Ameliyat koroner hastalık Kalp birkaç gelişim aşamasından geçmiştir. İlki sempatik bölümde gergin sistem amacı, ağrının yayılması için yolları kesmek ve koroner damarların spazmını ortadan kaldırmaktır. İlaç tedavisinin cerrahi devamıdır.

Ayrıca retrosternal novokain blokajı, stellat ganglionun çıkarılması (C8 ve T1) - stelektomi.

Koroner kalp hastalığının cerrahi tedavisinin geliştirilmesindeki bir sonraki aşama, perikardı (Thompson), iskelet farelerini (Beck) ve omentumu (O'Shaughnessy) dikerek dolaylı miyokardiyal revaskülarizasyon yöntemleri ile temsil edilir. Bu operasyonlar aynı zamanda etkisizdir, çünkü organlar arasında herhangi bir sikatrisyel adezyon daha sonra gerçekleşir. damar evresi(kırmızı skar) damarsız hale gelir (beyaz skar).

Favalloro'nun 1958 yılında ilk ameliyatlarını gerçekleştirmesinden sonra koroner kalp hastalığı ile mücadelede cerrahi tedavi ön plana çıkmıştır. koroner arter baypas greftleme (ACS), böylece koroner damarlar üzerinde doğrudan rekonstrüktif operasyonlar aşamasına geçilir. Bu yöntemin geliştirilmesinden önce, koroner arterlerin daralma yerlerini belirlemeyi mümkün kılan karmaşık bir araştırma yöntemi olan seçici koroner anjiyografinin uygulanmasına geçildi. Koroner anjiyografi sayesinde bu damarların lezyonlarının diffüz değil segmental olduğu ve bu nedenle bypass edilebildiği tespit edildi.

KABG'nin prensibi basittir: çıkan aort ile daralma bölgesinin distalindeki koroner damar arasına bir şant yerleştirilir. Şant bir otoven, bir otoarter olabilir. ksenograft, implant. Koroner arter baypas greftleme şu anda akut miyokard enfarktüsü için acil bir operasyon olarak kabul edilmektedir. Zamanında bir operasyon, miyokardiyal nekroz alanını önleyebilir veya önemli ölçüde azaltabilir. Gerekirse birden fazla şant yerleştirilebilir.

Torasik koroner baypas ameliyatı. Petersburg Kolesov Askeri Tıp Akademisi profesörü, alternatif bir CABG operasyonu önerdi - iç torasik arter ve koroner damar arasında uygulanan uçtan uca bir anastomoz. Operasyon daha az verimlidir, ancak avantajları vardır. Önce iki yerine bir anastomoz yapılır. İkincisi, aortun refleksojenik alanı üzerindeki operasyonun tehlikeli aşamasından kaçınmak mümkündür. Üçüncüsü, operasyon şant vücuda bağlı olduğu için yara izini önler.

Bozuklukların cerrahi tedavisi kalp atış hızı . Kalbin iletim sisteminin bir parçası olarak, uyarıları ileten liflerin sayısı yaşla birlikte azalır. ve yüzde artar bağ dokusu. Kalbin iletim sisteminin elemanları olumsuz koşullara (İHD, kalp krizi) düşerse, bu süreç hızlanır ve kalp ritmi bozukluklarına yol açar. Enine ve boyuna atriyoventriküler blokaj vardır. Enine blokaj ile iletim sisteminin sinoatriyal ve atriyoventriküler kısımları arasındaki bağlantı bozulur. Ventriküler kasılmalar belirli bir sıklıkta (Adams-Stokes sendromu) düştüğünde ve tamamlandığında (enine blok) eksik blokaj mümkündür. Enine atriyal blokaj ile, atriyum normal bir ritimde kasılır - 1 dakikada 65-80 kasılma (sinüs ritmi) ve ventriküller - ikinci dereceden kalp pilleri nedeniyle 1 dakikada 40-50 sıklıkta.

İskemik kalp hastalığı için yöntemler konservatif tedavi yeterince etkili değildir, bu nedenle genellikle cerrahiye başvurmak gerekir. Cerrahi müdahale belirli endikasyonlara göre gerçekleştirilir. Bir dizi kriter, hastalığın seyrinin özellikleri ve hastanın vücudunun durumu dikkate alınarak uygun bir cerrahi tedavi çeşidi ayrı ayrı seçilir.

Cerrahi tedavi için endikasyonlar

Koroner arter hastalığı için cerrahi müdahale, miyokardiyal revaskülarizasyon amacıyla gerçekleştirilir. Bu, ameliyatın, damarların lümeni %50'den fazla daraldığında, kalp kasına vasküler kan beslemesini ve dalları da dahil olmak üzere kalbin arterlerinden kan akışını geri kazandığı anlamına gelir.

Cerrahinin temel amacı, koroner yetmezliğe yol açan aterosklerotik değişiklikleri ortadan kaldırmaktır. Bu patoloji yaygın nedenölüm (toplam nüfusun %10'u).

Cerrahi müdahale gerekliyse, koroner arterlere verilen hasarın derecesi, eşlik eden hastalıkların varlığı ve tıbbi kurumun teknik yetenekleri dikkate alınır.

Operasyon, aşağıdaki faktörlerin varlığında gereklidir:

  • patoloji şahdamarı;
  • miyokardın azaltılmış kasılma fonksiyonu;
  • akut kalp yetmezliği;
  • koroner arterlerin aterosklerozu;
  • koroner arterlerin çoklu lezyonları.

Tüm bu patolojiler iskemik kalp hastalığına eşlik edebilir. Yaşam kalitesini iyileştirmek, komplikasyon riskini azaltmak, hastalığın bazı belirtilerinden kurtulmak veya bunları azaltmak için cerrahi müdahale gereklidir.

Miyokard enfarktüsünden sonraki erken evrelerde ve ciddi kalp yetmezliği durumunda cerrahi yapılmaz (evre III, evre II bireysel olarak kabul edilir).

IHD için tüm operasyonlar 2 büyük gruba ayrılmıştır - doğrudan ve dolaylı.

Koroner arter hastalığı için direkt operasyonlar

Doğrudan revaskülarizasyon için en yaygın ve etkili yöntemler. Böyle bir müdahale, uzun süreli rehabilitasyon, ardından ilaç tedavisi gerektirir, ancak çoğu durumda kan akışını geri yükler ve kalp kasının durumunu iyileştirir.

Koroner arter baypas greftleme

Teknik mikrocerrahidir ve yapay damarların - şantların kullanımını içerir. Aorttan koroner arterlere normal kan akışını geri kazanmanıza izin verirler. Damarların etkilenen bölgesi yerine kan şant boyunca hareket eder, yani yeni bir baypas oluşturulur.

Operasyon nasıl gidiyor, bu animasyonlu videoyu izleyerek anlayabilirsiniz:

Koroner arter baypas ameliyatı, atan veya çalışmayan bir kalp üzerinde yapılabilir. İlk tekniğin uygulanması daha zordur, ancak komplikasyon riskini azaltır ve iyileşmeyi hızlandırır. Çalışmayan bir kalpte ameliyat sırasında, bir organın işlevlerini geçici olarak yerine getirecek bir kalp-akciğer makinesi kullanılır.

İşlem de yapılabilir endoskopik yöntem. Bu durumda, kesiler minimal yapılır.

