Лапароскопическая пиелопластика у детей: опыт 250 пациентов.

Захаров А.И. 1, Коварский С.Л2 , Текотов А.Н.², Склярова Т.А1, Соттаева З.З. 2, Петрухина Ю.В. 2, Струянский К.А.2

1 ДГКБ № 13 им. Н.Ф. Филатова г. Москва, 2 РНИМУ им. Н.И. Пирогова г. Москва

При обструкции пиелоуретрального сегмента реальной альтернативой открытым операциям в последние годы является лапароскопическая разобщающая пиелопластика, при этом основные принципы хирургической коррекции - резекция части мочеточника в пределах здорового участка с наложением уретеропиелоанастомоза - остаются неизменными.
Методы: С 2008 г по 2014г. включительно в отделении урологии Филатовской деткой больницы было выполнено 256 операций по поводу простого гидронефроза у 250 детей (69 девочек, 181 мальчиков) в возрасте от 2 месяцев до 18 лет (средний возраст 2,8 лет) с использованием эндоскопических технологий. Возраст 77 из них были меньше 12месяцев.

Показания к органосохраняющей операции базировались на результатах УЗИ с доплерографией почечных сосудов, данных рентгенологических методов и статической ренографии. При значительных размерах лоханки (более 30 мм) предварительно (на 3 - 6 месяца) выполнялось ее дренирование с помощью пункционной пиелостомии под контролем УЗИ (в нашей работе – 18 пациентам) с отсроченной лапароскопическая пиелопластикой. Остальным детям выполнена первичная лапароскопическая пиелопластика трансперитонеальным или ретроперитонеальным доступом. После установки 3 троакаров – 5 мм оптика и два манипулятора 3 мм, мобилизовывался пиелоуретеральный сегмент и выполнялась частичная резекция лоханки с продольным рассечением мочеточника (принцип Anderson-Hynes). Пиелоуретеральный анастомоз накладывался с помощью непрерывного шва нитью PDS 5-0 или 6-0. Дренирование осуществлялось путём установки (антеградно или ретроградно) внутреннего JJ – стента. Продолжительность операции составила 120±40 минут.

Результаты. Все операции были полностью лапароскопическими, конверсий не было. Фебрильных инфекционных осложнений не зарегистрировано. Больные выписаны на 3-7 послеоперационные сутки под амбулаторное наблюдение уролога. Уретеральный стент при первичной операции удалялся через 6 недель, при операции по поводу рецидива гидронефроза через 12 недель после операции. В 240 случаях (96 %) отмечено сокращение размеров ЧЛС, отсутствие инфекции мочевых путей, улучшение внутрипочечного кровотока по данным допплерографии (через 1,6, 12 и 24 месяца после операции. У 6 пациентов (4 – после предварительного дренирования лоханки) сохранялась пиелоэктазия на фоне ХБП, по поводу чего им проводилась консервативная терапия. У 4 детей диагностирован рецидив заболевания, что послужило показанием к повторной лапароскопической пиелопластике.

Заключение. Результаты лечения врожденном гидронефроза у детей с использованием лапароскопической пиелопластики сопоставимы с результатами открытых операций, но меньшая ее инвазивность, низкая вероятность инфекционных осложнений и возможность ранней активизации пациентов делают этот метод лечения наиболее оптимальным.

Ежегодный конгресс специалистов перинатальной медицины
Современная перинатология: организация, технологии, качество.
Доклад на секции – Актуальные вопросы неонатальной хирургии.
Авторы: Шмыров О.С., Врублевский С.Г.
Москва, 23 сентября 2014г.

Эндохирургическая резекционная пиелопластика в настоящее время рассматривается как золотой стандарт хирургического лечения гидронефроза у детей. Появление педиатрических инструментов малого размера, улучшение эндоскопической визуализации, накопление опыта и, совершенствование хирургических навыков позволили снизить возрастные ограничения для лапароскопической коррекции обструкции лоханочного-мочеточникового сегмента.

Тем не менее, целесообразность и безопасность применения эндохирургических методик у детей раннего возраста периодически ставится под сомнение, вследствие малого размера операционной зоны, опасностей анестезиологического пособия в условиях карбоксиперитонеума, увеличения продолжительности вмешательства по сравнению с открытыми операциями.

В Морозовской детской больнице с ноября 2011 по сентябрь 2014 г выполнено 44 пиелопластики 43 детям с гидронефрозом в возрасте до 1 года. Из них 18 детям в возрасте от 1 до 3 мес. Одному ребёнку пиелопластика выполнена последовательно с 2х сторон. Лапароскопическим доступом оперативное вмешательство выполнено 42 детям. Одной девочке 11 мес с гидроцефалией, ВПШ и перенесённой шунт-инфекцией пиелопластика произведена ретроперитонеоскопическим доступом.

Поводом к проведению рентген-урологического обследования служила отрицательная динамика пре и постнатальных эхографических показателей у 20 детей, выявление расширения ЧЛС на скрининговом ультразвковом исследовании постнатально у 12 пациентов, эхографические находки с эпизодами беспокойства и лейкоцитурии у 11 детей.

Стандартное обследование включало в себя УЗДГ почек, экскреторную урографию, микционную цистографию.

В качестве дополнительных методов диагностики использовали Диуретическую сонографию и КТ с в\в контрастированием.

Показанием к оперативному лечению считали увеличение в динамике размеров ЧЛС при Гидронефрозе 2 степени, Гидронефроз 3 и 4 ст, соответсвенно классификации Society of fetal urology.

Трём детям с гидронефрозом 4 степени за 2 мес до операции выполнено дренирование коллекторной системы почки с последующей оценкой её функции.

Предоперационная подготовка включала в себя препараты снижающие газзобразование в кишечнике в теч 2 суток и микроклизмы вечером и утром перед операцией.

