Herhangi bir zihinsel bozukluğun durum üzerinde son derece olumsuz bir etkisi vardır. gergin sistem genel olarak, böyle bir hastalık, nöronal bağlantıların stabilitesini hızla "kaybeder" ve ruhun tüm seviyelerini etkiler.

İlaç tedavisi, psikoterapi ve yardımcı teknikler dahil olmak üzere nevrotik bozuklukların modern tedavi yöntemleri, hemen hemen her durumda bir tedavi sağlayabilir veya durumu önemli ölçüde iyileştirebilir. zihinsel hastalık ancak bunun için başvuru yapmak son derece önemlidir. Tıbbi bakım ve kesinlikle tıbbi tavsiyelere uyun. Özellikle obsesif-kompulsif bozukluk veya obsesif-kompulsif bozukluk gibi bir hastalığın tedavisine zamanında başlanması önemlidir.

Veya obsesif-kompulsif bozukluk, hastaların periyodik olarak obsesif düşünce veya eylemler yaşadığı bir zihinsel bozukluktur.

Çoğu zaman, belirli düşünceler ortaya çıktığında korku, endişe ve endişe hissederler ve belirli eylemlerin yardımıyla hoş olmayan deneyimlerden kurtulmaya çalışırlar.

Hastanın durumunun ciddiyeti önemli ölçüde değişebilir - geri dönüp kapının kilitli olup olmadığını veya ütünün kapalı olup olmadığını kontrol etmenizi sağlayan hafif kaygıdan, sürekli takıntılı hareketlere veya kötü ruhlardan korunmak için tasarlanmış karmaşık ritüellerin yaratılmasına kadar. .

Bu hastalık genellikle sinir yorgunluğu, aktarılan stres, şiddetli somatik hastalık veya uzun süreli psiko-travmatik bir durum.

Gelişim için risk faktörleri aynı zamanda kalıtım ve karakter özelliklerini de içerir.

Hastalığın 3 formu vardır:

Her türlü bozukluk için hasta, düşüncelerini veya davranışlarını kontrol edememe, artan endişe, şüphe ile karakterizedir. Obsesif kompulsif bozukluk her iki cinsiyette de eşit derecede yaygındır ve 10 yaşından büyük çocuklarda gelişebilir.

Tedavi Yöntemleri

Obsesif konvülsif bozukluğun tedavisi sadece uzmanlar tarafından yapılmalıdır. Çoğu zaman, hastalar durumlarının ciddiyetini anlamazlar veya psikiyatristlerden yardım almak istemezler, kendi başlarına veya alternatif tedavi yöntemlerinin yardımıyla tedavi edilmeyi tercih ederler. Ancak bu tür bir tedavi, hastanın durumunun keskin bir şekilde kötüleşmesine veya daha ciddi bir sinir krizinin gelişmesine neden olabilir.

Bu yöntemler ancak hastalığın en hafif hallerinde ve hastanın yeterli iradeye sahip olması ve tedavi sürecini kendi kontrol edebilmesi durumunda kullanılabilir. Bunu yapmak için, hasta, gelişmeye tam olarak neyin neden olduğunu bağımsız olarak bulmalı, durumunu açıkça kontrol etmeli, ne zaman ve neden obsesif düşünceleri veya hareketleri olduğunu not etmeli ve ayrıca bu semptomları yavaş yavaş dışlayarak “geçmeyi” öğrenmelidir.

OKB'nin tedavisi ve önlenmesi için sinir sisteminin ve bir bütün olarak vücudun durumunu iyileştirmek çok önemlidir. Bunun için tavsiye edilir bütün çizgi Etkinlikler. Değişen yaşam tarzı, artan uyku ve dinlenme süresinin yanı sıra, doğru beslenme ve kötü alışkanlıklardan vazgeçerek, hastalar düşüncelerinin akışını kontrol etmeyi ve sorumlulukları açıkça tanımlamayı öğrenmelidir.

Bunu yapmak için günlük olarak yapılması gerekenlerin bir listesini yapmanız önerilir (listenin bir takıntıya dönüşmediğinden emin olmak gerekir), mutlaka bir tür spor yapın - aktif fiziksel aktivite yardımcı olur Düşünceleri “değiştirin” ve obsesif-kompulsif hareket nevrozundan kurtulun ve rahatlamayı öğrenin.

Obsesif kompulsif bozukluğu olan her hasta, günde 1-2 saatini sinir gerginliğini gidermeye yardımcı olan ve olumlu duygular uyandıran bir aktiviteye ayırmalıdır. Dans etmek, en sevdiğiniz müziği dinlemek, yüzmek, yürümek olabilir. temiz hava, herhangi bir hobi, asıl şey dersten tam bir geçiş ve zevktir.

Kategorik olarak dinlenmek için uygun değil, televizyon izlemek veya bilgisayarda oturmak. Hastaların favori aktiviteleri ve hobileri yoksa banyoda bir saat geçirmeleri, uzanmaları, doğanın seslerini dinlemeleri veya en yakın parkta yürüyüş yapmaları önerilir.

alıntı için: Chakhava V.O., Less Yu.E., Avedisova A.S. Borderline psikiyatri kliniğinde anksiyete için atipik antipsikotiklerin kullanımı // M.Ö. 2007. No. 10. 888

Anksiyete, korku, huzursuzluk, sözde borderline mental bozukluklar (BPD) yelpazesinden belki de en yaygın semptomlardır ve sadece uygun anksiyete yapısına girmekle kalmaz, aynı zamanda depresyon ve somatoform bozuklukların resmini de büyük ölçüde tamamlar. Psişeye nispeten sığ bir hasar düzeyine rağmen, bu bozukluklar genellikle uzun bir kursa eğilimlidir. Bu nedenle, bazı yazarlara göre 12 yıllık takip döneminde panik bozukluğu (PR) olan hastaların %50'si, yaygın anksiyete bozukluğu (YAB) olan hastaların %60'ı, majör depresif bozukluğu (MDB) olan hastaların %72'si ve sadece %40'ı sosyal fobili (SF). Bu bozuklukların tekrarlama eğilimi de yüksektir: aynı dönemde MDB'li hastaların %75'i, AF'li hastaların %60'ı, PR'li hastaların %55'i, YAB nüksleri olan hastaların %45'i kaydedilmiştir.

