9942 0

Klinik tablo hastalık özofajit semptomlarından (ağrı, mide ekşimesi, geğirme, yetersizlik) ve yemek borusu tıkanıklığı semptomlarından (disfaji) oluşur. Değişen yoğunluktaki ağrı, çoğunlukla yemek yeme ile ilişkilidir, ancak sabit olabilir. Bazen sadece geceleri rahatsız eder, yatay pozisyonda fiziksel eforla artar. Ağrının lokalizasyonu karakteristiktir: sternumun arkasında ve ksifoid süreç düzeyinde, ışınlama çeşitlidir - çoğu zaman göğüs, boyun ve omuz bıçakları bölgesinde.

En sık görülen ikinci semptom mide ekşimesidir ve kardiyanın obturator fonksiyonunun yetersizliğini ve reflü özofajitin varlığını gösterir. Genellikle yemek yedikten sonra, ayrıca gövde öne ve yatay bir pozisyonda (asidik mide içeriğinin yemek borusuna akması) ve ayrıca karın basıncındaki gerginlik (artmış karın içi) nedeniyle ağır fiziksel çalışma sırasında ortaya çıkar. baskı yapmak). Mide ekşimesi değişen yoğunlukta olabilir - orta ila dayanılmaz arasında (“mide ekşimesi ila ağrı”), hastalar gece büyük bir acıdan uyandığında, soda alarak mide ekşimesini giderir. Bazıları, büyük miktarlarda emerek, gündüz ve gece boyunca tekrar tekrar soda almaya zorlanır. Diyetteki bir hatadan (zengin baharatlı yiyecekler, alkol alımı) sonraki birkaç gün içinde yoğun mide ekşimesi görülebilir.

Ereksiyonlar, ya boş ya da daha sık ekşi, acı ya da yemek tadında olmak üzere neredeyse yaygındır. Yetersizlik genellikle yemek yedikten sonra, bazen yemek sırasında ortaya çıkar, özellikle yatay pozisyonda ve gövde öne eğik olduğunda kolayca ortaya çıkar.

disfaji - ortak semptomşiddetli reflü özofajit ile. Genellikle hastalığın alevlenmesi, tahriş edici yiyeceklerin yutulması (yemek borusunun refleks spazmı) ile ilişkili aralıklı disfaji vardır. Bazen birkaç gün içinde yemek borusu tamamen veya neredeyse tamamen tıkanabilir ve ardından aniden geçebilir. Genellikle bu tür hastalar özofagus kanserinden şüphelenilerek tekrarlanan röntgen ve endoskopik çalışmalara tabi tutulur. Özofagusun peptik darlığının ortaya çıkmasıyla birlikte sürekli ve giderek artan disfaji görülür. Mide ekşimesi aynı zamanda azalır ve sonra kaybolur, çünkü darlığın kendisi gastroözofageal reflü için bir engeldir.

POD'un kardiyak fıtıklarında sık görülen bir semptom kanamadır, çoğu durumda önemsizdir: sadece pozitif bir Gregersen reaksiyonu bundan bahseder. Bazen kanama, “kahve telvesi” veya hatta kırmızı kanın periyodik kusması ve ayrıca katranlı dışkı görünümü ile tespit edilir. Anemi, hastalığın tek belirtisi olabilir ve en sık kardiyofundal fıtıklarda görülür. Bazı durumlarda (özellikle şiddetli reflü özofajit ile komplike olan kapsülün kalp fıtığı), erozyon ve ülserasyon alanından bol kanama, acil cerrahi için bir neden olabilir. Aynı zamanda, bazı hastalarda özofagoskopi sırasında, mukoza zarının ülserasyonu olmadan (tabii ki, diapedez ile) ortaya çıkan özofajit bölgesinde belirgin kanama bulunur. Kardiyofundal fıtıklarda midenin fıtık kısmındaki venöz staz nedeniyle kanama da görülebilir, o zaman yemek borusundan değil mide kanamasından bahsetmeliyiz.

POD fıtıkları ile refleks angina pektoris (Uden-Remheldt sendromu) sıklıkla görülür. Hastanın kapsamlı bir şekilde sorgulanması, her zaman "kalp" ağrısının ortaya çıkması ile gıda alımı veya reflü özofajitin alevlenmesi arasında doğrudan bir bağlantı kurmanıza izin verir.

Paraözofageal fıtıklardaki klinik tablo, fıtık çıkıntısının boyutuna ve şekline, içeriğine, çevredeki organların yer değiştirme ve sıkıştırma derecesine bağlıdır, gastrointestinal ve kardiyopulmoner belirtiler ayırt edilir.

En sık görülen midenin göğüs boşluğuna sarkma, yutma güçlüğü, epigastrik bölgede ağrı ve yemekten sonra oluşan sternumun arkasında, zor geğirme eşlik edebilir. Paraözofageal gastrik fıtıkta kayan POD'nin aksine, çoğu durumda kardiya kapanma mekanizması bozulmaz ve bu nedenle kural olarak gastroözofageal reflü yoktur. Bir yöntem seçerken cerrahi tedavi paraözofageal herni ile kalp yetmezliğinin nadir kombinasyonu dikkate alınmalıdır.

Uzun yıllar boyunca (yaşlılığa kadar) paraözofageal fıtıkların kendilerini hiçbir şekilde göstermeyebileceği ve sıklıkla göğüs organlarının röntgen muayenesi sırasında tesadüfi bir bulgu olduğu belirtilmelidir. Diğer durumlarda, paraözofageal herninin ilk belirtileri, aşırı kanama veya boğulma gibi korkunç komplikasyonlar olabilir (hiçbir zaman hapsedilmeyen POD'un kayan fıtıklarının aksine). Midenin fıtık kısmındaki venöz staz nedeniyle kanama kronik olabilir ve "anlaşılmaz" anemiye neden olabilir. Bazen ağrı gibi belirtiler, midenin fıtık kısmında (Kay ülseri) veya kanserli tümör kronik gastrit arka plan üzerinde.

Paraözofageal fıtıkları teşhis etmenin ana yöntemi bir röntgen muayenesidir. Zaten göğüs organlarının anket röntgenoskopisi ile, kalbin arka planında oval veya yuvarlak bir aydınlanma bulunur. Daha yaygın bir fundal paraözofageal fıtık ile, bir X-ışını kontrast çalışması karakteristik bir tablo ortaya koymaktadır: Kardia, diyaframın altında her zamanki yerinde bulunur ve midenin fundusu içeridedir. arka mediasten(Şek. 38).

Pirinç. 38. Diyaframın özofagus açıklığının fıtığının radyografileri (doğrudan projeksiyon).
a - paraözofageal fundus; b - kardiyak.

Pirinç. 38. Devam. c - kardiyofundal.

Paraözofageal herni (bağırsak) diğer formları ile tespit edilir ilerideki çalışma ince ve kalın bağırsaklar baryum süspansiyonu ile doldurulduğundan (çalışma bazen irrigoskopi ile desteklenir). Büyük omentum nadiren tek fıtık içeriğidir, daha sıklıkla mide veya bağırsak döngüsü ile birlikte fıtık kesesinde bulunur.

Kayan pod fıtıkları, reflü özofajit ve yemek borusunun peptik darlığı tanısında, X-ışını muayenesi de ana yerlerden birini kaplar.

Genellikle, POD'un kalp fıtığı, yatay pozisyonda veya Trendelenburg pozisyonunda radyolojik olarak tespit edilir. II derece özofagusun kısalması, bir dizi spesifik belirti ile kardiyofundal fıtık da dik pozisyonda tespit edilir.

Diyaframın üzerinde bir kalp fıtığı oluşur, solunum fazından bağımsız olarak oval bir şekle sahiptir, alt sınır belirsizdir ve burada POD'den geçen mukozal kıvrımlar sıklıkla görülür. Fıtık, gastroözofageal vestibülden anatomik kardiyanın bir X-ışını temsili olan kardiyak çentikler ile ayrılır. Bu nedenle, kalp fıtığının doğrudan bir işareti, kardiyanın diyaframın üzerindeki konumudur.

Kardiyak fıtık ve kalp yetmezliğinin dolaylı radyolojik belirtileri oldukça fazladır: yemek borusunun alt kısmının genişlemesi, yemek borusunun mideye yüksek bir şekilde birleşmesi ile geniş bir His açısı, midenin gaz kabarcığında bir azalma ve daha fazlası POD alanında üçten fazla mukoza kıvrımı. Daha çok kısa özofagus ile saptanan gastroözofageal reflü, "baryumlu su" ve karın içi basıncını artıran tekniklerin kullanıldığı çalışmada POD'un kalp fıtığı olan hastaların yaklaşık yarısında radyografik olarak tanınır.

Kardiyofundal fıtık durumunda, zaten bir inceleme çalışması sırasında, sıvı seviyesi ile aydınlanma genellikle kalbin gölgesinin arka planına karşı belirlenir. Kardiyofundal eksen fıtığı ile fundik paraözofageal herni arasındaki fark, kardiyanın diyaframın üzerindeki konumudur.

amaç röntgen muayenesiözofagusun peptik darlığı durumunda, daralmanın lokalizasyonunu ve derecesini, darlık alanındaki özofagus duvarının durumunu belirlemek, eşlik eden kardiya, mide ve on iki patolojiyi belirlemek gerekir. oniki parmak bağırsağı ülseri.

Yemek borusunun peptik darlıkları nadiren tamamlanır. Kısa striktürler, kural olarak, kardia üzerinde lokalizedir. Daralan konturlar hem düz hem de polisiklik olabilir. Özofagus mukozasının kıvrımları genellikle pürüzlüdür, özofajite bağlı ödemlidir, genellikle granüler bir rahatlamaya sahiptir. X-ışını özofagus spazmı, peristalsis amplitüdü yokluğu veya azalması, lokal veya yaygın kalınlaşma, yemek borusu duvarının sertliği, mide içeriğinin yemek borusuna regürjitasyonu, konturlarının düzensizliği ve ayrıca değişen daralan alanları ortaya çıkarabilir. genişleme alanları ile POD ve gastroözofageal reflünün kalp fıtığının tanımlanması büyük önem taşır (Şekil 39, a, b).

Peptik striktürün karakteristik röntgen belirtileri aynı zamanda yemek borusunun daralması ve kısalması alanında ülseratif bir "niş" dir. Aynı zamanda, yemek borusunun konturu düzleştirilir ve kardia, diyafram seviyesinin üzerinde pozisyonunu değiştirmez, His açısı genişler, midenin gaz kabarcığı küçülür. Mukoza zarında uzun sert darlıklar ve belirgin ülseratif değişiklikler ile, büyük zorluklar ortaya çıkabilir. ayırıcı tanıözofagus kanseri ile.

Pirinç. 39. Doğrudan projeksiyonda yemek borusunun röntgeni. Özofagusun genişlemiş peptik darlığı. Onun açısı geniş. Diyaframın üzerinde Kardia (a). Özofagusun peptik darlığı için özofagomanogram. 5 cm uzunluğunda striktür (26 ila 31 cm). Kardiyanın presleme işlevi zayıflar, kardiadaki basınç düşüktür (b).

