alıntı için: Vertkin A.L., Morozov S.N., Maikova N.Yu., Nikishov I.V., Morozova E.A., Donskaya A.A., Fedorov A.I. Hastane öncesi aşamada tromboliz: "Uzak Doğu Federal Bölgesinde (ROKS-VOSTOK) akut koroner sendromlu hastaların kaydı: hastaneye yatmadan önce tedavi" // RMJ. 2014. Sayı 12. 900

Akut koroner sendrom (AKS), akut miyokard enfarktüsü (AMI) veya kararsız angina (UA) düşündüren herhangi bir klinik belirti veya semptom grubudur. Bu terim, ST-segment yükselmesi (STEMI) olan veya ST-segment yükselmesi olmayan (MI/NST) miyokard enfarktüsünü; enzimlerdeki değişiklikler, biyobelirteçler, INS'nin geç EKG bulguları ile teşhis edilen miyokard enfarktüsü. Listelenen durumların kesin teşhisi için terapötik bir taktik seçme ihtiyacı nedeniyle ortaya çıktı ve hastalarla ilk temasta, özellikle hastane dışı aşamada kullanılır. ACS tanısı klinik semptomlara dayanmaktadır. koroner hastalık kalp (KKH): anjinal atakların ortaya çıkması, artması ve/veya şiddetlenmesi. ACS'nin morfolojik temeli, koroner arterde bir trombüs oluşumu ile aterosklerotik plakta oluşan hasardır (Şekil 1).

Bu durumda büyük bir koroner arter tıkanabilir (Şekil 2) ve ardından EKG'ye ST segment yükselmesi şeklinde yansıyan yaygın transmural miyokard nekrozu gelişir. Eksik arteriyel oklüzyonda, ST segment çökmesi, T dalgası inversiyonu şeklinde EKG değişiklikleri olabilir veya EKG değişiklikleri olmayabilir.

ST-segment yükselmesi olan veya olmayan AKS, doktor tarafından hasta ile ilk temasta konulan tanıdır. Ayrıca, miyokardiyal nekroz belirteçlerinin içeriği, EKG dinamikleri için tekrarlanan bir kan testi de dahil olmak üzere sonuçlara dayanarak, STEMI veya MI/nST gelişiminin olup olmadığı veya hastanın miyokardiyosit nekrozu olup olmadığı netleştirilir ve biz NS'den bahsediyorum.

STEMI hastaları için mevcut bakım standardı, anjinal atağın başlangıcından itibaren ilk 120 dakika içinde enfarktla ilişkili artere stentleme ile acil perkütan koroner müdahaleyi (PCI) içerir. Bu, hastaların %90'ından fazlasında koroner kan akışını eski haline getirmenizi sağlar.

Aynı zamanda, mevcut öneriler, özel bir merkezde yatışı herhangi bir nedenle ertelenen hastalarda, farmakolojik bir miyokardiyal revaskülarizasyon yöntemi - trombolitik tedavi (TLT) kullanmanın mümkün olduğunu göstermektedir (Şekil 3).

Sistemik trombolizin (bir trombolitik ilacın intravenöz uygulaması) bir sonucu olarak, trombüs parçalanır ve tıkalı koroner arterin açıklığı geri yüklenir. Koroner kan akışının restorasyonu, kardiyomiyositlerin canlılığının ve elektriksel stabilitesinin korunmasına, nekroz bölgesinin sınırlanmasına, miyokard fonksiyonunun normalleşmesine ve STEMI hastalarında mortalitede azalmaya yol açar. 90 dakika sonra ağrı sendromunun yoğunluğunda veya kaybolmasında önemli bir azalma, ST segmentinde% 50'den fazla bir azalma, reperfüzyon aritmilerinin ortaya çıkması durumunda trombolizin etkili olduğu kabul edilir.

Trombolizin etkinliği zaman parametreleri ile sınırlıdır ve ağrı atağının başlangıcından (yani bir koroner trombüs oluşumunun başlangıcından itibaren) artan zamanla keskin bir şekilde azalır. Tromboliz semptomların başlangıcından itibaren ilk 2 saat içinde en etkilidir ve 12 saat sonra komplikasyon riski baskındır. olası faydalar(Şek. 4) . Tromboliz hemorajik komplikasyon riskini artırır. ACS'li hastalarda hemorajik komplikasyonların gelişimi için risk faktörleri şunlardır: ileri yaş, kadın cinsiyet, kanama öyküsü, böbrek yetmezliği, devam eden intrakoroner müdahaleler, yakın zamanda farmakolojik reperfüzyon ve ayrıca inotroplar, diüretikler ve glikoprotein ΙΙ, B/ ΙΙΙ α-reseptör blokerleri . En ciddi hemorajik komplikasyonlardan biri intraserebral kanamadır. Hemorajik komplikasyonlar için risk faktörleri olan ve yüksek kanama riski olan hastalarda TLT kontrendikedir.

Tromboliz için, etkisi altında kanda dolaşan aktif olmayan plazminojen proteininin fibrin lizisine ve trombüs tahribatına neden olan aktif plazmin fragmanına dönüştürüldüğü fibrinolitik ajanlar (plazminojen aktivatörleri) kullanılır. Üç kuşak trombolitik vardır (Tablo 1):

Ι - streptokinaz - β tarafından üretilen plazminojen aktivatörünün yüksek oranda saflaştırılmış bir protein preparasyonu - hemolitik streptokok grup C. Streptokinaz, plazminojen ile bir kompleks oluşturarak plazminojeni plazmine dönüştürür. Fibrinospesifikliği yoktur.

ΙΙ - alteplase (Actilyse®), insan dokusu plazminojen aktivatörünün genetik olarak tasarlanmış bir rekombinant preparasyonudur. İntravenöz olarak uygulandığında fibrin üzerine adsorbe edilen plazminojeni seçici olarak aktive eder. Kan plazmasındaki fibrinojen içeriğinde önemli bir azalma olmaksızın fibrine özgü bir etkiye sahiptir. Streptokinaz ile karşılaştırıldığında, alteplaz daha hızlı ve daha belirgin bir fibrinolitik etkiye sahiptir ve bir plazminojen aktivatör inhibitörüne dirençlidir. Fibrinospesifikliği nedeniyle, kullanımının arka planına karşı hemorajik komplikasyonlar daha az görülür. Aşırı duyarlılık reaksiyonları nadirdir.

ΙΙΙ - tenekteplaz (Metalise®). Alteplaz molekülünün modifikasyonunun bir sonucu olarak, daha belirgin fibrinospesifikliğe ve endojen plazminojen aktivatör Ι (PAI) inhibitörüne karşı yüksek dirence sahip olan yeni bir fibrinolitik yaratıldı. İlacın yarılanma ömrü 20 dakikaya çıkarılarak tek bolus olarak uygulanmasına olanak sağlanmıştır.

Bu nedenle, doğrudan plazminojen aktivatörleri, etkili tromboliz süresini önemli ölçüde azaltan yüksek bir fibrin özgüllüğüne ve çok düşük olması nedeniyle yüksek bir güvenlik düzeyine sahiptir. sistemik eylem hemorajik komplikasyon, hipotansiyon riskini azaltır. Bu ilaçlar alerjik olmadığı için streptokinazdan farklı olarak tekrar tekrar kullanılabilirler.

Tenekteplazın ek bir avantajı, tek bir bolus enjeksiyonu ile trombolizin gerçekleştirilmesini mümkün kılan PAI 1'e karşı en büyük dirence sahip olmasıdır. Alteplazın aksine, tenekteplaz, kolajen ile duyarlı hale getirilmiş trombosit agregasyonunu çok küçük bir dereceye kadar güçlendirir, bu da etkili trombolizden sonra koroner arterin yeniden tıkanma riskini azaltır.

STEMI'li yaklaşık 16.949 hastayı içeren çok merkezli klinik çalışma ASSENT-II, iki hasta grubunda TLT'nin etkinliğini ve güvenliğini değerlendirdi. Birinde alteplaz ≤100 mg dozda, 90 dakika boyunca intravenöz olarak uygulandı, diğerinde ise tenekteplaz 30-50 mg (hastanın vücut ağırlığına bağlı olarak) 5-10 saniye boyunca tek intravenöz bolus olarak kullanıldı. Her iki gruptaki hastalarda 30 günlük mortalite oranlarının farklılık göstermediği (alteplaz grubunda %6.15 ve tenekteplaz grubunda %6.18), tenekteplaz kullanıldığında istenmeyen yan etkilerin görülme sıklığının anlamlı derecede düşük olduğu bulundu.

TLT'nin hastane öncesi aşamaya aktarılması, AKS'li hastalarda hastane mortalitesinde %17'lik bir azalma sağlamakla kalmamış, aynı zamanda ortalama yaşam beklentisini 2,5-3 yıl artırmıştır.

ASSENT-III PLUS çalışması, tenekteplaz ile hastane öncesi trombolizin etkinliğini ve güvenliğini araştırdı. Semptomların ilk ortaya çıkışından tedaviye kadar geçen sürenin hastanede tedavi edilen hastalara göre 47 dakika kısaldığı gösterildi. Hastaların% 53'ünde, bir anjinal atağın süresi ve doğasında bir azalma ve EKG'deki ST segmentinin pozitif dinamikleri ile ifade edilen ve bunun sonucunda azalmaya katkıda bulunan, hastalığın pozitif bir klinik tablosu kaydedildi. TLT alan hasta grubunda 30 günlük mortalitede. Bu gösterge, hastalığın klinik tablosunun ortaya çıktığı andan itibaren tromboliz zamanında bir azalma ile arttı.

Hastane öncesi aşamada trombolizin bir sonucu olarak kesintiye uğramış miyokard enfarktüsü olan hastalarda 12 ay içinde ölüm, yerleşik miyokard enfarktüsü olan hasta grubuna kıyasla 5.3 kat daha düşüktür.

Acil tıbbi bakım (EMC), ACS'li hastaların başvurduğu ilk tıbbi durumdur. Rusya'da her yıl SMP, ACS için günlük 25 binden fazla olmak üzere yaklaşık 50 milyon ziyaret gerçekleştiriyor. Ambulans ekibi, profilden bağımsız olarak, tüm terapötik önlemleri uygulamalıdır ve STEMI'li hastalarda, uzmanlaşmış bir vasküler merkezde hızlı bir şekilde hastaneye yatırılması mümkün değilse, trombolitiklerle reperfüzyon tedavisi yapılmalıdır. TLT, şu anda yüksek teknolojili bakım sağlayan uzmanlaşmış merkezlerin uzaklığı ile geniş alanlarda yaşayan hastalar için en erişilebilir reperfüzyon stratejisidir.

SMP medic tarafından tenekteplaz kullanılarak hastane öncesi tromboliz, kullanım kolaylığı ve daha yüksek güvenlik nedeniyle tercih edilebilir.

Potansiyel bir kohort çok merkezlinin hedefleri klinik çalışma ROKS-VOSTOK, STEMI'de hastane öncesi TLT'nin güvenliğini ve ayrıca mortalitenin zaman aralıklarına bağımlılığını belirlemek, 30 günlük mortalite üzerindeki etkisini ve kullanırken majör komplikasyon sıklığını değerlendirmekti. rekombinant ilaçlar insan doku plazminojen aktivatörü.

Malzemeler ve yöntemler. Çalışma Uzak Doğu'nun büyük şehirlerinde yapıldı. Federal Bölge(FEFD): 2009'dan 2012'ye kadar Yakutsk, Blagoveshchensk, Komsomolsk-on-Amur, Yuzhno-Sakhalinsk, Petropavlovsk-Kamchatsky. Cinsiyet, yaş, klinik ve anamnestik parametreler açısından karşılaştırılabilir iki grup STEMI hastasını inceledik. Grup 1, hastane öncesi dönemde TLT alan 460 STEMI hastası; grup 2 — kontrendikasyonlar nedeniyle TLT uygulanmamış STEMI'li 553 hasta. Tromboliz için alteplaz (15 mg IV bolus, ardından 30 dakika boyunca 50 mg'dan fazla olmamak üzere 0.75 mg/kg IV infüzyonu, ardından 0.5 mg/kg infüzyonu, 60 dakika boyunca maksimum 35 mg) ve tenekteplaz (iv) kullanıldı. 5-10 sn bolus 30 mg vücut ağırlığında< 60 кг, 35 мг — при массе тела 60-69 кг, 40 мг — 70-79 кг, 45 мг — 80-89 кг и 50 мг — 90 и более кг). Пациенты включались в исследование при установлении диагноза ОКС с подъемом сегмента ST, при этом выбор препарата был обусловлен наличием последнего в укладке врача СМП. Проведение ТЛТ, согласно протоколу системного тромболизиса, включало применение asetilsalisilik asit- 75 mg, klopidogrel - 300 mg, 5 bin ünite heparin intravenöz uygulaması.

12 standart derivasyonda standart klinik muayene ve EKG kaydına ek olarak, hastane öncesi aşamada AKS'li tüm hastalar, ACON ekspres paneli (PRC, Medilink) kullanılarak kılcal kanda miyokardiyal nekrozun (kan troponin T I) biyobelirteçleri belirlendi.

Reperfüzyonun etkinliğini değerlendirmek için non-invaziv EKG kriterlerini kullandık. Standart EKG, trombolitik uygulamanın başlamasından 90 ve 180 dakika sonra yeniden kaydedildi. ST segmentinin dinamikleri, bilgilendirici EKG derivasyonlarındaki toplam yer değiştirme derecesi ile değerlendirildi. Aynı zamanda, ST'de başlangıç ​​düzeyine göre %50 veya daha fazla azalma, başarılı TLT'nin (reperfüzyon varlığı) bir işareti olarak kabul edildi; TLT'nin etkisizliğinin bir işareti olarak ST segment dinamiğinin olmaması, %50'den daha az azalması veya yükselmesinde bir artış.

SMP'nin çalışmasını karakterize eden zaman parametreleri değerlendirildi ve kaydedildi: semptom-iğne süresi (SI) - bir anjinal atağın başlangıcından ilk yardımın başlamasına kadar geçen süre, ulaşım süresi (BT) - ulaşımın başlangıcından hastanın acil servis doktoruna nakli, toplam hizmet süresi çağrısı (OS) - ambulans ekibinin ayrıldığı andan itibaren hastanın acil servis doktoruna sevkine kadar geçen zaman aralıklarının toplamı (Tablo 2).

İstatistiksel veri işleme, IBM SPSS Statistics 19 uygulama paketi kullanılarak gerçekleştirilmiştir.

Sonuçlar. Mortaliteyi azaltmak kardiyovasküler hastalıklar Rusya'da şu anda üç ana faktöre bağlı: nüfusun farkındalığı, birinci basamak sağlık hizmeti doktorlarının eğitimi ve hastanın doğru yönlendirilmesi.

Uzak Doğu Federal Bölgesi'nin büyük şehirlerinde, AKS semptomlarının başlangıcından tedavinin başlamasına kadar geçen süre Tıbbi bakım 25 dakika ila 3 saat arasında değişir Uzak Doğu Federal Bölgesi'nin büyük şehirlerinde, hastane öncesi aşamada STEMI'li hastalara hem uzman kardiyolojik ve resüsitasyon hem de genel hat tıbbi ve paramedik ekipleri tarafından hizmet verilir. Buna rağmen, tıbbi bakımın tek bir ambulans ekibi tarafından sağlandığı STEMI hastalarına tıbbi bakım sağlamak için tek aşamalı şema %76 iken, yalnızca tek aşamalı şemaya sahip tüm hastalara uzman ambulans ekipleri tarafından hizmet verildi. STEMI hastalarına hizmet vermek için iki aşamalı bir plan, verilerimize göre vakaların %24'ünü oluşturuyordu. İki aşamalı şema analiz edilirken, vakaların %87'sinde tıbbi bakım sağlayan ilk ekibin tıbbi lineer ekip, %13'ünde ise sağlık görevlisi ekibi olduğu bulundu. Çağrının uzman bir ekibe aktarılması, TLT ihtiyacı veya hastanın stabil olmayan klinik veya hemodinamik parametrelerinin düzeltilmesi ihtiyacı ile ilişkilidir.

