Для цитирования: Верткин А.Л., Морозов С.Н., Майкова Н.Ю., Никишов И.В., Морозова Е.А., Донская А.А., Федоров А.И. Тромболизис на догоспитальном этапе: исследование «Регистр пациентов с острым коронарным синдромом в Дальневосточном Федеральном округе (РОКС-ВОСТОК): лечение до госпитализации в стационар» // РМЖ. 2014. №12. С. 900

Острый коронарный синдром (ОКС)— любая группа клинических признаков или симптомов, позволяющих подозревать острый инфаркт миокарда (ОИМ) или нестабильную стенокардию (НС). Этот термин включает всебя инфаркт миокарда сподъемом сегмента ST(ИМпST) или без подъема сегмента ST(ИМб/пST); инфаркт миокарда, диагностированный поизменениям ферментов, побиомаркерам, поздним ЭКГ-признакам иНС. Онпоявился всвязи снеобходимостью выбирать лечебную тактику доокончательной диагностики перечисленных состояний ииспользуется при первом контакте сбольными, преимущественно надогоспитальном этапе. Диагноз ОКС ставится наосновании клинических симптомов ишемической болезни сердца (ИБС): появление, учащение и/или утяжеление ангинозных приступов. Морфологической основой ОКС является повреждение атеросклеротической бляшки сформированием тромба вкоронарной артерии (рис.1).

При этом может окклюзироваться крупная коронарная артерия (рис. 2), и тогда развивается обширный трансмуральный некроз миокарда, что находит отражение на ЭКГ в виде подъема сегмента ST. При неполной окклюзии артерии могут быть ЭКГ-изменения в виде депрессии сегмента ST, формирования отрицательных зубцов Т, или ЭКГ-изменения могут отсутствовать.

ОКС с подъемом или без подъема сегмента ST — это диагноз, который ставит врач при первом контакте с пациентом. Далее на основании результатов, в т. ч. повторного исследования крови на содержание маркеров некроза миокарда, динамики ЭКГ, уточняется, имеет ли место развитие ИМпST или ИМб/пSТ, или у больного отсутствует некроз миокардиоцитов, и речь идет о НС.

Современный стандарт оказания помощи больным с ИМпST включает проведение экстренного чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) со стентированием инфаркт-связанной артерии в течение первых 120 мин от начала ангинозного приступа. Это позволяет восстановить коронарный кровоток более чем у 90% больных .

В то же время действующими рекомендациями предусматривается, что у больных, госпитализация которых в специализированный центр по каким-либо причинам откладывается, возможно применение фармакологического метода реваскуляризации миокарда — тромболитической терапии (ТЛТ) (рис. 3).

В результате системного тромболизиса (внутривенного введения тромболитического препарата) происходит лизис тромба и восстанавливается проходимость окклюзированной коронарной артерии. Восстановление коронарного кровотока приводит к сохранению жизнеспособности и электрической стабильности кардиомиоцитов, ограничению зоны некроза, нормализации функции миокарда, снижению смертности у больных с ИМпST . Тромболизис считается эффективным, если через 90 мин отмечается значительное уменьшение интенсивности либо исчезновение болевого синдрома, снижение сегмента ST более 50%, появление реперфузионных аритмий .

Эффективность тромболизиса ограничена временными параметрами и резко снижается с увеличением времени от начала болевого приступа (т. е. от начала формирования коронарного тромба). Наиболее эффективен тромболизис в первые 2 ч от начала симптомов, а уже через 12 ч риск осложнений преобладает над возможной пользой (рис. 4) . При тромболизисе повышается риск развития геморрагических осложнений. Факторами риска развития геморрагических осложнений у больных с ОКС являются: пожилой возраст, женский пол, кровотечения в анамнезе, почечная недостаточность, проводимые интракоронарные вмешательства, недавно проведенная фармакологическая реперфузия, а также терапия инотропами, диуретиками и блокаторами гликопротеиновых ΙΙ, В/ΙΙΙ α-рецепторов . Одним из наиболее тяжелых геморрагических осложнений является внутримозговое кровоизлияние. У пациентов с факторами риска геморрагических осложнений и высоким риском кровотечения ТЛТ противопоказана.

Для проведения тромболизиса применяются фибринолитические средства (активаторы плазминогена), под действием которых циркулирующий в крови неактивный белок плазминоген переходит в активный фрагмент плазмин, вызывающий лизис фибрина и разрушение тромба . Выделяют три поколения тромболитиков (табл. 1):

Ι — стрептокиназа — высокоочищенный белковый препарат активатора плазминогена, вырабатываемый β-гемолитическим стрептококком группы С. Стрептокиназа образует с плазминогеном комплекс, преобразуя плазминоген в плазмин. Не обладает фибриноспецифичностью.

ΙΙ — алтеплаза (препарат Актилизе®) — созданный методом генной инженерии рекомбинантный препарат человеческого тканевого активатора плазминогена. При внутривенном введении избирательно активирует плазминоген, адсорбированный на фибрине. Оказывает фибриноспецифическое действие без существенного снижения содержания фибриногена в плазме крови. По сравнению со стрептокиназой алтеплаза обладает более быстрым и выраженным фибринолитическим эффектом, устойчива к ингибитору активатора плазминогена. Благодаря фибриноспецифичности менее часто на фоне ее применения возникают геморрагические осложнения. Реакции гиперчувствительности редки .

ΙΙΙ — тенектеплаза (препарат Метализе®). В результате модификации молекулы алтеплазы был создан новый фибринолитик, обладающий еще более выраженной фибриноспецифичностью и высокой устойчивостью к эндогенному ингибитору активатора плазминогена Ι (ИАП). Период полувыведения препарата был увеличен до 20 мин, что позволяет вводить его однократно болюсом .

Таким образом, прямые активаторы плазминогена обладают высокой фибриноспецифичностью, что существенно сокращает время эффективного тромболизиса, и высоким уровнем безопасности вследствие очень низкого системного действия, что снижает риск развития геморрагических осложнений, гипотензии. Т. к. эти препараты не аллергенны, то они могут, в отличие от стрептокиназы, применяться повторно.

Дополнительным преимуществом тенектеплазы является то, что она обладает наибольшей устойчивостью к ИАП 1, вследствие чего возможно проведение тромболизиса путем однократного болюсного введения. В отличие от алтеплазы тенектеплаза в очень малой степени потенцирует коллаген-сенсибилизированную агрегацию тромбоцитов, что снижает риск развития повторной окклюзии коронарной артерии после эффективного тромболизиса .

В многоцентровом клиническом исследовании ASSENT-II , в которое были включены почти 16 949 больных с ИМпST, оценивалась эффективность и безопасность ТЛТ в двух группах больных. В одной применяли алтеплазу в дозе ≤100 мг, вводимую в/в течение 90 мин, в другой — тенектеплазу 30-50 мг (в зависимости от массы тела больного) в/в однократно болюсом в течение 5-10 с. Было установлено, что показатели 30-дневной смертности у пациентов обеих групп не различались (6,15% — в группе алтеплазы и 6,18% — в группе тенектеплазы), при этом частота развития нежелательных побочных эффектов была достоверно ниже при использовании тенектеплазы .

Перенос ТЛТ на догоспитальный этап обеспечил не только снижение госпитальной летальности у больных с ОКС на 17% , но и увеличил продолжительность жизни в среднем на 2,5-3 года .

В исследовании ASSENT-III PLUS исследовалась эффективность и безопасность догоспитального тромболизиса тенектеплазой. Было показано, что время от первого появления симптомов до лечения было сокращено на 47 мин по сравнению с пациентами, получавшими лечение в стационаре. У 53% больных отмечалась положительная клиническая картина заболевания, которая выражалась в уменьшении длительности и характера ангинозного приступа и положительной динамике сегмента ST на ЭКГ, что в результате способствовало снижению 30-дневной летальности в группе больных, получивших ТЛТ. Этот показатель возрастал при уменьшении времени проведения тромболизиса с момента появления клинической картины заболевания .

Летальность в течение 12 мес у больных с прерванным инфарктом миокарда в результате проведенного тромболизиса на догоспитальном этапе в 5,3 раза ниже в сравнении с группой больных с установленным инфарктом миокарда .

Скорая медицинская помощь (СМП) является первой медицинской инстанцией, куда обращаются больные с ОКС. Ежегодно в России СМП выполняет около 50 млн выездов, в т. ч. ежедневно более 25 тыс. по поводу ОКС . Бригада СМП, вне зависимости от профиля, должна в полном объеме провести весь комплекс лечебных мероприятий, а у пациентов с ИМпST при невозможности быстрой госпитализации в специализированный сосудистый центр провести реперфузионную терапию с помощью тромболитиков. ТЛТ в настоящее время является наиболее доступной реперфузионной стратегией для пациентов, проживающих на обширных территориях, при отдаленности специализированных центров, оказывающих высокотехнологичную помощь .

Догоспитальный тромболизис с использованием тенектеплазы медиком СМП может быть предпочтительнее вследствие простоты применения и более высокого уровня безопасности.

Целями проспективного когортного многоцентрового клинического исследования РОКС-ВОСТОК явились определение безопасности догоспитальной ТЛТ при ИМпST, а также зависимости летальности от временных промежутков, оценки ее влияния на 30-дневную летальность и частоту основных осложнений при применении рекомбинантных препаратов человеческого тканевого активатора плазминогена.

Материалы и методы. Исследование проводилось в крупных городах Дальневосточного Федерального округа (ДФО): Якутске, Благовещенске, Комсомольске-на-Амуре, Южно-Сахалинске, Петропавловске-Камчатском с 2009 по 2012 г. Нами изучены две группы больных с ИМпST, которые были сопоставимы по полу, возрасту, клинико-анамнестическим показателям. 1-ю группу составили 460 больных с ИМпST, получивших ТЛТ на догоспитальном этапе; 2-ю группу — 553 больных с ИМпST, которым ТЛТ не проводилась в связи с наличием противопоказаний. Для проведения тромболизиса использовались алтеплаза (15 мг в/в болюсом, затем в/в инфузия 0,75 мг/кг, но не более 50 мг в течение 30 мин, далее инфузия 0,5 мг/кг, максимально — 35 мг в течение 60 мин) и тенектеплаза (в/в болюсно за 5-10 с 30 мг при массе тела < 60 кг, 35 мг — при массе тела 60-69 кг, 40 мг — 70-79 кг, 45 мг — 80-89 кг и 50 мг — 90 и более кг). Пациенты включались в исследование при установлении диагноза ОКС с подъемом сегмента ST, при этом выбор препарата был обусловлен наличием последнего в укладке врача СМП. Проведение ТЛТ, согласно протоколу системного тромболизиса, включало применение ацетилсалициловой кислоты — 75 мг, клопидогрела — 300 мг, внутривенное введение гепарина 5 тыс. ед.

Всем больным с ОКС на догоспитальном этапе помимо стандартного клинического осмотра и регистрации ЭКГ в 12 стандартных отведениях проводилось определение биомаркеров некроза миокарда (тропонин Т I крови) в капиллярной крови на экспресс-панели ACON (КНР, Медилинк).

Для оценки эффективности реперфузии нами использованы неинвазивные ЭКГ-критерии. Повторная запись стандартной ЭКГ проводилась через 90 и 180 мин от начала введения тромболитика. Динамика сегмента ST оценивалась по степени его суммарного смещения в информативных отведениях ЭКГ. При этом снижение ST на 50% и более в сравнении с исходным уровнем расценивалось как признак успешной ТЛТ (наличие реперфузии); отсутствие динамики сегмента ST, его снижение менее 50% либо увеличение его элевации — как признак неэффективности ТЛТ.

Оценивались и фиксировались временные параметры, характеризующие работу СМП: время симптом-игла (СИ) — время от дебюта ангинозного приступа до момента начала оказания первой помощи, время транспортировки (ВТ) — время от начала транспортировки до передачи больного врачу приемного покоя, общее время обслуживания вызова (ОВ) — сумма временных интервалов от момента выезда бригады СМП до передачи больного врачу приемного покоя (табл. 2).

Статистическая обработка данных проводилась с помощью пакета прикладных программ IBM SPSS Statistics 19.

Полученные результаты. Снижение смертности от сердечно-сосудистых заболеваний в России в настоящее время зависит от трех главных факторов: информированности населения, обученности врачей первичного звена здравоохранения и правильной маршрутизации пациента .

В крупных городах ДФО время от появления симптомов ОКС до начала оказания медицинской помощи колеблется от 25 мин до 3 ч. В крупных городах ДФО пациенты с ИМпST на догоспитальном этапе обслуживаются как специализированными кардиологическими и реанимационными, так и общепрофильными линейными врачебными и фельдшерскими бригадами. Несмотря на это, одноэтапная схема оказания медицинской помощи больным с ИМпST, когда оказывается медицинская помощь одной бригадой СМП, составила 76%, при этом исключительно все больные при одноэтапной схеме обслужены специализированными бригадами СМП. Двухэтапная схема обслуживания больных с ИМпST, по нашим данным, составила 24% случаев. При анализе двухэтапной схемы было установлено, что первой бригадой, оказывающей медицинскую помощь, в 87% случаев была врачебная линейная бригада, в 13% — фельдшерская бригада. Передача вызова специализированной бригаде связана с необходимостью проведения ТЛТ или с необходимостью коррекции нестабильных клинических либо гемодинамических показателей пациента.

Специализированные и врачебные общепрофильные бригады СМП укладываются в рекомендуемые 90 мин для проведения эффективного тромболизиса, но в связи с несвоевременным или поздним вызовом больным СМП это время увеличивается на 86 мин.

СИ и ОВ являются основными временными показателями-предикторами исхода заболевания в группе больных ОКС с подъемом сегмента ST с ТЛТ (табл. 3).

Вероятность летального исхода увеличивается при увеличении времени от дебюта заболевания в группе больных ОКС с подъемом сегмента ST и ТЛТ свыше 88 мин.