Anksiyete-fobik bozuklukların (PDI) mekanizmaları hakkında yetersiz bilgi, bu durumların tedavisi için bir veya başka bir ilacın seçimine esas olarak ampirik bir yaklaşımı önceden belirler. Tamamen farklı etki mekanizmalarına sahip ilaçların kullanılması şaşırtıcı değildir: çoğu zaman sakinleştiriciler ve antidepresanlar.
Geleneksel olarak, sakinleştiriciler en sık kullanılır, öncelikle benzodiazepin türevleri (BDZ). Yeter yüksek verim, genellikle iyi tolere edilir, kullanım kolaylığı klinisyenler tarafından iyi bilinir. Benzodiazepin ilaçları hem kaygının düşünsel bileşeni ile ilgili olarak hem de kaygının baskın olduğu durumda etkilidir. somatik belirtiler. Birçok araştırmacı, BDZ'yi yaygın anksiyete için en etkili ilaç olarak görmektedir. Nutt D., YAB tedavisinde "altın standart" olarak BDD'den bile söz etmektedir. Aynı zamanda sadece alprozolam ve klonazepamın PR'de etkili olduğu kanıtlanırken, bu gruptaki ilaçların OKB'de etkisiz olduğu kanıtlanmıştır.
Aynı zamanda, BDZ'nin kullanımı, esas olarak mnestik-sedatif advers olaylarla ilişkili sözde davranışsal toksisite fenomeni ile ilişkilidir. Psikofizyolojik göstergelerin genellikle subjektif olarak belirtilmeyen bozulması, trafik kazaları, endüstriyel ve ev içi yaralanma riskini artırır. BDZ almanın bu tipik yan etkilerinin yanı sıra, bazı hastalar paradoksal etkiler de yaşarlar: psikomotor ajitasyon, öfkeli duygulanım, saldırganlık ve davranışsal disinhibisyon.
BDZ kullanma olasılığını sınırlayan en önemli faktör klinik uygulama, onların bağımlılık potansiyelidir . Uyuşturucu bağımlılığı riski nedeniyle, kısa süreli kurslar için genellikle sakinleştiriciler önerilir. Bununla birlikte, bu bakış açısı, BDZ ile uzun süreli tedavinin kabul edilebilir olduğunu düşünen bazı saygın araştırmacılar tarafından paylaşılmamaktadır ve ilaç bağımlılığı riski nispeten düşüktür.
Bununla birlikte, psikiyatri ile ilgili çoğu modern kılavuzda, BDZ'nin esas olarak akut stres reaksiyonları, psikojenik nitelikteki uyku bozuklukları için reçete edilmesi önerilir. GAD, SF aynı zamanda reçete yazma endikasyonları olmasına rağmen, uygulamada uzun süreli tedavi ihtiyacı ile BDZ alma zamanlaması üzerindeki kısıtlamalar arasında bir çelişki vardır.
BDZ'nin dezavantajları, alternatif sakinleştiricilerin aranmasına yol açtı ve bu grupta yeni ilaçların yaratılması pratik olarak durdu (20 yıldır, ülkemizde bu ilaç grubunun tek bir yeni temsilcisi kaydedilmedi). Eison tarafından yapılan araştırma (1989), Feighner ve ark. (1989), sözde seçici serotonin anksiyolitiklerinin (5-HT1A reseptörlerinin seçici agonistleri - buspirone, gepiron ve ipsapirone) anksiyete tedavisinde de olumlu bir etkiye neden olabileceğini göstermiştir. Bu amaçla ilaç buspiron en detaylı şekilde incelenmiştir. Kontrollü çalışmalar YAB'de buspiron ve BDS'nin yaklaşık olarak eşit etkililiğini ortaya koymuş olsa da, buspiron ile klinik deneyim, hastaların önemli bir kısmındaki verimsizlik nedeniyle bu ilaca duyulan umutları tam olarak haklı çıkarmamıştır. Ek olarak, BDZ ile karşılaştırıldığında, buspironun etkisinin aşırı derecede geciktiği, sadece bir aylık tedaviden sonra ve daha uzun süre geliştiği ortaya çıktı. Aynı zamanda, BDZ ile karşılaştırıldığında, buspiron tedavisi sırasındaki yan etkilerin çok daha az belirgin olduğu bulundu.
Farklı kimyasal yapıya sahip sakinleştiricilerden anksiyolitik etkiye sahip antihistaminikler (H1-blokerler) de özel literatürde tartışılmaktadır. Böylece, hidroksizin ile tedavide, YAB'li hastaların %60-85'inde terapötik etki gözlenir. Hidroksizinin özellikleri, benzodiazepinlerinkiyle karşılaştırılabilir hızlı bir etki başlangıcı, uyku süresinde ve REM fazında bir artış, stres seviyelerinde bir azalma ve buna bağlı kaygıyı içerir. Hidroksizin kullanımına ilişkin sınırlamalar, esas olarak nispeten düşük anksiyolitik potansiyelinden kaynaklanmaktadır.
Son yıllarda, antidepresanlar (AD'ler) giderek daha popüler hale geldi. Timoanaleptik, anksiyolitik, antifobik, sedatif, psikostimülan, bitkisel stabilize edici ve antikolinerjik etkileri de dahil olmak üzere klinik etkilerinin çeşitliliği, bu ilaçların zihinsel bozukluklarda geniş bir uygulama yelpazesini belirler. SSRI, SNRI, SNRI* gruplarından yeni ilaçların sadece çeşitli depresyonlarda değil, PR, agorafobi (AF), GAD, SF ve obsesif-kompulsif bozuklukta (OKB) oldukça etkili olduğu kanıtlanmıştır. BDZ'den farklı olarak, uzmanların AD'nin (özellikle serotonerjik olanlar) etkiliyse uzun süreli idame tedavisi için kullanılabileceğinden şüpheleri yoktur.
Çoğu araştırmacı, anksiyete durumunda AD'nin esas olarak düşünsel tezahürleri etkilediğini, BDZ ise eylemiyle hem düşünsel hem de somatik kaygıyı kapsadığını kabul eder. AD tedavisinin önemli dezavantajlarından biri, hastalığın başlamasına neden olan gecikmiş etkidir. tedavi edici etki 2-3 hafta beklemek gerekiyor.
AD endikasyonları çok çeşitli psikotik olmayan bozuklukları içermesine rağmen, farklı koşullarda etkinlikleri değişebilir. Bu nedenle, bazı araştırmacılara göre, tipik bir YAB ile AD kullanımı öncü rol oynayamaz ve kullanım olasılıkları sınırlıdır. Aksine, ICD-10'da özel bir değerlendirme listesi atanan karışık anksiyete-depresif durumlarda, terapötik değerleri önemli ölçüde artar. Yazara göre kaygılı ve melankolik duygular ne kadar yakından lehimlenirse, o kadar çok spesifik yer çekimi sirkadiyen-hayati radikal, imipramin ve diğer trisiklik AD kullanımından daha iyi etki beklenebilir.
PPR'de nöroleptikler (antipsikotikler) kullanma olasılığı özel literatürde tartışılmaktadır. Bir yandan, uygulamada, nöroleptiklerin genellikle nevrotik bozukluklar için, örneğin TFR için reçete edildiği belirtilebilir. Bu, Bandelow B. ve ark. tarafından yürütülen bir farmakoekonomik çalışmanın verileriyle kanıtlanmıştır. (1995), PR ve agorafobisi olan hastalara vakaların %23'üne antipsikotik reçete edildiğini göstermiştir. Örnek olarak, flupentiksol İngiltere'de GAD'yi tedavi etmek için kullanılır ve sülpirid çoğu Avrupa ülkesinde yaygın olarak kullanılır. Öte yandan, yüksek davranışsal toksisiteleri nedeniyle TFR'de nöroleptik kullanımının uygun olmadığı görüşü yaygınlaşmıştır. Bir dizi modern kılavuzda, bu grubun ilaçlarından PPR tedavi yöntemleri arasında bahsedilmemektedir.
PPR'de antipsikotiklerin (flupentiksol, klorprotiksen, sülpirid, levomepromazin, trifluoperazin) kullanımına ilişkin çalışmalar azdır. Diğer ilaçlara dirençli YAB için bu ilaç grubunun küçük dozlarının kullanımına ilişkin ayrı veriler vardır; ekstrapiramidal gelişme riskini vurgularken ve endokrin bozuklukları uzun süreli kullanımlarına eşlik eder.
Bazı yazarlar, SSRI tedavisine dirençli OKB'de yüksek potansiyelli dopamin blokerleri (haloperidol, risperidon) kullanmanın uygun olduğunu düşünmektedir. Aynı zamanda bazı yazarlar klozapin ve olanzapin gibi antipsikotiklerin OKB'nin seyrini kötüleştirdiğini söylemektedirler. Ancak Weiss ve ark. (1999) açık bir çalışmada olanzapinin SSRI'ya dirençli OKB'de yardımcı tedavi olarak etkili olduğunu bulmuştur.
Ketiapin, özel bir reseptör etkileşim mekanizması nedeniyle 2. nesil antipsikotikler arasında özel bir yere sahiptir: H1 ve 5-HT2 reseptörlerine yüksek afinite ve D2 reseptörlerine orta düzeyde afinite. Literatür, ketiapinin, bipolar bozukluk bağlamında anksiyete ve depresyon tedavisinde kullanımını zaten bulan AD - serotonin geri alım inhibitörleri ile belirli bir benzerliğini tartışmaktadır. Ketiapinin, yüzeysel duygulanım, kaygı fobisi ve somatik bozuklukları kapsayan "küçük" psikiyatri çemberindeki durumların tedavisi için umut verici bir ilaç olabileceğine inanmak için nedenler vardır. Bu, bir yandan ketiapin'in terapötik aktivite spektrumunda mevcut olan sakinleştirici özellikler ve diğer yandan minimum istenmeyen somatotropik etkiye sahip uygun bir yan etki profili ile desteklenir. Son durum daha az önemli görünmüyor, çünkü psikotik olmayan bozuklukları olan hastalar çoğu durumda psikotrop ilaçların yan etkilerine karşı aşırı duyarlıdır.
Araştırma türü: açık natüralist.
Çalışmanın amacı, psikotik olmayan bozuklukların ketiapin ile tedavisini optimize etmektir.
Çalışma, Devlet Sosyal ve Adli Psikiyatri Bilim Merkezi, Borderline Psikiyatri Bölümü'nde gerçekleştirildi. Serbsky, Moskova'daki PKB-12 klinik departmanı temelinde.
Dahil edilme kriterleri:
1. ICD-10'un "nevrotik bozukluklar" veya "duygusal bozukluklar" başlığından teşhis.
2. En az 1 kür yeterli farmakoterapiyi tamamlamış ve bu tedaviye yanıt vermeyen hastalar dahil edilmiştir.
3. Hamilton kaygı ölçeğindeki derecelendirme puanları - çalışmaya dahil edildiğinde en az 20.
4. 18-60 yaş arası erkekler ve kadınlar.
5. Çalışmaya katılmak için bilgilendirilmiş onam.
Dışlama Kriterleri:
1. Şizofreni, merkezi sinir sisteminin organik hastalığı, uyuşturucu bağımlılığı, alkolizm.
2. Hamilelik veya emzirme.
3. Klinik olarak ifade edilen somatik hastalıklar veya laboratuvar parametrelerinin sapmaları.
Hastaların durumu, 2 alt ölçeği (durumun şiddeti ve genel iyileşme) içeren Genel Klinik İzlenim Ölçeği (SOCI) kullanılarak haftalık olarak değerlendirildi.
Bir bütün olarak incelenen örneklemde, kadınlar bir şekilde baskındı, çalışma sırasında hastaların ortalama yaşı 37.6 idi. Örneklem, çalışmaya dahil edildiği sırada durumları aşağıdaki tanılara (ICD-10'a göre) karşılık gelen hastanede yatan ve ayaktan hastalardan oluşuyordu: AF (9 vaka), YAB (15 vaka), Depr. (9 vaka), SR (11 vaka), OKB (11 vaka). Hastaların cinsiyete ve yaşa göre dağılımı Tablo 1'de sunulmuştur.
Hastaların durumunun bir bozukluğun özellikleriyle sınırlı olmadığı, aslında tanının yalnızca önde gelen semptom kompleksini yansıttığı belirtilmelidir. İkincisi ile birlikte, eşlik eden psikopatolojik belirtiler ortaya çıktı. Komorbid bozuklukların ciddiyeti, onları tam psikopatolojik oluşumlar (sendromlar) olarak düşünmeye izin vermedi, ancak bir dereceye kadar, materyali karakterize ederken onları dikkate almak için sebep veren klinik tabloyu karmaşıklaştırdı. Hastaların komorbid bozukluklara göre dağılımı Tablo 2'de gösterilmiştir.
Tablo 2'den de görülebileceği gibi, en sık eşlik eden semptomatoloji, hastaların %100'ünde AF ve SR'de, %77.8'inde depresyonda ve %81.8'inde OKB'de görülen anksiyete idi. Bu, örneğin bu bozukluğun ayrılmaz bir parçası olan AF'de fobik bir durumdan kaçınma ile ilişkili beklenti kaygısı ile ilgili değildir. Belirsiz kaygı, gevşeyememe, sürekli gerginlik hissi gibi kaygının bu tür belirtileri, komorbid olarak kabul edildi - fenomenolojik olarak genel kaygıya benzer. Somatize komorbid semptomlar, aralıklı senestalji, konversiyon semptomları ve otonomik disfonksiyonu içeriyordu. Depresif semptomlar, ruh hali ve dürtülerde azalma ile birlikte, epizodik olarak tezahür eden anhedonia ile birlikte kaydedildi. Komorbid obsesyonel semptomlar, ayrı kararsız kontrast fobiler, araya giren anılar ve şüphelerle kendini gösterdi.
Önceki tedavi seçeneklerinin dağılımı Tablo 3'te gösterilmiştir. Sakinleştiricilerden alprozolam (0.75-3 mg) kullanıldı - 4 obs., diazepam (10-20 mg) - 5 obs., klonazepam (1-3 mg) - 3 gözlem, fenazepam (1-3 mg) - 10 gözlem. AD'den, venlafaksin (75-225 mg) - 7 vaka, duloksetin (60 mg) - 3 vaka, mirtazapin (30 mg) - 8 vaka, paroksetin (20-60 mg) - 8 vaka, sitalopram (10 vaka) -20 mg) - 11 obs., esitalopram (10-20 mg) - 12 obs. Tipik antipsikotikler aşağıdaki ilaçlarla temsil edildi: haloperidol (1-10 mg) - 3 vaka, tioridazin (20-40 mg) - 2 vaka, trifluoperazin (5-10 mg) - 2 vaka, sülpirid (100-400 mg) - 4 gözlem Atipik antipsikotiklerden amisülpirid (50-300 mg) - 2 gözlemlenebilir, klozapin (25-100 mg) - 3 gözlemlenebilir, olanzapin (5-10 mg) - 2 gözlem, risperidon (1 mg) - 1 gözlem.
Hastalar seçilerek çalışmaya dahil edildikten sonra mevcut farmakoterapiye 25-300 mg dozda 1.5 ay ketiapin eklendi. Önceki tedavi rejiminde bir nöroleptik kullanıldığı durumlarda, ketiapin ile değiştirildi. Doz, hastanın durumuna bağlı olarak ve ilacın tolere edilebilirliği dikkate alınarak bireysel olarak ayarlandı.
Başlangıçta 55 hasta dahil edildi. Çalışma sırasında 2 hasta (AF ve OKB'li) açıklama yapmadan ilacı almaya devam etmeyi reddetti, 3 hasta (2 SR'li, 1 DR'li) kabul ettikleri benzodiazepin sakinleştirici dozlarının artması nedeniyle dışlandı. Sonuçların analizine dahil edilen 50 hastada tam bir tedavi süreci tamamlandı.
Sonuçlar
Ketiapin ilavesinden sonra çoğu durumda hastaların durumu yavaş yavaş düzeldi. Ketiapin atanması sırasında, 11 hastanın (% 22) durumu, SHOKV'ye (Tablo 4) göre şiddete göre orta, 39 hasta (% 78) - şiddetli, daha sonra tedavinin sonunda değerlendirildiyse ciddi durum tüm grubun sadece 3'ünde (%6) ve orta derecede - 18 hastada (%36) kaydedildi. Çoğunlukta - 31 hasta (% 62) - durum hafif ila normal aralığında değerlendirildi.
İlacın dozu, durumun ciddiyetine bağlı olarak, ancak bireysel tolerans dikkate alındığında, bir hafta sonra, gelecekteki yanıt verenlerin çoğu, duygusal gerilimde, kaygı yoğunluğunda, korkuda ve patolojik bedensel şiddetin şiddetinde bir azalma gösterdi. duyumlar. Ketiapin tedavisinin 3. haftasından sonra hastaların durumunda özellikle gözle görülür olumlu değişiklikler daha sık meydana geldi. Tedavi sonunda ortalama ketiapin dozu 136.1 mg/gün olmuştur. (Tablo 5). Aynı zamanda, çeşitli bozuklukları olan hastalarda dozların önemli ölçüde farklı olduğu ortaya çıktı. En yüksek dozlar OKB (286.4 mg/gün), en düşük dozlar somatizasyon bozukluğu (38.9 mg/gün) ve YAB (64.3 mg/gün) olan hastalar tarafından alındı. Agorafobisi ve depresyonu olan hastalar bu konuda ara bir konum işgal etmişlerdir.
Tablo 6, ketiapin ilavesiyle yapılan tedavinin yarısından fazlasında (29 hasta - %58) pozitif sonuçlara (çok büyük iyileşme veya remisyon ve belirgin iyileşme) yol açtığını ve sadece 11 hastada (%22) pozitif değişiklikler olduğunu göstermektedir. oluşmadı. kaydedildi ve 10'unda (%20) klinik olarak önemsizdi. Önceki tedaviye direnç dikkate alındığında 9 (%18) hastada remisyon sağlanması anlamlı görünmektedir. Sonuçları gruplara göre karşılaştırırken, terapötik yanıtın eşit olmayan bir şekilde dağıldığı ortaya çıktı. Genel olarak, en iyi sonuçlar YAB hastalarında (katılımcıların %80'i) elde edilirken, tedaviye en dirençli olanlar OKB hastalarıydı (katılımcıların %36,6'sı). Kalan gruplarda, sonuçlar yaklaşık olarak aynıydı (yanıt verenlerin %55.5'i).
Görünüşte bu kadar heterojen psikopatolojik oluşumlar için ketiapin ilavesiyle kombinasyon tedavisinin başarısının nedenlerini sorarak, aşağıdakileri not etmek istiyorum. İncelenen vakalar, belirli bir koşul, spektrumun bu örneğinde temsil edilen diğer bozuklukların bireysel belirtilerini içerdiğinde, yüksek bir "çapraz" komorbidite ile karakterize edildi. Böylece bir anlamda komorbiditenin varlığı, çalışılan örneklemdeki hastalarda klinik tabloyu bir araya getirmiştir. ICD-10'a göre tanı olan resmi bir istatistiksel değerlendirmeden esasen psikopatolojik bir değerlendirmeye geçersek, o zaman hastaların durumunda incelenen tüm vakalarda ortak olacak işaretler olduğunu varsaymak doğaldır ve muhtemelen ketiapin tedavisi için bir hedef olabilir. Klinik materyalin bir analizi, bu tür yaygın bir semptomun, çalışılan tüm hastalarda gözlenen patolojik anksiyete, anksiyete olduğunu belirlemeyi mümkün kıldı. OKB'de ağırlıklı olarak düşünsel olandan SR'de somato-vejetatife kadar değişen, anksiyete en çok ketiapin tedavisine duyarlıydı. Ketiapin ilavesinin remisyon oluşumuna yol açtığı durumlarda, tam olarak ilacın anti-anksiyete etkisinden dolayı başarı sağlanmıştır. Hastaların öz bildirimleri ayrıca sakinleşmeye, mantıksız kaygıyı azaltmaya ve acı veren önsezilere kapılmaya vurgu ile karakterize edildi.
Böylece ketiapin, şiddetli anksiyete dahil olmak üzere psikotik olmayan bir dizi bozukluktan geleneksel tedaviye dirençli psikopatolojik semptom komplekslerinin tedavisinin optimize edilmesini sağlar ve kombine farmakoterapide kullanılabilir.

