E.A. MARUŠČAK, dr. sc., A.R. ZUBAREV, doktor medicinskih znanosti, profesor, A.K. DEMIDOVA

Rusko istraživačko medicinsko sveučilište. N.I. Pirogova, Moskva

Metodologija ultrazvučnog pregleda venske tromboze

U članku je prikazano četverogodišnje iskustvo u provođenju ultrazvučnih pretraga venskog krvotoka (12 394 ambulantnih i stacionarnih bolesnika s akutnom venskom patologijom Centralne kliničke bolnice Ruske akademije znanosti). Na temelju velikog kliničkog materijala izrađena je metodologija izvođenja primarnih i dinamičkih ultrazvučnih pretraga u bolesnika s konzervativno liječenje venske tromboze i pri izvođenju različitih metoda kirurške prevencije tromboembolije plućna arterija. Posebna pozornost posvećena je tumačenju rezultata ultrazvučnih studija u smislu vjerojatnosti plućne embolije. Analizirani su rezultati primjene predložene metodologije ultrazvučnog pregleda u praksi multidisciplinarnog hitnog bolničkog i liječničko-dijagnostičkog centra.

Ključne riječi Ključne riječi: ultrazvučni angioscanning, vene, akutna venska tromboza, duboka venska tromboza, plućna embolija, kirurška prevencija plućne embolije

O Uvodu

Epidemiologiju akutne venske tromboze (AVT) karakteriziraju razočaravajući podaci: incidencija ove patologije u svijetu doseže 160 ljudi na 100 tisuća stanovnika godišnje, a u Ruska Federacija- najmanje 250 tisuća ljudi. Prema M.T. Severinsen (2010) i L.M. Lapie1 (2012), incidencija flebotromboze (FT) u Europi je 1:1000 godišnje i doseže 5:1000 u bolesnika s traumom skeleta. Provedena u Sjedinjenim Državama 2012. godine, velika analiza incidencije duboke venske tromboze (DVT) pokazala je da se godišnje dijagnosticira ova patologija kod 300-600 tisuća Amerikanaca, a 60-100 tisuća njih umre od plućne embolije (PE). ) . Ovi pokazatelji nastaju zbog činjenice da se OBE javljaju u bolesnika s različitim patologijama i često su sekundarni, komplicirajući bilo koje bolesti ili kirurške intervencije.

Na primjer, učestalost venskih tromboembolijskih komplikacija (VTEC) u stacionarnih (uključujući kirurške) bolesnika doseže 10-40%. V.E. Barinov i sur. navode podatke o učestalosti PE kod putnika zrakoplovom, koja iznosi 0,5-4,8 slučajeva na 1 milijun putnika, pri čemu je fatalna PE uzrok 18% smrtnih slučajeva u zrakoplovima i zračnim lukama. PE je uzrok smrti u 5-10% bolničkih pacijenata, a ta je brojka u stalnom porastu. Masivna i kao posljedica toga smrtonosna PE u nekih bolesnika jedina je, prva i posljednja manifestacija OBE. U studiji L.A. Laberko i sur., posvećen proučavanju PE u kirurških bolesnika, daje podatke o mortalitetu od VTEC-a u Europi: njihov broj premašuje ukupnu smrtnost od raka dojke, sindroma stečene imunodeficijencije i prometnih nesreća te je više od 25 puta veći od mortaliteta od infekcija uzrokovanih Staphylococcus aureusom.

Zanimljiva je činjenica da se 27 do 68% svih smrti od PE-a može spriječiti. Visoka vrijednost ultrazvučne metode u dijagnostici OVT je zbog neinvazivnosti i osjetljivosti i specifičnosti koja se približava 100%. Fizikalne metode pregleda pacijenata sa sumnjom na OBE omogućuju postavljanje ispravne dijagnoze samo u tipičnim slučajevima bolesti, dok učestalost dijagnostičkih pogrešaka doseže 50%. Dakle, ultrazvučni liječnik ima 50/50 šanse da potvrdi ili isključi OBE.

Instrumentalna dijagnoza OVT jedan je od hitnih zadataka u smislu vizualne procjene supstrata bolesti, budući da dobiveni podaci određuju određivanje angiokirurške taktike i, ako je potrebno, kiruršku prevenciju PE, izbor njegove metode. Izvođenje dinamičkih

Ultrazvuk je neophodan kako tijekom konzervativnog liječenja OBT-a kako bi se procijenile nastale promjene u zahvaćenom venskom koritu, tako i kod postoperativno razdoblje.

Ultrazvučni liječnici prednjače u vizualnoj procjeni OBT-a. Upravo je ultrazvuk metoda izbora u ovoj kategoriji bolesnika, što diktira potrebu ne samo detekcije OBE, već i pravilnog opisa i interpretacije svih mogućih karakteristika ove patološko stanje. Svrha ovog rada bila je standardizirati metodologiju izvođenja ultrazvučnih pregleda u OBT-u, s ciljem smanjenja mogućih dijagnostičkih pogrešaka i maksimalne prilagodbe potrebama kliničara koji određuju taktiku liječenja.

O materijalima

U razdoblju od listopada 2011. do listopada 2015. godine u Centralnoj kliničkoj bolnici Ruske akademije znanosti (Central Clinical Hospital of Ruska akademija znanosti, Moskva) (ukupno 12 394 ultrazvuka). Važno je naglasiti da Središnja klinička bolnica Ruske akademije znanosti namjerno ne prihvaća akutnu vensku patologiju kroz kanal " Hitna pomoć". Od 12 394 studija, 3 181 je provedeno ambulantno za pacijente centra za liječenje i dijagnostiku, 9 213 je provedeno za pacijente u bolnici sa sumnjom na akutnu vensku patologiju ili s preventivna svrha u bolesnika s rizikom od venskih tromboembolijskih komplikacija, kao i prema indikacijama kao preoperativna priprema. OVT je dijagnosticiran u 652 bolesnika (7%) i 86 izvanbolničkih bolesnika (2,7%)

(ukupno 738 osoba, odnosno 6%). Od toga, lokalizacija OVT u krevetu donje šuplje vene otkrivena je u 706 (95%), u krevetu gornje šuplje vene - u 32 bolesnika (5%). Vaskularni ultrazvuk rađen je na sljedećim uređajima: Voluson E8 Expert (GE HC, SAD) pomoću multifrekventnih konveksnih (2,0-5,5 MHz) i linearnih (5-13 MHz) sondi u sljedećim modovima: B-mod, color Doppler mapping, power Dopplersko mapiranje, način rada s pulsnim valom i način snimanja dopplerskog protoka krvi (B-flow); Logiq E9 Expert (GE HC, SAD) sa sličnim skupom senzora i programa plus visokokvalitetni način ultrazvučne elastografije.

O metodologiji

Prvi zadatak tijekom ultrazvuka je otkriti supstrat bolesti - stvarnu vensku trombozu. OBT karakterizira individualna i često mozaična anatomska lokalizacija u koritu šuplje vene. Zato je potrebno detaljno i polipozicijski istražiti ne samo površinsko i duboko dno obaju donjih (ili gornjih) ekstremiteta, već i iliokavalni segment, uključujući i bubrežne vene. Prije izvođenja ultrazvučnog pregleda potrebno je upoznati se s dostupnim podacima o povijesti bolesti pacijenta, što će u nekim slučajevima pomoći u preciziranju pretrage i predložiti atipične izvore nastanka OBT. Uvijek treba biti svjestan postojanja mogućnosti bilateralnog i/ili multifokalnog trombotičnog procesa u cijelom venskom koritu. Informativnost i vrijednost ultrazvuka za angiokirurge povezana je ne toliko sa samom činjenicom verifikacije OBT-a, koliko s interpretacijom dobivenih rezultata i njihovim de-

talizacija. Dakle, na temelju ultrazvučnog nalaza, prikazanog kao "neokluzivna tromboza zajedničke femoralne vene", angiokirurg, osim potvrde činjenice OVT, ne dobiva nikakve druge informacije i, sukladno tome, ne može odrediti daljnju taktiku detaljno. Stoga, u ultrazvučnom protokolu, identificirani OBT nužno mora biti popraćen svim svojim karakteristikama (granica, priroda, izvor, opseg, duljina plovnosti, odnos prema anatomskim orijentirima itd.). U zaključku ultrazvuka treba postojati tumačenje rezultata, usmjereno na daljnje određivanje taktike od strane kliničara. Izrazi "iliocaval", "iliofemoral" također su klinički, a ne ultrazvučni.

O primarnom ultrazvuku

Glavna tehnika za provjeru OBE tijekom ultrazvuka je kompresija područja interesa (fragmenta vizualizirane žile) sondom. Treba napomenuti da sila kompresije treba biti dovoljna, posebno kod pregleda dubokog kanala, kako bi se izbjeglo dobivanje lažno pozitivnih informacija o prisutnosti trombotičkih masa tamo gdje ih nema. Čista posuda koja nema patološke intravenske inkluzije, koja sadrži samo tekuću krv, podvrgava se potpunoj kompresiji kada se stisne, njezin lumen "nestaje". Ako u lumenu postoje trombotične mase (potonje mogu biti različite strukture i gustoće), neće biti moguće potpuno stisnuti lumen, što se može potvrditi kompresijom nepromijenjene kontralateralne vene na sličnoj razini. Trombozirana žila ima veći promjer u usporedbi sa slobodnom kontralateralnom, a njezino bojenje u boji

Dopplersko preslikavanje (CDM) bit će barem neravnomjerno ili potpuno odsutno.

Proučavanje iliokavalnog segmenta provodi se konveksnom sondom s niskom frekvencijom, međutim, u nekim slučajevima, u bolesnika s malom tjelesnom težinom, moguće je koristiti visokofrekventne linearne sonde. U pretilih bolesnika s teškim nadimanjem, kao iu prisutnosti adhezivne bolesti nakon kirurških intervencija, vizualizacija iliokavalnog segmenta bit će oštro otežana. Primjena lijekova koji suzbijaju i smanjuju manifestacije stvaranja plinova, kao i klistira za čišćenje, neznatno poboljšava uvjete snimanja, a osim toga zahtijeva dodatno vrijeme ili može biti potpuno kontraindicirana u bolesnika sa sumnjom na neokluzivni OBE. Korištenje pomoćnih načina rada, kao što je protok boja, ne smanjuje rizik od dijagnostičkih pogrešaka u tim slučajevima. Na primjer, s neokluzivnom lokalnom trombozom vanjske ilijačne vene u pretilog pacijenta, lumen krvne žile u CDI modu može biti potpuno obojen i nije moguće stisnuti venu. Za proučavanje vena zdjelice i nekih fragmenata ilijačnih vena u slučaju njihove slabe vizualizacije iz transabdominalnog pristupa, moguće je koristiti intrakavitarne senzore (transvaginalni ili transrektalni ultrazvuk). U proučavanju dubokog venskog korita donjih ekstremiteta u pretilih bolesnika, kao iu prisutnosti limfostaze, kada je dubina prodiranja ultrazvučne zrake iz linearnog visokofrekventnog pretvarača nedovoljna, potrebno je koristiti niskofrekventni konveksni. U ovom slučaju može se definirati

granice tromboze, ali će kvaliteta vizualizacije stvarnog vrha tromba u B-modu biti nevažna. Uz lošu vizualizaciju gornje granice i prirodu tromboze ili venskog segmenta kao takvog, nije potrebno dati ove karakteristike u zaključku, prisjećajući se glavnog pravila ultrazvučnog dijagnostičara: ne opisujte ono što niste vidjeli ili vidjeli slabo. U ovom slučaju vrijedi napomenuti da dobivanje ovih podataka ultrazvukom u vrijeme pregleda nije moguće iz tehničkih razloga. Treba imati na umu da ultrazvuk kao tehnika ima svoja ograničenja i nedostatak jasne vizualizacije gornje granice i prirode tromboze je razlog za korištenje drugih metoda istraživanja.

