Большую поддержку прощупыванию при распозновании различных изменений в селезенке оказывает перкуссия; хотя мы в настоящее время не придаем в клинике большого значения постукиванию нормальной селезенки и не полагаемся исключительно на результаты перкуссии, тем не менее отрицать всякое значение ее не приходится, но, конечно, перкуссия здесь является более подсобным методом для пальпации.

Из сказанного о топографических отношениях селезенки ясно, что выперкутировать всю селезенку, в виду прикрытия ее толстым краем левого легкого невозможно и приблизительно 1/3 ее объема, именно та часть, которая лежит близко к позвоночнику, выперкутирована быть не может. Таким образом перкуссии поддается только та часть, которая прилежит к грудной клетке, пристеночный участок.

Так как селезенка прикрыта легкими , ковнутри и книзу от нее лежит желудок и ободочная кишка, а кзади и книзу почка, то мы в состоянии выстукать границу между легкими и селезенкой, селезенкой и желудком и кишкой; это и составит передневерхнюю и задненижнюю границы. Здесь надо упомянуть, что будучи сравнительно малым органом по объему и лежа между органами, содержащими газ, селезенка при перкуссии дает только притупленный звук, а не абсолютно тупой.

В силу этих же обстоятельств перкутировать нужно слабо. Обычно перкуссия ведется при пустом желудке и непереполненных толстых кишках в положении больного на спине или же на правом боку, при чем перкуссия производится сверху вниз по средней подмышечной линии. Таким образом мы находим верхнепереднюю и нижнезаднюю границы селезеночной тупости, а передний ее край определяется уже перкуссией кпереди от найденной тупости. Я лично перкутирую селезенку не сколько иначе.

Я иду от края реберной дуги кзади по десятому ребру и найдя первое поступление в районе l. costoarticularis, на 5-6 сан. от реберного края, ставлю здесь карандашем метку; затем отойдя от этой метки кзади на на 3-4 сан. я перкутирую по линии, идущей перпендикулярно к десятому ребру, спереди и сверху, вниз и кзади. Таким образом устанавливается передняя, верхняя и нижняя границы тупости.

Верхняя граница лежит обычно на 9-ом ребре там, где легочный звук переходит в притупление, а нижняя на 11-ом ребре там, где притупление переходит в тимпанит кишек. Ширина селезеночного притупления равна приблизительно 4-6 сан.

Чтобы выстукать всю проекционную фигуру селезенки , нужно в области найденного притупления перкутировать по радиусам от периферии к центру, отмечая всякий раз место начала притупления карандашем. Соединив все отмеченные пункты между собой, мы и получим проекционную фигуру селезеночной тупости.

Перкуссия нормальной селезенки представляется очень трудной и крайне неточна, в виду глубокого положения, малой величины и близкого соседства газо-содержащих органов. Если селезенка увеличивается в объеме, то постукивание становится легче, но в этих случаях ее уже можно прощупать, и поэтому перкуссия делается как бы лишней. В таких случаях мы чаще применяем постукивание не с целью выперкутировать проекционную фигуру тупости селезенки, а чтобы убедиться, что прощупываемый орган дает тупой звук и, следовательно, не прикрыт кишками.

Итак, в тех случаях, когда селезенка не поддается пальпации, и мы должны в своих заключениях относительно величины и формы полагаться на данные перкуссии мы этого, строго говоря, сделать неможем, так как постукивание дает неточные результаты, а в тех случаях, когда селезенка увеличена, оно в сущности является лишним. Поэтому перкуссия селезенки стала применяться в клинике все реже и реже.

В таких случаях, когда мы не прощупываем селезенки , то с целью нахождения ее и распознавания ее топографических отношений мы все чаще и чаще прибегаем теперь к рентгеноскопии.

ПЕРКУССИЯ СЕЛЕЗЕНКИ

Следует помнить, что перкуссия селезенки используется лишь для ориентировочного определения размеров селезенки. Перкуссия селезенки проводится в положении больного лежа на спине или на правом боку. При положении на спине больной лежит на койке с низким изголовьем, его руки вытянуты вдоль ту­ловища. Если в положении на боку, то на правом боку, голова его несколько склонена к грудной клетке, левая рука согнута в локте­вом суставе, свободно лежит на передней поверхности грудной клетки, правая нога вытянута, левая - согнута в коленном и тазо­бедренном суставах (рис. 56). Положение больного на правом боку, длинник селезеночной тупости определяем перкуссией от l. axillaris pos­terior вдоль 10 ребра, навстречу со стороны живота с переходом на 10 ребро (в норме нижний край тупости на 3-4 см выше ребер­ной дуги). Поперечник селезенки определяют на сере­дине длинника (в норме 6 х 4±2 см).

