E.A. MARUSHCHAK, mokslų daktaras, A.R. ZUBAREV, medicinos mokslų daktaras, profesorius, A.K. DEMIDOVA

Rusijos mokslinių tyrimų medicinos universitetas. N.I. Pirogova, Maskva

Venų trombozės ultragarsinio tyrimo metodika

Straipsnyje pristatoma ketverių metų patirtis atliekant ultragarsinius veninės kraujotakos tyrimus (12 394 Rusijos mokslų akademijos centrinės klinikinės ligoninės ambulatoriniai ir stacionariniai pacientai, sergantys ūmine venų patologija). Remiantis didele klinikine medžiaga, pirminių ir dinaminių ultragarsinių tyrimų atlikimo metodika pacientams, sergantiems konservatyvus gydymas venų trombozės ir atliekant įvairius tromboembolijos chirurginės profilaktikos metodus plaučių arterija. Ypatingas dėmesys skiriamas ultragarsinių tyrimų rezultatų interpretavimui plaučių embolijos tikimybės požiūriu. Analizuojami siūlomos ultragarsinio tyrimo metodikos taikymo daugiadisciplinės skubios pagalbos ligoninės ir gydymo ir diagnostikos centro praktikoje rezultatai.

Raktažodžiai Raktažodžiai: ultragarsinis angioskanavimas, venos, ūminė venų trombozė, giliųjų venų trombozė, plaučių embolija, chirurginė plaučių embolijos profilaktika

Apie Įvadą

Ūminės venų trombozės (AVT) epidemiologija pasižymi nuviliančiais duomenimis: sergamumas šia patologija pasaulyje kasmet siekia 160 žmonių 100 tūkstančių gyventojų, o m. Rusijos Federacija– mažiausiai 250 tūkst. Pasak M.T. Severinsen (2010) ir L.M. Lapie1 (2012), flebotrombozės (FT) dažnis Europoje yra 1:1000 kasmet ir siekia 5:1000 pacientų, patyrusių skeleto traumą. 2012 m. JAV atlikta plataus masto giliųjų venų trombozės (GVT) dažnio analizė parodė, kad kasmet ši patologija diagnozuojama 300-600 tūkstančių amerikiečių, o 60-100 tūkstančių jų miršta nuo plaučių embolijos (PE). ). Šie rodikliai atsiranda dėl to, kad OBE atsiranda pacientams, turintiems įvairiausių patologijų ir dažnai yra antriniai, komplikuojantys bet kokias ligas ar chirurgines intervencijas.

Pavyzdžiui, stacionarių (taip pat ir chirurginių) pacientų venų tromboembolinių komplikacijų (VTEK) dažnis siekia 10-40 proc. V.E. Barinovas ir kt. Cituokite duomenis apie keleivių oro transportu dažnumą, ty 0,5–4,8 atvejo 1 milijonui keleivių, o mirtinas PE yra 18 % mirčių orlaiviuose ir oro uostuose priežastis. PE yra mirties priežastis 5–10 % ligoninių pacientų, ir šis skaičius nuolat didėja. Masinis ir dėl to mirtinas PE kai kuriems pacientams yra vienintelis, pirmasis ir paskutinis OBE pasireiškimas. Studijuodamas L.A. Laberko ir kt., skirta chirurginių pacientų PE tyrimams, pateikia duomenis apie mirštamumą nuo VTEC Europoje: jų skaičius viršija bendrą mirtingumą nuo krūties vėžio, įgyto imunodeficito sindromo ir autoavarijų ir yra daugiau nei 25 kartus didesnis už mirtingumą. nuo Staphylococcus aureus sukeltų infekcijų.

Įdomus faktas yra tai, kad nuo 27 iki 68 % visų mirčių nuo PE galima išvengti. Didelę ultragarsinio metodo vertę diagnozuojant OVT lemia neinvaziškumas ir artėjantis prie 100% jautrumas ir specifiškumas. Fiziniai pacientų, kuriems įtariama OBE, tyrimo metodai leidžia nustatyti teisingą diagnozę tik tipiniais ligos atvejais, o diagnostinių klaidų dažnis siekia 50%. Taigi, ultragarso gydytojas turi 50/50 galimybę patikrinti arba atmesti OBE.

Instrumentinė OBE diagnostika yra vienas iš neatidėliotinų užduočių vizualiai įvertinant ligos substratą, nes pagal gautus duomenis nustatoma angiochirurginė taktika, o prireikus – ir chirurginė plaučių embolijos profilaktika, jos metodo parinkimas. Dinamikos vykdymas

Ultragarsas būtinas tiek konservatyvaus OBT gydymo metu, siekiant įvertinti atsirandančius pakitimus pažeistoje veninėje lovoje, tiek pooperacinis laikotarpis.

Ultragarso gydytojai yra OBT vizualinio vertinimo priešakyje. Būtent ultragarsu yra pasirenkamas šios kategorijos pacientų metodas, dėl kurio reikia ne tik nustatyti OBE, bet ir teisingai aprašyti bei interpretuoti visas galimas jo savybes. patologinė būklė. Šio darbo tikslas – standartizuoti ultragarsinių tyrimų atlikimo metodiką OBT, siekiant kuo labiau sumažinti galimas diagnostikos klaidas ir maksimaliai prisitaikyti prie gydymo taktiką nustatančių gydytojų poreikių.

Apie Medžiagas

Nuo 2011 m. spalio mėn. iki 2015 m. spalio mėn. Rusijos mokslų akademijos Centrinėje klinikinėje ligoninėje (Centrinė klinikinė ligoninė) buvo atlikti 12 068 pirminiai apatinės tuščiosios venos sistemos kraujotakos ultragarsai ir 326 viršutinės tuščiosios venos sistemos tyrimai. Rusijos mokslų akademija, Maskva) (iš viso 12 394 ultragarsiniai tyrimai). Svarbu pabrėžti, kad Rusijos mokslų akademijos centrinė klinikinė ligoninė tikslingai nepriima ūminės venų patologijos per kanalą. Greitoji pagalba“. Iš 12 394 tyrimų 3 181 atliktas ambulatoriškai gydymo ir diagnostikos centro pacientams, 9 213 – pacientams, esantiems stacionare, kuriems įtariama ūminė venų patologija arba prevencinis tikslas pacientams, kuriems yra venų tromboembolinių komplikacijų rizika, taip pat pagal indikacijas kaip priešoperacinis preparatas. OVT diagnozuota 652 ligoniams (7 proc.) ir 86 ambulatoriniams ligoniams (2,7 proc.).

(iš viso 738 žmonės, arba 6 proc.). Iš jų OVT lokalizacija apatinės tuščiosios venos lovoje nustatyta 706 (95%), viršutinės tuščiosios venos lovoje - 32 pacientams (5%). Kraujagyslių ultragarsas buvo atliktas šiais prietaisais: Voluson E8 Expert (GE HC, JAV) naudojant daugiadažnius išgaubtus (2,0-5,5 MHz) ir linijinius (5-13 MHz) keitiklius šiais režimais: B režimas, spalvotas Doplerio žemėlapis, galia Doplerio kartografavimas, impulsinės bangos režimas ir Doplerio kraujo tėkmės vaizdavimo režimas (B srautas); Logiq E9 Expert (GE HC, JAV) su panašiu jutiklių ir programų rinkiniu bei aukštos kokybės ultragarso elastografijos režimu.

Apie metodiką

Pirmoji užduotis ultragarso metu yra nustatyti ligos substratą – tikrąją venų trombozę. OBT būdinga individuali ir dažnai mozaikinė anatominė lokalizacija tuščiosios venos dugne. Štai kodėl būtina detaliai ir polipoziciškai ištirti ne tik abiejų apatinių (arba viršutinių) galūnių paviršinę ir giliąją guolį, bet ir iliokavalinį segmentą, taip pat ir su inkstų venomis. Prieš atliekant ultragarsinį tyrimą, būtina susipažinti su turimais duomenimis apie paciento ligos istoriją, kurie kai kuriais atvejais padės patikslinti paiešką ir pasiūlyti netipinius OBT šaltinius. Visada reikia žinoti apie esamą dvišalio ir (arba) daugiažidininio trombozės galimybę visoje venų lovoje. Ultragarso informatyvumas ir vertė angiochirurgams siejamas ne tiek su pačiu OBT patikrinimo faktu, kiek su gautų rezultatų interpretavimu ir jų pašalinimu.

talizacija. Taigi, remiantis echoskopijos pranešimu, pateiktu kaip „ne okliuzinė bendrosios šlaunikaulio venos trombozė“, angiochirurgas, be OVT fakto patvirtinimo, negauna jokios kitos informacijos ir atitinkamai negali nustatyti tolesnės taktikos. detaliai. Todėl ultragarso protokole identifikuotas OBT būtinai turi būti kartu su visomis jo charakteristikomis (riba, pobūdis, šaltinis, apimtis, flotacijos ilgis, santykis su anatominiais orientyrais ir kt.). Ultragarso išvadoje turėtų būti rezultatų aiškinimas, kurio tikslas - toliau nustatyti gydytojo taktiką. Sąvokos „iliocaval“, „iliofemoral“ taip pat yra klinikinės, o ne ultragarsinės.

Apie pirminį ultragarsą

Pagrindinė OBE tikrinimo ultragarso metu technika yra jutiklio suspaudimas dominančios srities (vizualizuoto indo fragmento). Reikia pažymėti, kad suspaudimo jėgos turėtų pakakti, ypač tiriant giluminį kanalą, kad būtų išvengta klaidingos teigiamos informacijos apie trombozinių masių buvimą ten, kur jų nėra. Švarus indas, kuriame nėra patologinių intraveninių intarpų, kuriame yra tik skystas kraujas, suspaudžiamas visiškai suspaudžiamas, jo spindis „dingsta“. Jei spindyje yra trombozinių masių (pastarosios gali būti skirtingos struktūros ir tankio), visiškai suspausti spindžio nepavyks, o tai patvirtina ir nepakitusios kontralateralinės venos suspaudimas panašiu lygiu. Trombozuota kraujagyslė yra didesnio skersmens, palyginti su laisvąja kontralateraline, ir jos nudažymas spalviniu režimu

Doplerio kartografavimas (CDM) bus bent jau netolygus arba jo visai nebus.

Iliokavalinio segmento tyrimas atliekamas su išgaubtu žemo dažnio zondu, tačiau kai kuriais atvejais pacientams, kurių kūno svoris mažas, galima naudoti aukšto dažnio linijinius zondus. Nutukusiems pacientams, sergantiems sunkiu vidurių pūtimu, taip pat esant lipnioms ligoms po chirurginių intervencijų, vizualizuoti iliokavalinį segmentą bus labai sunku. Dujų susidarymo apraiškas slopinančių ir mažinančių vaistų, taip pat valomųjų klizmų vartojimas šiek tiek pagerina vaizdavimo sąlygas, be to, tai reikalauja papildomo laiko arba gali būti visiškai kontraindikuotinas pacientams, kuriems įtariama neokliuzinė OBE. Naudojant pagalbinius režimus, pvz., spalvų srautą, tokiais atvejais diagnostikos klaidų rizika nesumažėja. Pavyzdžiui, esant neokliuzinei lokalinei išorinės klubinės venos trombozei nutukusiam pacientui, kraujagyslės spindis CDI režimu gali būti visiškai nudažytas, o venos suspausti neįmanoma. Dubens venoms ir kai kuriems klubinių venų fragmentams tirti, esant blogai jų vizualizacijai iš transabdominalinės prieigos, galima naudoti intracavitalinius jutiklius (transvaginalinį arba transrektalinį ultragarsą). Tiriant giliųjų venų lovą apatines galūnes nutukusiems pacientams, taip pat esant limfostazei, kai ultragarso pluošto prasiskverbimo gylis iš tiesinio aukšto dažnio keitiklio yra nepakankamas, būtina naudoti žemo dažnio išgaubtą keitiklį. Šiuo atveju galima apibrėžti

trombozės riba, tačiau tikrosios trombo viršaus vizualizacijos kokybė B režimu bus nesvarbi. Prastai vizualizuojant viršutinę ribą ir trombozės ar veninio segmento pobūdį, šių charakteristikų išvadoje pateikti nereikia, prisimenant pagrindinę ultragarso gydytojo taisyklę: neaprašykite to, ko nematei ar nematei. prastai. Šiuo atveju verta atkreipti dėmesį, kad šios informacijos ultragarsu gauti tyrimo metu neįmanoma dėl techninių priežasčių. Reikia suprasti, kad ultragarsas kaip technika turi savo apribojimų, o aiškaus viršutinės ribos ir trombozės pobūdžio vizualizacijos nebuvimas yra priežastis naudoti kitus tyrimo metodus.