Etkili tromboliz için önerilen 90 dakikaya uzman ve genel tıbbi EMS ekipleri sığmaktadır, ancak EMS'li hastalara yapılan zamansız veya geç çağrılar nedeniyle bu süre 86 dakika artmaktadır.

SI ve OS, TLT'li ST yükselmeli AKS'li hasta grubunda hastalığın sonucunun ana zamansal öngörücüleridir (Tablo 3).

ST segment yükselmesi ve TLT'si olan AKS'li hasta grubunda 88 dakikanın üzerinde hastalığın başlangıcından itibaren geçen sürenin artmasıyla ölümcül sonuç olasılığı artmaktadır.

OF için, kesme noktaları aşağıdaki gibi dağıtılmıştır (Şekil 6):

Ölümcül bir sonucun olasılığı, STEMI + TLT grubunda 85 dakikayı aşan OS süresi ile önemli ölçüde artar.

Çalışmaya dahil edilen AKS'li hastalar arteriyel hipertansiyon (AH), anjina pektoris hastasıydı, %10'unda tip 2 diabetes mellitus (DM) vardı, %81'i obezdi. İlişkili somatik hastalıklar en sık kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH) olmak üzere hastaların yarısından fazlasında görülmüştür (Tablo 4). Gruplarda hastalığın klinik tablosunun gelişimindeki ana faktörler fiziksel ve/veya emosyonel stres olup, uyku sırasında da anginal ağrı ortaya çıkmıştır. TLT'li ST yükselmeli AKS'li hastaların %7,5'inde ve TLT'siz ST yükselmeli AKS'li hastaların %21.5'inde provoke edici faktör alkoldü (Tablo 5).

TLT'li ST yükselmesi olan AKS'li hasta grubunda sistolik (SBP) ve diyastolik (DBP) kan basıncı seviyeleri, TLT'siz ST-segment yükselmesi olan AKS grubuna göre anlamlı derecede düşüktü. Her iki gruptaki hastalarda, sol ventrikül ön duvarında yaygın bir lezyonun EKG bulguları hakimken, TLT yapılan hasta grubunda 5 mm veya daha fazla ST segment yükselmesi olan vakalar daha fazlaydı.

Olumlu sonuç kalite testi Troponin T ve / veya I içeriği için, TLT'li gruptaki hastalardan% 92.4, TLT'siz - vakaların% 93.0'ında elde edildi.

TLT'li ST yükselmeli AKS grubunda, hastalar başlangıçta %16,5'inde rahatsızlık, %25,2'sinde ortalama ağrı şiddeti ve şiddetli acı- vakaların %58.3'ünde. 90. dakikada hastaların %27,6'sında ağrı kesici, %4,7'sinde şiddetli ağrı, %11'inde orta şiddette ağrı ve %56,7'sinde rahatsızlık hissi vardı. TLT'si olmayan ST elevasyonu olan AKS'li hastalarda güçlü karakter%45, rahatsızlık - %22, ortalama ağrı yoğunluğu - %33, tedavinin başlangıcından 90 dakika sonra, hastaların %13.2'sinde ağrı kesildi, %23'ünde şiddetli ağrı devam etti, %17.6'sında orta derecede ağrı yoğunluk ve% 46.2 - rahatsızlık hissi.

Hastane öncesi aşamada, TLT'li ST yükselmeli AKS grubundaki hastaların %63'ünde ve TLT'siz ST yükselmeli AKS grubundaki hastaların %38'inde EKG işaretlerinde pozitif değişiklikler gözlendi (p<0,01). На 30-й день с момента заболевания прерванный ИМ зафиксирован у больных с ТЛТ в 12,9%, без ТЛТ — в 5,2% случаев (р<0,01), развитие Q-образующего ИМ в группе с ТЛТ — в 75,6%, в группе без ТЛТ — в 94,5% (р<0,01), рецидив нефатального ИМ в группе с ТЛТ нами отмечен в 1,5%, а в группе без ТЛТ — в 15,4% случаев (р<0,01).

karmaşık olmayan klinik kursu MI (ölümcül vakalar, nüksler, dolaşım yetmezliğinin ilerlemesi, kompleks aritmiler ve iletim bozuklukları olmadan): TLT'li grupta - %51.2, TLT'siz grupta - hastaların %19.8'inde (p<0,01). У 25,2% пациентов с ТЛТ зафиксированы реперфузионные аритмии, а у больных без ТЛТ они отмечены в 5,5% случаев (р<0,01).

TLT'si olmayan hasta grubunda, 30 günlük mortalite oranı %85,4 iken TLT'li hastalarda %50 idi(p<0,001). Общая летальность в группе больных с ТЛТ составила 13,5%, а в группе без ТЛТ — 27,4% (р=0,000). Это составляет 15 спасенных жизней на 100 пациентов, при этом шанс выжить при использовании ТЛТ повышается в 2,4 раза.

Sonuç olarak, çalışmamızın AKS'li hastaların sağkalımının tıbbi yardım arama zamanına bağımlılığını doğruladığı belirtilmelidir. EMS doktorları tarafından semptomların başlangıcından itibaren ilk 90-120 dakika boyunca insan dokusu plazminojen aktivatörünün rekombinant preparasyonları ile tromboliz güvenlidir ve ST-segment yükselmesinden kaynaklanan mortaliteyi azaltır ACS: TLT grubunda %13,5, TLT olmayan grupta %27.4 .

Edebiyat

1. ST segment yükselmesi ile akut miyokard enfarktüsünün tedavisi. Yönergeler (No. 22). Shpektor A.V., Vasilyeva E.Yu. M., 2013.
2. ESC Yönergeleri. ST segment yükselmesi ile başvuran hastalarda akut miyokard enfarktüsünün yönetimi için ESC Kılavuzları // Eur. Kalp J. 2012. Cilt. 33. S. 2569-2619.
3. Sistemik tromboliz: kalbin elektriksel dengesizliğinin klinik ve fonksiyonel değerlendirmesi / I. P. Tatarchenko ve diğerleri // Kardiyoloji. 2005. V. 45, No. 2.
4. Mehran R., Pocock S.J., Nikolsky E. ve diğerleri. Akut Koroner Hastalarda Kanamayı Öngörmek İçin Bir Risk Skoru // J. Am. Kol. kart. 2010 Cilt 55. S. 2567-2569.
5. Yavelov IS Akut miyokard enfarktüsünde tenekteplaz kullanımı // Kardiyoloji. 2007. Sayı 1 (47). s. 37-46.
6. Palshina A.M., Donskaya A.A., Morozov S.N., Morozova E.A. Akut koroner sendrom: tanı ve tedavi taktikleri. Doktorlar için ders kitabı. Yakutsk: Rosblankizdat Yayınevi, 2012. 137 s.
7. Vyshlov E.V., Sevastyanova D.S., Filyushkina V.Yu. Miyokard enfarktüslü hastalarda hastane öncesi aşamada streptokinaz ve tenekteplazın karşılaştırmalı etkinliği // Siberian Med. dergi. 2013. V. 28, No. 2. S. 39-43.
8. Barbash G. L. Akut miyokard enfarktüsü için trombolitik tedaviden sonra yeniden enfarktüs tedavisi: tıkanmış koroner arterler için streptokinaz ve doku aktivatörünün global kullanımında sonuç ve tedavi seçeneklerinin bir analizi (GUSTO I) ve yeni bir trombolitik maddenin güvenliğinin değerlendirilmesi (ASSENT 2) çalışmalar // JAMA. 2007 Cilt 434. R. 488-498.
9. ONAY-2 Müfettişleri. Akut miyokard enfarktüsünde ön yüklü alteplaz ile karşılaştırıldığında tek bolus tenekteplaz: ASSENT-2 çift kör randomize çalışma // Lancet. 1999 Cilt 354. S. 716-722.
10. Morrison L.J., Verbeek P.R., McDonald A.C. et al. Akut miyokard enfarktüsü için mortalite ve hastane öncesi tromboliz: bir meta-analiz // JAMA. 2000 Cilt 283. S. 2686-2692.
11. Van Domburg R.T., Kappetein A.P., Bogers Ad J. J. Koroner baypas ameliyatı sonrası klinik sonuç: 30 yıllık bir takip uygulaması çalışması // Eur. Kalp J. 2009. Cilt. 30. No. 4. S. 453-458.
12. Wallentin L., Goldstein P., Armstrong P. ve diğerleri. Düşük Moleküler Ağırlıklı Heparin ile Kombinasyonda Tenekteplazın Etkinliği ve Güvenliği Yeni Bir Trombolitik Rejimin (ASSENT)-3 PLUS Randomize Çalışması Hastane Öncesi Ortamda Enoksaparin veya Fraksiyone Olmayan Heparin: Akut Miyokard Enfarktüsünün Değerlendirilmesi // dolaşım. 2003 Cilt 108. S. 135-142.
13. Lamfers E., Hooghoudt T., Hertzberger D. ve ark. Reperfüzyondan sonra akut ST segment yükselmeli miyokard enfarktüsünün kürtajı: insidans, hastaların özellikleri ve prognoz // Heart. 2003. Cilt 89(5). S. 496-501.
14. Rosstat'ın istatistiksel koleksiyonu. M.: Yayınevi "Rusya'nın NIIT İstatistikleri", 2011. 86 s.
15. Yavelov I. G. XXI yüzyılın başında tromboliz sorunları // Kalp. 2007. Sayı 4 (36). s. 184-188.
16. 2009 yılında Rusya Federasyonu nüfusunun sağlık durumuna ilişkin yıllık Devlet raporu // Rusya Federasyonu Sağlık Hizmetleri. 2012. No. 1. S. 3-8.

ACS'nin hastane öncesi aşamada tedavisi: modern performans Prof. Tereshchenko S.N. Klinik Kardiyoloji Enstitüsü. A.L. Myasnikova. RKNPC Rus Kardiyoloji Araştırma ve Üretim Kompleksi

Akut koroner sendrom Hastalığın bir nedeni ancak farklı klinik belirtiler ve diğer tedavi stratejileri Retrosternal ağrı Akut koroner sendrom ST elevasyonu yok Troponin yok Stabil olmayan angina ST elevasyonu Troponin pozisyonu MV SK MI ST elevasyonu olmadan MI ST elevasyonu ile

Akut koroner sendromun patogenezi Hassas aterosklerotik plak rüptürü İntrakoroner tromboz Plak geometrisinde değişiklik Distal embolizasyon Lokal spazm Darlık bölgesinde koroner arter spazmı Görünür darlık olmaksızın miyokardiyal oksijen ihtiyacı Belirgin darlık ile birlikte miyokardiyuma oksijen sunumunun önemli darlığı Ortaya çıkma/ağırlaşma Koroner arter hastalığının alevlenmesinin belirtileri (akut koroner sendrom)

Akut koroner sendromun tedavisinin hedefleri MI komplikasyonlarının ölüm oranının prognozunu iyileştirmek KY aritmi semptomlarını ve ağrı sendromlarını ortadan kaldırmak ...

İlk muayenenin karşı karşıya olduğu ana görevler §Tedarik etmek acil Bakım§Göğüs ağrısının varsayılan nedeninin değerlendirilmesi (iskemik veya iskemik olmayan) §Yaşamı tehdit eden durumlar geliştirme riskinin değerlendirilmesi §Endikasyonun ve hastaneye yatış yerinin belirlenmesi.

AKS'nin hastane öncesi yönetimi §Göğüs ağrısı olan hastaların ilk değerlendirmesi. ayırıcı tanı.

Göğüs ağrısının ayırıcı tanısı sadece klinik değil, aynı zamanda göğüs ağrısı olan hastalar için tanı bölümlerinde çözülen organizasyonel bir sorundur.

HASTANE ÖNCESİ AKS'DE DOKTOR YÖNETİMİ §Göğüs ağrısı olan hastaların ilk değerlendirmesi. ayırıcı tanı. §Hastaneye yatış ve nakil endikasyonu.

Karakteristik elektrokardiyografik değişiklikler olmasa bile, göğüs ağrısının iskemik oluşumuna ilişkin en ufak bir şüphe (olası AKS), hastanın hemen hastaneye sevk edilmesinin nedeni olmalıdır.

HASTANE ÖNCESİ AKS'DE DOKTOR YÖNETİMİ §Göğüs ağrısı olan hastaların ilk değerlendirmesi. ayırıcı tanı. §Hastaneye yatış ve nakil endikasyonu. §ST yükselmeli AKS'si olmayan hastalarda AMI gelişimi ve ölüm riski düzeyinin hastane öncesi değerlendirmesi.

ST dışı AKS'de risk sınıflandırması ST olmayan AKS'de olumsuz sonuçların akut riski (izlemede değerlendirilir) Yüksek tekrarlayan anjina dinamik ST segment kaymaları (daha yaygın, daha kötü prognoz) Takip sırasında düşük iskemi nüks yok ST segment depresyonu enfarktüs sonrası erken angina pektoris belirteç değil miyokardiyal nekroz kardiyak troponinler (daha yüksek, daha kötü prognoz) normal kardiyak troponin seviyeleri en az 6 saat arayla iki kez ölçüldü diabetes mellitus hemodinamik instabilite şiddetli aritmiler Eur Heart J 2002; 23:1809-40

HASTANE ÖNCESİ AKS'DE DOKTOR YÖNETİMİ §Göğüs ağrısı olan hastaların ilk değerlendirmesi. ayırıcı tanı. §Hastaneye yatış ve nakil endikasyonu. §AKS'li hastalarda ölüm ve MI riski düzeyinin hastane öncesi değerlendirmesi. §OSC'nin hastane öncesi aşamada tedavisi.

Acil bakımın sağlanması Anestezi Nitrogliserin 0,4 mg p/i veya sprey ile. BP >90 Etkisizse, 5 dakika sonra Nitrogliserin 0.4 mg po veya saniyede sprey. BP>90 Etkisizlik durumunda "03" Morfin (özellikle ajitasyon, akut kalp yetmezliği ile) 2-4 mg + 2-8 mg 5-15 dakikada bir veya 4-8 mg + 2 mg 5 dakikada bir veya 3 - Ağrı varsa, akut pulmoner tıkanıklık, yüksek KB varsa, KB >90 mm Hg için IV nitrogliserin ağrı kesiciye kadar 5 mg

Hastane öncesi evrede ST segment elevasyonu olmayan AKS'li hastaların tedavisinin temel prensipleri §Yeterli ağrı kesici §Antitrombotik tedavi.

