... jedina metoda koja vam omogućuje identificiranje različitih poremećaja hemostaze unutar 10 - 15 minuta.

Tromboelastografija (TEG) je metoda za procjenu stanja sustava hemostaze proučavanjem viskoelastičnih svojstava ugruška. Glavna bit TEG-a je integralna priroda procjene sustava hemostaze. Metoda prikazuje rezultat interakcije kaskade koagulacije, trombocita, antikoagulantnih mehanizama i sustava fibrinolize.

Kao TEG metodu prvi ju je opisao H. Harlet 1948. U prošlosti je ova metoda bila široko korištena u laboratoriju, ali je imala niz nedostataka (niska osjetljivost i ponovljivost, nemogućnost otkrivanja manjih poremećaja u sustava zgrušavanja krvi te provesti analitičku procjenu utvrđenih poremećaja). Stoga je metoda bila prikladna samo za približno otkrivanje najizraženijih poremećaja hemostaze i djelomično fibrinolize. Od početka 90-ih godina XX. stoljeća. došlo je do ponovnog oživljavanja TEG-a zbog pojave, prije svega, potpuno nove klase tromboelastografa. Mogu se koristiti za identifikaciju rani znakovi intravaskularne koagulacije i hipokoagulacije uzrokovane nedostatkom čimbenika sustava zgrušavanja krvi, za dijagnostiku poremećaja agregacije trombocita, hiperfibrinolize, za procjenu učinkovitosti antikoagulantne i antiagregacijske terapije.

Metoda TEG danas se naširoko koristi za dijagnosticiranje i izbor taktike za ispravljanje poremećaja hemostatskog sustava u kirurgiji, opstetriciji i ginekologiji, hematologiji, kardiologiji, onkologiji, neurologiji i kardiovaskularnoj kirurgiji.

Princip rada tromboelastografa je da procjenjuje fizikalna svojstva krvnog ugruška pomoću posebne cilindrične čašice (kivete) u koju se stavlja uzorak krvi. Šalica čini rotacijske pokrete u odnosu na svoju os pod kutom od 4°45`. Svaki rotacijski ciklus traje 10 s. Šipka (sa sidrom) uronjena u uzorak krvi obješena je na uvijenu nit. Zakretni moment rotirajuće čašice prenosi se na štapić uronjen u uzorak tek nakon što ugrušak nastao zbog fibrino-trombocitnih veza počne povezivati ​​čašicu i štapić. Snaga ovih veza određuje kut rotacije štapića: nezgrušana krv ne prenosi rotaciju, labavi ugrušak samo djelomično prenosi rotaciju, a organizirani ugrušak čini da se štapić kreće sinkrono s čaškom. Dakle, kut rotacije šipke izravno ovisi o snazi ​​formiranog ugruška. Čim se ugrušak počne skupljati ili kolabirati (liza), veze pucaju, interakcija između čašice i štapića slabi, a prijenos gibanja čašice na štapić se smanjuje.

Rotacijsko kretanje šipke pretvara se iz mehaničkog signala u električni signal koji se bilježi računalom. Kao rezultat, moguće je izmjeriti vrijeme početka stvaranja prvih vlakana fibrina, kinetiku stvaranja i čvrstoću ugruška, te procijeniti proces njegovog otapanja. Kompjuterizirani tromboelastografski sustav automatski bilježi kinetičke promjene ugruška koje se događaju u cijeloj krvi, plazmi ili uzorku plazme bogate trombocitima, kao što je stvaranje ugruška, povlačenje ugruška i/ili liza.

Takve slike. Tromboelastograf kontrolira fizikalna svojstva tromba koji se sastoji od filamenata fibrina i krvnih stanica. U suštini, tromboelastograf mjeri sposobnost ugruška da izvrši mehanički rad kroz koagulacijsku kaskadu: od početka procesa zgrušavanja krvi do pojave prvih fibrinskih niti i razvoja strukture ugruška, završavajući lizom ugruška.

Osnovni (glavni) parametri TEG-a:
TEG tehnologija omogućuje korištenje uzoraka krvi, nativnih i stabiliziranih natrijevim citratom. Uz jednaku pouzdanost rezultata, potonja je opcija prikladnija s praktičnog gledišta. Korištenje citrirane krvi omogućuje vrlo značajno izlaganje uzorka (unutar 1 sata) prije testiranja. To omogućuje, ako je potrebno, transport krvi, ponavljanje studije u slučaju pogrešaka ili tehničkih kvarova, stavljanje dodatnih uzoraka kako se dobivaju primarni rezultati.

TEG ima brojne prednosti u odnosu na tradicionalne koagulacijske testove. To uključuje rad s punom krvlju (bez centrifugiranja i odvajanja eritrocita), jednostavnost primjene, procjenu stanja hemostaze pri stvarnoj temperaturi pacijenta i mogućnost otkrivanja prekomjerne fibrinolize. Neosporna prednost TEG-a, koja je važna za rad s kritičnim bolesnicima, je brzina dobivanja rezultata. Kod testa stimuliranog kompleksom kaolina i tkivnog faktora (repid-TEG) ​​dijagnostička slika može biti dostupna za 3-5 minuta.

Korištenje posebnih tehnika značajno proširuje mogućnosti TEG-a. Od njih se najviše koristi test heparinaze. Njegova bit leži u paralelnom postavljanju dvaju uzoraka: u konvencionalnoj kiveti i u kiveti čiji su zidovi tretirani heparinazom, enzimom koji uništava heparin. Naknadno preklapanje i usporedba krivulja pokazuje doprinos heparina stanju hemostaze bolesnika, što je važno za procjenu učinkovitosti antikoagulantne terapije i značaja heparina u genezi krvarenja, ako ga ima. Štoviše, TEG s heparinazom omogućuje procjenu učinka endogenih heparina i njihovih ljekoviti analozi- heparinoide (na primjer, sulodeksid). Važno je napomenuti da standardni testovi (na primjer, APTT) u većoj mjeri karakteriziraju učinak lijeka, a TEG s heparinazom - odgovor tijela.

Hvala

Stranica pruža referentne informacije samo u informativne svrhe. Dijagnostika i liječenje bolesti trebaju se provoditi pod nadzorom stručnjaka. Svi lijekovi imaju kontraindikacije. Potreban savjet stručnjaka!

Koagulogram se također naziva hemostaziogram, a predstavlja laboratorijsku kliničku analizu za određivanje različitih pokazatelja sustava zgrušavanja krvi. To jest, koagulogram je analog biokemijskog testa krvi. Samo u koagulogramu određuju se pokazatelji koji odražavaju rad sustava koagulacije krvi, au biokemijska analiza- rad raznih unutarnjih organa.

Što je koagulogram?

Sustav zgrušavanja krvi je kombinacija različitih aktivnih tvari koje osiguravaju stvaranje ugruška i zaustavljaju krvarenje u različitim povredama integriteta krvne žile. Odnosno, kada osoba ozlijedi, na primjer, prst, uključuje se njegov koagulacijski sustav, zahvaljujući čemu dolazi do zaustavljanja krvarenja i stvaranja krvnog ugruška koji prekriva oštećenje stijenke krvne žile. Naime, kod oštećenja krvožilne stijenke dolazi do aktiviranja koagulacijskog sustava, a kao rezultat njegovog rada nastaje tromb koji poput flastera zatvara rupu u krvnoj žili. Zbog nametanja takvog "flastera" iz krvnog ugruška, krvarenje se zaustavlja, a tijelo može normalno funkcionirati.

Međutim, mora se shvatiti da sustav koagulacije zaustavlja krvarenje i osigurava stvaranje krvnog ugruška ne samo s ranama na koži, već i s bilo kojim oštećenjem krvnih žila. Na primjer, ako posuda pukne zbog prenapona ili aktivnog protoka upalni proces u bilo kojem organu ili tkivu. Također, sustav koagulacije zaustavlja krvarenje nakon odvajanja sluznice tijekom menstruacije ili posteljice nakon poroda u žena.

Poremećaji sustava koagulacije mogu se nastaviti ne samo zbog vrste njegove nedovoljne aktivnosti, već i zbog viška. Uz nedovoljnu aktivnost koagulacijskog sustava, osoba razvija krvarenje, sklonost modricama, dugotrajno neprekidno krvarenje iz male rane na koži itd. A s prekomjernom aktivnošću koagulacijskog sustava, naprotiv, formira se veliki broj krvni ugrušci koji začepljuju krvne žile i mogu izazvati srčani, moždani udar, trombozu itd.

Vraćajući se na koagulogram, ova se analiza može ukratko opisati kao određivanje parametara koagulacije krvi. Na temelju rezultata koagulograma moguće je identificirati određene poremećaje u sustavu zgrušavanja krvi i započeti njihovo pravovremeno liječenje s ciljem postizanja kompenzacije i sprječavanja krvarenja ili, naprotiv, prekomjernog zgrušavanja krvi.

