ПОКАЗАТЕЛИ

ТИП I

ТИП II

Возраст к началу заболевания

Молодой, обычно 30 лет.

Старше 40 лет

Начало болезни

Постепенное (месяцы, годы)

Выраженность клинических симптомов

Умеренная

Течение диабета

Лабильное

Стабильное

Кетоацидоз

Склонность к кетоацидозу

Развивается редко

Уровень кетоновых тел в крови

Часто повышен

Обычно в пределах нормы.

Анализ мочи

Наличие сахара и часто ацетона.

Обычно наличие сахара.

Масса тела

Уменьшена

Более чем у 80-90% больных ожирение

Несколько чаще болеют мужчины

Чаще болеют женщины

Сезонность начала заболевания

Часто осенне - зимний период

Отсутствует

Уменьшено (инсулинопения) или С-пептид не определяется

В пределах нормы, часто увеличено и редко уменьшено

Инсулин в поджелудочной железе

Отсутствует или содержание его уменьшено

Часто в пределах нормы

Лимфоциты и другие клетки воспаления в островке - инсулит

Присутствуют в первые недели заболевания

Отсутствуют

Состояние поджелудочной железы при гистологическом исследовании

Островки атрофии, дегрануляция и уменьшение количества бета - клеток или их отсутствие

Процентное содержание бета - клеток в пределах возрастной нормы

Антитела к клеткам островка поджелудочной железы

Обнаруживается у 80-90% пациентов

Обычно отсутствует

H LA

Ассоциированных с заболеванием антигенов не выявлено

Конкордантность у монозиготных близнецов

Меньше 50%

Больше 90%

Частота диабета у родственников первой степени родства

Меньше 10%

Больше 20%

Распространенность

0,5% населения

2-5% населения

Лечение

Диета, инсулинотерапия

Диета, пероральные ан-тидиабетические препараты

Поздние осложнения

Микроангиопатии

Для цитирования: Рунихин А.Ю., Новикова Ю.В. Современные аспекты патогенеза и лечения сахарного диабета 2 типа // РМЖ. 2007. №27. С. 2060

Сахарный диабет (СД) признан экспертами ВОЗ неинфекционной эпидемией и представляет собой серьезную медико-социальную проблему. С 1985 г. число больных увеличилось в 6 раз, и в настоящее время около 177 млн (2,1%) жителей планеты страдает этим заболеванием. Распространенность СД составляет около 6-10% среди взрослого трудоспособного населения и от 8,9 до 16% - среди пожилых людей. Вследствие старения населения, повышения распространенности ожирения, гиподинамии, употребления рафинированной пищи к 2025 г. во всех странах мира сахарным диабетом, предположительно, будут болеть более 300 млн человек. Почти 97% всех случаев диабета приходится на СД 2 типа. По данным И.И. Дедова, в России СД выявлен у 8 млн человек, или 5% всего населения, а к 2025 г. число людей, заболевших диабетом, может увеличиться до 12 млн. Важно отметить, что фактическая распространенность СД 2 типа превышает регистрируемую по обращаемости в 2-3 раза. Кроме того, около 200 млн человек в мире имеют нарушенную толерантность к глюкозе (НТГ), которая непосредственно предшествует возникновению СД 2 типа.