Рис. 56. Определение перкуторных границ селезенки

ПАЛЬПАЦИЯ СЕЛЕЗЕНКИ

Пальпация селезенки проводится в положении больного лежа на спине или на правом боку. При положении на спине больной лежит на койке с низким изголовьем, его руки вытянуты вдоль ту­ловища. Если в положении на боку, то на правом боку, голова его несколько склонена к грудной клетке, левая рука согнута в локте­вом суставе, свободно лежит на передней поверхности грудной клетки, правая нога вытянута, левая - согнута в коленном и тазо­бедренном суставах. Врач сидит справа от больного лицом к нему. Левая рука врача располагается на левой половине грудной клетки больного между VII и Х ребром и несколько сдавливает ее, ограничивая ее движение при дыхании. Правая рука врача со слегка согнутыми пальцами располагается на переднебоковой поверхности брюшной стенки больного у края реберной дуги. Затем на выдохе больного правая рука врача слегка надавливает брюшную стенку, образуя карман (рис. 57).

Рис. 57. Пальпация селезенки на вдохе

Рис. 58. Пальпация селезенки на вдохе

При пальпации селезенки обращают внимание на ее размеры, болезнен­ность, плотность, консистенцию, форму, подвижность, определяют наличие вырезок на переднем крае. В норме селезенка не пальпируется.

Увеличенная и пальпируемая селезенка определяется при гепатитах, циррозах печени, сепсисе, болезнях кроветворения.

5.7.ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ

ПАЛЬПАЦИЯ ПОЧЕК

Пальпируются в положении больного лежа и стоя с наклоненным вперед туловищем.

Лежа: ноги больного слегка согнуты в коленях, руки вдоль туловища, врач сидит справа от больного (рис. 59), пальпация бимануальная.

Левая рука со сложенными вместе пальцами подводится сзади под больного в области 12 ребра, правая рука кладется плашмя на область фланка так, что концы пальцев ниже реберной дуги.

1. На вдохе кожная складка собирается в направлении вниз.

2. На выдохе врач продвигает правую руку к задней стенке брюш­ной полости до появления ощущения соприкосновения рук.

3. На вдохе почка подойдет под пальцы правой руки, затем врач делает скользящее движение пальцами правой руки вниз. Почка при этом будет прощупываться в виде плотного эластичного образова­ния.

Рис. 59. Пальпация почек при горизонтальном положении больного

В положении стоя «блуждающая» или опущенная почка будет про­щупываться легче. Врач сидит перед больным, больной наклоняется кпереди примерно на 30 градусов, моменты пальпации те же (рис. 60).

Рис. 60. Пальпация почек при вертикальном положении больного

Метод поколачивания (рис. 61)

1. Положение больного стоя.

2. Врач правой рукой наносит удары по тыльной поверхности левой руки, наложенной на поясницу пациента, при этом пациент испытывает боль при перерастяжении капсулы почки (острый пиелонефрит, мочекаменная болезнь).

Рис. 61. Применение метода поколачивания (прием Пастернацкого)

ОБРАЗЕЦ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ ПО ТЕМЕ

«ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА»

I. Паспортная часть

Николаева Ирина Андреевна

Возраст - 52 года

Профессия - инженер - электронщик

Дом. адрес - г. Хабаровск, ул. Мухина 7-33.

Диагноз при поступлении: язвенная болезнь. Фаза обострения.

II. Жалобы

На момент поступления: на сильные, схваткообразные боли в эпигастральной области (ночные, голодные), иррадиирующие в область сердца, усиливающиеся после приема пищи через 15-20 минут; возникающую на высоте болей рвоту свежесъеденой пищей, приносящую облегчение. Отрыжку кислым, резкую потерю веса, запоры (стул 2-3 раза в неделю). Распирающие головные боли.

III. Anamnesis morbi

Считает себя больной с весны 2007 года, когда появились ноющие боли в эпигастральной области; чувство тяжести, возникающее после приема пищи, сопровождающееся тошнотой; потерю веса. Обратилась в городскую поликлиннику № 1, где на основании сделанной ФГС (со слов больной) был поставлен диагноз гастрита. Назначена терапия: церукал, но-шпа, фамосан, диетотерапия. На фоне терапии наступило улучшение состояния.