Aspirin ve heparinin ST dışı AKS'de ölümler ve MI toplamı üzerindeki etkisi Çalışmaların meta analizi % p=0,0005 12,5 6,4 5,3 2,0 n=2488 Tedavi yok www. acc. org n=2629 Aspirin 5 gün-2 yıl Heparin 1 hafta

Kalıcı ST olmaksızın AKS için antitrombotik tedavi seçimini etkileyen faktörler Miyokard iskemisinin doğası ve son epizodun zamanı Yakın gelecekte olumsuz sonuç (MI, ölüm) riski Yönetim yaklaşımı invaziv konservatif Kanama riski Böbrek fonksiyonu Klinik yargı devam eden intrakoroner tromboz varlığı

ST'siz ACS için aspirin. Modern Öneriler Başlangıç ​​Dozu Avrupa Kardiyoloji Derneği, ST Olmayan ACS (2002) Uzun süreli kullanım 75 -150 ≤ 100 klopidogrel ile Sınıf I (A) Amerikan Kardiyoloji ve Kalp Derneği Koleji, ST'siz ACS (2002) 162 -325 75 -160 I (A) Rus kılavuzları, ST'siz ACS (2004) 250 - 500 75 - 325, ardından 75 -160 (150) - Avrupa Kardiyoloji Derneği, antiplatelet ajanlar (2004) 160 -300 75 -100 I (A) American College of Thoracic Physicians (2004) 160 -325 75 -162 I ( A) Eur Heart J 2002; 23:809-40. Dolaşım 2002; 106:893-1900. Göğüs 2004; 126: 513 S-548 S. Eur Heart J 2004; 25:166-81. Kardiyoloji 2004, uygulama.

EKG'de kalıcı ST olmaksızın ACS için heparin Ağrı için 48-72 saat IV UFH infüzyonu SC DMAH enjeksiyonları Takip 6-12 saat Yüksek trombotik komplikasyon riski Yüksek trombotik komplikasyon riski belirtisi yok ST troponin … ST normal troponin yok ( >6 saat arayla iki kez) 2 ila 8 gün arasında giriş (doktorun takdirine bağlı olarak) Heparinin iptali

ST CURE çalışması olmadan ACS için klopidogrel eklenmesi (n=12,562) S-s ölümü, MI, inme, şiddetli iskemi riski %34 p=0,003 %11,4 0,14 Olay riski 0,12 Heparin %92, bunun DMAH %54'ü Aspirin 0,10 %9,3 0,08 Aspirin + klopidogrel 0,06 0,04 Randomizasyondan sonraki saatler 0,02 0,00 0 Dolaşım 2003; 107:966–72 3 6 9 12 Ay

Miyokard iskemisinin belirtileri Sternumun arkasında şiddetli ağrı, sıkışma, baskı Terleme, yapışkan soğuk ter Bulantı, kusma Nefes darlığı Zayıflık, çökme

Klinik Seçenekler MI % 65, 6 status anginosus 89 status astmatikus 7 10, 5 status gastralgicus 1 6, 7 aritmik 2 14, 3 serebral 1 - asemptomatik - 2, 9 616 kişi 105 kişi Syrkin A.L.

AMI tanısı için gerekli ve yeterli belirtiler AMI tanısı için aşağıdaki kriterlerden biri yeterlidir: - AKS'nin klinik tablosu; - EKG'de patolojik Q dalgalarının görünümü; - Miyokard iskemisinin görünümünü gösteren EKG değişiklikleri: ST segment yükselmesi veya çökmesi, LBPH blokajı;

İYE'lerden ölümlerin %50'si. Anjinal atağın başlangıcından itibaren ilk 1.5-2 saat içinde ST oluşur ve bu hastaların çoğu SMP ekibi gelmeden ölür. Bu nedenle, hastaya mümkün olan en kısa sürede ilk yardımın sağlanması ve bu yardımın hacminin optimal olması için en büyük çaba gösterilmelidir.

İYE'li bir hastanın AMI Tedavisinde SMP çalışmalarının organizasyonu. ST hastane öncesi başlayan ve hastanede devam eden tek bir süreçtir. Bunun için ambulans ekiplerinin ve AKS'li hastaların kabul edildiği hastanelerin ortak tanı, tedavi prensiplerine ve ortak bir taktiksel anlayışa dayalı tek bir algoritmaya göre çalışması gerekir, bu da aslında tedaviyi başlatan ve hastayı hastaneye götüren, yol açan haksız zaman kaybı §Her ambulans ekibi (sağlık görevlileri dahil) İYE olan bir hastayı aktif olarak tedavi etmeye hazır olmalıdır. ST

AMI'de EMS çalışmasının organizasyonu §AKS teşhisi konan, uygun tedavi için endikasyonları ve kontrendikasyonları belirleyen herhangi bir EMS ekibi, ağrı ataklarını durdurmalı, trombolitiklerin verilmesi de dahil olmak üzere antitrombotik tedaviye başlamalıdır (eğer koroner arter açıklığının invaziv restorasyonu varsa). planlanmamıştır) ve komplikasyonlar durumunda - kardiyak aritmiler veya akut kalp yetmezliği - gerekli tedavi, kardiyopulmoner resüsitasyon§Her bölgedeki EMS ekipleri, İYE'li hastaların hangi hastanelere nakledileceği konusunda net talimatlara sahip olmalıdır. ST veya şüpheli İYE ile. ST §Bu hastanelerin doktorları, gerekirse, EMS'ye uygun danışmanlık desteği sağlar

Hastanın mümkün olan en kısa sürede teşhisin netleşeceği ve tedaviye devam edileceği en yakın uzman kuruluşa nakletmek gerekir.

Ambulans hattı ekibi gerekli donanıma sahip olmalıdır 1. Kendinden enerjili portatif EKG; 2. Kalp atış hızı kontrollü otonom güç kaynağına sahip EIT için taşınabilir aparat; 3. Manuel ventilasyon için bir cihaz da dahil olmak üzere kardiyopulmoner resüsitasyon seti; 4. İnfüzyon pompaları ve perfüzörler dahil olmak üzere infüzyon tedavisi için ekipman; 5. IV kateter takmak için ayarlayın; 6. Kardiyoskop; 7. Kalp pili; 8. EKG'nin uzaktan iletimi için sistem; 9. Mobil iletişim sistemi; 10. Emme; 11. AMI'nin temel tedavisi için gerekli ilaçlar

Komplike olmayan İYE tedavisi. Hastane öncesi aşamada ST Her ambulans ekibi (sağlık görevlileri dahil) İYE olan bir hastayı aktif olarak tedavi etmeye hazır olmalıdır. ST Temel terapi. 1. Ağrı sendromunu ortadan kaldırın. 2. 250 mg ASA içeren bir tableti çiğneyin. 3. Ağızdan 300 mg klopidogrel alın. 4. Öncelikle kalıcı anjina pektoris, hipertansiyon, AHF durumunda NG'nin IV infüzyonunu başlatın. 5. Tedaviye b-blokerlerle başlayın. Tercihen ilk IV uygulama, özellikle narkotik analjeziklerin IV uygulamasından sonra devam eden iskemi veya nüks, hipertansiyon, taşikardi veya KY olmaksızın taşiaritmi için. Birincil TBA'yı gerçekleştirmesi gerekiyordu. Klopidogrel yükleme dozu 600 mg'dır.

Oksijen tedavisi Her durumda ilk 6 saatte nazal kateterler aracılığıyla 2 l/dak § Arteriyel kan doyduğunda O § miyokard iskemisinin korunması § akciğerlerde tıkanıklık 2-4 (4-8) nazal kateter aracılığıyla 2 l/dk 2

Akut miyokard enfarktüsünde nitratlar Nitrat kullanımı için endikasyonlar § miyokardiyal iskemi § akut pulmoner tıkanıklık § kan basıncı kontrolü ihtiyacı Kontrendikasyon yok § c. KB 30 mm Hg başlangıç ​​değerinin altında § Kalp hızı 100 § şüpheli sağ ventrikül MI §

Hastane Öncesi Üçlü Antitrombosit Tedavisi 2. Zamanında Çalışma Verileri Hastane öncesi IG IIb/IIIa tirofiban (25 mcg/kg bolus ve ardından 18 saatte 0.15 mcg/kg/dk infüzyon) veya aspirine (500 mg IV), klopidogrel (600) ek olarak plasebo mg oral) ve IV bolus (5000 IU) UFH p=0.043 p=0.051 p=0.581

Koroner perfüzyonun restorasyonu Akut MI tedavisinin temeli, koroner kan akışının - koroner reperfüzyonun yeniden sağlanmasıdır. Bir trombüsün yok edilmesi ve miyokardiyal perfüzyonun yeniden sağlanması, hasarının boyutunun sınırlandırılmasına ve nihayetinde kısa ve uzun vadeli prognozun iyileştirilmesine yol açar. Bu nedenle tüm İYE hastaları. Koroner kan akışının yeniden sağlanması için endikasyonları ve kontrendikasyonları netleştirmek için ST derhal muayene edilmelidir. Rus tavsiyeleri. ST elevasyonlu EKG ile akut miyokard enfarktüslü hastaların tanı ve tedavisi. 2007 VNOK

12 bölgeden elde edilen verilere göre 2008 yılında AMI hastalarında trombolitik tedavi 2008

Hastane öncesi tromboliz: zamandan tasarruf = miyokarddan tasarruf Ambulans çağırma kararı Ambulansın varış Hastaneye varış Ağrı başlangıcı Teşhis Acil serviste kayıt Actilyse SK bugün PTCA Metalise yarın YBÜ'de Ağrı başlangıcı Ambulans çağırma kararı Varışta Metalise in Metalise Acil serviste hastane öncesi ambulansta teşhis "Erken tromboliz" stratejisi

ST ile MI için hastane öncesi tromboliz

USIC 2000 Kayıt: Hastane Öncesi Tromboliz Mortalitesi Mortalite Azalması Mortalite (%) 15 12. 2 10 5 8. 0 6. 7 3. 3 0 TL TL hastanede PCI reperfüzyon tedavisi olmadan Danchin ve ark. Dolaşım 2004; 110: 1909–1915.

VİYANA STEMİ KAYIT: Reperfüzyon stratejisinde değişiklik Tromboliz Reperfüzyon yok PKG 60 60 50 50 Hasta (%) 40 34 26.7 30 20 16 13.4 10 0 VİYANA 2002 VİYANA 2003/2004 Kalla ve ark. Dolaşım 2006; 113:2398–2405.

VİYANA STEMİ KAYIT: Farklı stratejiler için hastalığın başlangıcından tedaviye kadar geçen süre 0 -2 sa 100 90 19.5 6 -12 sa 2 -6 sa 5.1 80 44.4 Hasta (%) 70 60 50 65. 9 40 30 20 10 50. 5 14. 6 0 PCI TROMBOLİZ Kalla ve ark. Dolaşım 2006; 113:2398–2405.

GRACE KAYIT Reperfüzyon tedavisi Sadece repefüzyon PCI yok 50 48 Hasta (%) 43 40 40 41 36 32 30 35 33 33 31 30 25 20 10 Sadece TLT 35 32 26 19 13 15 0 1999 2000 2004 2002 Eagle 2 04 2002 2007 Gönderildi

Komplike olmayan İYE tedavisi. Hastane öncesi aşamada ST Hastane öncesi aşamada trombolitik tedavi. Endikasyonların varlığında ve kontrendikasyonların yokluğunda gerçekleştirilir. Streptokinaz kullanırken, doktorun takdirine bağlı olarak, eş zamanlı tedavi olarak doğrudan etkili antikoagülanlar kullanılabilir. Antikoagülan kullanımı tercih edilirse UFH, enoksaparin veya fondaparinuks seçilebilir. Fibrine özgü trombolitikler kullanılırken enoksaparin veya UFH kullanılmalıdır. Reperfüzyon tedavisi beklenmez. Doğrudan etkili antikoagülanların kullanılmasının tavsiye edilebilirliği kararı hastaneye kabul edilene kadar ertelenebilir. Rus tavsiyeleri. ST elevasyonlu EKG ile akut miyokard enfarktüslü hastaların tanı ve tedavisi. 2007 VNOK

TLT Endikasyonları Anjinal atak başlangıcından itibaren geçen süre 12 saati geçmiyorsa ve EKG ST segmentinde ≥ 0.1 m'lik bir yükselme gösteriyorsa. En az 2 ardışık göğüs derivasyonunda veya 2 ekstremite derivasyonunda V veya LBBB görünüyor. Trombolitiklerin tanıtılması, gerçek posterior MI'nin EKG belirtileri ile aynı anda haklı çıkar (sağ prekordiyal derivasyonlarda yüksek R dalgaları ve yukarı doğru T dalgası ile V 1 -V 4'te ST segment depresyonu). Rus tavsiyeleri. ST elevasyonlu EKG ile akut miyokard enfarktüslü hastaların tanı ve tedavisi. 2007 VNOK

TLT için kontrendikasyonlar TLT için mutlak kontrendikasyonlar § Önceki hemorajik inme veya etiyolojisi bilinmeyen CCI; § son 3 ay içinde iskemik inme; § beyin tümörü, birincil ve metastatik; § şüpheli aort diseksiyonu; § kanama veya hemorajik diyatezi belirtilerinin varlığı (menstrüasyon hariç); § önemli kapalı yaralanmalar son 3 aydaki kafalar; § serebral damarların yapısındaki değişiklikler, örneğin arteriyovenöz malformasyon, arter anevrizmaları Rus önerileri. ST elevasyonlu EKG ile akut miyokard enfarktüslü hastaların tanı ve tedavisi. 2007 VNOK

Akut koroner sendromlu (AKS) bir hasta için TLT yapmak üzere EMS'nin tıbbi paramedikal ekibinin karar vermesi için kontrol listesi Tabloda verilen göstergelerin her birini kontrol edin ve işaretleyin. "Evet" sütunundaki tüm kutular işaretliyse ve "Hayır" sütununda hiçbiri işaretli değilse, hasta trombolitik tedavi için endikedir. “Evet” sütununda bir tane bile işaretlenmemiş kutu varsa TLT tedavisi yapılmamalı ve kontrol listesinin doldurulması durdurulabilir. “Evet” Hasta oryantedir, en az 15-20 dakika süren AKS ve/veya eşdeğerlerinin ağrı sendromu karakteristiğini iletebilir. , ancak 12 saatten fazla değil ACS ve / veya eşdeğerlerine özgü ağrı sendromunun kaybolmasından sonra, 3 saatten fazla geçmedi Kalitatif EKG kaydı, bir uzman tarafından uzaktan EKG değerlendirmesinin yokluğunda 12 derivasyonda yapıldı) İki veya daha fazla bitişik EKG derivasyonunda 1 mm veya daha fazla ST segment yükselmesi veya hastanın hastaneye gitmeden önce sahip olmadığı sol dal bloğunun blokajı 30 dakikadan fazla sürecektir. gerçek zamanlı olarak hastanenin kardiyoresüsitatörü

Erkekler için 35 yaş ve kadınlar için 40 yaş üstü Sistolik kan basıncı 180 mm Hg'yi geçmez. Sanat. Diyastolik kan basıncı 110 mm Hg'yi geçmez. Sanat. Sağ ve sol elde ölçülen sistolik kan basıncı seviyeleri arasındaki fark 15 mm Hg'yi geçmez. Sanat. Anamnezde inme belirtisi veya diğer organik (yapısal) beyin patolojisinin varlığı yoktur Herhangi bir lokalizasyonda (gastrointestinal ve ürogenital dahil) veya hemorajik sendromun belirtilerinde klinik kanama belirtisi yoktur ) kardiyopulmoner resüsitasyon veya dahili son 2 hafta içinde kanama; hasta ve yakınları bunu teyit ediyor Sunulan tıbbi belgelerde son 3 ay içinde transfer edilenlere dair herhangi bir veri yok. cerrahi operasyon(lazer kullanan gözler dahil) veya hematom ve / veya kanama ile ciddi yaralanma, hasta bunu onaylar. tıbbi belgeler sarılık, hepatit varlığı hakkında veri içermez, böbrek yetmezliği ve hastanın görüşme ve muayene verileri SONUÇ: Hasta için TLT KONTRENDİKTEDİR bunu onaylayın _______________ (tam ad) GÖSTERİLEN (gerektiğinde daire içine alın, gereksiz yere üzerini çizin) Sayfayı dolduran kişi: Doktor / sağlık görevlisi (gerektiğinde daire içine alın) ) ______ (tam ad) Tarih ______ Saat ______ İmza _______ Kontrol sayfası hastanede hastayla birlikte iletilir ve tıbbi geçmişinde dosyalanır

