Falanks amputasyonu
Ameliyat, kemikler de dahil olmak üzere mümkün olduğunca fazla dokuyu korumak için yapılır. Sadece açıkça canlı olmayan dokular çıkarılabilir. Deri ve yumuşak dokularda kafa derisi yarası ve kemik bütünlüğü varlığında serbest flep veya bacak flep ile deri grefti uygulanmalıdır.

Pronasyon konumunda olan yandan, iki yuvarlak kanat bir neşter ile kesilir - palmar ve dorsal. Palmar flep mümkün olduğu kadar uzun olmalıdır ki skar parmak dorsumunda olsun. Her iki flep de kemiğe kadar yumuşak dokuların tüm kalınlığını içerir. Çıkarılacak falanksın distal kısmı bir eğe ile kesilir veya kemik kesiciler ile ısırılır. Penseler, falanksın geri kalanını bölmemek için dikkatli kullanılmalıdır. Kemik çıkıntılarını düzeltin. Yara 2-3 ipek dikişle dikilir. Basınçlı bir bandaj uygulayın.

Falanjların izolasyonu (exartikülasyon)
İşlem, parmağın maksimum fleksiyonu ile interfalangeal eklem hattının projeksiyonunun belirlenmesiyle başlar (Şekil 181). Eklem çizgisi, ilgili falanks fleksiyondayken parmağın arkasında oluşan açının distalinde, terminal falanks için 2 mm, orta falanks için 4 mm ve ana falanks için 8 mm'dir. Ek olarak, eklemlerde bükülmüş parmak ile eklemin izdüşümü, kalan falanksın yan yüzeyinin genişliğinin ortasından uzunlamasına çizilen bir çizgiye karşılık gelir. Parmağın arkasında, interfalangeal eklemin çıkıntısı boyunca yumuşak bir doku kesisi yapılır ve eklem boşluğuna bir bıçak sokulur. Yan bağları çaprazlanır ve falanks tarafından bir neşter tutulur, onu kemikten çıkarmamaya çalışır. Falanksın palmar yüzeyi boyunca bıçağın ardından yuvarlak bir palmar flep kesilir. Aktif olarak kanayan dijital arterler, özellikle daha iyi gelişmiş palmar arterler bağlanır. Eklem kıkırdağı çıkarılmamalıdır (S. F. Godunov), çünkü bundan sonra osteomiyelit gelişimi mümkündür. Deri flep ipek dikişlerle dikilir. Parmakların dezartikülasyonu (exartikülasyon) Ameliyat, metakarpal kemiklerin başlarını kaplayan fleplerin oluşumu ile gerçekleştirilir. Deri flepleri, yara izleri çalışma yüzeyinde bulunmayacak şekilde kesilir. I, III ve IV parmakları için çalışma yüzeyi palmar, parmak II için - radyal ve palmar, parmak V - ulnar ve palmar için (Şek. 182).

Pirinç. 181.
1 - tırnak falanksının exartikülasyonu; A - diyagram, eklem hattının izdüşümü gösterir; B - tırnak falanksının exartikülasyonu için yumuşak dokuların dorsal insizyonu (noktalı çizgi parmağın palmar yüzeyindeki insizyonu gösterir): C - palmar flebinin kesilmesi; G - exartikülasyondan sonra kanadın konumu. II - parmak amputasyonunun aşamaları; A - yumuşak doku kesilerinin yönü; B - kısa dorsal ve uzun palmar fleplerin oluşumu; B - kanatları diktikten sonra güdük oluşumu.


Pirinç. 182. Parmakların exartikülasyonu.
A - exartikülasyon sırasındaki kesi çizgileri: Malgen'e göre I parmak, Farabeuf'a göre II ve V parmaklar, Luppi'ye göre III parmak, Farabeuf'a göre IV parmak; B - elin dördüncü parmağının exartikülasyonu sırasında eklem bağlarının diseksiyon anı.

Luppi'ye göre III ve IV parmakların eklemlenmesi. Palmar-parmak kıvrımı seviyesinde kemiğe dairesel bir kesi yapılır. Ana falanksın arka yüzeyinde, metakarpal kemiğin başından başlayan ve dairesel olana bağlanan ek bir ortanca uzunlamasına kesi yapılır. Ortaya çıkan kanatlar yanlara ayrılır. Bir neşter ile metakarpofalangeal eklem içine nüfuz edin ve diseksiyon yapın. eklem kapsülü yan bağlarla parmağı çıkarın. Dijital arterleri bağlayın. Fleksör ve ekstansör tendonlar, metakarpal kemiğin başına dikilebilir.

Farabef'e göre II ve V parmakların izolasyonu. II parmağında, kesi, metakarpofalangeal eklem çizgisinden dorsal yüzey boyunca, ana falanksın radyal yüzeyinin uzunluğunun ortasına kavisli bir şekilde yapılır. Buradan kesi, ana falanksın palmar yüzeyinden parmağın ulnar kenarına yönlendirilir, interdigital kıvrıma 2 mm'ye ulaşmaz. Kesimin başlangıç ​​ve bitiş noktaları ek bir kesim ile birleştirilir. Oluşan palmar-radyal cilt flebi ayrılır. Parmak, yan bağlar ve eklem kapsülü bir neşter ile kesilerek çıkarılır. Dijital arterleri bağlayın. Kesilen flep, çıkarılan parmağın ulnar yüzeyine derinin sol kenarına ipek dikişlerle dikilir. Beşinci parmağı çıkarırken, küçük parmağın ana falanksının palmar-ulnar yüzeyinde bir kanat kesilir.

Malgen'e göre başparmağın dezartikülasyonu. Parmağın palmar tarafında interfalangeal kıvrımın 0,5 cm proksimalinden ve parmağın arkasından metakarpofalangeal eklemin 0,3 cm distalinden kesi yapılır. Yumuşak dokuların elips çizgisi boyunca diseksiyonundan sonra palmar yüzeyde oluşan deri flebi ayrılır. Parmak, eklem kapsülünün ön duvarını, kasların bağlı olduğu sesamoid kemiklerle korumaya çalışarak aynı teknikler kullanılarak çıkarılır, bu da kalan metakarpal kemiğin hareketlerini daha fazla kontrol edebilir. Damarların ligasyonundan sonra cilt yarasına dikişler uygulanır.

