Pirminių daugybinių navikų kilmė. Pirminio daugybinio vėžio morfologija. Sinchroninio krūties vėžio diagnostika ir gydymas Pirminiai dauginiai navikai
Straipsnyje analizuojami įvairūs moterų reprodukcinės sistemos organų pirminių daugybinių navikų deriniai.
Dėl to buvo suformuluota hipotezė apie tris pagrindinius sindromus: nuo hormonų priklausomą, radioaktyvią ir nuo viruso priklausomą polineoplaziją.
Visų pirma daugybiniai reprodukcinės sistemos navikai
Pirminių daugybinių reprodukcinės sistemos organų ir storosios žarnos navikų problemos aktualumą lemia daugybė tarpusavyje susijusių priežasčių ir aplinkybių: išaugęs vadinamųjų civilizacijos ligų (anovuliacija, nevaisingumas, nutukimas, nutukimas) populiacija. diabetas), seksualinio elgesio stiliaus pokyčiai ( ankstyva pradžia seksualinis gyvenimas, pasileidimas) ir sergamumo vėžiu padidėjimas. Dėl tam tikros pažangos ankstyvo vėžio nustatymo ir gydymo srityje padidėjo išgyvenamumas. Šie veiksniai padidino tikrąją klinikinę sinchroninės ir metachroninės polineoplazijos reikšmę.
Nustatydami pirminio navikų daugumos požymius, vadovavosi Warren ir Gates (1932) pasiūlytais ir N. N. Petrovo (1947) patikslintais kriterijais, pagal kuriuos kiekvienas iš navikų turi turėti aiškų piktybinio naviko vaizdą, išsidėstyti. atskirai nuo kito ir nebūti metastazėmis.
Daugelis autorių pastebėjo natūralų pirminių daugybinių reprodukcinės sistemos navikų vyravimą tarp visų rūšių polineoplazijos moterims. Annegers, Malkasian (1981) atliko išsamų kitų navikų tyrimą su 1192 endometriumo vėžiu sergančiais pacientais, gydomais Mayo Brothers klinikoje (Ročesteris, JAV). Dauginiai navikai pirmiausia nustatyti 18,1 proc. Krūties vėžio rizikos padidėjimas buvo pastebėtas pacientams, kuriems buvo bendri patogenetiniai veiksniai: nevaisingumas ir nutukimas. Nemeth ir kt. (1978) tyrė polineoplaziją 1366 pacientams, sergantiems gimdos kūno vėžiu. Sinchroninių ir metachroninių navikų dažnis buvo 2,2 proc. Sinchroninis navikas dažniausiai būdavo kiaušidžių vėžys, metachroninis – krūties vėžys arba gaubtinės ir tiesiosios žarnos karcinoma.Gimdos vėžys
Ištyrėme duomenis apie 18 800 pacientų, sergančių piktybiniais gimdos (2157), krūties (8167), gimdos kaklelio (3812), kiaušidžių (1992), gaubtinės žarnos (2072), vulvos (520) ir makšties (80) navikais. Onkologijos tyrimų institute. prof. N.N. Petrovas už laikotarpį nuo 1960 iki 1999 m. Pirminis dauginimasis nustatytas 714 atvejų tarp šio pacientų skaičiaus. piktybiniai navikai(3,8 proc.) (1 lentelė).
Analizuojant įvairius pirminių daugybinių navikų derinius, 75% jų buvo priskirti nuo hormonų ir dietos priklausomai, 11% - radioaktyviai ir 9% - nuo viruso priklausomai polineoplazijai. Likę stebėjimai sudarė ne daugiau kaip 5% visų atvejų.
| Pirmojo naviko lokalizacija | Pacientų skaičius | Iš jų su antruoju augliu | ||||||||||
| gimdos kūnas | krūtinė | kiaušidės | Gimdos kaklelis | dvitaškis | ||||||||
| n | % | n | % | n | % | n | % | n | % | n | % | |
| Gimdos kūnas | 258 | 100 | - | - | 96 | 37,2 | 74 | 28,7 | 25 | 9,7 | 63 | 24,4 |
| Krūtinė | 251 | 100 | 96 | 38,3 | - | - | 67 | 26,7 | 42 | 16,7 | 46 | 18,3 |
| kiaušidės | 155 | 100 | 74 | 47,8 | 67 | 43,2 | - | - | 5 | 3,2 | 9 | 5,8 |
| Gimdos kaklelis | 100 | 100 | 25 | 25 | 42 | 42 | 5 | 3,2 | - | - | 28 | 28 |
| Dvitaškis | 146 | 100 | 63 | 43,1 | 46 | 31,5 | 9 | 6,2 | 28 | 19,2 | - | - |
Nuo hormonų priklausomų adenokarcinomų sindromas sergant polineoplazija
Tarp įvairių moterų reprodukcinės sistemos organų ir storosios žarnos polineoplazijos lokalizacijos, atsižvelgiant į jų dažnį ir tikrąjį klinikinė reikšmė tikrai išskiriami nuo hormonų ir mitybos priklausomi piktybiniai navikai.
Nustatyta, kad dažni nuo hormonų priklausomų reprodukcinės sistemos navikų (gimdos, krūties ir kiaušidžių vėžio) rizikos veiksniai yra sunkus lėtinis hiperestrogenizmas, ypač būdingas sergantiesiems gimdos kūno vėžiu. Didelis progesterono receptorių kiekis, kurio sintezę estrogenai skatina pacientams, sergantiems UMT, krūties vėžiu ir OC, yra teigiamas prognostinis veiksnys, reikšmingai koreliuojantis su didesniu 5 metų išgyvenamumu. Pacientai, sergantys gaubtinės žarnos vėžiu, neturi patikimi ženklai priklausomybė nuo estrogenų.
Matyt, nuo hormonų priklausomų reprodukcinės sistemos navikų ir gaubtinės žarnos vėžio (ir ypač vėžio) patogenetinis bendrumas. dvitaškis) paaiškinama metabolinio pobūdžio endokrininiais sutrikimais.
Iš 2157 pacientų, sergančių gimdos kūno vėžiu, pirminiai daugybiniai navikai buvo patvirtinti 297 (13,8%). Pirmąją reitingo vietą užima krūties vėžys (32,3 proc. polineoplazijos atžvilgiu), o tai pabrėžia didžiausią patogenetinį šių dviejų navikų panašumą nuo hormonų priklausomų pirminių dauginių navikų sindromo. Tuo pačiu metu ryškūs sutrikimai būdingi tiek reprodukcinėms, tiek energetinėms homeostatoms. Visų pirma, buvo pastebėtas nuo hormonų priklausomo I tipo RTM (pagal Ya.V. Bokhman klasifikaciją), antinksčių ir involiucinių krūties vėžio tipų (pagal V. F. Semiglazovo klasifikaciją) vyravimas (2 lentelė).
Sinchroniniams RTM ir OC deriniams, pastebėtiems 74 atvejais (24,9 %), būdingi sunkūs reprodukcinės sistemos sutrikimai, kai nėra reikšmingų medžiagų apykaitos pokyčių.
Iš 8167 pirminių krūties vėžiu sergančių pacientų 312 (3,8 %) buvo nustatyti poliorganiniai pirminiai dauginiai navikai. Kaip ir pirminių RTM pacientų, reguliarus tų pačių navikų – krūties, gimdos kūno ir storosios žarnos vėžio – derinys – tik 80,5 % tokių atvejų.
Nuo hormonų priklausomos polineoplazijos sindromui būdingas sinchroniškumas arba trumpi intervalai (2-3 metai) tarp klinikinės apraiškos krūties, gimdos ir kiaušidžių vėžys. Galima daryti prielaidą, kad šių navikų metachronizmas yra akivaizdus – iš tikrųjų jie gali atsirasti sinchroniškai, tačiau diagnozuojami trumpais intervalais dėl nevienodo įvairių navikų augimo tempų, kurie pagal savo patogenetinius požymius sudaro aiškiai apibrėžtą sindromą. (3 lentelė).
Iš 1992 pacientų, sergančių pirminiu kiaušidžių vėžiu, polineoplazija buvo morfologiškai patvirtinta 191 (9,6%). Būdingas derinys su endometriumo (38,7 proc. visų pirminių daugybinių navikų), krūties (35,1 proc.) ir storosios žarnos (4,7 proc.) adenokarcinomomis kartu sudarė 78,5 proc., o visų kitų navikų dažnis nebuvo didesnis nei tikėtasi gyventojų.
Išskirtinis kiaušidžių vėžio agresyvumas lemia šio naviko aptikimą, dažniausiai III ir IV stadijų (iki 70 proc.) ir abejotiną prognozę. Todėl, kaip polineoplazijos dalis, OC aptinkamas kaip sinchroninis arba kaip antrasis navikas. Pastebėtas dažnas endometrioidinės kiaušidžių cistadenokarcinomos ir endometriumo vėžio derinys, o tai pabrėžia jų patogenetinį panašumą. Endometrioidinės kiaušidžių cistadenokarcinomos ir RTM derinių analizė patvirtina poziciją, kad skirtinga lokalizacija endometriumas (gimdos ertmės gleivinėje arba heterotopinėse zonose) neatmeta jų biologinio elgesio panašumo iki sinchroninio piktybinio naviko galimybės, veikiant bendriems etiologiniams veiksniams. Neklasifikuota kiaušidžių cistos denokarcinoma dažniau siejama su krūties karcinoma.
| Patogenetinis gimdos vėžio tipas | Pacientų skaičius | Iš kurių su krūties karcinoma | Iš jų su kiaušidžių karcinoma | ||
| n | %±m | P | %±m | ||
| I (nuo hormonų priklausomas) II (autonominis) | 1456 701 | 84 12* | 5,8±2,5 1,7±3,7 | 64 10* | 4,4±2,6 1,4±3,7 |
| Iš viso | 2157 | 96 | 4,4±2,1 | 74 | 3,4±2,1 |
Pastaba: * - skirtumas yra reikšmingas, palyginti su I (nuo hormonų priklausomo tipo) gimdos kūno vėžiu, p.<0,05.
Taigi, trys navikai – RTM, BC ir OC – būdingi ovuliacijos sutrikimams ir lėtiniam hiperestrogenizmui (anvuliacija sergantiesiems RTM ir BC, ovuliacijos hiperstimuliacija pacientams, sergantiems OC), nevaisingumui. Dauguma šių derinių sudaro nuo hormonų priklausomus patogenetinius krūties vėžio tipus ir RTM, o tai svarbu pagrįsti veiksnius ir formuojant rizikos grupes.
Daugelis autorių atkreipė dėmesį į dažną skirtingų lokalizacijų ginekologinio vėžio ir storosios žarnos navikų derinį, tačiau adekvatus šio reiškinio paaiškinimas nebuvo pateiktas. Iš mūsų stebėtų 2072 pirminių pacientų, sergančių gaubtinės žarnos vėžiu (SK), poliorganiniai pirminiai dauginiai navikai buvo nustatyti 164 (7,9 proc.). Daugumoje šių stebėjimų (89,1 proc.!) RTK buvo derinamas su gimdos, kiaušidžių ir krūties adenokarcinomomis. Visi kiti deriniai vaizduojami pavieniais stebėjimais ir neabejotinai turėjo atsitiktinio sutapimo pobūdį. Kad ir kaip keistai tai atrodytų iš pirmo žvilgsnio, derinys su skrandžio karcinoma buvo pastebėtas tik 1,8 proc.
Nutukimo dažnis žymiai padidėja derinant gimdos ir pieno liaukos navikus su gaubtinės žarnos karcinoma (81,8%), o kartu su tiesiosios žarnos navikais - 47,8%, tai yra 1,7 karto mažiau ( p<0,05).