Техника лапароскопической пиелопластики представлена на слайдах. Мы использовали 5 мм оптику и 3 мм лапароскопические инструменты. В большинстве случаев доступ к пиелоуретеральному сегменту осуществлялся путём мобилизации петли кишки. Классически лоханка пересекалась в косом направлении, мочеточник в продольном по противобржеечному краю. Дренирование применялось различными способами, на этом остановлюсь чуть позже. В данном случае провести антеградно внутренний стент не удалось, и дренирование осуществлялось установленной предварительно нефростомой. При формировании анастомоза использовали монофиламентный шовный материал монокрил 6\0. Изображение высокой чёткости и 3мм инструменты позволили создать герметичный анастомоз аккуратно, тщательно сопоставив края лоханки и мочеточника.

На следующем видео представлена техника выполнения ретроперитонеальной эндопиелопластики.

Оптический 5 мм троакар установлен забрюшинно, первичная рабочая полость сформирована при помощи оптики, затем установлены 3 мм манипуляционные троакары. Выполнена классическая пиелопластика по Хайнс-Андерсену, с формированием уретеропиелоанастомоза непрерывным швом нитью монокрил 6\0. Дренаж обеспечен интраоперационной пиелостомией.

В настоящее время остаётся дискуссионным вопрос об оптимальном способе дренирования лоханки. Мы имеем опыт ретроградного стентирования, антеградного стентирования, пиелостоми и предварительной пункционной нефростомии.

Соотношение способов дренирования коллекторной системы почки у наших пациентов представлено на слайде.

Как видно из представленных данных большинству пациентов выполнено антеградное интраоперационное дренирование дабл-джей стентом.

Система внутреннего дренирования устанавливалась после формирования одной из полуокружностей анастомоза через отдельный прокол брюшной стенки или через манипуляционный троакар. Предварительно мочевой пузырь заполнялся водным раствором индигокармина. Поступление красителя через проксимальный отдел стента указывало на его корректное положение.

Стент удалялся через 1-1,5 мес после операции во время цистоскопии. Длительность дренирования определялась сроками завершения репаративных процессов в области анастомоза.

Невозможность антеградного проведения стента отмечена нами у 2 детей. В обоих случаях препятствие локализовалось на уровне уретеро-везикального сегмента.

У одного ребёнка проксимальный отдел стента мигрировал в дистальный отдел мочеточника не вызвав нарушения оттока мочи. Попытка внутрипросветного удаления стента не увенчалась успехом. Через 4 мес после первичной операции выполнена лапароскопическая пиелотомия и удаление дренажной системы.

Ретроградное предоперационное стентирование у маленьких детей не всегда успешно в связи с особенностями патологического процесса в области пиелоуретерального сегмента. Невозможность установки стента у 3 пациентов и перфорация мочеточника в проксимальном отделе у одного пациента заставили нас в дальнейшем отказаться от подобной методики.

Появились публикации о применении V- образного уретеро-пиелонефростомического дренажа. Количество наблюдений, указанное авторами, невелико. Единственное отмеченное осложнение - интраоперационное паренхиматозное кровотечение - потребовало удаления дренажа и изменения схемы дренирования.

На слайде представлена сравнительная таблица нашего представления о недостатках различных вариантов дренирования лоханки.

Недостатком пиелостомического дренажа можно считать удлинение сроков пребывания пациента в стационаре и отсутствие каркасного дренирования зоны анастомоза.

Так же недостатком данного способа можно считать невозможность проверки проходимости анастомоза до удаления уретеропиелонефростомы.

Как следует из представленных данных, вопрос оптимального интраоперационного дренирования лоханки остаётся дискуссионным. На наш взгляд идеального способа пока не существует. Мы отдаём предпочтение антеградному интрооперационному стентированию.

В представленном материале длительность оперативных вмешательств составила от 75 до 180 мин.

Конверсий не было.

Интраоперционных осложнений не отмечено.

Рецидив гидронефроза отмечен у одного пациента в возрасте 7 мес, который в послеоперационном периоде перенёс тяжёлый пиелонефрит бактериально-грибковой этиологии, с продлённым внутренним стентированием. Повторная лапароскопическая пиелопластика выполнена успешно через 6 мес.

У остальных пациентов отмечены положительные эхографические признаки разрешения обструкции, в виде сокращения коллекторной системы почки, увеличения толщины паренхимы и улучшения параметров паренхиматозного кровотока. Признаки рецидивирования ИМВП отсутствовали.

Таким образом, на наш взгляд эндохирургическая пиелопластика у детей раннего возраста с гидронефрозом представляется эффективным и безопасным способом коррекции порока, соответствующим принципам минимально-инвазивной хирургии. Необходимым условием высокой эффективности методики являются достаточные опыт и профессиональные навыки оператора и использование качественного эндохирургического интрументария.

ДЕТСКАЯ ХИРУРГИЯ, №1, 2013

© В. Г. СВАРИЧ, 2013 УДК 617-089.85-053.2 В. Г. Сварич

СПОСОБ ЛАПАРОЦЕНТЕЗА ПРИ ЛАПАРОСКОПИИ У ДЕТЕЙ

Республиканская детская клиническая больница (главный врач - И. Г. Кустышев), г. Сыктывкар Сварич Вячеслав Гаврилович, e-mail:[email protected]

Нами разработана собственная методика лапароцентеза при лапароскопии у детей. Сущность способа заключается в восстановлении естественного анатомического дефекта пупочного кольца, через которое вводят начальную часть троакара со стилетом и подачей газа для создания свободного пространства в брюшной полости, в которое далее безопасно продвигают троакар на необходимую длину, после чего производят основной этап оперативного вмешательства. Ключевые слова: лапароцентез, лапароскопия, дети

We have developed an original method of laparocenthesis for laparoscopy in children consisting of the correction of a natural anatomic defect in the umbilical ring through which the stylet of a trochar is introduced to deliver a gas. The method allows to create a free space in the abdominal cavity into which the trochar is pushed as far as necessary prior to the main stage of the surgical intervention. This pathogenetically sound approach is free from the drawbacks of other methods of laparocenthesis. It is relatively simple and practically excludes the risk of injury to abdominal organs. Key words: laparocenthesis, laparoscopy, children

