Profesor A.N. Choi
VMA nazvan po I.M. Sechenov

Bronhijalna astma (BA), bez obzira na težinu tijeka, smatra se kroničnom upalna bolest dišni put eozinofilne prirode. Stoga je jedna od glavnih promjena u liječenju astme uvedena u nacionalne i međunarodne smjernice bilo uvođenje inhalacijski glukokortikosteroidi (IGCS) kao sredstva prve linije i preporučuje se njihova dugotrajna primjena. Inhalacijski kortikosteroidi prepoznati su kao najučinkovitiji protuupalni lijekovi, mogu se koristiti za kontrolu tijeka astme. Ipak, za početnu protuupalnu terapiju liječnik ima u arsenalu druge skupine lijekova s ​​protuupalnim učinkom: nedokromil natrij, natrijev kromoglikat, pripravke teofilina, dugodjelujuće b2-antagoniste (formoterol, salmeterol), antagoniste leukotriena. . To liječniku daje mogućnost odabira lijekova protiv astme za individualiziranu farmakoterapiju, što ovisi o prirodi tijeka bolesti, dobi, anamnezi, trajanju bolesti u određenog bolesnika, težini kliničkih simptoma, pokazateljima plućne bolesti. funkcionalne pretrage, učinkovitost dosadašnje terapije te poznavanje fizikalno-kemijskih, farmakokinetičkih i drugih svojstava samih lijekova.

Nakon objave GINA-e počele su se pojavljivati ​​informacije koje su bile kontradiktorne prirode i zahtijevale reviziju nekih odredbi dokumenta. Kao rezultat toga, skupina stručnjaka iz Nacionalnog instituta za srce, pluća i krv (SAD) pripremila je i objavila izvješće "Preporuke za dijagnostiku i liječenje astme" (EPR-2). Konkretno, izvješće je promijenilo izraz "protuupalna sredstva" u "sredstva za dugotrajnu kontrolu koja se koriste za postizanje i održavanje kontrole perzistentne astme". Čini se da je jedan od razloga za to nedostatak jasne indikacije unutar FDA o tome što zapravo znači "zlatni standard" protuupalne terapije za astmu. Što se tiče bronhodilatatora, kratkodjelujućih b2-agonista, oni se nazivaju "brzim sredstvima za zaustavljanje akutni simptomi i egzacerbacije."

Na ovaj način, lijekovi za liječenje astme dijele se u 2 skupine: lijekovi za dugotrajnu kontrolu i lijekovi za ublažavanje akutnih simptoma bronhalne konstrikcije. Primarni cilj liječenja astme trebao bi biti prevencija egzacerbacija bolesti i održavanje kvalitete života bolesnika, što se postiže adekvatnom kontrolom simptoma bolesti uz pomoć dugotrajne terapije ICS-om.

Inhalacijske kortikosteroide preporuča se koristiti počevši od stadija 2 (težina astme od blage perzistentne i više), a za razliku od preporuke GINA-e, početna doza inhalacijskih kortikosteroida treba biti visoka i prelaziti 800 mcg/dan, kada se stanje stabilizira, dozu treba postupno smanjivati ​​do najniže učinkovite, niske doze (tablica

U bolesnika s umjereno teškim tijekom ili egzacerbacijom astme, dnevna doza ICS-a, ako je potrebno, može se povećati i prelaziti 2 mg / dan, ili se liječenje može nadopuniti dugodjelujućim b2-agonistima - salmeterolom, formoterolom ili produljenim teofilinom. pripreme. Kao primjer možemo navesti rezultate multicentrične studije s budezonidom (FACET), koji su pokazali da u slučajevima egzacerbacije na pozadini uzimanja niske doze Inhalacijski kortikosteroidi u bolesnika s umjereno dugotrajnom astmom. Učinak koristi, uključujući smanjenje učestalosti egzacerbacija, primijećen je povećanjem doze budezonida, uz održavanje simptoma astme i suboptimalne vrijednosti funkcije pluća, povećanjem doze budezonida ( do 800 mcg / dan) bio je učinkovitiji u kombinaciji s formoterolom.

U komparativnoj procjeni rezultati ranog imenovanja IGCS-a u bolesnika koji su započeli liječenje najkasnije 2 godine od početka bolesti ili koji su imali kratku povijest bolesti, nakon 1 godine liječenja budezonidom utvrđena je prednost u poboljšanju respiratorne funkcije (RF) i u kontroli simptoma astme , u usporedbi sa skupinom koja je započela liječenje nakon 5 godina od početka bolesti ili bolesnika s dugom poviješću astme. Što se tiče antagonista leukotriena, oni se preporučuju bolesnicima s blagom perzistentnom astmom kao alternativa ICS-u.

Dugotrajno liječenje IGCS poboljšava ili normalizira funkciju pluća, smanjuje dnevne fluktuacije u vršnom ekspiracijskom protoku i potrebu za sustavnim glukokortikosteroidima (GCS), sve do njihovog potpunog ukidanja. Štoviše, dugotrajnom primjenom lijekova sprječava se antigenom izazvan bronhospazam i razvoj ireverzibilne opstrukcije dišnih putova te smanjuje učestalost egzacerbacija, hospitalizacija i mortaliteta bolesnika.

NA klinička praksa učinkovitost i sigurnost ICS-a određena je vrijednošću terapijskog indeksa , što je omjer težine kliničkih (poželjnih) učinaka i sustavnih (neželjenih) učinaka (NE) ili njihova selektivnost za dišne ​​puteve . Željeni učinci ICS-a postižu se lokalnim djelovanjem lijekova na glukokortikoidne receptore (GCR) u respiratornom traktu, a nepoželjne nuspojave rezultat su sistemskog djelovanja lijekova na sve GCR organizma. Stoga se uz visoki terapijski indeks očekuje bolji omjer koristi i rizika.

Protuupalno djelovanje ICS-a

Protuupalni učinak povezan je s inhibicijskim učinkom ICS-a na upalne stanice i njihove medijatore, uključujući proizvodnju citokina (interleukina), proupalnih medijatora i njihove interakcije s ciljnim stanicama.

Inhalacijski kortikosteroidi djeluju na sve faze upale, neovisno o njezinoj prirodi, a epitelne stanice respiratornog trakta mogu biti ključna stanična meta. IGCS izravno ili neizravno reguliraju transkripciju gena ciljnih stanica. Povećavaju sintezu protuupalnih proteina (lipokortin-1) ili smanjuju sintezu proupalnih citokina - interleukina (IL-1, IL-6 i IL-8), čimbenika tumorske nekroze (TNF-a), granulocitnih čimbenik stimulacije kolonija makrofaga (GM/CSF) itd.

Inhalacijski kortikosteroidi značajno mijenjaju staničnu imunost, smanjujući broj T-stanica i sposobni su potisnuti reakcije preosjetljivosti odgođenog tipa bez promjene proizvodnje protutijela u B-stanicama. ICS povećavaju apoptozu i smanjuju broj eozinofila inhibicijom IL-5. Uz dugotrajnu terapiju bolesnika s BA, IGCS značajno smanjuje broj mastocita na sluznicama respiratornog trakta. ICS smanjuju transkripciju gena upalnih proteina, uključujući inducibilnu ciklooksigenazu-2 i prostaglandin A2, kao i endotelin, dovode do stabilizacije stanične membrane, membrane lizosoma i smanjenje vaskularne propusnosti.

GCS potiskuju ekspresiju inducibilne sintaze dušikovog oksida (iNOS). ICS smanjuju hiperaktivnost bronha. Inhalacijski kortikosteroidi poboljšavaju funkciju b2-adrenergičkih receptora (b2-AR) i sintetiziranjem novih b2-AR i povećanjem njihove osjetljivosti. Stoga ICS pojačavaju učinke b2-agonista: bronhodilataciju, inhibiciju medijatora mastocita i kolinergičkih medijatora. živčani sustav, stimulacija epitelnih stanica s povećanjem mukocilijarnog klirensa.

IGCS uključuje flunisolid , triamcinolon acetonid (TAA), beklometazon dipropionat (BDP) i lijekovi moderne generacije: budezonid i flutikazonpropionat (FP). Dostupni su kao aerosolni inhalatori s dozom; suhi prašak s odgovarajućim inhalatorima za njihovu upotrebu: turbuhaler, ciklohaler i dr., kao i otopine ili suspenzije za upotrebu s nebulizatorima.

Inhalacijski kortikosteroidi razlikuju se od sistemskih kortikosteroida uglavnom po farmakokinetičkim svojstvima: lipofilnosti, brzoj inaktivaciji, kratkom poluvijeku (T1/2) iz krvne plazme. Inhalacijskom primjenom stvaraju se visoke koncentracije lijekova u respiratornom traktu, što osigurava najizraženiji lokalni (poželjni) protuupalni učinak i minimalne manifestacije sistemskih (neželjenih) učinaka.

Protuupalna (lokalna) aktivnost ICS određena je sljedećim svojstvima: lipofilnošću, sposobnošću lijeka da se zadrži u tkivima; nespecifični (nereceptorski) tkivni afinitet i afinitet za HCR, razina primarne inaktivacije u jetri i trajanje povezanosti s ciljnim stanicama.

Farmakokinetika

Količina ICS-a koja se isporučuje u respiratorni trakt u obliku aerosola ili suhog praha ovisit će ne samo o nominalnoj dozi GCS-a, već io karakteristikama inhalatora: vrsti inhalatora dizajniranog za isporuku vodenih otopina, suhog praha ( vidi tablicu.

