Klinik ve anatomik formlar: romatoid mono-, oligo- ve poliartrit, sistemik lezyonlu RA, bireysel sendromlar (Felty, Stilla).

Seropozitif, seronegatif.

Aktivite dereceleri (0 ila 3).

Akış: hızla ilerleyen, yavaş ilerleyen, gözle görülür bir ilerleme olmadan.

Röntgen aşaması:ben - periartiküler osteoporoz; II- evre I + eklem boşluklarının daralması ve tek uzura; III – evre III + çoklu uzuralar; IV – evre III+ kemik ankilozu.

Fonksiyonel sınıflar:ben – normal bir günlük yükün performansının kısıtlama olmaksızın tam olarak korunması, II- mesleki faaliyetleri gerçekleştirmenin kısıtlanması veya imkansızlığı; III- Kendine bakma yeteneğinin kaybı.

Romatoid artrit için klinik ve tanı kriterleri

1. Olası öncüller: akut solunum yolu enfeksiyonları, zihinsel travma, hipotermi.

2. Romatoid artrit vakalarının %70-75'i kadındır, ortalama başlangıç ​​yaşı 35-45'tir.

3. hastalığın ilerleyici doğası.

4. Olguların %70-80'inde poliartiküler tip lezyon. Hastaların %20-30'unda romatoid artrit, 1-2 yıl içinde poliartrite dönüşen oligo-monoartrit ile başlar.

5. El ve ayakların küçük eklemlerinin simetrik lezyonları:

II-III metacarpophalangeal, proksimal interfalangeal, II-V metatarsophalangeal, daha sonra - diz, bilek ve diğerleri.

6. "Romatoid artrit dışlama eklemlerinin" varlığı (neredeyse her zaman etkilenmeden kalır): distal interfalangeal, I metakarpofalangeal, küçük parmağın proksimal interfalangeal eklemi.

7. 1-2 hafta içinde inflamasyon semptomlarında kademeli bir artış ile subakut başlangıç.

8. İşlemin aktivitesine bağlı olarak değişen sürelerde (en az 30-60 dakika) eklemlerin şiddetli sabah sertliği (el lezyonları ile “sıkı eldiven semptomu”).

9. Gecenin ikinci yarısında yoğunlaşan sürekli ağrı (“inflamatuar ritim”), sinovit nedeniyle eklem hacminde bir artış (defigürasyon) ve periartiküler yumuşak dokuların şişmesi, lokal sıcaklıkta bir artış, hafif cilt hiperemi, bozulmuş eklem fonksiyonu. Eksüdatif dönem ortalama olarak yaklaşık bir yıl sürer.

10. Proliferatif fazda, kas atrofisi, bağ gerginliği, fleksiyon kontraktürleri, fibröz ve ardından kemik ankilozanına bağlı olarak eklem deformitesinin gelişmesiyle inflamatuar yanıtta azalma. Fırçaların yenilgisi ile gelişir " romatoid el"-" hastalığın kartviziti ":

- ulnar deviasyon parmaklar - “mors paletleri”

Proksimal interfalangeal ve ekstansör kontraktürün fleksiyon kontraktürü distal interfalangeal eklemler - " ilik»;

Proksimal interfalangeal ekstansör kontraktürü ve fleksiyon kontraktürü distal interfalangeal eklemler - " boyunkuğu"- belirgin kontraktürleri ile osteolitik süreç nedeniyle kısalan parmakların falanjları üzerindeki derinin buruşması nedeniyle elin deformitesi -" ile ellorgnette»;

- interosseöz atrofikaslar interosseöz boşlukların geri çekilmesi ile.

11. Glukokortikoidler ve NSAID'leri alırken ağrı ve sabah tutukluğunun yoğunluğunu azaltmak.

12. Romatoid artritin sistemik belirtileri ile (vakaların %10-15'i) - daha sık subklinik ve asemptomatik olarak ortaya çıkan eklem dışı lezyonların varlığı.

romatoid nodüller: vakaların %7-25'inde - önkolun ekstansör yüzeyinde yer alan 2-3 mm ila 2-3 cm veya daha fazla çapa sahip birkaç (2-3), yoğun, yuvarlak, ağrısız, hareketli lifli oluşumlar dirseğin yanında, elin küçük eklemlerinin arka yüzeyinde, Aşil tendonları bölgesinde.

Akciğer yaralanması: yaygın fibrozan alveolit, interstisyel pulmoner fibroz, pulmoner vaskülit. Alveolit, nefes darlığı, siyanoz, yaygın krepitus, akciğer paterninin simetrik olarak artması (radyolojik olarak) ile karakterizedir. Pnömoni, öksürük, nefes darlığı temelinde teşhis edilir, subfebril sıcaklık vücut, krepitus ve akciğerlerde ince kabarcıklar, röntgende sızan gölgeler.

Kalp yetmezliği: romatoid kardit, miyokardiyal distrofi, kalp kusurları (mitral ve aort kapak yetmezliği, çok daha az sıklıkla aort stenozu) çok az veya hiç hemodinamik bozuklukla birlikte.

Yenilgiseröz yapışkan gelişimi olan membranlar (radyografik olarak tespit edilir), daha az sıklıkla az miktarda efüzyon ve / veya perikardit ile eksüdatif plörezi. Kursun özelliği, glukokortikoidlerin etkisi altındaki pozitif dinamiklerdir.

Böbrek hasarı kalıcı proteinüri, cylindruria, böbreklerin konsantrasyonunun ve nitrojen atılım fonksiyonlarının kademeli olarak ihlali ile karakterize edilen amiloidoz ile kendini gösterir. Çok daha az sıklıkla, izole bir idrar sendromu ile kendini gösteren glomerülonefrit tespit edilir.

vaskülit(%1'den az), daha sık şiddetli seropozitif romatoid artritli erkeklerde gelişir - " dijital vaskülit(parmak uçlarında kangren), livedo retikülaris, serebral sendrom, abdominal sendrom, burun kanaması, rahim kanaması, ağrısız bacak ülserleri.

Sinir hasarısistemler: parastezi gelişimi ile vaskülite bağlı periferik iskemik nöropati, güçsüzlük, distal ekstremitelerde azalmış hassasiyet. Polinörit. Serebral vaskülite bağlı ensefalopati.

Göz hasarı episklerit, sklerit, sklera, iritis, iridosiklit ağrı ve hiperemi gelişimi ile kendini gösterir. Sjögren sendromu ile romatoid artrit kombinasyonu ile kuru keratokonjonktivit görülür,

Felty sendromu- splenomegali, hepatomegali, lenfadenopati (genişlemiş yoğun, ağrısız, mobil servikal, submandibular, aksiller, dirsek lenf düğümleri), nötropeni, trombositopeni, anemi kombinasyonu. Bu gruptaki hastalarda Hodgkin dışı lenfoma gelişme riski 12 kat daha fazladır, şiddetli, tekrarlayan bulaşıcı hastalıklara ve kronik bacak ülserlerine yatkınlık vardır.

Still sendromu telaşlı, tekrarlayan veya aralıklı ateş (titreme, terleme, kaşıntısız eritematöz-papüler multiform döküntü, gövde ve ekstremitelerde lokalize, en çok ateşin yüksekliğinde belirgin), kilo kaybı, boğaz ağrısı, lenfadenopati, anemi, lökositoz ile karakterizedir. , artan ESR . Artrit, 5-7 gün içinde eksüdatif fenomenlerle doğada aralıklıdır, birkaç büyük ve küçük eklemde (bilek, karpometakarpal, tarsal, omuz, kalça) hasar görür. Hastaların üçte birinde artrit, yıkım ve ankiloz gelişimi ile kronik bir seyir izler.

13. Laboratuvar verileri:

Genel kan testinde - ESR'de bir artış, normokromik veya hipokromik anemi (genellikle demir yeniden dağılımı niteliğindedir).

İdrarın genel analizinde - hematüri, lökositüri, orta derecede proteinüri, silindirüri, nispi yoğunlukta azalma.

Enflamasyonun akut faz belirteçleri: artan α- ve γ-globulin seviyeleri, C-reaktif protein, seromikoid, sialik asitler, fibrinojen.

Hastaların %80'inde romatoid faktör varlığı. Romatoid faktör tespit edildiğinde, yokluğu durumunda - seronegatif artrit seropozitif olarak kabul edilir. Romatoid faktörü belirlemek için lateks aglütinasyon testleri (1:20 ve üzeri titre ile pozitif bir test) ve Vaaler-Rose (1:32 ve üzeri titre ile pozitif bir test) kullanılır. Lateks testi daha duyarlıdır ancak daha az spesifiktir ve tarama için kullanılır.

Normal ürik asit seviyeleri.

Normal antistreptolizin-0 titreleri, antistreptokinaz, antistreptohyaluronidaz, antistreptodeoksiribonükleaz-B.

Kanda LE hücrelerinin olmaması.

HLA 27 eksikliği.

14. Eklemlerin radyografisi - periartiküler epifizyal osteoporoz, eklem boşluğunun daralması, kıkırdakta önemli tahribat, marjinal kemik kullanımı, subluksasyonlar, kemik kistleri, ankiloz Bilgisayarlı tomografi, manyetik rezonans görüntüleme periartiküler dokulardaki değişiklikleri tespit etmek için kullanılır.

Tedavi

Hızlı etkili (" güncel"") ve yavaş etkili ("b" temel”) tedavinin yanı sıra mikro dolaşımı iyileştiren ajanlar, yerçekimi kan cerrahisi yöntemleri, fizyoterapi ve gastropati gelişiminin önlenmesi.

1. hızlı oyunculuk(semptomatik, güncel”), tedavi, lokal inflamatuar ve eksüdatif fenomenlerin hızlı bir şekilde azaltılmasını ve hastalık aktivitesinin baskılanmasını amaçlamaktadır. Ana tıbbi ürünler- steroid olmayan antienflamatuar ilaçlar ve glukokortikoidler.

- nonsteroidal anti-inflamatuar ilaçlar ilk sıra ilaçtır. Bireysel toleransa bağlı olarak, sürecin tüm faaliyet süresi boyunca sürekli olarak kullanılırlar. 7-10 gün sonra ilacın yeterli bir anti-inflamatuar etkisi yoksa, başka bir tane ile değiştirilir. NSAID'lerin ana etki mekanizması, prostaglandinlerin bir öncüsü olan araşidonik asit metabolizmasındaki anahtar enzimler olan siklooksijenazların sentezinin inhibisyonudur. Cyulooxygenase-1, prostaglandinlerin üretimini düzenleyen yapısal bir enzimin aktivitesini sergiler. Siklooksijenaz-1'in inhibisyonu ile gastropati gelişimi, bozulmuş böbrek fonksiyonu (sodyum ve su tutma) ve trombositler (agregasyonda azalma) gözlenir. Bu yan etkiler, seçici olmayan NSAID'lerde belirgindir ve seçici ve spesifik siklooksijenaz-2 inhibitörlerinde çok daha az yaygındır. Siklooksijenaz-2 normalde çoğu dokuda eser miktarlarda bulunur, ekspresyonu iltihaplanma gelişiminin arka planına karşı önemli ölçüde artar. Seçici NSAID'ler:

- sülfonamidler: nimesulid (nise, nimesil) günde 2 defa 100 mg kullanılır. Anti-inflamatuar etki açısından, nise, geleneksel NSAID'lerle karşılaştırılabilir.

- Koksibler: selekoksib (celebrex) günde 1-2 kez 100-400 mg'da kullanılır; rofekoksib.

- meloksikam(melox, movalis) günde 1-2 kez 7.5-15 mg kullanılır. seçici olmayanNSAID'ler:

türevler salisilik asit: asetilsalisilik asit. Ülserojenik etkisi, bronkospastik sendromun gelişmesi nedeniyle nadiren kullanılır. Günlük doz 4-6 gr.

- pirazolon türevleri: butadione (fenilbutazon). Anti-inflamatuar etkinin gücü, indometasininkiyle karşılaştırılabilir. Su ve sodyum tutulmasını teşvik ederler, hematopoezi inhibe ederler, dermatite, dispepsiye neden olurlar. Uzun süreli kullanım için uygun değildir. Günlük doz 450-600 mg'dır.

türevler propiyonik asitler. İyi tolere edilir, analjezik ve zayıf anti-inflamatuar etkiye sahiptir. Epigastrik bölgede rahatsızlık hastaların %18'inde tespit edilir. Kullanılan: ibuprofen (brufen) - 800-1200 mg / gün, naproksen 250 mg günde 2 kez, surgam (tiyaprofenik asit) günde 2 kez 300 mg. Surgam, koruyucu mide prostaglandinlerinin oluşumunu pratik olarak engellemez.

türevler enolasitler(oksikamlar): piroksikam. İyi tolere edilir, ancak diğer NSAID'lerle aynı yan etkiler mümkündür. Avantajı, sabah kahvaltısından sonra 20 mg'lık bir dozda tek doz,

türevler indoasetik asit: metindol (indo-metasin), günlük doz 75-150 mg. Gastropati, baş dönmesi, baş ağrısı, kulak çınlaması, arteriyel hipertansiyon, lökopeni neden olur, böbrek fonksiyonlarını azaltabilir. Sulindac (clinoril), diğer NSAID'lerden daha az tatmin edici bir toleransa sahiptir, böbrek fonksiyonunu etkiler. Günde 2 kez 200 mg uygulanır.

türevler fenilasetik asit: voltaren (diklofenak, ortofen). Bu açıdan diğer NSAID'leri geride bırakarak iyi tolere edilir. Belirgin anti-inflamatuar ve analjezik etkileri birleştirir. Günde 100-150 mg kullanılır. Son zamanlarda, rapten hızlı kendini kanıtlamıştır - hızlı etkili bir ilaç olan diklofenak potasyum tuzu, günde 2-3 kez 50 mg reçete edilir. Belirgin bir anti-inflamatuar etkiye ek olarak, endorfinlerin hiper üretimi nedeniyle merkezi opioid benzeri etkiye dayanan belirgin bir analjezik etkiye sahiptir.

türevler atranil asitler: mefenamik asit. Zayıf bir anti-inflamatuar ve ağırlıklı olarak analjezik etkiye sahiptir, bu nedenle romatoid artritte nadiren kullanılır. Günlük doz 1.5 gr,

Glukokortikoidler. Pro-inflamatuar sitokinler için genlerin transkripsiyonunu ve translasyonunu baskılarlar, kıkırdak yıkımının son aşamalarında yer alan metalloproteinazlar için genler, kılcal damarların ve lizozomal membranların geçirgenliğini azaltır, fagositozu ve nötrofillerin inflamasyon bölgesine göçünü baskılar, immünosupresif bir etkiye sahiptirler. fibroblastların aktivitesini etkiler ve inhibe eder, fibroz süreçlerini inhibe eder. Gastrointestinal sistemde hasar, arteriyel hipertansiyon gelişimi, steroid diyabet, osteoporoz, kas atrofisi, Cushing sendromu, adrenal yetmezlik şeklinde yan etkileri vardır. Sodyum ve suyun tutulmasına, vücuttan potasyum ve kalsiyum atılımına, kronik enfeksiyonların alevlenmesine katkıda bulunur. Formda uygulanan köprü "-terapi, nabız tedavisi ve lokal olarak.

"Köprü" terapisi düşük dozlarda glukokortikoid (prednizolon 10-15 mg/gün, metilprednizolon 4-6 mg/gün), hastalarda prednizolon (5-7.5 mg) almanın bir görüşü olmasına rağmen, glukokortikoid dozunun çoğu sabah reçete edilir. romatoid artrit ile gece, klinik etkinlik açısından sabaha göre tercih edilir. Bu, romatoid artritli hastalarda interlökin-6, ACTH ve kortizoldeki sirkadiyen dalgalanmaların özelliklerinden kaynaklanmaktadır.

Nabız tedavisi glukokortikoidler (intravenöz olarak günde 1000 mg'a kadar metilgtrednizolon). İç organ iltihabı, yüksek ateş varlığında gerçekleştirilir. Enflamatuar sürecin aktivitesini hızlı (24 saat içinde), ancak oldukça kısa süreli (3-12 hafta) bastırmanızı sağlar. Nabız tedavisinin eklem hasarının radyografik ilerlemesi üzerindeki olumlu etkisi belirlenmemiştir.

yerel Glukokortikoid tedavisi (eklem boşluğuna enjeksiyon), sınırlı sayıda eklemde aktif sinoviti bastırmayı amaçlar. Uzun süreli ilaçlar kullanılır:

orta etki süresi (kenalog-40) ve uzun zamandır oyunculuk (diprospan).

2. yavaş oyunculuk(patogenetik, hastalık değiştirici, "temel") tedavi. Sitostatikler, altın müstahzarları, D-penisilamin, sülfonamidler, kinolin türevleri, Arava, Remicade kullanımını içerir. Hastalığın bağışıklık mekanizmalarını düzeltmeyi ve aktif romatoid artritin evrimini değiştirmeyi amaçlar. Hastalığın II aşamasından itibaren kullanılır. Etki, tedavinin başlangıcından itibaren 4-8 haftadan daha erken başlamaz. Daha önce, yavaş etkili tedavi, yalnızca birkaç yıl anti-inflamatuar ilaçlarla tedaviden sonra reçete edildi, ancak şimdi romatoid artrit tedavisi için paradigma, "temel" tedavinin erken başlamasını içeriyor. Son yıllarda, kombine tedavi rejimlerinin etkinliği incelenmiştir: siklosporin A ile metotreksat, sülfasalazin ile metotreksat, azatioprin ve plaknil ile metotreksat, plakanil ile altın müstahzarları, vb. İlaçların kombinasyonu tedavinin etkinliğini artırabilir ve sıklığını azaltabilir. advers reaksiyonlardan.

Sitostatik. Hümoral ve hücresel bağışıklığı inhibe ederler, otoantikorların ve bağışıklık komplekslerinin üretimini engellerler ve lizozomal membranları stabilize ederler. metotreksat bir folik asit antagonisti olarak, üridinin timidine metilasyonu aşamasında DNA sentez reaksiyonunu bloke eder. Şemaya göre haftada 7.5 mg olarak reçete edilir (12 saat arayla haftada 3 kez 2.5 mg). Doz, haftada 15 mg'a yükseltilebilir. Tedavi süresi 2-3 ila 5 yıl veya daha fazladır. Metotreksatın yan etkilerinin gelişme olasılığını azaltmak için reçete yazmanız önerilir. folik asit. Azatiyoprin 100-150 mg/gün dozunda uygulandıktan sonra uzun süre 75-50-25 mg/gün dozuna düşürülür. Yan etkiler; stomatit, hematopoez inhibisyonu, gastrointestinal sistem hasarı, karaciğer, alopesi, dermatolojik reaksiyonlar, bulaşıcı komplikasyonların gelişimi. Sitostatik kullanırken genel kan testi, karaciğer fonksiyon testleri kontrol etmek gerekir.

Hazırlıklaraltın makrofajların, nötrofillerin, antijenin makrofajlar tarafından T-yardımcılarına sunulmasının, proinflamatuar prostaglandinlerin sentezinin, lizozomal enzimlerin salınımının inhibe edilmesi. Ana etki mekanizmaları, makrofajların yüzeyinde bulunan moleküller üzerindeki etki ve T-lenfositlere antijen sunumunun ihlalidir. Crizanol(Aurotioprol) ilk hafta 0,5-1 ml %5 yağ süspansiyonu IM, daha sonra 1-2 ml %5 yağ süspansiyonu IM miktarında haftada bir uzun süre, en az bir yıl, daha sonra aynı doz 2-3 haftada 1 kez. tauredon(sodyum aurotiomalat) ilk ila üçüncü haftalarda 10-20 mg/m, daha sonra haftada 1 kez 50-100 mg/m kullanılır. Klinik bir etki elde edilmesi durumunda, idame tedavisi ayda 100 mg'lık bir dozda gerçekleştirilir. Auranofın(oral uygulama için altın preparat) günde 2 kez 3 mg reçete edilir Tam klinik ve laboratuvar remisyon elde edildiğinde, doz günde 3 mg'a düşürülür. Yan etkiler bu ilaç grubu: cilt ve mukoza zarının alerjik lezyonları, hemopoezisin inhibisyonu, böbrek hasarı, ishal (özellikle aurofin tedavisinde). Kan, idrar, böbrek ve karaciğer fonksiyonlarını izlemek gereklidir.

D-penisilamin(kuprenil) immünosupresif bir etkiye sahiptir (B-lenfositlerin, T-yardımcılarının işlevini engeller), kollajen sentezini inhibe eder, patolojik makroglobulinlerin seviyesini azaltır. Yemeklerden sonra, iki bölünmüş dozda 450-600 mg / gün'e kademeli bir artışla 125-250 mg / gün başlangıç ​​dozunda reçete edilir. Olumlu bir sonuçla tedavi, 100-250 mg / gün idame dozuna geçişle 3-5 yıla kadar devam eder. Yan etkiler: alerjik cilt lezyonları, hematopoez inhibisyonu, nefropati, karaciğer hasarı, pnömonit, B6 vitamini eksikliği.

sülfonamidler: sülfasalazin Yemeklerden sonra günde 2 kez 1.0 g. Etki, orta derecede bir immünosupresif etki, prostaglandinler, lökotrienler, romatoid faktör sentezinin inhibisyonu nedeniyle elde edilir. Yan etkiler; alerjik cilt lezyonları, dispeptik sendrom, anemi, lökopeni, trombositopeni, arteriyel hipotansiyon, baş ağrıları, baş dönmesi, ülseratif stomatit. Kan ve idrar parametrelerinin izlenmesi, karaciğer fonksiyonu gerçekleştirilir.

Kinolin türevleri: 2-4 hafta boyunca günde 2 kez delagil 250 mg, sonra 250 mg/gün veya 2-4 hafta boyunca günde 2 kez 200 mg plaknil, daha sonra akşam yemeğinden sonra 200 mg/gün kullanın (plak toleransı -nila daha iyidir) . İlaçlar zayıf bir immünosupresif etkiye sahiptir, lizozomal membranları stabilize eder, proinflamatuar prostaglandinlerin sentezini inhibe eder, nötrofil fagositozunu ve kemotaksisini inhibe eder ve serbest radikalleri bağlar. Yan etkiler - retinopati, deri döküntüleri, kaşıntı, hazımsızlık, nadiren löko ve trombositopeni. Temel ilaçların en zayıflarıdır ve bu nedenle hastalığın hafif formlarında kullanılırlar.

antikorlarmonoklonal tümör nekroz faktörü-alfa'ya: infliximab (Remicade). 3 mg / kg'lık bir dozda intravenöz enjeksiyon şeklinde kullanılır, infüzyon süresi 2 saattir.İlk enjeksiyondan 2 ve 6 hafta sonra, her biri 3 mg / kg'lık ek infüzyonlar reçete edilir, ardından uygulama her 8 haftada bir tekrarlanır. Sitokinlere karşı monoklonal antikorların kullanımı, romatoid artrit için umut verici bir tedavidir.

Le leflunomid(arava): anti-proliferatif, immünomodülatör/immünosupresif ve anti-inflamatuar özelliklere sahiptir. Tedavi, 3 gün boyunca 100 mg'lık bir yükleme dozu ile başlar, ardından gıda alımına bakılmaksızın günde 10-20 mg'lık idame tedavisine geçiş yapılır. Yan etkiler - lökopeni, akciğerler alerjik reaksiyonlar, saç dökülmesi, hepatit, ishal, mide bulantısı, kusma, iştahsızlık, aftöz stomatit, kan basıncında hafif bir artış.

3. Para kaynağı, mikro dolaşımın iyileştirilmesi: pentoksifilin, nikotinik asit, çanlar.

4. Yerçekimi Cerrahisi Yöntemleri: hemosorpsiyon, plazmaferez, lenfositoferez. Bu yöntemlerin kullanımı, proinflamatuar sitokinlerin, dolaşımdaki bağışıklık komplekslerinin, otoantikorların dolaşımdan çıkarılması, bu da mononükleer fagosit sisteminin hücrelerinin boşaltılmasına ve kanın reolojik özelliklerinin iyileştirilmesine dayanmaktadır.

5. Fizyoterapi: Hastalığın yüksek aktivitesi ile dimexide elektroforezi, NSAID'ler, manyetoterapi, eklemlerin eritemal ultraviyole ışınlaması kullanılır. Orta derecede romatoid artrit aktivitesi ile, yukarıdaki yöntemlerle birlikte hidrokortizon fonoforezi, lazer tedavisi ve ultra yüksek frekanslı elektromanyetik alanlar kullanılır. İşlemin minimal aktivitesi ile ek olarak eklemlerde balneoterapi, ozoserit ve parafin uygulamaları, akupunktur belirtilir.

6. Önleme NSAID'lerin veya glukokortikoidlerin kullanımından kaynaklanan gastropati gelişimi - H2-histamin reseptörlerinin blokerleri: famotidin (kvamatel) 40 mg / gün; misoprostol veya proton pompası inhibitörleri (omeprazol - günde 2 kez 20 mg omez).

Ek 2. Test görevleri:

1 .Aşağıdakilerden hangisi inflamatuar ağrıyı gösterir? a) eklemin deformitesi; b) eklemde gevreklik; c) eklem şişmesi; d) eklem üzerinde cilt hipertermisi; e) Eklem yüklendiğinde ağrı oluşur. Doğru cevap kombinasyonunu seçin:

2. Romatizmal poliartrit ile karakterize edilir: a) eklemlerin kalıcı deformitesi; b) eklemlerin kararsız deformasyonu; c) büyük ve orta eklemlerde hasar; d) ağrının uçuculuğu; e) NSAID'leri aldıktan sonra ağrının kaybolması. Doğru cevap kombinasyonunu seçin:

3. Romatoid artrit hangi eklem hastalığıdır?

1) iltihaplı

2) dejeneratif

3) metabolik

4) reaktif

5) spondiloartrit ile ilişkili

4. Romatoid artritte en sık hangi eklemler etkilenir?

1) distal interfalangeal eklemler

2) proksimal interfalangeal eklemler

3) birinci metakarpofalangeal eklem

4) servikal omurganın eklemleri

5) lomber omurganın eklemleri

5. Romatoid artritin erken teşhisi için hangi belirtiler önemlidir? a) ellerin eklemlerinin yanal sapması; b) Aşil tendonunun palpasyonunda ağrı; c) sabah tutukluğu; d) deri altı nodüller; e) proksimal interfalangeal eklemlerin şişmesi. Doğru cevap kombinasyonunu seçin:

6. Romatoid artritin aktivitesi şu şekilde kanıtlanır: a) ESR ivmesi; b) 1 saatten fazla sabah tutukluğu; c) ALT'de artış; d) Heberden nodülleri; e) yüksek ASL-0 titresi. Doğru cevap kombinasyonunu seçin:

7. Romatoid artritli bir hastayı incelerken aşağıdakiler bulunur: a) eklemlerde kızarıklık; b) Bouchard nodülleri; c) "kuğu boynu" şeklindeki parmaklar; d) parmakların ulnar deviasyonu; e) eklemlerde gevreklik. Doğru cevap kombinasyonunu seçin:

8. Romatoid artrit ile karakterize edilir: a) sabah tutukluğu; b) eklem hasarının simetrisi; c) distal interfalangeal eklemlerde hasar; d) eklemlerde şiddetli hiperemi; e) gecenin ilk yarısında eklemlerde ağrı. Doğru cevap kombinasyonunu seçin:

9. Romatoid artrit aktivitesinin laboratuvar bulguları şunlardır: a) CRP'nin varlığı; b) ESR ivmesi; c) LDH'de artış; d) lökositoz; e) ASL‑0 titresi. Doğru cevap kombinasyonunu seçin:

10. Romatoid artritin radyolojik belirtileri şunlardır: a) osteoporoz; b) erozyon; c) osteofitoz; d) intervertebral kemikleşmeler; e) tek taraflı sakroiliit. Doğru cevap kombinasyonunu seçin:

11. Romatoid artrit için temel tedavi araçları şunlardır: a) tauredon (krizanol); b) metotreksat; c) aspirin; d) prednizolon; e) ibuprofen. Doğru cevap kombinasyonunu seçin:

12. Romatoid artritte kortikosteroid kullanımı için endikasyonları belirtin: a) önceki NSAID tedavisinin etkisizliği; b) sürecin yüksek derecede faaliyeti; c) iç organ iltihabı; d) genç yaş; e) lenfadenopati. Doğru cevap kombinasyonunu seçin:

13. Romatizmal poliartrit için en sık aşağıdaki eklemler etkilenir: a) kalça; b) ayak bileği; c) dirsek; d) ellerin küçük eklemleri; e) intervertebral; e) diz. Doğru cevap kombinasyonunu seçin:

14. Romatoid artritte eklem sendromunun karakteristik lokalizasyonunu belirtin:

1) II ve III metakarpofalangeal ve proksimal interfalangeal eklemler;

2) metatarsofalangeal eklem

3) diz eklemleri

5) omurga eklemleri

15. Romatoid artrit tedavisinde kullanılmayan ilacı belirtin:

1) metotreksat

2) ölçülü

3) hareket

4) pentoksifilin

5) allopurinol

16. Romatoid artritin klinik tablosunda, aşağıdakiler dışında tüm belirtiler görülür:

1) interosseöz kasların atrofisi

2) proksimal interfalangeal, bilek ve metakarpofalangeal eklemlerde hasar

3) romatoid nodüller

4) sabah tutukluğu

17. Romatoid artritin patogenezinde hangi faktörler rol oynar:

1) romatoid faktör

3) sinovyal zarın bağışıklık temelli iltihabı

4) genetik yatkınlık

5) tüm cevaplar doğru

18. Hangi ilaç seçici NSAID olarak sınıflandırılmaz:

1) hareket

3) ünlü

4) nimesil

5) ortofen

19. Viseral lezyonlardan hangisi romatoid artrit için tipik değildir:

1) böbrek amiloidozu

2) fibrozan alveolit

3) periferik nöropati

4) mitral darlığı

20. Romatoid artrit tedavisinde hangi ilaç "temel" e ait değildir:

1) metotreksat

2) canlandırmak

4) sülfasalazin

5) diprospan

Test görevleri için cevaplar: 1 – 3; 2 – 5; 3 – 1; 4 – 2; 5 – 3; 6 – 1; 7 – 3; 8 – 1; 9 – 1; 10 – 1; 11 – 1; 12 – 4; 13 – 5; 14 – 1; 15 – 5; 16 – 5; 17 – 5; 18 – 5; 19 – 4; 20 – 5.

Ek 3. Durumsal görevler:

Görev 1.

Hasta 45 yaşında. Eklemlerde ağrı ve sertlik şikayetleri, sabah tutukluğu. 2 yıldır hasta. Brufen'i görünür bir etki olmadan aldım. Delagil ile tedaviye baş dönmesi ve bulanık görme nedeniyle ara verildi.

Objektif olarak: el, bilek ve diz eklemlerinde hafif şişlik, ağrı ve hareket kısıtlılığı. Gerisi özelliksiz.

Eklemlerin röntgeni: daralma eklemler arası çatlaklar, yapışıklıklar ve tek uzura, kemiklerin eklem uçlarının osteoporozu. ESR - 45 mm/h, Waaler-Rose reaksiyonu - 1/64, lateks testi 1/160.

