Profesör A.N. Choi
I.M.'nin adını taşıyan MMA Sechenov

Bronşiyal astım (BA), seyrin ciddiyetine bakılmaksızın kronik olarak kabul edilir. İltihaplı hastalık solunum sistemi eozinofilik doğa. Bu nedenle, ulusal ve uluslararası kılavuzlara dahil edilen astım yönetimindeki en büyük değişikliklerden biri giriş olmuştur. inhale glukokortikosteroidler (IGCS) birinci basamak ajanlar olarak ve uzun süreli kullanımlarını tavsiye eder. İnhale kortikosteroidler, en etkili anti-inflamatuar ilaçlar olarak kabul edilir, yardımlarıyla astımın seyrini kontrol etmek mümkündür. Bununla birlikte, ilk anti-inflamatuar tedavi için, doktorun cephanelikte anti-inflamatuar etkisi olan başka ilaç grupları vardır: nedokromil sodyum, sodyum kromoglikat, teofilin preparatları, uzun etkili b2-antagonistleri (formoterol, salmeterol), lökotrien antagonistleri . Bu, doktora, hastalığın seyrinin doğasına, yaşa, geçmişe, belirli bir hastada hastalığın süresine, klinik semptomların ciddiyetine, pulmoner göstergelere bağlı olarak bireyselleştirilmiş farmakoterapi için anti-astım ilaçları seçme fırsatı verir. fonksiyonel testler, önceki tedavinin etkinliği ve fizikokimyasal, farmakokinetik ve ilaçların kendilerinin diğer özellikleri hakkında bilgi.

GINA'nın yayınlanmasından sonra, doğası gereği çelişkili olan ve belgenin bazı hükümlerinin gözden geçirilmesini gerektiren bilgiler ortaya çıkmaya başladı. Sonuç olarak Ulusal Kalp, Akciğer ve Kan Enstitüsü'nden (ABD) bir grup uzman "Astım Tanı ve Tedavisine Yönelik Öneriler" (EPR-2) raporunu hazırlayıp yayınladı. Rapor, özellikle “anti-inflamatuar ajanlar” terimini “kalıcı astımın kontrolünü sağlamak ve sürdürmek için kullanılan uzun süreli kontrol ajanları” olarak değiştirdi. Bunun nedenlerinden biri, astım için anti-inflamatuar tedavinin “altın standardı” ne anlama geldiğine dair FDA'da net bir göstergenin olmaması gibi görünüyor. Kısa etkili b2-agonistleri olan bronkodilatörlere gelince, bunlara “durmaya yönelik hızlı yardımcılar” denir. akut semptomlar ve alevlenmeler."

Böylece, ilaçlar astım tedavisi için 2 gruba ayrılır: uzun süreli kontrol için ilaçlar ve bronş daralmasının akut semptomlarının giderilmesi için ilaçlar. Astım tedavisinin birincil amacı, hastalığın alevlenmelerini önlemek ve ICS ile uzun süreli tedavi yardımıyla hastalığın semptomlarının yeterli kontrolü ile elde edilen hastaların yaşam kalitesini korumak olmalıdır.

İnhale kortikosteroidlerin 2. evreden (hafif kalıcı ve üzeri astım şiddeti) başlayarak kullanılması tavsiye edilir ve GINA önerisinden farklı olarak inhale kortikosteroidlerin başlangıç ​​dozunun durum stabilize olduğunda yüksek ve 800 mcg/gün'ü geçmesi, doz kademeli olarak en düşük etkili, düşük doza düşürülmelidir (Tablo

Orta derecede şiddetli astım seyri veya alevlenmesi olan hastalarda, gerekirse günlük ICS dozu artırılabilir ve günde 2 mg'ı aşabilir veya tedavi, uzun etkili β2-agonistleri - salmeterol, formoterol veya uzun süreli teofilin ile desteklenebilir. Hazırlıklar. Örnek olarak, budesonid (FACET) ile yapılan çok merkezli bir çalışmanın sonuçlarını verebiliriz, bu da alevlenme vakalarında almanın arka planında olduğunu göstermiştir. düşük dozlar Orta derecede kalıcı astım yararı olan hastalarda inhale kortikosteroidler, alevlenme sıklığında bir azalma dahil, budesonid dozundaki bir artıştan, astım semptomlarını ve suboptimal akciğer fonksiyon değerlerini korurken, budesonid dozunda bir artış gözlendi. 800 mcg / güne kadar) formoterol ile kombinasyon halinde daha etkiliydi.

Karşılaştırmalı bir değerlendirmede erken IGCS randevusunun sonuçları Hastalığın başlangıcından en geç 2 yıl sonra tedaviye başlayan veya hastalık öyküsü kısa olan hastalarda, budesonid ile 1 yıllık tedaviden sonra, solunum fonksiyonunun (RF) iyileştirilmesinde ve astım semptomlarının kontrol edilmesinde bir avantaj bulundu. , hastalığın başlangıcından 5 yıl sonra tedaviye başlayan grup veya uzun bir astım öyküsü olan hastalarla karşılaştırıldığında. Lökotrien antagonistlerine gelince, bunlar hafif persistan astımı olan hastalarda ICS'ye alternatif olarak önerilir.

Uzun süreli tedavi IGCS akciğer fonksiyonunu iyileştirir veya normalleştirir, tepe ekspiratuar akıştaki günlük dalgalanmaları ve sistemik glukokortikosteroidlere (GCS) olan ihtiyacı tamamen ortadan kaldırılıncaya kadar azaltır. Ayrıca, uzun süreli ilaç kullanımı antijen kaynaklı bronkospazmı ve geri dönüşü olmayan hava yolu obstrüksiyonu gelişimini önler, ayrıca hastaların alevlenme, hastaneye yatış ve mortalite sıklığını azaltır.

AT klinik uygulama ICS'nin etkinliği ve güvenliği, terapötik indeksin değeri ile belirlenir klinik (istenen) etkilerin ciddiyetinin ve sistemik (istenmeyen) etkilerin (NE) oranı olan veya hava yolları için seçicilikleri . ICS'nin istenen etkileri, ilaçların solunum yolundaki glukokortikoid reseptörleri (GCR) üzerindeki lokal etkisiyle elde edilir ve istenmeyen yan etkiler, ilaçların vücudun tüm GCR'si üzerindeki sistemik etkisinin sonucudur. Bu nedenle, yüksek bir terapötik indeks ile daha iyi bir yarar/risk oranı beklenir.

ICS'nin anti-inflamatuar etkisi

Anti-inflamatuar etki, ICS'nin inflamatuar hücreler ve sitokinlerin (interlökinler), pro-inflamatuar aracıların üretimi ve bunların hedef hücrelerle etkileşimleri dahil olmak üzere aracıları üzerindeki inhibitör etkisi ile ilişkilidir.

İnhale kortikosteroidler, doğası ne olursa olsun, inflamasyonun tüm aşamalarını etkilerken, solunum yolunun epitel hücreleri önemli bir hücresel hedef olabilir. IGCS, hedef hücre genlerinin transkripsiyonunu doğrudan veya dolaylı olarak düzenler. Anti-inflamatuar proteinlerin (lipokortin-1) sentezini arttırırlar veya pro-inflamatuar sitokinlerin - interlökinler (IL-1, IL-6 ve IL-8), tümör nekroz faktörü (TNF-a), granülosit- sentezini azaltırlar. makrofaj koloni uyarıcı faktör (GM/CSF) vb.

İnhale kortikosteroidler hücresel bağışıklığı önemli ölçüde değiştirir, T hücrelerinin sayısını azaltır ve B hücrelerinin antikor üretimini değiştirmeden gecikmiş tip aşırı duyarlılık reaksiyonlarını baskılayabilir. ICS, IL-5'i inhibe ederek apoptozu arttırır ve eozinofil sayısını azaltır. BA'lı hastaların uzun süreli tedavisi ile IGCS, solunum yollarının mukoza zarlarındaki mast hücrelerinin sayısını önemli ölçüde azaltır. ICS, indüklenebilir siklooksijenaz-2 ve prostaglandin A2'nin yanı sıra endotelin de dahil olmak üzere inflamatuar protein genlerinin transkripsiyonunu azaltır, stabilizasyona yol açar hücre zarları, lizozom zarları ve damar geçirgenliğinde azalma.

GCS, indüklenebilir nitrik oksit sentazın (iNOS) ifadesini bastırır. ICS bronş hiperaktivitesini azaltır. İnhale kortikosteroidler hem yeni b2-AR sentezleyerek hem de duyarlılıklarını artırarak b2-adrenerjik reseptörlerin (b2-AR) işlevini iyileştirir. Bu nedenle, ICS, b2-agonistlerinin etkilerini güçlendirir: bronkodilatasyon, mast hücre mediatörlerinin ve kolinerjik mediatörlerin inhibisyonu. gergin sistem, mukosiliyer klirens artışı ile epitel hücrelerinin uyarılması.

IGCS şunları içerir: flunisolid , triamsinolon asetonid (TAA), beklometazon dipropionat (BDP) ve modern neslin ilaçları: budesonid ve flutikazon propiyonat (FP). Ölçülü doz aerosol soluma cihazları olarak mevcutturlar; kullanımları için uygun inhalatörlere sahip kuru toz: turbuhaler, siklohaler, vb. ve ayrıca nebülizörlerle kullanım için çözeltiler veya süspansiyonlar.

İnhale kortikosteroidler, sistemik kortikosteroidlerden esas olarak farmakokinetik özelliklerinde farklılık gösterir: lipofilisite, hızlı inaktivasyon, kan plazmasından kısa yarı ömür (T1 / 2). Soluma kullanımı, solunum yolunda en belirgin lokal (istenen) anti-inflamatuar etkiyi ve sistemik (istenmeyen) etkilerin minimal tezahürlerini sağlayan yüksek konsantrasyonlarda ilaç oluşturur.

ICS'nin anti-inflamatuar (lokal) aktivitesi, aşağıdaki özelliklerle belirlenir: lipofiliklik, ilacın dokularda oyalanma yeteneği; HCR için spesifik olmayan (reseptör olmayan) doku afinitesi ve afinitesi, karaciğerdeki birincil inaktivasyon seviyesi ve hedef hücrelerle birleşme süresi.

farmakokinetik

Aerosoller veya kuru toz şeklinde solunum yoluna iletilen ICS miktarı, yalnızca GCS'nin nominal dozuna değil, aynı zamanda inhalerin özelliklerine de bağlı olacaktır: sulu çözeltiler vermek için tasarlanmış inhalerin tipi, kuru toz ( tabloya bakınız.

