27.03.2015

Angina pektoris sorunu ne kadar önemlidir?
Angina pektoris en sık görülen belirtidir. koroner hastalıkÜlkemizde kalp hastalığı (İKH). 2003 istatistiklerine göre, anjina pektoris, teşhis edilen tüm koroner arter hastalığı vakalarının (7.272.619) %37'si ve yeni teşhis edilen tüm koroner arter hastalığı vakalarının (258.337) %40'ı olan 2.720.000 Ukrayna sakininde tespit edilmiştir.
Bu, yeni tanı konmuş 295,584 KAH vakasının bir analizinin, %46 ile anjinin KAH'ın en yaygın ilk belirtisi olduğunu, %27 ile MI, %14 ile ani ölümün ve %13 (Sutcliffe S. ve diğerleri, 2003). Aynı zamanda, yılda ortalama anjina pektoris insidansı, 30 yaşın üzerindeki 100.000 kişide 213'tür (Elveback L. ve diğerleri, 1986).
Ukrayna'da anjina pektoris prevalansı 1999'a göre %64 arttı ve yaklaşık
ABD'dekinden (nüfusun %3,8'i) 2 kat daha fazla (nüfusun %5,7'si). Aynı zamanda, Ukrayna'da tüm ölüm nedenlerinin yapısında koroner arter hastalığından ölümler de var.
Avrupa ortalamasından ve ABD istatistiklerinden 2 kat daha yüksek (sırasıyla %41, %22 ve %20; İngiliz Kalp Vakfı. Avrupa Kardiyovasküler Hastalık İstatistikleri 2000).

Angina pektoris sekeli. Anjina oluşumu sadece yaşam kalitesinde bir bozulmaya (fiziksel ve psiko-duygusal stres toleransında azalma) yol açmakla kalmaz, aynı zamanda kararsız angina riskini ve miyokard enfarktüsü gelişimini 3 kat artırır ve bu nedenle yol açar ölüm riskinde artışa neden olur. Anjina pektorisin başlangıcından sonraki ilk yıl içinde hastaların %10'unda MI gelişir veya ölür, diğer %20'sinde ise revaskülarizasyon gerekir (Gandhi M. ve ark., 1995). Çeşitli kaynaklara göre, anjina tüm MI vakalarının %20 ila %50'sinden önce gelir (Rouleau J., 1996; Hurst W., 2002).
Angina pektoris, ayaktan ve yatarak yapılan muayenelerin doğrudan maliyetleri, tedavi maliyetleri değil, aynı zamanda toplum, sağlık, hastalar ve aileleri için ağır bir yük olan hastanın geçici ve kalıcı sakatlığı ile ilişkili dolaylı maliyetlerdir. Örneğin, 2000 yılında İngiltere'de anjinalı 635.000 hasta için 2.35 milyon doktor ziyareti, 16 milyon reçete, 149.000 hastaneye yatış, 117.000 anjiyografi, 21.400 KABG ve 17.700 PTCA vardı (Stewart S., Eur Heart J., 2002). , 4, 720).
Angina pektoris zamanında teşhis edilmezse, hastanın yaşam kalitesini ve süresini iyileştirebilecek yeterli tedaviyi alamamasına yol açacaktır. Sonuç, yüksek riskli bireylerde semptomların ilerlemesi ve komplikasyonların (MI veya ölüm) gelişmesi olacaktır. İHD, ülkemizdeki yaklaşık her iki kişiden birinin ölüm nedenidir.
Angina pektorisin farmakolojik tedavisinin sorunları. Aşağıdaki geleneksel ve birbiriyle ilişkili anjina pektoris sorunları ayırt edilebilir: düşük kaliteli teşhis ve yetersiz tedavi. Kötü tanı, “anjina pektoris” olarak etiketlenmesine ve bunun sonucunda gereksiz tedavinin atanmasına, nevrotiklik düzeyinde bir artışa, gereksiz ek muayenelere ve hastaneye yatışlara ve ayrıca tedavinin etkisinin olmamasına yol açabilir.
Angina pektorisin farmakolojik tedavisindeki spesifik problemler aşağıdaki gibidir.
1. Atipik ağrı sendromunun klasik angina pektoris olarak tedavisi (tanı doğrulanmadı).
2. Yetersiz muamele:
– düşük dozlar antianjinal ilaçlar;
- β-blokerlerle tedavi sırasında kalp hızı üzerinde kontrol eksikliği.
3. Polifarmasi (birçok gereksiz ilaç).
4. Risk faktörleri belirlenmemiş ve düzeltilmemiştir.
Stabil angina pektoris tedavisinin amacı. Hastaların tedavisine geliyor kararlı angina bu tanıya sahip hastaları tedavi etmek için sadece iki hedef olduğu açıkça anlaşılmalıdır. Birincisi MI ve ölümün önlenmesi ve dolayısıyla yaşamın uzatılmasıdır. İkincisi, yaşam kalitesinde bir iyileşmeye yol açan anjina pektoris semptomlarında bir azalmadır. Doğal olarak, yaşamı uzatmaya yönelik tedavi bir önceliktir. Anjina pektoris semptomlarını hafifletmede eşit derecede etkili iki farklı tedavi (ilaç) olduğunda, yaşamı uzatan tedavi tercih edilir.
Yaşam kalitesini ve hastalığın prognozunu iyileştirmek, bir yandan stabil anjina pektorisin doğru teşhisini ve diğer yandan komplikasyon riskinin derecesini belirlemeyi içerir. Hedefe bağlı olarak farklı olduğundan, doğru tedavinin seçimi buna bağlıdır.
Gerekli kondisyon etkili tedavi aynı zamanda hastanın hastalığının özünü iyi bilmesi ve tedavinin anlamını kavramasıdır. Çoğu hasta için tedavinin amacı, anjinal ağrının tamamen veya neredeyse tamamen ortadan kaldırılması ve fonksiyonel sınıf I anjina pektorise karşılık gelen normal yaşama ve fonksiyonel yeteneklere geri dönülmesi olmalıdır. Stabil efor anjinası olan hastaların %82'si anjina ataklarını önlemek için günlük aktivitelerini sınırlar ve uyku ve dinlenme süresini artırmaya çalışır. (Chestnut L. G. ve diğerleri, Kalp Hastalarının Anjina Belirtilerindeki Değişiklikler İçin Ödeme Yapma İsteklerini Ölçme: Bazı Metodolojik Etkiler // Tıbbi Karar Verme Dergisi, 1996, Cilt 16. 65-77).
Bununla birlikte, şiddetli angina ve çeşitli komorbiditeleri olan yaşlı bir hasta için semptomların azaltılması, yalnızca sınırlı egzersizin yapılmasına izin vermek için yeterli olabilir.
Bazen böyle değerlendirmek zor öznel gösterge bir yaşam kalitesi olarak kabul edilir ve genellikle doktor ile hastanın görüşü arasında bir tutarsızlık vardır. Doktor, reçete edilen tedavinin anjina ataklarını kontrol ettiğine inanabilirken, hasta aksini düşünebilir. İngiltere'de anjinalı 5125 hasta üzerinde yapılan bir çalışmada, hastaların yarısında haftada iki veya daha fazla anjina atağı görülmüştür, ancak hastaların %62'si sağlıklarını "zayıf" veya "kötü" olarak tanımlamıştır (Pepine C.J. ve ark., Characteristics of a Contemporary Population with Angina Pectoris // American Journal of Cardiology, 1994, Cilt 74. 226-231).
Stabil angina tedavisi için güncel öneriler nelerdir? Stabil anjina tedavisi için Avrupa Kardiyoloji Derneği (ESC, 1997) kılavuzlarını, onların daha yeni versiyonlarını, Amerikan Kalp Derneği'ni (ACC/ANA, 2002) ve en sonuncusu Amerikan Hekimler Koleji'ni (ACP) kullanmalıyız. , 2004). 2005 baharında, Avrupa Kardiyoloji Derneği'nin stabil anjina pektoris tedavisi için yeni tavsiyeleri açıklandı, çünkü mevcut ESC tavsiyelerinin zaten önemli ölçüde modası geçmiş olduğu açık.
2004 yılı ayrıca stabil angina pektoris tedavisinde kullanılan ana farmakolojik ajan sınıflarının kullanımı için Avrupa Kardiyoloji Derneği'nden yeni tavsiyeler getirdi.

MI ve ölümü önlemek için anjinin tıbbi tedavisi
Antiplatelet ilaçlar. Antitrombotik ilaçların artan önemi, kullanımları için ayrı olarak geliştirilmiş Avrupa Kardiyoloji Derneği kılavuzlarının yayınlanmasına yol açmıştır (Patrono C. ve diğerleri, 2004). Bu sınıftaki ilaçlar, anjina pektoris semptomu olmasa bile, koroner arter hastalığı teşhisi konan tüm hastalara rutin olarak ve uzun süre reçete edilmelidir. Bu önerilere göre tercih edilen ilaçlar günde 75-150 mg dozda aspirin ve günde 75 mg klopidogreldir.
MI, felç ve vasküler ölümü önlemede aspirinden üstün olduğu kanıtlanmış tek antiplatelet ilaç olan klopidogrel'in önemi artıyor. Aspirin ve klopidogrel kombinasyonu, tedavinin etkinliğinde daha da büyük bir artışa yol açar. Hastanın aterotromboz - akut koroner sendrom veya inme ve ayrıca koroner anjiyoplasti sonrası herhangi bir komplikasyon geçirmesi durumunda buna ihtiyaç vardır. Dipiridamol, miyokard iskemisini indükleyebileceğinden, artık tek başına veya kombinasyon halinde koroner arter hastalığında kullanılmamalıdır (Patrono C. ve diğerleri, 2004).
β-blokerler. Sağkalımı, tekrarlayan MI sıklığını ve iskemi semptomlarını iyileştirdiği kanıtlandığından, kontrendikasyon yokluğunda koroner arter hastalığı olan tüm hastalarda uzun süreli kullanım için endikedir. Diabetes mellitus artık β-blokerlerin atanması için bir kontrendikasyon değildir - bu hastalarda etkinlikleri daha da yüksektir. Avrupa Kardiyoloji Derneği'nin tavsiyelerinde β-blokerler, kontrendikasyon yokluğunda, özellikle MI olan hastalarda, mortaliteyi azalttığı kanıtlandığından, başlangıç ​​tedavisi olarak önerilmektedir (Swedberg K. ve ark., 2004). .
Bradikardi varlığında disfonksiyon sinüs düğümü veya AV blokajı, β-blokerler semptomatik bradikardiye veya daha yüksek derecede blokajlara neden olabilir. Ayrıca β-blokerler bronşiyal astımı olan hastalarda kontrendikedir. Obstrüktif akciğer hastalığı, insüline bağımlı diabetes mellitus ve şiddetli vasküler hastalığı olan hastalarda alt ekstremiteler tedavi çok küçük dozlarla başlamalıdır.
Hastanın istirahatte kalp hızı ne kadar yüksek olursa, β-blokerlerin etkinliği o kadar yüksek olur. Tedavi sırasında kalp hızındaki azalma, iyi tolere edilmesi ve semptomatik hipotansiyon olmaması koşuluyla dakikada 55'e ulaşabilir. İçsel sempatomimetik aktivitesi olmayan ilaçlar tercih edilir. β-adrenerjik blokerlerin kullanımının temel prensibi, β-adrenerjik reseptörlerin blokajının belirgin bir etkisini sağlayan dozlarda atanmalarıdır. Bunu yapmak için, gerçek klinik uygulamada her zaman elde edilmeyen ve yetersiz bir şekilde telaffuz edilen kalp atış hızının dakikada 55-60'a düşürülmesi gerekir.
Efekt.
Lipid düşürücü ilaçlar. Koroner arter hastalığı olan tüm hastalara statinler reçete edilmelidir. Asıl soru, LDL azaltımının hedef seviyesi ne olmalıdır? Şimdiye kadar bu seviye 100 mg/dL'den az olmuştur.
Ancak 2004 yılında lipid düşürücü tedavi alanında devrim niteliğinde değişiklikler oldu. En son HPS ve PROVE IT çalışmalarının sonuçlarına dayanarak, yüksek risk altındaki bir grup hastada NCEP ATP III'ün genel kabul görmüş tavsiyelerine özel olarak yayınlanan bir ekte ( diyabet, metabolik sendrom, akut koroner sendrom geçirmiş sigara içenler) LDL seviyelerini düşürmek için yeni bir hedef seviye önerilir - 70 mg/dl'den az (Grundy S. ve ark., 2004).
Halihazırda, elimizde bulunan tüm statinler, "zor son noktaları" olan randomize çalışmalara sahiptir ve anjina pektorisli hastalarda kullanılabilir. en iyisi kanıt temeli simvastatin, pravastatin ve atorvastatin en yüksek etkinlik ve tedavi güvenliğine sahiptir.
ACE inhibitörleri. Avrupa Kardiyoloji Derneği'nin CVD'de ACE inhibitörlerinin kullanımı konusunda yakın zamanda yayınlanan uzman görüş birliğinde (2004) bu grup ilaçların kullanımının sol ventrikül disfonksiyonu ve/veya kalp yetmezliği için zorunlu olduğu belirtilmektedir. Kalp yetmezliği ve sol ventrikül disfonksiyonu olmayan koroner arter hastalığında, sadece doku ACE inhibitörleri ramipril ve perindopril için mortaliteyi azaltmadaki etkinliği kanıtlanmıştır. Yalnızca bu ilaçlar için, teorik arka plan ve deneysel çalışmalardan elde edilen veriler, HOPE ve EUROPA'nın büyük randomize kontrollü çalışmalarında doğrulanmıştır. Çalışmaların sonuçları o kadar inandırıcıdır ki, ACE inhibitörlerinin atanması için yeni bir endikasyon eklendiğine dayanarak - ikincil önleme kardiyovasküler hastalıklar kalp yetmezliği veya sol ventrikül disfonksiyonu olmadan (ESC, 2004). Ve Ekim 2004'te American College of Physicians (ACP), bu çalışmalara dayanarak, stabil angina, asemptomatik şüpheli veya yerleşik koroner arter hastalığı olan tüm hastalar için ACE inhibitörlerinin kullanılmasını önerdi.

Koroner arter hastalığı olan hastalarda ölüm riskindeki azalma derecesi, kullanılan ilaç sınıflarının sayısına bağlıdır. Dört ilaç sınıfının tümü birlikte kullanıldığında ölüm riski en düşüktür. Böyle olan karmaşık tedavi koroner arter hastalığı komplikasyonları ve ölüm riskinde mümkün olan en yüksek derecede azalma sağlanır.

Semptomları ortadan kaldırmayı amaçlayan anjina pektorisin ilaç tedavisi. Anjina pektoris tedavisinde üç sınıf antianjinal ilaç kullanılır: β-blokerler, uzun etkili Ca2 antagonistleri ve nitratlar, uzun etkili ve kısa etkili (anjina atağını durdurmak için). Bu ilaç sınıflarının tümü, hem tek başına hem de tek başına kullanıldıklarında anjina pektoris insidansını azaltmada kanıtlanmış etkinliğe sahiptir. kombine tedavi. Bununla birlikte, hiçbir sınıfın diğerine karşı ikna edici üstünlüğünü göstermediği gerçeği nedeniyle ilaç seçimi zor bir görev olmaya devam ederken, bireysel hastanın yanıtı farklı olabilir.
Bu sınıfların her birinin ilaçları, kalp üzerindeki ön ve son yükü azaltır ve doğum ile miyokardiyal oksijen ihtiyacı arasındaki dengesizliği ortadan kaldıran koroner kan akışını iyileştirebilir. Bazı durumlarda monoterapi etkili olabilse de, hastaların çoğunluğu semptomları ortadan kaldırmak için iki veya daha fazla antianjinal ilacın kullanılmasını gerektirir.
Nitratlar. Nitratlar özel önerilere ihtiyaç duymaz ve iyi çalışılır. ACC/AHA 2002 Kronik Stabil Anjinalı Hastaların Yönetimi Kılavuz Güncellemesine göre Stabil angina pektorisin yönetimi Avrupa Kardiyoloji Derneği Çalışma Grubunun Tavsiyeleri, 1997 ) uzatılmış nitratlar sınıf I ilaçlara aittir.
Nitratlar koroner arter hastalığı olan hastalarda morbidite ve mortaliteyi azaltmasa da hem anjina atağını (dilaltı veya sprey şeklinde nitrogliserin) durdurmada hem de önlenmesinde oldukça etkilidir. Son zamanlarda onlar hakkında çok az şey söylendi ve yazıldıysa, bu, bu ilaçların klinik uygulamada nadiren kullanıldığı anlamına gelmez - çeşitli randomize ve epidemiyolojik çalışmalarda anjina pektorisin önlenmesinde kullanım sıklığı %40 ila %60 arasında değişmektedir. EUROPA çalışmasında (2003) 12.218 hastada uzun süreli nitrat kullanım sıklığı %42.8, Euro Heart Survey ACS'de (2002) 10.484 hastanın %64,8'i miyokard enfarktüsü sonrası düzenli olarak nitrat almıştır.
Anjina pektoriste nitratların profilaktik kullanımındaki ana problemler şunlardır: ilacın seçimi, tolerans gelişimi ve baş ağrısının ortaya çıkması. saat uzun süreli tedavi angina genellikle mononitratlar kullandı. Bu ilaçlar, izosorbid dinitratın aktif metabolitleridir, ancak bunun aksine, ağızdan alındığında çok daha iyi emilirler, karaciğerde biyotransformasyona uğramazlar ve kan plazmasında öngörülebilir bir izosorbit mononitrat konsantrasyonu ve öngörülebilir bir izosorbit mononitrat konsantrasyonu sağlayan %100 biyoyararlanıma sahiptirler. terapötik etki, çünkü hiçbir değişiklik gerekli değildir.karaciğer fonksiyonunun ihlali için dozajlarda. Şu anda önerilen dozlar 40 mg ve 60 mg'dır, mononitratların geciktirici formları için dozu 240 mg'a çıkarmak mümkündür. Etkiyi elde etmek için nitratları etkili dozlarda kullanmak son derece önemlidir; mononitratın geciktirici formu için günde 40 mg'lık bir doz tek kullanımda klinik olarak etkilidir. Tek doz mononitratlar daha etkilidir, toleransın başlamasını önlemek için yeterli ilaçsız dönem sağlar ve baş ağrısına neden olma olasılığı önemli ölçüde daha düşüktür (SONDA, 1995).
Bunun ne kadar önemli olduğu, günde 60 mg'lık bir dozda mononitrat ile tedavinin, günde 2 kez nitrat kullanımına kıyasla hastalar tarafından önemli ölçüde daha etkili ve daha iyi tolere edildiği yakın tarihli COMPASS çalışması (2004) tarafından gösterilmiştir. Bu verilerle bağlantılı olarak, nitratların günde 3 kez atanması şüpheli görünüyor.
Bu sınıftaki diğer ilaçlar, tam verimsizlik (depo-nitrogliserin müstahzarları) veya düşük verimlilik (izosorbid dinitrat) nedeniyle pratik tıpta kullanılmaz. Transdermal ilaçların sürekli kullanımı, hemodinamik ve antianjinal etkilerine karşı tolerans gelişmesi nedeniyle sınırlıdır.
Ca antagonistleri. Bu antianjinal ilaç sınıfının değerinde bir azalma var. Ne zaman onlarla ilgili olarak başlangıçta dikkatli koroner arter hastalığı tedavisi Koroner olay insidansını ve mortaliteyi artırdıkları için kısa etkili monoterapi ilaçlarının kullanımı ile ilişkilendirilmiştir.
Bununla birlikte, uzun süreli formların kullanılmasına, çok sayıda çalışma ve meta-analizlere rağmen, Ca antagonistleri ile ilgili pozisyon değişmeden kalmaktadır - bunlar, β- ile tedaviye yanıt vermeyen anjinalı hastaların tedavisinde ikinci veya üçüncü plan ilaçlardır. blokerler ve nitratlar, üçüncü veya dördüncü plan - tedavide Hipertansiyon diüretiklere, β-blokerlere, ACE inhibitörlerine veya anjiyotensin reseptör blokerlerine yanıt vermiyor (Psaty B., Furberg C. 2004).
Bu yorumun yazarları ayrıca, uzun etkili dihidropiridinlerin plasebo kadar güvenli olduğu kanıtlanırsa, komplikasyon ve ölüm insidansını azaltmada plasebodan ne kadar daha etkili olduklarını belirtmemize izin verecek hiçbir veri olmadığını da belirtiyorlar. çünkü halihazırda β-blokerler, aspirin, nitratlar ve statinler ile standart tedavi almakta olan stabil anjina pektorisli hastaların tedavisine hiçbir şey eklememektedirler (ACTION, 2004).
Bu nedenle, şu anda, anjina pektoris tedavisinde dihidropiridin olmayan Ca2 antagonistlerinin yeri, randevularına kontrendikasyonların varlığında veya kullanımları sırasında yan etkilerin ortaya çıkması durumunda β-blokerlerin değiştirilmesidir, dihidropiridin - ikinci ilaçtır. β-blokerlerle monoterapinin etkisizliği vakası.
Diğer uyuşturucular. Metabolik ilaçlar birinci sınıf ilaçlar değildir. Avrupa Kardiyoloji Derneği'nin tavsiyelerine göre, ana antianjinal ilaçlara eklendikleri için anjina pektoris tedavisinde destekleyici bir rol üstlenirler.
Angina pektorisli hastaların uzun süreli takibi. IHD, sürekli izleme gerektiren kronik tedavi edilemez bir hastalıktır. Hastanın kaderi bu kontrolün kalitesine bağlıdır. ACC/ANA önerilerine göre anjina pektoris tanısı konulduktan sonraki ilk yıl boyunca hasta 4-6 ayda bir muayene edilmelidir. Daha sonra, anjina pektoris semptomları kötüleşirse veya başka patoloji belirtileri ortaya çıkarsa, hastanın durumu stabil olduğunda veya acilen yılda bir kez muayene yapılmalıdır.
Her görüşmede anjinalı bir hastanın aşağıdaki 5 soruya cevap alması gerekir.
1. Son ziyaretinizden bu yana fiziksel aktivite seviyeniz azaldı mı?
2. Angina pektoris sıklığı veya şiddeti arttı mı? Bu meydana gelirse veya hasta anjinaya neden olmamak için fiziksel aktivite seviyelerini azalttıysa, tedavi kararsız angina tedavisi ilkelerine uygun olmalıdır.
3. Hasta tedaviyi nasıl tolere ediyor?
4. Risk faktörlerinin ele alınmasında ilerleme var mı (özellikle arteriyel hipertansiyon, diabetes mellitus ve hiperlipidemi)?
5. Hastada geçmiş dönemde yeni bir hastalık gelişti mi ve komorbidite anjina pektorisi etkiler mi?
Angina pektorisli bir hastayı takip ederken hangi tetkikler yapılmalıdır?
1. Ağrı sendromunun doğası değiştiğinde, çarpıntı veya kalp aktivitesinde kesintiler olduğunda iletimi etkileyebilecek ilaçlar kullanırken tekrarlanan EKG.
2. Bir KY kliniği veya ağırlaşması durumunda bir hastada radyografi.
3. Kalp yetmezliği kliniği veya şiddetlenmesi durumunda EF ve segmental kontraktilitenin belirlenmesi ile ekokardiyografi.
4. EKG - değişen hastalarda stres testi ağrı sendromu EKG anormalliklerinin yokluğunda (WPW sendromu, istirahatte 1 mm'den fazla ST depresyonu veya LBBB'nin tam blokajı).
5. Paragraf 4'te belirtilen EKG anormallikleri varsa, radyonüklid testi. Şüpheli EKG test verilerinin yanı sıra revaskülarizasyon geçmişi olan.
6. Maksimum ilaç tedavisine rağmen angina FC 3 hastalarında koroner anjiyografi.

