Unatoč brzom razvoju medicine i farmacije, kronična opstruktivna plućna bolest ostaje neriješen problem suvremenog zdravstva.

Pojam KOPB proizvod je dugogodišnjeg rada stručnjaka za bolesti. dišni sustav osoba. Prethodno, bolesti kao što su kronične opstruktivni bronhitis, jednostavno Kronični bronhitis i emfizem liječeni su izolirano.

Prema prognozama WHO-a, do 2030. KOPB će zauzeti treće mjesto u strukturi smrtnosti u svijetu. U ovom trenutku, najmanje 70 milijuna stanovnika planeta pati od ove bolesti. Sve dok se ne postigne odgovarajuća razina mjera za smanjenje aktivnog i pasivnog pušenja, stanovništvo će biti izloženo značajnom riziku od ove bolesti.

Pozadina

Prije pola stoljeća primijećene su značajne razlike u klinici i patološka anatomija u bolesnika s bronhijalnom opstrukcijom. Tada je s KOPB-om klasifikacija izgledala uvjetno, točnije, bila je zastupljena samo s dva tipa. Pacijenti su podijeljeni u dvije skupine: ako je komponenta bronhitisa prevladavala u klinici, tada je ovaj tip KOPB-a figurativno zvučao kao "plavi puferi" (tip B), a tip A nazvan je "ružičasti puferi" - simbol prevalencije emfizema. . U svakodnevnom životu liječnika do danas su se zadržale figurativne usporedbe, ali je klasifikacija KOPB-a doživjela mnoge promjene.

Kasnije, radi racionalizacije preventivne mjere i terapija uvela je klasifikaciju KOPB-a prema težini, koja je određena stupnjem ograničenja protoka zraka mjerenog spirometrijom. Ali takva raščlamba nije uzela u obzir težinu klinike u određenom trenutku, brzinu pogoršanja spirometrijskih podataka, rizik od egzacerbacija, interkurentnu patologiju i, kao rezultat toga, nije mogla omogućiti upravljanje prevencijom bolest i njezina terapija.

Stručnjaci Globalne inicijative za kroničnu opstruktivnu bolest pluća (GOLD) 2011. godine globalnu strategiju liječenja i prevencije KOPB-a integrirali su procjenu tijeka ove bolesti s individualnim pristupom svakom bolesniku. Sada se uzimaju u obzir rizik i učestalost egzacerbacija bolesti, ozbiljnost tijeka i utjecaj popratne patologije.

Objektivno određivanje težine tijeka, vrste bolesti potrebno je za izbor racionalnog i adekvatnog liječenja, kao i prevenciju bolesti kod predisponiranih osoba i progresije bolesti. Za identifikaciju ovih karakteristika koriste se sljedeći parametri:

• stupanj bronhijalne opstrukcije;
• izražajnost kliničke manifestacije;
• rizik od egzacerbacija.

NA moderna klasifikacija izraz "stadiji KOPB-a" zamijenjen je izrazom "stupnjevi", no rukovanje konceptom stadija u medicinskoj praksi ne smatra se pogreškom.

Ozbiljnost

Bronhijalna opstrukcija je obvezni kriterij za dijagnozu KOPB-a. Za procjenu njegovog stupnja koriste se 2 metode: spirometrija i peakflowmetrija. Prilikom provođenja spirometrije određuje se nekoliko parametara, ali su 2 važna za donošenje odluke: FEV1 / FVC i FEV1.

Najbolji pokazatelj stupnja opstrukcije je FEV1, a integrirajući FEV1/FVC.

Studija se provodi nakon inhalacije bronhodilatatora. Rezultati se uspoređuju s dobi, tjelesnom težinom, visinom, rasom. Ozbiljnost tečaja određuje se na temelju FEV1 - ovaj je parametar temelj GOLD klasifikacije. Kriteriji praga definirani su radi lakšeg korištenja klasifikacije.

Što je FEV1 niži, to je veći rizik od egzacerbacija, hospitalizacije i smrti. Na drugom stupnju opstrukcija postaje nepovratna. Tijekom egzacerbacije bolesti respiratorni simptomi se pogoršavaju, što zahtijeva promjenu liječenja. Učestalost egzacerbacija razlikuje se od bolesnika do bolesnika.

Kliničari su primijetili tijekom svojih promatranja da rezultati spirometrije ne odražavaju ozbiljnost nedostatka zraka, smanjenje otpornosti na tjelesna aktivnost a posljedično i kvalitetu života. Nakon liječenja egzacerbacije, kada pacijent primijeti značajno poboljšanje dobrobiti, pokazatelj FEV1 se možda neće mnogo promijeniti.

Ovaj se fenomen objašnjava činjenicom da je ozbiljnost tijeka bolesti i ozbiljnost simptoma kod svakog pojedinog bolesnika određena ne samo stupnjem opstrukcije, već i nekim drugim čimbenicima koji odražavaju sustavne poremećaje u KOPB-u:

• amiotrofija;
• kaheksija;
• gubitak težine.

Stoga su stručnjaci GOLD-a predložili kombiniranu klasifikaciju KOPB-a, uključujući, uz FEV1, procjenu rizika od egzacerbacija bolesti, težinu simptoma prema posebno razvijenim ljestvicama. Upitnici (testovi) su jednostavni za izvođenje i ne zahtijevaju puno vremena. Testiranje se obično provodi prije i nakon tretmana. Uz njihovu pomoć procjenjuju se ozbiljnost simptoma, opće stanje, kvaliteta života.

Ozbiljnost simptoma

Za tipizaciju KOPB-a koriste se posebno razvijene, valjane upitničke metode MRC - "Medical Research Council Scale"; CAT, COPD Assessment Test, razvijen od strane globalne inicijative GOLD - "Test za procjenu KOPB-a". Označite rezultat od 0 do 4 koji se odnosi na vas:

Rezultati ispitivanja: CAT≥10 ili MRC≥2 ljestvice ukazuju na značajnu težinu simptoma i kritične su vrijednosti. Za procjenu jačine kliničkih manifestacija treba koristiti jednu ljestvicu, po mogućnosti CAT, jer. omogućuje vam potpunu procjenu zdravstvenog stanja. Nažalost, ruski liječnici rijetko pribjegavaju upitnicima.

Rizici i skupine KOPB-a

U razvoju klasifikacije rizika za KOPB, na temelju stanja i pokazatelja prikupljenih iz velikih razmjera klinička istraživanja(BAKLJA, UZDIZANJE, POMRAČINA):

• smanjenje spirometrijskih pokazatelja povezano je s rizikom od smrti pacijenta i ponavljanjem egzacerbacija;
• hospitalizacija uzrokovana egzacerbacijom povezana je s lošom prognozom i visokim rizikom od smrti.

U različitim stupnjevima težine, prognoza učestalosti egzacerbacija izračunata je na temelju prethodne povijesti bolesti. Tablica "Rizici":

Postoje 3 načina za procjenu rizika od egzacerbacije:

1. Populacija - prema klasifikaciji težine KOPB-a na temelju podataka spirometrije: kod 3. i 4. stupnja utvrđuje se visok rizik.
2. Podaci o individualnoj anamnezi: ako postoje 2 ili više egzacerbacija u protekloj godini, tada se rizik od naknadnih egzacerbacija smatra visokim.
3. Povijest bolesti pacijenta u vrijeme hospitalizacije, koja je bila uzrokovana egzacerbacijom u prethodnoj godini.

Korak po korak pravila za korištenje metode integralnog ocjenjivanja:

1. Procijenite simptome na CAT ljestvici ili dispneju na MRC.
2. Pogledajte kojoj strani kvadrata pripada rezultat: na lijevoj strani - "manje simptoma", "manje otežano disanje", ili na desnoj strani - "više simptoma", "više otežano disanje".
3. Ocijenite kojoj strani kvadrata (gornjoj ili donjoj) pripada rezultat rizika egzacerbacija prema spirometriji. Razine 1 i 2 označavaju nizak rizik, dok razine 3 i 4 označavaju visok rizik.
4. Navedite koliko je pogoršanja pacijent imao prošle godine: ako su 0 i 1 - tada je rizik nizak, ako su 2 ili više - visok.
5. Definirajte grupu.

Početni podaci: 19 b. prema CAT upitniku, prema parametrima spirometrije, FEV1 - 56%, tri egzacerbacije tijekom prošle godine. Pacijent spada u kategoriju „više simptoma“ i treba ga svrstati u skupinu B ili D. Prema spirometriji - „mali rizik“, ali budući da Prošle godine imao je tri egzacerbacije - to ukazuje na "visoki rizik", stoga ovaj pacijent pripada skupini D. To je visokorizična skupina za hospitalizacije, egzacerbacije i smrt.

Na temelju navedenih kriterija bolesnici s KOPB-om dijele se u četiri skupine prema riziku egzacerbacija, hospitalizacija i smrti.

Rezultat ovog grupiranja omogućuje racionalan i individualiziran tretman. Bolest se najlakše odvija u bolesnika iz skupine A: prognoza je u svakom pogledu povoljna.

Fenotipovi KOPB-a

Fenotipovi u KOPB-u su skup kliničkih, dijagnostičkih, patomorfoloških obilježja nastalih u tijeku individualnog razvoja bolesti.

Identifikacija fenotipa omogućuje vam da optimizirate režim liječenja što je više moguće.