1), prisutnost klorofluorougljika (freon) kao pogonskog plina ili njegova odsutnost (inhalatori bez CFC-a), volumen upotrijebljenog spacera, kao i tehnika izvođenja inhalacije od strane bolesnika. 30% odraslih i 70-90% djece ima poteškoće pri korištenju mjernih aerosolnih inhalatora zbog problema sinkroniziranja pritiska spremnika s manevrom disanja. Loša tehnika utječe na isporuku doze u respiratorni trakt i utječe na vrijednost terapijskog indeksa, smanjujući plućnu bioraspoloživost i, sukladno tome, selektivnost lijeka. Štoviše, loša tehnika dovodi do nezadovoljavajućeg odgovora na liječenje. Bolesnici koji imaju poteškoća s korištenjem inhalatora smatraju da lijek ne poboljšava i prestaju ga koristiti. Stoga je u liječenju IGCS-a potrebno stalno pratiti tehniku ​​inhalacije i educirati bolesnike.

ICS se brzo apsorbiraju iz staničnih membrana gastrointestinalni trakt i respiratornog trakta. Samo 10-20% inhalirane doze taloži se u orofaringealnom području, proguta i nakon apsorpcije ulazi u jetrenu cirkulaciju, gdje se većina (~80%) inaktivira, tj. ICS su podložni primarnom učinku prolaska kroz jetru. U sustavnu cirkulaciju ulaze u obliku neaktivnih metabolita (s izuzetkom beklometazon 17-monopropionata (17-BMP) - aktivnog metabolita BDP-a) i male količine (od 23% TAA do manje od 1% FP) - u obliku nepromijenjenog lijeka). Dakle, sustav oralna bioraspoloživost(Oralno) IGCS je vrlo nizak, do 0 u AF.

S druge strane, oko 20% nominalno prihvaćene doze koja ulazi u respiratorni trakt brzo se apsorbira i ulazi u plućni, tj. u sustavnu cirkulaciju i radi se o inhalaciji, plućna bioraspoloživost(Plućni), koji može uzrokovati izvanplućne, sistemske nuspojave, osobito s visokim dozama ICS. U ovom slučaju, vrsta inhalatora koji se koristi je od velike važnosti, budući da se kod inhalacije suhog praha budesonida kroz turbuhaler plućno taloženje lijeka povećalo 2 puta ili više u usporedbi s inhalacijom odmjerenih aerosola, koji su uzeti u računati pri određivanju usporednih doza različitih ICS (Tablica 1).

Štoviše, u komparativnoj studiji bioraspoloživosti BDP aerosola s odmjerenim dozama koji sadrže freon(F-BDP) ili bez njega (BF-BDP), postojala je značajna prednost lokalne plućne apsorpcije u odnosu na sustavnu oralnu pri primjeni lijeka bez freona: omjer bioraspoloživosti "pluća/oralna frakcija" bio je 0,92 (BF-BDP) u odnosu na 0,27 (F-BDP).

Ovi rezultati sugeriraju da bi za ekvivalentan odgovor trebale biti potrebne niže doze BF-BDP nego P-BDP.

Postotak isporuke lijeka u periferni respiratorni trakt povećava se udisanjem odmjerenih aerosola. kroz razmaknicu velikog volumena (0,75 l). Na apsorpciju ICS-a iz pluća utječe veličina inhaliranih čestica, čestice manje od 0,3 mikrona talože se u alveolama i apsorbiraju u plućnu cirkulaciju. Visok postotak taloženja lijeka u intrapulmonalnim dišnim putovima rezultirat će boljim terapeutskim indeksom za selektivnije ICS-ove koji imaju nisku sistemsku oralnu bioraspoloživost (npr. flutikazon i budezonid, koji imaju sistemsku bioraspoloživost pretežno zbog plućne apsorpcije, za razliku od BDP-a, koji ima sustavnu bioraspoloživost zbog intestinalne apsorpcije).apsorpcija).

Za ICS s nultom oralnom bioraspoloživošću (flutikazon), priroda uređaja i tehnika inhalacije pacijenta određuju samo učinkovitost liječenja i ne utječu na terapijski indeks.

S druge strane, izračun apsorbirane plućne frakcije (L) prema ukupnoj sistemskoj bioraspoloživosti (C) može poslužiti kao način za usporedbu učinkovitosti inhalacijskog uređaja za isti ICS. Idealan omjer je L/C = 1,0, što znači da je sav lijek apsorbiran iz pluća.

Volumen distribucije(Vd) ICS označava stupanj distribucije lijeka u izvanplućnom tkivu, pa veliki Vd označava da je veći udio lijeka raspoređen u perifernim tkivima, ali ne može biti pokazatelj visoke sistemske farmakološke aktivnosti ICS, budući da potonji ovisi o količini slobodne frakcije lijeka sposobne za komunikaciju s GKR. Najviši Vd utvrđen je u EP (12,1 l/kg) (Tablica 2), što može ukazivati ​​na visoku lipofilnost EP.

Lipofilnost je ključna komponenta za manifestaciju selektivnosti i vremena zadržavanja lijeka u tkivima, budući da pridonosi nakupljanju ICS u respiratornom traktu, usporava njihovo otpuštanje iz tkiva, povećava afinitet i produljuje odnos s GCR. Visoko lipofilni glukokortikosteroidi (FP, budezonid i BDP) brže se i bolje hvataju iz respiratornog lumena i dulje zadržavaju u tkivima respiratornog trakta u odnosu na neinhalacijske glukokortikosteroide - hidrokortizon i deksametazon primijenjene inhalacijom, što se može objasniti slabo antiastmatsko djelovanje i selektivnost potonjeg.

Istodobno je pokazano da se manje lipofilni budezonid zadržava u plućnom tkivu dulje od AF-a i BDP-a.

Razlog tome je esterifikacija budezonida i stvaranje konjugata budezonida s masnim kiselinama, što se događa intracelularno u tkivima pluća, respiratornog trakta i jetrenim mikrosomima. Lipofilnost konjugata je nekoliko desetaka puta veća od lipofilnosti intaktnog budezonida (vidi tablicu 2), što objašnjava trajanje njegovog boravka u tkivima dišnog trakta. Proces konjugacije budezonida u dišnim putevima i plućima je brz. Konjugati budezonida imaju vrlo nizak afinitet za GCR i nemaju farmakološku aktivnost. Konjugirani budezonid hidroliziraju unutarstanične lipaze, postupno oslobađajući slobodni farmakološki aktivni budezonid, što može produžiti glukokortikoidnu aktivnost lijeka. U najvećoj mjeri lipofilnost se očituje kod FP, zatim kod BDP, budesonida, a TAA i flunisolid su lijekovi topljivi u vodi.

Veza GCS-a s receptorom a stvaranje kompleksa GCS + GCR dovodi do manifestacije produženog farmakološkog i terapeutski učinak IGKS. Početak povezivanja budezonida s HCR-om sporiji je od AF-a, ali brži od deksametazona. Međutim, nakon 4 sata nije bilo razlike u ukupnoj količini vezanja na HCR između budezonida i AF, dok je za deksametazon bila samo 1/3 vezane frakcije AF i budezonida.

Disocijacija receptora iz kompleksa budezonid+HCR je brža u usporedbi s AF. Trajanje postojanja kompleksa budezonid + HCR in vitro je samo 5-6 sati u usporedbi s 10 sati za AF i 8 sati za 17-BMP, ali je stabilniji od deksametazona. Iz ovoga slijedi da razlike između budezonida, FP i BDP u lokalnoj tkivnoj komunikaciji nisu određene interakcijama s receptorima, već uglavnom razlikama u stupnju nespecifične komunikacije GCS sa staničnim i subcelularnim membranama, tj. izravno koreliraju s lipofilnošću.

IGCS ima brz klirens(CL), njegova je vrijednost približno jednaka vrijednosti jetrenog krvotoka i to je jedan od razloga minimalne manifestacije sistemske NE. S druge strane, brzi klirens daje ICS-u visok terapijski indeks. Najbrži klirens, veći od brzine jetrenog protoka krvi, nađen je kod BDP-a (3,8 l/min ili 230 l/h) (vidi tablicu 2), što ukazuje na prisutnost ekstrahepatičkog metabolizma BDP-a (aktivni metabolit 17-BMP je nastaje u plućima ) .

Poluživot (T1 / 2) iz plazme ovisi o volumenu distribucije i sistemskom klirensu te ukazuje na promjenu koncentracije lijeka tijekom vremena.

T1 / 2 IGCS je prilično kratak - od 1,5 do 2,8 sati (TAA, flunisolid i budesonid) i duži - 6,5 sati za 17-BMP. T1/2 AF razlikuje se ovisno o načinu primjene lijeka: nakon intravenske primjene je 7-8 sati, a nakon inhalacije T1/2 iz periferne komore je 10 sati. Postoje i drugi podaci, na primjer, ako je T1/2 iz krvne plazme nakon intravenske primjene bio jednak 2,7 sati, tada je T1/2 iz periferne komore, izračunat prema trofaznom modelu, u prosjeku iznosio 14,4 sata, što je povezano s relativno brza apsorpcija lijeka iz pluća (T1 / 2 2,0 h) u usporedbi sa sporom sistemskom eliminacijom lijeka. Potonje može dovesti do nakupljanja lijeka s produljenom uporabom. Nakon 7-dnevne primjene lijeka kroz diskhaler u dozi od 1000 mcg 2 puta dnevno, koncentracija AF u plazmi porasla je 1,7 puta u usporedbi s koncentracijom nakon jednokratne doze od 1000 mcg. Akumulacija je bila popraćena progresivnom supresijom endogenog lučenja kortizola (95% naspram 47%).

