Çocuklarda laparoskopik pyeloplasti: 250 hastanın deneyimi.

Zakharov A.I. 1, Kovarsky S.L2, Tekotov A.N.², Sklyarova T.A1, Sottaeva Z.Z. 2, Petrukhina Yu.V. 2, Struyansky K.A.2

1 DGKB No. 13 im. N.F. Filatov Moskova, 2 RNIMU onları. N.I. Pirogov, Moskova

Piyelüretral segmentin tıkanması ile açık cerrahiye gerçek bir alternatif son yıllar laparoskopik ayırma pyeloplasti iken, cerrahi düzeltmenin temel prensipleri - üreteropyeloanastomoz uygulanmasıyla üreterin bir kısmının sağlıklı bir alanda rezeksiyonu - değişmeden kalır.
Yöntemler: 2008'den 2014'e Filatov Çocuk Hastanesi Üroloji Bölümü'nde endoskopik teknolojiler kullanılarak yaşları 2 ay ile 18 arasında değişen (ortalama 2,8 yaş) 250 çocuğa (69 kız, 181 erkek) 256 basit hidronefroz ameliyatı yapıldı. Bunların 77'si 12 aydan küçüktü.

Organ koruyucu cerrahi endikasyonları, böbrek damarlarının dopplerografisi, X-ışını verileri ve statik renografi ile ultrason sonuçlarına dayanıyordu. Önemli bir pelvis boyutunda (30 mm'den fazla), daha önce (3-6 ay boyunca) ultrason kontrolü altında ponksiyon piyelostomisi kullanılarak (çalışmamızda - 18 hasta) gecikmiş laparoskopik pyeloplasti ile boşaltıldı. Çocukların geri kalanına transperitoneal veya retroperitoneal erişim yoluyla primer laparoskopik pyeloplasti uygulandı. 3 trokar - 5 mm optik ve iki 3 mm manipülatör takıldıktan sonra, piyeloüreteral segment mobilize edildi ve üreterin uzunlamasına diseksiyonu (Anderson-Hynes prensibi) ile pelvisin kısmi rezeksiyonu yapıldı. Piyeloureteral anastomoz, sürekli 5-0 veya 6-0 PDS sütür ile yapıldı. Drenaj, dahili JJ - stent takılarak (antegrad veya retrograd) gerçekleştirildi. Operasyon süresi 120±40 dakika idi.

Sonuçlar. Tüm operasyonlar tamamen laparoskopikti, herhangi bir konversiyon olmadı. Febril enfeksiyöz komplikasyonlar kaydedilmedi. Hastalar üroloğun poliklinik gözetiminde postoperatif 3-7 gün içinde taburcu edildi. Üreteral stent, birincil operasyondan 6 hafta sonra ve hidronefroz nüksü nedeniyle operasyondan 12 hafta sonra çıkarıldı. 240 olguda (%96) PCL boyutunda azalma, idrar yolu enfeksiyonu yokluğu, Dopplerografiye göre intrarenal kan akımında düzelme (ameliyattan 1,6, 12 ve 24 ay sonra) olmuştur.6 hastada ( 4, pelvisin ön drenajından sonra), konservatif tedavi gördükleri KBH'nin arka planı için pyelektazi devam etti.4 çocuklara, tekrarlayan laparoskopik piyeloplasti için bir gösterge olarak hizmet eden hastalığın nüksetmesi teşhisi kondu.

Çözüm. Laparoskopik pyeloplasti kullanan çocuklarda konjenital hidronefroz tedavisinin sonuçları, açık operasyonların sonuçlarıyla karşılaştırılabilir, ancak daha az invazivliği, düşük bulaşıcı komplikasyon olasılığı ve hastaların erken aktivasyon olasılığı, bu tedavi yöntemini en uygun hale getirir.

Yıllık Perinatal Tıp Uzmanları Kongresi
Modern perinatoloji: organizasyon, teknoloji, kalite.
Bölüm hakkında rapor - Yenidoğan cerrahisinin güncel konuları.
Yazarlar: Shmyrov O.S., Vrublevsky S.G.
Moskova, 23 Eylül 2014

Endocerrahi rezeksiyon pyeloplasti artık altın standart olarak kabul edilmektedir. cerrahi tedaviÇocuklarda hidronefroz. Küçük pediatrik aletlerin ortaya çıkışı, gelişmiş endoskopik görüntüleme, deneyim birikimi ve cerrahi becerilerin gelişmesi, üreteropelvik bileşke obstrüksiyonunun laparoskopik düzeltilmesi için yaş sınırını azaltmıştır.

Ancak endocerrahi tekniklerin çocuklarda kullanımının uygulanabilirliği ve güvenliği Erken yaş operasyon alanının küçük olması, karboksiperiton koşullarında anestezinin tehlikeleri, açık operasyonlara göre müdahale süresinin artması nedeniyle periyodik olarak sorgulanmaktadır.

Morozov Çocuk Hastanesinde Kasım 2011'den Eylül 2014'e kadar 1 yaş altı hidronefrozlu 43 çocuğa 44 piyeloplasti yapıldı. Bunlardan 1 ila 3 aylık 18 çocuk. Bir çocukta sırayla 2 taraftan pyeloplasti yapıldı. 42 çocuğa laparoskopik erişim cerrahisi uygulandı. Hidrosefali, HSV ve geçmiş şant enfeksiyonu olan 11 aylık bir kıza retroperitoneoskopik yaklaşımla pyeloplasti yapıldı.

Röntgen ürolojik incelemesinin nedeni 20 çocukta doğum öncesi ve sonrası ekografik parametrelerin negatif dinamikleri, 12 hastada doğum sonrası ultrason taramasında PCP genişlemesinin saptanması, 11 çocukta anksiyete atakları ve lökositi ile ekografik bulgulardı. .

Standart muayene renal ultrason, boşaltım ürografisi, işeme sistografisini içeriyordu.

Diüretik sonografi ve IV kontrastlı BT ek tanı yöntemleri olarak kullanıldı.

için gösterge cerrahi tedavi Fetal üroloji Derneği sınıflandırmasına göre, sırasıyla 2. derece Hidronefrozda, 3. ve 4. derece Hidronefrozda CHLS boyutunun dinamiklerinde bir artış olarak kabul edildi.

Derece 4 hidronefrozu olan üç çocuğa ameliyattan 2 ay önce renal kollektör sistemi drenajı yapıldı ve ardından işlevi değerlendirildi.

Ameliyat öncesi hazırlık, 2 gün süreyle bağırsakta gaz oluşumunu azaltan ilaçları ve ameliyattan önceki akşam ve sabah mikrokristalleri içeriyordu.

Laparoskopik pyeloplasti tekniği slaytlarda sunulmaktadır. 5 mm optik ve 3 mm laparoskopik aletler kullandık. Çoğu durumda, piyeloureteral segmente erişim, barsak ansı mobilize edilerek gerçekleştirildi. Klasik olarak, pelvis eğik bir yönde, üreter protivobrezhechny kenarı boyunca uzunlamasına olarak geçti. Drenaj çeşitli şekillerde uygulandı, bunun üzerinde biraz sonra duracağım. Bu durumda antegrad bir dahili stent yerleştirmek mümkün olmadı ve daha önce kurulmuş bir nefrostomi ile drenaj yapıldı. Anastomoz oluşturulurken monofilament sütür materyali monocryl 6\0 kullanıldı. Yüksek çözünürlüklü görüntüleme ve 3 mm'lik aletler, pelvis ve üreterin kenarlarını dikkatlice eşleştirerek sızdırmaz bir anastomoz oluşturmayı mümkün kıldı.

