Розенштраух Л. С, Виннер М. Г.

Местное расширение срединной тени может быть обусловлено группой увеличенных лимфатических узлов, слившихся между собой и формирующих неправильной опухолевидной формы образование различных размеров. Подобный конгломерат становится краеобразующим чаще в паратрахеальной области справа, но иногда может располагаться и в других отделах средостения. Причинами возникновения этих скоплений увеличенных лимфатических узлов могут быть различные процессы, основными из них являются туберкулез и системные поражения лимфатических узлов (лимфогранулематоз, злокачественные лимфомы).

Конгломераты лимфатических узлов средостения нередко отмечаются у лиц, перенесших в детском возрасте туберкулез. Если эти конгломераты охватывают лимфатические узлы паратрахеальных групп, то они становятся краеобразующими по отношению к срединной тени и вызывают ее расширение на том уровне и на той стороне, где они располагаются. Поскольку капсулы лимфатических узлов расплавлены длительно текущим воспалительным процессом и узлы образуют единый массив, затемнение, которым он проявляется на рентгенограмме, относительно однородно, а контуры его четкие и довольно ровные. Признаков полицикличности, характерной для скоплений увеличенных лимфатических узлов, обычно обнаружить не удается, что связано, с одной стороны, с имевшим место казеозом ткани узлов, с другой - уплотнением покрывающей их медиастинальной плевры.

Если откладывающиеся в толще лимфатических узлов соли кальция образуют достаточно крупные скопления, тень конгломерата становится неоднородной за счет затемнений высокой интенсивности на ее фоне. В большинстве случаев лица, у которых обнаруживают подобные сформировавшиеся плотные конгломераты, практически здоровы и задача рентгенолога заключается в правильной расшифровке обнаруженной картины и проведении соответствующей дифференциальной диагностики.

Конгломераты лимфатических узлов, являющиеся остаточными явлениями перенесенного в детском возрасте туберкулезного бронхоаденита, принимают иногда за опухоли средостения, злокачественные лимфомы, аневризмы аорты. Уточнение анамнеза, отсутствие клинико-лабораторной симптоматики, выявление известковых включений в толще конгломерата, стабильность рентгенологической картины - вот основные опорные пункты для правильной диагностики. В качестве дополнительных признаков на уровне конгломерата можно обнаружить тракционные дивертикулы пищевода, угловую деформацию бронхов, петрификаты в легочной ткани и корнях.

Атипичные проявления лимфогранулематоза, злокачественных лимфом также могут обусловить расширение тени средостения на ограниченном участке. Известно, что в большинстве случаев эти процессы приводят к двустороннему расширению срединной тени, очертания которой становятся полициклическими, сдавлению трахеи и крупных бронхов. Однако в отдельных случаях может наблюдаться иная картина, значительно затрудняющая диагностику. Справа или слева от срединной тени обнаруживается полуокруглое, полуовальное или неправильной формы затемнение высокой интенсивности, однородной структуры, с четкими, иногда слегка волнистыми очертаниями.

При многопроекционном исследовании выявляется объемное образование, напоминающее опухоль или кисту средостения. На его фоне отсутствуют известковые включения; пищевод, трахея и крупные бронхи не изменены. В зависимости от локализации конгломерата его можно принять за опухоль вилочковой железы, бронхогенную кисту, тератому и т. п. Большое значение для установления правильного диагноза имеет сопоставление рентгенологической картины с клиническими данными и особенно изменениями периферической крови. В отсутствие этих изменений уточнению диагноза способствует только транстрахеальная или транспариетальная пункционная биопсия, произведенная под контролем рентгенологического исследования.

Уникальной и естественной защитной системой организма человека является лимфатическая система, прикрывающая щитом своих тканей каждый участок нашего тела. В ее состав входит лимфоидная ткань, сеть лимфатических сосудов и жидкая ее часть – лимфа. Этот барьерный механизм играет немаловажную роль в предотвращении возникновения раковых опухолей и всегда заслуживает тщательного изучения для правильной постановки диагноза при этих опасных новообразованиях.

В этой статье мы ознакомим вас с ролью лимфатической системы и теми изменениями в ней, которые происходят при формировании и метастазировании раковых образований.

Немного анатомии

Ткань лимфатической системы рассредоточена по всем областям организма, даже в самых небольших его участках, в виде различных по размерам скоплений, которые называются лимфатическими узлами.

• Их роль заключается в выработке плазмоцитов и макрофагов, являющихся защитными клетками.
• Кроме этого, в лимфоидной ткани происходит размножение и дозревание главных компонентов иммунитета – Т- и В-лимфоцитов.

Лимфатические «фильтры» располагаются под слоем кожи или более глубоко – между мышцами, внутренними органами, в полостях и вдоль кровеносных сосудов. Они соединены между собой сетью лимфатических сосудов.

Такая сосудистая сеть начинается с тончайших капилляров, в которые всасывается межтканевая жидкость, омывающая клетки тканей (мышечной, костной, нервной, соединительной и др.) и органов. Эта жидкость поступает через просвет стенок капилляров и создает еще одну жидкую среду – лимфу. Попадающие в нее болезнетворные агенты – бактерии, токсические соединения, подвергшиеся мутациям клетки – доставляются в более крупные сосуды, образующиеся слиянием лимфатических капилляров, и после этого достигают лимфатических узлов. Фильтруясь в них, лимфа обезвреживается клетками-защитниками и начинает продвигаться далее – в остальные отдаленные «коллекторы».

