U članku se analiziraju različite kombinacije primarnih multiplih tumora organa ženskog reproduktivnog sustava.

Kao rezultat toga, formulirana je hipoteza o tri glavna sindroma: hormonski ovisna, radioinducirana i virusno ovisna polineoplazija.

Prvenstveno višestruki tumori reproduktivnog sustava

Hitnost problematike primarnih multiplih tumora organa reproduktivnog sustava i debelog crijeva određena je nizom međusobno povezanih razloga i okolnosti: povećanje populacije tzv. civilizacijskih bolesti (anovulacija, neplodnost, pretilost, dijabetes), promjene u stilu seksualnog ponašanja ( rani početak seksualni život, promiskuitet) i povećanje učestalosti raka. Određeni napredak u ranom otkrivanju i liječenju raka doveo je do povećanja stopa preživljavanja. Ovi čimbenici doveli su do povećanja stvarnog kliničkog značaja sinkrone i metakrone polineoplazije.

Pri određivanju znakova primarne množine tumora vodili smo se kriterijima koje su predložili Warren i Gates (1932.) i rafinirali N. N. Petrov (1947.), prema kojima bi svaki od tumora trebao imati jasnu sliku malignosti, biti lociran odvojeno od drugoga i da ne bude metastaza.

Mnogi autori primijetili su prirodnu prevlast primarnih višestrukih tumora reproduktivnog sustava među svim vrstama polineoplazije u žena. Annegers, Malkasian (1981.) proveo je temeljitu studiju drugih tumora kod 1192 pacijentice s rakom endometrija liječene na Mayo Brothers Clinic (Rochester, SAD). Primarno multipli tumori otkriveni su u 18,1%. Povećanje rizika od raka dojke zabilježeno je kod bolesnica koje su imale zajedničke patogenetske čimbenike: neplodnost i pretilost. Nemeth i sur. (1978) proučavali su polineoplaziju kod 1366 pacijenata s rakom tijela maternice. Učestalost sinkronih i metakronih tumora bila je 2,2%. Sinkroni tumor najčešće je bio karcinom jajnika, metakroni tumor bio je rak dojke ili kolorektalni karcinom. Rak maternice

Proučavali smo podatke o 18 800 bolesnika sa zloćudnim tumorima tijela maternice (2157), dojke (8167), vrata maternice (3812), jajnika (1992), debelog crijeva (2072), vulve (520) i rodnice (80), dostupnih na Istraživačkom institutu za onkologiju. prof. N.N. Petrov za razdoblje od 1960. do 1999. godine. Primarna višestrukost otkrivena je u 714 slučajeva među ovim brojem pacijenata. maligni tumori(3,8%) (Tablica 1).

Kada se analiziraju različite kombinacije primarnih višestrukih tumora, 75% njih pripisano je ovisnoj o hormonima i prehrani, 11% - induciranoj radioaktivnim tvarima i 9% - polineoplaziji ovisnoj o virusu. Preostala opažanja nisu činila više od 5% svih slučajeva.

Tablica 1. Distribucija primarnih multiplih malignih tumora
Lokalizacija prvog tumora Broj pacijenata Od njih s drugim tumorom
tijelo maternice grudi jajnici Cerviks debelo crijevo
n % n % n % n % n % n %
Tijelo maternice 258 100 - - 96 37,2 74 28,7 25 9,7 63 24,4
Grudi 251 100 96 38,3 - - 67 26,7 42 16,7 46 18,3
jajnici 155 100 74 47,8 67 43,2 - - 5 3,2 9 5,8
Cerviks 100 100 25 25 42 42 5 3,2 - - 28 28
Debelo crijevo 146 100 63 43,1 46 31,5 9 6,2 28 19,2 - -

Sindrom hormonski ovisnih adenokarcinoma u polineoplaziji

U nizu različitih lokalizacija polineoplazija organa reproduktivnog sustava i debelog crijeva u žena, s obzirom na njihovu učestalost i stvarnu klinički značaj svakako se razlikuju maligni tumori ovisni o hormonima i prehrani.

Utvrđeno je da je čest čimbenik rizika za hormonski ovisne tumore reproduktivnog sustava (rak tijela maternice, dojke i jajnika) teška kronična hiperestrogenija, koja je posebno karakteristična za bolesnice s karcinomom tijela maternice. Visok sadržaj progesteronskih receptora, čiju sintezu stimulira estrogen u bolesnika s UMT-om, rakom dojke i OC-om, pozitivan je prognostički čimbenik koji značajno korelira s višim stopama 5-godišnjeg preživljenja. Bolesnici s rakom debelog crijeva nemaju pouzdani znakovi ovisnost o estrogenu.

Očigledno je da je patogenetska sličnost hormonski ovisnih tumora reproduktivnog sustava i raka debelog crijeva (a posebno raka debelo crijevo) objašnjava se endokrinim poremećajima metaboličke prirode.

Od 2157 bolesnica s karcinomom tijela maternice primarni multipli tumori verificirani su u 297 (13,8%). Prvo mjesto zauzima karcinom dojke (32,3% u odnosu na polineoplaziju), što naglašava najveću patogenetsku sličnost ova dva tumora u sindromu hormonski ovisnih primarnih multiplih tumora. Pritom su karakteristični izraženi poremećaji kako u reproduktivnoj tako iu energetskoj homeostatici. Konkretno, zabilježena je prevlast hormonski ovisnog tipa I RTM (prema klasifikaciji Ya.V. Bokhmana), adrenalnog i involutivnog tipa raka dojke (prema klasifikaciji VF Semiglazova) (Tablica 2).

Sinkrone kombinacije RTM i OC, zabilježene u 74 opažanja (24,9%), karakterizirane su teškim poremećajima u reproduktivnom sustavu bez značajnih promjena u metabolizmu.

Od 8167 primarnih bolesnica s rakom dojke poliorganski primarni multipli tumori zabilježeni su u 312 (3,8%). Kao i kod primarnih bolesnika s RTM-om, postoji redovita kombinacija istih tumora - raka dojke, tijela maternice i debelog crijeva - u samo 80,5% takvih slučajeva.

Sindrom hormonski ovisne polineoplazije karakterizira ili sinkronija ili kratki intervali (2-3 godine) između kliničke manifestacije karcinom dojke, maternice i jajnika. Moglo bi se pretpostaviti da je metakroničnost ovih tumora prividna – dapače, mogu se javljati istovremeno, ali se dijagnosticirati u kratkim vremenskim razmacima zbog nejednake brzine rasta različitih tumora, koji prema svojim patogenetskim značajkama tvore jasno definiran sindrom. (Tablica 3).

Od 1992 bolesnice s primarnim karcinomom jajnika polineoplazija je morfološki potvrđena u 191 (9,6%). Karakteristična kombinacija s adenokarcinomima endometrija (38,7% u odnosu na sve primarne multipla tumore), dojke (35,1%) i debelog crijeva (4,7%) zajedno iznosi 78,5%, dok učestalost svih ostalih tumora nije veća od očekivane u općoj populaciji.

Iznimna agresivnost raka jajnika uvjetuje otkrivanje ovog tumora, obično u III i IV stadiju (do 70%) i dvojbenu prognozu. Stoga, kao dio polineoplazije, OC se otkriva ili kao sinkroni ili kao drugi tumor. Uočena je česta kombinacija endometrioidnog cistadenokarcinoma jajnika i raka endometrija, što naglašava njihovu patogenetsku sličnost. Analiza kombinacija endometrioidnog cistadenokarcinoma jajnika i RTM potvrđuje stav prema kojem različita lokalizacija endometrija (u sluznici šupljine maternice ili u heterotopnim zonama) ne isključuje sličnost njihovog biološkog ponašanja, sve do mogućnosti sinkrone malignosti pod utjecajem zajedničkih etioloških čimbenika. Neklasificirani denokarcinom ciste jajnika češće je povezan s karcinomom dojke.

Tablica 2. Patogenetski tip karcinoma tijela maternice u usporedbi s učestalošću primarnog multiplog karcinoma dojke i jajnika
Patogenetski tip raka maternice Broj pacijenata Od toga s karcinomom dojke Od njih s karcinomom jajnika
n %±m P %±m
I (ovisna o hormonima) II (autonomna) 1456 701 84 12* 5,8±2,5 1,7±3,7 64 10* 4,4±2,6 1,4±3,7
Ukupno 2157 96 4,4±2,1 74 3,4±2,1

Napomena: * - razlika je značajna u usporedbi s I (hormonski ovisan tip) karcinomom tijela maternice, p<0,05.

Tako su tri tumora - RTM, BC i OC - zajednički za poremećaje ovulacije i kroničnu hiperestrogeniju (anovulacija u bolesnica s RTM i BC, hiperstimulacija ovulacije u bolesnica s OC), neplodnost. Većina ovih kombinacija odnosi se na hormonski ovisne patogenetske tipove raka dojke i RTM, što je važno za utvrđivanje čimbenika i formiranje rizičnih skupina.

Mnogi su autori upozoravali na čestu kombinaciju različitih lokalizacija ginekološkog karcinoma i neoplazmi debelog crijeva, no adekvatno objašnjenje ovog fenomena nije dano. Među 2072 primarna bolesnika s rakom debelog crijeva (CC) koje smo promatrali, poliorganski primarni multipli tumori otkriveni su u 164 (7,9%). U velikoj većini ovih opažanja (89,1%!) RTK je bio kombiniran s adenokarcinomima maternice, jajnika i dojke. Sve ostale kombinacije predstavljene su pojedinačnim opažanjima i nedvojbeno su imale karakter slučajne slučajnosti. Koliko god to na prvi pogled izgledalo čudno, kombinacija s karcinomom želuca zabilježena je samo u 1,8%.

Učestalost pretilosti značajno raste u kombinaciji tumora tijela maternice i mliječne žlijezde s karcinomom debelog crijeva (81,8%), dok se u kombinaciji s tumorima rektuma javlja u 47,8%, odnosno 1,7 puta manje ( str<0,05).

Po prvi put su otkrivene značajke povezane s rakom debelog crijeva: 65,8% njegovih kombinacija odnosilo se na hormonski ovisan tip raka tijela maternice, a samo 34,2% - na autonomni (p<0,05). Совсем другие соотношения установлены у больных раком прямой кишки в составе полинеоплазий: соотношение I (гормо-нозависимого) и II (автономного) типов РТМ выражается цифрами 40% и 60% (р<0,05). Следовательно, большинство больных раком прямой кишки не имело ановуляции, гиперэстрогении и эндокринно-об-менных нарушений. Имеются веские основания для предположения о патогенетическом полиморфизме рака, возникающего в различных отделах толстой кишки. Совокупность полученных данных позволяет полагать, что большинство опухолей ободочной кишки гормонозависимы. Вместе с тем эта гипотеза не может быть аргументирована по отношению к патогенезу рака прямой кишки.