Социальная значимость СД определяется большим количеством тяжелых хронических осложнений этого заболевания. СД приводит к инвалидизации и преждевременной смерти больных, является важнейшим независимым фактором риска возникновения атеротромботических осложнений и сердеч-но-со-судистой смертности. Две трети пациентов с СД 2 типа умирает от сердечно-сосудистых осложнений: острого инфаркта миокарда, инсульта, ишемической гангрены.
Частота развития ИБС у мужчин, страдающих диабетом, в 2 раза, а у женщин, больных диабетом, в 3 раза превышает частоту встречаемости ИБС в общей популяции. Установлено, что в возрасте от 30 до 55 лет от ИБС погибает 35% больных диабетом, в то время как в общей популяции ИБС является причиной смерти только у 8% мужчин и 4% женщин этой же возрастной категории.
Еще одним грозным осложнением СД типа 2 является диабетическая нефропатия. Поражение почек при СД 2 типа развивается у 15-30% больных. А в 5-10% случаев заболевание почек приводит к терминальной почечной недостаточности, которая в структуре смертности больных СД 2 типа составляет 1,5-3%. Самым ранним маркером диабетической нефропатии является микроальбуминурия. Она появляется в среднем через 9 лет с момента выявления СД 2 типа. Трансформация микроальбуминурической стадии диабетической нефропатии в протеинурическую происходит в 20-40% случаев в течение 10-летнего периода. В последующем приблизительно у 20% пациентов развивается уремия. Боль-шин-ство пациентов с СД 2 типа уже имеют микроальбуминурию или явную протеинурию на момент постановки диагноза СД.
Таким образом, если в настоящее время СД является лишь одной из 10 главных причин смертности, то к 2010 г. СД 2 типа, вызванные им осложнения и прежде-временная смертность могут стать главной проблемой здравоохранения во всем мире.
Установлено, что у больных с СД 2 типа имеется генетическая предрасположенность к возникновению заболевания. Реализация этой предрасположенности и возникновение гипергликемии происходит под влиянием факторов риска, важнейшими из которых являются гиподинамия и избыточное питание. СД 2 типа представляет собой хроническое прогрессирующее заболевание, обусловленное наличием периферической инсулинорезистентности (ИР) и нарушением секреции инсулина. Инсули-но-ре-зистент-ность - это недостаточный биологический ответ клеток на действие инсулина при его достаточной концентрации в крови. Предпо-лагается, что вначале у генетически предрасположенных к диабету 2 типа лиц развивается и прогрессирует ИР. Инсу-ли-но-резистентность мышечной ткани является наиболее ранним и, возможно, генетически обусловленным де-фектом, который намного опережает появление гипергликемии. Синтез гликогена в мышцах играет принципиальную роль в инсулинозависимом усвоении глюкозы, как в норме, так и при СД 2 типа. Снижение синтеза гликогена в мышцах сопровождается уменьшением поступления глюкозы в инсулинозависимые ткани (мы-шеч-ную, жировую) и ассоциируется с нарушением действия инсулина в печени. Последнее характеризуется отсутствием ингибирующего влияния инсулина на процессы глюконеогенеза, снижением синтеза гликогена в печени, активацией процессов гликогенолиза, что приводит к повышению продукции глюкозы печенью . Другим звеном, играющим значительную роль в развитии гипер-гликемии, является резистентность жировой ткани к действию инсулина, а именно резистентность к антилиполитическому действию инсулина. Снижение способности инсулина подавлять гидролиз триглицеридов приводит к высвобождению большого количества свободных жирных кислот (СЖК). Повышение уровня СЖК вызывает ингибирование процессов внутриклеточного транспорта и фосфорилирования глюкозы, а также снижение окисления глюкозы и синтеза гликогена в мышцах .
Пока?-клетки поджелудочной железы способны вырабатывать достаточное количество инсулина для компенсации перечисленных дефектов и поддерживать гиперинсулинемию, сохраняется состояние нормогликемии. Однако впоследствии выраженность ИР нарастает, а инсулиносекреторная способность?-клеток снижается, что приводит к повышению содержания глюкозы в крови. Первоначально развивается нарушение гликемии натощак и нарушение толерантности к глюкозе. В дальнейшем прогрессирующее снижение секреции инсулина?-клетками и все более усугубляющаяся ИР приводит к трансформации НТГ в СД 2 типа. Доказано, что к моменту развития СД 2 типа чувствительность периферических тканей к инсулину оказывается снижена на 70%, а прандиальная секреция инсулина - на 50%. Кроме того, ИР и гиперинсулинемия способствуют возникновению и прогрессированию атеросклероза, многократно повышают риск атеротромботических осложнений, что приводит к высокому уровню сердечно-сосудистой смертности у больных СД 2 типа. Основной задачей лечения больных СД является предотвращение развития и замедление прогрессирования тяжелых хронических осложнений СД (диабетической нефропатии, ретинопатии, сердечно-сосудистой патологии), каждое из которых может быть причиной инвалидизации (потеря зрения, ампутация конечностей) или летального исхода (терминальная почечная недостаточность, инфаркт миокарда, инсульт, сердечно-сосудистая недостаточность).
Основными показателями, характеризующими состояние углеводного обмена, являются уровень гликемии и гликированного гемоглобина (HbA1c), так как гипергликемия, безусловно, играет важнейшую роль в развитии любого сосудистого осложнения при СД. Под-тверж-дением этого факта является выявленная ранее зависимость между гликемическими показателями и риском ангиопатий (табл. 1). В частности, в настоящее время получены неопровержимые доказательства повышения риска развития сосудистых осложнений даже при незначительном повышении уровня HbА1с (>6,5%). На основании проведенных многоцентровых клинических исследований (DCCT, UKPDS) Европейская группа по изучению СД установила, что риск развития диабетических ангиопатий низкий - при НВА1с<6,5%, умеренный - при НВА1с от 6,6 до 7,5% и высокий - при плохой компенсации метаболических нарушений (НВА1с>7,5%).
Современные критерии компенсации СД 2 типа, предложенные International Diabetes Federation European Region в 2005 г., предполагают гликемию натощак ниже 6,0 ммоль/л, а через 2 ч после еды - ниже 7,5 ммоль/л, гликированный гемоглобин HbA1c ниже 6,5%, нормолипидемию, артериальное давление ниже 130/80 мм рт.ст., индекс массы тела ниже 25 кг/м2.
К сожалению, лишь небольшой процент больных СД 2 типа достигает целевых значений гликемии. Так, в США только 36% больных СД 2 типа имеют приемлемый уровень компенсации (HbA1c<7%). В Европе доля больных с хорошим гликемическим контролем (HbA1c<6,5%) со-став-ляет 31%. В России в этом плане сложилась похожая ситуация. Так, по данным Государственного регистра СД 2005 Московской области, только 30% больных СД 2 типа этого региона достигли снижения уровня HbA1c ниже 7%.
Основная концепция коррекции метаболических нарушений у пациентов, предрасположенных к развитию СД типа 2, базируется на представлении о том, что уменьшение ИР и хронической гиперинсулинемии способно предотвратить клиническую манифестацию СД 2 типа и снизить риск сердечно-сосудистых заболеваний. У пациентов с уже развившимся СД 2 типа, который протекает с макроангиопатическими осложнениями, коррекция метаболических нарушений улучшает гликемический контроль и снижает риск атеротромботических событий. Как известно, существуют немедикаментозные методы коррекции ИР, которые в случае неэффективности могут быть усилены фармакотерапией. Концепцию профилактики СД 2 типа необходимо строить, исходя из особенностей патофизиологии НТГ, а значит, следует избегать продуктов, стимулирующих секрецию инсулина, а также содержащих большое количество жира. Повышенное потребление жира с пищей коррелирует с высоким уровнем инсулина натощак независимо от массы тела. Низкокалорийная пища - это продукты с низким содержанием жира и легкоусвояемых углеводов. Пища должна быть богата растительной клетчаткой. Не рекомендуется жарить продукты и увеличивать долю растительного масла в суточном рационе. Параллельно с диетотерапией должны проводиться мероприятия, направленные на повышение двигательной активности. Желательны физические нагрузки умеренной интенсивности (пешие прогулки, плавание, равнинные лыжи, велосипед) продолжительностью 30-45 мин. от 3 до 5 раз в неделю, а также любой по-силь-ный комплекс физических упражнений . Фи-зи-ческие нагрузки как уменьшают выраженность ИР, так и стимулируют поглощение глюкозы инсулиннезависимыми тканями, в которых индуцированное упражнениями увеличение потребления глюкозы не зависит от действия инсулина. Во время физических нагрузок происходит уменьшение выраженности гиперинсулинемии, а потребление глюкозы мышцами увеличивается, несмотря на снижение уровня инсулина . Вероятно, это связано с улучшением работы внутриклеточных транспортеров глюкозы под влиянием физической нагрузки.