Procjena učinkovitosti i sigurnosti

Brojne randomizirane, placebom kontrolirane i usporedne studije ovisne o dozi inhalacijskih kortikosteroida u bolesnika s astmom pokazale su značajne i statistički značajne razlike između učinkovitosti svih doza inhalacijskih kortikosteroida i placeba. U većini slučajeva otkrivena je značajna ovisnost učinka o dozi. Međutim, nema značajnih razlika između manifestacije kliničkih učinaka odabranih doza i krivulje doza-odgovor. Rezultati istraživanja učinkovitosti ICS-a u astmi otkrili su fenomen koji često ostaje neprepoznat: krivulja doza-odgovor razlikuje se za različite parametre. Doze inhalacijskih kortikosteroida koje imaju značajan učinak na težinu simptoma i respiratornu funkciju razlikuju se od onih potrebnih za normalizaciju razine dušikovog oksida u izdahnutom zraku. Doza ICS-a potrebna za sprječavanje egzacerbacije astme može se razlikovati od one potrebne za kontrolu simptoma stabilne astme. Sve to ukazuje na potrebu promjene doze ili samog ICS-a, ovisno o stanju bolesnika s astmom i uzimajući u obzir farmakokinetički profil ICS-a.

Informacije o sustavni štetni učinci ICS-a su najkontroverznije prirode, od njihovog izostanka do izraženih, koji predstavljaju rizik za pacijente, posebice kod djece. Takvi učinci uključuju supresiju funkcije kore nadbubrežne žlijezde, učinak na metabolizam kostiju, modrice i stanjivanje kože te stvaranje katarakte.

Brojne publikacije posvećene problemu sistemskih učinaka povezuju se s mogućnošću kontrole razine različitih tkivno specifičnih markera i uglavnom se tiču ​​markera 3 različita tkiva: nadbubrežne žlijezde, koštanog tkiva i krvi. Najčešće korišteni i osjetljivi markeri za određivanje sustavne bioraspoloživosti GCS su supresija funkcije kore nadbubrežne žlijezde i broj eozinofila u krvi. Drugo važno pitanje su promjene uočene u metabolizmu kostiju i povezani rizik od prijeloma zbog razvoja osteoporoze. Pretežni učinak kortikosteroida na metabolizam kostiju je smanjenje aktivnosti osteoblasta, što se može utvrditi mjerenjem razine osteokalcina u krvnoj plazmi.

Tako se lokalnom primjenom ICS-a dulje zadržavaju u tkivima respiratornog trakta, osigurava se visoka selektivnost, posebice za flutikazonpropionat i budezonid, bolji omjer koristi i rizika te visok terapijski indeks lijekova. Sve ove podatke treba uzeti u obzir pri odabiru ICS, određivanju odgovarajućeg režima doziranja i trajanja terapije u bolesnika s bronhalnom astmom.

Književnost:

1. Bronhijalna astma. Globalna strategija. Glavni pravci liječenja i prevencije astme. Zajedničko izvješće Nacionalnog instituta za srce, pluća i krv i Svjetske zdravstvene organizacije. Ruska verzija pod općim uredništvom akademika A.G. Chuchalina // Pulmologija. 1996 (prijave); 1-157 (prikaz, stručni).

2. Nacionalni program obrazovanja i prevencije astme. Izvještaj panela stručnjaka br. 2/ Smjernice za dijagnostiku i liječenje astme. Američki odjel 7-Zdravlje i ljudske usluge - Publikacija NIH br. 97-4051/.

3. Buist S. Razvoj dokaza za inhalacijske terapijske intervencije u astmi. // Eur Respir Rev. 1998.; 8(58):322-3.

4. Thorsson L., Dahlstrom, S. Edsbacker i sur. Farmakokinetika i sistemski učinci inhaliranog flutikazonpropionata u zdravih ispitanika. // Brit. J. Clinic Pharmacol. 1997.; 43:155-61.

17.00 O Byrne. Učinci inhaliranog formoterola i budezonida u smanjenju egzacerbacija astme // Eur Rspir Rev. 1998.; 8(55):221-4.

6 Barnes P.J., S. Pedersen, W.W. autobusi. Učinkovitost i sigurnost inhalacijskih kortikosteroida. novi razvoji. // Am J Respir Care Med. 1998.; 157 (3) dio 2 (Suppl.): s1-s53.

7. Tsoi A.N. Farmakokinetički parametri suvremenih inhalacijskih glikokortikosteroida. // Pulmologija. 1999; 2:73-9.

8 Harrison L.I. Povećana lokalna dostupnost beklometazon dipropionata (BDP) u plućima iz novog BDP MDI-ja bez CFC-a // Eur Respir J. 1998; 12 (Supl. 28) 624. 79.-80.

9. Miller-Larsson A R.H. Maltson, E. Hjertberg et al. Reverzibilna konjugacija budezonida s masnom kiselinom: novi mehanizam za produljeno zadržavanje lokalno primijenjenog steroida u tkivu dišnih puteva. metabolizam lijeka dispos. 1998.; 26 (7): 623-30.

Glukokortikosteroidi kao glavni lijekovi za liječenje AD. IGKS.

Kao što znate, u srcu tijeka bronhijalne astmemi (BA) je kronična upala, a glavno liječenje ove bolesti jekorištenje protuupalnih lijekova. Trenutno su priznati glukokortikosteroidiglavni lijekovi za liječenje AD.

Sistemski kortikosteroidi i danas ostaju lijekovi izbora u liječenju egzacerbacija BA, no krajem 60-ih godina prošlog stoljeća počinje nova era u liječenju BA koja se povezuje s pojavom i uvođenjem u kliničku praksu inhalacijskih lijekova. glukokortikosteroidi (IGCS).

Inhalacijski kortikosteroidi u liječenju bolesnika s astmom trenutno se smatraju lijekovima prve linije. Glavna prednost IGCS-a je izravna isporuka djelatna tvar u respiratorni trakt i tamo stvara veće koncentracije lijeka, a istovremeno eliminira ili minimizira sistemske nuspojave. Aerosoli vodotopivog hidrokortizona i prednizolona bili su prvi ICS za liječenje AD. Međutim, zbog visokih sistemskih i niskih protuupalnih učinaka njihova je primjena bila neučinkovita. Početkom 1970-ih sintetizirani su lipofilni glukokortikosteroidi s visokim lokalnim protuupalnim djelovanjem i slabim sustavnim djelovanjem. Tako su trenutno ICS postali najučinkovitiji lijekovi za osnovna terapija Astma u bolesnika bilo koje dobi (razina dokaza A).

Inhalacijski kortikosteroidi mogu smanjiti težinu simptoma astme, suzbiti aktivnost alergijske upale, smanjiti hiperreaktivnost bronha na alergene i nespecifične iritanse (tjelovježba, hladan zrak, zagađivači itd.), poboljšati prohodnost bronha, poboljšati kvalitetu života bolesnika. , smanjiti broj izostanaka s posla i škole. Dokazano je da primjena ICS-a u bolesnika s astmom dovodi do značajnog smanjenja broja egzacerbacija i hospitalizacija, smanjuje smrtnost od astme, a također sprječava razvoj ireverzibilnih promjena u dišnim putovima (Razina dokaza A). ICS se također uspješno koriste za liječenje KOPB-a i alergijski rinitis kao najjači lijekovi s protuupalnim djelovanjem.

Za razliku od sistemskih glukokortikosteroida, glukokortikosteroide karakterizira visok afinitet za receptore, niže terapijske doze i minimalan broj nuspojava.

Superiornost inhalacijskih kortikosteroida u liječenju astme u odnosu na druge skupine protuupalnih lijekova je nedvojbena, a danas su, prema mišljenju većine domaćih i stranih stručnjaka, inhalacijski kortikosteroidi najučinkovitiji lijekovi za liječenje bolesnika s astmom. Ali čak iu dobro proučenim područjima medicine postoje nedovoljno potkrijepljene, a ponekad i lažne ideje. Do danas traju rasprave o tome koliko je rano potrebno započeti terapiju ICS-om, u kojim dozama, s kojim ICS-om i kojim aparatom za isporuku, koliko dugo provoditi terapiju i najvažnije kako biti siguran da je propisana terapija ICS-om uspješna. ne šteti tijelu, one. nema sistemskog učinka i drugih nuspojava kortikosteroida. Medicina utemeljena na dokazima usmjerena je na suzbijanje takvih tendencija, koje postoje u mišljenju i liječnika i pacijenata, a koje smanjuju učinkovitost liječenja i prevencije AD.

U kliničkoj praksi trenutno se koriste sljedeći ICS: beklometazon dipropionat (BDP), budezonid (BUD), flutikazon propionat (FP), triamcinolon acetonid (TAA), flunisolid (FLU) i mometazon furoat (MF). Učinkovitost ICS terapije izravno ovisi o: djelatnoj tvari, dozi, obliku i načinu primjene, suradljivosti. vrijeme početka liječenja, trajanje terapije, ozbiljnost tijeka (pogoršanje) astme, kao i KOPB.

Koji je IGCS učinkovitiji?

Svi ICS su jednako učinkoviti u ekvivalentnim dozama (Dokaz A). Farmakokinetika lijekova, a time i terapijska učinkovitost određena je fizikalno-kemijska svojstva GCS molekule. Budući da je molekularna struktura ICS različita, oni imaju različitu farmakokinetiku i farmakodinamiku. Za usporedbu kliničke učinkovitosti i mogućih nuspojava inhalacijskih kortikosteroida predlaže se korištenje terapijskog indeksa, omjera pozitivnih (poželjnih) kliničkih i nuspojava (neželjenih) učinaka, drugim riječima, učinkovitost inhalacijskih kortikosteroida procjenjuje se njihovim sustavno djelovanje i lokalno protuupalno djelovanje. S visokim terapijskim indeksom bolji je omjer učinak/rizik. Mnogi farmakokinetički parametri važni su za određivanje terapijskog indeksa. Dakle, protuupalna (lokalna) aktivnost ICS određena je sljedećim svojstvima lijekova: lipofilnošću, koja im omogućuje brže i bolje hvatanje iz respiratornog trakta i dulje zadržavanje u tkivima dišnih organa; afinitet za GCS receptore; visok učinak primarne inaktivacije u jetri; trajanje komunikacije s ciljnim stanicama.

