HER 2 reseptörü, normal hücre gelişimi için gerekli olan bir protein molekülü veya HER 2 proteinidir. HER 2 reseptörleri aracılığıyla vücut, sağlıklı meme hücrelerinin büyüme, bölünme ve kendi kendini iyileştirme sürecini kontrol eder. Yine de kanser hücreleri göğüsler var artan miktar Uyarılması hücre büyümesini hızlandıran HER 2 reseptörleri. Sonuç olarak meme kanserli hastaların yaklaşık %25'inde hatalı bir komut aldıktan sonra hücreler yoğun bir şekilde bölünmeye ve kontrolsüz bir şekilde büyümeye başlar.

HER 2 negatif ve pozitif meme kanseri

HER2 geninin ve HER2 reseptörünün normal, yüksek olmayan seviyelerinin bir göstergesi olan meme kanserine HER 2 - negatif denir. Bu kanser türü meme kanserli hastaların %75'inde belirlenir.
HER 2 geninin içeriğinde (amplifikasyonu) veya HER2 reseptörünün hızlandırılmış üretiminde (aşırı ekspresyonunda) artış olan meme kanserine HER 2-pozitif denir. Özellikle agresif olarak kabul edilir. Meme kanseri vakalarının sadece %25'inde teşhis edilir. HER 2-pozitif büyümesi malign tümörler HER 2-negatiften çok daha hızlı. Bununla birlikte, HER2-pozitif meme kanseri, HER2-negatif kanser üzerinde hiçbir etkisi olmayan spesifik ilaçlar Herceptin ve Lapatinib ile tedavi edilebilir.
Ayrıca, vakaların %30'unda HER 2-pozitif meme kanserinin sonunda HER2-negatif hale geldiğini hatırlamakta fayda var.

Herceptin ve erken meme kanseri

Bu çalışma, erken meme kanseri olan kadınlarda hastalığın tekrarlama riskini azaltmada Herceptin'in etkinliğini kanıtlamıştır. Çok uzun zaman önce, nüksü önlemek için kemoterapi kullanıldı ve hormon tedavisi, ama her zaman başarılı değil. Herceptin kemoterapi ile birlikte kullanıldıktan sonra nüks riski yarı yarıya azaldı.
Herceptin'in lisanslanması 2006 yılında İngiltere'de gerçekleşti. Bu ilaç, tedaviden sonra olası bir tedavi seçeneği olarak kendini kanıtlamıştır. cerrahi müdahale ve ek kemoterapi ve radyoterapi.

HER 2 ve hormon tedavisi

Hormon tedavisinin kullanımı, kötü huylu meme hücrelerinin büyümesini yavaşlatmaya veya engellemeye yardımcı olur. Hormon tedavisinin etkisi, seviye değiştirilerek elde edilir. kadın hormonları kişinin kendi vücudu tarafından üretilir ve hormonların kötü huylu tümör hücreleri tarafından yok edilmesini önler.
Hormon tedavisi, kanser hücreleri östrojen veya progesteron pozitif reseptörlere sahip olduğunda uygulanabilir. Ek olarak, hormon tedavisinin etkinliğini belirlemek için, bir tedavi yöntemi seçerken bir göstergesi de önemli olan HER 2'nin durumunu belirlemek gerekir.

HER 2 durumunun belirlenmesi

Meme kanserinin HER2 durumunu belirlemek, yani ileri düzey Tümör hücrelerinde HER 2 geni, biyopsi sırasında alınan tümör dokusundan özel testler uygulanır. Testler aynı anda yapılabilir İlk aşama cerrahi müdahale.
Test seçenekleri:
1. İmmünohistokimyasal çalışma (IHC), HER 2 durumunu belirlemek için pahalı olmayan ancak nispeten doğru bir yöntemdir. Bu çalışma, histolojik materyalin, özel bir boya kullanarak meme bezinin tümör hücrelerinde HER 2 proteininin oranını belirlemesini sağlar. HER2 reseptörlerinin sayısı ne kadar yüksek olursa, renk o kadar parlak olur. Sonuç, rengin yoğunluğuna ve rengin bütünlüğüne bağlıdır. hücre zarı ve 0 ile 3+ arasında bir ölçekte tanımlanır. Hücre zarının çevresini tamamen saran bir leke 2+ veya 3+ olarak tanımlanır. Kısmi, eksik - 1+ olarak. 0 puanla, HER 2 geninin amplifikasyonu (birikimi) yoktur. 1+ ve 2+ göstergeleri ile HER2 durumunu netleştirmek için bir FISH çalışması önerilir.
2. FISH testi (floresan hibridizasyon) FISH, meme tümörü hücrelerinde HER 2 geninin yükselmiş seviyelerini saptamak için en doğru testtir.
FISH testi puanları meme kanserini şu bölümlere ayırır:
HER2 - pozitif kanser (HER2 geninin amplifikasyonunun varlığında);
HER2 - negatif (HER2 geninin amplifikasyonunun yokluğunda).
3. SPOT-LIGHT HER 2 CISH testi
SPoT-Light HER2 CISH adlı bir test de artan içerik meme tümörü hücrelerinde HER2 geninin (amplifikasyonu). Test 2008 yılından itibaren uygulamaya konulmuştur ve günümüzde halen kullanılmaktadır.
SPoT-Light HER 2 CISH testinin göstergeleri şu şekilde ayrılır:
HER2 - pozitif meme kanseri (HER2 geninin amplifikasyonu varlığında)
HER2 - negatif meme kanseri (HER2 geninin amplifikasyonunun yokluğunda)
4. 2 DUAL ISH testini BİLDİRİN
ABD onaylı en son Inform HER2 Dual ISH testi Haziran 2011'den beri kullanılmaktadır.
SPoT-Light HER2 Inform HER2 Dual ISH testinin sonuçları yukarıdaki testlere benzerdir ve ayrıca pozitif ve negatif meme kanseri olarak sınıflandırılır. Daha fazla bilgi için, bölüme bakın

Meme kanseri tek bir hastalık değildir. Bu aslında bir hastalık grubudur. Meme kanserini teşhis ederken ilk adımlardan biri, hangi tipte olduğunuzu belirlemektir. kanser nasıl davranır.

Göğüs biyopsiniz olduğunda, doku hormon reseptörleri (HR) için test edilir. Ayrıca insan epidermal büyüme faktörü reseptörü 2 (HER2) adı verilen bir şey için test edilir. Her biri meme kanseri gelişiminde rol oynayabilir.

