Catad_tema Нарушения сердечного ритма и проводимости - статьи

Пульсурежающая фармакотерапия при синусовом ритме

Опубликовано в журнале, Врач, №11, 2010 В. Олейников, доктор медицинских наук, профессор, А. Кулюцин, кандидат медицинских наук, М. Лукьянова,
Медицинский институт Пензенского государственного университета

Частота сердечных сокращений является независимым фактором риска общей и кардиоваскулярной смертности. В обзоре рассмотрены благоприятное прогнозмодифицирующее влияние селективного урежения синусового ритма с использованием современного арсенала фармакологических групп.

Ключевые слова: частота сердечных сокращений, фармакологическая коррекция, β-адреноблокаторы, антагонисты кальция, ивабрадин.

Heart rate lowering pharmacotherapy in sinus rhythm
Professor V. Oleinikov, MD; A. Kulyutsin, Candidate of Medical Sciences; M. Lukyanova
Medical Institute, Penza State University

Heart rate is an independent risk factor for overall and cardiovascular mortality. The review considers the favorable prognosis-modifying impact of selective sinus rhythm lowering, by applying the current arsenal of pharmacological groups.

Key words: heart rate, pharmacological correction, β-adrenoblockers, calcium antagonists, ivabradine.

В последние десятилетия широко обсуждается роль симпатической нервной системы (СНС) в патогенезе сердечно-сосудистых заболеваний, в частности при артериальной гипертонии (АГ), ишемической болезни сердца (ИБС), синдроме хронической сердечной недостаточности (ХСН), метаболическом синдроме (МС). Наиболее доступным для физикальной диагностики проявлением гиперсимпатикотонии служит повышенная частота сердечных сокращений (ЧСС). За последние 20 лет опубликованы результаты более 20 эпидемиологических исследований с включением более 280 тыс. человек, посвященных оценке клинического значения ЧСС при синусовом ритме.

Негативный прогноз, связанный с повышенной ЧСС, распространяется на разные категории больных. Так, проспективное наблюдение за пациентами с АГ показало, что каждое увеличение ЧСС покоя на 10 в минуту ассоциировано с ростом общей и сердечно-сосудистой смертности соответственно на 20 и 14% . Ряд исследователей указывают на взаимосвязь между ЧСС в покое и смертностью у пациентов с АГ, МС и у лиц пожилого возраста . C. Pepine и соавт. в рамках международного исследования INVEST проанализировали данные, касающиеся 22 192 пациентов с АГ и стабильной ИБС, которые были рандомизированы в группы верапамила СР и атенолола . Увеличение исходной ЧСС в покое ассоциировалось с повышением риска неблагоприятных исходов (смерть от всех причин, нефатальный инфаркт миокарда - ИМ, нефатальный инсульт) в течение 2,7 года наблюдения, у пациентов с ЧСС в покое более 100 в минуту риск оказался в 2 раза выше, чем при более низкой ЧСС.

ЧСС статистически значимо коррелирует с тяжестью и прогрессированием атеросклероза, что подтверждено А. Perski и соавт. при проведении коронарографии у мужчин, перенесших ИМ в молодом возрасте . Согласно результатам проведенного недавно исследования , высокая ЧСС ассоциировалась с повышенным риском коронарного атеротромбоза. В отдельных работах показано, что увеличение ЧСС в покое связано с повышенной ригидностью артерий, пониженной васкулярной растяжимостью и высокой скоростью распространения пульсовой волны . И, наконец, высокая ЧСС может свидетельствовать о дисбалансе автономной нервной системы, являясь маркером симпатической гиперактивности .

Установлено, что повышенная ЧСС сопровождается ростом сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности не только среди больных, но и в общей популяции . По данным Фремингемского исследования, увеличение ЧСС в состоянии покоя ассоциируется с повышением смертности от всех причин (коронарной, внезапной, цереброваскулярной) вне связи с другими факторами риска . В результате анализа имеющейся информации большинство исследователей считают увеличение офисной ЧСС независимым фактором риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и смерти .

В связи с изложенным выше в 2007 г. при Европейском обществе кардиологов (ЕОК) создана рабочая группа по ЧСС. Опубликован Консенсус рабочей группы "Частота сердечных сокращений в покое при кардиоваскулярных заболеваниях". Анализ доказательной базы о роли ЧСС как фактора риска позволил сделать следующий вывод: исследования последних лет демонстрируют непрерывное повышение риска при ЧСС, превышающей 60 в минуту . Также в 2007 г. опубликовано Руководство ЕОК "Предупреждение кардиоваскулярных заболеваний в клинической практике", где ЧСС покоя впервые признана независимым фактором риска как общей, так и кардиоваскулярной смертности .

В завершенном в 2008 г. исследовании BEAUTIFUL впервые проанализировали связь между ЧСС и прогнозом в группе больных (5438 обследованных), получавших в дополнение к стандартной терапии плацебо; анализ показал, что ЧСС >70 в минуту позволяет идентифицировать лиц с более высоким риском сердечно-сосудистых осложнений .

Гипотезу о роли ЧСС как модифицируемого фактора риска убедительно подтверждают исследования, посвященные фармакологической коррекции ЧСС, в которых показана прямая взаимосвязь между урежением сердечного ритма и смертностью при терапии р-блокаторами (ББ) у пациентов, перенесших ИМ или страдающих ХСН .

Системный мета-анализ, посвященный долговременным эффектам лечения ББ, убедительно продемонстрировал, что снижение ЧСС на 10,7 в минуту ассоциировано со снижением сердечно-сосудистой смертности у больных, перенесших ИМ, на 17,4% и уменьшением случаев нефатального ИМ на 18% . Наряду с напряжением стенки левого желудочка и сократимостью ЧСС является одним из главных факторов потребления кислорода миокардом.

У больных со стабильной ИБС увеличение ЧСС закономерно предшествует возникновению ишемии миокарда при физической нагрузке . Частота появления стенокардии во время ходьбы у больных, получающих лечение по поводу ИБС, зависит от средних значений ЧСС: у больных с частотой синусового ритма >80 в минуту приступы стенокардии возникают в 2 раза чаще, чем у пациентов с ЧСС 60 в минуту . Вероятность развития ишемии миокарда пропорциональна исходному уровню, амплитуде и длительности повышения ЧСС .

Данные клинических исследований свидетельствуют о том, что при хронической ИБС снижение ЧСС обеспечивает не только более полноценный контроль симптомов, но также улучшает выживаемость данной категории больных .

Эффект снижения ЧСС при АГ не столь однозначен. Так, в систематическом обзоре и мета-анализе, выполненных в Колумбийском университете (США) , показано, что (в отличие от пациентов с ИМ и ХСН) уменьшение ЧСС с помощью ББ у больных АГ сопровождается увеличением риска неблагоприятных сердечно-сосудистых исходов и общей смертности. В качестве возможного объяснения рассматривается нарушение синхронизации между исходящей и отраженной пульсовыми волнами, когда последняя возвращается в систолу (вместо диастолы), тем самым увеличивая центральное давление в аорте и постнагрузку на левый желудочек .

Информация о важности ЧСС в клинической практике нашла отражение в принципах контроля частоты синусового ритма и целевых границах снижения офисной ЧСС при некоторых заболеваниях и синдроме ХСН, представленных в Европейских и национальных рекомендациях. Как ни странно, другие, вполне доступные в настоящее время клинически адаптированные инструментальные методы контроля пульсурежающей терапии до сих пор вообще не рассматривались.

Целевые границы снижения ЧСС
Эффективные дозы пульсурежающих фармакологических средств, даже с одинаковым механизмом действия, могут существенно различаться у разных пациентов, поэтому в клинической практике необходимо использовать не фиксированные дозы препаратов, а вызывающие отчетливый эффект урежения ЧСС . R. Gorlin еще в 1976 г. писал, что с целью снижения частоты ритма "...необходимо во всех случаях искать эффективную дозу β-блокаторов, и реальным путем для этого служит наблюдение за степенью уменьшения пульса в покое" .

Исторически сложилось так, что наибольшее развитие в исследовательской и клинической практике получило определение ЧСС в условиях физического и эмоционального покоя - так называемая офисная ЧСС. Это объясняется простотой исследования данного показателя и достаточно высокой прогностической значимостью. Впервые попытка систематизации эпидемиологических данных о влиянии уровня ЧСС покоя на продолжительность жизни предпринята в 1945 г. Тогда точкой отсчета, выше которой возникал риск сердечно-сосудистых осложнений, считалась ЧСС 99 в минуту. Эволюция отношения к пороговому значению ЧСС в исследованиях, посвященных этому вопросу, видна из данных, представленных в таблице.

Величина порогового значения ЧСС в исследованиях разных лет

Исследование Год Критический уровень ЧСС, в минуту Источник
US Army officers 1945 99 Levy R. // JAMA. - 1945; 129: 585-588
Israeli government employees 1973 90 Medalie J. // J. Chronic Dis. - 1973; 26: 329-349
Chicago Western Electric 1980 89 Dyer A. // Am. J. Epidemiol- 1980; 112: 736-749
Framingham 1985 87 Kannel W. // Am. Heart J. - 1985; 109: 876-885
NHANES 1991 84 Gillum R. // Am. Heart. J. - 1991; 121: 172-177
CASTEL 1999 80 Palatini P. // Arch. Intern. Med. - 1999; 159: 585-592
Post-MI 2005 75 Mausse O. // J. Electrocardiol. - 2005; 38: 106-112
Post-CABG 2006 70 Mehta R. // Am. Heart. J. - 2006; 152: 80126
Vascular surgeri 2006 65 Don Poldermans // J. Am. Coll. Cardiol. - 2006; 48: 964-969

Очевидна тенденция к снижению условного критического уровня, что постепенно привело к офисной величине 65 в минуту .