Jedan od najvažnijih pokazatelja je lipofilnost, koja je u korelaciji s afinitetom lijeka za steroidne receptore i njegovim poluživotom. Što je veća lipofilnost, to lijek je učinkovitiji, budući da istovremeno lako prodire kroz stanične membrane i povećava se njegovo nakupljanje u plućnom tkivu. Time se povećava trajanje njegovog djelovanja općenito i lokalni protuupalni učinak stvaranjem spremnika lijeka.

U najvećoj mjeri lipofilnost se očituje u AF, zatim BDP i BUD u ovom pokazatelju. . FP i MF su visoko lipofilni spojevi, kao rezultat toga, imaju veći volumen distribucije u usporedbi s lijekovima koji su manje lipofilni BUD, TAA. BUD je otprilike 6-8 puta manje lipofilan od FP i, sukladno tome, 40 puta manje lipofilan od BDP. U isto vrijeme, brojne studije su pokazale da se manje lipofilni BUD zadržava u plućnom tkivu dulje nego AF i BDP. To je zbog lipofilnosti konjugata budezonida s masnim kiselinama, koja je deset puta veća od lipofilnosti netaknutog BUD-a, što osigurava trajanje njegovog boravka u tkivima dišnog trakta. Intracelularna esterifikacija BUD-a masnim kiselinama u tkivima respiratornog trakta dovodi do lokalnog zadržavanja i stvaranja "depoa" neaktivnog, ali sporo obnavljajućeg slobodnog BUD-a. Štoviše, velika unutarstanična opskrba konjugiranog BUD-a i postupno oslobađanje slobodnog BUD-a iz konjugiranog oblika može produljiti zasićenje receptora i protuupalnu aktivnost BUD-a, unatoč njegovom nižem afinitetu za GCS receptor u usporedbi s FP i BDP.

AF ima najveći afinitet za GCS receptore (otprilike 20 puta veći od onog kod deksametazona, 1,5 puta veći od onog za aktivni metabolit BDP-17-BMP i 2 puta veći od onog za BUD). Indeks afiniteta za BUD receptore je 235, BDP - 53, FP - 1800. No, unatoč činjenici da je indeks afiniteta BDP-a najniži, vrlo je učinkovit zbog transformacije u monopropionat, čiji je indeks afiniteta 1400. , kada uđe u tijelo.To jest, najaktivniji u smislu afiniteta za GCS receptore su FP i BDP.

Kao što znate, učinkovitost lijeka procjenjuje se njegovom bioraspoloživošću. Bioraspoloživost ICS je zbroj bioraspoloživosti doze apsorbirane iz gastrointestinalnog trakta i bioraspoloživosti doze apsorbirane iz pluća.

Visoki postotak taloženja lijeka u intrapulmonalnim dišnim putevima obično daje najbolji terapeutski indeks za one ICS koji imaju nisku sistemsku bioraspoloživost zbog oralne i gastrointestinalne apsorpcije sluznice. To se, na primjer, odnosi na BDP, koji ima sistemsku bioraspoloživost putem intestinalne apsorpcije, za razliku od BUD-a, koji ima sistemsku bioraspoloživost prvenstveno putem plućne apsorpcije. Za ICS s nultom bioraspoloživošću (AF), učinkovitost liječenja određena je samo vrstom uređaja za primjenu lijeka i tehnikom inhalacije, a ti parametri ne utječu na terapijski indeks.

Što se tiče metabolizma ICS, BDP se brzo, unutar 10 minuta, metabolizira u jetri uz stvaranje jednog aktivnog metabolita - 17BMP i dva neaktivna - beklometazona 21-. monopropionat (21-BMN) i beklometazon. FPbrzo se i potpuno inaktivira u jetri uz stvaranje jednog djelomično aktivnog (1% aktivnosti FP) metabolita - 17β-karboksilne kiseline. Budezonid se brzo i potpuno metabolizira u jetri uz sudjelovanje citokroma p450 3A (CYP3A) uz stvaranje 2 glavna metabolita:6β-hidroksibudezonid (tvori oba izomera) i16β-hidroksiprednizolon (tvori samo 22R). Oba metabolita imaju slabu farmakologijunebeska aktivnost.

Usporedba korištenih ICS je teška zbog razlika u njihovoj farmakokinetici i farmakodinamici. FP je superioran u odnosu na druge IKS u svim proučavanim parametrima farmakokinetike i farmakodinamike. Nedavne studije pokazuju da je AF barem 2 puta učinkovitiji od BDP-a i BUD-a u istim dozama.

Nedavno je objavljena nedavna meta-analiza 14 kliničkih ispitivanja koja uspoređuju AF s RBP (7 studija) ili BUD (7 studija). U svih 14 studija, AF je davan u pola (ili manje) doze BDP-a ili BUD-a. Uspoređujući učinkovitost BDP-a (400/1600 µg/dan) s AF-om (200/800 µg/dan), autori nisu pronašli značajne razlike u dinamici jutarnjeg maksimalnog ekspiratornog protoka (PEFR) ni u jednom od 7. analizirane studije. Klinička učinkovitost, kao i razina kortizola u krvnom serumu ujutro, nisu se značajno razlikovali. Uspoređujući učinkovitost BUD-a (400/1600 µg/dan) s AF-om (200/800 µg/dan), pokazalo se da je AF povećao PEFR statistički značajno više nego BUD. Kod primjene niskih doza lijekova nema razlika između ovih lijekova u smislu smanjenja razine kortizola u serumu ujutro, međutim kod primjene viših doza lijekova utvrđeno je da AF ima manji učinak na ovaj pokazatelj. Dakle, rezultati meta-analize sugeriraju da je učinkovitost BDP-a i AF-a s pola doze jednaka u smislu učinka na PEFR rezultate i kliničku učinkovitost. Polovična doza AF je učinkovitija od BUD-a u smislu utjecaja na PEFR. Ovi podaci potvrđuju farmakokinetičke karakteristike, relativni afinitet tri ispitivana lijeka za steroidne receptore.

Klinička ispitivanja koja uspoređuju učinkovitost ICS-a u poboljšanju simptoma i mjerenja respiratorne funkcije pokazuju da se UD i BDP u aerosolnim inhalatorima u istim dozama praktički ne razlikuju u učinkovitosti, FP daje isti učinak. tj. kao dvostruka doza BDP-a ili BUD-a u aerosolu s odmjerenom dozom.

Usporedna klinička učinkovitost različitih ICS trenutno se aktivno proučava.

NAsdoza bora IGCS-a. Procijenjeno preporučeno ili optimalno? Što je učinkovitije? Od velikog interesa za liječnike je izbor dnevne doze inhalacijskih kortikosteroida i trajanja terapije tijekom osnovne terapije astme u svrhu kontrole simptoma astme. Najbolja razina kontrole astme postiže se brže s višim dozama ICS (Dokaz A, Tablica 1).

Početna dnevna doza ICS-a obično bi trebala biti 400-1000 mcg (u smislu beklometazona), kod teže astme mogu se preporučiti veće doze ICS-a ili započeti liječenje sistemskim glukokortikosteroidima (C). Standardne doze ICS (ekvivalentne 800 mikrograma beklometazona) mogu se povećati na 2000 mikrograma u smislu beklometazona ako su neučinkovite (A).

Podaci o učincima ovisnim o dozi, kao što je AF, su mješoviti. Stoga neki autori bilježe povećanje farmakodinamičkih učinaka ovog lijeka ovisno o dozi, dok drugi istraživači ukazuju da su niske (100 μg / dan) i visoke doze (1000 μg / dan) AF gotovo jednako učinkovite.

Stol 1. Rizračunate ekvivalentne doze inhalacijskih kortikosteroida (mcg) A.G. Chuchalin, 2002 u izmjenama

* aktivne tvari, čiji pripravci nisu registrirani u Ukrajini

Međutim, kako se doza ICS-a povećava,ozbiljnosti njihovih sistemskih štetnih učinaka, dok su ti lijekovi u niskim i srednjim dozamaštakori rijetko uzrokuju klinički značajne komplikacijenuspojave lijeka i karakterizirani su dobrim omjerom rizika i koristi (Razina dokaza A).

Dokazana je visoka učinkovitost IGCS-a kada se primjenjuje 2 puta dnevno; primjenom ICS-a 4 puta dnevno u istoj dnevnoj dozi učinkovitost liječenja blago raste (A).

Pedersen S. i sur. pokazalo je da niske doze inhalacijskih kortikosteroida smanjuju učestalost egzacerbacija i potrebu za beta2-agonistima, poboljšavaju respiratornu funkciju, ali su visoke doze ovih lijekova potrebne za bolju kontrolu upalnog procesa u dišnim putovima i minimiziranje bronhalne hiperreaktivnosti.

Donedavno se inhalacijski kortikosteroidi nisu koristili za liječenje egzacerbacija astme jer smatrao ih manje učinkovitima u egzacerbacijama od sistemskih kortikosteroida. Niz studija ukazuje na visoku učinkovitost uzimanja sistemskih kortikosteroida kod egzacerbacija astme (Razina dokaza A). Međutim, od 90-ih godina prošlog stoljeća, kada su se pojavili novi aktivni inhalacijski kortikosteroidi (BUD i AF), počeli su se koristiti za liječenje egzacerbacija astme. Brojne kliničke studije pokazale su da se učinkovitost ICS BUD i AF u visokim dozama u kratkom tijeku (2-3 tjedna) ne razlikuje od učinkovitosti deksametazona u liječenje pluća i teška egzacerbacija astme. Korištenje inhalacijskih kortikosteroida tijekom egzacerbacije BA omogućuje postizanje normalizacije kliničkog stanja bolesnika i pokazatelja respiratorne funkcije, bez izazivanja nuspojava sustavnih učinaka.

