Klinikinės ir anatominės formos: reumatoidinis mono-, oligo- ir poliartritas, RA su sisteminiais pažeidimais, individualūs sindromai (Felty, Stilla).

Seropozityvus, seronegatyvus.

Aktyvumo laipsniai (nuo 0 iki 3).

Srautas: greitai progresuojantis, lėtai progresuojantis, be pastebimo progresavimo.

Rentgeno stadija:aš - periartikulinė osteoporozė; II- I etapas + sąnarių tarpų susiaurėjimas ir viena uzura; III – III stadija + daugybiniai uzurai; IV – III+ stadijos kaulų ankilozė.

Funkcinės klasės:aš – visiškas normalios kasdienės apkrovos našumo išsaugojimas be apribojimų, II- profesinės veiklos apribojimas arba negalėjimas; III- Gebėjimo rūpintis savimi praradimas.

Klinikiniai ir diagnostiniai reumatoidinio artrito kriterijai

1. Galimi pirmtakai: ūmus kvėpavimo takų infekcijos, psichinė trauma, hipotermija.

2. 70-75% reumatoidinio artrito atvejų yra moterys, vidutinis pasireiškimo amžius yra 35-45 metai.

3. progresuojantis ligos pobūdis.

4. Poliartikulinis pažeidimo tipas 70-80% atvejų. 20-30% pacientų reumatoidinis artritas prasideda oligo-monoartritu, kuris per 1-2 metus išsivysto į poliartritą.

5. Simetriniai smulkių rankų ir pėdų sąnarių pažeidimai:

II-III metakarpofalanginis, proksimalinis tarpfalanginis, II-V metatarsofalanginis, vėliau - kelio, riešo ir kt.

6. „Reumatoidinio artrito išskyrimo sąnariai“ (kurie beveik visada lieka nepakitę): distalinis tarpfalanginis, I metakarpofalanginis, proksimalinis tarpfalanginis mažojo piršto sąnarys.

7. Poūmis, per 1-2 savaites palaipsniui didėjant uždegimo simptomams.

8. Rytinis įvairios trukmės (mažiausiai 30-60 min.) sąnarių sustingimas, priklausomai nuo proceso aktyvumo ("sutemptų pirštinių simptomas" su rankų pažeidimais).

9. Nuolatinis skausmas su stiprėjimu antroje nakties pusėje („uždegiminis ritmas“), sąnario tūrio padidėjimas (deformacija) dėl sinovito ir periartikulinių minkštųjų audinių patinimo, vietinės temperatūros padidėjimas, nedidelė odos hiperemija, sutrikusi sąnario funkcija. Eksudacinis laikotarpis trunka vidutiniškai apie metus.

10. Proliferacinėje fazėje uždegiminio atsako sumažėjimas, atsirandantis sąnarių deformacijai dėl raumenų atrofijos, raiščių įtempimo, lenkimo kontraktūrų, pluoštinės, o vėliau kaulų ankilozijos. Su šepečių pralaimėjimu vystosi " reumatoidinė ranka"-" ligos vizitinė kortelė ":

- alkūnkaulio nuokrypis pirštai - „vėrelio plekštės“

Proksimalinės tarpfalanginės ir tiesiamosios dalies lenkimo kontraktūra distaliniai tarpfalanginiai sąnariai - " sagos skylutė»;

Proksimalinė tarpfalanginė tiesiamoji ir lenkimo kontraktūra distaliniai tarpfalanginiai sąnariai - " kaklasgulbė"- plaštakos deformacija dėl odos susiraukšlėjimo virš pirštų falangų, sutrumpėjusi dėl osteolitinio proceso su ryškia jų kontraktūra -" ranka sulorgnetė»;

- tarpkaulinė atrofijaraumenis su tarpkaulinių erdvių atitraukimu.

11. Sumažinti skausmo intensyvumą ir rytinį sustingimą vartojant gliukokortikoidus ir NVNU.

12. Su sisteminėmis reumatoidinio artrito apraiškomis (10–15% atvejų) - ekstrasąnarinių pažeidimų buvimas, kuris dažniau pasireiškia subklinikiškai ir asimptomiškai.

Reumatoidiniai mazgai: 7-25% atvejų - keli (2-3), tankūs, suapvalinti, neskausmingi, judrūs pluoštiniai dariniai, kurių skersmuo nuo 2-3 mm iki 2-3 cm ar daugiau, esantys dilbio tiesiamajame paviršiuje prie alkūnės, užpakaliniame smulkiųjų plaštakos sąnarių paviršiuje, Achilo sausgyslių srityje.

Plaučių pažeidimas: difuzinis fibrozinis alveolitas, intersticinė plaučių fibrozė, plaučių vaskulitas. Alveolitui būdingas dusulys, cianozė, difuzinis krepitas, simetriškas plaučių modelio padidėjimas (radiologiškai). Pneumonitas diagnozuojamas pagal kosulį, dusulį, subfebrilo temperatūra kūnas, krepitas ir smulkūs burbuliuojantys karkalai virš plaučių, infiltraciniai šešėliai rentgeno nuotraukoje.

Širdies nepakankamumas: reumatoidinis karditas, miokardo distrofija, širdies ydos (mitralinio ir aortos vožtuvo nepakankamumas, daug rečiau aortos stenozė) su nedideliais hemodinamikos sutrikimais arba jų visai nėra.

Nugalėtiserozinis membranos, kuriose išsivysto lipnumas (nustatomas radiografiškai), rečiau eksudacinis pleuritas su nedideliu efuzijos kiekiu ir (arba) perikarditas. Kurso ypatumas yra teigiama dinamika veikiant gliukokortikoidams.

Inkstų pažeidimas pasireiškia amiloidoze, kuriai būdinga nuolatinė proteinurija, cilindrurija, laipsniškas inkstų koncentracijos ir azoto išskyrimo funkcijų pažeidimas. Daug rečiau nustatomas glomerulonefritas, pasireiškiantis izoliuotu šlapimo sindromu.

Vaskulitas(mažiau nei 1%), dažniau išsivysto vyrams, sergantiems sunkiu seropozityviu reumatoidiniu artritu - " skaitmeninis vaskulitas(pirštų galiukų gangrena), reticularis, smegenų sindromas, pilvo sindromas, kraujavimas iš nosies, kraujavimas iš gimdos, neskausmingos kojų opos.

Žala nervamssistemos: periferinė išeminė neuropatija dėl vaskulito, kai išsivysto parastezija, silpnumas, sumažėjęs jautrumas distalinėse galūnėse. Polineuritas. Encefalopatija dėl smegenų vaskulito.

Akių pažeidimas pasireiškia episkleritu, skleritu su skausmu ir skleros hiperemija, iritu, iridociklitu. Derinant reumatoidinį artritą su Sjögreno sindromu, stebimas sausas keratokonjunktyvitas,

Felty sindromas- splenomegalijos, hepatomegalijos, limfadenopatijos (padidėję tankūs, neskausmingi, judrūs gimdos kaklelio, submandibuliniai, pažasties, alkūnės limfmazgiai), neutropenijos, trombocitopenijos, anemijos derinys. Šios grupės pacientams 12 kartų padidėja rizika susirgti ne Hodžkino limfoma, yra polinkis į sunkias, pasikartojančias infekcines ligas, lėtines kojų opas.

Stillo sindromas kuriai būdingas karštligiškas, remituojantis arba periodiškas karščiavimas (su šaltkrėčiu, prakaitavimu, eriteminiu-papuliniu daugiaformiu bėrimu be niežėjimo, lokalizuotu ant liemens ir galūnių, ryškiausia karščiavimo metu), svorio kritimu, gerklės skausmu, limfadenopatija, anemija, leukocitoze , padidėjęs ESR . Artritas yra protarpinio pobūdžio su eksudaciniais reiškiniais per 5-7 dienas, pažeidžiami keli dideli ir smulkūs sąnariai (riešo, riešo, riešo, peties, klubo). Trečdaliui pacientų artritas įgauna lėtinę eigą, išsivysto destrukcija ir ankilozė.

13. Laboratoriniai duomenys:

Bendrame kraujo tyrime - ESR padidėjimas, normochrominė ar hipochrominė anemija (dažnai geležies persiskirstymo pobūdžio).

Atliekant bendrą šlapimo analizę - hematurija, leukociturija, vidutinio sunkumo proteinurija, cilindrurija, santykinio tankio sumažėjimas.

Ūminės fazės uždegimo žymenys: padidėjęs α- ir γ-globulinų, C reaktyvaus baltymo, seromukoido, sialo rūgščių, fibrinogeno kiekis.

Reumatoidinio faktoriaus buvimas 80% pacientų. Nustačius reumatoidinį faktorių, artritas laikomas seropozityviu, jo nesant – seroneigiamu. Reumatoidiniam faktoriui nustatyti naudojami latekso agliutinacijos testai (teigiamas testas, kurio titras yra 1:20 ir didesnis) ir Vaaler-Rose (teigiamas testas, kurio titras 1:32 ir didesnis). Latekso testas yra jautresnis, bet mažiau specifinis ir naudojamas atrankai.

Normalus šlapimo rūgšties kiekis.

Normalūs antistreptolizino-0, antistreptokinazės, antistreptohialuronidazės, antistreptodeoksiribonukleazės-B titrai.

LE ląstelių nebuvimas kraujyje.

Trūksta HLA 27.

14. Sąnarių rentgenografija - periartikulinė epifizinė osteoporozė, sąnario tarpo susiaurėjimas, žymus kremzlės destrukcija, ribinis kaulo luzavimas, subluksacijos, kaulo cistos, ankilozė Periartikulinių audinių pakitimams nustatyti naudojama kompiuterinė tomografija, magnetinio rezonanso tomografija.

Gydymas

Apima greitai veikiančią (" naujausia"") ir lėto veikimo ("b pagrindinis”) terapija, taip pat mikrocirkuliaciją gerinančios priemonės, gravitacinės kraujo chirurgijos metodai, fizioterapija, gastropatijos išsivystymo prevencija.

1. greitai veikiantis(simptominis, naujausia“), terapija skirta greitai sumažinti vietinius uždegiminius ir eksudacinius reiškinius bei slopinti ligos aktyvumą. Pagrindinis vaistiniai preparatai- nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo ir gliukokortikoidai.

- Nesteroidiniai priešuždegiminiai vaistai yra pirmosios eilės vaistai. Jie naudojami nuolat, per visą proceso aktyvumo laikotarpį, priklausomai nuo individualios tolerancijos. Jei po 7-10 dienų vaistas neturi pakankamo priešuždegiminio poveikio, jis pakeičiamas kitu. Pagrindinis NVNU veikimo mechanizmas yra ciklooksigenazių, pagrindinių arachidono rūgšties, prostaglandinų pirmtako, metabolizmo fermentų, sintezės slopinimas. Ciulooksigenazė-1 veikia kaip struktūrinis fermentas, reguliuojantis prostaglandinų gamybą. Slopinant ciklooksigenazę-1, išsivysto gastropatija, pablogėja inkstų funkcija (natrio ir vandens susilaikymas) ir trombocitai (sumažėja agregacija). Šie šalutiniai poveikiai ryškūs vartojant neselektyvius NVNU ir daug rečiau vartojant selektyvius ir specifinius ciklooksigenazės-2 inhibitorius. Ciklooksigenazės-2 pėdsakai paprastai randami daugumoje audinių, jos ekspresija žymiai padidėja dėl uždegimo vystymosi. Atrankiniai NVNU:

- Sulfonamidai: nimesulidas (nise, nimesil) vartojamas po 100 mg 2 kartus per dieną. Kalbant apie priešuždegiminį poveikį, nise yra panašus į tradicinius NVNU.

- Koksibai: celekoksibas (celebreksas) vartojamas po 100-400 mg 1-2 kartus per dieną; rofekoksibas.

- Meloksikamas(melox, movalis) vartojama po 7,5-15 mg 1-2 kartus per dieną. NeselektyvusNVNU:

Dariniai salicilo rūgštis: acetilsalicilo rūgštis. Jis retai naudojamas dėl opinio poveikio, bronchų spazminio sindromo išsivystymo. Paros dozė 4-6 g.

- Pirazolono dariniai: butadionas (fenilbutazonas). Priešuždegiminio poveikio stiprumas yra panašus į indometacino poveikį. Jie skatina vandens ir natrio susilaikymą, slopina kraujodarą, sukelia dermatitą, dispepsiją. Netinka ilgalaikiam naudojimui. Paros dozė yra 450-600 mg.

Dariniai propiono rūgštys. Gerai toleruojamas, turi analgetinį ir silpną priešuždegiminį poveikį. Diskomfortas epigastriniame regione nustatomas 18% pacientų. Vartojama: ibuprofenas (brufenas) - 800-1200 mg / per dieną, naproksenas 250 mg 2 kartus per dieną, surgamas (tiaprofeno rūgštis) 300 mg 2 kartus per dieną. Surgamas praktiškai neslopina apsauginių skrandžio prostaglandinų susidarymo.

Dariniai enolrūgštys(oksikamai): piroksikamas. Jis gerai toleruojamas, tačiau galimas toks pat šalutinis poveikis kaip ir kitų NVNU. Privalumas yra vienkartinė 20 mg dozė ryte po pusryčių,

Dariniai indoacto rūgštis: metindolis (indo-metacinas), paros dozė 75-150 mg. Sukelia gastropatiją, galvos svaigimą, galvos skausmą, spengimą ausyse, arterinę hipertenziją, leukopeniją, gali susilpninti inkstų funkciją. Sulindakas (klinorilis) toleruoja patenkinamai, mažiau nei kiti NVNU, veikia inkstų funkciją. Vartojama po 200 mg 2 kartus per dieną.

Dariniai fenilacto rūgštis: voltarenas (diklofenakas, ortofenas). Jis gerai toleruojamas ir šiuo požiūriu lenkia kitus NVNU. Sujungia ryškų priešuždegiminį ir analgetinį poveikį. Jis vartojamas 100-150 mg per dieną. Pastaruoju metu rapten rapid puikiai pasitvirtino – greitai veikiantis vaistas, diklofenako kalio druska, skiriama po 50 mg 2-3 kartus per dieną. Be ryškaus priešuždegiminio poveikio, jis turi ryškų analgezinį poveikį, kuris pagrįstas centriniu opioidiniu poveikiu dėl endorfinų hiperprodukcijos.

Dariniai atranilo rūgštys: mefenamo rūgštis. Jis turi silpną priešuždegiminį ir daugiausia analgezinį poveikį, todėl retai vartojamas sergant reumatoidiniu artritu. Paros dozė 1,5 g,

Gliukokortikoidai. Jie slopina priešuždegiminių citokinų genų, metaloproteinazių, dalyvaujančių paskutinėse kremzlės naikinimo stadijose, transkripciją ir transliaciją, mažina kapiliarų ir lizosomų membranų pralaidumą, slopina fagocitozę ir neutrofilų migraciją į uždegimo vietą, turi imunosupresinį poveikį. poveikį ir slopina fibroblastų aktyvumą, slopina fibrozės procesus. Jie turi šalutinį poveikį virškinimo trakto pažeidimams, arterinei hipertenzijai, steroidiniam diabetui, osteoporozei, raumenų atrofijai, Kušingo sindromui, antinksčių nepakankamumui. Prisidėti prie natrio ir vandens susilaikymo, kalio ir kalcio pašalinimo iš organizmo, lėtinių infekcijų paūmėjimo. Taikoma formoje tiltas "-terapija, pulso terapija ir lokaliai.

„Tilto“ terapija mažos gliukokortikoidų dozės (prednizolonas 10-15 mg per parą, metilprednizolonas 4-6 mg per parą), didžioji gliukokortikoidų dozė skiriama ryte, nors yra nuomonė, kad pacientams, vartojantiems prednizoloną (5-7,5 mg). Sergant reumatoidiniu artritu, klinikinio veiksmingumo požiūriu geriau nei ryte. Taip yra dėl interleukino-6, AKTH ir kortizolio cirkadinių svyravimų ypatumų pacientams, sergantiems reumatoidiniu artritu.

Pulso terapija gliukokortikoidų (iki 1000 mg metilgtrednizolono per parą į veną). Jis atliekamas esant visceritui, aukštai temperatūrai. Leidžia greitai (per 24 valandas), bet gana trumpalaikį (3-12 savaičių) slopinti uždegiminio proceso aktyvumą. Teigiamas impulsų terapijos poveikis sąnarių pažeidimo radiografiniam progresavimui nenustatytas.

vietinis Gliukokortikoidų terapija (injekcija į sąnario ertmę) siekiama slopinti aktyvų sinovitą ribotame skaičiuje sąnarių. Ilgai vartojami vaistai:

vidurio veikimo trukmė (kenalog-40) ir ilgam laikui veikiantis (diprospanas).

2. lėtas veikimas(patogenetinė, ligą modifikuojanti, „bazinė“) terapija. Apima citostatikų, aukso preparatų, D-penicilamino, sulfonamidų, chinolino darinių, Arava, Remicade naudojimą. Juo siekiama koreguoti imuninius ligos mechanizmus ir modifikuoti aktyvaus reumatoidinio artrito raidą. Jis vartojamas nuo II ligos stadijos. Poveikis pasireiškia ne anksčiau kaip po 4-8 savaičių nuo gydymo pradžios. Anksčiau lėto veikimo terapija buvo skiriama tik po kelerių metų gydymo priešuždegiminiais vaistais, o dabar reumatoidinio artrito gydymo paradigma – ankstyvas „bazinio“ gydymo pradžia. Pastaraisiais metais buvo tiriamas kombinuotų gydymo schemų efektyvumas: metotreksatas su ciklosporinu A, metotreksatas su sulfasalazinu, metotreksatas su azatioprinu ir plakeniliu, aukso preparatai su plakeniliu ir kt. Vaistų derinys gali padidinti gydymo efektyvumą ir sumažinti dažnį. nepageidaujamų reakcijų.

Citostatikai. Jie slopina humoralinį ir ląstelinį imunitetą, slopina autoantikūnų ir imuninių kompleksų gamybą, stabilizuoja lizosomų membranas. Metotreksatas kaip folio rūgšties antagonistas, blokuoja DNR sintezės reakciją uridino metilinimo į timidiną stadijoje. Jis skiriamas 7,5 mg per savaitę pagal schemą (2,5 mg 3 kartus per savaitę su 12 valandų intervalu). Dozė gali būti padidinta iki 15 mg per savaitę. Gydymo trukmė yra nuo 2-3 iki 5 metų ar daugiau. Siekiant sumažinti šalutinio metotreksato poveikio atsiradimo tikimybę, rekomenduojama jį skirti folio rūgštis. Azatioprinas vartojama 100-150 mg per parą, po to dozė sumažinama iki 75-50-25 mg per parą, ilgą laiką. Šalutiniai poveikiai; stomatitas, kraujodaros slopinimas, virškinamojo trakto, kepenų pažeidimai, alopecija, dermatologinės reakcijos, infekcinių komplikacijų išsivystymas. Vartojant citostatikus, būtina kontroliuoti bendrą kraujo tyrimą, kepenų funkcijos tyrimus.

Preparataiauksas slopina makrofagų, neutrofilų funkciją, makrofagų antigeno pateikimą T pagalbininkams, priešuždegiminių prostaglandinų sintezę, lizosomų fermentų išsiskyrimą. Pagrindiniai veikimo mechanizmai yra poveikis molekulėms, esančioms makrofagų paviršiuje, ir antigeno pateikimo T-limfocitams pažeidimas. Krizanolis(Aurotioprol) pirmą savaitę vartojamas 0,5-1 ml 5% aliejinės suspensijos IM, po to 1-2 ml 5% aliejinės suspensijos IM kartą per savaitę ilgą laiką, mažiausiai metus, po to ta pati dozė 1 kartą per 2-3 savaites. tauredonas(natrio aurotiomalatas) vartojamas pirmą-trečią savaitę 10-20 mg/m, vėliau 50-100 mg/m 1 kartą per savaitę. Gavus klinikinį poveikį, palaikomoji terapija atliekama 100 mg per mėnesį doze. Auranofinas(aukso preparatas geriamam vartojimui) skiriama po 3 mg 2 kartus per dieną Pasiekus visišką klinikinę ir laboratorinę remisiją, dozė sumažinama iki 3 mg/d. Šalutiniai poveikiaišios grupės vaistai: alerginiai odos ir gleivinių pažeidimai, hemopoezės slopinimas, inkstų pažeidimas, viduriavimas (ypač gydant aurofiną). Būtina stebėti kraujo, šlapimo, inkstų ir kepenų funkciją.

D-penicilaminas(kuprenilis) pasižymi imunosupresiniu poveikiu (slopina B limfocitų, T pagalbininkų funkciją), slopina kolageno sintezę, mažina patologinių makroglobulinų kiekį. Jis skiriamas pradine 125-250 mg per parą doze, palaipsniui didinant iki 450-600 mg per parą, padalijus į dvi dalis, po valgio. Esant teigiamam rezultatui, gydymas tęsiamas iki 3–5 metų, pereinant prie palaikomosios 100–250 mg per parą dozės. Šalutinis poveikis: alerginiai odos pažeidimai, kraujodaros slopinimas, nefropatija, kepenų pažeidimas, pneumonitas, vitamino B6 trūkumas.

Sulfonamidai: sulfasalazinas 1,0 g 2 kartus per dieną po valgio. Poveikis pasiekiamas dėl vidutinio stiprumo imunosupresinio poveikio, prostaglandinų, leukotrienų, reumatoidinio faktoriaus sintezės slopinimo. Šalutiniai poveikiai; alerginiai odos pažeidimai, dispepsinis sindromas, anemija, leukopenija, trombocitopenija, arterinė hipotenzija, galvos skausmai, galvos svaigimas, opinis stomatitas. Atliekamas kraujo ir šlapimo parametrų, kepenų funkcijos stebėjimas.

Chinolino dariniai: naudokite delagil 250 mg 2 kartus per dieną 2-4 savaites, po to 250 mg per dieną arba 200 mg plaquenil 2 kartus per dieną 2-4 savaites, tada 200 mg per dieną po vakarienės (geresnė apnašų tolerancija -nila) . Vaistai pasižymi silpnu imunosupresiniu poveikiu, stabilizuoja lizosomų membranas, slopina uždegimą skatinančių prostaglandinų sintezę, slopina neutrofilų fagocitozę ir chemotaksę, suriša laisvuosius radikalus. Šalutinis poveikis – retinopatija, odos bėrimai, niežulys, dispepsija, retai leuko- ir trombocitopenija. Jie yra silpniausi iš pagrindinių vaistų, todėl naudojami esant lengvoms ligos formoms.

Antikūnaimonokloninis naviko nekrozės faktoriui-alfa: infliksimabui (Remicade). Jis vartojamas intraveninių injekcijų forma 3 mg / kg dozėmis, infuzijos trukmė - 2 val. Po 2 ir 6 savaičių po pirmosios injekcijos skiriamos papildomos infuzijos po 3 mg / kg, tada vartojimas kartojamas kas 8 savaites. Monokloninių antikūnų prieš citokinus naudojimas yra perspektyvus reumatoidinio artrito gydymas.

Le Leflunomidas(arava): turi antiproliferacinių, imunomoduliuojančių/imunosupresinių ir priešuždegiminių savybių. Gydymas pradedamas skiriant 100 mg įsotinamąją dozę 3 dienas, po to pereinama prie palaikomojo gydymo 10-20 mg per parą, neatsižvelgiant į valgymą. Šalutinis poveikis – leukopenija, plaučiai alerginės reakcijos, plaukų slinkimas, hepatitas, viduriavimas, pykinimas, vėmimas, anoreksija, aftozinis stomatitas, nežymus kraujospūdžio padidėjimas.

3. Lėšos, gerina mikrocirkuliaciją: pentoksifilinas, nikotino rūgštis, varpeliai.

4. Gravitacinės chirurgijos metodai: hemosorbcija, plazmaferezė, limfocitoferezė. Šių metodų naudojimas pagrįstas galimybe pašalinti iš kraujotakos priešuždegiminius citokinus, cirkuliuojančius imuninius kompleksus, autoantikūnus, dėl ko iškraunamos mononuklearinės fagocitų sistemos ląstelės, pagerėja kraujo reologinės savybės.

5. Fizioterapija: Esant dideliam ligos aktyvumui, naudojama dimeksido elektroforezė, NVNU, magnetoterapija, sąnarių apšvitinimas eriteminiu ultravioletiniu spinduliu. Esant vidutiniam reumatoidinio artrito aktyvumui, kartu su aukščiau minėtais metodais naudojama hidrokortizono fonoforezė, lazerio terapija ir itin aukšto dažnio elektromagnetiniai laukai. Esant minimaliam proceso aktyvumui, papildomai nurodoma balneoterapija, ozocerito ir parafino aplikacijos ant sąnarių, akupunktūra.

6. Prevencija gastropatijos vystymasis, kurį sukelia NVNU arba gliukokortikoidai - H2-histamino receptorių blokatoriai: famotidinas (kvamatelis) 40 mg per parą; mizoprostolis arba protonų siurblio inhibitoriai (omeprazolas - omezas 20 mg 2 kartus per dieną).

Priedas 2. Testo užduotys:

1 .Kuris iš šių dalykų rodo uždegiminį skausmą? a) sąnario deformacija; b) traškėjimas sąnaryje; c) sąnarių patinimas; d) odos hipertermija virš sąnario; e) apkraunant sąnarį atsiranda skausmas. Pasirinkite tinkamą atsakymų derinį:

2. Reumatiniam poliartritui būdingi: a) nuolatinė sąnarių deformacija; b) nestabili jungčių deformacija; c) didelių ir vidutinių sąnarių pažeidimai; d) skausmo nepastovumas; e) skausmo išnykimas pavartojus NVNU. Pasirinkite tinkamą atsakymų derinį:

3. Kokia sąnarių liga yra reumatoidinis artritas

1) uždegiminis

2) degeneracinis

3) medžiagų apykaitos

4) reaktyvus

5) susijęs su spondiloartritu

4. Kurie sąnariai dažniausiai pažeidžiami sergant reumatoidiniu artritu?

1) distaliniai tarpfalanginiai sąnariai

2) proksimaliniai tarpfalanginiai sąnariai

3) pirmasis metakarpofalanginis sąnarys

4) kaklo stuburo sąnariai

5) juosmeninės stuburo dalies sąnariai

5. Kokie simptomai svarbūs ankstyvai reumatoidinio artrito diagnozei? a) plaštakų sąnarių šoninis nuokrypis; b) skausmas palpuojant Achilo sausgyslę; c) rytinis sustingimas; d) poodiniai mazgeliai; e) proksimalinių tarpfalanginių sąnarių patinimas. Pasirinkite tinkamą atsakymų derinį:

6. Reumatoidinio artrito aktyvumą liudija: a) ESR pagreitis; b) rytinis sustingimas ilgiau nei 1 valandą; c) ALT padidėjimas; d) Heberdeno mazgeliai; e) aukštas ASL-0 titras. Pasirinkite tinkamą atsakymų derinį:

7. Tiriant pacientą, sergantį reumatoidiniu artritu, nustatoma: a) sąnarių paraudimas; b) Bouchard mazgeliai; c) pirštai „gulbės kaklo“ pavidalu; d) pirštų alkūnkaulio nukrypimas; e) traškėjimas sąnariuose. Pasirinkite tinkamą atsakymų derinį:

8. Reumatoidiniam artritui būdingi: a) rytinis sustingimas; b) sąnarių pažeidimo simetrija; c) distalinių tarpfalanginių sąnarių pažeidimas; d) sunki sąnarių hiperemija; e) sąnarių skausmas pirmoje nakties pusėje. Pasirinkite tinkamą atsakymų derinį:

9. Laboratoriniai reumatoidinio artrito aktyvumo požymiai yra: a) CRP buvimas; b) ESR pagreitis; c) LDH padidėjimas; d) leukocitozė; e) ASL-0 titras. Pasirinkite tinkamą atsakymų derinį:

10. Radiologiniai reumatoidinio artrito požymiai yra: a) osteoporozė; b) erozija; c) osteofitozė; d) tarpslanksteliniai kaulėjimai; e) vienpusis sakroilitas. Pasirinkite tinkamą atsakymų derinį:

11. Pagrindinės reumatoidinio artrito gydymo priemonės yra šios: a) tauredonas (krizanolis); b) metotreksatas; c) aspirinas; d) prednizolonas; e) ibuprofenas. Pasirinkite tinkamą atsakymų derinį:

12. Nurodykite kortikosteroidų vartojimo indikacijas sergant reumatoidiniu artritu: a) ankstesnio gydymo NVNU neveiksmingumas; b) aukštas proceso aktyvumo laipsnis; c) visceritas; d) jaunas amžius; e) limfadenopatija. Pasirinkite tinkamą atsakymų derinį:

13. Sergant reumatiniu poliartritu, dažniausiai pažeidžiami šie sąnariai: a) klubo; b) kulkšnis; c) alkūnė; d) smulkūs rankų sąnariai; e) tarpslankstelinis; e) kelio. Pasirinkite tinkamą atsakymų derinį:

14. Nurodykite būdingą sąnarinio sindromo lokalizaciją sergant reumatoidiniu artritu:

1) II ir III metakarpofalangealiniai ir proksimaliniai tarpfalanginiai sąnariai;

2) I metatarsofalanginis sąnarys

3) kelio sąnariai

5) stuburo sąnariai

15. Nurodykite vaistą, kuris nenaudojamas reumatoidiniam artritui gydyti:

1) metotreksatas

2) metipred

3) movalis

4) pentoksifilinas

5) alopurinolis

16. Klinikiniame reumatoidinio artrito paveiksle stebimi visi požymiai, išskyrus:

1) tarpkaulinių raumenų atrofija

2) proksimalinių tarpfalanginių, riešo ir metakarpofalanginių sąnarių pažeidimas

3) reumatoidiniai mazgeliai

4) rytinis sustingimas

17. Kokie veiksniai lemia reumatoidinio artrito patogenezę:

1) reumatoidinis faktorius

3) imuninis sinovijos membranos uždegimas

4) genetinis polinkis

5) visi atsakymai teisingi

18. Kuris vaistas neklasifikuojamas kaip selektyvus NVNU:

1) movalis

3) Celebrex

4) nimesil

5) ortofenas

19. Kuris iš vidaus organų pažeidimų nėra būdingas reumatoidiniam artritui:

1) inkstų amiloidozė

2) fibrozinis alveolitas

3) periferinė neuropatija

4) mitralinė stenozė

20. Kuris vaistas nepriklauso „baziniam“ gydant reumatoidinį artritą:

1) metotreksatas

2) remicade

4) sulfasalazinas

5) diprospanas

Atsakymai į testo užduotis: 1 – 3; 2 – 5; 3 – 1; 4 – 2; 5 – 3; 6 – 1; 7 – 3; 8 – 1; 9 – 1; 10 – 1; 11 – 1; 12 – 4; 13 – 5; 14 – 1; 15 – 5; 16 – 5; 17 – 5; 18 – 5; 19 – 4; 20 – 5.