1), itici gaz olarak kloroflorokarbonun (Freon) varlığı veya yokluğu (CFC içermeyen inhalerler), kullanılan aralayıcının hacmi ve ayrıca hastalar tarafından inhalasyon gerçekleştirme tekniği. Yetişkinlerin %30'u ve çocukların %70-90'ı ölçülü doz aerosol inhalatörleri kullanırken, kutuya nefes alma manevrası ile basmayı senkronize etme sorunu nedeniyle zorluk yaşar. Kötü teknik, dozun solunum yoluna verilmesini etkiler ve terapötik indeksin değerini etkiler, pulmoner biyoyararlanımı ve buna bağlı olarak ilacın seçiciliğini azaltır. Ayrıca, zayıf teknik, tedaviye tatmin edici olmayan bir yanıta yol açar. İnhaler kullanmakta güçlük çeken hastalar, ilacın düzelmediğini hisseder ve kullanmayı bırakır. Bu nedenle IGCS tedavisinde inhalasyon tekniğini sürekli izlemek ve hastaları eğitmek gerekir.

ICS, hücre zarlarından hızla emilir gastrointestinal sistem ve solunum yolu. Solunan dozun sadece %10-20'si orofaringeal bölgede birikir, yutulur ve emildikten sonra hepatik dolaşıma girer, burada çoğu (~%80) inaktive olur, yani. ICS, karaciğerden geçişin birincil etkisine tabidir. Sistemik dolaşıma aktif olmayan metabolitler (beklometazon 17-monopropionat (17-BMP) - BDP'nin aktif metaboliti hariç) ve küçük bir miktar (% 23 TAA'dan% 1'den az FP'ye) şeklinde girerler. değişmemiş bir ilaç formu). Böylece, sistem oral biyoyararlanım(Oral olarak) IGCS çok düşük, AF'de 0'a kadar.

Öte yandan, solunum yoluna giren nominal olarak kabul edilen dozun yaklaşık %20'si hızla emilir ve akciğere girer, yani. sistemik dolaşıma girer ve bir inhalasyondur, pulmoner biyoyararlanım(A pulmoner), özellikle yüksek dozlarda ICS ile ekstrapulmoner, sistemik AE'lere neden olabilir. Bu durumda, kullanılan inhalerin tipi büyük önem taşımaktadır, çünkü bir turbuhaler yoluyla kuru budesonid tozu solunduğunda, ilacın pulmoner birikimi, alınan ölçülü doz aerosollerin solunmasına kıyasla 2 kat veya daha fazla artmıştır. çeşitli ICS'lerin karşılaştırmalı dozlarını oluştururken hesaba katılmalıdır (Tablo 1).

Ayrıca, içeren BDP ölçülü doz aerosollerinin biyoyararlanımının karşılaştırmalı bir çalışmasında freon(F-BDP) veya onsuz (BF-BDP), ilacı freon olmadan kullanırken lokal pulmoner absorpsiyonun sistemik oral absorpsiyona göre önemli bir avantajı ortaya çıktı: biyoyararlanımın "akciğer / oral fraksiyonu" oranı 0.92 idi (BF- BDP) karşısında 0,27 (F-BDP).

Bu sonuçlar, eşdeğer bir yanıt için P-BDP'den daha düşük BF-BDP dozlarının gerekli olduğunu göstermektedir.

Periferik solunum yoluna ilaç verme yüzdesi, ölçülü doz aerosollerin solunmasıyla artar. aralayıcı aracılığıyla büyük hacimli (0.75 l). ICS'nin akciğerlerden emilimi, solunan partiküllerin boyutundan etkilenir, 0,3 mikrondan küçük partiküller alveollerde birikir ve pulmoner dolaşıma emilir. İntrapulmoner hava yollarında yüksek oranda ilaç birikimi, sistemik oral biyoyararlanımı düşük olan daha seçici İKS'ler (örn., BDP'nin aksine, sistemik biyoyararlanımı ağırlıklı olarak pulmoner absorpsiyona bağlı olan flutikazon ve budesonid) için daha iyi bir terapötik indeks ile sonuçlanacaktır. bağırsak emilimi nedeniyle sistemik biyoyararlanımı vardır).

Oral biyoyararlanımı (flutikazon) sıfır olan ICS için, cihazın yapısı ve hastanın inhalasyon tekniği sadece tedavinin etkinliğini belirler ve terapötik indeksi etkilemez.

Öte yandan, toplam sistemik biyoyararlanım (C) için absorbe edilen akciğer fraksiyonunun (L) hesaplanması, aynı ICS için bir inhalasyon cihazının etkinliğini karşılaştırmanın bir yolu olarak hizmet edebilir. İdeal oran L / C = 1.0'dır, bu da ilacın tamamının akciğerlerden emildiği anlamına gelir.

dağıtım hacmi(Vd) ICS, ilacın ekstrapulmoner doku dağılımının derecesini gösterir, bu nedenle büyük bir Vd, ilacın daha büyük bir bölümünün periferik dokularda dağıldığını gösterir, ancak ICS'nin yüksek sistemik farmakolojik aktivitesinin bir göstergesi olamaz, çünkü ikincisi GKR ile iletişim kurabilen ilacın serbest fraksiyonunun miktarına bağlıdır. En yüksek Vd, EP'de (12.1 l/kg) bulundu (Tablo 2), bu da EP'nin yüksek bir lipofilitesine işaret edebilir.

lipofilisite dır-dir anahtar bileşen ICS'nin solunum yollarında birikmesine katkıda bulunduğundan, dokulardan salınımını yavaşlattığından, afiniteyi arttırdığından ve GCR ile ilişkiyi uzattığından dokularda seçicilik ve ilaç tutma süresinin tezahürü için. Yüksek derecede lipofilik glukokortikosteroidler (FP, budesonid ve BDP), inhalasyon yoluyla uygulanan inhale edilmeyen glukokortikosteroidlere (hidrokortizon ve deksametazon) kıyasla solunum lümeninden daha hızlı ve daha iyi yakalanır ve solunum yolu dokularında daha uzun süre tutulur. İkincisinin zayıf anti-astmatik aktivitesini ve seçiciliğini açıklayabilir.

Aynı zamanda, daha az lipofilik budesonidin akciğer dokusunda AF ve BDP'ye göre daha uzun süre kaldığı gösterilmiştir.

Bunun nedeni, budesonidin esterleşmesi ve akciğer dokularında, solunum yollarında ve hepatik mikrozomlarda hücre içi olarak meydana gelen yağ asitleri ile budesonidin konjugatlarının oluşmasıdır. Konjugatların lipofilikliği, intakt budesonidin lipofilikliğinden onlarca kat daha yüksektir (bkz. Tablo 2), bu da solunum yolu dokularında kalma süresini açıklar. Budesonidin hava yollarında ve akciğerlerde konjugasyon süreci hızlıdır. Budesonid konjugatları, GCR için çok düşük bir afiniteye sahiptir ve farmakolojik aktiviteye sahip değildir. Konjuge budesonid, hücre içi lipazlar tarafından hidrolize edilir ve ilacın glukokortikoid aktivitesini uzatabilen serbest farmakolojik olarak aktif budesonid'i kademeli olarak serbest bırakır. Lipofilisite büyük ölçüde FP'de kendini gösterir, daha sonra BDP'de, budesonid ve TAA ve flunisolid suda çözünür ilaçlardır.

GCS'nin reseptör ile bağlantısı ve GCS + GCR kompleksinin oluşumu, uzun süreli farmakolojik ve tedavi edici etki IGKS. Budesonidin HCR ile ilişkisinin başlangıcı AF'den daha yavaş, ancak deksametazondan daha hızlıdır. Bununla birlikte, 4 saat sonra, budesonid ve AF arasında HCR'ye toplam bağlanma miktarında hiçbir fark bulunmazken, deksametazon için bu, AF ve budesonidin bağlı fraksiyonunun sadece 1/3'ü kadardı.

Reseptörün budesonid+HCR kompleksinden ayrılması AF'ye kıyasla daha hızlıdır. Budesonid + HCR kompleksinin in vitro varlık süresi, AF için 10 saat ve 17-BMP için 8 saat ile karşılaştırıldığında sadece 5-6 saattir, ancak deksametazondan daha stabildir. Bundan, lokal doku iletişiminde budesonid, FP ve BDP arasındaki farkların, reseptörlerle etkileşimler tarafından değil, esas olarak GCS'nin hücresel ve hücre altı membranlar ile spesifik olmayan iletişim derecesindeki farklılıklar tarafından belirlendiği takip edilir. lipofilisite ile doğrudan ilişkilidir.

IGCS hızlı Boşluk(CL), değeri hepatik kan akımının değeri ile yaklaşık olarak aynıdır ve bu, sistemik NE'nin minimal tezahürlerinin nedenlerinden biridir. Öte yandan, hızlı klirens, ICS'ye yüksek bir terapötik indeks sağlar. Hepatik kan akış hızını aşan en hızlı klirens, BDP'de (3,8 l / dak veya 230 l / s) bulundu (bkz. Tablo 2), bu da BDP'nin ekstrahepatik metabolizmasının varlığını gösterir (aktif metabolit 17-BMP'dir). akciğerlerde oluşur).

Yarı ömür (T1 / 2) plazmadan elde edilmesi, dağılım hacmine ve sistemik klirense bağlıdır ve zaman içinde ilacın konsantrasyonunda bir değişiklik olduğunu gösterir.

T1 / 2 IGCS oldukça kısa - 1,5 ila 2,8 saat (TAA, flunisolid ve budesonid) ve daha uzun - 17-BMP için 6,5 saat. T1 / 2 AF, ilaç uygulama yöntemine bağlı olarak farklılık gösterir: intravenöz uygulamadan sonra 7-8 saattir ve inhalasyondan sonra periferik odadan T1 / 2 10 saattir. Başka veriler de var, örneğin, intravenöz uygulamadan sonra kan plazmasından T1 / 2, 2.7 saate eşitse, o zaman üç fazlı modele göre hesaplanan periferik odadan T1 / 2, ortalama 14.4 saat, bununla ilişkili ilacın yavaş sistemik eliminasyonu ile karşılaştırıldığında, ilacın akciğerlerden nispeten hızlı emilimi (T1 / 2 2.0 saat). İkincisi, uzun süreli kullanımda ilacın birikmesine neden olabilir. Günde 2 kez 1000 mcg'lik bir dozda bir diskhaler aracılığıyla ilacın 7 günlük bir uygulamasından sonra, plazmadaki AF konsantrasyonu, 1000 mcg'lik tek bir dozdan sonraki konsantrasyona kıyasla 1.7 kat arttı. Birikmeye, endojen kortizol sekresyonunun ilerleyici bir baskılanması eşlik etti (%95'e karşı %47).