Bazı patoloji raporları, HER2'ye HER2/neu veya ERBB2 (Erb-B2 reseptörü tirozin kinaz 2) olarak atıfta bulunur. rs östrojen (ER) ve progesteron (PR) olarak tanımlanır.

HER2, HER2 proteinlerini veya reseptörlerini oluşturan gendir. Bu reseptörler, meme hücrelerinin büyümesini ve onarımını kontrol etmeye yardımcı olur. HER2 proteininin aşırı ekspresyonu, meme hücrelerinin kontrolsüz çoğalmasına neden olur.

HER2 pozitif kanserli tümörler meme kanserleri, HER2-negatif meme kanserlerinden daha agresif olma eğilimindedir. Kanser evresi ve kanserin yanı sıra HR ve HER2 durumu, tedavi seçeneklerinizi belirlemenize yardımcı olur.

HER2 pozitif meme kanseri ve neler bekleyebileceğiniz hakkında daha fazla bilgi edinmek için okumaya devam edin.

hayatta kalma. Hayatta kalma oranları nelerdir?

Şu anda tek başına HER2 pozitif meme kanseri için spesifik bir sağkalım çalışması bulunmamaktadır. Meme kanseri sağkalımı ile ilgili güncel çalışmalar tüm tipler için geçerlidir.

Amerikan Kanser Derneği'ne göre, bu, her tür meme kanseri olan kadınlar için beş yıllık göreceli sağkalım oranıdır:

Aşama 0 veya Aşama 1 (lokalize veya metastatik olmayan olarak da bilinir): Neredeyse yüzde 100

• 2. aşama: yüzde 93
• 3. aşama: yüzde 72
• 4. aşama (metastatik olarak da bilinir): %22
• Bunların sadece genel istatistikler olduğunu hatırlamak önemlidir. Uzun vadeli sağkalım istatistikleri, birkaç yıl önce teşhis konmuş kişilere dayanmaktadır, ancak tedavi hızla değişmektedir.

Görünümünüzü değerlendirirken, doktorunuzun birçok faktörü analiz etmesi gerekecektir. Aralarında:

teşhis aşaması

• : Meme kanseri memenin ötesine yayılmadığında veya tedavinin başlangıcında yalnızca bölgesel olarak yayıldığında görünüm daha iyidir. Uzak bölgelere yayılmış kanser olan metastatik meme kanserinin tedavisi zordur. boyut ve derece birincil tümör
• : Bu onun ne kadar agresif olduğunu gösterir. katılım Lenf düğümleri
• : Kanser, lenf düğümlerinden uzak organ ve dokulara yayılabilir.İK ve HER2 durumu
• : Hedefe yönelik tedavi, HR-pozitif ve HER2-pozitif meme kanseri için kullanılabilir. Genel Sağlık
• : Diğer sağlık sorunları tedaviyi zorlaştırabilir. tedaviye yanıt
• : Belirli bir tedavinin etkili olup olmayacağını veya dayanılmaz yan etkilere neden olup olmayacağını tahmin etmek zordur. yaş
• : Evre 3 meme kanseri olan hastalar dışında, genç kadınlar ve 60 yaş üstü kadınlar orta yaşlı kadınlardan daha kötü prognoza sahiptir. Amerika Birleşik Devletleri'nde 2017 yılında 40.000'den fazla kadının meme kanserinden öldüğü tahmin edilmektedir.

Prevalans HER2 pozitif meme kanseri prevalansı nedir?

Amerika Birleşik Devletleri'ndeki kadınların yaklaşık yüzde 12'si bir noktada invaziv meme kanseri geliştirecek. Herkes, hatta erkekler, HER2 pozitif meme kanseri geliştirebilir. Ancak genç kadınları etkilemesi daha olasıdır. HER2-pozitif, tüm meme kanserlerinin yaklaşık yüzde 20'sini temsil eder.

NüksHER2 pozitif meme kanseri tekrarlayabilir mi?

HER2-pozitif meme kanseri, HER2-negatif meme kanserinden daha agresiftir ve tekrarlama olasılığı daha yüksektir. Tekrarlama herhangi bir zamanda olabilir. Ancak bu genellikle tedaviden sonraki beş yıl içinde olur.

İyi haber şu ki, bugün nüksetme olasılığı her zamankinden daha az. Bu büyük ölçüde son hedefli tedavilerden kaynaklanmaktadır. Aslında, erken evre HER2 pozitif meme kanseri tedavisi gören çoğu insan tekrarlamaz.

Meme kanseriniz HR-pozitif ise, hormon tedavisi nüks riskini azaltmaya yardımcı olabilir.

İK durumu ve HER2 durumu değişebilir. Meme kanseri tekrarlarsa, tedavinin yeniden değerlendirilebilmesi için yeni bir tümör test edilmelidir.

TedaviHangi tedavi mevcuttur?

Tedavi planınız muhtemelen aşağıdaki gibi tedavilerin bir kombinasyonunu içerecektir:

ameliyat

• kemoterapi
• radyasyon
• hedefe yönelik tedaviler
• Tümörlerin boyutu, yeri ve sayısı, meme cerrahisi veya mastektomi ihtiyacının yanı sıra lenf düğümlerinin çıkarılmasının belirlenmesine yardımcı olur.

Radyasyon tedavisi, ameliyattan sonra geride bırakılabilecek herhangi bir kanser hücresini hedefleyebilir. Tümörleri küçültmek için de kullanılabilir.

Kemoterapi sistemik bir tedavidir. Güçlü ilaçlar vücudun herhangi bir yerinde kanser hücrelerini arayıp yok edebilir. HER2 pozitif meme kanseri genellikle kemoterapiye iyi yanıt verir.

HER2 pozitif meme kanseri de HR pozitif olabilir. Cevabınız evet ise, o zaman hormonal tedaviler bir seçenek olabilir.

