Паротитная инфекция, или эпидемический паротит, свинка, заушница , - это острое вирусное заболевание с преимущественным поражением слюнных желез, реже - других железистых органов (поджелудочная железа, яички, яичники, молочные железы и др.), а также нервной системы.

Этиология. Заболевание вызывает вирус из семейства парамиксовирусов. Вирусные частицы содержат однонитчатую РНК, которая окружена оболочкой, состоящей из матриксного белка (М), двойного слоя липидов и наружного гликопротеидного слоя. В состав оболочки входят гемагглютинины, гемолизин и нейраминидаза. У вируса эпидемического паротита антигенная структура стабильна, поэтому он не имеет антигенных вариантов.

Вирус хорошо размножается в куриных эмбрионах, культурах клеток обезьян, морской свинки, хомяка, а также в культуре фибробластов куриного эмбриона или эмбриона японских перепелов. Из лабораторных животных наиболее чувствительны обезьяны. При введении в

проток слюнной железы вируссодержащего материала у обезьян развивается клиническая картина с типичными проявлениями паротитной инфекции: интоксикация и увеличение слюнных желез, при этом вирус обнаруживается в слюнной железе и слюне в первые дни болезни, а в крови появляются специфические антитела. При заражении самок хомяков вирусом эпидемического паротита возникает инфекция у плода, протекающая по типу энцефалита с гидроцефалией и пневмонией.

Вирус эпидемического паротита устойчив во внешней среде, быстро инактивируется под действием 1% раствора лизола, 2% раствора формалина. При температуре 18-20°С вирус сохраняется несколько дней, а при более низкой температуре - до6-8мес.

Патогенез . Входными воротами возбудителя, местом его первичной локализации являются слизистые оболочки полости рта, носоглотки и верхних дыхательных путей. В дальнейшем вирус проникает в кровь (первичная вирусемия) и разносится по всему организму, попадая гематогенным путем в слюнные железы и другие железистые органы.

Излюбленная локализация вируса - слюнные железы, где происходят его наибольшая репродукция и накопление. Выделение вируса со слюной обусловливает воздушно-капельныйпуть передачи инфекции. Первичная вирусемия не всегда клинически проявляется. В дальнейшем она поддерживается повторным, более массивным выбросом возбудителя из пораженных желез (вторичная вирусемия), что обусловливает поражение многочисленных органов и систем: ЦНС, поджелудочной железы, половых органов и др. Клинические симптомы поражения того или иного органа могут появиться в первые дни болезни, одновременно или последовательно. Вирусемия, сохраняющаяся в результате повторного поступления возбудителя в кровь, объясняет появление этих симптомов в более поздние сроки болезни.

Патоморфологические изменения при паротитной инфекции. Морфологические изменения при паротитной инфекции возникают в основном в интерстициальной ткани слюнных желез. Очаги воспаления локализуются преимущественно около выводных протоков, вокруг кровеносных сосудов. Железистая ткань органа в патологический процесс практически не вовлекается.

Вместе с тем при орхите воспалительные дегенеративные изменения могут быть достаточно ярко выраженными, более того, могут возникать очаги некроза железистой ткани с закупоркой канальцев с последующей атрофией яичка.

При менингите наблюдается отек головного мозга, гиперемия, лимфоцитарная инфильтрация мягких мозговых оболочек.

Клиника. Продолжительность инкубационного периода – от 11 до 21 сут. Возможен короткий продромальный период. Заболевание начинается остро с повышением температуры тела. В начальной стадии появляется болезненность при жевании, при открывании рта,

болезненность за мочкой уха. Припухлость околоушной железы появляется сначала с одной стороны, а через 2-3дня у подавляющего большинства больных – с другой. Увеличенная околоушная железа заполняет пространство между сосцевидным отростком и ветвью нижней челюсти. При значительном увеличении железы ушная раковина оттопыривается, и мочка уха поднимается кверху. Кожа и местная температура над околоушной железой не изменена, при пальпации может быть умеренная болезненность.

Один из ранних признаков заболевания – симптом Филатова: болезненность при надавливании на козелок, болезненность за мочкой уха, при надавливании на сосцевидный отросток. В разгар заболевания на слизистой оболочке щеки видна отечность и венчик гиперемии вокруг выводного протока околоушной слюнной железы (симптом Мурсона). Отек пораженных слюнных желез выражен 3-7дней, но иногда сохраняется до 10 дней. Наряду с этим возможно поражение других железистых органов: подчелюстных (субмандибулит), подъязычных (сублингвит) слюнных желез, поджелудочной железы, половых желез. Поражение нервной системы является одним из частых проявлений болезни. Чаще всего наблюдается серозный менингит (более 80 %), значительно реже энцефалит, менингоэнцефалит, невриты черепных нервов.

Серозный менингит развивается в разгар поражения слюнных желез на 4-9дни болезни или на фоне стихания болезни. Характеризуется острым началом, головной болью диффузного характера, повторной рвотой, вялостью, менингеальные симптомы выражены умеренно, может проявляться ригидность затылочных мышц или симптом посадки, возможны судороги у детей младшего возраста.

При тяжелых и среднетяжелых формах болезни примерно у 50% мальчиков старше 14 лет и взрослых на 5-7день болезни развивается паротитный орхит.

Возможно сочетание поражения ЦНС и железистых органов.

Стертые и бессимптомные формы часто остаются нераспознанными и выявляются при серологическом обследовании в очаге инфекции или ретроспективно перед плановой прививкой у отдельных пациентов.

Лечение . Больные паротитной инфекцией обычно лечатся в домашних условиях. Госпитализируют только детей с тяжелыми формами болезни, особенно в случае возникновения серозного менингита, орхита, панкреатита. Специфического лечения нет. В остром периоде болезни назначают постельный режим на5-7дней. Особенно важно соблюдать постельный режим мальчикам старше10-12лет, так как считают, что физические нагрузки увеличивают частоту орхита.