Подводя итог, следует сказать, что антидиабетическая диета и физические нагрузки являются необходимой составляющей терапии всех больных с СД 2 типа - вне зависимости от варианта сахароснижающей терапии. Важным критерием эффективности диетотерапии и физических нагрузок является уменьшение выраженности избыточной массы тела или ожирения. Иссле-до-вание по профилактике диабета (Diabetes Prevention Study) показало, что даже умеренное уменьшение массы тела у больных с НТГ может значительно снизить риск возникновения СД 2 типа. Однако следует учитывать, что немедикаментозное лечение СД 2 типа позволяет эффективно контролировать уровень гликемии лишь на самых начальных этапах формирования этого заболевания (1-й год с момента выявления диабета) и только у части пациентов. Медикаментозную терапию назначают в тех случаях, когда диетические мероприятия и увеличение физической нагрузки на протяжении 3 мес. не позволяют достичь целевого уровня гликемии.
В зависимости от механизмов действия выделяют три основные группы сахароснижающих препаратов:
. усиливающие секрецию инсулина (секретогены)
- продленного действия, к которым относятся производные сульфонилмочевины (ПСМ) 2-го и 3-го поколения (гликлазид, гликвидон, глибенкламид, глимеперид, глипизид);
- короткого действия, к которым относятся глиниды (репаглинид и др.);
. уменьшающие инсулинорезистентность и снижающие продукцию глюкозы
- бигуаниды (метформин);
- тиазолидиндионы (пиоглитазон, росиглитазон);
. уменьшающие всасывание глюкозы в кишечнике ингибиторы?-глюкозидазы (акарбоза).
Пероральная антидиабетическая монотерапия напрямую влияет только на одно из звеньев патогенеза СД 2 типа. У большинства больных это лечение не обеспечивает достаточного долгосрочного контроля уровня глюкозы в крови, что приводит к необходимости назначения комбинированной терапии. По результатам UKPDS , монотерапия одним из пероральных сахароснижающих препаратов через 3 го-да от начала лечения была эффективной только у 50% больных, а через 9 лет - лишь у 25%. Комбинированная антигипергликемическая терапия обеспечивает скорейшее достижение целевых значений гликемических показателей. При проведении комбинированного лечения целесообразно использование препаратов, воздействующих как на секрецию инсулина, так и на чувствительность периферических тканей к действию инсулина, а также снижающих эндогенную продукцию глюкозы. Как показали результаты проведенных исследований, максимальное снижение уровня гликированного гемо-гло-бина при комбинированной терапии двумя пероральными препаратами не превышает 1,7% в абсолютных единицах измерения . Даль-ней-шее улучшение компенсации углеводного обмена может быть достигнуто при использовании комбинации из трех пероральных сахароснижающих препаратов или при добавлении к лечению инсулина. На практике проходят годы от выявления СД до подбора адекватной саха-роснижающей терапии. Многие пациенты длительное время находятся лишь на диетотерапии или на терапии одним сахароснижающим препаратом. При этом врачи вместо назначения комбинированного лечения часто заменяют один сахароснижающий препарат на другой, что не приводит к улучшению гликемических показателей. Очевидно, что сегодня требуется изменение подходов к лечению СД 2 типа для достижения более эффективного контроля над этим заболеванием. Основное условие достижения целевых значений гликемии у большинства больных СД 2 типа - это комплексное лечение с использованием всего арсенала немедикаментозных способов воздействия в сочетании с проведением комбинированной терапии антигипергликемическими препаратами с разными механизмами действия. Залогом успешного лечения СД 2 типа является также своевременное добавление к лечению препаратов инсулина.
Производные сульфонилмочевины (ПСМ) на протяжении уже более чем 30 лет имеют важнейшее значение в лечении СД 2 типа. Действие препаратов этой группы связано с усилением секреции инсулина и повышением уровня циркулирующего инсулина. Осуществляют свое действие ПСМ путем воздействия на АТФ-чувствительные калиевые каналы, приводя к снижению их активности и уменьшению трансмембранного потенциала b-клеток, что влечет за собой активацию потенциалзависимых кальциевых каналов и быстрое поступление кальция внутрь клеток. Результатом этих процессов является дегрануляция b-клеток и секреция инсулина. Однако с течением времени ПСМ теряют способность поддерживать гликемический контроль и стимулировать функцию?-клеток . В отличие от ПСМ, прандиальные регуляторы гликемии (меглитиниды) стимулируют секрецию инсулина b-клетками поджелудочной железы, связываясь с другими рецепторами. За счет быстрой и кратковременной стимуляции секреции инсулина под влиянием данных препаратов (эффект сохраняется до 3-х часов после приема меглитинидов). Риск гипогликемических со-стоя-ний между приемами пищи бывает минимальным. На фоне приема препаратов данной группы медленнее развивается истощение b-клеток поджелудочной железы, чем при назначении ПСМ. В настоящее время в Рос-сии зарегистрировано 2 меглитинида: репаглинид и натеглинид.
Препаратом, подавляющим продукцию глюкозы в печени и улучшающим чувствительность тканей к действию инсулина, является метформин. Метформин относится к бигуанидам. Этот препарат обладает способностью подавлять глюконеогенез, блокируя ферменты данного процесса в печени. В присутствии инсулина метформин увеличивает периферическую утилизацию глюкозы мышцами, активируя тирозинкиназу инсулинового рецептора и транслокацию ГЛЮТ 4 и ГЛЮТ 1 (транспортеры глюкозы) в мышечных клетках. Метформин также повышает утилизацию глюкозы кишечником (усиливая анаэробный гликолиз), что приводит к снижению количества глюкозы в крови, оттекающей от кишечника. Длительное применение метформина приводит к снижению уровня холестерина и триглицеридов в крови. Метформин не снижает содержание глюкозы в крови ниже ее нормального уровня, поэтому при монотерапии метформином отсутствуют гипогликемические состояния. По данным ряда авторов, метформин обладает аноректическим действием. У больных, получающих метформин, наблюдается снижение массы тела, преимущественно за счет уменьшения жировой ткани. Противопоказаниями к назначению метформина являются гипоксемические состояния (шок, сепсис, кровопотеря, анемия, выраженная дыхательная недостаточность II-III ст., застойная сердечная недостаточность, острая коронарная патология, выраженные нарушения функции печени и почек, злоупотребление алкоголем и др.). Ингибитор a-глюкозидаз акарбоза представляет собой псевдотетрасахарид, который, конкурируя с ди-, олиго- и полисахаридами за места связывания на пищеварительных ферментах (сахаразе, гликоамилазе, мальтазе и др.), замедляет процессы последовательного ферментирования и всасывания указанных углеводов на протяжении всей тонкой кишки. Это приводит к снижению уровня постпрандиальной гликемии. Назначение акарбозы оправдано у больных с постпрандиальной гипергликемией при нормальном или умеренно повышенном уровне гликемии в тощаковой крови. Противопоказанием для назначения этого препарата являются некоторые заболевания желудочно-кишечного тракта.
Среди существующего арсенала антидиабетических средств все большее внимание привлекают к себе тиазолидиндионы - новый класс препаратов, доказавших свою эффективность в лечении СД 2 типа . Эти препараты называют также глитазонами или сенситайзерами, так как они повышают чувствительность к инсулину. Лекарственные средства этой группы являются синтетическими лигандами ядерных?-рецепторов, активируемых пролифератором пероксисом - PPAR? (peroxisome proliferator-activated receptor). Ядерный рецептор PPAR? относится к семейству ядерных гормональных рецепторов, играющих роль транскрипционных факторов. Рецептор PPAR? преимущественно экспрессируется в жировых клетках и моноцитах, меньше - в скелетных мышцах, печени, почках. Воздействие тиазолидиндионов на PPAR? приводит к повышению активности транспортеров глюкозы (ГЛЮТ), которые переносят глюкозу из межклеточного пространства в цитоплазму инсулинзависимых клеток. Основным стимулятором ГЛЮТ является инсулин. В результате назначения тиазолидиндионов повышается способность инсулина осуществлять транслокацию глюкозы в клетки, что приводит к значительному уменьшению инсулинорезистентности. Изучая влияние роcиглитазона на регуляцию экспрессии генов в адипоцитах человека, J. Rieusset и соавт. (1999) впервые продемонстрировали, что стимуляция PPAR? вызывает экспрессию мРНК субъединицы р85a фосфатидилинозитол-3-киназы, которая является одной из важных субъединиц рецептора к инсулину, участвующей в трансдукции биологического действия инсулина и влияющей на транспорт и внутриклеточный метаболизм глюкозы. Этот механизм также отвечает за повышение тканевой чувствительности к инсулину под влиянием тиазолидиндионов. В ряде экспериментальных и клинических исследований показано, что важнейшим механизмом антидиабетического действия тиазолидиндионов является их благоприятное влияние на метаболизм и структуру жировой ткани. Улучшение механизмов передачи инсулинового сигнала в жировой ткани за счет повышения активности ГЛЮТ-1 и ГЛЮТ-4 активирует утилизацию глюкозы адипоцитами и подавляет липолиз в этих клетках. Антилиполитический эффект тиазолидиндионов приводит к снижению уровня СЖК, что благоприятно отражается на чувствительности других инсулинзависимых тканей к действию инсулина, способствует активизации процессов поглощения глюкозы мышцами и уменьшает глюконеогенез. Подавление высвобождения СЖК из адипоцитов одновременно приводит к снижению синтеза некоторых атерогенных липопротеидов (ЛПОНП). При приеме тиазолидиндионов также повышается синтез антиатерогенных ЛПВП. Вместе с тем необходимо отметить, что длительное назначение этих препаратов сопровождается умеренным повышением содержания в крови атерогенных ЛПНП. Росиглитазон оказывает влияние на дифференцировку преадипоцитов таким образом, что в клетчатке увеличивается доля более мелких адипоцитов, которые обладают большей чувствительностью к действию инсулина, чем крупные адипоциты. Это приводит к дополнительному уменьшению ИР жировой ткани.
