Лапароскопическая пластика лоханочно-мочеточникового сегмента относительно недавно вошла в арсенал урологов. Еще недавно открытая пластика считалась основным методом лечения при обструкции лоханочно-мочеточникового сегмента.

Что такое лоханочно-мочеточниковый сегмент?
Лоханочно-мочеточниковый сегмент – это область, где лоханка почки (место, где собирается моча, оттекающая из чашечек) соединяется с мочеточником.
Когда показана лапароскопическая пластика ЛМС?
Пластика проводится при обструкции (от лат. obstructio - препятствие) лоханочно-мочеточникового сегмента. Обструкция лоханочно-мочеточникового сегмента характеризуется функционально значимым нарушением оттока мочи, причиной которой могут служить либо внутреннее, либо наружное сдавление области, где лоханка почки переходит в мочеточник.

Внешние причины гидронефроза
(т.е. исходящие не из мочеточника)
Наиболее частая причина - аномальные сосуды кровоснабжающие нижний полюс почки (аномалия проявляется как в количестве, так и в локализации добавочных сосудов) плотно прилегающие к области лоханочно-мочеточникового сегмента. Постоянное соприкосновение сосуда с мочеточником вследствие их пульсации приводит к образованию рубцовой ткани в лоханочно-мочеточниковом сегменте, которая, сужая его просвет, приводит к обструкции и гидронефрозу.
Внутренние причины гидронефроза
врожденные (врожденное сужение или спайки ЛМС);
приобретенные стриктуры ЛМС (травматические, после манипуляций на мочеточнике (уретероскопия, стентирование мочеточника), постлучевые (после лучевого лечение в области ЛМС), туберкулезное поражение, и т.д.)
опухоли мочеточника (в большинстве случаев доброкачественные, при злокачественных опухолях мочеточника объем операции в разы превышает объемы лечения доброкачественных опухолей).

Противопоказания к лапароскопической пластике ЛМС
Общие противопоказания ко всем лапароскопическим операциям:
нарушении работы свертывающей системы крови;
инфекционные заболевания;
поздние сроки беременности;
острая глаукома (повышение внутриглазного давления).

Как подготовиться к операции?
Перед операцией вас проконсультируют несколько специалистов – уролог, терапевт, анестезиолог, а также другие врачи, если это необходимо. Лечащий врач в индивидуальном порядке даст рекомендации, которым вы должный строго следовать перед операцией.
Обязательно нужно сообщить об аллергиях на препараты, а также о том, какие вы принимаете лекарства, во избежание осложнений во время операции (особенно это касается препаратов разжижающих кровь, которые могут вызвать серьезное кровотечение как во время операции, так и после нее).
Перед операцией проводят тщательную подготовку кишечника и назначают антимикробные препараты широкого спектра действия для предотвращения инфекционных осложнений в послеоперационном периоде.

Как проводится лапароскопическая пластика гидронефроза?
Операция проводится под общим наркозом (происходит погружение в сон на время всей операции). Доступ к почке и мочеточнику осуществляется при помощи 3 маленьких отверстий около 0,5-1 см. на передней брюшной стенке. Пациента укладывают в положение на боку, противоположном стороне поражения. Создается пневмоперитонеум (брюшная полость заполняется углекислым газом) с помощью иглы Вереша через небольшое отверстие в околопупочной области.
Первой в брюшную полость вводится лапароскоп (камера), а затем уже инструменты под контролем лапароскопа, для того чтобы не травмировать соседние органы. Всего будет введено 3-4 инструмента, включая лапароскоп.
Далее начинается процесс выделения почки, ее лоханки и мочеточника. После этого производится пластика одним из известных методов (по Андерсену-Хайнсу, Кальпа-де Вирда, Фенгера и т.д.). При выполнении пластики по Андерсену-Хайнсу (наиболее распространенная операция) отсекают часть мочеточника и лоханки, ниже и выше обструкции, соответственно, далее накладывается анастомоз между ними (т.е. они сшиваются). Непосредственно перед накладыванием анастомоза в мочеточник вводят катетер-стент, который удаляется через 3 недели после операции. Операцию заканчивают дренированием зоны анастомоза, удаляются инструменты и зашивается кожа.
см. соответствующий клинический пример на нашем сайте: лапароскопическая пластика гидронефроза.

Возможные осложнения во время операции
кровотечение – кровопотеря при пластике ЛМС невелика и переливание крови прооперированным пациентам практически не требуется;
инфекция – для предотвращения возникновения инфекционных осложнений перед операцией и после нее вводится антибактериальный препарат широкого спектра действия, что сводит риск возникновения этого осложнения к минимуму;
повреждения соседних органов – крайне редко встречающееся осложнение, избежать его помогает в несколько раз увеличенный обзор операционного поля;
послеоперационная грыжа – также как и повреждения органов встречаются редко в связи с тем, что отверстия после лапароскопических операций имеют маленький размер;
конверсия (переход в открытую операцию) - встречается при невозможности выполнить лапароскопическое вмешательство из-за спаечного процесса или кровотечения.

Что делать в послеоперационном периоде?
В среднем пациент находится в клинике около 3-4 дней после проведенной лапароскопической пластики. Пить и есть разрешают обычно на следующий день после операции, ходить - вечером того же дня. После операции, как и до нее, пациенту вводится антибактериальный препарат широкого спектра действия.
В первые 2-3 месяца после операции рекомендуется:
не поднимать предметы весящие более 5 кг;
не подвергаться тяжелой физической нагрузке.
После операции ваш доктор назначит вам даты консультаций: для удаления швов, удаления катетера-стента, проведения осмотров, сдачи анализов крови и мочи, проведения ультразвукового исследования, компьютерной томографии, по результатам которых будет оцениваться эффективность лечения.

Для коррекции данной патологии применяются следующие виды вмешательств:

Запись на прием. По телефону (89031830141), запись на прием с сайта, по E-mail. Консультация. Очно или удаленно (E-mail, WhatsApp, Viber). Обследование. Узи почек и мочевого пузыря, цистография, внутривенная урография либо КТ почек с контрастированием. Госпитализция. Сбор необходимых анализов и подготовка к операции. Оперативное лечение. Лапароскопическая пиелопластика с установкой внутреннего стента. Выписка. Рекомендации в послеоперационном периоде.

Если у вас есть результаты обследования (узи почек и мочевого пузыря, внутривенная урография, цистография), то обследования проходить не нужно, достаточно консультации.

Лапароскопия при гидронефрозе.

Операция проходит следующим образом: выполняется открытая лапароскопия, устанавливаются 3 троакара в типичных местах. Доступ к почке осуществляется по правому или левому латеральному каналу в бессосудистой зоне по линии «Тольда». Ободочную кишку отводят медиально до визуализации лоханочно-мочеточникового сегмента. При лоханке достаточно больших размеров, доступ возможен и через брыжейку толстой кишки. После мобилизации лоханки и проксимальной части мочеточника на лоханку накладывают шов-держалку, которую выводят наружу. Предпочтительнее выполнять резекцию лоханки и суженную часть лоханочно-мочеточникового сегмента. Мочеточник спатулируют (рассекают вдоль) по латеральной поверхности на протяжении 1-1.5 см. После этого выполняется наложение лоханочно-мочеточникового анастомоза рассасывающейся нитью 5-0 или 6-0. После ушивания одной половины анастомоза, проводят цистоскопию и устанавливают в лоханку «стент» возрастного диаметра и длины. Затем выполняют ушивание второй половины анастомоза. В брюшную полость устанавливается страховочный дренаж, а мочевой пузырь дренируется уретральным катетером.

Лапароскопическая пиелопластика при дополнительном нижнеполюстном сосуде.

Часто причиной гидронефроза служит дополнительный нижнеполюсной сосуд. В данном случае выполняется антевазальная пластика пиелоуретерального сегмента с резекцией суженного участка. В результате дополнительный нижнеполюсной сосуд располагается позади лоханки и мочеточника, не сдавливая их.

Открытые операции.

Операция Fenger (HEINEKE–MIKULICZ TYPE).

Производится вертикальный разрез лоханки, который продолжается через стриктуру и переходит на верхнюю треть мочеточника. Далее вертикальный разрез переводится в поперечный и сшивается. Проверяется герметичность анастомоза. Таким образом, при данной пластике создается расширенный участок в зоне стеноза.

По Фолею V-Y-образная пластика.

Данная методика применяется при высоком отхождении мочеточника. Производится Y-образный разрез от мочеточника, через стриктуру и на нижнюю стенку лоханки. Выкраивается треугольный лоскут. Вернюю часть лоскута подшивают к углу разреза мочеточника, затем сшиваются боковые края лоханки и мочеточника.

Операция Кальп-де Вирда в модификации Скардино-Принс.

Выполняется мобилизация передней и задней поверхности лоханки и верхней трети мочеточника. Разрез мочеточника через стриктуру продолжается на лоханку и выкраивается полулунный лоскут. Сформированный лоскут перемещается книзу. Края лоскута сшиваются с краями мочеточника. Проверяется герметичность анастомоза.

При стриктуре лохоночно-мочеточникового сегмента, наибольшую эффективность у детей показала пластика анастомоза по Хайнесс-Андерсену.

Выполняется люмботомия, забрюшинно производится доступ к нижнему полюсу почки и лоханочно-мочеточниковому сегменту. Суженный участок мочеточника и расширенная лоханка резицируются. Мочеточник рассекается продольно на длину 1-1.5 сантиметра для создания широкого анастомоза. Между лоханкой и мочеточником накладывается анастомоз. У маленьких детей для анастомоза используется PDS 7/0. При наличии дополнительного нижнеполюсного сосуда, выполняется антевазальная пластика ЛМС. Во время наложения анастомоза устанавливается пиелостома, при необходимости выполняется стентирование мочеточника. Рана ушивается. Мочевой пузырь дренируется уретральным катетером.

При внутрипочечно расположенной лоханки и протяженной зоне сужения мочеточника в верхней трети используется уретерокаликоанастомоз. Отсеченный мочеточник вшивается в нижнюю чашечку. Мочеточник фиксируется внутренними швами и к капсуле почки наружными швами.

Эндоскопические вмешательства при гидронефрозе

Лапароскопическая простатэктомия

Микроинвазивное вмешательство позволяет минимизировать длительность послеоперационной реабилитации с трех недель до 7-10 дней. При применении метода максимально снижена возможность рецидива заболевания.

Преимущество метода заключается в том, что удаление предстательной железы происходит через микроразоез под мошонкой, что позволяет избежать серьезных послеоперационных реабилитационных осложнений в виде недержания мочи.

Удаление крупных камней почек через ткань почки без повреждения собирательной системы почки.

Удаление аденомы предстательной железы через мочеиспускательный канал без каких либо разрезов.

Суть метода — проведение “точечной” лучевой терапии на опухолевый очаг и больной орган, минимизируя негативное воздействие на расположенные рядом ткани и критические органы.

В нашем центре применяется уникальный метод позадилонной аденомэктомии при котором не осуществляется вскрытие мочевой системы при вмешательстве, что приводит к значительному сокращению сроков реабилитации, уменьшению тяжести послеоперационного периода.

Применение новых биоматериалов позволяет уменьшить развитие эректильной дисфункции, что можно назвать «золотым стандартом» при в лечении раковых заболеванийпростаты, обеспечивая максимальную безрецидивную выживаемость.

Запись на консультацию:

Гидронефроз у детей

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ ГИДРОНЕФРОЗА У ДЕТЕЙ МЛАДШЕГО ВОЗРАСТА

Гидронефроз (Обструкция пиелоуретерального сегмента) – это расширение коллекторной системы почки (лоханки и чашечек) в результате нарушения пассажа мочи в прилоханочном отделе мочеточника. Суть порока в нарушении проходимости мочи из лоханки в мочеточник.

Причины возникновения гидронефроза:

А. Сужение мочеточника за счет уменьшения внутреннего просвета (Intrinsic) (сегментарная дисплазия,вр.стеноз) (Рис.1).

В. Вторичный — нарушение проходимости в пиелоуретральном сегменте при ПМР (пузырно-мочеточниковом рефлюксе- обратном забросе мочи в почку); МКБ-мочекаменной болезни (длительное воздействие камня); травматическом повреждении –надрыв слизистой или стенки мочеточника;

Рис.1 Сужение мочеточника за счет уменьшения внутреннего просвета (Intrinsic)

Б. Stephens (1980) выявил клапанообразные поперечные складки слизистой оболочки мочеточника препятствующие пассажу мочи.

В последнее десятилетие отмечается значительный прогресс в лечении гидронефроза, однако дети младшего возраста составляют наиболее сложную группу этих больных. Широко обсуждаются показания к операции, оптимальный возраст и метод хирургического вмешательства, показания к удалению гидронефротической почки.

Показания к операции

Отсутствует прямая связь величины расширения ЧЛС и степени сужения прилоханочного отдела мочеточника. Сохраненная сократительная способность лоханки, позволяет долгое время обеспечивать эвакуацию мочи через суженный участок мочеточника. Провакационные пробы с диуретической нагрузкой позволяют определить особенности эвакуации мочи из лоханки при увеличенном объеме выделения мочи.

Наиболее распространенным диагностическим тестом для определения показаний к операции в экономически развитых странах считается радиоизотопное обследование с лазиксной нагрузкой, либо УЗИ с лазиксной нагрузкой.

Признаками органической обструкции считают:

• Появление болевого синдрома, тошноты и рвоты свидетельствует в пользу обструкции.
• Уменьшение скорости почечного кровотока и повышение на 15% индекса сопротивления на фоне лазиксной нагрузки.
• Признаки гипертрофии контрлатеральной почки

Применяется следующий протокол исследования. Перед сцинтиграфией проводится внутривенная гидратация из расчета 15мг/кг 5% декстрозы в 33% физиологическом растворе. Не менее 50% общего объема вводят перед инъекцией фуросемида (лазикс). Мочевой пузырь катетеризируют. Технеций 99m ДТПК вводят внутривенно, после чего примерно через 30 мин вводят в/в фуросемид в количестве 1мл/кг. В пользу обструкции свидетельствует сохранение более 50% изотопа в почечной лоханке в течение 20 минут после введения инъекции фуросемида (Рис. 4). Если функция почки нарушена умеренно, показана операция — пиелопластика. О нормальной функции почки можно говорить, по данным сцинтиграфии, если почка обеспечивает более 40% общего поглощения (суммарного вклада). Значения этого показателя от 10 до 40% свидетельствуют об умеренном нарушении функции, а ниже 10% — о тяжелом поражении.

Рис.4. Радиоизотопное обследование с лазиксной нагрузкой. Нормальное выведение изотопа левой почкой. Замедленное выведение радиофармпрепарата правой почкой (через тридцать минут более половины изотопа остается в почке) (BG Cilento 1998).

Хотя ренальная сцинтиграфия с 99m Tc (технецием) дает довольно ценную информацию при обструкции ПУС, иногда желательно определить также глубину поражения кортикального слоя почки и парциальную функцию. Наиболее информативным в этом плане является исследование с изотопом DMSA (dimercaptosuccinic acid).

Рис.5. А. Экскреторная урография выявила у мальчика 4-х лет с повторными болями в животе и подъемами температуры двусторонний гидронефроз.

В. Предоперационная микционная цистография установила двусторонний ПМР 4 ст. с обеих сторон. (SB Bauer,Campbell’s Urology 1997)

Оперативное лечение гидронефроза при установленном диагнозе целесообразно провести в течение 1 года жизни ребенка, оптимальный возраст 4-6 мес. (Perlmutter et al. 1980; Roth and Gonzales,1983; King et al. 1984). Возраст 4-6 мес. считается идеальным для проведения комплекса урологических обследований по выявлению характера обструкции мочеточника со стороны функции почек (радиоизотопное обследование у новорожденных нередко малоинформативно или дает недостоверные результаты). Пластика ПУС у новорожденных возможна, но сопряжена в большими анестезиологическими и операционными рисками. К 4-6 мес. ребенок почти удваивает свой вес и значительно увеличивает длину тела, соответственно становятся больше размеры почки и мочеточника. Эти аспекты позволяют более надежно выполнить пластику мочеточника и получить лучшие результаты.

Пренатально диагносцированный гидронефроз:

Если наблюдается ухудшение функции почки или функция не изменилась, но нарастает расширение ЧЛС на УЗИ, то пиелопластика, остальные переходят в группу Д.

Г)- »40% УЗИ в 6 мес. 1год, и каждый год далее.

Радиоизотопное исследование проводится повторно только если увеличивается ЧЛС. Операция показана при ухудшении функции меньше 40 %, или появлении симптомов.

Методы операции.

А. Определение зоны стеноза мочеточника. Б. Иссечение стеноза, резекция лоханки, рассечение мочеточника вдоль.В. Формирование лоханочномочеточникового анастомоза.

2. Пиелопластика вертикальным лоскутом

Рис.7 Этапы пластики лоханочномочеточникового сегмента вертикальным лоскутом лоханки.

3.Пиелопластика Y-V образная (Foley)

Рис.8 Схема пластики мочеточника по Фолею

Рис.9 Схема операции уретерокаликоанастомоз

Последние 5 лет мы выполняем операции по поводу гидронефроза из лапароскопического и петроперитонеального доступа.

Рис. 11. Ребенок 2 лет после лапароскопической пластики ЛМС по поводу гидронефроза.Имеется толька трубка – страховочный дренож из брюшной полости на 3-5 дней.

Гидронефроз

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ ГИДРОНЕФРОЗА У ДЕТЕЙ МЛАДШЕГО ВОЗРАСТА

Признаки сужения прилоханочного отдела мочеточника могут выявляться у детей во всех возрастных группах. В настоящее время с развитием ультразвуковой диагностики и проведением мониторинга состояния плода на ранних стадиях беременности удается выявлять данную патологию еще внутри утробно. По данным Colodny (1980) обструкция пиелоуретрального сегмента составляет до 80% от всех аномалий фетальной почки сопровождающихся расширением коллекторной системы. Расширение лоханки и чашечек на ранних стадиях беременности наблюдается довольно часто у 1:800 плодов. К моменту родов расширение чашечно-лоханочной системы (ЧЛС) выявляют в два раза реже у 1:1500 новорожденных (M.Ritchey 2003). Однако диагноз гидронефроз подтверждается только у трети из этих детей. В отдельных случаях сужение прилоханочного отдела мочеточника может возникать в пубертатном периоде или во взрослом возрасте. Причиной гидронефроза у подобных больных обычно бывает сдавление мочеточника дополнительным сосудом, идущим к нижнему полюсу почки Препятствие току мочи может быть не постоянным (перемежающийся гидронефроз) и зависеть от положения тела больного. За счет смещения почки вниз в положении стоя Marshall (1984).