önkol amputasyonu
Önkol amputasyonu, fleksör ve ekstansör taraftan kesilen flepler kullanılarak gerçekleştirilir. Bazen bir manşet yöntemi kullanılır, bir cilt flebi, cildin kontraktilitesinin kapanması için 4 cm'lik bir ilave ile çapın yarısı (önkol çevresinin 1/6'sı) şeklinde bir manşet şeklinde kesildiğinde kullanılır. güdük.

omuz amputasyonu
Omuzun amputasyonu, N.I.'nin koni dairesel üç aşamalı yöntemine göre yapılır. arkadan biri.

Uzmanlaşmış klinik merkezi diyabetik ayak tedavisi için: "Rejeneratif Cerrahi Merkezi". Birinci sınıf profesyoneller. Ülkenin dört bir yanından hastaları alıyor ve tedavi ediyorlar.
Tel. +7 (495) 763-48-78
http://www.rscentre.org/

Maksim Aleksandroviç 16 Aralık 2016

Anneni tedavi etme taahhüdünde bulunmayacağım, tabi ki, öncelikle bir doktora ihtiyacın var, sadece cerrah değil, diyabetik ayağı tedavi eden bir doktor olması daha iyi. Kasabanızda diyabetik ayak kliniği var mı bilmiyorum, yerel kliniğin yönetimi olan endokrinolog aracılığıyla öğrenin, sizi yönlendiremezlerse size söylesinler.
Kendi mütevazi deneyimimden. Asla alkollü kullanmayın antiseptik solüsyonlar, alkol çözeltisi yara tedavisi için iyot.
Mevcut - "Betadine" (çözelti, merhem), iyot içerir, ancak daha az topikal olarak uygulanan bir formülde. Hemen büyük bir şişe alın, 800 mililitre, kesinlikle işe yarayacak gibi görünüyor, işlem uzun. Veya (ve) "Eplan" - merhem.
Şiddetle tavsiye edilir ve diyabetik ayak yarasının temizlenmesi ve iyileşmesi açısından benim için çok etkiliydi (dikkatli bakıma rağmen, fetid ayrışması gibi bir şey ortaya çıktı) jel "Prontosan" (ucuz değil, elde edilmesi kolay değil, ama aniden; eczaneleri, eczane depolarını arayın, belki sipariş verin). Tabii ki, benim durumumda, diğer tedavilerin arka planına karşı çok etkili olan "Gümüş Atravman", "Aktikoad" gibi gümüş içeren pansumanlar var, ancak başkentte bile erişilmesi zor veya pahalı.
Günlük pansumanlar (sevilen birini küçümsemeyin, yardım edin), ıslanırsa, daha sık (şu anda pansuman, dış katmanları her zaman kuru olmalıdır). Doğal olarak pansumanlar steril, tek kullanımlık olmalıdır, pansumandan hemen önce ambalajlarından çıkarılmaları daha iyidir. Eski pansumanı yaraya dokunmadan çıkardıktan sonra steril kullanmadan önce ellerinizi sabun ve suyla iyice yıkayın. pansuman malzemesi, ideal olarak bundan sonra fırçaları, parmakları alkolle tedavi edin (daha da iyisi - "Klorheksidin"). Yukarıdaki araçları uygulamadan önce, yarayı aynı klorheksidin (veya Miramistin) solüsyonuyla tedavi edin (sulayın, bir akışla durulayın veya nemli bir bezle silin), solüsyon kuruyana kadar en az 2 dakika bekleyin. Yarada çürüyen dokular (parçalar) varsa, canlı dokudan uzaklaşmışlardır, yaranın tabanına zarar vermeden peçete ile dikkatlice çıkarın. Ardından (peçetenin kenarını kullanabilir, steril pamuklu çubuk veya benzeri bir şey kullanabilirsiniz, yarayla ilgili her şeyin steril olması gerektiğini unutmayın) "Betadine" veya "Eplan", yarayı merkezden başlayarak genişçe tedavi edin. kenarlar, bir marj ile, çünkü bandaj kayabilir, sürünebilir, yarayı çevreleyen deriden enfekte edebilir. Üzerine ıslanma derecesini dikkate alarak gerekli miktarda steril mendil koyuyoruz. Yaraya bitişik tabakayı emdiririz veya üzerine antiseptik uygularız, sonra tabakaları kuruturuz. İdeal olarak, onu yukarıdan sararız (bir beceri gereklidir) veya en azından yine malzemeden tasarruf etmeden bir yara bandı ile sabitleriz. Bandajın kıvrımları yok, düğüm yok (bandajı hiç bağlamıyoruz ve ucunu yapışkan bantla bandaja yapıştırıyoruz), yara bölgesinde, ayağın altında çıkıntı olmamalıdır, böylece ovmamak, bastırmamak ve ek bir travmatik faktör oluşturmamak. İdeal olarak, anneniz hastalıklı uzva hiç basmamalı, en azından zarar görmese bile etkilenen bölge tutulmayacak şekilde adım atmalıdır. Bu kritik! Yanlış dağıtılmış bir yük ile birkaç adım bile, bu bir abartı değil, zarar verebilir. Yükü kolaylaştırmak için bir koltuk değneği, bir baston verin. Bir danışman yardımıyla duruma uygun (!) bir ortopedik ayakkabı satın almak güzel olurdu.
İyileşmeyen bir yarayı destekleyen çok önemli bir faktörün, tüm prosedürün doğru uygulanmasıyla bile, ortaya çıktığı gibi, lokal antiseptiklere tamamen uygun olmayan yaranın lokal enfeksiyonu olduğunu söyleyeceğim, yani. sistemik (içeriden veya enjeksiyon) gerekir antibiyotik tedavisi(antibiyotikler), elbette ve sadece (!) Uzman bir doktorun önerdiği şekilde, ideal olarak, yaranın mikroflorasının ekim sonuçlarına göre (yaranın enfekte içeriğini alırlar, besleyici bir ortama koyarlar, izin verirler). mikrop kolonisi büyür, daha sonra onu mikroskop altında gözlemlerler, ne tür bir mikrop olduğunu belirlerler ve sonra onu nasıl yeneceklerini bilerek "hedefli" antibakteriyel tedaviyi reçete ederler). Annenizin yarası, ameliyat sonrası olduğu gibi, başlangıçta sterildir (steril koşullar altında keserler), ancak enfeksiyon katılmış olabilir. Bakteriler basitçe, granülasyon dokusunun oluşumunu (tamirini) önleyen, çıkarılması zor bir tabaka (film) oluşturur.
Yani.
1. Bir "diyabetik ayak" doktoru arayın. Onlardan daha az var. En önemli! Annenize hastanede yardım etmek en kolayı gibi görünüyor, ancak bu patolojide uzmanlaşmıştır.
2. Uzuvun hijyeni.
Yükü uzuvdan çıkarın ("tuvalete ve arkaya" olarak adlandırılan mod). Yürümeyin, huzur yaratın. Bu tedavi haftalar veya aylarca sürebilir. Ortopedik ayakkabı belki de vazgeçilmezdir. Hastanelerde, yükü tamamen ortadan kaldırmak için birkaç hafta boyunca sadece pansuman sırasında çıkarılan bir alçı bandaj-bot (kast) uygulanır.
3. Yara hijyeni.
Bir uzvun olağan şekilde yıkanması mümkün değildir, yıkanan vücuttan yaranın üzerine su akması (enfeksiyon) mümkün değildir. Bir kişi kurulu bir tabureye veya enine yerleştirilmiş (tahta veya plastik var) koltuklara oturur, bacak küvetin dışına çıkar, başka bir tabureye oturur (yardıma ihtiyaç vardır). Etkilenen uzuv kullanılmadan vücut yıkanır. "Hasta" bacağı, yara bölgesi ve çevresi hariç, yıkama ve antiseptik mendillerle tedavi ettim. Örneğin, böyle - "Menalind" var.
Pansumanlar.
4. Antibiyotikler (kendiniz bile almayın, sadece zarar verin).
5. Listenin en başına konulması gereken kan şekeri seviyelerinin (bir endokrinolog kontrolünde) normalleştirilmesi.
Annenin etkilenen uzvun yerel kan akışıyla ilgili sorunları varsa (arter yatağının darlığı ile anjiyopati), o zaman hastanede seçim yöntemi muhtemelen bu kan akışının restorasyonu (operasyon) olacaktır, aksi takdirde yukarıdakilerin tümü boşuna.
Vasküler (trental, vb.), Trofik (actovegin vb.), Nörotropik (tioktasit, espa-lipon) tedavi dahil olmak üzere diğer yöntemler, bu durumda ikincildir, belirli klinik duruma bağlı olarak doktor tarafından önerilebilir. , şu anda (tartışmayı üstlenmiyorum) olmasına rağmen, bu bilgi alanının gelişimi kesinlikle çok önemli değil.

