В качестве специфического препарата при лечении актиномикоза челюстно-лицевой области и шеи следует применять актинолизат. Он имеет высокие антигенные свойства и дает наилучшие результаты. Все авторы, обладающие опытом разработки иммунотерапии и лечения актинолизатом, не дают каких-либо рекомендаций по учету состояния резистентности организма и назначения иммунотерапии. Мы же делаем акцент на учете этих данных при лечении иммунными препаратами.

На основании общей и местной клинической картины, данных иммунологических исследований с актинолизатом и других лабораторных показателей (специфическая и неспецифическая реактивность организма, общая иммунологическая реактивность организма, исследование крови, мочи и др.) оценивается функциональное состояние организма. В зависимости от этого решается вопрос о времени, последовательности с другим лечением, назначении актинолизата.

Комплексное лечение актиномикоза, выбор и последовательность лечебных мероприятий должны находиться в строгой зависимости от состояния реактивности организма. П. Н. Веселкин (1963) и А. Д. Адо (1978) отмечают, что при легких агрессиях организм с нормальной реактивностью в состоянии противодействовать инфекции. Более тяжелые агрессии требуют активной помощи с целью усиления реакции организма для борьбы и инфекцией. Тяжелые агрессии при неполноценности средств защиты организма заставляют наиболее адекватно сохранять адаптационные реакции, усиливать толерантность организма.

При актиномикозном процессе, характеризующемся нормергическим типом воспаления, лечение начинают с назначения актинолизата. Одновременно в зависимости от показателей неспецифического иммунитета и других данных проводят комплексное лечение с применением общеукрепляющих и стимулирующих средств и в отдельных случаях биологически активных веществ. Последнее зависит от снижения резистентности, возникающей при длительном актиномикозном процессе, в некоторых случаях - от перехода воспаления в гипоэргический тип, что требует коррекции схемы лечения.

При актиномикозном процессе, протекающем по гиперергическо-му типу с выраженной сенсибилизацией к лучистому грибу, лечение начинают с общей антибактериальной терапии, ферментатерапии и комплексной инфузионной терапии, направленной на коррекцию гемодинамики, ликвидацию метаболических нарушений, а также регуляцию воспаления, дезинтоксикации. Особое внимание надо обращать на назначение препаратов, обладающих десенсибилизирующим, общеукрепляющим и тонизирующим действием. В комплексе лечения применяют витамины группы В и С, кокарбоксилазу, АТФ. Проводят симптоматическую терапию и лечение сопутствующих заболеваний. В этот период хирургическое вмешательство (раскрытие гнойных очагов) должно проводиться с минимальной травмой тканей. После курса такого лечения (от 2-3 нед до 1-2 мес) на основании соответствующих данных иммунологического исследования назначают курс иммунотерапии актинолизатом.

В случае реакции на введение актинолизата (ухудшение общего состояния, повышение температуры, озноб, местное распространение процесса) следует продолжить общую терапию до появления более адекватной реакции организма. По показаниям для отдельных больных следует включать в состав инфузионных растворов гормональные препараты - кортикостероиды. Затем проводят курс иммунотерапии, сочетая ее с лечением, основанным на патогенетическом воздействии на отдельные органы и системы. Лечение с антигенной нагрузкой (продигиозан, пирогенал и др.) не показано. Лишь впоследствии при снятии сенсибилизации к лучистому грибу и снижении интоксикации эти препараты назначают перед вторым, во время второго и перед третьим курсом иммунотерапии.

При развитии местной гиперергической реакции в клинической картине актиномикоза следует начинать лечение с общей десенсибилизирующей и местной иммунодепрессантной терапии: обкалывания тканей гидрокортизоном, местного применения иммунодепрессантов и только после этого назначать иммунотерапию актинолизатом. Назначение общеукрепляющих и стимулирующих препаратов антигенных стимуляторов не показано.

Актиномикозный процесс, протекающий с гипоэргической воспалительной реакцией, целесообразно лечить, проводя общеукрепляющие и стимулирующие мероприятия. Антигенные стимуляторы, гемотерапию, витамины в комплексе с симптоматическим лечением применяют в виде курса или части курса и только после этого назначают актинолизат.

Анергический тип воспаления при актиномикозе требует проведения общих мероприятий, направленных главным образом на лечение сопутствующих заболеваний, нарушений органов и систем. По показаниям применяют общеукрепляющие, стимулирующие средства, адаптогены. От назначения продигиозана и метилурацила следует воздерживаться, но при чувствительности к левомизолу применение его целесообразно. После курса общей, общеукрепляющей и симптоматической терапии, а также лечения левомизолом начинают терапию актинолизатом. У отдельных больных коррекция иммуногенеза улучшается в связи с включением в общую терапию глюкокортикоидов, гистоглобина, препаратов вилочковой железы (Т-активина), диуцифона.

Лечение актинолизатом проводят по методу Сутеева, методу Ленина или применяя последний метод в модификации Сутеевой.

По методу Сутеева актинолизат вводят внутримышечно по 3 мл 2 раза в неделю; на курс лечения 20 инъекций.

Метод Аснина предусматривает введение актинолизата внутрикожно во внутреннюю поверхность предплечья 2 раза в неделю, всего 25 инъекций по схеме: 1-я инъекция - 0,5 мл, 2-я -- 0,7 мл. 3-я - 0,9 мл, с 4-й инъекции при каждой последующей дозу увеличивают на 0,1 мл; к 14-й инъекции она достигает 2 мл и остается такой до 25-й инъекции. Д. И. Ленин в основу своей методики взял положение А. М. Безредки, который указывал на более интенсивную продукцию иммунных тел при внутрикожном введении антигенов. Мы также получили хорошие результаты.

Применение актинолизата внутрикожным методом в модификации Сутеевой заключается в том, что препарат вводят в кожу обоих предплечий в следующих дозах: 1-я инъекция - 6,3 мл, 2-я - по 0,5 мл в каждое предплечье, 3-я - 0,5 мл в три точки предплечий, 4-я - по 0,5 мл в четыре точки предплечий. Доза 2 мл остается неизменной до конца курса (всего 25 инъекций).

В качестве специфического препарата можно применять АПВ. Ее вводят внутрикожно в предплечье 2 раза в неделю; на курс 20-25 инъекций. При 1-й инъекции доза составляет 0,1 мл, при 2-й - 0,2 мл (в две точки по 0,1 мл). Далее при каждой инъекции прибавляют по 0,1 мл, увеличивая количество точек введения. К 10-й инъекции дозу вакцины увеличивают до 1 мл, и она остается таковой до 20-25-й инъекции. После введения вакцины сохраняется плотная папула темно-красного цвета, которая рассасывается через 4-7 дней.

При выздоровлении в течение первого курса специфической терапии после перерыва в 1 мес проводят профилактический курс, состоящий из 15-20 инъекций актинолизата или АПВ. В других случаях после месячного перерыва проводят второй курс и затем продолжают лечение до полного выздоровления. Мы не разделяем мнения о целесообразности укорочения курса иммунотерапии до 10-15 инъекций, как предлагают Д. И. Ленин (1956), Д. И. Аснин и О. Б. Минскер (1963), Л. А. Макарова (1975).

Длительное течение актиномикоза, плохо поддающегося лечению, требует стимулирующих и общеукрепляющих лечебных мероприятий. Их целесообразно проводить перед вторым курсом иммунотерапии.

Важной задачей в лечении больных актиномикозом челюстно-лицевой области является создание оптимальных условий в организме в борьбе с инфекцией. Лечебные мероприятия должны быть направлены на повышение общей резистентности организма, в том числе на повышение и коррекцию факторов неспецифических средств защиты.

Лечение, предусматривающее повышение общей резистентности организма, включает широкое применение инъекций витаминов группы В и С, экстракта алоэ, различных адаптогенов. С этой же целью проводят гемотерапию. Накоплен большой опыт такого лечения актиномикоза челюстно-лицевой области. Гемотерапия в условиях стационара проводится в виде гемотрансфузий в повышающихся дозировках. Их делают 1 раз в неделю, всего 4-6 раз, в следующих количествах: первый раз - 50 мл, второй - 75 мл, третий - 100 мл, четвертый - 125 мл, пятый - 150 мл, шестой - 175 мл. Аутогемотерапия проводится в условиях поликлиники через день по следующей схеме: первый раз - 3 мл, второй - 5 мл, третий - 7 мл, четвертый - 9 мл, пятый - десятый - 10 мл.

Показанием к применению стимулирующего, общеукрепляющего лечения, витаминотерапии и гемотерапии является актиномикозный процесс, длительно (2 мес и более) протекающий по нормергическому и гипоэргическому типу воспаления, а также по гиперергическому в случае отсутствия противопоказаний, связанных с общим состоянием организма, функциональными нарушениями.

Особое место для повышения роли неспецифических факторов организма в борьбе с инфекцией занимает применение биологических стимуляторов. В последние годы в литературе отмечен хороший эффект антигенных стимуляторов при лечении острых и хронических воспалительных процессов челюстно-лицевой области. Эти препараты способны стимулировать неспецифическую иммунобиологическую реактивность организма. Нами при лечении актиномикоза с успехом применялись препараты пуринового и пи-рамидинового ряда: пентоксил, метилурацил, бактериальные полисахариды, продигиозан и пирогенал, левомизол, Т-активин.

Метилурацил следует назначать циклами не более 10 дней в течение месяца, внутрь по 0,5 мг 3 раза в день; всего 3-4 цикла. Пентоксил назначают по 0,2 г 3 раза в день после еды в течение 10-14 дней Продигиозан вводят внутримышечно трехкратно в дозе 25-50-75 мг с интервалом 3-4 сут. Через 2-4 ч после инъекции продигиозана у многих больных отмечаются кратковременное повышение температуры тела до 37,5-38°С, иногда ломота в суставах, недомогание, головная боль. Состояние нормализуется в течение 12-24 ч Пирогенал вводят по схеме в виде курса.

