Bet koks psichikos sutrikimas turi itin neigiamą poveikį būklei nervų sistema apskritai tokia liga greitai „praranda“ neuronų ryšių stabilumą ir paveikia visus psichikos lygius.

Šiuolaikiniai neurozinių sutrikimų gydymo metodai, įskaitant vaistų terapiją, psichoterapiją ir pagalbinius metodus, gali išgydyti arba žymiai pagerinti būklę beveik bet kokiomis sąlygomis. psichinė liga, tačiau dėl to labai svarbu kreiptis Medicininė priežiūra ir griežtai laikytis medicininių rekomendacijų. Ypač svarbu laiku pradėti gydyti tokią ligą kaip obsesinis-kompulsinis sutrikimas ar obsesinis-kompulsinis sutrikimas.

Arba obsesinis-kompulsinis sutrikimas yra psichikos sutrikimas, kai pacientai periodiškai patiria įkyrių minčių ar veiksmų.

Dažniausiai baimę, nerimą, nerimą jie jaučia kilus tam tikroms mintims ir tam tikrų veiksmų pagalba bando atsikratyti nemalonių išgyvenimų.

Paciento būklės sunkumas gali labai skirtis – nuo ​​lengvo nerimo, kuris verčia sugrįžti ir pasitikrinti, ar durys užrakintos, ar išjungtas lygintuvas, iki nuolatinių įkyrių judesių ar sudėtingų ritualų, skirtų apsaugoti nuo piktųjų dvasių, kūrimo. .

Ši liga dažniausiai išsivysto nuo nervinis išsekimas, perkeltas stresas, sunki somatinė liga ar ilgalaikė psichotrauminė situacija.

Prie vystymosi rizikos veiksnių taip pat priklauso paveldimumas ir charakterio bruožai.

Yra 3 ligos formos:

Visų formų sutrikimams ligoniui būdingas negebėjimas kontroliuoti savo minčių ar elgesio, padidėjęs nerimas, įtarumas. Obsesinis-kompulsinis sutrikimas vienodai paplitęs abiejų lyčių atstovams ir gali išsivystyti vyresniems nei 10 metų vaikams.

Gydymo metodai

Obsesinio konvulsinio sutrikimo gydymą turėtų atlikti tik specialistai. Dažnai pacientai nesuvokia savo būklės sunkumo arba nenori kreiptis pagalbos į psichiatrus, renkasi gydytis savarankiškai arba alternatyviais gydymo metodais. Tačiau toks gydymas gali smarkiai pabloginti paciento būklę arba sukelti sunkesnį nervų suirimą.

Šie metodai gali būti taikomi tik esant švelniausioms sutrikimo formoms ir jei pacientas turi pakankamai valios ir pats gali kontroliuoti gydymo procesą. Norėdami tai padaryti, pacientas turi savarankiškai išsiaiškinti, kas tiksliai sukėlė vystymąsi, aiškiai kontroliuoti savo būklę, pažymėdamas, kada ir kodėl jam kyla įkyrių minčių ar judesių, taip pat išmokti „persijungti“, palaipsniui išstumdamas šiuos simptomus.

OKS gydymui ir profilaktikai labai svarbu gerinti nervų sistemos ir viso organizmo būklę. Tam rekomenduojama visa linijaįvykius. Be gyvenimo būdo keitimo, miego ir poilsio laiko ilginimo, tinkama mityba ir atsisakydami žalingų įpročių, pacientai turi išmokti kontroliuoti savo minčių srautą ir aiškiai apibrėžti atsakomybę.

Norėdami tai padaryti, rekomenduojama kasdien sudaryti sąrašą, ką reikia padaryti (būtina, kad sąrašas nevirstų į apsėdimą), būtinai užsiimti kokiu nors sportu – aktyvi fizinė veikla padeda „Sukeisti“ mintis ir atsikratyti obsesinės-kompulsinės judesių neurozės bei išmokti atsipalaiduoti.

Kiekvienas pacientas, sergantis obsesiniu-kompulsiniu sutrikimu, kasdien turi skirti 1-2 valandas veiklai, kuri padeda numalšinti nervinę įtampą ir suteikia teigiamų emocijų. Tai gali būti šokiai, mėgstamos muzikos klausymas, plaukimas, vaikščiojimas grynas oras, bet koks pomėgis, svarbiausia yra visiškas perėjimas ir malonumas iš pamokos.

Atsipalaidavimui kategoriškai netinka televizoriaus žiūrėjimas ar sėdėjimas prie kompiuterio. Jei pacientai neturi mėgstamos veiklos ir pomėgių, rekomenduojama tiesiog valandą praleisti vonioje, pagulėti, klausantis gamtos garsų ar pasivaikščioti artimiausiame parke.

Dėl citatos: Chakhava V.O., Mažiau Yu.E., Avedisova A.S. Netipinių antipsichozinių vaistų vartojimas nerimui ribinės psichiatrijos klinikoje // BC. 2007. Nr.10. S. 888

Nerimas, baimė, neramumas yra bene dažniausiai pasitaikantys simptomai iš vadinamųjų ribinių psichikos sutrikimų (BPD), kurie patenka ne tik į nerimo struktūrą, bet ir iš esmės papildo depresijos ir somatoforminių sutrikimų vaizdą. Nepaisant gana nedidelio psichikos pažeidimo lygio, šie sutrikimai dažnai yra linkę į ilgą eigą. Taigi, kai kurių autorių teigimu, per 12 metų stebėjimo laikotarpį 50% pacientų, sergančių panikos sutrikimu (PR), pasveiko, 60% – generalizuotu nerimo sutrikimu (GAD), 72% – didžiuoju depresiniu sutrikimu (MDD) ir tik 40% serga socialine fobija (SF). Taip pat yra didelė šių sutrikimų tendencija kartotis: per tą patį laikotarpį 75% pacientų, sergančių MDD, 60% pacientų, sergančių AF, 55% su PR, 45% su GAD recidyvais.