Aşağıdaki video, retroperitoneal endopyeloplasti gerçekleştirme tekniğini göstermektedir.

Retroperitoneal olarak 5 mm'lik optik trokar yerleştirildi, optikler kullanılarak birincil çalışma boşluğu oluşturuldu, ardından 3 mm'lik manipülasyon trokarları yerleştirildi. Heins-Andersen'e göre klasik pyeloplasti, sürekli 6/0 monokril sütür ile üreteropyeloanastomoz oluşumu ile yapıldı. Drenaj intraoperatif piyelostomi ile sağlanır.

Şu anda, pelvisi boşaltmak için en uygun yöntem sorusu tartışmalıdır. Retrograd stentleme, antegrad stentleme, piyelostomi ve ponksiyon öncesi nefrostomi konusunda deneyime sahibiz.

Hastalarımızda böbrek kollektör sisteminin drenaj yöntemlerinin oranı slaytta sunulmuştur.

Sunulan verilerden görülebileceği gibi, çoğu hastaya çift jay stent ile antegrad intraoperatif drenaj uygulandı.

Dahili drenaj sistemi, karın duvarının ayrı bir deliği veya bir manipülasyon trokar yoluyla anastomozun yarım dairelerinden birinin oluşumundan sonra kuruldu. ön mesane sulu bir indigo karmin çözeltisi ile doldurulur. Boyanın stentin proksimal bölümünden akışı doğru pozisyonunu gösterdi.

Ameliyattan 1-1.5 ay sonra sistoskopi sırasında stent çıkarıldı. Drenaj süresi, anastomoz alanındaki onarım işlemlerinin tamamlanma zamanlaması ile belirlendi.

2 çocukta antegrad stent yerleştirilmesinin imkansızlığı tarafımızca not edilmiştir. Her iki durumda da obstrüksiyon üreterovezikal segment seviyesinde lokalizeydi.

Bir çocukta proksimal stent, idrar çıkışını bozmadan distal üretere göç etti. Stentin intraluminal olarak çıkarılması girişimi başarısız oldu. Primer operasyondan dört ay sonra laparoskopik pyelotomi ve drenaj sisteminin çıkarılması uygulandı.

Küçük çocuklarda retrograd preoperatif stentleme her zaman başarılı olmamaktadır. patolojik süreç piyeloureteral segment alanında. Üç hastada stent takmanın imkansızlığı ve bir hastada proksimal üreterin perforasyonu bizi bu teknikten vazgeçmeye zorladı.

V-şekilli üretero-piyelonefrostomi drenajının kullanımına ilişkin yayınlar bulunmaktadır. Yazarlar tarafından belirtilen gözlemlerin sayısı azdır. Belirtilen tek komplikasyon - intraoperatif parankimal kanama - drenajın çıkarılmasını ve drenaj şemasında bir değişiklik yapılmasını gerektirdi.

Slayt, eksiklikler hakkındaki algımızın karşılaştırmalı bir tablosunu göstermektedir. Çeşitli seçenekler pelvisin drenajı.

Piyelostomi drenajının dezavantajı hastanın hastanede kalış süresinin uzaması ve anastomoz bölgesinin çerçeve drenajının olmamasıdır.

Ayrıca bu yöntemin dezavantajı, üreteropiyelonefrostominin çıkarılmasından önce anastomozun açıklığının kontrol edilememesi olarak düşünülebilir.

Sunulan verilerden aşağıdaki gibi, pelvisin optimal intraoperatif drenajı konusu tartışmalıdır. Bize göre ideal yol henüz mevcut değil. Antegrad intraoperatif stentlemeyi tercih ediyoruz.

Sunulan materyalde, süre cerrahi müdahaleler 75 ile 180 dakika arasında değişmektedir.

Dönüşüm olmadı.

İntraoperatif komplikasyon görülmedi.

Ameliyat sonrası dönemde uzamış dahili stentleme ile şiddetli bakteriyel-mantar piyelonefriti olan 7 aylık bir hastada hidronefroz nüksü kaydedildi. 6 ay sonra tekrar laparoskopik pyeloplasti başarıyla uygulandı.

Kalan hastalar, renal kollektör sisteminde bir azalma, parankim kalınlığında bir artış ve parankimal kan akışı parametrelerinde bir iyileşme şeklinde obstrüksiyon çözünürlüğünün pozitif ekografik belirtileri gösterdi. İYE nüksü belirtisi yoktu.

Bu nedenle, bize göre hidronefrozlu küçük çocuklarda endocerrahi pyeloplasti etkili görünmektedir ve güvenli bir şekilde minimal invaziv cerrahi prensiplerine uygun kusur düzeltme. Gerekli kondisyon yüksek verim yöntemler, operatörün yeterli deneyimi ve mesleki becerileri ve yüksek kaliteli endocerrahi aletlerinin kullanımıdır.

ÇOCUK CERRAHİSİ, №1, 2013

© V. G. SVARICH, 2013 UDC 617-089.85-053.2 V. G. Svarich

ÇOCUKLARDA LAPAROSKOPİ SIRASINDA LAPAROSKOPİ YÖNTEMİ

Cumhuriyet Çocuk Klinik Hastanesi (başhekim - I. G. Kustyshev), Syktyvkar Svarich Vyacheslav Gavrilovich, e-posta: [e-posta korumalı]

Çocuklarda laparoskopi sırasında kendi laparosentez yöntemimizi geliştirdik. Yöntemin özü, trokarın ilk kısmının bir stilet ve gaz kaynağı ile yerleştirildiği göbek halkasının doğal anatomik kusurunun geri yüklenmesinden oluşur ve karın boşluğunda trokarın daha sonra güvenli bir şekilde yerleştirildiği boş bir alan oluşturur. gerekli uzunluğa kadar ilerletilir, bundan sonra cerrahi müdahalenin ana aşaması gerçekleştirilir. Anahtar Kelimeler: laparosentez, laparoskopi, çocuklar

