Za citat: Vertkin A.L., Morozov S.N., Maikova N.Yu., Nikishov I.V., Morozova E.A., Donskaya A.A., Fedorov A.I. Tromboliza u prehospitalnoj fazi: studija "Registar pacijenata s akutnim koronarnim sindromom u Dalekoistočnom saveznom okrugu (ROKS-VOSTOK): liječenje prije hospitalizacije" // RMJ. 2014. br. 12. S. 900

Akutni koronarni sindrom (AKS) je bilo koja skupina kliničkih znakova ili simptoma koji upućuju na akutni infarkt miokarda (AIM) ili nestabilnu anginu (UA). Ovaj pojam uključuje infarkt miokarda s elevacijom ST-segmenta (STEMI) ili bez elevacije ST-segmenta (MI/NST); infarkt miokarda dijagnosticiran promjenama enzima, biomarkera, kasnih EKG znakova INS-a. Pojavio se zbog potrebe odabira terapijske taktike za konačnu dijagnozu navedenih stanja i koristi se pri prvom kontaktu s pacijentima, uglavnom u izvanbolničkoj fazi. Dijagnoza ACS-a temelji se na kliničkim simptomima. koronarna bolest srce (CHD): pojava, povećanje i / ili pogoršanje anginoznih napada. Morfološka osnova ACS-a je oštećenje aterosklerotskog plaka stvaranjem tromba u koronarnoj arteriji (slika 1).

U tom slučaju može doći do začepljenja velike koronarne arterije (slika 2), a zatim se razvija opsežna transmuralna nekroza miokarda, što se na EKG-u očituje u vidu elevacije ST segmenta. Kod nepotpune arterijske okluzije mogu postojati EKG promjene u obliku depresije ST segmenta, inverzije T vala ili bez EKG promjena.

AKS sa ili bez elevacije ST spojnice dijagnoza je koju liječnik postavlja pri prvom kontaktu s bolesnikom. Nadalje, na temelju rezultata, uključujući ponovljenu pretragu krvi na sadržaj markera nekroze miokarda, dinamiku EKG-a, razjašnjava se dolazi li do razvoja STEMI ili MI/nST, ili pacijent nema nekrozu miokardiocita, te smo govori o NS.

Trenutačni standard skrbi za bolesnike sa STEMI uključuje hitnu perkutanu koronarnu intervenciju (PCI) sa stentiranjem arterije povezane s infarktom unutar prvih 120 minuta od početka anginoznog napadaja. To vam omogućuje vraćanje koronarnog protoka krvi u više od 90% pacijenata.

Istodobno, aktualne preporuke predviđaju da je u bolesnika čija je hospitalizacija u specijaliziranom centru iz bilo kojeg razloga odgođena, moguće primijeniti farmakološku metodu revaskularizacije miokarda - trombolitičku terapiju (TLT) (slika 3).

Kao rezultat sustavne trombolize (intravenske primjene trombolitičkog lijeka) dolazi do lize tromba i uspostavlja se prohodnost začepljene koronarne arterije. Uspostavljanje koronarnog krvotoka dovodi do očuvanja vitalnosti i električne stabilnosti kardiomiocita, ograničenja zone nekroze, normalizacije funkcije miokarda i smanjenja mortaliteta u bolesnika sa STEMI. Tromboliza se smatra učinkovitom ako nakon 90 minuta dođe do značajnog smanjenja intenziteta ili nestanka sindroma boli, smanjenja ST segmenta za više od 50% i pojave reperfuzijskih aritmija.

Učinkovitost trombolize ograničena je vremenskim parametrima i naglo se smanjuje s povećanjem vremena od početka napadaja boli (tj. od početka stvaranja koronarnog tromba). Tromboliza je najučinkovitija u prva 2 sata od pojave simptoma, a nakon 12 sati rizik od komplikacija prevladava nad moguće koristi(slika 4). Tromboliza povećava rizik od hemoragijskih komplikacija. Čimbenici rizika za razvoj hemoragijskih komplikacija u bolesnika s AKS su: starija dob, ženski spol, krvarenje u anamnezi, zatajenje bubrega, intrakoronarne intervencije u tijeku, nedavna farmakološka reperfuzija, kao i terapija inotropima, diureticima i glikoproteinom ΙΙ, B/ Blokatori ΙΙΙ α-receptora. Jedna od najtežih hemoragijskih komplikacija je intracerebralno krvarenje. U bolesnika s čimbenicima rizika za hemoragijske komplikacije i visokim rizikom od krvarenja, TLT je kontraindicirana.

Za trombolizu se koriste fibrinolitički agensi (aktivatori plazminogena), pod utjecajem kojih se neaktivni protein plazminogen koji cirkulira u krvi pretvara u aktivni fragment plazmina, što uzrokuje lizu fibrina i razaranje tromba. Postoje tri generacije trombolitika (tablica 1):

Ι - streptokinaza - visoko pročišćeni proteinski pripravak aktivatora plazminogena koji proizvodi β - hemolitički streptokok skupina C. Streptokinaza tvori kompleks s plazminogenom, pretvarajući plazminogen u plazmin. Nema fibrinospecifičnost.

ΙΙ - alteplaza (Actilyse®) je genetski modificirani rekombinantni pripravak aktivatora plazminogena ljudskog tkiva. Kada se primjenjuje intravenozno, selektivno aktivira plazminogen adsorbiran na fibrinu. Ima fibrin-specifičan učinak bez značajnog smanjenja sadržaja fibrinogena u krvnoj plazmi. U usporedbi sa streptokinazom, alteplaza ima brži i izraženiji fibrinolitički učinak, te je otporna na inhibitor aktivatora plazminogena. Zbog fibrinospecifičnosti, hemoragijske komplikacije javljaju se rjeđe u pozadini njegove uporabe. Reakcije preosjetljivosti su rijetke.

ΙΙΙ - tenekteplaza (Metalise®). Kao rezultat modifikacije molekule alteplaze nastao je novi fibrinolitik koji ima još izraženiju fibrinospecifičnost i visoku otpornost na endogeni inhibitor aktivatora plazminogena Ι (PAI). Poluživot lijeka povećan je na 20 minuta, što omogućuje da se daje kao jedan bolus.

Dakle, izravni aktivatori plazminogena imaju visoku fibrinsku specifičnost, što značajno smanjuje vrijeme učinkovite trombolize, te visoku razinu sigurnosti zbog vrlo niske sustavno djelovanje, što smanjuje rizik od hemoragijskih komplikacija, hipotenzije. Budući da ovi lijekovi nisu alergeni, mogu se, za razliku od streptokinaze, koristiti više puta.

Dodatna prednost tenekteplaze je što je najotpornija na PAI 1, što omogućuje izvođenje trombolize jednom bolusnom injekcijom. Za razliku od alteplaze, tenekteplaza u vrlo maloj mjeri potencira kolagenom senzibiliziranu agregaciju trombocita, što smanjuje rizik od ponovne okluzije koronarne arterije nakon učinkovite trombolize.

U multicentričnoj kliničkoj studiji ASSENT-II, koja je uključila gotovo 16 949 bolesnika sa STEMI, procijenjena je učinkovitost i sigurnost TLT-a u dvije skupine bolesnika. U jednom je korištena alteplaza u dozi od ≤100 mg primijenjena intravenski tijekom 90 minuta, u drugom je korištena tenekteplaza 30-50 mg (ovisno o tjelesnoj težini bolesnika) kao jedan intravenski bolus tijekom 5-10 sekundi. Utvrđeno je da se stope 30-dnevne smrtnosti u bolesnika obiju skupina ne razlikuju (6,15% u skupini s alteplazom i 6,18% u skupini s tenekteplazom), dok je incidencija neželjenih nuspojava bila značajno niža kod primjene tenekteplaze.

Prijenos TLT-a u prehospitalnu fazu omogućio je ne samo smanjenje bolničke smrtnosti u bolesnika s ACS-om za 17%, već je i produžio životni vijek u prosjeku za 2,5-3 godine.

Ispitivanje ASSENT-III PLUS istraživalo je učinkovitost i sigurnost prehospitalne trombolize tenekteplazom. Pokazalo se da je vrijeme od prve pojave simptoma do liječenja smanjeno za 47 minuta u usporedbi s pacijentima liječenim u bolnici. U 53% bolesnika zabilježena je pozitivna klinička slika bolesti, koja se izražavala smanjenjem trajanja i prirode anginoznog napadaja i pozitivnom dinamikom ST segmenta na EKG-u, što je kao rezultat pridonijelo smanjenju u 30-dnevnoj smrtnosti u skupini bolesnika koji su primali TLT. Ovaj se pokazatelj povećao sa smanjenjem vremena trombolize od trenutka kada se pojavila klinička slika bolesti.

Smrtnost unutar 12 mjeseci u bolesnika s prekinutim infarktom miokarda kao posljedicom trombolize u prehospitalnom stadiju niža je 5,3 puta u usporedbi sa skupinom bolesnika s utvrđenim infarktom miokarda.

Hitna medicinska pomoć (HMP) prva je medicinska instanca na koju se obraćaju pacijenti s AKS. Svake godine u Rusiji SMP obavi oko 50 milijuna posjeta, uključujući više od 25 tisuća dnevno za ACS. Tim hitne medicinske pomoći, bez obzira na profil, treba provoditi cijeli niz terapijskih mjera, au bolesnika sa STEMI-jem, ako je nemoguća brza hospitalizacija u specijaliziranom vaskularnom centru, potrebno je provesti reperfuzijsku terapiju tromboliticima. TLT je trenutno najpristupačnija reperfuzijska strategija za pacijente koji žive u velikim područjima, s udaljenošću specijaliziranih centara koji pružaju visokotehnološku skrb.

Prehospitalna tromboliza pomoću tenekteplaze od strane SMP liječnika može biti poželjnija zbog jednostavnosti upotrebe i veće sigurnosti.

Ciljevi budućeg kohortnog multicentra Kliničko ispitivanje ROKS-VOSTOK je trebalo utvrditi sigurnost prehospitalne TLT u STEMI, kao i ovisnost mortaliteta o vremenskim intervalima, procijeniti njen utjecaj na 30-dnevnu smrtnost i učestalost većih komplikacija pri primjeni. rekombinantnih lijekova humani tkivni aktivator plazminogena.

Materijali i metode. Istraživanje je provedeno u velikim gradovima Dalekog istoka Federalni okrug(FEFD): Yakutsk, Blagoveshchensk, Komsomolsk-on-Amur, Yuzhno-Sakhalinsk, Petropavlovsk-Kamchatsky od 2009. do 2012. Proučavali smo dvije skupine pacijenata sa STEMI, koje su bile usporedive po spolu, dobi, kliničkim i anamnestičkim parametrima. Skupinu 1 činilo je 460 bolesnika sa STEMI koji su primili TLT u prehospitalnom stadiju; skupina 2 — 553 bolesnika sa STEMI koji nisu podvrgnuti TLT-u zbog kontraindikacija. Za trombolizu je korištena alteplaza (15 mg IV bolus, zatim IV infuzija 0,75 mg/kg, ali ne više od 50 mg tijekom 30 minuta, zatim infuzija 0,5 mg/kg, maksimalno 35 mg tijekom 60 minuta) i tenekteplaza (iv. bolus za 5-10 s 30 mg na tjelesnu težinu< 60 кг, 35 мг — при массе тела 60-69 кг, 40 мг — 70-79 кг, 45 мг — 80-89 кг и 50 мг — 90 и более кг). Пациенты включались в исследование при установлении диагноза ОКС с подъемом сегмента ST, при этом выбор препарата был обусловлен наличием последнего в укладке врача СМП. Проведение ТЛТ, согласно протоколу системного тромболизиса, включало применение acetilsalicilna kiselina- 75 mg, klopidogrel - 300 mg, intravenska primjena heparina 5 tisuća jedinica.

Svim bolesnicima s AKS-om u prehospitalnom stadiju, uz standardni klinički pregled i EKG snimanje u 12 standardnih odvoda, određeni su biomarkeri nekroze miokarda (krvni troponin T I) u kapilarnoj krvi pomoću ACON express panela (PRC, Medilink).

Za procjenu učinkovitosti reperfuzije koristili smo neinvazivne EKG kriterije. Standardni EKG ponovno je snimljen 90 i 180 minuta nakon početka primjene trombolitika. Dinamika ST segmenta procijenjena je stupnjem njegovog ukupnog pomaka u informativnim EKG odvodima. U isto vrijeme, smanjenje ST za 50% ili više u usporedbi s početnom razinom smatralo se znakom uspješnog TLT-a (prisutnost reperfuzije); odsutnost dinamike ST segmenta, njegovo smanjenje za manje od 50% ili povećanje njegove elevacije - kao znak neučinkovitosti TLT-a.

Procijenjeni su i zabilježeni vremenski parametri koji karakteriziraju rad SMP-a: vrijeme simptoma igle (SI) - vrijeme od početka anginoznog napadaja do početka pružanja prve pomoći, vrijeme transporta (BT) - vrijeme od početka transporta do prijenosa pacijenta liječniku hitne pomoći, ukupno vrijeme usluge poziva (OS) - zbroj vremenskih intervala od trenutka odlaska ekipe hitne pomoći do prijenosa pacijenta liječniku hitne pomoći (Tablica 2. ).

Statistička obrada podataka provedena je pomoću IBM SPSS Statistics 19 aplikacijskog paketa.

Rezultati. Smanjenje smrtnosti od kardiovaskularnih bolesti u Rusiji trenutačno ovisi o tri glavna čimbenika: svijesti stanovništva, osposobljenosti liječnika primarne zdravstvene zaštite i pravilnom usmjeravanju pacijenta.

U velikim gradovima Dalekoistočnog saveznog okruga, vrijeme od pojave simptoma ACS do početka liječenja medicinska pomoć varira od 25 minuta do 3 sata.U velikim gradovima Dalekoistočnog saveznog okruga, pacijente sa STEMI u prehospitalnoj fazi opslužuju i specijalizirani kardiološki i reanimacijski, te opće linije medicinskih i bolničarskih timova. Unatoč tome, jednostupanjska shema pružanja medicinske pomoći bolesnicima sa STEMI, kada medicinsku skrb pruža jedan tim hitne pomoći, bila je 76%, dok su samo svi bolesnici s jednostupanjskom shemom bili opsluženi specijaliziranim timovima hitne pomoći. Dvostupanjska shema opsluživanja pacijenata sa STEMI, prema našim podacima, iznosila je 24% slučajeva. Pri analizi dvostupanjske sheme utvrđeno je da je prvi tim koji pruža medicinsku skrb u 87% slučajeva bio medicinski linearni tim, u 13% - bolničarski tim. Prijenos poziva specijaliziranom timu povezan je s potrebom za TLT ili s potrebom korekcije nestabilnih kliničkih ili hemodinamskih parametara bolesnika.

Timovi specijalizirane i opće medicinske hitne pomoći uklapaju se u preporučenih 90 minuta za učinkovitu trombolizu, no zbog nepravovremenog ili zakašnjelog poziva pacijentima hitne medicinske pomoći to se vrijeme povećava za 86 minuta.

