Catad_tema Kršenja brzina otkucaja srca i vodljivost - članci

Farmakoterapija za snižavanje pulsa kod sinusnog ritma

Objavljeno u časopisu Doktor, broj 11, 2010 V. Oleinikov, liječnik medicinske znanosti, profesor, A. Kulyutsin, kandidat medicinskih znanosti, M. Lukyanova,
Medicinski institut Državnog sveučilišta u Penzi

Brzina otkucaja srca nezavisan je čimbenik rizika za ukupnu i kardiovaskularnu smrtnost. U pregledu se razmatra povoljan prognostičko-modificirajući učinak selektivnog smanjenja sinusnog ritma korištenjem suvremenog arsenala farmakoloških skupina.

Ključne riječi: otkucaji srca, farmakološka korekcija, β-blokatori, antagonisti kalcija, ivabradin.

Farmakoterapija za snižavanje srčanog ritma u sinusnom ritmu
Profesor V. Oleinikov, dr. med.; A. Kulyutsin, kandidat medicinskih znanosti; M. Lukjanova
Medicinski institut Državnog sveučilišta u Penzi

Brzina otkucaja srca nezavisan je čimbenik rizika za ukupnu i kardiovaskularnu smrtnost. Pregled razmatra povoljan učinak selektivnog snižavanja sinusnog ritma na promjenu prognoze, primjenom postojećeg arsenala farmakoloških skupina.

ključne riječi: otkucaji srca, farmakološka korekcija, β-adrenoblokatori, antagonisti kalcija, ivabradin.

Posljednjih se desetljeća naširoko raspravlja o ulozi simpatičkog živčanog sustava (SNS) u patogenezi kardiovaskularnih bolesti, posebice arterijske hipertenzije (AH). koronarna bolest bolesti srca (IHD), sindrom kroničnog zatajenja srca (CHF), metabolički sindrom (MS). Najpristupačnija manifestacija hipersimpatikotonije za fizikalnu dijagnozu je povećani broj otkucaja srca (HR). Tijekom proteklih 20 godina, rezultati više od 20 epidemioloških studija s uključivanjem više od 280 tisuća ljudi posvećenih procjeni klinički značaj Otkucaji srca u sinusnom ritmu.

Negativna prognoza povezana s povećanim brojem otkucaja srca odnosi se na različite kategorije bolesnika. Stoga je prospektivno promatranje pacijenata s hipertenzijom pokazalo da je svako povećanje broja otkucaja srca u mirovanju za 10 u minuti povezano s povećanjem ukupnog i kardiovaskularnog mortaliteta za 20% odnosno 14%. Brojni istraživači ukazuju na odnos između otkucaja srca u mirovanju i smrtnosti u bolesnika s hipertenzijom, multiplom sklerozom i u starijih osoba. C. Pepine i sur. U okviru međunarodne studije INVEST analizirani su podaci za 22 192 bolesnika s hipertenzijom i stabilnom koronarnom bolešću, koji su randomizirani u skupine verapamila SR i atenolola. Povećanje početne vrijednosti otkucaja srca u mirovanju bilo je povezano s povećanim rizikom od štetnih ishoda (smrt iz svih uzroka, nefatalni infarkt miokarda - MI, nefatalni moždani udar) tijekom 2,7 godina praćenja, u bolesnika s otkucajima srca u mirovanju više od 100 otkucaja u minuti, rizik je bio 2 puta veći nego kod nižih otkucaja srca.

Frekvencija srca statistički značajno korelira s težinom i progresijom ateroskleroze, što su potvrdili A. Perski i sur. kada se provodi koronarna angiografija kod muškaraca koji su imali infarkt miokarda u mladoj dobi. Prema nedavnoj studiji, visok broj otkucaja srca bio je povezan s povećanim rizikom od koronarne aterotromboze. Neke su studije pokazale da je povećanje broja otkucaja srca u mirovanju povezano s povećanom krutošću arterija, smanjenom vaskularnom popustljivošću i velikom brzinom pulsnog vala. I na kraju, visok broj otkucaja srca može ukazivati ​​na neravnotežu u autonomnom živčanom sustavu, kao marker simpatičke hiperaktivnosti.

Utvrđeno je da povećani broj otkucaja srca prati porast kardiovaskularnog morbiditeta i mortaliteta ne samo među pacijentima, već iu općoj populaciji. Prema Framinghamskoj studiji, povećanje broja otkucaja srca u mirovanju povezano je s povećanjem smrtnosti od svih uzroka (koronarne, iznenadne, cerebrovaskularne) bez povezanosti s drugim čimbenicima rizika. Kao rezultat analize dostupnih informacija, većina istraživača smatra povećanje urednog pulsa neovisnim čimbenikom rizika za razvoj kardiovaskularnih bolesti i smrti.

U vezi s navedenim, 2007. godine pri Europskom kardiološkom društvu (ESC) formirana je radna skupina za srčani ritam. Objavljen je konsenzus radne skupine o broju otkucaja srca u mirovanju kod kardiovaskularnih bolesti. Analiza baze dokaza o ulozi otkucaja srca kao čimbenika rizika dovela je do sljedećeg zaključka: novije studije pokazuju kontinuirani porast rizika kod otkucaja srca većim od 60 u minuti. Također su 2007. objavljene ESC smjernice „Prevencija kardiovaskularnih bolesti u klinička praksa gdje je broj otkucaja srca u mirovanju prvi put prepoznat kao neovisni čimbenik rizika i za ukupnu i za kardiovaskularnu smrtnost.

Studija BEAUTIFUL, dovršena 2008. godine, prvi put je analizirala odnos između otkucaja srca i prognoze u skupini pacijenata (5438 pregledanih) koji su uz standardnu ​​terapiju primali i placebo; analiza je pokazala da broj otkucaja srca >70 u minuti omogućuje identifikaciju osoba s većim rizikom od kardiovaskularnih komplikacija.

Hipotezu o ulozi brzine otkucaja srca kao faktora rizika koji se može mijenjati uvjerljivo podupiru studije o farmakološku korekciju Frekvencija srca, koja pokazuje izravan odnos između smanjenja brzine otkucaja srca i smrtnosti tijekom terapije beta-blokatorima (BB) kod pacijenata koji su imali infarkt miokarda ili boluju od CHF.

Sustavna meta-analiza o dugoročnim učincima liječenja BB-om uvjerljivo je pokazala da je smanjenje broja otkucaja srca od 10,7 u minuti povezano sa smanjenjem kardiovaskularne smrtnosti od 17,4% u bolesnika nakon IM i 18% smanjenjem nefatalnog MI. . Uz napetost stijenke lijeve klijetke i kontraktilnost otkucaja srca jedan je od glavnih čimbenika potrošnje kisika od strane miokarda.

U bolesnika sa stabilnom koronarnom arterijskom bolešću, povećanje brzine otkucaja srca prirodno prethodi pojavi ishemije miokarda tijekom vježbanja. Učestalost angine pektoris tijekom hodanja u bolesnika koji se liječe od koronarne arterijske bolesti ovisi o prosječnoj brzini otkucaja srca: u bolesnika s sinusnom brzinom > 80 u minuti, napadi angine se javljaju 2 puta češće nego u bolesnika s brzinom otkucaja srca od 60 u minuti. minuta. Vjerojatnost razvoja ishemije miokarda proporcionalna je početnoj razini, amplitudi i trajanju povećanja srčanog ritma.

Podaci klinička istraživanja pokazuju da kod kronične koronarne arterijske bolesti smanjenje broja otkucaja srca omogućuje ne samo potpuniju kontrolu simptoma, već i poboljšava preživljenje ove kategorije bolesnika.

Učinak smanjenja brzine otkucaja srca kod AH nije tako jednoznačan. Dakle, u sustavnom pregledu i meta-analizi provedenoj na Sveučilištu Columbia (SAD), pokazano je da je (za razliku od pacijenata s MI i CHF), smanjenje brzine otkucaja srca s beta-blokatorima u bolesnika s hipertenzijom popraćeno povećanjem rizik od nepovoljnih kardiovaskularnih ishoda i ukupne smrtnosti. Moguće objašnjenje je poremećaj sinkronizacije između odlaznih i reflektiranih pulsnih valova, kada se potonji vraćaju u sistolu (umjesto dijastole), čime se povećava centralni tlak u aorti i naknadno opterećenje na lijevoj klijetki.

Podaci o važnosti srčanog ritma u kliničkoj praksi ogledaju se u načelima kontrole sinusnog ritma i ciljnim granicama za smanjenje urednog srčanog ritma kod određenih bolesti i CHF sindroma, prikazanih u europskim i nacionalnim smjernicama. Iznenađujuće, drugi trenutno dostupni klinički prilagođeni instrumentalne metode kontrola terapije za snižavanje pulsa još uopće nije razmatrana.

Ciljane granice za smanjenje otkucaja srca
Učinkovite doze farmakoloških sredstava za snižavanje pulsa, čak i s istim mehanizmom djelovanja, mogu značajno varirati u različitih bolesnika, stoga je u kliničkoj praksi potrebno koristiti ne fiksne doze lijekova, već one koje uzrokuju jasan učinak usporavanja brzina otkucaja srca. R. Gorlin je još 1976. napisao da je za smanjenje otkucaja srca "... potrebno u svim slučajevima tražiti učinkovitu dozu β-blokatora, a pravi način da se to postigne je praćenje stupnja smanjenja u otkucajima srca u mirovanju".

Povijesno je bilo najveći razvoj u istraživanju i kliničkoj praksi, dobio je definiciju otkucaja srca u uvjetima fizičkog i emocionalnog odmora - tzv. To je zbog jednostavnosti proučavanja ovog pokazatelja i prilično visokog prognostičkog značaja. Prvi put su se epidemiološki podaci o utjecaju otkucaja srca u mirovanju na životni vijek pokušali sistematizirati prvi put 1945. godine. Tada se početnom točkom iznad koje se javlja rizik od kardiovaskularnih komplikacija smatrao broj otkucaja srca od 99 u minuti. . Iz podataka prikazanih u tablici vidljiva je evolucija stavova prema graničnoj vrijednosti srčanog ritma u studijama na ovu temu.

Vrijednost granične vrijednosti otkucaja srca u studijama različitih godina

Studija Godina Kritični broj otkucaja srca, po minuti Izvor
Časnici američke vojske 1945 99 Levy R. // JAMA. - 1945.; 129: 585-588
zaposlenici izraelske vlade 1973 90 Medalie J. // J. Chronic Dis. - 1973.; 26:329-349
Chicago Western Electric 1980 89 Dyer A. // Am. J. Epidemiol- 1980; 112:736-749
Framingham 1985 87 Kannel W. // Am. Srce J. - 1985.; 109: 876-885
NHANES 1991 84 Gillum R. // Am. Srce. J. - 1991.; 121: 172-177
CASTEL 1999 80 Palatini P. // Arch. intern. Med. - 1999.; 159: 585-592
Nakon MI 2005 75 Mausse O. // J. Electrocardiol. - 2005.; 38: 106-112
Nakon CABG 2006 70 Mehta R. // Am. Srce. J. - 2006.; 152:80126
Vaskularna kirurgija 2006 65 Don Poldermans // J. Am. Coll. kardiol. - 2006.; 48:964-969

Očit je trend prema smanjenju uvjetne kritične razine, što je postupno dovelo do uredske vrijednosti od 65 po minuti.