POD fıtıkları, reflü özofajit ve özofagusun peptik darlığı için endoskopik muayene çok önemli ve bazen belirleyici bir tanı yöntemidir. Özofagoskopi ile özofagusun uzunluğu ölçülür, kalp yetmezliği semptomları saptanır (kalp açıklığı, gastroözofageal reflü) ve özofajitin şiddeti değerlendirilir. Paraözofageal fıtık ile, komplikasyonları (kanama) ve eşlik eden patolojiyi (ülser, kanser) tanımlamak için midenin fıtık kısmını (genellikle teknik olarak çok zordur) incelemeye çalışmalısınız.

Şiddetli reflü özofajit, keskin inflamatuar değişiklikler, mukozal ödem, fibröz birikintiler ve artan kanamanın arka planına karşı distal özofagusta erozyonlar ve ülserler ile karakterizedir. Bazen tedavisi çok zor olan kronik mide ülserlerine (derin krater ve iltihaplı şaft) benzer yuvarlak ülserler bulunur. konservatif tedavi. Oluşan peptik darlık ile 2-3 mm çapa kadar keskin bir sikatrisyel daralma bulunur. Tüm şüpheli durumlarda, bir biyopsi endikedir, çünkü bir peptik darlık, kardiyanın submukozal tümörünün özofagusa geçmesi ile simüle edilebilir.

A.F. Chernousov, P.M. Bogopolsky, F.S. kurbanov

Gastroözofageal reflü hastalığı (GÖRH), mide ve/veya duodenal içeriğin yemek borusuna düzenli olarak tekrarlayan reflüsüne bağlı olarak özofagus distalinde inflamatuar değişikliklerin gelişmesi ve/veya karakteristik semptomların neden olduğu bir hastalıktır.

EPİDEMİYOLOJİ

Klinik semptomlarda büyük bir değişkenlik ile ilişkili olan gerçek prevalans bilinmemektedir: epizodik olarak ortaya çıkan mide ekşimesinden karmaşık reflü özofajit belirtilerine kadar. Tanı yöntemlerinin kullanımındaki mevcut zorluklar nedeniyle GÖRH'nin gerçek prevalansı resmi istatistiklerden çok daha yüksektir. Ayrıca GÖRH hastalarının 1/3'ünden daha azı doktora başvurur.

GÖRH semptomları yetişkin popülasyonun %20-50'sinde, endoskopik belirtiler ise popülasyondaki bireylerin %7-10'undan fazlasında bulunur.

ABD'de mide ekşimesi (GERD'nin ana semptomu), haftalık olarak yetişkinlerin %10-20'si tarafından yaşanmaktadır.

Rusya'da tam bir epidemiyolojik tablo yoktur. Farklı bölgelerde yürütülen ayrı epidemiyolojik çalışmalar vardır. Yani, Moskova'da kadınların %34'ü ve erkeklerin %15'i sık sık mide ekşimesinden şikayet ediyor.

SINIFLANDIRMA

ICD-10'a göre GÖRH, özofajitli GÖRH ve özofajitsiz GÖRH olarak ikiye ayrılır. Klinik uygulamada farklı bir terminoloji benimsenmiştir:

Endoskopi-negatif reflü hastalığı veya eroziv olmayan reflü hastalığı;

Endoskopik olarak pozitif reflü hastalığı veya reflü özofajiti.

Pirinç. 39-1. Reflü özofajitin şiddeti.

Tablo 39-1. Reflü özofajitin sınıflandırılması

Derece Yerçekimi	karakteristik
	5 mm'den küçük ve mukoza kıvrımıyla sınırlı bir (veya daha fazla) mukoza lezyonu
	Mukozal kıvrımla sınırlı, 5 mm'den büyük bir (veya daha fazla) mukozal lezyon (lezyon iki kıvrım arasındaki alana uzanmaz)
	İki veya daha fazla mukoza kıvrımına uzanan ancak yemek borusu çevresinin %75'inden azını içeren bir (veya daha fazla) mukozal lezyon
	Özofagus çevresinin %75 veya daha fazlasını içeren bir (veya daha fazla) mukozal yaralanma

GÖRH komplikasyonları şunları içerir:

Peptik darlıklar;

Özofagus kanaması;

Barrett's yemek borusu.

Hastaların yaklaşık %60'ında eroziv olmayan reflü hastalığı tanısı konur, %30'unda reflü özofajit bulunur ve %5'inde komplikasyon gelişir.

ETİYOLOJİ VE PATOGENEZ

GÖRH gelişiminin nedenleri aşağıdakileri içerir.

Antireflü bariyerinin işlevinin zayıflaması (midenin kardiyak kısmının kilitleme mekanizması).

Özofagusun azaltılmış klirensi.

Yemek borusu mukozasının zarar verici faktörlerin etkilerine karşı direncini azaltmak.

Midede artan üretim hidroklorik asit, pepsin, safranın midesine giriş.

Midedeki basınç her zaman göğüs boşluğundan daha yüksek olduğundan, mide içeriğinin geri akışını önleyen özel bir mekanizma vardır - sözde kardiya kilitleme mekanizması. Normalde reflü nadiren, kısa bir süre (5 dakikadan az) oluşur. Yemekten sonra gözlemlenen ve klinik semptomların olmaması, atakların kısa sürmesi ile karakterize edilen bu fizyolojik süreç uyku sırasında ortaya çıkabilir. Normal performans Yemek borusundaki pH 5.5-7.0'dır.

Özofagus reflü, yemek borusundaki pH'ın 4.0 ve altına ulaştığı süre 1 saat / gün ise veya gün içindeki toplam gastroözofageal reflü sayısı 50'yi geçerse, gece ve gündüz gelişirse patolojik olarak kabul edilir.

Özofagus-gastrik bağlantının (kardiyanın kilitleme mekanizması) işlevinin canlılığını destekleyen mekanizmalar şunları içerir:

alt özofagus sfinkteri;

Diyafragmatik-özofagus bağ;

Mukus "soket";

Gubarev'in kıvrımını oluşturan His'nin keskin açısı;

Alt karın içi yerleşimi yemek borusu sfinkteri;

Midenin kardiasının dairesel kas lifleri.

ALT Özofagus Sfinkteri

Kilitleme mekanizmasındaki ana rol, alt özofagus sfinkterinin durumuna aittir. Dinlenirken, sağlıklı bir insanda kapalıdır. Normalde geçici gevşeme 5-30 saniye sürer ve midenin yemek sırasında yutulan fazla havadan kurtulmasına yardımcı olur. GÖRH hastalarında, alt özofagus sfinkterinin bu spontan gevşeme atakları sık ve uzun sürelidir. Bunun nedeni yemek borusunun peristaltizminin ihlali, yutulduğunda hızlı ve bol miktarda yiyecek çok sayıda hava.

Alt özofagus sfinkterinin tonu şu şekilde azaltılır:

Kafein (çikolata, kahve, çay, koka-kola), turunçgiller, domates, alkol, nikotin ve yağ içeren besinler;

Bazı ilaçlar: antikolinerjikler, yatıştırıcılar ve hipnotikler, -blokerler, kalsiyum kanal blokerleri, nitratlar, teofilin ve diğer ilaçlar;

yenilgiler vagus siniri(diabetes mellitusta vagal nöropati, vagotomi).

Alt özofagus sfinkterindeki basınç, bir dizi gastrointestinal hormonun etkisi altında azalır: glukagon, somatostatin, kolesistokinin, sekretin, vazoaktif bağırsak peptidi, enkefalinler.

Azalan antireflü bariyer işlevi üç şekilde ortaya çıkabilir:

Alt özofagus sfinkterindeki basınçta birincil azalma;

Geçici gevşemesinin bölümlerinin sayısında bir artış;

Sfinkterin tamamen veya kısmen tahrip olması, örneğin, cerrahi müdahaleler, pnömokardiyodilatasyondan sonra diyaframın özofagus açıklığının fıtığı, skleroderma ile.

CBS AÇISI

Bu, yemek borusunun bir yan duvarının midenin büyük kurvatürüne, diğer yan duvarının ise daha küçük kurvatüre geçiş açısıdır. Midenin hava kabarcığı ve intragastrik basınç, His açısını oluşturan mide mukozasının kıvrımlarının, mide içeriğinin yemek borusuna geri akmasını önleyerek sağ duvara (Gubarev'in kıvrımı) sıkıca oturmasına katkıda bulunur.

BOŞLUK AZALTMA

yemek borusu verilir etkili mekanizma, asit tarafına pH kaymalarını ortadan kaldırarak, - özofagus klirensi. GÖRH olan hastaların %50'sinde özofagus klirensi azalır. Bu durumda, aşağıdaki özofagus klirensi varyantları acı çeker:

Kimyasal - tükürük bikarbonatlarının ve özofagus mukusunun nötralize edici etkisindeki azalma nedeniyle;

Hacimsel - ikincil peristalsis inhibisyonu ve torasik yemek borusu duvarının tonunda bir azalma nedeniyle.

Reflü özofajitin acil nedeni, mide veya duodenal içeriğin özofagus mukozası ile uzun süreli temasıdır.

ÖZOFAGUS MUKOZASININ DİRENCİ

Preepitelyal, epitelyal ve postepitelyal faktörler tarafından sağlanır.

Epitel hasarı, hidrojen iyonları ve pepsin veya safra asitleri, preepitelyal mukus koruyucu tabakayı ve aktif bikarbonat salgısını yendiğinde başlar.

Epitel faktörü: hücre zarlarının yapı ve fonksiyonlarının özellikleri, hücreler arası bağlantılar, hücre içi ve hücreler arası taşıma, optimal bir pH (7.3-7.4) oluşturma.

Postepitelyal faktör: yemek borusunun mukoza zarına kan temini, yeterli trofik süreçler, optimal asit-baz dengesi sağlar.

KLİNİK TABLO

GÖRH'nin özelliği, klinik semptomların (mide ekşimesi, ağrı, yetersizlik) ciddiyetinin yemek borusu mukozasındaki değişikliklerin ciddiyetine bağımlılığının olmamasıdır. Hastalığın semptomları, eroziv olmayan reflü hastalığının reflü özofajitinden ayırt edilmesine izin vermez.

Tüm semptomlar iki gruba ayrılabilir: özofagus (mide ekşimesi; ekşi, acı veya gıda ile geğirme; yetersizlik; yutma güçlüğü; odinofaji; göğüs kafesi arkasında ağrı) ve ekstraözofageal (öksürük, astım atakları, nefes darlığı, ses kısıklığı veya ses kısıklığı, boğaz kuruluğu) , tükürük, çürük, anemi belirtileri).

Klinik tabloda, önde gelen yer mide ekşimesi, öne doğru eğilirken ve geceleri meydana gelen asidik içeriğin geğirmesi tarafından işgal edilir. İkinci en yaygın tezahür Bu hastalık- göğüs ağrısı. Daha az sıklıkla disfaji, regürjitasyon ve odinofaji (yutma sırasında ağrı) gözlenir.

GÖĞÜSTE AĞRILI YANMA HİSSİ

Sternumun arkasında (yemek borusunun 1/3 alt kısmında) veya subkapular bölgede meydana gelen tuhaf bir yanma hissi veya değişen yoğunlukta ısı. GÖRH'li hastaların %83'ünde görülür. Midenin asidik içeriğinin (pH ‹4) yemek borusunun mukoza zarı ile uzun süreli teması sonucu oluşur. Mide ekşimesinin şiddeti özofajitin şiddeti ile ilişkili değildir. Diyet hataları, gazlı içecekler, alkol, fiziksel efor, öne eğilme ve yatay pozisyonda hatalarla güçlendirilmesi ile karakterizedir.