Osteoporoz, kemik yoğunluğunun azalmasına ve kırık riskinde artışa yol açan, kütledeki değişiklikler ve kemik dokusunun arkitektoniğine verilen hasar ile karakterize olan, iskeletin sistemik bir hastalığıdır. Yüksek riskli kırıkları olan hastaların erken tespiti ve ayrıca osteoporozun önlenmesi ve tedavisi için etkili yöntemlerin geliştirilmesi için, bu problemler için çeşitli uzmanlık alanlarındaki doktorları, birincil lanka'yı tanımak çok önemlidir. Ayrıca 21-22 Haziran 2019 tarihlerinde Kiev'de düzenlenen “Kemik-mukozal sistem hastalıkları ve yüzyıl” uluslararası bilimsel ve pratik konferansında diğer önemli isimlere saygı gösterildi. ...

24.01.2020 Kardiyoloji Prihovani ve nayavnі zalіzodefitsitnoї anemi gösteriyor

Hava eksikliği, dünyadaki en yaygın anemi nedeni olarak kabul edilir. Zalizodeficitna anemisi (ZDA), çocukların gül ve motor gelişimindeki azalma ve yetişkinlerde üretkenlikte azalma ile kendini gösterir. HDA aşılama saatinin altında, narodzhenni'li çocuklarda perinatal ölüm, erken doğum ve düşük vagi nedeni olabilir (Kasperet al., 2015). Sorunun önemli bir yönü de komorbiditedir, ölçeklenen anemi hastayı herhangi bir patolojiden ağırlaştırmıştır. ...

23.01.2020 Nöroloji Progresif ataksinin teşhis ve tedavisini ayarlayın

Progresif ataksi, tıp pratisyenlerinin sıklıkla bilgi ile karıştırıldığı, nadir ve karmaşık nörolojik bozukluklar grubudur. De Silva ve ark. İngiltere'de (Orphanet Journal of Nadir Hastalıklar, 2019; 14 (1): 51). Ataksi, daha geniş kalçaların bir belirtisi olabilir, ancak verilerin kendisi Friedreich'in ilerleyici, subklinik ataksi, idiyopatik sporadik serebral ataksi ve spesifik nörodejeneratif bozukluklara odaklanmıştır. ...

Tıbbın ortaya çıkmasıyla başlayan ilaç kullanımı, neredeyse tüm tarihi boyunca (20. yüzyıla kadar) doğada ampirikti. Farmakoterapinin bilimsel temellerinin oluşması için ön koşullar ancak 19. yüzyılda ortaya çıktı. deneysel farmakolojinin ortaya çıkışı ve klinik araştırmalarda fonksiyonel bir yönün geliştirilmesi ile bağlantılı olarak ve ayrıca kemoterapinin doğuşunun temeli haline gelen mikrobiyoloji ve kimyanın başarıları sayesinde. 20. yüzyılda bilimsel ve teknolojik ilerleme, gelişmeyi niteliksel olarak değiştirmiştir. Tıp Bilimleri, farmakoloji de dahil olmak üzere, daha önce görülmemiş ölçekte, etki spektrumlarında ve vücudun çeşitli işlevleri üzerindeki etkinin ciddiyetinde ve ayrıca patolojik süreçlerin dinamiklerinde farklı olan yeni farmakolojik müstahzarların yaratılmasını ve üretimini belirledi. Aynı zamanda, klinik disiplinler, klinik bir ortamda ilaçların etkilerini objektif olarak değerlendirmeyi ve izlemeyi mümkün kılan, işlevsel ve laboratuvar teşhisleri için kapsamlı bir teknik araç cephaneliğine dönüştü. Bu aşamada, farmakoterapinin ilerlemesi, ilaç tedavisinin oluşumu ve gelişimi ile kolaylaştırılmıştır. klinik farmakoloji(santimetre. farmakoloji klinik), ülkemizde kurucularından biri olan B.E. Votchal.

Modern farmakoterapinin bilimsel ilkeleri, ilaçların vücut ile etkileşimi üzerine farmakolojik veriler temelinde, öncelikle de onların üzerinde oluşturulur. farmakodinamik ve farmakokinetik, klinik farmakolojinin hasta bir kişide çalıştığı özellikleri, hastalığın patogenezini oluşturan süreçlerin patolojik fizyolojisini ve biyokimyasal (biyofiziksel) özünü ortaya çıkaran çeşitli tıp bilimlerinden veriler ve ayrıca klinik disiplinlerden gelen veriler. bu süreçlerin, dinamikleri klinik değerlendirme için bir kriter olabilen, elde edilen farmakolojik etkinin kalitesi ve derecesi olan hastalığın semptomlarına yansıması.

İlacın kullanım taktikleri, etki mekanizması, biyoyararlanımı (emilim), dokulardaki dağılımı ve vücuttan atılması hakkındaki verilerle doğrulanır.

Kullanılan sınırlı sayıda ilaç için farmakolojik etki, fiziksel veya kimyasal özellikler ilaç (örneğin, mannitol kullanımı ile ozmotik diürez, sodyum bikarbonatın eklenmesiyle asidozun ortadan kaldırılması), ilacın herhangi bir madde ile doğrudan kimyasal etkileşimi (örneğin, hepatoserebral distrofide fazla bakırın şelatlanması) veya bir parçanın dahil edilmesi ilacın kimyasal yapısının bir biyomoleküle dönüştürülmesi (örneğin, metildopa vücuda verildiğinde metilnoradrenalin sentezi). İlaçların büyük çoğunluğu için, farmakolojik etkinin doğası, ilaç molekülünün belirli bir işlevi yerine getiren biyomoleküllerle (çoğunlukla biyolojik membranlardaki enzimlerle) az çok seçici bir etkileşimini varsayan reseptör teorisi çerçevesinde değerlendirilir. metabolizmada veya belirli aktivitelerin düzenlenmesinde işlev görür. Etkileşim olasılığı daha büyüktür, ilacın reseptörlerle etkileşimi ortamındaki konsantrasyonu ne kadar yüksek olursa. uygulamak için yeterli bir farmakolojik etki sağlayan konsantrasyon tedavi edici etki, terapötik konsantrasyona karşılık gelir. Bir organda (beyin, kalp, böbrekler, vb.) reseptörlerle etkileşim nedeniyle gerekli farmakolojik etki bekleniyorsa, bu organ ilaç etkisinin hedefi olarak kabul edilebilir.

İlacın reseptörlerle reaksiyonu bölgesindeki konsantrasyonu, vücuttaki dağılımı ve atılımı, ilacın dozuna, vücuda seçilen uygulama yolu ile biyoyararlanımına (yani nüfuz etme kabiliyetine) bağlıdır. çeşitli engellerden etki alanına giderken - gastrointestinal bağırsak sisteminin duvarları, kan kılcal damarları, interstisyel ortam, hücre zarları, vb.), taşıma özellikleri, plazma proteinlerine bağlanma ve metabolizmaya girme yeteneği. İlaçların çeşitli bariyerlerden taşınması pasif (bir maddenin konsantrasyon gradyanı boyunca) ve aktif (ilaç moleküllerinin zarlardan transferi için enerji harcanması ile) olabilir. Pasif olarak taşınan, hücre zarlarının lipid tabakasına ve ayrıca elektrolit olmayan ve iyonize olmayan asit ve baz moleküllerine kolayca nüfuz eden yağda çözünen ilaçların çoğudur. İlacın vücuttaki dağılımı, onun için histohematik bariyerlerin geçirgenliğine ve sözde dağılım hacmine bağlıdır (bkz. farmakokinetik). Plazma proteinlerine neredeyse tamamen bağlanan ilaçlar için (digitoksin, bütadion vb.), dağılım hacmi neredeyse plazma hacmine eşittir ve uygulanan ilacın toplam miktarının sadece küçük bir kısmı dokulara girer. Plazma proteinlerine bağlanmak için rekabet eden ilaçların kombine kullanımı ile bir ilacın bu bağlantıdan diğeriyle yer değiştirmesi ve salınan ilacın moleküllerinin dokulara geçmesi, farmakolojik etki ve toksik etkide artışa neden olabilir.

İlaç metabolizmasının ana bölgesi karaciğer hücreleridir ve atılımı esas olarak böbrekler (glomerulusta filtrasyon ve tübüler epitel tarafından aktif atılım) ve gastrointestinal sistem yoluyla gerçekleştirilir. Karaciğer hücrelerinde, ilaçlar enzimatik oksidasyona veya metabolitlerin oluşumu ile indirgenir, bunların çoğu daha sonra pratik olarak biyolojik aktiviteden yoksun olan ve böbrekler tarafından hızla atılan glukuronik, sülfürik ve asetik asitler, glisin ile bileşikler oluşturur.

Reseptörlerle etkileşimi (genellikle kan plazmasındaki konsantrasyonu ile ilgili) alanlarında ilacın sabit bir konsantrasyonunun korunması, ilacın vücuda atılmasıyla aynı oranda girmesiyle sağlanır. İkincisi karaciğer ve böbrek hastalıklarında yavaşlar. Karaciğer mikrozomal enzimlerinin aktivitesini indükleyen ve böylece kendi metabolizmalarını (meprotan, sibazon, vb.) ve diğer ilaçların metabolizmasını (fenobarbital, progesteron, vb.) ve ayrıca metabolik baskılayıcıları (etaperazin, kloramfenikol, PASK) hızlandıran bilinen ilaçlar , vb.). Diğer ilaçlarla birlikte kullanımları, ikincisinin eliminasyon oranını değiştirebilir.

Farklı bireylerde, aynı dozda ilaçlar sıklıkla derece ve bazen de kalite olarak farklı farmakolojik etkilere neden olur ve bu da bu etkilerin oluşumunda vücudun reaktivitesinin rolünü vurgular. Vücudun ilaca verdiği reaksiyonları karakterize etmek için, ilacın ilk reaksiyonlara neden olan eşik dozlarının yanı sıra ilaca direnç veya direnç - önemli bir azalma veya yokluk ile karakterize edilen ilaç duyarlılığı gibi kavramlar kullanılır. izin verilen maksimum dozu kullanırken farmakolojik bir etki.

Farmakoterapinin gelişimi, belirli nozolojik formlar (örneğin, antiromatizmal farmakoterapi), patolojik süreçler (iltihaplanma, distrofi, vb. Farmakoterapisi) ve ayrıca sendromlar (örneğin, anti-şok, dekonjestan farmakoterapi) ile ilgili olarak iyileştirilmesi ile karakterize edilir. belirli bir hastayı değil, hastalıkları tedavi etme görevine karşılık gelir. Bu farmakolojik sınıflandırmalara yansır ilaçlar,özellikle, nozolojik odaklarına göre (örneğin, anti-tüberküloz ilaçları), patojenetik, anti-sendromik veya semptomatik etkilerine (örneğin, anti-inflamatuar, anti-Parkinson, antitussif ilaçlar), ayrıca serilerin tanımı da dahil olmak üzere tıbbi gruplar klinik olarak en önemli farmakolojik etkilerine göre (örneğin, kardiyotonik ajanlar, diüretikler, ekspektoranlar, vb.). Farmakoterapinin geliştirilmesindeki bu yön, öncelikle acil sorunlarının genelleştirilmiş bir formülasyonu ve bunları çözmek için deneysel modellerin kullanılması olasılığı nedeniyle belirli avantajlara sahiptir.Ancak bu, bireyselleştirme için temellerin geliştirilmesi ihtiyacını dışlamaz. Farmakoterapinin belirli bir hastadaki pratik uygulamasında.

Farmakoterapi taktiklerinin temel ilke ve unsurları. Farmakoterapi ilkelerinin çoğu, genel olarak terapi ilkeleriyle örtüşür, başlıcaları güvenlik (tedavi hastalıktan daha tehlikeli olmamalıdır), rasyonellik, kontrol edilebilirlik ve kişiselleştirme ilkelerini içerir.

Tedavi güvenliğinin gerekliliği, özellikle vücudun çeşitli işlevleriyle ilişkili olarak çoğu zaman pluripotent olan ve kullanımlarının her zaman öngörülemeyen uzun vadeli sonuçları olmayan oldukça aktif ilaçlarla yürütülen modern farmakoterapi ile ilgilidir. Bu nedenle, tedavi reçete edilirken ortaya çıkan soruların ilki, hastalığın seyrinde ilaca müdahale etme ihtiyacı sorusudur. Böyle bir ihtiyaç tespit edildikten sonra, terapötik etkisinin olasılığı, kullanımının istenmeyen sonuçlarının olasılığını aşarsa, bir ilacın reçete edilmesi mümkündür.

Herhangi bir ilacın kullanımının güvenliği hakkında makul şüpheler (bkz. İlaçların yan etkileri) farmakoterapiyi en aza indirme ilkesi olarak formüle edilebilecek stratejik tedavi ilkesini tanımlar. Toplam hasta tedavisi kompleksindeki farmakoterapi miktarının, yalnızca ilaç kullanımının miktarı ve süresi ile sınırlandırılmasını içerir; bu, onsuz tedavinin imkansız olduğu (yeterince etkili değildir) veya daha "tehlikeli" kullanılmasını gerektirir. ilaç tedavisi, tedavi yöntemleri. Bu ilkenin sağlanması, farmakoterapinin, aşağıdaki gibi ilaç dışı karaciğer tedavisi yöntemleriyle en azından kısmen değiştirilmesi olasılıklarının doğru bir şekilde değerlendirilmesiyle kolaylaştırılır. fizyoterapi , balneoterapi , klimatoterapi , psikoterapi , refleksoloji ve benzeri.

Rasyonellik ilkesi, ilaçların olası maksimum terapötik etkisinin, istenmeyen etkilerinin en düşük riski ile sağlandığı için, farmakoterapinin optimal etkinlik ve güvenlik oranını ifade eder. Rasyonellik ilkesi, belirli bir klinik durumda farmakoterapi taktiklerinin oluşturulmasının temelini oluşturur; bu, analizi, en uygun ilacın (ilaçların kombinasyonu), dozaj formunun, dozun ve ilacın uygulama yolunun seçimini haklı çıkarmayı mümkün kılar. vücudun yanı sıra farmakoterapi süresinin tahmini. İkincisi, yalnızca hastalığın beklenen dinamikleri değil, aynı zamanda farmakolojik etkinin beklenen dinamikleri ve çeşitli tiplerin oluşma olasılığı dikkate alınarak belirlenir. uyuşturucu bağımlılığı. Birkaç ilacın kombine kullanımına yönelik endikasyonlar olması durumunda, rasyonellik ilkesi, reçete edilen ilaç sayısını sınırlamak için bu endikasyonların karşılaştırmalı öneminin tıbbi bir değerlendirmesini içerir (ekonomik farmakoterapi ilkesi). Bu nedenle, etiyotropik tedavi olasılığı veya altta yatan patolojik sürecin (iltihaplanma, alerjik reaksiyon, vb.) Patogenezini kesintiye uğratan ajanların atanması, bazı durumlarda semptomatik ajanların veya ikincil olarak etki eden ilaçların kullanımına olan ihtiyacı ortadan kaldırabilir veya en aza indirebilir. patogenez bağlantıları.

farmakoterapi kontrol edilmelidir. Bu ilke, ilacın kullanımının hem beklenen hem de öngörülemeyen sonuçlarının sürekli tıbbi analizini ve değerlendirilmesini sağlar; bu, ilacın dozunu ve ilaç uygulama yöntemlerini değiştirerek, yan etkilere neden olan etkisiz bir ilacı değiştirerek seçilen tedavi taktiklerinin zamanında düzeltilmesini sağlar. başka, vb. Bu ilkenin sağlanması, terapötik etkinin kalitesini ve derecesini değerlendirmenin yanı sıra ilaçların istenmeyen ve yan etkilerinin erken tespiti için objektif kriterler ve yöntemlerin kullanımına dayanmaktadır. Bu ilkeye uygun olarak, net kriterlerin olmaması nedeniyle etkisi beklenen zaman diliminde değerlendirilemeyen ilaçların kullanımından kaçınılmalıdır.

Farmakoterapinin bireyselleştirilmesi ilkesi her durumda henüz mümkün değildir, bu nedenle onayı için bilimsel ön koşulların yoğun gelişimi ana özelliklerden biridir. modern yaklaşım ilaç tedavisine. B.E.'ye göre, hastanın durumuna ve hastalığın patogenezinin özelliklerine bağlı olarak ilaçların etkisindeki bireysel farklılıkların muhasebeleştirilmesi. Watchala (1965), farmakoterapinin en büyük dezavantajıyla mücadelenin temeli - şablon. Bu aynı zamanda, bireylerin genetik özelliklerine bağlı olarak bir ilacın farmakokinetiğinin değişkenliğini belirleyen kalıpların açıklanmasıyla da kolaylaştırılır (bkz. farmakogenetik), hastanın yaşı, ayrıca patolojinin şekli ve ilacın kullanımı için özel koşullar (faz patolojik süreç, kombine ilaçların etkileşimi, vb.). Bireyselleştirme ilkesinin pratik uygulaması, farmakoterapi yöntemine en yüksek düzeyde sahip olmayı karakterize eder, klinik düşüncenin genişliği, doktorun yüksek düzeyde genel terapötik yeterliliği ile belirlenir ve ayrıca ilgili bilgilerin eksiksizliğine bağlıdır. ilacın hastanın vücudu ile etkileşimi.

Ana hatlarıyla belirtilen ilkelere uygun olarak, belirli bir hastada rasyonel farmakoterapi taktiklerinin ana unsurları arasında farmakoterapi endikasyonlarının belirlenmesi, bir ilaç seçilmesi, uygulama yolları ve araçları, dozun belirlenmesi, farmakoterapiyi kontrol etme kriterleri ve araçlarının seçilmesi ve iptalini haklı çıkarmaktadır.

Farmakoterapi endikasyonları doktorun yerleşik olarak düşündüğü bu patoloji formunun genel tedavi prensiplerine göre belirlenir. Teşhis hastalık ve olası komplikasyonlar, tahmin etmek tahmin etmek, disfonksiyon derecesi, hastalığın belirtilerinin varlığı, hastaya acı çektirme. Farmakoterapi, hastalık hasta için ağrılı değilse ve öngörülen sonucu ilaç kullanımına bağlı değilse ve ayrıca ilaç dışı tedavi yöntemlerinin daha az başarılı olmadığı, güvenli olduğu veya avantajları olduğu durumlarda endike değildir. hatta kaçınılmazdır (örneğin, acil cerrahi operasyonlara duyulan ihtiyaç).

Farmakoterapi için endikasyonlar varsa, ikincisi, farmakodinamiği bilgisine dayanarak, ilacın kullanımıyla sağlanması gereken hedeflerle belirlenir. Ayrıca değerlendirildi olası kontrendikasyonlar bu aşamada tanıda bir belirsizlik (örneğin, akut karında analjezik kullanımına kontrendikasyonlar) ve örneğin ilaç ve ilaç dışı tedavilerin uyumsuzluğunun olabileceği farmakoterapiye defibrilasyonönceki kullanımdan sonra kardiyak aritmi için Kardiyak glikozitler. Bazen tanının belirsizliği, tam tersine, ex juvantibus tanısı için ilaç tedavisinin bir göstergesi olabilir. Bazı durumlarda, ilaç kullanımına ilişkin endikasyonlar, deneme tedavisinin sonuçlarına göre belirlenir.

