Pošaljite svoj dobar rad u bazu znanja jednostavno je. Koristite obrazac u nastavku

Studenti, diplomanti, mladi znanstvenici koji koriste bazu znanja u svom studiju i radu bit će vam vrlo zahvalni.

Objavljeno na http://www.allbest.ru/

Opravdanost režima empirijskog antimikrobna terapija sepsa

Empirijski izbor antibakterijskih lijekova diktira potrebu da se već u prvoj fazi liječenja koriste antibiotici s dovoljnom širok raspon aktivnost, ponekad u kombinaciji, s obzirom na opsežan popis potencijalnih patogena s različitom osjetljivošću. Kada se lokalizira primarni fokus u trbušnoj šupljini i orofarinksu treba također podrazumijevati sudjelovanje anaerobnih mikroorganizama u infektivnom procesu. Određeniji sud o etiologiji sepse moguć je u slučajevima bakterijemije nakon splenektomije i bakterijemije izazvane kateterom.

Drugi važan parametar koji određuje program inicijalne empirijske terapije sepse je težina bolesti. Teška sepsa, karakterizirana prisutnošću višestrukog zatajenja organa (MOF), ima više visok postotak smrtnosti i češće dovodi do razvoja terminalnog septičkog šoka. Rezultati antibiotske terapije u teškoj sepsi s MOF-om značajno su lošiji u usporedbi sa sepsom bez MOF-a, stoga se primjena maksimalnog režima antibiotske terapije u bolesnika s teškom sepsom treba provesti u najranijoj fazi liječenja (kategorija dokaza C). .

Budući da što ranija primjena adekvatne antibiotske terapije smanjuje rizik smrti, stoga bi faktor učinkovitosti trebao dominirati nad faktorom cijene.

§ spektar sumnjivih uzročnika ovisno o lokalizaciji primarnog žarišta (vidi tablicu 7 na str. 50);

§ stupanj rezistencije nozokomijalnih uzročnika prema podacima mikrobiološkog praćenja1;

§ uvjeti za nastanak sepse - izvanbolnička ili nozokomijalna;

§ Ozbiljnost infekcije, procijenjena prisutnošću zatajenja više organa ili APACHE II ljestvice.

U dolje navedenim terapijskim programima antibakterijski lijekovi su rangirani u dvije razine - lijekovi 1. linije (optimalni) i alternativni lijekovi.

Sredstva 1. reda - režimi antibiotske terapije, čija je uporaba, sa stajališta medicina utemeljena na dokazima a prema mišljenju stručnjaka omogućuje s najvećom vjerojatnošću postizanje klinički učinak. Pritom je uzeto u obzir i načelo razumne dostatnosti, tj. tamo gdje je to bilo moguće, kao sredstvo izbora preporučeni su antibiotici užeg spektra antimikrobnog djelovanja.

Alternativna sredstva uključuju antibakterijska sredstva, čija je učinkovitost u ovoj patologiji također utvrđena, ali se preporučuju sekundarno prema razni razlozi(cijena, podnošljivost, razina otpornosti) i propisuju se ako su lijekovi prve linije nedostupni ili nepodnošljivi.

Sepsa s nepoznatim mjestom infekcije

Racionalni izbor režima antibiotske terapije za sepsu određen je ne samo lokalizacijom izvora (centra) infekcije, već i uvjetima infekcije (stečena u zajednici ili nozokomijalna). Ako postoji razlog za pretpostavku izvanbolničke infekcije, cefalosporini treće generacije (cefotaksim, ceftriakson) ili fluorokinoloni mogu biti lijekovi izbora. Među potonjim, prednost imaju lijekovi nove generacije (levofloksacin, moksifloksacin), koji imaju veću aktivnost protiv gram-pozitivnih bakterija. Također je prihvatljivo koristiti cefalosporine druge generacije ili zaštićene aminopeniciline (amoksicilin / klavulanat, ampicilin / sulbaktam) u kombinaciji s aminoglikozidima (gentamicin, netilmicin). S obzirom na visoku vjerojatnost abdominalnih izvora infekcije, preporučljivo je kombinirati cefalosporine i levofloksacin s metronidazolom. U teškoj vanbolničkoj sepsi s MOF i kritičnim stanjem bolesnika (APACHE II preko 15 bodova), najučinkovitiji režim će biti terapija maksimalno širokog spektra: karbapenem (imipenem, meropenem, ertapenem) ili IV generacija cefalosporina cefe. -pime u kombinaciji s metronidazolom, ili fluorokinolonima najnovije generacije (levofloksacin + metronidazol ili moksifloksacin).

Pri odabiru adekvatnog režima liječenja nozokomijalne sepse potrebno je planirati ne samo obuhvat svih potencijalnih uzročnika, već i mogućnost sudjelovanja u infektivnom procesu multirezistentnih bolničkih sojeva mikroorganizama. Potrebno je uzeti u obzir široku distribuciju u medicinskim ustanovama naše zemlje (osobito u multidisciplinarnim hitnim bolnicama, ICU) meticilin-rezistentnih stafilokoka, nekih enterobakterija (Klebsiella spp., E. colt) - proizvođača p-laktamaze proširenog spektra. (što je praćeno smanjenjem učinkovitosti cefalosporina, a često i aminoglikozida i fluorokinolona), Pseudomonas aeruginosa otporna na gentamicin, ciprofloksacin, peniciline zaštićene inhibitorima. Trenutačno moramo priznati da su optimalni režim za empirijsku terapiju teške bolničke sepse s MOF-om karbapenemi (imipenem, meropenem) kao lijekovi najšireg spektra djelovanja, na koje postoji najniža razina rezistencije među bolničkim sojevima gram-bakterija. negativne bakterije. U nekim su situacijama cefepim, zaštićeni anti-pseudomonas 13-laktami (cefoperazon/sulbaktam, piperacilin/tazobaktam) i ciprofloksacin u odgovarajućim dozama dostojne alternative karbapenemima u nekim situacijama. Ako su ti režimi neučinkoviti, treba procijeniti uputnost dodatne primjene vankomicina ili linezolida, kao i sistemskih antimikotika (flukonazol, amfotericin B).