Kai kuriais atvejais viršutinę sieną ir trombozės pobūdį vizualizuoti padeda Val-salvi testas (paciento įtempimas, siekiant sukurti retrogradinę kraujotaką tiriamoje kraujagyslėje, kurioje padidės venos skersmuo ir , galbūt bus matoma trombų flotacija) ir distalinio suspaudimo testas (venos spindžio užspaudimas virš trombozės lygio, prie kurio padidės ir kraujagyslės skersmuo, o tai pagerins vizualinį įvertinimą). 1 paveiksle parodytas retrogradinės kraujotakos atsiradimo momentas OBV atliekant Valsalvi testą, dėl kurio plūduriuojantis trombas, plaunamas kraujo tėkmės iš visų pusių, užėmė centrinę padėtį kraujagyslės ašies atžvilgiu. . Valsalvi testą, taip pat testą su distaliniu suspaudimu, reikia naudoti atsargiai, nes esant embolinei trombozei jie gali išprovokuoti PE. Kalbant apie OBT, tai B režimas turi didžiausią diagnostinę vertę. Turint gerą vizualizaciją, vieną kartą

ro skalės režimas, skirtas išsamiam visų OBE charakteristikų aprašymui. Kiti režimai (CFM, energijos kartografavimas (EC), V-A^, elastografija) yra pagalbiniai. Be to, papildomi režimai yra tam tikri artefaktai, kurie gali suklaidinti gydytoją. Tokie artefaktai apima liumenų „užpildymo“ reiškinį CDI režimu neokliuzinės trombozės atveju arba, priešingai, visišką žinomo pralaidumo kraujagyslės spindžio dėmių nebuvimą. Yra mažai galimybių diagnozuoti trombozę, kuri neatpažįstama B režimu, naudojant tik pagalbinę priemonę. Be to, rengdami ultragarso ataskaitą, neturėtumėte visiškai pasikliauti duomenimis, gautais tik naudojant papildomus režimus.

Aukščiau buvo minėta, kad norint atlikti kompetentingą ultragarso išvados sudarymą, neužtenka vieno trombozinių masių aptikimo venos spindyje fakto. Išvadoje turėtų būti pateikta informacija apie trombozės pobūdį, jos šaltinį, ribas, susijusias su ultragarsiniais ir anatominiais orientyrais, o plūduriuojančios trombozės atveju - individualias galimo embologinio pobūdžio požymius. Išsamus išvardytų parametrų įvertinimas leidžia nustatyti indikacijas konservatyviam PE gydymui ar chirurginei profilaktikai, įskaitant jo tipo pasirinkimą.

Okliuziniai OBE ir neokliuziniai parietalinio pobūdžio OBE, visiškai pritvirtinti atitinkamai prie kraujagyslės sienelių arba vienoje pusėje, turi mažą embologiškumo laipsnį ir, kaip taisyklė, yra gydomi konservatyviai. Plaukiojantis trombas – tai trombas, turintis vieną fiksacijos tašką ir kurį iš visų pusių supa kraujotaka. tai

1 PAVEIKSLAS. Valsalvi testo taikymas siekiant pagerinti plūduriuojančios trombo galvos vizualizaciją B režimu (bendra šlaunikaulio vena saphenofemoral anastomozės projekcijoje)

1 - retrogradinė kraujotaka bendrojoje šlaunikaulio venoje įtempimo metu su „spontaniško kontrasto“ efektu; 2 - bendrosios šlaunikaulio venos spindis; 3 - plūduriuojantis trombas; 4 - sapheno-šlaunikaulio fistulė

2 PAVEIKSLAS. Plaukiojantys trombai su įvairaus embologiškumo laipsniu (aukščiau – mažo pavojaus PE trombas; žemiau – didelio pavojaus PE trombas)

klasikinis FT apibrėžimas. Tačiau skirtingi pacientai su plūduriuojančiomis trombozėmis, net ir esant vienodam flotacijos ilgiui, embologiškumo laipsnis bus skirtingas, todėl jį reikia nustatyti individualiai realiu laiku. Taigi plūduriuojančiame trombe, kurio kūno ilgis yra mažas ir lokalizacija paviršinėje šlaunikaulio venoje, embologiškumas bus gana mažas. Ilgame plūduriuojančiame trombe, kuris atrodo kaip „kirminas“ ir yra bendrosios šlaunikaulio venos spindyje ir aukščiau, embolija yra pavojingesnė (2 pav.). Žemiau mes išsamiau apsvarstysime plūduriuojančios trombo galvutės ypatybes jo embolijos nustatymo požiūriu.

Poreikis išmatuoti flotacijos ilgį, kaip taisyklė, nekelia abejonių, kaip ir tai, kad kuo didesnė gauta vertė, tuo blogesnė prognozė galimo trombo suskaidymo atžvilgiu. Trombo kaklelio storis ir jo santykis su plūduriuojančios galvos ilgiu, taip pat galvos svyruojančių (faktiškai plūduriuojančių) judesių venos spindyje amplitudė ir tipas apibūdina veikiančias elastines deformacijos jėgas. ant trombo, vedantis į atsiskyrimą. Aidas-

Trombo geniškumas ir struktūra taip pat suteikia informacijos apie skilimo tikimybę: kuo mažesnis echogeniškumas ir ne tokia homogeniška trombo struktūra, tuo didesnė jo suskaidymo tikimybė. Be plūduriuojančio trombo galiuko ypatybių, galimo embologiškumo laipsniui nustatyti svarbi ir viršutinė trombo riba (zona, kurioje kraujagyslė pradeda visiškai suspausti ir joje nebeliko trombozinių masių) ir jos šaltinis. Kuo aukštesnė trombozės riba, tuo didesnis kraujo tėkmės greitis. Kuo daugiau fistulių turi veninis segmentas, tuo daugiau „nuplaunančių“ turbulentinių srautų. Kuo arčiau trombo galvutė yra natūralių galūnės raukšlių (kirkšnių, kelio) vietų, tuo didesnė tikimybė, kad spindis, kuriame yra trombas, bus nuolat suspaustas. Apibūdinant trombozės šaltinį, reikia atsiminti, kad tipinis OVT „kyla“ iš mažų raumenų šakelių, iš kurių susidaro medialinė suuralinių venų grupė ir progresuoja iš apačios į viršų, plinta į papėdę (PV), tada į paviršinė šlaunikaulio (SFS), bendroji šlaunies vena (CFV). ) ir aukštesnė. Tipiškas

tromboflebitas susidaro išsiplėtusiose didžiosiose (GSV) ir mažosiose stuburo (MSV) venose.

Apibrėžti ir apibūdinti tipišką OBE ultragarsu nėra sunku. Netipinio šaltinio trombas kai kuriais atvejais lieka visiškai nediagnozuotas, o būtent atipinės trombozės yra pavojingiausios emboliškai. Netipinio OVT šaltiniai gali būti: gilios šlaunikaulio venos (TFV), dubens venos, injekcijos vietos narkotinių medžiagų(vadinamoji odos-kraujagyslinė fistulė), venų kateterio įdėjimo sritis ir pats kateteris, inkstų venos, naviko invazija, lytinių liaukų venos, kepenų venos, taip pat trombozės perėjimas į giliąsias venas per fistules ir bendraujančius žmones. pažeistų stuburo venų (3 pav.). Dažniausiai netipinės trombozės yra plūduriuojančios gamtoje su silpna fiksacija kakle ir yra šlaunies ir iliokavalio segmentuose. Kraujagyslės pažeidimo (pakitimo) vietoje susidaro intervenciniai OBT (po injekcijos ir pokateterio), kuris yra ir vienintelis trombo fiksavimo taškas. Intervencinės trombozės dažnai būna vietinės

nymi, arba segmentiniai, t.y., nustatomi tik viename venų segmente (dažniausiai OBV), o giliosios venos virš ir žemiau trombo yra praeinamos. Kita netipinių OVT grupė – kombinuota giliųjų ir paviršinių venų trombozė. Tarp jų, pagal ultragarsinį vaizdą, galima išskirti 3 variantus: 1. Kylantis tromboflebitas GSV baseine ir vidurinės grupės (dažniausiai) suralinių venų trombozė (atsiranda perėjus kraujo krešuliui iš paviršinių venų). per trombuotas perforuotas venas).

2 Kylantis tromboflebitas GSV ir (arba) SSV baseine su perėjimu į giliųjų venų sistemą kamienų anastomozės vietoje (safeno-šlaunikaulio, safeno-poplitealinė flebotrombozė).

3 Įvairūs aukščiau išvardytų variantų deriniai, iki CVR trombozės su keliomis plūduriuojančiomis galvutėmis. Pavyzdžiui, kylantis tromboflebitas GSV baseine su perėjimu į OBV saphenofemoral fistulės (SFJ) vietoje ir OBV trombozė su trombozės progresavimu iš giliųjų kojų venų per trombą iš paviršinių venų per trombozę. perforatoriai (4 pav.). Tikimybė išsivystyti kartu

Paviršinių ir giliųjų venų sistemos trombozės ir dvišalio PT tyrimas dar kartą patvirtina būtinybę atlikti pilną apatinės tuščiosios venos sistemos veninės kraujotakos ultragarsinį tyrimą tiek pirminio, tiek dinaminio tyrimo metu.

Netipinė trombozė apima ir OVT, komplikuojančią eigą onkologinės ligos(neretai pasitaiko inkstų venų trombozė su perėjimu į apatinę tuščiąją veną). Kitas netipinis šaltinis – giliosios šlaunikaulio venos, kurios dažniausiai pažeidžiamos operacijų metu klubų sąnarys, taip pat dubens venų, kurių trombozė atsiranda sergant daugeliu šio regiono organų ligų. Pats klastingiausias atipinės trombozės variantas yra in situ trombozė. Tai vietinės segmentinės trombozės atmaina be akivaizdaus šaltinio. Paprastai tokiais atvejais trombų susidarymo vieta yra vožtuvo sinusai, kurių kraujotakos greitis šioje srityje yra mažas. Trombai in situ dažnai atsiranda klubinėse venose arba OBV ir daugeliu atvejų diagnozuojami jau įvykus PE, naudojant antros eilės vaizdo gavimo metodus (kompiuterinę tomografiją).

flebografija, angiografija) arba visai nediagnozuojami, todėl yra „PE be šaltinio“ šaltinis, visiškai atitrūkęs nuo kraujagyslės sienelės, nepalikdamas substrato venos spindyje.

