1. McDonnell G, Cabrera-Gomez J, Calne D, Li D, Oger J. Clinical presentation of primary progressive multiple sclerosis 10 years after the incidental finding of typical magnetic resonance imaging brain lesions: The subclinical stage of primary progressive multiple sclerosis may last 10 years. Multiple Sclerosis . 2003;9(2):204-209. doi: 10.1191/1352458503ms890cr
2. De Seze J, Vermersch P. Sequential magnetic resonance imaging follow-up of multiple sclerosis before the clinical phase. Multiple Sclerosis . 2005;11(4):395-397. doi: 10.1191/1352458505ms1179oa
3. Hakiki B, Goretti B, Portaccio E, Zipoli V, Amato M. Subclinical MS: follow-up of four cases. European Journal of Neurology . 2008;15(8):858-861. doi: 10.1111/j.1468-1331.2008.02155.x
4. Mäurer M. Radiologisch isoliertes Syndrom - Differenzialdiagnose und Vorgehen. Akt Neurol . 2009;36(03):265-267. doi: 10.1055/s-0029-1220416
5. Meuth S, Bittner S, Kleinschnitz C. Präklinische Multiple Sklerose und Therapieoptionen. Akt Neurol . 2009;36(03):268-270. doi: 10.1055/s-0029-1220417
6. Bau L, Matas E, Romero-Pinel L. Subclinical demyelinating lesions: Clinical and magnetic resonance imaging follow-up of 13 patients. J Neurol. 2009;256:121.
7. Spain R, Bourdette D. The Radiologically Isolated Syndrome: Look (Again) Before You Treat. Current Neurology and Neuroscience Reports . 2011;11(5):498-506. doi: 10.1007/s11910-011-0213-z
8. De Stefano N, Stromillo M, Rossi F et al. Improving the Characterization of Radiologically Isolated Syndrome Suggestive of Multiple Sclerosis. PLoS ONE . 2011;6(4):19452. doi: 10.1371/journal.pone.0019452
9. Брюхов В.В., Куликова С.Н., Кротенкова М.В., Переседова А.В., Завалишин И.А. Современные методы визуализации в патогенезе рассеянного склероза. Анналы клинической и экспериментальной неврологии. 2013;3:47-53.
10. Okuda D, Mowry E, Beheshtian A et al. Incidental MRI anomalies suggestive of multiple sclerosis: The radiologically isolated syndrome. Neurology . 2008;72(9):800-805. doi: 10.1212/01.wnl.0000335764.14513.1a
11. Barkhof F. Comparison of MRI criteria at first presentation to predict conversion to clinically definite multiple sclerosis. Brain . 1997;120(11):2059-2069. doi: 10.1093/brain/120.11.2059
12. Filippi M, Rocca M, Ciccarelli O et al. MRI criteria for the diagnosis of multiple sclerosis: MAGNIMS consensus guidelines. The Lancet Neurology. 2016;15(3):292-303. doi: 10.1016/s1474-4422(15)00393-2
13. Georgi W. Multiple sclerosis. Anatomopathological findings of multiple sclerosis in diseases not clinically diagnosed. Schweiz Med Wochenschr. 1961;91:605-607. (In German.).
14. Gilbert J, Sadler M. Unsuspected Multiple Sclerosis. Archives of Neurology . 1983;40(9):533-536. doi: 10.1001/archneur.1983.04050080033003
15. Engell T. A clinical patho-anatomical study of clinically silent multiple sclerosis. Acta Neurologica Scandinavica . 1989;79(5):428-430. doi: 10.1111/j.1600-0404.1989.tb03811.x
16. Johannsen L, Stenager E, Jensen K. Clinically unexpected multiple sclerosis in patients with mental disorders. A series of 7301 psychiatric autopsies. Acta Neurol Belg. 1996;96:62-65.