Nepakankamos žinios apie nerimo-fobinių sutrikimų (PDI) mechanizmus daugiausia lemia empirinį požiūrį į vieno ar kito vaisto pasirinkimą šioms ligoms gydyti. Nenuostabu, kad naudojami visiškai skirtingų veikimo mechanizmų vaistai: dažniausiai trankviliantai ir antidepresantai.
Tradiciškai dažniausiai naudojami trankviliantai, pirmiausia benzodiazepino dariniai (BDZ). Užteks didelis efektyvumas, paprastai gerai toleruojamas, paprastas naudojimas yra gerai žinomas gydytojams. Benzodiazepinų grupės vaistai yra veiksmingi tiek su idėjiniu nerimo komponentu, tiek tuo atveju, kai vyrauja nerimas. somatinės apraiškos. Daugelis tyrinėtojų mano, kad BDZ yra veiksmingiausias vaistas nuo generalizuoto nerimo. Nutt D. netgi kalba apie BDD kaip „auksinį standartą“ gydant GAD. Tuo pačiu metu įrodyta, kad tik alprozolamas ir klonazepamas yra veiksmingi PR, o šios grupės vaistai yra neveiksmingi OKS.
Tuo pačiu metu BDZ naudojimas yra susijęs su vadinamojo elgesio toksiškumo reiškiniais, pirmiausia susijusiais su mnestic-raminančiais nepageidaujamais reiškiniais. Psichofiziologinių rodiklių pablogėjimas, dažnai nepastebimas subjektyviai, padidina eismo įvykių, darbinių ir buitinių traumų riziką. Be šių tipiškų šalutinių poveikių vartojant BDZ, kai kurie pacientai patiria ir paradoksalių reiškinių: psichomotorinį susijaudinimą, piktą afektą, agresyvumą ir elgesio slopinimą.
Svarbiausias veiksnys, ribojantis galimybę naudoti BDZ klinikinė praktika, yra jų priklausomybės potencialas. Dėl priklausomybės nuo narkotikų rizikos trumpiems kursams dažniausiai rekomenduojami trankviliantai. Tačiau šiam požiūriui nepritaria kai kurie gerbiami mokslininkai, kurie mano, kad ilgalaikis gydymas BDZ yra priimtinas, o priklausomybės nuo narkotikų rizika yra gana maža.
Nepaisant to, daugumoje šiuolaikinių psichiatrijos gairių BDZ rekomenduojama skirti daugiausia esant ūminėms streso reakcijoms, psichogeninio pobūdžio miego sutrikimams. Nors GAD, SF taip pat yra indikacijos skiriant vaistus, praktikoje egzistuoja prieštaravimas tarp ilgalaikio gydymo poreikio ir BDZ vartojimo laiko apribojimų.
BDZ trūkumai paskatino ieškoti alternatyvių trankviliantų, o naujų šios grupės vaistų kūrimas praktiškai nutrūko (jau 20 metų mūsų šalyje nebuvo registruotas nei vienas naujas šios vaistų grupės atstovas). Eisono (1989), Feighner ir kt. (1989) parodė, kad vadinamieji selektyvūs serotonino anksiolitikai (selektyvūs 5-HT1A receptorių agonistai – buspironas, gepironas ir ipsapironas) taip pat gali sukelti teigiamą poveikį gydant nerimą. Šiuo tikslu buvo išsamiai ištirtas vaistas buspironas. Nors kontroliuojamais tyrimais nustatytas maždaug vienodas buspirono ir BDS veiksmingumas sergant GAD, klinikinė buspirono patirtis nevisiškai pateisino vilčių, dedamų į šį vaistą, nes didelė dalis pacientų buvo neveiksmingi. Be to, palyginti su BDZ, buspirono poveikis buvo pernelyg atidėtas, išsivystęs tik po mėnesio gydymo ir ilgiau. Tuo pačiu metu buvo nustatyta, kad, palyginti su BDZ, šalutinis poveikis gydant buspironu yra daug mažiau ryškus.
Iš skirtingos cheminės sandaros trankviliantų specialiojoje literatūroje aptariami ir anksiolitinio poveikio antihistamininiai vaistai (H1 blokatoriai). Taigi, gydant hidroksizinu, gydomasis poveikis pastebimas 60–85% pacientų, sergančių GAD. Hidroksizinui būdingas greitas veikimo pradžia, panašus į benzodiazepinų poveikį, miego trukmės ir REM fazės pailgėjimas, streso lygio sumažėjimas ir susijęs nerimas. Hidroksizino naudojimo apribojimai daugiausia susiję su santykinai mažu anksiolitiniu poveikiu.
Pastaraisiais metais antidepresantai (AD) tampa vis populiaresni. Jų klinikinio poveikio įvairovė, įskaitant timoanaleptinį, anksiolitinį, antifobinį, raminamąjį, psichostimuliacinį, vegetostabilizuojantį ir anticholinerginį poveikį, lemia platų šių vaistų pritaikymo spektrą psichikos sutrikimams gydyti. Įrodyta, kad nauji vaistai iš SSRI, SNRI, SNRI* grupių yra labai veiksmingi ne tik sergant įvairiomis depresijomis, bet ir sergant PR, agorafobija (AF), GAD, SF, obsesiniu-kompulsiniu sutrikimu (OCD). Skirtingai nei BDZ, specialistai neabejoja, kad AD (ypač serotoninerginės), jei jos yra veiksmingos, gali būti naudojamos ilgalaikei palaikomajai terapijai.
Dauguma tyrinėtojų sutinka, kad nerimo atveju AD veikia daugiausia idėjines apraiškas, o BDZ savo veiksmais apima ir idėjinį, ir somatinį nerimą. Vienas iš reikšmingų AD terapijos trūkumų yra uždelstas poveikis, dėl kurio prasideda terapinis poveikis reikia palaukti 2-3 savaites.
Nors AD indikacijos apima daugybę nepsichinių sutrikimų, jų veiksmingumas skirtingomis sąlygomis gali skirtis. Taigi, kai kurių tyrinėtojų nuomone, esant tipiškam GAD, AD naudojimas negali vaidinti pagrindinio vaidmens, o jų panaudojimo galimybės yra ribotos. Priešingai, esant mišrioms nerimo-depresijos būsenoms, kurioms TLK-10 priskirta speciali rubrika, jų gydomoji vertė žymiai padidėja. Anot autoriaus, kuo glaudžiau sulituojami nerimastingi ir melancholiški afektai, tuo labiau specifinė gravitacija cirkadinis gyvybiškai svarbus radikalas, geresnio poveikio galima tikėtis vartojant imipraminą ir kitus triciklinius AD.
Specialiojoje literatūroje aptariama neuroleptikų (antipsichozinių vaistų) vartojimo PPR metu galimybė. Viena vertus, galima teigti, kad praktikoje neuroleptikai dažnai skiriami esant neuroziniams sutrikimams, pavyzdžiui, esant TFR. Tai liudija Bandelow B. ir kt. atlikto farmakoekonominio tyrimo duomenys. (1995), kurie parodė, kad pacientams, sergantiems PR ir agorafobija, antipsichoziniai vaistai buvo skirti 23 proc. Pavyzdžiui, flupentiksolis yra naudojamas GAD gydyti JK, o sulpiridas plačiai naudojamas daugumoje Europos šalių. Kita vertus, plačiai paplitusi nuomonė apie neuroleptikų vartojimo netinkamumą TFR dėl didelio jų toksiškumo elgsenai. Daugelyje šiuolaikinių rekomendacijų šios grupės vaistai nėra minimi tarp PPR gydymo priemonių.
Tyrimų apie antipsichozinių vaistų (flupentiksolio, chlorprotikseno, sulpirido, levomepromazino, trifluoperazino) naudojimą PPR yra nedaug. Yra atskirų duomenų apie mažų šios grupės vaistų dozių vartojimą kitiems vaistams atspariems GAD gydyti; kartu pabrėžiant riziką susirgti ekstrapiramidine ir endokrininiai sutrikimai kartu su jų ilgalaikiu naudojimu.
Kai kurie autoriai mano, kad esant OCD, atspariems SSRI terapijai, tikslinga naudoti didelio potencialo dopamino blokatorius: haloperidolį, risperidoną. Tuo pačiu metu kai kurie autoriai teigia, kad antipsichoziniai vaistai, tokie kaip klozapinas ir olanzapinas, pablogina OKS eigą. Tačiau Weiss ir kt. (1999) atvirame tyrime nustatė, kad olanzapinas yra veiksmingas gydant SSRI atsparų OKS kaip pagalbinė terapija.
Kvetiapinas užima ypatingą vietą tarp 2 kartos antipsichozinių vaistų dėl savito receptorių sąveikos mechanizmo: didelio afiniteto H1 ir 5-HT2 receptoriams ir vidutinio afiniteto D2 receptoriams. Literatūroje aptariamas tam tikras kvetiapino panašumas su AD – serotonino reabsorbcijos inhibitoriais, kurie jau buvo panaudoti gydant nerimą ir depresiją bipolinio sutrikimo kontekste. Yra pagrindo manyti, kad kvetiapinas gali būti perspektyvus vaistas „mažosios“ psichiatrijos būklių gydymui, apimantis paviršinius afektinius, nerimo fobinius ir somatinius sutrikimus. Tai skatina, viena vertus, kvetiapino terapinio aktyvumo spektre esančios raminančios savybės ir, kita vertus, palankus šalutinių poveikių profilis su minimaliu nepageidaujamu somatotropiniu poveikiu. Paskutinė aplinkybė atrodo ne mažiau svarbi, nes pacientai, turintys nepsichinių sutrikimų, daugeliu atvejų yra jautrūs nepageidaujamam psichotropinių vaistų poveikiui.
Tyrimo tipas: atviras natūralistinis.
Tyrimo tikslas buvo optimizuoti nepsichinių sutrikimų gydymą kvetiapinu.
Darbas buvo atliktas Valstybinio socialinės ir teismo psichiatrijos mokslinio centro Pasienio psichiatrijos skyriuje. Serbskis PKB-12 klinikiniame skyriuje Maskvoje.
Įtraukimo kriterijai:
1. Diagnozė pagal TLK-10 antraštę „neurotiniai sutrikimai“ arba „afektiniai sutrikimai“.
2. Buvo įtraukti pacientai, kurie baigė bent 1 tinkamos farmakoterapijos kursą ir nereagavo į šį gydymą.
3. Vertinimo balai Hamiltono nerimo skalėje – ne mažiau kaip 20 įtraukimo į tyrimą metu.
4. 18-60 metų vyrai ir moterys.
5. Informuotas sutikimas dalyvauti tyrime.
Išskyrimo kriterijai:
1. Šizofrenija, organinės centrinės nervų sistemos ligos, narkomanija, alkoholizmas.
2. Nėštumas arba žindymo laikotarpis.
3. Kliniškai išreikštos somatinės ligos arba laboratorinių parametrų nukrypimai.
Pacientų būklė buvo vertinama kas savaitę, naudojant bendrąją klinikinio įspūdžio skalę (CVI), kurią sudaro 2 subskalės (būklės sunkumas ir bendras pagerėjimas).
Tirtoje imtyje apskritai šiek tiek vyravo moterys, vidutinis pacientų amžius tyrimo metu buvo 37,6 metų. Imtis buvo hospitalizuota ir ambulatoriškai gydomi pacientai, kurių būklė įtraukimo į tyrimą metu atitiko šias diagnozes (pagal TLK-10): AF (9 atvejai), GAD (15 atvejai), Depr. (9 atvejai), SR (11 atvejų), OKS (11 atvejų). Ligonių pasiskirstymas pagal lytį ir amžių pateiktas 1 lentelėje.
Pažymėtina, kad pacientų būklė neapsiribojo vieno sutrikimo požymiais, diagnozė iš tikrųjų atspindėjo tik pagrindinį simptomų kompleksą. Kartu su pastaraisiais buvo atskleisti ir gretutiniai psichopatologiniai simptomai. Gretutinių sutrikimų sunkumas neleido jų laikyti išbaigtais psichopatologiniais dariniais (sindromais), tačiau tam tikru mastu tai apsunkino klinikinį vaizdą, o tai leido į juos atsižvelgti apibūdinant medžiagą. Ligonių pasiskirstymas pagal gretutinius sutrikimus parodytas 2 lentelėje.
Kaip matyti iš 2 lentelės, dažniausia gretutinė simptomatika buvo nerimas, pastebėtas sergant AF ir SR 100 proc., sergant depresija – 77,8 proc., o sergant OKS – 81,8 proc. Kalbama ne apie laukimo nerimą, susijusį su fobinės situacijos vengimu, pavyzdžiui, sergant AF, kuris yra neatsiejama šio sutrikimo dalis. Tokios nerimo apraiškos kaip neapibrėžtas nerimas, nesugebėjimas atsipalaiduoti, nuolatinės įtampos jausmas buvo laikomos gretutinėmis – fenomenologiškai panašiomis į generalizuotą nerimą. Somatizuoti gretutinių ligų simptomai buvo protarpinė senestalgija, konversijos simptomai ir autonominė disfunkcija. Depresijos simptomai buvo užfiksuoti esant, kartu su nuotaikos ir impulsų sumažėjimu, epizodiškai pasireiškiančia anhedonija. Komorbidiniai obsesiniai simptomai pasireiškė atskiromis nestabilaus kontrasto fobijomis, įkyriais prisiminimais ir abejonėmis.
Ankstesnių gydymo galimybių pasiskirstymas parodytas 3 lentelėje. Iš trankviliantų buvo vartojamas alprozolamas (0,75-3 mg) - 4 obs., diazepamas (10-20 mg) - 5 obs., klonazepamas (1-3 mg) - 3 obs., fenazepamas (1-3 mg) - 10 obs. Nuo AD, venlafaksinas (75-225 mg) - 7 atvejai, duloksetinas (60 mg) - 3 atvejai, mirtazapinas (30 mg) - 8 atvejai, paroksetinas (20-60 mg) - 8 atvejai, citalopramas (10 atvejų) -20 mg) - 11 obs., escitalopramas (10-20 mg) - 12 obs. Tipiški antipsichoziniai vaistai buvo tokie vaistai: haloperidolis (1-10 mg) - 3 atvejai, tioridazinas (20-40 mg) - 2 atvejai, trifluoperazinas (5-10 mg) - 2 atvejai, sulpiridas (100-400 mg) - 4 past. Iš netipinių antipsichozinių vaistų amisulpridas (50-300 mg) - 2, klozapinas (25-100 mg) - 3, olanzapinas (5-10 mg) - 2, risperidonas (1 mg) - 1 stebėjimas.
Atrinkus pacientus ir įtraukus juos į tyrimą, prie dabartinės farmakoterapijos buvo pridėtas kvetiapinas po 25-300 mg 1,5 mėnesio. Tais atvejais, kai ankstesniame gydymo režime buvo vartojamas neuroleptikas, jis buvo pakeistas kvetiapinu. Dozė parenkama individualiai, atsižvelgiant į paciento būklę ir vaisto toleravimą.
Iš pradžių buvo įtraukti 55 pacientai. Tyrimo metu 2 pacientai (su PF ir OKS) be paaiškinimų atsisakė toliau vartoti vaistą, 3 pacientai (2 sergantys SR, 1 su DR) buvo pašalinti dėl padidintų benzodiazepinų trankviliantų dozių. Visas gydymo kursas buvo baigtas 50 pacientų, kurie buvo įtraukti į rezultatų analizę.
rezultatus
Pridėjus kvetiapino, daugeliu atvejų pacientų būklė palaipsniui gerėjo. Jei kvetiapino skyrimo metu 11 pacientų (22 proc.) būklė pagal sunkumą pagal SHOKV (4 lentelė) buvo įvertinta kaip vidutinė, 39 pacientų (78 proc.) būklė – sunki, tai gydymo pabaigoje. sunkios būklės buvo registruotas tik 3 (6 proc.), o vidutinio sunkumo – 18 pacientų (36 proc.) iš visos grupės. Daugumos – 31 paciento (62 proc.) – būklė buvo įvertinta nuo lengvos iki normalios.
Kadangi vaisto dozė buvo didinama priklausomai nuo būklės sunkumo, tačiau atsižvelgiant į individualią toleranciją, po savaitės daugumai būsimų atsakiusiųjų sumažėjo emocinė įtampa, nerimo, baimės intensyvumas ir patologinės kūno būklės sunkumas. pojūčiai. Ypač ryškūs teigiami pacientų būklės pokyčiai dažniau pasireiškė po 3 gydymo kvetiapinu savaitės. Vidutinė kvetiapino dozė gydymo pabaigoje buvo 136,1 mg per parą. (5 lentelė). Tuo pačiu metu paaiškėjo, kad pacientams, sergantiems įvairiais sutrikimais, dozės labai skyrėsi. Didžiausias dozes vartojo OKS sergantys pacientai (286,4 mg per parą), mažiausias – somatizacijos sutrikimu (38,9 mg per parą) ir GAD (64,3 mg per parą) sergantys pacientai. Pacientai, sergantys agorafobija ir depresija, šiuo atžvilgiu užėmė tarpinę padėtį.
Iš 6 lentelės matyti, kad daugiau nei pusei (29 pacientai - 58%) gydymas kartu su kvetiapinu davė teigiamų rezultatų (labai didelis pagerėjimas arba remisija ir ryškus pagerėjimas), o tik 11 pacientų (22%) buvo teigiami pokyčiai. buvo užregistruoti, o 10 (20%) atvejų jie buvo kliniškai nereikšmingi. Atsižvelgiant į atsparumą ankstesniam gydymui, 9 (18 %) pacientų remisija atrodo reikšminga. Palyginus rezultatus pagal grupes, paaiškėjo, kad terapinis atsakas pasiskirstė netolygiai. Apskritai geriausi rezultatai gauti pacientams, sergantiems GAD (80% respondentų), o atspariausi terapijai buvo pacientai, sergantys OKS (36,6% respondentų). Likusiose grupėse rezultatai buvo maždaug tokie patys (55,5 proc. respondentų).
Užduodamas klausimą apie kombinuoto gydymo, pridedant kvetiapino, sėkmės priežastis iš pažiūros tokių nevienalyčių psichopatologinių darinių, norėčiau atkreipti dėmesį į tai. Tirti atvejai pasižymėjo dideliu „kryžminiu“ gretutiniu susirgimu, kai tam tikra būklė apėmė atskirus kitų šioje spektro pavyzdyje esančių sutrikimų požymius. Taigi gretutinių ligų buvimas tam tikra prasme sujungė klinikinį vaizdą tirtos imties pacientams. Jei pereitume nuo formalaus statistinio vertinimo, kuris yra diagnozė pagal TLK-10, prie iš esmės psichopatologinio, tai natūralu manyti, kad pacientų būklėje yra požymių, būdingų visiems tirtiems atvejams ir kuris tikriausiai galėtų būti gydymo kvetiapinu tikslas. Klinikinės medžiagos analizė leido nustatyti, kad toks dažnas simptomas buvo patologinis nerimas, nerimas, pastebėtas visiems tirtiems pacientams. Skirtingas nuo daugiausia idėjinio OKS iki somato-vegetatyvinio SR, nerimas buvo jautriausias gydant kvetiapinu. Tais atvejais, kai pridėjus kvetiapino susiformavo remisija, sėkmė buvo pasiekta būtent dėl ​​vaisto nerimą mažinančio poveikio. Pacientų atsiliepimai apie save taip pat pasižymėjo tuo, kad buvo akcentuojamas nusiraminimas, nepagrįsto nerimo mažinimas ir skausmingų nuojautų užvaldymas.
Taigi kvetiapinas leidžia optimizuoti psichopatologinių simptomų kompleksų, atsparių tradiciniam gydymui, terapiją iš įvairių nepsichinių sutrikimų, įskaitant sunkų nerimą, ir gali būti naudojamas kombinuotoje farmakoterapijoje.

