Kirurgija koronarna bolest Srce je prošlo kroz nekoliko faza razvoja. Prvi je na simpatičnom dijelu živčani sustav, čija je svrha prekinuti puteve širenja boli i eliminirati spazam koronarnih žila. To je kirurški nastavak farmakoterapije.

Također se koristi retrosternalna novokainska blokada, uklanjanje zvjezdastog ganglija (C8 i T1) - stelektomija.

Sljedeću fazu u razvoju kirurškog liječenja koronarne bolesti predstavljaju neizravne metode revaskularizacije miokarda šivanjem perikarda (Thompson), skeleta miša (Beck) i omentuma (O'Shaughnessy). Ove operacije su također neučinkovite, budući da svaka cicatricial adhezija između organa nakon vaskularni stadij(crveni ožiljak) postaje avaskularan (bijeli ožiljak).

Kirurško liječenje ušlo je u prvi plan borbe protiv koronarne bolesti nakon što je Favalloro izveo prve operacije 1958. presađivanje koronarne arterije (ACS), čime započinje faza izravnih rekonstruktivnih operacija na koronarnim žilama. Razvoju ove metode prethodilo je uvođenje u praksu složene metode istraživanja - selektivne koronarografije, koja omogućuje određivanje mjesta suženja koronarnih arterija. Zahvaljujući koronarografiji, utvrđeno je da lezije ovih žila nisu difuzne, već segmentalne, te se stoga mogu premositi.

Princip CABG je jednostavan: shunt se postavlja između uzlazne aorte i koronarne žile distalno od mjesta suženja. Šant može biti autovena, autoarterija. ksenograft, implantat. Presađivanje koronarne arterije trenutno se smatra hitnom operacijom za akutni infarkt miokarda. Pravovremena operacija može spriječiti ili značajno smanjiti područje nekroze miokarda. Ako je potrebno, može se postaviti više šantova.

Torakalna koronarna premosnica. Profesor Vojno-medicinske akademije iz St. Petersburga Kolesov predložio je alternativnu CABG operaciju - anastomozu s kraja na stranu, koja se primjenjuje između unutarnje torakalne arterije i koronarne žile. Operacija je manje učinkovita, ali ima svoje prednosti. Prvo se primjenjuje jedna anastomoza umjesto dvije. Drugo, moguće je izbjeći opasnu fazu operacije na refleksogenom području aorte. Treće, operacija sprječava stvaranje ožiljaka na šantu, budući da je povezan s tijelom.

Kirurško liječenje poremećaja brzina otkucaja srca . Kao dio provodnog sustava srca, s godinama se smanjuje broj vlakana koja prenose impulse. a postotak raste vezivno tkivo. Ako elementi provodnog sustava srca padnu u nepovoljne uvjete (IHD, srčani udar), tada se taj proces ubrzava i dovodi do poremećaja srčanog ritma. Razlikuju se transverzalna i longitudinalna atrioventrikularna blokada. Uz poprečnu blokadu, veza između sinoatrijalnog i atrioventrikularnog dijela provodnog sustava je poremećena. Moguća je nepotpuna blokada, kada ventrikularne kontrakcije ispadaju s određenom frekvencijom (Adams-Stokesov sindrom), i potpuna (poprečni blok). Uz poprečnu blokadu, atrija se kontrahira u normalnom ritmu - 65-80 kontrakcija u 1 minuti (sinusni ritam), a ventrikuli - na frekvenciji od 40-50 u 1 minuti zbog srčanih stimulatora drugog reda.

Metode ishemijske bolesti srca konzervativno liječenje nisu dovoljno učinkoviti, stoga je često potrebno pribjeći operaciji. Kirurška intervencija provodi se prema određenim indikacijama. Prikladna varijanta kirurškog liječenja odabire se pojedinačno, uzimajući u obzir niz kriterija, karakteristike tijeka bolesti i stanje pacijentovog tijela.

Indikacije za kirurško liječenje

Kirurški zahvat kod koronarne arterijske bolesti provodi se u svrhu revaskularizacije miokarda. To znači da se operacijom uspostavlja krvožilna opskrba srčanog mišića i protok krvi kroz arterije srca, uključujući njihove grane, kada je lumen žila sužen za više od 50%.

Glavni cilj kirurškog zahvata je uklanjanje aterosklerotskih promjena koje dovode do koronarne insuficijencije. Ova patologija je zajednički uzrok smrt (10% ukupnog stanovništva).

Ako je potrebna kirurška intervencija, uzimaju se u obzir stupanj oštećenja koronarnih arterija, prisutnost popratnih bolesti i tehničke mogućnosti zdravstvene ustanove.

Operacija je neophodna u prisutnosti sljedećih čimbenika:

  • patologija karotidna arterija;
  • smanjena kontraktilna funkcija miokarda;
  • akutno zatajenje srca;
  • ateroskleroza koronarnih arterija;
  • višestruke lezije koronarnih arterija.

Sve ove patologije mogu pratiti ishemijsku bolest srca. Kirurška intervencija je neophodna za poboljšanje kvalitete života, smanjenje rizika od komplikacija, uklanjanje ili smanjenje nekih manifestacija bolesti.

Kirurška intervencija se ne provodi u ranim fazama nakon infarkta miokarda, kao iu slučaju teškog zatajenja srca (stadij III, stadij II se razmatra pojedinačno).

Sve operacije za IHD podijeljene su u 2 velike skupine - izravne i neizravne.

Izravne operacije koronarne arterijske bolesti

Najčešće i učinkovitije metode izravne revaskularizacije. Takva intervencija zahtijeva dugotrajnu rehabilitaciju, naknadnu terapiju lijekovima, ali u većini slučajeva vraća protok krvi i poboljšava stanje srčanog mišića.

Premosnica koronarne arterije

Tehnika je mikrokirurška i uključuje korištenje umjetnih žila – šantova. Omogućuju vam vraćanje normalnog protoka krvi iz aorte u koronarne arterije. Umjesto zahvaćenog područja krvnih žila, krv će se kretati duž šanta, odnosno stvara se nova premosnica.

Kako teče operacija, možete saznati gledajući ovaj animirani video:

Operacija premosnice koronarne arterije može se izvesti na srcu koje kuca ili ne radi. Prva tehnika je teža za izvođenje, ali smanjuje rizik od komplikacija i ubrzava oporavak. Tijekom operacije srca koje ne radi koristi se aparat srce-pluća koji će privremeno obavljati funkcije organa.

Operacija se također može izvesti endoskopska metoda. U ovom slučaju, rezovi su minimalni.

Premosnica koronarnih arterija može biti mamarno-koronarna, autoarterijska ili autovenska. Ova se podjela temelji na vrsti korištenih shuntova.