Тиазолидиндионы также уменьшают ИР b-клеток поджелудочной железы, что улучшает их функциональное состояние. Эта группа препаратов уменьшает глюкозотоксические и липотоксические эффекты, что дополнительно повышает секреторную способность b-клеток поджелудочной железы и уменьшает их апоптоз. Важным механизмом действия тиазолидиндионов является стимуляция работы ГЛЮТ в печени и мышцах. Это дополнительно снижает ИР, усиливает синтез гликогена в скелетной мускулатуре и печени и снижает продукцию глюкозы этими органами. Действие глитазонов, направленное на преодоление инсулинорезистентности, снижение продукции глюкозы и улучшение функции?-клеток, не только позволяет поддерживать удовлетворительный гликемический контроль, но и предотвращает прогрессирование СД, приостанавливает процесс дальнейшего снижения функции?-клеток. За последние десятилетия проведено несколько многоцентровых рандомизированных плацебо-контролируемых исследований - DREAM (Diabetes Reduction Assessment with Ramipril and Rosiglitazone Medication), TRIPOD (Troglitazone in Pre-vention of Diabetes), PROACTIVE (Prospective Pioglitazone Clinical Trial In Macrovascular Events), ADOPT (ADiabetes Outcomes Progression Trial), в ходе которых была доказана высокая эффективность глитазонов в профилактике и лечении СД 2 типа. В исследовании ADOPT показано, что росиглитазон уменьшает выраженность гипергликемии у больных с СД даже лучше, чем метформин и глибурид (ПСМ). Спектр показаний к назначению тиазолидиндионов у пациентов с гипергликемией чрезвычайно велик. Эти препараты могут быть назначены пациентам с НТГ с целью предотвращения развития СД 2 типа. Монотерапия тиазолидиндионами может проводиться у больных с впервые выявленным СД 2 типа. При этом она не приводит к возникновению гипогликемических состояний. В ряде клинических исследований тиазолидиндионы с успехом использовались после родов для предотвращения развития СД 2 типа у женщин, беременность у которых осложнилась возникновением гестационного диабета. Вместе с тем официальных рекомендаций по применению глитазонов у женщин с гестационным диабетом в анамнезе пока нет. В составе комбинированной терапии глитазоны применяются в случае отсутствия адекватного гликемического контроля, на фоне лечения метформином или производными сульфонилмочевины, либо меглитинидами. Для улучшения гликемического контроля можно использовать и тройную комбинацию (глитазоны, метформин и ПСМ). Тиазолидиндионы не только повышают чувствительность к действию эндогенного инсулина, но и повышают эффективность экзогенно вводимого инсулина у больных с СД 2 типа. В связи с этим оправдана комбинация тиазолидиндионов с препаратами инсулина при СД 2 типа, протекающем с выраженной ИР.
Длительная терапия тиазолидиндионами приводит к активации Na+-H+ обмена в дистальных канальцах нефрона, что сопровождается усилением реабсорбции натрия и воды и вызывает задержку жидкости в организме. Задержка жидкости и увеличение объема циркулирующей крови на фоне 8-недельной терапии тиазолидиндионом наблюдались как у здоровых добровольцев, так и у больных СД 2 типа. . В связи с этим у больных с сердечной недостаточностью назначение тиазолидиндионов требует осторожности и ограничения потребления поваренной соли. Тиазолидиндионы метаболизируются в печени и могут вызывать дисфункцию гепатоцитов, протекающую с повышением уровня печеночных ферментов. На фоне приема этих препаратов необходим контроль уровня АСТ, АЛТ в крови. При повышении АЛТ в 2,5 и более раз по сравнению с верхней границей нормы тиазолидиндионы отменяются. Контроль печеночных ферментов проводится непосредственно перед назначением тиазолидиндионов, через 2 месяца и в дальнейшем 1 раз в год. Кроме того, на фоне лечения глитазонами описаны случаи снижения уровня гемоглобина в крови (у 1,6% пациентов). Однако, по данным P. Dogterom и соавт. (1999), роcиглитазон не влияет на эритропоэз или на преждевременную деструкцию эритроцитов. В связи с этим предполагают, что причиной уменьшения концентрации гемоглобина в крови является задержка жидкости, приводящая к гемоделюции. В указанных выше многоцентровых клинических исследованиях установлено, что тиазолидиндионы повышают массу тела и ИМТ. Вместе с тем в ряде исследований, проводившихся с использованием магнитно-резонансной томографии, показано, что на фоне длительного лечения тиазолидиндионами прибавка веса связана с увеличением мышечной массы за счет синтеза белка и объема подкожно-жировой клетчатки. При этом уменьшались количество висцерального жира, степень выраженности жирового гепатоза и гепетомегалии . Хорошо известно, что при ожирении высокий риск угрожающих жизни осложнений (сердеч-но-сосудистых, онкологических и связанных с эндокринной патологией) коррелирует с объемом висцеральной жировой клетчатки. Избыточное накопление жира в подкожной клетчатке не повышает риск смерти. Таким образом, отмечающееся на фоне лечения тиазолидиндионами уменьшение отношения висцерального жира к объему подкожного жира свидетельствует о благоприятном перераспределении жировой ткани и не может приводить к негативным последствиям. Если пациенты, получающие тиазолидиндионы, соблюдают низкокалорийную диету, то масса тела практически не изменяется . Противо-по-казаниями к применению этих препаратов являются: печеночная недостаточность, беременность и лактация, кетоацидоз, сердечная недостаточность III-IV функционального класса. Рекомендуемые дозы тиазолидиндионов представлены в таблице 2. Препараты могут приниматься как вместе с едой, так и между приемами пищи 1 или 2 раза в сутки. Уровень гликемии понижается постепенно: начальный сахароснижающий эффект появляется через 2-4 недели лечения, максимальный эффект развивается через 6-8 нед. (гликированный гемоглобин достоверно снижается после 8-й недели с момента назначения лечения тиазолидиндионами). Препараты отличаются высокой эффективностью и хорошей переносимостью не только у молодых, но и у пожилых больных СД 2 типа (старше 65 лет).
Росиглитазон (Роглит и др.) является высокоселективным PPAR?-аго-нистом, его активность в 100 раз превышает таковую у троглитазона и в 30 раз - у пиоглитазона. Этот сенситайзер быстро и практически полностью абсорбируется в желудочно-кишечном тракте, его биодоступность составляет в среднем 99% . Прием пищи и кислотноть желудочного сока не влияют на абсорбцию роcиглитазона в желудоч-но-кишечном тракте. Изучение степени выраженности сахароснижающего действия тиазолидиндионов in vivo показывает, что в наибольшей степени уровень гипер-гликемии снижался при назначении росиглитазона, пиоглитазон уступал по силе своего действия рисиглитазону, а самым слабым сахароснижающим эффектом обладал троглитазон . Последний представитель тиазолидиндионов снят с производства ввиду его высокой гепатотоксичности (зарегистрировано 43 случая острой печеночной недостаточности). В апреле 1999 г. после многолетних многоцентровых рандомизированных клинических исследований роcиглитазон был зарегистрирован в Мексике, в мае того же года - в США, а в июле 2000 г. - в странах ЕС. Применение роcиглитазона у больных СД 2 типа сопровождалось статистически достоверным снижением гликемии и уровня гликированного гемоглобина . В исследовании DREAM росиглитазон (8 мг/сут.) показал высокую эффективность в профилактике СД 2 типа. По сравнению с группой плацебо у пациентов, принимавших росиглитазон, риск трансформации НТГ в СД 2 типа снизился на 62%. Таким образом, росиглитазон проявил себя как безопасное и эффективное лекарственное средство не только для длительного лечения больных с СД 2 типа, но и как препарат, достоверно и эффективно снижающий риск развития СД 2 типа у пациентов с додиабетической стадией синдрома гипергликемии.
В настоящее время на российском рынке появилась новая лекарственная форма росиглитазона - Роглит («Гедеон Рихтер», Венгрия). Роглит производится в виде таблеток, содержащих по 2, 4 и 8 мг росиглитазона. Такая лекарственная форма росиглитазона является особенно удобной как для врача, так и для пациента, так как указанные дозировки Роглита облегчают подбор индивидуальной суточной дозы росиглитазона и позволяют оптимально распределить препарат в течение суток. Важным преимуществом Роглита является умеренная стоимость этого препарата, что делает его более доступным для больных по сравнению с другими тиазолидиндионами.

