Od ranog djetinjstva svi su upoznati s postupcima liječnika prilikom pregleda pacijenta, kada se čuje srčani ritam pomoću fonendoskopa. Liječnik s posebnom pozornošću sluša srčane zvukove, posebno se bojeći komplikacija nakon zarazne bolesti, kao i s pritužbama na bol u ovom području.

Što je

Srčani zvuci su zvučni valovi određene frekvencije koji nastaju kada se mišići i srčani zalisci kontrahiraju. Jasno se čuje čak i kada se uho prisloni na prsnu kost. Ako se sumnja na poremećaje ritma, za to se koristi fonendoskop i slušaju se točke koje se nalaze uz srčane zaliske.

Na normalna operacija trajanje srčanog ciklusa u mirovanju je oko 9/10 sekunde, a sastoji se od dvije faze - faze kontrakcije (sistole) i faze mirovanja (dijastole).

Tijekom faze opuštanja, tlak u komori se mijenja u manjoj mjeri nego u posudama. Tekućina se pod blagim pritiskom ubrizgava prvo u atrije, a zatim u ventrikule. U trenutku punjenja potonjeg za 75%, atrija se skuplja i prisilno gura preostali volumen tekućine u klijetke. U ovom trenutku govore o sistoli atrija. Istodobno raste tlak u klijetkama, zalisci se zatvaraju i izoliraju se područja atrija i ventrikula.

Krv pritišće mišiće ventrikula, rastežući ih, što uzrokuje snažnu kontrakciju. Taj se trenutak naziva ventrikularna sistola. Nakon djelića sekunde tlak toliko poraste da se zalisci otvore, a krv poteče u krvožilni sloj, potpuno oslobađajući ventrikule, u kojima počinje razdoblje opuštanja. Istodobno, tlak u aorti je toliko visok da se zalisci zatvaraju i ne ispuštaju krv.

Trajanje dijastole je dulje od sistole, pa srčanom mišiću ostaje dovoljno vremena za odmor.

Ljudski slušni aparat vrlo je osjetljiv, hvata najsuptilnije zvukove. Ovo svojstvo pomaže liječnicima da s terena utvrde koliko ozbiljne povrede u radu srca. Zvukovi kada se javljaju zbog rada miokarda, pokreta ventila, protoka krvi. Srčani tonovi obično zvuče dosljedno i ritmično.

Postoje četiri glavna tona srca:

  1. nastaje tijekom mišićne kontrakcije. Nastaje vibracijom napetog miokarda, bukom od rada ventila. Auskultirano u području vrha srca, u blizini 4. lijevog interkostalnog prostora, događa se sinkrono s pulsiranjem karotidne arterije.
  2. javlja se gotovo odmah nakon prvog. Nastaje zbog lupanja zaklopki ventila. Gluhiji je od prvog i čuje se s obje strane u drugom hipohondriju. Pauza nakon drugog tona je duža i podudara se s dijastolom.
  3. izborni ton, njegov izostanak je normalno dopušten. Nastaje vibracijom stijenki klijetki u trenutku dodatnog protoka krvi. Da biste odredili ovaj ton, potrebno vam je dovoljno iskustva slušanja i apsolutna tišina. Dobro se čuje kod djece i kod odraslih s tankom stijenkom prsnog koša. Debeli ljudi to teže čuju.
  4. drugi neobavezni srčani zvuk, čiji se izostanak ne smatra kršenjem. Nastaje kada se ventrikuli napune krvlju u vrijeme atrijalne sistole. Savršeno se čuje kod ljudi mršave građe i djece.

Patologija

Mogu se uzrokovati kršenja zvukova koji se javljaju tijekom rada srčanog mišića razni razlozi, grupiran u dva glavna:

  • Fiziološki kada su promjene povezane s određenim karakteristikama zdravstvenog stanja pacijenta. Na primjer, masne naslage u području slušanja oštećuju zvuk, pa su tonovi srca prigušeni.
  • Patološki kada se promjene tiču ​​različitih elemenata srčanog sustava. Na primjer, povećana gustoća AV kvržica dodaje škljocanje prvom tonu i zvuk je glasniji nego inače.

Patologije na poslu kardio-vaskularnog sustava, prvenstveno se dijagnosticiraju auskultacijom od strane liječnika prilikom pregleda bolesnika. Po prirodi zvukova prosuđuje se jedno ili drugo kršenje. Nakon toga, liječnik mora zabilježiti opis srčanih tonova u pacijentov karton.


Zvukovi srca koji su izgubili jasnoću ritma smatraju se prigušenim. Sa slabljenjem gluhih tonova u području svih auskultacijskih točaka, to dovodi do pretpostavke sljedećih patoloških stanja:

  • ozbiljno oštećenje miokarda - opsežno, upala srčanog mišića, proliferacija vezivnog ožiljnog tkiva;
  • poremećaji koji nisu povezani s srčanim patologijama, na primjer, emfizem, pneumotoraks;
  • eksudativni.

Uz slabost samo jednog tona na bilo kojem mjestu slušanja, zovu preciznije patoloških procesašto dovodi do ovoga:

  • bezglasan prvi ton, čuje se na vrhu srca ukazuje na upalu srčanog mišića, njegovu sklerozu, djelomično uništenje;
  • prigušen drugi ton u predjelu drugog interkostalnog prostora desno govori o nedostatku aortalni zalistak ili suženje ušća aorte;
  • prigušen drugi ton u predjelu drugog interkostalnog prostora lijevo pokazuje insuficijenciju plućne valvule.

Postoje takve promjene u tonu srca da im stručnjaci daju jedinstvena imena. Na primjer, "ritam prepelice" - prvi ton pljeskanja mijenja se u drugi uobičajeni, a zatim se dodaje jeka prvog tona. Teške bolesti miokarda izražavaju se u tročlanom ili četveročlanom "galopskom ritmu", odnosno krv prelijeva klijetke, istežući stijenke, a vibracijske vibracije stvaraju dodatne zvukove.

Istovremene promjene svih tonova na različitim točkama često se čuju kod djece zbog osobitosti strukture prsnog koša i blizine srca. Isto se može primijetiti kod nekih odraslih asteničnog tipa.

Čuju se tipične smetnje:

  • visoki prvi ton na vrhu srca pojavljuje se sa suženošću lijevog atrioventrikularnog otvora, kao i sa;
  • visok drugi ton u drugom interkostalnom prostoru lijevo ukazuje na rastući pritisak u plućnoj cirkulaciji, pa dolazi do jakog klepetanja listića zalistaka;
  • visok drugi ton u drugom interkostalnom prostoru desno pokazuje u aorti.

Prekidi u brzina otkucaja srca svjedočiti o patološka stanja sustava u cjelini. Ne prolaze svi električni signali jednako kroz debljinu miokarda, pa su intervali između otkucaja srca različitog trajanja. Uz nedosljedan rad atrija i ventrikula, čuje se "ton pištolja" - istodobna kontrakcija četiriju komora srca.

U nekim slučajevima auskultacija srca pokazuje razdvajanje tonova, odnosno zamjenu dugog zvuka s parom kratkih. To je zbog kršenja dosljednosti u radu mišića i ventila srca.


Razdvajanje 1. srčanog tona događa se iz sljedećih razloga:

  • zatvaranje trikuspidalnog i mitralnog ventila događa se u privremenom jazu;
  • dolazi do kontrakcije atrija i ventrikula drugačije vrijeme i dovodi do kršenja električne vodljivosti srčanog mišića.
  • Razdvajanje 2. srčanog tona nastaje zbog razlike u vremenu lupanja zalistaka.

Ovo stanje ukazuje na sljedeće patologije:

  • pretjerano povećanje tlaka u plućnoj cirkulaciji;
  • proliferacija tkiva lijeve klijetke sa stenozom mitralni zalistak.