В июле 2007 года внезапно появились резкие, непрекращающиеся боли в левом подреберье, иррадиирующие в область сердца и в поясницу; однократно - стул черного цвета, оформленный; сильные головные боли, слабость. Поступила в городскую больницу № 3 на обследование. В результате проведенной ФГС была впервые выявлена (со слов больной) язва луковицы двенадцатиперстной кишки d = 12 мм, было произведено УЗИ органов брюшной полости (со слов больной) изменений не выявлено. Была назначена терапия: диета № 1, фамотидин, алмагель, в/м солкосерил, в/в алоэ; отвар из плодов шиповника, витаминотерапия. На фоне терапии наступило улучшение, остались ноющие боли в эпигастральной области, возникающие через 20 минут после приема пищи.

В январе 2008 г. появилась тошнота, отрыжка кислым. Самостоятельно принимала де-нол и ранитидин, наступило улучшение.

14 марта 2009 г., после сильного стресса (смерть матери) появились сильные, схваткообразные боли в эпигастральной области, иррадиирующие в область сердца, усиливающиеся после приема пищи через 15-20 минут; возникающую на высоте болей рвоту свежесъеденой пищей, приносящую облегчение. Отрыжку кислым, резкую потерю веса, запоры (стул 2-3 раза в неделю). Распирающие головные боли.

IV. Anamnesis vitae

Родилась в Казахстане, росла и развивалась соответственно возрасту, закончила 11 классов средней школы, после школы закончила ЛИИЖТ.

1. Семейный анамнез и наследственность.

Живет в семье, имеет 2 - х дочерей (обе болеют гастритом). Наследственность не отягощена.

2. Профессиональный анамнез.

Работала инженером в институте вычислительной техники.

3. Бытовой анамнез:

Гигиенический режим соблюдает, питание регулярное и полноценное (соблюдает диету).

4. Эпидемиологический анамнез : вирусный гепатит, туберкулёз, малярия, тифы, дифтерию, холеру, венерические заболевания отрицает.

5. Эмоционально - нервно психический анамнез:

Постоянные стрессы и эмоциональные переживания, связанные с работой.

6. Гинекологический анамнез: климакс с 2003 г.

7. Перенесенные заболевания : операции: в 1974 г. аппендэктомия; в 1983 г. левосторонняя гемиструмэктомия; после родов операция восстановления шейки матки; в 1993 г. удаление 2-х полипов шейки матки.

Состоит на учете в психоневрологическом диспансере с 1994 г.

8. Вредные привычки : курит с 20-ти лет по 10-15 сигарет в день, злоупотребление алкоголем и употребление наркотиков отрицает.

9. Гемотрансфузионный анамнез : гемотрансфузии, инъекции (до поступления в стационар) за последние 6 месяцев не производились. Контакт с инфекционными больными отрицает.

10. Аллергологический анамнез : аллергические реакции на пищевые продукты и лекарственные препараты отрицает.

11. Страховой анамнез:

Инвалид II группы с 1994 года.

Селезенка является непарным органом, расположенным в левой верхней части брюшной полости. Она выполняет в организме несколько важных функций, являясь хранилищем запасов крови и вырабатывая иммунные клетки – лимфоциты. При заболеваниях данного органа происходят различные изменения в его структуре. И чтобы распознать их, осуществляется пальпация селезенки. На данный момент различают несколько методик, позволяющих пальпаторно и перкуссионно определить различные патологии строения селезенки. От правильности их выполнения во многом зависят результаты диагностики.

При пальпации селезенки больной должен лежать на правом боку или на спине, руки его должны располагаться вдоль туловища, ноги вытянуты

Пальпация – это процедура прощупывания органа через кожу брюшной полости. Уже много лет эта методика является основой диагностики заболеваний селезенки. Именно на основании пальпации специалист ставит предварительный диагноз и направляет пациента на дополнительное обследование.

До изобретения аппаратных диагностических методик (УЗИ, МРТ, КТ) врач исследовал органы брюшной полости пациента исключительно с помощью своих пальцев, выполняя пальпацию и перкуссию (простукивание).

Селезенка располагается в левой части брюшной полости и практически полностью скрыта ребрами. Но, несмотря на это, опытный специалист без труда проведет процедуру пальпации. В случае воспаления орган увеличивается в размерах. В некоторых случаях речь идет об увеличении в два или три раза. В таком случае прощупать селезенку может даже сам пациент, однако для определения степени патологии следует обратиться к профессионалу.

