РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2013

Несахарный диабет (E23.2)

Эндокринология

Общая информация

Краткое описание

Утвержден

протоколом заседания Экспертной комиссии

по вопросам развития здравоохранения МЗ РК

Несахарный диабет (НД) (лат. diabetes insipidus) - заболевание, обусловленное нарушением синтеза, секреции или действия вазопрессина, проявляющееся экскрецией большого количества мочи с низкой относительной плотностью (гипотонической полиурией), дегидратацией и жаждой.
Эпидемиология. Распространенность НД в различных популяциях варьирует от 0,004% до 0,01%. Отмечается мировая тенденция к росту распространенности НД, в частности, за счет его центральной формы, что связывают с повышением числа оперативных вмешательств, проводимых на головном мозге, а также количества черепно-мозговых травм, при которых случаи развития НД составляют около 30%. Считается, что НД одинаково часто страдают как женщины, так и мужчины. Пик заболеваемости приходится на возраст 20-30 лет.

Название протокола: Несахарный диабет

Код (коды) по МКБ-10:
Е23.2 - Несахарный диабет

Дата разработки протокола: апрель 2013 года.

Сокращения, используемые в протоколе :
НД - несахарный диабет
ПП - первичная полидипсия
МРТ - магнитно-резонансная томография
АД - артериальное давление
СД - сахарный диабет
УЗИ - ультразвуковое исследование
ЖКТ - желудочно-кишечный тракт
НПВС - нестероидные противовоспалительные средства
ЦМВ - цитомегаловирус

Категория пациентов: мужчины и женщины в возрасте от 20 до 30 лет, наличие в анамнезе травм, нейрохирургических вмешательств, опухолей (краниофарингома, герминома, глиома и т.д.), инфекции (врожденные ЦМВ-инфекция, токсоплазмоз, энцефалит, менингит).

Пользователи протокола: участковый терапевт, врач-эндокринолог поликлиники или стационара, нейрохирург стационара, травматолог стационара, участковый педиатр.

Классификация

Клиническая классификация:
Наиболее часто встречаются:
1. Центральный (гипоталамический, гипофизарный), обусловленный нарушением синтеза и секреции вазопрессина.
2. Нефрогенный (почечный, вазопрессин - резистентный), характеризуется резистентностью почек к действию вазопрессина.
3. Первичная полидипсия: нарушение, когда патологическая жажда (дипсогенная полидипсия) или компульсивное желание пить (психогенная полидипсия) и связанное с этим избыточное потребление воды подавляют физиологическую секрецию вазопрессина, в итоге приводя к характерной симптоматике несахарного диабета, при этом при дегидратации организма синтез вазопрессина восстанавливается.

Также выделяют и другие редкие типы несахарного диабета:
1. Гестагенный, связанный с повышенной активностью фермента плаценты - аргининаминопептидазы, разрушающей вазопрессин. После родов ситуация нормализуется.
2. Функциональный: возникает у детей первого года жизни и обусловлен незрелостью концентрационного механизма почек и повышенной активностью фосфодиэстеразы 5 типа, что приводит к быстрой деактивации рецептора к вазопрессину и низкой продолжительности действия вазопрессина.
3. Ятрогенный: применение диуретиков.

Классификация НД по тяжести течения:
1. легкая форма - выделение мочи до 6-8 л/сут без лечения;
2. средняя - выделение мочи до 8-14 л/сут без лечения;
3. тяжелая - выделение мочи более 14 л/сут без лечения.

Классификация НД по степени компенсации:
1. компенсация - при лечении жажда и полиурия не беспокоят;
2. субкомпенсация - при лечении бывают эпизоды жажды и полиурии в течение дня;
3. декомпенсация - жажда и полиурия сохраняются .

Диагностика

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:
Диагностические мероприятия до плановой госпитализации:
- общий анализ мочи;
- биохимический анализ крови (калий, натрий, кальций общий, кальций ионизированный, глюкоза, общий белок, мочевина, креатинин, осмоляльность крови);
- оценка диуреза (>40 мл/кг/сут, >2л/м2/сут, осмоляльность мочи, относительная плотность).

Основные диагностические мероприятия:
- Проба с сухоедением (дегидратационный тест);
- Тест с десмопрессином;
- МРТ гипоталамо-гипофизарной зоны

Дополнительные диагностические мероприятия:
- УЗИ почек;
- Динамические тесты состояния функции почек

Диагностические критерии:
Жалобы и анамнез:
Основные проявления НД - выраженная полиурия (выделение мочи более 2л/м2 в сутки или 40 мл/кг в сутки у старших детей и взрослых), полидипсия (3-18л/сут) и связанные с ними нарушения сна. Характерно предпочтение простой холодной/ледяной воды. Могут быть сухость кожи и слизистых, уменьшение слюно- и потоотделения. Аппетит, как правило, снижен. Выраженность симптомов зависит от степени нейросекреторной недостаточности. При частичном дефиците вазопрессина клиническая симптоматика может быть не столь отчетлива и проявляться в условиях питьевой депривации или избыточной потери жидкости. При сборе анамнеза необходимо уточнять длительность и стойкость симптомов у пациентов, наличие симптомов полидипсии, полиурии, СД у родственников, наличие в анамнезе травм, нейрохирургических вмешательств, опухолей (краниофарингиома, герминома, глиома и т.д.), инфекции (врожденные ЦМВ-инфекция, токсоплазмоз, энцефалит, менингит).
У новорожденных и младенцев клиническая картина заболевания значительно отличается от таковой у взрослых, поскольку они не могут выразить свое желание в повышенном потреблении жидкости, что затрудняет своевременную диагностику и может проводить к развитию необратимых повреждений головного мозга. У таких пациентов могут наблюдаться потеря массы тела, сухая и бледная кожа, отсутствие слез и потоотделения, повышение температуры тела. Они могут предпочитать грудному молоку воду, и иногда заболевание становится симптоматическим только после отнятия ребенка от груди. Осмоляльность мочи низкая и редко превышает 150-200 мосмоль/кг, но полиурия появляется только в случае повышенного потребления ребенком жидкости. У детей такого раннего возраста очень часто и быстро развивается гипернатриемия и гиперосмоляльность крови с судорогами и комой.
У детей более старшего возраста на первый план в клинической симптоматике могут выходить жажда и полиурия, при неадекватности потребления жидкости возникают эпизоды гипернатриемии, которые могут прогрессировать в коматозные состояния и судороги. Дети плохо растут и прибавляют в весе, у них часто бывает рвота при приеме пищи, отсутствие аппетита, наблюдаются гипотонические состояния, запоры, задержка психического развития. Явная гипертоническая дегидратация возникает только в случаях отсутствия доступа к жидкости.

Физикальное обследование:
При осмотре могут быть обнаружены симптомы дегидратации: сухость кожи и слизистых. Систолическое АД нормальное или немного пониженное, диастолическое АД повышено.

Лабораторные исследования:
По данным общего анализа мочи - она обесцвечена, не содержит никаких патологических элементов, с низкой относительной плотностью (1,000-1,005).
Для определения концентрационной способности почек проводится проба по Зимницкому. В случае, если в какой-либо порции удельный вес мочи выше 1,010, то диагноз НД может быть исключен, однако следует помнить, что присутствие в моче сахара и белка повышает удельный вес мочи.
Гиперосмоляльность плазмы - более 300 мосмоль/кг. В норме осмоляльность плазмы составляет 280-290 мосмоль/кг.
Гипоосмоляльность мочи (менее 300 мосмоль/кг).
Гипернатриемия (более 155 мэкв/л).
При центральной форме НД отмечается снижение уровня вазопрессина в сыворотке крови, а при нефрогенной форме - в норме или несколько повышен.
Дегидратационный тест (проба с сухоедением). Протокол дегидратационного теста по G.I. Robertson (2001).
Фаза дегидратации:
- взять кровь на осмоляльность и натрий (1)
- собрать мочу для определения объема и осмоляльности (2)
- измерить вес пациента (3)
- контроль АД и пульса (4)
В дальнейшем через равные промежутки времени в зависимости от состояния пациента через 1 или 2 часа повторять пункты 1-4.
Пациенту не разрешается пить, желательно также ограничение пищи, по крайней мере, в течение первых 8 часов проведения пробы; При кормлении пища не должна содержать много воды и легкоусвояемые углеводы; предпочтительны вареные яйца, зерновой хлеб, нежирные сорта мяса, рыбы.
Проба прекращается при:
- потере более 5% массы тела
- невыносимой жажде
- объективно тяжелом состоянии пациента
- повышение натрия и осмоляльности крови выше границ нормы.

