Лекция 3. Плод как объект родов. Акушерская терминология.

Зрелость плода определяется морфофункциональными признаками его физического развития. Доношенность плода определяется сроком его пребывания в матке с моментазачатия до родов. Зрелость и доношенность - разные понятия. Зрелый и доношенный плод имеет массу тела более 2000 г (в среднем в настоящее время 3500 г) и длину тела 45 см (а среднем 50-52 см). Он проявляет большую активность, двигает конечностями, громко кричит. Имеет достаточно развитый подкожно-жировой слой, розовый цвет кожи, плотные хрящи ушных раковин и носа, волосы на голове длиной 2-3 см. Пушок сохранен только на плечевом поясе и в верхнем отделœе спины. Пуповина расположена на серединœе между лоном и мечевидным отростком. У мальчиков яички опущены в мошонку, у девочек клитор и малые половые губы покрыты большими половыми губами.

Влияние на течение родового акта головки плода объясняется следующими причинами:

1. Головка плода - самое объёмное его образование, наименьшим образом поддающееся деформациям, необходимых в родах.

2. Во время родов именно головка ввиду объёмности и плотности испытывает наибольшие затруднения со стороны родовых путей, препятствующих ее продвижению:

3. От степени плотности и подвижности костей черепа в значительной мере зависит возможность родовой травмы матери (повреждение родовых путей) и плода (внутричерепные кровоизлияния);

4. Опознавательные пункты на головке (стреловидный шов, большой и малый роднички) позволяют использовать их в процессе родов в диагностических целях,

5. Около 96 % всœех родов происходит в головных предлежаниях.

Мозговая часть черепа. Кости мозговой части черепа соединœены фиброзными перепонками - швами. Различают следующие швы:

1. стреловидный, расположенный между краями теменных костей и двумя родничками

2. лобный расположенный между двумя лобными костями;

3. затылочный, расположенный между задними краями теменных костей и затылочной костью

4. венечный шов, расположенный между лобными и теменными костями. Места пересечения швов называют родничками. Различают два главных родничка - большой и малый. Большой родничок (bregma) имеет форму ромба и расположен на месте пересечения венечного, лобного и стреловидного швов, соединяет четыре кости - две лобные и две теменные. Малый родничок (lambda) имеет треугольную форму и расположен на месте пересечения стреловидного и затылочного швов.

Размеры головки зрелого доношенного плода.

1. Малый косой размер-от центра большого родничка до подзатылочной ямки Он равен 5см.; окружность, соответствующая ему, равна 32 см.

2. Средний косой размер -от подзатылочной ямки до границы волосистой части головы, равен 10 см; окружность, ему соответствующая, - 33 см.;

3. большой косой размер -от подбородка до затылочного бугра – 13 см и 38-42 см

4. прямой размер -от надпереносья до затылочного бугра, равен 12см; окружность, соответствующая ему-35см.;

5. вертикальный - от подъязычной кости до цен­тра большого родничка,-9,5. см-окружность-- 32см.;

6. большой поперечный размер - это расстояние между наиболее отдаленными точками теменных бугров, 9,5см.

7. малый поперечный размер)- это расстояние между наиболее отдаленными точками венечного шва, то есть височными ямками, равно 8 см.

Размеры на туловище зрелого доношенного плода.

1) поперечный размер плечиков, равный 12 см., по окружности - 35 см.;

2) поперечный размер ягодиц, равный 9 см., по окружности - 28 см.

Акушерские термины для определœения расположения плода в матке.

Членорасположение (habitus)- отношение конечностей и головки к туловищу плода. Физиологически является согнутое членорасположение плода: головка согнута и подбородок прижат к грудке, спинка выгнута кнаружи; ручки согнуты в локтевых суставах и скрещены на груди; ножки согнуты в коленных и тазобедренных суставах, разогнуты в голеностопных, скрещены и прижаты к животу. При таком членорасположении плод имеет овоидную форму и занимает в полости матки наименьшее место. Разогнутое членорасположение является отклонением от физиологического и в некоторых случаях приводит к патологическому течению родов.