Обструкция в пиелоуретеральном сегменте в два раза чаще наблюдается у мальчиков, особенно при выявлении патологии в периоде новорожденности Robson (1977). Доминирует левостороннее поражение почки, в неонатальном периоде гидронефроз слева встречается 66% больных. Двусторонний стеноз прилоханочного отдела мочеточника наблюдается в 5-15% случаев Williams (1977).

Причины возникновения гидронефроза:

Б. Сдавление просвета мочеточника снаружи (Extrinsic) пересекающим сосудом, добавочным или нижнеполярным сосудом почки (Рис.2), опухолью, инфильтратом (воспалительный процесс в забрюшинном пространстве)

Рис.2. Сдавление мочеточника абберантным (отклоненным) сосудом

Показания к операции

Поэтому показания к оперативному лечению в настоящее время выставляют на основании не только больших размеров лоханки, но и доказанных (специальными обследованиями) признаков обструкции (сужения) в прилоханочном отделе мочеточника.

В настоящее время наиболее информативными методами выявления обструкции пиелоуретрального сегмента считают ультразвуковое исследование, экскреторную урографию и радиоизотопное исследование. УЗИ прекрасный метод скринингового обследования, при котором выявляется расширение лоханки и чашечек у детей любого возраста, в том числе и у новорожденных. У младенцев первых месяцев жизни необходимо проводить дифференциальный диагноз гидронефроза с пиелоэктазией или функциональным расширением ЧЛС, которое исчезает самостоятельно в течении 3-6 мес.

УЗИ с лазиксной нагрузкой позволяет уточнить данный диагноз. Перед исследованием проводится водная нагрузка (в\в капельное введение глюкозы 5% из расчета 15мл\кг веса за 30 мин до исследования). Детей старшего возраста просят опорожнить мочевой пузырь. Грудному ребенку устанавливают уретральный катетер на весь период исследования, чтобы исключить ложноположительный результат, обусловленный переполненным мочевым пузырем. Измеряется поперечный максимальный размер лоханки и чашечек в стандартном положении. Далее вводят лазикс в\в из расчета 0,5-1.0мг/кг. Затем измеряют размеры лоханки и чашечек через 10,20,40,60,120 минут после введения лазикса.

1. Длительное (более 60 минут) расширение ЧЛС на (более чем 30%) от исходного размера на фоне лазикса и адекватной гидратации при сохраненном почечном кровотоке.
2. В зарубежной литературе для подтверждения диагноза широко используют инфузионную нефросцинтиграфию (радиоизотопное исследование) с технецием 99m диэтилентриаминпентауксусной кислотой (ДТПК) C.Mann (1997).

Если по данным радиоизотопного исследования (сцинтиграфии) почка обеспечивает более 10% общей функции, то целесообразно произвести пиелопластику, а не нефрэктомию C.Mann (1997). В сомнительных случаях выполняют пункционную нефростомию, с последующей оценкой объема, концентрации мочи выделяемой пораженной почкой, изучают динамику кровотока после декомпрессии коллекторной системы.

Урологическое обследование при обструкции пиелоуретрального сегмента (ПУС) должно включать и микционную цистоуретрографию для исключения пузырно-мочеточникового рефлюкса (ПМР). При ПМР высокой степени может возникать расширение почечной лоханки и перегиб пиелоуретрального сегмента. Незначительный пузырно-мочеточниковый рефлюкс иногда сопровождает классическую обструкцию ПУС. D.Ellis (1997) (Рис.5). Традиционная экскреторная урография по данным отечественной литературы остается в настоящее время основным методом подтверждения гидронефроза. Важным дополнением является катетеризация мочевого пузыря во время исследования у младенцев и полное опорожнение детрузора до обследования у старших детей.

На экскреторных урограммах в случае гидронефроза отмечается расширение лоханки и чашечек, мочеточник не контрастируется, либо определяется в дистальных отделах без признаков расширения диаметра. Максимальное увеличение размеров коллекторной системы почки наблюдается на поздних или отсроченных снимках (40 минута, 90 мин. 3часа.). Лазиксная проба на фоне экскреторной урографии используется для уточнения диагноза преимущественно у старших детей (Н.А.Лопаткин, А.Г.Пугачев (1984). Методика данного исследования заключается в следующем: ребенок предварительно обильно поится (гидратация), опорожняет мочевой пузырь. Первый исходный снимок выполняется на 15 мин. после введения контрастного вещества (в стандартных возрастных дозировках). Далее внутривенно вводится лазикс из расчета (1мг/кг). Выполняются 3 снимка на 1мин.,5мин. и 10 мин. после введения лазикса. Признаками обструкции считают увеличение размеров лоханки и чашечек на 30% по сравнению с исходными размерами (15 мин.).

В редких случаях, несмотря на проведенные лазиксные пробы и инфузионную ренальную сцинтиграфию, диагноз обструкции остается сомнительным. В таких случаях может быть показано исследование константы перфузорного давления. В 1973 году Whitaker описал метод определения константны скорости перфузии почечной лоханки, составляющей в норме 10 мл/мин. Он пришел к заключению, что разница в давления в почечной лоханке и мочевом пузыре менее 13 см Н2О является нормой. Увеличение этого показателя выше 22см Н2О говорит об обструкции. Измерение давления в лоханке в классическом варианте пробы выполняют при пункции коллекторной системы в поясничной области. В связи с плохой воспроизводимостью результатов теста Whitaker некоторые исследователи предложили определять перфузию почечной лоханки при постоянном давлении с измерением прохождения жидкости через мочеточник для выяснения вопроса – имеется ли обструкция или нет Ripley (1982). Эти методы однако, обычно требуют в детском возрасте общего наркоза, а поэтому применение их у детей ограничено D.Ellis (1997).

Большинство европейских клиник следуют стандартам F.Ransly (известный детский уролог. Лондон), созданным на основании 20 летнего опыта лечения новорожденных детей с гидронефрозом.

1. Односторонний гидронефроз:

А. Передне-задний размер лоханки меньше 12мм.

У детей без расширения лоханки нет риска оперативного вмешательства 0%.УЗИ в 1неделю, триметоприм до 6-12 мес, проведений НСГ (нефросцинтиграфии статика) не обязательно, но возможно в 3 мес. Далее УЗИ в 3мес, 1год, 2,5,10лет.

Б. Размер лоханки 13-19 мм: тоже + НСГ в 3мес и 1год, возможно в 2,5 и 10 лет. При улучшении или стабилизация размеров ЧЛС можно не проводить РИИ.

В. Лоханка 20-50 мм: НСГ в 1мес. По его результатам деление на 4 группы:

А) функция ниже 10%- нефрэктомия

Б)- 11-31% — ранняя пиелопластика

В)- 31-39% — повторное РИИ в 3мес

Процент оперативных вмешательств:

1. При лечении гидронефроза операцией выбора (золотой стандарт) остается пластика прилоханочного отдела мочеточника по Хайнсу-Андерсену (Рис.6).

Рис.6 Операция Хайнса-Андерсена.

4. Уретерокаликоанастомоз. Вариант соединения мочеточника с нижней чашечкой (при внутрипочечной лоханке

Лечение гидронефроза у детей до недавнего времени сопровождалось высоким процентом послеоперационных осложнений, достигающим 20-36% . На сегодня в лечении гидронефроза существуют определенные достижения. Широкое использование УЗИ улучшило диагностику гидронефроза, в том числе и в пренатальном периоде. Усовершенствование методик операций, прецизионный шов, оптимальный выбор шовных материалов, рациональная антибактериальная терапия позволили снизить процент осложнений до 4-8%.

В последнее десятилетие широко используют малоинвазивные (щадящие) способы лечения гидронефроза.

Последние 6 лет мы выполняем операции по поводу гидронефроза из лапароскопического доступа.Успешно оперированы более 85 больных

В нашем распоряжении самая современная эндоскопическая аппаратура. работаем миниатюрными (3 и 5мм) детскими инструментами, через точечные разрезы(Рис.11). Травматичность операций минимальна для пациента. Используются внутренние методы дренирования почки (стенты)(Рис.12). позволяющие отказаться от наружного выведения дренажных трубок на коже больного. Результаты лечения хорошие. По вопросу лечения лапароскопически гидронефроза пишите по адресу [email protected] (присылайте заключения УЗИ и снимки урограмм)

Рис. 12. Ребенок 5 лет после лапароскопической операции.

Рис.12. Лапароскопическая операция.

Операции при гидронефрозе

Показанием к пластическим операциям являются те стадии одно- и двустороннего гидронефроза, при которых функция паренхимы в достаточной степени сохранена, а причина, вызвавшая болезнь, может быть устранена.

Противопоказания. Признаки почечной недостаточности являются серьезным препятствием к производству радикальной реконструктивной операции. У подобных больных необходимо использовать все средства по ликвидации малейших проявлений этого тяжелого осложнения. Желудочно-кишечный лаваж, соответствующая диета, ванны у многих больных позволяют снять проявления азотемии. Если консервативные мероприятия неэффективны, то может быть показанным перитонеальный диализ или гемодиализ. Эти меры являются первым этапом в подготовке больных к двухмоментной операции.

При таком стечении обстоятельств нефростомия становится средством подготовки больного к реконструктивной операции.

Подготовка больного к операции имеет весьма существенное значение, особенно в тех случаях, когда предстоит вмешательство при осложнении пиелонефритом или почечной недостаточностью одно-, а тем более двустороннего гидронефроза или трансформации в гидронефроз солитарной почки. Помимо общеукрепляющих мероприятий, направленных на улучшение функции легких и сердечно-сосудистой системы, следует особое внимание обращать на улучшение функции печени и на борьбу с инфекцией.

Выбор способа оперативного лечения гидронефроза - ответственная задача. Успех операции зависит от правильного определения показаний к ней и целесообразного способа реконструкции мочевых путей.

Эффективность операции по любому методу зависит не только от правильного выбора способа реконструкции лоханочно-мочеточникового сегмента, но и от отдельных ее этапов. Их нельзя назвать второстепенными, ибо иногда от них зависит исход операции. Весьма важно правильно определить роль трех моментов - дренирования почки. длительности шинирования мочеточника и дренирования послеоперационной раны.

На основании собственного опыта мы пришли к выводу, что наружное (нефростомия) или внутреннее (стент) дренирование почки следует считать обязательным завершающим этапом реконструкции лоханочно-мочеточникового сегмента у большинства больных. Нефростомия является абсолютно показанной в тех случаях, когда гидронефроз осложнен пиелонефритом. Как бы идеально ни был выполнен анастомоз между лоханкой, и мочеточником, в послеоперационном периоде неизбежны отек области анастомоза и нарушение перистальтики лоханки и мочеточника. Эти два фактора (механический и динамический) приводят к стазу мочи в почке. Нарушенный пассаж мочи и операционная травма могут активизировать воспалительный процесс и привести к апостематозному нефриту. инфаркту почки, просачиванию мочи через анастомоз в паранефральную клетчатку и паранефриту. Любое из этих осложнений не только ухудшает результаты операции, но и может вынудить произвести нефрэктомию. т. е. свести на нет даже идеально выполненную органосохраняющую операцию.

Особенности послеоперационного ведения. Дренировать почку следует на 3 - 4 недели путем прямой пиело-нефростомии. Катетеризация мочеточника через лоханку и нефростому (шинирование) показана в сомнительных случаях нового анастомоза. Шину оставляют на 25 - 30 дней. Дренирование паранефральной клетчатки на 2 - 3 сут резиново-марлевым или целлофаново-марлевым тампоном мы считаем обязательным, видя в этом профилактику паранефральной гематомы или мочевого затека.

В тех случаях, когда проходимость анастомоза недостаточна, а пришло время удалять нефростому, в последнее время мы используем внутренний подвесной катетер (стент). Он может быть оставлен на продолжительный срок - до полного восстановления тонуса и динамики лоханки, избавляет больного от нефростомы и мочеприемника, возвращает больного к труду.

Результаты и прогноз. Несмотря на, казалось бы, хорошо разработанные показания к операции, а также успешное лечение возможных осложнений, результаты оперативного восстановления проходимости лоханочно-мочеточникового Сегмента поуа еще остаются весьма скромными и могут быть оценены лишь как удовлетворительные.

«Оперативная урология» — под редакцией академика АМН СССР Н. А. ЛОПАТКИНА и профессора И. П. ШЕВЦОВА

Лапароскопия при гидронефрозе

Лапароскопия лоханочно-мочеточникового сегмента

Добавочный сосуд пересекает ЛМС

Сформирована задняя часть анастомоза, стент в лоханке

Современным и малоинвазивным вариантом пластики лоханочно-мочеточникового сегмента является лапароскопический. В эффективности он не уступает открытому вмешательству, зато восстановление проходит гораздо быстрее, меньше объём кровопотери и болевые ощущения. В ходе лапароскопии при гидронефрозе суженный участок мочеточника определяется визуально. Выполняется его иссечение и установка катетера-стента из лоханки в мочевой пузырь. Его роль — обеспечение беспрепятственного пассажа мочи и формирование «каркаса» для анастомоза. Между лоханкой и мочеточником создаётся широкое соустье, предотвращающее рецидив стеноза. Если гидронефроз был вызван уровазальным конфликтом (тесным прилежанием сосуда спереди к мочеточнику), то после пересечения мочеточника, его сшивают так, чтобы сосуд оказался сзади. Эти манипуляции позволяют избежать дальнейшего сдавления. В отдельных случаях, если сосуд имеет малый диаметр и незначим для кровоснабжения почки, его пересекают.

После лапароскопии при гидронефрозе

Первые сутки после лапароскопии при гидронефрозе в нашей клинике пациент проводит в отделении реанимации и интенсивной терапии. На вторые, после перевода в урологическое отделение, больные уже ходят, болевой синдром слабо выражен.

После операции в условиях клиники проводится ежедневный УЗ-контроль состояния почки. Это необходимо, так как существует небольшой риск нарушения проходимости катетера-стента в раннем послеоперационном периоде из-за мелких сгустков крови, оставшихся в лоханке после операции.

Катетер-стент остаётся в мочевых путях на месяц. Пациенты не ощущают его, либо предъявляют жалобы на незначительный дискомфорт в гипогастрии и учащённое мочеиспускание. По прошествии месяца его удаляют амбулаторно, под местной анестезией, в условиях цистоскопического кабинета. Для этого в мочевой пузырь проводят инструмент, под контролем зрения захватывают щипцами завиток стента и извлекают его. Вся манипуляция занимает 2-3 минуты.

Важно понимать, что операция восстанавливает адекватный отток мочи, предотвращает ухудшение функции почки и избавляет от боли. Но если гидронефроз существует длительно, ткань почки теряет присущую ей эластичность, поэтому и после вмешательства остаётся небольшое расширение лоханки и чашечек. Это расширение несколько усиливается после удаления стента, что не является поводом для беспокойства.

В течение месяца после лапароскопии при гидронефрозе нужно ограничивать физическую нагрузку: не поднимать тяжести, избегать упражнений или работы высокой интенсивности. Это связано с тем, что для доступа к собирательной системе почки сначала рассекается, а затем вновь сшивается паранефральная клетчатка, фиксирующая орган. Если раньше времени дать высокую нагрузку, может произойти опущение почки.

Гидронефроз почки — операция

Гидронефроз — заболевание, проявляющееся расширением почки, а именно ее чашечно-лоханочной системы, вследствие нарушения оттока мочи. Данное заболевание носит прогрессивный характер. При гидронефрозе почка увеличена в размерах преимущественно за счет лоханки и чашечек, в то время как ее паренхима, то есть часть, которая и выполняет фильтрующую функцию почки, истончается и постепенно умирает.

Операция при гидронефрозе помогает восстановить отток мочи из почки и избежать дальнейшего ухудшения ее функции. Как правило, пластическая операция эффективна при гидронефрозе 1 степени и при гидронефрозе 2 степени . когда функция паренхимы почки еще сохранна, и может быть восстановлена. При гидронефрозе 3 и 4 степени преимущественно выполняется удаление почки.

Суть операции при гидронефрозе почки заключается в восстановлении оттока мочи из больного органа. Это достигается иссечением рубцово-измененных тканей и устранением структур, сдавливающих мочевые пути снаружи (например, дополнительный сосуд).

Наиболее щадящей, но в то же время наименее эффективной является выполнение эндоскопического (инструментом, который заводится в почку либо через прокол в коже поясницы, либо снижу по мочеточнику) рассечения суженного участка. Для профилактики повторного сужения в мочевые пути устанавливается специальная трубка, которая называет эндотомический стент (один конец в почки, другой в мочевом пузыре). Данная трубка имеет утолщенную почечную часть, что должно обеспечивать широкий просвет мочеточника после заживления. Как показывает практика, результаты эндоскопического лечения пациентов с гидронефрозом весьма слабые и помогают лишь на короткое время.

Пластика лоханочно-мочеточникового сегмента может выполниться как лапароскопически, так и открыто. Лапароскопическое лечение гидронефроза предпочтительно, если это первичная операции, в брюшной полости отсутствует воспалительный процесс и не ожидаются трудности с выделением почки из окружающих структур. Операция является щадящей, так как не требует больших разрезов, а выполняется через небольшие проколы на коже. В конце операции в полость лоханки устанавливается специальная тонкая трубка, называемая катетер-стент. Он представляет из себя трубку с двумя завитками на концах, один располагается в лоханке почки, другой в мочевом пузыре. Данный дренаж необходим, для того, чтобы вновь сформированный после пластики анастомоз зажил максимально быстро. Боли после операции на почке практически отсутствуют, и могут быть связаны лишь с наличием небольших проколов в коже и мышцах.