Для ОВ точки отсечения распределились следующим образом (рис. 6):

Вероятность летального исхода достоверно увеличивается при времени ОВ в группе ИМпST + ТЛТ, превышающем 85 мин.

Больные с ОКС, включенные в исследование, страдали артериальной гипертензией (АГ), стенокардией, у 10% был сахарный диабет (СД) 2-го типа, 81% имели ожирение. Сопутствующие соматические заболевания отмечены более чем у половины больных, при этом наиболее часто встречались пациенты с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) (табл. 4). Основными факторами развития клинической картины заболевания в группах являлся физический или/и эмоциональный стресс, а ангинозные боли появлялись и во сне. У 7,5% больных ОКС с подъемом сегмента ST с ТЛТ и у 21,5% пациентов с ОКС с подъемом сегмента ST без ТЛТ провоцирующим фактором был алкоголь (табл. 5).

Уровни систолического (САД) и диастолического (ДАД) артериального давления в группе больных ОКС с подъемом сегмента ST с ТЛТ были существенно ниже по сравнению с группой ОКС с подъемом сегмента ST без ТЛТ. У пациентов обеих групп преобладали ЭКГ-признаки распространенного поражения передней стенки левого желудочка, при этом в группе пациентов, кому была проведена ТЛТ, чаще встречались случаи с подъемом сегмента ST на 5 и более мм.

Положительный результат качественного теста на содержание тропонина Т и/или I получен у больных в группе с ТЛТ в 92,4%, без ТЛТ — в 93,0% случаев.

В группе ОКС с подъемом сегмента ST с ТЛТ изначально больные отмечали дискомфорт в 16,5%, средние по интенсивности боли — в 25,2% и сильные боли — в 58,3% случаев. На 90-й мин у 27,6% больных боли купированы, у 4,7% сохранились сильные боли, у 11% — боли средней интенсивности, у 56,7% пациентов осталось ощущение дискомфорта. У больных ОКС с подъемом сегмента ST без ТЛТ сильный характер указан в 45%, дискомфорт — в 22%, средние по интенсивности боли — в 33%, на 90-й мин от начала лечения боли купированы у 13,2% пациентов, сильные боли сохранились у 23%, у 17,6% отмечены боли средней интенсивности и у 46,2% — ощущение дискомфорта.

На догоспитальном этапе положительная динамика по ЭКГ-признакам наблюдалась у 63% пациентов группы ОКС с подъемом сегмента ST с ТЛТ и 38% больных — группы ОКС с подъемом сегмента ST без ТЛТ (р<0,01). На 30-й день с момента заболевания прерванный ИМ зафиксирован у больных с ТЛТ в 12,9%, без ТЛТ — в 5,2% случаев (р<0,01), развитие Q-образующего ИМ в группе с ТЛТ — в 75,6%, в группе без ТЛТ — в 94,5% (р<0,01), рецидив нефатального ИМ в группе с ТЛТ нами отмечен в 1,5%, а в группе без ТЛТ — в 15,4% случаев (р<0,01).

Неосложненное клиническое течение ИМ (без летальных случаев, рецидивов, прогрессирования недостаточности кровообращения, сложных нарушений ритма и проводимости): в группе с ТЛТ — у 51,2% , в группе без ТЛТ — у 19,8% больных (р<0,01). У 25,2% пациентов с ТЛТ зафиксированы реперфузионные аритмии, а у больных без ТЛТ они отмечены в 5,5% случаев (р<0,01).

В группе больных без ТЛТ уровень 30-дневной летальности составил 85,4%, против 50% у больных с ТЛТ(р<0,001). Общая летальность в группе больных с ТЛТ составила 13,5%, а в группе без ТЛТ — 27,4% (р=0,000). Это составляет 15 спасенных жизней на 100 пациентов, при этом шанс выжить при использовании ТЛТ повышается в 2,4 раза.

В заключение следует отметить, что наше исследование подтвердило зависимость выживаемости больных с ОКС от времени обращения за медицинской помощью. Проведение тромболизиса медиками СМП в течение первых 90-120 мин от появления симптомов рекомбинантными препаратами человеческого тканевого активатора плазминогена является безопасным и позволяет снизить смертность от ОКС с подъемом сегмента ST: 13,5% в группе с ТЛТ по сравнению с 27,4% — в группе без ТЛТ.

Литература

1. Лечение острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST. Методические рекомендации (№ 22). Составители Шпектор А.В., Васильева Е.Ю. М., 2013.
2. ESC Guidelines. ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation // Eur. Heart J. 2012. Vol. 33. P. 2569-2619.
3. Системный тромболизис: клинико-функциональная оценка электрической нестабильности сердца / И. П. Татарченко и др. // Кардиология. 2005. Т. 45, № 2.
4. Mehran R., Pocock S. J., Nikolsky E. et al. A Risk Score to Predict Bleeding in Patients With Acute Coronary // J. Am. Coll. Card. 2010. Vol. 55. P. 2567-2569.
5. Явелов И. С. Применение тенектеплазы при остром инфаркте миокарда // Кардиология. 2007. № 1 (47). С. 37-46.
6. Пальшина А.М., Донская А.А., Морозов С.Н., Морозова Е. А. Острый коронарный синдром: диагностическая и лечебная тактика. Учебное пособие для врачей. Якутск: Изд-во Росбланкиздат, 2012. 137 с.
7. Вышлов Е.В., Севастьянова Д.С., Филюшкина В.Ю. и др. Сравнительная эффективность стрептокиназы и тенектеплазы на догоспитальном этапе у больных инфарктом миокарда // Сибирский мед. журнал. 2013. Т. 28, № 2. С. 39-43.
8. Barbash G. L. Treatment of reinfarction after thrombolytic therapy for acute myocardial infarction: an analysis of outcome and treatment choices in the global utilization of streptokinase and tissue activator for occluded coronary arteries (GUSTO I) and assessment of the safety of a new thrombolytic (ASSENT 2) studies // JAMA. 2007. Vol. 434. Р. 488-498.
9. ASSENT-2 Investigators. Single-bolus tenecteplase compared with front-loaded alteplase in acute myocardial infarction: the ASSENT-2 double-blind randomised trial // Lancet. 1999. Vol. 354. P. 716-722.
10. Morrison L.J., Verbeek P.R., McDonald A.C. et al. Mortality and prehospital thrombolysis for acute myocardial infarction: a meta-analysis // JAMA. 2000. Vol. 283. P. 2686-2692.
11. Van Domburg R.T., Kappetein A.P., Bogers Ad J. J. The clinical outcome after coronary bypass surgery: a 30-year follow-app study // Eur. Heart J. 2009. Vol. 30. № 4. P. 453-458.
12. Wallentin L., Goldstein P., Armstrong P. et al. Efficacy and Safety of Tenecteplase in Combination With the Low-Molecular-Weight Heparin Safety and Efficacy of a New Thrombolytic Regimen (ASSENT)-3 PLUS Randomized Trial in Enoxaparin or Unfractionated Heparin in the Prehospital Setting: The Assessment of the Acute Myocardial Infarction // Circulation. 2003. Vol. 108. P. 135-142.
13. Lamfers E., Hooghoudt T., Hertzberger D. et al. Abortion of acute ST segment elevation myocardial infarction after reperfusion: incidence, patients" characteristics, and prognosis // Heart. 2003. Vol. 89(5). P. 496-501.
14. Статистический сборник Росстата. М.: Изд-во «НИИЦ Статистика России», 2011. 86 с.
15. Явелов И. Г. Проблемы тромболизиса в начале XXI века // Сердце. 2007. № 4 (36). С. 184-188.
16. Ежегодный Государственный доклад о состоянии здоровья населения Российской Федерации в 2009 г.// Здравоохранение РФ. 2012. № 1. С. 3-8.

Лечение ОКС на догоспитальном этапе: современное представление Проф. Терещенко С. Н. Институт клинической кардиологии им. А. Л. Мясникова. РКНПК Российский кардиологический научно-производственный комплекс

Острый коронарный синдром Одна причина болезни но других клинических проявлений и других стратегий лечения Загрудинная боль Острый коронарный синдром Нет подъема ST Нет тропонин Нестабильна я стенокардия Подъем ST Полож тропонин МВ СК ИМ без подема ST ИМ с подъемом ST

Патогенез острого коронарного синдром Разрыв ранимой атеросклеротической бляшки внутрикоронарный тромбоз изменение геометрии бляшки дистальная эмболизация локальный спазм Спазм коронарной артерии в месте стеноза без видимого стеноза потребности миокарда в кислороде при значимых стенозах доставки кислорода к миокарду при значимых стенозах Появление/усугубление ишемии миокарда Симптомы обострения КБС (острый коронарный синдром)

Цели лечение острого коронарного синдрома Улучшить прогноз смертности частоты ИМ осложнений Устранить симптомы и синдромов боль СН аритмии …

Основные задачи, стоящие при первом осмотре §Оказание неотложной помощи §Оценка предположительной причины развития боли в грудной клетки (ишемическая или неишемическая) §Оценка ближайшего риска развития жизненоугрожающих состояний §Определение показания и места госпитализации.

Тактика врача при ОКС на догоспитальном этапе §Первоначальная оценка больных с болью в грудной клетке. Дифференциальный диагноз.

Дифференциальный диагноз болей в груди – не только клиническая, но и организационная проблема, решаемая в диагностических отделениях для пациентов с болью в груди

ТАКТИКА ВРАЧА ПРИ ОКС НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ §Первоначальная оценка больных с болью в грудной клетке. Дифференциальный диагноз. §Показание к госпитализации и транспортировка.

Малейшее подозрение (вероятный ОКС) в отношении ишемического генеза болей в грудной клетке, даже при отсутствии характерных электрокардиографических изменений, должны являться поводом для незамедлительной транспортировки больного в стационар.

ТАКТИКА ВРАЧА ПРИ ОКС НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ §Первоначальная оценка больных с болью в грудной клетке. Дифференциальный диагноз. §Показание к госпитализации и транспортировка. §Догоспитальная оценка уровня риска смерти и развития ОИМ у больных ОКС без подъема сегмента ST.

Стратификация риска при ОКС без ST Острый риск неблагоприятных исходов при ОКС без ST (оценивается при наблюдении) Высокий возобновляющаяся стенокардия динамические смещения сегмента ST (чем распространеннее, тем хуже прогноз) Низкий за время наблюдения ишемия не возобновляется нет депрессий сегмента ST ранняя постинфарктная стенокардия не маркеры некроза миокарда сердечные тропонины (чем выше, тем хуже прогноз) нормальный уровень сердечного тропонина при двукратном определении с интервалом минимум в 6 часов сахарный диабет гемодинамическая нестабильность серьезные аритмии Eur Heart J 2002; 23: 1809 -40

ТАКТИКА ВРАЧА ПРИ ОКС НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ §Первоначальная оценка больных с болью в грудной клетке. Дифференциальный диагноз. §Показание к госпитализации и транспортировка. §Догоспитальная оценка уровня риска смерти и ИМ у больных ОКС. §Лечение ОСК на догоспитальном этапе.

Оказание неотложной помощи Обезболивание Нитроглицерин 0, 4 мг п/я или спрей при с. АД >90 При неэффективности, через 5 мин Нитроглицерин 0, 4 мг п/я или спрей при с. АД >90 При неэффективности « 03» Морфин (особенно при возбуждении, остром сердечной недостаточности) В/в 2 -4 мг + 2 -8 мг каждые 5 -15 мин или 4 -8 мг + 2 мг каждые 5 мин или по 3 -5 мг до купирования боли Вв нитроглицерин при АД >90 mm Hg, если есть боль, острый застой в легких, высокое АД

Основные принципы лечения больных ОКС без подъема сегмента ST на догоспитальном этапе §Адекватное обезболивание §Антитромботическая терапия.

Влияние аспирина и гепарина на сумму случаев смерти и ИМ при ОКС без ST Мета-анализ проведенных исследований % p=0, 0005 12, 5 6, 4 5, 3 2, 0 n=2488 Нет лечения www. acc. org n=2629 Аспирин 5 сут-2 года Гепарин 1 нед

Факторы, влияющие на выбор антитромботического лечения ОКС без стойких ST Характер ишемии миокарда и время последнего эпизода Риск неблагоприятного исхода (ИМ, смерть) в ближайшее время Подход к ведению больного инвазивный консервативный Риск кровотечений Функция почек Клиническое суждение о наличии продолжающегося внутрикоронарного тромбоза

Аспирин при ОКС без ST. Современные рекомендации Начальная доза Европейское кардиологическое общество, ОКС без ST (2002 г.) Длительное применение 75 -150 ≤ 100 с клопидогрелом Класс I (А) Американские коллегия кардиологов и ассоциация сердца, ОКС без ST (2002 г.) 162 -325 75 -160 I (А) Российские рекомендации, ОКС без ST (2004 г.) 250 -500 75 -325, затем 75 -160 (150) - Европейское кардиологическое общество, антиагреганты (2004 г.) 160 -300 75 -100 I (А) Американская коллегия торакальных врачей (2004 г.) 160 -325 75 -162 I (А) Eur Heart J 2002; 23: 809 -40. Circulation 2002; 106: 893 -1900. Chest 2004; 126: 513 S-548 S. Eur Heart J 2004; 25: 166 -81. Кардиология 2004, приложение.

Гепарин при ОКС без стойких ST на ЭКГ 48 -72 ч от боли В/в инфузия НФГ П/к инъекции НМГ Наблюдение 6 -12 часов Высокий риск тромботических осложнений Нет признаков высокого риска тромботических осложнений ST тропонин … нет ST нормальный тропонин (двукратно с интервалом >6 часов) Введение от 2 до 8 суток (по решению врача) Отмена гепарина

Добавление клопидогрела при ОКС без ST Исследование CURE (n=12 562) С-с смерть, ИМ, инсульт, тяжелая ишемия риска 34% р=0, 003 11, 4% 0, 14 Риск события 0, 12 Гепарин у 92%, из них НМГ 54% Аспирин 0, 10 9, 3% 0, 08 Аспирин + клопидогрел 0, 06 0, 04 Часы после рандомизации 0, 02 0, 00 0 Circulation 2003; 107: 966– 72 3 6 9 12 Месяцы

Проявления ишемии миокарда Сильная боль за грудиной сжимающая, давящая Испарина, липкий холодный пот Тошнота, рвота Одышка Слабость, коллапс

Клинические варианты ИМ % 65, 6 status anginosus 89 status asthmaticus 7 10, 5 status gastralgicus 1 6, 7 аритмический 2 14, 3 церебральный 1 - бессимптомный - 2, 9 616 чел 105 чел Сыркин А. Л.