Профессиональная пальпация селезенки преследует такие цели:

1. Позволяет оценить размеры и форму органа. При отклонении данных показателей от нормы специалист может предположить развитие того или иного заболевания.
2. Консистенция. Если селезенка становится твердой, то это свидетельствует о наличии воспалительного процесса.
3. Подвижность. В норме орган эластичен и довольно подвижен. Снижение подвижности может свидетельствовать о развитии серьезной патологии.
4. Болевой синдром. Проявление болезненности при пальпации, физических нагрузках или в состоянии покоя является плохим признаком.

Перед тем, как приступить к пальпации, врач может осуществить сбор анамнеза, благодаря чему ему удастся предположить вероятную причину сбоя в работе органа. Далее, ощупав пораженное место, специалист подтверждает или отвергает предварительный диагноз.

Опытный доктор способен на ощупь определить следующие состояния:

• увеличение органа на фоне борьбы с инфекционным поражением организма;
• инфаркт;
• разрыв селезенки и т. д.

Пальпация позволяет специалисту определить количество жидкости, скопившейся в органе, предположив развитие внутреннего кровотечения. Помимо этого, пальпаторно можно выявить другие патологии органов желудочно-кишечного тракта.

Виды физического исследования селезенки и методика их проведения

После того, как специалист осуществит сбор анамнеза, он переходит к физическому исследованию селезенки. Различают два вида данной методики:

1. Поверхностная пальпация. Предполагает выявление болезненности той или иной области органа, а также степень напряжения мышц живота. Позволяет определить отечность тканей, наличие уплотнений и новообразований. Таким образом удается выявить узлы, грыжи и опухоли. Процедура выполняется полусогнутыми пальцами и проводится против часовой стрелки.
2. Глубокая пальпация. Предполагает более сильное механическое воздействие на орган. Таким образом специалисту удается прощупать ткани, расположенные поблизости к селезенке, выявив целый ряд функциональных нарушений.

Если врач имеет подозрения на развитие болезней селезенки, то пациенту выполняется несколько аналогичных методик:

• непосредственная пальпация селезенки;
• пальпация печени;
• перкуссия селезенки.

Техника поверхностной пальпации

Пальпация проводится либо правой рукой, либо обеими руками одновременно

Проводится тогда, когда орган увеличился в размерах или же изменились его границы. Специалисты называют данный вид пальпаторного исследования ориентировочным. Методика позволяет осуществить проверку состояния следующих критериев:

• мышечный тонус брюшной стенки;
• степень расхождения околопупочных мышц;
• болезненность;
• форму и границы селезенки.

Перед тем, как процедура будет начата, пациент ложится на спину и вытягивает руки вдоль туловища. В некоторых случаях больному следует лечь на правый бок. Процедура имеет следующие особенности проведения:

• пальпация осуществляется натощак и после полного опорожнения кишечника;
• пациенту следует ровно и глубоко дышать, делая вдохи ртом, при этом напряжение брюшной стенки должно отсутствовать;
• врач кладет руки на область брюшного пресса пациента, после чего начинает аккуратно прощупывать различные отделы живота;
• пальпация проводится либо правой рукой, либо обеими руками одновременно;
• воздействие на ткани живота следует осуществлять ладонью с сомкнутыми и выпрямленными пальцами, кисть при этом остается мягкой и гибкой, практически расслабленной;
• движения должны быть плавными, скользящими, для ощупывания применяются концевые фаланги;
• очень важно, чтобы в процессе пальпации принимала участие только кисть.

Перкуссия по Курлову

Эта методика применяется для того чтобы определить границы органа. Для этого больной должен быть уложен на бок, руки его располагают над головой, а ноги незначительно сгибают в коленных и тазобедренных суставах. Врач пальцами выстукивает место расположения селезенки, прислушиваясь к изменению звука.

Основой перкуссии является изменение звука от ясного к тупому. При этом специалисту следует использовать тихие перкуссионные удары. Для правильного определения размеров органа очень важна тщательно выработанная интенсивность ударов.