С огласно современным представлениям, обусловлен двумя ключевыми механизмами: развитием инсулинорезистентности (снижение опосредованной инсулином утилизации глюкозы тканями) периферических тканей-мишеней и гиперсекрецией инсулина, необходимой для преодоления барьера инсулинорезистентности.

Инсулинорезистентность имеет генетическую детерминированность и является главным фактором риска развития сахарного диабета, однако существенное снижение секреторных возможностей инсулярного аппарата поджелудочной железы вызывает постпрандиальная гипергликемия путём индукции окислительного стресса, приводящего к апоптозу В-клеток, т.е. развитию феномена «глюкозотоксичности», который стимулирует быстрое истощение возможностей инсулярного аппарата. Иследование UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study) показало, что уже к клиническому дебюту заболевания секреция инсулина у больных снижена в среднем на 50 %. Данный феномен вызывает более раннюю манифестацию сахарного диабета 2 типа.

На начальных стадиях заболевание протекает бессимптомно, поскольку инсулинорезистентность компенсируется гиперинсулинемией, что помогает поддерживать нормальную толерантность к углеводам. В дальнейшем этот механизм истощается, и печень избыточно продуцирует глюкозу, что приводит к гипергликемии натощак. Кроме того, инсулинорезистентность, гиперинсулинемия и нарушения липидного обмена также приводят к нарушению в системе свертывания крови, способствуя развитию прокоагулянтного состояния.

Компенсаторная гиперинсулинемия, направленная на преодоление инсулинорезистентности, формирует «порочный круг», приводя к повышению аппетита и нарастанию массы тела.

Увеличение массы тела выше нормальных показателей, в свою очередь, усугубляет инсулинорезистентность и, соответственно, дополнительно стимулирует секрецию инсулина, что неминуемо приводит к истощению секреторных возможностей B-клеток поджелудочной железы. Возникающее нарушение толерантности к углеводам проявляет себя постпрандиальной гипергликемией. Манифестация сахарного диабета связана с секреторной несостоятельностью B-клеток поджелудочной железы в преодолении инсулинорезистентности (рис.1.)

Кроме того, в развитии сахарного диабета 2 типа играет роль нарушение нормального ритма секреции инсулина. Механизмы развития секреторной дисфункции β-клеток островков Лангерганса при СД 2 типа характеризуются:

· гиперинсулинемией с отсутствием колебания уровня инсулина;

· отсутствием 1-й фазы секреции инсулина,

· при 2-й фазе секреция инсулина осуществляется в ответ на стабилизирующуюся гипергликемию в тоническом режиме, несмотря на избыточную секрецию инсулина (см.рис 2.);

· уровень секреции глюкагона возрастает при увеличении гликемии и снижается при гипогликемии;

· преждевременное опорожнение «незрелых» везикул β-клеток с высвобождением недостаточно сформированного проинсулина, оказывающее атерогенное действие в развитии атеросклероза при метаболическом синдроме.

Нарушение секреции инсулина в ответ на стимуляцию глюкозой: исчезает характерный для нормальной функции β-клеток ранний пик секреции инсулина при исходно более высоком уровне базальной секреции. В результате общее количество инсулина не снижается, а даже превышает нормальные значения. В то же время недостаточность первой фазы инсулиновой секреции - факт, позволяющий объяснить развитие и сохранение гипергликемии при нормальных показателях глюкозы крови натощак (т.е. нарушение толерантности к глюкозе).

Н сегодняшний дей выделяют третий патогенетический фактор при развитии СД 2 типа - дефект секреции инкретинов - гормонов, вырабатываемых L-клетками и тонкой и толстой кишки и через специфические рецепторы действует на панкреатические β- и α-клетки, желудочно-кишечный тракт, центральную нервную системы, щитовидную железу и сердце: глюкагон-подобный пептид-1 (ГЛП-1) и глюкозо-зависимый инсулинотропный полипептид. Секреция инкретинов является результатом пищевой стимуляции проксимального отдела кишечника и реализуется стимуляцией секреции инсулина и ингибированием секреции глюкагона. Уровень ГЛП-1 при СД 2 типа существенно ниже, чем у здоровых людей, что способствует развитию постпрандиальной гипергликемии и др. нарушениям. При этом действие эндогенного ГЛП-1 лимитировано высокой активностью фермента дипептидил-пептидазы 4 (ДПП-4), вызывающей расщепление молекулы в течение 3–5 минут.

СД 2 типа развивается медленно, с постепенным нарастанием степени нарушения функции β-клеток в большинстве случаев на фоне выраженной ИР, обусловленной избыточной массой тела и висцеральным ожирением и сохраняющейся на протяжении всей последующей жизни пациента (рис. 3). Фоновая ИР усугубляет β-клеточную дисфункцию и обусловливает постепенное развитие и нарастание относительного дефицита инсулина. Параллельно развивается нарушение гликемии натощак, нарушение толерантности к глюкозе и хроническая гипергликемия. В настоящее время принято объединять нарушение гликемии натощак и нарушение толерантности к глюкозе в общее понятие «предиабет», который при отсутствии интервенционных профилактических мероприятий приводит в 70% к развитию манифестного СД 2 типа в течение 3 лет.

Рис.3. Стадии развития СД 2 типа

Последовательность развития патологических состояний (предиабета и манифестного СД 2 типа) определяет и обосновывает последовательность и тактику выбора гипогликемизирующих препаратов.

Сахарный диабет 2 типа - симптомы и лечение

Что такое сахарный диабет 2 типа? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Хитарьян А. Г., флеболога со стажем в 35 лет.

Определение болезни. Причины заболевания

Эпидемия сахарного диабета (СД) длится уже достаточно долго. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) в 1980 году на планете было около 150 миллионов человек, страдающих от СД, а в 2014 году - около 421 миллионов. К сожалению, тенденция к регрессу заболеваемости за последние десятилетия не наблюдается, и уже сегодня можно смело заявить, что СД является одним из распространённых и тяжёлых болезней.

Сахарный диабет II типа - хроническое неинфекционное, эндокринное заболевание, которое проявляется глубокими нарушениями липидного, белкового и углеводного обменов, связанного с абсолютным или же относительным дефицитом гормона, производимого поджелудочной железой.

У пациентов с СД II типа поджелудочная железа продуцирует достаточное количество инсулина - гормона, регулирующего углеводный обмен в организме. Однако из-за нарушения метаболических реакций в ответ на действие инсулина возникает дефицит этого гормона.

Инсулиннозависимый СД II типа имеет полигенную природу, а также является наследственным заболеванием.

Причиной возникновения данной патологии является совокупность определённых генов, а её развитие и симптоматика определяется сопутствующими факторами риска, такими как , несбалансированное питание, низкая физическая активность, постоянные стрессовые ситуации, возраст от 40 лет.

Нарастающая пандемия ожирения и СД II типа тесно связаны и представляют основные глобальные угрозы здоровью в обществе. Именно эти патологии являются причинами появления хронических заболеваний: ишемической болезни сердца, гипертонии, и гиперлипидемии.

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением - это опасно для вашего здоровья!

Симптомы сахарного диабета 2 типа

Чаще всего симптоматика при СД II типа выражена слабо, поэтому данное заболевание можно обнаружить благодаря результатам лабораторных исследований. Поэтому людям, относящимся к группе риска (наличие ожирения, высокого давления, различных метаболических синдромов, возраст от 40 лет), следует проходить плановое обследование для исключения или своевременного выявления болезни.

К основным симптомам СД II типа следует отнести:

• перманентную и немотивированную слабость, сонливость;
• постоянную жажду и сухость во рту;
• полиурию - учащённое мочеиспускание;
• усиленный аппетит (в период декомпенсации (прогрессирования и ухудшения) болезни аппетит резко снижается);
• кожный зуд (у женщин часто возникает в области промежности);
• медленно заживающие раны;
• затуманенное зрение;
• онемение конечностей.