При появлении клинических симптомов панкреатита больной нуждается в постельном режиме и более строгой диете: первые 1-2дня назначают максимальную разгрузку (голодные дни), затем диета постепенно расширяется, но сохраняется ограничение жиров и углеводов. Через 1012 дней больного переводят на диету № 5. В тяжелых случаях прибегают к внутривенному капельному введению жидкости с ингибиторами протеолиза (гордокс, контрикал, трасилол). Для снятия болевого синдрома назначают спазмолитики и анальгетики (анальгин, папаверин,но-шпа).Для улучшения пищеварения рекомендуются ферментные препараты (панкреатин, панзинорм, фестал).

Больного с орхитом лучше госпитализировать. Назначают постельный режим, суспензорий на острый период болезни. В качестве противовоспалительных средств применяют глюкокортикостероидные гормоны из расчета (по преднизолону) 2-3мг/ (кг сут) в3-4приема в течение3-4дней с последующим быстрым уменьшением дозы при общей продолжительности курса не более7-10дней.

Специфические противовирусные препараты (специфический гаммаглобулин, нуклеаза) не дают ожидаемого положительного эффекта.

Для снятия болевого синдрома назначают анальгетики (нурофен для детей, парацетамол) и десенсибилизирующие препараты (супрастин, пипольфен, фенкарол). При значительном отеке яичка с целью устранения давления на паренхиму органа оправдано хирургическое лечение - рассечение белочной оболочки.

При подозрении на паротитный менингит с диагностической целью показана спинномозговая пункция, в редких случаях ее можно проводить и как лечебное мероприятие для понижения внутричерепного давления. С целью дегидратации вводят лазикс. В тяжелых случаях прибегают к инфузионной терапии (1,5% раствор реамберина, 20 % раствор глюкозы, витамины группы В, полиоксидоний).

Профилактика . Заболевших паротитной инфекцией изолируют из детского коллектива до исчезновения клинических проявлений (не более чем на 9 дней). Среди контактных разобщению подлежат дети до 10 лет, не болевшие паротитной инфекцией и не получавшие активной иммунизации, сроком на 21 день. В случаях точного установления даты контакта сроки разобщения сокращаются и дети подлежат изоляции с11-гопо21-йдень инкубационного периода. Заключительная дезинфекция в очаге инфекции не проводится, но следует проветрить помещение и провести влажную уборку с использованием дезинфицирующих средств.

За детьми, имевшими контакт с больным паротитной инфекцией, проводится наблюдение (осмотр, термометрия).

Вакцинопрофилактика. Единственно надежным методом профилактики является активная иммунизация. Для вакцинации используют живую аттенуированную паротитную вакцину.

Эпидемический паротит или свинка - это вирусная инфекция, протекающая с преимущественно поражением железистых органов – особенно типичным и наглядным является поражение слюнных желез. Но совершенно неверно любое уплотнение в области ушей автоматически считать паротитом, так как в области уха и угла нижней челюсти существует множество анатомических образований, которые могут давать сходную симптоматику. Кроме того, редко, но паротит может протекать и без& поражения слюнных желез.

Обычно паротитом страдают дети в возрасте от 3-5 до 12-14 лет, хотя паротит может развиваться и у взрослых, обычно до года дети паротитом не болеют, их защищает врожденный иммунитет.

Откуда болезнь?

Паротит вызывается особым вирусом, который относят к семейству парамиксовирусов. Вирус достаточно чувствителен к высушиванию и нагреванию, действию растворов для дезинфекции. Но на холоде хорошо сохраняется – поэтому, чаще всего паротит возникает при низких температурах в межсезонье.

Заразиться можно только от больного человека или человека с носительством или стертой симптоматикой. Причем эти дети и взрослые играют важнейшую роль в распространении инфекции. Больные свинкой детишки становятся опасными для окружающих и заразными за двое суток до проявления первых признаков заболевания, и заразность их длится всю первую неделю жизни. Вирусы паротита передаются по воздуху – при разговорах, поцелуях, кашле или чихании, могут передаваться от ребенка к ребенку через предметы и слюну, при пользовании общими игрушками или ложками. Восприимчивы к болезни почти все дети, не привитые или не болевшие, но мальчики болеют паротитом вдвое чаще девочек.

Как развивается болезнь

Вирусы попадают в организм через так называемые «входные ворота» инфекции – это слизистые оболочки носа или горла. Оттуда по лимфатическим и кровеносным капиллярам они проникают в общий кровоток и распространяются по различным железистым органам – околоушным, подчелюстным и подъязычным слюнным железам и другим железисты органам (поджелудочной железе, половым органам). Период инкубации составляет при свинке в среднем 11-21 день.

Вирусы в основном выделяются от больного со слюной, поэтому для заражения паротитом нужен тесный и близкий контакт. Чтобы частички слюны могли опасть к другому ребенку, такое обычно возникает вспышками в детских коллективах или учреждениях. Обычно у паротита выявляется сезонность с пиком в осенне-зимнее время года. После болезни формируется стойкий пожизненный иммунитет, повторных эпизодов болезни не бывает. У детей до полугода формируется пассивный иммунитет от мамы в виде ее антител, и они не заболевают.

Как проявляется паротит

Первыми признаками паротита, как и множества других респираторных детских болезней, являются повышение температуры до высоких цифр – в среднем до 38-39°С, общего недомогания и вялости, слабости. Формируется припухлость в области околоушной слюнной железы, в основном с одной стороны, реже с обеих. За счет отечности и припухлости формируется болезненность во время жевания или открытия рта. Локализация типичной опухоли бывает в области угла нижней челюсти и около сосцевидного отростка. При ощупывании она как тесто по консистенции, может быть болезненной, но кожные покровы над ее поверхностью не изменяются. За счет опухания слюнных желез лицо ребенка приобретает характерную одутловатую и округлую форму, от этого и происходит название болезни.