Несмотря на большой арсенал способов как дискретной, так и перманентной оценки хронотропной функции сердца, в первую очередь холтеровского мониторирования ЭКГ, до настоящего времени не проводили контролируемых исследований, верифицирующих целевые уровни ЧСС по более информативным показателям, чем офисные. Вместе с тем использование доступной аппаратуры, позволяющей быстро обрабатывать любые массивы частотных показателей сердечного ритма, могло бы принципиально изменить наши представления о допустимых границах снижения ЧСС при различных заболеваниях. Так, по мнению Х. Copie и соавт. , ЧСС, оцениваемая при суточном мониторировании ЭКГ, имеет даже более высокое прогностическое значение, чем определение фракции изгнания левого желудочка, используемое обычно как прогностический индекс. Отсутствие эпидемиологических данных о пороговых значениях ЧСС, определяемых иными методиками, чем подсчет в покое, делает актуальным поиск новых подходов к углубленному частотному анализу синусового ритма .

Фармакологические средства пульсурежающей коррекции ЧСС
Выделяют 3 наиболее распространенные группы лекарственных препаратов, модулирующих частоту синусового ритма за счет влияния на функцию синоатриального узла: ББ, антагонисты кальция (АК), преимущественно недигидропиридинового ряда, и ингибиторы F-каналов синусового узла.

Существуют и другие классы препаратов, влияющих на ЧСС опосредованно - через сосудодвигательный центр или симпатовагальные взаимодействия. К ним можно отнести препараты центрального действия, сердечные гликозиды, ингибиторы ацетилхолинэстеразы, психотропные модуляторы. Однако их влияние на ЧСС является неспецифичным, зачастую не достигает клинической значимости и трудно управляемо, поэтому применение данных классов лекарственных средств для коррекции ЧСС в практической работе нерационально.

β-адреноблокаторы.
Поскольку частота ритма сердца является клиническим маркером симпатической активности, наиболее логично для коррекции ЧСС применять лекарственные средства, способные предотвращать активацию СНС либо устранять патофизиологические эффекты уже состоявшейся гиперсимпатикотонии. Последний механизм лежит в основе фармакологических эффектов ББ, введенных в клиническую практику более 40 лет назад. Первоначально их использовали в качестве антиаритмических средств и для лечения стенокардии, в последующем круг показаний был существенно расширен. В настоящее время ББ применяют для лечения стабильной стенокардии всех функциональных классов, доказана эффективность этих препаратов при острых формах ИБС, их применяют в лечении АГ, наджелудочковых и желудочковых нарушений ритма, для контроля ЧСС у больных мерцательной аритмией, они увеличивают продолжительность жизни больных с ХСН .

Не вдаваясь в нюансы механизма действия, отметим, что в основе положительного клинического эффекта всех ББ лежит их способность ослаблять физиологические и патофизиологические эффекты норадреналина и адреналина, которые опосредуются α- и β-адренергическими рецепторами.

Исследования уровня норадреналина в крови с использованием высоких экспериментальных технологий (микронейрография, спектральный анализ) позволили установить, что ББ устраняют многие токсические эффекты, характерные для катехоламинов :

  • перенасыщение цитозоля кальцием;
  • прямое некротизирующее действие на кардиомиоциты;
  • стимулирующее влияние на клеточный рост и апоптоз кардиомиоцитов;
  • прогрессирование фиброза миокарда и гипертрофии миокарда левого желудочка;
  • повышенный автоматизм миоцитов и фибрилляторное действие;
  • гипокалиемию;
  • проаритмическое действие;
  • повышенное потребление кислорода миокардом;
  • гиперренинемию;
  • тахикардию.

    Общепринятой классификации ББ не существует. Препараты, применяемые для длительной терапии сердечно-сосудистых заболеваний, удобно разделить на следующие группы в зависимости от наличия или отсутствия вазодилатирующих свойств и β 1 -адреноселективности :

  • ББ без вазодилатирующих свойств: неселективные (пропранолол, надолол, окспренолол, соталол, тимолол и др.); β 1 -селективные (атенолол, бетаксолол, бисопролол, метопролол и др.);
  • ББ с вазодилатирующими свойствами: неселективные (буциндолол, карведилол, лабетолол, пиндолол и др.); β 1 -селективные (небиволол, целипролол и др.) .

    В настоящее время ББ занимают лидирующее положение среди пульсурежающих препаратов благодаря множеству подтвержденных с позиций доказательной медицины важнейших клинических эффектов у больных с различной кардиоваскулярной патологией, в основе развития которой лежит патологическая гиперактивность симпатического звена вегетативной нервной системы. Именно в отношении данного класса препаратов наиболее полно определены целевые уровни ЧСС покоя при лечении отдельных нозологических форм. Считается доказанным, что благоприятное влияние ББ на прогноз возможно лишь в случае, если они вызывают отчетливую блокаду β-адренорецепторов. О наличии последней в клинике можно судить по степени уменьшения ЧСС. Показано, что при лечении ББ оптимальной является ЧСС 55-60 в минуту . В рекомендациях Американской ассоциации кардиологов по лечению стабильной стенокардии напряжения отмечается, что у больных с тяжелой стенокардией при применении ББ можно добиваться ЧСС и <50 в минуту при условии, что "такая брадикардия не вызывает неприятных ощущений и что при этом не развивается блокада" . Менее конкретны рекомендации по применению ББ при ХСН: "...снижение ЧСС является отражением успешного применения ББ у больных с ХСН. Уменьшение ЧСС минимум на 15% от исходной величины характеризует правильное лечение ББ больных с ХСН" .

    Между тем в практическом здравоохранении не всегда удается достичь адекватного контроля ЧСС при использовании ББ. Реально назначаемые их дозы часто не соответствуют рекомендуемым , что связано с опасением развития побочных эффектов, хотя при использовании высокоселективных ББ они встречаются редко. Помимо этого, ББ имеют ряд относительных и абсолютных противопоказаний , ограничивающих их применение.

    Антагонисты кальция.
    В широком смысле АК называют вещества, которые устраняют влияние на гладкую мускулатуру ионизированного кальция, воздействуя на движение этих ионов через мембрану клеток, либо на связывание/высвобождение их из саркоплазматического ретикулума. АК не оказывают антагонистического влияния в отношении ионов кальция, поэтому для их обозначения используют термин "блокаторы медленных кальциевых каналов" .

    Различают 5 основных типов медленных кальциевых каналов . Точкой приложения АК, применяемых в кардиологии, являются медленные кальциевые каналы L-типа, локализованные преимущественно в синоатриальном узле, атриовентрикулярных путях, волокнах Пуркинье, гладкомышечных клетках сосудов .

    АК различаются по химической структуре, фармакокинетике и фармакологическим свойствам, вследствие чего выделяют 3 их подгруппы: фенилалкиламины (подгруппа верапамила), бензодиазепины (подгруппа дилтиазема) и дигидропиридины (подгруппа нифедипина).

    В клинических и экспериментальных исследованиях показаны определенные различия в действии разных АК на тонус СНС. В частности, длительный прием дигидропиридиновых АК приводил к активации СНС, что объясняется гипотонией и рефлекторным увеличением ЧСС .

    Фенилалкиламины и бензодиазепины оказывают значительно менее выраженное периферическое вазодилатирующее действие. В их эффектах преобладает отрицательное влияние на автоматизм синусового узла, замедление атриовентрикулярной проводимости, отрицательное инотропное действие вследствие влияния на сократимость миокарда. Эти свойства сближают верапамил и дилтиазем с ББ. Именно они могут быть использованы для селективного воздействия на ЧСС у пациентов без сердечной недостаточности или выраженного снижения сократимости миокарда в случаях, когда ББ противопоказаны, не переносятся или недостаточно эффективны .

    В качестве препарата, потенциально способного изолированно регулировать частоту синусового ритма, испытывали блокатор кальциевых каналов T-типа - затебрадин. Однако углубленные исследования показали, что в дозах, необходимых для снижения ЧСС, препарат увеличивает продолжительность интервала QT на ЭКГ, что, как известно, может провоцировать развитие желудочковой тахикардии типа torsades de pointes .

    Недигидропиридиновые антагонисты кальция урежают сердечный ритм в меньшей степени (примерно в 2 раза), чем ББ. В максимальной дозе дилтиазем урежает синусовый ритм на 6,9 в минуту, а верапамил - на 7,2, в то время как при приеме атенолола или метопролола ЧСС уменьшается на 15 в минуту . В рандомизированном клиническом двойном слепом исследовании VAMPHYRE сравнивали эффективность и влияние Изоптина СР 240 мг и амлодипина у больных АГ на симпатическую активность . Антигипертензивный эффект препаратов был сходным, однако верапамил СР в отличие от амлодипина значительнее снижал активность СНС.

    Мы не обнаружили исследований, определяющих целевые уровни ЧСС при лечении АК больных с кардиоваскулярной патологией. Возможна ли экстраполяция принципов дозирования ББ на недигидропиридиновые АК, покажут специально спланированные клинические испытания. С учетом доказательной базы можно утверждать, что АК не могут в полной мере заменить ББ у больных с повышенной ЧСС на фоне ХСН . Вместе с тем при лечении больных АГ с высоким тонусом СНС, элементами МС пульсурежающие АК становятся все более серьезными конкурентами ББ вследствие способности эффективно контролировать уровень АД и метаболической нейтральности. Так, при вторичном анализе исследования ASCOT-BPLA не обнаружено доказательств того, что у больных с неосложненной АГ и высокой ЧСС антигипертензивная терапия, основанная на ББ атенололе, была более эффективной, чем терапия, основанная на АК амлодипине . Возможная диссинхрония исходящей и отраженной пульсовых волн, возникающая при контроле ЧСС ББ и ассоциированная с увеличением риска неблагоприятных сердечно-сосудистых исходов и общей смертности среди больных АГ , является веским основанием для применения в клинической практике лекарственных средств, сочетающих урежение ритма со снижением тонуса резистивных сосудов, что характерно для подгруппы недигидропиридиновых блокаторов медленных кальциевых каналов.