Edebiyat
1. Avedisova A. S. Benzodiazepinlere bağımlılık konusunda.
Psikiyatri ve psikofarmakoloji. 1999; bir
2. Krasnov V.N., Gurovich I.Ya. Klinik rehber: zihinsel ve davranışsal bozuklukların tanı ve tedavisi modelleri. Moskova, 2000; 104-5.
3. Mosolov S.N. Psikofarmakoterapinin temelleri. M., 1996.
4. Mosolov S.N. Klinik Uygulama modern antidepresanlar. SPb., 1995; 565 s.
5. Smulevich A.B., Drobizhev M.Yu., Ivanov S.V. Benzodiazepin sakinleştiricilerin psikiyatrideki klinik etkileri ve Genel Tıp. Moskova: Medya Alanı, 2005.
6. D.S. Baldwin, I.M. Anderson, D.J. Nutt, B. Bandelow, A. Bond, J.R.T. Davidson, J.A. den Boer, N.A. Fineberg, M. Knapp, J. Scott ve H.-U. Wittchen Anksiyete bozukluklarının farmakolojik tedavisi için kanıta dayalı kılavuzlar: İngiliz Psikofarmakoloji Derneği J Psychopharmacol, 1 Kasım 2005; 19(6): 567-596.
7. Ballenger JC (2001), Genelleştirilmiş anksiyete bozukluğunda remisyona ulaşmak için farklı farmakoterapilere genel bakış. J Clin Psychiatry 62(ek 19):11-19.
8. Bandelow B, Hajak G, Holzrichter S, Kunert HJ, Ruther E. Panik bozukluğu ve agorafobi tedavilerinin etkinliğinin değerlendirilmesi. I. Metodolojik sorunlar. Int Klinik Psikofarmakol. 1995 Haz;10(2):83-93
9. Barranco SF, Thrash ML, Hackett E, Frey J, Ward J, Norris E. Doksepin tedavisine erken yanıt başlangıcı. J Clin Psikiyatri. 1979 Haz;40(6):265-9.
10. Bruce S.E., Ruce, Yonkers, Otto, et. al. Genel Anksiyete Bozukluğu, Sosyal Fobi ve Panik Bozuklukta Psikiyatrik Eştanıların İyileşme ve Tekrarlama Üzerindeki Etkisi: 12 Yıllık Prospektif Çalışma J Psychiatry 162:6, Haziran 2005. 1181
11. JFW'yi Deakin. Depresyon ve Anksiyetede Serotonin'in Rolü. Eur Psikiyat 1998; 13.
12. DeMartinis NA, Rynn M, Rickels KR, Mandos LR. Genelleştirilmiş Anksiyete Bozukluğu Triatmentinde Önceki Benzodiazepin Kullanımı ve Buspiron Yanıtı. J Clin Psikiyatri 2000; 61:91-4.
13. Eison (1989), Yeni nesil serotonerjik anksiyolitikler: olası klinik roller.
Psikopatoloji. 1989;22 Ek 1:13-20. gözden geçirmek.
14. El-Khayat R., Baldwin D., 1998, Psikotik olmayan hastalar için antipsikotik ilaçlar: genelleştirilmiş anksiyete bozukluğunda yarar/risk oranının değerlendirilmesi Journal of Psychopharmacology, Cilt. 12, hayır. 4, 323-329 (1998)
15. Feighner JP, Cohn JB. Genelleştirilmiş anksiyetede bireysel semptomların analizi - buspironun havuzlanmış, çok çalışmalı, çift kör değerlendirmesi. nöropsikobiyoloji. 1989;21(3):124-30
16 McDougle CJ, Goodman WK, Leckman JF ve diğerleri. (1994), fluvoksamine dirençli obsesif-kompulsif bozuklukta Haloperidol ilavesi. Tikleri olan ve olmayan hastalarda çift kör, plasebo kontrollü bir çalışma. Kemer Gen. Psikiyatri 51(4):302-308.
17. Mottard JP, de la Sablonniere JF (1999), Olanzapin kaynaklı obsesif-kompulsif bozukluk. Ben. J Psikiyatri 156(5):799-800.
18. Nagy A: Benzodiazepinlerle uzun süreli tedavi: teorik, ideolojik ve pratik yönler. Acta Psychiatr Scand Suppl 1987; 335:47-5
19. Nutt D., Argyropoulos S., Forshall S. Genelleştirilmiş Anksiyete Bozukluğu: Tanı, Tedavi ve Diğer Anksiyete Bozuklukları ile İlişkisi. - Martin Dunitz, Londra, 1998, 97 s.
20. Nutt D, Rickels K, Stein D. Genelleştirilmiş Anksiyete Bozukluğu. Martin Dunitz Ltd., 2002.
21. Stein DJ, Bouwer C, Hawkridge S, Emsley RA (1997), Risperidon güçlendirmesi
obsesif-kompulsif ve ilgili bozukluklarda serotonin geri alım inhibitörleri. J Clin Psikiyatri 58(3):119-122.
22. Tiller JW. Yeni ve daha yeni antianksiyete ajanları. Med J Aust. 1989 Aralık 4-18;151(11-12):697-701.
23. Weiss EL, Potenza MN, McDougle CJ, et al. Seçici serotonin geri alım inhibitörlerine dirençli obsesif kompulsif bozuklukta olanzapin ilavesi: açık etiketli bir vaka serisi. J Clin Psikiyatri. 1999; 60:524-527.
24. Wurthmann, C., Klieser, E. ve Lehman, E.: Düşük doz nöroleptiklerin yan etkileri ve genelleştirilmiş anksiyete bozukluğunda klinik üzerindeki etkileri. prog. Nöropsikofarm. Biol. Psikiyatri 1997:21:601-609.

Obsesif kompulsif bozukluğun (OKB) tedavisindeki modern gelişmelere rağmen, beklenen etkiyi elde etmek her zaman mümkün değildir. Burada, önceki kılavuzun (2007) yayınlanmasından bu yana ortaya çıkan yeni verileri sunan güncellenmiş Amerikan Psikiyatri Birliği (APA, 2013) Obsesif Kompulsif Bozukluğu Olan Hastaların Tedavisine Yönelik Uygulama Kılavuzlarına genel bir bakış yer almaktadır. Güncellenen önerilerin yazarları L.M. Koran ve H. Blair Simpson, farmakolojik ajanlar, psikoterapötik müdahaleler ve bunların kombinasyonları dahil olmak üzere OKB için terapötik yaklaşımları özetlemiştir.

Önceki kılavuzdaki öneriler hala doğru ve günceldir. Bununla birlikte, bunlardan bazıları artık daha güçlü kanıtlarla desteklenmektedir ve terapötik yanıtla ilgili daha fazla verinin mevcut olduğu müdahaleler vardır. Ek olarak, çeşitli derecelendirme ölçekleri geliştirilmiştir ve ön çalışmalar, yeni tamamlayıcı tedavilerin ve yeni hasta bakımı biçimlerinin etkinliğini göstermektedir. Güncellenen öneriler, kontrollü çalışmalardan, sistematik incelemelerden ve meta-analizlerden elde edilen verilere odaklanır. Bildirilen vaka serileri veya kontrolsüz gözlemler de dikkate alındı. 2007 kılavuzunun yalnızca yeni bilgilerin mevcut olduğu bölümleri ayrıntılı olarak revize edilmiştir. Güncellenen kılavuzların odak noktası yetişkinlerde OKB tedavisi, tedavi sorunlarıydı. Bu hastalıkçocuklarda ve ergenlerde yazarlar dokunmadı.

Aralık 2004'ten sonra yayınlanan randomize kontrollü çalışmalar (RCT'ler), meta-analizler ve diğer makaleler için Cochrane ve MedLine (PubMed) veritabanlarında OKB ile ilgili arama kelimeleri kullanılarak sistematik bir literatür taraması yapıldı. 958 materyal tanımlandı ve iki araştırmacı tarafından bağımsız olarak değerlendirildi ve incelemenin daha fazla işlenmesi ve taslağının hazırlanması için 236 yayın seçildi.

Hastanın semptomlarının değerlendirilmesi

DSM-5'te (APA, 2013) OKB tanımındaki değişiklik 2007 kılavuzlarının tedavi önerilerini etkilememiştir.Aşağıdaki kriterlerde değişiklik yapılmıştır:

Kriter A:

• "dürtü" kelimesi, OKB semptomları ile dürtü kontrol bozukluklarını ayırt etmek için "dürtü" olarak değiştirilmiştir;
• “uygunsuz” (yetersiz) kelimesine bağlı kültürel farklılıklardan kaçınmak için “uygunsuz” kelimesi “istenmeyen” ile değiştirilmiştir;
• kavramların ikamesi, bazı hastaların obsesyonlarına tepki olarak önemli bir endişe ve sıkıntı yaşamayabilecekleri gerçeğini yansıtır;
• obsesyonlar artık "hayattaki günlük problemler hakkında aşırı endişe" olarak tanımlanmamaktadır;
• obsesyonların bir kişinin zihninin (hayal gücünün) bir ürünü olduğunun teyidi artık gerekli değildir.

Kriter B:

• hastalığın seyri sırasında bazı dönemlerde kişinin durumuna karşı eleştirel bir tutuma olan ihtiyaç iptal edilir;
• DSM-5, bir hastanın şu anda ne kadar kritik olduğunu not etmek için klinisyenler için belirli kriterler içerir.

OKB için tanı kriterlerindeki bu değişikliklere ek olarak, OKB'de obsesyonların bir tezahürü değilse toplama - ayrı bir tanı kategorisi eklendi.

Derecelendirme ölçekleri

2007 kılavuzları, klinisyenlerin, hastaların kendilerini gözlemleme ve semptomları şiddetlendiren veya hafifleten faktörleri belirleme yeteneklerini artırmak için kendi kendine tamamlama anketleri ve ölçekleri sunmasını tavsiye etti. Şu anda iki yeni anket mevcuttur. Florida Obsesyonlar ve Kompulsiyonlar Envanteri, şiddet (5 madde) için semptomların (20 madde) bir listesidir (Storch ve ark., 2007). Bu teknik 113 hastada kullanılan, Yale-Brown Obsesyonlar ve Kompulsiyonlar Klinik Derecelendirme Ölçeği (Y-BOCS) ile yüksek tutarlılık ve korelasyon gösterdi. Altı tip OKB semptomu ile ilişkili sıkıntıyı ölçmek için onaylanmış 18 maddelik bir anket (Obsesyonlar ve Kompulsiyonlar Tespit Aracı Revize Edildi - OCIR) klinik uygulama ve araştırmalarda kullanım için uygundur (Huppert ve ark., 2007). Bu ölçek, her bir obsesyon veya kompulsiyon alt tipinin üç maddesine odaklanır: el yıkama, kontrol etme, sipariş verme, araya giren düşünceler, toplama ve etkisizleştirme.

Orijinal Y-BOCS geçerli bir araç olmasına rağmen, yakın zamanda revize edilmiştir (Storch ve diğerleri, 2010). Yeni versiyonda puan aralığı beş (0-4) puandan altı (0-5) puana genişletildi, takıntılara direnç noktası kaldırıldı. Şiddet puanları, kaçınma davranışı öğelerini entegre etmek için revize edildi. Semptom listesi için şiddet ölçeği puanları da bazı OKB semptomlarının endişe verici olmadığı gerçeğini yansıtacak şekilde değiştirilmiştir.

Ek olarak, yiyecek arama semptomlarının şiddetini değerlendirmek için bir ölçek geliştirilmiştir. Revize Edilmiş İstifçilik Araştırma Ölçeği (SI-R), sosyal olarak karakteristik yiyecek aramayı, çok çeşitli biriktirme davranışları olan yaşlı insanlardan ayırt edebilir (Frost ve diğerleri, 2004). SI-R ölçeği, öğelerin elden çıkarılması, aşırı dağınıklık ve satın alma ile ilgili zorlukların belirlenmesine yardımcı olur.

Hafif Toplayıcılık Derecelendirme Ölçeği Anketi (HRS-SR), 0'dan (zorluk yok/semptom yok) 8 puana (aşırı zorluk/aşırı güçlük) kadar bir ölçekte nesneleri elden çıkarma, kafa karışıklığı, sıkıntı ve işlev bozukluğunu değerlendirmek için beş maddeden oluşur. şiddeti) (Tolin ve ark., 2008).

Kılavuzlar, OKB'li hastaların çoğunun ciddi şekilde bozulmuş bir yaşam kalitesine sahip olduğunu belirtmektedir. Yeni çalışmalar semptomatik ve fonksiyonel sonuçlar, nüksler ve sakatlık arasındaki ilişkiyi doğrulamaktadır (Hollander ve diğerleri, 2010; Moritz ve diğerleri, 2005; Koran ve diğerleri, 2010).

Tedavinin özellikleri

Hastalara, güvenli ve izin verilen minimal kısıtlayıcı koşullar altında bakılmalıdır. etkili tedavi. Yatarak tedavi için olası endikasyonlar aşağıda tanımlanmıştır.

Kontrolsüz iki çalışma, daha az yoğun müdahalelere yanıt vermeyen şiddetli OKB ve ilgili komplikasyonları olan hastaların yatarak tedavisinin potansiyel yararına dair kanıt sağlar. Bir çalışmada, bilişsel davranışçı terapi (CBT) ile desteklenmiş seçici serotonin geri alım inhibitörlerine (SSRI'lar) yeterince yanıt vermeyen, Y-BOCS skoru ≥ 30 olan şiddetli kronik ve dirençli OKB'si olan hastalar (n = 52), bir hastanede (ortalama 4,5 ay). Devam eden ilaçların arka planına karşı, hastalar yoğun BDT (maruz kalma ve tepki önleme, bilişsel yeniden yapılandırma) aldı. 12. haftada (ortalama %14) ve 24. haftada (ortalama %31) Y-BOCS skorlarında klinik olarak anlamlı bir düşüş kaydedildi (Boschen ve ark., 2008). Başka bir çalışmada, dirençli OKB'si olan ve çoğu komorbid bozukluğu olan 23 ergen hastane ortamında takip edilmiştir. Destekleyici ve tıbbi tedavi (ayrıntılar bildirilmemiştir) ile 4-21 haftalık yoğun BDT'den (maruziyet ve tepki önleme) sonra, hastaların %70'i klinik olarak anlamlı iyileşme kriterlerini karşıladı, çocukların Y-BOCS ortalama puanı %40 azaldı (Bjorgvinsson ve diğerleri, 2008).

OKB semptomları olan ve kliniğe gitmek istemeyen (tedavinin ilk aşamasında) hastalarda evde tedavi gerekebilir. Küçük bir çalışmada 28 hasta, ayaktan veya evde 14 seans CBT (maruziyet ve yanıt profilaksisi) almak üzere rastgele atandı; önemli farklılıklar tedavi sonuçları izlemin 3. ve 6. aylarında yoktu (Rowa ve ark. 2007).

Reçete edilen tedaviye uyumu artırmanın önemi, terapistin hastanın BDT ziyaretlerine (15 seans, maruz bırakma ve tepki önleme) yönelik ihtiyacını karşılamasının, tedavinin önemli bir yordayıcısı olduğunu bulan küçük bir denemeden (n = 30) elde edilen verilerle desteklenmektedir. bağımsız araştırmacılar tarafından değerlendirilen Y-BOCS semptom şiddeti puanlarındaki azalma derecesi (Simpson ve diğerleri, 2011). Tedavi uyumu aynı zamanda izlemin 6. ayında OKB semptomlarının şiddetinde bir azalmayı öngörmüştür (Simpson ve ark., 2012).

Akut Faz Tedavisi

OKB tedavi denemelerinde, tedaviye yanıt tipik olarak, Global Clinical Impression to Measurement İyileştirme (CGI) skorunda Y-BOCS puanlarında 1 (çok fazla gelişme) veya 2 (önemli gelişme) ≥%25-35 azalma olarak tanımlanır. -I). Terapötik yanıtı belirtmek için kılavuzlarda aşağıdaki kısaltmalar kullanılmıştır: Y-BOCS ≥ %25, Y-BOCS ≥ %35 ve CGI-I - 1, 2.

İlk tedavi yönteminin seçimi

Kılavuzlar, OKB için birinci basamak tedavi olarak CBT, SSRI'lar veya klomipramini önermektedir. Terapi yönteminin seçimi, hastanın semptomlarının doğası ve şiddeti, eşlik eden psikiyatrik ve tıbbi durumların doğası ve bunların tedavisi, BDT'nin mevcudiyeti, hastanın geçmişteki tedavisi, mevcut ilaçları ve hastanın tercihi gibi birçok faktöre bağlıdır. .

Diğer kılavuzlardaki ve incelemelerdeki benzer tedavi önerileri, çok sayıda kanıtla desteklenmektedir. Dünya Biyolojik Psikiyatri Dernekleri Federasyonu'ndan 30 uzmandan oluşan bir konsensüs paneli, SSRI'lar, klomipramin ve CBT'nin tek başına veya kombinasyon halinde OKB için ilk tedavi yöntemi olduğu sonucuna varmıştır (Bandelow ve ark., 2008). 1980'den 2009'a kadar yayınlanan OKB tedavisi çalışmalarının bir meta-analizi, kullanılan tedavilerin avantaj ve dezavantajlarına genel bir bakış sağlar (Marazziti ve Consoli, 2010).