Введение

В настоящее время широкое распространение получили лапароскопические оперативные вмешательства у детей. Любое лапроскопическое оперативное вмешательство начинается с наложения пневмопери-тонеума и установки троакаров в брюшную полость. Это наиболее простая часть лапароскопической операции, но одновременно достаточно опасная, так как в большинстве случаев прокол передней брюшной стенки производят без визуального контроля достаточно острыми троакарами с трудно контролируемым физическим усилием, что чревато возможностью повреждения внутренних органов брюшной полости. Для того чтобы избежать этого предложено множество способов выполнения лапароцентеза для наложения пневмоперитонеума при лапароскопии у детей. Предлагается вводить троакары под углом 45° к поверхности живота . Другим предложением является наложение пневмоперитонеума с помощью иглы Вереша. При сочетании паховой и пупочной грыж, что нередко встречается в детской практике, центральный троакар вводят через пупочное кольцо . Существует способ, при котором для наложения пневмоперитонеума выше или ниже пупочного кольца производят разрез, через который вводят троакар, фиксируя его от соскальзывания швом к предварительно на него одетому резиновому кольцу, с последующим созданием пневмоперитонеума . Наиболее безопасным из предложенных является способ лапароцентеза и наложения пневмоперитонеума при лапароскопии у детей, при котором производят разрез кожи в области пупочного кольца или любом другом месте и через образовавшийся дефект вводят тупой троакар и накладывают пневмоперитонеум . Однако, на наш взгляд, все они имеют существенные недостатки: необходимость проведения специальных проб для контроля правильности нахождения игл или троакаров в брюшной полости, риск повреждения внутренних органов при первичной пункции брюшной полости без визуального контроля иглой Вереша

или троакаром, длительность и травматичность при послойном разделении тканей для создания предварительного отверстия для троакара в полнослойной передней брюшной стенке, риск миграции гладких троакаров из брюшной полости в процессе лапароскопической операции, необходимость наличия пупочной грыжи, риск повреждения эпигастральной артерии, недостаточный визуальный контроль при введении троакара в брюшную полость без предварительного пневмоперитонеума в условиях малого объема брюшной полости у детей по сравнению с таковым у взрослых пациентов.

Материалы и методы

Мы разработали собственную методику лапароцентеза при лапароскопии у детей, позволяющую избежать вышеуказанных недостатков (положительное решение о выдаче патента на изобретение № 2011112253/14 (018084). Способ осуществляют следующим образом. Полукружным разрезом под пупком обнажают апоневроз прямой мышцы живота. Из данного разреза тупым путем с помощью сосудистого зажима обходят вокруг пупочного тяжа и отсекают последний строго по уровню его перехода в апоневроз. При этом во всех случаях образуется сквозной дефект пупочного кольца в свободную брюшную полость, достаточный для введения троакара. При необходимости дефект можно расширить с помощью сосудистого зажима. Вокруг образовавшегося дефекта накладывают кисетный шов. В дефект вводят начальную часть троакара со стилетом и присоединяют подачу газа. После достаточной инсуффляции и создания свободного пространства в брюшную полость вводят оставшуюся часть троакара на необходимую длину. После этого затягивают кисетный шов для полной герметизации брюшной полости и предотвращения миграции гладкого троакара. После окончания основного этапа лапароскопической операции в троакар вставляют стилет, производят деинсуффляцию брюшной полости и троакар со стилетом удаляют, затем затягивают и завязывают ранее наложенный кисетный шов, ликвидируя дефект пупочного кольца. Свободным концом нити кисетного шва прошивают изнутри ранее отсеченный пупочный тяж и фиксируют его узловым швом на прежнее место, т. е. к ушитому пупочному кольцу. После этого накладывают швы на кожную рану.

Распределение пациентов в зависимости от способа лапароцентеза

Способ лапароцентеза Лапароскопическое оперативное вмешательство Количество операций Осложнение Количество осложнений

Наложение лапароцентеза с использованием иглы Вереша (1-я группа) Лапароскопическая герниорафия Лапароскопическая аппендэктомия Лапароскопическая фундопликация по Ниссену Лапароскопическая пилоромиотомия 316 198 1 2 Подкожная гематома Аэрация большого сальника Эвентрация большого сальника Аэрация большого сальника Нагноение швов 19 (6) 12 (3,8) 3 (0,9) 3 (1,5) 3 (1,5)

Лапароскопическая дезинвагинация 6 Подкожная гематома 1 (16,7)

Лапароскопический адгезиолизис 2

Лапароскопическая холецистэктомия 30 Подкожная гематома 2 (6,7)

Лапароскопическая спленэктомия 1

Санационная лапароскопия 29 Подкожная гематома 6 (20,6)

Диагностическая лапароскопия 200 Аэрация большого сальника 7(3,5)

Наложение лапа-роцентеза через восстановленный анатомический Лапароскопическая герниорафия Лапароскопическая аппендэктомия Лапароскопическая фундапликация по Ниссену 195 82 2 Лигатурный свищ 5 (2,6) 0 0

дефект пупка (2-я группа) Лапароскопическая операция Хеллера Лапароскопическая операция Соаве 1 1 0 0

Лапароскопическая пилоромиотомия 4 0

Лапароскопическая дезинвагинация 2 0

Лапароскопический адгезиолизис 7 0

Лапароскопическая холецистэктомия 6 0

Лапароскопическая спленэктомия 1 0

Санационная лапароскопия 48 0

Диагностическая лапароскопия 30 0

Примечание. В скобках указан процент.

Результаты и обсуждение

С 2006 по 2011 г. мы произвели 1164 лапароскопические операции. В 1-й группе у 785 (67,4%) детей наложение пневмоперитонеума производили с помощью иглы Вереша. Во 2-й группе у 379 (32,6%) пациентов наложение пневмоперитонеума осуществляли через троакар, введенный под полным визуальным контролем и фиксированный в предварительно восстановленном естественном анатомическом дефекте пупочного кольца. Детальное распределение пациентов по группам представлено в таблице. В 1-й группе общее количество интраоперационных и послеоперационных осложнений отметили в 56 (7,1%) случаях. Вышеуказанные осложнения были достаточно разнообразными по своему составу и проявились либо непосредственно во время операции, либо в раннем послеоперационном периоде (подкожная гематома, нагноение послеоперационной раны, эвентрация сальника, аэрация большого сальника). Во 2-й группе послеоперационные осложнения имелись у 5 (1,3%) пациентов. Все они выявлены в позднем послеоперационном периоде и представляли собой лигатурный свищ послеоперационного рубца и были связаны с отторжением кисетного шва, наложенного на дефект апоневроза в области пупочного

кольца. Для сравнения учитывали только осложнения, непосредственно связанные со способом лапа-роцентеза при проведении лапароскопии. При этом выявили, что уровень таких осложнений во 2-й группе в 5,5 раза ниже, чем в 1-й.

