Nedavno su liječnici sve više počeli koristiti laparoskopsku metodu pri izvođenju operacija kod djece. Mnogi ljudi misle da je laparoskopsku operaciju lakše izvesti od operacije abdomena.

Je li tako? Koje su prednosti laparoskopije u pedijatrijskoj kirurškoj praksi i imaju li te operacije značajnih nedostataka?

S malim pristupom - vrlo velik broj pogodnosti

Za izvođenje laparoskopske operacije potrebno je napraviti jednu ili više malih rupica na određenom dijelu tijela kroz koje se uvode manipulatori potrebni u području operacije.

Prije se ova operacija smatrala fantastičnom. Sada se takve operacije propisuju sve češće, rade se i za odrasle i za djecu - počevši od neonatalnog razdoblja.

Nekada davno liječnici su govorili: “Za velikog kirurga potreban je veliki rez.”

No, danas se ova izjava više ne smatra relevantnom. U klinikama se posvuda uvode poštedne (minimalno invazivne) kirurške metode.

Tijekom laparoskopske operacije u trbušne šupljine ne rade se veliki rezovi, već se rade tri ili četiri uboda koji su jedva primjetni i nalaze se na prednjoj stijenci peritoneuma. Kirurg izvodi kirurške radnje minijaturnim manipulatorskim instrumentima koji se kroz ubode umetnu u trbušnu šupljinu.

Napravljen je još jedan ubod kako bi se umetnuo izvor svjetlosti koji se nalazi unutra optički uređaj. Moderna optika spojena je na monitor, na njegovom ekranu se pojavljuje slika organa kako bi se detaljno i cjelovito pregledao, sa svim detaljima. Uređaj ima i funkciju povećanja slike, pa dobro pregledno operacijsko polje poboljšava kvalitetu rada kirurga – a pogodno je i za njega i za njegove pomoćnike.

Pacijent tijekom laparoskopske operacije također ima neporecive prednosti. Gubi manje krvi, manifestacije boli tijekom razdoblja rehabilitacije nisu jake, kozmetički pokazatelj () je bolji.

Mjesto uboda brže zacjeljuje, rehabilitacija pacijenta odvija se u kraćem vremenskom razdoblju, jer je vjerojatnost komplikacija manja.

Čini se da su takve operacije najkorisnije i za liječnika i za pacijenta. Ali – je li doista tako?

Temeljno pitanje

Pri korištenju laparoskopske tehnike u dječjoj kirurgiji moraju se poštivati ​​važni principi.

Razmatra se najosnovniji, vodeći od njih princip sigurnosti bebe.

Postavljanje samih instrumenata s optikom unutar trbušne šupljine pacijenta smatra se najopasnijim trenutkom tijekom operacije, jer kirurg izvodi ovu manipulaciju gotovo slijepo.

Liječnici trebaju biti posebno oprezni kada mali pacijent ima anatomske anomalije i malformacije organa, jer se mogu oštetiti važni organi ili pojedinačna tkiva. Podaci dobiveni na i s uopće ne jamče kasniju sigurnost manipulacije.

Tijekom laparoskopije za odrasle, mješavina zraka se ubrizgava u peritonealnu šupljinu tako da se trbušni zid podiže, a instrumenti se lako ubacuju. Ali djeca to ne bi trebala činiti, jer pritisak veći od 7-8 mm Hg u trbušnoj šupljini može naškoditi djetetu.

Takvi postupci mogu negativno utjecati na rad srca, dišnog sustava i mozga djeteta.

Zato se pedijatrijski kirurzi služe malim trikovima prilikom umetanja instrumenata:

1. Na primjer, koristi se tehnika "otvorenog porta". Prije uvođenja instrumenata napravi se rez od 5-6 mm. Liječniku je to potrebno kako bi se mogli dobro sagledati svi anatomski detalji operiranog područja.
2. Drugi način osiguranja sigurnosti je provlačenje Veressove igle. Ovo je šuplji instrument, a unutar njega su opruga i kanila. Kada takva igla uđe u trbušnu šupljinu, zaštitni dio ovog instrumenta se produži, pokrivajući oštar, kako bi zaštitio organe i tkiva koji se tamo nalaze od oštećenja.

Operacija žučnog mjehura - otvorena i laparoskopska

Nakit rad dječjih kirurga

Drugo važno načelo je princip niske invazivnosti danas se koristi kod djece u laparoskopiji.

