Пассивная иммунизация - введение антител к каким-либо антигенам. С помощью пассивной иммунизации можно создать только временный иммунитет продолжительностью 1- 6 нед. Хотя пассивная иммунизация вызывает кратковременное повышение устойчивости к возбудителю, ее действие проявляется немедленно. Повторная пассивная иммунизация не усиливает иммунитет и часто сопровождается осложнениями. К пассивной иммунизации прибегают для создания временного иммунитета после контакта с возбудителем инфекции в тех случаях, когда активная иммунизация по тем или иным причинам не проводится заранее (например, против цитомегаловируса, против бешенства). Пассивную иммунизацию применяют также для лечения заболеваний, вызванных бактериальными токсинами (в частности, дифтерии), укусов ядовитых змей, укусов пауков и для специфической (анти-Rh0(D)-иммуноглобулин) и неспецифической (антилимфоцитарный иммуноглобулин) иммуносупрессии.

Для пассивной иммунизации пользуются тремя видами препаратов: - нормальными человеческими иммуноглобулинами (устаревшее название - гамма-глобулин) для в/м или в/в введения; - специфическими человеческими иммуноглобулинами с высоким содержанием антител против определенных возбудителей (например, против вируса гепатита В или против вируса varicella-zoster); - специфическими сыворотками, в том числе антитоксическими, полученными от иммунизированных животных.

По происхождению различают гомологичные (изготовленные из сыворотки крови человека) и гетерологичные (из крови гипериммунизированных животных) препараты. Первые препараты вводят сразу в полной дозе, вторые - по методу Безредки. Вначале внутрикожно вводят 0,1 мл разведенной 1:100 нормальной лошадиной сыворотки и наблюдают за реакцией в течение 20 мин. Проба считается положительной, если диаметр папулы достигает 1 см и более. При отрицательном результате внутрикожной пробы введение сывороток начинают с подкожной инъекции 0,1 мл, и если в течение 30 мин какие-либо реакции отсутствуют, то вводят внутримышечно остальное количество сыворотки. При положительной внутрикожной пробе сыворотку вводят только по безусловным показаниям, т. е. при угрозе жизни больного. При этом вначале вводят подкожно разведенную сыворотку, применяемую для постановки внутрикожной пробы с 20-минутными интервалами в дозах 0,5, 2,0 и 5,0 мл, что приводит к десенсибилизации. Если реакция на эти дозы отсутствует, то вводят подкожно 0,1 мл неразведенной гипериммунной сыворотки, затем через 30 мин - всю назначенную дозу. В случае появления реакции на одну из доз лечебной сыворотки ее вводят над наркозом, имея наготове шприц с адреналином или эфедрином. По направленности действия препараты разделяют на антитоксические, антивирусные и антибактериальные.

Антивирусные Гомологичные иммуноглобулины антирабический антиротавирусный против гепатита В противогриппозный против клещевого энцефалита против цитомегаловируса Гетерологичные иммуноглобулины антирабический против венесуэльского энцефаломиелита лошадей против клещевого энцефалита против лихорадки Эбола против японского энцефалита

Антибактериальные Гомологичные иммуноглобулины комплексный иммуноглобулиновый препарат (КИП). КИП представляет собой лиофилизированный белковый раствор, содержащий иммуноглобулины классов IgG, IgA, IgM, выделенные из плазмы крови человека. Гетерологичные иммуноглобулины лактоглобулин колипротейный противолептоспирозный противосибиреязвенный

Иммунные сыворотки Иммунные сыворотки - препараты из крови животных и человека, содержащие антитела против возбудителей инфекционных заболеваний или продуктов их жизнедеятельности. В процессе приготовления И.С. сыворотка крови иммунизированных определёнными антигенами животных или людей (доноров) либо переболевших подвергается различной, в зависимости от типа и назначения И.С, обработке: очистке, при которой удаляются балластные вещества и выделяются активные, прежде всего глобулиновые, фракции белков. Введение человеку иммунной сыворотки из крови животных может сопровождаться осложнениями (сывороточная болезнь, анафилактический шок). Концентрированные иммунные сыворотки - гамма-глобулины из крови человека - практически не вызывают этих осложнений и медленнее выводятся из организма. В зависимости от назначения различают лечебно- профилактические и диагностические иммунные сыворотки. Лечебно- профилактические иммунные сыворотки подразделяют на антитоксические - против ядовитых продуктов жизнедеятельности микробов (например, противостолбнячная, противодифтерийная, противогангренозная) и против последствий укуса ядовитых змей и насекомых; антибактериальные - воздействующие на микроорганизм (противосибиреязвенный гамма-глобулин) и антивирусные (например, противокоревой, антирабический, противогриппозный гамма-глобулины).

Иммуноглобулины Данный тип иммунных препаратов содержат антитела в готовом виде. Их применяют с лечебной, профилактической целями, а также для проведения экстренной профилактики инфекционных заболеваний. Иммуноглобулины могут иметь противомикробное, противовирусное или антитоксическое действие. Иммуноглобулин получают из плацент или донорской крови. Последний более очищенный и не содержит гормональных веществ. Положительные стороны применения иммуноглобулинов - в организм вводится готовый набор антител в достаточной дозе в течение короткого промежутка времени. В то же время, препарат сравнительно быстро разрушается, подавляет синтез собственного иммуноглобулина, аллергизирует организм.

Иммуноглобулин нормальный человеческий (противокоревой) готовят из сыворотки крови доноров, а также плацентарной и абортной крови. Он содержит в достаточно высокой концентрации антитела против вируса кори, в различных концентрациях антитела против возбудителей гриппа, ветряной оспы, полиомиелита, краснухи, коклюша, дифтерии и многих других бактериальных и вирусных инфекций, потому что готовят его из смеси большого числа сывороток взрослых людей, которые в течение жизни могли перенести различные заболевания или подвергнуться различным видам вакцинации.

Иммуноглобулины направленного действия готовят из крови людей, специально иммунизированных против конкретных инфекционных заболеваний, а также путем отбора крови тех доноров, у которых определяют повышенное содержание антител к определенному возбудителю без предварительной иммунизации.

Противостолбнячный иммуноглобулин Иммуноглобулин человека противостолбнячный представляет собой концентрированный раствор очищенной фракции иммуноглобулинов, выделенной методом фракционирования этиловым спиртом из плазмы крови доноров, иммунизированных столбнячным анатоксином. Действующим началом препарата являются иммуноглобулины класса G, обладающие активностью антител, нейтрализующих столбнячный токсин. Максимальная концентрация антител в крови достигается через часов после введения; период полувыведения антител из организма составляет 3-4 недели.

Антистафилококковая плазма Получают на станциях переливания крови от доноров, иммунизированных стафилококковым анатоксином. После проведенной иммунизации и появления в крови специфических антител в титре 6,0 – 10 МЕ/л донорам проводится плазмаферез. В ходе плазмафереза из организма извлекается порция крови, которая затем разделяется на плазму и форменные элементы, клетки крови возвращаются в организм, а удаленная плазма используется.

Гепатит В - острое или хроническое заболевание печени, вызываемое ДНК-содержащим вирусом гепатита В (HBV). Передача инфекции происходит парентеральным путем. Гепатит В имеет различные клинико- морфологические варианты: от «здорового* носительства до злокачественных форм, хронического гепатита, цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Гепатит В - антропонозная инфекция: единственный источник заражения - человек. Основным резервуаром служат «здоровые» вирусоносители; меньшее значение имеют больные с острыми и хроническими формами заболевания.

В настоящее время в мире, по неполным данным, насчитывается около 300 млн вирусоносителей, в том числе более 5 млн проживает на территории нашей страны.

HBV передаётся исключительно парентеральным путём: при переливании инфицированной крови или её препаратов (плазма, эритроцитарная масса, альбумин человека, протеин, криопреципитат*, антитромбин Ш и др.), использовании плохо простерилизованных шприцев, игл, режущих инструментов, а также при скарификациях, татуировках, оперативных вмешательствах, лечении зубов, эндоскопическом исследовании, дуоденальном зондировании и других манипуляциях, в ходе которых нарушается целостность кожных покровов и слизистых оболочек.

К естественным путям передачи HBV относят трансмиссию при половом контакте и вертикальную передачу от матери ребёнку. Половой путь передачи также следует рассматривать как парентеральный, поскольку заражение при этом происходит посредством инокуляции вируса через микротравмы слизистых оболочек половых органов.

Заражение детей от матерей - носительниц HBV происходит преимущественно в процессе родов в результате контаминации из содержащих кровь околоплодных вод через мацерированные кожные покровы и слизистые оболочки ребёнка. В редких случаях заражение ребёнка происходит сразу после рождения при теснт контакте с инфицированной матерью. Передача инфекции в этих случаях осу" ществляется через микротравмы, т.е. парентеральным путём, и, возможно, пр* кормлении грудью. Заражение ребёнка происходит, скорее всего, не через молоко а в результате попадания крови матери (из трещин сосков) на мацерированньк слизистые покровы полости рта ребёнка.