Pri proučavanju rezultata liječenja hormonski ovisne polineoplazije ustanovljena je naizgled neočekivana, ali gotovo isključivo važna značajka. Ima dva glavna aspekta.

Prvo, ne samo metakrono, već i sinkrono otkrivanje različitih kombinacija karcinoma tijela maternice, dojke, jajnika i debelog crijeva u pravilu ne sprječava adekvatno liječenje pojedinog tumora. Planiranje liječenja je strukturirano na način da je glavni fokus na radikalnom programu liječenja najagresivnijeg i najraširenijeg tumora.

Drugo, ako je moguće u potpunosti provesti plan odgovarajućeg liječenja, tada prognoza hormonski ovisne polineoplazije općenito nije gora od odgovarajuće usamljene tumore istih faza. Ova prva utvrđena činjenica, koja naglašava važnost pravodobnog otkrivanja polineoplazija i njihovog adekvatnog liječenja, može se objasniti sljedećim okolnostima. Prije svega, valja istaknuti stvarnu mogućnost otkrivanja nekih tumora koji su dio polineoplazije (osobito karcinoma jajnika), u prosjeku, u ranijem stadiju od odgovarajućih solitarnih neoplazmi. Drugo objašnjenje leži u patogenetskim značajkama hormonski ovisne polineoplazije. Endokrino-metabolički poremećaji u bolesnica s karcinomom jajnika, karcinomom dojke, a posebice karcinomom tijela maternice mogu imati dvostruku i paradoksalnu ulogu, kronološki se mijenjajući od transformacije tumora do njegove progresije. U fazi karcinogeneze kompleks simptoma poremećaja reproduktivne i energetske homeostaze povećava rizik od raka tijela maternice, jajnika i dojke. Istodobno, u fazi progresije i metastaziranja, uloga ovog kompleksa simptoma postaje dijametralno suprotna, uzrokujući veću hormonsku ovisnost i hormonsku osjetljivost solitarnih i primarnih multiplih tumora, a time i njihovu manju autonomiju i agresivnost.

Procjene relativne vjerojatnosti razvoja drugog tumora (relativni rizik - RR), koja je omjer kumulativnog opaženog rizika (observed risk - OR) u ispitivanoj skupini i očekivane incidencije u populaciji (očekivani rizik - ER) za istom razdoblju, utvrđene su 1,5, 10 i 15 godina.

U bolesnica s karcinomom tijela maternice relativni rizik od raka dojke je 13,6 u prvoj godini, 5,3 u petoj, 3,9 u desetoj i 3,0 u petnaestoj. U bolesnica s rakom dojke relativni rizik od raka tijela maternice je 9,0 u prvoj godini, 2,4 u petoj, 2,2 u desetoj i 3,6 u petnaestoj. Posljedično, u bolesnika i s karcinomom dojke i s RTM-om, rizik od razvoja drugog tumora ostvaruje se uglavnom u prvoj godini, odnosno zbog sinkrone polineoplazije. U budućnosti, tijekom svih 15 godina, višak očekivane vjerojatnosti nad promatranom je značajan (p<0,05), что позволяет заключить о более высоком риске гормонозависи-мых полинеоплазий у больных РМЖ и РТМ по сравнению с риском у здоровой женщины (рис.1).

Glavni čimbenici rizika za razvoj hormonski ovisne polineoplazije su dob od 40-69 godina i rani stadij prvog tumora. Posljednja okolnost pronalazi jednostavno objašnjenje u povoljnoj prognozi ovih pacijenata i dugom razdoblju njihovog života, tijekom kojeg se rizik od metakronog tumora ima vremena realizirati.

Svaki pojedinačni čimbenik koji karakterizira endokrino-metaboličke poremećaje ne povećava rizik od solitarnih ili primarno multiplih tumora. Kombinacija različitih poremećaja u reproduktivnom i energetskom homeostatu stvara stvarni rizik od RTM i raka dojke. Tri faktora u ova dva sustava povećavaju rizik od solitarnog tumora, a 4-5 ili više faktora povećavaju rizik od sindroma hormonski ovisne polineoplazije. Istodobno, kada se karcinom jajnika javlja u sklopu polineoplazije, glavni poremećaji koncentrirani su u reproduktivnom homeostatu, a u kombinaciji s karcinomom debelog crijeva prevladavaju metabolički poremećaji.

Može se zaključiti da sustav jednostavnih i cjenovno pristupačnih dijagnostičkih pretraga integriran u sustav dubinskog pregleda bolesnica s rakom dojke i RCM-om omogućuje pravovremeno otkrivanje hormonski ovisne polineoplazije.

Sindrom radioinducirane polineoplazije

Razmatraju se metakrone polineoplazije rektuma, rodnice i tijela maternice nastale 5 ili više godina nakon zračenja raka vrata maternice. U odnosu na 3812 primarnih pacijenata s rakom vrata maternice liječenih na Istraživačkom institutu za onkologiju nazvan. prof. N.N. Petrova, primarni multipli tumori otkriveni su u 192 (5,0%) bolesnika. Radio-inducirani tumori uključivali su 24 slučaja raka rektuma (12,5% svih polineoplazija), 46 slučajeva raka vagine (23,9%), 25 slučajeva raka tijela maternice (13,0%) i 12 slučajeva sarkoma tijela maternice (6,7% ). Osim toga, u 15 slučajeva karcinom rektuma otkriven je dugoročno nakon kombiniranog zračenja raka maternice.

Prije svega, pozornost privlači veliki razmak između završetka liječenja karcinoma vrata maternice zračenjem i kliničke manifestacije metakronog tumora: od 6 do 32 godine (Tablica 4).

Prosječni razmak za maligne novotvorine tijela maternice bio je 12,8 godina, raka jajnika - 11,4 godine, raka rodnice - 16,7 godina, raka rektuma - 18,3 godine, a između zračenja raka tijela maternice i raka rektuma - 13,8 godina.

Histotip radioinduciranog tumora određen je njegovom lokalizacijom. Tumori rektuma imali su strukturu adenokarcinoma različitog stupnja diferencijacije (do raka niskog stupnja), vaginalni tumori bili su predstavljeni skvamoznim i niskim karcinomom, a tumori tijela maternice bili su u dvije varijante: adenokarcinom ili sarkom. (mješoviti mezodermalni tumor).

Zbog činjenice da radioinducirani tumori vagine imaju sličnu histostrukturu kao i karcinom vrata maternice, tradicionalno su se, ali pogrešno, smatrali kasnim metastazama raka vrata maternice.

Utvrđene su sljedeće karakteristične značajke radioinducirane polineoplazije:

  • prekoračenje optimalnih ukupnih doza u vagini i rektumu s kombiniranim liječenjem zračenjem raka vrata maternice;
  • razvoj kasnih komplikacija zračenja povezanih s ovom okolnošću: ulcerozni rektitis i vaginitis;
  • ovisnost raka izazvanog radioaktivnim zračenjem o komplikacijama intrakavitarne i kombinirane izloženosti;
  • daljinsko zračenje, koje se provodi prije ili nakon operacije, ne povećava značajno rizik od tumora izazvanih zračenjem.
Tablica 4. Redoslijed i vrijeme otkrivanja metakronih primarnih multiplih tumora maternice i debelog crijeva
Prvi tumor Drugi tumor Ukupno
Tijelo maternice Cerviks Debelo crijevo Rektum
Tijelo maternice - - 31 15 46
Cerviks
- - 24 24
Debelo crijevo 7 - - - 7
Rektum 10 4 - - 14
Ukupno 17 4 31 39 91

Izračuni kumulativnog relativnog rizika od drugih tumora izazvanih zračenjem u različitim razdobljima promatranja, kao u analizi hormonski ovisne polineoplazije, napravljeni su dijeljenjem opaženog rizika s očekivanom vjerojatnošću u populaciji.

Za radioinducirani rak vagine, rektuma i maternice, kumulativni relativni rizik u 6. godini nakon izlaganja bio je 37,5; 11,7 i 12,6; u 10. godini - odnosno 93,4; 48.1; 44,8; u 20. godini -102,5; 188,2 i 72,6; u 30. godini - 203,6; 104.2 i 116.8. U prvih 10-15 godina rizik od radioinduciranih tumora veći je u mladih bolesnika (slika 2).

Općenito, realna mogućnost nastanka tumora izazvanih radioaktivnim zračenjem je, uz ostale uvjete, dodatni argument u korist kirurškog ili kombiniranog liječenja prije kombiniranog zračenja. Metakroni tumori uključeni u sindrom radioinducirane polineoplazije, neovisno o njihovoj lokaciji (u vagini, rektumu ili tijelu maternice), objedinjeni su koncentracijom nepovoljnih prognostičkih znakova u usporedbi s odgovarajućim solitarnim neoplazmama. Agresivnost radioinduciranih tumora posljedica je smanjenja stupnja njihove diferencijacije, duboke invazije, velike veličine i velike mogućnosti širenja izvan organa. Prethodna terapija zračenjem raka maternice dovodi do ozbiljne fibroze i trofičkih poremećaja okolnih tkiva, što onemogućuje kirurško i ponovljeno liječenje radikalnim zračenjem. U vezi s tim okolnostima, petogodišnje stope preživljenja u bolesnika sa svim lokalizacijama radioinduciranih tumora su 15-20% niže od onih odgovarajućih pojedinačnih neoplazmi.

Kod bolesnica s radioinduciranim tumorima rektuma i tijela maternice metoda izbora i zapravo druga šansa za preživljavanje je kirurško liječenje. U bolesnika s metakronim rakom rodnice najčešće je potrebno pribjeći intrakavitarnom zračenju, au nekim slučajevima i stražnjoj egzenteraciji zdjelice.

Prognoza prvenstveno ovisi o pravodobnosti otkrivanja drugog tumora. Stoga, dispanzerski nadzor bolesnika s rakom maternice nakon kombiniranog liječenja zračenjem treba provoditi redovito tijekom cijelog života pacijentice.