Тест с десмопрессином . Тест проводится сразу после окончания дегидратационного теста, когда достигнут максимум возможности секреции/действия эндогенного вазопрессина. Пациенту дается 0,1 мг таблетированного десмопрессина под язык до полного рассасывания или 10 мкг интраназально в виде спрея. Осмоляльность мочи измеряется до приема десмопрессина и через 2 и 4 часа после. В ходе теста пациенту разрешается пить, но не более 1,5 кратного объема мочи выделенной, на дегидратационном тесте.
Интерпретация результатов теста с десмопрессином: В норме или при первичной полидипсии происходит концентрирование мочи выше 600-700 мосмоль/кг, осмоляльность крови и натрий остаются в пределах нормальных значений, самочувствие существенно не меняется. Десмопрессин практически не увеличивает осмоляльность мочи, так как уже достигнут максимальный уровень ее концентрации.
При центральном НД осмоляльность мочи в ходе дегидратации не превышает осмоляльность крови и остается на уровне менее 300 мосмоль/кг, осмоляльность крови и натрий повышаются, отмечаются выраженная жажда, сухость слизистых, повышение или понижение АД, тахикардия. При введении десмопрессина осмоляльность мочи повышается более чем на 50%. При нефрогенном НД осмоляльность крови и натрий повышаются, осмоляльность мочи менее 300 мосмоль/кг как и при центральном НД, но после использования десмопрессина осмоляльность мочи практически не повышается (прирост до 50%).
Интерпретация результатов проб суммирована в таб. .


Инструментальные исследования:
Центральный НД считается маркером патологии гипоталамо-гипофизарной области. МРТ головного мозга является методом выбора при диагностике заболеваний гипоталамо-гипофизарной области. При центральном НД этот метод обладает рядом преимуществ по сравнению с КТ и другими методами визуализации .
МРТ головного мозга назначается для выявления причин центрального НД (опухоли, инфильтративные заболевания, гранулематозные заболевания гипоталамуса и гипофиза и т.д. При нефрогенном несахарном диабете: динамические тесты состояния функции почек и УЗИ почек. При отсутствии патологических изменений по данным МРТ рекомендуется проведение этого исследования в динамике, так как нередки случаи, когда центральный НД появляется за несколько лет до обнаружения опухоли

Показания для консультации специалистов:
При подозрении на наличие патологических изменений гипоталамо-гипофизарной области показаны консультации нейрохирурга и офтальмолога. При обнаружении патологии мочевыводящей системы - уролога, а при подтверждении психогенного варианта полидипсии необходимо направление на консультацию к психиатру или психоневрологу.

Дифференциальный диагноз

Проводится между тремя основными состояниями, сопровождающимися гипотонической полиурией: центральный НД, нефрогенный НД и первичная полидипсия. Дифференциальная диагностика базируется на 3 основных этапах .

Лечение за рубежом

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Получить консультацию по медтуризму

Лечение

Цели лечения:
Уменьшение выраженности жажды и полиурии до такой степени, которая позволила бы пациенту вести нормальный образ жизни.

Тактика лечения:
Центральный НД.
Наиболее предпочтительным препаратом остается десмопрессин. Большинству пациентов целесообразно назначать десмопрессин в таблетках (по 0,1 и 0,2 мг), хотя многих пациентов продолжают успешно лечить с помощью интраназального спрея десмопрессина. Ввиду индивидуальных фармакокинетических особенностей крайне важно определять продолжительность действия разовой дозы препарата индивидуально у каждого пациента.
Терапия десмопрессином в форме таблеток назначается в начальной дозе 0,1 мг 2-3 раза в сутки внутрь за 30-40 мин до еды или через 2 часа после еды. Средние дозы препарата варьируют от 0,1 мг до 1,6 мг в сутки. Одновременный прием пищи может снижать степень всасывания из ЖКТ на 40%. При интраназальном применении начальная доза составляет 10 мкг. При вспрыскивании спрей распределяется по передней поверхности слизистой носовой полости, что обеспечивает более длительную концентрацию препарата в крови. Потребность в препарате варьирует от 10 до 40 мкг в сутки.
Основная цель лечения десмопрессином - подбор минимально эффективной дозы препарата для купирования жажды и полиурии. Не следует рассматривать в качестве цели терапии обязательное повышение относительной плотности мочи, особенно в каждой из проб анализа мочи по Зимницкому, поскольку не у всех пациентов с центральным НД на фоне клинической компенсации заболевания при этих анализах достигаются нормальные показатели концентрированной функции почек (физиологическая вариабельность концентрации мочи в течение дня, сопутствующая патология почек и др.) .
Несахарный диабет с неадекватной жаждой.
При изменении функционального состояния центра жажды в сторону снижения порога чувствительности, гипердипсии, пациенты предрасположены к развитию такого осложнения терапии десмопрессином как водная интоксикация, являющаяся потенциально жизнеугрожающим состоянием. Таким пациентам периодически рекомендуется пропускать приемы препарата для выделения задержанного избытка жидкости или фиксированный прием жидкости.
Состояние адипсии при центральном НД может проявляться чередованием эпизодов гипо- и гипернатриемии. Ведение таких пациентов осуществляется при фиксированном ежедневном объеме потребления жидкости или с рекомендациями приема жидкости по объему выделенной мочи + 200-300 мл жидкости дополнительно. Пациентам с нарушеним ощущения жажды требуется особый динамический контроль состояния с ежемесячным, а в некторых случаях и чаще, определением осмоляльности и натрия крови.

Центральный НД после хирургических вмешательств на гипоталамусе или гипофизе и после травмы головы.
Заболевание в 75% случаев имеет транзиторное, а в 3-5% - трехфазное течение (I фаза(5-7 дней) - центральный НД, II фаза (7-10 дней)-синдром неадекватной секреции вазопресиина, III фаза - постоянный центральный НД). Десмопресиин назначается при наличии симптомов несахарного диабета (полидипсии, полиурии, гипернатриемии, гиперосмоляльности крови) в дозе 0,05-0,1 мг 2-3 раза в сутки. Каждые 1-3 дня оценивается необходимость приема препарата: пропускается очередная доза, контролируется возобновление симптомов несахарного диабета .
Нефрогенный НД.
Для уменьшения симптоматической полиурии назначаются тиазидные диуретики и диета с низким содержанием натрия. Антидиуретический эффект в данном случае обусловлен сокращением объема внеклеточной жидкости, снижением скорости клубочковой фильтрации, усилением реабсорбции воды и натрия из первичной мочи в проксимальных канальцах нефронов и уменьшением количества жидкости, поступающей в собирательные трубочки. Однако исследования демонстрируют, что тиазидные диуретики могут увеличивать количество молекул аквопорина-2 на мембранах эпителиальных клеток канальцев нефронов независимо от вазопрессина. На фоне приема тиазидных диуретиков желательно возмещать потери калия путем увеличения его потребления или назначения калийсберегающих диуретиков .
При назначении индометацина развиваются дополнительные весьма благоприятные эффекты, однако НПВС могут провоцировать развитие язв двенадцатиперстной кишки и желудочно-кишечное кровотечение .

Немедикаментозное лечение:
При центральном НД с нормальной функции центра жажды - свободный питьевой режим, диета обычная. При наличии нарушений функции центра жажды: - фиксированный прием жидкости. При нефрогенном НД - ограничение соли, употребление продуктов, богатых калием.