S ishemijom, ton se mijenja ovisno o stadiju bolesti. Početak bolesti je slabo izražen u poremećajima zvuka. U razdobljima između napada ne promatraju se odstupanja od norme. Napadaj je popraćen čestim ritmom, što pokazuje da bolest napreduje, a tonovi srca kod djece i odraslih se mijenjaju.

Medicinski radnici obraćaju pozornost na činjenicu da promjene u srčanim tonovima nisu uvijek pokazatelj kardiovaskularnih poremećaja. Događa se da su razlozi cijela linija bolesti drugih organskih sustava. Prigušeni tonovi, prisutnost dodatnih tonova ukazuje na bolesti kao što su endokrine bolesti, difterija. Povećanje tjelesne temperature često se izražava kršenjem tonusa srca.

Nadležni liječnik uvijek pokušava prikupiti potpunu anamnezu prilikom dijagnosticiranja bolesti. Osim slušanja srčanih zvukova, on intervjuira pacijenta, pažljivo pregledava njegovu karticu, propisuje dodatne preglede prema navodnoj dijagnozi.

Postoje dokazi da već u maternici buduća osoba čuje iznad sebe zvukove tonova otkucaja majčinog srca. Kako nastaju tijekom otkucaja srca? Koji su mehanizmi uključeni u stvaranje zvučnog efekta tijekom rada srca? Na ova pitanja možete odgovoriti ako imate dobru ideju o tome kako se krv kreće kroz srčane šupljine i krvne žile.

1 "Na prvi, drugi, plati!"

Prvi ton i drugi ton srca isti su "kuc-kuc", glavni zvukovi koje ljudsko uho najbolje čuje. Iskusni liječnik, osim glavnih, dobro je upućen u dodatne i nedosljedne zvukove. Prvi i drugi ton su stalni srčani tonovi, koji svojim ritmičkim otkucajima signaliziraju normalan rad glavnog ljudskog "motora". Kako nastaju? Opet, morate zapamtiti strukturu srca i kretanje krvi kroz njega.

Krv ulazi u desnu pretklijetku, zatim u klijetku i pluća, iz pluća se pročišćena krv vraća u lijevo srce. Kako krv prolazi kroz ventile? Kada se krv izlijeva iz desne gornje srčane komore u ventrikul, iste sekunde krv teče iz lijevog atrija u lijevu klijetku, tj. pretklijetke se normalno kontrahiraju sinkrono. U trenutku kontrakcije gornjih komora, krv teče iz njih u ventrikule, prolazeći kroz 2-struke i 3-struke ventile. Zatim, nakon što se donje komore srca napune krvlju, dolazi na red kontrakcija ili sistola ventrikula.

Prvi ton javlja se upravo u trenutku ventrikularne sistole, zvuk je posljedica zatvaranja srčanih zalistaka tijekom mišićne kontrakcije ventrikula, kao i napetost stijenke samih donjih komora srca, vibracije samog početnog dijelovima glavnih žila koje se protežu od srca, gdje se krv izravno izlijeva. Drugi ton javlja se na samom početku opuštanja ili dijastole, tijekom tog razdoblja tlak u klijetkama naglo pada, krv iz aorte i plućne arterije juri natrag, a otvoreni semilunarni ventili brzo se zatvaraju.

Zvuk polumjesečevih zalistaka koji lupaju i stvaraju drugi srčani ton u većoj mjeri također igra ulogu u zvučnom efektu osciliranja stijenki krvnih žila. Kako razlikovati I ton srca od II tona? Ako grafički prikažemo ovisnost glasnoće zvuka o vremenu, moći ćemo uočiti sljedeću sliku: između prvog tona koji se pojavi i drugog postoji vrlo mali vremenski period - sistola, dugi razmak između drugog tona a prvi – dijastola. Nakon duge pauze uvijek se čuje prvi ton!

2 Više o tonovima

Osim glavnih, postoje i dodatni tonovi: III ton, IV, SCHOMK i drugi. Dodatni zvučni fenomeni javljaju se kada je rad srčanih zalistaka i komora donekle neusklađen - ne zatvaraju se i ne skupljaju u isto vrijeme. Dodatni zvučni fenomeni mogu biti unutar fiziološke norme, ali češće ukazuju na bilo kakve patološke promjene i stanja. Treći se može pojaviti u već oštećenom miokardu, koji se ne može dobro opustiti, čuje se odmah nakon drugog.

Ako liječnik otkrije treći ili četvrti srčani ton, tada se ritam kontrahirajućeg srca naziva "galop" zbog sličnosti otkucaja s trčanjem konja. Ponekad III i IV (javlja se prije prvog) mogu biti fiziološki, vrlo su tihi, javljaju se kod djece i mladih bez srčane patologije. Ali puno češće srce "skače u galopu" s problemima kao što su miokarditis, zatajenje srca, srčani udari, sužavanje ventila i srčanih žila.

SCHOMK - škljocaj otvarajućeg mitralnog zaliska - karakterističan znak suženja ili stenoze 2-listnog zaliska. U zdrave osobe zalisci se nečujno otvaraju, no ako dođe do suženja, krv jače udara o zaliske da bi se dalje stisnula - javlja se zvučni fenomen - klik. Dobro se čuje na vrh srca. Kad postoji SCHOMC, srce “pjeva u ritmu prepelice”, tako su kardiolozi nazvali ovu kombinaciju zvukova.

3 Glasnije ne znači bolje

Zvukovi srca imaju određenu glasnoću, obično se prvi čuje glasnije od drugog. Ali postoje situacije kada se tonovi srca čuju glasnije od uobičajenog zvuka liječnikovog uha. Razlozi povećanja mogu biti i fiziološki, koji nisu povezani s bolešću i patološki. Manje punjenje, ubrzani otkucaji srca pridonose glasnoći, pa su kod detreniranih osoba tonovi glasniji, dok su kod sportaša, naprotiv, tiši. Kada su tonovi srca glasni zbog fizioloških razloga?

  1. Djetinjstvo. Tanka prsa djeteta, česti otkucaji srca daju tonovima dobru vodljivost, glasnoću i jasnoću;
  2. Vitka tjelesna građa;
  3. Emocionalno uzbuđenje.

Patološka glasnoća može biti uzrokovana bolestima kao što su:

  • tumorski procesi u medijastinumu: s tumorima, čini se da se srce približava prsima, što čini zvukove glasnijima;
  • pneumotoraks: visok sadržaj zraka potiče bolje ponašanje zvukovi, kao i boranje dijela pluća;
  • vegetativno-vaskularna distonija;
  • pojačan učinak na srčani mišić s tireotoksikozom, anemijom.

Povećanje samo I tona može se primijetiti kod srčanih aritmija, miokarditisa, povećanja veličine srčanih komora i suženja 2-lisnog ventila. Povećanje ili aortni naglasak II tona čuje se kada su žile zahvaćene aterosklerozom, kao i stalno visokim krvnim tlakom. Naglasak II tona pluća karakterističan je za patologiju malog kruga: plućno tijelo, plućna hipertenzija.

4 Tiši nego inače

Slabljenje srčanih tonova kod ljudi sa zdravim srcem može biti posljedica razvijenih mišića ili sloja masnog tkiva. Previše razvijeni mišići ili masno tkivo, prema zakonima fizike, prigušuju zvučne fenomene otkucaja srca. Ali tihi srčani zvukovi trebali bi upozoriti liječnika, jer mogu biti izravan dokaz takvih patologija:

  • infarkt miokarda,
  • zastoj srca,
  • miokarditis,
  • distrofija srčanog mišića,
  • hidrotoraks, perikarditis,
  • emfizem pluća.

Oslabljeni prvi ton će liječniku ukazati na moguću valvularnu insuficijenciju, sužavanje glavne "žile života" - aorte ili plućnog debla, povećanje srca. Tiha sekunda može signalizirati pad tlaka u plućnoj cirkulaciji, insuficijenciju ventila, nizak krvni tlak.