1) Tam bir teşhis formüle edin.

2) Önceki tedavinin etkisizliği, hastalığın remisyonsuz süresi, sürecin aktivitesi göz önüne alındığında, temel tedaviyi değiştirmek için endikasyonlar vardır. Randevularından önce hangi hastalıklar dışlanmalıdır?

3) Tedavi yöntemi nedir?

4) Tedavi tolerans kontrolü yöntemleri nelerdir?

5) Ne zaman olumlu bir etki bekleyebilirsiniz? temel terapi?

Tam görünümünden önce ne reçete edilmelidir?

Görev 2.

29 yaşında bir hasta, istirahatte ve hareket sırasında kol ve bacak eklemlerinde sürekli ağrıdan, özellikle öğleden önce uzuvlardaki hareket açıklığında önemli bir kısıtlamadan şikayet ediyor. 11 yıldır hasta O zamandan beri eklemlerde giderek artan ağrı, içlerinde hareket kısıtlılığı. Hastanelerde ve sanatoryumlarda tekrar tekrar tedavi edilir. Kabulden bir hafta önce kötüleşen mevcut. Durum tatmin edici. İç organların yanından: patoloji yok. Eklemlerin ciddi deformitesi ve defigürasyonu. Dirsek eklemlerinin ankilozu. "Mors yüzgeçleri" şeklinde fırçalar, interosseöz kasların atrofisi. Eklemlerdeki hareket aralığı keskin bir şekilde azalır, sertlik gün boyunca devam eder.

Kan tahlili: Hb - 90 g/l, ESR - 41 mm/saat. Waaler - Rose'un tepkisi -1:32.

radyografi - osteoporoz, eklem boşluklarının daralması, dirsek eklemlerinin ankilozu, el eklemlerinin subluksasyonları.

1) Hastalığın şeklini, evresini ve evresini belirlediniz mi?

2) Eklem röntgeninde ne beklenir?

3) Waaler-Rose reaksiyonu ne anlama geliyor?

4) Hangi tedavi endikedir?

Görev 3.

Hasta 63 yaşındadır. El eklemlerinde ağrı, yürürken nefes darlığı, halsizlik, mide bulantısı, iştahsızlık, kabızlık şikayetleri. 15 yıl içinde - sakatlık olmadan romatoid artrit. 0.2x3 kez ibuprofen alır, içindeki demir müstahzarları. Sağlığın bozulması 3 ay. Objektif olarak: cilt ve mukoza zarlarının solukluğu. Ellerin ulnar deviasyonu ve metakarpal ve proksimal interfalangeal eklemlerin şişmesi, dirsek eklemleri üzerinde subkutan nodüller. Nabız - dakikada 80. BP - 180/100 mm Hg. Sanat. Kostal arkın 4 cm kenarında dalak. İdrar analizi: protein izleri.

Kan tahlili: Hb - 78 g/l, lök. - 1.8x10 9 / l, eos. - %1, baz. - %1, nötr. -%19, lenf. - %77, benim. - %2, retikulum. - %7, trombüs. - 120x10 9 /l, anizo-poikilositoz, ESR - 80 mm/saat.

1) Hastalığın şekli, evresi ve aktivitesi nedir?

2) Periferik kandaki değişiklikler nasıl açıklanır?

3) Gastrointestinal sistem semptomları nasıl açıklanır?

4) Anemi nasıl açıklanır? Hangi araştırmaların yapılması gerekiyor

Görev 4.

40 yaşında bir hasta 5 yıldır romatoid artrit hastasıdır. Eller, ayaklar, dizler ve eklemlerdeki sınırlı hareket aralığını not eder. omuz eklemleri, periyodik olarak şişlikleri, yaklaşık bir saat sabah tutukluğu. Yakın üç ayönce burun kanaması, sabah dişeti kanaması, tekrarlayan stomatit görünümünü fark etti. Metrotreksat, folik asit, prednizolon, omez, nise alır

muayenede - soluk ten . Ellerin ulnar deviasyonu, interosseöz kasların atrofisi, bilek ve diz eklemlerinde ödem nedeniyle şekil bozukluğu. Dakikada 66 darbe tatmin edici gerilim ve dolum, kan basıncı 120/80 mm Hg. Karaciğer ve dalak genişlemez.

1) Burun kanaması, diş eti kanaması ve stomatit görünümü nasıl açıklanır?

2) Ne tür bir muayene yapılmalıdır?

3) Romatoid artritin ileri tedavi taktikleri, tolerans kontrol yöntemleri.

Görev 5.

Sürecin lokalizasyonu, klinik özellikler, radyolojik veriler, ilaç almanın etkisi ve yaşam kalitesi prognozu dikkate alınarak, romatizmal ve romatoid artrit arasındaki ana ayırıcı tanı farklılıklarını bir tablo şeklinde derleyin.

Ek 1. Özet (konunun mevcut durumu):

Gut - pürin metabolizmasının ihlali, kandaki ürik asit içeriğinde bir artış (hiperürisemi) ve ardından tekrarlayan bir seyir gösteren vücudun dokularında sodyum tuzunun mikro kristallerinin birikmesi ile ilişkili kronik bir metabolik hastalık karakteristik eklem belirtileri.

Gut sadece insanlarda bulunur çünkü ürik asit insan vücudunda, pürin bileşiklerinin değişimindeki karmaşık bir dönüşüm zincirinin son ürünüdür. İnsanlar ve büyük maymunlar hariç tüm memeliler, etkisi altında ürik asidin daha fazla parçalanmaya uğradığı ve böbrekler tarafından vücuttan kolayca atılan çözünür allantoine dönüşen ürikaz enzimine sahiptir. Etiyopatogenetik özelliklere göre ayırt edilirler. öncelik(idiyopatik) ve ikincil gut (başka bir hastalık veya ilacın neden olduğu). saat öncelik Bağımsız bir hastalık olan gutta, pürin metabolizmasında yer alan enzimlerde genetik kusurlar tespit edilir: hipoksantin-guanin fosforibosiltransferaz aktivitesinde bir azalma ve fosforibosil pirofosfat sentetaz (5-fosforibosil-1-sentaz) aktivitesinde bir artış. , bu da ürik asit sentezinde bir artışa yol açar. Bu enzimlerin aktivitesi, X kromozomu ile ilişkili genler tarafından kontrol edilir, bu nedenle hastalığın gelişimi neredeyse sadece erkeklerde görülür. Hiperürisemi ile, nefronun distal tübüllerindeki ürik asit sekresyonu, metabolitin aşırı seviyesine yetersiz bir şekilde yükselir ve bunun sonucunda dokularda üratlar birikir. Böbreklerin parankiminde, interstisyel dokularında ve tübüllerinde üratların birikmesi, glomerüler olanlara göre tübüler fonksiyon bozukluklarının baskın olduğu gut nefropatisinin gelişmesine neden olur. Eklem boşluğundaki ürik asit mikro kristalleri çökeltilir ve bir protein kabuğu ile "kaplanır", enflamatuar süreçleri başlatma yeteneği kazanır, kristaller üzerinde emilir, enflamatuar hücrelerin Pc reseptörleri ile reaksiyona girer. Nötrofiller, monositler ve sinovyal hücreler tarafından kemotaksis faktörleri, sitokinler, eikosanoidler ve oksijen radikallerinin üretimi uyarılır. Kompleman sistemi ve lizozomal enzimlerin nötrofiller tarafından salınması aktive edilir. İkincil gut, artan üretim veya azalan atılım nedeniyle ürik asit metabolizmasının bozulduğu başka bir hastalığın sendromudur.

Gutun seyrini ağırlaştıran faktörler arasında aşırı beslenme, et yemekleri, hareketsiz bir yaşam tarzı, alkollü içeceklerin, özellikle kuru şarapların, bira, konyak kullanımı yer alır. Alkol alımı, böbrekler tarafından ürat atılımını azaltan ve ürat oluşumunu destekleyen, ATP yıkım oranını artıran laktik asit içeriğinde bir artışa yol açar. Son olarak, bira, ürik asidin öncüsü olan bir pürin bazı olan büyük miktarda guanozin içerir.

Gut artriti için klinik tanı kriterleri

1. Provoke edici faktörlerin etkisi altında gut (artrit) atağının gelişimi: kullanım Büyük bir sayı et veya yağ alkollü içecekler(konyak, şarap, bira), mantarlar; hipotermi (zaten zayıf olan ürat çözünürlüğünü azaltır), dar ayakkabılar giyerken eklemlerin mikrotravması ile uzun yürüyüş, sinir stresi, sauna, diüretikler.

2. Erkeklerin büyük çoğunluğunda (% 90'a kadar) 35-55 yaş arası kişilerde hastalığın ileri bir formunun gelişimi. Menopoz öncesi kadınlar, östrojenlerin ürik asidin tübüler sekresyonu üzerindeki uyarıcı etkisinden dolayı nadiren gut hastalığına yakalanırlar.

3. Tam sağlığın ortasında, genellikle geceleri, sabaha doğru ("horoz kargası ile") ani bir saldırı başlangıcı.

4. Lokal inflamasyon semptomlarındaki hızlı artış, birkaç saat sonra maksimuma ulaşır.

5. Monoartiküler tip lezyon: Hastaların %65-70'inde I metatarsofalangeal eklemin monoartriti gelişir, vakaların %15-20'sinde diğer eklemlerde (II-IV metatarsofalangeal, ayak bileği, diz, el bileği, el, dirsek) hasar ile gut başlar. Sadece% 5'inde hastalığın poliartiküler başlangıcı vardır ve omuz, kalça eklemleri, omurganın gutlu eklemleri pratik olarak etkilenmez.

6 . Kullanılabilirlik son derece şiddetli acı, geceleri ve en ufak harekette şiddetlenir, bu da hareketlerin keskin bir şekilde sınırlanmasına yol açar (etkilenen eklemin bir battaniyeyle teması bile ağrılıdır), sinovit ve şişme nedeniyle eklem hacminde belirgin bir artış (defigürasyon) periartiküler yumuşak dokuların, hipertermi ve cildin parlak hiperemisinden etkilenen eklem üzerinde mavimsi-mor renge, ardından soyulma. Ayırıcı tanı balgam, erizipel, enfeksiyöz septik artrit ile yapılır.

7. Anti-inflamatuar ilaçlar kullanılmadan bile, hastalığın ilk ataklarının 3-7-10 gün sonra tamamen çözülmesi. Bunun nedeni, üratların çözünürlüğünü artıran iltihaplanma süreçlerine eşlik eden sıcaklıktaki yerel bir artıştır. Ek olarak, sodyum ürat kristalinin protein kaplamasının bir parçası olan apolipoprotein B çöker, fagositoz ve hücresel bağışıklık tepkisini engeller ve ACTH üretimindeki artış inflamasyonu bastırmaya yardımcı olur.

8. kullanılabilirlik ortak özellikler inflamasyon: ateş, titreme, vb.

9. Alternatif akut ataklar ve remisyonlar.

10. Antiinflamatuar tedavi ve kolşisin etkisi altında atak süresinin kısaltılması.

11. Kronik gut artriti (deformiteli artrit) hastalığının başlangıcından 6-7 yıl sonra eklemlerde sürekli ağrı, kalıcı şişlik, yıkım ve sekonder osteoartrit nedeniyle hareket kısıtlılığı, eklemin birikme sonucu deformitesi eksüda, ürik asit bileşiklerinin birikmesi, subluksasyonlar, kontraktürler ve kemik oluşumları. Ankiloz son derece nadirdir.

12. Eklem dışı lezyonların varlığı.

Tophi. Toplu iğne başı ile ceviz arasında değişen, sert, ağrısız nodüller (ürat birikintileri). Hastalığın başlangıcından ortalama 5-6 yıl sonra ortaya çıkar. Periartiküler olarak, uzuvların ekstansör yüzeyinde, interfalangeal, dirsek eklemleri alanında ve ayrıca Aşil tendonu alanındaki kulak kepçelerinin kenarı boyunca bulunurlar. Tofi üzerindeki deri incelir, içinden beyazımsı-sarımsı ürat kütleleri görülür, bunlar fistüller yoluyla kireçli, peynirli içerikler şeklinde dışarı salınabilir. Fistüller nadiren enfekte olur.

Gut nefropatisi. Ağırlıklı olarak renal (% 70'den fazla) ürat atılımı nedeniyle gelişir. Kolektif bir kavramdır ve ürolitiyazis, kronik sekonder piyelonefrit, tubulointerstisyel nefrit, glomerüloskleroz, nefroskleroz, nefrojenik arteriyel hipertansiyon ve kronik böbrek yetmezliğini içerir. Nefrolitiazis klinik olarak renal kolik ile kendini gösterir, ultrason ile pelvikalisiyel sistemde X-ışını negatif taşları, genellikle küçük boyutlu olarak belirlenir. Böbrek hasarı, gut seyrinin prognozunu belirler. Gut hastalığında kronik böbrek yetmezliği gelişimi başlıca mortalite nedenidir.

Yenilgikalpler. Hastaların %60-80'inde gut ile arteriyel hipertansiyon, koroner kalp hastalığı arasındaki ilişki belirlenir. Hiperürisemi, koroner arter hastalığı için bir risk faktörüdür. Valf yaprakçıklarında ürat birikmesi nedeniyle kalbin kapak aparatında ciddi hasar vakaları açıklanmaktadır. Perikardit.

13. saat ikincil(semptomatik) gut, ana - "arka plan" hastalığının semptomlarını ortaya çıkarır. Hiperürisemiye ve gut artritinin gelişimine katkıda bulunan hastalıklar arasında polisitemi, multipl miyelom, lösemi, hemolitik anemi, mavi tip konjenital kalp kusurları, diyabet ketoasidoz, hiperparatiroidizm, hipotiroidizm, sedef hastalığı, tümörler, böbrek hastalığı, kurşun zehirlenmesi ile. Bazı ilaçlar benzer semptomların gelişmesine katkıda bulunabilir: glukoz, glukokortikoidler, sitostatikler, siklosporin, B 12 vitamini (pürinlerin yıkımını aktive eder), tiyazid diüretikler, furosemid, küçük dozlarda asetilsalisilik asit, büyük dozlarda nikotinik asit, pirazinamid (inhibisyon) böbreklerin distal tübüllerinde pürinlerin salgılanması ), ayrıca pankreatin, karaciğer müstahzarları - sirepara, vitohepat (eksojen pürin kaynakları), riboksin (pürin metabolizmasının ana katılımcısı), C vitamini, difenhidramin, aminofilin, kafein.

14. Laboratuvar verileri:

Gut alevlenmesi sırasında kanın genel analizinde, ESR'de bir artış, nötrofilik lökositoz belirlenir.

İdrarın genel analizinde mikrohematüri, lökositüri, orta derecede proteinüri, silindirüri ve nispi yoğunlukta azalma tespit edilir.

Akut faz inflamasyon göstergeleri: artan α 2 - ve y-globulin seviyeleri, C-reaktif protein, seromikoid, sialik asitler, fibrinojen.

Böbrek yetmezliği gelişimi ile üre ve kreatinin içeriğinde artış.

Kandaki ürik asit seviyesinde bir artış: erkeklerde 0,42 mmol / l'den fazla, kadınlarda 0,36 mmol / l'den fazla.

Romatoid faktör için negatif test.

Normal antistreptolizin-0 titreleri, antistreptokinaz, antistreptohyaluronidaz, antistreptodeoksiribonükleaz-B.

HLA 27 eksikliği.

15. Ortak röntgen verileri. Etkilenen eklem bölgesinde yumuşak dokuların şişmesi, subkondral kemiğin fokal lizis gelişimi, net konturlu rasemoz oluşumları veya sklerotik bir sınır - bir "yumruk semptomu". Belki de epifizlerin tamamen yok edilmesi ve bunların ürat kitleleriyle değiştirilmesi. Epifizyal osteoporoz ve ankiloz gibi belirtiler gut artritinin özelliği değildir. Klasik radyolojik semptomlar, hastalık süresi en az 5 yıl olduğunda ortaya çıkar.

Tedavi

1. Diyet pürin içeren yiyeceklerin kısıtlandığı küçük sebzeler: et suyu, sığır eti, kuzu eti, kümes hayvanları, karaciğer, beyin, sardalye, ringa balığı, uskumru, mantar, bezelye, fasulye, fasulye, karnabahar, ıspanak, turp, yağlar, çikolata. Alkollü içeceklerin reddedilmesi. Vücut ağırlığının normalleşmesi.

2. Bolluk alkali içecek- Kalp ve böbrek yetmezliği yokluğunda günde 2-2,5 litreye kadar.

Geçtiğimiz on yılda, romatoid artritli (RA) hastaları tedavi etme taktikleri, bir yandan yeni ve oldukça etkili ilaçların ortaya çıkmasından ve diğer yandan, standartlaştırılmış algoritmaların geliştirilmesine bağlı olarak çarpıcı biçimde değişti. her durumda terapötik taktiklerin seçimini belirleyin. Bu önerilerin temeli, hedefe ulaşmak için tedavi stratejisidir. Uzmanlar tarafından son on yılların bilimsel araştırmalarının sonuçları dikkate alınarak geliştirilmiştir ve RA tedavisinin temel ilkelerini içerir. Uzmanlar, RA tedavisinin amacının remisyon veya düşük hastalık aktivitesi olması gerektiğine inanmaktadır. Tedaviden hedefe strateji, tedavi hedefine (remisyon veya düşük inflamatuar aktivite) ulaşılana kadar, özet indekslerden biri kullanılarak aktivite seviyesinin aylık olarak değerlendirilmesini sağlar. Devam eden tedavi, bu sonuçlar dikkate alınarak en az 3 ayda bir ayarlanmalıdır. Hasta sürekli olarak düşük aktivite veya remisyon sağlıyorsa, durum daha az sıklıkla değerlendirilebilir - yaklaşık 6 ayda 1 kez. ulaşılan hedef tedavi gelecekte sürekli olarak sürdürülmelidir.

Anahtar Kelimeler: romatoid artrit, tedavi, glukokortikoidler, temel anti-inflamatuar ilaçlar, genetiği değiştirilmiş biyolojik ilaçlar, steroidal olmayan anti-inflamatuar ilaçlar, aktivite, remisyon, metotreksat, nimesulid, tümör nekroz faktör inhibitörleri, tofasitinib.

alıntı için: Olyunin Yu.A., Nikishina N.Yu. Romatizmal eklem iltihabı. Modern tedavi algoritmaları // RMJ. Tıbbi inceleme. 2016. 26. 1765-1771

Romatoid artritin modern tedavi algoritmaları
Olyunin Yu.A., Nikishina N.Yu.

V.A. Nasonova Romatoloji Araştırma Enstitüsü, Moskova

Romatoid artrite (RA) tedavi yaklaşımı günümüzde dramatik değişikliklere uğramıştır. son Bireysel vakalarda tedavi seçimini belirleyen yeni etkili ilaçların ve standart algoritmaların geliştirilmesinin bir sonucu olarak on yıl. Bu öneriler, son bulgular temelinde geliştirilen ve RA tedavisinin ana ilkelerini içeren “hedefe göre tedavi” stratejisine dayanmaktadır. Uzmanlara göre RA tedavisinin amacı remisyon veya düşük hastalık aktivitesidir. "Hedefe göre tedavi" stratejisi, hastalık aktivitesinin, tedavi hedefine (yani, remisyon veya düşük inflamatuar aktivite) ulaşılana kadar RA aktivite indekslerinden biri kullanılarak aylık olarak ölçülmesi gerektiği anlamına gelir. Öngörülen tedavi en az 3 ayda bir (veya stabil düşük hastalık aktivitesi veya remisyonda 6 ayda bir) düzeltilmelidir. Ulaşılan tedavi hedefi kalıcı olarak korunmalıdır.

anahtar kelimeler: romatoid artrit, tedavi, glukokortikoidler, hastalık modifiye edici anti-romatizmal ilaçlar, tasarlanmış biyolojik ajanlar, steroidal olmayan anti-inflamatuar ilaçlar, aktivite, remisyon, metotreksat, nimesulid, tümör nekroz faktörü inhibitörleri, tofasitinib.

Alıntı için: Olyunin Yu.A., Nikishina N.Yu. Romatoid artritin modern tedavi algoritmaları // RMJ. 2016. No. 26. S. 1765–1771.

Makale, romatoid artrit tedavisi için modern algoritmalar sunmaktadır.

Romatoid artrit (RA) en sık görülen kronik iltihaplı hastalıklar eklemler. Bununla ilişkili fonksiyonel yetersizlik, hastaların yaşam kalitesini düşürerek önemli bir sakatlığa ve sosyal aktiviteye yol açabilir. RA kronik özelliği inflamatuar süreç ayrıca kardiyovasküler patolojinin gelişmesine neden olarak hastanın yaşam beklentisini azaltmak için bir tehdit oluşturabilir. Geçtiğimiz on yılda, RA hastalarını yönetme taktikleri, bir yandan yeni ve oldukça etkili ilaçların ortaya çıkmasından ve diğer yandan, RA hastalarının seçimini belirleyen standartlaştırılmış algoritmaların geliştirilmesine bağlı olarak önemli ölçüde değişti. her özel durumda terapötik taktikler.
Bu önerilerin temeli, hedefe ulaşmak için tedavi stratejisidir. Uzmanlar tarafından son on yılların bilimsel araştırmalarının sonuçları dikkate alınarak geliştirilmiştir ve RA tedavisinin temel ilkelerini içerir. Bu stratejinin temel hükmü, hasta için mümkün olan en yüksek yaşam kalitesini sağlaması gereken tedavi taktiklerinin belirlenmesinde doktor ve hasta arasında koordineli bir karara ihtiyaç olduğu varsayımıdır. Uzmanlar, RA tedavisinin amacının remisyon veya düşük hastalık aktivitesi olması gerektiğine inanmaktadır. Bununla birlikte, tedavinin amacını seçerken, belirli ilaçların atanmasıyla ilişkili risk derecesi de dahil olmak üzere, komorbid hastalıkların varlığı ve hastanın diğer bireysel özellikleri dikkate alınmalıdır. Uzmanlar, hastalık aktivite düzeyini belirlemek için kantitatif değerlendirme yöntemlerinden birinin kullanılması gerektiğini vurgulamaktadır.
Şu anda rutin uygulamada ve klinik denemeler Enflamatuar aktivitenin üç özet indeksi yaygın olarak kullanılmaktadır - DAS28, SDAI ve CDAI. Hepsinin avantajları ve dezavantajları vardır ve hiçbiri altın standart olarak kabul edilmez. DAS, geniş çapta popülerlik kazanan ilk özet endeksiydi. 1990'ların başında geliştirildi. RA'lı hastaların rutin olarak yönetimine dayalı klinik uygulama. Basitleştirilmiş versiyonu - DAS28 aktif olarak kullanıldı bilimsel araştırma ve daha sonra pratik sağlık bakımı için önerildi. DAS28, 4 başlangıç ​​göstergesine göre hesaplanır, bunlar: 1) 28'den ağrılı eklem (PJS) sayısı (proksimal interfalangeal, metakarpofalangeal, radyokarpal, omuz, dirsek, diz); 2) 28 üzerinden şişmiş eklem sayısı (SPJ); 3) 100 mm görsel analog skalada (VAS) mm cinsinden hastalar için genel sağlık değerlendirmesi (OHZB); 4) Westergren'e göre mm/h cinsinden eritrosit sedimantasyon hızı (ESR). DAS28'in bileşimindeki bu göstergelerin her birinin değeri, gerçek klinik önemini yansıtır. Bu endeksin önemli bir dezavantajı, oldukça karmaşık bir matematiksel veri işlemedir.

DAS 28=0.56√NBS+0.28√NPV+0.70lnESR+0.014OOZB

DAS28<2,6 соответствует ремиссии; 2,6≤DAS28<3,2 соответствует низкой активности; 3,2≤ DAS28≤5,1 – умеренной и DAS28>5.1 - yüksek RA aktivitesi.
J.S. Smolen et al. düzeltme faktörlerini kaldırarak hesaplamayı basitleştirdi. Önerdikleri SDAI endeksi, orijinal bileşenlerin aritmetik toplamıdır:

SDAI=OOAB+OOAB+NPV+NBS+SRP,

burada OOAB, doktorun VAS'a (cm) göre hastalık aktivitesinin genel değerlendirmesidir, OOAB, VAS'a (cm) göre hastalardaki hastalık aktivitesinin genel değerlendirmesidir, NPV, 28'den şişmiş eklem sayısıdır, NSP sayısıdır. 28 eklemde ağrılı, CRP C-reaktif proteindir ( mg/dl). SDAI>26, yüksek, 26≤SDAI'ye karşılık gelir<11 – умеренной, 11≤SDAI<3,3 – низкой активности РА и SDAI≤3,3 обозначает ремиссию.
Ne yazık ki, böyle bir sadeleştirmeden sonra, yazarların CRP'yi kullandığı akut faz göstergesi, pratik olarak sonuç üzerinde önemli bir etkiye sahip olmayı bıraktı. Aynı zamanda, OOAV'nin nihai SDAI değeri üzerinde çok büyük bir etkisi vardır, bu da değerlendirmeyi daha öznel hale getirir, çünkü bu, doktorun kişisel deneyimine bağlı olarak keyfi olarak belirlenen standartlaştırılmamış bir göstergedir. Bu nedenle, SDAI kullanmanın sonuçları farklı doktorlar için önemli ölçüde değişebilir. CRP'nin SDAI'deki değeri küçük olduğundan, yazarlar, ilk bileşen sayısından CRP'yi çıkararak indeksi daha da basitleştirmenin mümkün olduğunu düşünmüşlerdir. Ortaya çıkan CDAI indeksi 4 klinik parametreye göre hesaplanır:

CDAI=OOAB+OOAB+NPV+PBS.