Необходимые и достаточные признаки для диагностики ОИМ Один из перечисленных ниже критериев достаточен для диагноза ОИМ: - клиническая картина ОКС; - появление патологических зубцов Q на ЭКГ; -изменения ЭКГ, указывающие на появление ишемии миокарда: возникновение подъема или депрессии сегмента ST, блокады ЛНПГ;

50% смертей от ИМп. ST наступает в первые 1, 5 -2 ч от начала ангинозного приступа и большая часть этих больных умирает до прибытия бригады СМП. Поэтому самые большие усилия должны быть предприняты, чтобы первая медицинская помощь была оказана больному как можно раньше, и чтобы объем этой помощи был оптимален

Организация работы СМП при ОИМ Лечение больного ИМп. ST представляет собой единый процесс, начинающийся на догоспитальном этапе и продолжающийся в стационаре. Для этого бригады СМП и стационары, куда поступают больные с ОКС, должны работать по единому алгоритму, основанному на единых принципах диагностики, лечения и единому пониманию тактических вопросов §Двухстепенная система, когда при подозрении на ИМ линейная бригада СМП вызывает на себя «специализированную» , которая собственно начинает лечение и транспортирует больного в стационар, ведет к неоправданной потере времени §Каждая бригада СМП (в том числе и фельдшерская) должна быть готова к проведению активного лечения больного ИМп. ST

Организация работы СМП при ОИМ §Любая бригада СМП, поставив диагноз ОКС, определив показания и противопоказания к соответствующему лечению, должна купировать болевой приступ, начать антитромботическое лечение, включая введение тромболитиков (если не планируется инвазивное восстановление проходимости коронарной артерии), а при развитии осложнений – нарушений ритма сердца или острой сердечной недостаточности – необходимую терапию, включая мероприятия по сердечно-легочной реанимации §Бригады СМП в каждом населенном пункте должны иметь четкие инструкции, в какие стационары необходимо транспортировать больных ИМп. ST или с подозрением на ИМп. ST §Врачи этих стационаров при необходимости оказывают СМП соответствующую консультативную помощь

Необходимо как можно быстрее транспортировать больного в ближайшее специализированное учреждение, в котором будет уточнен диагноз и продолжено лечение

Линейная бригада СМП должна быть оснащена необходимым оборудованием 1. Портативный ЭКГ с автономным питанием; 2. Портативный аппарат для ЭИТ с автономным питанием с контролем за ритмом сердца; 3. Набор для проведения сердечно-легочной реанимации, включая аппарат для проведения ручной ИВЛ; 4. Оборудование для инфузионной терапии, включая инфузоматы и перфузоры; 5. Набор для установки в/в катетера; 6. Кардиоскоп; 7. Кардиостимулятор; 8. Система для дистанционной передачи ЭКГ; 9. Система мобильной связи; 10. Отсос; 11. Лекарства, необходимые для базовой терапии ОИМ

Лечение неосложненного ИМп. ST на догоспитальном этапе Каждая бригада СМП (в том числе и фельдшерская) должна быть готова к проведению активного лечения больного ИМп. ST Базовая терапия. 1. Устранить болевой синдром. 2. Разжевать таблетку, содержащую 250 мг АСК. 3. Принять внутрь 300 мг клопидогрела. 4. Начать в/в инфузию НГ, в первую очередь при сохраняющейся стенокардии, АГ, ОСН. 5. Начать лечение b-блокаторами. Предпочтительно первоначальное в/в введение, особенно при ишемии, которая сохраняется после в/в введения наркотических анальгетиков или рецидивирует, АГ, тахикардией или тахиаритмией, без СН. Предполагается выполнение первичной ТБА. Нагрузочная доза клопидогрела - 600 мг.

Кислородотерапия Во всех случаях 2 л/мин через носовые катетеры в первые 6 ч §При насыщение артериальной крови O § сохранение ишемии миокарда § застой в легких 2 -4 (4 -8) л/мин через носовые катетеры 2

Нитраты при остром инфаркт миокарда Показания для применения нитратов § ишемия миокарда § острый застой в легких § необходимость контроля АД Нет противопоказаний § с. АД 30 мм Hg ниже исходного § ЧСС 100 § подозрение на ИМ правого желудочка §

Тройная антитромбоцитарная терапия на догоспитальном этапе Данные испытания On-TIME 2 Догоспитальное введение ИГ IIb/IIIa тирофибана (болюс – 25 мкг/кг с последующей инфузией со скоростью 0, 15 мкг/кг/мин в течение 18 часов) или плацебо в дополнение к аспирина (500 мг внутривенно), клопидогреля (600 мг внутрь) и внутривенного болюса (5000 МЕ) НФГ р=0, 043 р=0, 051 р=0, 581

Восстановление коронарной перфузии Основой лечения острого ИМ является восстановление коронарного кровотока – коронарная реперфузия. Разрушение тромба и восстановление перфузии миокарда приводят к ограничению размеров его повреждения и, в конечном итоге, к улучшению ближайшего и отдаленного прогноза. Поэтому все больные ИМп. ST должны быть безотлагательно обследованы для уточнения показаний и противопоказаний к восстановлению коронарного кровотока. Российские рекомендации. Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ. 2007 г. ВНОК

Тромболитическая терапия у больных с ОИМ в 2008 году по данным 12 регионов 2008 год

Догоспитальный тромболизис: выигрыш во времени = спасение миокарда Решение вызвать скорую Приезд скорой Прибытие в больницу Возникновение боли Постановка диагноза Оформление в приемном покое Актилизе SK сегодня PTCA Метализе в ОРИТ завтра Возникновение боли Решение вызвать скорую Метализе в Метализе на Приезд Постановка приемном покое диагноза догоспитальном скорой этапе Стратегия «Раннего тромболизиса»

Догоспитальный тромболизис при ИМ с ST

Регистр USIC 2000: уменьшение смертности при догоспитальном тромболизисе Смертность (%) 15 12. 2 10 5 8. 0 6. 7 3. 3 0 Догосп. ТЛ ТЛ в стационаре Без ЧКВ реперфузионной терапии Danchin et al. Circulation 2004; 110: 1909– 1915.

VIENNA STEMI REGISTRY: Изменение в реперфузионной стратегиии Тромболизис Без реперфузии ЧКВ 60 60 50 50 Пациенты (%) 40 34 26. 7 30 20 16 13. 4 10 0 VIENNA 2002 VIENNA 2003/2004 Kalla et al. Circulation 2006; 113: 2398– 2405.

VIENNA STEMI REGISTRY: Время от начала заболевания до лечения при разных стратегиях 0 -2 ч 100 90 19. 5 6 -12 ч 2 -6 ч 5. 1 80 44. 4 Пациенты (%) 70 60 50 65. 9 40 30 20 10 50. 5 14. 6 0 ЧКВ THROMBOLYSIS Kalla et al. Circulation 2006; 113: 2398– 2405.

GRACE REGISTRY Реперфузионная терапия Без репефузии Только ЧКВ 50 48 Пациенты (%) 43 40 40 41 36 32 30 35 33 33 31 30 25 20 10 Только ТЛТ 35 32 26 19 13 15 0 1999 2000 2001 2002 Года 2003 2004 Eagle et al. 2007, Submitted

Лечение неосложненного ИМп. ST на догоспитальном этапе Тромболитическая терапия на догоспитальном этапе. Проводится при наличии показаний и отсутствии противопоказаний. При применении стрептокиназы по усмотрению врача в качестве сопутствующей терапии можно использоватьантикоагулянты прямого действия. Если предпочтение отдается использованию антикоагулянтов, может быть выбран НФГ, эноксапарин или фондапаринукс. При применении фибринспецифичных тромболитиков должны использоваться эноксапарин или НФГ. Проведение реперфузионной терапии не предполагается. Решение о целесообразности применения антикоагулянтов прямого действия может быть отложено до поступления в стационар. Российские рекомендации. Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ. 2007 г. ВНОК

Показания для проведения ТЛТ Если время от начала ангинозного приступа не превышает 12 часов, а на ЭКГ отмечается подъем сегмента ST ≥ 0, 1 m. V, как минимум в 2 -х последовательных грудных отведениях или в 2 -х отведениях от конечностей, или появляется блокада ЛНПГ. Введение тромболитиков оправдано в те же сроки при ЭКГ признаках истинного заднего ИМ (высокие зубцы R в правых прекордиальных отведениях и депрессия сегмента ST в отведениях V 1 -V 4 с направленным вверх зубцом T). Российские рекомендации. Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ. 2007 г. ВНОК

Противопоказания для проведения ТЛТ Абсолютные противопоказания к ТЛТ § ранее перенесенный геморрагический инсульт или НМК неизвестной этиологии; § ишемический инсульт, перенесенный в течение последних 3 -х месяцев; § опухоль мозга, первичная и метастатическая; § подозрение на расслоение аорты; § наличие признаков кровотечения или геморрагического диатеза (за исключением менструации); § существенные закрытые травмы головы в последние 3 месяца; §изменение структуры мозговых сосудов, например, артерио-венозная мальформация, артериальные аневризмы Российские рекомендации. Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ. 2007 г. ВНОК

Контрольный лист принятия решения врачебно-фельдшерской бригадой СМП о проведении больному с острым коронарным синдромом (ОКС) ТЛТ Проверьте и отметьте каждый из показателей, приведенных в таблице. Если отмечены все квадратики в столбце «Да» и ни одного в столбце «Нет» то проведение тромболитической терапии больному показано. При наличии даже одного не отмеченного квадратика в столбце «Да» ТЛТ терапию проводить не следует и заполнение контрольного листа можно прекратить. «Да» Больной ориентирован, может общаться Характерный для ОКС болевой синдром и/или его эквиваленты продолжающиеся не менее 15 -20 мин. , но не более 12 часов После исчезновения характерного для ОКС болевого синдрома и/или его эквивалентов прошло не более 3 ч Выполнена качественная регистрация ЭКГ в 12 отведениях У врача/фельдшера СМП есть опыт оценки изменений сегмента ST и блокады ножек пучка Гиса на ЭКГ (тест только при отсутствии дистанционной оценки ЭКГ специалистом) Есть подъем сегмента ST на 1 мм и более в двух и более смежных отведениях ЭКГ или зарегистрирована блокада левой ножки пучка Гиса, которой раньше у больного не было У врача/фельдшера СМП есть опыт проведения ТЛТ Транспортировка больного в стационар займет более 30 мин Имеется возможность получать медицинские рекомендации врача кардиореаниматолога стационара в режиме реального времени В период транспортировки больного имеется возможность постоянного мониторного контроля ЭКГ (хотя бы в одном отведении), внутривенных инфузий (в «Нет»

Возраст более 35 лет для мужчин и более 40 лет для женщин Систолическое давление крови не превышает 180 мм рт. ст. Диастолическое давление крови не превышает 110 мм рт. ст. Разница уровней систолического давления крови, измеренного на правой и левой руке не превышает 15 мм рт. ст. В анамнезе отсутствуют указания на перенесенный инсульт или наличие другой органической (структурной) патологии мозга Отсутствуют клинические признаки кровотечения любой локализации (в том числе желудочно-кишечные и урогенитальные) или проявления геморрагического синдрома В представленных медицинских документах отсутствуют данные о проведении больному длительной (более 10 мин) сердечно-легочной реанимации или о наличии у него за последние 2 недели внутреннего кровотечения; больной и его близкие это подтверждают В представленных медицинских документах отсутствуют данные о перенесенной за последние 3 мес. хирургической операции (в т. ч. на глазах с использованием лазера) или серьезной травме с гематомами и/или кровотечением, больной подтверждает это В представленных медицинских документах отсутствуют данные о наличии беременности или терминальной стадии какого-либо заболевания и данные опроса и осмотра подтверждают это В представленных медицинских документах отсутствуют данные о наличии у больного желтухи, гепатита, почечной недостаточности и данные опроса и осмотра больного ВЫВОД: ТЛТ больному ПРОТИВОПОКАЗАНА подтверждают это _______________(ФИО) ПОКАЗАНА (нужное обвести, ненужное зачеркнуть) Лист заполнил: Врач / фельдшер (нужное обвести) _____________(ФИО) Дата ______ Время _____ Подпись_______ Контрольный лист передается с больным в стационар и подшивается в историю болезни

Тромболитические препараты Внутривенно 1 мг/кг массы тела (но не более 100 мг): болюс 15 мг; последующая инфузия 0, 75 мг/кг массы тела за 30 мин (но не более 50 мг), затем 0, 5 мг/кг (но не более 35 мг) за 60 минут (общая продолжительность инфузии 1, 5 часа). Внутривенно: болюс 2000000 МЕ и Пуролаза последующая инфузия 4000000 МЕ в течение 30 -60 мин. Стрептокиназа Внутривенно инфузионно 1500000 МЕ за 30 -60 минут.). Тенектеплаза Внутривенно болюсом: 30 мг при массе 90 кг. сегмента ST ЭКГ. 2007 г. ВНОК Альеплаза

Эволюция тромболизиса Первое поколение Стрептокиназа аллергенна не селективна к фибрину Второе поколение Третье поколение Метализе Эквивалентна Алтеплазе Актилизе Высокая «золотой стандарт» фибринселективность фибринспецифичность не аллергенна Продолжительная внутривенная инфузия Однократный болюс 5 -10 секунд

Снижение относительного риска Мета-анализ исследований с ранним в/в введением бета-адреноблокаторов при ИМ (n=52 411) 0 -5 -10 -15 -20 -13%

БЕТА-БЛОКАТОРЫ: ПРИМЕНЕНИЕ У БОЛЬНЫХ ОКС В 59 РОССИЙСКИХ ЦЕНТРАХ Данные регистра GRACE (2000 -1 гг.) 100% N=2806 C ST – 50. 3% Без ST – 49. 7% 1 Предш. 7 дней 3 В период госпитализации 2 Первые 24 час. 4 Рекоменд. при выписке 100% Без ST C ST 55. 6 54. 3 50. 7 50% 54 50% 20. 2 0% 4. 3% 2. 9 В/в 60. 3 54. 5 12. 2 0% 1 2 3 4 В/в 1 2 3 4 www. cardiosite. ru

Вв введение бета-адреноблокаторов при остром инфаркте миокарда C первых часов/суток Для устранения симптомов § сохранение ишемии § тахикардия без СН § тахиаритмия § АД Всем без противопоказаний § целесообразность в/в дискутируется §если нет противопоказаний

Бета-адреноблоктаоры при ИМп. ST Препарат Доза Лечение в 1 -е сутки заболевания Метопролол В/в по 5 мг 2 -3 раза с интервалом как минимум 2 мин; Первый прием внутрь через 15 минут после внутривенного введения. Пропронолол В/в 0, 1 мг/кг за 2 -3 приема с интервалами как минимум 2 -3 мин; Первый прием внутрь через 4 часа после внутривенного введения. Эсмолол В/в инфузия в начальной дозе 0, 05 -0, 1 мг/кг/мин с последующим постепенным увеличением дозы на 0, 05 мг/кг/мин каждые 10– 15 мин до достижения эффекта или дозы 0, 3 мг/кг/мин; для более быстрого появления эффекта возможно первоначальное введение 0, 5 мг/кг в течение 2– 5 мин. Эмолол обычно отменяют после второй дозы перорального -адреноблокатора, если за время их совместного использования поддерживались надлежащие ЧСС и АД.

