Возбудитель сифилиса. Сифилис - это инфекционное венерическое заболевание с поражением кожи, внутренних органов, костей, нервной системы.

Характеристика возбудителя. Возбудитель сифилиса - Тгероnеmа раllidum (бледная трепонема). Относится к отд. Gracilicutes, сем. Sрiгосhaetaceae.

Морфология: тонкие спиральноизвитые бактерии (4-14 мкм) с равномерными (одинаковыми по высоте) мелкими завитками. Передвигаются при помощи аксиальной нити, которая находится между клеточной стенкой и ЦПМ (совершают качательные, поступательные и др. движения тела). Спор и капсул не имеют. Бактерии могут иметь другие формы: цисты, гранулы, L-формы.

Тинкториальные свойства: окрашиваются с трудом, в бледные тона (название - бледная трепонема), грам ”-”. По Романовскому-Гимзе окрашиваются в слабо-розовый цвет

Культуральные свойства: облигатные анаэробы, с трудом растут на специальных питательных средах: асцитический МПБ с кусочками печени, почек, мозга, бульон из бычьего сердца с добавлением цистина, тиогликолата натрия, З5°С (при 40°С погибают).

Культуральные трепонемы менее вирулентны, но их антигены сходны с тканевыми трепонемами, что используется в диагностике сифилиса.

Антигенная стриктура: имеется несколько антигенов (полисахаридный, липоидный, протеиновый); антигенные свойства бледной трепонемы сходны с другими трепонемами; липоидный антиген возбудителя идентичен липоидному экстракту из бычьего сердца, поэтому в серодиагностике сифилиса используются спиртовые экстракты из бычьего сердца (реакция Закса и Кана), из лошадиного сердца (реакция Мейнике).

Резистентность: малоустойчивы в окружающей среде, при 55°Сгибнут через 15 мин, чувствительны к высыханию, свету, солям ртути, висмута, мышьяку, пенициллину. Патогенность для животных: в естественных условиях бледная трепонема патогенна только для человека; экспериментальный сифилис можно вызвать в яичке и на коже кролика, в коже человекообразных обезьян (впервые экспериментальный сифилис вызвали Мечников и Ру в 1903 г. у шимпанзе, благодаря чему удалось испытать действие препаратов против сифилиса сальварсан и неосальварсан).

Эпидемиология сифилиса. Источник инфекции - больной человек; наибольшую опасность представляют лица на ранних этапах болезни, в третичном периоде человек не заразен (в среднем через 4года после заражения).

Механизм передачи - контактный. Пути передачи:

1) половой путь - преимущественный путь передачи; 2) возможно заражение через поцелуй; 3) через молоко кормящей матери; 4) через предметы обихода (стаканы, зубные щетки, сигареты) - очень редко; возбудитель сохраняет свою заразность на предметах обихода до высыхания (бытовой сифилис);

5)возможно инфицирование плода у женщин, больных сифилисом (трансплацентарно) или при прохождении по родовым путям (врожденный сифилис);возбудитель не способен проникать через плаценту в первые 4месяца беременности и лечение матери на этих сроках препятствует заражению плода; б)не исключены случаи заражения при переливании крови от доноров, больных сифилисом.

Инкубационный период: 3 - 4 недели. После инкубационного периода сифилис протекает циклически (со сменой периодов болезни). Разделение сифилиса на стадии носит условный характер, т.к. последовательность смены периодов наблюдается не во всех случаях. Первичный период: на месте внедрения (на половых органах, на губах) образуется твердый шанкр (резко ограниченное уплотнение, на поверхности которого появляется язва, которая заживает через 6 - 7 недель, а на ее месте остается звездчатый рубчик), трепонемы обнаруживаются и в припухших регионарных лимфоузлах. Вторичный период (после латентного периода б - 8 недель): развивается при отсутствии лечения множественные высыпания на коже, слизистых оболочках, гениталиях, наблюдается выпадение волос, существенные изменения во внутренних органах. Длится 3 - 4 года. Человек в это время заразен для окружающих. Эти проявления могут исчезнуть без лечения, но возбудитель сохраняется в организме и медленно развивается, вызывая резкие изменения в органах и тканях. Третичный период: развивается при отсутствии лечения обычно через 3 - 4 года, наблюдаются поражения кожи, слизистых оболочек, костей, суставов, внутренних органов, нервной системы, в них образуются гуммы - скопления, склонные к распаду и изъязвлению. Длится третичньий период годами. Без лечения (в среднем через 8 - 15лет) может развиться нейросифилис - тяжелое поражение ЦНС (сифилис мозга, паралич и сухотка спинного мозга со стойкими нарушениями движений, нарушается психическая деятельность) и может наступить смерть. При врожденном сифилисе у детей наблюдается сыпь, насморк, изменения во внутренних органах, паралич конечностей. Если родители были больны сифилисом и вы- лечились, то у ребенка могут быть проявления заболевания - в 30-60% - поражения нервной системы. При внутриутробном заражении сифилисом может быть выкидыш.
Клиника современного сифилиса изменилась. Удлинился инкубационный период (до 4 мес.) Во время вторичного сифилиса может наблюдаться несколько рецидивов (сыпь появляется и исчезает несколько раз). Появились стертые формы сифилиса: вместо шанкра образуются эрозии, встречаются шанкры в полости матки, у мужчин - шанкр в виде генитального герпеса. Исследования последних лет показывают, что больные не обязательно проходят через весь спектр клинических проявлений сифилиса. В3фиопии третичный сифилис регистрируют только в форме сердечно-сосудистых поражений. Т.о. клинические проявления сифилиса зависят от состояния иммунитета человека, способного остановить развитие поражений на любой стадии.

Иммунитет. Врожденного иммунитета нет. После заболевания и излечения иммунитет не развивается. Возможны повторные заболевания. В период болезни - нестерильный иммунитет. Инфекционный иммунитет сопровождается аллергией, которая исчезает после выздоровления. Возможна суперинфекция - повторное заражения во время болезни. При этом твердый шанкр не образуется, а трепонемы распространяются по всему организму, участвуя в генерализации процесса.

Лабораторная диагностика. Используемый материал и методы зависят от периода болезни. Выделение возбудителя обычно не проводят, т.к. доступные методы получения культур не разработаны. Первичный период. Исследуемый материал: тканевой сок твердого шанкра, пунктат из лимфоузлов.

Метод - микроскопический: трепонемы наблюдают в живом виде в темном поле, иногда используют окраску по Романовскому-Гимзе. Вторичный и третичный периоды.

Исследуемый материал - сыворотка крови больного. Метод - серологический обнаружение антител к возбудителю сифилиса в сыворотке крови больных. Для этого используются следующие серологические реакции;

1) реакция Вассермана – RW (реакция связывания комплемента - РСК); в этой ре- акции в качестве антигена используется кардиолипиновый антиген (экстракт из мышц сердца быка + спиртовой раствор холестерина). Этот антиген - неспецифический. Данная реакция в первые 3 недели болезни - отрицательная, антитела появляются с 4 недели (конец первичного, начало вторичного сифилиса). Последние годы данная проба стала менее специфичной и дает ложные результаты: на 5-ой неделе болезни она может быть отрицательной или может быть положительной при других заболеваниях - при заболеваниях печени, коллагенозах, других спирохетозах. Для более точной диагностики используются и другие пробы.

