Тромбоэмболия легочной артерии – опасный рецидив, который может стать причиной внезапной смерти человека. Это закупорка тромбом артериального русла. По официальным данным, заболевание ежегодно поражает несколько миллионов людей по всему миру, до четверти которых из них умирает. Кроме того, эта четверть составляет лишь 30% от всех жертв тромбоэмболии. Поскольку у остальных 70% болезнь просто не была выявлена, а диагноз обнаружился только после смерти.

Причины возникновения

Возникновение тромбоэмболии легочной артерии провоцируется образование так называемых эмболов. Это сгустки из мелких фрагментов костного мозга, капелек жира, частиц катетеров, опухолевых клеток, бактерий. Они могут разрастаться до критических размеров и закупоривать русло легочной артерии.

Тромбоэмболы чаще всего образовываются в венах таза или ног, а также в правом предсердии, желудочке сердечной мышцы или в венозной системе рук. Сначала они крепятся к стенкам сосудов. Но со временем основание омываемого кровью сгустка истончается. Тогда он отрывается и включается в движение вместе с кровотоком.

Заболеванию гораздо более подвержены женщины, чем мужчины: у них оно наблюдается в 2 раза чаще. Кроме того, медики отмечают два возрастных пика, когда риск тромбоэмболии легочной артерии особенно высок: после 50 и после 60 лет. Сколько живут люди после рецидива, зависит, в первую очередь, от его интенсивности и общего состояния здоровья. А также от того, будут ли повторяться приступы в дальнейшем.

К группе риска людей, подверженных закупорке легочной артерии тромбом принадлежат люди, которые имеют следующие проблемы со здоровьем:

• ожирение;
• варикозное расширение вен;
• тромбофлебит;
• паралич и длительный период неподвижного образа жизни;
• онкологические заболевания;
• травмы больших трубчатых костей;
• кровотечения;
• повышенная свертываемость крови.

Таким образом, основные причины тромбоэмболии легочной артерии – старение и поражения кровеносных сосудов, связанные с развитием других патологий.

Тромбоэмболия легочной артерии также чаще встречается у обладателей второй группы крови. Редко, но все же приключаются рецидивы у маленьких детей. Это связано с развитием пупочного сепсиса. В целом молодые и здоровые люди 20-40 лет мало подвержены заболеванию.

В зависимости от степени закупоривания легочной артерии выделить следующие формы тромбоэмболии:

• малая – тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии;
• субмассивная – закупорка одной доли легочной артерии;
• массивная – задействовано 2 артерии и более;
• острая смертельная, которая, в свою очередь, может подразделяться по тому, сколько процентов легочное русло заполнено сгустком: до 25, до 50, до 75 и до 100%.

Тромбоэмболия легочная различается также по характеру развития и рецидивов:

1. Острейшая – внезапная закупорка артерии в легких, ее главных ветвей и ствола. При этом наступает приступ гипоксии, сильно замедляется или останавливается дыхание. Сколько бы ни было лет пациенту, чаще всего такой рецидив заканчивается летальным исходом.
2. Подострая – серия рецидивов, которые длятся на протяжении нескольких недель. Закупориваются крупные и средние кровеносные сосуды. Затяжной характер болезни приводит к множественным инфарктам в легких.
3. Хроническая тромбоэмболия легочная – регулярные рецидивы, связанные с закупориванием мелких и средних ветвей кровеносных сосудов.

Развитие тромбоэмболии легочной артерии можно представить в виде следующего алгоритма:

• обтурация – закупорка дыхательных путей.
• повышение давления в легочной артерии.
• обструкция и препятствия в респираторных путях нарушает процессы газообмена.
• возникновение кислородной недостаточности.
• образование обиходных путей для передачи плохо насыщенной крови.
• увеличение нагрузки на левый желудочек и его ишемия.
• уменьшение сердечного индекса и артериального давления.
• повышение легочно-артериального давления до 5 кПа.
• ухудшение процесса коронарного кровообращения в сердечной мышце.
• ишемия приводит к отекам легких.

До четверти пациентов вслед за тромбоэмболией переносят инфаркт легких. Главным образом это зависит от васкуляризации – способности легочной ткани регенерировать капилляры. Чем быстрее происходит этот процесс, тем меньше вероятность инфаркта –омертвления миокарда сердца из-за острого недостатка крови.

Признаки заболевания

Симптомы тромбоэмболии легочной артерии могут быть ярко выраженными, а могут не проявляться вообще. Отсутствие каких-либо признаков надвигающегося заболевания называется «немой» эмболией. Впрочем, это не является залогом безболезненности рецидива.

Какие симптомы характерны для тромбоэмболии легочной артерии:

• тахикардия и учащенное сердцебиение;
• боль в районе груди;
• одышка;
• отхаркивание крови;
• повышение температуры тела;
• хрип;
• синюшный цвет кожи;
• кашель;
• резкое падение артериального давления.

Самая распространенная внешняя реакция организма на закупорку тромбом легочной артерии – тахикардия, одышка и болезненные ощущения в груди. Кроме того, симптомы могут проявляться комплексно.

В зависимости от того, сколько и каких признаков заболевания наблюдается у пациента, выделяют следующие синдромы:

1. Легочно-плевральный синдром свойственен при малой или субмассивной тромбоэмболии, когда закупориваются мелкие ветви или одна доля артерии в легких. При этом симптомы ограничиваются кашлем, одышкой и легкими болями в груди.
2. Кардиальный синдром возникает при массивной тромбоэмболии легких. Кроме тахикардии и болей в груди, наблюдаются такие симптомы, как артериальная гипотония и коллапсы, обмороки, сердечный толчок. Также могут набухать шейные вены и учащаться пульс.
3. Тромбоэмболия легочной артерии у пожилых людей может сопровождаться церебральным синдромом. Пациент страдает острой кислородной недостаточностью, судорогами и потерями сознания.

Последствия рецидива:

• летальный исход;
• инфаркт или воспаление легкого;
• плеврит;
• повторные приступы, перерастание болезни в хроническую форму;
• острая гипоксия.

Профилактика

Главный принцип профилактики тромбоэмболии легочной артерии – подвергать обследованию всех людей, находящихся в группе риска развития этой патологии. От категории потенциальных пациентов необходимо отталкиваться при выборе средств предотвращения закупорки легочной артерии тромбом.

Самое простое, что можно посоветовать в качестве профилактической меры, – ранний подъем и пешие прогулки. Если пациент – лежачий больной, ему могут также прописываться специальные упражнения на педальных устройствах.

При этом стоит помнить, что тромбоэмболия легочная начинается с сосудов периферической кровеносной системы в нижних конечностях. Если к вечеру ноги наливаются, сильно устают, то это серьезный повод задуматься.

Чтобы уберечь ноги, стоит:

1. Стараться меньше быть на ногах. В том числе, сократить или поменять стиль домашней работы: по мере возможности выполнять ее сидя и делегировать некоторые обязанности домашним.
2. Отказаться от каблуков в пользу удобной обуви по размеру.
3. Бросить курить. Тромбоэмболия легочная развивается у курильщиков в 3 раза чаще.
4. Не париться в бане.
5. Не поднимать тяжестей.
6. Пить достаточное количество чистой воды – это стимулирует обновление плазм крови.
7. Делать легкую зарядку по утрам, чтобы стимулировать кровообращение.

Если обнаружены серьезные симптомы и расположенность к болезни, врачи могут порекомендовать медикаментозную профилактику тромбоэмболии легочной артерии. А именно:

• инъекции гепарина;
• внутривенное введение раствора реополиглюкина;
• установка фильтров или клипс на артерии легких.