HER2 pozitif meme kanseri için hedeflenen tedaviler şunları içerir:

trastuzumab

• (Herceptin) kanser hücrelerinin büyümeyi uyaran kimyasal sinyaller almasını engellemeye yardımcı olur. 4.000'den fazla kadın üzerinde 2014 yılında yapılan bir araştırma, erken evre HER2 pozitif meme kanserinde kemoterapiye (doksorubisin ve siklofosfamidden sonra paklitaksel) eklendiğinde, trastuzumabın nüksde önemli bir azalma ve sağkalımı iyileştirdiğini göstermiştir. 10 yıllık sağkalım tek başına kemoterapi ile %75.2'den trastuzumab eklenmesiyle %84'e yükseldi. Sonuçlar ayrıca nükssüz sağkalımda kalıcı bir iyileşme gösterdi. 10 yıllık hastalıksız sağkalım %62.2'den %73.7'ye yükseldi. Ado-trastuzumab-emtansin
• (Kadcıla) trastuzumab'ı emmansine adı verilen bir kemoterapi ilacı ile birleştirir Trastuzumab, emtansini doğrudan HER2-pozitif kanser hücrelerine iletir. Metastatik meme kanseri olan kadınlarda tümörleri küçültmek ve sağkalımı artırmak için kullanılabilir. pertuzumab
• (Perjeta)trastuzumab ile aynı şekilde çalışan bir ilaçtır. Ancak HER2 proteininin farklı bir kısmına bağlanır. lapatinib
• (Tykerb) Kontrolsüz hücre büyümesine neden olan proteinleri bloke eder. Bu, metastatik meme kanseri trastuzumab'a dirençli hale geldiğinde hastalığın ilerlemesini yavaşlatmaya yardımcı olabilir. Görünüm Görünüm nedir?

Metastatik olmayan meme kanseri tedavisi bittiğinde, yineleme belirtileri için periyodik testlere ihtiyacınız olacaktır. Tedavi yan etkilerinin çoğu zamanla düzelir, ancak bazıları kalıcı olabilir.

Metastatik meme kanseri tedavi edilebilir olarak kabul edilmez. Tedavi işe yaradığı sürece devam edebilir. Herhangi bir tedavi çalışmayı durdurursa, diğerine geçebilirsiniz.

Amerika Birleşik Devletleri'nde 3,1 milyondan fazla kadının meme kanseri öyküsü olduğu tahmin edilmektedir.

HER2 pozitif meme kanseri görünümü kişiden kişiye değişir. Hedefli tedavideki ilerleme, hem erken evre hem de metastatik hastalık için görünümü iyileştirmeye devam ediyor.

Editörün Seçimi

sağlık hattı

Genel Bakış Avasküler nekroz (AVN) bir kemik hastalığıdır. Nekroz, hücrenin öldüğü anlamına gelen genel bir terimdir. AVN ayrıca şu şekilde de adlandırılır: osteonekroz aseptik nekroz iskemik kemik nekrozu AVN kemik enfarktüsü özellikle bölgede eklem ağrısına yol açabilir kalça eklemi. Kemik hücrelerine kan akışının olmaması nedeniyle kemik hasarı oluşur.

Bireysel akış tahmini sorunu onkolojik hastalıklar yerli onkolojide nispeten yeni bir yönü temsil eder ve iyi anlaşılmamıştır. Kanser hastaları için bireyselleştirilmiş bir tedavi planı hala sıklıkla kişisel deneyim ve klinisyenlerin sezgileri, tümörün ana özelliklerini karakterize eden sadece birkaç faktörü dikkate alır.

Tümörün biyolojik özelliklerini karakterize eden birçok faktörün prognostik rolünün tartışma konusu olmaya devam etmesi nedeniyle meme kanserinin (BC) seyrini tahmin etmek için bir sistemin geliştirilmesi zordur. Aynı zamanda, yalnızca bireysel bir prognoz, her bir özel durumda en rasyonel terapötik önlem planını önerebilir.

Günümüzde meme kanserli hastaların tedavisinin bireyselleştirilmesi, hastalığın seyrini öngören faktörler ve tedavinin etkisini öngören faktörler dikkate alınarak oluşturulmalıdır.

Prognostik faktörler, sağkalım sonuçlarıyla ilişkilidir ve tedaviden bağımsızdır ve ek sistemik tedavi gerektiren hasta gruplarını belirlemek için kullanılır. Prediktif faktörler, prognozdan bağımsız olarak tedaviye yanıtla ilişkilidir.

Prognostik ve prediktif faktörler şartlı olarak iki gruba ayrılır. Birincisi, tümörün biyolojik özelliklerini (boyut, tümör büyüme hızı, histolojik yapı, malignite derecesi, bölgesel lenf düğümlerinin durumu, tümör hücreleri tarafından kan ve lenf damarlarının invazyonu). Prognostik faktörlerin ikinci grubu, tümör moleküler belirteçleridir. Tümörün biyolojik özelliklerini, "davranışının" ve düzenlemesinin özelliklerini karakterize ederler.

İtibaren büyük miktaröstrojen reseptörleri (ER), progesteron reseptörleri (RP) ve HER2/neu geninin amplifikasyonu, meme kanserli hastaları tedavi etme pratiğine giren biyolojik olarak anlamlı ilk göstergeler arasındaydı.

Primer meme tümöründe EC'nin varlığı, östrojen kaynaklarını vücuttan uzaklaştırmayı veya etkilerine karşı koymayı amaçlayan terapötik müdahalelere karşı potansiyel duyarlılığının bir göstergesidir. RP'nin varlığı, progesteronlara hücre reaksiyonu olasılığını gösterir ve ilgili ilaçlara, yani. RE'nin fonksiyonel aktivitesini gösterebilir.

Literatürde steroid hormon reseptörlerinin her ikisini veya en az birini içeren hormona bağımlı meme tümörlerinin daha fazla hormona sahip olduğunu gösteren veriler bulunmaktadır. uygun kurs ve bu tür tümörleri olan hastalarda yapılan adjuvan tedaviden bağımsız olarak postoperatif prognoz, reseptör negatif tümörlü hastalardan daha iyidir.

Bugüne kadar, HER2/neu aşırı ekspresyonunun prediktif değeri konusunda bir fikir birliği yoktur. Bazı literatür verilerine göre, güçlendirilmiş HER2/neu genine sahip tümörler, endokrin tedavisine zayıf yanıt verir, ancak kemoterapiye duyarlıdır. Bazı yazarlar, HER2/neu aşırı ekspresyonunun meme kanseri hastalarının bölgesel lenf düğümlerine metastazı olmayan nükssüz sağkalım üzerindeki olumsuz etkisine dikkat çekerken, diğerleri bu göstergeler arasında anlamlı bir ilişki bulamamaktadır.