2) осадочные реакции: реакция Кана и Закса-Витебского, реакция Мейнике, цитохолевая проба; эти реакции основаны на образовании хлопьевидных осадков после добавления к сыворотке больного липоидных антигенов;

3) реакция иммобилизации бледных трепонем (РИБТ) - наиболее специфическая современная серологическая проба - при добавлении сыворотки крови больного и комплемента к культуральным трепонемам (специфический антиген) они теряют подвижность.

Для экспресс - диагностики (при массовых обследованиях) используется реакция иммунофлюоресценции (РИФ) - микрореакция на стекле с каплей крови или сыворотки со специальным антигеном.

Лечение. Используются антибиотики. Наиболее эффективен пенициллин. При его непереносимости применяют тетрациклины, левомицетин. Применяют препараты висмута - бийохинол, бисмоверол, пентабисмол. Раннее лечение, начатое в первые дни первичного сифилиса, обеспечивает излечение болезни в короткие сроки. Обычно же излечение сифилиса достигается этапной и комбинированной химиотерапией, проводимой несколькими курсами в течение 2 - 3 лет. При вторичном сифилисе излечивается не более 25%больных, у 25%процесс переходит в латентную фазу, а у 50%- превращается в третичную стадию. При третичном сифилисе лечение симптоматическое.
Профилактика. Средства специфической профилактики отсутствуют. специфическая профилактика - соблюдение правил гигиены, ранняя диагностика и обязательное лечение, исключение случайных половых связей.

Страница 63 из 91

ПАТОГЕННЫЕ СПИРОХЕТЫ
Спирохеты в отличие от бактерий составляют менее распространенную группу микроорганизмов.
Все спирохеты не образуют спор и капсул. По Граму не красятся (грамотрицательны). Трудно культивируются на питательных средах. Спирохеты - сапрофиты встречаются в водоемах, богатых органическими отбросами, в иле, в полости рта и кишечнике человека. По своим морфологическим признакам патогенные спирохеты подразделяются на три группы.

1. Treponema, имеющие форму правильной спирали. Сюда относится спирохета сифилиса.
2. Borrelia, имеющие форму извитой нити с изгибами и более широкими завитками. К этой группе относятся спирохеты возвратного тифа и спирохета Венсана.
3. Leptospira, имеющие многочисленные мелкие завитки и характерные окончания в виде крючков (лептоспира инфекционной желтухи).

СПИРОХЕТА СИФИЛИСА
Возбудителем сифилиса является бледная спирохета Spirochaeta pallida, описанная впервые Ф. Шаудином и Э. Гофманом в 1905 г. За 2 года до этого, экспериментируя на обезьянах, спирохету сифилиса обнаружил Д. К. Заболотный.
Морфология и тинкториальные свойства. Бледная спирохета представляет собой очень нежную, тонкую, слабо преломляющую свет нить с мелкими, равномерными, правильными изгибами (рис. 104 и 105 на вклейке).

Рис. 104. Treponema pallidum в темном поле.
В среднем она имеет от 6 до 14 мк в длину и 0,25 мк в толщину. Наименование бледной она получила в связи с плохой окрашиваемостью анилиновыми красками и слабой видимостью в живом состоянии. Эти свойства обусловлены малым содержанием нуклеопротеидов и богатством липоидов в теле спирохеты. Чтобы ее окрасить, применяют метод Романовского (рис. 105) или же окрашивают, подвергнув предварительно действию какой-нибудь протравы. Наилучшим методом обнаружения бледной спирохеты является исследование в темном поле зрения. В свежем материале при исследовании в ультрамикроскопе с затемненным полем зрения бледная спирохета проявляет активные движения вокруг продольной оси, а также поступательные и вращательные движения.
Культивирование. На обычных питательных средах спирохета сифилиса не размножается. В. М. Аристовский и А. А. Гельцер с успехом применили жидкую питательную среду, состоящую из кроличьей сыворотки, с добавлением к ней кусочка мозговой ткани. Поверхность среды после посева заливают вазелином. В культурах спирохеты более грубые, короткие и отличаются полиморфизмом. Полученные культуры лишены патогенных свойств и называются «культуральными» в отличие от «тканевых», которые сохраняют патогенные
свойства и поддерживаются в лабораториях путем пассажей на кроликах.
Резистентность. Бледная спирохета мало устойчива к высушиванию и высокой температуре. Нагревание до 45-48° убивает ее в течение часа, до 55°-за 15 минут. К низким температурам менее чувствительна. При 10° она сохраняет жизнеспособность до нескольких суток. Дезинфицирующие вещества оказывают губительное действие. Из химических веществ наиболее сильное действие оказывает 1-2% раствор фенола.
Патогенность для животных. И. И. Мечникову и Д. К. Заболотному впервые удалось получить экспериментальный сифилис у человекообразных обезьян. Кроликов можно заразить, вводя им патологический материал в роговицу, переднюю камеру глаза, в кожу, слизистую оболочку и т. д. У животных при этом развивается первичное поражение в виде типичного склероза (твердый шанкр) на месте прививки.
Патогенез и клиника сифилиса. Единственным источником инфекции является человек, больной сифилисом. Заболевание может передаваться как прямым контактом (чаще всего половым), так и через предметы, загрязненные сифилитическими выделениями. Еда из общей посуды, пользование общей ложкой и т. п. (непрямой контакт) могут способствовать распространению бытового сифилиса.
Бледная спирохета проникает в организм через поврежденную слизистую и кожу. Через 3-4 недели на месте входных ворот появляется первичный склероз-твердый шанкр (язва, имеющая плотные края и дно; отсюда название твердый шанкр), который характеризует первичный период сифилиса.
В дальнейшем микроб проникает в организм по лимфатическим и кровеносным путям и распространяется по всему организму - наступает второй период. Этот период характеризуется поражением кожи и слизистых оболочек, на которых появляются розеолы, папулы, везикулы и пустулы - сифилиды. Второй период длится от 2-3 месяцев до нескольких лет. Если сифилис лечили недостаточно, наступает третий период - гуммозный. Гуммы (гранулемы) представляют собой клеточные скопления, состоящие из лимфоцитов, эпителиоидных и плазматических клеток. Они могут быть в толще кожи, слизистых оболочках, внутренних
органах и т. д. Гуммы иногда достигают больших размеров, мелкие сосуды около них постепенно уменьшаются в просвете и в конце концов закрываются. В связи с этим питание клеток гуммы нарушается и наступает глубокое их разрушение с образованием язв и рубцов в любых тканях и органах.
В некоторых случаях сифилис переходит в четвертый период, который характеризуется поражениями центральной нервной системы в форме прогрессивного паралича и спинной сухотки. Клинические проявления сифилиса отличаются тем, что в большинстве случаев появляющиеся поражения кожи и слизистых безболезненны, исчезают даже без лечебного вмешательства, рецидивируют и в заключение дают тяжелые поражения третьего и четвертого периода.
Иммунитет. Врожденного иммунитета к сифилису у человека не наблюдается. Перенесенное заболевание также не оставляет того вида приобретенного иммунитета, которым характеризуется большинство иифекционных болезней. При вторичном заражении больного сифилисом спирохеты не погибают, а сохраняются и распространяются по организму, инфицируя органы и ткани наряду с сохранившимися спирохетами первичного заражения. Однако при вторичном заражении сифилисом отсутствует первичная форма реакции - шанкр. Это иммунологическое состояние называется «шанкерным иммунитетом».
Под «иммунитетом» при сифилисе понимают иммунологическую перестройку организма, в связи с чем меняется характер патологических изменений и сама клиническая картина. Что касается механизма этого «иммунитета», то он не обусловлен гуморальными факторами, хотя в сыворотке больных обнаруживают антитела (лизины, агглютинины).
Лабораторная диагностика. В первом периоде сифилиса диагноз ставится при помощи бактериоскопического исследования в темном поле или в окрашенных мазках материала из твердого шанкра.
Для исследования необходимо извлечь тканевую жидкость из глубоких частей места поражения, содержащих большее количество спирохет. С этой целью сначала тщательно протирают поверхность шанкра стерильным тампоном, смоченным в физиологическом растворе, затем легким сжиманием дна язвы выдавливают из нее небольшое количество тканевой жидкости. Если это не удается, дно язвы раздражают, слегка поскабливая скальпелем или острой ложечкой. Полученную жидкость отсасывают пастеровской пипеткой.
Каплю жидкости лучше всего исследовать в темном поле, где отчетливо видны морфология ярко освещенных спирохет и их характерные движения.
Встречающиеся на половых органах и в полости рта сапрофитические спирохеты (на половых органах-Sp. refringens, в полости рта - Sp. microdentium) отличаются от бледной спирохеты по своей морфологии и характеру движения. Sp. refringens имеет более грубое тело с крупными завитками, не обладает поступательным движением, Sp. microdentium отличается от бледной спирохеты характером своего движения.
Можно также приготовить мазки с тушью по Бурри (см. стр. 51), где на черном фоне хорошо видны форма серовато-белых спирохет и их завитки.
Для исследования окрашенного препарата готовят тонкие мазки: поместив каплю жидкости на предметное стекло, распределяют ее по поверхности краем второго стекла (так же, как готовят мазок из капли крови). Мазки высушивают на воздухе, фиксируют в метиловом спирте и окрашивают в течение 12-15 часов по Романовскому (стр. 52): бледная спирохета окрашивается в розовый цвет, что позволяет отличать ее от других сапрофитических спирохет, окрашивающихся в голубой цвет (см. рис. 105).