Procjena biokemijskih parametara provodi se u fazi egzacerbacije u smislu stanja antioksidativnog sustava krvi i procjenjuje se aktivnošću enzima eritrocita: katalaze i superoksid dismutaze.

Tablica "Određivanje fenotipa razinom odstupanja enzima antioksidativnog sustava krvi":

Problem kombinacije KOPB-a i bronhijalne astme (BA) smatra se hitnim problemom respiratorne medicine. Manifestacija opstruktivne bolesti pluća podmuklost u sposobnosti miješanja klinike dviju bolesti dovodi do ekonomskih gubitaka, značajnih poteškoća u liječenju, prevenciji egzacerbacija i prevenciji smrtnosti.

Mješoviti fenotip KOPB - BA u suvremenoj pulmologiji nema jasne kriterije za klasifikaciju, dijagnozu i predmet je temeljite sveobuhvatne studije. Ali neke razlike omogućuju sumnju na ovu vrstu bolesti kod pacijenta.

Ako se bolest pogoršava više od 2 puta godišnje, onda se govori o fenotipu KOPB-a s čestim egzacerbacijama. Tipizacija, određivanje stupnja KOPB-a, razne vrste klasifikacija i njihova brojna poboljšanja postavljaju važne ciljeve: pravilno dijagnosticirati, adekvatno liječiti i usporiti proces.

Razlikovanje razlika između bolesnika s ovom bolešću iznimno je važno, budući da su broj egzacerbacija, stopa progresije ili smrti te odgovor na liječenje pojedinačni pokazatelji. Stručnjaci tu ne staju i nastavljaju tražiti načine za poboljšanje klasifikacije KOPB-a.

Kronična opstruktivna bolest pluća (KOPB) - stadij 4

Kronična opstruktivna plućna bolest je patologija u kojoj dolazi do nepovratnih promjena u plućnom tkivu. Kao rezultat upalne reakcije na utjecaj vanjskih čimbenika, bronhi su pogođeni, razvija se emfizem.

Brzina protoka zraka se smanjuje, što dovodi do zatajenja disanja. Bolest neizbježno napreduje, postupno uzrokujući uništavanje pluća. U nedostatku pravovremenih mjera, pacijentu prijeti invaliditet.

Smrtni ishod nije isključen - prema posljednjim podacima, bolest je na petom mjestu po smrtnosti. Od velikog značaja za pravilan odabir terapijske terapije je klasifikacija posebno razvijena za KOPB.

Uzroci bolesti

Razvoj opstrukcije pluća javlja se pod utjecajem različitih čimbenika.

Među njima vrijedi istaknuti uvjete koji predisponiraju nastanak bolesti:

• Dob. Najveća stopa incidencije zabilježena je kod muškaraca starijih od 40 godina.
• genetska predispozicija. Osobe s urođenim nedostatkom određenih enzima posebno su osjetljive na KOPB.
• Utjecaj različitih negativnih čimbenika na dišni sustav tijekom razvoja fetusa.
• Bronhijalna hiperaktivnost - javlja se ne samo kod dugotrajnog bronhitisa, već i kod KOPB-a.
• Zarazne lezije. Česte prehlade iu djetinjstvu iu starijoj dobi. KOPB ima zajedničke dijagnostičke kriterije s bolestima kao što su kronični bronhitis, bronhijalna astma.

• Pušenje. Ovo je glavni uzrok morbiditeta. Prema statistikama, u 90% svih slučajeva oboljeli od KOPB-a su dugogodišnji pušači.
• Štetni radni uvjeti, kada je zrak ispunjen prašinom, dimom, raznim kemikalijama koje uzrokuju neutrofilnu upalu. Rizične skupine uključuju građevinare, rudare, radnike u tvornicama pamuka, sušarama žitarica i metalurzima.
• Onečišćenje zraka produktima izgaranja pri izgaranju drva, ugljena).

Dugotrajni utjecaj čak i jednog od ovih čimbenika može dovesti do opstruktivne bolesti. Pod njihovim utjecajem neutrofili se uspijevaju akumulirati u distalnim dijelovima pluća.

Patogeneza

Štetne tvari, poput duhanskog dima, negativno utječu na zidove bronha, što dovodi do oštećenja njihovih distalnih dijelova. Kao rezultat toga, poremećeno je izlučivanje sluzi, a mali bronhi su začepljeni. Uz dodatak infekcije, upala prelazi na mišićni sloj, izazivajući proliferaciju vezivnog tkiva. Postoji bronhoopstruktivni sindrom. Uništava se parenhim plućnog tkiva, nastaje emfizem kod kojeg je otežan izlazak zraka.

To postaje jedan od uzroka najosnovnijeg simptoma bolesti - kratkog daha. U budućnosti, respiratorno zatajenje napreduje i dovodi do kronične hipoksije, kada cijelo tijelo počinje patiti od nedostatka kisika. Naknadno, s razvojem upalnih procesa, formira se zatajenje srca.

Klasifikacija

Učinkovitost liječenja uvelike ovisi o tome koliko je točno utvrđen stadij bolesti. Kriterije za KOPB predložio je Stručni odbor GOLD 1997. godine.

Za osnovu su uzeti pokazatelji FEV1 - forsirani ekspiracijski volumen u prvoj sekundi. Prema težini, uobičajeno je odrediti četiri stadija KOPB-a - blagi, srednje teški, teški i izrazito teški.

Svjetlosni stupanj

Plućna opstrukcija je blaga i rijetko praćena kliničkim simptomima. Stoga dijagnosticiranje blage KOPB nije jednostavno. U rijetkim slučajevima javlja se mokri kašalj, u većini slučajeva ovaj simptom je odsutan. Kod emfizematozne opstrukcije postoji samo lagani nedostatak zraka. Propusnost zraka u bronhima praktički nije poremećena, iako je funkcija izmjene plinova već u opadanju.. Pacijent ne doživljava pogoršanje kvalitete života u ovoj fazi patologije, stoga, u pravilu, ne ide liječniku.

Prosječna diploma

U drugom stupnju ozbiljnosti počinje se pojavljivati ​​kašalj, popraćen oslobađanjem viskoznog sputuma. Osobito ga se u velikom broju sakupi ujutro. Izdržljivost je znatno smanjena. Tijekom tjelesne aktivnosti stvara se kratkoća daha.

KOPB stupanj 2 karakteriziraju periodične egzacerbacije, kada je kašalj paroksizmalan. U ovom trenutku oslobađa se sputum s gnojem. Tijekom egzacerbacije, umjereni emfizematozni KOPB karakterizira pojava nedostatka zraka čak iu opuštenom stanju. Uz vrstu bolesti bronhitisa, ponekad možete čuti piskanje u prsima.

Teški stupanj

KOPB stupanj 3 javlja se s izraženijim simptomima. Egzacerbacije se javljaju najmanje dva puta mjesečno, što dramatično pogoršava stanje bolesnika. Opstrukcija plućnog tkiva raste, formira se opstrukcija bronha. Čak i uz lagani fizički napor, otežano disanje, slabost, tamni u očima. Disanje je bučno, teško.

Kada dođe do trećeg stadija bolesti, pojavljuju se i vanjski simptomi - prsa se šire, poprimaju bačvasti oblik, krvne žile postaju vidljive na vratu, tjelesna težina se smanjuje. Kod plućne opstrukcije bronhitisa koža postaje plavkasta. S obzirom da je fizička izdržljivost smanjena, najmanji napor može dovesti do činjenice da pacijent može dobiti invaliditet. Bolesnici s bronhijalnom opstrukcijom trećeg stupnja, u pravilu, ne žive dugo.

Izuzetno teški stupanj

U ovoj fazi razvija se respiratorno zatajenje. U opuštenom stanju, pacijent pati od kratkoće daha, kašlja, piskanja u prsima. Svaki fizički napor uzrokuje nelagodu. Poza u kojoj se možete osloniti na nešto pomaže olakšati izdisaj.

Komplicira stanje formiranja cor pulmonale. Ovo je jedna od najtežih komplikacija KOPB-a, koja rezultira zatajenjem srca. Pacijent ne može samostalno disati i postaje onesposobljen. Potrebno mu je stalno bolničko liječenje, stalno mora koristiti prijenosni spremnik kisika. Očekivano trajanje života osobe s 4. stadijem KOPB-a nije dulje od dvije godine.

Za ovu klasifikaciju, težina KOPB-a određuje se na temelju očitanja spirometrijskog testa. Odredite omjer volumena forsiranog izdisaja u 1 sekundi (FEV1) i forsiranog vitalnog kapaciteta pluća. Ako nije veći od 70%, to je pokazatelj razvoja KOPB-a. Manje od 50% ukazuje na lokalne promjene u plućima.

Klasifikacija KOPB-a u suvremenim uvjetima

Godine 2011. odlučeno je da je prethodna GOLD klasifikacija bila nedovoljno informativna.

Dodatno, uvedena je sveobuhvatna procjena stanja pacijenta, koja uzima u obzir sljedeće čimbenike:

• Simptomi.
• Moguća pogoršanja.
• Dodatne kliničke manifestacije.

Stupanj nedostatka zraka može se procijeniti pomoću modificiranog upitnika u dijagnostici pod nazivom MRC skala.