Etkinlik ve güvenlik değerlendirmesi

Astımlı hastalarda ICS'nin çok sayıda randomize, plasebo kontrollü ve karşılaştırmalı doza bağımlı çalışması, tüm ICS dozlarının etkinliği ile plasebo arasında anlamlı ve istatistiksel olarak anlamlı farklılıklar olduğunu göstermiştir. Çoğu durumda, etkinin doz üzerindeki önemli bir bağımlılığı ortaya çıktı. Bununla birlikte, seçilen dozların klinik etkilerinin tezahürü ile doz-yanıt eğrisi arasında önemli bir fark yoktur. ICS'nin astımdaki etkinliğine ilişkin çalışmanın sonuçları, genellikle fark edilmeyen bir fenomeni ortaya çıkardı: Doz-yanıt eğrisi, farklı parametreler için farklılık gösteriyor. Semptomların şiddeti ve solunum fonksiyonu üzerinde önemli bir etkiye sahip olan inhale kortikosteroidlerin dozları, solunan havadaki nitrik oksit seviyesini normalleştirmek için gerekenlerden farklıdır. Astım alevlenmesini önlemek için gereken ICS dozu, stabil astım semptomlarını kontrol etmek için gerekenden farklı olabilir. Bütün bunlar, astımlı hastanın durumuna bağlı olarak ve ICS'nin farmakokinetik profilini dikkate alarak dozu veya ICS'nin kendisini değiştirme ihtiyacını gösterir.

Hakkında bilgi ICS'nin sistemik yan etkileriÖzellikle çocuklarda olmak üzere hastalar için risk oluşturan, yokluğundan belirgin olanlara kadar en tartışmalı niteliktedir. Bu tür etkiler arasında adrenal korteks fonksiyonunun baskılanması, kemik metabolizması üzerindeki etkisi, ciltte morarma ve incelme ve katarakt oluşumu sayılabilir.

Sistemik etkiler sorununa ayrılmış çok sayıda yayın, çeşitli dokuya özgü belirteçlerin seviyesini kontrol etme yeteneği ile ilişkilidir ve esas olarak 3 farklı doku belirteci ile ilgilidir: adrenal bezler, kemik dokusu ve kan. GCS'nin sistemik biyoyararlanımını belirlemek için en yaygın olarak kullanılan ve hassas belirteçler, adrenal korteks fonksiyonunun baskılanması ve kandaki eozinofil sayısıdır. Bir diğer önemli konu ise kemik metabolizmasında gözlenen değişiklikler ve buna bağlı olarak osteoporoz gelişimine bağlı kırık riskidir. Kortikosteroidlerin kemik metabolizması üzerindeki baskın etkisi, kan plazmasındaki osteokalsin seviyesinin ölçülmesiyle belirlenebilen osteoblast aktivitesinde bir azalmadır.

Böylece lokal İKS uygulaması ile solunum yolu dokularında daha uzun süre tutulur, özellikle flutikazon propiyonat ve budesonid için yüksek seçicilik, daha iyi fayda/risk oranı ve yüksek terapötik ilaç indeksi sağlanır. Bronşiyal astımlı hastalarda yeterli bir doz rejimi ve tedavi süresi belirlenirken ICS seçilirken tüm bu veriler dikkate alınmalıdır.

Edebiyat:

1. Bronşiyal astım. Küresel Strateji. Astımın ana tedavisi ve önlenmesi. Ulusal Kalp, Akciğer ve Kan Enstitüsü ve Dünya Sağlık Örgütü'nün ortak raporu. Akademisyen A.G.'nin genel editörlüğü altındaki Rus versiyonu. Chuchalina // Pulmonoloji. 1996 (uygulamalar); 1-157.

2. Ulusal Astım Eğitimi ve Önleme programı. Uzman paneli raporu No 2/ Astım Teşhisi ve Tedavisi için Kılavuz. ABD Departmanı 7-Sağlık ve İnsan Hizmetleri - NIH Yayın No. 97-4051/.

3. Buist S. Astımda inhale terapötik müdahaleler için kanıtların geliştirilmesi. // Eur Respir Rev. 1998; 8(58):322-3.

4. Thorsson L., Dahlstrom, S. Edsbacker ve diğerleri. Sağlıklı deneklerde inhale flutikazon propiyonatın farmakokinetiği ve sistemik etkileri. // İngiliz. J. Clinic Pharmacol. 1997; 43:155-61.

17:00 O Byrne. İnhale formoterol ve budesonidin astım alevlenmelerini azaltmadaki etkileri // Eur Rspir Rev. 1998; 8(55):221-4.

6 Barnes P.J., S. Pedersen, W.W. otobüs. İnhale kortikosteroidlerin etkinliği ve güvenliği. yeni gelişmeler. // Am J Respir Care Med. 1998; 157 (3) kısım 2 (Ek): s1-s53.

7. Tsoi A.N. Modern inhale glikokortikosteroidlerin farmakokinetik parametreleri. // Pulmonoloji. 1999; 2:73-9.

8 Harrison L.I. Yeni bir CFC içermeyen BDP MDI'den beklometazon Dipropionatın (BDP) geliştirilmiş topikal akciğer kullanılabilirliği // Eur Respir J. 1998; 12 (Ek 28) 624. 79s-80s.

9. Miller-Larsson A R.H. Maltson, E. Hjertberg ve ark. Budesonidin geri dönüşümlü yağ asidi konjugasyonu: hava yolu dokusunda topikal olarak uygulanan steroidin uzun süreli tutulması için yeni mekanizma. ilaç metabolizması dispos. 1998; 26(7): 623-30.

AD tedavisi için ana ilaçlar olarak glukokortikosteroidler. IGKS.

Bildiğiniz gibi bronşiyal astım seyrinin merkezindebiz (BA) kronik inflamasyondur ve bu hastalığın ana tedavisianti-inflamatuar ilaçların kullanımı. Şu anda, glukokortikosteroidler tanınmaktadır.ana ilaçlar AD tedavisi için.

Sistemik kortikosteroidler günümüzde BA alevlenmelerinin tedavisinde tercih edilen ilaçlar olmaya devam etmektedir, ancak geçen yüzyılın 60'lı yıllarının sonunda BA tedavisinde yeni bir dönem başlamıştır ve bu, inhale ilaçların ortaya çıkması ve klinik uygulamaya girmesi ile ilişkilidir. glukokortikosteroidler (IGCS).

Astımlı hastaların tedavisinde inhale kortikosteroidler şu anda birinci basamak ilaçlar olarak kabul edilmektedir. IGCS'nin ana avantajı doğrudan teslimattır aktif madde sistemik yan etkileri ortadan kaldırırken veya en aza indirirken, solunum yoluna ve orada ilacın daha yüksek konsantrasyonlarına neden olur. Suda çözünür hidrokortizon ve prednizolonun aerosolleri, AD tedavisi için ilk ICS'lerdi. Ancak yüksek sistemik ve düşük antiinflamatuar etkileri nedeniyle kullanımları etkisizdi. 1970'lerin başında lipofilik glukokortikosteroidler, yüksek lokal anti-inflamatuar aktivite ve zayıf sistemik aktivite ile sentezlenmiştir. Böylece, şu anda ICS, en etkili ilaçlar haline geldi. temel terapi Her yaştaki hastalarda astım (kanıt düzeyi A).

İnhale kortikosteroidler astım semptomlarının şiddetini azaltabilir, alerjik inflamasyonun aktivitesini baskılayabilir, alerjenlere ve spesifik olmayan tahriş edici maddelere (egzersiz, soğuk hava, kirleticiler vb.) , okul ve iş devamsızlıklarının sayısını azaltın. Astımlı hastalarda ICS kullanımının alevlenme ve hastaneye yatış sayısında önemli bir azalmaya yol açtığı, astımdan kaynaklanan mortaliteyi azalttığı ve ayrıca hava yollarında geri dönüşü olmayan değişikliklerin gelişmesini engellediği gösterilmiştir (Kanıt düzeyi A). ICS ayrıca KOAH'ı tedavi etmek için başarıyla kullanılmıştır ve alerjik rinit anti-inflamatuar aktiviteye sahip en güçlü ilaçlar olarak.

Sistemik glukokortikosteroidlerin aksine, glukokortikosteroidler reseptörlere yüksek afinite, daha düşük terapötik dozlar ve minimum sayıda yan etki ile karakterize edilir.

Astım tedavisinde inhale kortikosteroidlerin diğer antienflamatuar ilaç gruplarına göre üstünlüğü şüphesizdir ve günümüzde yerli ve yabancı uzmanların çoğuna göre inhale kortikosteroidler astım hastalarının tedavisinde en etkili ilaçlardır. Ancak tıbbın iyi çalışılmış alanlarında bile yeterince doğrulanmamış ve bazen yanlış fikirler var. İKS tedavisine ne kadar erken başlamanın gerekli olduğu, hangi dozlarda, hangi İKS ile ve hangi taşıma cihazı ile, tedavinin ne kadar süre ile yapılacağı ve en önemlisi reçete edilen İKS tedavisinin doğru olduğundan nasıl emin olunacağı ile ilgili tartışmalar bugüne kadar devam etmektedir. vücuda zarar vermez, bunlar. kortikosteroidlerin sistemik etkisi ve diğer yan etkileri yoktur. Kanıta dayalı tıp, hem doktorların hem de hastaların görüşüne göre var olan ve AD tedavisinin ve önlenmesinin etkinliğini azaltan bu tür eğilimlerle tam olarak mücadele etmeyi amaçlamaktadır.

Şu anda klinik uygulamada şu ICS'ler kullanılmaktadır: beklometazon dipropiyonat (BDP), budesonid (BUD), flutikazon propiyonat (FP), triamsinolon asetonid (TAA), flunisolid (FLU) ve mometazon furoat (MF). ICS tedavisinin etkinliği doğrudan şunlara bağlıdır: aktif madde, doz, uygulama şekli ve yöntemi, uyum. tedavinin başlama zamanlaması, tedavi süresi, astım seyrinin (alevlenme) şiddeti ve ayrıca KOAH.

Hangi IGCS daha etkilidir?

