Za citat: Dvoretsky L.I. GROZNICA NEJASNE GENEZE: JE LI DEKRIPTIRANJE STVARNO? // RMJ. 1998. br. 8. S. 5

Pojam "groznica nepoznatog porijekla" (LNG) odnosi se na situacije koje se često susreću u kliničkoj praksi, u kojima je vrućica glavni ili jedini znak raznih bolesti, čija dijagnoza ostaje nejasna nakon rutinske, au nekim slučajevima i dodatne ispitivanje. Spektar bolesti u podlozi LNG-a prilično je širok i uključuje različite bolesti. zarazne prirode, maligni tumori, sistemski vaskulitis, kao i druge bolesti različitog podrijetla. U malog dijela bolesnika uzrok groznice ostaje nedešifriran. LNG se temelji na uobičajenim bolestima s neobičnim tijekom. Dijagnostička pretraga za LNG uključuje identifikaciju dodatnih kliničkih laboratorijski znakovi, koji određuju prirodu ciljanog pregleda koristeći najinformativnije dijagnostičke metode za danu situaciju. Pitanje uputnosti propisivanja liječenja, uključujući ispitivanje, prije dešifriranja LNG-a treba odlučiti pojedinačno, ovisno o specifičnoj kliničkoj situaciji.

Pojam "groznica nepoznatog porijekla" (LNG) odnosi se na situacije koje se često susreću u kliničkoj praksi, u kojima je vrućica glavni ili jedini znak raznih bolesti, čija dijagnoza ostaje nejasna nakon rutinske, au nekim slučajevima i dodatne ispitivanje. Raspon bolesti na kojima se temelji LNG prilično je širok i uključuje razne bolesti zarazne prirode, maligne tumore, sistemski vaskulitis, kao i druge bolesti različitog podrijetla. U malog dijela bolesnika uzrok groznice ostaje nedešifriran. LNG se temelji na uobičajenim bolestima s neobičnim tijekom. Dijagnostička pretraga LNG-a uključuje identifikaciju dodatnih kliničkih i laboratorijskih znakova koji određuju prirodu ciljanog pregleda koristeći najinformativnije dijagnostičke metode za ovu situaciju. Pitanje uputnosti propisivanja liječenja, uključujući ispitivanje, prije dešifriranja LNG-a treba odlučiti pojedinačno, ovisno o specifičnoj kliničkoj situaciji.

Pojam "groznica nepoznate geneze" (FUG) podrazumijeva uobičajena klinička stanja, dok je vrućica glavni ili jedini znak različitih bolesti čija dijagnoza ostaje nejasna nakon rutinskih, au nekim slučajevima i dodatnih studija. Spektar bolesti u podlozi FUG-a prilično je širok i uključuje različite bolesti infektivnog podrijetla, maligne tumore, sistemske vaskulitise i druge bolesti različite geneze. FUG je uzrokovan uobičajenim bolestima neobičnog tijeka. U FUG-u dijagnostička pretraga uključuje identifikaciju dodatnih kliničkih i laboratorijskih znakova koji određuju prirodu ciljanog pregleda korištenjem dijagnostičkih metoda koje su informativne za određeno stanje. Je li preporučljivo propisati liječenje, uključujući i pretpostavljeno, i dešifrirati FUG treba odrediti na individualnoj osnovi, ovisno o specifičnoj kliničkoj situaciji.

L.I. Sluga
MMA im. IH. Sechenov

L.I. Dvoretsky
I.M.Sechenov Noscow Medicinska akademija

E čak su i stari liječnici znali da je povećanje tjelesne temperature jedan od znakova mnogih bolesti, koje su često jednostavno nazivane "groznica". Nakon što je njemački kliničar Wunderlich 1868. ukazao na važnost mjerenja tjelesne temperature, termometrija je postala jedna od rijetkih jednostavne metode objektivizacija i kvantitativna procjena bolesti. Nakon uvođenja termometrije više nije bilo uobičajeno govoriti da pacijenta muči »groznica«. Zadatak liječnika bio je utvrditi uzrok groznice. Međutim, razina medicinske tehnologije prošlosti nije uvijek dopuštala pouzdano utvrđivanje uzroka febrilnih stanja, osobito dugotrajnih. Mnogi kliničari prošlosti, koji su u dijagnozi samo na temelju osobnog iskustva i intuicije, stekli su visok liječnički ugled upravo zbog uspješnog dijagnosticiranja febrilnih bolesti. S usavršavanjem starih i pojavom novih dijagnostičkih metoda, došlo je do napretka u dešifriranju uzroka mnogih slučajeva groznice. Međutim, do danas su dugotrajne vrućice nepoznatog porijekla jedan od dijagnostičkih problema u kliničkoj praksi.
Vjerojatno je svaki kliničar morao promatrati više od jednog bolesnika s dugotrajnom vrućicom, što je glavni ili jedini znak bolesti, čija je dijagnoza ostala nejasna nakon uobičajenog, au nekim slučajevima i dodatnog pregleda. Takve situacije rađaju cijela linija dodatni problemi povezani ne samo s nejasnoćom dijagnoze i odgodom liječenja na neodređeno vrijeme, već i s dugim boravkom bolesnika u bolnici, velikim brojem pretraga, često skupih, te gubitkom povjerenja bolesnika u liječnika . S tim u vezi, predložen je termin "groznica nepoznatog podrijetla" (FUN) za označavanje takvih situacija i izdvajanje u posebnu skupinu koja zahtijeva specifičan pristup. Ovaj je izraz čvrsto ušao u klinički leksikon i postao široko rasprostranjen u medicinske literature, u uključujući jednu od najpopularnijih referentno-bibliografskih publikacija "Index Medicus". Klinička praksa i analiza literature svjedoče o dvosmislenom tumačenju i proizvoljnoj uporabi pojma LNG od strane nekih kliničara ne vodeći računa o stupnju vrućice, njezinom trajanju i drugim znakovima. To pak otežava razvoj standardnog pristupa dijagnostičkom pretraživanju. U međuvremenu, jedno su vrijeme bili precizno definirani kriteriji za klasificiranje kliničke situacije kao LNG:

Tako je identificiran osebujan sindrom (LNG-sindrom) koji se razlikuje od ostalih slučajeva groznice. Na temelju ovih kriterija LNG ne bi trebao uključivati ​​slučajeve tzv. nejasnih subfebriliteta, koji se često pogrešno nazivaju LNG. U međuvremenu, nejasna subfebrilna stanja zauzimaju posebno mjesto u kliničkoj praksi i zahtijevaju drugačiji dijagnostički pristup. U većini slučajeva, nejasna subfebrilna stanja jedna su od manifestacija vegetativnih disfunkcija, iako mogu biti i posljedica prisutnosti infektivnog i upalnog procesa (tuberkuloza). Važan kriterij groznica traje najmanje 3 tjedna, pa stoga kratkotrajni porasti temperature, čak i nejasnog porijekla, ne zadovoljavaju kriterije za LNG. Posljednji kriterij (dvosmislenost dijagnoze) je odlučujući i omogućuje nam interpretaciju situacije kao LNG, budući da podaci dobiveni tijekom općeprihvaćenog (rutinskog) pregleda pacijenta ne dopuštaju dešifriranje uzroka groznice.
Prvenstveno služi izdvajanje bolesnika s LNG-om u posebnu skupinu praktične svrhe. Potrebno je da liječnici razviju vještine racionalne dijagnostičke pretrage koristeći, u svakom konkretnom slučaju, odgovarajuće informativne metode istraživanja temeljene na poznavanju karakteristika bolesti koje se manifestiraju LNG-om. Raspon ovih bolesti je prilično opsežan i uključuje bolesti koje su u nadležnosti terapeuta, kirurga, onkologa, specijalista zaraznih bolesti i drugih stručnjaka. Međutim, dok se ne dešifrira prava priroda LNG-a, pacijenti se u pravilu nalaze na općim terapeutskim odjelima, rjeđe na specijaliziranim odjelima, gdje se primaju, ovisno o prirodi simptoma, sa sumnjom na upalu pluća, infekcije. mokraćni put, reumatskih i drugih bolesti.
Nozološka struktura uzroka LNG-a nedavno je doživjela promjene. Tako su se među "febrilnim" bolestima počeli javljati neki oblici infekcija s imunodeficijencijama, različite vrste bolničkih infekcija, borelioza, sindrom mononukleoze i dr. .
Imajući to na umu, predloženo je razlikovati 4 skupine LNG-a:

U ovom članku će se uglavnom razmatrati LNG 1. skupine. Oni se ne temelje na rijetkim ili neobičnim patološkim procesima, već na dobru poznat liječnicima bolesti, čija je značajka tijeka prevladavanje febrilnog sindroma. To su u pravilu "uobičajene bolesti neobičnog tijeka".
Analiza literaturnih i vlastitih podataka kliničko iskustvo ukazuju da se LNG najčešće temelji na bolestima koje se uvjetno mogu podijeliti u nekoliko skupina. Udio svake od ovih skupina varira, prema različitim autorima, što može biti određeno raznim čimbenicima (specifičnosti bolnica, u kojem se bolesnici pregledavaju, stupanj pregleda itd.). Dakle, uzrok LNG-a može biti:
. generalizirani ili lokalni zarazni i upalni procesi - 30-50% svih slučajeva LNG-a;
. tumorske bolesti - 20-30%;
. sistemske lezije vezivno tkivo(sistemski vaskulitis) - 10-20%;
. druge bolesti, različite u etiologiji, patogenezi, metodama dijagnoze, liječenja i prognoze - 10-20%;
. u otprilike 10% bolesnika ne može se odgonetnuti uzrok vrućice unatoč za temeljit pregled suvremenim informativnim metodama.
Povećanje tjelesne temperature na naznačeno patoloških procesa u konačnici je posljedica učinka endogenog pirogena na termoregulacijski centar smješten u prednjem hipotalamusu. Endogeni pirogen se odnosi na moderne ideje, na interleukine, a proizvode ga makrofagi, monociti, neutrofili i, u manjoj mjeri, eozinofili kao rezultat imunološkog odgovora na različite mikrobne i nemikrobne antigene, imunološke komplekse, senzibilizirane T-limfocite, endotoksine različitog podrijetla i produkti staničnih raspada. Sposobnost proizvodnje endogenog pirogena također posjeduju stanice raznih maligni tumori(limfoproliferativni tumori, tumori bubrega, jetre i dr.). Činjenica da tumorske stanice proizvode pirogen je eksperimentalno dokazana i potvrđena u kliničkim uvjetima nestankom vrućice nakon kirurško uklanjanje tumor ili početak kemoterapije za limfoproliferativne bolesti.

Zarazne i upalne bolesti

Prisutnost LNG-a tradicionalno se povezuje u većini liječnika prvenstveno s infektivnim procesom i potiče imenovanje antimikrobnih lijekova čak i prije nego što se dobiju rezultati pregleda. U međuvremenu, infektivni i upalni procesi su u osnovi LNG-a u manje od polovice pacijenata u ovoj skupini.