Pozitivan odgovor na jedno od pitanja određuje jedan od 4 stupnja opstrukcije:

• Odsutnost bolesti naznačena je pojavom kratkoće daha samo uz pretjerano fizičko naprezanje.
• Blagi stupanj - otežano disanje javlja se od brzog hodanja ili laganog uspona.
• Umjereni tempo pri hodu, uzrokujući otežano disanje, ukazuje na umjereni stupanj.
• Potreba za odmorom tijekom laganog hodanja po ravnoj površini svakih 100 metara je sumnja na umjerenu KOPB.
• Izuzetno teški stupanj - kada i najmanji pokret uzrokuje otežano disanje, zbog čega pacijent ne može izaći iz kuće.

Za određivanje težine respiratornog zatajenja uzimaju se pokazatelj napetosti kisika (PaO2) i pokazatelj zasićenja hemoglobina (SaO2). Ako je vrijednost prvog veća od 80 mm Hg, a druga je najmanje 90%, to znači da je bolest odsutna. Prva faza bolesti označena je smanjenjem ovih pokazatelja na 79, odnosno 90.

U drugoj fazi opaža se oštećenje pamćenja, cijanoza. Napetost kisika smanjena je na 59 mm Hg. Čl., Zasićenost hemoglobina - do 89%.

Treću fazu karakteriziraju gore navedene značajke. PaO2 je manji od 40 mmHg. Art., SaO2 se smanjuje na 75%.

Diljem svijeta liječnici koriste CAT test (COPD Assessment Test) za procjenu KOPB-a. Sastoji se od nekoliko pitanja, čiji vam odgovori omogućuju određivanje ozbiljnosti bolesti. Svaki se odgovor ocjenjuje prema sustavu od pet bodova. O prisutnosti bolesti ili povećanom riziku od njezinog dobivanja može se govoriti ako je ukupan rezultat 10 ili više.

Da bismo dali objektivnu procjenu stanja pacijenta, procijenili sve moguće prijetnje, komplikacije, potrebno je koristiti kompleks svih klasifikacija i testova. O ispravnoj dijagnozi ovisit će kvaliteta liječenja i koliko će dugo živjeti bolesnik s KOPB-om.

Faze tijeka bolesti

Generaliziranu opstrukciju karakterizira stabilan tijek, nakon čega slijedi pogoršanje. Manifestira se u obliku izraženih znakova koji se razvijaju. Kratkoća daha, kašalj, opće blagostanje naglo se pogoršava. Prethodni režim liječenja ne pomaže, potrebno ga je promijeniti, povećati dozu lijekova.

Uzrok egzacerbacije može biti čak i manja virusna ili bakterijska infekcija. Bezopasni ARI može smanjiti funkciju pluća, kojoj će trebati dosta vremena da se vrati u prijašnje stanje.

Uz pacijentove pritužbe i kliničke manifestacije, za dijagnosticiranje egzacerbacije koriste se krvni test, spirometrija, mikroskopija i laboratorijski pregled sputuma.

Video

Kronična opstruktivna plućna bolest.

Klinički oblici KOPB-a

1. emfizematozni. Glavni simptom je ekspiracijska dispneja, kada se pacijent žali na poteškoće pri izdisaju. U rijetkim slučajevima javlja se kašalj, obično bez stvaranja sputuma. Javljaju se i vanjski simptomi - koža postaje ružičasta, prsa postaju bačvasta. Zbog toga se bolesnici s KOPB-om, koji se razvija prema emfizematoznom tipu, nazivaju "ružičasti puferi". Oni obično mogu živjeti puno duže.
2. Bronhitis. Ova vrsta je rjeđa. Posebna briga za pacijente je kašalj s velikom količinom sputuma, opijenost. Brzo dolazi do zatajenja srca, zbog čega koža postaje plavkasta. Konvencionalno se takvi pacijenti nazivaju "plavi puferi".

Podjela na emfizematozni i bronhitisni tip KOPB-a prilično je proizvoljna. Obično postoji mješoviti tip.

Osnovni principi liječenja

S obzirom da je prvi stadij KOPB-a gotovo asimptomatski, mnogi pacijenti kasno dolaze liječniku. Često se bolest otkriva u fazi kada je već utvrđena invalidnost. Terapijska terapija se smanjuje kako bi se ublažilo stanje bolesnika. Poboljšanje kvalitete života. O potpunom oporavku nema govora. Liječenje ima dva smjera - lijekove i nefarmakološke. Prvi uključuje uzimanje raznih lijekova. Cilj nefarmakološkog liječenja je eliminirati čimbenike koji utječu na razvoj patološkog procesa. To je prestanak pušenja, korištenje osobne zaštitne opreme u štetnim radnim uvjetima, tjelesne vježbe.

Važno je ispravno procijeniti koliko je ozbiljno stanje pacijenta, a ako postoji prijetnja životu, osigurati pravovremenu hospitalizaciju.

Medikamentozno liječenje KOPB-a temelji se na uporabi inhalacijskih lijekova koji mogu proširiti dišne ​​putove.

Standardni režim uključuje sljedeće lijekove na temelju:

• Spirivatiotropni bromid. Ovo su lijekovi prve linije samo za odrasle.
• Salmeterol.
• Formoterol.

Proizvode se iu obliku gotovih inhalatora iu obliku otopina, prašaka. Propisuje se za umjerenu do tešku KOPB,

Kada osnovna terapija ne daje pozitivan rezultat, mogu se koristiti glukokortikosteroidi - Pulmicort, Beclazon-ECO, Flixotide. Hormonska sredstva u kombinaciji s bronhodilatatorima imaju učinkovit učinak - Symbicort, Seretide.

Onesposobljavajuća dispneja, kronična cerebralna hipoksija indikacije su za dugotrajnu primjenu inhalacije ovlaženog kisika.

Bolesnicima s dijagnosticiranom teškom KOPB-om potrebna je stalna njega. Ne mogu obavljati ni najosnovnije aktivnosti samonjege. Takvim je pacijentima vrlo teško napraviti nekoliko koraka. Terapija kisikom, koja se provodi najmanje 15 sati dnevno, pomaže ublažiti stanje i produžiti život. Socijalni status bolesnika također utječe na učinkovitost liječenja. Režim liječenja, doziranje i trajanje tečaja određuje liječnik.

Prevencija

Prevenciju bilo koje bolesti uvijek je lakše izvesti nego liječiti. Opstrukcija pluća nije iznimka. Prevencija KOPB-a može biti primarna i sekundarna.

Prvi je:

• Potpuni prestanak pušenja. Po potrebi se provodi nikotinska nadomjesna terapija.
• Prekid kontakta s profesionalnim zagađivačima na radnom mjestu i kod kuće. Ako živite u zagađenom području, preporuča se promijeniti mjesto stanovanja.
• Pravovremeno liječiti prehlade, SARS, upalu pluća, bronhitis. Cijepite se protiv gripe svake godine.
• Pridržavajte se higijene.
• Uključite se u otvrdnjavanje tijela.
• Izvodite vježbe disanja.

Ako nije bilo moguće izbjeći razvoj patologije, sekundarna prevencija pomoći će smanjiti vjerojatnost pogoršanja KOPB-a. Uključuje vitaminsku terapiju, vježbe disanja, korištenje inhalatora.

Periodično liječenje u specijaliziranim ustanovama sanatorijskog tipa pomaže u održavanju normalnog stanja plućnog tkiva. Važno je organizirati radne uvjete ovisno o težini bolesti.

dr. med., prof. SI. Ovcharenko, Odjel za fakultetsku terapiju br. 1, Državna obrazovna ustanova visokog stručnog obrazovanja MMA nazvana po. IH. Sechenov

Kronična opstruktivna plućna bolest (KOPB) jedna je od najraširenijih bolesti, što je uvelike posljedica sve većeg utjecaja nepovoljnih čimbenika (čimbenika rizika): onečišćenja okoliša, pušenja duhana i rekurentnih respiratornih infekcija.

KOPB karakterizira ograničenje protoka zraka koje nije potpuno reverzibilno i postojano progresivno.

Dijagnozu KOPB-a treba razmotriti kod svake osobe koja kašlje, luči sputum i ima čimbenike rizika. U svim tim slučajevima potrebno je učiniti spirometriju. Smanjenje omjera volumena forsiranog izdisaja u 1 sekundi prema forsiranom vitalnom kapacitetu (FEV 1 / FVC) manje od 70% rani je i pouzdan znak ograničenja protoka zraka, čak i ako se održava FEV 1 > 80% pravilne vrijednosti. . Štoviše, opstrukcija se smatra kroničnom (a pacijent se mora smatrati da boluje od KOPB-a) ako se bilježi tri puta unutar jedne godine. Stadij bolesti (njena težina) odražava vrijednost FEV 1 u postbronhodilatacijskom testu. Kronični kašalj i prekomjerno stvaranje sputuma dugo prethode poremećajima ventilacije koji dovode do dispneje.

Glavni ciljevi liječenja bolesnika s KOPB-om jasno su formulirani u Međunarodnom programu "Globalna strategija: dijagnoza, liječenje i prevencija KOPB-a", kreiranom na načelima medicine utemeljene na dokazima (2003.) iu saveznom programu Ruska Federacija za dijagnostiku i liječenje KOPB-a (2004). Oni su usmjereni na:

Prevencija progresije bolesti;

Povećanje tolerancije na tjelesnu aktivnost;

Smanjenje simptoma;

Poboljšanje kvalitete života;

Prevencija i liječenje egzacerbacija i komplikacija;

Smanjenje smrtnosti.