Çocuklarda laparoskopi için, gaz vermek için bir trokar stilesinin yerleştirildiği göbek halkasındaki doğal bir anatomik kusurun düzeltilmesinden oluşan orijinal bir laparosentez yöntemi geliştirdik. Yöntem, cerrahi müdahalenin ana aşamasından önce karın boşluğunda trokarın gerektiği kadar itildiği boş bir alan yaratılmasına izin verir. Bu patojenetik olarak sağlam yaklaşım, diğer laparosentez yöntemlerinin dezavantajlarından muaftır. Nispeten basittir ve pratik olarak karın organlarına zarar verme riskini ortadan kaldırır. Anahtar kelimeler: laparosentez, laparoskopi, çocuklar

giriiş

Şu anda, çocuklarda laparoskopik cerrahi müdahaleler yaygın olarak kullanılmaktadır. Herhangi bir laproskopik cerrahi müdahale, pnömoperitoneumun yerleştirilmesi ve trokarların yerleştirilmesiyle başlar. karın boşluğu. Bu, laparoskopik operasyonun en basit kısmıdır, ancak aynı zamanda oldukça tehlikelidir, çünkü çoğu durumda ön karın duvarının delinmesi, kontrol edilmesi zor fiziksel eforla oldukça keskin trokarlarla görsel kontrol olmadan gerçekleştirilir, bu da doludur. karın boşluğunun iç organlarına zarar verme olasılığı ile. Bunu önlemek için, çocuklarda laparoskopi sırasında pnömoperitoneum empoze edilmesi için laparosentez yapmak için birçok yöntem önerilmiştir. Trokarların karın yüzeyine 45° açıyla yerleştirilmesi önerilir. Diğer bir öneri ise Veress iğnesi ile pnömoperiton uygulanmasıdır. Pediatrik uygulamada sıklıkla bulunan kasık ve göbek fıtıklarının bir kombinasyonu ile merkezi trokar göbek halkası içinden sokulur. Göbek halkasının üstüne veya altına bir pnömoperiton uygulamak için bir yöntem vardır, içinden bir trokarın yerleştirildiği bir kesi yapılır, bir sütür ile kaymasını önceden üzerine giyilen bir lastik halkaya sabitler, ardından pnömoperiton oluşturulur. . Önerilen yöntemlerden en güvenlisi çocuklarda laparoskopi sırasında göbek halkası veya herhangi bir yerden cilt kesisi yapılıp oluşan defektten künt trokar sokularak pnömoperitoneum uygulanan laparosentez ve pnömoperiton uygulamasıdır. Bununla birlikte, bizim görüşümüze göre, hepsinin önemli dezavantajları vardır: karın boşluğunda iğnelerin veya trokarların doğru yerlerini kontrol etmek için özel testlere ihtiyaç duyulması, karın boşluğunun birincil delinmesi sırasında görsel kontrol olmadan iç organlara zarar verme riski Veress iğnesi ile

veya trokar, tam kalınlıkta bir karın ön duvarında bir trokar için bir ön delik oluşturmak üzere dokuların katman katman ayrılması sırasında süre ve invazivlik, laparoskopik cerrahi sırasında düz trokarların karın boşluğundan göç etme riski, göbek fıtığı, epigastrik artere zarar verme riski, çocuklarda karın boşluğunun küçük bir hacminin bulunduğu koşullarda, yetişkin hastalara kıyasla daha önce pnömoperiton olmadan karın boşluğuna bir trokar sokarken yetersiz görsel kontrol.

Malzemeler ve yöntemler

Çocuklarda laparoskopi sırasında, yukarıdaki dezavantajlardan kaçınmamıza izin veren kendi laparosentez yöntemimizi geliştirdik (bir vasküler kelepçe yardımıyla buluş No. ikincisini kesinlikle aponevroza geçiş seviyesine göre kesin. Bu durumda, her durumda, bir trokarın sokulması için yeterli olan, göbek halkasının bir geçiş kusuru, serbest karın boşluğuna oluşturulur.Gerekirse, defekt bir vasküler klemp kullanılarak genişletilebilir. Etrafında Yeterli insüflasyon ve boş alan yaratılmasından sonra, trokarın kalan kısmı gerekli uzunlukta karın boşluğuna yerleştirilir. karın boşluğunun etizasyonu ve düz trokar göçünün önlenmesi. Laparoskopik operasyonun ana aşamasının bitiminden sonra, trokar içine bir stile yerleştirilir, karın boşluğu havası boşaltılır ve stile ile trokar çıkarılır, daha sonra önceden uygulanan kese ipi dikişi sıkılır ve bağlanır, göbek halkasının kusuru. Kese ipi dikiş ipliğinin serbest ucu ile, önceden kesilmiş göbek kordonu içeriden dikilir ve kesintili bir dikişle orijinal yerine, yani sütüre edilmiş göbek halkasına sabitlenir. Daha sonra cilt yarasına dikiş atılır.

Laparosentez yöntemine göre hasta dağılımı

Laparosentez yöntemi Laparoskopik cerrahi Ameliyat sayısı Komplikasyon Komplikasyon sayısı

Veress iğnesi ile laparosentez (Grup 1) Laparoskopik herniorafi Laparoskopik apendektomi Laparoskopik Nissen fundoplikasyonu Laparoskopik piloromyotomi 316 198 1 2 Subkutan hematom (0,9) 3 (1.5) 3 (1.5)

Laparoskopik devajinasyon 6 Subkutan hematom 1 (16,7)

Laparoskopik Adezyolizis 2

Laparoskopik kolesistektomi 30 Deri altı hematom 2 (6,7)

Laparoskopik splenektomi 1

Sanitasyon laparoskopisi 29 Subkutan hematom 6 (20.6)

Tanısal laparoskopi 200 Büyük omentum havalandırması 7(3.5)

Restore edilmiş anatomik Laparoskopik herniorafi yoluyla laparosentez uygulanması Laparoskopik apendektomi Laparoskopik Nissen fundaplikasyonu 195 82 2 Ligatür fistül 5 (2.6) 0 0

göbek defekti (Grup 2) Heller'in laparoskopik ameliyatı Soave'nin laparoskopik ameliyatı 1 1 0 0

Laparoskopik piloromyotomi 4 0

Laparoskopik devajinasyon 2 0

Laparoskopik adezyolizis 7 0

Laparoskopik kolesistektomi 6 0

Laparoskopik splenektomi 1 0

Sıhhi laparoskopi 48 0

Tanısal laparoskopi 30 0

Not. Yüzdeler parantez içindedir.

sonuçlar ve tartışma

2006'dan 2011'e kadar 1164 laparoskopik ameliyat gerçekleştirdik. 1. grupta 785 (%67.4) çocuğa Veress iğnesi ile pnömoperitoneum uygulandı. Grup 2'de 379 (%32.6) hastada, göbek halkasının daha önce restore edilmiş doğal anatomik defektine tam görsel kontrol altında yerleştirilen trokardan pnömoperitonyum uygulandı. Hastaların gruplara göre ayrıntılı dağılımı tabloda sunulmaktadır. Grup 1'de 56 (%7,1) olguda intraoperatif ve postoperatif komplikasyon sayısı kaydedildi. Yukarıdaki komplikasyonlar bileşimlerinde oldukça çeşitliydi ve ya doğrudan operasyon sırasında ya da postoperatif erken dönemde (deri altı hematom, süpürasyon) ortaya çıktı. ameliyat sonrası yara, omentumun evantrasyonu, büyük omentumun havalandırılması). 2. grupta ameliyat sonrası komplikasyonlar 5 (%1.3) hastada mevcuttu. Hepsi postoperatif geç dönemde saptandı ve postoperatif skarın ligatür fistülüydü ve göbek bölgesindeki aponevroz defektine uygulanan kese ipi sütürünün reddi ile ilişkiliydi.

yüzükler. Karşılaştırma için, sadece laparoskopi sırasında laparosentez yöntemiyle doğrudan ilgili komplikasyonlar dikkate alındı. Aynı zamanda 2. grupta bu tür komplikasyonların düzeyinin 1. gruba göre 5.5 kat daha düşük olduğu ortaya çıktı.