Медикаментозное лечение:
Минирин, таблетки по 100, 200 мкг
Минирин, лиофилизат пероральный 60, 120, 240 мкг
Пресайнекс, спрей для назального применения дозированный 10мкг/доза
Триампур-композитум, таблетки по 25/12,5 мг
Индометацин - таблетки, покрытые кишечнорастворимой оболочкой по 25 мг

Другие виды лечения: -

Хирургическое вмешательство : при новообразованиях гипоталамо-гипофизарной области.

Профилактические мероприятия: не известны

Дальнейшее ведение: амбулаторное наблюдение

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе: уменьшение жажды и полиурии.

1. Список использованной литературы: 1. Методические рекомендации под ред. Дедова И.И., Мельниченко Г.А. «Центральный несахарный диабет: дифференциальная диагностика и лечение», Москва, 2010, 36 стр. 2. Мельниченко Г.А., В.С. Пронин, Романцова Т.И. и др. – «Клиника и диагностика гипоталамо-гипофизарных заболеваний», Москва, 2005г., 104 стр. 3. Эндокринология: национальное руководство, под ред. Дедова И.И., Мельниченко Г.А., Москва, ГЭОТАР-Медиа, 2008, 1072 стр. 4. Пигарова Е.А. - Несахарный диабет: эпидемиология, клиническая симптоматика,подходы к лечению, - «Доктор.ру», №6, часть II, 2009г. 5. Практическая эндокринология/ под ред. Мельниченко Г.А.-Москва, «Практическая медицина», 2009г., 352 стр. 6. Нейроэндокринология/ Генри М. Кроненберг, ШломоМелмед, Кеннет С. Полонски, П.РидЛарсен, перевод с англ. Под ред. Дедова И.И.,Мельниченко Г.А., Москва, «РидЭлсивер», 2010, 472 стр.

Информация

Список разработчиков:
1. Даньярова Л.Б. - кандидат медицинских наук, руководитель отдела эндокринологии НИИ кардиологии и внутренних болезней, врач-эндокринолог высшей категории.
2. Шиман Ж.Ж. - младший научный сотрудник отдела эндокринологии НИИ кардиологии и внутренних болезней, врач-эндокринолог.

Указание на отсутствие конфликта интересов: отсутствует.

Рецензенты: Ердесова К.Е. - кандидат медицинских наук профессор, кафедра интернатуры КазНМУ.

Указание условий пересмотра протокола: Пересмотр протокола производится не реже, чем 1 раз в 5 лет, либо при поступлении новых данных по диагностике и лечению соответствующего заболевания, состояния или синдрома.

Прикреплённые файлы

Внимание!

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.

Большинство из нас знает основные симптомы диабета – как правило, это жажда и обильное мочеиспускание. Менее известными считаются набор лишнего веса, утомляемость, сухость кожи и частые гнойничковые высыпания на коже. Часто именно эти признаки являются показанием для лабораторного обследования.

Но всегда ли так очевиден диагноз сахарный диабет: дифференциальная диагностика заболевания представляет большой интерес для научного мира.

Следует отметить, что в медицине выделяют две формы «сахарной» патологии: СД-1 (первого типа, инсулинзависимый) и СД-2 (второго типа, инсулиннезависимый).

• характеризуется практически полным отсутствием инсулина в организме вследствие нарушения его синтеза в бета-клетках ПЖ, подвергшихся аутоиммунной деструкции.
• проблема заключается в нарушении чувствительности клеточных рецепторов: гормон есть, однако организм воспринимает его неправильно.

Как же различить типы патологии? Дифференциальный диагноз сахарного диабета 1 типа и 2 типа проведен в таблице ниже.

Таблица 1: Диагностика дифференциальная сахарного диабета:

Важно! Все базовые симптомы болезни (полиурия, полидипсия, кожный зуд) схожи для ИЗСД и ИНСД.

Синдромы и заболевания

Дифференциальная диагностика сахарного диабета 2 типа, как и ИЗСД, проводится по основным синдромам.

Помимо СД, полиурия и полидипсия могут быть характерны для:

• хронических заболеваний почек и ХПН;
• первичного гиперальдостеронизма;
• гиперпаратиреоза;
• неврогенной полидепсии.

По синдрому гипергликемии дифференциальная диагностика сахарного диабета 1 типа и 2 типа проводится с:

• болезнью/синдромом Иценко-Кушинга;
• стероидным диабетом;
• акромегалией;
• гемохроматозом;
• феохромоцитомой;
• некоторыми заболеваниями печени и ПЖ;
• алиментарной гипергликемией.

При развитии синдрома глюкозурии дифференциальный диагноз сахарного диабета 2 типа и ИЗСД проводится со следующими заболеваниями:

• алиментарная глюкозурия;
• глюкозурия беременных;
• токсические поражения;
• почечный диабет.

Это интересно. Ложноположительные результаты при исследовании мочи на глюкозу могут наблюдаться при приеме больших доз витамина С, Ацетилсалициловой кислоты, цефалоспоринов.

Дифференциальная диагностика

Несахарный диабет

Дифференциальная диагностика сахарного и несахарного диабета представляет большой интерес для эндокринологов. Несмотря на то, что симптомы этих патологий схожи, их механизм развития и патогенез разительно отличаются.

Несахарный диабет связан с острой нехваткой гормона гипоталамуса вазопрессина, отвечающего за подержание нормального водного баланса.

Секретируясь в гипоталамусе, вазопрессин транспортируется в гипофиз, а затем с током крови распространяется по всему организму, в том числе попадает в почки. На этом уровне он способствует реабсорбции жидкости в нефроне и ее сохранению в организме.

В зависимости от причины несахарный диабет может быть центральным и нефрогенным (почечным). Первый часто развивается на фоне черепно-мозговых травм, новообразований гипоталамуса или гипофиза. Второй является результатом различных тубулупатий и нарушенной чувствительности к гормону почечных тканей.

И СД, и рассматриваемая патология клинически проявляются жаждой и обильным мочеиспусканием? Но какие между ними различия?

Таблица 2: Несахарный и сахарный диабет — дифференциальный диагноз:

Хронические заболевания почек

При хронической почечной недостаточности в стадию полиурии пациенты часто жалуются на учащенное обильное мочеиспускание, что может свидетельствовать о развитии гипергликемии. Однако в этом случае поможет дифференциальный диагноз: сахарный диабет 2 типа и ИЗСД характеризуются также повышенным уровнем сахара в крови и глюкозурией, а при ХПН хорошо заметны признаки задержки жидкости в организме (отеки), снижение отн. плотности мочи.

Нарушения работы надпочечников и прочие эндокринные расстройства

Первичный гиперальдостеронизм (синдром Конна) – клинический синдром, характеризующийся избыточной продукцией гормона альдостерон надпочечниками.

Его симптоматика довольно типична и проявляется тремя синдромами:

• поражение ССС;
• нейромышечные расстройства;
• нарушения работы почек.

Поражение ССС, прежде всего, представлено артериальной гипертензией. Нейромышечный синдром связан с гипокалиемией и проявляется приступами мышечной слабости, судорогами и кратковременными параличами.

Нефрогенный синдром представлен:

• снижением контрационных способностей почек;
• никтурией
• полиурией.

В отличие от обеих форм СД, заболевание не сопровождается нарушениями углеводного обмена.

Болезнь/синдром Иценко-Кушинга – еще одно нейроэндокринное заболевание с поражением надпочечников, которое принимает участие в дифференциальной диагностике. Оно сопровождается избыточной секрецией глюкокортикостероидов.

Клинически проявляется следующими симптомами:

• ожирение по особому типу (лишний вес откладывается преимущественно в верхней половине тела, лицо становится лунообразным, а щеки покрываются ярко-красным румянцем);
• появление розовых или багровых стрий;
• избыточный рост волос на лице и теле (в т. ч. у женщин);
• мышечная гипотония;
• артериальная гипертензия;
• нарушение чувствительности к инсулину, гипергликемия;
• ослабление иммунитета.