Monoterapiye yetersiz yanıt veren hastalarda kombinasyon tedavisi düşünülmelidir. Foa ve ark. (2005), belirli hasta gruplarında kombine tedavinin etkinliğini destekleyen ek veriler sağlar. Bu kör çalışmada, OKB'li 122 hasta, 12 hafta boyunca BDT (maruziyet ve yanıt profilaksisi), klomipramin, bir kombinasyon veya plasebo almak üzere rastgele atandı. Terapötik yanıt oranı ve remisyona ulaşma oranı, sadece klomipramin veya plasebo ile değil, kombinasyon tedavi gruplarında daha yüksekti. Ek olarak, klomipramin plasebodan daha üstündü (Simpson ve diğerleri, 2006).

Tıbbi tedavi seçimi

Tüm SSRI'lar, OKB için FDA onaylı endikasyonlar olmayan sitalopram ve esitalopram bile OKB tedavisinde eşit derecede etkilidir. Mevcut verilere dayanarak, üreticiler tarafından önerilen maksimum dozun üzerinde SSRI dozlarının kullanılmasıyla daha büyük bir terapötik yanıtın ve semptomlarda daha büyük bir azalmanın sağlanabileceği tespit edilmiştir. Sitalopram için kılavuzlar, normal maksimum 80 mg/gün ve bazen reçete edilen maksimum 120 mg/gün olmak üzere 40-60 mg/gün hedef dozu belirtir. Son çalışmalar, yüksek doz sitalopram ve essitalopramın etkinliği ve tolere edilebilirliği için bazı ek kanıtlar sağlasa da, bunu klinik olarak anlamlı QT aralığı uzaması hakkında bir FDA uyarısı izledi: "Sitalopram 40 mg/gün'den daha yüksek dozlarda verilmemelidir" (FDA, 2011).

Büyük, çift kör, plasebo kontrollü ve iki açık etiketli çalışmayı içeren yüksek doz sitalopram çalışmaları, çeşitli SSRI'lar ile tedavi edilen OKB hastalarında orta düzeyde bir etki göstermiştir (Pampaloni ve ark., 2010).

Çift kör bir RCT'de, Stein ve ark. (2007) 24 hafta boyunca, hastalar esitalopram 10 mg/gün (n = 116) veya 20 mg/gün (n = 116), plasebo (n = 115) veya aktif karşılaştırma - 40'lık bir dozda paroksetin gruplarına ayrıldı. mg/gün ( n = 119). Paroksetin ile birlikte, sitalopramın her iki dozu da 12. haftada plasebodan üstündü (plaseboya karşı Y-BOCS skorları arasındaki genel ortalama fark -1.97, -3.21 ve -2.47 idi). Essitalopramda 20 mg / gün dozunda plasebo ile olan farklılıklar, daha önce - 10 mg / gün dozunda olduğu gibi 16. haftada değil, 6. haftada ortaya çıktı. Tedavi sonuçlarını değerlendirmek için diğer yöntemlerin göstergeleri, iyileşmenin 24. haftaya kadar devam ettiğini gösterdi.

16 haftayı kapsayan bir açık denemede, 27 hasta 20 veya 30 mg/gün esitalopram almak üzere randomize edilmiştir (Dougherty ve ark., 2009). 30 mg/gün ilaç grubunda, Y-BOCS skorlarında önemli ölçüde daha büyük bir düşüş vardı (%55'e karşı %37).

Essitalopram 30 mg/gün grubunda çalışmayı tamamlayan 11 hastadan yedisi (%64) tam yanıt (Y-BOCS ≥ %25, CGI-I 1, 2) alırken, 11 hastadan 4'ü (%36) 20 mg/gün. İlacın yüksek dozları iyi tolere edildi.

16 hafta süren başka bir açık etiketli çalışmada, dört haftalık esitalopramdan (1. hafta -< 10 мг/сут, 3-я неделя – < 20 мг/сут) продолжили принимать более высокие дозы препарата (n = 33, доза < 35-50 мг/сут) (Rabinowitz et al., 2008). После 12-й недели приема высоких доз ни один больной не прекратил исследование, а в 80% случаев отмечался терапевтический ответ. Высокие дозы эсциталопрама хорошо переносились, лишь у одного пациента, получавшего 45 мг/сут, возникло гипоманиакальное состояние, которое самостоятельно разрешилось к 10-му дню после снижения дозы препарата до 30 мг/сут.

Bir SSRI seçerken, bireysel yan etkileri ve bunların hastalar için kabul edilebilirliğini göz önünde bulundurmak önemlidir (Maina ve ark., 2004).

Ne yazık ki, OKB hastalarının çoğu, SSRI tedavisinin 4-6. haftalarında önemli bir iyileşme göstermez. Bu tür hastalara ilacı 10-12 hafta boyunca almaları tavsiye edilmelidir. 2008 yılında, uzatılmış salımlı fluvoksamin ABD'de kullanıma sunuldu.

Uzatılmış salımlı fluvoksamin ile yapılan büyük, çift kör, plasebo kontrollü bir çalışmada (n = 253, süre 12 hafta), iyileşme daha erken (2. haftaya kadar) olmuştur ve tolere edilebilirlik, hızlı salınımlı fluvoksamin etki çalışmalarından daha kötü değildi ( Hollander ve diğerleri, 2003). Bu çalışma, ilacın FDA onayının temeliydi.

SSRI'lar ve diğer ilaçların bir kombinasyonu kullanılarak OKB tedavisinde terapötik bir yanıtın başlamasını hızlandırma olasılığı incelenmiştir. SSRI'lar ile gabapentin veya klonazepam kullanma girişimleri başarısız olmuştur (Önder ve diğerleri, 2008; Crockett ve diğerleri, 2004). Sitaloprama mirtazapin eklenmesi denemelerinde çelişkili veriler elde edilmiştir (Pallanti ve diğerleri, 2004).

Yan etkiler

2007 kılavuzları, SSRI'lar ve klomipraminin yanı sıra birinci ve ikinci kuşak antipsikotiklerin ortak yan etkilerini ayrıntılı olarak tartıştı. OKB tedavisinde ketiapin ve sitalopramın olası yan etkileri hakkında yeni veriler belirlenmiştir.

2011 yılında, bu ilacı diğer ilaçlarla aynı anda alan hastalarda aşırı dozda ketiapin ile aritmi bildirildi ve FDA üreticinin talimatlarda belirtmesini istedi.

OKB'li bireylerin kardiyovasküler komplikasyonlar nedeniyle yan etki riski daha yüksek değildir (Glassman ve Bigger, 2001; Titier ve ark., 2005).

Psikoterapi

Kılavuzlar, mevcut psikososyal tedaviler arasında öncelikle maruz kalma ve tepki önleme gibi davranışsal tekniklere dayanan ve etkinlik için en yüksek kanıt tabanına sahip olan BDT'yi önermektedir (daha az kanıt bilişsel teknikleri destekler). Yakın zamanda yayınlanan çalışmalar bu önerileri desteklemektedir (Rosa-Alcazar ve diğerleri, 2008; Jaurrieta ve diğerleri, 2008; Whittal ve diğerleri, 2010).

OKB için diğer müdahalelerle ilgili olarak, Sarris ve ark. (2012) sarı kantaron, omega-3 yağ asitleri, akupresür ve farkındalık terapisinin bazı olumlu etkilerinin etkinliğinin olmadığını bildirdi, ancak gözden geçirilen çalışmaların çoğunda ciddi metodolojik kusurlar vardı.

BDT hem bireysel hem de grup formatlarında etkilidir. 13 çalışmanın yakın tarihli bir meta-analizi, 7 ila 16 hafta boyunca her iki BDT formunun oldukça güçlü bir etkisi olduğunu göstermiştir (Jonsson ve Hougaard, 2009).

Daha önce bahsedilen BDT'yi ilaçla birleştirme yöntemlerine ek olarak, motivasyonel görüşmelerin kullanılmasıyla BDT'nin etkinliğinde bir artış olduğu gösterilmiştir (Meyer ve diğerleri, 2010).

Diğer Tedavi Stratejileri

Yanıt vermeyen hastalarda ileri tedavi seçenekleri başlangıç ​​tedavisişunları içerir: CBT, SSRI'lar, SSRI dozunun artırılması, başka bir SSRI veya klomipramine geçiş ve çeşitli ek stratejiler.

Aşağıdakiler, bazı ikinci nesil antipsikotikler, D-amfetamin, topiramat veya ondansetron ile BDT tedavisini (maruziyet ve tepki önleme) destekleme stratejilerine ilişkin kanıtları güçlendiren son çalışmalardan elde edilen verilerdir. Ayrıca SSRI tedavisi memantin, selekoksib, lamotrijin ve pregabalin ile desteklendiğinde pozitif sonuçlar alınırken, glisin ve naltrekson ile negatif sonuçlar elde edildi.

SSRI artı TCMB

Kanıtların, tek başına bu ilaç grubuyla tedaviye yetersiz veya eksik terapötik yanıtı olan hastalarda CBT'ye SSRI tedavisinin eklenmesini (maruziyet profilaktik yanıtı) orta düzeyde desteklediği bildirilmiştir. Simpson ve ark. (2008) SSRI'lardan bir miktar fayda sağlayan 108 hasta, 17 haftalık BDT seansına (n=54) veya stres yönetimi eğitimine (n=54) randomize edildi.

BDT grubunda, Y-BOCS puanları önemli ölçüde daha düşüktü (14.2 ± 6.6'ya karşı 22,6 ± 6.3'e karşı) ve hastaların %74'ü, stres yönetimi grubundaki %22'ye kıyasla terapötik bir yanıt (Y-BOCS ≥ %25) elde etti. Başka bir çalışmada, 12 hafta boyunca SSRI ile tedavi edilen 100 hasta, ek 8 haftalık BDT (n = 40), risperidon (n = 40) veya plasebo (n = 20) almak üzere randomize edildi. CBT grubunda, 8. haftaya kadar Y-BOCS skorları daha düşüktü ve terapötik yanıt oranı daha yüksekti: Y-BOCS ≥ %25 - %80 (CBT), %23 (risperidon), %15 (plasebo). Başka bir çalışma, SSRI'larda yeterli bir girişime kısmi yanıt veren 41 hastada BDT eklenmesini değerlendirdi. Hastalar, haftada iki kez terapist tarafından yönetilen 15 seans veya kendi kendine yönlendirilen BDT'ye rasgele atanmıştır (Tolin ve ark., 2007). Tedavi niyetlerinin analizinde izlemin 6. ayında, terapötik yanıt (kör olmayan değerlendirme, CGI-I - 1, 2) sırasıyla %65 ve %25 idi.

SSRI'lar artı antipsikotikler

SSRI'lara ikinci kuşak antipsikotiklerin eklenmesine ilişkin son çalışmalar, ketiapin etkinliği hakkında bazı şüpheler, risperidon eklenmesiyle ilgili çelişkili sonuçlar ve aripiprazolün etkinliğine işaret etmektedir.

2007 kılavuzları, ketiapin kullanımını önerme konusunda çelişkili sonuçlar veren üç çift kör, plasebo kontrollü çalışmayı gözden geçirdi. Refrakter OKB'si olan bireylerde sonraki çalışmalarda ketiapin tedavi ek stratejisinin faydalı etkisi de tartışmalıdır, yani ketiapin sadece dirençli OKB'si olan hastaların küçük bir alt grubunda etkili olabilir (Kordon ve ark., 2008; Diniz ve ark., 2011; Vulink ve diğerleri., 2009).

Risperidon ile ilgili olarak, 2007 kılavuzları, bu ilacın OKB tedavisine eklenmesi için orta düzeyde destek sağlayan çalışmaları gözden geçirdi. Sonraki denemeler, bu stratejinin etkinliği için çelişkili kanıtlar göstermiştir (Maina ve diğerleri, 2008; Selvi ve diğerleri, 2011).

16 haftalık çift kör bir çalışma, OKB için ek tedavi olarak aripiprazol kullanımını destekleyen kanıtlar sağlamıştır. Bu nedenle, SSRI'larla tedavi edilen terapötik yanıt olmayan (Y-BOCS ≥ 16 puan) 38 hasta, aripiprazol (15 mg/gün) veya plasebo almak üzere rastgele atandı (Muscatello ve ark., 2011). Aripiprazol grubundaki 18 hastanın 7'sinde terapötik yanıt Y-BOCS ≥ %25 ve 4 - Y-BOCS ≥ %35 idi. Plasebo grubunda terapötik yanıt yoktu. 12 hafta süren açık etiketli bir çalışmada, dirençli OKB'si olan 9 hastaya günde 5 ila 20 mg (ortalama 11.2 ± 5.2 mg/gün) arasında esnek bir aripiprazol dozu verildi. Takibi tamamlayan 8 kişiden 2'sinde terapötik yanıt vardı (Y-BOCS ≥ %25) (Pessina ve ark., 2009). Başka bir açık denemede de benzer sonuçlar elde edildi (Connor ve diğerleri, 2005).

Hastalarda ek antipsikotik kullanımının tolere edilebilirliği sorunu uzun süreli tedavi Tamam. Bir hastaya uzun süreli antipsikotik kullanımı teklif edilirken, düşük terapötik yanıt olasılığı, tedavinin yan etkileri, özellikle de metabolik sendrom riskine karşı tartılmalıdır (Matsunaga ve ark., 2009).

SSRI'lar artı uyarıcılar

İki çift-kör çapraz çalışma ve birkaç vaka raporu, uyarıcılar verildiğinde OKB semptomlarının şiddetinde ani bir azalma olduğunu göstermiştir. Bu nedenle, 5 haftalık çift kör bir RKÇ'de (n = 24), dekstroamfetamin (30 mg/gün) veya yüksek doz kafein (300 mg/gün), dirençli OKB hastalarında yardımcı olarak etkili olmuştur (Koran ve ark. , 2009) . Dekstroamfetamin grubunda 6 hastada ve kafein grubunda 7 hastada 1. haftanın sonunda bir terapötik yanıt (Y-BOCS ≥ %20) gözlendi. Daha sonra, hastalar araştırmanın 4 haftalık kör fazına atandılar. Tedavinin 5. haftasında, Y-BOCS skorları dekstroamfetamin için %48 ve kafein için %55 düşerken, terapötik yanıt oranı sırasıyla %33 ve %55'e ulaştı ve plasebo grubunda %11 oldu. Bu iki ilaçla tedaviye hızlı, güçlü ve sürekli bir terapötik yanıt, diğer çalışmalarda gösterilmiştir.