Koroner arter baypas greftleme meme-koroner, oto-arteriyel veya oto-venöz olabilir. Bu bölüm, kullanılan şantların tipine dayanmaktadır.

Başarılı bir operasyonla prognoz olumludur. Bu yaklaşımın bazı çekici avantajları vardır:

  • kan akışının restorasyonu;
  • etkilenen birkaç alanı değiştirme yeteneği;
  • yaşam kalitesinde önemli bir gelişme;
  • yaşam beklentisinde artış;
  • anjina ataklarının kesilmesi;
  • azaltılmış miyokard enfarktüsü riski.

Koroner arter baypas greftleme, diğer yöntemlerin çoğunun izin vermediği stenozda birkaç arteri aynı anda kullanma olasılığı nedeniyle çekicidir. Bu teknik, yüksek risk grubundaki, yani kalp yetmezliği olan hastalarda endikedir. diyabet, 65 yaş üstü.

Belki de koroner arter baypas greftlemesinin karmaşık bir koroner kalp hastalığı biçiminde kullanılması. Azalmış sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu, sol ventrikül anevrizması, mitral yetmezlik, atriyal fibrilasyon.

Koroner arter baypas greftlemenin dezavantajları olası komplikasyonları içerir. Ameliyat sırasında veya sonrasında aşağıdaki riskler vardır:

  • kanama;
  • kalp krizi;
  • tromboz;
  • şant daralması;
  • yara enfeksiyonu;
  • mediastenit.

Koroner arter baypas greftleme kalıcı bir etki sağlamaz. Şantlar genellikle 5 yıl sürer.

Bu tekniğe Demikhov-Kolesov operasyonu da denir ve koroner baypas cerrahisi için altın standart olarak kabul edilir. Temel farkı, doğal bir baypas görevi gören iç meme arterinin kullanımında yatmaktadır. Bu durumda bu arterden koronere kan akışı için bir baypas oluşturulur. Bağlantı, darlık bölgesinin altında yapılır.

Kalbe erişim medyan sternotomi ile sağlanır, bu tür manipülasyonlarla eş zamanlı olarak bir otovenöz greft alınır.

Bu operasyonun başlıca avantajları şunlardır:

  • ateroskleroza meme arteri direnci;
  • meme arterinin baypas olarak dayanıklılığı (damara karşı);
  • iç meme arterinde varis ve kapakçıkların olmaması;
  • anjina pektoris, kalp krizi, kalp yetmezliği, tekrar ameliyat ihtiyacının tekrarlama riskini azaltmak;
  • sol ventrikülün iyileştirilmesi;
  • meme arterinin çapını arttırma yeteneği.

Meme-koroner baypas cerrahisinin ana dezavantajı, tekniğin karmaşıklığıdır. İç meme arterinin izolasyonu zordur, ayrıca küçük bir çapa ve ince bir duvara sahiptir.

Meme koroner arter baypas greftleme ile, sadece 2 dahili meme arteri olduğu için birkaç arterin revaskülarizasyon olasılığı sınırlıdır.

Koroner arterlerin stentlenmesi

Bu tekniğe intravasküler protez denir. Ameliyat için metal kafes çerçeve olan bir stent kullanılır.

İşlem aracılığıyla gerçekleştirilir femoral arter. İçinde bir ponksiyon yapılır ve kılavuz kateterden stentli özel bir balon yerleştirilir. Balon stenti genişletir ve arterin lümeni restore edilir. Aterosklerotik plağın karşısına bir stent yerleştirilir.

Bu animasyonlu videoda stentin nasıl takıldığı açıkça gösterilmektedir:

Ameliyat sırasında balon kullanılması nedeniyle bu tekniğe genellikle balon anjiyoplasti denir. Balon kullanımı isteğe bağlıdır. Bazı stent türleri kendi kendine genişler.

Çoğu modern versiyon- iskeleler. Bu tür duvarlar biyolojik olarak çözünür bir kaplamaya sahiptir. İlaç birkaç ay içinde serbest bırakılır. Damarın iç kabuğunu iyileştirir ve patolojik büyümesini engeller.

Bu teknik minimal travma ile çekicidir. Stentlemenin diğer faydaları şunlardır:

  • yeniden stenoz riski önemli ölçüde azalır (özellikle ilaç kaplı stentlerde);
  • vücut çok daha hızlı iyileşir;
  • etkilenen arterin normal çapının restorasyonu;
  • gerekli değil Genel anestezi;
  • tutar olası komplikasyonlar minimum.

Koroner stentlemenin bazı dezavantajları vardır. Damarlarda kalsiyum birikmesi durumunda operasyona kontrendikasyonların varlığı ve uygulanmasının karmaşıklığı ile ilgilidir. Yeniden stenoz riski tamamen dışlanmaz, bu nedenle hastanın alması gerekir. profilaktik.

Stent kullanımı koroner kalp hastalığının stabil seyrinde doğrulanmaz, ancak ilerlemesi veya miyokard enfarktüsü şüphesi için endikedir.

Koroner arterlerin otoplastisi

Bu teknik tıpta nispeten genç. Kişinin kendi vücudunun dokularının kullanımını içerir. Kaynak damarlardır.

Bu işleme otovenöz şant da denir. Yüzeysel damarın bir kısmı şant olarak kullanılır. Kaynak bir incik veya bir uyluk olabilir. Bacağın safen damarı, koroner damar replasmanı için en etkili olanıdır.

Böyle bir işlemin gerçekleştirilmesi, yapay dolaşım koşullarını ima eder. Kardiyak arrest sonrası koroner yatak revizyonu yapılır ve distal anastomoz yapılır. Daha sonra kardiyak aktivite geri yüklenir ve şantın aorta ile proksimal anastomozu yapılırken lateral sıkıştırması yapılır.

Bu teknik, damarların dikişli uçlarına göre düşük travmatizması nedeniyle çekicidir. Kullanılan damarın duvarı kademeli olarak yeniden oluşturulur, bu da greft ve arter arasındaki maksimum benzerliği sağlar.

Yöntemin dezavantajı, kabın büyük bir bölümünün değiştirilmesi gerektiğinde, ekin uçlarının lümeninin çap olarak farklı olmasıdır. Bu durumda operasyon tekniğinin özellikleri, türbülanslı kan akışlarının ve vasküler trombozun ortaya çıkmasına neden olabilir.

Koroner arterlerin balon dilatasyonu

Bu yöntem, daralmış bir arterin özel bir balonla genişletilmesine dayanır. Kateter yardımıyla istenilen bölgeye yerleştirilir. Orada balon şişirilir ve darlık giderilir. Bu teknik genellikle 1-2 damar lezyonları için kullanılır. Daha fazla darlık alanı varsa koroner baypas ameliyatı daha uygundur.

Tüm prosedür röntgen kontrolü altında gerçekleşir. Şişe birden çok kez doldurulabilir. Rezidüel stenoz derecesi için anjiyografik kontrol yapılır. Ameliyattan sonra, dilate damarda trombozu önlemek için antikoagülanlar ve antiplatelet ajanlar hatasız reçete edilir.

İlk olarak, koroner anjiyografi, bir anjiyografik kateter kullanılarak standart şekilde gerçekleştirilir. Sonraki manipülasyonlar için, bir dilatasyon kateteri yürütmek için gerekli olan bir kılavuz kateter kullanılır.