Unatoč velikom arsenalu metoda za diskretnu i trajnu procjenu kronotropne funkcije srca, prije svega Holter EKG monitoringa, do sada nije bilo kontroliranih studija koje bi potvrdile ciljane razine otkucaja srca pomoću informativnijih pokazatelja od uredskih. U isto vrijeme, korištenje dostupne opreme koja vam omogućuje brzu obradu bilo kojeg niza indikatora frekvencije otkucaja srca moglo bi iz temelja promijeniti naše razumijevanje prihvatljivih granica za smanjenje brzine otkucaja srca tijekom razne bolesti. Dakle, prema H. ​​Copie i sur. , broj otkucaja srca, procijenjen tijekom dnevnog EKG praćenja, ima još veću prognostičku vrijednost od određivanja ejekcijske frakcije lijeve klijetke, koja se obično koristi kao prognostički indeks. Nedostatak epidemioloških podataka o graničnim vrijednostima otkucaja srca, određenim drugim metodama osim brojanjem u mirovanju, čini relevantnim traženje novih pristupa dubinskoj frekvencijskoj analizi sinusnog ritma.

Farmakološka sredstva korekcija otkucaja srca za snižavanje pulsa
Postoje 3 najčešće skupine lijekova koji moduliraju frekvenciju sinusnog ritma utječući na funkciju sinoatrijalnog čvora: BB, antagonisti kalcija (CA), uglavnom nedihidropiridinske serije, i inhibitori F-kanala sinusnog čvora.

Postoje i druge skupine lijekova koji neizravno utječu na otkucaje srca – kroz vazomotorni centar ili simpatovagalne interakcije. To uključuje lijekove središnjeg djelovanja, srčane glikozide, inhibitore acetilkolinesteraze, psihotropne modulatore. Međutim, njihov učinak na broj otkucaja srca je nespecifičan, često ne doseže klinički značaj i teško ga je kontrolirati, pa je upotreba ovih tečajeva lijekovi jer je korekcija srčanog ritma u praktičnom radu neracionalna.

β-blokatori.
Budući da je srčani ritam klinički marker simpatičke aktivnosti, najlogičnije je koristiti lijekove za korekciju srčanog ritma koji mogu spriječiti aktivaciju SNS-a ili eliminirati patofiziološke učinke već nastale hipersimpatikotonije. Potonji mehanizam leži u osnovi farmakoloških učinaka BB-a uvedenog u kliničku praksu prije više od 40 godina. U početku su se koristili kao antiaritmici i za liječenje angine pektoris, a kasnije je raspon indikacija značajno proširen. Trenutno se BB koristi za liječenje stabilne angine pektoris svih funkcionalnih klasa, učinkovitost ovih lijekova je dokazana u akutni oblici IHD, koriste se u liječenju hipertenzije, supraventrikularnih i ventrikularnih aritmija, za kontrolu otkucaja srca u bolesnika s fibrilacijom atrija, produljuju životni vijek bolesnika s CHF.

Ne ulazeći u nijanse mehanizma djelovanja, napominjemo da se pozitivan klinički učinak svih BB-a temelji na njihovoj sposobnosti da oslabe fiziološke i patofiziološke učinke norepinefrina i epinefrina, koji su posredovani α- i β-adrenergičkim receptorima.

Istraživanja razine norepinefrina u krvi pomoću visokih eksperimentalnih tehnologija (mikroneurografija, spektralna analiza) omogućila su utvrđivanje da BB eliminiraju mnoge toksične učinke karakteristične za kateholamine:

  • prezasićenost citosola s kalcijem;
  • izravni nekrotizirajući učinak na kardiomiocite;
  • stimulirajući učinak na rast stanica i apoptozu kardiomiocita;
  • progresija fibroze miokarda i hipertrofija miokarda lijeve klijetke;
  • povećani automatizam miocita i fibrilacijsko djelovanje;
  • hipokalijemija;
  • proaritmijsko djelovanje;
  • povećana potrošnja kisika od strane miokarda;
  • hiperreninemija;
  • tahikardija.

    Ne postoji općeprihvaćena klasifikacija BB. Lijekovi koji se koriste za dugotrajnu terapiju kardiovaskularnih bolesti mogu se zgodno podijeliti u sljedeće skupine ovisno o prisutnosti ili odsutnosti vazodilatacijskih svojstava i β 1 -adrenergičke selektivnosti:

  • BB bez vazodilatacijskih svojstava: neselektivni (propranolol, nadolol, oksprenolol, sotalol, timolol itd.); β 1 -selektivni (atenolol, betaksolol, bisoprolol, metoprolol, itd.);
  • BB s vazodilatacijskim svojstvima: neselektivni (bucindolol, karvedilol, labetolol, pindolol itd.); β 1 -selektivni (nebivolol, celiprolol, itd.).

    Trenutno BB-ovi zauzimaju vodeću poziciju među lijekovima za snižavanje pulsa zbog brojnih važnih kliničkih učinaka potvrđenih sa stajališta medicine utemeljene na dokazima u bolesnika s različitim kardiovaskularnim patologijama, čiji se razvoj temelji na patološkoj hiperaktivnosti simpatičke veze autonomni živčani sustav. Upravo se u odnosu na ovu klasu lijekova najpotpunije određuju ciljne razine srčanog ritma u mirovanju u liječenju pojedinih nozoloških oblika. Smatra se dokazanim da je povoljan učinak BB na prognozu moguć samo ako uzrokuju jasnu blokadu β-adrenergičkih receptora. Prisutnost potonjeg u klinici može se procijeniti prema stupnju smanjenja brzine otkucaja srca. Dokazano je da je u liječenju BB optimalni broj otkucaja srca 55-60 u minuti. Smjernice Američke udruge za srce za liječenje stabilne angine pektoris napominju da u bolesnika s teškom anginom BB može postići srčanu frekvenciju i<50 в минуту при условии, что "такая брадикардия не вызывает неприятных ощущений и что при этом не развивается блокада" . Менее конкретны рекомендации по применению ББ при ХСН: "...снижение ЧСС является отражением успешного применения ББ у больных с ХСН. Уменьшение ЧСС минимум на 15% от исходной величины характеризует правильное лечение ББ больных с ХСН" .

    U međuvremenu, u praktičnoj zdravstvenoj zaštiti nije uvijek moguće postići odgovarajuću kontrolu otkucaja srca pri korištenju BB. Njihove stvarno propisane doze često ne odgovaraju preporučenima, što je povezano sa strahom od nuspojava, iako su one rijetke kod visokoselektivnih BB. Osim toga, BB imaju niz relativnih i apsolutnih kontraindikacija koje ograničavaju njihovu upotrebu.

    antagonisti kalcija.
    U širem smislu, AA su tvari koje eliminiraju učinak ioniziranog kalcija na glatke mišiće, utječući na kretanje tih iona kroz staničnu membranu, odnosno njihovo vezanje/oslobađanje iz sarkoplazmatskog retikuluma. AK nemaju antagonistički učinak na ione kalcija, stoga se za njih koristi izraz "spori blokatori kalcijevih kanala".

    Postoji 5 glavnih tipova sporih kalcijevih kanala. Točka primjene AK-a koji se koriste u kardiologiji su spori kalcijevi kanali tipa L, lokalizirani uglavnom u sinoatrijalnom čvoru, atrioventrikularnim putevima, Purkinjeovim vlaknima i vaskularnim glatkim mišićnim stanicama.

    AK se razlikuju po kemijskoj strukturi, farmakokinetici i farmakološkim svojstvima, zbog čega se razlikuju 3 njihove podskupine: fenilalkilamini (podskupina verapamila), benzodiazepini (podskupina diltiazema) i dihidropiridini (podskupina nifedipina).

    Kliničke i eksperimentalne studije pokazale su određene razlike u učinku različitih AK na tonus SNS-a. Konkretno, dugotrajna primjena dihidropiridinskih AK dovela je do aktivacije SNS-a, što se objašnjava hipotenzijom i refleksnim povećanjem brzine otkucaja srca.

    Fenilalkilamini i benzodiazepini imaju mnogo manje izražen periferni vazodilatacijski učinak. U njihovim učincima dominira negativan učinak na automatizam sinusnog čvora, usporavanje atrioventrikularnog provođenja, negativan inotropni učinak zbog utjecaja na kontraktilnost miokarda. Ova svojstva spajaju verapamil i diltiazem s BB. Mogu se koristiti za selektivni učinak na srčani ritam u bolesnika bez srčanog zatajenja ili izraženog smanjenja kontraktilnosti miokarda u slučajevima kada su BB kontraindicirani, ne podnose se ili nisu dovoljno učinkoviti.

    Zatebradin, blokator kalcijevih kanala tipa T, testiran je kao lijek s potencijalom izolirane regulacije sinusnog ritma. Međutim, dubinske studije su pokazale da u dozama potrebnim za smanjenje broja otkucaja srca, lijek povećava trajanje QT intervala na EKG-u, što, kao što znate, može izazvati razvoj ventrikularne tahikardije kao što je torsades de pointes.

    Nedihidropiridinski antagonisti kalcija usporavaju rad srca u manjoj mjeri (oko 2 puta) nego BB. U maksimalnoj dozi diltiazem usporava sinusni ritam za 6,9 u minuti, a verapamil - za 7,2, dok se pri uzimanju atenolola ili metoprolola broj otkucaja srca smanjuje za 15 u minuti. U randomiziranoj, kliničkoj, dvostruko slijepoj studiji, VAMPHYRE je usporedio učinkovitost i učinak Isoptina SR 240 mg i amlodipina u hipertenzivnih bolesnika na simpatičku aktivnost. Antihipertenzivni učinak lijekova bio je sličan, no verapamil SR, za razliku od amlodipina, značajno smanjuje aktivnost SNS-a.