Bu çalışmanın amacı, erken evre meme kanseri olan 130 hastada 3 ve 5 yıllık genel ve relapssız sağkalım çalışmasına dayanarak östrojen reseptörleri, progesteron ve HER2/neu proteini ekspresyonunun prognostik değerini belirlemekti: T1N0M0 (n=77) ve T2N0M0 (n=53 ) 2004-2008 yılları arasında Astrakhan'daki bölgesel onkolojik dispanserde 27 ila 68 yaşında (ortalama yaş - 49) tedavi gördü. Hayatta kalma oranlarını belirlemek için doğrudan bir yöntem kullanıldı. Alınan tüm hastalar ameliyat. Cerrahi müdahalelerin hacmi: 59 hastada (%45.4) meme bezinin radikal rezeksiyonu, 71 hastada (%54.6) Maden'e göre modifiye mastektomi.

Memenin radikal rezeksiyonu yapılan hastalar ameliyat sonrası dönem meme bezinin geri kalan kısmında uzaktan gama tedavisi aldı (SOD = 45-50 Gy).

ER, RP içeriği ve HER2/neu durumunun belirlenmesi, ticari bir kit (Dako'dan antikorlar) kullanılarak parafin kesitlerinde uzak tümörlerde immünohistokimyasal yöntemle gerçekleştirildi.

Yapılan çalışmaların analizi şunu gösterdi: 69 vakada (%53,1) pozitif RE (+), 61 vakada (%46,9) negatif (-) - tespit edildi. 63 olguda (%48.05) pozitif RP (+), 67 olguda (%51.55) negatif - tespit edildi. 39 hastada (%30) pozitif RE (+) ve RP (+), 62 hastada (%47.7) RE (-) ve RP (-) negatif bulundu. 11 vakada (%8.5) EC'ler pozitif (+) ve RP negatif (-) idi. Gözlemlerimizde negatif RE (-) ve pozitif RP (+) 18 hastada (%13,8) kaydedildi.

HER2/neu ekspresyonu çalışması, meme kanserli 95 hastada (%73.1) HER2/neu amplifikasyonu olmadığını, 9 hastada (%6.9) "zayıf pozitif" (2+) ve 26 vakada ( 20% ) - pozitif (3+). Genel olarak 35 hastada (%26.9) HER2/neu aşırı ekspresyonu saptandı.

EC ve RP içeriğine bağlı olarak hastaların 3 ve 5 yıllık genel sağkalım sonuçlarının bir çalışması, sırasıyla pozitif EC (+) ve RP (+), 3- ve 5 yıllık sağkalım oranları ile göstermiştir. şunlardı: %100 ve %97,3, negatif RE (-) ve RP (-) - %69,2 ve %65,4, pozitif RE (+) ve negatif RP (-) - %87,4 ve %81,5, negatif RE (-) ) ve pozitif RP (+) - %97.3 ve %90.4. Hastaların genel hayatta kalma sonuçları, HER2/neu'nun ekspresyon seviyesine de bağlıydı. Böylece HER2/neu negatif hastalarda 3 ve 5 yıllık sağkalım oranları %98,1 ve %96,2 iken, HER2/neu (2+) ekspresyon düzeyi olan hasta grubunda bu rakamlar %54.3 ve 45 idi. %1 ve HER2/neu (3+) ekspresyon düzeyine sahip hasta grubunda - %41.2 ve %34.3. Tamamlanan hacim cerrahi müdahale hayatta kalma sonuçlarını etkilemedi.

EC (+) pozitif ve RP (+) olan hastalarda relapssız 3 ve 5 yıllık sağkalım sırasıyla %96,2 ve %94,6, EC negatif (-) ve RP (-) olan hastalarda sırasıyla %60,3 ve %58,7 idi. %, pozitif RE (+) ve negatif RP (-) ile bu rakamlar %80,1 ve %79,3 ve negatif RE (-) ve pozitif RP (+) ile %93,4 ve %88,5 idi.

HER2/neu onkoproteini olmayan hastalarda nükssüz 3- ve 5 yıllık sağkalım oranları, HER2/neu ekspresyonu (2+) ve (3+) seviyesi ile %94,7 ve %92,2 idi, bu rakamlar anlamlı olarak daha düşüktü ve sırasıyla %44.3, %40.2 ve %33.1, %29.4 olarak gerçekleşti.

Negatif RE (-) kombinasyonu ile,
3 ve 5 yıllık genel ve relapssız sağkalım için RP (-), HER2 / neu (-) göstergeleri sırasıyla: %27.2, %25.4 ve %19.5, %15.3 idi.

Bu nedenle, habis meme tümörlerinde aşırı HER2/neu ekspresyonunun yanı sıra steroid hormon reseptörlerinin yokluğu, 3 ve 5 yıllık genel ve hastalıksız sağkalım sonuçlarını kötüleştirir. RP'nin durumu, erken evre meme kanseri olan hastaların 3 ve 5 yıllık sağkalım sonuçları üzerinde daha büyük bir etkiye sahiptir. RP (-) tümörlerde 3 ve 5 yıllık sağkalım sonuçları EC (-) tümörlerden daha kötüdür ve RP (+) ile EC (+) tümörlerden daha yüksektir.

Tümör reseptör durumu ve HER2/neu gen amplifikasyonu, primer ameliyat edilebilir meme kanserli hastalarda bağımsız prognostik faktörlerdir ve ek sistemik tedavi gerektiren hasta gruplarının belirlenmesini mümkün kılar.

KAYNAKÇA:

1. Beryozkin D.P. Ana malign tümör formları olan hastalarda bireysel prognoz belirleme ilkeleri ve yöntemleri. - L.:, 1972. - s. 10-21.
2. Kushlinsky N.E., Gershtein E.S., Talaeva Sh.M. Meme kanserinin doku belirteçleri: metodolojik yönler // Malzemeler
   II Uluslararası Yıllık Konferansı "Meme Kanseri Tanı ve Tedavi Sorunları". - St. Petersburg, 2005. - s. 51-53.
3. Berns P.M.J.J., Klijn J.G.M., Van Staveren I.L. et al. Bin insan meme tümöründe c-myc, HER2/neu ve int-2 onkogenlerinin amplifikasyon prevalansı: steroid reseptörleri ile korelasyon // Europ. J. Kanser. - 1992. - Cilt 28. -
   S. 697-700.
4. Hamilton A., Piccart M. Meme kanseri tedavisinde yanıtın tahminine moleküler belirteçlerin katkısı: HER-2, p53 ve BCL-2 ile ilgili literatürün gözden geçirilmesi // Ann. onkol. - 2000. - Cilt. 11(6). - S. 647-663.
5. Kaptan S., Tan L.K., Chen B. Her-2/neu ve meme kanseri// Diagn. Mol. Patol. - 2001. - Cilt. 10(3). - S.139-152.
6. McGuire W.L. Hormon reseptörleri: prognozu ve endokrin tedaviye yanıtı tahmin etmedeki rolleri// Semin. onkol. - 1978. - Cilt. 5. -
   S. 428-433.
7. Nicholson R.I., Gee J.M., Harper M.E. EGFR ve kanser prognozu// Europ. J. Kanser. - 2001. - Cilt 37 (Ek 4). - S. 9-15.