Диагностика болезни

Тромбоэмболия легочной артерии является одной из самых затруднительных в диагностировании патологий, что часто может сбивать с толку даже опытных специалистов. Помочь врачу вынести правильный вердикт могут показания предрасположенности к болезни.

Рецидив тромбоэмболии легких, несмотря на симптомы, легко спутать с инфарктом миокарда или приступом пневмонии. Поэтому правильно поставленный диагноз является первым условием, гарантирующим успешное лечение.

Прежде всего, врач общается с пациентом для создания анамнеза жизни и состояния здоровья. Жалобы на одышку, боли в груди, утомляемость и слабость, отхаркивание крови в сочетании с наследственностью, наличием опухолей, употреблением гормональных препаратов должно насторожить медика.

Первичный осмотр пациента предполагает физикальное обследование. Определенный цвет кожи, отечности, застои и онемения в легких, шумы в сердце могут свидетельствовать о заболевании тромбоэмболией легких.

Основные инструментальные методы диагностики:

1. Электрокардиограмма показывает нарушения в работе правого желудочка, вызванные ишемией. Но ЭКГ демонстрирует явную патологию лишь в 20% случаев. То есть, даже отрицательные результаты нельзя назвать достоверно точными. Тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии практически не поддается такой диагностике.
2. Рентгенография позволяет сделать фото тромбоэмболии легких. Но, так же, как и ЭКГ, это возможно, только если патология развита до массивной формы. Чем больше участок закупорки, тем заметнее он при диагностике.
3. Компьютерная томография имеет больше шансов на достоверный результат. Особенно если у больного тромбоэмболией легких подозревается инфаркт.
4. Перфузионная сцинтиграфия – один из самых точных методов диагностики. Обычно ее используют в комбинации с рентгеном. Если результат положительный, назначается лечение тромбоэмболии легочной артерии.

Для создания объективной картины заболевания используется селективная ангиография, которая также помогает установить месторасположение сгустка.

Признаки, по которым определяется тромбоэмболия легочная:

• изображение тромба;
• дефекты наполнения внутри сосудов;
• препятствия в сосудах и их деформация, расширение;
• асимметрия заполнения артерий;
• удлинение сосудов.

Этот метод диагностики достаточно чувствительный, и легко переносится даже тяжелыми пациентами.

Тромбоэмболия легочная диагностируется также при помощи таких современных методик, как:

• спиральная компьютерная томография легких;
• ангиопульмонография;
• цветное допплеровское исследование кровотока в грудной клетке.

Как лечится заболевание

Лечение тромбоэмболии легких ставит перед собой две основных задачи: спасение жизни и регенерация сосудистого русла, которое подверглось закупорке.

Неотложная помощь при тромбоэмболии легочной артерии – список мер, необходимых для спасения человека, у которого неожиданно случился рецидив вне лечебного заведения. Включает в себя следующие предписания:

• обеспечение постельного режима.
• инъекция обезболивающего, обычно врачи выписывают для таких случаев фентанил, раствор дроперидола, омнопон, промедол или лексир. Но перед введением препарата необходимо посоветоваться с врачом хотя бы по телефону.
• единовременное введение 10-15 тысяч единиц гепарина.
• введение реополюглюкина.
• антиаритмическая и дыхательная терапия.
• реанимационные меры в случае клинической смерти.

Неотложная помощь при тромбоэмболии легочной артерии представляет собой достаточно сложный комплекс мер, поэтому крайне желательно, чтоб ее оказывал профессиональный медик.

Как лечится тромбоэмболия легочной артерии? Если диагноз поставлен своевременно, врач может предупредить возникновение рецидива. Долгосрочное лечение легочной тромбоэмболии предполагает следующие этапы:

• удаление сгустка из сосуда в легких;
• предупреждение аппозиционного тромбоза;
• увеличение разъема коллатеральной легочной артерии;
• расширение капилляров;
• профилактика заболеваний дыхательной и кровеносной систем.

Основным фармакологическим препаратом при лечении тромбоэмболии легких является гепарин. Применяться он может в виде инъекций или перорально. Доза гепарина зависит от степени тяжкости заболевания и свойства крови. В частности, ее способности к свертыванию.

Тромбоэмболия легочная также предполагает использование антикоагулянтов. Они замедляют процесс свертываемости крови. Что, в свою очередь, препятствует образованию новых эмболов. Часто той методики оказывается достаточно для излечения малой формы патологии сосудов легких.

На более старшие образования антикоагулянты никак не влияют: сгустки могут растворяться лишь сами по себе, да и то по истечению определенного промежутка времени.

Часто применяется оксигенотерапия. Тромбоэмболия легочная предполагает искусственное насыщение организма кислородом.

Тромбоэмболия легочная в массивной форме лечится при помощи тромболитической терапии. В ее основе лежит введение специальных препаратов в кровь, которые способствуют скорому растворению тромбов. Такое вмешательство необходимо при большой вероятности острого рецидива.

Эмболэктомия – инвазивное удаление тромбов из сосудов в легких. При этом закрываются стволы главных ветвей артерии. Это довольно рискованная методика. Ее применение оправдано, если тромбоэмболия легочная достигла массивной формы и грозит острым рецидивом.

«Зонтик» вводится в полую вену и «распускает» тонкие крючки, при помощи которых крепится к стенкам сосуда. Получается своеобразная сетка. Кровь спокойно течет сквозь нее, тогда как плотный сгусток попадает в «ловушку», после чего извлекается.

Тромбоэмболия легочная – довольно непредсказуемая патология. Избежать ее можно, лишь прибегнув к самому банальному способу профилактики: здоровому образу жизни.

Быстрый переход по странице

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА)

Такое красивое имя – Тэла – принадлежит вовсе не девушке, а одному из самых страшных и тяжелых осложнений, полное название которому – острая тромбоэмболия легочной артерии. Все мы знаем, что тромбы – это опасные сгустки в сосудах: вследствие тромбозов возникают инфаркты миокарда (омертвение, или некроз участка сердечной мышцы), и инсульты – некроз части головного мозга, который произошел вследствие острого кислородного голодания при перекрытии просвета сосуда.

Но, оказывается, существует еще один путь — ТЭЛА. В мире это третий вид серьезных нарушений в сердечно — сосудистой системе, после инфаркта и инсульта. Так, только в США, несмотря на их высокоразвитую медицину, ежегодно приходится госпитализировать с этой патологией более 300 тысяч человек – больше, чем сошлись на Куликовом поле. При ТЭЛА очень высока и смертность.

Так, умирает каждый шестой пациент, или 50 тысяч ежегодно, только в США. Естественно, обобщая мировые данные, можно считать, что истинная заболеваемость в несколько раз выше. Что же это за состояние, как оно развивается, какими симптомами проявляется, и как лечится?

ТЭЛА — что это такое?

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) — это острое заболевание крупных сосудов легких, которые приносят в них венозную кровь на обогащение кислородом. Смысл патологии состоит в том, что тромб, появившийся в венозной системе человека, попадает в правую половину сердца, а затем через правый желудочек попадает в легочную артерию.

До того, как попасть в сердце, тромб попадал только во все более и более крупные вены, и ему было «легко плыть». А после того, как препятствие минует правый желудочек, то, напротив – на обогащение кислородом нужны самые мелкие капилляры, поэтому легочная артерия начинает вновь ветвиться на сосуды все более мелкого калибра.

В итоге, легочная артерия играет роль фильтра, которая и задерживает, в конце концов, этот тромб. Естественно, он застревает в сосуде, который не пропускает его дальше. В результате во всех нижележащих отделах этого закупоренного сосуда развивается симптомокомплекс, который называется ТЭЛА.