Balon anjiyoplasti, ilerlemiş koroner kalp hastalığının ana tedavisidir ve 10 vakanın 8'inde etkilidir. Bu operasyon özellikle arterin küçük alanlarında darlık oluştuğunda ve kalsiyum birikimlerinin önemsiz olduğu durumlarda uygundur.

Cerrahi müdahale her zaman darlıktan tamamen kurtulmanıza izin vermez. Damar çapı 3 mm'den büyükse balon dilatasyonuna ek olarak koroner stentleme yapılabilir.

Stentli balon anjiyoplasti animasyonunu izleyin:

Vakaların %80'inde anjina pektoris tamamen kaybolur veya atakları çok daha az sıklıkta görülür. Hemen hemen tüm hastalarda (%90'dan fazla) egzersiz toleransı artar. Miyokardın perfüzyonunu ve kontraktilitesini iyileştirir.

Tekniğin ana dezavantajı, damarın tıkanma ve delinme riskidir. Bu durumda acil koroner arter baypas greftleme gerekebilir. Diğer komplikasyon riski vardır - akut miyokard enfarktüsü, koroner arter spazmı, ventriküler fibrilasyon.

Gastroepiploik arter ile anastomoz

Bu teknik, açma ihtiyacı anlamına gelir karın boşluğu. Gastroepiploik arter yağ dokusunda izole edilir ve yan dalları kliplenir. Arterin distal kısmı kesilir ve perikardiyal boşluğa taşınır. istenilen alan.

Bu tekniğin avantajı gastroepiploik ve internal meme arterlerinin benzer biyolojik özelliklerinde yatmaktadır.

Bugün, bu teknik, karın boşluğunun ek açılmasıyla ilişkili komplikasyon riskini taşıdığı için daha az talep görmektedir.

Şu anda, bu teknik nadiren kullanılmaktadır. Bunun ana göstergesi yaygın aterosklerozdur.

İşlem açık veya kapalı yöntemle yapılabilir. İlk durumda, lateral arterlerin salınmasını sağlayan anterior interventriküler daldan endarterektomi yapılır. Maksimum kesi yapılır ve ateromatöz intima çıkarılır. Otovenden bir yama ile kapatılan bir kusur oluşur ve iç torasik arter içine dikilir (uçtan yana).

Kapalı tekniğin amacı genellikle sağ koroner arterdir. Bir kesi yapılır, plak soyulur ve damarın lümeninden çıkarılır. Daha sonra bu alana bir şant dikilir.

Ameliyatın başarısı doğrudan koroner arterin çapına bağlıdır - ne kadar büyükse prognoz o kadar uygun olur.

Bu tekniğin dezavantajları, teknik karmaşıklığı ve yüksek koroner arter trombozu riskini içerir. Geminin yeniden tıkanması da muhtemeldir.

Koroner arter hastalığı için dolaylı operasyonlar

Dolaylı revaskülarizasyon, kalp kasına kan akışını arttırır. Bunu yapmak için mekanik araçlar kullanılır ve kimyasal maddeler.

Ameliyatın temel amacı, ek bir kan kaynağı kaynağı yaratmaktır. Dolaylı revaskülarizasyon yardımı ile küçük arterlerde kan dolaşımı geri yüklenir.

Böyle bir işlem, bir sinir impulsunun iletimini durdurmak ve arteriyel spazmı rahatlatmak için yapılır. Bunu yapmak için sempatik gövdedeki sinir liflerini klipsleyin veya yok edin. Kırpma tekniği ile sinir lifinin açıklığını geri kazandırmak mümkündür.

Radikal bir teknik, sinir lifinin elektriksel etkiyle yok edilmesidir. Bu durumda, operasyon oldukça etkilidir, ancak sonuçları geri döndürülemez.

Modern sempatektomi endoskopik bir tekniktir. altında tutulur Genel anestezi ve tamamen güvenli.

Böyle bir müdahalenin avantajları, elde edilen etkidedir - vasküler spazmın çıkarılması, ödemin azalması, kaybolması ağrı.

Ciddi kalp yetmezliği için sempatektomi uygun değildir. Kontrendikasyonlar arasında bir dizi başka hastalık da vardır.

kardiyopeksi

Bu tekniğe kardiyoperikardiopeksi de denir. Perikard, ek bir kan kaynağı kaynağı olarak kullanılır.

Ameliyat sırasında perikardın ön yüzeyine ekstraplevral erişim sağlanır. Açılır, sıvı boşluktan emilir ve steril talk püskürtülür. Bu yaklaşım Thompson yöntemi (modifikasyon) olarak adlandırılır.

Operasyon aseptik gelişmesine yol açar inflamatuar süreç kalbin yüzeyinde. Sonuç olarak, perikard ve epikard sıkı bir şekilde kaynaşır, intrakoroner anastomozlar açılır ve ekstrakoroner anastomozlar gelişir. Bu, ek miyokardiyal revaskülarizasyon sağlar.

Omentokardiyopeksi de var. Bu durumda ek bir kan kaynağı kaynağı, büyük omentumun bir kanadından oluşturulur.

Diğer malzemeler de bir kan kaynağı kaynağı olarak hizmet edebilir. Pnömokardiyopeksi ile bu akciğer, kardiyomiyopeksi ile pektoral kas, diyafragmatik kardiyopeksi ile diyaframdır.

Weinberg Operasyonu

Bu teknik, koroner kalp hastalığı için doğrudan ve dolaylı cerrahi müdahaleler arasında orta düzeydedir.

Miyokardiyuma kan akışının iyileştirilmesi, içine iç torasik arter implante edilerek gerçekleştirilir. Damarın kanayan distal ucu kullanılır. Miyokardın kalınlığına implante edilir. İlk önce bir intramiyokardiyal hematom oluşur ve daha sonra iç torasik arter ile koroner arterlerin dalları arasında anastomozlar gelişir.

Bugün, bu tür ameliyatlar genellikle iki taraflı olarak gerçekleştirilir. Bunu yapmak için, transsternal erişime, yani iç torasik arterin baştan sona mobilizasyonuna başvurun.

Bu tekniğin ana dezavantajı, hemen bir etki sağlamamasıdır.

Fieschi Operasyonu

Bu teknik, kronik koroner yetmezlik için gerekli olan kalbe teminat kan akışını artırmanıza izin verir. Teknik, iç torasik arterlerin iki taraflı ligasyonundan oluşur.

Ligasyon, perikardiyal diyafragma dalının altındaki alanda gerçekleştirilir. Bu yaklaşım arter boyunca kan akışını arttırır. Bu etki, perikardiyal-diyafragmatik dallardaki basınçtaki bir artışla açıklanan, kanın koroner arterlere boşaltılmasındaki bir artışla sağlanır.

lazer revaskülarizasyon

Bu teknik deneysel olarak kabul edilir, ancak oldukça yaygındır. Kalbe özel bir iletken getirmek için hastanın göğsünden bir kesi yapılır.

Lazer, miyokardda delikler açmak ve kanın girmesi için kanallar oluşturmak için kullanılır. Birkaç ay içinde bu kanallar kapanır ama etkisi yıllarca devam eder.

Geçici kanalların oluşturulması sayesinde yeni bir gemi ağının oluşumu teşvik edilir. Bu, miyokard perfüzyonunu telafi etmeye ve iskemiyi ortadan kaldırmaya izin verir.

Lazer revaskülarizasyon, koroner arter baypas greftleme kontrendikasyonu olan hastalarda uygulanabilmesi açısından çekicidir. Tipik olarak, bu yaklaşım küçük damarların aterosklerotik lezyonları için gereklidir.