Pokazatelji koagulograma

Koagulogram, kao i biokemijski test krvi, uključuje veliki broj pokazatelja, od kojih svaki odražava neku funkciju sustava koagulacije krvi. Međutim, u praksi, kao iu biokemijskom testu krvi, obično se propisuje ne odrediti sve, već samo neke pokazatelje koagulograma. Štoviše, pokazatelje koagulograma potrebne za određivanje u određenoj situaciji odabire liječnik na temelju sumnje na kakvu vrstu poremećaja zgrušavanja krvi.

Osim toga, postoji nekoliko varijanti tzv. standardnih koagulograma, koji uključuju samo neke od specifičnih parametara potrebnih za analizu koagulabilnosti u tipičnim situacijama. Takvi koagulogrami rade se pod određenim uvjetima, na primjer, tijekom trudnoće, prije operacije, nakon primjene lijekovi koji utječu na zgrušavanje krvi. Ako se bilo koji pokazatelji takvih tipičnih koagulograma pokažu abnormalnim, tada se određuju drugi potrebni parametri da bi se utvrdilo u kojoj je fazi koagulacije krvi došlo do kršenja.

Svaki pokazatelj koagulograma odražava tijek prve, druge ili treće faze koagulacije krvi. U prvom stadiju dolazi do spazma krvne žile, odnosno do njenog maksimalnog sužavanja, čime se količina oštećenja smanjuje na minimum. U drugom stadiju dolazi do "lijepljenja" (agregacije) krvnih pločica među sobom i stvaranja rastresitog i velikog ugruška koji zatvara otvor u krvnoj žili. U trećoj fazi formira se neka vrsta mreže od niti gustog proteina fibrina, koji prekrivaju labavu masu prianjajućih trombocita i čvrsto ga pričvršćuju na rubove rupe na stijenci krvnog suda. Tada se masa priljepljenih trombocita zgušnjava i ispunjava stanice između fibrinskih vlakana, tvoreći jednu elastičnu i vrlo čvrstu "flasteru" (tromb), koja potpuno zatvara rupu u stijenci krvne žile. Tu prestaje zgrušavanje krvi.

Razmotrimo sve pokazatelje koji su dio koagulograma i odražavaju sve tri faze koagulacije krvi, a također dajemo primjere standardnih hemostaziograma za različite tipične uvjete.

Dakle, pokazatelji koagulograma, koji odražavaju tri različite faze koagulacije krvi, su sljedeći:

1. Indikatori prve faze stvaranje protrombinaze):

• Vrijeme zgrušavanja krvi po Lee-Whiteu;
• Indeks aktivacije kontakta;
• Vrijeme rekalcifikacije plazme (PRT);
• Aktivirano vrijeme rekalcifikacije (ART);
• Aktivirano parcijalno tromboplastinsko vrijeme (APTT, APTT, ARTT);
• potrošnja protrombina;
• Aktivnost faktora VIII;
• Aktivnost faktora IX;
• Aktivnost faktora X;
• Aktivnost faktora XI;
• Aktivnost faktora XII.

2. Indikatori druge faze zgrušavanje krvi (ova faza se ispravno naziva - stvaranje trombina):

• protrombinsko vrijeme;
• Međunarodni normalizirani omjer - INR;
• Protrombin u% prema Dukeu;
• Protrombinski indeks (PTI);
• Aktivnost faktora II;
• Aktivnost faktora V;
• Aktivnost faktora VII.

3. Indikatori trećeg stupnja zgrušavanje krvi (ova faza se ispravno naziva - stvaranje fibrina):

• trombinsko vrijeme;
• koncentracija fibrinogena;
• Koncentracija topivih fibrin-monomer kompleksa.

Osim ovih pokazatelja, laboratoriji i liječnici u analizu pod nazivom "koagulogram" često uključuju i druge pokazatelje koji odražavaju funkcioniranje drugog sustava, koji se naziva antikoagulant (fibrinolitik). Antikoagulacijski sustav Ima suprotan koagulacijski učinak, odnosno otapa krvne ugruške i inhibira proces zgrušavanja krvi. Normalno, ovi sustavi su u dinamičkoj ravnoteži, međusobno izravnavajući učinke i osiguravajući zgrušavanje krvi kada je to potrebno, te otapanje ugruška ako je nastao slučajno.

Najkarakterističniji primjer rada antikoagulantnog sustava je sljedeći: nakon oštećenja krvnog suda, koagulacijski sustav je stvorio tromb, koji je zatvorio otvor i zaustavio protok krvi. Tada se stijenka krvne žile oporavila, njezino tkivo je naraslo i potpuno prekrilo postojeći otvor, uslijed čega se tromb jednostavno zalijepio za već intaktnu stijenku krvne žile. U ovom stanju, tromb nije potreban, štoviše, ima negativan učinak, jer sužava lumen posude i usporava protok krvi. To znači da se takav tromb mora ukloniti. Upravo u takvim trenucima antikoagulacijski sustav igra veliku ulogu, jer se aktivira kada se otkriju nepotrebni krvni ugrušci koje je potrebno ukloniti. Kao rezultat rada antikoagulantnog sustava, tromb se rastavlja na dijelove koji se zatim uklanjaju iz tijela. Odnosno, antikoagulantni sustav rastavlja krvne ugruške koji su već postali nepotrebni, čisteći stijenke krvnih žila i oslobađajući njihov lumen od beskorisnog zatrpanog ugruška koji je ispunio svoju funkciju.

Osim toga, antikoagulacijski sustav (konkretno antitrombin III) zaustavlja aktivni rad koagulacijskog sustava kada je tromb već stvoren. Odnosno, kada tromb zatvori rupu u stijenci krvnog suda, uključuje se antikoagulacijski sustav koji inhibira aktivnost koagulacijskog sustava, tako da on zauzvrat ne stvara prevelike "flastere" koji mogu potpuno začepiti lumen žile i zaustaviti kretanje krvi u njoj.

Rad fibrinolitičkog sustava ocjenjuje se sljedećim pokazateljima, koji uključuju u koagulogram:

• Lupus antikoagulans;
• D-dimeri;
• Protein C;
• Protein S;
• Antitrombin III.

Ovi parametri antikoagulantnog sustava također su često uključeni u koagulogram.

Ovisno o tome koji su parametri uključeni u analizu, trenutno postoje dvije glavne vrste koagulograma koji se koriste u svakodnevnoj klinička praksa- ovo je prošireni i screening (standard). Standardni koagulogram uključuje sljedeće pokazatelje:

• fibrinogen;
• Trombinsko vrijeme (TV).

Prvi pokazatelj standardnog koagulograma je protrombinski kompleks, čiji se rezultat može izraziti na dva načina - kao količina protrombina u% prema Dukeu ili u obliku protrombinskog indeksa (PTI). Protrombin u % prema Dukeu je međunarodna varijanta označavanja aktivnosti protrombinskog kompleksa, a PTI je prihvaćen u zemljama bivšeg SSSR-a. PTI i % prema Dukeu odražavaju istu stvar, stoga su to dvije opcije za označavanje istog parametra. Kako se točno odražava protrombinski kompleks ovisi o laboratoriju, čiji zaposlenici mogu izračunati i Duke i PTI%.

Prošireni koagulogram uključuje sljedeće pokazatelje:

• Protrombin u% prema Quicku ili protrombinskom indeksu;
• Međunarodni normalizirani omjer (INR);
• fibrinogen;
• Aktivirano parcijalno tromboplastinsko vrijeme (APTT);
• Trombinsko vrijeme (TV);
• antitrombin III;
• D-dimer.

Gore navedeni izgledi pokazatelja standardnog i produženog koagulograma su međunarodni. Međutim, u Rusiji i drugim zemljama ZND-a postoji ogroman broj drugih opcija za "standardne" i "proširene" koagulograme, koji uključuju i druge pokazatelje.

U pravilu je raspored pokazatelja u takvim koagulogramima proizvoljan, ovisno o tome koje parametre liječnik smatra potrebnim za svoj rad. U mnogim slučajevima takvi "standardni" i "prošireni" koagulogrami uključuju C-protein, S-protein i druge, koje je potrebno odrediti samo u rijetkim slučajevima kada osoba ima poremećaje zgrušavanja i potrebno je točno utvrditi što ne funkcionira . U drugim slučajevima, koagulogrami uključuju pokazatelje kao što su etil test i retrakcija ugruška, koji su zastarjeli i trenutno se ne koriste za dijagnosticiranje koagulacijskog sustava. Ovi pokazatelji su uključeni u sastav koagulograma jednostavno zato što ih laboratorij izvodi.

Zapravo, takvi neovisno sastavljeni "standardni" i "prošireni" koagulogrami vrlo su slobodne varijacije općeprihvaćenih svjetskih standarda, te su stoga uvijek povezani s pretjeranim propisivanjem testova i rasipanjem reagensa.