Постепенно развивающаяся инсулинорезистентность и признаки гипергликемии могут натолкнуть врача о диагнозе сахарный диабет 2 типа: дифференциальный диагноз в этом случае проводится с оценкой дополнительных симптомов, описанных выше.

Кроме того, появление признаков гипергликемии возможно при некоторых других эндокринных заболеваниях (первичном гипертиреозе, феохромоцитоме) и др. Диф. диагностика этих заболеваний проводится на основании расширенных лабораторных тестов.

Панкреатит и другие заболевания ЖКТ

Хроническое воспалительное поражение тканей поджелудочной железы вызывает постепенную гибель функционально активных клеток с их склерозом. Рано или поздно это приводит к недостаточности органа и развитию гипергликемии.

Заподозрить вторичный характер синдрома можно на основании жалоб больного (опоясывающие боли в эпигастрии, иррадиирующие в спину, тошнота, рвота после употребления жирной жареной пищи, различные расстройства стула), а также лабораторных и инструментальных тестов (повышение уровня фермента альфа-амилазы в крови, ЭХО-признаки воспаления на УЗИ и др.).

Обратите внимание! Отдельно следует выделить такое состояние, как алиментарная гипергликемия и глюкозурия. Они развиваются в ответ на поступление в организм избыточного количества углеводов и, как правило, сохраняются непродолжительное время.

Таким образом, дифференциальная диагностика основных синдромов СД проводится с многими заболеваниями. Диагноз, основанный только на клинических данных, можно считать лишь предварительным: он обязательно должен базироваться на данных полного лабораторного и инструментального обследования.

Вопросы врачу

Бессимптомное течение СД

Здравствуйте! Мне 45 лет, женщина, особых жалоб нет и не было. Недавно измерила сахар – 8,3. Я сдавала кровь не натощак, возможно в этом причина.

Чуть позже все же решила пройти анализ повторно. Натощак из вены результа тоже был повышенным – 7,4 ммоль/л. Неужели это диабет? Но у меня нет абсолютно никаких симптомов.

Здравствуйте! Гипергликемия в лабораторных тестах чаще всего свидетельствует о развитии сахарного диабета. Обязательно проконсультируйтесь с эндокринологом очно для решения вопроса о прохождении дополнительного обследования (прежде всего, я посоветовала бы вам сдать кровь на HbAc1, УЗИ ПЖ).

Самодиагностика

Добрый вечер! Подскажите, есть ли какие-то достоверные признаки, которые помогут определить у себя диабет. Недавно заметила, что я стала есть много сладкого. Это не может быть симптомом проблем со здоровьем.

Здравствуйте! Тяга к сладкому не рассматривается как проявление СД. С точки зрения физиологии такая потребность может свидетельствовать о нехватке энергии переутомлении, стрессах, гипогликемии.

О СД, в свою очередь, могут свидетельствовать:

• сухость во рту;
• сильная жажда;
• частое и обильное мочеиспускание;
• слабость, снижение работоспособность;
• иногда – кожные проявления (сильная сухость, гнойничковые заболевания).

Признаки диабета у ребенка

Со взрослыми все более-менее ясно. А как заподозрить диабет у ребенка? Я слышала, что у малышей болезнь протекает очень тяжело, вплоть до комы и смерти.

Здравствуйте! Действительно, дети – особая категория пациентов, требующая пристального внимания как со стороны медицинских работников, так и со стороны родителей.

Первое, что обращает на себя внимание при заболевании в детском возрасте – жажда: ребенок начинает заметно больше пить, иногда даже может просыпаться по ночам, прося воды.

Второй часто встречаемый «детский» признак СД – частое мочеиспускание и энурез. На горшке или возле унитаза можно заметить липкие пятна от мочи, если кроха носит подгузник, из-за высокого содержания сахара в моче он может прилипать к коже.

Затем становится заметным снижение веса: кроха быстро теряет килограммы даже несмотря на хороший аппетит. Кроме того, появляются признаки астенизации: малыш становится вялым, сонливым, редко участвует в играх.

Все это должно насторожить внимательных родителей. Подобные симптомы требуют немедленного обследования и врачебной консультации.

Несахарный диабет – заболевание, вызванное абсолютной или относительной недостаточностью гипоталамического гормона вазопрессина (АДГ-антидиуретического гормона).

Частота заболевания не известна, встречается у 0,5-0,7% эндокринных больных.

Регуляция высвобождения вазопрессина и его эффекты

Вазопрессин и окситоцин синтезируются в супраоптических и паравентикулярных ядрах гипоталамуса, упаковываются в гранулы с соответствующими нейрофизинами и транспортируются по аксонам в заднюю долю гипофиза (нейрогипофиз), где хранятся до своего освобождения. Запасы вазопрессина в нейрогипофизе при хронической стимуляции его секреции, например, при длительном воздержании от питья, резко сокращаются.

Секрецию вазопрессина вызывают многие факторы. Наиболее важным из них является осмотическое давление крови , т.е. осмоляльность (или иначе осмолярность) плазмы. В переднем гипоталамусе вблизи, но отдельно от супраоптических и паравентикулярных ядер, расположеносморецептор . Когда осмоляльность плазмы находится на определенном нормальном минимуме, или пороговой величине, концентрация вазопрессина в ней очень мала. Если осмоляльность плазмы превышает этот установочный порог, осмоцентр это воспринимает, и концентрация вазопрессина круто повышается. Система осморегуляции реагирует очень чутко и очень точно. Некоторое увеличение чувствительности осморецептора связано свозрастом .

Осморецептор неодинаково чувствителен к различным веществам плазмы. Натрий (Na +) и его анионы – наиболее сильные стимуляторы осморецептора и секреции вазопрессина.Naи его анионы в норме определяют на 95% осмоляльность плазмы.

Весьма эффективно стимулируют секрецию вазопрессина через осморецептор сахароза и маннитол . Глюкоза практически не стимулирует осморецептор, так же как и мочевина.

Наиболее надежным оценочным фактором в стимуляции секреции вазопрессина является определение Na + и осмоляльности плазмы.

На секрецию вазопрессина оказывают влияние объем крови и уровень АД . Эти влияния осуществляются через барорецепторы, расположенные в предсердиях и дуге аорты. Стимулы от барорецептора по афферентным волокнам идут в ствол мозга в составе блуждающего и языкоглоточного нервов. Из ствола мозга сигналы передаются в нейрогипофиз. Снижение АД, или уменьшение объема крови (например, кровопотеря) значительно стимулируют секрецию вазопрессина. Но эта система значительно менее чувствительна, чем осмотические стимулы на осморецептор.

Одним из действенных факторов, стимулирующих выброс вазопрессина, является тошнота , спонтанная, или вызванная процедурами (рвотный позыв, алкоголь, никотин, апоморфин). Даже при приходящей тошноте, без рвоты уровень вазопрессина в плазме повышается в 100-1000 раз!

Менее эффективным, чем тошнота, но столь же постоянным стимулом секреции вазопрессина является гипогликемия , особенно острая. Снижение уровня глюкозы на 50% от исходного в крови, повышает содержание вазопрессина в 2-4 раза у человека, а у крыс в 10 раз!

Повышает секрецию вазопрессина ренин-ангиотензиновая система . Уровень ренина и/или ангиотензина, необходимый для стимуляции вазопрессина, пока не известен.

Считается также, что неспецифический стресс , вызываемый такими факторами, как боль, эмоции, физическая нагрузка, усиливает секрецию вазопрессина. Однако остается неизвестным, как стресс стимулирует секрецию вазопрессина – каким-то особым путем, или через понижение АД и тошноту.

Тормозят секрецию вазопрессина сосудоактивные вещества, такие как норадреналин, галоперидол, глюкокортикоиды, опиаты, морфин. Но пока неясно, действуют ли все эти вещества центрально, или за счет повышения давления и объема крови.

Попадая в системный кровоток вазопрессин быстро распределяется по внеклеточной жидкости. Равновесие между внутри- и внесосудистым пространством достигается в течение 10-15 минут. Инактивация вазопрессина происходит, в основном, в печени и почках. Небольшая часть не разрушается и выделяется с мочой в интактном виде.