Većina studija utvrdila je umjerenu učinkovitost ICS-a u liječenju egzacerbacija astme, koja se kretala od 50-70% pri primjeni dvostruke doze (od doze osnovne terapije) AF-a, te povećanje učinkovitosti liječenja dodatnom primjenom produljenog lijeka. beta 2 agonist salmeterol za 10–15 %. U skladu s preporukama međunarodnog konsenzusa o liječenju bronhijalne astme, alternativa povećanju doze lijeka ako je nemoguće osigurati optimalnu kontrolu astme primjenom inhalacijskih kortikosteroida u niskim i srednjim dozama je imenovanje dugih -djelujući b-agonisti.

Jačanje učinka ICS-a u kombinaciji s dugodjelujućim beta2-adrenergičkim agonistima u bolesnika s KOPB-om dokazano je u randomiziranom, kontroliranom, dvostruko slijepom ispitivanju TRISTAN-a (Trial of Inhaled Steroids and Long-acting beta2-agonists), koje je uključivalo 1465 bolesnika. . Na pozadini kombinirane terapije (AF 500 mcg + salmeterol 50 mcg 2 puta dnevno), učestalost egzacerbacija KOPB-a smanjila se za 25% u usporedbi s placebom. Kombinirana terapija dala je izraženiji učinak u bolesnika s teškim KOPB-om, kod kojih od kojih je početni FEV1 bio manji od 50% očekivanog ići.

Učinkovitost lijekova koji se koriste u liječenju AD uvelike ovisi o načinu dostave. , što utječe na taloženje lijeka u respiratornom traktu. Taloženje lijekova u plućima pri korištenju različitih sustava za dostavu kreće se od 4 do 60% primijenjene doze. Postoji jasan odnos između taloženja u plućima i kliničkog učinka lijeka. Dozirani aerosolni inhalatori (MAI), uvedeni u kliničku praksu 1956. godine, najčešći su inhalacijski uređaji. Pri primjeni PPI približno 10-30% lijeka (u slučaju inhalacije bez razmaknice) ulazi u pluća, a zatim u sustavnu cirkulaciju. Najveći dio lijeka, otprilike 70-80%, taloži se u usnoj šupljini i grkljanu te se proguta. Pogreške u primjeni PAI dosežu 60%, dovode do nedovoljne isporuke lijeka u respiratorni trakt i time smanjuju učinkovitost ICS terapije. Upotrebom odstojnika moguće je smanjiti distribuciju lijeka u usnoj šupljini do 10% i optimizirati unos djelatne tvari u respiratorni trakt, jer ne zahtijeva apsolutnu koordinaciju radnji pacijenata.

Što je bolesnikova astma teža, to je terapija konvencionalnim aerosolima manje učinkovita, jer samo 20-40% bolesnika može reproducirati. ispravna tehnika udisanje dok ih koristite. S tim u vezi, nedavno su stvoreni novi inhalatori koji ne zahtijevaju od pacijenta koordinaciju pokreta tijekom udisaja. Kod ovih uređaja za isporuku, opskrba lijekom se aktivira udisajem pacijenta, to su takozvani BOI (Breathe Operated Inhaler) – inhalator koji se aktivira dahom. To uključuje inhalator Easi-Breath ("easy breeze" lagano disanje). Trenutno je Beklazone Eco Easy Breathing registriran u Ukrajini. Inhalatori suhog praha (dipihaler (Flohal, Budecort), diskus (Flixotide (FP), Seretide - FP + salmeterol), nebulizatori su uređaji za isporuku koji osiguravaju optimalnu dozu ICS-a i smanjuju neželjene nuspojave terapije. BUD koji se koristi kroz Turbuhaler ima isti učinak, kao i dvostruka doza BUD-a u odmjerenoj dozi aerosola.

rani početak protuupalna terapija ICS-om smanjuje rizik od razvoja ireverzibilnih promjena u dišnim putovima i ublažava tijek astme. Kasni početak liječenja ICS-om naknadno rezultira nižim rezultatima funkcionalnih testova (Razina dokaza C).

Randomizirana, dvostruko slijepa, placebom kontrolirana studija START (Inhaled Steroid Treatment as Regular Therapy in Early Asthma Study) pokazala je da što se ranije započne osnovna terapija za BA IGCS to je to lakši tijek bolesti. Rezultati START-a objavljeni su 2003. godine. Učinkovitost rane terapije za BUD potvrđena je povećanjem respiratorne funkcije.

Dugotrajno liječenje ICS-om poboljšava ili normalizira plućnu funkciju, smanjuje dnevne fluktuacije vršnog ekspiratornog protoka, potrebu za bronhodilatatorima i kortikosteroidima za sustavnu primjenu, sve do njihovog potpunog ukidanja. Štoviše, dugotrajnom primjenom lijekova smanjuje se učestalost egzacerbacija, hospitalizacija i smrtnost bolesnika.

Hštetni učinci inhalacijskih kortikosteroida ili sigurnost liječenja

Unatoč činjenici da IKS imaju lokalni učinak na respiratorni trakt, postoje oprečna izvješća o manifestaciji štetnih sistemskih učinaka (NE) IKS, od njihovog izostanka do izraženih manifestacija koje predstavljaju rizik za pacijente, posebice djecu. Takvi NE uključuju supresiju funkcije kore nadbubrežne žlijezde, učinke na metabolizam kostiju, modrice i stanjivanje kože, oralnu kandidijazu i stvaranje katarakte.

Uvjerljivo je dokazano da dugotrajna terapija inhalacijskim kortikosteroidima ne dovodi do značajne promjene u strukturi koštanog tkiva, ne utječe na metabolizam lipida, imunološki sustav ne povećava rizik od razvoja subkapsularne katarakte. Međutim, i dalje se raspravlja o pitanjima o potencijalnom utjecaju ICS-a na linearnu stopu rasta djece i stanje hipotalamo-hipofizno-nadbubrežnog sustava (HPA).

Manifestacije sustavnih učinaka uglavnom su određene farmakokinetikom lijeka i ovise o ukupnoj količini ulaznog GCS-a. u sustavnu cirkulaciju (sustavna bioraspoloživost)i klirens GCS. Stoga je glavni čimbenik koji određuje učinkovitost i sigurnost ICS-a selektivnost lijeka zaodnos prema respiratornom traktu – prisutnost visodređena lokalna protuupalna aktivnost i niska sistemska aktivnost (Tablica 2).

tablica 2 . Selektivnost ICS i sustavno djelovanje ICS

Sigurnost ICS-a prvenstveno određujenjegovu bioraspoloživost iz gastrointestinalnog trakta i obrnuto mu je proporcionalna. Peoralna bioraspoloživost različitih ICS kreće se od manje od 1% do 23%. premijerauporaba razmaknice i ispiranje usta nakon inhalacije značajno smanjuje oralnu bioraspoloživost.dostupnost (razina dokaza B). Oralna bioraspoloživost je gotovo nula u AF i 6-13% u BUD, a inhalirana bioraspoloživost ICS jekreće se od 20 (FP) do 39% (FLU).

Sistemska bioraspoloživost ICS-a je zbroj inhalacijske i oralne bioraspoloživosti. BDP ima sustavnu bioraspoloživost od približno 62%, što je nešto više od ostalih IKS-a.

Inhalacijski kortikosteroidi imaju brz klirens, njegova vrijednost se približno podudara s vrijednošću jetrenog krvotoka, pa je to jedan od razloga minimalne manifestacije sistemske NE. ICS, nakon prolaska kroz jetru, ulaze u sistemsku cirkulaciju uglavnom u obliku neaktivnih metabolita, s izuzetkom aktivnog metabolita BDP-a - beklometazon 17-monopropionata (17-BMP) (oko 26%), a samo manjim dijelom (od 23% TAA do manje od 1% FP) - u obliku nepromijenjenog lijeka. Tijekom prvog prolaska kroz jetru inaktivira se približno 99% FP i MF, 90% BUD, 80-90% TAA i 60-70% BDP. Visoka aktivnost metabolizma novih ICS (FP i MF, glavna frakcija koja osigurava njihovu sistemsku aktivnost, nije veća od 20% uzete doze (obično ne prelazi 750-1000 mcg / dan)) može objasniti njihov bolji sigurnosni profil u usporedbi s drugim ICS-ima, a vjerojatnost razvoja klinički značajnih nuspojava lijeka iznimno je niska, a ako ih ima, obično su blage i ne zahtijevaju prekid terapije.

Svi navedeni sustavni učinci ICS-a posljedica su njihove sposobnosti da kao agonisti GCS receptora utječu na hormonska regulacija u GGNS-u. Stoga zabrinutost liječnika i pacijenata vezana uz korištenje ICS-a može biti potpuno opravdana. U isto vrijeme, neke studije nisu pokazale značajan učinak IGCS-a na HPA.

Od velikog je interesa MF, novi ICS s vrlo visokim protuupalnim djelovanjem koji nema bioraspoloživost. U Ukrajini ga predstavlja samo sprej za nos Nasonex.

Neki učinci tipični za kortikosteroide nikada nisu primijećeni s ICS-om, poput onih povezanih s imunosupresivnim svojstvima ove klase lijekova ili s razvojem subkapsularne katarakte.

Tablica 3 IZkomparativne studije ICS-a, koje su uključivale određivanje terapijskog učinkadotaktivnost i sistemsku aktivnost mjerenu osnovnim serumskim kortizolom ili ACTH analognim stimulacijskim testom.