3 priedas. Situacijos užduotys:

1 užduotis.

Pacientui 45 metai. Skundai sąnarių skausmu ir sustingimu, rytinis sustingimas. Serga 2 metus. Išgėriau Brufen be jokio matomo poveikio. Gydymas delagiliu buvo nutrauktas dėl galvos svaigimo ir neryškaus matymo.

Objektyviai: nedidelis rankų, riešų ir kelių sąnarių patinimas, skausmas ir judesių apribojimas. Likusieji be savybių.

Sąnarių rentgenas: susiaurėjimas tarpsąnariniai plyšiai, sąaugos ir vienkartinė uzura, kaulų sąnarinių galų osteoporozė. ESR - 45 mm/h, Waaler-Rose reakcija - 1/64, latekso testas 1/160.

1) Suformuluokite išsamią diagnozę.

2) Atsižvelgiant į ankstesnio gydymo neefektyvumą, ligos trukmę be remisijų, proceso aktyvumą, yra indikacijų keisti bazinę terapiją. Kokias ligas reikėtų atmesti prieš paskyrimą?

3) Koks yra gydymo metodas?

4) Kokie yra gydymo tolerancijos kontrolės metodai?

5) Kada galima tikėtis teigiamo poveikio bazinė terapija?

Kas turėtų būti paskirta iki visiško jo pasirodymo?

2 užduotis.

29 metų pacientas skundžiasi nuolatiniais rankų ir kojų sąnarių skausmais ramybės ir judesių metu, smarkiai apribota galūnių judesių amplitudė, ypač prieš pietus. Serga 11 metų.Nuo to laiko palaipsniui didėja sąnarių skausmai, judesių juose apribojimas. Pakartotinai gydėsi ligoninėse ir sanatorijose. Dabartinis pablogėjimas likus savaitei iki priėmimo. Būklė patenkinama. Iš vidaus organų pusės: nėra patologijos. Sunki sąnarių deformacija ir deformacija. Alkūnės sąnarių ankilozė. Šepečiai "walrus pelekų" pavidalu, tarpkaulinių raumenų atrofija. Sąnarių judesių amplitudė smarkiai sumažėja, sustingimas išlieka visą dieną.

Kraujo analizė: Hb – 90 g/l, ESR – 41 mm/val. Waalerio - Rose reakcija -1:32.

Radiografija - osteoporozė, sąnarių tarpų susiaurėjimas, alkūnės sąnarių ankilozė, plaštakų sąnarių subluksacijos.

1) Nustatyti ligos formą, stadiją ir fazę?

2) Ko tikimasi atliekant sąnario rentgeno nuotrauką?

3) Ką reiškia Waalerio-Rose reakcija?

4) Koks gydymas yra nurodytas?

3 užduotis.

Pacientui 63 metai. Skundai rankų sąnarių skausmu, dusuliu einant, silpnumu, pykinimu, blogu apetitu, vidurių užkietėjimu. Per 15 metų – reumatoidinis artritas be negalios. Gauna ibuprofeno 0,2x3 karto, geležies preparatų viduje. Sveikatos pablogėjimas 3 mėn. Objektyviai: odos ir gleivinių blyškumas. Rankų ulnarinis nukrypimas ir plaštakos bei proksimalinių tarpfalanginių sąnarių patinimas, poodiniai mazgeliai virš alkūnės sąnarių. Pulsas – 80 per minutę. AKS – 180/100 mm Hg. Art. Blužnis ties 4 cm šonkaulių lanko kraštu. Šlapimo analizė: baltymų pėdsakų.

Kraujo analizė: Hb - 78 g/l, leuk. - 1,8x10 9 / l, eos. - 1%, bazė. - 1%, neutralus. -19%, limfos. - 77%, mano. - 2%, tinklelis. - 7%, trombas. - 120x10 9 /l, anizopoikilocitozė, ESR - 80 mm/val.

1) Kokia yra ligos forma, stadija ir aktyvumas?

2) Kaip paaiškinti periferinio kraujo pokyčius?

3) Kaip paaiškinti virškinamojo trakto simptomus?

4) Kaip paaiškinti anemiją? Kokius tyrimus reikia atlikti

4 užduotis.

40 metų pacientas jau 5 metus serga reumatoidiniu artritu. Pastebi ribotą judesių diapazoną rankų, pėdų, kelių ir pečių sąnariai, periodiškai jų patinimas, rytinis sustingimas apie valandą. Netoliese trys mėnesiai prieš tai ji pastebėjo, kad atsirado kraujavimas iš nosies, ryte kraujuoja dantenos, kartojasi stomatitas. Vartoja metrotreksatą, folio rūgštį, prednizoloną, omezą, nizą

Apžiūros metu - blyški oda . Rankų ulnaro nukrypimas, tarpkaulinių raumenų atrofija, deformacija dėl riešo ir kelio sąnarių edemos. Pulsas 66 per minutę patenkinama įtampa ir užpildymas, kraujospūdis 120/80 mm Hg. Kepenys ir blužnis nepadidėja.

1) Kaip paaiškinti kraujavimą iš nosies, dantenų kraujavimą ir stomatitą?

2) Koks tyrimas turėtų būti atliktas?

3) Reumatoidinio artrito tolesnio gydymo taktika, tolerancijos kontrolės metodai.

5 užduotis.

Lentelės pavidalu surašykite pagrindinius diferencinius diagnostinius skirtumus tarp reumatinio ir reumatoidinio artrito, atsižvelgdami į proceso lokalizaciją, klinikinius požymius, radiologinius duomenis, vaistų vartojimo poveikį, gyvenimo kokybės prognozę.

1 priedas. Santrauka (dabartinė problema):

Podagra - lėtinė medžiagų apykaitos liga, susijusi su purinų apykaitos pažeidimu, padidėjusiu šlapimo rūgšties kiekiu kraujyje (hiperurikemija) ir vėlesniu jo natrio druskos mikrokristalų nusėdimu kūno audiniuose, kuri pasikartoja. būdingos sąnarių apraiškos.

Podagra randama tik žmonėms, nes šlapimo rūgštisžmogaus organizme yra sudėtingos purino junginių mainų grandinės galutinis produktas. Visi žinduoliai, išskyrus žmones ir didžiąsias beždžiones, turi fermentą urikazę, kurią veikiant šlapimo rūgštis toliau skaidosi, virsta tirpiu alantoinu, kuris lengvai išsiskiria iš organizmo per inkstus. Pagal etiopatogenetinį požymį jie išskiriami pirminis(idiopatinė) ir antraeilis podagra (sukelta kitos ligos ar vaistų). At pirminis Sergant podagra, kuri yra savarankiška liga, nustatomi genetiniai purino metabolizme dalyvaujančių fermentų defektai: sumažėja hipoksantino-guanino fosforiboziltransferazės aktyvumas ir padidėja fosforibozilpirofosfato sintetazės (5-fosforibozil-1-sintetazės) aktyvumas. , dėl ko padidėja šlapimo rūgšties sintezė. Šių fermentų veiklą kontroliuoja su X chromosoma susiję genai, todėl ligos vystymasis stebimas beveik vien tik vyrams. Sergant hiperurikemija, šlapimo rūgšties sekrecija distaliniuose nefrono kanalėliuose padidėja nepakankamai iki metabolito pertekliaus, dėl to audiniuose nusėda uratai. Uratų nusėdimas parenchimoje, intersticiniame audinyje ir inkstų kanalėliuose sukelia podagrinės nefropatijos vystymąsi, kai vyrauja kanalėlių funkcijos sutrikimai, o ne glomerulų. Šlapimo rūgšties mikrokristalai sąnario ertmėje nusodinami ir „uždengiami“ baltyminiu apvalkalu, įgydami gebėjimą inicijuoti uždegiminius procesus, adsorbuojami ant kristalų, reaguoja su uždegiminių ląstelių Pc receptoriais. Stimuliuojama chemotaksinių faktorių, citokinų, eikozanoidų ir deguonies radikalų gamyba neutrofilų, monocitų ir sinovinių ląstelių. Suaktyvinama komplemento sistema ir lizosomų fermentų išsiskyrimas iš neutrofilų. Antrinis podagra – tai kitos ligos sindromas, kai sutrinka šlapimo rūgšties apykaita dėl padidėjusios gamybos ar sumažėjusio išsiskyrimo.

Podagros eigą sunkinantys veiksniai yra per didelė mityba, mėsiškas maistas, sėslus gyvenimo būdas, alkoholinių gėrimų, ypač sausų vynų, alaus, konjako vartojimas. Alkoholio vartojimas padidina pieno rūgšties kiekį, kuris sumažina uratų išsiskyrimą per inkstus ir skatina uratų susidarymą, padidindamas ATP skilimo greitį. Galiausiai, aluje yra daug guanozino, purino bazės, kuri yra šlapimo rūgšties pirmtakas.

Klinikiniai podagrinio artrito diagnostikos kriterijai

1. Podagros (artrito) priepuolio išsivystymas veikiant provokuojantiems veiksniams: naudojimas didelis skaičius mėsos ar riebalų alkoholiniai gėrimai(konjakas, vynas, alus), grybai; hipotermija (sumažina ir taip prastą uratų tirpumą), ilgas vaikščiojimas su sąnarių mikrotrauma avint ankštus batus, nervinis stresas, pirtis, diuretikai.

2. Pažengusios ligos formos išsivystymas 35-55 metų asmenims, didžiajai daugumai vyrų (iki 90%). Moterys prieš menopauzę retai suserga podagra dėl estrogenų stimuliuojančio poveikio šlapimo rūgšties sekrecijai kanalėliuose.

3. Staigus priepuolis, dažniausiai naktį, ryte („su gaidžio giedojimu“), esant visiškos sveikatos.

4. Spartus vietinių uždegimo simptomų padidėjimas, maksimalus pasiekiantis po kelių valandų.

5. Monoartikulinis pažeidimo tipas: 65-70% pacientų išsivysto I metatarsofalanginio sąnario monoartritas, 15-20% atvejų podagra debiutuoja su kitų sąnarių (II-IV padikaulio, čiurnos, kelio, riešo, plaštakos, alkūnės) pažeidimu. Tik 5% atvejų yra poliartikulinė ligos pradžia, o pečių, klubų sąnariai, stuburo sąnariai su podagra praktiškai nepažeidžiami.

6 . Prieinamumas itin didelis stiprus skausmas, pasunkėja naktį ir nuo menkiausio judesio, dėl kurio smarkiai apribojami judesiai (netgi pažeisto sąnario sąlytis su antklode yra skausmingas), ryškus sąnario tūrio padidėjimas (deformacija) dėl sinovito ir patinimo periartikulinių minkštųjų audinių, hipertermija ir ryški odos hiperemija iki melsvai violetinės spalvos pažeisto sąnario srityje, po kurio atsiranda lupimasis. Diferencinė diagnozė atliekama sergant flegmona, erysipelas, infekciniu septiniu artritu.

7. Visiškai išnyksta pirmieji ligos priepuoliai po 3-7-10 dienų, net nenaudojant priešuždegiminių vaistų. Taip yra dėl vietinio temperatūros padidėjimo, kuris lydi uždegiminius procesus, o tai padidina uratų tirpumą. Be to, apolipoproteinas B, kuris yra natrio urato kristalų nuosėdų baltyminio apvalkalo dalis, slopina fagocitozę ir ląstelinį imuninį atsaką, o AKTH gamybos padidėjimas padeda slopinti uždegimą.

8. Prieinamumas bendrų bruožų uždegimai: karščiavimas, šaltkrėtis ir kt.

9. Ūminių priepuolių ir remisijų kaitaliojimas.

10. Priepuolio laikotarpio sutrumpinimas, veikiant priešuždegiminiam gydymui ir kolchicinui.

11. Išsivystymas praėjus 6-7 metams nuo lėtinio podagrinio artrito (artrito su deformacija) su nuolatiniu sąnarių skausmu, nuolatiniu patinimu, judrumo apribojimu dėl destrukcijos ir antrinio osteoartrito, sąnario deformacija dėl susikaupimo. eksudato, šlapimo rūgšties junginių nusėdimo, subluksacijų, kontraktūrų ir kaulų darinių. Ankilozė yra labai reta.

12. Ekstrasąnarinių pažeidimų buvimas.

Tophi. Neskausmingi mazgeliai (uratų nuosėdos), kurių dydis svyruoja nuo smeigtuko galvutės iki graikinio riešuto, tvirti. Atsiranda vidutiniškai po 5-6 metų nuo ligos pradžios. Jie yra periartikuliariai, galūnių tiesiamajame paviršiuje, tarpfalanginių, alkūnių sąnarių srityje, taip pat išilgai ausies ausies krašto Achilo sausgyslės srityje. Oda virš tofio plonėja, per ją matomos balkšvai gelsvos uratų masės, kurios per fistules gali išsiskirti į išorę kreidinio, sūraus turinio pavidalu. Fistulės retai užsikrečia.

Podagrinė nefropatija. Jis išsivysto dėl uratų išsiskyrimo daugiausia per inkstus (daugiau nei 70%). Tai kolektyvinė sąvoka ir apima urolitiazę, lėtinį antrinį pielonefritą, tubulointersticinį nefritą, glomerulosklerozę, nefrosklerozę, nefrogeninę arterinę hipertenziją ir lėtinį inkstų nepakankamumą. Inkstų akmenligė kliniškai pasireiškia inkstų diegliais, ultragarsu nustatomi rentgeno neigiami akmenys dubens kaklelio sistemoje, dažniausiai mažo dydžio. Inkstų pažeidimas lemia podagros eigos prognozę. Lėtinis inkstų nepakankamumas sergant podagra yra pagrindinė mirtingumo priežastis.

Nugalėtiširdyse. 60-80% pacientų nustatomas ryšys tarp podagros ir arterinės hipertenzijos, koronarinės širdies ligos. Hiperurikemija yra vainikinių arterijų ligos rizikos veiksnys. Aprašyti atvejai, kai dėl uratų nusėdimo ant vožtuvo lapelių smarkiai pažeidžiamas širdies vožtuvų aparatas. Perikarditas.

13. At antraeilis(simptominė) podagra atskleidžia pagrindinės – „fono“ ligos simptomus. Ligos, kurios prisideda prie hiperurikemijos ir podagrinio artrito išsivystymo, yra policitemija, daugybinė mieloma, leukemija, hemolizinė anemija, įgimtos mėlynojo tipo širdies ydos, diabetas sergant ketoacidoze, hiperparatiroidizmu, hipotiroze, žvyneline, navikais, inkstų ligomis, intoksikacija švinu. Kai kurie vaistai gali prisidėti prie panašių simptomų atsiradimo: gliukozė, gliukokortikoidai, citostatikai, ciklosporinas, vitaminas B 12 (aktyvina purinų skaidymą), tiazidiniai diuretikai, furozemidas, mažos acetilsalicilo rūgšties dozės, didelės nikotino rūgšties dozės, pirazinamidas (inhi purinų sekrecija distaliniuose inkstų kanalėliuose), taip pat pankreatinas, kepenų preparatai - sirepara, vitohepat (egzogeninių purinų šaltiniai), riboksinas (pagrindinis purino metabolizmo dalyvis), vitaminas C, difenhidraminas, aminofilinas, kofeinas.

14. Laboratoriniai duomenys:

Atliekant bendrą kraujo analizę podagros paūmėjimo metu, nustatomas ESR padidėjimas, neutrofilinė leukocitozė.

Atliekant bendrą šlapimo analizę, nustatoma mikrohematurija, leukociturija, vidutinė proteinurija, cilindrurija, santykinio tankio sumažėjimas.

Ūminės fazės uždegimo rodikliai: padidėjęs α 2 - ir y-globulinų, C reaktyvaus baltymo, seromukoido, sialo rūgščių, fibrinogeno kiekis.

Karbamido ir kreatinino kiekio padidėjimas vystantis inkstų nepakankamumui.

Padidėjęs šlapimo rūgšties kiekis kraujyje: vyrams daugiau nei 0,42 mmol / l, moterims - daugiau nei 0,36 mmol / l.

Neigiamas reumatoidinio faktoriaus testas.

Normalūs antistreptolizino-0, antistreptokinazės, antistreptohialuronidazės, antistreptodeoksiribonukleazės-B titrai.

ŽLA trūkumas 27 .

15. Jungtiniai rentgeno duomenys. Minkštųjų audinių patinimas pažeistų sąnarių srityje, židininio subchondralinio kaulo lizės vystymasis, racemozės formacijos su aiškiais kontūrais arba sklerozine riba - „smūgio simptomas“. Galbūt visiškas epifizių sunaikinimas ir jų pakeitimas uratų masėmis. Tokie požymiai kaip epifizinė osteoporozė ir ankilozė nėra būdingi podagriniam artritui. Klasikiniai radiologiniai simptomai pasireiškia, kai liga trunka ne trumpiau kaip 5 metus.

Gydymas

1. Dieta smulkios daržovės, apribojus maisto produktų, kurių sudėtyje yra purinų, vartojimą: mėsos sultiniai, jautiena, ėriena, paukštiena, kepenys, smegenys, sardinės, silkė, skumbrė, grybai, žirniai, pupelės, pupelės, žiediniai kopūstai, špinatai, ridikai, riebalai, šokoladas. Atsisakymas gerti alkoholinius gėrimus. Kūno svorio normalizavimas.

2. Gausus šarminis gėrimas- iki 2-2,5 litro per dieną, nesant širdies ir inkstų nepakankamumo.

Per pastarąjį dešimtmetį reumatoidiniu artritu (RA) sergančių pacientų gydymo taktika labai pasikeitė, viena vertus, dėl naujų labai veiksmingų vaistų atsiradimo ir, kita vertus, dėl standartizuotų algoritmų, kiekvienu atveju nustatyti terapinės taktikos pasirinkimą. Šių rekomendacijų pagrindas – gydymo strategija tikslui pasiekti. Ją sukūrė ekspertai, atsižvelgdami į pastarųjų dešimtmečių mokslinių tyrimų rezultatus ir apima pagrindinius RA gydymo principus. Ekspertai mano, kad RA gydymo tikslas turėtų būti remisija arba mažas ligos aktyvumas. Gydymo iki tikslo strategija numato, kad tol, kol pasiekiamas gydymo tikslas (remisija arba mažas uždegiminis aktyvumas), aktyvumo lygis turi būti vertinamas kas mėnesį, naudojant vieną iš suvestinių rodiklių. Tęsiamas gydymas, atsižvelgiant į šiuos rezultatus, turi būti koreguojamas bent kartą per 3 mėnesius. Jei pacientas nuolat išlaiko žemą aktyvumą ar remisiją, tada būklę galima vertinti rečiau – maždaug 1 kartą per 6 mėnesius. Pasiektas tikslas gydymas turi būti tęsiamas ir ateityje.

Raktiniai žodžiai: reumatoidinis artritas, gydymas, gliukokortikoidai, pagrindiniai vaistai nuo uždegimo, genetiškai modifikuoti biologiniai vaistai, nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo, aktyvumas, remisija, metotreksatas, nimesulidas, naviko nekrozės faktoriaus inhibitoriai, tofacitinibas.

Dėl citatos: Olyunin Yu.A., Nikishina N.Yu. Reumatoidinis artritas. Šiuolaikiniai gydymo algoritmai // RMJ. Medicininė apžvalga. 2016. Nr.26. S. 1765-1771

Šiuolaikiniai reumatoidinio artrito gydymo algoritmai
Olyunin Yu.A., Nikishina N.Yu.

V.A. Nasonovos reumatologijos tyrimų institutas, Maskva

Reumatoidinio artrito (RA) gydymo metodas smarkiai pasikeitė Paskutinis dešimtmetį, nes buvo sukurti nauji veiksmingi vaistai ir standartiniai algoritmai, nulemiantys gydymo pasirinkimą atskirais atvejais. Šios rekomendacijos yra pagrįstos strategija „gydyti iki tikslinės“, kuri buvo sukurta remiantis naujausiais atradimais ir apima pagrindinius RA gydymo principus. Pasak ekspertų, RA gydymo tikslas yra remisija arba mažas ligos aktyvumas. „Tyrimo iki tikslo“ strategija reiškia, kad ligos aktyvumas turi būti matuojamas kas mėnesį, naudojant vieną iš RA aktyvumo rodiklių, kol pasiekiamas gydymo tikslas (t. y. remisija arba mažas uždegiminis aktyvumas). Nurodytas gydymas turi būti koreguojamas ne rečiau kaip kas 3 mėnesius (arba kas 6 mėnesius esant stabiliai mažam ligos aktyvumui ar remisijai). Pasiektas gydymo tikslas turi būti išlaikytas visam laikui.

raktiniai žodžiai: reumatoidinis artritas, gydymas, gliukokortikoidai, ligą modifikuojantys vaistai nuo reumato, inžineriniai biologiniai preparatai, nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo, aktyvumas, remisija, metotreksatas, nimesulidas, naviko nekrozės faktoriaus inhibitoriai, tofacitinibas.

Dėl citatos: Olyunin Yu.A., Nikishina N.Yu. Šiuolaikiniai reumatoidinio artrito gydymo algoritmai // RMJ. 2016. Nr 26. P. 1765–1771.

Straipsnyje pateikiami šiuolaikiniai reumatoidinio artrito gydymo algoritmai

Reumatoidinis artritas (RA) yra labiausiai paplitusi lėtinė liga uždegiminės ligos sąnariai. Su juo susijęs funkcinis nepakankamumas gali lemti didelę negalią ir socialinį aktyvumą, mažinantį pacientų gyvenimo kokybę. Būdinga lėtinei RA uždegiminis procesas taip pat gali paskatinti širdies ir kraujagyslių patologijų vystymąsi, todėl kyla grėsmė sutrumpinti paciento gyvenimo trukmę. Per pastarąjį dešimtmetį RA pacientų gydymo taktika labai pasikeitė, viena vertus, dėl naujų labai veiksmingų vaistų atsiradimo ir, kita vertus, dėl standartizuotų algoritmų, lemiančių gydymo pasirinkimą. terapinė taktika kiekvienu konkrečiu atveju.
Šių rekomendacijų pagrindas – gydymo strategija tikslui pasiekti. Ją sukūrė ekspertai, atsižvelgdami į pastarųjų dešimtmečių mokslinių tyrimų rezultatus ir apima pagrindinius RA gydymo principus. Esminė šios strategijos nuostata – postulatas, kad, nustatant gydymo taktiką, reikia suderinto gydytojo ir paciento sprendimo, kuris turėtų užtikrinti kuo aukštesnę paciento gyvenimo kokybę. Ekspertai mano, kad RA gydymo tikslas turėtų būti remisija arba mažas ligos aktyvumas. Tačiau renkantis gydymo tikslą reikia atsižvelgti į gretutinių ligų buvimą ir kitas individualias paciento savybes, įskaitant rizikos laipsnį, susijusį su tam tikrų vaistų skyrimu. Specialistai pabrėžia, kad ligos aktyvumo lygiui nustatyti turi būti naudojamas vienas iš kiekybinio vertinimo metodų.
Šiuo metu įprastoje praktikoje ir klinikiniai tyrimai Plačiai naudojami trys suminiai uždegiminio aktyvumo rodikliai – DAS28, SDAI ir CDAI. Visi jie turi savo privalumų ir trūkumų, ir nė vienas iš jų nėra laikomas aukso standartu. DAS buvo pirmasis apibendrinantis indeksas, sulaukęs didelio populiarumo. Jis buvo sukurtas 1990-ųjų pradžioje. remiantis įprastiniu RA sergančių pacientų gydymu klinikinė praktika. Jo supaprastinta versija - DAS28 buvo aktyviai naudojama moksliniai tyrimai ir tada buvo rekomenduojamas praktinei sveikatos priežiūrai. DAS28 skaičiuojamas pagal 4 pradinius rodiklius, tai: 1) skausmingų sąnarių skaičius (PJS) iš 28 (proksimalinis tarpfalanginis, metakarpofalangealinis, radiokarpinis, peties, alkūnės, kelio); 2) patinusių sąnarių skaičius (SPJ) iš 28; 3) bendras pacientų sveikatos įvertinimas (OHZB) mm 100 mm vaizdinėje analoginėje skalėje (VAS); 4) eritrocitų nusėdimo greitis (ESR) pagal Westergren, mm/val. Kiekvieno iš šių rodiklių reikšmė DAS28 sudėtyje atspindi jo tikrąją klinikinę reikšmę. Reikšmingas šio indekso trūkumas yra gana sudėtingas matematinių duomenų apdorojimas.

DAS 28=0,56√NBS+0,28√NPV+0,70lnESR+0,014OOZB

DAS28<2,6 соответствует ремиссии; 2,6≤DAS28<3,2 соответствует низкой активности; 3,2≤ DAS28≤5,1 – умеренной и DAS28>5.1 – didelis RA aktyvumas.
J.S. Smolen ir kt. supaprastino skaičiavimą, pašalindami pataisos koeficientus. Jų pasiūlytas SDAI indeksas yra aritmetinė pradinių komponentų suma:

SDAI=OOAB+OOAB+NPV+NBS+SRP,

kur OOAB – bendras gydytojo ligos aktyvumo įvertinimas pagal VAS (cm), OOAB – bendras pacientų ligos aktyvumo įvertinimas pagal VAS (cm), NPV – patinusių sąnarių skaičius iš 28, NSP – ligos atvejų skaičius. skausmingi sąnariai iš 28, CRP yra C reaktyvus baltymas (mg/dl). SDAI>26 atitinka aukštą, 26≤SDAI<11 – умеренной, 11≤SDAI<3,3 – низкой активности РА и SDAI≤3,3 обозначает ремиссию.
Deja, po tokio supaprastinimo ūminės fazės indikatorius, kurį autoriai naudojo kaip CRP, praktiškai nustojo turėti reikšmingos įtakos rezultatui. Tuo pačiu metu OOAV turi labai didelę įtaką galutinei SDAI vertei, todėl vertinimas tampa subjektyvesnis, nes tai yra nestandartizuotas rodiklis, kuris nustatomas savavališkai, atsižvelgiant į asmeninę gydytojo patirtį. Todėl skirtingų gydytojų SDAI vartojimo rezultatai gali labai skirtis. Kadangi CRP reikšmė SDAI yra maža, autoriai manė, kad galima dar labiau supaprastinti indeksą pašalinant CRP iš pradinių komponentų skaičiaus. Gautas CDAI indeksas apskaičiuojamas pagal 4 klinikinius parametrus:

CDAI=OOAB+OOAB+NPV+PBS.

