Кише́чная непроходи́мость (лат. ileus) - синдром, характеризующийся частичным или полным нарушением продвижения содержимого по пищеварительному каналу и обусловленный механическим препятствием или нарушением двигательной функции кишечника

Классификация

По морфофункциональным признакам:

Динамическая (функциональная) кишечная непроходимость - нарушена двигательная функция кишечной стенки без механического препятствия для продвижения кишечного содержимого:

Паралитическая кишечная непроходимость (в результате снижения тонуса миоцитов кишок);

Спастическая кишечная непроходимость (в результате повышения тонуса);

Механическая кишечная непроходимость - окклюзия кишечной трубки на каком-либо уровне, что и обусловливает нарушение кишечного транзита:

Странгуляционная кишечная непроходимость (лат. strangulatio - "удушение") - возникает при сдавлении брыжейки кишки, что приводит к нарушению питания. Классическими примерами странгуляционной кишечной непроходимости являются заворот, узлообразование и ущемление.

Обтурационная кишечная непроходимость (лат. obturatio - «закупорка») - возникает при механическом препятствии продвижению кишечного содержимого:

внутрикишечная без связи со стенкой кишки - причиной могут быть крупные желчные камни, попавшие в просвет кишки через внутренний желчный свищ, каловые камни, гельминты, инородные тела;

внутрикишечная, исходящая из стенки кишки - опухоли, рубцовые стенозы;

внекишечная - опухоль, кисты;

Смешанная непроходимость кишечника (сочетание странгуляции и обтурации):

Инвагинационная кишечная непроходимость как результат инвагинации;

Спаечная кишечная непроходимость, развивающаяся за счёт сдавления кишечника спайками брюшной полости.

По клиническому течению: острая и хроническая;

По уровню непроходимости: высокая (тонкокишечная, проксимальнее связки Трейца) и низкая (толстокишечная, дистальнее связки Трейца);

По пассажу химуса: полная и частичная;

По происхождению: врождённая и приобретённая.

Основные симптомы

Боль в животе - постоянный и ранний признак непроходимости, обычно возникает внезапно, вне зависимости от приёма пищи, в любое время суток, без предвестников; характер боли схваткообразный. Приступы боли связаны с перистальтической волной и повторяются через 10-15 мин. В период декомпенсации, истощения энергетических запасов мускулатуры кишечника, боль начинает носить постоянный характер. При странгуляционной непроходимости боль сразу постоянная, с периодами усиления во время волны перистальтики. При прогрессировании заболевания острые боли, как правило, стихают на 2–3-и сутки, когда перистальтическая активность кишечника прекращается, что служит плохим прогностическим признаком. Паралитическая кишечная непроходимость протекает с постоянными тупыми распирающими болями в животе;

Задержка стула и газов - патогномоничный признак непроходимости кишечника. Это ранний симптом низкой непроходимости. При высоком её характере, в начале заболевания, особенно под влиянием лечебных мероприятий, может быть стул, иногда многократный за счёт опорожнения кишечника, расположенного ниже препятствия. При инвагинации из заднего прохода иногда появляются кровянистые выделения. Это может стать причиной диагностической ошибки, когда острую кишечную непроходимость принимают за дизентерию;

Вздутие и асимметрия живота;

Рвота - после тошноты или самостоятельно, часто повторная рвота. Чем выше препятствие в пищеварительном тракте, тем ранее возникает рвота и имеет более выраженный характер, многократная, неукротимая. Рвота вначале носит механический (рефлекторный), а затем центральный(интоксикация) характер.

Специфические симптомы

Симптом Валя - относительно устойчивое неперемещающееся асимметричное вздутие живота, заметное на глаз, определяемое на ощупь;

Симптом Шланге - видимая перистальтика кишок, особенно после пальпации;

Симптом Склярова - выслушивание «шума плеска» над петлями кишечника;

Симптом Спасокукоцкого-Вильмса - «шум падающей капли»;

Симптом Кивуля - усиленный тимпанический звук с металлическим оттенком над растянутой петлёй кишки;

Симптом Обуховской больницы - признак низкой толстокишечной непроходимости: баллоннообразное вздутие пустой ампулы прямой кишки на фоне зияния ануса;

Симптом Цеге–Мантейфеля - признак низкой толстокишечной непроходимости: малая вместимость (не более 500–700 мл воды) дистального отдела кишечника при постановке сифонной клизмы;

Симптом Мондора - усиленная перистальтика кишечника сменяется на постепенное угасание перистальтики («Шум вначале, тишина в конце»);

«Мёртвая (могильная) тишина» - отсутствие звуков перистальтики; зловещий признак непроходимости кишечника. В этот период при резком вздутии живота над ним можно выслушать не перистальтику, а дыхательные шумы и сердечные тоны, которые в норме через живот не проводятся;

Симптом Шимана - при завороте сигмовидной кишки вздутие локализовано ближе к правому подреберью, тогда как в левой подвздошной области, то есть там, где она обычно пальпируется, отмечают западение живота;

Симптом Тевенара (при странгуляционной непроходимости на почве заворота тонкой кишки) - резкая болезненность при надавливании на два поперечных пальца ниже пупка по средней линии, то есть там, где обычно проецируется корень её брыжейки.

Непроходимость кишечника может быть обусловлена следующими причинами:

Врождёнными заболеваниями;

Аномалиями развития;

Спайками;

Развитием фиброзной ткани (например, при болезни Крона);

Опухолями.

При непроходимости отмечают вздутие престенотической части кишки и спадение постстенотической.

Рентгенологические методики выявления непроходимости кишечника:

Обзорная рентгеноскопия в вертикальном положении больного;

Контрастирование барием (пероральное или с помощью контрастной клизмы), если подозревают частичную непроходимость, для уточнения её наличия, уровня и характера.

Основной рентгенологический симптом - наличие в брюшной полости множественных патологических уровней жидкости с газом над ними, которые называются «чаши Клойбера».

Следует отличать тонкокишечную непроходимость от толстокишечной, здесь имеет значение расположение чаш Клойбера и их характеристика.

При тонкокишечной непроходимости:

Патологические уровни располагаются преимущественно в центральных отделах брюшной полости;

Диаметр уровней превышает высоту, так как тонкая кишка способна к растяжению;

В раздутых петлях кишки над уровнями видны поперечные складки слизистой оболочки;

Петли кишки, раздутые воздухом, могут давать над уровнями симптом «арок».

При толстокишечной непроходимости:

Чаши Клойбера располагаются обычно по периферии;

Диаметр уровней меньше их высоты, так как толстая кишка не способна расширяться так, как тонкая, за счёт гаустр;

В раздутых петлях над уровнями можно увидеть по контурам гаустральные втяжения.

29704 0

Применение инструментальных методов исследования при подозрении на кишечную непроходимость предназначено как для подтверждения диагноза, так и для уточнения уровня и причины развития этого патологического состояния.

Рентгенологическое исследование - основной специальный метод диагностики острой кишечной непроходимости. Его необходимо проводить при малейшем подозрении на это состояние. Как правило, сначала выполняют обзорную рентгеноскопию (рентгенографию) брюшной полости. При этом могут быть выявлены приведённые ниже признаки.

Кишечные арки (рис. 48-1) возникают тогда, когда тонкая кишка раздута газами, при этом в нижних коленах арки видны горизонтальные уровни жидкости, ширина которых уступает высоте газового столба. Они характеризуют преобладание газа над жидким содержимым кишечника и встречаются, как правило, в относительно более ранних стадиях непроходимости.

Рис. 48-1. Обзорная рентгенограмма брюшной полости. Видны кишечные арки.

Чаши Клойбера (рис. 48-2) - горизонтальные уровни жидкости с куполообразным просветлением (газом) над ними, имеющие вид перевёрнутой вверх дном чаши. Если ширина уровня жидкости превышает высоту газового пузыря, то, скорее всего, он локализован в тонкой кишке. Преобладание вертикального размера чаши свидетельствует о локализации уровня в толстой кишке. В условиях странгуляционнои непроходимости этот симптом может возникнуть уже через 1 ч, а при обтурационной непроходимости - через 3-5 ч с момента заболевания. При тонкокишечной непроходимости количество чаш бывает различным, иногда они могут наслаиваться одна на другую в виде ступенчатой лестницы. Низкая толстокишечная непроходимость в поздние сроки может проявляться как толстокишечными, так и тонкокишечными уровнями. Расположение чаш Клойбера на одном уровне в одной кишечной петле обычно свидетельствует о глубоком парезе кишечника и характерно для поздних стадий острой механической или паралитической кишечной непроходимости.

Рис. 48-2. Обзорная рентгенограмма брюшной полости. Тонкокишечные уровни жидкости - чаши Клойбера.

Симптом перистости (поперечная исчерченность кишки в форме растянутой пружины) возникает при высокой кишечной непроходимости и связан с отёком и растяжением тощей кишки, имеющей высокие циркулярные складки слизистой (рис. 48-3).

Рис. 48-3. Обзорная рентгенограмма брюшной полости. Симптом перистости (растянутой пружины).

Рентгеноконтрастное исследование желудочно-кишечного тракта применяют при затруднениях в диагностике кишечной непроходимости. В зависимости от предполагаемого уровня окклюзии кишечника взвесь сульфата бария либо дают принять внутрь (признаки высокой обтурационной непроходимости), либо вводят с помощью клизмы (симптомы низкой непроходимости). Использование рентгеноконтрастного препарата (в объёме около 50 мл) предполагает повторное (динамическое) исследование пассажа взвеси сульфата бария . Задержка его свыше 6 ч в желудке и 12 ч в тонкой кишке даёт основание заподозрить нарушение проходимости или двигательной активности кишечника. При механической непроходимости контрастная масса ниже препятствия не поступает (рис. 48-4).

Рис. 48-4. Рентгенограмма брюшной полости при обтурационной тонкокишечной непроходимости через 8 ч после приёма взвеси сульфата бария. Видны контрастированные уровни жидкости в желудке и начальном отделе тонкой кишки. Отчётливо заметна перистость кишечника.

При применении экстренной ирригоскопии возможно выявить обтурацию толстой кишки опухолью (рис. 48-5), а также обнаружить симптом трезубца (признак илеоцекальной инвагинации).

Рис. 48-5. Ирригограмма. Опухоль нисходящей ободочной кишки при разрешившейся кишечной непроходимости.

Колоноскопия играет важную роль в своевременной диагностике и лечении опухолевой толстокишечной непроходимости. После использования с лечебной целью клизм, дистальный (отводящий) участок кишки очищают от остатков каловых масс, что позволяет предпринять полноценное эндоскопическое исследование. Его проведение делает возможным не только точно локализовать патологический процесс, но и выполнить интубацию суженной части кишки, разрешить тем самым проявления острой непроходимости и выполнить оперативное вмешательство по поводу онкологического заболевания в более благоприятных условиях.

УЗИ брюшной полости обладает небольшими диагностическими возможностями при острой кишечной непроходимости в связи с выраженной пневматизацией кишечника, осложняющей визуализацию органов брюшной полости.

Вместе с тем в ряде случаев этот метод позволяет обнаружить опухоль в толстой кишке, воспалительный инфильтрат или головку инвагината, визуализировать растянутые, заполненные жидкостью петли кишечника (рис. 48-6), которые не перистальтируют.

Рис. 48-6. Ультразвуковая сканограмма при кишечной непроходимости. Видны раздутые, заполненные жидкостью петли кишечника.

А.И. Кириенко, А.А. Матюшенко

Тонкокишечная непроходимость (высокая непроходимость) – патологическое состояние, при котором нарушается эвакуация содержимого по тонкой кишке. Данное состояние диагностируется у пациентов довольно часто. Спровоцировать закупорку кишки могут многие неблагоприятные факторы как внешние, так и внутренние. Непроходимость этого типа относится к экстренным состояниям. Это говорит о том, что помощь пациенту должна быть оказана в максимально краткие сроки, так как в противном случае возможно развитие серьёзных осложнений или даже летальный исход.

Непроходимость тонкого кишечника выражается такими признаками, как вздутие живота, нарушение отхождения каловых масс, тошнота и рвота. В рвотных массах при данном заболевании отмечаются частички съеденной накануне пищи (каловая рвота наблюдается обычно при толстокишечной непроходимости). При выражении таких признаков больного следует незамедлительно доставить в медицинское учреждение для проведения всесторонней диагностики и определения дальнейшей тактики лечения.