GIDA ÇEKME VE GERİ DÖNÜŞ

Hastaların %52'si geğirmeden şikayetçidir. Kural olarak, yemekten sonra gazlı içecekler alarak yoğunlaşır. Bazı hastalarda gözlenen gıda regürjitasyonu, egzersiz sırasında ve regürjitasyona neden olan bir pozisyon sırasında ortaya çıkar. Geğirme ve yetersizlik, yemek borusunun motor fonksiyonunda ciddi bozulma olan bir hastalığın özelliğidir.

GÖĞÜS AĞRISI

Interskapular bölgeye yayılır, boyun, alt çene, sol yarı göğüs ve anjina pektorisi taklit edebilir. Ağrının kökeninin ayırıcı tanısında, ağrıyı neyin tetiklediğini ve rahatlattığını belirlemek önemlidir. Yemek borusu ağrısı, gıda alımı, vücut pozisyonu ve alkali alarak rahatlamaları ile bir bağlantı ile karakterizedir. maden suları ve antasitler.

DİSFAJİ

Disfaji, hastaların %19'unda görülen aralıklı bir karaktere sahiptir. Kalıcı disfajinin ortaya çıkması ve mide ekşimesinde eşzamanlı bir azalma, özofagus darlığının gelişimini gösterir. Hızlı ilerleyen disfaji ve kilo kaybı adenokarsinom gelişimini gösterebilir.

TEŞHİS

Gastroözofageal reflüyü tespit etmek için kullanılan başlıca yöntemler şunlardır:

röntgen muayenesi;

endoskopi;

Yemek borusunun pH'ının günlük izlenmesi;

Yemek borusunun motor fonksiyonunun incelenmesi;

Histolojik inceleme.

Röntgen ders çalışma. Yemek borusunun röntgeni girişi belirler kontrast madde mideden yemek borusuna, diyaframın yemek borusu açıklığının fıtığı, darlıklar, yemek borusu iltihabı belirtileri (kıvrımların kalınlaşması, hareketlilikteki değişiklikler, yemek borusunun düzensiz konturları), yemek borusunun erozyonu ve ülserleri bulunur.

endoskopik ders çalışma. Reflü özofajiti teşhis etmek ve şiddetini değerlendirmek için kullanılır (reflü özofajit sınıflandırması için yukarıya bakın).

Kromoendoskopi, sağlıklı ve etkilenen dokuları farklı şekillerde boyayan maddelerin mukoza zarına uygulanarak yemek borusu epitelindeki metaplastik ve displastik değişiklikleri tespit eder. Ek olarak, mide mukozasının, özellikle kusma sırasında fark edilen yemek borusunun lümenine prolapsusu görebilirsiniz; özofagus-mide kavşağının diyaframın üzerindeki konumu ile özofagusun gerçek kısalması. Kardiyanın kapanma fonksiyonunun değerlendirilmesi zordur, çünkü bir endoskopun sokulmasına veya hava üflenmesine yanıt olarak açılabilir.

Günlük pH-metri yemek borusu. GÖRH, özellikle eroziv olmayan reflü hastalığı teşhisi için en bilgilendirici yöntem, reflünün sıklığını, süresini ve şiddetini yargılamayı mümkün kılar. Diğer yöntemlerle [floroskopi, fibroözofagogastroduodenoskopi (FEGDS), alt özofagus sfinkter basıncı çalışması] ile karşılaştırıldığında, 24 saatlik pH ölçümü, gastroözofageal reflüleri saptamada (%88-95) yüksek bir duyarlılığa sahiptir. Elde edilen bilgiler, özofagus mukozasının ne kadar süreyle hidroklorik aside maruz kaldığını doğru bir şekilde belirlemeyi, özofagus klirensinin etkinliğini değerlendirmeyi, reflü oluşumunu klinik semptomlarla karşılaştırmayı ve gün boyunca midenin asit üreten işlevini araştırmayı mümkün kılar.

GÖRH tanısı için pH-metri sonuçları, pH değerinin ‹4.0 olduğu toplam süre, günlük toplam reflü sayısı, 5 dakikadan uzun süren reflü sayısı ve süresi ile değerlendirilir. en büyük reflü.

sintigrafi yemek borusu. Özofagus klirensini değerlendirmek için radyoaktif bir teknesyum izotopu kullanılır. Özofagusta alınan izotopun 10 dakikadan fazla gecikmesi özofagus klirensinde bir yavaşlama olduğunu gösterir. Günlük pH ve özofagus klirensi çalışması, özofajit gelişmeden önce reflüyü tanımlamanıza izin verir.

manometri. Alt özofagus sfinkterinin basıncında bir azalma, geçici gevşemelerinin sayısında bir artış, özofagus duvarının peristaltik kasılmalarının genliğinde bir azalma ortaya çıkar.

histolojik ders çalışma. Özofagus mukozasının biyopsisinin histolojik incelemesi, Barrett's özofagusu ve özofagus adenokarsinomunu dışlamak için kullanılır. saat histolojik inceleme epitelde incelme ve atrofi ortaya çıkarmak, büyüme bağ dokusu(skleroz). Özofagusun skuamöz keratinize olmayan epitelinin metaplazisi, mide mukozasının kardiyak veya fundal tipinin silindirik epitelinin büyümesine yol açar. Metaplazi, özel bir ince bağırsak kolumnar epitelinin ortaya çıkmasına neden olursa, malignite riski vardır. Özel kolumnar epitel, goblet hücrelerinin varlığı ile eksik ince bağırsak metaplazisi olarak teşhis edilir.

KOMPLİKASYONLAR

Komplikasyonların gelişimi için risk faktörleri, semptomların sık görülmesi ve uzun süreli varlığı, belirgin bir eroziv özofajit aşaması, bir hiatal fıtık varlığıdır. GÖRH komplikasyonları arasında özofagus ülserleri, kanama, darlıklar ve Barrett's özofagusu bulunur.

peptik ülserlerÖzofagus, GÖRH'li hastaların %2-7'sinde görülür, bunların %15'inde peptik ülserler, çoğunlukla mediastende perforasyon ile komplike hale gelir.

Akut ve kronik kanamaözofagusun peptik ülseri olan hemen hemen tüm hastalarda değişen derecelerde görülür ve bunların yarısında şiddetli kanama görülür.

Darlıklar GÖRH hastalarının yaklaşık %10'unda görülür: yemek borusu darlığı hastalığı daha kalıcı hale getirir (disfaji ilerler, sağlık kötüleşir, vücut ağırlığı azalır). Darlığın (disfaji) klinik belirtileri yemek borusu lümeninin 2 cm'ye daralmasıyla ortaya çıkar.

yemek borusu Barrett(Bkz. Bölüm 39.2 Barrett's Yemek Borusu).

TEDAVİ

Tedavi yönteminin seçimi, seyrin özellikleri ve GÖRH'ye neden olan neden ile ilişkilidir. GÖRH tedavisi tıbbi veya cerrahi olabilir.

TERAPÖTİK TEDAVİ

Karın içi basıncını artıran yükleri hariç tutun: dar giysiler ve sıkı kemerler, korseler giymeyin; iki elinizle 8-10 kg'dan fazla ağırlık kaldırmayın; kaçınmak fiziksel aktivite abdominal basının aşırı eforu ile ilişkilidir.

Büyük öğünlerden kaçının ve geceleri yemek yemeyin (yatmadan en geç 3 saat önce); yemek yedikten sonra öne eğilmekten kaçının ve uzanmayın. Alt özofagus sfinkter basıncını azaltan gıdaların tüketimini sınırlayın ve tahriş edici etki yemek borusunun mukoza zarında: yağ bakımından zengin yiyecekler (tam yağlı süt, krema, kekler, hamur işleri, kaz, ördek, domuz eti, kuzu eti, yağlı sığır eti), alkol, kafein içeren içecekler (kahve, kola, güçlü çay, çikolata), turunçgiller, domates, soğan, sarımsak, kızarmış yiyecekler. Reflüye neden olan ilaçları (yatıştırıcı ve sakinleştiriciler, kalsiyum kanal inhibitörleri, β-blokerler, teofilin, prostaglandinler, nitratlar) almayın.

Yatağın başı yükseltilmiş olarak uyuyun.

Sigarayı bırakmak.

Vücut ağırlığını normalleştirin.

Tıbbi tedavi

Tedavi süreleri: Eroziv olmayan reflü hastalığı için 4-8 hafta ve reflü özofajit için en az 8-12 hafta, ardından 6-12 ay idame tedavisi. İlaç tedavisi, prokinetik, antasitler ve antisekretuar ajanların atanmasını içerir.

prokinetik. Alt özofagus sfinkterinin tonunu artırın, özofagus peristalsisini artırın, özofagus klirensini iyileştirin. Yemeklerden 30 dakika önce günde 3-4 kez domperidon, metoklopramid 10 mg atayın. Domperidon, kan-beyin bariyerini geçmeme avantajına sahiptir ve daha az yan etkiler metoklopramid ile karşılaştırıldığında. Monoterapi şeklinde prokinetikler sadece hafif GÖRH formlarının tedavisinde kullanılır.

antasitler ve antisekretuar ilaçlar. Antisekretuar tedavinin amacı, gastroözofageal reflüde asidik mide içeriğinin özofagus mukozası üzerindeki zararlı etkisini azaltmaktır. Antasitler orta ve seyrek görülen semptomlar için etkilidir. Antasitler sitoprotektif bir etkiye sahiptir ve mide suyunun hidroklorik asidini nötralize eder. En uygun farmasötik form jellerdir. Genellikle ilaçlar yemeklerden 40-60 dakika sonra ve geceleri günde 3 kez reçete edilir. Bu semptomlar özofagus mukozasında ilerleyici hasarı gösterdiğinden, her ağrı ve mide ekşimesi atağı durdurulmalıdır.

Reflü özofajit tedavisinde sodyum aljinat içeren müstahzarlar kendilerini iyi kanıtlamıştır. Mide içeriğinin yüzeyinde yüzen köpüklü bir antasit süspansiyonu oluşturur ve gastroözofageal reflü durumunda yemek borusuna girerek terapötik bir etki sağlar.

Engelleyiciler H 2 -reseptörler histamin. Reflü özofajit ile, atılan mide içeriğinin asitliğini önemli ölçüde azaltan ranitidin ve famotidin yaygın olarak kullanılır, bu da özofagusun mukozasındaki enflamatuar ve eroziv ülseratif sürecin rahatlamasına katkıda bulunur.

inhibitörleri proton pompa. Şu anda, H + , K + -ATPase blokerleri (omeprazol, lansoprazol, pantoprazol, rabeprazol, esomeprazol), proton pompasını inhibe ederek, hidroklorik asidin gastrik sekresyonunun belirgin ve uzun süreli baskılanmasını sağlayan, tercih edilen ilaçlar olarak kabul edilir. Bu ilaçlar en güçlü antisekretuar ajanlardır, özellikle peptik eroziv ülseratif özofajitte etkilidirler ve 4-5 haftalık tedaviden sonra vakaların %90-96'sında etkilenen bölgelerde skar sağlarlar.

AMELİYAT

İlaç tedavisinin uzun sürmesi ve/veya etkisiz kalması, komplikasyonların ortaya çıkması (özofagus darlığı, tekrarlayan kanama, Barrett's özofagusu) durumunda cerrahi düzeltme konusuna karar verilir. Özellikle sıklıkla, GERD, diyaframın özofagus açıklığının fıtığı ile birleştirildiğinde cerrahi endikasyonlar ortaya çıkar.