    Nismo pronašli studije koje definiraju ciljane razine otkucaja srca u liječenju AK u bolesnika s kardiovaskularnom patologijom. Je li moguće ekstrapolirati principe doziranja BB na nedihidropiridinske AK pokazat će posebno dizajnirana klinička ispitivanja. Uzimajući u obzir bazu dokaza, može se tvrditi da AK ne može u potpunosti zamijeniti BB u bolesnika s povišenim otkucajima srca u pozadini CHF-a. Istodobno, u liječenju bolesnika s AH s visokim tonusom SNS-a, s elementima MS, AK-ovi koji smanjuju puls postaju sve ozbiljniji konkurenti BB-u zbog sposobnosti učinkovite kontrole razine AT-a i metaboličke neutralnosti. Tako u sekundarnoj analizi studije ASCOT-BPLA nije bilo dokaza da je u bolesnika s nekompliciranom hipertenzijom i visokim otkucajem srca antihipertenzivna terapija temeljena na BB atenololu bila učinkovitija od terapije temeljene na AC amlodipinu. Moguća disinkronija odlaznih i reflektiranih pulsnih valova koja se javlja kada je srčani ritam kontroliran BB-om, a povezana je s povećanim rizikom od nepovoljnih kardiovaskularnih ishoda i ukupnog mortaliteta među pacijentima s hipertenzijom, dobar je razlog za korištenje u kliničkoj praksi lijekova koji kombiniraju smanjenje ritma sa smanjenjem tonusa otpornih žila, što je tipično za podskupinu ne-dihidropiridinskih blokatora sporih kalcijevih kanala.

    Inhibitori F-kanala sinusnog čvora.
    Klase gore navedenih lijekova, zajedno sa sposobnošću utjecaja na kronotropnu funkciju sinusnog čvora, imaju mnoge korisne i štetne učinke koji proizlaze iz srca, krvnih žila i drugih tjelesnih sustava. Nedostatak visoke selektivnosti farmakoloških sredstava u učinku na sinusni čvor objašnjava upotrebu suboptimalnih doza lijekova za smanjenje ritma i, kao rezultat toga, tako rijetko postignuće odgovarajuće kontrole srčanog ritma u kliničkoj praksi.

    Ovakvo stanje stvari odredilo je interes farmakologa u potrazi za novim lijekovima sa specifičnim djelovanjem koji mogu selektivno smanjiti broj otkucaja srca. Među ionskim strujama koje sudjeluju u stvaranju akcijskog potencijala i regulaciji spontane dijastoličke depolarizacije sinusnog čvora, najvažnija je pacemaker struja I f. Mješovita je i sastoji se od unutarnje struje natrijevih iona i (u manjoj mjeri) vanjske struje kalijevih iona. Protok pozitivno nabijenih iona u stanicu određuje dijastoličku promjenu depolarizacije.

    Ivabradin je proizvod znanstvenog istraživanja i dugotrajnog istraživanja za stvaranje selektivnog lijeka usmjerenog isključivo na snižavanje otkucaja srca. Od otkrića F-kanala i ionske If struje u specijaliziranim stanicama sinusnog čvora do sinteze molekule ivabradina, koja specifično inhibira If struju, prošlo je oko 10 godina. Završetak predkliničkih i kontroliranih kliničkih ispitivanja koja su potvrdila učinkovitost i sigurnost ivabradina omogućila je Europskoj agenciji za kontrolu lijekova 2005. godine da odobri upute za ivabradin (Coraksan, Servier Laboratories, Francuska) kao prvi inhibitor If struje odobren za upotrebu.

    Prema mehanizmu djelovanja, specifičan je inhibitor ionskih struja I f, koji smanjuje brzinu spore spontane dijastoličke depolarizacije. Značajka farmakodinamike ivabradina je inhibicijska aktivnost samo u odnosu na otvorene F-kanale. Analiza specifičnih svojstava vezanja lijeka na F-kanale dovela je do koncepta "ovisne terapijske korisnosti", prema kojoj što se kanali češće otvaraju, to je veća razina vezanja ivabradina. Dakle, učinkovitost ivabradina raste s porastom brzine otkucaja srca, tj. baš kad je njegovo smanjenje najpotrebnije.

    U usporedbi s BB i AC, ivabradin se može nazvati predstavnikom temeljno nove klase lijekova; Postojeća baza dokaza omogućuje nam procjenu značaja ovog lijeka u kliničkoj praksi. Ivabradin je proučavan kao lijek za monoterapiju, u usporedbi s placebom, BB i AC, što je omogućilo proširenje razumijevanja njegovih prednosti, sigurnosti i omjera koristi i rizika. Standardnim dokazom za antianginalnu učinkovitost ivabradina smatra se poboljšanje pacijentove tolerancije napora na veloergometriji ili drugom ispitivanju. U tom slučaju smanjenje ili nestanak anginoznih napada izazvanih vježbanjem treba potvrditi smanjenjem ili nestankom ishemije, što bi potvrdilo odsutnost "maskiranja" angine pektoris analgetskim učinkom ispitivanog lijeka.

    Prva velika, randomizirana, dvostruko slijepa studija koja je procjenjivala "čisto" smanjenje otkucaja srca provedena je prema gore navedenim načelima kontrole; uključilo je 360 ​​bolesnika s koronarnom bolešću iz različitih kardioloških centara u Europi, s dokumentiranim stenozirajućim lezijama koronarnih arterija i depresijom ST segmenta izazvanom tjelesnim opterećenjem. Ivabradin u dozi od 20 mg/dan značajno je (u usporedbi s placebom) produljio vrijeme do pojave angine pektoris i vrijeme do pojave depresije ST segmenta. Otkucaji srca u mirovanju bili su 15 u minuti manji nego u placebo skupini. Unatoč značajnom smanjenju brzine otkucaja srca, ivabradin je uzrokovao vrlo malo smanjenje krvnog tlaka.

    U dvostruko slijepom, 4-mjesečnom INICIJATIVNOM ispitivanju, 939 pacijenata je dobilo ivabradin (10-20 mg/dan) i atenolol (50-100 mg/dan). Usporedbom antianginalne i antiishemijske učinkovitosti u skupinama nisu dobivene značajne razlike, što dokazuje kliničku učinkovitost ivabradina. Također je pokazano da primjena ivabradina u bolesnika s dokazanom koronarnom bolešću omogućuje da ovaj lijek smatramo jednim od najsigurnijih antianginalnih lijekova s ​​minimalnim brojem nuspojava.

    U velikoj randomiziranoj dvostruko slijepoj studiji (1195 bolesnika sa stabilnom anginom) koja je ispitivala ivabradin i amlodipin, ukupno trajanje opterećenja i vrijeme do početka napadaja angine također se statistički nisu razlikovali.

    Godine 2008. objavljeni su rezultati studije BEAUTIFUL koja je obuhvatila gotovo 11.000 pacijenata iz 33 zemlje. Studija je pokazala da u bolesnika sa stabilnom koronarnom arterijskom bolešću s disfunkcijom lijeve klijetke s otkucajima srca >70 u minuti, liječenje ivabradinom smanjuje rizik od svih koronarnih događaja za 22%, rizik od fatalnog i nefatalnog MI za 36%, a potreba za revaskularizacijom za 30%. Studija je po prvi put pokazala povoljan učinak na prognozu selektivnog usporavanja otkucaja srca u odnosu na koronarne događaje, čak i kod pacijenata koji već primaju suvremeno optimalno liječenje.

    Trenutačno se nastavlja ciljano istraživanje kliničkih učinaka ivabradina u bolesnika s CHF (SHIFT studija), kao i u bolesnika sa stabilnom koronarnom bolešću i očuvanom sistoličkom funkcijom lijeve klijetke (SIGNIFY studija).

    Dakle, postoje očigledni dobri izgledi za korištenje selektivnog If inhibitora u širokom rasponu pacijenata s polimorbidnom patologijom, što isključuje liječenje drugim lijekovima za snižavanje pulsa, kao iu uobičajenim slučajevima kada tradicionalna bazična terapija ne pruža učinkovitu terapiju. kontrola otkucaja srca. Od iznimnog znanstvenog interesa je uporaba ivabradina (Coraxan) kao alata za daljnje proučavanje kliničkog značaja srčanog ritma kao faktora rizika za progresiju kardiovaskularnih bolesti i uloge srčanog ritma kao opće biološke odrednice očekivanog životnog vijeka.

    Zanimljiva je procjena mogućnosti primjene ivabradina u bolesnika s povećanom brzinom srca bez organske patologije srca i krvnih žila, kao iu aritmologiji s idiopatskom sinusnom tahikardijom.

    Sve više podataka, potkrijepljenih sa stajališta medicine utemeljene na dokazima, skuplja se o neovisnoj vrijednosti srčanog ritma kao promjenjivom faktoru kardiovaskularnog rizika. Stoga će, uz poboljšanje načina farmakološke i ne-lijekovne korekcije ovog pokazatelja, biti potrebni novi dijagnostički pristupi kvantitativnoj procjeni frekvencije ritma, koji nisu ograničeni na arhaično brojanje pulsa u mirovanju. Njihov potencijal leži u sposobnosti kliničke ekstrakcije važna informacija na otkucaje srca pod promjenjivim regulatornim utjecajima. Ove informacije omogućit će razlikovanje terapijske taktike kontrole otkucaja srca u bolesnika s različite forme kardiovaskularna patologija.

    • Disfunkcija sinusnog čvora (slabost sinusnog čvora)