Положение (situs) - отношение оси плода к вертикальной оси матки. Ось плода - это линия, проходящая по спинке плода, от затылка до копчика. Различают три варианта положения плода в матке: продольное, попереч­ное и косое. Продольное положение- ось плода совпадает с вертикальной осью матки. Это положение является физиологическим. Поперечное положение - ось плода и ось матки перекрещиваются под прямым углом, а головка и ягодицы плода находятся на уровне границы большого таза или несколько выше. Косое положение - ось плода и ось матки Перекрещиваются под острым углом, при этом головка или тазовый конец плода расположен в однойиз подвздошных областей.

Позиция (роsitio) -отношение спинки плода к правой или левой стороне матки. Первая позиция - спинка плода обращена к левой стороне матки. Вторая позиция- спинка плода обращена к правой стороне матки. При поперечных и косых положениях плода позицию определяют по головке плода; головка расположена в левой стороне матки-первая позиция; головка расположена в правой стороне матки-вторая позиция.

Вид (visus) позиции;- отношение спинки плода к передней или задней стороне матки. Спинка плода направлена не только к одной из боковых сторон матки, но и несколько кпереди или кзади. Передний вид -спинка плода обращена несколько кпереди. Задний вид - спинка плода обращена несколько кзади.

Предлежание (ргаеsentatio) принято называть отношение крупной части плода к плоскости входа в полость малого таза.

Предлежащей частью плода (рага ргаеуiа) принято называть та часть плода, которая во время родов первой опускается в полость малого таза.

Вставление - образование плотного контакта головки плода и входом в малый таз, при котором образуется пояс соприкосновения (то есть мягкие ткани родовых путей плотно охватывают головку в ее малом или большом размере, а сама головка фиксируется во входе в малый таз. Правильное (осœевое или синклитическое вставление -такое, при котором головка не наклонена и стреловидный шов находится на одинаковом расстоянии от лона и крестца

Классификация положений и предлежаний плода

1.Продольное положение

1) Головное предлежание

A Сгибательные предлежания

▪ передний вид затылочного предлежания-физиологические роды,

▪ задний вид затылочного предлежания.

B разгибательные предлежания:

▪ передне-головное предлежание,

▪ лобное предлежание,

▪ лицевое предлежание.

2) Тазовое предлежание - когда над входом в полость малоготаза находится тазовый конец плода:

A Сгибательные предлежания:

▪ чисто ягодичное предлежание,

▪ смешанное ягодичное предлежание

B Разгибательные предлежания;

▪ полное ножное предлежание,

▪ неполное ножное.

II Поперечное положение.

III Косое положение

Лекция 3. Плод как объект родов. Акушерская терминология. - понятие и виды. Классификация и особенности категории "Лекция 3. Плод как объект родов. Акушерская терминология." 2017, 2018.

Тазовая кость До 16 -18 лет состоит из трех костей: 1. Подвздошная 2. Седалищная 3. Лобковая

Сравнение мужского и женского таза Признак Женский таз Мужской таз Кости Более тонкие, гладкие Более массивные Форма плоскости входа Поперечно-овальная Карточное сердце Объем Шире и больше Более узкий Лобковый симфиз Более короткий Полость таза Цилиндрическая Воронкообразно сужается книзу Лобковый угол 90 -100° 70 -75° Копчик Сильнее выдается кпереди Седалищные кости Параллельны Сходятся

П

Плоскости малого таза Выделяют 2 системы плоскостей: Классические плоскости (4): входа, широкой части, узкой части, выхода Параллельные плоскости (4): терминальная, главная, спинальная, выхода

Классические плоскости Плоскость входа Границы: верхневнутренний край лонной дуги, безымянные линии и вершина мыса. Размеры (4): Прямой (истинная или акушерская конъюгата) – 11 см. Косые – 12, 0 -12, 5 см. Поперечный – 13, 0 -13, 5 см.