TAHMİN ETMEK

Eroziv olmayan reflü hastalığı ve hafif derecede reflü özofajiti ile çoğu durumda prognoz uygundur. Prognoz, hastalığın uzun süreli olması, sık, uzun süreli relapslar, komplike GÖRH formları ile birlikte, özellikle de buna bağlı olarak Barrett's özofagusunun gelişmesi ile kötüleşir. artan risk yemek borusu adenokarsinomunun gelişimi.

39.2. Barrett Özofagusu

Barrett's özofagusu, bazı bölgelerde çok katlı yassı epitelin yerini tek katmanlı silindirik bir epitelin aldığı özofagus mukozasının edinilmiş kronik metaplastik durumudur.

GERD'li bireylerin yaklaşık %10-20'sinde intestinal metaplazili Barrett özofagusu gelişir. Barrett's özofagusunda adenokarsinom gelişme şansı yılda 200-400 hastada 1'dir. Barrett's özofagusunun erkeklerde (özellikle yaşlılarda) kadınlara göre 10 kat daha fazla gelişme olasılığı vardır.

etiyoloji ve patogenez. Etiyoloji açık değildir. Midede yüksek oranda hidroklorik asit salgılanması ve yemek borusuna atılan mide içeriğinde safra bulunması hastalığın gelişimine zemin hazırlayan faktörlerdir.

Klinik tablo Barrett's özofagusu GÖRH'den farklı değildir. Bu bağlamda, uzun bir GÖRH öyküsü (5 yıldan fazla) olan herhangi bir hastada Barrett's özofagusunun varlığını dışlamak gerekir.

teşhis. Endoskopik muayenede, kolumnar epitel, onu yemek borusunun bitişik ince, soluk, parlak epitelinden ayıran karakteristik kırmızı renk ve kadifemsi bir görünüme sahiptir. Teşhisi doğrulamak ve epitel displazisinin derecesini belirlemek için özofagus mukozasının dört bölümünden bir biyopsi yapılır.

Tedavi

Düşük dereceli displazi tespit edilirse, yüksek (iki katına) dozlarda proton pompası inhibitörleri reçete edilir. 3 ay sonra tekrarlanan histolojik inceleme yapılır. Düşük dereceli displazi devam ederse, proton pompası inhibitörleri ile tedaviye aynı dozlarda devam edin, 3 ve 6 ay sonra ve ardından yılda bir kontrol histolojik çalışmaları yapın.

Yüksek dereceli displazi tespit edilirse proton pompa inhibitörleri reçete edilir ve endoskopik tedavi (lazer yıkımı, multipolar elektrokoagülasyon, metaplastik epitel alanlarının fotodinamik pıhtılaşması) veya cerrahi müdahale konusuna karar verilir.

39.3. özofajit

Özofajit, özofagusun mukoza zarında ve bazen duvarının daha derin katmanlarında inflamatuar ve yıkıcı değişikliklerin gelişmesiyle karakterize edilen bir hastalık grubudur. Morfolojik resme bağlı olarak, nezle, eroziv, hemorajik ve nekrotik özofajit ayırt edilir. Tüm özofajitlerin klinik tablosu disfaji ile karakterizedir.

ENFEKSİYONLU ÖZOFAJİTLER

Enfeksiyöz özofajit genellikle bağışıklığı baskılanmış kişilerde görülür. Özofajit viral (çoğunlukla herpes simpleks virüsü ve sitomegalovirüsün neden olduğu), bakteriyel (nedeniyle) ayrılır. mikobakteri tüberküloz ve cinsinin bakterileri laktobasil) ve mantar (genellikle cinsin mantarlarının neden olduğu kandida).

viral özofajit. Herpes simpleks virüsünün neden olduğu özofajit, genellikle nazolabial üçgendeki döküntülere eşlik eder. Sitomegalovirüs enfeksiyonu, özofagusa verilen hasara ek olarak, diğer hastalıkların tutulumu ile karakterizedir. iç organlar. Endoskopik olarak, herpes simpleks virüsünün lezyonlarında, yemek borusunun mukoza zarında tipik veziküller bulunur, bunun yerine daha sonra yüzeyin üzerinde yükselen kenarlarla sınırlı ülserler oluşur (krater şeklindeki ülserler). Sitomegalovirüsten etkilendiğinde erken evrelerde erozyonlar tespit edilir, daha sonra lineer orak şeklinde ülserler oluşur. Tanı, virolojik ve immünohistokimyasal yöntemlerle ve ayrıca hibridizasyon yöntemiyle doğrulanır. içinde durum. Asiklovir, herpes simpleks virüsünün neden olduğu enfeksiyon için tercih edilen ilaç ve sitomegalovirüs enfeksiyonu için gansiklovir olarak kabul edilir.

Bakteriyel özofajit. Bakteriyel özofajit ile hiperemi, mukozal ödem, plak, psödomembranlar, erozyonlar ve ülserler endoskopik olarak tespit edilir. Teşhisi doğrulamak için, ilk olarak, Gram lekeli histolojik preparatlarda bakteri istilası belirtilerini tespit etmek ve ikinci olarak, özofagusun viral, mantar veya neoplastik bir lezyonunun varlığını dışlamak gerekir. Bakteriyel özofajit için kullanılır antibakteriyel maddeler, ayrıca lokal anesteziklerle kombinasyon halinde büzücü, zarflayıcı ve antisekretuar ilaçlar kompleksi.

Mantar özofajit. Fungal özofajit ile, özofagusun hiperemik mukozasında endoskopik olarak beyaz veya sarımsı kaplamalar bulunur. Biyopsi örneklerinin bakteriyolojik ve histolojik incelemesi sırasında mantarın misel formları belirlenir. Fungal özofajit ve immün yetmezliklerden muzdarip hastaların, imidazol türevleri (bifonazol, oksikonazol) içeren ilaçları ağızdan almaları önerilir. Mantar enfeksiyonunun yüksek yayılma riski nedeniyle granülositopenisi olan hastalara intravenöz amfoterisin B reçete edilir.

TIBBİ ÖZOFAJİTLER

Çoğu zaman, ilaca bağlı özofajite antibiyotikler (doksisiklin, tetrasiklin vb.), NSAID'ler, kinidin, potasyum klorür vb. Neden olur. Bu ilaçlar, yemek borusunda ilaca bağlı yaralanma vakalarının yaklaşık %90'ını oluşturur.

Karakteristik klinik semptom, yuttuktan birkaç saat veya gün sonra ortaya çıkan disfajidir. tıbbi ürün. Endoskopik olarak, yemek borusunun tıbbi lezyonları, değişmemiş mukoza üzerinde bir veya daha fazla ayrı olarak yerleştirilmiş ülserin varlığı ile karakterize edilir. İlacın parçacıkları genellikle ülserlerin kenarlarında bulunur.

Komplike olmayan vakalarda, yemek borusunun ilaca bağlı yaralanmaları aktif müdahale gerektirmez ve ilacın kesilmesinden sonraki 3 gün ila birkaç hafta içinde iyileşir. GÖRH semptomlarının varlığında, salgı önleyici, büzücü, zarflayıcı ilaçlar, lokal anestezikler reçete edilir.

39.4. akalazya kardia

Akalazya (gr. a- - yokluk, şalasis- Kardiyanın gevşemesi - yutma sırasında alt özofagus sfinkterinin refleks gevşemesinin olmadığı ve torasik özofagusun tonusu ve peristalsisinin bozulduğu bir özofagus hastalığı.

epidemiyoloji. Kardiya akalazisi, prevalansı %0,001-0,002 olan oldukça nadir bir hastalıktır. Hastaların çoğu 30-50 yaş arası kişilerdir. Çoğu zaman (vakaların% 95'i) kardiyanın idiyopatik akalazyasını gözlemler. Hastaların %2-5'inde kardia akalazisi aileseldir (otozomal resesif olarak kalıtılır).

etiyoloji ve patogenez. Hastalığın etiyolojisi açık değildir. Patogenez, muhtemelen başta nitrik oksit olmak üzere rahatlatıcı aracıların eksikliğinden dolayı yemek borusunun intramural sinir aparatının aktivitesinin ihlalinden oluşur.

Klinik tablo. karakteristik semptom akalazya kardia - disfaji. Hastalığın başlangıcında, disfaji sadece katı yiyecekler alırken ortaya çıkar, daha sonra sıvıları içerken disfaji yavaş yavaş birleşir. Bazı durumlarda, disfaji doğada nükseder. Sonuç olarak, hastaların yemek için çok daha fazla zamana ihtiyacı vardır. Yemek borusunun boşalmasını hızlandırmak için hastalar genellikle belirli yöntemlere başvururlar, örneğin bir yudumda bir bardak su içilir.

Progresif disfaji çoğu hastada kilo kaybına neden olur. Disfaji ilerledikçe, regürjitasyon gelişir, bu nedenle hastalar genellikle geceleri öksürerek veya boğularak uyanırlar. Özofagusun hipermotor diskinezisi ve taşması, boyuna, alt çeneye veya sırta ışınlama ile baskı veya sıkıştırıcı nitelikteki sternumun arkasında ağrının gelişmesine yol açar.

teşhis. Aç karnına yapılan röntgen muayenesinde aşağıdaki belirtiler ortaya çıkar:

Büyük miktarda özofagus içeriği;

Kontrast maddenin mideye boşaltılmasının ihlali;

Distal kısımda daralma ile yemek borusunun orta veya belirgin (iğne şeklinde veya S şeklinde) genişlemesi ("fare kuyruğu", "havuç ucu" veya "kuş gagası" belirtisi);

Midede gaz kabarcığı yok.

Özofagoskopi özofagusun genişlemesini, konjestif özofajiti, bazen epitelyal metaplazi (lökoplaki) alanlarını ortaya çıkarır. Maligniteyi dışlamak için mukoza zarının şüpheli bölgelerinden biyopsi yapılır.

Manometrik olarak, kardia akalazisi ile alt özofagus sfinkterinin hipertonisitesi, refleks açıklığının olmaması ve torasik özofagusun peristaltizminin ihlali ortaya çıkar.

Akalazya kardianın ayırıcı tanısı, başta yemek borusu kanseri ve mide kardia olmak üzere disfajinin eşlik ettiği hastalıklarla yapılır. Biyopsi ile röntgen ve endoskopik muayene bu konuda çok yardımcı olur.

Tedavi. Akalazya kardia için ana tedavi pnömokardiyodilatasyondur (midenin kalp açıklığının şişirilmiş bir lastik balon yardımıyla genişlemesi, alt özofagus sfinkterinin kaslarının kısmi yırtılmasına neden olur). Bu tedavi yönteminin iyi sonuç alma sıklığı %86-100'dür. Etki 2-8 yıl veya daha uzun süre devam eder; disfajinin yeniden başlamasıyla, tekrarlanan kurslar kardiyodilatasyon.

Uzun etkili nitratlar ve kalsiyum kanal blokerleri, alt özofagus sfinkter basıncını azaltır ve özofagus boşalmasını iyileştirir, ancak kardiyodilatasyon için tam bir ikame değildir.

Akalazya kardiyası olan hastalar bir gastroenteroloğa kayıtlı olmalıdır. Yılda en az 1 kez yemek borusunun röntgen ve endoskopik muayenesini yaptıkları gösterilmiştir.