Provedba ovih odredbi provodi se u sljedećim područjima:

Smanjenje utjecaja čimbenika rizika;

Provedba obrazovnih programa;

Liječenje KOPB-a u stabilnom stanju;

Liječenje egzacerbacije bolesti.

Prestanak pušenja je prvi veliki korak u programu liječenja KOPB-a za sprječavanje progresije bolesti i daleko najučinkovitija intervencija za smanjenje rizika od razvoja KOPB-a. Razvijeni su posebni programi za liječenje ovisnosti o duhanu:

Dugotrajni program liječenja s ciljem potpunog prestanka pušenja;

Kratki program liječenja za smanjenje količine popušenog duhana i povećanje motivacije za potpuni prestanak pušenja;

Program smanjenja pušenja.

Dugotrajni program liječenja namijenjen je pacijentima s snažna želja za prestankom pušenja. Program traje od 6 mjeseci do 1 godine i sastoji se od povremenih razgovora liječnika i pacijenta (češće u prva 2 mjeseca od prestanka pušenja) i pacijenta. pripravci koji sadrže nikotin(NSP). Trajanje uzimanja lijekova određuje se pojedinačno i ovisi o stupnju nikotinske ovisnosti pacijenta.

Kratki program liječenja namijenjen je pacijentima koji ne žele prestati pušiti, ali ne odbacuju tu mogućnost u budućnosti. Osim toga, ovaj se program može ponuditi pacijentima koji žele smanjiti intenzitet pušenja. Trajanje kratkog programa je od 1 do 3 mjeseca. Liječenje unutar 1 mjeseca omogućuje smanjenje intenziteta pušenja u prosjeku 1,5 puta, unutar 3 mjeseca - 2-3 puta. Kratki program liječenja izgrađen je na istim načelima kao i dugi: razgovor s liječnikom, izrada strategije ponašanja bolesnika, nikotinska nadomjesna terapija, otkrivanje i liječenje kroničnog bronhitisa te prevencija njegovog pogoršanja kao posljedice prestanka pušenja. U tu svrhu propisuje se acetilcistein - 600 mg 1 puta dnevno u blisteru. Razlika kod ovog programa je u tome što se ne postiže potpuni prestanak pušenja.

Program smanjenja pušenja osmišljen je za pacijente koji ne žele prestati pušiti, ali su spremni smanjiti intenzitet pušenja. Suština programa je da pacijent nastavlja primati nikotin na za njega uobičajenoj razini, kombinirajući pušenje cigareta s uzimanjem NSP-a, ali istovremeno smanjuje broj popušenih cigareta dnevno. U roku od mjesec dana intenzitet pušenja može se smanjiti u prosjeku 1,5-2 puta, tj. pacijent smanjuje unos štetnih tvari sadržanih u dimu cigarete, što je nedvojbeno pozitivan rezultat liječenja. Ovaj program također koristi razgovore liječnika i razvoj strategije ponašanja pacijenta.

Potvrđena je učinkovitost kombinacije dviju metoda - nikotinske nadomjesne terapije i razgovora liječnika i medicinskog osoblja s pacijentom. Čak su i kratke trominutne konzultacije o prestanku pušenja učinkovite i trebale bi se koristiti na svakom liječničkom pregledu. Prestanak pušenja ne dovodi do normalizacije plućne funkcije, ali može usporiti progresivno pogoršanje FEV 1 (nadalje, smanjenje FEV 1 događa se jednakom brzinom kao i kod pacijenata nepušača.)

Važnu ulogu u poticanju ljudi na prestanak pušenja, u poboljšanju vještina provođenja inhalacijske terapije u bolesnika s KOPB-om i njihove sposobnosti nošenja s bolešću ima obrazovni programi.

Za osobe s KOPB-om, edukacija bi trebala pokriti sve aspekte upravljanja bolešću i može imati mnoge oblike: konzultacije s liječnikom ili drugim zdravstvenim djelatnikom, programi kod kuće ili izvan kuće te potpuni programi plućne rehabilitacije. Za bolesnike s KOPB-om potrebno je razumjeti prirodu bolesti, čimbenike rizika koji dovode do progresije bolesti, razjasniti vlastitu ulogu i ulogu liječnika kako bi se postigao optimalan rezultat liječenja. Edukacija treba biti prilagođena potrebama i okruženju pojedinog bolesnika, biti interaktivna, poboljšavati kvalitetu života, biti jednostavna za provedbu, praktična i primjerena intelektualnoj i socijalnoj razini bolesnika i onih koji se o njemu brinu.

Prestati pušiti;

Osnovne informacije o KOPB-u;

Osnovni pristupi terapiji;

Specifična pitanja liječenja (osobito ispravna uporaba inhalacijskih lijekova);

Vještine samokontrole (peakflowmetrija) i donošenje odluka tijekom egzacerbacije. Programi edukacije pacijenata trebaju uključivati ​​distribuciju tiskanih materijala i provođenje edukativnih sesija i radionica s ciljem pružanja informacija o bolesti i podučavanja pacijenata posebnim vještinama.

Utvrđeno je da je trening najučinkovitiji kada se provodi u malim grupama.

Izbor medikamentozne terapije ovisi o težini (stadiju) bolesti i njezinoj fazi: stabilno stanje ili egzacerbacija bolesti.

Prema suvremenim idejama o prirodi KOPB-a, glavni i univerzalni izvor patoloških manifestacija koje se razvijaju s progresijom bolesti je bronhijalna opstrukcija. Otuda slijedi da bronhodilatatori treba zauzimati i trenutno zauzima vodeće mjesto u kompleksnoj terapiji bolesnika s KOPB-om. Sva ostala sredstva i metode liječenja treba koristiti samo u kombinaciji s bronhodilatatorima.

Liječenje KOPB-a u stabilnom stanju bolesnika

Liječenje stabilnih bolesnika s KOPB-om potrebno je radi prevencije i kontrole simptoma bolesti, smanjenja učestalosti i težine egzacerbacija, poboljšanja općeg stanja i povećanja tolerancije na tjelesno opterećenje.

Taktika liječenja bolesnika s KOPB-om u stabilnom stanju karakterizira postupno povećanje količine terapije, ovisno o težini bolesti.

Treba još jednom naglasiti da trenutno vodeće mjesto u kompleksnoj terapiji bolesnika s KOPB-om zauzimaju bronhodilatatori. Pokazalo se da sve kategorije bronhodilatatora povećavaju toleranciju napora čak i bez porasta FEV 1 vrijednosti. Prednost ima inhalacijska terapija (Razina dokaza A). Inhalacijski način primjene lijekova omogućuje izravan prodor lijeka u respiratorni trakt i time pridonosi učinkovitijem učinku lijeka. Osim toga, inhalacijski način primjene smanjuje potencijalni rizik od sistemskih nuspojava.

Posebnu pozornost treba posvetiti poučavanju bolesnika pravilnoj tehnici inhalacije kako bi se povećala učinkovitost inhalacijske terapije. M-kolinolitici i beta 2-agonisti koriste se uglavnom uz pomoć mjernih inhalatora. Za povećanje učinkovitosti isporuke lijeka na mjesto patološke reakcije (tj. u donji respiratorni trakt) mogu se koristiti spaceri - uređaji koji povećavaju protok lijeka u dišne ​​putove za 20%.

U bolesnika s teškim i izrazito teškim KOPB-om provodi se bronhodilatacijska terapija posebnim otopinama putem nebulizatora. Terapija nebulizatorom također je poželjna, kao i uporaba aerosola s odmjerenom dozom s razmaknicom, u starijih osoba i bolesnika s kognitivnim oštećenjem.

Za smanjenje bronhalne opstrukcije u bolesnika s KOPB-om koriste se kratkodjelujući i dugodjelujući antikolinergici, kratkodjelujući i dugodjelujući beta2-agonisti, metilksantini i njihove kombinacije. Bronhodilatatori se daju "na zahtjev" ili redovito kako bi se spriječili ili smanjili simptomi KOPB-a. Redoslijed primjene i kombinacija ovih lijekova ovisi o težini bolesti i individualnoj toleranciji.

Za blagi KOPB koriste se kratkodjelujući bronhodilatatori, “na zahtjev”. Kod srednje teške, teške i izrazito teške bolesti prioritet je dugotrajno i redovito liječenje bronhodilatatorima, čime se smanjuje brzina progresije bronhalne opstrukcije (Dokaz A). Najučinkovitija kombinacija bronhodilatatora s različitim mehanizmom djelovanja, jer. pojačan je bronhodilatacijski učinak i smanjen rizik od nuspojava u usporedbi s povećanjem doze jednog od lijekova (razina dokaza A).

Posebno mjesto među bronhodilatatorima zauzimaju m-kolinolitici zbog uloge parasimpatičkog (kolinergičkog) autonomnog živčanog sustava u razvoju reverzibilne komponente bronhoopstrukcije. Imenovanje antikolinergičkih lijekova (ACP) preporučljivo je za bilo koju težinu bolesti. Najpoznatiji AChP kratkog djelovanja je ipratropijev bromid, koji se obično daje u dozi od 40 mcg (2 doze) 4 puta dnevno (Dokaz B). Zbog neznatne apsorpcije kroz bronhijalnu sluznicu, ipratropijev bromid praktički ne uzrokuje sistemske nuspojave, što mu omogućuje široku primjenu u bolesnika s kardiovaskularnim bolestima. ACP nemaju negativan učinak na sekreciju bronhalne sluzi i procese mukocilijarnog transporta. Kratkodjelujući m-antiholinergici imaju dulji bronhodilatacijski učinak od kratkodjelujućih beta2-agonista (Dokaz A).