1 U teškoj sepsi s MOF-om ili kritično bolesnim pacijentom, najveća klinička korist se očekuje s karbapenemom (imipenem, meropenem, ertapenem), ili cefepimom plus metronidazolom, ili novijim fluorokinolonima (levofloksacin, moksifloksacin).

2 Kod visokog rizika od MRSA, potrebno je razmotriti uputnost dodavanja vankomicina ili linezolida bilo kojem režimu.

Sepsa s utvrđenim primarnim mjestom infekcije

sepsa antibiotska terapija cefalosporin

Programi empirijske antibiotske terapije sepse ne razlikuju se bitno od pristupa liječenju infekcija lokalizacije gdje je utvrđeno primarno žarište generalizirane infekcije (Tablica 2). Istovremeno, kod teške sepse s MOF-om, pod adekvatnom antibiotskom terapijom podrazumijevamo primjenu maksimalne učinkovit antibiotik već u prvom stupnju empirijske terapije, s obzirom na izrazito nepovoljnu prognozu i mogućnost brze progresije procesa do septičkog šoka.

U slučaju angiogene (kateter) sepse, u čijoj etiologiji dominiraju stafilokoki, najpouzdaniji režim terapije je vankomicin i linezolid.

Tablica 4

Doze intravenskih antibiotika za empirijsko liječenje sepse

Penicilini

Benzilpenicilin 1-2 milijuna jedinica 6 puta dnevno

(streptokokne infekcije) Ampicilin 4 milijuna jedinica 6-8 puta dnevno

(gasna gangrena, meningitis)

Oxacillin 2 g 4-6 puta dnevno

Cefalosporini I-III generacije bez antipseudomonalnog djelovanja

Cefazolin 2 g 2-3 puta dnevno

Cefotaksim 2 g 3-4 puta dnevno1

Ceftriakson 2 g jednom dnevno1

Cefuroksim 1,5 g 3 puta dnevno

Cefalosporini III-IV generacije s antipseudomonalnim djelovanjem

Cefepim 2 g dva puta dnevno

Ceftazidim 2 g 3 puta dnevno

Cefoperazon 2-3 g 3 puta dnevno

karbapenemi
Imipenem 0,5 g 4 puta dnevno ili 1 g 3 puta dnevno

Meropenem 0,5 g 4 puta dnevno ili 1 g 3 puta dnevno

Ertapenem 1 g jednom dnevno

Kombinacije p-laktama s inhibitorimab- laktamaza

Amoksicilin / klavulanat 1,2 g 3-4 puta dnevno

Ampicilin / sulbaktam 1,5 g 3-4 puta dnevno

Tikarcilin/klavulanat 3,2 g 3-4 puta dnevno

Cefoperazon/sulbaktam 4 g dva puta dnevno

Aminoglikozidi

Amikacin 15 mg/kg na dan 2

Gentamicin 5 mg/kg na dan 2

Netilmicin 4-6 mg/kg na dan 2

Fluorokinoloni

Levofloksacin 500-1000 mg jednom dnevno

Moksifloksacin 400 mg jednom dnevno

Ofloxacin 400 mg dva puta dnevno

Pefloksacin 400 mg dva puta dnevno

Ciprofloksacin 400-600 mg dva puta dnevno

Lijekovi s antistafilokoknim djelovanjem

Vankomicin 1 g dva puta dnevno

Linezolid 600 mg dva puta dnevno

Rifampicin 300-450 mg dva puta dnevno

Fusidatna kiselina 500 mg 4 puta dnevno

Pripravci s antianaerobnim djelovanjem

Klindamicin 600-900 mg 3 puta dnevno

Lincomycin 600 mg 3 puta dnevno

Metronidazol 500 mg 3-4 puta dnevno

Lijekovi s antifungalnim djelovanjem

Flukonazol 6-12 mg / kg / dan - intravenska infuzija brzinom ne većom od 10 ml / min

Amfotericin B 0,6-1,0 mg / kg / dan - intravenska infuzija u 400 ml 5% otopine glukoze brzinom od 0,2-0,4 mg / kg / h

Amfotericin B liposomski 3 mg/kg jednom dnevno

Kaspofungin prvi dan - 70 mg 1 put dnevno, zatim - 50 mg 1 put dnevno

1 Kod infekcija središnjeg živčanog sustava dnevnu dozu treba udvostručiti

2 Dnevna doza može se primijeniti u jednoj ili 2-3 injekcije

Način primjene antimikrobnih sredstava

Kod sepse se preferira intravenska primjena antibakterijskih sredstava. Nema uvjerljivih podataka u korist intraarterijske ili endolimfatske primjene antibiotika.

Kombinirana uporaba antibakterijskih lijekova

Uvjerljivi podaci u korist rutinskog imenovanja kombinacija antibakterijskih lijekova nisu primljeni. Najnovija objavljena meta-analiza izvijestila je da u sepsi kombinacija (3-laktama s aminoglikozidima) nema prednosti u odnosu na monoterapiju 5-laktamima u pogledu kliničke učinkovitosti i razvoja rezistencije. Ista klinička učinkovitost monoterapije i kombinirane terapije je indiciran za sepsu uzrokovanu Enterobacteriaceae i P. aeruginosa.