Tuberkuloza

Razni oblici tuberkuloze (TBK) i dalje su jedan od čestih uzročnika LNG-a, a prema većini publikacija zauzimaju vodeće mjesto među infektivno-upalnim procesima.
Poteškoće u prepoznavanju prave prirode vrućice u bolesnika s TBC-om mogu biti posljedica nedavne patomorfoze bolesti, atipičnog tijeka, posebice povećanja učestalosti različitih nespecifičnih manifestacija (vrućica, zglobni sindrom, nodozni eritem itd.). .), te česta izvanplućna lokalizacija. Posebne dijagnostičke poteškoće nastaju u slučajevima kada je vrućica glavni ili jedini simptom bolesti.
Najčešći oblici TBC-a koji se manifestiraju LNG-om su milijarna TBC pluća, diseminirani oblici s prisutnošću raznih izvanplućnih lezija. Među potonjim prije svega treba imati na umu specifičnu leziju limfni čvorovi(periferni, mezenterični), serozne ovojnice (peritonitis, pleuritis, perikarditis), kao i TBC, jetra, slezena, urogenitalni trakt, kralježnica. U nekim slučajevima, izvanplućna TBC se otkriva u odsutnosti diseminacije procesa. U većini slučajeva pojava aktivnog procesa TBA posljedica je reaktivacije primarnih (starih) žarišta TBA, češće lokaliziranih u plućima, bronhopulmonalnim limfnim čvorovima. Poteškoće u prepoznavanju TBA dodatno su pogoršane činjenicom da dijagnostički orijentiri liječnika, posebice promjene na plućima s karakterističnom lokalizacijom, anamnestičke indikacije, podaci bakterioskopije sputuma ili dr. biološke tekućine, može biti odsutan. Rendgenski pregledi pluća, koji se ne izvode uvijek pažljivo (fluoroskopija umjesto radiografije, nedostaci ekspozicije slike, nedostatak dinamičkih studija) ne dopuštaju prepoznavanje milijarne TBC pluća.
Tuberkulinske pretrage, u koje liječnici obično polažu velike nade u dijagnozi TBC-a, odražavaju samo stanje stanične imunosti i mogu biti negativne ili neizražene, osobito u bolesnika s potisnutim imunitetom (kronični alkoholizam, starija dob, terapija glukokortikoidima).
Budući da sumnja na prisutnost TBC-a zahtijeva mikrobiološku provjeru, nužna je temeljita pretraga različitih bioloških materijala (sputum, bronhoalveolarna tekućina, ispiranje želuca, abdominalni eksudati i dr.). Međutim, ne mogu svi bolesnici s LNG-om dobiti odgovarajući materijal, a osim toga, otkriveni oblici otporni na kiseline nisu uvijek etiološki značajne mikobakterije. Imunološke studije koje su nedavno provedene u slučaju sumnje na TBC namijenjene su otkrivanju specifičnih antigena i protutijela u krvi i drugim biološkim tekućinama. Međutim, dijagnostička vrijednost ovih podataka je dvosmislena zbog niske osjetljivosti i specifičnosti metode te varijacija u imunološkom odgovoru bolesnika. Jedna od najnaprednijih metoda za identifikaciju mikobakterija je polimeraza lančana reakcija(PCR). Ova metoda, koja ima 100% specifičnost, temelji se na enzimskom umnažanju odabranih regija genoma mikobakterija te njihovoj daljnjoj detekciji i identifikaciji.
Ako se sumnja na diseminirane oblike TBC-a, predlaže se oftalmoskopija za otkrivanje TBC-korioretinitisa.
Ponekad ključ za određivanje smjera dijagnostičke pretrage može biti identifikacija kalcifikacija u slezeni, što ukazuje na prenesenu TBC organa. trbušne šupljine.
Važnu dijagnostičku vrijednost u prepoznavanju TBC-a u prisutnosti LNG-a u bolesnika treba dati intravitalnim morfološkim studijama organa i tkiva (limfni čvorovi, jetra, itd.). Budući da je kod hematogeno diseminirane TBC često gotovo sigurno zahvaćena jetra, laparoskopiju treba smatrati informativnom metodom, koja omogućuje pregled jetre, peritoneuma i, ako je potrebno, izvođenje ciljane biopsije. Za šire korištenje ove istraživačke metode za dešifriranje uzroka LNG-a potrebno je prevladati pretjerani konzervativizam većine internista nesklonih intravitalnim morfološkim studijama te konstruktivniju interakciju između internista i specijalista kirurgije, endoskopista i morfolozi.
S obzirom na gore navedene poteškoće u prepoznavanju TBC-a u bolesnika s LNG-om, probno liječenje tuberkulostaticima treba smatrati opravdanim pristupom u nekim situacijama. Takve se odluke donose u slučajevima kada su iscrpljene sve raspoložive dijagnostičke mogućnosti, uključujući i morfološke, a nema konstruktivne pomoći liječnika za tuberkulozu pozvanih na konzultacije. Ovaj pristup je racionalniji od tvrdoglavog nastavka daljnje dijagnostičke pretrage uključivanje novih srodnih specijalista konzultanata, imenovanje dodatnih, često skupih i neinformativnih studija, odgoda liječenja na neodređeno vrijeme.
Pokusnu terapiju preporučljivo je provesti s najmanje dva lijeka uz obvezno uključivanje izoniazida. Neželjeno je propisivati ​​antibiotike, zajedno s manifestacijom antituberkuloznog djelovanja koji utječu na druge mikroorganizme (aminoglikozidi, rifampicin, fluorokinoloni). Učinak lijekova protiv tuberkuloze treba očekivati ​​najranije 2-3 tjedna nakon njihovog imenovanja. U slučaju nejasne dijagnoze i sumnje na TBC, LNG bolesnicima se ne preporučuje propisivanje glukokortikoida zbog opasnosti od generalizacije određenog procesa i njegove progresije.
Supurativne bolesti trbušne šupljine
Supurativne bolesti trbušne šupljine i zdjelice različita lokalizacijačine, prema nekim podacima, 33% svih zaraznih i upalnih bolesti u bolesnika s LNG-om. Najčešći uzroci febrilnog sindroma su apscesi abdomena i zdjelice(subdijafragmatični, subhepatični, intrahepatični, interintestinalni, intraintestinalni, tuboovarijalni, pararenalni apsces prostate), kolangitis, apostematozni nefritis. Trajanje groznice u abdominalnim apscesima može doseći tri (!) Godine.
Poteškoće i povezane pogreške u dijagnosticiranju ovih bolesti uglavnom su posljedica atipičnosti njihova tijeka i manifestacija. Glavni, au nekim slučajevima i jedini simptom bolesti u ovo je vrućica, dok trbušni simptomi mogu biti blagi ili ih uopće nema. Ova značajka je tipična za starije i senilne pacijente. Unatoč nepostojanju uobičajenih dijagnostičkih smjernica, u svim slučajevima LNG-a potrebno je uzeti u obzir i pažljivo analizirati sve znakove otkrivene tijekom pregleda. Dakle, ako sumnjate na subfrenični apsces, treba obratiti pozornost na visoku visinu kupole dijafragme, kao i mogućnost razvoja reaktivnog pleuralnog izljeva. Prisutnost potonjeg može usmjeriti dijagnostičku pretragu na krivi put isključivanja plućne patologije.
Glavni čimbenici rizika za razvoj gnojnih bolesti trbušne šupljine su kirurške intervencije, ozljede (modrice) abdomena, prisutnost određenih crijevnih bolesti (divertikuloza, ulcerozni kolitis, Crohnova bolest, enteritis), bilijarnog trakta (kolelitijaza, strikture kanala itd.), teške "pozadinske" bolesti ( dijabetes, kronično trovanje alkoholom, ciroza jetre, liječenje glukokortikoidima) s razvojem stanja imunodeficijencije.
Operacije na organima trbušne šupljine (kolecistektomija, apendektomija) ili male zdjelice (uklanjanje jajnika, maternice, adenomektomija) neposredno prije pojave vrućice daju dovoljno razloga za sumnju na gnojne bolesti kao uzrok LNG-a, čak i u nedostatku lokalni simptomi. U nekim slučajevima sama činjenica kirurške intervencije može poslužiti kao ključ za dijagnozu i odrediti smjer dijagnostičke pretrage za LNG. Uloga modrica i ozljeda abdomena kao čimbenika rizika može se svesti na pojavu intraabdominalnih hematoma, na primjer, subkapsularnog hematoma jetre, praćenog gnojenjem, kao što je bio slučaj kod jednog našeg bolesnika s LNG-om.
U svrhu pravodobne i pouzdane dijagnoze gnojnih bolesti trbušnih organa potrebno je učiniti (često ponavljano) ultrazvuk, kompjutoriziranu tomografiju, laparoskopiju, au slučaju potreba za dijagnostičkom laparotomijom.
Indikacije za dijagnostičku laparoskopiju, au nekim slučajevima i za laparotomiju u bolesnika s LNG-om uz prisutnost laboratorijskih znakova aktivne upale, treba odrediti u zajedničkom razgovoru ovih bolesnika s kirurzima. Internist koji nadzire bolesnika s LNG-om treba biti aktivan i uporan, stalno voditi računa o čestom izostanku lokalnih simptoma, što je za kirurge obično glavna indikacija za intervenciju. Osim toga, pravovremena laparotomija u određenog broja bolesnika postaje od dijagnostičke do terapijske kada su u pitanju izlječive upalne bolesti trbušne šupljine.

Infektivni endokarditis

Jedan od uzroka LNG među zaraznim i upalnim bolestima, osobito u starijih i senilnih bolesnika, je infektivni endokarditis. Najčešće se LNG temelji na primarnom endokarditisu, ali treba imati na umu i mogućnost razvoja endokarditisa na promijenjenim zaliscima (reumatski i aterosklerotski defekti) i na valvulnim protezama. Izvori primarnih oblika endokarditisa (panaricij, osteomijelitis, endometritis itd.) U LNG-u ne mogu se uvijek identificirati, što u određenoj mjeri komplicira dijagnostičku pretragu. Ponekad se infektivna lezija zalistaka može uočiti u septičkim procesima kao manifestacija septikopijemije, u bolesnika s pneumokoknom upalom pluća. U rizičnu skupinu za razvoj infektivnog endokarditisa spadaju ovisnici o drogama, koji često razvijaju endokarditis "desnog srca", što se mora uzeti u obzir u kliničkoj analizi relevantnih situacija.
Auskultatorni znakovi valvularnih lezija u odsutnosti formiranja bolesti srca ne mogu se odrediti. Osim toga, podaci auskultacije mogu biti negativni ako je zahvaćeno desno srce, kao i ako su zahvaćena ona područja endokarda na kojima postoji ožiljak tkiva nakon infarkta miokarda.
Istodobno, u starijih bolesnika s prisutnošću LNG-a tijekom auskultacije mogu nastati poteškoće u diferencijalnoj dijagnozi s valvularnim lezijama aterosklerotskog podrijetla. Posebne poteškoće u dijagnozi infektivnog endokarditisa nastaju kod LNG-a u starijih osoba, kod kojih na bolest treba posumnjati s razvojem znakova poremećaja. cerebralna cirkulacija, rekurentna tromboembolija plućna arterija, pojava znakova zatajenja srca, smanjenje razine hemoglobina. Rezultati mikrobiološke pretrage krvi, kojoj se jako nadamo, negativni su u otprilike 30% bolesnika, što može biti posljedica niza čimbenika. To uključuje često, nekontrolirano propisivanje antibiotika za LNG, dominantno zahvaćanje desnog srca, prisutnost neobičnih patogena koji zahtijevaju posebne metode istraživanja (anaerobna flora).
Kod sumnje na infektivni endokarditis potrebno je nekoliko puta učiniti mikrobiološku pretragu (do 6-8 studija dnevno), a preporuča se vađenje krvi više puta u jednom danu. Poznatu pomoć može pružiti ehokardiografska studija, koja u većini, ali ne u svim slučajevima, otkriva vegetacije na srčanim zaliscima.