Окончательным местом сбора почти всей (3/4 от объема всей лимфатической жидкости организма) лимфы является грудной лимфатический проток. Этот крупный сосуд:

• возникает в брюшной полости;
• проникает в грудную;
• располагается за пищеводом и дугой аорты.

На уровне VII позвонка шейного отдела позвоночного столба он поступает в шею и впадает в просвет внутренней левой яремной вены или в область ее слияния с левой подключичной веной.

Какую функцию выполняют лимфатические узлы при раке

Именно лимфатические узлы выполняют роль своеобразного фильтра с активными киллерами раковых клеток, которые способны препятствовать распространению мутированных клеток по организму. Если бы этих компонентов лимфатической системы не было, то опухолевые клетки могли бы беспрепятственно мигрировать по лимфатическому и кровеносному руслу, поражая ткани и органы на своем пути и образуя в них метастазы. Это означает, что новообразование сразу же переходило бы в самую последнюю IV стадию, а борьба с раком была бы уже практически бессмысленной.

Именно лимфоузлы способны какое-то время сдерживать , таким образом они дают возможность выигрывать время для ее эффективного лечения. Онкологи выяснили прямую зависимость между размером ракового новообразования и поражением лимфатических «фильтров». По данным мировой статистики:

• при новообразовании размером до 2 см метастазы в лимфоузлах обнаруживаются у 12 % пациентов;
• с опухолевым процессом до 3 см – у 32 %;
• до 4 см – у 50 %;
• до 6 см – у 65 %;
• при более 6 см – у 90 % больных.

Как и почему формируются метастазы в лимфоузлах

Почти все злокачественные новообразования способны метастазировать, т. е. распространять свои клетки в лимфатические «коллекторы». Во время роста опухоли – примерно со II стадии опухолевого процесса – ее ткань становится более рыхлой, и клетки вымываются межтканевой жидкостью, поступая в лимфатические сосуды. Далее с током лимфы они направляются в те лимфоузлы, которые находятся в ближайшем расположении от новообразования (т. е. в «сторожевые» узлы).

В этих «фильтрах» часть раковых клеток обезвреживается, но другая их часть сохраняется, размножается и формирует вторичный очаг первичного новообразования – метастаз. Эта новая опухоль так же начинает расти, но какой-то период защитные клетки сдерживают ее распространение. Это означает временную локализацию ракового процесса примерно на несколько месяцев или лет (в зависимости от уровня злокачественности раковых клеток).

• Когда этот механизм ослабевает, новообразование становится рыхлым и его клетки распространяются в выходящие лимфатические капилляры и сосуды.
• Далее ткани опухоли поступают в новый регионарный лимфатический узел. В нем распространение раковой опухоли так же некоторое время сдерживается, но через какой-то период мутировавшие клетки мигрируют в еще более крупные отдаленные лимфатические «коллекторы».

Такие центральные лимфоузлы располагаются в средостении, забрюшинном пространстве и вдоль крупных сосудов.

Как в зависимости от метастазирования определяется стадия ракового процесса

Одним из важных критериев, по которым оценивается тяжесть ракового заболевания, является наличие метастазов в лимфоузлах. Согласно международной классификации это значение выражается буквой «N» и цифрой, отображающей численность метастазов:

• I – метастазов нет, обозначается как N0;
• II – выявляются только единичные метастазы в ближайших (сторожевых) лимфоузлах, N1;
• III – несколько метастазов обнаруживается в регионарных лимфоузлах, N2;
• IV – поражению метастазами подвергаются и регионарные, и отдаленные лимфатические узлы, N3.

Для каждого вида ракового новообразования онкологи могут применять и более развернутую систему классификации, в которой указываются следующие значения: N2a, N2b и пр. При формулировке Nx символ «x» обозначает, что при диагностировании данные о поражениях лимфатической системы метастазами получены не были.

Какие основные группы лимфоузлов имеют первостепенное значение при диагностике рака

В организме человека повсеместно располагается огромное количество разнокалиберных лимфоузлов – от мелких до крупных. Онкологи, руководствуясь анатомическим принципом, выделяют именно те групповые скопления лимфоидной ткани, по которой метастазируют раковые опухоли. А в целом такие «коллекторы» классифицируют на:

• подкожные;
• глубокие, т. е. локализованные между мышцами и в полостях – грудной, брюшной и тазовой полости.

В распространении ракового процесса первостепенное значение имеют следующие группы поверхностных лимфоузлов:

• шейные;
• подмышечные;
• паховые.

К глубоким лимфоузлам относят следующие группы:

• внутригрудные;
• брюшной полости;
• полости таза;
• забрюшинные.

Группа шейных лимфоузлов

На шее лимфатические узлы представлены следующими группами:

• поверхностные – находятся непосредственно под кожей;
• глубокие – расположены вдоль кивательных мышц и под фасцией;
• задние – локализуются позади кивательных мышц;
• надключичные – находятся во впадинах над ключицами.

Метастазы в шейные лимфатические узлы могут давать раковые опухоли:

• (так называемый метастаз Шницлера, располагающийся на левой половине шеи);
• или плоскоклеточный рак кожных покровов на руках;

При появлении метастазов вначале шейные узлы никак не изменяются в своей консистенции и не увеличиваются в размерах. Позднее они становятся большими и определяются как округлые или овальные опухоли, выступающие или не выступающие над поверхностью кожи. Их консистенция становится плотной, и они могут ограничено смещаться в стороны. Обычно такие увеличенные лимфоузлы не доставляют боли, а их размер может варьировать от 2 до 8 см. При лимфогранулематозе пораженные метастазами «фильтры» способны соединяться в один конгломерат, достигающий внушительного объема.