Эффекты. Наиболее важным биологическим эффектом вазопрессина являетсясохранение воды в организме путем снижения выделения мочи. Точкой приложения его действия являются эпителий дистальных и/или собирательных канальцев почек. В отсутствие вазопрессина мембраны клеток, выстилающие эту часть нефрона, формируют неопредолимое препятствие для диффузии воды и растворимых веществ. В таких условиях гипотонический фильтрат, образующийся в более проксимальных отделах нефрона, без изменения проходит через дистальный каналец и собирательные трубочки. Удельный вес (относительная плотность) такой мочи низкий.

Вазопрессин увеличивает проницаемость дистальных и собирательных канальцев для воды. Поскольку вода реабсорбируется без осмотических веществ, концентрация осмотических веществ в ней повышается, а ее объем, т.е. количество, уменьшается.

Имеются данные, что местный тканевой гормон, простагландин Е, ингибирует действие вазопрессина в почках. В свою очередь нестероидные противовоспалительные средства (например, Индометацин), ингибирующие в почках синтез простагландинов, увеличивают действие вазопрессина.

Вазопрессин действует также на различные внепочечные системы, например на кровеносные сосуды, ЖКТ, ЦНС.

Жажда служит незаменимым дополнением к антидиуретической деятельности вазопрессина. Жажда – это осознанное ощущение потребности воды. Жажда стимулируется многими факторами, вызывающими секрецию вазопрессина. Наиболее эффективным из них являетсягипертоническая среда. Абсолютный уровень осмоляльности плазмы, при котором появляется чувство жажды, составляет 295 мосмоль/кг. При этой осмоляльности крови в норме выделяется моча с максимальной концентрацией. Жажда является своего рода тормозом, главная функция которого заключается в том, чтобы не допустить степени дегидратации, которая превышает компенсаторные возможности антидиуретической системы.

Чувство жажды быстро усиливается в прямой зависимости от осмоляльности плазмы и становится невыносимой, когда осмоляльность всего на 10-15 мосмоль/кг превышает пороговый уровень. Потребление воды пропорционально чувству жажды. Уменьшение объема крови или АД также вызывает жажду.

Этиология

В основе развития центральных форм несахарного диабета лежит поражение различных отделов гипоталамуса или задней доли гипофиза, т.е. нейрогипофиза. Причинами могут служить следующие факторы:

инфекции острые или хронические: грипп, менингоэнцефалит, скарлатина, коклюш, тифы, сепсис, ангина, туберкулез, сифилис, ревматизм, бруцеллез, малярия;

черепно-мозговые травмы : случайная или хирургическая; поражение электрическим током; родовая травма в родах;

психические травмы ;

беременность;

переохлаждение ;

опухоль гипоталамуса или гипофиза : метастатическая, или первичная. Метастазирует в гипофиз чаще рак молочной и щитовидной желез, бронхов. Инфильтрация опухолевыми элементами при лимфогранулематозе, лимфосаркоме, лейкозах, генерализованном ксантоматозе (болезни Хенда-Шюллера-Криспена). Первичные опухоли: аденома, глиома, тератома, краниофарингиома (особенно часто), саркоидоз;

эндокринные заболевания : синдромы Симмондса, Шиена, Лоуренса-Муна-Бидля, гипофизарного нанизма, акромегалии, гигантизма, адинозогенитальной дистрофии;

идиопатический: у 60-70% больных причина заболевания остается невыясненной. Среди идиопатических форм заметное представительство имеет наследственный сахарный диабет, послеживаемый в нескольких поколениях. Тип наследования аутосомно-доминантный и рецессивный;

аутоиммунный : деструкция ядер гипоталамуса в результате аутоиммунного процесса. Эта форма, как предполагают, имеет место среди идиопатического несахарного диабета, при котором появляются аутоантитела к вазопрессинсекретирующим клеткам.

При периферическом несахарном диабете продукция вазопрессина сохранена, но снижена или отсутствует чувствительность рецепторов почечных канальцев к гормону, или гормон усиленно разрушается в печени, почках, плаценте.

Нефрогенный несахарный диабет чаще наблюдается у детей, и обусловлен анатомической неполноценностью почечных канальцев (врожденные уродства, кистозно-дегенеративные процессы), или повреждением нефрона (амилоидоз, саркоидоз, отравления литием, метоксифлюрамином). или снижение чувствительности рецепторов эпителия почечных канальцев к вазопрессину.

Клиника несахарного диабета

Жалобы

на жажду от умеренно выраженной до мучительной, не отпускающей больных ни днем, ни ночью. Иногда больные за сутки выпивают 20-40 литров воды. При этом возникает желание принимать ледяную воду;

полиурию и учащенное мочеиспускание. Выделяется моча светлая, без урохромов;

физическую и психическую слабость ;

снижение аппетита, похудание ; возможно развитиеожирения , если несахарный диабет развивается как один из симптомов первичных гипоталамических нарушений.

диспептические расстройства со стороны желудка – чувство полноты, отрыжка, боли в эпигастрии; кишечника – запоры; желчного пузыря – тяжесть, боли в правом подреберье;

психические и эмоциональные нарушения : головные боли, эмоциональная неуравновешенность, бессонница, снижение умственной активности, раздражительность, плаксивость; иногда развиваются психозы.

нарушение менструаций, у мужчин – потенции .

Анамнез

Начало заболевания может быть острым, внезапным; реже – постепенным, и симптомы нарастают по мере утяжеления заболевания. В качестве причины могут выступать травмы черепно-мозговые или психические, инфекции, оперативные вмешательства на головном мозге. Чаще всего причину выявить не удается. Иногда устанавливается отягощенная наследственность по несахарному диабету.

Течение заболевания хроническое.

Осмотр

эмоциональная лабильность;

кожные покровы сухие, уменьшено слюно- и потоотделение;

масса тела может быть снижена, нормальная или повышена;

язык нередко сухой вследствие жажды, границы желудка опущены в связи с постоянной перегрузкой жидкостью. При развитии гастрита или дискинезии желчевыводящих путей возможна повышенная чувствительность и болезненность при пальпации эпигастрия и правого подреберья;

сердечно-сосудистая и дыхательная системы, печень обычно не страдают;

система мочеотделения: отмечается учащенное мочеиспускание, полиурия, никтурия;

признаки обезвоживания организма, если жидкость, теряемая с мочой, по каким-либо причинам не восполняется – отсутствие воды, проведение пробы с «сухоядением», или снижается чувствительность центра «жажды»:

резкая общая слабость, головные боли, тошнота, рвота многократная, усугубляющая дегидратацию;

гипертермия, судороги, психомоторное возбуждение;

расстройство ССС: тахикардия, гипотония вплоть до коллапса и комы;

сгущение крови: повышение количества Hb, эритроцитов,Na + (N136-145 ммоль/л, или мэкв/л) креатинина (N60-132 мкмоль/л, или 0,7-1,5 мг%);

удельная плотность мочи низкая – 1000-1010, полиурия сохраняется.

Эти явления гиперосмолярной дегидратации особенно характерны для врожденного нефрогенного несахарного диабета у детей.

Диагноз ставится на основании классических признаков несахарного диабета и лабораторно-инструментальных исследований:

полидипсия, полиурия

низкая удельная плотность мочи – 1000-1005

гиперосмолярность плазмы, > 290 мосм/кг (N280-296 мосм/кг воды, или ммоль/кг воды);

гипоосмолярность мочи, < 100-200 мосм/кг;

гипернатриемии, > 155 мэкв/л (N136-145 мэкв/л, ммоль/л).

При необходимости проводятся пробы :

Проба с сухоядением. Эта проба проводится в условиях стационара, продолжительность ее составляет обычно 6-8 часов, при хорошей переносимости – 14 часов. Жидкость не дается. Пища должна быть белковой. Мочу собирают каждый час, измеряют объем и удельную плотность каждой часовой порции. Измеряют массу тела после каждого 1 литра выделенной мочи.

