Пункция спинного мозга предусматривает введение иглы под паутинную оболочку спинного мозга для произведения лечебных или диагностических мероприятий. В плане диагностики - это важный этап, который может распознать такое грозное заболевание, как инсульт, особенно если кровь попала в подпаутинное пространство головного или спинного мозга.

Для чего стоит это делать?

Прежде всего, пункция спинного мозга выполняется как важный этап диагностики кровоизлияний или воспалительных процессов. Так получают жидкость под названием ликвор. Именно он и позволяет получить большое количество полезной информации. Его исследуют на содержание клеток и микроорганизмов, а также на прозрачность. Во время лечения при помощи пункции можно вывести лишний ликвор, и тем самым уменьшить внутричерепное давление и давление в спинно-мозговом канале, а также ввести лекарства.

Всё совсем не просто

Пункция спинного мозга, или люмбальная пункция, производится в положении пациента лёжа или сидя на стуле. В последнем варианте данная манипуляция в данный момент почти не производится. Более предпочтительна поза, когда больной лежит на одном боку с наклонённой к груди головой и приведёнными к животу ногами. Конец спинного мозга у взрослого человека расположен на уровне 1-2 поясничного позвонка. А вот оболочки проходят ниже, и такая поза позволяет во время прокола не повредить спиной мозг. Игла вводится в промежуток между третьим и четвёртым поясничными позвонками. Ориентиром может стать линия Якоби, которая соединяет остистый отросток четвёртого поясничного позвонка и гребни подвздошных костей. Прокол у детей стоит производить немного ниже, на уровне 4-5 поясничного позвонка.

Подготовка

Перед тем как будет произведена пункция спинного мозга, стоит обработать место прокола и обезболить его. Прокол выполняется при помощи специальной иглы с проводником и производится параллельно остистым отросткам, под небольшим углом. О правильности проведения иглы свидетельствует ощущение «провала», после чего стоит вытащить проводник, и из иглы начнёт вытекать ликвор. При отсутствии ликвора или попадании иглы в кость стоит повторить манипуляцию сначала. После проведённой пункции следует заклеить место прокола стерильной салфеткой.

После пункции

После того как манипуляция выполнена, стоит придерживаться определённых правил. В течение 2-3 часов необходимо полежать в постели, это поможет предотвратить дальнейший выход ликвора. Если сразу встать с постели после того, как была произведена пункция спинного мозга, можно потерять сознание, организм должен вначале адаптироваться.

Бывает всякое

Ниже перечислены некоторые проблемы, которые может вызвать пункция спинного мозга. Последствия могут быть самыми разными, важно помнить о них и не допускать ошибок. Хоть процент осложнений составляет всего от 0,5 до 1%, важно постоянно контролировать свои действия и состояние больного. Возможно развитие осевого вклинения, также вместе с иглой может попасть под паутинную оболочку и инфекция. Последнее осложнение возможно и при проведении другой, не менее важной манипуляции, такой как пункция костного мозга, последствия которой могут быть довольно неприятными. Во время пункции существует вероятность повреждения корешков спинного мозга, а также межпозвонковых дисков, на месте повреждения которых может появиться грыжа. Но это в редких случаях, которые при грамотном проведении манипуляции вообще не будут иметь места.

Шошина Вера Николаевна

Терапевт, образование: Северный медицинский университет. Стаж работы 10 лет.

Написано статей

Для многих пункция головного мозга подсознательно считается опасной, но на самом деле это не так. Если ее проводит опытный врач, то она абсолютно безопасна. Именно благодаря ей можно обнаружить в тканях мозга гнойники, определить содержимое новообразований и состояние других патологий.

Но есть и ряд опасностей, с которыми можно столкнуться при этой процедуре. Давайте разбираться.

Пункцию проводят специальной иглой, которая, проникая в ткань мозга, может сделать забор жидкости из нее. Чтобы прокол был безопасным, нужно соблюдать ряд правил:

  1. Область головы, в которой будет делаться прокол, должна быть тщательно продезинфицирована. Сначала ее обрабатывают перекисью водорода, а после обильно смазывают йодом.
  2. Для процедуры нельзя использовать обычную иглу, только специальную, пункционную, у которой тупой конец. Ее производят достаточно широкой и оснащают мандреном.
  3. В наличии должно быть 2 иглы, одна из которых будет запасной, если первую перекроет мозговая ткань.
  4. Прокол должен производиться на глубину не более 4 см. Только так можно обеспечить безопасность забора и препятствовать проникновению гнойного секрета в .
  5. Перед процедурой больной должен опорожниться.
  6. Необходима полная неподвижность пациента, поэтому его могут зафиксировать специальными приспособлениями.

Области проведения, показания, противопоказания

Такое исследование проводят в областях, где есть подозрение на образование гноя, чаще всего это:

  • нижняя часть лобной доли;
  • нижняя часть височной доли;
  • барабанное пространство;
  • около сосцевидного отростка.