17. Gabelic T, Ramasamy D, Weinstock-Guttman B et al. Prevalence of Radiologically Isolated Syndrome and White Matter Signal Abnormalities in Healthy Relatives of Patients with Multiple Sclerosis. American Journal of Neuroradiology . 2013;35(1):106-112. doi: 10.3174/ajnr.a3653
18. De Stefano N, Cocco E, Lai M et al. Imaging brain damage in first-degree relatives of sporadic and familial multiple sclerosis. Annals of Neurology . 2006;59(4):634-639. doi: 10.1002/ana.20767
19. Granberg T, Martola J, Kristoffersen-Wiberg M, Aspelin P, Fredrikson S. Radiologically isolated syndrome - incidental magnetic resonance imaging findings suggestive of multiple sclerosis, a systematic review. Multiple Sclerosis Journal . 2012;19(3):271-280. doi: 10.1177/1352458512451943
20. Okuda D, Mowry E, Cree B et al. Asymptomatic spinal cord lesions predict disease progression in radiologically isolated syndrome. Neurology . 2011;76(8):686-692. doi: 10.1212/wnl.0b013e31820d8b1d
21. Lebrun C. Association Between Clinical Conversion to Multiple Sclerosis in Radiologically Isolated Syndrome and Magnetic Resonance Imaging, Cerebrospinal Fluid, and Visual Evoked Potential. Arch Neurol . 2009;66(7):841. doi: 10.1001/archneurol.2009.119
22. Villar L, García-Barragán N, Sádaba M et al. Accuracy of CSF and MRI criteria for dissemination in space in the diagnosis of multiple sclerosis. Journal of the Neurological Sciences . 2008;266(1-2):34-37. doi: 10.1016/j.jns.2007.08.030
23. Leahy H, Garg N. Radiologically Isolated Syndrome: An Overview. Neurol Bull . 2013;22-26. doi: 10.7191/neurol_bull.2013.1044
24. Traboulsee A, Li D. The role of MRI in the diagnosis of multiple sclerosis. Adv Neurol. 2006;98:125-146.
25. Bourdette D, Simon J. The radiologically isolated syndrome: Is it very early multiple sclerosis? Neurology . 2008;72(9):780-781. doi: 10.1212/01.wnl.0000337255.89622.ce
26. Sellner J, Schirmer L, Hemmer B, Mühlau M. The radiologically isolated syndrome: take action when the unexpected is uncovered? Journal of Neurology . 2010;257(10):1602-1611. doi: 10.1007/s00415-010-5601-9
27. Bourdette D, Yadav V. The radiologically isolated syndrome revisited: When is it presymptomatic multiple sclerosis? Neurology . 2011;76(8):680-681. doi: 10.1212/wnl.0b013e31820e7769 Доступность метода МРТ головного мозга в последние годы позволила широко применять его в неврологии. Это привело к увеличению обнаружения случайных находок. Чаще всего причиной обращения для проведения МРТ головного мозга, в ходе которого обнаруживаются случайные находки, являются головная боль, черепно-мозговая травма, эндокринологическая и психиатрическая патология . Наиболее распространенными среди этих случайных находок являются очаги в белом веществе головного мозга. В некоторых случаях такие очаги, учитывая их внешний вид и локализацию, могут быть интерпретированы как демиелинизирующий процесс, но в то же время они никак не связаны с определенной клинической симптоматикой. В связи с этим был предложен термин «радиологически изолированный синдром» (РИС). Впервые он был использован D. Okuda и соавт. . Речь идет об описании очаговых изменений характерной локализации и размеров, отвечающих радиологическим критериям рассеянного склероза (РС), у пациентов без какого-либо соответствующего анамнеза или клинических проявлений в настоящем времени .

