Primer çoklu tümörlerin kökeni. Primer çoklu kanserin morfolojisi. Senkron meme kanseri tanı ve tedavisi Primer çoklu tümörler
Makale, kadın üreme sisteminin organlarının birincil çoklu tümörlerinin çeşitli kombinasyonlarını analiz etmektedir.
Sonuç olarak, üç ana sendrom hakkında bir hipotez formüle edildi: hormona bağlı, radyo kaynaklı ve virüse bağlı polineoplazi.
Öncelikle üreme sisteminin çoklu tümörleri
Üreme sistemi ve kolon organlarının birincil çoklu tümörleri sorununun aciliyeti, birbiriyle ilişkili bir dizi neden ve koşulla belirlenir: sözde uygarlık hastalıklarının popülasyonunda bir artış (anovulasyon, kısırlık, obezite, diyabet), cinsel davranış tarzındaki değişiklikler ( erken başlangıç cinsel yaşam, rastgele cinsel ilişki) ve kanser insidansında artış. Kanserin erken teşhisi ve tedavisindeki bazı ilerlemeler, hayatta kalma oranlarında artışa yol açmıştır. Bu faktörler, senkron ve metakron polineoplazinin gerçek klinik öneminde bir artışa yol açmıştır.
Tümörlerin birincil çokluğunun belirtilerini belirlerken, Warren ve Gates (1932) tarafından önerilen ve N.N. Petrov (1947) tarafından rafine edilen kriterlere göre yönlendirildik, buna göre tümörlerin her birinin net bir malignite resmine sahip olması gerekir. birbirinden ayrıdır ve metastaz yapmaz.
Birçok yazar, kadınlarda tüm polineoplazi türleri arasında üreme sisteminin birincil çoklu tümörlerinin doğal baskınlığına dikkat çekmiştir. Annegers, Malkasian (1981), Mayo Brothers Kliniğinde (Rochester, ABD) tedavi edilen 1192 endometriyal kanser hastasında diğer tümörlerle ilgili kapsamlı bir çalışma yürütmüştür. Öncelikli olarak %18.1'inde birden çok tümör saptandı. Ortak patogenetik faktörleri olan hastalarda meme kanseri riskinde bir artış kaydedildi: kısırlık ve obezite. Nemet et al. (1978), uterus gövdesi kanseri olan 1366 hastada polineoplaziyi inceledi. Senkron ve metakron tümörlerin sıklığı %2.2 idi. Senkronize tümör çoğunlukla yumurtalık kanseriydi, metakron tümör meme kanseri veya kolorektal karsinomdu.
Rahim gövdesi (2157), meme (8167), serviks (3812), yumurtalıklar (1992), kolon (2072), vulva (520) ve vajina (80) malign tümörleri olan 18.800 hastayla ilgili verileri inceledik. Onkoloji Araştırma Enstitüsü'nde. Prof. N.N. 1960'dan 1999'a kadar olan dönem için Petrov. Bu hasta sayısı içinde 714 olguda primer çokluk saptandı. malign tümörler(%3,8) (Tablo 1).
Primer çoklu tümörlerin çeşitli kombinasyonlarını analiz ederken, bunların %75'i hormona ve diyete bağımlı, %11'i radyo kaynaklı ve %9'u virüse bağlı polineoplaziye atfedildi. Kalan gözlemler, tüm vakaların %5'inden fazlasını oluşturmadı.
| İlk tümörün lokalizasyonu | hasta sayısı | Bunlardan ikinci bir tümör ile | ||||||||||
| rahim gövdesi | meme | yumurtalıklar | Serviks, rahim ağzı | kolon | ||||||||
| n | % | n | % | n | % | n | % | n | % | n | % | |
| Rahim gövdesi | 258 | 100 | - | - | 96 | 37,2 | 74 | 28,7 | 25 | 9,7 | 63 | 24,4 |
| Meme | 251 | 100 | 96 | 38,3 | - | - | 67 | 26,7 | 42 | 16,7 | 46 | 18,3 |
| yumurtalıklar | 155 | 100 | 74 | 47,8 | 67 | 43,2 | - | - | 5 | 3,2 | 9 | 5,8 |
| Serviks, rahim ağzı | 100 | 100 | 25 | 25 | 42 | 42 | 5 | 3,2 | - | - | 28 | 28 |
| Kolon | 146 | 100 | 63 | 43,1 | 46 | 31,5 | 9 | 6,2 | 28 | 19,2 | - | - |
Polineoplazide hormona bağlı adenokarsinom sendromu
Kadınlarda üreme sistemi ve kalın bağırsak organlarının polineoplazisinin farklı lokalizasyonları arasında, sıklığı ve gerçekliği açısından klinik önemi hormona ve diyete bağımlı malign tümörler kesinlikle ayırt edilir.
Üreme sisteminin hormona bağlı tümörleri (rahim, meme ve yumurtalık kanseri) için ortak risk faktörlerinin, özellikle rahim kanseri olan hastaların özelliği olan şiddetli kronik hiperöstrojenizm olduğu tespit edilmiştir. TBB, meme kanseri ve OK hastalarında sentezi östrojen tarafından uyarılan progesteron reseptörlerinin yüksek içeriği, daha yüksek 5 yıllık sağkalım oranları ile önemli ölçüde ilişkili olan pozitif bir prognostik faktördür. Kolon kanserli hastaların yok güvenilir işaretleröstrojen bağımlılığı.
Görünüşe göre, üreme sisteminin hormona bağımlı tümörlerinin ve kolon kanserinin (ve özellikle kanser) patogenetik ortaklığı kolon) metabolik bir doğanın endokrin bozuklukları ile açıklanır.
Rahim vücut kanseri olan 2157 hastadan 297'sinde (%13,8) primer çoklu tümörler doğrulanmıştır. İlk sırayı, hormona bağlı primer çoklu tümör sendromunda bu iki tümörün en büyük patogenetik benzerliğini vurgulayan meme kanseri (polineoplaziye göre %32.3) almaktadır. Aynı zamanda, hem üreme hem de enerji homeostatlarında belirgin rahatsızlıklar karakteristiktir. Özellikle, hormona bağlı tip I RTM'nin (Ya.V. Bokhman'ın sınıflandırmasına göre), adrenal ve involütif meme kanseri türlerinin (VF Semiglazov sınıflandırmasına göre) baskınlığı kaydedildi (Tablo 2).
74 gözlemde (%24.9) belirtilen RTM ve OC'nin senkron kombinasyonları, metabolizmada önemli değişikliklerin yokluğunda üreme sisteminde ciddi bozukluklarla karakterize edilir.
Meme kanserli 8167 primer hastadan 312'sinde (%3,8) poliorganik primer çoklu tümör tespit edildi. Primer RTM hastalarında olduğu gibi, bu tür vakaların sadece %80,5'inde aynı tümörlerin - meme, rahim gövdesi ve kolon kanseri - düzenli bir kombinasyonu vardır.
Hormona bağımlı polineoplazi sendromu, eş zamanlı veya kısa aralıklarla (2-3 yıl) karakterize edilir. klinik bulgular meme, rahim ve yumurtalık kanserleri. Bu tümörlerin metakronizmasının belirgin olduğu varsayılabilir - aslında, eşzamanlı olarak ortaya çıkabilirler, ancak patogenetik özelliklerine göre açıkça tanımlanmış bir sendrom oluşturan çeşitli tümörlerin eşit olmayan büyüme oranları nedeniyle kısa aralıklarla teşhis edilebilirler. (Tablo 3).
Primer yumurtalık kanserli 1992 hasta arasında, polineoplazi 191'de (%9.6) morfolojik olarak doğrulanmıştır. Endometriyum (tüm primer çoklu tümörlerle ilişkili olarak %38.7), meme (%35.1) ve kolon (%4.7) adenokarsinomları ile birlikte karakteristik kombinasyon %78.5'e ulaşırken, diğer tüm tümörlerin sıklığı beklenenden daha yüksek değildi. genel nüfus.
Yumurtalık kanserinin istisnai agresifliği, bu tümörün genellikle evre III ve IV'te (%70'e kadar) ve şüpheli bir prognozda saptanmasını belirler. Bu nedenle, polineoplazinin bir parçası olarak OC, ya senkron ya da ikinci bir tümör olarak saptanır. Patogenetik benzerliklerini vurgulayan endometrioid yumurtalık kistadenokarsinomu ve endometriyal kanserin sık bir kombinasyonu kaydedildi. Endometrioid yumurtalık kistadenokarsinomu ve RTM kombinasyonlarının analizi, buna göre pozisyonu doğrular. farklı yerelleştirme endometriyum (uterus boşluğunun mukoza zarında veya heterotopik bölgelerde), ortak etiyolojik faktörlerin etkisi altında senkronize malignite olasılığına kadar biyolojik davranışlarının benzerliğini dışlamaz. Sınıflandırılmamış yumurtalık kisti denokarsinomu daha çok meme karsinomu ile ilişkilidir.
| Patogenetik tip rahim kanseri | hasta sayısı | Bunlardan meme kanseri olan | Yumurtalık kanseri olanlardan | ||
| n | %±m | P | %±m | ||
| I (hormona bağımlı) II (özerk) | 1456 701 | 84 12* | 5,8±2,5 1,7±3,7 | 64 10* | 4,4±2,6 1,4±3,7 |
| Toplam | 2157 | 96 | 4.4±2.1 | 74 | 3.4±2.1 |
Not: * - rahim gövdesinin I (hormona bağımlı tip) kanseri ile karşılaştırıldığında fark önemlidir, p<0,05.
Bu nedenle, üç tümör - RTM, BC ve OC - yumurtlama bozuklukları ve kronik hiperöstrojenizm (RTM ve BC'li hastalarda anovülasyon, OK'li hastalarda ovulasyon hiperstimülasyonu), kısırlık için yaygındır. Bu kombinasyonların çoğu, meme kanseri ve RTM'nin hormona bağlı patogenetik tiplerinden sorumludur ve bu faktörlerin kanıtlanması ve risk gruplarının oluşturulması açısından önemlidir.
Birçok yazar, jinekolojik kanserin farklı lokalizasyonlarının ve kolonun neoplazmalarının sık kombinasyonuna dikkat çekti, ancak bu fenomenin yeterli bir açıklaması sunulmadı. Tarafımızdan gözlemlenen kolon kanserli (KK) 2072 primer hastadan 164'ünde (%7,9) poliorganik primer multipl tümör saptandı. Bu gözlemlerin büyük çoğunluğunda (%89,1!) RTK, uterus, yumurtalıklar ve meme adenokarsinomları ile kombine edilmiştir. Diğer tüm kombinasyonlar tekil gözlemlerle temsil edilir ve şüphesiz rastgele bir tesadüf karakterine sahiptir. İlk bakışta ne kadar garip görünse de, mide kanseri ile kombinasyon sadece% 1.8 olarak kaydedildi.
Obezite sıklığı, rahim ve meme bezi tümörlerinin kolon karsinomu ile (% 81.8) bir kombinasyonu ile önemli ölçüde artarken, rektum tümörleri ile kombinasyon halinde% 47.8, yani 1.7 kat daha az görülür ( p<0,05).