    Ингибиторы F-каналов синусового узла.
    Перечисленные выше классы препаратов наряду со способностью влиять на хронотропную функцию синусового узла обладают множеством как полезных, так и неблагоприятных эффектов, возникающих со стороны сердца, сосудов, других систем организма. Именно отсутствием высокой селективности фармакологических средств в воздействии на синусовый узел и объясняется использование субоптимальных дозировок урежающих ритм препаратов и, как следствие, столь редкое достижение адекватного контроля ЧСС в клинической практике .

    Такое положение вещей определило интерес фармакологов к поиску новых препаратов специфического действия, способных избирательно снижать ЧСС. Среди ионных токов, участвующих в образовании потенциала действия и регуляции спонтанной диастолической деполяризации синусового узла, наиболее важен пейсмекерный ток I f . Он является смешанным и состоит из направленного внутрь клетки тока ионов натрия и (в меньшей степени) направленного наружу тока ионов калия. Поток положительно заряженных ионов внутрь клетки определяет диастолическое изменение деполяризации .

    Ивабрадин - продукт научного поиска и длительных исследований по созданию селективного препарата, направленного исключительно на снижение ЧСС. С момента открытия в специализированных клетках синусового узла F-каналов и ионного I f -тока до синтеза молекулы ивабрадина, специфически ингибирующего I f -ток, прошло около 10 лет. Завершение доклинических и контролируемых клинических исследований, подтверждающих эффективность и безопасность ивабрадина, позволило Европейскому агентству по контролю за лекарственными средствами в 2005 г. утвердить инструкцию к ивабрадину (Кораксан, Лаборатории Сервье, Франция) как первому ингибитору I f -тока, разрешенному к применению.

    По механизму действия он является специфическим ингибитором ионных токов I f , уменьшающим скорость медленной спонтанной диастолической деполяризации . Особенностью фармакодинамики ивабрадина является ингибирующая активность только по отношению к открытым F-каналам. Анализ специфических свойств связывания препарата с F-каналами обусловил концепцию "зависимой терапевтической полезности", согласно которой чем чаще открываются каналы, тем выше уровень связывания ивабрадина. Таким образом, эффективность ивабрадина возрастает при увеличении ЧСС, т.е. именно тогда, когда ее снижение особенно необходимо .

    В сравнении с ББ и АК ивабрадин можно назвать представителем принципиально нового класса лекарственных средств; сложившаяся доказательная база позволяет оценить значение этого препарата в клинической практике. Ивабрадин исследовали в качестве препарата для монотерапии, сравнивали с плацебо, ББ и АК, что позволило расширить представления о его достоинствах, безопасности и соотношении польза/риск . В качестве стандартного доказательства антиангинальной эффективности ивабрадина принято считать улучшение переносимости пациентом нагрузок при велоэргометрии или ином тестировании . При этом уменьшение либо исчезновение индуцированных нагрузкой ангинозных приступов должно быть верифицировано уменьшением или исчезновением ишемии, что подтверждало бы отсутствие "маскировки" стенокардии аналгезирующим действием испытуемого препарата.

    Первое крупное рандомизированное двойное слепое исследование по оценке "чистого" урежения ЧСС выполняли в соответствии с приведенными принципами контроля; в нем участвовали 360 больных ИБС из различных кардиологических центров Европы, с документированным стенозирующим поражением коронарных артерий и индуцированной нагрузочными тестами депрессией сегмента ST. Ивабрадин в дозе 20 мг/сут достоверно (по сравнению с плацебо) увеличивал время до возникновения стенокардии и время до появления депрессии сегмента ST. ЧСС в состоянии покоя была на 15 в минуту меньше, чем в группе плацебо. Несмотря на значительное урежение ЧСС, ивабрадин вызывал очень небольшое снижение АД .

    В двойном слепом 4-месячном исследовании INITIATIVE 939 больных образовали группы, получавшие ивабрадин (10-20 мг/сут) и атенолол (50-100 мг/сут). При сопоставлении в группах антиангинальной и антиишемической эффективности достоверных различий не получено, что доказывает клиническую эффективность ивабрадина. Также было показано, что применение ивабрадина у больных с доказанной ИБС позволяет считать этот препарат одним из самых безопасных антиангинальных средств с минимальным количеством побочных эффектов .

    В крупном рандомизированном двойном слепом исследовании (1195 больных стабильной стенокардией) по испытанию ивабрадина и амлодипина общая продолжительность нагрузки и время до возникновения ангинозного приступа также статистически не различались .

    В 2008 г. опубликованы результаты исследования BEAUTIFUL, в которое были включены почти 11 тыс. пациентов из 33 стран мира. В ходе исследования продемонстрировано, что у больных стабильной ИБС с дисфункцией левого желудочка с ЧСС >70 в минуту прием ивабрадина снижает риск всех коронарных событий на 22%, риск фатального и нефатального ИМ - на 36%, потребность в реваскуляризации - на 30%. Исследование впервые показало благоприятное влияние на прогноз селективного урежения ритма сердца в отношении коронарных событий даже у пациентов, уже получающих современное оптимальное лечение .

    В настоящее время продолжается прицельное изучение клинических эффектов ивабрадина у пациентов с ХСН (исследование SHIFT), а также у больных со стабильной ИБС и сохраненной систолической функцией левого желудочка (исследование SIGNIFY).

    Таким образом, очевидны хорошие перспективы применения селективного I f -ингибитора у широкого круга пациентов с полиморбидной патологией, исключающей лечение другими пульсурежающими препаратами, а также в часто встречающихся случаях, когда традиционная базовая терапия не обеспечивает эффективного контроля частоты ритма сердца. Исключительный научный интерес представляет использование ивабрадина (Кораксана) как инструмента при дальнейшем изучении клинического значения ЧСС в качестве фактора риска прогрессирования кардиоваскулярной патологии и роли ЧСС как общебиологической детерминанты продолжительности жизни.

    Заслуживает внимания оценка возможности применения ивабрадина у больных с повышенной ЧСС без органической патологии сердца и сосудов, а также в аритмологии при идиопатической синусовой тахикардии.

    Накапливается все больше обоснованных с позиций доказательной медицины данных о самостоятельном значении ЧСС как модифицируемом факторе кардиоваскулярного риска. Поэтому наряду с совершенствованием средств фармакологической и немедикаментозной коррекции данного показателя потребуются новые диагностические подходы к количественной оценке частоты ритма, не ограничивающиеся архаичным подсчетом пульса в состоянии покоя. Их потенциал кроется в возможности извлекать клинически важную информацию о сердечном ритме в условиях меняющихся регуляторных влияний. Данная информация позволит дифференцировать лечебную тактику контроля ЧСС при разных формах кардиоваскулярной патологии.

    • Дисфункция синусового узла (сидром слабости синусового узла)