Farmakoterapi endikasyonlarının değerlendirilmesindeki hataların kaynakları, doktorun farklı tedavi yöntemlerinin karşılaştırmalı terapötik değeri, yanlış prognoz hakkında farkındalığının olmaması, ancak çoğu zaman hastalığın teşhisinin yanlışlığı ve eksikliği olabilir. Örneğin, viral solunum yolu hastalıklarında sülfonamidlerin ve antibiyotiklerin gerekçesiz kullanımının nispeten yüksek sıklığı, etiyolojik tanıdaki hatalardan kaynaklanmaktadır.

Farmakoterapinin kapsamını belirleme sürecinde, karmaşık farmakoterapi endikasyonları doğrulanır, yani. ilaçların farklı amaçlar için kullanılması ve ilaç kombinasyonlarının farmakoterapinin amaçlarından birine ulaşmak için kullanılması. Karmaşık farmakoterapi endikasyonları, bir hastada (komplikasyonlar veya eşlik eden hastalıklar nedeniyle) iki veya daha fazla farklı patolojik sürecin varlığı olabilir, bunların her biri İlaç tedavisi(örneğin, aktif romatizma arka planına karşı dolaşım yetmezliği olan bir hastada pulmoner emboli gelişimi) veya hem etiyolojik hem de patojenetik ve (ve) semptomatik farmakoterapinin eşzamanlı yürütülmesini gerektiren hastalığın seyrinin özellikleri.

Bir ilaç kombinasyonunun amacı, terapötik etkiyi arttırmak (bir ilacın yetersiz etkinliği ile) veya olasılığını arttırmak (ağır hasta bir hastada eksik etiyolojik veya patogenetik tanı ile), toksik veya istenmeyen bir ilacın dozunu azaltmak olabilir. , ana ilacın istenmeyen etkisini nötralize etmenin yanı sıra. Terapötik etkinin güçlendirilmesi ve ilacın dozunun azaltılması, farmakolojik etki spektrumunu karşılıklı olarak tamamlayan ilaçların güçlendirici veya ilave etkisinin sinerjistlerinin bir kombinasyonu ile ve ayrıca ana ilacın bir kombinasyon ile elde edilir. farmakolojik etkisini artıran ilaç. Rasyonel, örneğin, hipotansif bir etki elde etmek için bir reserpin ve dihidralazin kombinasyonudur: hipokalemiyi ortadan kaldırmak için glikoz ve insülin içeren potasyum preparatları, vb. Ana ilacın istenmeyen etkisinin nötralizasyonu, istenmeyen bir etki için antagonistlerle veya neden olduğu rahatsızlıkları telafi eden araçlarla birleştirilmesiyle sağlanır. Bu amaçla, örneğin nitrogliserin, mentol (antianginal etkide olası sinerjizm ile serebral damarlar üzerindeki etkideki antagonizma), potasyum tutucu diüretikler ve potasyum preparatları ile saluretikler, vb. ile birleştirilir.

Kompleks farmakoterapi çerçevesinde ilaç kombinasyonlarının ve bunların kombinasyonlarının seçimindeki hatalar çoğunlukla doktorun bu konuda yetersiz farkındalığından kaynaklanmaktadır. ilaç uyumsuzluğu,özellikle intravenöz infüzyonlar için tıbbi "kokteyller" reçete ederken ve bir ilacın istenmeyen etkilerini nötralize etmek için kombinasyonları seçerken, terapötik etkilerini azaltma olasılığını hesaba katmadan (örneğin, yan etkileri ortadan kaldırmak için alkaliler reçete ederken) yaygındır. salisilatlar).

İlaç seçimi veya bunların kombinasyonu, farmakoterapinin en kritik ve zor unsurlarından biridir. Aynı tipteki ilaçların etki, farmakokinetik, toksisite ve diğer özelliklerinin, hastalığın patogenezinin özellikleri ve bu hastadaki tezahürleri ile (genel durumu, eşlik eden hastalıkların varlığı dikkate alınarak) bir karşılaştırmasını içerir. , durumun aciliyeti) ve gerekirse ilaçların uyumluluğu, kombinasyonları ve hem ilaç hem de hasta hakkındaki diğer veriler. Bu nedenle, miyokard yetmezliği için kardiyak glikozit reçeteleme endikasyonları olduğunda, doktor korglikon, strophantin, celanid, digoksin, digitoksin gibi ilaçları yalnızca seçim için eşdeğer olarak kabul edemez, çünkü bunlardan herhangi birini kullanırken hedef kardiyotonik etki eşit olarak elde edilebilir (eşdeğer olarak). dozlar). Örneğin, listelenen ilaçların uzun süreli kullanımı için sadece intravenöz olarak verilenler (corglicon, strophanthin) seçilemez ve ağızdan kullanılanlardan bu klinik duruma en uygun olanlar seçilir. Hastada aort kapak yetmezliği varsa, celanid, aynı kardiyotonik etki ile nabzı digoksin ve cigitoksinden daha az azaltan avantaja sahiptir. En son ilaçlar atriyal fibrilasyonun taşistolik formunda avantajları vardır, t . atriyoventriküler iletimi büyük ölçüde inhibe ederler. İlişkili böbrek yetmezliği digoksin (ilaç esas olarak idrarla atılır) ve karaciğer hastalığı - digitoksin (ilaç esas olarak metabolize edilir) seçimini önler. Plazma proteinlerini (örneğin, sülfonamidler) bağlayan ilaçlarla kardiyak glikozitlerin eşzamanlı kullanımı ile, bazı glikozitlerde (örneğin, digitoksin plazma proteinlerine% 97 oranında bağlanır) böyle bir bağlantı için rekabet kabiliyetini ve bunun eksikliğini dikkate alın. diğerleri (örneğin, strophanthin içinde). Acil bir durumda, belirli bir ilacı seçmek için önemli kriterlerden biri, etkinin başlama hızıdır. Böylece, intravenöz kardiyak glikozit uygulaması ile maksimum etki, 30'dan sonra korglikon uygulamasından sonra elde edilir. dk(5'te başlar dk), strofantin - 40-60'tan sonra dk(5-10'da eylemin başlangıcı dk) ve digoksin sadece 1 1/2 -3'ten sonra h.

İlaç seçimi sürecinde mümkünse “ekonomik farmakoterapi” ilkesi uygulanmaktadır. Bu nedenle, anjina pektoris ve kardiyak aritmiler ile kendini gösteren yüksek tansiyon ve koroner kalp hastalığı olan hastalarda, antihipertansif, antianjinal ve antiaritmik ilaçların kombine kullanımı yerine, bazı durumlarda b grubundan sadece bir ilaç reçete etmek yeterlidir. -engelleyiciler (bkz. adrenobloke edici ajanlar) gerekli tüm etkileri (hipotansif, antianginal, antiaritmik) elde etmek için.

Doktorun deneyimi ve nitelikleri ne kadar yüksek olursa, genellikle farmakoterapi seçimi o kadar başarılı olur, ancak sıklıkla ortaya çıkan, eksik bir tanı ile hastanın muayenesinin tamamlanmasından önce ilaç kullanma ihtiyacı (örneğin, yokluğunda). Akut pnömoninin nedensel ajanına ilişkin veriler zaten kurulmuş), ilacın bu vakası için en uygun olanı seçme olasılığını nesnel olarak azaltır. Bu nedenle, ilacın nihai seçimi bazen tedavi sırasında zorlanır ve bunun yalnızca deneme yanılmanın tesadüfi bir sonucu olmaması için, doktorun seçimi rasyonalize etmek için önceden reçete edilen ilaçların etkisizliğinin olası nedenlerini analiz etmesi gerekir. yeni bir tane. Bu nedenle, örneğin, bir hastada eritromisin kullanımından tam bir etki eksikliği akut pnömoni(düşük dozdan veya ilacın biyoyararlanımındaki azalmadan kaynaklanmıyorsa) farklı etki spektrumuna sahip bir antibiyotik seçimini belirler ve benzer etki spektrumuna sahip penisilin seçimini mantıksız hale getirir.

İlaç uygulama yollarının ve yöntemlerinin seçimi. Enteral (oral ve rektal) ve parenteral ilaç uygulama yolları vardır. İkincisi, enjeksiyon olmayan (dil altı, inhalasyon şeklinde, cilde ve mukoza zarlarına uygulama) ve enjeksiyon (deri altı, kas içi, damar içi, intraarteriyel olarak), boşluğa enjeksiyonlar (subaraknoid, intrapleural olarak, boşluğun içine) içerir. eklemler, vb.), uygulama yolları. Bu durumda, uygulama yöntemleri değişebilir. Böylece, intravenöz olarak, ilaç bir delinme iğnesi ve bir kateter yoluyla uygulanabilir, uygulama hızlı (bolus), yavaş jet ve yavaş damlama vb. olabilir.

Uygulama yolunu ve yöntemini seçerken, gerekli yardımın aciliyet derecesi, ilacın biyoyararlanımını sağlayan vücut sistemlerinin durumu (enteral dozaj formları için mide ve bağırsaklar, deri altına verilen ilaçlar için periferik dolaşım vb.) Kanda veya patolojik sürecin odağında ilacın özellikle yüksek konsantrasyonlarını oluşturma ihtiyacı da dahil olmak üzere, herhangi bir dozaj formunun ve ilaç uygulama yönteminin avantajlarını belirleyen hastalığın özelliklerinin yanı sıra dikkate alınır. . Bazı durumlarda, ilaç uygulama yollarının bir kombinasyonu uygundur (örneğin, akut akciğer apsesi için bir antibiyotiğin intravenöz ve endobronşiyal uygulaması).

İlaçları ağızdan kullanırken, alımlarının gıda alım zamanına oranı, doğasına bağlı olarak, ilacın vücuttaki etkisini ve farmakokinetiğini önemli ölçüde etkileyebilecek, ortamın pH'ını değiştirerek büyük önem taşımaktadır. mide ve ilacın emilimi, ilacın seyreltilmesine katılan ve inaktivasyona kadar onlarla etkileşime giren. Bu nedenle, örneğin, griseofulvin'i yağlı yiyeceklerle birlikte alırken ilacın emilimi artar, tetrasiklin süt ve Ca2+ içeren diğer ürünlerle birlikte alındığında biyoyararlanımı azalır. Emici ilaçların çoğu öğünler arasında alınmalıdır (60-30 dk yemeklerden önce), beslenmenin ritmi ve doğası ile daha rasyonel bir ilişki için koşullar özel olarak öngörülmediği sürece. Yemekten hemen önce, yemek sırasında veya yemekten hemen sonra örneğin enzim preparatları (mide suyu, pankreas enzimleri vb.) kullanılır.

İlacın dozunun belirlenmesi uygulama yoluna göre üretilmiştir. Bununla birlikte, dozdaki farklılıklar oldukça önemli olabilir. Bu nedenle, örneğin, hastalara intralumbar olarak uygulandığında, benzilpenisilin sodyum tuzunun günlük dozu pürülan menenjit(2000-5000 IU) intravenözden çok daha azdır ve Intramüsküler enjeksiyon ilaç (50.000.000 birime kadar veya daha fazla).

İlacın bireysel dozunun belirlenmesi, ortalama dozu fikrinden yola çıkarak, yani. Çoğu hastada (sözde ortalama hastada) seçilen uygulama yolu ile vücutta ilacın terapötik konsantrasyonlarını sağlayan doz: bireysel bir doz, belirli bir durumda gerekli ortalamadan sapma olarak tanımlanır. Dozu azaltma ihtiyacı, hipoproteinemi, aşırı duyarlılık veya hedef organlardaki (örneğin, miyokarditteki kardiyak glikozitler için) reseptör sayısının sınırlaması ile ilaç eliminasyon sistemlerinin yaşa bağlı özellikleri veya patolojisi nedeniyle ortaya çıkar. örneğin kafein, benzodiazepin türevleri vb. ile ilgili olarak sıklıkla gözlenen bu veya benzeri eylem ilaçlarına hasta. İlacın biyoyararlanımı azaldığında, hastanın buna duyarlılığının düşük olduğu ve ayrıca rekabetçi özelliklere sahip ilaçların eşzamanlı kullanımı veya bu ilacın metabolizmasını veya atılımını hızlandıran durumlarda ortalamadan daha yüksek dozlara ihtiyaç duyulabilir. Bir ilacın bireysel dozu, referans kitaplarında belirtilen ortalamadan önemli ölçüde farklı olabilir: örneğin, ağız kuruluğuna neden olan bireysel bir atropin dozu, farklı kişilerde 2 ila 100 damla% 0.1'lik bir çözelti arasında değişir. Onaylanan daha yüksek dozu aşarsa, doktor böyle bir fazlalığın gerekliliğini ve olasılığını kesin olarak gerekçelendirmelidir. İlaç kullanma sürecinde, dozları gözlenen etkiye bağlı olarak ayarlanır ve hastanın durumundaki ve toplam farmakoterapi miktarındaki bir değişiklikle değişebilir.

Uygulanan ilacın amacı ve etki süresi dikkate alınarak tek, günlük ve bazen de kurs dozu belirlenir. Tek bir doz belirlenirken, yeterliliği için kriter, tek uygulamadan sonra ilacın beklenen süresinde gerekli terapötik etkidir. Bazı durumlarda, tek bir kullanım için ilacın miktarı, bilinen günlük dozun birkaç tek doza bölünmüş bir kısmına karşılık gelir. Kısa etkili ilaçların (birkaç saat) etkisinin sürekliliğini sağlamak için, günlük dozları, gün boyunca ilaç uygulamaları arasındaki aralıkları belirleyen tek bir dozun etki süresine göre hesaplanır. Vücutta biriken veya kümülatif etki veren ilaç dozları (bkz. Kümülasyon), tedavinin başlangıcında (başlangıç ​​dozları, doymuş dozlar) ve tedavi boyunca (idame dozları) farklı olabilir. Bu tür ilaçlar için, doygunluk hızına bağlı olarak farklı bir etki başlama hızı sağlayan çeşitli başlangıç ​​dozlama şemaları geliştirilmektedir (örneğin, dijital kümülatif kardiyak glikozitler için hızlı, orta ve yavaş dijitalleşme hızları için şemalar geliştirilmiştir). Bakım günlük dozu, bu gibi durumlarda, vücutta bu zamana kadar biriken ilacın miktarına ve ilacın günlük eliminasyon katsayısına bağlı olarak, terapötik bir etki elde edildikten sonra belirlenir. Çoğu durumda kurs dozu, farmakoterapinin etkisi altındaki patolojik sürecin dinamikleri ve kullanılan ilacın etkinliğinin dinamikleri tarafından belirlenir. Bir takım ilaçlar, taşifilaksi, karaciğer enzimlerinin indüklenmesi nedeniyle metabolizmanın hızlanması, ilaca karşı antikor oluşumu ve diğer nedenlerle kullanıldıklarında etkide bir azalma ile karakterize edilir. Yüksek derecede toksik olan veya ilaç bağımlılığına neden olabilecek ilaçlar için, kurs dozu, kullanılan ilacın mutlak miktarı veya izin verilen kullanım süresi ile ilgili kısıtlamaları düzenlemiştir.

İlaç eylem kontrolü kriterleri ve araçları seçimi hem terapötik etkiyi değerlendirmek hem de istenmeyen etkilerini belirlemek için gereklidir. Kriter olarak, hastanın öznel duyumlarının dinamikleri (örneğin, ağrı, kaşıntı, susuzluk, iştah, uyku kalitesi vb.) ve hastalığın nesnel belirtilerinin dinamikleri seçilebilir. Hastanın sübjektif duyumları ilaçtan bağımsız olarak çok değişken olabileceğinden (ayrışma, şiddetlenme olasılığından bahsetmiyorum bile), objektif kriterler tercih edilir. Araştırmaları, etkisi esas olarak öznel olarak değerlendirilen (örneğin, analjezikler, antidepresanlar) ilaçların kullanımı durumunda da arzu edilir. Özellikle, hastalığın herhangi bir semptomunun kaybolmasına genellikle hastanın fonksiyonel kapasitelerinin genişlemesinin eşlik ettiği dikkate alınmalıdır; bu, belirli objektif testler kullanılarak tespit edilebilir (örneğin, bir analjezik aldıktan sonra etkilenen eklemin hareket aralığında bir artış, bir antidepresan kullanımından sonra davranışta ve entelektüel performansta bir değişiklik, vb.).

Etki veya istenmeyen etki kriterleri, yalnızca hastanın durumundaki, ilacın kullanımıyla makul bir bağlantı kurulabilecek değişikliklerdir. Örneğin, heparinin antikoagülan etkisinin ikna edici bir göstergesi, kanın pıhtılaşma süresinin uzamasıdır.

Klinik, araçsal ve laboratuvar yöntemleri farmakoterapinin nesnel kontrolünün bir aracı olarak araştırma, belirli bir ilacın etkisine yönelik yardımlarıyla tespit edilen değişikliklerin özgüllük derecesi ile belirlenir. Kontrollü değişikliklerin niceliksel karakterizasyonuna izin veren yöntemlerin avantajları vardır, ancak daha az spesifik değillerse. Bu nedenle, örneğin, kalp yetmezliğinin klinik belirtilerinin dinamikleri ve EKG değişikliklerinin dinamikleri tarafından digoksin doygunluğunun kontrolü, dijital zehirlenmenin saptanmasına, ilacın kandaki konsantrasyonunun dinamiklerinden daha iyidir ve daha iyi katkıda bulunur; nicel parametrelerle ifade edilir, ancak digoksinin miyokard üzerindeki etkisini yansıtmaz.

Bir ilacın etkilerini değerlendirmedeki hatalar, çoğunlukla, etkisinden beklenen değişikliklerin tanımlanmasının, bu değişikliklerin bu ilacın farmakolojik etkisi ile nedensel bir ilişkisini kanıtlamadığı gerçeğinin yeterince dikkate alınmamasıyla ilişkilidir. Gözlenen semptomun dinamikleri, etkiye benzer şekilde psikoterapötik bir etki gibi nedenlerle de belirlenebilir. plasebo, eşzamanlı olarak kullanılan başka bir ajanın bitişik bir etkisi (örneğin, aynı anda kullanılan bir antianjinal değil, bir antianjinal ilacın etkisi altında ekstrasistollerin kaybolması) ve ayrıca patolojik sürecin tedavisi veya gerilemesi ile ilişkili olmayan bozulmuş fonksiyonların restorasyonu hastalığın iyileşmesi veya remisyonunun başlaması nedeniyle. Hastanın durumundaki iyileşme belirtileri ile ilaçların etkisi arasındaki ilişkinin doğru bir şekilde değerlendirilmesi, bireysel ilaçlar için endikasyonları zamanında gözden geçirmenize, gereksiz olanları iptal etmenize (örneğin, ilgili etki yeterliyse) veya bunları daha etkili olanlarla değiştirmenize olanak tanır. olanlar.

Tıbbi ürünlerin kesilmesi ve kesilmesine ilişkin gerekçe tam farmakoterapi veya bunun bir aşaması. Hastanın iyileşmesinden sonra farmakoterapiye devam edilmesi kontrendikedir. Karmaşık farmakoterapi sürecinde, belirli bir ilacı veya bunların kombinasyonunu iptal etme ihtiyacı, genellikle patolojik sürecin tamamlanmasıyla (etiyotropik ve patojenik tedavi) veya ihlali bu ilacın atanması için bir gösterge görevi gören herhangi bir işlevin restorasyonu veya tazminatı ile. Ek olarak, tedavi sırasında ilacın kesilmesinin gerekçesi şunlar olabilir: ilacın farmakolojik etkisinin özellikleri veya hastalığın seyri sırasında hedef organlarda geri dönüşü olmayan değişikliklerin oluşması nedeniyle terapötik etkinin azalması veya kaybolması; patolojik sürecin dinamikleri veya ilacın kullanımının tehlikeli sonuçları riskinin artması nedeniyle ilacın reçete edilmesi için endikasyonlar üzerinde kontrendikasyonların tedavisinin bazı aşamalarında baskınlığı (bu tür bir gerekçe için özel bir durum). iptal, düzenlenmiş bir kurs dozu veya kullanım süresi olan ilaçlar için kursun tamamlanmasıdır); ilacın değiştirilmesi olasılığı hariç, ilacın toksik veya yan etkisinin tezahürü (örneğin, dijital zehirlenmesi, tüm kardiyak glikozitlerin kullanımına mutlak bir kontrendikasyondur).

Solunum, kan dolaşımı, metabolizma - hayati fonksiyonları sürdürmenin tek yolu buysa, ilacın iptali kesinlikle kontrendikedir. İlacın kaldırılmasına yönelik bir kontrendikasyon, hastanın ortadan kaldırılmasıyla bağlantılı olarak beklenen çevreye uyumunu sağlayan işlevlerin dekompansasyonu olabilir.

Bazı hastalıklarda, konjenital ve kazanılmış patolojik durumlarda olduğu gibi, idame farmakoterapisine ihtiyaç duyulmaktadır. uzun zaman bazen ömür boyu. Bu, şu durumlarda gerçekleşir: ilaç ilaç kesilmesi nedeniyle ölüm tehdidi ile hastalığın seyrinin ilaca bağlı bir varyantının oluşumunda (örneğin, bir hormondaki glukokortikoidler) ikame farmakoterapisi (örneğin, diabetes mellitusta insülin) olarak kullanılır. bağımlı ders bronşiyal astım), kararlı düzeltmenin yanı sıra fonksiyonel bozukluklar hastanın çevreye uyumunu ve hastalığın prognozunu önemli ölçüde etkileyen (örneğin, kalp hastalığı olan kronik kalp yetmezliği olan hastalarda yaşam boyu kardiyak glikozit kullanımı).