AT el yaralanmaları ile ilişki Soru genellikle cerrahın önüne gelir: Elimi kesmeli miyim yoksa elin kalan kısımlarını kurtarmaya çalışmalı mıyım? Soruyu cevaplamadan önce, bir dizi faktör dikkate alınmalıdır. Aynı anda hangi parmağın ve kaç parmağın yaralandığını, amputasyon seviyesinin ne olduğunu, hasarın niteliğini ve ayrıca mağdurun yaşını ve mesleğini dikkate almak gerekir.

Tümünden yaralı parmaklar baş parmak mümkün olduğu kadar uzun süre tutulmalıdır. Asla kısaltılmış bir ampütasyona uğramaz. Orta ve yüzük parmaklarında hasar olması durumunda, elin enine kemerinin korunmasını sağladıklarından ve işaret parmağının ve küçük parmağın pozisyonunu stabilize ettiklerinden kısa kütükler de korunmalıdır.

Seviye ile ilgili ampütasyonlar parmaklar, sol kütüğün ancak yeterli uzunlukta olması durumunda yararlı olabileceğine dikkat edilmelidir. Yeterince uzun bir güdük elde etmek mümkün değilse, kalan kısa hareketsiz güdük sadece daha proksimal segmentlerin ve sağlıklı parmakların işlevine müdahale ettiğinden, parmağın tamamen çıkarılması daha mantıklıdır.

parmak kütükleri palmar cilt flebi ile örtmek en iyisidir. Bu durumda asıl görev, flep üzerindeki gerilimi önlemek ve yara izini önlemektir. Sağlıksız bir ciltle kaplı bir kütük sadece fayda sağlamakla kalmaz, aynı zamanda kısırdır. Karpal kemiklerin pozisyonuna güç verdiği için metakarpal kemiklerin başlarının çizgisine dokunulmamalıdır. Bu çizgiyi korumak, güçlü bir tutuş için bir koşuldur. Genişliği ve esnekliği, çalışmasını sağlamak için gereklidir. Bu nedenle metakarp başlarının rezeksiyonundan kaçınılmalıdır.

interdigital kıvrımlar, genişleme yeteneğine sahip, parmakların bağımsız hareketinde önemli bir unsurdur. Bu nedenle bütünlükleri korunmalıdır.

Baş parmak ve küçük parmağın optimal bir amputasyon seviyesi yoktur. Mümkünse bütünlükleri içinde korunmalıdırlar. Başparmak, muhalefet işlevinden kaynaklanır ve küçük parmak, el için bir destek olarak kullanılır.

Seviye ampütasyonlar işaret, orta ve yüzük parmakları fonksiyonel ve kozmetik açıdan belirlenir. Bu durumda hangisinin belirleyici olduğu hastanın mesleğine bağlıdır.

İşaret parmağı. El işçiliğinde, kemiğin destekleyici yüzeyini genişlettiği için proksimal falanksın tabanı korunmalıdır. Bununla birlikte, kozmetik hususlar belirleyici ise, parmak metakarpal kemiğin tabanına kadar çıkarılır, çünkü böyle bir işlem sonucunda, deformasyonu zar zor farkedilen doğru biçimde dar bir fırça elde edilir.

Orta ve yüzük parmakları. Bitişik parmakları gerekli pozisyonda tutan interdigital kıvrımları korumak için her iki parmağın ana falanksının tabanı korunmalıdır.

eş zamanlı ampütasyonlar parmakların geri kalanı, hareket için yararlı olan ve bir deri flebi ile kapatılması zor olmayan böyle bir kütüğü korumaya çalışmak gerekir. Cerrahın asıl görevinin parmakların ve elin tamamının kavranmasını sağlamak olduğu unutulmamalıdır. Birkaç parmak yaralanmışsa daha konservatif davranılmalı ve defekt parmakların lateral veya dorsal yüzeyinden alınan bir deri flebi ile kapatılmalıdır. Parmaklarda onarılamaz derecede ağır yaralanmaların varlığında, en ağır şekilde yaralanan parmağın kemiğinden alınan deri, kalan parmaklardaki deri kusurlarının yerine konulması veya parmak şeklinde kullanılması olasılığı açısından değerlendirilmelidir. komşu parmaklardan birinin kusurunu kapatmak için pediküllü flep.