Trajanje antibiotske terapije

Antibakterijska terapija sepse provodi se sve dok se ne postigne stabilna pozitivna dinamika stanja bolesnika i nestanu glavni simptomi infekcije. Zbog nepostojanja patognomoničnih znakova bakterijske infekcije teško je utvrditi apsolutne kriterije za prekid antibiotske terapije. Obično se pitanje prekida terapije antibioticima odlučuje pojedinačno na temelju sveobuhvatne procjene dinamike stanja pacijenta. NA opći pogled kriteriji za dostatnost antibiotske terapije za sepsu mogu se prikazati na sljedeći način:

§ pozitivna dinamika glavnih simptoma infekcije;

§ nema znakova sustavnog upalnog odgovora;

§ normalizacija funkcije gastrointestinalni trakt;

§ normalizacija broja leukocita u krvi i leukocitarna formula;

§ negativna hemokultura.

Postojanost samo jednog znaka bakterijske infekcije (vrućica ili leukocitoza) nije apsolutna indikacija za nastavak antibiotske terapije. Izolirana subfebrilna temperatura (maksimalna dnevna tjelesna temperatura unutar 37,9°C) bez zimice i promjena u perifernoj krvi može biti manifestacija postinfektivne astenije ili nebakterijske upale nakon operacije i ne zahtijeva nastavak antibiotske terapije, kao ni perzistentnost umjerene leukocitoze (9 -- 12x10^/l) bez pomaka ulijevo i drugih znakova bakterijske infekcije.

Uobičajeno vrijeme antibiotske terapije za kirurške infekcije različita lokalizacija(koža i meka tkiva, peritonitis, NPVL) su od 5 do 10 dana. Dulja antibiotska terapija nije poželjna zbog razvoja mogućih komplikacija liječenja, opasnosti od selekcije rezistentnih sojeva i razvoja superinfekcije. Nedavno objavljena kontrolirana, dvostruko slijepa studija pokazala je sličnu kliničku i bakteriološku učinkovitost 8- i 15-dnevnog liječenja NPV-om, s većim rizikom odabira rezistentnih sojeva s duljim tijekovima liječenja.

U nedostatku postojanog kliničkog i laboratorijskog odgovora na odgovarajuću antibiotsku terapiju tijekom 5-7 dana, dodatni pregled (ultrazvuk, kompjutorizirana tomografija itd.) identificirati komplikacije ili žarište infekcije druge lokalizacije.

U određenim kliničkim situacijama potrebni su dulji režimi antibiotske terapije. To se obično preporuča kod infekcija lokaliziranih u organima i tkivima u kojima je teško postići terapijske koncentracije antibiotika, stoga postoji veći rizik od perzistencije uzročnika i recidiva infekcije. To se prvenstveno odnosi na osteomijelitis, infektivni endokarditis, sekundarni gnojni meningitis. Osim toga, za infekcije uzrokovane S. aureusom obično se također preporučuju dulje terapije antibioticima - 2-3 tjedna. Razvijene preporuke za antibiotsku terapiju sepse spadaju među najkarakterističnije i najčešće susrećene izvanbolničke i bolničke bakterijske infekcije u kirurškoj praksi. Međutim, neke složene kliničke situacije nisu uzete u obzir u ovim preporukama jer ih je teško standardizirati. U ovom slučaju, pitanje taktike liječenja treba odlučiti zajedno sa stručnjakom za antimikrobnu kemoterapiju.

Domaćin na Allbest.ru

...

Slični dokumenti

Terminologija i teorije o uzrocima sepse, kriteriji za klasifikaciju njezinih vrsta. Oblici kliničkog tijeka i dijagnostički kriteriji za sepsu, kirurško i opće liječenje. Opće odredbe antimikrobna terapija, kriteriji njezine učinkovitosti.

prezentacija, dodano 11.05.2017


Čimbenici rizika za neonatalnu sepsu, vrste i metode klasifikacije. Prevalencija, etiologija i predisponirajući čimbenici infekcije. Značajke kliničkog razvoja sepse. specifične komplikacije. Laboratorijski podaci, metode liječenja.

prezentacija, dodano 14.02.2016


Osnovne hematološke i biokemijski pokazatelji i parametrima homeostaze. Matematičko-statističke zakonitosti tijeka sepse s različitim ishodima. Patogeneza sepse i njen učinak na unutarnje organe, metode njezine dijagnoze.

diplomski rad, dodan 18.07.2014


Razlozi stalnog ili povremenog ulaska u krvotok mikroorganizama i njihovih toksina iz lokalnog žarišta infekcije. Mehanizmi nastanka opstetričke sepse. Dijagnoza teške sepse i septičkog šoka. Provođenje infuzijske terapije.

prezentacija, dodano 25.01.2015


Upoznavanje s kriterijima za postavljanje dijagnoze sepse. Određivanje uzročnika sepse: bakterije, gljivice, protozoe. Kliničke karakteristike septičkog šoka. Istraživanje i analiza značajki infuzijske terapije. Proučavanje patogeneze septičkog šoka.

prezentacija, dodano 12.11.2017


Karakteristike triju razdoblja otogene sepse: konzervativno-terapijsko, kirurško, profilaktičko. Etiologija, patogeneza, klinička slika, simptomi sepse. Dijagnostika i liječenje sepse u bolesnika s kroničnom gnojnom upalom srednjeg uha.

seminarski rad, dodan 21.10.2014


Dijagnostički kriteriji i znakovi sepse, stadiji njezina razvoja i postupak postavljanja točne dijagnoze. Kriteriji disfunkcije organa u teškoj sepsi i njihova klasifikacija. Terapijsko i kirurško liječenje sepse, prevencija komplikacija.

sažetak, dodan 29.10.2009


Suština i čimbenici koji pridonose razvoju sepse. Priroda uzročnika infekcije. Moderna klasifikacija te vrste ovog patološkog procesa, klinička slika i markeri. Intenzivna njega i glavni antibiotici koji se u njoj koriste.

prezentacija, dodano 13.05.2015


Koncept i opće karakteristike sepsa, njezini glavni uzroci i provocirajući čimbenici razvoja. Podjela i vrste, klinička slika, etiologija i patogeneza. Septički šok i njegovo liječenje. Simptomi i principi dijagnosticiranja ove bolesti.

prezentacija, dodano 27.03.2014


Mehanizam razvoja i mikrouzročnici sepse su teško patološko stanje, koje karakterizira ista vrsta reakcije tijela i kliničke slike. Osnovni principi liječenja sepse. Zdravstvena njega sepse. Značajke dijagnostike.