Uz uspješnu operaciju, prognoza je povoljna. Ovaj pristup ima određene atraktivne prednosti:

  • obnova protoka krvi;
  • sposobnost zamjene nekoliko pogođenih područja;
  • značajno poboljšanje kvalitete života;
  • povećanje očekivanog životnog vijeka;
  • prestanak napada angine;
  • smanjen rizik od infarkta miokarda.

Koronarna premosnica atraktivna je zbog mogućnosti korištenja više arterija u stenozi odjednom, što većina drugih metoda ne dopušta. Ova tehnika je indicirana za pacijente iz skupine visokog rizika, odnosno sa zatajenjem srca, dijabetes, starijih od 65 godina.

Možda korištenje premosnice koronarne arterije u kompliciranom obliku koronarne bolesti srca. Podrazumijeva smanjenu ejekcijsku frakciju lijeve klijetke, aneurizmu lijeve klijetke, mitralna insuficijencija, fibrilacija atrija.

Nedostaci koronarne premosnice uključuju moguće komplikacije. Tijekom ili nakon operacije postoji rizik od:

  • krvarenje;
  • srčani udar;
  • tromboza;
  • sužavanje šanta;
  • infekcija rane;
  • medijastenitis.

Premosnica koronarne arterije ne daje trajan učinak. Šantovi obično traju 5 godina.

Ova tehnika se također naziva Demikhov-Kolesov operacija i smatra se zlatnim standardom za operaciju koronarne premosnice. Njegova glavna razlika leži u korištenju unutarnje arterije dojke, koja služi kao prirodna premosnica. Premosnica za protok krvi u ovom slučaju stvara se od ove arterije do koronarne. Spoj se izvodi ispod mjesta stenoze.

Pristup srcu osigurava se srednjom sternotomijom; istodobno s takvim manipulacijama uzima se autovenski transplantat.

Glavne prednosti ove operacije su sljedeće:

  • otpornost arterije dojke na aterosklerozu;
  • trajnost mamarne arterije kao premosnice (nasuprot vene);
  • odsutnost varikoznih vena i ventila u unutarnjoj arteriji dojke;
  • smanjenje rizika od ponovne pojave angine pektoris, srčanog udara, zatajenja srca, potrebe za ponovnom operacijom;
  • poboljšanje lijeve klijetke;
  • sposobnost mamarne arterije da poveća promjer.

Glavni nedostatak mamarno-koronarne premosnice je složenost tehnike. Izolacija unutarnje mamarne arterije je teška, osim toga, ima mali promjer i tanku stijenku.

Kod mamarne koronarne premosnice ograničena je mogućnost revaskularizacije nekoliko arterija, budući da postoje samo 2 unutarnje mamarne arterije.

Stentiranje koronarnih arterija

Ova tehnika se naziva intravaskularna protetika. U svrhu operacije koristi se stent, koji je okvir od metalne mreže.

Operacija se izvodi kroz femoralna arterija. U njemu se napravi punkcija i kroz vodeći kateter umetne poseban balon sa stentom. Balon proširuje stent, a lumen arterije se obnavlja. Stent se postavlja nasuprot aterosklerotskom plaku.

Kako se stent postavlja jasno je prikazano u ovom animiranom videu:

Zbog korištenja balona tijekom operacije ova se tehnika često naziva i balonska angioplastika. Korištenje balona nije obavezno. Neke vrste stentova se šire same od sebe.

Najviše moderna verzija- skele. Takvi zidovi imaju biotopivi premaz. Lijek se oslobađa u roku od nekoliko mjeseci. Liječi unutarnju ljusku posude i sprječava njegov patološki rast.

Ova tehnika je atraktivna s minimalnom traumom. Ostale prednosti stentiranja uključuju:

  • rizik od ponovne stenoze značajno je smanjen (osobito kod stentova koji izlučuju lijek);
  • tijelo se oporavlja mnogo brže;
  • vraćanje normalnog promjera zahvaćene arterije;
  • nije obavezno opća anestezija;
  • iznos moguće komplikacije minimum.

Postoje neki nedostaci koronarnog stentiranja. Oni se odnose na prisutnost kontraindikacija za operaciju i složenost njegove provedbe u slučaju naslaga kalcija u krvnim žilama. Rizik od ponovne stenoze nije potpuno isključen, pa pacijent treba primiti profilaktički.

Primjena stentiranja nije opravdana u stabilnom tijeku koronarne bolesti, ali je indicirana za njezinu progresiju ili sumnju na infarkt miokarda.

Autoplastika koronarnih arterija

Ova tehnika je relativno mlada u medicini. Uključuje korištenje tkiva vlastitog tijela. Vene su izvor.

Ova se operacija naziva i autovenskim ranžiranjem. Dio površinske vene koristi se kao šant. Izvor može biti potkoljenica ili bedro. Saphenous vena noge je najučinkovitija za zamjenu koronarne žile.

Provođenje takve operacije podrazumijeva uvjete umjetne cirkulacije. Nakon zastoja srca radi se revizija koronarnog korita i aplicira distalna anastomoza. Potom se uspostavlja srčana aktivnost i radi proksimalna anastomoza šanta s aortom, uz njezino lateralno stiskanje.

Ova tehnika je atraktivna zbog svoje niske traumatike u odnosu na zašivene krajeve žila. Stijenka korištene vene postupno se obnavlja, što osigurava maksimalnu sličnost između grafta i arterije.

Nedostatak metode je da ako je potrebno zamijeniti veliki dio posude, lumen krajeva umetka razlikuje se u promjeru. Značajke tehnike operacije u ovom slučaju mogu dovesti do pojave turbulentnih krvotoka i vaskularne tromboze.

Balon dilatacija koronarnih arterija

Ova metoda se temelji na ekspanziji sužene arterije posebnim balonom. Uvodi se u željeno područje pomoću katetera. Tamo se balon napuhuje, eliminirajući stenozu. Ova tehnika se obično koristi za lezije 1-2 krvne žile. Ako postoji više područja stenoze, tada je operacija koronarne premosnice prikladnija.

Cijeli postupak odvija se pod rendgenskom kontrolom. Boca se može puniti više puta. Za stupanj rezidualne stenoze radi se angiografska kontrola. Nakon operacije, antikoagulansi i antitrombocitni agensi se obavezno propisuju kako bi se izbjegla tromboza u proširenoj posudi.

Prvo se izvodi koronarna angiografija na standardni način pomoću angiografskog katetera. Za naknadne manipulacije koristi se vodeći kateter koji je neophodan za provođenje dilatacijskog katetera.

Balon angioplastika je glavni tretman za uznapredovalu koronarnu bolest srca i učinkovita je u 8 od 10 slučajeva. Ova operacija je posebno prikladna kada se stenoza javlja u malim područjima arterije, a depoziti kalcija su beznačajni.

