Ayakta tedavi ortamında venöz trombozun ultrason tanısı. Bilimsel inceleme. Tıp bilimleri Araştırma sonuçları ve tartışma
E.A. MARUSHCHAK, Ph.D., A.R. ZUBAREV, Tıp Bilimleri Doktoru, Profesör, A.K. DEMİDOVA
Rus Araştırma Tıp Üniversitesi. N.I. Pirogova, Moskova
Venöz trombozun ultrason muayenesi metodolojisi
Makale, venöz kan akışının ultrason muayenelerinin yapılmasında dört yıllık bir deneyim sunmaktadır (12.394 ayakta ve Rusya Bilimler Akademisi Merkez Klinik Hastanesinin akut venöz patolojisi olan yatan hastalar). Büyük bir klinik materyale dayalı olarak, hastalarda birincil ve dinamik ultrason muayeneleri gerçekleştirme metodolojisi konservatif tedavi venöz tromboz ve tromboembolizmin çeşitli cerrahi önleme yöntemlerini uygularken pulmoner arter. Pulmoner emboli olasılığı açısından ultrason çalışmalarının sonuçlarının yorumlanmasına özellikle dikkat edilir. Önerilen ultrason muayene metodolojisinin multidisipliner bir acil hastane ve bir teşhis ve tedavi merkezi pratiğinde uygulanmasının sonuçları analiz edilmektedir.
anahtar kelimeler Anahtar Kelimeler: ultrason anjiyo tarama, ven, akut ven trombozu, derin ven trombozu, pulmoner emboli, pulmoner embolinin cerrahi olarak önlenmesi
Giriş Hakkında
Akut venöz trombozun (AVT) epidemiyolojisi, hayal kırıklığı yaratan verilerle karakterize edilir: dünyadaki bu patolojinin insidansı yılda 100 bin kişi başına 160 kişiye ulaşır ve Rusya Federasyonu- en az 250 bin kişi. M.T.'ye göre Severinsen (2010) ve L.M. Lapie1 (2012), Avrupa'da flebotromboz (FT) insidansı yılda 1:1000'dir ve iskelet travması olan hastalarda 5:1000'e ulaşır. 2012 yılında Amerika Birleşik Devletleri'nde yapılan geniş çaplı bir derin ven trombozu (DVT) insidansı analizi, yılda 300-600 bin Amerikalı'nın bu patolojiyle teşhis edildiğini ve bunların 60-100 bininin pulmoner emboliden (PE) öldüğünü gösterdi. ) . Bu göstergeler, OBE'lerin çok çeşitli patolojileri olan hastalarda ortaya çıkması ve genellikle ikincil olması, herhangi bir hastalığı veya cerrahi müdahaleyi karmaşıklaştırmasından kaynaklanmaktadır.
Örneğin, yatan (cerrahi dahil) hastalarda venöz tromboembolik komplikasyonların (VTEC) sıklığı %10-40'a ulaşır. V.E. Barinov et al. 1 milyon yolcu başına 0,5-4,8 vakaya eşit olan hava yolcularında PE sıklığına ilişkin verilerden alıntı yapın ve ölümcül PE, uçaklarda ve havalimanlarındaki ölümlerin %18'inin nedenidir. PE, hastane hastalarının %5-10'unda ölüm nedenidir ve bu rakam giderek artmaktadır. Bazı hastalarda masif ve sonuç olarak öldürücü PE, OBE'nin tek, ilk ve son belirtisidir. L.A.'nın çalışmasında Cerrahi hastalarda PE çalışmasına adanmış Laberko ve arkadaşları, Avrupa'da VTEC kaynaklı ölümler hakkında veri sağlar: sayıları meme kanseri, edinilmiş bağışıklık yetmezliği sendromu ve araba kazalarından kaynaklanan toplam ölüm oranını aşıyor ve ölüm oranından 25 kat daha fazla. Staphylococcus aureus'un neden olduğu enfeksiyonlardan.
İlginç bir gerçek, PE kaynaklı tüm ölümlerin %27 ila 68'inin potansiyel olarak önlenebilir olmasıdır. OVT tanısında ultrason yönteminin yüksek değeri, non-invaziv olması ve %100'e yakın duyarlılık ve özgüllüğünden kaynaklanmaktadır. OBE'den şüphelenilen hastaların fiziksel muayene yöntemleri, yalnızca hastalığın tipik vakalarında doğru tanı koymaya izin verirken, tanı hatalarının sıklığı% 50'ye ulaşır. Bu nedenle, ultrason doktorunun OBE'yi doğrulama veya hariç tutma şansı 50/50'dir.
OBE'nin enstrümantal teşhisi, hastalık substratının görsel olarak değerlendirilmesi açısından acil görevlerden biridir, çünkü elde edilen veriler anjiyocerrahi taktiklerini ve gerekirse pulmoner embolinin cerrahi olarak önlenmesini, yönteminin seçimini belirler. Dinamik yürütme
Ultrason, hem OBT'nin konservatif tedavisi sırasında, hem de etkilenen venöz yatakta ortaya çıkan değişiklikleri değerlendirmek için gereklidir. ameliyat sonrası dönem.
Ultrason doktorları, OBT'nin görsel değerlendirmesinin ön saflarında yer almaktadır. Bu hasta kategorisinde, sadece OBE'nin tespiti için değil, aynı zamanda bunun tüm olası özelliklerinin doğru tanımlanması ve yorumlanması ihtiyacını da belirleyen, tercih edilen yöntem olan ultrasondur. patolojik durum. Bu çalışmanın amacı, olası tanı hatalarını en aza indirmeyi ve tedavi taktiklerini belirleyen klinisyenlerin ihtiyaçlarına uyumu en üst düzeye çıkarmayı amaçlayan OBT'de ultrason muayeneleri yapmak için metodolojiyi standart hale getirmekti.
Malzemeler Hakkında
Ekim 2011'den Ekim 2015'e kadar olan dönemde, Rusya Bilimler Akademisi Merkez Klinik Hastanesi'nde (Merkezi Klinik Hastanesi) alt vena kava sisteminin kan akışının 12.068 birincil ultrasonu ve üstün vena kava sisteminin 326'sı yapıldı. Rusya Bilimler Akademisi, Moskova) (toplam 12.394 ultrason). Rusya Bilimler Akademisi Merkez Klinik Hastanesinin kanal yoluyla akut venöz patolojiyi kasıtlı olarak kabul etmediğini vurgulamak önemlidir " Ambulans". 12.394 çalışmanın 3.181'i ayakta tedavi ve tanı merkezi hastaları için, 9.213'ü akut venöz patoloji şüphesi olan veya akut venöz patolojisi olan bir hastanede yatan hastalar için yapılmıştır. önleyici amaç venöz tromboembolik komplikasyon riski olan hastalarda ve ayrıca preoperatif hazırlık olarak endikasyonlara göre. OVT 652 yatan hastada (%7) ve 86 ayaktan hastada (%2,7) teşhis edildi.
(toplam 738 kişi veya %6). Bunlardan, OVT'nin alt vena kava yatağında lokalizasyonu 706'da (% 95), üst vena kava yatağında - 32 hastada (% 5) tespit edildi. Vasküler ultrason şu cihazlarda gerçekleştirildi: Voluson E8 Expert (GE HC, ABD), aşağıdaki modlarda çok frekanslı dışbükey (2.0-5.5 MHz) ve lineer (5-13 MHz) dönüştürücüler kullanılarak: B-modu, renkli Doppler haritalama, güç Doppler haritalama, darbeli dalga modu ve Doppler kan akışı görüntüleme modu (B-akış); Logiq E9 Expert (GE HC, ABD), benzer sensör ve program setine ve yüksek kaliteli ultrasonik elastografi moduna sahiptir.
Metodoloji Hakkında
Ultrason sırasındaki ilk görev, hastalığın substratını - gerçek venöz trombozu - tespit etmektir. OBT, vena kava yatağında bireysel ve sıklıkla mozaik anatomik lokalizasyon ile karakterize edilir. Bu nedenle, hem alt (veya üst) uzuvların hem de böbrek damarları da dahil olmak üzere iliokaval segmentin sadece yüzeysel ve derin yatağını ayrıntılı ve polipozisyonel olarak araştırmak gerekir. Bir ultrason taraması yapmadan önce, bazı durumlarda aramayı iyileştirmeye ve atipik OBT kaynakları önermeye yardımcı olacak hastanın tıbbi geçmişine ilişkin mevcut verilere aşina olmanız gerekir. Venöz yatak boyunca bilateral ve/veya multifokal trombotik sürecin mevcut olasılığının her zaman farkında olunmalıdır. Anjiyocerrahlar için ultrasonun bilgilendiriciliği ve değeri, OBT doğrulaması gerçeğiyle değil, elde edilen sonuçların yorumlanması ve bunların de-
talizasyon. Bu nedenle, “ortak femoral venin tıkayıcı olmayan trombozu” olarak sunulan ultrason raporuna dayanarak, anjiyocerrahi, OVT gerçeğini doğrulamanın yanı sıra başka herhangi bir bilgi almaz ve buna göre daha fazla taktik belirleyemez. detayda. Bu nedenle, ultrason protokolünde, tanımlanan OBT'ye mutlaka tüm özellikleri (sınır, doğa, kaynak, kapsam, yüzdürme uzunluğu, anatomik işaretlerle ilişkisi vb.) eşlik etmelidir. Ultrasonun sonunda, klinisyenin taktiklerini daha fazla belirlemeyi amaçlayan sonuçların bir yorumu olmalıdır. "İliokaval", "iliofemoral" terimleri de ultrasonik değil kliniktir.
Birincil Ultrason Hakkında
Ultrason sırasında OBE'yi doğrulamanın ana tekniği, ilgilenilen alanın (görselleştirilmiş damarın bir parçası) sensör tarafından sıkıştırılmasıdır. Özellikle derin bir kanal incelenirken, olmadığı yerde trombotik kitlelerin varlığı hakkında yanlış pozitif bilgi almamak için kompresyon kuvvetinin yeterli olması gerektiği unutulmamalıdır. Sadece sıvı kan içeren patolojik intravenöz kapanımları olmayan temiz bir damar, sıkıldığında tam bir sıkıştırmaya maruz kalır, lümeni “kaybolur”. Lümende trombotik kitleler varsa (ikincisi farklı yapı ve yoğunlukta olabilir), lümeni tamamen sıkıştırmak mümkün olmayacaktır, bu durum değişmemiş karşı damarın benzer bir seviyede sıkıştırılmasıyla doğrulanabilir. Tromboze damar serbest kontralateral damara göre daha büyük çapa sahiptir ve renk modunda boyanması
Doppler eşleme (CDM) en azından eşit olmayacak veya hiç olmayacak.