bibliyografik bağlantı

16.01.2018

SORU: Sevgili Vitaly Alexandrovich, lütfen immünohistokimya sonuçları hakkında yorum yapın: ER 0 puan, PR 6 puan, ki 67 %30, her2neu+. Aşama 2c, G3. Tümörün agresif olduğunu anlıyorum. Doğru şekilde? Östrojenlerin 0 puan olması çok mu kötü? Ve nasıl bir tedavi önerirsiniz? 4 hafta önce Sağ Madden mastektomi. Çok teşekkür ederim.

CEVAP: Merhaba! Evet, agresif olduğu ve kemoterapi 4 AS (doksorubisin ve siklofosfamid) + 4T (dosetaksel) ile tedavi edilmesi gerektiği kabul edilir, ardından progesteron 6 puan olduğu için tamoksifen 20 mg reçete edilir - bu aynı zamanda endokrin tedavisine duyarlılık olarak kabul edilir .

16.01.2018

SORU: Vitaly Alexandrovich, immünohistokimya sonuçlarına göre, her2neu=0. Ne anlama geliyor? Bu iyi mi kötü mü? Teşekkürler.

CEVAP: Merhaba! Bu, hedefe yönelik trastuzumab tedavisi için uygun olmadığınız anlamına gelir, ki bu iyidir!

18.01.2018

SORU: Vitaliy Aleksandroviç, merhaba! Trefin biyopsisinin sonuçlarına dayanarak şu sonuca varılmıştır: Spesifik olmayan tipte (duktal) G3, lümen tipi B, negatif HER2 invaziv kanser. İmmünohistokimya: ER=PS5+IS2=7 PR=PS1+IS1=2 by Allred. Ki67 %6, HER2 neo 0,68 yaşında. Evre t2n1m0 Sadece hormon tedavisi ve cerrahi mi? Tahmin ne olabilir?

CEVAP: Merhaba! Lüminal tip B'niz yok, tip A'nız var ve bu genellikle cerrahi ve tamoksifen ile tedavi ediliyor, ancak G3 ve lenf nodu metastazlarınız var, bu nedenle ameliyat, kemoterapi ve tamoksifene ihtiyacınız var.

18.01.2018

SORU: Vitaly Aleksandrovich, bir tümör neden daha yüksek ki 67 değerlerinde kemoterapi tedavisine daha iyi yanıt verir?

CEVAP: Merhaba! Evet böyle bir ifade var ama her zaman doğru olmuyor ve tümör her zaman tedaviye yanıt vermiyor!

20.01.2018

SORU: Vitaliy Aleksandroviç, iyi akşamlar! IHC sonucu: PR 0 puan, ER 0 puan, her2neu +, ki67=%50. Üçlü negatif kanser mi?

CEVAP: Merhaba! Evet, öyle, taksanlarla kemoterapi endikedir!

22.01.2018

SORU: Vitaly Aleksandrovich, Allred puanları nedir?

CEVAP: Merhaba! Senin için sade dil- bu, östrojen ve progesteron reseptörlerinin ekspresyonu için bir puan ölçeği veya daha doğrusu, orta ve yüksek eksprese eden düşük ekspresyonlu reseptörlerin bir derecelendirmesidir. Meme kanseri için endokrin tedavisinin amacını belirlemeye hizmet eder.

22.01.2018

SORU: Vitaly Alexandrovich, meme kanserinde ER/PR reseptörlerinin varlığını hangi çalışmalar belirliyor?

CEVAP: Merhaba! Cephaneliğimizde standart bir çalışma var - immünohistokimya, bunun yardımıyla östrojen ve progesteron ekspresyonunu ve diğer göstergeleri belirleyebiliyoruz.

24.01.2018

SORU: Vitaly Alexandrovich, hücre proliferasyon indeksi ki 67=90% ile uzun bir remisyon şansı nedir? Teşekkürler.

CEVAP: Merhaba Şansınız nedir? Neden bir düşünün, size burada sadece Ki 67'nin remisyonu değil, sonraki tedaviyi de belirlediğini söyleyeceğim! Remisyon şansı iyidir, sadece ameliyattan sonra iyileşmeniz gerekir!

27.01.2018

SORU: Merhaba Vitaly Aleksandrovich! Bir sorum var: IHC değerleri: ER 3 b, PR 0, HER2 0 ki 67 = %12 ise bir tümör hormon pozitif sayılır mı? Bu aromataz inhibitörleri ile tedavi edilebilir mi? Yoksa sadece kimya mı? T2N0M0 G2

CEVAP: Merhaba! Evet, hormona bağlı bir tümör olarak kabul edilir ve lümen tipi A'dır. Bu durumda aromataz inhibitörleri reçete edilir, ancak örneğin menopoz olup olmadığı gibi başka faktörler de dikkate alınmalıdır!

01.02.2018

SORU: İyi günler! Annem meme kanseri, T2N1M0. Morfolojiyi deşifre etmeye yardımcı olun - PR: 5 (PS) + 2 (IS) = 7 puan, (TS) ER: 5 (PS) + 3 (IS) = 8 puan, Ki-67 = %45.
HER/2-neu=1+. Ne tür bir kanserdir, Ki göstergesi ne anlama gelir, değeri neyi gösterir? Ve tahminlerin neler olduğunu söylemek mümkünse. Şimdiden çok teşekkür ederim!