İlk kez, kolon kanseri ile ilgili özellikler ortaya çıktı: Kombinasyonlarının %65,8'i hormona bağlı uterin vücut kanseri tipini ve sadece %34,2'si otonom (p)<0,05). Совсем другие соотношения установлены у больных раком прямой кишки в составе полинеоплазий: соотношение I (гормо-нозависимого) и II (автономного) типов РТМ выражается цифрами 40% и 60% (р<0,05). Следовательно, большинство больных раком прямой кишки не имело ановуляции, гиперэстрогении и эндокринно-об-менных нарушений. Имеются веские основания для предположения о патогенетическом полиморфизме рака, возникающего в различных отделах толстой кишки. Совокупность полученных данных позволяет полагать, что большинство опухолей ободочной кишки гормонозависимы. Вместе с тем эта гипотеза не может быть аргументирована по отношению к патогенезу рака прямой кишки.
Hormona bağlı polineoplazinin tedavisinin sonuçlarını incelerken, görünüşte beklenmedik, ancak neredeyse tamamen önemli bir özellik belirlendi. İki ana yönü vardır.
İlk olarak, sadece metakron değil, aynı zamanda uterus, meme, yumurtalıklar ve kolon gövdesinin çeşitli kanser kombinasyonlarının eşzamanlı tespiti, kural olarak, her tümörün yeterli tedavisini engellemez. Tedavi planlaması, ana odak en agresif ve daha yaygın tümör için radikal bir tedavi programı olacak şekilde yapılandırılmıştır.
İkincisi, yeterli tedavi planını tam olarak uygulamak mümkünse, o zaman hormona bağımlı polineoplazinin prognozu genellikle aynı aşamalardaki tekabül eden tek tümörlerin prognozundan daha kötü değildir. Polineoplazinin zamanında tespitinin ve bunların yeterli tedavisinin önemini vurgulayan bu ilk tespit edilmiş gerçek, aşağıdaki koşullarla açıklanabilir. Her şeyden önce, polineoplazinin (özellikle yumurtalık kanseri) bir parçası olan bazı tümörlerin, karşılık gelen soliter neoplazmalardan ortalama olarak daha erken bir aşamada tespit edilmesinin gerçek olasılığı dikkate değerdir. Başka bir açıklama, hormona bağımlı polineoplazinin patogenetik özelliklerinde yatmaktadır. Yumurtalık kanseri, meme kanseri ve özellikle rahim gövdesi kanseri olan hastalarda endokrin-metabolik bozukluklar, kronolojik olarak tümör transformasyonundan ilerlemesine kadar değişen ikili ve paradoksal bir rol oynayabilir. Karsinojenez aşamasında, üreme ve enerji homeostaz bozukluklarının semptom kompleksi, rahim, yumurtalıklar ve meme kanseri riskini artırır. Aynı zamanda, ilerleme ve metastaz aşamasında, bu semptom kompleksinin rolü taban tabana zıt hale gelir ve hem soliter hem de birincil çoklu tümörlerin daha fazla hormon bağımlılığına ve hormon duyarlılığına ve dolayısıyla daha düşük özerklik ve saldırganlıklarına neden olur.
Çalışma grubundaki kümülatif gözlenen riskin (gözlenen risk - OR) popülasyonda beklenen insidansa (beklenen risk - ER) oranı olan ikinci tümörlerin (göreceli risk - RR) gelişme olasılığının tahminleri aynı dönem, 1.5, 10 ve 15 yaş olarak belirlendi.
Rahim kanseri olan hastalarda göreceli meme kanseri riski birinci yılda 13,6, beşinci yılda 5,3, onuncu yılda 3,9 ve on beşinci yılda 3,0'dır. Meme kanserli hastalarda, rahim vücudunun göreceli kanser riski ilk yılda 9,0, beşinci yılda 2,4, onuncu yılda 2,2 ve on beşinci yılda 3,6'dır. Sonuç olarak hem meme kanserli hem de RTM'li hastalarda ikinci bir tümör gelişme riski esas olarak birinci yılda yani senkron polineoplazi nedeniyle gerçekleşmektedir. Gelecekte, tüm 15 yıl boyunca, beklenen olasılığın gözlemlenenden fazla olması önemlidir (р<0,05), что позволяет заключить о более высоком риске гормонозависи-мых полинеоплазий у больных РМЖ и РТМ по сравнению с риском у здоровой женщины (рис.1).
Hormon bağımlı polineoplazi gelişimi için ana risk faktörleri 40-69 yaş ve ilk tümörün erken evresidir. İkinci durum, bu hastaların olumlu prognozunda ve metakron bir tümör riskinin gerçekleşmesi için zamanın olduğu yaşamlarının uzun döneminde basit bir açıklama bulur.
Endokrin-metabolik bozuklukları karakterize eden her bir bireysel faktör, soliter veya primer çoklu tümör riskini artırmaz. Üreme ve enerji homeostatındaki çeşitli bozuklukların kombinasyonu, gerçek bir RTM ve meme kanseri riski yaratır. Bu iki sistemdeki üç faktör soliter tümör riskini, 4-5 veya daha fazla faktör ise hormona bağlı polineoplazi sendromu riskini artırır. Aynı zamanda, polineoplazinin bir parçası olarak yumurtalık kanseri meydana geldiğinde, ana bozukluklar üreme homeostazında yoğunlaşır ve kolon karsinomu ile birleştirildiğinde metabolik bozukluklar baskındır.
Meme kanserli ve RCM'li hastaların derinlemesine muayene sistemine entegre edilmiş basit ve uygun fiyatlı tanı testleri sisteminin hormona bağlı polineoplazinin zamanında tespit edilmesini sağladığı sonucuna varılabilir.
Radyo kaynaklı polineoplazi sendromu
Rahim ağzı kanserinin radyasyon tedavisinden 5 veya daha fazla yıl sonra meydana gelen rektum, vajina ve uterus gövdesinin metakron polineoplazileri kabul edilir. Onkoloji Araştırma Enstitüsü'nde tedavi edilen servikal kanserli 3812 primer hasta ile ilgili olarak. Prof. N.N. Petrova, 192 (%5.0) hastada primer multipl tümör tespit edildi. Radyo kaynaklı tümörler arasında 24 rektal kanser vakası (tüm polineoplazinin %12,5'i), 46 vajinal kanser vakası (%23,9), 25 rahim vücut kanseri vakası (%13,0) ve 12 rahim vücut sarkom vakası (%6,7) yer aldı. ). Ayrıca 15 vakada rahim kanserinin kombine radyasyon tedavisi sonrası uzun dönemde rektum kanseri tespit edildi.
Her şeyden önce, serviks kanseri için radyasyon tedavisinin sonu ile metakron bir tümörün klinik belirtileri arasındaki uzun aralıklara dikkat çekilir: 6 ila 32 yıl (Tablo 4).
Rahim vücudunun malign neoplazmaları için ortalama aralık 12.8 yıl, yumurtalık kanseri - 11.4 yıl, vajinal kanser - 16.7 yıl, rektal kanser - 18.3 yıl ve rahim vücut kanserinin radyasyon tedavisi ile rektum kanseri arasında - 13.8 yıl idi.
Radyo kaynaklı bir tümörün histotipi, lokalizasyonu ile belirlendi. Rektum tümörleri, farklı derecelerde farklılaşma (düşük dereceli kansere kadar) adenokarsinom yapısına sahipti, vajinal tümörler skuamöz ve düşük dereceli kanser ile temsil edildi ve uterus gövdesi tümörleri iki varyanttı: adenokarsinom veya sarkom (karışık mezodermal tümör).
Vajinanın radyo ile indüklenen tümörlerinin servikal karsinom ile benzer bir histoyapıya sahip olmaları nedeniyle, geleneksel olarak, ancak hatalı bir şekilde, serviks kanserinin geç metastazları olarak kabul edilmiştir.
Radyo kaynaklı polineoplazinin aşağıdaki karakteristik özellikleri belirlenmiştir:
- rahim ağzı kanserinin kombine radyasyon tedavisi ile vajina ve rektumdaki optimal toplam dozların aşılması;
- bu durumla ilişkili geç radyasyon komplikasyonlarının gelişimi: ülseratif rektit ve vajinit;
- radyo kaynaklı kanserin intrakaviter ve kombine maruziyetin komplikasyonlarına bağımlılığı;
- ameliyattan önce veya sonra gerçekleştirilen uzaktan ışınlama, radyo kaynaklı tümör riskini önemli ölçüde artırmaz.
| İlk tümör | İkinci tümör | Toplam | |||
| Rahim gövdesi | Serviks, rahim ağzı | Kolon | Rektum | ||
| Rahim gövdesi | - | - | 31 | 15 | 46 |
| Serviks, rahim ağzı |
|
- | - | 24 | 24 |
| Kolon | 7 | - | - | - | 7 |
| Rektum | 10 | 4 | - | - | 14 |
| Toplam | 17 | 4 | 31 | 39 | 91 |
Hormona bağımlı polineoplazi analizinde olduğu gibi, farklı gözlem periyotlarında ikinci radyasyona bağlı tümörlerin kümülatif nispi riskinin hesaplamaları, gözlemlenen riskin popülasyonda beklenen olasılığa bölünmesiyle yapılmıştır.
Vajina, rektum ve uterusun radyo kaynaklı kanseri için, maruziyetten sonraki 6. yılda kümülatif nispi risk sırasıyla 37.5 idi; 11.7 ve 12.6; 10. yılda - sırasıyla 93.4; 48.1; 44.8; 20. yılda -102.5; 188.2 ve 72.6; 30. yılda - 203.6; 104.2 ve 116.8. İlk 10-15 yılda genç hastalarda radyoaktif tümör riski daha fazladır (Şekil 2).
Genel olarak, radyo kaynaklı tümörlerin gerçek olasılığı, diğer şeyler eşit olmak üzere, kombine radyasyondan önce cerrahi veya kombine tedavi lehine ek bir argümandır. Radyo kaynaklı polineoplazi sendromuna dahil olan metakron tümörler, konumlarından bağımsız olarak (vajina, rektum veya uterus gövdesinde), karşılık gelen soliter neoplazmalara kıyasla olumsuz prognostik belirtilerin konsantrasyonu ile birleştirilir. Radyo kaynaklı tümörlerin saldırganlığı, farklılaşma derecelerindeki azalma, derin invazyon, büyük boyut ve organ dışına yayılma potansiyelinin yüksek olmasından kaynaklanmaktadır. Rahim kanseri için önceki radyasyon tedavisi, çevre dokularda ciddi fibrozis ve trofik bozukluklara yol açar, bu da radikal bir hacimde cerrahi ve tekrarlanan radyasyon tedavisini önler. Bu koşullarla bağlantılı olarak, radyo kaynaklı tümörlerin tüm lokalizasyonlarına sahip hastalarda 5 yıllık sağkalım oranları, ilgili soliter neoplazmalarınkinden %15-20 daha düşüktür.
Rahim rektumunun ve gövdesinin radyoaktif tümörleri olan hastalarda, tercih edilen yöntem ve aslında hayatta kalmak için ikinci şans cerrahi tedavidir. Metakron vajinal kanserli hastalarda, çoğunlukla intrakaviter ışınlamaya ve bazı durumlarda pelvisin posterior ekzenterasyonuna başvurmak gerekir.
Prognoz öncelikle ikinci tümörün saptanmasının zamanlamasına bağlıdır. Bu nedenle, kombine radyasyon tedavisinden sonra rahim kanserli hastaların dispanser takibi, hastanın yaşamı boyunca düzenli olarak yapılmalıdır.