Pirmą kartą buvo atskleistos su gaubtinės žarnos vėžiu susijusios ypatybės: 65,8% jo derinių sudarė nuo hormonų priklausomo gimdos kūno vėžio tipo ir tik 34,2% - autonominio (p.<0,05). Совсем другие соотношения установлены у больных раком прямой кишки в составе полинеоплазий: соотношение I (гормо-нозависимого) и II (автономного) типов РТМ выражается цифрами 40% и 60% (р<0,05). Следовательно, большинство больных раком прямой кишки не имело ановуляции, гиперэстрогении и эндокринно-об-менных нарушений. Имеются веские основания для предположения о патогенетическом полиморфизме рака, возникающего в различных отделах толстой кишки. Совокупность полученных данных позволяет полагать, что большинство опухолей ободочной кишки гормонозависимы. Вместе с тем эта гипотеза не может быть аргументирована по отношению к патогенезу рака прямой кишки.
Tiriant nuo hormonų priklausomos polineoplazijos gydymo rezultatus, buvo nustatytas iš pažiūros netikėtas, bet beveik išskirtinai svarbus požymis. Ji turi du pagrindinius aspektus.
Pirma, ne tik metachroninis, bet ir sinchroninis įvairių gimdos, krūties, kiaušidžių ir storosios žarnos vėžio derinių aptikimas, kaip taisyklė, netrukdo tinkamai gydyti kiekvieno naviko. Gydymo planavimas sudarytas taip, kad pagrindinis dėmesys būtų skiriamas radikaliam agresyviausio ir dažniau pasitaikančio naviko gydymo programai.
Antra, jei įmanoma visiškai įgyvendinti tinkamo gydymo planą, nuo hormonų priklausomos polineoplazijos prognozė paprastai nėra blogesnė nei atitinkamų pavienių tų pačių stadijų navikų. Šis pirmasis nustatytas faktas, pabrėžiantis savalaikio polineoplazijų nustatymo ir tinkamo jų gydymo svarbą, gali būti paaiškintas tokiomis aplinkybėmis. Visų pirma, atkreiptinas dėmesys į realią galimybę kai kuriuos navikus, kurie yra polineoplazijos dalis (ypač kiaušidžių vėžį), aptikti vidutiniškai anksčiau nei atitinkamus pavienius navikus. Kitas paaiškinimas yra nuo hormonų priklausomos polineoplazijos patogenetinės savybės. Endokrininiai-metaboliniai sutrikimai pacientams, sergantiems kiaušidžių vėžiu, krūties vėžiu ir ypač gimdos kūno vėžiu, gali atlikti dvigubą ir paradoksalį vaidmenį, chronologiškai kintantys nuo naviko transformacijos iki jo progresavimo. Kancerogenezės stadijoje reprodukcinės ir energetinės homeostazės sutrikimų simptomų kompleksas padidina gimdos, kiaušidžių ir krūties kūno vėžio riziką. Tuo pačiu metu progresavimo ir metastazių stadijoje šio simptomų komplekso vaidmuo tampa diametraliai priešingas, sukeldamas didesnę priklausomybę nuo hormonų ir hormonų jautrumą tiek pavieniams, tiek pirminiams daugybiniams navikams, taigi ir mažesnį autonomiškumą bei agresyvumą.
Santykinės antrųjų navikų išsivystymo tikimybės (santykinė rizika – RR), kuri yra tiriamos grupės kumuliacinės pastebėtos rizikos (pastebėtos rizikos – AR) ir numatomo sergamumo populiacijoje (numatomos rizikos – ER) santykis. tuo pačiu laikotarpiu, buvo nustatytos 1,5, 10 ir 15 metų amžiaus.
Sergantiesiems gimdos kūno vėžiu santykinė rizika susirgti krūties vėžiu pirmaisiais metais yra 13,6, penktaisiais – 5,3, dešimtaisiais – 3,9, penkioliktaisiais – 3,0. Sergantiesiems krūties vėžiu santykinė rizika susirgti gimdos kūno vėžiu pirmaisiais metais yra 9,0, penktais – 2,4, dešimtaisiais – 2,2, penkioliktaisiais – 3,6. Vadinasi, pacientėms, sergančioms ir krūties vėžiu, ir RTM, antrojo naviko atsiradimo rizika daugiausia realizuojama pirmaisiais metais, tai yra dėl sinchroninės polineoplazijos. Ateityje per visus 15 metų numatomos tikimybės perteklius už stebimą bus reikšmingas (p.<0,05), что позволяет заключить о более высоком риске гормонозависи-мых полинеоплазий у больных РМЖ и РТМ по сравнению с риском у здоровой женщины (рис.1).
Pagrindiniai nuo hormonų priklausomos polineoplazijos išsivystymo rizikos veiksniai yra 40-69 metų amžius ir ankstyva pirmojo naviko stadija. Pastarąją aplinkybę paprastai paaiškina palanki šių pacientų prognozė ir ilgas jų gyvenimo laikotarpis, per kurį metachroninio naviko rizika spėja suvokti.
Kiekvienas individualus endokrininius-metabolinius sutrikimus apibūdinantis veiksnys nedidina nei pavienių, nei pirminių daugybinių navikų rizikos. Įvairių reprodukcinės ir energijos homeostato sutrikimų derinys sukuria realią RTM ir krūties vėžio riziką. Trys šių dviejų sistemų veiksniai padidina pavienio naviko riziką, o 4-5 ar daugiau veiksnių padidina nuo hormonų priklausomos polineoplazijos sindromo riziką. Tuo pačiu metu, kai kiaušidžių vėžys pasireiškia kaip polineoplazijos dalis, pagrindiniai sutrikimai koncentruojasi reprodukcinėje homeostate, o kartu su gaubtinės žarnos karcinoma vyrauja medžiagų apykaitos sutrikimai.
Galima daryti išvadą, kad į krūties vėžiu sergančių pacienčių giluminio tyrimo ir RCM sistemą integruota paprastų ir prieinamų diagnostinių tyrimų sistema leidžia laiku nustatyti nuo hormonų priklausomą polineoplaziją.
Radioaktyvios polineoplazijos sindromas
Atsižvelgiama į tiesiosios žarnos, makšties ir gimdos kūno metachronines polineoplazijas, kurios atsirado praėjus 5 ar daugiau metų po gimdos kaklelio vėžio spindulinio gydymo. Dėl 3812 pirminių gimdos kaklelio vėžiu sergančių pacientų, gydytų pavadintame Onkologijos tyrimų institute. prof. N.N. Petrova, pirminiai dauginiai navikai nustatyti 192 (5,0 proc.) pacientams. Radioaktyviųjų spindulių sukelti navikai buvo 24 tiesiosios žarnos vėžio atvejai (12,5% visų polineoplazijų), 46 makšties vėžio atvejai (23,9%), 25 gimdos kūno vėžio atvejai (13,0%) ir 12 gimdos kūno sarkomų (6,7%). . Be to, 15 atvejų tiesiosios žarnos vėžys buvo nustatytas ilgą laiką po kombinuoto gimdos vėžio spindulinio gydymo.
Visų pirma, atkreipiamas dėmesys į ilgus intervalus nuo gimdos kaklelio vėžio spindulinio gydymo pabaigos iki metachroninio naviko klinikinių apraiškų: nuo 6 iki 32 metų (4 lentelė).
Vidutinis intervalas tarp gimdos kūno piktybinių navikų buvo 12,8 metų, kiaušidžių vėžio - 11,4 metų, makšties vėžio - 16,7 metų, tiesiosios žarnos vėžio - 18,3 metų, o tarp gimdos kūno vėžio ir tiesiosios žarnos vėžio spindulinio gydymo - 13,8 metų.
Radioaktyvaus naviko histotipas buvo nustatytas pagal jo lokalizaciją. Tiesiosios žarnos navikai turėjo įvairaus diferenciacijos laipsnio adenokarcinomos struktūrą (iki žemo laipsnio vėžio), makšties navikus reprezentavo plokščiasis ir žemo laipsnio vėžys, o gimdos kūno navikai buvo dviejų variantų: adenokarcinoma arba sarkoma. (mišrus mezoderminis navikas).
Kadangi radioaktyvūs makšties navikai turi panašią histostruktūrą kaip gimdos kaklelio karcinoma, jie tradiciškai, tačiau klaidingai, buvo laikomi vėlyvosiomis gimdos kaklelio vėžio metastazėmis.
Nustatyti šie būdingi radioaktyvios polineoplazijos požymiai:
- viršijant optimalias bendras dozes makštyje ir tiesiojoje žarnoje taikant kombinuotą gimdos kaklelio vėžio spindulinį gydymą;
- su šia aplinkybe susijusių vėlyvųjų radiacijos komplikacijų išsivystymas: opinis tiesiosios žarnos uždegimas ir vaginitas;
- radioaktyvaus vėžio priklausomybė nuo intrakavitalinio ir kombinuoto poveikio komplikacijų;
- nuotolinis švitinimas, atliekamas prieš ar po operacijos, reikšmingai nepadidina radioaktyviųjų navikų rizikos.
| Pirmasis navikas | Antrasis navikas | Iš viso | |||
| Gimdos kūnas | Gimdos kaklelis | Dvitaškis | Tiesioji žarna | ||
| Gimdos kūnas | - | - | 31 | 15 | 46 |
| Gimdos kaklelis |
|
- | - | 24 | 24 |
| Dvitaškis | 7 | - | - | - | 7 |
| Tiesioji žarna | 10 | 4 | - | - | 14 |
| Iš viso | 17 | 4 | 31 | 39 | 91 |
Antrųjų spinduliuotės sukeltų navikų kumuliacinės santykinės rizikos skaičiavimai skirtingais stebėjimo laikotarpiais, kaip ir nuo hormonų priklausomos polineoplazijos analizėje, buvo atlikti stebimą riziką padalijus iš numatomos tikimybės populiacijoje.
Radioaktyviųjų spindulių sukelto makšties, tiesiosios žarnos ir gimdos vėžio suminė santykinė rizika 6 metais po ekspozicijos buvo atitinkamai 37,5; 11,7 ir 12,6; 10-aisiais metais - atitinkamai 93,4; 48,1; 44,8; 20-aisiais metais -102,5; 188,2 ir 72,6; 30 metų - 203,6; 104,2 ir 116,8. Pirmuosius 10-15 metų radioaktyvių navikų rizika yra didesnė jauniems pacientams (2 pav.).
Apskritai reali radioaktyvių navikų atsiradimo galimybė, esant kitoms sąlygoms, yra papildomas argumentas chirurginio ar kombinuoto gydymo prieš kombinuotą spinduliuotę naudai. Metachroninius navikus, įtrauktus į radioaktyvios polineoplazijos sindromą, nepriklausomai nuo jų lokalizacijos (makštyje, tiesiojoje žarnoje ar gimdos kūne), vienija nepalankių prognostinių požymių koncentracija, palyginti su atitinkamais pavieniais navikais. Radioaktyviųjų navikų agresyvumas atsiranda dėl sumažėjusio jų diferenciacijos laipsnio, gilios invazijos, didelio dydžio ir didelio potencialo plisti už organo ribų. Ankstesnė gimdos vėžio spindulinė terapija sukelia sunkią aplinkinių audinių fibrozę ir trofinius sutrikimus, dėl kurių negalima atlikti chirurginio ir kartotinio radikalaus spindulinio gydymo. Atsižvelgiant į šias aplinkybes, 5 metų išgyvenamumas pacientams, kuriems yra visų lokalizacijų radioaktyvių navikų, yra 15-20% mažesnis nei atitinkamų pavienių navikų.
Sergantiesiems radioaktyviais tiesiosios žarnos ir gimdos kūno navikais pasirenkamas metodas ir, tiesą sakant, antra galimybė išgyventi – chirurginis gydymas. Pacientams, sergantiems metachroniniu makšties vėžiu, dažniausiai reikia griebtis intracavitary švitinimo, o kai kuriais atvejais – ir užpakalinės dubens eksenteracijos.