Рис. 105. Бледная спирохета в отделяемом из твердого шанкра. Окраска по Романовскому.

Такая длительная окраска препарата объясняется тем, что бледная спирохета плохо воспринимает анилиновые краски.
Во втором периоде сифилиса, когда на коже и слизистых оболочках появляются сифилиды, также берут из пораженных участков тканевый сок и исследуют его на наличие спирохет.
Через 4-5 недель от начала заражения можно проводить серологическое исследование, которое является самым распространенным методом диагностики сифилиса.
Серодиагностика сифилиса основана на постановке реакции Вассермана и осадочных реакций.
Реакция Вассермана. Техника реакции Вассермана не отличается от техники реакции связывания комплемента. Существенным отличием является способ приготовления антигенов, а также их титрования.
В качестве антигенов для реакции Вассермана пользуются липоидными экстрактами из патологических или нормальных тканей. Так называемые специфические антигены, приготовленные из сифилитических органов, отличаются более высокой активностью, благодаря чему титр их обычно достигает тысячных долей миллилитра (титр 0,007, 0,05 на 1 мл и т. д.). Неспецифические антигены менее активны, поэтому титр их ниже и находится в пределах сотых долей миллилитра (например, титр 0,01, 0,02 на 1 мл).
При постановке реакции Вассермана применяют 3 антигена (№ 1, 2 и 3 кардиолипиновый). Антиген № 1-специфический. Он содержит липиды сифилитической спирохеты, полученные путем экстрагирования из тестикулярной ткапи зараженного сифилисом кролика. Антигены № 2 и 3 являются неспецифическими и содержат липиды нормальной ткани (спиртовые экстракты мышц бычьего сердца с прибавлением 0,25-0,3%’ холестерина). Антиген кардиолипиновый является очищенным препаратом, его надо разводить быстро, причем после разведения он должен быть слегка опалесцирующим, но не мутным. Титром антигена обозначается то его количество, которое должно находиться в 1 мл физиологического раствора и которое не задерживает гемолиз при наличии гемолитической системы и комплемента.
Например, если на ампуле указан титр антигена 0,05 мл, то это означает, что при работе следует развести антиген физиологическим раствором так, чтобы в мл жидкости находилось 0,05 мл антигена.

В связи с тем что антигены могут обладать различными антикомплементарными свойствами, перед постановкой реакции Вассермана комплемент титруется не только в чистом виде, но и в присутствии антигенов. Так как реакция Вассермана ставится с 3 антигенами, то следует титровать комплемент с каждым антигеном в отдельности.
Модификация реакции Вассермана- реакция Григорьева-Рапопорт (табл. 25). Эта реакция основана на использовании комплементарной активности испытуемой сыворотки. В реакции употребляется (не позже 36 часов после получения) активная (непрогретая) сыворотка больного. Для выполнения реакции необходимы антигены, гемолитическая сыворотка и дефибринированная неотмытая, профильтрованная через два слоя марли кровь барана.

Схема реакции Григорьева - Рапопорт

В случаях отсутствия гемолиза в контроле сыворотки реакцию производят повторно, причем к 0,2 мл исследуемой сыворотки дабавляют 0,2 мл заведомо активной отрицательной сыворотки, в связи с чем соответственно уменьшается объем добавляемого физиологического раствора.
Результаты опыта учитывают немедленно по окончании реакции на основании показаний двух первых пробирок, содержащих антиген. Положительный результат характеризуется полной задержкой гемолиза, отрицательный - полным гемолизом. В контроле сыворотки (3-я пробирка без антигена) должен иметь место полный гемолиз.