Koje parametre koagulograma trebaju djeca i trudnice?

Kako bismo uštedjeli novac i živce, preporučujemo da pri propisivanju analize "koagulograma" za svu djecu, kao i odrasle muškarce i žene koje nisu trudne, odredite samo parametre koji su dio standardne kombinacije. A trudnicama se preporuča odrediti samo parametre koji su dio proširenog koagulograma. Dodatne parametre treba odrediti zasebno i samo ako je potrebno, ako se otkriju bilo kakve abnormalnosti u proširenim ili standardnim koagulogramima, u kombinaciji s kliničkim simptomima patologije zgrušavanja krvi.

Parametri koagulograma i njihove vrijednosti su normalni

Svi pokazatelji koagulograma, uključujući parametre antikoagulantnog sustava, kao i njihove normalne vrijednosti i kratice korištene za kratke oznake, prikazani su u tablici.

Parametar koagulograma	Kratica za parametar koagulograma	Norma parametara
Vrijeme zgrušavanja krvi po Lee-Whiteu	Lee White	U silikonskoj epruveti 12 - 15 minuta, a u običnoj staklenoj 5 - 7 minuta
Indeks aktivacije kontakata	Nema kratice	1,7 – 3
Vrijeme rekalcifikacije plazme	GRP	60 - 120 sekundi
Aktivirano vrijeme rekalcifikacije	AVR	50 - 70 sekundi
Aktivirano djelomično (parcijalno) tromboplastinsko vrijeme	APTT, APTT, ARTT	24 - 35 sekundi za Renam kit reagensa i 30 - 45 sekundi za "Technology standard" kit reagensa
Potrošnja protrombina	Nema kratice	75 – 125%
Aktivnost faktora VIII	Faktor VIII ili samo VIII	50 – 200%
Aktivnost faktora IX	IX	50 – 200%
Aktivnost faktora X	x	60 – 130%
Aktivnost faktora XI	XI	65 – 135%
Aktivnost faktora XII	XII	65 – 150%
Međunarodni normalizirani omjer	INR, INR	0,8 – 1,2
protrombinsko vrijeme	REKOMBIPL-PT, PT, PV	15 - 17 sekundi, ili 11 - 14 sekundi, ili 9 - 12 sekundi, ovisno o setu reagensa
Protrombin u % prema Dukeu	vojvoda	70 – 120%
Protrombinski indeks	PTI, R	0,7 – 1,3
Aktivnost faktora II	II	60 – 150%
Aktivnost faktora V	V	60 – 150%
Aktivnost faktora VII	VII	65 – 135%
trombinsko vrijeme	TV, TT-5, TT	10 - 20 sekundi
koncentracija fibrinogena	FIB, RECOMBIPL-FIB, FIB.CLAUSS	2 – 5 g/l
Koncentracija topivih fibrin-monomer kompleksa	RFMK	3,36 - 4,0 mg / 100 ml plazme
Lupus antikoagulans	Nema kratice	Nedostaje
D-dimeri	Nema kratice	Ne-trudnice i muškarci - manje od 0,79 mg / l I tromjesečje trudnoće - do 1,1 mg / l II tromjesečje trudnoće - do 2,1 mg / l III tromjesečje trudnoće - do 2,81 mg / l
Protein C	Nema kratice	70-140% ili 2,82 - 5,65 mg/l
Protein S	Nema kratice	67 – 140 U/ml
Antitrombin III	Nema kratice	70 – 120%

Tablica prikazuje prosječne norme za svaki pokazatelj koagulograma. Međutim, svaki laboratorij može imati vlastite standarde, uzimajući u obzir korištene reagense i karakteristike sustava koagulacije krvi ljudi koji žive u tom području. Stoga se preporuča uzeti vrijednosti normi u laboratoriju koji je izvršio analizu za procjenu svakog parametra koagulograma.

Dešifriranje koagulograma

Razmotrite što znači svaki pokazatelj koagulograma, a također naznačite što može značiti povećanje ili smanjenje vrijednosti parametara u odnosu na normu.

Lee-Whitevo vrijeme zgrušavanja

Lee-Whitevo vrijeme zgrušavanja odražava brzinu kojom nastaje krvni ugrušak. Ako je Lee-Whiteovo vrijeme manje od norme, to ukazuje na povećanu aktivnost koagulacijskog sustava i visok rizik od tromboze, a ako je veće od norme, tada, naprotiv, krvarenje i sklonost krvarenju .

Vrijeme rekalcifikacije plazme (PRT)

Vrijeme rekalcifikacije plazme (PRT) odražava brzinu stvaranja ugruška iz fibrina kada se kalcij doda krvnoj plazmi. Ovaj pokazatelj odražava ukupnu aktivnost cijelog sustava koagulacije.

Aktivirano vrijeme rekalcifikacije (ART)

Aktivirano vrijeme rekalcifikacije (AVR) odražava isto što i pokazatelj "vrijeme rekalcifikacije plazme", a razlikuje se od njega samo u načinu na koji se studija provodi.

Ako je AVR ili GRP ispod normale, to ukazuje na sklonost trombozi. Ako je ABP ili GRP veći od normalnog, to ukazuje na opasnost od teškog krvarenja čak i uz manje oštećenje cjelovitosti tkiva. Obično do produljenja ABP-a ili VRP-a dolazi zbog niskog broja krvnih pločica, primjene heparina, kao i zbog opeklina, traume i šoka.

Aktivirano parcijalno tromboplastinsko vrijeme (APTT, APTT, ARTT)

Aktivirano parcijalno tromboplastinsko vrijeme (APTT, APTT, APTT) odražava brzinu cijele prve faze zgrušavanja krvi.

Produljenje APTT-a karakteristično je za sljedeće bolesti:

• von Willebrandova bolest;
• Nedostatak faktora koagulacije (II, V, VII, VIII, IX, X, XI, XII);
• Kongenitalni nedostatak prekalikreina i kinina;
• Uvođenje heparina ili streptokinaze;
• Uzimanje antikoagulansa (Warfarin, Sincumarin, itd.);
• Nedostatak vitamina K;
• Niska razina fibrinogena u krvi;
• Bolesti jetre;
• II i III faza DIC-a;
• Stanje nakon transfuzije velike količine krvi;
• Prisutnost lupusnog antikoagulansa u krvi;
• antifosfolipidni sindrom;
• Kronični glomerulonefritis;
• Sistemski eritematozni lupus;
• Bolesti vezivnog tkiva.

Skraćivanje APTT-a nastaje kada sljedeće bolesti i navodi:

• Akutni gubitak krvi;
• Početna faza DIC-a.

Aktivnost svih faktora koagulacije (II, V, VII, VIII, IX, X, XI, XII)

Aktivnost svih faktora zgrušavanja (II, V, VII, VIII, IX, X, XI, XII) krvi odražava intenzitet ovih enzima. Sukladno tome, smanjenje ili povećanje aktivnosti faktora koagulacije u odnosu na normu ukazuje na bolest koju je potrebno liječiti. Aktivnost faktora zgrušavanja nikada se ne mijenja pod utjecajem fizioloških razloga, dakle, njegovo smanjenje ili povećanje u odnosu na normu jasno ukazuje na bolest u kojoj se formira puno krvnih ugrušaka ili dolazi do čestih i teških krvarenja.

Protrombinsko vrijeme (PT, RT, recombipl RT)

Protrombinsko vrijeme (PT, RT, recombipl RT) odražava brzinu aktivacije unutarnjeg puta koagulacijskog sustava. Činjenica je da se proces zgrušavanja krvi može pokrenuti unutarnjim ili vanjskim putem. Put vanjske aktivacije pokreće se kada dođe do oštećenja krvnih žila s vanjske strane kao posljedica ozljede, poput posjekotine, ogrebotine, ugriza itd. Unutarnji put aktivacije sustava zgrušavanja krvi djeluje kada je došlo do oštećenja stijenke krvne žile iznutra, na primjer bilo kojim mikrobima, protutijelima ili otrovnim tvarima koje cirkuliraju u krvi.

Dakle, protrombinsko vrijeme odražava vrlo važan fiziološki fenomen - brzinu aktivacije unutarnjeg puta zgrušavanja krvi, koji je odgovoran za stvaranje krvnih ugrušaka i "krpanje" rupa u krvnim žilama nastalih zbog negativnih učinaka tvari cirkuliraju u krvi.

Produljenje protrombinskog vremena više od normalnog ukazuje na sljedeće bolesti:

• Uzimanje antikoagulansa (Warfarin, Thromboass, itd.);
• Uvođenje heparina;
• Kongenitalni ili stečeni nedostatak faktora koagulacije II, V, VII, X;
• Nedostatak vitamina K;
• DIC u početnoj fazi;
• Hemoragijska dijateza u novorođenčadi;
• Bolest jetre;
• Sužavanje žučnih kanala;
• Kršenje apsorpcije i probave masti u crijevima (spru, celijakija, proljev);
• Zollinger-Ellisonov sindrom;
• Nedostatak fibrinogena u krvi.