SI i OS glavni su vremenski prediktori ishoda bolesti u skupini bolesnika sa ST-elevacijom ACS s TLT-om (Tablica 3).

Vjerojatnost letalnog ishoda raste s povećanjem vremena od početka bolesti u skupini bolesnika s ACS s elevacijom ST segmenta i TLT-om preko 88 minuta.

Za OF, granične točke raspoređene su na sljedeći način (slika 6):

Vjerojatnost letalnog ishoda značajno se povećava s vremenom OS u STEMI + TLT skupini većim od 85 min.

Bolesnici s AKS-om uključeni u studiju bolovali su od arterijske hipertenzije (AH), angine pektoris, 10% imalo je dijabetes melitus (DM) tipa 2, 81% bilo je pretilo. Povezano somatske bolesti zabilježeni su u više od polovice bolesnika, a najčešće su oboljeli od kronične opstruktivne plućne bolesti (KOPB) (Tablica 4). Glavni čimbenici u razvoju kliničke slike bolesti u skupinama bili su fizički i/ili emocionalni stres, a anginozni bolovi javljali su se iu snu. U 7,5% bolesnika sa ST-elevacijskim ACS-om uz TLT i u 21,5% bolesnika sa ST-elevacijskim ACS-om bez TLT-a alkohol je bio provocirajući čimbenik (Tablica 5).

Razine sistoličkog (SBP) i dijastoličkog (DBP) krvnog tlaka u skupini bolesnika s AKS-om s elevacijom ST-segmenta uz TLT bile su značajno niže u usporedbi sa skupinom ACS-a s elevacijom ST-segmenta bez TLT-a. U bolesnika obje skupine prevladavali su EKG znakovi raširene lezije prednje stijenke lijeve klijetke, dok je u skupini bolesnika podvrgnutih TLT-u bilo više slučajeva s elevacijom ST segmenta od 5 mm i više.

Pozitivan rezultat test kvalitete sadržaj troponina T i / ili I dobiven je u bolesnika u skupini s TLT u 92,4%, bez TLT - u 93,0% slučajeva.

U skupini ACS s ST-elevacijom i TLT-om, bolesnici su inicijalno primijetili nelagodu u 16,5%, prosječni intenzitet boli u 25,2% i jaka bol- u 58,3% slučajeva. U 90. minuti 27,6% bolesnika imalo je povlačenje boli, 4,7% imalo je jaku bol, 11% imalo je bol srednjeg intenziteta, a 56,7% bolesnika imalo je osjećaj nelagode. U bolesnika s AKS-om sa ST elevacijom bez TLT-a jak karakter indiciran u 45%, nelagoda - u 22%, prosječni intenzitet boli - u 33%, nakon 90 minuta od početka liječenja, bol je prestala u 13,2% pacijenata, jaka bol je trajala u 23%, u 17,6% umjerena bol intenziteta i u 46,2% - osjećaj nelagode.

U prehospitalnom stadiju pozitivne promjene EKG znakova uočene su u 63% bolesnika u skupini sa ST-elevacijom ACS s TLT-om i u 38% bolesnika u skupini sa ST-elevacijom ACS bez TLT-a (p<0,01). На 30-й день с момента заболевания прерванный ИМ зафиксирован у больных с ТЛТ в 12,9%, без ТЛТ — в 5,2% случаев (р<0,01), развитие Q-образующего ИМ в группе с ТЛТ — в 75,6%, в группе без ТЛТ — в 94,5% (р<0,01), рецидив нефатального ИМ в группе с ТЛТ нами отмечен в 1,5%, а в группе без ТЛТ — в 15,4% случаев (р<0,01).

Jednostavan klinički tijek MI (bez smrtnih slučajeva, relapsa, progresije cirkulacijskog zatajenja, kompleksnih aritmija i poremećaja provođenja): u skupini s TLT — u 51,2%, u skupini bez TLT — u 19,8% bolesnika (p<0,01). У 25,2% пациентов с ТЛТ зафиксированы реперфузионные аритмии, а у больных без ТЛТ они отмечены в 5,5% случаев (р<0,01).

U skupini bolesnika bez TLT-a 30-dnevna smrtnost bila je 85,4%, naspram 50% u bolesnika s TLT-om (p<0,001). Общая летальность в группе больных с ТЛТ составила 13,5%, а в группе без ТЛТ — 27,4% (р=0,000). Это составляет 15 спасенных жизней на 100 пациентов, при этом шанс выжить при использовании ТЛТ повышается в 2,4 раза.

Zaključno treba istaknuti da je naše istraživanje potvrdilo ovisnost preživljenja bolesnika s AKS-om o vremenu traženja liječničke pomoći. Tromboliza od strane liječnika hitne medicinske pomoći tijekom prvih 90-120 minuta od početka simptoma s rekombinantnim pripravcima aktivatora plazminogena ljudskog tkiva sigurna je i smanjuje smrtnost od ACS-a s elevacijom ST-segmenta: 13,5% u skupini s TLT-om u usporedbi s 27,4% u skupini bez TLT-a .

Književnost

1. Liječenje akutnog infarkta miokarda s elevacijom ST segmenta. Smjernice (br. 22). Sastavili Shpektor A.V., Vasilyeva E.Yu. M., 2013. (monografija).
2. ESC smjernice. ESC Smjernice za liječenje akutnog infarkta miokarda u bolesnika s elevacijom ST-segmenta // Eur. Heart J. 2012. Vol. 33. Str. 2569-2619.
3. Sustavna tromboliza: klinička i funkcionalna procjena električne nestabilnosti srca / I. P. Tatarchenko i sur. // Kardiologija. 2005. V. 45, br. 2.
4. Mehran R., Pocock S. J., Nikolsky E. et al. Ocjena rizika za predviđanje krvarenja kod pacijenata s akutnim koronarnim arterijama // J. Am. Coll. kartica. 2010 Vol. 55. Str. 2567-2569.
5. Yavelov IS Primjena tenekteplaze u akutnom infarktu miokarda // Kardiologija. 2007. broj 1 (47). str. 37-46.
6. Palshina A.M., Donskaya A.A., Morozov S.N., Morozova E.A. Akutni koronarni sindrom: dijagnostička i terapijska taktika. Udžbenik za liječnike. Yakutsk: Izdavačka kuća Rosblankizdat, 2012. 137 str.
7. Vyshlov E.V., Sevastyanova D.S., Filyushkina V.Yu. Usporedna učinkovitost streptokinaze i tenekteplaze u prehospitalnoj fazi u bolesnika s infarktom miokarda // Siberian Med. časopis. 2013. V. 28, br. 2. S. 39-43.
8. Barbash G. L. Liječenje reinfarkta nakon trombolitičke terapije akutnog infarkta miokarda: analiza ishoda i izbora liječenja u globalnoj primjeni streptokinaze i tkivnog aktivatora za okludirane koronarne arterije (GUSTO I) i procjena sigurnosti novog trombolitika (ASSENT 2) studije // JAMA. 2007 Vol. 434. R. 488-498.
9. ASSENT-2 Istražitelji. Tenekteplaza s jednim bolusom u usporedbi s alteplazom s prednjim punjenjem kod akutnog infarkta miokarda: dvostruko slijepo randomizirano ispitivanje ASSENT-2 // Lancet. 1999 Vol. 354. Str. 716-722.
10. Morrison L.J., Verbeek P.R., McDonald A.C. et al. Smrtnost i prehospitalna tromboliza za akutni infarkt miokarda: meta-analiza // JAMA. 2000 Vol. 283. Str. 2686-2692.
11. Van Domburg R.T., Kappetein A.P., Bogers Ad J.J. Klinički ishod nakon operacije koronarne premosnice: 30-godišnja studija praćenja aplikacije // Eur. Heart J. 2009. Vol. 30. broj 4. str. 453-458.
12. Wallentin L., Goldstein P., Armstrong P. et al. Učinkovitost i sigurnost tenekteplaze u kombinaciji s niskomolekularnim heparinom. Sigurnost i učinkovitost novog trombolitičkog režima (ASSENT)-3 PLUS randomiziranog ispitivanja enoksaparina ili nefrakcioniranog heparina u prehospitalnom okruženju: procjena akutnog infarkta miokarda // Cirkulacija. 2003 Vol. 108. Str. 135-142.
13. Lamfers E., Hooghoudt T., Hertzberger D. et al. Pobačaj akutnog infarkta miokarda s elevacijom ST segmenta nakon reperfuzije: incidencija, karakteristike bolesnika i prognoza // Heart. 2003. Vol. 89(5). P. 496-501.
14. Statistička zbirka Rosstata. M.: Izdavačka kuća "NIITs Statistika Rusije", 2011. 86 str.
15. Yavelov I. G. Problemi trombolize na početku XXI stoljeća // Srce. 2007. broj 4 (36). 184-188 str.
16. Godišnje državno izvješće o zdravstvenom stanju stanovništva Ruske Federacije u 2009. godini // Zdravstvo Ruske Federacije. 2012. br. 1. S. 3-8.

Liječenje ACS-a u prehospitalnom stadiju: moderna izvedba prof. Tereshchenko S. N. Institut za kliničku kardiologiju. A. L. Mjasnikova. RKNPC Ruski kardiološki istraživački i proizvodni kompleks

Akutni koronarni sindrom Jedan uzrok bolesti, ali različite kliničke manifestacije i druge strategije liječenja Retrosternalna bol Akutni koronarni sindrom Bez ST elevacije Nema troponina Nestabilna angina ST elevacija Položaj troponina MV SK MI bez ST elevacije MI s ST elevacijom

Patogeneza akutnog koronarnog sindroma Vulnerabilna ruptura aterosklerotskog plaka Intrakoronarna tromboza Promjena geometrije plaka Distalna embolizacija Lokalni spazam Spazam koronarne arterije na mjestu stenoze bez vidljive stenoze Potreba miokarda za kisikom sa značajnom stenozom Dostava kisika u miokard sa značajnom stenozom Pojava/pogoršanje ishemije miokarda Simptomi egzacerbacije koronarne arterijske bolesti (akutni koronarni sindrom)

Ciljevi liječenja akutnog koronarnog sindroma Poboljšati prognozu stope mortaliteta od komplikacija MI Ukloniti simptome i bolne sindrome HF aritmije ...

Glavni zadaci s kojima se suočava prva inspekcija §Pružanje hitna pomoć§Procjena pretpostavljenog uzroka boli u prsima (ishemijski ili neishemijski) §Procjena neposrednog rizika od razvoja stanja opasnih po život §Određivanje indikacije i mjesta hospitalizacije.

Prehospitalno liječenje ACS-a §Inicijalna procjena bolesnika s bolovima u prsima. diferencijalna dijagnoza.

Diferencijalna dijagnoza boli u prsima nije samo klinički problem, već i organizacijski problem koji se rješava u dijagnostičkim odjelima za bolesnike s boli u prsima.

LIJEČNIČKI MENADŽMENT U PREHOSPITALNOM ACS-u §Inicijalna procjena bolesnika s bolovima u prsima. diferencijalna dijagnoza. §Indikacija za hospitalizaciju i transport.

Najmanja sumnja (vjerojatni ACS) na ishemijsku genezu boli u prsima, čak i u odsutnosti karakterističnih elektrokardiografskih promjena, trebala bi biti razlog za hitan transport bolesnika u bolnicu.

LIJEČNIČKI MENADŽMENT U PREHOSPITALNOM ACS-u §Inicijalna procjena bolesnika s bolovima u prsima. diferencijalna dijagnoza. §Indikacija za hospitalizaciju i transport. §Prehospitalna procjena razine rizika smrti i razvoja AIM u bolesnika s AKS bez ST elevacije.

Stratifikacija rizika kod non-ST ACS Akutni rizik od štetnih ishoda kod non-ST ACS (procijenjeno tijekom praćenja) Visoki ponovni pomaci ST segmenta angine (što su češći, to je lošija prognoza) Niska ishemija tijekom praćenja bez recidiva depresija ST segmenta rano nakon infarkta angina pektoris bez markera nekroza miokarda srčani troponini (što je viši, to je lošija prognoza) normalne razine srčanog troponina izmjerene dva puta u razmaku od najmanje 6 sati dijabetes melitus hemodinamska nestabilnost teške aritmije Eur Heart J 2002; 23:1809-40

LIJEČNIČKI MENADŽMENT U PREHOSPITALNOM ACS-u §Inicijalna procjena bolesnika s bolovima u prsima. diferencijalna dijagnoza. §Indikacija za hospitalizaciju i transport. §Prehospitalna procjena razine rizika od smrti i MI u bolesnika s AKS. §Liječenje OSC u prehospitalnom stadiju.

Pružanje hitne pomoći Anestezija Nitroglicerin 0,4 mg p / i ili sprej sa. BP >90 Ako je neučinkovit, nakon 5 minuta Nitroglicerin 0,4 mg po ili sprej na sek. BP>90 U slučaju neučinkovitosti "03" Morfin (osobito uz agitaciju, akutno zatajenje srca) In / u 2-4 mg + 2-8 mg svakih 5-15 minuta ili 4-8 mg + 2 mg svakih 5 minuta ili 3 - 5 mg do ublažavanja boli IV nitroglicerin za tlak >90 mm Hg, ako postoji bol, akutna plućna kongestija, visok tlak

Osnovni principi liječenja bolesnika s AKS bez elevacije ST segmenta u prehospitalnom stadiju §Adekvatno ublažavanje boli §Antitrombotička terapija.

Utjecaj aspirina i heparina na zbroj smrti i MI u non-ST ACS Meta-analiza studija % p=0,0005 12,5 6,4 5,3 2,0 n=2488 Bez liječenja www. prema org n=2629 Aspirin 5 dana-2 godine Heparin 1 tjedan

Čimbenici koji utječu na izbor antitrombotičkog liječenja za ACS bez perzistentne ST Priroda miokardijalne ishemije i vrijeme posljednje epizode Rizik od nepovoljnog ishoda (IM, smrt) u bliskoj budućnosti Pristup liječenju Invazivni konzervativni Rizik od krvarenja Bubrežna funkcija Klinička procjena prisutnosti stalne intrakoronarna tromboza

Aspirin za ACS bez ST. Moderne preporuke Početna doza Europsko kardiološko društvo, ACS bez ST (2002.) Dugotrajna uporaba 75 -150 ≤ 100 s klopidogrelom Klasa I (A) American College of Cardiology and Heart Association, ACS bez ST (2002) 162 -325 75 -160 I (A) Ruske smjernice, ACS bez ST (2004) 250 - 500 75 - 325, zatim 75 -160 (150) - Europsko kardiološko društvo, antiagregacijski lijekovi (2004) 160 -300 75 -100 I (A) American College of Thoracic Physicians (2004) 160 -325 75 -162 I ( A) Eur Heart J 2002; 23:809-40. Naklada 2002.; 106: 893-1900. Škrinja 2004.; 126: 513 S-548 S. Eur Heart J 2004; 25:166-81. Kardiologija 2004, primjena.