Çocuklarda laparoskopi sırasında önerilen laparosentez yöntemi, diğer laparosentez yöntemlerinin doğasında bulunan dezavantajlardan yoksundur ve patojenetik olarak doğrulanmıştır. Teknik tasarımda nispeten basittir ve karın boşluğunun iç organlarına zarar verme riskini neredeyse ortadan kaldırır.

EDEBİYAT

1. A. F. Dronov, V. I. Kotlobovsky ve I. Poddubny. B. Çocuklarda laparoskopik apendektomi. - M., 1998. - S. 31-35.

2. Kushch N. L., Timchenko A. D. Çocuklarda laparoskopi. - Kiev, 1973. - S. 17-18.

3. Puri P., Golvart M. Pediatrik Operatif Cerrahi Atlası. - M., 2009.

4. Peritonun vajinal sürecinin patolojisi olan çocukların endovideocerrahi tedavisi / Shchebenkov M.V., Bairov V.G., Aleinikov Ya.N. ve diğerleri - St. Petersburg, 2001. - S. 13.

Uzmanımız bir cerrah, Devlet Sağlık Kurumu'nun üroloji bölümünün başkanı " Klinik Hastane ambulans Tıbbi bakım» Volgograd Sergey Bondarenko.

Yakın zamana kadar vücuttaki bir veya birkaç küçük delikten yapılan laparoskopik ameliyatlar muhteşemdi. Filipinli şifacıların işi gibi bir şey. Günümüzde bu tür operasyonların endikasyonları her geçen gün genişlemekte ve bu müdahalelerin kendileri sadece yetişkinlerde değil bebeklerde de kullanılmaktadır.

Küçük erişim - büyük fayda

Bir zamanlar doktorlar şu ifadeyi kullandılar: "Büyük bir cerrah - büyük bir kesi." Ancak çok uzun bir süredir bu ifade alaka düzeyini kaybetti. Ve hepsi sözde minimal invaziv (yani, nazik) tanıtımı sayesinde cerrahi yöntemler. Sonuçta, bu tür operasyonlar (doktorların dediği gibi, az erişimle) büyük kesiler gerektirmez, ancak hastanın karın ön duvarında yapılan zar zor farkedilen 3-4 delinme ile gerçekleştirilir. Bu deliklerden, cerrahın ameliyatı gerçekleştirdiği minyatür manipülatör aletleri sokulur. Başka bir delikten sokuldu optik aletışık kaynağı ile. Ayrıntılı ve kapsamlı bir görüntünün görüntülendiği monitör ekranına son teknoloji optikler bağlanır iç organ. Detaylı olarak görüntülenebilir, ayrıca yakınlaştırma işlevini kullanabilirsiniz. Doğal olarak, cerrahi alanın mükemmel bir genel görünümü cerrah için çok uygundur ve bu da yaptığı işin kalitesini artırır.

Hasta da yararlanır. Laparoskopik cerrahi sonrası daha az kan kaybı ağrı sendromu- daha düşük, kozmetik sonuç - daha iyi. İyileşme daha hızlı, rehabilitasyon süresi daha kolay ve daha kısadır. Ve çok daha az komplikasyon var. Tabii ki ilk bakışta bu tür operasyonlar hem doktor hem de hasta için tam bir faydayı temsil ediyor. Ama gerçekten bu kadar basit mi?

temel soru

Laparoskopik teknikler kullanılırken özellikle çocuk cerrahisi söz konusu olduğunda bazı önemli ilkelere uyulmalıdır. Bunların başında güvenlik ilkesi gelmektedir.

Optiği ve aletleri hastanın karın boşluğuna geçirmek, ameliyat sırasında en tehlikeli andır, çünkü cerrah için bu süreç her zaman kördür. Doktorlar, küçük bir hastada anatomik anormallikler varsa özellikle dikkatli olmalıdır - bu durumda kazara hasar görme riski daha yüksektir. önemli organlar ve kumaşlar. Ve mevcut çalışmaların (ultrason, MRI) verileri bile her zaman güvenliği garanti etmez. Yetişkinlerde laparoskopi sırasında, karın boşluğuna hava zorlanır - bu, karın duvarını yükseltmek ve aletlerin girişini kolaylaştırmak için yapılır. Ancak çocuklar için bu yöntem ne yazık ki kullanılamaz, çünkü onlar için karın boşluğundaki basınç 7-8 mm Hg'yi aşıyor. Art., zararlı, çocuğun kalbi, solunum sistemi ve beyni üzerinde son derece olumsuz bir etkisi olabilir. Bu nedenle cerrahlar aletleri yerleştirirken çeşitli hileler kullanırlar. Örneğin, “açık port” tekniği kullanılır - yani, aletleri tanıtmadan önce, tüm anatomik detayların açıkça görülebileceği küçük bir kesi (5-6 mm) yapılır. Güvenliği sağlamanın ikinci yolu, içi yaylı ve kanüllü içi boş bir iğne olan bir cihaz olan Veress iğnesini geçirmektir. Boşluğa (çoğunlukla karın boşluğuna) girdikten sonra, bu aletin koruyucu kısmı iğnenin ucunu uzatır ve kaplar, böylece orada bulunan organları ve dokuları hasardan korur.

Mücevher işi

İkinci önemli ilke Günümüzde pediatrik laparoskopik cerrahide kullanılan düşük invazivlik ilkesidir. Doktorlar, küçük bir erişimin minimal invaziv (yani koruyucu) cerrahi ile birleştirilmesi gerektiğinden emindir, o zaman bu, yöntemin özünü haklı çıkarır ve yokluğunu garanti eder. ameliyat sonrası yaralanmalar hastada. Bu nedenle çocuklarda laparoskopik operasyonlar yapan doktorlar, takılarla çok dikkatli ve tam anlamıyla çalışmaya çalışırlar. Bu ilke aynı zamanda, müdahale sırasında komşu sağlıklı organ ve dokuların en tasarruflu tedavisini ifade eder. Açık ameliyatla bunu sağlamak neredeyse imkansızdır, çünkü cerrahın gözleri, bir video kamera organı her yönden gösterebilecek kadar ayrıntılı bir görüntü veremez. Ayrıca, elle yapılan manipülasyonlar her zaman ince aletlerle çalışmaktan daha travmatiktir. Bu bakımdan laparoskopik cerrahi büyük avantajlar sunmaktadır.

Tehlikeli tekrar

Zorluğu, çalışmaya başlayan cerrahın, önceki müdahaleden sonra küçük bir hastada kalan sikatrisyel sürecin ciddiyet derecesinin tam olarak farkında olmaması gerçeğinden kaynaklanan tekrarlanan operasyonlar için özel dikkat gereklidir. Sonuçta, vücuttaki herhangi bir iyileşme, yara dokusu oluşumundan geçer. Bununla birlikte, yara izinin derecesi değişebilir. Bu nedenle, böyle bir operasyonun en zor aşaması, bir organın tahsisidir, çünkü çevredeki yara izlerini çıkarmak oldukça sorunludur, çünkü önemli dokular sıklıkla bunlara dahil edilir, örneğin organları besleyen damarlar. Bu nedenle, sadece teknik olarak değil, aynı zamanda fiziksel ve duygusal olarak da zor olan tekrarlayan laparoskopik ameliyatlara dünyada bile çok az cerrah karar vermektedir. Ancak ürolojiden bahsedecek olursak, ikinci bir açık ameliyatta böbreği kaybetme riski ikinci bir laparoskopik müdahaleye göre daha fazladır. Bu nedenle, doktorlar hala bu karmaşık yöntemleri tercih ediyor. Ve genellikle harika sonuçlar alırlar.