Период декомпенсации заболевания проявляется сухостью кожи, снижением упругости и эластичности, грибковыми поражениями. В связи с аномально повышенным уровнем липидов возникает ксантоматоз кожи (доброкачественные новообразования).

У больных СД II типа ногти подвержены ломкости, потере цвета или же появлению желтизны, а 0,1 – 0,3% пациентов страдают липоидным некробиозом кожи (отложения жиров в разрушенных участках коллагенового слоя).

Помимо симптомов самого СД II типа дают о себе знать также симптомы поздних осложнений заболевания: язвы на ногах, снижение зрения, инфаркты, инсульты, поражения сосудов ног и другие патологии.

Патогенез сахарного диабета 2 типа

Основная причина возникновения СД II типа - это инсулинорезистентность (утрата реакции клеток на инсулин), обусловленная рядом факторов внешней среды и генетическими факторами, протекающая на фоне дисфункции β-клеток. Согласно исследовательским данным, при инсулинорезистентности снижается плотность инсулиновых рецепторов в тканях и происходит транслокация (хромосомная мутация) ГЛЮТ-4 (GLUT4).

Повышенный уровень инсулина в крови (гиперинсулинемия ) приводит к уменьшению количества рецепторов на клетках-мишенях. Со временем β -клетки перестают реагировать на повышающийся уровень глюкозы. В итоге образуется относительный дефицит инсулина, при котором нарушается толерантность к углеводам.

Дефицит инсулина приводит к снижению утилизации глюкозы (сахара) в тканях, усилению процессов расщипления гликогена до глюкозы и образования сахара из неуглеводных компонентов в печени, тем самым повышая продукцию глюкозы и усугубляя гимергликемию - симптом, характеризующийся повышенным содержанием сахара в крови.

Окончания периферических двигательных нервов выделяют кальцитонин-подобный пептид. Он способствует подавлению секреции инсулина путём активизации АТФ-зависимых калиевых каналов (K+) в мембранах β-клеток, а также подавлению поглощения глюкозы скелетными мышцами.

Избыточный уровень лептина - главного регулятора энергетического обмена - способствует подавлению секреции инсулина, приводя к возникновению инсулинорезистентности скелетных мышц к жировой ткани.

Таким образом инсулинорезистентность включается в себя различные метаболические изменения: нарушение толерантности к углеводам, ожирение, артериальная гипертензия, дислипопротеидемия и атеросклероз. Главную роль в патогенезе этих нарушений играет гиперинсулинемия, как компенсаторное следствие инсулинорезистентности.

Классификация и стадии развития сахарного диабета 2 типа

В настоящее время российские диабетологи классифицируют СД по степени тяжести, а также по состоянию углеводного обмена. Однако Международная Федерация диабета (МФД) довольно часто вносит изменения в цели лечения диабета и классификации его осложнений. По этой причине российские диабетологи вынуждены, постоянно изменять принятые в России классификации СД II типа по тяжести и степени декомпенсации заболевания.

Существуют три степени тяжести заболевания:

• I степень - наблюдаются симптомы осложнений, дисфункция некоторых внутренних органов и систем. Улучшение состояния достигается путём соблюдения диеты, назначается применение препаратов и инъекций.
• II степень - достаточно быстро появляются осложнения органа зрения, происходит активное выделение глюкозы с мочой, появляются проблемы с конечностями. Медикаментозная терапия и диеты не дают эффективных результатов.
• III степень - происходит выведение глюкозы и белка с мочой, развивается почечная недостаточность. В этой степени патология не поддаётся лечению.

По состоянию углеводного обмена выделяют следующие стадии СД II типа:

• компенсированная - нормальный уровень сахара в крови, достигнутый с помощью лечения, и отсутствие сахара в моче;
• субкомпенсированая - уровень глюкозы в крови (до 13,9 ммоль/л) и в моче (до 50 г/л) умеренный, при этом ацетон в урине отсутствует;
• декомпенсированная - все показатели, характерные для субкомпенсации, значительно повышены, в моче обнаруживается ацетон.

Осложнения сахарного диабета 2 типа

К острым осложнениям СД II типа относятся:

• Кетоацидотическая кома - опасное состояние, при котором происходит тотальная интоксикация организма кетоновыми телами, а также развивается метаболический ацидоз (увеличение кислотности), острая печёночная, почечная и сердечно-сосудистая недостаточность.
• Гипогликемическая кома - состояние угнетения сознания, развивающееся при резком уменьшении содержания глюкозы в крови ниже критической отметки.
• Гиперосмолярная кома - данное осложнение развивается в течение нескольких дней, в результате которого нарушается метаболизм, клетки обезвоживаются, резко увеличивается уровень глюкозы в крови.

Поздними осложнениями СД II типа являются:

• диабетическая нефропатия (патология почек);
• ретинопатия (поражение сетчатки глаза, способное привести к слепоте);

• полинейропатия (поражение периферических нервов, при котором конечности теряют чувствительность);
• синдром диабетической стопы (образование на нижних конечностях открытых язв, гнойных нарывов, некротических (отмирающих) тканей).

Диагностика сахарного диабета 2 типа

Для того чтобы диагностировать СД II типа необходимо оценить симптомы болезни и провести следующие исследования:

• Определение уровня глюкозы в плазме крови . Кровь берётся из пальца, натощак. Положительный диагноз СД II типа устанавливается в случае наличия глюкозы свыше 7,0 ммоль/л при проведении анализа два или более раза в разные дни. Показатели могут изменяться в зависимости от физической активности и употребления пищи.
• Тест на гликированный гемоглобин (HbAc1) . В отличие от показателей уровня сахара в крови, уровень HbAc1 меняется медленно, поэтому данный анализ является надёжным методом диагностики, а также последующего контроля заболевания. Показатель выше 6,5% свидетельствует о наличии СД II типа.
• Анализ мочи на глюкозу и ацетон . У пациентов с СД II типа в суточной моче содержится глюкоза, её определяют только при условии повышенного уровня глюкозы в крови (от 10 ммоль/л). Присутствие в урине трёх-четырёх «плюсов» ацетона также свидетельствует о наличии СД II типа, тогда как в моче здорового человека данное вещество не обнаруживается.
• Анализ крови на толерантность к глюкозе . Предполагает определение концентрации глюкозы спустя два часа после приёма натощак стакана воды с растворённой в нём глюкозой (75 г). Диагноз СД II типа подтверждается, если первоначальный уровень глюкозы (7 ммоль/л и более) после выпитого раствора повысился минимум до 11 ммоль/л.

Лечение сахарного диабета 2 типа

Лечение СД II типа предполагает решение основных задач:

• компенсировать недостаток инсулина;
• скорректировать гормонально-метаболические нарушения;
• осуществление терапии и профилактики осложнений.

Для их решения применяется следующие методы лечения:

1. диетотерапия;
2. физические нагрузки;
3. применение сахароснижающих препаратов;
4. инсулинотерапия;
5. хирургическое вмешательство.

Диетотерапия

Диета при СД II типа, как и обычная диета, предполагает оптимальное соотношение основных веществ, содержащихся в продуктах: белки должны составлять 16% суточного рациона, жиры - 24%, а углеводы - 60%. Отличие диеты при диабете II типа заключается в характере потребляемых углеводов: рафинированные сахара заменяются медленно усваиваемыми углеводами. Так как данное заболевание возникает у полных людей, потеря веса является важнейшим условием, нормализующим содержание глюкозы в крови. В связи с этим рекомендована калорийность диеты, при которой пациент еженедельно будет терять 500 г массы тела до момента достижения идеального веса. Однако при этом еженедельное уменьшение веса не должно превышать 2 кг, в противном случае это приведёт к избыточной потере мышечной, а не жировой ткани. Количество калорий, необходимое для суточного рациона пациентов с СД II типа, рассчитывается следующим образом: женщинам нужно умножить идеальный вес на 20 ккал, а мужчинам - на 25 ккал.