    Синусовый узел (СУ) в норме автоматически вырабатывает электрические импульсы с «внутренне присущей частотой». Метод её определения и формула расчета описаны в разделе «Специальное обследование больных с нарушениями ритма сердца». Автономная нервная система модулирует эту частоту, так что парасимпатические влияния (ацетилхолин) снижают её, а симпатические (норадреналин) увеличивают. Баланс этих влияний постоянно меняется в зависимости от времени суток, положения тела, уровня физической и эмоциональной нагрузок, температуры окружающей среды , факторов запуска рефлекторных реакций и т.д. Поэтому частота синусового ритма на протяжении суток меняется в широких пределах, снижаясь в состоянии покоя, особенно во сне, и повышаясь в дневное время суток в состоянии бодрствования. При этом наряду с нормосистолией может наблюдаться как синусовая тахикардия (ЧСС больше 100 имп/мин) так и синусовая брадикардия (ЧСС менее 50 имп/мин). Для характеристики этих состояний с точки зрения нормы и патологии (дисфункции синусового узла) важно не только определить допустимые пределы выраженности брадикардии, но и оценить адекватность нарастания частоты синусового ритма в ответ на предъявляемые нагрузки.
    Физиологическая синусовая брадикардия может наблюдаться в дневное время суток в состоянии покоя и в ночное время в качестве преобладающего ритма сердца. Полагают, что предельное снижение частоты ритма днем в покое определяется величиной 40 имп/мин, ночью – 35 имп/мин и не зависит от пола и возраста . Допускают также развитие синусовых пауз, длительность которых до 2000 мс не редкое явление у здоровых лиц . Но их длительность не может в норме превышать 3000 мс. Часто у спортсменов высокой квалификации, а также у лиц тяжелого физического труда, у юношей регистрируют брадикардию с частотой ниже указанных, возможно в сочетании с другими проявлениями дисфункции синусового узла. Эти состояния могут быть отнесены к нормальным только в тех случаях, когда они бессимптомны и имеется адекватный прирост частоты синусового ритма в ответ на физическую нагрузку.
    Оценка адекватности прироста частоты синусового ритма в ответ на нагрузку часто вызывает затруднения в клинической практике. Это обусловлено отсутствием универсальных методических подходов к определению хронотропной несостоятельности и согласованных критериев её диагностики. Наибольшее распространение приобретает так называемый хронотропный индекс, который вычисляют по результатам пробы с физической нагрузкой по протоколу максимальной по переносимости лимитированной симптомами физической нагрузки. Хронотропный индекс представляет собой отношение (%) разности между пиковой ЧСС на максимуме нагрузки и ЧСС покоя (хронотропный ответ) к разности между предсказанной по возрасту максимальной ЧСС, вычисляемой по формуле (220 – возраст)(имп/мин) и ЧСС покоя (хронотропный резерв). Полагают, что в норме величина хронотропного индекса ≥80%. Предлагаются также уточненные формулы, адаптированные к полу, наличию сердечно-сосудистых заболеваний (ИБС) и приему бета-адреноблокаторов, но дискуссия о целесообразности их клинического использования продолжается.
    Нормальная функция синусного узла осуществляется за счет спонтанной деполяризации его пейсмекерных N-клеток (автоматизм) и проведения возникающих импульсов транзиторными T-клетками на миокард предсердий через сино-атриальную (СА) зону (сино-атриальная проводимость). Нарушения любого из этих компонентов приводят к дисфункции синусового узла (ДСУ). В их основе лежат многочисленные причины, одни из которых, - внутренние, приводят к структурным поражениям ткани узла и перинодальной зоны (часто распространяясь и на миокард предсердий) или сводятся к первичному нарушению функции ионных каналов. Другие, внешние причины, обусловлены действием лекарственных препаратов, автономными влияниями или воздействием иных внешних факторов , которые приводят к нарушению функции СУ при отсутствии его органического поражения. Относительная условность такого разделения определяется тем, что внешние факторы всегда присутствуют при наличии внутренних причин, усиливая проявления дисфункции синусного узла.
    Важнейшей внутренней причиной ДСУ является замещение ткани синусного узла фиброзной и жировой тканью, причем дегенеративный процесс обычно распространяется на перинодальную зону, миокард предсердий и атрио-вентрикулярный узел. Это определяет сопутствующие нарушения, неразрывно связанные с ДСУ. Дегенеративные изменения СУ могут быть обусловлены ишемией миокарда, включая инфаркт миокарда , инфильтративными (саркоидоз, амилоидоз , гемохроматоз , опухоли) и инфекционными процессами (дифтерия , болезнь Чагаса, болезнь Лайма), коллагенозами (ревматизм, системная красная волчанка , ревматоидный артрит , склеродермия) и другими формами воспаления (миокардит, перикардит). Кроме того, имеются основания полагать, что поражение артерии синусного узла различной природы также способно приводить к нарушению функции СУ. Но в большинстве случаев имеет место идиопатический дегенеративный фиброз, неразрывно связанный со старением. У молодых частой причиной поражения СУ является травма после перенесенной операции по поводу врожденных пороков сердца. Описаны также семейные формы дисфункции синусного узла, при которых отсутствуют органические поражения сердца, а патология СУ, обозначаемая как изолированная, связана с мутациями в генах, ответственных за натриевые каналы и каналы пейсмекерного тока (If) в клетках СУ.
    К числу внешних причин, прежде всего, относится влияние лекарственных препаратов (бета-адреноблокаторы, блокаторы кальциевых токов, сердечные гликозиды , антиаритмические препараты класса I, III и V, гипотензивные препараты и др.). Особое место занимают опосредованные автономными влияниями синдромы, такие как нейро-кардиальные обмороки, гиперчувствительность каротидного синуса, рефлекторные влияния, обусловленные кашлем, мочеиспусканием, дефекацией и рвотой. К ДСУ приводят нарушения электролитного баланса (гипо - и гиперкалиемия), гипотиреоз , редко гипертиреоз , гипотермия , повышение внутричерепного давления , гипоксия (sleep apnea). При идиопатических формах ДСУ возможным механизмом служит усиление тонуса вагуса или дефицит предсердной холинэстеразы, а также выработка антител к М2-холинорецепторам, обладающих стимулирующей активностью.
    Распространенность ДСУ не может быть оценена адекватно из-за невозможности учета бессимптомных случаев и трудности дифференцировки физиологической и патологической брадикардии в популяционных исследованиях . Частота выявления ДСУ растет с возрастом , но в группе старше 50 лет она составляет всего 5/3000 (0,17%). Частота симптоматичных случаев ДСУ оценивается количеством имплантаций искусственных водителей ритма (ИВР), но эти цифры сильно варьируют в разных странах, что связано не только с демографическими особенностями и распространенностью заболевания, но и материальной обеспеченностью и особенностями показаний к имплантации. Тем не менее, на долю ДСУ приходится около половины всех имплантаций ЭКС, а частота распределения их по возрасту носит бимодальный характер с пиками в интервалах 20-30 и 60-70 лет.
    Рис. 1. Электрокардиографические проявления дисфункции синусового узла, связанные с нарушением функции автоматизма. А – синусовоя брадикардия. Б – остановки синусового узла. В – длительная синусовая пауза. Г – посттахикардитическая остановка синусового узла с выскальзывающим ритмом из АВ соединения. Д - посттахикардитическая остановка синусового узла с выскальзывающими импульсами из АВ соединения и рецидивом мерцательной аритмии. Нарушения функции СУ имеют разнообразные электрокардиографические проявления. Наиболее частой формой является синусовая брадикардия (СБ). Редкий предсердный ритм при этом характеризуется возбуждением предсердий из области СУ (см. главу «Специальное обследование больных с нарушениями ритма сердца»), а при наличии аритмии интервалы R-R изменяются плавно от цикла к циклу (рис. 1А). В основе СБ лежит снижение функции автоматизма СУ.
    Более выраженные нарушения автоматизма СУ приводят к остановке СУ, проявляющейся синусовой паузой различной продолжительности. Характерной особенностью этой паузы является то, что она никогда не кратна длительности предшествующего синусового цикла даже с учетом допуска на аритмию. Существуют очевидные сложности в квалификации таких пауз в качестве остановок СУ. Общепринятых количественных критериев на этот счет не существует и решение вопроса во многом зависит от степени выраженности синусовой аритмии и средней частоты предшествующего ритма. Вне зависимости от частоты и выраженности аритмии пауза длительностью больше удвоенной величины предшествующего синусового цикла определенно указывает на остановку СУ (рис. 1Б). Если же пауза короче этой величины, то для констатации остановки СУ требуется, исходя из предельной нормальной частоты 40 имп/мин, чтобы она была более 2 с, что эквивалентно превышению предшествующего цикла на 25% и более. Такие паузы, однако, могут не иметь клинического значения, и тогда критерием остановки СУ предлагается длительность паузы более 3 с, что исключает физиологический её характер.
    Иного рода сложности возникают при диагностике остановок СУ при очень длительных паузах, когда нет полной уверенности в том, что в основе лежит только механизм подавления автоматизма СУ при отсутствии одновременной блокады СА проведения (рис. 1В). Использование критерия кратности здесь трудно применимо, во-первых, по причине неоднозначности выбора референтного цикла (рис. 1В), во-вторых, из-за его отсутствия в случаях развития посттахикардитической паузы и, в-третьих, по причине вмешательства выскальзывающих импульсов и ритмов (рис. 1Г, Д). Хотя полагают, что в основе посттахикардитических пауз лежит подавление автоматизма СУ частой предсердной импульсацией (overdrive suppression), не исключают также участия нарушений СА проводимости. Поэтому при обозначении продолжительных асистолий предпочитают избегать терминов, указывающих на механизм явления, часто применяя термин синусовая пауза.
    Другой причиной синусовых пауз служит нарушение СА проведения. Удлинение времени СА проведения (СА блокада I степени) не имеет электрокардиографических проявлений и может быть выявлено только прямой регистрацией потенциала СУ или непрямыми методами с использованием электростимуляции предсердий. При СА блокаде II степени Мобитц тип I (с периодикой Венкебаха) происходит прогрессивное увеличение времени проведения последовательных синусовых импульсов по СА зоне до тех пор, пока не развивается полная блокада очередного импульса. На ЭКГ это проявляется циклическими изменениями интервалов P-P с прогрессивным их укорочением, после чего следует пауза, длительность которой всегда меньше удвоенного интервала P-P (рис. 2А). При СА блокаде II степени Мобитц тип II блокирование синусовых импульсов происходит без предшествующего удлинения времени СА проведения, и на ЭКГ это проявляется паузами, продолжительность которых почти в точности (учитывая допуск на аритмию) кратна длительности предшествующего интервала P-P (рис. 2Б). При дальнейшем угнетении СА проводимости снижается кратность проведения импульсов в периодиках вплоть до развития СА блокады II степени 2:1 (рис. 2В). При её устойчивом сохранении ЭКГ картина неотличима от синусовой брадикардии (рис. 2Г). Кроме того, блокированная предсердная экстрасистолия в форме бигеминии , не имея отношения к ДСУ, имитирует как синусовую брадикардию, так и СА блокаду II степени 2:1 (рис. 2Д). Искажения волны Т , указывающие на возможное присутствие преждевременного возбуждения предсердий, не всегда удается правильно интерпретировать, поскольку зазубрина на волне Т может быть естественным проявлением нарушений реполяризации на фоне редкого ритма. Проблему дифференциальной диагностики решает длительная регистрация ЭКГ с захватом переходных процессов. В случае с блокированной предсердной экстрасистолией может потребоваться пищеводная электрокардиография.


    Рис. 39. Электрокардиографические проявления дисфункции синусового узла, связанные с нарушением сино-атриальной проводимости. А – СА блокада II степени тип I с периодикой 9:8. Б – СА блокада II степени тип II. В – СА блокада II степени тип I с периодами 2:1 и 3:2. Г - СА блокада II степени тип I с устойчивым развитием периодики 2:1. Д – развитие эпизода блокированной предсердной экстрасистолии в форме бигеминии, имитирующей проявления дисфункции синусового узла.
    Развитие далекозашедшей СА блокады II степени проявляется продолжительными синусовыми паузами, длительность которых кратна предшествующему предсердному циклу. Но сохраняются те же проблемы диагностики механизма продолжительной паузы, что описаны для остановки СУ. Одним из провоцирующих факторов развития далекозашедшей СА блокады II степени является критическое учащение синусовой импульсации, связанное с физическими или иными нагрузками. При этом резкое снижение частоты сердечных сокращений с частоты, определяемой метаболическими потребностями, как правило, проявляется клиническими симптомами.