Lazer tekniği, koroner arter baypas greftleme ile birlikte kullanılabilir.

Lazer revaskülarizasyonun avantajı, atan bir kalp üzerinde yapılmasıdır, yani kalp-akciğer makinesine gerek yoktur. Lazer tekniği, minimal travması, düşük komplikasyon riski ve kısa süreli olması nedeniyle de çekicidir. Iyileşme süresi. Bu tekniğin kullanılması ağrı dürtüsünü ortadan kaldırır.

İHD'nin cerrahi tedavisi sonrası rehabilitasyon

Her türlü ameliyattan sonra yaşam tarzı değişiklikleri gereklidir. Beslenme, fiziksel aktivite, dinlenme ve çalışma rejimi, vücuttan kurtulmaya yöneliktir. Kötü alışkanlıklar. Bu tür önlemler rehabilitasyonu hızlandırmak, hastalığın tekrarlama riskini ve komorbiditelerin gelişimini azaltmak için gereklidir.

Koroner kalp hastalığı cerrahisi belirli endikasyonlara göre yapılır. Uygun seçeneği seçerken birkaç cerrahi teknik vardır. klinik tablo lezyonun hastalığı ve anatomisi. Cerrahi, ilaç tedavisinin kaldırılması anlamına gelmez - her iki yöntem de kombinasyon halinde kullanılır ve birbirini tamamlar.

Koroner kalp hastalığının cerrahi tedavisi, miyokardiyal revaskülarizasyondan oluşur - miyokardiyal bölgelere bozulmuş kan akışının restorasyonu ve ayrıca koroner arter hastalığının komplikasyonlarının tedavisinde: kalp anevrizmaları, tromboz, kapak yetmezliği, vb. Miyokardiyal revaskülarizasyon, farmakoterapi gibi koroner kalp hastalığının üç ana amacı vardır: hastalığın prognozunu iyileştirmek, hastalığın semptomlarını azaltmak ve hastanın yaşam kalitesini iyileştirmek.

Miyokardiyal revaskülarizasyon yöntemleri:

doğrudan (doğrudan revaskülarizasyon) - doğal, zaten var olan yollardan (yani koroner arterler) kan akışının restorasyonu;

dolaylı (dolaylı revaskülarizasyon) - etkilenen arterleri atlayarak ek kan akış yollarının oluşturulması.

Doğrudan revaskülarizasyonun en yaygın yöntemi, koroner arterlere perkütan müdahale, dolaylı - koroner arter baypas greftlemedir. Her revaskülarizasyon yönteminin kendi avantaj ve dezavantajlarının yanı sıra endikasyonları ve kontrendikasyonları vardır. Bir veya başka bir yöntemin seçimini belirleyen ana faktörler semptomların şiddeti, lezyonun doğası ve bireysel kardiyovasküler risktir. Cerrahi bir bakış açısından, önemli bir faktör, sadece gerekli ekipmanı değil, aynı zamanda koroner arter lezyonunun yapısını da içeren bir müdahale gerçekleştirmenin teknik fizibilitesidir. Ek olarak, bir revaskülarizasyon yöntemi seçerken, dikkate alın eşlik eden hastalıklar yanı sıra hastanın arzusu. Koroner arter hastalığının cerrahi tedavisinin gerekliliği ve yöntemine ilişkin karar genellikle kardiyologlar ve kalp cerrahları tarafından ortaklaşa alınır.

Miyokardiyal revaskülarizasyon için ana endikasyonlar:

sol koroner arterin gövde darlığının eşdeğeri - anterior interventriküler arter ve sirkumfleks arterin hemodinamik olarak anlamlı darlığı;

ana damarların hemodinamik olarak önemli stenozları.

Miyokardiyal revaskülarizasyon için ana kontrendikasyonlar:

Angina pektorisin hafif semptomlarının varlığında veya yeterli ilaç tedavisinin yokluğunda anterior interventriküler arterde belirgin proksimal daralma olmaksızın bir veya iki koroner arterin darlığı;

koroner arterlerin sınırda stenozları (sol koroner arterin gövdesi hariç) ve invaziv olmayan bir çalışmada miyokard iskemisi belirtilerinin olmaması;

hemodinamik olarak önemsiz stenozlar; yüksek perioperatif komplikasyon ve ölüm riski;

onkolojik hastalıklar (kontrendikasyonlar, seçilen revaskülarizasyon yöntemi dikkate alınarak ayrı ayrı değerlendirilir).

Not

Yukarıda listelenen kontrendikasyonlar, kural olarak, koroner arterlere yapılan perkütan müdahaleler ve koroner baypas cerrahisi için dikkate alınır. Ancak lazer gibi diğer revaskülarizasyon yöntemleri için, bazı kontrendikasyonlar tam tersine endikasyon haline gelir.

Koroner arterlere perkütan girişimler

Koroner arterlere perkütan müdahalelerin uygulamaya girmesi, yeni bir tıp dalı olan invaziv kardiyolojiyi açmıştır. A. Gruentzig'in koroner arterlerin kateter dilatasyonunu ilk yaptığı 1977'den bu yana, bu tür ameliyatların sayısı artmakta ve en son verilere göre yılda 1 milyonun üzerine çıkmaktadır. Koroner arter hastalığının bu tedavi yöntemi, uzun süreli hastaneye yatış gerektirmez, lokal anestezi altında yapılır, bu da tedavi maliyetini ve rehabilitasyon süresini önemli ölçüde azaltır.

Bu alandaki yeni teknolojilerin geliştirilmesi, müdahale kalitesini önemli ölçüde artıran ve perioperatif komplikasyon olasılığını azaltan intravasküler ultrason kontrolü altında koroner arterler üzerinde manipülasyonlar gerçekleştirmeyi mümkün kılmıştır.

Koroner arterlere yapılan perkütan müdahaleler, etkilenen arterlerden kan akışını yeniden sağlayan aşağıdaki temel manipülasyonları içerir:

koroner arterlerin balon anjiyoplastisi;

koroner arterlerin endoprotez replasmanı (stentleme);

aterosklerotik plak üzerinde doğrudan intravasküler etki.

Koroner arterlerin balon anjiyoplastisi

Yöntem, koroner arter stenozu alanında bir kateter balonunun şişirilmesinden oluşur.

Koroner arterlerin endoprotezleri (stentleme)

Arterin etkilenen bölgesinin anjiyoplastisinden sonra, bu alana bir endoprotez yerleştirilir - metal delikli bir tüp (silindir) olan bir stent, damarın lümenine katlanmış bir biçimde yerleştirilir ve hedef alana yerleştirilir. . Stent adını, onu ilk kez oluşturup uygulamaya koyan İngiliz diş hekimi C. Stent'e borçludur.

Stent stenoz için mekanik bir engeldir, anjiyoplasti sırasında tabakalaşan arterin intimasına baskı yaparak arterin lümenini anjiyoplastiden daha fazla genişletir.

Stent kullanımı tedavi sonuçlarını önemli ölçüde iyileştirir, operasyonun olumsuz sonuç riskini azaltır: koroner arterlerin restenozu anjiyoplastiye göre %30 daha az görülür, bu nedenle hedef arterin tekrar tekrar revaskülarizasyon ihtiyacı azalır.