Distal kadın cinsel organının virüse bağlı skuamöz polineoplazisi sendromu
Serviks, vajina ve vulvanın skuamöz neoplazmalarının ortaya çıkmasında, önde gelen rol eksojen cinsel yolla bulaşan faktörlere aittir (insan papilloma virüsü - HPV ile enfeksiyon - herpes virüsü 2 serotipi ile sinerji içinde mümkündür). Rahim, yumurtalıklar ve meme bezi gövdesinin adenokarsinomunun etiyolojisinde ve patogenezinde endojen faktörler birincil öneme sahiptir. Aynı zamanda, reseptör negatif endometriyal kanserli ve yumurtalıkların seröz adenokarsinomu olan hastalarda, HPV tümöründe yüksek bir onkojenik riskin yüksek bir tespit sıklığı oluşturulmuştur.
Reseptör negatif endometrial kanserli hastalarda ve over adenokarsinomalı hastaların %60'ında papillomavirüs enfeksiyonu için risk faktörlerinin dağılımı ve görülme sıklığının serviks kanseri ve vulvar kanserdekilere karşılık geldiği tespit edilmiştir.
Aşağıdaki tablo, incelenen endometriyal kanserli hastalarda farklı tiplerde HPV insidansını göstermektedir (Tablo 5).
| HPV Türleri | Reseptör-negatif kanser | reseptör pozitif kanser | P | ||
| n | % | n | % | ||
| HPV yüksek onkojenik risk | 9 | 50 | 3 | 12 | < 0,01 |
| HPV yüksek ve düşük onkojenik risk | 2 | 11,1 | 1 | 4 |
|
| Düşük onkojenik riskli HPV | 1 | 5,6 | 1 | 4 |
|
| HPV algılanmadı | 6 | 33,3 | 20 | 80 | < 0,01 |
| Toplam | 18 | 100,0 | 25 | 100,0 |
|
Tablo, %66,7 olan reseptör negatif kanserli 18 hastanın 12'sinde tümörde HPV DNA bulunduğunu göstermektedir. Reseptör pozitif kanserli 25 hastanın 20'sinde (%80) tümörde HPV DNA yoktu.
Papilloma virüsü, yumurtalık tümörü vakalarının %55'inde tespit oranının histolojik tipe belirli bir bağımlılığı ile tespit edildi (Şekil 3).
Seröz kistadenokarsinom vakalarının yaklaşık %60'ında, endometrioid kistadenokarsinom vakalarının %45'inde ve sınıflandırılmamış tümörlerin %100'ünde insan papilloma virüsü bulundu. Serviksin skuamöz hücreli karsinomu ile tarif edilen kombinasyon, bu tümörlerin viral etiyolojisi lehinde konuşur. Bununla birlikte, kesin sonuçlar için daha ileri prospektif çalışmalara ihtiyaç vardır.
Serviks, vajina ve vulva skuamöz hücreli karsinomlu hastalarda ortak olan en belirgin ortak özellik, aralarında bakirelerin olmamasıdır. Yaygın risk faktörleri şunları içerir: cinsel aktivitenin erken başlaması (16 yaşından önce), erken ilk doğum (18 yaşından önce), bir kadının ve/veya cinsel partnerinin rastgele cinsel ilişkiye girmesi. Yaş dağılımının özelliklerine bakıldığında, bu üç tümör için HPV enfeksiyon faktörünün uygulanmasının kronolojisi farklıdır. Serviksin displazisi ve Ca in situ zirvesi 28-32 yıla düşerse, vajina ve vulva kanseri için zirve insidansı yaşamın yedinci on yılına taşınır. Sonuç olarak, vajina ve özellikle vulva kanserinin patogenezinde iki faktör rol oynar: cilt ve mukoza zarlarının involüsyonu ve dejenerasyonu ile kendini gösteren, birkaç on yıl boyunca geciken latent viral enfeksiyonun ve yaşlanmanın etkisi.
192 primer çoklu tümör arasında (rahim ağzı kanseri olan 3812 hastada meydana geldi), 22 vajinal kanser vakası ve 21 vulvar kanser vakası rahim ağzı kanseri için radyasyon tedavisi ile ilişkili değildi (% 43.3). Bu yaklaşımla, kadın cinsel organının distal bölümlerinin yerleşik polineoplazisi sıklığı, özellikle vajina ve vulvanın soliter tümörleri onkojinekolojik morbidite yapısında% 1-4'ten fazla olmadığı için klinik olarak anlamlı olarak kabul edilmelidir. Vulva ve vajinadaki toplam 43 polineoplazi sayısından 28'i, metastatik kombinasyonları tamamen dışlayan pre-invaziv kansere aittir. Kalan 15 gözlemden 9'u, bu tümörlerin bağımsız doğasını da gösteren, distrofi ve displazinin arka planına karşı ilk kanser formlarını ortaya çıkardı. Virüse bağlı polineoplazinin 43 gözleminin bir başka dikkat çekici özelliği, servikal karsinomla eşzamanlı (21 hastada) tespit veya bu tümörler arasında kısa bir aralık (ortalama olarak 1.8 yıl) olmasıdır.
Distal kadın cinsel organının primer çoklu tümörleri hakkında ek bilgi, vulvar kanserli 520 primer hastaya ait verilerin analizi ile sağlanmaktadır. 50 hastada (%9,6) polineoplazi tespit edildi. Bunların arasında, %52'sinde pre- ve mikroinvaziv servikal kanser ve %24'ünde pre- ve mikroinvaziv vajinal kanser teşhis edildi. Kalan tümörler, tekli casuistik gözlemlerle temsil edilir. Ek olarak, vulvar kanserli hastalarda çok merkezli kanser sıklığı (%20) yüksektir. Genel olarak, elde edilen verilerin karşılaştırılması, serviks, vajina ve vulvanın skuamöz epitelinin (Willis, 1954 terminolojisini kullanarak) etki altında çok merkezli veya çoklu organ neoplazmalarının geliştiği tek bir tümör alanı olduğu sonucuna varmamızı sağlar. eksojen faktörlerdendir.
Bu sendrom, bu nedenle, tek bir tümör alanında gelişen skuamöz hücreli karsinomun ilk formları ve ağırlıklı olarak senkronize bir displazi oluşumu ile karakterize edilir. HPV'ye bağlı polineoplazinin zamanında tespiti, birçok genç hastada (serviksin konizasyonu, vajinal ve vulvar kondilomların kriyo veya lazer yıkımı, intraepitelyal neoplazi ile birlikte) organ koruyucu tedavi yöntemlerini kullanma olasılığını sağlar. Bu nedenle, HPV'ye bağlı polineoplazinin özelliklerini anlamak, çoğu durumda distal kadın cinsel organının skuamöz hücreli karsinomunun gerçek bir ikincil önlenmesi olarak kabul edilebilecek teşhis ve tedavileri için bir sistemi harekete geçirir.
S.Ya.Maksimov, 2009 LBC R.569.71-3
N.N. Petrov Onkoloji Araştırma Enstitüsü
Edebiyat
1. Artyukh G.F. Çoklu birincil tümörlerde // Klinik. İlaç. - 1972. - N5. - S.24-29.
2. Bershtein LM, Khadzhimba A.V. Reseptör negatif endometriyal kanserin klinik seyrinin özellikleri // Rus Biyomedikal Dergisi. - 2002. - v.41. - S.247-256.
3. Bershtein L.M., Maksimov S.L., Khadzhimba A.V. Rahim kanserinin II patojenik varyantı için karmaşık tedavinin planlanması // Doktorlar için el kitabı, St. Petersburg, 2005.
4. Bokhman L.V. Rahim vücudunun kanseri. - Kişinev, Ştiintsa. - 1972. - 220 s.
5. Bokhman L.V. Onkojinekoloji rehberi. - L. Tıp. - 1989. - 464 s.
6. Bohman LV, Rybin EP Kolonun primer çoklu tümörlerinin patogenetik yönleri, uterus gövdesi, meme / Primer çoklu malign tümörler. - L. - 1987. - S.47-56.
7. Kolesnikova VA Kadın genital organlarının primer çoklu malign tümörlerinde // Vopr. onkol. -1968. - Hayır. - S.59-61.
8. Maslova MG, Kiseleva SM, Kuruspulo IG Primer çoklu tümörler // Khirurgiya. - 1977. - No. 2. - S.59-62.
9. Petrov N.N. Tümörlerin birincil çokluğu / Genel Onkoloji Rehberi. - L. - 1961. - S.48-51.
10. Semiglazov V.F. Meme kanserinin klinik ve patogenetik formları (tedavi planlamasına yeni yaklaşımlar) // Khirurgiya. - 1980. - No. 12. - S.27-31.
11. Slinchak SM. Çoklu malign tümörler. Kiev: Merhaba. - 1968. - 191 s.
12. Annegers IF, Malkasian GD. Endometrial karsinomalı hastalarda diğer neoplazi kalıpları // Kanser. - 1981. - Cilt 48. - 3 numara. - S.856-859.
13. Di Saia P.J, Creasman W.T. Klinik Jinekoloji Onkoloji. -St. Louis: Mosby Şirketi, 1992.
14. Kaufman R.N., Bornstein P.J., Gordon A.N. Gelişmiş epitelyal yumurtalık karsinomunda insan papilloma virüsü DNA'sının tespiti // Gynaecol. onkol. - 1987. - Cilt 27. - R.Z40-349.
15. Manolitsas TP, Lanham SA, Hitchcock A. Senkron yumurtalık ve servikal skuamöz intraepitelyal neoplazi: HPV durumunun bir analizi // Gynaecol. onkol. - 1998. - Hayır. 70. - S.428-431.
16. Nemeth C, Naszaly A., Takaesi-Nagy L. Rahim ağzı veya korpus karsinomu tedavisi gören hastalarda yeni primer malign tümörler // Acta Radiol. onkol. Radyasyon. Fizik Biol. - 1979. - Cilt 18. - Hayır. - S.25-30.
17. Sherwood JB, Carlson JA, Gold MA HPV 6 ve 11 ile ilişkili endometriumun Squamos metaplazisi // Gynaecol. onkol. - 1997. - No. 66. - S.141-145.
18. VyasJJ, DesaiPR Çoklu birincil kanserler // Indian J. Cancer. - 1981. - Cilt 18. - Hayır. - S. l 18-122.
19. Warren S, Gates O. Çoklu primer malign tümörler // Amer. A. Kanser. - 1932. - Cilt 16. - S.1358-1413.
20. Weiss N.S., Daling J.R., Chow W. Kadınlarda üreme ve hormonal faktörlerle ilgili olarak kalın bağırsak kanseri insidansı Merhaba // Nat. Kanser Enst. - 1981. - Cilt 67. - Hayır. - S.57-60.
6130 0
Yüz yıldan fazla bir süre önce, T. Billroth'un çalışmaları, hastalarda iki veya daha fazla bağımsız tümörün tanımlanması ve onu haklı bir şekilde kurucusu olarak görmemize izin veren böyle bir patolojinin varlığının olasılığının doğrulanması üzerine yayınlandı. malign tümörlerin birincil çokluğu doktrini.
Geçen yüzyılın ortalarından bu yana, birincil çokluk sorunuyla ilgili yayınların sayısı hızla artmaya başladı ve 90'ların başında, dünya literatüründe çeşitli lokalizasyonlarda 30 binden fazla birincil çoklu kanser vakası tanımlandı.