    Рис. 3. Сино-атриальная блокада III степени с выскальзывающими ритмами из предсердий. Примечание: звездочками на фрагменте Б указаны синусовые импульсы.
    Крайняя степень нарушения СА проводимости, - СА блокада III степени, проявляется отсутствием синусовых импульсов при электрической активности предсердий в виде выскальзывающих предсердных ритмов (рис. 3) или ритма из АВ соединения. Редко при этом можно наблюдать отдельные импульсы из СУ (рис. 3Б). Данное состояние, трудно дифференцируемое с остановкой СУ, не следует отождествлять с полным отсутствием электрической активности предсердий, обозначаемым как остановка предсердий (atrial standstill). Это состояние связано с электрической невозбудимостью миокарда предсердий при возможно сохраненном синусовом механизме (гиперкалиемия).
    Дисфункции СУ часто сопутствует целый ряд дополнительных проявлений. Прежде всего, это выскальзывающие импульсы и ритмы, исходящие из предсердий или АВ соединения. Они возникают при достаточно продолжительных синусовых паузах, и от активности их источников во многом зависит развитие клинической симптоматики ДСУ. Как и СУ, водители ритма второго порядка подвержены влиянию автономных и гуморальных влияний, а также феномену overdrive suppression. Поскольку при ДСУ от внутренних причин характерно распространение дегенеративного процесса на миокард предсердий, это создает основу для развития предсердных аритмий, прежде всего мерцательной аритмии. В момент прекращения аритмии создаются благоприятные условия для развития длительной асистолии , поскольку автоматизм СУ и водителей ритма второго порядка находятся в угнетенном состоянии. Это, как правило, приводит к клинической симптоматике, и подобное состояние в виде синдрома тахикардии–брадикардии впервые было описано Д. Шортом в 1954 г. По причине распространенного поражения предсердий и важной роли парасимпатических влияний при ДСУ частым сопутствующим состоянием являются нарушения предсердно-желудочковой проводимости.
    Дисфункция СУ и неразрывно связанные с ней клинические проявления и сопутствующие аритмии формируют клинико-электрокардиографический симптомокомплекс. Впервые Б.Лаун, наблюдая различные проявления ДСУ после электрической кардиоверсии мерцательной аритмии с характерной низкой частотой желудочковых сокращений, применил термин sick sinus syndrome, переведенный на русский язык и укоренившийся как синдром слабости синусового узла (СССУ). В дальнейшем под этим термином были объединены как сами проявления ДСУ, так и сопутствующие аритмии, включая синдром тахикардии-брадикардии, и сопутствующие нарушения предсердно-желудочкового проведения. Позднее была добавлена хронотропная несостоятельность. Происходившая эволюция терминологии привела к тому, что в настоящее время предпочтительным термином для обозначения данного синдрома является дисфункция синусового узла, а термин СССУ предлагают использовать в случаях ДСУ с клинической симптоматикой. Данный синдром включает в себя:
    • персистирующую, чаще выраженную, синусовую брадикардию;
    • остановки синусового узла и сино-атриальные блокады;
    • персистирующую фибрилляцию и трепетание предсердий с низкой частотой желудочковых сокращений при отсутствии медикаментозной урежающей терапии;
    • хронотропную несостоятельность.
    Естественное течение ДСУ (СССУ) характеризуется своей непредсказуемостью: возможны длительные периоды нормального синусового ритма и длительная ремиссия клинической симптоматики. Однако, ДСУ (СССУ), прежде всего от внутренних причин, имеет тенденцию к прогрессированию у большинства больных, и СБ в сочетании с остановками СУ и СА блокадами в среднем через 13 (7-29) лет достигает степени полной остановки СА активности. В то же время смертность , непосредственно связанная с ДСУ (СССУ), не превышает 2% за 6-7 летний период наблюдения. Возраст, сопутствующие заболевания, особенно ИБС, наличие сердечной недостаточности являются важными факторами, определяющими прогноз: годичная смертность на протяжении первых 5 лет наблюдения у больных ДСУ и сопутствующими заболеваниями на 4-5% превышает таковую у больных без ДСУ одинакового возраста и с одинаковой сердечно-сосудистой патологией. Смертность же больных с ДСУ без сопутствующей патологии не отличается от группы контроля . Со временем выявляются и прогрессируют нарушения предсердно-желудочковой проводимости, однако они не бывают выраженными и не влияют на прогноз. Большее значение имеет рост числа случаев фибрилляции предсердий, оцениваемый в 5-17% в год. Именно с ней, прежде всего, связывают высокую частоту тромбоэмболических осложнений при ДСУ (СССУ), на долю которых приходится от 30 до 50 % всех случаев смерти. При этом показано, что прогноз больных с синдромом такикардии-брадикардии значительно хуже по сравнению с другими формами ДСУ. Это служит важным указанием на направления лечения таких больных и на необходимость тщательного выявления бессимптомно протекающих предсердных аритмий.
    В диагностике ДСУ важнейшей задачей является подтверждение связи клинической симптоматики с брадикардией, т.е. выявление клинико-электрокардиографической корреляции . Именно поэтому важнейшими элементами обследования больного становятся тщательный анализ жалоб больного, подробно описанный в разделе «Дифференциальная диагностика обмороков», и электрокардиографическое обследование. Поскольку стандартная ЭКГ в редких случаях может быть зарегистрирована в момент развития симптомов, которые носят преходящий характер, основную роль играют методы длительного ЭКГ мониторирования. К ним относятся холтеровское мониторирование ЭКГ , использование регистраторов событий с петлевой памятью, удаленное (домашнее) мониторирование ЭКГ и имплантация ЭКГ регистраторов. Показания к их использованию см. в разделе «Специальное обследование больных с нарушениями ритма сердца». Получаемые с помощью этих методов результаты напрямую ориентируют в отношении направлений лечения. Использование одного только холтеровского мониторирования длительностью до 7 суток позволяет установить клинико-электрокардиолографическую корреляцию не менее, чем в 48% случаев. Однако в ряде случаев данная стратегия диагностики дает слишком отсроченный результат, что может быть неприемлемо в связи с тяжестью клинической симптоматики. В этих случаях применяют провоцирующие тесты, которые, к сожалению, характеризуются достаточно высокой частотой ложно-положительных и ложно-отрицательных результатов.
    В качестве таких методов (см. раздел «Специальное обследование больных с нарушениями ритма сердца») проба с физической нагрузкой оказывает неоценимую помощь в диагностике хронотропной несостоятельности и в выявлении ДСУ, связанной в естественных условиях с физической нагрузкой. В качестве провоцирующих нейро-рефлекторных тестов важную роль играют массаж каротидного синуса и пассивная ортостатическая проба. Для оценки роли внешних и внутренних причин ДСУ (СССУ) имеют значение фармакологические тесты. Электростимуляция предсердий для диагностики ДСУ ограничена в своем применении, что связано с низкой частотой выявления положительной клинико-электрокардиографической корреляции, а показанием к инвазивному ЭФИ служит необходимость исключения иных аритмических причин синкопальных состояний.
    Лечение больных с ДСУ предполагает следующие направления: устранение брадикардии с её клиническими проявлениями, устранение сопутствующих нарушений ритма сердца и предупреждение тромбоэмболических осложнений и, разумеется, лечение основного заболевания. Бессимптомные больные с ДСУ при отсутствии органических заболеваний сердца и сопутствующих аритмий лечения не требуют. В то же время такие пациенты должны избегать лекарственных препаратов, которые могут быть назначены по причинам, не связанным с сердечно-сосудистой патологией и которые угнетают функцию СУ (препараты лития и другие психотропные средства, циметидин, аденозин и др.). При наличии органических сердечно-сосудистых заболеваний ситуация осложняется необходимостью назначения таких препаратов (бета-адреноблокаторы, блокаторы кальциевых каналов, сердечные гликозиды). Особые проблемы могут возникнуть в связи с назначением антиаритмических препаратов для лечения сопутствующих аритмий, прежде всего, фибрилляции предсердий. Если при этом не удается добиться желаемого результата выбором лекарственных препаратов, в меньшей степени влияющих на функцию СУ, или уменьшением дозы препаратов, то усугубление ДСУ с появлением её клинических симптомов потребует имплантации ИВР. У пациентов с уже имеющейся клинической симптоматикой ДСУ вопрос об имплантации ИВР требует первоочередного рассмотрения.
    Постоянная электростимуляция сердца устраняет клинические проявления ДСУ, но не влияет на общую смертность. При этом оказывается, что однокамерная предсердная стимуляция (AAIR) или двухкамерная стимуляция (DDDR) обладают преимуществами перед однокамерной стимуляцией желудочков (VVIR): повышается толерантность к физической нагрузке, снижается частота пейсмекерного синдрома и, что особенно важно, снижается частота развития фибрилляции предсердий и тромбоэмболических осложнений. Более того, выявлены преимущества двухкамерной стимуляции перед однокамерной предсердной стимуляцией, которые определяются меньшей частотой развития пароксизмов фибрилляции предсердий и меньшей частотой реимплантаций стимуляторов, которые требуются при предсердной стимуляции в связи с развитием нарушений предсердно-желудочковой проводимости. Показано также, что длительная стимуляция правого желудочка из-за диссинхронии возбуждения вызывает нарушение сократительной функции левого желудочка, и для уменьшения числа навязанных желудочковых возбуждений при двухкамерной стимуляции применяются алгоритмы, дающие преимущество собственным проведенным на желудочки импульсам. Таким образом, в настоящее время методов стимуляции первого выбора признается двухкамерная стимуляция сердца с частотной адаптацией и управлением АВ задержкой (DDDR + AVM). Показания к этому методу лечения представлены в табл. 1. Следует, однако, учитывать, что в случае развития ДСУ в связи с преходящими явно обратимыми причинами вопрос об имплантации кардиостимулятора должен быть отложен, а лечение направлено на коррекцию вызвавших состояний (передозировка лекарственных препаратов, электролитные нарушения, последствия инфекционных заболеваний, дисфункция щитовидной железы и т.д.). В качестве средств устранения ДСУ могут быть использованы препараты атропина, теофиллина, временная электростимуляция сердца. Персистирующую фибрилляцию предсердий с низкой частотой желудочковых сокращений следует рассматривать как естественное самоизлечение от ДСУ и воздерживаться от восстановления синусового ритма.
    Антитромботическая терапия должна проводиться во всех случаях сопутствующих предсердных тахиаритмий в полном соответствии с рекомендациями по антитромботической терапии фибрилляции предсердий (см. соответствующий раздел Руководства). С учетом современного лечения прогноз ДСУ определяется основным заболеванием, возрастом, наличием сердечной недостаточности и тромбоэмболическими осложнениями, на частоту которых может влиять адекватная антитромботическая терапия и адекватный выбор режима электрокардиостимуляции.
    Таблица 1. Показания к постоянной стимуляции сердца при дисфункции синусового узла