Aynı anda hasar birkaç parmak elin işlevselliğini önemli ölçüde bozar. Çoklu yaralanmalar, esas olarak bir bacak üzerinde deri flep kullanımı için plastik cerrahi için bir göstergedir.

İle yaraların doğası Pürüzsüz kenarlı temiz yaralar ile ezilmiş kenarlı kontamine çürük yaralar arasında bir ayrım yapılmalıdır. Kesilmiş bir yara varlığında plastik cerrahi denenebilir, ancak kontamine yaralar, nekroz ve enfeksiyon tehdidi durumunda. Bu gibi durumlarda, plastik cerrahi riskine girmek yerine parmağın çıkarılması daha uygun görünmektedir, sonrasında uzun süreli hareketsizlik nedeniyle komşu parmaklarda da sertlik oluşabilir.

bakış açısından hastanın mesleği bir farktır ince el, fiziksel ve zihinsel emeği olan insanlar arasında. Mesleğin gereklilikleri çoğu durumda hastanın çıkarları ve ülke ekonomisi ile örtüşmektedir.

İçin ince el emeği işçisi dokunsal duyarlılığın korunması ve parmağın tam uzunluğu esastır. Bu nedenle, kısaltılmamalı, tam tersi - iş için en önemli parmaklar plastik kullanılarak restore edilmelidir. İyi bir el işçisi genellikle bir nesneyi başparmak ile işaret parmağının radyal kenarı arasında tutar. Bir terzinin işi için orta parmağın bütünlüğü çok önemlidir ve bir piyanist, kemancı, daktilo için her parmak ayrı bir önem taşır.

işçi fırçası ağır fiziksel emek genellikle sadece parmağın kendi derisi tarafından tolere edilen baskıya, travmaya maruz kalır. Bu nedenle amputasyon sırasında parmak kısalır ve güdük palmar deri flebi veya deplase parmak derisi flebi ile kapatılır.

Insanlarda zihinsel emek ayrıca kısaltılmış parmak kozmetik gereksinimleri karşılamaz ve işlevi sınırlıdır (Boynuz). Bu tür insanlarda fırçanın yükü daha azdır. Bazen oldukça uzun zaman gerektiren plastik cerrahi, çoğu durumda hastanın işini kesmez. Dolayısıyla bu gibi durumlarda hastanın isteği ve kozmetiklerin gereksinimleri belirleyici önemdedir.

Nihayetinde bir parmak yaşlı hasta ve el emeği ile çalışan, ülke ekonomisinin menfaati, mağdurun bir an önce işe başlayabilmesini gerektirmektedir. Tercih edilen operasyon parmak amputasyonudur. Akıl hastası kişilerde ve ince el işçiliğinde özellikle parmak I, II, III olmak üzere çeşitli plastik cerrahi yöntemlerine başvurulmalıdır.

çalışma yöntemi hastaların yaş ve cinsiyetine göre değişiklik gösterebilir. Çocuklarda küçük bir deri parçasını bile kurtarmak kolaydır. İyi kan temini ve doku canlılığı çoğu zaman çok etkili operasyonlar gerçekleştirmeyi mümkün kılar. Ek olarak, organizmanın uzun yıllar büyümesi ve gelişmesi sırasında, başlangıçta işlevin restorasyonu için çok az umut veren bu tür değişiklikler de silinir. Yaşlılarda, uzun estetik cerrahiöncelikle kalan parmakların hareketliliğini kaybetme tehlikesiyle doludur.

Bu yüzden cerrahlar sadece uzun süreli hareketsizlikten kaçınmak için, elin hasarlı kısımlarını feda etmeye daha isteklidirler. Son olarak cinsiyete göre ameliyat seçimi konusunda özellikle kadınlarda estetik kaygıların belirleyici olabileceğini unutmamalıyız.

Ameliyat endikasyonları hasar ve bir bütün olarak fırça arasındaki orana bağlı olarak önemli ölçüde değişir. Örneğin, açıkta kalan bir tendon kılıfı varlığında, cilt kusuru tam kalınlıkta bir cilt flebi ile değiştirilebilir, çünkü serbest transplantasyonda cilt, tendonun kaymasını önleyen alttaki dokularla birleşir.
Diğer hastalıklar: Raynaud ve Dupuytren hastalığı, diyabet, romatizmal eklem iltihabı, birlikte yaşlılık plastik cerrahi için kontrendikasyonlardır.

Ameliyat endikasyonları:
1. Travmatik ampütasyon ve dezartikülasyon vakaları- Yaralanmanın kendisi nedeniyle bir parmak diseke edildiğinde - istisnasız olarak, cerrahi müdahale. Cerrahın isteği, skar oluşumunun önlenmesine (Beff) yönlendirilmelidir. Her koşulda yapılması gereken cilt yarasının primer kapatılması ile sağlanır. Bir düzlem boyunca yırtılmış bir parmak cilt ile açıkta bırakılırsa, granülasyon oluşumunu beklerse, belirli bir süre sonra yumuşak dokuların geri çekilmesi nedeniyle yarada kemiğin çıplak bir ucu görünür. İnce yara dokusu kemiği kaplayan, dokunma duyarlılığı olmayan, ağrılı ve tüm elin işlevini bozan ülserasyona eğilimlidir.

2. Parmaklarda dezartikülasyon olmaksızın ciddi yaralanmaların varlığında, parmak kesilmesi. Ennis ve Huber'e göre parmak amputasyonu aşağıdaki durumlarda endikedir:
a) kan beslemesi yetersiz olan ve işlevi eski haline getirme olasılıkları son derece az olan ağır kontamine ezilmiş dokuların varlığında;
b) çoklu kırıkların varlığında, restorasyon sonucunda sadece çarpık bir sabit parmak elde etmek mümkün olduğunda (başparmak hariç);
c) olumsuz prognozlu tendon yaralanması varlığında; d) restorasyonu kaçınılmaz olarak hareketsizliklerine eşlik edecek olan ve kalan parmakların işlevini bozan eklemlerde hasar olması durumunda;
e) nekroza yol açan eklemlerde hasar varlığında.