Кроме указанных реакций, для серодиагностики сифилиса широко применяют осадочные реакции, сущность которых состоит во взаимодействии инактивированной сыворотки больного с антигеном, вследствие чего в пробирке выпадает осадок. Из них реакции Кана и Закса-Витебского имеют наибольшее применение.
Реакция Кана. Для постановки реакции Кана необходимы следующие ингредиенты: 1) инактивированная сыворотка крови больного человека, 2) специальный антиген Кана и 3) физиологический раствор.
Антиген Кана представляет собой экстракт липоидов из мышц бараньего сердца, к которому добавлен холестерин. Перед опытом, в зависимости от титра, указанного на этикетке, антиген разводят следующим образом. В одну чистую и сухую пробирку наливают антиген, а в другую - физиологический раствор в количестве, указанном на этикетке (1; 1,1; 1,2). Затем физиологический раствор из второй пробирки быстро выливают в первую, содержащую антиген (а не наоборот). Полученную смесь размешивают, переливая ее из пробирки в пробирку 6-8 раз, и оставляют на 10 минут при комнатной температуре для созревания.
Постановка опыта. В штатив устанавливают шесть агглютинационных пробирок. Первые три пробирки (1-я, 2-я и 3-я) являются опытными, последующие три (4-я, 5-я и 6-я)-контрольными (контроль антигена). Разведенный антиген после его созревания вносят микропипеткой в 3 опытные и 3 контрольный пробирки. Микропипетка с антигеном должна быть опущена на дно сухой пробирки, не касаясь ее стенок; этим достигается точность отмеривания антигена. В 1-ю пробирку наливают 0,5 мл, во 2-ю - 0,025 и 3-ю - 0,0125 мл антигена; такое же количество антигена разливают соответственно в 3 контрольные пробирки. Во все опытные пробирки доливают по 0,15 мл исследуемой сыворотки, в контрольные- такое же количество физиологического раствора. Штатив с пробирками в течение 3 минут энергично встряхивают, чтобы произошло перемешивание сыворотки с антигеном, и ставят в термостат при 37° на 10 минут. Вынув из термостата, добавляют в первую опытную и первую контрольную пробирки по 1 мл физиологического раствора, во вторую и третью опытные, контрольную пробирки по 0,5 мл физиологического раствора. Содержимое пробирок вновь встряхивают и учитывают результаты реакций (схема реакции Кана представлена в табл. 26).
Примечание. При любом количестве исследуемых сывороток контроль антигена ставится один. В положительных случаях реакции ставится контроль сыворотки. С этой целью ее наливают в пробирку в количестве 0,1 мл, добавляют 0,3 мл физиологического раствора и встряхивают в течение трех минут.
Учет реакции производят невооруженным глазом, при помощи лупы или агглютиноскопа.
Таблица 26
Схема реакции Кана

При учете реакции невооруженным глазом каждую пробирку вынимают из штатива и, слегка наклонив, держат несколько выше уровня глаз перед источником света. Выпадение хлопьев (преципитата) в пробирках с исследуемой сывороткой служит показанием положительной реакции Кана и обозначается плюсами. Резко положительная реакция обозначается четырьмя плюсами (+ + + +); для нее характерно выпадение ясно видимых хлопьев во всех пробирках и слегка опалесцирующей жидкости. Положительная реакция обозначается тремя плюсами (+ + +) и характеризуется менее отчетливо выраженным выпадением хлопьев во всех пробирках. Для слабо положительной реакции, обозначаемой двумя плюсами (+ +), характерно более слабое образование осадка и наличие мелких частичек в мутноватой жидкости. Образование очень мелких взвешенных частичек в мутноватой жидкости обозначают одним плюсом (+). Отсутствие осадка и свободно взвешенных частиц в жидкости является показателем отри-цательной реакции и обозначается минусом (-). В контрольных пробирках не должны наблюдаться хлопья.
ЦИТОХОЛЕВАЯ ОСАДОЧНАЯ РЕАКЦИЯ (табл. 27) Закса-Витебского. Для этой реакции нужно иметь инактивированную исследуемую сыворотку и цитохолевый антиген Закса-Витебского, являющийся экстрактом липоидов из мышц сердца крупного рогатого скота, к которому добавлен холестерин.
Таблица 27
Схема цитохолевой реакции Закса - Витебского

Встряхивать 1 минуту и оставить при комнатной температуре на 30 минут
Физиологический раствор I 0,5 I 0,5 I 0,5
При выпадении кристаллов холестерина в антигене его следует прогреть в водяной бане при температуре 55-56° или же в термостате. На ампуле указан титр антигена. Антиген разводят физиологическим раствором согласно указанному титру, 1 мл антигена пипеткой быстро добавляют к 2 мл физиологического раствора, хорошо размешивают этой же пипеткой и оставляют на 10 минут при комнатной температуре для созревания.
Опыт ставят в трех агглютинационных пробирках. В первую пробирку отмеривают 0,1 мл исследуемой сыроротки и добавляют 0,05 мл разведенного антигена, во вторую наливают 0,05 мл разведенного антигена и 0,1 мл физиологического раствора и в третью пробирку- 0,1 мл исследуемой сыворотки и 0,05 мл этилового спирта. Все пробирки встряхивают в течение одной минуты и оставляют на 30 минут при комнатной температуре. Затем в каждую из них добавляют по 0,5 мл
физиологического раствора, снова встряхивают и учитывают результаты. Контроль антигена ставят в одной пробирке для всего опыта. Учет реакции Закса-Витебского производят так же, как реакции Кана.
Реакция иммобилизации бледных трепонем. В настоящее время для диагностики сифилиса применяется также реакция иммобилизации трепонем, сущность которой! заключается в способности сыворотки крови больного сифилисом остановить движение спирохет. Антигеном для этой реакции служат живые трепонемы, полученные из тестикулярной ткани зараженного кролика. Антиген считается пригодным, если при микроскопии обнаруживают большое количество подвижных трепонем. За три недели до постановки реакции больной не должен получать антибиотиков или другие противосифилитические препараты. Эта реакция является более специфической и чувствительной по сравнению с реакциями Вассермана и осадочными.

Химиотерапия. Для лечения сифилиса с успехом применяют препараты ртути, висмута, мышьяка (сальварсан, новарсенол, миарсенол) и пенициллин.

Общая характеристика спирохет.

Спирохетозы – это группа инфекционных заболеваний, вызываемых спиралевидными бактериями, характеризующиеся общей интоксикацией и видовой цикличностью развития.

Таксономия:

Порядок: Spirochaetales (от греч. speira – завиток, chaite - волос)

Семейство: Spirochaetaceae, Leptospiraceae

Род: Spirochaeta Leptospira

Морфология: длинные, тонкие, спирально-изогнутые микроорганизмы, размеры 0,1-0,3х5-250 мкм. Центральной структурой является протоплазматический цилиндр, в котором содержатся цитоплазма, нуклеоид, рибосомы 70 S и ферменты окружен цитоплазматической мембраной и клеточной стенкой. Протоплазматический цилиндр имеет постоянную спиралевидную форму, благодаря пептидогликану, образуя первичные завитки. Их число, тип, шаг, угол наклона варьируют у разных видов. Вторичные завитки в результате изгиба всего тела. Вокруг спиралевидного цитоплазматического цилиндра располагается периплазматический жгутик (жгутики), один конец его прикреплен к одному из полюсов протоплазматического цилиндра, а другой – к последнему примерно посередине клетки, количество жгутиков от 2-100 (одна половина прикреплена к одному полюсу, а вторая – к другому полюсу). Периплазматические жгутики спирально обвивают протоплазматический цилиндр, образуя осевую нить, поверх которой располагается многослойная наружная мембрана (наружная оболочка спирохеты); жгутик расположен между ней и цилиндром (периплазматический жгутик или эндожгутик).