ОКС П ST Данные при поступлении в стационар Отношение шансов (доверит. интервал) ГКБ № 29 (n=58) Другие центры (n=1917) Время от начала симптомов до госпитализации (часы) 5, 48 2, 83 Подъемы ST на исходной ЭКГ (%) 86, 2 93, 8 2. 45 (1. 13 ->5) Отрицательные Т на исходной ЭКГ (%) 3, 45 1, 73 0, 49 (0. 12 -2. 11) Шкала GRACE: доля больных с риском смерти =10% 10, 3 19, 4 2. 08 (0. 89 -4. 88) Класс Killip I-II (%) 93. 1 93, 1 0, 99 (0. 35 -2. 78) III (%) 5, 17 3, 86 0. 74 (0. 23 -2. 41) IV (%) 0 2, 74 1. 81 (0. 25 -13. 3) РОССИЙСКИЙ РЕГИСТР ОСТРЫХ КОРОНАРНЫХ СИНДРОМОВ (РЕКОРД)

ОКС П ST Первичная реперфузионная терапия и антикоагулянтное лечение Отношение шансов (доверит. интервал) ГКБ № 29 (n=58) Другие центры (n=1917) 27, 6 75, 7 0 47, 9 Стрептокиназа (%) 24, 1 5, 0 0. 17 (0. 09 -0. 31) T-PA (%) 3, 5 22, 8 >5 81, 0 94, 0 3. 69 (1. 86 ->5) НМГ (%) 0 62, 4 НФГ (%) 100 50, 5 Фондапаринукс (%) 0 0, 1 Бивалирудин (%) 0 0, 1 Первичная реперфузия (%) Первичное ЧКВ (%) ТЛТ: Антикоагулянты (%) РОССИЙСКИЙ РЕГИСТР ОСТРЫХ КОРОНАРНЫХ СИНДРОМОВ (РЕКОРД)

Практические подходы при лечении ОИМ В течение 10 - 15 мин Неотложное лечение § морфин по 2 -4 мг в/в до эффекта § ЧДД, ЧСС, АД, насыщение O 2 Мониторирование ЭКГ Готовность к дефибрилляции и СЛР Обеспечение в/в доступа ЭКГ в 12 -ти отведениях Короткий прицельный анамнез, физикальное обследование §O 2 4 -8 л/мин для насыщения O 2 >90% § § § аспирин (если не дали ранее): § § клопидогрел 300 мг, разжевать 250 мг, в свечах 300 мг или в/в 500 мг возраст 90, если есть боль, острый застой в легких, высокое АД § решение вопроса о ТЛТ!!!

Термин ОКС предназначен для использования медицинским персоналом, осуществляющим первичную диагностику.

ОКС - рабочий термин, используемый для описания совокупности симптомов, развивающихся при острой ишемии миокарда. ОКС вследствие повреждения миокарда - ИМ. ОКС включает диагноз НС, HMBriST и HMIIST. Термин «ОКС» обычно применяется средним медицинским персоналом или врачами приемного отделения при первичном осмотре пациента. Указания по установлению диагноза ОКС приведены ниже.

Определение острого коронарного синдрома (ОКС)

Согласно современной терминологии ОКС разделяют на две большие группы на основании применяемой терапевтической стратегии:

1. ОИМ с подъемом сегмента ST- ОКС, при котором у больного отмечают типичную ишемическую боль в грудной клетке и наблюдают подъем сегмента ST. Данная группа пациентов сразу же после госпитализации нуждается в проведении реперфузионной терапии.
2. ОИМ без подъема сегмента ST в сочетании со стенокардией. ОКС, при котором пациенты испытывают боль в груди, а типичные ишемические изменения на ЭКГ в виде подъема ST наблюдают транзиторно или они отсутствуют. При обнаружении биохимических маркёров повреждения миокарда состояние расценивают как инфаркт миокарда без подъема сегмента ST, при отрицательном результате - как нестабильную стенокардию. Эта группа пациентов не требует проведения тромболитической терапии.

По существующей классификации выделяют две основные группы, различающиеся по проводимому лечению.

HMnST- ОКС, при котором у пациента наблюдают боль в грудной клетке и подъем сегмента ST на ЭКГ. Этой группе пациентов следует проводить реперфузию.

ИМБПвГ и НС - ОКС, сопровождаемый появлением у пациента ишемического дискомфорта в грудной клетке с транзиторными или постоянными ишемическими изменениями. При наличии биохимических признаков повреждения миокарда состояние называют HMBnST, а при их отсутствии - НС. Эта группа пациентов не нуждается в тромболизисе.

Причины острого коронарного синдрома (ОКС)

Данные синдромы в большинстве случаев возникают по причине формирования тромба в атеросклеротически измененной коронарной артерии. Атеросклеротическая бляшка становится нестабильной, или в ней активируются процессы воспаления, что вызывает разрыв поверхности бляшки, обнажение тромбогенных субстанций, которые активируют тромбоциты и плазменные факторы коагуляции. В итоге данный процесс завершается формированием тромба. Активация тромбоцитов включает в себя конформационные изменения гликопротеиновых llbllla-рецепторов мембраны, в результате чего тромбоциты приобретают способность к связыванию между собой. Атероматозные изменения в артериях, вызывающие минимальное сужение просвета сосуда, могут быть причиной ОКС. У более чем 50% пациентов сужение коронарной артерии составляет менее 40%. Сформировавшийся тромб внезапно создает препятствие для доставки крови к участку миокарда. Спонтанный тромболизис происходит примерно у 2/3 больных, через 24 ч тромботическая окклюзия артерии регистрируется только у 30% пациентов. Однако во всех случаях тромботическая окклюзия артерии продолжается достаточно долгое время для формирования некроза миокарда.

В более редких случаях данные синдромы являются следствием эмболии коронарных артерий. При употреблении кокаина и других препаратов возможно развитие спазма коронарных артерий и ИМ.

Классификация острого коронарного синдрома (ОКС)

Классификация основана на ЭКГ-изменениях, а также наличии или отсутствии кардиальных маркеров в крови. Разделение HMcST и HM6ST имеет практическое значение поскольку данные состояния существенно различаются в плане прогноза и выборов методов лечения.

Нестабильная стенокардия определяется как:

• Стенокардия в покое, приступ которой продолжается длительное время (обычно более 20 мин).
• Впервые возникшая стенокардия высокого ФК.
• Прогрессирующая стенокардия, приступы которой стали более частыми, увеличилась интенсивность ангинозных болей, возросла продолжительность приступов и уменьшился уровень пороговой нагрузки, которая провоцирует возникновение приступа (увеличение более чем на 1 ФК или до уровня минимум ЗФК).

Симптомы и признаки острого коронарного синдрома (ОКС)

Клинические проявления ОКС зависят от локализации и выраженности изменений в коронарной артерии и являются довольно вариабельными, Кроме тех случаев, когда ИМ является распространенным, крупноочаговым, судить об объеме ишемизированного миокарда только по данным клиники затруднительно.

После завершения острых проявлений коронарной обструкции возможно развитие осложнений заболевания. Обычно в их число входят электрическая дисфункция (нарушения проводимости, артимии), миокардиальная дисфункция (сердечная недостаточность, разрыв свободной стенки ЛЖ или МЖП, аневризма ЛЖ, псевдоаневризма, формирование тромба в полости ЛЖ, кардиогенный шок) или клапанной дисфункции (обычно проявляется как митральная регургитация). Нарушение электрических свойств миокарда возможно при любой форме ОКС, появление миокардиальной дисфункции обычно указывает на большой объем ишемизированного миокарда. Другие осложнения ОКС включают в себя рецидивирование ишемии миокарда и развитие перикардита. Перикардит обычно развивается спустя 2-10 нед с момента возникновения ИМ и известен как постинфарктный синдром или синдром Дрекслера.

Нестабильная стенокардия. Симптоматика аналогична таковой для стабильной стенокардии, за исключением нескольких особенностей: приступы характеризуются большей интенсивностью, продолжаются дольше, провоцируются меньшим уровнем нагрузки, могут возникать в покое (стенокардия decubitus), прогрессируют по своим характеристикам.

HM6ST и HMcST. Симптомы HMcST и HM6ST схожи. За несколько дней или недель до коронарного события около 2/3 пациентов отмечают продромальные симптомы, которые включают нестабильную или прогрессирующую стенокардию, одышку или усталость. Обычно первым симптомом развития ИМ является интенсивная боль глубоко за грудиной, описываемая пациентами как (давление или ноющая боль, часто иррадирующая в спину, нижнюю челюсть,левую руку, правую руку, плечи или во все указанные области. По своим характеристикам боль аналогична таковой при стенокардии, но обычно более интенсивная и продолжительная, часто сопровождается одышкой, потливостью, тошнотой и рвотой, прием нитроглицерина и покой оказывают только частичный и временный эффект. Однако болевой синдром может быть менее выраженным, около 20% острых ИМ протекают бессимптомно (клиника отсутствует или проявляется неспецифическими симптомами, которые не воспринимаются больным как заболевание), что наиболее часто проявляется у пациентов с сахарным диабетом. У некоторых пациентов заболевание проявляется потерей сознания. Пациенты часто интерпретируют возникшую боль в грудной клетке как нарушение пищеварения, отчасти это связано с положительным эффектом после отрыгивания воздуха и принятия антацидов. у женщин характерно частое развитие атипичной клиники ИМ. Для пожилых пациентов более характерны жалобы на одышку, чем на ангинозный болевой синдром. В тяжелых случаях пациенты испытывают интенсивный болевой синдром в грудной клетке, сопровождающийся беспокойством и страхом смерти. Возможны тошнота и рвота, кожные покровы, как правило, бледные, холодные, влажные из-за потливости. Возможно появление периферического или центрального цианоза.

Возможно появление нитевидного пульса, колебания уровня артериального давления, хотя у многих пациентов регистрируется артериальная гипертензия во время болевого приступа.

При развитии ИМ ПЖ отмечается увеличение давления наполнения ПЖ, расширение югулярных вен (часто с положительным симптомом Куссмауля), отсутствие хрипов в легких и гипотония.

Диагностика острого коронарного синдрома (ОКС)

• Исследование ЭКГ в динамике.
• Исследование уровня кардиальных маркеров.
• Коронарная ангиография по экстренным показаниям у пациентов с HMcST или его осложнениями.
• Отсроченная КГ для пациентов с HM6ST или нестабильной стенокардией.

ОКС следует заподозрить у мужчин более 20 лет и женщин более 40 лет в случае наличия у них основных симптомов - боли в грудной клетке. Следует дифференцировать ангинозную боль в грудной клетке от болевого синдрома при пневмонии, перелома ребер, костохондральной сепарации, спазма пищевода, острой диссекции аорты, почечно-каменной болезни, инфаркта селезенки. У пациентов, страдающих пептической язвой или заболеваниями желчного пузыря, следует учесть, что симптомы ОКС будут накладываться на проявления данных заболеваний.

Подход к данной категории пациентов не отличается от лечения и диагностики ОКС в общем случае: регистрация и оценка ЭКГ в динамике, исследование в динамике уровня маркеров повреждения миокарда, что позволяет дифференцировать нестабильную стенокардия, HMcST и HM6ST. Каждое отделение неотложной помощи должно располагать системой сортировки пациентов, это необходимо для немедленного выявления пациентов с ОКС и регистрации ЭКГ. Кроме регистрации ЭКГ необходимо выполнение пульсоксиметрии и рентгеновского исследования органов грудной клетки.

ЭКГ. ЭКГ является наиболее важным диагностическим тестом и должна быть выполнена в течение первых 10 мин с момента поступления пациента. На основе анализа ЭКГ принимается одно из самых важных решений в тактике лечения больного - о введении тромболитического препарата. В случае HMcST показана тромболитическая терапия, в случае ИМб5Ттромболити-ческая терапия способна увеличить риск осложнений. Кроме того, пациентам с HMcST показана экстренная КГ, больным с HM6ST КГ может быть отсрочена или выполнена в плановом порядке.