Восприимчивость населения к вирусу гепатита В, по-видимому, поголовная, ис исходом встречи человека с вирусом обычно становится бессимптомная инфекция. Частота атипичных форм не поддаётся точному учёту, но если судить по выявлению серопозитивных лиц, то на каждый случай манифестного гепатита В приходятся десятки и даже сотни субклинических форм.

В результате перенесённого гепатита В формируется стойкий пожизненный иммунитет. Повторное заболевание маловероятно.

ПРОФИЛАКТИКА

Заключается в первую очередь в тщательном обследовании всех категорий доноров с обязательным исследованием крови на HBsAg при каждой сдаче с использованием высокочувствительных методов его идентификации (ИФА, РИА), а также определение активности АЛТ.

Не допускают к донорству лиц, перенёсших в прошлом вирусный гепатит, больных хроническими заболеваниями печени, а также лиц, получавших переливания крови и её компонентов в течение последних 6 мес. Запрещено использовать для трансфузии кровь и ее компоненты от доноров, не обследованных на HB^Ag.

Для повышения безопасности препаратов крови рекомендуется обследовать доноров не только на HBsAg, но и на анти-НВс. Отстранение от донорства лиц, имеющих анти-НВс, рассматриваемых как скрытые носители HBsAg, практически исключает возможность постгрансфузионного гепатита В.

Для предупреждения заражения новорождённых всех беременных дважды обследуют на HBjAg высокочувствительными методами: при взятии беременной на учёт (8 нед беременности) и при оформлении декретного отпуска (32 нед). В случае выявления HBsAg вопрос о вынашивании беременности следует решать строго индивидуально. Важно учитывать, что риск внутриутробного инфицирования плода особенно велик при наличии у женщины HB^Ag и ничтожно мал при его отсутствии, даже если HBjAg обнаруживается в высокой концентрации. Существенно уменьшается риск инфицирования ребёнка и при родоразрешении путём кесарева сечения.

Прерывание путей передачи инфекции достигают применением одноразовых шприцев, игл, скарификаторов, зондов, катетеров, систем для переливания крови, другого медицинского инструментария и оборудования, используемого при проведении манипуляций, связанных с нарушением целостности кожных покровов и слизистых оболочек.

Все медицинские инструменты и оборудование повторного применения должны подвергаться тщательной предстерилизационной очистке и стерилизации после каждого использования.

Для профилактики посттрансфузионного гепатита большое значение имеет строгое соблюдение показаний к гемотерапии. Переливание консервированной крови и ее компонентов (эритроцитарная масса, плазма, антитромбин III. концентраты VII фактора) делают только по жизненным показаниям и отмечают в истории болезни. Необходимо переходить по возможности на переливание заменителей крови или, в крайнем случае, переливать её компоненты (альбумин*, специально отмытые эритроциты, протеин, плазма). Это связано с тем, что пастеризация плазмы (60 °С, 10 ч), хотя и не гарантирует полной инактивации HBV, всё же снижает опасность заражения; ещё меньше риск инфицирования при переливании альбумина*, протеина и ничтожна мала опасность инфицирования при переливании иммуноглобулинов.

В отделениях высокого риска заражения гепатитом В (центры гемодиализа, реанимационные блоки, палаты интенсивной терапии, ожоговые центры, онкологические стационары, гематологические отделения и др.) обеспечение профилактики гепатита В достигают путём строжайшего соблюдения противоэпидемических мероприятий: использование одноразового инструментария, закрепление каждого аппарата за фиксированной группой больных, тщательная очистка от крови сложных медицинских аппаратов, максимальное разобщение больных, ограничение парентеральных вмешательств и др. Во всех этих случаях идентификацию HBsAg проводят высокочувствительными методами и не реже 1 раза в месяц.

Для предупреждения профессиональных заражений все сотрудники должны работать с кровью в резиновых перчатках и строго соблюдать правила личной гигиены.

Для предотвращения распространения инфекции в семьях больных гепатитом и носителей HBV проводят текущую дезинфекцию, строго индивидуализируют предметы личной гигиены (зубные щётки, полотенца, постельное бельё, мочалки, расчёски, бритвенные принадлежности и др.). Всем членам семьи разъясняют, при каких условиях может произойти заражение. За членами семей больных хроническим гепатитом В и носителей HBgAg устанавливают медицинское наблюдение.

Специфическую профилактику гепатита В достигают путём пассивной и активной иммунизации детей с высоким риском инфицирования.

Для пассивной иммунизации используют иммуноглобулин с высоким содержанием антител к HBsAg (титр в реакции пассивной гемагглютинации 1:100 000-1:200 000). Такой иммуноглобулин получают из плазмы доноров, в крови которых выявляют анти-НВ,. в высоком титре.

Показания к иммуноглобулинопрофилактике у детей.

Детям, рождённым от матерей - носительниц HBaAg или заболевших острым гепатитом В в последние месяцы беременности (иммуноглобулин вводят сразу после рождения, а затем повторно через 1, 3 и 6 мес).

После попадания в организм вируссодержащего материала (перелита кровь или её компоненты от больного или носителя HBV, случайные порезы, уколы с предполагаемой контаминацией вирусе оде ржащим материалом). В этих случаях иммуноглобулин вводят в первые часы после предполагаемого инфицирования и через 1 мес.

При длительно сохраняющейся угрозе инфицирования (дети, поступающие в центры гемодиализа, больные гемобластозами и др.) - вводят повторно с различными интервалами (через 1-3 мес или каждые 4-6 мес). Эффективность пассивной иммунизации зависит в первую очередь от сроков введения иммуноглобулина. При введении сразу после инфицирования профилактический эффект достигает 90%, в сроки до 2 сут - 50-70%. а при введении после 5 сут иммуноглобулинопрофилактика практически неэффективна.

При внутримышечном введении иммуноглобулина пик концентрации анти-НВй в крови наступает через 2-5 сут. Для получения более быстрого защитного эффекта можно ввести иммуноглобулин внутривенно.

Период выведения иммуноглобулина колеблется в пределах от 2 до 6 мес. Надежный защитный эффект отмечают лишь в первый месяц после введения, поэтому для получения пролонгированного эффекта необходимо повторное введение иммуноглобулина. Кроме того, применение иммуноглобулина эффективно только при низкой инфицирующей дозе HBV. В случае массивного заражения (переливания крови, плазмы и др.) иммуноглобулинопрофилактика малоэффективна.

Несмотря на недостатки, введение специфического иммуноглобулина может занять достойное место в профилактике гепатита В. По данным литературы, свое-

временное введение специфического иммуноглобулина позволяет предупредить заражение гепатитом В у 70-90% привитых.

Для активной профилактики гепатита В используют генно-инженерные вакцины.

В нашей стране создано несколько рекомбинантных вакцин против гепатита В (производства ЗАО «Комбиотех» и др.). Кроме того, зарегистрированы и разрешены к применению несколько зарубежных препаратов (энджерикс В*; HB-VAX II*, эувакс В*; шенвак-В*; эбербиовак АВ*, регевак В* др.).

Активной иммунизации против гепатита В подлежат:

♦ все новорождённые в первые 24 часа жизни, включая детей, рожденных здоровыми матерями, и детей из групп риска, которые включают новорожденных, родившихся от матерей, носительниц HBsAg, больных вирусным гепатитом В или перенесших вирусный гепатит В в третьем триместере беременности, не имеющих результатов обследования на маркёры гепатита В, а также отненесенных к группам риска: наркозависимых, в семьях, в которых есть носительтво HBsAg или больной острым вирусным гепатитом В и хроническими вирусными гепатитами;

♦ новорождённые в районах, эндемичных по гепатиту В, с уровнем носитель-ства HBsAg более 5%;

♦ больные, которым часто проводят различные парентеральные манипуляции (хроническая почечная недостаточность, СД, болезни крови, предполагаемая операция с использованием аппарата искусственного кровообращения и др.);

> лица, тесно контактирующие с HBgAg-носителями (в семьях, закрытых детских коллективах);

♦ медицинский персонал гепатитных отделений, центров гемодиализа, отделений службы крови, хирурги, стоматологи, патологоанатомы;

♦ лица, получившие случайную травму инструментами, загрязненными кровью больных гепатитом В или носителями HB£Ag.

Вакцинацию проводят троекратно по схеме 0, 1, 6 мес, здоровым детям - 0, 3, 6 мес. Допустимы и другие схемы: 0,1, 3 мес или 0,1,12 мес. Ревакцинацию проводят через каждые 5 лет.

Активной иммунизации подлежат только лица, в крови у которых не выявляют маркёров HBV (HB^g, анти-НВс, анти-НВ5). При наличии одного из маркёров гепатита В вакцинацию не проводят.

Эффективность вакцинации очень высокая. Многочисленные исследования показывают, что при введении вакцины по схеме 0,1,6 мес у 95% лиц формируется протективный иммунитет, обеспечивающий надёжную защиту от инфекции HBV в течение 5 и более лет.