Literatūra
1. Avedisova A. S. Dėl priklausomybės nuo benzodiazepinų klausimo.
Psichiatrija ir psichofarmakologija. 1999 m.; vienas
2. Krasnovas V.N., Gurovich I.Ya. Klinikinis vadovas: psichikos ir elgesio sutrikimų diagnostikos ir gydymo modeliai. Maskva, 2000; 104-5.
3. Mosolovas S.N. Psichofarmakoterapijos pagrindai. M., 1996 m.
4. Mosolovas S.N. Klinikinis taikymasŠiuolaikiniai antidepresantai. SPb., 1995; 565 p.
5. Smulevičius A.B., Drobiževas M.Ju., Ivanovas S.V. Klinikinis benzodiazepinų trankviliantų poveikis psichiatrijoje ir bendroji medicina. Maskva: žiniasklaidos sfera, 2005 m.
6. D. S. Baldwin, I. M. Anderson, D. J. Nutt, B. Bandelow, A. Bond, J. R. T. Davidson, J. A. den Boer, N. A. Fineberg, M. Knapp, J. Scott ir H.-U. „Wittchen“ įrodymais pagrįstos gairės dėl farmakologinio nerimo sutrikimų gydymo: rekomendacijos iš britas Psichofarmakologijos asociacija J Psychopharmacol, 2005 m. lapkričio 1 d.; 19(6): 567-596.
7. Ballenger JC (2001), Įvairių farmakoterapijų, skirtų generalizuoto nerimo sutrikimo remisijai pasiekti, apžvalga. J Clin Psychiatry 62 (suppl 19):11-19.
8. Bandelow B, Hajak G, Holzrichter S, Kunert HJ, Ruther E. Panikos sutrikimo ir agorafobijos gydymo efektyvumo įvertinimas. I. Metodinės problemos. Int Clin Psychopharmacol. 1995 birželis;10(2):83-93
9. Barranco SF, Thrash ML, Hackett E, Frey J, Ward J, Norris E. Ankstyva atsako į gydymą doksepinu pradžia. J Clin psichiatrija. 1979 birželis;40(6):265-9.
10. Bruce S. E., Ruce, Yonkers, Otto ir kt. al. Psichikos gretutinių ligų įtaka pasveikimui ir pasikartojimui sergant generalizuotu nerimo sutrikimu, socialine fobija ir panikos sutrikimu: 12 metų perspektyvus tyrimas J Psychiatry 162:6, 2005 m. birželio mėn. 1181
11. Deakinas JFW. Serotonino vaidmuo sergant depresija ir nerimu. Eur Psichiatras 1998; 13.
12. DeMartinis NA, Rynn M, Rickels KR, Mandos LR. Ankstesnis benzodiazepinų vartojimas ir atsakas į buspironą gydant generalizuoto nerimo sutrikimą. J Clin Psychiatry 2000; 61:91-4.
13. Eison (1989), Naujos kartos serotonerginiai anksiolitikai: galimi klinikiniai vaidmenys.
Psichopatologija. 1989;22 Suppl 1:13-20. apžvalga.
14. El-Khayat R., Baldwin D., 1998, Antipsichoziniai vaistai nepsichiniams pacientams: naudos ir rizikos santykio įvertinimas sergant generalizuoto nerimo sutrikimu Journal of Psychopharmacology, Vol. 12, Nr. 4, 323-329 (1998)
15. Feighner JP, Cohn JB. Atskirų generalizuoto nerimo simptomų analizė – bendras, kelių tyrimų, dvigubai aklas buspirono įvertinimas. neuropsichobiologija. 1989;21(3):124-30
16 McDougle CJ, Goodman WK, Leckman JF ir kt. (1994), Haloperidolio pridėjimas fluvoksaminui atsparaus obsesinio-kompulsinio sutrikimo atveju. Dvigubai aklas, placebu kontroliuojamas tyrimas, kuriame dalyvavo pacientai, sergantys tiku ir be jo. Arch. Gen. Psichiatrija 51(4):302-308.
17. Mottard JP, de la Sablonniere JF (1999), olanzapino sukeltas obsesinis-kompulsinis sutrikimas. Esu. J Psychiatry 156(5):799-800.
18. Nagy A: Ilgalaikis gydymas benzodiazepinais: teoriniai, ideologiniai ir praktiniai aspektai. Acta Psychiatr Scand Suppl 1987; 335:47-5
19. Nutt D., Argyropoulos S., Forshall S. Generalizuotas nerimo sutrikimas: diagnozė, gydymas ir ryšys su kitais nerimo sutrikimais. - Martin Dunitz, Londonas, 1998, 97 p.
20. Nutt D, Rickels K, Stein D. Generalizuotas nerimo sutrikimas. Martin Dunitz Ltd., 2002 m.
21. Stein DJ, Bouwer C, Hawkridge S, Emsley RA (1997), Risperidone augmentation of
serotonino reabsorbcijos inhibitoriai sergant obsesiniais-kompulsiniais ir susijusiais sutrikimais. J Clin Psychiatry 58(3):119-122.
22. Tileris JW. Nauji ir naujesni vaistai nuo nerimo. Med J Aust. 1989 m. gruodžio 4–18 d.; 151 (11–12): 697–701.
23. Weiss EL, Potenza MN, McDougle CJ ir kt. Olanzapino pridėjimas esant obsesiniam-kompulsiniam sutrikimui, atspariam selektyviems serotonino reabsorbcijos inhibitoriams: atvira atvejų serija. J Clin psichiatrija. 1999 m.; 60:524-527.
24. Wurthmann, C., Klieser, E. a Lehman, E.: Mažų dozių neuroleptikų šalutinis poveikis ir jų įtaka klinikiniam generalizuoto nerimo sutrikimo atveju. Prog. Neuropsychpharm. Biol. Psichiatrija 1997:21:601-609.

Nepaisant šiuolaikinės obsesinio-kompulsinio sutrikimo (OKS) gydymo pažangos, ne visada įmanoma pasiekti laukiamą efektą. Pateikiame atnaujintų Amerikos psichiatrų asociacijos (APA, 2013) praktikos rekomendacijų dėl obsesiniu-kompulsiniu sutrikimu sergančių pacientų gydymo apžvalgą, kurioje pateikiami nauji duomenys, atsiradę po ankstesnių gairių paskelbimo (2007). Atnaujintų rekomendacijų autoriai L.M. Koranas ir H. Blairas Simpsonas apibendrino OCD gydymo metodus, įskaitant farmakologinius agentus, psichoterapines intervencijas ir jų derinius.

Ankstesnio vadovo rekomendacijos vis dar yra teisingos ir naujausios. Tačiau kai kuriuos iš jų dabar patvirtina tvirtesni įrodymai, ir yra intervencijų, apie kurias turima daugiau duomenų apie terapinį atsaką. Be to, buvo sukurtos kelios vertinimo skalės, o preliminarūs tyrimai rodo naujų papildomų gydymo būdų ir naujų pacientų priežiūros formų veiksmingumą. Atnaujintose rekomendacijose daugiausia dėmesio skiriama kontroliuojamų bandymų duomenims, sisteminėms apžvalgoms ir metaanalizėms. Taip pat buvo atsižvelgta į praneštų atvejų serijas arba nekontroliuojamus stebėjimus. Išsamiai peržiūrėti tik tie 2007 m. vadovo skyriai, apie kuriuos yra naujos informacijos. Atnaujintose rekomendacijose daugiausia dėmesio buvo skiriama suaugusiųjų OKS gydymui, gydymo problemoms ši liga vaikų ir paauglių autoriai nelietė.

Buvo atlikta sisteminga literatūros paieška Cochrane ir MedLine (PubMed) duomenų bazėse atsitiktinių imčių kontroliuojamiems tyrimams (RCT), metaanalizėms ir kitiems straipsniams, publikuotiems po 2004 m. gruodžio mėn., naudojant su OKS susijusius paieškos žodžius. Dviejų tyrėjų identifikuotos ir nepriklausomai įvertintos 958 medžiagos, o tolesniam tvarkymui ir apžvalgos rengimui atrinktos 236 publikacijos.

Paciento simptomų įvertinimas

OCD apibrėžimo pakeitimas DSM-5 (APA, 2013) neturėjo įtakos 2007 m. gairėse pateiktoms gydymo rekomendacijoms, buvo atlikti šių kriterijų pakeitimai:

A kriterijus:

• žodis „impulsas“ pakeistas į „raginimas“, siekiant atskirti OKS simptomus ir impulsų kontrolės sutrikimus;
• žodis „netinkamas“ pakeistas žodžiu „nepageidautinas“, taip išvengsite kultūrinių skirtumų, susijusių su žodžiu „netinkamas“ (neadekvatus);
• sąvokų pakeitimas atspindi faktą, kad kai kurie pacientai gali nepajusti didelio nerimo ir baimės, kaip reakcijos į savo obsesijas;
• obsesijos nebėra apibrėžiamos kaip „perdėtas nerimas dėl kasdienių gyvenimo problemų“;
• patvirtinimas, kad apsėdimai yra žmogaus proto (vaizduotės) produktas, nebereikia.

B kriterijus:

• atšaukiamas kritinio požiūrio į savo būklę poreikis tam tikrais laikotarpiais ligos eigoje;
• DSM-5 apima konkrečius kriterijus, skirtus gydytojams, kad jie galėtų atkreipti dėmesį į paciento kritinį mastą.

Be šių OKS diagnostikos kriterijų pakeitimų, buvo pridėta atskira diagnostikos kategorija - rinkimas, jei tai nėra obsesijų, sergančių OKS, pasireiškimas.

Vertinimo skalės

2007 m. gairėse gydytojai rekomenduoja pacientams pasiūlyti savarankiškai užpildytus klausimynus ir skales, kad padidėtų jų gebėjimas stebėti save ir nustatyti veiksnius, kurie pablogina arba palengvina simptomus. Šiuo metu yra du nauji klausimynai. „Floridos obsessions and Compulsions Inventory“ yra simptomų sąrašas (20 punktų) pagal sunkumą (5 elementai) (Storch ir kt., 2007). Ši technika, naudotas 113 pacientų, parodė didelį nuoseklumą ir koreliacijas su Yale-Brown obsesijų ir kompulsijų klinikine vertinimo skale (Y-BOCS). Patvirtintas 18 punktų klausimynas, skirtas kiekybiškai įvertinti distresą, susijusį su šešių tipų OKS simptomais (Obsessions and Compulsions Detection Instrument Revised – OCIR), tinka naudoti klinikinėje praktikoje ir tyrimuose (Huppert ir kt., 2007). Šioje skalėje dėmesys sutelkiamas į tris kiekvieno obsesijos ar prievartos potipio elementus: rankų plovimą, tikrinimą, įsakymą, įkyrias mintis, rinkimą ir neutralizavimą.

Nors originalus Y-BOCS išlieka galiojantis instrumentas, jis neseniai buvo peržiūrėtas (Storch ir kt., 2010). Naujoje versijoje balų diapazonas nuo penkių (0-4) išplėstas iki šešių (0-5) balų, pašalintas pasipriešinimo apsėdimams taškas. Sunkumo balai buvo peržiūrėti, siekiant integruoti vengimo elgesio elementus. Simptomų sąrašo sunkumo skalės balai taip pat buvo pakeisti, kad atspindėtų faktą, kad kai kurie OKS simptomai nekelia nerimo.

Be to, buvo sukurta skalė, skirta įvertinti maisto ieškojimo simptomų sunkumą. Patikslinta kaupimo tyrimų skalė (SI-R) gali atskirti socialiai būdingą pašarų ieškojimą nuo vyresnio amžiaus žmonių, pasižyminčių įvairiu kaupimo elgesiu (Frost ir kt., 2004). SI-R skalė padeda nustatyti sunkumus, susijusius su daiktų šalinimu, pernelyg dideliu netvarka ir įsigijimu.

Lengvo pašaro vertinimo skalės klausimyną (HRS-SR) sudaro penki elementai, skirti įvertinti sunkumus išmetant daiktus, sumišimą, kančią ir sutrikusį funkcionavimą skalėje nuo 0 (nėra sunkumų / nėra simptomų) iki 8 balų (per didelis sunkumas / per daug). sunkumas) (Tolin ir kt., 2008).

Gairėse pažymima, kad daugumos pacientų, sergančių OKS, gyvenimo kokybė labai pablogėja. Nauji tyrimai patvirtina ryšį tarp simptominių ir funkcinių baigčių, atkryčių ir negalios (Hollander ir kt., 2010; Moritz ir kt., 2005; Koran ir kt., 2010).

Gydymo ypatumai

Pacientai turi būti prižiūrimi minimaliai ribojančiomis sąlygomis, kurios yra saugios ir leidžiamos efektyvus gydymas. Toliau nurodytos galimos stacionarinio gydymo indikacijos.

Du nekontroliuojami tyrimai rodo galimą stacionarinio gydymo pacientams, sergantiems sunkiu OKS ir susijusiomis komplikacijomis, kurie nereaguoja į ne tokias intensyvias intervencijas, naudą. Vieno tyrimo metu buvo stebimi pacientai (n = 52), sergantys sunkiu lėtiniu ir atspariu OKS, kurių Y-BOCS balas buvo ≥ 30 ir kurie tinkamai nereagavo į selektyvius serotonino reabsorbcijos inhibitorius (SSRI), papildytus kognityvine elgesio terapija (KBT). ligoninėje (vidutiniškai 4,5 mėn.). Tęsiant vaistus, pacientams buvo taikoma intensyvi CBT (ekspozicijos ir atsako prevencija, pažinimo restruktūrizavimas). Kliniškai reikšmingas Y-BOCS balų sumažėjimas buvo pastebėtas 12 savaitę (vidutiniškai 14%) ir 24 savaitę (vidutiniškai 31%) (Boschen ir kt., 2008). Kitame tyrime ligoninėje buvo stebimi 23 paaugliai, sergantys atspariu OKS, kurių dauguma turėjo gretutinių ligų. Po 4–21 savaitės intensyvaus CBT (ekspozicijos ir atsako prevencijos) su palaikomuoju ir medicininiu gydymu (išsami informacija nepateikta), 70 % pacientų atitiko kliniškai reikšmingo pagerėjimo kriterijus, vidutinis vaikų Y-BOCS balas sumažėjo 40 %. (Bjorgvinsson ir kt., 2008).

Susirinkusiems arba pacientams, turintiems OKS simptomų (pradiniame gydymo etape), kurie nenori vykti į kliniką, gali prireikti gydymo namuose. Nedidelio tyrimo metu 28 pacientai buvo atsitiktinai paskirti 14 CBT (ekspozicijos ir atsako profilaktikos) seansų ambulatoriškai arba namuose; reikšmingų skirtumų gydymo rezultatų nebuvo 3 ir 6 stebėjimo mėnesius (Rowa ir kt., 2007).

Didesnio paskirto gydymo laikymosi svarbą patvirtina nedidelio tyrimo (n = 30) duomenys, kurių metu nustatyta, kad terapeuto išlaikytas paciento poreikis apsilankyti KBT (15 seansų, ekspozicijos ir atsako prevencija) buvo reikšmingas prognozuotojas Y-BOCS simptomų sunkumo balų sumažėjimo laipsnis, įvertintas nepriklausomų mokslininkų (Simpson ir kt., 2011). Gydymo laikymasis taip pat numatė OKS simptomų sunkumo sumažėjimą iki 6 stebėjimo mėnesio (Simpson ir kt., 2012).

Ūminės fazės gydymas

OCD gydymo tyrimuose atsakas į gydymą paprastai apibrėžiamas kaip ≥ 25–35 % Y-BOCS balų sumažėjimas arba 1 (labai pagerėjo), arba 2 (didelis pagerėjimas) pagal visuotinį klinikinį vaizdą, kad įvertintų pagerėjimą (CGI). . -Aš). Šiose rekomendacijose vartojamos šios santrumpos, nurodančios terapinį atsaką: Y-BOCS ≥ 25%, Y-BOCS ≥ 35% ir CGI-I - 1, 2.

Pradinio gydymo metodo pasirinkimas

Gairėse rekomenduojamas CBT, SSRI arba klomipraminas kaip pirmosios eilės OKS gydymas. Terapijos būdo pasirinkimas priklauso nuo daugelio veiksnių, įskaitant paciento simptomų pobūdį ir sunkumą, bet kokių gretutinių psichikos ir sveikatos būklių pobūdį ir jų gydymą, CBT prieinamumą, paciento ankstesnį gydymą, dabartinius vaistus ir paciento pageidavimus.

Panašios gydymo rekomendacijos kitose gairėse ir apžvalgose yra paremtos daugybe įrodymų. 30 Pasaulio biologinės psichiatrijos draugijų federacijos ekspertų sutarimo grupė padarė išvadą, kad SSRI, klomipraminas ir CBT, atskirai arba kartu, yra pirmoji OKS gydymo kryptis (Bandelow ir kt., 2008). OCD gydymo tyrimų, paskelbtų 1980–2009 m., metaanalizėje pateikiama naudojamų terapijų privalumų ir trūkumų apžvalga (Marazziti ir Consoli, 2010).