Пункция берется для диагностики патологий головного мозга, таких как:

  • инфекционное поражение ЦНС;
  • воспалительный процесс в ЦНС;
  • бактериальные, вирусные, грибковые болезни;
  • заражение тканей головного мозга туберкулезом или сифилисом;
  • кровотечение ;
  • рассеянный склероз;
  • новообразования любого типа;
  • патологии невралгического плана;
  • отечность мозговых тканей;
  • проблемы с сосудистой системой.

Важно! Перед процедурой пациент в специальной анкете должен отметить список препаратов, которые он принимает на данный момент, есть ли у него аллергия на анестетики или лекарства и нет ли у него проблем со свертываемостью крови.

Процедура запрещена, если:

  • пациент находится на любой стадии беременности;
  • он находится в состоянии травматического шока;
  • потерял много крови;
  • есть внутричерепные гематомы;
  • диагностирован абсцесс головного мозга;
  • присутствует обильный ;
  • диагностирована гипертензия;
  • на спине присутствуют обильные инфекционные и гнойные поражения;
  • есть поясничные пролежни;
  • головной мозг травмирован.

Как проводят процедуру

Для чего делают процедуру определили, теперь нужно разобраться с методиками ее проведения. Они бывают разными и напрямую зависят от области, где производят забор жидкости.

Передний рог бокового желудочка

Вентрикулярную процедуру этой области проводят следующим образом:

  1. Пациент лежит на спине, когда нужно выявить опухоль в мозге. Обычно больной ложится на здоровую сторону, чтобы врачу было удобнее произвести пункцию с пострадавшей стороны.
  2. Голову слегка наклоняют к грудной клетке.
  3. Место прокола тщательно дезинфицируется и дважды промазывается йодом.
  4. Прорисовывают линию прокола, которая должна проходить с ориентиром на стреловидный шов, проходя точку Кохера. Ее покрывают слоем раствора бриллиантовой зелени.
  5. Голову закрывают стерильной простыней.
  6. Любым местным анестетиком, на который у больного нет аллергии, обезболивают зону прокола, чаще всего это Новокаин.
  7. С помощью скальпеля делают надрез по намеченной линии.
  8. Делают распил трепанационного окна на оголенном черепе.
  9. На твердой мозговой оболочке нейрохирург делает крестообразный надрез. Втирают воск или производят электрокоагуляцию. Зачем? Чтобы остановить кровотечение, причем последний способ наиболее эффективный.
  10. Канюлю вводят в мозговые ткани на глубину не более 5-6 см так, чтобы она шла параллельно линии надреза. При проколе стенки бокового желудочка врач ощутит небольшой провал.
  11. Через погруженную канюлю начнет вытекать желтоватый ликвор. Проникнув в полость желудочка, врач фиксирует иглу и с помощью мандрена регулирует объем и скорость забираемой жидкости.

Часто в полости желудочка присутствует высокое давление, и если его не контролировать, то жидкость будет выходить струей. Это приведет к тому, что у больного начнутся невралгические проблемы.

Допустимый объем забора жидкости находится в диапазоне 3-5 мл. Важно отметить, что параллельно с подготовкой помещения для пункции готовят и операционный зал, т. к. есть высокий риск того, что воздух может попасть в исследуемую зону, или глубина прокола будет избыточной, что может спровоцировать травму кровеносного сосуда. В этих случаях больной будет в срочном порядке прооперирован.

В случаях проведения пункции детям используют методы забора ликвора по Доглиотти и Геймановичу:

  1. В первом случае прокол проводят через орбиту.
  2. Во втором - через нижнюю часть височной кости.

Оба эти варианта обладают существенным отличием от традиционной процедуры - их можно повторять столько, сколько потребуется. Грудничкам эту процедуру проводят через незакрытый родничок, просто разрезав кожу над ним. При этом существует серьезная опасность того, что у малыша разовьется свищ.

Задний рог мозга

Технология забора ликвора из области проводится в следующем порядке:

  1. Пациент ложится на живот. Его голову плотно фиксируют таким образом, чтобы сагиттальный шов приходился строго в срединной полости.
  2. Подготовительный процесс идентичен вышеуказанной процедуре.
  3. Разрез тканей черепа проводят параллельно стреловидному шву, но так, чтобы он прошел по точке Денди, которая должна быть строго на его середине.
  4. Берут иглу номер 18, которая используется строго для этого вида пункции.
  5. Ее вводят под наклоном, направляя острие иглы в наружный верхний край орбиты на глубину не более 7 см. Если процедуру проводят ребенку, то глубина прокола не должна превышать 3 см.

Нижний рог мозга

Принцип проведения процедуры аналогичен двум предыдущим:

  • больной должен лежать на боку, т. к. операционным полем будут боковая часть головы и ушная раковина;
  • линия разреза будет идти в 3,5 см от наружного слухового хода и на 3 см выше его;
  • часть кости на этом участке будет удалена;
  • сделают разрез на твердой оболочке мозга;
  • введут на 4 см пункционную иглу, направляя ее к верху ушной раковины;
  • проведут забор ликвора.

Клиническая картина после процедуры

Безусловно, симптоматика после пункционного забора у всех разная, но ее можно объединить в общую клиническую картину:

  1. Боли в области головы разной интенсивности и продолжительности.
  2. Длительное подташнивание и рвотные позывы.
  3. Судорожность и обморочное состояние.
  4. Сбой в работе сердечно-сосудистой системы.
  5. Нарушение дыхательной функции, в редких случаях больному может понадобиться искусственная вентиляция легких.
  6. Невралгические проблемы.