Dikiş için iki adet 5 mm alet gereklidir: bir Szabo-Berci iğne tutucusu (sağ elde bulunur) ve bir atravmatik tutucu (solda).

En sık kullanılanlar, kavisli iğneli geleneksel cerrahi sütürlerdir (Vicryl, PDS 4 0, 5 0).

Genellikle aşağıdaki dikiş türleri kullanılır:

1. Küçük periton defektlerinin dikilmesi, üreter, urakus vb., sekopeksiler vb. yapıların dikilmesi ve ligasyonu için tekli sütürler. Böyle bir dikişi dayatma şeması, Şek. 4 8;

Pirinç. 4 8. Tek bir dikiş uygulama şeması.

Operasyonel ekipmanın özellikleri

2. Sürekli sütür, esas olarak kolonun yoğun mobilizasyonundan sonra (böbrek ameliyatları sırasında), laparoskopik orşiopeksi vb. sırasında yeterince büyük periton defektlerini kapatırken (Şekil 4 9).

4.2. Müdahalenin son aşamaları

Karın boşluğunun revizyonu 1. Karın dikkatli muayenesi

iç organlarda daha önce fark edilmemiş hasarları tespit etmek için küçük pelvisten karın boşluğunun üst katına kadar boşluk yok.

2. Karın içi basıncı 5 mm Hg'ye düştükten sonra kanama bölgelerini tespit etmek için bir revizyon yapılır. Art., karın boşluğunda yaklaşık 15 mm Hg'lik bir basınçta tamponlanan venöz kanama devam ederken. Sanat.

Karın boşluğunun sanitasyonu

1. Endoskopik aspirasyon kullanarak efüzyonun karın boşluğundan tamamen çıkarılması.

2. Endikasyonlara göre - heparin ilavesiyle tüm karın boşluğunun veya tek tek bölümlerinin salinle hedeflenen dozda yıkanması, ardından yıkama solüsyonunun tamamen çıkarılması.

3. Gerekirse - dre-

Pirinç. 4 9. Sürekli bir dikiş uygulama şeması.

nirovanie karın boşluğu silikon drenajı. ahize

bir laparoskop kontrolü altında karın boşluğunun istenen bölümüne hedefli olarak enjekte edilir. Gözlemlerimizde drenaj endikasyonu çoğunlukla peritonit varlığıdır. "Temiz" elektif cerrahi müdahalelerden sonra karın boşluğunun drenajı genellikle yapılmaz.

Laparoskopik cerrahi. ortak bir parça

Trokar çıkarma

1. Her şeyden önce, 12 ve 11 mm trokarlar, olası kanamayı (konik stile şeklindeki trokarları kullanırken, bu pratikte olmaz) veya omentum şeridinin içine girmesini önlemek için yerlerinin endoskopik kontrolü altında mutlaka çıkarılır. peritoneal defekt (bu en sık olarak, pnömoperitonumun tamamen çıkarılmasından sonra trokar çıkarıldığında ve kas gevşeticilerin etkisinin sona ermesinden sonra karın ön duvarının kaslarında gerginlik ortaya çıktığında ortaya çıkar).

2. 11 mm'lik bir yaranın katman katman dikilmesi de pnömoperitonyum tamamen çıkarılana ve optiklerin kontrolü altında olana kadar yapılması tavsiye edilir. Yara, fasyanın (vicryl 4 0) ve cildin zorunlu olarak dikilmesiyle katmanlar halinde kapatılır.

3. Pnömoperitoneum çıkarıldıktan sonra 5 mm'lik trokarlar çıkarılır ve cilt yaralarının ayakta durduğu yerler yapışkan bantlarla kapatılır veya tek dikiş atılır.

Edebiyat

1. Emelyanov S., Matveev N.L., Fedenko V.V., Evdoshenko V.V. Laparoskopik cerrahide manuel sütür // Endoskop, hir. - 1995. - Hayır. 2-3. -

sayfa 55 62.

2. Box N.M.A., Georgeson K.E., Najmaldin A., Valla J.S.Çocuklarda Endoskopik Cerrahi. Berlin; Heidelberg: Springer Verlag, 1999. S. 14 35.

3. Nathanson L.K., Nethanson P.D., Cuscheri A.Laparoskopik cerrahide damar ligatuonunun güvenliği // Endoskopi. - 2001. - Cilt. 23. - S. 206-209.

4. Sabo Z, Hunter J.G., Litwin D.T., Berci G. İleri Laparoskopik Cerrahi Beceriler Eğitimi. - San Francisco: Surgical Universal Medical Press, 1994. - S. 118-

5. Zucker K.A., Bailey R.W., Graham L. et al.Laparoskopik cerrahi eğitimi // World J. Surg. 1993 Cilt 17. Hayır. 1. S. 3 7.

BÖLÜM 5

Laparoskopik cerrahi teknikler, yeterli anestezik destek ve intraoperatif monitörizasyona büyük talepler getirir. Ameliyat sırasında yeterli hasta koruması sağlama konusunda önemli deneyim birikimine rağmen, laparoskopik müdahaleler sırasında anestezi riski hala cerrahi riskten önemli ölçüde daha yüksektir.

20. yüzyılın ortalarında doktorlar, pnömoperitoneumun uygulanmasının neden olduğu hemodinamik ve gaz değişim sistemlerindeki değişikliklere ciddi şekilde dikkat ettiler. Laparoskopinin güvenli bir prosedürden uzak olduğu kanıtlandı. Bu operasyonların performansı, gelişiminin patofizyolojik mekanizmalarını açıkça anlamak için gerekli olan önlenmesi ve rahatlatılması için küçük ve büyük cerrahi ve anestezik komplikasyonların ortaya çıkması ile ilişkilidir.

5.1. Laparoskopik manipülasyonların ventilasyon ve gaz değişimi üzerindeki etkisi

Şu anda, anestezistlerin büyük çoğunluğu, pnömoperitonyumun uygulanması diyaframın hareketliliğini sınırladığından, spontan solunumun arka planına karşı laparoskopik manipülasyonların ve operasyonların tehlikesine dikkat çekmektedir.

Pnömoperitonyumun yerleştirilmesi, kalbin çalışmasında aşağıdaki değişikliklere neden olur. dolaşım sistemiçocuk:

1. Akciğer dokusunun uzayabilirliği azalır.

2. Akciğerlerin atelektazisi var.

3. Akciğerlerin fonksiyonel rezidüel kapasitesi azalır, ventilasyon-perfüzyon bozuklukları ortaya çıkar ve ilerler, hipoventilasyon, hiperkapni ve solunumsal asidoz gelişir.