Алгоритм проведения перкуссии предполагает следующие этапы:

1. Палец, по которому будут осуществляться удары, называется плессиметром. Его устанавливают на край реберной дуги, расположенной с левой стороны грудины. Важно держать его строго перпендикулярно 10-му ребру. По этому пальцу врач ударяет пальцем другой руки. Изменение возникающего звука позволяет определить границы внутреннего органа.
2. Далее начинается выполнение слабой перкуссии, интенсивность которой нарастает до тех пор, пока не появится явный глухой звук. В том месте, где проявился подобный переход, на коже пациента делается соответствующая отметка. Именно она определяет границу органа.
3. Следующей зоной перкуссии является подмышечная линия. Палец-плессиметр проводится вдоль нее до тех пор, пока звук не притупится. Здесь также устанавливается отметка.
4. Отрезок между полученными отметками и является длинником селезенки. Обычно измерение проводится по десятому ребру.
5. От середины полученного длинника, перпендикулярно десятому ребру, выполняются дальнейшие простукивания. Таким образом удается определить поперечник органа.

Если селезенка пациента не воспалена и не является увеличенной от рождения, то ее край не должен доходить до средней линии живота.

Перкуторное определение границ органа дает лишь приблизительные результаты, потому врач всегда направляет пациента на прохождение дополнительного обследования. Данные исследования записываются в виде дроби, где числителем выступает длинник селезенки, а знаменателем – ее поперечник.

При каких симптомах проводится пальпация?

При появлении боли в левой части живота следует проверить селезенку

Пальпация является основой диагностики болезней селезенки. Эта процедура позволяет специалисту определить курс дальнейших действий. Она проводится в следующих случаях:

• при возникновении у пациента жалоб на боль в левой части живота;
• при визуальном увеличении органа;
• в случае изменения цвета кожного покрова.

Кроме того, существует целый ряд заболеваний, течение которых осложняется . При подозрении на развитие у пациента такого недуга также проводится пальпация селезенки.

Размеры в норме

Зная нормальные размеры данного органа, специалист безошибочно определяет наличие той или иной патологии. У детей и взрослых подобные данные в значительной степени отличаются.

Размеры селезенки у детей

В зависимости от возраста размеры данного органа у детей меняются:

• у новорожденных длина селезенки не должна превышать 40 мм при ширине в 3,8 см;
• для детей трехлетнего возраста нормальные размеры составляют около 7 см в длину и 5 в ширину;
• у семилетних детей селезенка имеет длину – 78-80 мм, ширина органа не должна превышать 55 мм;
• в период с 8 до 12 лет нормальные размеры селезенки могут доходить до 60 мм в ширину при длине около 90 мм;
• ширина органа у подростков 15-ти лет остается прежней, а длина увеличивается до 120 мм.

У взрослых показатели почти не отличаются от размеров органа в подростковом возрасте. Размеры селезенки по Курлову допускают увеличение органа еще на пару сантиметров.

Как пропальпировать селезенку в домашних условиях?

Если селезенка хорошо пальпируется, это свидетельствует о ее опущении и увеличении в размерах

Пальпация и перкуссия селезенки – это довольно сложные методики, при неправильном выполнении которых можно нанести организму человека значительный вред. При воспалении данного органа лучше не оказывать на него лишних механических воздействий, а потому пальпацией должен заниматься исключительно специалист.

Многие пациенты стремятся самостоятельно осуществить пальпацию органа, чего делать не рекомендуется. Перед процедурой пациент должен занять определенную позу и полностью расслабиться, чего невозможно достичь при самостоятельном прощупывании органа.

Следует понимать, что в норме прощупать данный орган является довольно сложным процессом, а у большинства здоровых людей селезенка не пальпируется.

Если орган хорошо пальпируется, то это свидетельствует о его опущении и увеличении в размерах. Подобное может наблюдаться при инфекционном поражении организма, циррозе печени и лейкозе, поэтому при подозрениях на развитие патологии следует немедленно обратиться к специалисту.

При диагностике пациентов с подозрениями на заболевания органов пищеварительной системы проводится пальпация селезенки. Этот орган располагается в подреберье с левой стороны. Если селезенка незначительно увеличилась в размерах, и она легко не пальпируется, врачи назначают ультразвуковое исследование, чтобы подтвердить либо опровергнуть предварительный диагноз у детей и взрослых.

Существует множество методик тактильного обследования, не несущего явного вреда пациенту.

Внешний осмотр живота

При появлении подозрительных симптомов больной должен обратиться к врачу. Перед проведением осмотра специалист расспрашивает больного и выясняет периодичность, интенсивность и характер болей. Важно принимать во внимание, были ли у пациента травмы и операции. После этого начинают осматривать живот. Такой осмотр позволит определить, есть ли бледность кожных покровов, увеличено ли потоотделение.