CDAI> 22 siūloma laikyti didelio, 22≤CDAI požymiu<10 – умеренной, 10≤CDAI<2,8 – низкой активности РА. Ремиссии соответствует CDAI≤2,8 . При этом авторы считают СРБ существенным показателем и предлагают учитывать его значение помимо индекса.
Pacientams, kuriems remisija yra DAS28, liekamasis uždegiminis aktyvumas gali būti didesnis nei SDAI ir CDAI remisijos metu, todėl ACR (American College of Rheumatology) ir EULAR (Europos antireumatinės lygos) rekomendacijose siūloma naudoti SDAI arba CDAI. Tačiau ne visi ekspertai mano, kad jie yra pakankamai patikimi rodikliai, leidžiantys įvertinti ligos būklę. Todėl kaip alternatyvų metodą ekspertai siūlo remisiją nustatyti pagal 4 rodiklius: NPV iš 28, NPV iš 28, VAR pagal VAS (cm) ir CRP (mg / dl). Jei nė vienas iš šių parametrų neviršija vieno, paciento būklė gali būti laikoma remisija.
Gydymo iki tikslo strategija numato, kad tol, kol pasiekiamas gydymo tikslas (remisija arba mažas uždegiminis aktyvumas), aktyvumo lygis turi būti vertinamas kas mėnesį, naudojant vieną iš suvestinių rodiklių. Tęsiamas gydymas, atsižvelgiant į šiuos rezultatus, turi būti koreguojamas bent kartą per 3 mėnesius. Jei pacientas nuolat išlaiko žemą aktyvumą ar remisiją, tada būklę galima vertinti rečiau – maždaug 1 kartą per 6 mėnesius. Be RA aktyvumo, renkantis gydymo strategiją, reikia atsižvelgti ir į paciento struktūrinius pokyčius, funkcinius sutrikimus, gretutines ligas. Pasiektas gydymo tikslas turėtų būti nuolat palaikomas ir ateityje.
Remdamiesi šiomis gairėmis, EULAR ekspertai sukūrė RA gydymo algoritmą, pagal kurį iškart po diagnozės nustatymo turi būti paskirtas vienas iš sintetinių DMARD (sDMARD). Tokiu atveju diagnozei patvirtinti reikia vadovautis ACR/EULAR 2010 kriterijais.Paskirta terapija turi užtikrinti remisiją arba mažą RA aktyvumą. Gydymo efektyvumas vertinamas kas 1-3 mėnesius. Gydymo korekcija atliekama, jei didžiausia sDMARD dozė vartojama po 3 mėnesių. pagerėjimo nėra (aktyvumo sumažėjimas nuo didelio iki vidutinio) ir po 6 mėn. tikslas nepasiektas (remisija arba mažas RA aktyvumas).
Pacientus, sergančius aktyvia RA, turėtų gydyti reumatologas, o gydymas turėtų prasidėti metotreksatu (MT). Uždegiminio aktyvumo buvimas turi būti patvirtintas naudojant vieną iš suvestinių indeksų (DAS28>3,2, SDAI>11 arba CDAI>10). MT gali būti skiriamas kaip vienintelis SMARD, taip pat kartu su kitais šios klasės vaistais arba gliukokortikoidais (GC). MT gydymas pradedamas maža doze, kuri, jei gerai toleruojama, padidinama iki 25–30 mg per savaitę. Didžiausias MT poveikis gali būti pasiektas po 4–6 mėnesių. su sąlyga, kad bent 8 savaites. pacientas jį gauna didžiausia doze.
Jei yra kontraindikacijų skirti MT arba jei vaistas blogai toleruojamas, galima skirti 20 mg leflunomido per parą arba 3-4 g sulfasalazino per parą. Vaistai nuo maliarijos (hidroksichlorokvinas ir chlorokvinas) nuo RA paprastai skiriami kartu su kitais SMARD, tačiau jie taip pat gali būti naudojami kaip monoterapija sergant labai lengva liga. Pacientai, kuriems yra mažas RA aktyvumas (DAS28<3,2, SDAI<11 или CDAI<10) можно назначить вместо МТ другой сБПВП.
Mažos HA dozės (iki 7,5 mg per parą, kalbant apie prednizoloną) turėtų būti laikomos pradinio gydymo etapo sudedamąja dalimi ir vartojamos kartu su vienu ar daugiau sDMARD ne ilgiau kaip 6 mėnesius.
Jei gydymo tikslas nepasiekiamas skiriant pirmąjį SMARD, nesant nepalankių prognostinių požymių (didelis RA aktyvumas, reumatoidinio faktoriaus buvimas, antikūnai prieš ciklinį citrulinuotą peptidą, eroziniai sąnarių pokyčiai) Reikėtų apsvarstyti neveiksmingo vaisto vartojimą kartu su kitu SMARD.
Esant nepalankiems prognostiniams veiksniams, pacientui skiriamas gydymas genetiškai modifikuotu biologiniu vaistu (GIBP), kuris skiriamas kartu su MT. Paprastai vienas iš naviko nekrozės faktoriaus-α (iTNFα) inhibitorių – abataceptas, tocilizumabas ir kai kuriais atvejais rituksimabas – naudojamas kaip pirmasis GIBD. Rituksimabas gali būti pasirinktas vaistas pacientams, sergantiems latentine tuberkulioze, kuriems yra kontraindikacijų chemoprofilaktikai, pacientams, gyvenantiems tuberkuliozės endeminiuose regionuose ir tiems, kurie sirgo limfoma ar demielinizuojančia liga.
GIBP turėtų būti naudojamas kartu su MT arba kitu sDMARD. Jei pirmasis GIBP nėra pakankamai veiksmingas, jį reikia pakeisti kitu GIBP. Jei pirmasis GIBP buvo IFNα, jį galima pakeisti kitu IFNα arba GIBA, turinčiu kitokį veikimo mechanizmą.
Jei GIBP nepakankamai veiksmingas, pacientui gali būti paskirtas tofacitinibas. Šis vaistas patvirtintas naudoti, kai tradiciniai sDMARD nėra pakankamai veiksmingi. Tačiau šiuo metu nėra informacijos apie jo saugumą ilgai vartojant. Tofacitinibas yra susijęs su padidėjusia sunkių infekcijų, įskaitant juostinės pūslelinės, rizika, kuri dažniau pasireiškia gydant šį gydymą nei TNFα. Tofacitinibu gydytiems pacientams buvo aprašyta tuberkuliozė, netuberkuliozinės oportunistinės infekcijos, limfopenija ir anemija. Be to, tofacitinibo kaina yra panaši į GEBD. Todėl ekspertai mano, kad šiandien jo naudojimas gali būti pateisinamas tik tuo atveju, jei GIBP veiksmingumas yra nepakankamas.
Pacientams, kurių remisija yra stabili nutraukus GC, galima sumažinti GIBD dozę vėliau jį nutraukus (ypač jei pacientas vartoja sDMARD). Esant ilgalaikei remisijai, gali būti svarstomas kruopštus sDMARD dozės mažinimas.
Nacionalinių reumatologų asociacijų parengtose RA gydymo rekomendacijose taip pat numatytas privalomas gydymo strategijos naudojimas, kol bus pasiektas tikslas. Nacionaliniuose algoritmuose pateikta gydytojo veiksmų seka gydant RA sergantį pacientą iš esmės nesiskiria nuo EULAR ekspertų parengtos schemos. Tuo pačiu kiekviena asociacija šiek tiek patikslina savo pagrindines nuostatas, papildydama jas konkrečiomis detalėmis. Taigi ACR ekspertai parengė atskirus algoritmus ankstyvam ir įdiegtam RA. Kiekvienam gydymo etapui jie siūlo pasirinkti iš kelių variantų, kartu nurodydami tinkamiausią.
ACR rekomendacijos dėl ankstyvo RA (mažiau nei 6 ligos mėnesiai). Ankstyvuoju RA sergantiems pacientams, kurie anksčiau nebuvo vartoję sDMARD, nepaisant ligos aktyvumo, pirmenybė teikiama sDMARD monoterapijai (ACR ekspertai apima MT, leflunomidą, sulfasalaziną ir hidroksichlorokviną), nors leidžiama derinti 2 arba 3 šios klasės vaistus. taip pat GC. Skirtingai nuo Europos kolegų, ACR ekspertai mano, kad MT yra pasirinktas vaistas tik esant mažam RA aktyvumui. Esant vidutiniam ir dideliam aktyvumui, jie nemėgsta nė vieno sDMARD, todėl pasirinkimą palieka gydytojui. Kaip minėta aukščiau, EULAR šiuo klausimu laikosi visiškai priešingos nuomonės, vienareikšmiškai laikydamas MT pasirinktu vaistu esant vidutinio ir didelio RA aktyvumui, tačiau leidžia skirti kitus sDMARD mažam RA aktyvumui gydyti.
Jei monoterapijos DMARD metu išlieka didelis arba vidutinio sunkumo uždegiminis aktyvumas, ACR siūlo naudoti DMARD, TNFα arba GIBA derinį su skirtingu veikimo mechanizmu su MTX arba be jo. Visos šios galimybės laikomos lygiavertėmis ir perspektyvesnėmis nei tęstinė sDMARD monoterapija, nors ji taip pat yra priimtina.
Jei SMARD neveiksmingi, TNFα reikia skirti monoterapijai arba kartu su MT. Ši parinktis yra pageidautina, nors tofacitinibą galima vartoti ir kaip monoterapiją, ir kartu su MTX.
Jei vidutinis ar didelis RA aktyvumas išlieka nepaisant sDMARD ar GIBA vartojimo, ACR siūlo į gydymą įtraukti mažas HA dozes. Juos taip pat rekomenduojama vartoti esant ligos paūmėjimams trumpais kursais mažiausiomis įmanomomis dozėmis.
ACR rekomendacijos pažengusiems RA (diagnozė atitinka 1987 ACR kriterijus). Pacientams, sergantiems pažengusiu RA, kurie niekada nebuvo vartoję sDMARD, ACR ekspertai mano, kad sDMARD monoterapija (geriausia MT) yra tinkamesnė, tačiau leidžia naudoti TNFα. Esant vidutiniam ir dideliam aktyvumui, taip pat rekomenduojama skirti sDMARD monoterapiją, ir, priešingai nei ankstyvoje RA stadijoje, ekspertai aiškiai laiko MT pasirinktu vaistu. Kaip alternatyva, tofacitinibą arba derinį su DMARD galima vartoti esant vidutinio ar didelio aktyvumo.
Jei, nepaisant monoterapijos su sDMARD, aktyvumas išlieka vidutinis arba didelis, galima naudoti tradicinių sDMARD derinį, pridėti TNFα arba GEBA su kitokiu veikimo mechanizmu arba tofacitinibą (visi variantai yra lygiaverčiai ir gali būti naudojami kartu su MTX arba be jo). tai).
Jei taikant monoterapiją TNFα aktyvumas išlieka vidutinis arba didelis, geriau pridėti vieną ar du sDMARD, nei tęsti monoterapiją TNFα.
Jei aktyvumas išlieka vidutinis arba didelis naudojant tik TNFα, geriau skirti kitokio veikimo mechanizmo GEBA kartu su MT arba be jo. Tačiau taip pat galima naudoti kitą IFNα arba tofacitinibą kartu su MTX arba be jo.
Jei aktyvumas išlieka vidutinis arba didelis vartojant vieną ne TNFα GIBA, pirmenybė teikiama kitam ne TNFα GIBA su MTX arba be jo, tačiau galima apsvarstyti tofacitinibo su MTX arba be jo.
Jei aktyvumas išlieka vidutinis arba didelis vartojant du ar daugiau IFNα, pirmenybė teikiama GIBA (ne TNFα) su MTX arba be jo, nors gali būti svarstomas ir kitas IFNα arba tofacitinibas (su arba be MTX).
Jei aktyvumas išlieka vidutinis arba didelis vartojant daug TNF-alfa ir dėl kokių nors priežasčių neįmanoma skirti GEBA su kitokiu veikimo mechanizmu, pirmenybė teikiama tofacitinibui su MTX arba be jo, nors galima ir kita TNF-alfa.
Jei aktyvumas išlieka vidutinis arba didelis naudojant bent vieną IFNα ir bent vieną ne TNFα GIBA, pirmiausia reikia pradėti kitą GIBA (ne TNFα) su MTX arba be jo, nors tofacitinibo atmesti negalima. Jei aktyvumas išlieka vidutinis arba didelis, vartojamas tofacitinibas su MTX arba be jo, nors galima naudoti ir TNFα.
Jei, nepaisant sDMARD, IFNα ar GIBA (ne IFNFα) vartojimo, aktyvumas išlieka vidutinis arba didelis, trumpam gydymui reikia pridėti mažas HA dozes.
Jei gydant sDMARD, TNF-alfa arba ne TNF-alfa GIBA liga paūmėja, HA reikia pridėti mažiausia priimtina doze kuo trumpesnį laiką.
Jei pacientas yra remisijos stadijoje:
- galimas dozės sumažinimas ir sDMARD nutraukimas;
- galima sumažinti dozę ir atšaukti iTNFα, GIBD, o ne iTNFα.
Esant mažam RA aktyvumui:
– sDMARD terapija tęsiama;
- ir gydymo TNFα tęsimas, ne IFNα GIBA turėtų būti laikomi geresniu, palyginti su šių vaistų vartojimo nutraukimu.
Jei pacientui yra remisija, visų vaistų, skirtų RA gydyti, vartojimo nutraukti negalima.
Rusijos reumatologų asociacijos (RR) pateiktos RA gydymo rekomendacijos, paprastai atitinka EULAR sukurtą algoritmą, tačiau konkrečiai pabrėžia būtinybę patarti pacientui mesti rūkyti, palaikyti normalų kūno svorį ir palaikyti burnos higieną. Pacientas turi reguliariai atlikti fizinius pratimus, taip pat vengti veiksnių, galinčių išprovokuoti ligos paūmėjimą (interkurentinės infekcijos, stresas). APP ekspertai pabrėžia, kad rūkymas, nutukimas ir periodontitas yra RA išsivystymo ir progresavimo rizikos veiksniai, mažinantys DMARD ir TNFα gydymo efektyvumą bei didinantys mirtingumą, įskaitant širdies ir kraujagyslių ligas. Kartu reguliarus fizinis aktyvumas gerina funkcinę būklę ir prisideda prie pacientų darbingumo išsaugojimo.
Nors RA gydymo EULAR ir ACR algoritmuose minimi tik DMARD, GEBA ir GC, APP gairėse konkrečiai aptariamas nesteroidinių vaistų nuo uždegimo (NVNU) vartojimas be šių vaistų. APP ekspertai pažymi, kad NVNU neturi įtakos sąnarių destrukcijos progresavimui ir ligos prognozei, tačiau duoda patenkinamą simptominį poveikį. Skausmas yra pagrindinis RA pasireiškimas. NVNU daugeliu atvejų gali pasiekti reikšmingą klinikinį pagerėjimą ir yra plačiai naudojami kompleksinėje šios ligos terapijoje. Tuo pačiu metu jų paskyrimas yra susijęs su daugelio nepageidaujamų reiškinių (AE) rizika, kuri gali kelti rimtą grėsmę paciento sveikatai. Svarbiausi yra AE iš virškinimo trakto (GIT) ir širdies ir kraujagyslių sistemos (CVS).
Atsižvelgdama į šios problemos aktualumą, APP kartu su kitomis Rusijos medicinos draugijomis sukūrė racionalaus NVNU naudojimo klinikinėje praktikoje algoritmą. Ekspertai pažymi, kad virškinimo trakto komplikacijos yra labiausiai paplitusi ir gerai ištirta patologija, susijusi su NVNU vartojimu. Tokių sutrikimų atsiradimas yra susijęs su fermento ciklooksigenazės-1 (COX-1) aktyvumo slopinimu ir citoprotekcinių prostaglandinų sintezės sumažėjimu. Prostaglandinų sintezės sumažėjimas taip pat gali sukelti arterinę hipertenziją ir tromboembolines komplikacijas.
Su NVNU susiję rimti AE dažniausiai pasireiškia pacientams, turintiems atitinkamų rizikos veiksnių. Laiku nustatyti šie veiksniai leidžia imtis būtinų atsargumo priemonių ir užkirsti kelią rimtų komplikacijų vystymuisi. Tokių pacientų AE profilaktikai gali būti naudojami mažiausiai pavojingi virškinimo traktui ir širdies ir kraujagyslių sistemai NVNU bei gastroprotektoriai, mažinantys neigiamą NVNU poveikį virškinamajam traktui. Kadangi šalutinis NVNU poveikis virškinimo traktui daugiausia atsiranda dėl COX-1 blokados, selektyvių NVNU (NVNU), kurie selektyviai slopina COX-2, vartojimas gali žymiai sumažinti AE dažnį. Šie vaistai yra selektyvūs COX-2 inhibitoriai (koksibai) ir vidutiniškai selektyvūs NVNU, įskaitant nimesulidą (Nemulex). Vaistas tiekiamas miltelių pavidalu, supakuotas į 100 mg maišelius. Paketėlio turinį reikia supilti į puodelį ir užpilti šiltu vandeniu (apie 100 ml vienai dozei). Paprastai skiriama po vieną paketėlį du kartus per dieną po valgio. Nimesulidas greitai absorbuojamas, o reikšmingas skausmo sumažėjimas pastebimas jau po 30 minučių po vartojimo, kai vaisto koncentracija kraujyje pasiekia 50% piko. Ateityje jis didėja, o ryškiausias nimesulido analgezinis poveikis pastebimas po 1-3 valandų, kai jo koncentracija pasiekia didžiausią. Vaistas parodė teigiamus rezultatus tiek sergant osteoartritu, tiek lėtiniu artritu. Paprastai pacientai gydymą toleruoja gerai, o sunkios virškinimo trakto nepageidaujamos reakcijos gydymo nimesulidu metu buvo stebimos 2 kartus rečiau nei vartojant tokius vaistus kaip diklofenakas, ketoprofenas ir piroksikamas.
AE dažnis iš virškinimo trakto taip pat sumažėja, kai NVNU skiriami kartu su protonų siurblio inhibitoriais (PSI). Šie vaistai žymiai sumažina opų, kraujavimo ir dispepsijos riziką. Tačiau PSI turėtų būti naudojami tik esant indikacijai, nes jie patys gali sukelti AE. PSI ypač padidina žarnyno infekcijų, pneumonijos ir osteoporozės progresavimo riziką.
Širdies ir kraujagyslių sutrikimų medikamentinės prevencijos galimybės ribotos. Klinikinėje praktikoje plačiai naudojamas mažos dozės aspirinas (LDA) nėra pakankamai veiksmingas pirminei širdies ir kraujagyslių komplikacijų, atsirandančių gydymo NVNU metu, profilaktikai. Tuo pačiu metu NDA paskyrimas kartu su NVNU smarkiai padidina kraujavimo riziką. Todėl pacientams, kuriems yra vidutinė ir gana didelė kardiovaskulinė rizika, širdies ir kraujagyslių komplikacijų profilaktikai NDA skirti nepatartina. Jei pacientui NDA reikia vartoti dėl buvusio širdies priepuolio ar insulto, NVNU skirti draudžiama dėl itin didelės širdies ir kraujagyslių sistemos rizikos.
Racionalaus NVNU vartojimo algoritmas pagrįstas AE rizikos laipsnio nustatymu. Tuo pačiu atskirai vertinama virškinimo trakto ir ŠKL komplikacijų rizika. Manoma, kad AE iš virškinimo trakto rizika yra didelė, jei anksčiau buvo opų, įskaitant opas, kurios komplikavosi kraujavimu ar perforacija, anksčiau buvo kraujavimas iš virškinimo trakto arba perforacija, vartojant LDA, bet kokius kitus antitrombozinius vaistus ar antikoaguliantus.
Vidutinė rizika siejama su vyresniu amžiumi (≥65 metų), dispepsija, rūkymu, GC vartojimu, Helicobacter pylori infekcija. Nesant minėtų veiksnių, rizika laikoma maža.
Įvertinant kardiovaskulinę riziką galima atsižvelgti ir į atitinkamus neigiamus veiksnius, tačiau tikslesnį rezultatą galima gauti naudojant kiekybinį įvertinimą, pagrįstą SCORE lentelės taikymu.
Labai didelė kardiovaskulinių įvykių rizika gali būti užregistruota be SCORE sergant koronarine širdies liga, miokardo infarktu, išeminiu insultu, praeinančiais išemijos priepuoliais, taip pat pacientams, sergantiems lėtiniu širdies nepakankamumu ≥2 pagal NYHA ir 2 tipo cukrinis diabetas su organų taikinių pažeidimu.
Didelės rizikos rodiklis yra SCORE≥5%. SCORE reikšmės nuo 1 iki 4% leidžia širdies ir kraujagyslių ligų riziką laikyti vidutine. Su SCORE<1% и отсутствии заболеваний ССС риск считается низким. Пациентам с низким кардиоваскулярным риском и низким риском осложнений со стороны ЖКТ можно назначать любые НПВП.
Jei vidutinė GI rizika derinama su maža ŠKL rizika, reikia vartoti NVNU arba neselektyvų NVNU+PSI.
Pacientams, kuriems yra didelė GI ir maža ŠKL rizika, COX-2 inhibitoriai skirti kartu su PSI.
Pacientams, kuriems yra vidutinė ar didelė širdies ir kraujagyslių ligų rizika ir maža virškinimo trakto rizika, geriau vartoti mažiausiai širdies ir kraujagyslių ligoms pavojingus vaistus: naprokseną, celekoksibą, ketoprofeną arba mažas ibuprofeno dozes (iki 1200 mg per parą).
Jei vidutinė ar didelė CV rizika yra susijusi su vidutine virškinimo trakto rizika, gali būti svarstomas naprokseno vartojimas kartu su PSI arba celekoksibu.
Jei yra vidutinės ar didelės CV rizikos ir didelės virškinimo trakto rizikos derinys, celekoksibą galima skirti kartu su PSI.
Esant labai didelei širdies ir kraujagyslių ligų rizikai, reikia vengti bet kokių NVNU.
Aptardami bazinę terapiją APP ekspertai pažymi, kad DMARD turėtų būti skiriami ne tik tiems pacientams, kuriems RA diagnozė patvirtinama taikant atitinkamus kriterijus, bet ir tiems, kuriems yra didelė tikimybė susirgti RA. Tokį gydymą reikia pradėti kuo anksčiau ir ne vėliau kaip po 3-6 mėnesių. nuo sąnarių pažeidimo simptomų atsiradimo.
Atitinkamai MT, kurį APP laiko pirmos eilės vaistu, Rusijos gydymo įstaigose turėtų būti skiriamas ne tik visiems pacientams, kuriems diagnozuotas RA, bet ir pacientams, sergantiems nediferencijuotu artritu, turintiems didelę tikimybę susirgti RA.
Prieš skiriant MT, APP rekomenduoja įvertinti AE rizikos veiksnius (alkoholio vartojimą, nutukimą, sutrikusią inkstų funkciją), taip pat atitinkamus laboratorinius parametrus, įskaitant aspartato aminotransferazę (AST), alanino aminotransferazę (ALT), albuminą, kreatininą, gliukozę, lipidus. , virusinių infekcijų (ŽIV) žymenys. , hepatitas B ir C), atlikti nėštumo testą, bendrą kraujo tyrimą, krūtinės ląstos rentgenogramą.
Nesant AE rizikos veiksnių, MT skiriama 10–15 mg per savaitę. dozę didinant 2,5-5,0 mg kas 2-4 savaites. iki 25-30 mg per savaitę. atsižvelgiant į veiksmingumą ir toleravimą.
Gydymo MT metu pacientas turi gauti folio rūgšties mažiausiai 5 mg per savaitę. ne anksčiau kaip po 24 valandų po MT vartojimo.
Gydymo pradžioje arba padidinus MT dozę, ALT, AST, kreatinino kiekis, pilnas kraujo kiekis turi būti stebimas kas mėnesį, kol pasiekiama stabili MT dozė, vėliau - 1 kartą per 3 mėnesius. Jei ALT ir AST kiekis viršija viršutinę normos ribą daugiau nei 3 kartus, gydymą MT reikia nutraukti. Normalizavus šiuos rodiklius, galima atnaujinti gydymą koreguojant vaisto dozę, pakartotinai padidinus ALT ir AST.
Esant nepakankamam MT tabletės veiksmingumui arba blogai tolerancijai, vaistas švirkščiamas po oda.
Jei yra kontraindikacijų dėl MT paskyrimo arba jei vaistas blogai toleruojamas, vartojamas leflunomidas arba sulfasalazinas.
Priešingai nei EULAR, APP sergant RA leidžia naudoti ne tik mažas, bet ir vidutines HA dozes kartu su MT ir kitais DMARD tiek, kiek reikia efektui pasiekti, taip pat ligos paūmėjimo metu. Išimties tvarka leidžiama GC monoterapija, jei neįmanoma skirti DMARD ir GEBA.
Esant nepalankiems prognostiniams veiksniams ir atsparumui MT, rekomenduojama jį derinti su kitais sDMARD kartu su GC arba be jų.
Esant nepakankamam SMARD, įskaitant MT, veiksmingumui, indikuotinas gydymas GIBD, kurį patartina pradėti nuo IFNα, nesant specialių indikacijų skirti kitokį veikimo mechanizmą GIBD.
GIBP turėtų būti naudojamas kartu su MTX ar kitais sDMARD.
Jei sDMARD yra blogai toleruojami, tocilizumabas yra pasirinktas vaistas.
Jei pirmasis IFNα nėra pakankamai veiksmingas, reikia skirti kitokio veikimo mechanizmo GEBA, kitą IFNα arba tofacitinibą.
Patartina skirti rituksimabą kaip pirmąjį GEBA, kai yra reumatoidinis faktorius, antikūnai prieš ciklinį citrulino peptidą, antinuklearinis faktorius, reumatoidinis vaskulitas, Sjögreno sindromas arba kontraindikacijos iTNFα (piktybiniai navikai, reaktyvinių ligų rizika, demielkuliozė). nervų sistemos).
Esant stabiliai remisijai, galima laipsniškai mažinti dozę arba panaikinti GEBA.
Jei remisija tęsiasi mažiausiai 12 mėnesių. nutraukus GC ir GEBA vartojimą, tikslinga aptarti galimybę sumažinti dozę ir nutraukti sDMARD vartojimą.
Taigi iki šiol ekspertai iš pirmaujančių reumatologų organizacijų sugebėjo sukurti vieningą požiūrį į pacientų, sergančių RA, gydymo taktikos nustatymą. Visos šiuo metu pateiktos rekomendacijos šiuo klausimu yra pagrįstos gydymo strategija tikslui pasiekti, kuri numato būtinybę užtikrinti stabilią remisiją arba mažą RA aktyvumą, kurio buvimą būtinai patvirtina kiekybinis pacientų būklės įvertinimas. Kiekybinio aktyvumo lygio įvertinimo panaudojimas leido suformuluoti vieningas rekomendacijas dėl stebėjimo ir terapijos korekcijos laiko. Visi ekspertai sutinka, kad RA gydymo pradžioje būtina naudoti sDMARD kaip pasirinktus vaistus, eskaluoti gydymą, jei jis nėra pakankamai veiksmingas, sumažinti dozę ir palaipsniui nutraukti vaistų vartojimą esant stabiliai remisijai. Tuo pačiu metu ekspertų nuomonės skiriasi daugeliu specifinių klausimų, o tai neleidžia jiems suformuluoti visuotinai pripažintų tarptautinių rekomendacijų dėl RA gydymo. Nacionalinių pacientų, sergančių RA, gydymo algoritmų sukūrimas leidžia, viena vertus, visapusiškai įgyvendinti turimą tarptautinę patirtį, kita vertus, teisingai pritaikyti esamus bendruosius principus prie sveikatos priežiūros sistemos specifikos ir tradicijų. kiekvienos valstybės reumatologijos tarnybos.

Literatūra

1. Balabanova R.M., Erdes Sh.F. Reumatinių ligų paplitimas Rusijoje 2012–2013 m // Mokslinė ir praktinė reumatologija. 2015. Nr.53(2). 120–124 p.
2. Zinchuk I.Yu., Amirdzhanova V.N. Socialinė reumatoidinio artrito našta // Mokslinė ir praktinė reumatologija. 2014. Nr.52(3). 331–335 p.
3. Popkova T.V., Novikova D.S., Nasonov E.L. Širdies ir kraujagyslių ligos sergant reumatoidiniu artritu: nauji duomenys // Mokslinė ir praktinė reumatologija. 2016. Nr.54(2). 122–128 p.
4. Smolen J.S., Breedveld F.C., Burmester G.R., Bykerk V., Dougados M., Emery P., Kvien T.K., Navarro-Compán M.V., Oliver S., Schoels M., Scholte-Voshaar M., Stamm T., Stoffer M., Takeuchi T., Aletaha D., Andreu J.L., Aringer M., Bergman M., Betteridge N., Bijlsma H., Burkhardt H., Cardiel M., Combe B., Durez P., Fonseca J.E., Gibofsky A., Gomez-Reino J.J., Graninger W., Hannonen P., Haraoui B., Kouloumas M., Landewe R., Martin-Mola E., Nash P., Ostergaard M., Östör A., ​​​​Richards P. ., Sokka-Isler T., Thorne C., Tzioufas A.G., van Vollenhoven R., de Wit M., van der Heijde D. Treating rheumatoid arthritis to target: 2014 update of the rekomendacijas of an international darbo force // Ann Rheum Dis. 2016. T. 75 straipsnio 1 dalį. P. 3–15. doi: 10.1136/annrheumdis-2015-207524.
5. Olyunin Yu.A. Ligos aktyvumo vertinimas sergant reumatoidiniu artritu: rekomendacijos ir praktika // Šiuolaikinė reumatologija. 2014. Nr. 2. P. 15–20.
6. Van der Heijde D.M., van "t Hof M.A., van Riel P.L., Theunisse L.A., Lubberts E.W., van Leeuwen M.A., van Rijswijk M.H., van de Putte L.B. Ligos aktyvumo vertinimas reumatoidinio artrito klinikinėje praktikoje: pirmasis vystymosi žingsnis ligos aktyvumo balo, Ann Rheum Dis 1990 Vol 49(11) p. 916–920.
7. Prevoo M.L., van "t Hof M.A., Kuper H.H., van Leeuwen M.A., van de Putte L.B., van Riel P.L. Modifikuoti ligos aktyvumo balai, apimantys dvidešimt aštuonis sąnarių skaičius. Sukūrimas ir patvirtinimas perspektyviniame išilginiame tyrime pacientams, sergantiems reumatoidinis artritas // Arthritis Rheum 1995 Vol 38(1) pp 44-48.
8. Smolen J.S., Breedveld F.C., Schiff M.H. ir kt. Supaprastintas reumatoidinio artrito ligos aktyvumo indeksas, skirtas naudoti klinikinėje praktikoje // Rheumatology (Oxford). 2003 t. 42. P. 244–257.
9. Shaver T.S., Anderson J.D., Weidensaul D.N., Shahouri S.S., Busch R.E., Mikuls T.R., Michaud K., Wolfe F. Reumatoidinio artrito ligos aktyvumo ir remisijos problema klinikinėje praktikoje // J Rheumatol. 2008 t. 35 straipsnio 6 dalį. P. 1015–1022.
10. Mierau M., Schoels M., Gonda G., Fuchs J., Aletaha D., Smolen J.S. Remisijos vertinimas klinikinėje praktikoje // Reumatologija (Oksfordas). 2007 t. 46 straipsnio 6 dalį. P. 975–979.
11. Iking-Konert C., Aringer M., Wollenhaupt J., Mosch T., Tuerk S., Feist E., Burmester G.R. Naujų 2011 m. ACR / EULAR remisijos kriterijų atlikimas naudojant tocilizumabą, kaip pavyzdį naudojant IIIb fazės tyrimą TAMARA ir palyginimas su tradiciniais remisijos kriterijais // Ann Rheum Dis. 2011 t. 70 straipsnio 11 dalį. P. 1986–1990.
12. Aletaha D., Smolen J. Supaprastintos ligos aktyvumo indeksas (SDAI) ir klinikinių ligų aktyvumo indeksas (CDAI): jų naudingumo ir pagrįstumo apžvalga sergant reumatoidiniu artritu // Clin Exp Rheumatol. 2005 t. 23(5 39 priedas). S. 100–108.
13. Felson D.T., Smolen J.S., Wells G., Zhang B., van Tuyl L.H., Funovits J., Aletaha D., Allaart C.F., Bathon J., Bombardieri S., Brooks P., Brown A., Matucci-Cerinic M., Choi H., Combe B., de Wit M., Dougados M., Emery P., Furst D., Gomez-Reino J., Hawker G., Keystone E., Khanna D., Kirwan J., Kvien T.K., Landewé R., Listing J., Michaud K., Martin-Mola E., Montie P., Pincus T., Richards .P, Siegel J.N., Simon L.S., Sokka T., Strand V., Tugwell P. , Tyndall A., van der Heijde D., Verstappen S., White B., Wolfe F., Zink A., Boers M. American College of Rheumatology; Europos lyga prieš reumatą. Amerikos reumatologijos koledžas / Europos lyga prieš reumatą, laikinas reumatoidinio artrito remisijos apibrėžimas klinikiniams tyrimams // Arthritis Rheum. 2011 t. 63 straipsnio 3 dalį. P. 573–586.
14. Smolen J.S., Landewé R., Breedveld F.C., Buch M., Burmester G., Dougados M., Emery P., Gaujoux-Viala C., Gossec L., Nam J., Ramiro S., Winthrop K., de Wit M., Aletaha D., Betteridge N., Bijlsma J.W., Boers M., Buttgereit F., Combe B., Cutolo M., Damjanov N., Hazes J.M., Kouloumas M., Kvien T.K., Mariette X., Pavelka K., van Riel P.L., Rubbert-Roth A., Scholte-Voshaar M., Scott D.L., Sokka-Isler T., Wong J.B., van der Heijde D. EULAR rekomendacijos reumatoidinio artrito gydymui su sintetinėmis ir biologinėmis ligomis - modifikuojantys antireumatiniai vaistai: 2013 m. atnaujinimas // Ann Rheum Dis. 2014. T. 73 straipsnio 3 dalį. P. 492–509. doi: 10.1136/annrheumdis-2013-204573.
15. Singh J.A., Saag K.G., Bridges S.L. Jr, Akl E.A., Bannuru R.R., Sullivan M.C., Vaysbrot E., McNaughton C., Osani M., Shmerling R.H., Curtis J.R., Furst D.E., Parks D., Kavanaugh A., O "Dell J., King C., Leong A., Matteson E.L., Schousboe J.T., Drevlow B., Ginsberg S., Grober J., St Clair E.W., Tindall E., Miller A.S., McAlindon T. 2015 m. Amerikos reumatologijos koledžo rekomendacijos dėl reumatoidinio artrito gydymo // Artritas Rheumatol 2016 Vol 68(1) pp 1–26 doi: 10.1002/art.39480.
16. Nasonovas E.L., Mazurovas V.I., Karatejevas D.E. Visos Rusijos visuomeninės organizacijos „Rusijos reumatologų asociacija“ rekomendacijų projektas reumatoidiniam artritui gydyti – 2014 m. (1 dalis) // Mokslinė ir praktinė reumatologija. 2014. Nr.52(5). 477–494 p.
17. Karatejevas A.E., Nasonovas E.L., Jachno N.N. Klinikinės rekomendacijos „Racionalus nesteroidinių vaistų nuo uždegimo (NVNU) vartojimas klinikinėje praktikoje“ // Šiuolaikinė reumatologija. 2015. Nr.1. S. 4–23.
18. Luchikhina E.L. Nimesulidas sergant reumatoidiniu artritu // Šiuolaikinė reumatologija. 2015. Nr.9(2). 75–82 p.
19. Omololu B., Alonge T.O., Ogunlade S.O., Aduroja O.O. Dvigubai aklas klinikinis tyrimas, kuriame lyginamas nimesulido (100 mg) ir diklofenako saugumas ir veiksmingumas sergant klubo ir kelio sąnarių osteoartroze // West Afr J Med. 2005 t. 24 straipsnio 2 dalį. P. 128–133.
20. Conforti A., Leone R., Moretti U., Mozzo F., Velo G. Nepageidaujamos reakcijos į vaistus, susijusios su NVNU vartojimu, daugiausia dėmesio skiriant nimesulidui: spontaniškų pranešimų rezultatai iš Šiaurės Italijos srities // Drug Saf. 2001 t. 24(14). P. 1081–1090.
21. Conroy R.M., Pyorala K., Fitzgerald A.P. ir kt. SCORE projekto grupė. Dešimties metų mirtinų širdies ir kraujagyslių ligų rizikos įvertinimas Europoje: projektas SCORE // Eur Heart J. 2003. Vol. 24 straipsnio 11 dalį. P. 987–1003.
22. Lanas A., Tornero J., Zamorano J.L. Virškinimo trakto ir širdies ir kraujagyslių sistemos rizikos įvertinimas pacientams, sergantiems osteoartritu, kuriems reikia NVNU: LOGICA tyrimas // Ann Rheum Dis. 2010 t. 69 straipsnio 8 dalį. P. 1453–1458. doi: 10.1136/ard.2009.123166.