Место выхода протока слюнной железы сильно краснеет и отекает, происходит нарушение самочувствия, появляются головные боли , снижается аппетит и появляются боли в области живота. У определенной части детей в поражение вовлекаются область подчелюстных и подъязычных слюнных желез, это проявляется как появление тестовидных образований в области нижней челюсти и подбородка. Они достаточно болезненны, постепенно увеличение желез к 4-5 дням болезни нарастает до максимума, а затем постепенно к 10 дню идет на убыль.

В полости рта из воспаления нарушается ток слюны, так как основная функция слюны это очищать полость рта от налета, и насыщать зубки ребенка минеральными компонентами, эти функции нарушаются. Благодаря этому повышается риск возникновения кариеса. Кроме того, из-за постоянного присутствия в полости большого количеств а микроорганизмов и соответствующей кислотной среды, начинается активное размножение микроорганизмов. Часто присоединяется воспаление десен - гингивиты. В полости рта помимо гингивита может развиваться и инфекционный стоматит, так как слюна не выполняет своей антибактериальной функции.

Что делать?

Если при эпидемическом паротите подвергается поражению только область слюнных желез, обычно лечить ребенка рекомендуется в домашних условиях. Первое. Что рекомендуется сделать – это изолировать ребенка от всех окружающих, особенно детей и не болевших паротитом. Ребенку выделяют отдельную комнату, которая регулярно должна проветриваться, в идеале каждые два часа, и хорошо убираться. Рекомендуется ежедневно делать влажную уборку с любыми современными дезинфицирующими средствами. По возможности постирайте и помойте все игрушки малыша, так как не исключается передача болезней через слюну с игрушек, которые дети тянут в рот. Все белье ребенка и одежду, а также его посуду надо прокипятить – вирус гибнет от высокой температуры.

На время, пока его слюнные железы опухшие, рекомендуется соблюдение малышом постельного режима, хотя бы на время лихорадки и общего плохого самочувствия. Обычно это первые три-пять дней, когда опухоль нарастает и железы болезненны, процесс завершается примерно за 7-10 дней. Но если малышу не хочется все время лежать и нет температуры. Можно перейти на полупостельный и домашний режимы.

Для воспаленных желез показано постоянное согревание и нахождение в тепле. При невысокой температуре до 38 градусов, наиболее оптимальными являются чередование полуспиртового компресса или масляного. Первоначально область желез покрывается слоем марли, которая пропитывается разбавленным пополам спиртом или водкой, либо пропитывается камфарным маслом, затем покрывается слоем пергамента или полиэтиленовой пленки. Далее прикладывается слой ваты и все это вместе не туго прибинтовывается на пару часов. Перерывы между компрессами обычно составляют час, это время малыш отдыхает или кушает, но если ребенок плохо их переносит, лихорадит или не хочет делать компрессов наотрез, можно просто обернуть шею теплым шерстяным шарфом.

При воспалении желез ребенку дискомфортно принимать пищу, особенно жевать ее, отмечается болезненность. Поэтому, нужно пересмотреть питание крохи – обычно ему дают отварную и протертую и полужидкую пищу, в основном отдается предпочтение молочным и овощным блюдам, исключая раздражающие и острые, пряные блюда.

При сухости во рту полезно поить малыша кипяченой водой, но не холодной и не горячей, можно давать ребенку отвары трав, морсы или разбавленные водой соки, некрепкий чай. полезно полоскать ротик раствором пищевой соды – это профилактика инфекции полости рта и увлажнение ее, кроме того – раствор соды снижает активность вирусов.

Опасность паротита не в припухании слюнных желез, хотя и это для ребенка неприятно. Паротит опасен своими осложнениями. Если же параллельно со слюнными железами не поражаются другие железистые органы, болезнь прекращается через 10-12 дней. Однако, ели на прогулки выходить можно. То вот торопиться в садик или школу не стоит – ребенку еще трудно. Он ослаблен после болезни и легко может заразиться новыми инфекциями, надо выждать хотя бы еще неделю.

Осложненные формы

Паротит – заболевание очень коварное, помимо слюнных желез оно поражает и многие другие органы, и проявления этих поражений бывают гораздо серьезнее, чем увеличение желез на шее. Одно из частых осложнений – это поражение поджелудочной железы с развитием панкреатита. Это мучительная болезнь, особенно для маленького ребенка – она начинается с высокой температуры и ухудшения общего состояния, появляются боли в животе, резкого характера, особенно в околопупочном секторе, либо появляется опоясывающий характер боли. Кроме этого, появляются тошнота и рвота, поносы либо задержки стула.

Если помимо увеличения слюнных желез появились подобные симптомы – лечить дома нельзя – это опасно и необходима скорая помощь и стационар. При паротитном панкреатите часто сопутствующими становятся гнойный аппендицит или ферментное разрушение части поджелудочной. Эти состояния смертельно опасны для ребенка. провести точную диагностику и при необходимости срочно прооперировать малыша можно лишь в больнице. Нельзя до приезда скорой пытаться обезболивать малыша, давать ему таблеток или делать клизм, грелок или льда на живот, не нужно заставлять ребенка есть – пусть только пьет, если хочется, так как при поносе и рвоте может развиться обезвоживание.

После стационара ребенку потребуется еще и соблюдение диеты, так как панкреатит – это срыв всей ферментной системы кишечника, и для разгрузки потребуются ограничения в питании.