Поверхностная пальпация

В случае если границы органа не соответствуют норме и он увеличился, то это легко определяется во время проведения поверхностной пальпации. Этот вид пальпации еще называют ориентировочным. При помощи этой методики можно проверить мышечный тонус стенки брюшной полости у взрослых и детей, сопротивление мышц прощупыванию, болезненные места, расхождение мышц, расположенных вокруг пупка, с прямыми мышцами . Перед проведением обследования больной должен лечь на спину, положить руки вдоль тела и выпрямить ноги. Определить длинник, поперечник органа также можно с помощью пальпации. Чтобы узнать о состоянии длинника и поперечника, человека осматривают, когда он лежит на спине или на боку.

При этом важно, чтобы койка была не очень мягкой и с невысоким изголовьем. Специалист должен сесть рядом с пациентом и повернуться к нему правой стороной (левше следует сесть с левой стороны от лежачего). Вместе с тем нужно, чтоб стул, на котором сидит врач, находился примерно на одном уровне с тазобедренным суставом больного. В свою очередь, высота сиденья должна быть одинаковой с высотой койки. Необходимо, чтобы руки специалиста во время пальпации селезенки или печени были теплыми, ногти - коротко обрезанными. Для разогрева кистей врач может потереть их или помыть теплой водой.

Как правило, брюшная полость и печень пальпируются на голодный желудок. При этом кишечник должен быть опорожнен. При проведении процедуры пациенту следует дышать ртом, делать глубокие вдохи, но в то же время не перенапрягать стенку живота. Непосредственно перед обследованием печени или селезенки врач может положить руку на брюшную полость больного, - это поможет уменьшить напряжение мышц. Одновременно нужно обратить внимание на то, насколько равномерно участвуют разные отделы брюшной полости в процессе дыхания. Помимо этого, следует проверить, умеет ли пациент дышать, задействовав диафрагму: при вдохе ладонь специалиста, расположенная на передней стенке живота, поднимается, при выдохе - опускается.

Глубокая методическая пальпация по Образцову-Стражеско

Эта методика применяется для определения болезней органов желудочно-кишечного тракта. В ходе проведения исследования пальпации не подвергаются поджелудочная, селезенка. Одну из кишок (сигмовидную) следует прощупывать в подвздошной области с левой стороны, слепую проверяют с правой стороны, а поперечно-ободочную изучают на пару сантиметров ниже пупа. Кишки имеют плотную консистенцию, они безболезненны, не должны урчать. Аппендикс во время процедуры не прощупывается. Кривизну брюшной полости исследуют при проведении процедуры. Она имеет форму складки, ее толщина составляет 1 сантиметр возле пупа. Мезентериальные лимфоузлы не исследуют во время осмотра.

Простукивание селезенки

В ходе обследования работы кроветворной системы перкуссия селезенки (простукивание) не играет важной роли: к ней прибегают только для определения приблизительных размеров печени и селезенки у детей и взрослых. Поскольку селезенку окружают полые органы желудочно-кишечного тракта, в которых содержится воздух, при перкуссии они выдают громкие звуки. Поэтому нельзя точно установить размеры и перкуторные границы селезенки за счет применения этого метода. Определение недугов при помощи перкуссии проводят, когда пациент стоит или лежит на боку. Для достижения лучшего результата лучше воспользоваться методом В. П. Образцова.

Простукивание селезенки по М. Г. Курлову

Пациенту следует лечь на правый бок. Специалист перкутирует вниз по межреберью и ребрам (начинают с V). При помощи перкуссии устанавливается верхняя граница (в области притупления). После этого врач устанавливает палец на аналогичной линии и перкутирует вверх, тем самым фиксируя нижние границы. Затем измеряют промежуток между обеими границами. Чтобы определить в норме ли границы органа, необходимо найти X ребро. Для этого необходимо перкутировать перпендикулярно линии пупка по направлению к ребру и выше. После этого находят заднюю и переднюю границы. В свою очередь, обследование печени нужно начинать с обозначения верхней границы органа.

Селезенка - непарный орган, что располагается в левой части брюшной полости. Передняя часть органа прилежит к желудку, а задняя - к почке, надпочечнику и кишечнику.

Строение селезенки

В составе селезенки определяется серозный покров и собственная капсула, последняя образована сочетанием соединительной ткани, мышечных и эластических волокон.