Autoriaus duomenys 1Reumatologijos skyrius, Medicinos departamentas 3, Vienos medicinos universitetas, Viena, Austrija 22-asis medicinos skyrius, Hietzing ligoninė, Viena, Austrija 3Amsterdamo reumatologijos ir imunologijos centras, Amsterdamas, Nyderlandai 4Zuyderland medicinos centras, Heerlen, Nyderlandai 5Department of Reumatologija ir klinikinė imunologija, Utrechto universiteto medicinos centras, Utrechtas, Nyderlandai 6 Reumatologijos ir klinikinės imunologijos katedra, Charité universiteto Medicina Berlynas, Laisvasis universitetas ir Humboldto universitetas Berlynas, Berlynas, Vokietija 7 Reumatologijos skyrius, Karolinska Institute, Stokholmas, Švedija 8Rhumatologie B. Cochin, Paryžius, Prancūzija 9NIHR Lidso raumenų ir kaulų sistemos biomedicinos tyrimų skyrius, Lidso mokymo ligoninės NHS Trust ir Lidso reumatinės ir raumenų ir kaulų medicinos institutas, Lidso universitetas, Lidsas, JK Sveikata ir technologijos ology, University of Twente, Enschede, Nyderlandai 12 Reumatologijos skyrius, Medizinische Klinik und Poliklinik III, Universitätsklinikum Carl Gustav Carus, Technische Universität Dresden, Drezdenas, Vokietija Trust Clinical Research Facility, Reumatologijos tyrimų grupė, Uždegimo ir senėjimo institutas (IIA), Birmingamo universitetas, Karalienės Elžbietos ligoninė, Birmingemas, JK 15 Reumatologijos skyrius, Specialiosios chirurgijos ligoninė, Weill Cornell medicinos koledžas, Niujorkas, Niujorkas, JAV 16 Rebecca McDonald artrito ir autoimuninių ligų centras, Sinajaus kalno ligoninė, Toronto universitetas, Torontas, Ontarijas, Kanada ir Klinikinės reumatologijos skyrius, Unive Genujos miestas, Genuja, Italija 20Mastrichto universiteto Pacientų ir priežiūros skyrius ir Reumatologijos skyrius, Mastrichtas, Nyderlandai 21 Reumatologijos skyrius, Ženevos universitetinės ligoninės, Ženeva, Šveicarija Reumatologija, Sorbonos universitetas, Pitié Salpêtrière ligoninė, Paryžius, Prancūzija 24 Institut de Biologie Moléculaire et Cellulaire, Immunopathologie et Chimie Thérapeutique, Strasbūro universitetinė ligoninė ir Strasbūro universitetas, CNRS, Strasbūras, Prancūzija, 25 Erasmus Rodatter universitetas, Prancūzija 26 Artrito tyrimų JK epidemiologijos centras, Skeleto ir raumenų tyrimų centras, Mančesterio universitetas, Mančesteris, JK 27 V.A. Nasonovos reumatologijos tyrimų institutas, Maskva, Rusijos Federacija 28Europos lyga prieš reumatą, Ciurichas, Šveicarija 29Kipras lyga prieš reumatą, Nikosija, Kipras. -Sud, Université Paris-Sud, INSERM U1184, Virusinių infekcijų ir autoimuninių ligų imunologijos centras (IMVA), Le Kremlin Bicêtre, Prancūzija 33 Infekcijų, imuniteto ir uždegimo institutas, Glazgo universiteto Medicinos, veterinarijos ir gyvybės mokslų kolegija, Glazgas, JK 34Organización Médica de Investigación, Buenos Airės, Argentina 35 Medicinos departamentas, Kvinslando universitetas, Kvinslandas, Australija 36 Reumatologijos institutas ir reumatologijos klinika, Karolio universitetas, Praha, Čekija 37 Nacionalinis Budapešto Semmelioterapijos institutas Vengrija 38 Reumatologijos skyrius, FHU ACRONIM, Pellegrin ligoninė ir UMR CNRS 5164, Bordo universitetas, Bordo, Prancūzija 39Reumatologijos skyrius, Bernhovenas, Udenas, Olandija de Reumatologia, Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra Praceta Mota Pinto, Koimbra, Portugalija 43 Rezultatų tyrimų skyrius, Medicinos statistikos, informatikos ir intelektualiųjų sistemų centras, Vienos medicinos universitetas, Viena, Austrija 44Keio universiteto medicinos mokykla, Keio universitetinė ligoninė, Tokijas, Japonija 45 Plėtros ir regeneracijos skyrius, Skeleto biologijos ir inžinerijos tyrimų centras, KU Leuven, Leuven, Belgija 46 Reumatologijos skyrius, Leuven, Leuven, Belgija 47 Department Medical Humanities, VU Medical Center, Amsterdam, Nyderlandai Profesorius Josef Smolen, Katedra. Reumatologija, Medicinos katedra 3, Medicinos universitetas B Viena, Waehringer Guertel 18-20, A-1090 Viena, Austrija; [apsaugotas el. paštas] , [apsaugotas el. paštas] anotacija Dėl naujausių žinių apie reumatoidinį artritą (RA) reikėjo atnaujinti Europos lygos prieš reumatą (EULAR) RA valdymo gaires. Didelė tarptautinė darbo grupė, pagrįsti įrodymais pagrįsti sprendimais, atliko 3 sistemines literatūros apžvalgas, parengė 4 visa apimančius principus ir 12 rekomendacijų (2013 m. atitinkamai 3 ir 14). Šios rekomendacijos apima įprastinius sintetinius įprastinius sintetinius (cs) ligą modifikuojančius antireumatinius vaistus (DMARD) (metotreksatą (MTX), leflunomidą, sulfasalaziną); gliukokortikoidai (GC); biologiniai (b) DMARD (naviko nekrozės faktoriaus (TNF) inhibitoriai (adalimumabas, certolizumabo pegolis, etanerceptas, golimumabas, infliksimabas), abataceptas, rituksimabas, tocilizumabas, klazakizumabas, sarilumabas ir sirukumabas bei sintetiniai DMARDs ir sintetiniai taikiniai ts) DMARD (Janus kinazės Janus kinazės (Jak) inhibitoriai tofacitinibas, baricitinibas). Aptariama monoterapija, kombinuota terapija, gydymo strategijos (gydymas iki tikslinio) ir ilgalaikės klinikinės remisijos (kaip apibrėžė Amerikos reumatologijos koledžo (ACR)-EULAR loginiai arba indekso kriterijai) arba mažo ligos aktyvumo tikslai. Buvo atsižvelgta į išlaidų aspektus. Kaip pirmąją strategiją, darbo grupė rekomenduoja MTX (greitas padidinimas iki 25 mg per savaitę) ir trumpalaikis GC, kurio tikslas -> 50 % pagerėjimas per 3 mėnesius ir per 6 mėnesius. Jei tai nepavyksta, rekomenduojama stratifikuoti. Be neigiamų prognostinių žymenų, siūloma pereiti prie kitų csDMARD (ir trumpalaikių GC) arba pridėti juos. Esant nepalankiems prognostiniams žymenims (autoantikūnams, didelis ligos aktyvumas, ankstyvos erozijos, 2 csDMARD nesėkmės), prie csDMARD reikia pridėti bet kokį bDMARD (dabartinė praktika) arba JAC inhibitorių. Jei tai nepavyksta, rekomenduojama naudoti bet kurį kitą bDMARD arba tsDMARD. Jei pacientui yra stabili remisija, bDMARD gali būti smailėjantis (smailėjantis, išlygintas). Kiekvienai rekomendacijai pateikiamas įrodymų lygis ir tikslinis susitarimas, dažniausiai labai aukšti. Šios rekomendacijos skirtos informuoti reumatologus, pacientus, reumatologų nacionalines draugijas, ligoninių pareigūnus, gerovės agentūras ir EULAR reguliuotojus apie naujausią sutarimą dėl RA valdymo, kuriuo siekiama geresnių rezultatų. Reumatoidinio artrito (RA) gydymas per pastaruosius 30 metų labai pasikeitė. Tada buvo tik keletas terapinių medžiagų, kurios buvo minimaliai veiksmingos arba neveiksmingos dėl toksiškumo ir dėl to, kad kai kurioms priemonėms dar nebuvo aiškios optimalios dozės ir veikimo pradžios. Galimi gydymo būdai buvo taikomi vėlai, o ne ligos pradžioje. Atsirado ankstyvos artrito klinikos sąvoka, ir ši pažanga paskatino iš naujo įvertinti klasifikavimo kriterijus, kurie yra svarbūs, nes daugiausia dėmesio skiriama ligos trukmei. Terapiniai tikslai dar neapibrėžti, nes simptomų palengvinimas yra svarbiausias tikslas, o remisijos arba mažo ligos aktyvumo koncepcija buvo pageidautina geriausiu atveju. Iki šiol turime daug veiksmingų agentų. Tarp įprastų sintetinių (cs) ligas modifikuojančių antireumatinių vaistų (DMARD) mes priėmėme metotreksatą (MTX), kad jis būtų optimaliai naudojamas kaip pagrindinis vaistas; be to, buvo patvirtinta nemažai biologinių (b)DMARD, neseniai buvo patvirtinti pirmieji tiksliniai sintetiniai (ts)DMARD, kuriami nauji (daugelyje šalių). Šiandien nauji RA klasifikavimo kriterijai palengvina pacientų identifikavimą ankstyvesnėje ligos eigos stadijoje nei anksčiau, ir buvo sukurtos rekomendacijos, kaip gydyti RA sergančius pacientus taikant strateginius algoritmus, kad būtų pasiektas optimalus rezultatas, neatsižvelgiant į galimus gydymo būdus. Plačiai naudojamas ribotas skaičius priemonių, skirtų įvertinti atsaką atliekant klinikinius tyrimus ir tirti ligos aktyvumą klinikinėje praktikoje, o Amerikos reumatologijos koledžas (ACR) ir Europos lyga prieš reumatą (EULAR) kartu sukūrė naujus remisijos apibrėžimus, kurie suteikia optimalų. klinikinių rezultatų ir gali būti pasiektas didele dalimi.dalis pacientų moksliniuose tyrimuose ir praktikoje. Pasiekus remisiją pagal šiuos kriterijus, remiantis indeksu arba Būlio verte, bus išvengta sąnarių sunaikinimo arba bent jau sąnario pažeidimo progresavimo, neatsižvelgiant į likutinę subklinikinę pokyčio formą, optimizuos fizines funkcijas, pagerins gyvenimo kokybę ir darbo našumą bei sumažins gretutinių ligų rizika. Dėl pastarojo meto įrodymais pagrįstos gydymo rezultatų kontrolės raidos susidomėjimas vien simptominiais vaistais šiandien labai sumažėjo, o ligos modifikavimas tapo pagrindiniu visų šiuolaikinių vaistų ir gydymo būdų atributu. Nepaisant to, simptominės priemonės, fizinės, psichologinės paramos priemonės ir chirurgija gali turėti ir turi vietą bendrame RA gydyme. Tačiau ligos modifikavimas yra pagrindinis RA gydymo pagrindas ir yra savybių derinys: požymių ir simptomų palengvinimas; sutrikusios fizinės funkcijos, gyvenimo kokybės, socialinių ir darbo galimybių normalizavimas arba bent jau reikšmingas pagerėjimas; ir - kaip pagrindinis skiriamasis DMARD bruožas, palyginti su simptominiais vaistais, - kremzlės ir kaulų struktūrinių pažeidimų slopinimas. Taigi pažeidimo progresavimo slopinimas radiografijoje išlieka pagrindiniu rezultatu klasifikuojant vaistą kaip DMARD, nes rentgenogramos gali parodyti kaulų ir kremzlių pažeidimus ir pasirodė jautrūs, kad būtų galima nustatyti pokyčius net trumpais intervalais ir esant labai mažam bendro progresavimo lygiui populiacijoje. . Dabar labai svarbu greitai pasiekti tikslą, o norint pasiekti remisijos gydymo tikslą arba sumažinti ligos aktyvumą per 6 mėnesius, pageidautina, kad klinikinis pagerėjimas būtų bent 50 % per 3 mėnesius. Didėjant priežiūros ir rezultatų paklausai, RA gydymas per pastarąjį dešimtmetį tapo vis sudėtingesnis. Nepaisant daugybės veiksmingų priemonių, sukurtų gydymo strategijų ir įvertinimų, leidžiančių veiksmingai stebėti rezultatus, didelės terapijos kainos apribojo platų šių terapinių metodų naudojimą, todėl atsirado didelių skirtumų. Todėl vadovybės rekomendacijos, kaip gydyti RA sergančius pacientus, tapo vis naudingesnės teikiant gydytojams, pacientams, draudikams, reguliavimo institucijoms ir kitiems medicininiais įrodymais pagrįstų patarimų teikėjams, palaikančius ekspertų nuomones, susijusias su daugeliu šių naujų pokyčių. Iš tiesų, EULAR neseniai atnaujino standartizuotas veiklos procedūras, skirtas rengti rekomendacijas, apimančias ne tik įrodymų ir ekspertų nuomonės įvertinimą, bet ir išlaidas. EULAR sukūrė pirmąjį RA valdymo su DMARD gairių rinkinį 2010 m. ir atnaujino jas 2013 m. Iš pradžių jie buvo pagrįsti įrodymais, pateiktais penkiose (2010 m.) ir 3 (2013 m.) sisteminėse literatūros apžvalgose (SLR). EULAR rekomendacijos buvo plačiai naudojamos. Nacionalinės reumatologų draugijos ir regioninės lygos nurodė jiems pranešti rengdamos savo rekomendacijas (pvz., Kanados, Prancūzijos, Vokietijos, Meksikos, Azijos ir Ramiojo vandenyno reumatologų asociacijų lyga (APLAR), visos Amerikos reumatologų asociacijų lyga). (PANLAR)), taip pat reguliavimo institucijos. Laikydamiesi savo požiūrio teikti rekomendacijas, pagrįstus naujausiais įrodymais, toliau vertinome literatūrą apie naujų agentų klinikinius tyrimus, naują informaciją apie žinomus vaistus, naujus politikos tyrimus, naujas įžvalgas apie vertinimo rezultatus ir naujas įžvalgas, susijusias su naujausiais tyrimais. darbotvarkė 3 metai. Naujos informacijos gausa paskatino mus toliau atnaujinti EULAR rekomendacijas dėl RA valdymo naudojant DMARD. Metodai Gavus EULAR vykdomojo komiteto patvirtinimą, Iniciatyvinis komitetas ir darbo grupė kviečia prižiūrėtoją (JSS) ir tarpininką (RL) dirbti su šiuo EULAR rekomendacijų, skirtų RA valdymui, atnaujinimu. 2010 m. rekomendacijos ir jų 2013 m. atnaujintas pradinis EULAR standartizavo tolesnio rekomendacijos tobulinimo veiklos procedūras; 2016 m. atnaujinimas, po neseniai atnaujintos versijos, atitiko šiuos standartus, pagal kuriuos taip pat reikia laikytis atnaujintoje versijoje pateikto Mokslinių tyrimų ir vertinimo gairių įvertinimo (AGREE) (AGREE II). Valdymo komitetas Priežiūros komitetą sudarė septyni reumatologai, vienas pacientų atstovas ir trys bendradarbiai. Ši grupė iš pradžių parengė trijų SLR tyrimų klausimus. Šiuose SLR fotoaparatuose pagrindinis dėmesys skiriamas (i) sintetinių (s)DMARD (kaip monoterapija arba kombinuota terapija, įskaitant csDMARD ir ts DMARD) ir gliukokortikoidų (GC) veiksmingumui; (ii) bDMARD veiksmingumas (kaip monoterapija arba kartu su csDMARD) ir (iii) sDMARD ir biologinių (b) DMARD saugumo aspektai. Šiuo tikslu 2013 m. gauti originalūs SLR buvo atspirties taškas ir buvo atlikta 2013–2016 m. išleistos literatūros atnaujinimas. Nauja informacija apie gydymo strategiją taip pat buvo įvertinta dabartiniuose SLR. nebuvo atlikta jokios oficialios ekonominės analizės, tačiau viso proceso metu buvo atsižvelgta į sąnaudų aspektus, atsižvelgiant į dabartinę gairių kūrimo metodų būklę, ankstesniuose EULAR SLR apie sąnaudų aspektus DMARD terapijos kontekste ir biologinių panašių medžiagų atsiradimą. Trys reumatologijos stipendininkai (KC, JN, SR), kuriuos atliko SLR (ir peržiūrėjo vienas kito darbus), analizavo esamas duomenų bazių publikacijas apie atsitiktinių imčių kontroliuojamų tyrimų efektyvumą ir registro duomenis dėl saugumo, taip pat naujausių EULAR ir ACR santraukų vertinimus. Buvo sukurtos išvadų suvestinės (SoF) lentelės ir įrodymų lygiai (LoE) nustatyti naudojant Oksfordo įrodymais pagrįstos medicinos centro standartus. Trys SLR informavo darbo grupę, o išsamūs jų metodų aprašymai skelbiami atskirai. SoF SLR buvo pristatyti Iniciatyviniam komitetui, kuris, remdamasis šia informacija, pasiūlė atnaujinti rekomendacijas. SLR duomenys ir Valdymo komiteto pasiūlymai vėliau buvo pateikti visai darbo grupei, kad būtų galima tolesnei diskusijai ir galiausiai parengti atnaujintas rekomendacijas. Tikslinė grupė Darbo grupę sudarė 50 žmonių, įskaitant Valdymo komiteto narius. Tikslinę grupę sudarė trys pacientai, du sveikatos priežiūros specialistai ir du jaunųjų reumatologų delegatai iš EULAR New Eular tinklo (EMEUNET). Visi reumatologai turėjo RA gydymo patirties ir dažniausiai dalyvavo klinikiniuose tyrimuose; Be to, kai kurie iš jų turėjo patirties tvarkant pacientų registrus savo šalyse ar įvairiais tyrimų rezultatų aspektais. Visi gydytojai ir sveikatos priežiūros vadybininkai, kaip ir dauguma reumatologų, turėjo bendrų intervencijų patirties. Kadangi taip pat norėjome, kad darbo grupės darbą informuotų reumatologai iš kitų pasaulio regionų, be gausių atstovų iš 14 Europos šalių, 2 kolegos iš Azijos, 1 Australijos, 2 Lotynų Amerikos ir 2 Šiaurės Amerika buvo pakviesta dalyvauti. Kai kurie iš jų aktyviai dalyvavo rengiant savo regioninių lygų ir/ar Tautinių draugijų dokumentus. Visi darbo grupės nariai prieš pradėdami procesą paskelbė apie galimus interesų konfliktus. Darbo grupė iš anksto susitarė dėl kelių pagrindinių svarstymų. Pirma, visos rekomendacijos, kurias reikia aptarti naujų įrodymų kontekste; kur nebuvo naujų įrodymų, tada buvusi įrodymų bazė. Antra, bet kuri iš ankstesnių rekomendacijų (4 bendrieji principai ir 14 rekomendacijos) gali būti palikta tokia, kokia buvo 2013 m. versijoje, iš dalies pakeista, perkelta iš eilės arba išbraukta. Trečia, vaistai, kurie (dar) nėra patvirtinti Europoje, bet yra naudojami kitur pasaulyje, arba vaistai, kurie dar nepraėjo teisės aktų vertinimų, bet kurių klinikinių tyrimų įrodymai buvo gauti, gali būti įtraukti į rekomendacijas dėl tam tikro laukiamo poveikio klinikinė praktika, su visomis atitinkamomis išlygomis. Galiausiai buvo sutarta, kad visos 2013 m. rekomendacijos, kurios buvo pagrįstos naujais įrodymais arba apie kurias trūko informacijos, turėtų būti įtrauktos taip, kaip buvo suformuluota anksčiau, jei tam tikri komponentai dabar laikomi netinkamais. Pristačius SLR rezultatus ir Iniciatyvinio komiteto pasiūlymus dėl rekomendacijų pataisų, darbo grupė buvo suskirstyta į keturias kontaktines grupes. Viena grupė peržiūrėjo bDMARD, antra grupė csDMARD, trečia tsDMARD ir ketvirta GC; visos grupės pasiūlė visai atitinkamų rekomendacijų tikslinei grupei kalbos projektą. Saugumo aspektai buvo apsvarstyti kiekvienoje iš šių kontaktinių grupių. Ieškant sutarimo Kiekvienos proveržio grupės atstovai pranešė apie savo atitinkamų diskusijų rezultatus ir teikė pasiūlymus, kaip suformuluoti individualias rekomendacijas visai tikslinei grupei. Po to vyko balsavimo procesas. Bendrasis politikos principas arba rekomendacija dėl galutinio dokumento be tolesnių pakeitimų reikalauja 75 % balsų daugumos pirmame ture. Jei tokio rezultato nepasiekta, atitinkamas tekstas buvo pakeistas ir surengtas antrasis balsavimo turas, kuriam reikėjo 67 proc. Jei šis balsavimas nebuvo sėkmingas, buvo pasiūlyti papildomi teksto pakeitimai, kol bus pasiekta ≥50 proc. Rekomendacijos pateikiamos galutinai balsuoti. Atitinkamo paskutinio balsavimo rezultatai pateikiami balsuojančių narių procentine dalimi. Pastabos apie diskusijų turinį ir kiekvieno sprendimo motyvus turėtų būti pateikiamos prie atskirų punktų pridedamose pastabose. Dėl įvairių priežasčių ne kiekvienas darbo grupės narys dalyvavo patalpoje viso posėdžio metu, todėl balsų skaičius šiek tiek skyrėsi. Tačiau kiekvienu momentu daugiau nei 90 % narių dalyvavo balsavime. Po asmeninių susitikimų dėl rekomendacijų, kaip susitarė darbo grupė, buvo anonimiškai balsuojama (el. paštu) susitarimo lygiu (LoA). Kiekviena rekomendacija buvo vertinama balais nuo 0 iki 10, o 0 reiškia, kad visiškai nesutariama, o 10 - visiškai sutinka. Šio proceso metu, praėjus kelioms savaitėms po susitikimo, vienas asmuo pasitraukė iš darbo grupės, nes per ankstesnį balsavimą nebuvo daugumos įtrauktas csDMARD kombinuotas gydymas į rekomendacijas. Šis kolega dalyvavo ir balsavo per visus susitikimus akis į akį, o atitinkami balsai už visas rekomendacijas atitinkamai atsispindėjo, tačiau galiausiai asmuo atsisakė autorystės ir balsas nebuvo įskaitytas į LoA. Rankraščio projektas buvo išplatintas visiems darbo grupės nariams, kad jie galėtų pateikti pastabas. Įtraukus šias pastabas, jis buvo pateiktas EULAR vykdomajam komitetui peržiūrėti ir tvirtinti; tuo metu jis vėl buvo išsiųstas darbo grupės nariams. Buvo gautos darbo grupės ir vykdomojo komiteto narių baigiamosios pastabos, kurios buvo peržiūrėtos rankraštyje, kuris vėliau buvo pateiktas patvirtinus EULAR vykdomajam komitetui. rezultatus Bendrieji aspektai Kaip ir anksčiau, 2016 m. atnaujintos EULAR RA valdymo rekomendacijos atspindi klinikinio, funkcinio ir struktūrinio efektyvumo, saugumo, sąnaudų ir pacientų suvokimo pusiausvyrą, kaip suvokia tikslinė grupė. Rekomendacijų bendrojoje formuluotėje buvo atsižvelgta į vaistų toksiškumo aspektą, tačiau duomenys pateikiami tik apie SLR saugą, nes daroma prielaida, kad vaistus skiriančiam gydytojui yra žinoma saugos informacija, pateikta įvairių priemonių gamintojo intarpuose. Be to, EULAR parengė eilę straipsnių, kuriuose nagrinėjami RA vaistų saugos aspektai, o šie aspektai buvo nagrinėjami įvairiuose kituose leidiniuose. Visų pirma, kaip buvo pasiūlyta dėl SLR saugos, pagrindinė bDMARD (taip pat tsDMARD) rizika yra susijusi su infekcijomis, todėl neseniai buvo parengtos vakcinacijos rekomendacijos ir įvertinimas, leidžiantis apskaičiuoti infekcijos riziką bDMARD jautriems pacientams. Visų šiame dokumente aptartų vaistų specifikacijų dokumento santraukoje pateikiama vertingos informacijos apie riziką, šalutinį poveikį ir būtinybę stebėti. Čia pateiktas patarimas jokiu būdu neturėtų būti suprantamas kaip nukrypimas nuo šios informacijos. Bet kuriuo atveju, kai toksiškumas kelia rimtą susirūpinimą, atitinkamoje rekomendacijoje arba pridedamose pastabose pateikiamas specialus įspėjimas. Atkreipkite dėmesį, kad trys SLR, taip pat tekstas prie kiekvieno elemento turėtų būti laikomi neatskiriama šios rekomendacijos dalimi. Atskiri pagrindiniai punktai yra sutrumpintos diskusijų išvados ir todėl neapima visų su konkrečia tema susijusių aspektų; priešingai, tokie aspektai išsamiau aptariami atitinkamame rezultatų skyriaus aiškinamajame skyriuje. Klasifikuodama DMARD, darbo grupė laikosi anksčiau naudotos nomenklatūros, kaip parodyta . 1 lentelėje taip pat pateikiamas rekomendacijose vartojamų terminų žodynėlis. Darbo grupė neskyrė ankstyvo ir nustatyto RA, atsižvelgdama į rekomenduojamus vaistų tipus, o skyrė gydymo proceso etapus, atskirdama pacientus, kurie „negydė“ jokio DMARD gydymo, ir pacientus, kuriems buvo nepakankamas atsakas (IR). pradinio kurso (-ų) csDMARD ir tiems, kurie turėjo IR bDMARD, pradiniams kursams. Šiuo metu nėra įrodymų apie skirtingą atsaką, pagrįstą tik ligos trukme, kai skirtumai pagrįsti žalos, atsiradusios dėl pavėluoto gydymo, įvertinimu. Galiojantys tyrimai su MTX negydytais RA pacientais, atrinkti įvairiai ligos trukmei, kuri svyravo nuo mėnesių iki metų, be pastebimų netiesioginių palyginimų rezultatų skirtumų. Tačiau darbo grupė skiria ankstyvą ir nustatytą RA pagal tikslinius rezultatus (žr. 2 rekomendaciją). Darbo grupė taip pat atsižvelgė į prognostinius veiksnius (), kurie turi panašią nuspėjamąją galią, nepaisant ligos trukmės. Pažymėtina, kad neseniai buvo atnaujintos ankstyvojo artrito, įskaitant nediferencijuotą artritą, gydymo rekomendacijos. Šios rekomendacijos taikomos gydant pacientus, sergančius RA nuo diagnozės nustatymo ir neįrodyto RA ar nediferencijuoto artrito. 1 lentelė Terminų ir apibrėžimų žodynas (žodynėlis ir apibrėžimai)

Terminas	apibrėžimas
Silpni prognozavimo veiksniai	vidutinio sunkumo (po csDMARD terapijos) po didelio aktyvumo po kompleksinių priemonių Didelis ūminės fazės reagentų kiekis Didelis patinusių sąnarių skaičius RF ir (arba) ACAT, ypač aukštas lygis. csDMARD
Mažos dozės gliukokortikoidai	≤ 7,5 mg per parą (atitinka prednizoloną)
Ketinimai sumažinti terapiją Smailėjanti Pertrauka, sustoti	Paprastai sumažinus vaistų dozę arba padidinus intervalą tarp dozių („tarpas“) gali būti nutrauktas (sumažinimas iki 0), bet tada tik po lėto mažinimo Nutraukti tam tikrus vaistus.
Ligos aktyvumo būklė Remisija Mažas ligos aktyvumas Vidutinis, didelis ligos aktyvumas	ACR-EULARBūlio arba remisijos indekso apibrėžimasŽemas ligos būklės aktyvumas pagal patvirtintus išsamius ligos aktyvumo kriterijus, įskaitant sąnario balą Tinkama ligos aktyvumo būsena, įvertinta pagal sudėtingą ligos aktyvumą ir bendrą balą
Terminija DMARDsSintetinės DMARDs Biologinės DMARDs	standartiniai sintetiniai DMARD (cs DMARD) Tiksliniai sintetiniai DMARD (ts DMARDs)	pvz., MT, leflunomidas, sulfasalazinas, hidrochlorokvinas, pvz., tofacitinibas, banicitinibas

ACPA, anti-citrulino baltymų antikūnai; ACR, Amerikos reumatologijos koledžas; DMARD, ligą modifikuojantys antireumatiniai vaistai; EULAR, Europos lyga prieš reumatą; RF, reumatoidinis faktorius. 1 lentelė Žodynėlis ir apibrėžimai Bendri principai Kaip ir ankstesnėse versijose, darbo grupė patvirtino RA sergančių pacientų gydymo bendrųjų principų pristatymą kaip bendrąją programą (). Jų pobūdis yra toks bendras, kad nebuvo jokio būdo jų pagrįsti konkrečiomis paieškomis ar LoE, tačiau tuo pat metu grupė manė, kad svarbu apie juos pranešti kaip pagrindą, kuriuo remiantis buvo pagrįstos tikrosios rekomendacijos. Tačiau, nors visi trys buvę pagrindiniai principai buvo išsaugoti taip, kaip buvo suformuluoti 2010 m., darbo grupė įtraukė ketvirtąjį kaip pagrindinį B principą.