При соблюдении диеты необходимо принимать витамины, так как во время диетотерапии происходит избыточное выведение их с мочой. Нехватку витаминов в организме можно компенсировать при помощи рационального употребления полезных продуктов, таких как свежая зелень, овощи, фрукты и ягоды. В зимние и весенние периоды возможен приём витаминов в дрожжевой форме.

Верно подобранная система физических упражнений, с учётом течения заболевания, возраста и присутствующих осложнений, способствует значительному улучшению состояния больного СД. Эта методика лечения хороша тем, что необходимость применения инсулита практически отпадает, так как во время физических нагрузок глюкоза и липиды сгорают без его участия.

Лечение сахароснижающими препаратами

На сегодняшний день используют производные сахароснижающих препаратов:

• сульфонилмочевины (толбутамид, глибенкламид );
• бигуаниды, снижающие глюконеогенез в печени и повышающие чувствительность мышц и печени к инсулину (метформин );
• тиазолидиндионы (глитазоны), схожие по свойствам с бигуанидами (пиоглитазон , росиглитазон );
• ингибиторы альфа-глюкозидаз, снижающие темпы всасывания глюкозы в желудочно-кишечном тракте (акарбоза );
• агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида-1, стимулирующие синтез и секрецию инсулина, снижающие продукцию глюкозы печенью, аппетит и массу тела, замедляющие эвакуацию пищевого комка из желудка (эксенатид , лираглутид );
• ингибиторы депептидил-пептидазы-4, также стимулирующие синтез и секрецию инсулина, снижающие продукцию глюкозы печенью, не влияющие на скорость эвакуации пищи из желудка и оказывающие нейтральное действие на массу тела (ситаглиптин , вилдаглиптин );
• ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2 типа (глифлозины), снижающие реабсорбцию (поглощение) глюкозы в почках, а также массу тела (дапаглифлозин, эмпаглифлозин ).

Инсулинотерапия

В зависимости от тяжести болезни и возникающих осложнений врач назначает приём инсулина. Данный метод лечения показан примерно в 15-20% случаев. Показаниями к применению инсулинотерапии являются:

• быстрая потеря веса без видимой на то причины;
• возникновение осложнений;
• недостаточная эффективность других сахароснижающих препаратов.

Хирургическое лечение

Несмотря на множество гипогликемических препаратов, остаётся не решённым вопрос об их правильной дозировке, а также о приверженности пациентов к выбранному методу терапии. Это, в свою очередь, создаёт трудности при достижении длительной ремиссии СД II типа. Поэтому всё большую популярность в мире получает оперативная терапия данного заболевания - бариатрическая или метаболическая хирургия. МФД считает данный метод лечения пациентов с СД II типа эффективным. В настоящее время в мире проводится более 500 000 бариатрических операций в год. Существует несколько видов метаболической хирургии, самыми распространёнными являются шунтирование желудка и мини гастрошунтирование.

Во время шунтирования, желудок пересекается ниже пищевода таким образом, чтоб его объём сократился до 30 мл. Оставшаяся большая часть желудка не удаляется, а заглушается, предотвращая попадание в неё пищи. В результате пересечения образуется маленький желудок, к которому затем пришивается тонкая кишка, отступив 1 м от её окончания. Таким образом пища будет прямиком попадать в толстую кишку, при этом обработка её пищеварительными соками снизится. Это, свою очередь, провоцирует раздражение L-клеток подвздошной кишки, способствующее снижению аппетита и увеличению роста клеток, синтезирующих инсулин.

Главное отличие минигастрошунтирования от классического шунтирования желудка - сокращение количества анастомозов (соединений отрезков кишки). При выполнении традиционной операции накладывается два анастомоза: соединение желудка и тонкой кишки и соединение разных отделов тонкой кишки. При минигастрошунтировании анастомоз один - между желудком и тонкой кишкой. Благодаря малому объёму вновь сформированного желудка и быстрому поступлению еды в тонкую кишку у пациента возникает чувство насыщения даже после приёма незначительных порций пищи.

К другим видам бариатрической хирургии относятся:

• рукавная гастропластика (иначе её называют лапароскопической продольной резекцией желудка) - отсечение большей части желудка и формирование желудочной трубки объёмом 30 мл, которое способствует быстрому насыщению, а также позволяет избежать соблюдения строгой диеты;

• бандажирование желудка - уменьшение объёма желудка с помощью специального кольца (бандажа), накладывающегося на верхнюю часть желудка (данное вмешательство обратимо).

Противопоказания к проведению хирургического лечения - наличие у пациента эзофагита (воспаления слизистой оболочки пищевода), варикозного расширения вен пищевода, портальной гипертенззи, цирозща печени, язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки, хронического панкреатита, беременности, алкоголизма, тяжёлых заболеваний сердечно-сосудистой системы или психических расстройств, а также длительное применение гормональных препаратов.

Прогноз. Профилактика

К сожалению, полностью излечиться от СД II типа невозможно. Однако существуют способы улучшения качества жизни пациентов с данным заболеванием.

На сегодняшний день существует большое количество “баз”, где специалисты-эндокринологи объясняют пациентам, каким должен быть их уклад жизни, как правильно питаться, какие продукты не следует употреблять, какими должны быть ежедневные физические нагрузки.

Также создано огромное количество сахароснижающих препаратов, которые ежегодно совершенствуются. Для того, чтобы они оказывали положительное влияние на организма, медикаменты необходимо принимать регулярно.

Практика показывает, что соблюдение всех рекомендаций эндокринологов улучшает процесс лечения СД II типа.

Оперативным методом, повышающим качество жизни при СД II типа по мнению МФД, является бариатрическая хирургия.

Значительно улучшить состояние пациентов с данным заболеванием позволяет проведение гастроинтестинальных операций (терапия ), вследствие которой нормализуется уровень гликогемоглобина и глюкозы в крови, теряется необходимость применения антидиабетических препаратов и инсулина.

Бариатрическая хирургия может привести к значительной и устойчивой ремиссии, а также к улучшению течения СД II типа и других метаболических факторов риска у тучных пациентов. Хирургическое вмешательство в течение 5 лет после установления диагноза чаще всего приводит к долговременной ремиссии.

Для предупреждения возникновения СД II типа необходимо соблюдать следующие меры профилактики:

• Диета - при избыточной массе тела необходимо следить за тем, что входит в рацион: весьма полезно употреблять овощи и фрукты с пониженным содержанием глюкозы, при этом ограничив употребление таких продуктов, как хлеб, мучные изделия, картофель, жирные, острые, копчёные и сладкие блюда.
• Посильные физические нагрузки - в изнуряющих тренировках нет необходимости. Оптимальным вариантом станут ежедневные пешие прогулки или плаванье в бассейне. Лёгкие физические упражнения, если их делать не менее пяти раз в неделю, снижают риск развития СД II типа на 50%.
• Нормализация психо-эмоционального состояния - неотъемлемый метод профилактики данного заболевания. Важно помнить, что стресс может стать причиной нарушения обмена веществ, приводящего к ожирению и развитию СД. Поэтому необходимо укреплять стрессоустлойчивость.