Mozaikinio arba dvišalio OBE aprašyme turėtų būti išsami informacija apie abi apatines galūnes ir visus pažeidimo segmentus atskirai. Plaukiojančio trombo galimos embolijos įvertinimas atliekamas atliekant kumuliacinę jo charakteristikų analizę. Siekiant palengvinti šį procesą, kiekvienam iš plūduriuojančios trombo galvutės kriterijų pagal toliau aprašytą schemą priskiriamas 1 arba 0 sąlyginių taškų (1 lentelė). Gautas bendras balas suteikia tikslesnį supratimą apie galimą PE. Darbas pagal šią schemą leidžia nepraleisti vieno ar kelių vertinimo kriterijų ir taip ne tik standartizuoti ultragarso techniką, bet ir pagerinti jos efektyvumą. Diagnozuojant OBE pacientui, turinčiam didelę PE riziką, reikia suprasti, kad jam greičiausiai bus parodyta atlikti vienokią ar kitokią šios komplikacijos chirurginę profilaktiką. Pagrindinė operacija OBT

3 PAVEIKSLAS. Įvairūs netipinės trombozės šaltiniai (bendros šlaunikaulio venos saphenofemoral anastomozės projekcija)

1 - šaltinis - šlaunikaulio kateteris; 2 - šaltinis - odos-kraujagyslinė fistulė (pacientai, turintys priklausomybę nuo narkotikų); 3 - šaltinis - didžioji juosmens vena; 4 - šaltinis - gilioji šlaunikaulio vena; 5 – šaltinis – paviršinė šlaunikaulio vena

1 LENTELĖ. Plaukiojančios flebotrombozės galimo embologiškumo laipsnio nustatymas

Ultragarsiniai kriterijai Ultragarsinių kriterijų aiškinimas Taškai

Flebohemodinamika plūduriuojančios galvos lokalizacijos zonoje Active 1

Trombo išėjimo zona Netipinė trombozė 1

Tipinė trombozė 0

Kaklo pločio ir plūdės ilgio santykis (mm, santykis) Mažiau nei 1,0 1

Didesnis arba lygus 1,0 0

Plūduriavimas ramaus kvėpavimo metu Taip 1

Pavasario efektas Valsalvos manevro metu Taip 1

Plūduriavimo ilgis Daugiau nei 30 mm 1

Mažiau nei 30 mm 0

Plaukiojančios galvutės struktūra Heterogeniška, mažo echogeniškumo, su kontūro defektais arba suplyšus viršus 1

Homogeniškas, padidėjęs echogeniškumas 0

Trombozės dinamika didėja Neigiamas 1

Nėra arba minimalus 0

Pastaba. Gautų duomenų įvertinimas. 0-1 balas – mažas galimo embologiškumo laipsnis. 2 balai – vidutinis galimo embologiškumo laipsnis. 3-4 balai – didelis galimo embologiškumo laipsnis. Daugiau nei 4 balai – itin didelis potencialaus embologiškumo laipsnis.

apatinių galūnių lygis yra PMB perrišimas. Būtina šios intervencijos įgyvendinimo sąlyga yra GBV praeinamumo fakto konstatavimas, taip pat viršutinė trombozės riba. Taigi, jei plūdės galvutė juda iš PBV į PBV, reikės atlikti trombektomiją iš PBV. Tuo pačiu metu labai svarbi bus informacija apie flotacijos ilgį ir trombo viršūnės vietos anatominį orientyrą (pavyzdžiui, atsižvelgiant į kirkšnies raukšlę, SPS, PMB fistulę su distaliniu GBV). Trombozei perėjus gerokai virš kirkšnies raukšlės lygio, tikėtina, kad bus atliktas išorinės klubinės venos (NarIV) perrišimas, kuriam taip pat būtina gauti informaciją apie viršutinės ribos anatominį orientyrą.

trombozė (pavyzdžiui, jos ryšys su anastomoze su vidine klubine vena (SVC) arba jos atstumas nuo kirkšnies raukšlės) ir SVC praeinamumas. Visa ši informacija turėtų būti pateikta ultragarso protokolo aprašomojoje dalyje.

Kai į emboliją linkęs OVT yra lokalizuotas iliokavaliniame segmente, dažniausiai atliekamas tuščiavidurio filtro implantavimas arba apatinės tuščiosios venos (IVC) aplikacija. Cava filtras arba aplikacijos zona turi būti žemiau inkstų angų.

5 PAVEIKSLAS. Viršutinė didžiosios juosmens venos kylančiojo tromboflebito riba

1 - bendro šlaunikaulio spindis

2 - trombas didžiosios juosmens venos spindyje; rodyklė - atstumas iki safeno-šlaunikaulio anastomozės

venos, kad būtų išvengta veninio nutekėjimo per inkstų venas pažeidimus, jei IVC spindis užsidaro distaliai nuo šios srities. Be to, būtina įvertinti inkstų venų praeinamumą, taip pat giliosios priešingos pusės dugną ir viršutinės tuščiosios venos sistemos venas, nes šios venos, jei bus pralaidumo, suteiks prieigą prie intervencijos. Taip pat būtina nurodyti atstumą nuo trombo viršaus iki arčiausiai jo esančios inkstų venos, nes cava filtrai yra įvairių tipų ir skiriasi vienas nuo kito bent savo dydžiu. Tais pačiais tikslais būtina nurodyti IVC skersmenį įkvėpus ir iškvepiant. Kai plūduriuojanti trombo galvutė yra virš inkstų venų žiočių, reikia tiksliai nurodyti, kur, palyginti su inkstų venų žiotimis, trombozė keičia savo pobūdį iš okliuzinės ar parietinės į faktiškai plūduriuojančią, ir išmatuoti ilgį. plūduriavimo. Jei flotacija prasideda žemiau inkstų venos ostia, galima atlikti endovaskulinę trombektomiją iš IVC. Esant kylančiam tromboflebitui, būtina nurodyti viršutinę trombozės ribą, atsižvelgiant į anatominius orientyrus (pavyzdžiui, atstumą iki SPS, 5 pav.), taip pat GSV viršutinių intakų buvimą ir skersmenį kai kuriais atvejais, esant stipriai varikozinei viršutinių intakų transformacijai, jų skersmuo yra didesnis nei kamieno GSV skersmuo, o tai gali sukelti netinkamo indo perrišimą). Taip pat svarbu konstatuoti faktą, kad giliojo kanalo kraujagyslių spindis yra nepažeistas (GVV, GVV, PBV), išskyrus kombinuotos trombozės variantą. Paprastai indikacijos chirurginei intervencijai nustatomos, kai trombozė pereina į šlaunį. Reikėtų prisiminti, kad esant kylančiam tromboflebitui tikroji trombozės riba yra praktiškai

visada virš klinikinės hiperemijos zonos! GSV tromboflebito atveju, kai trombas pereina į OBV spindį (kombinuota sapheno-šlaunikaulio flebotrombozė), reikia prisiminti, kad iš OBV reikia atlikti venotomiją ir trombektomiją, kuriai reikės informacijos apie plūduriavimo ilgį. trombo galvutė OBV spindyje ir jo viršūnės lokalizacijos anatominis orientyras giliame kanale. Kai kuriais atvejais, esant kartu trombozei, prireiks vienu metu perrišti PMB ir perrišti GSV, galbūt kartu su trombektomija. Tokiais atvejais reikia išsamiai pateikti informaciją apie giliuosius ir paviršinius kanalus atskirai: apie tromboflebitą (paviršinių venų trombozė su perėjimu į giluminį kanalą arba be jo ir anatominių orientyrų atžvilgiu) ir apie flebotrombozę (giliųjų venų trombozė, taip pat anatominių orientyrų atžvilgiu) pagal aukščiau aprašytus algoritmus.

Apie pakartotinį ultragarsą

Ultragarsinė OBT dinamika konservatyvaus gydymo metu interpretuojama kaip teigiama, sumažėjus flotacijos ilgiui ir (arba) trombozės lygiui, taip pat atsiradus rekanalizacijos požymiams. Taip pat teigiamas dalykas yra trombozinių masių echogeniškumo ir homogeniškumo padidėjimas, plūduriuojančių judesių nebuvimas. Neigiama dinamika yra atvirkštinių procesų registracija. Ultragarsinė OBT dinamika pooperaciniu laikotarpiu interpretuojama kaip teigiama, jei nėra trombozinių masių virš giliųjų venų perrišimo lygio ir yra trombozinių masių rekanalizacijos požymių žemiau perrišimo vietos; su konservuotu krauju

srovė per venas virš perrišimo lygio. Ultragarso dinamika interpretuojama kaip neigiama, kai yra trombozinių masių virš giliųjų venų perrišimo vietos, pažeidžiant GBV arba atsirandant dvišalei flebotrombozei.

Pagal dinaminius ultragarso duomenis, įskaitant trombozinių masių rekanalizacijos laipsnį pooperaciniu laikotarpiu (taip pat ir konservatyvaus gydymo metu), vertinamas antikoaguliantų gydymo efektyvumas, koreguojamos vaistų dozės. Atliekant ultragarsą po operacijos, reikia žinoti apie trombozės progresavimo galimybę. Didžiausia šios komplikacijos rizika kyla tais atvejais, kai, be PBV perrišimo, buvo atlikta trombektomija iš OBV. Progresuojant trombozei, virš venos perrišimo vietos išsidėsto „šviežios“ trombozinės masės. Tokiu atveju šaltinis gali būti HBV, pati surišimo vieta arba trombektomijos vieta. Trombozės progresavimo priežastis gali būti netinkamas gydymas antikoaguliantais ir (arba) techninės chirurginės intervencijos klaidos (pavyzdžiui, perrišant veną virš anastomozės su HVD – tokia situacija interpretuojama ne kaip PBV, o kaip OBV ligacija).

At kylantis tromboflebitas GSV anastomozės metu galima susieti su OBV arba GSV ostial rezekcija. Galimas radinys su techninėmis operacijos klaidomis gali būti likęs GSV kelmas, dažnai į jį atsiveriantis viršutiniai intakai arba kelmo trombozė. Esant likutiniam kelmui, vadinamasis. „Peliuko Mikio antroji ausis“, t.y., atliekant skersinį skenavimą kirkšnies projekcijoje, nustatomi 3 tarpai

2 LENTELĖ. Sumažėjęs mirtingumas nuo PE

2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015

Apdorota 13 153 1 4229 14 728 15 932 14 949 14 749 10 626

Mirė 119 132 110 128 143 105 61

Mirė nuo PE b 12 11 0 4 3 3

kraujagyslė: bendroji šlaunikaulio arterija, į ją atsiverianti OBV ir GSV kelmas. GSV kelmas, ypač jei į jį patenka viršutiniai intakai, gali būti trombozės progresavimo šaltinis, pereinant prie OBV. Kitas atradimas gali būti faktinės operacijos nesėkmės pareiškimas. Tai įmanoma perrišant ar rezekuojant ne patį GSV kamieną, o vieną iš jo didelių varikoze transformuotų intakų. Šis ultragarsinis vaizdas turėtų būti atskirtas nuo viršutinio intako, atskirai tekančio į CWT, arba nuo dvigubo GSW kamieno. Vienu metu atliekant GSV ostialinę rezekciją ir GSV perrišimą (su trombektomija iš GSV arba be jos) dėl gretutinės trombozės pooperacinio ultragarso metu, nustatoma kraujotaka išilgai GSV, kilusi tik iš GSV. Šiuo atveju papildomų srautų buvimas gali rodyti technines operacijos klaidas.

Cava filtras yra aiškių hiperechoinių signalų pavidalu, skirtingos formos, priklausomai nuo filtro tipo: kaip skėtis ar spiralė. Aiškios kraujotakos buvimas cava filtro projekcijoje, kuri CDI metu užima visą venos spindį, rodo visišką jos praeinamumą. B režimu visiškas filtro praeinamumas pasižymi tuo, kad jame nėra trombozinių masių, kurios atrodo kaip aido teigiami fragmentai.