Tüm ICS'ler eşdeğer dozlarda eşit derecede etkilidir (Kanıt A). İlaçların farmakokinetiği ve dolayısıyla terapötik etkinlik şu şekilde belirlenir: fizikokimyasal özellikler GCS molekülleri. ICS'nin moleküler yapısı farklı olduğu için farklı farmakokinetik ve farmakodinamiğe sahiptirler. İnhale kortikosteroidlerin klinik etkinliğini ve olası yan etkilerini karşılaştırmak için, terapötik indeksin kullanılması önerilir, pozitif (istenen) klinik ve yan (istenmeyen) etkilerin oranı, başka bir deyişle, inhale kortikosteroidlerin etkinliği, onların tarafından değerlendirilir. sistemik eylem ve lokal anti-inflamatuar aktivite. Yüksek bir terapötik indeks ile daha iyi bir etki/risk oranı vardır. Terapötik indeksi belirlemek için birçok farmakokinetik parametre önemlidir. Bu nedenle, ICS'nin anti-inflamatuar (lokal) aktivitesi, ilaçların aşağıdaki özellikleri tarafından belirlenir: solunum yolundan daha hızlı ve daha iyi yakalanmalarını ve solunum organlarının dokularında daha uzun süre kalmalarını sağlayan lipofiliklik; GCS reseptörleri için afinite; karaciğerde yüksek birincil inaktivasyon etkisi; hedef hücrelerle iletişimin süresi.

En önemli göstergelerden biri, ilacın steroid reseptörlerine afinitesi ve yarı ömrü ile ilişkili olan lipofilikliktir. Lipofiliklik ne kadar yüksekse, ilaç daha etkili, çünkü aynı zamanda hücre zarlarından kolayca nüfuz eder ve akciğer dokusunda birikimi artar. Bu, ilacın bir rezervuarı oluşturarak genel olarak etki süresini ve lokal anti-inflamatuar etkisini arttırır.

En büyük ölçüde, lipofilisite AF'de kendini gösterir, ardından bu göstergede BDP ve BUD gelir. . FP ve MF yüksek oranda lipofilik bileşiklerdir, sonuç olarak daha az lipofilik BUD, TAA olan ilaçlara kıyasla daha büyük bir dağılım hacmine sahiptirler. BUD, FP'den yaklaşık 6-8 kat daha az lipofiliktir ve buna göre BDP'den 40 kat daha az lipofiliktir. Aynı zamanda, bir dizi çalışma, daha az lipofilik BUD'nin akciğer dokusunda AF ve BDP'den daha uzun süre tutulduğunu göstermiştir. Bunun nedeni, budesonid konjugatlarının, solunum yolu dokularında kalma süresini sağlayan bozulmamış BUD'nin lipofilliğinden on kat daha yüksek olan yağ asitleri ile lipofilitesidir. BUD'nin solunum yolu dokularındaki yağ asitleri tarafından hücre içi esterleştirilmesi, lokal retansiyona ve aktif olmayan, ancak yavaş yavaş yenilenen serbest BUD "deposu" oluşumuna yol açar. Ayrıca, büyük bir hücre içi konjuge BUD kaynağı ve konjuge formdan kademeli olarak serbest BUD salınımı, FP ve BDP ile karşılaştırıldığında GCS reseptörüne daha düşük afinitesine rağmen, reseptörün doygunluğunu ve BUD'nin anti-inflamatuar aktivitesini uzatabilir.

AF, GCS reseptörleri için en yüksek afiniteye sahiptir (deksametazondan yaklaşık 20 kat, aktif metabolit BDP-17-BMP'den 1,5 kat ve BUD'den 2 kat daha fazla). BUD reseptörleri için afinite indeksi 235, BDP - 53, FP - 1800'dür. Ancak, BDP'nin afinite indeksinin en düşük olmasına rağmen, afinite indeksi 1400 olan monopropionata dönüşmesi nedeniyle oldukça etkilidir. Vücuda girdiğinde yani GCS reseptörlerine afinite açısından en aktif olanları FP ve BDP'dir.

Bildiğiniz gibi, ilacın etkinliği biyoyararlanımı ile değerlendirilir. ICS'nin biyoyararlanımı, gastrointestinal sistemden emilen dozun biyoyararlanımı ile akciğerlerden emilen dozun biyoyararlanımının toplamıdır.

İntrapulmoner hava yollarında yüksek oranda ilaç birikimi normalde oral ve gastrointestinal mukozal absorpsiyon nedeniyle sistemik biyoyararlanımı düşük olan ICS için en iyi terapötik indeksi verir. Bu, örneğin, esas olarak pulmoner absorpsiyon yoluyla sistemik biyoyararlanımı olan BUD'nin aksine, bağırsak absorpsiyonu yoluyla sistemik biyoyararlanımı olan BDP için geçerlidir. Sıfır biyoyararlanımı (AF) olan ICS için, tedavinin etkinliği sadece ilaç verme cihazının tipi ve inhalasyon tekniği ile belirlenir ve bu parametreler terapötik indeksi etkilemez.

ICS'nin metabolizmasına gelince, BDP, 10 dakika içinde, bir aktif metabolit - 17BMP ve iki aktif olmayan - beklometazon 21- oluşumu ile karaciğerde hızla metabolize edilir. monopropionat (21-BMN) ve beklometazon. FPbir kısmen aktif (FP'nin %1 aktivitesi) metaboliti - 17β-karboksilik asit oluşumu ile karaciğerde hızlı ve tamamen inaktive edilir. Budesonid, 2 ana metabolitin oluşumu ile sitokrom p450 3A'nın (CYP3A) katılımıyla karaciğerde hızla ve tamamen metabolize olur:6β-hidroksibudesonid (her iki izomeri de oluşturur) ve16β-hidroksiprednizolon (yalnızca 22R oluşturur). Her iki metabolitin de zayıf farmakolojik özellikleri vardır.gökyüzü etkinliği.

Farmakokinetik ve farmakodinamiklerindeki farklılıklar nedeniyle kullanılmış ICS'lerin karşılaştırılması zordur. FP, çalışılan tüm farmakokinetik ve farmakodinamik parametrelerinde diğer ICS'den üstündür. Son çalışmalar, AF'nin aynı dozlarda BDP ve BUD'den en az 2 kat daha etkili olduğunu göstermektedir.

AF'yi RBP (7 çalışma) veya BUD (7 çalışma) ile karşılaştıran 14 klinik çalışmanın yakın tarihli bir meta-analizi yakın zamanda yayınlandı. 14 çalışmanın tümünde AF, BDP veya BUD dozunun yarısında (veya daha azında) verildi. BDP'nin (400/1600 µg/gün) etkinliğini AF (200/800 µg/gün) ile karşılaştırırken, yazarlar sabah maksimum ekspiratuar akış hızının (PEFR) dinamiklerinde 7'den herhangi birinde önemli farklılıklar bulamadılar. analiz edilen çalışmalar. Klinik etkinlik ve sabah kan serumundaki kortizol seviyesi önemli ölçüde farklılık göstermedi. BUD'nin (400/1600 µg/gün) etkinliğini AF (200/800 µg/gün) ile karşılaştırırken, AF'nin PEFR'yi BUD'den istatistiksel olarak anlamlı derecede daha fazla arttırdığı gösterilmiştir. Düşük doz ilaç kullanıldığında sabah serum kortizol düzeylerini düşürme açısından bu ilaçlar arasında fark bulunmazken, yüksek doz ilaç kullanıldığında AF'nin bu göstergeye daha az etki ettiği tespit edildi. Bu nedenle meta-analizin sonuçları, BDP ve yarım doz AF'nin etkinliğinin, PEFR üzerindeki etki ve klinik etkinlik açısından eşdeğer olduğunu göstermektedir. Yarım doz AF, PEFR'yi etkileme açısından BUD'den daha etkilidir. Bu veriler, farmakokinetik özellikleri, çalışılan üç ilacın steroid reseptörleri için nispi afinitesini doğrular.

ICS'nin semptomları iyileştirmedeki etkinliğini ve solunum fonksiyonu ölçümlerini karşılaştıran klinik araştırmalar, aerosol inhalatörlerinde aynı dozlarda UD ve BDP'nin pratik olarak etkinlik açısından farklılık göstermediğini, FP'nin aynı etkiyi sağladığını göstermektedir. yani, ölçülü bir doz aerosolde BDP veya BUD dozunun iki katı olarak.

Çeşitli İKS'lerin karşılaştırmalı klinik etkinliği şu anda aktif olarak araştırılmaktadır.

ATsIGCS'nin bor dozu. Tahmini önerilen veya optimal? Daha verimli olan nedir? Astım semptomlarını kontrol etmek için astımın temel tedavisi sırasında inhale kortikosteroidlerin günlük dozunun ve tedavi süresinin seçimi hekimler için oldukça önemlidir. En iyi astım kontrolü düzeyi, daha yüksek dozlarda ICS ile daha hızlı elde edilir (Kanıt A, Tablo 1).

İKS'nin başlangıç ​​günlük dozu genellikle 400-1000 mcg olmalıdır (beklometazon açısından), daha şiddetli astımda daha yüksek doz İKS önerilebilir veya sistemik glukokortikosteroidlerle tedavi başlatılabilir (C). Standart ICS dozları (800 mikrogram beklometazon eşdeğeri), eğer etkisiz ise, beklometazon açısından 2000 mikrograma yükseltilebilir (A).

AF gibi doza bağlı etkilerle ilgili veriler karışıktır. Bu nedenle, bazı yazarlar bu ilacın farmakodinamik etkilerinde doza bağlı bir artışa dikkat çekerken, diğer araştırmacılar düşük (100 μg / gün) ve yüksek dozlarda (1000 μg / gün) AF kullanımının neredeyse eşit derecede etkili olduğunu belirtmektedir.

Tablo 1. Rhesaplanan eşdeğer dozlarda inhale kortikosteroidler (mcg) A.G. Chuchalin, 2002'de değişiklik yapıldı

* müstahzarları Ukrayna'da kayıtlı olmayan aktif maddeler

Ancak, ICS dozu arttıkça,sistemik yan etkilerinin şiddeti, bu ilaçlar düşük ve orta dozlarda ikensıçanlar nadiren klinik olarak önemli komplikasyonlara neden oluradvers ilaç reaksiyonları ve iyi bir risk/fayda oranı ile karakterize edilir (Kanıt düzeyi A).

Günde 2 kez uygulandığında IGCS'nin yüksek etkinliği kanıtlanmıştır; ICS'nin aynı günlük dozda günde 4 kez kullanımı ile tedavinin etkinliği biraz artar (A).

Pedersen S. et al. düşük dozlarda inhale kortikosteroidlerin alevlenme sıklığını ve beta2-agonist ihtiyacını azalttığını, solunum fonksiyonunu iyileştirdiğini, ancak solunum yollarındaki inflamatuar süreci daha iyi kontrol etmek ve bronşiyal aşırı duyarlılığı en aza indirmek için bu ilaçların yüksek dozlarının gerekli olduğunu gösterdi.