Heparin za ACS bez postojanog ST na EKG-u 48-72 sata za bol IV infuzija UFH SC injekcije LMWH Praćenje 6-12 sati Visok rizik od trombotičkih komplikacija Nema znakova visokog rizika od trombotičkih komplikacija ST troponin … nema ST normalan troponin ( dva puta s razmakom >6 sati) Uvođenje od 2 do 8 dana (po odluci liječnika) Otkazivanje heparina

Dodavanje klopidogrela za ACS bez studije ST CURE (n=12 562) S-s smrt, MI, moždani udar, teška ishemija rizik 34% p=0,003 11,4% 0,14 Rizik događaja 0,12 Heparin u 92%, od čega LMWH 54% Aspirin 0,10 9,3% 0,08 Aspirin + klopidogrel 0,06 0,04 Sati nakon randomizacije 0,02 0,00 0 Cirkulacija 2003; 107:966–72 3 6 9 12 mjeseci

Manifestacije miokardijalne ishemije Jaka bol iza prsne kosti, steže, pritiska Znojenje, ljepljiv hladan znoj Mučnina, povraćanje Kratkoća daha Slabost, kolaps

Kliničke opcije MI % 65, 6 status anginosus 89 status asthmaticus 7 10, 5 status gastralgicus 1 6, 7 aritmijski 2 14, 3 cerebralni 1 - asimptomatski - 2, 9 616 ljudi 105 ljudi Syrkin A.L.

Potrebni i dovoljni znaci za dijagnozu AIM-a Za dijagnozu AIM-a dovoljan je jedan od sljedećih kriterija: - klinička slika ACS-a; - pojava patoloških Q valova na EKG-u; - EKG promjene koje ukazuju na pojavu ishemije miokarda: pojava elevacije ili depresije ST segmenta, blokada LBPH;

50% smrti od IMS. ST se javlja u prvih 1,5-2 sata od početka anginoznog napadaja i većina ovih bolesnika umire prije dolaska SMP tima. Stoga treba uložiti najviše napora da se prva pomoć bolesniku pruži što ranije, a da opseg te pomoći bude optimalan.

Organizacija rada SMP u AIM Liječenje bolesnika s IMS. ST je jedan proces koji počinje u prehospitalnom razdoblju i nastavlja se u bolnici. Da bi se to postiglo, timovi hitne pomoći i bolnice u koje se primaju pacijenti s ACS-om trebaju raditi prema jedinstvenom algoritmu koji se temelji na zajedničkim načelima dijagnoze, liječenja i zajedničkog razumijevanja taktičkih pitanja koja zapravo započinju liječenje i transportuju pacijenta u bolnicu, što dovodi do neopravdani gubitak vremena §Svaki tim hitne pomoći (uključujući bolničare) treba biti spreman aktivno liječiti pacijenta s IMS. ST

Organizacija rada HMP-a u AIM §Svaki tim HMP-a nakon dijagnosticiranja ACS-a, nakon utvrđivanja indikacija i kontraindikacija za odgovarajuće liječenje, treba prekinuti bolni napadaj, započeti antitrombotičko liječenje, uključujući i primjenu trombolitika (ako je invazivna obnova prohodnosti koronarne arterije). arterija nije planirana), a u slučaju komplikacija - srčane aritmije ili akutnog zatajenja srca - potrebna terapija, uključujući mjere za kardiopulmonalna reanimacija§ Timovi hitne medicinske pomoći na svakom mjestu trebaju imati jasne upute o tome u koje bolnice treba transportirati pacijente s IMS. ST ili sa sumnjom na IMS. ST §Liječnici ovih bolnica, po potrebi, pružaju hitnu medicinsku pomoć uz odgovarajuću savjetodavnu pomoć

Bolesnika je potrebno što prije transportirati u najbližu specijaliziranu ustanovu, gdje će se razjasniti dijagnoza i nastaviti liječenje.

Tim hitne pomoći treba biti opremljen potrebnom opremom 1. Prijenosni EKG na vlastiti pogon; 2. Prijenosni aparat za EIT s autonomnim napajanjem s kontrolom otkucaja srca; 3. Set za kardiopulmonalnu reanimaciju, uključujući uređaj za ručnu ventilaciju; 4. Oprema za infuzijsku terapiju, uključujući infuzijske pumpe i perfuzore; 5. Set za ugradnju IV katetera; 6. Kardioskop; 7. Pacemaker; 8. Sustav za daljinski prijenos EKG-a; 9. Sustav mobilnih komunikacija; 10. Usisavanje; 11. Lijekovi potrebni za osnovno liječenje AIM

Liječenje nekompliciranih IMS. ST u prehospitalnoj fazi Svaki tim hitne pomoći (uključujući bolničare) trebao bi biti spreman aktivno liječiti pacijenta s IMS. ST Osnovna terapija. 1. Uklonite sindrom boli. 2. Prožvakati tabletu koja sadrži 250 mg ASK. 3. Uzeti oralno 300 mg klopidogrela. 4. Početi IV infuziju NG, prvenstveno u slučaju perzistentne angine pektoris, hipertenzije, AZS. 5. Započnite liječenje b-blokatorima. Poželjna početna IV primjena, posebno za ishemiju koja traje nakon IV primjene narkotičkih analgetika ili se ponavlja, hipertenzija, tahikardija ili tahiaritmija, bez zatajenja srca. Pretpostavlja se da će izvršiti primarni TBA. Udarna doza klopidogrela je 600 mg.

Terapija kisikom U svim slučajevima 2 l/min kroz nosne katetere u prvih 6 sati § Kada je arterijska krv zasićena O § očuvanje ishemije miokarda § kongestija u plućima 2-4 (4-8) l/min kroz nosne katetere 2

Nitrati u akutnom infarktu miokarda Indikacije za primjenu nitrata § ishemija miokarda § akutna plućna kongestija § potreba za kontrolom krvnog tlaka Nema kontraindikacija § c. BP 30 mm Hg ispod osnovne vrijednosti § Otkucaji srca 100 § sumnja na MI desne klijetke §

Prehospitalna trostruka antitrombocitna terapija On-TIME 2 Podaci o ispitivanju Prehospitalni IG IIb/IIIa tirofiban (25 mcg/kg bolus nakon kojeg slijedi 0,15 mcg/kg/min infuzija tijekom 18 sati) ili placebo uz aspirin (500 mg IV), klopidogrel (600 mg oralno) i IV bolus (5000 IU) UFH p=0,043 p=0,051 p=0,581

Uspostavljanje koronarne perfuzije Osnova liječenja akutnog MI je uspostavljanje koronarnog krvotoka – koronarna reperfuzija. Uništavanje tromba i ponovna uspostava miokardijalne perfuzije dovodi do ograničenja veličine njegovog oštećenja i, u konačnici, do poboljšanja neposredne i dugoročne prognoze. Stoga svi bolesnici s IMS. ST treba odmah pregledati kako bi se razjasnile indikacije i kontraindikacije za obnovu koronarnog protoka krvi. Ruske preporuke. Dijagnostika i liječenje bolesnika s akutnim infarktom miokarda s EKG-om s ST elevacijom. 2007 VNOK

Trombolitička terapija u bolesnika s AIM u 2008. prema podacima iz 12 regija 2008.

Prehospitalna tromboliza: ušteda vremena = ušteda miokarda Odluka o pozivu hitne pomoći Dolazak hitne pomoći Dolazak u bolnicu Početak boli Dijagnoza Registracija u hitnoj Actilyse SK danas PTCA Metalise na JIL-u sutra Početak boli Odluka o pozivu hitne pomoći Metalise u Metalise po dolasku Dijagnostika u hitnoj ambulanti prehospitalne ambulante "Rana tromboliza" strategija

Prehospitalna tromboliza za MI sa ST

Registar USIC 2000: Prehospitalna tromboliza Smanjenje mortaliteta Mortalitet (%) 15 12. 2 10 5 8. 0 6. 7 3. 3 0 TL TL u bolnici Bez PCI reperfuzijske terapije Danchin et al. Naklada 2004.; 110: 1909–1915.

BEČKI REGISTAR STEMI: Promjena strategije reperfuzije Tromboliza Bez reperfuzije PCI 60 60 50 50 Pacijenti (%) 40 34 26,7 30 20 16 13,4 10 0 BEČ 2002 BEČ 2003/2004 Kalla et al. Naklada 2006.; 113: 2398-2405.

BEČKI STEMI REGISTAR: Vrijeme od početka bolesti do liječenja za različite strategije 0 -2 h 100 90 19,5 6 -12 h 2 -6 h 5,1 80 44,4 Pacijenti (%) 70 60 50 65. 9 40 30 20 10 50. 5 14. 6 0 PCI TROMBOLIZA Kalla i sur. Naklada 2006.; 113: 2398-2405.

GRACE REGISTRY Reperfuzijska terapija Bez repeffuzije Samo PCI 50 48 Pacijenti (%) 43 40 40 41 36 32 30 35 33 33 31 30 25 20 10 Samo TLT 35 32 26 19 13 15 0 1999 2000 2004 2002 Eagle 2 020 2007 Predan

Liječenje nekompliciranih IMS. ST u prehospitalnom stadiju Trombolitička terapija u prehospitalnom stadiju. Provodi se u prisutnosti indikacija i odsutnosti kontraindikacija. Kod primjene streptokinaze, prema procjeni liječnika, kao popratna terapija mogu se koristiti antikoagulansi s izravnim djelovanjem. Ako se preferira primjena antikoagulansa, mogu se odabrati UFH, enoksaparin ili fondaparinuks. Kod primjene fibrin-specifičnih trombolitika treba koristiti enoksaparin ili UFH. Reperfuzijska terapija se ne očekuje. Odluka o uputnosti primjene antikoagulansa izravnog djelovanja može se odgoditi do prijema u bolnicu. Ruske preporuke. Dijagnostika i liječenje bolesnika s akutnim infarktom miokarda s EKG-om s ST elevacijom. 2007 VNOK

Indikacije za TLT Ako vrijeme od početka anginoznog napadaja ne prelazi 12 sati, a EKG pokazuje porast ST segmenta ≥ 0,1 m. V u najmanje 2 uzastopna prsna odvoda ili 2 odvoda udova, ili se pojavljuje LBBB. Uvođenje trombolitika opravdano je istodobno s EKG znakovima pravog stražnjeg MI (visoki R valovi u desnim prekordijalnim odvodima i depresija ST segmenta u odvodima V 1 -V 4 ​​​​s uzlaznim T valom). Ruske preporuke. Dijagnostika i liječenje bolesnika s akutnim infarktom miokarda s EKG-om s ST elevacijom. 2007 VNOK

Kontraindikacije za TLT Apsolutne kontraindikacije za TLT § Prethodni hemoragijski moždani udar ili CCI nepoznate etiologije; § ishemijski moždani udar unutar zadnja 3 mjeseca; § tumor mozga, primarni i metastatski; § sumnja na disekciju aorte; § prisutnost znakova krvarenja ili hemoragijske dijateze (s izuzetkom menstruacije); § značajan zatvorene ozljede grla u zadnja 3 mjeseca; § promjene u strukturi cerebralnih žila, na primjer, arteriovenska malformacija, arterijske aneurizme Ruske preporuke. Dijagnostika i liječenje bolesnika s akutnim infarktom miokarda s EKG-om s ST elevacijom. 2007 VNOK

Kontrolna lista za donošenje odluke medicinskog paramedicinskog tima Hitne medicinske pomoći za provođenje TLT-a kod bolesnika s akutnim koronarnim sindromom (AKS) Provjerite i označite svaki od pokazatelja danih u tablici. Ako su označeni svi kvadratići u stupcu "Da", a nijedan u stupcu "Ne", tada je bolesnik indiciran za trombolitičku terapiju. Ako u stupcu "Da" postoji samo jedan neoznačeni kvadratić, TLT terapija se ne smije provoditi i može se prekinuti ispunjavanje kontrolne liste. “Da” Pacijent je orijentiran, može komunicirati Bolni sindrom karakterističan za ACS i/ili njegove ekvivalente u trajanju od najmanje 15-20 minuta. , ali ne više od 12 sati Nakon nestanka sindroma boli karakterističnog za ACS i/ili njegove ekvivalente, nije prošlo više od 3 sata. Kvalitativno snimanje EKG-a provedeno je u 12 odvoda samo u nedostatku daljinske procjene EKG-a od strane specijalista) Postoji je elevacija ST segmenta od 1 mm ili više u dva ili više susjednih EKG odvoda ili blokada bloka lijeve grane, koju pacijent nije imao prije bolničkog liječenja, trajat će više od 30 minuta. Liječničke preporuke moguće je dobiti od kardioresuscitatora bolnice u stvarnom vremenu

Starost iznad 35 godina za muškarce i preko 40 godina za žene Sistolički krvni tlak ne prelazi 180 mm Hg. Umjetnost. Dijastolički krvni tlak ne prelazi 110 mm Hg. Umjetnost. Razlika između razine sistoličkog krvnog tlaka izmjerene na desnoj i lijevoj ruci ne prelazi 15 mm Hg. Umjetnost. U anamnezi nema naznaka moždanog udara ili prisutnosti druge organske (strukturne) patologije mozga. Nema kliničkih znakova krvarenja bilo koje lokalizacije (uključujući gastrointestinalno i urogenitalno) ili manifestacija hemoragičnog sindroma ) kardiopulmonalne reanimacije ili prisutnosti unutarnjih krvarenje u zadnja 2 tjedna; pacijent i njegova rodbina to potvrđuju.U predočenoj medicinskoj dokumentaciji nema podataka o prebačenim u posljednja 3 mjeseca. kirurška operacija(uključujući i oči pomoću lasera) ili ozbiljna ozljeda s hematomima i/ili krvarenjem, pacijent to potvrđuje Medicinska dokumentacija ne sadrži podatke o prisutnosti žutice, hepatitisa, zatajenja bubrega i podaci razgovora i pregleda pacijenta ZAKLJUČAK: TLT za pacijenta JE KONTRAINDICIRANA potvrditi ovo _______________ (ime i prezime) PRIKAZANO (potrebno zaokružiti, nepotrebno prekrižiti) List popunio: Doktor / bolničar (potrebno zaokružiti) ) ______ (puno ime) Datum ______ Vrijeme ______ Potpis _______ Kontrolni list se prenosi s pacijentom u bolnici i upisuje u povijest bolesti

Trombolitički lijekovi IV 1 mg/kg tjelesne težine (ali ne više od 100 mg): 15 mg bolus; naknadna infuzija od 0,75 mg/kg tjelesne težine tijekom 30 minuta (ali ne više od 50 mg), zatim 0,5 mg/kg (ali ne više od 35 mg) tijekom 60 minuta (ukupno trajanje infuzije 1,5 sati). IV: Bolus 2.000.000 IU nakon čega slijedi infuzija purolaze 4.000.000 IU tijekom 30-60 minuta. Streptokinaza Intravenska infuzija 1500000 IU 30-60 minuta.). Tenekteplaza Intravenski bolus: 30 mg za težinu od 90 kg. ST segment EKG-a. 2007 VNOK Alleplaza