Osteomijelitis

Među uzročnicima LNG-a u skupini zaraznih i upalnih bolesti, osteomijelitis zauzima određeno mjesto. Najčešće, prema našim podacima, proces je lokaliziran u kralježnici, kostima zdjelice i stopalu. Osteomijelitis koji se razvija u isto vrijeme ima hematogeno podrijetlo. Grozničavi sindrom na početku bolesti u nekih bolesnika može biti njezina jedina manifestacija. Ozbiljnost kliničkih manifestacija koštanih lezija je varijabilna - od lagane nelagode tijekom vježbanja, pokreta do teških sindrom boli, značajno ograničavajući kretanje. Lokalni simptomi mogu se promijeniti čak i tijekom relativno kratkog razdoblja promatranja i pregleda. Najčešće se ovim pacijentima dijagnosticira osteohondroza, spondiloza sa sekundarnim radikularnim sindromom, hernija diska. U teškom općem stanju, jakom bolnom sindromu, promjenama laboratorijskih parametara, sumnja se na metastatski proces u kosti. Osteomijelitis se iz neobjašnjivih razloga rijetko i dosta kasno uključuje u dijagnostičke pretrage LNG-a, vjerojatno zbog čisto kirurške "slike" ove bolesti.
Orijentiri koji upućuju na osteomijelitis u LNG-u, sa ili bez lokalnih simptoma, mogu biti pokazatelji traume kostura, kojima pacijenti često ne pridaju važnost niti ih se sjećaju u budućnosti. Također treba uzeti u obzir prirodu profesionalca aktivnosti pacijenata (sport, balet, itd.), koje mogu biti povezane s povećan rizik ozljede. Ako se sumnja na osteomijelitis, obavezni su rendgenski pregled odgovarajućih dijelova kostura i kompjutorizirana tomografija. Negativni rezultati X-zraka ne dopuštaju definitivno isključivanje dijagnoze osteomijelitisa. Jedna od metoda dijagnosticiranja bolesti je radioizotopsko skeniranje mačaka pomoću 99Tc i drugih izotopa.
Povećano nakupljanje izotopa je nespecifičan znak oštećenja koštanog tkiva i može se uočiti kod raznih bolesti (tumor, upala, područja osteoskleroze). Međutim, ovaj simptom u određenoj situaciji LNG-a omogućuje sumnju na osteomijelitis s visokim stupnjem vjerojatnosti, uz isključenje drugih bolesti kostiju. Ako je moguće, za morfološku provjeru dijagnoze treba pribjeći biopsiji kosti.

Druge bolesti zaraznog podrijetla

Prilikom obavljanja dijagnostičke pretrage u bolesnika s LNG-om, liječnik bi trebao biti svjestan i nekih drugih bolesti zaraznog podrijetla. Dakle, LNG se može temeljiti na bakterijskim zaraznim bolestima (salmoneloza, jersinioza, bruceloza, erizipel), virusnim infekcijama (hepatitis B i C, citomegalovirus, Epstein-Barrov virus), gljivične infekcije (aktinomikoza, kandidijaza, kokcidioidomikoza), borelioza (lajmska bolest).
Ove bolesti su manje specifična gravitacija u strukturi infektivnih i upalnih procesa koji su uzročnici LNG.
Dijagnoza ovih bolesti temelji se uglavnom na mikrobiološkim i serološkim metodama istraživanja.
Bakterijska infekcija može biti lokalizirana u pijelokalicealnom sustavu, a dijagnostičke poteškoće nastaju zbog minimalnih promjena u urinu, koje ne dopuštaju povezivanje vrućice s pijelonefritis.
Poznati slučajevi kolangitis, kod kojih je vrućica glavni ili jedini simptom bolesti. Često nema boli i žutice. Temperatura može padati nekoliko dana spontano ili pod utjecajem antibiotika. Ključ za dešifriranje prirode groznice može biti povećanje aktivnosti alkalne fosfataze, što zahtijeva temeljit ultrazvučni pregled kako bi se isključila opstruktivna priroda kolanagitisa (holedokolitijaza!). Potonji se u nekim slučajevima otkriva samo tijekom retrogradne kolangiografije. Neki bakterijske infekcije temeljni LNG može se odvijati kao septikemija bez jasne lokalizacije infektivnog žarišta (sepsa izazvana Salmonelom u jednog od pacijenata koje smo promatrali).
Među virusnim infekcijama otkrivenim u slučajevima LNG-a, virusne hepatitis B i C(u određenim fazama bolesti moguća je izolirana groznica), virusni encefalitis, infekcije uzrokovane Epstein-Barr virusom, infekcija citomegalovirusom . Potonji je uzrok LNG-a u oko polovice bolesnika nakon transplantacije bubrega. Infektivna mononukleoza može teći atipično i imati dugotrajan tijek u odsutnosti promijenjenih limfocita i limfadenopatije. Sličan tijek dao je razlog za izolaciju takozvanog sindroma kronične mononukleoze. PCR ima visoku osjetljivost i specifičnost za otkrivanje virusa.
posebna skupina infektivna patologija u slučajevima LNG je HIV infekcija,čije je širenje tijekom proteklih desetljeća u mnogim zemljama promijenilo strukturu uzroka LNG-a. U tom smislu, dijagnostička pretraga LNG-a trebala bi, očito, nužno uključivati ​​pregled prisutnosti ne samo HIV infekcije, već i onih infekcija koje su često povezane s AIDS-om (mikrobakterioza, kokcidiomikoza, histoplazmoza, itd.).

Tumorske bolesti

Drugo mjesto u strukturi uzroka LNG-a zauzimaju tumorski procesi različite lokalizacije, uključujući hemoblastoze. Najčešće dijagnosticirani limfoproliferativni tumori (limfogranulomatoza, limfosarkom), karcinom bubrega, tumori jetre (primarni i metastatski). Od ostalih tumora otkrivaju se bronhogeni karcinom, rak debelog crijeva, gušterače, želuca i neke druge lokalizacije.
Prema podacima dostupnim u literaturi, praktički nije bilo lokalizacije tumora koja se ne bi otkrila u slučajevima LNG-a “tumorske prirode”. Uzimajući u obzir vjerojatnost prisutnosti tumora bilo koje lokalizacije u LNG-u, onkološka pretraga u ovih bolesnika trebala bi biti usmjerena ne samo na najosjetljivije "tumorske mete", već i na druge organe i tkiva.
Glavne poteškoće u pravodobnom prepoznavanju tumorskog procesa u bolesnika s LNG-om obično su posljedica minimalnih lokalnih manifestacija ili njihove odsutnosti. Osim toga, onkološka pretraga često se odgađa zbog prevladavajućeg stava liječnika o vrućici kao manifestaciji uglavnom infektivnog procesa, u vezi s kojim se dosljedno propisuju antibakterijski lijekovi koji ne utječu na temperaturu.
U nekim slučajevima, ideja o tumoru u LNG-u može se sugerirati takvim nespecifičnim sindromima kao što su nodozni eritem(osobito rekurentni), hipertrofična osteoartropatija, migratorni tromboflebitis i neki drugi. Nažalost, ovi znakovi nisu uvijek ispravno procijenjeni i tek retrospektivno tretirani kao paraneoplastični.
Mehanizam povišene tjelesne temperature tijekom tumorskih procesa vjerojatno je povezan s produkcijom raznih pirogenih tvari (interleukin-1 i dr.) od strane tumorskog tkiva, a ne s raspadanjem ili perifokalnom upalom.
Jedan od prvih znakova učinkovitosti liječenja nakon početka terapije citostaticima za pojedine hemoblastoze, poput limfogranulomatoze ili kirurškog odstranjivanja tumora, jest normalizacija temperature. Također nije isključena proizvodnja pirogenih limfokina od strane limfocita koji se aktiviraju kao odgovor na razvoj tumorskog procesa. Vrućica ne ovisi o veličini tumora i može se promatrati i kod raširenog tumorskog procesa i kod bolesnika s jednim malim tumorskim čvorom. S tim u vezi, prikladno je spomenuti slučaj LNG-a kod našeg promatranog bolesnika s feokromoblastomom, koji je otkriven tek pri postmortalnom histološkom pregledu nadbubrežne žlijezde.
Onkološka pretraga u bolesnika s LNG-om treba uključivati ​​neinvazivne metode pregleda (ultrazvuk, kompjutorizirana tomografija, nuklearna magnetska rezonancija), radioizotopsko skeniranje limfnih čvorova, kostura, organa trbušne šupljine, punkcijske biopsije, endoskopske metode, uključujući laparoskopiju i, ako je potrebno, dijagnostičku laparotomiju. Imunološki testovi bi se trebali koristiti za identifikaciju nekih specifičnih tumorskih markera, posebno o-fetoprotein (primarni rak jetre), CA 19-9 (rak gušterače), CEA (rak debelog crijeva), PSA (rak prostate).
Identifikacija gore navedenih markera omogućit će ciljaniju dijagnostičku pretragu kako bi se isključila tumorska bolest.

Sistemske bolesti

Ova skupina bolesti je treći najčešći uzrok LNG-a i zastupljena je uglavnom bolestima kao što su sistemski eritematozni lupus (SLE), reumatoidni artritis, Stillova bolest u odraslih, različiti oblici sistemskih vaskulitisa (nodularni arteritis, temporalni arteritis itd.), tzv. križni sindromi (preklapanja).
Uobičajeni dijagnostički znakovi navedenih bolesti nisu dovoljno izraženi ili ih nema u febrilnim nastupima SLE i drugih sistemskih vaskulitisa, kada vrućica prethodi pojavi artikularnog sindroma ili drugih sistemskih poremećaja. U takvim situacijama, sumnja na sustavnu patologiju, koja određuje smjer dijagnostičke pretrage, može se pojaviti tijekom dinamičkog praćenja bolesnika nakon identifikacije drugih kliničkih i laboratorijskih znakova. Pritom je važno ispravno procijeniti sve simptome koji se čine nespecifičnima ili su obično povezani sa samom temperaturom (mijalgija, slabost mišića, glavobolja i tako dalje.). Dakle, kombinacija ovih simptoma s vrućicom, osobito s povećanjem ESR-a, daje razlog za sumnju na bolesti kao što su dermatomiozitis (polimiozitis), reumatska polimijalgija, temporalni arteritis. Polymyalgia rheumatica može rani stadiji manifestna vrućica u kombinaciji s bolovima u proksimalnim dijelovima ramena i zdjeličnog obruča. Treba obratiti pozornost na stariju i senilnu dob pacijenata, nagli porast ESR-a. Reumatska polimijalgijačesto u kombinaciji sa temporalni arteritis, karakterizira pojava lokaliziranih glavobolja, zadebljanje temporalnih arterija s slabljenjem ili odsutnošću njihove pulsacije. Provjera dijagnoze moguća je uz pomoć biopsije tzv. temporalnog kompleksa, nakon čijeg primitka je moguće pregledati kožu, mišićno tkivo i temporalnu arteriju. Uz veliku vjerojatnost bolesti, moguće je probno liječenje glukokortikoidima u malim dozama (15-20 mg / dan).
Učinkovitost potonjeg u ovoj patologiji je toliko specifična da može imati dijagnostičku vrijednost. Istodobno, treba izbjegavati primjenu glukokortikoida kao probnog liječenja bez dovoljno potkrijepljene sumnje na postojanje sistemske bolesti.
Kao uzrok dugotrajne groznice, češće su počeli dijagnosticirati Stillova bolest kod odraslih- bolest s manje definiranim nosološkim okvirom i bez specifičnih laboratorijskih znakova.
Uz vrućicu, obvezni simptomi su artritis (ili artralgija u debiju), makulopapularni osip, neutrofilna leukocitoza. Često postoje faringitis, limfadenopatija, povećanje slezene, serozitis, mialgija. Reumatoidni i antinuklearni faktori su odsutni. Ovaj kompleks simptoma navodi na sumnju na razne infekcije, sepsu i propisuje masivno liječenje antimikrobna terapija, što se pokazalo neučinkovitim. Dijagnoza se radije postavlja isključivanjem infekcija i drugih sistemskih bolesti.
Među uzrocima LNG ostaje relevantan reumatska groznica s odsutnošću mikroorganizama u krvi (abakterijski endokarditis) i promjenom auskultatornih simptoma. Vrućica je otporna na antibiotike, ali se može liječiti salicilatima i glukokortikoidima.