    Sinusni čvor (SN) normalno automatski generira električne impulse s "intrinzičnom frekvencijom". Metoda njegovog određivanja i formula za izračun opisani su u odjeljku "Poseban pregled bolesnika sa srčanim aritmijama". Autonomni živčani sustav modulira ovu frekvenciju tako da je parasimpatički utjecaji (acetilkolin) smanjuju, a simpatički utjecaji (norepinefrin) povećavaju. Ravnoteža ovih utjecaja stalno se mijenja ovisno o dobu dana, položaju tijela, razini fizičkog i emocionalnog stresa, temperaturi okoline, čimbenicima koji pokreću refleksne reakcije itd. Stoga učestalost sinusnog ritma tijekom dana jako varira, smanjujući se u mirovanju, osobito tijekom spavanja, a povećavajući tijekom dana u budnom stanju. U isto vrijeme, uz normosistolu, može se primijetiti i sinusna tahikardija (otkucaji srca veći od 100 imp/min) i sinusna bradikardija (otkucaji srca manji od 50 imp/min). Za karakterizaciju ovih stanja sa stajališta norme i patologije (disfunkcija sinusnog čvora), važno je ne samo odrediti dopuštene granice za težinu bradikardije, već i procijeniti primjerenost povećanja učestalosti bradikardije. sinusni ritam kao odgovor na opterećenja.
    Fiziološka sinusna bradikardija može se uočiti tijekom dana u mirovanju i noću kao prevladavajući srčani ritam. Vjeruje se da je maksimalno smanjenje frekvencije ritma tijekom dana u mirovanju određeno vrijednošću od 40 imp/min, noću - 35 imp/min i ne ovisi o spolu i dobi. Također omogućuju razvoj sinusnih pauza, u trajanju do 2000 ms, što nije rijetkost kod zdravih osoba. Ali njihovo trajanje obično ne može premašiti 3000 ms. Često kod sportaša visoko kvalificiran, kao i kod osoba s teškim fizičkim radom, kod mladih muškaraca bradikardija se bilježi s učestalošću ispod one naznačene, moguće u kombinaciji s drugim manifestacijama disfunkcije sinusnog čvora. Ova se stanja mogu klasificirati kao normalna samo ako su asimptomatska i postoji odgovarajući porast sinusne frekvence kao odgovor na vježbanje.
    Procjena primjerenosti povećanja sinusne frekvence kao odgovor na vježbanje često uzrokuje poteškoće u kliničkoj praksi. To je zbog nedostatka univerzalnih metodoloških pristupa definiciji kronotropnog neuspjeha i dogovorenih kriterija za njegovu dijagnozu. Najrašireniji je tzv. kronotropni indeks koji se izračunava na temelju rezultata testa s tjelesnom aktivnošću prema protokolu maksimalne tolerancije ograničene simptomima. tjelesna aktivnost. Kronotropni indeks je omjer (%) razlike između vršne brzine otkucaja srca pri maksimalnom vježbanju i brzine otkucaja srca u mirovanju (kronotropni odgovor) i razlike između dobno predviđene maksimalne brzine otkucaja srca izračunate formulom (220 - dob) (imp/min ) i broj otkucaja srca u mirovanju (kronotropna rezerva). Smatra se da je normalna vrijednost kronotropnog indeksa ≥80%. Predlažu se i poboljšane formule prilagođene spolu, prisutnosti kardiovaskularnih bolesti (KBS) i primjeni beta-blokatora, ali se nastavlja rasprava o primjerenosti njihove kliničke primjene.
    Normalna funkcija sinusnog čvora odvija se zbog spontane depolarizacije njegovih N-stanica pacemakera (automatizam) i provođenja novonastalih impulsa prolaznih T-stanica do miokarda atrija kroz sino-atrijalnu (SA) zonu (sino -atrijsko provođenje). Povrede bilo koje od ovih komponenti dovode do disfunkcije sinusnog čvora (SNS). Temelje se na brojnim razlozima, od kojih neki, unutarnji, dovode do strukturnog oštećenja tkiva nodusa i perinodalne zone (često se šire na miokard atrija) ili se svode na primarnu disfunkciju ionskih kanala. Ostali, vanjski uzroci, posljedica su djelovanja lijekova, autonomnih utjecaja ili utjecaja drugih vanjskih čimbenika koji dovode do disfunkcije SU u nedostatku njezina organskog oštećenja. Relativna uvjetovanost takve podjele određena je činjenicom da vanjski faktori uvijek su prisutni u prisutnosti unutarnjih uzroka, povećavajući manifestacije disfunkcije sinusnog čvora.
    Najvažniji unutarnji uzrok DSU je zamjena tkiva sinusnog čvora fibroznim i masnim tkivom, a degenerativni proces obično se proteže na perinodalnu zonu, atrijski miokard i atrioventrikularni čvor. Ovo definira komorbiditete koji su neraskidivo povezani s DSS-om. Degenerativne promjene SU može biti uzrokovan ishemijom miokarda, uključujući infarkt miokarda, infiltrativnim (sarkoidoza, amiloidoza, hemokromatoza, tumori) i infektivnim procesima (difterija, Chagasova bolest, lajmska bolest), kolagenozama (reumatizam, sistemski eritematozni lupus, reumatoidni artritis, sklerodermija) i dr. formira upale (miokarditis, perikarditis). Osim toga, postoje razlozi za vjerovanje da oštećenje arterije sinusnog čvora različite prirode također može dovesti do disfunkcije sinusnog čvora. Ali u većini slučajeva postoji idiopatska degenerativna fibroza, koja je neraskidivo povezana sa starenjem. Mladi ljudi zajednički uzrok SU lezija je ozljeda nakon operacije za urođene mane srca. Također su opisani obiteljski oblici disfunkcije sinusnog čvora, u kojima nema organskih lezija srca, a patologija SU, označena kao izolirana, povezana je s mutacijama u genima odgovornim za natrijeve kanale i kanale struje pacemakera (If) u SU stanice.
    Među vanjskim uzrocima prije svega je utjecaj lijekova (beta-blokatori, blokatori kalcijeve struje, srčani glikozidi, antiaritmici klase I, III i V, antihipertenzivi itd.). Posebno mjesto zauzimaju sindromi posredovani autonomnim utjecajima, kao što su neurokardijalna sinkopa, preosjetljivost karotidnog sinusa, refleksni utjecaji uzrokovani kašljem, mokrenjem, defekacijom i povraćanjem. Kršenja dovode do DSU ravnoteža elektrolita(hipo- i hiperkalijemija), hipotireoza, rijetko hipertireoza, hipotermija, povišen intrakranijalni tlak, hipoksija (apneja za vrijeme spavanja). U idiopatskim oblicima DSU mogući mehanizam je povišeni tonus vagusa ili nedostatak atrijalne kolinesteraze, kao i stvaranje antitijela na M2-kolinergičke receptore koji imaju stimulativno djelovanje.
    Prevalencija DSU-a ne može se adekvatno procijeniti zbog nemogućnosti da se uzmu u obzir asimptomatski slučajevi i teškoća razlikovanja fiziološke i patološke bradikardije u populacijskim studijama. Učestalost otkrivanja DSU raste s dobi, ali u skupini iznad 50 godina iznosi samo 5/3000 (0,17%). Učestalost simptomatskih slučajeva DSU procjenjuje se brojem ugradnji umjetnih srčanih stimulatora (IVR), ali te brojke uvelike variraju u različitim zemljama, što je povezano ne samo s demografskim karakteristikama i prevalencijom bolesti, već i s materijalnom sigurnošću. te karakteristike indikacija za implantaciju. Ipak, DSU čini oko polovicu svih implantacija elektrostimulatora srca, a učestalost njihove distribucije prema dobi je bimodalna s vrhovima u intervalima 20-30 i 60-70 godina.
    Riža. 1. Elektrokardiografske manifestacije disfunkcije sinusnog čvora povezane s oštećenom funkcijom automatizma. A - sinusna bradikardija. B - zaustavlja sinusni čvor. B - duga sinusna pauza. D - posttahikardni arest sinusnog čvora s bijegom ritma iz AV spojnice. E - posttahikardijsko zaustavljanje sinusnog čvora s bijegom impulsa iz AV spojnice i recidivom fibrilacije atrija.Poremećaji funkcije SU imaju različite elektrokardiografske manifestacije. Najčešći oblik je sinusna bradikardija (SB). U ovom slučaju, rijedak atrijski ritam karakterizira ekscitacija atrija iz SU regije (vidi poglavlje "Poseban pregled bolesnika sa srčanim aritmijama"), au prisutnosti aritmije R-R intervali glatko se mijenjaju iz ciklusa u ciklus (slika 1A). SB se temelji na smanjenju funkcije automatizma SS.
    Izraženiji poremećaji automatizma SU dovode do prestanka SU, što se očituje sinusnom pauzom različitog trajanja. karakteristična značajka Ova pauza nikada nije višekratnik trajanja prethodnog sinusnog ciklusa, čak i ako se uzme u obzir tolerancija na aritmiju. Postoje očite poteškoće u kvalificiranju takvih pauza kao SS zaustavljanja. U tom smislu nema općeprihvaćenih kvantitativnih kriterija, a rješenje problema uvelike ovisi o težini sinusne aritmije i prosječnoj učestalosti prethodnog ritma. Bez obzira na učestalost i težinu aritmije, pauza koja traje više od dva puta u odnosu na prethodni sinusni ciklus definitivno ukazuje na SU stop (slika 1B). Ako je pauza kraća od ove vrijednosti, tada je za utvrđivanje zaustavljanja SS potrebno, na temelju granične normalne frekvencije od 40 imp/min, da bude veća od 2 s, što je ekvivalentno prekoračenju prethodnog ciklusa za 25% ili više. Takve pauze, međutim, ne moraju imati klinički značaj, a tada se predlaže kriterij za zaustavljanje SU dulji od 3 s, što isključuje njegovu fiziološku prirodu.
    Poteškoće druge vrste nastaju prilikom dijagnosticiranja zaustavljanja SU tijekom vrlo dugih pauza, kada nema potpune sigurnosti da je osnova samo mehanizam za potiskivanje automatizma SU u odsutnosti istovremene blokade provođenja SA (slika 1C). Korištenje kriterija višestrukosti ovdje je teško primijeniti, prvo, zbog dvosmislenosti izbora referentnog ciklusa (slika 1C), drugo, zbog njegove odsutnosti u slučajevima razvoja posttahikardne pauze i, treće, zbog na interferenciju impulsa bijega i ritmova (Sl. 1D, E). Iako se vjeruje da se posttahikardne pauze temelje na potiskivanju automatizma SU čestim atrijskim impulsima (overdrive supresija), također nije isključena uključenost poremećaja provođenja CA. Stoga pri označavanju produljene asistolije radije izbjegavaju termine koji ukazuju na mehanizam pojave, često koriste termin sinusna pauza.
    Drugi uzrok sinusnih pauza je kršenje SA provođenja. Produljenje vremena SA provođenja (SA blokada 1. stupnja) nema elektrokardiografske manifestacije i može se otkriti samo izravnim snimanjem SU potencijala ili neizravnim metodama pomoću atrijalne električne stimulacije. U SA blokadi II stupnja Mobitz tipa I (s Wenckebachovom periodičnošću) postoji progresivno povećanje vremena provođenja uzastopnih sinusnih impulsa u SA zoni dok se ne razvije potpuna blokada sljedećeg impulsa. Na EKG-u se to očituje cikličkim promjenama P-P intervala s njihovim progresivnim skraćivanjem, nakon čega slijedi pauza čije je trajanje uvijek kraće od dvostrukog P-P intervala (slika 2A). U SA bloku Mobitz tipa II drugog stupnja dolazi do blokade sinusnih impulsa bez prethodnog produljenja vremena provođenja SA, a na EKG-u se to očituje pauzama čije je trajanje gotovo točno (uzimajući u obzir dopuštenje za aritmiju ) višekratnik trajanja prethodnog P-P intervala (slika 2B). Daljnjom inhibicijom SA provođenja smanjuje se učestalost provođenja pulsa u periodici do razvoja SA blokade II stupnja 2:1 (slika 2C). Uz njegovu stabilnu očuvanost, EKG slika se ne razlikuje od sinusne bradikardije (slika 2D). Osim toga, blokirana atrijalna ekstrasistola u obliku bigeminije, koja nije povezana s DSU, oponaša oboje sinusna bradikardija, i SA blokada II stupnja 2:1 (slika 2E). Izobličenja T vala, koja ukazuju na moguću prisutnost preuranjene atrijske ekscitacije, ne mogu se uvijek ispravno protumačiti, budući da zarez na T valu može biti prirodna manifestacija poremećaja repolarizacije na pozadini rijetkog ritma. Problem diferencijalne dijagnoze rješava se dugotrajnim EKG snimanjem uz hvatanje tranzijenata. U slučaju blokiranih preuranjenih otkucaja atrija, može biti potrebna ezofagealna elektrokardiografija.