От опыта нейрохирурга и его умений напрямую зависит, будет ли у пациента вышеуказанная симптоматика. Процедура должна быть выполнена строго по медицинской инструкции, что сможет гарантировать отсутствие осложнений после пункции.

Важно не только правильно зафиксировать пациента, но и точно определить зону прокола. Обработка зоны воздействия важна как на этапе подготовки к процедуре, так и после нее. По завершении забора обязательно накладывают стерильную повязку.

Важно, чтобы больной в момент проведения пункции не ощущал никакого дискомфорта, а боли и подавно.

Ввиду того что процедуру чаще всего назначают для диагностики патологий, то она, как и любое другое диагностическое мероприятие, должна быть безболезненной. Пациент все время будет находиться в сознании, поэтому он должен незамедлительно сообщить врачу о возникшем дискомфорте. Это поможет избежать ряда осложнений. Врач изменит технологию или вовсе прервет процедуру.

Пункция - важная процедура в медицине, а забор ликвора из мозга и подавно. Перед ее проведением пациент пройдет ряд исследований, которые помогут выявить возможные противопоказания. Не стоит беспокоиться, пункцию головного мозга доверяют проводить только опытным специалистам, которые знают свое дело.

Все помнят как часто в сериале «Доктор Хаус» фигурирует словосочетание «люмбальная пункция» (ЛП), давайте разберёмся что это за метод диагностики.

В 1890 году немецким врачом-терапевтом и хирургом Генрихом Иренеусом Квинке была впервые выполнена эта процедура. Его исследования стали базой для создания метода спинномозговой анестезии. Прорыв в развитии метода произошел в средине XX века. В тот период манипуляция производилась фактически при каждом подозрении на неврологическую патологию. Внедрение нейровизуализацонных методик (МРТ, КТ) минимизировало численность диагностических пункций.

Что такое люмбальная пункция – для чего ее делают

Люмбальная пункция – помещение иглы в полость между мягкой и паутинной оболочками спинного мозга для отбора цереброспинальной жидкости (ЦСЖ). Проводят с целью диагностики и терапии. Пункция спинного мозга дает важные сведения для установления характера поражений центральной нервной системы (ЦНС). Ее результаты подтверждают диагноз при полирадикулонейропатии, рассеянном склерозе, нейроинфекции, при подозрениях на менингит.

Как берут пункцию спинного мозга? Во время процедуры пациент лежит или сидит. Пунктируют участок L3-L4, находя место для прокола пальпаторно. Спинной мозг обычно кончается на уровне L1, поэтому допускается пунктирование выше или ниже этого участка, в сегментах L2-L3 или L4-L5.

Показания и противопоказания

С терапевтической целью пункция спинного мозга осуществляется для отвода ликвора и уменьшения давления при доброкачественной внутричерепной гипертензии, при гидроцефалии с нормальным внутричерепным давлением, для эндолюмбального введения лекарств. Таким способом вводятся антибиотики при менингитах. Лечебная пункция показана при отсутствии положительного результата на протяжении 72 часов после начала парентерального введения антибактериальных препаратов. Ее проведение оправдано при менингитах бактериальной природы, при химиотерапии злокачественных процессов ЦНС, включая метастазы.


Существуют абсолютные и относительные показания к диагностической люмбальной пункции.

  1. Абсолютные показания – подозрение на нейрогенную инфекцию. Речь идет о менингитах и энцефалитах бактериального, боррелиозного, вирусного, нейросифилисного, грибкового происхождения.
  2. Под относительными показаниями подразумевают разрушение миелина белого вещества нервной системы, воспалительные полинейропатии, портосистемную энцефалопатию, болезнь Либмана-Сакса, септическую эмболию сосудов.

При внутричерепном кровоизлиянии пунктирование целесообразно, если невозможно провести КТ или она дает негативные результаты.

Кроме показаний есть и противопоказания к применению люмбальной пункции:
  • местное воспаление (пролежни);
  • оклюзионная гидроцефалия;
  • патология полости позвоночника с нарушениями ликвороциркуляции;
  • подозрение на внутричерепной объемный процесс с растущей внутричерепной гипертензией, прогрессирующей очаговой симптоматикой, отеком диска зрительных нервов.

В последнем случае перед процедурой необходимо провести ЭхоЭС, МРТ, проверить глазное дно.

К пограничным противопоказаниям относят болезнь моторных нейронов, воспалительное заболевание позвоночника с искривлением (спондилит), сирингомиелию с бульбарными явлениями, болезнь Эрба-Гольдфлама. Плохо переносят манипуляцию пациенты с болезнью Грейвса, психоневрозами в тяжелой форме. Если исследование не добавит ничего нового для диагностики, таких больных лучше не травмировать.