Оценка : отсутствие существенной динамики удельной плотности мочи в двух последующих порциях при потере 2% массы тела свидетельствует об отсутствии стимуляции эндогенного вазопрессина.

Проба с в/в введением 50 мл 2,5% р-ра NaCl в течение 45 мин. При несахарном диабете объем и плотность мочи существенно не меняются. При психогенной полидипсии повышение осмотической концентрации плазмы быстро стимулирует выброс эндогенного вазопрессина и количество выделяемой мочи уменьшается, а ее удельная плотность – повышается.

Проба с введением препаратов вазопрессина – 5 ЕД в/в или в/м. При истинном несахарном диабете самочувствие улучшается, уменьшается полидипсия и полиурия, осмолярность плазмы снижается, осмолярность мочи повышается.

Дифференциальный диагноз несахарного диабета

По основным признакам несахарного диабета – полидипсии и полиурии это заболевание дифференцируют с рядом заболеваний, протекающими с этими симптомами: психогенной полидипсией, сахарным диабетом, компенсаторной полиурией при ХПН (хронической почечной недостаточности).

Нефрогенный вазопрессинрезистентный несахарный диабет (врожденный или приобретенный) дифференцируют по признаку полиурии с алдостеронизмом первичным, гиперпаратиреозом с нефрокальцинозом, синдромом мальабсорбции при хронических энтероколитах.

С сахарным диабетом

Таблица 22

С психогенной полидипсией

Таблица 23

Центрального (гипоталамогипофизарного) с нефрогенным несахарным диабетом

Таблица 24

Лечение несахарного диабета

Этиологическое : при опухолях гипоталамуса или гипофиза – хирургическое вмешательство, или лучевая терапия, криодеструкция, введение радиоактивного итрия.

При инфекционных процессах – антибактериальная терапия.

При гемобластозах – цитостатическая терапия.

Заместительная терапия – препараты, замещающие вазопрессин:

Адиуретин (синтетический аналог вазопрессина) интраназально по 1-4 капли в каждую ноздрю 2-3 раза в день; выпускается во флаконах по 5 мл, в 1 мл – 0,1 мг активного вещества;

Адиурекрин (экстракт задней доли гипофиза крупного рогатого скота). Выпускается в виде порошка. Вдыхать по 0,03-0,05 2-3 раза в день. Продолжительность действия одного вдыхания 6-8 часов. При воспалительных процессах в полости носа нарушается всасывание адиурекрина и его эффективность резко снижается;

RP:adiurecrini0,05Dsd№30.S. вдыхать носом, ампулы 1 мл;

Питуитрин. Форма выпуска 5 ЕД активности. Водорастворимый экстракт задней доли гипофиза крупного рогатого скота. Вводится по 5 ЕД (1 мл) 2-3 раза в сутки в/м. Часто вызывает симптомыводной интоксикации (головные боли, боли в животе, понос, задержка жидкости) и аллергию;

ДДАВП (1 дезамино–8Д-аргинин-вазопрессин) – синтетический аналог вазопрессина;

мочегонные тиазидной группы (Гипотиазид и др.). Гипотиазид по 100 мг в день снижает клубочковую фильтрацию, экскрецию Na + с уменьшением количества мочи. Эффект тиазидных мочегонных выявляется не у всех больных несахарным диабетом и со временем ослабевает;

Хлорпропамид (пероральный сахароснижающий препарат) эффективен у некоторых больных несахарным диабетом. Таблетки по 0,1 и 0,25. Назначают в суточной дозе 0,25 в 2-3 приема. Механизм антидиуретического действия полностью не выяснен, предполагается, что он потенциирует вазопрессин, хотя бы при минимальных его количествах в организме.

Во избежание гипогликемии и гипонатриемии необходимо контролировать уровень глюкозы и Na + в крови.

Сахарный диабет . – это группа метаболических заболеваний, характеризующихся гипергликемией, которая является результатом: дефектов секреции инсулина, действия инсулина или обоих этих факторов. (ВОЗ, 1999).

Классификация.

• СД 1 типа (деструкция b-клеток pancreas, приводящая к абсолютной инсулиновой недостаточности). А) Аутоиммунный. Б) Идиопатический.
• СД 2 типа. А) С преимущественной инсулинорезистентностью и относительной инсулиновой недостаточностью. Б) С преимущественным дефектом секреции инсулина с инсулинорезистентностью и без нее. В 21 веке начали регистрировать СД 2 типа у детей и подростков! Около 10% СД – это «СД не 1 типа».
• Другие специфические типы СД

• Генетические дефекты функции b-клеток. «Mody»- диабет: 5 подтипов (4 из них – генетические дефекты, делающие b-клетки «ленивыми», а 1 – дефект глюкогеназы, отвечающей за чувствительность b-клеток к глюкозному сигналу)
• Генетические дефекты в действии инсулина(резистентность к инсулину типа А)
• Болезни экзокринной части pancreas
• Эндокринопатии (тиреотоксикоз, гигантизм и др.)
• СД, индуцированный лекарствами и химикатами
• Инфекции, сопровождающиеся развитием СД (врожденная краснуха, ЦМВ)
• Необычные формы иммуноопосредованного СД (АТ к рец.инсулина, АТ к инс.)
• Генетические синдромы, сопровождающиеся СД (Дауна, Клайнфельтера, Тернера, хорея Гентингтона, синдром Борде-Бидля, синдром Прадера-Вилли).

• Гестационный СД. Нарушенная толерантность к глю во время беременности.

Критерии диагностики.

• Глюкоза натощак в капиллярной крови > 6,7 ммоль/л (в плазме >7,0) не менее чем в 2 исследованиях в разные дни
• Через 2 часа после нагрузки глюкозой при проведении глюкозо-толерантного теста глюкоза плазмы или капил.крови >11,1 ммоль/л
• Симптомы диабета + в случайной пробе крови >11,1 ммоль/л.
• Нарушение толерантности к глюкозе: через 2 часа после нагрузки глюкозой сахар более 7,8 ммоль/л, но менее 11,1 ммоль/л.

Клиника явного сахарного диабета.

Поражено аутоиммунным процессом 75-85% b-клеток. Гипергликемия, глюкозурия. «Большие» симптомы диабета: полиурия, полидипсия, похудание при хорошем аппетите.

Дифференциальная диагностика с несахарным диабетом.

Сходства: полиурия, полидипсия, снижение массы тела

Отличия: полиурия с низкой относительной плотностью мочи, аглюкозурия, нормогликемия.

Сахарный диабет 1 типа у детей. – это аутоиммунное заболевание генетической природы, при котором абсолютная или относительная недостаточность инсулина вызвана прогрессирующей деструкцией B-клеток вследствие аутоиммунного расстройства, связанного с определенными антигенами гистосовместимости, локализованными на коротком плече 6 хромосомы, а также с генами INS 1 и ФНО.

Этиология и патогенез.

Это мультифакториальное заболевание. Даже у индивида с генетической предрасположенностью (1) заболевание может не развиться. Для реализации заболевания нужны так называемые провоцирующие события (2): b-цитотропные вирусы (Коксаки, краснуха, корь, эпидемический паротит, ЦМВ, ВЭБ), отягощенное течение беременности, белок коровьего молока (пептиды бычьего сывороточного альбумины способны запускать перекрестный иммунный ответ против b-клеток у предрасположенных к аутоаллергии лиц), пищевые цианиды (миндаль, косточки абрикоса, тапиока), нитрозамины (копчености), внешнесредовые факторы (пассивное курение).

• Иммунологические аномалии, развитие смешанной аутоиммунной реакции против b-клеток(3) à Прогрессирующее снижение секреции инсулина, латентный СД (4)à явный СД с остаточной секрецией С-пептида (5)à терминальный СД, полная деструкция b-клеток. (6)

В скобочках – стадии развития СД 1 типа.