CDAI>22'nin yüksek, 22≤CDAI işareti olarak kabul edilmesi önerilmektedir.<10 – умеренной, 10≤CDAI<2,8 – низкой активности РА. Ремиссии соответствует CDAI≤2,8 . При этом авторы считают СРБ существенным показателем и предлагают учитывать его значение помимо индекса.
DAS28 ile remisyonda olan hastalar, SDAI ve CDAI ile remisyonda olanlardan daha yüksek rezidüel inflamatuar aktiviteye sahip olabilir, bu nedenle ACR (American College of Rheumatology) ve EULAR (European Antireumatic League) kılavuzları SDAI veya CDAI kullanılmasını önermektedir. Ancak, tüm uzmanlar bunları hastalığın durumunu değerlendirmek için yeterince güvenilir göstergeler olarak görmemektedir. Bu nedenle, alternatif bir yöntem olarak, uzmanlar 4 gösterge ile remisyonun belirlenmesini önermektedir: 28 üzerinden NPV, 28 üzerinden NPV, VAS'a göre VAR (cm) ve CRP (mg / dl). Bu parametrelerden hiçbiri birini geçmezse, hastanın durumu remisyon olarak kabul edilebilir.
Tedaviden hedefe strateji, tedavi hedefine (remisyon veya düşük inflamatuar aktivite) ulaşılana kadar, özet indekslerden biri kullanılarak aktivite seviyesinin aylık olarak değerlendirilmesini sağlar. Devam eden tedavi, bu sonuçlar dikkate alınarak en az 3 ayda bir ayarlanmalıdır. Hasta sürekli olarak düşük aktivite veya remisyon sağlıyorsa, durum daha az sıklıkla değerlendirilebilir - yaklaşık 6 ayda 1 kez. RA aktivitesine ek olarak, bir tedavi stratejisi seçerken hastanın yapısal değişiklikleri, fonksiyonel bozuklukları ve eşlik eden hastalıkları dikkate alınmalıdır. Ulaşılan tedavi hedefi gelecekte de sürekli olarak korunmalıdır.
Bu kılavuzlara dayanarak, EULAR uzmanları RA tedavisi için bir algoritma geliştirdiler, buna göre teşhis konulduktan hemen sonra sentetik DMARD'lardan (sDMARD'lar) biri reçete edilmelidir. Bu durumda, tanıyı doğrulamak için ACR/EULAR 2010 kriterleri kullanılmalıdır.Reçete edilen tedavi, remisyon veya düşük RA aktivitesi sağlamalıdır. Tedavinin etkinliği 1-3 ayda bir değerlendirilir. Tedavinin düzeltilmesi, 3 ay sonra maksimum sDMARD dozu kullanıldığında gerçekleştirilir. 6 ay sonra iyileşme yok (yüksekten orta seviyeye aktivitede azalma). hedefe ulaşılamadı (remisyon veya düşük RA aktivitesi).
Aktif RA'lı hastalar bir romatolog tarafından tedavi edilmeli ve tedavi metotreksat (MT) kullanımı ile başlamalıdır. İnflamatuar aktivitenin varlığı, özet indekslerden biri (DAS28>3.2, SDAI>11 veya CDAI>10) kullanılarak doğrulanmalıdır. MT, tek sDMARD olarak ve ayrıca bu sınıftaki diğer ilaçlarla veya glukokortikoidlerle (GC'ler) kombinasyon halinde reçete edilebilir. MT tedavisi, iyi tolere edilirse haftada 25-30 mg'a yükseltilen küçük bir dozla başlar. MT'nin maksimum etkisi 4-6 ay sonra elde edilebilir. en az 8 hafta olması şartıyla. hasta onu maksimum dozda alır.
MT atanması için kontrendikasyonlar varsa veya ilaç zayıf tolere edilirse, leflunomid 20 mg / gün veya sülfasalazin 3-4 g / gün reçete edilebilir. RA için antimalaryal ilaçlar (hidroksiklorokin ve klorokin) genellikle diğer sDMARD'larla kombinasyon halinde reçete edilir, ancak çok hafif hastalık için monoterapi olarak da kullanılabilir. Düşük RA aktivitesi olan hastalar (DAS28)<3,2, SDAI<11 или CDAI<10) можно назначить вместо МТ другой сБПВП.
Düşük dozlarda HA (prednizolon açısından 7.5 mg/gün'e kadar) tedavinin ilk aşamasının bir bileşeni olarak düşünülmeli ve maksimum 6 aya kadar bir veya daha fazla sDMARD ile kombinasyon halinde kullanılmalıdır.
İlk sDMARD reçete edilirken tedavi amacına ulaşılmazsa, olumsuz prognostik belirtilerin yokluğunda (yüksek RA aktivitesi, romatoid faktör varlığı, siklik sitrüline peptid antikorları, eklemlerde aşındırıcı değişiklikler), bir başka bir sDMARD ile etkisiz ilaç düşünülmelidir.
Olumsuz prognostik faktörlerin varlığında, hastaya MT ile kombinasyon halinde reçete edilen genetiği değiştirilmiş bir biyolojik ilaç (GIBP) ile tedavi gösterilir. Tipik olarak, tümör nekroz faktörü-α (iTNFa) inhibitörlerinden biri olan abatacept, tocilizumab ve bazı durumlarda rituksimab, ilk GIBD olarak kullanılır. Kemoprofilaksi için kontrendikasyonları olan latent tüberkülozlu hastalarda, tüberkülozun endemik olduğu bölgelerde yaşayan hastalarda ve lenfoma veya demiyelinizan hastalık öyküsü olan hastalarda rituksimab tercih edilen ilaç olabilir.
GIBP, MT veya başka bir sDMARD ile birlikte kullanılmalıdır. İlk GIBP yeterince etkili değilse, başka bir GIBP ile değiştirilmelidir. İlk GIBP bir IFNa ise, başka bir IFNa veya farklı bir etki mekanizmasına sahip bir GIBA ile değiştirilebilir.
GIBP yeterince etkili değilse hastaya tofacitinib reçete edilebilir. Bu ilaç, geleneksel sDMARD'lar yeterince etkili olmadığında kullanım için onaylanmıştır. Ancak şu anda uzun süreli kullanımda güvenliği hakkında bir bilgi yok. Tofasitinib, bu tedavide TNFa'ya göre daha yaygın olan Herpes zoster dahil olmak üzere ciddi enfeksiyon riskinde artış ile ilişkilidir. Tofasitinib ile tedavi edilen hastalarda tüberküloz, tüberküloz dışı fırsatçı enfeksiyonlar, lenfopeni ve anemi tanımlanmıştır. Ek olarak, tofacitinib, maliyet açısından GEBD ile karşılaştırılabilir. Bu nedenle uzmanlar, bugün kullanımının ancak GIBP'nin etkinliğinin yetersiz olması durumunda haklı gösterilebileceğine inanmaktadır.
GC'nin kesilmesinden sonra stabil remisyona sahip hastalarda, daha sonraki kesilmesiyle birlikte GIBD dozunu azaltmak mümkündür (özellikle hasta sDMARD alıyorsa). Sürekli uzun süreli remisyon varlığında, sDMARD'ların dozunun dikkatli bir şekilde azaltılması düşünülebilir.
Ulusal romatolog birlikleri tarafından hazırlanan RA tedavisine yönelik öneriler, hedefe ulaşılana kadar bir tedavi stratejisinin zorunlu olarak kullanılmasını da sağlar. Ulusal algoritmalarda sunulan RA'lı bir hastanın yönetiminde doktor eylemlerinin sırası, EULAR uzmanları tarafından hazırlanan şemadan temel olarak farklı değildir. Aynı zamanda, her birlik ana hükümlerini belirli ayrıntılarla tamamlayarak bir şekilde netleştirir. Böylece, ACR uzmanları erken ve konuşlandırılmış RA için ayrı algoritmalar hazırladı. Tedavinin her aşaması için, tercih edileni belirtirken, aralarından seçim yapabileceğiniz çeşitli seçeneklerin kullanılmasını önerirler.
Erken RA için ACR önerileri (6 aydan az hastalık). Daha önce sDMARD almamış erken RA hastaları için, hastalık aktivitesi ne olursa olsun, sDMARD monoterapisi tercih edilir olarak kabul edilir (ACR uzmanları MT, leflunomid, sülfasalazin ve hidroksiklorokin içerir), ancak bu sınıftaki 2 veya 3 ilacın bir kombinasyonuna izin verilmesine rağmen, GC'nin yanı sıra. Avrupalı ​​meslektaşlarının aksine, ACR uzmanları MT'yi yalnızca düşük RA aktivitesi için tercih edilen ilaç olarak görmektedir. Orta ve yüksek aktivite ile sDMARD'ların hiçbirini tercih etmezler ve seçimi doktora bırakırlar. Yukarıda bahsedildiği gibi, EULAR bu konuda tamamen zıt bir görüşe sahiptir, açık bir şekilde MT'yi orta ve yüksek RA aktivitesi için tercih edilen ilaç olarak kabul eder, ancak düşük RA aktivitesi için diğer sDMARD'ların atanmasına izin verir.
DMARD'larla monoterapi sırasında yüksek veya orta derecede inflamatuar aktivite devam ederse, ACR, MTX ile veya MTX olmadan farklı bir etki mekanizmasına sahip bir DMARD, TNFa veya GIBA kombinasyonunun kullanılmasını önerir. Bu seçeneklerin tümü, aynı zamanda kabul edilebilir olmasına rağmen, devam eden sDMARD monoterapisinden eşdeğer ve daha umut verici olarak kabul edilir.
sDMARD'lar etkisiz ise, TNFa monoterapi olarak veya MT ile kombinasyon halinde verilmelidir. Tofasitinib hem monoterapi olarak hem de MTX ile kombinasyon halinde kullanılabilmesine rağmen, bu seçenek tercih edilmektedir.
Bir sDMARD veya GIBA kullanımına rağmen orta veya yüksek RA aktivitesi devam ederse, ACR tedaviye düşük dozlarda HA eklenmesini önerir. Ayrıca hastalığın alevlenmelerinde mümkün olan en düşük dozda kısa süreli kullanımlar için tavsiye edilirler.
Gelişmiş RA için ACR önerileri (tanı, 1987 ACR kriterlerini karşılar). ACR uzmanları, hiç sDMARD almamış ilerlemiş RA hastaları için sDMARD monoterapisinin (tercihen MT) tercih edilebileceğini düşünür, ancak TNFa kullanımına izin verir. Orta ve yüksek aktivite ile, sDMARD monoterapisinin reçete edilmesi de tavsiye edilir ve RA'nın erken evresinin aksine, uzmanlar açıkça MT'nin tercih edilen ilaç olduğunu düşünürler. Alternatif olarak, orta ila yüksek aktivite için tofasitinib veya DMARD'larla bir kombinasyon kullanılabilir.
sDMARD monoterapisine rağmen, aktivite orta veya yüksek kalırsa, geleneksel sDMARD'ların bir kombinasyonu kullanılabilir, farklı bir etki mekanizması ile TNFa veya GEBA veya tofasitinib (tüm seçenekler eşdeğerdir ve MTX ile birlikte veya tek başına kullanılabilir) BT).
TNFa monoterapisi ile aktivite orta veya yüksek kalırsa, TNFa monoterapisine devam etmektense bir veya iki sDMARD eklemek daha iyidir.
Sadece TNFa kullanıldığında aktivite orta veya yüksek kalırsa, MT ile birlikte veya MT olmadan farklı bir etki mekanizmasına sahip bir GEBA reçete edilmesi tercih edilir. Ancak, MTX ile birlikte veya onsuz başka bir IFNa veya tofasitinib kullanmak da mümkündür.
Tek bir TNFa olmayan GIBA ile aktivite orta veya yüksek kalırsa, MTX'li veya MTX'siz başka bir TNFa olmayan GIBA tercih edilir, ancak MTX'li veya MTX'siz tofasitinib düşünülebilir.
İki veya daha fazla IFNa ile aktivite orta veya yüksek kalırsa, MTX'li veya MTX'siz bir GIBA (TNFa olmayan) tercih edilir, ancak başka bir IFNa veya tofasitinib (MTX ile veya onsuz) düşünülebilir.
Aktivite, çoklu TNF-alfa ile orta veya yüksek kalıyorsa ve herhangi bir nedenle farklı bir etki mekanizmasına sahip bir GEBA reçete etmek mümkün değilse, başka bir TNF-alfa da mümkün olsa da, MTX'li veya MTX'siz tofasitinib tercih edilir.
Aktivite, en az bir IFNa ve en az bir TNFa olmayan GIBA ile orta veya yüksek kalırsa, tofasitinib göz ardı edilemese de, önce MTX'li veya MTX'siz başka bir GIBA (TNFa olmayan) başlatılmalıdır. Aktivite orta veya yüksek kalırsa, TNFa kullanılabilmesine rağmen MTX ile veya MTX olmadan tofasitinib kullanılır.
sDMARD, IFNa veya GIBA (IFNFa değil) kullanımına rağmen aktivite orta veya yüksek kalırsa, tedaviye kısa bir süre için düşük dozlarda HA eklenmelidir.
sDMARD'lar, TNF-alfa veya TNF-alfa olmayan GIBA'lar ile tedavi sırasında hastalığın alevlenmesi durumunda, HA mümkün olan en kısa süre için kabul edilebilir en düşük dozda eklenmelidir.
Hasta remisyonda ise:
- olası doz azaltma ve sDMARD'ların geri çekilmesi;
- dozu azaltmak ve iTNFa'yı iptal etmek mümkündür, iTNFa değil GIBD.
Düşük RA aktivitesi ile:
– sDMARD tedavisi devam ediyor;
- TNFa ile tedaviye devam etmenin yanı sıra, IFNa olmayan GIBA'lar bu ilaçların kesilmesine kıyasla tercih edilmelidir.
Hasta remisyondaysa, RA tedavisine yönelik tüm ilaçlar kesilmemelidir.
Rusya Romatologlar Birliği (RR) tarafından sunulan RA tedavisine yönelik öneriler, genellikle EULAR tarafından geliştirilen algoritma ile uyumludur, ancak hastaya sigarayı bırakması, normal vücut ağırlığını koruması ve ağız hijyenini sürdürmesi için tavsiye verme ihtiyacını özellikle vurgular. Hasta düzenli fiziksel egzersizler yapmalı ve ayrıca hastalığın alevlenmesine neden olabilecek faktörlerden (birbiri ardına gelen enfeksiyonlar, stres) kaçınmalıdır. APP uzmanları, sigara içmenin, obezitenin ve periodontitisin RA'nın gelişimi ve ilerlemesi için risk faktörleri olduğunu, DMARD ve TNFa tedavisinin etkinliğini azalttığını ve kardiyovasküler dahil mortaliteyi artırdığını vurgulamaktadır. Aynı zamanda düzenli fiziksel aktivite, fonksiyonel durumu iyileştirir ve hastaların çalışma kapasitelerinin korunmasına katkı sağlar.
RA için EULAR ve ACR tedavi algoritmaları yalnızca DMARD'lardan, GEBA'lardan ve GC'lerden bahsederken, APP kılavuzları bu ilaçlara ek olarak steroidal olmayan anti-inflamatuar ilaçların (NSAID'ler) kullanımını özel olarak tartışmaktadır. APP uzmanları, NSAID'lerin eklem yıkımının ilerlemesini ve hastalığın prognozunu etkilemediğini, ancak tatmin edici bir semptomatik etki sağladığını belirtiyor. Ağrı, RA'nın önde gelen tezahürüdür. NSAID'ler birçok durumda önemli klinik iyileşme sağlayabilir ve bu hastalığın karmaşık tedavisinde yaygın olarak kullanılır. Aynı zamanda, randevuları, hastanın sağlığı için ciddi bir tehdit oluşturabilecek bir dizi olumsuz olay (AE'ler) riski ile ilişkilidir. En önemlileri gastrointestinal sistemden (GIT) ve kardiyovasküler sistemden (CVS) kaynaklanan AE'lerdir.
Bu sorunun aciliyetini dikkate alarak, APP, diğer Rus tıp topluluklarıyla birlikte, klinik uygulamada NSAID'lerin rasyonel kullanımı için bir algoritma geliştirmiştir. Uzmanlar, gastrointestinal komplikasyonların, NSAID'lerin kullanımıyla ilişkili en yaygın ve iyi çalışılmış patoloji olduğuna dikkat çekiyor. Bu tür bozuklukların ortaya çıkması, siklooksijenaz-1 (COX-1) enziminin aktivitesinin baskılanması ve sitoprotektif prostaglandinlerin sentezinde bir azalma ile ilişkilidir. Prostaglandin sentezindeki bir azalma da arteriyel hipertansiyona ve tromboembolik komplikasyonlara neden olabilir.
NSAID ile ilişkili ciddi AE'ler genellikle ilgili risk faktörlerine sahip hastalarda ortaya çıkar. Bu faktörlerin zamanında tespiti, gerekli önlemleri almanızı ve ciddi komplikasyonların gelişmesini önlemenizi sağlar. Bu tür hastalarda AE'lerin önlenmesi için gastrointestinal sistem ve kardiyovasküler sistem için en az tehlikeli olan NSAID'lerin yanı sıra NSAID'lerin gastrointestinal sistem üzerindeki olumsuz etkilerini azaltan gastroprotektörler kullanılabilir. NSAID'lerin gastrointestinal sistem üzerindeki yan etkisi esas olarak COX-1 blokajına bağlı olduğundan, seçici olarak COX-2'yi baskılayan seçici NSAID'lerin (sNSAID'ler) kullanımı AE insidansını önemli ölçüde azaltabilir. Bu ajanlar, seçici COX-2 inhibitörlerini (koksibler) ve nimesulid (Nemulex) dahil orta derecede seçici NSAID'leri içerir. İlaç, 100 mg'lık poşetlerde paketlenmiş bir toz halinde mevcuttur. Poşetin içeriği bir bardağa dökülmeli ve ılık su (doz başına yaklaşık 100 ml) ile dökülmelidir. Genellikle yemeklerden sonra günde iki kez bir poşet reçete edilir. Nimesulid hızla emilir ve ilacın kandaki konsantrasyonu zirvenin %50'sine ulaştığında, uygulamadan 30 dakika sonra ağrıda önemli bir azalma gözlenir. Gelecekte, artar ve nimesulidin en belirgin analjezik etkisi, konsantrasyonu maksimuma ulaştığında 1-3 saat sonra not edilir. İlaç hem osteoartrit hem de kronik artritte olumlu sonuçlar göstermiştir. Genellikle hastalar tedaviyi iyi tolere eder ve nimesulid ile tedavi sırasında gastrointestinal sistemden ciddi AE'ler diklofenak, ketoprofen ve piroksikam gibi ilaçların kullanımına göre 2 kat daha az sıklıkla gözlenmiştir.
NSAID'ler proton pompası inhibitörleri (PPI'ler) ile birlikte reçete edildiğinde gastrointestinal sistemden AE'lerin sıklığı da azalır. Bu ilaçlar ülser, kanama ve hazımsızlık riskini önemli ölçüde azaltır. Ancak, ÜFE'ler, kendileri AE'lere neden olabileceğinden, yalnızca belirtildiğinde kullanılmalıdır. Özellikle ÜFE'ler bağırsak enfeksiyonları, pnömoni ve osteoporozun ilerleme riskini artırır.
Kardiyovasküler bozuklukların ilaçla önlenmesi olanakları sınırlıdır. Klinik pratikte yaygın olarak kullanılan düşük doz aspirin (LDA), NSAİİ tedavisi sırasında ortaya çıkan kardiyovasküler komplikasyonların birincil önlenmesinde yeterince etkili değildir. Aynı zamanda, NDA'nın NSAID'lerle kombinasyon halinde atanması, kanama riskini önemli ölçüde artırır. Bu nedenle, orta ve nispeten yüksek kardiyovasküler riski olan hastalarda kardiyovasküler komplikasyonların önlenmesi için NDA reçete edilmesi tavsiye edilmez. Hastanın önceki kalp krizi veya felç nedeniyle NDA alması gerekiyorsa, aşırı yüksek kardiyovasküler risk nedeniyle NSAID'lerin atanması kontrendikedir.
NSAID'lerin rasyonel kullanımına yönelik algoritma, AE'lerin risk derecesinin belirlenmesine dayanmaktadır. Aynı zamanda, gastrointestinal sistemden ve CVS'den kaynaklanan komplikasyon riski ayrı ayrı değerlendirilir. Gastrointestinal sistemden AE riskinin, kanama veya perforasyon ile komplike ülserler, gastrointestinal kanama veya perforasyon öyküsü, LDA, diğer antitrombotik ilaçlar veya antikoagülanlar dahil olmak üzere ülser öyküsü varlığında yüksek olduğu kabul edilir.
Orta risk ileri yaş (≥65 yaş), hazımsızlık, sigara, GC kullanımı, Helicobacter pylori enfeksiyonu ile ilişkilidir. Yukarıdaki faktörlerin yokluğunda, risk düşük olarak kabul edilir.
Kardiyovasküler riski değerlendirmek için uygun olumsuz faktörler de dikkate alınabilir, ancak SCORE tablosunun uygulanmasına dayalı nicel bir değerlendirme kullanılarak daha doğru bir sonuç elde edilebilir.
Koroner kalp hastalığı, miyokard enfarktüsü, iskemik inme, geçici iskemik atak öyküsü varlığında ve ayrıca NYHA ve tip 2'ye göre ≥2 kronik kalp yetmezliği olan hastalarda SCORE olmadan çok yüksek kardiyovasküler olay riski kaydedilebilir. Hedef organlara zarar veren diabetes mellitus.
Yüksek risk göstergesi SCORE≥%5'tir. %1-4 aralığındaki SCORE değerleri, kardiyovasküler riski orta düzeyde değerlendirmemizi sağlar. SCORE ile<1% и отсутствии заболеваний ССС риск считается низким. Пациентам с низким кардиоваскулярным риском и низким риском осложнений со стороны ЖКТ можно назначать любые НПВП.
Orta düzeyde GI riski düşük KV riskle birleştirilirse, bir NSAID veya seçici olmayan bir NSAID+PPI kullanılmalıdır.
Yüksek GI riski ve düşük KV riski olan hastalarda, COX-2 inhibitörleri PPI'lerle kombinasyon halinde endikedir.
Gastrointestinal riski düşük orta veya yüksek kardiyovasküler riski olan hastalarda, kardiyovasküler hastalık için en az tehlikeli olan ilaçları kullanmak daha iyidir: naproksen, selekoksib, ketoprofen veya düşük dozlarda ibuprofen (1200 mg / güne kadar).
Orta veya yüksek KV riski, orta düzeyde GI riski ile ilişkiliyse, bir ÜFE veya selekoksib ile kombinasyon halinde naproksen düşünülebilir.
Yüksek GI riski ile orta veya yüksek KV risk kombinasyonu varsa, selekoksib bir ÜFE ile kombinasyon halinde verilebilir.
Çok yüksek kardiyovasküler riskte, herhangi bir NSAID'den kaçınılmalıdır.
Temel tedaviyi tartışırken, APP uzmanları, DMARD'ların yalnızca RA tanısının uygun kriterler kullanılarak doğrulandığı hastalara değil, aynı zamanda RA geliştirme olasılığı yüksek olan hastalara da reçete edilmesi gerektiğini belirtmektedir. Bu tür tedaviye mümkün olduğunca erken ve en geç 3-6 ay sonra başlanmalıdır. eklem hasarı semptomlarının başlangıcından itibaren.
Buna göre, APP tarafından birinci basamak ilaç olarak kabul edilen MT, Rus tıp kurumlarında sadece RA teşhisi konan tüm hastalara değil, aynı zamanda RA gelişme olasılığı yüksek olan farklılaşmamış artritli hastalara da reçete edilmelidir.
MT reçete etmeden önce APP, AE'ler (alkol alımı, obezite, bozulmuş böbrek fonksiyonu) için risk faktörlerinin yanı sıra aspartat aminotransferaz (AST), alanin aminotransferaz (ALT), albümin, kreatinin, glikoz, lipidler dahil ilgili laboratuvar parametrelerinin değerlendirilmesini önerir. , viral enfeksiyon belirteçleri (HIV). , hepatit B ve C), gebelik testi, tam kan sayımı, göğüs röntgeni yapın.
AE için risk faktörlerinin yokluğunda, MT 10-15 mg/hafta olarak reçete edilir. 2-4 haftada bir 2.5-5.0 mg doz artışı ile. 25-30 mg/hafta'ya kadar. etkinlik ve tolere edilebilirlik göz önünde bulundurularak.
MT ile tedavi sırasında hasta en az 5 mg/hafta dozunda folik asit almalıdır. MT aldıktan sonra 24 saatten daha erken değil.
Tedavinin başlangıcında veya MT dozunda bir artışla, ALT, AST, kreatinin içeriği, tam kan sayımı, stabil bir MT dozuna ulaşılana kadar aylık olarak, daha sonra - 3 ayda 1 kez izlenmelidir. ALT ve AST seviyesi, normun üst sınırını 3 kattan fazla aşarsa, MT ile tedavi kesilmelidir. Bu göstergelerin normalleşmesinden sonra, ALT ve AST'de tekrarlanan bir artışla ilacın doz ayarlaması ile tedaviye devam etmek mümkündür.
MT'nin tablet formunun yetersiz etkinliği veya zayıf toleransı durumunda, ilaç deri altından uygulanır.
MT atanması için kontrendikasyonlar varsa veya ilaç zayıf tolere edilirse, leflunomid veya sülfasalazin kullanılır.
EULAR'ın aksine, RA'da APP, bir etki elde etmek için gereken süre boyunca ve ayrıca hastalığın alevlenmesi sırasında MT ve diğer DMARD'lar ile kombinasyon halinde sadece düşük değil, aynı zamanda orta dozlarda HA kullanımına izin verir. İstisna olarak, DMARD ve GEBA'ların reçetelenmesi mümkün değilse, GC monoterapisine izin verilir.
Olumsuz prognostik faktörler ve MT'ye direnç varlığında, GC'lerle veya GC'ler olmadan diğer sDMARD'larla kombine edilmesi önerilir.
MT dahil olmak üzere sDMARD'ların yetersiz etkinliği ile, GIBD'yi farklı bir etki mekanizması ile reçete etmek için özel endikasyonların yokluğunda IFNa ile başlaması tavsiye edilen GIBD ile tedavi belirtilir.
GIBP, MTX veya diğer sDMARD'lar ile birlikte kullanılmalıdır.
sDMARD'lar kötü tolere edilirse, tocilizumab tercih edilen ilaçtır.
İlk IFNa yeterince etkili değilse, farklı bir etki mekanizmasına sahip bir GEBA, başka bir IFNa veya tofasitinib reçete edilmelidir.
Romatoid faktör, siklik sitrülin peptid antikorları, antinükleer faktör, romatoid vaskülit, Sjögren sendromu veya iTNFa (malign neoplazmalar, latent tüberküloz enfeksiyonunun yeniden aktivasyon riski, sinir sistemi).
Stabil remisyon ile kademeli bir doz azaltma veya GEBA'nın kaldırılması mümkündür.
Remisyon en az 12 ay devam ederse. GC'lerin ve GEBA'ların kesilmesinden sonra, sDMARD'ların doz azaltılması ve kesilmesi olasılığını tartışmak mantıklıdır.
Bu nedenle, bugüne kadar önde gelen romatolojik kuruluşlardan uzmanlar, RA'lı hastaları yönetme taktiklerini belirlemek için birleşik bir yaklaşım geliştirmeyi başardılar. Bu konudaki mevcut tüm tavsiyeler, varlığı mutlaka hastaların durumunun kantitatif değerlendirmesi ile doğrulanan RA'nın stabil remisyonunu veya düşük aktivitesini sağlama ihtiyacını sağlayan hedefe ulaşmak için bir tedavi stratejisine dayanmaktadır. Aktivite seviyesinin nicel bir değerlendirmesinin kullanılması, tedavi düzeltmesinin izlenmesi ve zamanlaması için birleşik öneriler formüle etmeyi mümkün kılmıştır. Tüm uzmanlar, RA tedavisinin başlangıcında tercih edilen ilaçlar olarak sDMARD'ları kullanma, yeterince etkili değilse tedaviyi artırma, dozu azaltma ve stabil bir remisyon varlığında ilaçları aşamalı olarak bırakma konusunda hemfikirdir. Aynı zamanda, uzman görüşleri, RA tedavisi için genel kabul görmüş uluslararası tavsiyeleri formüle etmelerine izin vermeyen bir dizi spesifik konuda farklılık gösterir. RA'lı hastaların yönetimi için ulusal algoritmaların oluşturulması, bir yandan mevcut uluslararası deneyimin tam olarak uygulanmasına ve diğer yandan mevcut genel ilkelerin sağlık sisteminin özelliklerine ve geleneklerine doğru bir şekilde uyarlanmasına olanak tanır. Her eyaletin romatolojik servisinden.

Edebiyat

1. Balabanova R.M., Erdes Ş.F. 2012-2013 yıllarında Rusya'da romatizmal hastalıkların prevalansı // Bilimsel ve pratik romatoloji. 2015. Sayı 53(2). s. 120–124.
2. Zinchuk I.Yu., Amirdzhanova V.N. Romatoid artritin sosyal yükü // Bilimsel ve pratik romatoloji. 2014. Sayı 52(3). s. 331–335.
3. Popkova T.V., Novikova D.S., Nasonov E.L. Romatoid artritte kardiyovasküler hastalıklar: yeni veriler // Bilimsel ve pratik romatoloji. 2016. Sayı 54(2). s. 122–128.
4. Smolen J.S., Breedveld F.C., Burmester G.R., Bykerk V., Dougados M., Emery P., Kvien T.K., Navarro-Compán M.V., Oliver S., Schoels M., Scholte-Voshaar M., Stamm T., Stoffer M., Takeuchi T., Aletaha D., Andreu J.L., Aringer M., Bergman M., Betteridge N., Bijlsma H., Burkhardt H., Cardiel M., Combe B., Durez P., Fonseca J.E., Gibofsky A., Gomez-Reino J.J., Graninger W., Hannonen P., Haraoui B., Kouloumas M., Landewe R., Martin-Mola E., Nash P., Ostergaard M., Östör A., ​​​​Richards P ., Sokka-Isler T., Thorne C., Tzioufas A.G., van Vollenhoven R., de Wit M., van der Heijde D. Hedefe yönelik romatoid artrit tedavisi: uluslararası bir görev gücünün tavsiyelerinin 2014 güncellemesi // Ann Rheum Dis. 2016. Cilt 75(1). S. 3–15. doi: 10.1136/annrheumdis-2015-207524.
5. Olyunin Yu.A. Romatoid artritte hastalık aktivitesinin değerlendirilmesi: öneriler ve uygulama // Modern romatoloji. 2014. No. 2. S. 15-20.
6. Van der Heijde D.M., van "t Hof M.A., van Riel P.L., Theunisse L.A., Lubberts E.W., van Leeuwen M.A., van Rijswijk M.H., van de Putte L.B. Romatoid artritte klinik uygulamada hastalık aktivitesini değerlendirmek: romatoid artritte ilk adım bir hastalık aktivite skoru, Ann Rheum Dis 1990 Cilt 49(11) s 916–920.
7. Prevoo M.L., van "t Hof M.A., Kuper H.H., van Leeuwen M.A., van de Putte L.B., van Riel P.L. Yirmi sekiz eklem sayımını içeren modifiye hastalık aktivite skorları. romatoid artrit // Arthritis Rheum 1995 Cilt 38(1) s 44-48.
8. Smolen J.S., Breedveld F.C., Schiff M.H. et al. Klinik uygulamada kullanım için romatoid artrit için basitleştirilmiş bir hastalık aktivite indeksi // Romatoloji (Oxford). 2003 Cilt 42. S. 244–257.
9. Shaver T.S., Anderson J.D., Weidensaul D.N., Shahouri S.S., Busch R.E., Mikuls T.R., Michaud K., Wolfe F. Klinik uygulamada romatoid artrit hastalığı aktivitesi ve remisyonu sorunu // J Rheumatol. 2008 Cilt 35(6). S. 1015–1022.
10. Mierau M., Schoels M., Gonda G., Fuchs J., Aletaha D., Smolen J.S. Klinik uygulamada remisyonun değerlendirilmesi // Romatoloji (Oxford). 2007 Cilt 46(6). S. 975–979.
11. Iking-Konert C., Aringer M., Wollenhaupt J., Mosch T., Tuerk S., Feist E., Burmester G.R. Örnek olarak faz IIIb çalışması TAMARA kullanılarak tocilizumab ile yeni 2011 ACR/EULAR remisyon kriterlerinin performansı ve bunların geleneksel remisyon kriterleriyle karşılaştırılması // Ann Rheum Dis. 2011 Cilt 70(11). S. 1986–1990.
12. Aletaha D., Smolen J. Basitleştirilmiş Hastalık Aktivite İndeksi (SDAI) ve Klinik Hastalık Aktivite İndeksi (CDAI): romatoid artritte kullanışlılıklarının ve geçerliliklerinin gözden geçirilmesi // Clin Exp Rheumatol. 2005 Cilt 23(5 Ek 39). S. 100–108.
13. Felson D.T., Smolen J.S., Wells G., Zhang B., van Tuyl L.H., Funovits J., Aletaha D., Allaart C.F., Bathon J., Bombardieri S., Brooks P., Brown A., Matucci-Cerinic M., Choi H., Combe B., de Wit M., Dougados M., Emery P., Furst D., Gomez-Reino J., Hawker G., Keystone E., Khanna D., Kirwan J., Kvien T.K., Landewé R., Listing J., Michaud K., Martin-Mola E., Montie P., Pincus T., Richards .P, Siegel J.N., Simon L.S., Sokka T., Strand V., Tugwell P. , Tyndall A., van der Heijde D., Verstappen S., White B., Wolfe F., Zink A., Boers M. American College of Rheumatology; Romatizmaya Karşı Avrupa Ligi. Amerikan Romatoloji Koleji / Romatizmaya Karşı Avrupa Birliği, klinik araştırmalar için romatoid artritte geçici remisyon tanımı // Arthritis Rheum. 2011 Cilt 63(3). S. 573–586.
14. Smolen J.S., Landewé R., Breedveld F.C., Buch M., Burmester G., Dougados M., Emery P., Gaujoux-Viala C., Gossec L., Nam J., Ramiro S., Winthrop K., de Wit M., Aletaha D., Betteridge N., Bijlsma J.W., Boers M., Buttgereit F., Combe B., Cutolo M., Damjanov N., Hazes J.M., Kouloumas M., Kvien T.K., Mariette X., Pavelka K., van Riel P.L., Rubbert-Roth A., Scholte-Voshaar M., Scott D.L., Sokka-Isler T., Wong J.B., van der Heijde D. Sentetik ve biyolojik hastalıklı romatoid artritin yönetimi için EULAR tavsiyeleri - antiromatizmal ilaçları değiştirmek: 2013 güncellemesi // Ann Rheum Dis. 2014. Cilt 73(3). S. 492–509. doi: 10.1136/annrheumdis-2013-204573.
15. Singh J.A., Saag K.G., Bridges S.L. Jr, Akl E.A., Bannuru R.R., Sullivan M.C., Vaysbrot E., McNaughton C., Osani M., Shmerling R.H., Curtis J.R., Furst D.E., Parks D., Kavanaugh A., O "Dell J., King C., Leong A., Matteson E.L., Schousboe J.T., Drevlow B., Ginsberg S., Grober J., St Clair E.W., Tindall E., Miller A.S., McAlindon T. 2015 American College of Rheumatology Guideline for the Treatment of Rheumatoid Arthritis // Arthritis Rheumatol 2016 Cilt 68(1) s. 1-26 doi: 10.1002/art.39480.
16. Nasonov E.L., Mazurov V.I., Karateev D.E. Tüm Rusya kamu kuruluşu "Rusya Romatologlar Birliği" romatoid artrit tedavisi için taslak öneriler - 2014 (bölüm 1) // Bilimsel ve Pratik Romatoloji. 2014. Sayı 52(5). s. 477-494.
17. Karateev A.E., Nasonov E.L., Yakhno N.N. Klinik kılavuzlar "Klinik uygulamada steroid olmayan antienflamatuar ilaçların (NSAID'ler) rasyonel kullanımı" // Modern romatoloji. 2015. No. 1. S. 4-23.
18. Luchikhina E.L. Romatoid artritte nimesulid // Modern romatoloji. 2015. Sayı 9(2). s. 75–82.
19. Omololu B., Alonge T.O., Ogunlade S.O., Aduroja O.O. Kalça ve diz eklemlerinin osteoartrozunda nimesulid (100 mg) ve diklofenakın güvenlik ve etkinliğini karşılaştıran çift kör klinik çalışma // West Afr J Med. 2005 Cilt 24(2). S. 128–133.
20. Conforti A., Leone R., Moretti U., Mozzo F., Velo G. Nimesulide odaklanan NSAID'lerin kullanımına bağlı advers ilaç reaksiyonları: Kuzey İtalya bölgesinden spontan raporlama sonuçları // Drug Saf. 2001 Cilt 24(14). S. 1081–1090.
21. Conroy R.M., Pyorala K., Fitzgerald A.P. et al. SCORE proje grubu. Avrupa'da on yıllık ölümcül kardiyovasküler hastalık riskinin tahmini: SCORE projesi // Eur Heart J. 2003. Cilt. 24(11). S. 987-1003.
22. Lanas A., Tornero J., Zamorano J.L. NSAID'lere ihtiyaç duyan osteoartritli hastalarda gastrointestinal ve kardiyovasküler riskin değerlendirilmesi: LOGICA çalışması // Ann Rheum Dis. 2010 Cilt 69(8). S. 1453–1458. doi: 10.1136/ard.2009.123166.