Если вторичная раковая опухоль появляется в поверхностных шейных лимфоузлах, то она выступает над кожными покровами и напоминает перепелиное яйцо или фасоль. В тех случаях, когда поражаются глубокие лимфатические «коллекторы», узел не контурируется, а проявляет себя возникновением утолщения или асимметрии шеи.

Группа подмышечных лимфоузлов

Группа лимфоузлов в области подмышек представлена многочисленными скоплениями лимфоидной ткани в виде 6 групп. Один из подмышечных узлов прилегает к стенкам самой подмышки, а другие находятся глубже – вдоль нервных стволов и сосудов.

Метастазы в подмышечные лимфоузлы могут давать такие раковые новообразования:

• молочной железы;
• лимфогранулематоз;
• меланома или плоскоклеточный рак кожных покровов на руках;
• кожи плечевого пояса и верхнего отдела грудной клетки.

Первым признаком поражения этой группы лимфоузлов метастазами чаще всего становится дискомфортное ощущение инородного предмета в области подмышки. Кроме этого, некоторые пациенты онколога предъявляют жалобы на появление болей, которые возникают в тех случаях, когда метастаз находится вблизи нерва и увеличенный узел ущемляет его ткани. В ряде случаев у больного может неметь рука и ощущаться покалывание кожи. Если увеличенный лимфатический узел начинает передавливать сосуд, то пациент может заметить отечность руки.

При осмотре подмышек с пораженными раковыми опухолями лимфоузлами иногда отмечается их бугристость при поднятии руки вверх. Кроме того, в этой области тела кожа является очень тонкой и появившиеся образования легко прощупываются.

Группа паховых лимфоузлов

Эта группа естественных «фильтров» локализована в области паховой складки, расположенной между низом живота и верхом бедер. Поверхностные паховые лимфоузлы находятся в подкожной жировой клетчатке, а глубокие – рядом с бедренными сосудами под фасцией.

Поражение этой группы лимфатических «коллекторов» происходит при раковых опухолях:

• наружных половых органов;
• неходжкинских лимфомах;
• лимфогранулематозе;
• меланоме или плоскоклеточном раке кожи ног, паха, пояснично-крестцовой или ягодичной области.

Метастазы в паховых «коллекторах» проявляются возникновением припухлости кожи, которая похожа на грыжу. При сдавлении увеличенным узлом вены или ствола бедренного нерва у больного возникает отечность нижней конечности или боли.

Группа внутригрудных лимфоузлов

Эту группу «фильтров» разделяют на две подгруппы:

• пристеночные – сконцентрированные вдоль плевры (парастернальные, межреберные и плевральные) по внутренней поверхности полости;
• висцеральные (или органные) – располагающиеся возле органов и крупных сосудов (околопищеводные, перикардиальные, парабронхиальные).

Все органные «коллекторы» также делят на лимфоузлы переднего и заднего средостения.

Внутригрудные «фильтры» лимфы могут поражаться следующими раковыми опухолями:

• пищевода;
• легких;
• молочной железы;
• вилочковой железы;
• лимфомами;
• лимфогранулематозом;
• новообразованиями области шеи и головы.

Висцеральные «фильтры» средостения могут поражаться запущенными злокачественными опухолями органов таза, брюшной полости.

При поражении метастазами внутригрудных лимфоузлов выраженность симптомов зависит от размеров этих вторичных новообразований. У больного могут появляться следующие проявления:

• длительный кашель;
• ощущения затруднения при продвижении пищи по пищеводу;
• боли в области груди и за грудиной;
• изменения голоса (осиплость, хриплость);

При компрессии верхней полой вены у больного развивается кава-синдром:

• отечность кожи в области рук и верхней половины туловища, тканей шеи и головы;
• одышка;
• признаки и дыхательной недостаточности.

Группа лимфоузлов брюшной и тазовой полости

В брюшной полости лимфатические «коллекторы» располагаются в изобилии: по ходу сосудов и кишечника, в сальнике и брыжейке, пристеночно вдоль листка брюшины, в больших количествах около воротной системы печени и селезенки.

В полости таза такие естественные «фильтры» лимфы локализуются пристеночно, вдоль подвздошных кровеносных сосудов, в окружающей тазовые органы (матку, простату, мочевой пузырь и прямую кишку) клетчатке.

В группу этих лимфатических узлов способны распространяться раковые опухоли таких органов.

Лимфатический узел представляет собой скопление лимфоидной ткани, окруженное капсулой. В теле человека насчитывается более 500 лимфоузлов. Они располагаются вблизи всех органов и вдоль больших кровеносных сосудов. В брюшной полости и забрюшинном пространстве находятся почти все жизненно важные органы, которые постоянно активно функционируют. Вследствие их активной деятельности и обильного кровоснабжения, образуется много лимфы, которую принимают на себя и фильтруют лимфоузлы. По этой причине лимфатические узлы брюшной полости имеют важное функциональное значение.