Treba imati na umu da ako se otkriju promjene u tonovima u odnosu na njihov volumen ili formaciju, treba odmah posjetiti kardiologa, napraviti Doppler ehokardiografiju srca i napraviti elektrokardiogram. Čak i ako srce nikad prije nije "postalo smeće", bolje je igrati na sigurno i otići na pregled.

5 Zvuk autora

Neki patološki tonovi imaju osobna nominalna imena. Time se naglašava njihova posebnost i povezanost s određenom bolešću, a ujedno se vidi koliko je liječnika trebalo truda da identificira, sastavi, dijagnosticira i potvrdi prisutnost zvučnog fenomena uz određenu bolest. Dakle, jedan od ovih autorovih tonova je Traubeov dvoton.

Nalazi se u bolesnika s insuficijencijom najveće žile - aorte. Zbog patologije aortnih zalistaka krv se vraća u lijevu donju srčanu komoru kada bi se trebala opustiti i odmoriti - u dijastoli dolazi do povratnog toka ili regurgitacije. Ovaj zvuk se čuje kada stetoskopom pritisnete veliku (obično femoralnu) arteriju kao glasan, dvostruki.

6 Kako čuti tonove srca?

To radi liječnik. Još početkom 19. stoljeća, zahvaljujući umu i snalažljivosti R. Laeneka, izumljen je stetofonendoskop. Prije njegovog izuma, srčani zvukovi slušali su se izravno uhom, pritisnutim uz tijelo pacijenta. Kad su slavnog znanstvenika pozvali da pregleda debelu damu, Laenek je od papira ispleo cjevčicu i stavio joj jedan kraj na uho, a drugi na ženina prsa. Nakon što je otkrio da se vodljivost zvuka povećala nekoliko puta, Laenek je sugerirao da bi, ako se poboljša ova metoda ispitivanja, bilo moguće slušati srce i pluća. I bio je u pravu!

Auskultacija je do danas najvažnija dijagnostička metoda koju svaki liječnik u bilo kojoj zemlji mora savladati. Stetoskop je produžetak liječnika. Ovo je uređaj koji može brzo pomoći liječniku u postavljanju dijagnoze, a posebno je važan kada nije moguće koristiti druge dijagnostičke metode, u hitnim slučajevima ili daleko od civilizacije.

Zvukovi srca

zvučna manifestacija mehaničke aktivnosti srca, određena auskultacijom kao izmjenični kratki (udarni) zvukovi, koji su u određenoj vezi s fazama sistole i dijastole srca. T. s. nastaju u vezi s pokretima srčanih zalistaka, akorda, srčanih i vaskularnih stijenki, generirajući zvučne vibracije. Slušana glasnoća tonova određena je amplitudom i frekvencijom tih oscilacija (vidi Auskultacija) . Grafička registracija T. sa. korištenjem fonokardiografije pokazao je da je, prema svojim fizički entitet T. s. su šumovi, a slični su tonovima zbog kratkog trajanja i brzog prigušenja aperiodičnih oscilacija.

Većina istraživača razlikuje 4 normalna (fiziološka) T. s., od kojih se I i II ton uvijek čuju, a III i IV nisu uvijek određeni, češće grafički nego tijekom auskultacije ( riža. ).

I ton se čuje dosta intenzivan cijelom površinom srca. Maksimalno je izražen u području srčanog vrha i u projekciji mitralnog zaliska. Glavne fluktuacije I tona povezane su sa zatvaranjem atrioventrikularnih ventila; sudjeluju u njegovom formiranju i pokretima drugih struktura srca. Na FCG, kao dio tona I, razlikuju se početne niskofrekventne oscilacije niske amplitude povezane s kontrakcijom mišića ventrikula; glavni, ili središnji, I ton, koji se sastoji od oscilacija velike amplitude i veće frekvencije (koje proizlaze iz zatvaranja mitralnog i trikuspidalnog ventila); završni dio - oscilacije niske amplitude povezane s otvaranjem i osciliranjem zidova semilunarnih ventila aorte i plućnog debla. Ukupno trajanje I tona kreće se od 0,7 do 0,25 S. Na vršku srca amplituda I tona je 1 1/2 -2 puta veća od amplitude II tona. Slabljenje I tona može biti povezano sa smanjenjem kontraktilne funkcije srčanog mišića kod infarkta miokarda, miokarditisa, ali je posebno izraženo kod insuficijencije mitralnog zaliska (možda se ne čuje, zamjenjuje ga sistolički šum). Flapping I ton (povećanje amplitude i frekvencije oscilacija) najčešće se određuje kod mitralne stenoze, kada je uzrokovan zbijanjem kvržica mitralnog zaliska i skraćivanjem njihovog slobodnog ruba uz zadržavanje pokretljivosti. Vrlo glasan ("topovski") I ton javlja se s potpunim atrioventrikularnim blokom (vidi Blok srca) u vrijeme koincidencije u vremenu sistole, bez obzira na kontrakcijske atrije i klijetke srca.

II ton se također čuje preko cijele regije srca, što je moguće više - na bazi srca: u drugom međurebarnom prostoru desno i lijevo od grudne kosti, gdje je njegov intenzitet jači od prvog tona. Podrijetlo II tona uglavnom je povezano sa zatvaranjem ventila aorte i plućnog debla. Također uključuje niskofrekventne oscilacije niske amplitude koje proizlaze iz otvaranja mitralnog i trikuspidalnog zaliska. Na FCG se razlikuju prva (aortalna) i druga (plućna) komponenta kao dio II tona. Amplituda prve komponente je 1 1/2 -2 puta veća od amplitude druge. Interval između njih može doseći 0,06 S koji se tijekom auskultacije percipira kao drugi ton. Može se dati s fiziološkom asinkronijom lijeve i desne polovice srca, što je najčešće u djece. Važna karakteristika fiziološko cijepanje II tona su njegove faze disanja (nefiksno cijepanje). Temelj patološkog ili fiksnog, cijepanja II tona s promjenom omjera aortne i plućne komponente može biti povećanje trajanja faze izbacivanja krvi iz ventrikula i usporavanje intraventrikularnog provođenja. Glasnoća II tona tijekom njegove auskultacije preko aorte i plućnog debla približno je ista; ako nad kojom od ovih posuda prevlada, govore o akcentu II tona nad ovom posudom. Slabljenje II tona najčešće je povezano s uništenjem kvržica aortnog ventila u slučaju njegove insuficijencije ili s oštrim ograničenjem njihove pokretljivosti kod teške aortne stenoze. Jačanje, kao i naglasak II tona nad aortom, javlja se kod arterijske hipertenzije u veliki krug cirkulacija krvi (vidi Arterijska hipertenzija) , iznad plućnog debla - s hipertenzijom plućne cirkulacije (Hipertenzija plućne cirkulacije) .

Loš ton - niska frekvencija - percipira se tijekom auskultacije kao slab, tup zvuk. Na FKG se određuje na niskofrekventnom kanalu, češće kod djece i sportaša. U većini slučajeva bilježi se na vrhu srca, a njegovo podrijetlo povezuje se s fluktuacijama mišićni zid ventrikula zbog njihovog istezanja u vrijeme brzog dijastoličkog punjenja. Fonokardiografski se u nekim slučajevima razlikuju III ton lijevog i desnog ventrikula. Interval između II i tonusa lijeve klijetke je 0,12-15 S. Od III tona razlikuje se takozvani ton otvaranja mitralnog zaliska - znak mitralne stenoze. Prisutnost drugog tona stvara auskultatornu sliku "ritma prepelice". III ton se pojavljuje sa zatajenjem srca (zatajenje srca) i uzrokuje proto- ili mezodijastoliku (vidi Galopni ritam) . Loši ton se bolje čuje stetoskopskom glavom stetofonendoskopa ili izravnom auskultacijom srca uhom čvrsto priljubljenim uz stijenku prsnog koša.