Yakın zamana kadar inhale kortikosteroidler astım alevlenmelerini tedavi etmek için kullanılmamıştır, çünkü alevlenmelerde sistemik kortikosteroidlerden daha az etkili olduğunu düşündüler. Bir dizi çalışma, astım alevlenmelerinde sistemik kortikosteroid almanın yüksek etkinliğini göstermektedir (Kanıt düzeyi A). Bununla birlikte, geçen yüzyılın 90'lı yıllarından beri, yeni aktif inhale kortikosteroidler (BUD ve AF) ortaya çıktığında, astım alevlenmelerini tedavi etmek için kullanılmaya başlandı. Bir dizi klinik çalışma, kısa bir süre içinde (2-3 hafta) yüksek dozlarda ICS BUD ve AF'nin etkinliğinin, aşağıdaki durumlarda deksametazonun etkinliğinden farklı olmadığını göstermiştir. akciğer tedavisi ve astımın şiddetli alevlenmesi. BA'nın alevlenmesi sırasında inhale kortikosteroidlerin kullanılması, yan sistemik etkilere neden olmadan hastaların klinik durumunun ve solunum fonksiyonunun göstergelerinin normalleşmesine izin verir.

Çoğu çalışma, astım alevlenmelerinin tedavisinde, AF'nin çift dozunu (temel tedavi dozundan) kullanırken %50-70 arasında değişen orta düzeyde ICS'nin etkililiğini ve ek olarak uzun süreli AF kullanımı ile tedavi etkinliğinde bir artış bulmuştur. beta 2 agonisti salmeterol %10–15 oranında. Bronşiyal astım tedavisine ilişkin uluslararası konsensüs önerileri doğrultusunda, düşük ve orta dozlarda inhale kortikosteroid kullanımı ile astımın optimal kontrolünü sağlamak mümkün değilse, ilacın dozunu artırmanın bir alternatifi, uzun süreli tedavilerin atanmasıdır. -etkili b-agonistleri.

KOAH'lı hastalarda uzun etkili beta2adrenerjik agonistler ile kombine edildiğinde ICS'nin etkisinin güçlendirilmesi, 1465 hastayı içeren bir randomize, kontrollü, çift kör TRISTAN çalışmasında (Trial of Inhaled Steroids and Long-actact beta2-agonists) kanıtlanmıştır. . Kombinasyon tedavisinin arka planına karşı (AF 500 mcg + salmeterol 50 mcg günde 2 kez), plaseboya kıyasla KOAH alevlenmelerinin sıklığı %25 azaldı. Kombinasyon tedavisi, şiddetli KOAH'lı hastalarda daha belirgin bir etki sağladı. başlangıç ​​FEV1'i beklenenin %50'sinden az olan Git.

AD tedavisinde kullanılan ilaçların etkinliği büyük ölçüde veriliş şekline bağlıdır. , Bu, ilacın solunum yolunda birikmesini etkiler. Çeşitli dağıtım sistemleri kullanıldığında ilaçların pulmoner birikimi, uygulanan dozun %4 ila %60'ı arasında değişir. Pulmoner birikim ile ilacın klinik etkisi arasında açık bir ilişki vardır. 1956'da klinik uygulamaya giren ölçülü doz aerosol inhalatörleri (MAI'ler), en yaygın inhalasyon cihazlarıdır. PPI kullanıldığında, ilacın yaklaşık %10-30'u (aralayıcı olmadan inhalasyon durumunda) akciğerlere ve ardından sistemik dolaşıma girer. Yaklaşık %70-80 olan ilacın çoğu ağız boşluğuna ve gırtlağa yerleşir ve yutulur. PDI kullanımındaki hatalar %60'a ulaşır, ilacın solunum sistemine yetersiz verilmesine yol açar ve böylece ICS tedavisinin etkinliğini azaltır. Bir ayırıcının kullanılması, ilacın ağız boşluğundaki dağılımını %10'a kadar azaltmayı ve aktif maddenin solunum yoluna alımını optimize etmeyi mümkün kılar, çünkü hastaların eylemlerinin mutlak koordinasyonunu gerektirmez.

Hastanın astımı ne kadar şiddetliyse, hastaların sadece %20-40'ı üreyebildiğinden, geleneksel doz aerosolleriyle tedavi o kadar az etkilidir. doğru teknik bunları kullanırken inhalasyon. Bu bağlamda, hastanın inhalasyon sırasında hareketleri koordine etmesini gerektirmeyen yeni inhalerler yakın zamanda oluşturulmuştur. Bu uygulama cihazlarında, ilacın temini hastanın inhalasyonu ile aktive edilir, bunlar BOI'ler (Breathe Operated Inhaler) - nefesle aktive olan bir inhaler. Bunlara Easi-Breath inhaler ("kolay esinti" kolay nefes alma) dahildir. Şu anda, Beklazone Eco Easy Breathing Ukrayna'da kayıtlıdır. Kuru toz inhalerler (dipihaler (Flohal, Budecort), discus (Flixotide (FP), Seretide - FP + salmeterol), nebulizerler optimal ICS dozunu sağlayan ve tedavinin istenmeyen yan etkilerini azaltan uygulama cihazlarıdır. aynı etki, ölçülü doz aerosolde BUD dozunun iki katı kadar.

erken başlangıç ICS ile anti-inflamatuar tedavi, hava yollarında geri dönüşü olmayan değişiklikler geliştirme riskini azaltır ve astımın seyrini hafifletir. ICS tedavisinin geç başlatılması, daha sonra daha düşük fonksiyonel test sonuçlarıyla sonuçlanır (Kanıt düzeyi C).

Randomize, çift kör, plasebo kontrollü START çalışması (Erken Astım Çalışmasında Düzenli Tedavi Olarak İnhale Steroid Tedavisi), BA IGCS için daha erken temel tedaviye başlanırsa hastalık seyrinin daha kolay olduğunu gösterdi. START sonuçları 2003 yılında yayınlandı. BUD için erken tedavinin etkinliği, solunum fonksiyonundaki artışla doğrulandı.

ICS ile uzun süreli tedavi, akciğer fonksiyonunu iyileştirir veya normalleştirir, tepe ekspiratuar akıştaki günlük dalgalanmaları, sistemik kullanım için bronkodilatör ve kortikosteroid ihtiyacını tamamen ortadan kaldırılıncaya kadar azaltır. Ayrıca uzun süreli ilaç kullanımı ile hastaların alevlenme, hastaneye yatış ve mortalite sıklığı azalmaktadır.

Hinhale kortikosteroidlerin yan etkileri veya tedavi güvenliği

ICS'nin solunum yolu üzerinde lokal bir etkisi olmasına rağmen, ICS'nin olumsuz sistemik etkilerinin (NE) tezahürü hakkında, bunların yokluğundan hastalar, özellikle çocuklar için risk oluşturan belirgin belirtilere kadar çelişkili raporlar vardır. Bu NE'ler arasında adrenal korteks fonksiyonunun baskılanması, kemik metabolizması üzerindeki etkiler, ciltte morarma ve incelme, oral kandidiyazis ve katarakt oluşumu yer alır.

İnhale kortikosteroidlerle uzun süreli tedavinin kemik dokusunun yapısında önemli bir değişikliğe yol açmadığı, lipid metabolizmasını etkilemediği inandırıcı bir şekilde kanıtlanmıştır, bağışıklık sistemi subkapsüler katarakt gelişme riskini artırmaz. Bununla birlikte, ICS'nin çocukların lineer büyüme hızı ve hipotalamik-hipofiz-adrenal sistemin (HPA) durumu üzerindeki potansiyel etkisine ilişkin sorular tartışılmaya devam etmektedir.

Sistemik etkilerin tezahürleri esas olarak ilacın farmakokinetiği tarafından belirlenir ve gelen toplam GCS miktarına bağlıdır. sistemik dolaşıma (sistemik biyoyararlanım)ve GCS'nin temizlenmesi. Bu nedenle, ICS'nin etkinliğini ve güvenliğini belirleyen ana faktör, ilacın seçiciliğidir.solunum yolu ile ilgili - yüksek varlığıbazı lokal anti-inflamatuar aktivite ve düşük sistemik aktivite (Tablo 2).

Tablo 2 . ICS'nin seçiciliği ve ICS'nin sistemik aktivitesi

ICS'nin güvenliği öncelikle şu şekilde belirlenir:gastrointestinal sistemden biyoyararlanımı ve bununla ters orantılıdır. Peçeşitli ICS'lerin oral biyoyararlanımı %1 ila %23 arasında değişmektedir. Astar vurmakbir aralayıcı kullanmak ve inhalasyondan sonra ağzı çalkalamak, oral biyoyararlanımı önemli ölçüde azaltır.kullanılabilirlik (kanıt düzeyi B). Oral biyoyararlanım AF'de neredeyse sıfır ve BUD'de %6-13'tür ve inhale ICS biyoyararlanımı20 (FP) ile %39 (FLU) arasında değişmektedir.

ICS'nin sistemik biyoyararlanımı, solunan ve oral biyoyararlanımın toplamıdır. BDP, diğer ICS'lerden biraz daha yüksek olan yaklaşık %62'lik bir sistemik biyoyararlanıma sahiptir.

İnhale kortikosteroidlerin hızlı bir klirensi vardır, değeri yaklaşık olarak hepatik kan akışının değeri ile çakışır ve bu, sistemik NE'nin minimal tezahürlerinin nedenlerinden biridir. ICS, karaciğerden geçtikten sonra, BDP'nin aktif metaboliti - beklometazon 17-monopropionat (17-BMP) (yaklaşık% 26) ve sadece küçük bir kısmı hariç, esas olarak aktif olmayan metabolitler şeklinde sistemik dolaşıma girer. (%23 TAA'dan %1'den az FP'ye) - değişmemiş ilaç şeklinde. Karaciğerden ilk geçiş sırasında FP ve MF'nin yaklaşık %99'u, BUD'nin %90'ı, TAA'nın %80-90'ı ve BDP'nin %60-70'i inaktive olur. Yeni ICS'lerin metabolizmasının yüksek aktivitesi (sistemik aktivitelerini sağlayan ana fraksiyon olan FP ve MF, alınan dozun% 20'sinden fazla değildir (genellikle 750-1000 mcg / günü geçmez)) daha iyi güvenlik profillerini açıklayabilir. diğer ICS'lerle karşılaştırıldığında ve klinik olarak anlamlı advers ilaç olaylarının gelişme olasılığı son derece düşüktür ve eğer varsa, bunlar genellikle hafiftir ve tedavinin kesilmesini gerektirmez.

ICS'nin listelenen sistemik etkilerinin tümü, GCS reseptör agonistleri olarak etki gösterme yeteneklerinin bir sonucudur. hormonal düzenleme GGNS'de. Bu nedenle, doktorların ve hastaların ICS kullanımıyla ilgili endişeleri tamamen haklı çıkarılabilir. Aynı zamanda, bazı çalışmalar IGCS'nin HPA üzerinde önemli bir etkisi olduğunu göstermemiştir.