Предложенная методика лапароцентеза при лапароскопии у детей лишена недостатков, присущих другим способам лапароцентеза, и является патогенетически обоснованной. Она сравнительно проста в техническом исполнении и практически исключает риск повреждения внутренних органов брюшной полости.

ЛИТЕРАТУРА

1. Дронов А. Ф., Котлобовский В. И., ПоддубныйИ. В. Лапароскопическая аппендэктомия у детей. - М., 1998. - С. 31-35.

2. Кущ Н. Л., Тимченко А. Д. Лапароскопия у детей. - Киев, 1973. - С. 17-18.

3. Пури П., Гольварт М. Атлас детской оперативной хирургии. - М., 2009.

4. Эндовидеохирургическое лечение детей с патологией влагалищного отростка брюшины / Щебеньков М. В., Баиров В. Г., Алейников Я. Н. и др. - СПб., 2001. - С. 13.

Наш эксперт - хирург, заведующий урологичес-ким отделением ГУЗ «Клиническая больница скорой медицинской помощи» г. Волгограда Сергей Бондаренко.

Ещё недавно лапароскопические операции, которые проводятся через одно или несколько крошечных отверстий в теле, были фантастикой. Чем-то вроде работы филиппинских хилеров. Сегодня же показания для таких операций ширятся день ото дня, а сами эти вмешательства применяются не только у взрослых, но и у малышей.

Доступ малый - выгода большая

Когда-то давно у медиков в ходу была такая фраза: «Большой хирург - большой разрез». Но уже очень давно это высказывание потеряло свою актуальность. И всё благодаря внедрению так называемых малоинвазивных (то есть щадящих) хирургических методов. Ведь такие операции (как говорят врачи, с малым доступом) не требуют больших разрезов, а проводятся через еле заметные 3-4 прокола, которые делают в передней брюшной стенке пациента. Через эти отверстия вводятся миниатюрные инструменты-манипуляторы, которыми хирург проводит операцию. Через другой прокол вставляется оптический прибор с источником света. Современная оптика соединяется с экраном монитора, куда выводится детальное и всестороннее изображение внутреннего органа. Его можно рассмотреть во всех подробностях, кроме того, можно воспользоваться функцией увеличения изображения. Естественно, отличный обзор операционного поля очень удобен хирургу, что повышает качество его работы.

Пациенту тоже одни преимущества. Кровопотеря после лапароскопических операций меньше, болевой синдром - ниже, косметический результат - лучше. Заживление происходит быстрее, реабилитационный период проще и короче. Да и осложнений меньше в разы. Конечно, на первый взгляд такие операции представляют собой сплошную выгоду как для врача, так и для пациента. Но так ли всё просто?

Принципиальный вопрос

При использовании лапароскопической техники, особенно если речь идёт о детской хирургии, обязательно должны соблюдаться некоторые важные принципы. Главный из них - принцип безопасности.

Проведение оптики и инструментов в брюшную полость пациента - самый опасный момент в течение операции, поскольку для хирурга этот процесс всегда происходит вслепую. Особенную осторожность врачам приходится проявлять при наличии у маленького пациента анатомических аномалий - в этом случае выше риск случайно повредить важные органы и ткани. И даже данные имеющихся исследований (УЗИ, МРТ) не всегда гарантируют безопасность. При проведении лапароскопии у взрослых в брюшную полость нагнетается воздух - это делается для того, чтобы приподнять брюшную стенку и облегчить введение инструментов. Но детям этот метод, увы, применять нельзя, поскольку для них давление в брюшной полости, превышающее 7-8 мм рт. ст., вредно, оно может крайне негативно повлиять на сердечную деятельность, дыхательную систему и мозг ребёнка. Поэтому хирурги при введении инструментов используют разные хитрости. Например, применяют технику «открытого порта» - то есть прежде чем ввести инструменты, делают маленький разрез (5-6 мм), через который будут хорошо видны все интересующие анатомические подробности. Второй способ обеспечения безопасности - проведение иглы Вереша, устройства, представляющего собой полую иглу с пружиной внутри и канюлей. После проникновения в полость (чаще всего брюшную) защитная часть этого инструмента выдвигается и прикрывает острие иглы, защищая тем самым расположенные там органы и ткани от повреждения.

Ювелирная работа

Второй важный принцип, который сегодня применяется в детской лапароскопической хирургии, - принцип малой инвазивности. Врачи уверены, что малый доступ обязательно должен сочетаться с малоинвазивной (то есть щадящей) хирургией, тогда это оправдывает суть самого метода и гарантирует отсутствие послеоперационных травм у пациента. Поэтому врачи, проводящие лапароскопические операции у детей, стараются работать очень осторожно и буквально ювелирно. Этот принцип подразумевает также максимально щадящее отношение при вмешательстве к соседним здоровым органам и тканям. При открытой операции достичь этого практически нереально, поскольку глаза хирурга не могут дать такого детального изображения, на какое способна видеокамера, показывающая орган со всех сторон. Кроме того, манипуляции руками всегда более травматичны, чем работа тонкими инструментами. В этом плане лапароскопическая хирургия даёт большие преимущества.