    Riža. 39. Elektrokardiografske manifestacije disfunkcije sinusnog čvora povezane s oštećenjem sino-atrijalnog provođenja. A - SA blok II stupnja tipa I s periodičnošću 9:8. B - SA blok II stupnja tip II. B - SA blok II stupnja tipa I s periodima 2:1 i 3:2. D - SA blok II stupnja tip I s ravnomjernim razvojem periodike 2:1. E - razvoj epizode blokirane ekstrasistole atrija u obliku bigeminije, simulirajući manifestacije disfunkcije sinusnog čvora.
    Razvoj dalekosežne CA blokade II stupnja očituje se dugim sinusnim pauzama, čije je trajanje višestruko od prethodnog atrijalnog ciklusa. Ali ostaju isti problemi dijagnosticiranja mehanizma duge pauze, koji su opisani za zaustavljanje SS. Jedan od provocirajućih čimbenika u razvoju uznapredovalog CA bloka II stupnja je kritično povećanje sinusnih impulsa povezano s fizičkim ili drugim stresom. Istodobno, oštro smanjenje brzine otkucaja srca od frekvencije određene metaboličkim potrebama, u pravilu se očituje kliničkim simptomima.


    Riža. 3. Sino-atrijalna blokada III stupnja s klizanjem ritmova iz atrija. Napomena: zvjezdice na fragmentu B označavaju sinusne impulse.
    Ekstremni stupanj kršenja CA provođenja, - CA blokada III stupnja, očituje se odsutnošću sinusnih impulsa tijekom električna aktivnost atrija u obliku atrijalnih escape ritmova (slika 3) ili ritma iz AV spojnice. U ovom slučaju rijetko se mogu uočiti pojedinačni impulsi iz SU (slika 3B). Ovo stanje, koje je teško razlikovati od SU stop-a, ne treba poistovjećivati ​​s potpunim nedostatkom električne aktivnosti atrija, što se naziva mirovanje atrija. Ovo stanje je povezano s električnom neekscitabilnošću miokarda atrija s mogućim očuvanim sinusnim mehanizmom (hiperkalijemija).
    SU disfunkcija često prati cijela linija dodatne manifestacije. Prije svega, to su escape impulsi i ritmovi koji dolaze iz atrija ili AV spojnice. Javljaju se uz dovoljno duge sinusne pauze, a razvoj kliničkih simptoma DSU uvelike ovisi o aktivnosti njihovih izvora. Kao i SU, pacemakeri drugog reda podložni su autonomnim i humoralnim utjecajima, kao i fenomenu supresije overdrivea. Budući da je DSU iz unutarnjih uzroka karakteriziran širenjem degenerativnog procesa na miokard atrija, to stvara temelj za razvoj atrijskih aritmija, prvenstveno fibrilacije atrija. U trenutku prestanka aritmije stvaraju se povoljni uvjeti za razvoj produljene asistolije, budući da su automatizam SU i pejsmejkeri drugog reda u depresivnom stanju. To, u pravilu, dovodi do kliničkih simptoma, a slično stanje u obliku sindroma tahikardije-bradikardije prvi je opisao D. Short 1954. godine.
    Disfunkcija SU i neraskidivo povezane kliničke manifestacije i popratne aritmije čine klinički i elektrokardiografski kompleks simptoma. Po prvi put, B. Laun, promatrajući različite manifestacije DSU nakon električne kardioverzije fibrilacije atrija s karakterističnim niskim ventrikularnim ritmom, upotrijebio je pojam sindrom bolesnog sinusa, preveden na ruski i ukorijenjen kao sindrom bolesnog sinusa (SSS). Kasnije su pod ovim pojmom spojene i manifestacije DSU i popratne aritmije, uključujući sindrom tahikardije-bradikardije i popratne poremećaje atrioventrikularnog provođenja. Kasnije je dodan kronotropni neuspjeh. Tekuća evolucija terminologije dovela je do činjenice da je trenutačno preferirani izraz za ovaj sindrom disfunkcija sinusnog čvora, a termin SSS predlaže se za upotrebu u slučajevima DSU s kliničkim simptomima. Ovaj sindrom uključuje:
    • trajna, često teška, sinusna bradikardija;
    • zaustavljanje sinusnog čvora i sino-atrijalna blokada;
    • perzistentna atrijska fibrilacija i lepršanje s niskim ventrikularnim otkucajem u odsutnosti terapije redukcijom lijekova;
    • kronotropni neuspjeh.
    Prirodni tijek DSU (SSSU) karakterizira njegova nepredvidljivost: moguća su duga razdoblja normalnog sinusnog ritma i produljena remisija kliničkih simptoma. Međutim, DSU (SSSU), primarno iz unutarnjih uzroka, ima tendenciju progresije kod većine bolesnika, a SB u kombinaciji s prekidima SU i SA blokada u prosjeku nakon 13 (7-29) godina dostiže stupanj potpunog prestanka SA aktivnost. U isto vrijeme, smrtnost izravno povezana s DSU (SSSU) ne prelazi 2% tijekom razdoblja praćenja od 6-7 godina. Dob, komorbiditeti, osobito koronarna arterijska bolest, prisutnost srčanog zatajenja važni su čimbenici koji određuju prognozu: godišnji mortalitet tijekom prvih 5 godina praćenja u bolesnika s DSU i komorbiditeti za 4-5% više nego u bolesnika bez DSU iste dobi i s istom kardiovaskularnom patologijom. Stopa smrtnosti bolesnika s DSU bez popratne patologije ne razlikuje se od kontrolne skupine. S vremenom se poremećaji atrioventrikularnog provođenja otkrivaju i napreduju, ali nisu izraženi i ne utječu na prognozu. Od većeg je značaja porast broja slučajeva fibrilacije atrija, koji se procjenjuje na 5-17% godišnje. S njim je, prije svega, povezana visoka učestalost tromboembolijskih komplikacija u DSU (SSV), koje čine 30 do 50% svih smrtnih slučajeva. Istodobno se pokazalo da je prognoza bolesnika sa sindromom tahikardija-bradikardija značajno lošija u usporedbi s drugim oblicima DSU. To služi kao važan pokazatelj smjera liječenja takvih bolesnika i potrebe za pažljivom identifikacijom asimptomatskih atrijskih aritmija.
    U dijagnostici DSU najvažniji zadatak je potvrditi odnos kliničkih simptoma s bradikardijom, tj. otkrivanje kliničke i elektrokardiografske korelacije. Zato su najvažniji elementi pregleda bolesnika temeljita analiza bolesnikovih tegoba, detaljno opisanih u odjeljku " Diferencijalna dijagnoza nesvjestica" i elektrokardiografski pregled. Budući da se standardni EKG rijetko može snimiti u trenutku razvoja simptoma koji su prolazni, dugotrajne metode praćenja EKG-a imaju veliku ulogu. To uključuje Holter EKG praćenje, korištenje snimača događaja s memorijom u petlji, daljinsko (kućno) praćenje EKG-a i ugradnju EKG snimača. Indikacije za njihovu primjenu vidjeti u poglavlju "Poseban pregled bolesnika sa srčanim aritmijama". Rezultati dobiveni ovim metodama izravno određuju smjer liječenja. Primjena samo Holter monitoringa do 7 dana omogućuje uspostavljanje kliničke i elektrokardiografske korelacije u najmanje 48% slučajeva. Međutim, u nekim slučajevima ova dijagnostička strategija daje previše odgođen rezultat, što može biti neprihvatljivo zbog ozbiljnosti kliničkih simptoma. U tim slučajevima koriste se provokativni testovi, koji se, nažalost, karakteriziraju prilično visokom učestalošću lažno pozitivnih i lažno negativnih rezultata.
    Kao takve metode (vidi odjeljak "Poseban pregled bolesnika sa srčanim aritmijama") test opterećenja ima neprocjenjivu pomoć u dijagnostici kronotropnog neuspjeha i u otkrivanju DSU povezanog u prirodnim uvjetima s tjelesnom aktivnošću. Masaža karotidnog sinusa i pasivni ortostatski test imaju važnu ulogu u provociranju neurorefleksnih testova. Za procjenu uloge vanjskih i unutarnjih uzroka DSU (SSSU) važni su farmakološki testovi. Električna stimulacija atrija za dijagnostiku DSU ograničena je u primjeni, što je povezano s niskom učestalošću otkrivanja pozitivne kliničke i elektrokardiografske korelacije, a indikacija za invazivni EPS je potreba isključivanja drugih aritmičkih uzroka sinkope.
    Liječenje bolesnika s DSU uključuje sljedeća područja: uklanjanje bradikardije s njezinim kliničkim manifestacijama, uklanjanje popratnih srčanih aritmija i prevenciju tromboembolijskih komplikacija te, naravno, liječenje osnovne bolesti. Asimptomatski bolesnici s DSU u odsutnosti organske bolesti srca i popratnih aritmija ne zahtijevaju liječenje. Istodobno, takvi bolesnici trebaju izbjegavati lijekove koji se mogu propisati iz razloga koji nisu povezani s kardiovaskularnom patologijom i koji deprimiraju funkciju SU (litij i drugi lijekovi). psihotropnih lijekova, cimetidin, adenozin, itd.). U prisutnosti organskih kardiovaskularnih bolesti, situacija je komplicirana potrebom propisivanja takvih lijekova (beta-blokatori, blokatori kalcijevih kanala, srčani glikozidi). Posebni problemi mogu nastati u vezi s propisivanjem antiaritmika za liječenje popratnih aritmija, prvenstveno fibrilacije atrija. Ako istodobno nije moguće postići željeni rezultat odabirom lijekova koji manje utječu na funkciju SU ili smanjenjem doze lijekova, tada dolazi do pogoršanja DSU s pojavom njegove klinički simptomi zahtijevaju implantaciju IVR-a. U bolesnika s već postojećim kliničkim simptomima DSU-a, pitanje implantacije IVR-a zahtijeva prioritetno razmatranje.
    Kontinuirana električna stimulacija srca uklanja kliničke manifestacije DSU, ali ne utječe na ukupnu smrtnost. Čini se da stimulacija atrija u jednoj komori (AAIR) ili stimulacija u dvije komore (DDDR) ima prednosti u odnosu na stimulaciju ventrikula u jednoj komori (VVIR): povećana je tolerancija napora, smanjena stopa sindroma pacemakera i, što je najvažnije, smanjena učestalost fibrilacije atrija i tromboembolijskih događaja. komplikacije. Štoviše, identificirane su prednosti dvokomornog elektrostimulatora u odnosu na jednokomorni atrijski elektrostimulator, koje su određene nižom učestalošću paroksizama fibrilacije atrija i manjom učestalošću reimplantacije elektrostimulatora srca, koji su potrebni tijekom atrijalnog elektrostimulatora zbog razvoja poremećaji atrioventrikularnog provođenja. Također je pokazano da produljena elektrostimulacija desne klijetke zbog disinkronije ekscitacije uzrokuje oštećenu kontraktilnu funkciju lijeve klijetke, a algoritmi se koriste za smanjenje broja nametnutih ekscitacija klijetke tijekom dvokomorne elektrostimulacije, dajući prednost vlastitim impulsima koji se provode u klijetke. Stoga je stimulacija u dvije komore s brzinom odgovora i kontrolom AV odgode (DDDR + AVM) trenutno prepoznata kao tehnika prvog izbora stimulacije. Indikacije za ovu metodu liječenja prikazane su u tablici. jedan.Međutim, treba uzeti u obzir da u slučaju razvoja DSU-a zbog prolaznih, naizgled reverzibilnih uzroka, pitanje ugradnje srčanog stimulatora treba odgoditi, a liječenje treba biti usmjereno na ispravljanje uvjeta koji su ga uzrokovali (predoziranje lijekovima, elektroliti smetnje, posljedice zarazne bolesti, disfunkcija Štitnjača itd.). Kao sredstva za uklanjanje DSU mogu se koristiti atropin, teofilin, privremena elektrostimulacija srca. Perzistentna atrijska fibrilacija s niskom ventrikularnom frekvencijom treba se smatrati prirodnim samoizlječenjem od DSU i suzdržati se od vraćanja sinusnog ritma.
    Antitrombotsku terapiju treba provoditi u svim slučajevima popratnih atrijskih tahiaritmija u potpunom skladu s preporukama za antitrombotsku terapiju fibrilacije atrija (vidjeti odgovarajući odjeljak Smjernica).Uzeti u obzir moderno liječenje prognoza DSU određena je osnovnom bolešću, životnom dobi, prisutnošću srčanog zatajenja i tromboembolijskih komplikacija na čiju se učestalost može utjecati adekvatnom antitrombotičkom terapijom i odgovarajućim izborom režima elektrostimulacije.
    Stol 1. Indikacije za kontinuiranu elektrostimulaciju srca kod disfunkcije sinusnog čvora