Подготовка

Люмбальная пункция не требует особой физической подготовки, если врач не указал иное. Но психологическая готовность пациента к предстоящей процедуре – одно из важных условий ее проведения. Невнимание к подготовительному этапу способствует возникновению осложнений. Физическая или психическая травма, которую спровоцировала спинномозговая пункция, у эмоционально лабильных людей может вызывать головную боль, головокружение, локальную боль в районе медицинского вмешательства.


Задача специалиста – всестороннее влияние на психику пациента, сокращение к минимуму предоперационного времени, проведение безболезненной процедуры.

Техника и алгоритм проведения пункции

Пунктирование проводится согласно с правилами асептики. Для взятия ЦСЖ во время пункции спинного мозга используют люмбальные иглы длиной до 10 см. Перед процедурой пациента укладывают на бок, просят принять позу эмбриона. Он должен предельно наклонить голову, согнуть нижние конечности в коленных и тазобедренных суставах. Под туловище подкладывают подушку для предотвращения бокового выгибания позвоночника. Выполнение ЛП допустимо в положении сидя с наклоном вперед.

Алгоритм спинномозговой пункции:

  1. Пальпаторное определение сегмента L3-L
  2. Обработка кожи йодом от центра по типу концентрических кругов.
  3. Обработка спиртом, окружение места пункции стерильной простыней.
  4. Проведение местной анестезии 0,5% раствором новокаина.
  5. Ведение пункционной иглы Бира с мандреном в переднезаднем направлении под углом 70-80°. При проколе во время пункции спинного мозга проходят кожу, подкожную ткань, после чего проникают в твердую и арахноидальную оболочки мозга. У взрослых пациентов игла углубляется на 5-7 см, у детей – на 2-5 см. Ее проникновение в субарахноидальную область ощущается исполнителем как провал. Манипуляцию проводят очень медленно.
  6. Изъятие мандрена, присоединение аппарата Вальдмана для определения внутриполостного давления.
  7. Регистрация давления ликвора в миллиметрах водного столба. В положении лежа оно равняется 40-120 мм. вод. ст., в сидячем положении – до 400 мм. вод. ст.
  8. Отсоединение аппарата.
  9. Отбор спинномозговой жидкости в стерильные пробирки. Количество ЦСЖ зависит от цели пункции и состояния пациента.
  10. Извлечение иглы, обработка операционного поля йодом.
  11. Наложение стерильной салфетки.

Продолжительность ЛП составляет 1-5 мин. После манипуляции пациент должен лежать на животе без подушки, не поднимая головы 3-4 часа, затем на боку 12-24 ч.

Результаты – исследование спинномозговой жидкости

Ликворные клетки чувствительны к термическому и химическому воздействию. При комнатной температуре лейкоциты распадаются, через полчаса их количество уменьшается вдвое. Поэтому исследование ЦСЖ проводят в течение 30 минут после пункции.

В норме ликвор – бесцветная жидкость с относительной плотностью 1005-1009 и реакцией рН 7,31 – 7,33.

В ее составе содержится:

  • общий белок в количестве 0,16-0,33 г/л;
  • глюкоза – 2,78-3,89 ммоль/л;
  • ионы хлора – 120-128 ммоль/л.

Цитоз (количество клеток) в ликворе по стандарту не превышает 3-4 в 1 мкл. Это элементы мозговых оболочек, эпендимоциты желудочков головного мозга, лимфоциты, моноциты.

Пункция спинного мозга дает возможность определить:

  • цвет, прозрачность, присутствие крови в ликворе при макроскопическом исследовании;
  • численность и вид клеток (микроскопическое обследование).


Увеличение клеток в ликворе (плеоцитоз) отмечается при воспалительных болезнях ЦНС.

Важную диагностическую ценность имеет белковый коэффициент. По результатам люмбальной пункции повышенное количество клеток белков в ликворе (гиперпротеинорахия) отмечается при кровоизлиянии в субарахноидальное пространство. Обусловливается примесью крови к ЦСЖ. При геморрагических инсультах количество белка может достигать 6-8 г/л. Его увеличение до 20-49 г/л диагностируется при массивном прорыве крови в желудочки головного мозга. Обострение хронических воспалительных процессов в ЦНС сопровождается подъемом уровня белка до 1-2 г/л.

Снижение глюкозы и хлоридов в ЦСЖ происходит при остром менингите различной этиологии. Увеличение – при явлении раздражения оболочек мозга.

У детей первых годов жизни только по итогам люмбальной пункции с обнаружением антигена, антител, ДНК или РНК в ликворе проводится диагностика врожденных инфекций ЦНС. Исследование спинномозговой жидкости позволяет подтвердить происхождение врожденного энцефалита.

Чем опасна пункция спинного мозга – осложнения

Из-за специфики обследования пациенты задают врачам массу вопросов. Многих волнует опасно ли брать пункцию спинного мозга и какие могут быть осложнения.

Некоторые специалисты разрешают передвигаться сразу же. Но после процедуры не исключается появление общемозговой симптоматики при попытке встать. Может возникнуть рвота, головная боль, шаткость при движениях.

Чаще последствия пункции спинного мозга проявляются:

  • по вине врача в результате нарушения асептики, несоблюдения всех технических аспектов и отсутствия указаний пациенту относительно того, как себя вести во время и после манипуляции;
  • по вине пациента;
  • вследствие непереносимости процедуры больным.