36240 0

Sepsa se liječi u jedinici intenzivnog liječenja. Uključuje kirurško liječenje, antibiotsku terapiju, terapiju detoksikacije i imunoterapiju, uklanjanje poremećaja vodeno-elektrolita i proteina, obnavljanje poremećenih funkcija organa i sustava, uravnoteženu visokokaloričnu prehranu, simptomatsko liječenje.

Integrirani pristup liječenju sepse podrazumijeva ne samo kombinaciju sredstava i metoda, već i njihovu paralelnu, simultanu primjenu. Multifaktorske promjene u tijelu u sepsi, karakteristike primarnog žarišta infekcije, početno stanje tijela, popratne bolesti određuju individualni pristup liječenju bolesnika sa sepsom.

Kirurgija

Patogenetska i etiotropna terapija sepse uključuje uklanjanje izvora infekcije i primjenu antibakterijskih lijekova.

Operacija se izvodi hitno ili hitno. Nakon stabilizacije osnovnih funkcija organizma, prvenstveno hemodinamike. Intenzivna njega u tim slučajevima treba biti kratkotrajna i učinkovita, a operacija se izvodi što je brže moguće uz adekvatno ublažavanje boli.

Kirurška intervencija može biti primarna kada se izvodi s prijetnjom generalizacije infekcije ili sa sepsom, što komplicira tijek gnojnih bolesti. Ponavlja se kirurške intervencije provodi se kada se razvije sepsa postoperativno razdoblje ili primarna operacija nije dovela do poboljšanja stanja bolesnika sa sepsom.

Tijekom operacije uklanja se izvor infekcije ako to stanje žarišta dopušta s ograničenim gnojnim procesom (apsces dojke, postinjekcijski apsces) ili organ zajedno s apscesom (piosalpinks, gnojni endometritis, apsces slezene, karbunkul bubrega) . Češće kirurško liječenje sastoji se u otvaranju apscesa, flegmone, uklanjanju neživih tkiva, otvaranju gnojnih pruga, džepova, drenaže.

Za gnojni peritonitis kirurško liječenje- uklanjanje uzroka, odgovarajuća sanacija trbušne šupljine (prema indikacijama, ponovljena sanacija); kod osteomijelitisa - otvaranje intraosealnih apscesa i drenaža.

Ponovljene kirurške intervencije provode se ne samo s razvojem komplikacija u postoperativnom razdoblju, pojavom gnojnih metastaza, gnojenjem rana. Operacije uključuju otvaranje i drenažu gnojnih pruga, džepova, promjenu drenova, naddrenažu gnojnih žarišta, kaviteta, ponovnu nekrektomiju, sekundarnu kirurško liječenje gnojne rane, otvaranje i drenaža metastatskih gnojnih žarišta.

Sanacija gnojnih žarišta zatvorenim metodama (punkcije, drenaža) provodi se s formiranim apscesima. To su intraabdominalni i intrahepatični apscesi, gnojne ciste gušterače, nedrenirajući apscesi pluća, empijem pleure, gnojni artritis.

zaraženi implantati, strana tijela koji su uzrokovali generalizaciju infekcije (metalne konstrukcije tijekom osteosinteze, vaskularne i zglobne proteze, srčani zalisci, mrežasti implantati u plastici abdominalnih defekata, zid prsnog koša). Inficirani venski kateteri također se moraju ukloniti.

Antibakterijska terapija

Važnost etiotropne terapije za sepsu je neosporna, ona se započinje što je ranije moguće. Borba protiv mikroflore provodi se kao u žarištu infekcije - lokalna antibiotska terapija - adekvatna drenaža, etapna nekrektomija, protočna drenaža, primjena antiseptika: natrijev hipoklorit, klorheksidin, dioksidin, ultrazvučna kavitacija i dr.

Antibiotici čine osnovu opće antibiotske terapije. Antibiotska terapija može biti dvojaka – primarni izbor lijekova ili promjena u režimu uzimanja antibiotika. Najčešće, kod sepse, antibiotska terapija je empirijska: lijekovi se biraju uzimajući u obzir navodnog patogena i ovisno o primarnom izvoru. Na primjer, sepsa rane najčešće ima stafilokoknu prirodu, trbušnu - mješovitu, uglavnom gram-negativnu, uključujući anaerobnu.

Visok rizik od teških komplikacija i smrti, kada je kašnjenje učinkovite antibiotske terapije čak i za jedan dan prepuno nepredvidivih posljedica, prisiljava da se liječenje započne kombiniranom terapijom, au teškoj sepsi i rezervnim antibioticima.

Lijekovi izbora za empirijsko liječenje teške sepse su cefalosporini treće ili četvrte generacije, fluorokinoloni u kombinaciji s klindomicinom ili dioksidinom ili metrogilom te karbapenemi za monoterapiju.

U suvremenim uvjetima uloga nozokomijalne infekcije u razvoju sepse iznimno je velika, a kod razvoja višestrukog zatajenja organa (MOF) izbor antibiotika za empirijsku terapiju je važan, ako ne i presudan. U takvim uvjetima glavnu ulogu imaju karbapenemi (imipenem, meropenem).

Prednost ovih lijekova je širok spektar djelovanja na aerobnu i anaerobnu floru (lijek se koristi u monovarijanti). Mikroflora je vrlo osjetljiva na antibiotike ove skupine. Lijekovi se odlikuju visokim tropizmom prema različitim tkivima, a tropizam prema peritoneumu veći je nego kod svih drugih antibiotika.