Другое осложнение

Еще одним серьезным и крайне опасным осложнением является поражение половых органов – яичек у мальчиков и яичников у девочек. Девочки к счастью, страдают редко, а вот у мальчиков все сложнее. Заподозрить осложнения могут без труда и родители – область яичка или обоих отекает, кожа краснеет и лоснится, ребенку больно, на ощупь ткань яичек похожа на тесто. Но, если мальчик маленький – вы это увидите, а если это ребенок постарше – он может стесняться и скрывать боль, необходимо настойчиво осмотреть сына. Мальчики могут жаловаться на боли в животе, сразу опросите мужа или сами деликатно загляните в трусики.

Обычно происходит последовательное поражение сначала одного, а через пару дней и второго яичка, редко поражение бывает сразу двусторонним или изолированным на одной стороне. Если эти признаки обнаружены – немедленно нужен врач, нельзя воспаление лечить самостоятельно – это грозит дальнейшим бесплодием мальчика из-за гибели тканей яичка. До прихода врача необходимо дать ребенку обезболивающее по типу нурофена или парацетамола и уложить в постель, кроме того, нужно сделать из бинтов гамачок для яичек, закрепив концы на поясе. Это приспособление позволяет приподнять и удерживать на весу воспаленные яички, что облегчает боль. Яички ни в коем случае нельзя греть, запрещены компрессы – можно приложить пузырь с холодной водой, но не лед. Нельзя мазать кожу никакими мазями и кремами, не протирать никакими лосьонами.

Но самое опасное осложнение паротита – это развитие менингита, воспаления оболочек головного и спинного мозга. Оно начинается на 5-7 день от момента развития поражения слюнных желез и проявляется резким нарушением состояния, головными болями, регидностью – резким напряжением мышц затылка и рвотой. Голова запрокидывается и нарушается сознание, возможны судороги . При развитии подобного немедленно вызывайте скорую помощь – состояние требует немедленной помощи.

До прибытия скорой помощи можно допускается прием мочегонного – диакарба или фуросемида, чтобы немного уменьшить отек, при развитии судорог положить ребенка на пол, и на бок, чтоб в случае рвоты он не вдохнул рвотных масс. Если нет мочегонных, можно дать препарат от головной боли, но больше ничего предпринимать нельзя.

В стационаре ребенка поместят в реанимацию, будут проводить противовоспалительные и противоотечные мероприятия, и в среднем менингит лечится за 10-12 дней.

О профилактике данного заболевания и проведении вакцинации от паротита будет рассказано в отдельном материале.

Эпидемический паротит - острое вирусное заболевание с аэрозольным механизмом передачи, сопровождающееся интоксикацией и поражением железистых органов, преимущественно слюнных желёз, а также нервной системы.

Краткие исторические сведения

Заболевание впервые описано ещё Гиппократом и выделено им в самостоятельную нозологическую форму. Частые поражения ЦНС и орхит при эпидемическом паротите отмечены Гамильтоном (1790).

Вирус паротита из крови больного впервые выделил Л. Килэм (1949), из ткани яичек при их биопсии - Б. Бьёрват (1973). Фундаментальные исследования в области этого заболевания проведены отечественными учёными И.В. Троицким, Н.Ф. Филатовым, А.Д. Романовым, А.А. Смородинцевым, А.К. Шубладзе и др.

Этиология

Возбудитель - РНК-геномный вирус рода Paramyxovirus семейства Paramyxoviridae. Все известные штаммы принадлежат к одному серотипу. У вирусов выделяют V-антиген и S-антиген. Вирус патогенен только для человека, хотя существуют подтверждённые случаи заболевания собак, заразившихся от хозяев; также возможно экспериментальное заражение вирусом обезьян. Выделяется со слюной и мочой, его можно обнаружить в крови, цереброспинальной жидкости, мозге, грудном молоке и др. Вирус нестоек во внешней среде: быстро инактивируется под действием высокой температуры, ультрафиолетовых лучей, дезинфицирующих растворов, при высушивании. При низкой температуре вирус может сохранять жизнеспособность до 1 года.

Эпидемиология

Резервуар и источник инфекции - человек с манифестной или субклинической формой паротита. Больной становится заразным за 1-2 дня до появления клинических симптомов и выделяет вирус первые 5-7 дней болезни. Важную эпидемиологическую роль играют больные не только с типичными, но и со стёртыми и бессимптомными формами заболевания, составляющими 25-50% всех случаев инфекции.

Механизм передачи - аэрозольный, путь передачи - воздушно-капельный, хотя нельзя полностью исключить возможность передачи возбудителя через предметы (игрушки, посуду и т.д.), загрязнённые слюной больного незадолго до контакта со здоровым. Возможна и трансплацентарная передача возбудителя.

Естественная восприимчивость людей высокая. Дети до года болеют нечасто вследствие редких контактов с больными и наличия материнских антител. Постинфекционный иммунитет длительный и стойкий.

Основные эпидемиологические признаки. Болезнь распространена повсеместно. Отмечают периодические подъёмы заболеваемости с интервалом 7-8 лет. В довакцинальный период заболеваемость регистрировали преимущественно среди детей раннего возраста (3-6 лет). В последние годы отмечен, как и при кори, сдвиг заболеваемости на более старшие возрастные группы населения (5-15 лет). Лица мужского пола болеют паротитом чаще, чем женщины. Эпидемические вспышки можно наблюдать в любое время года, но чаще всего повышение заболеваемости приходится на осень и зиму, т.е. в период скученности детей и подростков в закрытых помещениях.