Son yıllarda, kanser hastalarında ikinci, üçüncü ve sonraki tümörlerin sıklığında gözlenen artış nedeniyle, çoklu neoplazma sorunu, temel ve klinik onkoloji için özel bir önem kazanmıştır.
Birincil çoklu malign tümörler veya polineoplazi, bir veya daha fazla organ içinde birbirinden bağımsız ve bağımsız olarak gelişen malign büyüme odaklarının eşzamanlı veya sıralı oluşumudur. Polineoplazi, bir kanser hastasında malign tümörlerin gelişimi için seçeneklerden biridir.
Primer çoklu malign tümörlerin gelişme sıklığı, tüm neoplazmaların %2-5'ine kadardır. Çoğu yazarın görüşüne göre, son yıllarda polineoplazi insidansında belirgin bir artış eğilimi olmuştur.
Bu büyüme, teşhis yöntemlerinin iyileştirilmesi ve erken kanserlerin tespitinin yanı sıra, hastanın ikinci bir tümör gelişene kadar "hayatta kalmasını" sağlayan birincil (ilk) tümörlerin tedavisinin etkinliğindeki bir artıştan kaynaklanmaktadır. . Birincil çoklu tümörler her yaştan insanda bulunur, ancak çoğu zaman 50 yaşın üzerindeki kişilerde ve kadınlardan daha yaşlı erkeklerde gelişir.
Malign tümörlerin birincil çokluğu için kriterler
Malign tümörlerin birincil çokluğu için kriterler her zaman tartışma konusu olmuştur. Birkaç primer tümörün varlığı, tedavi taktiklerini büyük ölçüde belirlediğinden, antitümör tedavisinin başlamasından önce bile yönlendirilebilen polineoplazi için bu tür kriterlerin geliştirilmesi özellikle önemlidir.Tüm lokalizasyonlardaki tümörlerin birincil çeşitliliğinin evrensel belirtilerinin, onkogenezlerindeki farklılıklar ve sonsuz çeşitlilikteki morfolojik varyantlar nedeniyle var olmadığına ve var olamayacağına inanılmaktadır.
Aynı zamanda, modern literatürde, birincil çokluk için aşağıdaki kriterler en bilgilendirici olarak kabul edilir:
1) her tümör net bir malignite resmine sahip olmalıdır;
2) tümörler ayrı olarak yerleştirilmelidir;
3) Her tümörün metastatik kökeni değil, önceliği kanıtlanmalıdır.
Öncelik, bireysel tümörlerin histolojik yapısındaki farklılıklar tarafından en güvenilir şekilde belirlenir. Başka bir deyişle, bu tümörlerin ne metastaz, ne nüks, ne de diğer tümörlerle temastan (örneğin, iki dudak veya yanak ve dilin temas bölgelerinde vb.) Bu durumda, her şeyden önce, her lokalizasyonun primer tümörünün belirtilerine odaklanılmalıdır.
Tümörlerin senkronizasyonu ve metakronizmi kavramı
Polineoplazi, tespit zamanlarına göre, genellikle senkronize (tümörler aynı anda tespit edilir) ve metakron (sırayla teşhis edilir) olarak ayrılır. Bu bölünme, ilk ve sonraki tümörlerin saptanması arasındaki süreye dayanır, ancak tümörlerin büyüme oranları farklı olduğundan ve birçok faktöre bağlı olduğundan hiçbir şekilde oluşma zamanları değildir.Koşullu bir senkronizasyon veya metakronizm kriteri olarak, çoğu onkolog tarafından tümörlerin saptanması arasındaki 6 aylık aralık kabul edilmiştir. Bu nedenle, ikinci tümör ilkinden 6 ay sonrasına kadar tespit edilirse, böyle bir süreç, 6 aydan fazla ise eşzamanlı - metakron olarak kabul edilir.
Ek olarak, bir hastada, bazen senkronize bir kombinasyondan sonra, arka arkaya birkaç kez birden fazla tümör teşhis edilebilir. Bu bağlamda, senkron-metakron ve metakron-senkron tümör grupları ayırt edilir.
Şu anda, tüm lokalizasyonların metakron tümörlerinin senkron olanlara üstün geldiği kabul edilebilir. Bu bağlamda, polineoplazinin yapısındaki metakron tümörlerin önemli bir kısmı, malign bir neoplazmdan iyileşen hastaların tıbbi muayenesinin önemini ikna edici bir şekilde göstermektedir.
Açıkçası, bu tür tüm hastaların yaşamları boyunca sürekli izlemeye ve ikinci bir tümörün gelişmesinin en olası olduğu organ ve sistemler dikkate alınarak düzenli kapsamlı bir muayeneye ihtiyaçları vardır.
Primer çoklu malign tümörlerin sınıflandırılması
Primer çoklu malign tümörlerin sınıflandırılması her zaman yakından ilgi konusu olmuştur, ancak bugüne kadar ihtiyaçları karşılayan pratik bir onkoloji bulunmamaktadır.Tedavi planlaması dikkate alındığında, modern sınıflandırmalar, her şeyden önce, tümörlerin lokalizasyonu ve her birinin yayılma derecesinin dikkate alındığı, klinik durumun olası varyantlarına dayanmaktadır.
Ayırt etmek:
1) bir organda birden fazla malign tümör (sistematize tümörler olarak adlandırılır);
2) eşleştirilmiş veya simetrik organlardaki tümörler (karşılık gelen);
3) çeşitli organların tümörleri (sistematize edilmemiş);
4) katı ve sistemik neoplazmaların bir kombinasyonu;
5) malign tümörlerin sınırda veya iyi huylu olanlarla bir kombinasyonu.
Tüm bu çoklu seçeneklerle, tümörlerin her biri, tümör sürecinin farklı bir aşamasında tespit edilebilir ve bu da özel bir tedavi yönteminin seçimini etkiler.
Malign tümörlerin birincil çeşitliliğinin patojenetik temelleri
Malign tümörlerin birincil çeşitliliğinin patogenetik temelleri nihai olarak belirlenmemiştir. Oluşma nedenleriyle ilgili çeşitli hipotezler vardır. Büyük klinik materyali ve epidemiyolojik çalışmalardan elde edilen verileri özetlemenin sonuçları, çoklu tümör geliştirme riskini belirleyen bir dizi etiyolojik faktörü tanımlamayı mümkün kılmaktadır.Kuşkusuz, kalıtsal yatkınlık ile birincil çoklu kanserin ortaya çıkması arasında kesin bir bağlantı vardır. Bu nedenle, şu anda, birincil çoklu olanlar dahil olmak üzere malign neoplazmların insidansının arttığı genetik bozukluklarla ilişkili “kalıtsal kanserler” ve tümör sendromları iyi bilinmektedir.
Bu bağlamda, bazı durumlarda, “çoklu primer tümör” tanısı, muhtemelen hastanın “klasik” kalıtsal bir kansere sahip olduğunu veya onkolojik patolojinin gelişimine alışılmadık derecede yüksek bir yatkınlık için başka nedenlere sahip olduğunu düşündürür.
Sonraki tümörlerin ortaya çıkması genellikle birincil, hatta iyileşmiş tümörün (kankrofili sendromu) vücudu üzerinde olumsuz bir etki ile ilişkilidir. Aynı zamanda, ilkinin tedavisinden sonra hastalarda ikinci ve sonraki tümörlerin gelişme riski, daha önce neoplazmı olmayan kişilere göre yaklaşık 1,3 kat daha fazladır.
Bu nedenle, hayatta kalan hastaların% 5-10'unda, başka bir lokalizasyonun malign süreci gelişir ve önceden tespit edilenlerin sayısı arttıkça yeni bağımsız tümörlerin olasılığı artar.
İkinci neoplazmların gelişimi, ilk tümörün tedavi edildiği hastanın cinsiyetine ve yaşına ve lokalizasyonuna bağlıdır. Özellikle çocuklukta iyileşenlerde ikinci bir tümör gelişme riski yetişkinlikte hastalananlara göre 10 kat daha fazladır ve bu durumda metakron kanser sıklığı %12'ye ulaşmaktadır.
İnsan papilloma virüsü enfeksiyonunun kadın genital organlarının ve orofaringeal bölgenin organlarının senkronize polineoplazisinin gelişiminde olası rolü, hormonal ve metabolik bozukluklar - hormona bağlı organlarda çoklu tümörlerin ortaya çıkmasında ve ayrıca kalıtsal veya edinilmiş immün yetmezlik durumlarında gösterilir.
Çok sayıda gözlem, birincil çoklu tümörlerin en önemli nedenlerinden birinin, ekzojen kimyasal ve fiziksel kanserojenlerin etkisi olduğunu göstermektedir.
Eksojen olarak indüklenen karsinojenez probleminin, sitostatiklerin ve radyasyon tedavisinin bilinen kanserojen etkisi ile bağlantılı olarak başka bir önemli yönü vardır. Bazı yazarlar, yüksek doz radyasyon tedavisi gören hastalarda, genellikle radyasyon alanları içinde ikinci bir tümör insidansında bir artış kaydetti.
Aynı zamanda, ışınlama alanındaki artışla birlikte tümör gelişme riski de artar ve hastaların yaşına bağlıdır. Özellikle sıklıkla, radyasyona maruz kalmanın sinerjistleri olarak alkilleyici ajanlarla kombinasyon halinde yüksek dozda radyasyonla (25 Gy'den fazla) tedavi edilen çocuklarda metakron neoplazmalar gelişir.
Bazı durumlarda, birincil çoklu tümörlerin gelişimi, muhtemelen, tüm büyüme noktaları tek bir tümör düğümünde birleşmediğinde, ancak birkaç bağımsız neoplazmın büyümesinin kaynağı olduğunda, kökenlerinin tümör alanından çok merkezliliği ile açıklanabilir. Klinik tezahürlerinin terimleri farklı olacaktır ve tümör büyümesinin, lokalizasyonunun bireysel agresifliğine bağlı olacaktır ve birkaç aydan on yıllara kadar değişebilir.
Bu nedenle, malign neoplazmların birincil çeşitliliğinin nedenleri çeşitli faktörler olabilir: genetik, çevresel, iyatrojenik, viral, çevre içi.
Bununla birlikte, bu alandaki yoğun araştırmalara rağmen, polineoplazi ile ilgili bir takım konularda hala net fikirler bulunmamaktadır. Şimdiye kadar, birincil çokluğun, birincil tümörün mikrometastaz klonlarının yayılmasının bir sonucu olup olmadığı veya çoklu neoplazilerin bağımsız kökenli olup olmadığı sorusu devam etmektedir.
Moleküler genetik çalışmaların sonuçları, polineoplazi oluşumunun bu iki alternatif patojenetik varyantının her birinin uygulanma olasılığını göstermektedir.
Primer çoklu tümörlerin tedavisi için genel prensipler
Tedavi taktiklerinin seçiminde temel pozisyonların belirlenmesi, polineoplazi sorununun güncel yönlerinden biridir. Birkaç on yıl önce, kural olarak, ikinci bir malign tümörün tespiti, radikal tedaviye kontrendikasyon görevi gördü.Şimdi, antitümör ve eşlik eden tedavi yöntemlerinin gelişmesi sayesinde, artan rehabilitasyon olanakları, durum değişti ve bu tür hastalarda tedavi taktiklerine yaklaşım geliştirme sorununun formülasyonu gerçek oldu.