Aterosklerotik plak üzerinde doğrudan etki

Aterosklerotik bir plağı doğrudan etkilemek için çeşitli intravasküler yöntemler kullanılır: lazerle yakma, özel matkaplarla yok etme, aterotomi kateteri ile plak kesme, vb.

Koroner arterlere perkütan müdahale endikasyonları:

kateter teknolojileri için mevcut bir veya daha fazla koroner arterde hemodinamik olarak önemli stenozlar;

kısa reçeteli koroner arterlerin tıkanması (3-6 aya kadar);

koroner baypas greftlerinin bozulmuş açıklığı;

akut koroner sendrom (başarısız trombolizden sonra veya bunun yerine).

Perkütan müdahaleler için kontrendikasyonlar:

koroner baypas greftlemesinin tercih edildiği sol koroner arterin gövdesinde hasar (ancak, bazı klinik durumlarda, anjiyoplasti ve gövdeye stent takılması mümkündür);

sınırlı teknik yetenekler, örneğin, kullanımları için potansiyel ihtiyaç duyulan stentlerin olmaması;

lezyonun anatomik özellikleri - genişlemiş tıkanıklıklar, şiddetli kalsifikasyon, koroner arterlerin yaygın lezyonları;

özellikle intrakardiyak tromboz ile birlikte cerrahi tedavi gerektiren sol ventrikül anevrizması; Koroner anjiyografi için kontrendikasyonlar.

Perkütan koroner arter müdahalelerinin faydaları

Karın ameliyatı yapılmaması ve yapay dolaşıma ihtiyaç duyulması nedeniyle koroner baypas greftleme ile karşılaştırıldığında daha kısa bir rehabilitasyon süresi, sonuç olarak bunlarla ilişkili komplikasyonlar.

Başarılı müdahalelerle, acil klinik etkinlikleri yüksektir: nöbetlerin sıklığı, tamamen kaybolmalarına kadar azalır, anjina pektorisin fonksiyonel sınıfı azalır, miyokardın kasılma fonksiyonu iyileşir, bu da kombinasyon halinde hacminde bir azalmaya yol açar. ilaç tedavisi, fiziksel aktiviteye toleransın artması ve hastaların yaşam kalitesinin artması.

Perkütan koroner girişimlerin dezavantajları

Perkütan girişimlerden sonra koroner arter hastalığının tekrarını önleme konusu şu anda çözümsüz kalmaktadır. Çeşitli kaynaklara göre ameliyattan sonraki 6 ay içinde nüks oranı %32 ile %40 arasında değişmektedir. Restenoz, anjiyoplasti ve/veya vasküler tromboz alanındaki düz kas hücrelerinin proliferasyonu nedeniyle oluşur. Koroner arterlerin endoprotezleri (stentleme), özellikle proliferasyon ve trombüs oluşumunu engelleyen ilaç kaplı stentler (paklitaksel, sirolimus, everolimus, vb.) ile relapsların sıklığı (hedef koroner arterlerin restenozu ve yeniden tıkanması) önemli ölçüde azaltılır.

Yeterince uzun bir antiplatelet tedavisine ihtiyaç duymaya devam ediyor.

Perkütan koroner arter müdahalelerinin uzun vadeli sonuçları: Perkütan müdahaleler, müdahaleden sonraki birkaç yıl boyunca koroner arter hastalığının farmakoterapisine göre bir avantaja sahiptir. Zaman geçtikçe farklılıklar ortadan kalkar.

koroner arter baypas ameliyatı

Yöntem, koroner arterin stenotik bölümünü atlayarak yeni kan akış yolları (şantlar) oluşturmaya dayanır. Şantın distal ucu, stenotik alanın altındaki koroner artere dikilir (distal anastomoz), proksimal uç - doğrudan aorta (proksimal anastomoz).

Şant için venöz greftler (otovenler) ve arteriyel (iç meme arterleri, radyal arterler, gastroepiploik, alt epigastrik) kullanılır. Aynı zamanda, bazı arteriyel greftler için (örneğin, iç meme arteri), çoğu zaman proksimal bir anastomoz oluşturmaya gerek yoktur - kan akışı doğrudan arter yatağından gerçekleştirilir. Arteriyel greftlerin venöz greftlere göre avantajları vardır: pratikte ameliyattan sonraki uzun yıllar boyunca disfonksiyon riski taşımazlar.

Koroner arter baypas greftlemesinin hacmi, canlı miyokardı kanla besleyen etkilenen arterlerin sayısı ile belirlenir. Her iskemik alan revaskülarize edilmelidir. En az 1,5 mm çapında ana arterler ve birinci dereceden büyük dalları şantlamaya tabidir. Çoğu durumda enfarktüs sonrası kardiyoskleroz bölgesinde kan beslemesinin restorasyonu uygunsuz olarak kabul edilir.

Koroner arter baypas greftleme şu anda hem kardiyopulmoner baypas altında hem de onsuz, atan bir kalp üzerinde gerçekleştirilebilir. AT son yıllar Küçük girişlerin ve özel cerrahi tekniklerin kullanılmasıyla mini-invaziv şant denilen, hastanın rehabilitasyon süresini önemli ölçüde azaltabilen ve komplikasyon sayısını azaltabilen giderek daha yaygın hale geliyor.

Koroner baypas ameliyatı için endikasyonlar:

anjina pektoris FC I-II ile

sol koroner arterin gövdesinin darlığı;

sol koroner arter darlığının eşdeğeri: anterior interventriküler arter ve sirkumfleks arterin hemodinamik olarak anlamlı darlığı;

üç damar lezyonu;

ön interventriküler arterin proksimal stenozu %70'in üzerinde, izole veya herhangi bir ana dalın darlığı ile birlikte (sağ koroner arter veya sol koroner arterin sirkumfleks dalı);

anjina pektoris FC III-IV ile

sol koroner arterin gövdesinin darlığı;

sol koroner arter darlığının eşdeğeri - anterior interventriküler arter ve sirkumfleks arterin hemodinamik olarak anlamlı darlığı;

üç damar lezyonu;

%50'den az ejeksiyon fraksiyonu olan çift damar hastalığı veya bariz miyokard iskemisi;

geniş bir iskemik miyokard alanına sahip tek damar lezyonu;

ilaca dirençli angina pektoris;

ek göstergeler

ilaç tedavisi anjina pektorisin kontrolünü sağlamaz;

non-invaziv yöntemler, iskemik bölgenin yaygınlığını gösterir;

kabul edilebilir bir perioperatif komplikasyon riski ile yüksek başarı olasılığı;

hasta onayı (varsa) tıbbi endikasyonlar) komplikasyon riski hakkında kapsamlı bilgi aldıktan sonra bu revaskülarizasyon yöntemine.

Koroner baypas ameliyatı için kontrendikasyonlar:

koroner arterlerin yaygın lezyonları;

sosyal ve psikolojik faktörler;

hasta müdahale etmeyi reddediyor.

Notlar

1. yaşlılık hasta bir kontrendikasyon değildir, ancak bu hasta kategorisinde, komorbiditeler nedeniyle perioperatif komplikasyon riski daha yüksektir.

2. Sol ventrikülde belirgin disfonksiyon (FI %35'ten az, LV uçtan uca basınç 25 mm Hg'den fazla) bir kontrendikasyon değildir, ancak operasyonun prognozunu kötüleştirir.