Druge bolesti

Ova heterogena skupina uključuje najrazličitije u etiologiji, metodama dijagnostike, liječenja i prognoze bolesti. Prema mnogim autorima, LNG u određenog broja pacijenata može biti temeljen na bolestima kao što su Crohnova bolest, ulcerozni kolitis, divertikulitis, tireoiditis, granulomatozne bolesti (sarkoidoza, granulomatozni hepatitis), tromboflebitis vena nogu i zdjelice, plućna embolija, nespecifični perikarditis, benigni peritonitis (periodična bolest), kronični alkoholni hepatitis i niz drugih bolesti. Osobitost ovih bolesti, raznolikog podrijetla, je atipičan tijek, koji se manifestira uglavnom febrilnim sindromom bez jasno izraženih organskih simptoma, što otežava dešifriranje prirode LNG-a.

Vaskularne tromboze

U nekih bolesnika vrućica može biti jedina ili jedna od glavnih manifestacija tromboflebitisa dubokih vena ekstremiteta, zdjelice ili rekurentne plućne embolije. Takve se situacije češće javljaju nakon poroda, prijeloma kostiju, kirurških intervencija, u prisutnosti intravenskih katetera, u bolesnika s fibrilacijom atrija, zatajenjem srca. Kod duboke venske tromboze, kvalificirana Doppler studija odgovarajućih žila može imati određenu dijagnostičku vrijednost. Heparin je u stanju potpuno zaustaviti ili smanjiti temperaturu unutar 48-72 sata, dok antibiotici nisu učinkoviti. Imajući ovo na umu, ako sumnjate ovu patologiju moguće je propisati probno liječenje heparinom čiji učinak može imati dijagnostičku vrijednost i odrediti daljnje upravljanje bolestan.

Upala štitnjače

U gotovo svim publikacijama, među bolestima otkrivenim u LNG-u, postoje izolirani slučajevi tireoiditisa, posebno njegovih subakutnih oblika. Uobičajeni za subakutni tireoiditis lokalni simptomi i znakovi disfunkcije štitnjače u tim situacijama nisu vodeći. Odsutnost ili slaba težina sindroma boli u početku ne dopušta liječniku da ovu bolest uključi u raspon dijagnostičkih pretraga. S tim u vezi, pregledu štitnjače (pregled, palpacija) ne posvećuje se uvijek dovoljna pozornost, čime bi se mogao odrediti smjer dijagnostičke pretrage. Ponekad je moguće dobiti informaciju (često retrospektivno) o kratkotrajnoj boli ili nelagodi u vratu. Za isključivanje tiroiditisa u slučajevima LNG-a, može biti korisno ultrazvučni postupakštitnjača, snimka.

narkomanske groznice

Groznica zauzima 3-5% u strukturi neželjene reakcije na lijekove, a često je to jedina ili glavna komplikacija.
Vrućice izazvane lijekovima mogu se javiti u različitim vremenskim razmacima (dani, tjedni) nakon primjene lijeka i nemaju nikakve specifične znakove koji bi ih razlikovali od vrućica drugog porijekla. Jedini znak ljekovite prirode groznice treba smatrati njezin nestanak nakon povlačenja sumnjivog lijeka.
Normalizacija temperature ne događa se uvijek u prvim danima, ali često nekoliko dana nakon povlačenja, osobito kod kršenja metabolizma lijeka, odgođenog izlučivanja lijeka, kao i oštećenja bubrega i jetre. Međutim, u većini slučajeva, ako vrućica potraje tjedan dana nakon prekida uzimanja lijeka, ljekovita priroda vrućice postaje malo vjerojatna.
Najčešće se povišena tjelesna temperatura javlja kod primjene sljedećih skupina lijekova:
- antimikrobna sredstva (penicilini, cefalosporini, tetraciklini, izoniazid, nitrofurani, sulfonamidi, amfotericin B);
- citotoksični lijekovi (bleomicin, asparaginaza, prokarbazin);
- lijekovi za kardiovaskularni sustav (alfametildopa, kinidin, prokainamid, hidralazin);
- lijekovi koji djeluju na središnji živčani sustav (difenilhidantoin, karbamazepin, klorpromazin, haloperidol, tioridazin);
- protuupalni lijekovi (aspirin, ibuprofen, tolmetin);
- razne skupine lijekova, uključujući jod, antihistaminike, klofibrat, alopurinol, levamisol, metoklopramid, cimetidin itd.

Umjetne groznice

Umjetne vrućice nastaju rukovanjem termometrom, kao i gutanjem ili ubrizgavanjem pod kožu u mokraćni sustav raznih tvari s pirogenim svojstvima. U takvim situacijama najčešće je riječ o posebnom tipu mentalni poremećaji s hipohondričnim manifestacijama, koje karakterizira bolna koncentracija na stanje vlastitog zdravlja, pažljivo pažljivo promatranje i najmanjih promjena u dobrobiti i stanju (tjelesna temperatura, veličina krvni tlak, rad crijeva itd.). Takve bolesnike karakterizira određeni tip ponašanja koji je teško objasniti s općeprihvaćenog stajališta, primjerice želja za višestrukim pretragama, često invazivnim (neki bolesnici inzistiraju na kirurškim zahvatima). Pacijenti vjeruju da su osumnjičeni za simulaciju, podcjenjuju težinu svog stanja, težinu i opasnost bolesti. Možda u tom pogledu nastoje pokazati očitije i objektivnije znakove bolesti, poput groznice, krvarenja, čime pokušavaju privući pozornost liječnika. Opisano ponašanje ne treba promatrati kao simulaciju ili pogoršanje koje se u pravilu može dogoditi među određenom kategorijom zdravih ljudi koji svjesno s određenom svrhom (oslobođenje od vojne obveze, kaznena odgovornost) nastoje osigurati da liječnik ima dojam da postoji neka ili bolesti.
U svim slučajevima, ako se sumnja na artificijelnu vrućicu, radi njezine objektivizacije potrebno je izmjeriti temperaturu u prisutnosti medicinskog osoblja, istodobno izmjeriti oralnu i rektalnu temperaturu (koja je obično 0,5°C viša od oralne temperature). Skreće se pozornost na odstupanje između krivulje temperature i pulsa, kao i na relativno zadovoljavajuće stanje i nisku emocionalnost takvih pacijenata, unatoč očitoj težini bolesti. Potrebno je pažljivo pregledati kožu kako bi se utvrdili mogući infiltrati, tragovi "tajnih" injekcija koje pacijenti sami rade.
Većina pacijenata u ovoj kategoriji su mlade ili sredovječne žene, često medicinski radnici ili ljudi "blizu medicine", često na bolničkim pregledima, koji imaju skupinu invaliditeta. Pomoć u dekodiranju LNG-a može pružiti ispitivanje drugih, posebno susjeda na odjelu (poznati su slučajevi korištenja termometra kod pacijenata s pravom groznicom). Mora se imati na umu da pacijenti često mogu potaknuti rođake i pridružiti im se u aktivnoj potrazi za bolešću. Stoga treba biti kritičan prema svim informacijama koje dobijemo od rodbine. O liječenju ove kategorije pacijenata potrebno je razgovarati s psihijatrom (nije važno samo službeno planirano savjetovanje), takvi pacijenti trebaju biti pod njihovim nadzorom.

Periodične groznice

U nekim slučajevima LNG može biti periodičan, tj. razdoblja porasta temperature izmjenjuju se s intervalima bez vrućice. Periodične vrućice mogu se primijetiti u mnogim bolestima različite prirode (limfogranulomatoza, sistemske bolesti itd.), A učestalost nije određujuća značajka koja omogućuje dešifriranje prirode groznice. Međutim, u nekim situacijama učestalost vrućice u nedostatku drugih specifičnih manifestacija može biti ključni znak koji određuje smjer dijagnostičke pretrage. U prisutnosti rekurentnog LNG-a može se posumnjati na najmanje tri bolesti.
Periodične bolesti (obiteljska mediteranska groznica, benigni poliserozitis, periodični peritonitis) - genetska bolest, koji pogađa određene nacionalno-etničke skupine (Armenci, Židovi) i manifestira se kao znakovi infektivne i upalne lezije seroznih membrana (peritoneum, pleura, perikard).
Bolest može biti komplicirana amiloidozom s razvojem zatajenja bubrega.
Periodična groznica (Reimanova bolest), za razliku od periodične bolesti, nije praćena poliserozitisom i amiloidozom. Glavni klinički znakovi su periodički porasti temperature nekoliko dana, popraćeni zimicom, mijalgijom, prolaznim povećanjem ESR i povećanjem aktivnosti alkalne fosfataze.
Trajanje razdoblja bez vrućice kreće se od nekoliko tjedana do nekoliko mjeseci, a ukupno trajanje febrilnih epizoda doseže nekoliko godina. Za svakog pacijenta, porast temperature ima svoju strogu periodičnost. Bolest se u pravilu odvija stereotipno, bez promjene karaktera. Ne promatraju se komplikacije i transformacija u maligne oblike. Groznica se može zaustaviti nesteroidnim protuupalnim lijekovima, imenovanje glukokortikoida nije potrebno.
Periodične (cikličke) neutropenije karakterizira značajno smanjenje broja neutrofilni granulociti u perifernoj krvi, što se klinički očituje vrućicom, a često i pustularnim lezijama kože, stomatitisom, upalom pluća. Uz granulocitopeniju povećava se broj monocita i eozinofila. U koštanoj srži tijekom neutropenije, sazrijevanje neutrofila na stadiju promijelocita je poremećeno i povećava se broj monocita. Svaki pacijent ima svoj stalni ritam cikličnosti neutropenije - od 2-3 tjedna do 2-3 mjeseca, iako postoje i oblici bez stroge periodičnosti. Bolest se nasljeđuje autosomno recesivno.