Evolucija trombolize Prva generacija Streptokinaza nealergijska na fibrin Druga generacija Treća generacija Metalyse Ekvivalent Alteplase Actilyse Visoki zlatni standard selektivnost fibrina Specifičnost fibrina nealergijska Kontinuirana intravenska infuzija Pojedinačni bolus 5-10 sekundi

Smanjenje relativnog rizika Meta-analiza studija s ranim IV beta-blokatorima za MI (n=52 411) 0 -5 -10 -15 -20 -13%

BETA-BLOKATORI: PRIMJENA KOD PACIJENATA S ACS U 59 RUSKIH CENTARA Podaci registra GRACE (2000-1) 100% N=2806 C ST - 50. 3% Bez ST - 49. 7% 1 Prev. 7 dana 3 Tijekom hospitalizacije 2 Prva 24 sata 4 Preporučeno pri pražnjenju 100% Bez ST C ST 55. 6 54. 3 50. 7 50% 54 50% 20. 2 0% 4. 3% 2. 9 IV 60. 3 54. 5 12. 2 0% 1 2 3 4 I/O 1 2 3 4 www. kardiozit. hr

IV uvođenje beta-blokatora kod akutnog infarkta miokarda Od prvih sati/dana Za otklanjanje simptoma § očuvanje ishemije § tahikardija bez zatajenja srca § tahiaritmija § BP Svi bez kontraindikacija § raspravlja se o svrhovitosti IV § ako nema kontraindikacija

Beta-blokatori u IMS. ST Lijek Doza Liječenje 1. dan bolesti Metoprolol IV 5 mg 2-3 puta s razmakom od najmanje 2 minute; Prva oralna primjena je 15 minuta nakon intravenske primjene. Propronolol IV 0,1 mg/kg u 2-3 doze u razmacima od najmanje 2-3 minute; Prva oralna primjena je 4 sata nakon intravenske primjene. Esmolol IV infuzija u početnoj dozi od 0,05-0,1 mg/kg/min nakon čega slijedi postupno povećanje doze za 0,05 mg/kg/min svakih 10-15 minuta dok se ne postigne učinak ili doza od 0,3 mg/kg/min; za brži nastup učinka moguća je početna primjena od 0,5 mg/kg tijekom 2-5 minuta. Emolol se obično prekida nakon druge doze oralnog β-blokatora ako su tijekom njihove kombinirane primjene održavani odgovarajući otkucaji srca i krvni tlak.

ACS P ST Podaci pri prijemu u bolnicu Omjer izgleda (interval pouzdanosti) GCH #29 (n=58) Ostali centri (n=1917) Vrijeme od pojave simptoma do hospitalizacije (sati) 5, 48 2, 83 ST elevacije na osnovnom EKG-u (% ) 86,2 93,8 2,45 (1,13 ->5) Negativni T na osnovnom EKG-u (%) 3,45 1,73 0,49 (0,12 -2,11) GRACE ljestvica: udio pacijenata s rizikom od smrti =10% 10,3 19,4 2,08 (0,89 -4,88) Killip klasa I- II (%) 93,193, 1 0,99 (0,35 -2,78 ) III (%) 5,17 3,86 0,74 (0,23 -2,41) IV (%) 0 2,74 1,81 (0,25 -13,3) RUSKI REGISTAR AKUTNIH KORONARNIH SINDROMA (ZAPIS)

ACS P ST Primarna reperfuzijska terapija i antikoagulantno liječenje Omjer izgleda (interval pouzdanosti) GKB br. 29 (n=58) Ostali centri (n=1917) 27, 6 75, 7 0 47, 9 Streptokinaza (%) 24, 1 5, 0 0,17 (0,09 -0,31) T-PA (%) 3,5 22,8 >5 81,0 94,0 3,69 (1,86 ->5) LMWH (%) 0 62, 4 UFH (%) 100 50,5 Fondaparinuks (%) 0 0,1 Bivalirudin (%) 0 0,1 Primarna reperfuzija (%) Primarna PCI (%) TLT: Antikoagulansi (%) RUSKI REGISTAR AKUTNIH KORONARNIH SINDROMA (ZAPIS)

Praktični pristupi u liječenju AIM Unutar 10 - 15 minuta hitno liječenje§ morfin 2-4 mg IV do učinka § RR, HR, BP, O 2 saturacija EKG praćenje Spremno za defibrilaciju i CPR Omogućite IV pristup 12-kanalnom EKG-u Kratka ciljana anamneza, fizički pregled §O 2 4 -8 L/min za Zasićenje O2 >90% § § § aspirin (ako se prethodno nije davao): § § klopidogrel 300 mg za žvakanje 250 mg, čepići 300 mg ili IV 500 mg dob 90 ako je prisutna bol, akutna plućna kongestija, visoki krvni tlak § odluka o TLT! !!

Pojam ACS namijenjen je medicinskom osoblju koje provodi primarnu dijagnostiku.

ACS je radni izraz koji se koristi za opisivanje skupa simptoma koji se razvijaju u akutnoj ishemiji miokarda. ACS zbog ozljede miokarda - MI. ACS uključuje dijagnozu NS, HMBriST i HMIIST. Izraz "ACS" obično koriste medicinske sestre ili liječnici hitne službe tijekom inicijalnog pregleda bolesnika. Smjernice za postavljanje dijagnoze ACS-a dane su u nastavku.

Definicija akutnog koronarnog sindroma (ACS)

Prema suvremenoj terminologiji, AKS se dijeli u dvije velike skupine na temelju primijenjene terapijske strategije:

1. AIM s elevacijom ST-segmenta-ACS, u kojem bolesnik ima tipičnu ishemijsku bol u prsima i uočava se elevacija ST-segmenta. Ovoj skupini bolesnika odmah nakon hospitalizacije potrebna je reperfuzijska terapija.
2. AIM bez elevacije ST segmenta u kombinaciji s anginom pektoris. ACS, u kojem bolesnici osjećaju bol u prsima, a tipične ishemijske promjene ST elevacije na EKG-u su prolazne ili ih nema. Ako se otkriju biokemijski markeri oštećenja miokarda, stanje se smatra infarktom miokarda bez elevacije ST segmenta, s negativnim rezultatom - kao nestabilna angina. Ova skupina bolesnika ne zahtijeva trombolitičku terapiju.

Prema postojećoj klasifikaciji razlikuju se dvije glavne skupine, koje se razlikuju po načinu liječenja.

HMnST- ACS kod kojeg pacijent ima bol u prsima i ST elevaciju na EKG-u. Ovu skupinu bolesnika treba reperfuzirati.

IMBPvH i NS - ACS, praćen pojavom ishemijske nelagode u prsnom košu u bolesnika s prolaznim ili trajnim ishemijskim promjenama. U prisutnosti biokemijskih znakova oštećenja miokarda, stanje se naziva HMBnST, au nedostatku - NS. Ova skupina bolesnika ne zahtijeva trombolizu.

Uzroci akutnog koronarnog sindroma (AKS)

Ovi sindromi u većini slučajeva nastaju zbog stvaranja tromba u aterosklerotski promijenjenoj koronarnoj arteriji. Aterosklerotični plak postaje nestabilan ili se u njemu aktiviraju upalni procesi koji uzrokuju pucanje površine plaka, izlaganje trombogenim tvarima koje aktiviraju trombocite i plazma faktore koagulacije. Kao rezultat toga, ovaj proces završava stvaranjem tromba. Aktivacija trombocita uključuje konformacijske promjene u receptorima glikoproteina llbllla membrane, uslijed čega trombociti stječu sposobnost međusobnog vezanja. Ateromatozne promjene u arterijama, koje uzrokuju minimalno sužavanje lumena krvne žile, mogu biti uzrok ACS-a. U više od 50% bolesnika suženje koronarne arterije je manje od 40%. Formirani tromb iznenada stvara prepreku u dopremi krvi do mjesta miokarda. Spontana tromboliza javlja se u otprilike 2/3 bolesnika, nakon 24 sata trombotična okluzija arterije bilježi se samo u 30% bolesnika. Međutim, u svim slučajevima trombotička okluzija arterije traje dovoljno dugo za stvaranje nekroze miokarda.

U rijetkim slučajevima, ti su sindromi rezultat embolije koronarne arterije. Kod uzimanja kokaina i drugih droga moguć je razvoj spazma koronarnih arterija i MI.

Klasifikacija akutnog koronarnog sindroma (AKS)

Klasifikacija se temelji na EKG promjenama i prisutnosti ili odsutnosti srčanih markera u krvi. Razdvajanje HMcST i HM6ST od praktične je važnosti jer se ova stanja značajno razlikuju u pogledu prognoze i izbora metoda liječenja.

Nestabilna angina se definira kao:

• Angina u mirovanju, čiji napad traje dugo (obično više od 20 minuta).
• Prvi put visoka FC angina pektoris.
• Progresivna angina, čiji su napadi postali češći, intenzitet anginozne boli se povećao, trajanje napada se povećalo, a razina praga opterećenja koja izaziva nastanak napada se smanjila (porast za više od 1 FC ili do razine najmanje ZFK).

Simptomi i znakovi akutnog koronarnog sindroma (AKS)

Kliničke manifestacije ACS-a ovise o lokalizaciji i težini promjena na koronarnoj arteriji i vrlo su varijabilne.Osim u slučajevima kada je MI raširen, velikožarišni, teško je samo iz kliničkih podataka prosuditi volumen ishemijskog miokarda.

Nakon završetka akutnih manifestacija koronarne opstrukcije moguć je razvoj komplikacija bolesti. Tipično, to uključuje električnu disfunkciju (abnormalnosti provođenja, aritmije), disfunkciju miokarda (zatajenje srca, rupturu slobodne stijenke LV ili IVS, aneurizmu LV, pseudoaneurizmu, stvaranje tromba u šupljini LV, kardiogeni šok) ili valvularnu disfunkciju (obično se očituje kao mitralna regurgitacija). Kršenje električnih svojstava miokarda moguće je u bilo kojem obliku ACS-a, pojava disfunkcije miokarda obično ukazuje na veliki volumen ishemijskog miokarda. Druge komplikacije ACS-a uključuju recidiv ishemije miokarda i razvoj perikarditisa. Perikarditis se obično razvija 2-10 tjedana nakon početka MI i poznat je kao postinfarktni sindrom ili Drexlerov sindrom.

Nestabilna angina. Simptomi su slični onima kod stabilne angine, s izuzetkom nekoliko značajki: napadaji su jačeg intenziteta, dulje traju, izazvani su manjim stresom, mogu se javiti u mirovanju (dekubitalna angina) i napreduju po svojim karakteristikama.

HM6ST i HMcST. Simptomi HMcST i HM6ST su slični. Nekoliko dana ili tjedana prije koronarnog događaja, oko 2/3 pacijenata prijavljuje prodromalne simptome, koji uključuju nestabilnu ili progresivnu anginu, dispneju ili umor. Obično je prvi simptom razvoja MI intenzivna bol duboko iza prsne kosti, koju pacijenti opisuju kao (pritiskajuća ili bolna bol, koja često zrači u leđa, donju čeljust, lijevu ruku, desnu ruku, ramena ili sva ova područja. Bol je po svojim karakteristikama slična onoj kod angine pektoris, ali je obično intenzivnija i dugotrajnija, često praćena nedostatkom daha, znojenjem, mučninom i povraćanjem, uzimanje nitroglicerina i mirovanje imaju samo djelomičan i privremeni učinak. Međutim, bolni sindrom može biti manje izražen, oko 20% akutnog IM je asimptomatski (klinika je odsutna ili se očituje nespecifičnim simptomima koje bolesnik ne percipira kao bolest), što se najčešće očituje u bolesnika sa šećernom bolešću. bolest se očituje gubitkom svijesti.Bolesnici često tumače nastalu bol u prsima kao probavni poremećaj, to je djelomično zbog pozitivnog učinka nakon podrigivanja zraka i prihvaćenog antacidi. žene karakterizira čest razvoj atipične klinike MI. Stariji pacijenti češće se žale na otežano disanje nego na sindrom anginalne boli. U težim slučajevima pacijenti osjećaju intenzivnu bol u prsima praćenu tjeskobom i strahom od smrti. Mogući su mučnina i povraćanje, koža je obično blijeda, hladna, vlažna zbog znojenja. Možda pojava periferne ili središnje cijanoze.

Može postojati konačan puls, fluktuacije krvnog tlaka, iako mnogi pacijenti imaju arterijsku hipertenziju tijekom napadaja boli.

S razvojem MI RV dolazi do povećanja tlaka punjenja RV, proširenja jugularnih vena (često s pozitivnim Kussmaulovim znakom), odsustva piskanja u plućima i hipotenzije.

Dijagnoza akutnog koronarnog sindroma (AKS)

• EKG studija u dinamici.
• Proučavanje razine srčanih markera.
• Hitna koronarna angiografija u bolesnika s HMcST-om ili njegovim komplikacijama.
• Odgođena CG za pacijente s HM6ST ili nestabilnom anginom.

AKS treba posumnjati u muškaraca starijih od 20 godina i žena starijih od 40 godina ako imaju glavni simptom bol u prsima. Potrebno je razlikovati anginoznu bol u prsima od sindroma boli kod upale pluća, prijeloma rebara, kostohondralne separacije, spazma jednjaka, akutne disekcije aorte, nefrolitijaze, infarkta slezene. U bolesnika koji boluju od peptičkog ulkusa ili bolesti žučnog mjehura, treba uzeti u obzir da će se simptomi ACS preklapati s manifestacijama ovih bolesti.

Pristup ovoj kategoriji bolesnika ne razlikuje se od liječenja i dijagnoze ACS-a u općem slučaju: registracija i procjena EKG-a u dinamici, proučavanje razine markera oštećenja miokarda u dinamici, što omogućuje razlikovanje nestabilne angine. , HMcST i HM6ST. Svaka hitna služba trebala bi imati uspostavljen sustav trijaže pacijenata za trenutnu identifikaciju bolesnika s ACS-om i snimanje EKG-a. Uz snimanje EKG-a potrebno je učiniti pulsnu oksimetriju i RTG pregled organa prsnog koša.

EKG. EKG je najvažnija dijagnostička pretraga i potrebno ju je napraviti unutar prvih 10 minuta od dolaska bolesnika. Na temelju analize EKG-a donosi se jedna od najvažnijih odluka u taktici liječenja bolesnika - uvođenje trombolitičkog lijeka. U slučaju HMcST indicirana je trombolitička terapija, u slučaju IM6T trombolitička terapija može povećati rizik od komplikacija. Osim toga, hitna CG je indicirana za pacijente s HMcST, a CG se može odgoditi ili planirati za pacijente s HM6ST.