Bilješka: * PSV vršni ekspiracijski protok

Ovisnost sistemskog učinka IKS-a o dozilijek nije očit, rezultati studija su kontradiktorni (tablica 3). Neunatoč novonastalim problemima, prikazani klinički slučajevi tjeraju nas na razmišljanje o sigurnostiopasnosti dugotrajne terapije visokim dozama ICS-a. Vjerojatno postoje pacijenti koji su vrlo osjetljivi na terapiju steroidima. Svrhavisoke doze ICS-a u takvih osoba mogu uzrokovati povećanu incidenciju sistemskihnuspojave. Do sada su nepoznati čimbenici koji određuju visoku osjetljivost bolesnika na kortikosteroide. Može se samo primijetiti da je broj takvihpacijenata je izrazito malo (4 opisana slučaja po16 milijuna pacijenata/godina samo korištenjaFP od 1993).

Najviše zabrinjava potencijalna sposobnost ICS-a da utječe na rast djece, budući da se ti lijekovi obično koriste dugo vremena. Na rast djece s astmom koja ne primaju kortikosteroide u bilo kojem obliku može utjecati cijela linijačimbenici kao što su popratna atopija, težina astme, spol i drugi. Čini se da je astma u djetinjstvu povezana s određenim stupnjem zastoja u rastu, iako ne rezultira smanjenjem konačne visine odrasle osobe. Zbog mnogih čimbenika koji utječu na rast djece s astmom, studije se usredotočuju na izračunato na temelju učinka ICS-a ili sistemskih kortikosteroida na rast,imaju proturječne rezultate.

Među njima, lokalne nuspojave ICS uključuju: kandidijazu usne šupljine i orofarinksa, disfoniju, ponekad kašalj koji je posljedica iritacije gornjih dišnih putova, paradoksalni bronhospazam.

Pri uzimanju niskih doza ICS-a, učestalost lokalnih nuspojava je mala. Tako se oralna kandidijaza javlja u 5% bolesnika koji koriste niske doze ICS-a, te do 34% bolesnika koji koriste visoke doze ovih lijekova. Disfonija se opaža u 5-50% pacijenata koji koriste ICS; njegov razvoj također je povezan s većim dozama lijekova. U nekim slučajevima, pri korištenju ICS-a, moguć je razvoj refleksnog kašlja. Paradoksalni bronhospazam može se razviti kao odgovor na uvođenje ICS-a, provedeno uz pomoć ppm. U kliničkoj praksi primjena bronhodilatatora često maskira ovu vrstu bronhokonstrikcije.

Stoga su ICS bili i ostali kamen temeljac terapije astme kod djece i odraslih. Sigurnost dugotrajne primjene niskih i srednjih doza ICS-a nije upitna. Dugotrajna primjena visokih doza ICS-a može dovesti do razvoja sistemskih učinaka od kojih su najznačajniji usporavanje CPR-a u djece i supresija funkcije nadbubrežne žlijezde.

Nedavne međunarodne smjernice za liječenje astme u odraslih i djece predlažu kombiniranu terapiju ICS-om i beta-2-agonistima dugog djelovanja u svim slučajevima kada se primjenom niskih doza ICS ne postiže učinak. Izvedivost ovog pristupa potvrđuje ne samo njegova veća učinkovitost, već i njegov bolji sigurnosni profil.

Imenovanje visokih doza ICS preporučljivo je samo ako je kombinirana terapija neučinkovita. Vjerojatno bi u ovom slučaju odluku o primjeni visokih doza ICS trebao donijeti pulmolog ili alergolog. Nakon postizanja kliničkog učinka, preporučljivo je titrirati dozu ICS-a na najnižu učinkovitu. U slučaju dugotrajnog liječenja astme visokim dozama ICS-a potrebno je sigurnosno praćenje koje može uključivati ​​mjerenje CPR-a u djece i određivanje razine kortizola ujutro.

Ključ uspješne terapije je odnos bolesnika s liječnikom i odnos bolesnika prema suradnji s liječenjem.

Imajte na umu da je ovo opća postavka. Individualni pristup liječenju bolesnika s astmom nije isključen, kada liječnik odabire lijek, režim i dozu njegovog imenovanja. Ako će se liječnik, temeljem preporuka sporazuma o liječenju astme, rukovoditi svojim znanjem, postojećim informacijama i osobnim iskustvom, tada je uspjeh liječenja zajamčen.

LITERATURA

1. Globalna strategija za liječenje i prevenciju astme. Nacionalni instituti za zdravlje, Nacionalni institut za srce, pluća i krv. Revidirano 2005. NIH publikacija br. 02-3659 // www.ginasthma.com. Barnes PJ. Učinkovitost inhalacijskih kortikosteroida u astmi. J Allergy Clin Immunol 1998; 102 (4 pt 1): 531-8.

2. Barnes N.C., Hallet C., Harris A. Kliničko iskustvo s flutikazonpropionatom u astmi: meta-analiza učinkovitosti i sistemske aktivnosti u usporedbi s budezonidom i beklometazondipropionatom u dozi od pola mikrograma ili manje. Respir. Med., 1998.; 92:95,104.

3. Pauwels R, Pedersen S, Busse W, et al. Rana intervencija s budezonidom kod blage perzistentne astme: randomizirano, dvostruko slijepo ispitivanje. Lancet 2003;361:1071-76.

4. Glavne odredbe izvješća stručne skupine EPR-2: vodeće smjernice u dijagnostici i liječenju bronhijalne astme. Nacionalni institut za srce, pluća i krv. NIH publikacija N 97-4051A. svibnja 1997. / Prijevod. izd. A.N. Choi. M., 1998. (monografija).

5. Crocker IC, Church MK, Newton S, Townley RG. Glukokortikoidi inhibiraju proliferaciju i izlučivanje interleukina 4 i interleukina 5 staničnih linija T-pomagača tipa 2 specifičnih za aeroalergen. Ann Allergy Asthma Immunol 1998;80:509-16.

6. Umland SP, Nahrebne DK, Razac S, et al. Inhibicijski učinak lokalno aktivnih glukokortikoida na proizvodnju IL4, IL5 i gama interferona kultiviranim primarnim CD4+ T stanicama. J. Allergy Clin. Immunol 1997;100:511-19.

7. Derendorf H. Farmakokinetička i farmakodinamička svojstva inhalacijskih kortikosteroida u odn. za učinkovitost i sigurnost. Respir Med 1997;91(dodatak A):22-28.

8. Johnson M. Farmakodinamika i farmakokinetika inhalacijskih glukokortikoida. J Allergy Clin Immunol 1996;97:169-76.

9. Brokbank W, Brebner H, Pengelly CDR. Kronična astma liječena aerosolom hidrokortizona. Lancet 1956:807.

10. Istraživačka skupina programa upravljanja astmom kod djece. Dugoročni učinci budezonida ili nedokromila u djece s astmom // N. Engl. J.Med. - 2000. - Vol. 343. - P. 1054-1063.

11. Suissa S, Ernst P. // J Allergy Clin Immunol.-2001.-Vol 107, N 6.-P.937-944.

12. Suissa S., Ernst P., Benayoun S. et al. // N Engl J Med.-2000.-Vol 343, N 5.-P.332. Lipworth B.J., Jackson C.M. Sigurnost inhalacijskih i intranazalnih kortikosteroida: lekcije za novo tisućljeće // Drug Safety. - 2000. - Vol. 23.–Str. 11–33.

13. Smolenov I.V. Sigurnost inhalacijskih glukokortikosteroida: novi odgovori na stara pitanja // Atmosfera. Pulmologija i alergologija. 2002. br.3. – C. 10-14.

14. Burge P, Calverley P, Jones P, et al. Randomizirana, dupla, placebom kontrolirana studija flutikazonpropionata u bolesnika s umjerenom do teškom kroničnom opstruktivnom plućnom bolesti: ispitivanje ISOLDE. BMJ 2000;320:1297-303.

15. Sutochnikova O.A., Chernyaev A.L., Chuchalin A.G. Inhalacijski glukokortikosteroidi u liječenju bronhijalne astme // Pulmonologija. –1995. - Svezak 5. - S. 78 - 83.

16. Allen D.B., Mullen M., Mullen B. Meta-analiza učinka oralnih i inhalacijskih kortikosteroida na rast // J. Allergy Clin. Immunol. - 1994. - Vol. 93. – Str. 967-976.

17. Hogger P, Ravert J, Rohdewald P. Otapanje, vezanje tkiva i kinetika vezanja receptora inhaliranih glukokortikoida. Eur Respir J 1993;6(suppl.17):584S.

18. Tsoi A.N. Farmakokinetički parametri suvremenih inhalacijskih glikokortikosteroida// Pulmologija. 1999. br. 2. S. 73-79.

19. Miller-Larsson A., Maltson R. H., Hjertberg E. i dr. Reverzibilna konjugacija budezonida s masnom kiselinom: novi mehanizam za produljeno zadržavanje lokalno primijenjenog steroida u tkivu dišnih puteva // Drug.metabol. Dispos. 1998.; v. 26 N 7: 623-630.A. K., Sjodin, Hallstrom G. Reverzibilno stvaranje estera masnih kiselina budezonida, glukokortikoida protiv astme, u mikrosomima ljudskih pluća i jetre // Drug. Metabolički. Dispos. 1997.; 25:1311-1317.

20. Van den Bosch J.M., Westermann C.J.J., Edsbacker J. et al. Odnos između plućnog tkiva i koncentracije inhaliranog budezonida u krvnoj plazmi // Biopharm Drug. Dispos. 1993; 14:455-459.

21. Wieslander E., Delander E. L., Jarkelid L. i dr. Farmakološka važnost reverzibilne konjugacije masnih kiselina budezonida ispitana u staničnoj liniji štakora in vitro // Am. J. Respir. ćelija. Mol. Biol. 1998;19:1-9.