Анатомия лимфатических узлов забрюшинного пространства

Для удобства изучения забрюшинные лимфатические узлы делят на несколько групп, исходя из того, от какого органа они собирают лимфу:

• Чревные - в количестве 10-15, располагаются у корня чревного ствола.
• Желудочные - расположены на малой и большой кривизне желудка, и в области привратника.
• Селезеночные - расположены в области ворот селезенки.
• Верхние и нижние панкреатические - расположены вдоль верхнего и нижнего края тела поджелудочной железы.
• Печеночные - конгломерат лимфоузлов в области ворот печени и желчного пузыря.
• Брыжеечные - располагаются между листками брыжейки тонкой кишки.
• Лимфатические узлы толстой кишки - лежат забрюшинно по ходу лимфатических сосудов петли толстой кишки.
• Поясничные - единичные лимфоузлы, которые располагаются вдоль брюшного отдела аорты.
• Нижние диафрагмальные - располагаются вблизи ножек диафрагмы.
• Нижние надчревные - залегают по ходу начальной части нижней надчревной артерии.

Каждый лимфоузел ответственный за фильтрацию лимфы органа, возле которого он расположен. Заболевание органа сказывается и на функциональном состоянии не только регионарного лимфоузла, но и отдаленного.

Причины воспаления лимфоузлов в брюшной полости

Воспаление лимфатических узлов представляет собой защитный механизм, что возникает в органе при влиянии на него провоцирующих факторов. Основными причинами воспаления забрюшинных лимфатических узлов являются:

• Инфекционные заболевания - туберкулез, сальмонеллез, иерсиниоз.
• Опухоли - карцинома, саркома, лимфома.
• Болезни иммунной системы - гистиоцитоз, мононуклеоз.
• Внутрибрюшные воспалительные процессы - аднексит, гломерулонефрит, панкреатит.

Лимфоузел является очень чувствительной структурой и исполняет роль сторожевого пункта в организме. Увеличение забрюшинных лимфоузлов выступает индикатором воспаления, который легко определить самому в домашних условиях. При развитии воспалительного процесса, активизируется иммунная система. Первый эшелон представлен лимфоузлами. Тут ответственные за иммунитет клетки уничтожают микробов и препятствуют их дальнейшему распространению. При этом возникает гиперплазия лимфоузла - его величина превышает нормальные размеры.

Кроме воспаления, лимфоузлы брюшной полости также реагируют разрастанием и на опухоли. Большинство новообразований распространяют метастазы по лимфатическим сосудам. С током лимфы раковые клетки доходят до ближайшего лимфатического узла и там фиксируются. Активные ферменты в составе лимфоузла пытаются убить раковые клетки.

Симптомы воспаления внутрибрюшных и забрюшинных лимфоузлов

Симптомы и лечение воспаления лимфоузлов разнообразны. Патологические изменения в лимфоузле диагностируются как лимфаденопатия, а его воспаление называется лимфаденитом. Несмотря на небольшие размеры лимфоузлов, гиперпластический лимфаденит представляет собой серьезную медицинскую проблему. Если затянуть с лечением, уже через несколько дней может понадобиться срочная операция. Поэтому необходимо быть настороже и четко знать симптомы возможного воспаления лимфоузлов в кишечнике. К ним относятся:

• Резкое повышение температуры тела к 39-40˚ С.
• Острая боль внизу живота, напоминающая схватки.
• Потеря аппетита и тошнота, возможна рвота дискомфорт в желудке.
• Изменения стула (диарея, запоры).
• Интоксикация организма, плохое самочувствие.

Следует отметить, что эти симптомы не достаточно специфичны. Похожие жалобы могут возникать и при других заболеваниях органов брюшной полости, например при аппендиците. Это еще раз подтверждает необходимость немедленного обращения в больницу в случае наличия таких симптомов.

Заболевания, протекающие с лимфаденитом в животе и забрюшинном пространстве

Воспаление группы лимфоузлов в животе наблюдается как у детей, так и у взрослых. Причины возникновения лимфаденита отличаются в зависимости от возраста пациента. У детей это:

Однако в большинстве случаев это будет реактивная лимфаденопатия. Это означает, что после устранения первичной болезни состояние воспаленных лимфоузлов вернется к норме. У женщин гиперплазия лимфатических узлов может возникать как реакция на заболевания матки и её придатков.

Взрослые, в силу лучшего иммунитета, меньше подвержены инфекционным заболеваниям. У взрослых к воспалению лимфоузлов в брюшной полости зачастую приводит другая опасная патология. Злокачественные новообразования органов желудочно-кишечного тракта быстро метастазируют в забрюшинные лимфоузлы. При раке поджелудочной железы отмечается гиперплазия забрюшинных и лимфатических узлов тонкой кишки.

Методика обследования больных с лимфаденитом

После того как доктор выслушает жалобы больного он немедленно должен приступить к обследованию. Начинается оно обычно с простых методов, таких как пальпация живота. Несмотря на свою простоту, пальпация дает возможность опытному доктору поставить предварительный диагноз и назначить дальнейшее тщательное обследование.

Обязательной процедурой есть проведение общего и биохимического анализа крови, мочи и кала. В анализе крови увеличивается количество лейкоцитов. Это явный признак воспаления. Пациенту делают диагностику пробой Манту, чтобы убедиться, что лимфоузлы воспалены не вследствие туберкулеза.