Комплексная терапия с применением биологически активных препаратов позволила отметить улучшение общего состояния, активацию и отграничение актиномикозного процесса и более быстрое рассасывание актиномикозных очагов.

Наиболее высокий эффект получен при назначении продигиозана и левомизола. После курса лечения продигиозаном вялое, медленное течение актиномикоза активировалось, отграничивались и концентрировались актиномикозные очаги с последующим выходом наружу. После этого наблюдались дальнейшее разрешение воспалительных явлений и стимуляция регенеративных процессов. Отмечено, что продигиозан оказывает положительное действие на проводимую иммунотерапию актинолизатом.

Показанием к применению метилурацила и пентоксила является актиномикозный процесс при нормергическом типе воспаления и длительности заболевания более 2 мес. Продигиозан показан при гипоэргическом типе актиномикозного воспаления. Пирогенал следует применять также при гипоэргии. Особенно хороший результат получен при поражении слюнных желез и костной ткани.

Гиперергический тип актиномикозного воспаления не позволяет применять биологически активные вещества, антигенные стимуляторы. Они показаны только после соответствующей терапии, стихания общих и местных симптомов и переходе в нормергическое воспаление. В противном случае антигенная нагрузка может привести к прогрессированию актиномикозного процесса, метастазированию и его генерализации. Местная гиперергическая актиномикозная реакция также не позволяет рекомендовать антигенные стимуляторы. У отдельных больных при поражении кости, лимфатических узлов коррекция иммуногенеза может быть достигнута применением левомизола. Кроме того, при кожной бугорковой, подкожной гуммозной формах и гиперпластическом лимфадените мы получили хороший эффект при местном применении иммунодепрессантов: простагландинов, спиразидина на ланолине в виде повязок, аппликаций анти-гистаминных препаратов, иммунодепрессантов, биосупрессина.

При анергии терапия антигенными стимуляторами нежелательна, так как может вызвать срыв адаптационных систем организма, общие функциональные нарушения, а также активировать актиномикозный процесс. У ряда больных с анергическим состоянием организма, гиперергическим типом актиномикозного воспаления, а также у отдельных больных с наличием в анамнезе ряда аллергических заболеваний мы с успехом проводили лечение гистаглобином. Препарат обладает антигистаминным действием, а актинолизат не действует на систему гистамина.

Антидоты - противоядия - лекарственные средства, предупреждающие или устраняющие действие ядов в организме.

По механизму действия различают антидоты детоксицирующего и функционального действия. Детоксицирующие антидоты способны химически связывать яд в организме с образованием малотоксичного вещества или ускорять выведение ядовитых веществ из организма. Антидоты функционального действия устраняют действие ядов на организм на основе фармакологических свойств данного лекарственного вещества. Антидоты могут быть использованы как средства профилактики и оказания экстренной медицинской помощи.

По избирательности действия антидоты делятся на специфические и
неспецифические. К неспецифическим антидотам относятся вещества, которые способны в различной степени замедлять всасывание ядов из ЖКТ, адсорбируя их, например: активированный уголь. Универсальных антидотов не существует. Специфические антидоты действуют избирательно по отношению к определенным ядам, их специфичность может быть индивидуальной и групповой.

Специфическая антидотная терапия при острых отравлениях проводится в нескольких направлениях.

1. Воздействие на физико-химическое состояние яда в желудочно-кишечном тракте. Например, осаждение раствора нитрата серебра 3-5% раствором натрия хлорида.

2. Воздействие на физико-химическое состояние яда в гуморальной
среде организма. Например, использование тиоловых и комплексообразующих веществ (унитиол, динатриевая соль этилендиаминтетрауксусной кислоты) для образования растворимых соединений (хелатов) с металлами и ускоренного выведения их с мочой.

3. Выгодное изменение метаболизма токсических веществ в организме. Например, применение этилового алкоголя при отравлении метиловым спиртом позволяет задержать опасный метаболизм последнего.

4. Выгодное изменение биохимических реакций, в которые вступают токсические вещества в организме. Например, применение реактиваторов холинэстеразы при отравлении фосфорорганическими соединениями.

5. Использоване фармакологического антагонизма в действии на одни и те же биохимические системы организма. Например, антагонизма между атропином и ацетилхолином, прозерином и пахикарпином. При терминальных состояниях, вызванных отравлением, наибольшее значение в отношении специфической терапии имеют антидоты, являющиеся физиологическими антагонистами ядов. В этом случае их вводят в дозах, значительно превышающих принятые в фармакопее.

Мероприятия по восстановлению нарушенных функций организма

1) При резком падении артериального давления необходимо уложить пострадавшего, поднять нижние конечности, ввести сердечные средства – кордиамин, мезатон, норадреналин и др.

2) При остановке сердца идыхания - немедленно начать непрямой массаж сердца и искусственную вентиляцию лёгких (ИВЛ).

3) Токсический отек легких может протекать по типу синей и серой гипоксии: при синем типе отмечается сине-багровая окраска видимых слизистых, одышка, пульс и АД нормальные, в этом случае необходимо вдыхание кислорода, «бесковное кровопускание» – жгуты на конечности, тонизирующие сердечные средства. Серый тип гипоксии сопровождается тяжелым сосудистым коллапсом (падением АД), резким нарушением функции ССС (частый нитевидный пульс, одышка), окраска кожисеро-пепельная с землистым оттенком, в данном случае показаны вдыхание карбогена (смесь кислорода с 5-7% углекислого газа), препараты, тонизирующие сосудистую систему.

1.2.Токсичные химические вещества нейротоксического
действия

Нейротоксичность – это способность химических веществ, действуя на организм, вызывать нарушение структуры и/или функций нервной системы.

Нейротоксиканты – это химические вещества, для которых порог чувствительности нервной системы существенно ниже, чем других органов и систем, и в основе интоксикации которыми лежит поражение именно нервной системы.

В основе токсического действия нейротоксикантов может лежать повреждение любого структурного элемента нервной системы путем модификации пластического и энергетического обмена, нарушения генерации, проведения нервного импульса по возбудимым мембранам, передачи сигнала в синапсах.

Классификация нейротоксикантов (по С.А.Куценко, 2004г.)

1.ТХВ, вызывающие преимущественно функциональные нарушения со стороны центрального и периферического отделов нервной системы.

1.1 Отравляющие вещества нервнопаралитического действия.

1.1.1 Отравляющие вещества судорожного действия.

а) Конвульсанты, действующие на холинэргические синапсы - ингибиторы холинэстеразы (фосфорорганические соединения, карбаматы).

б) Конвульсанты, действующие на ГАМК-эргические синапсы:

Ингибиторы синтеза ГАМК (производные гидразина);

Пресинаптические блокаторы высвобождения ГАМК (тетанотоксин);

Антагонисты ГАМК (бициклофосфаты).

1.1.2. Отравляющие вещества паралитического действия.

а) Пресинаптические блокаторы высвобождения ацетилхолина (ботулотоксин).

б) Блокаторы Na + -ионных каналов возбудимых мембран (тетродотоксин, сакситоксин).

1.2. Отравляющие вещества психодислептического действия.

1.2.1. Галлюциногены (диэтиламид лизергиновой кислоты).

1.2.2. Делириогены (вещество BZ, фенциклидин).

2.ТХВ, вызывающие органические повреждения нервной системы (таллий, тетраэтилсвинец).

Использование как медикаментозных так и немедикаментозных методов лечения.

Немедикаментозные методы лечения инфекционных болезней

Режим
При инфекционных болезнях пациентам в зависимости от общего состояния рекомендуют соблюдать четыре основных вида индивидуального режима: строгий постельный (запрещают сидеть),
постельный (позволяют двигаться в постели, не покидая её), полупостельный (разрешают ходить по помещению) и общий (двигательную активность больного существенно не ограничивают).

Диетотерапия
Пациентам необходима оптимально полноценная, щадящая диета с повышенным содержанием витаминов.
В тяжёлых случаях, когда больные не могут самостоятельно принимать пищу (кома, парез глотательных мышц, глубокие нарушениявсасывания и переваривания пищи), используют зондовое питание
специальными смесями (энпитами), парентеральное и энтеральнопарентеральное питание.

Физиотерапия
Физические методы лечения применяют в периоде реконвалесценции острых форм (после исчезновения лихорадки и симптомов интоксикации), при хронических формах и затяжном течении
инфекционных болезней. Крайне редко физиотерапию назначают и в лихорадочном периоде, например, аэрозольтерапию используют для купирования стеноза гортани при ОРЗ, а ультрафиолетовое
облучение субэритемными дозами - при роже.

Санаторно -курортное лечение
Санаторно-курортное лечение - реабилитационный этап комплексной терапии больного, включающий сочетание природных физических факторов с физиотерапией, лечебной физкультурой (ЛФК), дозированной двигательной активностью и диетическим питанием.

Медикаментозное

Этиотропная терап ия направлена на причину болезни этиологический фактор, возбудителя и продукты его жизнедеятельности и распада. Специфическая этиотропная терапия — леч ени е сывороточными препаратами, иммунными сыворотками и иммуноглобулинами из них антитела действуют на возбудителя и его токсины специфично. С некоторыми оговорками к специфической этиотропной терапии нужно отнести вакцинотерапию. Однако, при вакцинотерапии хронических заболеваний микробной этиологии обычно лечебный эффект достигается за счет как специфической стимуляции иммунной системы, так и значительного неспецифического стимулирующего эффекта. Специфической этиотропной терапией является также фаготерапия, однако она в настоящее время применяется сравнительно редко.

