Antimikrobna sredstva bitna su komponenta kompleksne terapije sepse. Posljednjih godina dobiveni su uvjerljivi dokazi da rana, adekvatna empirijska antibiotska terapija sepse dovodi do smanjenja mortaliteta i morbiditeta (kategorija dokaza C). Niz retrospektivnih studija također sugerira da odgovarajuća antibiotska terapija smanjuje smrtnost kod sepse uzrokovane gram-negativnim mikroorganizmima (kategorija dokaza C), gram-pozitivnim mikroorganizmima (kategorija dokaza D) i gljivicama (kategorija dokaza C). Uzimajući u obzir podatke o poboljšanju ishoda bolesti s ranom adekvatnom antibiotskom terapijom, antibiotike za sepsu treba propisivati ​​odmah nakon razjašnjenja nozološke dijagnoze i do dobivanja rezultata bakteriološke pretrage (empirijska terapija). Nakon primitka rezultata bakteriološke studije, režim antibiotske terapije može se promijeniti uzimajući u obzir izoliranu mikrofloru i njezinu osjetljivost na antibiotike.

Etiološka dijagnoza sepse

Mikrobiološka dijagnoza sepse odlučujuća je u izboru odgovarajućeg režima antibiotske terapije. Antibakterijska terapija usmjerena na poznatog patogena daje značajno bolji klinički učinak od empirijske terapije usmjerene na širok raspon mogućih patogena. Zato mikrobiološkoj dijagnozi sepse treba posvetiti ništa manje pažnje nego izboru terapijskog režima.

Mikrobiološka dijagnoza sepse uključuje proučavanje mogućeg žarišta infekcije i periferne krvi. U slučaju da je isti mikroorganizam izoliran iz navodnog žarišta infekcije i iz periferne krvi, njegovu etiološku ulogu u razvoju sepse treba smatrati dokazanom.

Prilikom izolacije različitih uzročnika iz žarišta infekcije i periferne krvi, potrebno je procijeniti etiološki značaj svakog od njih. Na primjer, u slučaju sepse, u razvoju

na pozadini kasne nozokomijalne pneumonije, kada je izolirana od dišni put P. aeruginosa u visokom titru, a iz periferne krvi - koagulaza-negativni stafilokok, potonji bi se najvjerojatnije trebao smatrati kontaminirajućim mikroorganizmom.

Učinkovitost mikrobiološku dijagnostiku potpuno ovisi o ispravnosti uzimanja i transporta patološkog materijala. Glavni zahtjevi u ovom slučaju su: maksimalan pristup izvoru infekcije, sprječavanje kontaminacije materijala stranom mikroflorom i proliferacije mikroorganizama tijekom prijevoza i skladištenja prije početka mikrobiološke studije. Ti se zahtjevi mogu u najvećoj mjeri ispuniti korištenjem posebno dizajniranih industrijskih uređaja (specijalne igle ili sustavi za uzorkovanje krvi kompatibilni s transportnim medijima, spremnicima itd.).

Treba isključiti korištenje hranjivih medija pripremljenih u laboratoriju za hemokulturu, pamučnih štapića za uzorkovanje materijala, kao i raznih vrsta improviziranih sredstava (posuđe od prehrambenih proizvoda). Specifični protokoli za prikupljanje i transport patološkog materijala moraju biti dogovoreni s mikrobiološkom službom ustanove i strogo ih se pridržavati.

Od posebne važnosti u dijagnozi sepse je proučavanje periferne krvi. Najbolji rezultati postižu se korištenjem medija industrijske proizvodnje (bočice) u kombinaciji s automatskim analizatorima rasta bakterija. No, mora se imati na umu da bakterijemija - prisutnost mikroorganizma u sustavnoj cirkulaciji nije patognomoničan znak sepse. Otkrivanje mikroorganizama čak i uz prisutnost čimbenika rizika, ali bez kliničkih i laboratorijskih dokaza sindroma sustavnog upalnog odgovora, ne treba smatrati sepsom, već prolaznom bakterijemijom. Njegova pojava opisana je nakon terapijskih i dijagnostičkih manipulacija, kao što su bronho- i fibrogastroskopija, kolonoskopija.