Поскольку нетрансмуральные формы ИМ (не-О-образующие) в большинстве случаев затрагивают субэндокардиальные или средне-миокардиальные слои стенки ЛЖ, при данных формах не образуется патологических зубцов О или выраженной элевации сегмента ST. Напротив, для данных состояний характерны непостоянные и вариабельные изменения сегмента ST, которые могут носить неспецифический характер и довольно трудны для интерпретации (MM6ST). Если данные изменения регрессируют (или прогрессируют) при анализе ЭКГ в динамике, то наличие ишемии миокарда очень вероятно. С другой стороны, если картина ЭКГ не претерпевает закономерной динамики, а диагноз ИМ установлен на основании только клинических данных.то необходимо подтверждение диагноза с помощью других методов. Регистрация нормальной ЭКГ у больного вне приступа загрудинной боли не исключает диагноза нестабильной стенокардии, регистрация нормальной ЭКГ у пациента на высоте болевого приступа не исключает наличия стенокардии, но указывает на неишемичекое происхождение болей в грудной клетке.

При наличии подозрений в отношении ИМ ПЖ необходима регистрация ЭКГ в 15 отведениях: дополнительные электроды отведений располагают в позиции V4R и для диагностики заднего ИМ в позиции V8-V9.

Маркеры повреждения миокарда. Маркерами повреждения миокарда являются кардиальные ферменты (КФК-МВ) или белки содержимого кардиомиоцитов, которые высвобождаются в системный кровоток при некрозе кардиомиоцитов. Маркеры повреждения миокарда появляются в периферической крови через различное время с момента развития заболевания и возвращаются к норме в различные сроки.

Обычно исследуют различные маркеры повреждения миокарда через равные интервалы времени, как правило, каждые 6-8 ч в течение первых суток. Новые методики позволяют выполнять исследование непосредственно у постели больного, обладают достаточной чувствительностью при исследовании через более короткие интервалы времени.

Тропонины являются наиболее специфичными маркерами повреждения для ИМ, однако их уровень также может повышаться при наличии ишемии миокарда без развития ИМ. Для каждой конкретной лаборатории устанавливается верхний предел для данного теста, выше которого устанавливают диагноз ИМ. Пограничные значения уровня тропонинов у пациентов с нестабильной стенокардией указывают на высокий риск неблагоприятных событий и требуют более интенсивного наблюдения и лечения. Ложноположительные значения возможны при сердечной недостаточности и почечной недостаточности. Уровень активности КФК-МВ менее специфичен. Ложноположительные значения возможны при почечной недостаточности, гипотиреоидизме и повреждении скелетной мускулатуры. Повышение уровня миоглобина неспецифично для ИМ, однако, поскольку его уровень повышается первым при развитии ИМ, это позволяет сориентироваться в выборе тактики лечения у пациента с нетипичными изменениями ЭКГ.

Коронарография. Коронарография, как правило, выполняется в комплексе с 4KB. В случае HMcST КГ выполняется по экстренным показаниям, кроме того, КГ показана в случае сохранения ангинозного синдрома на фоне максимальной антиангиноальной терапии, а также у пациентов с развитием осложнений. Больным с неосложненным течением HM6ST или нестабильной стенокардией и хорошим эффектом от медикаментозного лечения обычно выполняют КГ через 24-48 ч с момента госпитализации для определения ответственной за клинику коронарной артерии.

После начальной оценки состояния больного и начала медикаментозного лечения КГ выполняется в случае сохранения или рецидивирования ишемии миокарда (верифицированной по данным ЭКГ или клиники), нестабильности гемодинамики, рецидивирующих желудочковых нарушений ритма и других проявлений рецидивирующего течения ОКС.

Другие исследования. Рутинные лабораторные тесты не являются диагностическими, однако демонстрируют неспецифические изменения, характерные для некроза тканей: ускорение СОЭ, увеличение количества лейкоцитов с возможным сдвигом формулы влево. Определение липидного профиля плазмы крови необходимо выполнить натощак в первые 24 ч от момента госпитализации пациента.

Радионуклидные визуализирующие методики обычно не используются в диагностике, если данные ЭКГ или маркеров положительны. При этом ЭхоКГ-исследование является абсолютно необходимым для выявления механических осложнений ИМ.

Неотложное обследование должно включать следующие методы

• Быстро проводят осмотр для исключения гипотензии, выявления шумов, лечения острого отека легких.
• Устанавливается катетер для внутривенного доступа.
• ЭКГ в 12 отведениях должна быть записана и расшифрована в течение 10 мин.
• Пациенту назначаются следующие препараты:

• Кислород (начать с концентрации 28%, если в анамнезе есть указание на хроническую обструктивную болезнь легких).
• Диаморфин для купирования боли.
• Метокпопрамид при тошноте.
• Нитроглицерин спрей: 2 ингаляции, если нет гипотензии.

• Берут кровь и проводят исследования:

• Общий анализ крови и концентрация мочевины и электролитов (при необходимости к лечению добавляют препараты калия, чтобы поддерживать его концентрацию в пределах 4-5 ммоль/л).
• Концентрация глюкозы (может значительно повышаться в постинфарктном периоде даже у пациентов, не страдающих сахарным диабетом, что отражает выброс катехоламинов в ответ на стресс, снижается без лечения).
• Биохимические маркёры повреждения сердца.
• Показатели липидного обмена: холестерин сыворотки и ЛПВП остаются на исходном уровне до двух суток, но затем снижаются, и в течение 8 нед или более их уровень восстанавливается.

• Обзорную рентгенографию грудной клетки проводят для оценки размеров сердца, выявления отека легких и исключения расширения средостения.
• При осмотре следует оценить периферический пульс, провести осмотр глазного дна, изучение внутренних органов на предмет увеличения органов и аневризмы аорты.

Прогноз острого коронарного синдрома (ОКС)

Нестабильная стенокардия. Выраженные ЭКГ-изменения в сочетании с ангинозным синдромом служат индикаторами высокого риска ИМ и смерти.

HM6ST и HMcST. Показатель общей смертности составляет около 30%, при этом от 50 до 60% пациентов погибает на догоспитальном этапе (обычно на фоне развившейся фибрилляции желудочков).

У большинства пациентов с фатальными осложнениями ИМ развивается либо крупноочаговый ИМ, либо повторный ИМ на фоне рубца в ЛЖ после перенесенного ИМ. Развитие кардиогенного шока связано с вовлечением в зону инфарка более 50% функционирующего миокарда. Установлены пять прогностических признаков, позволяющих прогнозировать смертность с вероятностью до 90% у больных с HMcST: пожилой возраст (31% от общей смертности), снижение систолического АД (24%), сердечная недостаточность выше 1-го класса по Killip (15%), тахикардия (12%), передняя локализация ИМ (6%). Отмечается увеличение смертности при наличии диабета, а также у женщин.

Сохранность систолической функции ЛЖ после перенесенного ИМ зависит от количества оставшегося функционирующего миокарда. Наличие рубцов в ЛЖ после перенесенных ИМ ухудшает прогноз пациента, при этом в случае поражения более 50% от всей массы миокарда прогноз крайне неблагоприятный.

Первичные мероприятия неотложной помощи при остром коронарном синдроме

• В случае подозрения на ОКС необходимо обеспечить постоянный ЭКГ-мониторинг и возможность немедленного проведения дефибрилляции.
• Принимающий пациента врач должен быть проинструктирован о необходимости назначения пациенту ацетилсалициловой кислоты (300 мг внутрь при отсутствии противопоказаний) и нежелательности внутримышечных инъекций [которые могут привести к повышению уровня креатинфосфокиназы (КФК) и спровоцировать кровотечение на фоне проведения тромболитической и антикоагулянтной терапии].

Обязательные мероприятия неотложной помощи при ОКС

Быстрый осмотр для выявления гипотензии, шумов в сердце, а также выявления и лечения острого отека легких, включает в себя следующие мероприятия:

• Обеспечение сосудистого доступа - в течение 10 мин необходимо выполнить электрокардиографию в 12 отведениях и описать ее.

Назначают:

• Оксигенотерапию (начать с 28% кислородно-воздушной смеси при наличии у пациента болезни легких).
• Диаморфинг внутривенно с целью устранения боли.
• Метоклопрамин10 мг внутривенно при наличии тошноты.
• Спреи с нитроглицерином дважды под язык (при отсутствии гилотензии).

Кровь на анализ:

• Мочевина и электролиты: поддерживать концентрацию ионов калия на уровне 4-5 ммоль/л.
• Глюкоза крови: гипергликемия может наблюдаться с первых часов признаков инфаркта, в том числе у пациентов, не страдающих сахарных диабетом, выступает в качестве отражения стресс-индуцированной гиперкатехоламинемии и может исчезать самостоятельно без лечения.

Биохимические маркёры повреждения миокарда:

• Липидный профиль: определение уровня общего холестерина, длинноцепочечных жирных кислот, триглицеридов. Содержание холестерина, а также липопротеинов высокой плотности в плазме крови в течение суток-двух остается близким к нормальным значениям, затем снижается и возвращается к норме в течение более 8 нед.

Выполнить на месте рентгенографию клетки с целью определения размеров сердца, наличия отека легких и исключения расширения средостения.

Общий осмотр включает в себя оценку периферического пульса, осмотр глазного дна, исследование органов брюшной полости на предмет гепатоспленомегалии, а также наличия аневризмы брюшной аорты

Состояния, имитирующие боль при остром коронарном синдроме

• Перикардит.
• Расслаивающая аневризма аорты.
• ТЭЛА.
• Эзофагеальный рефлюкс, спазм или разрыв пищевода.
• Перфорация пептической язвы.
• Панкреатит.

Начальное лечение острого коронарного синдрома

• Все пациенты с подозрением на ОКС должны находиться под постоянным ЭКГ-мониторингом. В помещении, где находится пациент, должны быть все условия для проведения дефибрилляции.
• Направляющий врач должен дать пациенту аспирин (300 мг внутрь при отсутствии противопоказаний) и ни в коем случае не должен делать никаких внутримышечных инъекций [они вызывают повышение общей креатинфосфокиназы (КФК) и увеличивают риск кровотечения при тромболизисе/антикоагуляции].

Лечение острого коронарного синдрома (ОКС)

• Мониторинг и ингаляция кислорода.
• Постельный режим в первые дни, далее ранняя активизация больного.
• Диета с низким содержанием соли и жиров.
• Слабительный средства и успокаивающие (анксиолитики, транквилизаторы) по потребности

Лечение направлено на уменьшение беспокойства, прекращение тромбообразования, обратное развитие ишемии, ограничение размеров ИМ, снижение нагрузки на миокард, профилактику и лечение осложнений.

Лечение начинают одновременно с установлением диагноза. Необходимо установить надежный венозный доступ, ингаляцию кислорода через носовые канюли потоком 2 л, постоянный мониторинг ЭКГ. Вмешательства на догоспитальном этапе, выполняемые врачами неотложной помощи (регистрация ЭКГ, аспирин 325 мг - разжевать, раннее проведение тромболизиса при наличии показаний и возможности выполнения, госпитализация больного в профильный стационар), значительно снижают смертность. Раннее установление диагноза и оценка эффективности лечения позволяют проанализировать потребности и временные рамки выполнения реваскуляризации миокарда.

Исследование уровня маркеров некроза позволяет выделить группы больных низкого и промежуточного риска с подозрением на ОКС (больные с исходно отрицательными маркерами некроза и неспецифическими изменениями ЭКГ). Такие пациенты подлежат наблюдению в ближайшие 24 ч в палатах наблюдения. Больные высокого риска должны быть госпитализированы в палаты интенсивной терапии ОКС, оснащенные системой мониторинга ЭКГ. Наиболее широкое использование имеет система оценка риска TIMI.

Пациенты с ИМ65Т промежуточного и высокого риска должны госпитализироваться в палаты интенсивного наблюдения. Больные с MMcST госпитализируются в палаты интенсивной терапии ОКС.

Мониторирование ЧСС и ритма сердца с помощью системы одноканальной записи ЭКГ в большинстве случаев достаточно для рутинного мониторинга. Однако некоторые клиницисты рекомендуют использовать системы с многоканальной записью и анализом смещений сегментов ST для определения транзиторных повторных эпизодов элевации или депрессии сегмента ST. Обнаружение таких изменений, даже у пациентов с отсутствием клинических проявлений, говорит о сохранении ишемии миокарда и указывает на более агрессивное лечение.

Квалифицированные медицинские сестры могут диагностировать развитие нарушений ритма путем анализа ЭКГ и начать лечение.

Все сотрудники отделения должны обладать навыками выполнения сердечно-легочной реанимации.

Агрессивному лечению подлежат состояния, осложняющие течение ИМ.

Лечение должно проходит в спокойной, тихой, расслабляющей атмосфере. Предпочтительно использование одноместных палат, при этом следует соблюдать режим приватности в посещениях пациента. Обычно в первые дни не разрешают посещение родственниками и общение по телефону. Такие атрибуты, как настенные часы, календарь и окно, позволяют сохранить ориентацию пациента во времени и пространстве и избежать чувства изоляции. Этому также способствует прослушивание радиопередач, телевидение и чтение газет.

В первые 24 ч обязателен постельный режим. В первый день после ИМ пациенты без осложнений (нестабильности гемодинамики, сохраняющейся ишемии миокарда), включая пациентов после реперфузионного лечения (фибринолиз или 4KB), могут садиться на стуле, начинают пассивные упражнения, используют прикроватную тумбочку. Через некоторое время возможен выход в туалет и работа с документами в спокойном режиме. Согласно данным последних исследований, пациенты с ИМ и эффективным первичным 4KB могут быть в ранние сроки переведены на амбулаторный режим и выписаны на 3-4-е сут.

Беспокойство, частые смены настроения, отрицательные эмоции встречаются у большинства пациентов. Для купирования подобных явлений могут использоваться легкие транквилизаторы (обычно бензодиазепинового ряда), однако, по мнению экспертов, потребность в их назначении возникает редко.