Современные препараты способны изменить течение этого тяжелого заболевания

На уточнение диагноза рассеянного склероза у Мишель Мальони потребовалось три года.

Первое обострение у нее случилось в 1988 году, когда она пережила пугающий приступ онемения нижней части тела, начиная от поясницы. Тогда она решила, что у нее произошло смещение позвонка или ущемление нерва от какого-то резкого движения. Ей дали направление к неврологу, который подтвердил, что у нее грыжа диска, и назначил физиотерапию. Спустя несколько месяцев онемение прошло. Мальони тогда было 30 лет, она активно трудилась в одной из нью-йоркских общественных организаций. Произошедшее она постаралась выбросить из головы.

Но болезнь отомстила за невнимание, вновь дав о себе знать, когда Мишель гостила у друзей в Европе. «В этот раз отказали правая рука и левая нога», - вспоминает она. Вернувшись домой, она обратилась к другому неврологу, который в июне 2001 года официально выставил ей диагноз «рассеянный склероз». Через месяц после этого она начала регулярный прием нового базисного препарата с доказанной способностью замедлять прогрессирование рассеянного склероза.

Повезло с диагнозом

Как это ни удивительно, Мальони считает, что ей повезло. «За время, прошедшее с установки диагноза до начала лечения, я начала терять периферическое зрение, - рассказывает она. – Для меня это было еще страшнее, чем все физические симптомы, которые у меня были». Через два месяца лечения периферическое зрение восстановилось, исчезли и некоторые другие симптомы. Кое-какие проявления болезни все же оставались – например, покалывание в левой ладони – но Мишель знала, что все могло бы быть гораздо хуже, если бы ее диагноз еще долгое время оставался невыясненным.

Еще сравнительно недавно не имело бы особого значения – поставлен ли диагноз Мальони на ранней или поздней стадии заболевания. «У нас не было методов лечения, и все, чего она могла бы теоретически ожидать – это некоторые страховые и трудовые льготы», - вспоминает доктор Патриция Койл, профессор неврологии в государственном университете штата Нью-Йорк в Стони Брук, директор Центра комплексного лечения рассеянного склероза в Стони Брук.

Сегодня все изменилось. Специалисты ныне единодушны в том, что применение базисных препаратов для лечения рассеянного склероза (в числе которых - Авонекс, Бетасерон, Копаксон, Новантрон и Ребиф) дает наилучшие шансы задержать развитие заболевания при условии раннего начала лечения. Результаты последних научных исследований говорят о том, что наилучшего защитного эффекта можно было бы достигнуть при немедленном назначении этих препаратов после первого клинического эпизода (клинически изолированного синдрома), несмотря на то, что официальный диагноз рассеянного склероза не может быть выставлен, пока больной не перенес по крайней мере два приступа болезни.

Что такое «клинически изолированный синдром»?

Клинически изолированный синдром (КИС) можно рассматривать как «первый приступ» рассеянного склероза, объясняет д-р Койл. Это единичное клиническое обострение, указывающее на наличие демиелинизирующих изменений (разрушения защитного вещества, покрывающего нервные окончания в головном и спинном мозге). Например, односторонний неврит зрительного нерва или онемение одной стороны тела могут быть расценены как КИС. Клинически изолированный синдром обычно не сопровождается никакими другими клиническими признаками или симптомами, и (как было в случае с Мальони), можно придумать множество других объяснений внезапного онемения одной руки или ухудшения зрения. Однако, по мнению д-ра Койл, если ваш врач исключил другие возможные причины, а МРТ-исследование показало наличие характерных изменений, эпизод КИС должен стать поводом к обсуждению с врачом вопроса о возможном назначении базисной терапии против рассеянного склероза.

Преимущества раннего начала лечения при рассеянном склерозе

По словам д-ра Койл, результаты проведенных исследований говорят о том, что молодые люди, у которых наблюдался только клинически изолированный синдром, но имеются определенные изменения на МРТ мозга, имеют очень высокий риск развития рассеянного склероза. “Было проведено три крупных независимых исследования уровня третьей стадии клинических испытаний, и все три показали лучший прогноз для пациентов этой группы при применении базисных препаратов для лечения рассеянного склероза в сравнении с плацебо”, - говорит она. В результате этих исследований, посвященных изучению действия препаратов Авонекс, Бетасерон и Ребиф, было установлено, что применение любого из них у пациентов, перенесших единичный клинический эпизод, помогало отсрочить начало явно выраженного рассеянного склероза. Как долго может сохраняться этот защитный эффект, предстоит выяснить в ходе продолжающихся научных исследований.