Капсула переходит в остов органа, разделяя пульпу (паренхиму) на отдельные "островки" при помощи трабекул. В пульпе (на стенках артериол) располагаются круглые либо овальные узелки фолликулы). В основе пульпы лежит что наполнена разнообразными клетками: эритроцитами (в большинстве распадающимися), лейкоцитами и лимфоцитами.

Функции органа

• Селезенка участвует в лимфопоэзе (то есть является источником лимфоцитов).
• Участвует в кроветворной и иммунных функциях организма.
• Разрушение отработавших тромбоцитов и эритроцитов.
• Депонирование крови.
• На ранних этапах эмбриогенеза работает как орган кроветворения.

То есть орган выполняет множество важных функций, а потому для определения патологий на начальных этапах обследования необходимо прежде всего выполнение пальпации и перкуссии селезенки.

Очередность проведения пальпации внутренних органов

После сбора жалоб, анамнеза и общего осмотра врач, как правило, приступает к физическим методам исследования, к которым относят пальпацию и перкуссию.

Различают:

• Поверхностную пальпацию, при которой выявляется болезненность той или иной области, напряжение мускулов живота, отечность, разнообразные уплотнения и образования (грыжи, опухоли, узлы). Осуществляют ее путем легкого давления полусогнутыми пальцами, начиная от левой подвздошной области против часовой стрелки.
• Глубокую пальпацию, осуществляемую в следующей последовательности: слепая (конечная ее часть), ободочная кишка (восходящий и нисходящий отделы), поперечно-ободочный отдел кишечника, желудок, печень, поджелудочная, селезенка, почки, проводят с применением глубокого проникновения пальцев доктора в брюшную полость.

В случае подозрения на наличие болезней селезенки (либо ее увеличение вследствие болезней печени) обязательно проведение перкуссии, пальпации печени и селезенки.

Общие правила пальпации

Селезенки - один из наиболее информативных физических методик исследования, проводимых врачом. В случае незначительного увеличения органа, когда селезенку нелегко прощупать, доктор обязательно рекомендует прохождение УЗИ для подтверждения/опровержения предполагаемой патологии у ребенка либо взрослого.

Положение больного:

• Лежа на спине (в такой позиции проводится пальпация печени и селезенки).
• Лежа на правом боку. Правая рука располагается под головой, а левая должна быть согнута в локте и уложена на грудь (данная методика именуется пальпацией селезенки по Сали). Причем голова больного должна быть слегка наклонена к груди, правая нога прямая, а левую ногу следует согнуть в тазобедренном и коленном суставах.

Пальпация селезенки: алгоритм

1. Свою левую руку доктор должен расположить так, чтобы она находилась в левой части грудной клетки обследуемого, в промежутке между 7-м и 10-м ребром в соответствии с подмышечными линиями, и оказывать небольшое давление. При этом пальцы правой руки должны быть полусогнуты и расположены на левой реберной дуге таким образом, чтобы средний палец прилежал к 10-му ребру.
2. Когда больной вдыхает, кожу сдвигают вниз с образованием складки кожи.
3. После выдоха рука врача проникает вглубь живота (брюшной полости).
4. Пациент по просьбе врача глубоко вдыхает, при этом под воздействием диафрагмы селезенка перемещается вниз. В случае ее увеличения пальцы доктора натолкнутся на ее нижний полюс. Такое действие необходимо повторить несколько раз.

Трактовка результатов

При нормальных условиях (у здоровых людей) селезенка не пальпируется. Исключением являются астеники (чаще женщины). Прощупать селезенку в иных случаях можно при опущении диафрагмы (пневмоторакс, плевриты) и спленомегалии, то есть увеличении размеров органа. Подобное состояние чаще наблюдается при следующих состояниях:

• Болезнях крови.
• Хронических патологиях печени (здесь спленомегалия является признаком портальной гипертензии либо
• Хронических и острых инфекционных процессах (эндокардит инфекционный, малярия, тиф, сепсис).
• Болезнях соединительной ткани.
• Инфарктах либо

Чаще всего пальпация даже увеличенной селезенки безболезненна. Исключением являются инфаркты органа, быстрое растяжение капсулы, периспленит. В этих случаях селезенка становится крайне чувствительной (то есть болезненной при пальпации).

При циррозе печени и других хронических патологиях край селезенки плотный, при острых же процессах - мягкий.