Yazar verileri 1 Romatoloji Bölümü, Tıp Bölümü 3, Viyana Tıp Üniversitesi, Viyana, Avusturya 22. Tıp Bölümü, Hietzing Hastanesi, Viyana, Avusturya 3Amsterdam Romatoloji ve İmmünoloji Merkezi, Amsterdam, Hollanda 4Zuyderland Tıp Merkezi, Heerlen, Hollanda 5Department of Medicine Romatoloji ve Klinik İmmünoloji, Üniversite Tıp Merkezi Utrecht, Utrecht, Hollanda 6Romatoloji ve Klinik İmmünoloji Departmanı, Charité-University Medicine Berlin, Free University ve Humboldt University Berlin, Berlin, Almanya 7Romatoloji Departmanı, Karolinska Enstitüsü, Stockholm, İsveç 8Rhumatologie B, Hopital Cochin, Paris, Fransa 9NIHR Leeds Kas-İskelet Biyomedikal Araştırma Birimi, Leeds Eğitim Hastaneleri NHS Trust ve Leeds Romatizmal ve Kas-iskelet Tıbbı Enstitüsü, Leeds Üniversitesi, Leeds, Birleşik Krallık 10Romatoloji Departmanı, Leiden Üniversitesi Tıp Merkezi, Leiden, Hollanda 11Department of Psychology , Sağlık ve Teknoloji ology, University of Twente, Enschede, Hollanda 12Division of Rheumatology, Medizinische Klinik und Poliklinik III, Universitätsklinikum Carl Gustav Carus, Technische Universität Dresden, Dresden, Almanya 13Department of Epidemiology and Biostatistics, VU University Medical Center, Amsterdam, NIHR Wellcomminge Trust Clinical Research Facility, Rheumatology Research Group, Institute of Inflammation and Aging (IIA), University of Birmingham, Queen Elizabeth Hospital, Birmingham, Birleşik Krallık 15Department of Rheumatology, Hospital for Special Surgery, Weill Cornell Medical College, New York, New York, ABD 16Rebecca McDonald Artrit ve Otoimmün Hastalık Merkezi, Mount Sinai Hastanesi, Toronto Üniversitesi, Toronto, Ontario, Kanada ve Klinik Romatoloji Bölümü, Unive Cenova, Cenova, İtalya 20Hasta ve Bakım Departmanı ve Romatoloji Departmanı, Maastricht Üniversitesi, Maastricht, Hollanda 21Romatoloji Bölümü, Cenevre Üniversite Hastaneleri, Cenevre, İsviçre 22Fundación Ramón Dominguez, Hospital Clinico Universitario, Santiago, İspanya 23Department of the Maastricht, Maastricht, Hollanda Romatoloji, Sorbonne Universités, Pitié Salpêtrière Hastanesi, Paris, Fransa 24Institut de Biologie Moléculaire et Cellulaire, Immunopathologie, et Chimie Thérapeutique, Strasbourg Üniversite Hastanesi ve Strasbourg Üniversitesi, CNRS, Strasbourg, Fransa Rotterda Tıp Merkezi, Fransa 25Erasmus Rotterda Üniversitesi, Rotterda Üniversitesi 26Arthritis Research UK Epidemiyoloji Merkezi, Muskuloskeletal Araştırma Merkezi, Manchester Üniversitesi, Manchester, Birleşik Krallık 27 V.A. Nasonova Romatoloji Araştırma Enstitüsü, Moskova, Rusya Federasyonu 28European League Against Rheumatism, Zürih, İsviçre 29Cyprus League Against Rheumatism, Lefkoşa, Kıbrıs 30Romatoloji Departmanı, Diakonhjemmet Hospital, Oslo, Norveç 31Department of Rheumatology and Immunology, Beijing University People's Hospital, Beijing, Çin 32Assistance Publique-Hôpitaux de Paris, Hôsiteux Univers, Hôsaire -Sud, Université Paris-Sud, INSERM U1184, Viral Enfeksiyonlar ve Otoimmün Hastalıkların İmmünolojisi Merkezi (IMVA), Le Kremlin Bicêtre, Fransa 33 Enfeksiyon, Bağışıklık ve Enflamasyon Enstitüsü, Tıp, Veterinerlik ve Yaşam Bilimleri Koleji, Glasgow Üniversitesi, Glasgow, Birleşik Krallık 34Organización Médica de Investigación, Buenos Aires, Arjantin 35Department of Medicine, University of Queensland, Queensland, Australia 36Institute of Rheumatology and Clinic of Rheumatology, Charles Üniversitesi, Prag, Çek Cumhuriyeti 37Ulusal Romatoloji ve Fizyoterapi Enstitüsü, Semmelweis Üniversitesi, Budapeşte, Macaristan 38Romatoloji Departmanı, FHU ACRONIM, Pellegrin Hastanesi ve UMR CNRS 5164, Bordeaux Üniversitesi, Bordeaux, Fransa 39Romatoloji Departmanı, Bernhoven, Uden, Hollanda 40Köln Üniversitesi, Köln, Almanya 41Romatoloji Bölümü, Tıp Bölümü, Alabama Üniversitesi at Birmingham, Birmingham, Alabama, ABD 42Serviço de Reumatologia, Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra Praceta Mota Pinto, Coimbra, Portekiz 43 Sonuç Araştırması Bölümü, Tıbbi İstatistikler, Bilişim ve Akıllı Sistemler Merkezi, Viyana Tıp Üniversitesi, Viyana, Avusturya 44Keio Üniversitesi Tıp Fakültesi, Keio Üniversite Hastanesi, Tokyo, Japonya 45Department of Development and Rejenerasyon, Skeletal Biology and Engineering Research Center, KU Leuven, Leuven, Belçika 46Department of Rheumatology, University Hospitals Leuven, Leuven, Belçika 47Department Medical Humanities, VU Medical Centre, Amsterdam, Hollanda Profesör Josef Smolen, Department Romatoloji, Tıp Anabilim Dalı 3, Tıp Üniversitesi B Viyana, Waehringer Guertel 18-20, A-1090 Viyana, Avusturya; [e-posta korumalı] , [e-posta korumalı] dipnot Romatoid artrit (RA) hakkındaki son bilgiler, Avrupa Romatizma Karşıtı Ligi (EULAR) RA Yönetim Kılavuzlarının güncellenmesini gerektirmiştir. Büyük bir uluslararası görev gücü temelli kanıta dayalı kararlar, literatürün 3 sistematik incelemesini yaptı, 4 kapsayıcı ilke ve 12 tavsiye geliştirdi (2013'te sırasıyla 3 ve 14'e karşılık). Bu öneriler, konvansiyonel sentetik konvansiyonel sentetik (cs) hastalık modifiye edici antiromatizmal ilaçları (DMARD'lar) (metotreksat (MTX), leflunomid, sülfasalazin); glukokortikoidler (GC); biyolojik (b) DMARD'lar (tümör nekroz faktörü (TNF)-inhibitörleri (adalimumab, certolizumab pegol, etanercept, golimumab, infliximab), abatacept, rituximab, tocilizumab, clazakizumab, sarilumab ve sirukumab ve biyobenzerler (bs) sentetik (biyobenzerler) hedefli sentetik DM ts) DMARD'lar (Janus kinaz Janus kinaz (Jak) inhibitörleri tofacitinib, baricitinib). Monoterapi, kombinasyon tedavisi, tedavi stratejileri (hedefe göre tedavi) ve sürekli klinik remisyon (Amerikan Romatoloji Koleji-(ACR)-EULAR mantıksal veya indeks kriterleri tarafından tanımlandığı gibi) veya düşük hastalık aktivitesi hedefleri tartışılmaktadır. Maliyet unsurları dikkate alınmıştır. İlk strateji olarak, Görev Gücü MTX (haftada 25 mg'a hızlı artış) artı kısa vadeli GC'yi 3 içinde >%50 iyileştirme ve 6 ay içinde hedeflemeyi önerir. Bu başarısız olursa, tabakalandırma önerilir. Olumsuz prognostik belirteçler olmadan, diğer csDMARD'lara (artı kısa süreli GC'ler) geçilmesi veya eklenmesi önerilir. Olumsuz prognostik belirteçlerin (otoantikorlar, yüksek hastalık aktivitesi, erken erozyonlar, 2 csDMARD'ın başarısızlığı) varlığında, csDMARD'a herhangi bir bDMARD (mevcut uygulama) veya JAC inhibitörü eklenmelidir. Bu başarısız olursa, başka herhangi bir bDMARD veya tsDMARD önerilir. Hasta stabil remisyondaysa, bDMARD'lar azaltılabilir (konik, düzleştirilmiş). Her bir öneri için, ikisi de çoğunlukla çok yüksek olan kanıt düzeyleri ve hedef anlaşma sağlanır. Bu tavsiyeler, daha iyi sonuçlar elde etmeyi amaçlayan RA yönetimine ilişkin en son fikir birliği içinde romatologları, hastaları, romatoloji Ulusal Derneklerini, hastane yetkililerini, sosyal yardım kuruluşlarını ve EULAR düzenleyicilerini bilgilendirmeyi amaçlamaktadır. Romatoid artritin (RA) tedavisi son 30 yılda çarpıcı biçimde değişti. O zamanlar, toksisite ve optimal dozajın ve etki başlangıcının bazı ajanlar için henüz net olmaması nedeniyle, minimal düzeyde etkili olan veya etkili olmayan sadece birkaç terapötik ajan vardı. Mevcut tedaviler, hastalığın seyrinde erken değil geç uygulandı. Erken bir artrit kliniği kavramı ortaya çıktı ve bu ilerlemeler, öncelikle hastalık süresine odaklandıkları için ilgili olan sınıflandırma kriterlerinin yeniden değerlendirilmesini ateşledi. Terapötik hedefler henüz tanımlanmamıştır çünkü semptomların giderilmesi en önemli amaç olarak görünmektedir ve remisyon veya düşük hastalık aktivitesi kavramı en iyi ihtimalle arzu edilir olmuştur. Bugüne kadar çok sayıda etkili aracımız var. Konvansiyonel sentetik (cs) hastalığı modifiye eden antiromatizmal ilaçlar (DMARD'lar) arasında, bir çapa ilacı olarak optimal kullanımı için metotreksatı (MTX) benimsedik; ek olarak, bir dizi biyolojik (b)DMARD onaylanmıştır, en yakın zamanda ilk hedeflenen sentetik (ts)DMARD'lar onaylanmıştır ve yenileri geliştirilmektedir (birçok ülkede). Günümüzde, RA için yeni sınıflandırma kriterleri, hastaların hastalık seyrinde öncekinden daha erken bir aşamada tanımlanmasını kolaylaştırmakta ve mevcut tedavi türlerinden bağımsız olarak optimal sonuç için RA'lı hastaları stratejik algoritmalar aracılığıyla tedavi etmek için öneriler geliştirilmiştir. Klinik deneylerde yanıtı değerlendirmek ve klinik uygulamada hastalık aktivitesini araştırmak için sınırlı sayıda ölçü yaygın olarak kullanılmaktadır ve Amerikan Romatoloji Koleji (ACR) ve Avrupa Romatizma Karşıtı Birliği (EULAR) ortaklaşa, optimal iyileşme sağlayan yeni tanımlar geliştirmiştir. klinik sonuçlar ve büyük ölçüde elde edilebilir. araştırma ve uygulamada hastaların bir kısmı. Bir endekse veya Boolean'a dayalı olarak bu kriterlere göre remisyonun sağlanması, değişimin artık subklinik biçiminden bağımsız olarak eklem yıkımını veya en azından eklem hasarının ilerlemesini önleyecek, fiziksel işlevleri optimize edecek, yaşam kalitesini ve iş verimliliğini iyileştirecek ve komorbidite riskleri. Tedavi sonuçlarının kanıta dayalı kontrolünün son zamanlardaki evrimi nedeniyle, tamamen semptomatik ilaçlara olan ilgi bugün önemli ölçüde azaldı ve hastalık modifikasyonu tüm modern ilaç ve tedavilerin temel bir özelliği haline geldi. Bununla birlikte, fiziksel, psikolojik destek ve cerrahi önlemlerin yanı sıra semptomatik tedaviler, RA'nın genel tedavisinde yer alabilir ve alabilir. Bununla birlikte, hastalık modifikasyonu RA tedavisinin temelidir ve özelliklerin bir karışımıdır: belirti ve semptomların giderilmesi; bozulmuş fiziksel işlevin, yaşam kalitesinin ve sosyal ve iş fırsatlarının normalleştirilmesi - veya en azından önemli ölçüde iyileştirilmesi -; ve - semptomatik ajanlara kıyasla DMARD'ların ana ayırt edici özelliği olarak - kıkırdak ve kemikte yapısal hasarın inhibisyonu. Bu nedenle radyografide hasar ilerlemesinin inhibisyonunun kaydedilmesi, bir ilacı DMARD olarak sınıflandırmak için kilit bir sonuç olmaya devam etmektedir, çünkü radyografiler kemik ve kıkırdak hasarını gösterebilir ve kısa aralıklarla ve popülasyondaki çok düşük genel ilerleme seviyelerinde bile değişiklikleri tespit etmede hassas olduğu kanıtlanmıştır. . Hedef son noktaya hızlı bir şekilde ulaşılması şimdi kritiktir ve 6 ay içinde remisyon veya en az hastalık aktivitesinin tedavisi hedefine ulaşmak için 3 ay içinde en az %50 klinik iyileşme arzu edilir. Bakım ve sonuçlara yönelik artan taleple birlikte, RA tedavisi son on yılda giderek daha karmaşık hale geldi. Birçok etkili ajanın bulunmasına, geliştirilen tedavi stratejilerine ve etkin takibe izin veren değerlendirmelerin sonuçlarına rağmen, terapinin yüksek maliyeti, bu terapötik yaklaşımların yaygın kullanımını sınırlamış ve büyük ölçüde eşitsizlik yaratmıştır. Bu nedenle, yönetimin RA'lı hastaların tedavisinde yaklaşım önerileri, doktorlara, hastalara, sigortacılara, düzenleyicilere ve diğer tıbbi kanıta dayalı tavsiye sağlayıcılarına sağlamada giderek daha yararlı hale geldi ve bu yeni gelişmelerin çoğunda yer alan uzman görüşlerini destekledi. Gerçekten de EULAR, kanıtların değerlendirilmesi ve uzman görüşünün muhasebeleştirilmesinin ötesinde maliyet hususlarını da içeren tavsiyeler geliştirmek için son zamanlarda standartlaştırılmış işletim prosedürlerini güncelledi. EULAR, 2010'da DMARD'larla RA'nın yönetimi için ilk kılavuz setini geliştirdi ve 2013'te güncelledi. Orijinal olarak beş (2010) ve 3 (2013) sistematik literatür incelemesi (SLR) tarafından sunulan kanıtlara dayanıyordu. EULAR tavsiyeleri yaygın olarak kullanılmaktadır. Ulusal romatoloji dernekleri ve bölgesel ligler tarafından kendi tavsiyelerinin geliştirilmesinde rapor vermeleri için sevk edildiler (örneğin, Kanada, Fransız, Alman, Meksika, Asya-Pasifik Romatoloji Dernekleri Birliği (APLAR), Pan Amerikan Romatolog Dernekleri Birliği (PANLAR)) ve düzenleyici kurumlar. Yakın zamandaki kanıtlara dayalı öneriler sunma yaklaşımımız doğrultusunda, yeni ajanların klinik denemelerine ilişkin literatürü, yerleşik ilaçlarla ilgili yeni bilgileri, yeni politika çalışmalarını, değerlendirme sonuçlarına ilişkin yeni kavrayışları ve son araştırmalarla ilgili yeni görüşleri değerlendirmeye devam ettik. gündem. 3 yıl. Yeni bilgilerin bolluğu, DMARD'larla RA'nın yönetimi için EULAR tavsiyelerini şimdi daha fazla güncellememize neden oldu. yöntemler EULAR Yürütme Komitesi tarafından onaylandıktan sonra, süpervizör (JSS) ve kolaylaştırıcı (RL), GO yönetimi için EULAR tavsiyelerinin bu güncellemesi üzerinde çalışmak üzere Yönlendirme Komitesi ve görev gücü tarafından davet edilir. 2010 tavsiyeleri ve orijinal EULAR'ın 2013 güncellemesi, tavsiyenin daha da geliştirilmesi için işletim prosedürlerini standartlaştırdı; Yakın zamanda revize edilen versiyonun ardından 2016 güncellemesi, güncellenmiş versiyonunda (AGREE II) yer alan Araştırma ve Değerlendirme Kılavuzlarının Değerlendirilmesine (AGREE) uyulmasını da gerektiren bu standartlara uygundur. Yönetim Kurulu Yönlendirme komitesi yedi romatolog, bir hasta temsilcisi ve üç araştırmacıdan oluşuyordu. Bu grup başlangıçta üç SLR için araştırma soruları geliştirdi. Bu SLR'ler (i) sentetik(ler)DMARD'ların (monoterapi olarak veya csDMARD'lar ve ts DMARD'lar dahil kombinasyon terapisinde) ve glukokortikoidlerin (GC'ler) etkinliğine odaklanır; (ii) bDMARD'ların etkinliği (monoterapi olarak veya csDMARD'larla kombinasyon halinde) ve (iii) sDMARD'ların ve biyolojik (b) DMARD'ların güvenlik yönleri. Bu amaçla 2013 yılında elde edilen orijinal SLR'ler bir başlangıç ​​noktası teşkil etmiş ve 2013-2016 yılları arasında yayınlanan literatürde güncelleme yapılmıştır. Mevcut SLR'lerde tedavi stratejisine ilişkin yeni bilgiler de değerlendirildi. hiçbir resmi ekonomik analiz yapılmamıştır, ancak DMARD tedavisi ve biyobenzerlerin ortaya çıkışı bağlamında maliyet yönleriyle ilgili önceki EULAR SLR'lerinde kılavuz geliştirmeye yönelik yaklaşımların mevcut durumu göz önüne alındığında, süreç boyunca maliyet yönleri dikkate alınmıştır. SLR'ler tarafından yürütülen (ve birbirlerinin çalışmalarını gözden geçiren) üç romatoloji uzmanı (KC, JN, SR), etkinlik için randomize kontrollü çalışmaların mevcut veri tabanı yayınlarını ve güvenlik için kayıt verilerini ve ayrıca son EULAR ve ACR özetlerinin değerlendirmelerini analiz etti. Bulguların özeti (SoF) tabloları oluşturuldu ve kanıt düzeyleri (LoE) kanıt düzeyleri Oxford Kanıta Dayalı Tıp Merkezi standartları kullanılarak belirlendi. Üç SLR, Görev Gücüne brifing verdi ve yöntemlerinin ayrıntılı açıklamaları ayrı ayrı yayınlandı. SoFs SLR'leri, bu bilgilere dayanarak tavsiyelerin güncellenmesi için bir teklifte bulunan Yönlendirme Komitesine sunuldu. SLR verileri ve Yönlendirme Komitesi önerileri daha sonra daha fazla tartışma ve nihayetinde güncellenmiş tavsiyelerin geliştirilmesi için tüm görev gücüne sunuldu. Hedef kitle Görev Gücü, Yönlendirme Komitesi üyeleri de dahil olmak üzere 50 kişiden oluşuyordu. Hedef grup, EULAR New Eular Network'ten (EMEUNET) üç hasta, iki sağlık uzmanı ve iki genç romatolog delegesini içeriyordu. Romatologların hepsi RA tedavisinde deneyimliydi ve çoğu zaman klinik deneylere katıldılar; Ek olarak, bazılarının ülkelerinde hasta kayıtlarının tutulmasında veya araştırma sonuçlarının çeşitli yönlerinde deneyimi vardı. Klinisyenler ve sağlık yöneticileri, çoğu romatolog gibi, konsensüs müdahalelerinde deneyime sahiptir. Görev Gücü'nün çalışmalarının, 14 Avrupa ülkesinden geniş bir temsilin yanı sıra, Asya'dan 2, Avustralya'dan 1, Latin Amerika'dan 2 ve Latin Amerika'dan 2 meslektaşımızın yanı sıra dünyanın diğer bölgelerinden romatologlar tarafından da bilgilendirilmesini istediğimiz için. Kuzey Amerika katılmaya davet edildi. Bazıları bölgesel liglerinin ve/veya Ulusal Derneklerinin belgelerinin geliştirilmesine aktif olarak katıldı. Görev Gücünün tüm üyeleri, sürece başlamadan önce potansiyel çıkar çatışmalarını beyan ettiler. Görev Gücü, önceden birkaç önemli husus üzerinde anlaşmaya vardı. İlk olarak, yeni kanıtlar bağlamında tartışılması gereken tüm öneriler; yeni kanıtın olmadığı yerde, eski kanıt temeli. İkinci olarak, önceki tavsiyelerden herhangi biri (genel ilkeler 4 ve tavsiyeler 14) 2013 versiyonunda olduğu gibi tutulabilir, değiştirilebilir, sıraya göre kaydırılabilir veya silinebilir. Üçüncüsü, Avrupa'da (henüz) onaylanmamış ancak dünyanın başka yerlerinde kullanılan ilaçlar veya düzenleyici değerlendirmelerden henüz geçmemiş ancak klinik deneylerden elde edilen kanıtların mevcut olduğu ilaçlar, bazı beklenen etki için önerilerde değerlendirilebilir. ilgili tüm çekinceler ile klinik uygulama. Son olarak, ya yeni kanıtlarla desteklenen ya da bilgi eksikliği olan tüm 2013 tavsiyelerinin, belirli bileşenlerin artık uygun olmadığı düşünülürse, daha önce formüle edildiği gibi dahil edilmesi gerektiğine karar verildi. SLR sonuçlarının ve tavsiyelerde değişiklik yapılması için Yönlendirme Komitesi tekliflerinin sunulmasından sonra, Görev Gücü dört temas grubuna ayrıldı. Bir grup bDMARD'ları, ikinci bir csDMARD grubunu, üçüncü bir tsDMARD'ları ve dördüncü bir GC'yi inceledi; tüm gruplar, ilgili tavsiyelerin tüm hedef grubu için taslak dil önerdi. Bu temas gruplarının her birinde güvenlik hususları göz önünde bulundurulmuştur. fikir birliği aramak Her çığır açan grubun temsilcileri, kendi tartışmalarının sonuçlarını raporladılar ve tüm hedef grup için bireysel tavsiyeler formüle etmek için önerilerde bulundular. Ardından oylama işlemine geçildi. Genel politika ilkesi veya nihai belge için başka değişiklik yapılmadan tavsiye, ilk turda oyların %75'inin çoğunluğunu gerektirir. Bu sonuca ulaşılamaması durumunda ilgili metin değiştirilerek ikinci tur oylamaya tabi tutularak %67'lik çoğunluk arandı. Bu oylama başarılı olmazsa, ≥%50'ye ulaşılana kadar ek metin değişiklikleri önerildi. Öneriler nihayet oylamaya sunuldu. İlgili son oylamanın sonuçları, oy kullanan üyelerin yüzdesi olarak sunulur. Tartışmaların içeriğine ilişkin notlar ve her bir kararın ardındaki gerekçe, her bir maddeye eşlik eden yorumlarda sunulmalıdır. Çeşitli nedenlerle, Görev Gücü'nün her üyesi toplantı boyunca odada bulunmadı ve bu nedenle oy sayısında küçük farklılıklar oldu. Ancak, her zaman oylamalara üyelerin >%90'ı katıldı. Yüz yüze toplantıların ardından, Çalışma Grubu tarafından kararlaştırıldığı üzere tavsiyeler, anlaşma seviyelerinde (LoA) isimsiz bir oylamaya (e-posta yoluyla) tabi tutuldu. Her öneri 0-10 arasında bir ölçekte puanlandı, 0, hiç anlaşma yok ve 10 mutlak anlaşma anlamına geliyor. Bu süreçte, toplantıdan birkaç hafta sonra, önceki oylama sürecinde csDMARD kombinasyon tedavisinin önerilere dahil edilmesinin çoğunluk bulamaması nedeniyle bir kişi görev gücünden çekildi. Bu meslektaş, yüz yüze toplantılarda hazır bulundu ve oy kullandı ve tüm tavsiyelere karşılık gelen oylar buna göre açıklandı, ancak sonuçta kişi yazarlıktan feragat etti ve oy LoA'ya sayılmadı. Taslak taslak, yorumları için tüm Görev Gücü üyelerine dağıtılmıştır. Bu yorumların dahil edilmesinin ardından, gözden geçirilmek ve onaylanmak üzere EULAR İcra Komitesi'ne sunuldu; bu sırada tekrar Görev Gücü üyelerine gönderildi. Görev Gücü ve Yürütme Komitesi üyelerinden sonuç yorumları alındı ​​ve daha sonra EULAR Yürütme Komitesi'nin onayı ile sunulan taslakta gözden geçirildi. Sonuçlar Genel yönler Daha önce olduğu gibi, EULAR RA yönetim tavsiyelerinin 2016 güncellemesi, hedef grup tarafından algılandığı şekliyle klinik, işlevsel ve yapısal etkinlik, güvenlik, maliyet ve hasta algılarının bir dengesini yansıtmaktadır. Önerilerin genel ifadesinde, ilaç toksisitesi yönü göz önünde bulundurulmuştur, ancak reçeteyi yazanın çeşitli ajanların üretici eklerinde sağlanan güvenlik bilgilerinin farkında olduğu varsayıldığından, veriler yalnızca SLR'nin güvenliğinde sunulmuştur. Ayrıca EULAR, RA ilaçlarının güvenlik yönleriyle ilgili bir dizi makale geliştirmiştir ve diğer çeşitli yayınlar bu yönleri ele almıştır. Özellikle, SLR'lerin güvenliği için de önerildiği gibi, bDMARD'ların (ayrıca tsDMARD'lar) ana riskleri enfeksiyonlarla ilişkilidir ve yakın zamanda, enfeksiyon riskinin hesaplanmasına izin vermek için aşılama önerileri ve bir değerlendirme geliştirilmiştir. bDMARD'lara duyarlı hastalar. Bu belgede tartışılan tüm ilaçlar için ürün özellikleri belgesinin özeti, riskler, yan etkiler ve izleme ihtiyacı hakkında değerli bilgiler sağlar. Burada verilen tavsiyeler hiçbir şekilde bu bilgilerden sapma olarak yorumlanmamalıdır. Toksisitenin ciddi bir endişe kaynağı olduğu her durumda, ilgili tavsiyenin veya beraberindeki yorumların bir parçası olarak özel bir uyarı verilir. Üç SLR'nin yanı sıra her öğeye eşlik eden metnin bu tavsiyenin ayrılmaz bir parçası olarak düşünülmesi gerektiğini unutmayın. Bireysel kilit noktalar, tartışmalardan elde edilen kısaltılmış sonuçları temsil eder ve bu nedenle, belirli bir konuyla ilgili tüm yönleri kapsamaz; aksine, sonuçlar bölümündeki ilgili açıklayıcı bölümde bu tür hususlar daha ayrıntılı olarak ele alınmaktadır. DMARD'ları sınıflandırırken, Görev Gücü, 'de gösterildiği gibi daha önce kullanılan terminolojiye bağlı kalır. Tablo 1 ayrıca tavsiyelerde kullanılan terimlerin bir sözlüğü de sunmaktadır. Görev gücü, tavsiye edilen ilaç türleri açısından erken ve yerleşik RA arasında ayrım yapmadı, daha ziyade herhangi bir DMARD tedavisinden "naif" olan hastalar ile yetersiz yanıt (IR) olan hastalar arasında ayrım yaparak tedavi sürecindeki adımlar arasında ayrım yaptı. ilk kurs(lar)ının başlangıç ​​kurslarına csDMARD'lar ve IR bDMARD'ları olanlar. Şu anda, farklılıklar gecikmiş tedaviden kaynaklanan bir hasar tahminine dayandığında, yalnızca hastalık süresine dayanan farklı tepkiler için hiçbir kanıt yoktur. Dolaylı karşılaştırmalar için sonuçlarda gözle görülür bir fark olmaksızın, aylardan yıllara kadar değişen çeşitli hastalık süreleri için seçilmiş MTX-naif RA hastaları üzerinde geçerli denemeler. Bununla birlikte, Görev Gücü, hedeflenen sonuçlar açısından erken ve yerleşik RA arasında ayrım yapmaktadır (bkz. Tavsiye 2). Görev gücü, hastalık süresinden bağımsız olarak benzer öngörücü güce sahip olan prognostik faktörleri de () hesaba kattı. Bir not olarak, farklılaşmamış artrit de dahil olmak üzere erken artrit tedavisi için öneriler yakın zamanda güncellenmiştir. Bu öneriler, tanı anından itibaren RA'lı hastaların tedavisi ve kanıtlanmamış RA veya farklılaşmamış artrit için geçerlidir. tablo 1 Terimler ve tanımlar sözlüğü (Sözlük ve tanımlar)

Terim	tanım
Zayıf öngörücü faktörler	orta (csDMARD tedavisinden sonra) karmaşık önlemlerden sonra yüksek derecede aktiviteden sonra Yüksek seviyelerde akut faz reaktifleri Yüksek sayıda şişmiş eklemler RF ve/veya ACAT varlığı, özellikle yüksek seviyeler Yukarıdakilerin kombinasyonu Erken erozyonların varlığı İki veya daha fazlasının etkisizliği csDMARD'lar
Düşük doz glukokortikoidler	≤ 7.5 mg/gün (prednizolona eşdeğer)
Tedaviyi azaltma niyetleri Tapering Break, dur	Genellikle ilaç dozunun azaltılması veya dozlar arasındaki aralığın arttırılması ("aralık") İlacın kesilmesini içerebilir (0'a vurma), ancak daha sonra yalnızca yavaş bir azalmadan sonra Spesifik ilaçların durdurulması
Hastalık aktivite durumu Remisyon Düşük hastalık aktivitesi Orta, yüksek hastalık aktivitesi	ACR-EULARBoole veya remisyon indeksi tanımı Eklem skoru dahil, onaylanmış kapsamlı hastalık aktivite kriterlerine göre düşük hastalık durumu aktivitesi Eklem skoru ile karmaşık hastalık aktivitesi ile değerlendirilen uygun hastalık aktivite durumu
Terminoloji DMARD'larSentetik DMARD'lar Biyolojik DMARD'lar	standart sentetik DMARD'lar (cs DMARD'lar) Hedeflenen sentetik DMARD'lar (ts DMARD'lar)	örneğin MT, leflunomid, sulfasalazin, hidroklorokin örneğin tofacitinib, banicitinib

ACPA, anti-sitrülin protein antikorları; ACR, Amerikan Romatoloji Koleji; DMARD'lar, Hastalık modifiye edici antiromatizmal ilaçlar; EULAR, Romatizmaya Karşı Avrupa Birliği; RF, romatoid faktör. tablo 1 Sözlük ve tanımlar Genel İlkeler Önceki versiyonlarda olduğu gibi, Görev Gücü, RA'lı hastaların tedavisi için genel ilkelerin genel bir program olarak sunulmasını onayladı (). Nitelikleri o kadar geneldir ki, onları belirli aramalara veya LoE'lere dayandırmanın bir yolu yoktu, ancak aynı zamanda Grup, gerçek tavsiyelerin dayandığı temel olarak bunları raporlamanın önemli olduğunu hissetti. Bununla birlikte, eski kapsayıcı ilkelerin üçü de 2010'da formüle edildiği gibi korunurken, Görev Gücü, Temel İlke B olarak dördüncü bir ilke eklemiştir.