К осложнениям после люмбальной пункции относят постпункционный синдром, непосредственную травму, тератогенный фактор, изменение ликвора. Клиника при постпункционном синдроме обусловливается нарушением твердой мозговой оболочки иглой. Вытекание ЦСЖ в эпидуральное пространство вызывает боль в затылочной и лобной области, которая не проходит несколько дней, редко больше.

Пункция спинного мозга опасна геморрагическими осложнениями. К ним относят спинальную субарахноидальную, хроническую и острую внутричерепную субдуральную гематому. Травмирование сосудов провоцирует кровотечение у людей с плохо свертываемой кровью или тромбоцитопенией.

При вводе иглы в подпаутинное пространство пункция позвоночника чревата повреждением корешков, травмой МПД, осложнениями при нарушении стерильности. Из-за попадания фрагментов кожи в мозговой канал могут формироваться опухоли, которые проявляются через годы после вмешательства нарастающими болями в позвоночнике и конечностях, нарушением осанки и походки.

Больно ли

Любое оперативное вмешательство в область спинномозгового канала вызывает естественный страх. Часто пациенты перед предстоящей процедурой задумываются над болезненностью манипуляции.

Распространенные вопросы:

  1. Бывает ли больно во время того как берут пункцию спинного мозга?
  2. Как долго болит спина после пункции спинного мозга?

У разных людей возникают различные ощущения. Некоторым людям при проведении исследования может показаться некомфортной поза. Сама процедура практически безболезненна.

Спинномозговая пункция начинается с предварительного обезболивания раствором новокаина или другим анестетиком. Важным фактором, существенно влияющим на качество анестезии, является доза обезболивающего препарата. При его введении ощущается онемение или распирание, как при стоматологических манипуляциях. Иногда после введения иглы появляется острая непродолжительная боль – свидетельство того, что затронут нерв.

После пункции спинного мозга может присутствовать легкая ригидность шейных мышц, которая сопутствует постпункционной головной боли. У части людей в течение нескольких дней сохраняется корешковая боль.

Сегодня существует много методик, благодаря которым можно диагностировать различные заболевания. Одной из них является пункция спинного мозга. Благодаря данной процедуре можно выявить такие опасные болезни, как менингит, нейросифилис, раковые опухоли.

Люмбальную пункцию осуществляют в районе поясничного отдела. Для получения образца спинномозговой жидкости специальную иглу вводят между двумя позвонками. Кроме диагностических целей пункцию могут проводить для введения лекарственных препаратов, для обезболивания. Процедура не всегда безопасная. Поэтому нужно знать все противопоказания и возможные осложнения, прежде, чем ее проводить процедуру.

Цели и показания к проведению исследования

Ликвор (спинномозговую жидкость) берут из субарахноидального пространства, спинной мозг в процессе процедуры остается не тронутым. Исследование материала дает возможность получить информацию о том или ином заболевании, назначить правильное лечение.

Цели люмбальной пункции:

  • лабораторное исследование ликвора;
  • снижение давления в головном и спинном мозге путем удаления избытка жидкости;
  • измерение давления ликвора;
  • введение лекарств ( , химиопрепаратов), контрастных веществ (для проведения миелографии, цистернографии).

Чаще исследование назначают тем пациентам, у которых предположительно имеются такие патологии:

  • инфекции ЦНС (энцефалит, менингит);
  • абсцесс;
  • воспаление в спинном и головном мозге;
  • ишемический инсульт;
  • травмы черепа;
  • опухолевые образования;
  • кровотечения в субарахноидальном пространстве;
  • рассеянный склероз.

В терапевтических целях люмбальную пункцию часто используют при для введения лекарственных препаратов. Учитывая некоторую опасность процедуры для пациента, ее рекомендуется проводить только в тех случаях, когда она крайне необходима.

Противопоказания

Забор спинномозговой жидкости не проводят при больших образованиях задней ямки черепа или височной области мозга. Такая процедура при данных патологиях может вызвать ущемление мозгового ствола в отверстии затылка и привести к летальному исходу.

Нельзя делать прокол, если у человека имеются гнойные воспаления кожного покрова, позвоночного столба в месте предполагаемой пункции. Высокий риск осложнений после процедуры существует при явных деформированиях позвоночника ( , ). Очень осторожно нужно проводить пункцию при проблемах со свертываемостью крови, а также людям, принимающим некоторые препараты (Аспирин, ), антикоагулянты (Варфарин, Клопидогрел).

Специальных подготовительных мероприятий перед люмбальной пункцией не существует. Перед процедурой пациенты сдают аллергопробы на переносимость вводимых обезболивающих средств. Перед забором спинномозговой жидкости обязательно делают местное обезболивание.

На заметку! Поскольку для многих исследуемых предстоящая процедура - это стресс, часто возникает необходимость психологической подготовки. Опытный специалист должен создать такую атмосферу, при которой пациент будет чувствовать себя расслабленным, спокойным. Особенно это важно, если пациенты - дети.