Выборочные серологические обследования показали, что 33,9-42,9% взрослого населения восприимчиво к возбудителю. В разных возрастных группах удельный вес серонегативных лиц варьирует в среднем от 25,6% среди привитых детей 3 лет до 33,1% среди 30-40-летних людей. Среди взрослого населения повышенную заболеваемость регистрируют в закрытых и полузакрытых коллективах (казармах, общежитиях и т.д.). Заболеваемость среди новобранцев всегда выше, чем среди старослужащих. Для эпидемического паротита характерна выраженная очаговость: почти в четверти детских учреждений регистрируют очаги с 15 случаями заболевания и более. В детских учреждениях вспышки протекают длительно, заболеваемость волнообразная из-за большой продолжительности инкубационного периода и невыявления части больных со стёртой клинической картиной. Снижение заболеваемости эпидемическим паротитом в последние годы на большинстве территорий страны обусловлено повышением охвата прививками детей до года.

Патогенез

Воротами инфекции служат слизистые оболочки верхних дыхательных путей и, возможно, ротовой полости, а также конъюнктива. После репродукции возбудителя в клетках слизистых оболочек развивается вирусемия. Гематогенная диссеминация и тропность вируса к интерстициальной ткани железистых органов приводят к его осаждению в слюнных железах, яичках, поджелудочной железе, нервной системе. В указанных органах и тканях вирус также репродуцируется, следствием чего становятся воспалительные реакции в них (прежде всего паротит; также возможны орхит, панкреатит, серозный менингит и менингоэнцефалит). Морфологические изменения и клиническая манифестация процесса в первую очередь касаются слюнных желёз, наиболее близко находящихся к входным воротам инфекции и располагающих наиболее благоприятными условиями для репликации вируса. Развиваются отёк, лимфогистиоцитарная инфильтрация соединительной ткани, обтурация канальцев, иногда кровоизлияния и (весьма редко) некроз железистого эпителия. Поскольку в других железистых органах возбудитель находит менее благоприятные условия для репродукции, их поражение развивается не всегда и отстаёт по времени на несколько дней от начала клинических проявлений паротита. Следствием возможных тяжёлых осложнений со стороны яичек и поджелудочной железы может быть атрофия этих органов. Иногда развиваются острый гломерулонефрит, серозное воспаление щитовидной и вилочковой желёз.

Установлено, что в поражениях ЦНС, периферической нервной системы и поджелудочной железы играют определённую роль иммунные механизмы: уменьшение количества Т-клеток, слабый первичный иммунный ответ с низким титром IgM, снижение содержания IgA и IgG.

В механизмах нейтрализации вируса существенная роль принадлежит вирулицидным антителам, подавляющим активность вируса и его проникновение в клетки.

Клиническая картина

Инкубационный период варьирует от нескольких дней до месяца, чаще он продолжается 18-20 дней.

У детей достаточно редко вслед за ним может развиться короткий (1-3 дня) продромальный период, проявляющийся познабливанием, головной болью, болями в мышцах и суставах, сухостью во рту, неприятными ощущениями в области околоушных слюнных желёз. Чаще заболевание начинается остро с озноба и повышения температуры тела от субфебрильных до высоких цифр; лихорадка сохраняется не более 1 нед. Однако нередки случаи заболевания, протекающие с нормальной температурой тела. Лихорадку сопровождают головная боль, общая слабость, недомогание, бессонница. Основное проявление паротита - воспаление околоушных, а также, возможно, подчелюстных и подъязычных слюнных желёз. В проекции этих желёз появляется припухлость, болезненная при пальпации (больше в центре), имеющая тестообразную консистенцию. При выраженном увеличении околоушной слюнной железы лицо больного приобретает грушевидную форму, мочка уха с поражённой стороны приподнимается. Кожа в области припухлости натянута, лоснится, с трудом собирается в складки, цвет её обычно не изменён. Чаще процесс бывает двусторонним, захватывающим через 1-2 дня околоушную железу и на противоположной стороне, но возможны и односторонние поражения. Больного беспокоят чувство напряжения и боли в околоушной области, особенно ночью; при сдавлении опухолью евстахиевой трубы могут появиться шум и боли в ушах. При надавливании позади мочки уха появляется выраженная болезненность (симптом Филатова). Этот симптом - наиболее важный и ранний признак паротита. Слизистая оболочка вокруг отверстия стенонова протока гиперемирована и отёчна (симптом Мурсу); часто отмечают гиперемию зева. В некоторых случаях больной не может из-за боли пережёвывать пищу, а в ещё более тяжёлых случаях развивается функциональный тризм жевательной мускулатуры. Возможны уменьшение слюноотделения и сухость во рту, снижение слуха. Боли продолжаются 3-4 дня, иногда иррадиируют к уху или шее, а к концу недели постепенно затихают. Приблизительно к этому времени или на несколько дней позже исчезает отёчность в проекции слюнных желёз. При эпидемическом паротите регионарную лимфаденопатию, как правило, не отмечают.

У взрослых продромальный период отмечают чаще, для него характерны более выраженные клинические проявления. Помимо общетоксических в этот период возможны катаральные и диспептические явления. Острая фаза заболевания, как правило, бывает более тяжёлой. Значительно чаще, чем у детей, наблюдают поражения (возможно изолированные) подчелюстных и подъязычных слюнных желёз. При субмаксиллите слюнная железа имеет тестоватую консистенцию и слегка болезненна, вытянута по ходу нижней челюсти, что распознают при наклоне головы назад и в сторону. Отёк подкожной клетчатки вокруг железы иногда распространяется на шею. Сублингвит проявляется припухлостью в подбородочной области такого же характера, болями под языком, особенно при его высовывании, локальной гиперемией и отёчностью слизистой оболочки. Припухлость в проекции слюнных желёз у взрослых сохраняется дольше (2 нед и более).