Nedešifrirane groznice

Među bolesnicima s LNG-om ima pacijenata kod kojih unatoč temeljitom pregledu nije moguće potvrditi dijagnozu. Učestalost vrućica koje se ne dešifriraju nakon pregleda varira, prema različitim izvorima, od 5 do 26% i očito je određena nizom čimbenika (osobine i priroda bolesti, razina pregleda, primjerenost i informativnost testa). korištene metode itd.). Vjeruje se da bi oko 90% svih slučajeva LNG-a trebalo biti dešifrirano. Prema katamnezi, u nekim slučajevima groznica spontano nestaje i više se ne ponavlja. Najvjerojatnije je u takvim situacijama riječ o raznim zaraznim i upalnim bolestima, koje iz mnogo razloga nisu provjerene. Moguće je da su se neki pacijenti spontano oporavili od TBC-a.
Takvo izlječenje je manje vjerojatno u bolesnika s neprepoznatim tumorima ili sistemskim vaskulitisom. Treba imati na umu da postoje takozvane periodične vrućice s dugim razdobljem bez vrućice.
U tom slučaju nakon dužeg vremena može doći do ponovne pojave vrućice, koju liječnik smatra novom bolešću. U nekim slučajevima dijagnoza nedešifriranih vrućica postaje moguća samo uz dugotrajno promatranje pacijenata, kada se pojave neki dodatni znakovi. Stoga su pacijenti s nedešifriranim LNG-om podložni pažljivom dinamičkom promatranju. Ako uzrok groznice ostane nejasan, to se mora odraziti u medicinskoj dokumentaciji. U takvim je situacijama dijagnoza LNG-a, paradoksalno, opravdanija od umjetno izmišljenih dijagnoza poput upale pluća, kronični pijelonefritis i niz drugih. Štoviše, u XVI odjeljku ICD-a 9. revizije (simptomi, znakovi i netočno označena stanja) postoji naslov "groznica neobjašnjivog uzroka".

Algoritam dijagnostičke pretrage za LNG

U svakom konkretnom slučaju LNG-a treba razviti individualni algoritam dijagnostičke pretrage koji omogućuje ciljano ispitivanje pomoću najinformativnijih metoda u ovoj situaciji (vidi shemu dijagnostičke pretrage LNG-a).
Da bi se razvio optimalan način dešifriranja prirode LNG-a, prije svega je potrebno izolirati dodatni klinički i laboratorijski znak kod svakog pacijenta na temelju početnog pregleda i podataka iz općeprihvaćene (rutinske) laboratorijske studije. Dakle, uz groznicu, zglobni sindrom, serozitis, anemiju, limfadenopatiju i druge znakove mogu se promatrati. U tom slučaju groznica se može kombinirati s jednim ili više gore navedenih simptoma. Pritom je važno znati ne samo prepoznati, već i ispravno protumačiti dodatne kliničke i laboratorijske znakove od kojih neki mogu biti ključni u dešifriranju prirode LNG-a (dijastolički šum u točki U, agranulocitoza itd.). .), dok su ostali nespecifični i nemaju dijagnostičku vrijednost (tahikardija, glavobolja, proteinurija).
Identifikacija dodatnih kliničkih i laboratorijskih znakova u bolesnika s LNG-om omogućuje nam sužavanje raspona sumnjivih bolesti i provođenje ciljane dijagnostičke pretrage. Smjer dijagnostičke pretrage određen je prirodom navodne bolesti ili skupine sindromski sličnih bolesti, tj. preliminarna dijagnostička hipoteza. Potonji omogućuje opravdanje najinformativnijeg u ovoj situaciji dijagnostički testovi potvrđujući (ili odbacujući) preliminarnu hipotezu. Dakle, pretpostavka SLE zahtijeva određivanje antinuklearnog faktora i antitijela na DNA u krvi, ako se sumnja na infektivni endokarditis, prvo se radi ehokardiografska studija, a za potvrdu navodne primarni karcinom jetra - krvni test za prisutnost specifičnih tumorskih markera. Treba težiti tome da pacijent s LNG-om bude podvrgnut ne totalnom, već selektivnom pregledu u skladu s kliničkom situacijom. Redoslijed izvođenja različitih studija određen je prirodom identificiranih dodatnih značajki, sadržajem dijagnostičkih informacija, dostupnošću, stupnjem invazivnosti i isplativosti metode. Valja napomenuti da dosljedna primjena metoda "sve veće" složenosti, informativnosti i invazivnosti nije uvijek opravdana.
U nekim situacijama, čak iu početnim fazama pregleda, invazivne metode mogu biti najinformativnije, na primjer, biopsija limfnog čvora s nejasnom limfadenopatijom ili laparoskopija s kombinacijom vrućice s ascitesom. Ovakav pristup je opravdaniji jer skraćuje vrijeme pregleda, izbjegava nepotrebna istraživanja raznih jatrogenih komplikacija, au konačnici se ispostavlja i ekonomičnijim. Glavni kriterij za odabir jedne ili druge metode ispitivanja je mogućnost dobivanja maksimalne dijagnostičke informacije, čak i ako to zahtijeva invazivnu i skupu metodu.

Približna shema dijagnostičke pretrage za LNG

S tim u vezi, prikladno je prisjetiti se prispodobe o pljačkašu, koji je na pitanje zašto pljačka banke, s pomalo zbunjenošću odgovorio: "Zato što ima novca."
U procesu dijagnostičke pretrage LNG-a nije manje važna ispravna interpretacija podataka dodatnih pretraga, jer pogrešna interpretacija dobivenih rezultata može, s jedne strane, dovesti do pogrešne dijagnoze, as druge strane dodatno otežati dijagnostička pretraga. Izvor pogrešaka može biti, posebice, pogrešna interpretacija podataka mikrobioloških pretraga krvi (lažno negativni rezultati u bolesnika sa sepsom, lažno pozitivni rezultati u odsutnosti), zračenje i radioizotopne metode, imunološke pretrage krvi (protutijela na određene infektivne sredstva, tumorski markeri) i druge metode. Pri interpretaciji dobivenih rezultata potrebno je voditi računa o osjetljivosti, specifičnosti i dijagnostičkoj učinkovitosti metode.
Posebne poteškoće u dešifriranju prirode LNG-a predstavljaju slučajevi izolirane vrućice, kada primarni rutinski pregled ne uspije identificirati dodatne kliničke i laboratorijske znakove koji određuju smjer dijagnostičke pretrage. U takvim situacijama, dodatna anketa je neselektivna i ima za cilj identificirati neke ključne dodatne značajke za naknadno ciljano istraživanje. Prema nekim izvješćima, vrućica u kombinaciji s drugim znakovima češće se opaža kod infekcija, a izolirana vrućica kod tumora i sistemske bolesti.

Pitanja o liječenju (liječiti ili ne liječiti?)

Pitanje uputnosti i valjanosti propisivanja liječenja pacijentima s LNG-om prije njegovog dekodiranja ne može se jednoznačno riješiti i treba ga razmotriti pojedinačno, ovisno o specifičnoj situaciji.
U većini slučajeva, kada je stanje stabilno, liječenje treba prekinuti. Najveće iskušenje za liječnika da prepisuje antibiotska terapija, a u nedostatku učinka i uz nejasnu situaciju, glukokortikoidni hormoni. Često izbor jedne ili druge skupine lijekova nema strogo kliničko opravdanje i provodi se empirijski. Takav empirijski pristup liječenju vjerojatno treba smatrati neprihvatljivim. Istodobno, u nekim situacijama, ako je nemoguće potvrditi preliminarnu dijagnostičku hipotezu, može se raspravljati o propisivanju probnog liječenja kao jedne od metoda "diagnosis ex juvantibus". To se prvenstveno odnosi na probnu terapiju tuberkulostaticima. U drugim slučajevima može biti opravdano propisati heparin za sumnju na duboki venski tromboflebitis ili plućnu emboliju, antibiotike koji se nakupljaju u koštanom tkivu (linokozamini, fluorokinoloni) za sumnju na osteomijelitis. Imenovanje glukokortikoida kao probne terapije zahtijeva posebnu brigu (tuberkuloza, gnojne bolesti trbušne šupljine!) I mora imati svoju logiku. Primjena glukokortikoida može biti opravdana u slučajevima kada njihov učinak može imati dijagnostičku vrijednost, na primjer, u slučaju sumnje na reumatsku polimijalgiju, Stillovu bolest, subakutni tireoiditis. Međutim, treba imati na umu da glukokortikoidi mogu smanjiti ili eliminirati vrućicu kod limfoproliferativnih tumora.

Književnost:

1. Petersdorf RG. Groznica nepoznatog porijekla. Medicina 1961;40-7.
2. Brusch JL., Weinstein L. Groznica nepoznatog porijekla. Med Clin No Amer 1988;72(5):1247-57.
3. Petersdorf RC. FUO. Ponovno posjetio starog prijatelja. Arch Int Med 1992;152:21-3.
4. Schafu Ch., Kirsh W. Unklares Fieber. Internist 1994;35(4):415-23.
5. Vorobyov A.I., Brilliant M.D. Hipertermija na internoj klinici// Ter. arh. - 1981. - br.10. - S. 4-14.
6. Dvoretsky L.I. Groznica nepoznatog porijekla u klinici za interne bolesti. M., 1997. (monografija).
7. Petersson T. Groznica nejasnog porijekla. Naknadna istraga 88 slučajeva. Acta Med Scand 1962;171(5):575-9.
8. Shinichi Sh., Imamura A., Imai G., Igarashi A. Groznica nepoznatog podrijetla: Pregled 80 bolesnika iz područja Shivetsu u Japanu od 1966.-1992.
9. Kazanjian PH. FUO: pregled 86 pacijenata liječenih u javnoj bolnici. Clin Infect Dis 1992;15(6):968-74.
10. Molavi A., Weinstein L. Trajna zbunjujuća pireksija: neki komentari o etiologiji i dijagnozi. Med Clin N Amer 1970;54(3):79-96.
11. Knockaert DP. Klinička vrijednost galija 67 u evaluaciji FUO. Clin Infect Dis 1994;18:601-5.
12. Vinogradova O.M., Tareev E.M., Solovieva A.P. Grozničave maske zloćudnih tumora// Ter. arh. -. 1985. - br. 6. - S. 199-124.
13. Didkovsky N.A., Dvoretsky L.I. O vrućicama nepoznatog podrijetla u praksi terapeuta // Sov. med. - 1980. - br.9. - S. 65-70.
14. Suchkov A.V., Saveliev A.I., Fumkina E.I. Pitanja diferencijalne dijagnoze u sindromu groznice nepoznatog podrijetla u klinici internih bolesti // Ter. arh. - 1981. - br. 7. -IZ. 58-61 (prikaz, ostalo).
15. Lafaix Ch., Cadoz M., Lamotte J. Ch., Canuel Ch. Approche diagnostique des fievres au long cours (a propos de 72 cas). Ann Med Int 1977;128(2):99-106.
16. Dvoretsky L.I., Maracheva A.A. Tikhomirova A.Yu. Febrilna maska ​​feokromocitoma // Wedge. gerontol. - 1998. - br.1. - S. 56-8.
17. Winckelmann G., Lutke J., Lohner J. Uber 6 Monate bestehendes rezidivierendes Fieber ungeklarter Ursache. Berichtuber 85 Patienten. Dtch med Wschr 1982;107(26):1003-7.
18. Luschner M.W., Alexander JF. Prirodna povijest alkoholnog hepatitisa. Am J Dig Dis 1971;16(6):481-6.
19. Mackowiak Ph., Lemaistre Ch.F. Narkomanska groznica: kritička procjena konvencionalnih koncepata. Ann Int Med 1987;106(5):728-33.
20. Lipsky BA, Hirschmann JV, Medikamentna groznica. JAMA 1981;245(8);851-85.
21. Reiman H.A. McCloskey RV. Periodična groznica. dijagnostičkih i terapijskih problema. JAMA 1974;228(13):1662-4.