İliokaval segmentin çalışması, düşük frekanslı bir dışbükey prob ile gerçekleştirilir, ancak bazı durumlarda, küçük vücut ağırlığına sahip hastalarda, yüksek frekanslı lineer problar kullanmak mümkündür. Şiddetli şişkinliği olan obez hastalarda ve cerrahi müdahalelerden sonra adeziv hastalık varlığında iliokaval segmentin görselleştirilmesi keskin bir şekilde zor olacaktır. Gaz oluşumunun belirtilerini baskılayan ve azaltan ilaçların yanı sıra temizleme lavmanlarının kullanımı görüntüleme koşullarını biraz iyileştirir ve ayrıca ek süre gerektirir veya tıkayıcı olmayan OBE şüphesi olan hastalarda kontrendike olabilir. Renk akışı gibi yardımcı modların kullanılması, bu durumlarda tanı hatası riskini azaltmaz. Örneğin, obez bir hastada eksternal iliyak venin tıkayıcı olmayan lokal trombozu ile, CDI modunda damarın lümeni tamamen boyanabilir ve damarı sıkıştırmak mümkün değildir. Pelvik damarları ve iliak damarların bazı parçalarını transabdominal erişimden zayıf görselleştirmeleri durumunda incelemek için intrakaviter sensörler (transvajinal veya transrektal ultrason) kullanmak mümkündür. Derin venöz yatak çalışmasında alt ekstremiteler obez hastalarda ve ayrıca lenfostaz varlığında, lineer yüksek frekanslı dönüştürücüden ultrasonik ışının penetrasyon derinliği yetersiz olduğunda, düşük frekanslı bir dışbükey dönüştürücü kullanmak gerekir. Bu durumda, bir tanımlayabilirsiniz
ancak trombüsün gerçek tepesinin B modunda görselleştirme kalitesi önemsiz olacaktır. Üst sınırın kötü görselleştirilmesi ve trombozun veya venöz segmentin doğası gereği, ultrason doktorunun ana kuralını hatırlayarak, bu özellikleri sonuç olarak vermek gerekli değildir: görmediğiniz veya görmediğiniz şeyi tarif etmeyin kötü. Bu durumda, muayene sırasında ultrason ile bu bilgilerin elde edilmesinin teknik nedenlerle mümkün olmadığını belirtmekte fayda var. Bir teknik olarak ultrasonun sınırlamaları olduğu ve üst sınırın net bir şekilde görüntülenememesi ve trombozun doğasının diğer araştırma yöntemlerini kullanmak için bir neden olduğu anlaşılmalıdır.
Bazı durumlarda, üst sınırın ve trombozun doğasının görselleştirilmesine Val-salvi testi (hastanın çalışılan damarda, damar çapının artacağı ve damar çapının artacağı retrograd kan akışı oluşturmak için zorlanması) yardımcı olur. , muhtemelen, trombüs flotasyonu görünür olacaktır) ve distal kompresyon testi (damarın lümeninin, damar çapının da artacağı, görsel değerlendirmeyi iyileştirecek olan tromboz seviyesinin üzerine klemplenmesi). Şekil 1, Valsalvi testi sırasında OBV'de retrograd kan akışının meydana gelme anını gösterir; bunun sonucunda, her taraftan kan akışıyla yıkanan yüzen trombüs, damarın eksenine göre merkezi bir pozisyon alır. . Valsalvi testi ve distal kompresyon testi, embolik trombozda PE'yi tetikleyebildikleri için dikkatli kullanılmalıdır. OBT ile ilgili olarak, en büyük tanı değerine sahip olan B modudur. İyi bir görselleştirme ile, bir se-
OBE'nin tüm özelliklerinin ayrıntılı bir açıklaması için ro-skala modu. Diğer modlar (CFM, enerji eşleme (EC), V-A^, elastografi) yardımcıdır. Ek olarak, ek modlar, doktoru yanıltabilecek bir şekilde doğal eserlerdir. Bu tür artefaktlar, CDI modunda lümenin tıkayıcı olmayan trombozla "doldurulması" veya tersine, bilinen bir açıklık damarının lümeninin tamamen boyanmaması olgusunu içerir. B-modunda tanınmayan trombozun sadece yardımcı kullanılarak teşhis edilmesi için çok az şans vardır. Ayrıca, bir ultrason raporu hazırlarken, yalnızca ek modlarla elde edilen verilere tamamen güvenmemelisiniz.
Yukarıda, bir ultrason sonucunun yetkin bir şekilde oluşturulması için, bir damar lümeninde trombotik kitleleri tespit etmenin bir gerçeğinin yeterli olmadığı belirtilmişti. Sonuç, trombozun doğası, kaynağı, ultrasonik ve anatomik işaretlerle ilgili sınır ve - yüzen tromboz durumunda - potansiyel embolojenitesinin bireysel bir özelliği hakkında bilgi içermelidir. Bu parametrelerin ayrıntılı bir değerlendirmesi, tipinin seçimi de dahil olmak üzere PE'nin konservatif tedavisi veya cerrahi olarak önlenmesi için endikasyonları belirlemenizi sağlar.
Parietal yapıdaki tıkayıcı OBE'ler ve tıkayıcı olmayan OBE'ler, sırasıyla geminin duvarlarına veya bir tarafa tamamen sabitlenmiş, düşük derecede embolojeniteye sahiptir ve kural olarak konservatif olarak tedavi edilir. Yüzen bir trombüs, tek bir sabitleme noktasına sahip olan ve her taraftan kan akışıyla çevrili bir trombüstür. BT
ŞEKİL 1. B modunda bir trombüsün yüzen başının görselleştirilmesini iyileştirmek için Valsalvi testinin uygulanması (safenofemoral anastomozun projeksiyonunda ortak femoral ven)
1 - "spontan kontrast" etkisi ile ıkınma sırasında ortak femoral vende retrograd kan akışı; 2 - ortak femoral damarın lümeni; 3 - yüzen trombüs; 4 - safeno-femoral fistül
ŞEKİL 2. Değişken derecelerde embolojeniteye sahip yüzen trombüs (yukarıda düşük tehditli bir PE trombüsü; aşağıda yüksek tehditli bir PE trombüsü)
FT'nin klasik tanımı. Yine de, farklı hastalar yüzen trombozlarda, eşit uzunlukta yüzdürme ile bile, embolojenisite derecesi farklı olacaktır ve bu nedenle gerçek zamanlı olarak ayrı ayrı belirlenmelidir. Bu nedenle, vücut uzunluğu küçük ve yüzeyel femoral vende lokalizasyona sahip yüzen bir trombüste, embolojenite oldukça düşük olacaktır. "Solucan" gibi görünen ve ortak femoral venin lümeninde ve üzerinde bulunan uzun yüzen bir trombüste emboli daha tehlikelidir (Şekil 2). Aşağıda, embolisini belirleme açısından bir trombüsün yüzen kafasının özelliklerini daha ayrıntılı olarak ele alacağız.
Kural olarak, yüzdürme uzunluğunu ölçme ihtiyacı şüphe götürmez, çünkü elde edilen değer ne kadar büyük olursa, olası trombüs parçalanması açısından prognoz o kadar kötü olur. Trombüsün boynunun kalınlığı ve yüzen kafanın uzunluğuna oranı ve ayrıca başın damar lümenindeki salınım (aslında yüzen) hareketlerinin genliği ve türü, deformasyonun elastik kuvvetlerini karakterize eder. trombüs üzerinde, ayrılmaya yol açar. Eko-
Trombüsün genliği ve yapısı ayrıca parçalanma olasılığı hakkında bilgi sağlar: ekojenite ne kadar düşükse ve trombüsün yapısı ne kadar az homojen olursa, parçalanma olasılığı o kadar yüksek olur. Yüzen trombüsün ucunun özelliklerine ek olarak, trombüsün üst sınırı (damarın tamamen sıkışmaya başladığı ve artık trombotik kütleler içermediği bölge) ve kaynağı, potansiyel embolojenite derecesini belirlemek için önemlidir. Tromboz limiti ne kadar yüksek olursa, oradaki kan akış hızı o kadar yüksek olur. Bir venöz segmentte ne kadar çok fistül varsa, o kadar fazla “yıkanan” türbülanslı akış vardır. Trombüsün başının uzuvdaki (kasık, diz) doğal kıvrım yerlerine ne kadar yakın olursa, trombüsü içeren lümenin kalıcı olarak sıkışma olasılığı o kadar yüksek olur. Tromboz kaynağı karakterize edilirken, tipik bir OVT'nin küçük kas dallarında "başladığı" ve medial sural ven grubuna yol açan ve aşağıdan yukarıya doğru ilerleyen, popliteal (PV) ve ardından popliteal'e (PV) yayıldığı unutulmamalıdır. yüzeysel femoral (SFV), ortak femoral ven (CFV). ) ve üstü. Tipik
tromboflebit, dilate büyük safen (GSV) ve küçük safen (MSV) damarlarında oluşur.
Ultrasonda tipik bir OBE'nin tanımı ve açıklaması zor değildir. Bazı durumlarda atipik kaynaklı bir trombüs tamamen teşhis edilmeden kalır, yani atipik trombozlar embolik olarak en tehlikeli olanlardır. Atipik OVT kaynakları şunları içerebilir: derin femoral damarlar (TFV), pelvik damarlar, enjeksiyon bölgeleri Narkotik ilaçlar(sözde kutanöz-vasküler fistül), venöz kateter yerleştirme alanı ve kateterin kendisi, renal damarlar, tümör istilası, gonadal damarlar, hepatik damarlar ve ayrıca fistüller ve iletişimciler yoluyla trombozun derin damarlara geçişi etkilenen safen venlerin (Şekil 3) . Çoğu zaman, atipik trombozlar, boyunda zayıf fiksasyon ile doğada yüzer ve femoral ve iliokaval segmentlerde bulunur. Girişimsel OBT (enjeksiyon sonrası ve kateter sonrası), aynı zamanda trombüsün tek tespit noktası olan damarın hasar (değişiklik) noktasında oluşur. Girişimsel trombozlar genellikle lokaldir.
nymi veya segmental, yani sadece bir venöz segmentte (genellikle OBV) belirlenirken, trombüsün üstündeki ve altındaki derin damarlar geçirilebilir. Bir başka atipik OVT grubu, derin ve yüzeysel ven trombozunun birleşimidir. Bunlar arasında, ultrason resmine göre 3 seçenek ayırt edilebilir: 1. GSV havzasında artan tromboflebit ve sural damarların medial grubunun (çoğunlukla) trombozu (yüzeysel damarlardan bir kan pıhtısının geçişi yoluyla oluşur) tromboze perforan damarlar yoluyla).
2 Gövdelerin anastomoz bölgesinde derin ven sistemine geçiş ile GSV ve / veya SSV havzasında artan tromboflebit (safeno-femoral, safeno-popliteal flebotromboz).
3 Çoklu şamandıra kafalı CVR trombozuna kadar yukarıdaki seçeneklerin çeşitli kombinasyonları. Örneğin, safenofemoral fistül (SFJ) bölgesinde OBV'ye geçiş ile GSV havzasında artan tromboflebit artı trombozun yüzeysel damarlardan bir trombüsün geçişi yoluyla bacağın derin damarlarından trombozun ilerlemesi ile OBV trombozu perforatörler (Şekil 4). Kombine gelişme olasılığı
Yüzeysel ve derin ven sistemlerinin trombozu ve bilateral PT çalışması, hem birincil hem de dinamik çalışmalar boyunca inferior vena kava sisteminin venöz kan akışının tam bir ultrasonografisinin yapılması gereğini bir kez daha doğrulamaktadır.
Atipik tromboz, seyri karmaşıklaştıran OVT'yi de içerir. onkolojik hastalıklar(inferior vena kavaya geçiş ile renal venlerin trombozu nadir değildir). Diğer bir atipik kaynak, ameliyatlar sırasında en sık etkilenen derin femoral damarlardır. kalça eklemi, ayrıca bu bölgenin organlarının bir takım hastalıkları ile trombozun meydana geldiği pelvik damarlar. Atipik trombozun en sinsi çeşidi in situ trombozdur. Bu, belirgin bir kaynağı olmayan bir lokal segmental tromboz çeşididir. Kural olarak, bu vakalarda trombüs oluşum bölgesi, bu alanda düşük kan akış hızına sahip sinüs kapaklarıdır. In situ trombüs sıklıkla iliak damarlarda veya OBV'de meydana gelir ve çoğu vakada tanı, PE gerçekleştikten sonra ikinci sıra görüntüleme teknikleri (bilgisayarlı tomografi) kullanılarak konur.
flebografi, anjiyografi) veya hiç teşhis edilmez, bu nedenle "kaynaksız PE" kaynağıdır, damar duvarından tamamen ayrılır ve damar lümeninde substrat bırakmaz.