Trombolitik ilaçlar IV 1 mg/kg vücut ağırlığı (ancak 100 mg'dan fazla değil): 15 mg bolus; 30 dakika boyunca 0.75 mg/kg vücut ağırlığı (ancak 50 mg'dan fazla değil), ardından 60 dakika boyunca 0.5 mg/kg (ancak 35 mg'dan fazla değil) (toplam infüzyon süresi 1.5 saat) infüzyonu. IV: 2.000.000 IU Bolus, ardından 30-60 dakika boyunca 4.000.000 IU Purolase infüzyonu. Streptokinaz 30-60 dakika intravenöz infüzyon 1500000 IU.). Tenecteplase İntravenöz bolus: 90 kg ağırlık için 30 mg. EKG'nin ST segmenti. 2007 VNOK Alleplaza

Tromboliz gelişimi Birinci kuşak Streptokinaz fibrine alerjik olmayan İkinci kuşak Üçüncü kuşak Metalyse Alteplase Actilyse'ye Eşdeğer Yüksek altın standardı fibrin seçiciliği fibrin özgüllüğü alerjik olmayan Sürekli intravenöz infüzyon Tek bolus 5-10 saniye

Göreceli risk azaltma MI için erken IV beta blokerlerle yapılan çalışmaların meta analizi (n=52,411) 0 -5 -10 -15 -20 -13%

BETA-BLOKERLER: 59 RUS MERKEZİNDE AKS OLAN HASTALARDA KULLANIM GRACE kayıt verileri (2000-1) 100% N=2806 C ST - 50. 3% ST Olmadan - 49. 7% 1 Önceki. 7 gün 3 Yatış sırasında 2 İlk 24 saat 4 Önerilen deşarjda %100 ST C ST olmadan 55. 6 54. 3 50. 7 %50 54 %50 20. 2 0% 4. 3% 2. 9 IV 60. 3 54. 5 12. 2 0% 1 2 3 4 G/Ç 1 2 3 4 www. kardiyosit. tr

Akut miyokard enfarktüsünde IV beta blokerlerin uygulanması İlk saatlerden/günlerden itibaren Semptomları ortadan kaldırmak için § iskeminin korunması § kalp yetmezliği olmayan taşikardi § taşiaritmi § BP Kontrendikasyonu olmayan herkes § IV'ün uygunluğu tartışılır § kontrendikasyon yoksa

UTI'lerde beta blokerler. Hastalığın 1. gününde ST İlaç Dozu Tedavisi Metoprolol IV 5 mg en az 2 dakika ara ile 2-3 kez; İlk oral uygulama intravenöz uygulamadan 15 dakika sonradır. Propronolol IV, en az 2-3 dakikalık aralıklarla 2-3 dozda 0.1 mg/kg; İlk oral uygulama intravenöz uygulamadan 4 saat sonradır. 0,05-0,1 mg/kg/dk'lık bir başlangıç ​​dozunda esmolol IV infüzyonu, ardından 0,3 mg/kg/dk'lık bir etki veya doz elde edilene kadar her 10-15 dakikada bir 0,05 mg/kg/dk dozda kademeli bir artış; etkinin daha hızlı başlaması için, 2-5 dakika boyunca 0,5 mg / kg'lık bir başlangıç ​​uygulaması mümkündür. Kombine kullanımları sırasında yeterli kalp hızı ve kan basıncı korunursa, oral β-blokerin ikinci dozundan sonra emolol genellikle kesilir.

ACS P ST Hastaneye yatıştaki veriler Olasılık oranı (CI) GCH #29 (n=58) Diğer merkezler (n=11917) Semptom başlangıcından hastaneye başvuruya kadar geçen süre (saat) 5, 48 2, 83 Temel EKG'de ST yükselmeleri (%) ) 86,2 93,8 2,45 (1,13 ->5) Başlangıç ​​EKG'sinde negatif T (%) 3,45 1,73 0,49 (0,12 - 2,11) GRACE skalası: ölüm riski olan hasta oranı = %10 10,3 19,4 2,08 (0,89 -4,88) Killip sınıf I- II (%) 93.193, 1 0.99 (0.35 -2.78 ) III (%) 5,17 3,86 0,74 (0,23 -2,41) IV (%) 0 2,74 1,81 (0,25 -13,3) RUS AKUT KORONER SENDROMLAR KAYDI (REKOR)

ACS P ST Primer reperfüzyon tedavisi ve antikoagülan tedavi Olasılık oranı (güven aralığı) GKB No. 29 (n=58) Diğer merkezler (n=11917) 27, 6 75, 7 0 47, 9 Streptokinaz (%) 24, 1 5, 0 0.17 (0.09 -0.31) T-PA (%) 3.5 22.8 >5 81.0 94.0 3.69 (1.86 ->5) DMAH (%) 0 62 , 4 UFH (%) 100 50,5 Fondaparinuks (%) 0 0.1 Bivalirudin (%) 0 0.1 Primer reperfüzyon (%) Primer PCI (%) TLT: Antikoagülanlar (%) RUS AKUT KORONER SENDROMLARIN KAYDI (REKOR)

AMI tedavisinde pratik yaklaşımlar 10-15 dakika içinde acil tedavi§ morfin 2-4 mg IV etkiye kadar § RR, HR, BP, O 2 satürasyon EKG izleme Defibrilasyon ve CPR için hazır 12 derivasyonlu EKG'ye IV erişim sağlayın Kısa hedeflenen anamnez, fizik muayene §O 2 4 -8 L/dk O2 doygunluğu >%90 § § § aspirin (önceden verilmemişse): § § klopidogrel 300 mg çiğnenebilir 250 mg, fitiller 300 mg veya IV 500 mg ağrı varsa, 90 yaş, akut pulmoner konjesyon, yüksek tansiyon § TLT kararı! !!

ACS terimi, birincil teşhis gerçekleştiren tıbbi personel tarafından kullanılmak üzere tasarlanmıştır.

ACS, akut miyokard iskemisinde gelişen bir dizi semptomu tanımlamak için kullanılan bir çalışma terimidir. Miyokard yaralanmasına bağlı ACS - MI. ACS, NS, HMBriST ve HMIIST tanısını içerir. "ACS" terimi genellikle hastanın ilk muayenesi sırasında acil servis hemşireleri veya doktorları tarafından kullanılır. ACS tanısını koymak için yönergeler aşağıda verilmiştir.

Akut Koroner Sendromun (ACS) Tanımı

Modern terminolojiye göre, ACS uygulanan terapötik stratejiye göre iki büyük gruba ayrılır:

1. Hastada tipik iskemik göğüs ağrısının olduğu ve ST-segment yükselmesinin izlendiği ST-segment yükselmesi-AKS ile AMI. Bu hasta grubu hastaneye yatıştan hemen sonra reperfüzyon tedavisine ihtiyaç duyar.
2. Angina pektoris ile birlikte ST segment yükselmesi olmayan AMI. Hastaların göğüs ağrısı yaşadığı AKS ve EKG'deki tipik iskemik ST elevasyon değişiklikleri geçicidir veya yoktur. Miyokard hasarının biyokimyasal belirteçleri tespit edilirse, durum ST segment yükselmesi olmayan miyokard enfarktüsü olarak kabul edilir ve negatif sonuç - kararsız angina olarak kabul edilir. Bu hasta grubu trombolitik tedavi gerektirmez.

Mevcut sınıflandırmaya göre, yapılan tedavide farklılık gösteren iki ana grup ayırt edilir.

Hastanın göğüs ağrısı ve EKG'de ST elevasyonu olduğu HMnST-ACS. Bu hasta grubu reperfüze edilmelidir.

STEMI ve NS - ACS, geçici veya kalıcı iskemik değişiklikler olan hastada iskemik göğüs rahatsızlığının ortaya çıkmasıyla birlikte. Miyokard hasarının biyokimyasal belirtilerinin varlığında, duruma HMBnST ve yokluğunda - NS denir. Bu hasta grubu tromboliz gerektirmez.

Akut Koroner Sendromun (ACS) Nedenleri

Çoğu durumda bu sendromlar, aterosklerotik olarak değiştirilmiş bir koroner arterde bir trombüs oluşumu nedeniyle ortaya çıkar. Aterosklerotik bir plak kararsız hale gelir veya içinde plak yüzeyinin yırtılmasına, trombositleri aktive eden trombojenik maddelerin maruz kalmasına ve plazma pıhtılaşma faktörlerine neden olan iltihaplanma süreçleri aktive olur. Sonuç olarak, bu süreç bir trombüs oluşumu ile sona erer. Trombosit aktivasyonu, membranın glikoprotein llbllla reseptörlerindeki konformasyonel değişiklikleri içerir, bunun sonucunda trombositler birbirine bağlanma yeteneği kazanır. Damar lümeninin minimal daralmasına neden olan arterlerdeki ateromatöz değişiklikler AKS'nin nedeni olabilir. Hastaların %50'den fazlasında koroner arter daralması %40'tan azdır. Oluşan trombüs aniden kanın miyokardiyal bölgeye verilmesine engel oluşturur. Hastaların yaklaşık 2/3'ünde spontan tromboliz meydana gelir; 24 saat sonra arterin trombotik tıkanması hastaların sadece %30'unda kaydedilir. Bununla birlikte, her durumda, arterin trombotik tıkanması, miyokardiyal nekroz oluşumu için yeterince uzun bir süre devam eder.

Daha nadir durumlarda, bu sendromlar koroner arter embolizminin sonucudur. Kokain ve diğer ilaçların kullanımı ile koroner arterlerin spazmı ve MI gelişimi mümkündür.

Akut koroner sendromun (ACS) sınıflandırılması

Sınıflandırma, EKG değişikliklerine ve kanda kardiyak belirteçlerin varlığına veya yokluğuna dayanmaktadır. HMcST ve HM6ST'nin ayrılması, bu koşullar prognoz ve tedavi yöntemlerinin seçimi açısından önemli ölçüde farklılık gösterdiğinden pratik öneme sahiptir.

Kararsız angina şu şekilde tanımlanır:

• Atağı uzun süren (genellikle 20 dakikadan fazla) istirahatte angina.
• İlk kez yüksek FC angina pektoris.
• Atakları daha sık hale gelen ilerleyici anjina, anjinal ağrının yoğunluğu arttı, atak süresi arttı ve bir atağın başlangıcına neden olan eşik yük seviyesi azaldı (1'den fazla artış) FC veya en az ZFK düzeyinde).

Akut koroner sendromun (AKS) belirti ve bulguları

AKS'nin klinik belirtileri, koroner arterdeki değişikliklerin lokalizasyonuna ve şiddetine bağlıdır ve oldukça değişkendir.MI'nin yaygın, geniş odaklı olduğu durumlar dışında, sadece klinik verilerden iskemik miyokard hacmini yargılamak zordur.

Koroner obstrüksiyonun akut belirtilerinin tamamlanmasından sonra, hastalığın komplikasyonlarının gelişmesi mümkündür. Tipik olarak, bunlar elektriksel disfonksiyon (iletim anormallikleri, aritmiler), miyokardiyal disfonksiyon (kalp yetmezliği, LV serbest duvarının veya IVS'nin yırtılması, LV anevrizması, psödoanevrizma, LV boşluğunda trombüs oluşumu, kardiyojenik şok) veya kapak disfonksiyonu (genellikle şu şekilde kendini gösterir) içerir. mitral yetersizlik). Miyokardın elektriksel özelliklerinin ihlali, herhangi bir ACS formunda mümkündür, miyokard disfonksiyonunun ortaya çıkması genellikle büyük miktarda iskemik miyokard olduğunu gösterir. ACS'nin diğer komplikasyonları arasında miyokard iskemisinin tekrarlaması ve perikardit gelişimi yer alır. Perikardit genellikle MI başlangıcından 2-10 hafta sonra gelişir ve enfarktüs sonrası sendrom veya Drexler sendromu olarak bilinir.

Kararsız angina. Semptomlar, birkaç özellik dışında, stabil angina semptomlarına benzer: ataklar daha yoğundur, daha uzun sürer, daha az stresle tetiklenir, istirahatte ortaya çıkabilir (dekübitus angina) ve özelliklerinde ilerleme olabilir.

HM6ST ve HMcST. HMcST ve HM6ST semptomları benzerdir. Koroner olaydan birkaç gün veya hafta önce, hastaların yaklaşık 2/3'ü, stabil olmayan veya ilerleyici angina, dispne veya yorgunluk gibi prodromal semptomlar bildirir. Genellikle MI gelişiminin ilk belirtisi, hastalar tarafından (sıklıkla sırta, alt çeneye, sol kola, sağ kola, omuzlara veya tüm bu bölgelere yayılan baskı veya ağrıyan ağrı) olarak tanımlanan sternumun derinlerinde şiddetli ağrıdır. Ağrının özellikleri anjina pektorise benzer, ancak genellikle daha yoğun ve uzun sürelidir, sıklıkla nefes darlığı, terleme, mide bulantısı ve kusma eşlik eder, nitrogliserin almak ve dinlenmek sadece kısmi ve geçici bir etkiye sahiptir. Bununla birlikte, ağrı sendromu daha az belirgin olabilir, akut MI'nın yaklaşık %20'si asemptomatiktir (klinik yoktur veya hasta tarafından bir hastalık olarak algılanmayan spesifik olmayan semptomlarla kendini gösterir), bu en sık diabetes mellituslu hastalarda kendini gösterir. hastalık bilinç kaybı ile kendini gösterir.Hastalar sıklıkla ortaya çıkan göğüs ağrısını bir sindirim bozukluğu olarak yorumlarlar, bu kısmen havanın gazını çıkardıktan sonraki olumlu etkiden kaynaklanır ve kabul edilir. antasitler. kadınlar, atipik bir MI kliniğinin sık gelişimi ile karakterizedir. Yaşlı hastaların nefes darlığından şikayet etme olasılığı anjinal ağrı sendromundan daha fazladır. Şiddetli vakalarda hastalar, anksiyete ve ölüm korkusunun eşlik ettiği yoğun göğüs ağrısı yaşarlar. Bulantı ve kusma mümkündür, cilt genellikle solgun, soğuk, terleme nedeniyle nemlidir. Belki de periferik veya merkezi siyanozun görünümü.

Bir ağrı atağı sırasında birçok hastada arteriyel hipertansiyon olmasına rağmen, nabız düzensizliği, kan basıncında dalgalanmalar olabilir.

RV MI gelişmesiyle birlikte, RV'nin dolum basıncında bir artış, juguler damarların genişlemesi (genellikle pozitif bir Kussmaul işareti ile), akciğerlerde hırıltı olmaması ve hipotansiyon vardır.

Akut koroner sendrom (AKS) teşhisi

• Dinamikte EKG çalışması.
• Kardiyak belirteçlerin seviyesinin incelenmesi.
• HMcST veya komplikasyonları olan hastalarda acil koroner anjiyografi.
• HM6ST veya kararsız anjinası olan hastalar için gecikmiş CG.

Göğüs ağrısının ana semptomu varsa, 20 yaşın üzerindeki erkeklerde ve 40 yaşın üzerindeki kadınlarda ACS'den şüphelenilmelidir. Pnömoni, kaburga kırığı, kostokondral ayrılma, yemek borusu spazmı, akut aort diseksiyonu, böbrek taşı, dalak enfarktüsünde anjinal göğüs ağrısını ağrı sendromundan ayırmak gerekir. Peptik ülser veya safra kesesi hastalığından muzdarip hastalarda, AKS semptomlarının bu hastalıkların belirtileri ile örtüşeceği dikkate alınmalıdır.