U izboru antibiotika za empirijsku terapiju važno je utvrditi ne samo suspektnog uzročnika infekcije, već i primarni izvor (koža i potkožno tkivo, kosti i zglobovi, gušterača, peritonitis s perforacijom debelog crijeva ili upala slijepog crijeva). Odabir antibiotika uzimajući u obzir njihov organotropizam jedna je od najvažnijih komponenti racionalne antibakterijske terapije. Uzima se u obzir i organotoksičnost pripravaka, posebice u stanjima PON.

Prilikom provođenja antibiotske terapije treba uzeti u obzir mogućnost masivnog oslobađanja bakterijskih endotoksina tijekom baktericidno djelovanje droge. Kada se ljuska gram-negativnih bakterija uništi, oslobađa se polisaharid (endotoksin), gram-pozitivne bakterije - teihoična kiselina s razvojem Jarisch-Herxheimerovog sindroma. Posebno je izražen toksični učinak ovih tvari na kardiovaskularni sustav.

Nakon što je uzročnik izoliran iz žarišta i krvi, prilagođava se antibiotska terapija.

Uz stafilokoknu sepsu uzrokovanu stafilokokom osjetljivim na meticilin, koristi se oksacilin, s intraosealnim žarištima infekcije - u kombinaciji s gentamicinom.

Ako je sepsa uzrokovana sojevima stafilokoka rezistentnim na meticilin, indiciran je vankomicin ili rifampicin. Otpornost mikroflore brzo se razvija prema potonjem, što određuje potrebu za kombiniranjem s ciprofloksacinom.

U streptokoknoj sepsi antibiotici izbora, uzimajući u obzir osjetljivost mikrobne flore, su ampicilin, cefotoksin, vankomicin, imipenem, meropenem.

Pneumokokna sepsa određuje upotrebu cefalosporina treće-četvrte generacije, karbapenema, vankomicina.

Među gram-negativnom florom prevladavaju enterobakterije koje su multirezistentne na antibiotike: E. coli, P. mirabien, P. vulgaris, Klebs.spp., Citrobacterfreundis. Karbapenemi su glavni antibiotici u liječenju bolesti uzrokovanih ovim mikroorganizmima. Kod izolacije Pseudomonas spp., Acinetobacter spp., koji su obično multirezistentni, antibiotici izbora su karbapenemi ili ceftazidin u kombinaciji s amikacinom.

Abdominalna sepsa uzrokovana anaerobnim uzročnicima (bakteroidi) ili klostridijalna sepsa rane određuju potrebu za kombiniranom terapijom (cefalosporini, fluorokinoloni u kombinaciji s klindamicinom, dioksidinom, metronidazolom), au slučaju abdominalne sepse - karbopenemima.

Kod gljivične (kandidijazne) sepse antibiotska terapija uključuje kaspofungin, amfotericin B, flukonazol.

Osnovni principi antibiotske terapije za sepsu su sljedeći.

Empirijska terapija počinje primjenom maksimalnih terapijskih doza cefalosporina treće i četvrte generacije, polusintetskih aminoglikozida, s neučinkovitošću, brzo se prebacuju na fluorokinolone ili karbapeneme. Korekcija antibiotske terapije provodi se prema rezultatima bakterioloških studija sadržaja gnojnog žarišta, krvi. Ako su lijekovi učinkoviti, nastavljaju s liječenjem.

Po potrebi se koristi kombinacija dvaju antibiotika različitog spektra djelovanja ili antibiotik s jednim od kemijskih antiseptika (nitrofurani, dioksidin, metronidazol).

Antibakterijski lijekovi se primjenjuju na različite načine. Antiseptici se primjenjuju topikalno (intrapleuralno, endotrahealno, intraosealno u zglobnu šupljinu i sl., ovisno o mjestu žarišta), a antibiotici intramuskularno, intravenski, intraarterijski.

Trajanje tijeka antibiotske terapije je individualno i ovisi o stanju bolesnika (liječenje se nastavlja sve dok se ne uklone znakovi SSVR: normalizacija tjelesne temperature ili smanjenje na subfebrilne brojeve, normalizacija broja leukocita ili umjerena leukocitoza s normalnim krvna slika).

S osteomijelitisom, preostala šupljina u jetri, plućima nakon sanitacije apscesa, rezidualni pleuralna šupljina kod empiema, kod sepse uzrokovane S. aureusom, antibiotska terapija se nastavlja 1-2 tjedna nakon kliničkog oporavka i dvije negativne hemokulture.

Odgovor na adekvatnu antibiotsku terapiju javlja se nakon 4-6 dana. Nedostatak učinka određuje potragu za komplikacijama - stvaranje metastatskih žarišta, gnojnih pruga, pojavu žarišta nekroze.

Hipovolemija u šoku, osobito infektivno-toksičnom, uvijek je prisutna i određena je ne samo gubitkom tekućine, već i njezinom preraspodjelom u tijelu (intravaskularna, intersticijalna, intracelularna). Povrede BCC-a uzrokovane su i razvijenom sepsom i početnom razinom promjena u ravnoteži vode i elektrolita povezanih s osnovnom bolešću (apsces, flegmon, pleuralni empijem, gnojna rana, opekline, peritonitis, osteomijelitis itd.).

Želja za vraćanjem BCC na normovolemiju je zbog potrebe za stabilizacijom hemodinamike, mikrocirkulacije, onkotskog i osmotskog krvnog tlaka i normalizacije sva tri vodena bazena.

Uspostavljanje ravnoteže vode i elektrolita je od iznimne važnosti, a osigurava se koloidnim i kristaloidnim otopinama. Od koloidnih otopina prednost se daje dekstranima i hidroksietil škrobu. Za vraćanje onkotskih svojstava krvi, ispravljanje hipoalbuminemije (hipoproteinemije) u akutnoj situaciji, albumin u koncentriranim otopinama, nativna, svježe smrznuta krvna plazma ostaju idealno sredstvo.