İlacın geri çekilmesi için endikasyonlar ve kontrendikasyonlar olmadan, doktor, ilacın vücutta neden olduğu değişikliklerin, aynı anda kesilmesi durumunda patojenik önem kazanabileceği gerçeğini göz önünde bulundurarak gerekli geri çekilme oranını belirler - böylece- yoksunluk sendromu denir. Bu, büyük ölçüde, geri bildirim yapılarına sahip düzenleyici sistemler düzeyinde hareket eden ilaçlar için geçerlidir (bkz. Fonksiyonel Sistemler), öncelikle hormonlara ve aracı etki araçlarına. Bu nedenle, örneğin, uzun süreli glukokortikoid kullanımının kaldırılmasıyla, adrenal yetmezliğin gelişmesi mümkündür (adrenokortikotropik hormon eksikliğinden dolayı); hastalarda klonidinin ani kesilmesi hipertansiyonşiddetli hipertansif krizlere vb. neden olabilir. Muhtemel geri çekme seçenekleri şunları içerir: kısa süreli kullanımları durumunda ilaçların büyük çoğunluğu için mümkün olan ilacın uygulanmasının durdurulması; farmakolojik etki ile ilişkili fonksiyonel değişikliklerin gerilemesi (örneğin, sempatolitikler veya adrenoseptör bloke edici ajanların kullanımı nedeniyle adrenerjik reseptörlerin artan duyarlılığı) için gerekli zamanda günlük dozu kademeli olarak azaltarak veya ilaçla baskılanmış bir ilacı eski haline getirerek iptal fonksiyon (örneğin, glukokortikoidlerin eklenmesiyle baskılanan adrenokortikotropik hormonun salgılanması); geri çekilmenin istenmeyen etkilerinin gelişmesini önleyen başka bir farmakolojik ilacın "örtülü" iptali (örneğin, "hormon koruyucu" anti-inflamatuar, immünosupresif veya diğer ilaçların kullanımının arka planına karşı glukokortikoidlerin kaldırılması. Bunların her biri seçenekler, ilacın farmakodinamiğine ilişkin spesifik verilere ve farmakolojik etkinin tezahürlerinde yer alan sistemlerin işlevsel durumuna dayalı olarak yoksunluk sendromunun prognozu dikkate alınarak seçilir.

Çocuklarda ve yaşlılarda farmakoterapinin özellikleri. 20. yüzyılın ortalarına kadar. farmakoterapinin özellikleri esas olarak çocuklarda ve sadece 60'larda incelenmiştir. yaşa bağlı farmakoloji çerçevesinde geriatrik bir yön ortaya çıkmıştır.

Çocuklarda farmakoterapi taktiklerini belirlemek için daha karmaşık bir yaklaşımla farklılık gösterir, tk. çoğu ilaçla etkileşimin doğası gereği, çocuğun vücudu yetişkin vücuduna ancak 12-14 yaşlarında yaklaşır. İlaçla reaksiyona giren ve ilacın taşınmasını, metabolizmasını ve atılımını belirleyen sistemlerin durumundaki farklılıklar farklı dönemlerÇocuğun doğum sonrası gelişimi o kadar önemlidir ki, belirli bir yaş dönemi için bu sistemlerin gelişim derecesini hesaba katmadan çocuklarda farmakoterapi taktiklerinde herhangi bir standardizasyonu dışlarlar.

Hepsinden önemlisi, vücudun ilaçla etkileşiminin özellikleri yenidoğanlarda ve bebeklerde ifade edilir. Bu dönemlerde enteral dozaj formlarındaki ilaçların biyoyararlanımı için, mide ve bağırsakların dolaşım ve lenfatik vaskülarizasyonunun bolluğu, mide suyunun düşük asitliği (yetişkinlere göre 3-4 kat daha düşük) ve bağırsak duvarı gözeneklerinin yüksek geçirgenliği için. büyük moleküller bu dönemlerde gereklidir. Genel olarak, bu özellikler ilaçların pasif taşınmasını kolaylaştırır, özellikle alkaloidler (kafein vb.), bebeklerde aktif taşıma gerektiren ilaçların biyoyararlanımı azalır (örneğin, tetrasiklin, riboflavin, retinol daha kötü emilir). Birçok ilaç proteinlere daha az sıkı bağlanır ve bilirubin gibi doğal metabolitler tarafından daha kolay yer değiştirirken, yenidoğan ve bebeklerin plazmasındaki albümin miktarı yetişkinlerden daha azdır. Bu, proteinler (digoksin, sülfonamidler, vb.) tarafından bağlanan ilaçların artan desorpsiyonu (protein bağlanmasından salınması) için koşullar ve ilacın kandaki serbest fraksiyonunda bir artış ile toksik olana kadar etkide buna karşılık gelen bir artış yaratır. yenidoğanların hiperbilirubinemisinde ve plazma proteinleri tarafından rekabetçi bir şekilde bağlanan ilaçların kombine kullanımında dikkate alınması özellikle önemlidir. Bazı ilaçlar, çocuk ne kadar küçükse kandan daha yavaş atılır. Böylece, prematüre yenidoğanlarda kandan sibazon'un yarı ömrü, tam zamanlı olanlara göre 2 kat, 4-8 yaş arası çocuklara göre 4 kat daha uzundur.

Uyuşturucuların bir çocuğun vücudundaki dağılımı, bir yetişkinde olduğu gibi aynı kalıplara göre gerçekleşir, ancak çoğunun vücuda nüfuz etmesi. çeşitli bedenler, yenidoğanlarda ve bebeklerde beyin de dahil olmak üzere, histohematik engellerin eksik gelişimi nedeniyle daha büyük çocuklara göre daha yüksektir. Bu, özellikle, çeşitli yağda çözünen ilaçların beyne artan alımından kaynaklanmaktadır. yenidoğanların beyni üzerindeki engelleyici etkisi yetişkinlerden daha belirgin olan bir dizi uyku hapı. Aynı zamanda, bu ilaçların çoğu beyin dokusu tarafından daha az oranda emilir; yenidoğanlarda daha az lipid içerir. Suda çözünür ilaçların kinetiğinin özellikleri, yenidoğanların ve bebeklerin vücudundaki büyük miktarda hücre dışı su ve ayrıca yüksek hücre dışı su değişimi oranı (yetişkinlerdekinden neredeyse 4 kat daha yüksek) ile belirlenir. ilaçların daha hızlı ortadan kaldırılması.

Çocuklarda ilaçların metabolik inaktivasyonu, karaciğer parankiminin daha küçük kütlesi, oksidatif enzimlerin düşük aktivitesi ve gelişimini ancak 12 yaşında tamamlayan glukuronik asit ile konjugatların oluşumu yoluyla detoksifikasyon sistemi nedeniyle sınırlıdır. Yenidoğanlarda, daha büyük çocuklarda ve yetişkinlerde bulunmayan metabolitlerin oluşumu ile karakterize edilen bir dizi ilacın (örneğin, klorpromazin, sibazon, promedol) biyotransformasyonunda niteliksel farklılıklar da kurulmuştur. Yetişkinlerde oluşturulan kalıplara ilişkin istisnaların bolluğu, bireysel ilaçların biyotransformasyonunun özelliklerinin bilinmesini gerektirir. Örneğin, yenidoğanlarda ve bebeklerde amidopirin, butadion, sibazon, kloramfenikol, morfin ve bir dizi başka ilacın metabolizmasının önemli ölçüde yavaşladığı bilinmektedir. Çocuklarda, sülfürik asit ile konjugatların oluşumuyla sonuçlanan ilaçların metabolizma hızının, yetişkinlerden önemli ölçüde farklı olmadığı ve konjugatların oluşumunun bir sonucu olarak inaktive edilen ilaçlar için yeterince haklı olduğu düşünülmelidir. glukuronik asit ile metabolizma ne kadar yavaşsa, çocuğun yaşı o kadar az olur.

Yenidoğanlarda ve yaşamın ilk yılındaki çocuklarda böbrekler tarafından ilaçların atılımı genellikle hem yetişkinlere göre daha düşük glomerüler filtrasyon (kreatinin salınımına göre - yaklaşık 2 kat) hem de böbrek glomerüllerinin bazal zarının daha düşük geçirgenliği nedeniyle yavaşlar. , ve enzimlerin eksik gelişimi nedeniyle, ilaçların ve metabolitlerinin böbreklerin tübüllerinde atılımını sağlayan sistemler. Benzilpenisilin gibi bazı ilaçlar, zaten 2-3 aylık olan çocuklarda. yetişkinlerde olduğu gibi aynı oranda atılır.

Bir ilaç seçerken, çocuklarda farmakokinetiğinin özelliklerine ek olarak, belirli bir yaşta farmakolojik etkinin uygulanmasını belirleyen sistemlerin gelişim düzeyine bağlı olan farmakodinamik özellikleri de dikkate alınır. çocuk. Bu nedenle, örneğin, yaşamın ilk iki yılındaki çocuklarda ganglioblokerlerin hipotansif etkisi zayıftır, bebeklerde efedrinin hipertansif etkisi, mezatonun kan basıncı üzerinde belirgin bir etki ile zayıflar. Beklenen farmakolojik etkinin terapötik önemi, farklı yaşlardaki çocuklarda ve yetişkinlerde olasılığı ve doğası aynı olmayan advers ilaç etkileri riski ile ilişkilidir. Yani, örneğin, ilk 3 aylık çocuklarda daha büyük çocuklarla karşılaştırıldığında. nitrofuranlar, vikasol ve diğer ilaçların kullanımına bağlı olarak hemoliz ve methemoglobinemi gelişme olasılığı, kanlarındaki yüksek fetal hemoglobin içeriği nedeniyle çok daha yüksektir. Yenidoğan ve bebeklerde eşdeğer (birim vücut ağırlığı başına) dozlarda ilaçların toksik etki olasılığı bazı ilaçlar için daha düşüktür (adrenalin, striknin), diğerleri için daha yüksektir (morfin, levomisetin, tetrasiklin vb.). İlaçların istenmeyen etkileri dikkate alınarak, I.V. Markov ve V.I. Kalinicheva (1980), yenidoğanlarda kullanımı diğer yaş gruplarından (penisilinler, makrolidler, nistatin, kafein, fenobarbital, vb.) Daha tehlikeli olmayan ilaç gruplarını ayırt eder; dikkatli kullanılan ilaçlar (atropin, klorpromazin, amidopirin, kardiyak glikozitler, aminofilin, gentamisin, linkomisin); yenidoğanlarda kontrendike ilaçlar (levomisetin, tetrasiklin, kanamisin, monomisin, nalidiksik asit, sülfonamidler, salisilatlar, morfin ve morfin benzeri analjezikler).

Çocuklarda ilacın dozunun belirlenmesi, ilaçların metabolizması ve atılımı nedeniyle bir yetişkinin dozuna (vücut ağırlığı, vücut yüzeyi vb.) eşdeğerlik kriterlerinin araştırılmasıyla sınırlı olamaz. çocuklar niteliksel olarak yetişkinlerden farklı olabilir. Ortalama ilaç dozları, farklı yaş gruplarındaki çocukların klinik deneyimlerinden belirlenir. Bu deneyime dayanarak, genel dozlama kalıpları kütle (gram, miligram), hacim (damla, mililitre), 1 başına aktivite cinsinden belirlenir. kilogram vücut ağırlığı veya 1 m2 vücut yüzeyi veya bireysel ilaçlar (anaprilin, eufillin, vb.) için bir çocuğun hayatının 1 ayı veya 1 yılı ve daha karmaşık terimlerle - miligram başına 1 kilogram belirli yaş dönemleri için vücut ağırlığı (ilaç metabolizma sistemlerinde yaşa bağlı değişiklikler ve çocuğun vücudunun reaktivitesi dikkate alınarak).

Tüm yaş gruplarındaki çocuklarda etki kriterleri ve ilaç etki kontrolü araçlarının seçimi, esas olarak patolojik süreç, sendrom veya semptom dinamiklerinin nesnel belirtileri ile sınırlıdır, çünkü öznel kriterler (hastanın şikayetlerinin bilgilendiriciliği) yetişkinlerden çok daha az değerlidir ve yaşamın ilk yılındaki çocuklarda genellikle yoktur. Objektif enstrümantal kontrol araçlarının kullanımı da sınırlıdır ve hastanın çalışmaya aktif katılımını gerektirir (belirli bir duruş, keyfi bir gecikme veya solunumda artış, vb.). Bütün bunlar, özellikle küçük çocuklarda kontrollü farmakoterapi sağlamayı zorlaştırmaktadır. Buna göre, çocuğun çeşitli işlev ve davranışlarındaki en ufak sapmaların ilacın kullanımının arka planına karşı sürekli klinik olarak izlenmesinin önemi, özellikle farmakolojik etkisinin beklenen dönemlerinde artar.

Çocuklarda ilaçların iptali, yetişkinlerde olduğu gibi aynı nedenlerle gerçekleştirilir.

Yaşlı ve yaşlı hastalarda farmakoterapi vücudun metabolizmasında, dokuların bariyer fonksiyonlarında, metabolizma ve ilaç atılım sistemlerinde ve ayrıca çeşitli organların ilaçlara duyarlılığında ve bir bütün olarak vücudun reaktivitesinde değişikliklere uğradıkça özellikler kazanır. Yaşlı hastalar için ilaç seçiminde ve dozlamasında dikkatli olunmaması, görünüşe göre, yan etkilerin daha sık görülmesinin nedenlerinden biridir (çeşitli araştırmacılara göre, 70 yaşın üzerindeki kişilerde, ilaçların yan etkileri görülür 3-) 20-30 yaş arası hastalardan 7 kat daha sık).

Yaşlılarda enteral olarak kullanılan ilaçların biyoyararlanımı gastrointestinal sistemin salgı, motor ve emilim fonksiyonlarındaki azalmaya bağlı olarak azalmaktadır. İlaçların dağılımı, vücuttaki su içeriğindeki ve yaşlı ve yaşlı insanların özelliği olan kandaki albümin miktarındaki azalmadan, çoğu organın kütlesindeki azalmadan, işleyen kan damarlarının sayısından ve kandaki azalmadan etkilenir. lümenlerinin daralması ve histohematik engellerin geçirgenliğinde bir değişiklik. 70 yaşın üzerindeki kişilerde karaciğer parankiminin kütlesi azalır, karaciğerin antitoksik işlevi azalır, oksidatif enzimlerin aktivitesi zayıflar. Bu, ilaçların, özellikle de inaktivasyonu sülfat oluşumuyla bitenlerin metabolizmasındaki bir yavaşlama ile ilişkilidir. Tübüllerin epiteli yoluyla enerjiye bağlı atılımın zayıflaması, işleyen nefron sayısındaki azalma nedeniyle böbrekler tarafından ilaçların atılma hızı da azalır (70 yaşın üzerindeki kişilerde,% 30-50 olur) daha az), renal plazma akışının etkinliğinde ve glomerüler filtrasyon hızında bir azalma.

Yaşlı ve yaşlı hastalarda farmakoterapi taktikleri şunları içermelidir: düşük toksisiteli ilaç seçimini sınırlamak: enteral dozaj formlarında ilaçların ilk kullanımı sırasında daha yüksek dozlar reçete etmek; ilaç dozunda azalma (özellikle parenteral olarak uygulandığında), böbrekler tarafından atılır veya karaciğerde yavaş metabolize edilir. Bazı ilaçların (nöroleptikler, kardiyotonik ilaçlar, diüretikler vb.) ilk kullanımları için önerilen dozları, orta yaşlı bir yetişkinin ortalama 1/2 dozudur. Bununla birlikte, bu hükümler tüm ilaçlar için geçerli değildir (örneğin, vitaminler, birçok antibiyotik ve sülfonamid normal dozlarda kullanılabilir), bu nedenle rasyonel farmakoterapi taktikleri geliştirmek için farmakolojik etkilerin kendine özgü özellikleri dikkate alınmalıdır. yaşlılarda ve yaşlılarda, belirli ilaçlara duyarlılıktaki değişiklikler ve hatta niteliksel değişiklikler bireysel ilaçlara reaksiyonlar.

Yaşlı ve yaşlı hastalarda, özellikle vücudun yaşlanmasıyla birlikte artan, merkezi sinir sistemine etki eden ilaçlara verilen reaksiyonların düzenli özellikleri oluşturulmuştur. distrofik değişiklikler nöronlarda, sinir hücrelerinin sayısında ve aksonların sayısında bir azalmanın yanı sıra c.n.s.'nin fonksiyonel aktivitesinde bir azalma ile. Cns üzerinde heyecan verici bir etkinin tezahürü için gösterilmiştir. yaşlılarda fenamin, striknin, efedrin, bu ilaçların orta yaşlı insanlara göre daha yüksek dozlarına ihtiyaç vardır. Merkezi sinir sistemini baskılayan ilaçlara, özellikle barbitüratlara ve diğer hipnotiklere. antipsikotikler farklı gruplar reserpin, narkotik analjezikler, bazı benzodiazepin türevleri (klozepid) vb. dahil olmak üzere, aksine, artan hassasiyet kaydedilmiştir. Bu ilaçların doğrudan farmakolojik etkisi daha küçük dozlarda elde edilir ve genellikle istenmeyen etkilerin (solunum depresyonu, kas gevşemesi, kusma merkezinin uyarılması) belirgin belirtileri ile birleştirilirken, bu ilaçların orta için terapötik dozlarda kullanılması. yaşlı insanlar genellikle zehirlenmeye yol açar. Bu nedenle, özellikle nöroleptikler olmak üzere yaşlılarda düşük toksik hipnotikler ve sakinleştiriciler (örneğin bromür zehirlenmesi olarak tanımlanır) kullanılırken özel dikkat gösterilmelidir.

Yaşlılarda diğer yaş gruplarına göre daha sık kardiyotonik, antihipertansif ve idrar söktürücü ilaç kullanımına ihtiyaç vardır. Klinik gözlemler, yaşlıların miyokardının kardiyak glikozitlerin toksik etkisine karşı artan duyarlılığını göstermektedir. Bu, düşük kümülatif ilaçların seçimini, başlangıçtaki dijitalleşmenin yavaş ilerlemesini destekler ve seçilen dozun yeterliliğinin daha sık izlenmesini gerektirir. Antihipertansif ilaçlar seçerken, ganglioblokerler, sempatolitikler kullanıldığında kan basıncında keskin bir düşüş ve protostatik çöküş riskinin yanı sıra merkezi sinir sistemi üzerinde istenmeyen bir etki göz önünde bulundurulur. bir dizi ilaç (rezerpin, dehidralazin). Saluretiklerin etkisi altında, yaşlı insanlar daha belirgin bir potasyum kaybı (birim diürez hacmi başına) yaşayabilir ve bu kayıplara toleransı ve elektrolit dengesini geri kazanma yeteneği orta yaşlı insanlardan daha kötü olabilir. Aynı zamanda, aldosteron antagonistlerinin etkisine karşı aşırı duyarlılık sıklıkla not edilir, bunun sonucunda daha düşük dozlarda kullanılabilirler.

Vitamin komplekslerinin, özellikle B 1 , B 6 , B 15 vitaminlerinin eşzamanlı kullanımının, yaşlı ve yaşlı sokaklarda farmakoterapinin istenmeyen sonuçlarının etkinliğinin artmasına ve azaltılmasına katkıda bulunduğuna inanmak için nedenler vardır.

Gebe ve emziren annelerde farmakoterapinin özellikleri. Fetüs üzerinde istenmeyen etkilerin önlenmesi ve bebek plasentayı geçen veya anne sütüne geçen ilaçlar, hamile kadınlarda ve emziren annelerde farmakoterapi taktiklerinin merkezinde yer alır.

Gebe kadınlarda farmakoterapinin özellikleri büyük ölçüde ilacın gelişmekte olan fetüs üzerindeki etkisinin prognozu ile belirlenir. Plasenta bariyeri, ilaçların büyük çoğunluğu için değişen derecelerde geçirgendir. Fetusun kanına ve dokularına giren ilaç aşağıdakilere neden olabilir: farmakolojik etki; embriyotoksik etki, bozulmuş fetal gelişim, teratojenik etki.

İlacın dozuna bağlı olarak fetustaki farmakolojik etki, hamile bir kadında gözlenenden önemli ölçüde farklı olabilir. Bu nedenle, dolaylı antikoagülanlı hamile bir kadının, protrombinde orta derecede bir azalmaya neden olan dozlarda atanması, fetüsün dokularında çoklu kanamalara neden olabilir. Fetal vücuttaki farmakolojik etkinin nicel ve nitel özellikleri, ilaçlarla etkileşime giren sistemlerinin kusurlu gelişimi, dokulardaki dağılımlarının özellikleri (örneğin, mezaton, fetal beyinde bir cenin beyninden 3 kat daha fazla birikir) ile belirlenir. hamile kadın), metabolizma ve atılım.

Embriyotoksik etki, metabolizmaları tarafından inaktive edilen ilaçların en karakteristik özelliğidir, çünkü Fetüsteki karaciğer mikrozomlarının enzim aktivitesi düşüktür. Kusurlu metabolizma, vücuttan esas olarak değişmeden atılan uzun etkili barbitüratların (barbital, fenobarbital) daha az toksisitesi ile kloramfenikol, morfin, kısa etkili barbitüratların (heksenal, tiyopental-sodyum) fetüs üzerindeki yüksek toksisitesini açıklar. Proteine ​​bağlı bilirubinin yerini alan ilaçların olağandışı etkisinin tuhaf bir şekli, serebral çekirdeklerin sarılığıdır. Gebe kadınlara uzun süre reçete edildiğinde veya plazma proteinlerine (sülfonamidler, sibazon, hidrokortizon vb.) Bağlanan yüksek dozda ilaçlarda fetüste görülür ve kan-beyin bariyerinin zayıflığı ile açıklanır. fetus ve bilirubinin plazma proteinine zayıf bağı.