Открытая пластика лоханочно-мочеточникового сегмента выполняется в сложных случаях, когда осуществить доступ лапароскпоически невозможно. Выполнение данной операции осуществляется через разрез длиной 15-20см в поясничной области. Также, как и при лапароскопическом лечении гидронефроза почки в мочевые пути дренируют катетером-стентом, либо нефростомическим дренажем (то есть трубкой, один конце которой находится в почке, а второй на коже поясничной области). Данные дренажи позволяют зажить анастомозу максимально быстро. Боли после операции при гидронефрозе почке довольно сильные, так как во время лечения гидронефроза открытым способом рассекается большое количество мышц.

Через 2-4 недели катетер-стент и нефростомический дренажи удаляют. Состояние почки контролируют ультразвуковым исследованием. Расширение чашечно-лоханочной системы после операции может остаться (поскольку уже расширенные ткани и неизмененные стенки лоханки иссекаются в незначительном объеме), однако должно существенно уменьшиться в размерах. Боль после удаления дренажей из мочевых путей должна исчезнуть. Через несколько месяцев функция почки должна улучшиться или восстановиться.

В случае терминального гидронефроза, когда ткань почки погибает практически полностью, выполнение пластической операции не представляется целесообразным. На данной стадии процесса восстановление оттока мочи не даст возможности восстановления функции почки. Как правило почка представляет из себя дряблый, истонченный мешок с воспаленной, гнойной мочой, а зачастую и крупными камнями внутри, которые также поддерживают воспалительный процесс. Почка может быть сильно увеличена в размерах. Моча в почке застойная и воспаленная, отток ее существенно нарушен.

Лечение терминального гидронефроза заключается в удалении почки. Данное оперативное пособие может быть выполнено как лапароскопически, так и открытым путем. Предпочтение отдается первой методике, ввиду ее меньшей травматичности и более быстрым срокам восстановления пациента. Лапароскопическая нефрэктомия выполняется через небольшие проколы, за исключением одного разреза протяженностью около 6-8 см, требующегося для удаления почки.

ВРОЖДЕННЫЙ ГИДРОНЕФРОЗ

Адаменко O.Б.

Диагностика врожденного гидронефроза

Эффективность лечения врожденного гидронефроза (ВГн) во многом зависит от сроков диагностики и ранней, при необходимости, хирургической коррекции, широкое распространение, высокая точность и информативность ультразвукового исследования позволила нам выявить различные клинические формы нарушений уродинамики в лоханочно-мочеточниковом сегменте (ЛМС), определить сроки и характер их лечения.

Последние 5 лет урологическое обследование начинали с УЗИ. Особое внимание обращали на размеры почек, толщину паренхимы, состояние дренажной системы и степень подвижности органов. При наличии гидронефротической трансформации (ГнТ) тщательно визуализировались ЛМС, верхняя и нижняя треть мочеточника.

Истончение паренхимы на фоне ГнТ являлось показанием к экскреторной урографии независимо от возраста ребенка. Для уточнения уровня обструкции мочеточника (ЛМС или ПМС) обязательно выполняли отсроченные урограммы, через 1-2 часа. В случае ее отсутствия для выявления рефлюкс-нефропатии показана цистоуретрография.

У пациентов с ГнТ (пиелоэктазия) при нормальной возрастной толщине паренхимы почки УЗИ дополнялось диуретической нагрузкой для верификации обструктивного и функционального вида нарушений уродинамики.

Отсутствие увеличения переднезаднего размера лоханки во время диуретического ультразвукового обследования может свидетельствовать о незрелости ЛМС либо о рефлюкс-нефропатии, требующей дополнительного обследования.

Увеличение размеров лоханки после введения лазикса свидетельствовало о стенозе лоханочно-мочеточникового сегмента и требовало дифференцированного подхода к дальнейшей тактике. Детям старшего возраста проводили рентгенотелевизионную пиело-уретероскопию, на которой определяли тонус лоханки, частоту ее эффективных сокращений, наличие или отсутствие лоханочно-паренхиматозного рефлюкса, состояние дистального отдела мочеточника. Новорожденные и грудные дети с пиелоэктазией, после исключения рефлюкс-нефропатии, наблюдались в течение года с обязательным ультразвуковым контролем 1 раз в месяц за ростом почки, толщиной паренхимы, размерами лоханки и наличием пиелонефрита.

Адаменко О.Б. Прокопенко Ю.Д.

Отдаленные результаты лечения гидронефроза у детей

Изучены отдаленные результаты хирургического лечения у 268 пациентов в сроки от 2 до 15 лет. Из них у 102 (38 %) со II степенью врожденного гидронефроза (ВГн) показанием к операции являлись лоханочно-паренхиматозный рефлюкс при неэффективных сокращениях лоханки и хронический рецидивирующий пиелонефрит. Остальные 166 (62 %) оперированы с III ст. ВГн на фоне атрофии функционирующей паренхимы. Всем больным выполняли операцию Андерсена-Хайнса в модификации Кучера.

Обследование включало УЗИ, рентгенотелевизионную пиело-уретероскопию, определение активности ферментов мочи.

В оценке результатов учитывали: размеры почки, толщину паренхимы оперированного органа, его рост соответственно возрасту больного, ширину и функцию вновь созданного анастомоза, данные гистологического исследования резецированного ЛМС и паренхимы почки, активность хронического пиелонефрита.

В результате установлено, что деформация дренажной системы и степень атрофии паренхимы гидронефротической почки не связаны с причиной вызвавшей обструкцию, а зависят от глубины морфологических изменений в стенке ЛМС. Восстановление функции оперированного органа в отдаленном периоде при полной проходимости анастомоза зависит от сроков выявления порока, максимально ранней его коррекции и врожденной морфоархитектоники паренхимы почки.

Обратное развитие викарной гипертрофии контралатерального органа при одностороннем ВГн свидетельствует о морфофункциональном восстановлении оперированной почки. Рост ее паренхимы, при сохранении деформации полостной системы, начинается на 3 году после устранения обструкции.

Единственным критерием эффективности хирургического лечения ВГн является степень проходимости лоханочно-мочеточникового анастомоза. Самыми частыми осложнениями в отдаленном периоде были: стеноз вновь созданного пиелоуретерального соустья 6 (2,2 %) больных и уролитиаз на лигатурах в области анастомоза с нарушением уродинамики 14 (5,2 %) пациентов. Все дети после органосохраняющих операций должны находиться на диспансерном учете для своевременного выявления и устранения отдаленных осложнений, что является профилактикой вторичных нефрэктомий.

Ахмедов Ю.М. Ахмеджанов И.А. Мавлянов Ф.Ш.

Результаты лечения врожденного гидронефроза у детей

В клинике детской хирургии № 1 СамМИ на обследовании и лечении находилось 68 детей с гидронефрозом в возрасте от 1 года до 15 лет. Девочек было – 24, мальчиков 44.

При анализе полученных данных выявлено, что у детей с обструкцией лоханочно-мочеточникового сегмента наблюдались в основном дизурические явления, асимметрия живота, боли в животе и пояснице, изменения цвета мочи в виде макрогематурии и пиурии.

Комплексное урологическое обследование показало, что правостороннее поражение выявлено у 26, левостороннее поражение у 27 и двухстороннее у 13 больных, из них у 8 детей отмечалось полное отсутствие функции органа, что подтверждалось дополнительными рентгенорадиологическими методами исследования,

После соответствующей подготовки 56 детям произведены реконструктивно-пластические операции, направленные на создание анастомоза для нормализации уродинамики в лоханочно-мочеточниковом сегменте.

У 40 больных произведена резекция суженого отдела лоханочно-мочеточникового сегмента с последующим наложением лоханочно-мочеточникового анастомоза, по Кучера-Андерсону — у 23 больных.

17 больным наложен широкий анастомоз конец в бок с учетом угла отхождения соответственно возрастному из них у 7 больных анастомоз был шинирован. Во всех случаях была применена атравматика с прецизионным наложением швов” У 8 больных был выявлен аберрантный сосуд потребовавший антевазальной пластики, у 5 больных произведена пластика по Фоллею и у 6 больных в связи с полной утратой функции почки произведена нефроуретерэктомия,

При катамнестическом обследовании через 6 мес. до 6 лет выявлено сужение вновь созданного анастомоза у 8 больных, потребовавший повторной пластики с удовлетворительным результатом, и у 7 больных отмечалось обострение обструктивного пиелонефрита, преимущественно у больных которым была произведена операция Кучера-Андерсона, у остальных 38 больных отмечался хороший результат хирургического лечения. Нормализация мочевого синдрома и уродинамики наступало на 3-4 мес. раньше у детей, которым была произведена операция в модификации, чем у детей прооперированных в классическом варианте.

Таким образом, результаты хирургической коррекции гидронефроза у детей во многом зависит от техники наложения анастомоза, шовного материала и соответствующей подготовки как больного, так и хирурга.

Ахунзянов А.А. Тахаутдинов Ш.К. Хамидуллин А.Ф. Ахунзянов А.А.

Гидронефротическая трансформация в сочетании с другими аномалиями развития мочевой системы у детей

Целью данного исследования явилось определенные частоты сочетанных аномалий мочевой системы на фоне ее врожденной обструкции. За последние 30 лет в клинике детской хирургии г. Казани проходили хирургическое лечение 1285 больных с врожденной обструкцией мочевой системы (ВОМС) в возрасте от 1 дня до 15 лет. (58,6 % — девочки, 41,4 % — мальчики). Для их обследования наряду с клинико-лабораторными, ультразвуковыми применялись современные рентгеноурологические методы (обзорная и экскреторная урография, микционная цистоуретрография, реноангиография). При необходимости выполнялись RKT или MRT и радиоизотопная нефросцинтиграфия. Как показали результаты проведенных исследований, обструкция ЛМС выявлена у 22,0 % обследованных, МПС — у 34,5 % и ПУС — у 43,4 % больных. Установлено, что у 73,4 % детей обструктивные заболевания мочевой системы развивались на фоне аномалий почек: дисплазия (33,5 %), незавершенный поворот (11,6 %), гипоплазия (12,2 %), дистопия (5,9 %), подковообразная почка (5,6 %) гиперротация (2,3 %), аплазия контралатеральной почки (1,4 %) и нефроптоз (0,9 %). У 45,6 % диагностированы аномалии мочевыводящих путей: удвоение лоханки и мочеточника (28,4 %), внутрипочечная лоханка (9,7 %), эктопия устья мочеточника (1,7), гетеролатеральная дистопия устья мочеточника (0,3 %) и незаращение урахуса (0,7 %), гипо- или эписпадия уретры (1,7 %), экстрофия мочевого пузыря (1,2 %), урогенитальный синус (0,2 %) и выпадение слизистой оболочки уретры (1,6 %). Наряду с этим у 13,6 % обследованных выявлено сочетание обструкции мочевой системы на различных уровнях: ЛМС и МПС (3,7 %) 6 МПС и ЛМС (2,4 %); ПУС, МПС и ЛМС (7,5 %). Таким образом, гидронефротическая трансформация почек у детей весьма часто развивается на фоне множества различных аномалий развития мочевой системы, что обязательно следует учитывать при выборе хирургической и общей лечебной тактики. Применяемые нами современные методы лучевой диагностики позволяют успешно решать эту сложную диагностическую задачу и тем самым весьма позитивно влияют на общие результаты лечения и реабилитации, существенно снижая инвалидизацию больных с ВОМС.

Ахунзянов А.А. Хамидуллин А.Ф. Тахаутдинов Ш.К. Ахунзянов А.А.

Состояние ангиоархитектоники почек при гидронефрозах у детей

Нефроангиография имеет большую диагностическую ценность при обследовании детей с гидронефрозами. Она позволяет не только выявить одну из возможных причин гидронефроза — добавочную артерию, но и определить количество функционирующей почечной паренхимы, ее васкуляризацию, состояние контралатеральной почки. Чем уже просвет почечной артерии, чем длиннее и тоньше ее ветви, чем меньше мелких ветвей, тем глубже изменения в почке. Одним из основных ангиографических признаков потенциальной дисфункции почки считается степень сужения почечных артерий. Если диаметр почечной артерии уменьшен более, чем на 50 % по сравнению с нормой (чаще по сравнению со здоровой), то процесс необратим и результаты пластических операций могут быть мало эффективными или вовсе негативными. Эти данные часто имеют решающее значение для определения сроков, вида и прогноза оперативных вмешательств при обструктивных уропатиях у детей. Целью данного исследования явилась оценка состояния экстра- и интраорганных сосудов почек при гидронефрозах у детей. При обследовании 194 больных была проведена нефроангиография по Сельдингеру на ангиографе фирмы Toshiba. Обследованы 114 мальчиков и 80 девочек в возрасте от 2 до 15 лет. Как показали результаты исследований, характерными для обструктивных уропатий были: 1, Дисплазии: основного ствола и внутриорганных ветвей почечной артерии — 13 (5,5 %); основного ствола и внутриорганных ветвей почечной артерии с атрофией почечной паренхимы — 16 (6,8 %); внутриорганных ветвей почечной артерии — 59 (25,0 %); внутриорганных ветвей почечной артерии с атрофией паренхимы — 43 (18,2 %). 2. Гипоплазии: основного ствола с дисплазией внутриорганных ветвей почечной артерии — 46 (19,5 %); основного ствола с дисплазией внутриорганных ветвей почечной артерии с очаговой атрофией почечной паренхимы — 8 (3,4 %); основного ствола и внутриорганных ветвей почечной артерии — 23 (9,7 %); основного ствола и внутриорганных ветвей почечной артерии с очаговой атрофией почечной паренхимы — 12 (5,1 %). 3. Нефросклеротическая деформация интраорганных сосудов — 16 (6,8 %). Таким образом, гидронефротическая трансформация мочевой системы у детей нередко происходит в условиях дисплазии и гипоплазии интра- и экстраорганных сосудов почки, подвергаемых вторичным процессам нефроатрофии и (или) нефросклероза.

Батрутдинов Р.Т. Баканов М. И. Зоркин С.Н. Яцык С.П. Акопян А.И.

Перекисное окисление липидов у детей с обструктивными уропатиями

Проблема ранней диагностики и прогноза обструктивных уропатий у детей является достаточно актуальной в настоящее время. Согласно современным представлениям, при обструкции запускается каскад реакций: в результате “кислородного взрыва” (oxidant stress) из-за гиперпродукции реактивных кислородных радикалов и дисрегуляции тубулярных антиоксидантных ферментов происходит инициация гиперэкспресии фиброгенных цитокинов и хемоаттрактантов, увеличивается транскрипция и синтез белков внеклеточного матрикса, что ведет к редукции канальцев и фиброзу. Центральным звеном этих патологических реакций является “oxidant stress”, приводящий к активации перекисного окисления липидов (ПОЛ). Имеющиеся противоречия в литературе, касающиеся сроков нормализации биохимических параметров при обструкции мочевых путей у детей побудили нас к настоящему исследованию. В качестве одного из маркеров ПОЛ мы использовали определение малонового диальдегида (МДА).

Целью нашего исследования явилось определение МДА в эритроцитах периферической крови у больных с обструктивными уропатиями. Исследуемую группу составили 32 ребенка в возрасте от 6 мес. до 15 лет с гидронефрозом (ГН) и уретерогидронефрозом (УГН). Контрольную группу составили здоровые дети в возрасте от 1 года до 15 лет.

В этом исследовании выявлено, что уровень МДА у больных с гидронефрозом и уретерогидронефрозом был повышен как в до-, так и послеоперационном периодах (6-18 мес.) по сравнению с контрольной группой, с незначительной тенденцией к снижению при катамнестическом обследовании. В группе больных с выраженными аномалиями мочевыводящих путей уровни МДА были выше, по сравнению с другими группами больных.

Результаты данного исследования свидетельствуют о повышенном содержании вторичных молекулярных продуктов ПОЛ, обладающих токсическим действием, у больных с обструктивными уропатиями как в до-, так и послеоперационном периодах, даже через 6-12 мес. после операции, особенно у детей с тяжелыми аномалиями.

Батрутдинов Р.Т. Зоркин С. Н. Баканов М. И. Яцык С.П. Акопян А.И.

Экскреция биотина с мочой у детей с обструкцией верхних мочевыводящих путей

С внедрением пренатальной ультразвуковой диагностики в детской урологии оперативные вмешательства по поводу обструкции верхних мочевыводящих путей (ВМП) сегодня выполняются в раннем возрасте. Однако известно, что диагностика обструкции ВМП у маленьких детей крайне сложна и на настоящий момент нет 100 % диагностической методики. В связи с этим идут поиски ранних маркеров обструкции ВМП. С нашей точки зрения, мы предположили, что весьма важным дополнительным диагностическим критерием оценки канальцевой дисфункции при обструкции ВМП может служить уровень биотина (витамина Н) в моче.

Целью нашего исследования явилось радиоферментное исследование экскреции биотина (витамина Н) с мочой у больных с гидронефрозом. Исследуемую группу составили 16 детей в возрасте от 2 мес. до 15 лет, контрольную группу – 10 практически здоровых детей в возрасте от 1 года до 15 лет. Средний возраст детей с гидронефрозом составил 1 год 2 мес.

В этом исследовании выявлено, что у больных экскреция биотина в моче составила: 13.6 ± 0.67 нанограмм/мл/сут. В контрольной группе показатели оказались равными 7.64 ± 0.47 нанограмм/мл/сут (р < 0.05). В опытной группе исследование проводилось всем детям перед операцией. Интраоперационно выявлено: в 9 случаях причиной гидронефроза был стеноз лоханочно-мочеточникого сегмента, в 4 случаях — нижнеполярный аберрантный сосуд и в 3 случаях видимой причины обструкции пиелоуретерального сегмента обнаружено не было. Всем детям произведена резекционная пиелопластика по Anderson-Hynes из внебрюшинного доступа в параректальной области. При двухсторонней обструкции пиелопластика выполнялась одномоментно с обеих сторон. Дренирование ВМП осуществлялось с помощью пиелостомы в течение 10-12 суток, дренаж выпускником типа Penrose к месту анастомоза в течение 2-3 суток.