Prognozė pirmiausia priklauso nuo antrojo naviko aptikimo laiku. Todėl pacientės, sergančios gimdos vėžiu, po kombinuoto spindulinio gydymo turi būti reguliariai stebimos visą paciento gyvenimą.
Distalinių moters lytinių organų nuo viruso priklausomos plokščiosios polineoplazijos sindromas
Gimdos kaklelio, makšties ir vulvos plokščiųjų navikų atsiradimo atveju pagrindinis vaidmuo tenka egzogeniniams lytiniu keliu plintantiems veiksniams (užsikrėtimas žmogaus papilomos virusu - ŽPV - galimas sinergijoje su herpeso viruso 2 serotipu). Gimdos, kiaušidžių ir pieno liaukų adenokarcinomos etiologijoje ir patogenezėje endogeniniai veiksniai turi pirminę reikšmę. Tuo pačiu metu pacientams, sergantiems receptorių neigiamu endometriumo vėžiu ir serozine kiaušidžių adenokarcinoma, buvo nustatytas didelis didelės onkogeninės rizikos ŽPV auglyje aptikimo dažnis.
Nustatyta, kad papilomos viruso infekcijos rizikos veiksnių pasiskirstymas ir pasireiškimo dažnis tarp pacientų, sergančių receptorių neigiamu endometriumo vėžiu ir 60% pacientų, sergančių kiaušidžių adenokarcinoma, atitinka sergančius gimdos kaklelio vėžiu ir vulvos vėžiu.
Toliau pateiktoje lentelėje parodytas skirtingų tipų ŽPV dažnis tirtiems pacientams, sergantiems endometriumo vėžiu (5 lentelė).
| ŽPV tipai | Receptorių neigiamas vėžys | Receptorių teigiamas vėžys | P | ||
| n | % | n | % | ||
| ŽPV didelė onkogeninė rizika | 9 | 50 | 3 | 12 | < 0,01 |
| Didelė ir maža ŽPV onkogeninė rizika | 2 | 11,1 | 1 | 4 |
|
| Mažos onkogeninės rizikos ŽPV | 1 | 5,6 | 1 | 4 |
|
| ŽPV neaptiktas | 6 | 33,3 | 20 | 80 | < 0,01 |
| Iš viso | 18 | 100,0 | 25 | 100,0 |
|
Lentelėje matyti, kad ŽPV DNR auglyje rasta 12 iš 18 pacientų, sergančių receptorių neigiamu vėžiu, tai yra 66,7 proc. Iš 25 pacientų, sergančių receptorių teigiamu vėžiu, 20 (80 %) naviko ŽPV DNR nebuvo.
Papilomos virusas nustatytas 55% kiaušidžių navikų atvejų, tam tikra aptikimo greičio priklausomybė nuo histologinio tipo (3 pav.).
Žmogaus papilomos virusas buvo nustatytas beveik 60% serozinės cistadenokarcinomos, 45% endometrioidinės cistadenokarcinomos ir 100% neklasifikuotų navikų atvejų. Aprašytas derinys su plokščialąsteline gimdos kaklelio karcinoma pasisako už šių navikų virusinę etiologiją. Tačiau norint padaryti galutines išvadas, reikalingi tolesni perspektyvūs tyrimai.
Akivaizdžiausias bendras bruožas, būdingas pacientams, sergantiems plokščialąsteline gimdos kaklelio, makšties ir vulvos karcinoma, yra mergelių nebuvimas. Įprasti rizikos veiksniai yra: ankstyva lytinio akto pradžia (iki 16 metų), ankstyvas pirmasis gimimas (iki 18 metų), moters ir (arba) jos seksualinio partnerio palaidumas. Sprendžiant pagal amžiaus pasiskirstymo ypatybes, šių trijų navikų ŽPV infekcijos faktoriaus įgyvendinimo chronologija skiriasi. Jei gimdos kaklelio displazijos ir Ca in situ pikas patenka į 28–32 metus, tai sergant makšties ir vulvos vėžiu, didžiausias sergamumas persikelia į septintą gyvenimo dešimtmetį. Dėl to makšties ir ypač vulvos vėžio patogenezėje dalyvauja du veiksniai: kelis dešimtmečius vėluojančios latentinės virusinės infekcijos ir senėjimo poveikis, pasireiškiantis odos ir gleivinių involiucija ir degeneracija.
Iš 192 pirminių daugybinių navikų (pasireiškusių 3812 gimdos kaklelio vėžiu sergančių pacientų) 22 makšties vėžio ir 21 vulvos vėžio atvejai nebuvo susiję su gimdos kaklelio vėžio spinduliniu terapija (43,3 %). Taikant šį metodą, nustatytas moterų lytinių organų distalinių dalių polineoplazijos dažnis turėtų būti pripažintas kliniškai reikšmingu, ypač todėl, kad pavieniai makšties ir vulvos navikai onkoginekologinio sergamumo struktūroje užima ne daugiau kaip 1–4%. Iš visų 43 vulvos ir makšties polineoplazijų skaičiaus 28 priklauso ikiinvaziniam vėžiui, kuris visiškai pašalina metastazavusius derinius. Iš likusių 15 stebėjimų 9 atskleidė pradines vėžio formas distrofijos ir displazijos fone, o tai taip pat rodo nepriklausomą šių navikų pobūdį. Kitas puikus 43 nuo viruso priklausomos polineoplazijos stebėjimų bruožas yra sinchroninis (21 pacientui) aptikimas su gimdos kaklelio karcinoma arba trumpas intervalas tarp šių navikų (vidutiniškai 1,8 metų).
Papildomos informacijos apie pirminius daugybinius distalinių moters lytinių organų navikus suteikia 520 pirminių pacientų, sergančių vulvos vėžiu, duomenų analizė. Polineoplazija nustatyta 50 pacientų (9,6 proc.). Iš jų iki ir mikroinvazinis gimdos kaklelio vėžys diagnozuotas 52 proc., o prieš ir mikroinvazinis makšties vėžys – 24 proc. Likę navikai vaizduojami pavieniais kazuistiniais stebėjimais. Be to, pacientams, sergantiems vulvos vėžiu, dažnai (20%) yra daugiacentrinis vėžys. Apskritai gautų duomenų palyginimas leidžia daryti išvadą, kad plokščiasis gimdos kaklelio, makšties ir vulvos epitelis yra (vartojant Williso, 1954 m. terminologiją) vienas naviko laukas, kuriame veikiami vystosi daugiacentriai arba daugybiniai organų navikai. egzogeninių veiksnių.
Taigi šiam sindromui būdingas daugiausia sinchroninis displazijos pasireiškimas ir pradinės plokščialąstelinės karcinomos formos, besivystančios viename naviko lauke. Laiku nustačius nuo ŽPV priklausomą polineoplaziją, daugeliui jaunų pacientų galima taikyti organus išsaugančius gydymo metodus (gimdos kaklelio konizacija, makšties ir vulvos kondilomų sunaikinimas krio arba lazeriu, kartu su intraepiteline neoplazija). Todėl, suprasdami nuo ŽPV priklausomos polineoplazijos ypatybes, pradeda veikti jų diagnozavimo ir gydymo sistema, kuri daugeliu atvejų gali būti laikoma tikra antrine distalinių moterų lytinių organų plokščialąstelinės karcinomos prevencija.
S.Ya.Maksimov, 2009 LBC R.569.71-3
N. N. Petrovo onkologijos tyrimų institutas
Literatūra
1. Artyukh G.F. Dėl kelių pirminių navikų // Klinikinis. Vaistas. - 1972. - N5. - S.24-29.
2. Bershtein LM, Khadžimba A.V. Receptorių neigiamo endometriumo vėžio klinikinės eigos ypatybės // Rusijos biomedicinos žurnalas. - 2002. - v.41. - S.247-256.
3. Bershtein L.M., Maksimov S.L., Khadžimba A.V. II patogenetinio gimdos vėžio varianto kompleksinio gydymo planavimas // Vadovas gydytojams, Sankt Peterburgas, 2005 m.
4. Bokhmanas L.V. Gimdos kūno vėžys. - Kišiniovas, Shtiintsa. - 1972. - 220 p.
5. Bokhmanas L.V. Onkoginekologijos vadovas. - L. Medicina. - 1989. - 464 p.
6. Bohman LV, Rybin EP Pirminių daugybinių storosios žarnos, gimdos kūno, krūties navikų patogenetiniai aspektai / Pirminiai dauginiai piktybiniai navikai. - L. - 1987. - S.47-56.
7. Kolesnikova VA Apie pirminius daugybinius moterų lytinių organų piktybinius navikus // Vopr. oncol. -1968 m. - Nr.1. - P.59-61.
8. Maslova MG, Kiseleva SM, Kuruspulo IG Pirminiai daugybiniai navikai // Khirurgiya. - 1977. - Nr.2. - P.59-62.
9. Petrovas N.N. Pirminė navikų įvairovė / Bendrosios onkologijos vadovas. - L. - 1961. - S.48-51.
10. Semiglazovas V.F. Klinikinės ir patogenetinės krūties vėžio formos (nauji gydymo planavimo metodai) // Khirurgiya. - 1980. - Nr. 12. - P.27-31.
11. Slinchak SM. Daugybiniai piktybiniai navikai. Kijevas: Sveiki. - 1968. - 191 p.
12. Annegers IF, Malkasian GD. Kitų neoplazijų modeliai pacientams, sergantiems endometriumo karcinoma // Vėžys. - 1981. -48 t. – 3 numeris. - P.856-859.
13. Di Saia P.J, Creasman W.T. Klinikinė ginekologija onkologija. -Šv. Louis: „Mosby Company“, 1992 m.
14. Kaufmanas R.N., Bornsteinas P.J., Gordonas A.N. Žmogaus papilomos viruso DNR aptikimas pažengusioje epitelio kiaušidžių karcinomoje // Gynaecol. oncol. - 1987. - T.27. - R.Z40-349.
15. Manolitsas TP, Lanham SA, Hitchcock A. Sinchroninė kiaušidžių ir gimdos kaklelio plokščioji intraepitelinė neoplazija: ŽPV būklės analizė // Gynaecol. oncol. - 1998. - Nr.70. - P.428-431.
16. Nemeth C, Naszaly A., Takaesi-Nagy L. Nauji pirminiai piktybiniai navikai pacientams, gydytiems nuo gimdos kaklelio ar korpuso karcinomos // Acta Radiol. oncol. Radiacija. Fizik. Biol. - 1979. - T.18. - Nr.1. - P.25-30.
17. Sherwood JB, Carlson JA, Gold MA Squamos metaplazija endometriumo, susijusi su ŽPV 6 ir 11 // Gynaecol. oncol. - 1997. - Nr 66. - P.141-145.
18. VyasJJ, DesaiPR Keli pirminiai vėžiai // Indian J. Cancer. - 1981. - T.18. - Nr.2. - P. l 18-122.
19. Warren S, Gates O. Keli pirminiai piktybiniai navikai // Amer. A. Vėžys. - 1932. - T.16. - P.1358-1413.
20. Weiss N.S., Daling J.R., Chow W. Moterų storosios žarnos vėžio dažnis, susijęs su reprodukciniais ir hormoniniais veiksniais Hi // Nat. Cancer Inst. - 1981. - T.67. - Nr.1. - P.57-60.
6130 0
Daugiau nei prieš šimtą metų buvo paskelbti T. Billrotho darbai apie dviejų ar daugiau nepriklausomų pacientų navikų identifikavimą ir tokios patologijos egzistavimo galimybės pagrindimą, leidžiantį pelnytai laikyti jį pradininku. doktrina apie pirminį piktybinių navikų daugumą.