Диагноз «острая тонкокишечная непроходимость» ставится на основании визуального осмотра больного, а также по результатам лабораторной и инструментальной диагностики. Наибольшую диагностическую ценность имеют именно инструментальные обследования, так как они дают возможность не только подтвердить диагноз, но и точно выявить место закупорки в тонком кишечнике. Обычно назначается рентгенография брюшной полости, ультразвуковое обследование, компьютерная томография.

Лечение тонкокишечной непроходимости в большинстве клинических ситуаций только хирургическое. Консервативные методы эффекта не дают. Проводится лапаротомия, во время которой хирурги восстанавливают проходимость тонкой кишки.

Причины развития и виды

Тонкокишечную непроходимость клиницисты подразделяют на три вида, в зависимости от того, какие причины спровоцировали её проявление у больного человека. Исходя из этого, непроходимость бывает:

• внутрипросветной . В данном случае причина закупорки кишки кроется непосредственно в её просвете. Спровоцировать такое состояние могут инородные тела, поступившие в кишечник через верхние отделы пищеварительного тракта, желчные камни, формирующиеся у человека при прогрессировании у него ЖКБ. Стоит отметить, что заболевание этого типа диагностируется не только у людей из средней и старшей возрастной группы, но также и у маленьких детей (неосторожное проглатывание предметов);
• внутристеночной . В этом случае причиной тонкокишечной непроходимости является формирование в стенках органов новообразований доброкачественного или же злокачественного характера. Кроме этого, в качестве причинного фактора также выделяют воспалительные стриктуры и гематомы. Если имеет место новообразование доброкачественного характера, то лечение патологии не составит труда. При диагностировании тонкокишечной непроходимости, спровоцированной раковой опухолью, требуется резекция участка тонкой кишки, а также дополнительная лучевая и химиотерапия;
• наружной . Отличаться этот тип патологии будет тем, что причина его развития кроется не в самом кишечнике человека, а вне его. К основным факторам, способствующим прогрессированию заболевания, относят формирование грыж, спаек после ранее проведённых операбельных вмешательств, карциноматоз. Тактика лечения напрямую зависит от того, что именно спровоцировало закупорку кишки.

Механизм развития

При частичном или же полном перекрытии тонкой кишки, жидкость и газы начинают постепенно скапливаться в просвете органа, локализуясь при этом проксимальнее места её анатомического сужения. Воздуха в кишечнике может скапливаться достаточно много – часть его поступает с пищей, а часть продуцируется и самим органом. Это становится причиной одного из симптомов при непроходимости – вздутия живота. Как результат, стенки кишки постепенно растягиваются и давление в ней возрастает. В этот период эпителий, которым изнутри выслан просвет кишечника, начинает усиленно поглощать жидкость. Все эти процессы приводят к тому, что нарушается естественный процесс кровообращения в органе, провоцируя тем самым ишемию и некроз определённого участка.

В отличие от частичной непроходимости, полная является очень опасным и экстренным состоянием. Некротизирование тканей развивается за короткий промежуток времени, поэтому и помощь должна быть оказана человеку как можно скорее. Дифференциация проводится с приступом острого аппендицита, острого панкреатита, почечной колики и внематочной беременности.

При частичной непроходимости перекрыта лишь определённая часть просвета, что даёт возможность и газам, и содержимому кишечника постепенно по нему передвигаться. При этом симптоматика развивается постепенно, и нет такой интенсивности в выражении характерных признаков. Также стоит отметить, что нарушение микроциркуляции крови в органе отмечается не всегда.

Симптоматика

У человека с непроходимостью симптомы могут быть выражены очень ярко, но также их интенсивность может нарастать и постепенно. Все зависит от того, что именно спровоцировало патологию, и насколько перекрыт просвет в кишечнике. Вне зависимости от типа непроходимости, у больного возникают следующие симптомы:

• интенсивный болевой синдром . Боль очень сильная и заставляет человека принимать вынужденное положение, чтобы её облегчить. Как правило, она имеет схваткообразный характер. Во время приступа человек стонет, а его лицо искажается от нестерпимой боли. В этот период у него могут появиться некоторые симптомы, указывающие на постепенное развитие шока. К таковым относят гипотонию, учащённое сердцебиение, выделение обильного холодного пота, бледность кожного покрова. Через некоторое время боль может утихнуть, а затем снова проявится. Тревожным симптомом является то, что болевой синдром пропал на длительное время – это может свидетельствовать о нарушении микроциркуляции крови в кишке и развитии некроза. Если помощь оказана не будет – возникнет перитонит;
• тошнота и рвотные позывы . При тонкокишечной непроходимости рвота обильная и в рвотных массах видны частички пищи, которые человек употребил накануне. Иногда может наблюдаться рвота желчью. Каловой рвоты при этом типе патологии не отмечается, так как поражены верхние отделы кишечника;
• нарушение выделения каловых масс и газов . Стоит отметить, что при тонкокишечной непроходимости этого симптома может и не быть, если кишка перекрыта только частично. Но в большинстве случаев у больного отмечается стойкий запор. Нарушается перистальтика кишечника.

При выражении таких признаков больного немедленно госпитализируют в медицинское учреждение для проведения диагностики и назначения наиболее эффективной тактики лечения.

Диагностические мероприятия

Первым делом врач проводит осмотр пациента, а также его опрос. К важным деталям, по которым доктор может заподозрить именно тонкокишечную непроходимость, относят ранее проведённые операции на органах, локализованных в брюшной полости, а также наличие основного заболевания (к примеру, воспалительного поражения кишечника или же новообразований доброкачественного или злокачественного характера). Далее доктором расписывается план диагностических мероприятий, который обычно включает в себя:

Лечение

Лечение кишечной непроходимости состоит из нескольких этапов. Первый – это восполнение водного баланса. Ввиду того что при непроходимости уменьшается внутрисосудистый объем жидкости, её требуется обязательно восполнить. Изотонические растворы вводятся через вену. Кроме этого, в это время могут быть включены в план терапии и антибактериальные лекарственные средства, которые помогут снизить риск развития инфекционных осложнений при таком недуге.

Второй этап – выведение скопившегося содержимого из пищеварительного тракта при помощи назогастрального зонда. И третьим этапом является непосредственное операбельное вмешательство, представленное лапаротомией. Проводится устранение закупорки и нормализация функционирования кишечника. Если есть участки некроза, то выполняется их резекция.

Похожие материалы

Динамическая кишечная непроходимость (функциональная непроходимость кишечника) – заболевание, которое заключается в значительном снижении или полном прекращении активности поражённого органа без механического препятствия для продвижения. Во время развития недуга зачастую наблюдается застой содержимого кишечника. Среди других форм кишечной непроходимости, данная встречается у каждого десятого пациента. Поражает людей любой возрастной группы, поэтому нередко диагностируется у детей.

Кишечная непроходимость (непроходимость кишечника) – патологическое состояние, которое характеризуется нарушением продвижения содержимого по кишечнику, спровоцированное сбоем в процессе иннервации, спазмами, обтурацией или сдавлением. Стоит отметить, что данная болезнь не является самостоятельной нозологией – она прогрессирует обычно на фоне других патологий ЖКТ. Причины непроходимости кишечника достаточно разнообразны.

Паралитическая кишечная непроходимость – патологическое состояние, которое характеризуется постепенным снижением тонуса и перистальтики мускулатуры кишечника человека. Это состояние является крайне опасным, так как без своевременного диагностирования и полноценного лечения может произойти полный паралич органа. Паралитическая кишечная непроходимость чаще диагностируется у лиц из средней и старшей возрастной категории. Ограничений, касательно половой принадлежности или же возрастной категории, недуг не имеет.

Обтурационная кишечная непроходимость – патологическое состояние, которое характеризуется нарушением движения содержимого по кишечнику вследствие сдавления брыжейки. Развивается из-за частичного или тотального перекрытия просвета кишки. Факторы, которые способствуют развитию обтурационной непроходимости, могут быть как внутренними, так и внешними. Также стоит отметить, что в зависимости от первопричины будет назначаться и наиболее эффективный план терапии. Как правило, обтурационная кишечная непроходимость устраняется хирургическим способом.

Странгуляционная кишечная непроходимость – нарушение функционирования органов ЖКТ, для которого характерна не только закупорка кишечника, но также сдавление нервных волокон и сосудов брыжейки. Данное патологическое состояние очень опасное, так как острая форма недуга за короткий промежуток времени может осложниться некротизированием определённых участков органа, вследствие нарушения в них обращения крови. В медицине известны случаи, когда в течение двенадцати часов от первичного выражения клинических признаков человек умирал.

Данная информация предназначена для специалистов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не должны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.

Острая кишечная непроходимость. Классификация, диагностика, тактика лечения

Змушко Михаил Николаевич
Хирург, 2 категория, ординатор 1 хо ТМО г. Калинковичи, Беларусь.

Замечания, отзывы и предложения присылайте по адресу: [email protected]
Личный сайт: http:// mishazmushko.at.tut.by

Острая кишечная непроходимость (ОКН) – это синдром, характеризующийся нарушением пассажа кишечного содержимого в направлении от желудка к прямой кишке. Кишечная непроходимость осложняет течение различных заболеваний. Острая кишечная непроходимость (ОКН) - синдромная категория, объединяющая осложненное течение различных по этиологии заболеваний и патологических процессов, которые формируют морфологический субстрат ОКН.

Предрасполагающие факторы острой кишечной непроходимости :

1. Врожденные факторы:

Особенности анатомии (удлинение участков кишки (мегаколон, долихосигма)). Аномалии развития (незавершенный поворот кишки, аганглиоз (болезнь Гиршпрунга)).

2. Приобретенные факторы:

Спаечный процесс в брюшной полости. Новообразования кишечника и брюшной полости. Инородные тела кишечника. Гельминтозы. Желчно-каменная болезнь. Грыжи брюшной стенки. Несбалансированное нерегулярное питание.

Производящие факторы острой кишечной непроходимости :

• Резкое повышение внутрибрюшного давления.

ОКН составляет 3,8% от всех неотложных заболеваний брюшной полости. При возрасте старше 60 лет причиной ОКН в 53% является рак толстого кишечника. Частота встречаемости ОКН по уровню препятствия:

Тонкокишечная 60-70%

Толстокишечная 30-40%

Частота встречаемости ОКН по этиологии:

При острой тонкокишечной непроходимости: - спаечная в 63%

Странгуляционная в 28%

Обтурационная неопухолевого генеза в 7%

Прочее в 2%

При острой толстокишечной непроходимости: - опухолевая непроходимость в 93%

Заворот толстой кишки в 4 %

Прочее в 3%

Классификация острой кишечной непроходимости:

А. По морфофункциональной природе:

1. Динамическая непроходимость: а) спастическая; б) паралитическая.

2. Механическая непроходимость: а) странгуляционная (заворот, узлообразование, ущемление; б) обтурационная (интраинтестинальная форма, экстраинтестинальная форма); в) смешанная (инвагинация, спаечная непроходимость).

В. По уровню препятствия:

1. Тонкокишечная непроходимость: а) Высокая. б) Низкая.

2.Толстокишечная непроходимость.

В клиническом течении ОКН выделяют три фазы (О.С. Кочнев 1984):

• Фаза «илеусного крика». Происходит острое нарушение кишечного пассажа, т.е. стадия местных проявлений – имеет продолжительность 2-12 часов (до 14 часов). В этом периоде доминирующим симптомом является боль и местные симптомы со стороны живота.
• Фаза интоксикации (промежуточная, стадия кажущегося благополучия), происходит нарушение внутристеночной кишечной гемоциркуляции – продолжается от 12 до 36 часов. В этот период боль теряет свой схваткообразный характер, становится постоянной и менее интенсивной. Живот вздут, часто асимметричен. Перистальтика кишечника ослабевает, звуковые феномены менее выражены, выслушивается «шум падающей капли». Полная задержка стула и газов. Появляются признаки обезвоживания организма.
• Фаза перитонита (поздняя, терминальная стадия) – наступает спустя 36 часов после начала заболевания. Для этого периода характерны резкие функциональные расстройства гемодинамики. Живот значительно вздут, перистальтика не выслушивается. Развивается перитонит.

Фазы течения ОКН носят условный характер и при каждой форме ОКН имеют свои отличия (при странгуляционной КН 1 и 2 фазы начинаются практически одновременно.

Классификация острого эндотоксикоза при КН:

Нулевая стадия.
Эндогенные токсические субстанции (ЭТС) попадают из патологического очага в интерстиций и транспортные среды. Клинически на этом этапе эндотоксикоз не проявляется.

Стадия накопления продуктов первичного аффекта.
Током крови и лимфы ЭТС распространяется во внутренних средах. На этой стадии можно выявить нарастание концентрации ЭТС в биологических жидкостях.