Mozaik veya bilateral OBE tanımı, her iki alt ekstremite ve lezyonun tüm segmentleri hakkında ayrı ayrı ayrıntılı bilgi içermelidir. Yüzen bir trombüsün potansiyel embolisinin değerlendirilmesi, özelliklerinin kümülatif bir analizi ile gerçekleştirilir. Bu işlemi kolaylaştırmak için, bir trombüsün hareketli başlığına ilişkin her bir kritere, aşağıda açıklanan şemaya göre 1 veya 0 koşullu puan atanır (Tablo 1). Ortaya çıkan toplam puan, potansiyel PE hakkında daha doğru bir fikir verir. Bu şemaya göre çalışmak, değerlendirmede bir veya birkaç kriteri kaçırmamanızı sağlar ve böylece sadece ultrason tekniğini standartlaştırmakla kalmaz, aynı zamanda etkinliğini de arttırır. Yüksek PE riski olan bir OBE hastasını teşhis ederken, muhtemelen bu komplikasyonun bir veya başka bir cerrahi önleme türünü gerçekleştirdiğinin gösterileceğini anlamak gerekir. OBT'deki ana işlem için
ŞEKİL 3. Çeşitli atipik tromboz kaynakları (ortak femoral venin safenofemoral anastomozunun projeksiyonu)
1 - kaynak - femoral kateter; 2 - kaynak - kutanöz-vasküler fistül (uyuşturucu bağımlılığı olan hastalar); 3 - kaynak - büyük safen damarı; 4 - kaynak - derin femoral ven; 5 - kaynak - yüzeysel femoral ven
TABLO 1. Yüzen flebotrombozun potansiyel embolojenite derecesinin belirlenmesi
Ultrason kriterleri Ultrasonik kriterlerin yorumlanması Noktalar
Yüzer kafa Aktif 1'in lokalizasyon bölgesinde flebohemodinamik
Trombüs çıkış bölgesi Atipik tromboz 1
Tipik tromboz 0
Boyun genişliğinin yüzer uzunluk oranına (mm olarak, oran) 1.0'dan az 1
1.0 0'dan büyük veya ona eşit
Sessiz solunum sırasında flotasyon Evet 1
Valsalva manevrası sırasında yay etkisi Evet 1
Flotasyon uzunluğu 30 mm'den fazla 1
30 mm'den az 0
Yüzer başlığın yapısı Heterojen, düşük ekojenite, kontur kusurları veya yırtık üst 1
Homojen, artan ekojenite 0
Tromboz dinamikleri artar Negatif 1
Yok veya minimum 0
Not. Alınan verilerin değerlendirilmesi. 0-1 puan - düşük derecede potansiyel embolojenite. 2 puan - ortalama potansiyel embolojenite derecesi. 3-4 puan - yüksek derecede potansiyel embolojenite. 4'ten fazla puan - son derece yüksek derecede potansiyel embolojenite.
uygun alt ekstremitelerin seviyesi PMB ligasyonudur. Bu müdahalenin uygulanması için gerekli bir koşul, GBV'nin açıklığının yanı sıra trombozun üst sınırının bir ifadesidir. Bu nedenle, yüzer başlık PBV'den PBV'ye hareket ederse, PBV'den bir trombektomi gerekli olacaktır. Bu durumda, flotasyonun uzunluğu ve trombüs apeksinin (örneğin, inguinal kıvrıma göre, SPS, distal GBV ile PMB fistülü) anatomik işareti hakkında bilgi çok önemli olacaktır. Trombozun inguinal kıvrım seviyesinin önemli ölçüde üzerine çıkması durumunda, dış iliak venin (NarIV) ligasyonu yapılması muhtemeldir, bunun için de üst sınırın anatomik dönüm noktası hakkında bilgi elde etmek gerekir.
tromboz (örneğin, iç iliak ven (SVC) ile anastomozla ilişkisi veya kasık kıvrımından uzaklığı) ve SVC'nin açıklığı. Tüm bu bilgiler ultrason protokolünün açıklayıcı bölümünde yer almalıdır.
İliokaval segmentte emboli eğilimli bir OVT lokalize olduğunda, en sık olarak bir kava filtresi implantasyonu veya inferior vena kava (IVC) plikasyonu yapılır. Kava filtresi veya plikasyon bölgesi renal orifislerin altında olmalıdır.
ŞEKİL 5. Büyük safen veninin asendan tromboflebitinin üst sınırı
1 - ortak femurun lümeni
2 - büyük safen damarının lümeninde trombüs; ok - safeno-femoral anastomoza olan mesafe
Bu alana distal IVC lümeninin kapanması durumunda renal damarlardan venöz çıkış ihlallerini dışlamak için damarlar. Ek olarak, uygun renal venlerin açıklığının yanı sıra kontralateral tarafın derin yatağı ve superior vena cava sisteminin damarlarının değerlendirilmesi gerekir, çünkü bu damarlar açıksa müdahale için erişim sağlayacaktır. Trombüsün tepesinden ona en yakın renal vene olan mesafeyi de belirtmek gerekir, çünkü kava filtreleri farklı tiptedir ve en azından boyutları birbirinden farklıdır. Aynı amaçlar için, inhalasyon ve ekshalasyon sırasında IVC'nin çapını belirtmek gerekir. Trombüsün yüzen başı böbrek damarlarının ağzının üzerine yerleştirildiğinde, böbrek damarlarının ağızlarına göre trombozun karakterini tıkayıcı veya parietalden fiilen yüzen hale değiştirdiği yer tam olarak belirtilmeli ve uzunluğu ölçülmelidir. yüzdürme. Flotasyon renal ven ağızlarının altında başlarsa, IVC'den endovasküler trombektomi yapmak mümkündür. Artan tromboflebit ile, anatomik işaretlerle (örneğin, SPS'ye olan mesafe, Şekil 5) ile ilgili olarak trombozun üst sınırını ve ayrıca GSV'nin üst kollarının varlığını ve çapını (içinde) belirtmek gerekir. üst kolların şiddetli varis dönüşümü olan bazı durumlarda, çapları GSV gövdesinin çapından daha büyüktür, bu da yanlış damarın ligasyonuna yol açabilir). Kombine tromboz varyantı hariç, derin kanalın damarlarının lümeninin sağlam (OBV, GBV, PBV) olduğu gerçeğini belirtmek de önemlidir. Kural olarak, tromboz uyluğa geçtiğinde cerrahi müdahale endikasyonları belirlenir. Yükselen tromboflebit ile gerçek tromboz sınırının pratikte olduğu unutulmamalıdır.
tik olarak her zaman klinik hiperemi bölgesinin üzerinde! Bir trombüsün OBV lümenine (kombine safeno-femoral flebotromboz) geçişi ile GSV'nin tromboflebiti ile, yüzen kafanın uzunluğu hakkında bilgi gerektirecek olan OBV'den venotomi ve trombektomi ihtiyacı hatırlanmalıdır. OBV lümenindeki trombüs ve apeksinin derin bir kanalda lokalizasyonunun anatomik işareti. Bazı durumlarda, eşlik eden tromboz varlığında, muhtemelen trombektomi ile kombinasyon halinde, PMB'nin ve GSV'nin ligasyonunun eşzamanlı olarak gerçekleştirilmesi gerekli olacaktır. Bu durumlarda, derin ve yüzeysel kanallar hakkında ayrı ayrı ayrıntılı bilgi verilmelidir: tromboflebit (derin kanala geçişli veya geçişsiz yüzeysel damarların trombozu ve anatomik işaretlerle ilgili olarak) ve flebotromboz (derin ven trombozu, ayrıca anatomik işaretlerle ilişkisi) yukarıda açıklanan algoritmalara göre.
Tekrarlanan Ultrasonlar Hakkında
Konservatif tedavi sırasında OBT'nin ultrason dinamikleri, flotasyon uzunluğunda ve / veya tromboz seviyesinde bir azalma ve ayrıca rekanalizasyon belirtilerinin ortaya çıkması ile pozitif olarak yorumlanır. Ayrıca olumlu bir nokta, trombotik kütlelerin ekojenite ve homojenliğindeki artış, yüzen hareketlerin olmamasıdır. Negatif dinamikler, ters süreçlerin kaydıdır. Postoperatif dönemde OBT'nin ultrason dinamiği, derin ven ligasyonu seviyesinin üzerinde trombotik kitle yoksa ve ligasyon bölgesinin altında trombotik kitlelerin rekanalizasyon belirtileri varsa pozitif olarak yorumlanır; korunmuş kan ile
Ligasyon seviyesinin üzerindeki damarlardan geçen akım. Ultrason dinamikleri, GBV lezyonları veya bilateral flebo-tromboz görünümü ile derin ven ligasyonu bölgesinin üzerinde trombotik kitlelerin varlığında negatif olarak yorumlanır.
Postoperatif dönemde (ve konservatif tedavi sırasında) trombotik kitlelerin rekanalizasyon derecesi de dahil olmak üzere dinamik ultrason verilerine göre, antikoagülan tedavinin etkinliği değerlendirilir ve ilaç dozları ayarlanır. Ameliyattan sonra ultrason yapılırken, trombozun ilerleme olasılığının farkında olunmalıdır. Bu komplikasyonun en büyük riski, PBV ligasyonuna ek olarak OBV'den trombektominin yapıldığı bir durumda ortaya çıkar. Trombozun ilerlemesiyle, damarın ligasyon bölgesinin üzerinde "taze" trombotik kitleler bulunur. Bu durumda HBV, ligasyon bölgesinin kendisi veya trombektomi bölgesi kaynak olabilir. Tromboz ilerlemesinin nedeni, yetersiz antikoagülan tedavi ve / veya cerrahi müdahalenin teknik hataları olabilir (örneğin, anastomozun üzerinde bir damarı HVD ile bağlarken - bu durum PBV ligasyonu olarak değil, OBV ligasyonu olarak yorumlanır).
saat artan tromboflebit GSV, anastomozda OBV veya GSV'nin ostial rezeksiyonu ile bağlanabilir. Operasyonda teknik hatalarla ilgili olası bir bulgu, genellikle üst kolların içine açılması veya güdük trombozu varlığı ile artık bir GSV güdük olabilir. Sözde artık bir güdük varlığında. "Mickey Mouse'un ikinci kulağı", yani. kasık projeksiyonunda enine tarama ile 3 boşluk belirlenir
TABLO 2. PE nedeniyle azalan mortalite
2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
Tedavi edilen 13.153 1.4229 14.728 15.932 14.949 14.749 10.626
Öldü 119 132 110 128 143 105 61
PE'den öldü b 12 11 0 4 3 3
damar: ortak femoral arter, içine açılan OBV ve GSV güdük. GSV kütüğü, özellikle içine akan üst kollar ise, OBV'ye geçişle birlikte trombozun ilerlemesinin bir kaynağı olarak hizmet edebilir. Başka bir bulgu, operasyonun gerçek başarısızlığının bir ifadesi olabilir. Bu, GSV gövdesinin kendisinin değil, varisle dönüştürülmüş büyük kollarından birinin ligasyonu veya rezeksiyonu durumunda mümkündür. Bu ultrason resmi, ayrı ayrı CWT'ye akan üst koldan veya GSW'nin gövdesini ikiye katlamaktan ayırt edilmelidir. Postoperatif ultrason sırasında eşlik eden tromboz nedeniyle GSV'nin ostial rezeksiyonu ve GSV'nin ligasyonu (GSV'den trombektomi ile veya olmadan) eşzamanlı performansı, GSV boyunca sadece GSV'den kaynaklanan kan akışı bulunur. Bu durumda ek akışların varlığı, işlemin teknik hatalarını gösterebilir.