Tahmin etmek. Tedavi edilmezse prognoz ciddidir: hastalık ilerler ve yorgunluktan ölüme yol açabilir. Prognoz, özofagus kanseri (vakaların %2-7'si) ve aspirasyon pnömonisi olasılığını kötüleştirir.

39.5. ÖZOFAGUS TÜMÖRLERİ

ÖZOFAGUS Malign TÜMÖRLERİ

Özofagus kanseri insidansı son zamanlarda önemli ölçüde artmıştır, payı tüm kanserlerin %2'sidir. malign tümörler ve gastrointestinal sistemin tüm malign tümörlerinin %7'sini oluşturur.

Erkekler kadınlardan 3-5 kat daha sık hastalanır. En yüksek insidans 50-70 yaşlarında ortaya çıkar.

sınıflandırma. Uluslararası Özofagus Kanseri Sınıflandırması, kanserin TNM sınıflandırması için kabul edilen kriterleri karşılamaktadır ( tümör - birincil tümör, nodül- bölgesel yenilgi Lenf düğümleri, metastaz uzak metastazlar).

Özofagusun malign tümörleri vakaların %95'inden fazlasında skuamöz hücreli karsinom veya adenokarsinomdur. Nadir durumlarda küçük hücreli kanser, melanomlar, sarkomlar, malign lenfomalar vb. bulunur.

etiyoloji ve patogenez. Yemek borusu kanserinin nedenleri bilinmemektedir. Gelişim için risk faktörleri skuamöz hücre karsinoması düşünmek:

Kardiya akalazyası;

alkol kötüye kullanımı;

Sigara içmek;

Ailesel tiloz (65 yaş üzerinde yüksek (%95) özofagus kanseri gelişme riski olan avuç içi ve ayak tabanlarında kalıtsal hiperkeratoz);

Barrett özofagusu varlığında adenokarsinom gelişme riski artar.

Klinik tablo. Uzun süre hastalık asemptomatiktir. Daha sonraki aşamalarda, karakteristik işaretler gelişir.

ilerleyici disfaji.

Mide içeriğinin regürjitasyonu.

Sternumun arkasında ağrı.

Tümör sempatik gövdeye doğru büyüdüğünde ortaya çıkan Horner sendromu (ptozis, miyozis, enoftalmi).

Frenik sinirin tümör invazyonunun bir sonucu olarak hıçkırık ve diyaframın bozulmuş gezinimi.

Ağrılı öksürük, tümör trakea ve büyük bronşlara doğru büyüdüğünde nefes darlığı.

Yemek yerken öksürüğe ve ayrıca aspirasyon pnömonisine neden olan özofagus-trakeal veya özofagus-bronşiyal fistüller.

Yemek borusundan kanama (kusmukta kan çizgileri, anemi, gizli kan dışkıda); tümör büyük bir damarın duvarını yok ettiğinde - büyük kanama.

Yaygın semptomlar arasında güçsüzlük, tükenmişlik, düşük performans, ilerleyici kilo kaybı.

teşhis. X-ışınları özofagus kanseri tanısında önemli bir rol oynar. Çürüme ve ülserasyon ile egzofitik tümör büyümesi ile, düzensiz, aşınmış konturlara sahip bir doldurma kusuru ortaya çıkar. Özofagus kanseri teşhisi için en bilgilendirici yöntem FEGDS'dir.

Tanı histolojik olarak doğrulanmalıdır. En Büyük Doğruluk(%90-100) çoklu tümör dokusu biyopsisi ile sağlanır.

Endosonografi, 3 mm'ye kadar olan tümörleri tespit edebilir ve yemek borusunu çevreleyen dokuların durumunu değerlendirebilir. Tümör sürecinin yayılmasını belirlemek için BT ve MRI kullanılır.

diferansiyel teşhis. İle gerçekleştirilir aşağıdaki hastalıklar disfaji semptomları ile karakterize edilir:

Yemek borusunun peptik ve yanık sikatrisyel darlıkları;

özofagospazm;

Kardiya akalazyası;

Özofagusun iyi huylu tümörleri ve divertikülü;

Lenfogranülomatoz, lenfosarkom (servikal ve mediastinal lenf düğümlerinde bir artış ile karakterize);

Mediastinal patoloji: mediastinal tümörler, aort anevrizması, retrosternal guatr, perikardiyal boşlukta eksüda.

Tedavi erken evrelerde özofagus kanseri, bir tümör, lazer ve yüzeysel bir tümörün fotodinamik yıkımı ile mukoza zarının endoskopik rezeksiyonu içerir.

Daha sonraki aşamalarda, metastaz belirtilerinin yokluğunda, radikal cerrahi müdahale- yemek borusunun lenfadenektomi ile çıkarılması ve midenin büyük eğriliğinden yapay bir yemek borusu oluşturulması. eğer imkansızsa radikal operasyon hastaya beslenme sağlamayı amaçlayan palyatif cerrahi müdahaleler yapın: baypas anastomozlarının uygulanması, gastrostomi.

Özofagusun orta ve alt üçte birinin kanseri için en yaygın palyatif cerrahi türü, şu anda endoskopik stenoz dilatasyonu veya tümörün rekanalizasyonudur. Rekanalizasyon lazer, termal, kimyasal veya stent kullanılarak yapılabilir.

Özofagus kanseri için kemoterapi etkisizdir. Genellikle fluorourasil ve sisplatin kombinasyonu kullanılır.

Tahmin etmek. Ameliyat sonrası mortalite ortalama %6-10. Aşama I'de radikal cerrahi sonrası hastaların ortalama beş yıllık sağkalım oranı yaklaşık %60, evre II - %30-40, evre III - %10-15, evre IV - %1-4'tür.

ÖZOFAGUS BENİGN TÜMÖRLERİ

iyi huylu tümörlerözofagus, malign olanlardan yaklaşık 80 kat daha az tespit edilir. Bunların çoğu (%60-70), daha sıklıkla yemek borusunun ortasında ve özellikle alt üçte birlik kısmında oluşan ve kural olarak asemptomatik olan leiomyomlardır.

İyi huylu tümörler cerrahi tedavi kaçınmak malign dejenerasyon ve komplikasyonların ortaya çıkması (kanama, iltihaplanma vb.).

Diyafram, esas olarak kaslardan oluşan ve göğüs boşluğunu diğer organlardan ayıran güçlü bir organdır. karın boşluğu ve ayrıca nefes alma eylemine katılır. Diyaframın orta kısmında, içinden büyük damarların (aort) ve organların (yemek borusu) geçtiği doğal açıklıklar vardır, bu yerlerde fıtıklar sıklıkla oluşur.

Hiatus herni Midenin üst kısmı, yemek borusunun alt kısmı veya bağırsaklar göğüs boşluğuna girdiğinde hiatal herni oluşur. Dalak, karaciğerin sol lobu ve büyük omentum bölgesi gibi diğer organlar da aynı şekilde hareket edebilir.

biraz anatomi

Diyafram, kaburgaların, omurganın ve sternumun iç yüzeylerine bağlıdır. Orta kısmı güçlü bir bağ dokusundan oluşan iki kubbeye sahiptir. Diyaframın kubbelerinin hemen üstünde akciğerler ve kalp bulunur ve bunların altında yemek borusu, mide ve karaciğerin karın kısmı bulunur.

Midenin şematik gösterimi Yemek borusu tüp şeklindedir ve farenksi mideye bağlar, uzunluğu yaklaşık 25 cm'dir. Karın boşluğunda yemek borusunun uzunluğu yaklaşık 3-4 cm'dir ve yavaş yavaş midenin kardiyal kısmına geçer. Hiatal herni cerrahi tedavisi için bir yöntem seçerken büyük önem taşıyan His açısının oluştuğu yer burasıdır. Mide aşağıdaki bölümlere ayrılmıştır:

• kardiyak;
• midenin alt kısmı;
• midenin gövdesi;
• pilorik bölüm;
• pilor (mideyi duodenumdan ayıran sfinkter).

Fıtık gelişiminin nedenleri

Çocuklarda, diyaframın özofagus kısmının fıtığı, genellikle midenin kardiyal kısmının göğüs boşluğunda bulunduğu konjenital bir malformasyon olan kısa bir yemek borusu ile ortaya çıkar. Bu patoloji tespit edildiğinde cerrahi müdahale yapılır.

Diyaframın özofagus açıklığının fıtığı, ayrıca aşağıdaki nedenlerden dolayı gelişir:

• mide ve yemek borusunun bağ aparatının yaşa bağlı zayıflaması;
• bağ aparatının gelişimindeki konjenital anomalilerle ilişkili hastalıklar (Marfan sendromu, varisli damarlar) alt ekstremiteler, sigmoid kolonun divertikülozu);
• gastrointestinal sistemin enflamatuar hastalıkları (mide ülseri ve duodenum ülseri, kronik gastroduodenit, taşlı kolesistit, pankreatit);
• yemek borusu hastalıkları (yemek borusu iltihabı, divertikül ve yemek borusu yanıkları, Barrett yemek borusu, darlıklar, yemek borusunun varisli damarları);
• diyafram ve yemek borusunda travmatik hasar;
• uzun süreli yüksek kan basıncı karın boşluğunda (ağır fiziksel emek, halter, sürekli kusma, uzun süreli kabızlık, şişkinlik, obezite, asit, tümör hastalıkları).

Yukarıdaki faktörlerin etkisi altında, diyaframın özofagus açıklığı genişler, bunun sonucunda bağ aparatı gerilir ve karın organları göğüs boşluğuna hareket eder.

sınıflandırma

4 tip hiatal herni vardır:

1. Kayar (eksenel) fıtık yemek borusunun karın kısmı ve midenin alt kısmı serbestçe göğüs boşluğuna girdiğinde ortaya çıkar. Aynı zamanda, His'nin (yemek borusu ile midenin alt kısmı arasında oluşan) 20 dereceden oluşan açısı kademeli olarak 180 dereceye ulaşır ve bu durumda alt yemek borusu sfinkterinde bir başarısızlık vardır. Bu tip fıtık, vakaların% 85-90'ında meydana gelir, neredeyse hiç ihlal edilmez.
2. Perioözofageal (paraözofageal) fıtık daha az yaygın - vakaların% 15-10'unda. Bu fıtık ile yemek borusu tipik yerine sabitlenir ve mide veya diğer organların fundusu diyaframın yemek borusu açıklığından göğüs boşluğuna serbestçe çıkıntı yapar. Bu tip diyafram fıtığı hapsetme eğilimindedir ve bu da acil cerrahi müdahale gerektirir.
3. karışık fıtıkönceki iki fıtık türünün özelliklerini birleştirir.
4. Edinilmiş kısa yemek borusu karın ve göğüste travma ile oluşmuş veya iltihaplı hastalıklarözofagusun etkilendiği, bu da uzunluğunun kısalmasına neden olur. Bu durumda mide mediastene (iki akciğer arasındaki boşluk) çekilir. Gerektirir estetik cerrahi yemek borusu üzerinde.

Hiatal herninin üç aşaması vardır:
sahneliyorum. Yemek borusunun karın kısmı mediastene daldırılır ve midenin alt kısmı diyaframa yakından dokunur.
II aşaması. Midenin kardiyal bölümü ve midenin alt kısmı, diyaframın yemek borusu açıklığında bulunur.
III aşama. Mediasten, karın yemek borusu, kardia, fundus ve mide gövdesini içerir.