Развитие реактивной депрессии наиболее часто происходит на 3-е сут заболевания, при этом почти все пациенты переносят депрессивные расстройства в период выздоровления. После преодоления острой фазы заболевания наиболее важными задачами являются лечение депрессии, реабилитация и разработка долгосрочной профилактической программы для пациента. Слишком длительное пребывание на постельном режиме, отсутствие физической активности и чрезмерная фокусировка на серьезности заболевания способствуют усилению беспокойства и депрессивных тенденций. Следует поощрять попытки пациентов присаживаться в постели, вставать и заниматься лечебной физкультурой в максимально ранние сроки, когда это возможно. Необходимо объяснить пациенту сущность заболевания, прогноз и индивидуальную программу реабилитации.

Поддержание нормальной работы кишечника с помощью слабительных средств (например, докусат) для профилактики запоров является важным компонентом лечения. Задержка мочи также является серьезной проблемой, часто встречается у пожилых пациентов, особенно после нескольких суток постельного режима и назначения атропина. Катетеризация мочевого пузыря может потребоваться у части пациентов, катетер может быть удален после того, как больной сможет вставать или сидеть в постели и самостоятельно опорожнять мочевой пузырь.

Поскольку курение в госпиталях запрещено, пребывание пациента в клинике следует использовать для отказа от курения. Весь персонал клиники, контактирующий с пациентом, должен поощрять отказ больного от курения.

Обычно пациенты в острой фазе заболевания имеют значительно сниженный аппетит, поэтому вкусная пища в умеренных количествах уместна больше в качестве моральной поддержки пациенту. В большинстве случаев пациентам назначают диету около 1 500-1 800 ккал/сут с пониженным содержанием Na до 2-3 г. Снижения потребления Na не требуется на 2-3-й день в случае отсутствия симптомов сердечной недостаточности. Кроме того, диета должна содержать минимум холестерина и насыщенных жиров, что является показательным для обучения пациента здоровому питанию.

Лекарственные препараты

• Аспирин, клопидогрел или их сочетание (прасугрель является альтернативной клопидогрелу, если не назначаются фибринолитические препараты).
• Бета-блокаторы
• Блокаторы llb/llla-рецепторов тромбоцитов назначаются в случае выполнения 4KB и у части больных высокого риска.
• Гепарин (нефракционированный или низкомолекулярный) или бивалирудин.
• В/в инфузия нитроглицерина (необязательно в случае низкого риска, неосложненного течения ИМ).
• Фибринолитические средства для некоторых групп пациентов с HMcST.
• Ингибиторы АПФ (как можно раньше) и статины.

Профилактика острого коронарного синдрома (ОКС)

• Профилактика тромбоза при пребывании в стационаре: ранняя мобилизация (при неосложненных случаях или после успешной ПКИ возможна в 1-й день)
• Изменение образа жизни: Отвыкание от никотина, регулярная физическая активность, уменьшение веса, контроль артериального давления
• Низкомолекулярные гепарины подкожно до выписки из стационара (лучше всего изучен эноксапарин).
• Ингибиторы агрегации тромбоцитов:
  • ацетилсалициловая кислота (АСК): 75-100 мг/день постоянно
  • клопидогрель: при противопоказании или непереносимости АСК следует постоянно принимать клопидогрель
  • прасугрель: 10 мг/день постоянно
• Статины - начало через 1-4 дня, целевой показатель: липопротеин
• Блокаторы бета-рецепторов пациентам с ограниченной функцией левого желудочка/редуцированной фракцией выброса или тахикардией
• Ингибиторы АПФ - всем пациентам с редуцированной желудочковой функцией (фракция выброса <40%), сахарным диабетом, гипертонией
• Антагонисты альдостерона при высокой степени уменьшения фракции выброса
• Антагонист рецептора ангиотензина можно попробовать при непереносимости ингибиторов АПФ и/или признаках сердечной недостаточности, или ограниченной функции левого желудочка
• Предупреждение внезапной смерти сердца: пациентам с многократными (и стойкими) гемодинамически релевантными вентрикулярными тахикардиями/тахиаритмиями или в состоянии после фибрилляции желудочков (за исключением состояния через 48 часов после коронарного синдрома), и особенно при наличии редуцированной насосной функции левого желудочка, показана имплантация кардиовертера-дефибриллятора.

Острый коронарный синдром Загрудинная боль Острый коронарный синдром Нет подъема ST Нет тропонин Нестабильная стенокардия Подъем ST МВ СК ИМ с подъемом ST Одна причина болезни но других клинических проявлений и других стратегий лечения Полож тропонин ИМ без подема ST

Внутрикоронарный тромбоз изменение геометрии бляшки дистальная эмболизация локальный спазм Патогенез острого коронарного синдром Появление/усугубление ишемии миокарда Симптомы обострения КБС (острый коронарный синдром) Спазм коронарной артерии в месте стеноза без видимого стеноза доставки кислорода к миокарду при значимых стенозах Разрыв ранимой атеросклеротической бляшки потребности миокарда в кислороде при значимых стенозах

Основные задачи, стоящие при первом осмотре Оказание неотложной помощи Оценка предположительной причины развития боли в грудной клетки (ишемическая или неишемическая) Оценка ближайшего риска развития жизненоугрожающих состояний Определение показания и места госпитализации.

МНОГОЦЕНТРОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ БОЛЕЙ В ГРУДНОЙ КЛЕТКЕ % Колющая боль в грудной клетке Боль при поражении плевры Болезненность при пальпации ОСТРАЯ ИШЕМИЯ МИОКАРДА БЫЛА ОБНАРУЖЕНА ПРИ …. Lee T., Cook E., et al. 1985

ТАКТИКА ВРАЧА ПРИ ОКС НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ Первоначальная оценка больных с болью в грудной клетке. Дифференциальный диагноз. Показание к госпитализации и транспортировка. Догоспитальная оценка уровня риска смерти и развития ОИМ у больных ОКС без подъема сегмента ST.

Острый риск неблагоприятных исходов при ОКС без ST (оценивается при наблюдении) ВысокийНизкий возобновляющаяся стенокардия динамические смещения сегмента ST (чем распространеннее, тем хуже прогноз) ранняя постинфарктная стенокардия сердечные тропонины (чем выше, тем хуже прогноз) сахарный диабет гемодинамическая нестабильность серьезные аритмии за время наблюдения ишемия не возобновляется нет депрессий сегмента ST не маркеры некроза миокарда нормальный уровень сердечного тропонина при двукратном определении с интервалом минимум в 6 часов Стратификация риска при ОКС без ST Eur Heart J 2002; 23:

ТАКТИКА ВРАЧА ПРИ ОКС НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ Первоначальная оценка больных с болью в грудной клетке. Дифференциальный диагноз. Показание к госпитализации и транспортировка. Догоспитальная оценка уровня риска смерти и ИМ у больных ОКС. Лечение ОСК на догоспитальном этапе.

90 При неэффективности, через 5 мин Морфин (особенно при возбуждении, остром сердечной недостаточности) В/в 2-4 мг + 2-8 мг каждые 5-15 мин или 4-8 мг + 2 мг каждые" title="Оказание неотложной помощи Обезболивание Нитроглицерин 0,4 мг п/я или спрей при сАД >90 При неэффективности, через 5 мин Морфин (особенно при возбуждении, остром сердечной недостаточности) В/в 2-4 мг + 2-8 мг каждые 5-15 мин или 4-8 мг + 2 мг каждые" class="link_thumb"> 18 Оказание неотложной помощи Обезболивание Нитроглицерин 0,4 мг п/я или спрей при сАД >90 При неэффективности, через 5 мин Морфин (особенно при возбуждении, остром сердечной недостаточности) В/в 2-4 мг мг каждые 5-15 мин или 4-8 мг + 2 мг каждые 5 мин или по 3-5 мг до купирования боли В\в нитроглицерин при АД >90 mm Hg, если есть боль, острый застой в легких, высокое АД Нитроглицерин 0,4 мг п/я или спрей при сАД >90 При неэффективности «03» 90 При неэффективности, через 5 мин Морфин (особенно при возбуждении, остром сердечной недостаточности) В/в 2-4 мг + 2-8 мг каждые 5-15 мин или 4-8 мг + 2 мг каждые"> 90 При неэффективности, через 5 мин Морфин (особенно при возбуждении, остром сердечной недостаточности) В/в 2-4 мг + 2-8 мг каждые 5-15 мин или 4-8 мг + 2 мг каждые 5 мин или по 3-5 мг до купирования боли В\в нитроглицерин при АД >90 mm Hg, если есть боль, острый застой в легких, высокое АД Нитроглицерин 0,4 мг п/я или спрей при сАД >90 При неэффективности «03»"> 90 При неэффективности, через 5 мин Морфин (особенно при возбуждении, остром сердечной недостаточности) В/в 2-4 мг + 2-8 мг каждые 5-15 мин или 4-8 мг + 2 мг каждые" title="Оказание неотложной помощи Обезболивание Нитроглицерин 0,4 мг п/я или спрей при сАД >90 При неэффективности, через 5 мин Морфин (особенно при возбуждении, остром сердечной недостаточности) В/в 2-4 мг + 2-8 мг каждые 5-15 мин или 4-8 мг + 2 мг каждые"> title="Оказание неотложной помощи Обезболивание Нитроглицерин 0,4 мг п/я или спрей при сАД >90 При неэффективности, через 5 мин Морфин (особенно при возбуждении, остром сердечной недостаточности) В/в 2-4 мг + 2-8 мг каждые 5-15 мин или 4-8 мг + 2 мг каждые">

12,5 6,4 5,3 2,0 Влияние аспирина и гепарина на сумму случаев смерти и ИМ при ОКС без ST Мета-анализ проведенных исследований p=0,0005 Аспирин 5 сут-2 года Гепарин 1 нед Нет лечения % n=2488 n=2629

Факторы, влияющие на выбор антитромботического лечения ОКС без стойких ST Характер ишемии миокарда и время после последнего эпизода Риск неблагоприятного исхода (ИМ, смерть) в ближайшее время Подход к ведению больного инвазивный консервативный Клиническое суждение о наличии продолжающегося внутрикоронарного тромбоза Риск кровотечений Функция почек

Начальная доза Длительное применение Класс Европейское кардиологическое общество, ОКС без ST (2002 г.) с клопидогрелом I (А)I (А) Американские коллегия кардиологов и ассоциация сердца, ОКС без ST (2002 г.) I (А)I (А) Российские рекомендации, ОКС без ST (2004 г.) , затем (150) - Европейское кардиологическое общество, антиагреганты (2004 г.) I (А)I (А) Американская коллегия торакальных врачей (2004 г.) I (А)I (А) Eur Heart J 2002; 23: Circulation 2002; 106: Chest 2004; 126: 513S-548S. Eur Heart J 2004; 25: Кардиология 2004, приложение. Аспирин при ОКС без ST. Современные рекомендации

Гепарин при ОКС без стойких ST на ЭКГ ч от боли В/в инфузия НФГ П/к инъекции НМГ Высокий риск тромботических осложнений ST тропонин … Нет признаков высокого риска тромботических осложнений нет ST нормальный тропонин (двукратно с интервалом >6 часов) Наблюдение 6-12 часов Введение от 2 до 8 суток (по решению врача) Отмена гепарина 6 ч"> 6 часов) Наблюдение 6-12 часов Введение от 2 до 8 суток (по решению врача) Отмена гепарина"> 6 ч" title="Гепарин при ОКС без стойких ST на ЭКГ 48-72 ч от боли В/в инфузия НФГ П/к инъекции НМГ Высокий риск тромботических осложнений ST тропонин … Нет признаков высокого риска тромботических осложнений нет ST нормальный тропонин (двукратно с интервалом >6 ч"> title="Гепарин при ОКС без стойких ST на ЭКГ 48-72 ч от боли В/в инфузия НФГ П/к инъекции НМГ Высокий риск тромботических осложнений ST тропонин … Нет признаков высокого риска тромботических осложнений нет ST нормальный тропонин (двукратно с интервалом >6 ч">

Circulation 2003; 107: 966–72 0,00 0,02 0,04 0,06 0,08 0,10 0,12 0, Месяцы 9,3% 11,4% С-с смерть, ИМ, инсульт, тяжелая ишемия Аспирин Часы после рандомизации Аспирин + клопидогрел риска 34% р=0,003 Риск события Гепарин у 92%, из них НМГ 54% Добавление клопидогрела при ОКС без ST Исследование CURE (n=12 562)

Клопидогрел в добавление к аспирину при ОКС без ST Современные рекомендации ДлительностьКласс Европейское кардиологическое общество (2002 г.) минимум 9 мес возможно 12 мес I (В)I (В) Американские коллегия кардиологов и ассоциация сердца (2002 г.) минимум 1 мес до 9 мес I (А)I (В)I (А)I (В) Российские рекомендации (2004 г.) примерно 1 год- Американская коллегия торакальных врачей (2004 г.) 9-12 месI (А)I (А) Европейское кардиологическое общество, ЧКВ (2005 г.) 9-12 месI (В)I (В) Клопидогрел (нагрузочная доза 300 мг, затем 75 мг/сут) как можно раньше Eur Heart J 2002; 23: Circulation 2002; 106: Chest 2004; 126: 513S-548S. Кардиология 2004, приложение. Eur Heart J 2005; 26:

Клинические варианты ИМ % status anginosus status asthmaticus status gastralgicus аритмический церебральный бессимптомный,6 10,5 6,7 14,3 - 2,9 616 чел 105 чел Сыркин А.Л.