    Moderne studije su utvrdile jasnu korelaciju između otkucaja srca i ukupne smrtnosti - kronično povećanje Brzina otkucaja srca povećava rizik od razvoja kardiovaskularnih bolesti, i obrnuto, smanjenje brzine otkucaja srca, odnosno produljenje dijastole, povećava vrijeme perfuzije krvne žile, smanjenje metaboličkih troškova miokarda, poboljšanje protoka krvi miokarda. S obzirom na važnost ove činjenice, stručnjaci nastavljaju proučavati mehanizme formiranja i kontrole otkucaja srca.

    Relativno nedavno, 80-ih godina prošlog stoljeća, otkriven je ionski f-kanal u stanicama sinoatrijalnog čvora, koji se aktivira tijekom depolarizacije, kasnije je nazvan pacemaker, jer su njegova svojstva potvrđena izravnom korelacijom između stupanj njegove ekspresije i broj otkucaja srca (razvoj bradikardije tijekom njegove blokade).

    Prvi lijek ivabradin(coraxan), povezan s blokadom f-kanala, razvijen je 1999.

    Mehanizam djelovanja ivabradina je suzbijanje If kanala sinusnog čvora, koji kontroliraju spontanu dijastoličku depolarizaciju u sinusnom čvoru i reguliraju otkucaje srca. Lijek djeluje selektivno, uzimanje 20 mg ivabradina dva puta dnevno usporava srčani ritam za 10 otkucaja u minuti, što rezultira smanjenim radom srca i smanjenom potrebom miokarda za kisikom.

    Ivabradin ne utječe na intrakardijalno provođenje, kontraktilnost miokarda i procese repolarizacije ventrikula. Nakon oralne primjene, lijek se brzo i potpuno apsorbira iz gastrointestinalnog trakta. maksimalna koncentracija u krvi se promatra 1,5 sati nakon ingestije na prazan želudac. Bioraspoloživost - 40%. Uzimanje hrane povećava vrijeme apsorpcije lijeka za 1 sat, povećava koncentraciju u krvi za 10% (do 30%). Komunikacija s proteinima krvi - 70%. Ivabradin se metabolizira u jetri i crijevima. Poluvrijeme lijeka je 2 sata.Ivabradin se izlučuje uglavnom u obliku metabolita i male količine nepromijenjene tvari putem bubrega i gastrointestinalnog trakta.

    Indikacije za primjenu ivabradina:

    • liječenje stabilne angine pektoris u bolesnika s normalnim sinusnim ritmom s netolerancijom ili kontraindikacijama za uporabu beta-blokatora;
    • zastoj srca.

    Kontraindikacije:

    • preosjetljivost na lijek;
    • Otkucaji srca u mirovanju ispod 60 otkucaja / min;
    • kardiogeni šok;
    • akutni MI;
    • teška arterijska hipotenzija (BP ispod 90/50 mm Hg);
    • ozbiljno zatajenje jetre;
    • sindrom bolesnog sinusa;
    • sinoatrijski blok, nestabilna angina, AV blok 3. stupnja;
    • istodobna primjena s inhibitorima citokroma P4503A4;
    • Coraxan je kontraindiciran tijekom trudnoće, tijekom dojenja;
    • ne preporučuje se za upotrebu ispod 18 godina.
    • tijekom obroka ujutro i navečer, 5 mg;
    • doza se može prilagoditi nakon 3-4 tjedna (ovisno o terapijskom učinku) do 15 mg;
    • u slučaju razvoja bradikardije tijekom terapije lijekom (otkucaji srca manji od 50 otkucaja / min), doza lijeka se smanjuje.

    Nuspojava:

    • vizualni poremećaji povezani s promjenom svjetline osvjetljenja (prolazni);
    • zamagljen vid;
    • bradikardija se razvija u 3,3% pacijenata u prva 2-3 mjeseca liječenja, 0,5% pacijenata razvija teški stupanj s otkucajima srca ispod 40 otkucaja / min;
    • AV blok I stupnja;
    • ventrikularna ekstrasistola;
    • coraxan nije učinkovit za liječenje i prevenciju srčanih aritmija;
    • Coraxan se ne preporučuje za fibrilaciju atrija (fibrilacija atrija), druge vrste aritmija koje su povezane s funkcijom sinusnog čvora;
    • Coraxan se ne preporučuje u kombinaciji sa sporim blokatorima kalcijevih kanala koji usporavaju rad srca (verapamil, diltiazem).

    PAŽNJA! Informacije koje pruža stranica web stranica je referentne prirode. Administracija stranice nije odgovorna za moguće Negativne posljedice u slučaju uzimanja bilo kakvih lijekova ili postupaka bez liječničkog recepta!

    Značajan odnos između razine srčane frekvencije (HR) u mirovanju, s jedne strane, i ukupnog i kardiovaskularnog mortaliteta, s druge strane, primijećen je u brojnim epidemiološkim studijama provedenim u posljednjih 25 godina. Ovaj odnos je dokazan kako za opću populaciju tako i za bolesnike s različitim kardiovaskularnim poremećajima: arterijska hipertenzija, akutni infarkt miokarda, kronična koronarna bolest srca (CHD), kronično zatajenje srca (CHF), asimptomatska sistolička disfunkcija lijeve klijetke (LV). Dvije nedavno objavljene velike studije s posebno dugim razdobljem praćenja značajno su proširile naše razumijevanje prediktivne vrijednosti otkucaja srca. U prvom od njih (X. Jouven i sur., 2005.), broj otkucaja srca u mirovanju i tijekom vježbanja procijenjen je u 15 713 muškaraca u dobi od 42-53 godine (bez kardiovaskularnih bolesti), koji su zatim praćeni u prosjeku 23 godine. . Primjećeno je da ukupna smrtnost, učestalost smrti od infarkta miokarda, kao i učestalost iznenadne smrti progresivno rastu s porastom srčanog ritma u mirovanju (u skupinama s početnim srčanim ritmom unutar< 60, 60-64, 65-69, 70-75 и >75 otkucaja u minuti), i ovaj učinak nije ovisio o dobi, prisutnosti dijabetes melitusa, razini krvni tlak tjelesne težine, razine tjelesne aktivnosti i drugih čimbenika.

    Drugo istraživanje (A. Diaz i sur., 2005.) uključilo je 24 913 muškaraca i žena s pretpostavljenim ili postavljena dijagnoza koronarne bolesti, prosječno razdoblje praćenja bilo je 14,7 godina. Pokazana je izravna povezanost između ukupnog i kardiovaskularnog mortaliteta, s jedne strane, i razine otkucaja srca u mirovanju na početku istraživanja, s druge strane. Taj je odnos neovisan o prisutnosti arterijska hipertenzija, dijabetes melitus, pušenje, razina LV ejekcijske frakcije; bila je značajna za oba spola, u više i manje u starijim dobnim skupinama (≤ 65 i > 65 godina), s različite razine indeks tjelesne mase (≤ 27 i > 27 kg/m 2).

    Na temelju ovih i sličnih podataka, povišeni broj otkucaja srca danas se smatra nezavisnim čimbenikom kardiovaskularnog rizika. Tako je tahikardija prvi put 2007. godine uvrštena u broj čimbenika kardiovaskularnog rizika u Preporukama za hipertenziju Europskog kardiološkog društva. Preporuke američkih stručnjaka o liječenju bolesnika sa stabilnom anginom (2007.) također prepoznaju ubrzani rad srca kao čimbenik kardiovaskularnog rizika; za te su pacijente ciljne vrijednosti otkucaja srca postavljene unutar< 60 уд. в минуту.

    Štetni učinci povećanog broja otkucaja srca, koji su povezani s njegovim negativnim učinkom na stupanj kardiovaskularnog rizika (prilagođeno iz A. Hjalmarson, 2007.; K. Foxet sur., 2007.):

    Arterije, ateroskleroza:

    - povećanje krutosti stijenki arterija, smanjenje njihove popustljivosti i rastezljivosti;

    - povećanje smičnog naprezanja, povećanje mehaničkog opterećenja vaskularnog endotela;

    - povećanje stope progresije aterosklerotskog plaka;

    - povećan rizik od pucanja aterosklerotskog plaka.

    Ishemija miokarda:

    — povećanje potrošnje kisika od strane miokarda;

    - povećanje trajanja dijastole, smanjenje vremena dijastoličke perfuzije, povećanje omjera između trajanja sistole i dijastole;

    - nepovoljna preraspodjela koronarnog krvotoka s njegovim smanjenjem, osobito u subendokardiju;

    - nepovoljna promjena faznog sastava dijastole (u manjoj mjeri od ostalih faza, faza izovolumske relaksacije LV je skraćena, dok razdoblje ekstravazalne kompresije malih koronarnih arterija traje relativno duže).

    Ventrikularne aritmije:

    - povećanje rizika od razvoja po život opasnih ventrikularnih aritmija, osobito onih povezanih s ishemijom miokarda.

    Prognoza:

    - povećan rizik od infarkta miokarda, iznenadne smrti, kardiovaskularne i opće smrtnosti.