U nekim slučajevima, vizualizaciji gornje granice i prirodi tromboze pomaže Val-salvi test (naprezanje pacijenta kako bi se stvorio retrogradni protok krvi u posudi koja se proučava, u kojoj će se promjer vene povećati i , moguće je da će biti vidljiva flotacija tromba) i test distalne kompresije (stezanje lumena vene iznad razine tromboze, pri čemu će se povećati i promjer krvne žile, što će poboljšati vizualnu procjenu). Slika 1 prikazuje trenutak pojave retrogradnog protoka krvi u OBV tijekom Valsalvijevog testa, zbog čega je plutajući tromb, ispran sa svih strana protokom krvi, zauzeo središnji položaj u odnosu na os krvnog suda. . Valsalvijev test, kao i test s distalnom kompresijom, moraju se koristiti s oprezom, jer kod embolijske tromboze mogu izazvati PE. U odnosu na OBT, B-mod ima najveću dijagnostičku vrijednost. Uz dobru vizualizaciju, jedan se-

način ro-scale za detaljan opis svih karakteristika OBE. Ostali načini (CFM, energetsko mapiranje (EC), V-A^, elastografija) su pomoćni. Osim toga, dodatni načini su donekle inherentni artefakti koji mogu dovesti liječnika u zabludu. Takvi artefakti uključuju fenomen "punjenja" lumena u CDI načinu rada u slučaju neokluzivne tromboze ili, obrnuto, potpunog odsustva bojenja lumena poznate žile za prohodnost. Mala je vjerojatnost dijagnosticiranja tromboze koja se ne prepozna u B-načinu samo pomoću pomoćnih sredstava. Također, prilikom sastavljanja ultrazvučnog izvješća ne biste se trebali u potpunosti oslanjati na podatke dobivene samo dodatnim načinima.

Gore je spomenuto da za kompetentnu izradu ultrazvučnog nalaza nije dovoljna jedna činjenica otkrivanja trombotičkih masa u lumenu vene. Zaključak treba sadržavati podatke o prirodi tromboze, njenom izvoru, granici u odnosu na ultrazvuk i anatomske orijentire te - u slučaju plutajuće tromboze - individualnu karakteristiku njezine potencijalne embologenosti. Detaljna procjena navedenih parametara omogućuje određivanje indikacija za konzervativno liječenje ili kiruršku prevenciju PE, uključujući izbor njezine vrste.

Okluzivni OBE i neokluzivni OBE parijetalne prirode, potpuno fiksirani na stijenke žile odnosno jednostrano, imaju nizak stupanj embologenosti i u pravilu se liječe konzervativno. Plutajući tromb je tromb koji ima jednu točku fiksacije i okružen je protokom krvi sa svih strana. to

SLIKA 1. Primjena Valsalvijevog testa za poboljšanje vizualizacije plutajuće glave tromba u B-modu (zajednička femoralna vena u projekciji safenofemoralne anastomoze)

1 - retrogradni protok krvi u zajedničkoj femoralnoj veni tijekom naprezanja s učinkom "spontanog kontrasta"; 2 - lumen zajedničke femoralne vene; 3 - plutajući tromb; 4 - safeno-femoralna fistula

SLIKA 2. Plutajući trombi s različitim stupnjevima embologenosti (iznad, PE tromb niske opasnosti; dolje, PE tromb visoke opasnosti)

klasična definicija FT-a. Međutim, različitih pacijenata kod plutajućih tromboza, čak i uz jednaku duljinu flotacije, stupanj embologenosti će biti različit, te se stoga mora odrediti individualno u stvarnom vremenu. Dakle, kod plutajućeg tromba s malom duljinom tijela i lokalizacijom u površinskoj femoralnoj veni, embologenost će biti prilično niska. U dugom plutajućem trombu, koji izgleda kao "crv" i nalazi se u lumenu zajedničke femoralne vene i iznad, embolija je opasnija (slika 2). U nastavku ćemo detaljnije razmotriti karakteristike plutajuće glave tromba sa stajališta određivanja njegove embolije.

Potreba za mjerenjem flotacijske duljine u pravilu nije dvojbena, kao i činjenica da što je veća dobivena vrijednost, to je lošija prognoza u smislu moguće fragmentacije tromba. Debljina vrata tromba i njegov omjer prema duljini plutajuće glave, kao i amplituda i vrsta oscilatornih (zapravo plutajućih) pokreta glave u lumenu vene, karakteriziraju elastične sile deformacije koje djeluju na tromb, što dovodi do odvajanja. Jeka-

Geničnost i struktura tromba također pružaju informacije o vjerojatnosti fragmentacije: što je niža ehogenost i što je struktura tromba manje homogena, to je veća vjerojatnost njegove fragmentacije. Uz karakteristike vrha plutajućeg tromba, za određivanje stupnja potencijalne embologenosti važni su gornja granica tromba (zona u kojoj krvna žila počinje biti potpuno kompresirana i više ne sadrži trombotične mase) i njegov izvor. Što je viša granica tromboze, veća je i brzina protoka krvi. Što venski segment ima više fistula, to je više turbulentnih tokova koji "ispiru". Što je lokalizacija glave tromba bliža mjestima prirodnih nabora ekstremiteta (prepona, koljeno), to je veća vjerojatnost trajnog kompresije lumena koji sadrži tromb. Kada se karakterizira izvor tromboze, treba imati na umu da tipični OVT "nastaje" u malim mišićnim granama koje daju medijalnu skupinu suralnih vena i napreduje odozdo prema gore, šireći se na poplitealno (PV), zatim na površinska femoralna (SFS), zajednička femoralna vena (CFV). ) i više. Tipično

tromboflebitis nastaje u proširenim velikim vena saphenous (GSV) i malim vena safena (MSV).

Definicija i opis tipične OBE na ultrazvuku nije težak. Tromb atipičnog izvora u nekim slučajevima ostaje potpuno nedijagnosticiran, naime atipične tromboze su embolično najopasnije. Izvori atipične OVT mogu uključivati: duboke femoralne vene (TFV), vene zdjelice, mjesta ubrizgavanja opojne droge(tzv. kožno-vaskularna fistula), područje postavljanja venskog katetera i sam kateter, bubrežne vene, invazija tumora, gonadne vene, jetrene vene, kao i prijelaz tromboze u duboke vene kroz fistule i komunikatore. zahvaćenih vena safena (slika 3) . Najčešće su atipične tromboze plutajuće prirode sa slabom fiksacijom u vratu i nalaze se u femoralnom i iliokavnom segmentu. Interventni OBT (postinjekcijski i postkateterski) formiraju se na mjestu oštećenja (alteracije) žile, koja je ujedno i jedina točka fiksacije tromba. Interventne tromboze često su lokalne

nymi, ili segmentalne, tj. određuju se samo u jednom venskom segmentu (obično, OBV), dok su duboke vene iznad i ispod tromba prohodne. Druga skupina atipičnih OVT je kombinirana duboka i površinska venska tromboza. Među njima, prema ultrazvučnoj slici, mogu se razlikovati 3 opcije: 1. Ascendentni tromboflebitis u slivu GSV i tromboza medijalne skupine (najčešće) suralnih vena (nastaje prolaskom krvnog ugruška iz površinske vene kroz trombozirane perforantne vene).

2 Uzlazni tromboflebitis u slivu GSV i / ili SSV s prijelazom na sustav dubokih vena na mjestu anastomoze debla (safeno-femoralna, safeno-poplitealna flebotromboza).

3 Različite kombinacije gore navedenih opcija, do CVR tromboze s više plutajućih glava. Na primjer, uzlazni tromboflebitis u GSV bazenu s prijelazom u OBV na mjestu safenofemoralne fistule (SFJ) plus tromboza OBV s progresijom tromboze iz dubokih vena nogu kroz prolaz tromba iz površinskih vena kroz trombozirane perforatori (slika 4). Vjerojatnost razvoja kombiniranog

Studija tromboze površinskog i dubokog venskog sustava te bilateralne PT još jednom potvrđuje potrebu provođenja kompletnog ultrazvuka venskog krvotoka sustava donje šuplje vene kroz primarnu i dinamičku studiju.

Atipična tromboza također uključuje OVT, komplicirajući tijek onkološke bolesti(tromboza bubrežnih vena s prijelazom na donju šuplju venu nije neuobičajena). Drugi atipični izvor su duboke femoralne vene, koje su najčešće zahvaćene tijekom operacija zglob kuka, kao i vene zdjelice, u kojima dolazi do tromboze s nizom bolesti organa ove regije. Najpodmuklija varijanta atipične tromboze je in situ tromboza. Ovo je varijanta lokalne segmentne tromboze bez vidljivog izvora. U pravilu, mjesto stvaranja tromba u ovim slučajevima su valvularni sinusi s malom brzinom protoka krvi u ovom području. Trombi in situ često se pojavljuju u ilijakalnim venama ili OBV-u i u većini slučajeva se dijagnosticiraju nakon što je PE već nastupila, korištenjem tehnika snimanja drugog reda (kompjutorizirana tomografija).

flebografija, angiografija) ili se uopće ne dijagnosticiraju, stoga su izvor "PE bez izvora", potpuno se odvajajući od stijenke krvnog suda, ne ostavljajući supstrat u lumenu vene.