Sindrom virus-ovisne skvamozne polineoplazije distalnih ženskih genitalija

U nastanku skvamoznih novotvorina vrata maternice, rodnice i vulve vodeću ulogu imaju egzogeni spolno prenosivi čimbenici (moguća je infekcija humanim papiloma virusom – HPV – u sinergiji sa serotipom herpes virusa 2). U etiologiji i patogenezi adenokarcinoma tijela maternice, jajnika i mliječne žlijezde primarnu važnost imaju endogeni čimbenici. Istodobno, u bolesnika s receptor-negativnim rakom endometrija i seroznim adenokarcinomom jajnika utvrđena je visoka učestalost otkrivanja visokog onkogenog rizika u HPV tumoru.

Utvrđeno je da raspodjela i učestalost pojavljivanja čimbenika rizika za infekciju papiloma virusom među bolesnicama s karcinomom endometrija s negativnim receptorima i 60% bolesnica s adenokarcinomom jajnika odgovara onima u raku vrata maternice i raku vulve.

U sljedećoj tablici prikazana je učestalost različitih tipova HPV-a u ispitanih bolesnica s karcinomom endometrija (tablica 5).

Tablica 5. Učestalost detekcije različitih tipova HPV-a među pregledanim pacijenticama
Vrste HPV-a Rak negativan na receptore Receptor-pozitivan rak P
n % n %
HPV visok onkogeni rizik 9 50 3 12 < 0,01
HPV visoki i niski onkogeni rizik 2 11,1 1 4
HPV niskog onkogenog rizika 1 5,6 1 4
HPV nije otkriven 6 33,3 20 80 < 0,01
Ukupno 18 100,0 25 100,0

Iz tablice je vidljivo da je HPV DNA pronađen u tumoru kod 12 od 18 pacijenata s receptor-negativnim karcinomom, što je 66,7%. Od 25 bolesnika s karcinomom pozitivnim na receptore, 20 (80%) nije imalo HPV DNA u tumoru.

Papiloma virus otkriven je u 55% slučajeva tumora jajnika uz određenu ovisnost stope detekcije o histološkom tipu (slika 3).

Humani papiloma virus nađen je u gotovo 60% slučajeva seroznog cistadenokarcinoma, 45% endometrioidnog cistadenokarcinoma i 100% neklasificiranih tumora. Opisana kombinacija s planocelularnim karcinomom vrata maternice govori u prilog virusnoj etiologiji ovih tumora. Međutim, za konačne zaključke potrebna su daljnja prospektivna istraživanja.

Najočitija zajednička značajka zajednička pacijenticama s karcinomom skvamoznih stanica vrata maternice, vagine i vulve je nepostojanje djevica među njima. Uobičajeni čimbenici rizika uključuju: rani početak spolne aktivnosti (prije 16 godina), rano prvo rođenje (prije 18 godina), promiskuitet žene i/ili njezinog spolnog partnera. Sudeći prema karakteristikama dobne distribucije, kronologija implementacije faktora HPV infekcije je različita za ova tri tumora. Ako vrhunac displazije i Ca in situ cerviksa pada na 28-32 godine, onda se za rak vagine i vulve vrhunac incidencije pomiče u sedmo desetljeće života. Kao rezultat toga, dva su čimbenika uključena u patogenezu raka vagine, a posebno vulve: učinak latentne virusne infekcije odgođen nekoliko desetljeća i starenje, koje se očituje involucijom i degeneracijom kože i sluznice.

Među 192 primarno multipla tumora (koji su se pojavili u 3812 pacijentica s rakom vrata maternice), 22 slučaja raka rodnice i 21 slučaj raka vulve nisu bili povezani s terapijom zračenjem za rak vrata maternice (43,3%). S ovim pristupom, utvrđena učestalost polineoplazije distalnih dijelova ženskih genitalija treba biti prepoznata kao klinički značajna, pogotovo jer pojedinačni tumori vagine i vulve ne zauzimaju više od 1-4% u strukturi onkoginekološkog morbiditeta. Od ukupno 43 polineoplazije vulve i rodnice, 28 pripada preinvazivnom karcinomu, što u potpunosti isključuje metastatske kombinacije. Od preostalih 15 opažanja, 9 je otkrilo početne oblike raka na pozadini distrofije i displazije, što također ukazuje na neovisnu prirodu ovih tumora. Još jedna značajna značajka 43 promatranja polineoplazije ovisne o virusu je istodobna (kod 21 pacijentice) detekcija s karcinomom vrata maternice ili kratki interval između ovih tumora (u prosjeku 1,8 godina).

Dodatne informacije o primarnim multiplim tumorima distalnog ženskog genitalija dobivamo analizom podataka o 520 primarnih bolesnica s rakom vulve. Polineoplazija je otkrivena u 50 bolesnika (9,6%). Među njima, pre- i mikroinvazivni rak vrata maternice dijagnosticiran je u 52%, a pre- i mikroinvazivni rak vagine - u 24%. Preostali tumori predstavljeni su pojedinačnim kazuističkim opažanjima. Osim toga, bolesnici s rakom vulve imaju visoku učestalost (20%) multicentričnog raka. Općenito, usporedba dobivenih podataka omogućuje nam da zaključimo da je skvamozni epitel vrata maternice, vagine i vulve (koristeći terminologiju Willisa, 1954.) jedno tumorsko polje u kojem se pod utjecajem razvijaju multicentrične ili multiorganske neoplazme. egzogenih faktora.

Ovaj sindrom je stoga karakteriziran pretežito istodobnom pojavom displazije i početnih oblika karcinoma skvamoznih stanica koji se razvijaju u jednom tumorskom polju. Pravodobno otkrivanje polineoplazije ovisne o HPV-u daje mogućnost primjene organočuvajućih metoda liječenja kod mnogih mladih pacijenata (konizacija cerviksa, krio ili laserska destrukcija vaginalnih i vulvarnih kondiloma, u kombinaciji s intraepitelnom neoplazijom). Stoga razumijevanje karakteristika HPV-ovisnih polineoplazija pokreće sustav njihove dijagnostike i liječenja, što se u velikom broju slučajeva može smatrati pravom sekundarnom prevencijom karcinoma skvamoznih stanica distalnog ženskog spolovila.

S.Ya.Maksimov, 2009 LBC R.569.71-3
Istraživački institut za onkologiju N.N. Petrov

Književnost

1. Artyukh G.F. Na više primarnih tumora // Clinical. Lijek. - 1972. - N5. - S.24-29.

2. Bershtein LM, Khadzhimba A.V. Značajke kliničkog tijeka karcinoma endometrija s negativnim receptorima // Russian Biomedical Journal. - 2002. - v.41. - S.247-256.

3. Bershtein L.M., Maksimov S.L., Khadzhimba A.V. Planiranje složenog liječenja II patogenetske varijante raka maternice // Priručnik za liječnike, St. Petersburg, 2005.

4. Bokhman L.V. Rak tijela maternice. - Kišinjev, Shtiintsa. - 1972. - 220 str.

5. Bokhman L.V. Vodič kroz onkoginekologiju. - L. Medicina. - 1989. - 464 str.

6. Bohman LV, Rybin EP Patogenetski aspekti primarnih višestrukih tumora debelog crijeva, tijela maternice, dojke / Primarni višestruki maligni tumori. - L. - 1987. - S.47-56.

7. Kolesnikova VA O primarnim višestrukim malignim tumorima ženskih genitalija // Vopr. onkol. -1968. - br. 1. - Str.59-61.

8. Maslova MG, Kiseleva SM, Kuruspulo IG Primarni višestruki tumori // Khirurgiya. - 1977. - br. 2. - Str.59-62.

9. Petrov N.N. Primarni multiplikitet tumora / Vodič kroz opću onkologiju. - L. - 1961. - S.48-51.

10. Semiglazov V.F. Klinički i patogenetski oblici raka dojke (novi pristupi planiranju liječenja) // Khirurgiya. - 1980. - br.12. - Str.27-31.

11. Slinchak SM. Višestruki maligni tumori. Kijev: Pozdrav. - 1968. - 191 str.

12. Annegers IF, Malkasian GD. Obrasci drugih neoplaza u bolesnika s karcinomom endometrija // Rak. - 1981. -Vol.48. - Broj 3. - Str.856-859.

13. Di Saia P.J, Creasman W.T. Klinička ginekološka onkologija. -Sv. Louis: Mosby Company, 1992.

14. Kaufman R.N., Bornstein P.J., Gordon A.N. Detekcija DNA humanog papiloma virusa u uznapredovalom epitelnom karcinomu jajnika // Gynaecol. onkol. - 1987. - Vol.27. - R.Z40-349.

15. Manolitsas TP, Lanham SA, Hitchcock A. Sinkrona skvamozna intraepitelna neoplazija jajnika i cerviksa: analiza HPV statusa // Gynaecol. onkol. - 1998. - br. 70. - Str.428-431.

16. Nemeth C, Naszaly A., Takaesi-Nagy L. Novi primarni maligni tumori kod pacijenata liječenih od karcinoma cerviksa ili tijela maternice // Acta Radiol. onkol. Zračiti. Phys. Biol. - 1979. - Vol.18. - br. 1. - Str.25-30.

17. Sherwood JB, Carlson JA, Gold MA Skvamozna metaplazija endometrija povezana s HPV-om 6 i 11 // Gynaecol. onkol. - 1997. - br. 66. - str.141-145.

18. VyasJJ, DesaiPR Višestruki primarni karcinomi // Indian J. Cancer. - 1981. - Vol.18. - br. 2. - Str. l 18-122.

19. Warren S, Gates O. Višestruki primarni maligni tumori // Amer. A. Rak. - 1932. - Vol.16. - Str.1358-1413.

20. Weiss N.S., Daling J.R., Chow W. Učestalost raka debelog crijeva u žena u odnosu na reproduktivne i hormonalne čimbenike Hi // Nat. Inst. raka - 1981. - Vol.67. - br. 1. - Str.57-60.

6130 0

Prije više od stotinu godina objavljeni su radovi T. Billrotha o identifikaciji dva ili više neovisnih tumora u bolesnika i potkrijepljenju mogućnosti postojanja takve patologije, što nam omogućuje da ga zasluženo smatramo utemeljiteljem doktrina primarne množine malignih tumora.

Od sredine prošlog stoljeća broj publikacija o problemu primarne višestrukosti počeo je brzo rasti, a do početka 90-ih godina u svjetskoj literaturi opisano je više od 30 tisuća slučajeva primarnog višestrukog raka različitih lokalizacija.