1. RA'lı hastaların tedavisi en iyi bakıma yönelik olmalı ve hasta ile romatolog arasında ortak bir karara dayanmalıdır.. Bu ilke değişmeden kalır, metinsel verileri ve tavsiyeler içinde belirgin bir şekilde A noktası olarak yerinde kalır. Hasta ve romatolog arasındaki ortak karar verme, hastalığın tüm yönlerini içerir: hastalık ve riskleri hakkında bilgi, hastalık değerlendirme yöntemleri, terapötik amaç ve hedefe ulaşmak için potansiyel araçlar hakkında kararlar, bir tedavi planının geliştirilmesi ve tartışma Bireysel terapinin yararları ve riskleri. Bu hususlar ayrıca bakım standartları kılavuzlarında ayrıntılı olarak açıklanmıştır. Doğal olarak, "daha iyi bakım" burada sunulan tavsiyeleri ifade eder ve esas olarak "ortak karar" tüm kişisel tavsiyeleri ifade eder. Bu amaçla son zamanlarda niteliksel göstergeler de geliştirilmiştir.
2. Tedavi kararları, hastalık aktivitesine ve yapısal hasarın ilerlemesi, komorbiditeler ve güvenlik sorunları gibi diğer hasta faktörlerine dayanmaktadır.. Bu yeni bir ilkedir. Bu, mevcut görev gücü tarafından herhangi bir terapötik yaklaşımın merkezi ve aşikar bir kuralı olarak sunulması gerektiği düşünülen 2013 versiyonunun son paragrafı olan önceki 14 numaralı tavsiyeden kaynaklanmaktadır; bir tavsiye. Aslında, bu düşünceler göz önüne alındığında, 2013'te bu tavsiye için kanıt düzeyi oldukça düşüktü. Bu maddenin önerilerden çıkarılması bazı tartışmalara neden oldu. Özellikle son öneriler listesinde öne sürülen hastalarda, RA tedavisinde unsurlardan hasta ile ilgili faktörlere geçiş tercihi, hasta tercihlerine ve hasta yönlerine geçiş. Bununla birlikte, bu noktanın, tüm incelikleriyle asla çalışılması muhtemel olmayan bir tavsiyeden ziyade genel bir ilke olmaktan daha fazla fayda sağlayacağı ümidi, B ilkesinin oybirliğiyle kabul edildiği ölçüde hüküm sürdü ().
3. Romatologlar, öncelikle RA hastalarıyla ilgilenmesi gereken uzmanlardır.. Başlangıçta B paragrafı olarak sunulan bu ilkenin metni değiştirilmemiştir. 2010'da ilgi bu genel bir A ilkesi olarak bile sunuldu, ancak son yıllarda ortak karar vermenin ve hasta faktörlerinin dikkate alınmasının kabul görmesi gerektiği kabul edildi. A, B veya C olarak konumlandırılan bu element, RA gibi karmaşık bir hastalık için özel bakımın önemini vurgular. Bir romatolog gözetiminde olmanın, tedaviye erken başlanması, hasarın önlenmesi ve cerrahi işlemlerin azaltılması açısından hastalara faydalı olduğuna dair güçlü kanıtlar vardır. Ek olarak, romatologlar csDMARD'ların ve bDMARD'ların kullanımına ilişkin en derin deneyime sahiptir. Bu, bu ilaçların advers olay profillerini ve ayrıca RA'daki komorbiditeleri anlama ve deneyimlemeyi içerir. Bu nedenle romatologlar bütüncül bir yaklaşım anlamında A noktasına göre en iyi bakımı sağlayabilirler. “Esas olarak” teriminin gerekçesi, kılavuzların önceki sürümlerinde uzun uzadıya tartışılmıştır ve hemşirelik uzmanlıkları ve dünyanın bazı alanlarında romatoloji eğitiminin yeterli olmadığı ve diğer uzmanların deneyim sahibi olabileceği gerçeği dahil olmak üzere multidisipliner bakım konuları ile ilgilidir. RA yönetiminde. Ek olarak, kronik hepatit veya interstisyel akciğer hastalığı gibi bazı komorbid hastalıklar, diğer uzmanlar tarafından konsültasyon ve tedavi gerektirebilir.
4. RA'nın bireysel, tıbbi ve sosyal maliyetleri yüksektir ve bunların tümü tedavi eden romatolog tarafından yönetiminde göz önünde bulundurulmalıdır.. Yine, bu ilke, C noktası olması dışında, aynı zamanda sonuncusu olması dışında tam olarak geçen seferki gibi ifade edilmiştir. Bu, tüm paydaşlara etkili RA tedavisinin - doğrudan maliyetlere rağmen - bireysel hastalar, aileleri ve toplum üzerindeki, doğrudan tıbbi maliyetleri ve sakatlık ve erken emeklilik gibi dolaylı maliyetleri içeren ekonomik yükü azaltacağını hatırlatmak içindir. Bu bağlamda, RA'nın açık belirtilerinin tedavisine doğrudan atfedilenlere ek olarak doğrudan tıbbi harcamaların ücretlendirildiği ve inflamatuar süreçle ilişkili eşlik eden hastalıklardan kaynaklanan masrafları da içerdiği dikkate alınmalıdır. Bununla birlikte, bu nokta, güvenlik ve sonuçları daha pahalı olanlara benzer olduğu ve terapötik paradigma ile tutarlı olduğu sürece, maliyet etkin tedavi yaklaşımlarının tercih edilmesi gerektiği anlamına da gelmektedir. Bazı ülkelerde, tedavi maliyetinin yüksek olması, modern tedavinin kullanılabilirliğini (eşitsizlik) sınırlayan önemli faktörlerden biridir ve bir tedavi stratejisi seçerken bu faktör dikkate alınmalıdır. Bu bağlamda, biyobenzerlerin ortaya çıkışı, sağlık bütçeleri üzerindeki baskıyı azaltma potansiyeli sağlamaktadır. Bu noktada, mevcut tüm tedavilerimize ve terapötik stratejilerimize rağmen birçok hastanın hala terapötik hedeflerine ulaşamadığı konusunda bir anlayış olmalıdır. Ayrıca, bDMARD'lardan herhangi biri, etkisiz olan csDMARD'lardan ve bDMARD'lardan en az birinden sonra uygulanırsa, ACR70 ölçeği açısından yalnızca yaklaşık %10 iyi sonuç verdi. Bu yönler, yeni tedaviler veya stratejiler aramaya devam etme ihtiyacını dayatır.

Tablo 2 2016 EULAR güncellendiöneriler

Kapsayıcı İlkeler
ANCAK	RA'lı bir hastanın tedavisi, mümkün olan en iyi bakımı sağlamayı amaçlamalı ve hasta ile romatolog arasında kararlaştırılan bir karara dayanmalıdır.
AT	Terapötik karar, hastalık aktivitesine ve yapısal hasarın ilerlemesi, komorbidite ve güvenlik gibi diğer hasta faktörlerine dayanır.
İTİBAREN	Romatologlar, öncelikle RA hastalarını tedavi eden uzmanlardır.
D	RA, bir romatolog tarafından tedavi sırasında yönetiminde dikkate alınması gereken yüksek bireysel, tıbbi ve sosyal maliyetlere sahiptir.
Öneriler
1.	terapiRA tanısı konulduktan sonra mümkün olan en kısa sürede DMARD'lara başlanmalıdır.
2.	Terapi, her hastada sürekli remisyon veya düşük hastalık aktivitesi hedefine ulaşmayı amaçlamalıdır.
3.	Hastalık aktivitesi sırasında izleme mümkün olduğunca sık olmalıdır (1–3 ayda bir); Tedaviye başladıktan sonraki ilk 3 ayda düzelme olmazsa veya 6 ay içinde hedefe ulaşılmazsa tedavi ayarlanmalıdır.
4.	MT, ilk terapötik stratejinin bir parçası olmalıdır
5.	MTX kontrendikasyonu olan hastalarda (veya erken intoleransı), leflunomid veya sulfasalazin (birincil) terapötik stratejinin bir parçası olarak verilmelidir.
6.	Başlangıçta veya değişiklikte kısa bir GC kursu başlatılmalıdır. csDMARD'lar, çeşitli dozaj rejimlerinde ve tedavi kurslarında, ancak klinik olarak mümkün olan en kısa sürede azaltılmalıdır.
7.	Birincil tedavi ile terapötik hedefe ulaşılırsacsDMARDs stratejileri, kötü öngörücü olmadığında, diğerlericsDMARD'lar atanmalıdır
8.	Birincil tedavide terapötik hedeflere ulaşılamazsa Olumsuz prognostik faktörler olduğunda csDMARDs stratejileri eklenmelidir bDMARD veyatsDMARD; modern yaklaşım tedaviye başlamak olacaktırbDMARD
9.	bDMARD vetsDMARD ile birleştirilmelidircsDMARD'lar; kullanamayan hastalardaomurga olarak csDMARD'lar, IL-6 inhibitörleri vetsDMARD'ların diğerlerine göre avantajları olabilirbDMARD
10.	Eğer birbDMARD veyatsDMARD'lar etkisizdir, diğer tedavilerbDMARD veyatsDMARD atanmalıdır; eğer terapi tek başınaTNF inhibitörü etkisizdir, hasta başka bir ilaç alabilir.TNF inhibitörü veya farklı bir etki mekanizmasına sahip ajan
11.	Hasta, GC geri çekilmesinden sonra kalıcı remisyondaysa, kademeli bir azalma mümkün olabilir.bDMARD, özellikle tedavicsDMARD
12.	Hasta kalıcı remisyonda ise, kademeli bir azalmacsDMARD atanabilir

• Semboller (*, §, #), Tablo 3'te sırasıyla oylama sonuçları ve anlaşma düzeyleri ile birlikte sağlanan farklı kanıt düzeylerini göstermektedir.
• 1 TNF inhibitörleri: adalimumab, certolizumab pegol, etanercept, golimumb, infliximab boDMARD'ları veya uygun EMA onaylı/FDA onaylı ilaçlar.
• 2 Abatacept, Rituximab (özel koşullar altında ilk bDMARD olarak - metne bakın) veya tocilizumab veya uygun bir EMA onaylı/FDA onaylı ilacın yanı sıra onaylandıktan sonra IL-6 yolu inhibitörleri, sarilumab veya sirukumab.
• 3 Yak inhibitörü (onaylandığı durumlarda).
• boDMARD'lar, biyolojik olarak oluşturulmuş (gerçek) DMARD'lar; bsDMARD, DMARD'ların biyobenzeri; csDMARD'lar, geleneksel sentetik DMARD'lar; DMARD'lar, Hastalık modifiye edici antiromatizmal ilaçlar; EULAR, Romatizmaya Karşı Avrupa Birliği; Jak, Janus kinazı; MTX, metotreksat; RA, romatoid artrit; TNF, tümör nekroz faktörü; tsDMARD'lar, hedeflenen sentetik DMARD'lar.

• Semboller (*, §, #), tablo 3'te oylama sonuçları ve anlaşma düzeyleri ile uygun şekilde sağlanan farklı kanıt düzeylerini gösterir.
• 1 TNF inhibitörleri: adalimumab, certolizumab pegol, etanercept, golimumb, infliximab boDMARD'lar veya ilgili EMA-onaylı/FDA-onaylı biyobenzerler.
• 2 Abatacept, rituximab (özel koşullar altında ilk bDMARD olarak - metne bakın) veya tocilizumab veya uygun EMA onaylı/FDA onaylı biyobenzerlerin yanı sıra diğer IL-6 yolu inhibitörleri, sarilumab ve/veya onaylandıktan sonra sirukumab.
• 3 Jak inhibitörleri (onaylandığı durumlarda).
• boDMARD'lar, biyolojik kaynak DMARD'lar; bsDMARD'lar, biyobenzer DMARD'lar; csDMARD'lar, geleneksel sentetik DMARD'lar; DMARD'lar, hastalık modifiye edici antiromatizmal ilaçlar; EULAR, Romatizmaya Karşı Avrupa Birliği; Jak, Janus kinazı; MTX, metotreksat; RA, romatoid artrit; TNF, tümör nekroz faktörü; tsDMARD'lar, hedeflenen sentetik DMARD'lar.

Öneriler Genel yönler Görev Gücünün müzakere süreci 12 tavsiye ile sonuçlandı. Önceki EULAR belgesine kıyasla iki tavsiyede azalma, terapötik yöntem ve stratejilerin karmaşıklığında iddia edilen artış göz önüne alındığında sürpriz olabilir. Ancak, tavsiye 14'ün içeriği yukarıda açıklanan genel ilkelere taşınmıştır. Ayrıca, tofacitinib kullanımını ele alan 2013 versiyonunun 11. maddesi, tsDMARD'lar gibi Janus kinaz (JAK) inhibitörlerinin artık başka önerilere girmesi ve bu önerilere göre genişletilmesi nedeniyle ayrı bir madde olarak kaldırılmıştır; Bu, 8., 9. ve 10. maddeler bağlamında daha ayrıntılı olarak tartışılacaktır. Ayrıca, csDMARD kombinasyonlarının kullanımıyla ilgili olan önceki tavsiye 6, görev gücü tarafından kaldırılmıştır; csDMARD'lar ile kombinasyon tedavisi ve öneriler listesindeki önceki belirgin konumundan çıkarılmasının nedenleri ve algoritma, öneriler 4 ve 5'in tartışılması sırasında dikkate alınacaktır. , öngörücü risk faktörlerinin yokluğunu veya varlığını değerlendiren eski öneri 8, yeni öneriler 7 ve 8'e bölündü; Aşağıda bu kararın ayrıntılı bir gerekçesi bulunmaktadır. 12 öneri mantıklı bir sıra oluşturur. Teşhisten hemen sonra tedaviye başlama ihtiyacı ve bir tedavi hedefi belirleme ve hedefe yönelik bir tedavi stratejisi kullanarak hastalığı bu hedefe yönelik değerlendirme gerekliliği ile başlarlar. Böyle bir strateji, 2010'daki ilk versiyonlarından bu yana tavsiyelere güçlü bir şekilde yerleştirilmiştir. Bu varsayımlar akılda tutularak, prognostik faktörler ve mevcut tüm ajanlar göz önünde bulundurularak, önerilen artan adımlarla tedavi prosedürleri sırasında çeşitli ilaçlar veya ajan kombinasyonları önerilir. Ayrıca, uluslararası düzenleyiciler tarafından henüz onaylanmamış olsa da, gelecekte bazı potansiyel ajanları da not ediyorlar. Bu nedenle, öneriler Faz III denemelerinden geçmiş ve kanıtların değerlendirilmesi için mevcut olan umut verici ilaçların sunumunu da içerir; açık bir şekilde gerçek uygulamaları, bireysel ülkelerdeki düzenleyici statü onayına bağlı olacaktır. Öneriler dizisi, istenen hedefe ulaşıldığında ve sürdürüldüğünde, tedavinin azaltılması ve hatta bazı ilaçların geri çekilmesi için önerilerle sona ermektedir. Bireysel öneriler

1. ile terapiRA tanısı konur konmaz DMARD'lara başlanmalıdır.. Bu öneri 2013'ten beri değişmeden kalmıştır ve RA'ya yönelik herhangi bir tedavi yaklaşımının temel dayanaklarından biridir. Bu, (i) 2010 ACR-EULAR sınıflandırma kriterlerinde de yansıtıldığı gibi, mümkün olduğunca erken bir teşhis koyma ihtiyacı ve (ii) DMARD tedavisine erken başlanmasının avantajı ('mümkün olan en kısa sürede'), anlamına gelir. Bu da hastaların büyük bir kısmında hasarın önlenmesini sağlar. Bu kilit noktanın genel doğası göz önüne alındığında, Görev Gücü burada DMARD'ın türünü belirtmemektedir. Gerçekten de, tüm DMARD'lar, uzun vadeli sonuçlara kıyasla hızlı bir şekilde uzun vadeli bir yanıt sağlayamaz ve aşağıdaki öneriler, DMARD tedavisi türlerinin sırasını dikkate alır. Hedef grup, RA öncesi veya farklılaşmamış artrit ile ilgilenmez ve bu nedenle RA tanısının zaten konulduğu varsayılır. Bununla birlikte, herhangi bir kronik artritin, farklılaşmamış olsa bile, DMARD tedavisinin değerlendirilmesi de dahil olmak üzere uygun tedavi gerektirdiğini, çünkü genellikle spontan olarak azalmadığını ve erken artrit tedavisi için kılavuzlarda bir güncellemenin sunulduğunu akılda tutmalıdır. EULAR tarafından. Erken artrit tedavisi için EULAR tavsiyelerinin 2016 güncellemesi. AnneromatizmaDış 2016;doi:10.1136/annrheumdis-2016-210602. LoA 9.9 ile bu öneri tüm sayılarda () yüksek anlaşmaya ulaştı. LoA 1a; LoA 9.9.
2. Tedavi, her hastada sürekli remisyon veya düşük hastalık aktivitesi hedefine ulaşılmasına yönelik olmalıdır.. Bu öneri iki tedavi hedefine yöneliktir: özellikle daha önce DMARD almamış hastalarda remisyon ve ağırlıklı olarak önceki tedavinin başarılı olamadığı hastalarda düşük hastalık aktivitesi. Klinik remisyon veya düşük hastalık aktivitesi, ayrı bir terapötik hedef olarak belirtilir, herhangi bir hastalık alevlenmesi, yetersiz hastalık kontrolü olarak kabul edilmelidir, bu nedenle, eğer hasta faktörleri bunu engellemiyorsa, terapötik yaklaşımda bir değişiklik olduğunu düşündürür. Tedavinin amaçlarını ve bu amaca ulaşmanın yollarını netleştirmek ve üzerinde anlaşmak için hastayla iletişim çok önemlidir. Bu, hasta ve sağlayıcı ile ilgili hususların ve hedeflerin uyumlaştırılmasına izin verir ve tedaviye uyumu destekler. 2010 yılında, "mümkün olan en kısa sürede" kavramı da bu maddenin bir parçasıydı ve mevcut tartışma sırasında, tedavi hedeflerine uzak bir gelecekte değil, hızlı bir şekilde ulaşılması gerektiğine özellikle dikkat çekmeye karar verildi. Gerçekten de, 3 ay içinde önemli bir iyileşme sağlamayan veya 6 ay içinde tedavi hedeflerine ulaşamayan hastaların çoğunluğunun daha sonra istenen duruma ulaşamayacaklarına dair yeterli kanıt vardır; hastalık aktivitesi tedavi hedefine yakın bir düzeye indirilmiş hastalar için istisnalar geçerlidir.

Remisyonla ilgili olarak, EULAR ve ACR, Boolean ve tanım tabanlı bir endeks sistemi üzerinde anlaştılar, ikincisi Basitleştirilmiş veya Klinik Hastalık Aktivitesi İndeksine (SDAI, CDAI) dayalıdır. Her ikisi de subklinik sinovitan MRG ve sonografinin olmaması ve eklem hasarının ilerlemesinin olmaması ile yüksek oranda ilişkilidir. Yanıtın akut fazına doğrudan müdahale eden ilaçlar uygulandığında bile güvenilir bir şekilde kullanılabilirler. Ek olarak, sonografik remisyon hedeflemeyi klinik remisyon veya düşük hastalık aktivitesini hedefleme ile karşılaştıran son stratejik klinik deneyler, görüntüleme amaçlı remisyonun klinik hedeflere göre hiçbir avantajı olmadığı, ancak ekonomik dezavantajları olduğu sonucuna varmıştır. Düşük hastalık aktivitesi de uygun şekilde tanımlanmalı ve ölçülmelidir. Yüksek moleküler ağırlıklı C reaktif protein veya eritrosit ESR ölçümü (örneğin, hastalık aktivite skoru (DAS) 28), anti-sitokin ajanlar (özellikle interlökin) gibi akut faz yanıtına müdahale eden ajanlarla kullanıldığında yeterince güvenilir sonuçlar vermeyebilir. 6 (IL) inhibitörleri) veya Yak inhibitörleri. Hedeflerin ulaştığı konumun sürdürülebilir olması önemlidir. "Kararlı" terimi henüz tam olarak tanımlanmadı ve farklı araştırmalar farklı tanımlar kullandı, ancak Görev Gücü'ndeki bazı görüşler minimum süre olarak en az 6 ay önerdi. Bu, sonraki önerilerde tartışılan hususlar olan terapi yoğunluğunu yukarı veya aşağı uyarlamak için takip ve stratejiler gerektirir. Bununla birlikte, tedavinin yoğunlaştırılması hasta faktörlerini, özellikle riskleri ve komorbiditeleri hesaba katmalıdır (genel politika ilkesi B). LoE 1a; LoE 9.6.

1. Hastalık aktivitesi sırasında izleme sık olmalıdır (1–3 ayda bir); Tedaviye başladıktan en fazla 3 ay sonra düzelme olmazsa veya 6 ayda hedefe ulaşılmazsa tedavi ayarlanmalıdır.. Bu hedefe yönelik tedavi önerisi 2013 geliştirme versiyonunda değişmeden kalmıştır.Takip değerlendirmelerinin sıklıkları hastalık aktivitesi düzeyine göre ayarlanmalıdır, yani hastalar yüksek hastalık aktivitesine sahip olduğunda aylık olarak daha sık ve her 6 hastadan daha az sıklıkta ayarlanmalıdır. tedavi hedefine ulaşıldığında ve sürdürüldüğünde 12 aya kadar. EULAR genellikle remisyon için ortak skor ve ACR-EULAR tanımlarını içeren kapsamlı bir hastalık aktivite skorunun kullanılmasını önerir Felson DT, Smolen JS, Wells G, et al. . Amerikan romatoloji koleji/romatizmaya karşı Avrupa ligi klinik deneyler için romatoid artritte geçici remisyon tanımı. Ann Rheum Dis 2011;70:404–13.

Aletaha D, Landewé R, Karonitsch T, ve diğerleri Romatoid artritli hastaların klinik çalışmalarında hastalık aktivitesinin rapor edilmesi: EULAR/ACR işbirlikçi önerileri. Anne romatizma Dis 2008;67:1360–4 ; 3 aylık takip, minimal bir değişiklik bile sağlanamazsa, tedavi hedefine ulaşma olasılığının düşük olduğu gerçeğini ifade eder. Bu nedenle, hedefe ulaşmak için önemli bir şansa sahip olmak için, hastalık aktivite durumundaki iyileşme 3 ay içinde veya genel değerlendirme durumundaki en az %50 iyileşme ile ilgili göreceli bir iyileşme düşünülmelidir. Not olarak, tedavi ayarlamaları, MTX (veya diğer csDMARD) dozunun veya tedavi rejiminin optimizasyonunu veya bir veya daha fazla artık aktif eklem varlığında eklem içi HA enjeksiyonlarını içerir ve yalnızca bu önlemler başarısız olduğunda veya başarısız olduğunda ilaç değişikliklerine atıfta bulunur. uygun değil. Ayrıca bazı hastalarda hedeflenen tedaviye 6 aydan sonra tam olarak ulaşılamayabilir. Ancak hastalık aktivitesi hedefe yakınsa, özellikle hastaların önemli bir kısmı hedefe 6 aydan biraz daha geç bir zamanda ulaşabileceğinden, nihai kararı vermek için etkili tedaviye birkaç hafta devam edilmesi düşünülebilir. Bu nedenle, tedaviye karar verirken hastalık aktivitesindeki başlangıçtan itibaren değişiklikler ve düşüşü göz önünde bulundurulmalıdır. LoE2b; LoE ve 9.5.

1. MTX, ilk tedavi stratejisinin bir parçası olmalıdır. 2013 ile karşılaştırıldığında, bu paragraf "MTX, aktif RA'lı hastaların tedavisi için ilk stratejinin bir parçası olmalıdır" şeklinde okunduğunda, öneriler biraz azaltılmıştır. EULAR tavsiyeleri esas olarak aktif hastalığı olan hastaları ilgilendirdiğinden, Görev Gücü hastalık aktivitesini belirtmenin gerekli olmadığını düşünmüştür. Etkinliği, güvenliği (özellikle folik asit varlığında), dozu ve uygulama yolunu kişiselleştirebilme yeteneği ve nispeten düşük maliyeti temelinde, MTX, monoterapi olarak RA hastaları için çıpa ("ilk") ilaç olmaya devam etmektedir. yanı sıra diğer ilaçlarla kombinasyonlarda ("tedavi stratejisi"; aşağıya bakınız). Ek olarak, MTX, RA'da komorbiditeleri ve mortaliteyi azaltıyor gibi görünmektedir. Erken artrit hastalarında bDMARD'ların klinik denemelerinde, MTX monoterapisi, bu denemelerde de novo GC ile kombine edilmemiş olmasına rağmen, 6 ayda %25 ACR70 yanıtlarıyla (hastaları düşük hastalık aktivite aralığına sokar) ilişkilendirilmiştir. MTX dozu, folik asit takviyesi ile deri altından veya ağızdan, genellikle haftada 25 ila 30 mg'a kadar hızla artırılmalı ve tolere edilirse, MTX tedavisini değerlendirmek için maksimum MTX dozu yaklaşık 8 ila 12 hafta sürdürülmelidir. tepki. Gerçekten de, MTX hızla haftada 25 mg'a ayarlandığında, yanıt oranları daha da yüksek olabilir (~%40 düşük hastalık aktivitesi). Tabii ki, kontrendikasyonlar ve erken toksisite potansiyeli hesaba katılmalıdır; Bu konu 5. maddede tartışılmaktadır. Burada bahsedilen dozlar Asyalı hastalar için geçerli değildir. Çin'de 20 mg/hafta aşılması tavsiye edilmez ve Japonya'da MTX için önerilen maksimum doz 16 mg/haftadır.

Bu noktada, Görev Gücü önceki tavsiye 6'yı kaldırmaya karar verdi ("GC takviyesi, csDMARD monoterapisi veya csDMARD kombinasyon tedavisi kullanılmasına bakılmaksızın, DMARD-naif hastalar"). Anahtar noktalara csDMARD kombinasyonlarının dahil edilmesi veya hariç tutulması, ilgili atılım grubu ve tüm görev gücü (ve görev gücünün bir üyesinin geri çekilmesi) içinde uzun bir tartışma yarattı. Görev gücünün ilk bülteni aşağıdaki iki formülasyonun seçimini içeriyordu: () 'MTX ilk tedavi stratejisinin bir parçası olmalıdır' ve (b) 'DMARD almamış hastalarda, GC, csDMARD monoterapisi veya csDMARD kombinasyon tedavisinden bağımsız olarak 23 lehte (), 22 lehte (b) ve bir çekimser oyla (ilgili 2013 tavsiyesiyle aynı). Bu nedenle, daha fazla tartışma yapıldı. Bahsedilen yayınlarda kombinasyon tedavisinin dahil edilmesini savunur, bu da csDMARD monoterapisine kıyasla üstün etkinliğini ve biyolojik ajanlara kıyasla benzer etkinliğini öne sürer; Ayrıca, bazı ülkelerde csDMARD kombinasyon tedavisi, ulusal dernekler tarafından tercih edilen başlangıç ​​tedavisi olarak önerilmektedir. Görev Gücü'nün diğer üyeleri, kombinasyon tedavisine gerçek bir fayda sağlamayan klinik çalışmalara dikkat çekti (özellikle csDMARD monoterapisi, karşılaştırma kollarında GC ile kombine edildiğinde); önceki çalışmalarda hedeflenen kombinasyon ve monoterapinin GC birlikte uygulanmasındaki farklılıklar; csDMARD kombinasyonunun üstünlüğünü öne süren bazı çalışmaların tasarımına ilişkin sorular; MTX IR'den sonra csDMARD tedavisi ile kombine edilenlere kıyasla bDMARD'larla kombine edildiğinde önemli ölçüde daha yüksek yanıt oranları ve monoterapiye kıyasla csDMARD kombinasyonlarının daha yüksek toksisite seviyeleri. Kombinasyon tedavisi ile daha yüksek yan etki insidansının, genellikle daha hafif olmasına rağmen, tedavinin tırmanmasını engelleyebileceği ve belirli ilaçların tam dozundan kısa süre sonra sonuçlanabileceği de tartışılmıştır. Ek olarak, csDMARD üzerindeki SLR, csDMARD monoterapisine kıyasla csDMARD kombinasyonlarının üstünlüğüne dair kanıt göstermedi. Ek olarak, ACR Yönetim Kılavuzunun 2015 güncellemesine ilişkin ACR Komitesi, önceki sürümlerin aksine, csDMARD kombinasyonunun başlangıç ​​tedavisi olarak önerilmemesini, MTX monoterapisine öncelik verilmesini sağlamıştır. Buna paralel olarak, erken artrit tedavisi için güncellenmiş EULAR kılavuzları, csDMARD kombinasyon tedavisinin kullanımını önermedi. (a) seçeneğinin "tedavi stratejisi" terimini ve dolayısıyla bir csDMARD kombinasyonu kullanma olasılığını içerdiğine de dikkat çekildi. Bu tartışmalar, öneri 4 için iki versiyon arasında yeni bir oylama ile sonuçlandı: ('a) MTX ilk tedavi stratejisinin bir parçası olmalıdır" (yukarıya bakınız) ve ('b) MTX, monoterapi veya kombinasyon halinde ilk csDMARD olmalıdır. diğer csDMARD'larla ". Bu ikinci oylamada, %71'lik bir çoğunluk (a) versiyonuna oy verdi. Bu nedenle, csDMARD kombinasyon tedavisi, kısaltılmış öneriler listesinde artık açıkça bir başlangıç ​​tedavisi önerisi olarak sunulmamaktadır. Bununla birlikte, csDMARD kombinasyon tedavisinin artık bir anahtar nokta olmadığı gerçeğinin, kullanımını engellemediği belirtilmelidir. Bu, tartışılan tüm artılar ve eksiler ışığında ("ortak (genel) karar") açıkça doktorun ve hastanın takdirindedir. Bu öneri sonunda çok yüksek bir LoA'ya (9.8) ulaştı. Görev gücü, Birleşik Krallık ve Kanada gibi bazı ülkelerde, romatologların sigortacı onaylı bDMARD'ları kullanmadan önce en az iki csDMARD kullanmaları gerektiğinin ve iki csDMARD kursu yerine iki veya üç csDMARD kombinasyonunun alındığının farkındaydı. Bununla birlikte, az önce bahsedilen nedenlerden dolayı, Görev Gücü, iki veya daha fazla csDMARD'ın başarısızlığı olarak (gerçekte sadece bir terapötik stratejiyi temsil ettiğinde) bir csDMARD kombinasyonuna bir IR tanımlama uygulamasını savunmaz. İlk csDMARD etkisiz olduğunda ve hastanın kötü prognostik belirteçlere sahip olduğu durumlarda bDMARD kullanımının onaylanması (bakınız 8 ve aşağısı). LoE 1a; LoA 9.8.