Неспецифическая этиотропная терапия — чени е антимикробными препаратами (антибиотиками, сульфаниламидами, химиопрепаратами). Обратите внимание на то, что лечение антибиотиками не является методом специфической терапии, так как нет ни одного антибиотика, который бы оказывал влияние только на возбудителя одного вида.

При самостоятельном изучении отдельных тем необходимо обратить внимание, главным образом, на специфическую этиотропную терапию, так как антибиотикотерапия применяется почти при всех бактериальных инфекциях.

Симптоматическое леч ение основывается на применении лечебных препаратов в соответствии с ситомами болезни — при болях — давать анальгетики, при повышенной температуре — жаропонижающие и т.п. Обычно при применении симптоматического лечения мы стараемся облегчить состояние больного, часто без учета этиологии и механизма развития патологического синдрома. Строго говоря, если симптоматическое лечение оказывает эффект — оно становится патогенетическим.

Патогенетическая терапи я направлена на нормализацию нарушенных физиологических функций организма. Это один из существенных способов лечения инфекционных заболеваний. В ряде случаев, при отсутствии этиотропной терапии, правильно проведенное патогенетическое лечение является основным, например — при лечении большинства вирусных заболеваний. Значительную роль играет патогенетическая терапия и при бактериальных инфекциях.

Наприм ер, при холере ведущее звено патогенеза — дегидратация тканей вследствие действия холерного экзотоксина, холерогена. Только правильно проведенная регидратационная терапия обеспечивает успех лечения, причем речь не идет о простом введении жидкости с питьем или парентерально. На кафедре инфекционных болезней Вы должны детально познакомиться с таким методом лечения, это тем более важно, что сотрудники кафедры имеют опыт работы во время последней пандемии холеры.

Лечение конкретного больного в каждом случае требует учета периода, формы, тяжести течения болезни, развернутого патогенетического диагноза и оценки особенностей организма данного больного (возраст, реактивность, сопутствующие и перенесенные заболевания и др.).

Своеобразие многих инфекционных заболеваний, заключающееся в наклонности к затяжному, рецидивирующему течению, обусловливает принцип преемственного лечения, который предусматривает период диспансерного наблюдения врачом общей практики и(или) врачом-инфекционистом кабинета инфекционных заболеваний поликлиники с целью предупреждения, раннего выявления и терапии рецидивов и осложнений, медицинской и социальной реабилитации перенесших инфекционное заболевание.

В лечении инфекционных больных и особенно в их долечивании, реабилитации реконвалесцентов инфекций сохраняют свое значение так называемые нетрадиционные методы терапии: траволечение (при острых кишечных инфекциях, гриппе, ОРЗ), игло– и лазерорефлексотерапия (при синдроме холестаза, последствиях нейроинфекций), магнитотерапия (при затяжной реконвалесценции вирусного гепатита) и пр. Широко используется и богатейший арсенал физиотерапевтических средств.

Этиотропная терапия инфекционных больных. Из средств этиотропной терапии следует выделять препараты специфического действия, т.е. действия, направленного на один-единственный вид возбудителя. Это иммунные сыворотки, специфические иммуноглобулины, гамма-глобулины, лечебные вакцины, бактериофаги, химиопрепараты.

Серотерапия.

Различают сыворотки антитоксические и антибактериальные. Антитоксические сыворотки содержат специфические антитела против токсинов – антитоксины и дозируются антитоксическими единицами (АЕ). Действие их сводится к нейтрализации токсинов, вырабатываемых возбудителями. Антитоксическими являются противодифтерийная, противостолбнячная, противоботулиническая, противогангренозная, противосибиреязвенная сыворотки. Антибактериальные сыворотки содержат антитела против бактерий (агглютинины, бактериолизины, опсонины). В большинстве случаев сыворотки вводят внутримышечно и лишь в особых случаях внутривенно.

Эффект от применения сыворотки зависит от дозы и сроков ее введения. Чем раньше от начала заболевания введена сыворотка, тем лучше результат. Это обусловлено тем, что сыворотка хорошо инактивирует свободно циркулирующий в крови токсин. Продолжительность циркуляции его ограничена 1-3 днями, в дальнейшем он связывается клетками и тканями.

В лечении больных некоторыми инфекционными заболеваниями большое место занимают иммуноглобулины и гамма-глобулины. Они имеют высокую концентрацию антител, лишены балластных белков, лучше проникают в ткани и пр. Гомологичные иммуноглобулины можно вводить без предварительной гипосенсибилизации больного к чужеродным белкам, гетерологичные гамма-глобулины - только после соответствующей подготовки больного (как при введении гетерологичных сывороток).

В настоящее время лечебная практика располагает иммуноглобулинами (гамма-глобулинами) против натуральной оспы, гриппа, кори, клещевого энцефалита, стафилококковой инфекции, сибирской язвы, лептоспироза, коклюша, герпетической инфекции и других заболеваний.

Осложнения при серотерапии инфекционных больных могут быть двух видов – анафилактический шок и сывороточная болезнь.

Во избежание осложнений (особенно анафилактического шока) в ответ на введение гетерологичных сывороток и гамма-глобулинов необходимо неукоснительное соблюдение соответствующих правил.

Сыворотку вводят внутримышечно в область верхней трети передненаружной поверхности бедра или в ягодицу.

Перед первым введением сыворотки в обязательном порядке ставят кожную пробу с сывороткой, разведенной в отношении 1:100 (ампула маркирована красным цветом), для определения чувствительности к белкам сыворотки животного. Сыворотку, разведенную в соотношении 1:100, вводят в объеме 0,1 мл внутрикожно в сгибательную поверхность предплечья. Учет реакции проводят через 20 мин. Пробу считают отрицательной, если диаметр отека и(или) покраснения, появляющегося на месте введения, меньше 1 см. Пробу считают положительной, если отек и(или) покраснение достигают в диаметре 1 см и более.

При отрицательной кожной пробе сыворотку (ампула маркирована синим цветом) вводят в объеме 0,1 мл подкожно в область средней трети плеча. При отсутствии местной или общей реакции через 45+15 мин вводят внутримышечно назначенную дозу сыворотки, подогретой до температуры 36±1 °С. Максимальный объем препарата, вводимого в одно место, не должен превышать 8±2 мл. Больной, получивший сыворотку, должен находиться под наблюдением врача в течение 1 ч.

При положительной кожной пробе, а также в случае развития реакций на подкожное введение 0,1 мл сыворотки препарат применяют только по жизненным показаниям. Для гипосенсибилизации сыворотку, разведенную в соотношении 1:100, вводят подкожно в объеме 0,5, 2, 5 мл с интервалами 15-20 мин, затем с теми же интервалами вводят подкожно 0,1 и 1 мл неразведенной сыворотки и в случае отсутствия реакции вводят назначенную дозу сыворотки. Одновременно с началом гипосенсибилизации больному вводят средства противошоковой терапии. В случае появления симптомов анафилактического шока на одну из вышеуказанных доз введение сыворотки проводят под наркозом.

Вскрытие ампул и. процедуру введения препарата проводят при строгом соблюдении правил асептики и антисептики. Вскрытую ампулу с сывороткой хранят, закрыв стерильной салфеткой при температуре 20±2 °С не более 1 ч. Вскрытая ампула с сывороткой, разведенной в соотношении 1:100, хранению не подлежит.

Непригоден препарат в ампулах с нарушенной целостностью или маркировкой, при изменении физических свойств (цвет, прозрачность, наличие неразбивающихся хлопьев), при истекшем сроке годности, при неправильном хранении.

Место проведения прививок должно быть обеспечено средствами противошоковой терапии.

Все сказанное в полной мере относится к правилам введения гетерологичных гамма-глобулинов.

Бактериофаготерапия.

С использованием бактериофагов в терапии инфекционных болезней связывали большие надежды. В пробирке бактериофаги обладают ярко выраженной способностью разрушать бактерии. Однако в клинике их использование пока не дает ожидаемых результатов. Это связано с наличием большого числа фаготипов одного и того же возбудителя, что требует подбора индивидуального фага. Кроме того, на введение бактериофага организм отвечает выработкой антифаговых антител. Тем не менее в ряде случаев фаготерапия является ценным подспорьем в комплексной терапии некоторых инфекций, в первую очередь кишечных.

Бактериофаги выпускают в сухом, таблетированном виде (брюшнотифозный, дизентерийный, сальмонеллезный) с кислотоустойчивым покрытием и в форме свечей (дизентерийный), а также в жидком виде – брюшнотифозный (во флаконах), стафилококковый, колипротейный, стрептококковый и др. (в ампулах). Жидкие бактериофаги можно вводить перорально, в клизмах, подкожно и внутримышечно, применять для обкалывания гнойных очагов, введения в гнойные полости, в виде полосканий, орошений, примочек, для смачивания тампонов и т.п.

Все бактериофаги используются как одновременно с антибактериальными препаратами, так и самостоятельно, в частности для долечивания и санации бактериовыделителей. Длительность фаготерапии составляет 5-7 дней, при необходимости курс лечения повторяют. Противопоказаний к назначению фагов нет. Применяется фаготерапия в основном в педиатрической практике.

Интерферонотерапия.