SSRI'lar artı glutamat modülatörleri

Son zamanlarda, uyarıcı nörotransmitter glutamatın düzensizliğinin OKB'nin patofizyolojisinde olası bir rolü olduğunu gösteren veriler elde edilmiştir (Pittenger ve diğerleri, 2011; Wu ve diğerleri, 2012).

Açık bir çalışma, ek bir tedavi olarak topiramatın etkinliğini göstermiştir. Bu strateji, çift kör, plasebo kontrollü çalışmalarda orta derecede doğrulanmıştır, ancak yüksek dozlar hastalar tarafından iyi tolere edilemeyebilir (Mowla ve diğerleri, 2010; Berlin ve diğerleri, 2011).

16 haftalık, çift kör, plasebo bir RCT (n = 40), lamotrijin (100 mg/gün, 25 mg/gün'den 4 haftada artış) ilavesini inceledi. Çalışmanın sonunda, lamotrijin grubunda 10 hastada (%50) Y-BOCS ≥ %25 ve diğer 7 hastada (%35) Y-BOCS ≥ %35 vardı (Bruno ve ark., 2012). Tedaviye lamotrijin eklenmesi iyi tolere edildi ve sedasyon en sık bildirilen yan etkiydi.

Küçük bir açık denemede, memantin ek olarak etkili olmuş olabilir, ancak bu çift kör bir çalışmada doğrulanmamıştır (Aboujaoude ve diğerleri, 2009). Pregabalin (225-675 mg/gün) ile ek tedavi ile 8 hafta süren bir başka küçük açık etiketli çalışmada (n = 10), 8 hastada terapötik bir yanıt (Y-BOCS ≥ %35) gözlendi (Oulis ve ark. , 2011). Çift kör denemeler, tedaviye N-asetilsistein eklemenin olası yararını gösterdi (< 2400 мг/сут) у пациентов с неадекватным терапевтическим ответом и глицином (60 мг/сут) (Afshar et al., 2012; Greenberg et al., 2009).

Diğer uyuşturucular

Dirençli OKB'si olan 10 hastada plasebo kontrollü çapraz geçişli bir denemede, tedaviye naltrekson eklenmesinin hiçbir faydası olmamıştır (Amiaz ve ark., 2008). İki küçük gözlem, bir dozda ondansetron (SSRI) ile ek tedavinin olası yararını göstermiştir.< 0,5 мг/сут на протяжении 6 недель (Pallanti et al., 2009). Сообщалось о вероятной пользе комбинации СИОЗС с противовоспалительным препаратом целекоксибом, однако высокая вероятность серьезных кардиоваскулярных и гастроинтестинальных побочных эффектов ограничивает интерес daha fazla araştırma(Sayyah ve diğerleri, 2011).

Diğer Terapiler

Diğer tedavilerin ek bir strateji olarak kullanılması, yalnızca diğer yöntemler tükendiğinde düşünülmelidir. Tekrarlayan manyetik stimülasyon ve derin beyin stimülasyonu üzerine yeni çalışmalar yapılmıştır, ancak bu tedaviler için kanıtların gücü düşük kalmaktadır.

Ablatif beyin cerrahisi, şiddetli ve tedavi edilemez OKB hastalarında nadiren kullanılır.

Aktif tedaviyi durdurmak

İdame tedavisine son vermek yerine devam etmenin etkililiği, esitalopramın (10 veya 20 mg/gün) çift kör, plasebo kontrollü bir yoksunluk denemesinde gösterilmiştir. 24 haftalık bir çalışmada (n = 320), essitalopram grubunda nüksleri olan katılımcı sayısı, plasebo grubundan (%52) önemli ölçüde daha düşüktü (%23) (Fineberg ve ark., 2007).

Kontrolsüz takip çalışmaları, SSRI'lar kesildiğinde BDT'nin relapsları geciktirme veya hafifletme yeteneğini tutarlı bir şekilde göstermiştir.

Tedavi planını etkileyen psikiyatrik faktörler

2007 kılavuzları, tedavi planını ve hasta sonuçlarını etkileyebilecek psikiyatrik faktörleri tanımlamaktadır. Toplayıcılık, tik, eşlik eden travma sonrası stres bozukluğu, tekrarlayan depresif bozukluk ve sosyal fobi ile ilgili yeni veriler elde edilmiştir.

Yiyecek arama semptomlarının baskın olduğu veya bozukluğun tek belirtisi olan OKB'li bireylerin, klinik tabloda baskın olan diğer semptomlara kıyasla BDT ve farmakoterapi ile başarılı olma olasılığı daha düşüktür. Gözlemsel çalışmalar, yiyecek arama için çeşitli tedavi programlarını tanımlamıştır, ancak birkaç kontrollü çalışmada etkililik kanıtı yetersizdir. Örneğin, Steketee ve ark. (2010) 46 toplayıcı hasta, 26 CBT seansı almak veya kontroller olarak bir bekleme listesine almak üzere randomize edildi; tedavi sonuçları kontrol grubunda daha iyiydi.

Brezilya'da yakın zamanda yapılan bir çalışma, OKB ve eşlik eden travma sonrası stres bozukluğu olan hastalarda grup CBT veya SSRI monoterapisi ile tedaviye verilen terapötik yanıtı geriye dönük olarak değerlendirdi. OKB komorbiditesi olmayan TSSB grubunda terapötik yanıt daha iyiydi (Shavitt ve ark. 2010).

Kronik motor tiklerin (Tourette sendromunun yokluğunda) klomipramine kıyasla fluvoksamin ile düzelme olasılığı daha yüksektir (Husted ve ark., 2007). OKB için ek antipsikotiklerle ilgili dokuz denemenin meta-analizinde, komorbid tikleri olan hastalarda bu tür tedavinin yararının daha fazla olması muhtemeldir (Bloch ve ark., 2006).

Tümünde olmasa da birçok BDT çalışmasında, komorbid tekrarlayan depresif bozukluk, daha kötü tedavi sonuçlarıyla ilişkilidir. OKB ve tekrarlayan depresif bozukluğu olan hastalarda yapılan küçük bir randomize çalışma (n = 29), iki tedavi kolunda yüksek bir bırakma oranı (%60'a karşı %58) ve tekrarlayan depresyon eşlik eden hastalığı olmayan hastalarda normalden daha düşük bir iyileşme oranı bildirdi. (Rektör vd., 2009). Deneme, depresyon tedavisi için iki tip BDT (20 seans), maruz kalma/yanıt profilaksisi ve klasik BDT'yi karşılaştırdı. Çalışmayı bırakma oranı o kadar yüksekti ki, eşzamanlı tekrarlayan depresyon varsa BDT'ye girişmeden önce antidepresanların, özellikle SSRI'ların kullanılmasının faydalı olabileceği sonucuna varıldı.

Başka bir randomize çalışma da eşlik eden duygudurum bozukluklarının tedavisini desteklemektedir (Belotto-Silva ve ark., 2012). Hastalara 12 hafta boyunca grup CBT (maruz kalma ve tepki önleme artı bilişsel terapi; n = 70) veya 20-80 mg/gün dozunda fluoksetin (n = 88) uygulanmak üzere ayrıldı. Eşzamanlı tekrarlayan depresyon veya distimi, her iki tedavi grubunda daha kötü terapötik yanıtı öngördü ve çalışmayı bırakma oranı yüksekti (sırasıyla %26 ve %38).

Aynı çalışma, sosyal fobinin OKB'deki en kötü terapötik yanıtla ilişkili olduğunu açıkladı. BDT ve SSRI'ları karşılaştıran 12 haftalık başka bir çalışmada, tedaviyi bırakan hastalarda sosyal fobi daha yaygındı (Diniz ve ark., 2011).

sonuçlar

OKB tedavisindeki ilerlemelere rağmen, bu bozukluğu olan hastalarda hangi tedavilerin daha yaygın ve en etkili olduğunu belirlemek için acilen daha fazla araştırmaya ihtiyaç vardır. İlk ve sonraki tedavi sırasında terapötik yanıtın klinik olarak önemli belirleyicileri tanımlanmalıdır. Ayrıca uzun süreli tedavide çeşitli takviye stratejilerinin etkinlik ve güvenliğinin belirlenmesi ve hangi takviye stratejisinin hangi hastalarda kullanılması gerektiğini gösteren faktörlerin belirlenmesi önemlidir.

Tedarikli Stanislav Kostyuchenko

Belgenin orijinal metnini www.psychiatryonline.org adresinden okuyun.

Yöntemlere göre makale kanıta dayalı tıp obsesif-kompulsif bozukluğun (OKB) tedavisine ilişkin güncel verilere genel bir bakış sağlar. Epidemiyoloji, patogenez, ana klinik bulgular OKB'nin seyri, prognozu ve ayırıcı tanısı. Hastalığın gelişiminin önde gelen serotonerjik hipotezi ayrıntılı olarak ele alınır. Odak noktası, başta serotonin geri alım inhibitörlerinin kullanımı olmak üzere OKB ilaç tedavisinin çeşitli yönleriyle ilgili kanıta dayalı çalışmaların gözden geçirilmesidir. Tedavi sürecinde OKB'nin dinamiklerini ve semptomlarını teşhis etmek ve izlemek için psikometrik yöntemler verilmektedir. Literatür verilerinin analizine ve kendi deneyimlerimize dayanarak, OKB tedavisi için orijinal bir algoritma önerildi.

Obsesif kompulsif bozukluğun (OKB) genel popülasyondaki yaygınlığı %2-3'tür (Rasmussen S.A., Tsuang M.T., 1984; Wiseman M.M. ve diğerleri, 1994; Tiganov A.S., 1999). Hastalık erkeklerde ve kadınlarda yaklaşık olarak eşit oranda görülür ve genellikle ergenlik döneminde başlar (vakaların üçte biri 15 yaşından önce). Hastaların yarısından fazlasında OKB ilk olarak 21 yaşından önce (ortalama 19.8 ± 1.9 yıl) ortaya çıkar. 1993 yılında Amerika Birleşik Devletleri'nde OKB'li hastaların tedavisi için topluma toplam maliyet (doğrudan ve dolaylı maliyetler) 8,4 milyar doları bulmuştu (Dupont R. ve ark., 1995).

Genel olarak, OKB'nin etiyolojisi ve patogenezi sorunu yeterince açık değildir. OKB'nin nörobiyolojik teorisi, çeşitli hastalıklara sahip hastalardaki sayısız tanımlama gerçeğiyle desteklenir. nörolojik bozukluklar doğum, epilepsi, Sydenham koresi ve Huntington koresi dahil beyin hasarı dahil. Muayene genellikle nöropsikolojik testlerde EEG anormalliklerini ve anormalliklerini ortaya çıkarır. ^'den sonra çocuklarda da OKB'nin özel bir çeşidi tanımlanmıştır. -streptokok enfeksiyonu A grubu. Şu anda, serotonerjik sistem tarafından kontrol edilen yapılardaki ihlalleri gösteren büyük miktarda veri birikmiştir. Pozitron emisyon tomografisi (PET) tekniğini kullanan son çalışmalar, orbital giruslu bu hastalarda bir ilgi bulmuştur. ön loblar ve beynin limbik yapıları, yani serotonerjik nöronlar ve kaudat çekirdek açısından zengin alanlar. Bu yapılardaki gelişmiş glikoz metabolizması, seçici serotonin geri alım inhibitörleri (SSRI'lar) ile bir tedavi sürecinden sonra ortadan kayboldu (Baxter L.R. ve diğerleri, 1992; Gross R. ve diğerleri, 1998 ve diğerleri)

Son yıllarda, dopamin sisteminin de OKB patogenezinde rol oynadığına dair kanıtlar giderek artmaktadır. Bunu doğrulayan klinik gerçekler, OKB'nin Tourette sendromuyla (%40-60) yüksek komorbiditesi ve ayrıca stereotipik davranışların istemsiz hareketlerle yakın ilişkisidir. Bu durumda, iki sistemin etkileşimi, görünüşe göre, orta beyin rafe çekirdeğinden gelen serotonin yollarının ve substantia nigra'dan gelen dopamin yollarının kesiştiği bazal gangliyon seviyesinde gerçekleşir. Bu düzeyde serotonin nöronları, dopamin nöronları üzerinde bulunan serotonin otoreseptörlerine etki ederek dopaminerjik nörotransmisyon üzerinde modüle edici (depresif) bir etkiye sahiptir. saat normal fonksiyon serotonerjik sistem, dopaminerjik nörotransmisyon aktivitesinde bir sınırlama vardır. Serotonin salınımının azalmasıyla dopaminerjik sinir iletimini engelleme yeteneği azalır, bunun sonucunda sistemler arasında bir dengesizlik gelişir ve bazal gangliyonlardaki dopamin aktivitesi baskın hale gelir. Bu, OKB'nin bazı semptomlarının, özellikle de kalıplaşmış davranış ve motor bozuklukların gelişimini açıklayabilir. Bazal gangliyonlardan, cingular girus boyunca efferent serotonerjik yollar, frontal korteks de dahil olmak üzere kortikal yapılara gider, düşünsel obsesyonların gelişimi, hasarla ilişkilidir (Shiloh R. ve diğerleri, 1999).

Kuşkusuz kalıtsal ve genetik faktörler de önemlidir. Monozigotik ikizlerde bozukluğun uyumu, dizigotik ikizlere göre daha yüksektir. Hastaların en yakın akrabalarında obsesyonların görülme sıklığı genel popülasyona göre 2 kat daha fazladır (DSM-IV, 1994). İlk sıradaki akrabaların yaklaşık %20-30'u obsesif-kompulsif spektrumun belirtilerini gösterir. Ek olarak, genellikle Tourette sendromunun yanı sıra başka kaygı ve duygulanım bozukluklarına da sahiptirler (Stein D.J., Hollander E "2002).

Psikodinamik yönelimli profesyoneller, geleneksel olarak OKB'yi, gelişimin genital aşamasında bir saplanma ve pislik, büyülü düşünce, kararsızlık vb. fikirlerle ilişkili erken anal aşamaya gerileme olarak açıklar. Bu, süperego hipertrofisine yol açar ve çeşitli savunma mekanizmalarını içerir. kaygının üstesinden gelmek. Takıntılar ve ritüeller genellikle sembolik içerikle dolu olsa da, psikodinamik yaklaşım öyle değildir. etkili yöntem Bu hastalığın tedavisi ve şu anda ağırlıklı olarak tarihsel ilgi konusudur.