Стадия декомпенсации регуляторных систем и аутоагрессии.
Для этой стадии характерно напряжение и последующее истощение функции гистогематических барьеров, начало избыточной активации системы гемостаза, калликреин-кининовой системы, процессов перекисного окисления липидов.

Стадия извращения метаболизма и гомеостатической несостоятельности.
Эта стадия становится основой развития синдрома полиорганной недостаточности (или синдрома множащейся органной несостоятельности).

Стадия дезинтеграции организма как единого целого.
Это терминальная фаза разрушения межсистемных связей и гибели организма.

Причины динамической острой кишечной непроходимости:

1. Нейрогенные факторы:

А. Центральные механизмы: Черепно-мозговая травма. Ишемический инсульт. Уремия. Кетоацидоз. Истерический илеус. Динамическая непроходимость при психической травме. Спинномозговые травмы.

Б. Рефлекторные механизмы: Перитонит. Острый панкреатит. Брюшно-полостные травмы и операции. Травмы грудной клетки, крупных костей, сочетанные травмы. Плеврит. Острый инфаркт миокарда. Опухоли, травмы и ранения забрюшинного пространства. Нефролитиаз и почечная колика. Глистная инвазия. Грубая пища (паралитическая пищевая непроходимость), фитобезоары, каловые камни.

2. Гуморальные и метаболические факторы: Эндотоксикоз различного происхождения, в том числе, и при острых хирургических заболеваниях. Гипокалиемия, как следствие неукротимой рвоты разного генеза. Гипопротеинемия вследствие острого хирургического заболевания, раневых потерь, нефротического синдрома и т.д.

3. Экзогенная интоксикация: Отравление солями тяжелых металлов. Пищевые интоксикации. Кишечные инфекции (брюшной тиф).

4. Дисциркуляторные нарушения:

А. На уровне магистральных сосудов: Тромбозы и эмболии мезентериальных сосудов. Васкулиты мезентериальных сосудов. Артериальная гипертензия.

Б. На уровне микроциркуляции: Острые воспалительные заболевания органов брюшной полости.

Клиника.

Квадрат симптомов при КН.

· Боль в животе. Боли носят приступообразный, схваткообразный характер. У больных холодный пот, бледность кожных покровов (при странгуляции). Больные с ужасом ожидают следующих приступов. Боли могут стихать: например, был заворот, а затем кишка расправилась, что привело к исчезновению болей, но исчезновение болей очень коварный признак, так как при странгуляционной КН происходит некроз кишки, что ведет к гибели нервных окончаний, следовательно, пропадает боль.

· Рвота. Многократная, сначала содержимым желудка, потом содержимым 12 п.к. (отметим, что рвота желчью идет из 12 п.к.), затем появляется рвота с неприятным запахом. Язык при КН сухой.

· Вздутие живота, асимметрия живота

· Задержка стула и газов - это грозный симптом, говорящий о КН.

Могут быть слышны кишечные шумы, даже на расстоянии, видна усиленная перистальтика. Можно прощупать раздутую петлю кишки - симптом Валя. Обязательно надо исследовать больных per rectum: ампула прямой кишки пустая - симптом Грекова или симптом обуховской больницы.

Обзорная рентгеноскопия органов брюшной полости: это бесконтрастное исследование - появление чаш Клойбера.

Дифференциальный диагноз:

ОКН имеет ряд признаков, которые наблюдаются и при других заболеваниях, что вызывает необходимость проведения дифференциальной диагностики между ОКН и заболеваниями, имеющими сходные клинические признаки.

Острый аппендицит. Общими признаками являются боли в животе, задержка стула, рвота. Но боли при аппендиците начинаются постепенно и не достигают такой силы, как при непроходимости. При аппендиците боли локализованы, а при непроходимости имеют схваткообразный характер, более интенсивны. Усиленная перистальтика и звуковые феномены, выслушиваемые в брюшной полости, свойственны кишечной непроходимости, а не аппендициту. При остром аппендиците не бывает рентгенологических признаков свойственных непроходимости.

Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки. Общими симптомами являются внезапное начало, сильные боли в животе, задержка стула. Однако при прободной язве больной принимает вынужденное положение, а при кишечной непроходимости больной беспокоен, часто меняет положение. Рвота не характерна для прободной язвы, но часто наблюдается при кишечной непроходимости. При прободной язве брюшная стенка напряжена, болезненна, не участвует в акте дыхания, в то время как при ОКН живот вздут, мягкий, малоболезненный. При прободной язве с самого начала заболевания отсутствует перистальтика, не выслушивается «шум плеска». Рентгенологически при перфоративной язве определяется свободный газ в брюшной полости, а при ОКН – чаши Клойбера, аркады, симптом перистости.

Острый холецистит. Боли при остром холецистите носят постоянный характер, локализуются в правом подреберье, иррадиируют в правую лопатку. При ОКН боли схваткообразные, нелокализованные. Для острого холецистита характерна гипертермия, чего не бывает при кишечной непроходимости. Усиленная перистальтика, звуковые феномены, рентгенологические признаки непроходимости отсутствуют при остром холецистите.

Острый панкреатит. Общими признаками является внезапное начало сильных болей, тяжелое общее состояние, частая рвота, вздутие живота и задержка стула. Но при панкреатите боли локализуются в верхних отделах живота, носят опоясывающий, а не схваткообразный характер. Отмечается положительный симптом Мейо-Робсона. Признаки усиленной перистальтики, характерные для механической кишечной непроходимости, при остром панкреатите отсутствуют. Для острого панкреатита характерна диастазурия. Рентгенологически при панкреатите отмечается высокое стояние левого купола диафрагмы, а при непроходимости - чаши Клойбера, аркады, поперечная исчерченность.

При инфаркте кишечника, как и при ОКН отмечаются сильные внезапные боли в животе, рвота, тяжелое общее состояние, мягкий живот. Однако боли при инфаркте кишечника постоянны, перистальтика полностью отсутствует, вздутие живота небольшое, нет асимметрии живота, при аускультации определяется «мертвая тишина». При механической кишечной непроходимости превалирует бурная перистальтика, выслушивается большая гамма звуковых феноменов, вздутие живота более значительное, часто асимметричное. Для инфаркта кишечника характерны наличие эмбологенного заболевания, мерцательная аритмия, патогномоничен высокий лейкоцитоз (20-30 х10 9 /л).

Почечная колика и ОКН имеют сходные признаки – резко выраженные боли в животе, вздутие живота, задержка стула и газов, беспокойное поведение больного. Но боли при почечной колике иррадиируют в поясничную область, половые органы, имеются дизурические явления с характерными изменениями в моче, положительный симптом Пастернацкого. На обзорной рентгенограмме в почке или мочеточнике могут быть видны тени конкрементов.

При пневмонии могут появиться боли в животе и его вздутие, что дает основание думать о кишечной непроходимости. Однако для пневмонии характерны высокая температура, учащенное дыхание, румянец на щеках, а физикальное исследование обнаруживает крепитирующие хрипы, шум трения плевры, бронхиальное дыхание, притупление легочного звука. При рентгенологическом исследовании можно обнаружить пневмонический очаг.

При инфаркте миокарда могут быть резкие боли в верхней части живота, его вздутие, иногда рвота, слабость, снижение артериального давления, тахикардия, то есть признаки, напоминающие странгуляционную кишечную непроходимость. Однако при инфаркте миокарда не бывает асимметрии живота, усиленной перистальтики, симптомов Валя, Склярова, Шимана, Спасокукоцкого-Вильмса и отсутствуют рентгенологические признаки кишечной непроходимости. Электрокардиографическое исследование помогает уточнить диагноз инфаркта миокарда.

Объём обследования при острой кишечной непроходимости:

В обязательном порядке по cito: Общий анализ мочи, общий анализ крови, глюкоза крови, группа крови и резус принадлежность, per rectum (сниженный тонус сфинктера и пустая ампула; возможны каловые камни (как причина непроходимости) и слизь с кровью при инвагинации, обтурации опухолью, мезентеральной ОКН), ЭКГ, рентгенография органов брюшной полости в вертикальном положении.

По показаниям: общий белок, билирубин, мочевина, креатинин, ионы; УЗИ, рентгенография органов грудной клетки, пассаж бария по кишечнику (выполняется для исключения КН), ректороманоскопия, ирригография, колоноскопия, консультация терапевта.

Диагностический алгоритм при ОКН:

А. Сбор анамнеза.

Б. Объективный осмотр больного:

1. Общий осмотр: Нервно-психический статус. Ps и АД (брадикардия - чаще странгуляция). Осмотр кожи и слизистых. И т.д.

2. Объективный осмотр живота:

а) Ad oculus: Вздутие живота, возможная асимметрия, участие в дыхании.

б) Осмотр грыжевых колец.

в) Поверхностная пальпация живота: выявление локального или распространенного защитного напряжения мышц передней брюшной стенки.

г) Перкуссия: выявления тимпанита и притупления.

д) Первичная аускультация живота: оценка неспровоцированной моторной активности кишечника: металлический оттенок или бульканье, в поздней стадии – шум падающей капли, ослабленная перистальтика, прослушивание сердечных тонов.

е) Глубокая пальпация: определить патологическия образования брюшной полости, пропальпировать внутренние органы, определить локальную болезненность.

ж) Повторная аускультация: оценить появление или усиление кишечных шумов, выявить симптом Склярова (шум плеска).

з) Выявить наличие или отсутствие симптомов свойственных ОКН (см. ниже).

В. Инструментальные исследования:

Рентгенологические обследования (см. ниже).

RRS. Колоноскопия (диагностическая и лечебная).

Ирригоскопия.

Лапароскопия (диагностическая и лечебная).

Компьютерная диагностика (КТ, МРТ, программы).

Г. Лабораторные исследования.

Рентгенологическое исследование является основным специальным методом диагностики ОКН. При этом выявляются следующие признаки:

• Чаша Клойбера – горизонтальный уровень жидкости с куполообразным просветлением над ним, что имеет вид перевернутой вверх дном чаши. При странгуляционной непроходимости могут проявляться уже через 1 час, а при обтурационной непроходимости - через 3-5 часов с момента заболевания. Количество чаш бывает различным, иногда они могут наслаиваться одна на другую в виде ступенчатой лестницы.
• Кишечные аркады. Получаются, когда тонкая кишка оказывается раздутой газами, при этом в нижних коленах аркад видны горизонтальные уровни жидкости.
• Симптом перистости (поперечная исчерченность в форме растянутой пружины) встречается при высокой кишечной непроходимости и связан с растяжением тощей кишки, имеющей высокие циркулярные складки слизистой. Контрастное исследование желудочно-кишечного тракта применяется при затруднениях в диагностике кишечной непроходимости. Больному дают выпить 50 мл бариевой взвеси и проводят динамическое исследование пассажа бария. Задержка его до 4-6 часов и более дает основание заподозрить нарушение двигательной функции кишечника.

Рентгенологическая диагностика острой кишечной непроходимости. Уже через 6 ч от начала заболевания имеются рентгенологические признаки кишечной непроходимости. Пневматоз тонкой кишки является начальным симптомом, в норме газ содержится только в ободочной кишке. В последующем в кишечнике определяются уровни жидкости ("чаши Клойбера"). Уровни жидкости, локализованные только в левом подреберье, говорят о высокой непроходимости. Следует различать тонко- и толстокишечные уровни. При тонкокишечных уровнях вертикальные размеры превалируют над горизонтальными, видны полулунные складки слизистой; в толстой кишке горизонтальные размеры уровня превалируют над вертикальными, определяется гаустрация. Рентгеноконтрастные исследования с дачей бария через рот при кишечной, непроходимости нецелесообразны, это способствует полной обструкции суженного сегмента кишки. Прием водорастворимых контрастных препаратов при непроходимости способствует секвестрации жидкости (все рентгеноконтрастные препараты осмотически активны), их использование возможно только при условии их введения через назоинтестинальный зонд с аспирацией после исследования.
Эффективным средством диагностики толстокишечной непроходимости и в большинстве случаев ее причины является ирригоскопия. Колоноскопия при толстокишечной непроходимости нежелательна, поскольку она приводит к поступлению воздуха в приводящую петлю кишки и может способствовать развитию ее перфорации.

Высокие и узкие чаши в толстой кишке, низкие и широкие - в тонкой; не меняющие положение - при динамической ОКН, меняющие - при механической.
Контрастное исследование проводится в сомнительных случаях, при подостром течении. Запаздывание прохождения бария в слепую кишку более 6 часов на фоне средств, стимулирующих перистальтику - свидетельство непроходимости (в норме барий поступает в цекум через 4-6 часов без стимуляции).