Причины возникновения ТЭЛА

Как мы уже сказали, все, что «может прилететь» в правое сердце, касается вен и венозной части большого круга кровообращения. Поэтому причины тромбоэмболии легочной артерии, которые наиболее часто приводят к клинически значимым проявлениям, следующие:

1. Тромбоз глубоко лежащих вен на бедре и в более высоких отделах, то есть крупные вены ног и таза;
2. Тромбоз глубоких вен,расположенных на голени (при осложненном тромбофлебитом варикозе)

Степени риска несопоставимы: 50% всех высоких тромбозов осложняются ТЭЛА, а при тромбозах вен голеней только 1-5% всех случаев приводят к тромбоэмболии легочной артерии. Если объединить показатели, то выходит, что у 70% пациентов с ТЭЛА источником тромбов являются венозные сосуды ног.

Однако существует целый перечень заболеваний, который приводит к резкому повышению шансов на тромбоэмболию легочной артерии. К ним относятся:

• различные опухоли и злокачественные новообразования;
• тяжелая сердечная патология: застойная недостаточность, инфаркт, инсульт;
• сепсис (гнойные эмболы в венах);
• эритремия (болезнь Вакеза) – при ней очень сильно сгущается кровь;
• нефротический синдром;
• системная красная волчанка;

Кроме этого, к повышению риска приводит пожилой возраст, прием оральных эстрогенов у женщин, а также длительная неподвижность (например, при нахождении в реанимации).

Можно перечислить варианты ТЭЛА, при которых не происходит отрыв и закупорка тромбом. К таким вариантам относится воздушная эмболия. Пузырек воздуха может попасть в легочную артерию даже при интенсивном промывании носовых пазух. Также при родах через маточно – плацентарные синусы в легочные вены может попасть амниотическая жидкость, при этом осложнении очень высока смертность.

Есть варианты жировой, травматической и септической эмболии, состоящие из бактерий и гнойной ткани.

Важно сразу сказать, что смертность от тромбоэмболия легочной артерии перестала увеличиваться. Если пациента не лечить, и его настигла эта сосудистая катастрофа, то смертность всегда составляет 30%. А в том случае, если правильно, своевременно и грамотно начать лечение, то она уменьшится втрое, и будет составлять 10%. Это, конечно, хороший, но явно недостаточный показатель.

Причиной смерти является очень тяжелая легочная гипертензия и острая недостаточность правого желудочка: он не может накачивать кровь в легкие, поэтому, грубо говоря, смерть наступает от удушья, при котором дышать можно, и дыхательные пути открыты, а вот кровь в легкие не поступает.

Согласно данным патологоанатомических исследований, ТЭЛА – это не значит, что один тромб закупорил какой – либо участок: часто тромбы являются множественными, и закупорка происходит неоднократно. Практически 2/3 случаев приводят к двустороннему поражению легочной артерии (то есть, поражены оба легких).

• Если учитывать угол отхождения и калибр ветвей легочного ствола, то все-таки правое легкое имеет большие шансы на поражение, а в нем – нижние доли поражаются чаще верхних.

Главным повреждающим механизмом при тромбоэмболии легочной артерии является нехватка кислорода, сброс крови из одних сосудов в другие, минуя закупоренный участок, и различными следствиями этих состояний.

Так, при закупорке крупной ветви резко повышается давление в основном стволе легочной артерии. Чтобы «прокачать» кровь, у правого желудочка не хватает сил, и развивается феномен «острого легочного сердца», или острая правожелудочковая недостаточность.

Несколько больше «везет» пациентам, у которых до ТЭЛА были проблемы с легкими. У них есть гипертрофия правого желудочка, и его резервы силы и сократимости могут быть более высокими.

Симптомы ТЭЛА, клинические признаки

Признаки тромбоэмболии легочной артерии определяются сложным взаимодействием между собой многих компонентов:

• степенью обструкции (закупорки) легочной артерии;
• результирующим сердечным выбросом правого желудочка;
• его исходной гипертрофией;
• наличием сопутствующей патологии легких.

Какие основные симптомы свидетельствуют о развитии ТЭЛА? Симптомы тромбоэмболии легочной артерии бывают заметными. Так, наиболее ранними считаются следующие проявления:

• одышка и боли в груди;
• кашель и кровохарканье;
• чувство панического страха;
• тахипноэ (учащение дыхания свыше 20 в минуту);
• появление хрипов в легких;
• при выслушивании фонендоскопом появляется акцент 2 тона над легочной артерией (правый желудочек прикладывает все силы, чтобы «пробить засор»);
• возникает высокая температура: лихорадка свыше 37,5%.

Конечно, встречаются и другие признаки, но все они группируются в несколько основных синдромов:

• Инфаркт легкого (полностью аналогичен инфаркту миокарда, только происходит в легком): одышка, боли, кровохарканье.
• Острое легочное сердце: появляется цианоз, обморок, резкое падение давления в левом желудочке.
• Хроническая легочная гипертензия. Возникает, если тромб «немного пропускает» кровь, но находится долго. В итоге набухают шейные вены, возникает венозный застой во всем большом круге, увеличивается печень.

Диагностика ТЭЛА — методики

Несмотря на крайне характерную клиническую картину ТЭЛА, необходимо проведение инструментальной диагностики. Ведь все перечисленные симптомы неспецифичны, то есть могут определяться при разных заболеваниях. Кроме того, обычные анализы крови и мочи, в том числе биохимический, даже при тяжелых поражениях, обычно в норме.

Поэтому диагностические мероприятия необходимы: на ТЭЛА могут быть похожи пневмония, инфаркт, бронхиальная астма, рак легких, тяжелый приступ удушья, сепсис, перелом ребер и множество других заболеваний.

Для диагностики ТЭЛА применяются следующие способы:

• Определение газового состава артериальной крови: парциальное давление кислорода составляет менее 90 мм. рт. ст;
• Электрокардиография. ЭКГ скорее помогает исключить инфаркт, поскольку ЭКГ признаки ТЭЛА неспецифичны: часто развивается отклонение электрической оси сердца вправо, блокада правой ножки пучка Гиса. Если учесть, что на фоне тяжелой ТЭЛА крупных ветвей могут развиться нарушения ритма, то на ЭКГ могут зафиксировать как предсердную, так и желудочковую экстрасистолию, так и мерцание, и трепетание предсердий;
• Рентгенография легких и грудной клетки. Это нужно сделать, чтобы исключить рак и пневмонию, туберкулёз и эмфизему. В том случае, если признаков этих заболеваний нет, а видно полнокровие корней и центральных структур легких, ателектазы, внезапный «обрыв» по ходу сосуда, инфильтративные артефакты или появление плеврального выпота – то это может косвенно свидетельствовать «в пользу ТЭЛА».

Однако, «золотым стандартом» экстренной диагностики ТЭЛА считается КТ – ангиография сосудов легких, или ангиопульмонография.

Для этого достаточно ввести катетер в периферическую вену (как при обычном взятии крови), и ввести контраст. Затем проводится КТ легких, и, в случае положительного диагноза сразу будет видно «внезапный» обрыв ветви (был контур и пропал) легочной артерии, и даже можно увидеть контуры тромба, который закупорил просвет сосуда.

Как видно, почти все методы, кроме ангиопульмографии, исключают другие диагнозы, но не подтверждают, то есть используются при дифференциальной диагностике. И лишь КТ – исследование позволяет установить диагноз. Поэтому нужно знать, что везти больных, взятых по «скорой», нужно только туда, где есть экстренный компьютерный рентгеновский томограф, работающий в круглосуточном режиме. Как же помогают этим пациентам?

ТЭЛА — неотложная помощь и лечение

Лечение ТЭЛА начинается еще на догоспитальном этапе, то есть, врачом «скорой помощи». Увы, первая неотложная помощь «своими руками» малоэффективна. Первое, что приходит в голову – дача аспирина, чтобы «растворить» тромб, может сослужить дурную службу, поскольку врачи будут делать то же самое, но другими средствами. Увы, единственное, что могут сделать родственники и близкие – это уложить пациента, проветрить помещение, и вызвать «скорую помощь».