Плоскость широкой части Границы: спереди – середина внутренней поверхности симфиза, с боков – середина lamina acetabuli, сзади – сочленение 2 и 3 крестцовых позвонков. Размеры (2): Прямой – 12, 5 см. Поперечный – 12, 5 см.

Плоскость узкой части Границы: спереди – нижний край лонного сочленения, с боков – седалищные ости, сзади – крестцово-копчиковое сочленение. Размеры (2): Прямой – 11, 5 см. Поперечный – 10, 5 см.

Плоскость выхода Границы: нижний грай лонной дуги, внутренние поверхности седалищный бугров, верхушка копчика. Размеры (2): Прямой – 9, 5 (11, 0 -11, 5) см. Поперечный – 11, 0 см.

Акушерское обследование Наружное акушерское обследование 1. Осмотр беременной 2. Измерение таза 3. Измерение живота 4. Приемы Леопольда-Левицкого (пальпация живота) 5. Аускультация сердечных тонов плода

Измерение таза Distancia spinarum – 25 -26 см Distancia cristarum – 28 -29 см Distancia trochanterica – 31 -32 см

Измерение размеров выхода малого таза Поперечный размер = 11 см Прямой размер = 9, 5 см

Измерение живота 1. Окружность живота (на уровне пупка) = 90 -95 см Окружность > 100 см при многоводии, многоплодии, ожирении. 2. Высота стояния дна матки = 36 -37 см Индекс Рудакова (предполагаемый вес плода) = Высота стояния дна матки Полуокружность матки

Пальпация живота Основной метод наружного акушерского исследования 1. Оценка эластичности брюшной стенки, состояния прямых мышц живота, толщину подкожного жирового слоя, состояние послеоперационных рубцов. 2. Определение величины и тонуса матки. 3. Определение внутриутробного расположения плода (приемы Леопольда-Левицкого).

1 прием Определяем высоту стояния дна матки, часть плода, находящуюся в дне. Как выполняем: ладони рук на дне, концы пальцев направлены друг к другу

2 прием Определяем Положение, позицию, вид Как выполняем: Кисти на боковых поверхностях матки (до уровня пупка). Ладонями пальпируем боковые отделы матки

3 прием Определяем Предлежащую часть и ее отношение к входу в малый таз Как выполняем: Одной правой рукой. Большой палец максимально отводим от остальных, захватываем предлежащую часть

4 прием Определяем предлежащую часть и ее местоположение по отношению к плоскостям малого таза Как выполняем: Врач поворачивается лицом к ногам женщины. Кисти рук латерально от средней линии над горизонтальными ветвями лобковых костей. Постепенно продвигаем руки между предлежащей частью и плоскостью входа в малый таз

Способ Пискачека Определяем степень продвижения головки во время родов Как выполняем: 2 и 3 пальцы руки обернуть марлей. Кончики пальцев расположить по боковому краю правой большой половой губы и производить давление вглубь параллельно влагалищной трубке до встречи с головкой «Акушерство» , В. И. Бодяжина

Влагалищное исследование 1. Определение диагональной конъюгаты = 13 см (мыс не достигается) 2. В I триместре определяется величина, форма, консистенция матки 3. Во второй половине бер-ти и перед родами: оценка влагалищной части шейки матки, состояние нижнего сегмента матки, высоту стояния головки по отношению к плоскостям малого таза. 4. В родах: степень раскрытия наружного зева, состояние его краев.

Оценка влагалищной части шейки матки Определяется: 1. Консистенция 2. Степень укорочения 3. Степень проходимости шеечного канала 4. Расположение шейки в полости малого таза 5. Состояние нижнего сегмента матки 6. Изменение формы шеечного канала 7. Соотношение длины влагалищной части шейки матки и длины шеечного канала

Классификации степени зрелости шейки матки Классификация по Хечинашвили – Незрелая – Созревающая – Неполностью созревшая – Зрелая Классификация по Бишопу – Незрелая (0 -2 балла) – Недостаточно зрелая (3 -4 баллов) – Зрелая (5 -8 баллов)