3. Amputasyon seviyesi seçimi. Amputasyon, kural olarak, hasarın derecesine göre yapılır ve ancak yeterli endikasyonlar varsa, cerrah tarafından seçilen seviyede yapılabilir. Uzun parmak yaralanmaları genellikle çok konservatif olarak tedavi edilir. Eğrilik, hareketsizlik, çevre dokularla kaynaşmış hassas yara izleri veya yanlış büyüyen bir çivi şeklinde ikincil deformasyonların oluşabileceği parmaklar, çalışma sürecine, yokluğundan daha fazla müdahale eder.

Sitedeki tüm materyaller cerrahi, anatomi ve özel disiplinler alanında uzmanlar tarafından hazırlanmaktadır.
Tüm öneriler gösterge niteliğindedir ve ilgili hekime danışılmadan uygulanamaz.

Çoğumuz için sıradan ev işlerini ve profesyonel faaliyetleri parmaksız çözmeyi hayal etmek zordur. Ayaklarda, destek ve doğru yürüyüş için gereklidirler; ellerde, ince motor becerileri sadece gerekli self servis becerilerini yerine getirmeyi değil, aynı zamanda yazı yazmayı da sağlar.

Ne yazık ki, hayatta, ayakların ve ellerin geri dönüşü olmayan değişikliklere uğradığı, tüm organ koruyucu tedavi yöntemlerinin dokuların korunmasını sağlayamadığı durumlar vardır, bu nedenle parmağın kesilmesi gerekli hale gelir.

Travmaya bağlı ampütasyonlar ve kalıcı olarak tatmin edici olmayan sonuçlar, yalnızca daha nazik tedavi olanaklarının tükendiği veya lezyonun boyutu nedeniyle mümkün olmadığı durumlarda gerçekleştirilir. Diğer bir deyişle, böyle bir işlem, parmağınızı kaydetmenin imkansız olduğu durumlarda gerçekleştirilecektir:

• Travmatik yaralanmalar, parmak avulsiyonları, yumuşak dokuların ciddi şekilde ezilmesi;
• Şiddetli yanıklar ve donma;
• Vasküler bozukluklara bağlı parmak nekrozu (diabetes mellitus, öncelikle el ve ayak damarlarının trombozu ve embolisi);
• Yaralanmaların akut bulaşıcı komplikasyonları - sepsis, apse, anaerobik kangren;
• Trofik ülserler, parmak kemiklerinin kronik osteomiyeliti;
• malign tümörler;
• Ellere nakletmek için ayak parmaklarının kesilmesi de dahil olmak üzere parmakların osteoartiküler aparatının konjenital malformasyonları.

El ve ayak parmaklarının çıkarılmasından sonra hasta devre dışı kalır, hayatı önemli ölçüde değişir, bu nedenle böyle bir müdahaleye ihtiyaç olup olmadığı sorusuna bir doktorlar konseyi tarafından karar verilir. Elbette cerrahlar el ve ayak parmaklarını kurtarmak için mevcut tüm yolları kullanmak için sonuna kadar deneyeceklerdir.

Sağlık nedenleriyle tedavi gerekliyse, hastanın rızası gerekli değildir. Hasta ameliyatı kabul etmez ve bunun için kesin bir endikasyon yoktur, ancak ağrılı bir parmak bırakmak ölüm dahil ciddi komplikasyonlara neden olabilir, bu nedenle doktorlar hastaya ve yakınlarına parmakları çıkarma ihtiyacını açıklamaya çalışırlar. ve mümkün olan en kısa sürede onay alın.

Ameliyattan önce doktor hastaya özünü ayrıntılı olarak anlatır ve ayrıca gerekirse protez veya plastik cerrahi için en uygun seçeneği seçer, böylece kozmetik sonuç en faydalı olur.

Aslında, bir parmak veya ayak parmağının kesilmesi için herhangi bir kontrendikasyon yoktur. Tabii ki hasta agonal bir durumdayken yapılmayacaktır, ancak nekrozun uzuvların üst kısımlarına geçişi veya sadece bir parmak alındığında yüksek komplikasyon riski ameliyata engel olabilir. Bu gibi durumlarda, parmakların kesilmesi kontrendikedir, ancak büyük bir operasyona ihtiyaç vardır - büyük eklemler düzeyinde vb.

Operasyon için hazırlanıyor

Ameliyat için hazırlık, uygulama endikasyonlarına ve hastanın durumuna bağlıdır. Planlı müdahalelerde, olağan testler ve çalışmalar listesi (kan, idrar, florografi, kardiyogram, HIV, sifiliz, hepatit, koagulogram testleri) ve lezyonun yapısını ve beklenen amputasyon seviyesini netleştirmek için gereklidir, x- el ve ayak ışınları yapılır, ultrason prosedürü, vasküler sistemin çalışmasının yeterliliğinin belirlenmesi.

Acil bir operasyona ihtiyaç varsa ve durumun ciddiyeti, iltihaplanma, bulaşıcı komplikasyonlar ve nekroz varlığı ile belirlenirse, hazırlık sırasında reçete edilecektir. antibakteriyel maddeler, zehirlenme belirtilerini azaltmak için infüzyon tedavisi.

El ve ayaklarda bir operasyon planlandığında her durumda, kan sulandırıcı ajanlar (aspirin, varfarin) iptal edilir ve ilgili hekimin diğer grupların ilaçlarını alması konusunda uyarılması gerekir.

Parmak amputasyonu için anestezi genellikle lokaldir, bu özellikle şu durumlarda daha güvenlidir: ciddi durum sabırlı, ancak oldukça etkili, çünkü ağrı hissedilmeyecek.

Parmakların kesilmesi veya dezartikülasyonu için hazırlanırken, hasta sonucu hakkında uyarılır, ameliyat öncesi kaygıyı azaltmaya ve tedaviden sonra şiddetli depresyonu önlemeye yardımcı olabilecek bir psikolog veya psikoterapiste danışmak gerekebilir.

parmak ampütasyon

Parmakların amputasyonu için ana endikasyon, tam veya kısmi ayrılmaları olan bir yaralanmadır. Dekolman ile cerrah cilt defektini kapatma ve skar oluşumunu önleme görevi ile karşı karşıya kalır. Yumuşak dokuların enfeksiyonu ile şiddetli ezilmesi durumunda, yeterli kan akışını geri kazanma fırsatları olmayabilir ve o zaman tek tedavi ampütasyondur. Ayrıca yumuşak dokuların nekrozu ve parmak eklemlerinin elemanları ile gerçekleştirilir.