Kirurška intervencija ne dopušta uvijek da se potpuno riješite stenoze. Ako je žila promjera većeg od 3 mm, tada se uz balonsku dilataciju može izvesti i koronarno stentiranje.

Pogledajte animaciju balon angioplastike sa stentiranjem:

U 80% slučajeva angina pektoris potpuno nestaje ili se njezini napadi javljaju znatno rjeđe. U gotovo svih bolesnika (više od 90%) povećava se tolerancija na tjelesno opterećenje. Poboljšava perfuziju i kontraktilnost miokarda.

Glavni nedostatak tehnike je rizik od okluzije i perforacije žile. U tom slučaju može biti potrebna hitna premosnica koronarne arterije. Postoji rizik od drugih komplikacija - akutni infarkt miokarda, grč koronarne arterije, ventrikularna fibrilacija.

Anastomoza s gastroepiploičnom arterijom

Ova tehnika znači potrebu za otvaranjem trbušne šupljine. Gastroepiploična arterija je izolirana u masnom tkivu i njeni bočni ogranci su ošišani. Distalni dio arterije se odsiječe i prenosi u perikardijalnu šupljinu do željeno područje.

Prednost ove tehnike leži u sličnim biološkim značajkama gastroepiploičke i unutarnje mamarne arterije.

Danas je ova tehnika manje tražena, jer nosi rizik od komplikacija povezanih s dodatnim otvaranjem trbušne šupljine.

Trenutno se ova tehnika rijetko koristi. Glavna indikacija za to je raširena ateroskleroza.

Operacija se može izvesti otvorenom ili zatvorenom metodom. U prvom slučaju, endarterektomija se izvodi iz prednje interventrikularne grane, što osigurava oslobađanje bočnih arterija. Radi se maksimalni rez i uklanja se ateromatozna intima. Formira se defekt koji se zatvori flasterom iz autovene i ušije unutrašnja torakalna arterija (kraj na stranu).

Objekt zatvorene tehnike obično je desna koronarna arterija. Napravi se rez, plak se ljušti i uklanja iz lumena posude. Zatim se u ovo područje ušije shunt.

Uspjeh operacije izravno ovisi o promjeru koronarne arterije - što je veći, to je povoljnija prognoza.

Nedostaci ove tehnike su tehnička složenost i visok rizik od tromboze koronarne arterije. Također je vjerojatno ponovno začepljenje žile.

Indirektne operacije koronarne arterijske bolesti

Neizravna revaskularizacija povećava dotok krvi u srčani mišić. Za to se koriste mehanička sredstva i kemijske tvari.

Glavni cilj operacije je stvoriti dodatni izvor opskrbe krvlju. Uz pomoć neizravne revaskularizacije, cirkulacija krvi se obnavlja u malim arterijama.

Takva se operacija provodi kako bi se zaustavio prijenos živčanog impulsa i ublažio grč arterija. Da biste to učinili, odrežite ili uništite živčana vlakna u simpatičkom deblu. Kliping tehnikom moguće je vratiti prohodnost živčanog vlakna.

Radikalna tehnika je uništavanje živčanog vlakna električnim djelovanjem. U ovom slučaju, operacija je vrlo učinkovita, ali njeni rezultati su nepovratni.

Moderna simpatektomija je endoskopska tehnika. Održava se pod opća anestezija i potpuno siguran.

Prednosti takve intervencije su u postignutom učinku - uklanjanje vaskularnog spazma, smanjenje edema, nestanak bol.

Simpatektomija je neprikladna za teško zatajenje srca. Među kontraindikacijama su i brojne druge bolesti.

Kardiopeksija

Ova tehnika se također naziva kardioperikardopeksija. Perikard se koristi kao dodatni izvor opskrbe krvlju.

Tijekom operacije dobiva se ekstrapleuralni pristup prednjoj površini perikarda. Otvara se, tekućina se usisava iz šupljine i raspršuje sterilni talk. Ovaj pristup se naziva Thompsonova metoda (modifikacija).

Operacija dovodi do razvoja aseptičnog upalni proces na površini srca. Kao rezultat, perikard i epikard su blisko srasli, otvaraju se intrakoronarne anastomoze i razvijaju se ekstrakoronarne anastomoze. To osigurava dodatnu revaskularizaciju miokarda.

Postoji i omentokardiopeksija. Dodatni izvor opskrbe krvlju u ovom slučaju stvara se iz režnja velikog omentuma.

Drugi materijali također mogu poslužiti kao izvor opskrbe krvlju. Uz pneumokardiopeksiju, ovo je pluća, s kardiomiopeksijom, prsni mišić, s dijafragmatičnom kardiopeksijom, dijafragma.

Operacija Weinberg

Ova tehnika je posrednik između izravnih i neizravnih kirurških intervencija za koronarnu bolest srca.

Poboljšanje opskrbe miokarda krvlju izvodi se implantacijom unutarnje torakalne arterije u nju. Koristi se krvareći distalni kraj krvne žile. Ugrađuje se u debljinu miokarda. Prvo nastaje intramiokardijalni hematom, a zatim se razvijaju anastomoze između unutarnje torakalne arterije i grana koronarnih arterija.

Danas se takva operacija često izvodi obostrano. Da biste to učinili, pribjegnite transsternalnom pristupu, odnosno mobilizaciji unutarnje torakalne arterije.

Glavni nedostatak ove tehnike je što ne daje trenutačni učinak.

Operacija Fieschi

Ova tehnika vam omogućuje povećanje kolateralne opskrbe srca krvlju, što je neophodno za kroničnu koronarnu insuficijenciju. Tehnika se sastoji u bilateralnom povezivanju unutarnjih torakalnih arterija.

Ligacija se izvodi u području ispod perikardijalne dijafragmalne grane. Ovaj pristup povećava protok krvi kroz arteriju. Ovaj učinak postiže se povećanjem ispuštanja krvi u koronarne arterije, što se objašnjava povećanjem tlaka u perikardijalno-dijafragmalnim granama.

Laserska revaskularizacija

Ova tehnika se smatra eksperimentalnom, ali prilično uobičajenom. Pacijentu se napravi rez na prsima kako bi se poseban dirigent doveo do srca.

Laser se koristi za pravljenje rupa u miokardu i stvaranje kanala za ulazak krvi. U roku od nekoliko mjeseci ti se kanali zatvore, ali učinak traje godinama.

Zahvaljujući stvaranju privremenih kanala, potiče se stvaranje nove mreže krvnih žila. To omogućuje kompenzaciju miokardijalne perfuzije i uklanjanje ishemije.

Laserska revaskularizacija je atraktivna jer se može izvesti u bolesnika s kontraindikacijama za koronarnu premosnicu. Obično je ovaj pristup potreban za aterosklerotske lezije malih krvnih žila.