Posebnost kratkodjelujućih beta 2-agonista (salbutamol, fenoterol) je brzina djelovanja na bronhijalnu opstrukciju. Štoviše, bronhodilatacijski učinak je veći, što je izraženija lezija distalnih bronha. Pacijenti u roku od nekoliko minuta osjete poboljšanje disanja iu terapiji "na zahtjev" (za blagu KOPB - stadij I) često ih preferiraju. Međutim, ne preporučuje se redovita primjena kratkodjelujućih beta2-agonista kao monoterapije za KOPB (Dokaz A). Osim toga, beta 2-agoniste kratkog djelovanja treba koristiti s oprezom u starijih bolesnika s popratnom bolesti srca (s koronarnom arterijskom bolešću i arterijskom hipertenzijom), jer. ovi lijekovi, osobito u kombinaciji s diureticima, mogu uzrokovati prolaznu hipokalemiju, a kao posljedicu, srčane aritmije.

Mnoga su istraživanja pokazala da je dugotrajna primjena ipratropijevog bromida učinkovitija u liječenju KOPB-a od dugotrajne monoterapije s kratkodjelujućim beta2-agonistima (Dokaz A). Međutim, primjena ipratropijevog bromida u kombinaciji s kratkodjelujućim beta2-agonistima ima niz prednosti, uključujući smanjenje učestalosti egzacerbacija, a time i smanjenje troškova liječenja.

Redovito liječenje dugodjelujućim bronhodilatatorima (tiotropijev bromid, salmeterol, formoterol) preporučuje se za umjerenu, tešku i vrlo tešku KOPB (Dokaz A). Učinkovitiji su i praktičniji za upotrebu od kratkodjelujućih bronhodilatatora, ali su skuplji za liječenje (Dokaz A). U tom smislu, bolesnicima s teškim KOPB-om mogu se propisati kratkodjelujući bronhodilatatori u različitim kombinacijama (vidi tablicu 1).

stol 1

Izbor bronhodilatatora ovisno o težini KOPB-a

Ipratropij bromid se propisuje 40 mcg (2 doze) 4 puta dnevno, tiotropij bromid - 1 puta dnevno u dozi od 18 mcg kroz "HandiHaler", salbutamol - 100-200 mcg do 4 puta dnevno, fenoterol - 100- 200 mcg do 4 puta dnevno, salmeterol - 25-50 mcg 2 puta dnevno, formoterol 4,5-12 mcg 2 puta dnevno. Kod primjene inhalacijskih kratkodjelujućih bronhodilatatora prednost se daje oblicima doziranja bez CFC-a.

Tiotropijev bromid je predstavnik nove generacije ACP-a, dugodjelujući lijek čiji bronhodilatacijski učinak traje 24 sata (Razina dokaza A), što omogućuje primjenu ovog lijeka jednom dnevno. Niska učestalost nuspojava (suha usta i sl.) ukazuje na dovoljnu sigurnost primjene ovog lijeka u KOPB-u. Rane studije su pokazale da tiotropijev bromid ne samo da značajno poboljšava volumen pluća i vršni ekspiracijski protok u bolesnika s KOPB-om, već također smanjuje učestalost egzacerbacija kod dugotrajne primjene.

Prema antikolinergičkom učinku tiotropijev bromid, koji inhaliraju bolesnici s KOPB-om pomoću inhalatora s doziranim prahom "HandiHaler", približno je 10 puta veći od ipratropijevog bromida.

Rezultati kontroliranih 12-mjesečnih studija pokazali su značajnu superiornost tiotropijevog bromida nad ipratropijevim bromidom u pogledu učinka:

Na pokazateljima bronhijalne prohodnosti;

Ozbiljnost kratkog daha;

Potreba za kratkodjelujućim bronhodilatatorima;

učestalost i ozbiljnost egzacerbacija.

Dugodjelujući beta2-agonisti (salmeterol, formoterol) također se preporučuju za redovitu primjenu u liječenju KOPB-a. Oni, bez obzira na promjene u bronhalnoj prohodnosti, mogu poboljšati kliničke simptome i kvalitetu života bolesnika, smanjiti broj egzacerbacija (razina dokaza B). Salmeterol poboljšava stanje bolesnika kada se koristi u dozi od 50 mcg dva puta dnevno (razina dokaza B). Formoterol, kao i salmeterol, djeluje 12 sati bez gubitka učinkovitosti (razina dokaza A), ali se učinak formoterola razvija brže (nakon 5-7 minuta) od učinka salmeterola (nakon 30-45 minuta).

Dugodjelujući beta 2-agonisti, osim bronhodilatatorskog učinka, pokazuju i druge pozitivne kvalitete u liječenju bolesnika s KOPB-om:

Smanjiti hiperinflaciju pluća;

Aktivirati mukocilijarni transport;

Štiti stanice sluznice dišnog trakta;

Pokazati antineutrofilnu aktivnost.

Liječenje kombinacijom inhalacijskog beta2-agonista (brzog ili dugodjelujućeg) i ACP-a poboljšava protok zraka bolje nego bilo koje sredstvo zasebno (Dokaz A).

Metilksantini (teofilin) ​​s nedovoljnom učinkovitošću AHP i beta 2-agonisti mogu se dodati redovitoj terapiji inhalacijskim bronhodilatatorima za teži KOPB (Razina dokaza B). Sve studije koje su pokazale učinkovitost teofilina u KOPB-u odnose se na dugodjelujuće lijekove. Primjena produženih oblika teofilina može biti indicirana za noćne simptome bolesti. Bronhodilatacijski učinak teofilina je inferioran u odnosu na beta 2-agoniste i AChP, ali oralno (produženi oblici) ili parenteralna primjena (inhalacijski metilksantini nisu propisani) uzrokuje niz dodatnih učinaka: plućna hipertenzija, pojačana diureza, stimulacija središnjeg živčanog sustava, poboljšan tonus respiratornih mišića, što može biti korisno kod određenog broja pacijenata.

Teofilin može biti koristan u liječenju KOPB-a, ali prednost se daje inhalacijskim bronhodilatatorima zbog potencijalnih nuspojava. Trenutno teofilin spada u lijekove druge linije, tj. propisuje se nakon ACP i beta 2-agonista ili njihovih kombinacija ili za one bolesnike koji ne mogu koristiti inhalacijske uređaje.

U stvarnom životu, izbor između ACP-a, beta 2-agonista, teofilina ili njihove kombinacije uvelike ovisi o dostupnosti lijekova i individualnom odgovoru na liječenje u smislu ublažavanja simptoma i odsutnosti nuspojava.

Inhalacijski glukokortikoidi (IGC) daju se kao dodatak terapiji bronhodilatatorima kod simptomatskih bolesnika s FEV 1<50% от должного (тяжелое теение ХОБЛ — стадия III и крайне тяжелое течение ХОБЛ — стадия IV) и повторяющимися обострениями (3 раза и более за последние три года) (уровень доказательности А). Предпочтительно применение ИГК длительного действия — флутиказона или будесонида. Эффективность лечения оценивается через 6-12 недель применения ИГК.

Kombinacija s dugodjelujućim beta 2-agonistima povećava učinkovitost kortikosteroidne terapije (učinak je bolji od rezultata odvojene primjene). Ova kombinacija pokazuje sinergizam djelovanja lijekova kada su izloženi različitim vezama u patogenezi KOPB-a: bronhijalna opstrukcija, upale i strukturne promjene u dišnim putovima, mukocilijarna disfunkcija. Kombinacija dugodjelujućih beta2-agonista i ICS (salmeterol/flutikazon i formoterol/budezonid) rezultira boljim omjerom rizika i koristi od pojedinačnih komponenti.

Ne preporučuje se dugotrajno liječenje sistemskim glukokortikoidima zbog nepovoljne ravnoteže učinkovitosti i rizika od nuspojava (Dokaz A).

Mukolitici (mukoregulatori, mukokinetici) i ekspektoransi prikazani vrlo ograničenoj kohorti bolesnika s KOPB-om sa stabilnim tijekom uz prisustvo viskoznog sputuma i ne utječu značajno na tijek bolesti.

Za prevenciju egzacerbacije KOPB-a obećava dugotrajna primjena mukolitika acetilcisteina (po mogućnosti 600 mg u blisteru), koji istodobno ima antioksidativno djelovanje. Uzimanje acetilcisteina tijekom 3-6 mjeseci u dozi od 600 mg/dan popraćeno je značajnim smanjenjem učestalosti i trajanja egzacerbacija KOPB-a.

Primjena antibakterijska sredstva u profilaktičke svrhe u bolesnika s KOPB-om ne bi trebala biti svakodnevna praksa, tk. Prema rezultatima suvremenih studija, antibiotska profilaksa egzacerbacija KOPB-a ima nisku, ali statistički značajnu učinkovitost, koja se očituje u smanjenju trajanja egzacerbacija bolesti. Međutim, postoji rizik od neželjenih učinaka lijeka u bolesnika i razvoja rezistencije patogena.