Bu hasta kategorisine yaklaşım, genel durumda ACS'nin tedavisi ve teşhisinden farklı değildir: dinamiklerde EKG'nin kaydedilmesi ve değerlendirilmesi, dinamiklerde miyokard hasarı belirteçlerinin seviyesinin incelenmesi, bu da kararsız angina ayırt etmeyi mümkün kılar , HMcST ve HM6ST. Her acil serviste, ACS'li hastaları hemen tanımlamak ve EKG'leri kaydetmek için bir hasta triyaj sistemi bulunmalıdır. EKG kaydına ek olarak, nabız oksimetresi ve göğüs organlarının röntgen muayenesini yapmak gerekir.

EKG. EKG, en önemli tanı testidir ve hasta geldikten sonraki ilk 10 dakika içinde yapılmalıdır. EKG'nin analizine dayanarak, bir hastayı tedavi etme taktiklerinde en önemli kararlardan biri verilir - trombolitik bir ilacın verilmesi. HMcST durumunda trombolitik tedavi endikedir; IM6T durumunda trombolitik tedavi komplikasyon riskini artırabilir. Ek olarak, HMcST'li hastalar için acil CG endikedir ve HM6ST'li hastalar için CG ertelenebilir veya planlanabilir.

Transmural olmayan MI formları (O oluşturmayan) çoğu durumda LV duvarının subendokardiyal veya orta miyokardiyal katmanlarını etkilediğinden, bu formlar patolojik O dalgaları veya şiddetli ST segment yükselmesi oluşturmaz. Aksine, bu koşullar, ST segmentinde spesifik olmayan ve yorumlanması oldukça zor olabilen (MM6ST) kalıcı olmayan ve değişken değişiklikler ile karakterize edilir. EKG'nin dinamiklerdeki analizinde bu değişiklikler gerilerse (veya ilerlerse), o zaman miyokard iskemisinin varlığı çok muhtemeldir. Öte yandan, EKG resmi düzenli dinamiklerden geçmiyorsa ve MI tanısı sadece klinik verilere dayanarak konulursa, tanının başka yöntemlerle doğrulanması gerekir. Retrosternal ağrı atağı dışında bir hastada normal bir EKG'nin kaydedilmesi, kararsız angina pektoris tanısını dışlamaz, ağrı atağının yüksekliğinde bir hastada normal bir EKG'nin kaydedilmesi, anjina pektoris varlığını dışlamaz, ancak göğüs ağrısının iskemik olmayan kökeni.

RV MI şüphesi varsa 15 derivasyonlu EKG gereklidir: V4R pozisyonuna ek kurşun elektrotlar yerleştirilir ve V8-V9 pozisyonunda posterior MI teşhisi için.

Miyokard hasarının belirteçleri. Miyokardiyal hasarın belirteçleri, kardiyomiyositlerin nekrozu sırasında sistemik dolaşıma salınan kardiyomiyositlerin içeriğindeki kardiyak enzimler (CPK-MB) veya proteinlerdir. Miyokardiyal hasar belirteçleri, hastalığın başlangıcından bu yana periferik kanda farklı zamanlarda ortaya çıkar ve farklı zamanlarda normale döner.

Genellikle, miyokard hasarının çeşitli belirteçleri düzenli aralıklarla, genellikle ilk gün boyunca 6-8 saatte bir incelenir. Yeni yöntemler, çalışmayı doğrudan hastanın yatağında gerçekleştirmeye izin verir, çalışmada daha kısa aralıklarla yeterli duyarlılığa sahiptir.

Troponinler MI için en spesifik hasar belirteçleridir, ancak MI olmaksızın miyokard iskemisi varlığında da yükselebilirler. Her spesifik laboratuvar için, belirli bir test için bir üst sınır belirlenir ve bunun üzerinde bir MI teşhisi konur. Kararsız anjinası olan hastalardaki troponin sınır değerleri, yüksek yan etki riskine işaret eder ve daha yoğun izleme ve tedavi gerektirir. Kalp yetmezliği ve böbrek yetmezliği ile yanlış pozitif değerler mümkündür. CPK-MB etkinliğinin düzeyi daha az spesifiktir. Böbrek yetmezliği, hipotiroidizm ve iskelet kası hasarı ile yanlış pozitif değerler mümkündür. Miyoglobin seviyesindeki bir artış MI için spesifik değildir, ancak seviyesi önce MI gelişmesiyle birlikte yükseldiğinden, bu, atipik EKG değişiklikleri olan bir hastada tedavi taktiklerinin seçiminde gezinmeyi sağlar.

Koroner anjiyografi. Koroner anjiyografi genellikle 4KB ile birlikte yapılır. HMcST durumunda, CG acil endikasyonlara göre gerçekleştirilir, ayrıca, maksimum antianjinal tedavinin arka planına karşı anjinal sendromun devam etmesi durumunda ve ayrıca komplikasyonların gelişmesi olan hastalarda CG endikedir. Komplike olmayan HM6ST veya kararsız angina pektorisi olan ve tıbbi tedaviye iyi yanıt veren hastalara, klinikten sorumlu koroner arteri belirlemek için genellikle başvurudan 24-48 saat sonra KG yapılır.

Hastanın durumunun ilk değerlendirilmesinden ve ilaç tedavisinin başlangıcından sonra, miyokard iskemisinin (EKG veya klinik verilere göre doğrulanmış), hemodinamik kararsızlığın, tekrarlayan ventriküler aritmilerin ve tekrarlayan ACS'nin diğer belirtilerinin devam etmesi veya tekrarlaması durumunda CG yapılır. .

Diğer araştırma. Rutin laboratuvar testleri tanısal değildir, ancak doku nekrozunun özelliği olan spesifik olmayan değişiklikleri gösterir: hızlandırılmış ESR, formülün olası bir sola kaymasıyla lökosit sayısında bir artış. Kan plazmasının lipid profilinin belirlenmesi, hastanın hastaneye yatış anından itibaren ilk 24 saat içinde aç karnına yapılmalıdır.

EKG veya belirteçler pozitif ise radyonüklid görüntüleme teknikleri genellikle tanıda kullanılmaz. Aynı zamanda, MI'nın mekanik komplikasyonlarını belirlemek için ekokardiyografi kesinlikle gereklidir.

Acil bir muayene aşağıdaki yöntemleri içermelidir

• Hipotansiyonu ekarte etmek, üfürümleri belirlemek ve akut pulmoner ödemi tedavi etmek için hızlıca muayene edin.
• Bir intravenöz kateter yerleştirilir.
• 12 derivasyonlu EKG, 10 dakika içinde kaydedilmeli ve yorumlanmalıdır.
• Hastaya aşağıdaki ilaçlar reçete edilir:

• Oksijen (geçmişte kronik obstrüktif akciğer hastalığı varsa %28'den başlayın).
• Ağrı kesici için diamorfin.
• Mide bulantısı için metokpopramid.
• Nitrogliserin spreyi: Hipotansiyon yoksa 2 inhalasyon.

• Kan alırlar ve araştırma yaparlar:

• Tam kan sayımı ve üre ve elektrolit konsantrasyonu (gerekirse, konsantrasyonunu 4-5 mmol / l içinde tutmak için tedaviye potasyum preparatları eklenir).
• Glikoz konsantrasyonu (diyabetik olmayan hastalarda bile enfarktüs sonrası dönemde önemli ölçüde yükselebilir, strese yanıt olarak katekolaminlerin salınımını yansıtır, tedavi olmadan azalır).
• Kalp hasarının biyokimyasal belirteçleri.
• Lipid metabolizmasının göstergeleri: serum kolesterolü ve HDL, iki güne kadar başlangıçta kalır, ancak daha sonra azalır ve 8 hafta veya daha fazla bir süre içinde seviyeleri geri yüklenir.

• Kalbin boyutunu değerlendirmek, akciğer ödemini saptamak ve mediastinal genişlemeyi dışlamak için düz bir göğüs röntgeni çekilir.
• Muayene sırasında, periferik nabzı değerlendirmeli, fundus muayenesi yapmalı, organların ve aort anevrizmalarının genişlemesi için iç organları incelemelidir.

Akut koroner sendromun (AKS) prognozu

Kararsız angina. Anjinal sendromla birlikte belirgin EKG değişiklikleri, yüksek MI ve ölüm riskinin göstergeleri olarak hizmet eder.

HM6ST ve HMcST. Genel ölüm oranı yaklaşık %30 iken, hastaların %50 ila %60'ı hastane öncesi aşamada ölür (genellikle gelişmiş ventriküler fibrilasyonun arka planında).

MI'nin ölümcül komplikasyonları olan çoğu hasta, miyokard enfarktüsünden sonra sol ventrikülde bir skar zemininde ya geniş odaklı MI ya da tekrarlayan MI geliştirir. Kardiyojenik şok gelişimi, çalışan miyokardın %50'sinden fazlasının enfarktüs bölgesinde tutulumu ile ilişkilidir. HMcST'li hastalarda %90'a varan bir olasılıkla mortaliteyi tahmin etmeye izin veren beş prognostik işaret belirlenmiştir: ileri yaş (toplam mortalitenin %31'i), sistolik kan basıncında azalma (%24), Killip sınıf 1'in üzerinde kalp yetmezliği (%15), taşikardi (%12), ön MI (%6). Kadınlarda olduğu gibi diyabet varlığında da ölüm oranlarında artış görülmektedir.

Miyokard enfarktüsünden sonra LV sistolik fonksiyonunun korunması, kalan işleyen miyokard miktarına bağlıdır. Miyokard enfarktüsünden sonra sol ventrikülde skarların varlığı hastanın prognozunu kötüleştirirken, miyokardın toplam kütlesinin %50'sinden fazlasının hasar görmesi durumunda prognoz son derece olumsuzdur.

Akut koroner sendrom için birincil acil bakım

• ACS'den şüphelenilmesi durumunda, sürekli EKG izlemesi ve ani defibrilasyon olasılığının sağlanması gereklidir.
• Hastayı alan doktor, hastaya asetilsalisilik asit (kontrendikasyon yoksa ağızdan 300 mg) reçete etmesi ve kreatin fosfokinaz (CPK) düzeylerinde artışa yol açabilen ve trombolitik ve antikoagülan tedavi].

ACS için zorunlu acil durum önlemleri

Hipotansiyonu, kalp üfürümlerini saptamak ve akut pulmoner ödemi belirlemek ve tedavi etmek için hızlı bir muayene şunları içerir:

• Vasküler erişim sağlamak - 10 dakika içinde 12 derivasyonda elektrokardiyografi yapmak ve açıklamak gerekir.

Atamak:

• Oksijen tedavisi (hastada akciğer hastalığı varsa %28 oksijen-hava karışımı ile başlayın).
• Ağrıyı ortadan kaldırmak için intravenöz olarak şekil değiştirme.
• Bulantı için metoklopramin 10 mg IV.
• Dilin altına iki kez nitrogliserin püskürtür (hipotansiyon yokluğunda).

Analiz için kan:

• Üre ve elektrolitler: Potasyum iyonlarının konsantrasyonunu 4-5 mmol / l seviyesinde tutun.
• Kan şekeri: Hiperglisemi, diyabetik olmayan hastalar da dahil olmak üzere kalp krizi belirtilerinin ilk saatlerinden itibaren gözlenebilir, stres kaynaklı hiperkatekolamineminin bir yansıması olarak işlev görür ve tedavi olmaksızın kendi kendine kaybolabilir.

Miyokardiyal hasarın biyokimyasal belirteçleri:

• Lipid profili: toplam kolesterol, uzun zincirli yağ asitleri, trigliseritler seviyesinin belirlenmesi. Kan plazmasındaki kolesterolün yanı sıra yüksek yoğunluklu lipoproteinlerin içeriği bir veya iki gün boyunca normal değerlere yakın kalır, daha sonra azalır ve 8 haftadan fazla normale döner.

Kalbin boyutunu, pulmoner ödem varlığını belirlemek ve mediastinal genişlemeyi dışlamak için hücrenin yerinde röntgenini çekin.

Genel muayene, periferik nabzın değerlendirilmesini, fundus muayenesini, hepatosplenomegali için abdominal organların muayenesini ve ayrıca abdominal aort anevrizmasının varlığını içerir.

Akut koroner sendromda ağrıyı taklit eden durumlar

• Perikardit.
• Diseksiyon aort anevrizması.
• TELA.
• Yemek borusu reflü, spazm veya yemek borusu yırtılması.
• Peptik ülser perforasyonu.
• Pankreatit.

Akut koroner sendromun başlangıç ​​tedavisi

• ACS'den şüphelenilen tüm hastalar sürekli EKG izlemesi altında olmalıdır. Hastanın bulunduğu odada defibrilasyon için tüm koşullar bulunmalıdır.
• Yönlendiren hekim hastaya aspirin (kontrendike olmadıkça ağızdan 300 mg) vermeli ve asla intramüsküler enjeksiyon yapmamalıdır [toplam kreatin fosfokinaz (CPK) artışına neden olurlar ve tromboliz/antikoagülasyon ile kanama riskini artırırlar].

Akut koroner sendromun (AKS) tedavisi

• Oksijenin izlenmesi ve solunması.
• İlk günlerde yatak istirahati, daha sonra hastanın erken aktivasyonu.
• Tuz ve yağ oranı düşük bir diyet.
• Gerektiğinde laksatifler ve sakinleştiriciler (anksiyolitikler, sakinleştiriciler)

Tedavi, kaygıyı azaltmayı, trombüs oluşumunu durdurmayı, iskemiyi tersine çevirmeyi, miyokard enfarktüsünün boyutunu sınırlamayı, miyokard üzerindeki yükü azaltmayı ve komplikasyonları önlemeyi ve tedavi etmeyi amaçlar.

Tedavi tanı ile eş zamanlı olarak başlar. Güvenilir bir venöz erişim, 2 litre akışla nazal kanüller yoluyla oksijen solunması, EKG'nin sürekli izlenmesi gereklidir. Acil hekimleri tarafından hastane öncesi aşamada yapılan müdahaleler (EKG kaydı, aspirin 325 mg - çiğneme, endike ve mümkünse erken tromboliz, hastanın özel bir hastanede yatışı) mortaliteyi önemli ölçüde azaltır. Erken teşhis ve tedavinin etkinliğinin değerlendirilmesi, miyokardiyal revaskülarizasyon gerçekleştirmek için ihtiyaç ve zaman çerçevesini analiz etmenize olanak tanır.

Nekroz belirteçlerinin düzeyinin incelenmesi, ACS'den şüphelenilen düşük ve orta riskli hasta gruplarını (başlangıçta nekroz belirteçleri negatif olan ve spesifik olmayan EKG değişiklikleri olan hastalar) belirlemeyi mümkün kılar. Bu tür hastalar, takip eden 24 saat içinde gözlem koğuşlarında gözleme tabi tutulur. Yüksek riskli hastalar, EKG izleme sistemi ile donatılmış ACS yoğun bakım ünitelerine kabul edilmelidir. En yaygın olarak kullanılanı TIMI risk değerlendirme sistemidir.

Orta ve yüksek riskli MI65T'li hastalar yoğun bakım ünitelerine yatırılmalıdır. MMcST'li hastalar ACS yoğun bakım ünitelerine yatırılır.

Tek kanallı bir EKG kayıt sistemi kullanılarak kalp hızı ve kalp ritminin izlenmesi çoğu durumda rutin izleme için yeterlidir. Bununla birlikte, bazı klinisyenler, geçici tekrarlayan ST yükselmesi veya ST segment çökmesi epizodlarını tanımlamak için çok kanallı kayıt ve ST segment kaymalarının analizine sahip sistemlerin kullanılmasını önermektedir. Asemptomatik hastalarda bile bu tür değişikliklerin saptanması, miyokard iskemisinin devam ettiğini ve daha agresif tedaviyi gösterir.