Davranışçı terapistler, OKB'nin gelişimini öğrenme teorisi açısından açıklar. buna inanıyorlar Birincil neden basit olarak sabitlenen bazı özel olaylarla (örneğin, kirlilik veya enfeksiyon) dönem boyunca kaygının ortaya çıkmasıdır. şartlı refleks. Anksiyeteyi hafifletmek için hasta, başarılı olursa, koşullu refleks tipine göre de sabitlenen ritüel eylemler gerçekleştirir. Bu teori deneysel çalışmalarla desteklenmese de, davranışçı terapi şu anda OKB'yi düzeltmek için önde gelen psikoterapötik yöntemlerden biridir.

Obsesyonlar (obsesyonlar), hastanın kendisine aitmiş gibi algıladığı, genellikle anlamsız ve hatta absürt düşünceler olarak algıladığı ve yardım da dahil olmak üzere çeşitli şekillerde direnmeye çalıştığı, uzun süreli endişeli duygulanımların neden olduğu, stereotipik olarak tekrarlayan fikirler, görüntüler veya arzulardır. koruyucu eylemler (ritüeller veya zorlamalar). İkincisi de anlamsız ve aşırı olarak algılanır, ancak takıntılı fikirler nedeniyle artan kaygının şiddetini azaltmak için hastalar tarafından tekrarlanır. Genel olarak, OKB'nin düşünsel, duygusal ve davranışsal bileşenleri birbiriyle ayrılmaz bir şekilde bağlantılıdır ve bir kısır döngü içinde gelişir (bkz. Şekil 1). Ancak bazı hastalarda kompulsiyonlar her zaman obsesyonlara eşlik etmez ve her zaman koruyucu davranışı (motor eylemler) temsil etmez. Örneğin, kompulsiyonlar zihinsel sayma olarak ortaya çıkabilir. Obsesyonlar ve kompulsiyonlar, kural olarak, hasta tarafından acı verici bir şekilde yaşanır, yani, doğaları gereği egodistoniktirler ve sosyal işlevsellik düzeyinde bir azalmaya yol açarlar.

Modern tanı ölçütlerinin tanımındaki obsesif-kompulsif bozukluk, obsesif düşünceler (obsesyonlar) veya obsesif ritüeller (zorlantılar) ve çoğu zaman bunların bir kombinasyonu (% 80) ile karakterize edilir. Epidemiyolojik çalışmalar, önceki fikirlerin aksine, hastaların yalnızca %10'unda bu bozuklukların özel bir nevrotik (anancastik) kişilik özelliğinden (şüphe eğilimi, düzen için çabalama, mükemmeliyetçilik, bilgiçlik, katılık, ayrıntılara aşırı dikkat, vb.) ) (Rasmussen S.A., Tsuang M.T., 1984; Montgomery S.A., 1993). Daha sık (yaklaşık %40), OKB bağımlı, histerik ve çekingen bireylerde görülür. Bu tanı kategorisi genellikle Rus psikiyatrisindeki obsesif-kompulsif bozukluk kavramına karşılık gelir, ancak şizo-obsesyonel varyant olarak adlandırılan son derece iddialı ve soyut bir yapıya sahip bazı kalıcı obsesyon vakaları (Zohar J. ve diğerleri, 2000), görünüşe göre, halsiz bir nevroz benzeri şizofreni (şizotipal kişilik bozukluğu) çerçevesinde daha makul olarak kabul edilir.

Pirinç. bir.

S.A. Rasmussen ve M.T. Tsuang (1984), meydana gelme sıklığını tahmin etti Çeşitli türler Modern tanı kriterlerini karşılayan hastalarda obsesyonlar. Aynı zamanda, en yaygın kirlilik obsesyonlarının (misofobi) (%55), agresif obsesif dürtülerin (%50), nesnelerin simetri ve doğruluğuna yönelik obsesif arzuların (%37), somatik obsesyonların olduğu ortaya çıktı. (%35). Kompulsiyonlar arasında en sık yapılan aktiviteler ne yapıldığını kontrol etme (%79), yıkama ve temizleme (%58), sayma (%21) idi. Yazarlar, kadınlar arasında yıkama ve temizlik kompulsiyonlarının baskın olduğunu bulmuşlardır. Birçok hasta, takıntılarına uyan kaçınma davranışları geliştirir. Böylece kirlilik korkusu olan hastalar umumi tuvaletleri kullanmaktan veya yabancılarla tokalaşmaktan kaçınırlar. Genellikle doktorlara sık sık yapılan ziyaretlerle sağlıkları hakkında hipokondriyal şikayetler vardır. Bazı hastalarda, artan sorumluluk kişilik özellikleri nedeniyle, suçluluk duygusu vardır.

Tüm bu özellikler, obsesyonları tanı anında hastanın durumunun dikkatli bir şekilde değerlendirilmesini gerektiren diğer tanı kategorilerine (örneğin, sosyal fobi, somatoform bozukluklar veya depresyon) yaklaştırmaktadır. Hastaların deneyimlerini doktorla paylaşmak konusunda isteksiz olmaları da tanıyı güçleştirmektedir. Bu nedenle, hedefe yönelik görüşmeler genellikle gereklidir. Hastalığın ilk semptomları ile yeterli tedavinin başlamasıyla doğru tanı arasındaki boşluk oldukça büyüktür ve örneğin Amerikan popülasyonunda ortalama 17 yıldır (bkz. Şekil 2). Hastalık yavaş yavaş gelişir ve kural olarak, genellikle stres provokasyonu ile ilişkili olan semptomlarda periyodik bir artış veya azalma ile kronik dalgalı bir karakter kazanır. Hastaların% 65'inde, seyir olumsuz, ilerleyicidir ve hastaların% 5'inde sosyal ve emek uyumunda önemli bir bozulmaya yol açar, aksine, remisyonlarda semptomların tamamen yokluğu ile epizodik bir seyir gözlenir (DSM- IV, 1994). Hastaların sadece %10'unda bir yıldan fazla süren spontan remisyon olur.

Obsesyonların şiddeti yeterli tedavi ile önemli ölçüde azaltılabilse de, çoğu hasta için prognoz genellikle çok olumlu değildir. Hastalık, kural olarak, kronik tekrarlayan bir karaktere sahiptir. Hastalık daha geç yaşta başlamışsa, hastalık öncesi uyum düzeyi yeterince yüksekse ve hastalığın semptomları orta veya hafifse prognoz daha iyi olabilir. Erken bir başlangıç ​​ve kişilik bozukluklarının varlığı ile prognoz önemli ölçüde kötüleşir. Fantezi takıntılar veya ritüel eylemlerin yanı sıra belirgin zorlamaların eklenmesi ve bunlara karşı direnç eksikliği de kursun prognozunu kötüleştirir. OKB'nin seyrini önemli ölçüde karmaşıklaştıran, bazı raporlara göre hastaların neredeyse% 80'inde gözlenen depresyonun eklenmesidir. İntihar düşünceleri, düşünsel obsesyonlarda oldukça sık görülür, ancak nadiren intihara yol açar.

Pirinç. 2. (Hollander E., 1993'e göre)

Son zamanlarda, antidepresanlar - serotonin geri alım inhibitörlerinin kullanımının başarısı ile bağlantılı olarak, serotonerjik eksikliğin de varsayıldığı obsesif-kompulsif spektrum bozuklukları kavramı (Hollander E., 1993; Me Elroy S., 1994; Koran L. M., 1999; Hollander E., Simeon D., 2003). Bazı raporlara göre, nüfusun %10 kadarı obsesif-kompulsif spektrum bozukluklarından muzdariptir (Koran L.M., 1999; Hollander E., Simeon D., 2003).

Bu bozukluklar arasında vücut dismorfofobisi, yeme bozuklukları (anoreksi ve bulimia nervoza), hipokondriyazis, tikler (Tourette sendromu, Sydenham koresi), dürtüsel eylemler - trikotilomani, aralıklı patlayıcı bozukluk (saldırganlık patlamaları), kleptomani, tırnak yeme (onikofaji), deride karıncalanma yer alır. alışverişe (onyomania), kumara (patolojik kumarbazlar), piromani, kendine zarar veren eylemler, cinsel sapkınlıklar dahil cinsel saldırgan davranışlar ve ayrıca fenomenolojik olarak benzer bir dizi obsesif-kompulsif bozuklukla sınırda (çocuk otizmi, stereotipler, ritüel davranışlar, senestopatiler, duyarsızlaşma sendromu, katapleksi, anakast kişilik özellikleri, Clerambault'un küçük zihinsel otomatizmleri vb.). Tüm bu çeşitli ve nozolojik olarak heterojen olmakla birlikte, ev içi psikiyatri açısından, koşullar, SSRI'lar yardımcı olur (Kafka M. R., 1991; Emmanuel N. R. ve diğerleri, 1991; Barsky A.J., 1992; Swedo S. E., Leonard H L., 1992; Hollander E. ve diğerleri, 1993; Swedo S.E., 1994 ve diğerleri).

Modern sınıflandırma kavramına göre, durum genellikle aynı anda birkaç kategorinin (komorbidite) tanı kriterlerini karşılar - çoğu zaman tekrarlayan depresyon (% 50-70), somatoform bozukluk (% 30-40), spesifik veya basit fobiler ( %20-30), panik bozukluğu (%20-30), sosyal fobi (%20-25), şizofreni (%10-15), ayrıca Tourette sendromu, Sydenham koresi ve obsesyonların ortaya çıktığı postensefalik parkinsonizm 35 Hastaların %50'si (DSM- IV, 1994). OKB'li kişilerin yaklaşık %20-30'unda tikler vardır. OKB hastalarının %10-15'inde alkolizm ve diğer madde kullanımlarının eşlik ettiği, %5'inde bipolar bozukluk vardır.

OKB ve depresyon komorbiditesi üzerine özel bir çalışma, hastaların %80'inde depresif belirtiler olduğunu göstermiştir, ancak çoğu durumda obsesyonların başlamasından sonra gelişmiştir, yani ikincil niteliktedir (Rasmussen S.A., Tsuang M.T., 1984). Obsesif düşünceli birincil depresyonda (“zihinsel sakız”), depresif deneyimler, sürekli suçluluk fikirleri, günahkârlık ile açık bir bağlantı vardır. Bu düşünceler, abartılı ve dirençsiz olsalar da, hasta tarafından doğal olarak algılanır. Depresyondaki takıntılardan farklı olarak, araya giren düşünceler geçmişe yönelik olma eğilimindedir. Depresyondaki obsesyonlar geçicidir ve depresyonla birlikte tamamen kaybolur. saat ayırıcı tanı, önde gelen semptomların gelişim sırasına ek olarak, OKB'deki anksiyetenin disforik tonuna ve obsesyonların egodistonik doğasına da dikkat edilmelidir.

Obsesif kompulsif bozuklukların modern tedavisi mutlaka karmaşık (psikoterapötik ve farmakoterapötik) bir etki sağlamalıdır. Aynı zamanda, tedavinin ana hedefleri, kaygının azaltılması, iç çatışmaların çözülmesi ve stresten etkili çıkış yollarının elde edilmesidir. Tüm psikotrop ilaç sınıfları arasında antidepresanların en etkili olduğu bulundu. Çok sayıda çalışma, benzodiazepinlerin ve antipsikotiklerin kullanımının esas olarak semptomatik (anksiyolitik) bir etkiye sahip olduğunu, ancak nükleer obsesif semptomları etkilemediğini göstermiştir. Ayrıca klasik antipsikotiklerin ekstrapiramidal yan etkileri kompulsiyonlarda artışa neden olabilir.

Obsesif kompulsif bozukluk için antidepresanlar arasında üç grup ilaç kullanılır: MAOI'ler (MAOI'ler); trisiklik antidepresanlar (TCA'lar); seçici serotonin geri alım inhibitörleri (SSRI'lar) ve norepinefrin (SNRI'ler). MAO inhibitörleri, 1960'lardan beri obsesyonların tedavisinde bazı sonuçlarla kullanılmıştır ve şimdi daha tarihsel ilgi görmektedir. Bunların en yaygın olarak kullanılanları fenelzin (nardil), tranilsipromin (transamin, parnat) ve nialamid (nuredal) idi (Rihmer Z. ve diğerleri, 1982; Jenike M.A. ve diğerleri, 1989; 1997; Valejo J. ve diğerleri, 1992 ve diğerleri).

MAO inhibitörlerinin OKB'deki etkinliğinin pozitif yordayıcıları arasında panik atak ve şiddetli anksiyete bulunmuştur. Aksine, sözde "şizotipal kişilik bozukluğu" olumsuz bir tahmin değerine sahipti (Jenike M.A., 1989). Bu çalışmalar az sayıda hastada uygun plasebo kontrolü olmadan açık etiketli bir şekilde gerçekleştirildi, bu nedenle MAOI'lerin OKB'deki küresel etkinliği belirsizliğini koruyor. Ek olarak, geri dönüşü olmayan MAO inhibitörlerinin kullanımı her zaman yüksek ciddi yan etkiler ve ilaç etkileşimleri riski ile ilişkilidir. Bu koşullarda seçici geri dönüşümlü MAO inhibitörlerinin olasılıkları belirlenmemiştir.

Şu anda, çoğu araştırmacı buna inanıyor en iyi etki OKB'de trisiklik antidepresanlar ve esas olarak klomipramin (anafranil) ile elde edilebilir (Lopes-Ibor J.J., 1969; Beaumont G., 1973; Escobar H., Landblom R., 1976; Katz R.J. ve diğerleri, 1990 ve diğerleri.). Klomipramine ek olarak, imipramin, amitriptilin, doksepin ve desipramin bir miktar başarıyla kullanılmıştır (Ananth J. ve diğerleri, 1981; Jenike M.A., 1989 ve diğerleri). Bu çalışmaların çoğu, küçük bir hasta grubu üzerinde ve uygun kontrol olmaksızın gerçekleştirilmiştir. Bu antidepresanların terapötik etkisi tahmin edilemezdi ve depresif semptomlarla açıkça ilişkili değildi.