Belirtiler

Hiatal hernilerin onlarca yıldır asemptomatik olarak var olduğu ve rutin bir tıbbi muayene sırasında tesadüfen keşfedilebileceği genel olarak kabul edilmektedir.

Ana karın semptomları şunları içerir:

• göğüste ağrılı yanma hissi. Çok sık görülür ve belirgin bir karaktere sahiptir, hastalar sternumun arkasındaki yanma hissinden rahatsız olurlar. Bu, yemek yedikten sonra, sırtüstü pozisyonda, eğilirken (ayakkabı bağcıklarını bağlarken, ev işi yaparken), fiziksel efor sırasında daha sık görülür. mide ekşimesi erken işaret gastroözofageal hastalık.
• sternumun arkasında ve epigastriumda ağrı. Diyaframın yemek borusu açıklığından çıkıntı yapan organları sıkmakla ilişkilidirler. Boğulmuş bir fıtık meydana geldiğinde bu ağrılar dayanılmaz olabilir. Ayrıca kalp hastalığı (anjina pektoris, miyokard enfarktüsü) gibi görünebilirler.
• geğirme. Bu belirtiye ağızda acılık ve asitlik hissi eşlik eder.
• disfaji. Yemek borusu yoluyla gıda hareketinin ihlali eşlik eder, hızlı bir yemekten, ağır içmeden, baharatlı ve kızarmış yiyeceklerin tüketiminden sonra ortaya çıkar.
• hıçkırık, ara sıra kusma.

Kardiyak semptomlar:

• kalp bölgesinde ağrı;
• taşikardi;
• öksürük;
• yedikten sonra yüz derisinin siyanoz.

Bu semptomlardan 3 veya daha fazlasını bulduktan sonra, hasta bir doktora danışmalı ve hiatal herni varlığını doğrulamak veya reddetmek için tam bir muayeneden geçmelidir.

teşhis

Hiatal herniyi doğru bir şekilde teşhis etmeye yardımcı olan en etkili muayene yöntemleri arasında aşağıdakiler ayırt edilebilir:

Floroskopi ve radyografi. Bu, organların iç yüzeyinin rahatlamasını gösteren eski ama güvenilir bir araştırma yöntemidir. sindirim kanalı. Diyaframın özofagus açıklığına bir çıkıntının varlığını tespit edebileceğiniz ve hastalığın gelişim aşamasını belirleyebileceğiniz farklı projeksiyonlarda bir dizi röntgen çekerken hastanın kontrastlı bir baryum karışımı içmesi gerekir. Standart göğüs röntgenlerinde göğüs boşluğunda bulunan midenin gaz kabarcığı, kalbin ve mediastenin etkilenmeyen tarafa doğru yer değiştirmesini görebilirsiniz.

fibroözofagogastroskopi. Bir fiberoskop kullanarak yemek borusu ve midenin mukoza zarını erozyonlar, ülserler, darlıklar (organın sikatrisyel daralması), divertikül (yemek borusunun ayrı bir cebi) ve anatomik deformiteler açısından görsel olarak inceleyebilirsiniz.

ultrason. saat ultrason muayenesi diyaframda bir kusur, kalbin ve mediastinal damarların sınırlarının yer değiştirmesini belirlemek mümkündür.

SKT. CT tarama hiatal herni tanısında "altın standart"tır. Bu yöntemin yardımıyla, kusurun boyutunu, içeriğini, kan akışını ve karın ve plevral boşlukların organlarının oranını tespit etmek yeterli netlikle mümkündür.

yemek borusu manometrisi. Bu yöntem, midenin yemek borusu ve kardia sfinkterlerinin işlevselliğini, tedavinin etkinliğini değerlendirmenizi sağlar.

komplikasyonlar

Diyaframın özofagus açıklığının fıtığının preoperatif komplikasyonları şunlardır:

Reflü özofajit bir komplikasyondur ve bu tip fıtıkların ilk semptomlarından biridir.

• ihlal.Çoğu zaman, mide ihlal edilir, bu da onu kışkırtabilir. pürülan iltihap ve ölümcül sonuç. Hastalar şikayet ediyor şiddetli acıüst karında, hıçkırık, mide ekşimesi, kusma, göğüs ağrısı ve genel halsizlik. Bu gibi durumlarda, ameliyatın hemen yapılması, midenin ihlalden kurtarılması ve gelecekte hastanın izlenmesi gerekir.
• reflü özofajit. Genellikle bu, hastanın doktora geldiği bir fıtığın ilk belirtisidir. Bu durumda hasta yemek yedikten, egzersiz yaptıktan sonra ve yatay pozisyonda mide ekşimesi hisseder.
• erozyon, yemek borusu ve mide ülserleri. Mide ve yemek borusu ne zaman uzun zaman fıtık kesesi içindedir, bu organlar normal şekilde çalışmayı bırakır, sfinkterler zayıflar ve midenin asidik içeriği yemek borusuna akmaya başlar. Bu, erozyonların ortaya çıkmasına ve ardından mukoza zarının ülserlerine yol açar. ağrı, ağızda asit hissi ve mide ekşimesi.
• Sindirim sistemi kanaması. Genellikle gizli bir karaktere sahiptir ve mide ülserlerinin ve erozyonlarının arka planında ortaya çıkar. Kan karışımı veya "kahve telvesi" şeklinde kusma ile kendini gösterir, genel halsizlik, ciltte solgunluk, bazen bilinç kaybı. Bu komplikasyon konservatif tedavi ile kontrol altına alınabilir.

Hiatal herni tedavisi

Ameliyatsız tedavi

Hiatal herni tedavisine özellikle 1-2. evrelerde konservatif yöntemlerle başlamak gerekir.

Bir diyet diyetine uymak gerekir, yani:

• küçük porsiyonlarda günde 5-6 kez yiyin;
• 1 saat yemek yedikten sonra yatağa uzanmayın;
• akşam yemeği yatmadan 2-3 saat önce olmalıdır;
• rendelenmiş meyve ve sebzeler, haşlanmış et ve balık, tahıl gevrekleri, jöleler, sebze çorbaları yiyebilirsiniz;
• yemeklerden önce 1 yemek kaşığı ayçiçeği veya zeytinyağı için;
• kızarmış, yağlı, tuzlu yiyeceklerin alınması yasaktır;
• Sigara içmek yasaktır.

Mide ekşimesi, geğirme, karın ağrısı rahatsız etmeye başladığında, o zaman başvurabilirsiniz. İlaç tedavisi. Geceleri mide asiditesini azaltan ilaçlar (omeprazol, esomeprazol), H2-histmanoblocker (ranitidin, famotidin), antasitler (alüminyum hidroksit) alınması önerilir. Metoklopramid, domperidon gibi mide ve yemek borusunun peristaltizmini uyaran ajanlar da etkilidir.

Cerrahi tedavi

Kayan fıtık, yalnızca konservatif tedaviye uygun olmayan reflü özofajitin ciddi klinik belirtilerinde ameliyat edilmelidir. Hem karından hem de göğüsten erişim uygulayın.

Nissen'e göre fıtığın çıkarılması Şu anda, reflü (mide içeriğinin yemek borusuna geri akışı) ortadan kaldırabilen operasyonlar yaygın olarak kullanılmaktadır. Bu operasyonlardan biri, diyaframın özofagus açıklığının kesintili dikişlerle daraltıldığı Nissen fundoplikasyonudur. Ameliyat sırasında midenin bir kısmı karın yemek borusunun etrafına sarılarak His açısını keskinleştirerek asidik içeriklerin geri akışını engeller. Diyaframın yemek borusu açıklığı kısmen daralır, bu da organların göğüs boşluğuna çıkmasını imkansız hale getirir. Bu tür bir işlem şu şekilde gerçekleştirilebilir: açık yol hem de laparoskopik.

Perioözofageal fıtıklar, midenin kardiyal kısmının diyaframa güçlü bir şekilde sabitlenmesi ile karakterize edilirken, midenin fundusu veya bağırsak halkaları, genişlemiş bir yemek borusu açıklığı yoluyla göğüs boşluğuna girer. Bu tip fıtık nadirdir, ancak sıklıkla komplikasyonlara yol açar - boğulma veya kanama. Bu nedenle, bu tür fıtıklar, kayan olanlardan çok daha sık ameliyat edilir. Cerrahların bağlı olduğu temel prensip yemek borusu açıklığını azaltmak ve midenin fundusunu diyaframa sabitlemektir.

ameliyat sonrası dönem

Komplike olmayan fıtıklarda bu süre toplam 7-8 gün sürer.

Ameliyattan sonraki ilk gün, mide içeriğinin çıkarılması için hastanın midesinde bir sonda bulunur. Hasta infüzyon tedavisi görür (tuzlu çözeltilerin bir damara sokulması), içilmesi ve ayrıca yemek yemesi yasaktır.

İkinci gün, bağırsakları uyarmak için prob aracılığıyla salin solüsyonları veya glikoz verilir. Hasta oturabilir, ayakta durabilir ve yavaş hareket edebilir.

Üçüncü gün, az miktarda ve sadece su içilmesine izin verilir. oturma pozisyonu, sonda mideden çıkarılır. 4. günden itibaren jöle, sebze çorbası, pişmiş elma, köfte yemeye izin verilir, besin alımını 5-6 kez dağıtır.

Geç ameliyat sonrası dönem bir diyete bağlı kalmanız, sigarayı ve kahveyi bırakmanız, ağır fiziksel eforu sınırlamanız gerekir.

saat sağlıklı insanlar gastroözofageal reflü esas olarak gündüz öğünlerden sonra (yemek sonrası), öğünler arasında (yemek arası) ve geceleri (yatay pozisyonda) çok daha az sıklıkta ortaya çıkabilir, ancak bu durumlarda intraözofageal pH 4.0'ın altına düşer. yemek borusunun toplam pH izleme süresinin %5'inden fazla.

Sağlıklı gönüllülerde gün boyunca intraözofageal pH izleme sonuçları, toplam süresi 1 saatten fazla olmayan 50'den fazla gastroözofageal reflü epizodu olmadığını göstermiştir Normal koşullar altında, özofagusun alt üçte birinde pH 6.0'dır. . Gastroözofageal reflü sırasında, asidik mide içeriği yemek borusuna girdiğinde pH 4.0'a düşer veya safra ve pankreas suyuyla karıştırılmış duodenal içerik yemek borusuna girdiğinde 7.0'a yükselir.

Normalde yemek borusunun mukoza zarının (SO) hasar görmesini önlemek için aşağıdaki koruyucu mekanizmalar dahil edilir:

1. Gastroözofageal bileşke ve alt özofagus sfinkterinin antireflü bariyer işlevi.
2. Özofagus klirensi (açıklık).
3. Yemek borusunun mukoza zarının direnci.
4. Mide içeriğinin zamanında çıkarılması.
5. Midenin asit oluşturma fonksiyonunun kontrolü.

İlk üç mekanizmanın koordinasyonundaki bozukluklar, reflü hastalığının gelişiminde büyük önem taşımaktadır.

Çoğu zaman, aşağıdaki nedenler, antireflü bariyerinin işlevinde bir azalmaya yol açar:

1. Hiatus hernisi (reflü özofajiti olan hastaların %94'ünden fazlasında hiatal herni vardır).
2. Artan spontan gevşeme (gevşeme).
3. Alt özofagus sfinkterinde azaltılmış basınç.