İlaçların fetal gelişim üzerindeki dolaylı etkisinin farklı biçimleri vardır. Bunlar, örneğin, hamile kadınlar vazospazma neden olan adrenomimetikler, hemoglobin bağlayıcılar (nitritler), provoke edici ilaçlar kullandığında plasental kan akışındaki azalmaya veya hipoksemiye bağlı fetal solunum bozukluklarını içerir. de bronşiyal astımın hamile alevlenmesi (asetilsalisilik asit, vb.); antibiyotik, diüretik, müshil kullanırken B vitaminlerinin eksikliği; tetrasiklin kullanırken kalsiyum eksikliği; Kortizolün plazma proteinleri tarafından bağlanan ilaçlar tarafından yer değiştirmesine bağlı hiperkortizolizm sendromu.

İlaçların teratojenik etkisi en çok embriyogenezin kritik dönemleri olarak adlandırılan - implantasyon dönemi (gebe kaldıktan sonraki ilk hafta), plasentasyon dönemi (9-12 hafta) ve özellikle organogenez döneminde (3-3) belirgindir. 6 haftalık hamilelik). Gebeliğin ikinci üç ayından itibaren, ilaçların teratojenik etkisinin olasılığı azalır, ancak tamamen dışlanmaz, çünkü. fetal dokuların ince fonksiyonel farklılaşma süreçleri devam eder. Bazı ilaçların teratojenik etkisinin, kimyasal yapılarının doğal metabolitlerle benzerliği nedeniyle fetüsün metabolizmasına dahil olma yeteneklerinden kaynaklandığına inanılmaktadır (örneğin, halidomidin teratojenik aktivitesi, benzerliği ile ilişkilendirilmiştir). riboflavin). Hayvan deneylerinde, fetüsün gelişimindeki anormalliklere çok sayıda ilaç neden olur, ancak tür farklılıkları da belirlendiğinden, insanlarda tek tek ilaçların teratojenik etkisini tahmin etmek için deneysel verilerin değeri yüksek değildir. Merkezi sinir sistemini etkileyen ajanlardan talidomide ek olarak fenotiyazin türevlerinde (hayvanlarda çeşitli gelişim anomalilerine ve insanlarda fokomeliye neden olan), reserpin, meprotan, klosepide; bazı vitamin preparatlarının, özellikle retinolün (hayvanların %100'ünde damak bölünmesi, %50'sinde anensefali. olası mikroftalmi, lens yokluğu), nikotinik asidin ve benzilpenisilin'in (% 45 sindaktili) deneysel olarak yüksek teratojenik aktivitesi hayvanlar), adrenokortikotropik hormon, kortizon, sitostatik ajanlar.

Bu nedenle, ilaçların fetus üzerindeki etkisi dikkate alındığında, herhangi bir ilaç tedavisi Gebeliğin ilk üç ayında, ilaçların teratojenik aktivitesi hakkında şu anda eksik veriler nedeniyle göreceli kontrendikasyonları vardır. Gebeliğin sonraki dönemlerinde, embriyotoksik etkisi olan ve fetüsün normal gelişimini bozan ilaçların yanı sıra emek aktivitesini etkileyen ilaçlara kontrendikasyonlar vardır. Bu süre zarfında farmakoterapi, yalnızca hamilelik seyrini ve fetal gelişimi bozan hastalıkların ortaya çıkması da dahil olmak üzere ciddi endikasyonlar için gerçekleştirilir.

Çoğu zaman, hamile kadınlarda ilaç kullanımına duyulan ihtiyaç, bulaşıcı hastalıkların yanı sıra genellikle hamilelik seyrini, arteriyel hipertansiyonu ve ödemi zorlaştıran flebotromboz ile bağlantılı olarak ortaya çıkar. Bu durumlarda ilaç seçerken, hamileliğin bu döneminde fetüs için göreceli riskleri dikkate alınır.

İtibaren antibakteriyel maddeler hamileliğin ilk üç ayında, teratojenik aktiviteye sahip olmayan ampisilin, plasenta bariyerini zayıf bir şekilde geçen oksasilin, bu ilaçların bir kombinasyonu (ampioks) ve sefalosporinler. Bununla birlikte, yüksek dozlarda, sülfonamidler gibi bu ilaçlar, fetüste "beyin çekirdeği sarılığının" ortaya çıkmasına neden olabilir. Eritromisin, plasenta bariyerine nispeten zayıf bir şekilde nüfuz eder (fetal plazmadaki konsantrasyonlar, maternal plazmadakinden 5 kat daha azdır). Gebeliğin ilk üç ayında, uzun etkili sülfonamidler kontrendikedir, çünkü. teratojenik aktiviteye sahiptirler. Hamileliğin tüm dönemlerinde, belirgin bir embriyotoksik etkiye sahip olan tetrasiklin ve levomisetin kullanımı hariç tutulmalıdır.

Antikoagülanlardan plasenta bariyerini geçmeyen ve bu nedenle fetüse zararsız olan heparin tercih edilir. Dolaylı antikoagülanlar sadece fetüste kanama riski nedeniyle kontrendikedir, hamileliğin ilk üç ayında kullanımları da gelişimsel anormallikleri tehdit eder.

Antihipertansif ilaçlar ve diüretikler genellikle teratojenik bir etkinin olası olmadığı gebeliğin ikinci yarısındaki toksikoz için kullanılır. Hipertansif kriz durumunda intravenöz olarak metildopa, daha az sıklıkla oktadin uygulanması tercih edilir - apressin (40-100 mg) ve diklotiyazid (150-200 mg) tek infüzyon şeklinde (uzun süreli diklotiyazid kullanımının fetüste hiperglisemi, hiperbilirubinemi ve trombositopeni gelişimine neden olduğu unutulmamalıdır). Yenidoğanda bile biyotransformasyonu yavaş olan reserpin, günlük doz 0,5'ten fazla hamile bir kadın için mg fetüsün burun ve bronşlarında aşırı salgılanmaya ve bunun sonucunda hava yolu tıkanıklığına neden olabilir. Fetusta mekonyum ileus tehdidi nedeniyle ganglioblocker kullanımından kaçınılır.

Diüretiklerden furosemid teratojenik aktiviteye sahiptir, ancak hamileliğin ikinci yarısında kullanımı pratikte sınırlı değildir. Preeklampsili hamile kadınlarda diklotiyazid kullanırken, kandaki ürik asit seviyesinde bir artış olasılığı dikkate alınır.

Emziren annelerde farmakoterapinin özellikleri anne tarafından alınan ilaçların bebek üzerinde istenmeyen etki riskini azaltmak için azaltılır. Beslenme sırasında çocuğun vücuduna girerler ve meme uçlarını yıkamak için kullanılan ilaçların, özellikle solüsyonların toksik etkisi olabilir. borik asit(çocuğun dokularında birikir, metabolik asidoz ve böbrek hasarına yol açar) ve kurşun asetat (ensefalopati gelişimi ile kurşun zehirlenmesi tehdidi). Bu tür solüsyonları kullanan kadınlar, bebeği beslemeden önce meme uçlarını suyla iyice yıkamalıdır.

Meme bezi tarafından farklı ilaçların atılımı farklıdır; bazılarının (örneğin, tiourasil) anne sütündeki konsantrasyonu, annenin kan plazmasındakinden birkaç kat daha yüksek olabilir, bu da çocuğun vücudunda hem farmakolojik etkilere hem de toksik etkilere neden olabilir. Anne sütüne geçen az miktarda ilaç bile, hem toksik etkiler (bir bebeğin vücudundaki ilaçların metabolizmasının kusurlu olması nedeniyle) hem de çocuğun vücudunun oluşumu ile olası hassaslaşması nedeniyle her zaman güvenli değildir. ilaç alerjisi. Lityum tuzları, tiyoürasil, nalidiksik asit, amantadin, altın müstahzarları, radyoaktif kalsiyum ve iyot müstahzarları emziren annelerde kontrendikedir. Bebeğin yaşı ne kadar düşükse, annenin izoniazid (B 6 vitamininin emilimini bozar), kloramfenikol (toksik etki), tetrasiklinler (çocuğun dişlerinin, iskeletinin bozulmuş gelişimi) ile tedavisi o kadar kontrendikedir; sülfonamidler, salisilatlar dikkatli kullanılmalıdır. Bu ilaçların emziren bir anne tarafından uzun süre veya yüksek dozlarda kullanılması gerekiyorsa, çocuğun yapay beslenmeye aktarılması tavsiye edilir.

Kaynakça: Votchal B.E. Klinik farmakoloji eskizleri, M., 1965; Zapadnyuk V.I. Geriatrik farmakoloji, Kiev, 1977; Markova I.V. ve Kalinichev V.I. Pediatrik farmakoloji, L., 1980; Khmelevskaya S.S. Yaşlılar ve yaşlılar için ilaç bakımı organizasyonu, Kiev, 1983.

alıntı için: Nasonov E.L. Romatoid artritin farmakoterapisi açısından kanıta dayalı tıp: yeni öneriler // RMJ. 2002. No. 6. 294

Romatoloji Enstitüsü RAMS, Moskova

RÖmatoid artrit (RA), simetrik eroziv artrit (sinovit) ve çok çeşitli eklem dışı (sistemik) belirtilerle karakterize etiyolojisi bilinmeyen otoimmün bir hastalıktır. RA, dünya nüfusunun yaklaşık %1'ini etkileyen son derece yaygın bir hastalıktır. RA'nın ana belirtileri arasında sürekli ilerleyici eklem hasarı bulunur ( kronik ağrı, deformite, disfonksiyon), sakatlığa ve hatta hastaların yaşam beklentisinde azalmaya yol açar (Şekil 1).

Pirinç. 1. Romatoid artrit: kurs seçenekleri

RA'nın gelişimi ve ilerlemesi, patolojik aktivasyonu sınırlayan normal (immüno) düzenleyici mekanizmaların genetik olarak belirlenmiş ve kazanılmış kusurlarının ("dengesizliği") karmaşık bir kombinasyonu ile belirlenir. bağışıklık sistemi potansiyel olarak patojenik ve genellikle fizyolojik uyaranlara yanıt olarak. Bu, fizyolojik (koruyucu) akut durumun hızlı bir dönüşümüne yol açar. Tahrik edici cevap RA'nın ayrılmaz bir özelliği olan kronik ilerleyici inflamasyona dönüşür. RA'da, interlökin (IL)-1, tümör nekroz faktörü (TNF)-a (Şekil 2) gibi “pro-inflamatuar” sitokinlerin hiper üretimi ile karakterize edilen Th1 tipi immün yanıt baskındır. RA'nın ilerlemesinin, (hem patojenetik mekanizmalar hem de klinik, enstrümantal ve laboratuvar belirtiler açısından) geleneksel olarak birkaç aşamaya ayrılan dinamik olarak gelişen bir süreç olduğu vurgulanmalıdır:

Pirinç. 2. Romatoid artrit gelişiminde sitokinlerin rolü

• vasküler ve hücresel aktivasyon ile karakterize erken (asemptomatik) aşama;
• anjiyogenez ihlali, endotelin aktivasyonu, hücre göçü, sinovyal dokunun aktif CD4 + T-lenfositleri tarafından sızması, romatoid faktörlerin ve bağışıklık komplekslerinin oluşumu, "pro" sentezi ile kendini gösteren ileri (hızlı kronik inflamasyon) aşaması -inflamatuar" sitokinler, prostaglandinler, kollajenaz, metalloproteinazlar;
• somatik mutasyon ve sinovyal hücrelerin apoptozundaki kusurlar ile karakterize edilen geç evre.

RA etiyolojisi bilinmemektedir. , bu da etkili etiyotropik tedavi yürütmeyi imkansız hale getirir. Bu nedenle RA tedavisi modern klinik tıp ve farmakolojinin en zor problemlerinden biri olmaya devam etmektedir. Bununla birlikte, romatoid inflamasyonun altında yatan patogenetik mekanizmaların deşifre edilmesi, kavramın geliştirilmesine temel teşkil etti. "patogenetik (temel) tedavi" hangi 10 yıl önce kuruldu. "Temel" arasında çok sayıda çeşitli kimyasal yapı ve farmakolojik özellikler ilaçlar. Bunlar, bağışıklık sisteminin iltihaplanmasını ve/veya patolojik aktivasyonunu bastırmak için az ya da çok ölçüde ve çeşitli mekanizmalar yoluyla bir araya gelirler. RA tedavisinde son yıllarda kaydedilen ilerleme, RA farmakoterapisi için 1996 ve 2002'de yayınlanan Uluslararası Kılavuzlar (Amerikan Romatoloji Koleji) karşılaştırıldığında çok net bir şekilde görülmektedir. Bu süre zarfında yeni “semptomatik” (COX-2 inhibitörleri) ve temel (leflunomid, “anti-sitokinler”) ilaçlar geliştirildi (Şekil 3) ve en önemlisi “erken” agresif RA tedavisi kavramı ortaya çıktı. daha net formüle edilmiştir.

Pirinç. 3. Romatoid artritin modern farmakoterapisi

Romatoid artrit tedavisi

RA farmakoterapisinin ana görevleri Şekil 4'te sunulmuştur. eklemlerdeki röntgen değişikliklerindeki en yüksek artış oranı tam olarak RA'nın erken evrelerinde gözlenir kötü prognoz ile ilişkilidir. "Erken" RA'da "temel" ilaçların kullanılması, hastalığın seyrini değiştirmenize izin verdiğinden, RA tedavisi (ve diyabetes mellitus, arteriyel hipertansiyon, koroner arter hastalığı vb. gibi diğer birçok kronik insan hastalığı) .) mümkün olduğunca erken, tercihen güvenilir bir RA teşhisi konduktan sonraki ilk 3 ay içinde başlamalıdır (Şekil 5). Bu, özellikle romatoid faktörün yüksek titreleri, ESR'de belirgin bir artış, 20'den fazla eklem tutulumu, eklem dışı belirtilerin (romatoid nodüller, Sjögren sendromu, episklerit) varlığını içeren kötü prognoz için risk faktörleri olan hastalarda önemlidir. ve sklerit, interstisyel akciğer hastalığı, perikardit, sistemik vaskülit, Felty sendromu). Örneğin, hastalığın başlangıcında poliartritli seropozitif hastalarda, hastalığın ilk iki yılında ciddi eroziv eklem hasarı olasılığı son derece yüksektir (%70).

Pirinç. 4. Romatoid artrit tedavisinin görevleri

Pirinç. 5. Romatoid Artrit için Erken Agresif Tedavinin Önemi

Aynı zamanda, zorluklara dikkat edilmelidir. ayırıcı tanı"erken" RA (< 6-12 мес от начала симптомов) от ряда других ревматических и неревматических заболеваний (грипп, краснуха, парвовирус В19, корь, гепатит, лайм-боррелиоз, серонегативные спондилоартропатии, микрокристаллические артриты, ревматическая лихорадка, СЗСТ, остеоартроз, ревматическая полимиалгия, системные васкулиты, опухолевый артрит и др.), которые могут начинаться с «ревматоидоподобного» поражения суставов. Ниже суммированы клинические и лабораторные признаки, позволяющие заподозрить дебют РА, при наличии которых пациент должен быть незамедлительно направлен на консультацию к врачу-ревматологу (рис. 6). После постановки достоверного диагноза РА (рис. 7) всем больным необходимо провести базовое клиническое (рис. 8), лабораторное и инструментальное (рис. 9) обследование.

Pirinç. 6. Romatoid artriti düşündüren klinik belirtiler

Pirinç. 7. Romatoid artrit tanısı için kriterler

Pirinç. 8. Romatoid artritli hastaların klinik muayenesi

Pirinç. 9. Romatoid artritli hastaların laboratuvar ve enstrümantal muayenesi

Her hasta ziyaretinde romatolog hastalık aktivitesini değerlendirmelidir (Şekil 10). Tedavinin etkinliği ve klinik remisyon için uluslararası kriterler geliştirilmiştir. Amerikan Romatoloji Koleji (ACR) kriterlerine göre, şişmiş ve ağrılı eklem skorunda %20'lik bir iyileşme (ACR20), tedavinin etkinliğinin kanıtı olabilir , aşağıdaki parametrelerden 5'inden 3'ünde %20'lik bir iyileşme ile birlikte: Tedavinin etkinliğinin doktora ve hastaya göre genel değerlendirmesi, hastaya göre ağrı yoğunluğunun değerlendirilmesi, sakatlık derecesinin değerlendirilmesi ve "akut faz" göstergeleri (Şekil 11). Sharp yöntemi kullanılarak radyolojik ilerlemenin değerlendirilmesi, tedavinin hastalığın sonucu üzerindeki etkisinin değerlendirilmesini sağlar (Şekil 12).

Pirinç. 10. Romatoid artrit aktivitesinin değerlendirilmesi

Pirinç. 11. Tedavinin etkinliği için kriterler (ACR20 / ACR50 / ACR70)

Pirinç. 12. Modifiye Sharp Yöntemi

Steroid olmayan antiinflamatuar ilaçlar

RA hastaları için genel yönetim planı Şekil 13'te gösterilmiştir. Ana Yöntem semptomatik tedavi RA - steroid olmayan antienflamatuar ilaçların reçetesi (NSAİİ'ler) eklemlerdeki ağrı ve iltihabı azaltmak için . Geleneksel olarak, NSAID'ler kısa ömürlü (diklofenak, ketoprofen, lornoksikam) olarak ayrılır. (Xephocam) ve benzeri.) (< 6 часов) и длительно-живущие (пироксикам, напроксен и др.) (>6 saat). Bununla birlikte, bir NSAID'nin plazma yarı ömrü ile klinik etkinliği arasında net bir ilişki yoktur. "Kısa ömürlü" ilaçlar, örneğin eklem boşluğunda iltihaplanma alanında uzun süre ve yüksek konsantrasyonda birikebilir. Bu nedenle, bir veya iki doz "kısa ömürlü" ilaç genellikle çoklu dozlar kadar etkilidir. NSAID'leri seçerken, bir dizi faktörü dikkate almak gerekir: etkililik, tolere edilebilirlik, güvenlik ve ilaçların maliyeti. Gastrointestinal komplikasyonlar için risk faktörleri olan hastalarda seçici siklooksijenaz (COX)-2 inhibitörleri olarak adlandırılan ilaçlar tercih edilen ilaçlardır. NSAID monoterapisinin bir sınırlaması, bu ilaçların nadiren tamamen baskılamasıdır. klinik bulgular artrit, eklem hasarının ilerlemesini etkilemez ve özellikle yaşlılarda yan etkilere neden olur. Gastrointestinal yan etkiler için risk faktörleri arasında ileri yaş (75 yaş üstü), "ülseratif" bir öykü, glukokortikosteroidlerin eşzamanlı kullanımı, ciddi komorbiditeler, yüksek doz NSAID'ler veya aynı anda birkaç ilaç kullanımı yer alır. NSAID'nin neden olduğu gastrointestinal lezyonların önlenmesi ve tedavisi için H2-histamin reseptör blokerleri (yalnızca yüksek dozlar), proton pompa inhibitörleri ve misoprostol kullanılabilir. NSAID'leri alırken sıklıkla ortaya çıkan dispepsi semptomlarının genellikle düşük dozlarda H2-histamin reseptör blokerleri tarafından durdurulmasına rağmen, bunların kullanımının sadece azalmakla kalmayıp aynı zamanda ciddi komplikasyon riskini artırabileceği vurgulanmalıdır. gastrointestinal sistem (perforasyonlar, perfore ülserler ve mide kanaması). Seçici COX-2 inhibitörlerinin gastrointestinal sisteme zarar verme olasılığı "standart" NSAID'lerden önemli ölçüde daha az olmasına rağmen, kullanımları sırasında dispepsi semptomları, mide ve duodenum ülserlerinin iyileşmesini yavaşlatma, sıvı tutulması, artırılmış tansiyon. Ek olarak, bir çalışma, seçici bir COX-2 inhibitörü (rofekoksib) ile tedavi edilen RA hastalarının, naproksen ile tedavi edilenlerden daha yüksek bir trombotik komplikasyon (miyokard enfarktüsü) insidansına sahip olduğunu göstermiştir. Bununla birlikte, diğer çalışmalardan elde edilen veriler, diğer seçici COX-2 inhibitörlerinin - meloksikam ve selekoksib kullanımının, "standart" NSAID alan hastalara kıyasla kardiyovasküler tromboz sıklığında bir artışa yol açmadığını göstermektedir. Hem "standart" NSAID'lerin hem de seçici COX-2 inhibitörlerinin kullanımı, azalmış intravasküler hacim veya konjestif kalp yetmezliği, nefrotik sendrom, karaciğer sirozu ve kreatinin değerinde normalden fazla artış ile ilişkili ödem olan hastalarda çok dikkatli yapılmalıdır. %2,5 mg.

Pirinç. 13. Romatoid artritli hastaların yönetimi

Düşük ile tedavi (< 10 мг/сут) дозами глюкокортикоидов (ГКС) нередко romatoid inflamasyonun yeterli kontrolünü sağlar , kabul edilebilir bir toksisite profiline sahip "temel" antiromatizmal ilaçlardan bu açıdan daha düşük değil, "erken" aktif RA'lı hastalarda (özellikle metotreksat ile kombine edildiğinde) radyografik ilerleme oranında bir azalma. GCS'nin atanması, özellikle NSAID'lere yanıt vermeyen veya randevuları için yeterli dozda kontrendikasyonları olan hastalarda endikedir. Ne yazık ki, birçok hastada, GCS'yi iptal etme girişimi, "temel" ilaçların kullanımına rağmen, yani fonksiyonel bir glukokortikoid bağımlılığı gelişmesine rağmen, sinovitin alevlenmesine yol açar.