Показаниями к проведению исследований с приемом контраста при кишечной непроходимости служат:

Для подтверждения исключения кишечной непроходимости.

В сомнительных случаях, при подозрении на кишечную непроходимость с целью дифференциальной диагностики и при комплексном лечении.

Спаечная ОКН у больных, неоднократно подвергшихся оперативным вмешательствам, при купировании последней.

Любая форма тонкокишечной непроходимости (за исключением странгуляционной), когда в результате активных консервативных мероприятий на ранних этапах процесса удается добиться видимого улучшения. В данном случае возникает необходимость объективного подтверждения правомерности консервативной тактики. Основанием для прекращения серии Rg-грамм является фиксация поступления контраста в толстую кишку.

Диагностика ранней послеоперационной непроходимости у больных, перенесших резекцию желудка. Отсутствие пилорического жома обусловливает беспрепятственное поступление контраста в тонкую кишку. В этом случае выявление феномена стоп-контраста в отводящей петле служит показанием к ранней релапаротомии.

Не стоить забывать о том, когда контрастное вещество не поступает в толстый кишечник или удерживается в желудке, а у хирурга, сосредоточившего основное внимание на контроле за продвижением контрастной массы, создается иллюзия активной диагностической деятельности, оправдывающая в собственных глазах лечебную бездеятельность. В связи с этим, признавая в сомнительных случаях известную диагностическую ценность рентгеноконтрастных исследований, необходимо четко определить условия, допускающие их применение. Эти условия могут быть сформулированы следующим образом:

1. Рентгеноконтрастное исследование для диагностики ОКН допустимо использовать лишь при полной убежденности (на основе клинических данных и результатов обзорной рентгенографии брюшной полости) в отсутствии странгуляционной формы непроходимости, составляющей угрозу быстрой утраты жизнеспособности ущемленной петли кишки.

2. Динамическое наблюдение за продвижением контрастной массы необходимо сочетать с клиническим наблюдением, в ходе которого фиксируются изменения местных физикальных данных и изменения в общем состоянии больного. В случае усугубления местных признаков непроходимости или появления признаков эндотоксикоза вопрос о неотложном оперативном пособии должен обсуждаться независимо от рентгенологических данных, характеризующих продвижение контраста по кишечнику.

3. Если принимается решение о динамическом наблюдении за больным с контролем за пассажем по кишечнику контрастной массы, то такое наблюдение следует сочетать с проведением лечебных мероприятий, направленных на устранение динамического компонента непроходимости. Эти мероприятия состоят, главным образом, в применении антихолинергических, антихолинэстеразных и ганглиоблокирующих средств, а также проводниковой (паранефральной, сакроспинальной) или перидуральной блокады.

Возможности рентгеноконтрастного исследования для диагностики ОКН существенно расширяются при использовании методики энтерографии . Исследование производят с использованием достаточно ригидного зонда, который после опорожнения желудка проводят за пилорический жом в двенадцатиперстную кишку. Через зонд по возможности полностью удаляют содержимое из проксимальных отделов тощей кишки, а затем под давлением 200-250 мм вод. ст. в нее вводят 500-2000 мл 20% бариевой взвеси, приготовленной на изотоническом растворе натрия хлорида. В течение 20-90 мин проводят динамическое рентгенологическое наблюдение. Если в процессе исследования в тонкой кишке вновь накапливаются жидкость и газ, то содержимое удаляют через зонд, после чего контрастную взвесь вводят повторно.

Метод имеет ряд преимуществ. Во-первых, декомпрессия проксимальных отделов кишечника, предусмотренная методикой, не только улучшает условия исследования, но и является важным лечебным мероприятием при ОКН, поскольку способствует восстановлению кровоснабжения кишечной стенки. Во-вторых, контрастная масса, введенная ниже пилорического жома, получает возможность значительно быстрее продвигаться до уровня механического препятствия (если оно существует) даже в условиях начинающегося пареза. При отсутствии механического препятствия время пассажа бария в толстый кишечник в норме 40-60 минут.

Тактика лечения острой кишечной непроходимости.

В настоящее время принята активная тактика лечение острой кишечной непроходимости.

Все больные с выставленным диагнозом ОКН оперируются после предоперационной подготовки (которая должна длиться не более 3 часов), а если выставлена странгуляционная КН, тогда больной подается после проведения min объема обследования сразу в операционную, где предоперационную подготовку проводит анестезиолог совместно с хирургом (в течение не более 2 часов с момента поступления).

Экстренная (т.е. выполненная в течение 2 часов с момента поступления) операция показана при ОКН в следующих случаях:

1. При непроходимости с признаками перитонита;

2. При непроходимости с клиническими признаками интоксикации и дегидратации (то есть, при второй фазе течения ОКН);

3. В случаях, когда на основании клинической картины складывается впечатление о наличии странгуляционной формы ОКН.

Всем больным с подозрением на ОКН сразу с приемного покоя надо начинать проводить комплекс лечебно-диагностических мероприятий в течение 3 часов (при подозрении на странгуляционную КН не более 2 часов) и если за это время ОКН подтверждена или не исключена – обсалютно показано оперативное лечение. А проведенный комплекс лечебно-диагностических мероприятий будет являться предоперационной подготовкой. Всем больным, которым исключена ОКН дается барий с целью контроля пассажа по кишечнику. Лучше прооперировать спаечную болезнь, чем пропустить спаечную ОКН.

Комплекс лечебно-диагностических мероприятий и предоперационная подготовка включают в себя:

• Воздействие на вегетативную нервную систему – двусторонняя паранефральная новокаиновая блокада
• Декомпрессия желудочно-кишечного тракта путем аспирации содержимого через назогастральный зонд и сифонную клизму.
• Коррекцию водно-электролитных расстройств, дезинтоксикационную, спазмолитическую терапию, лечение энтеральной недостаточности.

Восстановление функции кишечника способствует декомпрессия желудочно-кишечного тракта, так как вздутие кишечника влечет за собой нарушение капиллярного, а позже венозного и артериального кровообращения в стенке кишки и прогрессивное ухудшение функции кишечника.

Для компенсации водно-электролитных нарушений используется раствор Рингера-Локка, который содержит не только ионы натрия и хлора, но и все необходимые катионы. Для компенсации потерь калия в состав инфузионных сред включают растворы калия наряду с растворами глюкозы с инсулином. При наличии метаболического ацидоза назначают раствор бикарбоната натрия. При ОКН развивается дефицит объема циркулирующей крови в основном за счет потери плазменной части крови, поэтому необходимо вводить растворы альбумина, протеина, плазмы, аминокислот. Следует помнить, что введение только кристаллоидных растворов при непроходимости лишь способствует секвестрации жидкости, необходимо введение плазмозамещающих растворов, белковых препаратов в сочетании с кристаллоидами. Для улучшения микроциркуляции назначают реополиглюкин с компламином и тренталом. Критерием адекватного объема вводимых инфузионных сред служит нормализация объема циркулирующей крови, показателей гематокрита, центрального венозного давления, увеличение диуреза. Почасовой диурез должен быть не менее 40 мл/ч.

Отхождение обильного количества газов и кала, прекращение болей и улучшение состояния больного после проведения консервативных мероприятий свидетельствует о разрешении (исключении) кишечной непроходимости. Если консервативное лечение не дает эффекта в течение 3 часов, то больного необходимо оперировать. Применение средств, возбуждающих перистальтику, в сомнительных случаях сокращают время диагностики, а при положительном эффекте исключают ОКН.

Протоколы хирургической тактики при острой кишечной непроходимости

1. Операция по поводу ОКН всегда выполняется под наркозом 2-3 врачебной бригадой.

2. На этапе лапаротомии, ревизии, идентификации патоморфологического субстрата непроходимости и определения плана операции обязательно участие в операции самого опытного хирурга дежурной бригады, как правило - ответственного дежурного хирурга.

3. При любой локализации непроходимости доступ - срединная лапаротомия, при необходимости - с иссечением рубцов и осторожным рассечением спаек при входе в брюшную полость.

4. Операции по поводу ОКН предусматривают последовательное решение следующих задач:

Установление причины и уровня непроходимости;

Перед манипуляциями с кишечником обязательно проведение новокаиновой блокады брыжейки (если нет онкологической патологии);

Устранение морфологического субстрата ОКН;

Определение жизнеспособности кишки в зоне препятствия и определение показаний к ее резекции;

Установление границ резекции измененной кишки и ее выполнение;

Определение показаний к дренированию кишечной трубки и выбор метода дренирования;

Санация и дренирование брюшной полости при наличии перитонита.

5. Обнаружение зоны непроходимости непосредственно после лапаротомии не освобождает от необходимости систематической ревизии состояния тонкой кишки на всем ее протяжении, а также - и толстой кишки. Ревизии предшествует обязательная инфильтрация корня брыжейки раствором местного анестетика. В случае выраженного переполнения кишечных петель содержимым перед ревизией производится декомпрессия кишки с помощью гастроеюнального зонда.

6. Устранение непроходимости представляет собой ключевой и наиболее сложный компонент вмешательства. Оно осуществляется наименее травматичным способом с четким определением конкретных показаний к использованию различных методов: рассечения множественных спаек; резекции измененной кишки; устранения заворотов, инвагинаций, узлообразований или резекции этих образований без предварительных манипуляций на измененной кишке.

7. При определении показаний к резекции кишки используются визуальные признаки (цвет, отечность стенки, субсерозные кровоизлияния, перистальтика, пульсация и кровенаполнение пристеночных сосудов), а также динамика этих признаков после введения в брыжейку кишки теплого раствора местного анестетика.

Жизнеспособность кишки оценивается клинически на основании следующих симптомов (главные из них - пульсация артерий брыжейки и состояние перистальтики):

Цвет кишки (синюшное, темно-багровое или черное окрашивание кишечной стенки свидетельствует о глубоких и, как правило, необратимых ишемических изменениях в кишке).

Состояние серозной оболочки кишки (в норме брюшина, покрывающая кишку тонкая и блестящая; при некрозе кишки она становится отечной, тусклой, матовой).

Состояние перистальтики (ишемизированная кишка не сокращается; пальпация и поколачивание не инициируют перистальтическую волну).

Пульсация артерий брыжейки, отчетливая в норме, отсутствует при тромбозе сосудов, развивающемся при длительной странгуляции.

При сомнениях в жизнеспособности кишки на большом ее протяжении допустимо отложить решение вопроса о резекции, используя запрограммированную релапаротомию через 12 часов или лапароскопию. Показанием к резекции кишки при ОКН обычно является ее некроз.

8. При решении вопроса о границах резекции следует пользоваться протоколами, сложившимися на основе клинического опыта: отступать от видимых границ нарушения кровоснабжения кишечной стенки в сторону приводящего отдела на 35-40 см, и в сторону отводящего отдела 20-25 см. Исключение составляют резекции вблизи связки Трейца или илеоцекального угла, где допускается ограничение указанных требований при благоприятных визуальных характеристиках кишки в зоне предполагаемого пересечения. При этом обязательно используются контрольные показатели: кровотечение из сосудов стенки при ее пересечении и состояния слизистой оболочки. Возможно, также, использование | трансиллюминации или других объективных методов оценки кровоснабжения.

9. При наличии показаний произвести дренирование тонкой кишки. Показания см. ниже.

10. При колоректальной опухолевой непроходимости и отсутствии признаков неоперабельности выполняются одноэтапные или двухэтапные операции в зависимости от стадии опухолевого процесса и выраженности проявлений толстокишечной непроходимости.

Если причина непроходимости раковая опухоль, можно предпринять различные тактические варианты.

А. При опухоли слепой, восходящей ободочной кишок, печеночного угла:

· Без признаков перитонита показана правосторонняя гемиколонэктомия.
· При перитоните и тяжелом состоянии больного - илеостомия, туалет и дренирование брюшной полости.
· При неоперабельной опухоли и отсутствии перитонита - илетотрансверзостомия

Б. При опухоли селезеночного угла и нисходящего отдела ободочной кишки:

· Без признаков перитонита проводят левостороннюю гемиколонэктомию, колостомию.
· При перитоните и тяжелых гемодинамических нарушениях показана трансверзостомия.
· Если опухоль неоперабельная - обходной анастомоз, при перитоните - трансверзостомия.
· При опухоли сигмовидной кишки - резекция участка кишки с опухолью с наложением первичного анастомоза либо операция Гартмана, или наложение двуствольной колостомы. Формирование двуствольной колостомы оправдано при невозможности резецировать кишку на фоне декомпенсированной ООКН.