Liječnici vjeruju da ograničeni pristup treba nadopuniti minimalno invazivnom operacijom, tada je takva intervencija opravdana i pomoći će pacijentu da izbjegne postoperativne ozljede. Zato liječnici nastoje laparoskopske operacije izvoditi vrlo pažljivo, s nakitskom preciznošću.

Tijekom operacije, ovo načelo jamči pažljiv odnos prema obližnjim tkivima, organima koji su zdravi u bebi. Otvorenom operacijom to je nemoguće učiniti, jer kirurgove oči ne mogu vidjeti sve strane organa, dok video kamera može detaljno pregledati organe iznutra.

Osim toga, rad s instrumentima visoke preciznosti manje je traumatičan od manipulacije rukama kirurga. Stoga laparoskopija ima više prednosti.

Opasno ponavljanje

Posebnu pozornost treba obratiti na reoperacije.

Problem je u tome što kirurg ne zna kako je prošao brazdni proces, koji je beba ostala nakon prethodne operacije. Kao što je poznato, tijekom liječenja, ožiljak tkiva, koji mogu varirati u stupnju ožiljaka.

U ponovljenoj operaciji najteže je izolirati organ, jer je prilično problematično izrezati ožiljke oko njega, jer žile koje hrane organe mogu biti uključene u njihovo tkivo.

Stoga je malo kirurga u stanju ponoviti laparoskopiju - ne samo zbog tehničke složenosti, operaciju je teško izvesti i fizički i psiho-emocionalno.

Laparoskopska pijeloplastika u djece: iskustvo 250 bolesnika.

Zakharov A.I. 1, Kovarsky S.L2, Tekotov A.N.², Sklyarova T.A1, Sottaeva Z.Z. 2, Petrukhina Yu.V. 2, Struyansky K.A.2

1 DGKB broj 13 im. N.F. Filatov Moskva, 2 RNIMU im. N.I. Pirogov, Moskva

U slučaju opstrukcije pijelouretralnog segmenta prava alternativa otvorenom kirurškom zahvatu posljednjih godina je laparoskopska razdvojna pijeloplastika, dok osnovni principi kirurške korekcije - resekcija dijela uretera unutar zdravog područja s nametanjem ureteropijeloanastomoze - ostaju. nepromijenjeno.
Metode: Od 2008. do 2014. godine 256 operacija jednostavne hidronefroze izvedeno je u 250 djece (69 djevojčica, 181 dječak) u dobi od 2 mjeseca do 18 godina (prosječna dob 2,8 godina) korištenjem endoskopskih tehnologija u Urološkom odjelu Dječje bolnice Filatov. Starost njih 77 bila je manja od 12 mjeseci.

Indikacije za operaciju očuvanja organa temeljene su na rezultatima ultrazvuka s dopplerografijom bubrežnih žila, rendgenskim podacima i statičkoj renografiji. Uz značajnu veličinu zdjelice (više od 30 mm), ona je prethodno (3-6 mjeseci) drenirana pomoću punkcijske pijelostomije pod kontrolom ultrazvuka (u našem radu - 18 pacijenata) s odgođenom laparoskopskom pijeloplastikom. Ostatak djece podvrgnut je primarnoj laparoskopskoj pijeloplastici transperitonealnim ili retroperitonealnim pristupom. Nakon ugradnje 3 troakara - optike 5 mm i dva manipulatora 3 mm, mobiliziran je pijeloureteralni segment te je učinjena parcijalna resekcija zdjelice uz longitudinalnu disekciju uretera (Anderson-Hynes princip). Pijeloureteralna anastomoza izvedena je kontinuiranim 5-0 ili 6-0 PDS šavom. Drenaža je provedena ugradnjom (antegradno ili retrogradno) unutarnjeg JJ - stenta. Operacija je trajala 120±40 minuta.