Высота стояния головки Этапы прохождения головки плода по родовому каналу: 1. Прижата ко входу в малый таз 2. Фиксирована малым сегментом 3. Фиксирована большим сегментом 4. Головка в узкой части малого таза 5. В плоскости выхода из малого таза

Высота стояния головки Данные влагалищного исследования Подвижна (над входом) Полость таза вся свободна. Нижний полюс головки достигается с трудом Прижата ко входу Полость свободна. Нижний полюс головки пальпируется Фиксирована малым сегментом Легко достигается головка и малый родничок. Мыс и верхний край лобкового сочленения закрыты головкой. Безымянные линии частично заняты головкой. Фиксирована большим сегментом Верхняя часть крестцовой впадины выполнена головкой. Для пальпации доступны: последние крестцовые позвонки, крестцово-копчиковое сочленение, копчик, седалищные ости, нижний край лобка и его внутренняя поверхность до середины. Головка в узкой части Нельзя пропальпировать симфиз и седалищные ости Головка на тазовом дне С трудом пальпируется нижний край симфиза

Размеры головки плода (7) 1. Малый косой – 9, 5 см (32 см) 2. Средний косой – 10, 5 см (33 см) 3. Большой косой – 13, 5 см (39 -40 см) 4. Прямой размер – 12 см (34 см) 5. Вертикальный – 9, 5 см (32 -33 см) 6. Большой поперечный – 9, 5 см 7. Малый поперечный – 8 см

Биомеханизм родов Анатомо-статические факторы Формы и размеры таза Сыровидная смазка Количество околоплодных вод Форма и величина головки плода Анатомо-динамические факторы Сокращения матки Сокращение пристеночных мышц таза Наличие связок Совокупность всех движений, которые совершает плод при прохождении через родовые пути матери

4 момент – внутренний поворот головки Поворот обусловливается следующими факторами: 1)формой и размерами родового канала, имеющего вид усеченной пирамиды, суженной частью обращенной книзу, с преобладанием прямых размеров над поперечными в плокостях узкой части и выхода из малого таза; 2)формой головки, суживающейся в направлении лобных бугров и имеющей «выпуклые» поверхности-теменные бугры Поворот осуществляется вокруг продольной оси на 45° В конце: сагиттальный шов – в прямом размере пл. выхода из малого таза, затылок кпереди

5 момент – разгибание головки Точка фиксации: головка подходит под нижний край симфиза подзатылочной ямкой Степень разгибания =120 -130° Рождение головки наиболее благоприятным размером (малым косым)

6 момент Плечики совершают внутренний поворот: поперечный размер – косой – прямой размер плоскости выхода из малого таза При 1 позиции поворот головки затылком влево При 2 позиции поворот головки затылком вправо

7 момент Переднее плечико устанавливается под симфизом. Точка фиксации образуются ниже головки плечевой кости. Туловище плода сгибается в пояснично-грудном отделе. Первыми рождаются заднее плечико и задняя ручка. Из-под лобка рождаются переднее плечико и передняя ручка, затем выходит все тело плода.

Биомеханизм родов при заднем виде затылочного предлежания 1 момент – без особенностей 2 момент – без особенностей 3 момент – без особенностей 4 момент – внутренний поворот головки может осуществляться на 45° и на 135° (чаще всего) 5 момент – усиленное сгибание и разгибание головки: 2 точки фиксации, головка прорезывается средним косым размером 6 момент – без особенностей 7 момент – без особенностей

ГБОУ ВПО ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИКО-СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМ А.И.ЕВДОКИМОВА МИНЗДРАВА РФ

КАФЕДРА АКУШЕРСТВА И ГИНЕКОЛОГИИ

ЛЕЧЕБНОГО ФАКУЛЬТЕТА

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ СТУДЕНТОВ

НА IV КУРСЕ ЛЕЧЕБНОГО ФАКУЛЬТЕТА

Тема: Родовые пути и плод как объект родов. Диагностика беременности.

СОСТАВИтель:

д.м.н., профессор Ю.Н. Пономарева

Москва-2013

Тема занятия:

Родовые пути и плод как объект родов. Диагностика беременности.