Противопоказаний к вакцинации против гепатита В нет. Вакцина безопасна, ареактогенна. С помощью вакцинации удается снизить заболеваемость гепатитом В в 10-30 раз.

Для предотвращения вертикальной передачи HBV первую фазу вакцинации проводят сразу, после рождения (не позднее 24 ч), затем вакцинируют через 1, 2 и 12 мес. С этой целью можно применять комбинированную пассивно-активную иммунизацию новорождённых от матерей, больных гепатитом В, или вирусо-носительниц. Специфический иммуноглобулин вводят сразу после рождения, а вакцинацию проводят в первые 2 сут. Вакцинацию проводят в режиме 0,1, 2 мес с ревакцинацией в 12 мес. Такая пассивно-активная иммунизация снижает риск инфицирования ребёнка у матерей с HBEAg с 90 до 5%.

Широкое внедрение вакцинации против гепатита В позволит снизить заболеваемость не только острым, но и хроническим гепатитом В, а также циррозом и первичным раком печени.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Клинически гепатит В так же, как и гепатит А, классифицируют по типу, тяжести и течению. Критерии для определения типа и выделения клинических форм такие же, как при гепатите А. Однако наряду с лёгкими, среднетяжёлыми и тяжёлыми формами выделяют ещё злокачественную форму, которую наблюдают почти исключительно при гепатите В и гепатите дельта, а течение, кроме острого и затяжного, бывает хроническим.

Клинические и лабораторные критерии безжелтушных, стёртых, субклинических, а также лёгких, среднетяжёлых и тяжёлых форм при гепатите В принципиально не отличаются от таковых при гепатите А.

ЭТИОЛОГИЯ

Возбудитель - ДНК-содержащий вирус из семейства гепаднавирусов (от греч. hepar - печень и англ. DNA - ДНК).

Вирус гепатита В (частицы Дейна) - сферическое образование диаметром 42 нм, состоящее из злектронноплотной сердцевины (нуклеокапсид) диаметром 27 нм и внешней оболочки толщиной 7-8 нм. В центре нуклеокапсида находится генам виругя, представленный двунитчатой ДНК.

В составе вируса содержатся 3 антигена, имеющие важнейшее значение для лабораторной диагностики заболевания:

♦ HB^g - ядерный, сердцевинный антиген, имеющий белковую природу;

♦ HB^Ag - трансформированный HB^g (антиген инфекциозности);

♦ HBsAg - поверхностный (австралийский антиген), образующий наружную оболочку частицы Дейна.

HBV весьма устойчив к высоким и низким температурам. При температуре 100 "С вирус погибает через 2-10 мин; при комнатной температуре сохраняется 3-6 мес, в холодильнике - 6-12 мес, в замороженном виде - до 20 лет; в высушенной плазме - 25 лет. Вирус чрезвычайно устойчив к воздействию химических факторов: 1-2% раствор хлорамина убивает вирус через 2 ч, 1,5% раствор формалина - через 7 сут. Вирус устойчив к лиофилизации, воздействию эфира. ультрафиолетовым лучам, действию кислот и др. При автоклавировании (120 °С) активность вируса полностью подавляется только через 5 мин, а при воздействии сухого жара (160 °С) - через 2 ч.

ПАТОГЕНЕЗ

В механизме развития патологического процесса при гепатите В можно выделить несколько ведущих звеньев:

♦ внедрение возбудителя - заражение;

♦ фиксация на гепатоците и проникновение внутрь клетки;

<> размножение и выделение вируса на поверхность гепатоцита. а также в

кровь; о- включение иммунных реакций, направленных на элиминацию возбудителя;

♦ поражение внепечёночных органов и систем;

■«■ формирование иммунитета, освобождение от возбудителя, выздоровление.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

В типичных случаях болезни выделяют четыре периода: инкубационный, начальный (преджелтушный), период разгара (желтушный) и реконвалесценции.

Инкубационный период продолжается 60-180 дней, чаще 2-4 мес, в редких случаях он укорачивается до 30-45 дней или удлиняется до 225 дней. Длительность инкубационного периода зависит от инфицирующей дозы и возраста детей. При массивном инфицировании (переливаниях крови или плазмы) инкубационный период короткий - 1,5-2 мес, а при парентеральных манипуляциях (подкожные и внутримышечные инъекции) и особенно при бытовом инфицировании продолжительность инкубационного периода 4-6 мес. У детей первых месяцев жизни инкубационный период обычно короче (92,8±1,6 дня), чем у детей старших возрастных групп (117,8±2,6дня).

Клинические проявления заболевания в этом периоде полностью отсутствуют, но, как и при гепатите А, в конце инкубации в крови характерна постоянно высокая активность печёночно-клеточных ферментов и выявление маркёров активно текущей инфекции: HBjAg, HBjAg, анти-НВс IgM.

Начальный (ореджелтушный) период. Заболевание чаще (65%) начинается постепенно. Повышение температуры тела отмечают не всегда (40%) и обычно не в первые сутки болезни. У больного можно отметить вялость, слабость, повышенную утомляемость, снижение аппетита. Нередко эти симптомы настолько слабо выражены, что их просматривают, и болезнь как бы начинается с потемнения мочи и появления обесцвеченного кала. В редких случаях начальные симптомы бывают резко выраженными: тошнота, повторная рвота, головокружение, сонливость. Часто возникают диспепсические расстройства: снижение аппетита вплоть до анорексии, отвращение к пище, тошнота, рвота, метеоризм, запор, реже понос. Дети старшего возраста жалуются на тупые боли в животе. При осмотре в этом периоде можно выявить общую астению, анорексию, увеличение, уплотнение и болезненность печени, а также потемнение мочи и нередко обесцвечивание кала.

Мышечно-суставные боли, часто встречающиеся у взрослых больных, у детей в преджелтушном периоде бывают очень редко.

Редко в преджелтушном периоде наблюдают кожные высыпания, метеоризм, расстройство стула.

Катаральные явления вообще не характерны для гепатита В.

Наиболее объективными симптомами в начальном периоде становятся увеличение, уплотнение и болезненность печени.

Изменения в периферической крови в начальном периоде гепатита В не характерны. Можно отметить лишь небольшой лейкоцитоз, тенденцию к лимфоцитозу; СОЭ всегда в пределах нормы.

У всех больных уже в преджелтушном периоде в сыворотке крови выявляют высокую активность АЛТ, ACT и других гепатоцеллюлярных ферментов; в конце этого периода в крови повышается содержание конъюгированного билирубина, но показатели осадочных проб, как правило, не изменяются, диспротеинемии нет. В крови циркулируют в высокой концентрации HB5Ag, HBpAg, анти-НВс IgM, часто выявляется ДНК вируса.

Продолжительность начального (преджелтушного) периода может составлять от нескольких часов до 2-3 нед; в среднем 5 сут.

Желтушный период (разгар заболевания). За 1-2 дня до появления желтухи у больных отмечают потемнение мочи и у большинства - обесцвечивание кала. В отличие от гепатита А при гепатите В переход заболевания в третий, желтушный период в большинстве случаев не сопровождается улучшением общего состояния. Наоборот, у многих детей симптомы интоксикации усиливаются.

Желтуха нарастает постепенно, обычно в течение 5-7 сут, иногда 2 нед и дольше. Желтушность может варьировать от слабо-жёлтого, канареечного или лимонного до зелёновато-жёлтого или охряно-жёлтого, шафранного цвета. Выраженность и оттенок желтушности связаны с тяжестью заболевания и развитием синдрома холестаза.

Достигнув пика выраженности, желтушность при гепатите В обычно стабилизируется в течение 5-10 дней, и только после этого начинается её уменьшение.

Редким симптомом гепатита В у детей можно считать высыпания на коже. Сыпь располагается симметрично на конечностях, ягодицах и туловище, бывает пятнисто-папулёзной, красного цвета, диаметром до 2 мм. При сдавливании сыпь принимает охряную окраску, через несколько дней в центре папул появляется слабое шелушение. Эти высыпания следует трактовать как синдром Джанотти-Крости, описанный итальянскими авторами при гепатите В.

При тяжёлых формах в разгаре заболевания возможны проявления геморрагического синдрома: точечные или более значительные кровоизлияния в кожу.

Параллельно нарастанию желтухи при гепатите В увеличивается печень, её край уплотняется, возникает болезненность при пальпации.

Увеличение селезёнки наблюдают реже, чем увеличение печени. Селезёнка чаще бывает увеличенной в более тяжёлых случаях и при длительном течении болезни. Увеличение селезёнки отмечают в течение всего острого периода с медленной обратной динамикой. Нередко селезёнка пальпируется и после исчезновения прочих (за исключением увеличения печени) симптомов, что, как правило, указывает на затяжное или хроническое течение болезни.

В периферической крови на высоте желтухи число эритроцитов имеет тенденцию к понижению. При тяжёлых формах развивается анемия. В редких случаях возможны более тяжёлые изменения в костном мозге вплоть до развития панмиелофтиза.