Rezultati. Sve operacije su bile potpuno laparoskopske, nije bilo konverzija. Febrilne infektivne komplikacije nisu registrirane. Pacijenti su otpušteni 3-7 dana nakon operacije pod ambulantnim nadzorom urologa. Ureteralni stent uklonjen je 6 tjedana nakon primarne operacije, a 12 tjedana nakon operacije rekurentne hidronefroze. U 240 slučajeva (96%) došlo je do smanjenja veličine PCL-a, odsutnosti infekcije mokraćnog sustava, poboljšanja intrarenalnog krvotoka prema dopplerografiji (1,6, 12 i 24 mjeseca nakon operacije). U 6 bolesnika ( 4 nakon preliminarne drenaže zdjelice), pijelektazija je ostala na pozadini CKD-a, za koju su bili podvrgnuti konzervativnoj terapiji. Kod 4 djece dijagnosticiran je relaps bolesti, što je poslužilo kao indikacija za ponovnu laparoskopsku pijeloplastiku.

Zaključak. Rezultati liječenja kongenitalne hidronefroze u djece laparoskopskom pijeloplastikom usporedivi su s rezultatima otvorenih operacija, ali manja invazivnost, niska vjerojatnost infektivnih komplikacija i mogućnost rane aktivacije bolesnika čine ovu metodu liječenja najoptimalnijim.