11. Устранение странгуляционной кишечной непроходимости. При узлообразовании, завороте - устранить узел, заворот; при некрозе - резекция кишки; при перитоните - кишечная стома.
12. При инвагинации производят деинвагинацию, мезосигмопликацию Гаген-Торна, при некрозе - резекцию, при перитоните - илестому. Если инвагинация обусловлена дивертикулом Меккеля - резекция кишки вместе с дивертикулом и инвагинатом.
13. При спаечной кишечной непроходимости показано пересечение спаек и устранение "двустволок". С целью профилактики спаечной болезни брюшную полость промывают растворами фибринолитиков.
14. Все операции на ободочной кишке завершаются девульсией наружного сфинктера заднего прохода.
15. Наличие разлитого перитонита требует дополнительной санации и дренирования брюшной полости в соответствии с принципами лечения острого перитонита.

Декомпрессия ЖКТ.

Большое значение в борьбе с интоксикацией придается удалению токсичного кишечного содержимого, которое скапливается в приводящем отделе и петлях кишечника. Опорожнение приводящих участков кишки обеспечивает декомпрессию кишки, интраоперационное устранение из ее просвета токсических субстанций (детоксикационный эффект) и улучшает условия манипуляций - резекций, ушивания кишки, наложения анастомозов. Оно показано в случаях, когда кишка значительно растянута жидкостью и газом . Предпочтительней эвакуировать содержимое приводящей петли до вскрытия ее просвета. Оптимальным вариантом такой декомпрессии является назоинтестинальное дренирование тонкой кишки по Вангенштину . Длинный зонд, проведенный через нос в тонкую кишку, дренирует ее на всем протяжении. После удаления кишечного содержимого зонд может быть оставлен для продленной декомпрессии. При отсутствии длинного зонда можно кишечное содержимое удалить через зонд, введенный в желудок или толстую кишку, либо сцедить его в кишку, подлежащую резекции.
Иногда выполнить декомпрессию кишки без вскрытия ее просвета невозможно. В этих случаях накладывается энтеротомическое отверстие и содержимое кишки эвакуируется с помощью электроотсоса. При этой манипуляции необходимо тщательно отграничивать энтеротомическое отверстие от брюшной полости, чтобы предотвратить ее инфицирование.

Основными задачами продленной декомпрессии является:

Удаление из просвета кишки токсичного содержимого;

Проведение внутрикишечной детоксикационной терапии;

Воздействие на слизистую оболочку кишки для восстановления ее барьерной и функциональной состоятельности; раннее энтеральное питание больного.

Показания к интубации тонкого кишечника (ИА Ерюхин, ВП Петров):

1. Паретическое состояние тонкой кишки.
2. Резекция кишки или ушивание отверстия в ее стенке в условиях пареза или разлитого перитонита.
3. Релапаротомия по поводу ранней спаечной или паралитической кишечной непроходимости.
4. Повторное оперативное вмешательство по поводу спаечной кишечной непроходимости. (Пахомова ГВ 1987 г)
5. При наложении первичных толстокишечных анастомозов при ОКН. (ВС Кочурин 1974 г, ЛА Эндер 1988 г, ВН Никольский 1992 г)
6. Разлитой перитонит в 2 или 3 ст.
7. Наличие обширной забрюшинной гематомы или флегмоны забрюшинного пространства в сочетании с перитонитом.

Общие правила дренирования тонкой кишки:

Дренирование осуществляется при устойчивых показателях гемодинамики. Перед его проведением необходимо углубление наркоза и введение в корень брыжейки тонкой кишки 100-150 ml 0,25% новокаина.

Необходимо стремится к интубации всей тонкой кишки; продвижение зонда целесообразно осуществлять за счет давления по его оси, а не путем ручного протягивания по просвету кишки; для уменьшения травматичности манипуляции до окончания интубации не следует опорожнять тонкую кишку от жидкого содержимого и газов.

После завершения дренирования тонкая кишка укладывается в брюшной полости в виде 5-8 горизонтальных петель, а сверху покрывается большим сальником; не следует производить фиксацию петель кишки между собой с помощью швов, так как само укладывание кишки на энтеростомической трубке в указанном порядке предотвращает их порочное расположение.

Для предупреждения образования пролежней в стенке кишки брюшная полость дренируется минимальным количеством дренажей, которые по возможности не должны соприкасаться с интубированной кишкой.

Существует 5 основных типов дренирования тонкой кишки.

1. Трансназальное дренирование тонкой кишки на всем протяжении.
   Этот метод часто называют именем Вангенштина (Wangensteen) или T.Miller и W.Abbot , хотя имеются данные, что пионерами трансназальной интубации кишки зондом Эббота-Миллера (1934) во время операции были G.A.Smith (1956) и J.C.Thurner (1958). Данный способ декомпрессии наиболее предпочтителен в силу минимальной инвазивности. Зонд проводится в тонкую кишку в ходе операции и используется одновременно и для интраоперационной и для продленной декомпрессии тонкой кишки. Недостатком метода считается нарушение носового дыхания, которое может привести к ухудшению состояния у больных с хроническими заболеваниями легких или спровоцировать развитие пневмонии.
2. Метод, предложенный J.M.Ferris и G.K.Smith в 1956 г. и подробно описанный в отечественной литературе Ю.М.Дедерером (1962), интубация тонкой кишки через гастростому, лишен этого недостатка и показан у пациентов, у которых проведение зонда через нос по каким-то причинам невозможно или нарушение носового дыхания из-за зонда повышает риск послеоперационных легочных осложнений.
3. Дренирование тонкой кишки через энтеростому, например, метод И.Д.Житнюка , который широко применялся в неотложной хирургии до появления промышленно выпускаемых зондов для назогастральной интубации. Он предполагает ретроградное дренирование тонкой кишки через подвесную илеостому.
   (Существует метод антеградного дренирования через еюностому по J.W.Baker (1959), раздельное дренирование проксимальных и дистальных отделов тонкой кишки через подвесную энтеростому по White (1949) и их многочисленные модификации). Данные методы представляются наименее предпочтительным в силу возможных осложнений со стороны энтеростомы, опасности формирования тонкокишечного свища на месте энтеростомы и т.д.
4. Ретроградное дренирование тонкой кишки через микроцекостому (G.Sheide , 1965) может быть использовано при невозможности антеградной интубации.
   Пожалуй, единственным недостатком метода является сложность проведения зонда через Баугиниеву заслонку и нарушение функции илеоцекального клапана. Цекостома после удаления зонда, как правило, заживает самостоятельно. Вариантом предыдущего способа является предложенный И.С.Мгалоблишвили (1959) метод дренирования тонкой кишки через аппендикостому.
5. Трансректальное дренирование тонкой кишки применяется почти исключительно в детской хирургии, хотя описано успешное использование этого метода у взрослых.

Предложены многочисленные комбинированные способы дренирования тонкой кишки, включающие элементы и закрытых (не связанных со вскрытием просвета желудка или кишки) и открытых методик.

С декомпрессионно-детоксикационной целю зонд устанавливается в просвете кишки на 3-6 суток, показанием к удалению зонда восстановление перистальтики и отсутствие застойного отделяемого по зонду (если это произошло на первые сутки, то и зонд можно удалить на первые сутки). С каркасной целью зонд устанавливается на 6-8 суток (не более 14 суток).

Нахождение зонда в просвете кишки может привести к ряду осложнений. Это в первую очередь пролежни и перфорации стенки кишки, кровотечения. При назоинтестинальном дренировании возможно развитие легочных осложнений (гнойные трахеобронхиты, пневмонии). Возможны нагноения ран в области стом. Иногда узловая деформация зонда в просвете кишки делает невозможным его удаление и требует оперативного вмешательства. Со стороны ЛОР-органов (носовые кровотечения, некроз крыльев носа, риниты, гаймориты, синуситы, пролежни, ларингиты, ларингостеноз). Во избежание осложнений, развивающихся при удалении зонда предложен растворимый зонд из синтетического белка, рассасывающийся на 4 сутки после операции (D.Jung с соавт. , 1988).

Декомпрессия толстой кишки при толстокишечной непроходимости будет достигаться наложением колостомы . В некоторых случаях возможно трансректальное дренирование толстой кишки толстой трубкой.

Противопоказания к назоэнтеральному дренированию:

• Органическое заболевание верхнего отдела ЖКТ.
• Варикозно расширенные вены пищевода.
• Стриктура пищевода.
• Дыхательная недостаточность 2-3 ст., выраженная сердечная патология.
• Когда выполнить назоэнтеральное дренирование технически невозможно или чрезвычайно травматично при технических трудностях (спаечный процесс верхнего отдела брюшной полости, нарушение проходимости носовых ходов и верхних отделов ЖКТ и т.д.).

Послеоперационное лечение ОКН включает следующие обязательные направления :

Возмещение ОЦК, коррекция электролитного и белкового состава крови;

Лечение эндотоксикоза, в том числе, обязательная антибактериальная терапия;

Восстановление моторной, секреторной и всасывательной функций кишки, то есть лечение энтеральной недостаточности.

Литература:

1. Норенберг-Чарквиани А. Е. «Острая непроходимость кишечника», М., 1969;
2. Савельев В. С. «Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости», М., 1986;
3. Скрипниченко Д.Ф. «Неотложная хирургия брюшной полости», Киев, «Здоров’я», 1974;
4. Хегглин Р. «Дифференциальная диагностика внутренних болезней», М., 1991.
5. Ерюхин, Петров, Ханевич «Кишечная непроходимость»
6. Абрамов А.Ю., Ларичев А.Б., Волков А.В. и др. Место интубационной декомпрессии в хирургическом лечении спаечной тонкокишечной непроходимости // Тез. докл. IX Всерос. съезда хирургов. - Волгоград, 2000.-С.137.
7. Результаты лечения острой кишечной непроходимости // Тез. докл. IX Всерос. съезда хирургов.-Волгоград, 2000.-С.211.
8. Алиев С.А.,Ашрафов А.А.Хирургическая тактика при обтурационной опухолевой непроходимости ободочной кишки у больных с повышенным операционным риском/Вестн.хирургии им.Грекова.-1997.-№1.-С.46-49.
9. Приказ Минздрава РФ от 17 апреля 1998 г. N 125 "О стандартах (протоколах) диагностики и лечения больных с заболеваниями органов пищеварения".
10. Практическое пособие для студентов IV курса лечебного факультета и факультета спортивной медицины. Проф. В.М.Седов, Д.А.Смирнов, С.М.Пудяков «Острая кишечная непроходимость».

Где сделать рентген кишечника?

Сайт предоставляет справочную информацию исключительно для ознакомления. Диагностику и лечение заболеваний нужно проходить под наблюдением специалиста. У всех препаратов имеются противопоказания. Консультация специалиста обязательна!

Описание заболеваний кишечника с помощью рентгенологических синдромов. Врожденные и приобретенные аномалии кишечника

Существует большое количество заболеваний кишечника . Для упрощения их описания врачи-рентгенологи составили ограниченное количество рентгенологических синдромов. Благодаря этому описание снимков рентгена становится намного удобнее. Сегодня практически все заболевания описываются пятью рентгенологическими симптомами или их комбинацией. Такой подход является общепринятым для врачей различных специальностей.

Аномалии кишечника могут быть как врожденными, так и приобретенными. Эта группа состояний может протекать бессимптомно на протяжении всей жизни, но чаще приводит к различным осложнениям, среди которых воспаление, кишечная непроходимость . Выявление аномалий и их лечение возможно только после выполнения рентгена кишечника .

Рентгенологические синдромы заболеваний кишечника

Патологические процессы в кишечнике описываются в заключении рядом рентгенологических синдромов. Они выделены, для того чтобы объективно описать то явление, которое наблюдается на рентгеновском снимке.
Количество рентгенологических синдромов меньше, чем количество заболеваний, поэтому для постановки диагноза требуется комплексная оценка рентгенологической картины и данных клинического осмотра.

При описании результата исследования используют следующие рентгенологические синдромы заболеваний кишечника:

• Дислокация (смещение ) кишечника. Наблюдается при индивидуальных особенностях строения кишечника, грыжах , патологических процессах в соседних органах.
• Встречается при язвенных дефектах (симптом «ниши» ), при полипах и гранулемах (дефекты наполнения ), доброкачественных и злокачественных опухолях стенки кишечника.
• Расширение кишечника. Расширение кишечника наблюдается в отделе, находящемся перед суженным участком. Локальное расширение также может представлять собой дивертикул – аномалию строения кишечника, при которой рядом со стенкой наблюдается слепое мешотчатое образование.
• Сужение кишечника. Сужение вызывают рубцовые и опухолевые процессы.
• Нарушение функции кишечника. Моторная функция кишечника оценивается с помощью пассажа бария. Ее нарушение представляет собой ускорение или замедление очищения кишечника от бариевой массы.