Yra 3 trombozinių cava filtro pažeidimų tipai. 1. Filtro embolija dėl plūduriuojančios trombo galvutės atsiskyrimo (priklausomai nuo ją užkemšančios galvos dydžio, ji gali būti pilna arba nepilna, visiškai užsikimšusi spindis arba esant parietalinei kraujotakai).

2. Filtro dygimas dėl iliofemoralinės trombozės progresavimo. Taip pat būtina įvertinti kraujotakos saugumą ar nebuvimą apatinėje tuščiojoje venoje.

3. Filtro trombozė kaip naujas trombų susidarymo šaltinis (cava filtras yra svetimkūnis ir pats savaime gali tarnauti kaip intraveninė matrica trombams susidaryti).

Itin reti, pavieniai stebėjimai – cava filtro migracijos virš nustatytos padėties ir trombozės progresavimo virš inkstų venų lygio pro filtrą atvejai (pastarajam trukdo kraujo tekėjimas iš inkstų venų). Pastaruoju atveju būtina nustatyti viršutinės trombozės ribos anatominius orientyrus jau virš filtro lygio, nustatyti jo pobūdį, flotacijos buvimą ar nebuvimą ir išmatuoti jo ilgį, t. y. aprašyti viską. tas charakteristikas, kurios aprašytos pradiniame tyrime.

Pacientams, kuriems yra implantuotas cava filtras arba IVC, reikia atkreipti dėmesį į retroperitoninės hematomos buvimą ar nebuvimą, taip pat laisvo skysčio kiekį pilvo ertmėje.

Jei pacientui buvo implantuotas išimamas cava filtras, būtina sąlyga jį pašalinti bus dviejų veiksnių, nustatytų ultragarsu, derinys: trombozės masių fragmentų nebuvimas filtre ir embolijai pavojingų trombų nebuvimas filtre. apatinės tuščiosios venos kanalas. Gali turėti mane -

šimtas plūduriuojančios FT srauto variantų, kai filtre nėra embolijos: galva neatsikabina, o kelias dienas išlieka savo lygyje, išlaikydama atsiskyrimo grėsmę; tuo pačiu metu, laikui bėgant, veikiant antikoaguliantų terapijai, jo lizė vyksta „vietoje“. Taip yra, kai cava filtras pašalinamas neatliekant numatytos paskirties.

0 Ultragarsas viršutinės tuščiosios venos sistemos OBT

Daugeliu atvejų OBT viršutinės galūnės yra okliuzinio pobūdžio ir nekelia pavojaus embo. Autoriai neatitiko nė vieno paciento viršutinės tuščiosios venos lovos PT plūduriavimo. Viršutinės tuščiosios venos lova yra gerai prieinama ultragarsu, sunkumų gali kilti tik vizualizuojant kai kuriuos poraktinių venų fragmentus. Čia, kaip ir tiriant iliokavalinį segmentą, galima naudoti išgaubtą žemo dažnio jutiklį, taip pat naudoti pagalbinius režimus. Pagrindinė informacija, kurios reikia ultragarso gydytojui, yra paviršinio ar giliojo kanalo ar jų kombinuoto pažeidimo OBT patikrinimas, taip pat trombozės okliuzinio ar parietalinio pobūdžio aprašymas, nes paviršinių ir giliųjų kanalų trombozė skiriasi. konservatyvus gydymas. Ultragarsas tampa ypač svarbus

įtarus viršutinės tuščiosios venos lovos OVT pacientams, kuriems yra intraveniniai kateteriai (kubitiniai, subklaviniai). Esant okliuzinei veninio segmento, kuriame yra kateteris, tromboze, nurodomas jo pašalinimas, o esant netipinei neokliuzinei kateterio trombozei, kai trombozinės masės, lokalizuotos ant kateterio, plūduriuoja spindyje, tikėtina venotomija su trombektomija ir kateterio pašalinimu. Pats kateterio trombozės, kaip galimo angiosepsio šaltinio, diagnozavimo faktas gali suteikti papildomos informacijos apie

atsižvelgiant į paciento būklės sunkumą ir tolesnę jos valdymo taktiką.

Apie Išvadą

Veninės kraujotakos ultragarsas yra privalomas tyrimas tiek dėl pirminė diagnozė OBT ir per visą paciento gydymo stadiją ligoninėje. Platesnis ultragarso taikymas prevenciniais tikslais, atsižvelgiant į venų tromboembolinių komplikacijų riziką atitinkamoms pacientų kategorijoms, sumažina abiejų ligų atsiradimą.

mano TELA ir, atitinkamai, mirtina jo baigtis. Straipsnyje pateikta veninės kraujotakos ultragarsinio tyrimo metodika derinama su dideliu paties tyrimo skyrimo dažnumu, taip pat su aktyviu endovaskulinių plaučių embolijos chirurginės profilaktikos metodų diegimu (naudojami Centrinėje klinikinėje ligoninėje). Rusijos mokslų akademija nuo 2012 m.), lėmė reikšmingą mirtingumo nuo plaučių embolijos sumažėjimą, kuris atsispindi 2 lentelėje (2015 m. – duomenys straipsnio pateikimo redaktoriui metu spalio pradžioje).

ŠALTINIAI

1. Shchegolev A.A., Al-Sabunchi O.A., Kvitivadze G.K., Zhdanova O.A. Ūminė pagrindinių venų trombozė. Gairės. M.: RSMU, 2005. 23 p.

2. Severinsen MT, Johnsen SP, Tjnneland A. Kūno ūgis ir su lytimi susiję venų tromboembolijos dažnio skirtumai: Danijos tolesnis tyrimas. Euras. J. stažuotojas. Med., 2010, 21(4): 268-72.

3. Januel JM, Chen G, Ruffieux C. Simptominė giliųjų venų trombozė ligoninėje ir plaučių embolija po klubo ir kelio sąnario endoprotezavimo pacientams, kuriems taikoma rekomenduojama profilaktika: sisteminė apžvalga. JAMA, 2012, 307(3): 294-303.

4. Giliųjų venų trombozė/plaučių embolija (GVT/PE). Ligų kontrolės ir prevencijos centrai. 2012 m. birželio 8 d. www.cdc.gov/ncbddd/dvt/data.html.

5. Barinovas V.E., Lobastovas K.V., Kuznecovas N.A. Oro transportu keliaujančių asmenų trombozė: rizikos veiksniai, pažeidimo ypatumai ir prevencijos metodai. Flebologija, 2011, 1: 7-12.

6. Laberko L.A., Rodomanas G.V., Barinovas V.E. Didelės rizikos chirurginių pacientų venų tromboembolijos epidemiologija ir suralinio sinuso vaidmuo inicijuojant trombozinį procesą. Chirurgija, 2013, 6: 38-43.

7. Maruščakas E.A., Zubarevas A.R. Apatinės tuščiosios venos sistemos intervencinės flebotrombozės ultragarsinė diagnostika. Ultragarsinė ir funkcinė diagnostika, 2011, 4: 26-36.

8. Maruščakas E.A., Zubarevas A.R. Ūminės venų trombozės ultragarsinės diagnostikos ypatumai daugiadisciplininėje ligoninėje. Ultragarsinė ir funkcinė diagnostika, 2010, 5: 64-72.

9. Pokrovskis A.V. Klinikinė angiologija. M.: Medicina. 2:752-788.

10. Cunningham R, Murray A, Byrne J. Venų tromboembolijos profilaktikos gairių laikymasis: bandomasis papildytų vaistų diagramų tyrimas. Airijos medicinos mokslų žurnalas, 2015, 184: 469-474.

11. Barinovas V.E., Lobastovas K.V., Laberko L.A. Venų trombozė kaip nepriklausoma mirtino baigties prognozė. 5-ojo Sankt Peterburgo venų forumo medžiaga. Sankt Peterburgas, 2012 m. gruodžio 7 d.: 3-6.

12. Maruščakas E.A., Zubarevas A.R. Šiuolaikiniai apatinės tuščiosios venos sistemos venų trombozės ultragarsinės diagnostikos metodai. Ambulatorinė chirurgija, 2014, 3-4: 38-47.

13. Barinovas V.E., Lobasovas K.V., Schastlivcevas I.V. Didelės rizikos grupės operuotų pacientų venų tromboembolinių komplikacijų išsivystymo prognozės. Flebologija, 2014, 1: 21-30.

14. Šiškevičius A.N. Endovaskulinė plaučių embolijos prevencija. Diss santrauka. cand. medus. Mokslai. Sankt Peterburgas, Karo medicinos akademija. CM. Kirova, 2006: 21.

15. Kulikovas V.P. Ultragarso diagnostika kraujagyslių ligos. Maskva: Strom, 2007. 512 p.

16. Charčenka V.P., Zubarevas A.R., Kotliarovas P.M. Ultragarso flebologija. M.: Eniki, 2005. 176 p.

17. Eftychiou V. Paciento, sergančio giliųjų venų tromboembolija ir ūmine plaučių embolija, klinikinė diagnostika ir gydymas. Nurse Pract., 1996, 21. 3: 50-52, 58, 61-62.

18. Janssenas KJ, van der Velde EF, Ten Cate-Hoek AJ. Įtariamos giliųjų venų trombozės diagnostikos strategijos optimizavimas pirminės sveikatos priežiūros srityje. Thromb Haemost., 2010, 3:105-111.

19. E. A. Maruščakas, A. A. Ščegolevas, A. R. Zubarevas, V. E. Komrakovas, O. A. Ždanova ir M. Yu. Ultragarsinis tyrimas kaip pagrindas nustatyti angiochirurginę taktiką skubios flebologijos atveju. Ambulatorinė chirurgija, IV Rusijos Federacijos ambulatorinių chirurgų kongreso medžiaga (2011 m. lapkričio 24-25 d., Maskva), 3-4 (43-44): 59-61.

20. Maruščakas E.A., Ščegolevas A.A., Zubarevas A.R., Papojanas S.A., Mutajevas M.M., Ždanova O.A. Ultragarsinė veninės kraujotakos būklės kontrolė plaučių embolijos chirurginėje prevencijoje. Medicina, 2013, 4: 61-68.

21. Maruščakas E.A., Zubarevas A.R., Gorovaja N.S. Ultragarso dinamika ūminės apatinės tuščiosios venos sistemos venų trombozės metu. Medicininis vaizdas, 2011, 6:118-126.

22. Churikov D.A. Giliųjų venų trombozės ultragarsinės diagnostikos principai. Phlebology, 2007, 1: 18-27.

23. Maruščakas E.A., Zubarevas A.R. Ultragarsinė netipinės venų trombozės diagnostika apatinės tuščiosios venos sistemoje kaip vienas iš metodų diferencinė diagnostika Plaučių embolija iš nežinomo šaltinio. Rusijos medicinos žurnalas, 2013, 3: 33-36.

Apatinių galūnių, ypač giliųjų venų, trombozinis pažeidimas yra ūmi būklė, kuri išsivysto dėl sudėtingo daugelio veiksnių veikimo. Remiantis Rusijos Federacijos sveikatos apsaugos ministerijos statistinėmis ataskaitomis, kasmet mūsų šalyje užregistruojama 80 000 naujų atvejų. ši liga. Vyresnio amžiaus ir senatvėje giliųjų venų trombozės dažnis padidėja kelis kartus. Vakarų Europos šalyse ši patologija pasitaiko 3,13% gyventojų. Venų trombozė yra pagrindinė plaučių embolijos priežastis. Masyvi plaučių embolija išsivysto 32-45% pacientų, sergančių ūmine apatinių galūnių giliųjų venų tromboze, ir užima trečią vietą bendroje staigios mirties struktūroje.