Obsesyonlar için intravenöz klomipramin kullanmaya yönelik ilk başarılı girişim 1969'da J.J. Lopes-Ibor. Aynı zamanda, 16 hastanın 13'ünde 2-5 gün içinde obsesif-fobik semptomlarda azalma kaydedildi. Bu veriler daha sonra plasebo kontrollü olanlar da dahil olmak üzere çok sayıda çalışmada doğrulandı. Ayrıntılı incelemeler bu çalışmalar M. A. Jenike (1989) ve S. Montgomery (1993, 1999) tarafından yapılmıştır. Oral veya parenteral olarak klomipramin ile genel etkililik %40 ila %80 arasında değişmiştir. OKB'de plasebo etkisinin depresyonun aksine sadece %5 olduğu belirtilmelidir (Katz R.J. ve ark. 1990). Ortalama olarak, terapötik dozlar 75 ila 300 mg / gün arasında değişmektedir ve birçok hastada tedavinin ilk 2 haftasında ve intravenöz uygulama ile önemli bir iyileşme olmasına rağmen, 4-6 hafta içinde oral uygulama ile stabil bir etki gelişmiştir. - ilk günlerde. Elde edilen etki, kural olarak, 1-4 yıl boyunca ilacın ılımlı dozlarını (75-150 mg / gün) kullanırken sonuçları idame tedavisini gerektiriyordu (Thoren R. ve diğerleri, 1980; Katz R.J. ve diğerleri). al., 1990 vb.) çok iyiydi. Klomipraminin kaldırılmasıyla hastaların %90'ında semptomlarda alevlenme gelişti.

Klomipraminin diğer trisiklik antidepresanlar ile karşılaştırmalı çalışmaları özellikle ilgi çekicidir: amitriptilin (Ananth ve diğerleri, 1981), imipramin (Volavka J. ve diğerleri, 1985), doksepin (Ananth J., Van den StreenN., 1977), içinde klomipraminin düşünsel obsesyonlar (obsesyonlar), ritüeller (zorlantılar) ve fobik semptomların hafifletilmesiyle ilgili olarak önemli bir avantajı olduğu ikna edici bir şekilde gösterilmiştir. Depresif ve anksiyete semptomlarının azaltılması ile ilgili olarak, daha az belirgin sonuçlar elde edildi, ancak burada yine klomipramin diğer tüm trisiklik antidepresanlardan biraz daha üstündü.

Çoğu araştırmacı, klomipraminin, daha az güçlü olmayan timoanaleptik etkisiyle doğrudan ilişkili olmayan, belirgin bir bağımsız anti-obsesyonel etkiye sahip olduğu konusunda hemfikirdir. Başka bir deyişle, obsesif-kompulsif bir sendrom içinde depresif veya disforik deneyimlerin varlığı sıklıkla klomipraminin global etkinliğini artırsa da, bunların yokluğu ilacın etkisiz olacağı anlamına gelmez.

Diğer trisiklik antidepresanlar arasında klomipraminin özel yeri, OKB patogenezinin serotonerjik hipotezinin gelişimini önceden belirlemiştir, çünkü klomipramin serotonin geri alımını örneğin desipraminden 5 kat daha güçlü bir şekilde bloke eder. R. Thoren ve ark. (1980), özellikle gösterilmiştir ki klinik etki klomipramin, tedaviden sonra azalan yüksek beyin omurilik sıvısı 5-hidroksiindolasetik asit (5-OIAA) (serotonin metabolizmasının ana ürünü) seviyeleri ile güçlü bir şekilde ilişkilidir. Bu, merkezi serotonerjik aktivitenin inhibisyonunu gösterebilir.

Kliniğimizde obsesif-fobik bozuklukları olan hastalarda klomipramin kullanımına ilişkin özel bir çalışma, ana hatlarıyla belirtilen obsesif-kompulsif sendromun nozolojik ilişkisinin ilacın etkinliğini önemli ölçüde etkilemediğini göstermiştir. Klomipramin, hem depresyonda hem de nevroz veya nevroz benzeri şizofrenide takıntıları (ritüel olanlar dahil) azaltma kabiliyetini eşit olarak gösterdi. En iyi sonuçlar, sınırlı sayıda takıntı veya mono-ritüel ile (örneğin, sık el yıkama ile) gözlemlendi. Genelleştirilmiş OKB'de (örneğin, birden fazla arınma ritüeli eylemleri gerçekleştirirken, aşırı değerli bir fikirle sınırlanan düşüncesel obsesyonların baskınlığı ve yorumlayıcı sanrılı fikirleri olan şizofreni hastalarında), klomipraminin etkinliği önemli ölçüde daha düşüktü.

OKB için klomipramin kullanma yöntemi, depresyon ve depresyon için kullanımından biraz farklıdır. Panik ataklar. Başlangıç ​​dozları 25-50 mg/gün olup, kademeli olarak günde 25-50 mg artırılır. Terapötik etki genellikle 225-300 mg / gün dozlarında gelişir. Uzun süreli şiddetli takıntılarla, dozu 200-250 mg / gün'e (damla infüzyonu yapma yöntemi) getirerek kademeli olarak (5-10 gün boyunca) 25-50 mg / gün intravenöz damla ile hemen başlayabilirsiniz. depresyondan farklı değildir). Dirençli obsesyonlarla, intravenöz uygulama klomipramin genellikle ağızdan uygulamadan daha etkilidir (Koran L.M. ve diğerleri 1997; Fallon V.A. ve diğerleri, 1998). Terapi süresi 2 haftadır. Daha sıklıkla, klomipramin (100-125 mg/gün) intravenöz infüzyonları, oral uygulama (100-200 mg/gün) ile birleştirilir. Bu durumda, infüzyondan sonraki ilk saatlerde kan basıncını izlemek gerekir. Ortostatik kollapsı önlemek için, klomipramin ile infüzyon tedavisinin bitiminden sonra hasta bir saat daha yatay pozisyonda olmalıdır. Genellikle tedavinin ilk iki haftasında ortaya çıkan etkiye ulaştıktan sonra, 4-6 ay daha devam etmesi gereken ilaçların oral uygulamasına ve sosyal uyumsuzluğa neden olan ağır obsesyonlar için daha uzun süre oral uygulamaya geçerler. Aynı zamanda, klinisyenin öncelikle obsesyonları azaltması veya ortadan kaldırması ve ikinci olarak obsesif semptomları kontrol etmek için yeterli olacak, ancak uyumsuz yan etkilere neden olmayacak minimum klomipramin dozunu belirlemesi gerekir. Tedaviyi iptal etme kararı durumunda, ilacın aniden kesilmesi, kural olarak, obsesif-kompulsif deneyimlerin yeniden başlamasına yol açtığından ve bir “geri çekilme” sendromuna neden olabileceğinden, doz da çok kademeli olarak azaltılmalıdır.

İlaç genellikle hastalar tarafından iyi tolere edilir ve panik ataklarda kullanılması durumunda belirtildiği gibi anksiyete semptomlarının alevlenmesine neden olmaz. ana yan etkiler antikolinerjik etkileri (uyum bozuklukları, kabızlık, idrar retansiyonu, ağız kuruluğu, konfüzyon), ortostatik hipotansiyon, daha az sıklıkla kardiyotoksik etkiler (EKG izleme gereklidir) ve konvülsif aktivite eşiğinde bir azalma içermelidir.

Bu nedenle, anti-obsesif etki açısından, klomipramin sadece diğer tüm trisiklik antidepresanları ve nialamidi değil, aynı zamanda bu amaç için geleneksel olarak önerilen benzodiazepin sakinleştiricileri ve küçük antipsikotikleri de geride bırakır. Klomipramin, OKB tedavisi için belki de en iyi ilaçtır. Bu, hem bozukluğun kendisinin obsesif-kompulsif özü üzerindeki etkisi hem de ana deneyimlere eşlik eden anksiyete ve depresyon belirtileri için geçerlidir.

OKB patogenezinin serotonerjik hipotezinin geliştirilmesi için özellikle ilgi çekici olan, seçici serotonin geri alım inhibitörlerinin (SSRI'lar) etkinliğidir. Gerçek şu ki, klomipramin ve özellikle ana metaboliti olan desmetilklomipramin de norepinefrin geri alımını bloke etme konusunda güçlü bir yeteneğe sahiptir. Bugüne kadar, OKB'de, randomize plasebo kontrollü çalışmalar (RCT'ler) dahil olmak üzere, fluvoksaminin etkisi iyi çalışılmıştır (Greist J.H., 1990; Jenike M.A., ve diğerleri, 1990; Tamimi R., ve diğerleri, 1991; Goodman W.K. ve diğerleri, 1992,1996; Granenov G.M., Mosolov S.N., 2003; Wakatani E., ve diğerleri, 2005 ve diğerleri), fluoksetin (Pigott T.A. ve diğerleri, 1990; Hantouche E., 1993; Montgomery S ve diğerleri, 1993; Tollefson G.D. ve diğerleri, 1994; Jenike M.A., 1997; Zitterl W. ve diğerleri, 1999 ve diğerleri), sertralin (Chouinard G. ve diğerleri, 1990; Greist J. ve diğerleri, 1995; Bisserbe J.C. ve diğerleri, 1997; Kronig M. ve diğerleri, 1999; Koran L. ve diğerleri, 2002 ve diğerleri.), paroksetin (ZoharJ., Judge R., 1994, 1996; Wheadon D.A. ve diğerleri. , 1995; Steiner M. ve diğerleri, 1995; Hollander E. ve diğerleri, 2003; Kamijima K. ve diğerleri, 2004; Stein D.J. ve diğerleri, 2007 ve diğerleri) ve sitalopram (Stein D.J., ve diğerleri, 1996; Montgomery S.A. ve diğerleri, 2001; Marazziti D., ve diğerleri, 2001 ve diğerleri). Bu ilaçların tümü, eşlik eden depresif semptomların ne kadar şiddetli olduğuna bakılmaksızın, hem düşünsel saplantıları ve ritüel eylemleri azaltma açısından oldukça etkiliydi (yani plasebodan üstündü) ve ayrıca uzun süreli tedavi sırasında nüksetmeyi önleyici bir etkiye sahipti. Essitalopram sadece plasebodan daha iyi performans göstermedi, aynı zamanda referans ilaç paroksetinden (Stein D.J. ve diğerleri, 2007) ve ayrıca plaseboya kıyasla daha iyi anti-nüks etkileri vardı (Fineberg N.A. ve diğerleri, 2007).

Klomipramin ve SSRI'ların doğrudan çift kör karşılaştırmalı çalışmaları ve ayrıca bireysel SSRI'ların birbirleriyle karşılaştırılması ve ayrıca bu çalışmaların birkaç meta analizi, ilaçlar arasında önemli bir fark ortaya koymadı (Greist J. ve diğerleri, 1995). ; Stein D., ve diğerleri, 1995; Milanfranchi A. ve diğerleri, 1997; Lopez-Ibor J. ve diğerleri, 1996; Janicak Ph.G. ve diğerleri, 1997; Montgomery S., Zohar J., 1999; Pigott T.A., Seay S.M., 1999; Zohar J. ve diğerleri, 2000; Mundo E. ve diğerleri, 2000 ve diğerleri), ancak etki büyüklüğü klomipramin için biraz daha büyüktü. Bu kısmen, klomipraminin seçici bir serotonin geri alım inhibitörü olmamasına rağmen, serotonerjik etkisinin gücü açısından fluvoksaminden 2 kat ve fluoksetinden 4 kat daha güçlü olmasından kaynaklanmaktadır (Mosolov S. N., 1995).

SSRI'ların etkisi oldukça hızlı gelişir (zaten tedavinin 2-4. haftasında) ve 8-12. haftada yavaş yavaş artar. Bu durumda, ilk gelişme, antidepresanın genel kurs etkinliği ile yüksek oranda ilişkilidir. İlaçların terapötik dozları maksimuma yakındır ve ortalama olarak depresyon tedavisinden daha yüksektir. Fluvoksamin için 150-300 mg/gün, fluoksetin 40-80 mg/gün, sertralin 150-250 mg/gün, paroksetin 40-60 mg/gün ve sitalopram 40-60 mg/gün ve essitalopram, 10-20 mg/gün (Jefferson J.W. ve diğerleri, 1996; March J.S. ve diğerleri, 1997; Zohar J. ve diğerleri, 2002). Aynı zamanda, bazı ilaçlarda doz ve etkinlik arasında doğrudan bir ilişki bulundu (Wheadon D.A. ve diğerleri, 1995; Montgomery S.A. ve diğerleri, 2001). Bu veriler, orbitofrontal serotonin reseptörlerinin duyarsızlaşmasının ancak aşağıdakilerden sonra fark edilebilir hale geldiğini gösteren deneysel çalışmaların sonuçlarıyla tutarlıdır. uzun süreli kullanım yüksek dozlarda SSRI'lar (El Mansari M. ve diğerleri, 1995).

Kendi çalışmalarımız, tanı çerçevesinden bağımsız olarak obsesif-fobik semptomları azaltmada noradrenerjik antidepresanlara (desipramin) kıyasla serotonerjik antidepresanların (klomipramin ve fluvoksamin) önemli faydalarını doğrulamıştır (bkz. Şekil 3). Bu durumda, etki, yani. hastaların %50-70'inde 2 aylık tedaviden sonra Y-BOCS ölçeğine göre semptomlarda en az %25 azalma gözlendi (bkz. Şekil 4). 2-4 haftalık tedaviden sonra zaten önemli farklılıklar gözlemlendi, bunlar tedavinin 12. haftasına kadar aşamalı olarak arttı. Klomipraminin etkisi daha hızlı gelişti ve tedavinin ilk haftalarında hem semptom azalma oranı hem de yanıt verenlerin sayısı açısından fluvoksaminden biraz daha üstündü (bakınız Şekil 3 ve 4). Bu farklılıklar, tedavinin 4-6. haftasından başlayarak pratik olarak ortadan kalktı ve 3 ay sonra klomipramin, fluvoksaminden bir şekilde daha düşüktü.

Pirinç. 3 (Y-BOCS ölçeğine göre semptomların azalması)
Y-BOCS puanı düşürme

SSRI tedavisinin süresi ortalama 3 aydır, ancak bazı çalışmalarda iki yıldan fazladır (Montgomery S.A., 1997). Çoğu vakada, tedavinin kesilmesinden sonraki bir yıl içinde, obsesif-kompulsif semptomlar yeniden başladı, ancak bazı hastalar daha stabil remisyonlar gözlemleyebildi (Hantouche E., 1993, Montgomery S.A., 1997), özellikle de yeterli tedavi ile güçlendirildiklerinde. psikoterapi. İdame tedavisini yürütürken, SSRI'lar çok daha iyi tolere edildikleri ve öznel olarak hastalar tarafından daha iyi algılandıkları için klomipramine göre şüphesiz bir avantaja sahiptir. Şu anda, genel olarak serotonerjik antidepresanlarla en az bir yıllık tedavinin gerekli olduğu kabul edilmektedir (Jefferson J.W. ve diğerleri, 1996; March J.S. ve diğerleri, 1997; Zohar J. ve diğerleri, 2002 ve diğerleri). Etkili önleyici tedaviyi iptal etme kararı verilirse, bu çok kademeli olarak yapılmalı ve her 2-3 ayda bir doz %20-30 oranında azaltılmalıdır.