Результаты данной работы свидетельствуют о повышенной экскреции биотина с мочой у пациентов с обструкцией ВМП. Увеличенная экскреция биотииа у этих детей, возможно, является следствием обструктивной тубулопатии и может служить ранним маркером обструкции пиело-уретерального сегмента. Дополнительно, потери этого витамина могут вести к его дефициту в организме; необходимы дальнейшие исследования в этом направлении.

Бекназаров Ж.Б. Пак А.С.

Новый способ операции при гидронефрозе у детей

После устранения гидронефроза разнообразными оперативными способами частота осложнений колеблется от 7 до 14 %. Поэтому, в последние годы большинством хирургов применяются “лоскутные” методы операции (Арлашин А.Я. 1990, Пугачев А.Г. 1996, Долецкий С.Я. 1994г.).

Однако, выкраиваемый из лоханки длинный лоскут не всегда имеет достаточное кровоснабжение, особенно на вершине, что является причиной образования краевых некрозов с последующим формированием рестенозов. Поэтому мы предлагаем новый метод операции.

Техника выполнения: только стенку мочеточника отделяют поперечным разрезом в начальном отделе ЛМС, начиная от свободной его части, тем самым не повреждая сосудисто-нервный пучок. Затем, производят разрез стенки лоханки в перпендикулярном направлении на границе передней и задней ее стенок в сторону ворот почки. К вершине этого разреза подшивают апикальную часть отсеченного конца мочеточника, стенка которой рассекается по средней линии, противоположной к его брыжейке. Длина этого разреза должна быть равна разрезу лоханки. Швы накладывают (7/0-хромированный кетгут) по линиям разреза. Через линии проводится трубка с множественными отверстиями, которая и служит как пиелостомическая. На 3-4 день после операции эта трубка зажимается на несколько часов. В динамике измеряется внутрилоханочное давление. Когда после двухчасового зажимания этой трубки давление не превышает нормальных цифр, трубка удаляется.

Обычно это происходит на 6-7 день.

Такой методикой нами были прооперированы 20 больных. Пребывание больных в стационаре составило в среднем х±4. Осложнений не наблюдалось.

Бекназаров Ж.Б. Сулайманов А.С. Пак А.С.

Новый подход к лечению гидронефроза у детей

При внепочечном расположении лоханки и при наличии стеноза или клапана лоханочно-мочеточникового сегмента (ЛМС), в первую очередь происходит расширение лоханки. Весьма часто из-за поздней диагностики патологии ЛМС хирург сталкивается с расширенной лоханкой, требующей резекции с последующей пластикой ЛМС. В большинстве случаев применяется операция по Хайнес-Андерсен-Ян Кучера. Однако при этом способе различные осложнения наблюдаются до 14 %.

С учетом этого нами был применен новый способ пластики ЛМС, техника выполнения которой заключается в следующем: после межмышечной люмботомии осторожно выделяется ЛМС из окружающих тканей с последующим поперечным отсечением только стенки ЛМС без мобилизации. Затем разрезают нижнюю часть лоханки в сторону ворот почки и противоположную к брыжейке стенку мочеточника. Длина разреза стенки мочеточника около 1,0-1,3 см. а длина разреза лоханки продолжается до такой точки, чтобы после операции не было никакого натяжения линии анастомоза.

После этого апикальную часть конца мочеточника подшивают к концу разреза стенки почечной лоханки, далее сшивают задние (передние) стенки почечной лоханки и мочеточника (хромированный кетгут 6/0), до первоначальной сшитой точки. После этого отсекают излишнюю часть обеих стенок почечной лоханки и сшивают по линии отсечения.

Трубку с множественными перфорациями проводят через линии анастомоза в сторону мочеточника до его средней трети, которая служит для дренирования почечной лоханки. Далее выводят ее через стенку лоханки и контрапертуру наружу. В околопочечном пространстве также оставляется контрольная дренажная трубка.

Таким способом было оперировано 64 ребенка, у которых и в ближайшем и в отдаленном периоде осложнений не наблюдалось.

Бердичевский Б.А. Овчинников А.А. Султанбаев Р.А. Мурычев А.В. Казеко Н.И. Недоризанюк С.В. Титова О.О. Макарова М.С. Леонтьев И.Г.

Адаптогены в профилактике пиелонефрита при операциях на почке

В последние годы все шире применяются адаптогены в лечении урологических заболеваний, связанных с воспалением. В улучшении результатов лечения большое значение имеет совершенствование этого подхода, комбинация его с другими способами терапии. Сочетание классической терапии (антибиотики согласно предварительным посевам) с лазеротерапией и назначением мембранопротекторов, значительно повышает эффективность лечения по критерию улучшения самочувствия, стабилизации лабораторных показателей.

В настоящей работе представлены результаты обследования и лечения 63 детей с хроническим пиелонефритом на фоне гидронефроза, у которых в комплекс предоперационной подготовки был включен синтетический антиоксидант – эмоксипин и лазеротерапия. Контрольную группу составили 20 детей, получавших традиционную терапию.

В обеих группах пациентов с выявленной активностью воспалительного процесса в мочевых путях, проводилась антибактериальная подготовка по классической схеме в течение недели. Все пациенты были оперированы.

В результате исследований установлено, что включение в комплекс предоперационной подготовки в качестве адаптогенов, антиоксиданта – эмоксипина и лазеротерапии, сокращает частоту атак хронического пиелонефрита в послеоперационном периоде более чем в 2 раза.

Проблема аутогенного инфицирования мочевых путей

Одной из сложных проблем инфекций мочевых путей у детей является рецидивирование заболевания, которое в последние годы достигает 50 % и связано, как правило, с реинфицированием (90 %). Это ставит задачу адекватной терапии в число наиболее актуальных аспектов изучения данного вида патологии.

Мы наблюдали более 40 случаев эндогенного инфицирования мочевых путей у детей после операций на почках по поводу гидронефроза. В процессе исследования этого малоизученного синдрома адаптации к хирургической травме, установлено, что только в 4 % наблюдений имела место манифестация бактериального присутствия в мочевых путях. Как правило, активация аутофлоры в кишечнике, ее персистенция в крови и элиминация через мочевые пути, самостоятельно купировалась к 14 суткам с момента выполнения операции.

При специальном анализе установлено, что основной причиной манифестации воспаления в мочевых путях, были нарушения оттока мочи, либо чрезмерная активация мембранолитических процессов в организме оперированных детей.

Нам думается, что адекватное обеспечение пассажа мочи и применение эффективных адаптогенов, являются патогенетически обоснованными в профилактике клинических проявлений аутоинфицирования.

Боднарь Б.Н. Брожик В. Л.

Характеристика экскреторной функции почек до и после операции у детей с обструктивным пиелонефритом

Функциональное состояние почек изучено у 16 детей с обструктивным пиелонефритом в условиях определения спонтанного ночного диуреза в до- и послеоперационном периодах Причиной возникновения обструктивного пиелонефрита являлся стеноз пиелоуретерального сегмента. Все дети прооперированы с гидронефрозом за методикой пластики пиелоуретерального сегмента по Хайнес -Андерсену. Контрольную группу составили 25 здоровых детей.

Как свидетельствуют данные, полученные в дооперационном периоде, уровень диуреза не отличался от данных контрольной группы. Концентрация калия в моче снижалась в 2,0 раза, а его экскреция — на 55,6 %. Уровень креатинина в плазме крови увеличивался относительно контрольных показателей на 97,6 %, что было обусловлено снижением скорости клубочковой фильтрации практически в 5 раз. Существенно (в 5,2 раза) снижался концентрационный индекс эндогенного креатинина, что указывало на нарушение деятельности петельного концентрационного механизма почек. Концентрация белка в моче увеличивалась в 12,1 раза, а его экскреция, стандартизированная за единицей скорости клубочковой фильтрации — в 3 раза.

В первые сутки послеоперационного периода уровень ночного диуреза был резко снижен — в 1,8 раза, относительно контрольных данных, и в 1,9 раза — в сравнении с дооперационным периодом. Незначительно повышалась концентрация калия в моче, однако его уровень так же как и экскреция, не достигали контрольных данных. В сравнении с контролем уровень креатинина в плазме крови повышался на 110,9 %, а скорость клубочковой фильтрации снижалась в 6,4 раза. Реабсорбция воды снижалась на 8.8 %, но в сравнении с дооперационным периодом повышалась на 6,3 %. Об улучшении концентрационной возможности почек свидетельствует увеличение концентрационного индекса эндогенного креатинина, который в 1,5 раза ниже контрольного уровня. Наблюдается дальнейшее увеличение концентрации белка в моче — в 15,3 раза выше контрольных данных. Стандартизированная за объемом клубочкового фильтрата экскреция белка в 5,0 раза была выше контрольных показателей и в 1,7 раза превышала уровень дооперационного периода.

Выводы. 1.У детей с обструктивным пиелонефритом, причиной которого является стеноз пиелоуретерального сегмента, наблюдается нарушение экскреторной функции почек.

На первые сутки после оперативного лечения отмечается ухудшение экскреторной функции почек в сравнении с дооперационным периодом.

Боднарь О.Б. Боднарь Б.Н. Пишак В.П. Брожик В.Л.

Механизмы нарушений функции почек и тканевого фибринолиза при вторичных пиелонефритах у детей до и после оперативного лечения

В работе представлены данные по изучению нарушений функции почек и тканевого фибринолиза у детей с обструктивным пиелонефритом; в эксперименте разработан новый метод моделирования гидронефроза; разработан способ патогенетической профилактики рецидивов заболевания и предупреждения развития гидронефротических осложнений. Показано, что у детей, больных обструктивным пиелонефритом, развитию гидронефроза предшествует угнетение урокиназной активности мочи и ферментативного фибринолиза пиелоуретерального сегмента почек, что нарушает уродинамику и благоприятствует гидронефротическим осложнениям. Наблюдаются нарушения в системе регуляции агрегатного состояния крови, в виде повышения общего потенциала гемокоагуляции в послеоперационном периоде.

В тканях пиелоуретерального сегмента и нефростомальной моче уменьшается ферментативная фибринолитическая активность, что создаёт условия для развития уролитиаза и гидронефроза в послеоперационном периоде. Экспериментальный пиелонефрит с перегибом мочеточника и введением в пиелоуретеральную зону почек эндотоксина грамотрицательной микрофлоры сопровождается активацией неограниченного протеолиза и процессов перекисного окисления липидов во всех слоях почек.

Экспериментально обоснована методика комплексного лечения больных детей с обструктивным пиелонефритом, которая предупреждает нарушение уродинамики, улучшает функциональное состояние почек и препятствует развитию гидронефроза вследствие нормализации деятельности инкреторного аппарата почек.

Болгов Д.Ф. Завгородний В.Н. Носков А.В. Горобец Л.А. Семеняк П.Г.

К вопросу о тактике лечения детей раннего возраста с врожденным гидронефрозом

Гидронефроз — наиболее часто встречающееся заболевание в детской урологии. Пороки мочевыделительной системы в среднем составляют 6 случаев на 1000 новорожденных, а врожденный гидронефроз – 2,8 случаев на 1000. Внедрение методов антенатальной диагностики врожденных пороков мочевыделительной системы в клиническую практику потребовало новых подходов в тактике лечения гидронефроза у детей раннего возраста. За период 1996-2000 гг. в отделении урологии Амурской областной детской больницы находилось на лечении 37 детей с гидронефрозом в возрасте от б дней до года. Из них у 5 гидронефроз был двусторонний. В 10 случаях заболевание выявлено при эхолокации в различные сроки беременности, в 17-ти диагноз выставлен сразу после рождения. Поводом для дополнительного обследования 11 детей явилось объемное образование в брюшной полости, у 9 – воспалительные изменения в анализах мочи.

В стационаре детям повторно выполнялось УЗИ почек, экскреторная урограмма, цистография, радиоизотопная сцинтиграфия по показаниям. Выбор хирургической тактики определялся степенью выраженности гидронефротической трансформации, сохранностью паренхимы почки, общим состоянием, наличием сопутствующей патологии, активностью воспалительного процесса.

При выявлении первой степени гидронефроза у 16 больных выбрана выжидательная тактика. В течение года всем пациентам данной группы проводилось динамическое УЗИ почек, контроль анализов мочи и консервативная терапия, направленная на дозревание нейромышечного аппарата. В результате этого в 12 наблюдениях диагноз гидронефроза был снят. При II-III степени гидронефроза 13 больным выполнялись реконструктивно-пластические операции. Одному ребенку предварительно была наложена пункционная нефростома, позволившая купировать выраженный воспалительный процесс и значительно улучшить функцию почки. С IV степенью гидронефроза находилось на лечении 8 детей, трем из которых ставилась пункционная нефростома. В 2-х случаях наблюдалось улучшение функции почки, что позволило выполнить в дальнейшем реконструктивно-пластические операции. В 6 случаях, при отсутствии функции, выполнена нефроуретерэктомия. Анализ ближайших и отдаленных результатов оперативного лечения расценен как хороший.

Следовательно, особенности возникновения гидронефротической трансформации в раннем возрасте во многом определяют тактику ведения больных с данной патологией.

Бондаренко С.Г. Абрамов Г.Г.

Модифицированная пиелопластика Culp-Scardino при протяженной дисплазии лоханочно-мочеточникового сегмента

Основной проблемой при оперативном лечении протяженной дисплазии лоханочно-мочеточникового сегмента является значительный диастаз между мочеточником и лоханкой, возникающий после резекции дисплазированного участка мочеточника. В такой ситуации использование прямого лоханочно-мочеточникового анастомоза сопровождается натяжением тканей и недостаточной гемоперфузией в зоне анастомоза, что в последующем неизбежно приводит к рубцеванию лоханочно-мочеточникового соустья. Арсенал оперативных приемов для коррекции такой патологии состоит из интубационной уретеротомии, низведении и фиксации почки, использовании ротационных лоскутов лоханки и уретеро-каликостомии. Однако, все эти методы обладают хорошо известными недостатками.

Мы наблюдали 24 ребенка с протяженной дисплазией прилоханочного отдела мочеточника. В 21 случае нами использовалась модифицированная пиелопластика Culp-Scardino, которая заключалась в следующем. После иссечения измененного участка мочеточника на передней стенке лоханки выполнялся А-образный разрез. Образованный этим разрезом лоскут отворачивался книзу. Сшивая края этого лоскута, формировалась трубка, которая замещала дефицит длины мочеточника после его резекции и по сути являлась прилоханочным отделом мочеточника. В дальнейшем конец сформированной трубки анастомозировался с мочеточником. Во всех случаях результаты операции были хорошими. К сожалению, этот метод не выполним при внутрипочечном расположении лоханки, в связи с невозможностью образования лоскута достаточной площади и длины. Так, у 3 больных с внутрипочечно расположенной лоханкой нам пришлось наложить уретерокаликоанастомоз.

Бондаренко С.Г. Калмыкова О.П. Гальчук Г.Г.

Результаты лечения гидронефроза у детей с антенатально установленным диагнозом

Проведен анализ результатов лечения у 25 (27 почек) детей с гидронефрозом, диагностированным антенатально. При исследовании в антенатальном периоде учитывали возраст плода в момент установления диагноза, степень пиелокаликоэктазии, эхогенность паренхимы, концентрацию натрия и плотность мочи, забираемой посредством пункции лоханки.

В первую неделю постнатального периода и через 3-6 месяцев после операции выполняли ультрасонографию, сцинтиграфию и инфузионную урографию. Гистологическое исследование кортикального слоя почки выполняли у детей, подвергавшихся оперативному лечению.

Оперировано 22 ребенка, из них 8 — в первую неделю после рождения, остальные в течение первого месяца жизни. У трех детей проведенное исследование в постнатальном периоде не подтвердило наличие обструкции мочеточника.

Положительные результаты оперативного лечения отмечены у 18 детей, у 4 — несмотря на восстановление проходимости мочеточника в раннем неонатальном периоде, функция почки не улучшилась. В пренатальном периоде у этих детей отмечались повышенная эхогенность паренхимы и высокая концентрация натрия в моче (более 70 ммоль/л), развитие гидронефроза диагностировано на 24- 27 неделе внутриутробного развития. При морфологическом исследовании биоптата у этих детей выявлялись грубые диспластические изменения паренхимы почки. Восстановление или улучшение функции почки наблюдались в группе детей с нормальной эхогенностью паренхимы и концентрацией натрия ниже 70 ммоль/л. У этих детей гидронефротическая трансформация начинала развиваться в тех же сроках гестации, но морфологическая картина характеризовалась типичными “гидронефротическими” изменениями. Необходимо отметить, что ни степень пиелокаликоэктазии, ни сроки операции не влияли на результаты лечения.

Таким образом, основными факторами, определяющими неудовлетворительные результаты лечения гидронефроза, являются процессы нарушения дифференцировки метанефрогенной бластемы. Повышенная эхогенность паренхимы почки и высокая концентрация натрия в моче плода могут с большой долей вероятности указывать на наличие дисплазии.

Бухмнн А.В. Россихин В.В. Кривошей А.В.

Диуретическая фармакосонография в диагностике урологической патологии у детей

На диагностическом этапе в изучении патологии мочевыделительной системы у детей ведущая роль отводится ультразвуковой диагностике как самой информативной и малоинвазивной методике исследований.

Диуретическая сонография с нагрузкой лазиксом — это функционально-диагностический тест, определяющий тип и характер обструкции, основывающийся на вариодинамической оценке изменений балансного соотношения параметров лоханок обеих почек и поперечной проекции в точных временных интервалах (0..15..30..45..6О минут), через стандартизированную тест-нагрузку — посредством проведения дозирующей водной нагрузки (из расчета 10 мл/кг) с последующим (5-мин. интервал) введением лазикса (0,5 мг/кг).

Параллельное изучение ряда сонографических констант (площадь и длина поверхности поперечного сечения, поперечный и переднезадний размеры лоханки, толщина и эхоструктура почечной паренхимы) позволили установить тип обструкции – органический или функциональный. При диуретической фармакосонографии степень расширения лоханки и время её опорожнения характеризовали степень обструкционного поражения пиелоуретерального сегмента.