3. Geçmiş miyokard enfarktüsü bir kontrendikasyon değildir.

Koroner arter baypas greftlemesinden sonra İKH nükslerinin ana nedenleri: aterosklerozun yeni (bypass edilmemiş) koroner arterlere ve ayrıca işleyen baypasın distalinde bulunan koroner yatakta hasarla ilerlemesi; şant disfonksiyonu (genellikle venöz).

Koroner arter baypas ameliyatı sonuçları

Koroner baypas ameliyatı, yalnızca aşağıdaki klinik durumlarda hastalığın prognozunu iyileştirir:

sol koroner arterin gövdesinin darlığının varlığı;

üç ana koroner arterin proksimal stenozları;

iki stenoz ana arterler biri anterior interventriküler arter olan;

sol ventrikül disfonksiyonu.

Diğer klinik durumlarda, koroner arter baypas greftlemenin hastalığın prognozu üzerindeki etkisi açısından farmakoterapiye göre hiçbir avantajı yoktur, ancak yaşam kalitesini iyileştirmede önemli avantajları vardır.

Sol ventriküler anevrizma varlığında cerrahi tedavi endikasyonları: Şiddetli ventriküler aritmilerle birlikte anjina için yukarıdaki faktörlerin tümü; sol ventrikülün trombozu; ikinci derece ve üzeri kalp yetmezliği (NYHA'ya göre).


| |

Cerrahi yöntem yaygınlaştı ve koroner arter hastalığı olan hastaların karmaşık tedavisinde araçların cephaneliğine sıkıca girdi. Aort ve koroner damar arasında bir baypas şantı oluşturma fikri, aterosklerozdan etkilenen ve daralmış alanı baypas ederek klinik olarak 1962'de büyük safen damarını vasküler protez olarak kullanan ve aort arasında bir şant empoze eden David Sabiston tarafından uygulandı. ve koroner arter. 1964 yılında, Leningrad cerrahı V.I. Kolesov, iç torasik arter ile sol koroner arter arasındaki ilk anastomozu yarattı. Anjina pektorisi ortadan kaldırmayı amaçlayan daha önce önerilen çok sayıda operasyon şu anda tarihsel olarak ilgi çekicidir (sempatik düğümlerin çıkarılması, arka köklerin kesilmesi omurilik, koroner arterlerin periarteriyel sempatektomisi, servikal sempatektomi ile kombinasyon halinde tiroidektomi, epikardın skarifikasyonu, kardiyoperikardiyopeksi, saplı omentum flebinin epikardiyuma dikilmesi, iç meme arterlerinin ligasyonu). Koroner cerrahide, tanı aşamasında, kardiyoloji pratiğinde geleneksel olarak kullanılan tüm tanı yöntemleri cephaneliği (EKG, fiziksel aktivite ve uyuşturucu testleri radyolojik yöntemler: organların floroskopisi göğüs; radyonüklid yöntemler; ekokardiyografi, stres ekokardiyografi). Sol kalp kateterizasyonu, özellikle bu çalışma ölçümle birleştirilirse, fonksiyonel kabiliyetini değerlendirmek için önemli olan sol ventriküldeki diyastol sonu basıncını ölçmeyi mümkün kılar. kardiyak çıkışı. Sol ventrikülografi, duvarların hareketini ve kinetiklerini incelemenize, ayrıca sol ventrikül duvarlarının hacmini ve kalınlığını hesaplamanıza, kasılma fonksiyonunu değerlendirmenize ve ejeksiyon fraksiyonunu hesaplamanıza olanak tanır. Selektif koroner anjiyografi, geliştirilen ve uygulanan klinik uygulama 1959'da F. Sones, koroner arterlerin ve ana dalların objektif görselleştirilmesi, anatomik ve fonksiyonel durumlarının incelenmesi, aterosklerotik sürecin derecesi ve doğası, telafi edici teminat sirkülasyonu, koroner arterlerin distal yatağı vb. Seçici koroner anjiyografi vakaların %90-95'inde koroner yatağın anatomik durumunu objektif ve doğru bir şekilde yansıtır. Koroner anjiyografi ve sol ventrikülografi endikasyonları:

  1. İnvaziv olmayan tanı yöntemleri kullanılarak tespit edilen miyokard iskemisi
  2. İnvaziv olmayan araştırma yöntemleriyle doğrulanan herhangi bir anjina pektorisin varlığı (istirahatte EKG'deki değişiklikler, dozlanmış fiziksel aktivite ile bir test, günlük EKG izleme)
  3. Miyokard enfarktüsü öyküsü ve ardından enfarktüs sonrası anjina pektoris
  4. Herhangi bir aşamada miyokard enfarktüsü
  5. Nakledilen bir kalbin koroner yatağının durumunun planlı izlenmesi
  6. Kapak hastalığı olan 40 yaşından büyük hastalarda koroner yatak durumunun ameliyat öncesi değerlendirilmesi.
Son yıllarda, koroner arter hastalığının tedavisinde stenotik koroner arterlerin transluminal balon dilatasyonu (anjiyoplasti) ile miyokardiyal revaskülarizasyon kullanılmıştır. Yöntem, 1977 yılında A. Gruntzig tarafından kardiyolojik uygulamaya girmiştir. Anjiyoplasti için bir endikasyon, ciddi kalsifikasyon ve bu arterin distal yatağında hasar yokluğunda proksimal bölümlerinde (ostial stenozlar hariç) koroner arterin hemodinamik olarak önemli bir lezyonudur. Nüks sıklığını azaltmak için, balon anjiyoplasti, darlık bölgesine özel atrombojenik çerçeve yapılarının - stentlerin - implantasyonu ile desteklenir (Şekil 1). Koroner arter anjiyoplasti yapmak için gerekli bir koşul, komplikasyon durumunda acil koroner arter baypas ameliyatı yapmak için hazır bir ameliyat ve cerrahi ekibin bulunmasıdır. Şu anda, cerrahi tedavi endikasyonlarını belirlemenin temeli aşağıdaki faktörlerdir:
  1. Hastalığın klinik tablosu, yani. anjina pektorisin şiddeti, ilaç tedavisine direnci.
  2. Koroner yatak lezyonunun anatomisi: koroner arter lezyonunun derecesi ve lokalizasyonu, etkilenen damarların sayısı, koroner kan temini tipi.
  3. Miyokardın kasılma fonksiyonunun durumu.
Son ikisi özellikle önemli olan bu faktörler, hastalığın doğal seyrinde ve ilaç tedavisindeki prognozunu ve ayrıca operasyonel risk derecesini belirler. Bu faktörlerin değerlendirilmesine dayanarak, koroner arter baypas greftleme endikasyonları ve kontrendikasyonları belirlenir. İHD'li hastalar esas olarak aşağıdaki durumlarda endikedir:
  • koroner arterlerin çoklu lezyonları;
  • sol koroner arterin kök darlığının varlığı;
  • sol veya sağ koroner arterin ostial darlığının varlığı;
  • anjiyoplasti yapmak imkansız olduğunda anterior interventriküler arterin darlığı.
Ana kontrendikasyonlar cerrahi tedavişunlardır:
  • periferik koroner arterlerin yaygın çoklu lezyonları;
  • miyokardın azaltılmış kasılma fonksiyonu (ejeksiyon fraksiyonu 0,3'ten az)
  • şiddetli kalp yetmezliği varlığı (II B-III evresi)
  • erken tarihler miyokard enfarktüsünden sonra (4 aya kadar).
Koroner arter baypas greftlemesi için greft olarak uyluğun büyük safen damarı ve bacak damarı kullanılır. Kardiyopulmoner baypas altında operasyonun ana aşamaları:
  • kalp-akciğer makinesi bağlandıktan, kalp durmasından ve koroner yatağın revizyonundan sonra koroner arter ile distal uç-yan anastomoz yapıldı (Şekil 1, 2);
  • kardiyak aktivitenin restorasyonundan sonra - aort duvarının lateral olarak sıkıştırılması kullanılarak şantın aort ile proksimal bir anastomozunun uygulanması.
Son zamanlarda, otolog arterler şant olarak giderek daha fazla kullanılmaktadır. Son yıllarda kardiyopulmoner baypas koşulları altında cerrahinin invazivliği göz önüne alındığında, cerrahi müdahalelerüzerinde koroner damarlar atan bir kalpte. Bu durumda kalbin duvarı çeşitli stabilizatörler (vakum, mekanik) yardımıyla sabitlenir (Şekil 3).