Возможность обнаружения некоторых их данных синдромов зависит от применяемой методики рентгеновского исследования. При многих заболеваниях наблюдается сочетание нескольких из перечисленных рентгенологических синдромов. В заключении также указывается локализация нарушений и предположительный диагноз.

Рентгенологическая картина врожденных аномалий положения и формы кишечника

Существует большое количество аномалий кишечника, которые могут быть получены ребенком в результате нарушений на эмбриональном этапе развития. Часть из них протекает бессимптомно в течение всей жизни, другая часть требует оказания срочной помощи в первые дни жизни ребенка. Диагностику состояния кишечника новорожденным и грудничкам проводят с помощью ультразвукового исследования (УЗИ ) или компьютерной томографии (КТ ) , так как использование контрастного вещества для них затруднено.

Во взрослом возрасте наилучшим методом диагностики аномалий является рентген с использованием бариевой массы. Аномалии у взрослых выявляются, как правило, при появлении воспалительных осложнений, связанных с необычным положением кишечника. Рентгенологический характер аномалии является строго индивидуальным, также отмечается большое количество их вариантов.

Выделяют следующие основные аномалии положения и формы кишечника:

• Подвижная двенадцатиперстная кишка. Представляет собой удлинение начального отдела тонкого кишечника. При этом на рентгеновском снимке горизонтальная часть двенадцатиперстной кишки расширена, провисает, в ней задерживается контрастная масса, а также обнаруживаются признаки дуоденита . Слизистая оболочка и складки утолщены, вокруг данного отдела определяется незначительное затенение.
• Подвижная слепая кишка. Данная аномалия заключается в том, что слепая кишка удлиняется и опускается в малый таз, находится рядом с прямой кишкой. Данная аномалия имеет значение в диагностике аппендицита . Как известно, червеобразный отросток находится на задней поверхности слепой кишки.
• Долихосигма. При данной аномалии сигмовидная кишка удлиняется и приобретает дополнительные петли.
• Аганглиоз (болезнь Гиршпрунга ). Эта аномалия обусловлена нарушением иннервации толстого кишечника, при которой часть прямой кишки находится в постоянно суженном состоянии. По этой причине больной страдает запорами . На рентгеновском снимке определяется неравномерность просвета прямой кишки, ослабление перистальтической волны в прямом кишечнике.

Приобретенное опущение кишечника (колоноптоз, энтероптоз

Опущение кишечника представляет собой состояние, при котором кишечник занимает аномально низкое положение, вплоть до смещения в малый таз. Термин «колоноптоз» относится к толстому кишечнику, а «энтероптоз» – к тонкому кишечнику. Такое состояние нарушает возможности кровообращения, мышечного сокращения стенки кишечника, может привести к геморрою и массе неприятных состояний. Опущение кишечника вызывает боль в кишечнике , вздутие , в тяжелых случаях – ректальное кровотечение .

Опущение кишечника происходит по причине следующих факторов:

• основным фактором является слабость соединительной ткани и связок, поддерживающих кишечник в правильном положении;
• смещение и растяжение данных структур вызывают чрезмерные физические нагрузки, что характерно для спортсменов и людей физического труда;
• слабость тонуса мышц брюшной стенки играет второстепенную роль в опущении кишечника.

Данная патология выявляется при тщательном обследовании с помощью рентгенологических методов. Положение тонкой кишки оценивается при рентгенографии с пероральным приемом (через рот ) контрастного вещества, а положение толстой кишки определяется с помощью ирригоскопии . На рентгеновском снимке обнаруживается низкое положение кишечника, отсутствие натяжения и провисание его отделов. Прохождение перистальтической волны зачастую замедлено. Иногда при опущении кишечника происходит воспаление тканей, окружающих кишечник. В таком случае плотность тканей вокруг наружного контура кишечника увеличена из-за воспалительного отека.

Лечение данного состояние происходит путем соблюдения диеты и выполнения упражнений, укрепляющих мышцы брюшной стенки. В ходе лечения кишечник полностью или частично возвращается в обычное состояние. Исчезновение клинических признаков заболевания подтверждается на рентгеновском снимке возвращением кишечника в физиологическое положение.

Расширения кишечника (дивертикулы ). Рентгенологическая картина

Дивертикул кишечника представляет собой аномалию стенки, при которой происходит ее выпячивание в форме мешкообразной полости. Дивертикул имеет сообщение с просветом кишечника, поэтому в нем может задерживаться пища. Это потенциально может привести к его воспалению (дивертикулиту ). Дивертикулы бывают врожденными и приобретенными, в большинстве случаев они не создают угрозы здоровью и не требуют лечения.

Рентгенологическими признаками дивертикула являются:

• дополнительная тень рядом с контуром кишечника (заполнение дивертикула бариевой массой );
• тень имеет округлую форму и четкие, ровные контуры;
• полость дивертикула соединена с кишечником тонким перешейком.

При воспалении дивертикула на рентгене обнаруживаются следующие признаки:

• увеличение в размерах;
• изменение формы и нечеткость контуров;
• обнаружение в дивертикуле горизонтального уровня жидкости (слизи ), а также небольшого количество газа, наряду с контрастной массой (так называемый трехслойный вид );
• задержка контрастной массы на длительный срок (12 часов и более ).

Самой частой аномалией желудочно-кишечного тракта является Меккелев дивертикул. Он представляет собой выпячивание в конечном отделе тонкого кишечника длиной от 5 до 7 сантиметров на месте эмбрионального желточного протока. Он может быть связан с различными осложнениями - воспалением, перфорацией, а также кишечной непроходимостью, в случае, если он пережимает стенку кишечника.

Диагностика стеноза кишечника с помощью рентгеновских методов

Стеноз кишечника представляет собой аномальное состояние кишечника, при котором его просвет значительно уменьшен по сравнению с нормальным состоянием. Стеноз может быть врожденным или приобретенным. Врожденный стеноз чаще всего выявляется в детском возрасте и обусловлен эмбриональными нарушениями. Приобретенный стеноз связан с различными заболеваниями желудочно-кишечного тракта.

Стеноз кишечника встречается при следующих патологических состояниях:

• спазм;
• язвенный колит и болезнь Крона ;
• рубцовые деформации кишечника после ожогов , операций, травм ;

Стеноз кишечника можно устранить или предотвратить в большинстве случаев, вылечив основное заболевание кишечника. Однако его практически невозможно вылечить при рубцовых деформациях кишечника. Они появляются в месте травмы или хронического воспаления (при болезни Крона, язвенном колите ) и представляют собой замену поврежденной слизистой оболочки на соединительную ткань. Существует необходимость в отличии рубцовых деформаций кишечника на рентгеновском снимке с опухолевыми процессами, поскольку существенно отличается подход к лечению данных процессов.

Рубцовые деформации отличаются на рентгеновском снимке от опухолевых стенозов следующими характеристиками:

• большая протяженность суженного участка;
• переход в неизмененные ткани постепенный, а не резкий;
• перистальтика ослаблена, но не отсутствует;
• складки слизистой оболочки сохранены, но их число уменьшается;
• суженный участок кишки легко смещается при давлении на переднюю брюшную стенку.

Сужение (стеноз ) кишечника вызывает опасность наступления механической кишечной непроходимости. Рентгенологическое исследование при сужении кишечника очень эффективно и в большинстве случаев позволяет точно установить причину данного состояния. В зависимости от причины и степени сужения кишечника, определенного с помощью рентгеновского метода, врачи выбирают метод лечения данного состояния.

Острые состояния кишечника (острый живот ). Диагностика с помощью рентгена

Под термином «острый живот» подразумевают большое количество состояний, при которых больному требуется оказание срочной помощи по причине поражения органов брюшной полости. Поражения кишечника являются одним из главных причин данного состояния. Диагностика таких состояний должна проводиться в наиболее сжатые сроки, поэтому рентгенологический метод является одним из лучших в такой ситуации.

Острые состояния кишечника включают следующие состояния:

• травма кишечника;
• проникновение инородных тел;
• выход свободного газа и жидкости в брюшную полость;
• аппендицит;
• непроходимость кишечника;
• заворот кишечника;
• нарушение кровообращения в сосудах брыжейки кишечника.

Диагностика состояния кишечника с помощью рентгеновских методов может быть осуществлена как с применением контрастного вещества, так и без него. При острых состояниях для экономии времени чаще выполняют обзорный рентген брюшной полости, на котором хорошо видны признаки различных поражений кишечника (газ или жидкость в брюшной полости или в просвете кишечника ).

Непроходимость кишечника на обзорном рентгеновском снимке

Непроходимость кишечника представляет собой состояние, при котором движение содержимого кишечника по пищеварительному тракту частично или полностью останавливается. Данное состояние может быть обусловлено давлением извне (опухолями, спайками , аномалиями соседних органов ) или изменениями внутри кишечной стенки. Существует также отдельный вид динамической непроходимости, при которой движение по кишечнику отсутствует из-за прекращения перистальтики.

Непроходимость кишечника диагностируют с помощью обзорного рентгена без применения бариевой массы. Основным рентгенологическим симптомом являются чаши Клойбера – наличие горизонтальных уровней жидкости в петлях кишечника, над которыми расположен газ в виде перевернутых чаш. Применение контрастного вещества возможно только в том случае, если предполагается диагноз частичной, а не полной кишечной непроходимости.

Непроходимость в тонком кишечнике отличается следующей картиной:

• патологические образования расположены в центре брюшной полости;
• ширина чаш Клойбера превышает их высоту, так как происходит растяжение тонкой кишки;
• петли кишки, заполненные лишь газом (без жидкости ) создают вид «арок».

Непроходимость в толстом кишечнике имеет следующие признаки на рентгене:

• патологические образования находятся по краям брюшной полости;
• высота чаш Клойбера преобладает над их диаметром, поскольку стенка толстого кишечника растяжима в меньшей степени, чем стенка тонкого кишечника;
• по контуру расширенного толстого кишечника (7 – 8 см ) можно обнаружить гаустральные втяжения.

Кишечная непроходимость опасна тем, что в результате данного заболевания может произойти омертвение стенки кишечника и перитонит в самые короткие сроки. Именно поэтому при подозрении на данное заболевание в срочном порядке выполняется рентгенодиагностика и оперативная помощь больному.

Заворот кишечника. Рентгенологическая картина

Заворот кишечника подразумевает собой такое изменение положения участка кишечника относительно своей оси, при котором нарушается кровообращение и существует опасность гангрены (отмирания ) данного участка. Кишечник не закреплен жестко в брюшной полости, поэтому при его значительных смещениях могут пережиматься сосуды. Это может наблюдаться при употреблении большого количества пищи после длительного голодания .

Заворот кишечника может происходить в следующих отделах:

• тонкий кишечник;
• слепая кишка;
• сигмовидная кишка.

Клиническая картина при завороте кишечника развивается чрезвычайно быстро, поэтому большое значение играет ранняя диагностика с помощью рентгеновского снимка. При завороте кишечника наблюдается рентгенологическая картина механической непроходимости, а контрастная масса останавливается на уровне заворота кишок. При локализации заворота в тонком кишечнике (высокая непроходимость ) на снимках определяется растяжение желудка и петель тонкого кишечника. Для заворота сигмовидной кишки (низкой кишечной непроходимости ) характерна форма «кофейного боба». Кишка резко увеличивается в размерах, но остается разделенной посередине перегородкой на две доли.

Перфорация кишечника. Выявление свободного газа, жидкости в брюшной полости на рентгеновском снимке

Перфорация кишечника представляет собой нарушение целостности стенки кишечника и выход его содержимого в брюшную полость. Из-за того, что в кишечнике обитает большое количество микроорганизмов, такое состояние может быстро привести к инфекционным осложнениям. Именно поэтому быстрой диагностике с помощью рентгена и лечению перфорации кишечника должно быть уделено большое внимание.

Перфорация кишечника может наступить вследствие следующих состояний:

• травма брюшной полости;
• воспалительные заболевания кишечника (язва , колит, энтерит );
• инородные тела;
• разрыв вследствие кишечной непроходимости;
• разрыв дивертикула кишечника;
• распад или разрыв опухоли.