Интерфероны рассматриваются в настоящее время как факторы неспецифической резистентности и как факторы, обладающие регуляторным воздействием на иммунную систему организма. Интерфероны как препараты характеризуются универсальной противовирусной активностью и, будучи этиотропными средствами, специфическими они считаться не могут. Тем не менее они с большим или меньшим успехом используются в лечении больных некоторыми вирусными инфекциями (грипп, герпетическая инфекция, вирусные энцефалиты, аденовирусные болезни и др.). Кроме естественных интерферонов, получаемых из лейкоцитов и фибробластов, в последние годы широкое применение нашли (генофероны, или клональные) интерфероны, получаемые методом генной инженерии. Наряду с местным использованием нативного или частичного очищенного интерферона все шире применяется внутримышечное, внутривенное введение, введение особо очищенных препаратов в спинномозговой канал (реоферон). К интерферонотерапии примыкает способ терапии (и профилактики) вирусных инфекций путем индукции собственных интерферонов организма человека. Среди интерфероногенов следует назвать хорошо известные препараты из группы стимуляторов ЦНС, адаптогенов – настойки заманихи, аралии, левзеи, родиолы розовой, женьшеня, элеутерококка, китайского лимонника. Созданы также синтетические интерфероногены, которые в настоящее время проходят клинические испытания.

Вакцинотерапия.

В основе лечебного действия вакцин лежит принцип специфической стимуляции защитных сил организма. Введение антигенного раздражителя усиливает фагоцитоз, способствует выработке специфических антител. Для вакцинотерапии используются убитые вакцины, отдельные антигены, анатоксины. Наиболее эффективны аутовакцины, приготовленные из штамма возбудителя, выделенного от больного. Вакцинотерапия показана в период затихания острых проявлений болезни, при затяжном или хроническом течении заболевания (бруцеллез, туляремия, дизентерия) и реже в разгар инфекции (брюшной тиф), обычно в сочетании с антибиотикотерапией. У лиц, получающих в остром периоде болезни антигенные препараты, наблюдается нарастание титров антител и уровня иммуноглобулинов. Вакцины оказывают и гипосенсибилизирующее действие. В последние годы интерес к вакцинотерапии падает, что связано главным образом с созданием современных иммуномодулирующих средств и препаратов иммунокорригирующего действия.

Химиотерапия.

Химиотерапия играет в большинстве случаев решающую роль в общем комплексе лечебно-профилактических мероприятий в инфекционной практике. Нельзя не согласиться с тем, что достигнутые успехи в борьбе с массовыми инфекционными болезнями были во многом связаны с использованием химиотерапевтических препаратов, в частности антибиотиков. Именно благодаря их применению стали возможными случаи выздоровления больных легочной чумой, резко снизилась летальность при таких заболеваниях, как брюшной тиф, сыпной тиф, менингококковая инфекция и др.

Число известных химиотерапевтических средств, включая антибиотики, нарастает с каждым годом. Описано более 2000 антибиотиков, у 200 из них детально изучен механизм действия. В повседневной практике врачи общей практики и врачи стационаров применяют не более 50 препаратов с антибактериальным действием. Широкое их использование выявило ряд нежелательных последствий: повсеместное нарастание антибиотикорезистентности и полирезистентности микроорганизмов и их селекцию, повреждение некоторых органов и систем при химиотерапевтическом вмешательстве (например, угнетение в ряде случаев функции иммунной системы), развитие неспецифической сенсибилизации, нарушение сложных экологических отношений в биоценозе больного и увеличение частоты эндогенных, смешанных инфекций, а также суперинфекций. Проблема преодоления отрицательных последствий антибиотикотерапии решается путем создания новых, более совершенных, высокоэффективных и нетоксичных препаратов и разработки способов коррекции побочных эффектов лучших из имеющихся антибактериальных средств с последующим рациональным их использованием в соответствии с основными принципами химиотерапии.

Основные принципы антибиотикотерапии инфекционных болезней сводятся к следующему.

1. Выделение и идентификация возбудителей заболеваний, изучение их антибиотикограмм.
2. Выбор наиболее активного и наименее токсичного препарата.
3. Определение оптимальных доз и методов введения антибиотика.
4. Своевременное начало лечения и проведение курсов химиотерапии (антибиотикотерапии) необходимой продолжительности.
5. Знание характера и частоты побочных явлений при назначении препаратов.
6. Комбинирование антибактериальных препаратов с целью усиления антибактериального эффекта, улучшения их фармакокинетики и снижения частоты побочных явлений.

Выбор антибиотика определяется в первую очередь видом возбудителя и, следовательно, этиологическим (нозологическим) диагнозом заболевания. Известно, что препараты группы пенициллина (соли бензилпенициллина, бициллин, феноксиметилпенициллин, оксациллин, ампициллин, карбенициллин) высокоэффективны в отношении грамположительных (стрептококки, стафилококки, пневмококки) и грамотрицательных (гонококки, менингококки) кокков, а также сибиреязвенной палочки, клостридий, возбудителя дифтерии, трепонем, лептоспир.

К пенициллинам близки по строению и механизму действия цефалоспорины (цефалоридин), или цепорин, цефазолин, или цефамезин, цефалексин, цефалотина натриевая соль. Они обладают более широким спектром действия: эффективны преимущественно в отношении кокков, но оказывают выраженное воздействие на большинство грамотрицательных бактерий.

Препараты группы стрептомицина в прошлом были высокоэффективны в отношении грамотрицательных бактерий (кишечная палочка, возбудители дизентерии, чумы, туляремии, бруцеллеза) и микобактерий (возбудитель туберкулеза). В настоящее время указанные микроорганизмы частично утратили чувствительность к стрептомицинам, в связи с чем применение этих антибиотиков, к сожалению, ограничено.

Левомицетин эффективен в отношении многих грамотрицательных и грамположительных бактерий, риккетсий и спирохет, поэтому относится к группе антибиотиков широкого спектра действия, широко используется в инфекционной практике, а в лечении больных брюшным тифом остается препаратом выбора.

Тетрациклины (тетрациклин, окситетрациклин, доксациклина гидрохлорид, или вибрамицин, метациклина гидрохлорид, или рондомицин) и рифампицин также обладают широким антибактериальным спектром действия, подавляют рост большинства грамположительных и грамотрицательных бактерий, риккетсий, хламидий.

Аминогликозиды - антибиотики неомициновой группы (неомицина сульфат, мономицин, канамицин, гентамицина сульфат) – действуют на большинство грамположительных и грамотрицательных бактерий; они активны в отношении микроорганизмов, устойчивых к пенициллину, левомицетину, тетрациклинам.

Антибиотики-макролиды (эритромицин, олеандомицина фосфат) эффективны в отношении большой группы бактерий, но преимущественно грамположительных. Их применение ограничено главным образом тяжелыми формами заболевания; в первую очередь их назначают больным стафилококковыми инфекциями. С этой же целью используют и другие антибиотики (цепорин, кефзол, ристомицин).

Полимиксины оказывают губительное действие на грамотрицательные бактерии (шигеллы, сальмонеллы, эшерихии, синегнойная палочка).

Широкое применение в клинической практике находят антибиотики и других групп, в частности линкомицина гидрохлорид. Он активен главным образом в отношении грамположительных кокков, микоплазм и, следовательно, особенно показан для терапии осложненного гриппа, пневмоний, рожи, гнойных поражений костной и мышечной тканей, Фузидин-натрий обладает узким спектром действия (стафилококки, менингококк, гонококк); полимиксина В сульфат (аэроспорин) используется почти исключительно при инфекциях, вызванных синегнойной палочкой.

Противогрибковые антибиотики и другие препараты для лечения грибковых заболеваний (нистатин, леворин, монистат, клотримазол, микосептин, микозолон, нитрофунгин и др.) эффективны в отношении многих грибов – возбудителей микозов. Некоторые из них применяются не только с целью лечения, но и для профилактики кандидозов у иммуноскомпрометированных лиц и у больных, получивших длительные курсы массивной антибиотикотерапии с использованием препаратов широкого спектра действия.

В последние годы на смену многим традиционным, природным антибиотикам приходят препараты третьего и четвертого поколений, представленные главным образом полусинтетическими пенициллинами (ампициллин, оксациллин, амоксициллин, тикарциллин, циклоциллин, карбенициллин), цефалоспоринами (цефалотин, цефалоридин), аминогликозидами (амикацин, нетилмецин, дибекацин, тобрамицин), тетрациклинами (метациклин, доксициклин, моноциклин), рифампицинами (рифампицин, рифадин). По сравнению с природными антибиотиками они обладают многими преимуществами: кислотно– и ферментоустойчивостью, расширенным спектром действия, улучшенным распределением в тканях и жидкостях организма, измененным механизмом действия на бактериальную клетку, меньшим числом побочных эффектов.

Для воздействия на возбудителя болезни наряду с антибиотиками используют и другие химиотерапевтические препараты. Высокой антимикробной активностью обладают производные нитрофурана (фуразолидон, фурадонин, фурагин, фурацилин и др.). Они эффективны в отношении многих грамотрицательных и грамположительных бактерий, в том числе резистентных к антибиотикам и сульфаниламидным препаратам, а также некоторых простейших (трихомонады, лямблии).

В последние годы широкое распространение получили препараты широкого спектра действия – производные хинолона (офлоксацин, или таривид, ципрофлоксацин, или ципробай, ципрофлюксазин и др.). Они остаются препаратами резерва и применяются при особо тяжелых формах инфекций, вызванных кишечными бактериями, а также хламидиями, микоплазмами.

Преимуществами антибактериальных средств неантибиотического происхождения являются более медленное развитие резистентности к ним микроорганизмов и отсутствие перекрестной устойчивости к антибиотикам.