Cava filtresi, filtre tipine bağlı olarak farklı şekillerde açık hiperekoik sinyaller şeklinde bulunur: bir şemsiye veya spiral gibi. CDI sırasında damarın tüm lümenini kaplayan kava filtresinin projeksiyonunda net bir kan akışının varlığı, tam açıklığını gösterir. B modunda, filtrenin tam açıklığı, içinde eko-pozitif fragmanlara benzeyen trombotik kütlelerin olmaması ile karakterize edilir.
Kava filtrede 3 tip trombotik hasar vardır. 1. Trombüsün yüzen kafasının ayrılması nedeniyle filtre embolisi (kapayan başın boyutuna bağlı olarak, lümenin tamamen tıkanması veya parietal kan akışının varlığı ile tam veya eksik olabilir).
2. İliofemoral trombozun ilerlemesi nedeniyle filtrenin çimlenmesi. İnferior vena kavadaki kan akışının güvenliğini veya yokluğunu değerlendirmek de gereklidir.
3. Yeni bir trombüs oluşumu kaynağı olarak filtrenin trombozu (cava filtresi yabancı bir cisimdir ve kendi başına trombüs oluşumu için intravenöz bir matris görevi görebilir).
Son derece nadir, tek gözlemler, kava filtresinin yerleşik pozisyonun üzerine göçü ve trombozun filtreden böbrek damarları seviyesinin üzerinde ilerlemesidir (ikincisi böbrek damarlarından kan akışı ile önlenir). İkinci durumda, filtre seviyesinin zaten üzerinde olan trombozun üst sınırının anatomik işaretlerini belirlemek, doğasını, flotasyonun varlığını veya yokluğunu belirlemek ve uzunluğunu ölçmek, yani hepsini tanımlamak gerekir. ilk çalışmada açıklanan bu özellikler.
İmplante edilmiş kava filtresi veya IVC plikasyonu olan hastalarda, karın boşluğunda serbest sıvının yanı sıra retroperitoneal hematom varlığına veya yokluğuna dikkat edilmelidir.
Bir hastaya çıkarılabilir bir kava filtresi implante edilmişse, ultrason tarafından belirlenen iki faktörün bir kombinasyonu, çıkarılması için gerekli bir koşul olacaktır: filtrede trombotik kitle parçalarının olmaması ve emboli-tehlikeli trombüslerin olmaması. alt vena kava kanalı. Bana sahip olabilir-
filtrede emboli olmadığında yüzen FT akışının yüz çeşidi: kafa çıkmaz, ancak ayrılma tehdidini koruyarak birkaç gün boyunca seviyesinde kalmaya devam eder; aynı zamanda, zamanla antikoagülan tedavinin etkisi altında lizisi “yerinde” gerçekleşir. Bu, cava filtresinin amaçlanan amacını yerine getirmeden çıkarıldığı durumdur.
0 Üstün vena kava sisteminin OBT'sinde ultrason
Çoğu durumda, OBT üst uzuvlar doğası gereği tıkayıcıdır ve embo-tehlikeli değildir. Yazarlar, hiçbir hastada superior vena kava yatağının PT'sinin yüzen doğasına rastlamamıştır. Superior vena cava'nın yatağına ultrason için iyi erişilebilir, ancak subklavyen damarların bazı parçalarını görselleştirirken zorluklar ortaya çıkabilir. Burada, iliokaval segmentin çalışmasında olduğu gibi, yardımcı modların yanı sıra dışbükey bir düşük frekanslı sensör kullanmak mümkündür. Bir ultrason doktorundan istenen ana bilgi, yüzeysel veya derin bir kanalın OBT'sini veya bunların birleşik lezyonunu doğrulamak ve ayrıca yüzeysel ve derin kanalların trombozu farklı olduğundan trombozun tıkayıcı veya parietal yapısını tanımlamaktır. konservatif tedavi. Ultrason özellikle önemli hale geliyor
intravenöz kateterli hastalarda (kübital, subklavyen) superior vena kava yatağının şüpheli OVT'si durumunda. Kateteri taşıyan venöz segmentin tıkayıcı trombozu ile çıkarılması endikedir ve atipik tıkayıcı olmayan kateter trombozu ile, kateter üzerinde lokalize olan trombotik kitleler lümen içinde yüzdüğünde, trombektomi ile venotomi ve kateterin çıkarılması muhtemeldir. Olası bir anjiyosepsi kaynağı olarak kateter trombozunun teşhis edilmesi gerçeği, aşağıdakilerle ilgili ek bilgi sağlayabilir.
hastanın durumunun ciddiyetini ve yönetiminin daha ileri taktiklerini taşımak.
Sonuç Hakkında
Venöz kan akışının ultrasonu, her iki amaç için de zorunlu bir çalışmadır. birincil tanı OBT ve hastanın tedavisinin hastane aşaması boyunca. İlgili hasta kategorilerinde venöz tromboembolik komplikasyon riskleri dikkate alınarak önleyici ultrasonun daha geniş bir şekilde uygulanması, her ikisinin de başlangıcını en aza indirir.
TELA'm ve buna bağlı olarak, ondan ölümcül bir sonuç. Makalede sunulan venöz kan akışının ultrasonunu gerçekleştirme metodolojisi, çalışmanın kendisini reçete etme sıklığının yanı sıra pulmoner embolizmin cerrahi önlenmesi için endovasküler yöntemlerin aktif olarak tanıtılmasıyla birlikte (Merkez Klinik Hastanesinde kullanılır). 2012'den bu yana Rusya Bilimler Akademisi), Tablo 2'de yansıtılan pulmoner emboli ölümlerinde önemli bir azalmaya yol açtı (2015 - makalenin editöre sunulduğu tarihteki veriler Ekim başı itibariyle).
KAYNAKLAR
1. Shchegolev A.A., Al-Sabunchi O.A., Kvitivadze G.K., Zhdanova O.A. Ana damarların akut trombozu. Yönergeler. M.: RSMU, 2005. 23 s.
2. Severinsen MT, Johnsen SP, Tjnneland A. Venöz tromboembolizm insidansında vücut boyu ve cinsiyete bağlı farklılıklar: Danimarkalı bir takip çalışması. Avro. J. Stajyer. Med., 2010, 21(4): 268-72.
3. Januel JM, Chen G, Ruffieux C. Önerilen profilaksi alan hastalarda kalça ve diz artroplastisini takiben semptomatik hastane içi derin ven trombozu ve pulmoner emboli: sistematik bir derleme. JAMA, 2012, 307(3): 294-303.
4. Derin ven trombozu/pulmoner emboli (DVT/PE). Hastalık Kontrol ve Önleme Merkezleri. 8 Haziran 2012. www.cdc.gov/ncbddd/dvt/data.html.
5. Barinov V.E., Lobastov K.V., Kuznetsov N.A. Hava yolcularının trombozu: risk faktörleri, lezyonun özellikleri ve korunmaya yönelik yaklaşımlar. Fleboloji, 2011, 1: 7-12.
6. Laberko L.A., Rodoman G.V., Barinov V.E. Yüksek riskli cerrahi hastalarda venöz tromboemboli epidemiyolojisi ve trombotik sürecin başlangıcında sural sinüsün rolü. Cerrahi, 2013, 6: 38-43.
7. Marushchak E.A., Zubarev A.R. İnferior vena kava sisteminin girişimsel flebotrombozunun ultrason tanısı. Ultrasonik ve fonksiyonel teşhis, 2011, 4: 26-36.
8. Marushchak E.A., Zubarev A.R. Multidisipliner bir hastanede akut ven trombozunun ultrason tanısının özellikleri. Ultrasonik ve fonksiyonel teşhis, 2010, 5: 64-72.
9. Pokrovsky A.V. Klinik anjiyoloji. M.: Tıp. 2:752-788.
10. Cunningham R, Murray A, Byrne J. Venöz tromboembolizm profilaksisi kılavuz uyumu: artırılmış ilaç çizelgelerinin pilot çalışması. İrlanda Tıp Bilimi Dergisi, 2015, 184: 469-474.
11. Barinov V.E., Lobastov K.V., Laberko L.A. Ölümcül sonucun bağımsız bir belirleyicisi olarak venöz tromboz. 5. St. Petersburg Venöz Forumunun Materyalleri. Petersburg, 7 Aralık 2012: 3-6.
12. Marushchak E.A., Zubarev A.R. İnferior vena kava sisteminin venöz trombozunun ultrason tanısı için modern yöntemler. Ayakta Cerrahi, 2014, 3-4: 38-47.
13. Barinov V.E., Lobasov K.V., Schastlivtsev I.V. Yüksek risk grubundan ameliyat edilen hastalarda venöz tromboembolik komplikasyonların gelişiminin tahmin edicileri. Fleboloji, 2014, 1: 21-30.
14. Shishkevich A.N. Pulmoner embolinin endovasküler önlenmesi. Diss'in özeti. cand. bal. Bilimler. Petersburg, Askeri Tıp Akademisi. SANTİMETRE. Kirova, 2006: 21.
15. Kulikov V.P. Ultrason teşhisi damar hastalıkları. Moskova: Strom, 2007. 512 s.
16. Kharchenko V.P., Zubarev A.R., Kotlyarov P.M. Ultrasonik fleboloji. M.: Eniki, 2005. 176 s.
17. Eftychiou V. Derin ven tromboembolisi ve akut pulmoner emboli olan hastanın klinik tanısı ve yönetimi. Hemşire Prakti., 1996, 21. 3: 50-52, 58, 61-62.
18. Janssen KJ, van der Velde EF, Ten Cate-Hoek AJ. Birinci basamakta şüpheli derin ven trombozu için tanı stratejisinin optimizasyonu. Tromb Hemost., 2010, 3:105-111.
19. E.A. Marushchak, A.A. Shchegolev, A.R. Zubarev, V.E. Komrakov, O.A. Zhdanova ve M. Yu. Acil flebolojide anjiyocerrahi taktiklerini belirlemenin temeli olarak ultrason muayenesi. Ayakta ameliyat, Rusya Federasyonu IV Ayakta Hasta Cerrahları Kongresi materyalleri (24-25 Kasım 2011, Moskova), 3-4 (43-44): 59-61.
20. Marushchak E.A., Shchegolev A.A., Zubarev A.R., Papoyan S.A., Mutaev M.M., Zhdanova O.A. Pulmoner embolinin cerrahi olarak önlenmesinde venöz kan akışının durumunun ultrasonik kontrolü. Tıp, 2013, 4: 61-68.
21. Marushchak E.A., Zubarev A.R., Gorovaya N.S. İnferior vena kava sisteminin akut venöz trombozu sırasında ultrason dinamiği. Tıbbi Görüntüleme, 2011, 6:118-126.
22. Churikov D.A. Derin ven trombozunun ultrason tanısının ilkeleri. Fleboloji, 2007, 1: 18-27.
23. Marushchak E.A., Zubarev A.R. Yöntemlerden biri olarak inferior vena kava sisteminde atipik venöz trombozun ultrason tanısı ayırıcı tanı bilinmeyen bir kaynaktan pulmoner emboli. Rus Tıp Dergisi, 2013, 3: 33-36.
Alt ekstremitelerin venöz yatağının, özellikle derin damarların trombotik lezyonu, bir dizi faktörün karmaşık etkisinin bir sonucu olarak gelişen akut bir durumdur. Rusya Federasyonu Sağlık Bakanlığı'nın istatistik raporlarına göre ülkemizde her yıl 80.000 yeni vaka kaydedilmektedir. Bu hastalık. Yaşlılarda ve yaşlılıkta, derin ven trombozu sıklığı birkaç kat artar. Batı Avrupa ülkelerinde bu patoloji nüfusun %3.13'ünde görülür. Venöz tromboz, pulmoner embolinin ana nedenidir. Alt ekstremitelerde akut derin ven trombozu olan hastaların %32-45'inde masif pulmoner emboli gelişir ve ani ölümün genel yapısında üçüncü sırada yer alır.