IV ton – atrijski – povezan je s kontrakcijom atrija. Kod sinkronog snimanja c se bilježi na kraju vala P. To je slab, rijetko čujan ton, snimljen na niskofrekventnom kanalu fonokardiografa, uglavnom kod djece i sportaša. Patološki pojačan IV ton uzrokuje presistolički ritam galopa tijekom auskultacije. Fuzija III i IV patoloških tonova kod tahikardije definira se kao "sumacijski galop".

Određeni broj dodatnih sistoličkih i dijastoličkih tonova (klikova) određuje se s perikarditisom e. , pleuroperikardijalne priraslice , prolaps mitralne valvule.

Bibliografija: Kassirsky G.I. s urođenim i stečenim srčanim manama, Taškent 1972, bibliogr.; Solovjev V.V. i Kassirsky G.I. Atlas kliničke fonokardiografije, M., 1983; Fitileva L. M. Klinička, M., 1968; Holldak K. i Wolf D. Atlas i vodič za fonokardiografiju i srodne mehanokardiografske istraživačke metode, s njemačkim, M., 1964.

srčani zvukovi; a - početna komponenta I tona, b - središnji segment I tona; c - završna komponenta I tona; A - aortna komponenta II tona; P - plućna komponenta II tona "\u003e

Shematski prikaz sinkrono snimljenih fonokardiograma (dolje) i elektrokardiograma (gore) su normalni: I, II, III, IV - odgovarajući srčani tonovi; a - početna komponenta I tona, b - središnji segment I tona; c - završna komponenta I tona; A - aortna komponenta II tona; P - plućna komponenta II tona.

1. Mala medicinska enciklopedija. - M.: Medicinska enciklopedija. 1991-96 2. Prvo zdravstvene zaštite. - M.: Velika ruska enciklopedija. 1994. 3. enciklopedijski rječnik medicinski pojmovi. - M.: Sovjetska enciklopedija. - 1982-1984.

Pogledajte što su "zvukovi srca" u drugim rječnicima:

    SRČANI TONOVOVI- srčani tonovi, šumovi koji se javljaju pri radu srca. Obično se tijekom auskultacije srca kod životinja čuju dva jasna stalna tona - prvi i drugi. Prvi (sistolički) ton javlja se tijekom sistole kada atrio kolabira ... ...

    Zvukovi srca- (soni cordis, od lat. sonus zvuk, ton + cor, cordis srce) - zvukovi frekvencije do 1000 Hz; javljaju se tijekom rada srca; registriran na površini zid prsnog koša; Postavljeno je 5 tonova: 1. sistolički, 2. dijastolički, 3. ventrikularni, 4 ... Rječnik pojmova za fiziologiju domaćih životinja

    Vidi Srce ... - I Tamponada srca (sinonim za tamponadu perikardijalne šupljine) je kršenje srčane aktivnosti i sustavne hemodinamike uzrokovane kompresijom srca tekućinom koja je ušla u perikardijalnu šupljinu. Razvija se zbog povećanja tlaka u šupljini ... ... Medicinska enciklopedija

    Ili su srčani šumovi uzrokovani lupanjem srca i arterijskih zalistaka. Pogledajte Srce za detalje. Značenje ovih tonova u medicini je veliko, jer s promjenom ventila, s njihovim porazom, mijenja se i karakter S. srca. Dakle, prema ... ... Enciklopedijski rječnik F.A. Brockhaus i I.A. Efron

    EKSPANZIJA SRCA- (Dilatatio cordis), povećanje srčanih šupljina. Javlja se kao komplikacija raznih bolesti miokarda, kao i kod nefritisa, alveolarnog emfizema. Srčani impuls je pojačan (rijetko oslabljen), difuzan, kratak. Puls je mali, slabog punjenja... Veterinarski enciklopedijski rječnik

    BLOK SRCA- (srčani blok; nesretni naziv "blok" treba ostaviti), prekid uzbuđenja koje prolazi kroz srce od njegovog sinusni čvor do završnih grana atrioventrikularnog snopa (vidi) His Tawara (His Ta wara) tzv. ... ...

    ARITMIJE SRCA- ARITMIJE SRCA. Sadržaj: Poremećaji sinusnog ritma Tahikardija ................. 216 Bradikardija .................. 217 Sinusne aritmije .... .......... ....... 217 Ekstrasistolička aritmija ......... 218 Arhythmia perpetua .............. 224 ... ... Velika medicinska enciklopedija

Predavanje broj 10.

Auskultacija srca. Srčani tonovi u normi i patologiji.

Slušanje (auskultacija) zvučnih fenomena koji nastaju tijekom rada srca obično se izvodi pomoću stetofonendoskopa. Ova metoda ima veliku prednost u odnosu na izravno slušanje, jer omogućuje jasno lokaliziranje različitih zvukova i, zahvaljujući tome, određivanje mjesta iz formacije.

Slušanje bolesnika treba provoditi u toploj prostoriji i toplim instrumentom. Kod rada u hladnoj prostoriji ili s hladnim alatom kod bolesnika se javlja drhtanje mišića. U ovom slučaju nastaje mnogo bočnih zvukova, što uvelike komplicira procjenu auskultatorne slike. Slušanje pacijenta provodi se s njegovim mirnim disanjem. Međutim, u mnogim situacijama, kada liječnik uhvati slabe zvučne fenomene, traži od pacijenta da zadrži dah u fazi maksimalnog izdisaja. Istodobno se smanjuje volumen pluća koja sadrže zrak oko srca, nestaju respiratorni šumovi koji se javljaju u plućima, a zvučna slika otkucaja srca lakše se percipira.

U kojem položaju tijela treba slušati bolesnika? Sve ovisi o auskultatornoj slici i stanju bolesnika. Obično se auskultacija provodi u okomitom položaju tijela bolesnika (stojeći, sjedeći) ili ležeći na leđima. Međutim, mnogi zvučni fenomeni, kao što je trljanje perikardijalnog trenja, bolje se čuju kada je pacijent nagnut prema naprijed ili u položaju na lijevom boku, kada je srce bliže prednjem zidu prsnog koša. Ako je potrebno, auskultacija se provodi dubokim udahom s naprezanjem (Valsalvin test). U mnogim slučajevima auskultacija srca se ponavlja nakon fizičkog napora. Za to se od pacijenta traži da sjedne ili legne, napravi 10-15 trbušnjaka itd.

Uz slušanje zvučnih fenomena koji se javljaju tijekom rada srca danas se široko koristi tehnika fonokardiografije. Fonokardiografija je grafički zapis na papirnatu vrpcu zvučnih pojava koje se javljaju tijekom rada srca, a koje percipira osjetljivi mikrofon. Zvučne pojave prikazuju se kao oscilacije različitih amplituda i frekvencija. Istovremeno sa snimanjem zvučnih fenomena snima se elektrokardiogram u jednom standardnom odvodu, obično u drugom. To je potrebno kako bi se utvrdilo u kojoj se fazi srčane aktivnosti pojavljuje snimljeni zvuk. Trenutno fonokardiografija uključuje snimanje zvukova u 3 do 5 različitih raspona zvučnih frekvencija. Omogućuje vam dokumentiranje ne samo same činjenice prisutnosti određenog zvuka, već i njegove frekvencije, oblika, amplitude (glasnoće). Uz nedvojbenu dijagnostičku vrijednost tehnike, treba uzeti u obzir da se zvučna slika koju percipira uho ponekad pokazuje informativnijom od grafički snimljene. U nekim situacijama, tijekom fonokardiografije, zvučna energija se raspoređuje na 3-5 snimljenih kanala i šifrira kao pozadina, dok se na uho utvrđuje jasna, dijagnostički značajna zvučna slika. Stoga se fonokardiografija, naravno, treba pripisati vrijednoj, ali dodatnoj metodi istraživanja.