Nuo praėjusio šimtmečio vidurio publikacijų pirminio daugialypiškumo problematika ėmė sparčiai daugėti, o 90-ųjų pradžioje pasaulinėje literatūroje buvo aprašyta daugiau nei 30 tūkstančių įvairių lokalizacijų pirminio daugybinio vėžio atvejų.
Pastaraisiais dešimtmečiais daugybinių navikų problema tapo ypač svarbi fundamentaliajai ir klinikinei onkologijai dėl pastebėto antrųjų, trečiųjų ir vėlesnių navikų dažnio vėžiu sergantiems pacientams.
Pirminiai dauginiai piktybiniai navikai arba polineoplazija – tai vienu metu arba nuosekliai susiformuojantys piktybinio augimo židiniai, kurie viename ar keliuose organuose vystosi nepriklausomai ir vienas nuo kito. Polineoplazija yra viena iš vėžiu sergančių pacientų piktybinių navikų vystymosi galimybių.
Pirminių daugybinių piktybinių navikų išsivystymo dažnis yra iki 2-5% visų navikų. Daugumos autorių nuomone, pastaraisiais dešimtmečiais pastebima aiški sergamumo polineoplazija didėjimo tendencija.
Tokį augimą lėmė diagnostikos metodų tobulinimas ir ankstyvų vėžio atpažinimas, taip pat pirminių (pirmųjų) navikų gydymo efektyvumo padidėjimas, leidžiantis pacientui „išgyventi“ iki antrojo naviko išsivystymo. . Pirminiai dauginiai navikai nustatomi bet kokio amžiaus žmonėms, tačiau dažniausiai jie išsivysto vyresniems nei 50 metų žmonėms, o vyrams – vyresniems nei moterims.
Pirminio piktybinių navikų dauginimo kriterijai
Piktybinių navikų pirminio daugumo kriterijai visada buvo diskusijų objektas. Kadangi kelių pirminių navikų buvimas iš esmės lemia gydymo taktiką, ypač svarbu sukurti tokius polineoplazijos kriterijus, kuriais būtų galima vadovautis dar prieš pradedant gydymą priešnavikiniais vaistais.Manoma, kad universalūs visų lokalizacijų navikų pirminio daugumo požymiai neegzistuoja ir negali egzistuoti dėl jų onkogenezės skirtumų ir begalinės morfologinių variantų įvairovės.
Tuo pačiu metu šiuolaikinėje literatūroje informatyviausiais laikomi šie pirminio daugumo kriterijai:
1) kiekvienas navikas turi turėti aiškų piktybinio naviko vaizdą;
2) augliai turi būti išdėstyti atskirai;
3) turi būti įrodytas kiekvieno naviko pirmumas, o ne metastazavusi kilmė.
Pirmenybę patikimiausiai nustato atskirų navikų histologinės struktūros skirtumai. Kitaip tariant, reikalaujama, kad šie navikai nebūtų nei metastazės, nei pasikartojimai, nei įspaudai, susidarę kontaktuojant su kitais navikais (pavyzdžiui, dviejų lūpų arba skruostų ir liežuvio sąlyčio vietose ir kt.). Šiuo atveju pirmiausia reikėtų sutelkti dėmesį į kiekvienos lokalizacijos pirminio naviko požymius.
Navikų sinchronijos ir metachronizmo samprata
Polineoplazija pagal jų aptikimo laiką dažniausiai skirstoma į sinchroninę (navikai nustatomi vienu metu) ir metachroninę (diagnozuojama nuosekliai). Šis skirstymas grindžiamas intervalo tarp pirmojo ir vėlesnių navikų nustatymo trukme, bet jokiu būdu ne jų atsiradimo laiku, nes navikų augimo tempai yra skirtingi ir priklauso nuo daugelio veiksnių.Kaip sąlyginį sinchroniškumo ar metachronizmo kriterijų, dauguma onkologų pripažino 6 mėnesių intervalą tarp navikų nustatymo. Taigi, jei antrasis navikas nustatomas praėjus 6 mėnesiams po pirmojo, toks procesas laikomas sinchroniniu, jei daugiau nei 6 mėnesius – metachroniniu.
Be to, vienam pacientui keli navikai gali būti diagnozuojami kelis kartus iš eilės, kartais po sinchroninio derinio. Šiuo atžvilgiu išskiriamos sinchroninių-metachroninių ir metachroninių-sinchroninių navikų grupės.
Šiuo metu galima laikyti nusistovėjusiu, kad visų lokalizacijų metachroniniai navikai vyrauja prieš sinchroninius. Šiuo atžvilgiu didelė metachroninių navikų dalis polineoplazijos struktūroje įtikinamai rodo pacientų, išgydytų nuo piktybinio naviko, medicininės apžiūros svarbą.
Akivaizdu, kad visus tokius pacientus reikia nuolat stebėti visą gyvenimą ir reguliariai atlikti išsamų tyrimą, atsižvelgiant į organus ir sistemas, kuriose antrojo naviko išsivystymas yra labiausiai tikėtinas.
Pirminių daugybinių piktybinių navikų klasifikacija
Pirminių dauginių piktybinių navikų klasifikacijai visada buvo skiriamas didelis dėmesys, tačiau iki šiol nėra praktinės, poreikius tenkinančios onkologijos.Atsižvelgiant į gydymo planavimą, šiuolaikinės klasifikacijos grindžiamos galimais klinikinės situacijos variantais, kur visų pirma atsižvelgiama į navikų lokalizaciją ir kiekvieno iš jų išplitimo laipsnį.
Išskirti:
1) daugybiniai piktybiniai navikai viename organe (vadinamieji susisteminti navikai);
2) navikai poriniuose arba simetriškuose organuose (atitinkamai);
3) įvairių organų navikai (nesusisteminti);
4) solidinių ir sisteminių navikų derinys;
5) piktybinių navikų derinys su ribiniais arba gerybiniais.
Taikant visas šias daugialypumo galimybes, kiekvienas iš navikų gali būti aptiktas skirtingame naviko proceso etape, o tai taip pat turi įtakos ir specialaus gydymo metodo pasirinkimui.
Piktybinių navikų pirminio daugumo patogenetiniai pagrindai
Pirminio piktybinių navikų daugumos patogenetiniai pagrindai galutinai nenustatyti. Yra įvairių hipotezių dėl jų atsiradimo priežasčių. Didžiulės klinikinės medžiagos ir epidemiologinių tyrimų duomenų apibendrinimo rezultatai leidžia nustatyti daugybę etiologinių veiksnių, lemiančių didelę daugybinių navikų išsivystymo riziką.Be jokios abejonės, tarp paveldimo polinkio ir pirminio dauginio vėžio atsiradimo yra neabejotinas ryšys. Taigi šiuo metu yra gerai žinomi „paveldimi vėžiai“ ir navikų sindromai, susiję su genetiniais sutrikimais, kurių metu didėja piktybinių navikų, įskaitant pirminius daugybinius, dažnis.
Šiuo atžvilgiu kai kuriose situacijose „daugybinių pirminių navikų“ diagnozė tikriausiai rodo, kad pacientas serga „klasikiniu“ paveldimu vėžiu arba dėl kitų priežasčių, dėl kurių neįprastai didelis polinkis vystytis onkologinei patologijai.
Vėlesnių navikų atsiradimas dažnai siejamas su neigiamu pirminio, net išgydyto naviko (kankrofilijos sindromo) poveikiu organizmui. Tuo pačiu metu antrojo ir vėlesnių navikų atsiradimo rizika pacientams po pirmojo gydymo yra maždaug 1,3 karto didesnė nei tiems, kurie anksčiau neturėjo navikų.
Taigi 5-10% pacientų, išgyvenusių, išsivysto kitos lokalizacijos piktybinis procesas ir didėja naujų nepriklausomų navikų atsiradimo tikimybė, nes didėja jau aptiktų navikų skaičius.
Antrųjų neoplazmų išsivystymas priklauso nuo paciento, kuriam buvo išgydytas pirmasis navikas, lyties ir amžiaus bei jo lokalizacijos. Visų pirma, išgydytiems vaikystėje rizika susirgti antruoju naviku yra 10 kartų didesnė nei susirgusiems suaugus, o metachroninio vėžio dažnis šiuo atveju siekia 12 proc.
Galimas žmogaus papilomos viruso infekcijos vaidmuo vystant sinchroninę moterų lytinių organų ir burnos ir ryklės zonos organų polineoplaziją, hormoninius ir medžiagų apykaitos sutrikimus - daugybiniams navikams nuo hormonų priklausomuose organuose, taip pat paveldimoms ar įgytoms imunodeficito būsenoms. yra nurodyti.
Daugybė stebėjimų rodo, kad viena iš svarbiausių pirminių daugybinių navikų priežasčių yra egzogeninių cheminių ir fizinių kancerogenų veikimas.
Egzogeniškai sukeltos kancerogenezės problema turi dar vieną svarbų aspektą, susijusį su žinomu kancerogeniniu citostatikų ir spindulinio gydymo poveikiu. Kai kurie autoriai pastebėjo, kad pacientams, kuriems taikoma didelės dozės spindulinė terapija, padidėja antrojo naviko, dažniausiai spinduliuotės laukų, dažnis.
Tuo pačiu metu auglio atsiradimo rizika didėja didėjant švitinimo sričiai ir priklauso nuo pacientų amžiaus. Ypač dažnai metachroniniai navikai išsivysto vaikams, gydomiems didelėmis apšvitos dozėmis (daugiau nei 25 Gy) kartu su alkilinančiomis medžiagomis kaip radiacijos poveikio sinergetikais.
Kai kuriais atvejais pirminių daugybinių navikų atsiradimą tikriausiai galima paaiškinti jų atsiradimo iš naviko lauko daugiacentriškumu, kai ne visi augimo taškai susilieja į vieną naviko mazgą, o yra kelių nepriklausomų navikų augimo šaltinis. Jų klinikinio pasireiškimo terminai bus skirtingi ir priklausys nuo individualaus naviko augimo agresyvumo, lokalizacijos ir gali skirtis nuo kelių mėnesių iki dešimtmečių.
Taigi pirminės piktybinių navikų daugumos priežastys gali būti įvairūs veiksniai: genetiniai, aplinkos, jatrogeniniai, virusiniai, intraaplinkos.
Tačiau, nepaisant intensyvaus šios srities tyrimų plėtros, vis dar nėra aiškių minčių daugeliu su polineoplazija susijusių klausimų. Iki šiol išlieka klausimas, ar pirminis dauginimasis yra pirminio naviko mikrometastazių klonų išplitimo pasekmė, ar daugybinės neoplazijos yra nepriklausomos kilmės.
Molekulinių genetinių tyrimų rezultatai rodo galimybę įgyvendinti kiekvieną iš šių dviejų alternatyvių polineoplazijos atsiradimo patogenetinių variantų.
Bendrieji pirminių daugybinių navikų gydymo principai
Pagrindinių pozicijų nustatymas pasirenkant gydymo taktiką yra vienas iš aktualių polineoplazijos problemos aspektų. Prieš kelis dešimtmečius antrojo piktybinio naviko aptikimas, kaip taisyklė, buvo kontraindikacija radikaliam gydymui.Dabar, patobulinus priešnavikinės ir lydimosios terapijos metodus, padidėjus reabilitacijos galimybėms, situacija pasikeitė, o pats klausimo apie tokių pacientų gydymo taktikos kūrimo metodus formulavimas tapo realus.
Pagrindinė polineoplazijos gydymo strategijos nuostata yra tokia. ką. jei paciento būklė leidžia, visi navikai turi būti gydomi lygiagrečiai arba paeiliui. Kartu galioja tokia bendra taisyklė: neaukojant radikalizmo, siekti organus tausojančio ir funkcionalumą tausojančio gydymo lazerio, fotodinaminio, radiacinio naikinimo ar jų derinimo su daline organų rezekcija forma.