Актуальность темы: Оценка состояния родовых путей, их функционального состоярния и размеров плода – это основополагающий этап приёма пациенток в родовспомогательное учреждение, являющийся базисом для постановки диагноза и выбора акушерской тактики.

Цель занятия: Научить студентов методам оценивать состояния родовых путей и плода; проводить диагностику беременности.

Студент должен:

Знать:

Анатомию костного таза и женских половых органов.

Наружние размеры костного таза.

Внутренние размеры костного таза; размеры плоскостей таза.

Методику измерения наружних и внутренних размеров костного таза.

Методы наружнего акушерского исследования.

Методы внутреннего акушерского исследования.

Признаки беременности.

Инструментальные методы диагностики беременности.

Размеры головки плода.

Критерии доношенности и недоношенности плода.

Расположение коловки плода относительно плоскостей таза.

Биомеханизм родов.

Уметь:

Провести наружное акушерское обследование, включающее определение срока беременности по размерам матки; определение положения, предлежания (позиции и вида) плода; измерение наружних размеров таза; оценку пояснично-кресцового ромба; оценку луче-запястного индекса.

Провести инструментальное и двуручное влагалищное исследование.

Оценить состояние родовых путей (в т.ч. шейки матки).

Оценить и проанализировать данные эхографического исследования.

Выявить и оценить все признаки беременности.

Учебные вопросы:

Четыре приёма наружнего обследования пациентки (приёмы Леопольда).

Методика наружнего измерения размеров таза (в т.ч. – выхода размеров выхода), пояснично-кресцового ромба, лучезапястного индекса.

Методика проведения инструментального акушерского исследования (осмотр шейки матки при помощи зеркал).

Методика проведения двуручного влагалищного исследования.

Измерение диагональной коньюгаты.

Вычисление истинной коньюгаты.

Определение положения, предлежания (вида и позиции) плода.

Вычисление предполагаемого веса плода.

Аускультация сердцебиения плода; оценка характера сердечной деятельности плода.

Положение головки относительно плоскостей таза соответственно биомехенизму родов.

Форма проведения занятия – практическое занятие.

Место занятия: учебная комната, отделения родильного дома (приёмное, родовое, патологии беременности).

Оснащение занятия: таблицы по топографии женских половых органов; методикам проведения наружнего и внутреннего акушерского исследования; муляж-фантом; набор инструментов для измерения окружности живота, высоты стояния дна матки, тазомер, влагалищные зеркала, акушерский стетоскоп, ситуационные задачи, тесты, истории болезни, протоколы эхографических исследований.

женский матка таз фиброзный

Из всех частей доношенного зрелого плода особого изучения требует головка. Это обусловлено целым рядом причин. Во-первых, головка плода является наиболее объемной и плотной частью и, продвигаясь, как правило, первой по родовому каналу, испытывает наибольшие затруднения. Во-вторых, от степени плотности костей черепа и их подвижности зависит в значительной степени способность головки сжиматься в одном направлении и увеличиваться в другом. Благодаря этому головка плода может приспосабливаться к размерам таза и преодолевать имеющиеся препятствия. Кроме того, от плотности костей черепа, их подвижности и размеров головки зависит вероятность травмирования мелких родовых путей женщины и, в известной степени, возникновение внутричерепной травмы плода. В-третьих, четко пальпируемые во время родов на головке плода швы и роднички позволяют уточнить характер вставления головки, ее положение в малом тазу.