Pacientams, kurių atsakas į monoterapiją yra nepatenkinamas, reikia apsvarstyti kombinuotą gydymą. Foa ir kt. (2005) pateikia papildomų duomenų, patvirtinančių kombinuoto gydymo veiksmingumą tam tikrose pacientų grupėse. Šiame aklame tyrime 122 pacientai, sergantys OKS, buvo atsitiktinai paskirti 12 savaičių gydytis CBT (ekspozicijos ir atsako profilaktika), klomipraminu, deriniu arba placebu. Terapinio atsako ir remisijos pasiekimo dažnis buvo didesnis kombinuoto gydymo grupėse, o ne tik klomipramino ar placebo grupėse. Be to, klomipraminas buvo pranašesnis už placebą (Simpson ir kt., 2006).

Medicininio gydymo pasirinkimas

Visi SSRI yra vienodai veiksmingi gydant OKS, net citalopramas ir escitalopramas, kurie nėra FDA patvirtinti OKS indikacijos. Remiantis turimais duomenimis, nustatyta, kad didesnį terapinį atsaką ir didesnį simptomų sumažėjimą galima pasiekti vartojant SSRI dozes, viršijančias gamintojų rekomenduojamas didžiausias. Gairėse nurodoma, kad tikslinė citalopramo dozė yra 40–60 mg per parą, įprasta didžiausia – 80 mg per parą, o kartais – 120 mg per parą. Nors naujausi tyrimai pateikia papildomų įrodymų apie didelių citalopramo ir escitalopramo dozių veiksmingumą ir toleravimą, po to FDA perspėjo apie galimą kliniškai reikšmingą QT intervalo pailgėjimą: „Citalopramo negalima vartoti didesnėmis kaip 40 mg per parą dozėmis“. (FDA, 2011).

Didelės citalopramo dozės tyrimai, įskaitant didelius, dvigubai aklus, placebu kontroliuojamus ir du atvirus tyrimus, parodė nedidelį veiksmingumą OCD sergantiems pacientams, gydytiems įvairiais SSRI (Pampaloni ir kt., 2010).

Dvigubai aklu RCT tyrimo metu Stein ir kt. (2007) 24 savaites pacientai buvo suskirstyti į escitalopramo 10 mg per parą (n = 116) arba 20 mg per dieną (n = 116), placebo (n = 115) arba aktyvaus palyginimo - paroksetino grupes po 40 mg per parą (n = 119). Kartu su paroksetinu, abi citalopramo dozės buvo pranašesnės už placebą 12 savaitę (bendras vidutinis skirtumas tarp Y-BOCS balų ir placebo buvo -1,97, -3,21 ir -2,47). Escitalopramo 20 mg per parą dozės skirtumai nuo placebo atsirado anksčiau - 6-ą savaitę, o ne 16-ą savaitę, kaip ir 10 mg per parą. Kitų gydymo rezultatų vertinimo metodų rodikliai parodė, kad pagerėjimas išliko iki 24 savaitės.

Atvirame 16 savaičių tyrime 27 pacientai buvo atsitiktinai suskirstyti į 20 arba 30 mg escitalopramo per dieną (Dougherty ir kt., 2009). 30 mg per parą vartojančių vaistų grupėje Y-BOCS balai žymiai sumažėjo (55 ir 37 %).

Septyni iš 11 pacientų, baigusių tyrimą escitalopramo 30 mg per parą grupėje (64 %), turėjo visišką atsaką (Y-BOCS ≥ 25 %, CGI-I 1, 2), palyginti su 4 iš 11 pacientų (36 %), vartojusių 20 mg per dieną. Didelės vaisto dozės buvo gerai toleruojamos.

Kitame atvirame 16 savaičių tyrime dalyvavo 64 pacientai, kuriems po keturių savaičių escitalopramo (1 savaitė< 10 мг/сут, 3-я неделя – < 20 мг/сут) продолжили принимать более высокие дозы препарата (n = 33, доза < 35-50 мг/сут) (Rabinowitz et al., 2008). После 12-й недели приема высоких доз ни один больной не прекратил исследование, а в 80% случаев отмечался терапевтический ответ. Высокие дозы эсциталопрама хорошо переносились, лишь у одного пациента, получавшего 45 мг/сут, возникло гипоманиакальное состояние, которое самостоятельно разрешилось к 10-му дню после снижения дозы препарата до 30 мг/сут.

Renkantis SSRI, svarbu atsižvelgti į individualų šalutinį poveikį ir jų priimtinumą pacientams (Maina ir kt., 2004).

Deja, dauguma pacientų, sergančių OKS, nepastebi reikšmingo pagerėjimo per 4–6 gydymo SSRI savaites. Tokiems pacientams reikia patarti vartoti vaistą 10-12 savaičių. 2008 m. pailginto atpalaidavimo fluvoksaminas tapo prieinamas JAV.

Didelio, dvigubai aklo, placebu kontroliuojamo tyrimo (n = 253, trukmė 12 savaičių) su pailginto atpalaidavimo fluvoksaminu metu pagerėjimas buvo anksčiau (iki 2 savaitės), o toleravimas nebuvo blogesnis nei greito atpalaidavimo fluvoksamino poveikio tyrimų metu. Hollander ir kt., 2003). Šis tyrimas buvo pagrindas FDA patvirtinti vaistą.

Ištirta galimybė paspartinti terapinio atsako atsiradimą gydant OKS, naudojant SSRI ir kitų vaistų derinį. Bandymai naudoti gabapentiną ar klonazepamą kartu su SSRI buvo nesėkmingi (Onder ir kt., 2008; Crockett ir kt., 2004). Prieštaringi duomenys buvo gauti atliekant mirtazapino pridėjimo prie citalopramo tyrimus (Pallanti ir kt., 2004).

Šalutiniai poveikiai

2007 m. gairėse buvo išsamiai aptartas dažnas SSRI ir klomipramino, taip pat pirmosios ir antrosios kartos antipsichozinių vaistų šalutinis poveikis. Nustatyti nauji duomenys apie galimus nepageidaujamus kvetiapino ir citalopramo reiškinius gydant OKS.

2011 metais buvo pranešta apie kvetiapino perdozavimo aritmijas pacientams, vartojusiems šį vaistą kartu su kitais vaistais, kuriuos FDA reikalavo gamintojo nurodyti instrukcijose.

Asmenys, sergantys OKS, neturi didesnės šalutinio poveikio rizikos dėl širdies ir kraujagyslių komplikacijų (Glassman ir Bigger, 2001; Titier ir kt., 2005).

Psichoterapija

Iš galimų psichosocialinių gydymo būdų gairėse rekomenduojama CBT, kuri visų pirma yra pagrįsta elgesio metodais, tokiais kaip poveikio ir atsako prevencija, ir turi didžiausią veiksmingumo įrodymų bazę (mažiau įrodymų palaiko pažinimo metodus). Neseniai paskelbti tyrimai patvirtina šias rekomendacijas (Rosa-Alcazar ir kt., 2008; Jaurrieta ir kt., 2008; Whittal ir kt., 2010).

Kalbant apie kitas OKS intervencijas, Sarris ir kt. (2012) pranešė, kad jonažolės, omega-3 riebalų rūgščių, akupresūros ir tam tikro teigiamo dėmesingumo terapijos veiksmingumo stoka, tačiau dauguma apžvelgtų tyrimų turėjo rimtų metodinių trūkumų.

CBT yra veiksminga tiek individualiu, tiek grupiniu formatu. Neseniai atlikta 13 tyrimų metaanalizė parodė gana stiprų abiejų CBT formų poveikį 7–16 savaičių (Jonsson ir Hougaard, 2009).

Be jau minėtų KBT derinimo su medikamentais metodų, įrodytas KBT efektyvumo didėjimas naudojant motyvacinius interviu (Meyer ir kt., 2010).

Tolesnės gydymo strategijos

Tolesnio gydymo galimybės pacientams, kuriems nereaguoja pradinė terapija apima: CBT, SSRI, SSRI dozės didinimą, perėjimą prie kito SSRI ar klomipramino ir įvairias papildomas strategijas.

Toliau pateikiami naujausių tyrimų duomenys, kurie sustiprino strategijų, kaip papildyti CBT gydymą (ekspozicijos ir atsako prevencija) kai kuriais antrosios kartos antipsichoziniais vaistais, D-amfetaminu, topiramatu arba ondansetronu, įrodymus. Be to, buvo gauti teigiami rezultatai, kai gydymas SSRI buvo papildytas memantinu, celekoksibu, lamotriginu ir pregabalinu, o neigiami rezultatai gauti vartojant gliciną ir naltreksoną.

SSRI ir CBT

Buvo pranešta apie nežymiai patvirtinančius, kad pacientams, kurių terapinis atsakas į gydymą vien šios grupės vaistais yra nepakankamas arba neišsamus, SSRI gydymo papildymas CBT (ekspozicijos profilaktika). Simpson ir kt. (2008) 108 pacientai, kuriems SSRI buvo šiek tiek naudingi, buvo atsitiktinai suskirstyti į 17 savaitinių CBT (n=54) arba streso valdymo mokymų (n=54) sesijų.

CBT grupėje Y-BOCS balai buvo žymiai mažesni (14,2 ± 6,6 ir 22,6 ± 6,3), o 74 % pacientų pasiekė terapinį atsaką (Y-BOCS ≥ 25 %), palyginti su 22 % streso valdymo grupėje. Kito tyrimo metu 100 pacientų, gydytų SSRI 12 savaičių, buvo atsitiktinai suskirstyti į papildomas 8 savaites CBT (n = 40), risperidono (n = 40) arba placebo (n = 20). CBT grupėje iki 8 savaitės Y-BOCS balai buvo mažesni, o terapinio atsako dažnis buvo didesnis: Y-BOCS ≥ 25% - 80% (CBT), 23% (risperidonas), 15% (placebas). Kitame tyrime buvo įvertintas CBT papildymas 41 pacientui, kuriam buvo dalinis atsakas į tinkamą bandymą vartoti SSRI. Pacientai buvo atsitiktinai suskirstyti į 15 terapeuto vadovaujamos CBT seansų du kartus per savaitę arba savarankiškai vadovaujamą CBT (Tolin ir kt., 2007). Iki 6-ojo stebėjimo mėnesio, analizuojant gydymo ketinimus, terapinis atsakas (ne aklas vertinimas, CGI-I – 1, 2) buvo atitinkamai 65 ir 25 %.

SSRI ir antipsichoziniai vaistai

Naujausi tyrimai dėl antrosios kartos antipsichozinių vaistų papildymo prie SSRI rodo tam tikrų abejonių dėl kvetiapino veiksmingumo, prieštaringų risperidono pridėjimo rezultatų ir rodo aripiprazolo veiksmingumą.

2007 m. gairėse buvo apžvelgti trys dvigubai akli, placebu kontroliuojami tyrimai, kurių rezultatai prieštaringi rekomenduojant vartoti kvetiapiną. Teigiamas papildomo gydymo kvetiapinu strategijos poveikis vėlesniuose tyrimuose su refrakteriu OKS sergančiais asmenimis taip pat buvo prieštaringas, o tai reiškia, kad kvetiapinas gali būti veiksmingas tik nedideliam pacientų, sergančių refrakteriniu OKS, pogrupiui (Kordon ir kt., 2008; Diniz ir kt., 2011; Vulink ir kt., 2009).

Kalbant apie risperidoną, 2007 m. gairėse buvo apžvelgti tyrimai, kuriuose buvo šiek tiek pagrįstos šio vaisto įtraukimas į OKS gydymą. Vėlesni bandymai parodė prieštaringus šios strategijos veiksmingumo įrodymus (Maina ir kt., 2008; Selvi ir kt., 2011).

16 savaičių trukęs dvigubai aklas tyrimas pateikė įrodymų, patvirtinančių aripiprazolo vartojimą kaip papildomą OCD gydymą. Taigi 38 pacientai be terapinio atsako (Y-BOCS ≥ 16 balų), gydyti SSRI, atsitiktine tvarka buvo paskirti gauti aripiprazolo (15 mg per parą) arba placebą (Muscatello ir kt., 2011). Terapinis atsakas 7 iš 18 pacientų aripiprazolo grupėje buvo Y-BOCS ≥ 25%, o 4 - Y-BOCS ≥ 35%. Placebo grupėje terapinio atsako nebuvo. Atviro tyrimo, trukusio 12 savaičių, metu 9 pacientams, sergantiems atspariu OKS, buvo skirta lanksti aripiprazolo dozė nuo 5 iki 20 mg per parą (vidutiniškai 11,2 ± 5,2 mg per parą). Iš 8 žmonių, kurie baigė stebėjimą, 2 pasireiškė terapinis atsakas (Y-BOCS ≥ 25 %) (Pessina ir kt., 2009). Panašūs rezultatai gauti ir kito atviro tyrimo metu (Connor ir kt., 2005).

Klausimas dėl papildomo antipsichozinių vaistų vartojimo toleravimo pacientams, sergantiems ilgalaikis gydymas OKR. Siūlant pacientui ilgalaikį antipsichozinių vaistų vartojimą, mažą terapinio atsako tikimybę reikia palyginti su šalutinio gydymo poveikio, ypač metabolinio sindromo, rizika (Matsunaga ir kt., 2009).

SSRI ir stimuliatoriai

Du dvigubai akli kryžminiai tyrimai ir keletas atvejų ataskaitų parodė, kad sušvirkštus stimuliatorių OKS simptomų sunkumas iš karto sumažėjo. Taigi 5 savaičių dvigubai aklu RCT (n = 24) metu dekstroamfetaminas (30 mg per parą) arba didelės kofeino dozės (300 mg per parą) buvo veiksmingos kaip pagalbinė priemonė pacientams, sergantiems atspariu OKS (Koran ir kt. , 2009). Terapinis atsakas (Y-BOCS ≥ 20%) 1-osios savaitės pabaigoje buvo pastebėtas 6 pacientams dekstroamfetamino grupėje ir 7 pacientams kofeino grupėje. Vėliau pacientai buvo paskirti į 4 savaičių aklą tyrimo fazę. Iki 5-osios gydymo savaitės Y-BOCS balai sumažėjo 48 % dekstroamfetamino ir 55 % kofeino, kur terapinio atsako dažnis siekė atitinkamai 33 ir 55 %, o placebo grupėje – 11 %. Kituose tyrimuose įrodytas greitas, stiprus ir ilgalaikis terapinis atsakas į gydymą šiais dviem vaistais.