Skraćenje protrombinskog vremena ispod normale ukazuje na sljedeće bolesti:

• Netočno uzimanje krvi kroz središnji kateter;
• Visok ili nizak hematokrit;
• Dugotrajno čuvanje krvne plazme u hladnjaku na + 4 o C;
• Povećana koncentracija antitrombina III;
• Trudnoća;
• DIC;
• Aktivacija antikoagulantnog sustava.

Protrombinski indeks (PTI)

Protrombinski indeks (PTI) je pokazatelj koji se izračunava na temelju protrombinskog vremena i, prema tome, odražava brzinu aktivacije unutarnjeg puta koagulacije krvi. Povećanje PTI iznad norme događa se pod istim uvjetima kao i produljenje protrombinskog vremena. Smanjenje PTI ispod norme događa se pod istim uvjetima kao i skraćenje protrombinskog vremena.

Međunarodni normalizirani omjer (INR)

Međunarodni normalizirani omjer (INR) je, kao i IPT, pokazatelj koji se izračunava na temelju protrombinskog vremena i također odražava brzinu aktivacije puta unutarnje koagulacije krvi.

Povećanje INR iznad norme događa se pod istim uvjetima kao i produljenje protrombinskog vremena. Smanjenje INR-a ispod normalnog događa se pod istim uvjetima kao i skraćenje protrombinskog vremena.

Dukeov protrombin

Dukeov protrombin je, poput IPT i INR, pokazatelj koji se izračunava na temelju protrombinskog vremena i također odražava brzinu aktivacije puta unutarnje koagulacije krvi.

Podići postotak protrombina po Dukeu iznad norme javlja se pod istim uvjetima kao i skraćivanje protrombinskog vremena. Smanjenje postotka protrombina prema Dukeu ispod norme događa se pod istim uvjetima kao i produljenje protrombinskog vremena.

Stoga su protrombinsko vrijeme, protrombinski indeks, međunarodni normalizirani omjer i Dukeov protrombin parametri koji odražavaju isto fiziološko djelovanje, naime brzinu aktivacije unutarnjeg puta zgrušavanja krvi. Ovi se parametri međusobno razlikuju samo po načinu na koji su izraženi i izračunani, te su stoga potpuno međusobno zamjenjivi.

Međutim, tradicionalno se razvilo tako da je u nekim situacijama uobičajeno ocjenjivati ​​brzinu aktivacije unutarnjeg puta zgrušavanja krvi PTI, u drugima INR, u trećima Duke, au četvrtima protrombinsko vrijeme. Štoviše, PTI i protrombin prema Dukeu u% gotovo se uvijek međusobno isključuju, odnosno laboratorij određuje ili prvi ili drugi parametar. A ako u rezultatima analize postoji PTI, tada se Duke protrombin može izostaviti i, sukladno tome, obrnuto.

PTI i protrombin po Dukeu izračunavaju se u dijagnostičkim koagulogramima koje ljudi uzimaju prije operacije, tijekom preventivnih pregleda ili pregleda za bilo kakve simptome. INR se izračunava tijekom kontrole i odabira doze antikoagulansa (Aspirin, Varfarin, Thrombostop, itd.). Protrombinsko vrijeme, u pravilu, naznačeno je u koagulogramima potrebnim za otkrivanje bolesti sustava koagulacije krvi.

Trombinsko vrijeme (TV, TT)

Trombinsko vrijeme (TV, TT) odražava brzinu prijenosa fibrinogena u filamente fibrina, koji drže trombocite zalijepljene zajedno u području rupe u stijenci žile. Prema tome, trombinsko vrijeme odražava brzinu posljednje, treće faze koagulacije krvi.

Produljenje trombinskog vremena odražava smanjenje zgrušavanja krvi i opaža se u sljedećim stanjima:

• Nedostatak fibrinogena različite težine;
• DIC;
• Multipli mijelom;
• teške bolesti jetre;
• Uremija (povećana koncentracija ureje u krvi);
• Prisutnost u krvi produkata razgradnje fibrina ili fibrinogena (D-dimeri, RFMK).

Skraćenje trombinskog vremena odražava prekomjerno zgrušavanje krvi i fiksirano je kod sljedećih bolesti:

• Primjena heparina;
• Prva faza DIC-a.

Koncentracija fibrinogena (fibrinogen, Fib)

Fibrinogen je protein koji se proizvodi u jetri, cirkulira u krvi i koristi se prema potrebi. Od fibrinogena se formiraju fibrinske niti koje drže masu priljepljenih trombocita pričvršćenih za stijenku krvnog suda u području otvora. Sukladno tome, koncentracija fibrinogena odražava količinu rezervi ovog proteina koji se može koristiti za popravak oštećenja na stjenkama krvnih žila ako je potrebno.
Povećanje koncentracije fibrinogena opaženo je kod sljedećih bolesti:

• infarkt miokarda;
• Ozljede;
• opekline;
• nefrotski sindrom;
• multipli mijelom;
• Upalne bolesti koje se javljaju dugo vremena;
• Trudnoća;
• Uzimanje oralnih kontraceptiva koji sadrže estrogen (Marvelon, Mercilon, Qlaira, itd.);
• Stanje nakon operacije.

Smanjenje koncentracije fibrinogena ispod norme primjećuje se u sljedećim uvjetima:

• DIC;
• Metastaze malignih tumora;
• Akutna promijelocitna leukemija;
• Postporođajne komplikacije;
• Hepatocelularna insuficijencija;
• Infektivna mononukleoza ;
• Toksikoza trudnoće;
• Otrovanje otrovima;
• Uzimanje trombolitičkih lijekova koji otapaju krvne ugruške;
• Terapija sidrom;
• Kongenitalni nedostatak fibrinogena;
• Starost manja od 6 mjeseci.

Topljivi fibrin-monomerni kompleksi (SFMK)

Topljivi fibrin-monomerni kompleksi (SFMK) su prijelazni oblik između fibrinogena i fibrinskih niti. Mala količina ovih kompleksa uvijek je prisutna u krvi i odražava normalno funkcioniranje koagulacijskog sustava. Ako količina RFMK postane veća od normalne, to ukazuje na pretjeranu aktivnost koagulacijskog sustava i, prema tome, stvaranje krvnih ugrušaka u velikim količinama u krvnim žilama. To jest, povećanje količine RFMK iznad norme ukazuje na razvoj tromboze vena i arterija ili DIC.

Lupus antikoagulans

Lupus antikoagulans je protein čija prisutnost ukazuje da osoba ima antifosfolipidni sindrom (APS). Normalno, ovaj protein ne bi trebao biti u krvi, a njegov izgled znači da je započeo razvoj APS-a.

D-dimeri

D-dimeri su mali proteini koji su čestice dezintegriranih fibrinskih niti. Normalno, D-dimeri su uvijek prisutni u krvi u maloj količini, budući da nastaju nakon uništavanja već nepotrebnih krvnih ugrušaka. Povećanje broja D-dimera ukazuje na preintenzivno zgrušavanje krvi, zbog čega se u krvnim žilama stvara velik broj nepotrebnih krvnih ugrušaka koji uzrokuju trombozu, tromboemboliju i njihove komplikacije.

Povećanje razine D-dimera u krvi razvija se sa sljedećim bolestima:

• DIC sindrom (prva faza);
• infarkt miokarda;
• Tromboza arterija ili vena;
• Zarazne bolesti;
• Akutna ili kronična upalne bolesti;
• Preeklampsija tijekom trudnoće;
• Veliki hematomi;
• Prisutnost reumatoidnog faktora u krvi;
• Stanje nakon kirurških operacija;
• Starost iznad 80 godina;
• Maligni tumori bilo koje lokalizacije;
• Primjena tkivnog aktivatora plazminogena.

Protein C

Protein C je protein koji inaktivira proces zgrušavanja krvi. Ovaj protein je neophodan za pravovremeni prekid koagulacijskog sustava, tako da ne stvara prevelike krvne ugruške koji začepljuju ne samo oštećenje zida, već i cijeli lumen krvnih žila. Koncentracija proteina C može pasti samo ispod norme, a takvo se kršenje razvija pod sljedećim uvjetima:

• Kongenitalni nedostatak proteina C;
• Bolest jetre;
• Prva faza razvoja DIC-a.

Antitrombin III

Antitrombin III je protein koji ima iste funkcije kao protein C. Međutim, antitrombin III čini oko 75% ukupna aktivnost antikoagulantni sustav. To jest, funkcioniranje antikoagulantnog sustava osigurava 2/3 ovog proteina.