Неотложная помощь при тромбоэмболии легочной артерии будет состоять в следующих мероприятиях:

• Струйная подача гепарина внутривенно (это проводится врачом скорой помощи);
• При поступлении в стационар на фоне срочного и регулярного определения ЧТВ (частичного тромбопластиновного времени) начинается лечение непрямыми антикоагулянтами – варфарином, под контролем МНО;
• В настоящее время, в тех центрах, которые имеют возможность, применяется тромболитическая терапия: алтеплаза, урокиназа, стрептокиназа. Под «возможностью» понимается целый ряд современных требований и высокий уровень центра, который имеет разрешение на этот самый высокотехнологический и современный вид помощи. Эта терапия направлена на быстрое растворение тромба специальными ферментами;
• Хирургические способы удаления тромба. Это методы высокого риска, и применяют оперативное вмешательство в условии гипоксии и сниженной перфузии тканей только при неэффективности попыток его «растворить»;
• В продолжение лечения, после ликвидации препятствия току крови в легких обычно в нижнюю полую вену ставится специальный кава – фильтр (слово «кава» означает буквальный перевод с латинского слова «полая»), который призван улавливать повторные тромбы.

Прогноз лечения и профилактика тромбоэмболии

Существует целый ряд состояний, при которых риск появления тромбоэмболии легочной артерии существенно повышается. Поэтому, при их выполнении нужно своевременно проводить первичную профилактику посредством введения гепарина и варфарина. Так, к операциям с высоким риском относятся:

• Различные операции на ногах, в том числе ортопедические (например, эндопротезирование, или замена на искусственный сустав);
• Операции при переломах бедра (здесь в просвет вены попадают размозженные комочки жировой ткани – жировая эмболия). Кстати, растворить жировой эмбол не получится. Нужно оперировать;
• Гинекологические операции при удалении раковых опухолей.

Для того чтобы не возникли симптомы ТЭЛА и не потребовалась неотложная помощь, нужно думать о таком серьезном осложнении заранее. Так, обычное ношение компрессионного трикотажа может избавить от этого грозного осложнения варикозного расширения вен и тромбофлебита, в тех случаях, когда, например, противопоказано введение антикоагулянтов.

Тромбоэмболия лёгочной артерии (или просто ТЭЛА) представляет собой окклюзию лёгочных сосудов, а также разветвлений сгустками тромботического характера. Этот процесс ведёт к нарушению гемодинамики в лёгких, а также другим смертельно опасным состояниям. К стандартной симптоматике лёгочной эмболии относят приступы удушья, боль в грудной клетке, учащённое сердцебиение, лицевой коллапс.

Для того чтобы убедиться в правильности диагноза, а также не спутать недуг с другими состояниями, требуется проведение ЭКГ, а также рентгена лёгких. Терапевтические меры при ТЭЛА подразумевают под собой консервативное инфузное лечение, а также кислородные ингаляции. Если предложенные методы не оказывают должного эффекта, то может понадобиться проведение тромбоэмболэктомии лёгкого.

Представляем вашему вниманию важные факты, касающиеся эмболии артерий лёгких:

1. Тромбоэмболия практически никогда не выступает самостоятельной патологией. Она приходит как осложнение .
2. ТЭЛА находится на третьем месте в мире по распространению подобного рода заболеваний. Более частыми причинами смерти являются только ишемический инсульт и порок сердца.
3. В Америке ежегодно фиксируется более 600 тысяч случаев поражения тромбоэмболией, из которых 300 являются смертельными.
4. Этот недуг лидирует среди причин смерти пациентов, находящихся в пожилом возрасте.
5. Погибают от тромбоэмболии лёгочных артерий около 30% от всего количества пациентов.
6. В течение первых 60 минут после отрыва тромба в лёгком погибает 10% всех больных.
7. Своевременно оказанная помощь способна уберечь от летального исхода примерно 12% пострадавших.

Классификация тромбофлебита лёгочной артерии (ТЭЛА)

Существует несколько классификаций лёгочной тромбоэмболии (ТЭЛА). Их различают по месту локализации тромба в сосудистом русле, а также по объёму выключенного кровотока. Немаловажную роль играет также то, насколько запущена эмболия лёгких и как протекает заболевание.

По месту локализации тромба различают:

• массивный тромбоз лёгких;
• эмболию ветвей сегментов и долей лёгочной артерии (ЛА);
• мелких ветвей лёгочная эмболия (двусторонняя).

При первом варианте тромб локализован в главном стволе ЛА или в её основных ветвях. При втором варианте лёгочный тромб локализуется уже в сегментарных или долевых ветвях ЛА.

При третьем же варианте закупорка лёгочной артерии локализуется в мелких ветвях ЛА. Несмотря на то что во всех случаях острая болезнь (лёгочная эмболия) одинаково опасна, человек может не почувствовать её присутствия.

Классификация по дисфункции кровотока

По объёму выключенного кровотока тромбоэмболию лёгочных артерий делят на следующие формы:

• малую;
• субмассивную;
• массивную;
• смертельную.

Что такое тромбоз лёгочной артерии в малой форме? При такой форме эмболии сосудов лёгкого страдает 25% артериального русла лёгких.

Из эмболии лёгочной артерии симптомы, в этом случае, следующие: выделяется нарушение дыхания в виде одышки. Мышца правого желудочка функционирует нормально. Однако, сколько человек может прожить с этой проблемой под силу ответить только лечащему врачу.

При субмассивной (ещё её называют субмаксимальной) страдает 30–50% артериального русла лёгких. Характеризуется острейшим нарушением кровотока.

При такой лёгочной эмболии симптомы не радужные: обращает на себя внимание выраженная одышка, слабовыраженная недостаточность правого желудочка, артериальное давление – в норме. Субмассивный тромбофлебит лёгких – это всегда высокие риски окклюзии закупоренного просвета в сосудах.

При массивной форме объём поражения у людей более 50% лёгочного артериального русла. Симптомов лёгочной эмболии такого типа предостаточно: потеря сознания, гипотония на фоне тахикардии, лёгочная гипертензия, острая правожелудочковая недостаточность и кардиогенный шок.

Мы перечислили лишь основные проявления лёгочной тромбофлебии. Если внезапно отрывается тромб, то вероятности выжить у больного практически нет.

Если тромб оторвался при смертельной форме, объём поражения – более 75% артериального русла лёгких. Сколько человек может ещё прожить, если оторвался тромб в лёгких, ответить не так просто. Как правило, острая болезнь с таким масштабом поражения несовместима с жизнью.

Классификация ТЭЛА по клинике и форме тяжести

По форме тяжести процесса ТЭЛА разделяют:

• тяжёлую;
• средней степени тяжести;
• лёгкую.

По клинике ТЭЛА делят:

• острейшее течение;
• острое течение;
• подострое течение;
• хроническое течение.

Острейшая форма

При первом варианте (ещё его называют молниеносная септическая эмболия) происходит быстрая закупорка главного ствола артерии или сразу обеих ветвей ЛА в полном объёме.

Ток крови полностью останавливается. Наблюдается полная остановка дыхания на фоне нарастающей дыхательной недостаточности, коллапс и фибрилляция желудочков. Инфаркт лёгких не наблюдается, так как не хватает времени для его развития.

Тромбоэмболия лёгочной артерии такого типа практически не оставляет шансы выживаемости человеку. Наличие тромбоза при ТЭЛА говорит о том, что лёгочная эмболия не дала благоприятный прогноз в лечении. Летальный исход неизбежен и наступает первые минуты.