В желтушном периоде количество лейкоцитов нормальное или понижено. В лейкоцитарной формуле на высоте токсикоза выявляют наклонность к нейтрофи-лёзу, а в периоде выздоровления - климфоцитозу. СОЭ обычно в пределах нормы. Низкая СОЭ (1-2 мм/ч) при выраженной интоксикации у больного с тяжёлой формой гепатита В служит неблагоприятным признаком.

Реконвалесцентный, восстановительный период. Общая продолжительность желтушного периода при гепатите В колеблется от 7-10 сут до 1,5-2 мес. С исчезновением желтухи дети уже не предъявляют жалоб, они активны, у них восстанавливается аппетит, но у половины больных сохраняется гепатомегалия, а у 2Д - незначительная гиперферментемия. Может быть повышена тимоловая проба, возможны явления диспротеинемии и др.

В реконвалесцентном периоде в сыворотке крови обычно уже не выявляют HBsAg и тем более HBeAg. но зато всегда обнаруживают анти-НВЕ, анти-HBj. IgG и нередко анти-НВ3.

Злокачественная форма бывает почти исключительно у детей 1-го года жизни. Клинические проявления злокачественных форм зависят от распространённости некрозов печени, темпа их развития, стадии патологического процесса. Различают начальный период болезни, или период предвестников, период развития массивных некрозов печени, что обычно соответствует состоянию прекомы и быстро прогрессирующей декомпенсации печёночных функций, клинически проявляющихся комой I и комой П.

Заболевание чаще начинается остро: температура тела повышается до 38-39 °С, появляются вялость, адинамия, иногда сонливость, сменяющаяся приступами беспокойства или двигательным возбуждением. Выражены диспепсические расстройства: тошнота, срыгивание, рвота (часто повторная), иногда понос.

С появлением желтухи наиболее постоянными симптомами становятся: психомоторное возбуждение, повторная рвота с примесью крови, тахикардия, учащённое токсическое дыхание, вздутие живота, выраженный геморрагический синдром, повышение температуры тела и снижение диуреза. Рвота «кофейной гущей», инверсия сна, судорожный синдром, гипертермия, тахикардия, учащённое токсическое дыхание, печёночный запах изо рта, уменьшение печени наблюдают только при злокачественных формах болезни. Вслед за этими симптомами или одновременно с ними наступает затемнение сознания с клинической симптоматикой печёночной комы.

Среди биохимических показателей наиболее информативны;

о билирубинпротеидная диссоциация - при высоком содержании билирубина в сыворотке крови уровень белковых комплексов резко снижается;

♦ билирубинферментная диссоциация - при высоком содержании билирубина наблюдают падение активности печёночно-клеточных ферментов, а также падение уровня факторов свёртывания крови.

Общие принципы лечения больных острым гепатитом В такие же, как и при гепатите А. Тем не менее, необходимо учитывать, что гепатит В в отличие от гепатита А, нередко протекает в тяжёлой и злокачественной форме. Кроме того, заболевание может заканчиваться формированием хронического гепатита и даже цирроза.

В настоящее время нет принципиальных возражений против того, чтобы дети с лёгкими и среднетяжёлыми формами гепатита В лечились в домашних условиях. Результаты лечения таких больных в домашних условиях не хуже, а по некоторым показателям даже лучше, чем в стационаре.

Конкретные рекомендации в отношении двигательного режима, лечебного питания и критериев их расширения в принципе такие же. как и при гепатите А; следует лишь учитывать, что сроки всех ограничений при гепатите В обычно несколько длиннее в полном соответствии с течением болезни.

Обобщённо можно сказать, что при гладком течении болезни все ограничения в двигательном режиме и питании должны быть сняты через 6 мес от начала заболевания, а занятия спортом можно разрешить через 12 мес.

Медикаментозную терапию проводят по тем же принципам, как и при гепатите А. В дополнение к этой базисной терапии при среднетяжёлых и тяжёлых формах гепатита В можно применять интерферон внутримышечно по 1 млн ЕД 1-2 раза в сутки в течение 15 дней.

С целью профилактики перехода острого процесса в хронический целесообразно назначать индуктор интерферона - циклоферон* (из расчёта 10-15 мг/кг), длительность курса - 15 приёмов.

При тяжёлых формах болезни с целью детоксикации показано внутривенное введение 1,5% раствора реамберина*, реополиглюкин\ 10% раствор глюкозы* до 500-800 мл/сут, а также назначают глюкокортикоиды из расчёта 2-3 мг/кг в сутки по преднизолону в течение первых 3-4 сут (до клинического улучшения) с последующим быстрым уменьшением дозы (курс не более 7-10 дней). У детей 1-го года жизни показанием к назначению глюкокортикоидов служат и среднетя-жёлые формы болезни.

При подозрении на злокачественную форму или при угрозе её развития назначают:

* глюкокортикоиды до 10-15 мг/кг в сутки по преднизолону внутривенно равными дозами через 3-4 ч без ночного перерыва;

* альбумин*, реополиглюкин*, 1,5% раствор реамберина*, 10% раствор глюкозы* из расчёта 100-200 мл/кг в сутки в зависимости от возраста и диуреза;

* ингибитор протеолиза апротинин (например: трасилол 500 000*, гордокс*. контрикал*) в возрастной дозе;

«■ лазикс* по 2-3 мг/кг и маннитол по 0,5-1 г/кг внутривенно струйно медленно для усиления диуреза;

■о- по показаниям (синдром диссеминированного внутрисосудистого свёртывания) гепарин натрия по 100-300 ЕД/кг внутривенно.

Для предупреждения всасывания из кишечника токсичных метаболитов, образующихся в результате жизнедеятельности микробной флоры, назначают высокие очистительные клизмы, промывание желудка, вводят антибиотики широкого спектра действия (гентамицин, полимиксин).

Сообщают о положительном влиянии полиферментного препарата вобэнзим*, который оказывает противовоспалительное иммуномодулирующее действие, улучшает микроциркуляцию.

Тактивин* назначают по 2-3 мл ежедневно в течение 10-12 дней с целью нормализации количественных и функциональных показателей иммунитета и предотвращению осложнений, связанных с сопутствующими инфекционными заболеваниями.

В случае неэффективности комплекса терапевтических мероприятий следует провести повторные сеансы плазмафереза. Менее эффективны повторные сеансы гемосорбции и заменные переливания крови.

В комплекс патогенетических средств целесообразно включать и гипербарическую оксигенацию (1-2 сеанса в сутки: компрессия 1,6-1,8 атм, экспозиция 30-45 мин).

Успех лечения злокачественных форм в основном зависит от своевременности проведения изложенной выше терапии. В случае развития глубокой печёночной комы терапия малоэффективна.

Введение…………………………………………………………………………3
1. Пассивная иммунизация …………………………………………………....4
2. Иммуноглобулины ………………………………………………………….5
3. Гаммаглобулины…………………………………………………………….7
4. Препараты, предназначенные для пассивной иммунизации …………….9
Заключение ……………………………………………………………………14
Литература……………………………………………………………………..15

Введение
Активная иммунизация, или вакцинация, представляет собой введение вакцины или анатоксина для формирования длительной защиты организма. Живые вакцины обычно противопоказаны больным, получающим иммуносупрессоры, на фоне лихорадки или в период беременности
Пассивная иммунизация обеспечивает создание временного иммунитета в организме путем введения чужеродных иммунных субстанций, таких как антитела.
Активная иммунизация действует профилактически - через определенное время и на длительный срок (после вакцинации Столбнячным Анатоксином (АС) - 2 года, после 1-й ревакцинации АС - до 5 лет, после нескольких ревакцинаций АС - до 10 лет).
Пассивные иммунные препараты (иммуноглобулин, сыворотки) действуют немедленно, но быстро разрушаются, что не позволяет их использовать для длительной защиты от инфекций. Зато это великолепное средство для экстренной профилактики бешенства (при укусах), столбняка (при травмах), гриппа, кори, паротита, клещевого энцефалита и ряда других инфекций, а также лечения стафилококковой инфекции и лихорадки Эбола.
Вакцинация против инфекционных заболеваний является одним из наиболее мощных и эффективных методов клинической медицины. Благодаря иммунизации многие ранее широко распространенные инфекции, например, оспа, полиомиелит, корь. Были устранены или существенно ограничены. Тем не менее, благодушие и социально-экономические границы мешают проведению иммунизации, соответствующей потребностям человечества. Взрослые, в частности, обычно не получают иммунизации против пневмококковой, и столбнячно-дифтерийной инфекции.