Pulmoner şant alanındaki bir artışla (yani, parfümlü jnpyeMoft alanları, ancak havalandırılmayan akciğer dokusu), solunan karışımdaki oksijen yüzdesindeki bir artışla düzeltilmeyen hipoksemi artar. Bu, kısmi olarak bu tür göstergelerin değerindeki düşüşe yansır.

oksijen basıncı atardamar kanı(pa 02) ve hemoglobinin oksijen doygunluğu (S02). Kural olarak, başlangıçtaki miyokardiyal disfonksiyonu ve/veya hipovolemisi olan hastalarda oksijen eksikliği meydana gelir ve azalmış pulmoner kompliyansın ve azalmış pulmoner kompliyansın birleşik etkisi ile ilişkilidir. kardiyak çıkışı(SV).

Bu nedenle laparoskopik işlemler sırasında trakeal entübasyona, mekanik ventilasyona ve tam kas gevşemesine ihtiyaç vardır. Bununla birlikte, tam bir kas bloğu ile normoventilasyon modunda mekanik ventilasyonun arka planına karşı bile, alveolar atelektazi meydana gelir, akciğer uyumunda bir azalma olur.

Laparoskopik cerrahi. ortak bir parça

doku, FOB'de azalma, hava yollarında tepe basıncında ve plato basıncında artış (ortalama %40). Trendelenburg pozisyonunda yapılan ve bakım gerektiren laparoskopik operasyonlarda bu değişiklikler daha belirgindir. yüksek basınç karın boşluğunda (5-14 mm Hg. Art.). Ters Trendelenburg pozisyonunun kullanıldığı ve karın boşluğundaki basıncın 10-14 mm Hg'yi geçmediği laparoskopik kolesistektomide solunum sistemi rahatsızlıkları çok daha az belirgindir. Sanat.

Laparoskopik manipülasyonlar sırasındaki hiperkapni, yalnızca karın içi basıncındaki artışın bir sonucu olarak ventilasyon parametrelerindeki bir değişiklikten değil, aynı zamanda karın boşluğundan karbondioksit (CO2) emiliminden de kaynaklanır. CO2 kanda yüksek oranda çözünür, peritondan hızla yayılır.

Kana CO2 girişinin yoğunluğunu belirleyen faktörler:

1. İyi çözünürlük C0 2 kanda, peritondan hızlı difüzyon.

2. karın boşluğundaki basınç seviyesi.

3. Ameliyat süresi.

4. Emme yüzeyinin alanı (periton).

Çocuklarda birim vücut ağırlığı başına son parametre yetişkinlere göre 2 kat daha fazla olduğundan, çocuklarda kana daha hızlı ve yoğun CO2 alımı bekleyebiliriz. Erişkinlerde, hiperkapni ve solunumsal asidoz, genellikle karın boşluğuna CO2 insüflasyonunun başlamasından en geç 15 dakika sonra gelişirken, çocuklarda bu değişiklikler pnömoperiton uygulandıktan hemen sonra meydana gelir.

CO2 kullanılarak pnömoperiton uygulaması sırasında CO2'nin kana emilmesi, ekspirasyon sonunda CO2 konsantrasyonunda (ETC02), arteriyel kandaki CO2'nin kısmi basıncında (pa CO2), üretim seviyesinde bir artışa yansır. Asidoz gelişiminde akciğerler tarafından CO2 (VC02). Bazı hastalarda pa CO2 ve ETC02 arasındaki farkta artış olur; aynı zamanda kontrolsüz asidoz oluşumu da gözlenir. Bu gerçeğin açıklaması, azalmış CO varlığında ve bunun sonucu olarak akciğerlerde artan venöz şantın ve azalmış splanknik kan akımının varlığında bulunur.

Bazı yazarlar, pnömoperitonumun çıkarılmasından sonra bile akciğerler tarafından artan CO2 salınımına dikkat çekmektedir. aşıyor normal seviye VC02 , ETC02 , Pa CO2 değerleri ilk 30 180 dk boyunca gözlemlenebilir ameliyat sonrası dönem. Bunun nedeni, CO2'nin karın boşluğundan çıkarılmasından sonra emilen CO2'nin %20-40'ının hastanın vücudunda kalmasıdır.

Ortaya çıkan havalandırma ve gaz değişimi ihlallerini önlemenin ve düzeltmenin olası yolları:

1. Toplam kas gevşemesinin arka planına karşı endotrakeal anestezi kullanımı.

2. IVL hiperventilasyon modunda (açık normalden %30-35 daha fazla). Bu durumda cerrahi müdahalenin bitiminden sonra ETC02 ve RA CO2 normalleşene kadar mekanik ventilasyona devam edilebilir.

3. CPAP (Sürekli Pozitif Havayolu Basıncı Ekspiratuar Basıncı) modlarını kullanma.

Laparoskopik operasyonlar sırasında anestezinin özellikleri

Bununla birlikte, asidozun ilerlemesinin kısmen periferik perfüzyonda bir azalma ile ilişkili olduğu durumlarda, hiperventilasyonun kendisi CO'da bir azalmaya neden olabileceğinden belirgin bir telafi edici etki vermeyebileceği unutulmamalıdır. Muhtemelen, IVL'nin en rasyonel varyantı, karboksiperitonumun merkezi hemodinami, gaz değişimi ve solunum fonksiyonu üzerindeki olumsuz etkisini azaltmaya izin veren yüksek frekanslı enjeksiyon IVL'dir.

Hiperventilasyonun arka planına karşı ilerleyici hiperkapni, asidoz, hipoksemi durumunda, sırasıyla, istenen etki, aşağıdaki faaliyetler gerçekleştirilir:

1. Havalandırma %100 Og

2. CO ve periferik perfüzyonun çeşitli yöntemlerle bakımı.

3. Hastayı yatay konuma getirin.

4. Karın boşluğundan CO2'nin çıkarılması.

5. Laparoskopiden laparotomiye geçiş.

5.2. Laparoskopik manipülasyonların hemodinamik üzerindeki etkisi

Pnömoperitonyum uygulaması sırasında karın boşluğundaki basıncın artması CO değerini iki şekilde etkileyebilir: bir yandan karın organlarından ve alt toplardamardan kalbe kanın “sıkılmasına” katkıda bulunur, Öte yandan, kanın birikmesine alt uzuvlar venöz dönüşte düzenli bir azalma izler. Şu veya bu etkinin yaygınlığı birçok faktöre, özellikle de karın içi basıncının büyüklüğüne bağlıdır. Trendelenburg pozisyonunun karşısındaki pozisyonun daha ciddi hemodinamik değişikliklerin gelişmesine katkıda bulunduğu kaydedilmiştir, çünkü bu durumda, yüksek karın içi basıncının etkisine, kanın kalbe dönüşünde yerçekimi etkisi eşlik eder. periferde venöz tıkanıklığın düzenli gelişimi ve sol ventrikül ve SV için ön yükte belirgin bir azalma. Trendelenburg pozisyonu, aksine, venöz dönüşün normalleşmesine ve dolayısıyla pnömoperitocheum koşulları altında merkezi kan hacminde bir artışa katkıda bulunduğundan, uygun CO değerlerinin korunması için uygundur.

Pnömoperitoneumun uygulanması, arteriyollerin dışından, özellikle splanknik havzadan gelen kompresyona bağlı olarak periferik vasküler dirençte bir artışa katkıda bulunur. Karın boşluğundaki basıncın belirli bir düzeye yükselmesi aortanın sıkışmasına neden olabilir. Böbrek kan akışı da büyük ölçüde zarar görür.