Дальнейшее обследования проводится с помощью аппаратов, что помогают определить воспаление лимфоузлов в брюшной полости. Из инструментальных методов визуализации особое диагностическое значение имеют следующие:

• Ультразвуковое исследование (УЗИ) - дает возможность определить размер лимфоузлов, которые увеличились, их плотность, соотношение с органами, например почками или маткой. Относительно недорогой, быстрый и информативный метод.
• Рентгенография - рентген контрастное вещество вводится в кишечный тракт и делается снимок. Помогает отличить лимфаденит от таких заболеваний как перитонит, кишечная непроходимость. Лимфоузлы на рентгене не визуализируются.
• Компьютерная (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) - позволяет получить высококачественное послойное изображение низа или всей брюшной полости. Метод абсолютно незаменимый при подозрении на опухоль или отдаленные метастазы, которые хорошо визуализируются.

Большинство современных лечебных центров и клиник предлагают пройти необходимые диагностические процедуры и получить высокоточный результат.

Как происходит лечение пациентов с воспалением лимфоузлов

В зависимости от того, на какой стадии развития болезни пациент обратился за помощью, врач определяет концепцию лечения. Если заболевание только началось, достаточно будет консервативного лечения, которое назначит терапевт. Если же процесс длится дольше и перешел в гнойную стадию - таблетки уже не помогут. Понадобится хирургическое вмешательство для удаления группы увеличенных лимфоузлов в брюшной полости.

Лечение лимфаденитов комплексное. Начинается с лечения первичного заболевания, которое привело к возникновению лимфаденита. Применяются антимикробные и противовоспалительные препараты в форме таблеток или инъекций. Для снятия интоксикации организма увеличивают прием чая и компотов, а в сложных случаях - капельницы с солевыми растворами. Витамины и общеукрепляющие средства также вводят в список назначений для активизации иммунной системы больного. При остром болевом синдроме врач пропишет обезболивающие препараты.

Физиотерапевтические процедуры дают хороший эффект, если применяются на ранних стадиях болезни. Доказано, что следующие методы эффективно влияют на лечение лимфаденитов:

• Ультрафиолетовое облучение.
• УВЧ-терапия.
• Лазерное облучение.
• Лекарственный электрофорез.
• Дарсонвализация.

Хирургический метод лечения заключается в проведении типичной абдоминальной операции. После раскрытия брюшной полости делают доступ к узлам, которые воспалились. Их удаляют, тем самым, препятствуя распространению гноя на окружающие органы.

Несмотря на всю опасность лимфаденитов, вероятность летального исхода этого заболевания крайне низкая. А с применением современных препаратов и методов лечения, воспаление лимфоузлов кишечника и брюшины больше не представляет серьезной проблемы для врачей.

Лимфатические узлы представляют собой коллекторы, в которые из органов и тканей поступает жидкость, продукты обмена веществ, токсины и микробные частицы. Лимфоузлы вовлекаются в различные патологические процессы, в том числе подвержены злокачественному поражению. Воспаление лимфоузлов при раке может быть вызвано развитием опухоли в самом лимфоузле или заносом метастазов.

Для исследования пораженных лимфоузлов, кроме визуального осмотра и прощупывания, используются такие методы:

• пункция (прокол) с последующим гистологическим анализом содержимого;
• рентгенография;
• томография.

Новообразования, которые происходят из лимфоузлов и клеток лимфоцитарного ряда, называют лимфомы. Самыми распространенными лимфомами являются лимфосаркомы и лимфогранулематоз (болезнь Ходжкина).

Лимфомы чаще поражают мужскую часть населения. Безболезненное увеличение лимфоузлов на фоне полного здоровья является ведущим из . Поражаться могут как глубокие, так и поверхностные узлы, но чаще всего с такой локализацией:

• на шее;
• под мышкой;
• над ключицей;
• на локтевых сгибах;
• в области паха.

На ощупь они безболезненные, имеют уплотненную консистенцию, легко перемещаются под кожей. Начинаясь в лимфоузлах одной группы, опухолевый процесс распространяется практически на все органы и ткани. На четвертой стадии заболевания метастатические клетки обнаруживаются в лимфоузлах и тканях легких, плевры, молочной железы, перемещаются до печени, толстого кишечника и прямой кишки.

При первичном поражении лимфоузлов средостения начальными признаками болезни могут быть кашель и боли за грудиной. Воспаление блокирует кровоток по верхней полой вене и вызывает такие симптомы:

• отечность лица;
• набухание вен на шее;
• одышку;
• головные боли;
• сонливость.

При лимфоме пораженные лимфоузлы могут сливаться между собой, образуя объемные конгломераты. Заболевание осложняется увеличением печени, поражением нервной системы и частыми лихорадочными состояниями.

Метастазы злокачественных опухолей

Процесс переноса опухолевых клеток в организме с образованием вторичных очагов болезни называют метастазированием. Именно для раковых опухолей характерно метастазирование по лимфатической системе. Первыми поражаются регионарные лимфоузлы – ближайшие к больному органу. Лимфоузлы играют защитную роль, не допуская распространения метастазов по всему телу человека. При хорошем состоянии иммунной системы раковые клетки могут не преобразоваться в выраженные метастазы или вовсе погибнуть.

Степень поражения лимфоузлов метастазами используют для оценки стадии ракового процесса:

• 1 стадия – метастазы отсутствуют;
• 2 стадия – выявляются единичные метастазы в регионарных лимфоузлах;
• 3 стадия рака – наличие множественных метастазов в близлежащих узлах;
• 4 стадия – метастазирование в отдаленные узлы, ткани, органы.

Нередко воспаление лимфоузлов человек замечает еще до проявления основных признаков рака. Самыми доступными для исследования и диагностически значимыми являются такие лимфоузлы:

• на шее;
• под мышкой;
• паховые.