Сахарный диабет 2 типа - хроническое заболевание, проявляющееся нарушением углеводного обмена с развитием гипергликемии вследсвие инсулинорезистентности и секреторной дисфункции бета-клеток, а также липидного обмена с развитием атеросклероза. Поскольку основной причиной смерти и инвалидизации пациентов являются осложнения системного атеросклероза, сахарный диабет 2 типа иногда называют сердечно-сосудистым заболеванием.

Этиология

Сахарный диабет 2 типа является многофакторным заболеванием с наследственной предрасположенностью. Большинство пациентов с сахарным диабетом 2 типа указывают на наличие сахарного диабета 2 типа у ближайших родственников; при наличии сахарного диабета 2 типа у одного из родителей вероятность его развития у потомка на протяжении жизни составляет 40 %. Какого-то одного гена, полиморфизм которого определяет предрасположенность к сахарному диабету 2 типа, не обнаружено. Большое значение в реализации наследственной предрасположенности к сахарному диабету 2 типа играют факторы окружающей среды, в первую очередь, особенности образа жизни. Факторами риска развития сахарного диабета 2 типа являются:

ожирение, особенно висцеральное;

этническая принадлежность (особенно при смене традиционного образа жизни на западный);

малоподвижный образ жизни;

особенности диеты (высокое потребление рафинированных углеводов и низкое содержание клетчатки);

артериальная гипертензия.

Патогенез

Патогенетически сахарный диабет 2 типа представляет собой гетерогенную группу нарушений обмена веществ, именно это и определяет его значительную клиническую неоднородность. В основе его патогенеза лежит инсулинорезистентность (снижение опосредованной инсулином утилизации глюкозы тканями), которая реализуется на фоне секреторной дисфункции бета-клеток. Таким образом, происходит нарушение баланса чувствительности к инсулину иинсулиновой секреции. Секреторная дисфункция бета-клеток заключается в замедлении «раннего» секреторного выброса инсулина в ответ на увеличение уровня глюкозы в крови. При этом 1-я (быстрая) фаза секреции, которая заключается в опорожнении везикул с накопленным инсулином, фактически отсутствует; 2-я (медленная) Фаза секреции осуществляется в ответ на стабилизирующуюся гипергликемию постоянно, в тоническом режиме, и, несмотря на избыточную секрецию инсулина, уровень гликемии на фоне инсулинорезистентности не нормализуется.

Следствием гиперинсулинемии является снижение чувствительности и числа инсулиновых рецепторов, а также подавление пострецепторных механизмов, опосредующих эффекты инсулина (инсулинорезистентность). Содержание основного транспортера глюкозы в мышечных и жировых клетках (GLUT-4) снижено на 40 % улиц с висцеральных ожирением и на 80 % - улиц с сахарным диабетом 2 типа. Вследствие инсулинорезистентности гепатоцитов и портальной гиперинсулинемией происходит гиперпродукция глюкозы печенью, и развивается гипергликемия натощак, которая выявляется у большинства пациентов с сахарным диабетом 2 типа, в том числе и на ранних этапах заболевания.

Сама по себе гипергликемия неблагоприятно влияет на характер и уровень секреторной активности бета-клеток (глюкозотоксичность). Длительно, на протяжении многих лет идесятилетий существующая гипергликемия в конечном счете приводит к истощению продукции инсулина бета-клетками и у пациента могут появиться некоторые симптомы дефицита инсулина - похудение, кетоз при сопутствующих инфекционных заболеваниях. Тем не менее, остаточная продукция инсулина, которой оказывается достаточно для предотвращения кетоацидоза, при сахарном диабете 2 типа практически всегда сохраняется.

Распространенность сахарного диабета 2 типа варьирует в разных странах и этнических группах. С возрастом заболеваемость сахарным диабетом 2 типа увеличивается: среди взрослых распространенность сахарным диабетом 2 типа составляет 10 %, среди лиц старше 65 лет достигает 20 %.

ВОЗ предсказывает увеличение числа больных диабетом в мире на 122 % в течение ближайших 20 лет (с 135 до 300 миллионов). Это связано как с прогрессирующим старением населения. В последние годы отмечается значительное «омоложение» сахарного диабета 2 типа и рост его заболеваемости среди детей.

Клинические проявления

В большинстве случаев, выраженные клинические проявления отсутствуют, и диагноз устанавливается при рутинном определении уровня гликемии. Заболевание обычно манифестирует в возрасте старше 40 лет, при этом у подавляющего большинства пациентов имеет место ожирение и другие компоненты метаболического синдрома. Пациенты не предъявляют жалоб на снижение работоспособности, если для этого отсутствуют другие причины. Жалобы на жажду и полиурию редко достигают значительной выраженности. Достаточно часто пациентов беспокоит кожный и влагалищный зуд, в связи с чем они обращаются к дерматологам и гинекологам. Поскольку от реальной манифестации сахарного диабета 2 типа до постановки диагноза зачастую проходят многие годы (в среднем около 7 лет), у многих пациентов на момент выявления заболевания в клинической картине доминируют симптомы и проявления поздних осложнений сахарного диабета. Более того, первое обращение пациента с сахарным диабетом 2 типа за медицинской помощью очень часто происходит в связи с поздними осложнениями. Так, пациенты могут госпитализироваться в хирургические стационары с язвенным поражением ног (синдром диабетической стопы), обращаться в связи с прогрессирующим снижением зрения к офтальмологам (диабетическая ретинопатия), госпитализироваться с инфарктами, инсультами, облитерирующим поражением сосудов ног в учреждения, где у них впервые обнаруживается гипергликемия.

Диагностика

Диагноз сахарного диабета 2 типа в подавляющем большинстве случаев базируется на выявлении гипергликемии улиц с типичными клиническими признаками сахарного диабета 2 типа (ожирение, возраст старше 40-45 лет, положительный семейный анамнез сахарного диабета 2 типа, другие компоненты метаболического синдрома), при отсутствии клинических и лабораторных признаков абсолютного дефицита инсулина (выраженное похудение, кетоз). Сочетание высокой распространенности сахарного диабета 2 типа, свойственного ему длительного бессимптомного течения и возможности предотвращения его тяжелых осложнений при условии ранней диагностики предопределяют необходимость скрининга, т.е. проведения обследования с целью исключения сахарного диабета 2 типа среди лиц без каких-либо симптомов заболевания. Основным тестом, как указывалось, является определение уровня гликемии натощак. Оно показано в следующих ситуациях:

У всех людей в возрасте старше 45 лет, особенно при избытке массы тела (ИМТ более 25 кг/м 2) с интервалом раз в 3 года.

В более молодом возрасте при наличии избытка массы тела (ИМТ более 25 кг/м 2) и дополнительных факторов риска, к которым относятся:

1. малоподвижный образ жизни;

   сахарный диабет 2 типа у ближайших родственников;

   принадлежность к национальностям высокого риска развития сахарного диабета 2 типа (афроамериканцы, латиноамериканцы, коренные американцы и др.);

   женщины, родившие ребенка весом более 4 кг и/или при наличии гестационного сахарного диабета в анамнезе;

   артериальная гипертензия (> 140/90 мм Hg);

   уровень ЛПВП > 0,9 ммоль/л и/или триглицеридов > 2,8 ммоль/л;

   синдром поликистозных яичников;

   нарушение толерантности к глюкозе и нарушение гликемии натощак;

   сердечно-сосудистые заболевания.

Критерии диагностики сахарного диабета

Статьи по теме

Хром в природе и его промышленное извлечение

Как развести желатин для холодца правильно - пропорции и пошаговые рецепты Желатин 15 грамм

Как написать план по обществознанию

Магия трав Видео: Русалки: мифы или правда

Традиционные сладости в испании на рождество

Магия чисел Личные взаимоотношения и любовь