Клиническая картина ОКС; - появление патологических зубцов Q на ЭКГ; -изменения ЭКГ, указывающие на появление ишемии миокарда: возникновение подъема или депрессии сегмента ST, блокады ЛНПГ; Необходимые и достаточные признаки для диагностики ОИМ Один из перечисленных ниже критериев достаточен для диагноза ОИМ:

50% смертей от ИМпST наступает в первые 1,5-2 ч от начала ангинозного приступа и большая часть этих больных умирает до прибытия бригады СМП. Поэтому самые большие усилия должны быть предприняты, чтобы первая медицинская помощь была оказана больному как можно раньше, и чтобы объем этой помощи был оптимален

Двухстепенная система, когда при подозрении на ИМ линейная бригада СМП вызывает на себя «специализированную», которая собственно начинает лечение и транспортирует больного в стационар, ведет к неоправданной потере времени Каждая бригада СМП (в том числе и фельдшерская) должна быть готова к проведению активного лечения больного ИМпST Организация работы СМП при ОИМ Лечение больного ИМпST представляет собой единый процесс, начинающийся на догоспитальном этапе и продолжающийся в стационаре. Для этого бригады СМП и стационары, куда поступают больные с ОКС, должны работать по единому алгоритму, основанному на единых принципах диагностики, лечения и единому пониманию тактических вопросов

Любая бригада СМП, поставив диагноз ОКС, определив показания и противопоказания к соответствующему лечению, должна купировать болевой приступ, начать антитромботическое лечение, включая введение тромболитиков (если не планируется инвазивное восстановление проходимости коронарной артерии), а при развитии осложнений – нарушений ритма сердца или острой сердечной недостаточности – необходимую терапию, включая мероприятия по сердечно-легочной реанимации Бригады СМП в каждом населенном пункте должны иметь четкие инструкции, в какие стационары необходимо транспортировать больных ИМпST или с подозрением на ИМпST Врачи этих стационаров при необходимости оказывают СМП соответствующую консультативную помощь Организация работы СМП при ОИМ

1. Портативный ЭКГ с автономным питанием; 2. Портативный аппарат для ЭИТ с автономным питанием с контролем за ритмом сердца; 3. Набор для проведения сердечно-легочной реанимации, включая аппарат для проведения ручной ИВЛ; 4. Оборудование для инфузионной терапии, включая инфузоматы и перфузоры; 5. Набор для установки в/в катетера; 6. Кардиоскоп; 7. Кардиостимулятор; 8. Система для дистанционной передачи ЭКГ; 9. Система мобильной связи; 10. Отсос; 11. Лекарства, необходимые для базовой терапии ОИМ Линейная бригада СМП должна быть оснащена необходимым оборудованием

Каждая бригада СМП (в том числе и фельдшерская) должна быть готова к проведению активного лечения больного ИМпST Лечение неосложненного ИМпST на догоспитальном этапе Базовая терапия. 1. Устранить болевой синдром. 2. Разжевать таблетку, содержащую 250 мг АСК. 3. Принять внутрь 300 мг клопидогрела. 4. Начать в/в инфузию НГ, в первую очередь при сохраняющейся стенокардии, АГ, ОСН. 5. Начать лечение b-блокаторами. Предпочтительно первоначальное в/в введение, особенно при ишемии, которая сохраняется после в/в введения наркотических анальгетиков или рецидивирует, АГ, тахикардией или тахиаритмией, без СН. Предполагается выполнение первичной ТБА. Нагрузочная доза клопидогрела мг.

90 При неэффективности, через 5 мин Морфин (особенно при возбуждении, остром сердечной недостаточности) В/в 2-4 мг + 2-8 мг каждые 5-15 мин или 4-8 мг + 2 мг каждые" title="Оказание неотложной помощи Обезболивание Нитроглицерин 0,4 мг п/я или спрей при сАД >90 При неэффективности, через 5 мин Морфин (особенно при возбуждении, остром сердечной недостаточности) В/в 2-4 мг + 2-8 мг каждые 5-15 мин или 4-8 мг + 2 мг каждые" class="link_thumb"> 38 Оказание неотложной помощи Обезболивание Нитроглицерин 0,4 мг п/я или спрей при сАД >90 При неэффективности, через 5 мин Морфин (особенно при возбуждении, остром сердечной недостаточности) В/в 2-4 мг мг каждые 5-15 мин или 4-8 мг + 2 мг каждые 5 мин или по 3-5 мг до купирования боли В\в нитроглицерин при АД >90 mm Hg, если есть боль, острый застой в легких, высокое АД Нитроглицерин 0,4 мг п/я или спрей при сАД >90 При неэффективности «03» 90 При неэффективности, через 5 мин Морфин (особенно при возбуждении, остром сердечной недостаточности) В/в 2-4 мг + 2-8 мг каждые 5-15 мин или 4-8 мг + 2 мг каждые"> 90 При неэффективности, через 5 мин Морфин (особенно при возбуждении, остром сердечной недостаточности) В/в 2-4 мг + 2-8 мг каждые 5-15 мин или 4-8 мг + 2 мг каждые 5 мин или по 3-5 мг до купирования боли В\в нитроглицерин при АД >90 mm Hg, если есть боль, острый застой в легких, высокое АД Нитроглицерин 0,4 мг п/я или спрей при сАД >90 При неэффективности «03»"> 90 При неэффективности, через 5 мин Морфин (особенно при возбуждении, остром сердечной недостаточности) В/в 2-4 мг + 2-8 мг каждые 5-15 мин или 4-8 мг + 2 мг каждые" title="Оказание неотложной помощи Обезболивание Нитроглицерин 0,4 мг п/я или спрей при сАД >90 При неэффективности, через 5 мин Морфин (особенно при возбуждении, остром сердечной недостаточности) В/в 2-4 мг + 2-8 мг каждые 5-15 мин или 4-8 мг + 2 мг каждые"> title="Оказание неотложной помощи Обезболивание Нитроглицерин 0,4 мг п/я или спрей при сАД >90 При неэффективности, через 5 мин Морфин (особенно при возбуждении, остром сердечной недостаточности) В/в 2-4 мг + 2-8 мг каждые 5-15 мин или 4-8 мг + 2 мг каждые">

Возможные осложнения при использовании морфина Выраженная гипотензия. Горизонтальное положении в сочетании с поднятием ног (если нет отека легких). При неэффективности, в/в - 0,9% раствор NaCl или другие плазмоэкспандеры. В редких случаях – прессорные препараты. Выраженная брадикардия в сочетании с гипотензией; устраняется атропином (внутривенно 0,5-1,0 мг). Тошнота, рвота; устраняется производными фенотиазина, в частности, метоклопрамидом (внутривенно 5-10 мг). Выраженное угнетение дыхания; устраняется налоксоном (внутривенно 0,1-0,2 мг, при необходимости повторно через 15 мин), однако при этом уменьшается и анальгезирующее действие препарата.

Нитраты при остром инфаркт миокарда Показания для применения нитратов ишемия миокарда острый застой в легких необходимость контроля АД п/я (спрей) по 0,4 мг до 3-х раз каждые 5 минут в/в инфузия (5-200 мкг/мин, среднего АД на 10% у нормотоников, до 30% при гипертензии) внутрь при сохранении ишемии сАД 30 мм Hg ниже исходного ЧСС 100 подозрение на ИМ правого желудочка

Lancet 1995; 345: Нитраты в ранние сроки ИМ Мета-анализ (n=81 908) 9 небольших, внутрь 11 небольших, в/в GISSI-3 ISIS-4 Все исследования Нитрат Контроль риска 5,5% р=0,03

Тройная антитромбоцитарная терапия на догоспитальном этапе Данные испытания On-TIME 2 Догоспитальное введение ИГ IIb/IIIa тирофибана (болюс – 25 мкг/кг с последующей инфузией со скоростью 0,15 мкг/кг/мин в течение 18 часов) или плацебо в дополнение к аспирина (500 мг внутривенно), клопидогреля (600 мг внутрь) и внутривенного болюса (5000 МЕ) НФГ р=0,043 р=0,051 р=0,581

Восстановление коронарной перфузии Основой лечения острого ИМ является восстановление коронарного кровотока – коронарная реперфузия. Разрушение тромба и восстановление перфузии миокарда приводят к ограничению размеров его повреждения и, в конечном итоге, к улучшению ближайшего и отдаленного прогноза. Поэтому все больные ИМпST должны быть безотлагательно обследованы для уточнения показаний и противопоказаний к восстановлению коронарного кровотока. Российские рекомендации. Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ г. ВНОК

Эффективность ТЛТ при ИМ в зависимости от времени начала лечения 65* Спасенных жизней на 1000 леченных 37* 29* 18* 0-1 ч 1-2 ч 2-3 ч 3-6 ч Lancet 1996; 348: Смерть в первые 35 сут 26* ч время от начала симптомов до введения фибринолитика n= * р

Возникновение боли Решение вызвать скорую Приезд скорой Прибытие в больницу Оформление в приемном покое Постановка диагноза SK PTCA Метализе на догоспитальном этапе Догоспитальный тромболизис: выигрыш во времени = спасение миокарда Актилизе Метализе в приемном покое Стратегия «Раннего тромболизиса» Метализе в ОРИТ сегодня завтра Возникновение боли Решение вызвать скорую Приезд скорой Постановка диагноза

Регистр USIC 2000: уменьшение смертности при догоспитальном тромболизисе Danchin et al. Circulation 2004; 110: 1909– Смертность (%) Догосп. ТЛТЛ в стационаре ЧКВ Без реперфузионной терапии

Выбор стратегии Исследование WEST, n=304 % EHJ, 2006; 27,

VIENNA STEMI REGISTRY: Изменение в реперфузионной стратегиии VIENNA 2003/2004VIENNA 2002 Kalla et al. Circulation 2006; 113: 2398– Пациенты (%) ЧКВБез реперфузии Тромболизис

Kalla et al. Circulation 2006; 113: 2398–2405. VIENNA STEMI REGISTRY: Время от начала заболевания до лечения при разных стратегиях THROMBOLYSIS ЧКВ 0-2 ч2-6 ч Пациенты (%) 6-12 ч

Года Eagle et al. 2007, Submitted GRACE REGISTRY Реперфузионная терапия Без репефузии Только ЧКВ Только ТЛТ Пациенты (%)

Лечение неосложненного ИМпST на догоспитальном этапе Тромболитическая терапия на догоспитальном этапе. Проводится при наличии показаний и отсутствии противопоказаний. При применении стрептокиназы по усмотрению врача в качестве сопутствующей терапии можно использоватьантикоагулянты прямого действия. Если предпочтение отдается использованию антикоагулянтов, может быть выбран НФГ, эноксапарин или фондапаринукс. При применении фибринспецифичных тромболитиков должны использоваться эноксапарин или НФГ. Проведение реперфузионной терапии не предполагается. Решение о целесообразности применения антикоагулянтов прямого действия может быть отложено до поступления в стационар. Российские рекомендации. Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ г. ВНОК

Показания для проведения ТЛТ Если время от начала ангинозного приступа не превышает 12 часов, а на ЭКГ отмечается подъем сегмента ST 0,1 mV, как минимум в 2-х последовательных грудных отведениях или в 2-х отведениях от конечностей, или появляется блокада ЛНПГ. Введение тромболитиков оправдано в те же сроки при ЭКГ признаках истинного заднего ИМ (высокие зубцы R в правых прекордиальных отведениях и депрессия сегмента ST в отведениях V1-V4 с направленным вверх зубцом T). Российские рекомендации. Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ г. ВНОК

Противопоказания для проведения ТЛТ Абсолютные противопоказания к ТЛТ ранее перенесенный геморрагический инсульт или НМК неизвестной этиологии; ишемический инсульт, перенесенный в течение последних 3-х месяцев; опухоль мозга, первичная и метастатическая; подозрение на расслоение аорты; наличие признаков кровотечения или геморрагического диатеза (за исключением менструации); существенные закрытые травмы головы в последние 3 месяца; изменение структуры мозговых сосудов, например, артерио-венозная мальформация, артериальные аневризмы Российские рекомендации. Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ г. ВНОК

Контрольный лист принятия решения врачебно-фельдшерской бригадой СМП о проведении больному с острым коронарным синдромом (ОКС) ТЛТ Проверьте и отметьте каждый из показателей, приведенных в таблице. Если отмечены все квадратики в столбце «Да» и ни одного в столбце «Нет» то проведение тромболитической терапии больному показано. При наличии даже одного не отмеченного квадратика в столбце «Да» ТЛТ терапию проводить не следует и заполнение контрольного листа можно прекратить. «Да»«Нет» Больной ориентирован, может общаться Характерный для ОКС болевой синдром и/или его эквиваленты продолжающиеся не менее мин., но не более 12 часов После исчезновения характерного для ОКС болевого синдрома и/или его эквивалентов прошло не более 3 ч Выполнена качественная регистрация ЭКГ в 12 отведениях У врача/фельдшера СМП есть опыт оценки изменений сегмента ST и блокады ножек пучка Гиса на ЭКГ (тест только при отсутствии дистанционной оценки ЭКГ специалистом) Есть подъем сегмента ST на 1 мм и более в двух и более смежных отведениях ЭКГ или зарегистрирована блокада левой ножки пучка Гиса, которой раньше у больного не было У врача/фельдшера СМП есть опыт проведения ТЛТ Транспортировка больного в стационар займет более 30 мин Имеется возможность получать медицинские рекомендации врача кардиореаниматолога стационара в режиме реального времени В период транспортировки больного имеется возможность постоянного мониторного контроля ЭКГ (хотя бы в одном отведении), внутривенных инфузий (в кубитальной вене установлен катетер) и срочного применения дефибриллятора