Polineoplazinin tedavisine yönelik stratejinin ana hükmü aşağıdaki gibidir. ne. hastanın durumu izin veriyorsa, tüm tümörler paralel veya sıralı olarak tedavi edilmelidir. Aynı zamanda, genel kural şudur: radikalizmden ödün vermeden, lazer, fotodinamik, radyasyon tahribatı veya bunların kısmi organ rezeksiyonu ile kombinasyonları şeklinde organ koruyucu ve işlevsel olarak koruyucu tedavi için çaba gösterin.
Tedavi taktiklerini seçmek için başlangıç noktaları şunlardır: senkron veya metakron tümörler; tanımlanan tümörlerin her birinin lokalizasyonu, evresi, histogenezi ve prognozu; hastanın yaşı ve fiziksel durumu, tespit edilen her tümör için gerçek antitümör tedavisi olanakları ve komplikasyon riski.
Konsey her şeyden önce, tanımlanan her tümörün (radikal, palyatif, semptomatik) uygulama olasılığını ve tedavi hedeflerini değerlendirecek, eşzamanlı veya sıralı maruziyet sırasını belirleyecektir.
Bir tedavi planı geliştirirken, çeşitli klinik durumları dikkate almak gerekir: bir veya çift veya çeşitli organlarda hasar: katı ve sistemik neoplazmların bir kombinasyonu; malign ve borderline veya iyi huylu tümörlerin bir kombinasyonu, vb. Her tümör için yaygınlık derecesi ve izin verilen özel tedavi miktarı da tedavi programlarının çeşitliliğini etkileyecektir.
Hastaların korunmuş somatik durumu ile, tanımlanmış her bir tümör için mevcut birçok seçenek arasından tedavi taktiklerinin seçimi kilit bir noktadır. Eşzamanlı tedavi mümkün değilse, bazen yapılması son derece zor olan farklı tümörler üzerindeki etkilerin sırasını belirlemek gerekir.
En zor olanı, tümörlerden birinin radikal tedaviye tabi olduğu durumlarda bir tedavi stratejisinin geliştirilmesidir ve ikincisi, lokal yayılma nedeniyle palyatif tedaviye tabidir ve bunun için prognoz olumsuzdur.
Hasta ameliyat edilebilir olarak tanınırsa, çok önemli bir an, eşzamanlı veya ardışık operasyonların sırasını belirlemektir. Her iki tümör de rezeke edilebilirse, aynı anda çıkarılması tercih edilir veya önce tümörün daha kötü prognoza sahip olduğu organa ve ardından daha uygun olana müdahale edilir.
Kuşkusuz, cerrahi tedavi sırasında, rezeksiyon hacminde makul bir azalma için çaba sarf etmek gerekir ve koşullu rezektabilite durumunda, ciddi komplikasyonlar, yüksek mortalite veya derin sakatlık gerektirdiğinden, genişletilmiş ve kombine müdahalelerin hariç tutulması tavsiye edilir. Postoperatif dönemde, kural olarak, adjuvan kemoradyoterapi gereklidir ve mümkünse primer çoklukta kaçınılmalıdır.
Aynı zamanda, eşzamanlı ve eşzamanlı olarak teşhis edilen polineoplaziler için strateji ve taktiklerin kendi özellikleri ve farklılıkları vardır. Bu nedenle, eşzamanlı tümörlerde, bir tedavi planı geliştirmedeki ana problemler, genellikle radyasyona ve ilaca maruz kalma duyarlılığında farklılık gösteren tanımlanmış tüm tümörlerin kombine ve karmaşık tedavisine duyulan ihtiyaçla ilişkilidir.
Metakron neoplazmalar durumunda, ikinci ve sonraki her tümörün saptanması sırasında, iki konumu dikkate almak zorunludur: önceden tespit edilen tümörün tedavisinin eksiksizliği ve ayrıca somatik durum ve göstergelerin göstergeleri. önceki tedavi nedeniyle hastanın hayati organlarının işlevi. En uygundan kritik olana kadar klinik seçenekler yelpazesini belirlerler.
Önceden tanımlanmış bir tümörün tedavisinden sonra tam remisyonda ve fonksiyonel ve organik bozukluklar olmadan, metakron bir tümör, yeterli tedavi yararları seçilerek herhangi bir birincil tümör gibi tedavi edilmelidir. Rezidüel bir tümörün kombinasyonundaki taktikler veya fonksiyonel ve organik bozukluklar olmadan birinci tümörün ikinci tümör ile genelleştirilmesi, eşzamanlı olarak saptanan primer çoklu tümörlerle karşılaştırılabilir.
Polineoplazi ile ilgili zor durumlarda, hastalara karşı özellikle sorumlu ve dengeli bir tutumun gerekli olduğuna şüphe yoktur. Tabii ki, varsayım yürürlükte kalır: tedavi hastalıktan daha zor olmamalıdır. Doktorun coşkusu ve modern antitümör tedavisinin geniş olanakları, özellikle olumsuz bir prognoz ile ölümcül komplikasyon ve ciddi sakatlık riski ile ilişkili tedaviyi gerçekleştirme girişimini haklı çıkaramaz. Aynı zamanda sadece ikinci değil, üçüncü, dördüncü ve beşinci tümörlerin de saptanması, radikal tedavi girişimlerini engellemez.
Uglyanitsa K.N., Lud N.G., Uglyanitsa N.K.
iyi huylu tümörler için ameliyatlar ve karşı akciğere soliter metastazı olan akciğer kanserli hastaların cerrahi tedavisinin ilk aşaması olarak.
KAYNAKLAR 1. Trakhenberg A.Kh., Chissov V.I. Klinik onko-pulmonoloji. - M: GEOTAR Tıp, 2000 - 600 s.
2. Şnitko S.N. // Tıbbi haberler. - 2004. - No. 7. - S. 35-40.
3. Lowdermilk G.A., Naunheim K.S. // Kuzey Amerika'nın cerrahi klinikleri. - 2000. - Cilt. 80. - No. 5. - R. 1535-1542.
4. Weissberg D., Schachner A. // Ann Ital Chir. - 2000. - Cilt. 71. - No. 5. - R. 539-543.
20.10.2005 alındı
UDC 616.33-006
ÇOKLU BİRİNCİL GASTRİK KANSER
V.L. Kozhar, Yu.V. Krylov, V.V. Golubtsov, A.Yu.Krylov
Vitebsk Bölgesel Klinik Onkolojik Dispanser Vitebsk Bölgesel Patolojik Anatomik Bürosu Vitebsk Devlet Tıp Üniversitesi
Halihazırda, primer çoklu malign tümörleri olan hasta sayısında sürekli bir artış eğilimi vardır. Bu, özellikle gastrointestinal sistem ve mide tümörleri için tamamen geçerlidir. Bu yazıda, büyük bir klinik materyal kullanarak, midenin diğer organlarla birleşik lezyonunun özelliklerini bulmaya ve ikinci tümörleri daha erken teşhis etmeyi mümkün kılacak tek tek organların baskın lezyonunu belirlemeye çalıştık. malign sürecin aşaması.
Anahtar kelimeler: mide, birincil çoklu kanser.
MİDE V.L.'NİN BİRİNCİL ÇOKLU KARSİNOMU Kozhar, Yu.V. Krylov, V.V. Golubtzov, A.Yu.Krylov
Vitebsk Bölgesel Klinik Onkolojik Dispanser Vitebsk Bölgesel Patologoanatomik Bürosu Vitebsk Devlet Tıp Üniversitesi
Günümüzde, primer çoklu malignitesi olan hasta sayısındaki artışa yönelik istikrarlı eğilim kaydedilmiştir.
Yazarlar, mide karsinomalı hastaların cerrahi tedavisinin uzun vadeli sonuçlarının araştırmalarına dayanarak, midenin ilgili organlarla birleşik lezyonunun özelliklerini saptamaya ve bazı ayrı organların baskın tümör lokalizasyonunu ortaya çıkarmaya çalıştılar.
Bu makale, hekimlerin ikincil malign tümörleri hastalığın erken evresinde teşhis etmelerini sağlar.
Anahtar kelimeler: mide, primer multipl karsinom.
Şu anda, onkolojide birincil çoklu neoplazmalara ayrılmış yeni bir bölüm oluşturulmuştur. Primer çoklu tümörler, aynı hastada iki veya daha fazla bağımsız malign tümördür. Çoklu primer tümörler, multifokal (multisentrik), bilateral ve sistemik malignitelerden ayırt edilmelidir.
Multifokal veya multisentrik tümörler, aynı histolojik yapıya sahip bir organdaki çoklu tümörlerdir, bilateral tümörler aynı histolojik yapıya sahip çift organlardaki tümörlerdir. Sistemik malign neoplazmalar, aynı sistemin farklı bölümlerinde ortaya çıkan tümörlerdir. Birincil-çoklu tümörler aynı veya
farklı organlarda ortaya çıkan farklı histolojik yapı veya aynı organdaki tümörler, ancak farklı bir histolojik yapıya sahip. Tüm birincil çoklu malign tümörler senkron ve metakron olarak ayrılır. Senkron tümörler, aynı anda teşhis edilen veya tanı aralıkları altı ayı geçmeyen iki veya daha fazla tümördür. Neoplazmalar, tespitleri arasındaki süre 6 ayı aşarsa, metakron tümörler olarak kabul edilir.
Primer çoklu malign tümörleri tanımlayan ilk bilim adamı, 1793'te meme bezleri ve uterusun metakron kanseri olan bir hastayı tanımlayan Amerikalı doktor J. Pearson'dı. Primer çoklu malign tümörlerin (PMNT) insidansı henüz belirlenmemiştir. Literatüre göre, PMSO sıklığı, malign neoplazmalı tüm hastaların %0.35 ila %13'ü arasında değişmektedir. Şu anda, PMZO'lu hasta sayısında sürekli bir artış eğilimi var, bu tamamen gastrointestinal sistem ve mide tümörleri için kısmen geçerlidir.
. Vobyo K. ve ortak yazarlar, birincil çoklu mide kanseri tespit oranının 60-70'lerde %4,1'den 70-80'lerde %10,4'e yükseldiğine dair veriler sağlıyor. Ancak bugüne kadar, midenin primer multipl tümörlerinin tanı ve tedavisi ile ilgili birçok konuda literatürde bir fikir birliği yoktur.
Çalışmamızın amacı, geniş bir klinik materyal üzerinde, midenin diğer organlarla kombine lezyonlarının özelliklerini aydınlatmak ve tek tek organların baskın lezyonunu tanımlamaktı. PMZO probleminde bu yönün gelişmesi, ikinci tümörlerin malign sürecin daha erken bir aşamasında teşhis edilmesini sağlayacaktır.
1986'dan 2002'ye kadar Vitebsk bölgesindeki birincil çoklu mide kanseri (PMRC) hakkındaki mevcut verileri analiz ettik. Bu süre zarfında mide kanserinin diğer malign tümörlerle birleştiği 538 hasta tespit edildi. 1980'lerde bunlar izole hastalarsa, 2002'de sayıları önemli ölçüde arttı (Tablo 1).
tablo 1
Mide kanserli hastalarda primer çoklu malign tümörlerin sıklığı
Yıllar Hasta sayısı Toplam hasta sayısının yüzdesi olarak
1986-1990 73 13,5
1991-1995 150 27,9
1996-2000 208 38,7
2001-2002 107 19,9
(2 yıldır)
Toplam: 538 100%
Şekil 1'de sunulan ve son 17 yılda tanımlanan PMC'li hastaların mutlak sayısını yansıtan grafik daha da açıklayıcıdır.