Povećanje koncentracije antitrombina III u krvi razvija se pod sljedećim uvjetima:

• Akutni hepatitis;
• kolestaza;
• Nedostatak vitamina K;
• Akutni pankreatitis;
• razdoblje menstruacije;
• uzimanje varfarina;
• Uzimanje anaboličkih steroida;
• Dugotrajni ili teški upalni procesi;
• Stanje nakon transplantacije bubrega;
• Povišene razine bilirubina u krvi (hiperbilirubinemija);
• Uzimanje lijekova koji povećavaju zgrušavanje krvi.

Smanjenje koncentracije antitrombina III opaženo je u sljedećim bolestima:

• Kongenitalni nedostatak antitrombina III;
• Stanje nakon transplantacije jetre;
• Ciroza jetre;
• Zatajenje jetre;
• Duboka venska tromboza;
• DIC;
• infarkt miokarda;
• plućna embolija;
• Teške upalne bolesti bilo kojeg organa i sustava;
• Primjena heparina u visokim dozama bez praćenja koagulacije krvi;
• Upotreba L-asparaginaze za liječenje gestoze trudnoće;
• Treće tromjesečje trudnoće (uključujući 27 - 40 tjedana trudnoće);
• Uzimanje oralnih kontraceptiva.

Protein S

Protein S je protein koji je potreban za aktivaciju proteina C i antitrombina III. Odnosno, bez proteina S, dva najvažnija enzima antikoagulantnog sustava - protein C i antitrombin III neće raditi. Koncentracija proteina S može pasti samo ispod norme, što se opaža kod kongenitalnog nedostatka ovog proteina, bolesti jetre ili kod uzimanja antikoagulansa (Aspirin, Varfarin, itd.).

Dešifriranje koagulograma tijekom trudnoće

Tijekom trudnoće, volumen cirkulirajuće krvi u žene povećava se za 20 - 30%. To je neophodno kako bi se formirala cirkulacija krvi fetusa i placente. To jest, zapravo, tijekom trudnoće potrebno je istovremeno obavljati funkciju opskrbe krvlju dva različita organizma - majke i fetusa, dodjeljujući određenu količinu krvi svakom od njih. Upravo zbog potrebe da se dodijeli volumen krvi koji mu je potreban za fetus, njegova ukupna količina u tijelu žene se povećava.

U vezi s takvim povećanjem volumena cirkulirajuće krvi, u trudnice se povećava i sadržaj različitih tvari koagulacijskog i antikoagulacijskog sustava. Uostalom, tijelo žene mora osigurati tvari potrebne za funkcioniranje sustava koagulacije i antikoagulacije, kako za sebe tako i za fetus. I zato tijekom trudnoće uvijek dolazi do povećanja sadržaja svih komponenti koagulacijskog i antikoagulacijskog sustava, a ujedno i do povećanja njihove aktivnosti. To pak znači da se aktivnost i sadržaj svih parametara koagulograma povećava za 15 - 30%, što je norma za trudnoću.

U praksi to znači da se norme koagulograma trudnice značajno razlikuju od onih za druge odrasle osobe. Tako, normalne vrijednosti sljedećih parametara tijekom trudnoće su manje ili više od uobičajenih za 15 - 30%:

• Vrijeme zgrušavanja krvi po Lee-Whiteu - 8 - 10 sekundi u silikonskoj epruveti i 3,5 - 5 sekundi u staklenoj epruveti;
• Vrijeme rekalcifikacije plazme - 45 - 90 sekundi;
• Aktivirano vrijeme rekalcifikacije - 35 - 60 sekundi;
• Aktivirano djelomično (djelomično) tromboplastinsko vrijeme - 17 - 21 sekunda za reagense Renam i 22 - 36 sekundi za komplete "Technology-Standard";
• Međunarodni normalizirani omjer (INR) - 0,65 - 1,1;
• Protrombinsko vrijeme - 9 - 12 sekundi;
• Protrombin u% prema Dukeu - 80 - 150%;
• Protrombinski indeks - 0,7 - 1,1;
• Trombinsko vrijeme - 12 - 25 sekundi;
• Koncentracija fibrinogena - 3 - 6 g / l;
• Topljivi fibrin-monomerni kompleksi – do 10 mg/100 ml;
• Lupus antikoagulans - odsutan;
• D-dimeri - I tromjesečje trudnoće - do 1,1 mg / l; II tromjesečje trudnoće - do 2,1 mg / l; III tromjesečje trudnoće - do 2,81 mg / l;
• Protein C - 85 - 170% ili 3,1 - 7,1 mg / l;
• Protein S-80 - 165;
• Antitrombin III - 85 - 150%.

Unos protrombina i aktivnost faktora zgrušavanja također se mogu povećati za 15 do 30% od normale za odrasle muškarce i žene koje nisu trudne. Ako se rezultati analize koagulograma uklapaju u gore navedene granice, to ukazuje na normalno funkcioniranje sustava koagulacije i antikoagulacije u trudnice. Odnosno, buduća majka ne treba ništa brinuti, jer je protok krvi kroz krvne žile u njoj iu fetusu normalan.

Međutim, pokazatelji analize ne uklapaju se uvijek u normu, au ovom slučaju žene žele razumjeti što to znači, odnosno dešifrirati koagulogram. Općenito, kako biste dešifrirali koagulogram tijekom trudnoće, morate znati za što je ova analiza i koje procese odražava u tijelu žene. Uostalom, koagulogram tijekom trudnoće ne radi se za otkrivanje bolesti bilo kojeg organa i sustava, već za procjenu rizika od tromboze ili, naprotiv, krvarenja, što može biti kobno za fetus i samu ženu, izazivajući abrupciju posteljice ili srčani udar, pobačaj, intrauterina fetalna smrt, gestoza itd.

Stoga je zapravo koagulogram tijekom trudnoće propisan za rano otkrivanje prijetnje abrupcije posteljice, preeklampsije, antifosfolipidni sindrom, latentni DIC i tromboza. Koagulogram više nema nikakve funkcije. Ove patologije moraju se identificirati u ranoj fazi i provesti potrebnu terapiju, jer u nedostatku takve mogu dovesti, u najboljem slučaju, do gubitka trudnoće, au najgorem, do smrti same žene.

Dakle, ako trudnica ima skrivenu opasnost od abrupcije posteljice, gestoze, DIC-a ili tromboze, tada će pokazatelji koagulograma varirati unutar sljedećih granica:

• Smanjenje antitrombina III na 65% ili manje zbog prekomjerne potrošnje;
• Povećanje koncentracije D-dimera iznad norme tijekom trajanja trudnoće;
• Povećanje koncentracije RFMK više od 4 puta u odnosu na normu (iznad 15 mg / l);
• Skraćenje trombinskog vremena manje od 11 sekundi (prva faza DIC);
• Produljenje trombinskog vremena za više od 26 sekundi (produljena faza DIC-a, koja zahtijeva hitnu medicinsku intervenciju);
• Smanjenje količine fibrinogena ispod 3 g / l;
• Produljenje protrombinskog vremena, povećanje PTI i INR ( početno stanje DIC sindrom);
• Smanjenje količine protrombina prema Dukeu je manje od 70% (početna faza DIC);
• Produljenje APTT više od normalnog;
• Prisutnost lupusnog antikoagulansa.

Ako u koagulogramu trudnice bilo koji ili dva pokazatelja imaju vrijednosti koje se uklapaju u gornji patološki okvir, to ne znači da joj prijeti abrupcija posteljice, DIC itd. To samo ukazuje na to da koagulacijski sustav žene trenutno radi u određenom načinu rada koji joj je potreban. Sjeti se toga kad stvarno teškim uvjetima, za rano otkrivanje kojih se izrađuje koagulogram, doslovno svi njegovi pokazatelji ispadaju abnormalni. To jest, ako su u koagulogramu 1 - 2 pokazatelja abnormalni, onda to ukazuje na normalan tijek kompenzacijskih adaptivnih mehanizama i odsutnost teške patologije. I samo ako su svi pokazatelji nekako abnormalni, to ukazuje na ozbiljnu patologiju koju treba liječiti. Zapravo, ovo je glavno dekodiranje koagulograma trudnice. Prije uporabe potrebno je konzultirati se sa stručnjakom.

Instrumentalne metode za proučavanje RASC sustava igraju važnu ulogu u arsenalu metoda zbog svoje pouzdanosti i pouzdanosti, privlačeći posebnu pažnju kliničara zbog iznimnih mogućnosti brze procjene funkcionalnog stanja i prirode interakcije njegovih sastavnih dijelova. dijelova, jednostavnost izvođenja studija i njihova isplativost.
Međutim, veliku većinu metoda, unatoč širokoj upotrebi u kliničkoj praksi, karakterizira nizak sadržaj informacija i visoka cijena.