CEVAP: Merhaba! Bu kanser türü luminal B'dir, kemoterapi uygulamak ve ardından tamoksifen içmek gerekir! Bu moleküler kanser türünün prognozu farklı olabilir ve birçok faktöre bağlıdır. En önemli şey olumlu bir tutum, yaşa ve hayattan zevk al!
Burada proliferatif bir indeks olan ki 67 hakkında bilgi edinebilirsiniz:

11.02.2018

SORU: İyi günler! Vitaly Aleksandrovich, meme kanseri ameliyatı sonrası kız arkadaşımın acil isteği üzerine gözlüklerimi ve bloklarımı tekrar kontrol için teslim ettim. Ve şimdi ne yapacağımı bilmiyorum. Başka bir kontrol yapmalı mıyım? Çünkü bir immünohistokimyaya göre yüksek hormon puanlarım var ve diğerine göre tamamen yoklar. Bunun nasıl mümkün olduğunu anlamıyorum?

CEVAP: Merhaba! Üçüncü sırada gözden geçirmek ve onkoloğunuza hangi analizin inanacağını sormak mantıklıdır, ancak üçüncü analizin farklı olabileceği ortaya çıkar, çünkü tümörün kendisi heterojendir ve IHC'yi belirlemek için antikorlar farklıdır. farklı klinikler yani sonuçlar farklı!

13.02.2018

SORU: Merhaba Vitaly Aleksandrovich. Farklılaşmamış meme kanseri T2N1M0 var. 31.01.17-6 arası kırmızı kimya, mastektomi histolojisi ve operasyon materyaline göre IHC, 15 radyoterapiçıkarılmamış lenf düğümlerine. IHC kemoterapiden önce yapılmadı. IHC sonucunun kemoterapiden sonra ne kadar yanlış olduğuyla ilgileniyorum. Metastatik lenf nodu yaptırdım. Göğsümdeki şişlik tamamen dağılmıştı. Her2/neu-(-); ER-(+++); PR-(-); ki67<3%. Возможно что если бы ИГХ был до химии то Her2/ neu мог ли быть положительным??? Дело в том, что хирург к которому я обратилась на счёт операции мне отказал из-за того, что результаты ИГХ будут искажены, и он не сможет мне назначить правильно дальнейшее лечение.

CEVAP: Merhaba! Global uygulamada, Her 2neu kemoterapiden önce ve sonra değişmez, bu nedenle bu sonuç sizin için doğru kabul edilir ve buna güvenebilirsiniz! Onun pozitif kanseri olmadığına sevinmelisin!

14.02.2018

SORU: Vitaly Aleksandroviç, ki 67=0 sonucunun yalnızca kanserin sıfır evresinde gerçekleştiğini söylerken ne kadar haklıyım? Teşekkürler.

CEVAP: Merhaba! Sıfır aşamasında, hiç izleyemezsiniz! Bu (ki 67-0) çok nadiren olur, her durumda hasta için çok iyidir!

17.02.2018

SORU: İyi akşamlar! Lütfen IGH araştırmasını çözmeme yardım edin - er o,
pro, her2+++ ki 67 %50. Bu ne anlama geliyor ve tedavisi ne olacak. Teşekkürler.

CEVAP: Merhaba! Tümörün bu alt tipi, agresif olduğunu ve kemoterapi ve hedefe yönelik tedavi gerektirdiğini söylüyor: doksorubisin ve tascans en sık reçete edilir, ardından trastuzumab eklenir !!!

05.03.2018

SORU: Vitaly Alexandrovich, 2. olumsuz durumu ne anlama geliyor? Teşekkürler.

CEVAP: Bu, tümörün hedefe yönelik tedavi gerektirmediği ve tabii ki üçlü negatif meme kanseri olmadığı sürece tümörün daha az agresif olduğu anlamına gelir.

05.03.2018

SORU: Vitaliy Aleksandroviç, merhaba! 2 neu'sunun amplifiye edilmemesi ne anlama geliyor? Teşekkürler.

CEVAP: Merhaba! Bu, bu genin sizde tespit edilmediği ve tümörün hedefe yönelik tedavi gerektirmediği anlamına gelir!

05.03.2018

SORU: Vitaly Alexandrovich, ki 67=90% için tahmin nedir? Bu kadar yüksek bir ki 67 ile uygulamanızda uzun süreli remisyonlar oldu mu? Teşekkürler!

CEVAP: Merhaba! Bu prognoz açısından kötü bir sonuç, bu Ki 67 kesinlikle kemoterapi gerektiriyor! Tabii ki, benim pratiğimde böyle bir ki 67 ile uzun süreli remisyonlar oldu.

05.03.2018

SORU: Vitaly Alexandrovich, immünohistokimya sonuçlarına göre annemde üçlü negatif meme kanseri var. IGH'yi başka bir laboratuvarda yeniden yapmak mantıklı mı? Uygulamanızda sık sık hatalarla karşılaşıyor musunuz? Teşekkürler.

CEVAP: Merhaba, bazen mantıklı geliyor, ama bu durumda, üç alıcının hepsi de negatif olduğu için sanmıyorum!