Процесс проведения

Пациент укладывается на кушетку на бок. Колени нужно прижать к животу. Подбородок прижать как можно ближе к груди. Благодаря такой позе отростки позвоночного столба раздвигаются, иглу можно ввести беспрепятственно.

Область введения иглы должна быть хорошо продезинфицирована спиртом и йодом. Потом вводят анестетик (чаще Новокаин). Пока проводится пункция, пациент должен лежать неподвижно. Для процедуры берут одноразовую стерильную 6-сантиметровую иглу, которую вводят под небольшим углом. Прокол делают между 3 и 4 позвонком ниже уровня окончания спинного мозга. У новорожденных ликвор забирают из верхней части большой берцовой кости.

Если спинномозговую жидкость берут для диагностических целей, достаточно всего 10 мл. К игле крепится монометр, который измеряет внутримозговое давление ликвора. У здорового человека жидкость прозрачная, вытекает за 1 секунду в объеме 1 мл. При повышенном давлении эта скорость возрастает.

Забор длится до получаса. За ходом процедуры специалист следит с помощью рентгеноскопии. После того, как будет взято необходимое количество жидкости, иглу аккуратно вынимают, на место прокола наклеивают пластырь.

После процедуры

После манипуляции человек должен лечь на ровную твердую поверхность и 2 часа лежать неподвижно. В течение суток нельзя вставать и сидеть. Потом в течение 2 дней нужно соблюдать постельный режим и пить как можно больше жидкости.

Сразу после забора материала больной может чувствовать головные боли, напоминающие мигрень. Они могут сопровождаться тошнотой или рвотой. Во время восстановления организмом недостатка спинномозговой жидкости возникают приступы вялости, слабости. В зоне прокола могут быть боли.

На странице прочтите о характерных симптомах и эффективных методах лечения растяжения мышц спины.

Исследование ликвора

При анализе жидкости в первую очередь оценивают ее давление. Норма в сидячем положении - 300 мм. вод. ст., в положении лежа - 100-200 мм. вод. ст. оценка давления производится исходя из количества капель в минуту. Если давление повышено, то это может указывать на воспалительные процессы ЦНС, наличие опухолей, гидроцефалии.

Жидкость разделяют надвое (по 5 мл в пробирке) и отправляют ликвор на дальнейшие исследования:

  • иммунологическое;
  • бактериологическое;
  • физико-химическое.

Здоровый человек имеет прозрачный бесцветный ликвор. При появлении розового, желтого оттенка, тусклости, можно говорить о наличии инфекционного процесса.

Изучение концентрации белков дает возможность выявить воспалительный процесс в организме. Показатель белка более 45 мг/дл - отклонение от нормы, указывающее на присутствие инфекции. Об инфицировании указывает также повышение концентрации мононуклеарных лейкоцитов (норма до 5 штук). Ликвор также исследуется на концентрацию глюкозы, выявление вирусов, бактерий, грибков, обнаружение атипичных клеток.

Осложнения и возможные последствия

Пункция спинного мозга - процедура, которая может быть сопряжена опасными последствиями. Поэтому проводить ее должен только квалифицированный специалист с большим опытом и глубокими знаниями.

Возможные осложнения:

  • утечка жидкости в близлежащие ткани, которая может вызывать сильные головные боли;
  • паралич нижних конечностей, судороги, если анестетик попадает на спинномозговую оболочку;
  • массивное кровоизлияние из-за повышенной нагрузки на головной мозг;
  • повреждение спинномозговых нервов иглой могут вызвать боли в спине;
  • если нарушены правила антисептики, может произойти инфицирование, развиться воспалительный процесс или абсцесс мозговых оболочек;
  • ущемление нервного центра, а в результате - нарушение дыхательной функции.

Если после люмбальной пункции не соблюдать правила реабилитации, это также может привести к серьезным осложнениям.

Пункция спинного мозга - информативный диагностический метод, благодаря которому можно выявить много заболеваний. При соблюдении всех правил и противопоказаний процедура практически безопасная, но риск осложнений все же существует. Специалисты советуют прибегать к спинномозговой пункции только в случае крайней необходимости и не чаще 1 раза в полгода.

Люмбальная пункция, или поясничный прокол, это диагностическая или терапевтическая процедура, выполняемая в амбулаторных условиях с применением местного обезболивания. Целью диагностической люмбальной пункции является взятие пробы спинномозговой жидкости, лабораторное исследование которой позволит подтвердить или исключить подозрение на какой-либо диагноз. С лечебной целью забор определенного объема спинномозговой жидкости чаще всего используется для снижения внутричерепного давления или введения лекарственных препаратов.

Некоторые анатомические характеристики строения спинного мозга и его оболочек

Спинной мозг является основным каналом передачи информации, соединяющим головной мозг и периферическую нервную систему, иннервирующую все органы и ткани, располагающиеся ниже основания черепа. Орган заключен в спинномозговом канале, проходящем внутри костной основы позвонков. Характерной особенностью спинного мозга является то, что его длина гораздо короче позвоночного столба. Спинной мозг берет свое начало в качестве продолжения продолговатого мозга и достигает второго поясничного позвонка, где заканчивается в виде волокнистого расширения, носящего название концевых нитей или «конского хвоста».