PMRH tespit sıklığındaki artışa ilişkin verilerimiz, K. Woblio ve ark. tarafından, PMRH'li hasta sayısında eşit zaman dilimlerinde 2 kattan fazla artış olduğunu ortaya koyan bir çalışmanın sonuçlarıyla tutarlıdır. 60-70'ler. ve 70-80 yıl. PMR'li 538 hastanın 284'ü (%52,8) erkek ve 254'ü (%47,2) kadındı. 103 hastanın
PMRZH, Moskova Araştırma Enstitüsü'nde gözlemlendi. P.A. Herzen, erkekler% 52.4, kadınlar -% 47.6. Çalışmanın bu sonuçları, yukarıda sunulan verilerimizle tam bir uyum içindedir. Bu nedenle, sunulan veriler, PMR'de, mide tümörlerinin insidansındaki cinsiyet farklılıklarının, erkek ve kadın oranının ulaştığı soliter malign tümörlerden önemli ölçüde daha az olduğunu göstermektedir.
2,7:1'e kadar. 2001 yılında Belarus Cumhuriyeti'nde soliter mide karsinomları ile hasta erkek sayısının sayıya oranı
PMR'li hastaların ortalama yaşı 69 idi. Hastaların yaşına ilişkin verilerimiz, 60 yaşın üzerindeki kişilerde daha yüksek bir insidans bildiren Japon yazarların verileriyle koreledir. 40 yaşın altındaki kişilerin hastalanma olasılığının daha yüksek olduğu yönündeki mevcut görüş, analiz edilen materyalde doğrulanmamıştır. Biz sadece 40 yaş altı 8 hastada polineoplazi gözlemledik. Ayrıca, kadınların erkeklere oranı 7:1 idi. En genç hasta, ilk olarak lenfogranülomatozis ve bir yıl sonra mide kanseri teşhisi konan 25 yaşında bir kadındı. 40 yaşına kadar genç yaşta polineoplazinin yapısı 4 vakanın bir kombinasyonuydu.
kadınlar 1,6:1 idi. Tablo 2, polineoplazinin tespit edildiği hastaların yaşına ilişkin verileri göstermektedir.
2 vakada yumurtalıklar, serviks ve endometriyumun malign neoplazmaları olan mide ka - 2 vakada lenfogranülomatoz - midenin kolon ve rektum ile senkronize lezyonları.
En büyük grup (%43,7) 70 yaş üstü hastalardan oluşuyordu. PMR'li en yaşlı hasta, 90 yaşında bazal hücreli deri karsinomu ve bir yıl sonra mide kanseri teşhisi konan 91 yaşında bir kadındı.
PMR'li 538 hastadan 521 hastada iki, 12 hastada üç ve 4 hastada dördü tümör tanısı aldı.
130 vakada mide kanserinin diğer lokalizasyonların tümörleri ile senkron kombinasyonu ortaya çıktı.
1986 1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002
Pirinç. 1. Polineoplazili mide kanserli hasta sayısı
Tablo 2
Mide kanserinde primer çoklu malign tümörlerin saptanması sırasında hastaların yaşı
Yaş Hasta sayısı Toplam hasta sayısının yüzdesi olarak
40 yaşına kadar 8 1.5
40-49 yaş 19 3.5
50-59 yaş 65 12.1
60-69 yaş 211 39,2
70 yaş ve üstü 235 43,7
Toplam: 538 100%
Tablo 3
Primer çoklu senkron malign tümörlerin sıklığı
mide kanseri olan hastalarda
Tümörün yeri Hasta sayısı
mutlak %
Kolon 2 16.1
Cilt 16 12.3
Akciğerler 15 11.5
Meme bezi 11 8.5
Böbrek 11 8.5
Prostat bezi 9 6.9
Yemek borusu 6 4.6
Rektum 6 4.6
Mesane 5 3.8
Serviks 5 3.8
Kronik lenfositik lösemi 4 3.1
Orofarenks 3 2.4
Ağız boşluğu 3 2.4
Yumurtalık 3 2.4
gırtlak 2 1.5
Tiroid bezi 2 1.5
Diğer konumlar 6 4.6
Toplam: 130 100%
Çoğu zaman, mide kanseri kolon, deri, akciğerler, meme, böbrekler, prostat, yemek borusu, mesane ve serviksin kötü huylu tümörleri ile eşzamanlı olarak birleştirildi. Bu en yaygın 10 site, senkronize PMR'nin %80'inden fazlasını oluşturur. Sadece bir kez, mide kanseri, pankreas, Vater papilla, endometriyum, parotis tükürük bezi, paranazal sinüs ve gözün malign tümörleri ile eşzamanlı olarak birleştirildi.
Senkron PMR ile ilgili verilerimizi literatür verileri ile karşılaştırıldığında, mide kanserinin kolon, akciğer, meme ve özofagus malign tümörleri ile sık görülen kombinasyonunda pozisyonların çakışması olduğu görülebilir. Yeterince büyük bir materyal üzerinde, mide ve endometrium, mide ve tiroid bezinin öncelikli senkron lezyonlarının klinik doğrulamasını almadık. Tersine, mide kanserinin cilt ve böbrek tümör lezyonları ile eşzamanlı olarak birleştirildiği önemli sayıda hasta bulundu.
Senkron PMR ile, hastaların %14.6'sında, II - %30.2'sinde, III - %30.2'sinde, IV - %25.0'inde malign büyüme evre I'de mide kanseri bulundu. Midenin malign tümörleri arasındaki histolojik yapıya göre, oldukça farklılaşmış adenokarsinom teşhis edildi -% 8.8, ortalama farklılaşma derecesine sahip adenokarsinom -% 44.2, zayıf farklılaşmış kanser -% 33.8, farklılaşmamış kanser -% 11.8, skuamöz hücreli karsinom - 1 ,% dört.
408 hastada primer çoklu metakron mide kanseri vardı.
142 (%34.8) vakada önce midede bir tümör ve 6 ay veya daha uzun bir süre sonra diğer organ ve dokularda neoplazmalar tespit edildi. Önemli ölçüde daha sık - 266 (% 62.5) hastada - daha önce başka kanserler için tedavi görmüş hastalarda mide kanseri teşhisi kondu. Bu sonuçlar mide kanserinin ikinci tümör olduğu PMN hastalarının prevalansına ilişkin literatür verileriyle uyumludur.
Tablo 4'te sunulan verilerden, en fazla olduğu sonucuna varılabilir.
mide kanserli hastalarda radikal tedavi görmüş ikinci bir tümörün gelişmesi için sık görülen nesneler gastrointestinal sistem (yemek borusu, kolon ve rektum) - %21.1, akciğerler - %16.2, deri - %11.8, üriner sistem (böbrekler, mesane) - %6,6, prostat bezi - %7.2, meme bezi - %5,2. Bu siteler, metakron PMR'de sonraki tüm malignitelerin %70'ini oluşturur. Mide kanserli hastaların klinik muayenesinde bu veriler dikkate alınmalıdır. Polineoplazinin yeterli seçiciliğini dikkate alarak, mide kanseri için III klinik grubundaki hastalarla, daha erken bir aşamada ikinci bir malign tümörü teşhis etmeye yardımcı olacak yetkin bir çalışmadır.
Literatür, mide kanserli hastalarda ikinci tümörün ortaya çıkma zamanlaması sorusunun yeterli kapsamını bulamadı. Malign neoplazmların en yaygın lokalizasyonları için Tablo 5'te verilen verileri analiz ettik.
Mide kanserinin radikal tedavisinden sonraki ilk 5 yılda en sık görülen kanserlerin kolon, prostat, akciğer, deri, yemek borusu, meme, pankreas, serviks ve dudaklar olduğu ortaya çıktı. Ayrıca, mide ve serviksin tüm primer-multipl metokron kanseri vakaları, mide ve dudak kanseri vakaları tam olarak hastaların bu gözlem periyoduna düştü. Çoğunlukla erken evrelerde (5 yıla kadar), kolon kanseri (bu lokalizasyona sahip hastaların %50'si), prostat kanseri (%63,6) gelişimini gözlemledik.
İkinci tümörün yeri
Tümör sayısı
mutlak %
Akciğer Derisi
Kolon Prostat bezi Yemek borusu Rektum Meme bezi İdrar kesesi Böbrek
pankreas gırtlak
Oral mukoza
Serviks, rahim ağzı
endometriyum
Tiroid Dili
Lenfositik lösemi Orofarenks Mide Tükürük bezi Beyin Diğer yerler
Tablo 4
Metakron lezyonları olan primer mide kanserli hastalarda polineoplazinin yapısı
5 ila 10 yıl arasında, akciğer, gırtlak ve kolon kanseri olan en fazla sayıda hasta ortaya çıktı.
Mide kanserinin tespit ve tedavisinden 10 yılı aşkın bir süre sonra geç dönemde, akciğer kanseri (bu lokalizasyona sahip hastaların %48'i), deri (%66.7), rektum (%50), kolon (%25) kanseri hakim olmuştur. PMR arasında.
Bu nedenle, III klinik gruptaki mide kanserli hastaları gözlemlerken, erken dönemde - 5 yıla kadar gözlem, gelişme olasılığının olduğu unutulmamalıdır.
kolon, prostat ve akciğer kanserleri en yüksektir. 5 ila 10 yıl arasında, akciğerlere ve kolona ve 10 yıl sonra - akciğerlere, cilde, kolona ve rektuma özel dikkat gösterilmelidir.
PMR'de önemli ölçüde daha sık, mide kanseri, çeşitli lokalizasyonlardaki malign tümörler için tedavi gören hastalarda ikinci ve sonraki hastalıktır. Bu patolojiye sahip 266 hasta gözlemledik.
Tablo 5
Gözlem zamanlamasına bağlı olarak mide kanserli hastalarda diğer organların kötü huylu tümörlerinin hasar sıklığı
İkinci tümörün yeri
Gözlem süresine bağlı olarak tümör sayısı
61 (39,9%) 37 (24,2%) 55 (35,9%)
Akciğer Derisi
Kolon Prostat bezi Yemek borusu Rektum Meme bezi Böbrek
Mesane Pankreas Gırtlak
Oral mukoza Serviks Endometrium Dudak
Diğer yerelleştirmeler
Tablo 6'da sunulan verilerden, mide kanserini en sık cilt kanserli hastalarda - %30.8, meme kanseri - %12.8, dudaklar - %8.0, serviks - %5.6, endometrium ve mesane - %4.8 gözlemlediğimiz görülebilir. . Bu 6 lokasyon tümörlerin %66,8'ini oluşturmaktadır. Metakron PMR'de tümör kombinasyonlarını karşılaştırırken, mide kanserinin ilk tümör veya sonraki ile temsil edildiği zaman, önemli farklılıkların gözlendiğine dikkat edilmelidir. Mide kanseri sıklıkla skuamöz hücre oluşumunun (cilt, dudak, serviks) malign tümörlerinden sonra gelişir.
Pratik ilgi, diğer malign tümörlerden sonra mide kanserinin ortaya çıkma zamanlamasıdır.
Malign tümör vakalarının %39.6'sında 5 yıllık takipte, %28.9'unda - 5 ila 10 yıl arasında ve %31.5'inde - 10 yılda teşhis edilmiştir.