Kako bi se spriječila egzacerbacija KOPB-a tijekom epidemijskih izbijanja gripe, preporučuje se cjepiva, koji sadrže ubijene ili inaktivirane viruse. Cjepiva se pacijentima propisuju jednom, u listopadu - prvoj polovici studenog, ili dva puta (u jesen i zimi) godišnje (razina dokaza A). Cjepivo protiv gripe može smanjiti težinu i smrtnost bolesnika s KOPB-om za 50%. Također se koristi pneumokokno cjepivo koje sadrži 23 virulentna serotipa, ali podaci o njegovoj učinkovitosti u KOPB-u su nedostatni (razina dokaza B).

Liječenje bez lijekova sa stabilnim tijekom KOPB uključuje terapija kisikom. Korekcija hipoksemije kisikom je patofiziološki najispravnija metoda liječenja respiratornog zatajenja. Bolesnicima s kroničnim respiratornim zatajenjem prikazana je stalna mnogosatna terapija kisikom s niskim protokom (više od 15 sati dnevno). Dugotrajna terapija kisikom trenutno je jedina terapija koja može smanjiti mortalitet u bolesnika s izrazito teškim KOPB-om (Dokaz A).

Učinkoviti su za bolesnike s KOPB-om u svim fazama tijeka procesa programi tjelesnog treninga povećati toleranciju na tjelovježbu i smanjiti otežano disanje i umor. Tjelesni trening nužno uključuje vježbe za razvoj snage i izdržljivosti donjih ekstremiteta (odmjereno hodanje, biciklistički ergometar). Osim toga, mogu uključivati ​​vježbe koje povećavaju snagu mišića gornjeg ramenog obruča (ručni ergometar, bučice).

Tjelesna vježba je glavna komponenta plućna rehabilitacija. Osim tjelesnog treninga, rehabilitacijske aktivnosti uključuju: psihosocijalnu podršku, obrazovne programe, nutritivnu podršku. Jedna od zadaća rehabilitacije je identificirati i korigirati uzroke poremećaja stanja uhranjenosti bolesnika s KOPB-om. Najracionalnija prehrana je čest unos malih porcija hrane bogate proteinima. Najbolji način da se ispravi nedostatak indeksa tjelesne mase je kombinacija dopunske prehrane s tjelesnim treningom, koji ima nespecifičan anabolički učinak. Pozitivan učinak rehabilitacijskih programa postiže se i psihosocijalnim intervencijama.

Ne postoje apsolutne kontraindikacije za plućnu rehabilitaciju. Idealni kandidati za uključivanje u rehabilitacijske programe su bolesnici s umjereno teškim do teškim KOPB-om, tj. bolesnika kod kojih bolest nameće ozbiljna ograničenja uobičajene razine funkcionalne aktivnosti.

Posljednjih godina postoje izvješća o korištenju metoda kirurško liječenje u bolesnika s teškim KOPB-om. Operativna korekcija plućnih volumena metodom bulektomija,što rezultira smanjenom dispnejom i poboljšanom funkcijom pluća. Međutim, ova metoda je palijativni kirurški zahvat s nedokazanom učinkovitošću. Najradikalnija kirurška metoda je transplantacija pluća u pažljivo odabranih bolesnika s vrlo teškim KOPB-om. Kriterij odabira je FEV 1<35% от должной величины, pО 2 <55-60 мм рт. ст., pСО 2 >50 mmHg i dokaz sekundarne plućne hipertenzije.

Liječenje KOPB-a tijekom egzacerbacije

Primarni uzroci egzacerbacije KOPB-a uključuju traheobronhalne infekcije (često virusne etiologije) i izloženost aerosolansima.

Među tzv. sekundarni uzroci egzacerbacije KOPB-a uključuju: tromboemboliju grana plućne arterije, pneumotoraks, upalu pluća, traumu prsnog koša, imenovanje beta-blokatora i drugih lijekova, zatajenje srca, poremećaje srčanog ritma itd.

Sve egzacerbacije treba smatrati čimbenikom progresije KOPB-a, te se stoga preporučuje intenzivnija terapija. Prije svega, to se odnosi na terapiju bronhodilatatorima: povećavaju se doze lijekova i modificiraju načini njihove primjene (prednost se daje terapiji nebulizatorom). U tu svrhu koriste se posebne otopine bronhodilatatora - ipratropij bromid, fenoterol, salbutamol ili kombinacija ipratropij bromida s fenoterolom.

Ovisno o težini tijeka i stupnju egzacerbacije KOPB-a, liječenje se može provoditi i ambulantno (blaga egzacerbacija ili umjerena egzacerbacija u bolesnika s blagim KOPB-om) i bolničko.

Kao bronhodilatator u teškoj egzacerbaciji KOPB-a, preporučuje se propisivanje nebulizirane otopine beta 2-agonisti kratkog djelovanja (razina dokaza A). Režim visokih doza bronhodilatatora može donijeti značajan pozitivan učinak kod akutnog respiratornog zatajenja.

U liječenju teških bolesnika s prisutnošću višeorganske patologije, tahikardije, hipoksemije, povećava se uloga ACP lijekova. Ipratropijev bromid se propisuje kao monoterapija iu kombinaciji s beta 2 agonistima.

Opće prihvaćeni režim doziranja inhalacijskih bronhodilatatora u egzacerbacija KOPB-a prikazan je u tablici 2.

tablica 2

Režimi doziranja inhalacijskih bronhodilatatora u egzacerbacijama KOPB-a

Imenovanju bilo kojih drugih bronhodilatatora ili njihovih oblika doziranja (ksantini, bronhodilatatori za intravensku primjenu) treba prethoditi primjena maksimalnih doza ovih lijekova, primijenjenih putem nebulizatora ili razmaknice.

Prednosti inhalacije kroz nebulizator su:

Nema potrebe za usklađivanjem inspiracije s udisajem;

Jednostavnost izvođenja tehnike inhalacije za starije i teško bolesne osobe;

Mogućnost uvođenja visoke doze ljekovite tvari;

Mogućnost uključivanja nebulizatora u krug dovoda kisika ili ventilacijski krug;

Nedostatak freona i drugih pogonskih goriva;

Jednostavnost korištenja.

Zbog niza štetnih učinaka teofilina, njegova uporaba zahtijeva oprez. Istodobno, ako je iz različitih razloga nemoguće koristiti inhalacijske oblike lijekova, kao i ako drugi bronhodilatatori i glukokortikoidi nisu dovoljno učinkoviti, moguće je propisati teofilinske pripravke. Raspravlja se o primjeni teofilina u egzacerbacijama KOPB-a, jer u kontroliranim studijama učinkovitost teofilina u bolesnika s egzacerbacijama KOPB-a nije bila dovoljno visoka, au nekim slučajevima liječenje je bilo popraćeno takvim nuspojavama kao što je hipoksemija. Visok rizik od nuspojava zahtijeva mjerenje koncentracije lijeka u krvi, što se u praksi liječnika čini vrlo teškim.

Za zaustavljanje egzacerbacije, uz terapiju bronhodilatatorima, koriste se antibiotici, glukokortikoidi, au bolničkim uvjetima - kontrolirana terapija kisikom i neinvazivna ventilacija pluća.

Glukokortikoidi. Uz pogoršanje KOPB-a, praćeno smanjenjem FEV 1<50% от должного, используют глюкокортикоиды параллельно с бронхолитической терапией. Предпочтение отдают системным глюкокортикоидам: например, назначают по 30-40 мг преднизолонав течение 10-14 дней с последующим переводом на ингаляционный путь введения.

Terapija sistemskim glukokortikoidima (oralno ili parenteralno) pridonosi bržem porastu FEV 1, smanjenju dispneje, poboljšanju oksigenacije arterijske krvi i skraćivanju boravka u bolnici (Dokaz A). Treba ih propisati što je ranije moguće, čak i nakon prijema u hitnu medicinu. Oralna ili intravenska primjena glukokortikoida za egzacerbacije KOPB-a u bolničkom stadiju provodi se paralelno s terapijom bronhodilatatorima (ako je indicirano, u kombinaciji s antibioticima i terapijom kisikom). Preporučena doza nije definitivno utvrđena, ali s obzirom na ozbiljan rizik od nuspojava kod terapije visokim dozama steroida, prednizolon 30-40 mg tijekom 10-14 dana treba smatrati prihvatljivim kompromisom između učinkovitosti i sigurnosti (Dokaz D). Daljnji nastavak oralne primjene ne dovodi do povećanja učinkovitosti, ali povećava rizik od nuspojava.

Antibakterijska sredstva indicirani su s povećanom kratkoćom daha, povećanjem volumena sputuma i njegovim gnojnim karakterom. U većini slučajeva egzacerbacija KOPB-a antibiotici se mogu davati na usta. Trajanje antibiotske terapije je od 7 do 14 dana (vidi tablicu 3).

Tablica 3

Antibakterijska terapija egzacerbacija KOPB-a

Kod nekompliciranih egzacerbacija lijek izbora je amoksicilin (alternativno se mogu primijeniti respiratorni fluorokinoloni ili amoksicilin/klavulanat, kao i "novi" makrolidi - azitromicin, klaritromicin). U kompliciranim egzacerbacijama lijekovi izbora su respiratorni fluorokinoloni (levofloksacin, moksifloksacin) ili cefalosporini II-III generacije, uključujući i one s antipseudomonalnim djelovanjem.