Yukarıdaki faktörlerin yanı sıra hipoksemi, hiperkapni ve solunumsal asidozun hemodinami üzerinde belirli bir etkisi vardır. Bir yandan, doğrudan vasküler duvara etki eden CO2, periferik vasküler dirençteki artışı telafi eden vazodilatasyona neden olur. Öte yandan hem hipoksemi hem de kan pH'ındaki düşüş sempatik-adrenal sistemi uyarır, böylece

Laparoskopik cerrahi. ortak bir parça

katekolaminlerin güçlü salınımı. Bütün bunlar CO2'de artışa, periferik vasküler direnç, kan basıncına, taşikardi gelişimine, kardiyak aritmilere ve hatta kardiyak arreste yol açabilir.

Dolaşım sisteminde ciddi bozukluklar olması durumunda, tüm uzmanlar pnömoperitonumun çıkarılmasını ve laparotomiye geçişi önermektedir.

Laparoskopik operasyonlar sırasında karın içi basıncının artması gastroözofageal regürjitasyonun ardından asidik mide içeriğinin aspirasyonu için ön koşulları oluşturur. Özellikle gastroparezi, fıtık olan hastalarda bu komplikasyonun gelişme riski yüksektir. yemek borusu açıklığı ayaktan hastalarda ve çocuklarda diyafram, obezite, pilorik mide obstrüksiyonu (mide içeriğinin pH'ının düşük olması ve mide içeriğinin vücut ağırlığına oranının daha yüksek olması nedeniyle). Muhtemelen gastroözofageal reflü ve ardından aspirasyon oluşma olasılığının yüksek olması, günümüzde laparoskopik cerrahide yaygın olarak kullanılan laringeal maskenin kullanımını kısıtlamaktadır.

Yetersizlik için aşağıdaki önleyici tedbirler önerilmektedir:

1. Metoklopramidin ameliyat öncesi kullanımı (10 mg oral veya intravenöz)

midenin kardiyak sfinkterinin tonunu artıran rivenno) ve mide içeriğinin asitliğini azaltan H2 torus bloğu.

2. Preoperatif gastrik lavaj ve ardından bir gastrik tüp yerleştirilmesi (trakeal entübasyondan sonra); midede bir probun varlığı ayrıca pnömoperiton uygularken midenin yaralanmasını önler ve cerrahlar için cerrahi alanın görselliğini iyileştirir.

3. Trakeal entübasyon zorunludur ve endotrakeal tüpün kaflanması arzu edilir.

Pençenin en tehlikeli, ölümcül komplikasyonlarından biri

roskopik cerrahi gaz embolizmidir. CO2 peritondan hızla emilir ve splanknik damarlara emilir. Kanda çözünürlüğü yüksek olduğundan az bir miktarı kana geçer.

akım görünür komplikasyonlar olmadan geçer. CO2'nin büyük ölçüde emilimi gaz embolizmine yol açar.

CO2 embolizminin gelişimi için ön koşullar:

1. Yüksek karın içi basıncı ile gözlenen azaltılmış splanknik kan akışı.

2. Cerrahi travma sonucu açık venöz damarların varlığı. Klinik işaretler gaz embolisi, kan basıncında önemli bir azalma, kardiyak aritmiler, yeni kalp üfürümlerinin ortaya çıkması, siyanoz,

pulmoner ödem, artan ETC02 seviyesi, yani pulmoner hipertansiyon ve hipokseminin arka planına karşı sağ ventrikül kalp yetmezliği gelişiminin bir resmi var. İçin erken teşhis Bu komplikasyon EKG, kan basıncı, kalp sesleri ve ETC02'nin dikkatle izlenmesini gerektirir.

Gaz embolisi teşhisi yapılırken, kanama, emboli ile çökmenin de görülebileceği unutulmamalıdır. pulmoner arter, miyokard enfarktüsü, pnömotoraks, pnömomediastinum, yüksek karın içi basıncı, belirgin vagal refleksler.

Laparoskopik operasyonlar sırasında anestezinin özellikleri

5.3. Anestezik yardım seçimi

Çocuklarla çalışan anestezistler, laparoskopik girişim planlanan hastalarda dikkatli öykü alınması gerektiğine dikkat çekiyor. Bu tür operasyonlara mutlak bir kontrendikasyon, akciğerlerin fibröz displazisidir.

Kontrendikasyonlarçocuklarda acil laparoskopi için:

1. Koma.

2. Dekompanse kalp yetmezliği.

3. Dekompanse solunum yetmezliği.

4. Şiddetli kanama bozuklukları (Hızlı test değeri %30'un altında, kanama zamanında önemli artış).

5. Laparoskopinin yukarıdaki komplikasyonlara neden olabileceği sınırda durumlar.

Erişkinlerde korunmuş spontan solunum ile çeşitli lokal anestezi tekniklerinin kullanımı halen tartışılmaktadır. Pediatri pratiğinde, bilinci açık olan bir çocuğa epidural anestezi veya bilateral interkostal blok uygulanması imkansız ve uygun olmadığı için bu yöntem kabul edilemez. Kombine anestezinin bir parçası olarak epidural anestezi kullanımı, bazı avantajlara rağmen, sıklıkla hemodinamik bozukluklara eşlik eder, postoperatif dönemde frenik sinirin (C1N-Cv) tahrişini, bulantı ve kusmayı engellemez.

Genel endotrakeal anestezinin faydaları:

1. Toplam kas gevşemesi ve mide tüpünün varlığı ile cerrahların çalışma koşullarının iyileştirilmesi. Hastanın derin sedasyonu, istenilen pozisyonun verilmesini kolaylaştırır.

2. Trakeal entübasyon serbest açıklık sağlar solunum sistemi ve aspirasyonu önler (endotrakeal tüpün kafı şişirildiğinde).

3. CO enjeksiyonunun neden olduğu kardiyopulmoner değişiklikler Dakikada ventilasyon, oksijenlenme ve dolaşan kan hacmini (CBV) uygun seviyede tutarak karın boşluğuna 2 sızması elimine edilebilir.

Genel endotrakeal anestezi için, farklı uzmanlar, kural olarak, geleneksel genel anestezi yöntemlerinden çok farklı olmayan çok çeşitli şemalar sunar. cerrahi müdahaleler. Çocuklarda laparoskopik operasyonlarda ağrı kesici özelliklerinin birikmiş deneyimi ve çalışmaları, bir pediatrik kliniğinde anestezi uygulanması için aşağıdaki pratik önerileri formüle etmemizi sağlar.

Premedikasyon. Premedikasyon amacıyla çocuklara 0,01 mg/kg oranında %0,1 atropin, 1-3 yaş arası çocuklara %0,5 Relanium 0,35 mg/kg, 4-8 yaş arası çocuklara 0,3 mg/kg ve 0.2-0.3 mg/kg daha yaşlı hastalar için. Farklılaşma, genç yaş grubundaki hastaların ataraktiklere karşı daha zayıf duyarlılığından kaynaklanmaktadır. Alerji belirtileri öyküsü varsa, premedikasyon 0,3-0,5 mg / kg dozunda difenhidramin veya suprastin içerir.