Laserska tehnika može se koristiti u kombinaciji s koronarnom premosnicom.

Prednost laserske revaskularizacije je što se provodi na srcu koje kuca, odnosno nije potreban aparat srce-pluća. Laserska tehnika je također atraktivna zbog svoje minimalne traume, malog rizika od komplikacija i kratke razdoblje oporavka. Korištenje ove tehnike uklanja bolni impuls.

Rehabilitacija nakon kirurškog liječenja IHD

Nakon bilo koje vrste operacije nužne su promjene u načinu života. Usmjeren je na prehranu, tjelesnu aktivnost, režim odmora i rada, oslobađanje od loše navike. Takve mjere su neophodne za ubrzavanje rehabilitacije, smanjenje rizika od recidiva bolesti i razvoja komorbiditeta.

Kirurški zahvati kod koronarne bolesti izvode se prema određenim indikacijama. Postoji nekoliko kirurških tehnika, pri odabiru odgovarajuće opcije, uzeti u obzir klinička slika bolesti i anatomije lezije. Kirurški zahvat ne znači ukidanje medikamentozne terapije – obje metode se koriste u kombinaciji i međusobno se nadopunjuju.

Kirurško liječenje koronarne bolesti sastoji se u revaskularizaciji miokarda - uspostavljanju poremećene opskrbe krvlju područja miokarda, kao iu liječenju komplikacija koronarne bolesti: aneurizme srca, tromboze, insuficijencije zalistaka itd. Revaskularizacija miokarda, poput Farmakoterapija koronarne bolesti, ima tri glavna cilja: poboljšanje prognoze bolesti, smanjenje simptoma bolesti i poboljšanje kvalitete života bolesnika.

Metode revaskularizacije miokarda:

izravna (izravna revaskularizacija) - obnova protoka krvi kroz prirodne, već postojeće staze (to jest, koronarne arterije);

neizravna (neizravna revaskularizacija) - stvaranje dodatnih putova protoka krvi zaobilazeći zahvaćene arterije.

Najčešća metoda izravne revaskularizacije je perkutana intervencija na koronarnim arterijama, neizravna - koronarna premosnica. Svaka metoda revaskularizacije ima svoje prednosti i nedostatke, kao i indikacije i kontraindikacije. Glavni čimbenici koji određuju izbor jedne ili druge metode su ozbiljnost simptoma, priroda lezije i individualni kardiovaskularni rizik. S kirurškog stajališta, važan čimbenik je tehnička izvedivost izvođenja intervencije, što podrazumijeva ne samo potrebnu opremu, već i prirodu lezije koronarne arterije. Osim toga, pri odabiru metode revaskularizacije, uzeti u obzir popratne bolesti kao i želja pacijenta. Odluku o potrebi i načinu kirurškog liječenja koronarne bolesti najčešće zajednički donose kardiolozi i kardiokirurzi.

Glavne indikacije za revaskularizaciju miokarda:

ekvivalent stenoze trupa lijeve koronarne arterije - hemodinamski značajna stenoza prednje interventrikularne arterije i cirkumfleksne arterije;

hemodinamski značajne stenoze glavnih krvnih žila.

Glavne kontraindikacije za revaskularizaciju miokarda:

stenoza jedne ili dvije koronarne arterije bez izraženog proksimalnog suženja prednje interventrikularne arterije, u prisutnosti blagih simptoma angine pektoris ili u nedostatku odgovarajuće terapije lijekovima;

granične stenoze koronarnih arterija (osim trupa lijeve koronarne arterije) i odsutnost znakova ishemije miokarda u neinvazivnoj studiji;

hemodinamski beznačajne stenoze; visok rizik od perioperativnih komplikacija i smrti;

onkološke bolesti (kontraindikacije se procjenjuju pojedinačno, uzimajući u obzir odabranu metodu revaskularizacije).

Bilješka

Gore navedene kontraindikacije uzimaju se u obzir u pravilu za perkutane intervencije na koronarnim arterijama i za operaciju koronarne premosnice. Ali za druge metode revaskularizacije, poput lasera, neke od kontraindikacija, naprotiv, postaju indikacije.

Perkutane intervencije na koronarnim arterijama

Uvođenjem perkutanih intervencija na koronarnim arterijama u praksu otvorena je nova grana medicine - invazivna kardiologija. Od 1977. godine, kada je A. Gruentzig prvi put izveo katetersku dilataciju koronarnih arterija, broj takvih operacija raste, dosegnuvši, prema posljednjim podacima, preko 1 milijun godišnje. Ova metoda liječenja koronarne arterijske bolesti ne zahtijeva dugotrajnu hospitalizaciju, provodi se u lokalnoj anesteziji, što značajno smanjuje troškove liječenja i vrijeme rehabilitacije.

Razvoj novih tehnologija u ovom području omogućio je izvođenje manipulacija na koronarnim arterijama pod kontrolom intravaskularnog ultrazvuka, što značajno poboljšava kvalitetu zahvata i smanjuje mogućnost perioperativnih komplikacija.

Perkutane intervencije na koronarnim arterijama uključuju sljedeće osnovne manipulacije kojima se uspostavlja protok krvi kroz zahvaćene arterije:

balonska angioplastika koronarnih arterija;

zamjena endoproteze (stentiranje) koronarnih arterija;

izravan intravaskularni učinak na aterosklerotski plak.

Balon angioplastika koronarnih arterija

Metoda se sastoji u napuhavanju kateter balona u području stenoze koronarne arterije.

Endoprostetika (stentiranje) koronarnih arterija

Nakon angioplastike zahvaćenog područja arterije, u ovo područje postavlja se endoproteza - stent, koji je metalna perforirana cijev (cilindar), umetnuta u lumen žile u presavijenom obliku i postavljena na ciljano mjesto . Stent svoje ime duguje engleskom stomatologu C. Stentu koji ga je prvi stvorio i primijenio u praksi.

Stent je mehanička prepreka stenozi, pritišće intimu arterije koja je stratificirana tijekom angioplastike, šireći lumen arterije više nego kod angioplastike.

Korištenje stentova značajno poboljšava rezultate liječenja, smanjuje rizik od neželjenih ishoda operacije: restenoza koronarnih arterija opaža se 30% rjeđe nego kod angioplastike, stoga se smanjuje potreba za ponovljenom revaskularizacijom ciljne arterije.

Izravni učinak na aterosklerotski plak

Za izravno djelovanje na aterosklerotični plak koriste se različite intravaskularne metode: lasersko spaljivanje, destrukcija posebnim svrdlima, rezanje plaka aterotomičnim kateterom itd.