Pirinç. dört.

Diğer antidepresanlar arasında, 30-60 mg/gün dozlarındaki mirtazapin, çalışmanın açık etiketli fazından sonraki çift-kör bırakma döneminde plasebodan üstündü (Koran L. M. ve ark., 2005). Sitalopram'a mirtazapinin eklenmesi, plasebo eklenmesiyle karşılaştırıldığında etkinlikte bir artışa neden olmadı, ancak daha hızlı bir etki başlangıcı ile ilişkilendirildi (Pallanti S. ve diğerleri, 2004). Çift kör, plasebo kontrollü bir çalışmada venlafaksin (seçici bir serotonin ve noradrenalin geri alım inhibitörü) OKB'de hiçbir etki göstermedi (Yaryura-Tobias J.A., Neziroglu F.A., 1996), ancak çalışmanın örnek boyutu, dozu ve süresi yetersizdi. Paroksetin ile yapılan çift kör çapraz geçiş çalışmasında, her iki ilaç da eşit derecede etkiliydi (Denys D. ve diğerleri, 2003).

Psikofarmakoterapötik analiz, yani. OKB'de serotonerjik antidepresanların seçici etkinliği, en az iki önemli sonuca yol açar. İlk olarak, bir tanı kategorisi olarak OKB, hem anksiyete bozukluklarından hem de depresyondan ayrılmalıdır. Ve bu anlamda ICD-10, DSM-IV'ten daha gelişmiş bir sınıflandırmadır. Panik atak gibi anksiyete bozuklukları için birçok TCA yardımcı olurken, obsesyonlar için sadece klomipramin yardımcı olur. OKB'deki anksiyete-fobik semptomlar, benzodiazepin sakinleştiricilerin veya diğer anksiyolitiklerin etkisi altında değil, sadece serotonin geri alım inhibitörlerinin etkisi altında tamamen azaldığından, şüphesiz bütünsel sendromun ayrılmaz bir parçasıdır. İkinci önemli sonuç, serotonerjik merkezi yapıların bariz ilgisidir (işlev eksikliği). Bu, sinaptik yarıktaki serotonin içeriğinde doğrudan bir artıştır ve bu, presinaptik serotonin alımı inhibitörlerinin depresyona kıyasla daha hızlı ve oldukça seçici etkisini açıklayabilir.

Bu nedenle, OKB tedavisine yönelik mevcut patogenetik yaklaşım, serotonin geri alım inhibitörlerinin (klomipramin, SSRI'lar) kullanımıyla serotonerjik nörotransmisyonun arttırılması gibi görünmektedir. 5-HT2A,1-otoreseptörler aracılığıyla dopaminerjik iletimdeki dolaylı artış nedeniyle, bazı durumlarda dopamin blokerleri - antipsikotikler (pimozid, haloperidol, risperidon vb.) vakalarının eklenmesi yardımcı olur. cerrahi müdahale- stereotaksik cingulotomi, dahil olmak üzere ciddi komplikasyonların gelişmesine rağmen konvulsif sendrom, uygulamasını önemli ölçüde sınırlar (bkz. Şekil 5).

Tedaviden 2-3 ay sonra etkinin olmaması veya yetersiz olması durumunda, öncelikle teşhisin doğruluğu ve hastanın tedavi rejimine uyumu yeniden değerlendirilmelidir. Hastanın durumunda belirli bir olumlu eğilim varsa, görünüşe göre, tedaviye aynı veya biraz daha yüksek dozlarda 2-3 ay daha devam edilmesi tavsiye edilir.

Pirinç. 5. OKB tedavisine patogenetik yaklaşım

Hastaların yaklaşık %30-50'sinde gözlenen bir ilacın etkisinin yokluğunda (Montgomery S.A., 1993; Stein D.J., ve diğerleri, 2001, vb.), bazı durumlarda etkisine güvenilebilir. diğer serotonerjik antidepresanların, çünkü genel mekanizma eylemler, bu bileşikler yapısal olarak farklılık gösterir ve farklı tipte serotonin reseptörleri üzerinde hareket edebilir (Greist T.N. ve diğerleri, 1995; Pigott T.A., SeayS.M., 1999, vb.).

Antidepresanların serotonerjik etkisini arttırmak için, lityum tuzları veya valproik asidin yanı sıra özellikle bipolar bozukluk komorbiditesinde ve ayrıca dürtü kontrolünün ihlalinde etkili olan topiramat ilavesi denenebilir. (Rasmussen S.A., 1984; Greist J.M., 1990; Pigott T.A., ve diğerleri, 1991; McDougle C.J. ve diğerleri, 1997; Hollander T., Dell'osso D., 2006; Van Ameringen M. ve diğerleri, 2006 ve diğerleri) Lityum'un sinaptik uçlarda serotonin salınımını desteklediği bilinmektedir. Bu nedenle, nörotransmisyon geliştirilir ve verimlilikte belirli bir artış beklenebilir. Bu amaçla genellikle günde 600-900 mg lityum karbonat kullanılır. Bununla birlikte, bir "serotonin" nörolojik sendromunun gelişimine karşı dikkatli olunmalıdır. Aynı nedenlerle, serotonerjik ilaçların L-triptofan, fenfluramin veya MAO inhibitörleri ile birlikte kullanımından kaçınılmalıdır, ancak özellikle şiddetli ve terapötik olarak dirençli vakalarda bu tür kombinasyonlar etkili olabilir.

Bilindiği gibi, L-triptofan, serotoninin doğal bir öncüsüdür ve günde 6-8 g'lık bir dozda ek olarak uygulanması, örneğin uzun süreli serotonin rezervlerinin sentezinde veya tükenmesinde bir azalma olması durumunda özellikle haklıdır. -serotonerjik antidepresanların süreli kullanımı. Terapötik etki genellikle 1-2 haftalık tedaviden sonra ortaya çıkar, ancak bazı hastalarda tedaviye devam edildiğinde tükenme eğilimi gösterir (Rasmussen S.A., 1984; Beier R, Bergeron R., 1996). L-triptofanın etkisi, hepatik pirolaz (enzimleri yok eden) - nikotinik asit veya nikotinamid (Chouinard G. ve diğerleri, 1977) ve ayrıca piridoksin (B6 vitamini) ve askorbik asit (vitamin) inhibitörlerinin atanmasıyla arttırılabilir. C) serotonin sentezinde de yer alır. "Serotonin" sendromuna ek olarak, L-triptofan kullanımı eozinofili, miyalji ve bağışıklık bozuklukları geliştirebilir.

Fenfluramin ve MAO inhibitörleri, sinir uçlarından serotonin salınımını arttırır ve SSRI'ların uzun süreli kullanımından sonra etkisizdir (Hollander E. ve diğerleri, 1990). Fenfluramin, potansiyel olarak yüksek kardiyak toksisite riski nedeniyle yakın zamanda kullanılmamıştır.

Etki yokluğunda ve özellikle nevroz benzeri şizofreni veya Tourette sendromu ve diğer motor bozukluklarla komorbidite çerçevesinde obsesyonların gelişiminde bir başka olasılık, nöroleptiklerin (esas olarak pimozid veya haloperidol) bireysel olarak ayarlanmış dozlarda eklenmesidir. tolere edilebilirlik (Delgado R.L. ve diğerleri, 1990; Hantouche E., 1993; McDougle C.J. ve diğerleri, 1994; Sasson Y. ve diğerleri, 1997; Kolyutskaya E.V., 1999). Ancak ekstrapiramidal yan semptomlar obsesyonları artırabileceğinden bu işlem dikkatli yapılmalıdır. Bu nedenle son yıllarda atipik antipsikotikler tercih edilmeye başlandı. RCT'ler, SSRI'lara risperidon eklenirken plaseboya kıyasla daha yüksek etkinlik göstermiştir (Ravizza L. ve diğerleri, 1996; Me Dougle C.J. ve diğerleri, 2000; Hollander E. ve diğerleri, 2003; Li X. ve diğerleri, 2005; Erregovesi S. ve diğerleri, 2005), olanzapin (Bogetto E ve diğerleri, 2000; Bystrisky A. ve diğerleri, 2004; ShapiraN.A. ve diğerleri, 2004) ve ketiapin (Denys D. ve diğerleri, 2004) ;Fineberg N.A. ve diğerleri, 2005, 2006). Aripiprazol ilavesinin etkinliğine ilişkin açık çalışmalardan elde edilen veriler de vardır (Connor K.M. ve diğerleri, 2005; da Rocha EE, Corea H., 2007).

OKB için SSRI güçlendirme ilaçları olarak risperidon ve ketiapin karşılaştırması, etkinliklerinde hiçbir fark bulmadı (Maina G. ve diğerleri, 2008). Genel olarak, atipik antipsikotiklerle SSRI'ların etkinliğini artırmaya yönelik çalışmaların meta-analizleri, özellikle risperidon ile ilgili olarak pozitif bir denge göstermiştir (Bloch M.N. ve diğerleri, 2006; Skapinakis R. ve diğerleri, 2007).

Anksiyolitiklerin (sakinleştiricilerin) etki spektrumunda gerçek bir anti-obsesyon etkisi olmamasına rağmen, bu bileşiklerin dirençli hastaların tedavisinde antidepresanlarla karmaşık reçetesi, obsesyonların anksiyete bileşenini hafiflettiklerinden ve özellikle etkili olduklarından oldukça makuldür. diğer anksiyete bozuklukları ile birleştirildiğinde. Bu amaçlar için, klonazepamın 1-4 mg / gün dozunda (Hewlett W.A. ve diğerleri, 1992; Crokett V.A. ve diğerleri, 2004) veya 20-40 mg'lık bir dozda buspiron kullanılması daha iyidir gün, bir agonist 5 HT1A-serotonin reseptörü olan ve ön verilere göre, obsesyonlu dirençli hastalarda fluoksetinin etkisini artırma yeteneği bulundu (Markovitz A. ve diğerleri, 1989; Pato M.T. ve diğerleri, 1991; McDougle C.J. ve diğerleri, 1993; Grady T., ve diğerleri, 1993). Bununla birlikte, Pigott T.A. ve ark. tarafından yapılan kör, plasebo kontrollü bir çalışma. (1992), klomipramin eyleminde hiçbir artış bulamadı. Buspiron iyi tolere edilir, ancak kan basıncını artırma olasılığı nedeniyle MAO inhibitörleri ve kan plazmasındaki konsantrasyonundaki bir artış nedeniyle haloperidol ile kombine edilmemelidir. Bir RKÇ'de, pindololün paroksetine eklenmesi başarılı olmuştur (Dannon P.N. ve diğerleri, 2000), ancak pindololün fluvoksamine eklenmesinin hiçbir etkisi olmamıştır (Mundo E. ve diğerleri, 1998).

Bazı hastalarda, postsinaptik reseptörlerin yoğunluğunu ve duyarlılığını azaltma sürecinin yoğunlaşması nedeniyle (reseptörlerin farmakolojik adaptasyonu fenomenini başlatarak), 5 HT2 reseptörünün bir antagonisti olan trazodon veya mirtazanin eklemek etkili olabilir ( Hermesh N. ve diğerleri, 1990; Pigott T.A. ve diğerleri, 1992; Pallanti S. ve diğerleri, 2004). İlaçların ayrıca belirgin bir bağımsız anksiyolitik etkisi vardır. Açık çalışmalar, antiandrojenik ilaç - siproteron (Casas M. ve diğerleri, 1986), glutamin reseptör antagonisti - riluzol (Coric V. ve diğerleri, 2005), NMDA reseptör antagonisti memantinin (Poyurovsky M.C.) etkinliğini göstermiştir. ve diğerleri, 2005; Pasquini M., Biendi M., 2006;), N-asetilsistein (Lafleur D.L. ve diğerleri, 2006), gonadotropin salgılayan hormon triptorelin analoğu (Eriksson T., 2007). Modern Öneriler Kanıta dayalı verilerin analizine dayalı olarak OKB için ilaç tedavisi hakkında klinik araştırma tablo 1'de gösterilmiştir.

Farmakoterapi ile tedavi edilemeyen ağır obsesyonlarda ilaç dışı tedavi yöntemleri kullanılır: elektrokonvülsif (ECT), transkraniyal manyetik stimülasyon (TMS), derin beyin stimülasyonu (DBS), stereotaktik ön kapsülotomi veya cingulotomi (Mindus R, Jenike M.A., 1992; Husain M ve diğerleri, 1993; Maletzky V. ve diğerleri, 1994; Greenberg B.D. ve diğerleri, 1997; Jenike M.A., 1998; Alonso R. ve diğerleri, 2001; Mosolov S.N., 2002; Abelson J.L. ve diğerleri ., 2005; Mantovani A. ve diğerleri, 2006; Greenberg V.D. ve diğerleri, 2006).

OKB tedavisinin herhangi bir aşamasında, yoğun ve uzun süreli yapılması gereken biyolojik tedavileri psikoterapi ile birleştirmek son derece önemlidir. En etkili olanı davranışsal psikoterapidir (duyarsızlaştırmak için tetikleyici durumların ortaya çıkmasında kademeli artış). İlaç tedavisinin kesilmesinden sonra sıklıkla OKB semptomlarının alevlenmesi vakalarının görüldüğü ilaç tedavisinden farklı olarak, davranışsal psikoterapinin sağladığı etki birkaç ay ve hatta yıllarca devam etti. Kompulsiyonlar, psikoterapiye obsesyonlardan daha iyi yanıt verme eğilimindedir. Davranışsal psikoterapinin genel etkinliği yaklaşık olarak farmakoterapi ile karşılaştırılabilir ve %50-60'tır, ancak ne yazık ki birçok hasta artan kaygı korkusu nedeniyle buna katılmayı reddediyor. Grup, akılcı, psikoeğitimsel (hastaya kaygıyı hafifleten diğer uyaranlarla dikkati dağıtmayı öğretmek), caydırıcı (takıntılar ortaya çıktığında ağrılı uyaranların kullanımı), bilişsel, aile ve diğer bazı psikoterapi yöntemleri de kullanılmaktadır (Zohar J., Insel T.R., 1987; Jenike M.A. ve diğerleri, 1990; Abramowitz J.S., 1997; Stein D.J. ve diğerleri, 2001 ve diğerleri). Ayrıca çeşitli sosyal ve rehabilitasyon önlemlerinin alınması da gereklidir.