SSRI ir glutamato moduliatoriai

Neseniai buvo gauti duomenys, rodantys galimą sužadinamojo neuromediatoriaus glutamato reguliavimo sutrikimo OKS patofiziologijoje (Pittenger ir kt., 2011; Wu ir kt., 2012).

Atviras tyrimas parodė topiramato, kaip papildomo gydymo, veiksmingumą. Ši strategija buvo vidutiniškai patvirtinta dvigubai akluose, placebu kontroliuojamuose tyrimuose, tačiau pacientai gali blogai toleruoti dideles dozes (Mowla ir kt., 2010; Berlin ir kt., 2011).

16 savaičių dvigubai aklas placebo RCT (n = 40) ištyrė lamotrigino pridėjimą (100 mg per parą, padidinta per 4 savaites nuo 25 mg per parą). Iki tyrimo pabaigos lamotrigino grupėje 10 pacientų (50 %) Y-BOCS buvo ≥ 25 %, o dar 7 (35 %) Y-BOCS buvo ≥ 35 % (Bruno ir kt., 2012). Lamotrigino pridėjimas prie gydymo buvo gerai toleruojamas, o sedacija buvo dažniausiai praneštas šalutinis poveikis.

Atliekant nedidelį atvirą tyrimą, memantinas galėjo būti veiksmingas kaip papildas, nors tai nebuvo patvirtinta dvigubai aklu tyrimu (Aboujaoude ir kt., 2009). Kitame nedideliame atvirame tyrime (n = 10), trukusiame 8 savaites, papildomai gydant pregabalinu (225-675 mg per parą), terapinis atsakas (Y-BOCS ≥ 35%) buvo pastebėtas 8 pacientams (Oulis ir kt. , 2011). Dvigubai akli tyrimai parodė galimą N-acetilcisteino pridėjimo prie gydymo naudą (< 2400 мг/сут) у пациентов с неадекватным терапевтическим ответом и глицином (60 мг/сут) (Afshar et al., 2012; Greenberg et al., 2009).

Kiti vaistai

Atliekant placebu kontroliuojamą kryžminį tyrimą, kuriame dalyvavo 10 pacientų, kuriems buvo atsparus OKS, naltreksono pridėjimas prie gydymo nebuvo naudingas (Amiaz ir kt., 2008). Du nedideli stebėjimai parodė galimą papildomo gydymo ondansetronu (SSRI) naudą.< 0,5 мг/сут на протяжении 6 недель (Pallanti et al., 2009). Сообщалось о вероятной пользе комбинации СИОЗС с противовоспалительным препаратом целекоксибом, однако высокая вероятность серьезных кардиоваскулярных и гастроинтестинальных побочных эффектов ограничивает интерес tolesnis tyrimas(Sayyah ir kt., 2011).

Kitos terapijos

Kitų gydymo būdų, kaip papildomos strategijos, taikymas turėtų būti svarstomas tik tada, kai jau išnaudoti kiti metodai. Buvo atlikti nauji tyrimai dėl pasikartojančios magnetinės stimuliacijos ir gilios smegenų stimuliacijos, tačiau šių gydymo būdų įrodymų stiprumas išlieka mažas.

Abliacinė neurochirurgija retai taikoma pacientams, sergantiems sunkiu ir nepagydomu OKS.

Aktyvaus gydymo nutraukimas

Dvigubai aklu, placebu kontroliuojamu escitalopramo (10 arba 20 mg per parą) nutraukimo tyrimu įrodytas palaikomojo gydymo tęsimo, o ne nutraukimo veiksmingumas. 24 savaites trukusio tyrimo metu (n = 320) escitalopramo grupėje pacientų, kuriems pasireiškė atkryčiai, skaičius buvo žymiai mažesnis (23 proc.) nei placebo grupėje (52 proc.) (Fineberg ir kt., 2007).

Nekontroliuojami tolesni tyrimai nuolat įrodė, kad CBT gali atidėti arba sušvelninti atkryčius, kai SSRI nutraukiamas.

Psichikos veiksniai, turintys įtakos gydymo planui

2007 m. gairėse aprašomi psichikos veiksniai, galintys turėti įtakos gydymo planui ir paciento rezultatams. Gauta naujų duomenų apie susikaupimą, tikėjimą, gretutinį potrauminio streso sutrikimą, pasikartojantį depresinį sutrikimą ir socialinę fobiją.

Asmenims, sergantiems OKS, kuriems vyrauja maisto ieškojimo simptomai arba kurie yra vienintelis sutrikimo pasireiškimas, yra mažesnė tikimybė, kad CBT ir farmakoterapija bus sėkminga, nei su kitais klinikiniame paveiksle vyraujančiais simptomais. Stebėjimo tyrimais buvo aprašytos įvairios pašarų ieškojimo gydymo programos, tačiau keliuose kontroliuojamuose tyrimuose veiksmingumo įrodymai nėra įtikinami. Pavyzdžiui, Steketee ir kt. (2010) 46 pacientai, kurie ieškojo maisto, buvo atsitiktinai suskirstyti į 26 CBT seansus arba į laukiančiųjų sąrašą kaip kontrolinė grupė; gydymo rezultatai buvo geresni kontrolinėje grupėje.

Neseniai Brazilijoje atliktas tyrimas retrospektyviai įvertino pacientų, sergančių OKS ir gretutiniu potrauminio streso sutrikimu, terapinį atsaką į gydymą grupine CBT arba SSRI monoterapija. Terapinis atsakas buvo geresnis PTSD grupėje be gretutinės OCD (Shavitt ir kt., 2010).

Lėtinis motorinis tikas (nesant Tourette sindromo) dažniau pagerėja vartojant fluvoksaminą nei klomipraminą (Husted ir kt., 2007). Devynių papildomų antipsichozinių vaistų nuo OKS tyrimų metaanalizės duomenimis, tikėtina, kad tokio gydymo nauda būtų didesnė pacientams, sergantiems gretutinėmis ligomis (Bloch ir kt., 2006).

Daugelyje, bet ne visų CBT tyrimų, gretutinis pasikartojantis depresinis sutrikimas yra susijęs su prastesniais gydymo rezultatais. Nedidelis atsitiktinių imčių tyrimas (n = 29), kuriame dalyvavo pacientai, sergantys OKS ir gretutiniu pasikartojančiu depresiniu sutrikimu, parodė didelį dviejų gydymo grupių nutraukimo dažnį (60 %, palyginti su 58 %), o pacientų, nesergančių gretutinėmis pasikartojančiomis depresijomis, pasveikimo dažnį nei įprastai. (Rektorius ir kt., 2009). Tyrimo metu buvo lyginamas dviejų tipų CBT (20 seansų), ekspozicijos / atsako profilaktika ir klasikinė CBT depresijai gydyti. Tyrimo nutraukimo dažnis buvo toks didelis, kad buvo padaryta išvada, kad gali būti naudinga vartoti antidepresantus, ypač SSRI, prieš pradedant KBT, jei kartu yra pasikartojančios depresijos.

Kitas atsitiktinių imčių tyrimas taip pat palaiko gretutinių afektinių sutrikimų gydymą (Belotto-Silva ir kt., 2012). Pacientams buvo paskirta grupinė CBT (ekspozicijos ir atsako prevencija bei kognityvinė terapija; n = 70) 12 savaičių arba 20–80 mg fluoksetino per parą (n = 88). Kartu pasikartojanti depresija ar distimija numatė blogesnį terapinį atsaką abiejose gydymo grupėse, o tyrimo nutraukimo dažnis buvo didelis (atitinkamai 26 % ir 38 %).

Tame pačiame tyrime buvo aprašyta, kad socialinė fobija buvo susijusi su blogiausiu OCD terapiniu atsaku. Kitame 12 savaičių tyrime, kuriame buvo lyginami CBT ir SSRI, socialinė fobija dažniau pasireiškė pacientams, kurie nutraukė gydymą (Diniz ir kt., 2011).

išvadas

Nepaisant pažangos gydant OKS, skubiai reikia atlikti tolesnius tyrimus, siekiant nustatyti, kurie gydymo būdai yra dažnesni ir veiksmingiausi pacientams, sergantiems šiuo sutrikimu. Turi būti nustatyti kliniškai svarbūs terapinio atsako prognozės pradinio ir vėlesnio gydymo metu. Be to, svarbu nustatyti įvairių papildų vartojimo strategijų veiksmingumą ir saugumą ilgalaikio gydymo metu ir nustatyti veiksnius, rodančius, kokia papildymo strategija turėtų būti taikoma ir kuriems pacientams.

Parengta Stanislavas Kostjučenko

Skaitykite originalų dokumento tekstą adresu www.psychiatryonline.org

Straipsnis pagal metodus įrodymais pagrįsta medicina pateikiama dabartinių duomenų apie obsesinio-kompulsinio sutrikimo (OKS) gydymą apžvalga. Epidemiologija, patogenezė, pagrindiniai klinikinės apraiškos, OCD eiga, prognozė ir diferencinė diagnostika. Išsamiai nagrinėjama pagrindinė serotoninerginė ligos vystymosi hipotezė. Pagrindinis dėmesys skiriamas įrodymais pagrįstų tyrimų, susijusių su įvairiais OKS vaistų terapijos aspektais, visų pirma serotonino reabsorbcijos inhibitorių naudojimu, apžvalgai. Pateikiami psichometriniai metodai, skirti diagnozuoti ir sekti OKS dinamiką ir simptomus gydymo metu. Remiantis literatūros duomenų analize ir mūsų pačių patirtimi, buvo pasiūlytas originalus OKS gydymo algoritmas.

Obsesinio-kompulsinio sutrikimo (OKS) paplitimas bendroje populiacijoje yra 2-3% (Rasmussen S.A., Tsuang M.T., 1984; Wiseman M.M. ir kt., 1994; Tiganov A.S., 1999). Liga vyrams ir moterims pasireiškia maždaug vienodai ir dažniausiai prasideda paauglystėje (trečdalis atvejų iki 15 metų). Daugiau nei pusei pacientų OKS pirmą kartą pasireiškia sulaukus 21 metų (vidutiniškai 19,8 ± 1,9 metų). Bendros visuomenės išlaidos (tiesioginės ir netiesioginės išlaidos) pacientų, sergančių OKS, gydymui JAV 1993 m. siekė 8,4 milijardo dolerių (Dupont R. ir kt., 1995).

Apskritai OKS etiologijos ir patogenezės klausimas lieka nepakankamai aiškus. Neurobiologinė OKS teorija paremta daugybe įvairių pacientų identifikavimo faktų neurologiniai sutrikimai, įskaitant smegenų sužalojimą, įskaitant gimimą, epilepsiją, Sydenhamo chorėją ir Hantingtono chorėją. Tyrimas dažnai atskleidžia EEG anomalijas ir neuropsichologinių tyrimų nukrypimus. Specialus OKS variantas taip pat buvo aprašytas vaikams po ^ - streptokokinė infekcija grupė A. Šiuo metu sukaupta daug duomenų, rodančių serotonerginės sistemos valdomų struktūrų pažeidimus. Naujausi tyrimai, naudojant pozitronų emisijos tomografijos (PET) metodą, atskleidė susidomėjimą šiais pacientais, turinčiais akiduobę. priekinės skiltys ir limbines smegenų struktūras, ty sritis, kuriose gausu serotonerginių neuronų, taip pat uodeginį branduolį. Padidėjęs gliukozės metabolizmas šiose struktūrose išnyko po gydymo selektyviais serotonino reabsorbcijos inhibitoriais (SSRI) (Baxter L. R. ir kt., 1992; Gross R. ir kt., 1998 ir kt.)

Pastaraisiais metais daugėja įrodymų, kad dopamino sistema taip pat dalyvauja OKS patogenezėje. Tai patvirtinantys klinikiniai faktai – didelis OKS sergamumas su Tourette sindromu (40-60 proc.), taip pat glaudus stereotipinio elgesio ryšys su nevalingais judesiais. Šiuo atveju dviejų sistemų sąveika, matyt, vyksta bazinių ganglijų lygyje, kur susikerta tiek serotonino keliai iš vidurinio smegenų raphe branduolio, tiek dopamino keliai iš juodosios medžiagos. Šiame lygyje serotonino neuronai moduliuoja (slopina) dopaminerginę neurotransmisiją, veikdami serotonino autoreceptorius, esančius ant dopamino neuronų. At normali funkcija serotonerginės sistemos, yra ribotas dopaminerginės neurotransmisijos aktyvumas. Sumažėjus serotonino išsiskyrimui, mažėja gebėjimas slopinti dopaminerginę neurotransmisiją, dėl to tarp sistemų atsiranda disbalansas ir dominuoja dopamino aktyvumas baziniuose ganglijose. Tai gali paaiškinti kai kurių OKS simptomų atsiradimą, ypač stereotipinį elgesį ir motorinius sutrikimus. Iš bazinių ganglijų eferentiniai serotoninerginiai keliai per žievės žievę eina į žievės struktūras, įskaitant priekinę žievę, o idėjinių obsesijų išsivystymas yra susijęs su jų pažeidimu (Shiloh R. ir kt., 1999).

Be abejonės, svarbūs ir paveldimi bei genetiniai veiksniai. Sutrikimo atitikimas yra didesnis monozigotiniams dvyniams nei dvizigotiniams dvyniams. Artimiausių pacientų giminaičių obsesijų dažnis yra 2 kartus didesnis nei bendroje populiacijoje (DSM-IV, 1994). Maždaug 20-30% pirmosios linijos giminaičių turi obsesinio-kompulsinio spektro simptomus. Be to, jie dažnai turi kitų nerimo ir afektinių sutrikimų, taip pat Tourette sindromą (Stein D.J., Hollander E "2002).