Prilikom slušanja srca razlikuju se tonovi i šumovi. Prema znanstvenoj terminologiji oni zvučni fenomeni koji se obično nazivaju tonovima ne zaslužuju taj naziv jer. oni, kao i srčani šumovi, nastaju uslijed nepravilnih, aperiodičnih zvučnih vibracija (razmaci između vibracija svakog tona nisu jednaki). U tom su smislu čak i mnogi srčani šumovi (tzv. glazbeni) puno bliži stvarnim tonovima.

Normalno, fiziološki se iznad srca čuju 2 tona. Od njih, vremenski, 1. odgovara početku ventrikularne sistole - razdoblju zatvorenih ventila. Zove se sistolički ton. Drugi vremenski odgovara samom početku dijastole srca i naziva se dijastolički.

Podrijetlo prvog tona kompleks. Formiranje 1 srčanog tona počinje na samom početku sistole srca. Kao što znate, počinje sistolom atrija, potiskujući krv preostalu u njima u ventrikule srca. Ova komponenta je 1 ton, atrijalni, tiho, niske amplitude na fonokardiogramu, kratko. Kada bi naše uho moglo odvojeno percipirati zvukove koji su vrlo blizu jedan drugome, slušali bismo odvojeni slabi atrijski ton i jači ton formiran u fazi sistole ventrikula. Ali u fiziološkim uvjetima atrijalnu komponentu 1. tona percipiramo zajedno s ventrikularnom. U patološkim stanjima, kada su vrijeme sistole atrija i ventrikula razmaknute više nego inače, slušamo atrijalnu i ventrikularnu komponentu 1. tona odvojeno.

U fazi asinkrone kontrakcije srca, proces ekscitacije ventrikula, čiji je tlak još uvijek blizu "0", proces kontrakcije ventrikula pokriva sva vlakna miokarda i tlak u njima počinje brzo rasti. . U ovom trenutku, dugoročno ventrikularni ili mišićna komponenta tonusa 1. Ventrikuli srca u ovom trenutku sistole srca su 2 potpuno zatvorene vrećice, čiji su zidovi napeti oko krvi koju sadrže i zbog toga dolaze u oscilaciju. Svi dijelovi zidova vibriraju i svi daju ton. Iz ovoga je jasno da je potpuno zatvaranje ventrikula srca sa svih strana glavni uvjet za stvaranje prvog tona.

Glavna komponenta glasnoće 1. tona pada u trenutku kada se zalupe dvolisni i trolisni zalisci srca. Ovi zalisci su se zatvorili, ali polumjesečevi zalisci se još nisu otvorili. Ton onog dijela stijenki koji je najsposobniji za vibriranje, naime ton tankih elastičnih zaklopnih zalistaka, ventil ton komponente 1, bit će dominantan u glasnoći. Uz značajnu insuficijenciju ventila, ton odgovarajuće klijetke će potpuno nestati na uho.

Prvi ton se ne provodi samo iz klijetki i kvržičastih zalistaka, već nastaje i zbog nagle napetosti i vibracije stijenki aorte i plućne arterije kada u njih uđe krv njihovih klijetki. Ova komponenta od 1 tona zove se krvožilni. Budući da se to događa već u fazi početka pražnjenja ventrikula, prvi ton također obuhvaća razdoblje početka izbacivanja krvi iz ventrikula.

Dakle, 1 srčani ton sastoji se od 4 komponente - atrijalne, mišićne, valvularne i vaskularne.

Razdoblje izbacivanja krvi iz srčanih klijetki sastoji se od dvije faze – brzog i sporog izbacivanja krvi. Na kraju faze spore ejekcije, ventrikularni miokard se počinje opuštati i počinje njegova dijastola. Krvni tlak u srčanim klijetkama opada, a krv iz aorte i iz plućne arterije juri natrag u srčane komore. Zatvara polumjesečeve zaliske i nastaje drugi ili dijastolički srčani ton. Prvi ton je od drugog tona odvojen malom pauzom, prosječnog trajanja oko 0,2 sekunde. Drugi ton ima dvije komponente, odnosno dvije sastavnice. Glavna glasnoća je ventil komponenta koju stvaraju vibracije kvržica polumjesečevog zaliska. Nakon lupanja polumjesečevih ventila, krv juri u arterije sistemske i plućne cirkulacije. Tlak u aorti i plućnom trupu postupno se smanjuje. Svi padovi tlaka i kretanja krvi u aorti i plućnoj arteriji popraćeni su vibracijama njihovih stijenki, tvoreći drugu, manje glasnu komponentu od 2 tona - krvožilni komponenta.

Vrijeme od početka ventrikularne relaksacije do zatvaranja semilunarnih zalistaka naziva se protodijastoličko razdoblje jednako 0,04 sekunde. Krvni tlak u klijetkama u to vrijeme pada na nulu. Zalisci su u ovom trenutku još uvijek zatvoreni, volumen krvi koji ostaje u klijetkama, duljina vlakana miokarda još se ne mijenja. Ovo razdoblje se zove razdoblje izometrijske relaksacije jednako 0,08 sekundi. Do kraja se šupljine srčanih ventrikula počinju širiti, tlak u njima postaje negativan, niži nego u atriju. Kvržični zalisci se otvaraju i krv počinje teći iz pretkomora u srčane klijetke. Počinje razdoblje punjenja ventrikula krvlju, u trajanju od 0,25 sekundi. Ovo razdoblje je podijeljeno u 2 faze brzog (0,08 sekundi) i sporog (0,17 sekundi) punjenja ventrikula krvlju.

Na početku brzog protoka krvi u ventrikule, zbog udara nadolazeće krvi o njihove stijenke, treći srčani ton. Gluh je, najbolje se čuje iznad srčanog vrha u položaju bolesnika na lijevom boku i prati na početku dijastole otprilike 0,18 sekundi nakon 2 tona.

Na kraju faze polaganog punjenja ventrikula krvlju, u takozvanom presistoličkom razdoblju, koje traje 0,1 sekundu, počinje sistola atrija. Vibracije stijenki srca uzrokovane sistolom atrija i dodatnim protokom u klijetke krvi istisnute iz atrija dovode do pojave četvrti srčani ton. Normalno se 4. ton niske amplitude i niske frekvencije nikada ne čuje, ali se može odrediti na FCG-u kod osoba s bradikardijom. U patologiji postaje visoka, visoke amplitude, a s tahikardijom formira ritam galopa.

Kod normalnog slušanja srca jasno se čuju samo 1 i 2 tona srca. 3 i 4 tonovi se obično ne čuju. To je zbog činjenice da u zdravom srcu krv koja ulazi u ventrikule na početku dijastole ne uzrokuje dovoljno glasne zvučne fenomene, a ton 4 je zapravo početna komponenta tona 1 i percipira se neodvojivo od tona 1. Pojava 3 tona može biti povezana s patološkim promjenama u srčanom mišiću i bez patologije samog srca. Fiziološki 3 ton se češće čuje kod djece i adolescenata. Kod osoba starijih od 30 godina 3. ton se obično ne čuje zbog smanjene elastičnosti srca. Pojavljuje se u onim slučajevima kada se tonus srčanog mišića smanjuje, na primjer, s miokarditisom, a krv koja ulazi u ventrikule uzrokuje vibracije ventrikularnog miokarda, koji je izgubio ton i elastičnost. Međutim, u slučajevima kada srčani mišić nije zahvaćen upalom, već mu se jednostavno smanjuje tonus, npr. kod fizički vrlo uvježbane osobe - skijaša ili nogometaša visoke sportske kategorije, koji je u stanju potpunog tjelesnog odmoru, kao i kod mladih ljudi, kod bolesnika s oštećenim autonomnim tonusom, krv koja ulazi u opuštene srčane klijetke može izazvati fiziološki 3 tona. Fiziološki 3. ton najbolje je čuti izravno uhom, bez upotrebe fonendoskopa.

Pojava 4. srčanog tona nedvosmisleno je povezana s patološkim promjenama u miokardu - s miokarditisom, poremećajem provođenja u miokardu.