Indikacije za parenteralnu primjenu antibiotika su:

Nedostatak oralnog oblika lijeka;

Gastrointestinalni poremećaji;

Teška egzacerbacija bolesti;

Niska suradljivost s pacijentom.

terapija kisikom jedno je od ključnih područja kompleksnog liječenja bolesnika s egzacerbacijom KOPB-a u bolničkim uvjetima. Adekvatna razina oksigenacije, naime pO 2 >8,0 kPa (više od 60 mm Hg. Art.) ili pCO 2 >90%, u pravilu se brzo postiže s nekompliciranim egzacerbacijama KOPB-a. Nakon početka terapije kisikom kroz nosne katetere (brzina protoka - 1-2 l/min) ili Venturi masku (sadržaj kisika u udahnutoj smjesi kisika i zraka 24-28%), nakon 30-45 minuta treba kontrolirati plinove u krvi. (adekvatnost oksigenacije, isključenje acidoze, hiperkapnije).

Pomoćna IVL. Ako je nakon 30-45-minutnog udisanja kisika u bolesnika s akutnim respiratornim zatajenjem učinkovitost terapije kisikom minimalna ili izostaje, treba se odlučiti na potpomognutu ventilaciju. U posljednje vrijeme posebna se pažnja posvećuje neinvazivnoj ventilaciji pozitivnim tlakom. Učinkovitost ove metode liječenja respiratornog zatajenja doseže 80-85% i popraćena je normalizacijom plinova u arterijskoj krvi, smanjenjem kratkoće daha i, što je još važnije, smanjenjem smrtnosti pacijenata, smanjenjem broja invazivnih postupaka i pridruženih infektivnih komplikacija, kao i smanjenje trajanja bolničkog liječenja (Razina dokaza A).

U slučajevima kada je neinvazivna ventilacija neučinkovita (ili nedostupna) kod bolesnika koji boluje od teške egzacerbacije KOPB-a, indicirana je invazivna ventilacija.

Shematski dijagram liječenja egzacerbacije KOPB-a prikazan je na donjoj slici.

Slika. Shematski prikaz liječenja egzacerbacija KOPB-a

Nažalost, bolesnici s KOPB-om traže liječničku pomoć, obično u kasnijim fazama bolesti, kada već imaju respiratorno zatajenje ili se razvije cor pulmonale. U ovoj fazi bolesti liječenje je izuzetno teško i ne daje očekivani učinak. U vezi s navedenim, rana dijagnoza KOPB-a i pravodobna provedba izrađenog programa liječenja ostaju od izuzetne važnosti.

U ranim stadijima bolesti, ona je epizodična, ali kasnije se stalno brine, čak iu snu. Kašalj popraćen flegmom. Obično nije puno, ali u akutnoj fazi, količina iscjetka se povećava. Mogući gnojni ispljuvak.

Još jedan simptom KOPB-a je nedostatak zraka. Javlja se kasno, u nekim slučajevima i 10 godina od početka bolesti.

Oboljeli od KOPB-a dijele se u dvije skupine - "ružičaste puhače" i "plavkaste puhače". "Pink puffers" (emfizematozni tip) često su mršavi, njihov glavni simptom je nedostatak zraka. Čak i nakon malog fizičkog napora, oni se nadimaju, napuhuju obraze.

"Plavičasti edem" (tip bronhitisa) imaju prekomjernu težinu. KOPB se kod njih manifestira uglavnom jakim kašljem s ispljuvkom. Koža im je cijanotična, noge im otiču. To je zbog cor pulmonale i stagnacije krvi u sustavnoj cirkulaciji.

Opis

Prema podacima Svjetske zdravstvene organizacije (WHO), KOPB pogađa 9 muškaraca od 1000 i oko 7 žena od 1000. U Rusiji oko milijun ljudi pati od ove bolesti. Iako ima razloga vjerovati da ih ima mnogo više.

Kod teškog KOPB-a određuje se plinski sastav krvi.

Ako je terapija neučinkovita, uzima se sputum za bakteriološku analizu.

Liječenje

Kronična opstruktivna bolest pluća je neizlječiva bolest. Međutim, adekvatna terapija može smanjiti učestalost egzacerbacija i značajno produžiti život bolesnika. Za liječenje KOPB-a koriste se lijekovi koji proširuju lumen bronha i mukolitici koji razrjeđuju ispljuvak i pomažu njegovo uklanjanje iz tijela.

Za ublažavanje upale propisani su glukokortikoidi. Međutim, njihova dugotrajna primjena se ne preporučuje zbog ozbiljnih nuspojava.

U razdoblju pogoršanja bolesti, ako se dokaže njegova zarazna priroda, propisuju se antibiotici ili antibakterijska sredstva, ovisno o osjetljivosti mikroorganizma.

Bolesnicima s respiratornim zatajenjem daje se terapija kisikom.

Oni koji pate od plućne hipertenzije i KOPB-a u prisutnosti edema propisani su diuretici, s aritmijama - srčani glikozidi.

Osoba koja boluje od KOPB-a upućuje se u bolnicu ako ima:

Također je važno pravodobno liječiti zarazne bolesti dišnog trakta.

Oni koji rade u opasnim industrijama moraju se strogo pridržavati sigurnosnih mjera opreza i nositi respiratore.

Nažalost, u velikim gradovima nije moguće isključiti jedan od čimbenika rizika – zagađenu atmosferu.

KOPB je najbolje liječiti rano. Za pravovremenu dijagnozu ove bolesti potrebno je na vrijeme podvrgnuti liječničkom pregledu.

Kronična opstruktivna plućna bolest (KOPB)- kronična sporo progresivna bolest koju karakterizira ireverzibilna ili djelomično reverzibilna (upotrebom bronhodilatatora ili drugog liječenja) opstrukcija bronhalnog stabla.
KOPB je kombinacija kroničnog opstruktivnog bronhitisa (COB) i emfizema i obično se komplicira respiratornim zatajenjem i plućnom hipertenzijom, kroničnim cor pulmonale.

Epidemiologija. COB je u svim industrijaliziranim zemljama veliki medicinski i socijalni problem. Prema Državnom istraživačkom centru za pulmologiju Ministarstva zdravstva Ruske Federacije, prevalencija COB-a među odraslim stanovništvom Rusije je 16%, a ukupan broj takvih pacijenata doseže 3,5 milijuna, što premašuje ukupan broj pacijenata s tuberkulozom i malignim tumorima svih lokalizacija. Približno 14 milijuna ljudi u Sjedinjenim Državama ima KOPB, od čega je kod 12,5 milijuna dijagnosticiran KOPB. Smrtnost od KOPB-a (KOPB) kreće se od 2,3 (Grčka) do 41,4 (Mađarska) na 100.000 stanovnika.

Etiologija i patogeneza
U nastanku KOPB-a glavnu ulogu imaju pušenje, okolišni čimbenici rizika i genetska predispozicija. Pod utjecajem patogenih čimbenika razvija se mukocilijarna insuficijencija,
smanjuje se antioksidacijska i antiinfektivna zaštita, što doprinosi razvoju kroničnog, povremeno pogoršanog infektivnog procesa u bronhima. Glavni uzročnici upale u bronhima su pneumokok i Haemophilus influenzae, značajnu ulogu igraju respiratorni virusi, u teškim slučajevima - virusno-virusne i virusno-bakterijske asocijacije. U zoni upale dolazi do poremećaja ravnoteže "inhibitora proteaze" u smjeru prevlasti proteolitičke aktivnosti, dolazi do autolize (destrukcije) međualveolarnih septuma, razaranja elastičnih struktura plućnog tkiva i centriacinarnog emfizema. formirana. Ovaj emfizem je specifičan morfološki supstrat COB-a, što objašnjava prirodan ishod bolesti s razvojem DN, PH i HF.
U procesu progresije COB-a postupno se gubi reverzibilna komponenta bronhijalne opstrukcije. Potpunim gubitkom reverzibilne komponente bolest prelazi u KOPB – terminalni stadij KOPB-a.
Reverzibilna komponenta sastoji se od spazma glatkih mišića bronha, edema sluznice bronha i hipersekrecije sluzi, koji nastaju pod utjecajem velikog broja proupalnih medijatora. Ireverzibilna komponenta bronhijalne opstrukcije određena je emfizemom i peribronhijalnom fibrozom.

Klasifikacija kroničnog bronhitisa:
1. Po patogenezi: primarni, sekundarni.
2. Po funkcionalnim karakteristikama: a) neopstruktivni, b) opstruktivni.
3. Prema kliničkim i laboratorijskim karakteristikama: a) kataralni, b) mukopurulentni.
4. Prema fazi bolesti: a) egzacerbacija, b) remisija.
5. Obligate komplikacije bronhijalne opstrukcije: kronično cor pulmonale, respiratorno i srčano zatajenje.

Klinička karakteristika. Dva su glavna oblika kroničnog bronhitisa: benigni kronični neobstruktivni bronhitis (CNB) i kronični opstruktivni bronhitis, kod kojih prisutnost emfizema određuje glavne tegobe, ireverzibilne funkcionalne poremećaje, otpornost na terapiju, progresiju i loš ishod.
S CNB-om obično postoji neproduktivan kašalj koji se pogoršava s pogoršanjem, simptomima intoksikacije; auskultacija - teško disanje, suhi, često tihi hropci. Izvan egzacerbacije nema manifestacija bolesti.
Kod COB-a dolazi do izražaja kratkoća daha, otežan izdisaj, cijanoza različite težine, kod udaraljki - kutijasti zvuk, nisko postavljanje dijafragme, ograničenje pokretljivosti donjeg ruba pluća, teško disanje i suhi hropci različitih oblika. čuju se tonovi.
S dekompenzacijom XLS-a utvrđuje se povećanje jetre, edem u donjim ekstremitetima i ascites.