Atspirties taškai pasirenkant gydymo taktiką yra: sinchroniniai arba metachroniniai navikai; kiekvieno iš nustatytų navikų lokalizacija, stadija, histogenezė ir prognozė; paciento amžių ir fizinę būklę, realias priešnavikinio gydymo galimybes kiekvienam nustatytam navikui ir komplikacijų riziką.
Konsiliumas visų pirma įvertins kiekvieno nustatyto naviko gydymo (radikalaus, paliatyvaus, simptominio) atlikimo galimybę ir tikslus, nustatys vienalaikio ar nuoseklaus poveikio eiliškumą.
Rengiant gydymo planą, būtina atsižvelgti į klinikinių situacijų įvairovę: vieno, ar porinio, ar įvairių organų pažeidimus: solidinių ir sisteminių navikų derinį; piktybinių ir ribinių ar gerybinių navikų derinys ir kt. Kiekvieno auglio paplitimo laipsnis ir leistinas specialaus gydymo kiekis taip pat turės įtakos gydymo programų įvairovei.
Esant išsaugotai pacientų somatinei būklei, labai svarbu pasirinkti gydymo taktiką iš daugybės galimų kiekvieno nustatyto naviko variantų. Jei gydymas vienu metu neįmanomas, būtina nustatyti poveikio įvairiems navikams seką, o tai kartais būna itin sunku.
Sunkiausia yra sukurti gydymo strategiją tais atvejais, kai vienas iš navikų yra gydomas radikaliai, o antrasis – dėl lokalaus išplitimo – paliatyvus, o jo prognozė nepalanki.
Jei pacientas pripažįstamas kaip operuotinas, labai svarbus momentas yra nustatyti vienalaikių ar nuoseklių operacijų eiliškumą. Jei abu navikai yra rezekuojami, pirmenybė teikiama jų šalinimui vienu metu arba pirmiausia intervencija atliekama į organą, kuriame auglio prognozė prastesnė, o po to – į palankesnę.
Be abejo, chirurginio gydymo metu reikia siekti pagrįstai sumažinti rezekcijos apimtį, o esant sąlyginei rezekcijai, patartina atmesti išplėstines ir kombinuotas intervencijas, nes jos sukelia sunkias komplikacijas, didelį mirtingumą ar didelę negalią. Pooperaciniu laikotarpiu, kaip taisyklė, reikalinga adjuvantinė chemoradioterapija, kurios, jei įmanoma, reikėtų vengti pirminio dauginimosi metu.
Tuo pačiu metu sinchroniškai ir metachroniškai diagnozuotų polineoplazijų strategija ir taktika turi savo ypatybių ir skirtumų. Taigi, esant sinchroniniams navikams, pagrindinės problemos kuriant gydymo planą dažnai yra susijusios su būtinybe kombinuotai ir kompleksiškai gydyti visus nustatytus navikus, kurie skiriasi jautrumu spinduliuotei ir vaistų poveikiui.
Esant metachroniniams navikams, nustatant antrąjį ir kiekvieną paskesnį naviką, būtina atsižvelgti į dvi pozicijas: anksčiau aptikto naviko išgydymo užbaigtumą, taip pat į somatinę būklę ir jo rodiklius. paciento gyvybiškai svarbių organų funkcija dėl ankstesnio gydymo. Jie nustato klinikinių galimybių spektrą nuo palankiausių iki kritinių.
Esant visiškai remisijai po anksčiau nustatyto naviko gydymo ir be funkcinių bei organinių sutrikimų, metachroninis navikas turi būti traktuojamas kaip bet koks pirminis navikas, pasirenkant tinkamą gydymo naudos kompleksą. Liekamojo naviko derinio arba pirmojo naviko apibendrinimo be funkcinių ir organinių sutrikimų su antruoju naviku taktika gali būti lyginama su sinchroniškai aptiktais pirminiais daugybiniais navikais.
Neabejotina, kad sudėtingose polineoplazijos situacijose būtinas ypač atsakingas ir subalansuotas požiūris į pacientus. Žinoma, galioja postulatas: gydymas neturi būti sunkesnis už ligą. Gydytojo entuziazmas ir plačios šiuolaikinės priešnavikinės terapijos galimybės negali pateisinti bandymo atlikti gydymą, susijusį su mirtinų komplikacijų ir sunkios negalios rizika, ypač esant nepalankiai prognozei. Tuo pačiu metu ne tik antrojo, bet ir trečiojo, ketvirto bei penkto navikų aptikimas netrukdo imtis radikalaus gydymo.
Uglyanitsa K.N., Lud N.G., Uglyanitsa N.K.
gerybinių navikų operacijos ir kaip pirmoji chirurginio gydymo stadija pacientams, sergantiems plaučių vėžiu, kai metastazė pavieniui į priešingą plautį.
LITERATŪRA 1. Trakhenberg A.Kh., Chissov V.I. Klinikinė onkopulmonologija. - M: GEOTAR Medicina, 2000 - 600 p.
2. Shnitko S.N. // Medicinos naujienos. - 2004. - Nr.7. - S. 35-40.
3. Lowdermilk G.A., Naunheim K.S. // Šiaurės Amerikos chirurgijos klinikos. - 2000. - T. 80. - Nr. 5. - R. 1535-1542.
4. Weissberg D., Schachner A. // Ann Ital Chir. - 2000. - T. 71. - Nr. 5. - R. 539-543.
Gauta 2005-10-20
UDC 616.33-006
DALIS PIRMINIS SKRANDŽIO VĖŽYS
V.L. Kožaras, Yu.V. Krylovas, V.V. Golubcovas, A.Ju.Krylovas
Vitebsko regioninis klinikinis onkologinis dispanseris Vitebsko regioninis patologinis anatominis biuras Vitebsko valstybinis medicinos universitetas
Šiuo metu pastebima nuolatinė tendencija, kad daugėja pacientų, sergančių pirminiais dauginiais piktybiniais navikais. Tai visiškai taikoma virškinamojo trakto ir skrandžio navikams, ypač. Šiame straipsnyje, naudodamiesi didele klinikine medžiaga, bandėme išsiaiškinti skrandžio ir kitų organų kombinuoto pažeidimo ypatumus ir nustatyti vyraujantį atskirų organų pažeidimą, kuris leis anksčiau diagnozuoti antruosius navikus. piktybinio proceso stadija.
Raktažodžiai: skrandis, pirminis dauginis vėžys.
PIRMINĖ DAUGINĖ SKRANČIO KARCINOMA V.L. Kozhar, Yu.V. Krylovas, V.V. Golubtzovas, A.Ju.Krylovas
Vitebsko regioninis klinikinis onkologinis dispanseris Vitebsko regioninis patologoanatominis biuras Vitebsko valstybinis medicinos universitetas
Šiuo metu pastebima stabili tendencija, kad daugėja pacientų, sergančių pirminiu daugybiniu piktybiniu naviku.
Remdamiesi skrandžio vėžiu sergančių pacientų chirurginio gydymo ilgalaikių rezultatų tyrimais, autoriai bandė aptikti kombinuoto skrandžio pažeidimo su pažeistais organais ypatumus ir atskleisti kai kurių atskirų organų vyraujančią naviko lokalizaciją.
Šis straipsnis leidžia gydytojams diagnozuoti antrinius piktybinius navikus ankstyvoje ligos stadijoje.
Raktažodžiai: skrandis, pirminė dauginė karcinoma.
Šiuo metu onkologijoje suformuotas naujas skyrius, skirtas pirminiams daugybiniams navikams. Pirminiai daugybiniai navikai yra du ar daugiau nepriklausomų piktybinių navikų to paties paciento. Keli pirminiai navikai turi būti atskirti nuo daugiažidininių (daugiacentrinių), dvišalių ir sisteminių piktybinių navikų.
Daugiažidininiai arba daugiacentriniai navikai – tai daugybiniai navikai viename tos pačios histologinės struktūros organe, dvišaliai – poriniai tos pačios histologinės struktūros organų navikai. Sisteminiai piktybiniai navikai yra navikai, atsiradę skirtingose tos pačios sistemos dalyse. Pirminiai-daugybiniai navikai yra vienodi arba
skirtinga histologinė struktūra, atsirandanti skirtinguose organuose, arba augliai tame pačiame organe, bet turintys skirtingą histologinę struktūrą. Visi pirminiai daugybiniai piktybiniai navikai skirstomi į sinchroninius ir metachroninius. Sinchroniniai navikai – tai du ar daugiau navikų, kurie diagnozuojami vienu metu arba jų diagnozavimo intervalas neviršija šešių mėnesių. Neoplazmos pripažįstamos metachroniniais navikais, jei intervalas tarp jų aptikimo viršija 6 mėnesius.
Pirmasis mokslininkas, aprašęs pirminius daugybinius piktybinius navikus, buvo amerikiečių gydytojas J. Pearsonas, 1793 metais aprašė pacientą, sergantį metachroniniu pieno liaukų ir gimdos vėžiu. Pirminių daugybinių piktybinių navikų (PMNT) dažnis dar nenustatytas. Literatūros duomenimis, PMSO dažnis svyruoja nuo 0,35% iki 13% visų pacientų, sergančių piktybiniais navikais. Šiuo metu pastebima nuolatinė tendencija, kad PMZO sergančių pacientų daugėja, tai visiškai taikoma virškinimo trakto ir skrandžio navikams iš dalies.
. Vobyo K. ir bendraautoriai pateikia duomenis, kad pirminio dauginio skrandžio vėžio aptikimo dažnis padidėjo nuo 4,1 % 60-70 m. iki 10,4 % 70-80 m. Tačiau iki šiol literatūroje nėra vieningos nuomonės dėl daugelio pirminių daugybinių skrandžio navikų diagnozavimo ir gydymo klausimų.
Mūsų tyrimo tikslas buvo plačioje klinikinėje medžiagoje išsiaiškinti skrandžio ir kitų organų kombinuotų pažeidimų požymius ir nustatyti vyraujantį atskirų organų pažeidimą. Šios krypties plėtra PMZO problemoje leis diagnozuoti antruosius navikus ankstesnėje piktybinio proceso stadijoje.
Išanalizavome turimus duomenis apie pirminį daugybinį skrandžio vėžį (PMRC) Vitebsko srityje nuo 1986 iki 2002 m. Per šį laikotarpį buvo nustatyti 538 pacientai, kuriems skrandžio vėžys buvo derinamas su kitais piktybiniais navikais. Jei devintajame dešimtmetyje tai buvo pavieniai pacientai, tai iki 2002 metų jų skaičius gerokai išaugo (1 lentelė).
1 lentelė
Pirminių daugybinių piktybinių navikų dažnis pacientams, sergantiems skrandžio vėžiu
Metai Pacientų skaičius % nuo bendro pacientų skaičiaus
1986-1990 73 13,5
1991-1995 150 27,9
1996-2000 208 38,7
2001-2002 107 19,9
(2 metams)
Iš viso: 538 100 %
Dar labiau iliustruojantis yra 1 paveiksle pateiktas grafikas, kuriame atsispindi absoliutus pacientų, sergančių PMC, skaičius, nustatytas per pastaruosius 17 metų.