Za ispravljanje poremećaja acidobaznog stanja koristi se 1% otopina kalijevog klorida za alkalozu ili 5% otopina natrijevog bikarbonata za acidozu. Za uspostavljanje proteinske ravnoteže daju se mješavine aminokiselina (aminon, aminosol, alvesin), proteini, albumini, suha i nativna krvna plazma davatelja. Za suzbijanje anemije indicirane su redovite transfuzije svježe konzervirane krvi i crvenih krvnih stanica. Minimalna koncentracija hemoglobina u sepsi je 80–90 g/l.

Terapija detoksikacije

Detoksikacijska terapija se provodi prema generalni principi, uključuje uporabu medija za infuziju, slanih otopina, kao i forsiranu diurezu. Količina unesene tekućine (poliionske otopine, 5% otopina glukoze, poliglukin) je 50-60 ml (kg/dan) uz dodatak 400 ml hemodeza. Dnevno treba izlučiti oko 3 litre urina. Za poboljšanje mokrenja koristite lasix, manitol. S višestrukim zatajenjem organa s predominacijom zatajenja bubrega koristiti metode ekstrakorporalne detoksikacije: plazmafereza, hemofiltracija, hemosorpcija.

U akutnom i kroničnom zatajenju bubrega koristi se hemodijaliza, koja vam omogućuje uklanjanje samo viška tekućine i toksičnih tvari male molekularne težine. Hemofiltracija proširuje spektar uklanjanja toksičnih tvari - produkata poremećenog metabolizma, upala, propadanja tkiva, bakterijskih toksina. Plazmafereza je učinkovita za uklanjanje otrovnih tvari otopljenih u plazmi, mikroorganizama, toksina. Izvađena plazma nadopunjuje se svježe smrznutom plazmom davatelja, albuminom u kombinaciji s koloidnim i kristaloidnim otopinama.

U teškoj sepsi, razina IgY, IgM, IgA je posebno smanjena.Izraženo smanjenje T- i B-limfocita odražava progresivni nedostatak imuniteta kada se infektivni proces ne riješi. Pokazatelji kršenja (perverzije) imunološkog odgovora tijela očituju se povećanjem razine CEC-a u krvi. Visoka razina CEC također ukazuje na kršenje fagocitoze.

Od sredstava specifičnog izlaganja indicirana je primjena antistafilokokne i antikolibacilarne plazme, antistafilokoknog gamaglobulina, poliglobulina, gabriglobina, sandobulina, pentaglobina. Uz supresiju stanične imunosti (smanjenje apsolutnog sadržaja T-limfocita), kršenje fagocitne reakcije, indicirana je transfuzija leukocitne mase, uključujući imunizirane davatelje, svježe pripremljena krv, imenovanje timskih pripravaka - timalin, taktivin.

Pasivna imunizacija (nadomjesna terapija) provodi se u razdoblju razvoja, na vrhuncu bolesti, dok su tijekom razdoblja oporavka prikazana sredstva aktivne imunizacije - toksoidi, autovakcine. Nespecifična imunoterapija uključuje lizozim, prodigiozan, timalin. Uzimajući u obzir ulogu citokina u razvoju sepse, interleukin-2 (roncoleukin) se koristi s oštrim smanjenjem razine T-limfocita.

Kortikosteroidi su prikazani kao nadomjesna terapija nakon utvrđivanja hormonska pozadina. Samo kada je sepsa komplicirana bakterijskim toksičnim šokom, propisuje se prednizolon (do 500-800 mg prvog dana, zatim 150-250 mg / dan) u kratkom razdoblju (2-3 dana). Kod pojave alergijskih reakcija koriste se kortikosteroidi u uobičajenim terapijskim dozama (100-200 mg/dan).

Zbog visoke razine kininogena u sepsi i uloge kinina u poremećajima mikrocirkulacije, u kompleksnu terapiju sepse uključeni su inhibitori proteolize (gordox 200 000 - 300 000 IU / dan ili contrical 40 000 - 60 000 IU / dan).

Simptomatsko liječenje uključuje primjenu srčanih, vaskularni fondovi, analgetici, antikoagulansi, sredstva koja smanjuju vaskularnu propusnost i dr.

Intenzivna terapija sepse provodi se dugo, sve do stabilnog poboljšanja stanja bolesnika i obnove homeostaze.

Prehrana bolesnika sa sepsom treba biti raznolika i uravnotežena, visokokalorična, s dovoljno proteina i vitamina. Svakako uključite svježe povrće i voće u svoju dnevnu prehranu. Na normalne aktivnosti gastrointestinalnog trakta prednost treba dati enteralnoj prehrani, inače je neophodna potpuna ili dopunska parenteralna prehrana.

Visok stupanj kataboličkih procesa u sepsi određen je PON-om i praćen je potrošnjom tkivnih proteina kao rezultat razaranja vlastitih staničnih struktura.

Specifična energetska vrijednost dnevne prehrane treba biti 30-40 kcal / kg, unos proteina 1,3-2,0-1 kg ili 0,25-0,35 g dušika / kg, masti - 0,5-1 g / kg. Vitamini, elementi u tragovima i elektroliti - u količini dnevnih potreba.

S uravnoteženom prehranom započinje se što je ranije moguće, ne čekajući kataboličke promjene u tijelu.

Kod enteralne prehrane koriste se obični prehrambeni proizvodi, kod sonde daju se uravnotežene prehrambene smjese s dodatkom određenih sastojaka. Parenteralna prehrana provodi se otopinama glukoze, aminokiselina, masnih emulzija, otopina elektrolita. Možete kombinirati sondu i parenteralnu prehranu, enteralnu i parenteralnu prehranu.