Опасный повтор

Особого внимания требуют повторные операции, трудность которых состоит в том, что хирургу, приступающему к работе, не до конца известна степень выраженности рубцового процесса, оставшегося у маленького пациента после предыдущего вмешательства. Ведь любое заживление в организме идёт через образование рубцовой ткани. Однако степень рубцевания может быть разной. Поэтому самый сложный этап такой операции - выделение органа, поскольку иссечь окружающие рубцы довольно проблематично, так как в них часто включены важные ткани, например сосуды, питающие органы. Поэтому немногие хирурги, даже в мире, решаются на повторные лапароскопические операции, которые сложны не только технически, но и физически, и психоэмоционально. Тем не менее, если говорить об урологии, то риск потерять почку при повторной открытой операции выше, чем при повторном лапаро-скопическом вмешательстве. Поэтому врачи всё-таки идут на эти сложные методы. И часто добиваются отличных результатов.

Для наложения швов необходимо два 5 миллиметровых инструмента: иглодержатель типа «Szabo-Berci» (находится в правой руке) и атравматический граспер (в левой).

Чаще всего используются обычные хирургические нити с изогнутыми иглами (Vicryl, PDS 4 0, 5 0).

Обычно применяют следующие виды швов:

1. Одиночные швы при ушивании небольших дефектов брюшины, прошивании и перевязке таких структур, как мочеточник, урахус и др., цекопексии и т.д. Схема наложения такого шва представлена на рис. 4 8;

Рис. 4 8. Схема наложения одиночного шва.

Особенности оперативной техники

2. Непрерывный шов, в основном при закрытии достаточно больших дефектов брюшины после обширных мобилизаций толстой кишки (при операциях на почке), при проведении лапароскопической орхипексии и др. (рис. 4 9).

4.2. Завершающие этапы вмешательства

Ревизия брюшной полости 1. Тщательный осмотр брюш-

ной полости начиная от малого таза к верхнему этажу брюшной полости с целью обнаружения ранее не замеченных повреждений внутренних органов.

2. Ревизия для обнаружения мест кровотечения проводится после снижения внутрибрюшно го давления до 5 мм рт. ст., при этом возобновляется венозное кровотечение, которое тампонируется при давлении в брюшной полости около 15 мм рт. ст.

Санация брюшной полости

1. Полное удаление выпота из брюшной полости с помощью эндоскопического отсоса.

2. По показаниям - прицельное дозированное промывание всей брюшной полости или отдельных ее отделов физиологическим раствором с добавлением гепарина с последующим полным удалением промывного раствора.

3. При необходимости - дре-

Рис. 4 9. Схема наложения непрерывного шва.

нирование брюшной полости силиконовым дренажем. Трубку

прицельно вводят в нужный отдел брюшной полости под контролем лапароскопа. Показанием к дренированию в наших наблюдениях чаще всего является наличие перитонита. После «чистых» плановых оперативных вмешательств дренирование брюшной полости обычно не проводится.

Лапароскопическая хирургия. Общая часть

Удаление троакаров

1. В первую очередь удаляют 12 и 11 миллиметровые троакары обязательно под эндоскопическим контролем места их стояния во избежание возможного кровотечения (при использовании троакаров с конической формой стилета этого практически не случается) или захождения пряди сальника в дефект брюшины (это чаще всего происходит, когда троакар извлекают после полного удаления пневмоперитонеума и появления напряжения мышц передней брюшной стенки по окончании действия миорелаксантов).

2. Послойное ушивание 11 миллиметровой раны также целесообразно проводить до полного удаления пневмоперитонеума и под контролем оптики. Рану закрывают послойно с обязательным ушиванием фасции (викрил 4 0) и кожи.

3. После удаления пневмоперитонеума извлекают 5 миллиметровые троакары, а кожные раны в местах их стояния закрывают лейкопластырными полосками или накладывают по одному шву.

Литература

1. Емельянов СИ., Матвеев Н.Л., Феденко В.В., Евдошенко В.В. Ручной шов в лапароскопической хирургии // Эндоскоп, хир. - 1995. - № 2-3. -

С. 55 62.

2. Box N.M.A., Georgeson K.E., Najmaldin A., Valla J.S. Endoscopic Surgery in Children. Berlin; Heidelberg: Springer Verlag, 1999. P. 14 35.

3. Nathanson L.K., Nethanson P.D., Cuscheri A. Safety of Vessel ligatuon in laparoscopic surgery // Endoscopy. - 2001. - Vol. 23. - P. 206-209.

4. Sabo Z, Hunter J. G., Litwin D.T., Berci G. Training for Advanced Laparoscopic Surgical Skills. - San Francisco: Surgical Universal Medical Press, 1994. - P. 118-

5. Zucker K.A., Bailey R.W., Graham L. et al. Training for laparoscopic surgery // World J. Surg. 1993. Vol. 17. No. 1. P. 3 7.

ГЛАВА 5.

Лапароскопические хирургические методики предъявляют большие требования к адекватному анестезиологическому пособию и к интраоперационно му мониторингу. Несмотря на накопление значительного опыта по обеспечению адекватной защиты пациента во время операции, при проведении лапароскопических вмешательств анестезиологический риск по прежнему остается значительно выше риска хирургического.

В середине XX века врачи обратили серьезное внимание на изменения в системах гемодинамики и газообмена, вызванные наложением пневмоперитонеума. Лапароскопия оказалась далеко не безопасной процедурой. Выполнение этих операций сопряжено с возникновением малых и больших хирургических и анестезиологических осложнений, для предотвращения и купирования которых необходимо четко представлять патофизиологические механизмы их развития.

5.1. Влияние лапароскопических манипуляций на вентиляцию и газообмен

В настоящее время абсолютное большинство анестезиологов отмечают опасность проведения лапароскопических манипуляций и операций на фоне спонтанного дыхания, так как наложение пневмоперитонеума ограничивает подвижность диафрагмы.

Наложение пневмоперитонеума вызывает следующие изменения в работе сердечно сосудистой системы ребенка:

1. Снижается растяжимость легочной ткани.

2. Возникают ателектазы участков легких.

3. Уменьшается функциональная остаточная емкость легких, появляются и прогрессируют вентиляционно перфузионные нарушения, развиваются гипо вентиляция, гиперкапния и дыхательный ацидоз.