Posljednjih desetljeća problem multiplih neoplazmi postao je od posebne važnosti za temeljnu i kliničku onkologiju zbog uočenog porasta učestalosti drugog, trećeg i sljedećih tumora u bolesnika s rakom.

Primarni multipli maligni tumori ili polineoplazije su istodobno ili uzastopno stvaranje žarišta malignog rasta koji se razvijaju neovisno i neovisno jedan o drugom unutar jednog ili više organa. Polineoplazija je jedna od mogućnosti za razvoj malignih tumora kod bolesnika s rakom.

Učestalost razvoja primarnih višestrukih malignih tumora je do 2-5% svih neoplazmi. Prema mišljenju većine autora, posljednjih desetljeća postoji jasan trend porasta učestalosti polineoplazija.

Taj rast je rezultat poboljšanja dijagnostičkih metoda i ranog otkrivanja karcinoma, kao i povećanja učinkovitosti liječenja primarnih (prvih) tumora, što omogućuje pacijentu da "preživi" do razvoja drugog tumora. . Primarni multipli tumori nalaze se u osoba bilo koje dobi, no najčešće se razvijaju u osoba starijih od 50 godina, au muškaraca u starijoj dobi nego u žena.

Kriteriji za primarnu množinu malignih tumora

Kriteriji za primarnu množinu zloćudnih tumora oduvijek su bili predmetom rasprave. Budući da prisutnost nekoliko primarnih tumora uvelike određuje taktiku liječenja, razvoj takvih kriterija za polineoplaziju, koji se mogu voditi čak i prije početka antitumorske terapije, od posebne je važnosti.

Vjeruje se da univerzalni znakovi primarne množine tumora svih lokalizacija ne postoje i ne mogu postojati zbog razlika u njihovoj onkogenezi i beskonačne raznolikosti morfoloških varijanti.

U isto vrijeme, u modernoj literaturi, sljedeći kriteriji za primarnu višestrukost smatraju se najinformativnijim:

1) svaki tumor mora imati jasnu sliku malignosti;
2) tumori trebaju biti locirani odvojeno;
3) mora se dokazati primat, a ne metastatsko podrijetlo svakog tumora.

Primat se najpouzdanije utvrđuje razlikama u histološkoj građi pojedinih tumora. Drugim riječima, potrebno je da ti tumori nisu ni metastaze, ni recidivi, niti otisci nastali iz kontakta s drugim tumorima (na primjer, na dodirnim područjima dviju usana ili obraza i jezika itd.). U ovom slučaju, treba se usredotočiti, prije svega, na znakove primarnog tumora svake lokalizacije.

Pojam sinkronije i metakroničnosti tumora

Polineoplazije, prema vremenu otkrivanja, obično se dijele na sinkrone (tumori se otkrivaju istovremeno) i metakrone (dijagnosticiraju se sekvencijalno). Ova se podjela temelji na trajanju razmaka između otkrivanja prvog i sljedećih tumora, ali nikako ne na vremenu nastanka jer su brzine rasta tumora različite i ovise o mnogim čimbenicima.

Kao uvjetni kriterij sinkronije ili metakroničnosti, većina onkologa prepoznala je interval od 6 mjeseci između otkrivanja tumora. Dakle, ako se drugi tumor otkrije do 6 mjeseci nakon prvog, tada se takav proces smatra sinkronim, ako je više od 6 mjeseci - metakronim.

Osim toga, u jednog pacijenta višestruki tumori mogu se dijagnosticirati uzastopno opetovano, ponekad nakon sinkrone kombinacije. U tom smislu razlikuju se skupine sinkrono-metakronih i metakrono-sinkronih tumora.

Trenutno se može smatrati utvrđenim da metakroni tumori svih lokalizacija prevladavaju nad sinkronima. S tim u vezi, značajan udio metakronih tumora u strukturi polineoplazije uvjerljivo ukazuje na važnost liječničkog pregleda pacijenata izliječenih od maligne neoplazme.

Očito je da svi takvi pacijenti trebaju stalno praćenje tijekom cijelog života i redoviti sveobuhvatni pregled, uzimajući u obzir organe i sustave u kojima je najvjerojatniji razvoj drugog tumora.

Klasifikacija primarnih multiplih malignih tumora

Klasifikacija primarnih multiplih malignih tumora oduvijek je bila predmet velike pozornosti, ali do danas ne postoji praktična onkologija koja zadovoljava potrebe.

Uzimajući u obzir planiranje liječenja, moderne klasifikacije temelje se na mogućim varijantama kliničke situacije, gdje se prije svega uzima u obzir lokalizacija tumora i stupanj širenja svakog od njih.

razlikovati:

1) više malignih tumora u jednom organu (tzv. sistematizirani tumori);
2) tumori u parnim ili simetričnim organima (odgovarajući);
3) tumori raznih organa (nesistematizirani);
4) kombinacija solidnih i sistemskih neoplazmi;
5) kombinacija malignih tumora s graničnim ili benignim.

Sa svim tim višestrukim mogućnostima, svaki od tumora može se otkriti u različitoj fazi tumorskog procesa, što također utječe na izbor posebne metode liječenja.

Patogenetske osnove primarne množine malignih tumora

Patogenetske osnove primarne množine malignih tumora nisu konačno utvrđene. Postoje različite hipoteze o razlozima njihova nastanka. Rezultati sažimanja ogromnog kliničkog materijala i podataka iz epidemioloških studija omogućuju identificiranje niza etioloških čimbenika koji određuju visok rizik od razvoja višestrukih tumora.

Nedvojbeno postoji jasna veza između nasljedne predispozicije i pojave primarnog multiplog raka. Dakle, trenutno su dobro poznati "nasljedni karcinomi" i tumorski sindromi povezani s genetskim poremećajima, u kojima se povećava učestalost malignih neoplazmi, uključujući primarno višestruke.

U tom smislu, u nizu situacija, dijagnoza "višestrukih primarnih tumora" vjerojatno sugerira da pacijent ima "klasični" nasljedni rak ili druge razloge za neobično visoku predispoziciju za razvoj onkološke patologije.

Pojava naknadnih tumora često je povezana s negativnim učinkom na tijelo primarnog, čak i izliječenog tumora (sindrom kancrofilije). Istodobno, rizik od razvoja drugog i sljedećih tumora kod pacijenata nakon liječenja prvog je približno 1,3 puta veći nego kod osoba koje prethodno nisu imale neoplazme.

Dakle, u 5-10% pacijenata koji su preživjeli razvija se maligni proces druge lokalizacije i povećava se vjerojatnost novih neovisnih tumora s povećanjem broja već otkrivenih.

Razvoj druge neoplazme ovisi o spolu i dobi bolesnika kod kojeg je prvi tumor izliječen i njegovoj lokalizaciji. Konkretno, kod onih koji su izliječeni u djetinjstvu, rizik od razvoja drugog tumora je 10 puta veći nego kod onih koji su se razboljeli u odrasloj dobi, a učestalost metakronog raka u ovom slučaju doseže 12%.

Moguća uloga infekcije humanim papiloma virusom u razvoju sinkrone polineoplazije ženskih spolnih organa i organa orofaringealne zone, hormonalnih i metaboličkih poremećaja - u nastanku više tumora u hormonski ovisnim organima, kao i nasljednih ili stečenih stanja imunodeficijencije. su naznačeni.

Brojna opažanja pokazuju da je jedan od najvažnijih uzroka primarnih multiplih tumora djelovanje egzogenih kemijskih i fizičkih karcinogena.

Problem egzogeno inducirane karcinogeneze ima još jedan važan aspekt u vezi s poznatim kancerogenim djelovanjem citostatika i liječenja zračenjem. Brojni autori zabilježili su povećanje incidencije drugog tumora, obično unutar polja zračenja, u pacijenata koji su podvrgnuti terapiji visokim dozama zračenja.

Istodobno, rizik od razvoja tumora raste s povećanjem područja zračenja i ovisi o dobi bolesnika. Osobito često se metakrone neoplazme razvijaju u djece liječene visokim dozama zračenja (više od 25 Gy) u kombinaciji s alkilirajućim sredstvima kao sinergistima izloženosti zračenju.

U nekim slučajevima, razvoj primarnih višestrukih tumora vjerojatno se može objasniti multicentričnošću njihovog podrijetla iz polja tumora, kada se sve točke rasta ne spajaju u jedan tumorski čvor, već su izvor rasta nekoliko neovisnih neoplazmi. Uvjeti njihove kliničke manifestacije bit će različiti i ovise o individualnoj agresivnosti tumorskog rasta, lokalizaciji, a mogu varirati od nekoliko mjeseci do desetljeća.

Dakle, uzroci primarne množine malignih neoplazmi mogu biti različiti čimbenici: genetski, okolišni, jatrogeni, virusni, intraokolinski.

Međutim, unatoč intenzivnom razvoju istraživanja u ovom području, još uvijek nema jasnih ideja o nizu pitanja vezanih uz polineoplaziju. Do sada ostaje otvoreno pitanje je li primarna multiplicitnost posljedica diseminacije klonova mikrometastaza primarnog tumora ili su multipla neoplazije samostalnog podrijetla.

Rezultati molekularno-genetičkih studija ukazuju na mogućnost implementacije svake od ove dvije alternativne patogenetske varijante nastanka polineoplazije.

Opća načela liječenja primarnih multiplih tumora

Određivanje temeljnih pozicija u izboru taktike liječenja jedan je od aktualnih aspekata problema polineoplazije. Prije nekoliko desetljeća otkrivanje drugog malignog tumora u pravilu je služilo kao kontraindikacija za radikalno liječenje.

Sada, zahvaljujući poboljšanju metoda antitumorske i popratne terapije, povećanim mogućnostima rehabilitacije, situacija se promijenila i sama formulacija pitanja razvoja pristupa taktici liječenja takvih bolesnika postala je stvarna.

Glavna odredba strategije za liječenje polineoplazije je sljedeća. što. ako stanje bolesnika dopušta, sve tumore treba liječiti paralelno ili uzastopno. Istovremeno, opće pravilo je sljedeće: bez žrtvovanja radikalizma, težiti organočuvajućem i funkcionalno štedljivom liječenju u obliku laserske, fotodinamičke, radijacijske destrukcije ili njihove kombinacije s parcijalnim resekcijama organa.