Specifične vrste sepse

Sepsa se može razviti kada neki specifični patogeni uđu u krv, na primjer, s aktinomikozom, tuberkulozom itd.

Aktinomikotična sepsa komplicira visceralnu aktinomikozu. Diseminacija kod aktinomikoze može dovesti do izolirane lezije jednog organa metastazom ili do razvoja metastaza istovremeno u nekoliko organa.

Klinički, aktinomikotična pijemija praćena je značajnim pogoršanjem aktinomikotskog procesa, porastom temperature na 38-39 ° C, stvaranjem novih aktinomikotskih infiltrata, gnojnih žarišta u različitim dijelovima tijela i organa, jaka bol, iscrpljenost i teško opće stanje bolesnika.

Za liječenje aktinomikotične sepse, osim sredstava i metoda koje se koriste u bakterijskoj sepsi, važne su posebne velike doze antibiotika, aktinolizata i transfuzija krvi.
Anaerobna sepsa može se razviti s anaerobnom gangrenom uzrokovanom Clostridiumom. Sepsu također mogu uzrokovati drugi anaerobni organizmi, iako je to mnogo rjeđe.

Anaerobna sepsa obično se razvija kod teških rana, kod oslabljenih, iskrvavljenih ranjenika. Do brzog razvoja anaerobne gangrene dolazi s visoka temperatura tijelo (40-40,5 ° C), čest i mali puls, izuzetno ozbiljno stanje, zbunjenost ili gubitak svijesti (ponekad je očuvana, ali se bilježe uzbuđenje, euforija). U mirnodopskim uvjetima anaerobna sepsa se gotovo nikada ne javlja.

Gore navedenoj metodi liječenja sepse u anaerobnom obliku, intramuskularna i intravenska kapajna primjena velikih doza antigangrenoznog seruma (10-20 profilaktičkih doza dnevno), intravenska kapanja i intramuskularna injekcija mješavine antigangrenoznih faga.

Sepsa novorođenčadi je češće povezana s unošenjem infekcije (uglavnom Staphylococcus aureus) preko pupčane ranice, ogrebotina i sl. Skokovita temperatura, letargija, kožni osip, žutica, proljev i povraćanje, krvarenja na koži i sluznicama su klinička slika sepse u djece. Groznica je rijetka, slezena se rano povećava.

Pneumonična žarišta, gnojni pleuritis, plućni apscesi i perikarditis, koji se javljaju uz sepsu i uzimaju se kao osnovna bolest, dovode do dijagnostičkih pogrešaka. Ponekad se sepsa javlja pod krinkom intoksikacije hranom.

VC. Gostiščev

Antimikrobna sredstva bitna su komponenta kompleksne terapije sepse. Posljednjih godina dobiveni su uvjerljivi dokazi da rana, adekvatna empirijska antibiotska terapija za sepsu dovodi do smanjenja mortaliteta i morbiditeta (kategorija dokaza C). Niz retrospektivnih studija također sugerira da odgovarajuća antibiotska terapija smanjuje smrtnost kod sepse uzrokovane gram-negativnim mikroorganizmima (kategorija dokaza C), gram-pozitivnim mikroorganizmima (kategorija dokaza D) i gljivicama (kategorija dokaza C). Uzimajući u obzir podatke o poboljšanju ishoda bolesti s ranom adekvatnom antibiotskom terapijom, antibiotike za sepsu treba propisivati ​​odmah nakon razjašnjenja nozološke dijagnoze i do dobivanja rezultata bakteriološke pretrage (empirijska terapija). Nakon primitka rezultata bakteriološke studije, režim antibiotske terapije može se promijeniti uzimajući u obzir izoliranu mikrofloru i njezinu osjetljivost na antibiotike.

Etiološka dijagnoza sepse

Mikrobiološka dijagnoza sepse odlučujuća je u izboru odgovarajućeg režima antibiotske terapije. Antibakterijska terapija usmjerena na poznatog patogena daje značajno bolji klinički učinak od empirijske terapije usmjerene na širok raspon mogućih patogena. Zato mikrobiološkoj dijagnozi sepse treba posvetiti ništa manje pažnje nego izboru terapijskog režima.

Mikrobiološka dijagnoza sepse uključuje proučavanje mogućeg žarišta infekcije i periferne krvi. U slučaju da je isti mikroorganizam izoliran iz navodnog žarišta infekcije i iz periferne krvi, njegovu etiološku ulogu u razvoju sepse treba smatrati dokazanom.

Prilikom izolacije različitih uzročnika iz žarišta infekcije i periferne krvi, potrebno je procijeniti etiološki značaj svakog od njih. Na primjer, u slučaju sepse, u razvoju

na pozadini kasne nozokomijalne pneumonije, kada je izoliran iz dišnog trakta P. aeruginosa u visokom titru, a iz periferne krvi - koagulaza-negativni stafilokok, potonji bi se najvjerojatnije trebao smatrati kontaminirajućim mikroorganizmom.

Učinkovitost mikrobiološke dijagnostike u potpunosti ovisi o pravilnom prikupljanju i transportu patološkog materijala. Glavni zahtjevi u ovom slučaju su: maksimalan pristup izvoru infekcije, sprječavanje kontaminacije materijala stranom mikroflorom i proliferacije mikroorganizama tijekom prijevoza i skladištenja prije početka mikrobiološke studije. Ti se zahtjevi mogu u najvećoj mjeri ispuniti korištenjem posebno dizajniranih industrijskih uređaja (specijalne igle ili sustavi za uzorkovanje krvi kompatibilni s transportnim medijima, spremnicima itd.).

Treba isključiti korištenje hranjivih medija pripremljenih u laboratoriju za hemokulturu, pamučnih štapića za uzorkovanje materijala, kao i raznih vrsta improviziranih sredstava (posuđe od prehrambenih proizvoda). Specifični protokoli za prikupljanje i transport patološkog materijala moraju biti dogovoreni s mikrobiološkom službom ustanove i strogo ih se pridržavati.