Примерно у 20% больных СД 1 типа бывает компонентом 2 полиорганных аутоиммунных синдромов:

Болезнь Аддисона: гипопаратиреоз, витилиго, гипотиреоз, пернициозная анемия, хронический активный гепатит, алопеция, синдром мальабсорбции, кандидоз

Болезнь Грейвса-Базедова: тяжелая миастения, витилиго, синдром мальабсорбции

Этиология по Шабалову.

А. Иммуноопосредованный СД. Аутоиммунные процессы вследствие генетической предрасположенности по генам HLA. Аутоиммунное воспаление может быть спонтанным и индуцированным (вирусы).

B. Вирус-индуцированный. B-цитотропные вирусы.

С. Токсический (красители, b-адреномиметики, тиазиды, альфа-IF)

D. Врожденный. Врожденная гипоплазия/аплазия b-клеток изолированная или в сочетании с пороками pancreas (аплазия, гипоплазия, эктопия).

E. Нарушение экзокринной функции pancreas (панкреатит, травма, муковисцидоз).

F. Редкие формы: синдром «Stiff-man», выработка АТ к инсулиновым рецепторам.

Клиника.

Манифестный СД 1 типа: латентный СД становится явным внезапно, иногда на протяжении суток. Толчком служат стрессы, острые заболевания или иные события, увеличивающие потребность в инсулине.

«Большие» симптомы диабета: полиурия, полидипсия, похудание при хорошем аппетите.

Полиурия – следствие гипергликемии, глюкозурия, осмотического диуреза.

Похудание – следствие прогрессирующей дегидратации, усиления липолиза и катаболизма белка.

Повышенная утомляемость, нарастающая слабость, снижение работоспособности.

Сухость кожи и слизистых, присоединение грибковой и гнойничковой инфекции. Истончение ПЖК, атрофия скелетных мышц, часто увеличение печени.

У детей раннего возраста: отсутствие прибавок, беспокойство, часто пьет, опрелости, вульвит, баланопостит, полиурия (липкость, крахмальные пятна), срыгивания, рвота, жидкий стул.

Лечение.

Принципы лечения . Физические нагрузки, диетотерапия, самоконтроль, инсулинотерапия. Достижение целевых значений гликемии 5,5-10,0 ммоль/л.

Основные виды инсулинов.

• Ультракороткого действия (аналоги инсулина человека). НовоРапид. Начало действия через 0-15 минут. Пик действия через 1-1,5 часа. Длительность действия 3-5 часов.
• Короткого действия. Актрапид. Начало через 30-45 минут. Пик через 1-3 часа. Длительность 6-8 часов.
• Средней продолжительности. Протафан НМ. Начало через 1,5 часа. Пик через 4-12 часов. Длительность 24 часа.
• Длительного действия. Лантус. Начало через 1 час. Пик – нет. Длительность 24-29 часов.

Дозы и схемы.

Доза инсулинов подбирается индивидуально под контролем гликемии.

Начальная доза у больного без кетоацидоза: 0,4-0,5 ЕД/кг/сут. Доза базального инсулина может составлять от 1/3 до 2/3 суточной дозы в зависимости от режима введения.

Инсулинотерапия из Шабалова.

Инсулин короткого действия: начальная доза 0,25-0,5 ЕД/кг/сут. Его за 30 минут до еды. 50% перед завтраком, 15-20% перед обедом, 20-25% перед ужином, 5-10% перед сном.

Базальный инсулин – средней продолжительности или длительный. Его доза 0,35 ЕД/кг/сут. Контроль дозы - по гликемии натощак (оптимально 3,5-5,5).

Т.о. базальный + ультракороткий прямо перед едой (хумалог) или короткий за 30 минут до еды из расчета 1-1,3 ЕД на 12,0 г УВ (1 ХЕ).

Режимы:

1. 2 раза/сут смесь короткого+среднего инсулинов перед завтраком и ужином.
2. 3 раза/сут: смесь короткого+среднего перед завтраком, короткого перед ужином, среднего перед сном
3. Короткий инсулин перед основными приемами пищи, средний – перед сном
4. Какой-либо индивидуальный режим

Принципы диетотерапии.

• Физиологичное питание по калорийности и составу
• Индивидуальный режим питания для детей с избыточной массой тела
• Суточная калорийность пищи = 1000 + (100 х M), где M – возраст в годах
• 50% суточной калорийности – УВ, 20% - Б, 30% - Ж. Достаточно Vit и минералов
• Исключение легкоусвояемых УВ (сахар, мед, конфеты, пшеничная мука, крахмал, виноград, бананы). Замена их на УВ с большим количеством клетчатки (ржаная мука, отруби, каши, овощи, фрукты, ягоды).
• Зависимость времени приема пищи и количества УВ от времени введения и дозы инсулина. Т.е. учет ХЕ (12,0 г УВ). 1 ХЕ требует 1-1,3 ЕД инсулина. Если ввели ультракороткий – сразу приступить к еде. Если короткий – начать кушать через 30 минут после инъекции.
• Использование заменителей сахара (для детей можно аспартам 40 мг/кг/сут, сахарин 2,0 мг/кг/сут).

Показания к назначению инсулинотерапии.

Инсулинотерапию начинаем с момента установления диагноза СД 1 типа (информация из Шабалова). Вообще СД 1 типа – это абсолютное показание для инсулинотерапии. о_О

Критерии компенсации .

• Гликемия натощак: идеальная 3,6 – 6,1. Оптимальная 4,0-7,0. Субоптимальная >8,0. Высокий риск осложнений >9,0
• Гликемия после еды: идеальная 4,4-7,0. Оптимальная 5-11,0. Субоптимальная 11-14. Высокий риск осложнений 11-14.
• Гликемия ночью. Идеальная 3,6-6,0. Оптимальная не ниже 3,6. Субоптимальная ниже 3,6 или больше 9,0. Высокий риск осложнений менее 3,0 и более 11,0.
• ГликоHb. Идеальный <6,05%. Оптимальный <7,6%. Субоптимальный 7,6-9,0%. Высокий риск осложнений более 9,0%.

Диабетический кетоацидоз . – тяжелая метаболическая декомпенсация СД, развивающаяся вследствие абсолютной недостаточности инсулина.

Причины.

• Поздно диагностированный СД
• Неадекватная инсулинотерапия СД
• Нарушение режима инсулинотерапии (пропуск инъекций, использование просроченных инсулинов, отсутствие самоконтроля).
• Грубые нарушения в питании
• Резкое возрастание потребности в инсулине (инфекции, стресс, травмы, сопутствующие эндокринные заболевания – тиреотоксикоз, гиперкортицизм, феохромоцитома, применение ГКС).​

Клиника.

Стадии.

• 1 стадия (компенсированный кетоацидоз, или кетоз): на фоне симптомов дегидратации появляются тошнота, рвота, преходящие боли в животе; возможно жидкий стул (токсический гастроэнтерит). Слизистые яркие, язык сухой с белым налетом. Запах ацетона изо рта. pH 7,3 и ниже, BE = (-10). Глюкоза 16-20. Кетоновые тела 1,7-5,2 ммоль/л. K и Na – норма или повышены. Мочевина – N. Осмолярность 310-320.
• 2 стадия (декомпенсированный кетоацидоз, или прекома): шумное токсическое дыхание Куссмауля! Выражен абдоминальный синдром (клиника «острого живота») – сильные боли, напряжение мышц передней брюшной стенки, положительные симптомы раздражения брюшины. Повторяющаяся рвота (нередко «кофейной гущей»). Кожа, слизистые сухие, язык обложен коричневым налетом. Акроцианоз. Тахикардия, АД снижено. Сопор. pH = 7,28-7,1. BE до (-20). Глюкоза 20-30. Кетоновые тела 5,2-17,0. Гипокалиемия, гипонатриемия.
• 3 стадия (диабетическая кетоацидотическая кома). Отсутствие сознание, угнетение рефлексов, снижение диуреза вплоть до анурии («токсическая почка»). Прекращение рвоты. Нарастание гемодинамических расстройств. Редкое шумное дыхание сменяется на частое поверхностное. Выраженная гипотония мышц. Тахикардия, нарушения сердечного ритма. Резко симптомы дегидратации. Язык сухой как «щетка». pH < 7,1. BE (-25). Глюкоза >25-30, но в пределах 40. Гипокалиемия, гипонатриемия, мочевина повышена. Кетоновые тела 5,2-17,0.