Когда у больного рассеянным склерозом возникает «клинически изолированный синдром» (пример - онемение нижней части тела у Мишель Мальони в 2001 году), это означает, что болезнь уже некоторое время развивалась в головном мозге. Д-р Джон Ришерт, вице-президент Американского общества рассеянного склероза по научно-исследовательской работе и целевым программам, сравнивает этот процесс с движением катящегося под гору локомотива. “Стартовав, аутоиммунная реакция развивается далее подобно ходу поезда, перевалившего через горный хребет. Гораздо проще затормозить его в самом начале спуска, чем позднее, когда он наберет неудержимый разгон”, - говорит он.

Затормозить рассеянный склероз

Несмотря на то, что лечение не было начато после первого приступа в 2001 году, Мальони верит, что начало базисной терапии рассеянного склероза даже на той стадии, на которой это было сделано, позволило “затормозить” начавший было разгоняться “локомотив” ее заболевания – по крайней мере на время. “С начала приема препарата у меня не было ни одного явного обострения. А новых бляшек на МРТ не было в течение последних двух лет, - говорит она. – “Это лучшее, на что я могу надеяться: лекарство действует, как ему и положено - замедляет развитие болезни и не дает развиваться обострениям”.

Зато рассеянному склерозу не удалось “затормозить” жизненную активность Мальони. Сегодня она – вице-президент по связи нью-йоркского отделения Американского общества рассеянного склероза. Она активно участвует в мероприятиях по сбору средств, организует команды для участия в маршах против рассеянного склероза и даже проплывает трехмильную дистанцию по Гудзону в рамках кампании по сбору средств на исследовательские и другие программы по рассеянному склерозу.

“Я помню, что я испытала, впервые услышав свой диагноз – я была буквально раздавлена им. Но если когда-либо то, что вам поставили диагноз “рассеянный склероз”, можно было считать везением, то только в наше время, когда создано так много базисных препаратов, изменяющих течение болезни. А на подходе уже новые препараты, да и знаний об этой болезни сейчас намного больше, чем всего 10 лет назад, - говорит она. – Врачи уже сейчас могут много сделать для того, чтобы держать наше заболевание под контролем, но мы, живущие с этой болезнью, должны действовать заодно с ними”.

Клинически изолированный синдром (КИС)

[в настоящее время определяется как] - это монофазно (т.е. впервые с относительно быстрым началом) резвившаяся симптоматика, а точнее - резвившийся отдельный клинический эпизод, который вызван предположительно воспалительным демиелинизирующим заболеванием. «КИС» имеет синоним - «первый демиелинизирующий эпизод» (или «первый эпизод демиелинизации»).

Чаще всего КИС проявляется односторонним ретробульбарным невритом, невралгией тройничного нерва, поперечным миелитом, симптомом Лермитта, двусторонней межъядерной офтальмоплегией, пароксизмальной дизартрией/атаксией, пароксизмальными тоническими спазмами или нарушением чувствительности.

(! ) Не следует забывать о том, что КИС не всегда бывает первой манифестацией РС, а может быть проявлением таких заболеваний, как опухоль головного или спинного мозга, шейный спондилез, церебральный васкулит, саркоидоз, митохондриальная энцефалопатия и др.