Büyük ilgi çeken, biyoyararlanımı olmayan çok yüksek anti-inflamatuar aktiviteye sahip yeni bir ICS olan MF'dir. Ukrayna'da sadece Nasonex burun spreyi ile temsil edilir.

Bu ilaç sınıfının immünosupresif özellikleri veya subkapsüler katarakt gelişimi ile ilişkili olanlar gibi, kortikosteroidlere özgü bazı etkiler ICS ile hiç gözlenmemiştir.

Tablo 3 İTİBARENterapötik etkinin belirlenmesini içeren karşılaştırmalı ICS çalışmalarıiletTemel serum kortizol veya bir ACTH analog stimülasyon testi ile ölçülen aktivite ve sistemik aktivite.

Not: * PSV tepe ekspiratuar akışı

ICS'nin sistemik etkisinin doza bağımlılığıilaç açık değildir, çalışmaların sonuçları çelişkilidir (tablo 3). DeğilOrtaya çıkan sorunlara rağmen, sunulan klinik vakalar bizi güvenlik hakkında düşündürüyor.yüksek doz ICS ile uzun süreli tedavinin tehlikeleri. Muhtemelen steroid tedavisine çok duyarlı hastalar vardır. Amaçbu tür bireylerde yüksek dozlarda ICS, sistemik hastalıkların insidansında artışa neden olabilir.yan etkiler. Şimdiye kadar hastanın kortikosteroidlere karşı yüksek duyarlılığını belirleyen faktörler bilinmemektedir. Sadece şunu belirtmek gerekir ki, bu türlerin sayısıhastalar son derece küçüktür (her biri için 4 tarif edilmiş vaka)16 milyon hasta/yıl tek başına kullanım1993'ten beri FP).

En büyük endişe kaynağı, bu ilaçlar genellikle uzun süre kullanıldığından, ICS'nin çocukların büyümesini etkileme potansiyelidir. Herhangi bir şekilde kortikosteroid almayan astımlı çocukların büyümesi aşağıdakilerden etkilenebilir: bütün çizgi eşlik eden atopi, astım şiddeti, cinsiyet ve diğerleri gibi faktörler. Çocukluk çağı astımı, nihai yetişkin boyunda bir azalmaya neden olmamasına rağmen, bir dereceye kadar büyüme geriliği ile ilişkili görünmektedir. Astımlı çocuklarda büyümeyi etkileyen birçok faktör nedeniyle, ICS veya sistemik kortikosteroidlerin büyüme üzerindeki etkisi üzerinden hesaplanan,çelişkili sonuçlar var.

Bunlar arasında, ICS'nin lokal yan etkileri şunlardır: ağız boşluğu ve orofarenks kandidiyazı, disfoni, bazen üst solunum yollarının tahrişinden kaynaklanan öksürük, paradoksal bronkospazm.

Düşük dozlarda ICS alırken, lokal yan etkilerin insidansı düşüktür. Bu nedenle, düşük doz ICS kullanan hastaların %5'inde ve bu ilaçları yüksek dozlarda kullanan hastaların %34'üne varan oranda oral kandidiyaz oluşur. İKS kullanan hastaların %5-50'sinde disfoni görülür; gelişimi ayrıca daha yüksek dozda ilaçlarla ilişkilidir. Bazı durumlarda, ICS kullanırken refleks öksürük gelişimi mümkündür. İKS'nin ppm yardımıyla uygulanmasına yanıt olarak paradoksal bronkospazm gelişebilir. Klinik uygulamada, bronkodilatör ilaçların kullanımı genellikle bu tür bronkokonstriksiyonu maskeler.

Bu nedenle ICS, çocuklarda ve yetişkinlerde astım tedavisinin temel taşı olmuştur ve olmaya devam etmektedir. Düşük ve orta doz ICS'nin uzun süreli kullanımının güvenliği şüphe götürmez. Yüksek dozlarda ICS'nin uzun süreli uygulanması, en önemlileri çocuklarda CPR'yi yavaşlatmak ve adrenal fonksiyonun baskılanması olan sistemik etkilerin gelişmesine yol açabilir.

Yetişkinlerde ve çocuklarda astım tedavisine yönelik güncel uluslararası kılavuzlar, ICS ve beta-2-agonistleri ile kombinasyon tedavisini önermektedir. uzun etkili düşük dozlarda ICS kullanımının etkiyi sağlamadığı tüm durumlarda. Bu yaklaşımın uygulanabilirliği, yalnızca daha yüksek verimliliğiyle değil, aynı zamanda daha iyi güvenlik profiliyle de doğrulanmaktadır.

Yüksek doz ICS'nin atanması, yalnızca kombinasyon tedavisinin etkisiz olması durumunda tavsiye edilir. Muhtemelen, bu durumda, yüksek doz ICS kullanma kararı bir göğüs hastalıkları uzmanı veya bir alerji uzmanı tarafından verilmelidir. Klinik bir etki elde ettikten sonra, ICS dozunun en düşük etkili olana titre edilmesi tavsiye edilir. Yüksek dozlarda ICS ile uzun süreli astım tedavisi durumunda, çocuklarda CPR'nin ölçülmesini ve sabahları kortizol seviyesinin belirlenmesini içerebilen güvenlik izlemesi gereklidir.

Başarılı tedavinin anahtarı, hastanın doktorla ilişkisi ve hastanın tedaviye uyum konusundaki tutumudur.

Lütfen bunun genel bir ayar olduğunu unutmayın. Doktor, ilacını, rejimini ve randevusunun dozunu seçtiğinde, astımlı hastaların tedavisine bireysel bir yaklaşım dışlanmaz. Doktor, astım tedavisi anlaşmalarının tavsiyelerine dayanarak bilgisi, mevcut bilgileri ve kişisel deneyimi tarafından yönlendirilecekse, tedavinin başarısı garanti edilir.

LİTERATÜR

1. Astım Yönetimi ve Önlenmesi için Küresel Strateji. Ulusal Sağlık Enstitüleri, Ulusal Kalp, Akciğer ve Kan Enstitüsü. 2005 yılında revize edilmiştir. NIH yayın No. 02-3659 // www.ginasthma.com. Barnes PJ. Astımda inhale kortikosteroidlerin etkinliği. J Allergy Clin Immunol 1998;102(4 pt 1): 531-8.

2. Barnes N.C., Hallet C., Harris A. Astımda flutikazon propiyonat ile klinik deneyim: mikrogram dozunun yarısında veya daha azında budesonid ve beklometazon dipropiyonat ile karşılaştırıldığında etkinlik ve sistemik aktivitenin bir meta-analizi. Nefes al. Med., 1998; 92:95.104.

3. Pauwels R, Pedersen S, Busse W, et al. Hafif kalıcı astımda budesonid ile erken müdahale: randomize, çift kör bir çalışma. Lancet 2003;361:1071-76.

4. EPR-2 uzman grubunun raporunun ana hükümleri: bronşiyal astımın tanı ve tedavisinde yol gösterici yönergeler. Ulusal Kalp, Akciğer ve Kan Enstitüsü. NIH yayını N 97-4051A. Mayıs 1997 / Çev. ed. BİR. Choi. M., 1998.

5. Crocker IC, Kilise MK, Newton S, Townley RG. Glukokortikoidler, aeroalerjene özgü T-yardımcı tip 2 hücre hatları tarafından proliferasyonu ve interlökin 4 ve interlökin 5 salgılanmasını inhibe eder. Ann Allergy Astım Immunol 1998;80:509-16.

6. Umland SP, Nahrebne DK, Razac S, et al. Topikal olarak aktif glukokortikoidlerin IL4, IL5 ve kültürlenmiş primer CD4+ T hücreleri tarafından interferon gama üretimi üzerindeki inhibitör etkisi. J. Alerji Kliniği. İmmünol 1997;100:511-19.

7. Derendorf H. İnhale kortikosteroidlerin ilgili farmakokinetik ve farmakodinamik özellikleri verimlilik ve güvenlik için. Solunum Med 1997;91(ek A):22-28.

8. Johnson M. İnhale glukokortikoidlerin farmakodinamiği ve farmakokinetiği. J Allergy Clin Immunol 1996;97:169-76.

9. Brokbank W, Brebner H, Pengelly CDR. Aerosol hidrokortizon ile tedavi edilen kronik astım. Lancet 1956:807.

10. Çocukluk Astım Yönetimi Programı Araştırma Grubu. Astımlı çocuklarda budesonid veya nedokromilin uzun vadeli etkileri // N. Engl. J.Med. - 2000. - Cilt. 343. - S. 1054-1063.

11. Suissa S, Ernst P. // J Allergy Clin Immunol.-2001.-Cilt 107, N 6.-P.937-944.

12. Suissa S., Ernst P., Benayoun S. ve diğerleri. // N Engl J Med.-2000.-Cilt 343, N 5.-P.332. Lipworth BJ, Jackson C.M. Solunan ve intranazal kortikosteroidlerin güvenliği: yeni milenyum için dersler // İlaç Güvenliği. - 2000. - Cilt. 23.–S.11–33.

13. Smolenov I.V. Solunan glukokortikosteroidlerin güvenliği: eski sorulara yeni cevaplar // Atmosfera. Pulmonoloji ve Alerji. 2002. No. 3. – C. 10-14.

14. Burge P, Calverley P, Jones P, et al. Orta ila şiddetli kronik obstrüktif akciğer hastalığı olan hastalarda Flutikazon propiyonatın randomize, çift bling, plasebo kontrollü çalışması: ISOLDE çalışması. BMJ 2000;320:1297-303.

15. Sutochnikova O.A., Chernyaev A.L., Chuchalin A.G. Bronşiyal astım tedavisinde solunan glukokortikosteroidler // Pulmonoloji. -1995. - Cilt 5. - S. 78 - 83.

16. Allen D.B., Mullen M., Mullen B. Oral ve inhale kortikosteroidlerin büyüme üzerindeki etkisinin meta-analizi // J. Allergy Clin. immünol. - 1994. - Cilt. 93. – S. 967-976.

17. Hogger P, Ravert J, Rohdewald P. Solunan glukokortikoidlerin reseptör bağlanmasının çözünmesi, doku bağlanması ve kinetiği. Eur Respir J 1993;6(suppl.17):584S.

18. Tsoi A.N. Modern inhale glikokortikosteroidlerin farmakokinetik parametreleri// Pulmonoloji. 1999. No. 2. S. 73-79.

19. Miller-Larsson A., Maltson R.H., Hjertberg E. ve diğerleri Budesonidin geri dönüşümlü yağ asidi konjugasyonu: hava yolu dokusunda topikal olarak uygulanan steroidin uzun süreli tutulması için yeni mekanizma // Drug.metabol. Elden çıkar. 1998; v. 26 N 7: 623-630.A. K., Sjodin, Hallstrom G. İnsan akciğerinde ve karaciğer mikrozomlarında bir anti-astım glukokortikoid olan budesonidin yağ asidi esterlerinin geri dönüşümlü oluşumu // İlaç. Metabolik. Elden çıkar. 1997; 25:1311-1317.