Острое течение

Тромбоэмболия лёгочной артерии, а именно этот её тип является не менее опасным, с точки зрения медицины, чем предыдущий. При остром течении основные ветви ЛА обтурируются очень быстро.

Тромбоэмболическая болезнь получает внезапное бурное развитие с нарастанием острой дыхательной недостаточности, формируется сердечная недостаточность, церебральная. Формируется инфаркт лёгких.

При таком раскладе оторваться тромбу не составляет никакого труда. Максимальная продолжительность, которую проживают больные – до трёх - пяти дней.

Тромболегочная (эмболия лёгочных артерий) недостаточность не всегда предполагает, что тромбы будут отрываться. В самом начале патологии больному ещё можно помочь.

Затяжное течение

Тромбоэмболия лёгочной артерии возможна и при затяжном течении патологии. При подостром течении (ещё его называют - затяжное) тромбируются большие и малые ветви ЛА.

Как осложнение идёт множественный инфаркт лёгких. Наблюдается нарастающая дисфункция дыхательной системы, формируется недостаточность правого желудочка. Признаков тромбоэмболии лёгочной артерии в этом случае не там много.

Артериальная тромбофилия протекает медленно, может длиться до нескольких недель. Основная причина тромбоэмболии лёгочной артерии и симптомы её проявления неразрывно связаны между собой.

Причина ТЭЛА состоит в запущенном состоянии варикозных сосудов. Если при тромбоэмболии лёгочной артерии неотложная помощь не будет оказана, то человек может лишиться жизни.

Рецидивирующая форма

Тромбоэмболия лёгочной артерии или диагноз ТЭЛА в хронической форме имеет просто ничтожный процент выживания. Оторвавшийся тромб в таком случае может стать критичным для жизни больного. При хроническом течении (ещё оно может называться рецидивирующим) возникают рецидивирующие тромбозы в ветвях долей и сегментов ЛА лёгкого.

Лёгочной артерии такой формы не заставляют себя ждать. Наблюдаются повторные множественные инфаркты лёгких с хроническими плевритами по обе стороны.

Наблюдается быстрое распространение недостаточности со стороны правого предсердия. Вызываться осложнением опухолевых патологии, болезней сердца и сосудов. Это явление характерно также для реабилитационного периода после операции.

Эффективная при ТЭЛА диагностика

Если в анамнезе имеет место тромбоэмболия мелких ветвей лёгочной артерии, то при осмотре определяется нарастающая одышка, повышение температуры тела, пониженное давление.

Симптомы и лечение тромба в лёгочной артерии зависят от окончательного диагноза. Из лабораторных методов обследования необходим анализ крови на биохимию.

Инструментальные методы диагностики включают следующий алгоритм действий:

• рентненографию лёгких;
• эхокардиографию.

Важно! ЭКГ может оказаться неинформативным для выявления рисков ТЭЛА. Это отмечено у пятой части пациентов в ТЭЛА.

Поэтому важно подтвердить диагноз, используя и остальные методы. А именно:

• вентиляционно-перфузионное сканирование лёгких;
• ангиопульмонография;
• рентгеноконтрастная флебография;
• доплерография сосудов нижних конечностей.

Экстренная помощь при ТЭЛА

Если больному был выставлен диагноз эмболии, то срочная медицинская помощь ему может понадобиться в любой момент. Экстренные действия по стабилизации состояния пациента обязательно подразумевают под собой реанимационные мероприятия.

К ним можно отнести следующие основные моменты:

• соблюдение строгого постельного режима;
• катеризация главной вены центрального кровотока: через катетер будет осуществляться доставка в сосуд медикаментозных средств, а также контроль давления в вене;
• разовое введение внутрь вены до 10 тысяч единиц гепарина;
• срочная доставка кислорода через маску или катетер для носовой полости;
• регулярное введение дофамина в сосуд через определённые промежутки времени;
• если будет такая необходимость, необходимо срочное начало антибактериальной терапии.

Выявление ТЭЛА и лечение

Полный комплекс спасательных мероприятий у больных при диагнозе - тромбоэмболия ЛА проводятся в условиях ПИТ и реанимации.

Неотложная помощь при тромбоэмболии лёгочной артерии лечение предполагает экстренное помещение пациента в стационар. Больной должен соблюдать постельный режим. Только так можно в срочном порядке обезвредить тромб в лёгких и последствия его появления.

Лечение тромбоэмболии ЛА может быть консервативным и хирургическим.

Операция на лёгком показана при отсутствии эффекта от проводимых консервативных мероприятий. Окончательное диагностирование тромбоэмболии лёгочной артерии и лечение недуга состоит из действий в этой последовательности.

Итак, к лечебным мероприятиям консервативного характера относят:

• Стандартные методы реанимации, к которым относятся ИВЛ, непрямой массаж сердца, дефибрилляция. Показаны при остановке сердца.
• Оксигенотерапия – введение через кислородной смеси через специальную маску или носовой катетер, содержащей не менее 40% кислорода. Показанием будет гипоксия.
• ИВЛ также показана при дыхательной недостаточности, явлениях гипоксии.
• Внутривенное введение солевых растворов (капельно вводят адреналин, добутамин или допамин). Задача: сделать более узким диаметр сосудов и таким способом повысить артериальное давление (АД).

К хирургическим лечебным мероприятиям относят:

• эмболэктомия;
• тромбэндартерэктомия;
• постановка кава-фильтра.

Хирургическое лечение

При отрыве тромба лёгкого, первая помощь должна быть оказана незамедлительно. Операция эмболэктомия проводится при остром течении эмболии ЛА. В результате операции удаляется сам эмбол, таким образом, кровоток восстанавливается в полном объёме.

Операция тромбэндартерэктомия проводится при хроническом течении заболевания. Её смысл в том, что уделяется не только сам эмбол, но и внутренняя стенка артерии вместе с атеросклеротической бляшкой. При этом позволяет можно практически исключить повтор эмболизации сосуда в этом месте.

Обе операции считаются довольно сложными. Лечить ими пациента рекомендуется в качестве экстренной помощи. После предварительного охлаждения тела до двадцати восьми градусов необходимо рассечь грудину в направлении вдоль.

Если согласно полученным данным диагностики правый желудочек сильно гипертрофирован, имеются дефекты и в трёхстворчатом клапане, то сразу выполняется и пластика клапана, что позволит закрепить результат.

Операция – постановка кава-фильтра

Это вмешательство можно назвать довольно лёгким, особенно по сравнению с двумя описанными, так как не требуется делать разрезы.

Зачастую выполняют это вмешательство ещё до возникновения тромбоэмболии ЛА в качестве профилактики и предупреждения нежелательных последствий заболевания. Может также выполняться и при уже возникшей болезни.

В яремную вену вводится специальный катетер через прокол в области шеи. Такое введение можно сделать в подключичную вену, в большую подкожную вену на бедре.

Обратите внимание! Прибегать к данному методу разрешается только после качественной диагностики тромбоэмболии лёгочной артерии. А также при ТЭЛА симптомы должны говорить о необходимости срочного вмешательства.

Кава-фильтр представляет собой сетку-фильтр для сбора оставшихся частиц, обломков тромбов. Устанавливают его в нижнюю полую вену. Обломки тромба будут задерживаться в фильтре и не попадут в сердце и лёгочную артерию. Соответственно, риск возникновения тромбоэмболии ЛА значительно снижается.

Техника вмешательства

Операция выполняется под лёгким наркозом, чтобы больной не ощущал болезненность и тревогу. Врач вводит в венозное русло катетер и ведёт его.

Достигнув определённого места, ставится сетка-фильтр. Далее, сетка расправляется и закрепляется в нужном месте, а катетер аккуратно удаляется. Швы обычно не накладываются.