Не утратили своего значения и сульфаниламидные препараты. Отмечаемое в последнее время снижение интереса к ним со стороны практических врачей надо признать неоправданным. При лечении больных с острыми кишечными инфекциями можно с успехом использовать препараты, отличающиеся медленным всасыванием из кишечника (сульгин, фталазол), что позволяет поддерживать их высокую концентрацию в кишечнике при пероральном применении. Терапевтический интерес представляют сульфаниламидные препараты пролонгированного действия (сульфапиридазин, сульфадиметоксин, или мадрибон), применяемые самостоятельно и в сочетании с салициловой кислотой (салазосульфапиридин) и триметопримом (бактрим, или бисептол, сульфатен, гросептол). Эти препараты используют для лечения широкого круга заболеваний, вызываемых грамположительными и грамотрицательными бактериями – от ангин и пневмоний до кишечных инфекций. К побочным явлениям, вызываемым сульфаниламидами, относятся раздражающее действие на слизистую оболочку желудка, образование камней в мочевыводящей системе и др. Обильное щелочное питье отчасти предотвращает эти побочные эффекты, особенно нарушение функции почек.

Комбинированное использование различных антибактериальных препаратов нередко ведет к повышению терапевтической эффективности. Однако следует учитывать возможность не только синергизма, но и антагонизма комбинируемых средств, а также кумуляцию побочных эффектов каждого из компонентов сочетания (подавление нормальной микрофлоры, нарастание риска вторичной инфекции, увеличение частоты и тяжести побочных реакций).

Применяющиеся в клинической практике противовирусные препараты оказывают избирательное действие на ограниченное число видов вирусов; в большинстве случаев их эффективность недостаточно высока. Например, амантадин и его производное ремантадин действуют лишь на вирус гриппа А. При герпетической инфекции дают некоторый эффект идоксуридин (Herplex, IDU, Stoxil), видарабин (Вира-А, аденинарабинозид), ацикловир (зовиракс), трифлюридин (вироптик). Рибамидил, или рибовирин, считают перспективным для терапии вирусного гепатита В, гриппа и герпеса. Для профилактики натуральной оспы в прежние годы, а для лечения осповакцинальных осложнений и в наши дни используют метисазон (Marboran). Препаратом выбора, «надежды и отчаяния» при ВИЧ-инфекции является противовирусный препарат азидотимидин. Историческое значение имеют оксолин, флореналь, бонафтон, госсипол, которые ранее использовали для лечения и профилактики гриппа, герпетической инфекции, вирусных гепатитов.

Осложнения, возникающие при химиотерапии инфекционных больных. По данным А.Ф. Билибина, в процессе лечения инфекционных больных химиопрепаратами могут возникать три вида осложнений – аллергические реакции, эндотоксические реакции и дисбактериоз.

Аллергические реакции, наблюдаемые наиболее часто, проявляются капилляротоксикозом, катаральными изменениями слизистых оболочек, дерматитами, отечным синдромом. Возможно поражение сердца (аллергический миокардит), легких и бронхов (бронхиты и пневмонии, инфильтраты Леффлера), печени (гепатиты). Иногда в ответ на введение лекарств возникает анафилактический шок. Он может развиться в ответ на введение антибиотиков (как и на введение других лекарственных средств) вследствие образования комплекса препарат – протеин. Аллергические реакции развиваются независимо от дозы и длительности применения препарата.

Эндотоксические реакции возникают, как правило, после введения ударных доз антибиотиков и зависят от массивного распада бактериальных клеток с освобождением эндотоксинов. Впервые подобные реакции были описаны при антибиотикотерапии сифилиса, брюшного тифа, бруцеллеза, сепсиса.

Для смягчения и предотвращения таких реакций в комплексе с антибиотиками следует назначать дезинтоксикационные и антигистаминные препараты, а иногда и глюкокортикостероиды.

Дисбактериоз заслуживает серьезного внимания, так как в результате его возможно развитие аутоинфекции из-за селекции микроорганизмов, устойчивых к антибиотикам. Большое значение среди них имеют представители кокковой группы бактерий, в первую очередь стафилококки, некоторые грамотрицательные бактерии и дрожжеподобные грибы рода Саndida.

Возможность развития различных форм лекарственной болезни требует вдумчивого и осмотрительного отношения к назначению химиотерапевтических препаратов, учета показаний и противопоказаний к их применению, индивидуальной пеерносимости.

Несмотря на исключительную, нередко решающую роль химиотерапии в лечении инфекционных больных, следует иметь в виду, что «химиотерапия со всеми ее достижениями – это только часть лечения, а не все лечение» (А.Ф.Билибин).

Патогенетическая терапия инфекционных больных. Методы и средства патогенетической терапии играют очень важную роль в лечении инфекционных больных, а при холере, например, именно они определяют исход заболевания.

Принципы патогенетической терапии разработаны в последние годы достаточно полно и основаны на результатах детального изучения важнейших характеристик гомеостаза и закономерностей его нарушения при инфекционных болезнях. Патогенетическая терапия проводится с учетом показателей кислотно-основного состояния, минерального и водного обмена, реологических свойств крови, иммунного статуса организма, расстройств микроциркуляции в органах и тканях и т.д.

Среди препаратов патогенетической направленности первое место занимают дезинтоксикационные и корригирующие средства в форме коллоидных и кристаллоидных растворов. К коллоидным относятся растворы поливинилового спирта (полидез, поливинол), поливинилпирролидона (гемодез, гемовинил, перистон, неокомпенсан), частично гидролизованного декстрана (полиглюкин, реополиглюкин, макродекс, реомакродекс), а также желатиноль, альбумин, протеины и т.д. Среди кристаллоидных растворов наибольшее применение находят растворы Рингера, «Дисоль», «Трисоль» (раствор Филлипса № 1), «Квартасоль», «Ацесоль», «Хлосоль», «Лактасол». Кроме внутривенных кристаллоидных препаратов, большое распространение получили оральные полиионные растворы, предназначенные для дезинтоксикации, а также (в первую очередь) для регидратации и реминерализации – оралит, регидрон, цитроглюкосолан.

В последние годы широкое применение в клинической медицине, в том числе в лечении инфекционных больных с выраженным интоксикационным синдромом, находят энтеросорбенты – энтеродез, полифепан, полисорб, лигносорб, активированные угли, ионообменные смолы. В особо тяжелых случаях (вирусные гепатиты, лептоспироз, менингококковая инфекция, сепсис и т.д.) в режиме интенсивной терапии и реанимации применяют и другие методы искусственного внепочечного очищения организма от токсинов (диффузионные, конвекционные, адсорбционные).

Значительное место в лечении инфекционных больных занимают средства неспецифической стимуляции, иммунотерапии и иммунокоррекции. Показания к их назначению определяются особенностями патогенеза инфекционного заболевания, зависят от фазы и тяжести течения болезни, преморбидного фона, состояния специфических и неспецифических защитных факторов, выраженности аллергического и иммунопатологического компонента в патогенезе. Большинство препаратов, применяемых для иммунокоррекции, относятся к иммуностимуляторам (различные пирогены, производные пиримидина, левамизол, природные и синтетические полимеры) и иммуносупрессорам (антилимфоцитарная сыворотка, антилимфоцитарный иммуноглобулин, азатиоприн, или имуран, циклофосфан и т.п.). Все иммунотропные препараты могут быть использованы только под динамическим контролем показателей иммунитета и состояния неспецифической реактивности организма.

Широкое применение в патогенетической терапии инфекционных больных нашли глюкокортикостероиды (гидрокортизон, преднизолон, дексаметазон, триамцинолон и др.). Воздействуя на ткани как физиологические регуляторы обменных процессов, они предотвращают развитие чрезмерных воспалительных и аллергических реакций организма. Абсолютным показанием к глюкокортикостероидотерапии являются острая надпочечниковая недостаточность, которая может развиваться при многих инфекционных заболевани

Внастоящее время доминирующее место в структуре заболе­ваемости в мировом масштабе занимают хронические неспеци­фические заболевания, среди которых наиболее серьезными явля­ются неспецифические заболевания легких. Это воспалительные респираторные заболевания, бронхиальная астма, заболевания ВДПс астматическим компонентом и др.

Для лечения этих заболеваний применяются различные груп­пы ЛС как антибактериального действия, так и специфические ЛС, снимающие спазмы бронхов.

В комплексной терапии неспецифических заболеваний легких большое значение имеют противоаллергические средства, относя­щиеся к группе антигистаминных препаратов.

НЕНАРКОТИЧЕСКИЕ ПРОТИВОКАШЛЕВЫЕ СРЕДСТВА

К ненаркотическим противокашлевымотносятся средства, угне­тающие кашлевой центр, но не вызывающие привыкание и не угнетающие дыхания.

Глауцин - табл. из сырья растительного происхождения (алка­лоиды травы мачка желтого). Сп. Б (Россия), драже Глаувент (Бол­гария).

Преноксдиазин (МНН) или Либексин - по активности при­мерно равен кодеину, табл. Сп. Б (Венгрия).

ОТХАРКИВАЮЩИЕ СРЕДСТВА

В терапии бронхолегочных заболеваний, сопровождающихся кашлем с трудно отделяемой мокротой, обычно применяют препараты, стимулирующие отхаркивание и получившие общее названиесекретомоторных. Существует две группы таких средств, отличающихся по механизму секретомоторногодействия. Так, препараты термопсиса, истода, алтея и других лекарственных растений, терпингидрат,ликорин, эфирные масла оказывают слабое раздражающее влияние на рецепторы слизистой оболочки желудка с последующей (через рвотный центр продолговатого мозга) рефлекторной стимуляцией секреции бронхиальных и слюнных желез. В отличие от них натрия и калия йодид, аммония хлорид и некоторые другие после приема внутрь и абсорбции в системный кровоток выделяются слизистой оболочкой бронхов, стимулируя бронхиальную секрецию и, частично, разжижая мокроту. В целом, представители обеих групп усиливают физиологическую активность мерцательного эпителия и перистальтику дыхательных бронхиол в сочетании с некоторым усилением секреции бронхиальных желез и незначительным уменьшением вязкости мокроты.