Antireflü mekanizmasının etkisi aşağıdaki faktörler tarafından sağlanır:

• yemek borusunun karın kısmının uzunluğu;
• Onun açısı ( keskin köşe yemek borusunun mideye birleşmesi, normalde boyutları kişinin yapısına bağlı olarak 20 ila 90 derece arasında değişir);
• diyafram ayakları;
• Gubarev'in kıvrımı, kardianın mukus rozetinden oluşur.

Özofagusun diyaframın özofagus açıklığında sabitlenmesinde önemli bir yer Morozov-Savvin ligamenti (frenik-özofagus ligamenti) tarafından işgal edilir. Kalp bölümünün yukarı doğru çekilmesine direnerek yutma, öksürme ve kusma sırasında yemek borusunda harekete izin verir. Periton ayrıca yemek borusunun sabitlenmesine de katkıda bulunur: sağda, yemek borusunun karın kısmı, hepatik-mide bağını oluşturan iki periton tabakası ve arkasında - peritonun gastro-pankreatik kıvrımı tarafından tutulur. Periözofageal yağ dokusu, mide kesesi ve karaciğerin sol lobu da yemek borusunun sabitlenmesine katkıda bulunur. Yaşla veya başka nedenlerle ortaya çıkan diyaframın özofagus açıklığı bölgesindeki kas liflerinin atrofisi ve her şeyden önce Morozov-Savvin bağları, diyaframın özofagus açıklığının genişlemesine, oluşumuna yol açar. nın-nin " fıtık kapısı”, yemek borusunun hareketliliğini arttırır ve hiatal herni gelişimine yatkındır.

Hiatal herni (HH), diyaframın özofagus açıklığından karın yemek borusunun göğüs boşluğuna (posterior mediasten) yer değiştirmesi ile ilişkili kronik tekrarlayan bir hastalıktır, kardia, üst bölüm mide ve bazen bağırsak döngüleri. HH'nin ilk tanımları Fransız cerrah Pare Ambroise (1579) ve İtalyan anatomist G. Morgagni'ye (1769) aittir. HH tespit sıklığı %3 ile %33 arasında ve yaşlılarda %50'ye kadar değişmektedir. Hiatus hernileri tüm diyafram fıtıklarının %98'ini oluşturur. Hastaların %50'sinde herhangi bir hastalığa neden olmadığını belirtmek önemlidir. klinik bulgular ve bu nedenle teşhis edilmemiştir.

Konjenital fıtıklar, oluşumu diyaframın kaslarının ve açıklıklarının düzensiz gelişimi, midenin karın boşluğuna eksik inişi, hava-bağırsak ceplerinin obliterasyonu, özofagustaki bağ dokusunun zayıflığı ve diyaframın aort açıklıkları. Erişkinlerde çoğu HH, ana rolü bağ dokusu yapılarının zayıflığı ve diyaframın özofagus açıklığını oluşturan kas liflerinin atrofisi tarafından oynanan çeşitli faktörlerin birleşik etkisinin bir sonucu olarak edinilir ve oluşur, Sindirim sistemi diskinezisinde ve yemek borusu hastalıklarında karın içi basıncının artması ve yemek borusunun yukarı doğru çekilmesi.

N. Bellmann et al. (1972), HH, bağ dokusunun (küçük kolajenoz) genelleştirilmiş zayıflığının sık görülen bir işaretidir. Patogenezin yetersiz absorpsiyondan kaynaklandığı varsayılmaktadır. askorbik asit ve bozulmuş kollajen sentezi. HH'nin diğer lokalizasyon fıtıkları ile sık kombinasyonlarını gösteren gözlemler: kasık, göbek, karın beyaz çizgisi, varisli damarlar alt ekstremite damarları, gastrointestinal sistemin divertikülozu bu hipotezi doğrular.

Belirgin şişkinlik, kalıcı kabızlık, hamilelik, özellikle tekrarlayan, geçmeyen kusma, güçlü ve kalıcı öksürük ile karın içi basıncında bir artış gözlenir (kronik olan hastaların% 50'sinde olduğu bilinmektedir). obstrüktif bronşit uzun bir hastalık öyküsü ile HH tespit edilir), karın boşluğunda büyük tümörlerin varlığında asit, şiddetli dereceler obezite. Genellikle fıtıklar, özellikle eğitimsiz bireylerde ağır fiziksel efordan sonra oluşur. Bu fıtık gelişim mekanizması gençlerde görülür. Ayrıca fıtık oluşumunun patogenezinde bazı yazarlar yaralanmalara, karın boşluğundaki operasyonlara, özellikle mide rezeksiyonuna önem vermektedir.

Özofagusun fonksiyonel bozuklukları (diskinezi) sıklıkla mide ülseri ve duodenum ülseri, kronik kolesistit, kronik pankreatit ve sindirim sisteminin diğer hastalıkları. Yemek borusunun hipermotor diskinezileri ile uzunlamasına kasılmaları yemek borusunun yukarı doğru çekilmesine neden olur ve HH gelişimine katkıda bulunur. Castaing üçlüsü bilinmektedir (GHD, kronik kolesistit, duodenum ülseri) ve Saint's triadı (HH, kronik kolesistit, kolon divertikülozu). A.L. Grebenev kronik kolesistit ortaya çıkardı ve kolelitiazis vakaların% 12'sinde HH ve duodenum ülseri olan hastalar arasında -% 23'ü.

HH'nin tek bir sınıflandırması yoktur. HH'nin anatomik özelliklerine dayanan sınıflandırmaya göre, yemek borusunun karın kısmının, kardianın ve midenin fundik kısmının göğüs boşluğuna serbestçe girebilmesi ile karakterize edilen kayan (eksenel, eksenel) bir fıtık ayırt edilir. diyaframın genişlemiş özofagus açıklığından geçerek karın boşluğuna geri döner. Ayrıca özofagus ve kardia terminal kısmının diyaframın altında kaldığı ve midenin fundusunun bir kısmının göğüs boşluğuna girdiği ve torasik yemek borusunun yanında bulunduğu paraözofageal. Karışık bir HH varyantı ile, eksenel ve paraözofageal hernilerin bir kombinasyonu gözlenir.

Radyolojik bulgulara göre, midenin göğüs boşluğuna sarkmasının (eventrasyonu) boyutuna bağlı olarak, I.L. Tager ve A.A. Lipko (1965), HH'nin üç derecesi vardır.

Diyaframın üstündeki göğüs boşluğunda HH I derecesi ile karın yemek borusu, kardia diyafram seviyesinde bulunur ve mide diyaframın altında yükselir. Karın segmentinin aşırı yer değiştirmesi ilk fıtık olarak kabul edilir (dikey yer değiştirme normalde 3-4 cm'yi geçmez). II derece HH ile, vestibül ve kardia diyaframın altında bulunur ve mide mukozasının kıvrımları diyafram açıklığında görünür. HH III derecesi ile yemek borusu ve kardianın karın segmenti ile birlikte midenin bir kısmı (vücut, antrum) da göğüs boşluğuna düşer.

Göre klinik sınıflandırmalar HH (V.Kh. Vasilenko ve A.L. Grebenev, 1978, B.V. Petrovsky ve N.N. Kanshin, 1962) sabit ve sabit olmayan fıtıkları ayırt eder. N.N.'ye göre. Kanshin, mediastende bir fıtık fiksasyonu adezyonlardan değil, negatif intratorasik basınçtan kaynaklanmaktadır. HH'nin sabitlenmesi ve büyüklüğü geri bildirim- fıtık ne kadar küçükse, hareketliliği ve büyüme eğilimi o kadar büyük olur ve bunun tersi de, fıtık ne kadar büyükse, boyutu o kadar sabit ve sabittir. Fıtıklar, fıtık kesesini oluşturan organlara (özofagus, kardiyak, fundik, antral, subtotal ve total gastrik, intestinal, omental) bağlı olarak bölünür, doğuştan kısa özofagus (torasik mide) izole edilir. Ek olarak, ilk etapta reflü özofajit olan bir fıtık varlığından kaynaklanan komplikasyonlara bağlı olarak bir fıtık sınıflandırması vardır. HH reflü özofajite yol açtığında bir kısır döngü oluşur ve ikincisi, skatrisyel inflamatuar sürecin bir sonucu olarak özofagusun kısalmasının yanı sıra çekiş mekanizması nedeniyle fıtık artışına katkıda bulunur.

Kardiyayı kapatma mekanizmasındaki ana rol, alt özofagus sfinkterine (LES) atanır. LES, özofagusun midenin kardiyal kısmı ile birleştiği yerde bulunan 3-4 cm uzunluğunda, kendine özgü otonom motor aktiviteye, kendi innervasyonuna ve kan beslemesine sahip düz kas kalınlaşmasıdır. Bu özellikler, alt özofagus sfinkterini ayrı bir morfofonksiyonel oluşum olarak ayırmayı mümkün kılar. Alt özofagus sfinkterinin gevşemesi, preganglionik kolinerjik lifler ve postganglionik kolinerjik olmayan ve adrenerjik olmayan sinir lifleri aracılığıyla vagus siniri tarafından uyarılır. Sempatik uyarılar, alt özofagus sfinkterinin tonunu arttırır. Ek olarak, çeşitli hümoral faktörler, alt özofagus sfinkterinin düz kaslarının miyojenik özelliklerini etkiler: gastrin, motilin, histamin, bombesin, vazopressin, prostaglandin F 2 a alfa-adrenerjik agonistleri, beta blokerleri alt özofagus sfinkterinin tonunu arttırır ve sekretin, glukagon, kolesistokinin, nörotensin, gastrik inhibitör polipeptit, progesteron, prostaglandin, alfa blokerler, beta-adrenerjik agonistler, dopamin - alt özofagus sfinkterinin tonunu düşürür. Dinlenirken, yemek borusunun kas lifleri tonik daralma durumundadır, bu nedenle sağlıklı bir insanda istirahatte yemek borusu kapanır, alt yemek borusu sfinkterinde 10 ila 30 mm Hg basınç oluşturulur. Sanat. (nefes alma evresine bağlı olarak). Alt özofagus sfinkterinin minimum basıncı, yemekten sonra, geceleri maksimum olarak belirlenir. Yutma hareketleri sırasında, alt yemek borusu sfinkterinin kaslarının tonu azalır ve yiyeceklerin mideye geçişinden sonra yemek borusunun alt kısmının lümeni kapanır. GÖRH'de alt özofagus sfinkterinin hipotansiyonu ve hatta atonisi vardır, alt özofagus sfinkterindeki basınç nadiren 10 mm Hg'ye ulaşır. Sanat.

Alt özofagus sfinkterinin spontan (veya geçici) gevşemesinin patofizyolojik mekanizmaları henüz tam olarak anlaşılamamıştır. Belki de bu, kolinerjik etkinin ihlaline veya nitrik oksidin inhibe edici etkisindeki bir artışa bağlıdır. Normalde, alt özofagus sfinkterinin gevşemesi 5-30 saniye sürer. GÖRH olan çoğu hasta, alt özofagus sfinkterinin yeterince kontrol edilemeyen tekrarlayan spontan gevşeme atakları yaşar. Alt özofagus sfinkterinin geçici gevşemesi, eksik yutma, şişkinliğe bir yanıt olabilir, bu nedenle reflü atakları genellikle yemekten sonra ortaya çıkar.