1. RA sergančių pacientų gydymas turi būti nukreiptas į geriausią priežiūrą ir turi būti pagrįstas bendru paciento ir reumatologo sprendimu.. Šis principas lieka nepakitęs, jo tekstiniai duomenys ir vietoje A, aiškiai rekomendacijose. Bendras paciento ir reumatologo sprendimų priėmimas apima visus ligos aspektus: informaciją apie ligą ir jos riziką, ligos vertinimo metodus, sprendimus dėl gydymo tikslo ir galimų priemonių tikslui pasiekti, gydymo plano parengimą, aptarimą. individualios terapijos naudą ir riziką. Šie aspektai taip pat išsamiai aprašyti priežiūros standartų gairėse. Žinoma, „geresnė priežiūra“ reiškia čia pateiktas rekomendacijas, o iš esmės „bendras sprendimas“ reiškia visas asmenines rekomendacijas. Šiuo tikslu visai neseniai buvo sukurti ir kokybiniai rodikliai.
2. Gydymo sprendimai grindžiami ligos aktyvumu ir kitais paciento veiksniais, tokiais kaip struktūrinės žalos progresavimas, gretutinės ligos ir saugos klausimai.. Tai naujas principas. Tai išplaukia iš ankstesnės 14 rekomendacijos, paskutinės 2013 m. versijos pastraipos, kurią dabartinė darbo grupė laikė pagrindine ir savaime suprantama bet kokio terapinio požiūrio taisykle, kad ji turėtų tapti visa apimančiu principu, o ne rekomendaciją. Iš tiesų, atsižvelgiant į šias aplinkybes, šios rekomendacijos įrodymų lygis 2013 m. buvo gana žemas. Šio elemento pašalinimas iš rekomendacijų sukėlė diskusijų. Ypač pacientams, kurie galutiniame rekomendacijų sąraše pateikia pirmenybę nuo elementų prie su pacientu susijusių veiksnių prie perėjimo prie paciento pageidavimų ir paciento aspektų gydant RA. Tačiau viltis, kad šis punktas bus netgi labiau naudingas, nes jis yra bendrasis principas, o ne rekomendacija, kuri vargu ar kada nors bus išnagrinėta visomis savo subtilybėmis, nugalėjo tiek, kad B principas buvo vienbalsiai priimtas ().
3. Reumatologai yra specialistai, kurie pirmiausia turėtų rūpintis RA sergančiais pacientais.. Iš pradžių pateikta kaip B dalis, šio principo formuluotė nebuvo pakeista. Susidomėjimas 2010 metais netgi buvo pristatytas kaip bendrasis principas A. Tačiau pastaraisiais metais buvo pripažinta, kad bendras sprendimų priėmimas ir paciento veiksnių įvertinimas turėtų sulaukti pripažinimo. Padėtas A, B arba C, šis elementas pabrėžia ypatingos priežiūros svarbą tokiai sudėtingai ligai kaip RA. Yra tvirtų įrodymų, kad reumatologo priežiūra yra naudinga pacientams, nes galima anksti pradėti gydymą, išvengti žalos ir sumažinti chirurginių procedūrų skaičių. Be to, reumatologai turi didžiausią csDMARD ir bDMARD vartojimo patirtį. Tai apima šių vaistų nepageidaujamų reiškinių profilius, taip pat supratimą ir patirtį, susijusią su gretutinėmis RA ligomis. Todėl reumatologai gali suteikti geriausią priežiūrą pagal A punktą, visapusiško požiūrio prasme. Sąvokos „daugiausia“ pagrindimas buvo ilgai aptartas ankstesnėse gairių versijose ir yra susijęs su daugiadalykiu priežiūros aspektu, įskaitant slaugos specialybes ir tai, kad kai kuriose pasaulio srityse reumatologo mokymo nepakanka, o kiti ekspertai gali turėti patirties. RA valdyme. Be to, dėl kai kurių gretutinių ligų, tokių kaip lėtinis hepatitas ar intersticinė plaučių liga, gali prireikti kitų specialistų konsultacijos ir gydymo.
4. RA turi didelių individualių, medicininių ir socialinių išlaidų, kurias gydantis reumatologas turi atsižvelgti į visas šias išlaidas.. Vėlgi, šis principas suformuluotas tiksliai taip, kaip buvo praėjusį kartą, išskyrus tai, kad tai buvo taškas C, bet ir paskutinis. Tai skirta priminti visoms suinteresuotosioms šalims, kad veiksmingas RA gydymas, nepaisant tiesioginių išlaidų, sumažins ekonominę naštą atskiriems pacientams, jų šeimoms ir visuomenei, įskaitant tiesiogines medicinos išlaidas ir netiesiogines išlaidas, tokias kaip neįgalumas ir ankstyvas išėjimas į pensiją. Šiame kontekste reikia atsižvelgti į tai, kad tiesioginės medicininės išlaidos yra skaičiuojamos be tų, kurios tiesiogiai priskiriamos akivaizdžių RA apraiškų gydymui, ir apima išlaidas, atsirandančias dėl gretutinių ligų, susijusių su uždegiminiu procesu. Tačiau šiuo klausimu taip pat norima pasakyti, kad pirmenybė turėtų būti teikiama ekonomiškai efektyviems gydymo metodams, jei saugumas ir rezultatai yra panašūs į brangesnius ir jie atitinka terapinę paradigmą. Kai kuriose šalyse didelė gydymo kaina yra vienas iš svarbių šiuolaikinės terapijos prieinamumą ribojančių veiksnių (nelygybė), į šį veiksnį reikėtų atsižvelgti renkantis gydymo strategiją. Šiuo atžvilgiu biologiškai panašių vaistų atsiradimas suteikia galimybę sumažinti spaudimą sveikatos priežiūros biudžetams. Šiuo metu reikia suprasti, kad daugelis pacientų vis dar nepasiekė savo gydymo tikslų, nepaisant visų dabartinių gydymo būdų ir gydymo strategijų. Be to, bet kuris iš bDMARD, jei buvo naudojamas po bent vieno iš neveiksmingų csDMARD ir bDMARD, davė tik apie 10% gerų rezultatų pagal ACR70 skalę. Dėl šių aspektų reikia ir toliau ieškoti naujų gydymo būdų ar strategijų.

2 lentelė Atnaujintas 2016 m. EULARrekomendacijas

Visuotiniai principai
BET	Gydant RA sergantį pacientą turi būti siekiama suteikti geriausią įmanomą priežiūrą ir jis turi būti pagrįstas paciento ir reumatologo sutartu sprendimu.
AT	Terapinis sprendimas grindžiamas ligos aktyvumu ir kitais paciento veiksniais, tokiais kaip struktūrinės žalos progresavimas, gretutinės ligos ir saugumas.
NUO	Reumatologai yra specialistai, kurie pirmiausia gydo RA pacientus.
D	RA turi didelių individualių, medicininių ir socialinių išlaidų, į kurias reikia atsižvelgti gydant reumatologą.
Rekomendacijos
1.	TerapijaDMARD reikia pradėti kuo greičiau diagnozavus RA
2.	Terapija turėtų būti siekiama ilgalaikės remisijos arba mažo ligos aktyvumo kiekvienam pacientui.
3.	Ligos metu reikia stebėti kuo dažniau (kas 1–3 mėnesius); jei per pirmuosius 3 mėnesius nuo gydymo pradžios nepagerėja arba kai tikslas nepasiektas per 6 mėnesius, gydymą reikia koreguoti
4.	MT turėtų būti pirmosios terapinės strategijos dalis
5.	Pacientams, kuriems MTX yra kontraindikacijų (arba anksti netoleruojantis), leflunomidas arba sulfasalazinas turėtų būti skiriami kaip (pirminės) gydymo strategijos dalis.
6.	Trumpas GC kursas turi būti pradėtas pradedant ar keičiant csDMARDs, įvairiais dozavimo režimais ir gydymo kursais, tačiau juos reikia vartoti kuo greičiau
7.	Jei terapinis tikslas pasiekiamas pirminiucsDMARD strategijos, kai nėra blogų prognozių, kitųturi būti priskirti csDMARD
8.	Jei pirminėje nepasiekiami terapiniai tikslai Kai yra nepalankių prognostinių veiksnių, reikėtų pridėti csDMARD strategijas bDMARD arbatsDMARD; šiuolaikinis požiūris būtų pradėti gydymąbDMARD
9.	bDMARD irtsDMARD turi būti derinamas sucsDMARD; pacientams, kurie negali vartoticsDMARDs kaip stuburas, IL-6 inhibitoriai irtsDMARD gali turėti pranašumų prieš kitusbDMARD
10.	JeigubDMARD arbatsDMARD yra neveiksmingi, kiti gydymo būdaibDMARD arbatsDMARD turi būti priskirtas; jei tik terapijaTNF inhibitorius yra neveiksmingas, pacientas gali gauti kitąTNF inhibitorius arba kitokį veikimo mechanizmą turintis agentas
11.	Jei pacientas turi nuolatinę remisiją po to, kai buvo sumažintas GC, laipsniškas mažinimas gali būti įmanomas.bDMARD, ypač jei gydymas derinamas sucsDMARD
12.	Jei pacientas turi nuolatinę remisiją, palaipsniui mažėjacsDMARD galima priskirti

• Simboliai (*, §, #) nurodo skirtingus įrodymų lygius, kurie atitinkamai pateikiami kartu su balsavimo rezultatais ir susitarimo lygiais 3 lentelėje.
• 1 TNF inhibitoriai: adalimumabas, certolizumabo pegolis, etanerceptas, golimumbas, infliksimabo boDMARD arba atitinkamas EMA patvirtintas / FDA patvirtintas vaistas.
• 2 Abataceptas, rituksimabas (kaip pirmasis bDMARD, esant ypatingoms aplinkybėms – žr. tekstą), arba tocilizumabas arba atitinkamas EMA patvirtintas / FDA patvirtintas vaistas, taip pat IL-6 kelio inhibitoriai, sariumabas arba sirukumabas, kai tik bus patvirtinti.
• 3 Jako inhibitoriai (jei patvirtinti).
• boDMARD, biologiškai sukurti (autentiški) DMARD; bsDMARD, biologiškai panašus į DMARD; csDMARD, įprastiniai sintetiniai DMARD; DMARD, ligą modifikuojantys antireumatiniai vaistai; EULAR, Europos lyga prieš reumatą; Jak, Janus kinazė; MTX, metotreksatas; RA, reumatoidinis artritas; TNF, naviko nekrozės faktorius; tsDMARD, tikslinės sintetinės DMARD.

• Simboliai (*, §, #) nurodo skirtingus įrodymų lygius, kurie atitinkamai pateikiami kartu su balsavimo rezultatais ir susitarimo lygiais 3 lentelėje.
• 1 TNF inhibitoriai: adalimumabas, certolizumabo pegolis, etanerceptas, golimumbas, infliksimabo boDMARD arba atitinkami EMA patvirtinti / FDA patvirtinti biologiniai panašūs vaistai.
• 2 Abataceptas, rituksimabas (kaip pirmasis bDMARD, esant ypatingoms aplinkybėms – žr. tekstą) arba tocilizumabas arba atitinkami EMA patvirtinti / FDA patvirtinti biologiškai panašūs preparatai, taip pat kiti IL-6 kelio inhibitoriai, sarilumabis ir (arba) sirukumabas, patvirtinus.
• 3 Jak inhibitoriai (jei patvirtinti).
• boDMARD, biologiniai pradiniai DMARD; bsDMARDs, biologiškai panašios DMARDs; csDMARD, įprastiniai sintetiniai DMARD; DMARD, ligą modifikuojantys antireumatiniai vaistai; EULAR, Europos lyga prieš reumatą; Jak, Janus kinazė; MTX, metotreksatas; RA, reumatoidinis artritas; TNF, naviko nekrozės faktorius; tsDMARD, tikslinės sintetinės DMARD.

Rekomendacijos Bendrieji aspektai Darbo grupės svarstymo metu buvo pateikta 12 rekomendacijų. Dviejų rekomendacijų sumažinimas, palyginti su ankstesniu EULAR dokumentu, gali būti netikėtas, atsižvelgiant į tariamą terapinių metodų ir strategijų sudėtingumą. Tačiau 14 rekomendacijos turinys buvo perkeltas į pirmiau aprašytus bendruosius principus. Be to, 2013 m. versijos 11 punktas, kuriame buvo svarstomas tofacitinibo naudojimas, buvo pašalintas kaip atskiras punktas, nes Janus kinazės (JAK) inhibitoriai, pvz., tsDMARDs, dabar įtraukiami į kitas rekomendacijas ir išplėtė jas; Tai bus išsamiau aptarta 8, 9 ir 10 punktų kontekste. Taip pat darbo grupė pašalino ankstesnę 6 rekomendaciją, kurioje buvo kalbama apie csDMARD derinių naudojimą; Aptariant 4 ir 5 rekomendacijas, bus atsižvelgta į kombinuotą terapiją su CSDMARD ir priežastys pašalinti jį iš ankstesnės svarbios vietos rekomendacijų sąraše ir algoritmas. Nors trys iš 2013 m. rekomendacijų buvo pašalintos įtraukus į kitus punktus arba visiškai praleidus , ankstesnė 8 rekomendacija, kurioje buvo svarstomas nuspėjamųjų rizikos veiksnių nebuvimas arba buvimas, buvo suskirstyta į naujas 7 ir 8 rekomendacijas; Žemiau pateikiamas išsamus šio sprendimo motyvas. 12 rekomendacijų sudaro logišką seką. Jie prasideda nuo būtinybės pradėti gydymą iš karto po diagnozės ir reikalavimo nustatyti gydymo tikslą ir įvertinti ligą siekiant šio tikslo, naudojant gydymo iki tikslinio gydymo strategiją. Tokia strategija buvo stipriai įtraukta į rekomendacijas nuo pirmosios jų versijos 2010 m. Atsižvelgiant į šias prielaidas, gydymo procedūrų metu rekomenduojami įvairūs vaistai arba jų deriniai su siūlomais laipsniškais žingsniais, atsižvelgiant į prognostinius veiksnius ir visas turimas priemones. Jie taip pat atkreipia dėmesį į kai kuriuos galimus agentus ateityje, nors jų dar nepatvirtino tarptautinės reguliavimo institucijos. Todėl rekomendacijose taip pat pateikiami perspektyvūs vaistai, kuriems atlikti III fazės tyrimai ir kurie yra prieinami įrodymams įvertinti; akivaizdu, kad jų faktinis taikymas priklausys nuo reguliavimo statuso patvirtinimo atskirose šalyse. Rekomendacijų rinkinys baigiamas siūlymais sumažinti terapiją ir netgi atšaukti tam tikrus vaistus, kai pasiekiamas ir išlaikomas norimas tikslas. Individualios rekomendacijos

1. Terapija suDMARD reikia pradėti iš karto, kai tik nustatoma RA diagnozė. Ši rekomendacija lieka nepakitusi nuo 2013 m. ir yra viena iš pagrindinių bet kokio RA gydymo metodo. Tai reiškia i) būtinybę kuo anksčiau nustatyti diagnozę, kaip atsispindėjo 2010 m. ACR-EULAR klasifikacijos kriterijai, ir ii) ankstyvo DMARD gydymo pradžios („kuo greičiau“) pranašumą, kuri leidžia išvengti žalos didelei daliai pacientų. Atsižvelgiant į bendrą šio pagrindinio dalyko pobūdį, darbo grupė čia nenurodo DMARD tipo. Iš tiesų, visi DMARD negali greitai duoti ilgalaikio atsako, palyginti su ilgalaikiais rezultatais, todėl toliau pateiktose rekomendacijose atsižvelgiama į DMARD gydymo tipų seką. Tikslinė grupė nesusiduria su prieš RA ar nediferencijuotu artritu, todėl manoma, kad RA diagnozė jau nustatyta. Tačiau jis turėtų nepamiršti, kad bet koks lėtinis artritas, net ir nediferencijuotas, reikalauja tinkamo gydymo, įskaitant gydymą DMARD, nes paprastai jis savaime nepraeina, ir ką tik buvo pristatytos atnaujintos ankstyvojo artrito gydymo gairės. pagal EULAR. 2016 m. atnaujintos EULAR rekomendacijos ankstyvojo artrito gydymui. AnnRheumDis 2016;doi:10.1136/annrheumdis-2016-210602. su LoA 9.9, ši rekomendacija pasiekė didelį susitarimą visais aspektais (). LoA 1a; LoA 9.9.
2. Gydymas turi būti nukreiptas į ilgalaikės remisijos arba mažo ligos aktyvumo tikslą kiekvienam pacientui.. Ši rekomendacija skirta dviem gydymo tikslams: remisijai, ypač DMARD nevartojusiems pacientams, ir mažam ligos aktyvumui, daugiausia pacientams, kuriems ankstesnis gydymas nebuvo sėkmingas. Klinikinė remisija arba mažas ligos aktyvumas minimas kaip atskiras gydymo tikslas, bet koks ligos paūmėjimas turėtų būti vertinamas kaip nepakankama ligos kontrolė, todėl siūloma keisti gydymo metodą, žinoma, jei paciento veiksniai tam netrukdo. Bendravimas su pacientu, siekiant išsiaiškinti ir susitarti dėl gydymo tikslų bei priemonių šiam tikslui pasiekti, yra itin svarbus. Tai leidžia suderinti paciento ir paslaugų teikėjo svarstymus bei tikslus ir skatina laikytis gydymo. 2010 m. sąvoka „kuo greičiau“ taip pat buvo įtraukta į šią sąlygą ir dabar vykstančios diskusijos metu buvo konkrečiai nuspręsta atkreipti dėmesį į tai, kad gydymo tikslai turi būti pasiekti greitai, o ne tolimoje ateityje. Iš tiesų, yra pakankamai įrodymų, kad dauguma pacientų, kurie per 3 mėnesius nepasiekia reikšmingo pagerėjimo arba nepasiekia gydymo tikslų per 6 mėnesius, vėliau nepasieks norimos būklės; išimtys taikomos tiems pacientams, kurių ligos aktyvumas sumažėjo iki tokio lygio, kuris artimas gydymo tikslui.

Kalbant apie remisiją, EULAR ir ACR susitarė dėl Būlio ir apibrėžimais pagrįstos indekso sistemos, pastaroji pagrįsta supaprastintu arba klinikiniu ligos aktyvumo indeksu (SDAI, CDAI). Abu jie labai koreliuoja su subklinikinio sinovinio MRT ir sonografijos nebuvimu bei sąnarių pažeidimo progresavimo nebuvimu. Jie netgi gali būti patikimai naudojami, kai skiriami vaistai, kurie tiesiogiai veikia ūminę atsako fazę. Be to, naujausi strateginiai klinikiniai tyrimai, kuriuose sonografinės remisijos taikymas buvo lyginamas su tiksline klinikine remisija arba mažu ligos aktyvumu, leido daryti išvadą, kad vaizdinė remisija neturi pranašumo prieš klinikinius tikslus, tačiau turi ekonominių trūkumų. Mažas ligos aktyvumas taip pat turėtų būti tinkamai apibrėžtas ir išmatuotas. Didelės molekulinės masės C reaktyvaus baltymo arba eritrocitų ESR matavimas (pvz., ligos aktyvumo balas (DAS) 28) gali neduoti pakankamai patikimų rezultatų, kai naudojamas kartu su ūminės fazės atsaką trikdančiais preparatais, pvz., anticitokininėmis medžiagomis (ypač interleukinais). 6 (IL) inhibitoriai) arba Jako inhibitoriai. Svarbu, kad tikslų pasiekta pozicija būtų tvari. Sąvoka „stabilus“ dar nebuvo tiksliai apibrėžta, o įvairiuose tyrimuose buvo naudojami skirtingi apibrėžimai, tačiau kai kurie darbo grupės atstovai pasiūlė mažiausiai 6 mėnesius kaip minimalų laikotarpį. Tam reikia tolesnių veiksmų ir strategijų, kaip pritaikyti terapijos intensyvumą aukštyn arba žemyn, aspektai, kurie aptariami tolesnėse rekomendacijose. Tačiau intensyvinant gydymą reikia atsižvelgti į paciento veiksnius, ypač riziką ir gretutines ligas (bendras politikos principas B). LoE 1a; LoE 9.6.

1. Ligos metu reikia dažnai stebėti (kas 1–3 mėnesius); Jei pagerėjimo nepastebėta, gydymą reikia koreguoti ne vėliau kaip per 3 mėnesius nuo gydymo pradžios arba jei tikslas nepasiektas per 6 mėnesius.. Ši gydymo rekomendacija 2013 m. plėtros versijoje išlieka nepakitusi. Tolesnių tyrimų dažnumas turėtų būti koreguojamas atsižvelgiant į ligos aktyvumo lygį, ty dažniau kas mėnesį, kai pacientai serga dideliu ligos aktyvumu, ir rečiau kas 6 iki 12 mėnesių, kai gydymo tikslas buvo pasiektas ir išlaikytas. EULAR paprastai rekomenduoja naudoti išsamų ligos aktyvumo balą, apimantį sąnarių balą ir ACR-EULAR remisijos apibrėžimus Felson DT, Smolen JS, Wells G ir kt. . Amerikos reumatologijos koledžas / Europos lyga prieš reumatą laikinas reumatoidinio artrito remisijos apibrėžimas klinikiniams tyrimams. Ann Rheum Dis 2011;70:404–13.

Aletaha D, Landewé R, Karonitsch T ir kt. Pranešimas apie ligos aktyvumą reumatoidiniu artritu sergančių pacientų klinikiniuose tyrimuose: EULAR/ACR bendradarbiavimo rekomendacijos. Ann Rheum Dis 2008;67:1360–4 ; 3 mėnesių stebėjimas reiškia, kad jei nepasiekiama net minimalių pokyčių, gydymo tikslo pasiekimo tikimybė yra maža. Taigi, norint turėti didelę galimybę pasiekti tikslą, ligos aktyvumo būklės pagerėjimas turi būti svarstomas per 3 mėnesius arba santykinis pagerėjimas, susijęs su bent 50 % bendros įvertinimo būklės pagerėjimu tuo metu. Pažymėtina, kad terapijos koregavimas apima MTX (ar kito csDMARD) dozės ar gydymo režimo optimizavimą arba intraartikuliarines HA injekcijas, kai yra vienas ar daugiau likusių aktyvių sąnarių, o vaistų keitimas susijęs tik tuo atveju, jei šios priemonės buvo nesėkmingos arba Netinkamas. Be to, kai kuriems pacientams tikslinis gydymas gali būti visiškai nepasiektas ilgiau nei 6 mėnesius. Tačiau jei ligos aktyvumas yra arti tikslo, galima apsvarstyti galimybę tęsti veiksmingą gydymą kelias savaites, kad būtų priimtas galutinis sprendimas, ypač todėl, kad didelė dalis pacientų tikslą gali pasiekti šiek tiek vėliau nei po 6 mėnesių. Todėl sprendžiant dėl ​​gydymo reikia atsižvelgti į ligos aktyvumo pokyčius, palyginti su pradiniu, ir jo sumažėjimą. LoE 2b; LoE 9.5.

1. MTX turėtų būti pirmosios gydymo strategijos dalis. Palyginti su 2013 m., kai šioje pastraipoje buvo rašoma „MTX turėtų būti pirmosios aktyviu RA sergančių pacientų gydymo strategijos dalis“, rekomendacijos buvo šiek tiek sumažintos. Darbo grupė manė, kad nebūtina nurodyti ligos aktyvumo, nes EULAR rekomendacijos daugiausia taikomos pacientams, sergantiems aktyvia liga. Remiantis jo veiksmingumu, saugumu (ypač esant folio rūgščiai), galimybe individualizuoti dozę ir vartojimo būdą bei santykinai mažą kainą, MTX ir toliau yra pagrindinis („pirmasis“) vaistas RA sergantiems pacientams kaip monoterapija. taip pat kartu su kitais vaistais („gydymo strategija“; žr. toliau). Be to, atrodo, kad MTX sumažina gretutines ligas ir mirštamumą nuo RA. Klinikiniuose bDMARD tyrimuose, kuriuose dalyvavo pacientai, sergantys ankstyvuoju artritu, monoterapija MTX buvo susijusi su 25% ACR70 atsaku (dėl to pacientai buvo mažo ligos aktyvumo intervale) po 6 mėnesių, nors šiuose tyrimuose ji nebuvo derinama su de novo GC. MTX dozę reikia greitai didinti, paprastai iki 25–30 mg per savaitę, po oda arba per burną, kartu su folio rūgšties papildais, o maksimali MTX dozė, jei ji toleruojama, turėtų būti palaikoma maždaug 8–12 savaičių, kad būtų galima spręsti apie gydymą MTX. atsakymą. Iš tiesų, kai MTX buvo greitai pakoreguota iki 25 mg per savaitę, atsako dažnis gali būti dar didesnis (maždaug 40 % ligos aktyvumo). Žinoma, reikia atsižvelgti į kontraindikacijas ir ankstyvo toksiškumo galimybę; Šis klausimas aptariamas 5 punkte. Čia nurodytos dozės netaikomos Azijos pacientams. Kinijoje nerekomenduojama viršyti 20 mg per savaitę, o Japonijoje didžiausia rekomenduojama MTX dozė yra 16 mg per savaitę.

Pažymėtina, kad šiuo metu darbo grupė nusprendė panaikinti ankstesnę 6 rekomendaciją („Pacientai, kurie anksčiau nebuvo gydyti DMARD, nepaisant GC papildymo, turėtų būti taikoma monoterapija csDMARD arba kombinuotas gydymas csDMARDs“). CsDMARD derinių įtraukimas arba neįtraukimas į pagrindinius punktus sukėlė ilgas diskusijas atitinkamoje proveržio grupėje ir visoje darbo grupėje (ir vieno darbo grupės nario pasitraukimas). Pirmajame darbo grupės biuletenyje buvo pasirinktos šios dvi formulės: () „MTX turėtų būti pirmosios gydymo strategijos dalis“ ir (b) „ligoniams, kurie anksčiau negydyti DMARD, neatsižvelgiant į GC, csDMARD monoterapiją ar kombinuotą gydymą csDMARD“. turėtų būti naudojamas“ (tapati atitinkamai 2013 m. rekomendacijai), 23 balsai už (), 22 balsai už (b) ir vienas susilaikė. Todėl vyko tolesnės diskusijos. pasisako už tai, kad į minėtus leidinius būtų įtraukta kombinuota terapija, o tai rodo, kad jis yra veiksmingesnis, palyginti su monoterapija csDMARD, ir panašų veiksmingumą, palyginti su biologiniais preparatais; Be to, kai kuriose šalyse nacionalinės draugijos rekomenduoja kombinuotą gydymą csDMARD kaip pirminį pradinį gydymą. Kiti darbo grupės nariai atkreipė dėmesį į klinikinius tyrimus, kurie neparodė jokios realios kombinuoto gydymo naudos (ypač kai monoterapija csDMARD buvo derinama su GC lyginamosiose grupėse); ankstesniuose tyrimuose taikytos kombinacijos ir monoterapijos GC skirtumai; klausimų dėl kai kurių tyrimų, rodančių csDMARD derinio pranašumą, planą; žymiai didesnis atsako dažnis, kai buvo derinamas su bDMARD, palyginti su gydymu csDMARD po MTX IR, ir didesnis csDMARD derinių toksiškumo lygis, palyginti su monoterapija. Taip pat buvo teigiama, kad didesnis nepageidaujamų reiškinių dažnis taikant kombinuotąjį gydymą, nors ir dažnai švelnesnis, gali užkirsti kelią terapijos eskalacijai ir rezultatui, kai vartojama visa tam tikrų vaistų dozė. Be to, SLR su csDMARD neparodė, kad csDMARD deriniai pranašesni, palyginti su csDMARD monoterapija. Be to, ACR komitetas dėl 2015 m. atnaujintų ACR valdymo gairių, priešingai nei ankstesnėse versijose, nerekomenduoja naudoti csDMARD derinio kaip pradinio gydymo, o pirmenybę teikė MTX monoterapijai. Be to, atnaujintose ankstyvojo artrito gydymo EULAR gairėse nebuvo skatinamas derinio csDMARD gydymas. Taip pat buvo pažymėta, kad pasirinkimas (a) apima terminą „gydymo strategija“, taigi ir galimybę naudoti csDMARD derinį. Šių diskusijų rezultatas buvo naujas balsavimas tarp dviejų versijų dėl 4 rekomendacijos: (a) MTX turėtų būti pirmosios gydymo strategijos dalis" (žr. aukščiau) ir (b) MTX turėtų būti pirmasis CSDMARD, kaip monoterapija arba kartu. su kitais csDMARD. Per šį antrąjį balsavimą 71 % balsavo už a versiją. Taigi, sutrumpintame rekomendacijų sąraše csDMARD kombinuotas gydymas nebėra aiškiai nurodytas kaip pradinis gydymo pasiūlymas. Tačiau reikia pažymėti, kad vien tai, kad csDMARD kombinuotas gydymas nebėra pagrindinis dalykas, netrukdo jį naudoti. Tai akivaizdžiai priklauso nuo gydytojo ir paciento nuožiūra, atsižvelgiant į visus aptartus privalumus ir trūkumus („bendras (bendras) sprendimas“). Ši rekomendacija galiausiai pasiekė labai aukštą LoA (9,8). Darbo grupė puikiai žinojo, kad kai kuriose šalyse, pvz., JK ir Kanadoje, reumatologai privalo naudoti bent du csDMARD prieš naudodami draudiko patvirtintus bDMARD ir kad vietoj dviejų csDMARD kursų yra naudojami dviejų ar trijų csDMARD deriniai. Tačiau dėl ką tik paminėtų priežasčių darbo grupė nepritaria praktikai apibrėžti IR į csDMARD derinį, nes dviejų ar daugiau csDMARD nesėkmių (kai iš tikrųjų tai yra tik viena terapinė strategija), neatmetama galimybė patvirtinti bDMARD vartojimą, kai pirmasis csDMARD yra neveiksmingas ir paciento prognostiniai žymenys yra prasti (žr. 8 ir toliau). LoE 1a; LoA 9.8.