Yaralanma sırasında birkaç kırık meydana gelmişse, kemik parçaları kaymışsa ve organı koruyucu tedavinin sonucu hareketsiz çarpık bir parmaksa, o zaman ameliyat da gereklidir. Bu gibi durumlarda, bir fırça kullanırken parmağın olmaması, varlığından çok daha az rahatsızlık verir. Bu okuma başparmak için geçerli değildir.

Parmakların kesilmesinin bir başka nedeni de tendon ve eklemlerin zarar görmesi olabilir. parmağın korunmasının tamamen hareketsizliği ile dolu olduğu, kalan parmakların ve bir bütün olarak elin çalışmasını bozduğu.

prevalansa göre parmak ve el amputasyonlarının dağılımı

Ampütasyon yüksekliğinin seçimi, hasarın düzeyine bağlıdır. Sabit veya deforme olmuş bir güdük, yoğun bir yara izinin, tüm parmağın veya ayrı falanksının yokluğundan çok daha fazla elin çalışmasına müdahale ettiği gerçeği her zaman dikkate alınır. Uzun parmakların falanjlarını keserken, genellikle çok koruyucu bir işlem yapılır.

Bir güdük oluştururken, hareketliliğini ve ağrısızlığını sağlamak önemlidir, güdük ucundaki cilt hareketli olmalı ve ağrıya neden olmamalıdır ve güdük kendisi ampul şeklinde kalınlaşmamalıdır. Böyle bir kütüğün yeniden oluşturulması teknik olarak mümkün değilse, o zaman ampütasyon seviyesi, parmaktaki hasarın kenarından daha yüksek olabilir.

Parmak operasyonlarında lezyonun lokalizasyonu, hastanın mesleği ve yaşı önemlidir. cerrahların bildiği ve dikkate alması gereken bir takım nüanslar:

1. Baş parmağı keserken, kütüğü mümkün olduğunca uzun tutmaya çalışırlar, yüzük ve orta parmaklarda, hareketler sırasında tüm eli stabilize etmek için kısa kütükler bile korunur;
2. Parmağın kütüğünün optimal uzunluğunu bırakamama, tamamen çıkarılmasını gerektirir;
3. Metakarpal kemiklerin başlarının ve parmaklar arasındaki boşlukların derisinin bütünlüğünü korumak önemlidir;
4. Küçük parmağı ve başparmağı olabildiğince sağlam tutmaya çalışırlar, aksi takdirde elin destekleyici işlevi ihlal edilebilir;
5. Birkaç parmağı aynı anda kesme ihtiyacı plastik cerrahi gerektirir;
6. Yaranın şiddetli kontaminasyonu, bulaşıcı lezyonlar ve kangren riski, plastik ve koruyucu operasyonlar tehlikeli olabilir, bu nedenle tam bir amputasyon yapılır;
7. Hastanın mesleği, amputasyon seviyesini etkiler (zihinsel çalışanlar ve elleriyle hassas işler yapanlar için, plastik cerrahi yapmak ve parmakların uzunluğunu mümkün olduğunca korumak, meşgul olanlar için önemlidir). fiziksel emek, hızlı rehabilitasyon için maksimum ölçüde amputasyon yapılabilir);
8. Kozmetik sonuç tüm hastalar için önemlidir ve bazı hasta kategorilerinde (kadınlar, kamu meslek mensupları) müdahale tipi planlanırken çok önemli hale gelir.

(resim: medikal-enc.ru)

exartikülasyon- Bu, eklem seviyesinde parçaların veya tüm parmağın çıkarılmasıdır. Anestezi için, ilgili eklemin yumuşak dokularına veya parmak tabanı bölgesine bir anestezik enjekte edilir, ardından sağlıklı parmaklar bükülür ve korunur ve ameliyat edilen kişi mümkün olduğunca bükülür ve arka taraf eklem üzerinde bir cilt kesisi yapılır. Tırnak falanksını çıkarırken, kesi parmağın ucuna doğru 2 mm, ortadaki - 4 mm ve tüm parmak - 8 mm'ye gider.

Yumuşak dokuların diseksiyonundan sonra, yan yüzeylerin bağları kesişir, neşter eklem içine girer, çıkarılması gereken falanks insizyona getirilir, kalan dokular neşter ile kesişir. Amputasyondan sonra yara, palmar yüzeyinden kesilen deri flepleri ile kaplanır ve dikişler çalışmayan tarafa - arkaya - yerleştirilmelidir.

Maksimum doku tasarrufu, palmar yüzeyinin derisinden bir flep oluşumu ve dikişin dıştaki yeri, parmakların falanjlarının tüm amputasyon yöntemlerinin temel ilkeleridir.

Yaralanma durumlarında, yumuşak doku flebi ile fırçaya bağlı kaldığında hem parmağın tamamen ayrılması hem de kısmi ayrılma meydana gelebilir. Bazen hastalar, aşılanma umuduyla yanlarında kopmuş parmakları da getirirler. Bu gibi durumlarda cerrah yaranın özelliklerinden, kontaminasyon ve enfeksiyon derecesinden ve yırtık parçaların canlılığından yola çıkar.

Travmatik bir ampütasyonla, kayıp bir parmağın dikilmesi ancak kan damarlarını ve sinirleri bağlamak için ince tekniklere sahip bir uzman tarafından yapılabilir. Başarı, el ile en azından bir miktar bağlantıyı koruyan bir parmağın bütünlüğünü geri yüklerken ve tam bir ayrılma ile daha olasıdır, reimplantasyon yalnızca dokularda ezilme olmadığında ve uygun iyileşme mümkün olduğunda gerçekleştirilir.

(resim: medbe.ru)

Parmaklardaki rekonstrüktif operasyonlar son derece karmaşıktır, mikrocerrahi tekniklerin ve uygun ekipmanların kullanılmasını gerektirir ve 4-6 saate kadar sürer. Cerrahın işi son derece özenli ve isabetlidir, ancak başarı yine de mutlak değildir. Bazı durumlarda deri grefti, tekrarlayan rekonstrüktif müdahaleler gerekir.

Parmakların veya falanjlarının çıkarılmasından sonraki rehabilitasyon, sadece cilt yarasının bakımını değil, aynı zamanda meslekle ilgili el ve manipülasyonların yardımıyla öz bakım becerilerinin erken restorasyonunu da içerir. AT ameliyat sonrası dönem Hastanın güdük veya yeniden implante edilmiş parmağı kullanmayı öğrenmesini sağlamak için fizyoterapötik prosedürler ve egzersizler reçete edilir.