Opis mozaičke ili bilateralne OBE treba sadržavati detaljne podatke za oba donja ekstremiteta i za sve segmente lezije zasebno. Procjena potencijalne embolije plutajućeg tromba provodi se kumulativnom analizom njegovih karakteristika. Kako bi se olakšao ovaj proces, svakom od kriterija za plutajuću glavu tromba dodjeljuje se 1 ili 0 uvjetnih bodova prema dolje opisanoj shemi (Tablica 1). Dobiveni ukupni rezultat daje točniju ideju o potencijalnom PE. Rad prema ovoj shemi omogućuje vam da izbjegnete nedostatak jednog ili više kriterija u procjeni i na taj način ne samo da standardizirate tehniku ​​ultrazvuka, već i poboljšate njegovu učinkovitost. Prilikom dijagnosticiranja OBE pacijenta s visokim rizikom od PE, potrebno je razumjeti da će mu vjerojatno biti prikazano obavljanje jedne ili druge vrste kirurške prevencije ove komplikacije. Glavna operacija u OBT za

SLIKA 3. Razni izvori atipične tromboze (projekcija safenofemoralne anastomoze zajedničke femoralne vene)

1 - izvor - femoralni kateter; 2 - izvor - kožno-vaskularna fistula (pacijenti s ovisnošću o drogama); 3 - izvor - velika safena vena; 4 - izvor - duboka femoralna vena; 5 - izvor - površinska femoralna vena

TABLICA 1. Određivanje potencijalnog stupnja embologenosti plutajuće flebotromboze

Ultrazvučni kriteriji Tumačenje ultrazvučnih kriterija Bodovi

Flebohemodinamika u zoni lokalizacije plutajuće glave Active 1

Zona izlaza tromba Atipična tromboza 1

Tipična tromboza 0

Omjer širine vrata i duljine plovka (u mm, omjer) Manje od 1,0 1

Veći ili jednak 1,0 0

Plutanje tijekom tihog disanja Da 1

Efekt opruge tijekom Valsalvinog manevra Da 1

Duljina plutanja Više od 30 mm 1

Manje od 30 mm 0

Struktura plutajuće glave Heterogena, niske ehogenosti, s defektima konture ili poderanim vrhom 1

Homogen, povećane ehogenosti 0

Dinamika porasta tromboze Negativno 1

Ništa ili minimalno 0

Bilješka. Evaluacija primljenih podataka. 0-1 bod - nizak stupanj potencijalne embologenosti. 2 boda - prosječni stupanj potencijalne embologenosti. 3-4 boda - visok stupanj potencijalne embologenosti. Više od 4 boda - izuzetno visok stupanj potencijalne embologenosti.

razini donjih ekstremiteta je podvezivanje PMB. Nužan uvjet za provedbu ove intervencije je konstatacija činjenice o prohodnosti GBV, kao i gornja granica tromboze. Stoga, ako se glava plovka pomiče s PBV-a na PBV, tada će biti potrebna trombektomija s PBV-a. Istodobno, podaci o duljini flotacije i anatomskom orijentiru lokacije vrha tromba (na primjer, u odnosu na ingvinalni nabor, SPS, fistula PMB-a s distalnim GBV-om) bit će vrlo važni. U slučaju prijelaza tromboze znatno iznad razine ingvinalnog nabora, vjerojatno će se učiniti podvezivanje vanjske ilijakalne vene (NarIV), za što je također potrebno dobiti podatke o anatomskom orijentiru gornje granice

tromboza (na primjer, njezin odnos prema anastomozi s unutarnjom ilijačnom venom (SVC) ili njezina udaljenost od ingvinalnog nabora) i prohodnost SVC-a. Sve ove informacije trebaju biti sadržane u opisnom dijelu ultrazvučnog protokola.

Kada je OVT sklon emboliji lokaliziran u iliokavnom segmentu, najčešće se radi implantacija cava filtera ili plikacija donje šuplje vene (IVC). Cava filter ili zona plikacije treba biti ispod bubrežnih otvora.

SLIKA 5. Gornja granica uzlaznog tromboflebitisa velike vene safene

1 - lumen zajedničkog femura

2 - tromb u lumenu velike vene safene; strelica - udaljenost do safeno-femoralne anastomoze

vene kako bi se isključile povrede venskog odljeva kroz bubrežne vene u slučaju zatvaranja lumena IVC distalno od ovog područja. Osim toga, potrebno je procijeniti prohodnost samih bubrežnih vena, kao i dubokog korita kontralateralne strane i vena sustava gornje šuplje vene, jer će ove vene, ako su prohodne, omogućiti pristup za intervenciju. Također je potrebno navesti udaljenost od vrha tromba do njemu najbliže bubrežne vene, budući da su cava filtri različitih vrsta i razlikuju se jedni od drugih barem po veličini. U iste svrhe, potrebno je naznačiti promjer IVC tijekom udisaja i izdisaja. Kada se plutajuća glava tromba nalazi iznad ušća bubrežnih vena, treba točno naznačiti gdje u odnosu na ušća bubrežnih vena tromboza mijenja karakter od okluzivne ili parijetalne do stvarno plutajuće, te izmjeriti duljinu tromba. flotacije. Ako flotacija započne ispod ušća bubrežne vene, moguće je izvesti endovaskularnu trombektomiju iz IVC. Uz uzlazni tromboflebitis, potrebno je naznačiti gornju granicu tromboze u odnosu na anatomske orijentire (na primjer, udaljenost do SPS-a, slika 5), ​​kao i prisutnost i promjer gornjih pritoka GSV-a (u u nekim slučajevima, s teškom varikoznom transformacijom gornjih pritoka, njihov promjer je veći od promjera debla GSV, što može dovesti do podvezivanja pogrešne žile). Također je važno navesti činjenicu da je lumen krvnih žila dubokog kanala netaknut (OBV, GBV, PBV), isključujući varijantu kombinirane tromboze. U pravilu, indikacije za kiruršku intervenciju postavljaju se kada tromboza prelazi na bedro. Treba imati na umu da je s uzlaznim tromboflebitisom prava granica tromboze praktički

tički uvijek iznad kliničke zone hiperemije! U slučaju tromboflebitisa GSV s prijelazom tromba u lumen OBV (kombinirana safeno-femoralna flebotromboza), treba imati na umu potrebu za venotomijom i trombektomijom iz OBV, što će zahtijevati podatke o duljini plutajućeg procesa. glava tromba u lumenu OBV i anatomski orijentir lokalizacije njegovog vrha u dubokom kanalu . U nekim slučajevima, u prisutnosti popratne tromboze, bit će potrebno napraviti simultanu ligaciju PMB-a i ligaciju GSV-a, moguće u kombinaciji s trombektomijom. U tim slučajevima potrebno je dati detaljne informacije o dubokim i površnim kanalima odvojeno: o tromboflebitisu (tromboza površinskih vena sa ili bez prijelaza u duboki kanal i u odnosu na anatomske orijentire) i o flebotrombozi (duboka venska tromboza, također u odnos prema anatomskim orijentirima) prema gore opisanim algoritmima.

O ponovljenim ultrazvucima

Ultrazvučna dinamika OBT tijekom konzervativnog liječenja tumači se kao pozitivna sa smanjenjem duljine flotacije i/ili razine tromboze, kao i s pojavom znakova rekanalizacije. Također pozitivna točka je povećanje ehogenosti i homogenosti trombotičkih masa, odsutnost plutajućih pokreta. Negativna dinamika je registracija obrnutih procesa. Ultrazvučna dinamika OBT u postoperativnom razdoblju tumači se kao pozitivna ako nema trombotičnih masa iznad razine ligacije dubokih vena i ako postoje znakovi rekanalizacije trombotičnih masa ispod mjesta ligacije; sa sačuvanom krvlju

struje kroz vene iznad razine ligacije. Ultrazvučna dinamika tumači se negativnom u prisutnosti trombotičnih masa iznad mjesta podvezivanja dubokih vena, s lezijama GBV ili pojavom bilateralne flebotromboze.

Prema dinamičkim ultrazvučnim podacima, uključujući stupanj recanalizacije trombotičkih masa u postoperativnom razdoblju (kao i tijekom konzervativnog liječenja), procjenjuje se učinkovitost antikoagulantne terapije i prilagođavaju se doze lijekova. Prilikom izvođenja ultrazvuka nakon operacije treba voditi računa o mogućnosti progresije tromboze. Najveći rizik od ove komplikacije javlja se u situaciji kada je uz podvezivanje PBV-a učinjena i trombektomija iz OBV-a. S progresijom tromboze, "svježe" trombotične mase nalaze se iznad mjesta podvezivanja vene. U ovom slučaju, HBV, samo mjesto podvezivanja ili mjesto trombektomije može biti izvor. Uzrok napredovanja tromboze može biti neadekvatna antikoagulantna terapija i/ili tehničke pogreške kirurške intervencije (na primjer, pri podvezivanju vene iznad anastomoze s HVD - ova situacija se tumači ne kao PBV ligacija, već kao OBV ligacija).

Na uzlazni tromboflebitis GSV se može podvezati na anastomozi s OBV ili ostijalnom resekcijom GSV-a. Mogući nalaz kod tehničkih grešaka u operaciji može biti rezidualni GSV batrljak, često s gornjim pritokama koje se otvaraju u njega ili prisutnost tromboze batrljka. U prisutnosti zaostalog patrljka, tzv. "Drugo uho Mickeya Mousea", tj. poprečnim skeniranjem u projekciji prepona, određuju se 3 praznine.

TABLICA 2. Smanjena smrtnost od PE

2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015

Liječeno 13.153 1.4229 14.728 15.932 14.949 14.749 10.626

Umrli 119 132 110 128 143 105 61

Umro od PE b 12 11 0 4 3 3

posuda: zajednička femoralna arterija, OBV i GSV patrljak koji se otvara u nju. GSV batrljak, osobito ako se gornji pritoci ulijevaju u njega, može poslužiti kao izvor progresije tromboze s prijelazom na OBV. Drugi nalaz može biti izjava o stvarnom neuspjehu operacije. To je moguće u slučaju podvezivanja ili resekcije ne samog debla GSV-a, već jednog od njegovih velikih varikozno transformiranih pritoka. Ovu ultrazvučnu sliku treba razlikovati od gornjeg pritoka koji zasebno utječe u CWT ili od udvostručenja debla GSW-a. Istodobnim izvođenjem ostijalne resekcije GSV-a i ligacije GSV-a (sa ili bez trombektomije iz GSV-a) zbog istodobne tromboze tijekom postoperativnog ultrazvuka locira se krvotok duž GSV-a koji potječe samo iz GSV-a. Prisutnost dodatnih protoka u ovom slučaju može ukazivati ​​na tehničke pogreške operacije.

Cava filter se nalazi u obliku jasnih hiperehogenih signala, različitog oblika, ovisno o vrsti filtera: poput kišobrana ili spirale. Prisutnost jasnog protoka krvi u projekciji cava filtera, koji zauzima cijeli lumen vene tijekom CDI, ukazuje na njegovu potpunu prohodnost. U B-modu, potpuna prohodnost filtra karakterizirana je odsutnošću trombotičkih masa u njemu, koje izgledaju kao eho-pozitivni fragmenti.