Так как больные при перфорации кишечника находятся в тяжелом состоянии, рентген для них выполняется в горизонтальном положении без применения контраста. Подтверждением перфорации кишечника на рентгене является выявление свободного газа (пневмоперитонеум ) или жидкости. При вертикальном положении больного воздух скапливается в виде серпа под диафрагмой, а при горизонтальном положении на спине – непосредственно под передней стенкой брюшной полости. Жидкость при выполнении рентгена в горизонтальном положении скапливается в боковых отделах кишечника и рентгенологически выглядит как затенение пространства вокруг толстой кишки.

Обнаружение инородных тел в кишечнике с помощью рентгена

Инородные тела в кишечнике наблюдаются довольно редко, они встречаются в основном у детей. Как правило, ими могут быть кости (куриные, рыбьи ), пластмассовые или металлические предметы. Определенную опасность представляют заостренные предметы, например, иглы, поскольку они могут привести к перфорации и выходу инородного тела в брюшную полость.

Выделяют следующие способы обнаружения инородных тел в желудочно-кишечном тракте с помощью рентгена:

• Обзорная рентгенография. Позволяет достоверно обнаружить только металлические предметы, которые контрастны на рентгене. Кости оставляют тень слабой интенсивности, имеют вытянутую форму.
• Рентгенография с применением контрастного вещества. Инородные тела кишечника обнаруживаются путем применения небольшого количества контрастного вещества. Пациент выпивает 1 стакан бариевой массы (200 мл ), спустя некоторое время делает несколько глотков воды. Таким образом, небольшое количество бариевой массы оседает на поверхности инородного тела, окрашивая его, а остальная часть смывается.

Инородные тела, как правило, выходят из кишечника самостоятельно, естественным образом, так как кишечник обладает достаточно широким просветом. Однако желательно, чтобы прохождение инородных тел по желудочно-кишечному тракту было проконтролировано с помощью серии рентгеновских снимков. Если возможность естественного выхода инородных тел исключена, то единственным выходом становится удаление инородных тел оперативным путем.

Аппендицит. Диагностика аппендицита с помощью рентгена кишечника

Аппендицит является наиболее распространенным острым заболеванием кишечника. Он представляет собой воспаление червеобразного отростка слепой кишки (аппендикса ), который находится в правом отделе живота. Червеобразный отросток представляет собой короткий (до 7 сантиметров ) участок, прилежащий к толстому кишечнику и не выполняющий в организме особых функций. Воспаление аппендикса происходит по причине закрытия его просвета кишечным содержимым и размножения патогенных микроорганизмов. В диагностике аппендицита и его осложнений особую роль играют лучевые методы диагностики.

Аппендицит характеризуется следующими признаками на рентгене:

• отсутствие проникновения контрастной массы в червеобразный отросток или частичное заполнение аппендикса;
• в 10% случаев на рентгене могут присутствовать фекалиты - плотные, минерализованные образования, напоминающие камни;
• отечность слепой кишки проявляется утолщением гаустр;
• иногда в полости аппендикса может быть обнаружено просветление, соответствующее газу, и горизонтальный уровень жидкости;
• вдавление на наружном контуре слепой и подвздошной кишки.

При подозрении на аппендицит выполняется ирригоскопия, причем без подготовительных мероприятий. Рентгеновский метод также позволяет обнаружить осложнения аппендицита. При разрыве червеобразного отростка в правом боковом отделе живота присутствует свободный газ или жидкость. Формирование абсцесса на месте аппендикса приводит к его высокой плотности и обнаружению на рентгеновском снимке даже без применения контрастной массы. Из-за одностороннего спазма поясничной мышцы при аппендиците наблюдается искривление позвоночника в данном отделе.

Перитонит на рентгеновском снимке

Перитонит – инфекционное осложнение воспалительных и деструктивных процессов в органах брюшной полости, в том числе и кишечника. Перитонит возникает после не леченого аппендицита, кишечной непроходимости, травме и разрыве кишечника. Перитонит развивается быстро, в течение 2 - 3 дней, и может привести к очень тяжелым последствиям.

На рентгеновском снимке перитонит можно определить по следующим признакам:

• практически полное отсутствие перистальтики;
• расширение просвета толстого и тонкого кишечника;
• наличие газа и жидкости в просвете кишечника, обусловленное паралитической кишечной непроходимостью;
• нечеткость рельефа слизистой оболочки из-за отека и секреции слизи;
• затенение в области боковых каналов брюшной полости, которое объясняется скоплением воспалительного экссудата в данных участках.

При перитоните выполняется обзорный рентген, на котором можно обнаружить вышеперечисленные признаки, а также первопричину данного состояния. Иногда перитонит сопровождается образованием абсцессов в брюшной полости – ограниченных скоплений гноя, которые выглядят на рентгеновских снимках как затенения округлой формы и небольшого размера. При выявлении перитонита требуется немедленное оперативное лечение.

Острое нарушение кровообращения сосудов кишечника. Диагностика инфаркта кишечника с помощью рентгеновских методов

Нарушение кровообращения сосудов кишечника вызвано закрытием просвета сосуда тромбом. Тромбы могут образовываться как непосредственно в сосудах брыжейки кишечника, так и в отдаленных местах (например, в камерах сердца ). В зависимости от размера тромба могут быть поражены сосуды различного диаметра. Чем он больше, тем тяжелее протекает данное состояние.

Нарушение кровообращения в сосудах кишечника может привести к некрозу (инфаркту кишечника ). При подозрении на инфаркт кишечника в срочном порядке проводится обзорный рентген или компьютерная томография . Рентгенологическим признаком данной патологи является распространенное расширение просвета кишечника, утолщение слизистой оболочки из-за отека и кровоизлияний. Перистальтика отсутствует практически полностью, так как наступает паралитическая непроходимость кишечника. Для выяснения точной локализации тромба необходимо выполнить ангиографию, то есть рентген сосудов брюшной полости с внутривенным введением контрастного вещества.

Воспалительные заболевания кишечника на рентгене

Воспалительные заболевания кишечника являются распространенными заболеваниями, трудно поддающимися диагностике и лечению. При данной группе заболеваний в организме присутствует хроническое воспаление, которое значительно снижает качество жизни человека. Воспаление кишечника ослабляет иммунитет человека по причине сниженного усвоения питательных средств из употребляемой пищи.

Основным методом диагностики воспалительных заболеваний кишечника остается рентген с использованием контрастной бариевой массы. Однако при данной группе заболеваний рентген с использованием контрастного вещества проводится с осторожностью, особенно при выраженных симптомах. Это связано с тем, что введение контрастного вещества может спровоцировать разрыв ослабленной стенки кишечника.

Рентгенологическая диагностика при воспалительных заболеваниях кишечника преследует следующие цели:

• установление протяженности пораженного участка;
• уточнение диагноза и выявление отличительных признаков среди ряда других заболеваний кишечника;
• определение возможного перерождения участка хронического воспаления в злокачественную опухоль.

Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки на рентгеновском снимке

Язвенная болезнь довольно часто наблюдается в начальном отеле кишечника, двенадцатиперстной кишке. В эту область поступает кислый желудочный сок, который, несмотря на обилие защитных механизмов слизистой оболочки, оказывает раздражающее действие на стенку кишечника. Благодаря небольшим размерам двенадцатиперстной кишки на рентгеновском снимке удается хорошо исследовать все ее стенки и обнаружить язву с высокой точностью.

Выделяют следующие признаки язвы двенадцатиперстной кишки:

• Нишевый дефект. Данный признак является прямым свидетельством наличия язвы двенадцатиперстной кишки. На рентгеновском снимке он характеризуется скоплением бариевой массы в области разрушения слизистой оболочки.
• Спастическое втяжение противоположной стенки. Такое явление представляет собой защитную реакцию организма и практически безошибочно указывает на наличие язвы, даже в том случае, если при первом рассмотрении она не видна.
• Утолщение складок слизистой оболочки (более 2,5 мм ). Наблюдается вблизи язвенного дефекта и свидетельствует о хроническом воспалении.
• Дуоденогастральный рефлюкс. Представляет собой возвращение определенного количества бариевой массы обратно в желудок. Данное явление можно заметить на рентгеновских снимках, выполненных с небольшим временным интервалом. Оно наблюдается не у всех лиц с язвой двенадцатиперстной кишки.
• Ускоренное опорожнение двенадцатиперстной кишки. При данном заболевании скорость прохождения бариевой массы по тонкому кишечнику увеличена.

При длительном течении язвенного процесса контур двенадцатиперстной кишки на рентгене становится неровным, суженным в некоторых участках. Такое явление носит название рубцовой деформации тонкого кишечника и наблюдается при многих воспалительных заболеваниях кишечника. Выраженная деформация создает серьезные затруднения перемещению кишечного содержимого по пищеварительному тракту.

Рентгенологические признаки энтеритов и колитов

Энтериты и колиты – неспецифические воспалительные заболевания тонкого и толстого кишечника, вызванные разнообразными микроорганизмами. Данные заболевания могут быть как острыми, так и хроническими, но в любом случае главную роль в их развитии играет инфекционный фактор. Энтериты и колиты встречаются очень часто. Большинство людей знакомо с ними по характерным признакам, а именно боли в животе , расстройству стула, вздутию живота. Обычно недомогание длится несколько дней и самостоятельно проходит.

Рентгенологическое исследование при энтеритах и колитах обычно не назначают, поскольку симптомы данного заболевания довольно ясны. Однако при хроническом течении рентгенологическое изменение является обязательным, поскольку в этом случае необходимо исключить другие воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона, язвенный колит ). Рентгенологическая картина энтеритов и колитов обладает триадой симптомов, которые наблюдаются практически во всех случаях.

Рентгенологически энтериты и колиты характеризуются следующими признаками:

• Увеличение количества слизи. Данное явление обнаруживается при тугом наполнении кишечника контрастной массой. Около контура слизистой оболочки выявляется тонкий слой просветления, соответствующий слою слизи. Он выполняет защитную функцию при воспалении.
• Изменение рельефа слизистой оболочки. Складки слизистой оболочки теряют свое обычное направление, становятся извилистыми и несколько более глубокими.
• Нарушение тонуса мышечной стенки. Перистальтика кишечника может быть как усиленной, так и ослабленной, что выражается в ускорении или замедлении пассажа бария.

Болезнь Крона. Рентгенологическая картина

Болезнь Крона – заболевание, которое характеризуется воспалением всех слоев стенки кишечника с образованием гранулем и дефектов слизистой оболочки. Болезнь Крона встречается как у взрослых, так и у детей, а в развитии данного заболевания равную роль играют инфекционные и генетические факторы. Наиболее часто болезнь Крона поражает конечный отдел тонкого кишечника и начало толстого кишечника. Рентгенологическая картина и клинические проявления данного заболевания у взрослых и детей отличны друг от друга.

Рентгенологические признаки болезни Крона у детей:

• на рельефе слизистой оболочки выявляются скопления бариевой массы, которые соответствуют участкам язв слизистой оболочки (так называемые «депо контрастного вещества» );
• контур слизистой характеризуется просветлениями (снижением накопления контрастного вещества ) в местах разрастания гранулем лимфоидной ткани;
• кишечник сохраняет равномерную толщину на всем своем протяжении;
• петли тонкой кишки находятся на небольшом расстоянии друг от друга, поскольку пространство между ними заполнено увеличенными лимфатическими узлами.

Болезнь Крона у взрослых характеризуется следующими признаками на рентгене:

• сужение кишечника на ограниченных участках (от 1 до 3 сантиметров ), вызванное рубцовой деформацией кишечника в результате длительного течения воспаления (симптом «шнура» );
• общий рельеф напоминает картину «булыжной мостовой»;
• глубокие язвы проникают в стенку кишечника, создавая там характерное скопление контрастного вещества («симптом щетки» );
• болезнь может осложняться перфорацией кишечника в местах глубоких язвенных дефектов, образованием свищей на коже и в брюшной полости.

Течение болезнь Крона у взрослых отличается, в первую очередь, тем, что оно приводит к деформации стенки кишечника. Выраженное сужение стенки кишечника наступает при сроке давности заболевания от 3 лет. В результате данного осложнения ширина кишечника уменьшается от 3 – 4 сантиметров до 5 миллиметров. У взрослых с течением болезни Крона часто связаны кишечная непроходимость, перфорации язв кишечника. Диагностика данных осложнений осуществляется на основе клинической картины и рентгеновского снимка.