Malign tümörlerin bireysel lokalizasyonlarının bir analizi, ilk 5 yılda mide kanserinin en sık cilt, meme, akciğer ve gırtlak kanseri olan hastalarda geliştiğini göstermiştir. Bu dört lokasyon, bu alt gruptaki mide tümörlerinin %60'ını oluşturur.
Tablo 6
İkinci bir tümör olarak mide kanseri vakalarında PMR'de polineoplazinin yapısı
Mide kanserinden önce gelen ilk ve sonraki tümörlerin lokalizasyonu Tümör sayısı
mutlak %
Deri 84 30.8
Meme bezi 35 12.8
Serviks 15 5.6
Endometriyum 13 4.8
Mesane 13 4.8
Kolon 10 3.7
Akciğerler 10 3.7
gırtlak 10 3.7
Yumurtalık 8 2.9
Çeşitli lokalizasyonların sarkomları 7 2.6
Prostat bezi 6 2.2
Rektum 6 2.2
Böbrek 5 1.8
Tiroid bezi 5 1.8
Ağız mukozası 5 1.8
Lenfogranülomatozis 5 1.8
Orofarenks, nazofarenks 4 1.5
Melanom 4 1.5
Diğer yerler 6 2.2
Toplam: 273 %100
Tablo 7
Diğer lokalizasyonların malign tümörleri için tedavi edilen hastalarda mide kanseri tespit zamanlaması
İlk tümörün lokalizasyonu Mide kanserinden önceki tümör sayısı
5 yıla kadar 5-10 yıl 10 yıldan fazla
Deri 42 27 15
Göğüs 9 10 16
Serviks 3 3 9
Endometrium 3 4 6
Mesane 6 4 3
kolon 1 6 3
Işık 8 2 -
gırtlak 6 - 4
Yumurtalık 5 - 3
Sarkomlar 3 4 -
Prostat bezi 2 2 2
Rektum 2 3 1
Tiroid bezi 3 1 1
Lenfogranülomatozis 1 2 2
Ağız mukozası 2 1 2
Böbrek 1 2 2
Diğer yerler 8 3 3
Toplam: 108 (%39,6) 79 (%28,93) 86 (%31,5)
5-10 yıl sonra mide kanseri cilt, meme ve kolon kanseri olan hastalarda daha sık görülür.
Daha sonraki aşamalarda (tedaviden 10 yıldan fazla bir süre sonra) mide kanseri gelişimi en sık meme, deri, dudak, serviks ve endometrium kanseri olan hastalarda tespit edildi. Bu maligniteler, bu alt gruptaki tüm mide kanserlerinin %69.8'ini oluşturur.
Bu nedenle, III klinik gruptaki onkolojik hastaları gözlemlerken, erken dönemde - 5 yıla kadar kontrol, hastalarda mide kanseri gelişme olasılığının en yüksek olduğu akılda tutulmalıdır.
cilt, meme, akciğer ve gırtlak tümörleri ile nyh. 5 ila 10 yıllık dönemde, cilt ve meme kanseri olan hastalara ve daha sonraki dönemde (10 yıldan fazla) - meme, cilt, dudak ve serviks kanseri olan hastalara özel dikkat gösterilmelidir.
Metakron PMR'de mide kanserinin histolojik bir değerlendirmesini yaptık. Tablo 8'de sunulan veriler, histolojik yapıya göre, daha önce aktarılmış bir onkolojik hastalığın arka planına karşı gelişen mide kanserinin, farklılaşma derecesindeki azalma nedeniyle daha agresif olduğunu göstermektedir.
Tablo 8
Metakron PMR'de mide kanserinin morfolojik değerlendirmesi
Farklılaşma derecesi Mide kanseri PMR'de birinci tümör olarak Mide kanseri PMR'de ikinci tümör olarak
Yüksek derecede diferansiye adenokarsinom %12.5 - %6.7
Orta derecede farklılaşmış %50,8 %41,6
Kötü farklılaşmış %25.8 %38.0
Farklılaşmamış %7,8 %12,4
Epitelyal olmayan malign tümör - %1,3
Metakron PMR'de mide kanserinin teşhis edildiği tümör sürecinin aşamasını analiz ettik. Mide kanseri teşhisinin hem Belarus Cumhuriyeti'nde hem de Rusya'da hala çözülmemiş bir sorun olduğu iyi bilinmektedir. İstatistikler, kanser hastalarının üçte birinin evre I-II'de, ikincisinin evre III'te ve üçüncünün evre IV'te tespit edildiğini göstermektedir. Klinik materyalimize göre, daha önce diğer malign neoplazmalar için tedavi edilen hastalarda ikinci tümör olan mide kanseri, vakaların %30.1'inde evre I-II, %32.2'sinde III - %32.2'sinde ve IV - %37.7'sinde teşhis edilmiştir. Evre IV'te mide kanserinin tespit edildiği III klinik gruptaki hastaların yüksek bir oranı, sağlık çalışanları arasında onkolojik uyanıklığın azaldığını ve birincil çoklu kanser problemlerinin daha geniş bir şekilde ele alınması gerektiğini göstermektedir.
KAYNAKLAR 1. Abdurasulov D.M. Çoklu tümör lezyonları. Tedavinin temel prensipleri, pro-
Primer çoklu malign tümörleri olan hastaların tanı ve rehabilitasyonu. - Taşkent: Tıp, 1982.
2. Zisman I.F., Kirichenko G.D. Malign neoplazmların birincil çeşitliliğinin klinik yönleri. - Kişinev, 1978.
3. Selçuk V.Yu. Primer çoklu malign tümörler (klinik, tedavi ve gelişim paternleri): Tezin özeti. dis. ... Dr. med. Bilimler. - M., 1994.
4. Fedorov V.D., Savchuk B.D., Kosarev V.A., Tugarinov A.I. Sindirim sisteminin birincil çoklu malign tümörleri // Sov. bal. - 1979. - No. 8. - S. 57-61.
5. Chissov V.N., Trakhtenberg A.Kh. Birincil çoklu malign tümörler. - E.: Tıp, 2000.
6. Kaibara N., Maeta M., Jkegushi M. Çoklu primer mide kanseri olan hastalar mide dışındaki organlarda ikinci primerler geliştirme eğilimindedir // Surg. bugün. - 1993. - Cilt. 23. - No. 2. - S. 186-189.
N.N. Petrov(1947), malign tümörlerin birincil çeşitliliğini tanımak için farklı organlardan gelmelerini, farklı bir yapıya sahip olmalarını veya her bir metastazını vermelerini gerektirmek için hiçbir neden olmadığına ve tek zorunlu şartın kabul edilmesi gerektiğine inanıyordu. bu tümörler, lenf veya kan akışı veya seröz boşluklar yoluyla getirilen metastazlar veya örneğin iki dudak veya yanak ve dilin temas noktalarında veya serviks ve vajinal forniks gibi diğer tümörlerle temastan gelişen baskılar değildi. , vb.
Bazı durumlarda, şu soru gerçek öncelik Bazı tümörlerin kesinliği tartışmalıdır ve daha sonra tek tek tümörlerin histolojik yapısında önemli farklılıkların varlığında en güvenilir şekilde belirlenir.
Böylece, modern kriterler Malign tümörlerin birincil çeşitliliği gerçeğini belirlemek için gerekli olan, son yüzyılın sonunda ve bu yüzyılın başında ortaya konan gereksinimlere kıyasla önemli ölçüde basitleştirilmiştir. Bununla birlikte, hem bireysel casuistic vakaların analizinde hem de özellikle büyük istatistiksel genellemelerde, her bir spesifik vakayı dikkate alırken gerekli titizliği göstermek gereklidir.
Bu açıdan hak dikkatörneğin, birincil çoklu malign tümörler üzerine büyük materyalleri özetleyen iki çalışma.
malmio(1959), 1936 ile 1956 arasında birikmiş kendi materyalini analiz ederek, malign neoplazmalı 28.756 hasta arasında 666 primer çoklu malign tümör vakasını tanımlamayı mümkün kıldı. Yazar, birincil çoklu malign tümör vakalarını seçerken aşağıdaki kurallara uymuştur. İstatistiklere yalnızca tüm tümörler hakkında ayrıntılı verilerle doğrulanan vakalar dahil edildi. Bu, özellikle ilk tümörün başka bir tıbbi kurumda teşhis edildiği hastalar için gerekliydi.
Teşhis her durumda birincil çeşitlilik, tümörlerin lokalizasyonu, hastalığın klinik seyri, özellikle nüks veya metastaz içermeyen bir aralığın varlığına dikkat edilerek dikkatli bir çalışmadan sonra kuruldu ve makro ve mikroskobik inceleme sonuçları tümörlerin. Literatürde belirtilen kriterlerden yazar, primer çoklu kanserlerde genellikle aynı dokularda gelişen soliter kanserlerin histolojik yapısına karşılık gelmesi gereken tümörlerin histolojik resminin özelliklerini kullanmıştır; Tek tek tümör düğümlerinin birbirleriyle metastatik bağlantısını dışlama ihtiyacına dikkat çekildi.
moertel ve diğerleri (1961), 1944'ten 1953'e kadar Mayo Clinic'ten geçen tüm primer çoklu malign tümör vakalarının ayrıntılı bir istatistiksel analizini sunmuştur. 1932), ancak dahil edildiğinde Her bir özel gözlemin istatistikleri aşağıdaki gereksinimlere sıkı sıkıya bağlı kaldı.
otopsi her tümör lezyonu klinikte üretildi. Anamnezdeki varlığın, yalnızca daha önce çıkarılmış bir preparatın klinik uzmanına sunulduğu ve dikkatlice çalışıldığı durumlarda haklı olduğu kabul edildi. Aynı zamanda, sadece histolojik tabloya önem verildi ve sitolojik tanı (smearlere dayalı) kesin olarak kabul edilmedi. Eşzamanlı tespitli çok merkezli çok merkezli tümörlerin teşhisi, yalnızca normal doku ile birbirlerinden net bir şekilde farklılaşmaları durumunda kondu ve sıralı görünüm durumunda, yeni bir tümör, normal doku tarafından ilk eksizyon bölgesinden açıkça ayrıldı. tümör.
Her durumda iyice klinik ve operasyonel veriler ile otopsi sonuçları değerlendirildi. Her iki lezyonun ayrı ayrı yerleştirilmediği ve lezyonlardan birinin veya her ikisinin malignitesinin şüpheli olduğu gözlemlerin (adenomatöz bir polipte yerinde kötü tanımlanmış kanser, tükürük bezlerinin karışık tümörleri) olduğu tüm vakalar istatistiklerden hariç tutulmuştur. İstatistikler ayrıca, incelenen tümörlerin metastatik ilişkisi olasılığının yeniden analiz sırasında hariç tutulamadığı vakaları ve ayrıca tüm çoklu cilt kanserlerini (çünkü çoklu kanserlerin genel sıklığının makul olmayan aşırı tahmin kaynağını ortadan kaldırmak için) hesaba katmamıştır. çoklu cilt lezyonlarının yüksek sıklığı genellikle tanınır ve yeterince incelenir).