Uz stroge zahtjeve za pravilno uzorkovanje materijala i korištenje suvremenih mikrobioloških tehnika, pozitivna hemokultura u sepsi se uočava u više od 50% slučajeva. Kod izolacije tipičnih uzročnika kao npr Stafilokok aureus, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, gljive, obično je dovoljan jedan pozitivan nalaz za postavljanje dijagnoze. Međutim, kada se izoliraju mikroorganizmi koji su saprofiti kože i mogu kontaminirati uzorak ( Stafilokok epidermidis, drugi koagulaza-negativni stafilokoki, difteroidi), potrebne su dvije pozitivne hemokulture za potvrdu prave bakterijemije. Suvremene automatske metode za proučavanje hemokulture omogućuju fiksiranje rasta mikroorganizama unutar 6-8 sati inkubacije (do 24 sata), što omogućuje točnu identifikaciju patogena nakon još 24-48 sati. .

Za provođenje adekvatne mikrobiološke pretrage krvi treba se strogo pridržavati sljedećih pravila.

1. Krv za istraživanje mora se uzeti prije propisivanja antibiotika. Ako pacijent već prima antibiotsku terapiju, krv treba uzeti neposredno prije sljedeće primjene lijeka. Brojni komercijalni mediji za testiranje krvi sadrže sorbente antibakterijskih lijekova, što povećava njihovu osjetljivost.

2. Standard za ispitivanje krvi na sterilnost je uzimanje materijala iz dvije periferne vene u razmaku do 30 minuta, pri čemu se iz svake vene uzima krv u dvije bočice (s podlogama za izolaciju aeroba i anaeroba). Međutim, nedavno je izvedivost testiranja na anaerobe dovedena u pitanje zbog nezadovoljavajućeg omjera cijene i učinkovitosti. Po visokoj cijeni Pribor za istraživanja, učestalost izolacije anaeroba je izuzetno niska. U praksi, s ograničenim financijskim sredstvima, dovoljno je ograničiti se na uzimanje krvi u jednoj bočici za proučavanje aeroba. Ako se sumnja na gljivičnu etiologiju, potrebno je koristiti posebne medije za izolaciju gljivica.

Pokazalo se da veći broj uzoraka nema nikakvu prednost u učestalosti otkrivanja uzročnika bolesti. Vađenje krvi na vrhuncu vrućice ne povećava osjetljivost metode ( kategorija dokaza C). Postoje preporuke za uzimanje uzorka krvi dva sata prije vrhunca vrućice, ali to je izvedivo samo kod onih pacijenata kod kojih porast temperature ima stabilnu periodičnost.

3. Krv za istraživanje mora se uzeti iz periferne vene. Nije prikazana korist od uzorkovanja arterijske krvi ( kategorija dokaza C).

Nije dopušteno vaditi krv iz katetera! Izuzetak su slučajevi sumnje na sepsu povezanu s kateterom. U ovom slučaju, svrha studije je procijeniti stupanj mikrobne kontaminacije unutarnje površine katetera, a uzimanje uzorka krvi iz katetera odgovara cilju istraživanja. Da biste to učinili, potrebno je provesti istodobnu kvantitativnu bakteriološku studiju krvi dobivene iz intaktne periferne vene i iz sumnjivog katetera. Ako je iz oba uzorka izoliran isti mikroorganizam, a kvantitativni omjer kontaminacije uzoraka iz katetera i vene jednak je ili veći od 5, tada je kateter najvjerojatnije izvor sepse. Osjetljivost ove dijagnostičke metode je više od 80%, a specifičnost doseže 100%.

4. Uzorkovanje krvi iz periferne vene treba provesti uz pažljivo poštivanje asepse. Koža na mjestu venepunkcije dva puta se tretira otopinom joda ili povidon-joda koncentričnim pokretima od središta prema periferiji najmanje 1 minutu. Neposredno prije uzimanja uzoraka koža se tretira 70% alkoholom. Prilikom izvođenja venepunkcije operater koristi sterilne rukavice i sterilnu suhu štrcaljku. Svaki uzorak (oko 10 ml krvi ili volumen preporučen u uputama proizvođača bočice) izvlači se u zasebnu štrcaljku. Poklopac svake bočice s medijem tretira se alkoholom prije probijanja iglom za inokulaciju krvi iz štrcaljke. U nekim hemokulturnim sustavima koriste se posebni vodovi koji omogućuju uzimanje krvi iz vene bez pomoći štrcaljke – gravitacijom, pod usisnim djelovanjem vakuuma u bočicu s hranjivim medijem. Ovi sustavi imaju prednost eliminira jednu od faza manipulacije, potencijalno povećavajući vjerojatnost kontaminacije - korištenje šprice.

Pažljiva obrada kože, čepova bočice i uporaba komercijalnih sustava za prikupljanje krvi s adapterom može smanjiti stupanj kontaminacije uzorka na 3% ili manje)