III-IV FC, farmakoterapinin yeterince etkili olmadığı anlamına gelir. Cerrahi tedavinin endikasyonları ve doğası, koroner arter lezyonlarının derecesi, prevalansı ve özelliklerine bağlı olarak koroner anjiyografi sonuçlarına göre belirlenir.
Koroner arter hastalığının 2 ana cerrahi tedavisi vardır: balon koroner anjiyoplasti (CAP) ve koroner arter baypas grefti (CABG).
KABG için mutlak endikasyonlar, özellikle ejeksiyon fraksiyonu azalmışsa, sol koroner arterin gövde darlığı veya üç damar lezyonunun varlığıdır. Bu iki endikasyona ek olarak, sol ön inen dalda proksimal darlık varsa çift damar hastalığı olan hastalarda KABG mantıklıdır. Sol koroner arterin gövde stenozu olan hastalarda KABG, ilaç tedavisine kıyasla hastaların yaşam beklentisini artırır (CABG'den sonra 5 yıl hayatta kalma - %90, ilaç tedavisi ile - %60). Sol ventrikül disfonksiyonu ile birlikte üç damar hastalığı için KABG biraz daha az etkilidir.
CAP, sözde invaziv (veya girişimsel) kardiyoloji yöntemidir. TKP'nin uzun dönem sonuçları henüz yeterince çalışılmamıştır. Her durumda, semptomatik etki - anjina pektorisin kaybolması - çoğu hastada görülür.

Koroner Anjiyoplasti

CAP prosedürünün özü, şişirilebilir balonlu bir kateter kullanılarak aterosklerotik bir plağın ezilmesidir (Şekil 65).

Pirinç. 65. Balon koroner anjiyoplasti:

A - koroner arterin kritik darlığı; B - şişirme balonlu bir probun koroner artere sokulması; B - balon şişirme ve plak kırma; G - neredeyse Tam iyileşme etkilenen arterdeki kan akışı

CAP'a ek olarak, bir lazer veya ultrason, doğrudan ve rotasyonel aterektomi kullanılarak aterosklerotik bir plağı yok etmek için çeşitli başka yöntemler kullanılır.
TKP için “ideal” koroner arter lezyonu, kısa (1 cm'den az), proksimal, konsantrik, düz ve pürüzsüz, kalsifiye olmayan stenozdur. Bu varyantla (tip A - ayrık stenoz), TKP hastaların %85'inden fazlasında etkilidir. Küçük çaplı birkaç konsantrik stenoz kolayca elimine edilebilir. Daha yaygın (diffüze kadar) stenoz, kalsifikasyon, belirgin kıvrımlar, eksantrik stenozlar veya tam tıkanıklık (tip B ve C) ile TKP riski daha yüksektir ve etkinlik daha düşüktür: B tipinde yaklaşık %60-85 ve daha az C tipinde %60'tan fazla.
CAP endikasyonları performans tekniğinin iyileştirilmesi ile sürekli genişlemektedir. Çağımızda üç damar lezyonlarında, tek koroner arterde çok sayıda darlıkta, koroner arter baypas greftlerinde darlıklarda ve hatta sol koroner arterin gövde hasarlarında da TKP yapılmaktadır. Ana komplikasyon tromboz ve oklüzyon ile intimal ayrılmadır. TKP riski nispeten düşüktür ve ölüm oranı %1'den azdır. Acil KABG ihtiyacı %3'ten azdır, TKP sırasında miyokard enfarktüsü olasılığı %5'ten azdır. Başarılı TKP için kriterler, koroner arter lümeninin %50'den fazlasının restorasyonu ve anjina pektorisin ortadan kaldırılması ile stenotik alanın çapında en az %20 artıştır. Hastaların %90'ında başarılı TKP gözlenir.
TKP'nin temel sorunu restenozların sık görülmesidir. İlk haftalarda veya aylarda hastaların %20-30'unda, ilk 6-9 ayda %30-45'inde ve bir yıl sonra %70'e varan oranda erken reoklüzyon görülür. Tekrarlanan CAP neredeyse her zaman etkilidir. Ancak tekrarlanan TKP'den sonra restenoz riski daha da artar (“hasta genellikle bir kalp cerrahının düzenli müşterisi olur”). Restenozu önlemek için, sürekli bir aspirin alımı reçete edilir (genellikle klopidogrel ile kombinasyon halinde). Ek olarak, stentler koroner arterlere yerleştirilir - metal veya plastik endovasküler protezler (Şekil 66, 67).

Stent kullanımının arka planına karşı, koroner arterlerin yeniden tıkanma ve restenoz insidansında% 20-30 oranında bir azalma kaydedildi. TKP sonrası bir yıl içinde restenoz olmazsa sonraki 3-4 yıllık prognoz çok iyidir.


Pirinç. 66. Stentli koroner anjiyoplasti prosedürü:
A - darlık bölgesine stentli bir balon tutmak; B - stent yerleştirme ile koroner anjiyoplasti; B - probun çıkarılmasından sonra stent koroner arterde kalır

Aort ile stenozların distalindeki koroner arter segmentleri arasında şant oluşturmak için en sık bacağın safen venlerinden alınan otogreftler kullanılır (Şekil 68).


Pirinç. 67. Stent yerleştirme ile koroner anjiyoplasti:
A - ilk koroner anjiyogram; B - stenozun ortadan kaldırılmasından sonra stentin koroner arterdeki pozisyonunun diyagramı; B - stentleme sonrası koroner anjiyogram

Pirinç. 68. Koroner arter baypas grefti
Aort ile ön inen arter arasına bir şant yerleştirildi.
bacak damarları