Şu anda, optimal tedavi taktiklerini seçmek için, yeterli ilaç tedavisinin (antiöstrojenler, antrosiklin antibiyotikler, Herceptin, vb.) Seçimi için, sadece kanser evresini (TNM sistemi dahil), histolojik varyantı belirlemek gerekir. ve malignite derecesi değil, aynı zamanda mutlaka fenotip. Meme kanserinde en önemli prognostik göstergeler proliferatif aktivite, östrojen ve progesteron ekspresyonu ve tabii ki HER2/neu (c-erbB-2) protein ekspresyonudur. Birçok araştırmacıya göre ikinci özellik, özellikle bölgesel lenf düğümlerinde metastaz varlığında hastalığın prognozunu değerlendirmeyi mümkün kılmakla kalmaz, aynı zamanda özellikle önemli olan yeni patojenetik ilacı "Herceptin" dahil etmeyi mümkün kılar. " (transtuzamab) tedavi kompleksinde - oldukça etkili bir hedefli ilaç. Bu ilaç, tümör hücrelerinin yüzeyindeki HER2/neu reseptörüne bağlanan bir rekombinant insanlaştırılmış monoklonal antikordur. Herceptin'in yüksek etkinliği sadece immün aracılı sitotoksisiteden değil, aynı zamanda proliferasyonun doğrudan bloke edilmesinden, apoptozun uyarılmasından ve anti-anjiyojenik aktiviteden kaynaklanmaktadır.
HER2/neu, hücre farklılaşması, proliferasyon ve apoptozda önemli bir rol oynayan fonksiyonel olarak bağlı dört reseptör molekülünden oluşan ERBB ailesinden bir transmembran tirozin kinaz reseptörüdür. HER2/neu ligandlarının etkisi altında, bu ailenin diğer reseptörleri ile heterodimerler oluşturur ve karşılık gelen sinyalleme kaskadlarının çalışmasını düzenler. HER2/neu, normal doku hücrelerinde de küçük miktarlarda eksprese edilir. Bununla birlikte, malign büyüme sürecinde, yalnızca özel araştırma yöntemleriyle kanıtlanan, kendisini kodlayan genin aşırı ekspresyonu ve/veya amplifikasyonu meydana gelir. c-erbB-2 onkoproteininin, invaziv meme kanseri vakalarının %20-30'unda aşırı eksprese edildiği bulunmuştur.
Bununla birlikte, Herceptin'in kullanımı için, her bir hastada bu genin aşırı ekspresyonunun veya amplifikasyonunun varlığının güvenilir bir şekilde teyit edilmesi gerekir, çünkü aksi takdirde pahalı bir ilacın kullanılması işe yaramaz.
HER2/neu aşırı ekspresyonunu belirlemek için ana yöntem şu anda immünohistokimyasaldır. İmmünohistokimyasal çalışmalar yürütmek, patolojik anatomi bölümüne yüksek talepler getirir. İmmünohistokimyasal çalışmalara uygun, kaliteli başlangıç ​​materyali elde edilmesini ve ince parafin kesitlerinin yapılmasını sağlayan ekipmanlara (iletken aparatlar, dolum istasyonları, birinci sınıf mikrotomlar vb.) sahip olunması gerekmektedir. Düşük kaliteli başlangıç ​​materyali ve immünohistokimyasal reaksiyonların yanlış formülasyonu, sonuçların yanlış değerlendirilmesine ve dolayısıyla ilacın yetersiz reçetelenmesine veya reçete edilmemesine yol açar.
Fosfat tamponu ile tamponlanmış %10 nötr formalin ile 24 saat fikse edilen biyopsi ve cerrahi materyal üzerinde immünohistokimyasal inceleme yapılır. İmmünohistokimyasal bir çalışmanın güvenilir bir sonucunun elde edilmesinde, materyalin fiksasyonu ve yerleştirilmesinin yeterliliği en önemli faktördür. Malzemenin histolojik kablolaması, iletken cihazlar kullanılarak manuel veya otomatik modda gerçekleştirilebilir. Histolojik kablolamadan sonra materyal parafine gömülür ve ardından 4 µm kalınlığında kesitler hazırlanır. Kesitler özel yüksek yapışkanlı lamlara (Polysine, Histobond, Sialinize Slaid DAKO) monte edilir ve 37°C'de 18 saat kurutulur.
Sitolojik materyal üzerinde bir çalışma yapılmasına izin verilmez, çünkü. malzeme miktarı doğru bir değerlendirme için yeterli değildir. Sonuçların değerlendirilmesinin sadece invaziv kanserde yapıldığı vurgulanmalıdır, çünkü. proteinin belirgin aşırı ekspresyonuna rağmen in situ kanser yapıları muhasebeye tabi değildir. Preoperatif radyasyona ve/veya kemoterapiye tabi tutulmamış histolojik materyal üzerinde tümörlerin kullanılması arzu edilir, bu nedenle preoperatif tedavi ile tedavi planlanırken bir kor-iğne trepan biyopsisi ve bu materyal üzerinde bir immünohistokimyasal çalışma gereklidir. Primer tümör materyalinin yokluğunda, metastatik lenf nodlarında aşırı ekspresyonu değerlendirmek mümkündür, çünkü metastazlarda, tümörün hercept durumu genellikle korunur.
Manuel modda veya bir immünohistotainer kullanılarak immünohistokimyasal incelemenin (IHC) kullanıma hazır bir reaktif seti - DAKO HerceptTest ile yapılması önerilir. HER2/neu proteinine (c-erbB2) ve EnVision (DAKO) algılama sistemine yönelik konsantre antikorların kullanılması da mümkündür.
Hem çalışma dilüsyonunda hem de konsantre antikorlarda antikorlar kullanılarak HER2/neu aşırı ekspresyonunun IHC tespiti için, antijen maskesinin çıkarılması gerekli bir adımdır. HercepTest kiti kullanılarak antijenik aktivitenin geri kazanılması, bir su banyosunda, Epitop Retrieval Solution (DAKO), pH 6.0, 95-99°C sıcaklıkta gerçekleştirilir. Mumdan arındırılmış ve yeniden hidratlanmış bölümler, ısıtılmış tamponlu bir Coplin kabına daldırılır, 95-99°C sıcaklıktaki bir su banyosuna yerleştirilir ve 40 dakika süreyle inkübe edilir. Daha sonra tampondaki slaytlar 20 dakika boyunca oda sıcaklığına soğutulur. ve yıkama tamponu ile 2 dakika yıkandı.
Antikor maskeleme işlemi ayrıca özel bir Retrival 2000 mini otoklavda (Pick Cell) veya bu cihazların talimatlarına uygun olarak özel bir basınçlı kapta (DAKO) 20 dakika süreyle gerçekleştirilebilir. 121 ° C sıcaklıkta veya mikrodalga fırında - 20 dk. 500-750 W gücünde.
Antijenin maskesini çıkardıktan sonra, doğrudan bir dizi kılavuzda ayrıntılı olarak açıklanan IHC reaksiyonunun formülasyonuna geçerler. Materyalin hazırlanmasının standardizasyonu ve immünohistokimyasal çalışmanın kendisi, elde edilen sonucun güvenilirliğini ve ilacı reçete edip etmeme yeterliliğini belirleyen en önemli faktör haline gelir.
Çalışma için konsantre antikorlar kullanıldığında, aynı teknik kullanılır, özel bir antikor seyreltici (DAKO) kullanılarak yalnızca birincil antikorların çalışan bir dilüsyonu hazırlanır.
Çalışma her zaman reaksiyonun doğruluğunu ve reaktiflerin kalitesini kontrol etmek için zaten bilinen bir sonucu olan kontrol camlarının zorunlu kullanımı ile gerçekleştirilir.
Reaksiyonun sonuçlarını değerlendirirken, ekspresyon sadece tümörün invaziv bileşeninde dikkate alınır. Reaksiyon sonuçları, test üreticisi tarafından geliştirilen ve FDA tarafından onaylanan 0, 1+, 2+, 3+ bir puanlama ölçeği kullanılarak değerlendirilir.
0 - reaksiyon ürününün tamamen yokluğu veya tümör hücrelerinin %10'undan daha azının zarlarında saptanması ile (Şekil 1),
1+ - tümör hücrelerinin %10'undan fazlasının zarının kısımlarında az miktarda reaksiyon ürünü ile (Şekil 2),
2+ - tümör hücrelerinin %10'undan fazlasının zarlarında ılımlı miktarda reaksiyon ürünü ile (Şekil 3),
3+ - tümör hücrelerinin %10'undan fazlası boyandığında tüm hücre zarı boyunca belirgin bir reaksiyon ürününün varlığında (Şekil 4).
Değerlendirme, esas olarak 10x objektif büyütme ile ve sadece 20x objektif ile 1+/2+ sınırda durumlarda bir ışık mikroskobu kullanılarak gerçekleştirilir. 20x büyütmede hücrelerin %10'undan fazlasında bir reaksiyon fark edersek, bu sonuç 1+ olarak derecelendirilir.
Sadece membran boyaması dikkate alınır ve lekeli sitoplazmanın varlığı asla dikkate alınmaz. Sitoplazmik boyama, hem malzemenin hazırlanmasındaki veya reaksiyonun formülasyonundaki hatalarla hem de tümör hücresinin hücre zarı üzerinde taşıma ve reseptörlerin oluşum süreçlerinin ihlali ile ilişkilendirilebilir. Bu durumda, bir sitoplazmik reaksiyonun varlığı, Herceptin ile tedavinin atanması için şüphesiz bilimsel ilgiye sahip olsa da, bu reaksiyon dikkate alınmamalıdır.
0 ve 1+ olarak derecelendirilen Hercept durumu negatif olarak kabul edilmelidir, yani. protein aşırı ekspresyonu ve Her-2 geninin amplifikasyonu yoktur. 3+ olarak derecelendirilen Hercept durumu pozitiftir, yani. protein aşırı ekspresyonu ve gen amplifikasyonu mevcuttur. Hercept durumu 2+ ile, bir immünohistokimyasal reaksiyon temelinde protein ekspresyonu, gen amplifikasyonunu güvenle yargılayamaz, bu nedenle, amplifikasyonun varlığını veya yokluğunu doğrudan ortaya koyan bir çalışma gereklidir. Böyle bir yöntem yerinde hibridizasyondur: bir flüoresan etiket - FISH (flüoresan in situ hibridizasyon) kullanılarak ve bir kromojenik etiket - CISH (kromojenik in situ hibridizasyon) kullanılarak. Her iki yöntem de immünohistokimyasal çalışmanın yapıldığı aynı numuneden (blok) alınan kesitler üzerinde gerçekleştirilir. Bu yöntemler aynı zamanda materyalin sabitlenmesi ve yerleştirilmesi koşullarına da duyarlıdır. FISH yöntemi, Dako ve Vysis tarafından üretilen özel pahalı ekipman ve reaktif kitleri gerektirir. HER2/neu geninin amplifikasyonunun varlığı, kromozom 17'nin sentromerik bölgesini işaretleyen sinyaller ve HER/neu genini etiketleyen sinyaller sayılarak değerlendirilir. Oranları 2'den büyükse, bu, amplifikasyonun varlığını gösterir (Şekil 5.6). CISH yöntemiyle (Zymed test kiti), yalnızca HER2/neu geni araştırılır ve yalnızca amplifiye edilen genin kopya sayısını etiketleyen sinyaller sayılır. Sinyal sayısı 6'dan fazla ise sonuç pozitif olarak değerlendirilir (Şekil 7). Borderline koşullarda (3-5 sinyal), FISH yöntemi, tümör hücrelerinde hem anöploidi hem de poliploidi mümkün olduğundan, kromozom sayısını belirlemek için ek olarak kullanılır.
Bu nedenle meme kanserli hastalara Herceptin'in etkili bir şekilde reçetelenmesi için, tümörün Hercept durumunun immünohistokimyasal yöntemle belirlenmesi ve durum 2+ varlığında in situ hibridizasyon yöntemlerinin kullanılması gerekir. Bu yöntemlerin kullanımı, patolojik bölümlerin uygun ekipmanını ve çalışmanın sonuçlarını yürütme ve değerlendirme metodolojisinde patologların eğitimini gerektirir. Hercept statüsünün immünohistokimyasal tespiti sadece büyük sertifikalı onkolojik kurumlarda mümkündür ve in situ hibridizasyon yöntemlerinin kullanımı sadece bölgesel merkezlerde mümkündür.
Yazarlar, Rusya'daki Temsilcilik Ofisine ve ilaç firması Hoffmann - La Roche'a bu çalışmanın gerçekleştirilmesindeki yardımlarından dolayı minnettardır.