При тромбоэмболии лёгочной артерии лечение таким способом даёт существенные результаты. Вся операция занимает по времени не более часа.

Далее, больному прописывается постельный режим не более, чем на два дня. Операция считается эндоваскулярным вмешательством. При правильно соблюдённой тактике ведения пациента с тромбоэмболией ЛА риск развития повторной эмболизации значительно снижается.

Можно сделать вывод, что тромбоэмболия лёгочной артерии и причины её возникновения несёт прямую угрозу здоровью и жизни пациента.

В самых плачевных случаях все заканчивается пожизненной инвалидностью или скоропостижной смертью больного. Из-за того, что заболевание является более чем серьёзным, необходимо сразу же сообщать своему лечащему врачу о подозрениях на симптомы ТЭЛА.

Если больной находится в тяжёлом положении, то требуется в срочном порядке вызвать неотложную помощь. В том случае, если пациент уже перенёс приступ тромбоэмболии или у него повышен риск к данной патологии, необходимо в обязательном порядке проводить профилактику тромбоэмболии лёгочной артерии. Прежде чем начать принимать какие-либо меры, не забудьте получить одобрение специалиста.

Окклюзия главного ствола легочной артерии или её ветвей различного калибра тромбом, первично образовавшемся в венах большого круга кровообращения, либо в правых полостях сердца и принесенным в сосудистое русло легких током крови.

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) — третий по распространенности вид патологии сердечно-сосудистой системы после ИБС и инсульта.

Этиология.

В подавляющем большинстве случаев (80-90 %) причиной ТЭЛА является венозный тромбоз (флеботромбоз) в системе нижней полой вены (наиболее эмбологенны глубокие вены бедра и таза). Реже — это тромбоз в бассейне верхней полой вены и полостей сердца.

Хотя ТЭЛА может развиться у пациентов без каких-либо предрасполагающих факторов риска, тем не менее, обычно удается выявить один или несколько таких факторов.

Наиболее значимые факторы (отношение шансов более 10)

— Перелом шейки бедра или конечности
— Протезирование бедренного и коленного сустава
— Большая общая операция
— Большая травма
— Травма спинного мозга
— Тромбофилия — тенденция к образованию тромбов в артериях и венах.

Течение ТЭЛА

Внезапное начало, боль за грудиной, одышка, падение АД, признаки острого легочного сердца на ЭКГ.

Подострое.

Прогрессирующая дыхательная и правожелудочковая недостаточность, признаки инфаркт-пневмони, кровохарканье.

Рецидивирующее.

Повторные эпизоды одышки, немотивированные обмороки, коллапсы, признаки пневмонии, плеврита, лихорадка, появление или прогрессирование СН, признаки подострого легочного сердца.

Клиника и диагностика.

Правильная и своевременная диагностика ТЭЛА в значительной степени затруднена в связи с отсутствием типичных проявлений заболевания.

Поэтому для постановки диагноза необходимо учитывать весь спектр клинических, инструментальных и лабораторных данных. Исключительно важное значение в диагностике ТЭЛА принадлежит триаде симптомов, наличие которых в значительной степени определяет правильный диагноз.

Это одышка (как правило, необъяснимая), тахикардия (в покое) и флеботромбоз.

1. Одышка в покое — классический признак, который всегда должен насторожить в плане постановки диагноза ТЭЛА. Одышка, как правило, тихая, без слышных на расстоянии хрипов (бронхиальная обструкция) или клокотания (левожелудочковая недостаточность), без сухих или влажных хрипов в легких при аускультации, без участия в дыхании вспомогательных мышц. Выявляется в покое при определении частоты дыхательных движений!

2. Болевой синдром. Болевые ощущения исключительно разнообразны и чаще всего протекают по 4 вариантам — ангинозноподобный (клиника острого инфаркта миокарда), легочно-йлевральный (клиника острой пневмонии), абдоминальный (клиника острого живо’Га) и смешанный.

3. Тахикардия в покое — простой и в то же время очень важный симптом ТЭЛА. Имеет компенсаторный и рефлекторный характер (в результате повышения давления в малом круге кровообращекия нарушается оксигенация крови, в крови повышается концентрация карбогсигемоглобина, что приводит к тахипное и тахикардии).

4. Тромбоз глубоких вен (ТГВ) в системе нижней полой вены — является одним из основных синдромов позволяющих заподозрить ТЭЛА. Примерно у

50 % больных ТГВ при сканировании легких выявляют бессимптомную ТЭЛА.

Клиническая диагностика ТГВ проста и надёжна при локализации флеботромбоза в области голени и бедер (90 % по частоте развития) и исключительно сложна при тромбозе глубоких вен таза и бедра (10 %). В первом случае необходим поиск ассиметрии голеней И бедер с тщательным и динамическим измерением их окружности (обязательный минимальный стандарт на 8 см ниже и на 2 см выше коленного сустава).

Это имеет важное значение, поскольку при флеботромбозе отсутствуют признаки воспаления (что в частности характерно для тромбофлебита) и пациенты не предъявляют жалобы на болезненные ощущения, покраснение и гипертермию кожи в области поражения.

Инструментальная диагностика

позволяет визуализировать тромбоз вен. Для этого необходимо использовать ультразвуковую диагностику и контрастную флебографию, при этом только последнее исследование обладает большой разрешающей способностью.

5. Острое легочное сердце развивается вследствие резкого повышения давления в легочной артерии в результате тромбоза её ветвей, и как следствие этого, развития острой перегрузки правых отделов сердца. Характерны цианоз и признаки правожелудочковой недостаточности (пульсация шейных вен, увеличение печени, акцент 2-го тона над легочной артерией, систолический шум над проекцией трехстворчатого клапана и легочной артерии).

ЭКГ — позволяет инструментально подтвердить перегрузку правых отделов сердца. Вследствие этого, имеет важное значение в диагностике ТЭЛА, особенно, если запись ЭКГ проводится неоднократно, в динамике. Характерен «классический» синдром S1-Q3-T3, отклонение электрической оси вправо, появление блокады правой ножки пучка Гиса, P-pulmonale. Кроме того, на ЭКГ регистрируются синусовая тахикардия, отрицательные зубцы Т в правых грудных отведениях (V1-V2), S-тип ЭКГ (наличие глубоких зубцов S в левых грудных отведениях (V5-V6).

6. Инфаркт легкого является следствием тромбоза ветвей легочной артерии.

7. Эхокардиография — позволяет определить контрактильную способность миокарда и степень выраженности гипертензии малого круга кровообращения, а также исключить пороки сердца и патологию миокарда.

7. Ангиопульмонография — эталонный метод, позволяет определить дефект наполнения в просвете сосуда, «ампутацию» сосуда.

8 .Д-димер плазмы — это продукт деградации перекрестно-связанного фибрина.

Лечение.

Тромболитическая терапия.

Показания для проведения тромболитической терапии при ТЭЛА

1. Кардиогенный шок;

2. Нарастающая острая правожелудочковая сердечная недостаточность;

3. Рецидив тромбоэмболии.

По современным данным период целесообразности тромболизиса при ТЭЛА значительно расширен и равен 10 дням с момента развития клинической симптоматики (безусловно, чем раньше проводится тромболизис, тем лучше). При кардиогенном шоке (тромбоэмболия в крупный артериальный ствол) стрептокиназу вводят в дозе 1 500 ООО ЕД в/в капельно в течение 2 часов.

При стабильной гемодинамике стрептокиназу вводят внутривенно 250 ООО ЕД в течение 30 минут для нейтрализации естественных ингибиторов фибринолиза и антител к стрептококку (нагрузочная доза). Далее препарат вводят в дозе 100 000 ЕД в час в течение 12-24 часов.