Postoje 3 vrste trombotičkih oštećenja cava filtera. 1. Filterska embolija zbog odvajanja plutajuće glave tromba (ovisno o veličini glave koja ga zatvara, može biti potpuna ili nepotpuna, s potpunom okluzijom lumena ili s prisutnošću parijetalnog krvotoka).

2. Klijanje filtera zbog progresije iliofemoralne tromboze. Također je potrebno procijeniti sigurnost ili odsutnost protoka krvi u donjoj šupljoj veni.

3. Tromboza filtera kao novi izvor stvaranja tromba (cava filter je strano tijelo i sam po sebi može poslužiti kao intravenska matrica za stvaranje tromba).

Izuzetno rijetka, pojedinačna zapažanja su slučajevi migracije cava filtera iznad utvrđenog položaja i progresije tromboze iznad razine bubrežnih vena kroz filter (potonji je spriječen protokom krvi iz bubrežnih vena). U potonjem slučaju, potrebno je utvrditi anatomske oznake gornje granice tromboze već iznad razine filtra, utvrditi njenu prirodu, prisutnost ili odsutnost flotacije, te izmjeriti njezinu duljinu, tj. opisati sve one karakteristike koje su opisane u početnoj studiji.

U bolesnika s ugrađenim cava filterom ili IVC plikacijom potrebno je obratiti pozornost na prisutnost ili odsutnost retroperitonealnog hematoma, kao i na slobodnu tekućinu u trbušnoj šupljini.

Ako je pacijentu ugrađen uklonjivi cava filter, tada će za njegovo uklanjanje nužan uvjet biti kombinacija dva čimbenika utvrđena ultrazvukom: odsutnost fragmenata trombotičkih masa u filtru i odsutnost za emboliju opasnih tromba u filtru. kanal donje šuplje vene. Može me-

sto varijanti protoka plutajućeg FT, kada nema embolije u filteru: glava se ne skida, ali nastavlja ostati na svojoj razini nekoliko dana, održavajući prijetnju odvajanja; istovremeno, tijekom vremena, pod djelovanjem antikoagulantne terapije, dolazi do njegove lize "na mjestu". To je slučaj kada se cava filter ukloni, a da nije ispunio svoju namjenu.

0 Ultrazvuk u OBT sustava gornje šuplje vene

U većini slučajeva, OBT gornji udovi su okluzivne prirode i nisu opasni za embo. Autori nisu naišli na plutajuću prirodu PT kreveta gornje šuplje vene ni u jednog bolesnika. Krevet gornje šuplje vene dobro je dostupan za ultrazvuk, poteškoće mogu nastati samo pri vizualizaciji nekih fragmenata subklavijskih vena. Ovdje, kao iu istraživanju iliokavalnog segmenta, moguće je koristiti konveksni niskofrekventni senzor, kao i korištenje pomoćnih načina. Glavni podaci koji su potrebni od liječnika ultrazvuka su verifikacija OBT površinskog ili dubokog kanala, ili njihove kombinirane lezije, kao i opis okluzivne ili parijetalne prirode tromboze, budući da tromboza površinskih i dubokih kanala ima različite konzervativno liječenje. Ultrazvuk postaje posebno važan

u slučaju sumnje na OVT ležišta gornje šuplje vene u bolesnika s intravenskim kateterima (kubitalni, subklavijalni). Kod okluzivne tromboze venskog segmenta koji nosi kateter indicirano je njegovo uklanjanje, a kod atipične neokluzivne tromboze katetera, kada trombotične mase, lokalizirane na kateteru, plutaju u lumenu, vjerojatna je venotomija s trombektomijom i uklanjanjem katetera. Sama činjenica dijagnosticiranja tromboze katetera kao vjerojatnog izvora angiosepse može pružiti dodatne informacije o

nošenje ozbiljnosti stanja pacijenta i daljnje taktike njegovog upravljanja.

O Zaključku

Ultrazvuk venskog protoka krvi obvezna je studija kako u svrhu primarna dijagnoza OBT, te kroz cijeli bolnički stadij liječenja bolesnika. Šira primjena preventivnog ultrazvuka, uzimajući u obzir rizike od venskih tromboembolijskih komplikacija u relevantnih kategorija bolesnika, minimizira pojavu oba

moja TELA, i, sukladno tome, smrtni ishod od nje. Metodologija izvođenja ultrazvuka venskog protoka krvi prikazana u članku, u kombinaciji s visokom učestalošću propisivanja same studije, kao i aktivnim uvođenjem endovaskularnih metoda kirurške prevencije plućne embolije (koje se koriste u Središnjoj kliničkoj bolnici RH). Ruska akademija znanosti od 2012.), doveli su do značajnog smanjenja smrtnosti od plućne embolije, što se odražava u tablici 2 (2015. - podaci u vrijeme predaje članka uredniku početkom listopada).

IZVORI

1. Shchegolev A.A., Al-Sabunchi O.A., Kvitivadze G.K., Zhdanova O.A. Akutna tromboza glavnih vena. Smjernice. M.: RSMU, 2005. 23 str.

2. Severinsen MT, Johnsen SP, Tjnneland A. Tjelesna visina i razlike povezane sa spolom u incidenciji venske tromboembolije: Danska studija praćenja. Eur. J. Intern. Med., 2010, 21(4): 268-72.

3. Januel JM, Chen G, Ruffieux C. Simptomatska in-hospital duboka venska tromboza i plućna embolija nakon artroplastike kuka i koljena među pacijentima koji primaju preporučenu profilaksu: sustavni pregled. JAMA, 2012, 307(3): 294-303.

4. Duboka venska tromboza/plućna embolija (DVT/PE). Centar za kontrolu i prevenciju bolesti. 8. lipnja 2012. www.cdc.gov/ncbddd/dvt/data.html.

5. Barinov V.E., Lobastov K.V., Kuznetsov N.A. Tromboza zračnih putnika: čimbenici rizika, značajke lezije i pristupi prevenciji. Flebologija, 2011, 1: 7-12.

6. Laberko L.A., Rodoman G.V., Barinov V.E. Epidemiologija venske tromboembolije u visokorizičnih kirurških bolesnika i uloga suralnog sinusa u inicijaciji trombotičkog procesa. Kirurgija, 2013, 6: 38-43.

7. Maruščak E.A., Zubarev A.R. Ultrazvučna dijagnostika intervencijske flebotromboze sustava donje šuplje vene. Ultrazvučna i funkcionalna dijagnostika, 2011, 4: 26-36.

8. Maruščak E.A., Zubarev A.R. Značajke ultrazvučne dijagnostike akutne venske tromboze u multidisciplinarnoj bolnici. Ultrazvučna i funkcionalna dijagnostika, 2010, 5: 64-72.

9. Pokrovski A.V. Klinička angiologija. M.: Medicina. 2:752-788.

10. Cunningham R, Murray A, Byrne J. Usklađenost sa smjernicama za profilaksu venske tromboembolije: pilot studija proširenih tablica lijekova. Irish Journal of Medical Science, 2015, 184: 469-474.

11. Barinov V.E., Lobastov K.V., Laberko L.A. Venska tromboza kao nezavisni prediktor letalnog ishoda. Materijali 5. Petrogradskog venskog foruma. Sankt Peterburg, 7. prosinca 2012.: 3-6.

12. Maruščak E.A., Zubarev A.R. Suvremene metode ultrazvučne dijagnostike venske tromboze sustava donje šuplje vene. Ambulantna kirurgija, 2014, 3-4: 38-47.

13. Barinov V.E., Lobasov K.V., Schastlivtsev I.V. Prediktori razvoja venskih tromboembolijskih komplikacija u operiranih bolesnika iz skupine visokog rizika. Flebologija, 2014, 1: 21-30.

14. Shishkevich A.N. Endovaskularna prevencija plućne embolije. Sažetak dis. kand. med. znanosti. Sankt Peterburg, Vojnomedicinska akademija. CM. Kirova, 2006: 21.

15. Kulikov V.P. Ultrazvučna dijagnostika vaskularne bolesti. Moskva: Strom, 2007. 512 str.

16. Kharchenko V.P., Zubarev A.R., Kotlyarov P.M. Ultrazvučna flebologija. M.: Eniki, 2005. 176 str.

17. Eftychiou V. Klinička dijagnoza i liječenje bolesnika s dubokom venskom tromboembolijom i akutnom plućnom embolijom. Nurse Pract., 1996, 21. 3: 50-52, 58, 61-62.

18. Janssen KJ, van der Velde EF, Ten Cate-Hoek AJ. Optimizacija dijagnostičke strategije za sumnju na duboku vensku trombozu u primarnoj zdravstvenoj zaštiti. Thromb Haemost., 2010, 3:105-111.

19. E. A. Marushchak, A. A. Shchegolev, A. R. Zubarev, V. E. Komrakov, O. A. Zhdanova i M. Yu. Ultrazvučni pregled kao osnova za određivanje angiokirurške taktike u hitnoj flebologiji. Ambulantna kirurgija, materijali IV kongresa izvanbolničkih kirurga Ruske Federacije (24.-25. studenog 2011., Moskva), 3-4 (43-44): 59-61.

20. Marushchak E.A., Shchegolev A.A., Zubarev A.R., Papoyan S.A., Mutaev M.M., Zhdanova O.A. Ultrazvučna kontrola stanja venskog krvotoka u kirurškoj prevenciji plućne embolije. Medicina, 2013, 4: 61-68.

21. Maruščak E.A., Zubarev A.R., Gorovaja N.S. Ultrazvučna dinamika tijekom akutne venske tromboze sustava donje šuplje vene. Medical Imaging, 2011, 6:118-126.

22. Churikov D.A. Principi ultrazvučne dijagnostike duboke venske tromboze. Flebologija, 2007, 1: 18-27.

23. Maruščak E.A., Zubarev A.R. Ultrazvučna dijagnostika atipične venske tromboze u sustavu donje šuplje vene kao jedna od metoda diferencijalna dijagnoza plućna embolija nepoznatog izvora. Ruski medicinski časopis, 2013, 3: 33-36.

Trombotička lezija venskog kreveta donjih ekstremiteta, osobito dubokih vena, akutno je stanje koje se razvija kao rezultat složenog djelovanja niza čimbenika. Prema statističkim izvješćima Ministarstva zdravstva Ruske Federacije, godišnje se u našoj zemlji registrira 80.000 novih slučajeva. ovu bolest. U starijoj i senilnoj dobi učestalost duboke venske tromboze povećava se nekoliko puta. U zemljama zapadne Europe ovu patologiju javlja se u 3,13% populacije. Venska tromboza je glavni uzrok plućne embolije. Masivna plućna embolija razvija se u 32-45% bolesnika s akutnom dubokom venskom trombozom donjih ekstremiteta i zauzima treće mjesto u ukupnoj strukturi iznenadne smrti.