Nitelikli hemşireler EKG'yi analiz ederek ritim bozukluklarının gelişimini teşhis edebilir ve tedaviye başlayabilir.

Tüm servis personeli kardiyopulmoner resüsitasyon konusunda eğitilmelidir.

MI seyrini zorlaştıran durumlar agresif tedaviye tabidir.

Tedavi sakin, sessiz ve rahatlatıcı bir ortamda yapılmalıdır. Hasta ziyaretlerinde mahremiyet korunurken tek kişilik odaların kullanılması tercih edilir. Genellikle ilk günlerde akraba ziyaretine ve telefonda konuşmaya izin verilmez. Duvar saati, takvim ve pencere gibi nitelikler, hastanın zaman ve mekanda oryantasyonunu sürdürmesine ve izolasyon duygularından kaçınmasına yardımcı olur. Bu aynı zamanda radyo programları dinlemek, televizyon ve gazete okumakla da kolaylaştırılmaktadır.

İlk 24 saat yatak istirahati gereklidir. MI sonrası ilk gün, reperfüzyon tedavisi (fibrinoliz veya 4KB) sonrası hastalar da dahil olmak üzere komplikasyonsuz (hemodinamik instabilite, kalıcı miyokard iskemisi) hastalar bir sandalyeye oturabilir, pasif egzersizlere başlayabilir, komodini kullanabilir. Bir süre sonra tuvalete gidebilir ve sakin modda belgelerle çalışabilirsiniz. Son çalışmalara göre, MI ve etkin primer 4KB'si olan hastalar erkenden ayakta tedavi rejimine transfer edilebilir ve 3-4. günde taburcu edilebilir.

Anksiyete, sık ruh hali değişimleri, olumsuz duygular çoğu hastada bulunur. Hafif sakinleştiriciler (genellikle benzodiazepin) bu tür fenomenleri durdurmak için kullanılabilir, ancak uzmanlara göre randevu alma ihtiyacı nadirdir.

Reaktif depresyon gelişimi en sık hastalığın 3. gününde ortaya çıkarken, hemen hemen tüm hastalar iyileşme döneminde depresif bozukluklardan muzdariptir. Hastalığın akut dönemini atlattıktan sonra en önemli görevler depresyonun tedavisi, rehabilitasyonu ve hasta için uzun vadeli bir önleyici programın geliştirilmesidir. Çok fazla yatak istirahati, fiziksel aktivite eksikliği ve hastalığın ciddiyetine aşırı odaklanma, artan kaygı ve depresif eğilimlere katkıda bulunur. Hastalar mümkün olduğunca erken yatakta oturmaya, kalkmaya ve egzersiz tedavisi yapmaya teşvik edilmelidir. Hastaya hastalığın özünü, prognozu ve bireysel rehabilitasyon programını açıklamak gerekir.

Kabızlığı önlemek için laksatifler (örn. docusate) ile normal bağırsak fonksiyonunun sürdürülmesi tedavinin önemli bir bileşenidir. İdrar retansiyonu da ciddi bir problemdir ve genellikle yaşlı hastalarda, özellikle birkaç gün yatak istirahati ve atropin sonrasında ortaya çıkar. Bazı hastalarda mesane kateterizasyonu gerekebilir ve hasta yataktan kalkıp kendi kendine mesanesini boşaltabilir duruma geldikten sonra kateter çıkarılabilir.

Hastanelerde sigara içmek yasak olduğu için hastanın klinikte kaldığı süre sigarayı bırakmak için kullanılmalıdır. Hastayla temas halinde olan tüm klinik personeli, hastayı sigarayı bırakmaya teşvik etmelidir.

Genellikle hastalığın akut dönemindeki hastaların iştahı önemli ölçüde azalır, bu nedenle ılımlı bir şekilde lezzetli yiyecekler hastaya ahlaki bir destek olarak daha uygundur. Çoğu durumda, hastalara 2-3 g'a kadar azaltılmış Na içeriği ile yaklaşık 1.500-1.800 kcal/günlük bir diyet reçete edilir.Kalp semptomlarının yokluğunda 2-3. günde Na alımının azaltılması gerekli değildir. arıza. Ayrıca diyet hastaya sağlıklı beslenmeyi öğrettiğinin göstergesi olan minimum kolesterol ve doymuş yağ içermelidir.

İlaçlar

• Aspirin, klopidogrel veya her ikisinin kombinasyonu (prasugrel, fibrinolitik ilaçlar reçete edilmemişse klopidogrel'e bir alternatiftir).
• Beta blokerler
• Trombosit llb/llla reseptör blokerleri 4KB olması durumunda ve bazı yüksek riskli hastalarda reçete edilir.
• Heparin (fraksiyone edilmemiş veya düşük moleküler ağırlıklı) veya bivalirudin.
• IV nitrogliserin infüzyonu (düşük riskli, komplike olmayan MI için isteğe bağlı).
• HMcST'li bazı hasta grupları için fibrinolitik ajanlar.
• ACE inhibitörleri (mümkün olan en kısa sürede) ve statinler.

Akut koroner sendromun (ACS) önlenmesi

• Hastanede kalış sırasında trombozun önlenmesi: erken mobilizasyon (komplike olmayan vakalarda veya başarılı bir IPC'den sonra, 1. günde mümkün)
• Yaşam tarzı değişiklikleri: Nikotin çekilmesi, düzenli fiziksel aktivite, kilo kaybı, kan basıncı kontrolü
• Hastaneden taburcu olana kadar deri altından düşük moleküler ağırlıklı heparinler (enoksaparin en iyi araştırılır).
• Trombosit agregasyon inhibitörleri:
  • asetilsalisilik asit (ASA): 75-100 mg/gün sürekli
  • klopidogrel: ASA kontrendikeyse veya intoleransı varsa, klopidogrel sürekli olarak alınmalıdır.
  • prasugrel: 10 mg/gün sürekli
• Statinler - 1-4 gün içinde başlar, hedef: lipoprotein
• Sınırlı sol ventrikül fonksiyonu/düşük ejeksiyon fraksiyonu veya taşikardisi olan hastalarda beta reseptör blokerleri
• ACE inhibitörleri - ventriküler fonksiyonu azalmış tüm hastalar (ejeksiyon fraksiyonu)<40%), сахарным диабетом, гипертонией
• Ejeksiyon fraksiyonunda yüksek derecede azalmaya sahip aldosteron antagonistleri
• ACE inhibitörlerine karşı toleranssızlık ve/veya kalp yetmezliği veya sınırlı sol ventrikül fonksiyonu belirtileri için bir anjiyotensin reseptör antagonisti denenebilir.
• Ani kardiyak ölümün önlenmesi: Tekrarlayan (ve kalıcı) hemodinamik olarak ilgili ventriküler taşikardileri/taşiaritmileri veya post-ventriküler fibrilasyonu (koroner sendromdan 48 saat sonra hariç) olan ve özellikle sol ventrikül pompalamasının azaldığı hastalarda, kardiyoverter- defibrilatör.

Akut koroner sendrom Retrosternal ağrı Akut koroner sendrom ST elevasyonu yok Troponin yok Stabil olmayan angina Pektoris ST elevasyonu MV MC ST yükselmesi ile MI Hastalığın bir nedeni ancak farklı klinik bulgular ve diğer tedavi stratejileri Troponin pozisyonu ST elevasyonu olmadan MI

İntrakoroner tromboz Plak geometrisinde değişiklik Distal embolizasyon Lokal spazm Akut koroner sendromun patogenezi Miyokard iskemisinin ortaya çıkması/ alevlenmesi Koroner arter hastalığının alevlenmesi semptomları (akut koroner sendrom) Darlık bölgesinde görünür oksijen iletimi darlığı olmaksızın koroner arter spazmı önemli stenozlu miyokard Hassas bir aterosklerotik plak rüptürü Belirgin stenozlu miyokardiyal oksijen ihtiyacı

İlk muayenenin ana görevleri Acil bakım sağlanması Göğüs ağrısının şüphelenilen sebebinin değerlendirilmesi (iskemik veya iskemik olmayan) Yaşamı tehdit eden durumların gelişme riskinin değerlendirilmesi Hastaneye yatış endikasyonunu ve yerini belirleyin.

GÖĞÜS AĞRILARININ ÇOK ORTAM ÇALIŞMASI % Göğüste dikiş ağrısı Plevra hasarı ile birlikte ağrı Palpasyonda hassasiyet AKUT MYOKARDİYAL İSKEMİ ZAMAN .... Lee T., Cook E., et al. 1985

HASTANE ÖNCESİ AKS'DE DOKTOR YÖNETİMİ Göğüs ağrısı olan hastaların ilk değerlendirmesi. ayırıcı tanı. Hastaneye yatış ve ulaşım için endikasyon. ST elevasyonu olmayan AKS'li hastalarda ölüm riski ve AMI gelişiminin hastane öncesi değerlendirmesi.

ST dışı AKS'de advers sonuçların akut riski (izlemede değerlendirilir) Yüksek Düşük tekrarlayan anjina dinamik ST segment kaymaları (daha yaygın, prognoz daha kötü) enfarktüs sonrası erken anjina kardiyak troponinler (daha yüksek, daha kötü prognoz) ) diabetes mellitus hemodinamik istikrarsızlık Takip sırasında ciddi aritmiler iskemi nüksü yok ST segment depresyonu yok miyokardiyal nekroz belirteçleri yok normal kardiyak troponin seviyeleri en az 6 saat arayla iki kez ölçüldü ST dışı ACS'de risk sınıflandırması Eur Heart J 2002; 23:

HASTANE ÖNCESİ AKS'DE DOKTOR YÖNETİMİ Göğüs ağrısı olan hastaların ilk değerlendirmesi. ayırıcı tanı. Hastaneye yatış ve ulaşım için endikasyon. ACS'li hastalarda ölüm ve MI riski düzeyinin hastane öncesi değerlendirmesi. OSK'nın hastane öncesi aşamada tedavisi.

90 Etkisizse, 5 dakika sonra Morfin (özellikle ajitasyon, akut kalp yetmezliği ile) IV 2-4 mg + 2-8 mg 5-15 dakikada bir veya 4-8 mg + 2 mg her "title="(!LANG : Acil Durum) Bakım Ağrı yönetimi Nitrogliserin 0.4 mg po veya sistolik kan basıncı için sprey >90 Etkisizse, 5 dakika sonra Morfin (özellikle ajitasyon, akut kalp yetmezliği ile) IV 2-4 mg + 2-8 mg her 5-15 dakikada bir veya 4-8 mg + 2 mg her" class="link_thumb"> 18 !} Acil bakım Ağrı tedavisi Nitrogliserin 0.4 mg po veya sistolik kan basıncı için sprey >90 Etkisizse, 5 dakika sonra Morfin (özellikle ajitasyon, akut kalp yetmezliği ile) IV 2-4 mg mg 5-15 dakikada bir veya 4-8 mg + 2 mg her 5 dakikada bir veya 3-5 mg ağrı giderilinceye kadar KB >90 mm Hg için IV nitrogliserin Ağrı varsa, akut pulmoner tıkanıklık, yüksek KB varsa Nitrogliserin SBP >90 ise 0,4 mg po veya sprey Verimsizlik "03" ile 90 Etkisizse, 5 dakika sonra Morfin (özellikle ajitasyon, akut kalp yetmezliği ile) İçinde / içinde 2-4 mg + 2-8 mg 5-15 dakikada bir veya 4-8 mg + 2 mg her "> 90 Etkisizse, sonra 5 dk Morfin (özellikle ajitasyon, akut kalp yetmezliği ile) IV 2-4 mg + 2-8 mg 5-15 dakikada bir veya 4-8 mg + 5 dakikada bir 2 mg veya ağrı kesiciye kadar 3-5 mg B\in nitrogliserin KB >90 mm Hg için, ağrı varsa, akut pulmoner tıkanıklık, yüksek BP Nitrogliserin 0,4 mg po veya sprey Sistolik kan basıncı için >90 ise "03" "> 90 Etkisizse, 5 dakika sonra Morfin (özellikle ajitasyon ile, akut kalp yetmezliği) IV 2-4 mg + 2-8 mg 5-15 dakikada bir veya 4-8 mg + 2 mg her 4 mg po veya sistolik kan basıncı için sprey >90 Etkisizse, 5 dakika sonra Morfin (özellikle ajitasyon ile, akut kalp yetmezliği) IV 2-4 mg + 2-8 mg her 5-15 dakikada bir veya 4-8 mg + 2 mg her"> title="Acil bakım Ağrı yönetimi Nitrogliserin 0.4 mg po veya sistolik kan basıncı için sprey >90 Etkisizse, 5 dakika sonra Morfin (özellikle ajitasyon, akut kalp yetmezliği ile) IV 2-4 mg + 2-8 mg her 5-15 dakikada bir veya 4- her biri 8 mg + 2 mg"> !}

12.5 6.4 5.3 2.0 Aspirin ve heparinin ST dışı AKS'de ölümler ve MI toplamı üzerindeki etkisi Çalışmaların meta analizi p=0.0005 Aspirin 5 gün-2 yıl Heparin 1 hafta Tedavi yok % n= 2488 n=2629

Kalıcı ST olmaksızın AKS için antitrombotik tedavi seçimini etkileyen faktörler Miyokard iskemisinin doğası ve son epizoddan bu yana geçen süre Yakın dönemde olumsuz sonuç (MI, ölüm) riski Yönetim yaklaşımı invaziv konservatif Devam eden intrakoroner tromboz varlığına ilişkin klinik yargı Riski kanama Böbrek fonksiyonu

İlk doz Uzun süreli kullanım Derece Avrupa Kalp Derneği, klopidogrel ile ST olmayan ACS (2002) I (A) I (A) Amerikan Kardiyoloji Koleji ve Kalp Derneği, ST olmayan ACS (2002) I (A) I (A) ) Rus kılavuzları, ST'siz ACS (2004) , sonra (150) - Avrupa Kardiyoloji Derneği, antiplatelet ajanlar (2004) I (A) I (A) American College of Thoracic Physicians (2004) I (A) I ( A) Eur Kalp J 2002; 23: Dolaşım 2002; 106: Sandık 2004; 126:513S-548S. Eur Kalp J 2004; 25: Kardiyoloji 2004, ek. ST'siz ACS için aspirin. Modern Öneriler

EKG'de kalıcı ST olmaksızın ACS için heparin Ağrı için h UFH'nin IV infüzyonu LMWH SC enjeksiyonları Yüksek trombotik komplikasyon riski ST troponin … Yüksek trombotik komplikasyon riski kanıtı yok ST normal troponin yok (>6 saat arayla iki kez) Gözlem 6-12 saat Giriş 2 ila 8 gün arası (doktor tarafından kararlaştırıldığı gibi) Heparinin iptali 6 saat "> 6 saat) Gözlem 6-12 saat Giriş 2 ila 8 gün arası (doktor tarafından kararlaştırıldığı gibi) Heparinin iptali"> 6 saat" başlık = "(!LANG: EKG'de kalıcı ST'si olmayan ACS için heparin 48 - Ağrıdan 72 saat sonra IV UFH infüzyonu SC DMAH enjeksiyonları Yüksek trombotik komplikasyon riski ST troponin … Yüksek trombotik komplikasyon riski kanıtı yok ST normal troponin yok (iki kez > 6 saat arayla)"> title="ACS'de kalıcı ST olmaksızın EKG'de ağrı için 48-72 saat IV UFH SC infüzyonu DMAH SC enjeksiyonu Yüksek trombotik komplikasyon riski ST troponin … Yüksek trombotik komplikasyon riski kanıtı yok ST normal troponin yok (>6 aralıklarla iki kez) h"> !}

Sirkülasyon 2003; Randomizasyondan sonraki saatler Aspirin + klopidogrel %34 risk p=0,003 Olay riski Heparin %92, bunun DMAH %54'ü ST dışı ACS CURE çalışması için klopidogrel ilavesi (n=12,562)

ST olmayan ACS'de aspirine ek olarak klopidogrel Güncel öneriler SüreSınıf Avrupa Kardiyoloji Derneği (2002) minimum 9 ay muhtemelen 12 ay I (B)I (B) American College of Cardiology and Heart Association (2002) minimum 1 ay ila 9 ay I (A) I (B) I (A) I (B) Rus tavsiyeleri (2004) yaklaşık 1 yıl - American College of Thoracic Physicians (2004) 9-12 ay I (A) I (A) European Cardiology Society, PCI (2005) 9-12 ay I (B) I (B) Klopidogrel (yükleme dozu 300 mg, ardından 75 mg/gün) mümkün olduğunca erken Eur Heart J 2002; 23: Dolaşım 2002; 106: Sandık 2004; 126:513S-548S. Kardiyoloji 2004, uygulama. Eur Kalp J 2005; 26:

MI'nın klinik varyantları % status anginosus status astmatikus status gastralgicus aritmik serebral asemptomatik,6 10,5 6,7 14,3 - 2,9 616 kişi 105 kişi Syrkin A.L.