В настоящее время в клинической практике появился новый фибринолитический препарат — тканевой активатор плазминогена алтеплаза (актилизе). При меньшем количестве побочных эффектов (в сравнении со стрептокиназой) у этого препарата зарегистрирован более выраженный фибринолитический эффект. Методика введения препарата при ТЭЛА — 100 мг (10 мг в/в струйно в течение 2 минут, затем 90 мг в/в капельно, в течение 2 часов).

Терапия прямыми антикоагулянтами.

Гепарин — 5 000-10 000 ЕД в/в струйно с последующей 2-Зх-дневной непрерывной инфузией (с помощью инфузомата) ориентировочно 1000 ЕД гепарина в час. Скорость введение гепарина подбирается таким образом, чтобы увеличить активированное частичное тромбопластиновое время
(АЧТВ) в 1,5-2 раза по сравнению с исходным. Основное условие успешной ан- тикоагулянтной терапии — скорейшее достижение терапевтической гипокоагуляции.

В настоящее время предпочтительно использовать низкомолекулярные гепа- рины в связи с тем, что при сопоставимой клинической эффективности с обычным нефракционированным гепарином у них более простой режим введения (1-2 раза в сутки).

При этом не требуется тщательный лабораторный контроль (АЧТВ и тромбоциты) необходимый при лечении нефракционированным гепарином.

С этой целью в России используется эноксапарин (клексан) 1 мг/кг каждые 12 часов в течение 5-7 суток.

Продолжительность лечения прямыми антикоагулянтами составляет 7-10 дней, так как ориентировочно в эти сроки происходит лизис эмбола.

Перед введением альтеплазы инфузия гепарина должна быть прекращена! За 4-5 дней до предполагаемой отмены гепарина назначают антикоагулянт непрямого действия варфарин.

Этот препарат обладает стабильным воздействием на коагуляцию, применяется 1 раз в день.

Механизм действия непрямых антикоагулянтов заключается в ингибировании синтеза в печени витамин К-зависимых факторов свертывания крови — II, VII, IX, X, а также естественных антикоагулянтов — протеинов С и S и Z.

Даже если факторы риска тромбоза глубоких вен и ТЭЛА устранены, прием непрямых антикоагулянтов продолжают в течение 3-6 месяцев.

Если факторы риска тромбоза сохраняются, то данную терапию направленную на предупреждение повторных эпизодов тромбоэмболии проводят пожизненно.

Доза варфарина подбирается в стационаре под контролем МНО (международного нормализованного отношения), которое должно варьировать в пределах от 2 до 3 единиц.

Одной из основных причин внезапной смерти является острое нарушение кровотока в легких. Тромбоэмболия легочной артерии относится к состояниям, которые в подавляющем большинстве случаев приводят к неожиданному прекращению жизнедеятельности организма. Тромбоз легких вылечить крайне сложно, поэтому оптимально предотвратить смертельно опасную ситуацию.

Внезапная окклюзия артериальных стволов в легких

Легкие выполняют важную задачу по насыщению венозной крови кислородом: основной магистральный сосуд, который приносит кровь в мелкие ветви артериальной сети легких, отходит от правых отделов сердца. Тромбоз легочной артерии становится причиной прекращения нормальной работы малого круга кровообращения, исходом которого будет отсутствие насыщенной кислородом крови в левых кардиальных камерах и стремительно нарастающие симптомы острой сердечной недостаточности.

Посмотрите, как образуется тромб и приводит к тромбоэмболии легких

Шансы для сохранения жизни выше, если легочной и привел к закупорке артериальной веточки небольшого калибра. Значительно хуже, если оторвался и спровоцировал кардиальную окклюзию с синдромом внезапной смерти. Главный провоцирующий фактор – любое хирургическое вмешательство, поэтому необходимо строго следовать предоперационным назначениям врача.

Большое прогностическое значение имеет возраст (у людей до 40 лет легочная тромбоэмболия на фоне операции встречается крайне редко, но для человека старшего возраста риск очень высок – до 75% всех случаев смертельной закупорки в легочной артерии возникают у пожилых пациентов).

Неприятной особенностью заболевания является несвоевременность диагностики – при 50-70% всех случаев внезапной смерти наличие легочной тромбоэмболии выявлено только на патологоанатомическом вскрытии.

Острая закупорка легочного ствола: в чем причина

Появление в легком кровяных сгустков или жировых эмболов объясняется током крови: чаще всего первичный очаг формирования тромботических масс – патология сердца или венозная система ног. Основные причины окклюзионного поражения магистральных сосудов легочной системы:

• любые виды хирургических вмешательств;
• тяжелые заболевания легких;
• врожденные и приобретенные пороки сердца с разными видами дефектов клапанного аппарата;
• аномалии строения легочных сосудов;
• острая и хроническая ишемия сердца;
• воспалительная патология внутри кардиальных камер (эндокардит);
• осложненные варианты варикозной болезни (тромбофлебит вен);
• травмы костей;
• вынашивание плода и роды.

Большое значение для возникновения опасной ситуации, когда образовался и оторвался , имеют предрасполагающие факторы:

• генетически предопределенные нарушения свертывания крови;
• болезни крови, способствующие ухудшению текучести;
• метаболический синдром с ожирением и эндокринными расстройствами;
• возраст старше 40 лет;
• злокачественные новообразования;
• длительная неподвижность на фоне травмы;
• любой вариант гормонотерапии с постоянным и длительным приемом препаратов;
• табакокурение.

Тромбоз лёгочной артерии возникает при попадании кровяного сгустка из венозной системы (в 90% случаев тромбы в легких появляются из сосудистой сети нижней полой вены), поэтому любая форма атеросклеротической болезни никак не влияет на риск закупорки магистрального ствола, отходящего от правого желудочка.

Механизм попадания сгустка крови из венозной системы в легкие

Виды жизнеугрожающей окклюзии: классификация

Венозный сгусток может нарушить кровообращение в любом месте малого круга кровообращения. В зависимости от месторасположения выделяют следующие формы:

• закупорка основного артериального ствола, при которой внезапная и неминуемая смерть возникает в большинстве случаев (60-75%);
• окклюзия крупных ветвей, обеспечивающих кровоток в легочных долях (вероятность летального исхода 6-10%);
• тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии (минимальный риск печального исхода).

Прогностически важен объем поражения, который разделяется на 3 варианта:

1. Массивный (практически полное прекращение кровотока);
2. Субмассивный (проблемы с кровообращением и газообменом возникают в 45% и более всей сосудистой системы легочной ткани);
3. Частичная тромбоэмболия ветвей легочной артерии (выключение из газообмена меньше 45% сосудистого русла).

В зависимости от выраженности симптоматики выделяют 4 вида патологической закупорки:

1. Молниеносная (все симптомы и признаки тромбоэмболии легочной артерии разворачиваются за 10 минут);
2. Острая (проявления окклюзии стремительно нарастают, ограничивая время жизни больного человека первыми сутками с момента первых симптомов);
3. Подострая (медленно прогрессирующие сердечно-легочные нарушения);
4. Хроническая (типичны признаки сердечной недостаточности, при которых риск внезапного прекращения насосной функции сердца минимальны).

Молниеносная тромбоэмболия – это массивная окклюзия легочной артерии, смерть при которой наступает в течение 10-15 минут.

Очень сложно предположить, сколько человек может прожить при острой форме заболевания, когда за 24 часа надо выполнить все необходимые экстренные лечебно-диагностические процедуры и предотвратить летальный исход.

Лучший процент выживания при подострых и хронических видах, когда большая часть пациентов, проходящих лечение в больнице, могут избежать печального исхода.