20. Van den Bosch J.M., Westermann C.J.J., Edsbacker J. ve diğerleri. Akciğer dokusu ve solunan budesonidin kan plazma konsantrasyonları arasındaki ilişki // Biopharm Drug. Elden çıkar. 1993; 14:455-459.

21. Wieslander E., Delander E.L., Jarkelid L. ve diğerleri İn vitro bir sıçan hücre hattında stadied budesonidin tersinir yağ asidi konjugasyonunun farmakolojik önemi // Am. J. Solunum. hücre. Mol. Biol. 1998;19:1-9.

22. Thorsson L., Edsbacker S. Conradson T. B. Turbuhaler'den budesonidin akciğerde birikmesi, basınçlı ölçülü doz inhaler p-MDI // Eur. Nefes al. J. 1994; 10: 1839-1844

23. Derendorf H. İnhale kortikosteroidlerin etkinlik ve güvenlikle ilgili farmakokinetik ve farmakodinamik özellikleri // Respir. Med. 1997; 91 (Ek A): 22-28

24. Jackson W. F. Astımda Nebulize Budesonid Tedavisi Bilimsel ve Pratik İnceleme. Oxford, 1995: 1-64

25. Trescoli-Serrano C., Ward W.J., Garcia-Zarco M. et al. Solunan budesonid ve beklometazon'un gastrointestinal absorpsiyonu: Herhangi bir önemli sistemik etkisi var mı? // Am. J. Solunum. Krit. Bakım Med. 1995; 151 (No. 4 bölüm 2):A. Borgstrom L.E, Derom E., Stahl E. et al. İnhalasyon cihazı, terbutalinin bronkodilatör etkisini ve akciğer birikimini etkiler //Am. J. Solunum. Krit. Bakım Med. 1996; 153: 1636-1640.

26. Ayres J.G., Bateman E.D., Lundback E., Harris T.A.J. Kronik şiddetli astımı olan hastalarda günde 1 mg yüksek doz flutikazon propiyonat, flutikazon propiyonata karşı günde 2 mg veya günde 1,6 mg budesonid // Eur. Nefes al. J. - 1995. - Cilt 8(4). - S. 579-586.

27. Boe J., Bakke P., Rodolen T., et al. Astımlılarda yüksek doz inhale steroidler: Hipotalamikpituiter-adrenal (HPA) ekseninin orta düzeyde etkinlik kazancı ve baskılanması // Eur. Nefes al. J. -1994. – Cilt 7. - S. 2179-2184.

28. Dahl R., Lundback E., Malo J.L., et al. Orta derecede astımı olan yetişkin hastalarda flutikazon propiyonatın doz aralıklı bir çalışması // Göğüs. - 1993. - Cilt. 104. - S. 1352-1358.

29. Daley-Yates P.T., Price A.C., Sisson J.R. ve diğerleri Beklometazon dipropionat: insanda intravenöz, oral, intranazal ve inhale uygulamanın ardından mutlak biyoyararlanım, farmakokinetik ve metabolizma // J. Clin. farmakol. - 2001. - Cilt. 51. - S. 400-409.

30. Mollmann H., Wagner M., Meibohm B. ve diğerleri. Farmakokinetik ve farmakodinamik evrim inhale uygulamadan sonra flutikazon propiyonattion // Avro. J.Clin. farmakol. - 1999. - Cilt. 53.- S. 459-467.

31. Ninan T.K., Russell G. Astım, inhale kortikosteroid tedavisi ve büyüme // Arch. Dis. çocuk. -1992. – Cilt 67(6). – S. 703 705.

32. Pedersen S., Byrne P. O. Astımda inhale kortikosteroidlerin etkinlik ve güvenliğinin karşılaştırılması // Eur. J. Alerji. Klinik. immünol. - 1997. - V.52 (39). – S.1-34

33. Thompson P. I. Küçük hava yollarına ilaç dağıtımı // Amer. J. Repir. Krit. Med. - 1998. - V. 157. - S.199 - 202.

34. Boker J., McTavish D., Budesonide. Farmakolojik özelliklerinin güncellenmiş bir incelemesi ve astım ve rinitte terapötik etkinliği // İlaçlar. -1992. - v. 44. - No. 3. - 375 - 407.

35. Calverley P, Pauwels R, Vestibo J, et al. Kronik obstrüktif akciğer hastalığının tedavisinde kombine salmeterol ve Flutikazon: randomize kontrollü bir çalışma. Lancet 2003;361:449-56.

36. Astımda hava yolu inflamasyonunun değerlendirilmesi / A.M. Vignola. J. Bousquet, P. Chanez ve diğerleri. // Am. J. Solunum. Krit. Bakım Med. – 1998. – V. 157. – S. 184–187.

37. Yashina L.O., Gogunska I.V. Akut bronşiyal astım tedavisinde inhale kortikosteroidlerin etkinliği ve güvenliği // Astım ve alerji. - 2002. No. 2. - S. 21 - 26.

38. Acil serviste tedavi edilen çocuklarda akut astım ataklarının kontrolünde inhale kortikosteroidlerin etkinliği ve güvenliği: oral prednizolon ile kontrollü karşılaştırmalı çalışma / B. Volovits, B. Bentur, Y. Finkelshtein ve ark. // J. Alerji Kliniği. immünol. - 1998. - V. 102. - N. 4. - S.605 - 609.

39. Sinopalnikov A.I., Klyachkina I.L. Solunum yoluna ilaç dağıtımı için ilaçlar bronşiyal astım// Rus tıbbi haberleri. -2003. 1. S. 15-21.

40. Nicklas R.A. İnhale beta agonistlerinin kullanımıyla ilişkili paradoksal bronkospazm. J Allergy Clin Immunol 1990;85:959-64.

41. Pedersen S. Astım: Temel Mekanizmalar ve Klinik Yönetim. Ed. PJ Barnes. Londra 1992, s. 701-722

42. Ebden P., Jenkins A., Houston G., et al. Kronik astım için iki yüksek doz kortikosteroid aerosol tedavisinin, beklometazon dipropionat (1500 mcg/gün) ve budesonidin (1600 mcg/gün) karşılaştırılması // Toraks. - 1986. - Cilt. 41. – S.869-874.

43. Brown P.H., Matusiewicz S.P., Shearing C. ve diğerleri Yüksek doz inhale steroidlerin sistemik etkileri: sağlıklı deneklerde beklometazon dipropionat ve budesonidin karşılaştırılması // Thorax. - 1993. - Cilt. 48. – S. 967-973.

44. Solunan ve intranazal kortikosteroidlerin güvenliği:yeni binyıl dersleri // İlaç Güvenliği. -2000. – Cilt 23.–S.11–33.

45. Doull I.J.M., Dondurucu N.J., Holgate S.T. İnhale beklometazon dipropionat ile tedavi edilen hafif astımlı ergenlik öncesi çocukların büyümesi // Am. J. Solunum. Krit. Bakım Med. - 1995. - Cilt. 151. - S.1715-1719.

46. ​​​​Goldstein D.E., Konig P. Astımlı çocuklarda inhale beklometazon dipropiyonatın hipotalamik-hipofiz-adrenal eksen fonksiyonuna etkisi // Pediatri. - 1983. - Cilt. 72. - S. 60-64.

47. Kamada A.K., Szefler S.J. Astımlı çocuklarda glukokortikoidler ve büyüme // Pediatr. Alerji İmmünol. - 1995. - Cilt. 6. - S. 145-154.

48. Prahl P., Jensen T., Bjerregaard-Andersen H. Yüksek doz steroid aerosol tedavisi gören çocuklarda adrenokortikal fonksiyon // Alerji. - 1987. - Cilt 42. - S. 541-544.

49. Priftis K., Milner A.D., Conway E., Honor J.W. Astımda adrenal fonksiyon // Arch. Dis. çocuk. -1990. – Cilt 65. – S. 838-840.

50. Balfour-Lynn L. Büyüme ve çocukluk çağı astımı // Arch. Dis. çocuk. - 1986. - Cilt. 61(11). - S. 1049-1055.

51. Kannisto S., Korppi M., Remes K., Voutilainen R. Adrenal Supresyon, Düşük Doz Adrenokortikotropin Testiyle Değerlendirildi ve İnhale Steroidlerle Tedavi Edilen Astımlı Çocuklarda Büyüme // Klinik Endokrinoloji ve Metabolizma Dergisi. - 2000. - Cilt. 85. – S. 652 – 657.

52. Prahl P. Beklometazon dipropionat ve budesonid ile tedaviyi takiben adrenokortikal baskılama // Clin. Tecrübe. Alerji. - 1991. - Cilt. 21.– S. 145-146.

53. Tabachnik E., Zadik Z. Astımlı çocuklarda inhale beklometazon dipropionat tedavisi sırasında günlük kortizol salgılanması // J. Pediatr. -1991. – Cilt 118. - S. 294-297.

54. Capewell S., Reynolds S., Shuttleworth D. ve diğerleri Yüksek doz inhale kortikosteroidlerle ilişkili mor ve dermal incelme // BMJ. – 1990. Cilt 300. - S. 1548-1551.

Astımda, çoğu hasta için tipik olmayan inhale glukokortikosteroidler kullanılır. yan etkiler sistemik steroidler. İnhale kortikosteroidler etkisiz olduğunda, sistemik kullanım için glukokortikosteroidler eklenir. IGCS, bronşiyal astım tedavisi için ana ilaç grubudur.

sınıflandırma kimyasal yapıya bağlı olarak inhale glukokortikosteroidler:

halojensiz

Budesonid (Pulmicort, Benacort)

Siklesonid (Alvesco)

Klorlu

Beklometazon dipropiyonat (Becotide, Beclodjet, Clenil, Beclazone Eco, Beclazone Eco Easy Breath)

Mometazon furoat (Asmonex)

Florlanmış

Flunisolid (Ingacort)

triamsenolon asetonid

Azmocourt

Flutikazon propiyonat (Flixotide)

ICS'nin anti-inflamatuar etkisi, inflamatuar hücrelerin aktivitesinin baskılanması, sitokin üretiminde bir azalma, araşidonik asit metabolizmasına müdahale ve prostaglandinler ve lökotrienlerin sentezi, mikrovaskülatür damarlarının geçirgenliğinde bir azalma ile ilişkilidir, inflamatuar hücrelerin doğrudan göçü ve aktivasyonunun önlenmesi ve düz kas β-reseptörlerinin duyarlılığında bir artış. İnhale kortikosteroidler ayrıca interlökin-5'i inhibe ederek antienflamatuar protein lipokortin-1'in sentezini arttırır, eozinofillerin apoptozunu arttırır, böylece sayılarını azaltır ve hücre zarlarının stabilizasyonuna yol açar. Sistemik glukokortikosteroidlerin aksine, glukokortikosteroidler lipofiliktir, kısa bir yarı ömre sahiptir, hızla inaktive edilir ve minimal sistemik belirtilere sahip oldukları için lokal (topikal) bir etkiye sahiptir. En önemli özelliği, ICS'nin solunum yollarında biriktiği, dokulardan salınımının yavaşladığı ve glukokortikoid reseptörüne olan afinitelerinin arttığı lipofilikliktir. ICS'nin pulmoner biyoyararlanımı, akciğerlere giren ilacın yüzdesine (kullanılan inhaler tipine ve doğru inhalasyon tekniğine göre belirlenir), bir taşıyıcının varlığına veya yokluğuna (freon içermeyen inhalerler en iyi sonuçları verir) bağlıdır. ) ve ilacın solunum yolunda emilimi.