22. Thorsson L., Edsbacker S. Conradson T. B. Taloženje budezonida u plućima iz Turbuhalera dvostruko je od onoga iz p-MDI inhalatora s odmjerenom dozom pod pritiskom // Eur. Respir. J. 1994; 10: 1839-1844

23. Derendorf H. Farmakokinetička i farmakodinamička svojstva inhalacijskih kortikosteroida u odnosu na učinkovitost i sigurnost // Respir. Med. 1997.; 91 (Dodatak A): 22-28

24. Jackson W. F. Terapija nebuliziranim budesonidom u znanstvenom i praktičnom pregledu astme. Oxford, 1995: 1-64

25. Trescoli-Serrano C., Ward W. J., Garcia-Zarco M. et al. Gastrointestinalna apsorpcija inhaliranog budezonida i beklometazona: ima li značajan sistemski učinak? // Am. J. Respir. krit. Care Med. 1995; 151 (br. 4 dio 2): A. Borgstrom L.E., Derom E., Stahl E. et al. Uređaj za inhalaciju utječe na taloženje u plućima i bronhodilatacijski učinak terbutalina //Am. J. Respir. krit. Care Med. 1996.; 153: 1636-1640.

26. Ayres J.G., Bateman E.D., Lundback E., Harris T.A.J. Visoka doza flutikazonpropionata, 1 mg dnevno, u odnosu na flutikazonpropionat, 2 mg dnevno, ili budezonid, 1,6 mg dnevno, u bolesnika s kroničnom teškom astmom // Eur. Respir. J. - 1995. - Vol.8(4). - Str. 579-586.

27. Boe J., Bakke P., Rodolen T., et al. Visoke doze inhaliranih steroida u astmatičara: umjereno povećanje učinkovitosti i supresija hipotalamohipofizno-nadbubrežne (HPA) osovine // Eur. Respir. J. -1994. – sv. 7. - Str. 2179-2184.

28. Dahl R., Lundback E., Malo J.L., et al. Studija doziranja flutikazonpropionata kod odraslih bolesnika s umjerenom astmom // Chest. - 1993. - Vol. 104. - P. 1352-1358.

29. Daley-Yates P.T., Price A.C., Sisson J.R. i dr. Beklometazon dipropionat: apsolutna bioraspoloživost, farmakokinetika i metabolizam nakon intravenske, oralne, intranazalne i inhalacijske primjene kod ljudi // J. Clin. Pharmacol. - 2001. - Vol. 51. - Str. 400-409.

30. Mollmann H., Wagner M., Meibohm B. et al. Farmakokinetička i farmakodinamička evolucija flutikazonpropionata nakon inhalacijske primjenecija // Eur. J.Clin. Pharmacol. - 1999. - Vol. 53.- Str. 459–467.

31. Ninan T.K., Russell G. Astma, liječenje inhalacijskim kortikosteroidima i rast // Arch. Dis. dijete. -1992. – sv. 67(6). – Str. 703 705.

32. Pedersen S., Byrne P. O. Usporedba učinkovitosti i sigurnosti inhalacijskih kortikosteroida u astmi // Eur. J. Alergija. Clin. Immunol. - 1997. - V.52 (39). – Str.1-34

33. Thompson P. I. Dostava lijeka u male dišne ​​puteve // ​​Amer. J. Repir. krit. Med. - 1998. - V. 157. - P.199 - 202.

34. Boker J., McTavish D., Budesonide. Ažurirani pregled njegovih farmakoloških svojstava i terapijske učinkovitosti kod astme i rinitisa // Lijekovi. -1992. – v. 44. - Broj 3. - 375 - 407.

35. Calverley P, Pauwels R, Vestibo J, et al. Kombinacija salmeterola i flutikazona u liječenju kronične opstruktivne plućne bolesti: randomizirano kontrolirano ispitivanje. Lancet 2003;361:449-56.

36. Procjena upale dišnih putova u astmi / A.M. Vignola. J. Bousquet, P. Chanez i sur. // Am. J. Respir. krit. Care Med. – 1998. – V. 157. – P. 184–187.

37. Yashina L.O., Gogunska I.V. Učinkovitost i sigurnost inhalacijskih kortikosteroida u liječenju akutne bronhijalne astme // Astma i alergija. - 2002. br. 2. - S. 21 - 26.

38. Učinkovitost i sigurnost inhalacijskih kortikosteroida u kontroli akutnih napadaja astme u djece liječene u hitnoj službi: kontrolirana komparativna studija s oralnim prednizolonom / B. Volovits, B. Bentur, Y. Finkelshtein i sur. // J. Allergy Clin. Immunol. - 1998. - V. 102. - N. 4. - P.605 - 609.

39. Sinopalnikov A.I., Kljačkina I.L. Lijekovi za isporuku lijekova u respiratorni trakt Bronhijalna astma// Ruske medicinske vijesti. -2003. broj 1. S. 15-21.

40. Nicklas R.A. Paradoksalni bronhospazam povezan s upotrebom inhalacijskih beta agonista. J Allergy Clin Immunol 1990;85:959-64.

41. Pedersen S. Astma: Osnovni mehanizmi i kliničko liječenje. ur. P. J. Barnes. London 1992., str. 701-722 (prikaz, ostalo).

42. Ebden P., Jenkins A., Houston G., et al. Usporedba dva tretmana aerosolom s visokim dozama kortikosteroida, beklometazon dipropionata (1500 mcg/dan) i budezonida (1600 mcg/dan), za kroničnu astmu // Thorax. - 1986. - Vol. 41. – Str.869-874.

43. Brown P.H., Matusiewicz S.P., Shearing C. i dr. Sistemski učinci visokih doza inhaliranih steroida: usporedba beklometazon dipropionata i budezonida u zdravih ispitanika // Thorax. - 1993. - Vol. 48. – Str. 967-973.

44. Sigurnost inhalacijskih i intranazalnih kortikosteroida: lekcije za novo tisućljeće // Drug Safety. –2000. – sv. 23.–Str. 11–33.

45. Doull I.J.M., Freezer N.J., Holgate S.T. Rast predpubertetske djece s blagom astmom liječene inhalacijskim beklometazondipropionatom // Am. J. Respir. krit. Care Med. - 1995. - Vol. 151. - P.1715-1719.

46. ​​​​Goldstein D.E., Konig P. Učinak inhaliranog beklometazon dipropionata na funkciju osovine hipotalamus-hipofiza-nadbubrežna žlijezda u djece s astmom // Pediatrics. - 1983. - Vol. 72. - Str. 60-64.

47. Kamada A.K., Szefler S.J. Glukokortikoidi i rast u djece s astmom // Pediatr. Alergijski imunol. - 1995. - Vol. 6. - Str. 145-154.

48. Prahl P., Jensen T., Bjerregaard-Andersen H. Adrenokortikalna funkcija u djece na aerosolnoj terapiji visokim dozama steroida // Alergija. - 1987. - Vol.42. - Str. 541-544.

49. Priftis K., Milner A.D., Conway E., Honor J.W. Adrenalna funkcija u astmi // Arch. Dis. dijete. –1990. – sv. 65. – Str. 838-840.

50. Balfour-Lynn L. Rast i astma u djetinjstvu // Arch. Dis. dijete. - 1986. - Vol. 61(11). - Str. 1049-1055.

51. Kannisto S., Korppi M., Remes K., Voutilainen R. Adrenalna supresija, procijenjena testom niske doze adrenokortikotropina, i rast u djece s astmom liječene inhaliranim steroidima // Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism. - 2000. - Vol. 85. – Str. 652 – 657.

52. Prahl P. Adrenokortikalna supresija nakon liječenja beklometazon dipropionatom i budezonidom // Clin. Exp. Alergija. - 1991. - Vol. 21.– Str. 145-146.

53. Tabachnik E., Zadik Z. Dnevna sekrecija kortizola tijekom terapije inhalacijskim beklometazondipropionatom u djece s astmom // J. Pediatr. –1991. – sv. 118. - Str. 294-297.

54. Capewell S., Reynolds S., Shuttleworth D. i dr. Ljubičasto i stanjivanje kože povezano s visokim dozama inhalacijskih kortikosteroida // BMJ. – 1990. Vol.300. - Str. 1548-1551.

Kod astme se koriste inhalacijski glukokortikosteroidi koji većini nisu karakteristični nuspojave sistemski steroidi. Kada su inhalacijski kortikosteroidi neučinkoviti, dodaju se glukokortikosteroidi za sustavnu primjenu. IGCS je glavna skupina lijekova za liječenje bronhijalne astme.

Klasifikacija inhalacijski glukokortikosteroidi ovisno o kemijskoj strukturi:

Nehalogenirano

Budezonid (Pulmicort, Benacort)

Ciklezonid (Alvesco)

Klorirano

Beklometazon dipropionat (Becotide, Beclodjet, Clenil, Beclazone Eco, Beclazone Eco Easy Breath)

Mometazon furoat (Asmonex)

Fluorirana

Flunisolid (Ingacort)

Triamcenolon acetonid

Azmocourt

Flutikazonpropionat (Flixotide)

Protuupalni učinak ICS-a povezan je sa supresijom aktivnosti upalnih stanica, smanjenjem proizvodnje citokina, ometanjem metabolizma arahidonske kiseline i sinteze prostaglandina i leukotriena, smanjenjem propusnosti mikrovaskulaturnih žila, sprječavanje izravne migracije i aktivacije upalnih stanica te povećanje osjetljivosti β-receptora glatkih mišića. Inhalacijski kortikosteroidi također povećavaju sintezu protuupalnog proteina lipokortina-1, inhibicijom interleukina-5, povećavaju apoptozu eozinofila, čime se smanjuje njihov broj, te dovode do stabilizacije staničnih membrana. Za razliku od sistemskih glukokortikosteroida, glukokortikosteroidi su lipofilni, imaju kratko vrijeme poluživota, brzo se inaktiviraju i imaju lokalni (topički) učinak, zbog čega imaju minimalne sistemske manifestacije. Najvažnije svojstvo je lipofilnost, zbog koje se ICS nakupljaju u respiratornom traktu, usporava se njihovo oslobađanje iz tkiva i povećava njihov afinitet za glukokortikoidne receptore. Plućna bioraspoloživost ICS-a ovisi o postotku lijeka koji ulazi u pluća (koji je određen vrstom korištenog inhalatora i ispravnom tehnikom inhalacije), prisutnosti ili odsutnosti nosača (najbolje rezultate imaju inhalatori koji ne sadrže freon). ), te apsorpciju lijeka u respiratornom traktu.