İyileşme sürecini kolaylaştırmak için analjezikler, yatak istirahati belirtilir, el ağırlıklı olarak yükseltilmiş bir konumdadır. Ameliyat sonrası şiddetli stres veya depresyon eğilimi ile sakinleştiriciler, uyku hapları reçete edilir, bir psikolog veya psikoterapist ile çalışılması tavsiye edilir.

Ayak parmaklarının kesilmesi

Cerrahın masasına yol açan travmatik yaralanmalara en sık maruz kalan parmakların aksine, ayak ve parmaklarda ameliyat ihtiyacı bir dizi hastalıkta ortaya çıkar - diyabetes mellitus, endarterit, distal bacakların kangrenli aterosklerozu.

Ayak parmağı amputasyonu nedeniyle diyabet genel cerrahi bölümlerinde oldukça sık yapılır. Trofik bozukluk şiddetli iskemiye yol açar, trofik ülserler ve sonunda kangrene (nekroz) dönüşür. Parmağı kurtarmak imkansız ve cerrahlar ampütasyona karar veriyor.

Şeker hastalarının kendilerini bir parmağın çıkarılmasıyla sınırlamalarının her zaman mümkün olmadığını belirtmekte fayda var, çünkü beslenme bozuluyor, bu da kişinin yalnızca yara bölgesinde yeterli yenilenmeyi umabileceği anlamına geliyor. Çeşitli anjiyopatide yumuşak dokulara kan akışının önemli bozuklukları ile bağlantılı olarak, cerrahlar genellikle daha travmatik operasyonlara başvururlar - tüm parmakların çıkarılması, ayağın bir kısmının çıkarılması, tüm ayağın alt bacağın bir kısmı vb.

Ayak parmaklarını keserken, bu tür müdahalelerin temel ilkelerine uyulmalıdır:

• Maksimum olası koruma tabanın yanından deri;
• Gelecekte güdük üzerinde tek tip bir yük sağlamak için ayakların çok yönlü hareketlerinde yer alan fleksörlerin, ekstansörlerin ve diğer yapıların çalışmalarının korunması;
• Ayakların eklem aparatının hareketliliğinin sağlanması.

Küçük lezyonlarda (örneğin, distal falanksların donması), distal ve orta falanksın amputasyonu, destekleyici bir işlev sağlayan başparmak hariç, ayağın işlevselliğini önemli ölçüde ihlal etmeden mümkündür, bu nedenle, eğer gerekliyse, çıkarılması mümkün olduğunca ekonomiktir.

İkinci parmağı keserken, yaralanma veya hastalık koşulları nedeniyle mümkünse, en azından bir kısmı bırakılmalıdır, çünkü tam bir amputasyon ile başparmağın deformitesi daha sonra ortaya çıkacaktır.

Ayaklardaki amputasyonlar genellikle eklem çizgisi boyunca gerçekleştirilir (exartikülasyon). Diğer durumlarda, osteomiyelit (iltihap) ile dolu olan kemiği kesmek gerekli hale gelir. Periostu korumak ve ekstansör ve fleksör tendonları ona tutturmak da önemlidir.

Tüm yaralanmalar, avulsiyonlar, ezilme yaralanmaları, ayak parmaklarının donması ve diğer lezyonlarda, cerrah, destek ve maksimum yürüme işlevini sürdürme olasılığından hareket eder. Bazı durumlarda, doktor belirli bir risk alır ve canlı olmayan dokuları tamamen çıkarmaz, ancak bu yaklaşım parmakların maksimum uzunluğunu korumanıza ve normal yürümenin imkansız olduğu metatarsal kemiklerin başlarının rezeksiyonundan kaçınmanıza izin verir. .

Toe exartikülasyon tekniği:

1. Cilt insizyonu, ayağın plantar tarafındaki parmaklar ve metatars arasındaki kıvrım boyunca başlatılır, böylece kalan cilt flebi mümkün olduğunca uzun, ilk parmağın gelecekteki kütüğü alanında en uzun olanıdır. , en büyük metatarsal kemik orada bulunduğundan;
2. Cilt kesisinden sonra parmaklar mümkün olduğunca bükülür, cerrah eklem boşluklarını açar, tendonları, sinirleri keser ve parmak damarlarını bandajlar;
3. Ortaya çıkan kusur cilt flepleri ile kapatılır, dikişler arka tarafa yerleştirilir.

Parmakların amputasyonunun nedeni, yara yüzeyinin kontaminasyonu, kangrenli pürülan bir süreç olan bir yaralanmaysa, yara sıkıca dikilmez ve daha fazla pürülan iltihaplanma sürecini önlemek için içinde drenler bırakılır. Diğer durumlarda kör dikiş uygulanabilir.

Ayak parmaklarının kesilmesinden sonra iyileşme, ağrı kesicilerin atanmasını gerektirir, dikişlerin zamanında tedavisi ve pansumanların değiştirilmesi. Pürülan bir süreçle antibiyotik gereklidir, endikasyonlara göre infüzyon tedavisi yapılır. Dikişler 7-10. günde alınır. Birincil operasyondan sonra olumlu iyileşme ile hastaya, çalışmayı, yürümeyi, ayakta dinlenmeyi kolaylaştırmak için protezlerin yanı sıra rekonstrüksiyon ve plasti önerilebilir.

Ayak parmağının çıkarılmasından sonra iyileşme egzersiz gerektirir fizyoterapi egzersizleri kasları geliştirmeyi ve bacağın geri kalanını kullanmak için yeni becerilerin oluşumunu amaçladı.

travmatik amputasyon

Travmatik amputasyon, bir yaralanma sırasında parmakların veya parçalarının kısmen veya tamamen ayrılmasıdır. Ameliyat bu tür hasarlarla bazı özelliklere sahiptir:

• Operasyon sadece hastanın durumu stabil olduğunda gerçekleştirilir (şoktan kurtulduktan, kalp ve akciğerlerin normalleşmesinden sonra);
• Yırtık kısmı geri dikmek mümkün değilse parmak tamamen çıkarılır;
• Şiddetli kontaminasyon ve enfeksiyon riski olması durumunda zorunludur. birincil işleme yaralarda cansız dokular çıkarıldığında damarlar bağlanır ve daha sonra dikiş atılır veya ikinci bir amputasyon yapılır.