Derin ven trombozu damar içinde kan pıhtısı oluşmasıdır. Kan pıhtılarının oluşumu sırasında, kan çıkışında bir tıkanıklık vardır. Venöz tromboz, kan dolaşımının ihlali (kan stazı), damarın iç duvarının hasar görmesi, kanın kan pıhtısı oluşturma yeteneğinin artması ve bu nedenlerin bir kombinasyonu ile ortaya çıkabilir. Trombüs oluşumu venöz sistemin herhangi bir yerinde başlayabilir, ancak çoğu zaman alt bacağın derin damarlarında başlar.
Ultrason kompresyon dupleks anjiyo tarama, şüpheli venöz tromboz için ana inceleme yöntemidir. Ana görevler, bir trombüsün tanımlanması, yoğunluğunun bir açıklaması (bu özellik, tromboz terimini teşhis etmek için önemlidir), damar duvarlarına sabitleme, uzunluk, yüzen bölümlerin varlığıdır (vaskülerden ayrılabilen). duvar ve kan akışı ile hareket), tıkanıklık derecesi.
Aynı şekilde ultrason prosedürü devam eden tedavi sürecinde trombüsün durumunun dinamik olarak izlenmesine izin verir. Dupleks tarama ile derin ven trombozu için aktif arama, kanser hastalarında olduğu kadar ameliyat öncesi dönemde de uygun görünmektedir. Önemi ultrasonik yöntemler tromboz tanısında oldukça yüksek olarak kabul edilir: duyarlılık% 64-93 ve özgüllük -% 83-95 arasında değişir.
Alt ekstremite damarlarının ultrason muayenesi, 7 ve 3.5 MHz'lik lineer dönüştürücüler kullanılarak gerçekleştirilir. Çalışma, damar demeti ile ilgili olarak enine ve boyuna kesitlerde kasık bölgesi ile başlar. Çalışmanın zorunlu kapsamı, her iki alt ekstremitenin safen ve derin damarlarının incelenmesini içerir. Damarların bir görüntüsünü elde ederken, aşağıdaki parametreler değerlendirilir: çap, sıkıştırılabilirlik (arterdeki kan akışını korurken damardaki kan akışı durana kadar sensör tarafından sıkıştırma), damarın seyrinin özellikleri, durumu iç lümen, valf aparatının güvenliği, duvarlardaki değişiklikler, çevre dokuların durumu. Yakındaki bir arterdeki kan akışını değerlendirdiğinizden emin olun. Venöz hemodinamiğin durumu da özel kullanılarak değerlendirilir. fonksiyonel testler: solunum ve öksürük testleri veya zorlamalı testler (Valsalva testi). Öncelikle derin ve safen damarlarının kapakçıklarının durumunu değerlendirmek için kullanılırlar. Ek olarak, fonksiyonel testlerin kullanılması, kan akışının düşük olduğu bölgelerde damar açıklığının görselleştirilmesini ve değerlendirilmesini kolaylaştırır. Bazı fonksiyonel testler venöz trombozun proksimal sınırını netleştirmek için faydalı olabilir. Tromboz varlığının ana belirtileri, damarın lümeninde eko-pozitif trombotik kitlelerin varlığını içerir, trombüsün süresi arttıkça eko yoğunluğu artar. Aynı zamanda kapakçıkların farklılaşması durur, transmisyon arteriyel nabzı kaybolur, tromboze venin çapı karşı damara göre 2-2,5 kat artar ve dönüştürücü tarafından sıkıştırıldığında sıkılmaz.
3 tip venöz tromboz vardır: yüzen tromboz, tıkayıcı tromboz, parietal (tıkayıcı olmayan) tromboz.
Tıkayıcı tromboz, trombüsün emboli haline dönüşmesini önleyen trombüs kitlelerinin venöz yığına tamamen sabitlenmesi ile karakterize edilir. Parietal tromboz belirtileri, bir kompresyon testi sırasında venöz duvarların tamamen çökmemesi durumunda serbest kan akışı olan bir trombüsün varlığını içerir. Yüzen bir trombüs için kriterler, bir damarın lümeninde bir trombüsün boş alan varlığı ile görselleştirilmesi, trombüs başının salınım hareketleri, sensör tarafından sıkıştırma sırasında damar duvarları arasında temasın olmaması, solunum testleri yaparken boş alan varlığı. Trombüsün doğasının nihai olarak açıklığa kavuşturulması için, trombüsün ilave yüzdürmesi açısından dikkatle yapılması gereken özel bir Valsalva testi kullanılır.
Ultrason muayenesi, alt ekstremitelerde şüpheli derin ven trombozu için ilk basamak tanı yöntemidir. Bu nispeten kolaylaştırılmıştır düşük maliyetli, tekniğin mevcudiyeti ve güvenliği. GBUZ'da "Tambov Bölgesel klinik hastane V.D.'nin adını taşıyan Babenko" ultrasonik dubleks periferik damarların anjiyo taraması 2010'dan beri yapılmaktadır. Yılda yaklaşık 2.000 çalışma yapılmaktadır. Yüksek kaliteli teşhis, çok sayıda insanın hayatını kurtarabilir. Kurumumuz, teşhis konulduktan hemen sonra tedavi taktiklerini belirlememizi sağlayan damar cerrahisi bölümü bulunan bölgede tek kurumdur. Yüksek nitelikli doktorlar başarıyla kullanıyor modern yöntemler venöz tromboz tedavisi.
Akut ven trombozunun ultrason tanısı
Alt vena kava sisteminin akut venöz trombozu, embolojenik (yüzen veya tıkayıcı olmayan) ve tıkayıcı olarak ayrılır. Tıkayıcı olmayan tromboz, pulmoner emboli kaynağıdır. Üstün vena kava sistemi, pulmoner emboli sadece% 0,4, sağ kalp -% 10.4, alt vena kava bu zorlu komplikasyonun ana kaynağıdır (%84,5).
Akut ven trombozunun yaşam boyu tanısı, pulmoner emboliden ölen hastaların sadece %19,2'sinde konulabilir. Diğer yazarların verileri, ölümcül bir pulmoner emboli gelişmeden önce venöz trombozun doğru teşhis sıklığının düşük olduğunu ve 12.2 ila 25 arasında değiştiğini göstermektedir.
Ameliyat sonrası ven trombozu çok ciddi problem. B.C.'ye göre Saveliev'e göre postoperatif venöz tromboz hastaların ortalama %29'unda genel cerrahi müdahaleler, jinekolojik müdahaleler sonrası vakaların %19'u ve transkistik adenomektomi sonrası vakaların %38'inde gelişir. Travmatoloji ve ortopedide bu oran daha da yüksek olup %53-59'a ulaşmaktadır. Akut ven trombozunun erken postoperatif tanısına özel bir rol verilir. Bu nedenle postoperatif venöz tromboz açısından belirli bir risk taşıyan tüm hastalarda, ameliyat öncesi ve sonrası olmak üzere en az iki kez inferior vena kava sistemi tam olarak muayene edilmelidir.
Hastalarda ana damarların açıklığının ihlallerini belirlemek temel olarak önemlidir. arteriyel yetmezlik alt uzuvlar. Bu, özellikle hasta olması beklenen bir hasta için gereklidir. cerrahi müdahale uzuvdaki arteriyel dolaşımı eski haline getirmek için, varlığında böyle bir cerrahi müdahalenin etkinliği azalır. çeşitli formlar ana damarların tıkanması. Bu nedenle ekstremite iskemisi olan tüm hastalarda hem arteriyel hem de venöz damarlar incelenmelidir.
Alt vena kava ve alt ekstremite periferik venlerinin akut venöz trombozunun tanı ve tedavisinde son yıllarda kaydedilen önemli ilerlemelere rağmen, bu soruna ilgi son yıllarda azalmakla kalmamış, sürekli olarak artmaktadır. Akut ven trombozunun erken teşhisi konularına hala özel bir rol verilmektedir.
Akut venöz tromboz, lokalizasyonuna göre, veya kaval segmentin trombozu, femoral-popliteal segment ve bacak damarlarının trombozu olarak ayrılır. Ayrıca büyük ve küçük safen venleri trombotik hasardan etkilenebilir.
Akut venöz trombozun proksimal sınırı, infrarenal inferior vena kavada, suprarenalde olabilir, sağ atriyuma ulaşabilir ve boşluğunda olabilir (ekokardiyografi gösterilmiştir). Bu nedenle alt vena kava incelemesine sağ atriyum bölgesinden başlanması ve ardından yavaş yavaş infrarenal bölümüne ve iliak damarların inferior vena kavaya girdiği yere inilmesi önerilir. Sadece vena kava inferiorun gövdesinin muayenesine değil, aynı zamanda içine akan damarların da muayenesine en yakın dikkatin verilmesi gerektiğine dikkat edilmelidir. Her şeyden önce, böbrek damarlarını içerirler. Tipik olarak, böbrek damarlarının trombotik lezyonları, böbreğin hacimsel oluşumundan kaynaklanır. Vena kava inferiorun trombozunun nedeninin yumurtalık damarları veya testis damarları olabileceği unutulmamalıdır. Teorik olarak, bu damarların küçük çapları nedeniyle pulmoner embolilere yol açamayacağına inanılmaktadır, özellikle de sol renal vene bir trombüs ve sol over veya testiküler ven boyunca inferior vena kava prevalansı nedeniyle, kıvrımlılık nedeniyle. ikincisi, casuistically görünüyor. Ancak her zaman bu damarları, en azından ağızlarını incelemeye çalışmak gerekir. Trombotik tıkanıklık varlığında bu damarlar hafifçe büyür, lümen homojen olmaz ve anatomik bölgelerine iyi yerleşirler.
Ultrasonik tripleks tarama ile venöz trombozlar, damarın lümenine göre parietal, tıkayıcı ve yüzen trombüslere bölünür.
Parietal trombozun ultrason belirtileri, damarın değiştirilmiş lümeninin bu bölgesinde serbest kan akışının varlığı ile bir trombüsün görselleştirilmesini, damar bir dönüştürücü tarafından sıkıştırıldığında duvarların tamamen çökmemesi, varlığını içerir. renkli doppler görüntülemede dolum defekti ve spektral Doppler sonografide spontan kan akışının varlığı.
Tromboz, sensör tarafından damar sıkışması sırasında duvar çökmesinin olmaması ve ayrıca damar lümeninde çeşitli ekojenite inklüzyonlarının görselleştirilmesi, kan akışının olmaması ve damarın boyanması olan tıkayıcı olarak kabul edilir. spektral Doppler ve renk akış modları. Yüzen trombüs için ultrasonik kriterler şunlardır: bir trombüsün bir damarın lümeninde yer alan ekojenik bir yapı olarak boş alan varlığı, trombüsün tepesindeki salınım hareketleri, damar duvarlarının kompresyon sırasında damar duvarlarının temasının olmaması olarak görselleştirilmesi. sensör, solunum testleri yapılırken boş alanın varlığı, akışın renk kodlaması ile kan akışının zarf tipi, spektral Doppler'de spontan kan akışının varlığı.
Trombotik kitlelerin reçetesini teşhis etmede ultrason teknolojilerinin olanakları sürekli ilgi konusudur. Tromboz organizasyonunun tüm aşamalarında yüzen trombüs belirtilerinin tanımlanması tanının etkinliğini artırabilir. Özellikle değerli olan, pulmoner embolizmin erken önlenmesi için önlemler almanızı sağlayan taze trombozun en erken teşhisidir.