Yakın zamana kadar, inhale kortikosteroidlerin baskın kavramı, kademeli bir yaklaşım kavramıydı; bu, hastalığın daha şiddetli formlarında daha yüksek dozlarda inhale kortikosteroidlerin reçete edildiği anlamına gelir. Eşdeğer ICS dozları (mcg):

uluslararası isim Düşük dozlar Orta dozlar Yüksek dozlar

Beklometazon dipropionat 200-500 500-1000 1000

Budesonid 200-400 400-800 800

Flunisolid 500-1000 1000-2000 2000

Flutikazon propiyonat 100-250 250-500 500

Triamsinolon asetonid 400-1000 1000-2000 2000

Enflamatuar sürecin uzun süreli kontrolü için tedavinin temeli, herhangi bir şiddette kalıcı bronşiyal astımda kullanılan ICS'dir ve bu güne kadar bronşiyal astım için birinci basamak tedavi aracı olmaya devam etmektedir. Kademeli yaklaşım kavramına göre: "Astım seyrinin şiddeti ne kadar yüksekse, inhale steroidlerin daha büyük dozları kullanılmalıdır." Bir dizi çalışma, hastalığın başlangıcından sonraki 2 yıl içinde ICS tedavisine başlayan hastaların, bu tür bir tedaviye 5 yıl veya daha uzun süre sonra başlayanlara kıyasla, astım semptomlarının kontrolünü iyileştirmede önemli faydalar gösterdiğini göstermiştir.

ICS ve uzun etkili β2-agonistlerin kombinasyonları

Symbicort Turbuhaler

Temel bir tedavi maddesini ve bir semptomatik maddeyi birleştiren sabit inhale kortikosteroidler ve uzun süreli β2-adrenerjik agonist kombinasyonları vardır. GINA'nın küresel stratejisine göre, sabit kombinasyonlar en çok Etkili araçlar Bronşiyal astımın temel tedavisi, bir atağı hafifletmenize izin verdikleri ve aynı zamanda terapötik bir ajan oldukları için. En popüler iki sabit kombinasyon:

salmeterol + flutikazon (Seretide 25/50, 25/125 ve 25/250 mcg/doz, Seretide Multidisk 50/100, 50/250 ve 50/500 mcg/doz)

formoterol + budesonid (Symbicort Turbuhaler 4.5/80 ve 4.5/160 mcg/doz)

Seretide. "Çoklu disk"

Seretide preparatı, ölçülü doz aerosol inhaler içinde 25 mcg/doz dozunda ve Multidisk aparatında 50 mcg/doz dozunda salmeterol içerir. İzin verilen maksimum günlük salmeterol dozu 100 mcg'dir, yani SERETIDE'ın maksimum kullanım sıklığı, ölçülü doz inhaler için 2 kez 2 soluk ve Multidisk cihazı için 2 kez 1 soluktur. Bu, ICS dozunun arttırılması gerektiğinde Symbicort'a bir avantaj sağlar. Symbicort, izin verilen maksimum günlük dozu 24 mcg olan ve Symbicort'u günde 8 defaya kadar solumayı mümkün kılan formoterol içerir. SMART çalışması, plaseboya kıyasla salmeterol kullanımıyla ilişkili bir risk belirledi. Ayrıca formoterolün tartışılmaz avantajı, salmeterol gibi 2 saat sonra değil, inhalasyondan hemen sonra etki etmeye başlamasıdır.

İnhale glukokortikosteroidler (IGCS)

Astım ataklarının önlenmesi için ana ilaç grubudur.

Ana avantaj, belirgin sistemik etkiler olmaksızın güçlü bir lokal anti-inflamatuar etkidir. Herhangi bir GCS gibi, iltihaplanmanın erken aşamalarında etki ederler ve aracılarının (arakidonik asit, interlökinler, T- ve B-lenfositlerin işbirliği) üretimini bozarlar. İlaçlar mast hücre zarlarını stabilize eder, lökositlerden aracıların salınımını inhibe eder, güçlü bir anti-inflamatuar, anti-ödem etkisine sahiptir, mukosiliyer klirensi iyileştirir, β-adrenerjik reseptörlerin katekolaminlere duyarlılığını geri kazandırır. Bronş hiperaktivitesini azaltın, eozinofiliyi bastırın. Hastalığın oldukça erken evrelerinde kullanılabilirler. Sistemik kortikosteroidlerin yoksunluk sendromunu durdurmak için kullanılabilirler.

İlk ilaç oldu beklometazon dipropionat ( becotide, beclomet, aldecin, vb.). Olağan beklometazon dozu günde 4 dozda 400-800 mcg, daha az sıklıkla 2 dozda (1 nefes - 50 mcg). Bunun etkinlik açısından yaklaşık 15 mg prednizolona eşdeğer olduğuna inanılmaktadır. Çocuklarda - 100-600 mcg. Hafif bir BA seyri ile, nispeten düşük dozların uzun süreli uygulanması (5 yıl veya daha fazla remisyona neden olabilir) veya kısa süreli yüksek dozlar mümkündür. Uzun süreli yüksek doz uygulaması daha şiddetli bir seyir ile gerçekleştirilir. Bu durumda ilacı kullanabilirsiniz. beclocort artan dozda (1 nefeste 200 mcg) beklometazon ile. Çok yüksek dozlarda ICS kullanıldığında, etkide orantılı bir artış gözlenmez.

Yan etkiler nadirdir (genellikle günlük doz 1200 mcg'yi aşarsa) ve çoğunlukla yereldir: yaşlılarda daha sık orofaringeal kandidiyazis (bu durumda, dil altı nistatin günde 4 kez reçete edilir, klorheksidin gibi ilaçlarla durulanır). mümkün), görünüşe göre, gırtlak steroid miyopatisi (dozu azaltın, konuşma yükünü azaltın), öksürük ve solunum mukozasının tahrişi nedeniyle disfoni.

Beklometazon bir dizi yeni analoga sahiptir:

budesonid ( pulmicort, benacort) - beklometazondan yaklaşık 2-3 kat daha aktif, hücrelere iyi nüfuz eder; Bu uzun etkili bir ilaçtır. Budesonid, bronşiyal mukozada tutulumunu artıran en lipofilik İKS'dir. Nebulizatör ile uygulandığında, ilaç, boğulma semptomlarının eşlik ettiği çocuklarda (sahte krup) akut laringotrakeobronşit ile durumu iyileştirebilir.

Minimal sistemik absorpsiyon için not edilir flutikazon propiyonat ( flixotid). Güçlü ilaç. Göreceli güvenlik nedeniyle günde 2000 mcg'ye kadar reçete edilebilir, daha şiddetli BA'da etkili olabilir.

Başlangıçta, daha sonra azaltılabilen veya artırılabilen ortalama dozlar reçete edilir, ancak modern eğilim- ile ilk tedavi yüksek (etkili) dozlarda ICS, ardından bakımda bir azalma. Hastanın üç aylık stabil durumundan sonra dozları %25-50 azaltın.

İnhale kortikosteroidler astım atağını hafifletmezler, status astmatikusta etkili değildirler. Etkisi yoksa hasta genel kurallara göre sistemik kortikosteroidlerle tedavi edilir.

Çocuklar için modern ilaçlar Tamara Vladimirovna Pariyskaya

inhale glukokortikoidler

inhale glukokortikoidler

İnhalasyon şeklinde kullanılan glukokortikoid hormonlar, esas olarak lokal bir etkiye sahiptir, bronkospazmı azaltır veya ortadan kaldırır, hava yollarının şişmesini ve iltihaplanmasını azaltmaya yardımcı olur. Diğer inhale bronkospazmolitik ilaçlar (ventolin, salamol, berotek vb.) ile birlikte bronşiyal astım, astımlı, obstrüktif bronşit için kullanılırlar.

Şu anda üç tür inhalasyon sistemi vardır:

1. Ölçülü doz inhaler (MRL) ve ara parçalı MRL.

2. Toz soluma cihazı (DRU).

3. Nebulizatör.

Bir nebulizatörde, sıvı, sıkıştırılmış havanın (sıkıştırmalı nebulizatör) veya ultrasonun (ultrasonik nebulizatör) etkisi ile bir "sis" (aerosol) haline dönüştürülür. Bir nebulizatör kullanırken, ilaç alt solunum yollarına iyi nüfuz eder ve daha etkili hareket eder. Nebulizatörlerde, diğer inhalatörlerde olduğu gibi aynı maddeler kullanılır, ancak nebulizatörler için ilaçlar, damlalıklı özel şişelerde veya plastik ampullerde mevcuttur.

3 yaşından büyük çocuklara inhalasyon şeklinde ilaç yazarken, inhalerin ağızlığı geniş açık ağızdan 2-4 cm uzaklıkta olmalıdır. Derin bir nefes alırken valfe basılır, 10-20 saniye sonra ekshalasyon yapılır. İnhalasyon süresi 5 dakikadır. İnhalasyonlar arasındaki minimum aralık 4 saattir. Tam dozda inhale kortikosteroidlerin kullanım süresi ortalama 3-4 haftadır, idame dozu birkaç ay boyunca (6 aya kadar veya daha fazla) reçete edilir.

Kılavuz, aşağıdaki inhale glukokortikoidleri içerir:

Aldecin Sin.: Arumet; Beclason; Beklat; beklometazon dipropionat; Bekodisk; domuz pastırması; bekotid; Pliebecot 93

Beclazon 93, 135

137

Beconase 93, 138

Pulmicort 369

flixotid Sin.: Cutiwait; Fliksonaz; Flutikazon 462