    Современными исследования установлена четкая корреляция сердечного ритма и общей смертностью - хроническое увеличение ЧСС увеличивает риск развития сердечнососудистых заболеваний, и наоборот, снижение ЧСС, соответственно удлинение диастолы, увеличивает время перфузии кровеносных сосудов, снижая метаболические затраты миокарда, улучшая миокардиальный ток крови. Учитывая важность данного факта, специалисты продолжают изучать механизмы образования и контроля сердечного ритма.

    Относительно недавно, в 80-х годах минувшего столетия в клетках синоатриального узла был открыт ионный f-канал, который активируется при деполяризации, позже он был назван пейсмекерным, поскольку его свойства были подтверждены прямой корреляцией между степенью его экспрессии и ЧСС (развитием брадикардии при его блокаде).

    Первый лекарственный препарат ивабрадин (кораксан), связанный с блокадой f-канала, был разработан в 1999 году.

    Механизм действия ивабрадина заключается в подавлении I f -каналов синусового узла, которые контролируют спонтанную диастолическую деполяризацию в синусовом узле и регулируют ЧСС. Препарат действует селективно, прием 20 мг ивабрадина дважды в день урежает ЧСС на 10 ударов/минуту, в результате чего снижается работа сердца и уменьшается потребность миокарда в кислороде.

    Ивабрадин не влияет на внутрисердечную проводимость, сократительную способность миокарда и процессы реполяризации желудочков. После приема внутрь препарат быстро и полностью всасывается в ЖКТ, максимальная концентрация в крови отмечается через 1,5 часа после приема внутрь натощак. Биодоступность - 40%. Прием пищи увеличивает время абсорбции препарата на 1 час, увеличивает концентрацию в крови на 10% (до 30%). Связь с белками крови - 70%. Ивабрадин метаболизируется в печени и кишечнике. Период полувыведения препарата - 2 ч. Ивабрадин выводится в основном в виде метаболитов и незначительного количества неизмененного вещества через почки и ЖКТ.

    Показания к применению ивабрадина:

    • лечение стабильной стенокардии у пациентов с нормальным синусовым ритмом при непереносимости или противопоказаниям к применению бета-адреноблокаторов;
    • сердечная недостаточность.

    Противопоказания :

    • повышенная чувствительность к препарату;
    • ЧСС в покое ниже 60 уд/мин;
    • кардиогенный шок;
    • острый ИМ;
    • выраженная артериальная гипотония (АД ниже 90/50 мм рт.ст.);
    • тяжелая печеночная недостаточность;
    • синдром слабости синусового узла;
    • синоатриальная блокада, нестабильная стенокардия, АВ-блокада III степени;
    • одновременное применение с ингибиторами цитохрома Р4503А4;
    • кораксан противопоказан во время беременности, в период кормления грудью;
    • не рекомендован к применению в возрасте до 18 лет.
    • во врем еды утром и вечером по 5 мг;
    • доза может быть скорректирована через 3-4 недели (в зависимости от терапевтического эффекта) до 15 мг;
    • в случае развития брадикардии на фоне терапии препаратом (ЧСС менее 50 уд/мин), доза препарата снижается.

    Побочное действие:

    • нарушения зрительного восприятия, связанное с изменением яркости освещения (преходящее);
    • расплывчатость зрения;
    • брадикардия развивается у 3,3% больных в первые 2-3 месяца лечения, у 0,5% пациента развивается тяжелая степень с ЧСС ниже 40 уд/мин;
    • АВ-блокада I степени;
    • желудочковая экстрасистолия;
    • кораксан не эффективен для лечения и профилактики сердечных аритмий;
    • кораксан не рекомендован при фибрилляции предсердий (мерцательной аритмии), другими типами аритмий, которые связаны с функцией синусового узла;
    • кораксан не рекомендован совместно с блокаторами медленных кальциевых каналов, которые замедляют ЧСС (верапамил, дилтиазем).

    ВНИМАНИЕ! Информация, представленная сайте сайт носит справочный характер. Администрация сайта не несет ответственности за возможные негативные последствия в случае приема каких-либо лекарств или процедур без назначения врача!

    Значимая связь между уровнем частоты сердечных сокращений (ЧСС) в покое, с одной стороны, и общей и сердечно-сосудистой смертностью, с другой стороны, отмечена во многочисленных эпидемиологических исследованиях, проводившихся за последние 25 лет. Эта связь продемонстрирована как для общей популяции, так и для больных с различными сердечно-сосудистыми нарушениями: артериальной гипертензией, острым инфарктом миокарда, хронической ишемической болезнью сердца (ИБС), хронической сердечной недостаточностью (ХСН), бессимптомной систолической дисфункцией левого желудочка (ЛЖ). Два недавно обнародованных крупных исследования с особенно длительным периодом наблюдения существенно расширили наши представления о прогностической значимости ЧСС. В первом из них (X. Jouven et al., 2005) ЧСС в покое и при нагрузке оценивалась у 15 713 мужчин в возрасте 42-53 лет (без сердечно-сосудистых заболеваний), за которыми затем наблюдали в среднем в течение 23 лет. Отмечено, что общая смертность, частота смерти от инфаркта миокарда, а также частота внезапной смерти прогрессивно увеличивались с возрастанием ЧСС в покое (в группах с исходной ЧСС в пределах < 60, 60-64, 65-69, 70-75 и > 75 уд. в минуту), причем данный эффект не зависел от возраста, наличия сахарного диабета, уровня артериального давления, массы тела, уровня физической активности и других факторов.

    Второе исследование (A. Diaz et al., 2005) включало 24 913 мужчин и женщин с предполагаемым или установленным диагнозом ИБС, средний период наблюдения за ними составил 14,7 года. Показана прямая связь между общей и сердечно-сосудистой смертностью, с одной стороны, и уровнем ЧСС в покое при начале исследования, с другой стороны. Эта связь не зависела от наличия артериальной гипертензии, сахарного диабета, курения, уровня фракции выброса ЛЖ; она была значимой для лиц обоих полов, в более и менее старших возрастных группах (≤ 65 и > 65 лет), при разных уровнях индекса массы тела (≤ 27 и > 27 кг/м 2).

    С учетом этих и подобных им данных в настоящее время повышенная ЧСС рассматривается в качестве независимого сердечно-сосудистого фактора риска. Так, тахикардия впервые в 2007 г. включена в число сердечно-сосудистых факторов риска в Рекомендации по АГ Европейского общества кардиологов. Рекомендациями экспертов США по лечению больных со стабильной стенокардией (2007) повышенная ЧСС также признана фактором сердечно-сосудистого риска; для этих пациентов установлены целевые значения ЧСС (target heart rate) в пределах < 60 уд. в минуту.

    Неблагоприятные эффекты повышенной ЧСС, с которыми связывают ее неблагоприятное влияние на степень сердечно-сосудистого риска (адаптировано из A. Hjalmarson, 2007; K. Foxet al., 2007):

    Артерии, атеросклероз:

    — увеличение ригидности стенки артерий, уменьшение их податливости и растяжимости;

    — увеличение shear stress, увеличение механической нагрузки на сосудистый эндотелий;

    — увеличение темпа прогрессии атеросклеротической бляшки;

    — увеличение риска разрыва атеросклеротической бляшки.

    Ишемия миокарда:

    — увеличение потребления кислорода миокардом;

    — увеличение продолжительности диастолы, уменьшение времени диастолической перфузии, увеличение соотношения между продолжительностью систолы и диастолы;

    — неблагоприятное перераспределение коронарного кровотока с его снижением особенно в субэндокарде;

    — неблагоприятное изменение фазового состава диастолы (в меньшей степени, чем другие фазы, укорачивается фаза изоволюмического расслабления ЛЖ, при этом относительно дольше продолжается период экстравазальной компрессии малых коронарных артерий).

    Желудочковые аритмии:

    — увеличение риска развития жизнеопасных желудочковых аритмий, особенно связанных с ишемией миокарда.

    Прогноз:

    — увеличение риска развития инфаркта миокарда, внезапной смерти, сердечно-сосудистой и общей смертности.