Dijagnostičke metode:
-procjena anamneze i utvrđivanje tjelesnih znakova bolesti;
-ispitivanje funkcije vanjskog disanja (procjena FEV1, VC, FEV1/VC, MOS25.50 i 75, ali po indikaciji - uz uzorke);
- peak flowmetry (procjena PSV - peak ekspiratornog protoka);
- RTG prsnog koša;
- studija plinova arterijske krvi, elektrokardiografija;
-pretrage krvi (kliničke i biokemijske - sijalične kiseline, AsAT, ukupni proteini i frakcije, CRP);
- opća analiza sputuma, mikrobiološka kultura s prebrojavanjem kolonija m.o.

Prognoza bolesti. Prognostički nepovoljni čimbenici su: nastavak pušenja, teška bronhijalna opstrukcija (FEV1<50% должной), неэффективность бронходилататоров (b2-агонистов и холинолитиков), быстрое прогрессирование обструкции (ежегодное снижение ОФВ1 более 50 мл), декомпенсация хронического легочного сердца.

Načela liječenja. Osnovna terapija je primjena bronhodilatatora: antikolinergika, (b2-agonista i metilksantina. Izbor lijeka i količina liječenja ovisi o težini bolesti.
Osim osnovna terapija koriste se terapija kisikom, mukoregulatorna sredstva (ambroksol, acetilcistein itd.), antiinfektivna terapija (antibakterijski lijekovi širokog spektra), korekcija respiratornog i srčanog zatajenja, rehabilitacijsko liječenje.

WUT kriteriji. Uz egzacerbaciju blage KOPB s DN I ili I-II st. termini VUT su 14-18 dana; srednje težine s DN II-III čl. - 17-35 dana. U slučajevima teške KOPB, dekompenzacije XLS, uvjeti VUT
određeno težinom i reverzibilnošću DN i HF; u slučaju akutnih komplikacija (pneumotoraks, pneumonija itd.), vrijeme VUT ovisi o prirodi komplikacija, njihovoj reverzibilnosti i učinkovitosti liječenja.

Kriteriji za invaliditet. Pri procjeni AI bolesnika s KOPB-om potrebno je uzeti u obzir oblik i težinu, fazu tijeka bolesti, učestalost i trajanje egzacerbacija, prisutnost i težinu komplikacija, težinu popratnih bolesti. patologija; zanimanje, vrsta, priroda i uvjeti rada.

S blagim protokom Egzacerbacije KOPB-a javljaju se 1-2 puta godišnje, traju do 2-3 tjedna, nema izraženih komplikacija, FEV1 se smanjuje na 60-70%, DN I stadij, liječenje je učinkovito, sposobnost samozbrinjavanja, kretanje, učenje i rad je očuvan.

umjerena KOPB tijek je karakteriziran razvojem egzacerbacija 3-4 puta godišnje; FEV1 se smanjuje na 59-40%, povećava se DN, javljaju se i postupno napreduju znakovi CHLS i HF, nema dugotrajnog učinka liječenja, što uzrokuje izražena ograničenja u sposobnosti samozbrinjavanja, kretanja, učenja i rada.

U slučajevima teške KOPB egzacerbacije se javljaju 5 puta godišnje ili više, FEV1 je manji od 40%, povećavaju se komplikacije bolesti koje je teško ispraviti, izražena su ograničenja na glavne kategorije života.

Kontraindicirane vrste i radni uvjeti: teški fizički rad, rad u nepovoljnim mikroklimatskim uvjetima (padovi temperature i tlaka, visoka vlažnost), kao i povezani s izloženošću industrijskim zagađivačima, bronhotropnim i pulmotropnim otrovima, alergenima koji uzrokuju bronhospazam.
Uz DN II čl. i kompenzirani HLS, fizički rad umjerene težine, mentalni rad s visokim neuropsihičkim stresom su kontraindicirani.

Indikacije za upućivanje ITU birou:
- ponovljene produljene egzacerbacije, otpornost na tekuću terapiju, razvoj teških ireverzibilnih komplikacija;
- dekompenzirano kronično cor pulmonale.

Obavezni minimalni pregled prilikom upućivanja na biro
ITU: klinička analiza krvi, urina; biokemijska analiza krvi (sijalne kiseline, haptoglobin, ukupni protein i frakcije); opća analiza sputuma i VC, sjetva na floru; plinovi u krvi; spirografija; EKG; rendgen prsnog koša, reografija plućne arterije ili doppler ehokardiografija.
Prema indikacijama propisane su dodatne laboratorijske i instrumentalne metode istraživanja: fibrobronhoskopija, kompjutorizirana tomografija pluća itd.

KRITERIJI INVALIDNOSTI KOPB U ODRASLIH U 2020

Blagi ili umjereni oblik tijeka bolesti, posljedice kirurške intervencije, s bronhijalnom opstrukcijom na pozadini osnovne terapije (GOLD 1: FEV1/FVC< 70%, ОФВ1 >= 80%) bez kroničnog respiratornog zatajenja (DN 0) ili sa znakovima DN I stupnja.

Invaliditet 3. skupine
Umjereni oblik tijeka bolesti, posljedice kirurških intervencija, s bronhijalnom opstrukcijom na pozadini osnovne terapije (GOLD 2: FEV1/FVC< 70%, 50% >= FEV1< 80%), ДН II степени; преходящей или постоянной легочной гипертензией (ХСН 0 или ХСН 1 стадии).

Invaliditet 2. skupine utvrđeno ako pacijent ima:
Umjereni i teški oblik tijeka bolesti, posljedice kirurških intervencija, s bronhijalnom opstrukcijom na pozadini osnovne terapije (GOLD 3: FEV1/FVC< 70%, 30% >= FEV1< 50%) с ДН II, III степени, ХСН IIA стадии.

Invaliditet 1. skupine utvrđeno ako pacijent ima:
Teški tijek bolesti, posljedice kirurških intervencija s bronhoopstrukcijom (GOLD 4: FEV1/FVC< 70%, ОФВ1 < 30%), наличие осложнений, ДН III степени, ХСН IIБ, III стадии.

Ozbiljnost respiratornog zatajenja procjenjuje se na temelju gasometrijskih pokazatelja - parcijalnog tlaka kisika u krvi (PaO2) i zasićenja krvi kisikom (SaO2): DN I stupanj - PaO2 79 - 60 mm Hg, SaO2 - 90 - 94%; DN II stupanj - PaO2 59 - 55 mm Hg, SaO2 - 89 - 85%; III stupanj DN - PaO2< 55 мм.рт.ст., SaO2 < 85%.

KRITERIJI INVALIDNOSTI ZA KOPB U DJECE U 2020

Invaliditet nije utvrđen ako dijete ima:
blagi ili umjereni tijek bolesti, posljedice kirurških intervencija, s rijetkim egzacerbacijama (2-3 puta godišnje), s bronhijalnom opstrukcijom na pozadini osnovne terapije bez respiratornog zatajenja (DN 0) ili s DN I stupnja.

Utvrđuje se kategorija "dijete s invaliditetom". ako pacijent ima:
- umjereni oblik tijeka bolesti, posljedice kirurških intervencija, s egzacerbacijama 4-6 puta godišnje, s bronhijalnom opstrukcijom na pozadini osnovne terapije u prisutnosti DN II stupnja; prolazna ili trajna plućna hipertenzija (CHF 0 ili CHF 1 stadij);
- umjereni i teški oblik tijeka bolesti, posljedice kirurških intervencija, s čestim egzacerbacijama (više od 6 egzacerbacija godišnje) s bronhijalnom opstrukcijom na pozadini osnovne terapije u prisutnosti DN II, III stupnja, CHF IIA pozornica;
- teški oblik tijeka bolesti, posljedice kirurških intervencija s čestim egzacerbacijama (egzacerbacije više od 6 puta godišnje) ili kontinuirano relapsirajući tijek bolesti s bronhijalnom opstrukcijom;
prisutnost komplikacija, uključujući kirurške intervencije; DN III stupanj, CHF IIB, III stupanj.

Ozbiljnost DN procjenjuje se na temelju gasometrijskih pokazatelja - parcijalnog tlaka kisika u krvi (PaO2) i zasićenja krvi kisikom (SaO2): DN I stupnja - PaO2 79 - 60 mmHg, SaO2 - 90 - 94%; DN II stupanj - PaO2 59 - 55 mm Hg, SaO2 - 89 - 85%; III stupanj DN - PaO2< 55 мм.рт.ст., SaO2 < 85%.

Prevencija i rehabilitacija. Mjere prevencije uključuju prestanak pušenja, isključivanje drugih čimbenika KOPB rizik, rano otkrivanje bolesti, adekvatno liječenje i dispanzersko promatranje. Program socijalno-radne rehabilitacije KOPB-a uključuje definiranje radne preporuke, izradu individualnog rehabilitacijskog programa za osobe s inicijalno utvrđenim invaliditetom, pravodobno racionalno zapošljavanje, upućivanje mladih na osposobljavanje ili prekvalifikaciju bez kontraindicirana profesija u obrazovne ustanove Ministarstvo rada i društveni razvoj RF.

Pacijent može dobiti službeni zaključak o prisutnosti (ili odsutnosti) razloga za utvrđivanje invaliditeta samo na temelju rezultata pregleda u ITU birou