Симптомы опасной окклюзии: каковы проявления

Тромбоэмболия легочной артерии, симптомы которой чаще всего связаны с венозными заболеваниями нижних конечностей, может протекать в виде 3 клинических вариантов:

1. Исходное наличие осложненной варикозной болезни в области венозной сети ног;
2. Первые проявления тромбофлебита или флеботромбоза возникают во время острого нарушения кровотока в легких;
3. Нет никаких внешних изменений и симптомов, указывающих на венозную патологию в ногах.

Большое количество разнообразных симптомов тромбоэмболии легочной артерии разделяют на 5 основных симптомокомплексов:

1. Церебральный;
2. Кардиальный;
3. Легочный;
4. Абдоминальный;
5. Почечный.

Наиболее опасны ситуации, когда легочной и полностью перекрыл просвет сосуда, обеспечивающего жизненно важные органы человеческого организма. В этом случае вероятность выжить минимальна, даже при условии своевременного оказания медицинской помощи в условиях больницы.

Симптомы мозговых нарушений

Основными проявлениями церебральных нарушений при окклюзирующем поражении магистрального ствола, отходящего от правого желудочка, являются следующие симптомы:

• выраженная головная боль;
• головокружение с обмороками и потерей сознания;
• судорожный синдром;
• частичный парез или паралич с одной стороны тела.

Часто возникают психоэмоциональные проблемы в виде страха смерти, паники, беспокойного поведения с неадекватными поступками.

Кардиальная симптоматика

К внезапным и опасным симптомам тромбоэмболии легочной артерии относятся следующие признаки нарушения работы сердца:

• сильная загрудинная боль;
• частое сердцебиение;
• резкое падение артериального давления;
• набухшие шейные вены;
• предобморочное состояние.

Зачастую выраженный болевой синдром в левой части груди обусловлен , который стал главной причиной легочной тромбоэмболии.

Дыхательные нарушения

Легочные нарушения при тромбоэмболическом состоянии проявляются следующими симптомами:

• нарастающая одышка;
• ощущение удушья с появлением страха и паники;
• сильная боль в груди в момент вдоха;
• кашель с кровохарканьем;
• цианотические изменения кожных покровов.

Суть всех проявлений при тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии – частичный инфаркт легкого, при котором обязательно нарушается дыхательная функция.

При абдоминальном и почечном синдроме на первый план выходят нарушения, связанные с внутренними органами. Типичными жалобами будут следующие проявления:

• интенсивные болевые ощущения в животе;
• преимущественная локализация болей в правом подреберье;
• нарушение работы кишечника (парез) в виде запора и прекращении отхождения газов;
• обнаружение признаков, типичных для перитонита;
• временное прекращение мочеиспускания (анурия).

Вне зависимости от выраженности и сочетаемости симптомов тромбоэмболии легочной артерии, необходимо максимально рано и быстро начать терапию с применением реанимационных методик.

Постановка диагноза: можно ли рано выявить

Часто легочная тромбоэмболия возникает после оперативного вмешательства или хирургической манипуляции, поэтому врач будет обращать внимание на следующие нетипичные для нормального послеоперационного периода проявления:

• повторные эпизоды пневмонии или отсутствие эффекта от стандартного лечения воспаления легких;
• беспричинно возникающие обморочные состояния;
• на фоне проведения кардиальной терапии;
• высокая температура неясного происхождения;
• внезапное появление симптомов легочного сердца.

Диагностика острого состояния, связанного с закупоркой магистрального ствола, отходящего от правого желудочка сердца, включает следующие исследования:

• общеклинические анализы
• оценка свертывающей системы крови (коагулограмма);
• электрокардиография;
• обзорный рентгеновский снимок груди;
• дуплексная эхография;
• сцинтиграфия легких;
• ангиография сосудов грудной клетки;
• флебография венозных сосудов нижних конечностей;
• томографическое исследование с применением контраста.

Тромбоэмболия легочной артерии на рентгеновском снимке

Ни один из методов обследования не способен поставить точный диагноз, поэтому только комплексное применение методик поможет выявить признаки тромбоэмболии легочной артерии.

Экстренные лечебные мероприятия

Неотложная помощь на этапе бригады скорой помощи предполагает решение следующих задач:

1. Предотвращение смерти от острой сердечно-легочной недостаточности;
2. Коррекция кровотока в малом круге кровообращения;
3. Профилактические мероприятия по предотвращению повторных эпизодов окклюзии легочных сосудов.

Доктор будет использовать все медикаментозные средства, которые помогут устранить смертельный риск, и постарается максимально быстро добраться до больницы. Только в условиях стационара можно попытаться спасти жизнь человеку с легочной тромбоэмболией.

Основа успешной терапии – проведение в первые часы после возникновения опасных симптомов следующих методов лечения:

• введение тромболитических препаратов;
• использование в лечении антикоагулянтов;
• улучшение кровообращения в сосудах легких;
• поддержка дыхательной функции;
• симптоматическая терапия.

Хирургическое лечение показано в следующих случаях:

• закупорка основного легочного ствола;
• резкое ухудшение состояния пациента с падением артериального давления;
• отсутствие эффекта от медикаментозной терапии.

Тромбэктомия

Основной метод оперативного лечения – . Используется 2 варианта хирургического вмешательства — с применением аппарата искусственного кровообращения и при временном закрытии кровотока по сосудам нижней полой вены. В первом случае врач устранит препятствие в сосуде, используя специальную методику. Во втором – специалист во время операции перекроет кровоток в нижней части тела и максимально быстро выполнит тромбэктомию (время для операции ограничено 3 минутами).

Вне зависимости от выбранной тактики терапии полной гарантии выздоровления дать невозможно: до 80% всех пациентов с окклюзией основного легочного ствола погибают во время или после хирургической операции.

Профилактика: как предотвратить смерть

В случае с тромбоэмболическими осложнениями оптимальным вариантом терапии является применение неспецифических и специфических мер профилактики на всех этапах обследования и лечения. Из неспецифических мероприятий лучший эффект будет при использовании следующих рекомендаций:

• использование компрессионного трикотажа (чулки, колготки) при любых медицинских процедурах;
• ранняя активизация после любых диагностических и лечебных манипуляциях и операциях (нельзя долго лежать или длительно принимать вынужденную позу в послеоперационном периоде);
• постоянное наблюдение у кардиолога с проведением курсов терапии патологии сердца;
• полный отказ от курения;
• своевременное лечение осложнений варикозной болезни;
• снижение массы тела при ожирении;
• коррекция эндокринных проблем;

Мерами специфической профилактики являются:

• постоянный прием назначенных врачом лекарственных средств, снижающих риск тромбоза;
• применение при высоком риске тромбоэмболических осложнений;
• использование специальных физиотерапевтических методик (перемежающая пневмокомпрессия, электростимуляция мышц).

Основой успешной профилактики является аккуратное и строгое выполнение рекомендаций врача на предоперационном этапе: зачастую игнорирование элементарных методов (отказ от компрессионного трикотажа) становится причиной формирования и отрыва тромба с развитием смертельно опасного осложнения.

Прогноз: каковы шансы на жизнь

Негативные исходы при закупорке легочного ствола обусловлены молниеносной формой осложнения: в этом случае прогноз для жизни самый худший. При остальных вариантах патологии шансы на выживание имеются, особенно если вовремя поставлен диагноз и лечение начато максимально быстро. Однако даже при благоприятном исходе после острой окклюзии сосудов легких могут сформироваться неприятные последствия в виде с выраженной одышкой и сердечной недостаточностью.

Полная или частичная окклюзия магистральной артерии, отходящей от правого желудочка, является одной из главных причин внезапной смерти после любых медицинских вмешательств. Лучше предупредить печальный исход, используя советы специалиста на этапе подготовки к лечебно-диагностическим процедурам.