Indikacije za perkutane intervencije na koronarnim arterijama:

hemodinamski značajne stenoze u jednoj ili više koronarnih arterija dostupnih za kateterske tehnologije;

okluzija koronarnih arterija kratkog recepta (do 3-6 mjeseci);

poremećena prohodnost koronarnih premosnica;

akutni koronarni sindrom (nakon neuspješne trombolize ili umjesto nje).

Kontraindikacije za perkutane intervencije:

oštećenje debla lijeve koronarne arterije, u kojem je poželjna operacija koronarne premosnice (međutim, u nizu kliničkih situacija mogući su angioplastika i stentiranje debla);

ograničene tehničke mogućnosti, na primjer, odsutnost stentova s ​​potencijalnom potrebom za njihovom upotrebom;

anatomske značajke lezije - proširene okluzije, teška kalcifikacija, difuzne lezije koronarnih arterija;

aneurizma lijeve klijetke koja zahtijeva kirurško liječenje, osobito u kombinaciji s intrakardijalnom trombozom; Kontraindikacije za koronarografiju.

Prednosti perkutanih intervencija na koronarnim arterijama

Kraće razdoblje rehabilitacije u usporedbi s koronarnom premosnicom, zbog odsutnosti abdominalne operacije i potrebe za umjetnom cirkulacijom, kao rezultat, komplikacija povezanih s njima.

Uz uspješne intervencije njihova neposredna klinička učinkovitost je visoka: smanjuje se učestalost napadaja, sve do njihovog potpunog nestanka, smanjuje se funkcionalna klasa angine pektoris, poboljšava se kontraktilna funkcija miokarda, što u kombinaciji dovodi do smanjenja volumena miokarda. liječenje lijekovima, povećanje tolerancije na tjelesnu aktivnost i poboljšanje kvalitete života bolesnika .

Nedostaci perkutanih koronarnih intervencija

Pitanje prevencije recidiva koronarne arterijske bolesti nakon perkutanih intervencija u ovom trenutku ostaje neriješeno. Prema različitim izvorima, stopa recidiva kreće se od 32 do 40% unutar 6 mjeseci nakon operacije. Restenoza nastaje zbog proliferacije glatkih mišićnih stanica u području angioplastike i/ili vaskularne tromboze. Učestalost relapsa (restenoza i reokluzija ciljnih koronarnih arterija) značajno se smanjuje endoprostetikom (stentiranjem) koronarnih arterija, posebice stentovima s lijekom (paklitaksel, sirolimus, everolimus i dr.), čime se sprječava proliferacija i stvaranje tromba.

Ostaje potreba za dovoljno dugom antiagregacijskom terapijom.

Dugoročni rezultati perkutanih koronarnih intervencija: perkutane intervencije imaju prednost pred farmakoterapijom koronarne bolesti nekoliko godina nakon intervencije. Kako vrijeme prolazi, razlike nestaju.

operacija koronarne premosnice

Metoda se sastoji u stvaranju novih putova protoka krvi (šantova) zaobilazeći stenotični dio koronarne arterije. Distalni kraj šanta je zašiven na koronarnu arteriju ispod stenotičnog područja (distalna anastomoza), proksimalni kraj - izravno na aortu (proksimalna anastomoza).

Za ranžiranje se koriste venski presadci (autovene) i arterijski (unutarnje mamarne arterije, radijalne arterije, gastroepiploične, donje epigastrične). Istodobno, za neke arterijske transplantate (na primjer, unutarnju arteriju dojke) najčešće nije potrebno stvoriti proksimalnu anastomozu - protok krvi se provodi izravno iz arterijskog kreveta. Arterijski graftovi imaju prednosti u odnosu na venske graftove: oni praktički nisu izloženi riziku od disfunkcije mnogo godina nakon operacije.

Volumen premosnice koronarne arterije određen je brojem zahvaćenih arterija koje krvlju opskrbljuju živi miokard. Svako ishemijsko područje treba revaskularizirati. Glavne arterije i njihove velike grane prvog reda promjera najmanje 1,5 mm podliježu ranžiranju. Obnova opskrbe krvlju u zoni postinfarktne ​​kardioskleroze u većini slučajeva smatra se neprikladnom.

Presađivanje koronarne arterijske premosnice trenutno se može izvesti i s kardiopulmonalnom premosnicom i bez nje, na srcu koje kuca. NA posljednjih godina Sve je rašireniji takozvani miniinvazivni ranžiranje uz primjenu malih pristupa i posebnih kirurških tehnika, čime se značajno skraćuje vrijeme rehabilitacije bolesnika i smanjuje broj komplikacija.

Indikacije za operaciju koronarne premosnice:

s anginom pektoris FC I-II

stenoza trupa lijeve koronarne arterije;

ekvivalent stenoze lijeve koronarne arterije: hemodinamski značajna stenoza prednje interventrikularne arterije i cirkumfleksne arterije;

lezija s tri žile;

proksimalna stenoza prednje interventrikularne arterije preko 70%, izolirana ili u kombinaciji sa stenozom bilo koje velike grane (desne koronarne arterije ili cirkumfleksne grane lijeve koronarne arterije);

s anginom pektoris FC III–IV

stenoza trupa lijeve koronarne arterije;

ekvivalent stenoze lijeve koronarne arterije - hemodinamski značajna stenoza prednje interventrikularne arterije i cirkumfleksne arterije;

lezija s tri žile;

dvožilna bolest s ejekcijskom frakcijom manjom od 50% ili očitom ishemijom miokarda;

lezija jedne žile s velikim područjem ishemijskog miokarda;

angina pektoris otporna na lijekove;

dodatne indikacije

terapija lijekovima ne osigurava kontrolu angine pektoris;

neinvazivne metode pokazuju široku prevalenciju ishemijske zone;

visoka vjerojatnost uspjeha uz prihvatljiv rizik od perioperativnih komplikacija;

pristanak pacijenta (ako postoji) medicinske indikacije) na ovu metodu revaskularizacije nakon dobivanja iscrpnih informacija o riziku od komplikacija.

Kontraindikacije za operaciju koronarne premosnice:

difuzne lezije koronarnih arterija;

socijalni i psihološki čimbenici;

odbijanje pacijenta da intervenira.

Bilješke

1. Starija dob bolesnika nije kontraindikacija, ali je rizik od perioperativnih komplikacija kod ove kategorije bolesnika veći zbog komorbiditeta.

2. Značajna disfunkcija lijeve klijetke (FI manji od 35%, tlak s kraja na kraj LV veći od 25 mm Hg) nije kontraindikacija, ali pogoršava prognozu operacije.

3. Infarkt miokarda u prošlosti nije kontraindikacija.

Glavni uzroci relapsa IHD nakon koronarne premosnice: progresija ateroskleroze s oštećenjem novih (nepremoštenih) koronarnih arterija, kao i koronarnog kreveta koji se nalazi distalno od funkcionalne premosnice; disfunkcija šanta (obično venskog).