Tromboelastografija, koju kliničari smatraju "zlatnim standardom", bez obzira na način registracije, bitno određuje četiri pokazatelja: dva kronometrijska (r, k) i dva strukturna (MA, FA), ne omogućuje dinamičko praćenje funkcionalnog stanja vaskularno-trombocitne, koagulacijske i fibrinolitičke veze sustava. Također treba napomenuti da tromboelastografija zahtijeva skupe kemijske reagense. To ne samo da povećava troškove same studije, već također onemogućuje usporedbu rezultata dobivenih između medicinskih ustanova koje koriste različite reagense.

Očito je razvoj novih metoda za proučavanje RASC sustava hitan problem kliničke medicine.

Tvrtka nudi tromboelastograf ruske proizvodnje. S obzirom na to da se u okviru programa modernizacije zdravstva poseban naglasak stavlja na supstituciju uvoznih medicinska tehnologija, tada pitanje usporedbe (Rusija) i rotacijskih tromboelastografa postaje relevantno TEG-5000(SAD) i ROTEM(Njemačka).

Radi lakše usporedbe donosimo tablicu izmjerenih pokazatelja:

tromboelastograf	TEG 5000 (SAD)	Kompleks hardvera i softvera	ARP-01M "Mednord" (Rusija)
Sva krv		Sva krv
R	+	r=t1	+
K	+	k=t2-t1	+
	-	KIC	+
	-	KTA	+
	-	VSK	+
	-	ICD	+
	-	IPS	+
MA	+	MA	+
	-	T	+
F	+	IRLS	+
citrirana krv		citrirana krv
Metode zgrušavanja	+	Metode zgrušavanja	+

Kao što vidimo iz gornje tablice, tromboelastrograf TEG 5000 proizvedeno u SAD-u pri radu s punom krvlju mjeri sljedeće pokazatelje:

• r- vrijeme kontaktne koagulacije;
• k- glavni pokazatelj koji karakterizira vrijeme početka stvaranja ugrušaka;
• MA- maksimalna gustoća ugruška;
• FA (IRLS)- intenzitet povlačenja i lize ugruška.

Zauzvrat, hardversko-softverski kompleks ARP-01M “Mednord” daje sljedeće indikatore na zaslonu računala u obliku grafičke slike:

Slika 1 prikazuje graf NPGC krvi zdrav dobrovoljac.

Slika 1

Raspored pacijenata sa hiperkoagulacija i hipokoagulacija

Slika 2

• k- Glavni pokazatelj koji karakterizira vrijeme početka stvaranja ugrušaka ovisi o koncentraciji nastalog trombina, antitrombinskom potencijalu krvi, koncentraciji i funkcionalnoj korisnosti fibrinogena i čimbenicima protrombinskog kompleksa.
• IKK -intenzitet kontaktne faze koagulacije. Pokazatelj koji karakterizira intenzitet KKKK reakcije krvi, aktivnost protrombina, aktivnost agregacije trombocita i drugih krvnih stanica.
• KTA -konstantna aktivnost trombina,karakterizira brzinu povećanja stvaranja trombina, intenzitet proteolitičke faze stvaranja ugrušaka.
• VSK -vrijeme zgrušavanja krvi.
• ICD -intenzitet koagulacijskog pogona je pokazatelj koji karakterizira integrativni učinak pro- i antikoagulacijskih sustava na proces (brzinu) stvaranja ugrušaka.
• IPS -intenzitet polimerizacije ugruška je pokazatelj koji karakterizira brzinu povezivanja monomernih molekula "side-to-side", "end-to-end", tvoreći fibrinsku mrežu s peptidnom formulom (?,?,?)n( F-P)
• MA -pokazatelj koji odražava agregatno stanje krvi u završnoj, stabilizacijskoj fazi stvaranja tromba. Odražava završetak hemostaze stvaranjem kovalentnih veza pod djelovanjemXIIIF., karakterizira strukturna reološka svojstva ugruška (viskoznost, gustoća, plastičnost).
• T -vrijeme formiranja F-T-S ugrušak(konstanta ukupnog vremena koagulacije krvi).
• IRLS -intenzitet retrakcije i lize ugruška. Indikator koji karakterizira spontanu lizu ugruška. Odražava intenzitet kontinuiranog procesa hemokoagulacije (CPG), stanje aktivnosti plazmina, količinu plazminogena strukturiranog u ugrušak, stupanj labilnosti aktivatora plazminogena.

Metoda niskofrekventne piezotromboelastografije pomoću tromboelastografa ARP-01M "Mednord" za razliku od rotacijskih tromboelastografa TEG 5000 i ROTEM, koji fiksiraju samo završne faze zgrušavanja krvi, dizajniran je za sveobuhvatnu procjenu stanja i funkcionalne interakcije svih dijelova sustava hemostaze i fibrinolize, kao i za praćenje učinkovitosti ciljanih terapija poremećaja hemostaze.

Neosporna prednost ARP-01M “Mednord” je mogućnost praćenja antikoagulantne terapije u stvarnom vremenu. ARP-01M "Mednord" omogućuje istraživanje bez upotrebe reagensa i reagensa u ekspresnom laboratoriju, reanimaciji, operacijskoj sali, u načinu rada Pont-of-care-test uz bolesnikov krevet i primaju potrebne pokazatelje od prve sekunde studije.

Važna prednost je nedostatak ARP-01M "Mednord" lag-time, dok lag-time kod rotacijskih tromboelastografa traje do 10 minuta. Ova prednost omogućuje analizu u jedinici intenzivne njege uz krevet bolesnika bez posebnih laboratorijskih uvjeta. Također, za istraživanje nema potrebe za pripremom uzorka, jer ARP-01M "Mednord" radi s punom krvlju bez upotrebe reagensa i reagensa.

Osim toga, korištenje hardvera i softvera ARP-01M “Mednord” svrsishodno i ekonomično, jer je uređaj jeftiniji strani analozi te ne zahtijeva korištenje kemijskih reagensa i reagensa za istraživanje. U trenutnoj nestabilnoj financijskoj situaciji nabava potrošnog materijala postaje nepodnošljiv teret za zdravstvene ustanove. Treba napomenuti da je pri korištenju raznih kemijskih reagensa nemoguće provesti komparativna analiza primljena očitanja. U radu s ARP-01M "MEDNORD" ovaj problem ne nastaje i moguće je provoditi zajedničke studije različitih medicinskih ustanova i specijalista, budući da su svi dobiveni podaci validirani.

Izrazite potrošačke karakteristike kompleksa ARP-01M "Mednord":

• niske cijene u usporedbi s konkurencijom
• rad s punom krvlju bez upotrebe reagensa i reagensa
• nema kašnjenja
• ruske proizvodnje
• sveobuhvatna procjena svih karika hemostaze
• visok sadržaj informacija
• standardizacija primljenih podataka stvaranjem zajedničke baze podataka
• mogućnost savjetovanja i analize rezultata dobivenih putem interneta
• kompaktnost, jednostavnost i pouzdanost u radu, niska potrošnja energije
• ne zahtijeva posebne laboratorijske uvjete i dodatnu opremu; može raditi u operacijskoj sali, na odjelu uz krevet
• jedna studija zahtijeva malu količinu ispitnog materijala (0,5 ml krvi).

Kompleks ARP-01M “Mednord”značajno će poboljšati kvalitetu dijagnoze i predviđanja razvoja kardiovaskularnih bolesti, značajno smanjiti troškove saveznog i regionalnog proračuna za liječenje bolesnika s KVB (zbog pravodobnog otkrivanja i pravilne terapije), te značajno smanjiti smrtnost.

A. Yu. Bulanov

savezna država državna organizacija Hematološki znanstveni centar Ministarstvo zdravstva i socijalnog razvoja Ruske Federacije, Moskva

Transfuziologija № 4, 2011

Jedna od najčešćih i najtežih komplikacija traume je koagulopatija. Glavno uporište terapije za ovo stanje je transfuzija svježe smrznute plazme. Prikazani članak sažima informacije o patogenezi posttraumatske koagulopatije i principima korekcije na temelju tromboelastografskog praćenja hemostaze.

Ključne riječi: trauma, koagulopatija, tromboelastografija, svježe smrznuta plazma.

Među najtežim komplikacijama traume je koagulopatija, čiji je ekstremni izraz DIC. Poremećaji hemostaze razvijaju se u 25-35% slučajeva i su zajednički uzrok mortaliteta kod teško ozlijeđenih pacijenata. Patogeneza posttraumatske koagulopatije i DIC-a je višestruka. Vodeći patogenetski čimbenici uključuju potrošnju komponenti sustava hemostaze za zaustavljanje krvarenja i njihov gubitak s krvarenjem, aktivaciju koagulacijske kaskade i fibrinolize uslijed oštećenja tkiva, promjene uzrokovane šokom, acidozom i hipotermijom.