Polazišta za odabir taktike liječenja su: sinkroni ili metakroni tumori; lokalizacija, stadij, histogeneza i prognoza svakog od identificiranih tumora; dob i tjelesno stanje bolesnika, stvarne mogućnosti antitumorske terapije za svaki identificirani tumor te rizik od komplikacija.

Konzilij će prije svega procijeniti mogućnost provedbe i ciljeve liječenja (radikalnog, palijativnog, simptomatskog) svakog identificiranog tumora, odrediti redoslijed simultane ili sekvencijske ekspozicije.

Prilikom izrade plana liječenja potrebno je uzeti u obzir raznolikost kliničkih situacija: oštećenje jednog ili parnih ili različitih organa: kombinacija čvrstih i sustavnih neoplazmi; kombinacija malignih i graničnih ili benignih tumora itd. Stupanj prevalencije i dopuštena količina posebnog liječenja za svaki tumor također će utjecati na raznolikost programa liječenja.

Uz očuvano somatsko stanje pacijenata, izbor taktike liječenja iz mnogih dostupnih opcija za svaki identificirani tumor je ključna točka. Ako je istovremeno liječenje nemoguće, potrebno je odrediti redoslijed djelovanja na različite tumore, što je ponekad iznimno teško učiniti.

Najteže je razviti strategiju liječenja u situacijama u kojima je jedan od tumora podložan radikalnom liječenju, a drugi, zbog lokalne rasprostranjenosti, palijativnom liječenju, a prognoza za njega je nepovoljna.

Ako je pacijent prepoznat kao operabilan, tada je vrlo važan trenutak odrediti redoslijed simultanih ili sekvencijalnih operacija. Ako su oba tumora resektabilna, prednost se daje njihovom istodobnom uklanjanju ili se prvo zahvati na organu gdje tumor ima lošiju prognozu, a potom povoljniju.

Bez sumnje, tijekom kirurškog liječenja potrebno je težiti razumnom smanjenju volumena resekcije, a kod uvjetne resektabilnosti preporučljivo je isključiti proširene i kombinirane intervencije, jer povlače teške komplikacije, visoku smrtnost ili duboku invalidnost. U postoperativnom razdoblju u pravilu je potrebna adjuvantna kemoradioterapija, koju treba izbjegavati ako je moguće u primarnoj multipliciteti.

Istodobno, strategija i taktika za sinkrono i metakrono dijagnosticirane polineoplazije imaju svoje karakteristike i razlike. Stoga su kod sinkronih tumora glavni problemi u izradi plana liječenja često povezani s potrebom kombiniranog i složenog liječenja svih identificiranih tumora koji se razlikuju po osjetljivosti na zračenje i izloženost lijekovima.

U slučaju metakronih neoplazmi, prilikom otkrivanja drugog i svakog sljedećeg tumora, potrebno je uzeti u obzir dvije pozicije: potpunost izlječenja prethodno otkrivenog tumora, kao i somatsko stanje i pokazatelje funkcija vitalnih organa pacijenta zbog prethodnog liječenja. Oni određuju raspon kliničkih opcija od najpovoljnijih do kritičnih.

Uz potpunu remisiju nakon liječenja prethodno identificiranog tumora i bez funkcionalnih i organskih poremećaja, metakroni tumor treba tretirati kao i svaki primarni tumor, odabirom odgovarajućeg skupa prednosti liječenja. Taktika u kombinaciji rezidualnog tumora ili generalizacije prvog tumora bez funkcionalnih i organskih poremećaja s drugim tumorom može se usporediti sa sinkrono otkrivenim primarnim multiplim tumorima.

Nema sumnje da je u teškim situacijama s polineoplazijom potreban posebno odgovoran i uravnotežen odnos prema pacijentima. Naravno, postulat ostaje na snazi: liječenje ne smije biti teže od bolesti. Entuzijazam liječnika i široke mogućnosti suvremene antitumorske terapije ne mogu opravdati pokušaj provođenja liječenja povezanog s rizikom od smrtonosnih komplikacija i teškog invaliditeta, osobito s nepovoljnom prognozom. Istodobno, otkrivanje ne samo drugog, već i trećeg, četvrtog i petog tumora ne isključuje pokušaje radikalnog liječenja.

Uglyanitsa K.N., Lud N.G., Uglyanitsa N.K.

operacije benignih tumora i kao prvi stupanj kirurškog liječenja bolesnika s karcinomom pluća sa solitarnim metastazama na kontralateralnom pluću.

LITERATURA 1. Trakhenberg A.Kh., Chissov V.I. Klinička onko-pulmologija. - M: GEOTAR Medicina, 2000. - 600 str.

2. Šnitko S.N. // Medicinske novosti. - 2004. - br. 7. - S. 35-40.

3. Lowdermilk G.A., Naunheim K.S. // Kirurške klinike Sjeverne Amerike. - 2000. - Vol. 80. - Broj 5. - R. 1535-1542.

4. Weissberg D., Schachner A. // Ann Ital Chir. - 2000. - Vol. 71. - Br. 5. - R. 539-543.

Primljeno 20.10.2005

UDK 616.33-006

MULTIPLI PRIMARNI RAK ŽELUCA

V.L. Kozhar, Yu.V. Krylov, V.V. Golubtsov, A.Yu.Krylov

Regionalni klinički onkološki dispanzer Vitebsk Regionalni patološki anatomski ured Vitebsk State Medical University

Trenutno postoji stabilan trend povećanja broja pacijenata s primarnim višestrukim malignim tumorima. To se u potpunosti odnosi na tumore probavnog trakta i želuca, posebno. U ovom smo članku, koristeći veliki klinički materijal, pokušali saznati značajke kombinirane lezije želuca s drugim organima i identificirati dominantnu leziju pojedinih organa, što će omogućiti raniju dijagnozu drugih tumora. stadiju malignog procesa.

Ključne riječi: želudac, primarni multipli karcinom.

PRIMARNI MULTIPLI KARCINOM ŽELUCA V.L. Kozhar, Yu.V. Krylov, V.V. Golubtzov, A.Yu.Krylov

Regionalni klinički onkološki dispanzer Vitebsk Regionalni patološkoanatomski ured Vitebsk State Medical University

U današnje vrijeme uočena je stabilna tendencija povećanja broja bolesnika s primarnim multiplim malignomom.

Na temelju istraživanja dugoročnih rezultata kirurškog liječenja bolesnika s karcinomom želuca, autori su pokušali otkriti osobitosti kombinirane lezije želuca sa zahvaćenim organima i otkriti dominantnu lokalizaciju tumora pojedinih organa.

Ovaj članak omogućuje liječnicima dijagnosticiranje sekundarnih malignih tumora u ranoj fazi bolesti.

Ključne riječi: želudac, primarni multipli karcinom.

Trenutno je u onkologiji formiran novi dio posvećen primarnim multiplim neoplazmama. Primarni multipli tumori su dva ili više neovisnih malignih tumora u istog bolesnika. Višestruke primarne tumore potrebno je razlikovati od multifokalnih (multicentričnih), bilateralnih i sistemskih zloćudnih tumora.

Multifokalni ili multicentrični tumori su višestruki tumori u jednom organu iste histološke građe, bilateralni tumori su tumori u parnim organima iste histološke građe. Sistemske maligne neoplazme su tumori koji su nastali u različitim dijelovima istog sustava. Primarni-multipli tumori su isti odn

različite histološke strukture, koji nastaju u različitim organima, ili tumori u istom organu, ali imaju različitu histološku strukturu. Svi primarni multipli maligni tumori dijele se na sinkrone i metakrone. Sinkroni tumori su dva ili više tumora koji se dijagnosticiraju u isto vrijeme ili razmak u njihovoj dijagnostici nije dulji od šest mjeseci. Neoplazme se prepoznaju kao metakroni tumori ako interval između njihovog otkrivanja prelazi 6 mjeseci.

Prvi znanstvenik koji je opisao primarne višestruke zloćudne tumore bio je američki liječnik J. Pearson, koji je 1793. opisao bolesnicu s metakronim rakom mliječnih žlijezda i maternice. Učestalost primarnih multiplih malignih tumora (PMNT) još nije utvrđena. Prema literaturi, učestalost PMSO-a kreće se od 0,35% do 13% svih bolesnika s malignim novotvorinama. Trenutno postoji stalni trend povećanja broja pacijenata s PMZO-om, što se u potpunosti odnosi na tumore probavnog trakta i želuca dijelom.

. Vobyo K. i koautori navode podatke da je stopa otkrivanja primarnog višestrukog raka želuca porasla s 4,1% u 60-70-ima na 10,4% u 70-80-ima. Međutim, do danas u literaturi nema konsenzusa o mnogim pitanjima dijagnostike i liječenja primarnih višestrukih tumora želuca.

Cilj našeg istraživanja bio je razjasniti, na velikom kliničkom materijalu, značajke kombiniranih lezija želuca s drugim organima i identificirati dominantnu leziju pojedinih organa. Razvoj ovog smjera u problemu PMZO-a omogućit će dijagnosticiranje drugih tumora u ranijoj fazi malignog procesa.

Analizirali smo dostupne podatke o primarnom višestrukom karcinomu želuca (PMRC) u regiji Vitebsk od 1986. do 2002. godine. Tijekom tog razdoblja identificirano je 538 pacijenata kod kojih je rak želuca kombiniran s drugim malignim tumorima. Ako su 1980-ih bili izolirani bolesnici, do 2002. njihov se broj značajno povećao (Tablica 1).

stol 1

Učestalost primarnih multiplih malignih tumora u bolesnika s karcinomom želuca

Godine Broj oboljelih U % od ukupnog broja oboljelih

1986-1990 73 13,5

1991-1995 150 27,9

1996-2000 208 38,7

2001-2002 107 19,9

(za 2 godine)

Ukupno: 538 100%

Još je ilustrativniji grafikon prikazan na slici 1, koji odražava apsolutni broj pacijenata s PMC-om identificiranih u posljednjih 17 godina.