Rezultati operacije koronarne premosnice

Koronarna premosnica poboljšava prognozu bolesti samo u sljedećim kliničkim situacijama:

prisutnost stenoze trupa lijeve koronarne arterije;

proksimalne stenoze triju glavnih koronarnih arterija;

stenoza dva glavne arterije, od kojih je jedna prednja interventrikularna arterija;

disfunkcija lijeve klijetke.

U ostalim kliničkim situacijama koronarna premosnica nema prednosti u odnosu na farmakoterapiju u pogledu učinka na prognozu bolesti, ali ima značajne prednosti u poboljšanju kvalitete života.

Indikacije za kirurško liječenje u prisutnosti aneurizme lijeve klijetke: svi gore navedeni čimbenici za anginu pektoris u kombinaciji s teškim ventrikularnim aritmijama; tromboza lijeve klijetke; zatajenje srca drugog stupnja i više (prema NYHA).


| |

Kirurška metoda postala je široko rasprostranjena i čvrsto je ušla u arsenal alata u složenom liječenju bolesnika s koronarnom arterijskom bolešću. Ideju da se stvori premosni shunt između aorte i koronarne žile, zaobilazeći područje zahvaćeno i suženo aterosklerozom, klinički je proveo 1962. David Sabiston, koji je koristio veliku venu safenu kao vaskularnu protezu, namećući shunt između aorte i koronarne arterije. Godine 1964. lenjingradski kirurg V. I. Kolesov napravio je prvu anastomozu između unutarnje torakalne arterije i lijeve koronarne arterije. Prethodno predložene brojne operacije usmjerene na uklanjanje angine pektoris trenutno su od povijesnog interesa (uklanjanje simpatičkih čvorova, transekcija stražnjih korijena leđna moždina, periarterijska simpatektomija koronarnih arterija, tireoidektomija u kombinaciji s cervikalnom simpatektomijom, skarifikacija epikarda, kardioperikardiopeksija, šivanje režnja omentuma s pedunkulacijom na epikard, podvezivanje unutarnjih mamarnih arterija). U koronarnoj kirurgiji, u dijagnostičkoj fazi, cijeli arsenal dijagnostičkih metoda koje se tradicionalno koriste u kardiološkoj praksi (EKG, uključujući tjelesna aktivnost i testovi na droge radiološke metode: fluoroskopija organa prsa; radionuklidne metode; ehokardiografija, stres ehokardiografija). Kateterizacijom lijevog srca moguće je izmjeriti krajnji dijastolički tlak u lijevoj klijetki, što je važno za procjenu njezine funkcionalne sposobnosti, osobito ako se ova studija kombinira s mjerenjem minutni volumen srca. Lijeva ventrikulografija omogućuje vam proučavanje kretanja zidova i njihovu kinetiku, kao i izračunavanje volumena i debljine zidova lijeve klijetke, procjenu kontraktilne funkcije i izračunavanje frakcije izbacivanja. Selektivna koronarna angiografija, razvijena i implementirana u klinička praksa F. Sones 1959., dizajniran za objektivnu vizualizaciju koronarnih arterija i glavnih grana, proučavanje njihovog anatomskog i funkcionalnog stanja, stupanj i prirodu aterosklerotskog procesa, kompenzacijski kolateralna cirkulacija, distalni krevet koronarnih arterija itd. Selektivna koronarna angiografija u 90-95% slučajeva objektivno i točno odražava anatomsko stanje koronarnog kreveta. Indikacije za koronarografiju i lijevu ventrikulografiju:

  1. Ishemija miokarda otkrivena neinvazivnim dijagnostičkim metodama
  2. Prisutnost bilo koje vrste angine pektoris, potvrđena neinvazivnim metodama istraživanja (promjene u EKG-u u mirovanju, test s doziranom tjelesnom aktivnošću, dnevno praćenje EKG-a)
  3. Infarkt miokarda u anamnezi praćen postinfarktnom anginom pektoris
  4. Infarkt miokarda u bilo kojoj fazi
  5. Planirano praćenje stanja koronarnog korita presađenog srca
  6. Preoperativna procjena stanja koronarnog kreveta u bolesnika starijih od 40 godina s bolešću zalistaka.
Posljednjih desetljeća, revaskularizacija miokarda transluminalnom balon dilatacijom (angioplastikom) stenoziranih koronarnih arterija koristi se u liječenju bolesti koronarnih arterija. Metodu je u kardiološku praksu uveo 1977. godine A. Gruntzig. Indikacija za angioplastiku je hemodinamski značajna lezija koronarne arterije u njezinim proksimalnim dijelovima (osim ostijalnih stenoza) u odsutnosti teške kalcifikacije i oštećenja distalnog sloja ove arterije. Kako bi se smanjila učestalost relapsa, balon angioplastika se nadopunjuje implantacijom posebnih atrombogenih okvirnih struktura - stentova - u mjesto stenoze (slika 1). Nužan uvjet za izvođenje angioplastike koronarnih arterija je dostupnost spremnog operacijskog i kirurškog tima za izvođenje hitne operacije koronarne premosnice u slučaju komplikacija. Trenutno, osnova za određivanje indikacija za kirurško liječenje su sljedeći čimbenici:
  1. Klinička slika bolesti, tj. težina angine pektoris, njena otpornost na terapiju lijekovima.
  2. Anatomija lezije koronarnog kreveta: stupanj i lokalizacija lezije koronarnih arterija, broj zahvaćenih žila, vrsta koronarne opskrbe krvlju.
  3. Stanje kontraktilne funkcije miokarda.
Ovi čimbenici, od kojih su posljednja dva posebno važni, određuju prognozu bolesti u prirodnom tijeku i medikamentoznu terapiju, kao i stupanj operativnog rizika. Na temelju procjene ovih čimbenika postavljaju se indikacije i kontraindikacije za koronarnu premosnicu. bolesnici s IHD uglavnom su indicirani u sljedećim slučajevima:
  • višestruke lezije koronarnih arterija;
  • prisutnost matične stenoze lijeve koronarne arterije;
  • prisutnost ostijalne stenoze lijeve ili desne koronarne arterije;
  • stenoza prednje interventrikularne arterije kada je nemoguće izvesti angioplastiku.
Glavne kontraindikacije za kirurško liječenje su:
  • difuzne višestruke lezije perifernih koronarnih arterija;
  • smanjena kontraktilna funkcija miokarda (ejekcijska frakcija manja od 0,3)
  • prisutnost teškog zatajenja srca (II B-III stadij)
  • rani datumi nakon infarkta miokarda (do 4 mjeseca).
Kao transplantat za koronarnu premosnicu koristi se velika vena safena na bedru i vena na nozi. Glavne faze operacije pod kardiopulmonalnom premosnicom su:
  • nakon spajanja aparata srce-pluća, srčanog zastoja i revizije koronarnog kreveta, učinjena je distalna end-to-side anastomoza s koronarnom arterijom (sl. 1, 2);
  • nakon obnove srčane aktivnosti - nametanje proksimalne anastomoze šanta s aortom pomoću bočnog stiskanja zida aorte.
Nedavno se autologne arterije sve više koriste kao shuntovi. S obzirom na invazivnost operacije u uvjetima kardiopulmonalne premosnice, posljednjih desetljeća, kirurške intervencije na koronarne žile na srce koje kuca. U ovom slučaju, stijenka srca je fiksirana uz pomoć različitih stabilizatora (vakuum, mehanički) (slika 3).