Budući da netransmuralni oblici MI (non-O-forming) u većini slučajeva zahvaćaju subendokardijalne ili srednje miokardijalne slojeve stijenke LV, ti oblici ne stvaraju patološke O valove ili tešku elevaciju ST segmenta. Naprotiv, ova stanja karakteriziraju nepostojane i varijabilne promjene u ST segmentu, koje mogu biti nespecifične i prilično teške za tumačenje (MM6ST). Ako te promjene regresiraju (ili napreduju) u analizi EKG-a u dinamici, tada je vrlo vjerojatna prisutnost ishemije miokarda. S druge strane, ako EKG slika ne prolazi pravilnu dinamiku, a dijagnoza MI se postavlja samo na temelju kliničkih podataka, tada je potrebna potvrda dijagnoze drugim metodama. Registracija normalnog EKG-a u bolesnika izvan napadaja retrosternalne boli ne isključuje dijagnozu nestabilne angine pektoris, registracija normalnog EKG-a u bolesnika na visini napadaja boli ne isključuje prisutnost angine pektoris, ali ukazuje neishemično podrijetlo boli u prsima.

Ako postoji sumnja na RV IM, neophodan je 15-kanalni EKG: dodatne odvodne elektrode postavljaju se u položaj V4R, a za dijagnozu posteriornog IM u položaj V8-V9.

Markeri oštećenja miokarda. Markeri oštećenja miokarda su srčani enzimi (CPK-MB) ili proteini u sadržaju kardiomiocita, koji se oslobađaju u sistemsku cirkulaciju tijekom nekroze kardiomiocita. Markeri oštećenja miokarda pojavljuju se u perifernoj krvi u različito vrijeme od početka bolesti i vraćaju se na normalu u različito vrijeme.

Obično se različiti markeri oštećenja miokarda ispituju u redovitim intervalima, obično svakih 6-8 sati tijekom prvog dana. Nove metode omogućuju izvođenje studije izravno uz bolesnikov krevet, imaju dovoljnu osjetljivost u studiji u kraćim intervalima.

Troponini su najspecifičniji markeri oštećenja za MI, ali također mogu biti povišeni u prisutnosti ishemije miokarda bez MI. Za svaki specifičan laboratorij određena je gornja granica za određenu pretragu, iznad koje se postavlja dijagnoza MI. Prijelomne točke troponina u bolesnika s nestabilnom anginom upućuju na visok rizik od nuspojava i zahtijevaju intenzivnije praćenje i liječenje. Lažno pozitivne vrijednosti moguće su kod zatajenja srca i bubrega. Razina aktivnosti CPK-MB je manje specifična. Lažno pozitivne vrijednosti moguće su kod zatajenja bubrega, hipotireoze i oštećenja skeletnih mišića. Povećanje razine mioglobina nije specifično za MI, međutim, budući da njegova razina prvo raste s razvojem MI, to omogućuje navigaciju u izboru taktike liječenja u bolesnika s atipičnim EKG promjenama.

Koronarna angiografija. Koronarna angiografija se obično izvodi zajedno s 4KB. U slučaju HMcST, CG se izvodi prema hitnim indikacijama, osim toga, CG je indiciran u slučaju perzistencije anginoznog sindroma na pozadini maksimalne antianginalne terapije, kao iu bolesnika s razvojem komplikacija. Bolesnici s nekompliciranom HM6ST ili nestabilnom anginom pektoris i dobrim odgovorom na medicinsko liječenje obično se liječe CG 24-48 sati nakon prijema kako bi se odredila koronarna arterija odgovorna za kliniku.

Nakon inicijalne procjene stanja bolesnika i početka medikamentoznog liječenja, radi se CG u slučaju perzistencije ili recidiva ishemije miokarda (potvrđene EKG-om ili kliničkim podacima), hemodinamske nestabilnosti, rekurentnih ventrikularnih aritmija i drugih manifestacija rekurentnog AKS-a. .

Ostala istraživanja. Rutinske laboratorijske pretrage nisu dijagnostičke, ali pokazuju nespecifične promjene karakteristične za nekrozu tkiva: ubrzani ESR, povećanje broja leukocita s mogućim pomakom formule ulijevo. Određivanje lipidnog profila krvne plazme mora se obaviti natašte u prva 24 sata od trenutka hospitalizacije bolesnika.

Radionuklidne slikovne tehnike obično se ne koriste u dijagnozi ako su EKG ili markeri pozitivni. U isto vrijeme, ehokardiografija je apsolutno neophodna za prepoznavanje mehaničkih komplikacija MI.

Hitni pregled trebao bi uključivati ​​sljedeće metode

• Brzo pregledajte kako biste isključili hipotenziju, identificirali šumove i liječili akutni plućni edem.
• Postavlja se intravenski kateter.
• 12-kanalni EKG treba snimiti i protumačiti unutar 10 minuta.
• Pacijentu se propisuju sljedeći lijekovi:

• Kisik (početi s 28% ako anamneza ukazuje na kroničnu opstruktivnu bolest pluća).
• Diamorfin za ublažavanje bolova.
• Metocpopramid za mučninu.
• Nitroglicerin sprej: 2 inhalacije ako nema hipotenzije.

• Uzimaju krv i provode istraživanja:

• Kompletna krvna slika i koncentracija uree i elektrolita (ako je potrebno, liječenju se dodaju pripravci kalija za održavanje njegove koncentracije unutar 4-5 mmol / l).
• Koncentracija glukoze (može značajno porasti u razdoblju nakon infarkta čak i kod pacijenata bez dijabetesa, odražavajući oslobađanje kateholamina kao odgovor na stres, smanjuje se bez liječenja).
• Biokemijski markeri oštećenja srca.
• Pokazatelji metabolizma lipida: serumski kolesterol i HDL ostaju na početnoj razini do dva dana, ali se zatim smanjuju, a unutar 8 tjedana ili više, njihove se razine vraćaju.

• Radi se obična rendgenska snimka prsnog koša kako bi se procijenila veličina srca, otkrio plućni edem i isključilo proširenje medijastinuma.
• Tijekom pregleda potrebno je procijeniti periferni puls, pregledati fundus, proučiti unutarnje organe na povećanje organa i aneurizme aorte.

Prognoza akutnog koronarnog sindroma (AKS)

Nestabilna angina. Izražene EKG promjene u kombinaciji s anginoznim sindromom služe kao pokazatelji visokog rizika od MI i smrti.

HM6ST i HMcST. Ukupna stopa smrtnosti je oko 30%, dok 50 do 60% pacijenata umire u prehospitalnoj fazi (obično u pozadini razvijene ventrikularne fibrilacije).

Većina bolesnika s fatalnim komplikacijama MI razviju ili MI velikog žarišta ili rekurentni MI na pozadini ožiljka u lijevoj klijetki nakon infarkta miokarda. Razvoj kardiogenog šoka povezan je sa zahvaćanjem više od 50% funkcionalnog miokarda u zoni infarkta. Utvrđeno je pet prognostičkih znakova koji omogućuju predviđanje smrtnosti s vjerojatnošću do 90% u bolesnika s HMcST: starija dob (31% ukupne smrtnosti), sniženje sistoličkog krvnog tlaka (24%), zatajenje srca iznad Killipove klase 1 (15%), tahikardija (12%), prednji MI (6%). Povećana je smrtnost u prisutnosti dijabetesa, kao i kod žena.

Očuvanje sistoličke funkcije LV nakon infarkta miokarda ovisi o količini preostalog funkcionalnog miokarda. Prisutnost ožiljaka u lijevoj klijetki nakon infarkta miokarda pogoršava prognozu bolesnika, dok je u slučaju oštećenja više od 50% ukupne mase miokarda prognoza izrazito nepovoljna.

Primarna hitna pomoć kod akutnog koronarnog sindroma

• U slučaju sumnje na ACS potrebno je osigurati stalni EKG monitoring i mogućnost hitne defibrilacije.
• Liječnika koji prima bolesnika treba uputiti da pacijentu prepiše acetilsalicilnu kiselinu (300 mg oralno ako nema kontraindikacija) i da izbjegava intramuskularne injekcije [koje mogu dovesti do povećanja razine kreatin-fosfokinaze (CPK) i izazvati krvarenje tijekom trombolitičke i antikoagulantna terapija].

Obavezne hitne mjere za ACS

Brzi pregled za otkrivanje hipotenzije, šumova na srcu te za prepoznavanje i liječenje akutnog plućnog edema uključuje sljedeće:

• Osiguravanje vaskularnog pristupa - unutar 10 minuta potrebno je napraviti elektrokardiografiju u 12 odvoda i opisati je.

Imenovati:

• Terapija kisikom (počnite s 28% smjesom kisika i zraka ako pacijent ima bolest pluća).
• Diamorphing intravenozno za uklanjanje boli.
• Metoklopramin 10 mg IV za mučninu.
• Sprejevi s nitroglicerinom dvaput pod jezik (u nedostatku hipotenzije).

Krv za analizu:

• Urea i elektroliti: održavati koncentraciju iona kalija na razini od 4-5 mmol / l.
• Glukoza u krvi: hiperglikemija se može primijetiti od prvih sati znakova srčanog udara, uključujući i kod pacijenata bez dijabetesa, djeluje kao odraz hiperkateholaminemije izazvane stresom i može nestati sama od sebe bez liječenja.

Biokemijski markeri oštećenja miokarda:

• Profil lipida: određivanje razine ukupnog kolesterola, dugolančanih masnih kiselina, triglicerida. Sadržaj kolesterola, kao i lipoproteina visoke gustoće u krvnoj plazmi, ostaje blizu normalnih vrijednosti dan ili dva, zatim se smanjuje i vraća u normalu više od 8 tjedana.

Napravite rendgensku snimku stanice in situ kako biste odredili veličinu srca, prisutnost plućnog edema i isključili proširenje medijastinuma.

Opći pregled uključuje procjenu perifernog pulsa, pregled fundusa, pregled trbušnih organa na hepatosplenomegaliju, kao i prisutnost aneurizme abdominalne aorte.

Stanja koja oponašaju bol u akutnom koronarnom sindromu

• Perikarditis.
• Disecirajuća aneurizma aorte.
• TELA.
• Ezofagusni refluks, grč ili ruptura jednjaka.
• Perforacija peptičkog ulkusa.
• pankreatitis.

Početno liječenje akutnog koronarnog sindroma

• Svi bolesnici sa sumnjom na ACS trebaju biti pod stalnim EKG nadzorom. U prostoriji u kojoj se nalazi bolesnik moraju postojati svi uvjeti za defibrilaciju.
• Liječnik koji ga upućuje treba pacijentu dati aspirin (300 mg oralno osim ako nije kontraindicirano) i nikada ne smije davati intramuskularne injekcije [one uzrokuju porast ukupne kreatin-fosfokinaze (CPK) i povećavaju rizik od krvarenja kod trombolize/antikoagulacije].

Liječenje akutnog koronarnog sindroma (AKS)

• Praćenje i udisanje kisika.
• Mirovanje u krevetu prvih dana, zatim rano aktiviranje bolesnika.
• Dijeta s malo soli i masti.
• Po potrebi laksativi i sedativi (anksiolitici, trankvilizatori).

Liječenje je usmjereno na smanjenje tjeskobe, zaustavljanje stvaranja tromba, poništavanje ishemije, ograničavanje veličine infarkta miokarda, smanjenje opterećenja miokarda te prevenciju i liječenje komplikacija.

Liječenje počinje istodobno s dijagnozom. Potrebno je uspostaviti pouzdan venski pristup, inhalaciju kisika kroz nosne kanile s protokom od 2 litre, stalni nadzor EKG-a. Intervencije u prehospitalnom stadiju koje izvode liječnici hitne pomoći (EKG registracija, aspirin 325 mg - žvakati, rana tromboliza ako je indicirana i moguća, hospitalizacija bolesnika u specijaliziranoj bolnici) značajno smanjuju mortalitet. Rana dijagnoza i procjena učinkovitosti liječenja omogućuju vam da analizirate potrebe i vremenski okvir za izvođenje revaskularizacije miokarda.

Proučavanje razine markera nekroze omogućuje identificiranje skupina bolesnika s niskim i srednjim rizikom sa sumnjom na ACS (pacijenti s inicijalno negativnim markerima nekroze i nespecifičnim EKG promjenama). Takvi pacijenti podliježu promatranju u naredna 24 sata na odjelima za promatranje. Pacijente visokog rizika treba primiti u jedinice intenzivne njege ACS-a opremljene sustavom za praćenje EKG-a. Najrašireniji je sustav procjene rizika TIMI.

Bolesnici s MI65T srednjeg i visokog rizika trebaju biti primljeni u jedinice intenzivne njege. Bolesnici s MMcST hospitalizirani su u jedinicama intenzivnog liječenja ACS-a.

Praćenje otkucaja srca i srčanog ritma pomoću jednokanalnog sustava za snimanje EKG-a u većini je slučajeva dovoljno za rutinsko praćenje. Međutim, neki kliničari preporučuju korištenje sustava s višekanalnim snimanjem i analizom pomaka ST segmenta za prepoznavanje prolaznih ponavljajućih epizoda ST elevacije ili depresije ST segmenta. Otkrivanje takvih promjena, čak iu asimptomatskih bolesnika, ukazuje na postojanost ishemije miokarda i ukazuje na agresivnije liječenje.

Kvalificirane medicinske sestre analizom EKG-a mogu dijagnosticirati razvoj poremećaja ritma i započeti liječenje.

Svo osoblje odjela treba biti obučeno za kardiopulmonalnu reanimaciju.

Stanja koja kompliciraju tijek MI podliježu agresivnom liječenju.

Liječenje se treba odvijati u mirnoj, tihoj, opuštajućoj atmosferi. Poželjno je koristiti jednokrevetne sobe, uz očuvanje privatnosti kod posjeta pacijentima. Obično u prvim danima nisu dopušteni posjeti rodbini i razgovori telefonom. Atributi kao što su zidni sat, kalendar i prozor pomažu da pacijent bude orijentiran u vremenu i prostoru i izbjegava osjećaj izoliranosti. Tome također pridonosi slušanje radijskih programa, televizije i čitanje novina.

Prva 24 sata potrebno je mirovanje u krevetu. Prvog dana nakon IM bolesnici bez komplikacija (hemodinamska nestabilnost, perzistentna ishemija miokarda), uključujući i bolesnike nakon reperfuzijske terapije (fibrinoliza ili 4KB), mogu sjediti na stolcu, započeti s pasivnim vježbama, koristiti noćni ormarić. Nakon nekog vremena možete otići na WC i raditi s dokumentima u mirnom načinu rada. Prema nedavnim studijama, pacijenti s MI i efektivnim primarnim 4KB mogu se rano prebaciti na ambulantni režim i otpustiti 3.-4. dana.

Anksioznost, česte promjene raspoloženja, negativne emocije nalaze se u većine bolesnika. Lagani trankvilizatori (obično benzodiazepini) mogu se koristiti za zaustavljanje takvih pojava, međutim, prema stručnjacima, potreba za njihovim imenovanjem je rijetka.