    Opće karakteristike ivabradina

    Ivabradin je jedini predstavnik nove farmakološke klase odobren za kliničku primjenu - blokatora If-kanala stanica pacemakera sinusnog čvora. Njegovo djelovanje u odnosu na te kanale je selektivno i specifično, budući da djeluje samo s njima, bez utjecaja na druge ionske kanale stanične membrane. Zbog učinka na If kanale sinusnog čvora, ivabradin smanjuje broj otkucaja srca u sinusnom ritmu u mirovanju i tijekom vježbanja; zbog selektivne prirode ovog učinka, ne utječe simpatičkog sustava, ne uzrokuje vazodilataciju i hipotenziju, ne utječe na kontraktilnost i provođenje miokarda. Ivabradin ne povećava rizik od razvoja epizoda fibrilacije atrija, ne povećava učestalost supraventrikularnih i ventrikularna ekstrasistolija. Standardna početna doza je 5 mg 2 puta dnevno, a kasnije se može prijeći na dozu od 7,5 mg 2 puta dnevno. Učinak ivabradina na otkucaje srca je dug i stabilan - kada se lijek koristi više mjeseci, ovaj učinak ne slabi.

    Ivabradin se dobro podnosi i rijetko uzrokuje značajne (< 40 уд. в минуту) брадикардию. С учетом того, что ивабрадин, влияя на I f (HCN4)-каналы синусового узла, в части случаев может также слабо взаимодействовать с HCN1- и HCN2-каналами, расположенными в структурах сетчатки, у небольшого числа больных (3-5 %) могут отмечаться так называемые визуальные симптомы, которые характеризуются появлением светлых пятен в поле зрения умеренной или средней интенсивности (их возникновение провоцирует внезапное изменение освещенности). Этот эффект дозозависим; если возникает, то в первые 2 месяца лечения; по характеру — транзиторен и обычно полностью исчезает без прекращения лечения (лишь в 1 % случаев требуется отмена препарата). Для ивабрадина отсутствуют синдромы отмены, рикошета и толерантности. Препарат хорошо комбинируется практически со всеми используемыми в кардиологической практике лекарственными препаратами, за исключением верапамила и дилтиазема.

    Primjena ivabradina u liječenju angine pektoris

    Korisni učinci smanjenja brzine otkucaja srca postignuti ivabradinom u bolesnika s anginom pektoris (prilagođeno iz A. Hjal-marson, 2007.; K. Fox i sur., 2007.):

    - povećanje trajanja dijastole, povećanje isporuke kisika u miokard;

    — smanjenje potrošnje kisika u miokardu;

    - poboljšanje faznog sastava dijastole (G. Heusch, 2007.) - s produljenjem dijastole u cjelini, faza izovolumske relaksacije produljuje se u manjoj mjeri od ostalih faza dijastole; stoga se relativno vrijeme kompresije malih koronarnih arterija smanjuje (ovaj učinak je svojstven ivabradinu, ali ne i β-AB);

    — smanjenje progresije i rizika od rupture aterosklerotskih plakova;

    - smanjenje broja i intenziteta epizoda angine pektoris;

    - Povećana tolerancija vježbanja.

    Ivabradin je trenutno puna komponenta liječenja bolesnika sa stabilnom anginom koji imaju sinusni ritam (osobito ako postoje kontraindikacije za primjenu β-blokatora ili ako su nepodnošljivi). Ovaj lijek je uključen u najnovije preporuke za liječenje angine, koje su predstavili europski stručnjaci (2006). antiangi-
    konačni učinak ivabradina prilično je značajan – za dozu od 15 mg/dan. u smislu težine, usporediv je sa sličnim učincima od 100 mg / dan. atenolol i 10 mg/dan. amlodipina ili ih čak i nadmašuje. Lijek pokazuje visoku antianginalnu učinkovitost i dobru podnošljivost kako u bolesnika sa stabilnom anginom pektoris općenito, tako iu skupinama starijih osoba i bolesnika s dijabetes melitusom.

    Mogući izgledi za primjenu ivabradina u CHF. BEAUTI f UL i SHI f T studije

    Opće je poznat povoljan učinak β-blokatora na prognozu kod CHF-a. Predstavnici ove skupine lijekova su, u skladu s već spomenutim međunarodnim preporukama, standard u liječenju bolesnika s CHF. Trenutačno je rašireno gledište da je barem dio pozitivnih učinaka β-blokatora u CHF povezan sa smanjenjem brzine otkucaja srca postignutom njihovom primjenom. S obzirom na važnu ulogu uklanjanja tahikardije u smanjenju miokardijalne ishemije, kao što je gore navedeno, snižavanje otkucaja srca kao neovisni pristup čini se posebno atraktivnim u liječenju CHF ishemijskog podrijetla. Važan argument u korist moguće primjene ivabradina za selektivnu redukciju srčanog ritma je da neki bolesnici koji trebaju eliminirati tahikardiju u CHF imaju kontraindikacije za primjenu β-blokatora (aktivna astma ili KOPB, hipotenzija, poremećaji provođenja) ili nuspojave pri njihovoj uporabi (npr. erektilna disfunkcija). Stoga su teorijski preduvjeti za primjenu ivabradina u KZS prilično uvjerljivi.

    Podaci iz malih studija o ovoj uporabi ivabradina već su dostupni. U nedavnoj studiji G. Jondeaua i sur. (2004) pokazali su pozitivnu hemodinamsku i klinički učinci ivabradin u skupini od 65 bolesnika s koronarnom arterijskom bolešću koji su imali CHF III funkcionalnu klasu (prosječna razina ejekcijske frakcije LV bila je 40%). Studija je bila dvostruko slijepa, placebom kontrolirana i trajala je 3 mjeseca. Pacijenti su primili standardnu ​​terapiju za CHF ( ACE inhibitori, diuretici, ako je potrebno - digoksin), kojima je dodan ivabradin (10 mg 2 puta dnevno) ili placebo. U pozadini uporabe ivabradina, došlo je do smanjenja brzine otkucaja srca, značajnog povećanja udaljenosti u testu sa 6-minutnim hodanjem, tendencije smanjenja volumena LV, osobito u bolesnika s početnom ejekcijskom frakcijom LV-a.< 35 %. У этой категории больных за период лечения изменения конечно-диастолического объема ЛЖ составили для групп ивабрадина и плацебо соответственно -22 мл и +14 мл; конечно-систолического объема соответственно -24 мл и +9 мл.

    Uzimajući u obzir podatke o povoljnim učincima i dobroj podnošljivosti ivabradina u IHD-u, patofiziološko opravdanje selektivne redukcije srčanog ritma u CHF-u, kao i preliminarne podatke iz malih studija o pozitivnom učinku ivabradina u CHF-u, BEAUTI f UL i SHI f T studije su planirane i trenutno se provode, a koje ćemo ukratko opisati.

    Randomizirano, placebom kontrolirano, dvostruko slijepo, BEAUTI f UL ispitivanje ima za cilj usporediti ivabradin s placebom (kada se dodaje standardnoj terapiji CHF-a) u smislu njihovog učinka na prognozu. Ova studija uključila je 10 917 bolesnika (prosječne dobi 65 godina, 37% s dijabetes melitusom tipa 2, 40% s metaboličkim sindromom) s dokazanom kroničnom CAD u sinusnom ritmu s brzinom ≥ 60 otkucaja u minuti. u minuti (srednja vrijednost - 72 otkucaja u minuti), s razinama LV ejekcijske frakcije ≤ 39% (srednja razina LV ejekcijske frakcije 32%). Prije uključivanja u studiju, pacijenti su bili u stabilnom kliničkom stanju najmanje 3 mjeseca. Osnovno liječenje uključuje ACE inhibitore ili ARAII (89%), β-blokatore (87%), statine (76%), antitrombocitne lijekove (94%). Doze ivabradina su 10 ili 15 mg/dan. ovisno o razini otkucaja srca. Minimalno razdoblje praćenja trebalo bi biti 12 mjeseci. BEAUTI f UL ima podstudije, jednu s 24-satnim EKG praćenjem za procjenu učinka ivabradina na otkucaje srca i drugu s ehokardiografskim parametrima za procjenu učinka ivabradina na strukturu i funkciju LV. Objava rezultata BEAUTI f UL predviđena je za kolovoz-rujan 2008.

    Drugo veliko ispitivanje ivabradina u CHF je SHI f T, koje je također randomizirano, placebom kontrolirano, dvostruko slijepo istraživanje. Procjenjuje učinak ivabradina (15 mg/dan) na prognozu u 2750 bolesnika s umjerenim do teškim CHF (na razinama LV ejekcijske frakcije< 35 %).

    Rezultati ove dvije studije omogućit će jasnije prikazivanje prognostičke vrijednosti srčane frekvencije u CHF-u, kao i utjecaj na prognozu selektivne redukcije srčane frekvencije. Ako budu uspješno dovršene, ove studije mogu dodati novu klasu lijekova (selektivne inhibitore If kanala, posebno ivabradin) na popis preporučenih lijekova za CHF, kao i proširiti raspon lijekova koji mogu poboljšati kardiovaskularnu prognozu zbog ovoga droga.

    Gotovo svi kardiološki pacijenti na ovaj ili onaj način susreli su se s različitim vrstama aritmija. Moderna farmakološka industrija nudi niz antiaritmičkih lijekova, čije ćemo karakteristike i klasifikaciju razmotriti u ovom članku.

    Antiaritmici se dijele u četiri glavne klase. Klasa I je dodatno podijeljena u 3 podklase. Ova se klasifikacija temelji na učinku lijekova na elektrofiziološka svojstva srca, odnosno na sposobnost njegovih stanica da proizvode i provode električne signale. Lijekovi svake klase djeluju na svoje "točke primjene", pa je njihova učinkovitost kod različitih aritmija različita.

    U stijenci miokardijalnih stanica i provodnom sustavu srca postoji veliki broj ionskih kanala. Kroz njih se ioni kalija, natrija, klora i drugih kreću u stanicu i iz nje. Kretanje nabijenih čestica stvara akcijski potencijal, odnosno električni signal. Djelovanje antiaritmika temelji se na blokadi određenih ionskih kanala. Kao rezultat toga, protok iona se zaustavlja, a proizvodnja patoloških impulsa koji uzrokuju aritmiju je potisnuta.

    Klasifikacija antiaritmika:

    • Klasa I - blokatori brzih natrijevih kanala:

    1. IA - kinidin, novokainamid, dizopiramid, giluritmal;
    2. IB - lidokain, piromekain, trimekain, tokainid, meksiletin, difenin, aprindin;
    3. IC - etacizin, etmozin, bonnecor, propafenon (ritmonorm), flekainid, lorkainid, alapinin, indekainid.

    • Klasa II - beta-blokatori (propranolol, metoprolol, acebutalol, nadolol, pindolol, esmolol, alprenolol, trazikor, cordanum).
    • Klasa III - blokatori kalijevih kanala (amiodaron, bretilijev tosilat, sotalol).
    • Klasa IV - blokatori sporih kalcijevih kanala (verapamil).
    • Ostali antiaritmici (natrijev adenozin trifosfat, kalijev klorid, magnezijev sulfat, srčani glikozidi).