Naši podaci o povećanju učestalosti otkrivanja PMRH-a u skladu su s rezultatima studije K. Woblio i sur., koji su otkrili povećanje broja pacijenata s PMRH-om za više od 2 puta u jednakim vremenskim razdobljima u 60-70-ih. i 70-80 god. Od 538 bolesnika s PMR-om bilo je 284 (52,8%) muškaraca i 254 (47,2%) žena. Od 103 pacijenta

PMRZH promatran u Moskovskom istraživačkom institutu. godišnje Herzen, muškarci su činili 52,4%, žene - 47,6%. Ovi rezultati studije u potpunosti su u skladu s našim gore navedenim podacima. Dakle, prikazani podaci pokazuju da su kod PMR-a spolne razlike u incidenciji tumora želuca značajno manje nego kod solitarnih malignih tumora, kod kojih omjer muškaraca i žena doseže

do 2,7:1. U Republici Bjelorusiji 2001. godine, s pojedinačnim karcinomom želuca, omjer broja oboljelih muškaraca prema broju

Prosječna dob bolesnika s PMR-om bila je 69 godina. Naši podaci o dobi bolesnika koreliraju s podacima japanskih autora koji navode veću incidenciju u osoba starijih od 60 godina. Postojeće mišljenje da osobe mlađe od 40 godina češće obolijevaju nije potvrđeno u analiziranom materijalu. Polineoplaziju smo uočili samo u 8 bolesnika mlađih od 40 godina. Štoviše, omjer žena i muškaraca bio je 7:1. Najmlađa pacijentica bila je 25-godišnjakinja kojoj je prvo dijagnosticirana limfogranulomatoza, a godinu dana kasnije - rak želuca. Struktura polineoplazije u mladoj dobi do 40 godina bila je u 4 slučaja kombinacija

žene je bio 1,6:1. U tablici 2 prikazani su podaci o dobi bolesnika u kojih je otkrivena polineoplazija.

ka želuca s malignim neoplazmama jajnika, cerviksa i endometrija, u 2 slučaja - limfogranulomatoza, u 2 slučaja - sinkrone lezije želuca s debelim crijevom i rektumom.

Najveću skupinu (43,7%) činili su bolesnici stariji od 70 godina. Najstarija pacijentica s PMR-om bila je 91-godišnja žena kojoj je u 90. godini dijagnosticiran bazocelularni karcinom kože, a godinu dana kasnije rak želuca.

Od 538 bolesnika s PMR-om, dva su tumora dijagnosticirana u 521 bolesnika, tri u 12 i četiri u 4 bolesnika.

Sinkrona kombinacija raka želuca s tumorima drugih lokalizacija otkrivena je u 130 slučajeva.

1986 1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002

Riža. 1. Broj bolesnika s rakom želuca s polineoplazijom

tablica 2

Dob pacijenata u vrijeme otkrivanja primarnih višestrukih malignih tumora u karcinomu želuca

Dob Broj oboljelih U % od ukupnog broja oboljelih

Do 40 godina 8 1.5

40-49 godina 19 3.5

50-59 godina 65 12.1

60-69 godina 211 39.2

70 i više godina 235 43.7

Ukupno: 538 100%

Tablica 3

Učestalost primarnih multiplih sinkronih malignih tumora

kod bolesnika s rakom želuca

Lokacija tumora Broj pacijenata

apsolutni %

Dvotočka 2 16.1

Koža 16 12.3

Pluća 15 11.5

Mliječna žlijezda 11 8.5

Bubrezi 11 8.5

Žlijezda prostata 9 6.9

Jednjak 6 4.6

Rektum 6 4.6

Mokraćni mjehur 5 3.8

Cerviks 5 3.8

Kronična limfocitna leukemija 4 3.1

Orofarinks 3 2.4

Usna šupljina 3 2.4

Jajnik 3 2.4

Grkljan 2 1.5

Štitnjača 2 1.5

Ostale lokacije 6 4.6

Ukupno: 130 100%

Najčešće se rak želuca sinkrono kombinirao sa malignim tumorima debelog crijeva, kože, pluća, dojke, bubrega, prostate, jednjaka, mjehura i vrata maternice. Ovih 10 najčešćih mjesta čini više od 80% sinkronog PMR-a. Samo jednom je karcinom želuca sinkrono kombiniran sa malignim tumorima gušterače, Vaterove papile, endometrija, parotidne žlijezde slinovnice, paranazalnog sinusa i oka.

Usporedbom naših podataka o sinkronom PMR-u s literaturnim podacima uočava se podudarnost stavova o čestoj kombinaciji raka želuca sa zloćudnim tumorima debelog crijeva, pluća, dojke i jednjaka. Na dovoljno velikom materijalu nismo dobili kliničku potvrdu prioritetnih sinkronih lezija želuca i endometrija, želuca i štitnjače. Suprotno tome, pronađen je značajan broj pacijenata kod kojih je rak želuca bio sinkrono kombiniran s tumorskim lezijama kože i bubrega.

Uz sinkroni PMR, rak želuca u stadiju I malignog rasta pronađen je u 14,6% bolesnika, u II - 30,2%, u III - 30,2%, u IV - 25,0%. Prema histološkoj strukturi među malignim tumorima želuca dijagnosticiran je visoko diferencirani adenokarcinom - 8,8%, adenokarcinom prosječnog stupnja diferencijacije - 44,2%, slabo diferencirani karcinom - 33,8%, nediferencirani karcinom - 11,8%, karcinom skvamoznih stanica - 1 , četiri posto.

408 bolesnika imalo je primarni multipli metakroni karcinom želuca.

U 142 (34,8%) slučajeva prvo je otkriven tumor u želucu, a nakon 6 mjeseci ili više - neoplazme u drugim organima i tkivima. Značajno češće - u 266 (62,5%) bolesnika - karcinom želuca dijagnosticiran je u bolesnika koji su prethodno liječeni od drugih karcinoma. Ti su rezultati u skladu s literaturnim podacima o prevalenciji bolesnika s PMN-om kod kojih je rak želuca drugi tumor.

Iz podataka prikazanih u tablici 4. može se zaključiti da najviše

česti objekti za razvoj drugog tumora kod bolesnika s rakom želuca koji su primili radikalno liječenje su gastrointestinalni trakt (jednjak, debelo crijevo i rektum) - 21,1%, pluća - 16,2%, koža - 11,8%, mokraćni sustav (bubrezi, mjehur) - 6,6%, prostata - 7,2%, mliječna žlijezda - 5,2%. Ova mjesta čine 70% svih naknadnih zloćudnih tumora u metakronom PMR-u. Ovi se podaci moraju uzeti u obzir pri kliničkom pregledu bolesnika s karcinomom želuca. Kompetentan rad s pacijentima III kliničke skupine za rak želuca, uzimajući u obzir dovoljnu selektivnost polineoplazije, pomoći će dijagnosticirati drugi maligni tumor u ranijoj fazi.

U literaturi nije pronađena dovoljna pokrivenost pitanja vremena pojave drugog tumora u bolesnika s rakom želuca. Analizirali smo podatke iz tablice 5. za najčešće lokalizacije zloćudnih novotvorina.

Pokazalo se da su u prvih 5 godina nakon radikalnog liječenja raka želuca najčešći karcinomi debelog crijeva, prostate, pluća, kože, jednjaka, dojke, gušterače, vrata maternice i usana. Štoviše, svi slučajevi primarnog višestrukog metokronog raka želuca i vrata maternice, raka želuca i usana pali su upravo na ovo razdoblje promatranja pacijenata. Pretežno u ranim fazama (do 5 godina), promatrali smo razvoj raka debelog crijeva (50% bolesnika s ovom lokalizacijom), raka prostate (63,6%).

Lokacija drugog tumora

Broj tumora

apsolutni %

Pluća Koža

Debelo crijevo Prostata Žlijezda Jednjak Rektum Mliječna žlijezda Mokraćni mjehur Bubreg

pankreas grkljan

Oralna sluznica

Cerviks

endometrija

Štitnjača Jezik

Limfocitna leukemija Orofarinks Želudac Žlijezda slinovnica Mozak Ostala mjesta

Tablica 4

Struktura polineoplazije u bolesnika s primarnim karcinomom želuca s metakronim lezijama

U razdoblju od 5 do 10 godina otkriven je najveći broj oboljelih od karcinoma pluća, grkljana i debelog crijeva.

U kasnom razdoblju, više od 10 godina nakon otkrivanja i liječenja raka želuca, prevladavao je rak pluća (48% bolesnika ove lokalizacije), kože (66,7%), rektuma (50%), debelog crijeva (25%). među PMR.

Dakle, pri promatranju bolesnika s rakom želuca u III kliničkoj skupini, treba imati na umu da je u ranom razdoblju - do 5 godina promatranja, vjerojatnost razvoja

rak debelog crijeva, prostate i pluća je najveći. U razdoblju od 5 do 10 godina posebnu pozornost treba obratiti na pluća i debelo crijevo, a nakon 10 godina - na pluća, kožu, debelo crijevo i rektum.

Značajno češće u PMR-u, rak želuca je druga i sljedeća bolest u bolesnika koji su liječeni od malignih tumora različite lokalizacije. Promatrali smo 266 bolesnika s ovom patologijom.

Tablica 5

Učestalost oštećenja malignim tumorima drugih organa u bolesnika s rakom želuca, ovisno o vremenu promatranja

Lokacija drugog tumora

Broj tumora ovisno o razdoblju promatranja

61 (39,9%) 37 (24,2%) 55 (35,9%)

Pluća Koža

Debelo crijevo Prostata Žlijezda Jednjak Rektum Mliječna žlijezda Bubreg

Mokraćni mjehur Gušterača Larinks

Oralna sluznica Cerviks Endometrij Usna

Ostale lokalizacije

Iz podataka prikazanih u tablici 6. vidljivo je da smo najčešće rak želuca imali kod bolesnika s rakom kože - 30,8%, karcinomom dojke - 12,8%, karcinomom usana - 8,0%, grlića maternice - 5,6%, endometrija i mokraćnog mjehura - 4,8% . Tih 6 lokacija čini 66,8% tumora. Treba napomenuti da se pri usporedbi kombinacija tumora u metakronom PMR-u, kada je rak želuca predstavljen prvim tumorom ili sljedećim, uočavaju značajne razlike. Rak želuca često se razvija nakon malignih tumora skvamoznih stanica (koža, usna, cerviks).

Od praktičnog interesa je vrijeme pojave raka želuca nakon drugih malignih tumora.

U 39,6% slučajeva malignih tumora, rak želuca dijagnosticiran je unutar 5 godina praćenja, u 28,9% - od 5 do 10 godina, au 31,5% - tijekom 10 godina.

Analizom pojedinih lokalizacija zloćudnih tumora utvrđeno je da se u prvih 5 godina karcinom želuca najčešće razvija u bolesnika s rakom kože, dojke, pluća i grkljana. Ove četiri lokacije čine 60% želučanih tumora u ovoj podskupini.