Диагностика. по клиническим данным из стадий и лабораторным данным.

Принципы лечения .

Основные задачи.

1. Введение инсулина для прекращения катаболических процессов и снижения гипергликемии.
2. Регидратация.
3. Восстановление КОС, нормализация электролитного баланса
4. Ликвидация интоксикации и лечение сопутствующих заболеваний.

Оценка степени дегидратации .

Степень 1: потеря массы тела 3%, клиника выражена минимально.

Степень 2: 5%. Сухость слизистых, снижение тургора тканей.

Степень 3: 10% Запавшие глазные яблоки, пятна на коже исчезают после надавливания через 3 секунды и более

Степень 4: >10% Шок, слабость, отсутствие пульсации периферических сосудов

ДКА 1

При степени дегидратации менее 5% - регидратация per os и подкожное введение инсулина короткого действия (Актрапид) через 4-6 часов из расчета 0,8-1,0 ЕД/кг/сут. Из них в 1 ИНЪЕКЦИЮ – 0,2-0,3 ЕД/кг (30% от суточной). Во 2 ИНЪЕКЦИЮ – 30%. В 3-ю – 25%. В 4-ю – 15%.

В дальнейшем переводится на один из режимов инсулинотерапии: короткого действия + пролонгированного.

ДКА 2-3

1. Инсулинотерапия. Непрерывное в/в введение инсулина короткого действия (Актрапид) в физ.растворе со скоростью 0,1 ЕД/кг/час. У маленьких детей 0,05 ЕД/кг/час.

1. Инфузионная терапия. Проводится физиком. С момента начала инфузионной и инсулинотерапии начинается мониторирование глюкозы, КОС, электролитов.

• Расчет объема вводимой жидкости при ДКА 2-3 степени.

V инфузии в 1-ые сутки = масса тела в кг х степень дегидратации + поддерживающий V

Поддерживающий объем

• Распределение V инфузионной терапии в течение суток

50% за первые 6 часов

25% за дальнейшие 6 часов

25% за оставшиеся 12 часов

1. Восстановление электролитных нарушений.

Дефицит калия . Если до начала инфузионной терапии есть данные за его дефицит, то вводить одновременно с физой. Чаще его начинают восполнять через 1-2 часа после начала инфузионной терапии (на каждый 1л физы – 40 ммоль KCl).

1. Борьба с ацидозом. В начале терапии бикарбонаты не показаны (риск усиления гипокалиемии, повышения осмолярности, увеличения гипоксии, усиления ацидоза ЦНС). Вводят только при pH < 7,0 из расчета 2,5 мл/кг в/в капельно за 1 час с дополнительным введением калия.
2. При нормализации КОС ребенка переводят на подкожное введение инсулина короткого действия через 4-5 часов (1 ЕД/кг/сут). В/в инфузию актрапида прекращают через 20 минут после 1 инъекции. В последующие сутки – на базис-болюсный режим инсулинотерапии.

ВНИМАНИЕ!!

• Снижение уровня гликемии в первые часы должно составлять 4-5 ммоль/ч
• Если этого не происходит, дозу инсулина увеличиваем на 50%, а при нарастании гликемии – на 50-100%
• При снижении гликемии до 12-15 – замена инфузионного раствора на глюкозу для поддержания сахара крови 8-12.
• При нарастании гликемии более 15 – дозу инсулина увеличивают на 25%
• Если уровень глюкозы снижается менее 8 – сменить инфузионный р-р на глю 10%
• Если гликемия остается низкой несмотря на вводимую глю, необходимо уменьшить дозу инсулина, но не прекращать его введение! Для восстановления анаболических процессов и уменьшения кетоза нужны и глюкоза, и инсулин!

Сосудистые осложнения сахарного диабета .

Поражение капилляров является патогномоничным симптомом СД 1 («универсальная капилляропатия»).

Общее для всех локализаций: аневризматические изменения капилляров; утолщение стенки артериол, капилляров и венул за счет накопления в базальной мембране гликопротеидов, нейтральных мукополисахаридов. Пролиферация и десквамация эндотелия, приводящие к облитерации сосудов.

Патогенез.

1. Нарушение обмена ГАГов сосудистой стенки и появление в ней избытка продуктов пути обмена глюкозы – сорбитолового цикла.
2. Неферментативное гликозилирование белков крови, в т.ч. и Hb в условиях хронической гипергликемии
3. Роль тромбоцитов: при СД у них повышена склонность к агрегации, повышена продукция тромбоксанов и простагландинов, снижена выработка простоциклина эндотелием.

Диабетическая нефропатия.

Стадии развития.

1. Гиперфункция почек. Увеличение СКФ (>140/мл/мин). Увеличение ПК. Гипертрофия почек. Нормоальбуминурия (<30 мг/сут). Развивается в дебюте СД.
2. Стадия начальных структурных изменений. Утолщение базальных мембран. Расширение мезангия. Сохраняется высокая СКФ, нормоальбуминурия. 2-5 лет от начала СД.
3. Начинающаяся нефропатия. Микроальбуминурия (от 30 мг/сут). СКФ высокая или нормальная. Нестойкое повышение АД. 5-15 лет от начала СД.
4. Выраженная нефропатия. Протеинурия (>500 мг/сут). СКФ норма или умеренно снижена. Артериальная гипертензия. 10-25 лет от начала СД.
5. Уремия. Снижение СКФ <10 мл/мин. Интоксикация. АГ. Более 20 лет от начала СД или через 5-7 лет от появления протеинурии.

Клиника.

Лечение.

• При нормальной экскреции альбумина с мочой.

Тщательная коррекция УВ обмена, стремиться к поддержанию глико Hb не более 7,8%

• При наличии микроальбуминурии

1. Тщательная коррекция УВ обмена. Режим инсулинотерапии, компенсация СД.
2. Коррекция АД. иАПФ: каптоприл, ренитек.
3. Коррекция внутрипочечной гемодинамики: иАПФ даже при нормальном АД.

• При наличии протеинурии

1. Коррекция УВ обмена
2. Коррекция АД: иАПФ (каптоприл, ренитек).
3. Малобелковая диета: желательно заменить животный Б растительным, ограничение животного до 0,6 г/кг/сут. Расширение УВ рациона для покрытия энергозатрат.
4. Коррекция липидного обмена. Гиполипидемическая диета; при ХС > 6,5 назначение фибратов, никотиновой кислоты, ингибиторов гидроксиметилглютарил-коэнзим А-редуктазы (мевакор).

• На стадии ХПН:

1. Снижение дозы инсулина (угнетена почечная инсулиназа, инактивирующая инсулин).
2. Лечение больных совместно с нефрологами.
3. При повышении креатинина > 150 мкмоль/л – решить вопрос о подготовке к диализу или перитонеальному диализу.

Диабетическая ретинопатия

1. Непролиферативная ретинопатия. Наличие в сетчатке микроаневризм, единичных кровоизлияний, отека сетчатки, экссудативных очагов. Расширение и извитость венул на глазном дне.
2. Препролиферативная. Наличие венозных аномалий (извитость, петли, удвоение и выраженные изменения калибра сосудов). Большое количество твердых и «ватных» экссудатов. Интраретинальные микрососудистые аномалии. Множественные крупные ретинальные геморрагии.
3. Пролиферативная. Неоваскуляризация ДЗН и других отделов сетчатки. Кровоизлияния в стекловидное тело. Образование фиброзной ткани в области преретинальных кровоизлияний. Новообразованные сосуды радужной оболочки (рубеоз) становятся причиной вторичной глаукомы.

Лечение

1 стадия: компенсация СД. Ангиопротекторы (сулодексид).

2 и 3 стадии: лазерная фотокоагуляция (фокальная, барьерная, панретинальная).