1. Pacientams, kuriems yra kontraindikacijųMTX (arba ankstyvas netoleravimas),leflunomidas arba sulfasalazinas turėtų būti laikomi (pirmosios) gydymo strategijos dalimi. Šios rekomendacijos turinys buvo išsaugotas; Tačiau, palyginti su ankstesne 5 punkto versija, „MTX kontraindikacijų atvejais“ šiek tiek pakoreguota, nes tai pacientai su kontraindikacijomis, o ne „atvejai“. Darbo grupei dar kartą buvo priminta apie santykinį MTX saugumą ir taip pat buvo aptarta, kad dažnai pacientų susirūpinimą perskaičius pakuotės lapelį reikėtų spręsti pateikiant atitinkamą informaciją (bendras politikos principas A). Tačiau kartais pasitaiko kontraindikacijų (pvz., inkstų ar kepenų ligos) arba netoleravimo. Tokiomis aplinkybėmis leflunomidas (dozuojamas 20 mg per parą be įsotinamosios dozės) arba sulfasalazinas (padidintas iki 3 g per parą) laikomi geresnėmis alternatyvomis. Senesni tyrimai parodė, kad abiejų šių vaistų veiksmingumas yra panašus, palyginti su MTX, nors MTX buvo vartojamas daug mažesnėmis dozėmis nei rekomenduojama šiandien. Tačiau nebuvo atlikta naujų tyrimų, kurie paneigtų ankstesnes išvadas. Iš visų aukščiau išvardytų medžiagų tik sulfasalazinas turi priimtiną saugumo profilį nėštumo metu. Kai kuriose šalyse parenterinis auksas vis dar naudojamas, ir nors klinikinis veiksmingumas neabejotinas, kyla ginčų dėl jo saugumo; kitose šalyse auksinė druska nebėra. Priešingai, vaistų nuo maliarijos, tokių kaip hidroksichlorokvinas ir chlorokvinas, vartojimas vis dar yra reikšmingas, ypač taikant kombinuotą gydymą arba kaip monoterapiją pacientams, sergantiems labai lengva liga, ypač Kinijoje. Įdomu tai, kad vaistai nuo maliarijos gali turėti reikšmingą teigiamą poveikį gliukozės ir lipidų metabolizmui ir sumažinti širdies ir kraujagyslių sistemos riziką sergant RA. Tačiau sąnarių pažeidimas nesulėtėja tokiu mastu, kaip ir kitų csDMARD atveju. Šioje rekomendacijoje taip pat vartojamas terminas „gydymo strategija“, reiškiantis, kaip ir MTX, kad leflunomidas ir sulfasalazinas gali būti naudojami kaip monoterapija arba kartu su kitais CSDMARD ar biologiniais preparatais. Iš tiesų, laipsniškas kombinuotas gydymas dažnai veikia, nors žingsnių derinių palyginimas su csDMARD perjungimu neatskleidė reikšmingų rezultatų skirtumų. LoE 1a; LoA 9.0.
2. Pradedant ar keičiant reikia atsižvelgti į trumpalaikius GCcsDMARDs, skirtingais dozavimo režimais ir vartojimo būdaismažėja, bet turi mažėtipalaipsniui mažėjo taip greitai, kaip kliniškai tinka. Padidėjęs HA veiksmingumas kartu su csDMARD yra gerai žinomas. Iš tiesų, iki šiol visi GC ir csDMARD palyginimo su bDMARD ir csDMARD tyrimai parodė panašų veiksmingumą. 2013 m. GC buvo svarstoma 7 rekomendacijoje, tačiau formuluotė kitokia: „Mažų dozių GC turėtų būti laikomos pirminės gydymo strategijos dalimi (kartu su vienu ar daugiau CSDMARD) iki 6 mėnesių, tačiau turėtų būti mažinamas. taip greitai, kaip kliniškai." tai tikslinga." Dabartinė formuluotė yra kompromisinis, siekiant atsižvelgti į didesnius rūpesčius ir pasiūlymus, išsakytus per darbo grupės diskusiją.

Sąvoka „maža dozė“ buvo kritikuojama. Nors visi darbo grupės nariai sutiko, kad didelės GC dozės neturėtų būti vartojamos ilgą laiką, taip pat tapo aišku, kad etiketė „maža dozė“ (tai reiškia 7,5 mg ar mažesnę prednizolono paros dozę per dieną) kai kurie darbo grupės nariai pirmenybę teikia, neapima kelių dabartinių GC naudojimo būdų. Iš tiesų, naujausi klinikiniai tyrimai parodė trumpalaikio GC veiksmingumą, bet vartojant > 7,5 mg per parą dozes, ty 30 mg per burną, pradedant nuo vienos 120 mg metilprednizolono injekcijos į raumenis arba vienkartine 250 mg į veną. metilprednizolono pulso terapija. Taigi terminas „maža dozė“ buvo pašalintas ir pakeistas į „trumpalaikis“, paliekant galimybę pasirinkti „dozavimo tvarkaraščius ir vartojimo būdus“ (kita nauja šios pastraipos formuluotė) individualiam reumatologui ir pacientui. Iš tiesų buvo teigiama, kad vienkartinis į raumenis arba į veną suleidimas apima daug mažesnę bendrą dozę nei kelių savaičių mažų dozių geriamoji terapija, tačiau šiam požiūriui pritaria ne visi darbo grupės nariai. Kitas pakeitimas buvo susijęs su frazės „pirminės gydymo strategijos dalis“ pakeitimu „praduojant arba keičiant csDMARD“. Šis pakeitimas paaiškina darbo grupės ketinimą, kad GC turėtų būti skiriamas kartu su visais csDMARD gydymo pradžioje, kaip pirmosios terapijos csDMARD metu diagnozės nustatymo metu arba vėliau, jei pradinė strategija nepavyko. Galiausiai, tai, kad csDMARD yra konkrečiai paminėti, reiškia, kad naudojant bDMARD arba tsDMARD GC paprastai nereikia kaip tilto gydymo, nes jie paprastai pradeda veikti greitai ir gali padidinti infekcijos riziką. Taigi svarbu pakartoti, kad darbo grupė rekomenduoja naudoti GC kartu su csDMARD pirmiausia kaip tilto terapiją, kol csDMARD pasieks maksimalų efektą, ir tai turėtų būti daroma naudojant vieną iš pirmiau minėtų dozių ir laipsniško mažinimo. egzistuoja. Siekiant atspindėti tikslinės grupės padėtį, parodytas algoritmas buvo pakeistas, kad naujojoje versijoje būtų rodomas „+“, o ne „±“, kaip anksčiau. 1 paveikslas Algoritmas, pagrįstas Europos lygos prieš reumatą (EULAR) 2016 m. reumatoidinio artrito (RA) gydymo gairėmis. ACPA, anticitrulinuoto baltymo antikūnas; ACR, Amerikos reumatologijos koledžas; bDMARDs, biologinės DMARDs; bsDMARDs, biologiškai panašios biologiškai panašios DMARDs; csDMARD, įprastiniai sintetiniai DMARD; DMARD, ligą modifikuojantys antireumatiniai vaistai; EMA, Europos vaistų agentūra; FDA, FDA (JAV maisto ir vaistų administracija) – Maisto ir vaistų administracija yra agentūra, priklausanti JAV sveikatos ir žmogiškųjų paslaugų departamentui. FDA kontroliuoja vaistų ir maisto produktų kokybę, stebi teisės aktų ir pramonės standartų įgyvendinimą. IL, interleukinai; MTX, metotreksatas; RF, reumatoidinis faktorius; TNF, naviko nekrozės faktorius; tsDMARD, tikslinės sintetinės DMARD. Nurodydami: „... .tapered ( kūgio mažinimas galandant pieštuką) kaip kliniškai įmanoma greičiau“, darbo grupė pabrėžia, kad GC turėtų būti sumažintas ir galiausiai nutraukiamas, paprastai per 3 mėnesius nuo gydymo pradžios ir tik išimtiniais atvejais 6 mėnesius. Reikėtų vengti ilgalaikio GC vartojimo, ypač didesnėmis kaip 5 mg per parą dozėmis, dėl daugybės galimų pavojų, pateiktų SLR (sisteminės literatūros apžvalgoje). Nors kai kuriuos iš šių pavojų gali supainioti didelio ligos aktyvumo požymis, didesnę bendrojo mirtingumo ir mirštamumo nuo širdies ir kraujagyslių sistemos atveju, kai dozė viršija 7,5 mg per parą slenkstį arba bendrą 40 g dozę, įrodymai yra reikšmingi. Yra žinoma, kad GC, kaip vienintelio terapinio agento naudojimas pacientams, sergantiems IR, keičiant gydymą csDMARD, nerodo gero veiksmingumo ir yra susijęs su reikšmingais nepageidaujamais reiškiniais. Be to, jei GC negalima atšaukti per aukščiau nurodytą laikotarpį, gydymas DMARD gali būti neveiksmingas. Galiausiai, kai kuriais atvejais, pavyzdžiui, liekamasis uždegimas arba pasikartojantis artritas, gali būti svarstomas intraartikulinis GC skyrimas. Kai kurie darbo grupės nariai pasisakė už nuolatinį GC naudojimą kai kuriems pacientams; Tačiau šiam pasiūlymui balsų dauguma nepritarė. Nors pagrindinis klausimas dėl GC, kaip ir ankstesniais metais, buvo labiausiai diskutuojamas, galutinė formuluotė sulaukė 98 % balsų. Tačiau LoA buvo daug mažesnis (8,7), remiantis ankstesnių versijų rekomendacijomis. Tokį santykinai žemą pareiškimą greičiausiai nulėmė tai, kad daugelis darbo grupės narių manė, kad ši sąlyga yra per daug liberali ir GC naudojimas turėtų būti labiau apribotas, o kiti manė, kad ji pernelyg ribojanti. LoE1a; LoA 8.7.

1. Jei taikant pirmąją csDMARD strategiją gydymo tikslas nepasiekiamas, nesant nepalankių prognostinių veiksnių, reikia apsvarstyti kitas galimybes.csDMARD. Šis sakinys yra pirmoji ankstesnės 8 rekomendacijos dalis. Iš esmės jis suformuluotas taip pat, išskyrus paskutinę dalį „turėtų būti svarstomas pakeitimas į kitą csDMARD strategiją“, pakeistas į „turėtų būti apsvarstytos kitos csDMARD“. atsižvelgiant į tai, kad derinys su GC dabar buvo aiškiai rekomenduojamas ir šiam gydymo algoritmo etapui (6 punktas), o csDMARD deriniai apskritai neberekomenduojami kaip pradinė gydymo strategija. B pateikia neigiamus prognostinius veiksnius. Darbo grupė taip pat aptarė, kad ankstyvas csDMARD netoleravimas neturėtų būti laikomas gydymo nesėkme, o tai reikštų greitą perėjimą prie kito algoritmo žingsnio, o reikėtų atkurti kitą pirminį csDMARD (pakeitimą). LoE 5; LoA 8.5.
2. Jei gydymo tikslas nepasiekiamas iš pirmo kartocsDMARD terapija, esant nepalankiems prognostiniams veiksniams, papildymasbDMARD arbatsDMARD * reikėtų apsvarstyti; Teisinga praktika būtų pradėti nuo bDMARD. Ankstesnės 8 rekomendacijos antrosios dalies suskirstymas („esant nepalankiems prognostiniams veiksniams, reikia papildomai skirti bDMARD“) ir naujajame 7 pastraipoje atspindi tikslinės grupės norą skirti daugiau dėmesio prognostinių veiksnių stratifikacijai. DMARD šiuo metu apima daugybę naviko nekrozės faktoriaus (TNF) inhibitorių (adalimumabo, certolizumabo, etanercepto, golimumabo ir infliksimabo); abataceptas (kostimuliacijos inhibitorius); tocilizumabas (IL-6 receptorių blokatorius, bet ateityje galimi ir kiti IL-6 receptorių inhibitoriai, sarilumbas ir IL-6 inhibitoriai, tokie kaip klazakizumabas ar sirukumabas); Rituksimabas (anti-B-ląstelių agentas); abu biologiniai pradiniai (bo) DMARD yra biologiniai pradiniai (bo) ir Europos vaistų agentūros EMA patvirtinti arba FDA patvirtinti biologiškai panašūs (bs) biologiškai panašūs DMARD.

Ši rekomendacija taip pat buvo išplėsta įtraukiant tsDMARD, būtent: jako inhibitorių tofacitinibą ir kitus jako inhibitorius, tokius kaip baricitinibas. 2013 m. atnaujinime tsDMARD (tuomet 11 rekomendacija) buvo rekomenduojama naudoti po to, kai bDMARD nebuvo veiksmingi. Nuo to laiko buvo paskelbta daugiau duomenų apie tofacitinibą, ypač apie ilgalaikio saugumo aspektus, ir naujų duomenų apie baricitinibą. Duomenys rodo, kad baricitinibas gali būti veiksmingesnis nei TNF inhibitorius. Šiuo metu terminas tsDMARD reiškia tik Jak slopinimą. Tofacitinibas buvo patvirtintas daugelyje šalių, pavyzdžiui, JAV, Lotynų Amerikoje ir Azijoje bei kai kuriose Europos šalyse, tačiau šių gairių rengimo metu jis vis dar nėra registruotas Europos Sąjungoje; baricitinibas baigė III fazės tyrimus ir yra peržiūrimas reguliavimo, o filgotinibas ir kiti JAC inhibitoriai vertinami klinikiniuose tyrimuose (tuo tarpu baricitinibas yra patvirtintas ES). Tačiau, kaip ir 2010 m. rekomendacijoje, kurioje TNF inhibitoriams buvo teikiama nežymiai pirmenybė, palyginti su kitais biologiniais preparatais, nes buvo prieinami ilgalaikiai pirmųjų, bet ne pastarųjų registro duomenys, dėl tos pačios priežasties čia pirmenybė teikiama bDMARD, o ne YAK inhibitoriams. Ši dabartinės praktikos samprata yra ekspertų nuomonė ir nėra pagrįsta tvirtais įrodymais. Šis esminis klausimas iki šiol sulaukė labai daug balsų susirinkime ir aukšto LoA. Rekomendacijos dėl šių preparatų vartojimo pacientams, kurių prognostiniai veiksniai yra prasti (o ne tiems, kurie jų neturi), taip pat nėra pagrįsti patikimais literatūros duomenimis. Tačiau daugumoje bDMARD ir tsDMARD tyrimų esami įtraukimo kriterijai, tokie kaip didelis ligos aktyvumas, autoantikūnų buvimas ir jau buvę sąnarių pažeidimai, užtikrino pacientų, kurių prognostiniai veiksniai yra prasti, įtraukimą. Tačiau nėra oficialaus tyrimo, kuriame būtų lyginamas šių vaistų vartojimas pacientams, turintiems blogų prognostinių žymenų ir be jų. Kita vertus, kelios post hoc analizės parodė, kad verta naudoti TNF inhibitorius pacientams, kurių prognostiniai žymenys () yra prasti, palyginti su tiems, kuriems jų nėra. bDMARD išnašoje minima, kad visi patvirtinti bDMARD gali būti naudojami be hierarchinės padėties nustatymo ir kad EMA patvirtintų arba FDA patvirtintų bsDMARD veiksmingumas ir saugumas yra panašus į jų atitinkamų boDMARD ir turėtų būti teikiama pirmenybė, jei jie iš tiesų yra žymiai pigesni nei originalūs ar kiti. bDMARD arba tsDMARD. Nuo 2013 m. atnaujinimo Europoje ir JAV buvo patvirtinti keli į TNF nukreipti bsDMARD. Tarp bDMARD rezultatų nesiskiria, nepaisant jų taikymo vietos. Ši išvada pagrįsta tiesioginiais bandymais, metaanalize, SLR rezultatais ir netiesioginiais palyginimais (pastarieji yra mažiau patikimi ir todėl mažiausiai informatyvūs). Į žinomus veidrodinius fotoaparatus taip pat buvo įtraukti duomenys iš klinikinių tyrimų su sarilumabiu, žmogaus antikūnu prieš IL-6 receptorius, ir sirukumabu, žmogaus antikūnu prieš IL-6, kurie abu šiuo metu nepatvirtinti; Remdamasi SLR, darbo grupė manė, kad šių dviejų antikūnų ir tocilizumabo veiksmingumas ir saugumas iš esmės yra panašūs. Nors rituksimabas patvirtintas vartoti po to, kai TNF inhibitoriai buvo neveiksmingi, yra pakankamai įrodymų apie jo veiksmingumą bDMARD nevartojusiems pacientams ir ankstyvam RA. Todėl jis dažnai naudojamas pakeitus IR prie csDMARD, ypač kai yra specifinių kontraindikacijų kitiems biologiniams veiksniams, pvz., buvusioms limfomoms ar demielinizuojančioms ligoms, atsižvelgiant į jo veiksmingumą šioms ligoms gydyti. 7 ir 8 punktų skirstymas taip pat pagrįstas tuo, kad ankstesnėje pastraipoje pateiktos dvi rekomendacijos ir kad jas atskyrus prognozinių veiksnių stratifikacija bus geriau matoma. Nepalankūs prognostiniai veiksniai yra pateikti ir dabar taip pat apima dviejų csDMARD nesėkmę; Jei pacientų dviejų CSDMARD kursų veiksmingumas yra nepakankamas, tolesni CSDMARD gali turėti nedidelį papildomą poveikį. Darbo grupė taip pat aptarė, ar reikėtų persvarstyti bDMARD, kaip pirmosios eilės terapijos, naudojimą, kaip ir pirminėse 2010 m. rekomendacijose. Toks naudojimas buvo išbandytas daugelyje atsitiktinių imčių tyrimų ir nuolat buvo nustatytas statistiškai pranašesnis už MTX monoterapija. Tačiau svarbu tai, kad nė vienas iš atitinkamų III fazės derinių, naudotų su de novo GC MTX monoterapijai, ir keli pradėti tyrimai, kuriuose buvo lyginamas pirmosios eilės gydymas su bDMARD ir MTX su GC ir MTX (arba su csDMARD deriniu), nepateikė aiškių rezultatų. klinikiniai ar struktūriniai įrodymai.ankstyvosios bDMARD terapijos nauda. Be to, įtrauktas kaip atsako į pradinį gydymą bDMARD + MTX dalis, gaunamas geras 20–25% atsakas į izoliuotą MTX, todėl šiems pacientams atsiranda perdozavimas. Galiausiai buvo įrodyta, kad pacientai, kurie perėjo nuo IR prie MTX, bet greitai gavo bDMARD, reagavo taip pat, kaip ir tie, kurie pradėjo vartoti bDMARD ir MTX. Taigi šis pasiūlymas pradėti naudoti bDMARD nebuvo rastas balsų dauguma. 3 lentelė Įrodymų lygiai, balsavimo rezultatai ir susitarimai

• (Simboliai * §, #) nurodo atitinkamus simbolius rekomendacijose (2 lentelė), rodomi atitinkami LoE.
• LoE, įrodymų lygiai; n.a., nėra; SoR, rekomendacijos galia.

Tačiau vis dar siūloma, kad indukcinis režimas, vėliau nutraukus gydymą bDMARD ir tęsiant gydymą csDMARD, gali būti vertingas pasirinkimas ateityje; Literatūroje šis požiūris yra šiek tiek paremtas. Tačiau prieš įtraukiant jį į rekomendaciją, tai reikės papildomai patvirtinti atliekant papildomus tyrimus, ypač dėl to, kad į pradinį atsaką patyrusių pacientų skaičių, kurių sumažėjimas taip pat gali neapimti daugumos pacientų. Rekomendacija, kaip suformuluota aukščiau, surinko 94 % darbo grupės narių balsų. LoE * 1B, §5; LoA 9.0.

1. 9. bDMARDs * ir tsDMARDs# turėtų būti derinami su csDMARD; pacientams, kurie negali naudoti csDMARD kaip papildomo vaisto, IL-6 inhibitoriai ir tsDMARD gali turėti daug pranašumų, palyginti su kitais bDMARD. Šia rekomendacija pakeičiama ankstesnė Nr. 9 („Pacientams, kurie nepakankamai reaguoja į MTX ir (arba) kitas csDMARD strategijas, su GC arba be jų, bDMARD (TNF inhibitoriai, abataceptas arba tocilizumabas ir tam tikromis aplinkybėmis rituksimabas) reikia pradėti nuo MTX '). Nors atskiri bDMARD ir tsDMARD jau buvo aptarti aukščiau, 9 punkte dabar kalbama apie tai, kad visi bDMARD vaistai yra veiksmingesni, kai jie vartojami kartu su MTX, o ne kaip monoterapija. Palyginti su 2013 m. atnaujinimu, šiuo metu sukaupta daugiau įrodymų apie derinį, net ir dėl tocilizumabo. Taip pat baricitinibui kombinuotas gydymas yra konstruktyvesnis, nors ir nėra kliniškai ar funkciniu požiūriu veiksmingas, nei monoterapija. Tačiau, kalbant apie požymius ir simptomus, fizinę funkciją ir sąnarių pažeidimus, yra požymių, kad tocilizumabo monoterapija yra šiek tiek veiksmingesnė, o JAC inhibitoriai – veiksmingesni, palyginti su MTX. Nenustatyta, kad monoterapija su kitais biologiniais preparatais būtų kliniškai pranašesnė už monoterapiją MTX. MTX gali būti vartojamas 7,5–10 mg, kad būtų užtikrintas papildomas TNF inhibitorių veiksmingumas, o netoleravimas tokiomis mažomis dozėmis, dėl kurių gydymas nutraukiamas, yra labai retas. Be to, biologinius vaistus taip pat galima veiksmingai derinti su kitais csDMARD.

Buvo aptartas ir kitas aspektas, būtent antikūnų prieš vaistus atsiradimas (imunogeniškumas), ypač kalbant apie antrinį nereagavimą į gydymą. Šiame kontekste taip pat buvo atsižvelgta į žinių apie reikalavimų nesilaikymo ir laikinumo vaidmenį stoką. Darbo grupė aptarė įprastinius antikūnų prieš vaistus ir vaistų koncentracijos tyrimus ir manė, kad klinikinėje praktikoje jie yra mažai vertingi, nes dėl gero klinikinio atsako gydymo nutraukti nebus, net jei yra antikūnų prieš vaistus ar esant mažam vaistų kiekiui. priešingai. Pažymėtina, kad MTX vartojimas aukščiau nurodytomis dozėmis sumažina antikūnų prieš vaistus gamybą. Dėl visų šių priežasčių darbo grupė yra tvirtai įsitikinusi (96 proc. dauguma), kad pirmiausia reikėtų pridėti bDMARD (ir tsDMARD), t. y. kartu su csDMARD, tokiais kaip MTX ar leflunomidas, paliekant monoterapijos galimybę, o kai kuriems vaistams teikti pirmenybę, pvz. išimtis.esant netoleravimui ar kontraindikacijai visoms CSDMARD. LoE * 1a, #1b; SKOL 9.2.

1. 10. Jei bDMARD* arba tsDMARD§ neveiksmingi, reikia apsvarstyti gydymą kitu bDMARD arba tsDMARD; jei gydymas vienu TNF inhibitoriumi neveiksmingas, pacientai gali gauti kitą TNF inhibitorių arba kitokio veikimo mechanizmo vaistą. Panaši rekomendacija buvo pateikta 2013 m.: „Jei pirmasis bDMARD yra neveiksmingas, pacientai turi būti gydomi kitu bDMARD; Jei gydymas pirmuoju TNF inhibitoriumi yra neveiksmingas, pacientai gali gauti kitą TNF inhibitorių arba biologinį agentą, turintį kitokį veikimo mechanizmą. Iš tiesų, atlikus tyrimus, paskelbtus nuo šių gairių parengimo, net pirminiai nereaguojantys į TNF inhibitorių parodė atsaką į kitą anti-TNF agentą, todėl sunku daryti išvadas dėl tolesnio gydymo nesėkmingo pradinio ir antrinio gydymo TNF. blokatoriai. Papildymas pirmoje dalyje („arba tsDMARD“) yra iš dalies būtinas, nes tsDMARD (jakų slopinimas) šiuo metu yra įtrauktos į ankstesnes 8 ir 9 rekomendacijas; „Pirmasis“ buvo pašalintas, nes darbo grupė nepasirinko atskirti vieno ar kelių bDMARD neveiksmingumo. Tačiau reikia pažymėti, kad šiuo metu nėra žinoma, ar Jak inhibitorius yra veiksmingas pirmą kartą, o neveiksmingas kitą kartą, nėra nustatyta, kad antrasis IL-6 receptorių inhibitorius ar IL-6 ligando inhibitoriai yra veiksmingi, jei tocilizumabas yra neveiksmingas – tai vis dar yra tyrimų darbotvarkės dalis. Mums taip pat trūksta tyrimų, kuriuose būtų tiriama, ar TNF inhibitoriai yra veiksmingi ir saugūs, kai bDMARD nepavyksta su kitais veikimo mechanizmais, ir tyrimų apie skirtingų veikimo mechanizmų perjungimą. Keletas narių iškėlė klausimą, ar taip pat reikėtų apsvarstyti csDMARD naudojimą, kai bDMARD yra neveiksmingi, tačiau šis pasiūlymas negavo daugumos.

Darbo grupė taip pat aiškiai nurodė savo rekomendaciją, kad bet koks bDMARD, įskaitant kitą TNF inhibitorių, gali būti naudojamas, jei TNF inhibitorius anksčiau nebuvo veiksmingas. Todėl šioje situacijoje rekomenduojami tokio paties arba kitokio veikimo mechanizmo vaistai. Tai buvo pagrįsta klinikinių tyrimų duomenimis, įskaitant metaanalizę, ir tuo, kad, skirtingai nei registro duomenys, kuriems gali turėti įtakos įvairūs painūs veiksniai, keli nauji perspektyvūs tyrimai rodo, kad tarp šių dviejų metodų nėra skirtumo. Tuo atveju, kai antrasis TNF inhibitorius yra neveiksmingas, pacientams reikia skirti kitokio veikimo mechanizmo. Tačiau aišku (ir tam pritaria didžioji dauguma darbo grupės narių), kad bsDMARD iš bet kurių etaloninių boDMARD neturėtų būti naudojami, nebent atitinkamas boDMARD (arba kitas tos pačios molekulės bsDMARD) yra pakankamai veiksmingas, arba atvirkščiai. . LoE * 1a, §5; LoA 9.2

1. Jei pacientas turi nuolatinę remisiją po to, kai sumažėja GC nutraukimas, galima pradėti laipsnišką bDMARD mažinimą, ypač jei šis gydymas derinamas su csDMARD.Šis punktas lieka nepakitęs, palyginti su 2013 m. publikacijomis. Paskelbti nauji duomenys, ginčijantys šią išvadą. Smailinimas čia reiškia dozės sumažinimą arba intervalo tarp injekcijų ilginimą ("tarpas, atstumas"). Tai nebūtinai reiškia bDMARD vartojimo nutraukimą, o tai daugeliui pacientų gali sukelti ligos pasikartojimą. Tačiau net jei gydymas nutraukiamas ir pacientas paūmėja, dauguma (> 80 %) atgaus ankstesnius gerus rezultatus, kai gydymas bus atnaujintas (bet kai kurie ne), ir pacientai turi būti atitinkamai informuoti. Yra tam tikrų prognostinių veiksnių, dėl kurių mažinimas gali būti sėkmingas, ir jie daugiausia susiję su ankstyvu RA, pagerėjimo gyliu ir remisijos trukme; Ateityje reikia atlikti perspektyvinius tyrimus, kuriuose būtų atsižvelgta į šiuos aspektus. Šis punktas taip pat netiesiogiai sustiprina 9 rekomendaciją dėl kombinuoto bDMARD terapijos su MTX stiprintuvu arba kitu csDMARD, nes tai reiškia, kad bDMARD gydymas pirmiausia turėtų būti sumažintas ir galbūt nutraukiamas, kai jie derinami su csDMARD. dar nepakankamai studijavau. LoE 2b; LoA 9.0.
2. Jei pacientui yra nuolatinė remisija, galima palaipsniui mažinti CSDMARD. 2013 m. versijoje, atitinkančioje 13 pastraipą, teigiama: „Ilgalaikės nuolatinės remisijos atveju atsargus csDMARD dozės sumažinimas gali būti laikomas bendru paciento ir gydytojo sprendimu“. Šis punktas sukėlė daug ginčų, nes tai reikštų, kad pacientai, sergantys RA, turėtų būti palikti be arba vartoti mažą csDMARD dozę. Tačiau apskritai pastaraisiais metais nebuvo rasta jokių naujų įrodymų šiam požiūriui už ar prieš. Diskusijos metu kilo ginčų. Čia buvo pažymėta, kad laipsniškas mažinimas visų pirma reiškia dozės mažinimą ir kad CDMARD vartojimą galima nutraukti tik išimtiniais atvejais. Daugelis darbo grupės reumatologų laikėsi nuomonės, kad csDMARD niekada neturėtų būti nutrauktas. Todėl šis elementas gavo žemą LoA (8,5), nors ir gana aukštą, skalėje nuo 0 iki 10. Pažymėtina, kad dalis „kaip bendras paciento ir gydytojo sprendimas“ dabar pašalinta. Darbo grupės nuomone, paminėjus bendrą šio klausimo sprendimą tarp visų 12 reikštų, kad jokios kitos rekomendacijos neturėtų įtraukti paciento arba pabrėžti šios konkrečios rekomendacijos prieš visas kitas ir taip kompensuoti pagrindinį A principą. Akivaizdu, kad tai pašalinus. Frazė nereiškia, kad bendri sprendimai su pacientais nėra svarbūs, priešingai: pagal A principą tai yra nepaprastai svarbu šiai ir visoms kitoms rekomendacijoms. LoE-4; LoA 8.5.