1. Kontrendikasyonu olan hastalardaMTX (veya erken hoşgörüsüzlük),leflunomid veya sulfasalazin (ilk) tedavi stratejisinin bir parçası olarak düşünülmelidir.. Bu tavsiyenin içeriği korunmuştur; Bununla birlikte, madde 5'in önceki versiyonuyla karşılaştırıldığında, "MTX kontrendikasyonları durumunda" biraz düzeltilmiştir, çünkü bunlar "vakalar" değil, kontrendikasyonları olan hastalardır. Görev gücüne, MTX'in göreceli güvenliği tekrar hatırlatıldı ve ayrıca, paket broşürünü okuduktan sonra hastaların sık sık endişelerinin uygun bilgiler sağlanarak ele alınması gerektiğini tartıştı (genel politika ilkesi A). Bununla birlikte, ara sıra kontrendikasyonlar (böbrek veya karaciğer hastalığı gibi) veya intoleranslar vardır. Bu durumlarda, leflunomid (yükleme dozu olmadan 20 mg/gün dozunda verilir) veya sülfasalazin (3 g/güne yükseltilir) daha iyi alternatifler olarak kabul edilir. MTX, bugün önerilenden çok daha düşük dozlarda kullanılmasına rağmen, daha eski çalışmalar, bu ilaçların her ikisinde de MTX'e kıyasla benzer etkinlik önerdi. Ancak, önceki bulguları çürütecek yeni bir çalışma yapılmamıştır. Yukarıda listelenen tüm ajanlar arasında sadece sülfasalazin hamilelik sırasında kabul edilebilir bir güvenlik profiline sahiptir. Bazı ülkelerde parenteral altın hala kullanılmaktadır ve klinik etkinliği yadsınamaz olsa da güvenliği konusunda tartışmalar vardır; diğer ülkelerde altın tuzu artık mevcut değil. Aksine, hidroksiklorokin ve klorokin gibi antimalaryal ilaçların kullanımı, özellikle Çin'de, özellikle kombinasyon tedavisinde veya çok hafif hastalığı olan hastalarda monoterapi olarak hala önemlidir. İlginç bir şekilde, antimalaryal ilaçlar, glikoz ve lipid metabolizması üzerinde önemli bir faydalı etkiye sahip olabilir ve RA'da kardiyovasküler riski azaltabilir. Bununla birlikte, eklem hasarı, diğer csDMARD'larda olduğu gibi benzer ölçüde yavaşlamaz. Bu öneri aynı zamanda, MTX'te olduğu gibi, leflunomid ve sülfasalazin'in monoterapi olarak veya diğer csDMARD'lar veya biyolojik ajanlarla kombinasyon halinde kullanılabileceğini ima eden "tedavi stratejisi" terimini kullanır. Gerçekten de, adım kombinasyonlarının csDMARD geçişi ile karşılaştırılması, sonuçlarda önemli farklılıklar ortaya koymasa da, kademeli kombinasyon tedavileri genellikle işe yarar. LoE 1a; LoA 9.0.
2. Başlatırken veya değiştirirken kısa vadeli GC'ler dikkate alınmalıdır.csDMARD'lar, farklı dozaj rejimlerinde ve uygulama yollarındakonik ama reddetmeliklinik olarak uygun olduğu kadar hızlı bir şekilde kademeli olarak azaltılır. HA'nın csDMARD'larla kombinasyon halinde artan etkinliği iyi bilinmektedir. Gerçekten de, şimdiye kadar GC artı csDMARD ile bDMARDs artı csDMARD'ı karşılaştıran tüm denemeler benzer etkinlik göstermiştir. 2013'te, GC'ler öneri 7'de değerlendirildi, ancak ifade farklıdır: "Düşük doz GC'ler, 6 aya kadar birincil tedavi stratejisinin (bir veya daha fazla csDMARD ile kombinasyon halinde) bir parçası olarak düşünülmelidir, ancak azaltılmalıdır. klinik olarak hızlı." Bu amaca uygun." Mevcut ifade, görev gücünün tartışması sırasında ifade edilen daha büyük endişeleri ve önerileri karşılamaya çalışan bir uzlaşmadır.

'Düşük doz' terimi eleştirel olarak tartışılmıştır. Görev Gücü'nün tüm üyeleri, yüksek dozlarda GC'nin uzun süre kullanılmaması gerektiği konusunda hemfikir olsa da, "düşük doz" etiketinin (günlük 7.5 mg veya daha az prednizolon dozu anlamına gelir) olduğu da netleşti. Görev Gücü'nün bazı üyeleri tarafından tercih edildi, GC'nin mevcut kullanımlarından birkaçını kapsamaz. Gerçekten de, son klinik deneyler kısa süreli GC'nin etkinliğini göstermiştir, ancak günde >7.5 mg dozlarda, yani oral olarak 30 mg, tek bir intramüsküler 120 mg metilprednizolon enjeksiyonu veya tek bir 250 mg intravenöz olarak dozla başlanır. metilprednizolonun nabız tedavisi. Bu nedenle, "düşük doz" terimi kaldırıldı ve "kısa süreli" ile değiştirildi, "dozlama programları ve uygulama yolları" (bu paragraf için başka bir yeni ifade parçası) ile ilgili seçim bireysel romatolog ve hastaya bırakıldı. Aslında, tek bir intramüsküler veya intravenöz uygulamanın, birkaç haftalık düşük doz oral tedaviye göre çok daha düşük bir toplam doz gerektirdiği iddia edilmiştir, ancak bu görüş Görev Gücü'nün tüm üyeleri tarafından paylaşılmamaktadır. Başka bir değişiklik, "csDMARD'ları başlatırken veya değiştirirken" "birincil tedavi stratejisinin bir parçası" ifadesinin değiştirilmesini içeriyordu. Bu değişiklik, Görev Gücü'nün, ya tanı anında ilk csDMARD tedavisinin bir parçası olarak ya da ilk stratejinin başarısız olması durumunda, başlangıçta tüm csDMARD'larla birlikte GC verilmesine ilişkin niyetini açıklığa kavuşturmaktadır. Son olarak, csDMARD'ların özel olarak belirtilmesi gerçeği, bDMARD'ları veya tsDMARD'ları kullanırken GC'lere genellikle köprü tedavisi olarak ihtiyaç duyulmadığı anlamına gelir, çünkü bunlar hızlı bir etki başlangıcına sahip olma eğilimindedir ve potansiyel bir enfeksiyon riskine sahip olabilir. Bu nedenle, Görev Gücünün, GC'nin csDMARD'lar ile kombinasyon halinde, csDMARD maksimum etkisine ulaşana kadar öncelikle bir köprü tedavisi olarak kullanılmasını tavsiye ettiğini ve bunun, yukarıda belirtilen dozajlardan ve azaltma azaltmalarından biri kullanılarak yapılması gerektiğini tekrarlamak önemlidir. var. Hedef grubun konumunu yansıtmak için, üzerinde gösterilen algoritma, yeni sürümde GC kullanımı için daha önce olduğu gibi "±" yerine "+" gösterecek şekilde değiştirilmiştir. Resim 1 Romatoid artritin (RA) yönetimi için Avrupa Romatizma Karşıtı Birliği (EULAR) 2016 yönergelerine dayanan algoritma. ACPA, bir antisitrüline protein antikoru; ACR, Amerikan Romatoloji Koleji; bDMARD'lar, biyolojik DMARD'lar; bsDMARD'lar, biyobenzer biyobenzer DMARD'lar; csDMARD'lar, geleneksel sentetik DMARD'lar; DMARD'lar, Hastalık modifiye edici antiromatizmal ilaçlar; EMA, Avrupa İlaç Ajansı; FDA, FDA (ABD Gıda ve İlaç Dairesi) - Gıda ve İlaç İdaresi, ABD Sağlık ve İnsan Hizmetleri Departmanına bağlı bir kurumdur. FDA, ilaç ve gıda ürünlerinin kalitesini kontrol eder, mevzuat ve endüstri standartlarının uygulanmasını izler.; IL, interlökinler; MTX, metotreksat; RF, romatoid faktör; TNF, tümör nekroz faktörü; tsDMARD'lar, hedeflenen sentetik DMARD'lar. Belirterek, '.. .konik( bir kalemi keskinleştirirken koniklik azaltma) klinik olarak mümkün olan en kısa sürede', Görev Gücü, genellikle tedaviye başladıktan sonra 3 ay içinde ve sadece istisnai durumlarda 6 ay süreyle, GC'lerin azaltılarak kesilmesi ve sonunda kesilmesi gerektiğini vurgular. SLR'de (Sistemik Literatür İncelemesi) sunulan birçok potansiyel risk nedeniyle, özellikle 5 mg/gün üzerindeki dozlarda uzun süreli GC kullanımından kaçınılmalıdır. Bu risklerden bazıları, yüksek hastalık aktivitesinin bir göstergesi ile karıştırılabilirken, 7.5 mg/gün eşiğinin üzerindeki bir dozda veya kümülatif 40 g'lık bir dozda artan genel ve kardiyovasküler mortalite için kanıtlar önemlidir. IR'li hastalarda csDMARD tedavisine geçilirken tek terapötik ajan olarak GC'nin kullanılmasının iyi bir etkinlik sağlamadığı ve önemli advers olaylarla ilişkili olduğu bilinmektedir. Ayrıca, GC'ler yukarıda belirtilen zaman dilimleri içinde geri çekilemezse, DMARD tedavisi etkili olmayabilir. Son olarak, kalıntı inflamasyon veya tekrarlayan artrit gibi bazı durumlarda eklem içi GC uygulaması düşünülebilir. Görev Gücü'nün bazı üyeleri, bazı hastalar için bir seçenek olarak GC'nin kronik kullanımını savundu; Ancak bu öneri çoğunluk tarafından kabul görmedi. GC'deki kilit nokta, önceki yıllarda olduğu gibi en çok tartışılan nokta olsa da, son ifade %98 çoğunluk oyu aldı. Ancak, önceki sürümlerdeki önerilere göre LoA çok daha düşüktü (8.7). Bu nispeten düşük LoA, muhtemelen Görev Gücü'nün birçok üyesinin bu maddenin fazla liberal olduğunu ve GC'nin kullanımının daha sınırlı olması gerektiğini düşünmesinden, diğerlerinin ise bunun çok kısıtlayıcı olduğunu düşünmesinden kaynaklanmaktadır. LoE1a; LoA 8.7.

1. İlk csDMARD stratejisi ile tedavi hedefine ulaşılamıyorsa, olumsuz prognostik faktörlerin yokluğunda diğer seçenekler düşünülmelidir.csDMARD'lar. Bu cümle, bir önceki Tavsiye 8'in ilk kısmıdır. Son kısım dışında, "farklı bir csDMARD stratejisine değişiklik düşünülmelidir", "diğer csDMARD'lar dikkate alınmalıdır" olarak değiştirilmiştir. GC ile kombinasyonun artık tedavi algoritmasının (madde 6) bu adımı için de açıkça önerildiği gerçeğini ve csDMARD kombinasyonlarının artık bir ilk tedavi stratejisi olarak özel olarak önerilmediğini hesaba katarak. B, olumsuz prognostik faktörleri sunar. Görev gücü ayrıca erken csDMARD intoleransının, algoritmadaki bir sonraki adıma hemen geçiş anlamına gelecek bir tedavi başarısızlığı olarak değerlendirilmemesi gerektiğini, bunun yerine başka bir birincil csDMARD'ın (değiştirme) restorasyonunu gerektireceğini tartıştı. LoE5; LoA 8.5.
2. Tedavinin amacına ilk baştan ulaşılamıyorsacsDMARD tedavisi, olumsuz prognostik faktörlerin varlığında, ilavebDMARD veyatsDMARD * dikkate alınmalıdır; Doğru uygulama bDMARD ile başlamak olacaktır.. Önceki tavsiye 8'in ikinci bölümünün (“olumsuz prognostik faktörler mevcut olduğunda, bDMARD eklenmesi gerekir”) ve yeni paragraf 7'nin bölümü, hedef grubun prognostik faktörlerin katmanlandırılmasına daha fazla dikkat etme arzusunu yansıtmaktadır. DMARD'lar şu anda bir dizi tümör nekroz faktörü (TNF) inhibitörü (adalimumab, sertolizumab, etanercept, golimumab ve infliximab); abatacept (kostimülasyon inhibitörü); tocilizumab (bir IL-6 reseptör blokeri, ancak gelecekte diğer IL-6 reseptör inhibitörleri, sarilumab ve clazakizumab veya sirukumab gibi IL-6 inhibitörleri de mümkündür); Rituksimab (anti B-hücre maddesi); hem biyolojik kaynak (bo)DMARD'lar biyolojik kaynak oluşturuculardır (bo) hem de Avrupa İlaç Ajansı EMA onaylı veya FDA onaylı biyobenzer (bs) biyobenzer DMARD'lardır.

Bu öneri ayrıca tsDMARD'ları, yani: Yak inhibitörü tofacitinib ve baricitinib gibi diğer Yak inhibitörlerini içerecek şekilde genişletilmiştir. 2013 güncellemesinde, bDMARD'ların etkili olmamasından sonra tsDMARD'ların (daha sonra öneri 11) kullanılması önerildi. O zamandan beri, özellikle uzun vadeli güvenlik yönleriyle ilgili olarak tofasitinib hakkında daha fazla veri ve baricitinib için yeni veriler yayınlandı. Veriler, barisitinib'in bir TNF inhibitöründen daha etkili olabileceğini göstermektedir. Şu anda, tsDMARD terimi yalnızca Jak inhibisyonunu ifade eder. Tofacitinib, ABD, Latin Amerika ve Asya gibi birçok ülkede ve bazı Avrupa ülkelerinde onaylanmıştır, ancak bu kılavuzların geliştirildiği sırada hala Avrupa Birliği'nde kayıtlı değildir; baricitinib faz III çalışmalarını tamamlamıştır ve düzenleyici inceleme altındadır ve filgotinib ve diğer JAC inhibitörleri klinik çalışmalarda değerlendirilmektedir (baricitinib AB'de onaylanmıştır). Bununla birlikte, TNF inhibitörlerinin, birincisi için uzun vadeli kayıt verilerinin mevcudiyeti nedeniyle diğer biyolojiklere göre marjinal olarak tercih edildiği 2010 önerisine benzer şekilde, burada aynı nedenden dolayı YAK inhibitörlerine göre bDMARD'lar tercih edilir. Mevcut uygulamanın bu fikri uzman görüşüdür ve sağlam kanıtlara dayanmamaktadır. Bu kilit nokta, şimdiye kadar toplantıda çok yüksek oylar ve yüksek bir LoA aldı. Kötü prognostik faktörleri olan hastalarda (olmayanlar yerine) bu ajanların kullanımına yönelik öneriler de literatürdeki sağlam kanıtlara dayanmamaktadır. Bununla birlikte, bDMARD'lar ve tsDMARD'larla ilgili çoğu çalışmada, yüksek hastalık aktivitesi, otoantikorların varlığı ve önceden var olan eklem hasarı gibi mevcut dahil etme kriterleri, kötü prognostik faktörleri olan hastaların dahil edilmesini sağlamıştır. Bununla birlikte, kötü prognostik belirteçleri olan ve olmayan hastalarda bu ajanlardan herhangi birinin kullanımını karşılaştıran resmi bir çalışma yoktur. Öte yandan, birkaç post hoc analiz, kötü prognostik belirteçleri () olan hastalarda, olmayanlara göre TNF inhibitörleri kullanmanın değerini göstermiştir. bDMARD'lara ilişkin bir dipnot, onaylanmış tüm bDMARD'ların hiyerarşik konumlandırma olmadan kullanılabileceğini ve EMA onaylı veya FDA onaylı bsDMARD'ların ilgili boDMARD'larına benzer etkinlik ve güvenliğe sahip olduğunu ve gerçekten de orijinal veya diğerlerine göre çok daha ucuzsa tercih edilmesi gerektiğini belirtir. bDMARD'lar. veya tsDMARD'lar. 2013 güncellemesinden bu yana, Avrupa'da ve ABD'de birkaç TNF hedefleyen bsDMARD onaylanmıştır. bDMARD'lar arasında, uygulama noktalarına bakılmaksızın sonuçlarda fark yoktur. Bu sonuç, bire bir denemelere, meta-analizlere, SLR'lerden elde edilen sonuçlara ve dolaylı karşılaştırmalara dayanmaktadır (ikincisi daha az güvenilirdir ve dolayısıyla en az bilgilendiricidir). Bilinen SLR, aynı zamanda, bir insan anti-IL-6 reseptör antikoru olan sarilumab ve bir insan anti-IL-6 antikoru olan sirukumab'ın klinik deneylerinden elde edilen verileri de içermekte olup, her ikisi de şu anda doğrulanmamıştır; SLR'ye dayanarak, Görev Gücü bu iki antikorun ve tocilizumabın etkinlik ve güvenlik açısından genel olarak benzer olduğunu değerlendirdi. Rituksimab, TNF inhibitörleri başarısız olduktan sonra kullanım için onaylanmış olmasına rağmen, daha önce bDMARD almamış hastalarda ve erken RA'da etkinliğine dair yeterli kanıt vardır. Bu nedenle, IR'yi csDMARD'lara geçirdikten sonra, özellikle bu hastalıklardaki etkinliği göz önüne alındığında, özellikle geçmiş lenfomalar veya demiyelinizan hastalıklar gibi diğer biyolojik ajanlar için spesifik kontrendikasyonlar olduğunda kullanılır. Madde 7 ve 8'in ayrılması da önceki paragrafın iki tavsiye içermesi ve bunları ayırmanın prognostik faktörlerin katmanlandırılmasına daha iyi görünürlük kazandıracağı nedenine dayanmaktadır. Olumsuz prognostik faktörler sunulur ve şimdi iki csDMARD'ın başarısızlığını da içerir; Hastaların iki csDMARD kursundan yetersiz etkinliği varsa, daha fazla csDMARD'ın çok az ek etkisi olabilir. Görev gücü ayrıca, orijinal 2010 tavsiyelerinde olduğu gibi, birinci basamak tedavi olarak bDMARD kullanımının yeniden ele alınması gerekip gerekmediğini de tartıştı.Bu tür bir kullanım çok sayıda randomize çalışmada test edilmiş ve tutarlı bir şekilde istatistiksel olarak üstün olduğu bulunmuştur. MTX monoterapisi. Ancak daha da önemlisi, de novo GC ile MTX monoterapisine yardımcı olarak kullanılan ilgili faz III kombinasyonlarının hiçbiri ve birinci basamak tedaviyi bDMARD artı MTX ile GC artı MTX (veya csDMARD'ların bir kombinasyonu ile) karşılaştıran birkaç başlatılmış çalışma net bir sonuç sağlamadı. klinik veya yapısal kanıt, erken bDMARD tedavisinin faydaları. Ayrıca bDMARDs + MTX ile başlangıç ​​tedavisine yanıtın bir parçası olarak sunulan, bu hastalarda aşırı doza yol açan izole MTX için %20-25 iyi bir yanıt verir. Son olarak, IR'den MTX'e geçen ancak daha sonra hızlı bir şekilde bDMARD alan hastaların bDMARD artı MTX ile başlayanlarla aynı derecede yanıt verdiği gösterilmiştir. Bu nedenle, bDMARD kullanmaya başlama önerisi oy çokluğuyla bulunamadı. Tablo 3 Kanıt Düzeyleri, Oylama Sonuçları ve Anlaşmalar

• (Semboller * §, #) önerilerde (Tablo 2) karşılık gelen sembollere atıfta bulunur, karşılık gelen LoE'ler gösterilir.
• LoE, kanıt seviyeleri; mevcut değil; SoR, tavsiyenin gücü.

Bununla birlikte, bDMARD'ın daha sonra kesilmesi ve csDMARD'a devam edilmesinin takip ettiği bir indüksiyon rejiminin gelecekte değerli bir seçenek olabileceği hala önerilmektedir; Literatürde bu yaklaşım için bazı destekler vardır. Bununla birlikte, özellikle düşüşün muhtemelen hastaların çoğunluğunu içermeyebileceği ilk yanıt verenlerin sayısı nedeniyle, bir öneriye dahil edilmeden önce bunun ek çalışmalarda daha fazla onaylanması gerekecektir. Öneri, yukarıda formüle edildiği gibi, Görev Gücü üyelerinin oylarının %94'ünü aldı. LoE * 1B, §5; LoA 9.0.

1. 9. bDMARDs * ve tsDMARDs#, csDMARDs ile birleştirilmelidir; csDMARD'ları ek ilaç olarak kullanamayan hastalarda, IL-6 inhibitörleri ve tsDMARD'ların diğer bDMARD'lara göre bir takım avantajları olabilir.. Bu öneri eski #9'un yerini alır ("GC'ler olsun veya olmasın, MTX ve/veya diğer csDMARD stratejilerine yeterince yanıt vermeyen hastalarda, bDMARD'lar (TNF inhibitörleri, abatacept veya tocilizumab ve belirli koşullar altında Rituximab) MTX ile başlatılmalıdır) '). Bireysel bDMARD'lar ve tsDMARD'lar yukarıda zaten tartışılmış olsa da, şimdi 9. nokta, tüm bDMARD'ların, monoterapiden ziyade MTX ile kombine edildiğinde daha iyi etkinliğe sahip olduğu gerçeğine atıfta bulunmaktadır. 2013 güncellemesiyle karşılaştırıldığında, tocilizumab için bile kombinasyon için artık daha fazla kanıt birikmiştir. Ayrıca barisitinib için kombinasyon tedavisi, klinik veya işlevsel olarak etkili olmasa da monoterapiden daha yapıcıdır. Bununla birlikte, belirti ve semptomlar, fiziksel işlev ve eklem hasarı açısından, MTX ile karşılaştırıldığında tocilizumab monoterapisi için biraz daha iyi ve JAC inhibitörleri için daha güçlü etkinlik için endikasyonlar vardır. Diğer biyolojik ajanlarla monoterapinin klinik olarak MTX monoterapisinden üstün olduğu bulunmamıştır. MTX, TNF inhibitörlerine ek etkinlik sağlamak için 7.5 - 10 mg'da kullanılabilir ve bu kadar düşük dozlarda tedavinin kesilmesine neden olan intolerans çok nadirdir. Ek olarak, biyolojikler diğer csDMARD'lar ile de etkili bir şekilde birleştirilebilir.

Bir başka yön, yani anti-ilaç antikorlarının ortaya çıkması (immünojenisite), özellikle tedaviye ikincil yanıtsızlık ile ilgili olarak tartışılmıştır. Uyumsuzluk ve geçiciliğin rolüne ilişkin bilgi eksikliği de bu bağlamda değerlendirildi. Görev gücü, anti-ilaç antikorlarının ve ilaç seviyelerinin rutin testlerini tartıştı ve klinik uygulamada bunların çok az değeri olduğuna inanıyordu, çünkü iyi bir klinik yanıt, anti-ilaç antikorları varlığında veya düşük ilaç seviyelerinde bile tedavinin kesilmesine yol açmayacaktır. tersine. Not olarak, MTX'in yukarıda belirtilen dozlarda kullanılması, anti-ilaç antikorlarının üretimini azaltır. Tüm bu nedenlerden dolayı, Görev Gücü, ilk önce bDMARD'ların (ve tsDMARD'ların) eklenmesi gerektiğine, yani MTX veya leflunomid gibi csDMARD'lar ile kombinasyon halinde, monoterapi olasılığını bırakarak, bazı ilaçların tercih edildiği gibi, eklenmesi gerektiğine kesin olarak inanmaktadır. bir istisna, tüm csDMARD'lara karşı hoşgörüsüzlük veya kontrendikasyon olması durumunda. LoE * 1a, #1b; ÖD 9.2.

1. 10. bDMARD* veya tsDMARD§ etkisiz ise, başka bir bDMARD veya tsDMARD ile tedavi düşünülmelidir; bir TNF inhibitörü ile tedavi etkisiz ise, hastalar başka bir TNF inhibitörü veya farklı bir etki mekanizmasına sahip bir ilaç alabilir. Benzer bir öneri 2013'te sunuldu: “İlk bDMARD etkisiz ise, hastalar başka bir bDMARD ile tedavi edilmelidir; İlk TNF inhibitörü ile tedavi etkisiz ise, hastalar başka bir TNF inhibitörü veya farklı bir etki mekanizmasına sahip biyolojik bir ajan alabilir." Gerçekten de, bu kılavuzların geliştirilmesinden bu yana yayınlanan çalışmalarda, bir TNF inhibitörüne birincil yanıt vermeyen kişiler bile, başka bir anti-TNF ajanına yanıt gösterdi; bu, TNF ile ikincil tedaviye karşı başlangıçtaki başarısızlıkla ilgili sonraki tedavi için sonuç çıkarmayı zorlaştırdı. engelleyiciler. İlk bölümdeki ("veya tsDMARD") ekleme, kısmen gereklidir çünkü tsDMARD'lar (Yak inhibisyonu) halihazırda önceki 8 ve 9 numaralı önerilere dahil edilmiştir; Görev Gücü bir veya daha fazla bDMARD'ın etkisizliği arasında ayrım yapmayı seçmediği için "Birinci" kaldırıldı. Bununla birlikte, şu anda bir Jak inhibitörünün ilk seferde etkili olup bir sonrakinde etkisiz olup olmadığı bilinmemekte olup, tocilizumab ise ikinci bir IL-6 reseptör inhibitörü veya IL-6 ligand inhibitörlerinin etkili olup olmadığı belirlenmemiştir. etkisiz - bu hala araştırma gündeminin bir parçası. Ayrıca, bDMARD'ların diğer etki mekanizmaları ile başarısızlığından sonra TNF inhibitörlerinin etkili ve güvenli olup olmadığını inceleyen çalışmalar ve farklı etki mekanizmaları arasında geçiş yapma çalışmaları da yok. Birkaç üye, bDMARD'ların etkisiz olduğu durumlarda csDMARD kullanımının da dikkate alınması gerekip gerekmediği sorusunu gündeme getirdi, ancak bu öneri çoğunluk alamadı.

Görev gücü, başka bir TNF inhibitörü de dahil olmak üzere herhangi bir bDMARD'ın, TNF inhibitörü daha önce etkili olmamışsa kullanılabileceği önerisi konusunda da netti. Bu nedenle, bu durumda aynı veya farklı etki mekanizmasına sahip ilaçlar önerilir. Bu, meta-analizler dahil olmak üzere klinik çalışmalardan elde edilen verilere ve çeşitli kafa karıştırıcı faktörlerden etkilenebilecek kayıt verilerinin aksine, birkaç yeni prospektif çalışmanın iki yaklaşım arasında bir fark olmadığını gösterdiği gerçeğine dayanmaktadır. İkinci TNF inhibitörünün etkisiz olduğu durumda, hastalara farklı etki mekanizmasına sahip bir ilaç verilmelidir. Ancak, referans boDMARD'ların herhangi birinden alınan bsDMARD'ların, karşılık gelen boDMARD (veya aynı molekülün başka bir bsDMARD'ı) yeterli etkinlik göstermediği veya bunun tersi olmadıkça kullanılmaması gerektiği açıktır (ve Görev Gücü üyelerinin büyük çoğunluğu tarafından desteklenmektedir). . LoE * 1a, §5; LoA 9.2

1. Hasta, GC kesilmesini tamamlamak için azaltıldıktan sonra kalıcı remisyondaysa, özellikle bu tedavi csDMARD'lar ile birleştirilirse, bDMARD'larda kademeli bir azalma başlatılabilir. Bu nokta 2013 yayınına göre değişmeden kalmıştır.Bu sonuca meydan okuyan yeni veriler yayınlanmıştır. Burada sivriltme, dozun azaltılması veya enjeksiyonlar arasındaki aralığın genişletilmesi ("aralık, mesafe") anlamına gelir. Bu, çoğu hastada hastalığın tekrarlamasına yol açabilen bDMARD'ların kesilmesi anlamına gelmez. Bununla birlikte, tedavi durdurulsa ve hasta alevlense bile, çoğu (>%80) tedavi yeniden başlatıldığında önceki iyi sonuçlarını geri kazanacaktır (ancak bazıları olmayacaktır) ve hastalar buna göre bilgilendirilmelidir. Azalmanın başarılı olması muhtemel belirli prognostik faktörler vardır ve bunlar esas olarak erken RA, iyileşme derinliği ve remisyon süresi ile ilgilidir; gelecekte bu yönleri dikkate alan prospektif çalışmalara ihtiyaç vardır. Bu nokta aynı zamanda bDMARD'ların bir MTX güçlendirici veya diğer csDMARD ile kombinasyon tedavisine ilişkin öneri 9'u dolaylı olarak güçlendirir, çünkü bDMARD'ların csDMARD ile kombine edildiğinde öncelikle azaltılmaları ve muhtemelen kesilmesi gerektiği ve bDMARD monoterapisinin azaltılması ve kesilmesi gerektiği anlamına gelir. Henüz yeterince çalışmadım. LoE2b; LoA 9.0.
2. Hasta kalıcı remisyonda ise csDMARD'da kademeli bir azalma yapılabilir. 13. paragrafa karşılık gelen 2013 versiyonunda şu ifadeler yer almaktadır: "Uzun süreli sürekli remisyon durumunda, csDMARD'ın dikkatli bir doz azaltılması hasta ve doktor arasında ortak bir karar olarak kabul edilebilir." Bu madde, RA'lı hastaları csDMARD olmadan veya düşük dozda almak anlamına geleceği için önemli tartışmalara yol açmıştır. Ancak genel olarak, son yıllarda bu görüşün lehine veya aleyhine yeni bir kanıt bulunamadı. Tartışma sırasında tartışma çıktı. Burada, azaltmanın esas olarak dozun azaltılması anlamına geldiği ve csDMARD'ların kesilmesinin yalnızca istisnai durumlarda mümkün olabileceği belirtilmiştir. Görev Gücü panelindeki birçok romatolog, csDMARD'ların asla durdurulmaması gerektiği görüşündeydi. Sonuç olarak, bu madde, 0-10 arasında bir ölçekte, yine de oldukça yüksek olmasına rağmen, düşük bir LoA (8,5) aldı. Dikkate değer bir şekilde, "hasta ve hekim arasında ortak bir karar olarak" ifadesi artık kaldırılmıştır. Görev Gücü'nün görüşüne göre, bu madde için 12 madde arasında ortak bir çözümden bahsetmek, başka hiçbir tavsiyenin hastayı dahil etmesine gerek olmadığı veya bu özel tavsiyenin diğerlerinin üzerinde vurgulanması ve böylece Temel İlke A'nın dengelenmesi gerektiği anlamına gelir. ibaresi, hastalarla paylaşılan kararların önemli olmadığı anlamına gelmez, aksine: A ilkesine göre bunun ve diğer tüm tavsiyeler için son derece önemlidir. LoE-4; LoA 8.5.