Отличия от энзожгутиков:

постоянно обвиваются вокруг тела клетки;

полностью расположены внутри клетки;

сокращаются вращением вокруг своей оси, поступательно и сгибательно;

сохраняют подвижность в среде с относительно высокой вязкостью.

Спор и капсул не образуют. При неблагоприятных условиях образуют цисты в результате сворачивания в клубок.

Тинкториальные свойства: плохо окрашиваются анименовыми красителями, кроме боррелий, грамотрицательные, применяют метод серебрения по Морозову.

Культуральные свойства: требовательны к питательным средам, необходимо добавлять нативный белок, углеводы, жирные кислоты. По способу запасания энергии различают анаэробы, факультативные анаэробы, микроаэрофилы и аэробы. Оптимальная температура для лептоспир и боррелий 28-30 ?C.

Биохимические свойства : каталаза-, уреаза-, оксидаза- отрицательные, реакция Фойгеса-Проскауэра “-”, не восстанавливают нитраты.

Резистентность: зависит от рода и вида.

Роль в патологии .

Трепонемы являются возбудителями сифилиса, фрамбезии, пинты, беджеля;

Боррелии – эпидемического и эндемического клещевого возвратного тифов, лайм-боррелиоза;

Лептоспиры – лептоспирозов.

Общие признаки спирохетозов:

циклическое течение;

обнаружение возбудителя в крови и тканях;

основные методы микробиологической диагностики: бактериоскопический и серологический.

2. Микробиология сифилиса.

Сифилис - хроническое инфекционное венерическое заболевание, характеризующееся волнообразным течением, чередованием периодов активности клинического проявления болезни с длительными латентными периодами.

История открытия.

Возбудитель сифилиса выявлен в 1905 году Шаудином и Гоффманом и назван бледной спирохетой. Вассерман, совместно с Кейссером и Бруком предложил серологическую реакцию для диагностики сифилиса.

Таксономия.

Порядок Spirochaetales

Семейство: Spirochaetaceae

Род: Тreponema

Вид: Тreponema pallidum

Морфология: спиралевидные бактерии размером 6-14х0,2-0,3 мкм, число первичных завитков от 8 до 12, расположенные на равном расстоянии друг от друга; от концов клетки отходят три периплазматических жгутика. Спор и капсул не образуют, но в организме экспериментальных животных могут синтезировать мукополисахаридной природы капсулоподобный чехол. При неблагоприятных условиях могут превращаться в цисты, зернистые и кистоподобные сферические тела.

Тинкториальные свойства: плохо окрашиваются анилиновыми красителями, граммоотрицательны, по Романовскому-Гимзе – в слабо-розовый цвет (pallidum – бледная), осуществляют метод серебрения по Морозову и негативное контраститрование по Бурри, наиболее эффективное изучение в темнопольном или или фазовоконтрастном микроскопе.

Культуральные свойства : облигатные анаэробы, хемоорганогетеротрофы, оптимальная температура - 35°C, при температуре выше 40°C теряют жизнеспособность. Очень требовательны к питательным средам; необходимо добавление почечной, мозговой ткани или асцитической жидкости. Выросшие на питательных средах трепонемы (“культуральные” штаммы) становятся более грубыми, короткими, полиморфными, утрачивают иммуногенность и патогенность. Трепонемы хорошо растут, не теряя своих иммунногеных и патогенных свойств в тестикулах кроликов, в куриных эмбрионах – “тканевые” штаммы, что используется для выделения и изучения возбудителя от больных.

Биохимические свойства : малоактивны, разлагают глюкозу, галактозу, сахарозу, мальтозу, маннит с образованием кислоты; образуют индол и сероводород, разжижают желатин; восстанавливают нитрат серебра в металлическое серебро, что придает тканям черную или темно-коричневую окраску.

Антигенная структура : сложная, белки наружной мембраны (термолабильные, разрушающиеся при 76-80°C, полисахариды (термостабильные); липопротеиды, являющиеся перекрестно-реагирующими антигенами, общими для человека и крупного рогатого скота, например, кардиолипиновый антиген – это экстракт липопротеидов из сердца быка, используется в серологических реакциях в диагностике.

Факторы патогенности :

а) токсины:

Эндотоксин (ЛПС клеточной стенки);

б) ферменты патогенности не выявлены;

в) структурные и химические компоненты клетки:

подвижность за счет жгутиков;

адгезины;

белки наружной мембраны.

Резистентность: чувствительны к воздействию факторов внешней среды, УФЛ, высушиванию, высоким температурам (при 40°C в течение 1 часа теряют патогенные свойства, при 48°C погибают через 10 мин); дез. растворы в рабочих концентрациях оказывают губительное действие; выдерживают низкие температуры (на холоде сохраняются до 50 суток, при замораживании до 1 года), в цельной крови и сыворотке при 4°C остаются жизнеспособными в течение 24 часов; чувствительны к солям тяжелых металлов и антибиотикам (пенициллин, эритромицин, карбенициллн и др.)

Эпидемиология.

Источник инфекции – больной человек. Бактерионосительства при сифилисе не бывает.

Путь передачи:

1)контактный: а) прямой; б) непрямой.

2) трансплацентарный (от матери новорожденному);

3) трансфузионный.

Входные ворота: слизистые оболочки половых органов, ротовой полости и т.д., кожа с нарушением целостности.

Роль и патологии

Сифилисом болеют только люди. Экспериментально можно заразить обезьян, кроликов, хомяков. У обезьян образуется твердый шанкр, у кроликов и хомяков – генерализованная хроническая инфекция.

Сифилис – циклически протекающее венерическое заболевание человека, вызываемое бледной спирохетой; I стадия проявляется твердым шанкром (фр. chancre – язва), II стадия – поражением стенки сосудов и различными сыпями, III – гуммами в различных органах с поражением нервной системы. Гумма (лат. gummi – камедь) – хронический инфильтрат в виде узла, склонный к распаду и изъязвлению. Сифилитическая гумма (син .: сифилитическая гранулема, сифилид гуммозный, сифилома третичная) – безболезненная полушаровидная гумма, являющаяся проявлением третичного активного сифилиса. Возбудитель – Treponema pallidum – был открыт в 1905 г. Ф. Шаудином и Э. Гофманом.

T. pallidum – микроорганизм спиралевидной формы, размерами 0,09 – 0,18 x 6 – 20 мкм. Число завитков спирали от 8 до 12, завитки равномерны, расположены друг от друга на одинаковом расстоянии около 1 мкм, высота по направлению к концам уменьшается. В электронном микроскопе имеет вид змеи или дождевого червя. На обоих концах трепонемы расположены блефаропласты с прикрепленными к ним жгутиками, число которых варьирует от двух до нескольких, они образуют осевую нить, закрученную вокруг протоплазматического цилиндра спирохеты. При неблагоприятных условиях может образовывать цисты. В организме животных может возникать мукополисахаридной природы капсулоподобный чехол.