Tablica 6

Struktura polineoplazije u PMR-u u slučajevima raka želuca kao drugog tumora

Lokalizacija prvog i sljedećih tumora koji su prethodili karcinomu želuca Broj tumora

apsolutni %

Koža 84 30.8

Mliječna žlijezda 35 12.8

Cerviks 15 5.6

Endometrij 13 4.8

Mokraćni mjehur 13 4.8

Dvotočka 10 3.7

Pluća 10 3.7

Grkljan 10 3.7

Jajnik 8 2.9

Sarkomi različite lokalizacije 7 2.6

Žlijezda prostata 6 2.2

Rektum 6 2.2

Bubrezi 5 1.8

Štitnjača 5 1.8

Sluznica usne šupljine 5 1.8

Limfogranulomatoza 5 1.8

Orofarinks, nazofarinks 4 1.5

Melanom 4 1.5

Ostale lokacije 6 2.2

Ukupno: 273 100%

Tablica 7

Vrijeme otkrivanja raka želuca u bolesnika liječenih od malignih tumora drugih lokalizacija

Lokalizacija prvog tumora Broj tumora koji prethode raku želuca

Do 5 godina 5-10 godina Više od 10 godina

Koža 42 27 15

Grudi 9 10 16

Cerviks 3 3 9

Endometrij 3 4 6

Mokraćni mjehur 6 4 3

Dvotočka 1 6 3

Svjetlo 8 2 -

Grkljan 6 - 4

Ovarij 5 - 3

Sarkomi 3 4 -

Žlijezda prostata 2 2 2

Rektum 2 3 1

Štitnjača 3 1 1

Limfogranulomatoza 1 2 2

Oralna sluznica 2 1 2

Bubreg 1 2 2

Ostala mjesta 8 3 3

Ukupno: 108 (39,6%) 79 (28,93%) 86 (31,5%)

Nakon 5-10 godina rak želuca češće se javlja kod bolesnika s rakom kože, dojke i debelog crijeva.

Razvoj raka želuca u kasnijim fazama (više od 10 godina nakon liječenja) najčešće je otkriven u bolesnika s rakom dojke, kože, usana, vrata maternice i endometrija. Ovi zloćudni tumori čine 69,8% svih karcinoma želuca u ovoj podskupini.

Stoga, promatrajući onkološke bolesnike u III kliničkoj skupini, treba imati na umu da je u ranom razdoblju - do 5 godina kontrole, najveća vjerojatnost razvoja raka želuca u bolesnika

nyh s tumorima kože, dojke, pluća i grkljana. U razdoblju od 5 do 10 godina posebnu pozornost treba posvetiti bolesnicima s rakom kože i dojke, au kasnijem razdoblju (više od 10 godina) - bolesnicima s rakom dojke, kože, usana i vrata maternice.

Proveli smo histološku procjenu raka želuca u metakronom PMR-u. Podaci prikazani u tablici 8 pokazuju da je, prema histološkoj strukturi, rak želuca, koji se razvija u pozadini prethodno prenesene onkološke bolesti, agresivniji zbog smanjenja stupnja diferencijacije.

Tablica 8

Morfološka procjena raka želuca u metakronom PMR-u

Stupanj diferencijacije Rak želuca kao prvi tumor u PMR-u Rak želuca kao drugi tumor u PMR-u

Visoko diferencirani adenokarcinom 12,5% ​​6,7%

Umjereno diferenciran 50,8% 41,6%

Slabo diferenciran 25,8% 38,0%

Nediferencirani 7,8% 12,4%

Neepitelni maligni tumor - 1,3%

Analizirali smo stadij tumorskog procesa u kojem je dijagnosticiran karcinom želuca u metakronom PMR-u. Poznato je da je dijagnoza raka želuca još uvijek neriješen problem kako u Republici Bjelorusiji tako iu Rusiji. Statistike pokazuju da je jedna trećina pacijenata s rakom otkrivena u stadijima I-II, druga - u stadiju III i treća - u stadiju IV. Prema našem kliničkom materijalu, rak želuca, kao drugi tumor u bolesnika prethodno liječenih od drugih malignih neoplazmi, dijagnosticiran je u stadijima I-II u 30,1% slučajeva, III - u 32,2% i IV - u 37,7%. Visok udio bolesnika u III. kliničkoj skupini, kod kojih je rak želuca otkriven u IV.

LITERATURA 1. Abdurasulov D.M. Više tumorskih lezija. Osnovni principi liječenja, pro-

dijagnostika i rehabilitacija bolesnika s primarnim multiplim malignim tumorima. - Taškent: Medicina, 1982.

2. Zisman I.F., Kirichenko G.D. Klinički aspekti primarne množine zloćudnih novotvorina. - Kišinjev, 1978.

3. Selchuk V.Yu. Primarni multipli maligni tumori (klinika, liječenje i obrasci razvoja): Sažetak disertacije. dis. ... dr. med. znanosti. - M., 1994.

4. Fedorov V.D., Savchuk B.D., Kosarev V.A., Tugarinov A.I. Primarni višestruki maligni tumori probavnog trakta // Sov. med. - 1979. - br. 8. - S. 57-61.

5. Chissov V.N., Trakhtenberg A.Kh. Primarni multipli maligni tumori. - M.: Medicina, 2000.

6. Kaibara N., Maeta M., Jkegushi M. Pacijenti s višestrukim primarnim karcinomom želuca imaju tendenciju razviti sekundarne tumore u drugim organima osim želuca // Surg. danas. - 1993. - Vol. 23. - Broj 2. - Str. 186-189.

N. N. Petrov(1947.) smatrali su da za prepoznavanje primarne množine zloćudnih tumora nema razloga zahtijevati da potječu iz različitih organa, da imaju različitu strukturu ili da daju svaki svoju metastazu, a kao jedini obvezni uvjet treba priznati da ti tumori nisu bili metastaze donesene protokom limfe ili krvi ili kroz serozne šupljine, niti otisci nastali iz kontakta s drugim tumorima, na primjer, na dodirnim točkama dviju usana, ili obraza i jezika, ili vrata maternice i vaginalnog forniksa, itd.

U nekim slučajevima, pitanje o pravi primat pojedinih tumora ostaje kontroverzna, a tada se najpouzdanije utvrđuje u prisutnosti značajnih razlika u histološkoj građi pojedinih tumora.

Dakle, moderno kriteriji, potrebni za utvrđivanje činjenice o primarnoj množini zloćudnih tumora, znatno su pojednostavljeni u usporedbi sa zahtjevima postavljenim krajem prošlog i početkom sadašnjeg stoljeća. Ipak, kako u analizi pojedinačnih kazuističkih slučajeva, a posebno u velikim statističkim generalizacijama, potrebno je postupati s dužnom rigoroznošću u razmatranju svakog konkretnog slučaja.
U tom pogledu zaslužuju pažnja, na primjer, dva rada koja sažimaju opsežne materijale o primarnim multiplim malignim tumorima.

Malmio(1959.) analizirao je vlastitu građu prikupljenu između 1936. i 1956. godine, što je omogućilo identifikaciju 666 slučajeva primarnih multiplih malignih tumora među 28 756 bolesnika s malignim neoplazmama. Pri odabiru slučajeva primarnih multiplih malignih tumora autor se pridržavao sljedećih pravila. U statistiku su ušli samo slučajevi koji su potvrđeni detaljnim podacima o svim tumorima. To je posebno bilo potrebno u odnosu na pacijente kod kojih je prvi tumor dijagnosticiran u drugoj zdravstvenoj ustanovi.

Dijagnoza primarna višestrukost u svakom slučaju utvrđena je nakon pažljivog proučavanja lokalizacije tumora, kliničkog tijeka bolesti, posebno s pozornošću na prisutnost intervala bez recidiva ili metastaza, te rezultata makro- i mikroskopskog pregleda od tumora. Od kriterija navedenih u literaturi, autor je koristio značajke histološke slike tumora, koja bi kod primarnih multiplih karcinoma obično trebala odgovarati histološkoj građi solitarnih karcinoma koji se razvijaju u istim tkivima; Skrenuta je pozornost na potrebu isključivanja međusobne metastatske povezanosti pojedinih tumorskih čvorova.

moertel i dr. (1961.) prikazali su detaljnu statističku analizu svih slučajeva primarnih multiplih malignih tumora koji su prošli kroz Kliniku Mayo od 1944. do 1953. Za dijagnozu primarnih multiplih malignih tumora autori su uglavnom koristili kriterije Warrena i Gatesa ( 1932), ali kada je uključena Statistika svakog pojedinog promatranja strogo se pridržavala sljedećih zahtjeva.

Obdukcija svaka tumorska lezija proizvedena je u klinici. Prisutnost u anamnezi smatrala se opravdanom samo u slučajevima kada je prethodno uklonjeni pripravak predstavljen specijalistu klinike i pažljivo proučen. Pritom se pridavala važnost samo histološkoj slici, a citološka dijagnoza (na temelju razmaza) nije se smatrala konačnom. Dijagnoza višestrukih multicentričnih tumora uz istodobnu detekciju postavljena je samo u slučajevima njihovog jasnog razlikovanja jednog od drugog normalnim tkivom, au slučaju sekvencijalnog pojavljivanja, novi tumor je jasno odvojen normalnim tkivom od mjesta ekscizije početnog tumora. tumor.

U svakom slučaju temeljito procijenjeni su klinički i operativni podaci, kao i rezultati autopsije. Svi slučajevi bili su isključeni iz statistike, gdje obje lezije nisu bile locirane odvojeno, i opažanja u kojima je zloćudnost jedne ili obje lezije bila sumnjiva (loše definiran rak in situ u adenomatoznom polipu, mješoviti tumori žlijezda slinovnica). Statistika također nije uzela u obzir slučajeve gdje se mogućnost metastatske povezanosti proučavanih tumora nije mogla isključiti tijekom ponovne analize, kao ni sve višestruke vrste raka kože (kako bi se uklonio izvor nerazumnog precjenjivanja ukupne učestalosti višestrukih vrsta raka, budući da visoka učestalost višestrukih kožnih lezija općenito je prepoznata i dovoljno proučena).