Общая протяженность спинного мозга у взрослого человека, независимо от его роста, составляет:

  • у мужчин — 45 см;
  • у женщин — около 43 см.

В области шейного и поясничного отделов позвоночного столба спинной мозг образует характерные утолщения, откуда отходят большие количества нервных сплетений, обуславливающие отдельную иннервацию грудных и тазовых конечностей соответственно.

Находясь в просвете спинномозгового канала, спинной мозг достаточно защищен от внешних физических воздействий толщей костей позвоночного столба. Кроме того, на всем протяжении орган окутан тремя последовательными слоями тканей, обеспечивающих его дополнительную безопасность и функциональные задачи.

  • Твердая мозговая оболочка является внешним слоем, выстилающим спинномозговой канал, к которому она прилегает неплотно — между оболочкой и стенками канала образована полость, называемая эпидуральным пространством. Эпидуральное пространство большей частью заполнено жировой тканью и пронизано широкой сетью кровеносных сосудов, что обеспечивает амортизационные и трофические потребности близлежащих тканей, в том числе и спинного мозга.
  • Паутинная или арахноидальная мозговая оболочка является средним слоем, покрывающим спинной мозг.
  • Мягкая мозговая оболочка. Между паутинной и мягкой мозговой оболочкой образовано так называемое субарахноидальное или подпаутинное пространство, которое заполнено120-140 мл спинномозговой жидкости (ликвором субарахноидального пространства) у взрослого человека, оно обильно пропитано сетью мелких кровеносных сосудов. Стоит отметить, что субарахноидальное пространство напрямую связано с одноименным в черепе, что обеспечивает постоянный обмен жидкостью между черепными и спинномозговыми полостями, границей между которыми считается отверстие четвертого желудочка головного мозга.
  • В месте окончания спинного мозга нервные корешки «конского хвоста» свободно плавают в спинномозговой жидкости.

Биологически, паутинная оболочка представлена сетью переплетающихся нитей соединительной ткани, внешне напоминающей паутину, что и обуславливает ее название.

Крайне редко объединяют паутинную и мягкую мозговые оболочки, давая им общее называние лептоменинкс, а твердую мозговую оболочку выделяют как отдельную структуру, пахименинкс.

В каких случаях необходимо делать люмбальную пункцию?

Люмбальная пункция проводится из просвета субарахноидального пространства между твердой мозговой и паутинной оболочками спинного мозга в поясничном отделе позвоночного столба, где спинной мозг завершает свою протяженность. Эта область позволяет снизить риски, связанные с физическим повреждением спинного мозга.

Взятие ликвора с диагностическими показаниями проводится ввиду исключения инфекционных, воспалительных и опухолевых патологий, способных оказывать пагубное воздействие на центральную нервную систему.

Чаще всего причиной забора может послужить подозрение на менингит , для диагностики которого не существует более надежного способа, нежели чем лабораторное исследование спинномозговой жидкости.

Большие концентрации колоний трипаносом (микроорганизмов), взывающих достаточно редкое, но очень тяжелое инфекционное заболевание человека, известного, как сонная болезнь или африканский трипаносомоз , содержится именно в спинномозговой жидкости.

У новорожденных зачастую проводят люмбальную пункцию с целью исключения осложнений в виде менингизмов, при выявлении лихорадки неуточненной этиологии и генеза.

Кроме того, в любом возрасте ряд заболеваний могут быть подтверждены или исключены с помощью лабораторного исследования спинномозговой жидкости.

  • Субарахноидальное кровоизлияние.
  • Рассеянный склероз.
  • Гидроцефалия.
  • Доброкачественная внутричерепная гипертензия и другие патологии незаразного ряда.

Одним из наиболее частых показаний для спинномозговой пункции является подозрение на злокачественные течения онкогенеза в области центральной нервной системы. Карциноматозный менингит и медуллобластомы зачастую обуславливают наличие свободноплавающих метастатических образований в спинномозговом ликворе.

Терапевтический спектр показаний для люмбального прокола несколько у же. Часто в просвет субарахноидального пространства вводят антибиотики при патологиях инфекционного ряда с целью скорейшей доставки препарата к патологическому очагу и накоплением его в достаточной концентрации. При некоторых злокачественных онкопатологиях головного и спинного мозга используют спинномозговую жидкость в роли доставки, чтобы обеспечить необходимыми дозировками химиотерапии вокруг опухоли .

Кроме того, прокол используют при , когда требуется проведение хирургического вмешательства в области позвоночного столба.

Откачивание необходимого количества спинномозговой жидкости зачастую показано при повышенном внутричерепном давлении , возникающем, как правило, вследствие криптококковых менингитов или гидроцефалиях с нормальным внутричерепным давлением.

Противопоказания для люмбальной пункции

Данное патологическое состояние характеризуется отдельными смещениями некоторых церебральных областей относительно нормологического их расположения. Такое явление происходит вследствие повышенного внутричерепного давления, когда физические силы стимулируют впячиванию, вклинению или ущемлению паренхимы головного мозга и, как следствие, его патологическому контактированию с анатомическими особенностями черепных костей. Чаще всего наблюдаются эффекты образования грыжевых ущемлений головного мозга в заполненные спинномозговой жидкостью отдельные полости, которые физиологически служат в качестве ликворного резервуара.