1. Пассивная иммунизация
Пассивная иммунизация - введение антител к каким-либо антигенам. С помощью пассивной иммунизации можно создать только временный иммунитет продолжительностью 1-6 нед. Хотя пассивная иммунизация вызывает кратковременное повышение устойчивости к возбудителю, ее действие проявляется немедленно. Повторная пассивная иммунизация не усиливает иммунитет и часто сопровождается осложнениями. Ее обычно проводят после контакта с возбудителем и при невозможности активной иммунизации.
К пассивной иммунизации прибегают для создания временного иммунитета после контакта с возбудителем инфекции в тех случаях, когда активная иммунизация по тем или иным причинам не проводится заранее (например, против цитомегаловируса, против бешенства).
Пассивную иммунизацию применяют также для лечения заболеваний, вызванных бактериальными токсинами (в частности, дифтерии), укусов ядовитых змей, укусов пауков и для специфической (анти-Rh0(D)-иммуноглобулин) и неспецифической (антилимфоцитарный иммуноглобулин) иммуносупрессии.
Для пассивной иммунизации пользуются тремя видами препаратов:
- нормальными человеческими иммуноглобулинами (устаревшее название - гаммаглобулин) для в/м или в/в введения;
- специфическими человеческими иммуноглобулинами с высоким содержанием антител против определенных возбудителей (например, против вируса гепатита В);
- специфическими сыворотками, в том числе антитоксическими, полученными от иммунизированных животных.

2. Иммуноглобулины
Данный тип иммунных препаратов содержат антитела в готовом виде. Их применяют с лечебной, профилактической целями, а также для проведения экстренной профилактики инфекционных заболеваний.
Иммуноглобулины могут иметь противомикробное, противовирусное или антитоксическое действие.
Иммуноглобулин получают из плацент или донорской крови. Последний более очищенный и не содержит гормональных веществ. Наконец, возможно получение одногрупного венозного иммуноглобулина.
Положительные стороны применения иммуноглобулинов - в организм вводится готовый набор антител в достаточной дозе в течение короткого промежутка времени. В то же время, препарат сравнительно быстро разрушается, подавляет синтез собственного иммуноглобулина, аллергизирует организм. Кроме аллергизирующего действия самого иммуноглобулина, небезразличны для организма неспецифические иммуноглобулины с гетерогенными аллотипами, изотипами и антителами к ним, аллергические субстанции и примеси - групповые факторы крови, изоантитела, гормоны, ферменты, аминокислоты и др. Последние при длительном хранении оголяют активный центр иммуноглобулина и образует фрагменты, которые дополнительно сенсибилизируют организм.
Лечебные сыворотки, явились прообразом современных иммуноглобулиновых препаратов, а некоторые из них (противодифтерийная и противостолбнячная) и по сей день не утратили своего клинического значения. Однако развитие технологии переработки препаратов крови позволило воплотить идеи пассивной иммунизации сначала в виде концентрированных иммуноглобулиновых препаратов для внутримышечного введения, а затем и иммуноглобулинов для внутривенного введения.
Долгое время эффективность иммуноглобулиновых препаратов объяснялась исключительно за счет пассивного переноса антител. Связываясь а соответствующими антигенами, антитела нейтрализуют их, переводят в нерастворимую форму, в результате чего запускаются механизмы фагоцитоза, комплемент-зависимого лизиса и последующей элиминации антигенов из организма.
Однако, в последние годы в связи с доказанной эффективностью внутривенных иммуноглобулинов при некоторых аутоиммунных заболеваниях активно изучается собственно иммуномодулирующая роль иммуноглобулинов. Так у внутривенных иммуноглобулинов обнаружена способность изменять продукцию интерлейкинов и уровень экспрессии рецепторов к ИЛ-2. Также продемонстрировано воздействие препаратов иммуноглобулинов на активность различных субпопуляций Т-лимфоцитов и стимулирующее действие на процессы фагоцитоза.
Внутримышечные иммуноглобулины, используемые с 50-х годов, имеют относительно низкую биодоступность. Резорбция препарата осуществляется из места введение в течение 2-3- суток и больше половины препарата повергается разрушению протеолитическими ферментами.
Длительность создаваемого иммунитета зависит от концентрации антител в препарате и их стабильности; в среднем период полураспада пассивно введенных гомологичных антител составляет 35-40 дней. Повторные введения иммуноглобулина допускаются лишь в исключительно неблагополучных ситуациях: из-за выработки антииммуноглобулиновых антител эффективность дробной пассивной иммунизации значительно ниже, чем одномоментной.
В тактике иммуноглобулино-профилактики различают два вида действий:
1) введение иммуноглобулина до вероятного контакта с возбудителем, например, при выезде иммунизированного лица в эндемичный по данной инфекции район;
2) введение иммуноглобулина после вероятного контакта с возбудителем, возможно даже в стадии инкубации, например, в детском учреждении после выявления случая(ев) инфекционного заболевания и изоляции его источника.
По понятным причинам эффективность профилактики в первой ситуации будет выше, чем во второй при прочих равных условиях. При гепатите В профилактические введения специфического иммуноглобулина с высоким содержанием антител к поверхностному антигену вируса, анти-HBs рекомендуется делать новорожденным, матери которых перенесли это заболевание в течение беременности или являются хроническими носителями HBs - антигена, поскольку в данных случаях вероятность инфицирования ребенка очень высока. Специфический анти-HBs иммуноглобулин применяется также для предотвращения заболевания у персонала больниц, станций переливания крови и научных лабораторий после травматического повреждения кожи или слизистых, имевших место при работе с кровью человека.
3. Гаммаглобулины
Глобулин - представитель группы простых белков, который хорошо растворяется в разбавленных солевых растворах и свертывается под действием тепла. В крови присутствуют различные глобулины (сывороточные глобулины (serum globulins)), в том числе альфа, бета и гаммаглобулины. Некоторые глобулины выполняют важные функции в качестве антител; другие отвечают за перенос липидов, железа и меди в кровеносном русле. Почти все гаммаглобулины являются иммуноглобулинами.
Иммуно-(гамма-) глобулинопрофилактика достаточно широко применялась как средство борьбы с гепатитом А. Инъекция гаммаглобулина обеспечивает человеку временную защиту от гепатита А; кроме того, недавно было установлено, что в результате этих инъекций уменьшается вероятность поражения венечных артерий болезнью Кавасаки.
Сведения о ее эффективности противоречивы, что объясняется, очевидно, разнообразием эпидемических ситуаций и нестандартностью используемых препаратов в отношении содержания антител. Были рекомендованы массовые введения иммуноглобулина в период, предшествующий ожидаемому подъему заболеваемости (т.н. предсезонная профилактика) и небольшие по масштабам прививки в детских коллективах, в которых регистрировались случаи желтухи (т.н. профилактика по показаниям). В настоящее время показания к применению иммуноглобулина для профилактики гепатита А резко ограничены. При всех обстоятельствах профилактика гепатита А с помощью иммуноглобулина не оказывала влияния на эпидемический процесс, т.е. распространение инфекции на данной территории, хотя и предотвращала развитие желтушных форм у своевременно привитых лиц.
В начале использовались гетерогенные препараты сыворотки и иммуноглобулины, полученные от иммунизированных животных. На втором этапе получили гомогенные сыворотки - т.е. сыворотки от иммунизированного человека. При использовании сыворотки в организм реципиента вводится много балластных веществ, поэтому более рационально использование иммуноглобулина (гаммаглобулина), являющегося одной из фракций общего белка крови.
Применяемые с лечебной целью специфические антитела выпускаются промышленностью в виде иммунных сывороток или активных в иммунном отношении фракций - иммуноглобулинов.
Их готовят из крови людей (гомологичные) или животных (гетерологичные). Гомологичные иммунные препараты обладают определенным преимуществом перед гетерологичными в связи со сравнительно большой продолжительностью (до 1-2 мес) их циркуляции в организме и отсутствием у них побочных эффектов.
Сыворотки и иммуноглобулины, изготовленные из крови животных, действуют сравнительно недолго (1-2 нед) и способны вызывать побочные реакции. Их можно применять только после проверки чувствительности организма больного с помощью внутрикожной пробы с разведенными препаратами.
Сыворотку назначают при отрицательной пробе, для предотвращения осложнений вводят по Безредко, после предварительной десенсибилизации организма, осуществляемой путем последовательного подкожного (с интервалом в 30-60 мин) введения небольших порций этого вещества. Затем внутримышечно применяется вся доза лечебной сыворотки. При отдельных формах экзотоксических инфекций (токсическая дифтерия зева) 1/2-1/3 часть препарата при первом его введении может применяться внутривенно.