Groznica nepoznatog porijekla (sin. LNG, hipertermija) je klinički slučaj u kojem povećane stope voditelj tjelesne temperature ili samo klinički znak. Ovo stanje se kaže kada vrijednosti traju 3 tjedna (u djece - duže od 8 dana) ili više.

Mogući uzroci mogu biti onkološki procesi, sistemske i nasljedne patologije, predoziranje lijekovima, zarazne i upalne bolesti.

Kliničke manifestacije često su ograničene na povećanje temperature do 38 stupnjeva. Ovo stanje može biti popraćeno zimicom, pojačanim znojenjem, napadima astme i bolovima različite lokalizacije.

Predmet dijagnostičke pretrage je temeljni uzrok pa se od bolesnika traži širok raspon laboratorijske i instrumentalne procedure. Potrebne su primarne dijagnostičke mjere.

Algoritam terapije odabire se pojedinačno. Uz stabilno stanje pacijenta, liječenje uopće nije potrebno. U teškim slučajevima koristi se probni režim, ovisno o navodnom patološkom provokatoru.

Prema međunarodna klasifikacija bolesti desete revizije, groznica nepoznatog porijekla ima svoju šifru. ICD-10 kod je R50.

Etiologija

Stanje groznice koje ne traje duže od 1 tjedna ukazuje na infekciju. Pretpostavlja se da je dugotrajna groznica povezana s tijekom bilo koje ozbiljne patologije.

Groznica nepoznatog porijekla kod djece ili odraslih može biti posljedica predoziranja lijekovima:

  • antimikrobna sredstva;
  • antibiotici;
  • sulfonamidi;
  • nitrofurani;
  • protuupalni lijekovi;
  • lijekovi koji su propisani za bolesti gastrointestinalnog trakta;
  • lijekovi za kardiovaskularni sustav;
  • citostatici;
  • antihistaminici;
  • pripravci joda;
  • tvari koje utječu na CNS.

Ljekovita priroda nije potvrđena u onim slučajevima kada, unutar 1 tjedna nakon prekida uzimanja lijeka, vrijednosti temperature ostaju visoke.

Klasifikacija

Na temelju prirode tijeka, vrućica nepoznatog porijekla je:

  • klasično - na pozadini patologija poznatih znanosti;
  • nozokomijalni - javlja se kod osoba koje su u jedinici intenzivne njege dulje od 2 dana;
  • neutropenijski - postoji smanjenje broja neutrofila u krvi;
  • Povezano s HIV-om.

Prema stupnju povećanja temperature u LNG-u događa se:

  • subfebrile - varira od 37,2 do 37,9 stupnjeva;
  • febrilna - je 38–38,9 stupnjeva;
  • piretik - od 39 do 40,9;
  • hiperpiretik - iznad 41 stupnja.

Prema vrsti promjena vrijednosti razlikuju se sljedeće vrste hipertermije:

  • konstantno - dnevne fluktuacije ne prelaze 1 stupanj;
  • opuštajuće - varijabilnost tijekom dana je 1-2 stupnja;
  • povremeni - postoji izmjena normalnog stanja s patološkim, trajanje je 1-3 dana;
  • užurbano - postoje oštri skokovi u pokazateljima temperature;
  • valoviti - pokazatelji termometra postupno se smanjuju, nakon čega se ponovno povećavaju;
  • izopačen - pokazatelji su veći ujutro nego navečer;
  • pogrešno - nema uzoraka.

Trajanje vrućice nepoznatog porijekla može biti:

  • akutni - ne traje duže od 15 dana;
  • subakutni - interval je od 16 do 45 dana;
  • kronični - više od 1,5 mjeseca.

Simptomi

Glavni, au nekim slučajevima i jedini simptom groznice nepoznatog podrijetla je povećanje tjelesne temperature.

Osobitost ovog stanja je da se patologija može odvijati potpuno asimptomatski ili s izbrisanim simptomima dugo vremena.

Glavne dodatne manifestacije:

  • bolovi u mišićima i zglobovima;
  • vrtoglavica;
  • osjećaj nedostatka zraka;
  • povećati brzina otkucaja srca;
  • zimica;
  • pojačano znojenje;
  • bol u srcu, u križima ili u glavi;
  • nedostatak apetita;
  • poremećaj stolice;
  • mučnina i povračanje;
  • slabost i slabost;
  • česte promjene raspoloženja;
  • jaka žeđ;
  • pospanost;
  • bljedilo kože;
  • smanjenje performansi.

Vanjski znakovi javljaju se i kod odraslih i kod djece. Međutim, u drugoj kategoriji bolesnika, ozbiljnost popratnih simptoma može biti mnogo veća.

Dijagnostika

Da bi se utvrdio uzrok groznice nepoznatog podrijetla, potrebno je sveobuhvatno ispitivanje pacijenata. Prije provedbe laboratorijskih i instrumentalnih studija potrebne su primarne dijagnostičke mjere koje provodi pulmolog.

Prvi korak u postavljanju točne dijagnoze uključuje:

  • proučavanje povijesti bolesti - za traženje kroničnih bolesti;
  • prikupljanje i analiza povijesti života;
  • temeljit fizički pregled pacijenta;
  • slušanje osobe s fonendoskopom;
  • mjerenje temperaturnih vrijednosti;
  • detaljan pregled bolesnika kod prve pojave glavnog simptoma i ozbiljnosti popratnih vanjske manifestacije i hipertermija.

Laboratorijska istraživanja:

  • opće kliničke i biokemijske analize krv;
  • mikroskopsko ispitivanje izmeta;
  • opća analiza urina;
  • bakterijska kultura svih ljudskih bioloških tekućina;
  • hormonske i imunološke pretrage;
  • bakterioskopija;
  • serološke reakcije;
  • PCR testovi;
  • Mantoux test;
  • Testovi na AIDS i.

Instrumentalna dijagnostika vrućice nepoznatog podrijetla uključuje sljedeće postupke:

  • radiografija;
  • CT i MRI;
  • skeniranje koštanog sustava;
  • ultrazvuk;
  • EKG i ehokardiografija;
  • kolonoskopija;
  • punkcija i biopsija;
  • scintigrafija;
  • denzitometrija;
  • EFGDS;
  • MSCT.

Potrebne su konzultacije specijalista iz različitih područja medicine, na primjer, gastroenterologije, neurologije, ginekologije, pedijatrije, endokrinologije itd. Ovisno o tome kojem liječniku se pacijent obraća, mogu se propisati dodatni dijagnostički postupci.

Diferencijalna dijagnoza je podijeljena u sljedeće glavne podskupine:

  • zarazne i virusne bolesti;
  • onkologija;
  • autoimune bolesti;
  • sustavni poremećaji;
  • druge patologije.

Liječenje

Kada je stanje osobe stabilno, stručnjaci preporučuju suzdržavanje od liječenja groznice nepoznatog podrijetla kod djece i odraslih.

U svim ostalim situacijama provodi se probna terapija, čija će se bit razlikovati ovisno o navodnom provokatoru:

  • s tuberkulozom, propisane su tvari protiv tuberkuloze;
  • infekcije se liječe antibioticima;
  • virusne bolesti eliminirati uz pomoć imunostimulansa;
  • autoimuni procesi - izravna indikacija za uporabu glukokortikoida;
  • za bolesti gastrointestinalnog trakta, uz lijekove, propisana je dijetalna terapija;
  • kada se otkriju maligni tumori kirurška intervencija, kemoterapija i radioterapija.

Ako se sumnja na medicinski LNG, lijekove koje pacijent uzima treba prekinuti.

Što se tiče liječenja narodni lijekovi, mora se dogovoriti s liječnikom - ako se to ne učini, nije isključena mogućnost pogoršanja problema, povećava se rizik od komplikacija.

Prevencija i prognoza

Kako bi se smanjila vjerojatnost razvoja patološko stanje potrebno je pridržavati se preventivnih preporuka usmjerenih na sprječavanje pojave mogućeg provokatora bolesti.

Prevencija:

  • dirigiranje Zdrav stil životaživot;
  • potpuni i Uravnotežena prehrana;
  • izbjegavanje utjecaja stresnih situacija;
  • sprječavanje bilo kakvih ozljeda;
  • trajno ojačanje imunološki sustav;
  • uzimanje lijekova u skladu s preporukama kliničara koji ih je propisao;
  • rana dijagnoza i potpuno liječenje bilo koje patologije;
  • redovito prolazak kompletnog preventivnog pregleda u zdravstvenoj ustanovi s posjetom svim stručnjacima.

Vrućica nepoznatog porijekla ima dvosmislenu prognozu, koja ovisi o temeljnom uzroku. Potpuna odsutnost terapije puna je razvoja komplikacija jedne ili druge osnovne bolesti, koja često završava smrću.

Je li sve točno u članku sa medicinski punkt vizija?

Odgovarajte samo ako imate dokazano medicinsko znanje

Pod, ispod groznica nepoznatog porijekla(LNG) odnosi se na kliničke slučajeve karakterizirane perzistentnim (više od 3 tjedna) porastom tjelesne temperature iznad 38 °C, što je glavni ili čak jedini simptom, dok uzroci bolesti ostaju nejasni, unatoč intenzivnom pregledu (od strane konvencionalne i dodatne laboratorijske metode). Groznica nepoznatog porijekla može biti posljedica infektivnih i upalnih procesa, onkološke bolesti, metaboličke bolesti, nasljedna patologija, sistemske bolesti vezivnog tkiva. Dijagnostički zadatak je identificirati uzrok povećanja tjelesne temperature i uspostaviti točnu dijagnozu. U tu svrhu provodi se opsežan i sveobuhvatan pregled pacijenta.

MKB-10

R50 Groznica nepoznatog porijekla

Opće informacije

Pod, ispod groznica nepoznatog porijekla(LNG) odnosi se na kliničke slučajeve karakterizirane perzistentnim (više od 3 tjedna) porastom tjelesne temperature iznad 38 °C, što je glavni ili čak jedini simptom, dok uzroci bolesti ostaju nejasni, unatoč intenzivnom pregledu (od strane konvencionalne i dodatne laboratorijske metode).

Termoregulacija tijela provodi se refleksno i pokazatelj je općeg zdravstvenog stanja. Pojava vrućice (> 37,2°C s aksilarnim mjerenjem i > 37,8°C s oralnim i rektalnim mjerenjem) povezana je s odgovorom, zaštitnom i adaptacijskom reakcijom tijela na bolest. Vrućica je jedan od najranijih simptoma mnogih (ne samo zaraznih) bolesti, kada još nisu uočene druge kliničke manifestacije bolesti. To uzrokuje poteškoće u dijagnosticiranju ovog stanja. Potrebna su opsežnija dijagnostička ispitivanja kako bi se utvrdili uzroci vrućice nepoznatog podrijetla. Početak liječenja, uključujući ispitivanje, prije utvrđivanja pravi razlozi LNG se propisuje strogo individualno i određuje se određenim kliničkim slučajem.