Glavna komponenta transfuzijske terapije za posttraumatsku koagulopatiju na sadašnja faza je FFP. Stručnjaci ne sumnjaju u potrebu njegove uporabe. Oštre rasprave vode se o definiciji indikacija i vremenu imenovanja plazme, kriterijima za njegovu učinkovitost. Pristupi imenovanju FFP trenutno se mogu podijeliti u tri skupine: klinički (na temelju prisutnosti i težine kliničke manifestacije koagulopatija, prvenstveno hemoragijski sindrom), situacijski - na temelju težine ozljede, volumena gubitka krvi (najčešće je imenovanje FFP u ovom slučaju u korelaciji s potrebom za crvenim krvnim stanicama) i laboratorij (osnova je prisutnost laboratorijski znakovi koagulopatija). Ekstrapolirajući suvremenu klasifikaciju dijagnostičkih metoda, navedene pristupe možemo definirati kao kvalitativne, polukvantitativne i kvantitativne.

Najčešće se kod traume i akutnog gubitka krvi kao kriterij za propisivanje plazme uzima potreba za transfuzijom eritrocita. Predstavnici Ruske transfuziološke škole pobornici su rane i masovne primjene FFP u omjeru 3:1 prema eritrocitima. U Europi se 90-ih godina prošlog stoljeća koristio protokol komponente terapije za akutni gubitak krvi koji je sadržavao gotovo dijametralno suprotna načela: kasnije (kada volumen izgubljene krvi dosegne više od 80% BCC), imenovanje FFP-a u omjeru 1:4 prema eritrocitima. NA posljednjih godina pojavilo se više pristalica načela "zlatne sredine". Najčešće stručnjaci raspravljaju o omjeru glavnih transfuzijskih medija 1:1. Do ovog zaključka dolazi J.L. Kashuk i sur. na temelju iskustva s kirurškim pacijentima. P.I. Johansson, na temelju analize 15 studija koje su uključivale više od 4500 pacijenata i podataka iz vlastite istraživačke skupine, pokazuje izvedivost rane volumetrijske uporabe plazme.

J.C. Duchesne i sur. pokazalo je smanjenje mortaliteta povezanog s transfuzijama FFP u omjeru 1:1 s eritrocitima naspram 1:4 za 20-65% u borbenim traumama i za 11,8-21,2% u ozljedama u miru. Ali mišljenja znanstvenika su daleko od jednoznačnih. Da, T.M. Scalea i sur. nisu uočili poboljšanje ishoda povezanih s ranom agresivnom uporabom FFP-a u traumi. R. Davenport i suradnici došli su do zaključka o učinkovitosti transfuzije FFP-a kod posttraumatske koagulopatije u manjem volumenu i sukladno tome u manjem omjeru s eritrocitima.

Općenito, analiza suvremene literature pokazuje odsutnost tendencije rješavanja proturječja oko optimalnog omjera glavnih transfuzijskih medija u traumi i gubitku krvi. Zaključak se nameće sam po sebi o nesavršenosti razmatranog "polukvantitativnog" pristupa imenovanju plazme. Očito je sasvim opravdano kao polazište. Ali zahtijeva obvezno praćenje, po mogućnosti što objektivnije, učinkovitosti obavljene transfuzije.

Također treba uzeti u obzir takav faktor kao što je nestandardizacija SFP-a kao medicinski proizvod. U svim fazama, od proizvodnih sirovina do odmrzavanja i izravne uporabe, usko je povezan s „ljudskim faktorom“. Slijedeći standardne principe terapije, ne možemo uvijek biti sigurni u standardnost transfuzijskih medija koje koristimo, posebice plazme, što također ukazuje na potrebu objektivnih kriterija za njezino imenovanje.

Moderna medicina ima u svom arsenalu širok raspon laboratorijske pretrage kontrola hemostaze, primjenjiva za kontrolu učinkovitosti transfuzijske terapije. Od tradicionalnih koaguloloških testova za procjenu indikacija i učinkovitosti FFP-a češće se koriste kronometrijski pokazatelji APTT i INR koagulacija (oblik prikaza protrombinskog vremena) i sadržaj fibrinogena, rjeđe XIIa-ovisna fibrinoliza i aktivnost antitrombina III. Treba napomenuti da navedeni testovi, niti u setu, niti, štoviše, u izoliranom obliku, ne omogućuju potpunu procjenu prirode promjena hemostaze u najkritičnijim stanjima. U tom pogledu objektivnije su funkcionalne metode procjene hemostaze, od kojih danas u prvi plan dolazi tromboelastografija.

Metoda nije nova. TEG je prvi predložio H. Harter 1948. godine. Sredinom 90-ih godina prošlog stoljeća došlo je do renesanse metode povezane s korištenjem suvremenih računalna tehnologija. Bit TEG-a je procijeniti stanje sustava hemostaze ispitivanjem viskoelastičnih svojstava tromba. Nakon računalne obrade proces tromboze i fibrinolize poprima oblik karakteristične krivulje (slika 1). Da bi se to opisalo, predloženo je oko 20 indikatora, od kojih su glavni intervali r i k, kut α, MA (maksimalna amplituda TEG), 30LY. Prva tri pokazatelja karakteriziraju uglavnom stanje koagulacijskog sustava. Štoviše, oni jasno odgovaraju fazama stvaranja tromba opisanim u staničnom modelu koagulacije krvi (slika 2). Interval r odražava početak stvaranja tromba (inicijacija), k je faza pojačanja (amplification), a kut α je faza propagacije (propagacija). Maksimalna amplituda uglavnom ovisi o funkciji trombocita (za 80%), manjim dijelom o fibrinogenu. Ako je potrebno, može se razlikovati doprinos svake od komponenti MA. Za to postoji TEG test koji se odnosi na posebne tehnike za aktivni fibrinogen (funkcionalni fibrinogen). Doprinos fibrinogena otkriven ovim testom u visokoj je korelaciji s koncentracijom fibrinogena određenom prema Clausu, što se može uzeti u obzir u nedostatku sposobnosti obavljanja dati test. 30-minutni indeks lize karakterizira aktivnost fibrinolize. Bilo bi pogrešno zanemariti još jedan pokazatelj - indeks koagulacije (CI). Izračunava se na temelju r, k, α i MA i karakterizira smjer promjena u hemostazi i stupanj njihove kompenzacije.

Riža. jedan.

Tromboelastogram - grafički prikaz procesa stvaranja tromba i fibrinolize

ALI - kružni dijagram tromboelastogrami

B - primjer normalnog tromboelastograma

Riža. 2.

Stanični model (stanična baza) koagulacije krvi

TF - faktor tkiva; II, X - faktori koagulacije krvi; Va, Xa, VIIa - aktivirani faktori koagulacije. Standardne strelice označavaju transformacije, strelice u obliku kapi označavaju stimulirajući učinak. Prema moderne ideje Na hemostazi, u biokemijskom procesu zgrušavanja krvi, bitnu ulogu također imaju stanice, prvenstveno trombociti, što se ogleda u tzv. “stanično-baznom” modelu zgrušavanja krvi. Prema njezinim riječima, u procesu koagulacije razlikuju se tri faze. Kao što je poznato, mala količina aktiviranog koagulacijskog faktora VII stalno cirkulira u krvotoku, ali to nije popraćeno aktivacijom koagulacijske kaskade. Za početak procesa koagulacije potreban je kontakt VIIa s tkivnim faktorom, što se događa kada je vaskularni endotel uništen. Kompleks TF-VIIa aktivira faktor X, koji pak, u kombinaciji s aktivnim faktorom V, potiče pojavu male količine trombina. Ovaj skup procesa čini fazu inicijacije. Zadatak trombina u ovoj fazi je aktiviranje trombocita, a za to je dovoljna samo njegova koncentracija u ovom trenutku. Rad faktora X na površini aktiviranih trombocita karakterizira značajno veća produktivnost (faza amplifikacije ili amplifikacije). Rezultat - generacija veliki iznos trombina ("eksplozija trombina"), koji već postaje dovoljan za obavljanje glavne funkcije - poticanje glavne faze stvaranja tromba - prijelaz fibrinogena u fibrin (faza produljenja).

Trenutno u svijetu postoje dvije glavne modifikacije tromboelastografije: klasična TEG i tromboelastometrija (ROTEM). Tehnike imaju određene tehnološke razlike, ali su ujedinjene zajedničkim temeljnim uređajem. Postoji analogija u glavnim pokazateljima TEG i ROTEM (Tablica 1).

stol 1

Glavni pokazatelji TEG i ROTEM

TEG parametri	ROTEM parametri
r (vrijeme reakcije)	CT (vrijeme zgrušavanja)
k (kinetika)	CFT (vrijeme stvaranja ugruška)
α	α
mA (maksimalna amplituda)	MCF (maksimalna čvrstoća tkanine)
LY30 (smanjenje amplitude 30 min nakon mA)	CL30 (smanjenje amplitude 30 min nakon MCF)

Bit tromboelastografije je u integralnoj procjeni stanja sustava hemostaze. Temeljna razlika između TEG-a i standardnih koagulacijskih testova je u tome što od poznatih komponenti sustava hemostaze, TEG istovremeno procjenjuje četiri glavne komponente (kaskada koagulacije, trombociti, mehanizmi protiv zgrušavanja i sustav fibrinolize), te ih procjenjuje u interakciji. Izvan naše pažnje ostaje samo vaskularni zid. Drugim riječima, TEG omogućuje, ne ulazeći u sitne detalje, procijeniti stanje hemostaze općenito, prisutnost i stupanj kompenzacije poremećaja u ovom sustavu, opću dinamiku u kritičnim stanjima i odgovor na terapijske mjere.