Giliųjų venų trombozė yra kraujo krešulio susidarymas kraujagyslės viduje. Kraujo krešulių susidarymo metu yra kliūtis kraujo nutekėjimui. Venų trombozė gali atsirasti sutrikus kraujotakai (kraujo sąstingiui), pažeidžiant vidinę kraujagyslės sienelę, padidėjus kraujo gebėjimui susidaryti kraujo krešuliams, taip pat šių priežasčių deriniui. Trombo susidarymas gali prasidėti bet kurioje venų sistemos vietoje, tačiau dažniausiai giliosiose kojų venose.

Ultragarsinis kompresinis dvipusis angioskanavimas yra pagrindinis įtariamos venų trombozės tyrimo metodas. Pagrindinės užduotys yra trombo identifikavimas, jo tankio aprašymas (ši savybė svarbi diagnozuojant trombozės terminą), fiksacija prie venos sienelių, ilgis, plūduriuojančių pjūvių buvimas (gali atsiskirti nuo kraujagyslių). sienelės ir judėjimas kartu su kraujotaka), obstrukcijos laipsnis.

Taip pat ultragarso procedūra leidžia dinamiškai stebėti trombo būklę vykstančio gydymo procese. Aktyvi giliųjų venų trombozės paieška dvipusio skenavimo būdu atrodo tikslinga priešoperaciniu laikotarpiu, taip pat vėžiu sergantiems pacientams. Reikšmė ultragarso metodai diagnozuojant trombozę yra laikomas gana aukštu: jautrumas svyruoja nuo 64-93%, o specifiškumas - 83-95%.

Apatinių galūnių venų ultragarsinis tyrimas atliekamas naudojant 7 ir 3,5 MHz linijinius keitiklius. Tyrimas prasideda kirkšnies srities skersine ir išilgine pjūviais kraujagyslių pluošto atžvilgiu. Privaloma tyrimo apimtis apima abiejų apatinių galūnių paakių ir giliųjų venų tyrimą. Atliekant venų vaizdą, įvertinami šie parametrai: skersmuo, suspaudžiamumas (suspaudimas jutikliu, kol kraujotaka venoje sustoja, išlaikant kraujotaką arterijoje), kraujagyslės eigos ypatumai, kraujagyslių būklė. vidinis spindis, vožtuvo aparato saugumas, sienelių pokyčiai, aplinkinių audinių būklė. Būtinai įvertinkite kraujotaką netoliese esančioje arterijoje. Venų hemodinamikos būklė taip pat vertinama naudojant specialius funkciniai testai: kvėpavimo ir kosulio testas arba įtempimo testas (Valsalvos testas). Jie visų pirma naudojami giliųjų ir pasaitinių venų vožtuvų būklei įvertinti. Be to, funkcinių testų naudojimas palengvina venų praeinamumo vizualizavimą ir įvertinimą vietose, kuriose kraujotaka maža. Kai kurie funkciniai testai gali būti naudingi norint išsiaiškinti proksimalinę venų trombozės ribą. Pagrindiniai trombozės požymiai yra echoteigiamos trombozės masės kraujagyslės spindyje, kurių aido tankis didėja ilgėjant trombo trukmei. Tuo pačiu metu vožtuvų lapeliai nustoja diferencijuotis, išnyksta pernešamoji arterinė pulsacija, trombozuotos venos skersmuo padidėja 2–2,5 karto, palyginti su kontralateraline kraujagysle, o suspaudus keitikliu, ji nespaudžiama.

Yra 3 venų trombozės tipai: plaukiojanti trombozė, okliuzinė trombozė, parietalinė (ne okliuzinė) trombozė.

Okliuzinei trombozei būdinga visiška trombų masės fiksacija prie venų kamino, o tai neleidžia trombui virsti embolu. Parietalinės trombozės požymiai yra trombas su laisva kraujotaka, kai nėra visiško venų sienelių griūties atliekant suspaudimo testą. Plaukiojančio trombo kriterijai yra trombo vizualizavimas venos spindyje, kai yra laisvos vietos, trombo galvutės svyruojantys judesiai, kontakto tarp venos sienelių nebuvimas, kai jutiklis suspaudžiamas, laisvos vietos buvimas atliekant kvėpavimo testus. Norint galutinai išsiaiškinti trombo pobūdį, naudojamas specialus Valsalva testas, kurį reikia atlikti atsargiai, atsižvelgiant į papildomą trombo plūdimą.

Ultragarsinis tyrimas yra pirmasis diagnostikos metodas įtariamai apatinių galūnių giliųjų venų trombozei. Tai palengvina santykinai žema kaina, technikos prieinamumas ir saugumas. GBUZ „Tambovo regione klinikinė ligoninė pavadintas V.D. Babenko“ ultragarsinis dvipusis periferinių venų angioskanavimas atliekamas nuo 2010 m. Kasmet atliekama apie 2000 tyrimų. Aukštos kokybės diagnostika gali išgelbėti daugelio žmonių gyvybes. Mūsų įstaiga vienintelė regione turi kraujagyslių chirurgijos skyrių, kuris leidžia iškart po diagnozės nustatymo nustatyti gydymo taktiką. Aukštos kvalifikacijos gydytojai sėkmingai naudojasi šiuolaikiniai metodai venų trombozės gydymas.

Ūminės venų trombozės ultragarsinė diagnostika

Ūminė apatinės tuščiosios venos sistemos venų trombozė skirstoma į embologinę (plaukiojančią arba neokliuzinę) ir okliuzinę. Neokliuzinė trombozė yra plaučių embolijos šaltinis. Viršutinės tuščiosios venos sistema sukelia tik 0,4% plaučių embolijos, dešinės širdies - 10,4%, o apatinė. tuščiosios venos yra pagrindinis šios didžiulės komplikacijos šaltinis (84,5 %).

Visą gyvenimą trunkančios ūminės venų trombozės diagnozė gali būti nustatyta tik 19,2% pacientų, mirusių nuo plaučių embolijos. Kitų autorių duomenys rodo, kad teisingos venų trombozės diagnozės dažnis prieš išsivystant mirtinai plaučių embolijai yra mažas ir svyruoja nuo 12,2 iki 25%.

Pooperacinė venų trombozė yra labai rimta problema. Pasak B.C. Saveliev, pooperacinė venų trombozė išsivysto po bendrųjų chirurginių intervencijų vidutiniškai 29% pacientų, 19% atvejų po ginekologinių intervencijų ir 38% transcistinės adenomektomijos. Traumatologijoje ir ortopedijoje šis procentas dar didesnis ir siekia 53–59 proc. Ypatingas vaidmuo skiriamas ankstyvai pooperacinei ūminės venų trombozės diagnostikai. Todėl visi pacientai, kurie kelia tam tikrą riziką susirgti pooperacine venų tromboze, turėtų bent du kartus atlikti išsamų apatinės tuščiosios venos sistemos tyrimą: prieš operaciją ir po jos.

Iš esmės svarbu nustatyti pagrindinių venų praeinamumo pažeidimus pacientams, sergantiems arterinis nepakankamumas apatinės galūnės. Tai ypač reikalinga pacientui, kurio tikimasi chirurginė intervencija siekiant atkurti galūnės arterinę kraujotaką, tokios chirurginės intervencijos veiksmingumas sumažėja esant įvairių formų pagrindinių venų obstrukcija. Todėl visiems pacientams, sergantiems galūnių išemija, reikia ištirti ir arterines, ir venines kraujagysles.

Nepaisant pastaraisiais metais padarytos didelės pažangos diagnozuojant ir gydant ūminę apatinės tuščiosios venos ir periferinių apatinių galūnių venų trombozę, susidomėjimas šia problema pastaraisiais metais ne tik nesumažėjo, bet nuolat didėja. Ypatingas vaidmuo vis dar skiriamas ankstyvos ūminės venų trombozės diagnostikos klausimams.

Ūminė venų trombozė pagal lokalizaciją skirstoma į klubinio segmento, šlaunikaulio-papakalinio segmento ir kojos venų trombozę. Be to, dėl trombozės pažeidimo gali būti pažeistos didelės ir mažos stuburo venos.

Proksimalinė ūminės venų trombozės riba gali būti infrarenalinėje apatinėje tuščiojoje venoje, viršinkstinėje, pasiekti dešinįjį prieširdį ir būti jo ertmėje (rodoma echokardiografija). Todėl apatinės tuščiosios venos tyrimą rekomenduojama pradėti nuo dešiniojo prieširdžio srities, o vėliau palaipsniui nusileisti iki jos infrarenalinės dalies ir vietos, kur apatinė klubinė vena patenka į apatinę tuščiąją veną. Pažymėtina, kad didžiausias dėmesys turi būti skiriamas ne tik apatinės tuščiosios venos kamieno, bet ir į ją įtekančių venų apžiūrai. Visų pirma, jie apima inkstų venas. Paprastai tromboziniai inkstų venų pažeidimai atsiranda dėl tūrinio inkstų susidarymo. Nereikia pamiršti, kad apatinės tuščiosios venos trombozės priežastis gali būti kiaušidžių ar sėklidžių venos. Teoriškai manoma, kad šios venos dėl savo mažo skersmens negali sukelti plaučių embolijos, ypač dėl to, kad kairiosios inksto venos ir apatinės tuščiosios venos išilgai kairiosios kiaušidės ar sėklidės venos išplitimo dėl vingiavimo. pastarasis atrodo kazuistiškai. Tačiau visada reikia stengtis ištirti šias venas, bent jau jų burną. Esant trombozinei okliuzijai šios venos šiek tiek padidėja, spindis tampa nehomogeniškas, gerai išsidėsčiusios savo anatominėse srityse.

Atliekant ultragarsinį tripleksinį skenavimą, venų trombozė kraujagyslės spindžio atžvilgiu skirstoma į parietalinius, okliuzinius ir plūduriuojančius trombus.

Ultragarsiniai parietalinės trombozės požymiai apima trombo vizualizavimą, kai šioje pakitusio venos spindžio srityje yra laisva kraujotaka, visiško sienelių griuvimo nebuvimas, kai vena suspaudžiama keitikliu, spalvinio doplerio vaizdavimo užpildymo defektas ir spontaniškos kraujotakos buvimas spektrinėje Doplerio sonografijoje.

Trombozė laikoma okliuzine, kurios požymiai yra sienelės griūties nebuvimas veną suspaudus jutikliu, taip pat įvairaus echogeniškumo inkliuzų vizualizavimas venos spindyje, kraujo tėkmės nebuvimas ir venos dažymas. spektrinio Doplerio ir spalvų srauto režimai. Ultragarsiniai plūduriuojančių trombų kriterijai yra šie: trombo kaip echogeninės struktūros, esančios venos spindyje, vizualizavimas, kai yra laisvos vietos, svyruojantys trombo viršaus judesiai, venos sienelių kontakto nebuvimas suspaudimo metu. jutiklis, laisvos vietos buvimas atliekant kvėpavimo testus, kraujo tėkmės apvalkalo tipas su srauto spalviniu kodu, spontaniškos kraujotakos buvimas spektriniame Dopleryje.

Ultragarso technologijų galimybės diagnozuojant trombozinių masių receptą yra nuolat domisi. Plaukiojančių trombų požymių nustatymas visuose trombozės organizavimo etapuose gali pagerinti diagnostikos efektyvumą. Ypač vertinga ankstyva šviežios trombozės diagnozė, leidžianti imtis priemonių ankstyvai plaučių embolijos profilaktikai.