    Общая характеристика ивабрадина

    Ивабрадин — единственный разрешенный к клиническому применению представитель нового фармакологического класса — блокаторов I f -каналов пейсмейкерных клеток синусового узла. Его действие в отношении этих каналов селективно и специфично, поскольку он взаимодействует только с ними, не влияя на другие ионные каналы мембраны клеток. Благодаря воздействию на I f -каналы синусового узла ивабрадин уменьшает ЧСС при синусовом ритме в покое и при нагрузке; вследствие селективного характера этого воздействия он не оказывает влияния на симпатическую систему, не вызывает вазодилатации и гипотензии, не влияет на сократимость миокарда и проводимость. Ивабрадин не увеличивает риск развития эпизодов фибрилляции предсердий, не увеличивает частоту наджелудочковой и желудочковой экстрасистолии. Стандартная начальная доза — по 5 мг 2 раза в сутки, в последующем возможен перевод на прием в дозе по 7,5 мг 2 раза в сутки. Действие ивабрадина на ЧСС длительное и устойчивое — при использовании препарата в течение многих месяцев ослабления этого эффекта не происходит.

    Ивабрадин хорошо переносится и при адекватном назначении редко вызывает значимую (< 40 уд. в минуту) брадикардию. С учетом того, что ивабрадин, влияя на I f (HCN4)-каналы синусового узла, в части случаев может также слабо взаимодействовать с HCN1- и HCN2-каналами, расположенными в структурах сетчатки, у небольшого числа больных (3-5 %) могут отмечаться так называемые визуальные симптомы, которые характеризуются появлением светлых пятен в поле зрения умеренной или средней интенсивности (их возникновение провоцирует внезапное изменение освещенности). Этот эффект дозозависим; если возникает, то в первые 2 месяца лечения; по характеру — транзиторен и обычно полностью исчезает без прекращения лечения (лишь в 1 % случаев требуется отмена препарата). Для ивабрадина отсутствуют синдромы отмены, рикошета и толерантности. Препарат хорошо комбинируется практически со всеми используемыми в кардиологической практике лекарственными препаратами, за исключением верапамила и дилтиазема.

    Применение ивабрадина при стенокардии

    Благоприятные эффекты снижения ЧСС, достигаемого на фоне применения ивабрадина, у больных со стенокардией (адаптировано из A. Hjal-marson, 2007; K. Fox et al., 2007):

    — увеличение длительности диастолы, увеличение доставки кислорода к миокарду;

    — уменьшение потребления миокардом кислорода;

    — улучшение фазового состава диастолы (G. Heusch, 2007) — при удлинении диастолы в целом, фаза изоволюмического расслабления удлиняется в меньшей степени, чем другие фазы диастолы; таким образом уменьшается относительное время компрессии малых коронарных артерий (этот эффект присущ ивабрадину, но не β-АБ);

    — уменьшение прогрессии и риска разрыва атеросклеротических бляшек;

    — уменьшение количества и интенсивности эпизодов стенокардии;

    — увеличение переносимости физической нагрузки.

    Ивабрадин в настоящее время является полноправным компонентом лечения больных со стабильной стенокардией, имеющих синусовый ритм (особенно при наличии противопоказаний к использованию β-АБ или при их непереносимости). Этот препарат вошел в последние Рекомендации по лечению стенокардии, представленные экспертами Европы (2006). Антианги-
    нальный эффект ивабрадина достаточно существенный — для дозы 15 мг/сут. по степени выраженности он сравним с подобными эффектами 100 мг/сут. атенолола и 10 мг/сут. амлодипина или даже превосходит их. Препарат показывает высокую антиангинальную эффективность и хорошую переносимость как у пациентов со стабильной стенокардией в целом, так и в группах пожилых лиц и больных с сахарным диабетом в частности.

    Возможные перспективы применения ивабрадина при ХСН. Исследования BEAUTI f UL и SHI f T

    Широко известно благоприятное влияние β-АБ на прогноз при ХСН. Представители этой группы препаратов являются в соответствии с уже упоминавшимися нами международными рекомендациями стандартом в лечении больных с ХСН. Распространенной в настоящее время является точка зрения о том, что по крайней мере часть положительных эффектов β-АБ при ХСН связана с достигаемым при их применении уменьшением ЧСС. С учетом важной роли ликвидации тахикардии в уменьшении ишемии миокарда, что подробнее представлено выше, снижение ЧСС как самостоятельный подход кажется особенно привлекательным в лечении ХСН ишемического генеза. Немаловажным аргументом в пользу возможного применения ивабрадина для селективного снижения ЧСС является то, что часть больных, нуждающихся при ХСН в устранении тахикардии, имеют противопоказания к применению β-АБ (активные астма или ХОЗЛ, гипотензия, нарушения проводимости) или побочные эффекты при их использовании (например, эректильную дисфункцию). Таким образом, теоретические предпосылки применения ивабрадина при ХСН достаточно убедительны.

    Данные некрупных исследований о таком применении ивабрадина уже имеются. В недавнем исследовании G. Jondeau et al. (2004) показаны позитивные гемодинамические и клинические эффекты ивабрадина в группе 65 больных с ИБС, имевших ХСН III функционального класса (средний уровень фракции выброса ЛЖ составил 40 %). Исследование было двойным слепым плацебо-контролируемым, его длительность составила 3 месяца. Больные получали стандартное лечение по поводу ХСН (ингибиторы АПФ, диуретики, при необходимости — дигоксин), к которому добавляли ивабрадин (по 10 мг 2 раза в день) или плацебо. На фоне применения ивабрадина отмечены урежение ЧСС, достоверное увеличение дистанции в тесте с 6-минутной ходьбой, тенденция к уменьшению объемов ЛЖ, в особенности у больных с исходной фракцией выброса ЛЖ < 35 %. У этой категории больных за период лечения изменения конечно-диастолического объема ЛЖ составили для групп ивабрадина и плацебо соответственно -22 мл и +14 мл; конечно-систолического объема соответственно -24 мл и +9 мл.

    С учетом данных о благоприятных эффектах и хорошей переносимости ивабрадина при ИБС, патофизиологической оправданности селективного снижения ЧСС при ХСН, а также предварительных данных некрупных исследований о позитивном влиянии ивабрадина при ХСН были спланированы и проводятся в настоящее время исследования BEAUTI f UL и SHI f T, которые мы кратко охарактеризуем.

    Рандомизированное плацебо-контролируемое двойное слепое исследование BEAUTI f UL имеет целью сравнить ивабрадин с плацебо (при их добавлении к стандартной терапии ХСН) в отношении влияния на прогноз. В это исследование вошли 10 917 больных (средний возраст 65 лет, 37 % — с сахарным диабетом 2-го типа, 40 % — с метаболическим синдромом) с доказанной хронической ИБС при синусовом ритме с частотой ≥ 60 уд. в минуту (в среднем — 72 уд. в минуту), имеющие уровни фракции выброса ЛЖ ≤ 39 % (средний уровень фракции изгнания ЛЖ 32 %). До включения в исследование больные находились в стабильном клиническом состоянии на протяжении не менее 3 месяцев. Базисное лечение включает ингибиторы АПФ или АРАII (89 %), β-АБ (87 %), статины (76 %), антитромбоцитарные препараты (94 %). Дозы ивабрадина составляют 10 или 15 мг/сут. в зависимости от уровней ЧСС. Минимальный период наблюдения должен составить 12 месяцев. В BEAUTI f UL имеются субисследования: одно — с 24-часовым мониторированием ЭКГ — для оценки влияния ивабрадина на ЧСС и другое — с определением эхокардиографических параметров — для оценки влияния ивабрадина на структуру и функцию ЛЖ. Результаты BEAUTI f UL планируются к опубликованию в августе — сентябре 2008 г.

    Еще одно крупное исследование ивабрадина при ХСН — это SHI f T, которое также является рандомизированным плацебо-контролируемым двойным слепым. В нем оценивается влияние ивабрадина (15 мг/сут.) на прогноз у 2750 больных с умеренной и тяжелой ХСН (при уровнях фракции выброса ЛЖ < 35 %).

    Результаты этих двух исследований позволят более четко представить прогностическую значимость ЧСС при ХСН, а также влияние на прогноз селективного снижения ЧСС. При успешном завершении эти исследования могут добавить новый класс препаратов (селективные ингибиторы I f -каналов, в частности ивабрадин) в число рекомендованных при ХСН, а также расширить за счет этого препарата спектр лекарственных средств, способных улучшать сердечно-сосудистый прогноз.

    Почти все пациенты кардиолога так или иначе сталкивались с аритмиями различного рода. Современная фармакологическая промышленность предлагает множество противоаритмических препаратов, характеристики и классификацию которых рассмотрим в этой статье.

    Антиаритмические средства делятся на четыре основных класса. I класс дополнительно делится на 3 подкласса. В основе этой классификации лежит действие препаратов на электрофизиологические свойства сердца, то есть на способность его клеток вырабатывать и проводить электрические сигналы. Препараты каждого класса действуют на свои «точки приложения», поэтому их эффективность при разных аритмиях отличается.

    В стенке клеток миокарда и проводящей системы сердца имеется большое число ионных каналов. Через них идет движение ионов калия, натрия, хлора и других внутрь клетки и из нее. Движение заряженных частиц формирует потенциал действия, то есть электрический сигнал. Действие антиаритмических препаратов основано на блокаде тех или иных ионных каналов. В результате прекращается течение ионов, и подавляется выработка патологических импульсов, вызывающих аритмию.

    Классификация антиаритмических препаратов:

    • I класс – блокаторы быстрых натриевых каналов:

    1. IА – хинидин, новокаинамид, дизопирамид, гилуритмал;
    2. IВ – лидокаин, пиромекаин, тримекаин, токаинид, мексилетин, дифенин, априндин;
    3. IС – этацизин, этмозин, боннекор, пропафенон (ритмонорм), флекаинид, лоркаинид, аллапинин, индекаинид.

    • II класс – бета-адреноблокаторы (пропранолол, метопролол, ацебуталол, надолол, пиндолол, эсмолол, алпренолол, тразикор, корданум).
    • III класс – блокаторы калиевых каналов (амиодарон, бретилия тозилат, соталол).
    • IV класс – блокаторы медленных кальциевых каналов (верапамил).
    • Другие антиаритмические препараты (натрия аденозинтрифосфат, калия хлорид, магния сульфат, сердечные гликозиды).