Yüzen trombüslerin ultrason verilerini morfolojik çalışmaların sonuçlarıyla karşılaştırdıktan sonra aşağıdaki sonuçlara vardık.
Kırmızı bir trombüsün ultrason bulguları, hipoekoik belirsiz kontur, apekste yankısız trombüs ve ayrı ekojenik inklüzyonlara sahip hipoekoik distaldir. Karışık bir trombüsün belirtileri, hiperekoik net bir konturu olan bir trombüsün heterojen bir yapısıdır. Distal bölümlerde trombüsün yapısında, proksimal bölümlerde heteroekoik kapanımlar baskındır - ağırlıklı olarak hipoekoik kapanımlar. Beyaz bir trombüsün belirtileri, net konturlara sahip yüzen bir trombüs, hiperekoik inklüzyonların baskın olduğu karışık bir yapı ve renkli doppler akışında, trombotik kütleler boyunca parçalı akışlar kaydedilir.
2Mordovya Cumhuriyeti 1 GBUZ "4 Nolu Cumhuriyet Klinik Hastanesi"
2 Saratov Devlet Tıp Üniversitesi, I.I. VE. Razumovsky Rusya Sağlık Bakanlığı"
Makale 334 hastada alt ekstremite flebotrombozunun sonografik tanısının sonuçlarını tartışmaktadır. Erkeklerde tromboz gelişiminde ana faktörler çoklu travma, kombine cerrahi müdahaleler ve kardiyovasküler hastalıklar; kadınlarda - kardiyovasküler hastalıklar ve rahim ve yumurtalık tümörleri. Damarların renkli dupleks taraması, flebotrombozun varlığını ve seviyesini, trombotik kitlelerin yüzdürülmesini, antikoagülan tedavinin etkinliğini ve pulmoner embolinin cerrahi olarak önlenmesini değerlendirmeyi sağlar. İnferior vena kava sisteminin yüzen trombozundaki taktik sorunlar, hem trombüsün proksimal kısmının yeri ve kapsamı hem de hastanın yaşı ve flebotromboz faktörlerinin varlığı dikkate alınarak ayrı ayrı ele alınmalıdır. Şiddetli eşlik eden patoloji ve açık cerrahiye kontrendikasyonların arka planına karşı embolik tromboz varlığında, bir kava filtresinin takılması, pulmoner embolizmin önlenmesi için bir önlemdir. Genç hastalarda geçici kava filtrelerinin açık veya endovasküler yerleştirilmesi mantıklıdır. İmplantasyonundan sonra kava filtrede hastaların %32.0?'sinde masif tromboz ve plikasyon seviyesinin altında trombüs flotasyonu %17.0?'de saptanması, pulmoner embolinin acil cerrahi önlenmesinin önemini ve etkinliğini doğrulamaktadır.
sonografi
dopplerografi
damar trombozu
kava filtresi
alt ekstremite damarları
1. Kapoor C.S., Mehta A.K., Patel K., Golwala P.P. Alt ekstremite travmalı hastalarda derin ven trombozu prevalansı // J. Clin. Ortopedik. Travma. - 2016. - Ekim-Aralık; 7 (Ek 2). - S. 220-224.
2. Kulikov V.P. Vasküler hastalıkların ultrason tanısı. Ed. Başkan Yardımcısı Kulikov. 1. baskı - M.: LLC Firması "STROM", 2007. - 512 s.
3. Makhrov V.V., Davydkin V.I., Miller A.A. Alt ekstremitelerin yüzen flebotrombozu: embolik komplikasyonların teşhisi ve önlenmesi // Bilimin sembolü. - 2015. - No. 9–2. – S. 212–215.
4. Kamalov I.A., Aglullin I.R., Tukhbatullin M.G., Safin I.R. Kanser hastalarında embolik tromboz teşhisi amacıyla ultrason muayenelerinin sıklığı // Kazan Tıp Dergisi. - 2013. - T. 94, No. 3. - S. 335-339.
5. Piksin I.N., Makhrov V.I., Makhrov V.V., Tabunkov S.I., Byakin S.P., Shcherbakov A.V., Romanova N.V., Averina A.V. Ozon tedavisi sırasında alt ekstremitelerin derin ven tromboflebiti olan hastalarda hemostaz sistemindeki değişiklikler // Tıpta modern teknolojiler. - 2011. - No. 4. - S. 173-176.
7. Mehdipoor G., Shabestari A.A., Lip G.Y., Bikdeli B. Şüpheli Venöz Tromboz İçin Ekstremitelerin Ultrasonografik İncelenmesinin Sonucu Olarak Pulmoner Embolizm: Sistematik Bir İnceleme // Semin. Trombüs. en. - 2016. - Cilt. 42, No. 6. - S. 636-641.
8. Saveliev V.S., Kirieko A.I., Zolotukhin I.A., Andriyashkin A.I. Rus hastanelerinde postoperatif venöz tromboembolik komplikasyonların önlenmesi ("Güvenlik Bölgesi" projesinin ön sonuçları) // Fleboloji. - 2010. - No. 3. - 3-8 arası.
9. Goldina I.M. Embolojenik venöz trombozun ultrason teşhisine yeni yaklaşımlar // Zhurnal im. N.V. Sklifosovsky Acil tıbbi bakım. - 2013. - No. 4. - S. 20–25.
10. Goldina I.M., Trofimova E.Yu., Kungurtsev E.V., Mikhailov I.P. Ultrason muayenesi sırasında iliak-femoral segmentte yüzen bir trombüsün uzunluğunu belirlemede fonksiyonel testler Ultrasonik ve fonksiyonel teşhis. - 2014. - No. 1. - S. 63–72.
11. Davydkin V.I., Ipatenko V.T., Yakhudina K.R., Makhrov V.V., Shchapov V.V., Savrasova T.V. Alt ekstremite damarlarının yüzen trombozunda pulmoner embolinin enstrümantal teşhisi ve cerrahi olarak önlenmesi Batı Sibirya Akademik Dergisi. - 2015. - T. 11. - Sayı 4 (59). – S. 76–78.
12. A.E. Kletskin, M.N. Kudykin, A.S. Mukhin ve P. Yu. Alt ekstremitelerin akut flebotrombozunun tedavisinin taktik özellikleri Anjiyoloji ve damar cerrahisi. - 2014. - V. 20, No. 1. - S. 117–120.
13. Portugues J., Calvo L., Oliveira M., Pereira V.H., Guardado J., Lourenco M.R., Azevedo O., Ferreira F., Canario-Almeida F., Lourenco A. Pulmoner Emboli ve İntrakardiyak Tip A Trombüs ile bir Beklenmeyen Sonuç // Vaka Temsilcisi kardiyol. – 2017:9092576.
14. Vlasova I.V., Pronskikh I.V., Vlasov S.V., Agalaryan A.Kh., Kuznetsov A.D. Yüzen trombüsü olan hastalarda femoral ven ligasyonu sonuçlarının ultrason resmi. - 2013. - No. 2. - S. 61–66.
15. Gavrilenko A.V., Vakhratyan P.E., Makhambetov B.A. İnfrainguinal bölgede yüzen derin ven trombüsü olan hastalarda pulmoner emboli teşhisi ve cerrahi olarak önlenmesi. Onları günlüğe kaydet. N.I. Pirogov. - 2011. - No. 12. - S. 16–18.
16. Khubulava G.G., Gavrilov E.K., Shishkevich A.N. Alt ekstremitelerin yüzen flebotrombozu - modern yaklaşımlar cerrahi tedaviye Vestnik khirurgii im. I.I. Grekov. - 2014. - T. 173, No. 4. - S. 111-115.
17. Khubutiya M.Ş., Goldina I.M., Trofimova E.Yu., Mikhailov I.P., Kungurtsev E.V. Embolojenik trombozun ultrason teşhisi sorunları, Teşhis ve Girişimsel Radyoloji. - 2013. - V. 7, No. 2–2. – S. 29–39.
18. Goldina I.M., Trofimova E.Yu., Mikhailov I.P., Kungurtsev E.V. Trombektomi endikasyonlarında yüzen bir trombüs uzunluğunun rolü Ultrasonik ve fonksiyonel teşhis. - 2013. - No. 6. - S. 71–77.
19. Zatevakhin I.I., Shipovsky V.N., Barzaeva M.A. Kava filtre implantasyonunun uzun dönem sonuçları: hataların ve komplikasyonların analizi Anjiyoloji ve Damar Cerrahisi. - 2015. - V. 21, No. 2. - S. 53–58.
20. Khryshchanovich V.Ya., Klimchuk I.P., Kalinin S.S., Kolesnik V.V., Dubina Yu.V. Alt vena kava sisteminde embolik trombozun cerrahi tedavisinin sonuçlarının karşılaştırmalı analizi // Acil tıp. - 2014. - No. 3 (11). – S. 28–36.
21. Yamaki T., Konoeda H., Osada A., Hasegawa Y., Sakurai H. Alt Ekstremite Derin Venlerinde Serbest Yüzen Trombüs Oluşumunun Prevalansı ve Klinik Sonuçları // J. Vasc. cerrah. Venöz Lenf. Anlaşmazlık. - 2015. - Cilt. 3(1). – S. 121–122.
22. Vedyashkina O.S., Davydkin V.I., Makhrov V.V., Parkina M.I., Shchapov V.V. Alt ekstremitelerin akut venöz trombozunun ultrason tanısı // Ogaryov-Online. - 2014. - No. 14 (28). – S. 3.
23. Davydkin V.I., Makhrov V.I., Moskovchenko A.S., Savrasova T.V. Alt ekstremitelerin yüzen flebotrombozunun teşhisi ve tedavisi // Uluslararası Bilimsel Araştırma Dergisi. - 2014. - No. 11–4 (30). – S. 65–66.
24. Lee J.H., Kwun W.H., Suh B.Y. İliofemoral derin ven trombozu için endovasküler tedavide aspirasyon trombekomisinin sonuçları // J. Korean Surg. soc. - 2013. - Cilt. 84, No. 5. - S.292-297.
25. Savelyev V. S., Kiriyenko A. I. Klinik cerrahi: ulusal kılavuzlar: 3 ciltte - M: GEOTAR-Media. - 2010. - T. 3. - 1008 s.
26. Benjamin M.M., Afzal A., Chamogeorgakis T., Feghali G.A. Sağ atriyal trombüs ve nedenleri, komplikasyonları ve tedavisi // Proc. (Bayl. Üniv. Med. Cent.). - 2017. - Cilt. 30, No. 1. – S. 54–56.