Шейные лимфоузлы

Частое воспаление и поражение метастазами связано с ее анатомическими особенностями. Здесь проходит большое количество кровеносных и лимфатических сосудов, нервных волокон.

В состоянии здоровья лимфоузлы на шее не определяются. При онкологии поверхностные шейные лимфоузлы выглядят как выступающие образования с округлыми контурами. При прощупывании они имеют плотноэластичную консистенцию, безболезненные, незначительно смещаются при надавливании. Воспаление глубоких лимфоузлов может не прощупываться, но на шее визуально заметны участки асимметрии.

В лимфатических узлах на шее обнаруживаются метастазы при раке таких органов:

Кроме того, в правый надключичный лимфоузел на шее часто переносятся злокачественные клетки при опухолях легких, пищевода. Жалобы на воспаление левого наблюдаются у больных со злокачественными заболеваниями, локализующимися в брюшной полости и малом тазу:

• раке печени;
• раке желудка;
• раке толстого кишечника или прямой кишки.

Подмышечные лимфоузлы

Под мышкой располагается несколько мощных лимфоузлов, в которых обнаруживаются метастазы при раковом поражении молочной железы – наиболее распространенном онкологическом заболевании у женщин. Этот вид рака начинается с небольшого безболезненного уплотнения в молочной железе, и долгое время может оставаться незамеченным.

К моменту диагностирования рака молочной железы у 50% пациентов уже имеются развитые метастазы.

В начале заболевания лимфоузлы под мышкой на стороне поражения незначительно увеличены, безболезненны, подвижны. В это время у больных может появиться ощущение инородного тела в области лимфоузла. При прогрессировании опухоли молочной железы множественные метастазы под мышкой фиксируются между собой и с окружающими тканями. Внешне лимфоузлы выглядят как бугристые образования. Сдавливание метастазами кровеносных сосудов и нервных волокон приводит онемению и отекам руки, сопровождается сильными болями.

Поражение лимфоузлов под мышкой значительно отягощает прогноз при раке молочной железы. Чтобы избежать дальнейшего распространения метастазов, врачам приходится удалять ткани молочной железы вместе с регионарными лимфоузлами. Кроме опухолей молочной железы, в лимфоузлы под мышкой переносятся метастазы при раке кожи руки, плеча и спины.

Паховые лимфатические узлы

Лимфа из кожи, подкожной клетчатки нижних конечностей и наружных половых органов сначала поступает в поверхностные паховые лимфоузлы. Глубокие паховые лимфоузлы вместе с сосудами бедра находятся под слоем мышц, они выносят лимфу в брюшную полость. Увеличение лимфатических сосудов этой группы наблюдается при злокачественных опухолях таких органов:

• толстого кишечника;
• прямой кишки;
• матки;
• печени;
• яичников у женщин;
• предстательной железы и яичек у мужчин;
• мочевого пузыря.

Внешне лимфатические узлы с метастазами напоминают паховую грыжу. Лимфоузел больших размеров давит на окружающие ткани, вызывая боли и отеки ноги на стороне поражения.

Глубокие лимфатические узлы

В грудной, брюшной и тазовой полости находится большое количество глубоких лимфоузлов, в которые поступает лимфа из внутренних органов. Некоторые узлы располагаются вдоль стенок полостей, другие размещаются около оболочек внутренних органов (легких, сердца, пищевода, печени). Много лимфоидной ткани имеется в клетчатке вокруг тонкого и толстого кишечника, прямой кишки.

Поражение глубоких лимфоузлов метастазами может долгое время не давать никаких внешних симптомов. Увеличение узлов выявляют случайно при обследовании (рентгенограмме, УЗИ) по поводу другого заболевания.

Часто обнаруживают в запущенной форме рак легких – одно из самых распространенных онкологических заболеваний в мире. Ткани легкого не имеют болевых рецепторов, и опухоль бессимптомно развивается в течение нескольких лет. При поражении лимфоузлов бронхов, корня легкого может наблюдаться одышка, кашель, выделение мокроты с примесью крови, которые принимают за воспаление.

Еще одним поздно диагностируемым заболеванием является колоректальный рак, включающий поражение прямой кишки и толстого кишечника.

Рак прямой кишки находится на третьем месте в мире по уровню заболеваемости. Поражение метастазами заднепроходных лимфоузлов, находящихся на боковой поверхности прямой кишки, сопровождается выделением крови и слизи с калом. Поэтому заболевание часто принимают за геморрой. Метастазы в лимфоузлы клетчатки кишечника вызывают симптомы, как при воспалительных процессах:

• вздутие живота;
• колики;
• расстройство пищеварения;
• болезненность.

Метастазы рака в лимфоузлы печени могут сдавливать воротную вену и провоцировать застой крови и отеки в нижней половине туловища, вызывать скопление жидкости в брюшной полости. Из-за увеличения кровяного давления в сосудах желудка и пищевода развиваются опасные внутренние кровотечения. Увеличенные лимфоузлы ворот печени могут вызвать желтуху.

Важным диагностическим признаком может стать выявление в области пупка увеличенного и плотного умбиликального лимфоузла. Метастазы в этот узел чаще всего переходят из злокачественных опухолей желудка, печени, яичника и прямой кишки.

Длительное воспаление лимфоузлов – тревожный симптом, проявляющийся при многих серьезных заболеваниях. Поэтому при обнаружении уплотнений в любом лимфатическом узле человеку нужно обязательно обратиться за консультацией к врачу.