Согласно С.А. Михнову, головка плода имеет бобовидную форму. На головке новорожденного различают 2 неравные части: личико (сравнительно небольшая часть) и мозговой череп (объемная часть). Череп новорожденного состоит из 7 костей: двух лобных, двух теменных, двух височных и одной затылочной. Все кости мозгового черепа соединены между собой фиброзными пластинками, имеющими линейную форму. Эти фиброзные пластинки называются швами. Благодаря им кости черепа становятся подвижными относительно друг друга. На головке плода различают несколько швов, имеющих практическое значение в акушерстве. Лобный шов (sutura frontalis) соединяет 2 лобные части. Венечный шов (sutura coronaria) соединяет на каждой стороне черепа лобные и теменные кости и идет во фронтальном направлении. Сагиттальный, или стреловидный, шов (sutura sagittalis) соединяет две теменные кости. Лямбдовидный, или затылочный, шов (sutura lambdoidea), в виде греческой буквы лямбда проходит между обеими теменными костями с одной стороны и затылочной костью с другой. Височный шов (sutura temporalis) соединяет на каждой стороне височные кости с теменной, лобной, основной и затылочной. Фиброзные пластинки в месте соединения швов называют родничками. Различают 2 главных родничка и 2 пары второстепенных (боковых). К главным родничкам относятся передний (большой) и задний (малый) роднички. Передний родничок (fonticulus anterior) расположен на месте пересечения венечного, лобного и сагиттального швов. Он лежит в центре между четырьмя костями (двумя лобными и двумя теменными) и имеет форму ромба. Острый угол этого ромба направлен кпереди (ко лбу), а тупой - кзади (к затылку). Величина переднего родничка составляет обычно к моменту рождения 2-3х2-3 см. Задний родничок (fonticulus posterior) расположен на месте пересечения сагиттального и лямбдовидного швов. К моменту рождения он закрыт и определяется пальцем как место, в котором сходятся 3 шва, причем сагиттальный шов заканчивается в самом родничке и не переходит за его пределы, где определяется гладкая затылочная кость. В переднем родничке сходятся 4 шва, каждый из которых, будучи продолженным через родничок, снова ведет в шов. Второстепенные роднички называют также боковыми (fonticulus lateralis). Они расположены по два на правой и левой стороне черепа, имеют треугольную или четырехугольную форму. В месте соединения теменной, клиновидной, лобной и височной костей располагается клиновидный родничок (fonticulus sphenoidalis). В месте соединения теменной, височной и затылочной костей располагается сосцевидный родничок (fonticulus mastoideus). Боковые роднички приобретают диагностическое значение при значительном нарушении биомеханизма родов. Они занимают в этих случаях в малом тазу центральное положение и могут быть приняты за один из главных родничков.

На головке зрелого плода различают целый ряд размеров, которые необходимо знать для понимания биомеханизма родов.

Таблица 1

На туловище зрелого плода определяют также размеры плечиков и ягодиц. Поперечный размер плечиков (distantia biacromialis, №6 на рисунке) равен 12-12,5 см (длина окружности составляет 34-35 см). Поперечный размер ягодиц (distantia biiliacus, №7 на рисунке) составляет 9-9,5 см (длина окружности равна 27-28 см).

В конце беременности (40 недель) плод в среднем имеет длину 50 см и весит 3000 г, а также обладает рядом признаков, характеризующих его зре­лость.

Понятие доношенности плода определяется сроком его пребывания в матке с момента зачатия до родов.

Понятие зрелости плода определяется рядом характерных признаков фи­зического развития, свойственных этому состоянию: определенная длина и вес, достаточное развитие подкожно-жирового слоя, розовый цвет кожи, опреде­ленная длина волос и форма ногтей, степень распространения пушка и сыро­видной смазки, громкий крик и активность и т.д. Таким образом, зрелость и доношенность понятия неравнозначные.

В отношении внутриутробного плода акушеры пользуются следующей специальной терминологией: положение, позиция, вид, предлежание и членорасположение плода.

Положение плода определяется отношением его длинника, т.е. длинной оси плода, к длиннику матки. Если эти длинные оси совпадают, то по­ложение плода продольное , и это положение - нормально. Если длинная ось плода и длинная ось матки расположены вза­имно перпендикулярно, т.е. пересекают друг друга под прямым углом, а плод при этом находится выше границы большого таза, то такое положение называ­ется поперечным . Если длинная ось плода и длинная ось мат­ки пересекают друг друга под острым углом и если при этом один из концов плода (головной или тазовый) расположен в одной из fossa iliaca большого таза, такое положение плода - косое .