Дифференциальная диагностика

Заболевание следует отличать от гнойных воспалительных заболеваний околоушных желёз, их увеличения при обтурации стенонова протока слюнным камнем, паратонзиллярном абсцессе, инфекционном мононуклеозе, а также при дифтерии, сопровождающейся отёком подкожной клетчатки (токсической форме).

Для эпидемического паротита характерно острое начало с озноба, повышения температуры тела и других признаков интоксикации, появление болезненной (больше в центре) тестообразной припухлости в проекции околоушных, реже подчелюстных или подъязычных слюнных желёз с чувством напряжения и боли. Поражение чаще носит двусторонний характер. Наиболее важные и ранние признаки паротита - появление выраженной болезненности при надавливании позади мочки уха (симптом Филатова), гиперемия и отёк слизистой оболочки вокруг отверстия стенонова протока (симптом Мурсу).

Паротнтная инфекция (эпидемический паротит, свинка, заушница) - острое вирусное заболевание с преимущественным поражением слюнных желёз, реже - других железистых органов (поджелудочная железа, яички, яичники, молочные железы и др.), а также нервной системы.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Резервуаром возбудителя служит только человек с манифестными, стёртыми и субклиническими формами болезни. Вирус содержится в слюне больного и передаётся воздушно-капельным путём при разговоре. Заражаются преимущественно дети, находящиеся вблизи источника инфекции (из одной семьи или сидящие за одной партой, спящие в одной спальне и т.д.).

Больной становится заразным за несколько часов до качала клинических проявлений. Наибольшую заразность наблюдают в первые дни болезни (3-5-й день). После 9-го дня вирус выделить из организма не удаётся и больного считают незаразным.

Восприимчивость около 85%. В связи с широким применением активной иммунизации в последние годы заболеваемость среди детей от 1 до 10 лет снизилась, но увеличился удельный вес больных подростков и взрослых. Дети 1-го года жизни болеют редко, так как имеют специфические антитела, полученные от матери трансплацентарно, которые сохраняются до 9-10 мес.

ПРОФИЛАКТИКА

Заболевших паротитной инфекцией изолируют из детского коллектива до исчезновения клинических проявлений (не более чем на 9 дней). Среди контактных разобщению подлежат дети до 10 лет, не болевшие паротитной инфекцией и не получавшие активной иммунизации, сроком на 21 день. В случаях точного установления даты контакта сроки разобщения сокращаются и дети подлежат изоляции с 11-го по 21-й день инкубационного периода. Заключительную дезинфекцию в очаге инфекции не проводят, но следует проветрить помещение и провести влажную уборку с использованием дезинфицирующих средств.

За детьми, имевшими контакт с больным паротитной инфекцией, проводят наблюдение (осмотр, термометрия).

Вакцинопрофилактика. Единственно надёжный метод профилактики - активная иммунизация. Для вакцинации используют живую аттенуированную паротитную вакцину.

Вакцинный штамм отечественной вакцины выращивают на клеточной культуре эмбрионов японских перепелов. Каждая прививочная доза содержит строго определённое количество аттеннуированного вируса паротита, а также небольшое количество неомицина или канамицина и следовое количество белка сыворотки крупного рогатого скота. В России разрешены также комбинированные вакцины против паротита, кори и краснухи (приорикс* и M-M-R II*). Прививке подлежат дети в возрасте 12 мес с ревакцинацией в возрасте 6-7 лет, не болевшие паротитной инфекцией. Рекомендуют также проведение вакцинации по эпидемиологическим показаниям подростков и взрослых, серонегативных по эпидемиологическому паротиту. Вакцину вводят однократно подкожно в объёме 0,5 мл под лопатку или в наружную поверхность плеча. После проведённой вакцинации и ревакцинации формируется прочный (возможно, пожизненный) иммунитет.

Вакцина мало реактогенна. Прямых противопоказаний к введению паротитной вакцины нет.

ЭТИОЛОГИЯ

ПАТОГЕНЕЗ

Входными воротами возбудителя служат слизистые оболочки полости рта, носоглотки и верхних дыхательных путей. В дальнейшем вирус проникает в кровь (первичная вирусемия) и разносится по всему организму, попадая гематогенным путём в слюнные железы и другие железистые органы.

Излюбленная локализация вируса - слюнные железы, где происходят его наибольшая репродукция и накопление. Выделение вируса со слюной обусловливает воздушно-капельный путь передачи инфекции. Первичная вирусемия не всегда имеет клинические проявления. В дальнейшем она поддерживается повторным, более массивным выбросом возбудителя из поражённых желёз (вторичная вирусемия), что обусловливает поражение многочисленных органов и систем; ЦНС. поджелудочной железы, половых органов и др. Клинические симптомы поражения того или иного органа могут появиться в первые дни болезни, одновременно или последовательно. Вирусемия, сохраняющаяся в результате повторного поступления возбудителя в кровь, объясняет появление этих симптомов в более поздние сроки болезни.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Инкубационный период 9-26 дней. Клинические проявления зависят от формы болезни.

Поражение околоушных желёз (паротит) - наиболее частое проявление паротитной инфекции.

Заболевание начинается остро, с подъёма температуры тела до 38-39 "С. Ребёнок жалуется на головную боль, недомогание, боли в мышцах, снижение аппетита. Нередко первыми симптомами болезни становятся болевые ощущения в области околоушной слюнной железы, особенно во время жевания или разговора. К концу первых, реже на вторые сутки от начала болезни увеличиваются околоушные слюнные железы. Обычно процесс начинается с одной стороны, а через 1-2 дня вовлекается железа с противоположной стороны. Припухлость появляется впереди уха, спускается вдоль восходящей ветви нижней челюсти и за ушную раковину, поднимая её вверх и кнаружи. Увеличение околоушной слюнной железы может быть небольшим и определяться лишь при пальпации. В других случаях околоушная железа достигает больших размеров, отёк подкожной клетчатки распространяется на шею и височную область. Кожа над припухлостью напряжена, но без воспалительных изменений. При пальпации слюнная железа мягкой или тестоватой консистенции, болезненная. Выделяют болезненные точки Н.Ф. Филатова: впереди мочки уха, в области верхушки сосцевидного отростка и в месте вырезки нижней челюсти.