Šios atnaujintos rekomendacijos apibendrintos 1 pav. Neatsiejama šio paveikslo dalis yra atitinkamos išnašos, taip pat visas čia pateiktas tekstas. Diskusija EULAR RA valdymo gairių atnaujinimą 2016 m. parengė 50 ekspertų, tarp kurių buvo pacientai, reumatologai ir kiti sveikatos priežiūros specialistai. Tai buvo didžiausia kada nors suburta darbo grupė EULAR rekomendacijoms parengti, atsižvelgiant į bendrą narių skaičių ir Europos šalių skaičių, taip pat tai pirmoji EULAR darbo grupė, turinti platų tarptautinį atstovavimą, nes šioje veikloje dalyvavo reumatologai iš kelių kitų žemynų. . Tai leido į rekomendacijų kūrimą įtraukti kai kurias Azijos ir Lotynų Amerikos bei Šiaurės Amerikos nuomones, įtraukiant pageidaujamą informaciją, pateiktą naujausiuose atnaujintų ACR ir APLAR rekomendacijų leidiniuose. 2016 m. atnaujinime pristatomos iki šiol „liesos“ EULAR rekomendacijos RA valdymui. Jei 2010 m. dokumentą sudaro 3 bendrieji principai ir 15 rekomendacijų, o 2013 m. – 3 bendrieji principai ir 14 rekomendacijų, 2016 m. atnaujintame dokumente buvo pateikti 4 principai ir 12 rekomendacijų. Nepaisant šio sumažėjimo, atsižvelgiant į nuolat didėjantį terapinių galimybių spektrą ir naują informaciją apie esamas priemones ir gydymo strategijas, šis atnaujinimas apima daugiau gydymo aspektų ir yra labiau pagrįstas įrodymais nei bet kada anksčiau. Taip yra dėl to, kad yra bent dalinių atsakymų į kelis 2013 m. užduotus tyrimo klausimus, pvz., 4, 6, 9 ir 21, 16 punktus, ir daug naujų duomenų apie nusistovėjusius ir novatoriškus vaistus bei gydymo strategijas. Darbo grupė laikosi kelių principų, nustatytų kuriant 2013 m. atnaujinimą ir net iki 2010 m. Pavyzdžiui, be veiksmingumo ir saugumo įrodymų, paprastai atsižvelgiama į ekonominius aspektus, susijusius su atitinkamomis bendromis specifikacijomis., Vaistai, kurie dar nebuvo patvirtinti reguliavimo institucijų, bet buvo prieinami, į kuriuos III fazės tyrimo duomenis buvo atsižvelgta įspėjimas, kad jų naudojimas galimas tik tokiems reikalavimams. Tai taikoma bsDMARD, kurių darbo grupė remiasi EMA ir FDA procesų reguliavimo griežtumu, naujesniems IL-6 inhibitoriams ir JAK inhibitoriams, iš kurių pirmieji šių gairių metu buvo licencijuoti tik kai kuriose pasaulio dalyse. buvo kuriami, didinant duomenų prieinamumą apie kitus. Tačiau tuo pat metu baricitinibas buvo patvirtintas Europos Sąjungoje. Galiausiai darbo grupė dar kartą patvirtino savo ankstesnes išvadas dėl rizikos veiksnių stratifikacijos svarbos prastam RA rezultatui, kai pradinis gydymas buvo nesėkmingas. Todėl pirmieji trys punktai, kurie buvo arba visiškai nepakitę, arba buvo tik šiek tiek pakeisti, yra susiję su veiksmingos terapijos pradžios momentu (kai tik nustatoma diagnozė, taigi neprarandant laiko); su gydymo tikslo apibrėžimu (tvari remisija arba mažas ligos aktyvumas); ir c kontrolę bei poreikį pasiekti reikšmingą ligos aktyvumo pagerėjimą per 3 mėnesius ir pasiekti atitinkamą tikslą per 6 mėnesius. Pageidautinos priemonės, kurias reikia naudoti stebint pacientus, buvo nurodytos ankstesniuose EULAR pasiūlymuose ir apima išsamias priemones, apimančias sąnarių balus, pvz., CDAI, DAS28 ir SDAI, taip pat ACR / EULAR remisijos nustatymą. Pažymėtina instrumentai, įvertinantys ūminės fazės atsaką, kurie gali labai sustiprinti atsaką, ypač naudojant IL-6 arba JAK inhibitorius. Gydymo tikslas (griežta remisija arba mažas ligos aktyvumas) ir toliau nustatomas kliniškai, atsižvelgiant į tai, kad ultragarso remisija neparodė geresnių rezultatų, nei taikant klinikinį mažą ligos aktyvumą arba sunkią remisiją, o greičiau sukelta perdozavimo ir dėl to neefektyvaus sveikatos priežiūros naudojimo. išteklių. Be to, nebuvo jokių politikos tyrimų, kuriuose būtų lyginamas serologinio multibiomarkerio ligos aktyvumo (MBDA) testo naudojimas su remisijos taikymu, naudojant klinikinį ligos įvertinimą su sudėtine klinikine priemone (su kuria MBDA koreliuoja vienu būdu). arba kita); Pažymėtina, kad, nepaisant panašių klinikinių, funkcinių ir radiografinių rezultatų, buvo pranešta, kad MBDA testas pagerėjo labiau vartojant bDMARD, nei vartojant vien citokiną, palyginti su tuo, kuris skirtas T ląstelių kostimuliacijai. Be to, reikia daryti prielaidą, kad tokie tyrimai klaidingai rodo didelį ligos aktyvumą užsikrėtus. Dėl visų šių priežasčių darbo grupė rekomenduoja klinikinėje praktikoje stebėti pacientus taikant sudėtinį matą, kuris apima sąnarių balus ir gali apimti ūminės fazės balus. Šis klinikinis įvertinimas yra svarbus kiekvienam gydymo etapui (1 pav.). Tačiau vėlesnės rekomendacijos nuo 2013 m. atnaujinimo labai pasikeitė. Nors MTX (arba netoleravimas kitiems csDMARD) ir toliau laikomas pagrindiniu vaistu po RA diagnozės (4 punktas), rekomenduojama padidinti MTX. 25-30 mg per savaitę (su folio rūgštimi), suteikiant daugiau žinių apie aukštus šios strategijos rezultatus. Be to, csDMARD derinys kaip monoterapija su GC yra labiau siūlomas, nei turint daugiau įrodymų, kad šis derinys veiksmingumo ir saugumo požiūriu nėra prastesnis už csDMARD derinius, net kai vartojamas kartu su GC, arba bDMARDs ir MTX. Apdorojimo algoritme (1 pav., I etapas) tai atspindi atitinkamas pakeitimas iš „±“ į „+“, kad būtų pridėta GC prie csDMARD. Sąvoka „mažos dozės“ GC dabar buvo pakeista „trumpalaikio“ GC, atsižvelgiant į tai, kad buvo įrodyta, kad skirtingi vartojimo būdai skirtingomis dozėmis yra veiksmingi. Be to, svarbiausias veiksnys, mažinantis nepageidaujamų reiškinių, pvz., širdies ir kraujagyslių reiškinių, infekcijų, diabeto ar hipertenzijos, riziką, yra greitas gydymo nutraukimas ir maža bendra GC dozė. Tai iš tikrųjų yra šių alternatyvių GC gydymo būdų atveju. Skirtingai nuo 2013 m. csDMARD atnaujinimo, kombinuotas gydymas su GC arba be jo nebėra aiški rekomendacijų dalis. Ši išvada pagrįsta naujais įrodymais, kad csDMARD derinys gali būti ne pranašesnis už monoterapiją MTX ir GC, bet gali būti susijęs su nepageidaujamų reiškinių padažnėjimu. Neseniai atlikta netiesioginio palyginimo metaanalizė parodė, kad csDMARD derinys yra pranašesnis už MTX monoterapiją. Šis tyrimas prieštarauja ankstesnėms tiesioginio palyginimo metaanalizėms ir su mūsų pačių SLR, o netiesioginiai palyginimai taip pat turėtų būti vertinami su išlygomis, atsižvelgiant į jų griežtumą ir reikšmę, kuri šiuo metu yra nepakankama. Įdomu tai, kad naudojant šiek tiek kitokį požiūrį ir remiantis nepriklausomu veidrodiniu fotoaparatu, ACR gairėse buvo padaryta panaši išvada, kaip ir čia, ir rekomenduoja MTX monoterapiją kaip pirmąją DMARD ankstyvam arba nustatytam RA. Tačiau naujose gairėse nėra atmesta galimybė naudoti kombinuotą gydymą csDMARD, o reumatologo nuožiūra jį taikyti, rekomenduodamas naudoti MTX kaip (pirmąją) gydymo „strategiją“. Jei I etape nepavyksta pasiekti gydymo tikslo, esant prastiems prognostiniams žymenims arba nesant prastų prognostinių žymenų po antrosios csDMARD strategijos neveiksmingumo, darbo grupė rekomenduoja pridėti arba bDMARD, arba, mažiau pageidautina, tsDMARD. . Jei II fazėje, kaip parodyta algoritme, gydymo tikslas nepasiekiamas, reikia naudoti kitą bDMARD arba tsDMARD. Darbo grupė dar kartą patvirtino savo poziciją, kad jei TNF inhibitorius nėra veiksmingas, kitas TNF inhibitorius – bet ne tos pačios molekulės biologiškai panašus! – gali būti toks pat veiksmingas kaip ir veikimo mechanizmo keitimas. Ir atvirkščiai, veiksmingas biologinis agentas neturėtų būti pakeistas kitu bDMARD dėl ne medicininių priežasčių. Tačiau trūksta svarbių duomenų apie kai kuriuos vaistus; pavyzdžiui, klinikiniuose tyrimuose nebuvo atsižvelgta į TNF inhibitoriaus veiksmingumą po bDMARD su kitais veikimo mechanizmais, arba Jak inhibitorius yra neveiksmingas. Panašūs klausimai kyla dėl kitų preparatų ir dėl IL 6R arba IL-6 inhibitorių, tokių kaip sarilumbo ar sirukumabo, vartojimo po to, kai tocilizumabas buvo nesėkmingas (1 langelis). 1 langelis Tyrimo programa 1. Kuo MTX monoterapija kartu su gliukokortikoidais skiriasi nuo sulfasalazino ar leflunomido monoterapijos kartu su gliukokortikoidais, naudojant šiandien vartojamas csDMARD dozes? 2. Kokiai daliai pacientų indukcinis gydymas bDMARD + MTX, po kurio nutraukus bDMARD vartojimą, veiksmingai sukelia ilgalaikę remisiją? 3. Ar TNF inhibitorių vartoti po nesėkmingo abatacepto, tocilizumabo, rituksimabo ar Jak inhibitorių saugu ir veiksminga? 4. Ar abataceptas, tocilizumabas ir rituksimabas yra saugūs ir veiksmingi po to, kai bet kurie kiti ne TNF inhibitoriai bDMARD arba tsDMARD nėra veiksmingi? 5. Kiek saugu ir efektyvu naudoti IL-6 kelio inhibitorių, jei kitas IL-6 inhibitorius/Jako inhibitorius neveiksmingas? 6. Kiek saugu ir efektyvu naudoti Jako inhibitorių po kito IL-6 kelio inhibitorių / ar kitas Jako inhibitorius neveiksmingas? 7. Ar rekomenduojamo EULAR rizikos stratifikacija po MTX nesėkmės pagerina asmenų, turinčių rizikos veiksnių, rezultatus ir ar tai kenkia tiems, kurių prognostiniai žymenys yra prasti? Ar pacientams, kurių prognostiniai veiksniai nėra prasti, bus naudinga pakeisti arba pridėti csDMARD, kaip ir pridėjus bDMARD? 8. Ar galime rasti skirtingų bDMARD ir tsDMARD atsako prognozių? 9. Kaip galime geriausiai numatyti, kas pasieks gydymo tikslus (remisija ar mažas ligos aktyvumas), o kas nepasieks, pradedant gydyti DMARD? 10. Ar galime numatyti, kas išlaikys remisijas po bDMARD išnykimo? 11. Ar pavyks sukurti tikslius (individualizuotus, stratifikuotus) medicinos metodus sergant RA? 12. Ar bDMARD bakstelėjimas monoterapija, jei galimas indikacijų, yra panašus į bDMARD bakstelėjimą esant csDMARD? 13. Ar sėkmingo bDMARD pašalinimo prognozės bus veiksmingas RCT, kai naudojamasi bDMARD? 14. Kaip pacientas jaučiasi prisijungęs prie bDMARD ar tsDMARD ir ar neprisirišimas paaiškintų antrinį veiksmingumo praradimą? 15. Šis vaistų ar antikūnų koncentracijos serume matavimas yra naudingas klinikinėje praktikoje. 16. Kurie biomarkeriai padeda rasti geriausius blogo rezultato ar atsako prognozuotojus, kurie buvo nesėkmingi daugelyje klinikinių tyrimų, kuriuose buvo įvertinta genų ekspresija ir kiti biomarkeriai? 17. Koks yra csDMARD, tsDMARD ir bDMARD terapijos poveikis širdies ir kraujagyslių sistemos rezultatams ir kiek galimas poveikis priklauso nuo klinikinio atsako? 18. Ar telemedicinos ar elektroninės medicinos naudojimas yra veiksmingesnis nei tiesioginis kontaktas gydant, siekiant strategijos tikslo? Buvo aptartas ankstyvas bDMARD gydymas, remisijos indukcinis režimas, po kurio nutraukiamas bDMARD vartojimas, palaikomas kai kuriuose strategijos tyrimuose, tačiau darbo grupės narių daugumos nebuvo. Šis sprendimas buvo pagrįstas įrodymų, kad toks gydymas pranašesnis už MTX ir GC naudojimą, stoka. Be to, kai tikslinės gydymo strategijos kontekste, pradinis csDMARD vartojimas duoda vienodus rezultatus ilgalaikėje perspektyvoje. Galiausiai, pirmosios eilės bDMARD terapijos veiksmingumas, ypač atsižvelgiant į ką tik minėtas priežastis, yra labai mažas. 2016 m. atnaujintos EULAR rekomendacijos grindžiamos naujausiais RA valdymo įrodymais ir diskusijomis didelėje ir plačiai tarptautinėje darbo grupėje. Rekomendacijose dabartinis mąstymas apie RA gydymo metodą sujungiamas į bendrųjų principų ir rekomendacijų rinkinį. Juos sudarė veidrodiniai fotoaparatai apie vaistų veiksmingumą ir saugumą. Darbo grupė yra įsitikinusi, kad laikantis šių rekomendacijų, įskaitant bendrų sprendimų priėmimą, gydymo tikslų apibrėžimą, reguliarų ligos aktyvumo įvertinimą naudojant atitinkamas priemones ir taikant vaistų sekas, kaip siūloma ir tikslinėje gydymo strategijoje, bus pasiektas maksimalus bendras rezultatas. didžioji dauguma RA sergančių pacientų. Tačiau nemaža dalis pacientų, nepaisant visų pastangų, tikslo nepasieks, šiems pacientams reikės naujų vaistų. Be to, artimiausiu metu taps nauja informacija iš tyrimų veiklos apie gydymo strategijas, prognozuojamus žymenis ir kitus aspektus, todėl greičiausiai reikės dar kartą atnaujinti gaires per 3 metus; galbūt tada turėsime naujų duomenų apie mokslinius tyrimus, kurie yra darbotvarkėje, įskaitant tiksliosios medicinos metodus sergant RA, kurie numato, kas geriausiai reaguos į kurį vaistą tam tikroje ligos stadijoje. Iki tol tikimės, kad 2016 m. atnaujinimas bus plačiai taikomas klinikinėje praktikoje ir (arba) taps šablonu nacionalinėms draugijoms rengiant vietines gaires.

Rankų reumatoidinis artritas

Reumatoidinis artritas pagal klinikines rekomendacijas yra nežinomos etiologijos reumatinė autoimuninė patologija, pasireiškianti lėtiniu kaulų sąnarių uždegimu bei sisteminiais sistemų ir organų pažeidimais. Dažniausiai liga prasideda nuo vieno ar kelių sąnarių pažeidimo. Jam būdingas įvairaus intensyvumo skausmo sindromo vyravimas, sustingimas, bendri intoksikacijos simptomai.

Pagrindiniai diagnostikos principai

Remiantis klinikinėmis gairėmis, artrito diagnozė turi būti atliekama kompleksiškai. Prieš nustatant diagnozę, būtina išanalizuoti bendrą paciento būklę. Surinkite anamnezę, atlikite laboratorinius ir instrumentinius tyrimus, nukreipkite pacientą siaurų specialistų konsultacijai (jei reikia). Norint diagnozuoti reumatoidinį artritą, reikia laikytis šių kriterijų:

• Bent vienas sąnarys su uždegimo požymiais fizinės apžiūros metu.
• Kitų kaulų sąnarių patologijų pašalinimas (pagal analizę ir kitus požymius).
• Pagal klinikines rekomendacijas, pagrįstas specialia klasifikacija, įvertinkite ne mažiau kaip 6 balus (balai nustatomi pagal klinikinį vaizdą, proceso sunkumą ir subjektyvius paciento jausmus).

1. Fizinė apžiūra: skysčių anamnezės rinkimas, ligos anamnezė, odos ir gleivinių apžiūra. Širdies ir kraujagyslių, kvėpavimo, virškinimo sistemų ištyrimas.
2. Laboratoriniai duomenys (OAC: padidėjęs leukocitų skaičius, ESR ligos paūmėjimo metu, b/x analizė: reumatoidinio faktoriaus buvimas, CRP, padidėjęs sialo rūgščių kiekis, seromukoidas). Esant pažengusiam reumatoidinio artrito etapui, gali padidėti kiti rodikliai: CPK, ALT, AST, šlapalo, kreatinino ir kt.
3. Instrumentiniai tyrimai apima sąnarių rentgeno spindulius, ultragarsinę diagnostiką. Papildomas metodas – reikiamo sąnario magnetinio rezonanso tomografija.

Gydytojas atlieka rankos ultragarsą.

Kaip kitaip laiku aptikti ligą

Privaloma patologinio proceso diagnostika, remiantis klinikinėmis rekomendacijomis, apima pėdų ir rankų rentgenogramas. Šis metodas atliekamas tiek pradinėje ligos stadijoje, tiek lėtiniams pacientams kasmet. Kaip dinamiškas patologinio proceso eigos stebėjimas. Būdingi reumatoidinių pakitimų vystymosi požymiai yra: sąnario tarpo susiaurėjimas, osteoporozės požymiai, kaulų retėjimas ir kt. MRT yra jautriausias ir labiausiai atskleidžiantis metodas reumatologijoje. Remiantis tuo, galima pasakyti apie stadiją, proceso nepaisymą, erozijų, kontraktūrų buvimą ir kt. Dažniausiai atliekamas rankų ar pėdų ultragarsas, stambiųjų sąnarių ultragarsas. Šis metodas suteikia informacijos apie skysčio buvimą ir uždegimą sąnario maišelyje. Sąnarių būklė ir papildomų formacijų buvimas ant jų.

Minėtų diagnostikos metodų naudojimas pagal klinikines rekomendacijas suteikia vertingos informacijos apie laipsnį ir stadiją bei proceso paūmėjimą. Papildomų metodų dėka galima nustatyti net pačius pirmuosius ligos požymius. Remdamasis gautais duomenimis, gydytojas reumatologas nustato ligos diagnozę ir paskiria konkretų gydymą. Čia yra teisingos diagnozės formulavimo pavyzdys (duomenys iš klinikinių rekomendacijų):

Reumatoidinis artritas seropozityvus (M05.8), ankstyva stadija, II aktyvumas, neerozinis (I rentgeno spinduliuotės stadija), be sisteminių apraiškų, AKCP (+), FC II.

Remiantis naujausiomis klinikinėmis rekomendacijomis, ligos - reumatoidinio artrito gydymo paskyrimas galimas tik atlikus reumatologo apžiūrą, atlikus visas diagnostines procedūras ir nustačius tikslią diagnozę. Jokiu būdu negalima savarankiškai vartoti vaistų nuo artrito, tik bendrosios praktikos gydytojas arba reumatologas gali paskirti kompetentingą gydymą.

Diferencinė reumatoidinės patologijos diagnostika remiantis klinikinėmis gairėmis.

Apraiškos	Reumatoidinis artritas	reumatoidinis artritas	Osteoartritas
Ligos eiga	Lėtas nuolat progresuojantis	Ūmi pradžia ir greitas vystymasis	Liga vystosi ilgą laiką
Etiologija	Vystymosi, sukeliančios autoimuninį atsaką, priežastys nėra visiškai suprantamos.	Streptokokinė bakterinė infekcija, buvusi ar esama	Nuolatinis spaudimas, mechaninis poveikis, kremzlių sunaikinimas su amžiumi
Simptomai	Pirmiausia nugalėk mažus, tada vidutinius ir didelius junginius. Ūmi pradžia su uždegimo požymiais ir blogėjančia bendra būklė	Ryški pradžia, lydima aukšta temperatūra, stiprus skausmas, intoksikacija ir visi uždegimo požymiai	Diskomfortas ir diskomfortas atsiranda su amžiumi fizinio krūvio ir ilgo vaikščiojimo metu
Sąnarių pažeidimų specifiškumas	Liga daugiausia pažeidžia smulkius rankų ir pėdų sąnarius, palaipsniui pereinant prie didesnių.	Stiprus ir staigus vidutinio dydžio sąnarių skausmas	Iš pradžių pažeidžiami plaštakų ir pėdų tarpfalanginiai sąnariai, palaipsniui sunaikinamos šiaurinės kremzlės.
Pagrindinės ekstrasąnarinės apraiškos	Reumatoidiniai mazgeliai, akių pažeidimai, perikarditas, pneumonitas ir kt.	Bendro kūno apsinuodijimo požymiai	Ne
Komplikacijos	Sąnarių imobilizacija	Nuolatinis širdies, nervų sistemos pažeidimas ir kt.	Judėjimo praradimas dėl sąnarių nepakankamumo
Laboratoriniai rodikliai	Reumatoidinių žymenų buvimas (reumatoidinis faktorius, CRP ir kt.)	Antistreptohialurono dazės (ASH) ir antistreptolidazės (ASL-O) yra teigiamos.	Jokių konkrečių pakeitimų
Rentgeno nuotrauka	Sąnarių tarpo susiaurėjimas, kaulų retėjimas, osteoporozės požymiai	Gali nebūti dėl uždegiminio proceso grįžtamumo	Osteosklerozės, osteoporozės požymiai
Prognozė	Liga sukelia negalią, todėl nepalanki	Su tinkamu gydymu ir profilaktika, palanki	Abejotina. Gydymas gali ilgam atitolinti ligos baigtį – negalią

Šiuolaikinės reumatoidinio artrito gydymo tendencijos

Reumatologas apžiūri paciento ranką.

Remiantis klinikinėmis rekomendacijomis, pagrindinis reumatoidinio artrito medikamentinio gydymo tikslas – sumažinti uždegiminio proceso aktyvumą. Taip pat pasiekti ligos remisiją. Reumatologas turėtų atlikti ir paskirti gydymą. Jis savo ruožtu pacientą gali nukreipti konsultacijoms pas kitus siaurus specialistus: ortopedus traumatologus, neurologus, psichologus, kardiologus ir kt.

Taip pat reumatologas turėtų pasikalbėti su kiekvienu pacientu apie ligos remisijos pailginimo laiką. Atkryčių prevencija apima: žalingų įpročių atsisakymą, kūno svorio normalizavimą, nuolatinį mažo intensyvumo fizinį aktyvumą, šiltus drabužius žiemą, atsargumą užsiimant traumuojančiomis sporto šakomis.

• Visiems uždegiminio proceso požymiams malšinti vartojami nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo (nimesulidas, ketorolis). Jie vartojami tiek parenteriniu būdu, tiek tablečių pavidalu.
• Ūminėje ligos fazėje nuo skausmo reikia vartoti analgetikus (analginą, baralginą).
• Gliukokortikoidų serijos hormoniniai preparatai (metilprednizolonas, deksametazonas) naudojami dėl šalutinio poveikio, turinčio ryškų klinikinį ligos vaizdą. Ir taip pat pažengusioje stadijoje. Naudojamas tablečių pavidalu, į veną, į raumenis, taip pat į sąnarių injekcijas.
• Pagrindiniai vaistai nuo uždegimo (metotreksatas, leflunomidas), pagal klinikines rekomendacijas, turi įtakos patologinio proceso prognozei ir eigai. Jie slopina kaulinio ir kremzlinio audinio sunaikinimą. Dažniausiai jie vartojami parenteraliai.
• Genetiškai modifikuoti biologiniai vaistai (infliksimabas, rituksimabas, tocilizumabas)

Remiantis klinikinėmis rekomendacijomis, papildomos terapijos paskyrimas: multivitaminai, raumenis atpalaiduojantys vaistai, protonų siurblio blokatoriai, antihistamininiai vaistai gali žymiai sumažinti pagrindinių terapijos vaistų šalutinio poveikio riziką. Taip pat pagerinti bendrą paciento būklę ir ligos prognozę.

Ligos vaidmuo šiuolaikinėje visuomenėje

Reumatoidinis artritas yra rimta patologinė būklė, kuri pasireiškia paūmėjimo ir remisijos laikotarpiais. Ūminę fazę, remiantis klinikinėmis rekomendacijomis, visada lydi stiprus skausmas ir uždegimas. Šie simptomai labai pablogina pacientų darbingumą ir bendrą būklę. Slopstančio paūmėjimo laikotarpiams būdingas uždegimo simptomų nebuvimas arba nedidelis sunkumas. Remiantis naujausiomis klinikinėmis rekomendacijomis, reumatoidiniu artritu serga apie 1-2 proc. Liga dažnai prasideda vidutinio amžiaus (po 40 metų), tačiau gali sirgti visos amžiaus grupės (pvz., jaunatvinis reumatoidinis artritas). Moterys serga 1,5–2 kartus dažniau nei vyrai.

Kreipiantis į specialistą pradinėje ligos stadijoje, kompetentingai diagnozavus ir laiku gydant, taip pat laikantis visų gydytojo rekomendacijų, galima išlaikyti ligos remisiją kelerius metus ir atitolinti darbingumo ir fizinio aktyvumo praradimą. daug metų.

Labai svarbų vaidmenį numatant reumatoidinį artritą atlieka gydymo pradžios laikas. Kuo anksčiau diagnozuojama ir imami vaistai, tuo lengviau liga progresuoja ir dažniau būna ilgų remisijos periodų. Pavėluotai diagnozavus ligą, yra didelė ankstyvos negalios ir greito sąnarių sunaikinimo tikimybė.

Išvada

Nepaisant medicinos ir reumatologijos raidos, ypač šiuolaikinėje mokslo bendruomenėje, vis dar kyla ginčų dėl reumatoidinio artrito kilmės, vystymosi ir gydymo. Šis negalavimas neturi specifinės prevencijos, todėl beveik neįmanoma numatyti jo atsiradimo. Tačiau yra priemonių, kurios padės sumažinti riziką susirgti šia liga. Šios priemonės – tai: savo imuniteto stiprinimas, savalaikis infekcinių ligų gydymas, uždegimo židinių reabilitacija, žalingų įpročių atsisakymas, tinkamos mitybos pagrindų laikymasis, kūno svorio kontrolė, pakankamas daržovių ir vaisių vartojimas. Apie šiuos svarbius asmeninio tobulėjimo pagrindus skaitykite ZhitVkayf portale. Taip pat būtų teisinga profilaktiškai pasitikrinti pas bendrosios praktikos gydytoją ir pediatrą (juvenilinio reumatoidinio artrito atveju). Kalbant apie vaikus, visa reikalinga informacija yra surinkta Šarkūno švietimo universiteto svetainėje.

Kaip minėta aukščiau, prasta ekologija ir netinkama mityba sutrikdo vandens ir druskos pusiausvyrą organizme. Tai galima pastebėti ryte patinus, kai sunku nuimti žiedą nuo piršto. Sveikas žmogus atsibunda šviesios būklės, o po stiklinės vandens nueinama į tualetą po trumpo laiko. Jeigu jums viskas priešingai, vadinasi, jūsų vandens ir druskos balansas netvarkingas.

Kas lemia tokius pažeidimus:

• piktnaudžiavimas riebiu ir rūkytu maistu;
• blogi įpročiai, susiję su rūkymu ir alkoholiu;
• mažas fizinis mobilumas;
• inkstų pažeidimas;
• paveldimumas;
• hipotermija;
• per didelis kavos ir arbatos vartojimas;
• netinkamas švaraus vandens gėrimas.

Simptomai

Nors sąnariai jau yra paveikti druskų, žmogus gali to nežinoti, nes su jomis susijusios ligos vystosi palaipsniui. Pirmieji simptomai pradeda pasireikšti kaip traškėjimas su staigiais judesiais, pavyzdžiui, pritūpus, kai kelių sąnariai yra paveikti druskų.

Laikui bėgant atsiranda skausmas, net kai sąnarys nejuda. Prasideda uždegiminis procesas, kuris vėliau apima nervų galūnes, sausgysles ir raumenis. Po kurio laiko pacientas gali pastebėti skausmo sumažėjimą.

Kas provokuoja druskų nusėdimą ir kaip atpažinti?

Dažnos priežastys

Atidūs savo sveikatai žmonės nesigydo, o esant negalavimui ir skausmui kreipiasi į gydytoją. Sąnariai gali skaudėti dėl įvairių priežasčių. Nelabai protinga diagnozuoti save ir bandyti išgydyti save dėl nežinomos priežasties.