Palyginę plaukiojančių trombų ultragarso duomenis su morfologinių tyrimų rezultatais, padarėme tokias išvadas.

Ultragarsiniai raudonojo trombo požymiai yra hipoechoinis neryškus kontūras, aidėjęs trombas viršūnėje ir distalinės dalies hipoechogeniškumas su atskirais echogeniniais inkliuzais. Mišraus trombo požymiai yra nevienalytė trombo struktūra su hiperechoiniu aiškiu kontūru. Trombo struktūroje distaliniuose pjūviuose vyrauja heteroechoiniai intarpai, proksimaliniuose skyriuose - hipoechoiniai intarpai. Balto trombo požymiai yra plūduriuojantis trombas su aiškiais kontūrais, mišrios struktūros, kurioje vyrauja hiperechoiniai intarpai, o esant spalvotam doplerio srautui, fiksuojami fragmentiniai srautai per trombozines mases.

2

1 Mordovijos Respublikos GBUZ "Respublikinė klinikinė ligoninė Nr. 4"

2 Saratovo valstybinis medicinos universitetas, pavadintas I.I. Į IR. Razumovskis, Rusijos sveikatos ministerija

Straipsnyje aptariami 334 pacientų apatinių galūnių flebotrombozės sonografinės diagnostikos rezultatai. Pagrindiniai vyrų trombozės išsivystymo veiksniai buvo politrauma, kombinuotos chirurginės intervencijos ir širdies ir kraujagyslių ligos; moterų – širdies ir kraujagyslių ligos bei gimdos ir kiaušidžių navikai. Spalvotas dvipusis venų skenavimas leidžia nustatyti flebotrombozės buvimą ir lygį, trombozinių masių flotaciją, įvertinti antikoaguliantų terapijos ir plaučių embolijos chirurginės profilaktikos efektyvumą. Apatinės tuščiosios venos sistemos plūduriuojančios trombozės taktiniai klausimai turėtų būti sprendžiami individualiai, atsižvelgiant tiek į proksimalinės trombo dalies vietą ir mastą, tiek į paciento amžių ir flebotrombozės faktorių buvimą. Esant embolinei trombozei dėl sunkios gretutinės patologijos ir kontraindikacijų atvirai operacijai, tuščiavidurio filtro įrengimas yra plaučių embolijos prevencijos priemonė. Jauniems pacientams tinkamas atviras arba endovaskulinis laikinų cava filtrų įdėjimas. Masyvi trombozė nustatyta 32,0% pacientų ant tuščiavidurio filtro po jo implantacijos, o trombų flotacija žemiau užklijavimo lygio – 17,0% – tai patvirtina skubios chirurginės plaučių embolijos profilaktikos svarbą ir efektyvumą.

sonografija

doplerografija

venų trombozė

cava filtras

apatinių galūnių venos

1. Kapoor C.S., Mehta A.K., Patel K., Golwala P.P. Giliųjų venų trombozės paplitimas pacientams, patyrusiems apatinių galūnių traumą // J. Clin. Ortopas. Trauma. - 2016 m. - spalis-gruodis; 7 (2 priedas). - P. 220-224.

2. Kulikovas V.P. Kraujagyslių ligų ultragarsinė diagnostika. Red. V.P. Kulikovas. 1-asis leidimas - M .: LLC Firma "STROM", 2007. - 512 p.

3. Makhrovas V.V., Davydkinas V.I., Milleris A.A. Plaukiojanti apatinių galūnių flebotrombozė: embolinių komplikacijų diagnostika ir prevencija // Mokslo simbolis. - 2015. - Nr.9–2. – S. 212–215.

4. Kamalovas I.A., Aglullinas I.R., Tukhbatullinas M.G., Safinas I.R. Ultragarsinių tyrimų dažnis, siekiant diagnozuoti vėžiu sergančių pacientų embolinę trombozę // Kazanės medicinos žurnalas. - 2013. - T. 94, Nr. 3. - S. 335–339.

5. Piksinas I.N., Makhrovas V.I., Makhrovas V.V., Tabunkovas S.I., Byakinas S.P., Ščerbakovas A.V., Romanova N.V., Averina A.V. Pacientų, sergančių apatinių galūnių giliųjų venų tromboflebitu, hemostazės sistemos pokyčiai ozono terapijos metu // Šiuolaikinės technologijos medicinoje. - 2011. - Nr. 4. - P. 173-176.

7. Mehdipoor G., Shabestari A.A., Lip G.Y., Bikdeli B. Plaučių embolija kaip ultragarsinio galūnių tyrimo dėl įtariamos venų trombozės pasekmė: sisteminė apžvalga // Semin. Trombas. hemost. - 2016. - T. 42, Nr. 6. - P. 636-641.

8. Saveliev V.S., Kirieko A.I., Zolotukhin I.A., Andriyashkin A.I. Pooperacinių venų tromboembolinių komplikacijų prevencija Rusijos ligoninėse (preliminarūs projekto „Saugos teritorija“ rezultatai) // Flebologija. - 2010. - Nr.3. - Nuo 3–8.

9. Goldina I.M. Nauji embologinės venų trombozės ultragarsinės diagnostikos metodai // Zhurnal im. N.V. Sklifosovskis Greitoji medicinos pagalba. - 2013. - Nr. 4. - S. 20–25.

10. Goldina I.M., Trofimova E.Yu., Kungurtsev E.V., Michailov I.P. Funkciniai tyrimai nustatant plaukiojančio trombo ilgį klubo-šlaunikaulio segmente ultragarsinio tyrimo metu Ultragarsinė ir funkcinė diagnostika. - 2014. - Nr.1. - P. 63–72.

11. Davydkinas V.I., Ipatenko V.T., Jachudina K.R., Makhrovas V.V., Ščapovas V.V., Savrasova T.V. Plaučių embolijos instrumentinė diagnostika ir chirurginė profilaktika sergant plūduriuojančia apatinių galūnių venų tromboze.Vakarų Sibiro akademinis žurnalas. - 2015. - T. 11. - Nr.4 (59). – P. 76–78.

12. A. E. Kletskin, M. N. Kudykin, A. S. Mukhin ir P. Yu. Ūminės apatinių galūnių flebotrombozės gydymo taktiniai ypatumai.Angiologija ir kraujagyslių chirurgija. - 2014. - V. 20, Nr. 1. - S. 117–120.

13. Portugalai J., Calvo L., Oliveira M., Pereira V.H., Guardado J., Lourenco M.R., Azevedo O., Ferreira F., Canario-Almeida F., Lourenco A. Plaučių embolija ir A tipo intrakardinis trombas Netikėtas rezultatas // Byla Rep. kardio. – 2017:9092576.

14. Vlasova I.V., Pronskikh I.V., Vlasov S.V., Agalaryan A.Kh., Kuznetsov A.D. Šlaunikaulio venos perrišimo rezultatų ultragarsinis vaizdas pacientams, sergantiems plūduriuojančiais trombais Politrauma. - 2013. - Nr. 2. - P. 61–66.

15. Gavrilenko A.V., Vakhratyan P.E., Makhambetov B.A. Plaučių embolijos diagnostika ir chirurginė profilaktika pacientams, sergantiems plūduriuojančiais giliųjų venų trombais infrainguinalinėje zonoje.Khirurgiya. Žurnalas juos. N.I. Pirogovas. - 2011. - Nr. 12. - P. 16–18.

16. Chubulava G.G., Gavrilovas E.K., Šiškevičius A.N. Plaukiojanti apatinių galūnių flebotrombozė - modernius požiūrius prie chirurginio gydymo Vestnik khirurgii im. I.I. Grekovas. - 2014. - T. 173, Nr. 4. - S. 111-115.

17. Khubutiya M.Sh., Goldina I.M., Trofimova E.Yu., Michailov I.P., Kungurtsev E.V. Embologinės trombozės ultragarsinės diagnostikos problemos Diagnostinė ir intervencinė radiologija. - 2013. - V. 7, Nr. 2–2. – P. 29–39.

18. Goldina I.M., Trofimova E.Yu., Michailovas I.P., Kungurtsevas E.V. Plaukiojančio trombo ilgio reikšmė trombektomijos indikacijose Ultragarsinė ir funkcinė diagnostika. - 2013. - Nr.6. - P. 71–77.

19. Zatevachinas I.I., Šipovskis V.N., Barzaeva M.A. Ilgalaikiai cava filtro implantacijos rezultatai: klaidų ir komplikacijų analizė Angiologija ir kraujagyslių chirurgija. - 2015. - V. 21, Nr. 2. - S. 53–58.

20. Chryshchanovich V.Ya., Klimchuk I.P., Kalinin S.S., Kolesnik V.V., Dubina Yu.V. Embolinės trombozės apatinės tuščiosios venos sistemos chirurginio gydymo rezultatų lyginamoji analizė // Skubi medicina. - 2014. - Nr.3 (11). – P. 28–36.

21. Yamaki T., Konoeda H., Osada A., Hasegawa Y., Sakurai H. Laisvai plaukiojančio trombų susidarymo apatinių galūnių giliosiose venose paplitimas ir klinikiniai rezultatai // J. Vasc. Surg. Venų limfa. Nesantaika. - 2015. - T. 3 straipsnio 1 dalį. – P. 121–122.

22. Vedyashkina O.S., Davydkin V.I., Makhrovas V.V., Parkina M.I., Shchapov V.V. Ūminės apatinių galūnių venų trombozės ultragarsinė diagnostika // Ogaryov-Online. - 2014. - Nr.14 (28). – P. 3.

23. Davydkin V.I., Makhrovas V.I., Moskovchenko A.S., Savrasova T.V. Apatinių galūnių plūduriuojančios flebotrombozės diagnostika ir gydymas // Tarptautinis mokslinių tyrimų žurnalas. - 2014. - Nr.11–4 (30). – P. 65–66.

24. Lee J.H., Kwun W.H., Suh B.Y. Aspiracinės trombokomijos rezultatai gydant iliofemoralinę giliųjų venų trombozę endovaskuliniu gydymu // J. Korean Surg. soc. - 2013. - T. 84, Nr.5. - P.292-297.

25. Saveljevas V. S., Kirijenko A. I. Klinikinė chirurgija: nacionalinės gairės: 3 tomai - M: GEOTAR-Media. - 2010. - T. 3. - 1008 p.

26. Benjaminas M.M., Afzalis A., Chamogeorgakis T., Feghali G.A. Dešiniojo prieširdžio trombas ir jo priežastys, komplikacijos ir gydymas // Proc. (Bayl. Univ. Med. Cent.). - 2017. - T. 30, Nr.1. – P. 54–56.