Увеличение околоушных желёз обычно нарастает в течение 2-4 дней, а затем их размеры медленно нормализуются. Одновременно или последовательно в процесс вовлекаются и другие слюнные железы - поднижнечелюстные (субмаксиллит), подъязычные (сублингвит).

Субмаксиллит наблюдают у каждого четвёртого больного с паротитной инфекцией. Чаще он сочетается с поражением околоушных слюнных желез, редко бывает первичным и единственным проявлением. В этих случаях припухлость располагается в подчелюстной области в виде округлого образования тестоватой консистенции. При тяжёлых формах в области железы может появиться отёк клетчатки, распространяющийся на шею.

Изолированное поражение подъязычной слюнной железы (сублингвит) наблюдают исключительно редко. При этом припухлость появляется под языком.

Поражение половых органов. При паротитной инфекции в патологический процесс могут вовлекаться яички, яичники, предстательная железа, молочные железы.

У подростков и мужчин до 30 лет чаще бывает орхит. Эту локализацию паротитной инфекции отмечают приблизительно у 25% заболевших.

После перенесённого орхита остаются стойкие нарушения функции яичек, это одна из главных причин мужского бесплодия. Почти у половины перенёсших орхит нарушается сперматогенез, а у трети выявляют признаки атрофии яичек.

Орхит обычно появляется через 1-2 нед после начала поражения слюнных желёз, иногда яички становятся первичной локализацией паротитной инфекции. Возможно, в этих случаях поражение слюнных желёз бывает слабо выраженным и своевременно не диагностируемым.

Воспаление яичек возникает в результате воздействия вируса на эпителий семенных канальцев. Возникновение болевого синдрома обусловлено раздражением рецепторов в ходе воспалительного процесса, а также отёком малоподатливой белочной оболочки. Повышение внутриканальцевого давления приводит к нарушению микроциркуляции и функции органа.

Заболевание начинается с повышения температуры тела до 38-39 "С и часто сопровождается ознобом. Характерны головная боль, разбитость, интенсивные боли в паху, усиливающиеся при попытке ходить, с иррадиацией в яичко. Боли локализуются преимущественно в области мошонки и яичка. Яичко увеличивается, уплотняется, при пальпации резко болезненно. Кожа мошонки гиперемирова-на, иногда с синюшным оттенком.

Чаще наблюдают односторонний процесс. Признаки атрофии органа выявляются позже, спустя 1-2 мес, при этом яичко уменьшено и становится мягким. Орхиты могут сочетаться с эпидидимитом.

Редкое проявление паротитной инфекции - тиреоиднт. Клинически эта форма болезни проявляется увеличением щитовидной железы, лихорадкой, тахикардией, болями в области шеи.

Возможно поражение слёзной железы - дакриоаденит, клинически проявляющийся болями в глазах и отёком век.

Поражение нервной системы. Обычно нервная система вовлекается в патологический процесс вслед за поражением железистых органов, и лишь в редких случаях поражение нервной системы бывает единственным проявлением болезни. В этих случаях поражение слюнных желёз бывает минимальным и поэтому его просматривают. Клинически заболевание манифестирует серозным менингитом, менингоэнцефалитом. редко невритом или полирадикулоневритом.

Невриты и пояирадикулоневриты бывают редко, возможны полирадикулиты типа Гийена-Барре.

Паротитный панкреатит развивается обычно в сочетании с поражением других органов и систем.

ДИАГНОСТИКА

В типичных случаях с поражением слюнных желёз диагностика не вызывает затруднений. Труднее диагностировать паротитную инфекцию при атипичных вариантах болезни или изолированных поражениях того или иного органа без вовлечения в процесс околоушных слюнных желёз. При этих формах большое значение приобретает эпидемиологический анамнез: случаи заболевания в семье, детском учреждении.

Клинический анализ крови не имеет существенного диагностического значения. Обычно в крови бывает лейкопения.

Для подтверждения диагноза методом ИФА в крови выявляют специфические IgM, свидетельствующие об активно текущей инфекции. При паротитной инфекции специфические IgM обнаруживают при всех формах, в том числе и при атипичных, а также при изолированных локализациях: орхите, менингите и панкреатите. Это имеет исключительное значение в диагностически трудных случаях.

Специфические антитела класса IgG появляются несколько позже и сохраняются многие годы.

Больных паротитной инфекцией обычно лечат в домашних условиях. Госпитализируют только детей с тяжёлыми формами болезни, особенно в случае возникновения серозного менингита, орхита, панкреатита. Специфического лечения нет. В остром периоде болезни назначают постельный режим на 5-7 дней. Особенно важно соблюдать постельный режим мальчикам старше 10-12 лет, так как считают, что физические нагрузки увеличивают частоту орхита.

При появлении клинических симптомов панкреатита больной нуждается в постельном режиме и более строгой диете: первые 1-2 дня назначают максимальную разгрузку (голодные дни), затем диету постепенно расширяют, сохраняя ограничения на жиры и углеводы. Через 10-12 дней больного переводят на диету № 5.

В тяжёлых случаях прибегают к внутривенному капельному введению жидкости с ингибиторами протеолиза (апротинин, гордокс*, контрикал*. трасилол 500 000*).

Для снятия болевого синдрома назначают спазмолитики и анальгетики (анальгин*, папаверин, но-шпа*).