Edebiyat
1. Zavalishina L.E., Frank G.A. HER2 durumunun morfolojik çalışması. Yöntemler ve atlas.// М.Media Medica. - 2006. 98'ler.
2. Dowsett M., Cooket., Ellis I. Et al. Meme kanserinde HER2/neu durumunun değerlendirilmesi: neden, ne zaman ve kim?// Eur. J. Cancer.-2000.-Cilt 36.-.P.170-176.
3. Harari D., Yarden Y. Meme kanserinde ErbB/HER2 etkisinin altında yatan moleküler mekanizma //Oncogene. - 2000 -Cilt.19. - S.6102-6114
4. Jacobs T.M., Önlük A.M., Yazjji H. ve diğerleri. Meme kanserinde HER2/neu'nun değerlendirilmesi için Floresan in situ hibridizasyon ve immünohistokimyanın karşılaştırılması. // J. Klinik. onkol. - 1999.- Cilt 17, Sayı 7. - S.1974-1982
5. Kütle R. Meme kanserinde tedaviye yanıtı tahmin etmede HER-2 ekspresyonunun rolü // Semin.Oncol. - 2000 - Cilt 27, Ek 11. - S.46-52.
6. Slamon D.J., Clark G.M., Wong S.G. et al İnsan meme kanseri. HER2/neu onkogen amplifikasyonu ile replase ve hayatta kalma korelasyonu. // Bilim.- 1987.-Cilt 235. - S.177-182.
7. Walker R.A., Harris A.L., Balslev E. İmmünohistokimya ve Meme Kanseri. Teşhis, Tedavi ve Prognoz.// Kurumsal Merkez Danimarka. - 2004. - 23p