При расчёте процентного соотношения исходной площади поперечного переднезаднего сечения лоханки до введения диуретика, к площади после инъекции лазикса Sn/Smax * 100 %, проводилась корреляция данных фармакотеста, с данными стандартного ультразвукового исследования. Результаты клинических исследований были проанализированы с учётом возрастных и конституциональных особенностей детей, функционального состояния почек и сопоставлены с графиком пост-диуретической нагрузки лоханок физиологически здоровых почек.

В результате обследования, у 10 из 15 исследованных больных удалось установить функциональный характер поражения — восстановление площади лоханки к норме происходило через 60 минут после начала проведения фармакотеста, что определило в дальнейшем консервативно-выжидательную тактику. В 5 исследованиях расширение лоханки не приходило к первоначальным данным в течении 1 часа и более, — данные изменения были расценены как органические. В дальнейшем это подтвердилось во время проведения оперативного лечения, Таким образом, было установлено, что использование метода диуретической фармакосонографии значительно информативнее и точнее стандартного ультразвукового исследования. Преимущества этого метода дают право рекомендовать его как компрессионно-значимый при диагностике патологии мочевыделительной системы и обосновать выбор хирургической или консервативной тактики лечения у детей.

Володько Е.А.

“Гидронефроз”, обусловленный дисфункцией созревания органов мочевыделения у грудных детей

Под нашим наблюдением находилось 30 детей в возрасте от семи суток до трех месяцев, у которых было отмечено нарушение уродинамики в проекции пиелоуретерального сегмента, обусловленное его спазмом вследствие дисфункции созревания органов мочевыделения.

Дисфункции созревания (ДС) пиелоуретерального сегмента вызывает спазм проксимального отдела мочеточника и приводит к “гидронефрозу”, который наряду с общими симптомами ДС органов МВС проявляется вторичным воспалением (пиелонефритом).

С целью ранней дифференциальной применяют сонографию с лазиксной нагрузкой, инфузионную урографию с отсроченными рентгенограммами, реносцинтиграфию, эндоскопические методы исследования. Как последний этап дифференциальной диагностики проводят комплексную терапию. Она является лечебно-диагностическим тестом, с помощью которого дифференцировать поражения мочевыделительной системы, и состоит в ранней коррекции гомеостаза, симптоматического и патогенетического лечения.

Консервативное лечение “гидронефроза”, обусловленного спазмом пиелоуретерального сегмента, выполняем в сроки от одного до трех месяцев совместно с педиатрами, нефрологами, невропатологами, рентгенологами и врачами, занимающимися проблемами сонографии.

“Гидронефроз”, как проявление ДС требует не выжидания возможного самопроизвольного его разрешения, а срочного комплексного, адекватного и индивидуального лечения, направленного, прежде всего, на ликвидацию дисфункции созревания органов мочевыделительной системы.

Гаджимирзаев Г.А. Муртазаалиев Н.П. Магомедов А.Д. Балаев В.Б.

Проблемы диагностики и лечения врожденного гидронефроза у детей

При сравнительном анализе динамики изменяющейся структуры урологических заболеваний, выявленных у детей в Дагестане, установлено, что за последние десять лет значительно увеличилось число пороков развития почек и мочевыводящих путей, в частности гидронефроза, уретерогидронефроза и ПМР. С 1988 года в клинике кроме других методов мы пользуемся методом ультразвуковой диагностики. Безопасность и достаточно высокая информативность УЗИ дает возможность выявить патологию не только в раннем возрасте, но и пренатально, провести многократные исследования и наблюдения за состоянием пораженной почки в динамике и контролировать эффективность лечения. В клинике детской хирургии Дагестанской медицинской академии оперировано 175 детей с врожденным гидронефрозом. Причинами развития гидронефроза были: стеноз лоханочно-мочеточникового сегмента в 135 случаях; аберрантный сосуд — в 13; эмбриональные тяжи — в 12; высокое отхождение мочеточника - в 11; клапан пиелоуретерального сегмента — 14-х случаях. Реконструктивно-пластические операции выполнены у 161 ребенка, из них пятерым с обеих сторон. В 14 случаях потребовалась нефрэктомия в связи с отсутствием паренхимы и пионефрозом. За последние 15 лет операция Хайнеса-Андерсена-Кучера и ее модификация стала у нас доминирующей операцией у детей всех возрастных групп. Следует отметить, что если в 80-х годах среди оперированных преобладали дети в возрасте 10-14 лет, то за последние годы преобладают в возрасте 5-9 лет. Более того, из 48 детей выявленных с гидронефрозом, в периоде новорожденности 14 оперированы в возрасте до 3 лет. За последние 5 лет в клинике обследовались 9 детей, у которых при внутриутробном УЗИ был выявлен гидронефроз. В результате обследования диагноз гидронефроза подтвержден у 3-х больных и они оперированы в периоде новорожденности. С внедрением методов УЗИ появилась реальная возможность внутриутробного выявления гидронефроза, хотя настораживает несоответствие части “гидронефроза” наблюдаемого не только внутриутробно, но и в первые месяцы жизни с результатами обследования. Это заставляет предположить существования транзиторного варианта гидронефроза или гипердиагностки при обследовании в перинатальном периоде.

Газымова Д.М.

Гидронефроз у новорожденных

Внедрение в повседневную практику ультразвукового исследования (УЗИ) беременных казалось бы должно решить вопрос своевременной диагностики врожденной гидронефротической трансформации. Однако наблюдения выявили несколько новых проблем.

С 1992 года постепенно в Чувашской республике внедрено 2-кратное УЗИ беременных. Осмотр включал, в том числе, выявление обеих почек плода, оценку мочевых путей. Определяли такие признаки как увеличение одной из почек или ее отсутствие, гидрокаликоз, расширение чашечно-лоханочного комплекса, несокращающийся во время исследования мочевой пузырь, олигоамнион. Всего осмотрено 5462 беременных, подозрение на аномалию почки возникло у 38 (0,69 %). Повторное УЗИ после рождения позволило исключить анатомические изменения почек у 14 детей. Трудности антенатальной УЗ диагностики связаны не только с несовершенством техники и некоторым субъективизмом исследователя, но, по-видимому, с определенным физиологическим состоянием плода, когда до рождения определяется сниженный тонус мочевых путей. У 24 детей после рождения подтверждены ретенционные изменения мочевых путей и им выполнена экскреторная урография, из них у 11 больных установлена III-IV степень гидронефроза и им проведены реконструктивные операции и одна нефрэктомия.

Наибольшие сложности при выборе лечения представляли 13 детей с рентгенологическими признаками одностороннего неинфицированного гидронефроза II степени с хорошей секреторной способностью пораженной почки, достаточным кровотоком на всех уровнях почечных артерий по данным цветового допплеровского картирования. У детей этой группы проведена стимулирующая ФТЛ, медикаментозная терапия при постоянном наблюдении. За период до трех лет у 4 больных отмечена полная регрессия пиелоэктазии. У 5 отмечена положительная динамика, У 4 детей состояние оставалось стабильным, соотношение паренхимы и чашечно-лоханочной системы не изменялось с ростом почки. Ни у одного больного за период наблюдения не отмечено инфицирования почек. У двух детей из-за значительного прогрессирования гидронефротической трансформации выполнили пластические операции.

Таким образом, среди новорожденных детей с врожденной гидронефротической трансформацией имеется группа с неинфицированным односторонним гидронефрозом II степени. Считаем возможным консервативное ведение этих больных с активной медикаментозной терапией при постоянном наблюдении.

Гисак С.Н. Голощапов А.М. Свиридов В.Т. Михалёв Н.Е. Макацария Л.С. Черных С.В.

Непосредственные и отдаленные результаты традиционного комплексного лечения детей, больных врожденным гидронефрозом

г. Воронеж, г. Липецк, г. Старый Оскол

У 297 детей различного возраста изучены особенности клинического течения врождённого гидронефроза, а также непосредственные и отдалённые результаты его оперативного лечения. В возрасте до I года врождённый гидронефроз был выявлен у 6 детей (2,1 %), от I года до 7 лет — у 109 детей (36,6 %), старше 7 дет — у 182 детей (61,3 %), что свидетельствует о поздней выявляемости заболевания. Проведенное урологическое обследование больных детей, включавшее УЗИ, экскреторную урографию, выявило первую степень гидронефроза у 72 детей (24,3 %), вторую степень со значительным расширением чашечно-лоханочной системы и снижением функции паренхимы — у 189 детей (63, %), третью степень — нефункционирующую, погибшую почку — у 36 детей (12,2 %). Оперативные вмешательства, выполненные 247 детям с 1-2 степенью врождённого гидронефроза, выявили следующие причины его развития: стриктура мочеточника — 51 %, стриктура в сочетании с другими пороками развития пельвиоуретерального сегмента – 28 %, добавочный нижнеполярный сосуд – 6 %, высокое отхождение мочеточника — 5%, нефиксированный перегиб мочеточника – 2 % и др.

Изучение результатов оперативного лечения врождённого гидронефроза I степени у 61 ребёнка показало, что хорошие его результаты получены у 49 детей, удовлетворительные — у 10 детей, неудовлетворительные — у 2 детей. У 186 детей, оперированных по поводу врождённого гидронефроза 2 степени, получены следующие результаты: хорошие — у 120 детей, удовлетворительные — у 57 детей, неудовлетворительные — у 9 детей.

Головко Ю.И. Алейников Я.Н. Александров В.П. Кучинский М.П. Караваева С.А.

Наш опыт лечения гидронефроза у новорожденных

За 14 лет (1986-1999 гг.) на базе ДГБ №1 оперировано по поводу гидронефроза (ГН) 37 новорожденных в возрасте от 3 до 30 суток жизни. Срочная госпитализация и урологическое обследование были вызваны обнаружением “кистозных” образований больших размеров у плода – 13, у новорожденных – 18, трехдневной анурией – 2, у 4 детей с постгипоксической энцефалопатией ГН был выявлен в процессе комплексного обследования. Причиной ГН во всех наблюдениях явился стеноз пиелоуретерального сегменте (ПУС) протяженностью от 0,5 см до 3 см, кроме этого, у 3 детей отмечалась выраженная гипоплазия всего мочеточника с просветом не более 0,2 см.

Оперативное лечение. Двоим детям на 30 неделе внутриутробного развития произведен пиелоамниоцентез. При одностороннем ГН: нефрэктомия – 7, пластика ПУС по Андерсену – 19, нефростомия – 3. При двустороннем ГН: одномоментная пластика ПУС – 1, поэтапная пластика – 4, нефрэктомия – 3. Временное дренирование почки осуществлялось двумя дренажами – нефростомой и интубационной уретеронефростомой.

Послеоперационные осложнения. Вторичный пиелонефрит различных степеней тяжести развился у всех больных. Вторичная нефрэктомия произведена у трех детей. Причины: отсутствие функции почки в течение 2,5 недель – 1, апостематозный нефрит – 1, стеноз созданного анастомоза – 1.

Отдаленные результаты изучены в сроки от 6 месяцев до 10 лет. Из 15 детей, перенесших одностороннюю пластику ПУС, у 14 получен хороший результат. У одного развился стеноз анастомоза с отсутствием функции почки. При двустороннем ГН хороший результат получен у всех детей.

Заключение. Полученные результаты показали эффективность раннего хирургического лечения. При наличии двустороннего ГН новорожденные должны быть оперированы одномоментно или поэтапно на обеих почках с небольшим временным интервалом.

Головко Ю.И. Алейников Я.Н. Кучинский М.П. Ильющенков А.В.

Особенности закрытых повреждений гидронефротических почек у детей

Повреждение почки при гидронефрозе (ГН) — редкий вид травмы, характерный именно для детского возраста. За 14 лет (1988 -2000 гг.) мы наблюдали 5 случаев данного вида повреждения.

Материалы и методы. Обследованы 5 мальчиков в возрасте от 8 до 14 лет с закрытыми повреждениями при ГН. До момента получения травмы ГН был диагностирован только у 1 ребенка из 5, у остальных врожденная патология почек выявлена при экстренном обследовании. По характеру травмы больные разделены на 2 группы:

1. Ушиб почки и лоханки (УПЛ) — 4;

2. Разрыв почечной лоханки (РПЛ) -1 пациент.

Клинико-диагностические особенности в обеих группах: а) относительно легкая бытовая травма; б) в момент первичного обследования — удовлетворительное общее состояние без признаков внутреннего кровотечения и шока, отсутствие выраженных изменений в общем анализе крови; в) наличие микрогематурии (3) или неинтенсивной макрогематурии (2).

Идентичными были данные инфузионных урограмм: атрофия паренхимы, резкое снижение контрастирования (4) или отсутствие функции почки (1), наличие монетовидных теней чашечек, отсутствие четкого контура лоханки в сочетании со слабой завуалированностью медиального околопочечного пространства. Диагноз был уточнен при проведении УЗИ и КТ. При УПЛ имелись значительное расширение и напряжение лоханки. При РПЛ выявлены — лоханка небольших размеров с затеком в околопочечное пространство.

Лечение и результаты. Четверо больных подвергнуто срочному оперативному лечению: нефроуретерэктомия произведена у 2 (по поводу терминальных стадий гидронефроза), пластика пиелоуретерального сегмента (ПУС) у 1; пластика ПУС с ушиванием разрыва лоханки у 1 пациента. В 1 случае ребенок без признаков обструкции и мочевых затеков велся консервативно. Непосредственные и отдаленные результаты лечения хорошие.

Заключение.

Головко Ю.И. Головина Э.И. Алейников Я.Н. Кучинский М.П.

Гидронефроз и ретрокавальный мочеточник

Ретрокавальный мочеточник (РКМ) – синдром задержки редукции правой кардинальной вены. При этом верхний сегмент правого мочеточника располагается позади кардинальной вены и, направляясь вентрально, огибает вену спереди. Клиническое значение синдрома заключается в формировании РКМ, его компрессии и нарушении пассажа мочи из правой почки. За 15 лет (1987-2000 гг.) нами оперировано 5 детей в возрасте от 7 до 15 лет с гидронефрозом (ГН) вследствие РКМ. Из них мальчиков – 3, девочек – 2. ГН при РКМ манифестировался тянущими (2) или интенсивными болями в животе (1), мигренеподобными головными болями (1), лейкоцитурией и дизурическими явлениями (1). По данным инфузионной урографии и ретроградной пиелографии характерными симптомами РКМ явились следующие: 1. дилятация лоханки с медиальным краевым дефектом по типу psoas-симптома (2); 2. дилятация лоханки, пиелоуретерального сегмента и верхнего отдела мочеточника на протяжении 4-9 см (3, дети старшего возраста); 3. дефект наполнения или резкое сужение мочеточника ниже дилятированного участка с отчетливой девиацией мочеточника медиально до средней линии, нижний цистоид расположен обычно; 4. размеры и функциональной состояние почек – удовлетворительное. По данным радиоизотопной ренографии – нарушение эвакуаторной функции.

Оперативное лечение заключалось в наложении антекавального уретероанастомоза с предварительным пересечением, мобилизацией и перемещением мочеточника из-под нижней полой вены. Гистологическое исследование резецированных участков мочеточников показало гипоплазию всех слоев стенки (4) и резкое сужение просвета и фиброз стенки (1). Отдаленные результаты лечения – хорошие.

Заключение. ГН при РКМ – редкая аномалия, выявляемая чаще всего у детей старшего возраста, вследствие невыраженности клинической симптоматики и отсутствия пиелонефрита. Функциональное состояние почки, как правило, удовлетворительное. Знание рентгенологических признаков РКМ позволяет поставить правильный диагноз без привлечения ангиографических исследований. Выявленные морфологические изменения мочеточника в месте пересечения его с нижней полой веной и наличие нарушения уродинамики подтверждают необходимость оперативного лечения.

Головко Ю.И. Головина Э.И. Алейников Я.Н. Кучинский М.П. Ильюшенков А.В.

Хирургическая тактика при лечении гидронефроза у детей

Материалы и методы. За период 1995-2000 гг. в урологическом отделении ДГБ№1 было оперировано 177 детей с гидронефрозом (ГН). Начальная стадия ГН (I ст.) отмечена у 49 (28 %), выраженная (II ст.) – у 112 (63 %), терминальная (III ст.) – у 16 (9 %) больных. Возраст детей – от 2 месяцев до 15 лет, из них мальчиков – 69 %, девочек – 31 %. Двусторонний ГН диагностирован у 6 (3 %) больных, подковообразной почки – у 2 (1 %), ГН вследствие ретрокавального мочеточника – у 2 (1 %).

Хирургическое лечение, отдаленные результаты. Показаниями к операции считаем наличие подтвержденной обструкции пиелоуретерального сегмента (ПУС). Объективным методом определения нарушения уродинамики вследствие обструкции ПУС является радиоизотопная ренография и динамическая сцинтиграфия. В сомнительных случаях нами с успехом применялась диуретическая ренография с введением лазикса или диуретическая допплерография. Коррекция обструкции ПУС по Андерсену при ГН I и II степени произведена у 161 пациента, нефрэктомия при ГН III степени – у 16 (9 %). Осложнения в послеоперационном периоде наблюдались у 4 детей (2 %): анастомозит с длительным нарушением функции ПУС – 3, стеноз анастомоза, потребовавший повторной пластики ПУС через 2 месяца -–1. Изучение отдаленных результатов у 145 детей (82 %) подтвердило правильность избранной лечебной тактики – положительная динамика функционального состояния оперированной почки, отсутствие признаков рецидивирования мочевой инфекции.

Заключение. На основании представленных данных сделаны следующие выводы:

Гуденко Ю.А. Науменко А.А. Чумаков П.И. Татаркин А.П.

К вопросу о дренировании при операциях по поводу гидронефроза

За последние 4 года мы наблюдали 114 детей в возрасте от 10 месяцев до 16 лет с врожденным гидронефрозом. Основным методом первичного выявления гидронефроза явилось УЗ исследование (в 6 случаях диагноз был установлен внутриутробно). Из 114 детей 89 подверглись хирургическому лечению. Независимо от причины обструкции ПУС (нейромышечная дисплазия, фиброзный блок, “добавочный” нижнеполярный сосуд и др.) – выполнялась резекция лоханки и прилоханочного отдела мочеточника с наложением лоханочно-мочеточникового анастомоза. в последнее время, в 43 случаях, анастомоз осуществлялся на дилятирующем интубаторе (Ch 12-16), который в конце операции удалялся. Операция обычно завершается наложением нефростомы двумя полиэтиленовыми дренажами, выводимыми через нижний сегмент почки.