VENA CAVA INFERIOR SİSTEMİNDE YÜZER TROMBOZ TANI VE TEDAVİSİ
Ipatenko T.V. 1 Davydkin V.I. 2 Shchapov V.V. 1 Savrasov TV 1, 2 Makhrov V.V. 1 Shirokov I.I. 21 Mordovya Cumhuriyeti Devlet bütçeli sağlık kurumu "4 No'lu Cumhuriyet klinik hastanesi"
2 Saratov Devlet Tıp Üniversitesi. V. I. Razumovsky
Soyut:
Makale 334 hastada alt ekstremite akut ven trombozunun ultrasonik tanısının sonuçlarını içermektedir. Erkeklerde venöz trombozun başlıca risk faktörleri arasında yaralanma, kombine cerrahi ve ciddi kardiyovasküler hastalıklar yer alır; kadınlarda - kardiyovasküler hastalıklar ve kadın cinsel organlarının tümörleri. Damarların renkli dupleks taraması, pulmoner emboli tedavisinin ve cerrahi olarak önlenmesinin etkinliğini değerlendirmek için trombotik sürecin varlığını ve seviyesini, bir kan pıhtısının flotasyonunu belirlemeye izin verir. İnferior Vena cava'da yüzen trombüs ile ilgili taktik sorunlar, hem trombüsün proksimal kısmının lokalizasyonu hem de hastanın yaşı ve boyutu ve flebotromboz faktörleri dikkate alınarak bireysel olarak kararlaştırılmalıdır. Bu sonucun varlığında şiddetli komorbidite zemininde tromboz vardı ve açık cerrahi için kontrendikasyonlar bir Vena kava filtresi kurmak için pulmoner embolizmin önlenmesi için bir önlemdir. Genç yaştaki hastalarda, çıkarılabilir bir Vena cava filtresi takmak veya geçici bir Vena cava filtresi ile açık ameliyat yapmak uygun olabilir. Hastaların %32.0'sinde implantasyondan sonra Vena kava filtresinin trombozu görüldü, hastaların %17,0'sinde plikasyon seviyesinin altında yüzen bir trombüs bulundu, bu da pulmoner embolinin acil cerrahi önlenmesinin önemini ve etkinliğini doğrular.
anahtar kelimeler:
venöz tromboz
alt ekstremite damarları
Alt ekstremite flebotrombozu, klinik ve bilimsel önemi açısından pratik flebolojinin önde gelen sorunlarından biridir. Yetişkin nüfus arasında yaygındırlar ve İlaç tedavisi yeterince verimli değil. Aynı zamanda, yüksek düzeyde iş göremezlik ve sakatlık devam etmektedir. Flebotromboz, hastalığın ilk saatlerinde ve günlerinde klinik tablonun bulanıklaşması ile ayırt edilir ve ilk semptom, hem genel hem de cerrahi mortalitenin önde gelen nedeni olan pulmoner tromboembolizmdir (PE). Bu bağlamda, bilgilendirici, erişilebilir ve invaziv olmayan yöntemlerle embolik ven trombozunun zamanında ve doğru teşhisi son derece önemlidir. Ultrason Doppler taraması (USDS), potansiyel bir pulmoner tromboembolizm kaynağı olan bu flebotrombozun teşhisinde ana yöntem haline gelmiştir.
Literatürde venöz trombüsün embolojenitesinin ultrasonik özelliklerini ayrıntılı olarak kapsayan az sayıda yayın vardır. Bir trombüsün embolojenitesi için önde gelen kriterler, hareketlilik derecesi ve yüzen parçanın uzunluğu ve ekojenitesi, trombüsün dış konturunun özellikleri (pürüzsüz, düzensiz, belirsiz), etrafında dairesel bir kan akışının varlığıdır. hem boyuna hem de enine taramada renkli çift yönlü eşleme modunda trombüs.
PE'nin önlenmesi, akut ven trombozu olan hastaların tedavisinin önemli bir bileşenidir. Ne yazık ki, dolaylı antikoagülanların kullanımı, oluşan trombüsün pulmoner arterlere ayrılmasını ve migrasyonunu önlemeye katkıda bulunmaz. Bu nedenle, uzayan yüzen ve embolik tromboz tespit edildiğinde, tromboemboli migrasyonunu önlemek için cerrahi müdahale endikedir (trombektomi, plikasyon veya kava filtresinin endovasküler implantasyonu).
Ekstremitelerin yüzen derin ven trombozu durumunda cerrahi taktikler konusuna, trombüsün proksimal kısmının lokalizasyonu, uzunluğu, flotasyonu, komorbid ve intercurrent patolojinin varlığı dikkate alınarak ayrı ayrı karar verilmelidir.
Ana damarların embolik trombozu olan hastalarda açık cerrahi için ciddi eşzamanlı patoloji ve kontrendikasyonların varlığında, mutlak endikasyonlara göre bir kava filtresinin takılması endikedir (antikoagülan tedaviye kontrendikasyonlar, cerrahi trombektomi imkansız olduğunda embolik tromboz, tekrarlayan PE ). Aynı zamanda, yüzen trombüsün sabitlenmesi gerçeğini (trombüsün uzunluğu 2 cm'den fazla değildir) ve konservatif tedavi taktikleri olasılığını dikkate almak önemlidir.
İnferior vena kava sistemindeki venöz trombozun seyrinin tahmin edilemezliği, herhangi bir hastalığı olmayan hastalarda yüzen tromboz tanısı ile kanıtlanmıştır. klinik işaretler venöz patoloji, hastalarda embolik tromboz tespiti kronik hastalıklar damarlar, tıkayıcı derin ven trombozu formlarında pulmoner emboli gerçekleri.
Bu çalışmanın amacı: akut flebotrombozlu hastalarda sonografik tanıların ve acil müdahalelerin sonuçlarının iyileştirilmesi.
Malzemeler ve araştırma yöntemleri
Devlette hastaneye yatırılan 334 hastada alt ekstremite flebotrombozunun fiziksel ve sonografik tanı sonuçlarını analiz ettik. bütçe kurumu Mordovya Cumhuriyeti "4 Nolu Cumhuriyet Klinik Hastanesi" sağlık hizmetleri. Hastaların yaşı 20-81 yıldı; %52.4'ü kadın, %47.6'sı - erkekler; Bunların %57,0'si güçlü, %19,4'ü gençti (Tablo 1).
tablo 1
Muayene edilen hastaların cinsiyeti ve yaşı
Tablo 2
Alt ekstremitelerin derin ven sisteminde yüzen trombüs dağılımı
En büyük hasta grubu 61 yaş ve üstü (143 kişi), 46 ila 60 yaş arası erkekler arasında - 66 (% 52,3) kişi, kadınlar arasında - 61 yaş ve üstü - sırasıyla 89 (% 62,3) kişi .
45 yaşın altındaki erkeklerde flebotromboz, intravenöz psikoaktif maddeleri kötüye kullanan kişilerde daha yaygındı. 60 yaş ve üzerinde, kadın hasta sayısı, kadınlarda diğer risk faktörlerinin baskınlığı ile açıklanan erkeklere göre baskın olmaya başlar: jinekolojik hastalıklar (büyük rahim fibroidleri, yumurtalık tümörleri), koroner arter hastalığı, obezite, yaralanmalar, varisli damarlar damarlar ve diğerleri. 60 yaş ve üzeri erkeklerde genel popülasyondaki insidanstaki azalma, karşılık gelen yaş gruplarındaki oranlarının azalması, pulmoner emboliden yüksek mortalite ve kronik hastalıkların gelişmesi ile açıklanmaktadır. damar yetersizliği ve tromboflebit sonrası sendrom.
Ultrasonik teşhis ve ekoskopik izleme, Vivid 7 (General Electric, ABD), Toshiba Aplio, Toshiba Xario (Japonya) ultrasonik cihazlarda, 2-5, 4-6 MHz dışbükey problar ve frekanslı lineer problar kullanılarak gerçek zamanlı olarak gerçekleştirildi. 5 -12 MHz. Çalışma bir projeksiyonla başladı femoral arter(kasık bölgesinde) damarın uzunlamasına eksenine göre enine ve boyuna kesitlerde kan akışının değerlendirilmesi ile. Aynı zamanda femoral arterin kan akımı değerlendirildi. Tarama yaparken damarın çapı, sıkıştırılabilirliği (arterdeki kan akışını korurken kan akışı durana kadar damarı bir sensörle sıkıştırarak), lümenin durumu, kapak aparatının güvenliği, değişikliklerin varlığı duvarlarda paravasal dokuların durumu değerlendirildi. Damarların hemodinamik durumu, fonksiyonel testler kullanılarak değerlendirildi: solunum ve öksürük testleri veya zorlamalı testler. Aynı zamanda, uyluk damarlarının, popliteal damarın, alt bacak damarlarının ve ayrıca büyük ve küçük safen damarlarının durumu değerlendirildi. Distal kısımda alt vena kava ve ayrıca iliak, büyük safen, femoral ve venlerin hemodinamiğinin değerlendirilmesi hasta sırt üstü yatarken yapıldı. Popliteal damarların, bacağın üst üçte birinin damarlarının ve küçük safen damarının incelenmesi, hasta, ayak bileği eklemlerinin altına yerleştirilmiş bir silindir ile karnının üzerinde yatarken gerçekleştirildi. Ana damarları incelemek için ve çalışmadaki zorluklar durumunda dışbükey bir sonda kullanıldı, aksi takdirde doğrusal sondalar kullanıldı.
Transdüser tarafından hafif sıkıştırma ile venöz duvarların tam teması ile kanıtlandığı gibi, trombüs kafasının hareketliliğini tespit etmek için kesitsel tarama yapıldı. Muayene sırasında flebotrombozun doğası belirlendi: parietal, tıkayıcı veya yüzer.
Listeye laboratuvar yöntemleri teşhis, D-dimer seviyesinin belirlenmesini, koagulogramı, trombofili belirteçlerinin çalışmasını içeriyordu. Pulmoner emboli şüphesi olması durumunda, muayene kompleksi ayrıca şunları içerir: CT tarama anjiyopulmonografi modunda ve karın boşluğu ve küçük pelvisin incelenmesi.
Akut flebotrombozda PE'nin cerrahi olarak önlenmesi amacıyla 3 cerrahi yöntem kullanıldı: kava filtresi implantasyonu, bir ven segmentinin plikasyonu ve krosektomi ve/veya flebektomi. Postoperatif dönemde, ultrason teşhisi, venöz hemodinamiğin durumunu, venöz sistemde rekanalizasyon derecesini veya artan trombotik süreci, trombüs parçalanmasının varlığını veya yokluğunu, flotasyon varlığını, kontralateral damarların trombozunu değerlendirmeyi amaçladı. ekstremite, plikasyon bölgesi veya kava filtre trombozu, lineer ve volümetrik kan akış hızları ve kollateral dolaşım belirlendi.
İstatistiksel analiz, Statistica programı kullanılarak yapıldı. Gruplar arasındaki sonuçlardaki farklılıkların değerlendirilmesi Pearson kriterlerine (Pearson kriterlerine göre gerçekleştirildi) ve Student'ın (t) kriterlerine göre yapıldı. Anlamlılık düzeyi %95'in üzerinde olan farklılıklar istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi (p< 0,05).
Araştırma sonuçları ve tartışma
Flebotrombozun önde gelen belirtisi, damar lümeninde trombüsün yaşı arttıkça yoğunluğu artan ekopozitif trombotik kitlelerin varlığıydı. Aynı zamanda, kapak yaprakçıkları farklılaşmayı durdurdu, arterden iletim nabzı tespit edilmedi, tromboze venin çapı karşı damara göre 2-2,5 kat arttı ve dönüştürücü tarafından sıkıştırılmıyor. Hastalığın başlangıcında, trombüs ven normal lümeninden görsel olarak ayırt edilemez olduğunda, kompresyon ultrasonografisinin yapılmasının özellikle önemli olduğunu düşünüyoruz. Hastalığın 3-4. gününde flebit nedeniyle ven duvarında kalınlaşma ve kalınlaşma görüldü, perivasal dokular "bulanıklaştı".
Parietal tromboz, trombüs varlığında, kompresyon testi sırasında duvarların tam temas etmemesi durumunda serbest kan akımı varlığında, dupleks taramada dolum defekti varlığında ve spektral Doppler sonografide spontan kan akımı varlığında teşhis edildi.
Yüzen tromboz için kriterler, başın etrafında serbest alan ve kan akışının varlığı ile ven lümeninde bir trombüsün görselleştirilmesi, trombüs başının kardiyak aktivite ile zaman içinde hareketi, test sırasında ıkınma veya ven sensörü ile kompresyon, kompresyon testi sırasında venöz duvarların temasının olmaması, kan akışının zarf tipi, spektral dopplerografi ile spontan kan akışının varlığı. Trombüsün doğasının nihai olarak açıklığa kavuşturulması için, trombüsün ilave yüzdürmesi nedeniyle tehlikeli olan Valsalva testi kullanıldı.