ACS'nin klinik tablosu; - EKG'de patolojik Q dalgalarının görünümü; - Miyokard iskemisinin görünümünü gösteren EKG değişiklikleri: ST segment yükselmesi veya çökmesi, LBPH blokajı; AMI tanısı için gerekli ve yeterli belirtiler AMI tanısı için aşağıdaki kriterlerden biri yeterlidir:

STEMI kaynaklı ölümlerin %50'si anginal atağın başlangıcından itibaren ilk 1.5-2 saat içinde meydana gelir ve bu hastaların çoğu ambulans ekibinin gelmesinden önce ölür. Bu nedenle, hastaya mümkün olan en kısa sürede ilk yardımın sağlanması ve bu yardımın hacminin optimal olması için en büyük çaba gösterilmelidir.

İki aşamalı bir sistem, eğer MI şüphesi varsa, lineer ambulans ekibi “uzmanlıklı” bir ambulans çağırır, bu da gerçekten tedaviye başlar ve hastayı hastaneye nakleder, haksız zaman kaybına yol açar. paramedikal) aktif tedavi yapmaya hazır olmalıdır STEMI hastası AMI'de EMS çalışmalarının organizasyonu STEMI hastasının tedavisi hastane öncesi aşamada başlayan ve hastanede devam eden tek bir süreçtir. Bunun için ambulans ekipleri ve AKS'li hastaların kabul edildiği hastaneler, ortak tanı, tedavi ve taktiksel konularda ortak bir anlayışa dayalı tek bir algoritmaya göre çalışmalıdır.

ACS teşhisi konan, uygun tedavi için endikasyonları ve kontrendikasyonları belirleyen herhangi bir ambulans ekibi, ağrı atağını durdurmalı, trombolitiklerin dahil edilmesi de dahil olmak üzere antitrombotik tedaviye başlamalıdır (eğer koroner arter açıklığının invaziv restorasyonu planlanmıyorsa) ve komplikasyonlar gelişirse, kardiyak aritmiler veya akut kardiyak yetmezlik - kardiyopulmoner resüsitasyon dahil gerekli tedavi Her bölgedeki EMS ekipleri, STEMI'li veya şüpheli STEMI'li hastaları hangi hastanelere taşıyacakları konusunda net talimatlara sahip olmalıdır Bu hastanelerin doktorları, gerekirse, EMS'ye uygun tavsiyede bulunun yardım AMI için EMS Organizasyonu

1. Kendinden enerjili taşınabilir EKG; 2. Kalp atış hızı kontrollü otonom güç kaynağına sahip EIT için taşınabilir aparat; 3. Manuel ventilasyon için bir cihaz da dahil olmak üzere kardiyopulmoner resüsitasyon seti; 4. İnfüzyon pompaları ve perfüzörler dahil olmak üzere infüzyon tedavisi için ekipman; 5. IV kateter takmak için ayarlayın; 6. Kardiyoskop; 7. Kalp pili; 8. EKG'nin uzaktan iletimi için sistem; 9. Mobil iletişim sistemi; 10. Emme; 11. AMI'nin temel tedavisi için gerekli ilaçlar EMS hattı ekibi gerekli ekipmanla donatılmalıdır.

Her ambulans ekibi (sağlık görevlileri dahil) STEMI olan bir hastayı aktif olarak tedavi etmeye hazır olmalıdır Hastane öncesi aşamada komplike olmayan STEMI tedavisi Temel terapi. 1. Ağrı sendromunu ortadan kaldırın. 2. 250 mg ASA içeren bir tableti çiğneyin. 3. Ağızdan 300 mg klopidogrel alın. 4. Öncelikle kalıcı anjina pektoris, hipertansiyon, AHF durumunda NG'nin IV infüzyonunu başlatın. 5. Tedaviye b-blokerlerle başlayın. Tercihen ilk IV uygulama, özellikle narkotik analjeziklerin IV uygulamasından sonra devam eden iskemi veya nüks, hipertansiyon, taşikardi veya KY olmaksızın taşiaritmi için. Birincil TBA'yı gerçekleştirmesi gerekiyordu. Klopidogrel mg yükleme dozu.

90 Etkisizse, 5 dakika sonra Morfin (özellikle ajitasyon, akut kalp yetmezliği ile) IV 2-4 mg + 2-8 mg 5-15 dakikada bir veya 4-8 mg + 2 mg her "title="(!LANG : Acil Durum) Bakım Ağrı yönetimi Nitrogliserin 0.4 mg po veya sistolik kan basıncı için sprey >90 Etkisizse, 5 dakika sonra Morfin (özellikle ajitasyon, akut kalp yetmezliği ile) IV 2-4 mg + 2-8 mg her 5-15 dakikada bir veya 4-8 mg + 2 mg her" class="link_thumb"> 38 !} Acil bakım Ağrı tedavisi Nitrogliserin 0.4 mg po veya sistolik kan basıncı için sprey >90 Etkisizse, 5 dakika sonra Morfin (özellikle ajitasyon, akut kalp yetmezliği ile) IV 2-4 mg mg 5-15 dakikada bir veya 4-8 mg + 2 mg her 5 dakikada bir veya 3-5 mg ağrı giderilinceye kadar KB >90 mm Hg için IV nitrogliserin Ağrı varsa, akut pulmoner tıkanıklık, yüksek KB varsa Nitrogliserin SBP >90 ise 0,4 mg po veya sprey Verimsizlik "03" ile 90 Etkisizse, 5 dakika sonra Morfin (özellikle ajitasyon, akut kalp yetmezliği ile) İçinde / içinde 2-4 mg + 2-8 mg 5-15 dakikada bir veya 4-8 mg + 2 mg her "> 90 Etkisizse, sonra 5 dk Morfin (özellikle ajitasyon, akut kalp yetmezliği ile) IV 2-4 mg + 2-8 mg 5-15 dakikada bir veya 4-8 mg + 5 dakikada bir 2 mg veya ağrı kesiciye kadar 3-5 mg B\in nitrogliserin KB >90 mm Hg için, ağrı varsa, akut pulmoner tıkanıklık, yüksek BP Nitrogliserin 0,4 mg po veya sprey Sistolik kan basıncı için >90 ise "03" "> 90 Etkisizse, 5 dakika sonra Morfin (özellikle ajitasyon ile, akut kalp yetmezliği) IV 2-4 mg + 2-8 mg 5-15 dakikada bir veya 4-8 mg + 2 mg her 4 mg po veya sistolik kan basıncı için sprey >90 Etkisizse, 5 dakika sonra Morfin (özellikle ajitasyon ile, akut kalp yetmezliği) IV 2-4 mg + 2-8 mg her 5-15 dakikada bir veya 4-8 mg + 2 mg her"> title="Acil bakım Ağrı yönetimi Nitrogliserin 0.4 mg po veya sistolik kan basıncı için sprey >90 Etkisizse, 5 dakika sonra Morfin (özellikle ajitasyon, akut kalp yetmezliği ile) IV 2-4 mg + 2-8 mg her 5-15 dakikada bir veya 4- her biri 8 mg + 2 mg"> !}

Morfin kullanırken olası komplikasyonlar Şiddetli hipotansiyon. Bacakları kaldırmakla birlikte yatay pozisyon (akciğer ödemi yoksa). Verimsizlik durumunda, IV - %0.9 NaCl çözeltisi veya diğer plazma genişleticiler. Nadir durumlarda, baskılayıcı ilaçlar. Hipotansiyon ile birlikte şiddetli bradikardi; atropin ile elimine edilir (intravenöz olarak 0.5-1.0 mg). Bulantı kusma; fenotiyazin türevleri, özellikle metoklopramid (5-10 mg intravenöz) tarafından elimine edilir. Şiddetli solunum depresyonu; nalokson tarafından elimine edilir (gerekirse tekrar 15 dakika sonra intravenöz olarak 0.1-0.2 mg), ancak bu aynı zamanda ilacın analjezik etkisini de azaltır.

Akut miyokard enfarktüsünde nitratlar Nitrat kullanımı için endikasyonlar miyokard iskemisi akut pulmoner tıkanıklık kan basıncını kontrol etme ihtiyacı p / i (sprey) Her 5 dakikada bir 0.4 mg'a kadar 3 defa IV infüzyon (5-200 mcg / dak, ortalama BP ile) Normotonik hastalarda %10, hipertansiyonda %30'a kadar) oral olarak iskemiyi sürdürürken SBP başlangıç ​​kalp hızının 30 mm Hg altında 100 şüpheli sağ ventrikül MI

Lancet 1995; 345: Erken MI Meta-analizinde nitratlar (n=81,908) 9 küçük, oral olarak 11 küçük, i.v. GISSI-3 ISIS-4 Tüm çalışmalar Nitrat Risk kontrolü %5,5 p=0,03

Hastane Öncesi Üçlü Antiplatelet Tedavi On-TIME 2 Deneme Verileri Hastane öncesi IG IIb/IIIa tirofiban (25 µg/kg bolus ve ardından 18 saatte 0.15 µg/kg/dk infüzyon) veya aspirine ek olarak plasebo (intravenöz olarak 500 mg), klopidogrel (600 mg oral) ve intravenöz bolus (5000 IU) UFH p=0.043 p=0.051 p=0.581

Koroner perfüzyonun restorasyonu Akut MI tedavisinin temeli, koroner kan akışının - koroner reperfüzyonun yeniden sağlanmasıdır. Bir trombüsün yok edilmesi ve miyokardiyal perfüzyonun yeniden sağlanması, hasarının boyutunun sınırlandırılmasına ve nihayetinde kısa ve uzun vadeli prognozun iyileştirilmesine yol açar. Bu nedenle, STEMI'li tüm hastalar, koroner kan akışının yeniden sağlanması için endikasyonları ve kontrendikasyonları netleştirmek için derhal muayene edilmelidir. Rus tavsiyeleri. VNOK şehrinin EKG'sinin ST segmentinin yükselmesi ile akut miyokard enfarktüslü hastaların tanı ve tedavisi

Tedavi başlangıcına kadar MI'da TLT'nin etkinliği 65* Tedavi edilen 1000 kişi başına kurtarılan hayat 37* 29* 18* 0-1 sa 1-2 sa 2-3 sa 3-6 sa Lancet 1996; 348: Semptomların başlangıcından fibrinolitik uygulamasına kadar geçen 26 saat içinde ilk 35 gün içinde ölüm n = * p

Ağrının oluşması Ambulans çağırma kararı Ambulansın gelmesi Hastaneye varış Acil serviste düzenleme SK PTCA teşhisi Hastane öncesi aşamada metalleşme Hastane öncesi tromboliz: zamandan tasarruf = miyokardı kurtarma Acil serviste Actilyse Metalize "Erken tromboliz" stratejisi " Bugün yarın yoğun bakımda metalize Ağrı oluşumu Ambulans çağırma kararı Ambulans geliş Teşhis

USIC 2000 Kayıt Defteri: Hastane Öncesi Tromboliz ile Azalan Mortalite Danchin ve ark. Dolaşım 2004; 110: 1909- Mortalite (%) Rev. PCI hastanesinde TLTL Reperfüzyon tedavisi olmadan

Strateji seçimi WEST çalışması, n=%304 EHJ, 2006; 27,

VİYANA STEMİ KAYIT: Reperfüzyon stratejisinde değişiklik VİYANA 2003/2004VIYANA 2002 Kalla ve ark. Dolaşım 2006; 113: 2398 Hasta (%) Reperfüzyonsuz PKG Tromboliz

Kalla et al. Dolaşım 2006; 113:2398–2405. VİYANA STEMİ KAYIT: Farklı TROMBOLİZ stratejileri için hastalığın başlangıcından tedaviye kadar geçen süre PCI 0-2 saat2-6 saat Hastalar (%) 6-12 saat

Kartal ve ark. 2007, Gönderildi GRACE KAYIT Reperfüzyon tedavisi Reperfüzyon yok Sadece PCI Sadece TLT Hastalar (%)

Hastane öncesi aşamada komplike olmayan STEMI tedavisi Hastane öncesi aşamada trombolitik tedavi. Endikasyonların varlığında ve kontrendikasyonların yokluğunda gerçekleştirilir. Streptokinaz kullanırken, doktorun takdirine bağlı olarak, eş zamanlı tedavi olarak doğrudan etkili antikoagülanlar kullanılabilir. Antikoagülan kullanımı tercih edilirse UFH, enoksaparin veya fondaparinuks seçilebilir. Fibrine özgü trombolitikler kullanılırken enoksaparin veya UFH kullanılmalıdır. Reperfüzyon tedavisi beklenmez. Doğrudan etkili antikoagülanların kullanılmasının tavsiye edilebilirliği kararı hastaneye kabul edilene kadar ertelenebilir. Rus tavsiyeleri. VNOK şehrinin EKG'sinin ST segmentinin yükselmesi ile akut miyokard enfarktüslü hastaların tanı ve tedavisi

TLT Endikasyonları Anginal atağın başlangıcından itibaren geçen süre 12 saati geçmiyorsa ve EKG ST segmentinde 0.1 mV'lik bir yükselme gösteriyorsa, en az 2 ardışık göğüs derivasyonu veya uzuvlardan 2 derivasyon veya LBBB belirir. Trombolitiklerin uygulanması, gerçek posterior MI'nın EKG bulguları (sağ prekordiyal derivasyonlarda yüksek R dalgaları ve yukarı doğru T dalgalı V1-V4 derivasyonlarında ST segment çökmesi) ile aynı zamanda haklı çıkar. Rus tavsiyeleri. VNOK şehrinin EKG'sinin ST segmentinin yükselmesi ile akut miyokard enfarktüslü hastaların tanı ve tedavisi

TLT için kontrendikasyonlar TLT için mutlak kontrendikasyonlar Önceki hemorajik inme veya etiyolojisi bilinmeyen CCI; son 3 ay içinde iskemik inme; beyin tümörü, birincil ve metastatik; aort diseksiyonu şüphesi; kanama veya hemorajik diyatezi belirtilerinin varlığı (menstrüasyon hariç); son 3 ayda önemli kapalı kafa travması; serebral damarların yapısındaki değişiklikler, örneğin arteriyovenöz malformasyon, arteriyel anevrizmalar Rus önerileri. VNOK şehrinin EKG'sinin ST segmentinin yükselmesi ile akut miyokard enfarktüslü hastaların tanı ve tedavisi