III-IV FC znači da farmakoterapija nije dovoljno učinkovita. Indikacije i priroda kirurškog liječenja određuju se na temelju rezultata koronarografije, ovisno o stupnju, prevalenciji i karakteristikama lezija koronarnih arterija.
Postoje 2 glavne metode kirurškog liječenja koronarne arterijske bolesti: balonska koronarna angioplastika (CAP) i koronarna premosnica (CABG).
Apsolutne indikacije za CABG su prisutnost stenoze trupa lijeve koronarne arterije ili trožilne lezije, osobito ako je ejekcijska frakcija smanjena. Uz ove dvije indikacije, CABG je opravdan u bolesnika s bolestima dvojne krvne žile ako postoji proksimalna stenoza lijeve prednje silazne grane. CABG u bolesnika sa stenozom trupa lijeve koronarne arterije povećava očekivani životni vijek pacijenata u usporedbi s liječenjem lijekovima (preživljenje 5 godina nakon CABG - 90%, s liječenjem lijekovima - 60%). Nešto je manje učinkovit CABG za trožilnu bolest u kombinaciji s disfunkcijom lijeve klijetke.
CAP je metoda tzv. invazivne (ili interventne) kardiologije. Dugoročni rezultati CAP-a još nisu dovoljno proučeni. U svakom slučaju, simptomatski učinak - nestanak angine pektoris - opažen je kod većine bolesnika.

Koronarna angioplastika

Bit postupka CAP-a je drobljenje aterosklerotskog plaka pomoću katetera s balonom na napuhavanje (slika 65).

Riža. 65. Balon koronarna angioplastika:

A - kritična stenoza koronarne arterije; B - uvođenje sonde s balonom za napuhavanje u koronarnu arteriju; B - napuhavanje balona i drobljenje plaka; G - skoro potpuni oporavak protok krvi u zahvaćenoj arteriji

Osim CAP-a, koriste se i razne druge metode razaranja aterosklerotskog plaka laserom ili ultrazvukom, direktna i rotacijska aterektomija.
“Idealna” lezija koronarne arterije za CAP je kratka (manje od 1 cm), proksimalna, koncentrična, ravna i glatka, nekalcificirana stenoza. S ovom varijantom (tip A - diskretna stenoza), CAP je učinkovit u više od 85% bolesnika. Nekoliko koncentričnih stenoza malog opsega može se lako ukloniti. Kod opsežnijih (do difuznih) stenoza, kalcifikacije, izraženih zavoja, ekscentričnih stenoza ili potpune okluzije (tipovi B i C), rizik od CAP-a je veći, a učinkovitost manja: oko 60-85% u tipu B i manje od 60% u tipu C.
Indikacije za CAP stalno se proširuju usavršavanjem tehnike izvođenja. U naše vrijeme, CAP se također izvodi za trožilne lezije, višestruke stenoze u jednoj koronarnoj arteriji sa stenozom u koronarnim arterijskim premosnicama, pa čak i kod oštećenja trupa lijeve koronarne arterije. Glavna komplikacija je odvajanje intime s trombozom i okluzijom. Rizik od CAP-a je relativno nizak, sa stopom smrtnosti manjom od 1%. Potreba za hitnim CABG je manja od 3%, vjerojatnost infarkta miokarda tijekom CAP je manja od 5%. Kriteriji uspješnog CAP-a su povećanje promjera stenotičnog područja za najmanje 20% uz obnovu više od 50% lumena koronarne arterije i eliminaciju angine pektoris. Uspješan CAP opažen je u 90% bolesnika.
Glavni problem CAP-a je česta pojava restenoza. Rana reokluzija tijekom prvih tjedana ili mjeseci opažena je u 20-30% bolesnika, od 30 do 45% u prvih 6-9 mjeseci i do 70% nakon godinu dana. Ponovljeni CAP je gotovo uvijek učinkovit. Ali nakon ponovljenog CAP-a, rizik od restenoze se još više povećava ("pacijent često postaje stalni klijent kardiokirurga"). Kako bi se spriječila restenoza, propisan je stalni unos aspirina (često u kombinaciji s klopidogrelom). Uz to se u koronarne arterije ugrađuju stentovi - metalne ili plastične endovaskularne proteze (Sl. 66, 67).

U pozadini uporabe stentova, zabilježeno je smanjenje incidencije reokluzija i restenoza koronarnih arterija za 20-30%. Ako nema restenoze unutar godinu dana nakon CAP-a, prognoza za sljedeće 3-4 godine je vrlo dobra.


Riža. 66. Postupak koronarne angioplastike sa stentiranjem:
A - držanje balona sa stentom na mjestu stenoze; B - koronarna angioplastika s postavljanjem stenta; B - nakon uklanjanja sonde stent ostaje u koronarnoj arteriji

Za stvaranje shuntova između aorte i segmenata koronarnih arterija distalno od stenoza najčešće se koriste autotransplantati iz vena safene noge (slika 68).