PLAIDOJANČIOS TROMBOZĖS APATINĖS VENOS SISTEMOJE DIAGNOZĖS IR GYDYMAS

Ipatenko T.V. 1 Davydkinas V.I. 2 Ščapovas V.V. 1 Savrasovas T.V. 1, 2 Makhrovas V.V. 1 Širokovas I.I. 2

1 Mordovijos Respublikos valstybinė biudžetinė sveikatos įstaiga "Respublikinė klinikinė ligoninė Nr. 4"

2 Saratovo valstybinis medicinos universitetas. V. I. Razumovskis

abstrakčiai:

Straipsnyje pateikiami 334 pacientų apatinių galūnių ūminės venų trombozės ultragarsinės diagnostikos rezultatai. Pagrindiniai vyrų venų trombozės rizikos veiksniai yra traumos, kombinuotos operacijos ir sunkios širdies ir kraujagyslių ligos; moterų – širdies ir kraujagyslių ligos bei moterų lytinių organų navikai. Spalvotas dvipusis venų skenavimas leidžia nustatyti trombozės buvimą ir lygį, kraujo krešulio flotaciją, įvertinti plaučių embolijos gydymo ir chirurginės profilaktikos efektyvumą. Taktiniai klausimai, susiję su plūduriuojančiu trombu apatinėje tuščiojoje venoje, turėtų būti sprendžiami individualiai, atsižvelgiant tiek į proksimalinės trombo dalies lokalizaciją, tiek į jos mastą ir paciento amžių bei flebotrombozės veiksnius. Esant šiai išvadai buvo trombozė dėl sunkių gretutinių ligų fone, o atviros operacijos, skirtos tuščiosios venos filtro įrengimui, kontraindikacijos yra plaučių embolijos prevencijos priemonė. Jaunesniems pacientams tikslinga įrengti nuimamus tuščiosios venos filtrus arba atlikti atvirą operaciją su laikinu tuščiosios venos filtru. Iš 32,0% pacientų po implantacijos buvo nustatyta tuščiosios venos filtro trombozė, 17,0% pacientų nustatytas plūduriuojantis trombas žemiau plikacijos lygio, o tai patvirtina skubios chirurginės plaučių embolijos profilaktikos svarbą ir veiksmingumą.

raktažodžiai:

venų trombozė

apatinių galūnių venos

Apatinių galūnių flebotrombozė yra viena iš pagrindinių praktinės flebologijos problemų klinikinės ir mokslinės reikšmės požiūriu. Jie plačiai paplitę tarp suaugusių gyventojų, ir gydymas vaistais nepakankamai efektyvus. Tuo pačiu metu išlieka aukštas nedarbingumo ir neįgalumo lygis. Flebotrombozė išsiskiria klinikinio vaizdo neryškumu pirmosiomis ligos valandomis ir dienomis, o pirmasis simptomas yra plaučių tromboembolija (PE), kuri yra pagrindinė tiek bendrojo, tiek chirurginio mirtingumo priežastis. Šiuo atžvilgiu itin svarbu laiku ir tiksliai diagnozuoti embolinę venų trombozę informatyviais, prieinamais ir neinvaziniais metodais. Ultragarsinis doplerinis skenavimas (USDS) tapo pagrindiniu metodu diagnozuoti šias flebotrombozes, kurios yra galimas plaučių tromboembolijos šaltinis.

Literatūroje yra nedaug publikacijų, kuriose išsamiai aprašomos ultragarsinės venų trombų embologiškumo charakteristikos. Pagrindiniai trombo embologiškumo kriterijai yra jo mobilumo laipsnis ir plūduriuojančios dalies ilgis bei echogeniškumas, išorinio trombo kontūro ypatybės (lygus, nelygus, neryškus), apskrito kraujo tėkmės buvimas aplink. trombas spalvoto dvipusio atvaizdavimo režimu, tiek išilginio, tiek skersinio skenavimo metu.

PE profilaktika yra esminė pacientų, sergančių ūmine venų tromboze, gydymo dalis. Deja, netiesioginių antikoaguliantų naudojimas neprisideda prie susidariusių trombų atsiskyrimo ir migracijos į plaučių arterijas prevencijos. Todėl, nustačius išplėstinę plūduriuojančią ir embolinę trombozę, nurodoma chirurginė intervencija, siekiant užkirsti kelią tromboembolijos migracijai (trombektomija, plikacija arba endovaskulinis cava filtro implantavimas).

Chirurginės taktikos klausimas esant plūduriuojančiai galūnių giliųjų venų trombozei turėtų būti sprendžiamas individualiai, atsižvelgiant į proksimalinės trombo dalies lokalizaciją, jo ilgį, flotaciją, gretutinės ir interkurentinės patologijos buvimą.

Esant sunkiai interkurencinei patologijai ir kontraindikacijoms atlikti atvirą operaciją pacientams, kuriems yra embolinė pagrindinių venų trombozė, esant absoliučioms indikacijoms (kontraindikacijos gydyti antikoaguliantais, embolinė trombozė, kai chirurginė trombektomija neįmanoma, pasikartojantis PE) rekomenduojamas tuščiavidurio filtro įrengimas. ). Kartu svarbu atsižvelgti į plūduriuojančių trombų fiksacijos faktą (trombo ilgis ne didesnis kaip 2 cm) ir konservatyvios gydymo taktikos galimybę.

Venų trombozės eigos nenuspėjamumą apatinės tuščiosios venos sistemoje įrodo plūduriuojančios trombozės diagnozė pacientams be jokių klinikiniai požymiai venų patologija, embolinės trombozės nustatymas pacientams, sergantiems lėtinės ligos venų, plaučių embolijos faktai esant okliuzinėms giliųjų venų trombozės formoms.

Tyrimo tikslas:ūmine flebotromboze sergančių pacientų sonografinės diagnostikos ir skubių intervencijų rezultatų tobulinimas.

Tyrimo medžiagos ir metodai

Išanalizavome fizinės ir sonografinės apatinių galūnių flebotrombozės diagnostikos rezultatus 334 ligoniams, kurie buvo hospitalizuoti valst. biudžetinė įstaiga Mordovijos Respublikos sveikatos priežiūra „Respublikinė klinikinė ligoninė Nr. 4“. Pacientų amžius buvo 20-81 metai; 52,4% buvo moterys, 47,6% - vyrai; 57,0 % jų buvo darbingi, 19,4 % – jauni (1 lentelė).

1 lentelė

Tirtų pacientų lytis ir amžius

2 lentelė

Plaukiojančių trombų pasiskirstymas apatinių galūnių giliųjų venų sistemoje

Didžiausia pacientų grupė buvo 61 metų ir vyresni (143 žmonės), tarp vyrų vyravo 46-60 metų amžiaus asmenys - 66 (52,3%), tarp moterų - 61 metų ir vyresni - atitinkamai 89 (62 ,3%). ) žmonės.

Vyrų, jaunesnių nei 45 metų, flebotrombozė dažniau pasireiškė tiems, kurie piktnaudžiauja intraveninėmis psichoaktyviosiomis medžiagomis. Sulaukus 60 ir daugiau metų, pacientės pradeda dominuoti prieš vyrus, o tai paaiškinama kitų moterų rizikos veiksnių vyravimu: ginekologinėmis ligomis (stambiomis gimdos miomomis, kiaušidžių navikais), vainikinių arterijų liga, nutukimu, traumos, venų išsiplėtimas venos ir kt. 60 metų ir vyresnių vyrų sergamumo sumažėjimas bendroje populiacijoje paaiškinamas sumažėjusiu jų dalies atitinkamose amžiaus grupėse, dideliu mirtingumu nuo plaučių embolijos ir lėtinių ligų išsivystymu. venų nepakankamumas ir potromboflebitinis sindromas.

Ultragarsinė diagnostika ir echoskopinis stebėjimas buvo atliekami ultragarsiniais prietaisais Vivid 7 (General Electric, JAV), Toshiba Aplio, Toshiba Xario (Japonija), veikiančiais realiu laiku naudojant išgaubtus 2-5, 4-6 MHz zondus ir linijinius zondus su dažniu. 5–12 MHz. Tyrimas prasidėjo projekcija šlaunies arterija(kirkšnies srityje), įvertinant kraujotaką skersinėje ir išilginėje venos išilginės ašies atžvilgiu. Tuo pačiu metu buvo įvertinta šlaunies arterijos kraujotaka. Nuskaitant venos skersmuo, jos suspaudžiamumas (sensoriumi suspaudžiant veną, kol kraujotaka sustos, išlaikant kraujotaką arterijoje), spindžio būklė, vožtuvo aparato saugumas, pakitimų buvimas. sienelėse buvo įvertinta paravasalinių audinių būklė. Venų hemodinamikos būklė buvo vertinama atliekant funkcinius tyrimus: kvėpavimo ir kosulio testus arba testus su įtempimu. Kartu buvo vertinama šlaunies, poplitealinės venos, blauzdos venų, taip pat didžiųjų ir mažųjų juosmens venų būklė. Apatinės tuščiosios venos, taip pat klubinės, didžiosios šlaunies, šlaunies ir kojos venų hemodinamikos vertinimas distalinėje dalyje atliktas pacientui gulint ant nugaros. Poplitealinių venų, kojos viršutinio trečdalio venų ir mažosios juosmens venos tyrimas buvo atliktas pacientui gulint ant pilvo su voleliu, padėtu po čiurnos sąnarių sritimi. Pagrindinėms venoms tirti ir esant tyrimo sunkumams buvo naudojamas išgaubtas zondas, kitu atveju linijiniai zondai.

Trombo galvutės mobilumui nustatyti buvo atliktas skerspjūvio skenavimas, kurį patvirtina visiškas venų sienelių kontaktas su nedideliu keitiklio suspaudimu. Tyrimo metu buvo nustatytas flebotrombozės pobūdis: parietalinė, okliuzinė ar plūduriuojanti.

Į sąrašą laboratoriniai metodai diagnostika apėmė D-dimero lygio nustatymą, koagulogramą, trombofilijos žymenų tyrimą. Įtarus plaučių emboliją, įtrauktas ir tyrimų kompleksas KT skenavimas angiopulmonografijos ir pilvo ertmės bei mažojo dubens tyrimo režimu.

Ūminės flebotrombozės PE chirurginės profilaktikos tikslais buvo naudojami 3 chirurginiai metodai: cava filtro implantavimas, venos segmento aplikacija ir krosektomija ir (arba) flebektomija. Pooperaciniu laikotarpiu ultragarsinė diagnostika buvo skirta įvertinti venų hemodinamikos būklę, rekanalizacijos laipsnį ar padidėjusį trombozinį procesą venų sistemoje, trombų suskaidymo buvimą ar nebuvimą, flotacijos buvimą, priešingos pusės venų trombozę. nustatyti galūnės, aplikacijos zonos ar cava filtro trombozė bei linijiniai ir tūriniai kraujo tėkmės greičiai.ir kolateralinė cirkuliacija.

Statistinė analizė atlikta naudojant Statistica programą. Rezultatų skirtumų tarp grupių vertinimas atliktas pagal Pearsono kriterijus (atliekamas pagal Pearsono kriterijus) ir Studento (t). Statistiškai reikšmingais buvo laikomi skirtumai, kurių reikšmingumo lygis buvo didesnis nei 95% (p< 0,05).

Tyrimo rezultatai ir diskusija

Pagrindinis flebotrombozės požymis buvo echopozityvių trombozinių masių buvimas kraujagyslės spindyje, kurių tankis didėjo senstant trombui. Tuo pačiu metu vožtuvų lapeliai nustojo diferencijuotis, neaptikta perdavimo pulsacija iš arterijos, trombuotos venos skersmuo padidėjo 2–2,5 karto, palyginti su priešinga kraujagysle, ji nėra suspausta keitiklio. Ligos pradžioje, kai trombai vizualiai nesiskiria nuo įprasto venos spindžio, manome, kad ypač svarbu atlikti kompresinę ultragarsą. 3-4 ligos dieną buvo pastebėtas venų sienelių sustorėjimas ir sustorėjimas dėl flebito, perivazaliniai audiniai „susiliejo“.

Parietalinė trombozė diagnozuota esant trombui, laisvai kraujotakai nesant visiško sienelių sąlyčio suspaudimo testo metu, esant užpildymo defektui atliekant dvipusį skenavimą ir spontaniškai kraujotakai atliekant spektrinę Doplerio sonografiją.

Plaukiojančios trombozės kriterijai buvo trombo vizualizavimas venos spindyje esant laisvai erdvei ir kraujo tekėjimui aplink galvą, trombo galvos judėjimas laiku su širdies veikla, tyrimo metu įtempiant arba suspaudimas venų jutikliu, venų sienelių kontakto nebuvimas atliekant suspaudimo testą, kraujotakos apvalkalo tipas, spontaniškos kraujotakos buvimas naudojant spektrinę doplerografiją. Norint galutinai išsiaiškinti trombo pobūdį, buvo naudojamas Valsalvos testas, kuris vis dėlto yra pavojingas dėl papildomo trombo plūdimo.