Трепонема плохо окрашивается анилиновыми красителями, в связи с чем возбудитель сифилиса и получил название бледной спирохеты. Восстанавливает нитрат серебра в металлическое серебро, которое откладывается на поверхности микроба и делает его видимым в тканях: при окраске по Морозову трепонемы выглядят коричневыми или почти черными. При окраске по Романовскому – Гимзе приобретают бледно-розовый цвет.

Трепонемы обычно размножаются поперечным делением, при этом разделившиеся клетки могут в течение некоторого времени прилегать друг к другу. Время деления – около 30 ч.

Живые трепонемы очень подвижны, совершают движения вокруг собственной продольной оси, а также сгибательное, волнообразное и поступательное движение.

До настоящего времени пока нет такого метода, при котором бы удавалось стабильно получать культуры трепонем. Патогенные для человека бледные трепонемы никогда не удавалось культивировать на искусственных питательных средах, в куриных эмбрионах или культурах клеток. Те разновидности их штаммов, которые растут в анаэробных условиях, являются, вероятно, сапрофитными спирохетами, близкими к возбудителю сифилиса. Физиология их остается мало изученной. Трепонемы относятся к хемоорганотрофам, не имеют каталазы и оксидазы, могут сбраживать углеводы. Они растут на очень богатых средах, содержащих до 11 аминокислот, витамины, соли, сывороточный альбумин. Наилучшим способом выращивания патогенных спирохет является заражение кролика в яичко (экспериментальный орхит). Высказано предположение о существовании у T. pallidum жизненного цикла, включающего, помимо спиралевидной формы, зернистую стадию и стадию кистоподобных сферических тел. Именно зернистые формы этих микроорганизмов способны проходить через бактериальные фильтры.

Антигены трепонем плохо изучены. Установлено, что в составе трепонем имеются белковые, полисахаридные и липидные комплексы. Антигенный состав культуральных и тканевых трепонем настолько близок, что антигены, приготовленные из культуральных трепонем, можно использовать для РСК при диагностике сифилиса. В организме человека трепонемы стимулируют выработку антител, которые вызывают иммобилизацию и гибель живых подвижных трепонем, связывают комплемент в присутствии суспензии T. pallidum или родственных спирохет, а также выявляются в непрямой РИФ.

Возбудитель сифилиса не образует экзотоксинов. К внешним воздействиям бледные трепонемы относительно малоустойчивы. Быстро погибают при высушивании и при повышенных температурах (при 55 °C в течение 15 мин). В 0,3 – 0,5 % растворе HCl моментально утрачивают свою подвижность; так же быстро утрачивают ее и погибают в присутствии препаратов мышьяка, висмута, ртути. В цельной крови или в сыворотке при 4 °C сохраняют жизнеспособность в течение 24 ч, что следует учитывать при переливании крови.

Эпидемиология. Сифилис – типичное венерическое заболевание. Источник инфекции – больной человек, обычно заразен в течение 3 – 5 лет; больные с поздними формами сифилиса не заразны. Заражение в подавляющем большинстве случаев происходит при различных видах половых и бытовых контактов, редко трансплацентарным путем от больной матери ребенку (врожденный сифилис) или как профессиональное заражение контактным путем у медицинского персонала. В естественных условиях сифилисом болеет только человек, в эксперименте возможно заражение обезьян, хомячков и кроликов. У обезьян в месте введения трепонем развивается твердый шанкр, у кроликов и хомячков инфекция протекает бессимптомно.

Патогенез и клиника. Инкубационный период при приобретенном сифилисе варьирует от 2 до 10 нед., обычно 20 – 28 дней. Входными воротами инфекции чаще всего являются слизистые оболочки половых органов, реже – полости рта, а также поврежденная кожа. В месте внедрения возбудитель размножается, формируется первичная сифилома (твердый шанкр) – эрозия или язва с уплотненным основанием. Далее возбудитель попадает в лимфатическую систему, развивается лимфангоит и регионарный лимфаденит. Это типичная клиника первичного сифилиса, который продолжается 1,5 – 2 мес. Потом эти признаки исчезают. Вторичный период сифилиса связан с генерализацией процесса, когда увеличиваются многие лимфатические узлы, а на коже и слизистых оболочках появляются высыпания; могут наблюдаться поражения внутренних органов и нервной системы. Различают вторичный свежий и вторичный рецидивирующий сифилис. При каждом последующем рецидиве интенсивность сыпи становится все менее выраженной, а периоды между рецидивами увеличиваются. В элементах сыпи содержится большое количество живых трепонем, в этот период больной наиболее заразен. Продолжительность вторичного сифилиса – до 4 лет и более. Далее болезнь вступает в длительный бессимптомный период, по прошествии которого, через несколько лет, развивается третичный сифилис. При этом наблюдаются грубые органические поражения внутренних органов, сердечно-сосудистой системы, ЦНС, костей, формируются гуммы, сопровождающиеся распадом ткани и дегенеративными изменениями. Характерной клинической особенностью сифилиса является отсутствие каких-либо субъективных жалоб со стороны больного (боль, зуд, жжение и т. д.).

Иммунитет. Против сифилиса ни естественного, ни искусственного иммунитета не возникает; есть только инфекционный иммунитет, и пока он существует, человек практически не восприимчив к новому заражению. Инфекционный иммунитет развивается через 10 – 11 дней после появления твердого шанкра (шанкерный иммунитет), в этот период повторное заражение или не наблюдается, или новый образовавшийся шанкр протекает абортивно (суперинфекция). В дальнейшем при суперинфицировании характер возникающих поражений соответствует стадии болезни в момент повторного заражения. Суперинфекция объясняется временным ослаблением или «срывом» инфекционного иммунитета. От суперинфекции необходимо отличать реинфекцию, т. е. новое, повторное заражение человека, ранее болевшего сифилисом (излечившегося) и, следовательно, утратившего инфекционный иммунитет. Описаны случаи даже трехкратного заболевания сифилисом. Инкубационный период у таких больных короче, чаще развиваются множественные язвенные шанкры с лимфаденитом, серологические реакции становятся положительными раньше. Во вторичном периоде папулы на коже нередко эрозируются. Это объясняется тем, что при сифилисе развивается реакция гиперчувствительности замедленного типа, после излечения в организме длительно сохраняются сенсибилизированные лимфоциты. Инфекционный иммунитет имеет нестерильный характер и обусловлен гуморальными факторами: в сыворотке больного обнаруживаются иммуноглобулины классов G, A и М.

Лабораторная диагностика. Для диагностики сифилиса оптимален комплексный подход, предполагающий одновременное использование нескольких методов. Их традиционно подразделяют на прямые, позволяющие доказать наличие возбудителя в исследуемом материале (заражение животных, различные виды микроскопии и молекулярно-генетические методы детекции ДНК T. pallidum – ПЦР и ДНК-зондирование), и непрямые – серологические тесты для выявления антител. В свою очередь, серологические тесты представлены нетрепонемными и трепонемными.