Поперечные и косые положения плода - патологические.

Позиция плода определяется отношением его спинки к правой или левой стороне беременной, точнее ее таза. Если спинка обращена к левой стороне, такую позицию называют первой или левой. Если же спинка повернута к правой стороне таза, такая позиция но­сит название второй или правой. При поперечных и косых положениях позиция определяется расположением головки: если она расположена влево, это говорит о том, что плод находится в первой позиции, если вправо - значит позиция плода вторая.

Понятие вида определяется отношением спинки плода к передней или задней стороне беременной или ее таза. Если спинка обращена к передней сто­роне таза, имеется передний вид, если же спинка обращена к задней стороне таза, то задний вид; наконец, если спинка обращена к боковой стороне таза, име­ется средний вид.

Необходимо твердо придерживаться классического акушерского положе­ния, что виды плода определяются по направлению его спинки.

Под предлежанием понимается отношение к плоскости вхо­да в малый таз той части плода, которая в родах первой опускается в полость малого таза. Эта часть плода носит название предлежащей части.

Плод может предлежать любой частью тела, однако самым типичным и наиболее часто встречающимся предлежанием считается головное (96,5% слу­чаев). Поэтому изучение особенностей головки плода, ее формы и размеров имеет особенно важное значение.

Членорасположением плода в матке называется взаимоотноше­ние между мелкими частями плода и его головкой с одной стороны, и тулови­щем - с другой.

Физиологическим считается согнутое членорасположение плода.

Разогнутое членорасположение в одной части случаев относится к области патологии, в другой - стоит на границе с ней.

На головке плода различают следующие размеры:

а) малый косой размер, имеющий на­правление от центра большого родничка до подзатылочной ямки (или ligamentum nuchae что одно и то же). Размер этот равен в средней 9,5 см;

б) прямой размер, имеющий направление от той части лобной кости, которая носит название glabella, до затылочного бугра. Размер этот равен в среднем 12 см;

в) большой косой размер, который имеет на­правление от подбородка до противоположной выдающейся части затылка го­ловки - макушки (vertex capitis). Размер этот равен в среднем 13,5 см;

г) вертикальный или отвесный размер, имею­щий направление от подбородочной области, точнее от центра os hyoideum до центра большого родничка. Длина его, так же как и малого косого размера, равна 9,5 см;

д) кроме того, полагается знать направление двух поперечных размеров: большого поперечного и малого поперечного.

Большой поперечный размер - это расстояние ме­жду наиболее отдаленными точками теменных бугров. Оно равно 9,5 см;

Малый поперечный размер - это расстояние меж­ду наиболее отдаленными точками венечного шва, т. е. височными ямками, со­ставляющее 8 см.

Кроме того, на головке плода имеются швы и роднички , служащие важ­ными диагностическими ориентирами:

а) стреловидный шов, расположенный между двумя краями теменных костей. Этот шов самый длинный. Он идет спереди назад, за­нимая срединное положение, и расположен между двумя родничками большим и малым;

б) лобный шов, разделяющий лобные, кости, имеющий срединное направление как и стреловидный шов и служащий как бы его про­должением, исходя из большого родничка;

в) затылочный шов, расположенный на затылочной части черепа между задними краями теменных костей и затылочной костью. Соприкасаясь со стреловидным швом, он несколько напоминает греческую бу­кву ”λ” (lambda), откуда и происходит его анатомическое название;

г) венечный шов, имеющий поперечное направление. Он расположен между лобными и теменными костями.

Большой родничок представляет собой фиброзно-перепончатую пластин­ку, несколько напоминающую ромб и образующую пространство по средней линии головки, между лобными и теменными костями. Большой родничок - место соединения четырех швов: стреловидного, лобного, правого и левого ве­нечных.

Малый родничок. Этот родничок располо­жен на затылке черепа и является местом схождения трех швов: стреловидного, правого и левого отрезков затылочного шва.

5. Женский таз с акушерской точки зрения: строение, плоскости и размеры.