Забор спинномозговой жидкости способствует снижению внутричерепного давления, и такая ситуация может непредсказуемо сказаться на смещениях головного мозга, что в преобладающем большинстве случаев приводит к скоропостижному летальному исходу.

Таким образом, люмбальную пункцию в качестве терапевтического эффекта при повышенном внутричерепном давлении проводят с большой осторожностью, предварительно полностью исключив феномен церебральной дислокации .

Техника проведения пункции спинномозговой жидкости

Техника проведения пункции не представляет особой сложности, однако к процедуре допускаются специалисты, имеющие опыт пунктирования либо прошедшие стажировку на искусственных эмуляторах.

Пункция проводится в амбулаторных условиях. Проведение в домашних условиях строго запрещено по причине отсутствия реанимационных возможностей в случае неудачного прокола.

Перед пункцией не требуется дополнительной подготовки пациента, кроме психологической, поскольку сам факт глубокого прокола в области позвоночника достаточно тяжел для эмоционального восприятия.

Существует определенный порядок проведения процедуры.

  • Пациента помещают в положение «лежа» на боку или «сидя».
  • Независимо от положения, спина должна быть максимально согнута , что обеспечивается плотным прижатием обоих колен к животу и обхватом их руками. Такое положение способствует организации максимально большого пространства для продвижения иглы, исключая риск ее зажатия телами позвонков.
  • Точкой введения иглы является межпозвоночное пространство между третьим и четвертым либо вторым и третьим поясничными позвонками — местом, где заканчивается длина спинного мозга и образовано расширение для «конского хвоста». Это место пункции характерно для взрослых людей, а детям, в силу недостаточной длины позвоночного столба, пункцию проводят под третьим поясничным позвонком.
  • Общего обезболивания не требуется. Зачастую используют 1-2% раствор новокаина с целью местного обезболивания, когда препарат вводят послойно, примерно через каждые 1-2 мм глубины ввода иглы, выдавливая небольшое количество раствора.
  • Игла Бира напоминает собой классическую инъекционную иглу, однако гораздо большей длины и диаметра внутреннего отверстия. Иглу вводят строго по средней линии позвоночного столба между остистыми отростками указанных позвонков до ощущения провала на глубине около 4-7 см у взрослых и 2 см у детей, что обуславливает проникновение в подпаутинное пространство.
  • Спинномозговая жидкость находится под давлением, что дополнительно обеспечивается положением спины во время пункции, поэтому использование отсасывающих манипуляций не требуется.
  • До и после прокола его место обрабатывается антисептическими средствами, а по завершении запечатывается стерильным лейкопластырем.
  • Пациента просят лечь на живот и стараться сохранять максимально возможную статичность в течение 2 часов , что обеспечит равномерное распределение спинномозговой жидкости взамен забранной. При введении лекарственных средств состояние покоя обеспечит синхронизацию давления в субарахноидальном пространстве по всей его полости, а также равномерное воздействие препарата, что снижает уровень побочных эффектов после пункции.

Возможные последствия и осложнения проводимой процедуры

Учитывая столь активное вмешательство в функциональность ликвора, спинного мозга, а также его прямой анатомо-физиологический контакт с головным мозгом, люмбальная пункция может дать значительное количество побочных эффектов и осложнений.

Очень сильный болевой эффект в области поясницы, сопровождающийся тошнотой — довольно частое явление после пункции, что объясняется специфическим воздействием анальгетиков , попавших в спинномозговую жидкость и непосредственно влияющих на нейроны спинного и головного мозга. Внутривенное введение кофеина часто способствует подавлению этого побочного эффекта, однако препарат применяется в отсутствие противопоказаний к нему, которых бывает достаточно много.

Контакт иглы с корнем спинномозгового нерва нередко вызывает ощущение потери двигательных функций нижних конечностей и довольно сильные болевые ощущения , о чем пациент должен быть предупрежден заранее. Этот феномен носит временный характер и, при условии отсутствия повреждения на корешках, не причиняет вреда.

Головная боль — постоянный спутник пациента после люмбальной пункции в течение 5-7 последующих дней. Такой эффект вызван понижением или повышением уровня внутричерепного давления вследствие соответствующих изменений объемов спинномозговой жидкости.

Головные боли могут сопровождать пациента гораздо более продолжительный период и характеризоваться, как мучительные, если пункция была проведена в сидячем положении. Причина феномена кроется в избыточном выделении спинномозговой жидкости через канал прокола в связочные ткани или под кожу. Канал пункции остается открытым довольно длительное время, так как спинномозговая жидкость, приникшая в его просвет, не несет в своем составе сгущающих элементов, способствующих закупориванию отверстия. В некоторых случаях опытные специалисты после получения необходимого количества ликвора во время вывода иглы вводят небольшие количества свежей крови пациента, взятой из вены заранее. Такой метод позволяет организовать закупорку канала, однако является несколько опасным, ведь сгустки крови не должны попасть в субарахноидальное пространство.