Riža. 67. Koronarna angioplastika s ugradnjom stenta:
A - početni koronarni angiogram; B - dijagram položaja stenta u koronarnoj arteriji nakon uklanjanja stenoze; B - koronarna angiografija nakon postavljanja stenta

Riža. 68. Aortokoronarna premosnica
Između aorte i prednje descedentne arterije postavljen je shunt.
vene nogu

Ako je moguće, interna torakalna arterija se koristi za ranžiranje ("MKS" - mammary coronary bypass grafting). Unutarnja torakalna arterija spojena je na koronarnu arteriju - prednost ove metode je znatno dulje očuvanje prohodnosti shuntova - u oko 95% bolesnika tijekom 10 godina. A kada se koriste safene vene nakon 10 godina, prohodnost šanta je očuvana u približno 50% pacijenata (istodobno, okluzija šanta u prvih nekoliko tjedana opažena je u 10%, unutar godinu dana - u 15-20%, unutar 5 -7 godina – u 25- 30% bolesnika).
Što je angina pektoris izraženija, to je učinkovitiji liječenje lijekovima, budući da ozbiljnost angine odražava stupanj smanjenja koronarne rezerve. CABG otklanja ovaj uzrok (revaskularizacija). Stoga nije neočekivano da se najveći učinak CABG-a opaža u bolesnika s težom koronarnom arterijskom bolešću i oslabljenom funkcijom lijeve klijetke. Kako jače kršenje funkcije lijeve klijetke, to je veći rizik od komplikacija tijekom operacije i in postoperativno razdoblje. Ali veće su prednosti operacije.
Sa sigurnosnog stajališta, bilo bi “idealno” izvesti CABG kod pacijenata s normalnom ili blago oštećenom funkcijom lijeve klijetke, ali tada bi i korist od operacije bila zanemariva. CABG se obično izvodi u bolesnika sa smanjenjem EF manjim od 50%, dok se maksimalni učinak opaža u bolesnika s izraženijom disfunkcijom lijeve klijetke - sa smanjenjem EF manjim od 40%. Kod izrazito izraženog oštećenja miokarda (EF manji od 15-20%) obično gotovo da i nema sposobnog za život miokarda, pa je operacija u tim slučajevima beskorisna (u takvih bolesnika u pravilu nema angine pektoris, nema područja reverzibilne ishemije, s izuzetkom moguće prisutnosti područja "uspavanog" miokarda).
Kontraindikacije za CABG su odsutnost otvorenih arterija s lumenom od 1 mm ili više distalno od stenoze ili odsutnost održivog miokarda u području opskrbe krvlju zahvaćene arterije. Oba ova stanja su prilično rijetka.
Bolnička smrtnost kreće se od 1 do 4% (s normalnom EF - manje od 1%), pojava MI u CABG zabilježena je u 2,5-5% slučajeva.

Vrlo je važno prestati pušiti! Po mogućnosti prije operacije. Nakon operacije svim pacijentima propisuje se aspirin ili aspirin u kombinaciji s dipiridamolom. Kontrola čimbenika rizika za koronarnu bolest pridonosi dužem očuvanju prohodnosti šantova.
Posljednjih godina postao je raširen izraz "akutni koronarni sindrom (AKS)". Akutna koronarna arterijska bolest (AKS) uključuje nestabilnu anginu (UA) i infarkt miokarda (MI). Budući da se NS i MI u klinici ne razlikuju, po prijemu bolesnika, nakon snimanja EKG-a, postavlja se jedna od dvije dijagnoze: „akutni koronarni sindrom s elevacijom segmenta ST» ili "akutni koronarni sindrom bez elevacije segmenta ST». Konačna dijagnoza određene varijante ACS uvijek je retrospektivna. U prvom slučaju vrlo je vjerojatan razvoj MI sa zubom Q, u drugom - vjerojatniji su nestabilna angina ili razvoj infarkta miokarda bez zuba Q. Podjela OKS-a na dvije opcije prvenstveno je potrebna za rani početak terapijske mjere: kod AKS sa ST elevacijom indicirani su trombolitici, a kod AKS bez ST elevacije trombolitici nisu indicirani. Treba napomenuti da se tijekom pregleda pacijenata može otkriti "neishemijska" dijagnoza, na primjer, plućna embolija, miokarditis, disekcija aorte, neurocirkulacijska distonija ili čak ekstrakardijalna patologija, na primjer, akutne bolesti trbušne šupljine.

Akutni koronarni sindromi počinju upalom i pucanjem "ranjivog" plaka. Tijekom upale uočava se aktivacija makrofaga, monocita i T-limfocita, proizvodnja upalnih citokina i lučenje proteolitičkih enzima. Odraz tog procesa je povećanje razine markera akutne faze upale (reaktanti akutne faze) tijekom ACS-a, npr. C-reaktivni protein, amiloid A, interleukin-6. Kao rezultat, kapsula plaka je oštećena, nakon čega slijedi ruptura. Patogeneza ACS može se prikazati kao sljedeći slijed promjena:
♦ upala "ranjivog" plaka;
♦ ruptura plaka;
♦ aktivacija trombocita;
♦ vazokonstrikcija;
♦ tromboza.
Interakcija ovih čimbenika, progresivno rastuća, može dovesti do razvoja infarkta miokarda ili smrti.
U ACS bez elevacije ST segmenta stvara se neokluzivni “bijeli” tromb koji se uglavnom sastoji od trombocita. "Bijeli" tromb može biti izvor mikroembolije u manjim žilama miokarda uz stvaranje malih žarišta nekroze ("mikroinfarkta"). U ACS s elevacijom ST-segmenta, "bijeli" tromb tvori okluzivni "crveni" tromb, koji se uglavnom sastoji od fibrina.
Kao rezultat trombotske okluzije koronarne arterije razvija se transmuralni infarkt miokarda.
Jedina metoda za dijagnosticiranje jedne ili druge varijante ACS-a je registracija EKG-a. Kada se otkrije elevacija ST-segmenta, u 90% slučajeva naknadno se razvije MI s Q zubcem. U bolesnika bez perzistentne elevacije ST-segmenta, depresija ST-segmenta, negativni T valovi, pseudonormalizacija invertiranih T valova ili EKG promjene odsutan (osim toga, oko 10% bolesnika s ACS-om bez perzistentne elevacije ST-segmenta ima epizode prolazne elevacije ST-segmenta). Vjerojatnost infarkta miokarda s Q valom ili smrti unutar 30 dana u bolesnika s depresijom ST segmenta u prosjeku je oko 12%, uz registraciju negativnih T valova - oko 5%, u nedostatku EKG promjena - od 1 do 5%. MI Q zubca dijagnosticira se EKG-om (izgled Q zubca). Za otkrivanje infarkta miokarda bez Q zubca potrebno je odrediti markere nekroze miokarda u krvi. Metoda izbora je određivanje razine srčanih troponina T ili I. Na drugom mjestu je određivanje mase ili aktivnosti MB frakcije kreatin fosfokinaze (MB CPK). Znakom MI smatra se razina troponina T veća od
0,1 μg / l (troponin I - više od 0,4 μg / l) ili povećanje CPK MB za 2 puta ili više. Otprilike 30% bolesnika s povišenom razinom troponina u krvi („troponin-pozitivni“ bolesnici) ima CPK MB unutar normalnog raspona. Stoga će kod većeg broja pacijenata biti dijagnosticiran infarkt miokarda kada se koristi određivanje troponina nego kada se koristi MB CPK (povišenje troponina može se pojaviti i kod neishemijske ozljede miokarda, kao što je PE, miokarditis, zatajenje srca i kronično zatajenje bubrega).