Razvoj reaktivne depresije najčešće se javlja 3. dana bolesti, dok gotovo svi bolesnici pate od depresivnih poremećaja tijekom razdoblja oporavka. Nakon prevladavanja akutne faze bolesti najvažniji su zadaci liječenje depresije, rehabilitacija i izrada dugoročnog preventivnog programa za bolesnika. Previše odmora u krevetu, tjelesna neaktivnost i pretjerana usredotočenost na težinu bolesti doprinose povećanju anksioznosti i depresivnih tendencija. Bolesnike treba poticati da pokušaju sjesti u krevetu, ustati i raditi terapiju vježbanja što je ranije moguće. Bolesniku je potrebno objasniti bit bolesti, prognozu i individualni program rehabilitacije.

Održavanje normalne funkcije crijeva laksativima (npr. dokusatom) za sprječavanje zatvora važna je komponenta liječenja. Zadržavanje mokraće također je ozbiljan problem, često se javlja kod starijih bolesnika, osobito nakon nekoliko dana mirovanja u krevetu i atropina. Kod nekih pacijenata može biti potrebna kateterizacija mokraćnog mjehura, a kateter se može ukloniti nakon što pacijent može sam ustati ili sjesti u krevetu i isprazniti mjehur.

Budući da je pušenje u bolnicama zabranjeno, boravak bolesnika u ambulanti treba iskoristiti za odvikavanje od pušenja. Svo osoblje klinike koje je u kontaktu s bolesnikom treba poticati bolesnika da prestane pušiti.

Obično pacijenti u akutnoj fazi bolesti imaju značajno smanjen apetit, pa je ukusna hrana u umjerenim količinama prikladnija kao moralna podrška bolesniku. U većini slučajeva pacijentima se propisuje dijeta od oko 1500-1800 kcal/dan sa smanjenim udjelom Na do 2-3 g. Smanjenje unosa Na nije potrebno 2.-3. dana u odsutnosti simptoma srčanih bolesti. neuspjeh. Osim toga, dijeta bi trebala sadržavati minimum kolesterola i zasićenih masnoća, što je pokazatelj poučavanja bolesnika zdravoj prehrani.

Lijekovi

• Aspirin, klopidogrel ili kombinacija oba (prasugrel je alternativa klopidogrelu ako nisu propisani fibrinolitički lijekovi).
• Beta blokatori
• Blokatori llb/llla receptora trombocita propisuju se u slučaju 4KB i kod nekih visokorizičnih bolesnika.
• Heparin (nefrakcionirani ili niske molekularne težine) ili bivalirudin.
• IV infuzija nitroglicerina (izborno za niskorizični, nekomplicirani MI).
• Fibrinolitici za neke skupine bolesnika s HMcST.
• ACE inhibitori (što je prije moguće) i statini.

Prevencija akutnog koronarnog sindroma (AKS)

• Prevencija tromboze tijekom boravka u bolnici: rana mobilizacija (u nekompliciranim slučajevima ili nakon uspješnog IPC-a, moguća 1. dan)
• Promjene načina života: odvikavanje od nikotina, redovita tjelesna aktivnost, gubitak težine, kontrola krvnog tlaka
• Niskomolekularni heparini supkutano do otpusta iz bolnice (enoksaparin je najbolje ispitati).
• Inhibitori agregacije trombocita:
  • acetilsalicilna kiselina (ASK): 75-100 mg/dan kontinuirano
  • klopidogrel: ako je ASK kontraindicirana ili se ne podnosi, klopidogrel treba uzimati kontinuirano
  • prasugrel: 10 mg/dan kontinuirano
• Statini - početak za 1-4 dana, cilj: lipoprotein
• Blokatori beta receptora u bolesnika s ograničenom funkcijom lijeve klijetke/smanjenom ejekcijskom frakcijom ili tahikardijom
• ACE inhibitori - svi bolesnici sa smanjenom funkcijom ventrikula (ejekcijska frakcija<40%), сахарным диабетом, гипертонией
• Antagonisti aldosterona s visokim stupnjem smanjenja ejekcijske frakcije
• Antagonist angiotenzinskih receptora može se pokušati zbog nepodnošenja ACE inhibitora i/ili znakova zatajenja srca ili ograničene funkcije lijeve klijetke
• Prevencija iznenadne srčane smrti: Bolesnici s ponovljenim (i perzistentnim) hemodinamski relevantnim ventrikularnim tahikardijama/tahiaritmijama ili post-ventrikularnom fibrilacijom (osim 48 sati nakon koronarnog sindroma), a posebno u prisutnosti smanjenog pumpanja lijeve klijetke, indicirani su za implantaciju kardioverter- defibrilator.

Akutni koronarni sindrom Retrosternalna bol Akutni koronarni sindrom Bez ST elevacije Nema troponina Nestabilna angina pektoris ST elevacija MV MC MI s ST elevacijom Jedan uzrok bolesti, ali različite kliničke manifestacije i druge strategije liječenja Položaj troponina MI bez ST elevacije

Intrakoronarna tromboza Promjena geometrije plaka Distalna embolizacija Lokalni spazam Patogeneza akutnog koronarnog sindroma Pojava/pogoršanje miokardijalne ishemije Simptomi egzacerbacije koronarne arterijske bolesti (akutni koronarni sindrom) Spazam koronarne arterije na mjestu stenoze bez vidljive stenoze dovoda kisika u miokard sa značajnom stenozom Puknuće ranjivog aterosklerotskog plaka Potreba miokarda za kisikom sa značajnom stenozom

Glavni zadaci prvog pregleda Pružanje hitne pomoći Procjena sumnje na uzrok boli u prsima (ishemijski ili neishemijski) Procjena neposrednog rizika od razvoja po život opasnih stanja Odrediti indikaciju i mjesto hospitalizacije.

MULTICENTRIČNO ISPITIVANJE BOLI U PRSIMA % Probadajuća bol u prsima Bol s oštećenjem pleure Osjetljivost na palpaciju AKUTNA ISHEMA MIOKARDA OTKRIVENA JE KADA .... Lee T., Cook E. i sur. 1985. godine

LIJEČNIČKI MENADŽMENT U PREHOSPITALNOM ACS Početna procjena bolesnika s bolovima u prsima. diferencijalna dijagnoza. Indikacija za hospitalizaciju i transport. Prehospitalna procjena razine rizika od smrti i razvoja AIM u bolesnika s ACS bez ST elevacije.

Akutni rizik od štetnih ishoda kod ne-ST ACS (procijenjen tijekom praćenja) Visok Nizak Relapsirajuća angina dinamički pomaci ST segmenta (što su češći, to je lošija prognoza) Rana postinfarktna angina srčani troponini (što su viši, to je lošija prognoza ) dijabetes melitus hemodinamska nestabilnost ozbiljne aritmije tijekom praćenja nema recidiva ishemije nema depresije ST segmenta nema markera nekroze miokarda normalne razine srčanog troponina mjerene dva puta u razmaku od najmanje 6 sati Stratifikacija rizika kod ne-ST ACS Eur Heart J 2002; 23:

LIJEČNIČKI MENADŽMENT U PREHOSPITALNOM ACS Početna procjena bolesnika s bolovima u prsima. diferencijalna dijagnoza. Indikacija za hospitalizaciju i transport. Prehospitalna procjena razine rizika od smrti i MI u bolesnika s AKS. Liječenje OSK u prehospitalnoj fazi.

90 Ako je neučinkovit, nakon 5 minuta Morfin (osobito uz agitaciju, akutno zatajenje srca) IV 2-4 mg + 2-8 mg svakih 5-15 minuta ili 4-8 mg + 2 mg svakih "title="(!LANG : Hitna pomoć njega Liječenje boli Nitroglicerin 0,4 mg oralno ili sprej za sistolički krvni tlak >90 Ako je neučinkovit, nakon 5 minuta Morfin (osobito uz agitaciju, akutno zatajenje srca) IV 2-4 mg + 2-8 mg svakih 5-15 min ili 4-8 mg + 2 mg svaki" class="link_thumb"> 18 !} Hitna pomoć Liječenje boli Nitroglicerin 0,4 mg peroralno ili sprej za sistolički krvni tlak >90 Ako je neučinkovit, nakon 5 minuta Morfin (osobito uz agitaciju, akutno zatajenje srca) IV 2-4 mg mg svakih 5-15 minuta ili 4-8 mg + 2 mg svakih 5 minuta ili 3–5 mg do ublažavanja boli IV nitroglicerin za BP >90 mm Hg ako postoji bol, akutna plućna kongestija, visok BP Nitroglicerin 0,4 mg oralno ili sprej ako SBP >90 S neučinkovitošću "03" 90 Ako je neučinkovit, nakon 5 minuta Morfin (osobito uz agitaciju, akutno zatajenje srca) In / in 2-4 mg + 2-8 mg svakih 5-15 minuta ili 4-8 mg + 2 mg svakih "> 90 Ako je neučinkovit, nakon 5 min Morfin (osobito kod agitacije, akutnog zatajenja srca) IV 2-4 mg + 2-8 mg svakih 5-15 minuta ili 4-8 mg + 2 mg svakih 5 minuta ili 3-5 mg do ublažavanja boli B \u nitroglicerinu za BP >90 mm Hg, ako postoji bol, akutna plućna kongestija, visok BP Nitroglicerin 0,4 mg peroralno ili sprej za sistolički krvni tlak >90 Ako je "03" "> 90 Ako je neučinkovito, nakon 5 minuta Morfin (osobito uz agitaciju, akutno zatajenje srca) IV 2-4 mg + 2-8 mg svakih 5-15 minuta ili 4-8 mg + 2 mg svakih 4 mg oralno ili sprej za sistolički krvni tlak >90 Ako je neučinkovito, nakon 5 minuta Morfin (osobito kod agitacije, akutno zatajenje srca) IV 2-4 mg + 2-8 mg svakih 5-15 minuta ili 4-8 mg + 2 mg svakih"> title="Hitna pomoć Liječenje boli Nitroglicerin 0,4 mg peroralno ili sprej za sistolički krvni tlak >90 Ako je neučinkovit, nakon 5 minuta Morfin (osobito uz agitaciju, akutno zatajenje srca) IV 2-4 mg + 2-8 mg svakih 5-15 min ili 4- 8 mg + 2 mg svaki"> !}

12,5 6,4 5,3 2,0 Utjecaj aspirina i heparina na zbroj smrti i MI u non-ST ACS Meta-analiza studija p=0,0005 Aspirin 5 dana-2 godine Heparin 1 tjedan Bez liječenja 2488 n=2629

Čimbenici koji utječu na izbor antitrombotičkog liječenja za ACS bez perzistentne ST Priroda miokardijalne ishemije i vrijeme od posljednje epizode Rizik od nepovoljnog ishoda (IM, smrt) u bliskoj budućnosti Pristup liječenju Invazivni konzervativni Klinička prosudba prisutnosti tekuće intrakoronarne tromboze Rizik od krvarenje Funkcija bubrega

Početna doza Dugotrajna primjena Razred European Heart Society, non-ST ACS (2002) s klopidogrelom I (A) I (A) American College of Cardiology and Heart Association, non-ST ACS (2002) I (A) I (A ) Ruske smjernice, ACS bez ST (2004) , zatim (150) - Europsko kardiološko društvo, antiagregacijski lijekovi (2004) I (A) I (A) American College of Thoracic Physicians (2004) I (A) I ( A) Eur Heart J 2002; 23: Naklada 2002.; 106: Škrinja 2004.; 126:513S-548S. Eur Heart J 2004; 25: Kardiologija 2004., suplement. Aspirin za ACS bez ST. Moderne preporuke

Heparin za ACS bez postojanog ST na EKG-u h za bol IV infuzija UFH SC injekcije LMWH Visok rizik od trombotičkih komplikacija ST troponin … Nema dokaza o visokom riziku od trombotičkih komplikacija nema ST normalan troponin (dva puta u razmaku >6 sati) Opažanje 6-12 sati Uvod od 2 do 8 dana (po odluci liječnika) Otkazivanje heparina 6 sati "> 6 sati) Promatranje 6-12 sati Uvod od 2 do 8 dana (po odluci liječnika) Otkazivanje heparina"> 6 sati" title = "(!LANG: Heparin za ACS bez perzistentne ST na EKG-u 48 -72 sata od boli IV infuzija UFH SC injekcije LMWH Visok rizik od trombotičkih komplikacija ST troponin … Nema dokaza o visokom riziku od trombotičkih komplikacija nema ST normalan troponin (dva puta u razmaku od > 6 sati"> title="Heparin u ACS bez postojanog ST na EKG-u 48-72 h za bol IV infuzija UFH SC injekcija LMWH Visok rizik od trombotičkih komplikacija ST troponin … Nema dokaza o visokom riziku od trombotičkih komplikacija nema ST normalan troponin (dva puta s intervalom >6 h"> !}

Naklada 2003.; Sati nakon randomizacije Aspirin + klopidogrel 34% rizik p=0,003 Rizik od događaja Heparin 92%, od čega LMWH 54% Dodatak klopidogrela za ne-ST ACS CURE studiju (n=12 562)

Klopidogrel uz aspirin u ne-ST ACS Trenutne preporuke Trajanje Klasa Europsko kardiološko društvo (2002.) najmanje 9 mjeseci, moguće 12 mjeseci I (B)I (B) Američki koledž za kardiologiju i udruženje za srce (2002.) najmanje 1 mjesec do 9 mjeseci I (A) I (B) I (A) I (B) Ruske preporuke (2004.) približno 1 godina - American College of Thoracic Physicians (2004.) 9-12 mjeseci I (A) I (A) Europsko kardiološko društvo, PCI (2005) 9-12 mjeseci I (B) I (B) Klopidogrel (učitavanje doze 300 mg, zatim 75 mg/dan) što je ranije moguće Eur Heart J 2002; 23: Naklada 2002.; 106: Škrinja 2004.; 126:513S-548S. Kardiologija 2004, primjena. Eur Heart J 2005; 26:

Kliničke varijante MI % status anginosus status asthmaticus status gastralgicus aritmijski cerebralni asimptomatski,6 10,5 6,7 14,3 - 2,9 616 osoba 105 osoba Syrkin A.L.

Klinička slika ACS-a; - pojava patoloških Q valova na EKG-u; - EKG promjene koje ukazuju na pojavu ishemije miokarda: pojava elevacije ili depresije ST segmenta, blokada LBPH; Potrebni i dovoljni znaci za dijagnozu AIM-a Za dijagnozu AIM-a dovoljan je jedan od sljedećih kriterija:

50% smrti od STEMI događa se u prvih 1,5-2 sata od početka anginoznog napadaja, a većina tih bolesnika umire prije dolaska ekipe hitne pomoći. Stoga treba uložiti najviše napora da se prva pomoć bolesniku pruži što ranije, a da opseg te pomoći bude optimalan.