Laparoskopik cerrahi. ortak bir parça

Anestezi seçimi anestezi uzmanına aittir. Geleneksel olarak, halotan (halotan, narkotan) kullanımı ile inhalasyon anestezisi çocuk kliniklerinde yaygın olarak kullanılmaktadır. Bu halojenli anestezik, genel anesteziye hızlı indüksiyon ve hızlı uyanma, yeterli derinlik ve anestezi kontrolü sağlaması nedeniyle çok popülerdir. Florotan, solunan karışımda minimum yeterli anestezik konsantrasyonlarına bağlı kalarak geleneksel şemaya göre kullanılır. Azot oksit (N02) ile bir kombinasyonun kullanımına sadece anestezi indüksiyonu aşamasında izin verilir. Gelecekte, N2 0'ın vücudun fizyolojik ve patolojik boşluklarında aktif olarak birikme kabiliyeti ve potansiyel olarak hipoksik etkisi dikkate alınarak, havalandırma %100 Og'de yapılmalıdır.

Halotanın belirgin kardiyodepresif etkisi, CO'de bir azalma, atriyoventriküler iletimde bir yavaşlama ve kan basıncında bir azalma ile kendini gösterir. Modern ve uygun fiyatlı ilaçlar anestezi için, halotan'a alternatif ilaçlar olarak diprivan ve midazolam, bu kadar belirgin yan etkiler vermeyen seçilmiştir.

1976 yılında sentezlenen Midazolam, benzodiazepin grubunun sayısız temsilcisinden biridir. GABAerjik ve benzodiazepin reseptörlerine hızlı bağlanma özelliğine sahiptir. Sonuç olarak, birkaç (5-10) dakika sonra Intramüsküler enjeksiyon Hastanın hızlı psikomotor inhibisyonu gelişir ve girişin sonunda hızla eski haline döner. normal aktiviteler. Midazolamda bulunan belirgin anksiyolitik, yatıştırıcı ve antikonvülsan etkiler ve düşük alerjenite not edilmelidir,

a ayrıca kullanırken, önemli bir antero olduğu gerçeği

ve retrograd amnezi. Bu ilaç, kardiyovasküler ve kardiyovasküler sistem üzerinde minimal bir etkiye sahip olan halotan ile olumlu bir şekilde karşılaştırır. solunum sistemi. İndüksiyon anestezisi yapılır intravenöz uygulama midazolam(1-3 yaş arası çocuklar için 0,3-0,4 mg/kg, 4-8 yaş arası çocuklar için 0,2-0,25 mg/kg, 9-14 yaş arası çocuklar için 0,1-0,15 mg/kg) intravenöz fraksiyonel fentanil uygulaması ile kombinasyonlar ve kas gevşeticiler. Bakım periyodu, intravenöz fraksiyonel fentanil ve kas gevşetici uygulaması ile kombinasyon halinde saatte 0.3-0.4 mg / kg midazolamın sabit bir infüzyonudur. Midazolam uygulaması anestezi bitiminden 8-12 dakika önce durdurulur.

Diprivan (propofol), etki mekanizması bakımından benzodiazepin ilaçlarına benzer. Avantajları şunları içerir:

1. Hipnotik etkinin hızlı başlangıcı.

2. Yüksek metabolizma hızı.

3. Yumuşak iyileşme dönemi.

Bu özellikler, dipriv'in her zamankinden daha geniş dağılımını sağlar. klinik uygulama. Çoğu anestezik gibi, Diprivan da solunum fonksiyonunu etkiler ve anestezi indüksiyonu aşamasında spontan solunum depresyonuna neden olur. İlaç, toplam periferik direncin azalması nedeniyle hipotansiyona neden olabilir. Diprivanın klinik olarak etkili bir dozda verilmesine genellikle ilacın vagotonik etkisi ile açıklanan kalp hızında bir azalma eşlik eder ve

Laparoskopik operasyonlar sırasında anestezinin özellikleri

atropin veya metasinin önleyici uygulamasıyla şölen. İndüksiyon anestezisi, 2.5 mg/kg Diprivan'ın intravenöz uygulaması ile gerçekleştirilir. Bakım periyodu, fentanil ve kas gevşeticilerin fraksiyonel uygulaması ile kombinasyon halinde saatte 8-12 mg / kg'lık sabit bir diprivan infüzyonudur. Diprivan'ın tanıtımı, anestezi bitiminden 6-10 dakika önce durur.

5.4. Yapay akciğer ventilasyonu, infüzyon tedavisi

ve gözetleme

IVL. Yeterli gaz değişiminin sağlanması, yalnızca mekanik ventilasyon hiperventilasyon modunda kullanıldığında mümkündür. Aralıklı pozitif basınçlı ventilasyon modunda, tidal hacim Radford nomogramından hesaplanır. Solunum hızı yaş normuna karşılık gelir. İnspirasyon basıncı her hasta için yaşa ve bireysel özelliklere bağlı olarak 14-22 mbar aralığında ayarlanır. Ekshalasyon basıncı 0. Pnömoperitonyumun uygulanmasından sonra, ventilasyonun dakika hacmi %30-35 oranında ve hem tidal hacim hem de solunum hızındaki artıştan dolayı artar.

Trakeal entübasyondan sonra tüm hastalara probu mideye yerleştirmeleri ve mesaneyi kateterize etmeleri önerilir. Bu sadece engellemez tehlikeli komplikasyonlar(mide içeriğinin aspirasyonu, içi boş organların trokar ile delinmesi), aynı zamanda cerrahlar tarafından cerrahi alanın görselleştirilmesini de iyileştirir.

infüzyon tedavisi. Zorla infüzyon yükleme rejiminin kullanılması, pnömoperitonyum tarafından tetiklenen nispi hipovolemi durumunun neden olduğu hemodinamik bozuklukların gelişmesini önlemeyi mümkün kılar. İntravenöz infüzyon tedavisi kristaloid solüsyonlarla (örn. Frisenius'tan Inosteril) gerçekleştirilebilir. İntraoperatif kan kaybını düzeltmek gerekirse infüzyon transfüzyon tedavisi yapılır. Bu durumlarda tek grup taze donmuş plazma, plazma koruyucular (reopoliglyukin, polyglucin), poliiyonik kristalloid solüsyonlar, %5-10 glukoz solüsyonları kullanılır. Hb değeri 100 g/l'nin altında ve SH %30'un altında ise tek grup eritrosit kitlesinin transfüzyonu önerilir.

Çalışmalar, seçilen anestetikten bağımsız olarak, standart infüzyon tedavisinin (elektif operasyonlar için saatte 8-10 ml/kg ve acil operasyonlar için 12-14 ml/kg/saat) rölatif hipovolemi durumunun gelişmesini engellemediğini göstermiştir. venöz dönüşte azalma ile kanın perifere yeniden dağıtılmasından, pnömoperitoneum uygulanmasından sonra CO ve atım hacmindeki düşüşten kaynaklanır. Bu durumu düzeltmek için aşağıdaki infüzyon tedavisi şeması kullanılır. Ameliyathanede periferik bir damarın kateterizasyonu anından pnömoperitonyum uygulama anına kadar, infüzyon hızı elektif ameliyatlar için saatte 10-15 ml / kg ve acil ameliyatlar için saatte 15-28 ml / kg olmalıdır. Gazın karın boşluğuna üflenmesinden sonra, infüzyon hızının saatte 10-12 ml/kg'a düşürülmesi tavsiye edilir.