Düşük ile tedavi (< 10 мг/сут) дозами глюкокортикоидов (ГКС) нередко, не уступая в этом отношении «базисным» противоревматическим препаратам приемлемым профилем токсичности, снижением скорости рентгенологического прогрессирования у больных с «ранним» активным РА (особенно при сочетанном применении с метотрексатом). Особенно показано назначение ГКС у пациентов, не отвечающих на НПВП или имеющих противопоказания для их назначения в адекватной дозе. К сожалению, у многих пациентов попытка отмены ГКС приводит к обострению синовита, даже несмотря на использование «базисных» препаратов, то есть развивается функциональная глюкокортикоидная зависимость.

Nabız tedavisi GCS (metilprednizolon, deksametazon), önceki tedaviye dirençli hastalarda bile inflamatuar sürecin aktivitesini hızlı (24 saat içinde), ancak kısa süreli (3-12 hafta) bastırmanızı sağlar. Bununla birlikte, nabız tedavisinin eklem hasarının radyolojik ilerlemesi üzerindeki etkisi kanıtlanmamıştır.

Kortikosteroidlerin lokal tedavisi ikincil öneme sahiptir. Amacı, hastalığın başlangıcında aktif sinoviti ve 1 veya daha fazla eklemde alevlenmelerini bastırmak, eklem fonksiyonunu iyileştirmektir. Bununla birlikte, glukokortikoidler yalnızca yerel süreci etkiler (ve RA - sistemik hastalık) ve sadece geçici bir iyileşmeye neden olur. En etkili uzun süreli glukokortikoidler (triamsinolon, metilprednizolon) ve özellikle betametazon. RA'da monoartritin her alevlenmesinin, hastalığın aktivitesi ile ilişkili olmadığı akılda tutulmalıdır; bu, enfeksiyöz veya mikrokristal artritin bir tezahürü olabilir. Aynı eklem içine kortikosteroid enjeksiyonlarının üç ayda bir defadan fazla tekrarlanması önerilmez. Daha sık enjeksiyon ihtiyacı, "temel" tedavinin yetersizliğini yansıtabilir.

RA hastaları glukokortikoid tedavisinden bağımsız olarak osteoporoz geliştirme eğiliminde olsa da, düşük dozlarda oral kortikosteroid alan hastalarda bile osteoporotik kırık riski artar. Bu, kemik dansitometri yöntemleri (yaklaşık 12 ayda bir) kullanılarak kemik mineral yoğunluğunun (BMD) periyodik olarak belirlenmesi ihtiyacını ve uygulama anından itibaren zorunlu olarak kalsiyum (1500 mg) ve kolekalsiferol (günde 400-800 IU) reçete edilmesini gerektirir. GCS'nin. Yetersiz etkinlikle, bifosfonatlar ve kalsitonin gibi diğer anti-osteoporotik ilaçların kullanılması tavsiye edilir.

Temel terapi

Tekli (Tablo 1) veya kombine (Tablo 2) tedavi şeklindeki "temel" ilaçların eklem hasarı semptomlarının kontrolü açısından etkinliği, radyografik progresyon, fonksiyonel durum ve yaşam kalitesi üzerinde olumlu bir etkisi olduğu görülmüştür. plasebo kontrollü çalışmalar sürecinde kesinlikle kanıtlanmıştır. Kullanımlarının hastalar için genel tıbbi bakım maliyetini azaltabileceğine ve erken başlanan yeterli "temel" tedavinin RA hastalarının yaşam beklentilerini artırabileceğine inanılmaktadır. "Temel" ilaçların hemen (3 ay içinde) reçete edilmesi için endikasyon NSAID'lerin yeterli dozlarda kullanılmasına rağmen eklem ağrısı, sabah tutukluğu (veya genel halsizlik), aktif sinovit, ESR veya CRP'de kalıcı artış ve/veya eroziv eklem hasarı belirtilerinin devam ettiği kesin bir RA'dır.

RA tedavisinde kullanılan "temel" ilaçların özellikleri Tablo 3 ve 4'te sunulmaktadır. "Temel" tedavi, NSAID'lere ve glukokortikoidlere olan ihtiyacı (ve dolayısıyla bu ilaçlarla tedavi sırasında ortaya çıkan yan etkilerin gelişme olasılığını) azaltır. , yaşam kalitesini ve uzak tahmini artırır. "dezavantajları" için temel terapi yan etkilerin gelişiminin dikkatli bir şekilde izlenmesi ihtiyacı atfedilmelidir (Tablo 5-7).

Bir veya başka bir "temel" ilacın seçimi, bir dizi öznel ve nesnel faktöre bağlıdır ve mümkün olduğunca kişiselleştirilmelidir. Ne yazık ki, çeşitli "temel" ilaçların ve çeşitli "temel" ilaçlarla kombinasyon tedavisinin etkinlik ve güvenliğini karşılaştırmaya yönelik nispeten az sayıda çalışma yapılmıştır. Doğurganlık çağındaki kadınlarda, çoğu "temel" ilacı alırken, etkili doğum kontrolü gereklidir ve hamilelik durumunda veya emzirme döneminde "temel" ilaçları alma rejimi değiştirilmelidir.

Yüksek güvenlik göz önüne alındığında, birçok romatolog randevu ile "temel" tedaviye başlamayı tercih eder. hidroksiklorokin veya sülfasalazin , etkinliği (özellikle "erken" RA hastalarında) orta düzeyde aktiviteye sahip birçok çalışmada kanıtlanmıştır. Hidroksiklorokin monoterapisi eklem hastalığının radyolojik ilerlemesini yavaşlatmasa da, genellikle hastalığın uzun vadeli prognozunu iyileştirmede etkilidir. Sulfasalazin, tedavinin ilk ayında iltihabı hidroksiklorokinden daha hızlı bastırır. Ek olarak, tedavinin arka planına karşı, hastalığın radyolojik ilerlemesinde bir yavaşlama vardır. Bulantı ve karın ağrısı şeklindeki yan etkiler orta düzeydedir ve genellikle tedavinin ilk birkaç ayında gelişir. İlacın dozunda yavaş bir artış ile yan etkilerin sıklığı azalır. Bununla birlikte, tedavi sırasında herhangi bir zamanda lökopeni ve diğer daha ciddi yan etkiler gelişebilir ve bu da periyodik laboratuvar testleri gerektirir. yokluğu ile klinik etki 4 ay içinde başka bir "temel" ilaç reçete etmek gerekir.

"Aktif" RA'lı veya kötü prognoz için risk faktörleri olan hastalarda, tercih edilen ilaç metotreksat , en uygun etkinlik/toksisite oranına sahiptir. Bu, olarak kabul edilmesini sağlar RA farmakoterapisinin "altın standardı" yeni "temel" ilaçların etkinliğini ve güvenliğini test ederken. RA hastalarının %50'sinden fazlasının 3 yıldan fazla metotreksat alabileceğine dair kanıtlar vardır ki bu diğer "temel" ilaçlardan önemli ölçüde daha fazladır. Genel olarak metotreksat tedavisinin kesilmesi, tedavinin başarısızlığından çok yan etkilerin gelişmesiyle ilişkilidir. Birçok yan etkinin (stomatit, bulantı, ishal, alopesi) sıklığı reçete ile azaltılabilir. folik asit verimlilik kaybı olmadan. Metotreksat atanması için nispi kontrendikasyonlar karaciğer hastalığı, önemli böbrek fonksiyon bozukluğu, akciğer hastalığı ve alkol kötüye kullanımıdır. En sık görülen yan etki karaciğer enzimlerinde artış olmasına rağmen ciddi karaciğer hasarı riski düşüktür. Karaciğer biyopsisi, sadece ilacın kesilmesinden sonra karaciğer enzimlerinde kalıcı bir artış olan hastalarda endikedir.

Metotreksat tedavisinin kontrendike olduğu, stabil klinik iyileşme sağlayamayan veya metotreksat (haftada 25 mg'a kadar) ile tedavi sırasında yan etkiler gelişen hastalara yeni bir "temel" ilacın atanması gösterilir. leflunomid , "Biyolojik etmen veya mono veya kombinasyon tedavisi şeklinde diğer "temel" ilaçlar (Şekil 14). Leflunomid tedavisi sırasında RA aktivitesinde bir azalma ve radyolojik ilerlemede bir yavaşlama, metotreksat ile aynı ölçüde ifade edilir. Ayrıca leflunomid, metotreksat monoterapisinin yeterince etkili olmadığı hastalarda metotreksat ile kombinasyon halinde başarıyla kullanılabilir. Bununla birlikte, metotreksat ve leflunomid ile kombine tedavi alan hastalarda, karaciğer enzimlerinin konsantrasyonunda, leflunomid ile monoterapi sırasında olduğundan çok daha sık bir artış gözlenir. Leflunomidin metabolizması hepatik enterokülasyona bağlı olduğundan, bu ilacın çok uzun bir yarı ömre sahip olduğu ve vücutta 2 yıldan fazla tutulabileceği akılda tutulmalıdır. Ortadan kaldırılması için kolestiramin kullanılması tavsiye edilir. Leflunomid kullanımı için kontrendikasyonlar karaciğer hastalıkları, immün yetmezlikler, leflunomid konsantrasyonunda bir artışa neden olan rimfapisin kullanımıdır.

Pirinç. 14. Metotreksat yetmezliği olan romatoid artritli hastaların yönetimi

Altın tuzları RA tedavisinde etkili ilaçlar arasındadır. D-penisilamin ve siklosporin A, özellikle yan etkiler nedeniyle artık daha az kullanılmaktadır. Örneğin, D-penisilamin arka planına karşı, otoimmün sendromların (myastenia gravis, Goodpasture sendromu, polimiyozit) gelişimi tarif edilmiştir. Siklosporin A'nın uzun süreli kullanımı, arteriyel hipertansiyon ve bazen ilacın kesilmesinden sonra da devam eden doza bağlı böbrek fonksiyon bozukluğunun gelişmesiyle sınırlıdır. Ek olarak, birçok ilaç kan serumundaki siklosporin A seviyesinde bir artışa neden olabilir ve dolayısıyla nefrotoksisiteye katkıda bulunabilir. Bu nedenle siklosporin A'nın öncelikle diğer "temel" ilaçlara "refrakter" olan RA hastalarında kullanılması önerilir.

"Anti-sitokin" tedavisi

RA'nın farmakoterapisindeki en çarpıcı başarılardan biri, etki mekanizması "proinflamatuar" sitokinlerin sentezinin baskılanması ile ilişkili olan "biyolojik" ajanlar adı verilen temelde yeni bir ilaç grubunun geliştirilmesi ile ilişkilidir. - TNF-a ve IL-1, daha önce belirtildiği gibi, RA'nın immünopatogenezinde temel bir rol oynamaktadır. Şu anda RA tedavisinde 2'si TNF-a'ya karşı monoklonal antikorlar (mAb'ler) olmak üzere 3 grup ilaç kullanılmaktadır - infliximab (Remicade) ve IgG'nin Fc fragmanına bağlı bir rekombinant çözünür TNF-a reseptörü (Etanercept) - TNF-a'nın sentezini ve biyolojik etkilerini ve IL-1'in fonksiyonel aktivitesini baskılayan bir rekombinant çözünür IL-1 antagonistinin (Anakinra) inhibe eder . TNF-a ve IL-1 biyolojik inhibitörlerinin kullanımının immünopatolojik sürecin aktivitesini azaltabileceği ve klinik bir etki elde edebileceği, yaşam kalitesini iyileştirebileceği ve hastalarda bile eklem hasarının radyolojik ilerlemesini yavaşlatabileceğine dair veriler elde edilmiştir. standart "temel" ilaçlarla önceki tedaviye dirençli olanlar. Metotreksat monoterapisine yanıt vermeyen aktif RA hastalarında tüm ilaçlar metotreksat ile kombinasyon halinde etkilidir. Infliximab, metotreksat ve Etanercept ve Anakinra ile kombinasyon halinde - monoterapi olarak veya "biyolojik" TNF-a inhibitörleri hariç diğer "temel" ilaçlarla kombinasyon halinde kullanım için onaylanmıştır.

Ekstrakorporeal prosedürler

Standart "temel" tedaviye dirençli şiddetli RA'nın karmaşık tedavisinde, aşağıdakiler de dahil olmak üzere çeşitli ekstrakorporeal prosedürlerin reçete edilmesi tavsiye edilir. plazmaferez ve stafilokok protein A kullanılarak immünoadsorbsiyon .

Birden fazla tedavinin bir arada uygulanması

Çoğu durumda "temel" ilaçlarla monoterapi, RA'nın ilerlemesini kontrol etmeye izin vermediğinden, kullanım olasılığı sorusu birkaç "temel" ilaçla kombinasyon tedavisi (Tablo 2). En iyi çalışılan kombinasyonlar, siklosporin ve metotreksat ve metotreksat, sülfasalazin ve hidroksiklorokin ile "üçlü" tedavidir. Ancak siklosporin ve metotreksat kombinasyonunun metotreksat monoterapisinden daha etkili olmasına rağmen, bazı hastalarda uzun süreli kullanımı ile arteriyel hipertansiyon gelişimi ve kreatinin düzeylerinde artış kaydedildiği vurgulanmalıdır.

RA tedavisinde daha umut verici bir yön, "temel" (metotreksat, leflunomid) ve "biyolojik" (infliximab, vb.) ilaçlarla kombinasyon tedavisi gibi görünmektedir.

Farmakolojik olmayan tedaviler

Eklem deformitesinin ilerlemesini önlemek için stereotip değiştirilmelidir. motor aktivitesi. Örneğin, ulnar sapmanın gelişmesini önlemek için, el dirsek fleksiyonu yerine radyal yapmalıdır: musluğu açın ve anahtarı sağ elinizle değil, sol elinizle vb. çevirin. RA'nın önemli bir bileşeni tedavi fizyoterapi . Az veya orta derecede aktivite ile çeşitli yöntemler belirtilir. fizyoterapi , özellikle etkilenen eklemlerin lazer ışınlaması. Sanatoryum tedavisi sadece minimal RA aktivitesi olan veya remisyonda olan hastalarda endikedir. Olarak ortopedik ödenek ortezler kullanılır - termoplastikten yapılmış, uyku sırasında giyilen ve eklemi içeride tutan özel cihazlar doğru pozisyon. Yaygın olarak kullanılan kalça protezleri ve diz eklemleri ve ameliyat ellerin ve ayakların deformasyonları.

Böylece, son 5 yılda, RA'nın tedavisinde önceki yıllara göre önemli ölçüde daha fazla önemli ilerleme kaydedilmiştir. RA tedavisinde uluslararası deneyime ve "kanıta dayalı tıp"a dayalı olarak sunulan önerilerin pratik kullanımının bu ciddi hastalığın prognozunu önemli ölçüde iyileştireceğini umuyoruz.

Konu 1. Farmakoterapinin temelleri

Hedef: konunun metodolojisini bilir.

Plan:

Bir bilim olarak farmakoterapi kavramı.

Farmakoterapi türleri.

Farmakoterapinin temel kavramları ve terimleri.

İlaç ve eczacılıkta farmakoterapinin görevleri ve önemi.

İlaçların vücuda girme yolları.

İlaçların etki türleri

HP uyumluluğu.

Çocuklarda ve yaşlılarda farmakoterapinin özellikleri.

Yaşlı ve yaşlı hastalarda farmakoterapi.

Gebe ve emziren annelerde farmakoterapinin özellikleri.

farmakoterapi - bir hastanın ilaçlarla tedavisini inceleyen bir farmakoloji dalı.

Patolojik süreç üzerindeki etkinin özelliklerine bağlı olarak, aşağıdaki farmakoterapi türleri ayırt edilir:

etiyotropik tedavi, hastalığın nedenini (etiyolojisini) ortadan kaldırmayı veya hastalığın nedensel faktörünün etkisini azaltmayı amaçlar, örneğin, bulaşıcı hastalıklar için antimikrobiyallerin veya toksik maddelerle zehirlenme için antidotların (antidotlar) kullanılması. Bu tür terapi en etkilidir.

Patogenetik tedavi - hastalığın gelişim mekanizmalarını ortadan kaldırmayı veya bastırmayı amaçlayan ilaçların etkisi. Farmakoterapötik ajanların çoğu, patojenetik tipte bir etkiye sahip ilaçlara aittir. Örneğin, antihipertansif, antiaritmik, antienflamatuar, psikotropik ve diğer ilaçların kullanımı.

semptomatik tedavi Hastalığın bireysel semptomlarını ortadan kaldırmayı veya azaltmayı, hastalığın bireysel tezahürlerini ortadan kaldırmayı veya sınırlamayı amaçlar. Hastalığın nedenini veya mekanizmasını etkilemeyen ilaçların kullanımı. Hastalığın bireysel belirtilerini ortadan kaldıran ilaçlara semptomatik ilaçlar denir. Onlara tedavi edici etki sadece hastalığın bazı semptomlarının zayıflamasına dayanır.

Örneğin, baş ağrısı için ağrı kesici kullanımı, kabızlık için müshil veya ishal için büzücü, soğuk algınlığı için asetilsalisilik asit kullanımı.

yerine koyma tedavisi hastanın vücudunda biyolojik olarak aktif maddelerin (hormonlar, enzimler, vitaminler vb.) Yetersizliği durumunda kullanılır, bunların tanıtımı, hastalığın nedenlerini ortadan kaldırmadan, bir kişi için uzun yıllar normal bir yaşam sağlar (tip I diyabetes mellitus, hipotiroidizm, demir eksikliği ile ilişkili anemi , B2 vitamini ve folik asit eksikliği, kronik adrenal yetmezlik, vb.).

önleyici tedavi hastalıkları önlemek için yapılır. Profilaktik ajanlar grubu, bazı antiviral, dezenfektan müstahzarları, aşıları, serumları vb. içerir.

Şu anda, yaşamın pratik ihtiyaçları ile bağlantılı olarak yeni bir yön oluşturuluyor - farmakoleoloji (Valeoloji - sağlık bilimi), adaptojenik ve antioksidan ilaçlar yardımıyla insanların sağlığını iyileştirmek için tasarlanmıştır.

farmakoterapi stratejisi Bir yandan hastalıklara neden olan nedenlerin etkisini ortadan kaldırmak veya azaltmak, bir yandan hastalığın gelişim mekanizmalarını ortadan kaldırmak veya bastırmak ve diğer yandan doğal koruyucu tazminat ve iyileşme mekanizmalarını uyarmakla ilgilidir.

En hızlı ve en eksiksiz iyileşme, hastalığın nedenini ve gelişim mekanizmalarını (patogenez) baskılayan ilaçların ve vücudun savunma mekanizmalarını güçlendiren ilaçların eşzamanlı kullanımıyla sağlanır, bu nedenle doktor bazen haklı olarak aynı anda reçete ister. birkaç ilaç (polieczacılık).

Belirli bir dinlenme veya aktivite rejimi, uygun bir diyet ve uygun fizyoterapi prosedürleri ile birlikte uygulandığında farmakoterapinin etkinliği artar. Cerrahi tedavilere ek olabilir.

Farmakokinetik, ilaç metabolizması, farmakogenetik ve farmakodinamik bilgisine dayalı rasyonel bireysel farmakoterapiyi yürütürken, eczacı doktora temel yardım sağlar.

Klinik farmakoloji, ilaçların hasta bir kişinin vücudu üzerindeki etkilerini inceleyen bir bilimdir.

Görevleri:

1) yeni farmakolojik ajanların test edilmesi;

2) ilaçların en etkili ve güvenli kullanımı için yöntemlerin geliştirilmesi;

3) klinik denemeler ve eski ilaçların yeniden değerlendirilmesi;

4) sağlık çalışanlarına bilgi desteği ve danışmanlık yardımı.

Aşağıdaki gibi sorunları çözer:

1) belirli bir hastanın tedavisi için tıbbi ürün seçimi;

3) tıbbi maddenin uygulama yolunun belirlenmesi;

5) advers ilaç reaksiyonlarının önlenmesi ve ortadan kaldırılması.

Klinik farmakoloji tarafından geliştirilen teorik görevlere ek olarak, pratikte bir dizi başka sorunu da çözmektedir:

1) belirli bir hastanın tedavisi için ilaç seçimi;

2) en rasyonel dozaj formlarının ve bunların uygulama şeklinin belirlenmesi;

3) ilaç uygulama yollarının belirlenmesi;

4) tıbbi ürünün etkisinin izlenmesi;

5) advers reaksiyonların ve ilaç etkileşimlerinin istenmeyen sonuçlarının önlenmesi ve ortadan kaldırılması.

Farmakoloji, ilaçların canlı organizmalar üzerindeki etkileri, ilaçların vücuttaki akıbeti, yeni ilaçlar yaratma ilkeleri hakkında biyomedikal bir bilimdir. "Farmakoloji" kelimesi Yunanca kelimelerden gelir. farmakon - tıp ve logolar - doktrin, söz. Böylece, kelimenin tam anlamıyla çeviri: farmakoloji - ilaç bilimi, farmakoloji. Modern farmakoloji, eczacılık ve farmakoloji olarak ikiye ayrılır. Farmasötik bilimler (farmasötik kimya, farmakognozi, farmasötik teknoloji), ilaçların fizikokimyasal özelliklerini, bitki ve hayvan kaynaklı tıbbi hammaddeleri, fabrikada ve eczanede ilaç üretim teknolojisini inceler. Farmakoloji, ilaçların etkisi altında (farmakodinamik) meydana gelen vücutta meydana gelen değişiklikleri ve bunların emilim, dağılım, biyotransformasyon ve atılımını (farmakokinetik) inceler. İlaç etki mekanizması, tüm organizmadan tek tek hücrelere, hücre altı oluşumlara ve sitoreseptörlere kadar değişen karmaşıklıktaki biyolojik sistemler üzerindeki bir etki olarak kabul edilir.