Ovako, iako kriteriji jer su prosudbe o primarnoj množini zloćudnih tumora trenutno pojednostavljene, ali njihovo utvrđivanje u praktičnom radu nije nimalo lak zadatak. Zapravo, potreban je samo jedan uvjet - isključiti metastatsku povezanost tumora; rješavanje ovog jedinog i naizgled jednostavnog problema nailazi na velike, ponekad nepremostive poteškoće. Svaki od predloženih znakova za to, uzet zasebno, često ne može potpuno uvjerljivo riješiti ovaj problem; uzeti zajedno, često vode do točnih zaključaka.

Međutim, treba naglasiti da ovo pitanje treba dalje razvijati kako bi se uspostavili najpouzdaniji i najjednostavniji kriteriji u diferencijalnoj dijagnozi primarnih multiplih i metastatskih malignih tumora. Na sadašnjoj razini našeg znanja, smatramo potrebnim naglasiti da je, prije svega, u takvim slučajevima potrebno napustiti povijesno uvriježenu, a danas neutemeljenu tradiciju da se dva ili više tumorskih čvorova smatraju samo metastatski povezanima sa svakim. drugo; u praktičnom radu potrebno je, prije svega, razmišljati o mogućnosti primarne višestrukosti u takvim slučajevima.

Primarni multipli tumori- neoplazije koje se javljaju istodobno ili nakon određenog vremena i nisu metastaze jedna druge. Mogu biti benigni ili maligni, multicentrično smješteni u jednom organu, javljaju se u parnim organima, lokalizirani unutar jednog sustava ili više sustava. Nastaju kao posljedica somatskih mutacija ili nasljednih genetskih abnormalnosti. Dijagnosticiraju se na temelju kliničkih simptoma, laboratorijskih i instrumentalnih studija. Taktika liječenja određena je vrstom, prevalencijom, lokalizacijom i stupnjem malignosti neoplazmi.

Opće informacije

Primarni multipli tumori su dvije ili više neoplazija različitog podrijetla koje se razvijaju istovremeno ili uzastopno u jednom ili više organa. U većini slučajeva dijagnosticiraju se dvije neoplazme. Tri čvora nalaze se u 5-8% bolesnika. Slučajevi četiri ili više neoplazija izuzetno su rijetki i smatraju se kazuističkim. Posljednjih desetljeća bilježi se nagli porast broja primarnih multiplih tumora, no prava je učestalost njihova nastanka još uvijek predmet istraživanja.

Prema statistikama, primarni višestruki tumori otkrivaju se u 13% pacijenata s onkološkim bolestima, međutim, neki stručnjaci ukazuju na to da se ta brojka može podcijeniti zbog mogućih dijagnostičkih pogrešaka (kada se neovisni proces definira kao metastaza primarne neoplazme) i smrt nekih pacijenata prije pojave simptoma druge neoplazije. Liječenje primarnih višestrukih tumora provode onkolozi, gastroenterolozi, endokrinolozi, mamolozi, ginekolozi i specijalisti drugih područja medicine (ovisno o lokalizaciji neoplazmi).

Prvi spomen višestruke neoplazije nalazimo u spisima Avicene, koji je opisao bilateralni rak dojke prije više od tisuću godina. U 19. stoljeću opisi primarnih multiplih tumora postali su sve češći u stručnoj literaturi. Najznačajniji doprinos definiranju pojma i proučavanju ove patologije dao je njemački kirurg Billroth. Konkretno, on je prvi dao definiciju takvih patoloških stanja, misleći na primarne višestruke tumore neoplazmi različitih struktura, lokalizirane u različitim organima i dajući vlastite metastaze.

U prvoj polovici 20. stoljeća Biltothova formulacija je revidirana. Trenutno se primarni multipli tumori smatraju novotvorinama, koje se mogu nalaziti u istom ili u različitim organima. Glavni uvjet za klasifikaciju bolesti u ovu kategoriju je istodobna ili uzastopna pojava u tijelu nekoliko žarišta transformacije stanica koje su neovisne jedna o drugoj. Druga i sljedeće neoplazme ne bi trebale nastati kontaktnim širenjem, limfogenim ili hematogenim metastazama.

Razlozi

Neposredni uzrok razvoja solitarnih i primarnih multiplih tumora su genetske mutacije uzrokovane više čimbenika. Uzimajući u obzir osobitosti etiopatogeneze, postoje tri glavne vrste neoplazija: one koje su nastale kao rezultat spontanih somatskih mutacija, nastale kao rezultat induciranih somatskih mutacija, koje su rezultat nasljednih genetskih mutacija. Treba imati na umu da je takva podjela prilično proizvoljna. U praksi se radije može izdvojiti prevladavajući uzrok razvoja, koji se kombinira s drugim, manje značajnim čimbenicima.

U primarnim višestrukim tumorima, ove se mutacije mogu kombinirati. Moguće su bilo koje kombinacije, na primjer, prva neoplazma se razvija spontano, druga - kao rezultat indukcije; prvi je nasljedan, drugi je induciran; oba raka imaju istu prirodu (nasljedstvo, izloženost egzogenim čimbenicima) itd. Istovremeno, u bolesnika s primarnim višestrukim tumorima prevladavaju inducirane i nasljedne mutacije.

Među najznačajnijim čimbenicima koji potiču razvoj primarnih višestrukih tumora su pušenje, život u nepovoljnim ekološkim zonama, profesionalni rizici (dodir s kemijskim mutagenima u nekim industrijama, prekoračenje utvrđenog opterećenja radiologa), višestruki rendgenski pregledi, terapija zračenjem i kemoterapija za prethodne onkološke bolesti. Vjerojatnost primarnih multiplih tumora također se povećava s pothranjenošću, imunodeficijencijskim stanjima, hormonskim poremećajima i nekim endemskim bolestima.

Više od 100 bolesti uključeno je u popis nasljednih sindroma praćenih obveznim razvojem ili povećanom vjerojatnošću onkoloških lezija. U trećini ovih bolesti razvijaju se ili se mogu razviti prvenstveno višestruki tumori. Najpoznatiji sindromi su MEN-1, MEN-2 i MEN-3, kod kojih se otkrivaju višestruke endokrine neoplazije. Osim toga, primarni višestruki tumori mogu se dijagnosticirati s Lynchovim sindromom, Gardnerovim sindromom, Hippel-Lindauovom bolešću, Peutz-Jeghersovim sindromom i drugima.

Klasifikacija

Postoji nekoliko klasifikacija stvorenih u različitim fazama proučavanja ove patologije. Suvremeni stručnjaci obično koriste Bebyakin klasifikaciju, razvijenu 1974. godine. Prema ovoj klasifikaciji razlikuju se sljedeće vrste primarnih višestrukih tumora:

  • Podložno kombinacijama: sve neoplazije su benigne; otkrivaju se benigne i maligne neoplazme; Svi tumori su maligni.
  • S obzirom na redoslijed otkrivanja: sinkroni primarni multipli tumori (otkriveni istovremeno ili gotovo istovremeno), metakroni (dijagnosticirani u razmaku od 6 ili više mjeseci), metakroni-sinkroni i sinkrono-metakroni.
  • Uzimajući u obzir funkcionalne odnose: hormonski ovisan, funkcionalno ovisan, nesistematiziran.
  • Na temelju podrijetla određenog tkiva: primarni multipli tumori istog porijekla i različitog porijekla.
  • Na temelju histoloških značajki: ista histološka struktura, različita histološka struktura.
  • Na temelju lokalizacije: nalazi se u jednom organu ili parnim organima; koji utječu na nekoliko organa jednog sustava; lokaliziran u organima različitih sustava.

Dijagnostika

Osnova uspješne dijagnoze primarne višestruke neoplazije je integrirani pristup, razvijen uzimajući u obzir osobitosti pojave i tijeka ove skupine bolesti. Jedan od najčešćih problema u otkrivanju primarnih multiplih tumora je nedostatak jasne kliničke slike karakteristične za svaku neoplazmu. Manifestacije neoplazije mogu se međusobno preklapati, simptomi jedne od lezija mogu biti blagi, maskirati se kao netumorska bolest ili oponašati znakove udaljenih metastaza.

Promišljeni planovi primarnih i naknadnih pretraga, sastavljeni uzimajući u obzir mogućnost razvoja primarnih multiplih tumora, mogu barem djelomično riješiti ovaj problem. Dakle, s lokalizacijom usamljene neoplazme u zoni mliječne žlijezde, stručnjaci obraćaju posebnu pozornost na stanje druge mliječne žlijezde i unutarnjih ženskih spolnih organa, s lokacijom neoplazije u području želuca - stanje velikog crijeva, kože, jajnika, maternice i mliječnih žlijezda itd. Plan pregleda u svakom slučaju sastavlja se pojedinačno. Radiološke tehnike (rendgensko snimanje, CT), ultrazvuk, magnetska rezonanca i histološke studije obično imaju odlučujuću ulogu u postavljanju dijagnoze.

Vjerojatnost razvoja primarnih multiplih tumora kod pacijenata oboljelih od raka je 6 puta veća od prosjeka populacije. S obzirom na ovu okolnost, svi pacijenti s takvim bolestima nakon liječenja trebaju biti pod dispanzerskim nadzorom i redovito se podvrgavati pregledima. Ova mjera omogućuje otkrivanje relapsa primarne neoplazije i dijagnosticiranje metakronih primarnih višestrukih tumora. Rizik od razvoja druge onkološke lezije povećava se u dobi od 55-70 godina, što treba uzeti u obzir pri planiranju pregleda pacijenata.

Liječenje primarnih multiplih tumora

Liječenje sinkrone neoplazije provodi se istovremeno. Ovisno o lokalizaciji neoplazmi i stanju pacijenta, kirurška intervencija može se izvesti odjednom ili biti postupna. Pri planiranju redoslijeda operacija primarnih višestrukih tumora uzima se u obzir stupanj prevalencije svakog onkološkog procesa. U nekim slučajevima za jednu neoplazmu može se provesti radikalno liječenje, a za drugu simptomatsko ili palijativno.

Pri odabiru konzervativnih metoda vode se osjetljivošću pojedinog tumora na radioterapiju i različite kemoterapijske lijekove. Taktika liječenja metakronih primarnih višestrukih tumora odgovara taktici liječenja solitarnih neoplazmi sličnih stadija i lokalizacija. Prognoza je određena vrstom, mjestom, stadijem i stupnjem malignosti primarnih multiplih tumora. Dugoročni rezultati liječenja metakronih neoplazija približno se podudaraju s rezultatima liječenja pojedinačnih formacija. Uz sinkrone procese, prognoza se pogoršava.