    Блокаторы быстрых натриевых каналов

    Эти лекарства блокируют натриевые ионные каналы и прекращают поступление натрия в клетку. Это приводит к замедлению прохождения волны возбуждения по миокарду. В результате исчезают условия для быстрой циркуляции патологических сигналов в сердце, и аритмия прекращается.

    Препараты IА класса

    Препараты IА класса назначаются при суправентрикулярной и , а также для восстановления синусового ритма при фибрилляции предсердий () и для профилактики повторных ее приступов. Они показаны для лечения и профилактики суправентрикулярных и желудочковых тахикардий.
    Наиболее часто из этого подкласса используют хинидин и новокаинамид.

    Хинидин

    Лидокаин может вызвать нарушение функции нервной системы, проявляющееся судорогами, головокружением, нарушением зрения и речи, расстройством сознания. При введении больших доз возможно снижение сократимости сердца, замедление ритма или аритмии. Вероятно развитие аллергических реакций (поражение кожи, крапивница, отек Квинке, кожный зуд).

    Применение лидокаина противопоказано при , атриовентрикулярной блокаде. Он не назначается при тяжелых суправентрикулярных аритмиях из-за риска развития фибрилляции предсердий.


    Препараты IC класса

    Эти лекарства удлиняют внутрисердечную проводимость, особенно в системе Гиса-Пуркинье. Эти средства имеют выраженный аритмогенный эффект, поэтому их применение в настоящее время ограничено. Из медикаментов этого класса используется в основном ритмонорм (пропафенон).

    Этот препарат применяется для лечения желудочковых и суправентрикулярных аритмий, в том числе при . В связи с риском аритмогенного эффекта, лекарство должно использоваться под контролем врача.

    Помимо аритмий, препарат может вызвать ухудшение сократимости сердца и прогрессирование сердечной недостаточности. Вероятно появление тошноты, рвоты, металлического привкуса во рту. Не исключено головокружение, нарушение зрения, депрессия, бессонница, изменения в анализе крови.


    Бета-адреноблокаторы

    При повышении тонуса симпатической нервной системы (например, при стрессах, вегетативных расстройствах, гипертонической болезни, ишемической болезни сердца) в кровь выделяется большое количество катехоламинов, в частности, адреналина. Эти вещества стимулируют бета-адренорецепторы миокарда, приводя к электрической нестабильности сердца и развитию аритмий. Основной механизм действия бета-блокаторов заключается в предупреждении избыточной стимуляции этих рецепторов. Таким образом, эти препараты защищают миокард.

    Кроме того, бета-адреноблокаторы понижают автоматизм и возбудимость клеток, составляющих проводящую систему. Поэтому под их влиянием замедляется сердечный ритм.

    Замедляя атриовентрикулярную проводимость, бета-блокаторы снижают частоту сокращений сердца при фибрилляции предсердий.

    Бета-адреноблокаторы применяются в лечении фибрилляции и трепетания предсердий, а также для купирования и профилактики суправентрикулярных аритмий. Помогают они справиться и с синусовой тахикардией.

    Желудочковые аритмии хуже поддаются лечению этими препаратами, за исключением случаев, четко связанных с избытком катехоламинов в крови.

    Наиболее часто для лечения нарушений ритма применяются анаприлин (пропранолол) и метопролол.
    К побочным эффектам этих препаратов относят снижение сократимости миокарда, замедление пульса, развитие атриовентрикулярной блокады. Эти лекарства могут вызывать ухудшение периферического кровотока, похолодание конечностей.

    Применение пропранолола ведет к ухудшению бронхиальной проходимости, что важно для больных с бронхиальной астмой. У метопролола это свойство выражено слабее. Бета-блокаторы способны утяжелять течение сахарного диабета, приводя к повышению уровня глюкозы в крови (особенно пропранолол).
    Эти медикаменты влияют и на нервную систему. Они способны вызывать головокружение, сонливость, ухудшение памяти и депрессию. Кроме того, они изменяют нервно-мышечную проводимость, являясь причиной слабости, утомляемости, снижения силы мышц.

    Иногда после приема бета-блокаторов отмечаются кожные реакции (сыпь, зуд, алопеция) и изменения со стороны крови (агранулоцитоз, тромбоцитопения). Прием этих средств у некоторых мужчин приводит к развитию эректильной дисфункции.

    Следует помнить о возможности синдрома отмены бета-блокаторов. Он проявляется в форме ангинозных приступов, желудочковых нарушений ритма, повышении артериального давления, учащении пульса, снижении переносимости физической нагрузки. Поэтому отменять эти медикаменты нужно медленно, в течение двух недель.

    Бета-адреноблокаторы противопоказаны при острой сердечной недостаточности ( , кардиогенный шок), а также при тяжелых формах хронической сердечной недостаточности. Нельзя их применять при бронхиальной астме и инсулинозависимом сахарном диабете.

    Противопоказаниями являются также синусовая брадикардия, атриовентрикулярная блокада II степени, снижение систолического артериального давления ниже 100 мм рт. ст.

    Блокаторы калиевых каналов

    Эти средства блокируют калиевые каналы, замедляя электрические процессы в клетках сердца. Наиболее часто применяемый препарат из этой группы – амиодарон (кордарон). Помимо блокады калиевых каналов, он действует на адренергические и М-холинорецепторы, подавляет связывание тиреоидного гормона с соответствующим рецептором.

    Кордарон медленно накапливается в тканях и так же медленно из них высвобождается. Максимальный эффект достигается лишь через 2 – 3 недели после начала лечение. После отмены препарата антиаритмическое действие кордарона также сохраняется в течение как минимум 5 дней.

    Кордарон применяется для профилактики и лечения суправентрикулярных и желудочковых аритмий, мерцательной аритмии, нарушений ритма на фоне синдрома Вольфа-Паркинсона-Уайта. Он используется для предотвращения угрожающих жизни желудочковых аритмий у больных с острым инфарктом миокарда. Кроме того, кордарон можно применять при постоянной фибрилляции предсердий для уменьшения частоты сокращений сердца.

    При длительном приеме препарата возможно развитие интерстициального фиброза легких, фотосенсибилизации, изменения цвета кожи (возможно окрашивание в фиолетовый цвет). Может изменяться функция щитовидной железы, поэтому при лечении этим препаратом необходимо контролировать уровень тиреоидных гормонов. Иногда появляются нарушения зрения, головные боли, нарушения сна и памяти, парестезии, атаксия.

    Кордарон может быть причиной синусовой брадикардии, замедления внутрисердечной проводимости, а также тошноты, рвоты и запоров. Аритмогенный эффект развивается у 2 – 5% больных, принимающих это лекарство. Кордарон обладает эмбриотоксичностью.

    Этот препарат не назначается при исходной брадикардии, нарушениях внутрисердечной проводимости, удлинении интервала Q-T. Он не показан при артериальной гипотензии, бронхиальной астме, болезнях щитовидной железы, беременности. При сочетании кордарона с сердечными гликозидами дозу последних необходимо уменьшить в два раза.

    Блокаторы медленных кальциевых каналов

    Эти средства блокируют медленный ток кальция, снижая автоматизм синусового узла и подавляя эктопические очаги в предсердиях. Основным представителем этой группы является верапамил.

    Верапамил назначается для купирования и профилактики пароксизмов суправентрикулярной тахикардии, при лечении , а также для снижения частоты сокращений желудочков при фибрилляции и трепетании предсердий. При желудочковых нарушениях ритма верапамил неэффективен. Побочные эффекты препарата включают синусовую брадикардию, атриовентрикулярную блокаду, артериальную гипотензию, в некоторых случаях – снижение сократительной способности сердца.

    Верапамил противопоказан при атриовентрикулярной блокаде, тяжелой сердечной недостаточности и кардиогенном шоке. Препарат не следует использовать при синдроме Вольфа-Паркинсона-Уайта, так как это приведет к увеличению частоты сокращений желудочков.

    Другие антиаритмические средства

    Натрия аденозинтрифосфат замедляет проводимость в атриовентрикулярном узле, что позволяет использовать его для купирования суправентрикулярных тахикардий, в том числе на фоне синдрома Вольфа -Паркинсона-Уайта. При его введении часто возникает покраснение лица, одышка, давящая боль в груди. В некоторых случаях появляется тошнота, металлический привкус во рту, головокружение. У ряда больных может развиться желудочковая тахикардия. Препарат противопоказан при атриовентрикулярной блокаде, а также при плохой переносимости этого средства.

    Препараты калия помогают уменьшить скорость электрических процессов в миокарде, а также подавляют механизм re-entry. Хлорид калия применяется для лечения и профилактики почти всех суправентрикулярных и желудочковых нарушений ритма, особенно в случаях гипокалиемии при инфаркте миокарда, алкогольной кардиомиопатии, интоксикации сердечными гликозидами. Побочные эффекты – замедление пульса и атриовентрикулярной проводимости, тошнота и рвота. Одним из ранних признаков передозировки калия являются парестезии (нарушения чувствительности, «мурашки» в пальцах кистей). Препараты калия противопоказаны при почечной недостаточности и атриовентрикулярной блокаде.

    Сердечные гликозиды могут применяться для купирования суправентрикулярных тахикардий, восстановления синусового ритма или снижения частоты сокращений желудочков при фибрилляции предсердий. Эти препараты противопоказаны при брадикардии, внутрисердечных блокадах, пароксизмальной желудочковой тахикардии и при синдроме Вольфа-Паркинсона-Уайта. При их использовании необходимо следить за появлением признаков дигиталисной интоксикации. Она может проявиться тошнотой, рвотой, болью в животе, нарушениями сна и зрения, головной болью, носовыми кровотечениями.