Исследуемым материалом для обнаружения трепонем в прямых методах является отделяемое твердого шанкра или его пунктат, пунктат лимфатического узла, соскоб из розеолы, ликвор. Лучше всего в нативном материале возбудитель выявляется темнопольной (см. рис. 111.4) или фазово-контрастной микроскопией, что позволяет наблюдать разные типы движения живого возбудителя. Если уже начато лечение антибиотиками, возбудителя в патологическом материале обнаружить невозможно. При необходимости проводят прямую (или непрямую) РИФ или окрашивают препарат по Романовскому – Гимзе. Эти методы используют только для ранней диагностики сифилиса.

Серологические тесты можно использовать на различных стадиях заболевания, кроме серонегативного первичного сифилиса. Обычно применяют комплекс серологических реакций. К нетрепонемным тестам с визуальным определением результатов относятся: реакция связывания комплемента (реакция Вассермана = РСКк = RW) с кардиолипиновым антигеном сердечной мышцы быка (перекрестно реагирующий антиген), реакция микропреципитации (МР, или РМП) – микрореакция с плазмой и инактивированной сывороткой; RPR – тест быстрых плазменных реагинов, и другие реакции. Специалисты считают, что для массового обследования лучше всего применять два теста: RPR и РПГА или ИФА, так как RPR более чувствителен при первичном сифилисе, РПГА – на более поздних стадиях заболевания, а ИФА – на всех стадиях. К нетрепонемным тестам с микроскопическим считыванием результатов относятся VDRL-тест и USR-тест. Нетрепонемные тесты используют в качестве отборочных (скрининговых), так как они могут давать ложноположительные результаты. В трепонемных тестах используют антигены трепонемного происхождения. Их применяют для подтверждения результатов нетрепонемных тестов (ложноположительны?) при клиническом, эпидемиологическом и анамнестическом подозрении на сифилис, для диагностики скрытых и поздних форм, для ретроспективного диагноза. К трепонемным тестам относят: РСКт (РСК с трепонемным антигеном), РИБТ (или РИТ) – реакция иммобилизации бледных трепонем, РИФ (одна из лучших реакций), РПГА, ИФА, иммуноблотинг.

Учебник состоит из семи частей. Часть первая – «Общая микробиология» – содержит сведения о морфологии и физиологии бактерий. Часть вторая посвящена генетике бактерий. В части третьей – «Микрофлора биосферы» – рассматривается микрофлора окружающей среды, ее роль в круговороте веществ в природе, а также микрофлора человека и ее значение. Часть четвертая – «Учение об инфекции» – посвящена патогенным свойствам микроорганизмов, их роли в инфекционном процессе, а также содержит сведения об антибиотиках и механизмах их действия. Часть пятая – «Учение об иммунитете» – содержит современные представления об иммунитете. В шестой части – «Вирусы и вызываемые ими заболевания» – представлены сведения об основных биологических свойствах вирусов и о тех заболеваниях, которые они вызывают. Часть седьмая – «Частная медицинская микробиология» – содержит сведения о морфологии, физиологии, патогенных свойствах возбудителей многих инфекционных заболеваний, а также о современных методах их диагностики, специфической профилактики и терапии.

Учебник предназначен для студентов, аспирантов и преподавателей высших медицинских учебных заведений, университетов, микробиологов всех специальностей и практических врачей.

5-е издание, исправленное и дополненное

Книга:

Бледная трепонема – возбудитель сифилиса

Сифилис – циклически протекающее венерическое заболевание человека, вызываемое бледной спирохетой; I стадия проявляется твердым шанкром (фр. chancre – язва), II стадия – поражением стенки сосудов и различными сыпями, III – гуммами в различных органах с поражением нервной системы. Гумма (лат. gummi – камедь) – хронический инфильтрат в виде узла, склонный к распаду и изъязвлению. Сифилитическая гумма (син .: сифилитическая гранулема, сифилид гуммозный, сифилома третичная) – безболезненная полушаровидная гумма, являющаяся проявлением третичного активного сифилиса. Возбудитель – Treponema pallidum – был открыт в 1905 г. Ф. Шаудином и Э. Гофманом.

T. pallidum – микроорганизм спиралевидной формы, размерами 0,09 – 0,18 ? 6 – 20 мкм. Число завитков спирали от 8 до 12, завитки равномерны, расположены друг от друга на одинаковом расстоянии около 1 мкм, высота по направлению к концам уменьшается. В электронном микроскопе имеет вид змеи или дождевого червя. На обоих концах трепонемы расположены блефаропласты с прикрепленными к ним жгутиками, число которых варьирует от двух до нескольких, они образуют осевую нить, закрученную вокруг протоплазматического цилиндра спирохеты. При неблагоприятных условиях может образовывать цисты. В организме животных может возникать мукополисахаридной природы капсулоподобный чехол.

Трепонема плохо окрашивается анилиновыми красителями, в связи с чем возбудитель сифилиса и получил название бледной спирохеты. Восстанавливает нитрат серебра в металлическое серебро, которое откладывается на поверхности микроба и делает его видимым в тканях: при окраске по Морозову трепонемы выглядят коричневыми или почти черными. При окраске по Романовскому – Гимзе приобретают бледно-розовый цвет.

Трепонемы обычно размножаются поперечным делением, при этом разделившиеся клетки могут в течение некоторого времени прилегать друг к другу. Время деления – около 30 ч.

Живые трепонемы очень подвижны, совершают движения вокруг собственной продольной оси, а также сгибательное, волнообразное и поступательное движение.

До настоящего времени пока нет такого метода, при котором бы удавалось стабильно получать культуры трепонем. Патогенные для человека бледные трепонемы никогда не удавалось культивировать на искусственных питательных средах, в куриных эмбрионах или культурах клеток. Те разновидности их штаммов, которые растут в анаэробных условиях, являются, вероятно, сапрофитными спирохетами, близкими к возбудителю сифилиса. Физиология их остается мало изученной. Трепонемы относятся к хемоорганотрофам, не имеют каталазы и оксидазы, могут сбраживать углеводы. Они растут на очень богатых средах, содержащих до 11 аминокислот, витамины, соли, сывороточный альбумин. Наилучшим способом выращивания патогенных спирохет является заражение кролика в яичко (экспериментальный орхит). Высказано предположение о существовании у T. pallidum жизненного цикла, включающего, помимо спиралевидной формы, зернистую стадию и стадию кистоподобных сферических тел. Именно зернистые формы этих микроорганизмов способны проходить через бактериальные фильтры.

Антигены трепонем плохо изучены. Установлено, что в составе трепонем имеются белковые, полисахаридные и липидные комплексы. Антигенный состав культуральных и тканевых трепонем настолько близок, что антигены, приготовленные из культуральных трепонем, можно использовать для РСК при диагностике сифилиса. В организме человека трепонемы стимулируют выработку антител, которые вызывают иммобилизацию и гибель живых подвижных трепонем, связывают комплемент в присутствии суспензии T. pallidum или родственных спирохет, а также выявляются в непрямой РИФ.