Duboka venska tromboza je stvaranje krvnog ugruška unutar žile. Tijekom stvaranja krvnih ugrušaka dolazi do zapreke odljevu krvi. Venska tromboza može nastati kod poremećaja cirkulacije krvi (zastoj krvi), oštećenja unutarnje stijenke krvnog suda, povećane sposobnosti krvi da stvara krvni ugrušak, kao i kod kombinacije ovih uzroka. Stvaranje tromba može započeti bilo gdje u venskom sustavu, ali najčešće u dubokim venama nogu.

Ultrazvučno kompresijsko duplex angioscanning glavna je metoda ispitivanja kod sumnje na vensku trombozu. Glavni zadaci su identifikacija tromba, opis njegove gustoće (ova je značajka važna za dijagnosticiranje termina tromboze), fiksacija na stijenke vene, duljina, prisutnost plutajućih dijelova (sposobnih za odvajanje od krvožilnog sustava). zid i kreće se s protokom krvi), stupanj opstrukcije.

Isti način ultrazvučni postupak omogućuje dinamičko praćenje stanja tromba u procesu kontinuiranog liječenja. Aktivno traženje duboke venske tromboze pomoću duplex skeniranja čini se prikladnim u prijeoperacijskom razdoblju, kao i kod pacijenata s rakom. Značaj ultrazvučne metode u dijagnostici tromboze smatra se prilično visokim: osjetljivost se kreće od 64-93%, a specifičnost - 83-95%.

Ultrazvučni pregled vena donjih ekstremiteta provodi se linearnim sondama od 7 i 3,5 MHz. Studija započinje ingvinalnom regijom u poprečnim i uzdužnim presjecima u odnosu na vaskularni snop. Obvezni opseg studije uključuje pregled safena i dubokih vena obaju donjih ekstremiteta. Prilikom dobivanja slike vena procjenjuju se sljedeći parametri: promjer, kompresibilnost (kompresija senzorom dok se ne zaustavi protok krvi u veni uz održavanje protoka krvi u arteriji), značajke tijeka žile, stanje unutarnji lumen, sigurnost ventilnog aparata, promjene u zidovima, stanje okolnih tkiva. Obavezno procijenite protok krvi u obližnjoj arteriji. Stanje venske hemodinamike također se procjenjuje pomoću posebnih funkcionalna ispitivanja: respiratorni test i test kašlja ili test naprezanja (Valsalvin test). Koriste se prvenstveno za procjenu stanja zalistaka dubokih i safenskih vena. Osim toga, uporaba funkcionalnih testova olakšava vizualizaciju i procjenu prohodnosti vena u područjima s niskim protokom krvi. Neki od funkcionalnih testova mogu biti korisni za razjašnjavanje proksimalne granice venske tromboze. Glavni znakovi prisutnosti tromboze uključuju prisutnost ehopozitivnih trombotičkih masa u lumenu žile, čija se gustoća odjeka povećava kako se povećava starost tromba. U isto vrijeme, letke ventila prestaju se razlikovati, prijenosna arterijska pulsacija nestaje, promjer trombozirane vene povećava se 2-2,5 puta u usporedbi s kontralateralnom žilom i ne stišće se kada je komprimira sonda.

Postoje 3 tipa venske tromboze: plutajuća tromboza, okluzivna tromboza, parijetalna (neokluzivna) tromboza.

Okluzivnu trombozu karakterizira potpuna fiksacija trombovih masa za venski skup, čime se sprječava transformacija tromba u embol. Znakovi parijetalne tromboze uključuju prisutnost tromba sa slobodnim protokom krvi u odsutnosti potpunog kolapsa venskih stijenki tijekom testa kompresije. Kriteriji plutajućeg tromba su vizualizacija tromba u lumenu vene uz prisustvo slobodnog prostora, oscilatorni pokreti glave tromba, odsutnost kontakta između stijenki vene tijekom kompresije senzorom, prisutnost slobodnog prostora pri izvođenju respiratornih testova. Za konačno razjašnjenje prirode tromba koristi se poseban Valsalvin test, koji treba provoditi s oprezom s obzirom na dodatnu flotaciju tromba.

Ultrazvučni pregled prva je dijagnostička metoda kod sumnje na duboku vensku trombozu donjih ekstremiteta. Ovo je olakšano relativno niska cijena, dostupnost i sigurnost tehnike. U GBUZ "Tambov Regional klinička bolnica nazvan po V.D. Babenko" ultrazvučno dupleksno angioskeniranje perifernih vena provodi se od 2010. godine. Godišnje se provede oko 2000 studija. Kvalitetna dijagnostika može spasiti živote velikog broja ljudi. Naša ustanova jedina u regiji ima odjel vaskularne kirurgije, što nam omogućuje da odredimo taktiku liječenja odmah nakon postavljanja dijagnoze. Visoko kvalificirani liječnici uspješno koriste modernim metodama liječenje venske tromboze.

Ultrazvučna dijagnostika akutne venske tromboze

Akutna venska tromboza sustava donje šuplje vene dijeli se na embologenu (plutajuću ili neokluzivnu) i okluzivnu. Neokluzivna tromboza je izvor plućne embolije. Sustav gornje šuplje vene daje samo 0,4% plućne embolije, desno srce - 10,4%, dok donji šuplja vena je glavni izvor ove strašne komplikacije (84,5%).

Doživotna dijagnoza akutne venske tromboze može se postaviti samo u 19,2% bolesnika koji su umrli od plućne embolije. Podaci drugih autora pokazuju da je učestalost točne dijagnoze venske tromboze prije razvoja fatalne plućne embolije niska i kreće se od 12,2 do 25%.

Postoperativna venska tromboza vrlo je ozbiljan problem. Prema B.C. Savelieva, postoperativna venska tromboza se razvija nakon općih kirurških intervencija u prosjeku u 29% bolesnika, u 19% slučajeva nakon ginekoloških intervencija, au 38% nakon transcistične adenomektomije. U traumatologiji i ortopediji taj je postotak još veći i doseže 53-59%. Posebna se uloga pridaje ranoj postoperativnoj dijagnostici akutne venske tromboze. Stoga bi svi pacijenti koji predstavljaju određeni rizik u smislu postoperativne venske tromboze trebali obaviti kompletan pregled sustava donje šuplje vene najmanje dva puta: prije i poslije operacije.

Temeljno je važno identificirati kršenja prohodnosti glavnih vena u bolesnika s arterijska insuficijencija Donji udovi. To je posebno potrebno za pacijenta od kojeg se očekuje kirurška intervencija kako bi se obnovila arterijska cirkulacija u ekstremitetu, učinkovitost takve kirurške intervencije je smanjena u prisutnosti razne forme začepljenje glavnih vena. Stoga bi svim bolesnicima s ishemijom ekstremiteta trebalo pregledati i arterijske i venske žile.

Unatoč značajnom napretku posljednjih godina u dijagnostici i liječenju akutne venske tromboze donje šuplje vene i perifernih vena donjih ekstremiteta, interes za ovu problematiku posljednjih godina ne samo da ne opada, već je u stalnom porastu. Posebna se uloga još uvijek pridaje pitanjima rane dijagnoze akutne venske tromboze.

Akutna venska tromboza, prema lokalizaciji, dijeli se na trombozu kavalnog segmenta, femoralno-poplitealnog segmenta i trombozu vena noge. Osim toga, velike i male vene safene mogu biti zahvaćene trombotičnim oštećenjem.

Proksimalna granica akutne venske tromboze može biti u infrarenalnoj donjoj šupljoj veni, suprarenalno, doći do desnog atrija i biti u njegovoj šupljini (prikazuje se ehokardiografija). Stoga se pregled donje šuplje vene preporuča započeti s područjem desne pretklijetke, a zatim se postupno spustiti do njezinog infrarenalnog dijela i mjesta gdje se donja ilijačna vena ulijeva u donju šuplju venu. Treba napomenuti da se najveća pažnja mora posvetiti ne samo pregledu debla donje šuplje vene, već i vena koje ulaze u nju. Prije svega, uključuju bubrežne vene. Tipično, trombotske lezije bubrežnih vena nastaju zbog volumetrijske formacije bubrega. Ne treba zaboraviti da uzrok tromboze donje šuplje vene mogu biti vene jajnika ili vene testisa. Teoretski se vjeruje da ove vene, zbog svog malog promjera, ne mogu dovesti do plućne embolije, pogotovo jer prevalencija tromba u lijevu bubrežnu venu i donju šuplju venu duž lijeve vene jajnika ili testisa, zbog tortuoznosti ovo drugo, izgleda ležerno. Međutim, uvijek se moraju nastojati ispitati te vene, barem njihova usta. U prisutnosti trombotičke okluzije, ove se vene lagano povećavaju, lumen postaje nehomogen i dobro su smještene u svojim anatomskim regijama.

Uz ultrazvučno triplex skeniranje, venske tromboze se dijele u odnosu na lumen žile na parijetalne, okluzivne i plutajuće trombove.

Ultrazvučni znakovi parijetalne tromboze uključuju vizualizaciju tromba s prisutnošću slobodnog protoka krvi u ovom području promijenjenog lumena vene, odsutnost potpunog kolapsa stijenki kada je vena kompresirana sondom, prisutnost defekt ispune u color doppler prikazu i prisutnost spontanog krvotoka u spektralnoj doppler sonografiji.

Tromboza se smatra okluzivnom, čiji su znakovi odsutnost kolapsa stijenke tijekom kompresije vene senzorom, kao i vizualizacija inkluzija različite ehogenosti u lumenu vene, odsutnost protoka krvi i bojenje vene u spektralni Doppler i načini protoka boja. Ultrazvučni kriteriji plutajućeg tromba su: vizualizacija tromba kao ehogene strukture smještene u lumenu vene uz prisutnost slobodnog prostora, oscilatorna kretanja vrha tromba, odsutnost kontakta stijenki vene tijekom kompresije senzor, prisutnost slobodnog prostora pri izvođenju respiratornih testova, tip krvotoka ovojnice s kodiranjem protoka bojom, prisutnost spontanog protoka krvi u spektralnom Doppleru.

Mogućnosti ultrazvučnih tehnologija u dijagnostici prepisivanja trombotičkih masa su od stalnog interesa. Identifikacija znakova plutajućih tromba u svim fazama organizacije tromboze može poboljšati učinkovitost dijagnoze. Posebno je vrijedna najranija dijagnoza svježe tromboze, što vam omogućuje poduzimanje mjera za ranu prevenciju plućne embolije.