Кисты вилочковой железы

Кисты могут локализоваться на шее, в средостении, иметь шейно-медиастинальную локализацию.

Это тонкостенные однокамерные или многокамерные образования. Они могут содержать до 1 – 2 л жидкости. Локализуются чаще всего в переднем средостении, частично в области шеи. Иногда только в области шеи. Клиника не имеет типичных черт. Если они достигают больших размеров, то сдавливают соседние органы, и больные жалуются на боли за грудиной, одышку. Небольшие кисты клинически могут не проявляться.

При рентгенологическом исследовании обращают внимание на локализацию, изменение формы тени при перемене положения, при дыхании можно высказать предположение о наличии тонкостенной кисты вилочковой железы.

Лимфатические узлы средостения (по Жданову)

I. Группа висцеральные :

1. Паратрахеальные.

2. Трахеобронхиальные.

3. Бифуркационные.

4. Бронхопульмональные.

5. Медиастинальные:

А. передние (около органов средостения),

Б. задние (на границе верхней и средней трети пищевода)

II. Группа париетальные :

1. Париетально-загрудинные (при раке молочной железы).

2. Париетально-предпозвоночные.

3. Париетально-диафрагмальные передние и задние.

При системных заболеваниях поражаются лимфоузлы всей висцеральной группы.

Признаки увеличения лимфоузлов :

1. Расширение средостения (может быть симметричное, ассиметричное как при лимфогранулематозе, больше справа).

2. Полицикличность контуров.

3. Симптом кулис.

Заболевания, протекающие с увеличением лимфоузлов:

I. Группа заболеваний – системные:

· Лимфосаркома.

· Лимфома Ходжкина.

· Лимфоаденоз.

(при заболеваниях ретикуло-эндотелиальной системы)

· Саркоидоз Бека.

II. Группа. Специфические заболевания:

· Туберкулезный бронхоаденит.

· Метастазы в лимфоузлы.

III. Группа. Неспецифические заболевания:

· Воспалительная гиперплазия лимфатических узлов.

IV. Группа. Профессиональные заболевания:

· Пневмокониозы.

Болезнь Ходжкина (лимфогранулематоз, злокачественная гранулема) – большая группа первичных опухолей лимфатической системы (лимфом), которые представляют собой местное поражение, ограничивающееся какой- либо областью или одним органом, или имеет генерализованный характер, распространяясь на всю лимфатическую систему, костный мозг, селезёнку, печень и другие органы. Лимфомы относятся к опухолям иммунной системы и возникают, как правило, из ткани лимфатических узлов. Лимфомы составляют около 4 % всех впервые выявляемых злокачественных опухолей. Лимфома Ходжкина составляет около 40 % всех лимфом. В Российской Федерации абсолютное число больных с установленным диагнозом «ЛГМ» в 2001 году составило 1607 мужчин и 1603 женщины.

Болезнь Ходжкина может поражать лиц любого возраста, но чаще от 20 до 40 лет. Заболевание протекает с опухолевидными разрастаниями лимфатических узлов, характеризуется волнообразным течением и интоксикацией, повышением температуры, потливостью, зудом кожи и постепенно нарастающей кахексией. У 65 – 70 % первично выявленных больных лимфомой Ходжкина имеется поражение органов грудной клетки. Средостение вовлечено в процесс у 90 % больных. Изолированное поражение средостения наблюдается у 25 % больных.

По классификации лимфоидных неоплазий ВОЗ существуют 4 классических варианта лимфомы Ходжкина:

1. Нодулярный склероз.

2. Классическая болезнь Ходжкина (богатый лимфоцитами).

3. Смешанно-клеточный вариант.

4. Лимфоидное истощение.

Болезнь Ходжкина имеет тенденцию к распространению по смежным группам лимфатических узлов. Курабельность больных с лимфомой Ходжкина составляет 75 – 80 % для всех стадий. Имеется прямая зависимость между стадией и прогнозом. 98 % больных с 1 – 2 стадиями ЛГМ без поражения средостения имеют 5-летнюю выживаемость (более 5 лет 78 %), и 88 % больных с поражением лимфатических узлов средостения имеют 5-летнюю выживаемость (более 5 лет – 66%). Больные с 3 стадией болезни имеют только 75 % 5-летнюю выживаемость. Выживаемость при болезни Ходжкина связана с ранним и адекватным лечением. Основное лечение это лучевая терапия и химиотерапевтическое лечение.

Первичный лимфогрануломатоз лёгкого встречается крайне редко. Поражение лёгкого при ЛГМ, как правило, носит вторичный характер. Он является следствием перехода с лимфатических узлов средостения на лёгкие. По данным А.И. Абрикосова (1947), этот переход может произойти различным образом:

I. Процесс распространяется с лимфоузлов «по соприкосновению» на лёгкое или вообще через медиастинальную плевру.

II. Процесс может идти с бронхиальных лимфатических желез вглубь лёгкого по бронхам, т.е. перибронхиально, иногда прорывается в бронх и далее интрабронхиально. Для этих случаев характерно разрастание, идущее из корней вглубь лёгкого по бронхиальному дереву в виде тяжей, образуя несколько узлов лобулярного, сливного типа, обычно в нижней доле.

III. Лимфогенное ретроградное распространение из корней лёгкого и дает узловатые формы или диффузную инфильтрацию легочной ткани.