Od posebne važnosti u dijagnozi sepse je proučavanje periferne krvi. Najbolji rezultati postižu se korištenjem medija industrijske proizvodnje (bočice) u kombinaciji s automatskim analizatorima rasta bakterija. No, valja imati na umu da bakterijemija, prisutnost mikroorganizma u sustavnoj cirkulaciji, nije patognomoničan znak sepse. Otkrivanje mikroorganizama čak i uz prisutnost čimbenika rizika, ali bez kliničkih i laboratorijskih dokaza sindroma sustavnog upalnog odgovora, ne treba smatrati sepsom, već prolaznom bakterijemijom. Njegova pojava opisana je nakon terapijskih i dijagnostičkih manipulacija, kao što su bronho- i fibrogastroskopija, kolonoskopija.

Uz stroge zahtjeve za pravilno uzorkovanje materijala i korištenje suvremenih mikrobioloških tehnika, pozitivna hemokultura u sepsi se uočava u više od 50% slučajeva. Kod izolacije tipičnih uzročnika kao npr Stafilokok aureus, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, gljive, obično je dovoljan jedan pozitivan nalaz za postavljanje dijagnoze. Međutim, kada se izoliraju mikroorganizmi koji su saprofiti kože i mogu kontaminirati uzorak ( Stafilokok epidermidis, drugi koagulaza-negativni stafilokoki, difteroidi), potrebne su dvije pozitivne hemokulture za potvrdu prave bakterijemije. Suvremene automatske metode za proučavanje hemokulture omogućuju fiksiranje rasta mikroorganizama unutar 6-8 sati inkubacije (do 24 sata), što omogućuje točnu identifikaciju patogena nakon još 24-48 sati. .

Za provođenje adekvatne mikrobiološke pretrage krvi treba se strogo pridržavati sljedećih pravila.

1. Krv za istraživanje mora se uzeti prije propisivanja antibiotika. Ako pacijent već prima antibiotsku terapiju, krv treba uzeti neposredno prije sljedeće primjene lijeka. Brojni komercijalni mediji za testiranje krvi sadrže sorbente antibakterijskih lijekova, što povećava njihovu osjetljivost.

2. Standard za ispitivanje krvi na sterilnost je uzimanje materijala iz dvije periferne vene u razmaku do 30 minuta, pri čemu se iz svake vene uzima krv u dvije bočice (s podlogama za izolaciju aeroba i anaeroba). Međutim, nedavno je izvedivost testiranja na anaerobe dovedena u pitanje zbog nezadovoljavajućeg omjera cijene i učinkovitosti. Uz visoku cijenu istraživačkog potrošnog materijala, učestalost izolacije anaeroba je izuzetno niska. U praksi, uz ograničena financijska sredstva, dovoljno je ograničiti se na uzimanje krvi u jednoj bočici za proučavanje aeroba. Ako se sumnja na gljivičnu etiologiju, potrebno je koristiti posebne medije za izolaciju gljivica.

Pokazalo se da veći broj uzoraka nema nikakvu prednost u učestalosti otkrivanja uzročnika bolesti. Vađenje krvi na vrhuncu vrućice ne povećava osjetljivost metode ( kategorija dokaza C). Postoje preporuke za uzimanje uzorka krvi dva sata prije postizanja vrhunca groznice, ali to je izvedivo samo kod onih pacijenata kod kojih porast temperature ima stabilnu periodičnost.

3. Krv za istraživanje mora se uzeti iz periferne vene. Nije prikazana korist od uzorkovanja arterijske krvi ( kategorija dokaza C).

Nije dopušteno vaditi krv iz katetera! Izuzetak su slučajevi sumnje na sepsu povezanu s kateterom. U ovom slučaju, svrha studije je procijeniti stupanj mikrobne kontaminacije unutarnje površine katetera i uzorkovanje krvi iz katetera je primjereno cilju studije. Da biste to učinili, potrebno je provesti istodobnu kvantitativnu bakteriološku studiju krvi dobivene iz intaktne periferne vene i iz sumnjivog katetera. Ako je iz oba uzorka izoliran isti mikroorganizam, a kvantitativni omjer kontaminacije uzoraka iz katetera i vene jednak je ili veći od 5, tada je kateter najvjerojatnije izvor sepse. Osjetljivost ove dijagnostičke metode je više od 80%, a specifičnost doseže 100%.

4. Uzorkovanje krvi iz periferne vene treba provesti uz pažljivo poštivanje asepse. Koža na mjestu venepunkcije dva puta se tretira otopinom joda ili povidon-joda koncentričnim pokretima od središta prema periferiji najmanje 1 minutu. Neposredno prije uzimanja uzoraka koža se tretira 70% alkoholom. Prilikom izvođenja venepunkcije operater koristi sterilne rukavice i sterilnu suhu štrcaljku. Svaki uzorak (oko 10 ml krvi ili volumen preporučen u uputama proizvođača bočice) izvlači se u zasebnu štrcaljku. Poklopac svake bočice s medijem tretira se alkoholom prije probijanja iglom za inokulaciju krvi iz štrcaljke. U nekim hemokulturnim sustavima koriste se posebni vodovi koji omogućuju uzimanje krvi iz vene bez pomoći štrcaljke – gravitacijom, pod usisnim djelovanjem vakuuma u bočicu s hranjivim medijem. Ovi sustavi imaju prednost eliminira jednu od faza manipulacije, potencijalno povećavajući vjerojatnost kontaminacije - korištenje šprice.

Pažljiva obrada kože, čepova bočice i uporaba komercijalnih sustava za prikupljanje krvi s adapterom može smanjiti stupanj kontaminacije uzoraka na 3% ili manje)