Kesilen parmaklar hasta ile birlikte teslim edilirse, cerrah bunların raf ömrünü ve doku canlılığını dikkate alır. +4 derecelik bir sıcaklıkta, parmaklar daha yüksekse - 8 saatten fazla olmamak üzere 16 saate kadar saklanabilir. 4 dereceden daha düşük bir saklama sıcaklığı doku donması için tehlikelidir ve ardından parmağın yerine dikilmesi imkansız hale gelecektir.

Parmakları ve ayak parmaklarını kesme operasyonu ne kadar dikkatli yapılırsa yapılsın, sonuçları tamamen dışlamak imkansızdır. Bunlardan en sık görülenleri pürülan komplikasyonlar travmatik amputasyon durumunda, nekrotik sürecin ilerlemesi damar hastalıkları, diyabet, yoğun bir yara izi oluşumu, özellikle ellerde belirgin olan parmakların deformiteleri ve hareketsizliği.

Komplikasyonları önlemek için ampütasyon tekniğini dikkatli bir şekilde gözlemlemek ve doğru seçim seviyesi, postoperatif dönemde, fizyoterapi yöntemleri ve fizyoterapi egzersizlerinin katılımıyla iyileşme zorunludur.

Bunlar sıradan yaralar değil. Çoğu zaman bunlar düzensiz şekilli yaralardır, çoğu zaman dikişler yara yüzeyinin tam kapanmasını sağlamaz. Genellikle dikişler yaranın kenarlarına kuvvetli bir gerilimle uygulanır, bazı dikişler patlar. Bütün bunlar şu şekilde açıklanabilir: travmatik amputasyon sırasında cilt önemli ölçüde hasar görür, yara yüzeyi düzensizdir. Karmaşık bir şey yok gibi görünüyor - yaranın kenarlarını kırpmak, cildin düzensiz ve ezilmiş bölgelerini kesmek ve dikiş uygulamak gerekiyor. Ama her şey o kadar basit değil. İlk olarak, her şey ekonomik olarak yapılmalıdır. Parmakların planlı amputasyonlarında, parmağın palmar yüzeyinin derisinden bir flep kesilir ve bu flep ile güdük kapatılır. Oluştururken acil yardım acil serviste bu mümkün olmayabilir, çünkü böyle bir kanadı kesmek için parmağı “kısaltmak” gerekebilir. Bu nedenle, travma merkezlerinin doktorları, görünüşe göre "tutumluluk" nedenleriyle, genellikle bu tür flepler oluşturmazlar, ancak onları "ellerinden gelen en iyi şekilde" dikerler. Bu nedenle parmak kütüğü tam olarak kapanmaz. Aynı zamanda, cildin parmakların palmar yüzeyindeki özelliklerinden dolayı, yaranın kenarları çekildiğinde dikişler kolayca kesilir. Bütün bunlar, acil serviste ilk yardımdan sonraki gün (veya 1-2 gün) hastanın aşağıdaki özelliklere sahip bir parmak yarasıyla pansuman için cerraha gelmesine neden olur:

• bandaj kanla yoğun bir şekilde doymuştu ve yaraya yapışmıştı (güdük tamamen kapatılamadı, bu nedenle yara yüzeyi kısmen açıktı ve bandajın altında kanıyordu), bu yüzden bandajı çıkarmak çok acı vericiydi;
• yaraya keskin ağrılı dokunma ve yaranın herhangi bir şekilde manipülasyonu;
• yarayla temas etmese bile istirahatte yara bölgesinde ağrı (zengin parmaklarla beslenen sinir uçları açığa çıkar);
• güdük üzerinde oldukça uygun olmayan cilt bölgeleri genellikle görünür (mavimsi bir renk tonu, siyanotik ve neredeyse siyah, bazen hemorajik kabuk nedeniyle dokuların canlılığı belirlenemez);
• nadiren, dikiş sırasında parmağın falanksının kemiği tamamen yumuşak dokularla kaplanmaz, bu görsel olarak veya cerrahi aletlerle manipülasyon sırasında belirlenebilir.

Böyle bir yarayı tedavi etmek kolay bir iş değildir. İlk olarak, ilk pansuman, büyük olasılıkla Oberet-Lukashevich'e göre iletim anestezisi altında yapmanız gerekecek, başka bir şekilde hasta, bandajı çıkarmanıza ve yarayı sterilize etmenize izin vermeyecek. İkincisi, bandajın yaraya yapışmaması için böyle bir pansuman maddesi seçmek gerekir. Bunun için, Levomekol veya dioksidin merhemli Voskapran terapötik pansumanları idealdir. Böyle bir "ağ" bandajı ikiye katlamanız ve yaraya uygulamanız ve bandajlamanız önerilir - o zaman gazlı bez yaraya yapışmaz. Üçüncüsü, yarayı enfeksiyondan korumak gerekir - bir antibiyotik reçete etmek gerekir geniş bir yelpazede hareketler.

Ek olarak, bir başörtüsü bandajı gibi elde dinlenme sağlamak gerekir. İlk 2-3 gün hastaların ağrı kesicilere ihtiyacı olabilir. Ancak yukarıdaki şemaya göre tedavi edilirse yara koruyucu bir kabukla kaplanır, pansuman sırasında zarar görmez, şişlik ve iltihap azalır ve hastalar ağrı kesici almayı bırakır. Ağrı daha uzun sürerse, yara yavaş iyileşir ve kemik enfeksiyonu şüphesi varsa, doğal olarak, bir röntgen reçete etmek ve antibiyotik tedavisinin seyrini uzatmak (muhtemelen yoğunlaştırmak) gerekir. Genellikle 2 haftalık pansumandan sonra yara ve pansuman ağrısız hale gelir. 3 haftalık tedaviden sonra yara bir kabukla kaplanır, dikişler genellikle bu kabukların altına gizlenir. Ama dikişleri almak için henüz çok erken. Sütür atma anından itibaren 3. haftadan sonra, aşağıdaki tedavi rejimi önerilebilir: merhem pansumanları (dioksidin merhem veya Betadine merhem) günde 1 kez. Bandajı çıkarmadan önce parmağınızı sıcak tutmanız önerilir. zayıf çözüm potasyum permanganat 5 dakika. Daha sonra bandaj çıkarıldığında yara kısmen, yavaş yavaş kabuklardan temizlenir. Böyle bir pansuman programından bir hafta sonra yara kabuklardan tamamen temizlenir ve dikişler alınabilir. Bu durumda dikişler alınmadan önce parmak iletim anestezisi ile uyuşturulabilir.