Широко применяются в клинической практике бронхосекретолитические препараты (или муколитики). К числу лекарственных средств, влияющих на реологические свойства бронхиального секрета, относятся ферменты - трипсин, химотрипсин, рибонуклеаза, дезоксирибонуклеаза (применение ограничено из-за большого количества побочных реакций), носители сульфгидрильных групп (ацетилцистеин, месна), производные алкалоида визицина (бромгексин, амброксол).

Вазицин, получаемый из растения Adhatoda vasica, издавна применялся на Востоке как отхаркивающее средство. Синтетический гомолог - бромгексин (в организме превращается в активный метаболит -амброксол) - уменьшает вязкость секрета бронхиальных желез, оказывает муколитическое(секретолитическое) и отхаркивающее действие. Важной является также его способность восстанавливатьмукоцилиарный клиренс за счет активации синтеза сурфактанта альвеолярными пневмоцитами II порядка.Таким образом, бромгексин разжижает вязкий, липкий бронхиальный секрет и обеспечивает его продвижение по дыхательным путям. При воспалительных заболеваниях дыхательных путей часто применяют комбинированные препараты, в т.ч. в сочетании с антибиотиками. При одновременном назначениимуколитиков и антибиотиков необходимо учитывать их совместимость: ацетилцистеин при ингаляциях или инстилляциях не следует смешивать с антибиотиками (взаимная инактивация); при пероральном приемеацетилцистеина антибиотики (пенициллины, цефалоспорины, тетрациклины) следует принимать не ранее чем через 2 ч; месна несовместима с аминогликозидами; карбоцистеин, бромгексин, амброксол, напротив, усиливают проникновение антимикробных средств в бронхиальный секрет и слизистую оболочку бронхов (в первую очередь это касается амоксициллина, цефуроксима, эритромицина, доксициклина, сульфаниламидов);карбоцистеин, кроме того, препятствует сгущению мокроты, провоцируемому приемом антибиотиков.

У больных с хроническим обструктивным бронхитом хороший эффект наблюдается при сочетаниибронхолитических препаратов с муколитиками или друг с другом. Бета2-симпатомиметики (фенотерол,сальбутамол и др.) и теофиллин потенцируют усиление мукоцилиарного клиренса; теофиллин и м-холинолитики (ипратропия бромид), уменьшая воспаление и отек слизистой оболочки, облегчают отхождение мокроты.

Принадлежат к данной группе:

· препаратов - 2124,

· торговых названий – 240,

· действующих веществ - 52 ,

· фирм производителей – 220.

Препараты травы термопсиса - содержат легкорастворимые алкалоиды, которые возбуждают дыхание, проявляют отхаркиваю­щее, а в больших дозах рвотное действие. Табл. термопсиса травы и натрия гидрокарбоната от кашля. Сп. Б (Россия).

Мукалтин - табл. из алтея лекарственного (Россия).

Пертусин - сироп во флак., содержит экстракты чабреца и ти­мьяна (Россия).

Бромгексин (МНН) - муколитическое, отхаркивающее, противокашлевое средство; выпускаются табл. для взрослых и детей, драже, р-р для инъекций, р-р для приема внутрь, сироп, капли, эликсир. Сп. Б (Россия, Германия, Болгария, Индия и др.), Флегамин (Польша)и др. В Государственном реестре ЛС Бромгексинзарегистрирован в 18 торговых названиях, в 10 лекарственных формах; предложения 15 стран.

Бронхолитин - сироп сложного состава, содержащий глауцина гидрохлорид, эфедрина гидрохлорид и др.Сп. Б (Болгария).

Ацетилцистеин (МНН) – Ацетилцистеин-Хемофарм (Сербия), АЦЦ, АЦЦ 100, АЦЦ 200, АЦЦ лонг, АЦЦ инъект (Германия). Выпускают таблетки шипучие, гранулы для приготовления р-ра для приема внутрь,р-р для инъекций.

АНТИКОНГЕСТАНТЫ

Лекарственные средства данной группы применяются местно при ринитах (в т.ч. аллергических), ларингитах, синуситах, евстахиитах, конъюнктивитах и других заболеваниях, связанных с отеком слизистой оболочки, для остановки носовых кровотечений, перед риноскопией.

Антиконгестивный (противоотечный) эффект оказывают вазоконстрикторы, возбуждающие альфа1-адренорецепторы (ксилометазолин, нафазолин, оксиметазолин, тетризолин и др.), Н1-антигистаминнные средства (левокабастин и др.) и препараты комбинированного действия (Виброцил, Колдар, Клариназе-12 и др.), уменьшающие набухание слизистой оболочки, вследствие сосудосуживающей и противоаллергической активности. При нанесении на слизистые оболочки они оказывают противовоспалительное (снимают отек) действие. При ринитах и затруднении носового дыхания (в т.ч. при простудных заболеваниях) облегчают носовое дыхание, уменьшая приток крови к венозным синусам. Следует учитывать, что длительное применение адреномиметиков (нафазолин, ксилометазолин и др.) может сопровождаться развитиемтахифилаксии (постепенное уменьшение эффекта).

Принадлежат к данной группе:

· препаратов - 642,

· торговых названий – 87,

· действующих веществ – 18,

· фирм производителей – 151.

Нафазолин (МНН) (Нафтизин) - сосудосуживающее средство, применяется при ринитах и других заболеваниях полости носа. Выпускаются назальные капли, р-р во флак. Сп. Б (Россия). Санорин - эмульсия, капли и спрей назальные (Чехия).

Ксилометазолин (МНН) (Галазолин) - альфа-адреностимулятор; выпускаются капли и гель назальные.Сп. Б (Польша), Ксилен (Рос­сия), Длянос (Индия),Отривин (Швейцария) и др.

Оксиметазолин (МНН) – выпускают капли и спрей назальный Називин (Россия), Назол (США).

Морская вода – применяется при ринитах, фарингитах, синуситах Аква-Марис (Хорватия), Маример (Франция), Флуимарин (Германия, Италия). Выпускаются капли назальные, спрей назальный.

АНТИГИСТАМИННЫЕ ПРЕПАРАТЫ

Гистамин - биогенное производное аминокислоты гистидина, в неактивной форме содержится в различных органах и тканях животных и человека, является одним из факторов регуляции об­мена веществ.

При некоторых патологических состояниях (ожоги, обмороже­ния, ультрафиолетовое облучение, действие отдельных лекарствен­ных веществ, аллергические заболевания) количество выделяемо­го из тканей свободного гистамина резко возрастает, что вызывает покраснение кожи, сыпь, зуд, сужение бронхов, увеличение секре­ции бронхиальных желез и т.д. В тяжелых случаях сильно падает артериальное давление, развиваются рвота, судороги.

Первые лекарственные средства, блокирующие Н1-гистаминовые рецепторы, были внедрены в клиническую практику в конце 40-х годов. Они получили название антигистаминных, т.к. эффективно ингибируют реакции органов и тканей на гистамин. Блокаторы гистаминовых Н1-рецепторов ослабляют вызываемые гистамином гипотензию и спазмы гладкой мускулатуры (бронхов, кишечника, матки), уменьшают проницаемость капилляров, препятствуют развитию гистаминового отека, уменьшают гиперемию и зуд и, таким образом, предупреждают развитие и облегчают течение аллергических реакций. Термин «антигистаминные» неполностью отражает спектр фармакологических свойств этих препаратов, т.к. они вызывают и ряд других эффектов. Частично это обусловлено структурным сходством гистамина и других физиологически активных веществ, таких как адреналин, серотонин, ацетилхолин, дофамин. Поэтомублокаторы гистаминовых H1-рецепторов могут в той или иной степени проявлять свойства холинолитиковили альфа-адреноблокаторов (холинолитики, в свою очередь, могут обладать антигистаминной активностью). Некоторые антигистаминные средства (дифенгидрамин, прометазин, хлоропирамин и др.) оказывают угнетающее влияние на ЦНС, усиливают действие общих и местных анестетиков, наркотических анальгетиков. Они применяются при лечении бессонницы, паркинсонизма, в качестве противорвотных средств. Сопутствующие фармакологические эффекты могут быть и нежелательными. Например, седативное действие, сопровождающееся вялостью, головокружением, нарушением координации движений и понижением концентрации внимания, ограничивает амбулаторное использование некоторых антигистаминных препаратов (дифенгидрамин, хлоропирамин и другие представители I поколения), особенно у пациентов, работа которых требует быстрой и координированной умственной и физической реакции. Наличие у большинства из этих средств холинолитического действия обусловливает сухость слизистых оболочек, предрасполагает к ухудшению зрения и мочеиспускания, дисфункции ЖКТ.

Препараты I поколения являются обратимыми конкурентными антагонистами Н1-гистаминовых рецепторов. Они действуют быстро и коротко (назначаются до 4 раз в сутки). Их длительное использование часто приводит к ослаблению терапевтической эффективности.