ВЫВОД: ТЛТ больному _____________________________(ФИО) ПОКАЗАНА ПРОТИВОПОКАЗАНА (нужное обвести, ненужное зачеркнуть) Лист заполнил: Врач / фельдшер (нужное обвести) _________________________(ФИО) Дата ____________ Время _________ Подпись_____________ Контрольный лист передается с больным в стационар и подшивается в историю болезни Возраст более 35 лет для мужчин и более 40 лет для женщин Систолическое давление крови не превышает 180 мм рт. ст. Диастолическое давление крови не превышает 110 мм рт. ст. Разница уровней систолического давления крови, измеренного на правой и левой руке не превышает 15 мм рт. ст. В анамнезе отсутствуют указания на перенесенный инсульт или наличие другой органической (структурной) патологии мозга Отсутствуют клинические признаки кровотечения любой локализации (в том числе желудочно-кишечные и урогенитальные) или проявления геморрагического синдрома В представленных медицинских документах отсутствуют данные о проведении больному длительной (более 10 мин) сердечно-легочной реанимации или о наличии у него за последние 2 недели внутреннего кровотечения; больной и его близкие это подтверждают В представленных медицинских документах отсутствуют данные о перенесенной за последние 3 мес. хирургической операции (в т.ч. на глазах с использованием лазера) или серьезной травме с гематомами и/или кровотечением, больной подтверждает это В представленных медицинских документах отсутствуют данные о наличии беременности или терминальной стадии какого-либо заболевания и данные опроса и осмотра подтверждают это В представленных медицинских документах отсутствуют данные о наличии у больного желтухи, гепатита, почечной недостаточности и данные опроса и осмотра больного подтверждают это

Тромболитические препараты Альеплаза Внутривенно 1 мг/кг массы тела (но не более 100 мг): болюс 15 мг; последующая инфузия 0,75 мг/кг массы тела за 30 мин (но не более 50 мг), затем 0,5 мг/кг (но не более 35 мг) за 60 минут (общая продолжительность инфузии 1,5 часа). Пуролаза Внутривенно: болюс МЕ и последующая инфузия МЕ в течение мин. Стрептокиназа Внутривенно инфузионно МЕ за минут.). Тенектеплаза Внутривенно болюсом: 30 мг при массе 90 кг. Российские рекомендации. Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ г. ВНОК

Эволюция тромболизиса Первое поколениеВторое поколениеТретье поколение Стрептокиназа аллергенна не селективна к фибрину Продолжительная внутривенная инфузия Актилизе «золотой стандарт» фибринселективность не аллергенна Метализе Эквивалентна Алтеплазе Высокая фибринспецифичность Однократный болюс 5-10 секунд

Мета-анализ исследований с ранним в/в введением бета-адреноблокаторов при ИМ (n=52 411) Lancet 2005; 366: % -22% -15% СмертьРецидив ИМ ФЖ и др причины остановки сердца

В/в % 50% БЕТА-БЛОКАТОРЫ: ПРИМЕНЕНИЕ У БОЛЬНЫХ ОКС В 59 РОССИЙСКИХ ЦЕНТРАХ Данные регистра GRACE (гг.)N=2806 C ST –50.3% Без ST – 49.7% C ST Без ST 0% В/в 4.3% 100% 50% 0% Предш. 7 дней Первые 24 час. В период госпитализации Рекоменд. при выписке

Бета-адреноблоктаоры при ИМпST ПрепаратДоза Лечение в 1-е сутки заболевания МетопрололВ/в по 5 мг 2-3 раза с интервалом как минимум 2 мин; Первый прием внутрь через 15 минут после внутривенного введения. ПропронололВ/в 0,1 мг/кг за 2-3 приема с интервалами как минимум 2-3 мин; Первый прием внутрь через 4 часа после внутривенного введения. ЭсмололВ/в инфузия в начальной дозе 0,05-0,1 мг/кг/мин с последующим постепенным увеличением дозы на 0,05 мг/кг/мин каждые 10–15 мин до достижения эффекта или дозы 0,3 мг/кг/мин; для более быстрого появления эффекта возможно первоначальное введение 0,5 мг/кг в течение 2–5 мин. Эмолол обычно отменяют после второй дозы перорального -адреноблокатора, если за время их совместного использования поддерживались надлежащие ЧСС и АД.

5) Отрицательные Т на исходной ЭКГ (%)3,451,730,49 (0.12-2.11) Шка" title="ГКБ 29 (n=58) Другие центры (n=1917) Отношение шансов (доверит. интервал) Время от начала симптомов до госпитализации (часы) 5,482,83 Подъемы ST на исходной ЭКГ (%)86,293,82.45 (1.13->5) Отрицательные Т на исходной ЭКГ (%)3,451,730,49 (0.12-2.11) Шка" class="link_thumb"> 68 ГКБ 29 (n=58) Другие центры (n=1917) Отношение шансов (доверит. интервал) Время от начала симптомов до госпитализации (часы) 5,482,83 Подъемы ST на исходной ЭКГ (%)86,293,82.45 (1.13->5) Отрицательные Т на исходной ЭКГ (%)3,451,730,49 () Шкала GRACE: доля больных с риском смерти =10% 10,319,42.08 () Класс Killip I-II (%)93.193,10,99 () III (%)5,173, () IV (%)02, () ОКС П ST Данные при поступлении в стационар РОССИЙСКИЙ РЕГИСТР ОСТРЫХ КОРОНАРНЫХ СИНДРОМОВ (РЕКОРД) 5) Отрицательные Т на исходной ЭКГ (%)3,451,730,49 (0.12-2.11) Шка"> 5) Отрицательные Т на исходной ЭКГ (%)3,451,730,49 (0.12-2.11) Шкала GRACE: доля больных с риском смерти =10% 10,319,42.08 (0.89-4.88) Класс Killip I-II (%)93.193,10,99 (0.35-2.78) III (%)5,173,860.74 (0.23-2.41) IV (%)02,741.81 (0.25-13.3) ОКС П ST Данные при поступлении в стационар РОССИЙСКИЙ РЕГИСТР ОСТРЫХ КОРОНАРНЫХ СИНДРОМОВ (РЕКОРД)"> 5) Отрицательные Т на исходной ЭКГ (%)3,451,730,49 (0.12-2.11) Шка" title="ГКБ 29 (n=58) Другие центры (n=1917) Отношение шансов (доверит. интервал) Время от начала симптомов до госпитализации (часы) 5,482,83 Подъемы ST на исходной ЭКГ (%)86,293,82.45 (1.13->5) Отрицательные Т на исходной ЭКГ (%)3,451,730,49 (0.12-2.11) Шка"> title="ГКБ 29 (n=58) Другие центры (n=1917) Отношение шансов (доверит. интервал) Время от начала симптомов до госпитализации (часы) 5,482,83 Подъемы ST на исходной ЭКГ (%)86,293,82.45 (1.13->5) Отрицательные Т на исходной ЭКГ (%)3,451,730,49 (0.12-2.11) Шка">

5 Антикоагулянты (%) 81,094,03.69 (1.86->5) НМГ (%)062,4" title="ГКБ 29 (n=58) Другие центры (n=1917) Отношение шансов (доверит. интервал) Первичная реперфузия (%)27,675,7 Первичное ЧКВ (%)047,9 ТЛТ: Стрептокиназа (%) 24,15,00.17 (0.09-0.31) T-PA (%)3,522,8>5 Антикоагулянты (%) 81,094,03.69 (1.86->5) НМГ (%)062,4" class="link_thumb"> 69 ГКБ 29 (n=58) Другие центры (n=1917) Отношение шансов (доверит. интервал) Первичная реперфузия (%)27,675,7 Первичное ЧКВ (%)047,9 ТЛТ: Стрептокиназа (%) 24,15,00.17 () T-PA (%)3,522,8>5 Антикоагулянты (%) 81,094,03.69 (1.86->5) НМГ (%)062,4 НФГ (%)10050,5 Фондапаринукс (%)00,1 Бивалирудин (%)00,1 ОКС П ST Первичная реперфузионная терапия и антикоагулянтное лечение РОССИЙСКИЙ РЕГИСТР ОСТРЫХ КОРОНАРНЫХ СИНДРОМОВ (РЕКОРД) 5 Антикоагулянты (%) 81,094,03.69 (1.86->5) НМГ (%)062,4"> 5 Антикоагулянты (%) 81,094,03.69 (1.86->5) НМГ (%)062,4 НФГ (%)10050,5 Фондапаринукс (%)00,1 Бивалирудин (%)00,1 ОКС П ST Первичная реперфузионная терапия и антикоагулянтное лечение РОССИЙСКИЙ РЕГИСТР ОСТРЫХ КОРОНАРНЫХ СИНДРОМОВ (РЕКОРД)"> 5 Антикоагулянты (%) 81,094,03.69 (1.86->5) НМГ (%)062,4" title="ГКБ 29 (n=58) Другие центры (n=1917) Отношение шансов (доверит. интервал) Первичная реперфузия (%)27,675,7 Первичное ЧКВ (%)047,9 ТЛТ: Стрептокиназа (%) 24,15,00.17 (0.09-0.31) T-PA (%)3,522,8>5 Антикоагулянты (%) 81,094,03.69 (1.86->5) НМГ (%)062,4"> title="ГКБ 29 (n=58) Другие центры (n=1917) Отношение шансов (доверит. интервал) Первичная реперфузия (%)27,675,7 Первичное ЧКВ (%)047,9 ТЛТ: Стрептокиназа (%) 24,15,00.17 (0.09-0.31) T-PA (%)3,522,8>5 Антикоагулянты (%) 81,094,03.69 (1.86->5) НМГ (%)062,4">

Практические подходы при лечении ОИМ В течение мин ЧДД, ЧСС, АД, насыщение O 2 Мониторирование ЭКГ Готовность к дефибрилляции и СЛР Обеспечение в/в доступа ЭКГ в 12-ти отведениях Короткий прицельный анамнез, физикальное обследование Неотложное лечение морфин по 2-4 мг в/в до эффекта O л/мин для насыщения O 2 >90% аспирин (если не дали ранее): разжевать 250 мг, в свечах 300 мг или в/в 500 мг клопидогрел 300 мг, возраст 90, если есть боль, острый застой в легких, высокое АД решение вопроса о ТЛТ!!! 90% аспирин (если не дали ранее): разжевать 250 мг, в свечах 300 мг или в/в 500 мг клопидогрел 300 мг, возраст 90, если есть боль, острый застой в легких, высокое АД решение вопроса о ТЛТ!!!">

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1. Понятие ОКС.

1.2. Лабораторная диагностика острого инфаркта миокарда.

1.3. Лечение острого коронарного синдрома: догоспитальный тромболизис.

1.4. Лечение острого коронарного синдрома: нитраты.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Дизайн исследования.

2.2. Материалы исследования.

2.3. Методы исследования.

ГЛАВА 3. ПОЛУЧЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ.

3.1. Результаты биохимической диагностики с помощью экспресс-тестов.

3.2. Временные характеристики оказания медицинской помощи пациентам с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента БТ.

3.3. Зависимость временных характеристик оказания медицинской помощи пациентам с ОКС с подъемом сегмента 8Т от характера местности.

3.4. Зависимость временных характеристик оказания медицинской помощи пациентам с ОКС с подъемом сегмента 8Т от времени года.

3.5. Зависимость временных характеристик оказания медицинской помощи пациентам с ОКС с подъемом сегмента БТ от времени суток.

3.6. Динамика ЭКГ после проведения тромболитической терапии.

3.7. Реперфузионные нарушения ритма.

3.8 Клинические исходы острого коронарного синдрома в зависимости от условий и сроков проведения тромболитической терапии.

3.9. Результаты мониторирования АД и ЧСС в группах больных, получавших нитраты внутривенно и сублингвально.

3.10. Динамика болевого синдрома в различных группах пациентов.

3.11. Частота использования наркотических анальгетиков в различных группах пациентов.

3.12. Побочные эффекты нитратов.

3.13. Алгоритм ведения пациентов с ОКС на догоспитальном этапе.

ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ.

Рекомендованный список диссертаций

• Догоспитальная терапия острого коронарного синдрома с подъемом сегмента ST и профилактика осложнений 2008 год, кандидат медицинских наук Юркин, Евгений Петрович

• Эффективность и безопасность проведения чрескожных коронарных вмешательств после успешной догоспитальной тромболитической терапии при инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST 2010 год, кандидат медицинских наук Козлов, Сергей Владимирович

• Клиническая и фармакоэкономическая эффективность тромболитической терапии инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST в реальной клинической практике 2009 год, кандидат медицинских наук Щетинкина, Ирина Николаевна

• Прогнозирование эффективности тромболитической терапии у пациентов с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST. 2013 год, кандидат медицинских наук Калинская, Анна Ильинична

• Влияние клопидогрела на эффективность тромболитической терапии и клиническое течение инфаркта миокарда с подъемами сегмента ST 2006 год, кандидат медицинских наук Серещева, Алевтина Хайдаровна

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Острый коронарный синдром на догоспитальном этапе: разработка алгоритма ведения больных и оценка его эффективности»

Похожие диссертационные работы по специальности «Кардиология», 14.00.06 шифр ВАК

• Комбинированное применение догоспитальной системной тромболитической терапии и эндоваскулярной реваскуляризации в лечении больных острым инфарктом миокарда 2006 год, кандидат медицинских наук Соловьев, Олег Петрович

• Клинические, биохимические и инструментальные аспекты прогнозирования течения инфаркта миокарда после тромболитической терапии 2009 год, доктор медицинских наук Лебедева, Анастасия Юрьевна

• Клопидогрель в сочетании с тромболитической терапией у больных с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST 2006 год, кандидат медицинских наук Дыскин, Юрий Александрович

• Оптимизация противотромботической терапии острого инфаркта миокарда 2009 год, доктор медицинских наук Вышлов, Евгений Викторович

• Телемедицинские технологии для проведения догоспитальной тромболитической терапии у больных острым инфарктом миокарда, ее клиническая эффективность и оценка реперфузии неинвазивными методами 2010 год, доктор медицинских наук Довгалевский, Яков Павлович

Заключение диссертации по теме «Кардиология», Мальсагова, Макка Абдурашидовна

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Мальсагова, Макка Абдурашидовна, 2005 год

Обратите внимание, представленные выше научные тексты размещены для ознакомления и получены посредством распознавания оригинальных текстов диссертаций (OCR). В связи с чем, в них могут содержаться ошибки, связанные с несовершенством алгоритмов распознавания. В PDF файлах диссертаций и авторефератов, которые мы доставляем, подобных ошибок нет.