Выявляемые при КИС симптомы служат объективными [клиническими] признаками одного или нескольких очагов демиелинизации в головном или спинном мозге (в 50-70% случаев КИС уже при первой МРТ выявляются множественные субклинические очаги демиелинизации ); иногда при моносимптомном КИС также можно выявить и клинически «немые» очаги демиелинизации (т.е. дополнительно обнаруживаются признаки множественного поражения ЦНС, что подтверждает диссеминацию в пространстве ). Таким образом при КИС у пациентов могут наблюдаться различные комбинации неврологических симптомов и данных МРТ; при этом не смотря на то, что возможно одновременное выявление множественных клинических/параклинических проявлений [КИС], однако диссеминация во времени не должна быть очевидной. В связи с этим в современной классификации КИС выделяются следующие его типы (варианты):

тип 1 - клинически монофокальный; по меньшей мере 1 асимптомный МРТ-очаг;
тип 2 - клинически мультифокальный; по меньшей мере 1 асимптомный МРТ-очаг;
тип 3 - клинически монофокальный; МРТ может быть без патологии; нет асимптомных МРТ-очагов;
тип 4 -клинически мультифокальный; МРТ может быть без патологии; нет асимптомных МРТ-очагов;
тип 5 - нет клинических проявлений, предполагающих демиелинизирующее заболевание, но есть наводящие МРТ-данные .

Таким образом, критерием «КИС» является не семиотически-топическая (синдромная) изолированность клинической неврологической симптоматики, а ее (т.е. симптоматики) «временна я ограниченность» - монофазность (т.е. отсутствие признаков диссеминации во времени); КИС может быть монофокальным или мультифокальным, но всегда без признаков диссеминации во времени, т.е. всегда ограниченным во времени - монофазным.

Предсказать, разовьется ли после первого эпизода РС трудно, однако применяемые в настоящее время критерии МакДональда (благодаря широкому использованию МРТ и повышению ее роли в диагностике РС) позволяют в определенном проценте случаев КИС устанавливать диагноз достоверного РС до развития второй клинической атаки. C. Dalton и соавт. (2003) установили, что применение критериев МакДональда позволяет более чем вдвое чаще диагностировать РС в течение первого года после выявления КИС, не дожидаясь второго эпизода демиелинизации. Выявление на томограмме 9 (девять) очагов и более, не накапливающих контрастное вещество, служит важным прогностическим признаком РС.

Обратите внимание! [

Пиерр Дюкетт и Joлли Proulx-Therrien, клиника Рассеянного склероза, Госпитальный центр de l’Universitй de Montrйal, Канада

Клинически изолированный синдром может быть определен как проявление начала (предвестник) РС.

Клинический диагноз РС требует наличия двух повторений, отделенных во времени, и вовлечение различных областей центральной нервной системы. С появлением MRТ головного и спинного мозга, теперь можно идентифицировать людей по опасности развивающегося рассеянного склероза, поскольку он показывает клинически изолированный синдром. Многократные изучения позволили лучше определить риск "преобразования" от клинически изолированного синдрома до рассеянного склероза - свидетельство того, что преобразование изменяющей болезнь лечения в стадии клинически изолированного синдрома задерживает и преобразование РС, и начало прогрессивной стадии.

Естествознание

Клиническое представление начальных признаков является очень переменчивым. Однако, типично люди с клинически изолированным синдромом - молодые кавказские взрослые (средний возраст начала проявляется к 30 годам). В 46 % случаев клинически изолированный синдром (повреждение) сидит в спинном мозге, более часто представляющем с сенсорным, чем с моторными признаками. Оптический нерв - второй самый частый участок, поскольку 21 % людей с клинически изолированным синдромом имеет острый оптический неврит. С многофокальными признаками (вовлекающим больее, чем один участок в центральной невной системе) сталкиваются в 23 % случаев. Другие будут иметь повреждение в стволе головного мозга, или в мозговых полушариях. После нескольких недель эти признаки проходят частично или полностью.