Psichodinamiškai orientuoti specialistai OCD tradiciškai aiškina kaip fiksaciją lytinių organų vystymosi stadijoje ir regresiją į ankstyvą analinę stadiją, kuri yra susijusi su nešvarumu, magišku mąstymu, ambivalentiškumu ir kt. Tai veda prie superego hipertrofijos ir apima įvairius gynybos mechanizmus. įveikti nerimą. Nors obsesijos ir ritualai dažnai būna užpildyti simboliniu turiniu, psichodinaminis požiūris nėra toks efektyvus metodasšios ligos gydymas ir šiuo metu yra daugiausia istorinės reikšmės.

Elgesio terapeutai OKS vystymąsi aiškina mokymosi teorija. Jie tuo tiki pirminė priežastis yra nerimo pasireiškimas tam tikrų specifinių įvykių (pavyzdžiui, taršos ar infekcijos) laikotarpiu, kuris fiksuojamas kaip paprastas sąlyginis refleksas. Nerimui malšinti pacientas atlieka ritualinius veiksmus, kurie pasisekus taip pat fiksuojami pagal sąlyginio reflekso tipą. Nors ši teorija neparemta eksperimentiniais tyrimais, elgesio terapija šiuo metu yra vienas iš pirmaujančių psichoterapinių metodų OKS koregavimui.

Obsesijos (obsesijos) – tai stereotipiškai pasikartojančios idėjos, vaizdiniai ar norai, kuriuos sukelia ilgalaikis nerimastingas afektas, kurį pacientas suvokia kaip savo, dažnai beprasmiškas ar net absurdiškas mintis ir kurioms jis stengiasi atsispirti įvairiais būdais, taip pat ir su pagalba. apsauginių veiksmų (ritualų ar prievartų). Pastarieji taip pat suvokiami kaip beprasmiai ir pertekliniai, tačiau pacientai juos kartoja, kad sumažintų dėl įkyrių idėjų didėjančio nerimo sunkumą. Apskritai idėjiniai, afektiniai ir elgesio komponentai OKS yra neatsiejamai susiję vienas su kitu ir vystosi užburtame rate (žr. 1 pav.). Tačiau kai kuriems pacientams prievartos ne visada lydi obsesijas ir ne visada yra apsauginis elgesys (motoriniai veiksmai). Pavyzdžiui, prievartos gali būti rodomos kaip protinis skaičiavimas. Obsesijas ir kompulsijas, kaip taisyklė, pacientas patiria skausmingai, tai yra, jos yra egodistoniškos ir lemia socialinio funkcionavimo lygio sumažėjimą.

Obsesiniam-kompulsiniam sutrikimui šiuolaikinių diagnostinių kriterijų apibrėžime būdingos įkyrios mintys (obsesijos) arba įkyrūs ritualai (kompulsijos), o dažniausiai jų derinys (80 proc.). Epidemiologiniai tyrimai rodo, kad, priešingai nei anksčiau, tik 10% pacientų šie sutrikimai atsiranda dėl ypatingo neurotinio (anankastinio) asmenybės bruožo (polinkio abejoti, tvarkos siekis, perfekcionizmas, pedantiškumas, nelankstumas, perdėtas dėmesys detalėms, ir kt.) (Rasmussen S. A., Tsuang M. T., 1984; Montgomery S. A., 1993). Dažniau (apie 40 proc.) OKS pasireiškia priklausomiems, isteriškiems ir vengiantiems asmenims. Ši diagnostinė kategorija iš esmės atitinka Rusijos psichiatrijos obsesinio-kompulsinio sutrikimo sampratą, nors kai kurie nuolatiniai itin pretenzingo ir abstraktaus pobūdžio obsesijos atvejai, vadinamasis šizo-obsesinis variantas (Zohar J. ir kt., 2000). matyt, yra pagrįstai laikomi vangios, į neurozę panašios šizofrenijos (šizotipinio asmenybės sutrikimo) rėmais.

Ryžiai. vienas.

S.A. Rasmussen ir M.T. Tsuang (1984) įvertino pasireiškimų dažnumą Įvairios rūšys obsesijos tarp pacientų, kurie atitinka šiuolaikinius diagnostikos kriterijus. Tuo pačiu metu paaiškėjo, kad dažniausiai pasitaiko užterštumo (mizofobija) (55%), agresyvių obsesinių impulsų (50%), obsesinio objektų išsidėstymo simetrijos ir tikslumo troškimai (37%), somatinės obsesijos. (35 proc.). Tarp prievartų dažniausiai buvo atliekama tikrinimas (79 proc.), plovimas ir valymas (58 proc.), skaičiavimas (21 proc.). Autoriai nustatė, kad tarp moterų vyrauja skalbimo ir valymo prievarta. Daugelis sergančiųjų išsiugdo vengimo elgesį, atitinkantį jų manijas. Taigi, taršos bijantys pacientai vengia naudotis viešaisiais tualetais ar spausti ranką nepažįstamiems žmonėms. Dažnai yra hipochondrinių skundų dėl savo sveikatos, dažnai lankantis pas gydytojus. Kai kuriems pacientams dėl padidėjusios atsakomybės asmenybės bruožų atsiranda kaltės jausmas.

Visos šios savybės priartina obsesijas prie kitų diagnostinių kategorijų (pavyzdžiui, socialinė fobija, somatoforminiai sutrikimai ar depresija), todėl diagnozės nustatymo metu reikia atidžiai įvertinti paciento būklę. Diagnozę apsunkina ir tai, kad pacientai nenoriai dalijasi savo patirtimi su gydytoju. Todėl dažnai reikalingi tiksliniai pokalbiai. Atotrūkis tarp pirmųjų ligos simptomų ir teisingos diagnozės, pradėjus tinkamą gydymą, yra gana didelis ir, pavyzdžiui, Amerikos populiacijoje, vidutiniškai yra 17 metų (žr. 2 pav.). Liga vystosi palaipsniui ir, kaip taisyklė, įgyja lėtinį banguotą pobūdį, periodiškai didėjant ar mažėjant simptomams, kurie dažnai būna susiję su streso provokacija. 65% pacientų eiga yra nepalanki, progresuojanti ir smarkiai sutrikdo socialinę bei darbinę adaptaciją, 5% pacientų, priešingai, stebimas epizodinis kursas, kai remisijos metu visiškai nėra simptomų (DSM- IV, 1994). Tik 10% pacientų spontaniškos remisijos trunka ilgiau nei metus.

Nors taikant tinkamą gydymą, obsesijų sunkumą galima žymiai sumažinti, daugumos pacientų prognozė paprastai nėra labai palanki. Liga, kaip taisyklė, turi lėtinį pasikartojantį pobūdį. Prognozė gali būti geresnė, jei liga prasidėjo vėlesniame amžiuje, yra pakankamai aukštas premorbidinis adaptacijos lygis, o ligos simptomai yra vidutinio sunkumo arba lengvi. Anksti pasireiškus ir esant asmenybės sutrikimams, prognozė žymiai pablogėja. Įmantrios manijos ar ritualiniai veiksmai, taip pat ryškių prievartų pridėjimas ir pasipriešinimo joms trūkumas taip pat blogina eigos prognozę. Gerokai apsunkina OKS eigą, kai pridedama depresija, kuri, remiantis kai kuriais pranešimais, stebima beveik 80% pacientų. Mintis apie savižudybę gana dažnai pasitaiko idėjinių apsėdimų metu, tačiau retai priveda prie savižudybės.

Ryžiai. 2. (pagal Hollander E., 1993)

Pastaruoju metu, atsižvelgiant į antidepresantų – serotonino reabsorbcijos inhibitorių – vartojimo sėkmę, aktyviai plėtojama obsesinio-kompulsinio spektro sutrikimų samprata, kurioje taip pat postuluojamas serotonerginis trūkumas (Hollander E., 1993; Me Elroy S., 1994). Koranas L. M., 1999; Hollander E., Simeon D., 2003). Remiantis kai kuriais pranešimais, iki 10% gyventojų kenčia nuo obsesinio-kompulsinio spektro sutrikimų (Koran L. M., 1999; Hollander E., Simeon D., 2003).

Šie sutrikimai yra kūno dismorfofobija, valgymo sutrikimai (anoreksija ir nervinė bulimija), hipochondrija, tikas (Tourette sindromas, Sydenhamo chorėja), impulsyvūs veiksmai – trichotilomanija, protarpinis sprogstamasis sutrikimas (agresijos priepuoliai), kleptomanija, nagų kramtymas (onichofagija). , potraukis apsipirkti (oniomanija), lošimas (patologiniai lošėjai), piromanija, savęs žalojimas, seksualinis agresyvus elgesys, įskaitant seksualinius iškrypimus ir kt.), taip pat nemažai fenomenologiškai panašių, ribinių su obsesiniais-kompulsiniais sutrikimais būsenų ( vaikų autizmas, stereotipai, ritualinis elgesys, senestopatijos, depersonalizacijos sindromas, katapleksija, anancaste asmenybės bruožai, Clerambault mažieji psichiniai automatizmai ir kt.). Esant visoms šioms įvairioms ir nozologiškai nevienalytėms, buitinės psichiatrijos, būklių požiūriu, SSRI padeda (Kafka M. R., 1991; Emmanuel N. R. ir kt., 1991; Barsky A. J., 1992; Swedo S. E., Leonard H L., 1999 Hollander E. ir kt., 1993; Swedo S. E., 1994 ir kt.).

Remiantis šiuolaikine klasifikavimo koncepcija, būklė dažnai vienu metu atitinka kelių kategorijų diagnostinius kriterijus (gretutinės ligos) - dažniausiai tai yra pasikartojanti depresija (50-70%), somatoforminis sutrikimas (30-40%), specifinės ar paprastos fobijos ( 20-30 proc., panikos sutrikimas (20-30 proc.), socialinė fobija (20-25 proc.), šizofrenija (10-15 proc.), taip pat Tourette sindromas, Sydenhamo chorėja ir poencefalinis parkinsonizmas, kurio metu obsesijos pasireiškia 35 -50% pacientų (DSM- IV, 1994). Maždaug 20-30% žmonių, sergančių OKS, turi tiką. 10-15% pacientų, sergančių OKS, lydi alkoholizmas ir piktnaudžiavimas kitomis medžiagomis, 5% - bipolinis sutrikimas.

Specialus OKS ir depresijos gretutinės ligos tyrimas parodė, kad 80 % pacientų pasireiškė depresijos simptomai, tačiau daugeliu atvejų jie išsivystė prasidėjus obsesijai, t.y., buvo antrinio pobūdžio (Rasmussen S. A., Tsuang M. T., 1984). Esant pirminei depresijai su obsesiniu mąstymu („psichinė kramtomoji guma“), yra aiškus ryšys su depresiniais išgyvenimais, nuolatinėmis kaltės, nuodėmingumo idėjomis. Pacientas šias mintis suvokia kaip natūralias, nors gali būti perdėtas ir be pasipriešinimo. Skirtingai nuo depresijos obsesijų, įkyrios mintys dažniausiai yra nukreiptos į praeitį. Depresijos obsesijos yra laikinos ir visiškai išnyksta kartu su depresija. At diferencinė diagnostika, be pagrindinių simptomų vystymosi sekos, taip pat reikėtų atkreipti dėmesį į disforinį nerimo atspalvį ir egodistoninį obsesijos pobūdį sergant OKS.

Šiuolaikinė obsesinių-kompulsinių sutrikimų terapija būtinai turi numatyti kompleksinį (psichoterapinį ir farmakoterapinį) poveikį. Tuo pačiu metu pagrindiniai gydymo tikslai yra nerimo mažinimas, vidinių konfliktų sprendimas ir veiksmingų išeičių iš streso pasiekimas. Nustatyta, kad tarp visų psichotropinių vaistų klasių antidepresantai yra veiksmingiausi. Daugybė tyrimų parodė, kad benzodiazepinų ir antipsichozinių vaistų vartojimas daugiausia turi simptominį (anksiolitinį) poveikį, tačiau neturi įtakos branduoliniams obsesiniams simptomams. Be to, klasikinių antipsichozinių vaistų ekstrapiramidinis šalutinis poveikis gali padidinti prievartą.

Tarp antidepresantų, skirtų obsesiniam-kompulsiniam sutrikimui gydyti, vartojamos trys vaistų grupės: MAOI (MAOI); tricikliai antidepresantai (TCA); selektyvūs serotonino reabsorbcijos inhibitoriai (SSRI) ir norepinefrinas (SNRI). MAO inhibitoriai buvo naudojami gydant obsesijas nuo praėjusio amžiaus septintojo dešimtmečio, o dabar jie yra labiau istoriškai svarbūs. Dažniausiai naudojami fenelzinas (nardilis), tranilciprominas (transaminas, parnatas) ir nialamidas (nuredalas) (Rihmer Z. ir kt., 1982; Jenike M. A. ir kt., 1989; 1997; Valejo J. ir kt., 1992 ir kiti).

Tarp teigiamų MAO inhibitorių veiksmingumo OCD atveju prognozių buvo nustatyti panikos priepuoliai ir stiprus nerimas. Priešingai, vadinamasis „šizotipinis asmenybės sutrikimas“ turėjo neigiamą nuspėjamąją reikšmę (Jenike M.A., 1989). Šie tyrimai buvo atlikti atviru būdu, be tinkamos placebo kontrolės, su nedideliu skaičiumi pacientų, todėl visuotinis MAOI veiksmingumas gydant OKS lieka neaiškus. Be to, negrįžtamų MAO inhibitorių vartojimas visada yra susijęs su didele sunkaus šalutinio poveikio ir vaistų sąveikos rizika. Selektyvių grįžtamųjų MAO inhibitorių galimybės tokiomis sąlygomis nenustatytos.

Šiuo metu dauguma tyrinėtojų mano geriausias efektas OCD galima pasiekti naudojant triciklius antidepresantus ir daugiausia klomipraminą (anafranilą) (Lopes-Ibor J.J., 1969; Beaumont G., 1973; Escobar H., Landblom R., 1976; Katz R.J. ir kt., 1990 ir kt.). Be klomipramino, imipraminas, amitriptilinas, doksepinas ir desipraminas buvo sėkmingai naudojami (Ananth J. ir kt., 1981; Jenike M. A., 1989 ir kt.). Dauguma šių tyrimų buvo atlikti su nedidele pacientų grupe ir be tinkamos kontrolės. Šių antidepresantų gydomasis poveikis buvo nenuspėjamas ir nebuvo aiškiai susijęs su depresijos simptomais.