Nakon usporedbe ultrazvučnih podataka plutajućih tromba s rezultatima morfoloških studija, došli smo do sljedećih zaključaka.

Ultrazvučni znakovi crvenog tromba su hipoehogena nejasna kontura, anehogen tromb u vrhu i hipoehogenost distalnog dijela s odvojenim ehogenim inkluzijama. Znakovi mješovitog tromba su heterogena struktura tromba s hiperehogenom jasnom konturom. U strukturi tromba u distalnim dijelovima prevladavaju heteroehogene inkluzije, u proksimalnim dijelovima - pretežno hipoehogene inkluzije. Znakovi bijelog tromba su plutajući tromb s jasnim konturama, mješovite strukture s prevladavanjem hiperehogenih inkluzija, au kolor dopplerskom protoku bilježe se fragmentarni tokovi kroz trombotične mase.

2

1 GBUZ Republike Mordovije "Republička klinička bolnica br. 4"

2 Saratovsko državno medicinsko sveučilište nazvano po I.I. U I. Razumovsky Ministarstvo zdravlja Rusije"

U članku se govori o rezultatima sonografske dijagnostike flebotromboze donjih ekstremiteta u 334 bolesnika. Glavni čimbenici u razvoju tromboze u muškaraca bili su politrauma, kombinirani kirurški zahvati i kardiovaskularne bolesti; kod žena - kardiovaskularne bolesti i tumori maternice i jajnika. Dupleksno skeniranje vena u boji omogućuje otkrivanje prisutnosti i razine flebotromboze, flotacije trombotičkih masa, procjenu učinkovitosti antikoagulantne terapije i kiruršku prevenciju plućne embolije. Taktička pitanja u plutajućoj trombozi sustava donje šuplje vene trebaju se rješavati pojedinačno, uzimajući u obzir i mjesto i opseg proksimalnog dijela tromba, dob bolesnika i prisutnost čimbenika flebotromboze. U prisutnosti emboličke tromboze na pozadini teške popratne patologije i kontraindikacija za otvorenu operaciju, ugradnja cava filtra je mjera za prevenciju plućne embolije. U mladih pacijenata razumno je otvoreno ili endovaskularno postavljanje privremenih cava filtera. Masivna tromboza otkrivena je u 32,0?% bolesnika na cava filteru nakon njegove implantacije, a flotacija tromba ispod razine plikacije utvrđena je u 17,0?%, što potvrđuje važnost i učinkovitost hitne kirurške prevencije plućne embolije.

sonografija

dopplerografija

tromboza vene

cava filter

vene donjih ekstremiteta

1. Kapoor C.S., Mehta A.K., Patel K., Golwala P.P. Prevalencija duboke venske tromboze u bolesnika s ozljedom donjih udova // J. Clin. Orthop. Trauma. - 2016. - lis.-pros.; 7 (Dodatak 2). - Str. 220-224.

2. Kulikov V.P. Ultrazvučna dijagnostika vaskularnih bolesti. ur. V.P. Kulikov. 1. izdanje - M .: LLC tvrtka "STROM", 2007. - 512 str.

3. Makhrov V.V., Davydkin V.I., Miller A.A. Plutajuća flebotromboza donjih ekstremiteta: dijagnoza i prevencija embolijskih komplikacija // Simbol znanosti. - 2015. - br. 9–2. – S. 212–215.

4. Kamalov I.A., Aglullin I.R., Tukhbatullin M.G., Safin I.R. Učestalost ultrazvučnih pregleda u svrhu dijagnosticiranja emboličke tromboze u bolesnika s rakom // Kazan Medical Journal. - 2013. - T. 94, br. 3. - S. 335-339.

5. Piksin I.N., Makhrov V.I., Makhrov V.V., Tabunkov S.I., Byakin S.P., Shcherbakov A.V., Romanova N.V., Averina A.V. Promjene u sustavu hemostaze u bolesnika s dubokim venskim tromboflebitisom donjih ekstremiteta tijekom terapije ozonom // Moderne tehnologije u medicini. - 2011. - br. 4. - str. 173-176.

7. Mehdipoor G., Shabestari A.A., Lip G.Y., Bikdeli B. Plućna embolija kao posljedica ultrazvučnog pregleda ekstremiteta za sumnju na vensku trombozu: sustavni pregled // Semin. Thromb. hemost. - 2016. - God. 42, br. 6. - Str. 636-641.

8. Saveliev V.S., Kirieko A.I., Zolotukhin I.A., Andrijaškin A.I. Prevencija postoperativnih venskih tromboembolijskih komplikacija u ruskim bolnicama (preliminarni rezultati projekta "Teritorij sigurnosti") // Phlebology. - 2010. - Broj 3. - Od 3–8.

9. Goldina I.M. Novi pristupi ultrazvučnoj dijagnostici embologene venske tromboze // Zhurnal im. N.V. Sklifosovski Hitna medicinska pomoć. - 2013. - Broj 4. - S. 20–25.

10. Goldina I.M., Trofimova E.Yu., Kungurtsev E.V., Mikhailov I.P. Funkcionalne pretrage u određivanju duljine plutajućeg tromba u ilijačno-femoralnom segmentu pri ultrazvučnom pregledu Ultrazvučna i funkcionalna dijagnostika. - 2014. - br. 1. - str. 63–72.

11. Davydkin V.I., Ipatenko V.T., Yakhudina K.R., Makhrov V.V., Shchapov V.V., Savrasova T.V. Instrumentalna dijagnoza i kirurška prevencija plućne embolije u plutajućoj trombozi vena donjih ekstremiteta // Akademski časopis Zapadnog Sibira. - 2015. - T. 11. - Broj 4 (59). – Str. 76–78.

12. A. E. Kletskin, M. N. Kudykin, A. S. Mukhin i P. Yu. Taktičke značajke liječenja akutne flebotromboze donjih ekstremiteta Angiologija i vaskularna kirurgija. - 2014. - V. 20, br. 1. - S. 117–120.

13. Portugues J., Calvo L., Oliveira M., Pereira V.H., Guardado J., Lourenco M.R., Azevedo O., Ferreira F., Canario-Almeida F., Lourenco A. Plućna embolija i intrakardijalni tromb tipa A s an Neočekivani ishod // Case Rep. kardiol. – 2017: 9092576.

14. Vlasova I.V., Pronskikh I.V., Vlasov S.V., Agalaryan A.Kh., Kuznetsov A.D. Ultrazvučna slika ishoda podvezivanja femoralne vene u bolesnika s plutajućim trombima Politrauma. - 2013. - br. 2. - str. 61–66.

15. Gavrilenko A.V., Vakhratyan P.E., Makhambetov B.A. Dijagnostika i kirurška prevencija plućne embolije u bolesnika s plutajućim dubokim venskim trombima u infraingvinalnoj zoni.Kirurgija. Zapišite ih u dnevnik. N.I. Pirogov. - 2011. - br. 12. - str. 16–18.

16. Khubulava G.G., Gavrilov E.K., Shishkevich A.N. Plutajuća flebotromboza donjih ekstremiteta - moderni pristupi na kirurško liječenje.Vestnik khirurgii im. I.I. Grekov. - 2014. - T. 173, br. 4. - S. 111-115.

17. Khubutiya M.Sh., Goldina I.M., Trofimova E.Yu., Mikhailov I.P., Kungurtsev E.V. Problemi ultrazvučne dijagnostike embologene tromboze Dijagnostička i intervencijska radiologija. - 2013. - V. 7, br. 2–2. – Str. 29–39.

18. Goldina I.M., Trofimova E.Yu., Mikhailov I.P., Kungurtsev E.V. Uloga duljine plutajućeg tromba u indikacijama za trombektomiju Ultrazvučna i funkcionalna dijagnostika. - 2013. - br. 6. - str. 71–77.

19. Zatevakhin I.I., Shipovsky V.N., Barzaeva M.A. Dugoročni rezultati ugradnje cava filtera: analiza pogrešaka i komplikacija Angiologija i vaskularna kirurgija. - 2015. - V. 21, br. 2. - S. 53–58.

20. Khryshchanovich V.Ya., Klimchuk I.P., Kalinin S.S., Kolesnik V.V., Dubina Yu.V. Usporedna analiza rezultata kirurškog liječenja emboličke tromboze u sustavu donje šuplje vene // Hitna medicina. - 2014. - Broj 3 (11). – Str. 28–36.

21. Yamaki T., Konoeda H., Osada A., Hasegawa Y., Sakurai H. Prevalencija i klinički ishod formiranja slobodnog plutajućeg tromba u dubokim venama donjih ekstremiteta // J. Vasc. Surg. Venski limfni. Razdor. - 2015. - Vol. 3(1). – Str. 121–122.

22. Vedjaškina O.S., Davydkin V.I., Makhrov V.V., Parkina M.I., Ščapov V.V. Ultrazvučna dijagnostika akutne venske tromboze donjih ekstremiteta // Ogaryov-Online. - 2014. - Broj 14 (28). – str. 3.

23. Davydkin V.I., Makhrov V.I., Moskovchenko A.S., Savrasova T.V. Dijagnostika i liječenje plutajuće flebotromboze donjih ekstremiteta // International Scientific Research Journal. - 2014. - br. 11–4 (30). – Str. 65–66.

24. Lee J.H., Kwun W.H., Suh B.Y. Rezultati aspiracijske trombekomije u endovaskularnom liječenju iliofemoralne duboke venske tromboze // J. Korean Surg. soc. - 2013. - Vol. 84, br. 5. - Str.292-297.

25. Savelyev V. S., Kiriyenko A. I. Klinička kirurgija: nacionalne smjernice: u 3 sveska - M: GEOTAR-Media. - 2010. - T. 3. - 1008 str.

26. Benjamin M.M., Afzal A., Chamogeorgakis T., Feghali G.A. Tromb desnog atrija i njegovi uzroci, komplikacije i terapija // Proc. (Bayl. Univ. Med. Cent.). - 2017. - God. 30, br. 1. – Str. 54–56.