4. Препараты, предназначенные для пассивной иммунизации
В России выпускаются внутримышечные иммуноглобулины, содержащие повышенные титры антител к антигенам определенных возбудителей: вирусу клещевого энцефалита, гриппу, герпесу и цитомегаловирусу, НВS - антигену (Антигеп).
Внутривенные иммуноглобулины имеют существенные преимущества, т.к. их применение позволяет в кратчайшие сроки создавать в крови эффективные концентрации антител.
Внутривенные иммуноглобулины применяются при первичных иммунодефицитах (агаммаглобулинемия, селективный дефицит IgG, и др.), гипогаммаглобулинемии при хроническом лимфолейкозе, тромбоцитопеничекской пурпуре, других аутоиммунных заболеваниях, а также при тяжелых вирусно-бактериальных инфекциях, сепсисе, для профилактики инфекционных осложнений у недоношенных детей.
Комплексный иммуноглобулиновый препарат (КИП). КИП содержит иммуноглобулины человека трех классов: Ig A (15-25%), Ig M (15-25%) и Ig G (50-70%). От всех других иммуноглобулиновых препаратов, КИП отличает высокое содержание Ig A и Ig M, повышенная концентрация антител к грамотрицательным энтеропатогенным бактериям кишечной группы (шигеллы, сальмонеллы, эшерихии и др.), высокая концентрация антител к ротавирусам, а также пероральный способ применения. КИП используется при острых кишечных инфекциях, дисбактериозах, хронических энтероколитах, аллергодерматозах, сочетающихся с кишечной дисфункцией.
Близким к иммуноглобулиновым препаратам в плане пассивного переноса иммунитета является препарат Аффинолейкин. Он содержит комплекс низкомолекулярных белков лейкоцитарного экстракта человека, способных переносить иммунореактивность к антигенам общераспространенных инфекционных заболеваний (герпес, стафилококк, стрептококк, микобактерии туберкулеза и др.) и афинно связывающихся с ними. Введение Афинолейкина приводит к индукции иммунитета в отношении тех антигенов, иммунологической памятью к которым обладали доноры лейкоцитов. Препарат прошел клинические испытания при лечении простого герпеса, опоясывающего лишая, гепатитов, аденовирусных инфекций в дополнение к основной терапии не давшей ожидаемых результатов.
Дифтерия. Для лечения больных дифтерией в нашей стране выпускается очищенная и концентрированная методом «Диаферм-3» противодифтерийная сыворотка.
В ряде стран Европы и в США для этих целей производится также человеческий противодифтерийный гамма-глобулин. Сыворотку получают из крови гипериммунизированных дифтерийным анатоксином лошадей. Ее доза и методика введения определяются клинической формой заболевания
Ботулизм. Основным препаратом иммунотерапии больных ботулизмом является противоботулиническая лошадиная очищенная и концентрированная сыворотка типов А, В, С, Ей F. Для людей, имеющих аллергию к чужеродному белку (положительная проба на внутрикожное введение раствора сыворотки), может быть использован поливалентный противоботулинический гамма-глобулин отечественного производства, приготовленный из крови доноров, иммунизированных ботулоанатоксинами типов А, В и Е. В 1-й ампуле содержится одна лечебная доза препарата. Противоботулиническая сыворотка выпускается в виде комплектов моновалентных (в упаковке находится по одной ампуле сыворотки каждого типа) или поливалентных (в одной ампуле - антитоксины 3, 4 или 5 типов). В ампуле с моновалентной сывороткой содержится одна лечебная доза антитоксических тел соответствующего типа (для типа А - 10 000 ME, типа В - 5000 ME, типа С - 10 000 ME, типа Е - 10 000 ME, типа F - 300 ME). В каждой ампуле с поливалентной сывороткой находится то же количество антител против всех пяти или трех типов ботулотоксина (антитоксины типов С и F, в связи с ограниченной потребностью в них, обычно в комплект не включаются).
Лечение больных ботулизмом, когда неизвестен тип токсина, вызвавшего заболевание, начинается с применения поливалентного препарата или смеси моновалентных сывороток. Их вводят внутривенно. При затруднениях внутривенного применения сыворотки ее назначают внутримышечно. Обычно вводят 1 - 1,5 лечебной дозы препарата. При тяжелом течении заболевания сыворотки применяют повторно (1-4 раза) с интервалом в 6-8 часов в 1,5 раза большей дозе, чем при среднетяжелой форме болезни. Повторное введение осуществляется внутримышечно.
Если в ранние сроки заболевания установлен тип возбудителя ботулизма, лечение больных осуществляют моновалентной сывороткой.
Продолжительность курса серотерапии определяется клинической формой заболевания и динамикой исчезновения неврологических, сердечно-сосудистых и других нарушений. При легкой форме патологического процесса она, как правило, не превышает 2 сут, а при тяжелой - 4-5 суток.
Столбняк. Для лечения больных столбняком предназначена противостолбнячная очищенная и концентрированная лошадиная сыворотка, а также человеческий противостолбнячный гамма-глобулин.
Сыворотку получают из крови лошадей, иммунизированных столбнячным анатоксином. Ее применяют больным столбняком внутримышечно по 100-200 тыс. ME (в зависимости от тяжести состояния больного). Одновременно с этим 5-10 тыс. ME препарата вводят в ткани, окружающие рану.
При аллергии организма больного к чужеродному белку целесообразно вместо сыворотки применять специфический гамма-глобулин, приготовленный из крови доноров, иммунизированных столбнячным анатоксином.
Препарат назначается с лечебной целью однократно в дозе 6-12 мл внутримышечно.
Стафилококковая инфекция. При стафилококковой инфекции (стафилококковом сепсисе, стафилококковой пневмонии и др.) основным эффективным средством лечения больных являются препараты, содержащие специфические антитела - противостафилококковый иммуноглобулин, противостафилококковая плазма, а также производимый в некоторых странах ближнего зарубежья (Грузия) гетерогенный иммуноглобулин.
Противостафилококковый иммуноглобулин готовят из крови доноров, иммунизированных стафилококковым анатоксином. Препарат выпускают в ампулах по 3-5 мл, в которых содержится 100 ME специфических антител. Разовая (она же суточная) доза противостафилококкового иммуноглобулина при остром стафилококковом сепсисе должна составлять 10 МЕ/кг массы тела (следовательно, для больного массой 70 кг она равна количеству препарата, содержащегося в 7 ампулах). Курс лечения при стафилококковом сепсисе должен продолжаться 8-10 сут, при стафилококковой пневмонии 3-5 сут, при стафилококковом остеомиелите 5-8 сут и более.
В связи с вязкой консистенцией противостафилококкового иммуноглобулина следует его набирать и вводить с помощью толстой иглы.
Противостафилококковая плазма является жидкой частью крови людей, иммунизированных стафилококковым анатоксином. Содержащийся в ней антитоксин (антитела) оказывает выраженный терапевтический эффект при заболеваниях стафилококковой этиологии - сепсисе, пневмонии, остеомиелите, перитоните, а также при локализованных гнойных процессах.
В 1 мл плазмы содержится не менее 6 ME антитоксина.
Противостафилококковая плазма выпускается в замороженном состоянии (в стерильных пластиковых мешках емкостью от 10 до 250 мл) и в высушенном виде (в герметических стеклянных флаконах объемом 250 мл по 125 мл препарата - для внутривенного введения и во флаконах емкостью 10 мл по 2 мл препарата - для местного применения). Замороженную плазму перед употреблением оттаивают в подогретой до 37,0°С воде. Появляющиеся при этом хлопья вскоре растворяются, и плазма становится прозрачной. Появление на дне мешка с плазмой тонкого слоя осадка белого цвета не является противопоказанием для ее использования. Обязательным условием в этом случае является применение системы для переливания лечебных растворов, имеющей фильтр.
Помутнение плазмы, наличие в ней грубого осадка, хлопьев, пленок - свидетельство инфицированности ее и негодности для применения в лечебных целях.
Сухую плазму перед использованием растворяют дистиллированной водой. После этого она не должна содержать хлопьев, сгустков, осадка. Противостафилококковая плазма, как правило, применяется внутривенно. При остром стафилококковом сепсисе ее назначают по 200 мл один раз в 2 дня. При тяжелом течении
Противостафилококковый гетерогенный иммуноглобулин получают из крови лошадей, иммунизированных стафилококковым анатоксином. В 1 мл препарата содержится 800 ME антитоксина. При остром стафилококковом сепсисе назначают по 1-2 мл/сутки иммуноглобулина. Однако он обладает очень высокой реактогенностью и в 1/5 части случаев дает побочные реакции (в основном сывороточную болезнь).
Полиомиелит. Паротит. Для предупреждения осложненного течения этих заболеваний в ранние сроки манифестирования инфекционного процесса применяют нормальный человеческий иммуноглобулин (20 мл внутримышечно).
Препарат производится из плацентарной, абортной венозной крови людей

Заключение
В настоящее время микробиологическая промышленность России и других стран производит иммунные сыворотки и иммуноглобулины для лечения больных различными инфекционными заболеваниями. Это предусмотрено в отношении возбудителей тех болезней, в патогенезе которых первостепенное значение играют экзотоксины (дифтерия, ботулизм, столбняк и др.), а также ряда опасных для здоровья людей болезней - стафилококковой инфекции, сибирской язвы, лептоспироза, гриппа, бешенства, клещевого энцефалита.
Эффективность иммунных сывороток (иммуноглобулинов) в значительной мере определяется оптимальной их дозой и своевременностью применения. Доза препарата должна соответствовать клинической форме инфекционного процесса и быть способной нейтрализовать не только циркулирующие в данный момент в организме антигены возбудителей заболевания, но и те, которые могут появиться в нем в промежуток времени между введениями препарата.
Антимикробный и клинический эффект иммунных сывороток (иммуноглобулинов) тем выше, чем раньше они применяются. Назначение их после 4-5-го дня болезни редко дает выраженный положительный результат.
Гаммаглобулины из крови человека отличаются ареактогенностью. Только у отдельных людей, обладающих чрезвычайно высокой чувствительностью, они могут вызывать кратковременное повышение температуры тела.
Иногда возникает реакция на повторное введение этих препаратов: через 1-3 дня после применения сыворотки развивается зудящая уртикарная сыпь.