Bu güncellenmiş öneriler Şekil 1'de özetlenmiştir. Bu şeklin ayrılmaz bir parçası, ilgili dipnotların yanı sıra burada sunulan tam metindir. Tartışma EULAR RA yönetim kılavuzlarının 2016 güncellemesi, hastalar, romatologlar ve diğer sağlık uzmanları dahil olmak üzere 50 uzman tarafından geliştirilmiştir. Bu, hem toplam üyelik hem de Avrupa ülkelerinin sayısı açısından EULAR tavsiyelerini geliştirmek için şimdiye kadar bir araya gelmiş en büyük Görev Gücüydü ve aynı zamanda diğer birçok kıtadan romatologların bu aktivitede yer alması nedeniyle geniş uluslararası temsile sahip ilk EULAR Görev Gücüdür. . Bu, güncellenmiş ACR ve APLAR tavsiyelerinin en son yayınlarında verilen istenen bilgileri girerek, önerilerin geliştirilmesine Asya ve Latin Amerika ve Kuzey Amerika'dan bazı görüşleri de dahil etmemizi sağladı. 2016 güncellemesi, RA'yı yönetmek için şimdiye kadarki "yalın" EULAR önerilerini sunar. 2010 yılında 3 genel ilke ve 15 tavsiyeden oluşan belge, 2013 yılında 3 genel ilke ve 14 tavsiyeden oluşurken, 2016 güncellemesi 4 ilke ve 12 tavsiye almıştır. Bu azalmaya rağmen, sürekli büyüyen terapötik seçenekler ve mevcut ajanlar ve terapötik stratejiler hakkında yeni bilgiler ışığında - bu güncelleme, tedavinin daha fazla yönünü içerir ve her zamankinden daha iyi kanıta dayalıdır. Bunun nedeni, 4, 6, 9 ve 21,16. maddeler gibi 2013 yılında sorulan çeşitli araştırma sorularına en azından kısmi yanıtların bulunması ve yerleşik ve yenilikçi ilaçlar ile terapötik stratejiler hakkında birçok yeni verinin bulunmasıdır. Görev gücü, 2013 güncellemesinin geliştirilmesi sırasında ve hatta 2010'a kadar belirlenen çeşitli ilkelere bağlı kalmaktadır. Örneğin, etkinlik ve güvenliliğe ilişkin kanıtlara ek olarak, genellikle ilgili genel spesifikasyonlarla ilgili olarak ekonomik hususlar da göz önünde bulundurulur. kullanımlarının yalnızca bu tür iddialar için mümkün olduğunu unutmayın. Bu, Görev Gücü'nün daha yeni IL-6 inhibitörleri ve JAK inhibitörleri için EMA ve FDA süreçlerinin düzenleyici titizliğine dayandığı bsDMARD'lar için geçerlidir; bunlardan birincisi, bu kılavuzlar sırasında dünyanın bazı bölgelerinde yalnızca lisanslıdır. diğerleri hakkında artan veri mevcudiyeti ile geliştirildi. Ancak aynı zamanda baricitinib Avrupa Birliği'nde de onaylandı. Son olarak, Görev Gücü, başlangıç ​​tedavisi başarısız olduğunda kötü RA sonucu için risk faktörü sınıflandırmasının önemine ilişkin önceki bulgularını yeniden doğruladı. Bu nedenle, tamamen değişmeden bırakılan veya çok az değiştirilen ilk üç madde, etkili tedavinin başlama zaman noktası ile ilgilidir (tanı konur konmaz ve dolayısıyla zaman kaybı olmadan); tedavi hedefinin tanımıyla (sürekli remisyon veya düşük hastalık aktivitesi); ve c kontrol ve 3 ay içinde hastalık aktivitesinde önemli bir iyileşme sağlama ve 6 ay içinde uygun bir hedefe ulaşma ihtiyacı. Hastaları takip ederken kullanılacak tercih edilen araçlar önceki EULAR tekliflerinde tanımlanmıştır ve CDAI, DAS28 ve SDAI gibi eklem puanlarını ve ayrıca ACR/EULAR remisyon belirlemelerini içeren kapsamlı önlemleri içerir. Özellikle IL-6 veya JAK inhibitörleri ile yanıtı büyük ölçüde abartabilen akut faz yanıtını değerlendiren araçlar not edilmelidir. Ultrasonografik remisyonun klinik olarak düşük hastalık aktivitesini veya şiddetli remisyonu hedeflemekten daha iyi sonuçlar göstermediği, bunun yerine aşırı doz ve dolayısıyla sağlık hizmetlerinin verimsiz kullanımı tarafından indüklendiği göz önüne alındığında, tedavinin hedefi (katı remisyon veya düşük hastalık aktivitesi) klinik olarak belirlenmeye devam etmektedir. kaynaklar. Ek olarak, bir klinik bileşik ölçü ile hastalığın klinik bir değerlendirmesini kullanarak (MBDA'nın bir şekilde ilişkili olduğu) bir serolojik multibiyobelirteç hastalık aktivitesi (MBDA) testinin remisyon hedeflemesi ile kullanımını karşılaştıran herhangi bir politika çalışması mevcut değildir. veya başkası); Not olarak, MBDA testinin, benzer klinik, fonksiyonel ve radyografik sonuçlara rağmen, T hücresi kostimülasyonunu hedefleyen teste kıyasla, tek başına sitokin uygulamasına kıyasla bDMARD ile daha fazla iyileştiği rapor edilmiştir. Ayrıca, bir enfeksiyon meydana geldiğinde bu tür testlerin yanlış bir şekilde yüksek hastalık aktivitesini gösterdiği varsayılmalıdır. Tüm bu nedenlerle, Görev Gücü hastaların klinik uygulamada eklem puanlarını içeren ve akut faz puanlarını içerebilen birleşik bir ölçü ile takip edilmesini önermektedir. Bu klinik değerlendirme, her tedavi adımıyla ilgilidir (Şekil 1). Bununla birlikte, 2013 güncellemesinden bu yana sonraki öneriler önemli ölçüde değişmiştir.Her ne kadar MTX (veya diğer csDMARD'lara karşı intoleransın varlığı), RA teşhisi konduktan sonra (madde 4) önemli bir ilaç olarak kabul edilmeye devam etse de, MTX'in arttırılması önerilir. Bu stratejinin yüksek sonuçları hakkında daha fazla bilgi verildiğinde, haftalık 25-30 mg (folik asit ile) öncekinden daha güçlü bir doza. Ayrıca, csDMARD'ların GC ile monoterapi olarak kombinasyonu, bu kombinasyonun GC ile birlikte verildiğinde bile csDMARD kombinasyonlarından veya etkinlik ve güvenlik açısından bDMARDs artı MTX'ten daha düşük olmadığına dair daha fazla kanıt ışığında olduğundan daha güçlü bir şekilde önerilmektedir. İşleme algoritmasında (Şekil 1, aşama I), bu, csDMARD'lara GC eklemek için "±" ile "+" arasındaki karşılık gelen değişiklikle yansıtılır. "Düşük dozlu" GC terimi, farklı dozlarda farklı uygulama yollarının etkili olduğu gösterildiğinden, artık "kısa süreli" GC ile değiştirilmiştir. Ek olarak, kardiyovasküler olaylar, enfeksiyonlar, diyabet veya hipertansiyon gibi advers olay riskini azaltmada en önemli faktörün, tedavinin kesilmesine kadar hızlı bir düşüş ve düşük bir toplam GC dozu olduğu düşünülmektedir. Bu alternatif GC tedavilerinde durum gerçekten de böyledir. 2013 csDMARD güncellemesinden farklı olarak, GC'li veya GC'siz kombinasyon tedavisi artık önerilerin açık bir parçası değildir. Bu sonuç, csDMARD kombinasyon tedavisinin MTX monoterapisi artı GC'ye üstün olmayabileceğine dair ortaya çıkan kanıtlara dayanmaktadır, ancak advers olaylarda bir artış ile ilişkili olabilir. Yakın zamanda yapılan bir dolaylı karşılaştırma meta-analizi, csDMARD kombinasyonunun MTX monoterapisine göre üstünlüğünü öne sürmüştür. Bu çalışma, önceki doğrudan karşılaştırma meta-analizleriyle ve bizim kendi SLR'lerimizle çelişmektedir ve dolaylı karşılaştırmalar da, şu anda anlaşılmak için yetersiz olan titizlik ve önemlerinden sonra çekingenlikle değerlendirilmelidir. İlginç bir şekilde, biraz farklı bir yaklaşım kullanarak ve bağımsız bir SLR'ye dayalı olarak, ACR kılavuzları burada sunulana benzer bir sonuca varmıştır ve erken veya yerleşik RA'da ilk DMARD olarak MTX monoterapisini önermektedir. Bununla birlikte, csDMARD kombinasyon tedavisinin kullanımı yeni kılavuzlarda hariç tutulmamıştır ve MTX'in (ilk) tedavi "stratejisi" olarak kullanılmasını önerme bağlamında bunu uygulamak romatologun takdirindedir. İkinci bir csDMARD stratejisi etkisiz olduktan sonra, kötü prognostik belirteçlerin varlığında veya kötü prognostik belirteçlerin yokluğunda, evre I tedavi hedefine ulaşamazsa, Görev Gücü bDMARD'ın veya daha az arzu edilirse tsDMARD'ın eklenmesini önerir. . Algoritmada gösterildiği gibi faz II'de tedavi hedefine ulaşılamazsa, başka bir bDMARD veya tsDMARD kullanılmalıdır. Görev gücü, bir TNF inhibitörü etkili değilse, başka bir TNF inhibitörü - ancak aynı molekülün biyobenzeri değil - pozisyonunu yeniden onayladı! - etki mekanizmasını değiştirmek kadar etkili olabilir. Tersine, etkili bir biyolojik ajan, tıbbi olmayan nedenlerle başka bir bDMARD'a geçmemelidir. Ancak bazı ilaçlar için önemli veriler eksiktir; örneğin, klinik deneyler, diğer etki mekanizmalarına sahip bDMARD'lardan sonra bir TNF inhibitörünün etkinliğini dikkate almamıştır veya bir Jak inhibitörü etkisizdir. Tocilizumab başarısız olduktan sonra, diğer ajanlar ve sarilumab veya sirukumab gibi IL 6R veya IL-6 inhibitörlerinin kullanımı için benzer sorular ortaya çıkmaktadır (Kutu 1). Kutu 1 Araştırma Programı 1. Glukokortikoidlerle kombinasyon halinde MTX monoterapisi, günümüzde kullanılan csDMARD dozlarında glukokortikoidlerle kombinasyon halinde sülfasalazin veya leflunomid monoterapisi ile nasıl karşılaştırılır? 2. Hastaların ne kadarında bDMARD + MTX ile indüksiyon tedavisi ve ardından bDMARD'ın kesilmesi kalıcı remisyon indüklemede etkilidir? 3. Başarısız bir abatacept, tocilizumab, rituximab veya Jak inhibitörü sonrası TNF inhibitörü kullanımı güvenli ve etkili midir? 4. Diğer TNF inhibitörü olmayan bDMARD'ların veya tsDMARD'ların etkili olmamasından sonra abatacept, tocilizumab ve rituximab ne kadar güvenli ve etkilidir? 5. Başka bir IL-6 inhibitörü/Yak inhibitörü etkili değilse, bir IL-6 yolu inhibitörünün kullanımı ne kadar güvenli ve etkilidir? 6. Bir Yak inhibitörünün başka bir IL-6 yolu inhibitöründen sonra kullanılması ne kadar güvenli ve etkilidir / başka bir Yak inhibitörü etkili değil mi? 7. MTX başarısızlığından sonra önerilen EULAR'ın risk sınıflandırması, risk faktörleri olan bireylerde sonuçları iyileştiriyor mu ve kötü prognostik belirteçlere sahip olanlara zarar veriyor mu? Kötü prognostik faktörleri olmayan hastalar, bDMARD ekledikten sonra olduğu gibi csDMARD'ı değiştirmekten veya eklemekten fayda sağlar mı? 8. Farklı bDMARD'lar ve tsDMARD'lar için farklı tepki öngörücülerini bulabilir miyiz? 9. DMARD'a başlarken, kimin tedavi hedeflerine (remisyon veya düşük hastalık aktivitesi) ulaşacağını ve kimin ulaşamayacağını en iyi nasıl tahmin edebiliriz? 10. bDMARD gittikten sonra remisyonları kimin sürdüreceğini tahmin edebilir miyiz? 11. RA'da kesin (bireysel, tabakalı) tıbbi yaklaşımlar geliştirebilecek miyiz? 12. Potansiyel olarak endike olduğunda bDMARD monoterapisine dokunma, csDMARD'ların varlığında bDMARD'a dokunma ile karşılaştırılabilir mi? 13. bDMARD'ların başarılı bir şekilde geri çekilmesi için öngörücüleri hedefleyen bDMARD'lara dokunma üzerine bir RCT etkili olacak mı? 14. Hasta bDMARD veya tsDMARD'a katılma konusunda ne kadar iyi hissediyor ve bağlanmama, ikincil etkinlik kaybını açıklar mı? 15. Serum ilaç düzeylerinin veya antikor düzeylerinin bu ölçümü klinik uygulamada yararlıdır 16. Hangi biyobelirteçler, gen ekspresyonunu ve diğer biyobelirteçleri değerlendiren çok sayıda klinik çalışmada başarısız olan kötü sonuç veya yanıtın en iyi öngörücülerini bulmaya yardımcı olur? 17. csDMARD, tsDMARD ve bDMARD tedavisinin kardiyovasküler sonuçlar üzerindeki etkisi nedir ve potansiyel etki ne ölçüde klinik yanıta bağlıdır? 18. Stratejinin amacına ulaşmak için teletıp veya e-tıp kullanımı klinikte doğrudan temastan daha etkili mi? Bazı strateji denemelerinde desteklenen bDMARD'ların geri çekilmesinin ardından bir remisyon indüksiyon rejimi olan bDMARD'ların erken tedavisi tartışıldı, ancak Görev Gücü üyeleri arasında bir çoğunluk bulamadı. Bu karar, bu tür bir tedavinin MTX artı GC kullanımına göre üstünlüğüne dair kanıt bulunmamasına dayanıyordu. Ayrıca, bir hedef tedavi stratejisi bağlamında, csDMARD'ların ilk kullanımı uzun vadede eşit sonuçlar verir. Son olarak, özellikle az önce bahsedilen nedenler ışığında, birinci basamak bDMARD tedavisinin etkinliği çok düşüktür. EULAR tavsiyelerinin 2016 güncellemesi, RA yönetimindeki en son kanıtlara ve büyük ve geniş çapta uluslararası bir görev gücündeki tartışmalara dayanmaktadır. Öneriler, RA tedavi yaklaşımına ilişkin mevcut düşünceyi bir dizi genel ilke ve tavsiyede sentezler. İlaç etkinliği ve güvenliği konusunda SLR'ler tarafından derlendiler. Görev Gücü, genel karar verme, tedavi hedeflerinin tanımlanması, hastalık aktivitesinin uygun araçlarla düzenli olarak değerlendirilmesi ve önerilen ve hedef tedavi stratejisinde ilaç dizilerinin uygulanması dahil olmak üzere bu tavsiyelere bağlı kalarak, tedavide maksimum genel sonucun olacağına inanmaktadır. RA'lı hastaların büyük çoğunluğu. Ancak hastaların önemli bir kısmı tüm çabalara rağmen hedefe ulaşamayacak ve bu hastalar için yeni ilaçlara ihtiyaç duyulacaktır. Ek olarak, tedavi stratejileri, öngörücü belirteçler ve diğer yönlerle ilgili araştırma faaliyetlerinden elde edilen yeni bilgiler yakın gelecekte kullanıma sunulacak ve büyük olasılıkla 3 yıl içinde kılavuzların başka bir güncellemesini gerektirecektir; Belki o zaman, hastalığın hangi aşamasında kimin hangi ilaca en iyi yanıt vereceğini tahmin eden RA'daki hassas tıp yaklaşımları da dahil olmak üzere, gündemde olan araştırmalar hakkında yeni verilere sahip olacağız. O zamana kadar, 2016 güncellemesinin klinik uygulamada geniş çapta uygulanacağını ve/veya Ulusal Derneklerin yerel kılavuzlar geliştirmeleri için bir şablon olarak hizmet edeceğini umuyoruz.

Elin romatoid artriti

Klinik kılavuzlara göre romatoid artrit, kemik eklemlerinin kronik iltihabı ve sistem ve organların sistemik lezyonları ile kendini gösteren, etiyolojisi bilinmeyen romatizmal bir otoimmün patolojidir. Çoğu zaman, hastalık bir veya daha fazla eklemde hasarla başlar. Değişen yoğunluk, sertlik, genel zehirlenme semptomlarının ağrı sendromunun baskınlığı ile karakterizedir.

Teşhisin temel ilkeleri

Klinik kılavuzlara göre, artrit teşhisi karmaşık bir şekilde yapılmalıdır. Tanı koymadan önce hastanın genel durumunu analiz etmek gerekir. Anamnez toplayın, laboratuvar ve enstrümantal testler yapın, hastayı dar uzmanların konsültasyonuna yönlendirin (gerekirse). Romatoid artrit tanısı koymak için aşağıdaki kriterlerin karşılanması gerekir:

• Fizik muayenede inflamasyon belirtileri olan en az bir eklemin varlığı.
• Kemik eklemlerinin diğer patolojilerinin dışlanması (analizlere ve diğer belirtilere dayanarak).
• Özel bir sınıflandırmaya dayalı klinik önerilere göre, en az 6 puan verin (puanlar klinik tabloya, sürecin ciddiyetine ve hastanın öznel duygularına dayanmaktadır).

1. Fizik muayene: sıvı anamnezi alınması, hastalık anamnezi, deri ve mukoza zarlarının incelenmesi. Kardiyovasküler, solunum, sindirim sistemlerinin incelenmesi.
2. Laboratuvar verileri (OAC: lökosit sayısında artış, hastalığın alevlenmesi sırasında ESR, b / x analizi: romatoid faktör varlığı, CRP, sialik asitlerde artış, seromukoid). Romatoid artritin ileri bir aşaması ile diğer göstergelerde bir artış mümkündür: CPK, ALT, AST, üre, kreatinin, vb.
3. Enstrümantal çalışmalar eklemlerin röntgenini, ultrason teşhisini içerir. Ek bir yöntem, gerekli eklemin manyetik rezonans görüntülemesidir.

Doktor elin ultrasonunu yapar.

Hastalık zamanında başka nasıl tespit edilir

Klinik önerilere göre patolojik sürecin zorunlu teşhisi, ayakların ve ellerin anket radyografilerini içerir. Bu yöntem hem hastalığın ilk aşamasında hem de kronik hastalar için yıllık olarak gerçekleştirilir. Patolojik sürecin seyrinin dinamik bir gözlemi olarak. Romatoid lezyon gelişiminin tipik belirtileri şunlardır: eklem boşluğunun daralması, osteoporoz belirtileri, kemik incelmesi vb. MRG romatolojide en hassas ve açıklayıcı yöntemdir. Buna dayanarak, aşama, sürecin ihmali, erozyonların, kontraktürlerin vb. Varlığı hakkında söylenebilir. Çoğu zaman, ellerin veya ayakların ultrasonu ve büyük eklemlerin ultrasonu yapılır. Bu yöntem eklem torbasında sıvı ve iltihap varlığı hakkında bilgi verir. Eklemlerin durumu ve üzerlerinde ek oluşumların varlığı.

Yukarıdaki tanı yöntemlerinin klinik önerilere göre kullanılması, sürecin alevlenmesinin yanı sıra derece ve aşama hakkında değerli bilgiler sağlar. Ek yöntemler sayesinde hastalığın en ilk belirtileri bile belirlenebilir. Elde edilen verilere dayanarak, romatolog hastalığın teşhisini koyar ve spesifik bir tedavi önerir. İşte teşhisin doğru formülasyonunun bir örneği (klinik tavsiyelerden elde edilen veriler):

Romatoid artrit seropozitif (M05.8), erken evre, aktivite II, eroziv olmayan (X-ışını evre I), sistemik belirtiler olmadan, ACCP (+), FC II.

En son klinik önerilere göre, hastalık için bir tedavi randevusu - romatoid artrit, ancak bir romatolog tarafından muayene, tüm teşhis prosedürleri ve doğru bir teşhis geçirmeniz durumunda mümkündür. Hiçbir durumda artrit için kendi başınıza ilaç almamalısınız, yalnızca bir pratisyen hekim veya bir romatolog yetkili tedaviyi reçete edebilir.

Klinik kılavuzlara dayalı olarak romatoid patolojinin ayırıcı tanısı.

tezahürler	Romatizmal eklem iltihabı	romatizmal eklem iltihabı	Kireçlenme
Hastalığın seyri	Yavaş sürekli ilerici	Akut başlangıç ​​ve hızlı gelişme	Hastalık uzun bir süre içinde gelişir.
etiyoloji	Otoimmün yanıta yol açan gelişimin nedenleri tam olarak anlaşılamamıştır.	Streptokokal bakteriyel enfeksiyon, geçmiş veya şimdiki	Sabit basınç, mekanik darbe, yaşla birlikte kıkırdak yıkımı
Belirtiler	Önce küçük, sonra orta ve büyük bileşikleri yen. Akut başlangıçlı inflamasyon belirtileri ve kötüleşen genel durum	Yüksek ateş, yoğun ağrı, zehirlenme ve tüm iltihap belirtilerinin eşlik ettiği belirgin başlangıç	Fiziksel efor ve uzun yürüyüş sırasında yaşla birlikte rahatsızlık ve rahatsızlık oluşur.
Eklem lezyonlarının özgüllüğü	Hastalık esas olarak ellerin ve ayakların küçük eklemlerini etkiler ve yavaş yavaş daha büyük olanlara geçer.	Orta büyüklükteki eklemlerde şiddetli ve ani başlayan ağrı	Başlangıçta, el ve ayakların interfalangeal eklemleri etkilenir ve yavaş yavaş norve kıkırdakları tahrip olur.
Başlıca eklem dışı belirtiler	Romatoid nodüller, göz lezyonları, perikardit, pnömonit vb.	Vücudun genel zehirlenme belirtileri	Değil
komplikasyonlar	Ortak immobilizasyon	Kalbe, sinir sistemine vb. kalıcı hasar.	Eklem yetmezliği nedeniyle hareket kaybı
Laboratuvar göstergeleri	Romatoid belirteçlerin varlığı (romatoid faktör, CRP vb.)	Testlerde antistreptohyaluron - dases (ASH) ve antistreptolidazlar (ASL-O) pozitiftir.	Belirli bir değişiklik yok
röntgen resmi	Eklem aralığı daralması, kemik kaybı, osteoporoz belirtileri	Enflamatuar sürecin tersine çevrilebilirliği nedeniyle olmayabilir	Osteoskleroz belirtileri, osteoporoz
Tahmin etmek	Hastalık sakatlığa yol açar, bu nedenle olumsuz	Yeterli tedavi ve önleme ile uygun	Şüpheli. Tedavi, hastalığın sonucunu uzun süre geciktirebilir - sakatlık

Romatoid artrit tedavisinde modern eğilimler

Bir romatolog hastanın elini inceler.

Klinik kılavuzlara göre, romatoid artritin ilaç tedavisinin temel amacı, inflamatuar sürecin aktivitesini azaltmaktır. Ayrıca hastalığın remisyonunu sağlamak. Bir romatolog tedaviyi yürütmeli ve reçete etmelidir. Buna karşılık, hastayı diğer dar uzmanlara danışmak için yönlendirebilir: ortopedik travmatologlar, nörologlar, psikologlar, kardiyologlar, vb.

Ayrıca, bir romatolog, her hastayla hastalığın remisyonunu uzatmanın zamanlaması hakkında konuşmalıdır. Nükslerin önlenmesi şunları içerir: kötü alışkanlıklardan vazgeçmek, vücut ağırlığını normalleştirmek, düşük yoğunluklu sürekli fiziksel aktivite, kışın sıcak giysiler, travmatik sporlara girerken dikkatli olmak.

• Steroid olmayan antienflamatuar ilaçlar (nimesulid, ketorol), iltihaplanma sürecinin tüm belirtilerini hafifletmek için kullanılır. Hem parenteral hem de tablet şeklinde kullanılırlar.
• Hastalığın akut döneminde ağrı için analjezikler (analgin, baralgin) kullanılmalıdır.
• Glukokortikoid serisinin (metilprednizolon, deksametazon) hormonal preparatları, hastalığın belirgin bir klinik tablosu olan yan etkiler nedeniyle kullanılır. Ve ayrıca ileri aşamada. Tablet şeklinde, intravenöz, intramüsküler ve ayrıca intraartiküler enjeksiyonlar şeklinde kullanılır.
• Klinik önerilere göre temel anti-inflamatuar ilaçlar (metotreksat, leflunomid), patolojik sürecin prognozunu ve seyrini etkiler. Kemik ve kıkırdak dokusunun yıkımını baskılarlar. En sık parenteral olarak kullanılırlar.
• Genetiği değiştirilmiş biyolojik ilaçlar (infliximab, rituximab, tocilizumab)

Klinik önerilere göre, ek tedavinin atanması: multivitaminler, kas gevşeticiler, proton pompa blokerleri, antihistaminikler, temel tedavi ilaçlarının yan etki riskini önemli ölçüde azaltabilir. Ayrıca hastanın genel durumunu ve hastalığın prognozunu iyileştirir.

Modern toplumda hastalığın rolü

Romatoid artrit, alevlenme ve remisyon dönemleri ile ortaya çıkan ciddi bir patolojik durumdur. Klinik önerilere göre akut faza her zaman şiddetli ağrı ve iltihaplanma eşlik eder. Bu semptomlar, hastaların performansını ve genel durumunu önemli ölçüde bozar. Azalan alevlenme dönemleri, inflamasyon semptomlarının yokluğu veya hafif şiddeti ile karakterize edilir. En son klinik kılavuzlara göre, romatoid artrit hastalığının genel popülasyondaki prevalansı yaklaşık %1-2'dir. Hastalık genellikle orta yaşta (40 yaşından sonra) başlar, ancak tüm yaş grupları etkilenebilir (örn. jüvenil romatoid artrit). Kadınlar erkeklerden 1.5-2 kat daha fazla hastalanır.

Hastalığın ilk aşamasında bir uzmanla iletişim kurarken, yetkin tanı ve zamanında tedavi ve ayrıca tüm doktor tavsiyelerini takip ederken, hastalığın birkaç yıl boyunca remisyonunu sürdürmek ve çalışma kapasitesi ve fiziksel aktivite kaybını geciktirmek mümkündür. uzun yıllar.

Başlanan tedavinin zamanlaması, romatoid artritin tahmin edilmesinde çok önemli bir rol oynar. Teşhis ve ilaçlar ne kadar erken alınırsa, hastalık o kadar kolay ilerler ve daha sıklıkla uzun remisyon dönemleri olur. Hastalığın geç teşhisi ile, erken sakatlık ve eklemlerin hızlı bir şekilde tahrip olma olasılığı yüksektir.

Çözüm

Tıp ve romatolojinin gelişmesine rağmen, özellikle modern bilim camiasında romatoid artritin kökeni, gelişimi ve tedavisi hakkında hala anlaşmazlıklar var. Bu rahatsızlığın belirli bir önlemesi yoktur ve başlangıcını tahmin etmek neredeyse imkansızdır. Bununla birlikte, bu hastalığa yakalanma riskini azaltmaya yardımcı olacak önlemler vardır. Bu önlemler şunları içerir: kişinin kendi bağışıklığını güçlendirmesi, bulaşıcı hastalıkların zamanında tedavisi, iltihap odaklarının rehabilitasyonu, kötü alışkanlıklardan vazgeçme, doğru beslenmenin temellerini gözlemleme, vücut ağırlığını kontrol etme ve yeterli sebze ve meyve tüketimi. Kişisel gelişimin bu önemli temellerini ZhitVkayf portalında okuyun. Bir pratisyen hekim ve bir çocuk doktoru tarafından önleyici muayenelerden geçmek de (juvenil romatoid artrit durumunda) doğru olacaktır. Çocuklar söz konusu olduğunda, gerekli tüm bilgiler Sharkun Eğitim Üniversitesi'nin web sitesinde toplanmaktadır.

Yukarıda belirtildiği gibi, kötü ekoloji ve yetersiz beslenme vücuttaki su-tuz dengesini bozar. Bu, yüzüğü parmaktan çıkarmanın zor olduğu sabah şişliklerinde görülebilir. Sağlıklı bir kişi hafif bir durumda uyanır ve kısa bir süre sonra bir bardak sudan sonra tuvalete gider. Sizin için her şey tam tersi ise su-tuz dengeniz bozuk demektir.

Bu tür ihlallere yol açan şey:

• yağlı ve tütsülenmiş gıdaların kötüye kullanılması;
• sigara ve alkol şeklinde kötü alışkanlıklar;
• düşük fiziksel hareketlilik;
• böbreklerin ihlali;
• kalıtım;
• hipotermi;
• aşırı kahve ve çay tüketimi;
• temiz suyun yetersiz içilmesi.

Belirtiler

Eklemler zaten tuzlardan etkilenmiş olsa da, bir kişi bunun farkında olmayabilir, çünkü bunlarla ilişkili hastalıklar yavaş yavaş gelişir. İlk belirtiler, örneğin çömelme sırasında, diz eklemleri tuzlardan etkilendiğinde, ani hareketlerle bir çatırdama şeklinde ortaya çıkmaya başlar.

Zamanla, eklem sabit olsa bile ağrı ortaya çıkar. Daha sonra sinir uçlarını, tendonları ve kasları kaplayan inflamatuar bir süreç başlar. Bir süre sonra, hasta ağrının azaldığını fark edebilir.

Tuz birikimini tetikleyen nedir ve nasıl tanınır?

Yaygın sebepler

Sağlığına dikkat eden kişiler kendi kendine ilaç vermez, halsizlik ve ağrı varlığında doktora giderler. Eklemler çeşitli nedenlerle zarar görebilir. Bilinmeyen bir nedenden dolayı kendinize teşhis koymak ve kendinizi iyileştirmeye çalışmak pek akıllıca değil.