İlaç hastalıkların tedavisi ve önlenmesi için kullanılan bir veya daha fazla maddedir. Dozaj formuİlacın (katı, sıvı, yumuşak, ekstraksiyon ve maksimum saflaştırılmış) kullanıma uygun bir serbest bırakma şeklidir.

İlaçların önemli bir bilgi özelliği, uluslararası tescilli olmayan isimleridir (INN). Aktif farmasötik maddeyi tanımlayan (dünyada yaklaşık 8000), sağlık profesyonelleri ve farklı ülkelerden bilim adamları arasında iletişim ve bilgi alışverişini sağlayan, kamuya açık olan ve Dünya Sağlık Örgütü (WHO) tarafından atananlardır. Belirli bir doz ve dozaj formunda üretilen hazır tek veya çok bileşenli preparatlara ticari marka adı verilir. Ticari isimler üreticinin mülkiyetindedir. Rusya'da

geleneksel ulusal isimleri olan sadece az sayıda yerli ilaç ilaç terminolojisinde korunmuştur.

Rus “Hayati ve Temel İlaçlar Listesi”, yaşamı tehdit eden hastalık ve sendromların ilerlemediği, seyrinin kötüleştiği, komplikasyonların ortaya çıktığı, hastanın ölebileceği ilaçları ve ayrıca sosyal açıdan önemli hastalıkların tedavisi için ilaçları içerir. Liste düzenli olarak gözden geçirilmekte ve güncellenmektedir.

Bir tıbbi ürünün yaşam döngüsünün her aşaması, "iyi uygulama" standardına karşılık gelir. (İyi uygulama) veya uygulama kodu. Standartlar, bitmiş ürünlerin kalitesinin etkinliğini, güvenliğini ve farmasötik yönlerini garanti eder, tüketicilerin çıkarlarını korur ve bir ülkede diğer ülkeler tarafından yürütülen çalışmaların sonuçlarını tanıyarak uluslararası ticareti teşvik eder (Tablo 1).

Laboratuvar hayvanları (sağlam ve insan hastalıkları modelleri ile), hücre kültüründe ve organellerinde klinik öncesi farmakolojik çalışmalar yürütülmektedir. Bu çalışmalar, laboratuvar hayvanlarına insancıl muamele ilkelerine saygı gösterirken, verilerin kanıtını ve güvenilirliğini sağlamalıdır. Aşağıdaki deneysel yöntemler kullanılır:

tarama ile ekran - eleme) - bilinen ilaçların etkisine kıyasla kimyasal bileşiklerin aktivitesini değerlendirmek için standart yöntemler (tarama verimliliği düşüktür - ortalama olarak, 5-10 bin önceden test edilmiş bileşik, klinik denemeler aşamasına getirilen bir ilaca düşer );

fizyolojik, biyokimyasal, biyofiziksel, morfohistokimyasal, elektron mikroskobik yöntemler, moleküler biyoloji yöntemleri kullanarak etki mekanizmasının derinlemesine incelenmesi;

farmakokinetik çalışması;

akut ve kronik toksisitenin belirlenmesi;

spesifik toksisite türlerinin tanımlanması (immünotoksik, alerjenik, mutajenik, kanserojen, embriyotoksik, teratojenik, fetotoksik etkiler, ilaç bağımlılığına neden olma yeteneği).

klinik farmakoloji ilaçların hasta bir kişinin vücudu üzerindeki etkisini inceler - klinik bir ortamda farmakodinamik ve farmakokinetik. Klinik farmakolojinin görevleri, yeni ilaçların klinik denemeleri, bilinen ilaçların yeniden değerlendirilmesi, ilaçların etkili ve güvenli kullanımı için yöntemlerin geliştirilmesi, etkileşimlerinin istenmeyen sonuçlarının ortadan kaldırılması, farmakokinetik çalışmaların yürütülmesi, organizasyonun organizasyonudur. bir bilgi servisi.

Masa1. İyi Farmasötik Uygulama Standartları

I-IV fazlarının yeni ilaçlarının klinik denemeleri (Tablo 2), bu farmakolojik grubun referans ilaçlarının veya plasebonun etkisiyle karşılaştırılarak gerçekleştirilir. plasebo (lat. plasebo - gibi) bir ilaç içermeyen, aynı dış görünüş, koku, tat, gerçek bir ilaç gibi. Plasebo etkisi özellikle duygusal bozuklukları olan iç hastalıklarda (arteriyel hipertansiyon, anjina pektoris, bronşiyal astım, ülser), nevroz, zihinsel bozukluklar, ağrı sendromları.

Deney ve kontrol gruplarındaki hastalar, hastalığın yaşı, formu ve evresi, başlangıç ​​tedavisi açısından aynı olmalıdır. Hastaların rastgele dağılımı (randomizasyon) ile gruplar oluşturulur.

Tablo 2. Aşamalar klinik denemeler

Klinik araştırmalarda açık, tek kör ve çift kör yöntemler kullanılır. saat "basit kör" Yöntem hastaya test ilacını mı, referans ilacı mı yoksa plaseboyu mu aldığını söylemez. Bu, doktor ve çalışmanın müşterisi tarafından bilinir. saat "çift kör" yöntem, ne hasta ne de ilgili hekimin bilgisi yoktur. Klinik deneyin nasıl yürütüldüğü konusunda yalnızca çalışmanın müşterisi bilgilendirilir. Klinik, enstrümantal, laboratuvar ve morfolojik yöntemleri uygular.

Klinik araştırmalar sırasında elde edilen sonuçların bilimsel değeri, hastaların sağlığını ve haklarını korumaya yönelik etik standartlara aykırı olmamalıdır. Hastalar klinik araştırmaya yalnızca gönüllü bilgilendirilmiş onamları ve bağımsız bir etik kurulun olumlu görüşü temelinde dahil edilir.

Yeni bir ilacın yaratılması son derece pahalı, karmaşık ve zaman alıcı bir süreçtir. 10.000 araştırma maddesinden sadece biri kayıt altına alınır ve ilaç olur. Oluşturulan ilaca ilişkin veri toplama süresi 8 - 12 yıla ulaşır.

Yararlı terapötik etkiye ek olarak, birçok ilaç bazı durumlarda ciddi komplikasyonlara ve hatta ölüme yol açan advers reaksiyonlara neden olabilir.

Herhangi bir ilaç alırken olumsuz reaksiyonlar ve komplikasyonlar mümkündür.

Modern tıp, büyük ölçüde son derece etkili ilaçların mevcudiyeti nedeniyle, çeşitli hastalıkların önlenmesi ve tedavisinde büyük adımlar attı. Bununla birlikte, son yarım yüzyılda, ilaçlardan kaynaklanan komplikasyonların sayısı çarpıcı biçimde artmıştır. Ayakta tedavideki sıklıkları %10-20'ye ulaşır ve hastaların %0.5-5'inin tedaviye ihtiyacı vardır.

Bunun nedenleri, ilaçların tıbbi uygulamaya her zaman haklı olmayan hızlı bir şekilde girmesi, politerapinin (polieczacılık) yaygın kullanımı, yani çok sayıda ilacın aynı anda reçete edilmesi ve son olarak kendi kendine ilaç tedavisidir.

Farmakoterapinin aşağıdaki yan etkileri ve komplikasyonları vardır:

1) ilaçların farmakolojik aktivitesi ile ilişkili yan etkiler;

2) dozdan bağımsız olarak toksik komplikasyonlar;

3) vücudun immünobiyolojik özelliklerinin ihlali ile ilişkili ikincil etkiler (azalan bağışıklık, disbakteriyoz, kandidiyaz, vb.);

4) alerjik reaksiyonlar;

5) ilacı almayı bıraktığınızda ortaya çıkan yoksunluk sendromu.

İlaçların farmakolojik aktiviteleriyle ilişkili yan etkileri, hem aşırı dozda ilaçla hem de terapötik dozlarda kullanıldıklarında ortaya çıkabilir.

Aşırı dozda ilaç mutlak (alınan doz çok yüksek) ve göreceli (doz terapötiktir ve bu hastada ilacın farmakokinetiğinin özellikleri nedeniyle kan ve hücrelerdeki konsantrasyon çok yüksek) olabilir. Doz aşımı ile, ilaçların ana ve toksik etkilerinde önemli bir artış vardır. Örneğin, aşırı dozda vazodilatör ile çöküş meydana gelir, uyarıcı - konvülsiyonlar, hipnotikler - anestezi vb.

İlacın olağan terapötik dozlarda kullanıldığında, aşırı dozla ilişkili olmayan komplikasyonlar, tüm hastalarda ve kural olarak uzun süreli kullanımda ortaya çıkmaz. Örneğin, merkezi sinir sistemi üzerindeki ana etkiye ek olarak trisiklik antidepresanlar (amitriptilin vb.), ağız kuruluğu, kabızlık, konaklama bozuklukları vb.

Toksik komplikasyonlar, dozdan bağımsız olarak, bazı durumlarda bazı ilaçlar için hiç önlenemez. Örneğin, sitostatikler sadece tümör hücrelerinin büyümesini engellemekle kalmaz, aynı zamanda Kemik iliği ve hızla bölünen tüm hücrelere zarar verir.

Organizmanın immünobiyolojik özelliklerinin ihlali, normal bakteri mikroflorasında (süperenfeksiyon, disbakteriyoz, kandidomikoz) değişikliklere neden olan oldukça aktif antibiyotiklerin ve diğer antimikrobiyal ajanların kullanılmasıyla mümkündür.

İlaçların yan etkileri, altta yatan hastalığın doğasına bağlıdır. Sistemik lupus eritematozusa daha sıklıkla steroid arteriyel hipertansiyon eşlik eder.

Alerjik reaksiyonlar ilaç tedavisinin en sık görülen komplikasyonudur. alerjik reaksiyonlar antijenin antikor ile etkileşimi nedeniyle ve ilaç dozu ile ilgili değildir. İlaçların neden olabileceği iki tip immünopatolojik reaksiyon vardır: 1) ani tip reaksiyon (ürtiker, bronkospazm, anafilaktik şok, döküntü, Quincke ödemi, serum hastalığı, anafilaktoid reaksiyon, organlarda nekrotik fokal lezyonlar); 2) gecikmiş tip reaksiyon (artrit, glomerülonefrit, hepatit, miyokardit, vaskülit, lenfadenopati). Bu tür komplikasyonlara antibiyotikler, sülfonamidler, narkotik olmayan analjezikler, vitaminler, klorpromazin, lokal anestezikler, sülfanilamid, antiepileptik ilaçlar, iyot, cıva, arsenik vb. neden olabilir.

Alerjik komplikasyonları önlemek için anamnezin dikkatlice toplanması gerekir. Alerjik hastalıklara yatkınlık öyküsü varsa, uzun etkili ilaçlar reçete edilmemelidir. Bir aile öyküsünün dikkatli bir şekilde toplanması, bir hastada kalıtsal olan ilaçlara karşı birincil bir hoşgörüsüzlük olan özdeyiş varlığının belirlenmesine yardımcı olacaktır. İyot müstahzarları, kinin, sülfanilamid vb.

İlaç yoksunluğu sendromu, altta yatan hastalığın keskin bir alevlenmesi ile kendini gösterir. Bu nedenle, hipertansiyon durumunda klonidin kullanımının durdurulması, ilgili semptomlarla birlikte hipertansif bir krizin ortaya çıkmasına neden olabilir.

Yan etkiler birincil olabilir, yani belirli organlar ve dokular üzerindeki doğrudan etkilerle ilişkili veya ilacın bu organlar ve dokular üzerindeki doğrudan etkilerinden dolayı ikincil (dolaylı) olabilir. Örneğin, narkotik olmayan analjezikler, mide-bağırsak kanalının mukozasında doğrudan tahriş edici etkiye sahiptir ve mide bulantısı, kusma ve mide mukozasında erozyon oluşumuna neden olur. Bu nedenle yemeklerden sonra alınmalıdırlar. Bu, narkotik olmayan analjeziklerin birincil yan etkisidir. Bu ilaçlar böbrek enzimlerini etkileyerek vücutta sodyum ve su tutar. Ödem görünümü, narkotik olmayan analjeziklerin ikincil veya dolaylı bir etkisidir.

İlaçların yan etkileri, sinir sistemi, gastrointestinal sistem, karaciğer, böbrekler, kardiyovasküler sistem, hematopoietik organlar vb.'nin genel işlev bozuklukları ile kendini gösterebilir. Bazı ilaç grupları daha spesifik komplikasyonlar verir.

Kardiyovasküler sistemdeki hasar, ilaçların kalp kası üzerindeki doğrudan etkisi, ritim ve iletim bozukluklarına, kan basıncında azalma veya artışa ve miyokardiyal kontraktilitenin ihlaline neden olur. İlaçlara karşı aşırı duyarlılık reaksiyonları alerjik miyokarditin nedeni olabilir.

Sinir sisteminin olası bozuklukları (depresyon, kasılmalar, ekstrapiramidal bozukluklar, işitme ve görme kaybı, polinöropati vb.). Son derece hassas kimyasallar sinir hücreleri, bu nedenle kan-beyin bariyerine nüfuz eden ilaçlar performansı bozabilir, baş ağrısına, baş dönmesine, uyuşukluğa vb. Neden olabilir. Böylece, uzun süreli nöroleptik kullanımı ile parkinsonizm gelişir, sakinleştiriciler - yürüyüş bozukluğu (ataksi) ve depresyon, uyarıcı - uykusuzluk ve vb. İlaçlara maruz kalmak bazen dejeneratif değişikliklere ve hatta sinir lifi ve hücrenin ölümüne yol açar. Bu nedenle, aminoglikozit grubunun antibiyotikleri (streptomisin, gentamisin, neomisin vb.) İşitme siniri ve vestibüler aparatta hasara neden olabilir, 8-hidroksikinolin türevleri (enteroseptol, mexaform vb.) Optik nörit vb. Neden olabilir. Bazı ilaçlar da görme organını etkiler, optik sinire zarar verir, katarakt, göz içi basıncının artması, retinopati ve konjonktivit.

Karaciğer, bağırsak damarları arasındaki bariyerdir ve ortak sistem dolaşım. Enteral uygulama ile (özellikle) ve diğerleriyle birlikte, çoğu tıbbi maddenin biriktiği ve biyotransformasyona uğradığı yer burasıdır. Bu durumda, özellikle ilaç hepatositlerde yoğunlaşırsa ve uzun süre tutulursa karaciğer acı çekebilir - hepatotoksisitenin tezahürünün temeli. Sitostatikler, bazı antibiyotikler, bir dizi anti-inflamatuar ve analjezik ilacın karaciğer üzerinde toksik etkisi vardır, bu da yağlı dejenerasyon, kolestaz ve hepatositlerin nekrozuna neden olur. Bazı ilaçlar aktif hepatit gelişimine neden olabilir (metildopa, sülfonamidler, tüberküloz önleyici ilaçlar, parasetamol). Etil alkol, halojen içeren ilaçlar (halotan, klorpromazin, kloral hidrat vb.), arsenik, cıva, bazı antibiyotikler (tetrasiklin, streptomisin) ve diğerleri yüksek hepatotoksisiteye sahiptir. Glikojen ve vitaminler açısından zengin olan karaciğer, kimyasal ajanların etkisine karşı daha dirençlidir.

Bir atılım organı olarak böbrekler, ilaçları konsantre eder - nefrotoksisitenin tezahürünün temeli. Sülfonamidler, antibiyotikler (streptomisin, gentamisin, sefalosporinler, rifampisin), steroid olmayan antienflamatuar ilaçlar (brufen, butadione), tiyazid diüretikler vb. ile tedavi sırasında böbrek dokusunda hasar mümkündür. D-penisilamin ile tedavi sırasında nefrotik sendrom oluşur. , altın ve lityum müstahzarları, tolbutamid, vb. Nefrotoksik etki, aminoglikozit grubu (streptomisin, gentamisin, neomisin), butadion, sülfa ilaçları, vazokonstriktörler vb. antibiyotikler tarafından uygulanır. Şu anda nefrolojik bozuklukların önemli bir bölümünün olduğuna inanılmaktadır. alerjik bir sürecin ortaya çıkması ile ilişkili. Taşların oluşumuna idrar yolu uzun süreli kullanım, kalsiyum preparatları, sülfonamidler vb.

Çoğu oral ilaç ağız ve gastrointestinal sistemin astarını etkiler. Böylece metotreksat, mukoza zarında ciddi hasara yol açar. ince bağırsak. Birçok anti-inflamatuar ilaç gastrit, mide mukozasının ülserasyonu, bağırsaklar, gastrointestinal kanama, pankreatitin alevlenmesine neden olabilir. Bütün bunlar ülserojenik etkinin temelidir (mukoza zarlarında ülser oluşumu). Ülserojenite, glukokortikoidler, narkotik olmayan analjezikler, reserpin, tetrasiklin, kafein vb.

Birçok ilaç kanda değişikliklere neden olur. En iyilerinden biri tehlikeli komplikasyonlar ilaç tedavisi hematopoez - hematotoksik etkinin baskılanmasıdır. Yani antiepileptik ilaçlar kullanırken anemi görülebilir; kloramfenikol, butadion, amidopirin, sülfanilamid ilaçları ve diğerleri - genellikle oral mukozanın ülseratif nekrotik lezyonları ile kendini gösteren agranülositoza kadar lökopeni. Agranülositoz genellikle steroid olmayan antienflamatuar ilaçların (amidopirin, indometasin, butadion) yanı sıra kaptopril, kloramfenikol, tseporin, furosemid vb. Tedavisinde de gelişir. Penisilin, sefalosporinlerin kullanımı ile hemolitik anemi oluşur, insülin, klorpropamid ve diğer ilaçlar. Aplastik anemiye bütadien ve diğer nonsteroidal antiinflamatuar ilaçların yanı sıra sitostatikler, ağır metaller, oral hipoglisemik ilaçlar (klorpropamid, tolbutamid) vb. neden olur. Trombositopeni, sitostatikler, bir dizi antibiyotik ve anti- inflamatuar ilaçlar. Östrojen ve gestojen içeren kontraseptiflerin alınması sonucu vasküler tromboz gelişir.

Birçok ilaç plasenta bariyerini (gebeliğin özellikle ilk 8 haftasında gözenekliliği yüksek olan) kolayca nüfuz ettiğinden ve fetüs üzerinde toksik bir etkiye sahip olduğundan, hamile kadınlarda farmakoterapi büyük bir dikkatle yapılmalıdır. Teratojenik bir etki (teras, teratos - Yunanca, deformite), yani gelişimsel anormalliklere neden olan, protein sentezini, nörotransmiterlerin metabolizmasını, kan pıhtılaşmasını vb. Etkileyen ilaçlar olabilir. Teratojenik etkiler, glukokortikoidlerde, salisilatlarda, tetrasiklinlerde bulunmuştur, sentetik antidiyabetik ilaçlar, antikonvülsanlar. Şu anda, tüm ilaçlar klinik uygulamaya girmeden önce teratojenik etkiler açısından test edilmektedir.

İlaçların kanserojen etkisinin araştırılmasına çok dikkat edilir. Bu aktiviteye benzen, fenol, katran merhemleri, koterize edici ajanların türevleri sahiptir. Seks hormonları ve diğer protein sentezi uyarıcıları, tümörlerin büyümesini ve metastazını teşvik edebilir.

Kemoterapötik ajanların ortaya çıkmasıyla birlikte, ilaçların antimikrobiyal aktivitesi ile ilişkili başka bir grup komplikasyon ortaya çıkmıştır. Antibiyotik kullanımı (penisilin, levomisetin) çok sayıda patojenin ölümüne ve bozulmasına ve endotoksinin kana girmesine neden olabilir. Bu, alevlenme reaksiyonuna veya bakteriyolize yol açar. Hastalığın tüm semptomları, antitoksik tedavi, antihistaminikler ve glukokortikoidlerin kullanılmasını gerektiren keskin bir şekilde şiddetlenir.

antibakteriyel ilaçlar geniş bir yelpazede eylemler, özellikle antibiyotikler, kendilerine duyarlı mikroflorayı baskılayarak dirençli mikroorganizmaların üremesine katkıda bulunur, dysbacteriosis ve süperenfeksiyon meydana gelir. En yaygın mantar Candida'dır. Kandidiyaz genellikle oral mukozayı etkiler. Bu komplikasyonu önlemek için geniş spektrumlu antibiyotikler, antifungal ajanlarla (nistatin, levorin, dekamin) birleştirilir.

Kemoterapötik ilaçların kullanımı, hastalığın olağan formlarını değiştirir, vücudun immünolojik reaktivitesini bastırır, mikroorganizmanın antijenik özelliklerini değiştirir, antijen miktarını azaltır, yaşam boyu bağışıklık bırakmayan silinmiş bulaşıcı hastalık formları ortaya çıkar.

Uyuşturucu bağımlılığı veya uyuşturucu bağımlılığı sorunu. Psikotrop ilaçların yaygın kullanımıyla ortaya çıktı. Uyuşturucu bağımlılığı, narkotik analjezikler, kokain, uyku hapları, etil alkol, sakinleştiriciler, bazı uyarıcılar, bitkisel preparatlar - esrar, esrar, afyon vb.