Литература

1. Актуальные вопросы эпидемиологии и инфекционных болезней. Семина Н. А. Семина. – М.: Медицина, 1999- 147с.
2. Лисицын Ю.П., Полунина Н.В. Общественное здоровье и здравоохранение: Учебник. М.: 2002 – 216 с.
3. Обуховец Т.П. Основы сестринского дела. Практикум. Серия «Медицина для Вас»– Ростов н/Д: «Феникс», 2002 - 410 с.
4. Руководство по профилактике в практическом здравоохранении. Под ред. Глазунова И.С., Оганова Р.Г. и др. – М.: 2000. – 217 с.
5. Таточенко В. К., Озерецковский Н. А., Иммунопрофилактика: (справочник. - 6-е изд., доп.). М., 2003 - 174с.

Нейтрализация источника инфекции достигается своевременным выявлением всех больных и вирусоносителей с последующей организацией их лечения и наблюдения, полностью исключающих возможность распространения заболевания в окружении больных.

Схемы вакцинации от гепатита В

Для создания прочного иммунитета необходимо троекратное сведение вакцины. Первые две инъекции могут рассматриваться как начальные дозы, в то время как третья служит для усиления выработки антител. Схема введения может существенно меняться, при этом вторая инъекция обычно делается через 1 мес после первой, а третья - через 3 или 6 мес после второй. В некоторых случаях можно прибегнуть к ускоренному режиму вакцинации, например, по схеме 0-1-2 мес или 0-2-4 мес, При этом отмечается более раннее формирование защитного уровня антител у большего числа пациентов. При использовании режимов с более продолжительным интервалом между второй и третьей инъекциями (например, 0-1-6 или 0-1 -12 мес) сероконверсия происходит у такого же числа пациентов, но титр антител оказывается более высоким, чем при назначении ускоренных режимов вакцинации. Доза вакцины рассчитывается по возрасту, с учетом применяемого препарата.

Во многих странах вакцинация против гепатита В включена в календарь прививок и начинается сразу после рождения и проводится по схеме 0-1-6 мес. В некоторых странах вакцинацию провозят только в группах риска (медицинские работники, в первую очередь хирурги, зубные врачи, акушеры, работники службы переливания крови, пациенты, находящиеся на гемодиализе или часто получающие препараты крови, и др.). Обязательной вакцинации подлежат дети, рожденные от матерей - носительниц вируса гепатита В. В этих случаях рекомендуется сразу после рождения (не позднее 48 ч) ввести 0,5 мл иммуноглобулина против вируса гепатита В (в последние годы необязательно) и приступить к трехкратной иммунизации вакциной по схеме 0-1-6 мес.

Вакцина против гепатита В вводится только внутримышечно, у взрослых и детей старшего возраста ее следует вводить в область дельтовидной мышцы, у детей раннего возраста и новорожденных предпочтительно вводить в передне-боковую часть бедра. Инъекции вакцины в ягодичную область нежелательны из-за снижения напряженности иммунитета.

В настоящее время по отечественному календарю новорожденные из групп риска вакцинируются по схеме 0-1-2-12 мес жизни.

Детям, не относящимся к группам риска, вакцинация против гепатита В проводится по схеме 0-3-6 (первая доза - в момент начала вакцинации, вторая - через 3 мес после первой прививки, третья - через 6 мес от начала иммунизации).

Поствакцинальный иммунитет

По данным нашей клиники, у новорожденных, вакцинированных в первые 24 ч жизни рекомбинантной вакциной энджерикс В по схеме 0-1-2 мес с ревакцинацией в 12 мес, сероконверсия наступила в 95,6% случаев, при этом уровень анти-HB после третьей дозы составил 1650+395 МЕ/л. а перед ревакцинацией - 354+142 МЕ/л. После введения ревакцинируюшей дозы уровень антител возрастал в 10 раз и более. Через 1 мес после завершения курса вакцинации энджерикс В в разных группах (новорожденные, медицинские работники, студенты и др.) протективный титр антител выявляется у 92,3-92,7% привитых. Через 1 год титры антител снижаются, но остаются протективными у 79,1-90% вакцинированных.

Индекс эффективности вакцинации колебался от 7,8 до 18,1, но у больных отделений гемодиатиза он был равен только 2,4.

На основании обобщенного опыта применения вакцины энджерикс В в 40 странах мира ВОЗ сделан вывод, что показатель сероконверсии после введения 3 доз по схеме 0-1-2 или 0-1-6 мес приближается к 100% Введение третьей дозы на 2-м месяце, по сравнению с введением третьей дозы на 6-м месяце, приводит в конечном итоге к менее значительному повышению титров антител, поэтому схема иммунизации 0-1-6 мес может быть рекомендована для плановой вакцинации, в то время как схема 0-1-2 мес - в тех случаях, когда нужно быстро добиться достаточной степени иммунитета. В дальнейшем у этих детей более надежного уровня антител можно достичь введением бустерной дозы через 12 мес.

Сложнее решить вопрос о продолжительности поствакцинального иммунитета. Согласно большинству литературных источников, уровень антител пекле законченной трехразовой вакцинации быстро снижается в течение первых 12 мес после вакцинации, затем снижение уровня происходит медленнее. Большинство авторов склоняется к мнению, что, скорее всего, нет надобности проводить ревакинацию пациентов с высокими показателями сероконверсии (выше 100 МЕ/д). При этом высказывается мысль, что иммунологическая память организма является таким же надежным средством защиты от инфицирования HBV, как и регулярное введение поддерживающих доз вакцины. Министерство здравоохранения Великобритании считает, что до тех пор, пока вопрос о длительности поствакцинального иммунитета окончательно не выяснен, следует считать целесообразным проводить ревакцинацию пациентов с уровнем зашиты ниже 100 МЕ/л.

Прививочные реакции и осложнения после прививки от гепатита В

Рекомбинантные вакцины против гепатита В малореактогенны. Только у единичных пациентов наблюдается реакция в месте введения (легкая гиперемия, реже отек) или общая реакция в виде кратковременного повышения температуры тела до 37,5-38,5 °С.

В ответ на введение зарубежных рекомбинантных вакцин (энджерикс В и др.) местные реакции (болезненность, повышенная чувствительность, зуд, эритема, экхимозы, опухание, образование узелков) встречаются суммарно у 16,7% привитых; среди общих реакций астению отмечают у 4,2%, недомогание - у 1,2, повышение температуры тела - у 3,2, тошноту - у 1,8, диарею - у 1,1, головную боль - у 4,1%; возможны также повышенная потливость, озноб, гипотония, отек Квинке, снижение аппетита, артралгии, миалгии и др.

Аналогичные побочные реакции описываются и на введение отечественной вакцины комбиотех. Все эти реакции существенно не влияют на состояние здоровья, кратковременны и, скорее всего, вызываются присутствием в рекомбинантных вакцинах примеси дрожжевого белка.

Предосторожности и противопоказания к вакцинации от гепатита В

Постоянные противопоказания к проведению вакцинации против гепатита В отсутствуют, Однако у людей с гиперчувствительностью к какому-либо компоненту вакцины (например, белку пекарских дрожжей), а также при наличии тяжелого инфекционного заболевания вакцинация должна быть отложена или отменена,

С некоторой осторожностью следует проводить вакцинацию против гепатита В у пациентов с тяжелой сердечно-сосудистой недостаточностью, больных с хроническими заболеваниями почек, печени, ЦНС. Однако такие состояния не служат противопоказанием к введению рекомбинантных вакцин, а если учесть, что эти пациенты особенно часто инфицируются гепатитом В при различных парентеральных манипуляциях входе обследования и лечения, становится очевидным, что они должны быть вакцинированы в первую очередь.

Приходится учитывать то обстоятельство, что у больных с иммунодефицитными состояниями (злокачественные новообразования, гемобластозы, врожденные и приобретенные иммунодефициты и пр.) и у пациентов, находящихся на иммуносупресивной терапии, для создания напряженного иммунитета требуется увеличение кратности введения вакцины (схема 0-1-3-6-12 мес.).

Вакцинация у беременных может быть проведена только в том случае, если потенциальная польза оправдывает возможный риск для плода.