    Brzi blokatori natrijevih kanala

    Ovi lijekovi blokiraju ionske kanale natrija i sprječavaju ulazak natrija u stanicu. To dovodi do usporavanja prolaska vala ekscitacije kroz miokard. Zbog toga nestaju uvjeti za brzu cirkulaciju patoloških signala u srcu, a aritmija prestaje.

    Lijekovi klase IA

    Lijekovi klase IA propisani su za supraventrikularne i, kao i za vraćanje sinusnog ritma tijekom fibrilacije atrija () i za sprječavanje njezinih ponovnih napada. Indicirani su za liječenje i prevenciju supraventrikularnih i ventrikularnih tahikardija.
    Iz ove potklase najčešće se koriste kinidin i novokainamid.

    kinidin

    Lidokain može uzrokovati disfunkciju živčanog sustava koja se očituje grčevima, vrtoglavicom, oštećenjem vida i govora te poremećajem svijesti. Uz uvođenje velikih doza, moguće je smanjenje kontraktilnosti srca, usporavanje ritma ili aritmija. Vjerojatan razvoj alergijske reakcije(kožne lezije, urtikarija, angioedem, pruritus).

    Primjena lidokaina je kontraindicirana kod atrioventrikularne blokade. Nije propisan za teške supraventrikularne aritmije zbog opasnosti od razvoja fibrilacije atrija.


    Lijekovi IC klase

    Ovi lijekovi produljuju intrakardijalno provođenje, osobito u His-Purkinjeovom sustavu. Ovi lijekovi imaju izražen aritmogeni učinak, pa je njihova uporaba trenutno ograničena. Od lijekova iz ove klase uglavnom se koristi Rimonorm (propafenon).

    Ovaj lijek se koristi za liječenje ventrikularnih i supraventrikularnih aritmija, uključujući i. Zbog opasnosti od aritmogenog učinka, lijek treba primjenjivati ​​pod liječničkim nadzorom.

    Osim aritmija, lijek može uzrokovati pogoršanje kontraktilnosti srca i progresiju zatajenja srca. Možda pojava mučnine, povraćanja, metalnog okusa u ustima. Nisu isključeni vrtoglavica, zamagljen vid, depresija, nesanica, promjene u nalazima krvi.


    Beta blokatori

    S povećanjem tonusa simpatičkog živčanog sustava (na primjer, tijekom stresa, autonomnih poremećaja, hipertenzija, koronarna bolest srca) otpušta se u krv veliki broj kateholamini, posebno adrenalin. Ove tvari stimuliraju beta-adrenergičke receptore miokarda, što dovodi do električne nestabilnosti srca i razvoja aritmija. Glavni mehanizam djelovanja beta-blokatora je sprječavanje prekomjerne stimulacije ovih receptora. Dakle, ovi lijekovi štite miokard.

    Osim toga, beta-blokatori smanjuju automatizam i ekscitabilnost stanica koje čine provodni sustav. Stoga se pod njihovim utjecajem rad srca usporava.

    Usporavajući atrioventrikularno provođenje, beta-blokatori smanjuju broj otkucaja srca tijekom fibrilacije atrija.

    Beta-blokatori se koriste u liječenju fibrilacije i lepršanja atrija, kao i za ublažavanje i prevenciju supraventrikularnih aritmija. Pomažu u borbi protiv sinusne tahikardije.

    Ventrikularne aritmije slabije reagiraju na ove lijekove, osim u slučajevima koji su jasno povezani s viškom kateholamina u krvi.

    Za liječenje poremećaja ritma najčešće se koriste anaprilin (propranolol) i metoprolol.
    Nuspojave ovih lijekova uključuju smanjenje kontraktilnosti miokarda, usporavanje pulsa i razvoj atrioventrikularne blokade. Ovi lijekovi mogu uzrokovati pogoršanje perifernog krvotoka, hladne ekstremitete.

    Primjena propranolola dovodi do pogoršanja bronhijalne prohodnosti, što je važno za bolesnike s bronhijalnom astmom. U metoprololu je ovo svojstvo manje izraženo. Beta-blokatori mogu pogoršati tijek dijabetes melitusa, što dovodi do povećanja razine glukoze u krvi (osobito propranolol).
    Ovi lijekovi također utječu živčani sustav. Mogu uzrokovati vrtoglavicu, pospanost, poremećaj pamćenja i depresiju. Osim toga, mijenjaju neuromuskularnu provodljivost, uzrokujući slabost, umor i smanjenu snagu mišića.

    Ponekad se nakon uzimanja beta-blokatora bilježe kožne reakcije (osip, svrbež, alopecija) i promjene u krvi (agranulocitoza, trombocitopenija). Uzimanje ovih lijekova kod nekih muškaraca dovodi do razvoja erektilne disfunkcije.

    Budite svjesni mogućnosti sindroma ustezanja beta-blokatora. Manifestira se u obliku anginoznih napada, ventrikularnih aritmija, povišenog krvnog tlaka, ubrzanog otkucaja srca i smanjene tolerancije na tjelovježbu. Stoga je potrebno polako, unutar dva tjedna, ukidati ove lijekove.

    Beta-blokatori su kontraindicirani kod akutnog zatajenja srca (kardiogeni šok), kao i kod težih oblika kroničnog zatajenja srca. Ne mogu se koristiti u bronhijalnoj astmi i dijabetes melitusu ovisnom o inzulinu.

    Kontraindikacije su i sinusna bradikardija, atrioventrikularni blok II stupnja, snižavanje sistoličkog krvnog tlaka ispod 100 mm Hg. Umjetnost.

    Blokatori kalijevih kanala

    Ovi lijekovi blokiraju kalijeve kanale, usporavajući električne procese u stanicama srca. Najčešće korišteni lijek iz ove skupine je amiodaron (kordaron). Osim blokade kalijevih kanala, djeluje na adrenergičke i M-kolinergičke receptore, inhibira vezanje hormona štitnjače na odgovarajući receptor.

    Kordaron se polako nakuplja u tkivima i jednako se sporo iz njih oslobađa. Maksimalni učinak postiže se tek 2-3 tjedna nakon početka liječenja. Nakon prekida uzimanja lijeka, antiaritmijski učinak kordarona također traje najmanje 5 dana.

    Kordaron se koristi za prevenciju i liječenje supraventrikularnih i ventrikularnih aritmija, fibrilacije atrija, aritmija povezanih s Wolff-Parkinson-Whiteovim sindromom. Koristi se za prevenciju po život opasnih ventrikularnih aritmija u bolesnika s akutnim infarktom miokarda. Osim toga, kordaron se može koristiti za dugotrajnu fibrilaciju atrija za smanjenje broja otkucaja srca.

    Na dugotrajnu upotrebu lijek može razviti intersticijsku plućnu fibrozu, fotoosjetljivost, promjene u boji kože (moguće bojenje u ljubičastoj boji). Funkcija štitnjače može se promijeniti, stoga je tijekom liječenja ovim lijekom potrebno kontrolirati razinu hormona štitnjače. Ponekad postoje poremećaji vida, glavobolje, poremećaji spavanja i pamćenja, parestezije, ataksija.

    Kordaron može izazvati sinusnu bradikardiju, usporavanje intrakardijalnog provođenja, kao i mučninu, povraćanje i zatvor. Aritmogeni učinak razvija se u 2 - 5% bolesnika koji uzimaju ovaj lijek. Cordarone ima embriotoksičnost.

    Ovaj lijek nije propisan za početnu bradikardiju, poremećaje intrakardijalnog provođenja, produljenje QT intervala. Nije indiciran za arterijsku hipotenziju, bronhijalnu astmu, bolesti štitnjače, trudnoću. Kada se kordaron kombinira sa srčanim glikozidima, doza potonjeg mora se prepoloviti.

    Blokatori sporih kalcijevih kanala

    Ovi lijekovi blokiraju spor protok kalcija, smanjujući automatizam sinusnog čvora i potiskujući ektopične žarišta u atriju. Glavni predstavnik ove skupine je verapamil.

    Verapamil se propisuje za ublažavanje i prevenciju paroksizama supraventrikularne tahikardije, u liječenju, kao i za smanjenje učestalosti ventrikularnih kontrakcija tijekom atrijske fibrilacije i lepršanja. S ventrikularnim aritmijama, verapamil je neučinkovit. Nuspojave lijeka uključuju sinusnu bradikardiju, atrioventrikularnu blokadu, arterijsku hipotenziju, u nekim slučajevima smanjenje kontraktilnosti srca.

    Verapamil je kontraindiciran kod atrioventrikularnog bloka, teškog zatajenja srca i kardiogeni šok. Lijek se ne smije koristiti kod Wolff-Parkinson-Whiteovog sindroma, jer će to dovesti do povećanja učestalosti ventrikularnih kontrakcija.

    Ostali antiaritmici

    Natrijev adenozin trifosfat usporava provođenje u atrioventrikularnom čvoru, što mu omogućuje da se koristi za zaustavljanje supraventrikularnih tahikardija, uključujući na pozadini Wolff-Parkinson-Whiteovog sindroma. Njegovim uvođenjem često se javlja crvenilo lica, otežano disanje i pritiskajuća bol u prsima. U nekim slučajevima postoji mučnina, metalni okus u ustima, vrtoglavica. Neki pacijenti mogu razviti ventrikularnu tahikardiju. Lijek je kontraindiciran u atrioventrikularnoj blokadi, kao iu slučaju loše podnošljivosti ovog lijeka.

    Pripravci kalija pomažu smanjiti brzinu električnih procesa u miokardu, a također potiskuju mehanizam ponovnog ulaska. Kalijev klorid se koristi za liječenje i prevenciju gotovo svih supraventrikularnih i ventrikularnih aritmija, posebno u slučajevima hipokalijemije kod infarkta miokarda, alkoholne kardiomiopatije, intoksikacije srčanim glikozidima. Nuspojave - usporavanje pulsa i atrioventrikularnog provođenja, mučnina i povraćanje. Jedan od ranih znakova predoziranja kalijem je parestezija (poremećaj osjetljivosti, "naježenost" prstiju). Pripravci kalija su kontraindicirani kod zatajenja bubrega i atrioventrikularne blokade.

    Srčani glikozidi mogu se koristiti za zaustavljanje supraventrikularne tahikardije, uspostavljanje sinusnog ritma ili smanjenje učestalosti ventrikularnih kontrakcija kod fibrilacije atrija. Ovi lijekovi su kontraindicirani kod bradikardije, intrakardijalne blokade, paroksizmalne ventrikularne tahikardije i Wolff-Parkinson-Whiteovog sindroma. Pri njihovoj uporabi potrebno je pratiti pojavu znakova intoksikacije digitalisom. Može se manifestirati mučninom, povraćanjem, bolovima u trbuhu, poremećajima spavanja i vida, glavoboljom, krvarenjem iz nosa.