Опыт большинства детских урологов показывает, методом выбора хирургического лечения при простом неинфицированном гидронефрозе, может служить операция Андерсена-Хайнца в модификациях с нефростомией в течение 10-14 (реже 7-9) суток. Мы считаем, что оставление нефростомы, а тем более интубатора, проведенного через анастомоз, на длительный срок является прочным и крайне неблагоприятным фактором из-за опасности инфицирования, развития явлений анастомозита и периуретерита, приводящих к развитию рубцового стеноза (стриктуры) вновь созданного лоханочно-мочеточникового соустья (ЛМС).

Ранняя тренировка ЛМС (2-4 сутки) с целью восстановления нормального пассажа мочи по анастомозу – кратковременное на 30-40 мин. 2-3 раза в сутки пережатие нефростомы, позволяет удалять нефростомический дренаж на 10-12 сутки.

Результаты хирургического лечения врожденного гидронефроза прослежены у 76 больных в сроки от 6 месяцев до 3-х лет. У всех имеется положительная УЗ и рентгенологическая динамика – гидронефроз не прогрессирует, проходимость лоханочно-мочеточникового анастомоза – хорошая.

Гусев Р.В. Макеев Р.Н. Батыгин М.П.

Особенности распространения гидронефроза в Чувашской республике

За последние 15 лет в хирургическом отделении Республиканской детской больницы прооперировано 107 детей с гидронефрозом в возрасте от 3 месяцев до 14 лет, в том числе 82 мальчика и 25 девочек. Детей в возрасте до года было 16, от 1 до 3 лет – 16, от 3 до 7 лет – 31 и от 7 до 14 – 46 пациентов. Двустороннее поражение имело место у двух больных. Среди этиологических факторов гидронефротической трансформации стриктура лоханочно-мочеточникового сегмента была в 61,8 % случаев, сдавление аберрантным сосудом в 16,8 %, высокое отхождение мочеточника в 15 %, полип и клапан мочеточника по одному наблюдению. Органосохраняющие операции выполнены в 88,5 % наблюдений, нефрэктомия у 12 больных.

За последние пять лет наметилась тенденция к ранней диагностика аномалии, хотя, по-прежнему, у многих больных диагноз устанавливают только при развитии осложнений, нередко во взрослых урологических стационарах.

При анализе заболеваемости (выявляемости) аномалии по районам республики оказалось, что заболеваемость в г. Чебоксары – 4,3 %, в то время как по районам она колебалась от 0,12 до 0,96 %. При достаточном обеспечении центральных районных больниц ультразвуковой аппаратурой, это свидетельствует о заниженной выявляемости заболевания, чему способствуют, по видимости, несколько факторов: недостаточное знакомство в районах специалистов по УЗ-диагностике, педиатров с пороком, отказ беременных от УЗ-декретированных осмотров. В то же время выявленная относительно высокая заболеваемость аномалиями почек, в том числе гидронефрозом, характерна для очагов компактного проживания групп населения с минимальными миграционными процессами (Алатырский район – 0,42 %, Порецкий район – 0,63 %). Как было отмечено выше, высокая заболеваемость установлена в крупных центрах, что, по-видимому, связано не только с доступностью медицинской помощи, но и со значительными нарушениями экологии.

В регионе определены биогеохимические зоны с увеличенным и сниженным содержанием микроэлементов (Si, Mn, Mg и т.д.) в почве и воде. Сравнительный анализ заболеваемости пороками развития почек не установил зависимости частоты аномалий от микроэлементных особенностей местности.

Давиденко В.Б. Лапшин В.В.

Послеоперационный пиелонефрит при гидронефрозе у детей: совершенствование лечения

Обострение пиелонефрита после оперативной коррекции гидронефроза у детей весьма нежелательно. При этом страдает не только паренхима почки, но и процесс заживления в лоханочно-мочеточниковом анастомозе.

В клинике нами изучена возможность использования внутриорганного диадинамофореза (ВОДДФ) в послеоперационном периоде у детей, оперированных на ЛМС в связи с врожденным гидронефрозом. Группе пациентов в количестве 11 человек после резекции ЛМС по Андерсену-Хайнсу проводился ВОДДФ. У 8 из них ранее диагностировали пиелонефрит. Операция проводилась в период ремиссии. 3 ребенка имели неинфицированные мочевые пути. Естественно, всем больным было проведено бактериологическое исследование мочи с определением степени бактериурии, идентификацией микрофлоры, исследованием чувствительности к антибиотикам и противомикробным препаратам.

Для более точной идентификации патогенных микроорганизмов во время работы на открытом органе, т.е. операции на почке, нами применялась биопсия паренхимы с целью дальнейшего не только гистологического, но и бактериологического исследования биоптата.

Нами разработана и предложена конструкция внутрилоханочного электрода из инертного токопроводящего материала. Благодаря своему малому диаметру и достаточной эластичности, электрод в ходе операции устанавливался в полости почечной лоханки и верхней трети мочеточника, проходя через сформированный ЛМА.

Для лечения использовался антибиотик, к которому по данным бактериологического исследования мочи, а в последующем и биоптата паренхимы почки, была наибольшая чувствительность идентифицированного возбудителя. Курс лечения состоял из 6-8 сеансов, проводимых 1 раз в сутки утром. Антибиотик вводился внутривенно в дневной дозе. По времени половина сеанса проводилась при введении антибиотика, половина после окончания введения. Дальнейшее лечение проводилось по традиционной схеме.

Электроэлиминация антибиотика эффективна в послеоперационном периоде в виде внутриорганного диадинамофореза. Это позволяет не только концентрировать лечебное средство в заданном участке ткани, но и стимулировать моторику мочевых путей, что также уменьшает опасность манифестации обструктивного пиелонефрита.

Протокол ведения новорожденного ребенка с гидронефрозом

КРИТЕРИИ ВКЛЮЧЕНИЯ В ИССЛЕДОВАНИЕ

ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ ПРОТОКОЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

МОНИТОРИНГ

КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ

ВАРИАНТЫ ЛЕЧЕНИЯ

СОПРОВОДИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Кроме открытой и лапароскопической пластики лоханочно-мочеточникового сегмента все шире применяется эндоскопическая пластика антеградным или ретроградным путем, которая по эффективности приближается к открытой пластике. Среди открытых операций наиболее часто применяют резекцию лоханочно-мочеточникового сегмента с пиелоуретероанастомозом по Андерсону-Хайнсу (Anderson-Hynes), предполагающую не только создание воронки в зоне лоханочно-мочеточникового сегмента, но и резекцию пораженного участка лоханки почки и мочеточника. В отдельных случаях выполняют Y-пластику и перемещение лоскута лоханки, причем последний метод наиболее эффективен при протяженных дефектах мочеточника. Методики, предполагающие интубацию, применяются в случаях, когда анатомические изменения не позволяют выполнить другую операцию.

По мере возможности устраняют инфекцию мочевых путей. С помощью радиоизотопных методов и определения внутрилоханочного давления подтверждают наличие обструкции мочеточника, уточняют ее степень и оценивают функцию почки. Если перед операцией при УЗИ с водной нагрузкой не удается выявить расширенный мочеточник позади мочевого пузыря или расширение верхней трети мочеточника ниже лоханочно-мочеточникового сегмента, иногда для визуализации мочеточника прибегают к уретерографии. При сомнительных данных предоперационных исследований выполняют пробу Витакера во время операции. Для исключения пузырно-мочеточникового рефлюкса производят микционную цистоуретрографию.

У новорожденных для оценки степени расширения почечной лоханки проводят УЗИ, но при одностороннем поражении дальнейшие исследования откладывают на 4-6 нед. В это время осуществляют микционную цистоуретрографию и нефросцинтиграфию с диэтилен-тетраминпентацетатом (ДТПА). При обструкции мочеточника и снижении функции почки до уровня менее 35% от нормы необходимо выполнить пластическую операцию в течение ближайших 6 нед. В большинстве случаев исследования ретроградным или антеградным путем нецелесообразны. У маленьких детей почти всегда следует выполнять резекцию лоханочно-мочеточникового сегмента с наложением пиелоуретероанастомоза, а не нефрэктомию. даже если функция пораженной почки составляет всего 10% от нормы, особенно при отсутствии компенсаторной гипертрофии противоположной почки. Каждый сбереженный нефрон может иметь жизненно важное значение в случае развития гиперперфузионной нефропатии контралатеральной почки.

При двустороннем поражении необходимо оперировать сразу обе почки через передний подреберный или задний люмботомический доступ с использованием увеличительной техники, микрохирургических инструментов и тонких нитей.

Инструменты. Основной набор, набор тонких инструментов для операций на мочеполовых органах, ножницы Лахея и Поттса, ранорасширители Жиля-Верне, очки-лупы с 3-кратным увеличением, тонкие хлорвиниловые трубки 5 и 8F, сосудистый пинцет и пинцет Лахея, крючковидное лезвие № 11 для скальпеля, ручка для маркировки на коже, синтетические рассасывающиеся нити от 4-0 до 6-0. Монофиламентные нити в отличие от плетеных не увлекают за собой рыхлую соединительную ткань в шовный канал, что позволяет предотвратить ее некроз и последующее подтекание мочи из линии швов. Необходимо дренирование мочеточника стентом. В мочевой пузырь устанавливают катетер.

Производят передний подреберный разрез, не вскрывая брюшину, или боковой разрез (межреберный или подреберный), как описано ниже. У маленьких детей к лоханке почки подходят задним люмботомическим доступом.

А. Положение больного - на боку; если необходимо подойти к почечной лоханке несколько спереди, больного поворачивают вполоборота, подкладывая под поясницу валик из скрученной простыни, мешок с песком или пакет, надутый воздухом.

Разрез начинают от верхушки XII ребра, затем закругляют переднюю часть разреза книзу и заканчивают латеральнее прямой мышцы живота и выше пупка. Ободочную кишку мобилизуют медиально. При двустороннем поражении 2 отдельных подреберных разреза предпочтительнее 1 лапаротомического. При повторной операции производят новый разрез на одно ребро выше предыдущего и подходят к зоне вмешательства, направляясь от нормальных тканей к рубцово-измененным. Устанавливают ранорасширитель.

Б. Вскрывают фасцию Героты по боковой поверхности почки, сохраняя задний листок фасции с околопочечной клетчаткой, которой в дальнейшем укрывают зону пластики. Не следует вскрывать брюшину. Острым и тупым путем рассекают ткани, поворачивая правую почку по часовой стрелке, а левую - против часовой стрелки, и обнажают заднюю поверхность почечной лоханки. Почку выделяют минимально (если не требуются резекция мочеточника и смещение почки книзу), не отделяя околопочечную жировую клетчатку, за которую в дальнейшем можно тянуть и поворачивать почку. Ассистент тупфером смещает нижний полюс почки кверху и кпереди, обнажая заднюю поверхность лоханочно-мочеточникового сегмента.

А. Вьщеляют мочеточник ниже лоханочно-мочеточникового сегмента, стараясь не повредить сосуды в этой зоне, идущие к мочеточнику с медиальной стороны. Взятие мочеточника на держалку может облегчить мобилизацию, но при этом нарушить его кровоснабжение. При повторных операциях находят неизмененный мочеточник дистальнее зоны предшествующего вмешательства и далее выделяют в проксимальном направлении, двигаясь от нормальных тканей к измененным. Мочеточник следует мобилизовать на минимальном протяжении, сохраняя адвентицию с питающими его сосудами.

Б. Пальпаторно и визуально определяют расположение добавочной артерии к нижнему полюсу, часто вызывающей гидронефротическую трансформацию почки. Перевязка и пересечение добавочной артерии могут привести к сегментарной ишемии почки и артериальной гипер-тензии, поэтому добавочную артерию необходимо отвести в сторону, что обычно удается сделать после пересечения мочеточника.

Выбор операции. После обнажения лоханочно-мочеточникового сегмента решают, какую операцию выполнить. Причиной обструкции могут быть: 1) высокое отхождение мочеточника от лоханки со стенозом лоханочно-мочеточникового сегмента (или без стеноза) - это наиболее частая причина; 2) стеноз мочеточника чуть ниже лоханочно-мочеточникового сегмента; 3) стеноз верхней трети мочеточника, причиной которого может быть клапан. Необходимо оценить, достаточна ли длина мочеточника, чтобы выполнить резекцию лоханочно-мочеточникового сегмента с наложением пиелоуретероанастомоза. При достаточной длине мочеточника чаще всего выполняют модифицированную операцию Андерсона-Хайнса, хотя при высоком отхождении мочеточника от лоханки эффективна также Y-пластика по Фолею. При протяженном и низко расположенном стенозе лоханочно-мочеточникового сегмента, когда после его резекции образуется значительный дефект, используют методику Кальпа (Culp) или Скардино (Scardino), которая позволяет сшить мочеточник с лоханкой. При сомнениях относительно места обструкции лоханку заполняют физиологическим раствором по тонкой игле и отмечают место задержки.

РЕЗЕКЦИЯ ЛОХАНОЧНО-МОЧЕТОЧНИКОВОГО СЕГМЕНТА С НАЛОЖЕНИЕМ ПИЕЛОУРЕТЕРОАНАСТОМОЗА (операция Андерсона-Хайнса )

Накладывают шов-держалку на мочеточник в зоне его перехода в лоханку. Мочеточник пересекают в косом направлении, затем продольно рассекают по латеральной поверхности (в бессосудистой зоне) на протяжении, равном по длине предполагаемому V-образному лоскуту (более точно разрез можно выполнить после выкраивания лоскута из почечной лоханки).

Альтернативный способ. Мочеточник пересекают в поперечном направлении, накладывают шов-держалку, затем конец косо срезают и рассекают вдоль; резецируют лоханку почки и формируют V-образный лоскут у каудального края лоханки; соединяют лоскут лоханки с концом мочеточника, формируя конусовидный лоханочно-мочеточниковый сегмент.

Если до операции при УЗИ дистальная обструкция мочеточника не была исключена, то для уточнения проходимости его проксимачьного отдела не следует вводить хлорвиниловую трубку 5F на максимальную длину, так как это может усугубить стеноз. Лучше ввести трубку в мочеточник на небольшое расстояние, соединив ее с открытым шприцем, наполненным физиологическим раствором. Свободный ток раствора при поднятии шприца на 10 см свидетельствует о нормальной проходимости мочеточника.

Наполнив почечную лоханку, ее мобилизуют и, предварительно разметив маркером, делают на ней ромбовидный разрез, причем каудальный треугольник ромба направляют медиально, формируя V-образный лоскут лоханки. Почку можно вывести в рану с помощью венозного крючка или ретракторов Жиля-Верне или развернуть тупфером. На углы ромбовидного разреза накладывают швы-держалки шелковой нитью 5-0. Учитывая характерное для гидронефроза значительное расширение лоханки, лоскут из ее стенки, используемый для пластики, выкраивают по возможности большого размера.

Предостережение. Не следует накладывать швы-держалки слишком далеко друг от друга и, таким образом, иссекать слишком большую часть почечной лоханки, особенно при удвоении чашечно-лоханочной системы. Разрез должен находиться на достаточном расстоянии от шеек почечных чашечек, в противном случае возможны трудности при ушивании лоханки и стенозирование шеек почечных чашечек в дальнейшем.

Начинают резекцию лоханки и верхней трети мочеточника коротким разрезом скальпелем с крючковидным лезвием № 11 вдоль одной из ранее намеченных линий.

Продолжают резекцию, разрезая лоханку ножницами Лахея или Поттса между швами-держалками. Пораженный лоханочно-мочеточниковый сегмент удаляют.

А. Вводят хлорвиниловую трубку подходящего диаметра в мочеточник, чтобы при наложении анастомоза не захватить в шов заднюю стенку. Используя очки-лупы, накладывают шов синтетической рассасывающейся нитью 6-0 или 7-0, прошивая снаружи внутрь верхушку V-образного лоскута, затем - изнутри наружу угол разреза мочеточника. Второй шов накладывают на расстоянии 2 мм от первого. Оба шва завязывают на 4 узла, концы нитей срезают. Шов-держалку на мочеточнике оставляют, чтобы легче было манипулировать им; не следует захватывать ткани пинцетом. При альтернативном способе накладывают матрацный шов нитью с двойной иглой и после завязывания шва одной иглой ушивают заднюю стенку анастомоза со стороны просвета, другой - переднюю стенку снаружи.

Б. Стежки следует делать в основном через мышечную оболочку и адвентицию, стараясь поменьше захватывать в шов слизистую оболочку.

А. Непрерывный шов задней стенки анастомоза продолжают до верхушки мочеточника, внахлестку на каждом 4-5-м стежке. Аналогичным образом ушивают переднюю стенку анастомоза, при этом вымывают из чашечно-лоханочной системы сгустки крови, что особенно важно при переднем доступе.

Б. Обе нити у верхушки мочеточника завязывают, одну из них срезают, а другой ушивают оставшийся дефект почечной лоханки. Если необходимо использовать стент (хлорвиниловую трубку), то его конец выводят наружу через почечную паренхиму. В случае оставления нефростомической трубки ее устанавливают до ушивания почечной лоханки.

При альтернативном способе накладывают кисетный шов 3-й нитью вокруг центрального треугольного дефекта, начиная от верхнего угла.

Тонкой иглой прокалывают стенку лоханки и вводят физиологический раствор для проверки герметичности швов и проходимости анастомоза. Если тонкая хлорвиниловая трубка, введенная в лоханку в начале операции, еще не удалена, ее вновь подсоединяют к шприцу и, подняв его на 10 см, заполняют самотеком чашечно-лоханочную систему физиологическим раствором. На негерметичный участок накладывают дополнительно 1-2 шва. При недостаточном кровоснабжении тканей, а также при повторной операции зону пластики укрывают лоскутом сальника.