О совмещении вакцинации против гепатита В с введением других вакцин

Реализация Российской программы вакцинопрофилактики гепатита В начиная с периода новорожденности неизменно ставит перед каждым педиатром вопрос о совмещении вакцины с другими вакцинами, и в первую очередь с вакциной БЦЖ. С научной точки зрения, опасение о несовместимости этих вакцин лишено всяких оснований, поскольку известно, что повышение уровня зашиты при введении вакцины БЦЖ достигается за счет формирования клеточного иммунитета по типу поствакцинальной аллергии, тогда как при введении вакцины против гепатита В формируется гуморальный иммунитет.

Исследования показывают, что при введении дрожжевой рекомбинантной вакцины энжерикс В в первые 24-48 ч жизни и вакцинации на 4-7-е сутки против туберкулеза не отмечаются побочные взаимообусловленные влияния При этом у 95,6% детей сформировался протективный иммунитет против гепатита В и не произошло заметного снижения уровня защиты против туберкулеза, о чем можно было судить по стабильному уровню заболеваемости туберкулезом после начала массовой вакцинации против гепатита В

С другой стороны, введение вакцины против гепатита В сразу после рождения ребенка оправданно лишь в тех случаях, когда существует высокий риск инфицирования ребенка в родах или сразу после рождения, то есть у детей, рожденных от матерей - носительниц вируса гепатита В или больных гепатитом В, а также в регионах с высоким уровнем распространения HB-вирусной инфекции. В первую очередь это районы Сибири, Дальнего Востока, Республика Тыва, Калмыкия и др.

Конечно, теоретически можно допустить, что если у беременной нет маркеров гепатита В (HBsAg, анти-HBcоrу), то вакцинация у новорожденных может быть отсрочена на более поздние периоды жизни. Но при таком подходе нельзя дать гарантий того, что не произойдет заражения и пост натальном периоде: Бродильном доме, в отделении патологии новорожденных и др. Именно поэтому в регионах с высоким уровнем носительства HBsAg, несомненно, начинать вакцинацию необходимо сразу после рождения и вне зависимости от того, обнаруживаются или нет маркеры гепатита В у матери.

Первоочередной вакцинации против гепатита В подлежат также дети из семей, где есть носитель HBsAg или больной гепатитом В. По данным исследований, в семьях, где есть источник инфекции, маркеры HBV-инфекции обнаруживаются у 90% матерей, 78,4% отцов и 78,3% детей. Аналогичная закономерность прослеживается в домах ребенка и школах-интернатах, то есть в учреждениях, где есть тесный контакт и высока вероятность передачи инфекции так называемым контактным путем, через микротравмы, предметы обихода и пр. Вакцинацию серо негативных детей в таких очагах лучше начинать после массового обследования детей на маркеры гепатита В. Если по каким-либо причинам невозможно определить маркеры гепатита В, вакцинацию можно проводить, не дожидаясь результатов обследования. При этом не следует преувеличивать негативные последствия введения вакцины детям (и взрослым), имеющим постинфекционный иммунитет или даже активную инфекцию. Введение дополнительной дозы иммунизирующего антигена в виде рекомбинантной вакцины следует расценивать скорее как позитивный, нежели негативный фактор, поскольку известно, что дополнительная доза иммунизирующего антигена оказывает бустерный эффект, а побочные реакции практически отсутствуют.

По этой причине делаются попытки лечить хронический гепатит В иди носительство HBsAg введением вакцины против гепатита В. По мнению американских педиатров, определение маркеров гепатита В может оказаться дороже, чем сама вакцинация, поскольку от введения вакцины следует ожидать только позитивного эффекта, рациональнее проводить вакцинацию без предварительного дорогостоящего лабораторного исследования.

Приказом Минздрава «О введении профилактических прививок против гепатита В» предусмотрена обязательная вакцинация пациентов, регулярно получающих кровь и ее препараты, а также находящихся на гемодиализе Вакцинация в этих случаях должна проводиться четырехкратно по схеме 0-1-2-6 мес, при этом у пациентов, находящихся на гемодиализе, лозы вакцины удваиваются.

Вакцинация детей от гепатита В с онкогематологическими заболеваниями

Как известно, больные с гемобластозами, солидными опухолями и гемофилией в ходе лечения особенно часто инфицируются вирусом гепатита В.

По данным исследований, при однократном скрининговом обследовании маркеры гепатита В обнаруживаются у 60,2% больных с гемобластозами, у 36,5 - с солидными опухолями, у 85,2 - с гемофилией и только у 6% больных с острой кишечной инфекцией, а у детей из семей при домашнем содержании - в 4,3% случаев. Казалось бы, больные с гемобластозами, солидными опухолями и гемофилией должны быть вакцинированы в первую очередь, однако известно, что в условиях иммунодефицита выработка иммунитета на введение вакцины существенно замедлена или защитный уровень антител вообще не формируется. Наши данные подтверждают низкий уровень защиты в ответ на введение вакцины против гепатита В у больных с гемобластозами, но, учитывая слишком высокий риск инфицирования и последствия заражения вирусом гепатита В, рекомендуется проводить вакцинацию против гепатита В сразу, как только поставлен диагноз онкологического заболевания. Вакцинация у таких пациентов должна проводиться до появления протективного иммунитета по схеме: 0-1-3-6-12 или 0-1-2-3-6-12 мес.

Антитела к HBs-антигену (HBsAg) вирусного гепатита В (ВГВ) обладают протективными (защитными) свойствами. Этот факт лежит в основе вакцинопрофилактики. В настоящее время в качестве вакцины против гепатита В, в основном, применяют препараты рекомбинантного HBsAg. Эффективность иммунизации оценивают по концентрации антител к HBsAg (антиHBs) у вакцинированным лиц. Согласно данным ВОЗ, общепринятым критерием успешной вакцинации считается концентрация антител, превышающая 10 - мМЕ/мл.

Вакцинирование лиц, перенесших ВГВ – инфекцию, не только экономически не целесообразно, но и означает неоправданную антигенную нагрузку на иммунную систему человека. Поэтому, перед началом вакцинации необходимо провести скрининг лиц, подлежащих иммунизации, на наличие в крови HBsAg, антиHBs, HBсore–антител. Присутствие хотя бы одного из перечисленных маркеров является отводом от вакцинации против гепатита В.

Несмотря на то, что современные вакцины характеризуются высокой иммуногенностью, проведение вакцинации не всегда обеспечивает защиту организма человека от возможного инфицирования ВГВ. По литературным данным, протективный уровень антител после окончания курса вакцинации не достигается в 2-30% случаев. Помимо качества вакцины, на эффективность иммунного ответа влияют многие факторы, определяющим из них является возраст привитых. Максимальный иммунный ответ у человека наблюдается в возрасте от 2 до 19 лет. Наиболее слабый иммунный ответ на вакцинацию характерен для людей в возрасте 50 лет и старше. Об этом также свидетельствуют данные проведенных исследований среди медицинских работников медицинских организаций г. Липецка и области клинико-иммунологической лабораторией ГУЗ «ЛОЦПБС и ИЗ» в 2016 году.

Возрастное снижение иммунного ответа более выражено у мужчин, чем у женщин. Резистентность к прививке может наблюдаться среди иммунокомпетентных лиц: ВИЧ-инфицированных, больных с хроническими заболеваниями и др. Кроме того, имеются данные о влиянии веса вакцинируемого на величину иммунного ответа.

По окончании курса вакцинации (через 1-2 месяца) необходимо контролировать концентрацию антиHBs в крови привитых. Ряд исследователей считает, что после полного цикла вакцинации концентрация антиHBs должна составлять 100 мМЕ/мл и более, поскольку при ее более низких значениях у вакцинированных происходит быстрое снижение протективных антител до < 10 мМЕ/мл. Разделяя эту точку зрения, Sherlock и Dooley (1997) выделяют три варианта ответа на вакцинацию против ВГВ:

• отрицательный результат, или неэффективна вакцинация, < 10 мМЕ/мл,
• слабый ответ – от10 до 99 мМЕ/мл,
• достаточный ответ – 100 мМЕ/мл и более.

В ряде исследований показано, что, если по окончании курса вакцинации не достигнут протективный уровень антиHBs, к положительному результату может привести однократное введение бустер-дозы вакцины через год после проведения первичного курса вакцинации.

С течением времени концентрация анти – HBs в крови многих вакцинированных опускается ниже протективного уровня, и актуальным становится вопрос о необходимости проведения ревакцинации. Согласно современным представлениям, большинство вакцинированных не нуждается в бустерной дозе вакцины. Благодаря иммунологической памяти, длительный поствакцинальный иммунитет сохраняется даже в тех случаях, когда концентрация анти- HBs снижается до непротективных значений. Введение бустер-дозы рекомендовано лишь иммунокомпрометированным лицам (гемодиализ, хроническая почечная недостаточность, заболевания печени, ВИЧ-инфицированных и т.д.)

В лаборатории ГУЗ «ЛОЦПБС и ИЗ» проводятся серологические исследования крови на наличие HBsAg, антиHBs, HBсore–антител.

врач клинической лабораторной диагностики