Консистенция обычно мягкая при острых инфекциях, при хронических инфекциях и циррозе печени становится плотной.

Соответственно степени увеличения органа пальпирующаяся часть может быть меньшей либо большей величины, и то, насколько селезенка вышла из-под ребер, может указывать на истинную степень увеличения органа. Так, на относительно небольшое увеличение указывает выход края органа из-под реберной дуги на 2-7 сантиметров, что наблюдается при острых инфекциях (тиф, менингит, сепсис, крупозная пневмония и так далее) либо хронических патологиях (болезни сердца, циррозы, эритремия, лейкемия, анемии) и невыясненной этиологии, что чаще возникает у молодых людей (возможно при наследственном сифилисе, рахите)

Соответственно плотности прощупываемого края селезенки (при ее увеличении) возможно сделать выводы о давности процесса. То есть чем дольше присутствует воспаление в органе, тем плотнее и тверже ее паренхима, из чего следует, что при острых процессах край селезенки более мягок и эластичен, чем при хронических.

При слишком больших размерах органа, когда нижний край определяется в полости таза, провести пальпацию селезенки очень просто, и не требуется специальных навыков.

В случае спленомегалии в результате новообразования при пальпации селезенки (точнее ее margo crenatus) определяются зазубрины (от 1 до 4). Подобный диагностический признак указывает на наличие амилоидоза, лейкемии (миелогенной хронической либо псевдолейкемии), малярии, кист и эндотелиом.

То есть при проведении пальпации селезенки доктор имеет возможность оценить состояние ее поверхности, обнаружить отложение фибрина (как, например, при периспленитах), разнообразные выпячивания (что бывает, например, при абсцессах, геморрагических и серозных кистах, эхинококкозе) и определить плотность тканей. При абсцессах часто обнаруживается и зыбление. Все определяемые при пальпации сведения крайне ценные как для постановки диагноза болезни самой селезенки, так и определения болезней, которые могли привести к спленомегалии.

В норме селезенка расположена в районе левого подреберья, длинная ось ее расположена по ходу десятого ребра. Орган имеет овальную (бобовидную) форму.

Селезенка в детском возрасте

Размеры селезенки в норме в зависимости от возраста:

• Новорожденные: ширина - до 38 миллиметров, длина - до 40 миллиметров.
• 1-3 года: длина - до 68 миллиметров, ширина - до 50 миллиметров.
• 7 лет: длина - до 80 миллиметров, ширина - до 55 миллиметров.
• 8-12 лет: ширина - до 60 миллиметров, длина - до 90 миллиметров.
• 15 лет: ширина - до 60 миллиметров, а длина - 100-120 миллиметров.

Следует помнить, что пальпация селезенки у детей, равно как и у взрослых, должна быть безболезненной, кроме того, в норме селезенка у ребенка не определяется. Описанные выше размеры не являются абсолютными, то есть небольшие отклонения в сторону уменьшения/увеличения размеров органа не стоит расценивать как патологию.

Перкуссия селезенки

Данный метод используют для оценки размеров (границ) органа.

Больного укладывают в правое полубоковое положение с руками, расположенными над головой, при этом ноги едва согнуты в тазобедренных и коленных суставах. Перкутировать следует, переходя от ясного к тупому звуку, применяя тихие перкуссионные удары.

Проведение перкуссии

1. Палец-плессиметр необходимо установить на краю реберной дуги с левой стороны тела, перпендикулярно 10-му ребру.
2. Проводят слабую перкуссию по 10-му ребру, вначале от реберной дуги (левой) до появления глухого звука (притупления). В месте перехода звука делают на коже отметку. Затем перкутируют от подмышечной линии (задней) кпереди до появления притупления звука и также ставят отметку на коже.
3. Длина отрезка между отметками - это длинник селезенки (соответственно 10-му ребру). В норме данный показатель составляет 6-8 сантиметров.
4. От середины длинника проводят перпендикуляры к десятому ребру и по ним производят дальнейшую перкуссию для определения поперечника селезенки, что в норме колеблется от 4 до 6 сантиметров.
5. В норме передняя часть селезенки (то есть ее край) не должен заходить медиальнее линии, что соединяет свободный конец 11-го ребра и грудино-ключичное сочленение. Стоит отметить, что вычисление размеров селезенки при помощи перкуссии - очень приблизительный показатель. Размеры органа записывают как дробь, где числитель - это длинник, а знаменатель - поперечник селезенки.