Bir omuzun ağrıdığını ve bunun omuz ekleminde bir tuz birikintisi olduğuna karar veren bir kişinin özel bir diyet izlemeye başladığını, çeşitli halk tarifleri, losyonlar ve kümes hayvanları kullandığını ve bu arada durum daha da kötüleştiğini varsayalım.

Klinikte hangi teşhisler yapılabilir? İlk olarak, eklemlerin ultrasonunu veya röntgenini yapmak ve ikincisi, kan ve idrar testleri yapmak. Elde edilen göstergelere göre teşhis konulması ve tedavi reçete edilmesi konusuna şimdiden karar verilmiş olacak;

gerekirse incelemeye devam edilir. Artroz durumunda, doktor, eklemler ve kıkırdak için, ağrıyı hızla giderecek ve iltihabı hafifletecek ve muhtemelen fizyoterapi egzersizleri veya fizyoterapi önerecek iyi modern müstahzarlar yazabilir.

Fazla tuzları vücuttan atmak için bazı halk ilaçlarının uygunluğu konusunda doktora danışmanız gerekecektir. Belki bir eğitmen eşliğinde fizyoterapi egzersizleri önerilebilir; Şiddetli, ilerlemiş vakalarda hastanede tedavi gerekebilir.

Olası Komplikasyonlar

Biriken tuzlar zamanında temizlenmezse, aşağıdaki komplikasyonlar ortaya çıkabilir:

• Osteoporoz. Vücuttaki aşırı tuz içeriği kemik dokusunu ve eklemleri olumsuz etkiler.. Kalsiyum seviyelerinde bir azalmanın arka planında gözlenen durumları kötüleşir.
• Böbrek taşlarının görünümü. Vücutta tuz birikimi ile ilişkilidir. Taş oluşumuna yol açan böbreklere yerleşir.
• Mide kanseri. Aşırı tuzlu yiyeceklerle mukozanın sürekli tahriş olması nedeniyle gelişir.

Evde gut tedavisi

Diyet ayarlandıktan sonra, ilgilenen hekimin tavsiyesi üzerine, geleneksel şifacıların tariflerine göre ilaçları diyete sokmak mümkündür.

Yöntem numarası 1

Tuz birikintilerinden kurtulmanın bu yöntemi doğu tıbbından geldi. Oldukça ilginç bir tarif.

1. Yaşınız kadar kuru pirinç taneleri yemek kaşığı sayın.
2. Durulayın, bir cam kaseye dökün, pirincin kenarına ılık kaynamış su dökün.
3. Sıkıca kapatın ve gece boyunca soğuk bir yerde bırakın.
4. Sabah kalan suyu boşaltın.
5. yulaf lapası pişirmek

Kahvaltıda pirinç lapası pişirmek: 1 yemek kaşığı alın. ben. ıslatılmış tahıllar, tuz eklemeden 2-3 dakika pişirin.

Kalan pirinci taze kaynamış su ile dökün, soğuk bir yerde bırakın. Bu nedenle, her gün 1 kaşık pirinç için kahvaltıda kendinizi pişirin.

Kalan mısır gevreğinin suyunu değiştirmeyi unutmayın. Nişasta, pirinçten suya salınır ve pirinç, bağırsaklardaki fazla tuzu emer. Sonuç olarak eklemler rahatlar, ağrı belirtileri kaybolur.

Yöntem numarası 2

Pirinç başka bir yöntemde kullanılır. Pişirme teknolojisi: 70-100 gr pirinç alın, yıkayın, 2-3 saat suda bekletin. Sonra suyu değiştirin, kaynatın, 2 dakika pişirin.

Suyu süzün, pirinci kaynamış suyla durulayın, taze su ekleyin, 2 dakika daha kaynatın, suyu tekrar değiştirin, pirinci 2 dakika daha kaynatın. 4. kaynatmadan sonra ortaya çıkan yulaf lapası yenmelidir, bal ve tereyağı ile mümkündür.

Bu kahvaltı olacak, bundan sonra öğle yemeğine kadar daha fazla yemek tavsiye edilmez. Düzenli filtrelenmiş içme suyu içebilirsiniz. Öğle yemeği, akşam yemeği için, tercihen minimum tuzla sıradan yemekler hazırlanır.

Eklemler tuz biriktirmeye meyilliyse iltihaplanma riski artar, kan ve lenf dolaşımı bozulur. Eller etkilendiğinde hastalar parmaklarının karıncalandığından şikayet ederler. Geleneksel şifacılar, küçük eklem eklemlerinde artritin nasıl tedavi edileceğini size söyleyecektir.

İlaç içmek gerekli değildir, soda ile banyo yapabilir, ağrılı eklemleri merhemlerle ovalayabilir, tıbbi yaban turpu kompresleri koyabilirsiniz. Sebepleri biliniyorsa, kükürt losyonları yapılabilir.

İçindekiler: Hardal tozu, bal ve bitkisel yağ eşit oranlarda alınır. Bileşenler homojen bir kütleye kadar karıştırılmalıdır. Bir merhem, hastalıklı eklemleri ovmak ve geceleri kompres yapmak için hazırdır.

Sürtünme sırasında ağrıyı gideren, iltihabı gideren hafif bir masaj kullanılır.

Hazırlama yöntemi: eşit miktarda haşlanmış patates ve çavdar ununu karıştırın. Elde edilen kütleden bir kek oluşturun. Kompres uygulamadan önce cildi bitkisel yağ ile yağlayın.

Pastanın bir tarafını terebentin ile yağlayın, bu tarafı ağrıyan eklemin üzerine koyun ve sarın, çünkü bir kompres genellikle gizlenir. Böyle bir kompres, terebentin yanmaya başlayana kadar tutulmalıdır.

Yanma hissi yoksa kompres gece boyunca bırakılabilir. Ardından kompres yerini taze bitkisel yağ veya besleyici kremle silin.

İçindekiler: Bal ve tuz eşit oranlarda. Hazırlama yöntemi: Karışımın bileşenlerini iyice karıştırın, elde edilen kütleyi boğaz eklemine uygulayın. Sıkıştırmayı sıcak bir şekilde sarın, 2 saat tutun.

Hoş olmayan duyumlar görünmemelidir. Daha sonra kompres yerini ılık suyla ıslak mendille yıkayın ve eklemi besleyici bir kremle sürün.

Japon bilim adamı K. Nishi tarafından belirlendiği gibi, ürik asit tuzlarını içeren oksalik tuzlar sadece oksalik asit ile çözülür. Bu asit, çiğ sebze ve meyvelerin sindirimi sırasında oluşur.

Bu nedenle, evde gut tedavisi için çiğ gıda diyeti kullanmanız gerekir. Bu ayrı bir büyük ve ciddi konu başka bir yazıda ele alınacaktır. Ve burada defne yaprağı ile derzlerin tedavisinden bahsetmek istiyorum.

Bunun için 15 gr kıyılmış defne yaprağı bir buçuk bardak kaynar su ile dökülerek 5 dakika bu su kaynatılmaya devam edilmelidir. Daha sonra kaynatma, yapraklarla birlikte 2 saat boyunca bir termosta ısrar eder.

Elde edilen çözeltiyi süzün ve gün boyunca küçük yudumlarda eşit olarak için. Dikkat: Bir seferde sıvının tamamını içmek kanamaya neden olabilir.

Defne yaprağı ile eklemlerin tedavisi için benzer bir prosedürü ikinci ve üçüncü günlerde tekrarlayın. Sonra vücuda bir hafta dinlendirin. Bundan sonra, kaynatma almanın üç günlük sürecini tekrarlayın.

Bu tür yıllık prosedürler, olumlu bir sonucu pekiştirmenize ve gut hastalığını evde iyileştirmenize izin verecektir. Başarılı bir tedavi için vücutta metabolizmanın normalleşmesini sağlayacak uygun koşulların yaratılması gerekir.

Bunlar şunları içerir: günlük 2,0 - 2,5 litre sıvı alımı ve alkolün reddi ile tuzsuz alkali diyet. Bu konuda - "Gut ile ne yiyebilirsiniz" ve "Gut ile ne yiyemezsiniz" makalelerinde.

İlk yılda, gut alevlenme dönemlerine odaklanarak defne yaprağı ile eklemlerin tedavisi için 3 benzer kurs düzenleyebilirsiniz. Örneğin, ilkbaharda, erken sonbaharda ve kışa daha yakın. Gelecek yıl ve gelecekte hastalığın seyrinin olumlu dinamikleri ile kurslar mevsimlik yapılabilir: ilkbahar - yaz.

Kışın kayak, eklemleri bir kerelik olağandışı yükler ile aşırı yüklememek ve vücudun terle fazla ürik asidi düzenli olarak atmasına yardımcı olmak için düzenli olarak uygulanması gereken iyi bir önleyici tedbir olabilir.

Ek olarak, ayakların kendilerine de dikkat etmeniz gerekir. Dar ayakkabı giymek gut için risk faktörlerinden biridir. Ancak, kural olarak, bu tür ayakkabılar görünüşte daha çekici. Ve onu giymek istiyorum. Nasıl olunur?

AYRICA OKUYUN: Bileğin aseptik nekrozu

Dar ayakkabıyı kısa süreliğine örneğin sokakta giyebilir ve mümkünse daha bol modeller kullanabilirsiniz. Aynı zamanda, ayakların durumunu sürekli olarak izleyin. Masajlarını veya kendi kendine masajlarını düzenli olarak yapın ve ardından ayak kaslarını geliştirmek için egzersiz yapın.

Günde birkaç kez gerçekleştirilen bir prosedürle ayağın ve alt bacağın böyle bir soğutma kası, sadece hastalığın önlenmesini sağlamakla kalmaz. Ama aynı zamanda bir saldırının başlangıcında iltihabın kademeli olarak ortadan kaldırılması.

Aynı zamanda, arterlerin ve damarların tonunu artırarak kan dolaşımı iyileşir, bu da etkilenen eklemde beslenme ve ondan toksinlerin drenajı anlamına gelir. Bu şekilde, gut atağının başlangıcını bile durdurabilirsiniz.

Aynı zamanda düşük proteinli bir diyete geçerek vücuttaki ürik asit üretimini azaltmış oluyoruz. Ve tarifi bu makalenin başında açıklanan alkali çayların yardımıyla tahliyesini artırıyoruz.

Size sağlık!

Geleneksel tıbbın eklemlerdeki tuz birikintileri için birçok mükemmel etkili tarifi vardır.

Tarif 1. Çam fıstığı kabuğu ile tedavi

İlacı hazırlamak için 300 veya 400 gr'a ihtiyacınız olacak. Çam fıstığı. Bölünmeleri ve kabukları bir kavanoz veya şişeye dökmeleri, ardından içine alkol (tıbbi) veya votka dökmeleri gerekir. Kabı bir kapakla kapatın ve siyah kağıda sarın.

Üç hafta boyunca ilaç ılık ve karanlık bir yerde tutulur, daha sonra süzülür ve buzdolabında saklanır. Sabah tedavi için 2 damla tentür iki yemek kaşığı suda çözülür ve kahvaltıdan önce aç karnına alınır.

Tarif 2. Epsom tuzu tedavisi

Eczanede Glauber tuzu satın almanız gerekiyor. 25 gr "ilaç" 25 parçaya bölünür ve her gün 1 gr alınır. Tuz yarım bardak su ile seyreltilir ve aç karnına içilir. 25 gün sonra 5 gün ara verilir, ardından ders tekrarlanır.

Reçete 3. Yaban turpu yaprakları ile tedavi

Ağrıyan bir eklemde, daha önce kaynar su ile haşlanmış bir yaban turpu yaprağı koymanız gerekir. Üzerine parşömen veya selefon sürülür ve her şey yünlü bir beze sarılır. Bunu yatmadan önce yapmalısınız. Sabah kompres kaldırıldığında, tabaka üzerinde yaban turpu ekleminden gece boyunca çıkardığı bir tuz kaplaması görebilirsiniz.

Vücuttaki fazla tuzun temizlenmesi ilaçla yapılabilir. Ancak kendi başınıza herhangi bir ilaç yazmanız yasaktır. İlaç seçimi, doktor tarafından mevcut patolojiler temelinde gerçekleştirilir. Vücuttaki fazla tuzu aşağıdaki ilaçlarla tedavi edebilirsiniz:

Halk ilaçları veya evde nasıl kurtulur?

Toksinleri ve atıkları uzaklaştırır.

Halk ilaçlarını evde tedavi etmenin yollarından biri gün boyunca sıvı içmektir. Günde en az 2-3 litre su tüketimi ima edilmektedir. Tuz birikintileri su ortamında çözünmeye çok iyi maruz kalır.

Tuzları gidermek için saf suya ek olarak bitki çayları, meyve suları (narenciye tavsiye edilir), meyve içecekleri kullanabilirsiniz. Bu terapi yöntemi sadece sağlığın iyileştirilmesi üzerinde olumlu bir etkiye sahip olmakla kalmayacak, aynı zamanda kilo vermeye de yardımcı olacaktır.

İnsan vücudundaki fazla tuzun tedavisi kapsamlı olmalıdır. Olumlu bir etki elde etmek için yaşam tarzını daha doğru bir şekilde değiştirmek ve diyeti ayarlamak gerekir.

Beslenme ilkeleri

Her zamanki diyetinizi değiştirirseniz, fazla tuzu vücuttan atabilirsiniz. Her şeyden önce, tüketilen su hacmini 1,5 litreden 3 litreye çıkarmak gerekir. Hacim cinsiyete, kiloya ve fiziksel aktiviteye bağlıdır.

Gün boyunca küçük porsiyonlar yemeniz, sağlıklı yiyecekleri tercih etmeniz, aşağıdakileri reddetmeniz gerekir:

• bol baharatla tatlandırılmış yağlı ve kızarmış yiyecekler;
• Fast food
• konserve ve salamura yiyecekler;
• yarı mamul ürünler;
• karbonatlı içecekler;
• kahve, çay.

Mükemmel sağlık için koşullardan biri düzenli fiziksel aktivitedir. Yoğun terleme vücuttaki tuzların atılmasına yardımcı olur. Düzenli orta derecede fiziksel aktivite ile ilk olumlu sonuçlar 1-2 ay içinde görülecektir.

Ortalama bir kişi için 30 dakika süren günlük egzersizler yapmak yeterli olacaktır. Orta dereceli egzersizler yapılması önerilir. Dans etmek, bisiklete binmek, havuzda yüzmek de faydalıdır.

Hafif idrar söktürücü etkisi olan ürünler, vücutta biriken tuz ve fazla sıvının temizlenmesine yardımcı olacaktır. Bunlara herhangi bir yeşil sebze, pancar, soğan, narenciye dahildir. Özellikle ham formlarında faydalıdırlar. Sebze ve meyveler bütün olarak veya suyu sıkılarak yenebilir.

Şimdi size sıradan pirinç kullanarak eklemlerden tuzu nasıl çıkaracağınızı anlatacağız. Pirinç kahvaltıları ile tedavi edilecektir. Her sabah tuzsuz suda az miktarda pirinci kaynatıp bir yemek kaşığı yemelisiniz.

Bundan sonra yaklaşık üç saat boyunca yemek yemenize ve içmenize gerek yoktur. Ana sır, pişirmeden önce pirincin bir gün boyunca temiz suya batırılmasıdır. Tedavinin seyri bir aydan ikiye kadardır.

Nedenler

Gut artriti ile eklemler (aynı anda bir veya birkaç) şişer, bu bölgedeki cilt kızarır ve iltihaplanır ve hareket ederken keskin ağrı vardır. Eklem dokunulduğunda ısınır ve her türlü mekanik etkiye, hatta çok hafif dokunuşlara karşı hassas hale gelir.

Şiddetlenme (gut krizi) genellikle geceleri meydana gelir. Ürik asit tuzları genellikle ayak başparmağının eklemlerinde birikir, ancak ayak bileği, diz ve eller de tutulabilir.

Hastalığın ana nedeni, metabolik süreçlerdeki dengesizlik, yani vücuttaki tuz metabolizmasındaki bozukluklardır. Bu hastalıkta ürik asit türevleri - sodyum ürat kristalleri - eklemlerde birikir.

Sağlıklı bir vücut, işleyişini bozan tuzları ve tüm zararlı maddeleri bağımsız olarak çıkarabilir. Bazen bu süreç yanlış gider. Bu tuz birikmesine yol açar.

Aşağıdaki koşullara, zararlı maddelerin atılımında başarısızlıklara neden olan nedenler denir:

• böbrek patolojisi, karaciğer;
• zehirlenme veya herhangi bir bulaşıcı hastalık ile meydana gelen vücudun zehirlenmesi;
• sık alkol kullanımı;
• yetersiz beslenme;
• yaşa bağlı değişiklikler;
• sedanter yaşam tarzı.

Tuz birikimi vücutta eşit olarak meydana gelir ve bu da birçok organ ve sistemin işleyişini olumsuz etkiler.

Temizlik için kontrendikasyonlar

Tuzların vücuttan uzaklaştırılması karmaşık bir süreçtir. Mineral madde kaslarda, eklemlerde, dokularda oyalanma eğilimindedir. Bir kişi sağlıklıysa, temizleme yöntemi zarar verebilir ve su-tuz dengesizliğine neden olabilir.

• iltihaplı mesane;
• kardiyovasküler sistem hastalıkları;
• gebelik ve emzirme;
• böbrek taşlarla tıkanmışsa;
• kabızlık;
• hemoroid;
• alerjik reaksiyonlar;
• böbrek yetmezliği;
• arteriyel hipertansiyon;
• aritmi ve kalbin diğer arızaları.

Tedavi taktiklerini kesinlikle doktorunuzla tartışın.

Bir kişiye lokomotor sistemin ciddi bir hastalığı teşhisi konduğunda, nedeni dış etkenlerde aramaya başlar - kötü ayakkabılar, otobüs durağından uzakta bir ev, sirke, yiyeceklerde şeker, spor salonunda yanlış yapılan bir egzersiz, kötü doktorlar vb.

Herhangi bir doktor, Malyshev, Malakhov, Ivanov, sorunun içeride olduğunu söyleyecektir. Genellikle hastalıklar vücutta aşırı tuza neden olur. Bir kişi ilk, ikinci semptomu fark etmez, sonuç olarak hoş olmayan bir sonuç alır - eklemlerin, kemiklerin, kasların, basıncın, kalp hastalığının, şişmenin iltihaplanması.

Mineralin aşırı dozu tehlikelidir. Ondan kurtulmak ve yeni birikimi önlemek önemlidir. Diyetinizi gözden geçirin, fiziksel aktiviteyi artırın, doğal içecekler ve meyve suları kurtarmaya gelecek. Unutmayın, bunlar kötü güçler ve zarar değil, yaşam tarzınızdır.

makale onaylandı

başyazı

Temizleme Tarifleri

Geleneksel şifacılar, şifalı bitkilerin farklı bölümlerine dayanan birçok tarif sunar. Tariflerin her birinin vücut üzerinde kendi etkisi vardır ve şifacılar her bitkinin özellikleri hakkında ayrıntılı olarak konuşurlar.

Hastalık belirtileri, şifacıların en etkili tarifleri seçmesini sağlar. Her hastalık durumunda ne yapacaklarını, tuz birikintilerinin kendini nasıl gösterdiğini, tuzların nasıl uzaklaştırılacağını bilirler.

Hazırlama yöntemi: Yeşilleri yıkayın, güçlü bir tuz çözeltisinde ½ saat bekletin. Sonra yaprakları yıkayın, üzerine kaynar su dökün, ince doğrayın.

Daha sonra ezilmiş yaprakları bir bezle sıkın, sıvıya 1: 1 su ekleyin ve birkaç dakika kaynatın. Kaynatma 2 r içmek için tavsiye edilir. Günde 50 ml, yemeklerden yarım saat önce.

Hazırlama yöntemi: Leylak çiçekleri kurutun, bir cam kaseye koyun, 1:10 kaliteli votka dökün. Kabı sıkıca kapatın, 10 gün boyunca karanlık bir yere koyun. Bu süre zarfında karışımı birkaç kez sallayın. Hazır tentür 1 r içmek için tavsiye edilir. günde 30 damla.

AYRICA OKUYUN: Kırık tedavisi sonrası dirsek kontraktürü

Aynı ilaçla, kolların ve bacakların eklemlerini ovalamalı, ağrılı noktalara kompres uygulamalısınız. Diz, kalça, dirsek eklemleri ağrıyorsa ağrıyı iyi giderir, yaşlıları bile.

Yapılışı: 5 defne yaprağını ½ litre kaynar su ile haşlayın ve 5 dakika daha pişirin. Soğutulmuş suyu boşaltın, 1 yemek kaşığı ekleyin. ben. bal, yarım limon suyu, iyice karıştırın.

1 gün iç. Her gün taze bir kaynatma hazırlanır. Kurs - 2 hafta. 2 haftalık bir aradan sonra tedaviyi tekrarlayın.

Hazırlama yöntemi: Kurutulmuş yaprakları toz haline getirin. ½ çay kaşığı toz 200 ml kaynar su dökün, ılık bir yerde ½ saat demlenmesini sağlayın.

İnfüzyonu süzün ve gün boyunca çay gibi serbestçe için. Taze yaban mersini yemek faydalıdır, tedavi uygulaması tuzları gidermek için etkili etkilerini doğrular.

kabuk kaynatma

İçindekiler: huş ağacı, titrek kavak, meşe kabuğu, ezilmiş halde 10:10:1 oranında. Hazırlama yöntemi: Hem taze hem de kurutulmuş ağaç kabuğu kullanılır. Karışımı 10 kısım kaynar su ile dökün, ½ saat pişirin.

Daha sonra bulaşıklar örtülmeli, sıcak bir şekilde sarılmalı, doğal olarak soğumaya bırakılmalıdır. Bundan sonra suyu boşaltın, soğukta saklayın. 50 ml 2-3 r. yemekten bağımsız olarak günde.

Malzemeler: ince doğranmış dulavratotu kökleri, ayrık otu, menekşe otu - eşit oranlarda. Pişirme yöntemi: 2 yemek kaşığı. ben. karışık hammaddeler 1 litre kaynar su dökün, 15 dakika daha kaynatın.

Bulaşıkları örtün, doğal olarak soğutun. Et suyunu süzün, 50 ml 2-3 r alın. günde, öğünler arasında.

patates kaynatma

Pişirme yöntemi: 1 kg yıkanmış soyulmamış patatesleri büyük parçalar halinde kesin, 3 litre kaynar su dökün, 1,5 saat pişirin. Bulaşıkları sıcak bir şekilde örtün, doğal soğutmadan sonra suyu boşaltın, 100 ml 3 r için. 1.5 ay boyunca günde. 1 aylık bir aradan sonra kurs tekrarlanır.

Hazırlama yöntemi: Küçük sürgünlerden kökü soyun, doğrayın. 200 gr doğranmış rizom alın, 3 litre kaynar su dökün, 2 dakika pişirin. Et suyunu süzün, 3 gün iç. 3 günlük aradan sonra taze et suyu pişirmeniz ve 3 gün içinde içmeniz gerekir.

Ayçiçeği rizomlarının bir kaynağını kullanırken, menüden sindirimi tahriş eden yemekleri çıkarmak gerekir - baharatlı, tuzlu. Sonuç 2-3 hafta içinde farkedilir, idrarın rengi değiştiğinde, içinde pas pulları belirir. Bu giden tuzlar olacaktır.

Eklemleri temizlemek için önlemler almaya başlamadan önce, dengeli beslenmeye ve vücuttaki fiziksel aktivitenin artmasına dikkat etmek gerekir, böylece tuzların atılması engellenmeden gerçekleşir.

İşte geleneksel tıptan tarifler:

• Eklemlerin defne yaprağı ile temizlenmesi. 1,5 su bardağı kaynar suya 5 gr kuru defne yaprağı konur ve 12 saat termosta bekletilir. Yemekler arasında gün boyunca 2-3 yemek kaşığı hazır et suyu için. İnfüzyonu 4 gün boyunca içmek, ardından 2 gün ara vermek ve ağrı duruncaya kadar değişmek gerekir.
• Maydanoz köklerinin infüzyonu. 400 gr taze maydanoz kökü ve 3 limon bir kıyma makinesinden geçirilir. Elde edilen karışım 300 gr bal ile iyice karıştırılır. Karışım bitene kadar günde birkaç kez yemeklerden önce bir çay kaşığı alın. Geleneksel şifacıların tavsiye ettiği gibi, böyle bir kurs yılda 4 kez yapılır.
• Ayçiçeği köklerinin infüzyonu. Bu tarif, bahçelerinde ayçiçeği yetiştirenler için uygundur, çünkü bu kökleri genel pazarda bulmak zordur. 3 litre su için 1 su bardağı kuru kök alın ve kelimenin tam anlamıyla 1-2 dakika kaynatın. İnfüzyon bolca içilir, günde birkaç bardak. Ayçiçeği kökleri yeniden kullanılabilir, şimdi 5 dakika kaynatın. Tedaviye idrar hafifleyene yani eklemlerden tuzlar çıkana kadar devam edilir.
• Dereotu tohumlarının infüzyonu. Bir bardak tohum 500 ml alkol ile dökülür ve karanlık bir yerde bir hafta demlenmeye gönderilir. Tentürü suyla seyrelttikten sonra bir çay kaşığı içinde alın. Temizlik kursu - 2 hafta.
• Siyah turp ile temizlik. Bir meyve sıkacağından 10 kg turp geçirin. Elde edilen meyve suyu yemeklerden önce 1 çorba kaşığı alınır. Artıklar buzdolabında saklanır. Siyah turp, ağrılı bir eklem üzerinde kompres olarak kullanılabilir.
• Yulaf ezmesi kompres. 2 su bardağı su için 3 yemek kaşığı mısır gevreği alın, kaynatın ve süzün. Bandajı elde edilen et suyu ile ıslatın ve polietilen ile sararak eklem üzerine uygulayın. Soğuk hissi görünene kadar kompresi tutun.
• Ceviz yapraklarının infüzyonu. Bir bardak kaynar suya bir çorba kaşığı kuru ceviz yaprağı alın ve bir saat ısrar edin. İnfüzyon içeceği 4 yemek kaşığı. günde birkaç kez kaşık.
• Yaban turpu köklerinin infüzyonu. 1 kg taze yıkanmış yaban turpu kökünü kıyma makinesinden geçirin, 4 litre su dökün ve 5 dakika kaynatın. Tat için bal ekleyin. Bu infüzyonu bitene kadar günde bir bardakta için.

Bu otlar arasında öksürükotu, atkuyruğu, bataklık beşparmakotu, ayçiçeği ve kuşburnu kökleri ve diğerleri bulunur. Gut tedavisi için, Akademisyen Bolotov Boris Vasilyevich'in yöntemine göre, en az bir ay boyunca büyük dozlarda içilen bu bitkilerden biri temelinde alkali çay hazırlanır.

Bu çayı yapmak için tarif basit: 1 yemek kaşığı. bir kaşık dolusu bitkisel hammadde 1 su bardağı kaynar suda 15-20 dakika demlenir. Günde 10 - 12 bardak bu içecekten içmeniz gerekir.

“Artrit - Bitkisel Tedavi” makaleleri koleksiyonunda, vücuttan fazla tuzları çıkarmanıza izin veren bitki ve şifalı bitkilerin bir listesi, açıklaması ve yöntemleri bulunabilir.

İlk dört hafta boyunca alkali ve ağırlıklı olarak bitki bazlı bir diyet izlenir. Diyet hakkında daha fazla bilgiyi "Diyet - sağlığa giden yol" makalesinde okuyabilirsiniz. Sıradaki ne?

Tedavinin ikinci ayında organizma, yaban mersini, yaban mersini, iğne yapraklı tomurcukların enzimleri yardımıyla oksitlenir. Çok yönlü etkilerin böyle bir değişimi - alkalizasyon ve ardından Boris Vasilyevich'e göre vücudun oksidasyonu olumlu bir sonuç verir ve hastalığın gerilemesine neden olur.

Tüm tedavi şeması, yazarlar B. Bolotov, G. Pogozhev'in “Bolotov'a göre şifa ve gençleştirici banyo” kitabında ayrıntılı olarak açıklanmaktadır. Yayınevi "Piter" - 2011.

Size sağlık!

Dengeli beslenme

Kandaki artan üre içeriği ile kristaller oluşur. Keskin kenarlı küçük sert taşlar böbreklerde ve eklem torbasında birikir. Tuzlar sürekli olarak yumuşak dokulara zarar vererek kronik iltihaplanma ve ağrıya neden olur.

Koruyucular, füme etler, marine soslar ve güçlü et veya balık suları yerken üre seviyesi yükselir. Tuz eklemlerini temizlemek için sosis, şeker, siyah çay ve kahveden vazgeçmeniz ve ayrıca tuz alımını günde 5-8 gr'a düşürmeniz gerekir. Tatlılar, yarı mamul ürünler, kızarmış yiyecekler ve çok baharatlı yok.

Metabolik süreçleri hızlandıran doğal ve diyet ürünleri nedeniyle vücuttaki ürik asit konsantrasyonu azalır. Eklemlerde bir gevreklik ve ağrı ile kullanılması tavsiye edilir:

1. Sebze, tahıl, süt veya meyvelerden yapılan vejetaryen çorbalar. Haftada bir kez zayıf balık veya et suyuna izin verilir.
2. Zeytin veya keten tohumu yağı ile salata sosu. Sebze salataları ve lahana, domates, patlıcan, kabak ve havuç güveçleri. Yasak fasulye, bezelye ve diğer baklagilleri içerir.
3. Mukus püresi. Yararlı karabuğday, yulaf ezmesi, darı, inci arpa ve mısır ezmesi. Beyaz pirinç kontrendikedir. Ürün bağırsakları tıkar, kabızlığa ve vücudun zehirlenmesine yol açar. Kahverengi pirinç tüketilebilir ancak haftada 1-2 kez.
4. Remisyon döneminde ağrı dindiğinde az yağlı tavuk veya hindi menüye eklenir. Sığır eti ve tavşana izin verilir. Et yemekleri çift kazanda veya fırında pişirilir.
5. Ekşi meyveler ve meyveler vücuttaki tuz konsantrasyonunu azaltır. Elma, armut veya turunçgillerden elde edilen taze salatalar metabolik süreçleri harekete geçirir, kıkırdağın bir parçası olan kolajen üretimini uyarır. Bu üründen sadece üzüm ve taze sıkılmış meyve suyu kontrendikedir.
6. Buğulanmış, haşlanmış ve fırınlanmış balık, vücudu amino asitlerle doyurur. Deniz ve nehir çeşitleri faydalıdır. Sadece kurutulmuş ve füme balık yapamazsınız.
7. Nane çayı ve kuşburnu kaynatma, eklemlerden ve iç organlardan tuz kristallerini temizler. Bitkisel içecekler alkali maden suyu ve sıradan damıtılmış su ile desteklenir. Sağlıklı böbrekleri olan bir hasta günde 2,5 litre sıvı içmelidir.