Возбудитель сифилиса не образует экзотоксинов. К внешним воздействиям бледные трепонемы относительно малоустойчивы. Быстро погибают при высушивании и при повышенных температурах (при 55 °C в течение 15 мин). В 0,3 – 0,5 % растворе HCl моментально утрачивают свою подвижность; так же быстро утрачивают ее и погибают в присутствии препаратов мышьяка, висмута, ртути. В цельной крови или в сыворотке при 4 °C сохраняют жизнеспособность в течение 24 ч, что следует учитывать при переливании крови.

Эпидемиология. Сифилис – типичное венерическое заболевание. Источник инфекции – больной человек, обычно заразен в течение 3 – 5 лет; больные с поздними формами сифилиса не заразны. Заражение в подавляющем большинстве случаев происходит при различных видах половых и бытовых контактов, редко трансплацентарным путем от больной матери ребенку (врожденный сифилис) или как профессиональное заражение контактным путем у медицинского персонала. В естественных условиях сифилисом болеет только человек, в эксперименте возможно заражение обезьян, хомячков и кроликов. У обезьян в месте введения трепонем развивается твердый шанкр, у кроликов и хомячков инфекция протекает бессимптомно.

Патогенез и клиника. Инкубационный период при приобретенном сифилисе варьирует от 2 до 10 нед., обычно 20 – 28 дней. Входными воротами инфекции чаще всего являются слизистые оболочки половых органов, реже – полости рта, а также поврежденная кожа. В месте внедрения возбудитель размножается, формируется первичная сифилома (твердый шанкр) – эрозия или язва с уплотненным основанием. Далее возбудитель попадает в лимфатическую систему, развивается лимфангоит и регионарный лимфаденит. Это типичная клиника первичного сифилиса, который продолжается 1,5 – 2 мес. Потом эти признаки исчезают. Вторичный период сифилиса связан с генерализацией процесса, когда увеличиваются многие лимфатические узлы, а на коже и слизистых оболочках появляются высыпания; могут наблюдаться поражения внутренних органов и нервной системы. Различают вторичный свежий и вторичный рецидивирующий сифилис. При каждом последующем рецидиве интенсивность сыпи становится все менее выраженной, а периоды между рецидивами увеличиваются. В элементах сыпи содержится большое количество живых трепонем, в этот период больной наиболее заразен. Продолжительность вторичного сифилиса – до 4 лет и более. Далее болезнь вступает в длительный бессимптомный период, по прошествии которого, через несколько лет, развивается третичный сифилис. При этом наблюдаются грубые органические поражения внутренних органов, сердечно-сосудистой системы, ЦНС, костей, формируются гуммы, сопровождающиеся распадом ткани и дегенеративными изменениями. Характерной клинической особенностью сифилиса является отсутствие каких-либо субъективных жалоб со стороны больного (боль, зуд, жжение и т. д.).

Иммунитет. Против сифилиса ни естественного, ни искусственного иммунитета не возникает; есть только инфекционный иммунитет, и пока он существует, человек практически не восприимчив к новому заражению. Инфекционный иммунитет развивается через 10 – 11 дней после появления твердого шанкра (шанкерный иммунитет), в этот период повторное заражение или не наблюдается, или новый образовавшийся шанкр протекает абортивно (суперинфекция). В дальнейшем при суперинфицировании характер возникающих поражений соответствует стадии болезни в момент повторного заражения. Суперинфекция объясняется временным ослаблением или «срывом» инфекционного иммунитета. От суперинфекции необходимо отличать реинфекцию, т. е. новое, повторное заражение человека, ранее болевшего сифилисом (излечившегося) и, следовательно, утратившего инфекционный иммунитет. Описаны случаи даже трехкратного заболевания сифилисом. Инкубационный период у таких больных короче, чаще развиваются множественные язвенные шанкры с лимфаденитом, серологические реакции становятся положительными раньше. Во вторичном периоде папулы на коже нередко эрозируются. Это объясняется тем, что при сифилисе развивается реакция гиперчувствительности замедленного типа, после излечения в организме длительно сохраняются сенсибилизированные лимфоциты. Инфекционный иммунитет имеет нестерильный характер и обусловлен гуморальными факторами: в сыворотке больного обнаруживаются иммуноглобулины классов G, A и М.

Лабораторная диагностика. Для диагностики сифилиса оптимален комплексный подход, предполагающий одновременное использование нескольких методов. Их традиционно подразделяют на прямые, позволяющие доказать наличие возбудителя в исследуемом материале (заражение животных, различные виды микроскопии и молекулярно-генетические методы детекции ДНК T. pallidum – ПЦР и ДНК-зондирование), и непрямые – серологические тесты для выявления антител. В свою очередь, серологические тесты представлены нетрепонемными и трепонемными.

Исследуемым материалом для обнаружения трепонем в прямых методах является отделяемое твердого шанкра или его пунктат, пунктат лимфатического узла, соскоб из розеолы, ликвор. Лучше всего в нативном материале возбудитель выявляется темнопольной (см. рис. 111.4) или фазово-контрастной микроскопией, что позволяет наблюдать разные типы движения живого возбудителя. Если уже начато лечение антибиотиками, возбудителя в патологическом материале обнаружить невозможно. При необходимости проводят прямую (или непрямую) РИФ или окрашивают препарат по Романовскому – Гимзе. Эти методы используют только для ранней диагностики сифилиса.

Серологические тесты можно использовать на различных стадиях заболевания, кроме серонегативного первичного сифилиса. Обычно применяют комплекс серологических реакций. К нетрепонемным тестам с визуальным определением результатов относятся: реакция связывания комплемента (реакция Вассермана = РСКк = RW) с кардиолипиновым антигеном сердечной мышцы быка (перекрестно реагирующий антиген), реакция микропреципитации (МР, или РМП) – микрореакция с плазмой и инактивированной сывороткой; RPR – тест быстрых плазменных реагинов, и другие реакции. Специалисты считают, что для массового обследования лучше всего применять два теста: RPR и РПГА или ИФА, так как RPR более чувствителен при первичном сифилисе, РПГА – на более поздних стадиях заболевания, а ИФА – на всех стадиях. К нетрепонемным тестам с микроскопическим считыванием результатов относятся VDRL-тест и USR-тест. Нетрепонемные тесты используют в качестве отборочных (скрининговых), так как они могут давать ложноположительные результаты. В трепонемных тестах используют антигены трепонемного происхождения. Их применяют для подтверждения результатов нетрепонемных тестов (ложноположительны?) при клиническом, эпидемиологическом и анамнестическом подозрении на сифилис, для диагностики скрытых и поздних форм, для ретроспективного диагноза. К трепонемным тестам относят: РСКт (РСК с трепонемным антигеном), РИБТ (или РИТ) – реакция иммобилизации бледных трепонем, РИФ (одна из лучших реакций), РПГА, ИФА, иммуноблотинг.

Специфическая профилактика и лечение. Специфическая профилактика не разработана. Неспецифическая профилактика предусматривает воздержание от случайных половых связей, раннее выявление больных, особенно со скрытой формой заболевания, и их своевременное и эффективное лечение. Для лечения сифилиса используют антибиотики: пенициллин и его производные (водорастворимые и дюрантные формы), иногда эритромицин. Используют также препараты висмута, мышьяка, ртути.