Mūsų duomenys apie PMRH aptikimo dažnio padidėjimą atitinka K. Woblio ir kt. tyrimo rezultatus, kurie atskleidė PMRH sergančių pacientų skaičiaus padidėjimą daugiau nei 2 kartus per vienodą laiko tarpą. 60-70-ieji. ir 70-80 metų. Iš 538 pacientų, sergančių PMR, 284 (52,8 %) buvo vyrai ir 254 (47,2 %) moterys. Iš 103 pacientų
PMRZH pastebėta Maskvos tyrimų institute. P.A. Herzen, vyrai sudarė 52,4%, moterys - 47,6%. Šie tyrimo rezultatai visiškai sutampa su mūsų aukščiau pateiktais duomenimis. Taigi pateikti duomenys rodo, kad PMR sergamumo skrandžio navikais skirtumai tarp lyčių yra žymiai mažesni nei pavieniuose piktybiniuose navikuose, kuriuose vyrų ir moterų santykis siekia
iki 2,7:1. Baltarusijos Respublikoje, sergant pavienėmis skrandžio karcinomomis, sergančių vyrų skaičiaus ir skaičiaus santykis 2001 m.
Vidutinis pacientų, sergančių PMR, amžius buvo 69 metai. Mūsų duomenys apie pacientų amžių koreliuoja su Japonijos autorių duomenimis, kurie pranešė apie didesnį sergamumą vyresniems nei 60 metų asmenims. Esama nuomonė, kad jaunesni nei 40 metų asmenys dažniau serga, analizuotoje medžiagoje nepasitvirtina. Polineoplaziją stebėjome tik 8 pacientams iki 40 metų amžiaus. Be to, moterų ir vyrų santykis buvo 7:1. Jauniausia pacientė – 25 metų moteris, kuriai iš pradžių buvo diagnozuota limfogranulomatozė, o po metų – skrandžio vėžys. Polineoplazijos struktūra jauname amžiuje iki 40 metų 4 atvejais buvo derinys
moterų rezultatas buvo 1,6:1. 2 lentelėje pateikti duomenys apie pacientų, kuriems buvo nustatyta polineoplazija, amžių.
skrandis su piktybiniais kiaušidžių, gimdos kaklelio ir endometriumo navikais, 2 atvejais - limfogranulomatoze, 2 atvejais - sinchroniniais skrandžio ir storosios ir tiesiosios žarnos pažeidimais.
Didžiausią grupę (43,7 proc.) sudarė vyresni nei 70 metų pacientai. Seniausia PMR serganti pacientė buvo 91 metų moteris, kuriai 90 metų amžiaus buvo diagnozuota odos bazalioma, o po metų – skrandžio vėžys.
Iš 538 pacientų, sergančių PMR, du navikai buvo diagnozuoti 521 pacientui, trims iš 12 ir keturiems iš 4 pacientų.
Sinchroninis skrandžio vėžio derinys su kitos lokalizacijos navikais nustatytas 130 atvejų.
1986 1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002
Ryžiai. 1. Sergančiųjų skrandžio vėžiu su polineoplazija skaičius
2 lentelė
Pacientų amžius pirminių daugybinių piktybinių skrandžio vėžio navikų nustatymo metu
Amžius Pacientų skaičius % nuo bendro pacientų skaičiaus
Iki 40 metų 8 1.5
40-49 metai 19 3.5
50-59 metai 65 12.1
60-69 metų 211 39.2
70 metų ir vyresni 235 43.7
Iš viso: 538 100 %
3 lentelė
Pirminių daugybinių sinchroninių piktybinių navikų dažnis
pacientams, sergantiems skrandžio vėžiu
Naviko vieta Pacientų skaičius
absoliutus %
2 dvitaškis 16.1
Oda 16 12.3
Plaučiai 15 11.5
Pieno liaukos 11 8.5
Inkstai 11 8.5
Prostatos liauka 9 6.9
Stemplė 6 4.6
Tiesioji žarna 6 4.6
Šlapimo pūslė 5 3.8
Gimdos kaklelis 5 3.8
Lėtinė limfocitinė leukemija 4 3.1
Orofaringėlis 3 2.4
Burnos ertmė 3 2.4
Kiaušidės 3 2.4
Gerklos 2 1.5
Skydliaukė 2 1.5
Kitos vietos 6 4.6
Iš viso: 130 100 %
Dažniausiai skrandžio vėžys buvo sinchroniškai derinamas su piktybiniais gaubtinės žarnos, odos, plaučių, krūties, inkstų, prostatos, stemplės, šlapimo pūslės ir gimdos kaklelio navikais. Šios 10 dažniausiai pasitaikančių svetainių sudaro daugiau nei 80 % sinchroninio PMR. Tik vieną kartą skrandžio vėžys buvo sinchroniškai derinamas su piktybiniais kasos, Vaterio spenelio, endometriumo, paausinės seilių liaukos, paranalinių sinusų ir akies navikais.
Palyginus mūsų duomenis apie sinchroninį PMR su literatūros duomenimis, matyti, kad sutampa pozicijos dėl dažno skrandžio vėžio derinio su piktybiniais gaubtinės žarnos, plaučių, krūties, stemplės navikais. Pakankamai didelėje medžiagoje negavome klinikinio patvirtinimo dėl prioritetinių skrandžio ir endometriumo, skrandžio ir skydliaukės sinchroninių pažeidimų. Ir atvirkščiai, buvo nustatyta nemažai pacientų, kuriems skrandžio vėžys buvo sinchroniškai derinamas su odos ir inkstų navikiniais pažeidimais.
Taikant sinchroninį PMR, skrandžio vėžys I piktybinio augimo stadijoje nustatytas 14,6% pacientų, II - 30,2%, III - 30,2%, IV - 25,0%. Pagal histologinę struktūrą tarp piktybinių skrandžio navikų diagnozuota labai diferencijuota adenokarcinoma - 8,8%, vidutinio diferenciacijos laipsnio adenokarcinoma - 44,2%, menkai diferencijuotas vėžys - 33,8%, nediferencijuotas vėžys - 11,8%, plokščialąstelinė karcinoma - 1 ,keturi %.
408 pacientai sirgo pirminiu daugybiniu metachroniniu skrandžio vėžiu.
142 (34,8 proc.) atvejais pirmiausia buvo aptiktas navikas skrandyje, o po 6 mėnesių ir daugiau – navikai kituose organuose ir audiniuose. Žymiai dažniau - 266 (62,5 proc.) pacientams - skrandžio vėžys buvo diagnozuotas pacientams, kurie anksčiau buvo gydomi nuo kitų onkologinių ligų. Šie rezultatai atitinka literatūros duomenis apie PMN sergančių pacientų, kuriems skrandžio vėžys yra antrasis navikas, paplitimą.
Iš 4 lentelėje pateiktų duomenų galima daryti išvadą, kad labiausiai
dažni antrojo naviko išsivystymo objektai tarp skrandžio vėžiu sergančių pacientų, kuriems buvo skirtas radikalus gydymas, yra virškinimo traktas (stemplė, storoji žarna ir tiesioji žarna) - 21,1%, plaučiai - 16,2%, oda - 11,8%, šlapimo sistema (inkstai, šlapimo pūslė). - 6,6%, prostatos liaukos - 7,2%, pieno liaukos - 5,2%. Šios vietos sudaro 70% visų vėlesnių metachroninio PMR piktybinių navikų. Į šiuos duomenis būtina atsižvelgti atliekant skrandžio vėžiu sergančių pacientų klinikinį tyrimą. Kompetentingas darbas su III klinikinės grupės skrandžio vėžiu sergančiais pacientais, atsižvelgiant į pakankamą polineoplazijos selektyvumą, padės diagnozuoti antrą piktybinį naviką ankstesnėje stadijoje.
Literatūroje nerasta pakankamai dėmesio antrojo naviko atsiradimo pacientams, sergantiems skrandžio vėžiu, laiko klausimas. Išanalizavome 5 lentelėje pateiktus duomenis apie dažniausiai pasitaikančias piktybinių navikų lokalizacijas.
Paaiškėjo, kad per pirmuosius 5 metus po radikalaus skrandžio vėžio gydymo dažniausiai pasitaiko storosios žarnos, prostatos, plaučių, odos, stemplės, krūties, kasos, gimdos kaklelio ir lūpų vėžys. Be to, visi pirminio-daugybinio metochroninio skrandžio ir gimdos kaklelio vėžio, skrandžio ir lūpų vėžio atvejai pateko būtent į šį pacientų stebėjimo laikotarpį. Daugiausia ankstyvosiose stadijose (iki 5 metų) stebėjome storosios žarnos vėžio (50 proc. šios lokalizacijos pacientų), prostatos vėžio (63,6 proc.) vystymąsi.
Antrojo naviko vieta
Navikų skaičius
absoliutus %
Plaučiai Oda
Storoji žarna Prostata Stemplė Tiesioji žarna Pieno liauka Šlapimo pūslė Inkstai
kasos gerklų
Burnos gleivinė
Gimdos kaklelis
endometriumas
Skydliaukės liežuvis
Limfocitinė leukemija Orofaringėlis Skrandis Seilių liaukos Smegenys Kitos vietos
4 lentelė
Polineoplazijos struktūra pacientams, sergantiems pirminiu skrandžio vėžiu su metachroniniais pažeidimais
Per laikotarpį nuo 5 iki 10 metų buvo nustatytas didžiausias plaučių, gerklų ir storosios žarnos vėžiu sergančių pacientų skaičius.
Vėlyvuoju laikotarpiu, praėjus daugiau nei 10 metų nuo skrandžio vėžio nustatymo ir gydymo, vyravo plaučių (48 proc. šios lokalizacijos pacientų), odos (66,7 proc.), tiesiosios žarnos (50 proc.), storosios žarnos (25 proc.) vėžys. tarp PMR.
Taigi, stebint III klinikinės grupės skrandžio vėžiu sergančius pacientus, reikia atsiminti, kad ankstyvuoju periodu – iki 5 stebėjimo metų, tikimybė susirgti.
storosios žarnos, prostatos ir plaučių vėžio atvejų yra didžiausias. Laikotarpiu nuo 5 iki 10 metų ypatingas dėmesys turėtų būti skiriamas plaučiams ir storajai žarnai, o po 10 metų – plaučiams, odai, storajai ir tiesiajai žarnai.
Žymiai dažniau sergant PMR skrandžio vėžys yra antroji ir vėlesnė liga pacientams, kurie buvo gydomi dėl įvairios lokalizacijos piktybinių navikų. Stebėjome 266 pacientus, sergančius šia patologija.
5 lentelė
Kitų organų piktybinių navikų pažeidimo dažnis pacientams, sergantiems skrandžio vėžiu, priklausomai nuo stebėjimo laiko
Antrojo naviko vieta
Navikų skaičius priklauso nuo stebėjimo laikotarpio
61 (39,9%) 37 (24,2%) 55 (35,9%)
Plaučiai Oda
Storoji žarna Prostata Stemplė Tiesioji žarna Pieno liauka Inkstai
Šlapimo pūslė Kasa Gerklos
Burnos gleivinė Gimdos kaklelis Endometriumas Lūpa
Kitos lokalizacijos
Iš 6 lentelėje pateiktų duomenų matyti, kad dažniausiai skrandžio vėžį stebėjome odos vėžiu – 30,8 proc., krūties vėžiu – 12,8 proc., lūpų – 8,0 proc., gimdos kaklelio – 5,6 proc., endometriumo ir šlapimo pūslės – 4,8 proc. . Šios 6 vietos sudaro 66,8% navikų. Pažymėtina, kad lyginant metachroninio PMR navikų derinius, kai skrandžio vėžį reprezentuoja pirmasis navikas arba vėlesnis, pastebimi reikšmingi skirtumai. Skrandžio vėžys dažnai išsivysto po piktybinių plokščiųjų ląstelių genezės navikų (odos, lūpų, gimdos kaklelio).
Praktiškai domina skrandžio vėžio atsiradimo laikas po kitų piktybinių navikų.
39,6% piktybinių navikų atvejų skrandžio vėžys buvo diagnozuotas per 5 metus nuo stebėjimo, 28,9% - nuo 5 iki 10 metų, o 31,5% - per 10 metų.