В последнее время созданы блокаторы гистаминовых H1-рецепторов (антигистаминные препараты II и III поколения), отличающиеся высокой избирательностью действия на Н1-рецепторы (хифенадин,терфенадин, астемизол и др.). Эти лекарственные средства незначительно влияют на другие медиаторныесистемы (холинергические и др.), не проходят через ГЭБ (не влияют на ЦНС) и не теряют активность при длительном применении. Многие препараты II поколения неконкурентно связываются с Н1-рецепторами, а образовавшийся лиганд-рецепторный комплекс характеризуется сравнительно медленной диссоциацией, обусловливающей увеличение продолжительности терапевтического действия (назначаются 1 раз в сутки).Биотрансформация большинства антагонистов гистаминовых Н1-рецепторов происходит в печени с образованием активных метаболитов. Ряд блокаторов Н1-гистаминовых рецепторов представляет собой активные метаболиты известных антигистаминных препаратов (цетиризин - активный метаболитгидроксизина, фексофенадин - терфенадина).

Препараты 1 поколения

Дифенгидрамин (МНН) (Димедрол) - блокатор Н 2 -гистаминовых рецепторов; выпускаются порошок, табл. для взрослых и де­тей, р-р для инъекций, в т.ч. в тюбиках, свечи для детей, палочки (для лечения аллергических ринитов). Сп. Б (Россия и др.). В Госу­дарственном реестре ЛС Дифенгидраминзарегистрирован в 6 тор­говых названиях, в 8 лекарственных формах; предложения 8 стран.

Клемастин (МНН) - блокатор Н 2 -гистаминовых рецепторов; выпускаются табл., сироп, р-р для инъекций. Сп. Б (Польша). Тавегил (Швейцария, Индия).

Хлоропирамин (МНН) (Супрастин) - блокатор Н 2 -гистаминовых рецепторов; выпускается в виде табл. и р-ра для инъекций. Сп. Б (Венгрия).

Кетотифен (МНН) - противоаллергическое, антигистаминное средство; стабилизатор мембран тучных клеток. Выпускаются табл., капс, сироп. Сп. Б (Россия, Германия, Швейцария, Болгария), Задитен (Индия, Словения и др.). В Государственном реестре ЛС Кетотифен зарегистрирован в 12 торговых названиях, в 5лекарствен­ных формах; предложения 11 стран.

Препараты 2 поколения

Астемизол (МНН) - не оказывает влияния на ЦНС, прием 1 раз в день; выпускаются табл., сусп. Сп. Б (Россия, Македония). Астемисан (Югославия), Гисманал (Бельгия).

Препараты 3 поколения

Лоратадин (МНН) (Кларотадин) - блокатор Н 2 -гистаминовых рецепторов; выпускаются табл., сироп, прием 1 раз вдень. Сп. Б (Россия), Кларотин (Бельгия), Лоратадин (Словакия).

Воздействие на возбудителя инфекции осуществляются с помощью специфических и неспецифических методов. Специфические методы лечения включают применение препаратов, действие которых направлена на единственный вид микроорганизма - лечебные сыворотки, иммуноглобулины и гамма-глобулины, иммунная плазма, бактериофаги и лечебная вакцина.

Лечебные сыворотки содержат антитела к микроорганизмам (антимикробные сыворотки) или к бактериальным токсинам (антитоксические сыворотки - противоботулиническая, противогангренозная, противодифтерийная, противостолбнячная) и вырабатывается из крови иммунизированных животных. Сыворотка крови таких животных служит материалом для получения препаратов специфических гамма-глобулинов, содержащих очищенные антитела высоких титрах (противолептоспирозный, противосибиреязвенный, противостолбнячный, противочумный).

Специфические иммуноглобулины получают из крови иммунизированных доноров или реконвалесцентов инфекционных заболеваний (антирабический, противогриппозный, противодифтерийный, противокоревой, противостафилококковый, противостолбнячный, противоэнцефалитный). Гомологичные иммунные препараты имеют преимущества – длительно циркулируют в организме (до 1 – 2 месяцев) и не обладают побочными эффектами. В ряде случаев применяют плазму крови иммунизированных доноров или реконвалесцентов (антименингококковая, антистафилококковая и др.).

Бактериофаги . В настоящее время применяются в основном при кишечных инфекциях в качестве дополнительного средства лечения и в ограниченном масштабе.

Вакцинотерапия . Как метод терапии инфекционных болезней направлена на специфическую стимуляцию защитных механизмов. Обычно вакцины применяют в лечении хронических и затяжных форм инфекционных болезней, при которых выработка иммунных механизмов в процессе естественного течения инфекций является недостаточной для освобождения организма от возбудителя (хронический бруцеллез, хронический токсаплазмоз, рецидивирующая герпесвирусная инфекция), и изредка при острых инфекционных процессах (при брюшном тифе, для профилактики хронического реконвалесцентного бактерионосительства). В настоящее время вакцинотерапия уступает более совершенным и безопасным методам иммунотерапии.

Этиотропное лечение

В качестве этиотропного лечения используются различные семейства и группы антибактериальных препаратов. Показанием к применению антибиотиков является присутствие в организме такого возбудителя, с которым сам организм не справится, или под влиянием которого возможно развитие серьезных осложнений.

Воздействие на возбудителя заключается в назначении различных лекарственных препаратов: не только антибиотиков, но и химиопрепаратов . Это лечение направлено на уничтожение или подавление роста болезнетворных микробов. Существование большого количества антибактериальных препаратов обусловлено многообразием патогенных бактерий.

Любой антибактериальный препарат применяется в какой-то мере вынужденно, иногда по жизненным показаниям. Главное, что мы ожидаем от назначения лекарства - это его действие на возбудитель. Однако и для организма человека любой химиопрепарат и антибиотик не всегда является безопасным. Отсюда вывод - антибактериальный препарат следует назначать строго по показаниям .

Антибиотики по механизму действия подразделяются на три группы - ингибиторы синтеза клеточной стенки микро­организма; ингибиторы синтеза микробных нуклеиновых ки­слот и белка: препараты, нарушающие молекулярную структу­ру и функцию клеточных мембран. По типу взаимодействия с микробными клетками разли­чают бактерицидные и бактериостатические анти­биотики.

По химическому строению антибиотики распреде­ляются на несколько групп: аминогликозиды (гентамицин, канамицин и др.), ансамакролиды (рифамицин, рифампицин и др.), беталактамы (пенициллины, цефалоспорины и др.). мак­ролиды (олеандомицин, эритромицин и др.), полиены (амфотерицин В, нистатин и др.), полимиксины (полимиксин М и др.), тетрациклины (доксициклин, тетрациклин, и др.), фузидин, хлорамфеникол (левомицетин) и др.

Наряду с природными препаратами все большее распространение получают синтетические и полусинтетические препараты 3-го и 4-го поколений , обла­дающие высоким антимикробным эффектом, устойчивостью к воздействию кислот и ферментов. В зависимости от спектра противомикробного действия антибиотиков выделяют ряд групп препаратов:

- антибиотики эффективные в отношении грамположительных и грамотрицательных кокков (менингококки, стрепто- и стафилококки, гонококки) и некоторых грамположительных бактерий (коринобактерии, клостридии) – бензилпенициллин, бициллин, оксациллин, метициллин, цефалоспорины I поколения, мак­ролиды, линкомицин, ванкомицин и другие;

- антибиотики ши­рокого спектра действия в отношении грамположительных и грамотрицательных палочек - полусинтетические пеницил­лины (ампициллин и др.), хлорамфеникол, тетрациклины, цефалоспорины II поколения; антибиотики с преимущественной активностью в отношении грамотрицательных палочек - полимиксины, цефалоспорины III поколения;

- противотуберку­лезные антибиотики - стрептомицин, рифампицин и другие;

- противогрибковые антибиотики - леворин, нистатин, амфотерицин В, акоптил, дефлюкан, кетоконазол и др.

Несмотря на разработку новых высокоэффективных анти­биотиков, их применение не всегда является достаточным для излечения больных, поэтому в настоящее время сохранили свою актуальность химиопрепараты различных групп - про­изводные нитрофуранов, 8-оксихинолина и хинолона, сульфаниламиды и сульфоны и др.

Нитрофурановые препараты (фуразолидон, фурадонин, фурагин, фурацилин и др.) обладают широким антибактериаль­ным и противопротозойным эффектом, способностью к внут­риклеточному проникновению, они нашли применение при лечении многих инфекционных заболеваний кишечника и мо­чевых путей и в качестве местного антисептического средства.

8-оксихинолиновые производные (мексаза, мексаформ, хлорхинальдон, 5-НОК и налидиксовая кислота) эффективны в отношении многих бактериальных, протозойных и грибковых возбудителей кишечных и урогенитальных заболеваний.

Хинолоновые производные , а именно фторхинолоны (ломефлоксацин, норфлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин, ципрофлоксацин и др.) в настоящее время занимают одно из ведущих мест среди антибактериальных препаратов в связи с их высоким антимикробным эффектом в отношении многих грамположительных и грамотрицательных аэробных и ана­эробных бактерий и некоторых простейших, в том числе с внутриклеточной локализацией, а также в связи с их малой токсичностью и медленным формированием к ним лекарст­венной устойчивости у микроорганизмов.

Сульфаниламидные (сульгин, сульфадимезин, сульфадиметоксин, сульфапиридазин, фталазол и др.) и сульфоновые пре­параты (диафенилсульфон, или дапсон, и др.) используются для лечения широкого круга заболеваний кишечника, дыха­тельной, мочевыделительной и других систем, вызываемых грамположительными и грамотрицательными бактериями или простейшими. Однако применение этой группы препаратов ограничено из-за частого возникновения различных осложне­ний. Высоким антибактериальным эффектом и меньшим по­бочным действием обладают препараты нового поколения - сочетания сульфаниламидов и триметоприма - котримоксазолы (бактрим, бисептол, гросептол, септрим и др.), которые могут использоваться самостоятельно или в сочетании с дру­гими антибактериальными средствами.