Mümkünse, şant için dahili torasik arter kullanılır ("MKS" - meme koroner baypas greftlemesi). Dahili torasik arter koroner artere bağlıdır - bu yöntemin avantajı, şantların açıklığının çok daha uzun süre korunmasıdır - hastaların yaklaşık% 95'inde 10 yıl boyunca. Ve 10 yıl sonra safen venler kullanıldığında, hastaların yaklaşık% 50'sinde şant açıklığı korunur (aynı zamanda, ilk birkaç haftada şant tıkanıklığı% 10, bir yıl içinde -% 15-20, 5 içinde görülür). -7 yıl - hastaların %25-30'unda).
Angina pektoris ne kadar belirginse, o kadar az etkilidir. İlaç tedavisi, anjina şiddeti koroner rezervdeki azalmanın derecesini yansıttığından. KABG bu nedeni ortadan kaldırır (revaskülarizasyon). Bu nedenle, KABG'nin maksimum etkisinin daha şiddetli koroner arter hastalığı olan ve sol ventrikül fonksiyonu bozulmuş hastalarda gözlenmesi beklenmeyen bir durum değildir. Nasıl daha güçlü ihlal sol ventrikül fonksiyonu, ameliyat sırasında komplikasyon riski ne kadar yüksekse ve ameliyat sonrası dönem. Ancak ameliyatın faydaları o kadar büyük olur.
Güvenlik açısından, normal veya hafif bozulmuş sol ventrikül fonksiyonu olan hastalarda KABG yapmak “ideal” olacaktır, ancak bu durumda ameliyatın faydası da ihmal edilebilir düzeyde olacaktır. KABG genellikle EF'de %50'den daha az azalma olan hastalarda yapılırken, maksimum etki daha belirgin sol ventrikül disfonksiyonu olan hastalarda görülür - EF'de %40'tan az bir azalma ile. Aşırı derecede belirgin miyokard hasarı ile (% 15-20'den az EF), genellikle neredeyse hiç canlı miyokard yoktur, bu nedenle bu durumlarda operasyon işe yaramaz (bu tür hastalarda, kural olarak, anjina pektoris yoktur, alan yoktur). "uyuyan" miyokard alanlarının olası varlığı hariç, geri dönüşümlü iskemi).
KABG için kontrendikasyonlar, stenozun 1 mm veya daha fazla distalinde lümenli açık arterlerin olmaması veya etkilenen artere kan beslemesi alanında canlı miyokardın olmamasıdır. Bu koşulların her ikisi de oldukça nadirdir.
Hastane mortalitesi% 1 ila 4 arasında değişmektedir (normal EF ile -% 1'den az), vakaların% 2.5-5'inde KABG'de MI oluşumu kaydedilmiştir.

Sigarayı bırakmak çok önemli! Tercihen ameliyattan önce. Ameliyattan sonra, tüm hastalara dipiridamol ile birlikte aspirin veya aspirin reçete edilir. Koroner kalp hastalığı için risk faktörlerinin kontrolü, şantların daha uzun süre açık kalmasına katkıda bulunur.
Son yıllarda "akut koroner sendrom (AKS)" terimi yaygınlaşmıştır. Akut koroner arter hastalığı (AKS), kararsız angina (UA) ve miyokard enfarktüsünü (MI) içerir. Klinikte NS ve MI ayırt edilemediğinden, hastanın başvurusu üzerine EKG kaydı sonrası iki tanıdan biri konur: “segment yükselmesi ile akut koroner sendrom”. ST» veya "segment yükselmesi olmayan akut koroner sendrom ST». Belirli bir ACS varyantının nihai teşhisi her zaman geriye dönüktür. İlk durumda, bir dişle MI gelişimi çok muhtemeldir. Q, ikinci - kararsız angina veya dişsiz miyokard enfarktüsünün gelişmesi daha olasıdır Q. OKS'nin iki seçeneğe bölünmesi öncelikle aşağıdakiler için gereklidir: erken başlangıç terapötik önlemler: ST yükselmesi olan ACS'de trombolitikler endikedir ve ST yükselmesi olmayan ACS'de trombolitikler endike değildir. Hastaların muayenesi sırasında, örneğin pulmoner emboli, miyokardit, aort diseksiyonu, nöro-dolaşım distonisi veya hatta ekstrakardiyak patoloji gibi “iskemik olmayan” bir tanı tespit edilebileceğine dikkat edilmelidir. akut hastalıklar karın boşluğu.

Akut koroner sendromlar"savunmasız" plakın iltihaplanması ve yırtılması ile başlar. Enflamasyon sırasında makrofajların, monositlerin ve T-lenfositlerin aktivasyonu, inflamatuvar sitokinlerin üretimi ve proteolitik enzimlerin salgılanması gözlenir. Bu sürecin bir yansıması, ACS sırasında, örneğin C-reaktif protein, amiloid A, interlökin-6 gibi akut inflamasyon fazının (akut faz reaktanları) belirteçlerinin seviyesindeki bir artıştır. Sonuç olarak, plak kapsülü hasar görür ve ardından yırtılır. ACS'nin patogenezi, aşağıdaki değişiklik dizisi olarak temsil edilebilir:
♦ "savunmasız" plak iltihabı;
♦ plak yırtılması;
♦ trombosit aktivasyonu;
♦ vazokonstriksiyon;
♦ tromboz.
Bu faktörlerin giderek artan etkileşimi, miyokard enfarktüsü veya ölüm gelişimine yol açabilir.
ST segment yükselmesi olmayan ACS'de, esas olarak trombositlerden oluşan tıkayıcı olmayan bir “beyaz” trombüs oluşur. "Beyaz" trombüs, küçük nekroz odakları ("mikro enfarktlar") oluşumu ile miyokardın daha küçük damarlarında bir mikroembolizm kaynağı olabilir. ST-segment elevasyonlu ACS'de “beyaz” bir trombüs, esas olarak fibrinden oluşan tıkayıcı bir “kırmızı” trombüs oluşturur.
Koroner arterin trombotik tıkanması sonucunda transmural miyokard enfarktüsü gelişir.
ACS'nin bir veya daha fazla varyantını teşhis etmenin tek yöntemi EKG kaydıdır. ST segment yükselmesi tespit edildiğinde, vakaların %90'ında daha sonra Q dalgası ile birlikte MI gelişir Kalıcı ST segment yükselmesi, ST segment çökmesi, negatif T dalgaları, ters T dalgalarının psödonormalizasyonu veya EKG değişiklikleri yoktur (ayrıca, kalıcı ST-segment yükselmesi olmayan ACS'li hastaların yaklaşık %10'unda geçici ST-segment yükselmesi epizodları vardır). ST segment depresyonu olan hastalarda 30 gün içinde Q dalgası veya ölüm ile miyokard enfarktüsü olasılığı, EKG değişikliklerinin yokluğunda negatif T dalgalarının kaydı ile - yaklaşık% 5 -% 1'den% 5'e kadar ortalama yaklaşık% 12'dir. Q dalgası MI, EKG (Q dalgası görünümü) ile teşhis edilir. Q dalgası olmadan miyokard enfarktüsünü tespit etmek için kandaki miyokard nekrozunun belirteçlerini belirlemek gerekir. Tercih edilen yöntem, kardiyak troponin T veya I düzeyini belirlemektir. İkinci sırada, kreatin fosfokinazın (MB CPK) MB fraksiyonunun kütlesinin veya aktivitesinin belirlenmesidir. Bir MI işareti, troponin T seviyesi olarak kabul edilir.
0.1 μg / l (troponin I - 0.4 μg / l'den fazla) veya CPK MB'de 2 kat veya daha fazla artış. Kandaki troponin düzeyinde artış olan hastaların yaklaşık %30'unda ("troponin pozitif" hastalar) normal aralıkta CPK MB vardır. Bu nedenle, MB CPK kullanmaya kıyasla troponin tayini kullanıldığında daha fazla hastaya miyokard enfarktüsü teşhisi konulacaktır (troponin yükselmeleri, PE, miyokardit, kalp yetmezliği ve kronik böbrek yetmezliği gibi iskemik olmayan miyokard yaralanmalarında da meydana gelebilir).