Tarkime, skauda petį, o žmogus, nusprendęs, kad tai druskų sankaupos peties sąnaryje, pradeda laikytis specialios dietos, naudoja įvairius liaudiškus receptus, losjonus ir kompresus, o tuo tarpu būklė vis blogėja.

Kokią diagnostiką galima atlikti klinikoje? Na, pirma, padaryti sąnarių echoskopiją ar rentgeną, o antra – kraujo ir šlapimo tyrimus. Pagal gautus rodiklius jau bus sprendžiamas diagnozės nustatymo ir gydymo paskyrimo klausimas;

prireikus tyrimas bus tęsiamas. Sergant artroze, gydytojas gali paskirti gerų šiuolaikiškų preparatų sąnariams ir kremzlėms, kurie greitai numalšins skausmą ir malšins uždegimą, galbūt paskirti kineziterapijos mankštas ar kineziterapiją.

Turėsite pasitarti su gydytoju dėl tam tikrų liaudiškų priemonių, padedančių pašalinti iš organizmo druskas, tinkamumą. Galbūt bus rekomenduojami kineziterapijos pratimai su instruktoriumi; sunkiais, pažengusiais atvejais gali prireikti gydymo ligoninėje.

Galimos komplikacijos

Jei susikaupusios druskos nepašalinamos laiku, gali pasireikšti šios komplikacijos:

• Osteoporozė. Per didelis druskos kiekis organizme neigiamai veikia kaulinį audinį ir sąnarius. Jų būklė pablogėja, o tai pastebima sumažėjus kalcio kiekiui.
• Inkstų akmenų atsiradimas. Susijęs su druskos kaupimu organizme. Jis nusėda inkstuose, todėl susidaro akmenys.
• Skrandžio vėžys. Jis išsivysto dėl nuolatinio gleivinės dirginimo su pernelyg sūriu maistu.

Išgydyti podagrą namuose

Sureguliavus mitybą, gydančiam gydytojui rekomendavus, į racioną galima įtraukti vaistus pagal tradicinių gydytojų receptus.

1 metodas

Šis išsivadavimo iš druskų sankaupų metodas atėjo iš rytų medicinos. Visai įdomus receptas.

1. Suskaičiuokite tiek šaukštų sausų ryžių grūdų, kiek jūsų amžius.
2. Nuplaukite, supilkite į stiklinį dubenį, užpilkite šiltu virintu vandeniu iki ryžių krašto.
3. Sandariai uždenkite ir palikite per naktį šaltoje vietoje.
4. Ryte nupilkite likusį vandenį.
5. virti košę

Ryžių košės virimas pusryčiams: paimkite 1 valg. l. mirkytų grūdų, virkite 2-3 minutes nepridėjus druskos.

Likusius ryžius užpilkite šviežiu virintu vandeniu, palikite šaltoje vietoje. Taigi kasdien pusryčiams gaminkite 1 šaukštą ryžių.

Nepamirškite pakeisti vandens likusiuose grūduose. Iš ryžių į vandenį išsiskiria krakmolas, o ryžiai sugeria druskos perteklių žarnyne. Dėl to palengvėja sąnariai, išnyksta skausmo simptomai.

2 metodas

Ryžiai naudojami kitu būdu. Virimo technologija: paimkite 70-100 g ryžių, nuplaukite, pamerkite į vandenį 2-3 valandas. Tada pakeiskite vandenį, virkite, virkite 2 minutes.

Vandenį nupilkite, ryžius nuplaukite virintu vandeniu, įpilkite šviežio vandens, pavirkite dar 2 minutes, vėl pakeiskite vandenį, vėl virkite ryžius 2 minutes. Po 4 virimo reikia valgyti gautą košę, galima su medumi ir sviestu.

Tai bus pusryčiai, po kurių nerekomenduojama daugiau valgyti iki pietų. Galite gerti įprastą filtruotą geriamąjį vandenį. Pietums, vakarienei ruošiami įprasti patiekalai, geriausia su kuo mažiau druskos.

Jei sąnariai linkę kaupti druskas, padidėja uždegimų rizika, sutrinka kraujo ir limfos apytaka. Kai pažeidžiamos rankos, pacientai skundžiasi, kad dilgčioja pirštai. Tradiciniai gydytojai jums pasakys, kaip gydyti artritą mažuose sąnarių sąnariuose.

Nebūtina gerti vaistų, galima pasidaryti vonias su soda, patrinti skaudamus sąnarius tepalais, dėti medicininius krienų kompresus. Jei priežastys žinomos, galima pasidaryti sieros losjonus.

Sudėtis: garstyčių milteliai, medus ir augalinis aliejus imami lygiomis dalimis. Komponentai turi būti sumaišyti iki vientisos masės. Sergantiems sąnariams įtrinti ir nakčiai kompresams paruoštas tepalas.

Trynimo metu naudojamas lengvas masažas, kuris malšina skausmą, malšina uždegimą.

Paruošimo būdas: lygiomis dalimis sumaišykite virtas bulves ir ruginius miltus. Iš gautos masės suformuokite pyragą. Prieš naudodami kompresą, sutepkite odą augaliniu aliejumi.

Vieną pyrago pusę patepkite terpentinu, šia puse uždėkite ant skaudamo sąnario ir apvyniokite, nes dažniausiai kompresas slepiasi. Tokį kompresą reikia laikyti tol, kol terpentinas pradės degti.

Jei nėra deginimo pojūčio, kompresą galima palikti per naktį. Tada nuvalykite kompreso vietą šviežiu augaliniu aliejumi arba maitinamuoju kremu.

Sudėtis: medus ir druska lygiomis dalimis. Paruošimo būdas: gerai išmaišykite mišinio komponentus, gauta mase patepkite skaudamą sąnarį. Kompresą šiltai apvyniokite, palaikykite 2 val.

Nemalonūs pojūčiai neturėtų atsirasti. Tada nuplaukite kompreso vietą drėgnomis servetėlėmis su šiltu vandeniu, o sąnarį patepkite maitinamuoju kremu.

Kaip nustatė japonų mokslininkas K. Nishi, oksalo druskos, tarp kurių yra ir šlapimo rūgšties druskos, tirpsta tik su oksalo rūgštimi. Ši rūgštis susidaro virškinant žalias daržoves ir vaisius.

Todėl, norint išgydyti podagrą namuose, reikia naudoti žalio maisto dietą. Tai yra atskira didelė ir rimta tema, kuri bus nagrinėjama kitame straipsnyje. Ir čia aš norėčiau pakalbėti apie sąnarių gydymą lauro lapais.

Norėdami tai padaryti, 15 g susmulkintų lauro lapų reikia užpilti pusantros stiklinės verdančio vandens ir toliau virti šį vandenį 5 minutes. Tada nuovirą kartu su lapais 2 valandas palaikyti termose.

Gautą tirpalą perkošti ir gerti mažais gurkšneliais tolygiai per dieną. Atsargiai: išgėrus visą skysčio kiekį vienu metu, gali atsirasti kraujavimas.

Panašią procedūrą pakartokite sąnarių gydymui lauro lapais antrą ir trečią dieną. Tada duokite kūnui pailsėti savaitę. Po to pakartokite trijų dienų nuoviro vartojimo kursą.

Tokios kasmetinės procedūros leis jums įtvirtinti teigiamą rezultatą ir išgydyti podagrą namuose. Norint sėkmingai gydyti, būtina sukurti tinkamas sąlygas organizmo viduje, kurios užtikrins medžiagų apykaitos normalizavimą.

Tai apima: šarminės dietos be druskos laikymasis, kasdien suvartojant 2,0–2,5 litro skysčių ir alkoholio atsisakymą. Apie tai – straipsniuose „Ką galima valgyti sergant podagra“ ir „Ko negalima valgyti sergant podagra“.

Pirmaisiais metais galite atlikti 3 panašius sąnarių gydymo lauro lapais kursus, daugiausia dėmesio skiriant podagros paūmėjimo laikotarpiams. Pavyzdžiui, pavasarį, ankstyvą rudenį ir arčiau žiemos. Esant teigiamai ligos eigos dinamikai kitais metais ir ateityje, kursai gali būti sezoniniai: pavasaris - vasara.

Žiemą slidinėjimas gali būti gera profilaktikos priemonė, kurią būtina užsiimti reguliariai, kad neperkrautumėte sąnarių vienkartiniais neįprastais krūviais ir nuolat padėtų organizmui su prakaitu reguliariai pašalinti šlapimo rūgšties perteklių.

Be to, reikia skirti pakankamai dėmesio pačioms pėdoms. Aptemptų batų dėvėjimas yra vienas iš podagros rizikos veiksnių. Tačiau, kaip taisyklė, tokie batai atrodo patrauklesni. Ir aš noriu jį dėvėti. Kaip būti?

TAIP PAT SKAITYKITE: Aseptinė riešo nekrozė

Siaurus batus galite avėti trumpai, pavyzdžiui, gatvėje, o kur įmanoma – naudokite laisvesnius modelius. Tuo pačiu metu nuolat stebėkite pėdų būklę. Reguliariai darykite jų masažą arba savimasažą, o vėliau pratimus, lavinkite pėdų raumenis.

Tokiu pėdos ir blauzdos raumeniu vėsinantis kelis kartus per dieną atliekama procedūra, galima atlikti ne tik ligos profilaktiką. Bet ir laipsniškas uždegimo pašalinimas prasidėjus priepuoliui.

Tuo pačiu metu, didinant arterijų ir venų tonusą, pagerėja kraujotaka, o tai reiškia, kad pažeistas sąnarys maitinamas ir iš jo pašalinami toksinai. Tokiu būdu netgi galite sustabdyti prasidėjusį podagros priepuolį.

Tuo pačiu, pereidami prie mažai baltymų turinčios dietos, sumažiname šlapimo rūgšties gamybą organizme. O šarminių arbatų, kurių receptas aprašytas šio straipsnio pradžioje, pagalba padidiname jos evakuaciją.

Sveikatos jums!

Tradicinė medicina turi daug puikių veiksmingų receptų nuo druskų nuosėdų sąnariuose.

Receptas 1. Apdorojimas pušies riešutų kevalais

Norėdami paruošti vaistą, jums reikės 300 arba 400 gr. pušies riešutai. Jas reikia padalinti ir kevalus supilti į stiklainį ar butelį, tada įpilti spirito (medicininio) arba degtinės. Uždenkite indą dangteliu ir apvyniokite juodu popieriumi.

Tris savaites vaistas laikomas šiltoje ir tamsioje vietoje, tada filtruojamas ir laikomas šaldytuve. Gydymui ryte 2 lašai tinktūros ištirpinami dviejuose šaukštuose vandens ir geriami prieš pusryčius tuščiu skrandžiu.

2 receptas. Gydymas Epsom druska

Vaistinėje reikia nusipirkti Glauberio druskos. 25 g „vaisto“ padalinama į 25 dalis ir kasdien geriama po 1 g. Druska praskiedžiama puse stiklinės vandens ir geriama nevalgius. Po 25 dienų daroma 5 dienų pertrauka, tada kursas kartojamas.

3 receptas. Gydymas krienų lapais

Ant skaudamo sąnario reikia uždėti krienų lakštą, prieš tai nuplikytų verdančiu vandeniu. Ant viršaus užtepamas pergamentas arba celofanas ir viskas suvyniojama į vilnonį audinį. Tai reikia padaryti prieš einant miegoti. Ryte nuėmus kompresą, ant paklodės matosi druskos danga, kurią krienai per naktį ištraukė iš sąnario.

Kūno valymas nuo druskos pertekliaus gali būti atliekamas vaistais. Tačiau patiems išrašyti bet kokius vaistus draudžiama. Vaistų pasirinkimą atlieka gydytojas, atsižvelgdamas į esamas patologijas. Druskos perteklių organizme galite gydyti šiais vaistais:

Liaudies gynimo priemonės arba kaip atsikratyti namuose?

Pašalina toksinus ir atliekas.

Vienas iš būdų gydyti liaudiškus vaistus namuose – visą dieną gerti skysčius. Numanoma suvartoti bent 2-3 litrus vandens per dieną. Druskos nuosėdos labai gerai ištirpsta vandens aplinkoje.

Druskoms pašalinti, be gryno vandens, galite naudoti žolelių arbatas, sultis (rekomenduojami citrusiniai vaisiai), vaisių gėrimus. Šis terapijos metodas ne tik teigiamai paveiks sveikatą, bet ir padės numesti svorio.

Gydymas nuo druskos pertekliaus žmogaus organizme turėtų būti visapusiškas. Norint pasiekti teigiamą efektą, būtina pakeisti gyvenimo būdą į teisingesnį ir pakoreguoti mitybą.

Mitybos principai

Galite pašalinti druskos perteklių iš organizmo, jei pakeisite įprastą mitybą. Visų pirma, reikia padidinti suvartojamo vandens kiekį – nuo ​​1,5 iki 3 litrų. Apimtis priklauso nuo lyties, svorio ir fizinio aktyvumo.

Visą dieną reikia valgyti mažomis porcijomis, teikti pirmenybę sveikam maistui, atsisakyti šių dalykų:

• riebus ir keptas maistas, pagardintas daugybe prieskonių;
• greitas maistas
• konservuoti ir marinuoti maisto produktai;
• pusgaminiai;
• gazuoti gėrimai;
• kava, arbata.

Viena iš puikios sveikatos sąlygų – reguliarus fizinis aktyvumas. Intensyvus prakaitavimas padeda pašalinti iš organizmo druskas. Reguliariai užsiimant vidutinio sunkumo fizine veikla, pirmieji teigiami rezultatai bus matomi per 1-2 mėnesius.

Paprastam žmogui užteks kasdienių treniruočių, trunkančių 30 minučių. Rekomenduojama atlikti vidutinio sunkumo pratimus. Naudingi ir šokiai, važinėjimas dviračiu, plaukiojimas baseine.

Nedidelį diuretikų poveikį turintys produktai padės išvalyti organizmą nuo susikaupusių druskų ir skysčių pertekliaus. Tai yra bet kokios žalios daržovės, burokėliai, svogūnai, citrusiniai vaisiai. Jie ypač naudingi neapdoroti. Daržoves ir vaisius galima valgyti sveikas arba išspaustas sultis.

Dabar mes jums pasakysime, kaip pašalinti druską iš sąnarių naudojant paprastus ryžius. Mus vaišins ryžių pusryčiais. Kiekvieną rytą vandenyje be druskos reikia išvirti nedidelį kiekį ryžių ir suvalgyti vieną valgomąjį šaukštą.

Po to apie tris valandas valgyti ir gerti nereikia. Pagrindinė paslaptis ta, kad prieš verdant ryžius parą mirkomi švariame vandenyje. Gydymo kursas yra nuo vieno mėnesio iki dviejų.

Priežastys

Sergant podagriniu artritu, pabrinksta sąnariai (vienas ar keli iš karto), oda šioje vietoje parausta ir uždegama, judant jaučiamas aštrus skausmas. Sąnarys tampa karštas liečiant ir jautrus bet kokiam mechaniniam poveikiui, net ir labai lengvam prisilietimui.

Pasunkėjimas (podagros priepuolis) dažniausiai pasireiškia naktį. Šlapimo rūgšties druskos dažnai nusėda ant didžiųjų pirštų sąnarių, tačiau taip pat gali būti pažeista kulkšnis, kelias ir rankos.

Pagrindinė ligos priežastis – medžiagų apykaitos procesų disbalansas, būtent druskų apykaitos organizme sutrikimai. Sergant šia liga, sąnariuose nusėda šlapimo rūgšties dariniai – natrio uratų kristalai.

Sveikas organizmas gali savarankiškai pašalinti druskas ir visas kenksmingas medžiagas, kurios sutrikdo jo veiklą. Kartais šis procesas sugenda. Tai veda prie druskos kaupimosi.

Šios sąlygos vadinamos priežastimis, kurios sukelia kenksmingų medžiagų išsiskyrimo sutrikimus:

• inkstų, kepenų patologija;
• kūno apsinuodijimas, atsirandantis apsinuodijus ar bet kokia infekcine liga;
• dažnas alkoholio vartojimas;
• netinkama mityba;
• su amžiumi susiję pokyčiai;
• sėslus gyvenimo būdas.

Druskos kaupimasis vyksta tolygiai visame kūne, o tai neigiamai veikia daugelio organų ir sistemų veiklą.

Kontraindikacijos valymui

Druskų pašalinimas iš organizmo yra sudėtingas procesas. Mineralinė medžiaga linkusi užsilikti raumenyse, sąnariuose, audiniuose. Jei žmogus sveikas, valymo būdas gali pakenkti ir sukelti vandens-druskų pusiausvyros sutrikimą.

• šlapimo pūslės uždegimas;
• širdies ir kraujagyslių sistemos ligos;
• nėštumas ir žindymo laikotarpis;
• jei inkstas užsikimšęs akmenimis;
• vidurių užkietėjimas;
• hemorojus;
• alerginės reakcijos;
• inkstų nepakankamumas;
• arterinė hipertenzija;
• aritmija ir kiti širdies veiklos sutrikimai.

Griežtai aptarkite gydymo taktiką su gydytoju.

Kai žmogui diagnozuojama sunki judamojo aparato liga, priežasties jis pradeda ieškoti išoriniuose veiksniuose – bloguose batuose, namuose atokiau nuo autobusų stotelės, acte, cukruje maiste, neteisingai atlikta mankšta sporto salėje, blogi gydytojai ir kt.

Bet kuris gydytojas Malyshevas, Malakhovas, Ivanovas pasakys, kad problema yra viduje. Dažnai ligos išprovokuoja druskos perteklių organizme. Žmogus nepastebi pirmojo, antrojo simptomo, dėl to jam pasireiškia nemaloni pasekmė – sąnarių, kaulų, raumenų uždegimas, spaudimas, širdies ligos, patinimai.

Mineralo perdozavimas yra pavojingas. Svarbu jo atsikratyti ir užkirsti kelią naujoms sankaupoms. Peržiūrėkite savo mitybą, padidinkite fizinį aktyvumą, natūralūs gėrimai ir sultys ateis į pagalbą. Atminkite, kad tai ne piktos jėgos ir ne žala, o jūsų gyvenimo būdas.

Straipsnis patvirtintas

redakcija

Valymo receptai

Tradiciniai gydytojai siūlo daugybę receptų, pagrįstų įvairiomis vaistinių augalų dalimis. Kiekvienas iš receptų turi savo poveikį organizmui, o gydytojai išsamiai pasakoja apie kiekvieno augalo savybes.

Ligos požymiai leidžia gydytojams pasirinkti efektyviausius receptus. Jie žino, ką daryti kiekvienu ligos atveju, kaip pasireiškia druskų nuosėdos, kaip pašalinti druskas.

Paruošimo būdas: nuplaukite žalumynus, pamirkykite pusvalandį stipriame druskos tirpale. Tada nuplaukite lapus, užpilkite verdančiu vandeniu, smulkiai supjaustykite.

Tada susmulkintus lapus išspauskite per audinį, į skystį įpilkite vandens santykiu 1:1 ir pavirkite porą minučių. Nuovirą rekomenduojama gerti po 2 r. 50 ml per dieną, pusvalandį prieš valgį.

Paruošimo būdas: alyvinės žiedus nusausinkite, suberkite į stiklinį dubenį, užpilkite geros kokybės degtine santykiu 1:10. Sandariai uždarykite indą, padėkite į tamsią vietą 10 dienų. Per tą laiką mišinį keletą kartų pakratykite. Paruoštą tinktūrą rekomenduojama gerti 1 r. per dieną, 30 lašų.

TAIP PAT SKAITYKITE: Alkūnės kontraktūra po lūžio gydymo

Ta pačia priemone reikėtų patrinti rankų ir kojų sąnarius, dėti kompresus ant skaudamų vietų. Gerai malšina skausmą, net ir senus, jei skauda kelių, klubų, alkūnių sąnarius.

Gaminimas: 5 lauro lapus nuplikykite ½ litro verdančio vandens, tada virkite dar 5 minutes. Atvėsusį sultinį nupilkite, įpilkite 1 a.š. l. medaus, pusės citrinos sulčių, gerai išmaišyti.

Gerti 1 dieną. Kasdien ruošiamas šviežias nuoviras. Kursas – 2 savaitės. Po 2 savaičių pertraukos pakartokite gydymą.

Paruošimo būdas: džiovintus lapus sutrinkite iki miltelių pavidalo. ½ šaukštelio miltelius užpilkite 200 ml verdančio vandens, palikite užvirti šiltoje vietoje pusvalandį.

Perkoškite antpilą ir gerkite laisvai, kaip arbatą, per dieną. Naudinga valgyti šviežias bruknes, gydymo praktika patvirtina jų veiksmingą poveikį druskų šalinimui.

žievės nuoviras

Sudėtis: beržo, drebulės, ąžuolo žievė santykiu 10:10:1, susmulkinta. Paruošimo būdas: naudojama tiek šviežia, tiek džiovinta medžio žievė. Mišinį užpilkite 10 dalių verdančio vandens, virkite pusvalandį.

Tada indus reikia uždengti, šiltai suvynioti, leisti natūraliai atvėsti. Po to sultinį nupilti, laikyti šaltai. Gerti 50 ml 2-3 r. per dieną, nepriklausomai nuo maisto.

Sudėtis: smulkiai pjaustytos varnalėšų šaknys, sofos žolė, violetinė žolė – lygiomis dalimis. Gaminimo būdas: 2 valg. l. sumaišytas žaliavas užpilti 1 litru verdančio vandens, pavirti dar 15 min.

Indus uždenkite, atvėsinkite natūraliai. Sultinį nukoškite, paimkite 50 ml 2-3 r. per dieną, tarp valgymų.

Bulvių nuoviras

Gaminimo būdas: 1 kg nuplautų neluptų bulvių supjaustykite stambiais gabalėliais, užpilkite 3 litrais verdančio vandens, virkite 1,5 val. Šiltai uždenkite indus, natūraliai atvėsus, sultinį nukoškite, gerkite 100 ml 3 r. per dieną 1,5 mėnesio. Po 1 mėnesio pertraukos kursas kartojamas.

Paruošimo būdas: nulupkite šaknį nuo mažų ūglių, susmulkinkite. Paimkite 200 g susmulkintų šakniastiebių, užpilkite 3 litrais verdančio vandens, virkite 2 minutes. Sultinį perkošti, gerti 3 dienas. Po 3 dienų pertraukos reikia išvirti šviežią sultinį, taip pat išgerti per 3 dienas.

Vartojant saulėgrąžų šakniastiebių nuovirą, iš valgiaraščio būtina pašalinti virškinimą dirginančius patiekalus – aštrius, sūrius. Rezultatas bus pastebimas po 2-3 savaičių, kai pasikeis šlapimo spalva, jame atsiras rūdžių dribsniai. Tai bus išeinančios druskos.

Prieš pradedant imtis sąnarių valymo priemonių, būtina atkreipti dėmesį į subalansuotą mitybą ir kūno fizinio aktyvumo didinimą, kad druskų pasišalinimas vyktų netrukdomai.

Čia yra tradicinės medicinos receptai:

• Sąnarių valymas lauro lapeliu. 5 g sauso lauro lapo užpilama 1,5 stiklinės verdančio vandens ir 12 valandų paliekama termose. Paruoštą sultinį gerti po 2-3 valgomuosius šaukštus per dieną tarp valgymų. Užpilą reikia gerti 4 dienas, po to daryti 2 dienų pertrauką ir taip pakaitomis, kol skausmas nesiliauja.
• Petražolių šaknų užpilas. 400 g šviežių petražolių šaknų ir 3 citrinos susukite per mėsmalę. Gautas mišinys kruopščiai sumaišomas su 300 g medaus. Gerkite po vieną arbatinį šaukštelį prieš valgį kelis kartus per dieną, kol mišinys baigsis. Kaip pataria tradiciniai gydytojai, toks kursas vyksta 4 kartus per metus.
• Saulėgrąžų šaknų užpilas. Šis receptas tinka tiems, kurie augina saulėgrąžas savo sode, nes šių šaknų sunku rasti bendroje rinkoje. 3 litrams vandens paimkite 1 puodelį sausų šaknų ir virkite 1-2 minutes. Užpilas geriamas gausiai, po kelias stiklines per dieną. Saulėgrąžų šaknis galima naudoti pakartotinai, tik dabar pavirkite 5 minutes. Gydymas tęsiamas tol, kol šlapimas tampa šviesus, kitaip tariant, kol iš sąnarių išeina druskos.
• Krapų sėklų užpilas. Viena stiklinė sėklų užpilama 500 ml alkoholio ir siunčiama infuzuoti savaitę tamsioje vietoje. Tinktūrą paimkite po arbatinį šaukštelį, atskiedę vandeniu. Valymo kursas – 2 savaitės.
• Valymas juodaisiais ridikėliais. Per sulčiaspaudę perpilkite 10 kg ridikėlių. Gautos sultys geriamos po 1 valgomąjį šaukštą prieš valgį. Likučiai laikomi šaldytuve. Juoduosius ridikus galima naudoti kaip kompresą ant skaudamo sąnario.
• Avižinių dribsnių kompresas. 2 puodeliams vandens paimkite 3 šaukštus dribsnių, užvirinkite ir nukoškite. Gautu sultiniu pamirkykite tvarstį ir užtepkite ant sąnario, apvyniodami polietilenu. Laikykite kompresą tol, kol atsiras šalčio pojūtis.
• Graikinių riešutų lapų užpilas. Paimkite vieną šaukštą sausų graikinių riešutų lapų vienai stiklinei verdančio vandens ir palikite valandą. Infuzinis gėrimas 4 valg. šaukštai kelis kartus per dieną.
• Krienų šaknų užpilas. 1 kg šviežių nuplautų krienų šaknų perpilkite per mėsmalę, užpilkite 4 litrais vandens ir virkite 5 minutes. Įdėkite medaus pagal skonį. Šio antpilo gerti po stiklinę per dieną, kol baigsis.

Šioms žolėms priskiriamas snukis, asiūklis, pelkinis smėlinukas, saulėgrąžų ir erškėtuogių šaknys ir daugelis kitų. Podagrai gydyti pagal akademiko Bolotovo Boriso Vasiljevičiaus metodą vienos iš šių žolelių pagrindu ruošiama šarminė arbata, kuri geriama didelėmis dozėmis mažiausiai mėnesį.

Šios arbatos gaminimo receptas paprastas: 1 valg. šaukštas augalinės žaliavos užplikomas 15-20 minučių 1 puodelyje verdančio vandens. Per dieną reikia išgerti iki 10–12 stiklinių šio gėrimo.

Sąrašą, aprašymą ir augalų bei žolelių, leidžiančių iš organizmo pašalinti druskų perteklių, naudojimo būdus rasite straipsnių rinkinyje „Artritas – gydymas žolelėmis“.

Pirmąsias keturias savaites laikomasi šarminės ir daugiausia augalinės kilmės dietos. Daugiau apie dietą galite paskaityti straipsnyje „Dieta – kelias į sveikatą“. Kas toliau?

Antrą gydymo mėnesį organizmas oksiduojamas meškauogių, bruknių, spygliuočių pumpurų fermentų pagalba. Toks daugiakrypčių poveikių kaitaliojimas – šarminimas, o vėliau organizmo oksidacija, pasak Boriso Vasiljevičiaus, duoda teigiamą rezultatą ir priverčia ligą atsitraukti.

Visa gydymo schema išsamiai aprašyta autorių B. Bolotovo, G. Pogoževo knygoje „Gydanti ir jauninanti vonia pagal Bolotovą“. Leidykla „Piter“ – 2011 m.

Sveikatos jums!

Subalansuota mityba

Padidėjus karbamido kiekiui kraujyje, susidaro kristalai. Inkstuose ir sąnariniame maišelyje kaupiasi smulkūs kieti akmenukai aštriais kraštais. Druskos nuolat žaloja minkštuosius audinius, sukelia lėtinius uždegimus ir skausmą.

Karbamido kiekis pakyla valgant konservantus, rūkytą mėsą, marinatus ir stiprius mėsos ar žuvies sultinius. Norint išvalyti sąnarius nuo druskų, reikia atsisakyti dešrų, cukraus, juodosios arbatos ir kavos, taip pat sumažinti druskos suvartojimą iki 5–8 g per dieną. Jokių desertų, pusgaminių, kepto maisto ir per aštraus.

Šlapimo rūgšties koncentracija organizme sumažėja dėl natūralių ir dietinių produktų, greitinančių medžiagų apykaitos procesus. Esant traškėjimui ir sąnarių skausmui, rekomenduojama naudoti:

1. Vegetariškos sriubos iš daržovių, grūdų, pieno ar vaisių. Kartą per savaitę leidžiama gerti silpnus žuvies ar mėsos sultinius.
2. Vinaigretas su alyvuogių arba sėmenų aliejumi. Daržovių salotos ir troškiniai iš kopūstų, pomidorų, baklažanų, cukinijų ir morkų. Draudimas apima pupeles, žirnius ir kitus ankštinius augalus.
3. Gleivių košė. Naudingos grikių, avižinių dribsnių, sorų, perlinių kruopų ir kukurūzų kruopos. Baltieji ryžiai yra kontraindikuotini. Produktas užkemša žarnyną, sukelia vidurių užkietėjimą ir organizmo intoksikaciją. Ruduosius ryžius galima vartoti, bet 1-2 kartus per savaitę.
4. Remisijos laikotarpiu, kai skausmas atslūgsta, į meniu įtraukiama neriebi vištiena arba kalakutiena. Leidžiama jautiena ir triušiena. Mėsos patiekalai gaminami dvigubame katile arba orkaitėje.
5. Rūgšti vaisiai ir uogos mažina druskų koncentraciją organizme. Šviežios salotos iš obuolių, kriaušių ar citrusinių vaisių suaktyvina medžiagų apykaitos procesus, skatina kolageno, kuris yra kremzlės dalis, gamybą. Tik vynuogės ir šviežiai spaustos šio produkto sultys yra draudžiamos.
6. Garuose virta, troškinta ir kepta žuvis prisotina organizmą amino rūgštimis. Naudingos jūros ir upių veislės. Galite ne tik džiovinti ir rūkyti žuvį.
7. Pipirmėčių arbata ir erškėtuogių nuoviras išplauna druskų kristalus iš sąnarių ir vidaus organų. Žolelių gėrimai papildomi šarminiu mineraliniu vandeniu ir paprastu distiliuotu vandeniu. Pacientas, kurio inkstai sveiki, turėtų išgerti 2,5 litro skysčio per dieną.