Больного с орхитом лучше госпитализировать. Назначают постельный режим, суспензорий на острый период болезни, В качестве противовоспалительных средств применяют глюкокортикоиды из расчёта 2-3 мг/кг в сутки (по пред-низолону) в 3-4 приёма в течение 3-4 дней с последующим быстрым уменьшением дозы при общей продолжительности курса не более 7-10 дней. Специфические противовирусные препараты (специфический иммуноглобулин, рибонуклеаза) не оказывают ожидаемого положительного эффекта. Для снятия болевого синдрома назначают анальгетики и десенсибилизирующие препараты [хлоропирамин (супрастин*). прометазин, фенкарол*). При значительном отёке яичка с целью устранения давления на паренхиму органа оправдано хирургическое лечение - рассечение белочной оболочки.

При подозрении на паротитный менингит с диагностической целью показана поясничная пункция, в редких случаях её можно проводить и как лечебное мероприятие для понижения внутричерепного давления. С целью дегидратации вводят фуросемид (лазикс*). В тяжёлых случаях прибегают к инфузион-ной терапии (20% раствор глюкозы*, витамины группы В).

Эпидемический паротит - острая антропонозная вирусная инфекционная болезнь с аспирационным механизмом пере­дачи возбудителя, характеризующаяся поражением слюнных желез, а также других железистых органов и ЦНС.

Этиология : вирус эпидемического паротита – РНК-овый парамиксовирус, обладает гемагглютинирующей, ге­молитической и нейраминидазной активностью.

Эпидемиология : источник - люди с типичными и стертыми или бессимптомными формами болезни, выделяющие возбудителя в окружающую среду со слюной (больные заразны за 1-2 дня до начала и на протяжении первых 6-9 дней болезни), основной путь передачи - воздушно-капельный, хотя заражение возможно и через предметы, загрязненные слюной.

Патогенез : проникновение вируса через слизистые ротоглотки и верхних дыхательных путей --> первичная репликация в эпителиоцитах слизистых --> гематогенная диссеминация по организму --> фиксация клетками железистых органов (прежде всего слюнных желез и поджелудочной железы) --> серозное воспаление органов с гибелью секреторных клеток --> быстрое формирование специфического иммунитета --> элиминация вируса из организма.

Клиническая картина эпидемического паротита:

Инкубационный период в среднем 11-26 дней, клиническая картина полиморфна (наиболее типично поражение околоушных и других слюнных желез)

Острое начало болезни с умеренной лихо­радки, интоксикации, болезненности при жевании и открывании рта

В околоушной области спере­ди, снизу и сзади от ушной раковины появляется умеренно болезненная припухлость мягкотестоватой консистенции, мочка уха оттопыривается, воспаленная железа заполняет ямку между шеей и нижней челюстью; в течение недели обычно поражается и вторая железа; при значительном увеличении желез голова приобретает «грушевидную» форму, уши оттопыриваются («свинка»), возможна отечность мягких тканей вокруг железы, цвет кожи обычно не изменен

При осмотре слизистой щек - отечность и гиперемия вокруг устья околоушного (стенонова) протока (симптом Мурсона)

Воз­можно поражение подчелюстных слюнных желез (субмаксилит) с образованием под нижней челюстью веретенообразного болезненного образования, подъязычных слюнных желез (сублингвивит) с припухлостью и болезненностью в подбородочной области

Панкреатит - развивается позже поражения слюнных желез, характерны подъем температуры, схват­кообразные боли в животе, рвота, диарея; в крови и моче повышается активность амилазы и диастазы (даже без клиники у большинства больных есть гиперферментемия)

Орхит - возникает в более поздние сроки, сопровождается подъемом температуры тела, боля­ми в паху, увеличением в 2-3 раза пораженного яичка, которое приобретает плотную консистенцию, болезненно при пальпации, кожа мошонки гиперемирована

Возможны поражения НС в виде серозного менингита, менингоэнцефалита, неврита черепных нервов; серозный менингит проявляется интенсивной головной болью, рво­той, гиперестезией кожи, наличием менингеальных симпто­мов, в ликворе - лимфоцитарный плеоцитоз, небольшое увеличение бел­ка и глюкозы; клинические симптомы регрессиру­ют в течение 5-10 сут, ликвор нормализуется через 2-6 нед

Диагностика паротитной инфекции:

1) данные эпидемиологического анамнеза (контакт с больным, отсутствие вакцинации) и характерная клиническая картина

2) серологические методы: определение IgM-АТ методом ИФА – используется для ранней диагностики, РН, РСК, РТГА – используются для ретроспективной диагностики, т.к. возрастание титра АТ в 4 раза выявляется только при исследовании парных сывороток, взятых с интервалом 2-3 нед

Лечение:

1. При развитии панкреатита, орхита, менингита - госпитализация и постельный режим в течение 10-15 дней, сухая теплая повязка на околоушную железу, обильное питье, при панкреатите – щадящая диета.

2. При панкреатите - спазмолитики, ингибиторы протеаз (гордокс, контрикал, трасилол), ферментные препараты (панкреатин, панзинорм и др.)

3. При орхите яичко фиксируют суспензорием или специаль­ной повязкой + преднизолон по 60-80 мг/сут в течение 7-10 дней.

4. При менингите – люмбальная пункция (облегчает состояние больного) + дегидратационная терапия салуретиками, в тяжелых случаях - дексаметазон по 0,25 мг/кг/сут в течение 3-5 дней, анальгетики

Профилактика : плановая вакцинация моновакциной или тривакциной (корь, краснуха, эпидемический паротит); больных изоли­руют до 9-го дня болезни, контактных детей в возрасте до 10 лет, не вакцинированных и не болевших эпидемическим паротитом, изолируют с 11-го по 21-й день с момента контакта.