Išanalizavus atskirų lokalizacijų piktybinius navikus, nustatyta, kad pirmuosius 5 metus skrandžio vėžys dažniausiai išsivystė pacientams, sergantiems odos, krūties, plaučių ir gerklų vėžiu. Šios keturios vietos sudaro 60% šio pogrupio skrandžio navikų.
6 lentelė
PMR polineoplazijos struktūra skrandžio vėžio, kaip antrojo naviko, atvejais
Pirmųjų ir vėlesnių navikų, buvusių prieš skrandžio vėžį, lokalizacija Navikų skaičius
absoliutus %
Oda 84 30.8
Pieno liaukos 35 12.8
Gimdos kaklelis 15 5.6
Endometriumas 13 4.8
Šlapimo pūslė 13 4.8
10 dvitaškis 3.7
Plaučiai 10 3.7
Gerklos 10 3.7
Kiaušidės 8 2.9
Įvairių lokalizacijų sarkomos 7 2.6
Prostatos liauka 6 2.2
Tiesioji žarna 6 2.2
Inkstai 5 1.8
Skydliaukė 5 1.8
Burnos gleivinė 5 1.8
Limfogranulomatozė 5 1.8
Burnos ir nosiaryklės 4 1.5
Melanoma 4 1.5
Kitos vietos 6 2.2
Iš viso: 273 100 %
7 lentelė
Skrandžio vėžio nustatymo laikas pacientams, gydomiems nuo kitos lokalizacijos piktybinių navikų
Pirmojo naviko lokalizacija Navikų prieš skrandžio vėžį skaičius
Iki 5 metų 5-10 metų Daugiau nei 10 metų
Oda 42 27 15
Krūtinė 9 10 16
Gimdos kaklelis 3 3 9
Endometriumas 3 4 6
Šlapimo pūslė 6 4 3
1 6 3 dvitaškis
Šviesa 8 2 -
Gerklos 6-4
Kiaušidės 5-3
Sarkomos 3 4 -
Prostatos liauka 2 2 2
Tiesioji žarna 2 3 1
Skydliaukė 3 1 1
Limfogranulomatozė 1 2 2
Burnos gleivinė 2 1 2
Inkstai 1 2 2
Kitos vietos 8 3 3
Iš viso: 108 (39,6 %) 79 (28,93 %) 86 (31,5 %)
Po 5-10 metų skrandžio vėžiu dažniau pasireiškia odos, krūties ir storosios žarnos vėžiu sergantys pacientai.
Skrandžio vėžio išsivystymas vėlesnėse stadijose (praėjus daugiau nei 10 metų po gydymo) dažniausiai buvo nustatytas pacientams, sergantiems krūties, odos, lūpų, gimdos kaklelio ir endometriumo vėžiu. Šie piktybiniai navikai sudaro 69,8% visų šio pogrupio skrandžio vėžio atvejų.
Taigi, stebint III klinikinės grupės onkologinius ligonius, reikia turėti omenyje, kad ankstyvuoju periodu – iki 5 metų kontrolės, didžiausia tikimybė susirgti skrandžio vėžiu pacientams.
nyh su odos, krūties, plaučių ir gerklų navikais. Laikotarpiu nuo 5 iki 10 metų ypatingas dėmesys turėtų būti skiriamas sergantiesiems odos ir krūties vėžiu, o vėlesniu laikotarpiu (daugiau nei 10 metų) – krūties, odos, lūpų ir gimdos kaklelio vėžiu.
Atlikome histologinį skrandžio vėžio įvertinimą metachroniniame PMR. 8 lentelėje pateikti duomenys rodo, kad pagal histologinę struktūrą skrandžio vėžys, išsivystęs prieš tai perkeltos onkologinės ligos fone, yra agresyvesnis dėl sumažėjusio diferenciacijos laipsnio.
8 lentelė
Morfologinis skrandžio vėžio įvertinimas metachroniniame PMR
Diferenciacijos laipsnis Skrandžio vėžys kaip pirmasis PMR navikas Skrandžio vėžys kaip antrasis PMR navikas
Labai diferencijuota adenokarcinoma 12,5% 6,7%
Vidutiniškai diferencijuota 50,8 % 41,6 %
Prastai diferencijuota 25,8 % 38,0 %
Nediferencijuota 7,8 % 12,4 %
Neepitelinis piktybinis navikas – 1,3 proc.
Išanalizavome naviko proceso stadiją, kurioje skrandžio vėžys buvo diagnozuotas metachroniniu PMR. Gerai žinoma, kad skrandžio vėžio diagnozė vis dar yra neišspręsta problema tiek Baltarusijos Respublikoje, tiek Rusijoje. Statistika rodo, kad trečdaliui vėžiu sergančių pacientų nustatoma I-II stadijoje, antrajam – III ir trečiam – IV stadijoje. Remiantis mūsų klinikine medžiaga, skrandžio vėžys, kaip antrasis auglys pacientams, anksčiau gydytiems nuo kitų piktybinių navikų, I-II stadijose diagnozuotas 30,1 proc., III – 32,2 proc. ir IV – 37,7 proc. atvejų. Didelė III klinikinės grupės pacientų dalis, kuriai skrandžio vėžys nustatomas IV stadijoje, rodo medikų onkologinio budrumo sumažėjimą ir būtinybę plačiau aprėpti pirminio dauginio vėžio problemas.
LITERATŪRA 1. Abdurasulov D.M. Daugybiniai naviko pažeidimai. Pagrindiniai gydymo principai, pro-
pacientų, sergančių pirminiais dauginiais piktybiniais navikais, diagnostika ir reabilitacija. – Taškentas: medicina, 1982 m.
2. Zisman I.F., Kirichenko G.D. Pirminio piktybinių navikų daugumos klinikiniai aspektai. - Kišiniovas, 1978 m.
3. Selčukas V.Ju. Pirminiai dauginiai piktybiniai navikai (klinika, gydymas ir vystymosi dėsniai): Darbo santrauka. dis. ... Dr. med. Mokslai. - M., 1994 m.
4. Fiodorovas V.D., Savčukas B.D., Kosarevas V.A., Tugarinovas A.I. Pirminiai daugybiniai virškinamojo trakto piktybiniai navikai // Sov. medus. - 1979. - Nr 8. - S. 57-61.
5. Chissov V.N., Trakhtenberg A.Kh. Pirminiai daugybiniai piktybiniai navikai. - M.: Medicina, 2000 m.
6. Kaibara N., Maeta M., Jkegushi M. Pacientams, sergantiems daugybe pirminių skrandžio vėžio atvejų, antroji pirminė vėžio forma yra linkusi į kitus organus, išskyrus skrandį // Surg. šiandien. - 1993. - T. 23. - Nr. 2. - P. 186-189.
N. N. Petrovas(1947) manė, kad norint atpažinti pirminį piktybinių navikų daugumą, nėra jokios priežasties reikalauti, kad jie būtų iš skirtingų organų, turi skirtingą struktūrą ar duotų kiekvienai iš jų metastazių, ir turi būti pripažintas vienintelis privalomas reikalavimas, kad šie navikai nebuvo metastazės, atneštos limfos ar kraujo tekėjimu ar per serozines ertmes, taip pat atspaudai, atsiradę dėl sąlyčio su kitais navikais, pavyzdžiui, dviejų lūpų, skruosto ir liežuvio, gimdos kaklelio ir makšties fornix ir kt.
Kai kuriais atvejais kyla klausimas tikras pirmumas tam tikrų navikų tebėra prieštaringas, o tada patikimiausiai nustatomas esant reikšmingiems atskirų navikų histologinės struktūros skirtumams.
Taigi, modernus kriterijai, būtinos pirminio piktybinių navikų daugumos faktui nustatyti, yra gerokai supaprastinti, palyginti su praėjusio amžiaus pabaigoje ir šio amžiaus pradžioje keliamais reikalavimais. Nepaisant to, tiek analizuojant atskirus kazuistinius atvejus, tiek ypač atliekant didelius statistinius apibendrinimus, būtina tinkamai atsižvelgti į kiekvieną konkretų atvejį.
Šiuo atžvilgiu nusipelnė dėmesį Pavyzdžiui, du darbai, kuriuose apibendrinama didelė medžiaga apie pirminius daugybinius piktybinius navikus.
Malmio(1959) išanalizavo savo medžiagą, sukauptą 1936–1956 m., ir tai leido nustatyti 666 pirminių dauginių piktybinių navikų atvejus tarp 28 756 piktybiniais navikais sergančių pacientų. Renkantis pirminių daugybinių piktybinių navikų atvejus, autorius laikėsi šių taisyklių. Į statistiką buvo įtraukti tik tie atvejai, kurie buvo patvirtinti išsamiais visų navikų duomenimis. To ypač reikėjo pacientams, kuriems pirmasis navikas buvo diagnozuotas kitoje gydymo įstaigoje.
Diagnozė pirminis dažnumas kiekvienu atveju buvo nustatytas kruopščiai ištyrus navikų lokalizaciją, klinikinę ligos eigą, ypač atkreipiant dėmesį į intervalą, kuriame nėra pasikartojimo ar metastazių, ir makroskopinio bei mikroskopinio tyrimo rezultatus. navikų. Iš literatūroje nurodytų kriterijų autorius panaudojo navikų histologinio vaizdo ypatybes, kurios, sergant pirminiais daugybiniais vėžiais, dažniausiai turėtų atitikti tuose pačiuose audiniuose besivystančių pavienių vėžių histologinę struktūrą; Buvo atkreiptas dėmesys į būtinybę neįtraukti metastazavusio atskirų naviko mazgų tarpusavio ryšio.
moertel(1961) pateikė išsamią statistinę visų pirminių daugybinių piktybinių navikų, praeinančių per Mayo kliniką nuo 1944 iki 1953 m., statistinę analizę. Pirminiams daugybiniams piktybiniams navikams diagnozuoti autoriai daugiausia naudojo Warren ir Gates kriterijus. 1932), bet įtraukus Kiekvieno konkretaus stebėjimo statistika griežtai atitiko šiuos reikalavimus.
Pomirtinė ekspertizė kiekvienas naviko pažeidimas buvo pagamintas klinikoje. Buvimas anamnezėje buvo laikomas pagrįstu tik tais atvejais, kai anksčiau pašalintas preparatas buvo pristatytas klinikos specialistui ir atidžiai ištirtas. Tuo pačiu metu svarbu buvo tik histologinis vaizdas, o citologinė diagnozė (pagrįsta tepinėliais) nebuvo laikoma galutine. Daugybinių daugiacentrių navikų diagnozė vienu metu buvo nustatyta tik tais atvejais, kai jie aiškiai skiriasi vienas nuo kito normaliais audiniais, o atsiradus nuosekliai, naujas navikas buvo aiškiai atskirtas normaliu audiniu nuo pradinio naviko ekscizijos vietos. auglys.
Kiekvienu atveju kruopščiai buvo įvertinti klinikiniai ir operatyviniai duomenys bei skrodimo rezultatai. Į statistiką neįtraukti visi atvejai, kai abu pažeidimai nebuvo lokalizuoti atskirai, ir stebėjimai, kai vieno ar abiejų pažeidimų piktybiškumas buvo abejotinas (netinkamai apibrėžtas vėžys in situ adenomatiniame polipe, mišrūs seilių liaukų navikai). Statistikoje taip pat nebuvo atsižvelgta į atvejus, kai pakartotinės analizės metu nebuvo galima atmesti metastazavusio tirtų navikų susiejimo galimybės, taip pat į visus daugybinius odos vėžio atvejus (siekiant pašalinti nepagrįsto bendro daugelio vėžio atvejų pervertinimo šaltinį, nes didelis daugybinių odos pažeidimų dažnis paprastai pripažįstamas ir pakankamai ištirtas).