Неспецифический язвенный колит. Рентгенологическое исследование, характерные признаки

Неспецифический язвенный колит протекает подобно болезни Крона, однако отличается от этого заболевания локализацией преимущественно в толстой кишке. Рентгеновское исследование при неспецифическом язвенном колите начинается с обзорного рентгеновского снимка. Дело в том, что при активной форме данного заболевания в кишечнике существует большое количество язвенных дефектов, из-за чего применение контрастного вещества при этом противопоказано. Течение неспецифического язвенного колита делится на три этапа.

Выделяют следующие стадии неспецифического язвенного колита:

• Начальная стадия. На данном этапе рентген толстого кишечника выявляет снижение скорости очищения от бариевой массы. При двойном контрастировании можно обнаружить мелкую зернистость слизистой оболочки. Изменения, как правило, раньше всего обнаруживаются в прямой кишке.
• Стадия выраженных изменений. Контур слизистой толстого кишечника становится «мраморным» или зазубренным, поскольку бариевая масса задерживается в глубоких и близко расположенных язвенных дефектах. Также обнаруживаются псевдополипы – гранулематозные выступы, характеризующиеся дефектом наполнения.
• Стадия деформации кишечника. Слизистая оболочка кишечника со временем полностью разрушается, язвенный дефект переходит на мышечный слой стенки кишечника. Из-за замены слизистой оболочки кишечника на соединительную ткань он становится жестким, сужается и укорачивается. Участок перед сужением, наоборот, растягивается и может достигать до 15 сантиметров в диаметре. При перфорации язв кишечника на рентгене выявляют свободный газ в брюшной полости.

Неспецифический язвенный колит схож на рентгене с болезнью Крона. Характерным признаком обоих заболеваний на рентгеновском снимке является вид «гранитной мостовой», в котором язвенные дефекты чередуются с гранулематозными образованиями. Основное отличие заключается в локализации и характере распространения воспаления.

Синдром раздражения толстого кишечника на рентгеновском снимке

Синдром раздражения толстого кишечника представляет собой длительно существующее нарушение двигательной функции и чувствительного восприятия рецепторами толстого кишечника. Данный синдром характеризуется нарушением стула (чрезмерно жидкий или твердый ), болью в животе при дефекации, наблюдающейся не реже 3 раз в неделю более 6 месяцев подряд. Диагноз «синдром раздраженного кишечника » является функциональным нарушением и предполагает отсутствие органических заболеваний кишечника, таких как болезнь Крона или язвенный колит.

Рентгенологическое исследование при данном состоянии проводится, в первую очередь, для исключения опухолевых или воспалительных явлений. С помощью серии рентгеновских снимков оценивают пассаж бария. При синдроме раздраженного кишечника отмечают нарушение прохождения перистальтической волны, увеличение времени опорожнения кишечника. Если выполнить рентген во время появления болей в кишечнике можно обнаружить локальное сужение кишечника (спазм мышечного слоя ).

Синдром раздраженного кишечника ставится только в том случае, если комплексное обследование кишечника не выявило иных патологий. Он встречается довольно часто – около 30% пациентов гастроэнтерологических отделений имеют эту патологию. При отсутствии органических изменений слизистой оболочки проводят лишь симптоматическое лечение. Данный синдром может усугубляться при стрессовых ситуациях, поэтому для его профилактики очень важно контролировать уровень нагрузок и чередовать его с отдыхом.

Рентгенологическая диагностика опухолевых заболеваний кишечника. Рак кишечника

Опухолевые заболевания кишечника обычно встречаются в пожилом возрасте (после 60 лет ). Считается, что рост опухолей связан с мутациями в клетках. Они происходят при естественном процессе замены старых клеток на новые. Генетические ошибки при воспроизводстве клеток имеют свойство накапливаться, в определенном возрасте такие ошибки приводят к развитию опухолей.

Опухоли кишечника могут быть двух типов:

• доброкачественные;
• злокачественные.

Данные типы опухолей существенно отличаются друг от друга по клинической и рентгенологической картине. При доброкачественных опухолях новообразование растет медленно, соседние ткани не разрушаются. На рентгене такие опухоли имеют четкие границы, небольшие размеры и не связаны с соседними органами. Злокачественные опухоли обладают агрессивным и быстрым ростом, разрушают соседние ткани, дают метастазы. Злокачественные опухоли вызывают постоянное недомогание, боль в животе, иногда кровотечение, тошноту и рвоту . На рентгене хорошо заметны неровные края опухоли, отсутствие перистальтики, большие размеры. Иногда можно обнаружить метастазы злокачественных опухолей в соседних лимфатических узлах или органах.

Доброкачественные опухоли кишечника на рентгене

Доброкачественные опухоли кишечника часто встречаются в организме человека. При размерах опухоли до 2 сантиметров они, как правило, не вызывают никаких симптомов и не дают о себе знать. Такие опухоли могут быть обнаружены случайно при рентгеновском обследовании. При росте доброкачественной опухоли более 2 сантиметров появляются признаки частичной кишечной непроходимости, вплоть до появления болезненности при опорожнении кишечника.

Опухоли кишечника по своему строению могут быть двух типов. Более 90% опухолей кишечника являются эпителиальными и происходят из слизистой оболочки кишечника. Другая часть опухолей расположена в подслизистом или мышечном слое и полностью покрыта слизистой оболочкой. К данной группе относят фиброму , лейомиому и некоторые другие виды опухолей. Все они носят название неэпителиальных. Кроме различия при микроскопическом исследовании, данные опухоли выглядят по-разному на рентгеновском снимке.

Эпителиальные доброкачественные опухоли (полипы ) на рентгеновском снимке выглядят следующим образом:

• дефект наполнения округлой формы с ровным контуром (напоминает отверстие на фоне стенки кишки );
• размер дефекта наполнения от 1 до 2 сантиметров;
• иногда можно заметить ножку опухоли в виде линейного просветления;
• складки слизистой оболочки сохранены и не меняют направления;
• перистальтика сохранена в неизменном состоянии.

Неэпителиальные опухоли обладают следующими рентгенологическими признаками:

• дефект наполнения имеет веретенообразную форму;
• размеры дефекта наполнения составляют от 2 до 5 сантиметров;
• контуры четкие и ровные;
• складки слизистой оболочки видны на фоне дефекта, они огибают его по периметру;
• перистальтика не нарушена.

Эпителиальные опухоли всегда растут внутри просвета кишечника, в то время как неэпителиальные опухоли могут расти и снаружи стенки кишечника. В таком случае они создают давление извне и также могут приводить к кишечной непроходимости. Доброкачественные опухоли могут стать основой язвенного дефекта, а также привести к злокачественным опухолям. В отношении доброкачественных опухолей обычно придерживаются выжидательной тактики.

Злокачественные опухоли кишечника. Разновидности рака кишечника на рентгене

Рак представляет собой заболевание, характерное для современного поколения. За последние годы существенно увеличилась частота данного заболевания. Наиболее часто рак поражает толстый кишечник. Злокачественные опухоли, в отличие от доброкачественных, оказывают разрушительный эффект на окружающие ткани и органы. При метастазировании опухолевый процесс очень тяжело обратить вспять.

Рак кишечника обусловлен мутацией в эпителиальных клетках, которые начинают интенсивно размножаться, образуя опухолевый узел. Опухоль растет неконтролируемо быстро, при этом степень функциональных нарушений кишечника зависит от направления ее роста и локализации. Существует 4 основных рентгенологических варианта рака кишечника.

Выделяют следующие варианты рака кишечника:

• Экзофитный (полипообразный ) рак. Рентгенологически такая опухоль напоминает доброкачественный полип, однако имеет некоторые отличительные черты. Контуры злокачественной опухоли неровные, складки слизистой оболочки обрываются, а перистальтика в области опухоли отсутствует. Размеры узла более 3 сантиметров также характерны для раковой опухоли.
• Первично-язвенный рак. Наблюдается в случае, если опухоль представлена злокачественной язвой. При этом в стенке кишечника обнаруживается одиночный дефект в виде ниши, шириной более 1 см. Опухоль плоская и неглубокая. Вокруг нее обнаруживается вал из неизмененной слизистой оболочке, который обнаруживается при частичном очищении кишечника от бариевой массы. В области язвенного дефекта также отсутствует перистальтика.
• Инфильтративный рак. Такой рак растет внутрь стенки кишечника, а слизистая оболочка остается неповрежденной. Именно поэтому эндоскопическое исследование не способно выявить такой рак. На рентгеновском снимке его можно обнаружить по сужению просвета кишечника, отсутствию складок слизистой и перистальтики. Дефект наполнения плоский, а на границе с неповрежденной тканью выявляется уступ в виде ступеньки.
• Смешанная опухоль. Смешанный вид опухоли объединяет рентгенологические признаки инфильтративного и экзофитного рака. Его обнаружение на рентгеновском снимке не представляет больших трудностей.

Саркома кишечника

Саркома кишечника – злокачественная неэпителиальная опухоль. Она характеризуется тем, что растет вдоль стенки кишечника и долгое время не мешает прохождению продуктов питания. Из-за длительного бессимптомного периода саркома кишечника часто обнаруживается на поздней стадии, когда она уже дает метастазы в соседние органы.

Саркома кишечника чаще всего состоит из мутантных мышечных или лимфатических клеток. На рентгеновских снимках она имеет размер от 4 сантиметров и более в диаметре, так как редко обнаруживается в маленьких размерах. К сожалению, отличить рак от саркомы по рентгеновскому снимку невозможно, так как на этот вопрос отвечает гистологическое обследование.

На рентгеновском снимке саркома выглядит как опухоль с инфильтративным (эндофитным ) ростом. Для нее характерно резкое стойкое сужение участка стенки кишечника с резким переходом в месте окончания границы опухоли. Сама опухоль представляет собой дефект наполнения. Стенка кишечника неподвижна и плотно спаяна с окружающими тканями. Так как опухоль расположена около наружной стенки кишечника (брыжейки ), для опухоли характерно прорастание в соседние анатомические образования. Края участка кишечника, в котором расположена злокачественная опухоль, являются подрытыми, могут подвергаться изъязвлению.

Определение стадии рака толстого кишечника с помощью рентгена

Большое значение в прогнозе и лечении рака толстого кишечника имеет определение его стадии. В этом помогает рентгеновский метод, а именно ирригоскопия. С помощью введения контрастного вещества оценивается размер опухоли. Наличие метастазов в лимфатических узлах и в соседних органах видно на обзорной рентгенографии, однако точнее определяется с помощью сцинтиграфии .

Выделяют следующие стадии рака кишечника:

• I стадия. Опухолевый узел имеет до 3 сантиметров. Такая опухоль обычно расположена в слизистой оболочке или подслизистом слое.
• II стадия. Опухолевый узел закрывает просвет кишечника на половину его ширины. Регионарные лимфатические узлы не изменены на рентгеновском снимке, так как метастазы в них отсутствуют. Если опухоль находится в стенке кишечника, то она поражает все слои, включая мышечный слой.
• III стадия. Опухоль занимает половину просвета кишечника, а на рентгеновском снимке выявляются дополнительные тени, соответствующие метастазам в регионарных лимфатических узлах.
• IV стадия. Опухоль имеет большие размеры, поражает соседние органы, а также сдавливает соседние петли тонкого кишечника. Метастазы обнаруживаются не только в регионарных лимфатических узлах, но и в отдаленных органах.

Рентгеновский метод позволяет определить стадию опухоли, однако иногда для выбора лечения этого недостаточно. Гистологическое строение опухоли (рак, саркома и т. д. ) можно обнаружить только путем изучения ткани опухоли под микроскопом после биопсии . Наилучший результат дает хирургическое удаление опухоли вместе с регионарными лимфатическими узлами.

Где сделать рентген кишечника?

Рентген кишечника можно выполнить практически в любом рентгеновском кабинете. Такие кабинеты обязательно находятся во всех поликлиниках и государственных диагностических центрах. Помимо этого, частные клиники предлагают выполнить рентген кишечника с использованием современного оборудования. Цены на данную услугу в разных городах могут варьировать.

Записаться на рентген кишечника

Чтобы записаться на прием к врачу или диагностику, Вам достаточно позвонить по единому номеру телефона
+7 495 488-20-52 в Москве

+7 812 416-38-96 в Санкт-Петербурге

Оператор Вас выслушает и перенаправит звонок в нужную клинику, либо примет заказ на запись к необходимому Вам специалисту.

В Москве

В Санкт-Петербурге

В Краснодаре

В Волгограде

В Уфе

В Воронеже

В Нижнем Новгороде

В Красноярске

В Смоленске

В Новосибирске

Название клиники	Адрес	Телефон