Mjesta za slušanje srčanih tonova. Unatoč činjenici da se srčani tonovi javljaju u ograničenom prostoru, zbog svoje jačine čuju se cijelom površinom srca, pa čak i šire. Međutim, na stijenci prsnog koša za svaki od tonova postoje mjesta gdje se bolje čuju, a najmanje smetaju zvukovi koji se javljaju na drugim mjestima srčane regije.

Moglo bi se pretpostaviti da mjesta najboljeg slušanja srčanih tonova odgovaraju točkama njihova pojavljivanja. Međutim, ova pretpostavka vrijedi samo za tonus plućne arterije. U stvarnosti, točke najboljeg slušanja srčanih zalistaka ne podudaraju se s točkama njihove projekcije na stijenku prsnog koša. Osim blizine mjesta nastanka zvukova, važnu ulogu ima i distribucija zvukova duž krvotoka, gustoća prianjanja uz stijenku prsnog koša onog dijela srca u kojem nastaju zvukovi. Budući da u srcu postoje 4 otvora ventila, postoje i 4 mjesta za slušanje srčanih tonova i šumova koji se javljaju u aparatu ventila.

Mitralni zalistak projicira se na područje vezanja 3. lijeve rebrane hrskavice na prsnu kost, ali relativno debeli sloj plućnog tkiva, koji karakterizira slaba vodljivost zvuka, blizina semilunarnih zalistaka čine ga neprofitabilnim slušati mitralni zalistak, koji formira 1 ton, na ovom mjestu. Prvi ton srca najbolje se čuje na vrhu srca. To se objašnjava činjenicom da u predjelu srčanog vrha stavljamo fonendoskop na onaj dio prsnog koša, iza kojeg se nalazi srčani vrh, kojeg čini lijeva klijetka. Sistolički stres lijeve klijetke je jači od desnog ventrikula. Akorde mitralnog zaliska također su pričvršćene u području blizu vrha srca. Stoga se 1 ton bolje čuje u području pristajanja vrha lijeve klijetke na prsni koš.

S ekspanzijom desne klijetke i pomakom lijeve klijetke prema nazad, 1 ton se počinje bolje čuti preko desne klijetke srca. Trikuspidalni zalistak koji stvara prvi ton nalazi se iza prsne kosti na liniji koja povezuje mjesto pripoja za prsnu kost 3. kostalne hrskavice lijevo i 5. hrskavice desno. Međutim, bolje se čuje nešto ispod projekcije atrioventrikularnog trikuspidalnog zaliska na stijenku prsnog koša, na donjem kraju tijela prsne kosti, budući da je na tom mjestu desna klijetka neposredno uz stijenku prsnog koša. Ako je donji dio prsne kosti kod pacijenta donekle udubljen, čvrsto stavite fonendoskop prsa ne uspijeva na ovoj lokaciji. U tom slučaju trebate pomaknuti fonendoskop malo udesno na istoj razini dok ne prilegne čvrsto uz prsa.

Drugi ton srca najbolje se čuje na osnovu srca. Budući da je drugi ton pretežno valvularni, ima 2 točke najbolje auskultacije - na točki auskultacije plućnih zalistaka i na točki auskultacije aortnih zalistaka.

Zvučni fenomeni plućne valvule, koji čine 2. srčani ton, najbolje se čuju na onom mjestu stijenke prsnog koša, koje se nalazi najbliže ušću plućne arterije, naime u drugom međurebarnom prostoru lijevo od prsne kosti. . Ovdje je početni dio plućne arterije odvojen od stijenke prsnog koša samo tankim rubom pluća.

Aortni zalisci položeni su dublje od njih, smješteni malo medijalno i ispod zalistaka plućne arterije, pa čak i zatvoreni prsnom kosti. Ton koji nastaje lupanjem aortnih zalistaka prenosi se duž krvnog stupca i zidova aorte. U 2. interkostalnom prostoru aorta je najbliža zidu prsnog koša. Za procjenu aortne komponente tona 2, fonendoskop treba postaviti u drugi interkostalni prostor desno od prsne kosti.

Provođenje auskultacije srca, slijedite određeni redoslijed slušanja. Postoje 2 pravila (reda) za auskultaciju srca - pravilo "osmice" i pravilo "kruga".

"Pravilo osam" uključuje slušanje srčanih zalistaka silaznim redoslijedom učestalosti njihovog poraza u reumatskim lezijama. Slušajte srčane zaliske prema pravilu "osam" u sljedećem nizu:

1 točka - vrh srca (točka slušanja mitralnog zaliska i lijevog atrioventrikularnog otvora),

2. točka - 2. međurebarni prostor na desnom rubu prsne kosti (točka auskultacije aortnog zaliska i aortnog ušća),

3 točka - 2 interkostalni prostor na lijevom rubu sternuma (točka slušanja ventila plućne arterije i njenog ušća),

4 točka - baza xiphoidnog procesa (točka slušanja trikuspidalnog ventila i desnog atrioventrikularnog otvora).

5. točka Botkin-Erba - 3. interkostalni prostor na lijevom rubu prsne kosti (dodatna točka auskultacije aortnog zaliska, koja odgovara njegovoj projekciji).

Tijekom auskultacije, prema pravilu "kruga", prvo se slušaju "unutarnji" srčani zalisci (mitralna i trikuspidalna), a zatim "vanjski" srčani zalisci (aortalne i plućne arterije), zatim se sluša 5. Botkin-Erba točka. . Slušajte srčane zaliske prema pravilu "kruga" u sljedećem nizu:

1 bod - vrh srca,

2 točka - baza xiphoidnog procesa,

3 točka - 2 interkostalni prostor na desnom rubu prsne kosti,

4 točka - 2 interkostalni prostor na lijevom rubu prsne kosti,

5 točka Botkin - Erb - 3. interkostalni prostor na lijevom rubu prsne kosti.

Slušanje srčanih tonova odrediti ispravnost ritma, broj osnovnih tonova, njihovu boju, cjelovitost zvuka, omjer glasnoće 1 i 2 tona. Kada se otkriju dodatni tonovi, bilježe se njihove auskultatorne značajke: odnos prema fazama srčanog ciklusa, glasnoća i boja. Da bi se odredila melodija srca, treba je mentalno reproducirati pomoću slogovne fonacije.

Razlika 1 od 2 tonova srca. 1 ton je duži i nešto niži od 2 tona. Na mjestima slušanja zaklopnih zalistaka obično je jači od 2 tona. 2. ton je, naprotiv, nešto kraći, viši i jači od 1. na mjestima gdje se čuju polumjesečevi zalisci. U dnu srca, srčani zvuci najbolje se prenose slogovima. Bu" = tu" n,

i na trbuhu Boo" = glupo.

Treba napomenuti da je kod nekih potpuno zdravih ljudi 2. ton jači od 1. i to na mjestima gdje se listići auskultiraju. Ponekad, kod brze i, osobito, nepravilne, aritmičke aktivnosti srca, 1 ton može biti teško razlikovati od 2.

Promjena jačine srčanih tonova.

Srčani tonovi mogu mijenjati snagu, karakter, račvati se, mogu se javiti dodatni tonovi i formiraju se osebujni srčani ritmovi. Promjene u srčanim tonovima mogu ovisiti o sljedećim glavnim čimbenicima: 1. Promjene u kontraktilnoj funkciji ventrikula, 2. Promjene fizička svojstva zalisci, 3. Promjene u razini krvnog tlaka u aorti i plućnoj arteriji, 4. Od neistodobnosti pojavljivanja pojedinih komponenti, 5. Od vanjskih čimbenika - promjena svojstava medija koji vodi zvuk - pluća i stijenka prsnog koša, stanje organa uz srce.