Естественная долгосрочная история людей с клинически изолированным синдромом теперь известна лучше через наблюдение групп с клинически изолированным синдромом, сопровождаемым за период до 20 лет. Оптический неврит, как недавно Группой Изучения Оптического Неврита, связан с полным 50%-ым риском развивающегося РС спустя 15 лет после начала. С другой стороны, мозжечковые или многофокальные симптомы и скудное восстановление обычно связывают с плохим прогнозом.

Оптический неврит может причинить расплывчатое видение

Временная слепота и боль позади глаза

Так как клинически изолированный синдром - возможная прелюдия к рассеянному склерозу, это имеет предельное значение, чтобы исключить другие состояния. Это сделано через историю, клиническую экспертизу, и исследование крови (чтобы исключить системные и другие аутоиммунные заболевания). Два главных испытания - MRТ головного и спинного мозга, и экспертизы церебральной жидкости. MRТ показывает infammatory повреждения с особенностями, совместимыми с демилизацией, в 90 % случаев. Эти повреждения утверждают клиническое подозрение в рассеянном склерозе и имеют воздействие на риск преобразования в RRMS и, впоследствии этого, в SPMS. Одно изучение 107 человек заключило, что 80 % людей с клинически изолированным синдромом с неправильным MRТ, и 20 % с нормальным MRТ, разовьет клинически определенный рассеянный склероз после 20 лет. Более высокое число повреждений несет более высокий риск преобразования РС и более раннюю стадию вторичной прогрессии.

Приблизительно в 70 процентов случаев людей с клинически изолированным синдромом в конечном счете разовьются РС независимо от присутствия повреждений на MRТ. В некоторых странах поясничные проколы делаются реже в установлении диагноза клинически определенного рассеянного склероза и редко для клинически изолированного синдрома.

Лечение

Стероиды, обычно высокие дозы IV метилпреднизолона используются, чтобы рассмотреть острые усиления, которые причиняют новые симптомы или ухудшают существующие симптомы. Идентификация тех, кто имеет высокий риск клинически изолированного синдрома и введение ранней терапии, изменяющей болезнь, имеет главное значение.

Многократные клинические испытания с интерфероном beta установили их эффективность в сокращении частоты повторений и отсрочки прогрессирования болезни. Интерферон beta имеет anti-infammatory свойства и способен улучшить целостность гемоэнцефалического барьера.

Плацебо этих испытаний (предметы в изучении, кто не находится на активном лечении) установило, что чем дольше отсрочено лечение, тем выше риск прогрессированя неспособности. Три клинических испытания показали, что интерферон beta может уменьшить риск второго эпизода на 50 % более чем два года. Фактически, у 40 % людей с клинически изолированным синдромом разовьются клинически определенный рассеянный склероз в течение двух лет. Если терапия начата спустя два года после клинически изолированного синдрома, риск для CDMS выше, когда по сравнению с пациентами, которые получили раннее лечение (49 % тех с отсроченным лечением против 36 % тех, которые лечились рано, до пяти лет. Идентификация тех, кто имеет высокий риск клинически изолированного синдрома и введение ранней изменяющей болезнь терапии, имеет главную важность.

Подобные результаты, в людях с клинически изолированным синдромом и РС, были достигнуты глатирамер ацетатом - синтетической формой миелинового белка, которая вызывает подавляющий ответ против лимфоцитов, реактивных антигенам в центральной нервной системе.

Natalizumab, гуманизированное моноклональное антитело, которое предотвращает инфильтрацию активизированных лимфоцитов через гемоэнцефалический барьер в центральной нервной системе, не пробовали на людях с клинически изолированным синдромом.

В заключение: клинически изолированный синдром теперь признан начальным проявлением рассеянного склероза с клинически изолированным синдромом, кто имеет infammatory повреждения на MRТ головного или спинного мозга, при высоком риске раннего преобразования к клинически идентифицированному РС, возможно также к более ранней стадии вторичной прогрессии. Изучение этих людей с интерфероном beta или с глатирамера ацетатом замедляет эти события.