Pirmasis sėkmingas bandymas į veną suleidžiamą klomipraminą nuo apsėdimų buvo atliktas 1969 metais J.J. Lopes-Iboras. Tuo pačiu metu 13 iš 16 pacientų pastebėtas obsesinės fobijos simptomų sumažėjimas per 2–5 dienas. Vėliau šie duomenys buvo patvirtinti daugelyje tyrimų, įskaitant placebu kontroliuojamus. Išsamios apžvalgosšiuos darbus atliko M. A. Jenike (1989) ir S. Montgomery (1993, 1999). Bendras klomipramino veiksmingumas per burną arba parenteraliai svyravo nuo 40 iki 80%. Reikia paminėti, kad placebo efektas sergant OKS, priešingai nei depresija, yra tik 5% (Katz R.J. ir kt., 1990). Vidutiniškai terapinės dozės svyravo nuo 75 iki 300 mg per parą, o stabilus geriamojo vaisto poveikis pasireiškė per 4-6 gydymo savaites, nors daugeliui pacientų reikšmingas pagerėjimas pasireiškė jau per pirmąsias 2 gydymo savaites ir suleidus į veną. – pirmosiomis dienomis. Pasiektam efektui, kaip taisyklė, prireikė palaikomojo gydymo, kurio rezultatai, vartojant vidutines vaisto dozes (75-150 mg per parą) 1-4 metus (Thoren R. ir kt., 1980; Katz R.J. et. al., 1990 ir kt.) buvo labai geri. 90% pacientų, nutraukus klomipramino vartojimą, simptomai paūmėjo.

Ypač domina klomipramino lyginamieji tyrimai su kitais tricikliniais antidepresantais: amitriptilinu (Ananth ir kt., 1981), imipraminu (Volavka J. ir kt., 1985), doksepinu (Ananth J., Van den StreenN., 1977), Įtikinamai įrodyta, kad klomipramino pranašumas buvo didelis, palyginti su idėjinių obsesijų (obsesijų), ritualų (kompulsijų) ir fobinių simptomų palengvinimu. Kalbant apie depresijos ir nerimo simptomų mažinimą, buvo gauti ne tokie akivaizdūs rezultatai, nors ir čia klomipraminas buvo šiek tiek pranašesnis už visus kitus triciklius antidepresantus.

Dauguma tyrinėtojų sutinka, kad klomipraminas turi ryškų nepriklausomą anti-obsesinį poveikį, kuris nėra tiesiogiai susijęs su jo ne mažiau galingu timoanaleptiniu poveikiu. Kitaip tariant, nors depresijos ar disforijos išgyvenimai esant obsesiniam-kompulsiniam sindromui dažnai padidina visuotinį klomipramino veiksmingumą, jų nebuvimas nereiškia, kad vaistas bus neveiksmingas.

Ypatinga klomipramino vieta tarp kitų triciklių antidepresantų lėmė serotonerginės OKS patogenezės hipotezės vystymąsi, nes klomipraminas 5 kartus stipriau blokuoja serotonino reabsorbciją nei, pavyzdžiui, desipraminas. Tyrime R. Thoren ir kt. (1980), ypač buvo parodyta, kad klinikinis poveikis klomipraminas stipriai koreliuoja su padidėjusiu 5-hidroksiindolacto rūgšties (5-OIAA) (pagrindinio serotonino metabolizmo produkto) kiekiu smegenų skystyje, kuris po gydymo sumažėja. Tai gali rodyti centrinio serotoninerginio aktyvumo slopinimą.

Mūsų klinikoje atliktas specialus klomipramino vartojimo pacientams, sergantiems obsesiniais-fobiniais sutrikimais, tyrimas parodė, kad aprašyto obsesinio-kompulsinio sindromo nosologinė priklausomybė neturi didelės įtakos vaisto veiksmingumui. Klomipraminas vienodai parodė gebėjimą sumažinti obsesijas (įskaitant ritualines) tiek sergant depresija, tiek sergant neuroze ar į neurozę panašia šizofrenija. Geriausi rezultatai buvo pastebėti esant ribotam įkyrumui ar monoritualams (pavyzdžiui, dažnai plaunant rankas). Sergant apibendrinta OKS (pavyzdžiui, atliekant daugybę valymo ritualinių veiksmų, dominuojant idėjinėms manijoms, besiribojančioms su pervertinta idėja, ir šizofrenija sergantiems pacientams, turintiems interpretacines kliedesines idėjas), klomipramino veiksmingumas buvo žymiai mažesnis.

Klomipramino vartojimo OKS gydymui metodas šiek tiek skiriasi nuo jo vartojimo depresijai ir depresijai gydyti. panikos priepuoliai. Pradinės dozės yra 25-50 mg per parą, jos palaipsniui didinamos 25-50 mg per parą. Terapinis poveikis paprastai pasireiškia vartojant 225-300 mg per parą. Esant sunkiam ilgalaikiam įkyrumui, galite nedelsdami pradėti lašinti į veną 25–50 mg per parą, palaipsniui (5–10 dienų) didinant dozę iki 200–250 mg per dieną (lašelinių infuzijų atlikimo būdas). nesiskiria nuo depresijos). Su atspariais apsėdimais, perėjimas prie į veną klomipraminas dažnai yra veiksmingesnis nei vartojant per burną (Koran L. M. ir kt., 1997; Fallon V. A. ir kt., 1998). Terapijos kursas yra 2 savaitės. Dažniau klomipramino infuzijos į veną (100–125 mg per parą) derinamos su geriamuoju vartojimu (100–200 mg per parą). Tokiu atveju pirmosiomis valandomis po infuzijos būtina stebėti kraujospūdį. Kad būtų išvengta ortostatinio kolapso, po klomipramino infuzijos pabaigos pacientas dar valandą turi būti horizontalioje padėtyje. Pasiekus efektą, kuris dažniausiai pasireiškia per pirmąsias dvi gydymo savaites, jie pereina prie geriamųjų vaistų vartojimo, kuris turėtų būti tęsiamas dar 4-6 mėnesius, o esant sunkiems įkyrimams, sukeliantiems socialinę dezadaptaciją, ir ilgiau. Tuo pačiu metu gydytojas turi, pirma, sumažinti ar išnykti obsesijas ir, antra, nustatyti mažiausią klomipramino dozę, kurios pakaktų obsesiniams simptomams kontroliuoti, bet nesukeltų netinkamo šalutinio poveikio. Nusprendus atšaukti gydymą, dozę taip pat reikia mažinti labai palaipsniui, nes staigus vaisto vartojimo nutraukimas, kaip taisyklė, sukelia obsesinio-kompulsinio išgyvenimo atnaujinimą ir gali sukelti „nutraukimo“ sindromą.

Paprastai vaistą pacientai gerai toleruoja ir nesukelia nerimo simptomų paūmėjimo, kaip pastebėta vartojant jį panikos priepuolių metu. Į pagrindinį šalutiniai poveikiai turėtų apimti anticholinerginį poveikį (akomodacijos sutrikimas, vidurių užkietėjimas, šlapimo susilaikymas, burnos džiūvimas, sumišimas), ortostatinė hipotenzija, rečiau kardiotoksinis poveikis (reikalingas EKG stebėjimas) ir traukulių aktyvumo slenksčio sumažėjimas.

Taigi pagal įkyrų poveikį klomipraminas lenkia ne tik visus kitus triciklinius antidepresantus ir nialamidą, bet ir tradiciškai šiam tikslui rekomenduojamus benzodiazepinų trankviliantus bei mažuosius antipsichozinius vaistus. Klomipraminas yra galbūt geriausias vaistas OKS gydymui. Tai pasakytina ir apie jo poveikį pačiam sutrikimo obsesiniam-kompulsiniam pagrindui, ir nerimo bei depresijos simptomams, lydintiems pagrindinius išgyvenimus.

Ypatingas susidomėjimas serotoninerginės OKS patogenezės hipotezės vystymuisi yra selektyvių serotonino reabsorbcijos inhibitorių (SSRI) veiksmingumas. Faktas yra tas, kad klomipraminas ir ypač jo pagrindinis metabolitas desmetilklomipraminas taip pat turi stiprų gebėjimą blokuoti norepinefrino reabsorbciją. Iki šiol OCD, įskaitant atsitiktinių imčių placebu kontroliuojamus tyrimus (RCT), fluvoksamino poveikis buvo gerai ištirtas (Greist J.H., 1990; Jenike M.A. ir kt., 1990; Tamimi R. ir kt., 1991; Goodman W. K. ir kt., 1992, 1996; Granenovas G. M., Mosolovas S. N., 2003; Wakatani E. ir kt., 2005 ir kiti), fluoksetiną (Pigott T. A. ir kt., 1990; Hantouche E., Montgomery 93 ir kt., 1993; Tollefson G. D. ir kt., 1994; Jenike M. A., 1997; Zitterl W. ir kt., 1999 ir kiti), sertraliną (Chouinard G. ir kt., 1990; Greist J. ir kt., 1995; Bisserbe J. C. ir kt., 1997; Kronig M. ir kt., 1999; Koran L. ir kt., 2002 ir kt.), paroksetiną (ZoharJ., teisėjas R., 1994, 1996; Wheadon D. A. ir kt.). , 1995; Steiner M. ir kt., 1995; Hollander E. ir kt., 2003; Kamijima K. ir kt., 2004; Stein D. J. et al., 2007 ir kt.) ir citalopramą (Stein D. J. ir kt., 1996; Montgomery S. A. ir kt., 2001; Marazziti D. ir kt., 2001 ir kt.). Visi šie vaistai buvo gana veiksmingi (t. y. pranašesni už placebą) tiek idėjinių įkyrybių, tiek ritualinių veiksmų mažinimo požiūriu, neatsižvelgiant į tai, kokie sunkūs buvo lydintys depresijos simptomai, taip pat turėjo anti-recidyvinį poveikį ilgalaikio gydymo metu. Escitalopramas ne tik pranoko placebą, bet ir etaloninį vaistą paroksetiną (Stein D.J. ir kt., 2007), taip pat pasižymėjo geresniu antirecidyviniu poveikiu, palyginti su placebu (Fineberg N. A. ir kt., 2007).

Tiesioginiai dvigubai akli lyginamieji klomipramino ir SSRI tyrimai, taip pat atskirų SSRI palyginimas tarpusavyje, taip pat keletas šių tyrimų metaanalizių reikšmingo skirtumo tarp vaistų neatskleidė (Greist J. ir kt., 1995). Stein D. ir kt., 1995; Milanfranchi A. ir kt., 1997; Lopez-Ibor J. ir kt., 1996; Janicak Ph. G. ir kt., 1997; Montgomery S., Zohar J., 1999; Pigott T. A., Seay S. M., 1999; Zohar J. ir kt., 2000; Mundo E. ir kt., 2000 ir kt.), nors klomipramino poveikis buvo šiek tiek didesnis. Taip yra iš dalies dėl to, kad nors klomipraminas nėra selektyvus serotonino reabsorbcijos inhibitorius, jis yra 2 kartus galingesnis už fluvoksaminą ir 4 kartus stipresnis už fluoksetiną pagal savo serotoninerginį poveikį (Mosolov S. N., 1995).

SSRI poveikis išsivysto gana greitai (jau 2-4 gydymo savaitę) ir palaipsniui didėja iki 8-12 savaitės. Šiuo atveju pradinis pagerėjimas labai koreliuoja su bendru antidepresanto kurso veiksmingumu. Terapinės vaistų dozės yra artimos maksimaliai ir vidutiniškai didesnės nei gydant depresiją. Fluvoksamino – 150–300 mg per parą, fluoksetino – 40–80 mg per parą, sertraliną – 150–250 mg per parą, 40–60 mg paroksetino ir 40–60 mg citalopramo per parą ir escitalopramo, 10-20 mg per dieną (Jefferson J.W. ir kt., 1996; March J. S. ir kt., 1997; Zohar J. ir kt., 2002). Tuo pačiu metu buvo nustatyta tiesioginė koreliacija tarp kai kurių vaistų dozės ir veiksmingumo (Wheadon D. A. ir kt., 1995; Montgomery S. A. ir kt., 2001). Šie duomenys atitinka eksperimentinių tyrimų rezultatus, rodančius, kad orbitofrontalinių serotonino receptorių desensibilizacija tampa pastebima tik po to, kai ilgalaikis naudojimas didelėmis SSRI dozėmis (El Mansari M. ir kt., 1995).

Mūsų pačių tyrimai patvirtino reikšmingą serotoninerginių antidepresantų (klomipramino ir fluvoksamino) naudą, palyginti su noradrenerginiais antidepresantais (desipraminu), mažinant obsesinės fobijos simptomus, nepaisant diagnostinės sistemos (žr. 3 pav.). Tokiu atveju efektas, t.y. ne mažiau kaip 25% simptomų sumažėjimas pagal Y-BOCS skalę, po 2 mėnesių gydymo pastebėtas 50-70% pacientų (žr. 4 pav.). Reikšmingi skirtumai pastebėti jau po 2-4 gydymo savaičių, jie palaipsniui didėjo iki 12 gydymo savaitės. Klomipramino poveikis vystėsi sparčiau, o pirmosiomis gydymo savaitėmis jis buvo šiek tiek pranašesnis už fluvoksaminą tiek pagal simptomų sumažėjimo greitį, tiek pagal reakcijų skaičių (žr. 3 ir 4 pav.). Šie skirtumai praktiškai išnyko nuo 4-6 gydymo savaitės, o po 3 mėnesių klomipraminas jau buvo kiek prastesnis už fluvoksaminą.