При увеличении площади легочного шунтирования (т.е. участков перфу jnpyeMoft, но не вентилируемой ткани легкого) возрастает гипоксемия, которая не корригируется повышением процента кислорода во вдыхаемой смеси. Это находит отражение в снижении величины таких показателей, как парци-

альное давление кислорода в артериальной крови (ра 02 ) и сатурация гемоглобина кислородом (S02 ) . Как правило, кислородная недостаточность имеет место у пациентов с исходной дисфункцией миокарда и/или гиповоле мией и связана с сочетанным воздействием редуцированного легочного комп лианса и уменьшенного сердечного выброса (СВ).

Именно поэтому при проведении лапароскопических процедур возникает необходимость в интубации трахеи, ИВЛ и тотальной мышечной релаксации. Однако и на фоне ИВЛ в режиме нормовентиляции с полным мышечным блоком имеют место ателектазирование альвеол, снижение комплианса легоч

Лапароскопическая хирургия. Общая часть

ной ткани, уменьшение ФОБ, повышение пикового давления и давления плато в дыхательных путях (в среднем на 40%). Данные изменения носят более выраженный характер при лапароскопических операциях, которые проводятся в положении Тренделенбурга и требуют поддержания высокого давления в брюшной полости (5-14 мм рт. ст.). Нарушения со стороны системы дыхания гораздо менее значительны при лапароскопических холецистэктомиях, в ходе которых используют обратное положение Тренделенбурга и давление в брюшной полости не превышает 10-14 мм рт. ст.

Гиперкапния при лапароскопических манипуляциях обусловлена не только изменением параметров вентиляции в результате повышения внутрибрюш ного давления, но и абсорбцией диоксида углерода (С02 ) из брюшной полости. С02 хорошо растворим в крови, быстро диффундирует через брюшину.

Факторы, определяющие интенсивность поступления С02 в кровь:

1. Хорошая растворимость С0 2 в крови, быстрая диффузия через брюшину.

2. Уровень давления в брюшной полости.

3. Длительность оперативного вмешательства.

4. Площадь всасывающей поверхности (брюшины).

Поскольку последний параметр на единицу массы тела у детей в 2 раза больше, чем у взрослых, у детей можно ожидать более быстрого и массивного поступления С02 в кровь. У взрослых гиперкапния и респираторный ацидоз развиваются обычно не ранее чем через 15 мин после начала инсуффляции С02 в брюшную полость, тогда как у детей данные изменения возникают сразу же после наложения пневмоперитонеума .

Всасывание С02 в кровь при наложении пневмоперитонеума с использованием С02 находит отражение в увеличении концентрации С02 в конце выдоха (ЕТС02 ), парциального давления С02 в артериальной крови (ра С02 ), уровня продукции С02 легкими (VC02 ), в развитии ацидоза. У некоторых пациентов отмечается возрастание разницы между ра С02 и ЕТС02 ; при этом наблюдается и возникновение неуправляемого ацидоза. Объяснение данному факту находят в наличии сниженного СВ и как следствие этого увеличенного венозного шунтирования в легких и редуцированного спланхнического кровотока.

Некоторые авторы отмечают повышенное выделение С02 легкими и после снятия пневмоперитонеума. Превышающие нормальный уровень величины VC02 , ETC02 , Ра С02 могут наблюдаться в течение первых 30 180 мин послеоперационного периода. Это происходит из за того, что 20-40% абсорбированного С02 остается в организме пациента после удаления С02 из брюшной полости .

Возможные пути предупреждения и коррекции возникающих нарушений вентиляции и газообмена:

1. Использование эндотрахеального метода анестезии на фоне тотальной мышечной релаксации.

2. ИВЛ в режиме гипервентиляции (на 30-35% больше нормы). При этом ИВЛ может продолжаться и после окончания хирургического вмешательства вплоть до нормализации ЕТС02 и ра С02 .

3. Использование режимов СРАР (Continuous Positive Airway Pressure Expiratory Pressure) .

Особенности обезболивания при лапароскопических операциях

Необходимо помнить, однако, что в тех случаях, когда прогрессирование ацидоза частично связано со снижением периферической перфузии, гипервентиляция может не дать выраженного компенсаторного эффекта, так как сама способна вызвать уменьшение СВ. Вероятно, наиболее рациональным вариантом ИВЛ является высокочастотная инжекционная ИВЛ, которая позволяет снизить отрицательное влияние карбоксиперитонеума на центральную гемодинамику, газообмен и функцию внешнего дыхания .

При возникновении прогрессирующих гиперкапнии, ацидоза, гипоксемии на фоне гипервентиляции последовательно, до достижения желаемого эффекта, выполняются следующие мероприятия:

1. Вентиляция 100% О г

2. Поддержание различными методами СВ и периферической перфузии.

3. Возврат больного в горизонтальное положение.

4. Удаление С0 2 из брюшной полости.

5. Переход от лапароскопии к лапаротомии.

5.2. Влияние лапароскопических манипуляций на гемодинамику

Повышение давления в брюшной полости при наложении пневмоперито неума может двояко влиять на величину СВ: способствовать, с одной стороны, «выдавливанию» крови из органов брюшной полости и нижней полой вены к сердцу, с другой - скоплению крови в нижних конечностях с последующим закономерным снижением венозного возврата. Превалирование того или иного эффекта зависит от многих факторов, в частности от величины внутрибрюшного давления. Замечено, что положение, обратное положению Тренд ел енбурга, способствует развитию более серьезных гемодинамических изменений, так как при этом к влиянию высокого интраабдоминального давления присоединяется гравитационное воздействие на возврат крови к сердцу с закономерным развитием венозного застоя на периферии и выраженным снижением как преднагрузки для левого желудочка, так и СВ. Положение Тренделенбурга, наоборот, является благоприятным для поддержания должных величин СВ, так как способствует нормализации венозного возврата и тем самым увеличению центрального объема крови в условиях пневмоперито чеума .

Наложение пневмоперитонеума способствует повышению периферического сосудистого сопротивления из за сдавления извне артериол, в частности спланхнического бассейна . Увеличенное до определенного уровня давление в брюшной полости может вызвать сдавление аорты. В значительной степени страдает и почечный кровоток.