Taigi, pagal spalvotą dvipusį nuskaitymą, plūduriuojantys trombai buvo nustatyti 118 (35,3 proc.) atvejų. Dažniausiai jie nustatomi dubens ir šlaunies giliųjų venų sistemoje (45,3 proc. - šlaunies giliosiose, 66,2 proc. - klubinės venose), rečiau giliųjų kojų venų sistemoje. ir didžioji šlaunies juosmens vena. Vyrų ir moterų trombų flotacijos dažnis nesiskyrė.

Pastaraisiais metais išaugo plūduriuojančios flebotrombozės dažnis, kuri yra susijusi su spalvotu dvipusiu skenavimu visiems pacientams prieš operaciją, ilgalaikės imobilizacijos metu, taip pat be nesėkmės pacientams, patyrusiems galūnių traumas ir po osteoartikulinės sistemos operacijų. Mes tuo tikime, nepaisant to, kas akivaizdu klinikinis vaizdas Jei yra paviršinis varikozinis tromboflebitas, visada reikia CDS, kad būtų išvengta subklinikinės plūduriuojančios trombozės tiek paviršinėse, tiek giliosiose venose.

Kaip žinoma, krešėjimo procesus lydi fibrinolizinės sistemos aktyvacija, ir šie procesai vyksta lygiagrečiai. Klinikinei praktikai labai svarbus tiek trombo flotacijos nustatymo, tiek trombo plitimo venoje pobūdis, tiek jo suskaidymo tikimybė rekanalizacijos metu.

Esant apatinių galūnių CDS svarbu: neplaukiojantys trombai nustatyti 216 (64,7 proc.) pacientų, iš kurių okliuzinė trombozė nustatyta 181 (83,8 proc.), neokliuzinė parietalinė trombozė – 35 (16,2 proc.) ).

Parietaliniai trombai buvo aptikti kaip masės, pritvirtintos prie venų sienelių dideliu mastu. Tuo pačiu metu buvo išsaugotas venos spindis tarp trombozinių masių ir pačios sienos. Gydant antikoaguliantais, parietaliniai trombai gali suskaidyti, sukelti embolijai gresiantį būseną ir pasikartojančią mažų plaučių arterijos šakų emboliją. Mobiliais ir plaukiojančiais trombais, prilituotais prie venos sienelės tik jos distalinėje dalyje, sukuriama reali ir didelė trombų atsiskyrimo ir plaučių embolijos rizika.

Tarp neokliuzinių trombozės formų galima išskirti kupolo formos trombą, kurio sonografiniai ypatumai yra platus pagrindas, lygus venos skersmeniui, svyruojančių judesių nebuvimas kraujotakoje, venos ilgis. trombas iki 4 cm.. Plaučių embolijos rizika sergant šiuo trombozės variantu yra maža.

Pakartotinis spalvinis dvipusis skenavimas buvo atliktas visiems pacientams iki plaukiojančios trombo uodegos fiksavimo prie venos sienelės momento, po to 4-7 gydymo dienų laikotarpiu ir visada prieš paciento išrašymą.

Pacientams, sergantiems plūduriuojančiais trombais, buvo atlikta apatinių galūnių venų ultragarsinė angioskenacija operacijos dieną, taip pat praėjus 48 valandoms po cava filtro implantacijos ar venų aplikacijos (pav.). Įprastai išilginio apatinės tuščiosios venos skenavimo metu tuščiosios žarnos filtras vizualizuojamas kaip hiperechoinė struktūra, kurios forma priklauso nuo filtro modelio. Tipiška buvo laikoma tuščiavidurio filtro padėtis venoje inkstų venų angų lygyje arba šiek tiek nutolusi nuo jų arba 1-2 juosmens slankstelių lygyje. Naudojant CDS, filtro vietoje paprastai pastebimas venos spindžio išsiplėtimas.

Spalvoto dvipusio skenavimo duomenimis, implantavus cava filtrus 8 (32,0 %) iš 25 pacientų, ant filtro buvo aptikta masyvių trombų fiksacija. 29 (82,9 %) iš 35 pacientų venos segmentas klijavimo srityje buvo praeinamas, 4 (11,4 %) trombozė tęsėsi žemiau užklijavimo vietos, o 2 (5,7 %) venos kraujotaka nebuvo. aplikacijos sritis apskritai. nustatyti, o kraujotaka buvo atliekama tik šalutiniais takais.

Apatinė tuščioji vena su sumontuotu keitikliu. Matoma spalvota kraujotaka (mėlyna – teka į jutiklį, raudona – teka iš jutiklio). Ant ribos tarp jų normaliai veikiantis cava filtras

Nustatyta, kad cava filtro implantavimas prisideda prie trombozinio proceso progresavimo ir padidina trombozės pasikartojimo dažnį, o tai, be kita ko, galima paaiškinti ne tik proceso progresavimu, bet ir nustatymu. svetimas kūnas venos spindyje ir lėtėjimas pagrindinė kraujotakašiame segmente. Trombozės progresavimo atvejų dažnis pacientams, kuriems buvo atliktas gydymas ir buvo gydomas tik medikamentais, yra beveik toks pat, tačiau yra žymiai mažesnis nei po endovaskulinių intervencijų.

išvadas

1. Pagrindiniai vyrų flebotrombozės rizikos veiksniai yra kombinuotos traumos, kombinuotos chirurginės intervencijos ir sunkių širdies ir kraujagyslių ligų buvimas; moterų – sunkios ligos širdies ir kraujagyslių sistemos ir genitalijas.

2. Spalvoto dvipusio skenavimo privalumai apima galimybę objektyviai stebėti trombozės buvimą ir lygį, trombų flotaciją, įvertinti medikamentinio gydymo efektyvumą, stebėti flebotrombozės eigą po chirurginės plaučių embolijos profilaktikos. Ultragarsas leidžia individualiai spręsti plūduriuojančių trombų taktinius klausimus, atsižvelgiant tiek į proksimalinės trombo dalies lokalizaciją, tiek į jo ilgį, tiek į trombozės pobūdį, tiek į flebotrombozės veiksnius.

3. Esant embolinei trombozei dėl sunkios gretutinės patologijos ir kontraindikacijų atvirai operacijai, tuščiavidurio filtro įrengimas yra plaučių embolijos profilaktikos priemonė. Jauniems pacientams patartina montuoti išimamus cava filtrus arba atlikti atviras operacijas su laikinojo cava filtro įrengimu.

4. 32,0% pacientų masyvūs trombai buvo rasti ant cava filtro po jo endovaskulinės implantacijos, 17,0% atvejų plūduriuojantys trombai buvo rasti žemiau venos uždėjimo vietos. Šie duomenys rodo PE profilaktikos efektyvumą chirurginiu būdu gydant plūduriuojančią embologinę trombozę apatinėje tuščiosios venos sistemoje.

Bibliografinė nuoroda

Ipatenko V.T., Davydkinas V.I., Ščapovas V.V., Savrasova T.V., Makhrovas V.V., Širokovas I.I. PLAIDOJANČIOS TROMBOZĖS DIAGNOSTIKA IR GYDYMAS INVENTORY CAVA SISTEMoje // Mokslinė apžvalga. medicinos mokslai. - 2017. - Nr.6. - P. 34-39;
URL: https://science-medicine.ru/ru/article/view?id=1045 (prisijungimo data: 2020-01-27). Atkreipiame jūsų dėmesį į leidyklos „Gamtos istorijos akademija“ leidžiamus žurnalus

Knyga „Ūminės venų trombozės ultragarsinė diagnostika“

ISBN: 978-5-900094-51-9

Vadove apžvelgiami viršutinės ir apatinės tuščiosios venos sistemų kintamos anatomijos klausimai, pateikiami pagrindiniai pacientų, kuriems įtariama ūminė venų patologija, ultragarsinio tyrimo principai ir ypatumai, akcentuojami diferencinės diagnostikos klausimai. Ypatingas dėmesys skiriamas ultragarsinės diagnostikos vaidmeniui nustatant galimą flebotrombozės embologiškumą kaip individualios angiochirurginės taktikos konstravimo pagrindą. Atskirai nagrinėjami venų trombozės su netipiniu formavimosi šaltiniu, kaip „PE iš neaiškaus šaltinio“ diagnozės priežastimi, ultragarsinės diagnostikos klausimai. Išsamiai aprašyti dinaminio ultragarso principai, įskaitant chirurginę plaučių embolijos prevenciją. Skyriuje, skirtame konkretiems venų trombozės atvejams, nagrinėjami šios intervencinės genezės patologijos diagnozavimo klausimai. Vadovas pateikiamas kartu su kompaktiniu disku su tyrimo vaizdo klipais. Leidinyje pateikiami klinikiniai pavyzdžiai, taip pat iliustruoti ir komentarais papildyti ultragarsinio tyrimo protokolai įvairių variantų venų trombozė. Atskiras priedas skirtas vaizdo klipų komentarams, kurie papildo vaizdinį leidinio turinį. Jis skirtas ultragarsinės diagnostikos gydytojams, pirminio perkvalifikavimo ciklų kursantams pagal specialybę „ultragarsinė diagnostika“, medicinos universitetų vyresniųjų klasių studentams, flebologams ir kitų klinikinių disciplinų gydytojams, kurių praktikoje pasireiškia ūmi venų patologija.

Ultragarso metodika diagnozuojant ūminę venų trombozę

Mokslinių tyrimų metodologija

Ultragarso metodai ūminės venų trombozės buvimui nustatyti

Ūminės venų trombozės ultragarsinės charakteristikos

Kombinuota giliųjų ir paviršinių venų trombozė

Ultragarso kriterijai ir algoritmas galimam plūduriuojančios flebotrombozės embologiškumui nustatyti

Plaukiojančios flebotrombozės embologiškumo įvertinimo ultragarsiniai kriterijai

Trombo plūduriuojančios galvos vieta ir hemodinamika

Trombozės šaltinis

Kaklo plotis ir flotacijos ilgis, jų santykis

Plūduriuokite ramaus kvėpavimo metu

Pavasario efektas Valsalvos manevre

Trombo plūduriuojančios galvos struktūra

Trombo flotacijos lygio ir (arba) ilgio padidėjimo dinamika

Plūduriuojančios flebotrombozės galimo embologiškumo laipsnio nustatymo algoritmas

Ultragarsinio tyrimo ypatumai prieš atliekant chirurginę plaučių embolijos profilaktiką

Ūminės venų trombozės diferencinė diagnostika

Ypatingi ūminės venų trombozės atvejai

Flebotrombozė vėžiu sergantiems pacientams

Flebotrombozė nėščioms moterims

Intervencinė flebotrombozė

Dinaminis ultragarsas gydant ūminę venų trombozę

Su konservatyviu gydymu

Taikant konservatyvų gydymą, kai atsiranda rekanalizacijos požymių

Chirurginei PE profilaktikai

Po cava filtro implantacijos

Esant kraštutiniams neigiamos ūminės venų trombozės eigos dinamikos variantams

Ultragarsinė netipinės venų trombozės diagnostika kaip

vienas iš neaiškaus šaltinio plaučių embolijos diferencinės diagnostikos metodų

Ultragarso ypatybės

ūminė viršutinės tuščiosios venos sistemos venų trombozė

Ultragarso protokolų pavyzdžiai

Santrumpų sąrašas

1 priedas

Testo klausimai