Smanjeni srčani tonovi. Snaga srčanih tonova oslabljena je, prije svega, u zdravi ljudi s debelom stijenkom prsnog koša, s jakim razvojem mišića i, osobito, s prekomjernim razvojem potkožnog masnog tkiva, u bolesnika s edemom, potkožnim emfizemom u području srca. Još važniji za slabljenje glasnoće srčanih tonova je razvoj emfizema, jer emfizematozni plućno tkivo ima nisku vodljivost zvuka. S teškim emfizemom, srčani zvukovi postaju jedva čujni. U bolesnika s hidrotoraksom, pneumotoraksom, hidroperikardom također postoji naglo smanjenje volumena srčanih zvukova.

Slabljenje srčanih tonova može biti povezano ne samo s vanjskim, u odnosu na srce, uzrocima, već i sa srčanom patologijom. Zvukovi srca slabe sa smanjenjem brzine i snage kontrakcija srčanih klijetki zbog slabosti miokarda. To se može primijetiti kod teških zaraznih bolesti koje se javljaju s visokom intoksikacijom miokarda, s miokarditisom, u bolesnika s hipertrofijom i dilatacijom srčanih klijetki. Budući da je najglasnija komponenta bilo kojeg srčanog zvuka valvularna komponenta, ako je zatvaranje jednog ili drugog srčanog zaliska poremećeno, ton koji se formira tijekom rada ventila naglo slabi, sve do potpunog nestanka. U bolesnika s insuficijencijom mitralnog ili trikuspidalnog ventila, 1 ton naglo slabi. U bolesnika s insuficijencijom ventila aorte ili plućne arterije primjećuje se slabljenje 2. tona. Slabljenje 2. srčanog tona primjećuje se u bolesnika s padom krvnog tlaka u velikoj ili plućnoj cirkulaciji, kada se polumjesečevi zalisci zatvaraju manje nego obično.

Pojačanje svih srčanih tonova uočeno kod: 1) tanke stijenke prsnog koša, 2) kada je srce uz stijenku prsnog koša s većom površinom nego što je uobičajeno, na primjer, kod naboranosti pluća, 3) kod anemije, kada, zbog pada krvi viskoznost, srčani tonovi postaju pljeskajući, oštri, 4) u onim slučajevima kada se povećava brzina i snaga kontrakcije miokarda, npr. tjelesna aktivnost, u bolesnika s tireotoksikozom, s neuropsihičkim uzbuđenjem. Kod nedovoljnog punjenja ventrikula krvlju, na primjer, kod suženja (stenoze) mitralnog ušća, ušća trikuspidalnog zaliska, kod izvanredne kontrakcije srca (s ekstrasistolom), kontrakcije ventrikula srca koje su loše ispunjene krvlju javljaju se brže nego inače. Stoga se kod takvih pacijenata također primjećuje nagli porast tona 1.

Dobiti 2 tona, ili kako se češće kaže, naglasak 2 tona preko aorte i plućne arterije, čest je i ima značajnu dijagnostičku vrijednost. U djece i osoba mlađih od 20 godina 2. ton nad plućnom arterijom je normalno glasniji nego nad aortom. U starijih osoba 2. ton nad aortom postaje glasniji nego nad plućnom arterijom. Jačanje 2. tona iznad aorte, njegov naglasak, primjećuje se s povećanjem krvnog tlaka. S začepljenjem kvržica aortnog ventila i, posebno, sa sklerozom same aorte, 2. ton postiže značajnu snagu i dobiva metalnu nijansu. Slično tome, bit će naglasak od 2 tona na plućnoj arteriji u bolesnika s plućnom hipertenzijom bilo kojeg podrijetla - sa srčanim manama, s akutnom ili kroničnom plućnom patologijom, u rasponu od lobarne pneumonije do emfizema.

cijepanje tonova. Bifurkacija tonova je takav fenomen kada se jedan od dva srčana tona rastavlja na 2 dijela, koje naše uho slobodno hvata kao zasebne zvukove. Ako je taj razmak vrlo mali i uho ga ne percipira kao zasebne zvukove, tada se govori o razdvajanju tonova. Između bifurkacije tona i njegova cijepanja mogući su svi prijelazi, stoga među njima nema jasne razlike.

Bifurkacija 2 tona. Neistodobno zatvaranje semilunarnih zalistaka posljedica je različitog trajanja sistole lijeve i desne klijetke. Sistola završava tim prije što manje krvi klijetka mora prenijeti u aortu ili plućnu arteriju, lakše ih je ispuniti i krvni tlak u njima je niži.

Iznad baze srca može se kod zdrave osobe pojaviti bifurkacija od 2 tona na kraju udisaja i na početku izdisaja kao fiziološka pojava. Kao patološki fenomen bifurkacija se često opaža kod mana mitralnog zaliska, a osobito često kod mitralne stenoze. Ova bifurkacija 2 tona najbolje se čuje u 3. interkostalnom prostoru na lijevoj strani prsne kosti. Sa stenozom mitralnog zaliska, lijeva klijetka je slabo ispunjena krvlju u dijastoličkoj fazi i manje od uobičajene količine krvi izbacuje se u aortu. Posljedično, sistola lijeve klijetke srca smanjuje se s vremenom u odnosu na uobičajenu vrijednost. Istovremeno, ovi bolesnici imaju visoku plućnu hipertenziju, što znači da sistola desne klijetke traje duže nego inače. Kao rezultat ovih promjena u hemodinamici, dolazi do neistodobnog lupanja ventila aorte i plućnog debla, što se čuje kao bifurkacija od 2 tona. Dakle, bifurkacija 2 tona na aorti i na plućnoj arteriji uzrokuje sljedeća stanja: 1) porast tlaka u jednoj od žila, a normalan tlak u drugoj, 2) nizak tlak u jednoj od žila, a normalan u drugoj, 3) visok tlak u jednoj žili, a nizak u drugoj, 4) povećana opskrba krvlju u jednoj od klijetki, 5) smanjena opskrba krvlju u jednoj od klijetki, 6) povećano punjenje jedne klijetke i smanjeno punjenje druge komora srca.

Bifurkacija 1 tona. Čuje se kada je normalan ton uvijek praćen slabim abnormalnim tonom. Ovaj fenomen se može pojaviti u 10% zdravih ljudi s auskultacijom u ležećem položaju. Kao patološka pojava bifurkacija 1. tona javlja se kod skleroze aorte i kod povišenog krvnog tlaka u sustavnoj cirkulaciji.

Ton otvaranja mitralnog zaliska. U bolesnika s mitralnom stenozom, s pravilnim ritmom srčanih kontrakcija (bez fibrilacije atrija), uočava se povećanje broja srčanih tonova, nalik bifurkaciji od 2 tona, budući da treći dodatni ton brzo slijedi nakon 2. normalnog srčanog tona. . Ovaj fenomen se najbolje čuje iznad srčanog vrha. U zdravih ljudi, u fazi brzog punjenja srčanih klijetki krvlju, krv tiho potiskuje kriške mitralnog zaliska. U bolesnika sa stenozom mitralnog zaliska, na početku faze dijastole, kada počinje brzo punjenje klijetki krvlju, skraćeni i sklerotizirani listići mitralnog zaliska formiraju dijafragmu u obliku lijevka. Ne mogu se slobodno otvoriti i odmaknuti prema stijenkama ventrikula, oštro se stegnuti pod pritiskom krvi i generirati ton otvaranja mitralnog zaliska. U tom slučaju nastaje neka vrsta tročlanog srčanog ritma, tzv prepeličji ritam. Prva komponenta ovog tročlanog ritma je prvi ton. Nakon njega slijedi drugi ton u uobičajenom vremenskom intervalu. Gotovo odmah nakon drugog tona, u kratkom intervalu slijedi zvuk otvaranja mtralnog zaliska. Postoji ritam koji se može prenijeti zvukovima Ta-tara, podsjećajući, u figurativnom izrazu starih kliničara, krik prepelice "spavaj - in-ra". Čuje se ritam prepelice s normo- ili bradikardijom. Samo u odsutnosti tahikardije na uho može se razlikovati razlika u intervalima između prve - druge i druge - treće komponente rezultirajućeg tročlanog ritma.