Alt özofagus sfinkterinin gevşemesi, reflü ataklarının %5-10'unda gözlenen yutma ile ilişkili olabilir, bunların nedeni yemek borusu motilitesinin bozulmasıdır. Modern prokinetiklerin, alt özofagus sfinkterinin gevşeme bölümlerinin sayısını azaltmak için yeterince etkili olmadığı belirtilmelidir. Gelecekte, alt özofagus sfinkterinin işlevinin düzenleme mekanizmalarını deşifre etmemiz ve yeni prokinetik ilaçları klinik uygulamaya sokmamız gerekiyor.

Alt özofagus sfinkterinin daha sık kendiliğinden gevşemesine (gevşemesine) yol açan nedenler:

• özofagusun peristalsisinin ihlali (yemek borusu diskinezi), özofagus-gastrik açının düzleşmesine yol açar, yemek borusunun alt kısmındaki basınçta bir azalma göğüs. Bu genellikle katkıda bulunur nevrotik durum bir hasta veya sistemik skleroderma, diyafram hernisi gibi hastalıklar;
• büyük miktarda havanın yutulduğu, intragastrik basınçta bir artışa, alt özofagus sfinkterinin gevşemesine (direncinin üstesinden gelmesine) ve mide içeriğinin yemek borusuna geri akmasına yol açan aceleci, hızlı ve bol yiyecek;
• veterinerlik;
• peptik ülser (özellikle ülserin duodenumda lokalizasyonu ile), hastaların 1/2'sinde gastroözofageal reflü gözlenirken;
• herhangi bir etiyolojinin duodenostasisi;
• aşırı yağlı et tüketimi, ateşe dayanıklı yağlar (domuz yağı), un ürünleri (makarna, erişte, tereyağlı bisküvi, ekmek), acı baharatlar, kızarmış yiyecekler (bu tür yiyecekler, yiyecek kitlelerinin midede uzun süre kalmasına ve karın içi artışına katkıda bulunur) baskı yapmak).

Bu faktörler, agresif faktörler içeren gastrik veya duodenal reflünün geri akışına neden olur - hidroklorik asit, pepsin, safra asitleri yemek borusu zarının zarar görmesine neden olur. Bu tür bir hasar, yemek borusunun mukoza zarı ile yeterince uzun bir geri akış teması (günde 1 saatten fazla) ve ayrıca koruyucu mekanizmaların yetersiz çalışması ile gelişir.

GÖRH patogenezindeki ikinci faktör, kimyasal olandan oluşan özofagusun klirensindeki bir azalmadır - tükürükteki bikarbonat içeriğinde bir azalma ve tükürük üretiminde bir azalma ve bir hacim - inhibisyon ikincil peristalsis ve torasik yemek borusu duvarının tonunda bir azalma.

Yemek borusu, tükürüğün yutulması, yiyecek ve sıvıların yutulması, yemek borusunun submukozal astarının bezlerinin salgılanması ve yerçekimi kuvveti ile sürekli olarak temizlenir. GÖRH ile, mide içeriğinin agresif faktörlerinin özofagus mukozası ile uzun süreli teması (maruziyeti), özofagus klirensinin aktivitesinde bir azalma ve süresinin uzaması (normalde, gastroözofageal reflü hastalığı ile ortalama 400 s) vardır. 600-800 s, yani neredeyse iki katına çıkıyor). Bu, özofagus dismotilitesinin (özofagus diskinezi, sistemik skleroderma ve diğer hastalıklar) ve tükürük bezi disfonksiyonunun (sağlıklı insanlarda tükürüğün miktarı ve bileşimi, yaşlılarda ve yaşlılarda rahatsız olan yemek borusu-tükürük refleksi tarafından düzenlenir) bir sonucu olarak ortaya çıkar. özofajit). Santral organın organik ve fonksiyonel hastalıkları ile yetersiz tükürük salgılanması mümkündür. gergin sistem, endokrin hastalıkları (diyabet, toksik guatr, hipotiroidizm), skleroderma, Sjögren sendromu, tükürük bezi hastalıkları, baş ve boyundaki tümörlerin radyasyon tedavisinde, antikolinerjiklerin tedavisinde.

Yemek borusunun mukoza zarının direnci, üç ana bölümden oluşan koruyucu bir sistem tarafından belirlenir:

• müsin, müsin olmayan proteinler, bikarbonatlar, prostaglandin E2, epidermal büyüme faktörü dahil preepitelyal koruma (tükürük bezleri, yemek borusunun submukoza bezleri);
• epitel koruma - yapısal olarak bölünebilen yemek borusu mukozasının normal rejenerasyonu ( hücre zarları, hücreler arası bağlantı kompleksleri) ve fonksiyonel (Na + /H + 'nın epitelyal taşınması, CI- / HCO3'ün Na + bağımlı taşınması; hücre içi ve hücre dışı tampon sistemleri; hücre çoğalması ve farklılaşması);
• epitel sonrası koruma (normal kan akışı ve normal doku asit-baz dengesi).

Yukarıdakilere dayanarak, mide içeriğinin agresif faktörleri ile savunma faktörleri arasında saldırganlık faktörlerinin açıkça baskın olduğu bir dengesizlik olduğunda GÖRH'nin ortaya çıktığı iddia edilebilir.

1. anatomik kardia- özofagus-gastrik bağlantı bölgesi.
2. Anti-peristaltik pozisyon- kendi kasılmalarının gıdanın doğal geçişi ile çok yönlü olduğu mide veya bağırsakların (yapay yemek borusu) bir parçasının böyle bir düzenlemesi gastrointestinal sistem.
3. Aspirasyon (bu bağlamda)- içine girmek hava yolları yemek borusunun durgun içeriği.
4. Biyopsi - teşhis çalışması, endoskopik inceleme sırasında alınan doku parçalarının histolojik analizinden oluşur.
5. Yemek borusunun bujienajı - tıbbi prosedür yemek borusunun daralmış kısmının lümeninin, sözde içi boş radyoopak plastik tüplerle genişletildiği . kılavuz ip boyunca gerçekleştirilen 5 ila 20 mm (No. 12-40) çapında buji.
6. İntraözofageal pH-metrisi- özel bir prob kullanılarak yemek borusuna giren mide içeriğinin asitliğinin, reflü yayılma yüksekliğinin ve reflü sıklığının belirlendiği bir çalışma. Gastroözofageal reflüyü teşhis etmenin çok güvenilir bir yoludur.
7. Gastrostomi (enterostomi)- yemek borusunun tıkanması için tüpün mideden çıkarılmasından oluşan cerrahi yardım (veya ince bağırsak) beslenme için karın ön duvarında
8. disfaji- yutma eyleminin özofagus fazının ihlalinden kaynaklanan ve yemek borusundan yemek geçirmede zorluk hissinden oluşan yemek borusunun birçok hastalığının bir belirtisi. Disfaji, katı gıdaların yutulmasının bozulmasından yemek borusunun tamamen tıkanmasına kadar değişen derecelerde ifade edilebilir.
9. mide tüpü- etkilenen yemek borusunu değiştirmek için kullanılan en fizyolojik nakil türü (yapay yemek borusu). Sağ gastroepiploik arterde gıda bulunan özel zımbalar yardımıyla midenin büyük eğriliğinden izoperistaltik yönde kesilir.
10. izoperistaltik pozisyon- kendi kasılmalarının, gıdanın gastrointestinal sistemden doğal geçişine tek yönlü olduğu bir mide veya bağırsak parçasının böyle bir düzenlemesi.
11. peptik darlık- hidroklorik asit ve safranın özofagus mukozası üzerindeki doğrudan zarar verici etkisinin bir sonucu olarak şiddetli reflü özofajitin bir komplikasyonu olarak gelişen özofagusun bir tür sikatrisyel daralması.
12. yemek borusu fistülü- yemek borusu ile herhangi bir organ veya boşluk arasında patolojik bir anastomozu temsil eder.
13. yetersizlik yetersizlik, yemek borusundan yemek borusuna geri akış ağız boşluğu.
14. yemek borusunun röntgeni- kalın bir kontrast maddesi - sulu bir baryum sülfat süspansiyonu yutulduğunda fotoğraf çekmeyi içeren yemek borusunun bir tür özel çalışması.
15. Seçici proksimal vagotomi (SPV)- boşluk cerrahi müdahaleözü, midenin altını ve gövdesini innerve eden vagus sinirinin çoklu salgı dallarının seçici kesişimidir.
16. sideropenik sendrom(s-m Plummer-Vinson)- seboreik dermatit ve hipokromik anemi ile birlikte oral mukoza, farenks ve özofagusun atrofisinin arka planına karşı disfaji. Sadece kadınlarda görülür.
17. yemek borusu darlığı- çeşitli nitelikteki yemek borusunun lümeninin daralması. Kanserli (darlıklar) ve iyi huylu (sikatrisyel, nöromüsküler vb.) darlıklar vardır. Uzunluğa göre, özofagusun sikatrisyel (yanık, peptik, travmatik) darlıkları kısa (5,0 cm'ye kadar) bölünür ve uzatılır. Genişletilmiş olanlar arasında, ara toplam olanlar, yalnızca göğüs bölgesi yemek borusu ve toplam, tüm yemek borusunu yakalar.
18. Torakoabdominal lenf nodu diseksiyonu- yemek borusu için bölgesel torasik ve abdominal lenf düğümlerinin çıkarılmasından oluşan cerrahi bir teknik.
19. Transhiatal (transdiyafragmatik, transmediastinal)- diyaframdaki bir insizyon yoluyla karın boşluğundan gerçekleştirilen yemek borusuna bir tür ameliyatlı erişim.
20. trakeobronkoskopi- esnek fiber optik endoskoplar kullanılarak trakea ve bronşların intraluminal muayenesi.
21. Onun açısı- yemek borusunun karın kısmı ve midenin fundusu tarafından oluşturulan açı.
22. fizyolojik kardiyo- özofagus-mide kavşağında (alt yemek borusunun kasları, His açısı, midenin gaz kabarcığı, diyafragmatik bacaklar, Gubarev'in mukoza kıvrımı) bir dizi anatomik oluşumu içeren toplu bir kavram, pulpa-valvüler işlevini sağlar. özofagus-gastrik bağlantı.
23. Fundoplikasyon- karın yemek borusunu saran midenin altından özel bir manşet oluşturmak için cerrahi bir teknik. Fundoplikasyon manşeti yapay valf asidik içeriğin mideden yemek borusuna geri kaçmasını önler.
24. Yemek borusunun şant plastik cerrahisi- kalın bağırsağın bir parçasının sternumun arkasından geçirilerek, kendi etkilenen yemek borusunu atlayarak sindirim sisteminin sürekliliğinin restore edildiği bir özofagoplasti çeşidi. Bu durumda "şant" tipi bir greft, servikal yemek borusunu mideye veya ince bağırsağa bağlar.
25. Özofagogastroduodenoskopi (EGDS)- yemek borusu (özofagoskopi), mide ve midenin intraluminal muayenesi on iki parmak bağırsağı esnek fiber optik endoskoplar kullanarak.
26. özofagomanometri- özofagusta tüm uzunluğu boyunca, ayrıca kardiya ve midede intrakaviter basıncı kaydetme yöntemi.
27. özofagoplasti- mide, kalın veya ince bağırsak, deri - kendi plastik malzemesinden yapay bir yemek borusu oluşturmak için cerrahi müdahale. Bu durumda kendi yemek borusu tamamen çıkarılabilir (yemek borusunun çıkarılması) veya arka mediastende bırakılabilir (bypass plasti).

Diğer yönler: reflü özofajit, özofagusun peptik darlıkları,