Böylece, her ne kadar kriterlerçünkü habis tümörlerin birincil çoğulluğu hakkındaki yargılar şu anda basitleştirilmiştir, ancak pratik çalışmalarda bunların kurulması kolay bir iş olmaktan uzaktır. Aslında, yalnızca bir koşul gereklidir - tümörlerin metastatik bağlantısını dışlamak; bu tek ve görünüşte basit sorunun çözümü büyük, bazen aşılmaz zorluklarla karşılaşır. Bunun için önerilen işaretlerin her biri, ayrı ayrı ele alındığında, çoğu zaman bu sorunu tam ikna edicilikle çözemez; birlikte ele alındığında, genellikle doğru sonuçlara yol açarlar.
Ancak vurgulanmalıdır ki, bu soru primer çoklu ve metastatik malign tümörlerin ayırıcı tanısında en güvenilir ve basit kriterleri oluşturmak için daha da geliştirilmelidir. Bilgimizin mevcut seviyesinde, her şeyden önce, bu gibi durumlarda, iki veya daha fazla tümör düğümünü yalnızca her biri ile metastatik olarak ilişkili olarak kabul eden tarihsel olarak kurulmuş ve şimdi temelsiz geleneği terk etmenin gerekli olduğunu vurgulamanın gerekli olduğunu düşünüyoruz. başka; pratik çalışmada, her şeyden önce, bu gibi durumlarda birincil çokluk olasılığını düşünmek gerekir.
Birincil çoklu tümörler- Aynı anda veya belirli bir süre sonra ortaya çıkan ve birbirinin metastazı olmayan neoplaziler. İyi huylu veya kötü huylu olabilirler, bir organda çok merkezli olarak yer alabilirler, eşleştirilmiş organlarda ortaya çıkabilirler, bir sistem veya birkaç sistemde lokalize olabilirler. Somatik mutasyonlar veya kalıtsal genetik anormalliklerin bir sonucu olarak ortaya çıkar. Klinik semptomlar, laboratuvar ve enstrümantal çalışmalar temelinde teşhis edilirler. Tedavi taktikleri, neoplazmaların tipi, prevalansı, lokalizasyonu ve malignite derecesi ile belirlenir.
Genel bilgi
Primer çoklu tümörler, bir veya daha fazla organda aynı anda veya sırayla gelişen çeşitli kökenlerden iki veya daha fazla neoplazidir. Çoğu durumda, iki neoplazma teşhis edilir. Hastaların %5-8'inde üç düğüm bulunur. Dört veya daha fazla neoplazi vakaları son derece nadirdir ve casuistik olarak kabul edilir. Son yıllarda, birincil çoklu tümörlerin sayısında keskin bir artış olmuştur, ancak gelişimlerinin gerçek sıklığı hala araştırma konusudur.
İstatistiklere göre, onkolojik hastalıkları olan hastaların% 13'ünde birincil çoklu tümörler tespit edilir, ancak bazı uzmanlar olası tanı hataları (bir primer neoplazmın metastazı olarak bağımsız bir süreç tanımlanırken) ve bu rakamın olası tanı hataları nedeniyle hafife alınabileceğini belirtmektedir. ikinci bir neoplazinin semptomlarının ortaya çıkmasından önce bazı hastaların ölümü. Primer çoklu tümörlerin tedavisi onkologlar, gastroenterologlar, endokrinologlar, mamologlar, jinekologlar ve tıbbın diğer alanlarındaki uzmanlar (neoplazmaların konumuna bağlı olarak) tarafından gerçekleştirilir.
Çoklu neoplaziden ilk söz, bin yıldan daha uzun bir süre önce bilateral meme kanserini tanımlayan İbn Sina'nın yazılarında bulunur. 19. yüzyılda, birincil çoklu tümörlerin tanımları, uzmanlaşmış literatürde giderek daha yaygın hale geldi. Kavramın tanımına ve bu patolojinin çalışmasına en önemli katkı Alman cerrah Billroth tarafından yapılmıştır. Özellikle, farklı organlarda lokalize olan ve kendi metastazlarını veren, çeşitli yapılardaki neoplazmaların primer çoklu tümörlerine atıfta bulunarak, bu tür patolojik durumların tanımını veren ilk kişidir.
20. yüzyılın ilk yarısında Biltoth'un formülasyonu revize edildi. Şu anda, birincil çoklu tümörler, aynı veya farklı organlarda bulunabilen neoplazi olarak kabul edilir. Hastalıkları bu kategoride sınıflandırmanın temel koşulu, birbirinden bağımsız birkaç hücre dönüşüm odağının vücutta aynı anda veya ardışık olarak ortaya çıkmasıdır. İkinci ve sonraki neoplazmalar, temas yayılımından, lenfojen veya hematojen metastazdan kaynaklanmamalıdır.
Nedenler
Soliter ve birincil çoklu tümörlerin gelişiminin acil nedeni, çeşitli faktörlerin neden olduğu genetik mutasyonlardır. Etiyopatogenezin özellikleri dikkate alındığında, üç ana neoplazi türü vardır: kalıtsal genetik mutasyonların sonucu olan uyarılmış somatik mutasyonların bir sonucu olarak oluşan spontan somatik mutasyonların bir sonucu olarak ortaya çıkanlar. Böyle bir bölünmenin oldukça keyfi olduğu akılda tutulmalıdır. Uygulamada, daha çok, daha az önemli diğer faktörlerle birleştirilen baskın gelişme nedeni ayırt edilebilir.
Primer çoklu tümörlerde bu mutasyonlar birleştirilebilir. Herhangi bir kombinasyon mümkündür, örneğin, ilk neoplazm kendiliğinden gelişir, ikincisi - indüksiyonun bir sonucu olarak; birincisi kalıtsaldır, ikincisi uyarılır; her iki kanser de aynı niteliktedir (kalıtım, eksojen faktörlere maruz kalma), vb. Aynı zamanda, primer çoklu tümörleri olan hastalarda, indüklenmiş ve kalıtsal mutasyonlar baskındır.
Primer çoklu tümör gelişimini indükleyen en önemli faktörler arasında sigara içmek, uygun olmayan çevre bölgelerinde yaşamak, mesleki tehlikeler (bazı endüstrilerde kimyasal mutajenlerle temas, radyologlar için belirlenmiş iş yükünün aşılması), çoklu röntgen muayeneleri, radyasyon tedavisi ve kemoterapi sayılabilir. önceki onkolojik hastalıklar için. Yetersiz beslenme, immün yetmezlik durumları, hormonal bozukluklar ve bazı endemik hastalıklar ile primer çoklu tümör olasılığı da artar.
Zorunlu gelişim veya artan onkolojik lezyon olasılığı ile birlikte kalıtsal sendromlar listesine 100'den fazla hastalık dahil edilmiştir. Bu hastalıkların üçte birinde öncelikle çoklu tümörler gelişir veya gelişebilir. En iyi bilinen sendromlar, çoklu endokrin neoplazilerin tespit edildiği MEN-1, MEN-2 ve MEN-3'tür. Ek olarak, birincil çoklu tümörler Lynch sendromu, Gardner sendromu, Hippel-Lindau hastalığı, Peutz-Jeghers sendromu ve diğerleri ile teşhis edilebilir.
sınıflandırma
Bu patolojinin çalışmasının farklı aşamalarında oluşturulan birkaç sınıflandırma vardır. Modern uzmanlar genellikle 1974'te geliştirilen Bebyakin sınıflandırmasını kullanır. Bu sınıflandırmaya göre, aşağıdaki birincil çoklu tümör türleri ayırt edilir:
- Kombinasyonlara tabidir: tüm neoplaziler iyi huyludur; iyi huylu ve kötü huylu neoplazmalar tespit edilir; Tüm tümörler maligndir.
- Algılama sırası göz önüne alındığında: senkron primer çoklu tümörler (aynı anda veya hemen hemen aynı anda saptanır), metakron (6 veya daha fazla aylık bir aralıkla teşhis edilir), metakron-senkron ve senkron-metakron.
- Fonksiyonel ilişkileri dikkate alarak: hormona bağlı, işlevsel olarak bağımlı, sistemsiz.
- Belirli bir dokunun kökenine göre: aynı orijinli ve farklı orijinli primer çoklu tümörler.
- Histolojik özelliklere göre: aynı histolojik yapı, farklı histolojik yapı.
- Yerelleştirmeye dayalı: bir organda veya eşleştirilmiş organlarda bulunur; bir sistemin birkaç organını etkileyen; çeşitli sistemlerin organlarında lokalize.
teşhis
Primer multipl neoplazinin başarılı teşhisinin temeli, bu hastalık grubunun ortaya çıkışının ve seyrinin özellikleri dikkate alınarak geliştirilen entegre bir yaklaşımdır. Primer çoklu tümörlerin saptanmasındaki en yaygın sorunlardan biri, her neoplazmaya özgü net bir klinik tablonun olmamasıdır. Neoplazinin belirtileri birbiriyle örtüşebilir, lezyonlardan birinin semptomları hafif olabilir, tümör dışı bir hastalık olarak gizlenebilir veya uzak metastaz belirtilerini taklit edebilir.
Primer çoklu tümör geliştirme olasılığı dikkate alınarak hazırlanan birincil ve sonraki muayeneler için düşünceli planlar bu sorunu en azından kısmen çözebilir. Bu nedenle, meme bezi bölgesinde soliter bir neoplazmın lokalizasyonu ile uzmanlar, mide bölgesinde neoplazinin yeri olan ikinci meme bezinin ve iç kadın genital organlarının durumuna çok dikkat ederler - büyüklerin durumu bağırsak, cilt, yumurtalıklar, rahim ve meme bezleri vb. Her durumda muayene planı ayrı ayrı derlenir. Radyolojik teknikler (X-ray, CT), ultrason, MRI ve histolojik çalışmalar genellikle tanı koymada belirleyici rol oynar.
Kanser hastalarında primer çoklu tümör geliştirme olasılığı, popülasyon ortalamasından 6 kat daha yüksektir. Bu durum göz önüne alındığında, tedaviden sonra bu tür hastalıkları olan tüm hastalar dispanser gözetiminde olmalı ve düzenli muayenelerden geçmelidir. Bu önlem, primer neoplazinin relapslarını tespit etmeye ve metakron primer çoklu tümörleri teşhis etmeye izin verir. 55-70 yaşlarında ikinci bir onkolojik lezyon gelişme riski artar ve bu durum hastaların muayenesi planlanırken dikkate alınmalıdır.
Primer çoklu tümörlerin tedavisi
Senkron neoplazinin tedavisi aynı anda gerçekleştirilir. Neoplazmların lokalizasyonuna ve hastanın durumuna bağlı olarak cerrahi müdahale tek seferde veya aşamalı olarak yapılabilir. Primer çoklu tümörler için operasyon sırasını planlarken, her onkolojik sürecin prevalans derecesi dikkate alınır. Bazı durumlarda, bir neoplazm için radikal tedavi ve diğeri için semptomatik veya palyatif tedavi yapılabilir.
Konservatif yöntemleri seçerken, her tümörün radyoterapiye ve çeşitli kemoterapi ilaçlarına duyarlılığı ile yönlendirilirler. Metakron primer çoklu tümörleri tedavi etme taktikleri, benzer aşamalardaki ve lokalizasyonlardaki soliter neoplazmaları tedavi etme taktiklerine karşılık gelir. Prognoz, primer çoklu tümörlerin tipi, yeri, evresi ve malignite derecesi ile belirlenir. Metakron neoplazilerin tedavisinin uzun vadeli sonuçları, tek oluşumların tedavisinin sonuçlarıyla yaklaşık olarak örtüşmektedir. Senkron süreçlerle prognoz kötüleşir.