1. Heemskerk J, Zandbergen R, Maessen JG, Greve JW, Bouvy ND. Prednosti naprednih laparoskopskih sustava. Surg Endosc. 2006;20:730-733.
2. Ohuchida K, Kenmotsu H, Yamamoto A, Sawada K, Hayami T, Morooka K, Hoshino H, Uemura M, Konishi K, Yoshida D, Maeda T, Ieiri S, Tanoue K, Tanaka M, Hashizume M. Učinak CyberDome, novi trodimenzionalni zaslonski sustav u obliku kupole, o laparoskopskim postupcima. Int J Comput Assist Radiol Surg. 2009;4:125-132.
3. Wagner OJ, Hagen M, Kurmann A, Horgan S, Candinas D, Vorburger SA. Trodimenzionalni vid poboljšava izvedbu zadatka neovisno o kirurškoj metodi. Surg Endosc. 2012;26:2961-2968.
4. Talamini MA, Chapman S, Horgan S, Melvin WS. Prospektivna analiza 211 robotski potpomognutih kirurških postupaka. Surg Endosc. 2003;17:1521-1524.
5. Varela JE, Benway BM, Andriole GL. Početno iskustvo s laparoskopskim sustavom Viking 3DHD. Predstavljeno na Godišnjem sastanku Društva američkih gastrointestinalnih i endoskopskih kirurga 2011., Emerging Technology Session, San Antonio, TX.
6. Holler B. 3D video u endoskopskoj kirurgiji: principi i prva primjena. Minimalno invazivna ter. 1992;1:57.
7. Mendiburu B(ed). Snimanje 3D filmova: stereoskopsko digitalno kino od scenarija do ekrana. 1. izd. 2009 Taylor & Francis Group, Oxford, UK.
8. Patel HR, Ribal MJ, Arya M, Nauth-Misir R, Joseph JV. Vrijedno li se ponovno obratiti na laparoskopsko trodimenzionalno snimanje? Potvrđena procjena. Urologija. 2007;70:47-49.
9. Giulianotti PC, Coratti A, Angelini M, Sbrana F, Cecconi S, Balestracci T, Caravaglios G. Osobno iskustvo u velikoj društvenoj bolnici. Arch Surg. 2003;138:777-784.
10. Wexner SD, Bergamschi R, Lacy A, Udo J, Brölmann H, Kennedy RH, John H. Trenutačni status robotske kirurgije zdjelice: rezultati multidisciplinarne konsenzusne konferencije. Surg Endosc. 2009;23:438-443.
11. Bush AJ, Morris SN, Millham FH, Isaacson KB. Ženske preferencije za minimalno invazivne rezove. J Minimalno invazivni ginekol. 2011;18:640-643.
12. Nezhat C. Robotski potpomognuta laparoskopska kirurgija u ginekologiji: znanstveni san ili stvarnost? Fertil Steril. 2009;91:2620-2622.
13. Rao G, Sinha M, Sinha R. 3D laparoskopija: tehnika i početno iskustvo u 451 slučaju. Gynecol Surg. 2013;10:123-128.
14. Birkett DH, Josephs LG, Ese-McDonald J. Novi 3-D laparoskop u gastrointestinalnoj kirurgiji. Surg Endosc. 1994;8:1448-1451.
15. Wenzl R, Lehner R, Vry U, Pateisky N, Sevelda P, Husslein P. Trodimenzionalna videoendoskopija: Klinička upotreba u ginekološkoj laparoskopiji. Lanceta. 1994;344:1621-1622.
16. Chan AC, Chung SC, Yim AP, Lau JY, Ng EK, Li AK. Usporedba dvodimenzionalnih i trodimenzionalnih sustava kamera u laparoskopskoj kirurgiji. Surg Endosc. 1997;11:438-440.
17. Jones DB, Brewer JD, Soper NJ. Utjecaj trodimenzionalnih video sustava na izvedbu laparoskopskog zadatka. Surg Laparosc Endosc. 1996;6:191-197.
18. Johnson H. Viking donosi pristupačne 3-D mogućnosti u MIS postupke. Medicinski uređaji dnevno. Dnevne novine o medicinskoj tehnologiji. 2005;9:6.
19. Bilgen K, Karakahya M, Isik S, Sengul S, Cetinkunar S, Kucukpinar TH. Usporedba 3D i 2D snimanja za vrijeme izvođenja laparoskopske kolecistektomije. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2013;23:180-183.
20. Byrn JC, Schluender S, Divino CM, Conrad J, Gurland B, Shlasko E, Szold A. Trodimenzionalna slika poboljšava kiruršku izvedbu i za početnike i za iskusne operatere koji koriste robotski sustav da Vinci. Am J Sur. 2007;519:22.
21. Tevaearai HT, Mueller XM, Von Segesser LK. 3-D vision poboljšava izvedbu u trenažeru za zdjelicu. endoskopija. 2000; 32:464-468.
22. Ritter EM, Kindelan TW, Michael C, Pimentel EA, Bowyer MW. Istovremena valjanost metrike proširene stvarnosti primijenjene na osnove laparoskopske kirurgije (FLS). Surg Endosc. 2007;21:1441-1445.
23. Stefanidis D, Heniford T. Formula za uspješan laparoskopski kurikulum. Arch Surg. 2009;144:77-82.
24. Smith R, Dan A, Rockall T, Ballard K, Bailey M, Jourdan I. Napredna tehnologija stereoskopske projekcije značajno poboljšava izvedbu početnika u minimalno invazivnim kirurškim vještinama. Surg Endosc. 2012;26:1522-1527.
25. Storz P, Buess GF, Kunert W, Kirschniak A. 3D HD naspram 2D ​​HD: učinkovitost kirurškog zadatka u standardiziranim fantomskim zadacima. Surg Endosc. 2012;26:1454-1460.
26. Alaraimi B, Bakbak W, Sarker S, Makkiyah S, Al-Marzouq A, Goriparthi R, Bouhelal A, Quan V, Patel B. Nasumična prospektivna studija koja uspoređuje stjecanje laparoskopskih vještina u trodimenzionalnom (3D) naspram dvodimenzionalnom ( 2D) laparoskopija. World J Surg. 2014;38:2746-2752.
27. Kong SH, Oh BM, Yoon H, Ahn HS, Lee HJ, Chung SG, Shiraishi N, Kitano S, Yang HK. Usporedba dvodimenzionalnih i trodimenzionalnih sustava kamera u laparoskopskoj izvedbi: novi 3D sustav s jednom kamerom. Surg Endosc. 2010;24:1132-1143.
28. Zdichavsky M, Schmidt A, Luithle T, Manncke S, Fuchs J. Trodimenzionalna laparoskopija i torakoskopija kod djece i odraslih: prospektivna klinička studija. Minimalno invazivno Allied Technol. 2014;27:1-7.
29. Avatar (film iz 2009.). Wikipedia. Dostupno na: http://en.wikipedia.org/wiki/Avatar_(2009_film)

U svom razvoju minimalno invazivna kirurgija u djece prošla je put od prilagodbe pedijatrijskoj praksi uobičajenih zahvata za odrasle kao što su, do primjene laparoskopije i izvođenja, koji se nalaze samo u dječjoj kirurgiji, poput rekonstrukcije atrezije jednjaka i traheoezofagealne fistule. Ovaj se članak usredotočuje na opcije pedijatrijske kirurgije koje se obično izvode na odraslima, kao i na neke od neonatalnih operacija koje izvode pedijatrijski kirurzi opće prakse.