Sve donedavno dominantan koncept inhalacijskih kortikosteroida bio je koncept stupnjevitog pristupa, što znači da se u težim oblicima bolesti propisuju veće doze inhalacijskih kortikosteroida. Ekvivalentne doze ICS (mcg):

međunarodna titula Niske doze Srednje doze Visoke doze

Beklometazon dipropionat 200-500 500-1000 1000

Budezonid 200-400 400-800 800

Flunisolid 500-1000 1000-2000 2000

Flutikazonpropionat 100-250 250-500 500

Triamsinolon acetonid 400-1000 1000-2000 2000

Osnova terapije za dugotrajnu kontrolu upalnog procesa su IKS, koji se koriste kod perzistentne bronhalne astme bilo koje težine i do danas ostaju sredstvo prve linije terapije bronhijalne astme. Prema konceptu postupnog pristupa: "Što je veća težina tijeka astme, treba koristiti veće doze inhalacijskih steroida." Niz studija pokazalo je da su pacijenti koji su započeli liječenje ICS-om unutar 2 godine od početka bolesti pokazali značajne prednosti u poboljšanju kontrole simptoma astme, u usporedbi s onima koji su započeli takvu terapiju nakon 5 ili više godina.

Kombinacije ICS i dugodjelujućih β2-adrenergičkih agonista

Symbicort Turbuhaler

Postoje fiksne kombinacije inhalacijskih kortikosteroida i produljenih β2-adrenergičkih agonista koje kombiniraju osnovno terapijsko sredstvo i simptomatsko sredstvo. Prema GINA-inoj globalnoj strategiji najviše su fiksne kombinacije učinkovita sredstva osnovna terapija bronhijalne astme, jer vam omogućuju ublažavanje napadaja i istodobno su terapeutsko sredstvo. Najpopularnije su dvije takve fiksne kombinacije:

salmeterol + flutikazon (Seretide 25/50, 25/125 i 25/250 mcg/doza, Seretide Multidisk 50/100, 50/250 i 50/500 mcg/doza)

formoterol + budezonid (Symbicort Turbuhaler 4,5/80 i 4,5/160 mcg/doza)

Seretide. "Multidisc"

Pripravak Seretide sadrži salmeterol u dozi od 25 mcg/dozi u mjernom aerosolnom inhalatoru i 50 mcg/dozi u Multidisk aparatu. Najveća dopuštena dnevna doza salmeterola je 100 mcg, odnosno maksimalna učestalost primjene Seretida je 2 udisaja 2 puta za inhalator s dozom i 1 udah 2 puta za uređaj Multidisk. To Symbicortu daje prednost ako je potrebno povećati dozu ICS-a. Symbicort sadrži formoterol, čija je najveća dopuštena dnevna doza 24 mcg, što omogućuje inhaliranje Symbicorta do 8 puta dnevno. Studija SMART identificirala je rizik povezan s upotrebom salmeterola u usporedbi s placebom. Osim toga, neosporna prednost formoterola je da počinje djelovati odmah nakon udisanja, a ne nakon 2 sata, kao salmeterol.

Inhalacijski glukokortikosteroidi (IGCS)

Oni su glavna skupina lijekova za prevenciju napadaja astme.

Glavna prednost je snažan lokalni protuupalni učinak bez izraženih sistemskih učinaka. Kao i svaki GCS, oni djeluju u ranim fazama upale, ometajući proizvodnju njegovih medijatora (arahidonske kiseline, interleukina, suradnje T- i B-limfocita). Lijekovi stabiliziraju membrane mastocita, inhibiraju oslobađanje medijatora iz leukocita, imaju snažan protuupalni, anti-edematozni učinak, poboljšavaju mukocilijarni klirens, vraćaju osjetljivost β-adrenergičkih receptora na kateholamine. Smanjuju hiperaktivnost bronha, suzbijaju eozinofiliju. Mogu se koristiti u prilično ranim fazama bolesti. Mogu se koristiti za zaustavljanje sindroma ustezanja sistemskih kortikosteroida.

Prvi lijek bio je beklometazon dipropionat ( bekotid, beklomet, aldecin itd.). Uobičajena doza beklometazona je 400-800 mcg dnevno u 4, rjeđe u 2 doze (1 udah - 50 mcg). Vjeruje se da je to u djelotvornosti jednako približno 15 mg prednizolona. U djece - 100-600 mcg. Uz blagi tijek BA moguća je dugotrajna primjena relativno niskih doza (može uzrokovati remisiju 5 ili više godina) ili kratkoročno visoke doze. Dugotrajna primjena visokih doza provodi se s težim tijekom. U ovom slučaju možete koristiti lijek beclocort s povećanom dozom (200 mcg u 1 udahu) beklometazona. Pri primjeni vrlo visokih doza ICS-a nije uočeno proporcionalno povećanje učinka.

Nuspojave su rijetke (obično ako dnevna doza prelazi 1200 mcg) i uglavnom su lokalne prirode: orofaringealna kandidijaza, češće u starijih osoba (u ovom slučaju se propisuje sublingvalni nistatin 4 puta dnevno, ispiranje lijekovima poput klorheksidina). moguće), disfonija, očito, zbog steroidne miopatije grkljana (smanjite dozu, smanjite govorno opterećenje), kašlja i iritacije respiratorne sluznice.

Beklometazon ima nekoliko novijih analoga:

budezonid ( pulmicort, benacort) - oko 2-3 puta aktivniji od beklometazona, dobro prodire u stanice; Ovo je lijek s dugim djelovanjem. Budezonid je najlipofilniji ICS, što povećava njegovo zadržavanje u sluznici bronha. Kada se primjenjuje nebulizatorom, lijek može poboljšati stanje kod akutnog laringotraheobronhitisa kod djece (lažne sapi), također praćenog simptomima gušenja.

Zapažena je minimalna sistemska apsorpcija flutikazonpropionat ( fliksotid). Moćan lijek. Zbog relativne sigurnosti može se propisati do 2000 mcg dnevno, može biti učinkovit kod težeg BA.

U početku se propisuju prosječne doze, koje se zatim mogu smanjiti ili povećati moderni trend- za početni tretman visoke (učinkovite) doze ICS-a nakon čega slijedi smanjenje do održavanja. Smanjiti doze za 25-50% nakon tri mjeseca stabilnog stanja bolesnika.

Inhalacijski kortikosteroidi ne ublažavaju napadaj astme, nisu učinkoviti kod status asthmaticusa. Ako nema učinka, bolesnik se liječi sistemskim kortikosteroidima prema općim pravilima.

Moderni lijekovi za djecu Tamara Vladimirovna Pariyskaya

Inhalacijski glukokortikoidi

Inhalacijski glukokortikoidi

Glukokortikoidni hormoni, koji se koriste u obliku inhalacija, imaju uglavnom lokalni učinak, smanjuju ili uklanjaju bronhospazam, pomažu u smanjenju otoka i upale dišnih putova. Koriste se kod bronhijalne astme, astmatičnog, opstruktivnog bronhitisa zajedno s drugim inhalacijskim bronhospazmoliticima (ventolin, salamol, berotek i dr.).

Trenutno postoje tri vrste inhalacijskih sustava:

1. Inhalator s odmjerenom dozom (MRL) i MRL s odstojnikom.

2. Inhalator praha (DRU).

3. Nebulizator.

U nebulizatoru se tekućina pretvara u "maglu" (aerosol) djelovanjem komprimiranog zraka (kompresijski nebulizator) ili ultrazvuka (ultrazvučni nebulizator). Kada koristite nebulizator, lijek dobro prodire u donji dišni trakt i djeluje učinkovitije. U nebulizatorima se koriste iste tvari kao iu drugim inhalatorima, ali lijekovi za nebulizatore dostupni su u posebnim bočicama s kapaljkom ili u plastičnim ampulama.

Kod propisivanja lijekova u obliku inhalacije djeci starijoj od 3 godine, nastavak za usta inhalatora treba biti na udaljenosti od 2-4 cm od širom otvorenih usta. Ventil se pritisne tijekom dubokog udaha, izdisaj se vrši nakon 10-20 sekundi. Trajanje inhalacije je 5 minuta. Minimalni razmak između inhalacija je 4 sata. Trajanje primjene inhalacijskih kortikosteroida u punoj dozi u prosjeku je 3-4 tjedna, doza održavanja propisuje se nekoliko mjeseci (do 6 mjeseci ili više).

Vodič sadrži sljedeće inhalacijske glukokortikoide:

Aldecin Sin.: Arumet; Beclason; Beklat; beklometazon dipropionat; Bekodisk; Baconase; Becotid; Pliebecot 93

Beclazon 93, 135

Beklomet 137

Beconase 93, 138

Pulmicort 369

Fliksotid Sin.: Cutiwait; Flixonase; Flutikazon 462