Устанавливают резиновый дренаж и фиксируют его рядом с анастомозом так, чтобы трубка не касалась линии швов и мочеточника ниже анастомоза. Этого можно добиться фиксацией "длинным швом". В качестве альтернативы можно использовать дренажную систему для активной аспирации. Важно правильно установить дренажную трубку. Если почка была мобилизована, то ее подтягивают в прежнее положение и фиксируют с помощью швов (нефропексия); в противном случае нижний полюс почки смещается кпереди и сдавливает мочеточник. Подобную фиксацию почки чаще приходится выполнять при операции боковым доступом. Кетгутовой нитью сшивают задний и передний края фасции Героты, изолируя почку и зону пластики от брюшной стенки. Рану послойно ушивают, дренаж выводят сбоку так, чтобы в положении лежа больной не пережимал его.

Установление стента. Стент желательно не устанавливать, хотя он может предотвратить перегиб мочеточника из-за больших размеров и пониженного тонуса почечной лоханки. Компромиссный вариант у маленьких детей предполагает дренирование с помощью нефростомической трубки, а также использование при сложных пластических операциях стента с J-образными концами и нефростомической трубки.

А. При сложной пластической операции, особенно повторной, когда стенки лоханки и мочеточника истончены или мочевые пути инфицированы, перед ушиванием лоханки устанавливают нефростомическую трубку. Альтернативный способ включает введение стента с J-образными концами и нефростомического дренажа, а также использование желобоватого катетера KISS, который играет роль стента и выходит наружу через стенку лоханки, или мягкой силиконовой трубки с множественными боковыми отверстиями.

Б. Другой альтернативой является использование трубки Каммингса (Cummings), сочетающей в себе свойства нефростомического дренажа и стента. Если такая трубка слишком длинна и ее конец находится в мочевом пузыре, то его содержимое по ней может попадать в почечную лоханку, что нежелательно.

Если нефростомическая трубка и мочеточниковый стент не были установлены, в мочевой пузырь вводят катетер Фолея, чтобы уменьшить давление мочи на зону пластики. Катетер удаляют через 24-48 ч. Такая процедура особенно важна у маленьких детей, так как они могут не мочиться в течение 12-24 ч. Назначают антибактериальную терапию. Промывать нефростомическую трубку не следует. Больного выписывают с дренажной трубкой. Через 2 сут после прекращения выделений из раны дренажную трубку укорачивают, а затем удаляют. Мочеточниковый стент удаляют через 10-12 сут после операции, если ткани в зоне анастомоза не истончены. Если на пиелоуретерограммах, выполненных через нефростому, нет затеков контрастного вещества и отмечается быстрое опорожнение лоханки, то нефростомическую трубку можно удалить. После периодического пробного пережатия нефростомической трубки количество остаточной мочи в лоханке должно быть минимальным. Через 3 мес, 1 год и 5 лет после операции проводят контрольную экскреторную урографию.

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ РЕЗЕКЦИЯ ЛОХАНОЧНО-МОЧЕТОЧНИКОВОГО СЕГМЕНТА С НАЛОЖЕНИЕМ ПИЕЛОУРЕТЕРОАНАСТОМОЗА (операция Шусслера )

Больных следует предупредить, что результаты таких операций еще недостаточно изучены. В пораженный мочеточник на операции, а лучше за 2-3 нед до нее устанавливают стент 6 или 7F с J-образными концами (при необходимости прибегают к рентгеноскопическому контролю). В мочевой пузырь вводят катетер Фолея 16F.

Положение больного. Больного укладывают на бок под углом 75°, удерживая в этом положении с помощью бобовидного надувного валика. Накладывают пневмоперитонеум. Устанавливают 10-миллиметровый порт на ширину 2 пальцев ниже края реберной дуги по срединно-ключичной линии. Второй порт устанавливают по передней подмышечной линии каудальнее первого. Необходимо помнить, что при повреждении вен во время введения троакаров кровотечение на фоне пневмоперитонеума не наблюдается, оно возникает и бывает довольно интенсивным в конце операции.

Мобилизуют соответствуклцую часть ободочной кишки и отводят ее медиально. Если возникает необходимость в перемещении почки, дополнительно устанавливают один-два 10-миллиметровых порта латеральнее по срединной подмышечной линии. На почечную лоханку накладывают 2-3 шва-держалки, удерживают их в брюшной полости или выводят на кожу. С помощью этих швов-держалок можно манипулировать лоханкой во время ее выделения и наложения анастомоза, при этом отпадает необходимость в установлении дополнительных портов (Recker et al., 1995).

Выделяют проксимальный отдел мочеточника, включая лоханочно-мочеточниковый сегмент. Все сосуды, пересекающие мочеточник в этой зоне, клипируют и пересекают. Полностью выделяют переднюю и заднюю поверхности почечной лоханки.

Маркируют предполагаемую линию разреза с помощью электрокоагулятора. Часть передней стенки почечной лоханки иссекают расходящимися разрезами с помощью вращающихся эндоскопических ножниц, начиная от верхнемедиальной поверхности лоханки. Образуюпдийся по мере рассечения дефект ушивают непрерывным швом синтетической рассасывающейся нитью 4-0 на прямой или лыжеобразной игле. Перед тем как отсечь мочеточник или подготовить его конец к анастомозированию, следует наложить шов между верхушкой мочеточника и самой нижней частью разреза лоханки, не завязывая нить. Мочеточник срезают, отступя 1,5 см от измененных тканей, рассекают заднюю стенку почечной лоханки и удаляют лоханочно-мочеточниковый сегмент. Второй шов накладывают по передней поверхности лоханки рядом с первым, оба шва завязывают. На переднюю поверхность лоханки накладывают дополнительный узловой шов, а затем формируют заднюю стенку анастомоза непрерывным швом, на конец нити накладывают рассасывающуюся скобку. При альтернативном способе мочеточник косо срезают, рассекают вдоль и, начиная от верхушки, 2 непрерывными швами синтетической рассасывающейся нитью 4-0 формируют обе губы анастомоза. В некоторых случаях можно не иссекать лоханочно-мочеточниковый сегмент, а применить более простой метод пластики по Гейнеке-Микуличу.

С помощью пинцетов, введенных по портам, в зоне вмешательства устанавливают дренажную трубку диаметром 7 мм для активной аспирации. Ободочную кишку укладывают на место и фиксируют скобочным швом. Стент из мочеточника удаляют не ранее чем через 6 нед. Операцию можно также выполнить из забрюшинного доступа с помощью баллонного диссектора.

Y-П ЛАСТИКА (операция Фолея )

Y-пластика по Фолею используется при высоком отхождении мочеточника, особенно в случаях, когда почечная лоханка по форме напоминает коробку. По сравнению с резекцией лоханочно-мочеточникового сегмента с наложением пиелоуретероанастомоза пластика по Фолею дает возможность тщательной визуальной оценки пораженного участка и планирования разрезов.

А. Выделяют мочеточник, сохраняя его адвентицию.

Б. Подтягивая за держалку, мочеточник смещают краниально. Между 2 швами-держалками на почечной лоханке намечают длинный разрез в виде буквы Y. Стенку лоханки между швами-держалками протыкают крючковидным лезвием № 11 скальпеля и ножницами Поттса делают V-образный разрез, ветви которого по длине равны разрезу мочеточника. На этом этапе операции устанавливают нефростомическую трубку с мочеточниковым стентом или без него.

Верхушку лоханочного лоскута подшивают к углу разреза мочеточника синтетической рассасывающейся нитью 7-0 и завязывают нить. В шов следует захватывать по возможности меньше слизистой оболочки.

А и Б. Обе стороны V-образного лоскута герметично сшивают с краями разреза мочеточника узловыми швами синтетической рассасывающейся нитью 4-0 в направлении сверху вниз. При альтернативном способе можно наложить 2 непрерывных шва, как при формировании пиелоуретероанастомоза после резекции лоханочно-мочеточникового сегмента. Зону анастомоза укрывают околопочечной жировой клетчаткой, в ране устанавливают дренаж так, чтобы он не касался линии швов.

ПЛАСТИКА ЛОСКУТОМ ЛОХАНКИ (операция Кальпа-Де Вирда )

К операции Кальпа-Де Вирда прибегают при протяженных и низко расположенных сужениях мочеточника и расширенной почечной лоханке, когда резекция лоханочно-мочеточникового сегмента с формированием пиелоуретероанастомоза рискованна из-за возможного натяжения швов. При модификации Скардино-Принса (не показана на рисунке) выкраивают не спиралевидный, а вертикальный лоскут почечной лоханки; данная модификация более предпочтительна при высоком отхождении мочеточника. Альтернативными способами являются отсечение спирального лоскута лоханки и формирование калико-уретероанастомоза.

А. Из расширенной лоханки в косом направлении выкраивают спиралевидный лоскут (по Кальпу), разрез продлевают вниз на мочеточник на расстояние, равное длине лоскута.

Б. На лоскут накладывают шов-держалку и отгибают его книзу.

В. Задний край лоскута подшивают к латеральному краю мочеточника непрерывным швом синтетической рассасывающейся нитью 4-0 или 5-0.

Г. Таким же образом сшивают передний край лоскута и почечную лоханку. Введение в мочеточник тонкой хлорвиниловой трубки (на рисунке не показана) облегчает наложение швов.

УРЕТЕРОТОМИЯ С ИНТУБАЦИЕЙ МОЧЕТОЧНИКА (операция Дэвиса )

Уретеротомию с интубацией мочеточника применяют при рубцовых изменениях тканей, прилежащих к лоханочно-мочеточниковому сегменту, причем в случаях, когда протяженность рубцовых изменений незначительна, предпочтительнее эндоскопическая пиелотомия.

Лезвием № 11 скальпеля протыкают почечную лоханку между 2 швами-держалками чуть выше лоханочно-мочеточникового сегмента и ножницами Поттса рассекают мочеточник до участка с нормальным диаметром.

Дренируют почку нефростомической трубкой и силиконовым мочеточниковым стентом 8F с J-образными концами. Края дефекта почечной лоханки сопоставляют без натяжения синтетической рассасывающейся нитью 5-0.

При более низко расположенном стенозе мочеточник рассекают по латеральной стенке на тонком стенте с J-образными концами. Дефект ушивают несколькими узловыми швами тонкой нитью, нетуго завязывая узлы, чтобы не сузить просвет мочеточника.

Установив нефростомическую трубку, ушивают дефект почечной лоханки. К линии швов фиксируют полоску забрюшинной жировой клетчатки или окутывают мочеточник лоскутом сальника (на рисунке не показано), подведенным через задний листок брюшины. Выполняют нефропексию.

К зоне пластики подводят дренаж, который фиксируют "длинным швом". Такая фиксация предупреждает травмирование концом дренажа линии швов и в то же время удерживает его на достаточно близком расстоянии, что важно для предотвращения мочевого затека. Мочеточниковый стент оставляют на 6 нед; до и после удаления стента производят пиелоуретерографию через нефростому, чтобы убедиться в герметичности анастомоза.

НЕФРОПЕКСИЯ

Нижний полюс почки, которую во время операции мобилизуют на значительном протяжении, может в дальнейшем сместиться медиально и сдавить мочеточник или вызвать его перегиб в зоне анастомоза. Для профилактики этих осложнений нижний полюс почки фиксируют к задней стенке брюшной полости.

На почечную капсулу по заднелатеральной поверхности нижнего сегмента почки накладывают 2 матрацных шва, завязывают их на прокладках из жировой ткани или кусочков гемостатической губки, чтобы предотвратить прорезывание. Подшиваемая поверхность почки лучше срастается с брюшной стенкой, если иссечь прямоугольный участок почечной капсулы между фиксирующими швами.

Почке придают естественное положение и подшивают ее с помощью нитей матрацных швов к соответствующему участку квадратной мышцы поясницы.

ВЕДЕНИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА

Если была установлена нефростомическая трубка, проверяют проходимость пиелоуретероанастомоза - приклеивают пластырем трубку к грудной клетке и наблюдают за ее наполнением. Если уровня жидкости в трубке нет, проходимость пиелоуретероанастомоза считается нормальной, в этом случае нефростомическую трубку можно удалить. Проходимость анастомоза проверяют также, определяя внутрилоха-ночное давление (тест Витакера). Нефростомическую трубку удаляют при условии, что при скорости введения жидкости 10 мл/мин давление в лоханке не превышает 15 см вод. ст.

Через 3 мес проводят нефросцинтиграфию после введения диуретиков. Исследование повторяют через 6 мес и выполняют УЗИ, с результатами которого сравнивают данные всех последующих исследований. Регулярно проводят контрольное УЗИ. По истечении 2 лет после операции дальнейшего уменьшения пиелокаликоэктазии не следует ожидать, хотя у детей после пластики возможен значительный рост почечной паренхимы (так называемый рост вдогонку). Каликоэк-тазия полностью не исчезает.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

Кровотечение может поставить под угрозу целостность анастомоза, так как сгустки крови вызывают обструкцию мочеточника. Обычный источник кровотечения - место расположения дренажа в почке. Если путем тампонирования не удается остановить кровотечение, показана экстренная операция. Не следует промывать нефростомическую трубку, так как введение жидкости в почечную лоханку вызывает ее инфицирование и может способствовать несостоятельности пиелоуретероанастомоза. Острый пиелонефрит обычно возникает на фоне обструкции мочевых путей. Если нефростомическая трубка не была установлена во время операции, выполняют чрескожную пункционную нефростомию. Подтекание мочи может возникнуть в течение 1-х суток после операции в результате переполнения мочевого пузыря, поэтому в 1-е сутки необходимо дренировать мочевой пузырь катетером Фолея. Если подтекание сохраняется более 1 нед, показано тщательное обследование, так как развивающийся при длительном подтекании мочи фиброз вокруг лоханки почки и мочеточника нарушает проходимость анастомоза, что может обусловить необходимость повторной операции. В первую очередь следует убедиться в том, что конец дренажной трубки не касается линии швов или мочеточника. Дренаж укорачивают и в дальнейшем удаляют, заменяя резиновой полоской, которая препятствует смыканию фасциального дефекта и позволяет отделяемому свободно выходить наружу. С помощью экскреторной урографии можно определить зону подтекания и выявить обструкцию дистальнее этой зоны. При подтекании мочи возможна выжидательная тактика, при этом больной пользуется плотно прилегающим мочеприемником. Как правило, необходимо ретроградно ввести мочеточниковый стент с J-образными концами или выполнить чрескожную пункционную нефростомию и установить мочеточниковый стент антеградно. Стенты устанавливают сразу, как только возникло подозрение на обструкцию мочевых путей (это не касается маленьких детей). Если дренажная трубка удалена слишком рано, в зоне подтекания мочи возможно формирование уриномы; в этом случае по дренажной трубке проводят изогнутый зажим и эвакуируют мочевой затек. Если дренажная трубка выпала, через ее канал под фасцию вводят срезанный катетер Робинсона небольшого диаметра с дополнительными отверстиями. Катетер прокалывают над кожей безопасной булавкой, чтобы он случайно не ускользнул в рану. Перед удалением мочеточни-кового стента чашечно-лоханочную систему наполняют контрастным веществом, проверяя герметичность анастомоза, и при отсутствии патологических изменений в зоне операции дренажи удаляют.

При возникновении признаков обструкции в зоне лоханочно-мочеточникового сегмента после удаления мочеточникового стента нефростомическую трубку не удаляют либо, если она была удалена, вводят ее по еще не закрывшемуся каналу или ретроградно устанавливают мочеточниковый стент с J-образными концами. Для выявления скрытой обструкции проводят УЗИ через 4-6 нед, нефросцинтиграфию с ДТПА через 3 мес и экскреторную урографию через 6 мес после операции.

При стойкой обструкции предпринимают попытку ретроградной интубации мочеточника. Выполняют антеградную уретерографию, чтобы с помощью рентгеноскопии выявить зону обструкции. Через стриктуру проводят струну-проводник и расширяют просвет мочеточника баллонным катетером диаметром 5-8F. Если эта манипуляция не дает желаемого результата, выжидают до заживления тканей в зоне анастомоза, затем через стриктуру проводят струну-проводник и выполняют эндопиелотомию под визуальным контролем ретроградным или (чаще) антеградным путем. Зону сужения рассекают по заднебоковой стенке одним разрезом до жировой клетчатки, при этом мочеточник приобретает вид воронки. Чрескожно устанавливают нефростомический дренаж, используя катетер Малеко 16F, к которому при необходимости присоединяют трубку, проводимую в мочеточник. Можно также ввести в мочеточник стент из тонкой хлорвиниловой трубки с дополнительными боковыми отверстиями, чтобы дренировать почечную лоханку и мочевой пузырь. При стриктурах (но не при свищах), когда антеградное дренирование достаточно и гематурия отсутствует, проксимальный конец стента закрывают колпачком. Через 4-6 нед по стенту проводят струну-проводник, стент удаляют, а по проводнику вводят нефростомическую трубку, затем выполняют антеградную пиелоуретерографию, чтобы убедиться в герметичности мочевых путей. В случае отсутствия мочевых затеков нефростомическую трубку пережимают и при хорошем самочувствии больного удаляют через 2-3 дня. Если просвет мочеточника сужен, определяют внутрилоханочное давление. Повторное оперативное вмешательство требуется редко (см. ниже), а причиной неудовлетворительных результатов операции являются фиброзные изменения почечной лоханки, возникшие до операции. При гистологическом исследовании резецированной части почечной лоханки могут быть выявлены не признаки мышечной гипертрофии, а фиброзные изменения, обусловившие сужение, несмотря на технически безупречно наложенный анастомоз. Альтернативные операции - трансплантация почки в таз и замещение мочеточника подвздошной кишкой.

К другим послеоперационным осложнениям относятся образование гранулем вокруг кетгутовых швов, раневая инфекция, послеоперационные грыжи, перелом мочеточниковых агентов.

ПОВТОРНАЯ ПЛАСТИКА ЛОХАНОЧНО-МОЧЕТОЧНИКОВОГО СЕГМЕНТА

Выраженное подтекание мочи в ближайшем послеоперационном периоде свидетельствует о высокой вероятности повторного развития обструкции в дальнейшем. Коррекцию можно осуществить с помощью эндоскопических вмешательств, например выполняют чрескожную пунк-ционную нефростомию для дренирования почки, а затем антеградную дилатацию или рассечение суженного участка, как при уретеротомии с интубацией мочеточника. При альтернативном способе рассекают суженный участок ретроградным путем.