TEG ima brojne značajne prednosti u odnosu na standardne hemostatske testove. To uključuje: rad s punom krvlju, brzinu izvođenja (radi ubrzanja testa moguće je aktivirati proces koagulacije kaolinom ili kompleksom kaolina i tkivnog faktora), procjenu hemostaze pri stvarnoj temperaturi bolesnika, te mogućnost otkrivanja hiperfibrinolize.

Regija klinička primjena TEG se može opisati na sljedeći način:

Probir hemostaze u prijeoperacijskom razdoblju, prije invazivnih zahvata;

Diferencijalna dijagnoza kirurškog i nekirurškog krvarenja;

Dinamička kontrola hemostaze u slučaju gubitka krvi i kritičnih stanja;

Dinamička kontrola hemostatske terapije;

Dinamička kontrola antiagregacijske i antikoagulantne terapije.

Većina gore navedenih točaka bez sumnje je relevantna za pacijente s teškom traumom. Glavna funkcija tromboelastografije u ovoj patologiji je "odrezati" nerazumne transfuzije i pratiti učinkovitost terapije i potrebu za njezinom korekcijom u prisutnosti značajne koagulopatije. To se najbolje može ilustrirati na primjeru krvarenja. Stoga je u jednom od ranih radova na tromboelastografiji naša istraživačka skupina pokazala mogućnost sigurnog smanjenja učestalosti intraoperativnih transfuzija FFP-a ovom tehnikom za više od 2 puta. Stručnjaci iz neurokirurške klinike pokazali su da korištenje tromboelastografije za procjenu sustava hemostaze u operacijama sa značajnim gubitkom krvi može smanjiti učestalost korištenja donor FFP za gotovo 4 puta bez pogoršanja rezultata liječenja. P.I. Johanssonomi i dr. objavili su analizu rezultata 20 klinička istraživanja o korištenju TEG u kirurška klinika. Autori su otkrili smanjenje učestalosti transfuzija FFP-a na temelju TEG podataka zbog preraspodjele "hemostatskih dužnosti". Kao uzrok poremećaja hemostaze u perioperativnom razdoblju, TEG je često otkrivao prekomjernu fibrinolizu, rezidualnu heparinizaciju, izoliranu hipofibrinogenemiju, za čiju su korekciju korištene specifičnije mjere. Korišteni su inhibitori fibrinolize, neutralizacija heparinom, davanje koncentrata fibrinogena ili krioprecipitata. U drugom radu istog autora, na temelju revizije vlastite transfuzijske prakse i njezinih promjena temeljenih na širokom uvođenju TEG-a, naprotiv, dokazano je povećanje volumena transfuzije FFP-a. Značajno se povećala i učestalost transfuzije koncentrata trombocita. Istodobno su značajno poboljšani ishodi liječenja bolesnika s krvarenjem, što se vidi iz smanjenja mortaliteta s 31,5 na 20,4%. Prema rezultatima istraživanja formiran je tzv. "standardni transfuzijski paket" za liječenje krvarenja koji se sastoji od 5 doza eritrocita (kao determinirajuća količina), 5 doza FFP i 2 koncentrata trombocita. Brojni drugi autori govore o promjeni transfuzijske taktike u vezi s primjenom TEG-a. Iako se kao učinak primjene ove metode praćenja hemostaze češće čuje smanjenje transfuzijskog opterećenja, ispravnije bi bilo taj proces nazvati optimizacijom transfuzijske terapije.

Ponuda kliničke smjernice baziran samo na laboratorijskim metodama težak je i nezahvalan posao. Ipak, nemoguće je ne spomenuti postojeće algoritme za transfuzijsku terapiju koji se temelje izravno na TEG podacima. Kao ilustraciju donosimo jednu od njih (tablica 2).

Dakle, multifaktorijalna priroda patogeneze posttraumatske koagulopatije, nedostatak standardizacije FFP kao glavnog transfuzijskog sredstva za njegovu korekciju, zahtijeva praćenje sustava hemostaze u ovoj patologiji. najbolja metoda takvo praćenje danas je tromboelastografija.

tablica 2

Algoritam za liječenje krvarenja u tijeku na temelju TEG podataka

* Prikazani su indikatori za TEG aktiviran kaolinom.

Tromboelastogram je grafički prikaz dinamike zgrušavanja krvi, prema kojem se provodi cjelovita procjena hemostaze. Studija je brza i dostupna, stoga je nezamjenjiva u hitnim slučajevima: kod planiranja operacije, opstetričkog krvarenja, odabira hemostatske terapije.

Samo nekoliko laboratorija u Moskvi ima opremu za analizu, a jedan od njih nalazi se u MZhT-u na Taganki. Cijena TEG-a ili tromboelastografije u Medicinskom ženskom centru iznosi samo 900 rubalja.

Cijena TEG analize*

Kome i zašto je propisana tromboelastografija?

Najčešće se studija koristi u kirurgiji, ginekologiji i anesteziologiji. Dakle, korištenje tromboelastografije uoči operacija s mogućim gubitkom krvi može smanjiti učestalost korištenja svježe smrznute plazme davatelja.

Tromboelastogram je propisan za brzu procjenu zgrušavanja krvi:

• dan prije kirurška intervencija, invazivni postupak - za predviđanje rizika od krvarenja i tromboze;
• u svrhu kontrole hemostatske ili antitrombocitne terapije, u odabiru lijekova;
• za diferencijalnu, komparativnu dijagnostiku krvarenja.

Tromboelastografija se koristi za identifikaciju patologija kao što su primarna i sekundarna hiperfibrinoliza (jako krvarenje), hipokoagulacija - "loše" zgrušavanje krvi, trombocitopenija i trombocitoza - promjena broja trombocita u plazmi, nedostatak protrombinskog kompleksa, DIC i kombinirana poremećaji hemostaze.

specijalisti

opstetričar-ginekolog, specijalist kliničke hemostaziologije, profesor, liječ medicinske znanosti, akademik Ruske akademije znanosti, potpredsjednik Ruskog društva opstetričara i ginekologa, počasni profesor Sveučilišta u Beču (Austrija)

Ugovoreni sastanak

Prednosti tromboelastograma

Studija nam omogućuje procjenu fizička svojstva krvni ugrušak, dinamika hemostaze i otkrivaju hiperfibrinolizu - prekomjerno stvaranje enzima plazmina, signalizirajući visok rizik od krvarenja.

Kako se pripremiti za analizu

Pravila uzimanja krvi za tromboelastogram ne razlikuju se od ostalih testova koagulacije:

• uzorkovanje krvi provodi se iz vene;
• predaja analize propisana je za jutarnje vrijeme, nakon 8-satnog posta;
• u hitnim slučajevima, studija se provodi bez obzira na doba dana i unos hrane;
• za kontrolu terapije niskomolekularnim heparinima krv se uzima 3-4 sata nakon injekcije.

Kako se radi tromboelastografija?

Studija se provodi pomoću posebnog uređaja - tromboelastografa. Nekoliko kapi krvi (do 0,4 ml) stavi se u kivetu s cilindrom. Mjerenje fizičke čvrstoće ugruška provodi se metodom konvencionalnih mehaničkih vibracija. Amplituda oscilacija tijekom stvaranja i otapanja ugruška bilježi se digitalnim sustavom ili računalom.

Tijekom TEG-a, u kivetu se dodaju različiti aktivatori zgrušavanja - za dijagnosticiranje kršenja mehanizama hemostaze.

Dešifriranje indikatora

Glavni pokazatelji tromboelastograma su:

Tumačenje tromboelastograma treba provesti hemostaziolog, jer se njegovi rezultati mogu promijeniti u pozadini poremećaja elektrolita, djelovanja lijekova, nedavne operacije ili početnih patologija.

Gdje uzeti analizu tromboelastograma u Moskvi

Oprema za TEG razlikuje se od većine automatiziranih analizatora krvi, sa samo 2-4 dostupne kivete u usporedbi sa 60-90 u standardnim medicinskim uređajima. Takvi objekti dostupni su samo u eksperimentalnim laboratorijima, na primjer, u Laboratoriju za patologiju hemostaze u MZhTs na Zemlyanoy Valu.

Za prijavu na TEG obratite se administratoru Medicinskog ženskog centra ili ostavite svoje kontakte u elektroničkom obrascu na web stranici.