DIJAGNOSTIKA I LIJEČENJE PLITAJUĆE TROMBOZE U SUSTAVU DONJE ŠUPLJE VENE

Ipatenko T.V. 1 Davidkin V.I. 2 Ščapov V.V. 1 Savrasov T.V. 1, 2 Makhrov V.V. 1 Shirokov I.I. 2

1 Državna proračunska zdravstvena ustanova Republike Mordovije "Republička klinička bolnica br. 4"

2 Saratovsko državno medicinsko sveučilište. V. I. Razumovskog

sažetak:

U članku su prikazani rezultati ultrazvučne dijagnostike akutne venske tromboze donjih ekstremiteta u 334 bolesnika. Glavni čimbenici rizika za vensku trombozu u muškaraca uključuju ozljede, kombinirane operacije i teške kardiovaskularne bolesti; kod žena - kardiovaskularne bolesti i tumori ženskih spolnih organa. Dupleksno skeniranje vena u boji omogućuje utvrđivanje prisutnosti i razine trombotičkog procesa, flotacije krvnog ugruška, procjenu učinkovitosti liječenja i kirurške prevencije plućne embolije. Taktička pitanja s plutajućim trombom u donjoj šupljoj veni trebaju se odlučiti pojedinačno, uzimajući u obzir i lokalizaciju proksimalnog dijela tromba i njegov opseg te dob bolesnika i čimbenike flebotromboze. U prisutnosti ovog zaključka bila je tromboza na pozadini teških komorbiditeta, a kontraindikacija za otvorenu operaciju za ugradnju Vena cava filtera je mjera za prevenciju plućne embolije. U bolesnika mlađe dobi prikladno je instalirati uklonjive Vena cava filtere ili izvesti otvorenu operaciju s privremenim Vena cava filterom. Od 32,0?% bolesnika kod kojih je nakon implantacije utvrđena tromboza Vena cava filtera, kod 17,0?% bolesnika nađen je plutajući tromb ispod razine plikacije, što potvrđuje važnost i učinkovitost hitne kirurške prevencije plućne embolije.

ključne riječi:

venske tromboze

vene donjih ekstremiteta

Flebotromboza donjih ekstremiteta jedan je od vodećih problema praktične flebologije po kliničkom i znanstvenom značaju. Rasprostranjeni su među odraslom populacijom i liječenje lijekovima nedovoljno učinkovito. Istovremeno, ostaje visoka razina nesposobnosti za rad i invaliditeta. Flebotromboza se odlikuje zamućenjem kliničke slike u prvim satima i danima bolesti, a prvi simptom je plućna tromboembolija (PE), koja je vodeći uzrok općeg i kirurškog mortaliteta. S tim u vezi, iznimno je važna pravodobna i točna dijagnoza emboličke venske tromboze informativnim, pristupačnim i neinvazivnim metodama. Ultrazvučno dopplersko skeniranje (USDS) postalo je glavna metoda za dijagnosticiranje ovih flebotromboza, koje su potencijalni izvor plućne tromboembolije.

Malo je publikacija u literaturi koje detaljno obrađuju ultrazvučne karakteristike embologenosti venskog tromba. Vodeći kriteriji za embologenost tromba su stupanj njegove pokretljivosti te duljina i ehogenost plutajućeg dijela, karakteristike vanjske konture tromba (glatka, neravna, nejasna), prisutnost kružnog protoka krvi oko njega. tromba u načinu dupleksnog mapiranja u boji, kako u uzdužnom tako iu poprečnom skeniranju.

Prevencija PE je bitna komponenta liječenja bolesnika s akutnom venskom trombozom. Nažalost, primjena neizravnih antikoagulansa ne doprinosi sprječavanju odvajanja i migracije formiranih tromba u plućne arterije. Stoga, kada se otkrije proširena plutajuća i embolička tromboza, indicirana je kirurška intervencija za sprječavanje migracije tromboembola (trombektomija, plikacija ili endovaskularna implantacija cava filtera).

Pitanje kirurške taktike u slučaju plutajuće duboke venske tromboze ekstremiteta treba odlučiti pojedinačno, uzimajući u obzir lokalizaciju proksimalnog dijela tromba, njegovu duljinu, flotaciju, prisutnost komorbiditeta i interkurentne patologije.

U prisutnosti teške interkurentne patologije i kontraindikacija za otvoreni kirurški zahvat u bolesnika s embolijskom trombozom glavnih vena, indicirana je ugradnja cava filtera prema apsolutnim indikacijama (kontraindikacije za antikoagulantnu terapiju, embolička tromboza kada je kirurška trombektomija nemoguća, rekurentna PE). ). Istodobno je važno uzeti u obzir činjenicu fiksacije plutajućih tromba (duljina tromba nije veća od 2 cm) i mogućnost konzervativne taktike liječenja.

Nepredvidljivost tijeka venske tromboze u sustavu donje šuplje vene dokazuje dijagnoza plutajuće tromboze u bolesnika bez klinički znakovi venska patologija, otkrivanje emboličke tromboze u bolesnika s kronična bolest vene, činjenice plućne embolije u okluzivnim oblicima duboke venske tromboze.

Svrha studije: unapređenje sonografske dijagnostike i rezultata hitnih intervencija u bolesnika s akutnom flebotrombozom.

Materijali i metode istraživanja

Analizirali smo rezultate fizikalne i sonografske dijagnostike flebotromboze donjih ekstremiteta u 334 bolesnika koji su bili hospitalizirani u dr. proračunska ustanova zdravstvena zaštita Republike Mordovije "Republička klinička bolnica br. 4". Dob bolesnika bila je 20-81 godina; 52,4% bile su žene, 47,6% muškarci; Od toga je 57,0% bilo radno sposobno, a 19,4% mlado (Tablica 1).

stol 1

Spol i dob pregledanih pacijenata

tablica 2

Raspodjela plutajućih tromba u sustavu dubokih vena donjih ekstremiteta

Najveća skupina oboljelih bila je u dobi od 61 godinu i više (143 osobe), među muškarcima prevladavaju osobe u dobi od 46 do 60 godina - 66 (52,3%) osoba, a među ženama - u dobi od 61 godinu i više - 89 (62,3%). ) narod.

Flebotromboza kod muškaraca mlađih od 45 godina bila je češća kod osoba koje zlorabe intravenske psihoaktivne tvari. U dobi od 60 i više godina počinje prevladavati broj oboljelih žena u odnosu na muškarce, što se objašnjava prevlašću drugih čimbenika rizika kod žena: ginekoloških bolesti (veliki miomi maternice, tumori jajnika), koronarne bolesti, pretilosti, ozljede, proširene vene vene i drugo. Smanjenje učestalosti u općoj populaciji muškaraca u dobi od 60 i više godina objašnjava se smanjenjem njihova udjela u odgovarajućim dobnim skupinama, visokom smrtnošću od plućne embolije i razvojem kronične venska insuficijencija i posttromboflebitski sindrom.

Ultrasonografska dijagnostika i ehoskopski monitoring provedeni su na ultrazvučnim uređajima Vivid 7 (General Electric, SAD), Toshiba Aplio, Toshiba Xario (Japan), koji rade u realnom vremenu pomoću konveksnih sondi 2-5, 4-6 MHz i linearnih sondi s frekvencijom od 5 -12 MHz. Studija je započela projekcijom femoralna arterija(u ingvinalnoj regiji) s procjenom protoka krvi u poprečnim i uzdužnim presjecima u odnosu na uzdužnu os vene. Istodobno je procijenjen protok krvi femoralne arterije. Prilikom skeniranja promjer vene, njezina kompresibilnost (komprimiranjem vene senzorom do prestanka protoka krvi uz održavanje protoka krvi u arteriji), stanje lumena, sigurnost valvularnog aparata, prisutnost promjena u zidovima je procijenjeno stanje paravazalnih tkiva. Stanje hemodinamike vena procijenjeno je funkcionalnim testovima: respiratornim testom i testom kašlja ili testom s naprezanjem. Istodobno je procijenjeno stanje vena bedra, poplitealne vene, vena potkoljenice, kao i velike i male vene safene. Procjena hemodinamike donje šuplje vene, kao i ilijačne, velike safene, femoralne i vene potkoljenice u distalnom dijelu obavljena je u ležećem položaju bolesnika na leđima. Proučavanje poplitealnih vena, vena gornje trećine nogu i male vene safene provedeno je s pacijentom koji je ležao na trbuhu s valjkom postavljenim ispod područja skočnih zglobova. Za proučavanje glavnih vena iu slučaju poteškoća u istraživanju korištena je konveksna sonda, inače su korištene linearne sonde.

Provedeno je skeniranje poprečnog presjeka kako bi se otkrila pokretljivost glave tromba, što je dokazano potpunim kontaktom venskih stijenki uz laganu kompresiju sonde. Tijekom pregleda ustanovljena je priroda flebotromboze: parijetalna, okluzivna ili plutajuća.

Na popis laboratorijske metode dijagnostika je uključivala određivanje razine D-dimera, koagulograma, proučavanje markera trombofilije. U slučaju sumnje na plućnu emboliju uključen je i kompleks pregleda CT skeniranje u načinu angiopulmonografije i pregleda trbušne šupljine i male zdjelice.

U svrhu kirurške prevencije PE u akutnoj flebotrombozi korištene su 3 metode kirurškog zahvata: ugradnja cava filtera, plikacija segmenta vene te krosektomija i/ili flebektomija. U postoperativnom razdoblju ultrazvučna dijagnostika bila je usmjerena na procjenu stanja venske hemodinamike, stupnja rekanalizacije ili pojačanog trombotičnog procesa u venskom sustavu, prisutnosti ili odsutnosti fragmentacije tromba, prisutnost flotacije, tromboze kontralateralnih vena. ekstremiteta, tromboza zone plikacije ili cava filtera te su određene linearne i volumetrijske brzine protoka krvi i kolateralna cirkulacija.

Statistička obrada provedena je pomoću programa Statistica. Procjena razlika u rezultatima između skupina provedena je prema Pearsonovim kriterijima (provedeno prema Pearsonovim kriterijima) i Studentovim (t). Statistički značajnim smatrane su razlike čija je razina značajnosti bila veća od 95% (p< 0,05).

Rezultati istraživanja i rasprava

Vodeći znak flebotromboze bila je prisutnost ehopozitivnih trombotičkih masa u lumenu žile, čija se gustoća povećavala kako se povećavala starost tromba. U isto vrijeme, letke ventila su se prestale razlikovati, pulsiranje prijenosa iz arterije nije detektirano, promjer trombozirane vene povećao se 2-2,5 puta u usporedbi s kontralateralnom žilom, a sonda je ne komprimira. Na početku bolesti, kada se trombi vizualno ne mogu razlikovati od normalnog lumena vene, smatramo da je posebno važno učiniti kompresijski ultrazvuk. 3-4 dana bolesti zabilježeno je zadebljanje i zadebljanje venske stijenke zbog flebitisa, perivazalna tkiva postala su "zamućena".

Parietalna tromboza dijagnosticirana je u prisutnosti tromba, slobodnog protoka krvi u odsutnosti potpunog kontakta stijenki tijekom testa kompresije, prisutnosti defekta punjenja u duplex skeniranju i spontanog protoka krvi u spektralnoj Doppler sonografiji.