Противовирусные препараты , арсенал которых быстро по­полняется новыми и высокоэффективными средствами, принад­лежат к различным химическим группам и оказывают воздей­ствие на различные этапы жизненного цикла вирусов. В кли­нической практике наиболее широкое применение получили химиопрепараты для лечения гриппа (амантадин, арбидол, ремантадин и др.), герпетических инфекций (ацикловир, ва-лацикловир, ганцикловир, полирем и др.), вирусных гепати­тов В и С (ламивудин, рибавирин, ребетол, пегинтрон и др.), ВИЧ-инфекции (азидотимидин, зидовудин, невирапин, саквинавир, эпивир и др.). Современная терапия вирусных инфекций включает использование интерферонов (лейкоцитарный человеческий интерферон. рекомбинатные препараты - интрон А, реаферон, роферон, реальдирон и др.), оказывающих как противовирус­ный, так и выраженный иммуномодулирующий эффект.

Терапевтический эффект зависит от рационального соче­тания препаратов различных групп, обладающих сочетанным действием, от способа и правильного режима введения ле­карственного средства, обеспечивающих максимальную его концентрацию в области патологического процесса, от фармакокинетических и фармакодинамических характеристик при­меняемых препаратов и функционального состояния систем организма, участвующих в метаболизме применяемых меди­каментов.

Активность антибактериальных препаратов может существенно зависеть от типа их взаимодействия с другими ме­дикаментами (например, уменьшение эффективности тетра­циклина под влиянием препаратов кальция, фторхинолонов при использовании антацидных препаратов и т. д.). В свою очередь антибиотики могут изменять фармакологическое дей­ствие многих лекарственных средств (например, аминогликозиды повышают эффект миорелаксантов, левомицетин усили­вает действие антикоагулянтов и т. д.).

Патогенетическая терапия

Необходимо проводить также и патогенетическую терапию, направленную на устранение возникших в организме болезнетворных цепных реакций. В этой связи важным является восстановление нарушенных функций органов и систем, что означает воздействие на отдельные звенья патогенеза. Такое лечение включает в себя правильное питание, снабжение достаточным количеством витаминов, лечение противовоспалительными средствами, сердечными препаратами, лекарствами, успокаивающими нервную систему и т. д. Порой эта укрепляющая терапия играет ведущую роль в восстановлении сил больного, особенно, когда человек уже избавился от болезнетворного микроба.

Показанием к лечению нарушенного обмена веществ (патогенетическая фармакотерапия) является такое изменение функций органов и систем, когда они не могут быть выправлены самим организмом с помощью общегигиенических и диетических назначений. Основным направлением патогенетического лечения явля­ется дезинтоксикационная терапия , которая в зави­симости от степени тяжести интоксикационного синдрома мо­жет проводиться с помощью инфузионного, энтерального, эф­ферентных методов и их сочетаний. К патогенетическому лечению следует отнести и регидратационную терпию при сильных обезвоживаниях организма (холера, сальмонеллез, пищевые токсикоинфекции и др.).

Инфузионный метод дезинтоксикационной терапии осу­ществляется с помощью внутривенного, реже внутриартериального введения кристаллоидных (глюкоза, полиионные, Рингера, физиологический, и др.) и коллоидных (альбумин, аминокислоты, реамберин, декстраны - рео- и полиглюкин, желатиноль, мафусол и др.) растворов. Принцип управляемой гемодилюции предусматривает наряду с введением раство­ров применение диуретических препаратов, обеспечивающих усиленное выведение токсинов с мочой. Регидратационная терап ия предусматривает введение (внутривенное или энтеральное) солевых растворов в зависимости от степени обезвоживания.

Энтеральный метод реализуется путем перорального (иног­да через назогастральный зонд) введения кристаллоидных рас­творов, энтеросорбентов (активированный уголь, лигносорб, ионообменные смолы, полифепан, полисорб, энтеродез и др.).

Эфферентные методы детоксикации проводятся как пра­вило при наиболее тяжелых формах заболеваний с помощью экстракорпоральных способов лечения (гемодиализ, гемосорбция, плазмаферез и др.).

Наряду с дезинтоксикацией осуществляется коррекция вы­явленных нарушений водно-электролитного, газового и кис­лотно-основного гомеостаза, углеводного, белкового и жиро­вого обмена, гемокоагуляции, гемодинамических и нейропсихических расстройств.

Повышение иммунобиологической резистент­ности достигается проведением комплекса мероприятий, включающего рациональный физический и диетический режим, назначение адаптогенов, витаминов и микроэлементов, а также физи­ческие методы лечения (например, лазерное или ультрафиоле­товое облучение крови, гипербарическая оксигенация и др.).

Широкое применение нашли бактерийные препараты - эубиотики , способствующие восстановлению нормальной мик­рофлоры человека (бифидум-, коли-, лактобактерин, бактисубтил, энтерол, нарине и др.).

При атипичном течении болезни по показаниям применяют иммунокорригирующие препараты - донорские иммуноглобулин и полиглобулин, иммуномодуляторы (цитомедины - т-активин, тималин и тимоген, интерлейкины; бактериальные полисахариды - пирогенал и продигиозан; интерфероны и индукторы интерфероногенеза - циклоферон, неовир, амиксин и др.) или иммуносупрессоры (азатиоприн, глюкокортикостероидные гормоны, Д-пеницилламин и др.).

Патогенетическая терапия часто сочетается с применени­ем симптоматических средств - обезболивающих и противо­воспалительных, жаропонижающих, противозудных и местно-анестезирующих препаратов.

Общеукрепляющее лечение. Применение витаминов у инфекционных больных несомненно полезно, но оно не вызывает решающего перелома в течении инфекционной болезни. На практике ограничиваются применением трех витаминов (аскорбиновой кислоты, тиамина и рибофлавина) или больным дают поливитаминные драже.

Осложнения лекарственной терапии инфекционных больных

Лечение инфекционных больных может осложниться по­бочными эффектами лекарственных средств, а также развити­ем лекарственной болезни в виде дисбактериоза, поражений иммуноаллергического (анафилактический шок, сывороточ­ная болезнь, отек Квинке, токсико-аллергический дерматит, васкулит и др.), токсического (гепатит, нефрит, агранулоцитоз. энцефалопатия и др.) и смешанного генеза, обусловленных ин­дивидуальной или извращенной реакцией пациента на данный препарат или продукты его взаимодействия с другими медика­ментами.

Лекарственная болезнь наиболее часто возникает в процессе этиотропного лечения специфическими и химиотерапевтическими препаратами. Наиболее опасным проявлени­ем лекарственной болезни является анафилактический шок.

Сывороточная болезнь развивается в случаях повторного введения аллергена (обычно лечебных сывороток, гаммаглобулинов, реже иммуноглобулинов, пенициллина и других ме­дикаментов). Она характеризуется воспалительным пораже­нием сосудов и соединительной ткани.

При повторном введении антигена в организме вырабаты­ваются антитела различных классов и видов. Они образуют циркулирующие иммунные комплексы, которые откладыва­ются на участках сосудистой стенки, активируют комплемент. Это приводит к повышению проницаемости сосудов, инфильт­рации сосудистой стенки, сужению или закупорке просвета кровеносных капилляров почечных клубочков, миокарда, лег­ких и других органов, поражению сердечных клапанов и сино­виальных оболочек. Через 3-7 дней после появления антител в крови иммунные комплексы и антиген удаляются, наступает постепенное выздоровление.

Осложнения сывороточной болезни в виде полиневритов, синовиитов, некрозов кожи и подкожной клетчатки, гепатита наблюдаются редко.

Дисбактериоз как одна из форм лекарственной болезни развивается обычно вследствие применения антибактериаль­ных препаратов, преимущественно антибиотиков широкого спектра действия. Дисбактериоз подразделяют по характеру нарушения био­ценоза: кандидозный, протейный, стафилококковый, колибациллярный, смешанный. По степени изменения микрофлоры выделяют компенсированный, суб- и декомпенсированный ва­рианты, которые могут протекать в виде локализованного. распространенного и системного (генерализованного или сеп­тического) процессов. Наиболее часто развивается кишечный дисбактериоз.

Нарушение кишечной микрофлоры приводит к расстрой­ству процессов пищеварения, способствует развитию синдро­ма нарушения всасывания, обусловливает появление эндо­генной интоксикации и сенсибилизации к бактериальным антигенам. Кроме того, может служить причиной вторичного иммуноде­фицита, воспалительных процессов в различных отделах пи­щеварительного тракта.

Кишечный дисбактериоз в большинстве случаев проявля­ется учащенным жидким или полуоформленным стулом, бо­лями или дискомфортом в животе, метеоризмом, на фоне ко­торых постепенно развиваются снижение массы тела, признаки гиповитаминоза в виде глоссита, хейлита, стоматита, сухости и ломкости кожи, а также астения и анемия. У многих пациен­тов дисбактериоз служит ведущей причиной длительного суб­фебрилитета. При ректороманоскопии можно выявить воспа­лительные и субатрофичные изменения слизистой оболочки прямой и сигмовидной кишок. В случае колонизации кишки анаэробами Cl. difficile выявляется псевдомембранозный ко­лит, при кандидозном дисбактериозе на слизистой оболочке кишки обнаруживаются крошковидные или сливающиеся на­ложения белого цвета и полипозные образования.

Орофарингеальный (ротоглоточный) дисбактериоз прояв­ляется дискомфортом и ощущением жжения в полости ротоглотки, нарушением глотания. При осмотре обнаруживаются гиперемия и сухость слизистой оболочки ротоглотки, глоссит, хейлит, а в случае кандидоза определяются творожистые на­леты.