Наряду с вышеупомянутыми факторами определенное воздействие на гемодинамику оказывают гипоксемия, гиперкапния и респираторный ацидоз. С одной стороны, С02 , непосредственно воздействуя на сосудистую стенку, вызывает вазодилатацию, компенсирующую увеличение периферического сосудистого сопротивления. С другой стороны, и гипоксемия, и снижение рН крови стимулируют симпатико адреналовую систему, тем самым способствуя мас

Лапароскопическая хирургия. Общая часть

сивному выбросу катехоламинов. Все это может привести к повышению СВ, периферического сосудистого сопротивления, АД, развитию тахикардии, сердечных аритмий и даже к остановке сердца .

При возникновении тяжелых нарушений в системе кровообращения все специалисты рекомендуют снятие пневмоперитонеума и переход на лапаротомию.

Повышение внутрибрюшного давления во время лапароскопических операций создает предпосылки для возникновения желудочно пищеводной ре гургитации с последующей аспирацией кислого желудочного содержимого. Риск развития данного осложнения особенно высок у пациентов с гастропарезом, грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, ожирением, обструкцией пило рического отдела желудка, у амбулаторных больных и детей (ввиду более низкого рН желудочного содержимого и более высокого отношения последнего к массе тела). Возможно, высокая вероятность возникновения желудочно пи щеводного рефлюкса с последующей аспирацией ограничивает использование ларингеальной маски, широко применяемой в настоящее время при проведении лапароскопических оперативных вмешательств.

Предлагаются следующие меры профилактики регургитации:

1. Предоперационное применение метоклопрамида (10 мг per os или внут-

ривенно), повышающего тонус кардиального сфинктера желудка, и Н2 блока торов, снижающих кислотность желудочного содержимого.

2. Предоперационное промывание желудка с последующей установкой желудочного зонда (после интубации трахеи); наличие зонда в желудке, кроме того, предупреждает ранение желудка при наложении пневмоперитонеума и улучшает визуализацию операционного поля для хирургов.

3. Интубация трахеи обязательна, при этом желательно, чтобы эндотрахе альная трубка имела манжету.

Одним из самых опасных, грозящих летальным исходом осложнений лапа-

роскопической хирургии является газовая эмболия . С02 быстро абсорбируется через брюшину и всасывается в спланхнические сосуды. Поскольку он хорошо растворим в крови, поступление небольшого его количества в крово-

ток проходит без видимых осложнений. Массивная же абсорбция С02 ведет к газовой эмболии.

Предпосылки развития С02 эмболии:

1. Сниженный спланхнический кровоток, который наблюдается при высоком внутрибрюшном давлении.

2. Наличие зияющих венозных сосудов в результате хирургической травмы. Клиническими признаками газовой эмболии являются значительное снижение АД, сердечные дизритмии, появление новых сердечных шумов, цианоз,

отек легких, повышение уровня ЕТС02 , т.е. наблюдается картина развития правожелудочковой сердечной недостаточности на фоне легочной гипертен зии и гипоксемии. Для ранней диагностики данного осложнения необходим тщательный мониторинг ЭКГ, АД, сердечных тонов и ЕТС02 .

Диагностируя газовую эмболию, необходимо помнить, что коллапс может также наблюдаться и при кровотечении, эмболии легочной артерии, инфаркте миокарда, пневмотораксе, пневмомедиастинуме, высоком внутрибрюшном давлении, выраженных вагальных рефлексах.

Особенности обезболивания при лапароскопических операциях

5.3. Выбор анестезиологического пособия

Анестезиологи, работающие с детьми, указывают на необходимость тщательного сбора анамнеза у пациентов, которым планируется лапароскопическое вмешательство. Абсолютным противопоказанием к подобным операциям является фиброзная дисплазия легких.

Противопоказания к проведению экстренной лапароскопии у детей :

1. Кома.

2. Декомпенсированная сердечная недостаточность.

3. Декомпенсированная дыхательная недостаточность.

4. Тяжелые нарушения свертываемости крови (значение пробы Квика ниже 30%, значительное увеличение времени кровотечения).

5. Пограничные состояния, при которых проведение лапароскопии может вызвать вышеуказанные осложнения.

Использование различных методик местной анестезии с сохраненным спонтанным дыханием у взрослых еще обсуждается. В педиатрической практике этот метод неприемлем, так как невозможно и нецелесообразно проведение перидуральной анестезии или двустороннего межреберного блока у ребенка, находящегося в сознании. Применение эпидуральной анестезии в составе комбинированного наркоза, несмотря на некоторые преимущества, часто сопровождается расстройствами гемодинамики, не предотвращает раздражение ди афрагмального нерва (С1П -Cv ), тошноту и рвоту в послеоперационном периоде.

Преимущества общей эндотрахеальной анестезии:

1. Улучшение условий работы хирургов при тотальной мышечной релаксации и наличии желудочного зонда. Глубокая седация пациента позволяет легко придать ему нужное положение.

2. Интубация трахеи обеспечивает свободную проходимость дыхательных путей и предупреждает аспирацию (при раздувании манжеты эндотрахеальной трубки).

3. Кардиопульмональные изменения, вызванные нагнетанием С0 2 в брюшную полость, могут быть устранены поддержанием на должном уровне минутной вентиляции, оксигенации и объема циркулирующей крови (ОЦК).

Для проведения общей эндотрахеальной анестезии разные специалисты предлагают самые разнообразные схемы, как правило, мало отличающиеся от методик общего обезболивания при обычных хирургических вмешательствах. Накопленный опыт и проведенные исследования особенностей обезболивания лапароскопических операций у детей позволяют сформулировать следующие практические рекомендации по проведению анестезиологического пособия в педиатрической клинике.

Премедикация. С целью премедикации детям внутримышечно вводят 0,1 % атропин из расчета 0,01 мг/кг, 0,5% реланиум 0,35 мг/кг детям в возрасте 1-3 лет, 0,3 мг/кг детям в возрасте 4-8 лет и 0,2-0,3 мг/кг - более старшим пациентам. Дифференцированность обусловлена более слабой чувствительностью пациентов младшей возрастной группы к атарактикам. При наличии в анамнезе указаний на аллергию в премедикацию включают димедрол или суп растин в дозе 0,3-0,5 мг/кг.