ritam galopa. Bifurkacija prvog tona ponekad je vrlo oštra. Dio koji se odvojio od glavnog tona odvaja se od njega određenim intervalom, koji se jasno percipira uhom, i čuje se kao zaseban samostalan ton. Takva se pojava više ne naziva bifurkacijom tona, već ritmom galopa, koji podsjeća na topot kopita konja u galopu. Ovaj osebujni tročlani ritam pojavljuje se na pozadini tahikardije. Razmake između prvog - drugog i drugog - trećeg tona uho percipira kao iste, interval između terce i prvog zvuka koji slijedi nakon njega sljedećeg trozvuka percipira se kao nešto veći. Nastali ritam može se prenijeti zvukovima poput ta-ra-ra, ta-ra-ra, ta-ra-ra. Ritam galopa je najbolje definiran iznad srčanog vrha i u 3-4 međurebarna prostora lijevo od prsne kosti. Bolje se čuje izravno uhom nego uz pomoć fonendoskopa. Ritam galopa se pojačava nakon manjeg tjelesnog napora, kada bolesnik prijeđe iz okomitog u vodoravni položaj, kao i na kraju udisaja - na početku izdisaja kod osobe koja polako i duboko diše.

Dodatni tercni ton s ritmom galopa obično zvuči prigušeno i kratko. Može se locirati u odnosu na glavne tonove na sljedeći način.

    Dodatni ton se može čuti tijekom duge pauze bliže prvom tonu. Nastaje odvajanjem atrijalne i ventrikularne komponente prvog tona. Naziva se presistoličkim ritmom galopa.

    Usred velikog zastoja srca čuje se dodatni ton, tj. u sredini dijastole. Povezan je s pojavom 3 srčana tona i naziva se dijastolički galopni ritam. Fonokardiografija je omogućila razlikovanje protodijastoličkog (na početku dijastole) i mezodijastoličkog (u sredini dijastole) ritma galopa. Protodijastolički galopni ritam nastaje zbog teškog oštećenja miokarda ventrikula, najčešće insuficijencije prethodno hipertrofiranog lijevog ventrikula. Pojava dodatnog tona u dijastoli uzrokovana je brzim ispravljanjem mlohavog mišića lijeve klijetke kada se napuni krvlju. Ova varijanta ritma galopa može se pojaviti s normo-, pa čak i s bradikardijom.

    Dodatni ton se može čuti odmah nakon prvog tona. Nastaje istodobnom ekscitacijom i kontrakcijom lijeve i desne klijetke srca u slučaju poremećaja provođenja duž nogu Hisovog snopa ili duž njihovih ogranaka. Naziva se sistoličkim ritmom galopa.

    Ako s visokom tahikardijom postoje 3 i 4 srčana tona, tada kratki interval između njih može dovesti do činjenice da se četveročlani srčani ritam zabilježen na fonokardiogramu uho percipira kao tročlani ritam i zbrojeni mezodijastolički javlja se galopni ritam (sumacija 3 i 4 tona).

Rad srčanih zalistaka izneseno u našim člancima u odjeljku o ljudskoj fiziologiji, gdje se naglašava da zvukovi koje čuje uho nastaju kada se ventili zalupe. Nasuprot tome, kada se ventili otvore, ne čuju se nikakvi zvukovi. U ovom članku ćemo prvo razmotriti uzroke zvukova tijekom rada srca u normalnim i patološkim stanjima. Zatim ćemo dati objašnjenje onih hemodinamskih pomaka koji nastaju zbog disfunkcije zalistaka, kao i kod urođene mane srca.

Prilikom slušanja stetoskop zdravog srca obično se čuju zvukovi koji se mogu opisati kao "bu, tup, bu, tup". Kombinacija zvukova "bu" karakterizira zvuk koji nastaje pri zatvaranju atrioventrikularnih zalistaka na samom početku ventrikularne sistole, što se naziva prvi srčani ton. Kombinacija zvukova "glupo" karakterizira zvuk koji se javlja kada se polumjesečevi zalisci aorte zatvore i plućna arterija na samom kraju sistole (na početku dijastole) klijetki, što se naziva drugi srčani ton.

Uzroci prvog i drugog srčanog tona. Najjednostavnije objašnjenje za pojavu srčanih tonova je sljedeće: listići zalistaka "kolabiraju", te dolazi do vibracije ili podrhtavanja zalistaka. Međutim, ovaj učinak je beznačajan, jer krv između zalistaka ventila u trenutku njihovog lupanja izglađuje njihovu mehaničku interakciju i sprječava pojavu glasnih zvukova. glavni razlog Pojava zvuka je vibracija čvrsto rastegnutih ventila odmah nakon njihovog lupanja, kao i vibracija susjednih dijelova stijenke srca i velikih žila smještenih u blizini srca.

Tako, formiranje prvog tona može se opisati na sljedeći način: kontrakcija ventrikula u početku uzrokuje protok krvi natrag u atrije na mjesto mjesto A-B zalisci (mitralni i trikuspidalni). Zalisci se zatvaraju i savijaju prema pretkomorama sve dok napetost u filamentima tetive ne zaustavi to kretanje. Elastična napetost tetivnih niti i kvržica zalistaka odražava protok krvi i usmjerava ga natrag prema ventrikulima. To stvara vibracije stijenke klijetki, čvrsto zatvorene ventile, kao i vibracije i turbulentne vrtloge u krvi. Vibracija se širi kroz susjedna tkiva do stijenke prsnog koša, gdje se uz pomoć stetoskopa te vibracije mogu čuti kao prvi srčani ton.

Drugi ton srca nastaje kao posljedica lupanja polumjesečevih zalistaka na kraju ventrikularne sistole. Kad se polumjesečevi zalisci zatvore, oni se pod pritiskom krvi savijaju prema klijetkama i istežu, a zatim se zbog elastičnog trzaja naglo pomiču natrag prema arterijama. To uzrokuje kratkotrajno turbulentno kretanje krvi između arterijske stijenke i polumjesečevih zalistaka te između zalistaka i stijenke ventrikula. Rezultirajuća vibracija zatim se širi duž arterijske žile kroz okolna tkiva do stijenke prsnog koša, gdje možete slušati drugi srčani ton.

Visina i trajanje prvog i drugog tona srca. Trajanje svakog od srčanih zvukova jedva prelazi 0,10 sekundi: trajanje prvog je 0,14 sekundi, a drugog - 0,11 sekundi. Trajanje drugog tona je kraće, jer. semilunarni zalisci imaju veću elastičnu napetost od A-B ventili; njihova vibracija traje kratko vrijeme.

Frekvencijske karakteristike(ili visina) srčanih tonova prikazana je na slici. Spektar zvučnih vibracija uključuje zvukove najniže frekvencije, jedva da prelaze granicu čujnosti - oko 40 vibracija u sekundi (40 Hz), kao i zvukove frekvencije do 500 Hz. Registriranje srčanih tonova uz pomoć posebne elektroničke opreme pokazalo je da većina zvučnih vibracija ima frekvenciju ispod praga čujnosti: od 3-4 Hz do 20 Hz. Iz tog razloga, većina zvučnih vibracija koje čine srčane zvukove nije moguće čuti kroz stetoskop, već se može snimiti samo kao fonokardiogram.

Drugi ton srca obično se sastoji od zvučnih vibracija veće frekvencije od prvog tona. Razlozi za to su: (1) veća elastična napetost semilunarnih zalistaka u usporedbi s A-B zaliscima; (2) veći koeficijent elastičnosti na stijenkama arterijske žile, koji tvore zvučne vibracije drugog tona, nego na stijenkama klijetki, koje tvore zvučne vibracije prvog srčanog tona. Ove značajke kliničari koriste za razlikovanje prvog i drugog srčanog tona prilikom slušanja.