Ryžiai. 3 (simptomų mažinimas pagal Y-BOCS skalę)
Y-BOCS balo sumažinimas

Vidutinė SSRI terapijos trukmė yra apie 3 mėnesius, tačiau kai kuriuose tyrimuose ji buvo daugiau nei dveji metai (Montgomery S. A., 1997). Daugeliu atvejų, praėjus metams po gydymo nutraukimo, obsesiniai-kompulsiniai simptomai atsinaujino, nors kai kuriems pacientams pavyko stebėti stabilesnę remisiją (Hantouche E., 1993, Montgomery S. A., 1997), ypač kai jie buvo sustiprinti tinkamais. psichoterapija. Atliekant palaikomąją terapiją, SSRI turi neabejotiną pranašumą prieš klomipraminą, nes jie daug geriau toleruoja ir subjektyviai juos geriau suvokia pacientai. Šiuo metu visuotinai priimta, kad serotoninerginiais antidepresantais reikia gydytis mažiausiai vienerius metus (Jefferson J.W. ir kt., 1996; March J.S. ir kt., 1997; Zohar J. ir kt., 2002 ir kt.). Nusprendus atšaukti veiksmingą profilaktinį gydymą, tai daryti reikia labai palaipsniui, kas 2-3 mėnesius mažinant dozę 20-30%.

Ryžiai. keturi.

Be kitų antidepresantų, mirtazapinas, vartojamas 30–60 mg per parą dozėmis, buvo pranašesnis už placebą dvigubai aklu būdu po atviros tyrimo fazės (Koran L. M. ir kt., 2005). Mirtazapino pridėjimas prie citalopramo nepadidėjo veiksmingumo, palyginti su placebo pridėjimu, tačiau buvo susijęs su greitesniu veikimo pradžia (Pallanti S. ir kt., 2004). Dvigubai aklo, placebu kontroliuojamo tyrimo metu venlafaksinas (selektyvus serotonino ir noradrenalino reabsorbcijos inhibitorius) neturėjo jokio poveikio OKS (Yaryura-Tobias J. A., Neziroglu F. A., 1996), bet imties dydis, dozė ir tyrimo trukmė. buvo nepakankami. Dvigubai aklo kryžminio tyrimo su paroksetinu metu abu vaistai buvo vienodai veiksmingi (Denys D. ir kt., 2003).

Psichofarmakoterapinė analizė, t.y. Selektyvus serotonerginių antidepresantų veiksmingumas sergant OKS leidžia daryti mažiausiai dvi svarbias išvadas. Pirma, kaip diagnostikos kategorija, OKS turėtų būti atskirtas nuo nerimo sutrikimų ir depresijos. Ir šia prasme TLK-10 yra pažangesnė klasifikacija nei DSM-IV. Esant nerimo sutrikimams, tokiems kaip panikos priepuoliai, padeda daugelis TCA, o apsėdimams – tik klomipraminas. Nerimo fobijos simptomai sergant OKS neabejotinai yra neatskiriama holistinio sindromo dalis, nes jie visiškai sumažėja tik veikiant serotonino reabsorbcijos inhibitoriams, bet ne benzodiazepinų trankvilizatorių ar kitų anksiolitikų įtakai. Antra svarbi išvada – akivaizdus serotonerginių centrinių struktūrų susidomėjimas (funkcijos nebuvimas). Tai yra tiesioginis serotonino kiekio padidėjimas sinapsiniame plyšyje, kuris, matyt, gali paaiškinti greitesnį, palyginti su depresija, ir gana selektyvų presinapsinių serotonino pasisavinimo inhibitorių poveikį.

Taigi atrodo, kad dabartinis patogenetinis OKS gydymo metodas yra serotonerginės neurotransmisijos stiprinimas naudojant serotonino reabsorbcijos inhibitorius (klomipraminą, SSRI). Dėl netiesioginio dopaminerginio perdavimo per 5-HT2A,1-autoreceptorius padidėjimo kai kuriais atvejais padeda dopamino blokatorių - antipsichozinių vaistų (pimozido, haloperidolio, risperidono ir kt.) pridėjimas. chirurginė intervencija- stereotaksinė cingulotomija, nors išsivysto rimtos komplikacijos, įskaitant konvulsinis sindromas, gerokai apriboja jo taikymą (žr. 5 pav.).

Jei per 2–3 gydymo mėnesius poveikio nėra arba jis nepakankamas, pirmiausia reikia iš naujo įvertinti diagnozės teisingumą ir paciento laikymąsi gydymo režimo. Jei yra tam tikra teigiama paciento būklės tendencija, tada, matyt, patartina tęsti gydymą tomis pačiomis arba šiek tiek didesnėmis dozėmis dar 2-3 mėnesius.

Ryžiai. 5. Patogenetinis požiūris į OKS terapiją

Nesant vieno vaisto poveikio, kuris pastebimas maždaug 30–50% pacientų (Montgomery S.A., 1993; Stein D.J. ir kt., 2001 ir kt.), kai kuriais atvejais galima tikėtis poveikio. kitų serotonerginių antidepresantų, nes nepaisant bendras mechanizmasŠie junginiai skiriasi struktūriškai ir gali veikti įvairių tipų serotonino receptorius (Greist T.N. et al., 1995; Pigott T.A., SeayS.M., 1999 ir kt.).

Siekiant sustiprinti serotoninerginį antidepresantų poveikį, galima pabandyti pridėti ličio druskų arba valproinės rūgšties, taip pat topiramato, kuris ypač veiksmingas sergant gretutiniu bipoliniu sutrikimu, taip pat pažeidžiant impulsų kontrolę. (Rasmussen S.A., 1984; Greist J. M., 1990; Pigott T. A. ir kt., 1991; McDougle C. J. ir kt., 1997; Hollander T., Dell'osso D., 2006; Van Ameringen M. ir kt., 20 ir . kiti) Yra žinoma, kad litis skatina serotonino išsiskyrimą sinaptinėse galūnėse. Dėl to pagerėja neurotransmisija ir galima tikėtis tam tikro efektyvumo padidėjimo. Tam dažniausiai naudojama 600-900 mg ličio karbonato per dieną. Tačiau reikia saugotis „serotonino“ neurologinio sindromo išsivystymo. Dėl tų pačių priežasčių reikėtų vengti kartu vartoti serotoninerginius vaistus su L-triptofanu, fenfluraminu ar MAO inhibitoriais, nors ypač sunkiais ir terapiškai atspariais atvejais tokie deriniai gali būti veiksmingi.

Kaip žinoma, L-triptofanas yra natūralus serotonino pirmtakas ir jo papildomas skyrimas 6-8 g per parą yra ypač pateisinamas sumažėjus sintezei arba išsekus serotonino atsargoms, pavyzdžiui, dėl ilgo laiko. -terminuotas serotoninerginių antidepresantų vartojimas. Terapinis poveikis paprastai išryškėja po 1-2 gydymo savaičių, tačiau kai kuriems pacientams, tęsiant gydymą, jis linkęs susilpnėti (Rasmussen S. A., 1984; Beier R., Bergeron R., 1996). L-triptofano veikimą galima sustiprinti paskyrus kepenų pirolazės (naikinančio fermento) inhibitorius – nikotino rūgštį arba nikotinamidą (Chouinard G. ir kt., 1977), taip pat piridoksiną (vitaminą B6) ir askorbo rūgštį (vitaminą). C), kurie taip pat dalyvauja serotonino sintezėje. Be „serotonino“ sindromo, vartojant L-triptofaną, gali išsivystyti eozinofilija, mialgija ir imuninės sistemos sutrikimai.

Fenfluraminas ir MAO inhibitoriai padidina serotonino išsiskyrimą per nervų galūnes ir yra neveiksmingi po ilgalaikio SSRI vartojimo (Hollander E. ir kt., 1990). Fenfluraminas pastaruoju metu nebuvo naudojamas dėl potencialiai didelės toksinio poveikio širdžiai rizikos.

Kita galimybė, kai poveikio nėra ir ypač atsiranda obsesijų, susijusių su į neurozę panašia šizofrenija arba gretutinėmis ligomis su Tourette sindromu ir kitais motoriniais sutrikimais, yra papildomas neuroleptikų (daugiausia pimozido arba haloperidolio) dozes individualiai, atsižvelgiant į toleravimas (Delgado R. L. ir kt., 1990; Hantouche E., 1993; McDougle C. J. ir kt., 1994; Sasson Y. ir kt., 1997; Kolyutskaya E. V., 1999). Tačiau tai reikia daryti atsargiai, nes ekstrapiramidiniai šalutiniai simptomai gali padidinti apsėstumą. Todėl pastaraisiais metais pirmenybė teikiama netipiniams antipsichoziniams vaistams. RCT parodė didesnį veiksmingumą, palyginti su placebu, kai prie SSRI pridedama risperidono (Ravizza L. ir kt., 1996; Me Dougle C.J. ir kt., 2000; Hollander E. ir kt., 2003; Li X. ir kt., 2005); Erregovesi S. ir kt., 2005), olanzapiną (Bogetto E ir kt., 2000; Bystrisky A. ir kt., 2004; ShapiraN.A. ir kt., 2004) ir kvetiapiną (Denys D. ir kt., 2004). Fineberg N. A. ir kt., 2005, 2006). Taip pat yra duomenų iš atvirų tyrimų apie aripiprazolo pridėjimo veiksmingumą (Connor K. M. et al., 2005; da Rocha E E, Corea H., 2007).

Palyginus risperidoną ir kvetiapiną kaip SSRI sustiprinančius vaistus nuo OKS, jų veiksmingumas nesiskyrė (Maina G. ir kt., 2008). Apskritai tyrimų, susijusių su SSRI veiksmingumo gerinimo netipiniais antipsichoziniais vaistais, metaanalizės rezultatai parodė teigiamą pusiausvyrą, ypač risperidono atžvilgiu (Bloch M.N. ir kt., 2006; Skapinakis R. ir kt., 2007).

Nors anksiolitikų (trankviliantų) veikimo spektre tikrojo anti-obsesinio poveikio nėra, kompleksinis šių junginių skyrimas su antidepresantais gydant atsparius pacientus yra gana pagrįstas, nes jie mažina obsesijos nerimo komponentą ir yra ypač veiksmingi. kai kartu su kitais nerimo sutrikimais. Šiems tikslams geriau naudoti klonazepamą 1–4 mg per parą (Hewlett W. A. ​​ir kt., 1992; Crokett V. A. ir kt., 2004) arba buspironą, kurio dozė yra 20–40 mg / dieną, kuri yra 5-HT1A-serotonino receptorių agonistas ir preliminariais duomenimis nustatė, kad fluoksetinas gali sustiprinti atsparių pacientų, turinčių obsesijų, poveikį (Markovitz A. ir kt., 1989; Pato M.T. ir kt., 1991; McDougle C.J. ir kt., 1993; Grady T. ir kt., 1993). Tačiau aklas, placebu kontroliuojamas tyrimas, kurį atliko Pigott T.A. ir kt. (1992) nenustatė klomipramino poveikio padidėjimo. Buspironas yra gerai toleruojamas, tačiau jo negalima derinti su MAO inhibitoriais, nes gali padidėti kraujospūdis, taip pat su haloperidoliu, nes padidėja jo koncentracija kraujo plazmoje. Vieno RCT tyrimo metu pindololio pridėjimas prie paroksetino buvo sėkmingas (Dannon P.N. ir kt., 2000), tačiau pindololio pridėjimas prie fluvoksamino neturėjo jokio poveikio (Mundo E. ir kt., 1998).

Kai kuriems pacientams dėl suaktyvėjusio postsinapsinių receptorių tankio ir jautrumo mažinimo proceso (pradedantis farmakologinio receptorių prisitaikymo reiškinį) gali būti veiksminga pridėti trazodono arba mirtazanino, kuris yra 5 HT2 receptorių antagonistas. Hermesh N. ir kt., 1990; Pigott T. A. ir kt., 1992; Pallanti S. ir kt., 2004). Vaistai taip pat turi atskirą nepriklausomą anksiolitinį poveikį. Atviri tyrimai parodė antiandrogeninio vaisto – ciproterono (Casas M. ir kt., 1986), glutamino receptorių antagonisto – riluzolo (Coric V. et al., 2005), NMDA receptorių antagonisto memantino (Poyurovsky M. C.) veiksmingumą. ir kt., 2005; Pasquini M., Biendi M., 2006; N-acetilcisteinas (Lafleur D. L. ir kt., 2006), gonadotropiną atpalaiduojančio hormono triptorelino analogas (Eriksson T., 2007). Šiuolaikinės rekomendacijos apie OCD gydymą vaistais, remiantis įrodymais pagrįstų duomenų analize klinikiniai tyrimai parodytos 1 lentelėje.

Esant sunkioms apsėdimams, kurių negalima išgydyti farmakoterapija, naudojami nemedikamentiniai gydymo metodai: elektrokonvulsinė (ECT), transkranijinė magnetinė stimuliacija (TMS), gilioji smegenų stimuliacija (DBS), stereotaksinė priekinė kapsulotomija arba cingulotomija (Mindus R, Jenike M.A., 1992; Husain M ir kt., 1993; Maletzky V. ir kt., 1994; Greenberg B. D. ir kt., 1997; Jenike M. A., 1998; Alonso R. ir kt., 2001; Mosolovas S. N., Abelson L., 2002; ., 2005; Mantovani A. ir kt., 2006; Greenberg V. D. ir kt., 2006).

Bet kuriame OKS gydymo etape itin svarbu biologinę terapiją derinti su psichoterapija, kuri turėtų būti atliekama intensyviai ir ilgai. Veiksmingiausia yra elgesio psichoterapija (laipsniškas trigerinių situacijų poveikio didinimas, siekiant sumažinti jautrumą). Skirtingai nuo vaistų terapijos, kurią nutraukus dažni OKS simptomų paūmėjimo atvejai, elgesio psichoterapijos poveikis išliko kelis mėnesius ir net metus. Kompulsijos linkusios geriau reaguoti į psichoterapiją nei obsesijos. Bendras elgesio psichoterapijos efektyvumas apytiksliai prilygsta farmakoterapijai ir siekia 50-60%, tačiau, deja, daugelis pacientų atsisako joje dalyvauti, nes bijo padidėti nerimas. Taip pat taikomi grupiniai, racionalūs, psichoedukaciniai (pacientą mokantys blaškytis nuo kitų nerimą malšinančių dirgiklių), aversiniai (skausmingų dirgiklių naudojimas, kai atsiranda obsesijos), kognityviniai, šeimos ir kai kurie kiti psichoterapijos metodai (Zohar J., Insel T. R., 1987; Jenike M. A. ir kt., 1990; Abramowitz J. S., 1997; Stein D. J. ir kt., 2001 ir kt.). Taip pat būtina vykdyti įvairias socialines ir reabilitacijos priemones.