Лапароскопическая хирургия. Общая часть

Выбор анестетика остается за анестезиологом. Традиционно широко в детских клиниках применяется ингаляционный наркоз с использованием фторо тана (галотан, наркотан). Этот галогенсодержащий анестетик так популярен благодаря быстрому введению в общую анестезию и быстрому пробуждению, обеспечению достаточной глубины и управляемости наркоза. Фторотан применяют по традиционной схеме, придерживаясь минимально достаточных концентраций анестетика во вдыхаемой смеси. Использование комбинации с закисью азота (N02 ) допустимо только на этапе вводного наркоза. В дальнейшем, учитывая способность N2 0 активно накапливаться в физиологических и патологических полостях организма и его потенциально гипоксическое действие, вентиляцию следует проводить 100% Ог

Выраженный кардиодепрессивный эффект фторотана проявляется уменьшением СВ, замедлением предсердно желудочковой проводимости, снижением АД. Из современных и доступных лекарственных средств для наркоза дип риван и мидазолам были выбраны как альтернативные фторотану препараты, не дающие столь выраженных побочных эффектов.

Мидазолам, синтезированный в 1976 г., является одним из многочисленных представителей группы бензодиазепинов. Обладает способностью быстро связываться с ГАМКергическими и бензодиазепиновыми рецепторами. В результате этого через несколько (5-10) минут после внутримышечного введения развивается быстрое психомоторное торможение пациента, а по окончании введения происходит его быстрое возвращение к нормальной деятельности. Необходимо отметить выраженный анксиолитический, седативный и про тивосудорожный эффекты и низкую аллергогенность, присущие мидазоламу,

а также тот факт, что при его использовании отмечается значительная антеро

и ретроградная амнезия. От фторотана этот препарат выгодно отличается минимальным влиянием на сердечно сосудистую и дыхательную системы. Вводный наркоз осуществляется внутривенным введением мидазолама (0,3-0,4 мг/кг детям 1-3 лет, 0,2-0,25 мг/кг детям 4-8 лет, 0,1-0,15 мг/кг детям 9-14 лет) в комбинации с внутривенным дробным введением фентанила и миорелаксан тов. Период поддержания - постоянная инфузия мидазолама 0,3-0,4 мг/кг в час в сочетании с внутривенным дробным введением фентанила и миорелак сантов. Введение мидазолама прекращается за 8-12 мин до окончания анестезии.

Диприван (пропофол) по механизму действия подобен препаратам бензо диазепинового ряда. К его достоинствам относятся:

1. Быстрое наступление гипнотического эффекта.

2. Высокая скорость метаболизма.

3. Мягкий восстановительный период.

Эти свойства обеспечивают все более широкое распространение диприва на в клинической практике. Как и большинство средств для анестезии, диприван влияет на дыхательную функцию, вызывая угнетение самостоятельного дыхания на этапе вводного наркоза. Препарат способен вызывать гипотен зию, обусловленную снижением общего периферического сопротивления. Введение дипривана в клинически эффективной дозе обычно сопровождается снижением ЧСС, что объясняется ваготоническим действием препарата и ку

Особенности обезболивания при лапароскопических операциях

пируется упреждающим назначением атропина или метацина. Вводный наркоз осуществляется внутривенным введением 2,5 мг/кг дипривана. Период поддержания - постоянная инфузия дипривана 8-12 мг/кг в час в сочетании с дробным введением фентанила и миорелаксантов. Введение дипривана прекращается за 6-10 мин до окончания анестезии.

5.4. Искусственная вентиляция легких, инфузионная терапия

и мониторинг

ИВЛ. Обеспечение адекватного газообмена возможно только при использовании ИВЛ в режиме гипервентиляции. В режиме ИВЛ с перемежающимся положительным давлением дыхательный объем рассчитывают по номограмме Рэдфорда. Частота дыхания соответствует возрастной норме. Давление вдоха устанавливается для каждого пациента в зависимости от возраста и индивидуальных особенностей в интервале 14-22 мбар. Давление выдоха 0. После наложения пневмоперитонеума минутный объем вентиляции увеличивается на 30- 35%, причем за счет повышения и дыхательного объема, и частоты дыхания.

Всем пациентам после интубации трахеи рекомендуется устанавливать зонд в желудок и катетеризировать мочевой пузырь. Это не только позволяет предотвратить опасные осложнения (аспирацию желудочного содержимого, перфорацию полых органов троакаром), но и улучшает визуализацию операционного поля хирургами.

Инфузионная терапия. Использование режима форсированной инфузион ной нагрузки позволяет предупредить развитие гемодинамических нарушений, обусловленных состоянием относительной гиповолемии, спровоцированным пневмоперитонеумом. Внутривенная инфузионная терапия может проводиться кристаллоидными растворами (например, «Inosteril» фирмы «Frisenius»). При необходимости коррекции интраоперационной кровопотери проводится инфузионно трансфузионная терапия. В этих случаях используют одногруппную свежезамороженную плазму, плазмопротекторы (реополиглю кин, полиглюкин), полиионные кристаллоидные растворы, 5-10% растворы глюкозы. При величине НЬ менее 100 г/л и Ш менее 30% рекомендуется трансфузия одногруппной эритроцитной массы.

Исследования показали, что независимо от выбранного анестетика ведение стандартной инфузионной терапии (8-10 мл/кг в час при плановых операциях и 12-14 мл/кг в час при экстренных) не предотвращает развития состояния относительной гиповолемии, вызванного перераспределением крови на периферию с уменьшением венозного возврата, падением СВ и ударного объема после наложения пневмоперитонеума. Для коррекции данного состояния используется следующая схема инфузионной терапии. От момента катетеризации периферической вены в операционной до момента наложения пневмоперитонеума скорость инфузии должна составлять 10-15 мл/кг в час при плановых операциях и 15-28 мл/кг в час при экстренных. После инсуффля ции газа в брюшную полость скорость инфузии целесообразно уменьшать до 10-12 мл/кг в час.