Taigi, nors kriterijaiŠiuo metu sprendimai apie pirminį piktybinių navikų daugumą yra supaprastinti, tačiau jų nustatymas praktiniame darbe toli gražu nėra lengvas uždavinys. Tiesą sakant, reikalinga tik viena sąlyga – atmesti metastazavusį navikų ryšį; šios vienintelės ir iš pažiūros paprastos problemos sprendimas susiduria su dideliais, kartais neįveikiamais sunkumais. Kiekvienas iš siūlomų ženklų, atskirai paimtas, dažnai negali visiškai įtikinamai išspręsti šios problemos; kartu paėmus, dažnai daromos teisingos išvados.
Tačiau reikia pabrėžti, kad tai klausimas turėtų būti toliau plėtojami, siekiant nustatyti patikimiausius ir paprasčiausius pirminių dauginių ir metastazavusių piktybinių navikų diferencinės diagnostikos kriterijus. Esant dabartiniam mūsų žinių lygiui, manome, kad būtina pabrėžti, kad pirmiausia tokiais atvejais reikia atsisakyti istoriškai nusistovėjusios, o dabar jau nepagrįstos tradicijos du ar daugiau navikų mazgų laikyti tik metastaziškai susijusiais su kiekvienu. kitas; praktiniame darbe, visų pirma, reikia pagalvoti apie pirminio daugialypiškumo galimybę tokiais atvejais.
Pirminiai daugybiniai navikai- neoplazijos, atsirandančios vienu metu arba po tam tikro laiko ir nėra viena kitos metastazės. Jie gali būti gerybiniai arba piktybiniai, daugiacentriai išsidėstę viename organe, atsirasti poriniuose organuose, lokalizuotis vienoje sistemoje ar keliose sistemose. Atsiranda dėl somatinių mutacijų arba paveldimų genetinių anomalijų. Jie diagnozuojami remiantis klinikiniais simptomais, laboratoriniais ir instrumentiniais tyrimais. Gydymo taktiką lemia navikų tipas, paplitimas, lokalizacija ir piktybiškumo laipsnis.
Bendra informacija
Pirminiai daugybiniai navikai – tai dvi ar daugiau įvairios kilmės neoplazijų, kurios vystosi vienu metu arba paeiliui viename ar keliuose organuose. Daugeliu atvejų diagnozuojami du navikai. Trys mazgai nustatomi 5-8% pacientų. Keturių ar daugiau neoplazijų atvejai yra labai reti ir laikomi kazuistiniais. Pastaraisiais dešimtmečiais smarkiai padaugėjo pirminių daugybinių navikų, tačiau tikrasis jų vystymosi dažnis vis dar yra tyrimų objektas.
Remiantis statistika, pirminiai dauginiai navikai nustatomi 13% onkologinėmis ligomis sergančių pacientų, tačiau kai kurie ekspertai nurodo, kad šis skaičius gali būti neįvertintas dėl galimų diagnostinių klaidų (apibrėžiant savarankišką procesą kaip pirminio naviko metastazę) ir kai kurių pacientų mirtis prieš atsirandant antrosios neoplazijos simptomams. Pirminių daugybinių navikų gydymą atlieka onkologai, gastroenterologai, endokrinologai, mamologai, ginekologai ir kitų medicinos sričių specialistai (priklausomai nuo neoplazmų lokalizacijos).
Pirmasis daugybinės neoplazijos paminėjimas randamas Avicenos raštuose, kurie daugiau nei prieš tūkstantį metų aprašė dvišalį krūties vėžį. XIX amžiuje specializuotoje literatūroje vis labiau paplito pirminių daugybinių navikų aprašymai. Reikšmingiausią indėlį į sąvokos apibrėžimą ir šios patologijos tyrimą įnešė vokiečių chirurgas Billrothas. Visų pirma, jis pirmasis pateikė tokių patologinių būklių apibrėžimą, nurodydamas pirminius daugybinius įvairių struktūrų navikų navikus, lokalizuotus skirtinguose organuose ir suteikiančius savo metastazes.
XX amžiaus pirmoje pusėje Biltoto formuluotė buvo peržiūrėta. Šiuo metu pirminiai daugybiniai navikai laikomi neoplazija, kuri gali būti tame pačiame arba skirtinguose organuose. Pagrindinė ligų klasifikavimo šioje kategorijoje sąlyga yra kelių vienas nuo kito nepriklausomų ląstelių transformacijos židinių atsiradimas vienu metu arba nuosekliai. Antrasis ir vėlesni navikai neturėtų atsirasti dėl kontaktinio plitimo, limfogeninių ar hematogeninių metastazių.
Priežastys
Tiesioginė pavienių ir pirminių daugybinių navikų vystymosi priežastis yra genetinės mutacijos, kurias sukelia keli veiksniai. Atsižvelgiant į etiopatogenezės ypatumus, išskiriami trys pagrindiniai neoplazijų tipai: tie, kurie atsirado dėl spontaninių somatinių mutacijų, susidarė dėl indukuotų somatinių mutacijų, kurios yra paveldimų genetinių mutacijų rezultatas. Reikėtų nepamiršti, kad toks skirstymas yra gana savavališkas. Praktikoje veikiau galima išskirti vyraujančią vystymosi priežastį, kuri derinama su kitais, mažiau reikšmingais veiksniais.
Esant pirminiams daugybiniams navikams, šios mutacijos gali būti sujungtos. Galimi bet kokie deriniai, pavyzdžiui, pirmasis neoplazmas išsivysto spontaniškai, antrasis - dėl indukcijos; pirmasis yra paveldimas, antrasis yra sukeltas; abu vėžys yra vienodo pobūdžio (paveldimumas, egzogeninių veiksnių poveikis) ir tt Tuo pačiu metu pacientams, sergantiems pirminiais dauginiais navikais, vyrauja sukeltos ir paveldimos mutacijos.
Tarp reikšmingiausių veiksnių, skatinančių pirminių dauginių navikų vystymąsi, yra rūkymas, gyvenimas nepalankiose aplinkos zonose, profesiniai pavojai (kontaktas su cheminiais mutagenais kai kuriose pramonės šakose, viršijant nustatytą radiologų darbo krūvį), daugkartiniai rentgeno tyrimai, spindulinė terapija ir chemoterapija. dėl ankstesnių onkologinių ligų. Pirminių daugybinių navikų tikimybė taip pat didėja dėl netinkamos mitybos, imunodeficito būsenų, hormoninių sutrikimų ir kai kurių endeminių ligų.
Į paveldimų sindromų sąrašą įtraukta daugiau nei 100 ligų, kurias lydi privalomas vystymasis arba padidėjusi onkologinių pažeidimų tikimybė. Trečdaliui šių ligų dažniausiai išsivysto arba gali išsivystyti daugybiniai navikai. Labiausiai žinomi sindromai yra MEN-1, MEN-2 ir MEN-3, kurių metu nustatomos daugybinės endokrininės neoplazijos. Be to, pirminiai dauginiai navikai gali būti diagnozuojami Lynch sindromu, Gardnerio sindromu, Hippel-Lindau liga, Peutz-Jeghers sindromu ir kt.
klasifikacija
Yra keletas klasifikacijų, sukurtų skirtinguose šios patologijos tyrimo etapuose. Šiuolaikiniai specialistai dažniausiai naudoja Bebyakin klasifikaciją, sukurtą 1974 m. Pagal šią klasifikaciją išskiriami šie pirminių daugybinių navikų tipai:
- Priklausomai nuo derinių: visos neoplazijos yra gerybinės; nustatomi gerybiniai ir piktybiniai navikai; Visi navikai yra piktybiniai.
- Atsižvelgiant į aptikimo seką: sinchroniniai pirminiai daugybiniai navikai (nustatomi vienu metu arba beveik vienu metu), metachroniniai (diagnozuojami su 6 ir daugiau mėnesių intervalu), metachroniniai-sinchroniniai ir sinchroniniai-metachroniniai.
- Atsižvelgiant į funkcinius ryšius: priklausomas nuo hormonų, funkciškai priklausomas, nesusistemintas.
- Remiantis konkretaus audinio kilme: pirminiai daugybiniai tos pačios kilmės ir skirtingos kilmės navikai.
- Remiantis histologiniais požymiais: ta pati histologinė struktūra, skirtinga histologinė struktūra.
- Remiantis lokalizacija: esantis viename organe arba suporuotuose organuose; pažeidžiami keli vienos sistemos organai; lokalizuota įvairių sistemų organuose.
Diagnostika
Sėkmingos pirminės daugybinės neoplazijos diagnostikos pagrindas yra integruotas požiūris, sukurtas atsižvelgiant į šios ligų grupės atsiradimo ir eigos ypatumus. Viena iš dažniausiai pasitaikančių problemų nustatant pirminius daugybinius navikus yra aiškaus kiekvienam navikui būdingo klinikinio vaizdo nebuvimas. Neoplazijos pasireiškimai gali sutapti vienas su kitu, vieno iš pažeidimų simptomai gali būti lengvi, užmaskuoti kaip ne navikinė liga arba imituoti tolimų metastazių požymius.
Apgalvoti pirminių ir vėlesnių tyrimų planai, sudaryti atsižvelgiant į pirminių dauginių navikų išsivystymo galimybę, gali bent iš dalies išspręsti šią problemą. Taigi, lokalizavus pavienį neoplazmą pieno liaukos zonoje, specialistai didelį dėmesį skiria antrosios pieno liaukos ir vidinių moters lytinių organų būklei, o neoplazijos vieta skrandžio srityje - didžiojo krūties būklei. žarnynas, oda, kiaušidės, gimda ir pieno liaukos ir kt. Apžiūros planas kiekvienu atveju sudaromas individualiai. Radiologiniai metodai (rentgeno spinduliai, KT), ultragarsas, MRT ir histologiniai tyrimai dažniausiai atlieka lemiamą vaidmenį diagnozuojant.
Vėžiu sergančių pacientų pirminių daugybinių navikų išsivystymo tikimybė yra 6 kartus didesnė nei vidutinė populiacija. Atsižvelgiant į tai, visi pacientai, sergantys tokiomis ligomis, po gydymo turi būti prižiūrimi ambulatoriškai ir reguliariai tikrinami. Ši priemonė leidžia nustatyti pirminės neoplazijos atkryčius ir diagnozuoti metachroninius pirminius daugybinius navikus. Rizika susirgti antram onkologiniam pažeidimui išauga sulaukus 55-70 metų, į ką reikėtų atsižvelgti planuojant pacientų apžiūrą.
Daugybinių pirminių navikų gydymas
Sinchroninės neoplazijos gydymas atliekamas vienu metu. Priklausomai nuo neoplazmų lokalizacijos ir paciento būklės, chirurginė intervencija gali būti atliekama vienu metu arba etapais. Planuojant pirminių dauginių navikų operacijų seką, atsižvelgiama į kiekvieno onkologinio proceso paplitimo laipsnį. Kai kuriais atvejais vienam neoplazmui gali būti taikomas radikalus gydymas, kito – simptominis ar paliatyvus gydymas.
Renkantis konservatyvius metodus, vadovaujamasi kiekvieno naviko jautrumu radioterapijai ir įvairiems chemoterapiniams vaistams. Metachroninių pirminių dauginių navikų gydymo taktika atitinka pavienių, panašios stadijos ir lokalizacijos navikų gydymo taktiką. Prognozė nustatoma pagal pirminių daugybinių navikų tipą, vietą, stadiją ir piktybiškumo laipsnį. Ilgalaikiai metachroninių neoplazijų gydymo rezultatai maždaug sutampa su pavienių darinių gydymo rezultatais. Esant sinchroniniams procesams, prognozė pablogėja.