Dvostupanjski sustav, kada u slučaju sumnje na IM linearni tim hitne pomoći poziva „specijalizirani“ koji zapravo započinje liječenje i transportira pacijenta u bolnicu, dovodi do neopravdanog gubitka vremena. Svaki tim hitne pomoći (uključujući paramedicinski) treba biti spreman za provođenje aktivnog liječenja STEMI bolesnika Organizacija rada hitne pomoći u AIM Liječenje STEMI bolesnika jedinstven je proces koji započinje u prehospitalnom stadiju i nastavlja se u bolnici. Za to bi timovi hitne pomoći i bolnice u koje se primaju pacijenti s ACS trebali raditi prema jedinstvenom algoritmu koji se temelji na zajedničkim načelima dijagnoze, liječenja i zajedničkog razumijevanja taktičkih pitanja.

Svaki tim hitne pomoći, nakon što je dijagnosticiran ACS, nakon utvrđivanja indikacija i kontraindikacija za odgovarajuće liječenje, trebao bi zaustaviti napadaj boli, započeti antitrombotičko liječenje, uključujući uvođenje trombolitika (ako se ne planira invazivna obnova prohodnosti koronarne arterije) i ako se razviju komplikacije, srčane aritmije ili akutna srčana insuficijencija - potrebna terapija, uključujući kardiopulmonalnu reanimaciju Timovi hitne medicinske pomoći na svakom mjestu trebaju imati jasne upute u koje bolnice prevoziti pacijente sa STEMI ili sumnjom na STEMI. Liječnici tih bolnica, ako je potrebno, pružaju hitnoj medicinskoj pomoći odgovarajuće savjete pomoć Organizacija hitne pomoći za AMI

1. Prijenosni EKG s vlastitim napajanjem; 2. Prijenosni aparat za EIT s autonomnim napajanjem s kontrolom otkucaja srca; 3. Set za kardiopulmonalnu reanimaciju, uključujući uređaj za ručnu ventilaciju; 4. Oprema za infuzijsku terapiju, uključujući infuzijske pumpe i perfuzore; 5. Set za ugradnju IV katetera; 6. Kardioskop; 7. Pacemaker; 8. Sustav za daljinski prijenos EKG-a; 9. Sustav mobilnih komunikacija; 10. Usisavanje; 11. Lijekovi potrebni za osnovnu terapiju AIM Tim hitne pomoći treba biti opremljen potrebnom opremom

Svaki tim hitne pomoći (uključujući bolničare) treba biti spreman za aktivno liječenje bolesnika sa STEMI. Liječenje nekompliciranog STEMI u prehospitalnom stadiju Osnovna terapija. 1. Uklonite sindrom boli. 2. Prožvakati tabletu koja sadrži 250 mg ASK. 3. Uzeti oralno 300 mg klopidogrela. 4. Početi IV infuziju NG, prvenstveno u slučaju perzistentne angine pektoris, hipertenzije, AZS. 5. Započnite liječenje b-blokatorima. Poželjna početna IV primjena, posebno za ishemiju koja traje nakon IV primjene narkotičkih analgetika ili se ponavlja, hipertenzija, tahikardija ili tahiaritmija, bez zatajenja srca. Pretpostavlja se da će izvršiti primarni TBA. Udarna doza klopidogrela mg.

90 Ako je neučinkovit, nakon 5 minuta Morfin (osobito uz agitaciju, akutno zatajenje srca) IV 2-4 mg + 2-8 mg svakih 5-15 minuta ili 4-8 mg + 2 mg svakih "title="(!LANG : Hitna pomoć njega Liječenje boli Nitroglicerin 0,4 mg oralno ili sprej za sistolički krvni tlak >90 Ako je neučinkovit, nakon 5 minuta Morfin (osobito uz agitaciju, akutno zatajenje srca) IV 2-4 mg + 2-8 mg svakih 5-15 min ili 4-8 mg + 2 mg svaki" class="link_thumb"> 38 !} Hitna pomoć Liječenje boli Nitroglicerin 0,4 mg peroralno ili sprej za sistolički krvni tlak >90 Ako je neučinkovit, nakon 5 minuta Morfin (osobito uz agitaciju, akutno zatajenje srca) IV 2-4 mg mg svakih 5-15 minuta ili 4-8 mg + 2 mg svakih 5 minuta ili 3–5 mg do ublažavanja boli IV nitroglicerin za BP >90 mm Hg ako postoji bol, akutna plućna kongestija, visok BP Nitroglicerin 0,4 mg oralno ili sprej ako SBP >90 S neučinkovitošću "03" 90 Ako je neučinkovit, nakon 5 minuta Morfin (osobito uz agitaciju, akutno zatajenje srca) In / in 2-4 mg + 2-8 mg svakih 5-15 minuta ili 4-8 mg + 2 mg svakih "> 90 Ako je neučinkovit, nakon 5 min Morfin (osobito kod agitacije, akutnog zatajenja srca) IV 2-4 mg + 2-8 mg svakih 5-15 minuta ili 4-8 mg + 2 mg svakih 5 minuta ili 3-5 mg do ublažavanja boli B \u nitroglicerinu za BP >90 mm Hg, ako postoji bol, akutna plućna kongestija, visok BP Nitroglicerin 0,4 mg peroralno ili sprej za sistolički krvni tlak >90 Ako je "03" "> 90 Ako je neučinkovito, nakon 5 minuta Morfin (osobito uz agitaciju, akutno zatajenje srca) IV 2-4 mg + 2-8 mg svakih 5-15 minuta ili 4-8 mg + 2 mg svakih 4 mg oralno ili sprej za sistolički krvni tlak >90 Ako je neučinkovito, nakon 5 minuta Morfin (osobito kod agitacije, akutno zatajenje srca) IV 2-4 mg + 2-8 mg svakih 5-15 minuta ili 4-8 mg + 2 mg svakih"> title="Hitna pomoć Liječenje boli Nitroglicerin 0,4 mg peroralno ili sprej za sistolički krvni tlak >90 Ako je neučinkovit, nakon 5 minuta Morfin (osobito uz agitaciju, akutno zatajenje srca) IV 2-4 mg + 2-8 mg svakih 5-15 min ili 4- 8 mg + 2 mg svaki"> !}

Moguće komplikacije kod primjene morfija Teška hipotenzija. Vodoravni položaj u kombinaciji s podizanjem nogu (ako nema plućnog edema). U slučaju neučinkovitosti IV - 0,9% otopina NaCl ili drugi plazma ekspanderi. U rijetkim slučajevima, presorski lijekovi. Teška bradikardija u kombinaciji s hipotenzijom; eliminira atropinom (intravenozno 0,5-1,0 mg). Mučnina, povraćanje; eliminiraju se derivatima fenotiazina, posebice metoklopramidom (5-10 mg intravenozno). Teška respiratorna depresija; eliminira naloksonom (intravenozno 0,1-0,2 mg, po potrebi ponovno nakon 15 minuta), ali i time se smanjuje analgetski učinak lijeka.

Nitrati u akutnom infarktu miokarda Indikacije za upotrebu nitrata ishemija miokarda akutna plućna kongestija potreba za kontrolom krvnog tlaka p/i (sprej) 0,4 mg do 3 puta svakih 5 minuta IV infuzija (5-200 mcg/min, prosječni BP do 10% u normotoničnih bolesnika, do 30% u hipertenziji) oralno uz održavanje ishemije SBP 30 mm Hg ispod osnovne vrijednosti otkucaja srca 100 sumnja na MI desne klijetke

Lancet 1995; 345: Nitrati u ranom MI Meta-analiza (n=81,908) 9 mala, oralno 11 mala, i.v. GISSI-3 ISIS-4 Sve studije Kontrola rizika od nitrata 5,5% p=0,03

Prehospitalna trostruka antitrombocitna terapija On-TIME 2 Podaci o ispitivanju Prehospitalni IG IIb/IIIa tirofiban (25 µg/kg bolus praćen 0,15 µg/kg/min infuzija tijekom 18 sati) ili placebo uz aspirin (500 mg intravenski), klopidogrel (600 mg oralno) i intravenski bolus (5000 IU) UFH p=0,043 p=0,051 p=0,581

Uspostavljanje koronarne perfuzije Osnova liječenja akutnog MI je uspostavljanje koronarnog krvotoka – koronarna reperfuzija. Uništavanje tromba i ponovna uspostava miokardijalne perfuzije dovodi do ograničenja veličine njegovog oštećenja i, u konačnici, do poboljšanja neposredne i dugoročne prognoze. Stoga sve bolesnike sa STEMI treba odmah pregledati kako bi se razjasnile indikacije i kontraindikacije za obnovu koronarnog krvotoka. Ruske preporuke. Dijagnostika i liječenje bolesnika s akutnim infarktom miokarda s elevacijom ST segmenta EKG-a grada VNOK-a

Učinkovitost TLT-a u MI prema vremenu početka liječenja 65* Spašeni životi na 1000 liječenih 37* 29* 18* 0-1 h 1-2 h 2-3 h 3-6 h Lancet 1996; 348: Smrt u prvih 35 dana 26 sati vremena od pojave simptoma do primjene fibrinolitika n = * p

Pojava boli Odluka o pozivu hitne pomoći Dolazak hitne pomoći Dolazak u bolnicu Dogovor u hitnoj pomoći Dijagnostika SK PTCA Metalise u prehospitalnom stadiju Prehospitalna tromboliza: ušteda vremena = ušteda miokarda Actilyse Metalise u hitnoj pomoći Strategija za "Ranu trombolizu" " Metalise na JIL-u danas sutra Pojava boli Odluka o pozivu hitne pomoći Dolazak hitne pomoći Dijagnoza

Registar USIC 2000: Smanjena smrtnost s prehospitalnom trombolizom Danchin et al. Naklada 2004.; 110: 1909– Smrtnost (%) Rev. TLTL u PCI bolnici Bez reperfuzijske terapije

Izbor strategije WEST studija, n=304% EHJ, 2006.; 27,

BEČKI REGISTAR STEMI: Promjena u strategiji reperfuzije BEČ 2003/2004 BEČ 2002 Kalla et al. Naklada 2006.; 113: 2398 pacijenata (%) PCI bez reperfuzijske trombolize

Kalla i sur. Naklada 2006.; 113: 2398-2405. BEČKI REGISTAR STEMI: Vrijeme od početka bolesti do liječenja za različite strategije TROMBOLIZE PCI 0-2 h2-6 h Bolesnici (%) 6-12 h

Eagle i sur. 2007, Predan GRACE REGISTRY Reperfuzijska terapija Bez reperfuzije Samo PCI Samo TLT Pacijenti (%)

Liječenje nekompliciranog STEMI u prehospitalnom stadiju Trombolitička terapija u prehospitalnom stadiju. Provodi se u prisutnosti indikacija i odsutnosti kontraindikacija. Kod primjene streptokinaze, prema procjeni liječnika, kao popratna terapija mogu se koristiti antikoagulansi s izravnim djelovanjem. Ako se preferira primjena antikoagulansa, mogu se odabrati UFH, enoksaparin ili fondaparinuks. Kod primjene fibrin-specifičnih trombolitika treba koristiti enoksaparin ili UFH. Reperfuzijska terapija se ne očekuje. Odluka o uputnosti primjene antikoagulansa izravnog djelovanja može se odgoditi do prijema u bolnicu. Ruske preporuke. Dijagnostika i liječenje bolesnika s akutnim infarktom miokarda s elevacijom ST segmenta EKG-a grada VNOK-a

Indikacije za TLT Ako vrijeme od početka anginoznog napadaja nije prošlo duže od 12 sati, a EKG pokazuje porast ST segmenta za 0,1 mV, najmanje 2 uzastopna prsna odvoda ili 2 odvoda od udova, ili se pojavi LBBB. Uvođenje trombolitika opravdano je istodobno s EKG znakovima pravog posteriornog MI (visoki R valovi u desnim prekordijalnim odvodima i depresija ST segmenta u odvodima V1-V4 s uzlaznim T valom). Ruske preporuke. Dijagnostika i liječenje bolesnika s akutnim infarktom miokarda s elevacijom ST segmenta EKG-a grada VNOK-a

Kontraindikacije za TLT Apsolutne kontraindikacije za TLT Prethodni hemoragijski moždani udar ili CCI nepoznate etiologije; ishemijski moždani udar unutar zadnja 3 mjeseca; tumor mozga, primarni i metastatski; sumnja na disekciju aorte; prisutnost znakova krvarenja ili hemoragijske dijateze (s izuzetkom menstruacije); značajna zatvorena trauma glave u zadnja 3 mjeseca; promjene u strukturi cerebralnih žila, na primjer, arteriovenska malformacija, arterijske aneurizme Ruske preporuke. Dijagnostika i liječenje bolesnika s akutnim infarktom miokarda s elevacijom ST segmenta EKG-a grada VNOK-a

Kontrolna lista za donošenje odluke medicinskog paramedicinskog tima Hitne medicinske pomoći za provođenje TLT-a kod bolesnika s akutnim koronarnim sindromom (AKS) Provjerite i označite svaki od pokazatelja danih u tablici. Ako su označeni svi kvadratići u stupcu "Da", a nijedan u stupcu "Ne", tada je bolesnik indiciran za trombolitičku terapiju. Ako u stupcu "Da" postoji samo jedan neoznačeni kvadratić, TLT terapija se ne smije provoditi i može se prekinuti ispunjavanje kontrolne liste. “Da” “Ne” Pacijent je orijentiran, može komunicirati Bolni sindrom karakterističan za ACS i/ili njegove ekvivalente u trajanju od najmanje min., ali ne više od 12 sati nakon nestanka bolnog sindroma karakterističnog za ACS i/ili njegove ekvivalente , nije prošlo više od 3 sata Završeno visokokvalitetno 12-kanalno EKG snimanje EKG liječnik/bolničar ima iskustva u procjeni promjena ST segmenta i bloka grane na EKG-u (test samo u odsutnosti daljinske procjene EKG-a od strane specijalista) Postoji elevacija ST segmenta od 1 mm ili više u dva ili više susjednih EKG odvoda ili se registrira blokada lijeve grane Hisovog snopa koju pacijent ranije nije imao Liječnik/bolničar Hitne pomoći ima iskustva u izvođenju TLT Prijevoz pacijenta u bolnicu trajat će više od 30 minuta Kontrola EKG monitora (barem u jednom odvodu), intravenska infuzija th (kateter se ugrađuje u kubitalnu venu) i hitna uporaba defibrilatora

ZAKLJUČAK: TLT za pacijenta __________________________ (ime i prezime) INDICIRANI KONTRAINDICIRANI (potrebno zaokružiti, nepotrebno prekrižiti) List popunio: Doktor / bolničar (prema potrebi zaokružiti) __________________________ (ime i prezime) Datum ____________ Vrijeme _________ Potpis _____________ Kontrola list se prenosi s pacijentom u bolnicu i upisuje u povijest bolesti Dob preko 35 godina za muškarce i preko 40 godina za žene Sistolički krvni tlak ne prelazi 180 mm Hg. Umjetnost. Dijastolički krvni tlak ne prelazi 110 mm Hg. Umjetnost. Razlika između razine sistoličkog krvnog tlaka izmjerene na desnoj i lijevoj ruci ne prelazi 15 mm Hg. Umjetnost. U anamnezi nema naznaka moždanog udara ili prisutnosti druge organske (strukturne) patologije mozga. Nema kliničkih znakova krvarenja bilo koje lokalizacije (uključujući gastrointestinalno i urogenitalno) ili manifestacija hemoragičnog sindroma ) kardiopulmonalne reanimacije ili prisutnosti unutarnjih krvarenje u zadnja 2 tjedna; pacijent i njegova rodbina to potvrđuju.U predočenoj medicinskoj dokumentaciji nema podataka o prebačenim u posljednja 3 mjeseca. kirurški zahvat (uključujući laserski zahvat na očima) ili ozbiljna ozljeda s hematomima i/ili krvarenjem, pacijentica to potvrđuje. Prikazani medicinski dokumenti ne sadrže podatke o trudnoći ili terminalnom stadiju bilo koje bolesti i podatke pregleda i pregleda to potvrđuju Predočeni medicinski dokumenti ne sadrže podatke o prisutnosti žutice, hepatitisa, zatajenja bubrega kod bolesnika, a podaci pregleda i pregleda bolesnika to potvrđuju.