Kümülasyon, bağımlılık ve uyuşturucu bağımlılığı olgusu. Çeşitli fenomenler ilaç kullanımı ile ilişkilendirilebilir. Bu nedenle, ilacın tekrarlanan veya uzun süreli kullanımı ile kümülasyon fenomeni, yani etkisinde bir artış meydana gelir. Kümülasyon, bir maddenin birikmesi (materyal, kimyasal kümülasyon) veya işlev bozukluklarının birikmesi (fizyolojik, fonksiyonel kümülasyon) sonucu olabilir.

İlacın uzun süreli ve sık kullanımı ile bağımlılık meydana gelebilir - vücudun ilacın aynı dozlarda tekrar tekrar kullanımına tepkisinde bir azalma. Alışkanlık, gerekli olanın olmasıyla kendini gösterir. iyileştirici etkiİlacın aynı dozunun verilmesi ile elde edilemez, bu durumda ilacın dozunu arttırmalı veya benzer etkiye sahip başka bir ilaçla değiştirmelisiniz.

Merkezi sinir sistemine etki eden ilaçların (psikotropik ilaçlar) kullanımı ile, sistematik kullanımının neden olduğu belirli bir ilaca uyuşturucu bağımlılığı olan bağımlılık olgusu ilişkilidir. Bağımlılığa, tekrar alındığında ilacın dozunu artırma isteği eşlik eder. Bunun nedeni, bu tür ilaçların tanıtılmasıyla, hoş olmayan duyumlarda bir azalma ile karakterize edilen ve ruh halinde geçici bir iyileşmeye yol açan bir öfori durumunun ortaya çıkabilmesidir. Bu tür maddelere bağımlılık, aksi takdirde uyuşturucu bağımlılığı olarak adlandırılır.

Uyuşturucu bağımlılığı uyku hapları, narkotikler, uyarıcılar ve ağrı kesicilere neden olabilir. Buna göre, bağımlılığın ortaya çıktığı ilacın adına göre, uyuşturucu bağımlılıkları alkolizm, eter bağımlılığı, morfinizm, kokainizm vb. Adları verilir. Uyuşturucu bağımlıları, uzman bir doktordan nitelikli tedaviye ihtiyaç duyan ağır hasta kişilerdir.

İlaçların kombinasyonu (birlikte uygulama), etkinin karşılıklı olarak artmasına (sinerjizm) veya karşılıklı olarak zayıflamasına (antagonizma) yol açabilir. İlaç zehirlenmesi durumlarında antagonizma ilkeleri kullanılmalıdır.

Birkaç tür antagonizma vardır:

Zehirlerin emilimine dayalı fiziko-kimyasal

adsorbanın yüzeyinde (örneğin, zehirlenme için aktif karbon kullanımı);

Kimyasal, maddelerin etkileşimine dayalı,

vücuda girdi, bunun sonucunda ilaçların etkilerini yitirmesi (örneğin, asitlerin alkalilerle nötralizasyonu);

Fizyolojik, ilaçların uygulanmasına dayalı,

Belirli bir organ veya doku üzerinde ters etkiye sahip olan

eylem (örneğin, depresanlar tarafından zehirlenme durumunda uyarıcıların verilmesi).

Tıbbi bir madde, tıbbi özellikleri belirleyen ana aktif ilke olan doğal veya sentetik kökenli kimyasal bir bileşiktir. Tıbbi ürüne dahildir.

Tıbbi hammaddeler, tıbbi bir madde elde etmenin bir kaynağıdır. En yaygın ve uzun süredir bilinen tıbbi hammaddeler, hem vahşi hem de uzmanlaşmış çiftlikler tarafından yetiştirilen birçok bitkiyi içerir. Tıbbi hammaddelerin ikinci kaynağı, çeşitli hayvanların organları ve dokuları, hormonların, enzimlerin, antibiyotiklerin ve diğer biyolojik olarak aktif maddelerin elde edildiği mantar ve bakterilerin atık ürünleridir. Bunda önemli bir rol, daha önce bilinmeyen maddelerin elde edilmesini mümkün kılan genetik mühendisliği tarafından oynanır. Üçüncü kaynak ise bazı doğal ve sentetik türevlerdir. Tıbbi hammaddelerin uygun şekilde işlenmesinden sonra aktif bir tıbbi madde elde edilir.

Tıbbi hammaddelerin işlenme yöntemine bağlı olarak galenik ve novogalenik müstahzarlar elde edilir.

Galenik müstahzarlar, bitki veya hayvan dokularının parçalarından elde edilen karmaşık kimyasal bileşime sahip müstahzarlardır. Balast maddeleriyle birlikte aktif aktif bileşikler içerirler. Bitkisel müstahzarlar arasında infüzyonlar, kaynatmalar, tentürler, özler, şuruplar vb.

Novogalenik müstahzarlar, tüm balast maddelerinin uzaklaştırılmasıyla yüksek derecede saflaştırmaya sahip, bitkisel tıbbi hammaddelerden elde edilen su-alkol özleridir. Bu saflaştırma nedeniyle, preparasyonlar parenteral olarak uygulanabilir.

Bir tıbbi ürün (ilaç), “fizyolojik sistemleri veya sistemleri değiştirmek veya araştırmak için kullanılan veya kullanılması amaçlanan herhangi bir madde veya üründür. patolojik durumlar alıcının yararına” (WHO bilimsel ekibi tarafından yapılan tanım), kararlı formunu sağlayan başka maddeler içerebilir. "İlaç" ve "ilaç" terimleri birbirinin yerine kullanılmaktadır. İlaç, önleyici ve terapötik etkinliğe sahip tek bileşenli veya karmaşık bir bileşime sahip olabilir. Rusya Federasyonu'nda ilaçlar, Sağlık Bakanlığı tarafından öngörülen şekilde kullanılması onaylanan ilaçlar olarak kabul edilir.

İlaç, kullanıma hazır formdaki bir ilaçtır. Bu, özellikleri ve kullanımı hakkında bir açıklama ile bireysel kullanım ve optimal tasarım için yeterli bir dozaj formunda dozlanmış bir ilaçtır.

Dozaj formu - ilacın fiziksel durumu, kullanıma uygun (aşağıya bakınız).

Yukarıdaki tüm hükümler için, devlet kurumları (Farmakolojik Komite, Farmakope Komitesi) tarafından onaylanan standartlar geliştirilmektedir.

Tüm ilaçlar, yanlış kullanıldığında insan vücudu üzerindeki olası toksik etkileri dikkate alınarak üç gruba ayrılır. Bu ilaçların listeleri Devlet Farmakopesinde sunulmaktadır. Liste A (Venena - zehirler), yüksek toksisiteleri nedeniyle randevusu, kullanımı, dozu ve depolanması çok dikkatli yapılması gereken ilaçları içerir. Bu liste ayrıca bağımlılığa neden olan ilaçları da içerir. Liste B (kahramanlık - güçlü) tıbbi gözetim olmadan kullanıldığında olası komplikasyonlar nedeniyle randevusu, kullanımı, dozu ve saklanması dikkatle yapılması gereken ilaçları içerir. Üçüncü grup, eczanelerden reçetesiz satılan ilaçlardır.

Reçete, kullanım talimatları ile birlikte bir hasta için ilaçların serbest bırakılması veya hazırlanması hakkında bir doktordan bir eczacıya yazılı bir talimattır. Reçete, yalnızca bir doktorun yazabileceği yasal bir belgedir. Reçete - Bir doktorun eczacıya, dozaj formunu, dozu ve uygulama yöntemini belirten ilaçların hastaya bırakılmasıyla ilgili talebi. Reçete, ücretsiz veya indirimli fiyatlı ilaçlar söz konusu olduğunda tıbbi, yasal ve parasal bir belgedir. Reçeteler yazılır ve bunlara göre verilen ilaçlar "Reçete Kuralları", "Zehirli ve Zehirli Maddelerin Saklanması ve Dağıtılmasına İlişkin Kurallar" ve Sağlık Bakanlığı'nın talimatlarıyla belirlenen diğer resmi belgelere göre yapılır. Rusya Federasyonu'nun. Eczanede veya ecza işletmelerinde Farmakope'de bulunan reçeteye göre hazırlanan ilaçlara resmi, doktor reçetesine göre hazırlanan ilaçlara manestral denir.

Narkotik maddeler listesinden araçlar (uyuşturucu bağımlılığına neden olabilen - uyuşturucu bağımlılığı) özel formlarda reçete edilir. Narkotik analjezikler, psikostimulanlar (amfetamin, deksamfetamin ve benzeri bileşikler). Narkotik öksürük kesiciler (kodein, kodein fosfat, etilmorfin hidroklorür). Hipnotikler (noxiron, etaminal-sodyum, vb.) Anoreksijenik ilaçlar (fepranone, deopimone, vb.) Kokain hidroklorür, sombrevin.

Narkotik ilaç reçetesi, imzalayan doktorun eliyle yazılmalı ve kişisel mühür ve imza ile onaylanmalıdır. Ayrıca reçete, sağlık kuruluşunun başhekimi veya vekili tarafından imzalanır ve yuvarlak mühürle tasdik edilir. Bu reçete sırası, anabolik aktiviteye (anabolik steroidler) ve sarhoş edici etkiye sahip ilaçlar için tanımlanmıştır - fenobarbital, siklodol, efedrin hidroklorür, klonidin (göz damlaları, ampuller).

Diğer reçete formlarında antipsikotikler, sakinleştiriciler, antidepresanlar, etil alkol içeren müstahzarlar vb.

Reçetesiz, manuel satış sırasına göre ilaçlar dağıtılır: her biri 0.25 amidopirinli analgin (sekme), Avisan, dekamevit, validol, kediotu müstahzarları, Zelenin damlaları, Vishnevsky merhem, nitrogliserin, vb. Reçete yazmak yasaktır. ayaktan hastalara anestezi için eter için , kloroetil, fentanil, vb.

Bir tıbbi maddeden oluşan reçetelere basit, iki veya daha fazla maddeden oluşan tariflere karmaşık denir. Karmaşık reçetelerde, aşağıdaki ilaç kayıt sırası kullanılır: 1) ana ilaç; 2) adjuvanlar (ana ilacın etkisini artıran veya zayıflatan), ilacın tadını veya kokusunu iyileştiren veya tahriş edici özelliklerini azaltan maddeler (düzeltici); 3) biçimlendirici maddeler (ilaca belirli bir kıvam veren müstahzarlar).

İlaç dozları. İlaçların doğru etki göstermesi için yeterli dozda kullanılmaları gerekir. Doz, vücuda enjekte edilen ve üzerinde belirli bir etkisi olan bir ilacın miktarıdır. İlacın gücü, doz ve uygulama sırasına göre belirlenir.

Doz - vücuda verilen tıbbi maddenin miktarı ve ondalık sistemin kütle veya hacim birimleriyle ifade edilir ve Arap rakamlarıyla gösterilir. Tam gram sayısı virgülle ayrılır. Tarifteki ağırlık birimi başına 1 g alınır - 1.0; birim hacim başına - 1 ml. İlaç alırken, bunu 1 yemek kaşığı olarak düşünmek önemlidir. ben. 15 g su, 1 çay kaşığı içerir. - 5 gr; 1 gr su içinde - 20 damla; 1 gr alkolde - 47-65 damla.

Etki şekline göre doz minimal, terapötik, toksik ve öldürücü olabilir.

Minimum etkili (eşik) doz - Bu, terapötik bir etkiye sahip olabilecek bir ilacın mümkün olan minimum miktarıdır.

terapötik doz - bu, optimal terapötik etkiyi veren ve insan vücudu üzerinde olumsuz bir etkisi olmayan minimum etkili dozu aşan ilaç miktarıdır. Çoğu zaman tıbbi uygulamada, çoğu durumda patolojik etkiler olmadan optimal terapötik etki veren ortalama terapötik doz kullanılır.

toksik doz - Bu, vücutta toksik etkiye neden olabilecek en küçük ilaç miktarıdır. Toksik ve güçlü maddeler için, hastanın yaşına göre yetişkinler ve çocuklar için maksimum tek ve günlük dozları belirtir. Aşırı dozda madde durumunda veya bir ilacı başka bir ilaçla değiştirirken zehirlenme meydana gelebilir.

Minimum öldürücü (öldürücü) doz öldürücü olabilen bir ilacın miktarıdır.

Günlük uygulama sayısına göre doz tek (tek) ve günlük olabilir.

Ayrıca orada:

sabit dozlar. Birçok ilaç toksik dozun altındaki dozlarda (diüretikler, analjezikler, oral kontraseptifler, antibakteriyel ajanlar vb.) istenen klinik etkiye sahiptir ve bireysel değişkenlik önemli değildir.

Değişen dozlar, düzeltilmesi zor. Nihai terapötik sonucu, örneğin bir depresyon veya anksiyete durumunu ölçmek zor olduğundan veya etki, örneğin tirotoksikoz veya epilepsi ile yavaş yavaş geliştiğinden veya patolojik sürece (tedavi sırasında) bağlı olarak değiştiğinden, yeterli doz seçimi zordur. kortikosteroidler ile).

Değişken dozlar, kolayca düzeltilebilir. İlaçların etkisi altındaki hayati fonksiyonlar, tansiyon ve kan şekeri seviyeleri gibi önemli ölçüde ve hızlı bir şekilde değişebilir. İlacın etkisi ölçülebildiği için doz ayarlamaları oldukça doğru bir şekilde yapılabilir. Kortikosteroid replasman tedavisi ile bireysel dozlar da seçilir.

Maksimum tolere edilen doz. Olumsuz reaksiyonlar (antikanser, antibakteriyel) nedeniyle ideal bir terapötik etki elde edilmesine izin vermeyen ilaçlar, tolere edilen maksimum dozlarda kullanılır, yani advers reaksiyonlar ortaya çıkana kadar arttırılır ve ardından hafifçe azalır.

Minimum tolere edilen doz. Bu dozlama prensibi, genellikle, örneğin bronşiyal astım, romatoid artrit gibi enflamatuar ve immünolojik hastalıklarda uzun süreli kortikosteroid uygulaması ile daha az sıklıkla kullanılır. Durumun semptomatik iyileşmesine neden olan doz o kadar yüksek olabilir ki ciddi advers reaksiyonlar kaçınılmazdır. Hasta, durumunu hafifleten ve güvenli bir doz alır. Bu zor bir görev.

Başlangıç ​​dozu istenen etkiyi sağlar ve toksik reaksiyonlara neden olmaz.Genellikle terapötik etkinin stabilitesini sağlayan idame dozu ile aynıdır.

Vitaminler - vücutta sentezlenmeyen veya yetersiz miktarlarda sentezlenen, gıda ile sağlanan ve vücuda mutlak ihtiyaçlarına göre tek bir grup halinde birleştirilen organik maddeler.

Vitaminler metabolizmada, temel besinlerin - proteinler, yağlar (lipidler) ve karbonhidratların asimilasyon ve kullanım süreçlerinin düzenlenmesinde ve ayrıca sinir, kardiyovasküler, sindirim, genitoüriner, endokrin sistemlerinin normal fizyolojik durumunun korunmasında birincil rol oynar. ve hematopoietik sistemler. Yeterli miktarda vitamin kullanımı vücudu güçlendirmeye, etkinliğini ve zararlı çevresel etkilere karşı direncini artırmaya yardımcı olur.

Vitamin eksikliği veya yokluğu, vücudun zayıflamasına ve metabolizmanın ve vücudun işlevlerinin çoğunun bozulduğu hipo ve beriberi gibi karakteristik hastalıkların gelişmesine yol açar. Hipervitaminoz, vücutta aşırı vitamin alımıdır. Vitamin eksikliği özellikle bahar aylarında sebze, meyve ve çilek tüketiminin azaldığı, vitamin içeriğinin özellikle C ve P içeriğinin düştüğü dönemlerde hissedilir.Aynı zamanda kişilerde halsizlik, yorgunluk artışı, verimlilikte azalma ve enfeksiyonlara karşı vücut direncinde azalma.

Çok küçük dozlarda yüksek biyolojik aktivite gösteren vitaminler gereklidir:

Normal hücresel metabolizma ve doku trofizmi için

Enerji dönüşümü için

Plastik değişimi için

Üreme, büyüme ve doku yenilenmesi gibi hayati fonksiyonları desteklemek

Vücudun immünolojik reaktivitesini sağlamak

Tüm organ ve dokuların normal çalışması için.

Farmakoterapi ayrılmaz bir şekilde toksikoloji ile bağlantılıdır.

İLAÇLARIN ORGANİZMAYA GİRİŞ YOLLARI

Sindirim sistemini atlayarak, sindirim sistemi ve parenteral yollar yoluyla enteral uygulama yolları vardır.

Enteral uygulama yolları

metin_alanları

metin_alanları

ok_upward

1. Kullanılan ilaç sayısı gerekli minimum ile sınırlandırılmalıdır, ayakta tedavi bazında aynı anda üçten fazla ilacın reçete edilmesi istenmez.
2. Sinerjik ilaçları birleştirirken, her birinin dozu 1.5-2 kat azalır.
3. Uzun etkili ilaçları tercih ederek, ilaç alma rejimini mümkün olduğunca basitleştirmek arzu edilir.
4. Uzun süreli tedavi gerekliyse, ilaçların maliyet-etkililik oranı ve hastanın finansal imkanları göz önünde bulundurulmalıdır.
5. Hastayı tedavinin amaçları ve süresi, beklenen sonuçlar, reçete edilen ilaçların etki prensibi hakkında bilgilendirmek, olası yan etkiler ve bunların tanınması konusunda uyarmak gerekir. uyuşturucuların alkolle etkileşimi, sürüş üzerindeki etkisi vb. İlaçları alma şeklini ayrıntılı olarak tartışmalısınız (ve yazmalısınız!), ilacı alma zamanını ve yöntemini, hastanın zorunlu veya kazara bir doz kaçırılması durumunda eylemlerini belirtmelisiniz.
6. İstenen terapötik etkinin ilacın en küçük etkili dozuyla sağlanması için çaba gösterilmelidir.
7. Dozlama taktikleri (kademeli doz artışı, idame dozlarına geçişle şok, stabil idame dozu, kademeli doz azaltma vb.) kullanılan ilacın özelliklerine ve klinik duruma bağlıdır.
8. Dozu ayarlarken, orijinal dozun %50'sinden fazla artırılması önerilmez.
9. Doz ayarlaması sonuçlarının yeterli bir değerlendirmesi, düzenli olarak alınması şartıyla ilacın 4 yarılanma ömründen daha erken olmamak kaydıyla mümkündür (farmakolojik etkinin gelişme zamanlaması için bir ayarlama yapılması da gereklidir).
10. Bazı ilaçların kaldırılması kademeli olarak yapılmalıdır (kortikosteroidler, beta blokerler, klonlip, H2 blokerler). Hastayı bu konuda uyarmak gerekir.
11. Hastada reçete edilen tedaviye yüksek bir bağlılık oluşturmak gerekir.
12. Beklenen etkinin yokluğunda olası nedenler analiz edilmelidir.

İlaç tedavisinin etkisizliğinin nedenleri

metin_alanları

metin_alanları

ok_upward

1. Yanlış teşhis.
2. Yetersiz ilaç(lar) seçimi.
3. Akılcı olmayan veya uygulanması zor bir ilaç rejimi (çok sık kullanım, çok sayıda ilaç, uygun olmayan dozaj formları, yüksek tedavi maliyeti vb.).
4. Olumsuz ilaç etkileşimleri; başka amaçlar için aynı anda kullanılan diğer ilaçlarla irrasyonel kombinasyon veya antagonizma.
5. Yetersiz dozda ilaç.
6. Eşzamanlı patolojinin olumsuz etkisi.
7. gelişen fenomenler uzun süreli kullanım ilaçlar: tolerans gelişimi ("kaçış" etkisi), belirgin bir "sonraki etki" fenomeni, "geri çekilme" sendromu vb.
8. Hastanın tedaviye uyumunun düşük olması (düzensiz ilaç kullanımı, tedavinin erken sonlandırılması, reddedilmesi, demans ve ruhsal bozukluklar, simülasyonun ağırlaşması).

Hastanın reçete edilen tedaviye uyumunu artırmanın yolları

metin_alanları

metin_alanları

ok_upward

Hastanın devam eden tedaviye uyumunun düşük olması, çeşitli kronik hastalıklarda ilaç tedavisinin etkisiz veya yetersiz olmasının en önemli nedenlerinden biridir.

Durumu iyileştirmenin yolları.

• Hastanın tedaviye karşı tutumunu öğrenin.
• Tedavi için net bir hedef ve bakış açısı belirleyin.
• Uzun süreli veya yaşam boyu tedavi gerekiyorsa, hastaya uzun süreli tedavinin önemini, güvenliğini ve faydalarını anlatın.
• Hastaya (veya yakınlarına) ilaç rejimini ayrıntılı olarak açıklayın, kağıda yazın.
• Hastayı hastalığı hakkında bilgilendirin, hasta ve yakınlarını tedavi sürecine dahil edin.
• Hastayı, durumunun günlük analizine, kan basıncının ölçülmesine, tepe akış ölçümüne, kan ve idrardaki şekerin kontrolüne vb. alıştırın.
• İlaçları günlük rutininize girin (hijyen prosedürleri, yemek yeme vb. için zaman ayırın).
• Başarılı tedavi için gerekli yaşam tarzı değişikliklerini teşvik edin (sigara, alkol, kilo kaybı vb.).
• Hastalarla teması sürdürün, düzenli ziyaretler için net bir program planlayın.
• Tedaviyi mümkün olduğunca basit ve ucuz hale getirin.
• Tedavinin olası yan etkilerinin farkında olun, bunları önlemeye, azaltmaya veya hafifletmeye çalışın.
• Hastanın başarma arzusunu destekleyin tıbbi amaç. Başarısız tedaviyi durduracak gücü bulun ve doğru yaklaşımı bulun.