Uzroci i mehanizam razvoja vrućice

Vrućica koja traje manje od 1 tjedna obično prati razne infekcije. Vrućica koja traje dulje od 1 tjedna najvjerojatnije je posljedica neke ozbiljne bolesti. U 90% slučajeva groznica je uzrokovana raznim infekcijama, malignim novotvorinama i sustavnim lezijama vezivnog tkiva. Neobjašnjiva groznica može biti uzrokovana atipični oblik uobičajena bolest, u nekim slučajevima uzrok povećanja temperature ostaje nejasan.

Mehanizam povećanja tjelesne temperature kod bolesti praćenih vrućicom je sljedeći: egzogeni pirogeni (bakterijske i nebakterijske prirode) utječu na termoregulacijski centar u hipotalamusu preko endogenog (leukocitarnog, sekundarnog) pirogena, proteina niske molekularne mase koji se stvara u tijelo. Endogeni pirogen utječe na termoosjetljive neurone hipotalamusa, što dovodi do nagli porast stvaranje topline u mišićima, što se očituje zimicom i smanjenjem prijenosa topline zbog vazokonstrikcije kože. Također je eksperimentalno dokazano da različiti tumori (limfoproliferativni tumori, tumori jetre, bubrega) mogu sami proizvoditi endogeni pirogen. Ponekad se mogu primijetiti poremećaji termoregulacije kod oštećenja središnjeg živčanog sustava: krvarenja, hipotalamički sindrom, organske lezije mozga.

Klasifikacija vrućice nepoznatog podrijetla

Postoji nekoliko varijanti tijeka groznice nepoznatog podrijetla:

  • klasične (ranije poznate i nove bolesti (lajmska bolest, sindrom kroničnog umora);
  • nozokomijalni (povišena tjelesna temperatura javlja se kod pacijenata koji su primljeni u bolnicu i primaju intenzivnu njegu, 2 ili više dana nakon hospitalizacije);
  • neutropenični (broj neutrofila u kandidijazi, herpes).
  • Povezano s HIV-om (HIV infekcija u kombinaciji s toksoplazmozom, citomegalovirusom, histoplazmozom, mikobakteriozom, kriptokokozom).

Prema stupnju povećanja, tjelesna temperatura se razlikuje:

  • subfebrilna (od 37 do 37,9 ° C),
  • febrilna (od 38 do 38,9 ° C),
  • piretik (visoka, od 39 do 40,9 ° C),
  • hiperpiretik (pretjerano, od 41 ° C i više).

Trajanje vrućice može biti:

  • akutni - do 15 dana,
  • subakutni - 16-45 dana,
  • kronični - više od 45 dana.

Prema prirodi promjena temperaturne krivulje tijekom vremena, razlikuju se groznice:

  • konstantno - nekoliko dana postoji visoka (~ 39 ° C) tjelesna temperatura s dnevnim fluktuacijama unutar 1 ° C (tifus, lobarna pneumonija, itd.);
  • laksativ - tijekom dana temperatura se kreće od 1 do 2 ° C, ali ne doseže normalnu razinu (s gnojnim bolestima);
  • intermitentno - s izmjeničnim periodima (1-3 dana) normalnim i vrlo visoka temperatura tijelo (malarija);
  • hektičan - postoje značajne (više od 3 ° C) dnevne ili u intervalima od nekoliko sati temperaturne promjene s oštrim promjenama (septička stanja);
  • povratak - razdoblje povećanja temperature (do 39-40 ° C) zamjenjuje se razdobljem subfebrilne ili normalne temperature (povratna groznica);
  • valovito - očituje se u postupnom (iz dana u dan) porastu i sličnom postupnom smanjenju temperature (limfogranulomatoza, bruceloza);
  • netočno - nema obrazaca dnevnih fluktuacija temperature (reumatizam, upala pluća, gripa, onkološke bolesti);
  • izopačeno - jutarnja očitanja temperature veća su od večernjih (tuberkuloza, virusne infekcije, sepsa).

Simptomi groznice nepoznatog porijekla

Glavni (ponekad i jedini) klinički simptom groznice nepoznatog podrijetla je porast tjelesne temperature. Dugo vremena vrućica može biti asimptomatska ili praćena zimicom, pretjeranim znojenjem, bolovima u srcu i gušenjem.

Dijagnoza vrućice nepoznatog porijekla

Sljedeći kriteriji moraju se strogo poštovati pri postavljanju dijagnoze vrućice nepoznatog porijekla:

  • tjelesna temperatura pacijenta je 38 ° C ili više;
  • groznica (ili periodični porast temperature) promatraju se 3 tjedna ili više;
  • dijagnoza nije utvrđena nakon pregleda konvencionalnim metodama.

Bolesnike s vrućicom teško je dijagnosticirati. Dijagnostika uzroka groznice uključuje:

  • opća analiza krvi i urina, koagulogram;
  • biokemijski test krvi (šećer, ALT, AST, CRP, sijalične kiseline, ukupni protein i frakcije proteina);
  • aspirinski test;
  • trosatna termometrija;
  • Mantoux reakcija;
  • radiografija pluća (otkrivanje tuberkuloze, sarkoidoze, limfoma, limfogranulomatoze);
  • Ehokardiografija (isključujući miksom, endokarditis);
  • Ultrazvuk trbušne šupljine i bubrega;
  • savjetovanje s ginekologom, neurologom, ENT liječnikom.

Identificirati prave uzroke groznice, zajedno s općeprihvaćenim laboratorijske pretrage primjenjuju se dodatna istraživanja. U tu svrhu dodjeljuju se:

  • mikrobiološki pregled urina, krvi, brisa iz nazofarinksa (omogućuje vam prepoznavanje uzročnika infekcije), krvni test za intrauterine infekcije;
  • izolacija virusne kulture iz tajni tijela, njegove DNK, titra virusnih antitijela (omogućuje vam dijagnosticiranje citomegalovirusa, toksoplazmoze, herpesa, Epstein-Barr virusa);
  • otkrivanje protutijela na HIV (metoda imunoenzimskog kompleksa, Western blot test);
  • pregled pod mikroskopom debelog krvnog razmaza (kako bi se isključila malarija);
  • krvni test za antinuklearni faktor, LE stanice (kako bi se isključio sistemski eritematozni lupus);
  • puknuti koštana srž(za isključivanje leukemije, limfoma);
  • kompjutorizirana tomografija trbušne šupljine (isključivanje tumorskih procesa u bubrezima i zdjelici);
  • scintigrafija kostura (otkrivanje metastaza) i denzitometrija (određivanje gustoće kostiju) kod osteomijelitisa, malignih tumora;
  • pregled gastrointestinalnog trakta radiodijagnostika, endoskopija i biopsija upalni procesi, tumori u crijevima);
  • dirigiranje serološke reakcije, uključujući reakcije neizravne hemaglutinacije s crijevna skupina(sa salmonelozom, brucelozom, lajmskom bolešću, tifusom);
  • prikupljanje podataka o alergijske reakcije o lijekovima (ako postoji sumnja na bolest od droga);
  • proučavanje obiteljske povijesti u smislu prisutnosti nasljednih bolesti (na primjer, obiteljska mediteranska groznica).

Za postavljanje točne dijagnoze povišene tjelesne temperature može se ponoviti anamneza, laboratorijska istraživanja, koja bi u prvoj fazi mogla biti pogrešna ili netočno procijenjena.

Liječenje vrućice nepoznatog porijekla

U slučaju da je stanje bolesnika s vrućicom stabilno, u većini slučajeva liječenje treba prekinuti. Ponekad se raspravlja o probnom liječenju za bolesnika s vrućicom (tuberkulostatici za sumnju na tuberkulozu, heparin za sumnju na duboki venski tromboflebitis, plućnu emboliju; antibiotici za učvršćivanje kostiju za sumnju na osteomijelitis). Imenovanje glukokortikoidnih hormona kao probnog liječenja opravdano je kada učinak njihove primjene može pomoći u dijagnozi (ako se sumnja na subakutni tireoiditis, Stillovu bolest, reumatsku polimijalgiju).

Iznimno je važno u liječenju bolesnika s povišenom tjelesnom temperaturom imati informacije o eventualnoj prethodnoj primjeni lijekova. Reakcija na lijekove u 3-5% slučajeva može se očitovati povećanjem tjelesne temperature i biti jedini ili glavni klinički simptom preosjetljivost na lijekove. Groznica od lijeka se ne mora pojaviti odmah, već nakon određenog vremena nakon uzimanja lijeka, i ne razlikuje se od vrućica drugog podrijetla. Ako se sumnja na groznicu od lijeka, treba prekinuti primjenu lijeka i pratiti bolesnika. Kad vrućica nestane za nekoliko dana, smatra se da je uzrok razjašnjen, a ako povišena temperatura tijela (unutar 1 tjedna nakon prekida uzimanja lijeka), ljekovita priroda groznice nije potvrđena.

Postoje različite skupine lijekova koji mogu izazvati medikamentoznu groznicu:

  • antimikrobna sredstva (većina antibiotika: penicilini, tetraciklini, cefalosporini, nitrofurani itd., sulfonamidi);
  • protuupalni lijekovi (ibuprofen, acetilsalicilna kiselina);
  • lijekovi koji se koriste u bolestima gastrointestinalnog trakta (cimetidin, metoklopramid, laksativi, koji uključuju fenolftalein);
  • lijekovi za kardiovaskularni sustav (heparin, alfa-metildopa, hidralazin, kinidin, kaptopril, prokainamid, hidroklorotiazid);
  • lijekovi koji djeluju na središnji živčani sustav (fenobarbital, karbamazepin, haloperidol, klorpromazin tioridazin);
  • citotoksični lijekovi (bleomicin, prokarbazin, asparaginaza);
  • drugi lijekovi (antihistaminici, jod, alopurinol, levamisol, amfotericin B).

Ponekad postoje slučajevi kada pacijentova tjelesna temperatura raste (više od 38 ° C) gotovo u pozadini potpunog zdravlja. Ovo stanje može biti jedini znak bolesti, a brojne studije ne dopuštaju utvrđivanje bilo kakve patologije u tijelu. U ovoj situaciji liječnik, u pravilu, postavlja dijagnozu - groznicu nepoznatog podrijetla, a zatim propisuje detaljniji pregled tijela.

ICD kod 10

Groznica nepoznate etiologije R50 (osim porođajne i puerperalne groznice, kao i neonatalne groznice).

  • R 50,0 - groznica, popraćena zimicama.
  • R 50.1 - trajna groznica.
  • R 50.9 - nestabilna groznica.

ICD-10 kod

R50 Groznica nepoznatog porijekla

Simptomi groznice nepoznatog porijekla

Glavnim (često i jedinim) prisutnim znakom groznice nepoznatog podrijetla smatra se povećanje temperature. Tijekom dugog razdoblja može se primijetiti povećanje temperature bez popratnih simptoma ili nastaviti s zimicom, pojačanim znojenjem, bolovima u srcu i nedostatkom daha.