Trombolitički lijekovi Alyeplaza IV 1 mg/kg tjelesne težine (ali ne više od 100 mg): 15 mg bolus; naknadna infuzija 0,75 mg/kg tjelesne težine tijekom 30 minuta (ali ne više od 50 mg), zatim 0,5 mg/kg (ali ne više od 35 mg) tijekom 60 minuta (ukupno trajanje infuzije 1,5 sati). Purolaza IV: IU bolus nakon čega slijedi IU infuzija tijekom min. Streptokinaza Intravenska infuzija IU minuta.). Tenekteplaza Intravenski bolus: 30 mg za težinu od 90 kg. Ruske preporuke. Dijagnostika i liječenje bolesnika s akutnim infarktom miokarda s elevacijom ST segmenta EKG-a grada VNOK-a

Evolucija trombolize Prva generacija Druga generacija Treća generacija Streptokinaza alergena neselektivna na fibrin Kontinuirana intravenozna infuzija Actilyse "zlatni standard" selektivnost fibrina nealergijska Metalyse Ekvivalent Alteplase Visoka fibrinska specifičnost Pojedinačni bolus od 5-10 sekundi

Meta-analiza studija s ranim intravenskim beta-blokatorima u MI (n=52,411) Lancet 2005; 366: % -22% -15% Smrt Ponavljajući VF MI i drugi uzroci srčanog zastoja

IV % 50% BETA-BLOKATORI: PRIMJENA KOD PACIJENATA S ACS U 59 RUSKIH CENTARA Podaci registra GRACE (godine) N=2806 C ST –50,3% Bez ST – 49,7% C ST Bez ST 0% IV 4,3% 100 % 50% 0 % Pret. 7 dana Prva 24 sata Tijekom hospitalizacije Preporuč. pri otpustu

Beta-blokatori u STEMI Liječenje Doza lijeka 1. dan bolesti Metoprolol IV 5 mg 2-3 puta s razmakom od najmanje 2 minute; Prva oralna primjena je 15 minuta nakon intravenske primjene. Propronolol V / v 0,1 mg / kg u 2-3 doze u razmacima od najmanje 2-3 minute; Prva oralna primjena je 4 sata nakon intravenske primjene. Esmolol V/u infuziji u početnoj dozi od 0,05-0,1 mg/kg/min, nakon čega slijedi postupno povećanje doze za 0,05 mg/kg/min svakih 10-15 minuta do učinka ili doze od 0,3 mg/kg/min. postiže se min; za brži nastup učinka moguća je početna primjena od 0,5 mg/kg tijekom 2-5 minuta. Emolol se obično prekida nakon druge doze oralnog β-blokatora ako su tijekom njihove kombinirane primjene održavani odgovarajući otkucaji srca i krvni tlak.

5) Negativni T na osnovnom EKG-u (%)3 451 730,49 (0,12-2,11) Skala "title="(!LANG:GCH 29 (n=58) Ostali centri (n=1917) Omjer izgleda (interval pouzdanosti) Vrijeme od pojave simptoma prije hospitalizacije (sati) 5 482 83 ST elevacije na osnovnom EKG-u (%) 86 293 82,45 (1,13->5) Negativni T na početnom EKG-u (%) 3 451 730,49 (0,12-2,11) Skala" class="link_thumb"> 68 !} GCH 29 (n=58) Ostali centri (n=1917) Omjer izgleda (CI) Vrijeme od pojave simptoma do hospitalizacije (sati) 5 482 83 ST elevacije na osnovnom EKG-u (%) 86 293 82,45 (1,13->5) Negativna T na osnovnom EKG-u (%)3,451,730,49 () GRACE ljestvica: udio pacijenata u riziku od smrti = 10% 10,319,42.08 () Killip klasa I-II (%)93,193,10.99 () III (%) () IV (%)02, () ACS P ST Podaci o prijemu u bolnicu RUSKI REGISTAR AKUTNIH KORONARNIH SINDROMA (ZAPIS) 5) Negativni T na osnovnom EKG-u (%) 3.451.730,49 (0,12-2.11) Skala "> 5) Negativni T na osnovnom EKG-u (%) 3.451.730,49 (0,12-2.11) GRACE ljestvica: udio pacijenata s rizikom od smrti = 10% 10.319, 42,08 (0,89-4,88) Killip klasa I-II (%)93.193.10.99 (0.35-2.78) III (%)5.173.860,74 (0.23-2.41) IV (%)02.741,81 (0.25-13.3) ACS P ST Podaci RUSKI REGISTAR AKUTNE KORONARNI SINDROMI (SNIMKA)"> 5) Negativni T na osnovnom EKG-u (%)3.451.730,49 (0,12-2,11) Skala" title="(!LANG: GKB 29 (n=58) Ostali centri (n=1917) Omjer izgleda (CI ) Vrijeme od pojave simptoma do hospitalizacije (sati) 5 482,83 ST elevacije na osnovnom EKG-u (%) 86 293 82,45 (1,13->5) Negativni T na početnom EKG-u (%) 3 451 730 ,49 (0,12-2,11) Skala"> title="GCH 29 (n=58) Ostali centri (n=1917) Omjer izgleda (CI) Vrijeme od pojave simptoma do hospitalizacije (sati) 5 482 83 ST elevacije na osnovnom EKG-u (%) 86 293 82,45 (1,13->5) Negativna T na osnovnom EKG-u (%)3 451 730,49 (0,12-2,11) Skala"> !}

5 Antikoagulansi (%) 81,094,03.69 (1,86->5) LMWH (%)062,4" title="(!LANG:GCH 29 (n=58) Ostali centri (n=1917) Omjer izgleda (CI) Primarna reperfuzija (% )27 675,7 Primarni PCI (%)047,9 TLT: Streptokinaza (%) 24.15.00.17 (0.09-0.31) T-PA (%)3.522.8>5 Antikoagulansi (%) 81.094.03.69 (1.86->5) LMWH (%) 062.4" class="link_thumb"> 69 !} GCH 29 (n=58) Ostali centri (n=1917) Omjer izgleda (interval pouzdanosti) Primarna reperfuzija (%)27.675.7 Primarna PCI (%)047.9 TLT: Streptokinaza (%) 24.15.00.17 () T-PA (% )3522,8>5 Antikoagulansi (%) 81094,03,69 (1,86->5) LMWH (%)062,4 UFH (%)10050,5 Fondaparinuks (%)00,1 Bivalirudin (%)00 ,1 ACS P ST Primarna reperfuzijska terapija i antikoagulantno liječenje RUSKI REGISTAR AKUTNIH KORONARNIH SINDROMA (ZAPIS) 5 Antikoagulansi (%) 81.094.03.69 (1,86->5) LMWH (%)062.4"> 5 Antikoagulansi (%) 81.094.03.69 (1.86->5) LMWH (%)062.4 UFH (%)10050, 5 Fondaparinuks (% )00,1 Bivalirudin (%)00,1 ACS P ST Primarna reperfuzijska terapija i antikoagulantno liječenje RUSKI REGISTAR AKUTNIH KORONARNIH SINDROMA (ZAPIS)"> 5 Antikoagulansi (%) 81 094 03,69 (1,86->5) LMWH ( %)062,4" title=" (!LANG:GCH 29 (n=58) Ostali centri (n=1917) Omjer izgleda (interval pouzdanosti) Primarna reperfuzija (%)27,675,7 Primarna PCI (%)047,9 TLT: Streptokinaza (%) 24,15,00,17 (0,09- 0,31) T-PA (%)3,522,8>5 Antikoagulansi (%) 81,094,03,69 (1,86->5) LMWH (%)062,4"> title="GCH 29 (n=58) Ostali centri (n=1917) Omjer izgleda (interval pouzdanosti) Primarna reperfuzija (%)27,675.7 Primarna PCI (%)047.9 TLT: Streptokinaza (%) 24.15.00.17 (0.09 -0.31) T-PA ( %)3 522,8>5 Antikoagulansi (%) 81 094,03,69 (1,86->5) LMWH (%)062,4"> !}

Praktični pristupi u liječenju AMI U roku od nekoliko minuta Brzina disanja, broj otkucaja srca, krvni tlak, O 2 saturacija EKG praćenje Spremnost za defibrilaciju i CPR Omogućavanje intravenskog pristupa 12-kanalnom EKG-u Kratka ciljana anamneza, fizički pregled Hitno liječenje s morfinom 2-4 mg in / in na učinak O l / min za zasićenje O 2 >90% aspirin (ako se ne da ranije): žvakati 250 mg, čepići 300 mg ili IV 500 mg klopidogrel 300 mg, dob 90, ako postoji bol, akutna kongestija u plućima, visoki krvni tlak rješenje problema TLT-a!!! 90% aspirin (ako se ne da ranije): žvakati 250 mg, čepići 300 mg ili IV 500 mg klopidogrel 300 mg, dob 90, ako postoji bol, akutna plućna kongestija, visoki krvni tlak odluka o TLT!!!" >

POPIS KRATICA.

UVOD

POGLAVLJE 1. PREGLED LITERATURE.

1.1. Koncept OKS-a.

1.2. Laboratorijska dijagnostika akutnog infarkta miokarda.

1.3. Liječenje akutnog koronarnog sindroma: prehospitalna tromboliza.

1.4. Liječenje akutnog koronarnog sindroma: nitrati.

POGLAVLJE 2. MATERIJAL I METODE ISTRAŽIVANJA.

2.1. Studirati dizajn.

2.2. Istraživački materijali.

2.3. Metode istraživanja.

POGLAVLJE 3. DOBIVENI REZULTATI.

3.1. Rezultati biokemijske dijagnostike brzim testovima.

3.2. Vremenska obilježja medicinske skrbi bolesnika s akutnim koronarnim sindromom s elevacijom BT segmenta.

3.3. Ovisnost vremenskih obilježja pružanja medicinske skrbi pacijentima s ACS s porastom ST segmenta o prirodi područja.

3.4. Ovisnost vremenskih obilježja pružanja medicinske skrbi pacijentima s ACS s porastom ST segmenta o dobu godine.

3.5. Ovisnost vremenskih karakteristika pružanja medicinske skrbi pacijentima s ACS s porastom segmenta BT o dobu dana.

3.6. EKG dinamika nakon trombolitičke terapije.

3.7. Reperfuzijske aritmije.

3.8 Klinički ishodi akutnog koronarnog sindroma ovisno o uvjetima i vremenu trombolitičke terapije.

3.9. Rezultati praćenja krvnog tlaka i srčane frekvencije u skupinama bolesnika liječenih nitratima intravenozno i ​​sublingvalno.

3.10. Dinamika bolnog sindroma u različitim skupinama bolesnika.

3.11. Učestalost primjene narkotičkih analgetika u različitim skupinama bolesnika.

3.12. Nuspojave nitrati.

3.13. Algoritam za zbrinjavanje bolesnika s AKS u prehospitalnom stadiju.

POGLAVLJE 4. RASPRAVA REZULTATA.

Preporučeni popis disertacija

• Prehospitalna terapija akutnog koronarnog sindroma s elevacijom ST spojnice i prevencija komplikacija 2008, kandidat medicinskih znanosti Yurkin, Evgeny Petrovich

• Učinkovitost i sigurnost perkutanih koronarnih intervencija nakon uspješne prehospitalne trombolitičke terapije kod infarkta miokarda s elevacijom ST segmenta 2010, kandidat medicinskih znanosti Kozlov, Sergey Vladimirovich

• Klinička i farmakoekonomska učinkovitost trombolitičke terapije infarkta miokarda s elevacijom ST spojnice u stvarnoj kliničkoj praksi 2009, kandidat medicinskih znanosti Schetinkina, Irina Nikolaevna

• Predviđanje učinkovitosti trombolitičke terapije u bolesnika s akutnim infarktom miokarda s elevacijom ST spojnice. 2013, kandidat medicinskih znanosti Anna Ilyinichna Kalinskaya

• Učinak klopidogrela na učinkovitost trombolitičke terapije i klinički tijek infarkta miokarda s elevacijom ST spojnice 2006, kandidat medicinskih znanosti Sereshcheva, Alevtina Khaydarovna

Uvod u diplomski rad (dio sažetka) na temu "Akutni koronarni sindrom u prehospitalnom stadiju: razvoj algoritma za vođenje bolesnika i procjena njegove učinkovitosti"

Slične teze u specijalnosti "Kardiologija", 14.00.06 VAK šifra

• Kombinirana primjena prehospitalne sistemske trombolitičke terapije i endovaskularne revaskularizacije u liječenju bolesnika s akutnim infarktom miokarda 2006, kandidat medicinskih znanosti Solovyov, Oleg Petrovich

• Klinički, biokemijski i instrumentalni aspekti predviđanja tijeka infarkta miokarda nakon trombolitičke terapije 2009, doktor medicinskih znanosti Lebedeva, Anastasia Yurievna

• Klopidogrel u kombinaciji s trombolitičkom terapijom u bolesnika s akutnim infarktom miokarda s elevacijom ST spojnice 2006, kandidat medicinskih znanosti Dyskin, Yuri Alexandrovich

• Optimizacija antitrombotičke terapije akutnog infarkta miokarda 2009, doktor medicinskih znanosti Vyshlov, Evgeny Viktorovich

• Telemedicinske tehnologije za prehospitalnu trombolitičku terapiju bolesnika s akutnim infarktom miokarda, njezina klinička učinkovitost i procjena reperfuzije neinvazivnim metodama 2010, doktor medicinskih znanosti Dovgalevsky, Yakov Pavlovich

Zaključak disertacije na temu "Kardiologija", Malsagova, Makka Abdurashidovna

Popis literature za istraživanje disertacije Kandidat medicinskih znanosti Malsagova, Makka Abdurashidovna, 2005

Napominjemo da su gore predstavljeni znanstveni tekstovi objavljeni za recenziju i dobiveni putem prepoznavanja izvornih tekstova disertacija (OCR). S tim u vezi, mogu sadržavati pogreške povezane s nesavršenošću algoritama za prepoznavanje. U PDF datotekama disertacija i sažetaka koje isporučujemo nema takvih pogrešaka.