IV. Гематогенное распространение, когда в обоих легких появляется милиарная диссеминация, напоминающая милиарный туберкулез легких.

По Л.С. Розенштрауху различают следующие виды лимфогранулематоза:

1. Медиастинальную.

2. Медиастинально-легочную.

3. Легочную.

4. Медиастинально-легочно-плевральную.

5. Плевральную.

Основными методами диагностики поражения легких при лимфоме являются традиционное рентгенологическое исследование и КТ. При наличии изменений на рентгенограммах для уточнения диагноза, протяженности поражения и уточнения стадии процесса проводится КТ.

Рентгенологическая картина. Заболевание начинается с поражения шейных и подключичных лимфатических узлов. В средостении поражаются передние медиастинальные и передние паратрахеальные, трахеобронхиальные лимфатические узлы. Поэтому тень локализуется в верхнем и среднем отделе средостения и занимает верхнюю половину средостения, а также распространяется на весь длинник переднего средостения. Поражение может быть двухсторонним, реже – односторонним. В начальных стадиях чаще даёт цепочку округлых теней по правому контуру трахеи. Нередко встречается изолированное поражение одного или двух лимфатических узлов в средостении. Тень в этом случае имеет правильную овальную форму, и отдифференцировать её от других заболеваний очень трудно.

Патологическая тень, обусловленная увеличенными лимфатическими узлами, как правило, располагается в переднем средостении, а локализация патологической тени в заднем средостении с большей вероятностью говорит против лимфогранулематоза. Однако при резком увеличении лимфатических узлов последние могут достигать заднего средостения. Характер контура тени определяется количеством пораженных лимфатических узлов и их отношением к соседним органам. При экспансивном росте контуры узлов чёткие. Если увеличенные узлы расположены на разной глубине, то появляется симптом «кулис». Если целый конгломерат лимфатических узлов средостения, то они могут отодвигать медиастинальную плевру, и средостение имеет вид «трубы». Трахея, пищевод смещены кзади.

На контуре трубы становится видна медиастинальная тень. Это связано с увеличением лимфоузлов и натяжением медиастинальной плевры. На контуре средостения может быть полицикличность контуров (за счет лимфоузлов), контуры могут быть нечеткие, тяжистые – это связано с прорастанием медиастинальной плевры, неравномерным увеличением лимфоузлов. При увеличении паравазальных и паратрахеальных лимфоузлов – неровность контуров сердца и сосудов и их расширение. В боковой проекции – сужение и затемнение загрудинного пространства, так как при лимфогранулематозе преобладает увеличение лимфоузлов, рапсоложенных впереди трахеи. Это отличительный признак от рака и саркоидоза. Лимфоузлы на томограммах друг от друга не дифференцируются, они сливаются и образуют конгломерат.

Увеличение лимфоузлов вызывает смещение пищевода, сужение трахеи.

При увеличении базальных лимфоузлов может быть парадоксальное движение купола диафрагмы, её релаксация.

Нередко картина напоминает медиастинальный рак – одностороннее расширение средостения. Помогает в диагностике боковая рентгенограмма – кпереди от трахеи увеличенные лимфоузлы. При центральном раке лимфоузлы увеличены вокруг трахеи и отмечается гиповентиляция.

Лимфома Ходжкина может распространяться на легочную ткань. Чаще это наблюдается у молодых людей и у детей в период от 7 месяцев до 3 лет после обнаружения увеличенных медиастинальных лимфатических узлов. Идет прогрессирование процесса. Распространение на легочную ткань может быть вследствие врастания через медиастинальную плевру. При этом на рентгенограммах видна тень расширенного сосудистого пучка, не имеющего четких границ, и в виде грубых тяжей, поперечно расположенных и врастающих в легочную ткань. Эти тяжи к периферии суживаются и теряются на фоне прозрачного легкого. От корней легких также отходят тяжи, линейные тени, которые являются отображением лимфогранулематозных муфт, охватывающих бронхи сосуды.

В легких появляются округлой формы тени 3 – 5 см с четкими и нечеткими контурами – гранулемы. Они могут длительное время сохранять четкие контуры и напоминать метастазы. Но в отличие от метастазов их немного, они далеко расположены друг от друга, поражение может быть односторонним и двусторонним. Тени могут сливаться в большие инфильтраты, которые осложняются распадом. Возможны мелкоочаговые тени, расположенные в нижних отделах легких на фоне уплотненной интерстициальной ткани и напоминать милиарный карциноматоз.

Могут возникать большие инфильтраты в легких. Происходит врастание гранулемы в альвеолы с организацией фиброзного выпота, и напоминают пневмонию. Может занимать сегмент, долю. Контуры тени чаще нечеткие. Одиночные узловые образования лимфогранулематоза могут локализоваться в любом отделе легкого, и, если нет увеличенных лимфатических узлов в корне и средостении, диагноз поставить трудно, и ставится диагноз периферического рака.

Часто наряду с изменениями в легких появляется неистощимый выпот в плевральной полости. Иногда наблюдаются сухие плевриты, которые ведут к полной облитерации плевральной полости.

Изолированная плевральная форма лимфогранулематоза встречается редко. Проявляется утолщением плевры и накоплением экссудата.

Осложнения лимфомы Ходжкина

1. Ателектазы в результате сдавления и прорастания стенок бронхов.

2. Распад – в терминальной стадии.

3. Пневмонии.

4. Свищи пищеводно-бронхиальные.