  • Mora postojati porast vrijednosti temperature.
  • Vrsta povećanja temperature i karakteristike temperature, u pravilu, malo otkrivaju sliku bolesti.
  • Mogu postojati i drugi znakovi koji obično prate povećanje temperature (bol u glavi, pospanost, bolovi u tijelu itd.).

Pokazatelji temperature mogu biti različiti, ovisno o vrsti groznice:

  • subfebrile (37-37,9 ° C);
  • febrilna (38-38,9°C);
  • piretik (39-40,9°C);
  • hiperpiretik (41°C >).

Dugotrajna groznica nepoznatog porijekla može biti:

  • akutni (do 2 tjedna);
  • subakutni (do mjesec i pol);
  • kronični (više od jednog i pol mjeseca).

Groznica nepoznatog porijekla u djece

Povišena temperatura kod djeteta je najčešći problem koji se obraća pedijatru. Ali kakvu temperaturu kod djece treba smatrati groznicom?

Liječnici odvajaju vrućicu od samo visoke temperature, kada su očitanja iznad 38°C u dojenčadi i iznad 38,6°C u starije djece.

U većine mladih bolesnika vrućica je povezana s virusna infekcija, oboli manji postotak djece upalne bolesti. Često takve upale zahvate i mokraćni sustav, ili postoji skrivena bakterijemija, koja se u budućnosti može zakomplicirati sepsom i meningitisom.

Najčešće, uzročnici mikrobnih lezija u djetinjstvu su takve bakterije:

  • streptokoki;
  • gram (-) enterobakterije;
  • listerija;
  • hemofilna infekcija;
  • stafilokok;
  • salmonela.

Dijagnoza vrućice nepoznatog porijekla

Prema rezultatima laboratorijskih ispitivanja:

  • kompletna krvna slika - promjene u broju leukocita (kod gnojne infekcije - pomak leukocitarna formula lijevo, s virusnom lezijom - limfocitoza), ubrzanje ESR, promjena broja trombocita;
  • opća analiza urina - leukociti u urinu;
  • biokemija krvi - povećan sadržaj CRP, povišene razine ALT, AST (bolesti jetre), fibrinogen D-dimer (TELA);
  • hemokultura - dokazuje mogućnost bakterijemije ili septikemije;
  • urin bakposev - isključiti bubrežni oblik tuberkuloze;
  • bakteriološka kultura bronhijalne sluzi ili izmeta (prema indikacijama);
  • bakterioskopija - ako postoji sumnja na malariju;
  • dijagnostički kompleks za infekciju tuberkulozom;
  • serološke reakcije - ako se sumnja na sifilis, hepatitis, kokcidioidomikozu, amebijazu itd.;
  • test na AIDS;
  • pregled štitnjače;
  • pregled za sumnju na sistemske bolesti vezivnog tkiva.

Prema rezultatima instrumentalnih studija:

  • radiografija;
  • tomografske studije;
  • skeniranje koštanog sustava;
  • ultrazvučni postupak;
  • ehokardiografija;
  • kolonoskopija;
  • elektrokardiografija;
  • punkcija koštane srži;
  • biopsija limfnih čvorova, mišićnog ili jetrenog tkiva.

Algoritam za dijagnosticiranje vrućice nepoznatog podrijetla razvija liječnik na individualnoj osnovi. Da biste to učinili, pacijentu se određuje barem jedan dodatni klinički ili laboratorijski simptom. To bi mogla biti bolest zglobova smanjena razina hemoglobina, natečenih limfnih čvorova itd. Što je više takvih pomoćnih znakova, to će biti lakše postaviti ispravnu dijagnozu, suziti raspon sumnjivih patologija i odrediti ciljanu dijagnozu.

Diferencijalna dijagnoza vrućice nepoznatog porijekla

Diferencijalna dijagnoza obično se dijeli u nekoliko glavnih podskupina:

  • zarazne bolesti;
  • onkologija;
  • autoimune patologije;
  • druge bolesti.

Prilikom diferenciranja pozornost se posvećuje ne samo simptomima i pritužbama pacijenta u ovom trenutku, već i onima koji su bili prije, ali su već nestali.

Potrebno je uzeti u obzir sve bolesti koje su prethodile groznici, uključujući kirurške intervencije, ozljede, psiho-emocionalna stanja.

Važno je razjasniti nasljedne karakteristike, mogućnost uzimanja bilo kojeg lijekovi, suptilnosti profesije, nedavna putovanja, informacije o seksualnim partnerima, o životinjama prisutnim kod kuće.

Na samom početku dijagnoze potrebno je isključiti namjernost febrilnog sindroma - nerijetko postoje slučajevi planiranog uvođenja pirogenih sredstava, manipulacija termometrom.

Od velike važnosti su kožni osipi, srčani problemi, povećanje i bolnost limfnih čvorova, znakovi poremećaja fundusa.

Liječenje vrućice nepoznatog porijekla

Stručnjaci ne savjetuju slijepo propisivanje lijekova za vrućicu nepoznatog podrijetla. Mnogi liječnici žure da daju terapiju antibioticima ili kortikosteroidima, koji mogu podmazati klinička slika te otežati daljnju pouzdanu dijagnostiku bolesti.

Unatoč svemu, većina liječnika se slaže da je važno utvrditi uzroke grozničavog stanja, koristeći sve moguće metode. U međuvremenu, uzrok nije utvrđen, potrebno je provesti simptomatsku terapiju.

U pravilu, pacijent je hospitaliziran, ponekad izoliran, ako sumnja padne na zaraznu bolest.

Liječenje lijekovima može se propisati uzimajući u obzir otkrivenu osnovnu bolest. Ako se takva bolest ne pronađe (što se događa u oko 20% pacijenata), mogu se propisati sljedeći lijekovi:

  • antipiretici - nesteroidni protuupalni lijekovi (indometacin 150 mg dnevno ili naproksen 0,4 mg dnevno), paracetamol;
  • početna faza uzimanja antibiotika je serija penicilina (gentamicin 2 mg / kg tri puta dnevno, ceftazidim 2 g intravenski 2-3 puta dnevno, azlin (azlocilin) ​​4 g do 4 puta dnevno);
  • ako antibiotici ne pomažu, počnite uzimati više jake droge- cefazolin 1 g intravenski 3-4 puta dnevno;
  • amfotericin B 0,7 mg/kg dnevno ili flukonazol 400 mg dnevno intravenozno.

Liječenje se nastavlja do potpune normalizacije općeg stanja i stabilizacije krvne slike.

Prevencija vrućice nepoznatog porijekla

Preventivne mjere su pravovremeno otkrivanje bolesti koje kasnije mogu uzrokovati porast temperature. Naravno, jednako je važno pravilno liječiti otkrivene patologije, na temelju preporuka liječnika. Time će se izbjeći mnoge nuspojave i komplikacije, uključujući groznicu nepoznatog porijekla.

Koja druga pravila treba slijediti kako bi se izbjegle bolesti?

  • Treba izbjegavati kontakt s kliconošama i izvorima zaraze.
  • Važno je ojačati imunološki sustav, povećati otpornost tijela, dobro jesti, unositi dovoljno vitamina, ne zaboraviti na tjelesnu aktivnost i pridržavati se pravila osobne higijene.
  • U nekim slučajevima može se koristiti specifična profilaksa u obliku cijepljenja i cijepljenja.
  • Poželjno je imati stalnog spolnog partnera, a ako slučajne veze potrebno je koristiti metode barijere kontracepcije.
  • Kada putujete u druge zemlje, morate izbjegavati jesti nepoznatu hranu, strogo se pridržavati pravila osobne higijene, ne piti sirovu vodu i ne jesti neoprano voće.

Vrućica nepoznate etiologije odnosi se na kliničke slučajeve koji su karakterizirani trajnim (više od tri tjedna) porastom temperature iznad 38 °C, što je glavni, pa čak i jedini simptom. Uzroci bolesti ostaju nejasni, čak i unatoč temeljitom pregledu. Za utvrđivanje uzroka groznice nepoznate etiologije potrebno je temeljitije dijagnostičko ispitivanje.

Uzroci i simptomi vrućice nepoznate etiologije

Vrućica koja traje manje od tjedan dana obično prati razne infekcije. Vrućica koja traje više od tjedan dana često je posljedica neke ozbiljne bolesti. Groznica nepoznatog podrijetla u 90% slučajeva uzrokovana je različitim infekcijama, sustavnim lezijama vezivnog tkiva i malignim tumorima. Uzrok groznice nepoznate etiologije može biti atipični oblik uobičajene bolesti, često uzrok povećanja tjelesne temperature ostaje nejasan. Groznica nepoznatog porijekla može biti uzrokovana sljedećim stanjima.

Glavni (ponekad i jedini) klinički simptom groznice nepoznate etiologije je porast tjelesne temperature. Dugo se temperatura može javljati s malo simptoma ili biti popraćena zimicom, bolovima u srcu, pretjeranim znojenjem, slabošću i gušenjem.

Liječenje vrućice nepoznate etiologije

U slučaju kada je stanje bolesnika s povišenom temperaturom stabilno, često se preporučuje suzdržati se od liječenja. Ponekad se raspravlja o probnom liječenju bolesnika s vrućicom (ako se sumnja na tuberkulozu tuberkulostaticima, ako se sumnja na tromboflebitis heparinom, antibioticima ako se sumnja na osteomijelitis). Primjena glukokortikoidnih hormona kao probnog liječenja opravdana je kada učinak njihove primjene može pomoći u dijagnozi (ako postoji sumnja na reumatsku polimijalgiju, Stillovu bolest, subakutni tireoiditis).

Kod liječenja bolesnika s povišenom tjelesnom temperaturom vrlo je važno da stručnjaci imaju informacije o mogućoj ranijoj primjeni lijekova. U 3-5% slučajeva reakcija na lijekove može se očitovati povećanjem tjelesne temperature. Medikamentozna groznica se ne mora pojaviti odmah, već nakon određenog vremena, u pravilu nakon uzimanja lijeka. Možda se ne razlikuje od drugih groznica. Ako postoji sumnja na medikamentoznu groznicu, potrebno je hitno ukidanje takvog lijeka i promatranje bolesnika. Ako u roku od nekoliko dana pacijentova vrućica nestane, tada se uzrok smatra razjašnjenim, dok se održava povišena temperatura (unutar sedam dana nakon prestanka uzimanja lijeka), ljekovita priroda groznice nije potvrđena.

postojati različite grupe lijekovi koji mogu izazvati medikamentoznu groznicu: antimikrobna sredstva; protuupalni lijekovi; lijekovi koji djeluju na središnji živčani sustav; citotoksični lijekovi; određeni lijekovi za kardiovaskularni sustav; lijekovi koji se koriste u liječenju gastrointestinalnog trakta itd.

Kada etiologija vrućice ostane nedijagnosticirana, ponoviti uzimanje anamneze. , screening laboratorijske pretrage, fizički pregled. Posebnu pozornost treba obratiti na prethodne seksualne kontakte, turistička putovanja i endemske čimbenike.

Kod visoke tjelesne temperature povećajte količinu potrošene tekućine. Provodi se medikamentozna terapija. Lijekovi izbori se dodjeljuju ovisno o osnovnoj bolesti. Ako se ne utvrdi temeljni uzrok bolesti (u 20% bolesnika), mogu se propisati antipiretici, drugi inhibitori prostaglandin sintetaze (naproksen ili indometacin), glukokortikoidi (pokus).