Djeca imaju specifične anatomske i fiziološke značajke, što je važno imati na umu pri izvođenju laparoskopskih operacija. U novorođenčadi i male djece trbušna stijenka je elastična i vrh Mjehur smješten intraperitonealno, što uvođenje troakara čini potencijalno opasnim. Većina novorođenčadi i mnoga djeca imaju pupčana kila, koji može postati pogodno mjesto za pristup trbušnoj šupljini, a nakon operacije može se izvršiti reparatura kile. Jetra novorođenčeta obično je razmjerno velika, pa čak i manja trauma može rezultirati obilnim krvarenjem koje je teško zaustaviti. Svi laparoskopski otvori u novorođenčadi trebaju biti smješteni znatno ispod razine rebrenog luka, a posebno treba paziti kod retrakcije jetre.

Za korištenje su dostupni kratki endoskopski otvori promjera 3,4 i 5 mm, jednokratni i višekratni. U djece je često potrebno ugraditi portove udaljene jedne od drugih i na točkama koje se ne poklapaju s točkama ugradnje troakara tijekom operacija kod odraslih, kako bi se izbjegao “dvoboj” instrumenata u malom kirurškom polju dijete. Mnoga djeca rade kroz abdominalne rezove, a ne kroz otvore, s izuzetkom otvora za kameru ili velike instrumente. Širok spektar operacija na probavnom traktu, bilijarnog trakta, nadbubrežne žlijezde, slezene i organa genitourinarnog sustava može se sigurno provesti bez upotrebe luka, što značajno štedi financijska sredstva. Laparoskopske kamere i izvori napajanja za elektrokirurgiju imaju promjer od 3 do 5 mm, ali ultrazvučni koagulatori obično imaju promjer od najmanje 5 mm, a endoskopski klamerica zahtijeva priključak od 10 mm. Veličina ovih instrumenata ponekad ograničava minimalnu invazivnost koja se može postići u novorođenčadi.

U djece su mehanički i fiziološki učinci pneumoperitoneuma, insuflacije obično pojačani pleuralna šupljina i ventilacija jednog plućnog krila. U stanju pneumoperitoneuma djeca apsorbiraju razmjerno više ugljičnog dioksida nego odrasli, a apsorpcija i izlučivanje ugljičnog dioksida ovise o dobi. Kada se insuflira za laparoskopske operacije u novorođenčadi, dolazi do smanjenja sistemskog krvni tlak, što se obično može korigirati povećanjem infuzije tekućine, no povećanje maksimalne koncentracije CO 2 na kraju tihog izdisaja često se ne može vratiti u normalu pojačanom ventilacijom, pa se održava do kraja operacije. . U novorođenčadi s nezrelošću ili disfunkcijom kardio-vaskularnog sustava posebno povećan rizik od nuspojave tijekom produljenog razdoblja insuflacije i zahtijevaju pažljivo praćenje u perioperativnom razdoblju. Pneumoperitonej uzrokuje reverzibilnu anuriju u gotovo sve novorođenčadi i oliguriju u mnoge djece, a ove urinarne promjene neovisne su o intraoperativnom volumenu infuzije. Dakle, u djece tijekom održavanja pneumoperitoneuma, terapija tekućinom ne bi trebala biti strogo usmjerena na volumen izlučenog urina. Na sreću, elastična trbušna stijenka omogućuje mnoge abdominalne operacije uz insuflacijski tlak od 5-10 mmHg, a mnoge torakalne operacije uopće ne zahtijevaju insuflaciju. U svim slučajevima insuflacijski tlak treba biti ograničen, s maksimalnim tlakom od 12 mm Hg. u dojenčadi tjelesne težine manje od 5 kg.

Mnoge moderne otvorene operacije karakteriziraju prihvatljivi kozmetički i izvrsni funkcionalni rezultati. Prednosti laparoskopskih i torakoskopskih operacija u novorođenčadi i djece potrebno je vrednovati prema suvremenim kriterijima i uzeti u obzir nedostatke laparoskopskih operacija koje mogu trajati duže, biti skuplje i dovesti do nepoželjnih fizioloških učinaka. Kako tehnologije postaju sve sofisticiranije, a kirurzi sve iskusniji u izvođenju laparoskopskih zahvata, mnogi će laparoskopski i torakoskopski zahvati vjerojatno postati rutina u pedijatrijskoj kirurgiji.