Böylece renkli dupleks taramaya göre 118 (%35,3) olguda yüzen trombüs saptandı. Çoğu zaman, pelvis ve uyluğun derin damarları sisteminde (% 45.3 - uyluğun derin damarlarında,% 66.2 - iliak damarlarda), daha az sıklıkla bacağın derin damarları sisteminde tespit edildi. ve uyluğun büyük safen damarı. Erkeklerde ve kadınlarda trombüs flotasyon sıklığında fark yoktu.
Yüzer flebotromboz sıklığı son yıllarda artmıştır, bu da cerrahi öncesi tüm hastalarda renkli dupleks tarama ile ilişkili, uzun süreli immobilizasyonda ve ayrıca uzuv yaralanması olan hastalarda ve osteoartiküler sistemdeki ameliyatlardan sonra başarısızdır. İnanıyoruz ki, bariz olmasına rağmen klinik tablo yüzeysel varikotromboflebit varlığında, hem yüzeysel hem de derin damarlarda subklinik yüzen trombozu dışlamak için her zaman CDS'ye ihtiyaç vardır.
Bilindiği gibi pıhtılaşma süreçlerine fibrinolitik sistemin aktivasyonu eşlik eder ve bu süreçler paralel olarak işler. Klinik uygulama için, hem bir trombüsün yüzdürülmesini, hem de bir damarda bir trombüsün yayılmasının niteliğini ve rekanalizasyon sırasında parçalanma olasılığını belirleme gerçeği çok önemlidir.
Alt ekstremitelerin CDS'sinde önemlidir: 216 (% 64.7) hastada yüzen olmayan trombüs bulundu, bunların 181'inde (% 83.8) tıkayıcı tromboz, tıkayıcı olmayan parietal tromboz - 35'inde (% 16.2) ).
Parietal trombüsler, önemli ölçüde ven duvarlarına sabitlenmiş kitleler olarak saptandı. Aynı zamanda, trombotik kitleler ile duvarın kendisi arasındaki damarın lümeni korunmuştur. Antikoagülan tedavi sırasında parietal trombüs parçalanabilir, embolizmi tehdit eden bir duruma ve pulmoner arterin küçük dallarının tekrarlayan embolizmine neden olabilir. Sadece distal kısmında venöz duvara lehimlenen hareketli ve yüzen trombüs ile gerçek ve yüksek trombüs ayrılması ve pulmoner emboli riski yaratılır.
Tıkayıcı olmayan tromboz formları arasında, sonografik özellikleri damarın çapına eşit geniş bir taban, kan akışında salınım hareketlerinin olmaması ve uzunluğun uzunluğu olan kubbe şeklinde bir trombüs ayırt edilebilir. 4 cm'ye kadar trombüs Bu tromboz varyantında pulmoner emboli riski düşüktür.
Tüm hastalarda, trombüsün yüzen kuyruğunun damar duvarına sabitlendiği ana kadar, daha sonra 4 ila 7 gün arasında ve hasta taburcu edilmeden önce tekrarlanan renkli dubleks taramalar yapıldı.
Yüzen trombüsü olan hastalara ameliyat günü ve kava filtre implantasyonu veya venöz plikasyondan 48 saat sonra alt ekstremite damarlarının ultrason anjiyo taraması yapıldı (şekil). Normal olarak, inferior vena kavanın uzunlamasına taraması sırasında kava filtresi, şekli filtrenin modeline bağlı olan hiperekoik bir yapı olarak görselleştirilir. Cava filtresinin damardaki konumu, renal venlerin orifislerinin seviyesinde veya biraz distalinde veya 1-2 lomber vertebra seviyesinde tipik olarak kabul edildi. CDS ile, genellikle filtre bölgesinde damar lümeninin genişlemesi not edilir.
25 hastanın 8'inde (%32.0) kava filtre implantasyonu sonrası renkli dupleks tarama verilerine göre filtrede masif trombüs fiksasyonu tespit edildi. 35 hastanın 29'unda (%82,9) plikasyon alanındaki ven segmenti geçilebilir durumdaydı, 4'ünde (%11,4) plikasyon bölgesinin altında devam eden tromboz ve 2'sinde (%5,7) kan akımı yoktu. tüm plikasyon alanı belirlemek için ve kan akışı sadece teminat yolları boyunca gerçekleştirildi.
Dönüştürücü takılı alt vena kava. Renkli bir kan akışı görülüyor (mavi - sensöre akıyor, kırmızı - sensörden akıyor). Aralarındaki sınırda, normal olarak çalışan bir cava filtresi
Bir kava filtresinin implantasyonunun, trombotik sürecin ilerlemesine katkıda bulunduğu ve trombozun tekrarlama sıklığını arttırdığı tespit edilmiştir; bu, diğer şeylerin yanı sıra, sadece sürecin ilerlemesiyle değil, aynı zamanda bulgulanmasıyla da açıklanabilir. yabancı cisim damar lümeninde ve yavaşlamada ana kan akışı bu segmentte. Plikasyon uygulanan ve sadece ilaçla tedavi edilen hastalarda tromboz progresyon vakalarının sıklığı hemen hemen aynıdır, ancak endovasküler müdahaleler sonrası ile karşılaştırıldığında önemli ölçüde daha düşüktür.
sonuçlar
1. Erkeklerde flebotromboz için ana risk faktörleri; kombine travma, kombine cerrahi müdahaleler ve ciddi kardiyovasküler hastalıkların varlığı; kadınlarda - ciddi hastalıklar kardiyovasküler sistemin ve cinsel organlar.
2. Renkli dupleks taramanın avantajları arasında trombotik bir sürecin varlığının ve seviyesinin objektif olarak izlenmesi, trombüs flotasyonu, ilaç tedavisinin etkinliğinin değerlendirilmesi, pulmoner embolinin cerrahi olarak önlenmesinden sonra flebotrombozun seyrinin izlenmesi yer alır. Ultrasonografi, hem trombüsün proksimal kısmının lokalizasyonu, hem de uzunluğu, trombotik sürecin doğası ve flebotromboz faktörleri dikkate alınarak, yüzen trombüsteki taktiksel sorunların bireysel olarak çözülmesine izin verir.
3. Şiddetli eşlik eden patoloji ve açık cerrahi için kontrendikasyonların arka planına karşı embolik tromboz varlığında, bir kava filtresinin takılması, pulmoner embolizmin önlenmesi için bir önlemdir. Genç hastalarda, çıkarılabilir cava filtrelerinin takılması veya geçici bir cava filtresinin takılmasıyla açık operasyonların yapılması tavsiye edilir.
4. Hastaların %32.0'ında, endovasküler implantasyonundan sonra kava filtre üzerinde masif trombüs bulundu, vakaların %17.0'ında ven plikasyon bölgesinin altında yüzen trombüs bulundu. Bu veriler, inferior vena kava sistemindeki yüzen embolojenik trombozun cerrahi tedavisi ile PE'nin önlenmesinin etkinliğini göstermektedir.
bibliyografik bağlantı
Ipatenko V.T., Davydkin V.I., Shchapov V.V., Savrasova T.V., Makhrov V.V., Shirokov I.I. ENVANTER CAVA SİSTEMİNDE YÜZER TROMBOZ TANI VE TEDAVİSİ // Bilimsel İnceleme. Tıp Bilimleri. - 2017. - No. 6. - S. 34-39;URL: https://science-medicine.ru/ru/article/view?id=1045 (erişim tarihi: 27/01/2020). "Doğa Tarihi Akademisi" yayınevi tarafından yayınlanan dergileri dikkatinize sunuyoruz.
"Akut venöz trombozun ultrason tanısı" kitabı
ISBN: 978-5-900094-51-9
Kılavuz, üst ve alt vena kava sistemlerinin değişken anatomisi konularını yansıtır, akut venöz patolojiden şüphelenilen hastalarda ultrason muayenesinin temel ilkelerini ve özelliklerini sunar, ayırıcı tanı konularını vurgular. Bireysel anjiyocerrahi taktikleri oluşturmanın temeli olarak flebotrombozun potansiyel embolojenitesini belirlemede ultrason teşhisinin rolüne özellikle dikkat edilir. Ayrı olarak, "belirsiz bir kaynaktan PE" tanısının nedeni olarak atipik bir oluşum kaynağı olan venöz trombozun ultrason tanısı konuları dikkate alınır. Dinamik ultrason muayenesinin ilkeleri, pulmoner embolinin cerrahi olarak önlenmesi de dahil olmak üzere ayrıntılı olarak açıklanmaktadır. Belirli venöz tromboz vakalarına ayrılan bölümde, girişimsel oluşumun bu patolojisini teşhis etme konuları ele alınmaktadır. Kılavuz, araştırmanın video kliplerini içeren bir CD ile birlikte gelir. Yayın, klinik örnekler içermesinin yanı sıra, aşağıdaki bölümlerde ultrason muayenesi için resimli ve yorum protokolleri ile desteklenmiştir. Çeşitli seçenekler venöz tromboz. Yayının görsel içeriğini tamamlayan video kliplerdeki yorumlara ayrı bir ek ayrılmıştır. Ultrason teşhisi doktorları, uzmanlık "ultrason teşhisi" alanındaki birincil yeniden eğitim döngülerinin öğrencileri, tıp üniversitelerinin son sınıf öğrencileri, flebologlar ve uygulamalarında akut venöz patoloji meydana gelen diğer klinik disiplinlerin doktorları için tasarlanmıştır.
Akut ven trombozu tanısında ultrason metodolojisi
Araştırma metodolojisi
Akut ven trombozunun varlığını belirlemek için ultrason teknikleri
Akut ven trombozunun ultrason özellikleri
Derin ve yüzeysel damarların kombine trombozu
Yüzen flebotrombozun potansiyel embolojenitesini belirlemek için ultrason kriterleri ve algoritması
Yüzen flebotrombozun embolojenitesini değerlendirmek için ultrason kriterleri
Trombüsün yüzen kafası alanındaki konum ve hemodinamik
Tromboz kaynağı
Boyun genişliği ve yüzdürme uzunluğu, oranları
Sessiz nefes alma sırasında yüzer
Valsalva manevrasında yay etkisi
Bir trombüsün yüzen kafasının yapısı
Trombüs yüzdürme seviyesindeki ve/veya uzunluğundaki artış dinamikleri
Yüzen flebotrombozun potansiyel embolojenite derecesini belirlemek için algoritma
Pulmoner emboli cerrahi profilaksisi yapmadan önce ultrason muayenesinin özellikleri
Akut ven trombozunun ayırıcı tanısı
Akut venöz trombozun özel vakaları
Kanser hastalarında flebotromboz
Gebe kadınlarda flebotromboz
Girişimsel flebotromboz
Akut Venöz Tromboz Tedavisinde Dinamik Ultrason
Konservatif tedavi ile
Rekanalizasyon belirtilerinin ortaya çıkması durumunda konservatif tedavi ile
PE'nin cerrahi profilaksisi için
Kava filtre implantasyonundan sonra
Akut venöz tromboz seyrinin negatif dinamiklerinin aşırı varyantlarında
Atipik venöz trombozun ultrason tanısı
belirsiz bir kaynaktan pulmoner emboli ayırıcı tanı yöntemlerinden biri
Ultrasonun özellikleri
superior vena kava sisteminin akut venöz trombozu
Ultrason Protokolü Örnekleri
Kısaltmalar listesi
Ek 1
Test soruları