При открытой операции желательно делать разрез в стороне от рубца после 1-го вмешательства с тем, чтобы обнажить зону коррекции, выделяя ткани от здоровых к патологически измененным. Следует держаться в стороне от крупных сосудов. Сначала обнажают мочеточник, сохраняя по возможности адвентицию вокруг него. Для пластики необходимо полностью выделить почечную лоханку.

Пациент К, 36 лет обратился к урологу с жалобами на интенсивную боль в поясничной области, появившуюся несколько дней назад. Ранее отмечал периодически возникающий дискомфорт в поясничной области справа, усиливающийся после приема жидкости. При ультразвуковом исследовании выявлено умеренное расширение чашечно-лоханочной системы правой почки, левая почка без особенностей (рисунок №1) . Данный ультразвуковой симптом является следствием нарушением оттока мочи из правой почки, которое может возникнуть при наличии камня мочеточника, гидронефрозе , опухоли мочеточника или сдавлении мочеточника образованиями брюшной полости и забрюшинного пространства. С целью уточнения диагноза пациенту выполнили мультиспиральную компьютерную томографию, при которой выявлено сужение лоханочно-мочеточникового сегмента правой почки. (рисунок №2). К сожалению сужение на момент исследования оказалось значимым, и мочеточник ниже уровня сужения не проконтрастировался. Камней или опухолей почки не обнаружено. На фоне проводимого лечения боль у пациента исчезла, однако сохранился дискомфорт в поясничной области.

Рисунок 1 УЗИ - Расширение чашечно-лоханочной системы правой почки	Рисунок 2 Мультиспиральная компьютерная томография, гидронефроз справа, контрастный препарат правой почкой выделяется с большой задержкой, что говорит о нарушении оттока мочи.

Перед врачом урологом в данной ситуации стоит вопрос: насколько имеющийся гидронефроз мешает здоровью почки и грозит ли он чем-либо здоровью пациента в дальнейшем?

С целью дообследования пациенту выполнена нефросцинтиграфия: радиоизотопный метод исследования, позволяющий оценить сохранность накопительно-выделительной функции почки. У данного пациента выявлено умеренное снижение функции правой почки, функция левой почки сохранена.

Кроме того, пациенту выполнено ультразвуковое исследование почек и водной нагрузкой (ФУЗИ). При данном исследовании почки оцениваются в покое без нагрузки, затем пациент начинает пить воду и дополнительно вводится препарат, усиливающий отток мочи (например, фуросемид). При данном исследовании дискомфорт усилился и перерос в тянущую боль. При УЗИ выявлено нарастание расширения в почке, что говорит о значимости имеющегося в мочеточнике сужения. (рисунок № 3)

Чтобы понять протяженность сужения мочеточника, выполнена цистоскопия и ретроградная уретеропиелография. Пациенту под анестезией в мочевой пузырь проведен цистоскоп и в мочеточник введена специальная трубка (мочеточниковый катетер), по которому введен контрастный препарат. Мочеточник визуализирован на всем протяжении, протяженность стриктуры оказалась незначительной. (рисунок №4)

Рисунок 3 ФУЗИ – усиление расширения чашечно- лоханочной системы правой почки после введения фуросемида	Рисунок 4 Ретроградная уретеропиелография. Сужение мочеточника в области лоханочно-мочеточникового сегмента

Суммировав полученные данные обследования можно сказать, что имеющееся у пациента сужение мочеточника является значимым и в дальнейшем, скорее всего, будет прогрессировать и приведет к существенному снижению функции правой почки.

Пациенту предложено выполнение лапароскопической пластики лоханочно-мочеточникового сегмента , как наиболее щадящего для организма оперативного пособия в данном случае. Данная операция выполняется через небольшие проколы в стенке живота при помощи специальных инструментов. Область операции осматривается при помощи специальной камеры, также проведенной через небольшой разрез (около 1,5-2см). Причиной гидронефроза вероятнее всего являлся хронический воспалительный процесс. Во время операции суженный участок иссечен, а между концами мочеточника и лоханки наложен анастомоз. Во время операции в мочевые пути установлен специальный катетер-стент – тонкая трубка с двумя завитками на концах, Пациент после операции отпущен домой на 4 сутки. Швы с ран после лапароскопии сняты на 7 сутки. благодаря которой происходит заживление вновь сформированного анастомоза между мочеточником и лоханкой. Катетер-стент из мочеточника убрали на 20 сутки после операции.

Гидронефроз (греч. hydor - вода, nephros - почка) - заболевание почки, обусловленное нарушением проходимости лоханочно-мочеточникового соустья, приводящее к затруднению оттока мочи и расширению чашечно-лоханочной системы почки. Увеличение внутрилоханочного давления приводит к постепенному сдавливанию паренхимы почки, нарушению в ней циркуляции крови, развитию соединительной ткани с исходом в сморщивание органа и полную потерю его функции.

Гидронефроз примерно в 2 раза чаще наблюдается у женщин, чем у мужчин, и в большинстве случаев носит односторонний характер, хотя у 15% пациентов может быть и двухсторонним.

При нормальных условиях, потокмочи осуществляетсяиз почек вниз по мочеточниками в результате накапливается вмочевом пузыре. Но, если существует блок (препятствие) на пути тока мочи, нарушается физиологический пассаж мочи в мочевой пузырь, происходит накопление мочи выше препятствия, тем самым происходит переполнение почек и в результате развивается гидронефроз.Блок (препятствие, обструкция) может быть частичным, позволяя моче течь более медленными темпами и при повышенном давлении.

Что важно знать о гидронефрозе?

1. гидронефроз встречается у женщин в два раза чаще, чем у мужчин
2. гидронефроз может быть одно сторонний или двусторонний
3. при тяжелой степени гидронефроза показано хирургическое вмешательство

Стадии

В течение гидронефроза традиционно принято выделять три стадии, имеющие характерные объективные признаки.

• На I стадии гидронефроза выявляется расширение лоханки почки (пиелоэктазия).
• II стадия гидронефроза характеризуется расширением не только лоханки, но и чашечек почки. На этой стадии начинает страдать ткань почки, начинается ее повреждение и атрофия.
• III стадия – финал развития гидронефроза. Почка полностью атрофируется, перестает функционировать и превращается, по сути, в тонкостенный мешок.

Стадии развития гидронефроза, на примере ситуации, обусловленной наличием дополнительного сосуда в области лоханочно-мочеточникового сегмента (ЛМС)

Причины гидронефроза

Гидронефроз может быть врожденным и приобретенным.

Причинами врожденного гидронефроза служат аномалии развития сосудов и/или мочевыводящих путей; врожденная аномалия расположения почечной артерии (или ее ветви), сдавливающей мочеточник; врожденные клапаны и стриктуры мочеточника итд. Причинами приобретенного гидронефроза являются некоторые урологические заболевания: почечнокаменная болезнь, воспалительные изменения мочевой системы, травматические сужения мочевых путей, опухоли мочевых путей, опухоли предстательной железы, а также опухоли шейки матки, злокачественная инфильтрация забрюшинной клетчатки и клетчатки малого таза, метастазы опухоли в забрюшинные лимфатические узлы, наконец, различные травматические и другие повреждения спинного мозга, ведущие к нарушениям оттока мочи.

Анатомические препятствия разделяют на пять групп:

• находящиеся в мочеиспускательном канале и мочевом пузыре;
• расположенные по ходу мочеточника, но вне его просвета;
• вызванные отклонением в положении и ходе мочеточника;
• существующие в просвете самого мочеточника или в полости лоханки;
• располагающиеся в стенке мочеточника или лоханки.

Одной из частых причин гидронефроза является так называемый доба­вочный сосуд, идущий к нижнему полюсу почки и сдавливающий мочеточ­ник в месте отхождения его от лоханки. Роль добавочного сосуда в развитии гидронефроза выражается как в механическом сдавлении, так и в воздейст­вии его на нервно-мышечный аппарат лоханочно-мочеточникового сегмен­та. В результате постоянного взаимодавления и вследствие этого воспали­тельной реакции вокруг добавочного сосуда и мочеточника образуются и рубцы, создающие фиксированные перегибы или сдавление лоханочно-мочеточникового сегмента, а на месте давления на мочеточник в нем возникает рубцовая ткань, вызывающая су­жение его просвета. Препятствиями для оттока мочи, находящимися в просвете мочеточника и лоханки, могут быть клапаны и шпоры на их слизистой оболочке, сужение мочеточника, опухоль лоханки и мочеточника, камни, дивертикул.

Симптомы гидронефроза

Заболевание часто протекает бессимптомно и выявляется при случайном обследовании.

Больные, несмотря на наличие у них выраженного гидронефроза, длительное время считают себя здоровыми. Встречаются пациенты, которые в связи с болевым синдромом в пояснице долго лечились по поводу радикулита или пояснично-крестцового остеохондроза.

Клиническая картина гидронефроза отличается разнообразием. Проявления заболевания значительно варьируют и зависят не только от стадии, но и от причины обструкции (нарушения проходимости) лоханочно-мочеточникового сегмента. Характерными симптомами являются боли в поясничной области, пальпируемое в подреберье опухолевое образование, изменения со стороны мочи. Следует помнить, что нередко боль является единственным проявлением заболевания

Больные жалуются на боли различного характера в соответствующей поясничной области. Интенсивность их может варьировать в широких пределах: от тупых ноющих до сильных приступообразных по типу почечной колики. Причиной болей является постепенное повышение внутрилоханочного давления и нарушение микроциркуляции почечной паренхимы. У больных с гидронефрозом, имеющих вторичные камни в полостной системе почки, могут наблюдаться приступы почечной колики, обусловленные обструкцией лоханочно-мочеточникового сегмента камнем. Для врожденного гидронефроза характерны тупые боли или тяжесть в области почки, что связано с медленным и постепенным расширением лоханки и чашечек. При вторичных стриктурах лоханочно-мочеточникового сегмента, особенно обусловленных мочекаменной болезнью, боли могут значительно усиливаться и даже приобретать характер почечной колики в результате смещения камня и обтурации им лоханочно-мочеточникового сегмента. В редких случаях при гидронефрозе может иметь место макрогематурия на фоне резкого повышения внутрилоханочного давления. Присоединение вторичной инфекции может сопровождаться усилением боли, повышением температуры тела с ознобом. Двусторонний гидронефроз ведет к развитию хронической почечной недостаточности с соответствующей клинической симптоматикой.

Возможно повышение температуры тела, которое указывает на присоединение инфекции. Иногда единственным симптомом заболевания является выделение крови с мочой. Примерно у 20% больных выявляется макрогематурия, но значительно чаще бывает микрогематурия. Этот симптом характерен в тех случаях, когда причиной гидронефроза является мочекаменная болезнь: конкременты травмируют стенки мочевых путей.

В конечной стадии заболевания, особенно при двухстороннем гидронефрозе, появляются признаки хронической почечной недостаточности. Уменьшается количество мочи, возникают отеки, анемия, артериальная гипертензия.

Диагностика

При внешнем осмотре и пальпации врач может выявить деформацию и припухлость поясничной области. Гидронефротическая трансформация левой почки выявляется при пальпации в виде объемного образования. При этом необходимо провести дифференциальную диагностику со спленомегалией (увеличением селезенки) и опущением желудка, а также опухолями матки и забрюшинного пространства.

Лабораторные методы диагностики включают в себя общий анализ мочи и крови, различные специальные мочевые пробы – по Ничипоренко, Зимницкому и другие.

Подробно собранный анамнез, характер жалоб больного и данные объективного исследования позволяют заподозрить гидронефротическую трансформацию. Пальпация почки (ручное обследование) может дать дополнительную информацию при ее больших размерах у лиц астенического телосложения. В ряде случаев гидронефротическая почкаможет достигать огромных размеров, занимая весь соответствующий фланг живота, а иногда и распространяться на противоположную сторону.

Изменения в анализах мочи при асептическом (отсутствие бактериального воспаления) гидронефрозе отсутствуют. Лейкоцитурия (наличие лейкоцитов в моче) является следствием присоединения вторичной инфекции.

Сонография (ультразвуковое исследование - УЗИ) при гидронефрозе - самый доступный, эффективный и информативный метод исследования. Благодаря ее широкому распространению, бессимптомно протекающий гидронефроз стал выявляться значительно чаще и на более ранних стадиях своего развития. Характерными сонографическими признаками гидронефроза являются увеличение размеров почки, разной степени выраженности расширение лоханки и чашечек с истончением паренхимы органа (рис. 2).

Обзорная и экскреторная урография и КТ с контрастированием мочевых путей являются основными методами диагностики гидронефроза, которые позволяют выявить его причину, стадию заболевания и состояние противоположной почки.

Рис. Экскреторная урограмма. Левосторонний гидронефроз (стрелкой отмечена расширенная лоханка левой почки и окружающие ее растянуты чашечки)

Конечная стадия гидронефроза с атрофией (гибелью, сморщиванием) почечной ткани характеризуется отсутствием выделения контрастного вещества на стороне поражения. При вторичном гидронефрозе может быть выявлено вызвавшее его заболевание (тень камня в мочеточнике, опухоль мочеточника и др.).

Определить зону и протяженность сужения мочеточника позволяет мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ).

Рис. Мультиспиральная КТ с трехмерной реконструкцией. Сужение лоханочно-мочеточникового сегмента справа (1), гидронефротически расширенная лоханка и чашечки (2)

МРТ также позволяет оценить состояние верхних мочевых путей. При исследовании в обычном режиме можно уточнить степень расширения чашечно-лоханочной системы и толщину ее паренхимы (ткани почки, в которой происходит фильтрация мочи). МРТ является высокоинформативным методом, позволяющим оценить функцию почек и получить четкое изображение мочевых путей.Этот метод исследования позволяет также выявить такую причину гидронефроза, как наличие добавочного сосуда. Аномалия строения сосудов, кровоснабжающих почку – одна из частых причин развития гидронефроза. Если кроме основных сосудов к нижнему сегменту почки подходят «добавочные сосуды», то они могут пережимать мочеточник и быть причиной гидронефроза.

Функциональное состояние почек и верхних мочевых путей можно уточнить с помощью радиоизотопныx исследований (ренография, динамическая и статическая сцинтиграфия, непрямая почечная ангиография), позволяющих оценить какрадиофармпрепарат, предварительно введенный внутривенно, выделяется почками и эвакуируется вниз по мочеточникам. Можнг также оценить состояние кровоснабжения почки. Чаще применяется динамическая сцинтиграфия. При начальных стадиях гидронефроза, когда функция почки сохранена или незначительно снижена, наблюдается только нарушение выделения радиофармпрепарата. На запущенной стадии уменьшается количество функционирующей паренхимы – сморщивание почки.

Лечение

Не стоит отчаиваться, если обследование подтвердило гидронефроз почек: лечение, подобранное квалифицированным специалистом, поможет улучшить функцию органа и компенсировать состояние. В каждом случае учитываются причины, степень и темпы развития гидронефроза. Главная цель лечения – устранение причины заболевания. Лечение гидронефроза преимущественно хирургическое. Исключение составляют те ситуации, когда гидронефроз диагностируется в возрасте 40-60 лет, при этом он является врожденным и не привел к сморщиванию почки. Выжидательная тактика допустима при начальных стадиях заболевания, когда имеется небольшое расширение лоханки (пиелоэктазия) с нормальным тонусом чашечек. При отсутствии выраженного болевого симптома у таких пациентов может быть принята тактика динамического наблюдения. Терапия антибиотиками и спазмолитиками является обязательным элементом лечения и направлена на предупреждение и купирование инфекционно-воспалительных осложнений, улучшение функции почки и результатов операции. В лечении инфицированного гидронефроза важное место занимает антибактериальная терапия под контролем посевов мочи и исследования микрофлоры на чувствительность к антибактериальным препаратам.

Методик оперативного лечения довольно м много и перед нами не стоит задача обсудить их все. Основной идеей любой операции является иссечение суженного участка и выполнение анастомоза (соустья) между мочеточником и лоханкой, обеспечивающего хорошую проходимость и отток мочи. Одной из наиболее популярных операций является пластика прилоханочного отдела мочеточника по Хайнсу-Андерсену (Рис.).

Рис. Операция Хайнса-Андерсена.

А. Определение зоны стеноза мочеточника.

Б. Иссечение стеноза, резекция лоханки, рассечение мочеточника вдоль.

В. Формирование лоханочно-мочеточникового анастомоза.

Если эта операция выполняется в ситуации наличия добавочных почечных сосудов, то хирург обычно выполняет анастомоз перед сосудом, для того чтобы минимизировать давление сосуда на мочеточник.Анастомоз выполняется после проведения через мочеточник в почку тоненькой трубки – мочеточникового стента. Его размер подбирается индивидуально. Стент обеспечивает отток мочи в послеоперационном периоде, когда возникает реактивный отек тканей и позволяет анастомозу сформироваться. Удаляют стент эндоскопически через мочевой пузырь через 4-8 недель. Это безболезненная и быстрая манипуляция, продолжительность которой редко превышает 2-3 минуты.

Хирургический доступ для выполнения операции выбирается индивидуально в зависимости от технических возможностей медицинского учреждения и навыков хирурга. Открытого доступ подразумевает выполнение разреза кожи длиной около 10-12 см параллельно реберной дуге. Этот доступ является достаточно травматичным. Последние 10 лет стандартом оперативного лечения гидронефроза является операция из лапароскопического доступа, при котором инструменты проводятся к почке через 3-4 прокола диаметром 8-10 мм. Через один из проколов проводится эндоскопическая камера, обеспечивающая прекрасную визуализацию операционного поля. Травма окружающих почку тканей при таком доступе минимальна и мы считаем его предпочтительным.

Народные средства лечения при гидронефрозе неэффективны. Только вовремя выполненная операция позволяет предотвратить гибель почки.Через 6 месяцев после операции следует повторить радиоизотопное исследование, результаты которого сравнивают с дооперационными.