Kriteriji za plutajuću trombozu bili su vizualizacija tromba u lumenu vene uz prisustvo slobodnog prostora i protoka krvi oko glave, pomicanje glave tromba u skladu sa srčanom aktivnošću, tijekom testa naprezanjem ili kompresija s venskim senzorom, odsutnost kontakta venskih stijenki tijekom testa kompresije, tip omotnice protoka krvi, prisutnost spontanog protoka krvi sa spektralnom dopplerografijom. Za konačno razjašnjenje prirode tromba korišten je Valsalvin test, koji je međutim opasan zbog dodatne flotacije tromba.

Tako su prema duplex skeniranju u boji lebdeći trombi nađeni u 118 (35,3%) slučajeva. Najčešće su otkriveni u sustavu dubokih vena zdjelice i bedra (u 45,3% - u dubokim venama bedra, u 66,2% - u ilijačnim venama), rjeđe u sustavu dubokih vena nogu. i velika vena safena bedra. Nije bilo razlike u učestalosti flotacije tromba u muškaraca i žena.

Učestalost plutajuće flebotromboze posljednjih je godina u porastu, što je povezano s duplex skeniranjem u boji kod svih pacijenata prije kirurškog zahvata, u dugotrajnoj imobilizaciji, kao i obavezno kod pacijenata s ozljedama ekstremiteta i nakon operacija na osteoartikularnom sustavu. Vjerujemo u to, unatoč očitom klinička slika prisutnost površinskog varikotromboflebitisa, uvijek postoji potreba za CDS-om kako bi se isključila subklinička plutajuća tromboza u površinskim i dubokim venama.

Kao što je poznato, procesi koagulacije praćeni su aktivacijom fibrinolitičkog sustava, a ti procesi teku paralelno. Za kliničku praksu vrlo je važna činjenica utvrđivanja flotacije tromba, prirode širenja tromba u venu i vjerojatnosti njegove fragmentacije tijekom recanalizacije.

U CDS-u donjih ekstremiteta važno je: neplutajući trombi nađeni su u 216 (64,7%) bolesnika, od čega je okluzivna tromboza nađena u 181 (83,8%) bolesnika, neokluzivna parijetalna tromboza - u 35 (16,2%). ).

Parijetalni trombi su otkriveni kao mase fiksirane za stijenke vena u značajnoj mjeri. Pritom je sačuvan lumen vene između trombotičkih masa i same stijenke. Tijekom antikoagulantne terapije, parijetalni trombi mogu se fragmentirati, uzrokovati stanje koje prijeti embolijom i ponovnu emboliju malih ogranaka plućne arterije. Kod pokretnih i plutajućih tromba, zalijepljenih za vensku stijenku samo svojim distalnim dijelom, stvara se realan i visok rizik odvajanja tromba i plućne embolije.

Među neokluzivnim oblicima tromboze izdvaja se kupolasti tromb čija su sonografska obilježja široka baza jednaka promjeru vene, odsutnost oscilatornih gibanja u krvotoku i duljina vene. tromb do 4 cm.Rizik od plućne embolije u ovoj varijanti tromboze je nizak.

Ponovljeni color duplex snimci učinjeni su kod svih bolesnika do trenutka fiksacije plutajućeg repa tromba na stijenku vene, zatim u razdoblju od 4. do 7. dana liječenja i uvijek prije otpusta bolesnika.

Bolesnicima s plutajućim trombima učinjen je ultrazvučni angioscaning vena donjih ekstremiteta na dan operacije, kao i 48 sati nakon ugradnje cava filtera ili venske plikacije (slika). Normalno, tijekom longitudinalnog skeniranja donje šuplje vene, cava filter se vizualizira kao hiperehogena struktura, čiji oblik ovisi o modelu filtera. Tipičnim se smatra položaj cava filtera u veni na razini ili malo distalnije od otvora bubrežnih vena ili na razini 1-2 lumbalnog kralješka. Kod CDS-a obično se primjećuje proširenje lumena vene na mjestu filtra.

Prema podacima duplex skeniranja u boji nakon ugradnje cava filtera u 8 (32,0%) od 25 bolesnika otkrivena je fiksacija masivnih tromba na filteru. Segment vene u području plikacije bio je prohodan u 29 (82,9%) od 35 pacijenata, 4 (11,4%) su imale nastavljenu trombozu ispod mjesta plikacije, a 2 (5,7%) nisu imala protok krvi u područje primjene uopće. odrediti, a protok krvi se odvijao samo duž kolateralnih putova.

Donja šuplja vena s instaliranom sondom. Vidljiv je krvotok u boji (plavi - teče do senzora, crveni - teče od senzora). Na granici između njih, normalno funkcionirajući cava filter

Utvrđeno je da ugradnja cava filtera pridonosi progresiji trombotičkog procesa i povećava učestalost recidiva tromboze, što se između ostalog može objasniti ne samo progresijom procesa, već i nalazom strano tijelo u lumenu vene i usporenje glavni protok krvi u ovom segmentu. Učestalost slučajeva progresije tromboze u bolesnika koji su bili podvrgnuti plikaciji i liječeni samo lijekovima gotovo je ista, ali je znatno manja u odnosu na onu nakon endovaskularnih intervencija.

zaključke

1. Glavni čimbenici rizika za flebotrombozu kod muškaraca uključuju kombiniranu traumu, kombinirane kirurške intervencije i prisutnost teških kardiovaskularnih bolesti; kod žena - ozbiljne bolesti kardio-vaskularnog sustava i genitalije.

2. Prednosti duplex skeniranja u boji uključuju mogućnost objektivnog praćenja prisutnosti i razine trombotičnog procesa, flotaciju tromba, procjenu učinkovitosti medikamentozne terapije, praćenje tijeka flebotromboze nakon kirurške prevencije plućne embolije. Ultrazvuk omogućuje individualno rješavanje taktičkih pitanja plutajućih tromba, uzimajući u obzir lokalizaciju proksimalnog dijela tromba, njegovu duljinu, prirodu trombotičkog procesa i čimbenike flebotromboze.

3. U prisutnosti emboličke tromboze na pozadini teške popratne patologije i kontraindikacija za otvorenu operaciju, ugradnja cava filtra je mjera za prevenciju plućne embolije. U mladih bolesnika savjetuje se ugradnja vadivih cava filtera ili izvođenje otvorenih operacija s ugradnjom privremenog cava filtra.

4. U 32,0% bolesnika pronađeni su masivni trombi na cava filtru nakon njegove endovaskularne implantacije, au 17,0% slučajeva plutajući trombi nađeni su ispod mjesta plikacije vene. Ovi podaci ukazuju na učinkovitost prevencije PE kirurškim liječenjem plutajuće embologene tromboze u sustavu donje šuplje vene.

Bibliografska poveznica

Ipatenko V.T., Davydkin V.I., Ščapov V.V., Savrasova T.V., Makhrov V.V., Širokov I.I. DIJAGNOSTIKA I LIJEČENJE PLIVAJUĆE TROMBOZE U INVENTNOM CAVA SUSTAVU // Pregledni znanstveni zbornik. medicinske znanosti. - 2017. - br. 6. - str. 34-39;
URL: https://science-medicine.ru/ru/article/view?id=1045 (datum pristupa: 27.01.2020.). Predstavljamo vam časopise koje izdaje izdavačka kuća "Academy of Natural History"

Knjiga "Ultrazvučna dijagnostika akutne venske tromboze"

ISBN: 978-5-900094-51-9

Priručnik odražava pitanja varijabilne anatomije sustava gornje i donje šuplje vene, prikazuje osnovne principe i značajke ultrazvučnog pregleda u bolesnika sa sumnjom na akutnu vensku patologiju, naglašava pitanja diferencijalne dijagnoze. Posebna pozornost posvećena je ulozi ultrazvučne dijagnostike u određivanju potencijalne embologenosti flebotromboze kao temelja za konstruiranje individualne angiokirurške taktike. Zasebno se razmatraju pitanja ultrazvučne dijagnoze venske tromboze s atipičnim izvorom formacije kao uzrokom dijagnoze "PE iz nejasnog izvora". Detaljno su opisani principi dinamičkog ultrazvuka, uključujući i kiruršku prevenciju plućne embolije. U poglavlju posvećenom pojedinim slučajevima venske tromboze, razmatraju se pitanja dijagnosticiranja ove patologije intervencijske geneze. Uz vodič dolazi CD s videoisječcima istraživanja. Publikacija sadrži kliničke primjere, te ilustrirane i komentarima dopunjene protokole za ultrazvučni pregled u razne opcije venske tromboze. Poseban dodatak posvećen je komentarima na video isječke koji nadopunjuju vizualni sadržaj publikacije. Namijenjen je liječnicima ultrazvučne dijagnostike, kadetima primarnih ciklusa prekvalifikacije u specijalnosti "ultrazvučna dijagnostika", studentima viših godina medicinskih sveučilišta, flebolozima i liječnicima drugih kliničkih disciplina, u čijoj praksi se javlja akutna venska patologija.

Ultrazvučna metodologija u dijagnostici akutne venske tromboze

Metodologija istraživanja

Ultrazvučne tehnike za utvrđivanje prisutnosti akutne venske tromboze

Ultrazvučne karakteristike akutne venske tromboze

Kombinirana tromboza dubokih i površinskih vena

Ultrazvučni kriteriji i algoritam za određivanje potencijalne embologenosti plutajuće flebotromboze

Ultrazvučni kriteriji za procjenu embologenosti plutajuće flebotromboze

Položaj i hemodinamika u području plutajuće glave tromba

Izvor tromboze

Širina vrata i duljina plovnosti, njihov odnos

Lebdite tijekom tihog disanja

Efekt opruge u Valsalvinom manevru

Struktura plutajuće glave tromba

Dinamika povećanja razine i/ili duljine flotacije tromba

Algoritam za određivanje stupnja potencijalne embologenosti plutajuće flebotromboze

Značajke ultrazvučnog pregleda prije izvođenja kirurške profilakse plućne embolije

Diferencijalna dijagnoza akutne venske tromboze

Posebni slučajevi akutne venske tromboze

Flebotromboza u bolesnika s rakom

Flebotromboza u trudnica

Interventna flebotromboza

Dinamički ultrazvuk u liječenju akutne venske tromboze

Uz konzervativno liječenje

Uz konzervativno liječenje u uvjetima pojave znakova recanalizacije

Za kiruršku profilaksu PE

Nakon implantacije cava filtera

U ekstremnim varijantama negativne dinamike tijeka akutne venske tromboze

Ultrazvučna dijagnostika atipične venske tromboze kao

jedna od metoda diferencijalne dijagnoze plućne embolije nejasnog izvora

Značajke ultrazvuka

akutna venska tromboza sustava gornje šuplje vene

Primjeri ultrazvučnih protokola

Popis kratica

Prilog 1

Test pitanja