Akut koroner sendromlu (AKS) bir hasta için TLT yapmak üzere EMS'nin tıbbi paramedikal ekibinin karar vermesi için kontrol listesi Tabloda verilen göstergelerin her birini kontrol edin ve işaretleyin. "Evet" sütunundaki tüm kutular işaretliyse ve "Hayır" sütununda hiçbiri işaretli değilse, hasta trombolitik tedavi için endikedir. “Evet” sütununda bir tane bile işaretlenmemiş kutu varsa TLT tedavisi yapılmamalı ve kontrol listesinin doldurulması durdurulabilir. “Evet” “Hayır” Hasta oryantedir, AKS'nin karakteristik ağrı sendromu ve/veya eşdeğerlerini iletebilir En az dakika, ancak 12 saatten fazla sürmeyen AKS ve/veya eşdeğerlerine özgü ağrı sendromunun kaybolmasından sonra , en fazla 3 saat geçti Tamamlanmış yüksek kaliteli 12 derivasyonlu EKG kaydı EKG doktoru/sağlık görevlisi, EKG'de ST segment değişikliklerini ve dal bloğunu değerlendirme konusunda deneyime sahiptir (sadece bir uzman tarafından uzaktan EKG değerlendirmesi yapılmadığında test edin) Hastanın daha önce sahip olmadığı, iki veya daha fazla bitişik EKG lead'inde 1 mm veya daha fazla ST segment yükselmesi veya kayıtlı His demetinin sol dalında blokaj var. TLT Hastanın hastaneye ulaşımı 30 dakikadan fazla sürecektir Hastanenin kardiyoloğundan gerçek zamanlı EKG monitör kontrolü (en az bir lead'de), intravenöz infüzyon ile tıbbi öneriler almak mümkündür. th (kübital damara bir kateter takılır) ve bir defibrilatörün acil kullanımı

SONUÇ: Hasta için TLT ______________ (tam isim) BELİRTİLEN KONTRENDİKASYON (gerektiğinde daire içine alın, gereksiz yere üzerini çizin) Sayfayı dolduran kişi: Doktor / sağlık görevlisi (gerektiğinde daire içine alın) ____________ (tam isim) Tarih ____________ Zaman __________ İmza ________ kontrol levha hasta ile birlikte hastaneye nakledilir ve tıbbi öyküde dosyalanır. Yaş erkeklerde 35 yaş üstü ve kadınlarda 40 yaş üstü Sistolik kan basıncı 180 mm Hg'yi geçmez. Sanat. Diyastolik kan basıncı 110 mm Hg'yi geçmez. Sanat. Sağ ve sol elde ölçülen sistolik kan basıncı seviyeleri arasındaki fark 15 mm Hg'yi geçmez. Sanat. Anamnezde inme belirtisi veya diğer organik (yapısal) beyin patolojisinin varlığı yoktur Herhangi bir lokalizasyonda (gastrointestinal ve ürogenital dahil) veya hemorajik sendromun belirtilerinde klinik kanama belirtisi yoktur ) kardiyopulmoner resüsitasyon veya dahili son 2 hafta içinde kanama; hasta ve yakınları bunu teyit ediyor Sunulan tıbbi belgelerde son 3 ay içinde transfer edilenlere dair herhangi bir veri yok. cerrahi operasyon (lazer kullanan gözlerde dahil) veya hematom ve / veya kanama ile ciddi yaralanma, hasta bunu doğrular Sunulan tıbbi belgeler, hamilelik varlığı veya herhangi bir hastalığın son aşaması hakkında veri içermez ve veriler anketin ve muayenenin bunu teyit etmesi Sunulan tıbbi belgeler hastada sarılık, hepatit, böbrek yetmezliği varlığı hakkında veri içermemektedir ve anket ve hastanın muayenesi verileri bunu doğrulamaktadır.

Trombolitik ilaçlar Alyeplaza IV 1 mg/kg vücut ağırlığı (ancak 100 mg'dan fazla değil): 15 mg bolus; 30 dakika boyunca vücut ağırlığına göre 0.75 mg / kg (ancak 50 mg'dan fazla değil), ardından 60 dakika boyunca 0.5 mg / kg (ancak 35 mg'dan fazla değil) infüzyonu (toplam infüzyon süresi 1.5 saat). Purolase IV: IU bolus ve ardından IU infüzyonu min. Streptokinaz İntravenöz infüzyon IU dakikalarca.). Tenecteplase İntravenöz bolus: 90 kg ağırlık için 30 mg. Rus tavsiyeleri. VNOK şehrinin EKG'sinin ST segmentinin yükselmesi ile akut miyokard enfarktüslü hastaların tanı ve tedavisi

Trombolizin evrimi Birinci nesilİkinci nesilÜçüncü nesil Streptokinaz alerjenik fibrine seçici değildir Actilyse "altın standart" fibrin seçiciliği alerjik olmayan Metalyse Alteplase'e eşdeğerdir Yüksek fibrin özgüllüğü 5-10 saniyelik tek bolus

MI'da erken intravenöz beta blokerlerle yapılan çalışmaların meta analizi (n=52,411) Lancet 2005; 366: % -22 - %15 Ölüm Tekrarlayan VF MI ve diğer kardiyak arrest nedenleri

IV % %50 BETA-BLOKERLER: 59 RUSYA MERKEZİNDE AKS OLAN HASTALARDA KULLANIM GRACE kayıt verileri (yıl) N=2806 C ST –50,3 ST Olmadan – %49,7 C ST ST Olmadan %0 IV %4,3 %100 %50 0 % Önceki 7 gün İlk 24 saat Hastanede yatış sırasında Tavsiye. taburcu olurken

Hastalığın 1. gününde STEMI İlaç Dozu Tedavisinde Beta-blokerler Metoprolol IV 5 mg 2-3 kez en az 2 dakika ara ile; İlk oral uygulama intravenöz uygulamadan 15 dakika sonradır. Propronolol V / v 0.1 mg / kg, en az 2-3 dakikalık aralıklarla 2-3 dozda; İlk oral uygulama intravenöz uygulamadan 4 saat sonradır. Esmolol V / infüzyonu 0.05-0.1 mg / kg / dak'lık bir başlangıç ​​dozunda, ardından 0.3 mg / kg / dak'lık bir etki veya doza kadar her 10-15 dakikada bir 0.05 mg / kg / dak dozda kademeli bir artış min elde edilir; etkinin daha hızlı başlaması için, 2-5 dakika boyunca 0,5 mg / kg'lık bir başlangıç ​​uygulaması mümkündür. Kombine kullanımları sırasında yeterli kalp hızı ve kan basıncı korunursa, oral β-blokerin ikinci dozundan sonra emolol genellikle kesilir.

5) Başlangıç ​​EKG'sinde negatif T (%)3,451,730,49 (0,12-2.11) Skala "title="(!LANG:GCH 29 (n=58) Diğer merkezler (n=11917) Odds oranı (güven aralığı) Semptomların başlangıcından itibaren geçen süre hastaneye yatmadan önce (saat) 5,482,83 başlangıç ​​EKG'sinde ST yükselmeleri (%)86,293,82,45 (1,13->5) Başlangıç ​​EKG'sinde negatif T (%)3,451.730,49 (0,12-2,11) Skala" class="link_thumb"> 68 !} GCH 29 (n=58) Diğer merkezler (n=1917) Odds oranı (GA) Semptomların başlangıcından hastaneye yatışa kadar geçen süre (saat) 5,482,83 başlangıç ​​EKG'sinde ST yükselmeleri (%) 86,293,82,45 (1,13->5) Negatif T başlangıç ​​EKG'sine göre (%)3,451,730,49 () GRACE skalası: ölüm riski taşıyan hastaların oranı = %10 10,319,42,08 () Killip sınıf I-II (%)93,193,10,99 () III (%) () IV (%)02, () ACS P ST Hastaneye yatış verileri RUS AKUT KORONER SENDROMLAR KAYDI (REKOR) 5) Başlangıç ​​EKG'sinde negatif T (%) 3.451.730.49 (0.12-2.11) Ölçek "> 5) Başlangıç ​​EKG'sinde Negatif T (%) 3.451.730.49 (0.12-2.11) GRACE ölçeği: ölüm riski taşıyan hastaların oranı = %10 10.319, 42.08 (0.89-4.88) Killip Sınıf I-II (%)93.193.10.99 (0.35-2.78) III (%)5.173.860.74 (0.23-2.41) IV (%)02.741.81 (0.25-13.3) ACS P ST Verisi RUS AKUT KAYDI KORONER SENDROMLAR (REKOR)"> 5) Başlangıç ​​EKG'sinde Negatif Т (%)3,451,730,49 (0,12-2.11) Skala" title="(!LANG: GKB 29 (n=58) Diğer merkezler (n=1917) Odds oranı (CI ) Semptomların başlangıcından hastaneye yatışa kadar geçen süre (saat) 5,482.83 Başlangıç ​​EKG'sinde ST yükselmeleri (%)86,293,82,45 (1,13->5) Başlangıç ​​EKG'sinde Negatif T (%)3,451,730 ,49 (0,12-2.11) Skala"> title="GCH 29 (n=58) Diğer merkezler (n=1917) Odds oranı (GA) Semptomların başlangıcından hastaneye yatışa kadar geçen süre (saat) 5,482,83 başlangıç ​​EKG'sinde ST yükselmeleri (%) 86,293,82,45 (1,13->5) Negatif T temel EKG (%)3,451.730,49 (0,12-2,11) Skalasında"> !}

5 Antikoagülan (%) 81.094,03.69 (1.86->5) DMAH (%)062.4" title="(!LANG:GCH 29 (n=58) Diğer merkezler (n=1917) Odds oranı (CI) Primer reperfüzyon (%) )27,675.7 Primer PCI (%)047.9 TLT: Streptokinaz (%) 24.15.00.17 (0.09-0.31) T-PA (%)3.522.8>5 Antikoagülanlar (%) 81.094.03.69 (1.86->5) DMAH (%) 062.4" class="link_thumb"> 69 !} GCH 29 (n=58) Diğer merkezler (n=11917) Odds oranı (güven aralığı) Primer reperfüzyon (%)27.675.7 Primer PCI (%)047.9 TLT: Streptokinaz (%) 24.15.00.17 () T-PA (%) )3,522.8>5 Antikoagülanlar (%) 81.094.03.69 (1.86->5) DMAH (%)062.4 UFH (%)10050.5 Fondaparinuks (%)00.1 Bivalirudin (%)00 ,1 ACS P ST Primer reperfüzyon tedavisi ve antikoagülan tedavi RUSYA KAYIT AKUT KORONER SENDROMLAR (REKOR) 5 Antikoagülan (%) 81.094.03.69 (1.86->5) LMWH (%)062.4"> 5 Antikoagülan (%) 81.094.03.69 (1.86->5) LMWH (%)062.4 UFH (%)10050, 5 Fondaparinuks (%) )00.1 Bivalirudin (%)00.1 ACS R ST Primer reperfüzyon tedavisi ve antikoagülan tedavi RUSYA AKUT KORONER SENDROMLAR KAYDI (REKOR)"> 5 Antikoagülanlar (%) 81,094,03.69 (1.86->5) DMAH ( %)062.4" title=" (!LANG:GCH 29 (n=58) Diğer merkezler (n=1917) Odds oranı (güven aralığı) Primer reperfüzyon (%)27.675.7 Primer PKG (%)047.9 TLT: Streptokinaz (%) 24.15.00.17 (0.09- 0.31) T-PA (%)3.522.8>5 Antikoagülanlar (%) 81.094.03.69 (1.86->5) DMAH (%)062.4"> title="GCH 29 (n=58) Diğer merkezler (n=1917) Odds oranı (güven aralığı) Primer reperfüzyon (%)27,675.7 Primer PCI (%)047.9 TLT: Streptokinaz (%) 24.15.00.17 (0.09 -0.31) T-PA ( %)3,522.8>5 Antikoagülanlar (%) 81.094.03.69 (1.86->5) DMAH (%)062.4"> !}

AMI tedavisinde pratik yaklaşımlar Dakikalar içinde Solunum hızı, kalp hızı, kan basıncı, O 2 satürasyonu EKG takibi Defibrilasyon ve KPR için hazır 12 derivasyonlu EKG'ye intravenöz erişim sağlanması Kısa hedefli anamnez, fizik muayene Morfin ile acil tedavi 2-4 mg O 2 doygunluğu için O l/dk etkisi >%90 aspirin (daha önce verilmemişse): çiğneme 250 mg, fitiller 300 mg veya IV 500 mg klopidogrel 300 mg, ağrı varsa, yaş 90, akciğerlerde akut tıkanıklık, yüksek tansiyon TLT sorununa çözüm!!! %90 aspirin (daha önce verilmemişse): çiğnemek 250 mg, fitiller 300 mg veya IV 500 mg klopidogrel 300 mg, yaş 90, ağrı varsa, akut pulmoner konjesyon, TLT'de yüksek tansiyon kararı!!!" >

KISALTMA LİSTESİ.

GİRİİŞ

BÖLÜM 1. LİTERATÜR İNCELEMESİ.

1.1. OKS kavramı.

1.2. Akut miyokard enfarktüsünün laboratuvar tanısı.

1.3. Akut koroner sendromun tedavisi: hastane öncesi tromboliz.

1.4. Akut koroner sendromun tedavisi: nitratlar.

BÖLÜM 2. MATERYAL VE ARAŞTIRMA YÖNTEMLERİ.

2.1. Çalışma tasarımı.

2.2. Araştırma materyalleri.

2.3. Araştırma Yöntemleri.

BÖLÜM 3. ALINAN SONUÇLAR.

3.1. Hızlı testler kullanarak biyokimyasal teşhis sonuçları.

3.2. BT segmentinin yükselmesi ile akut koroner sendromlu hastalar için tıbbi bakımın zamansal özellikleri.

3.3. ST segmentinin yükselmesiyle AKS'li hastalara tıbbi bakım sağlanmasının zamansal özelliklerinin bölgenin doğasına bağımlılığı.

3.4. Yılın zamanında ST segmentinin yükselmesiyle ACS'li hastalara tıbbi bakım sağlanmasının zamansal özelliklerinin bağımlılığı.

3.5. Günün saatinde BT segmentinin yükselmesiyle ACS'li hastalara tıbbi bakım sağlanmasının zamansal özelliklerinin bağımlılığı.

3.6. Trombolitik tedavi sonrası EKG dinamiği.

3.7. Reperfüzyon aritmileri.

3.8 Trombolitik tedavinin koşullarına ve zamanlamasına bağlı olarak akut koroner sendromun klinik sonuçları.

3.9. İntravenöz ve dilaltı nitratlarla tedavi edilen hasta gruplarında kan basıncı ve kalp hızının izlenmesinin sonuçları.

3.10. Farklı hasta gruplarında ağrı sendromunun dinamikleri.

3.11. Narkotik analjeziklerin farklı hasta gruplarında kullanım sıklığı.

3.12. Yan etkiler nitratlar.

3.13. ACS'li hastaları hastane öncesi aşamada yönetmek için algoritma.

BÖLÜM 4. SONUÇLARIN TARTIŞILMASI.

Önerilen tezler listesi

• ST segment yükselmesi akut koroner sendromunun hastane öncesi tedavisi ve komplikasyonların önlenmesi 2008, Tıp Bilimleri Adayı Yurkin, Evgeny Petrovich

• ST-segment yükselmeli miyokard enfarktüsünde başarılı hastane öncesi trombolitik tedaviden sonra perkütan koroner girişimlerin etkinliği ve güvenliği 2010, tıp bilimleri adayı Kozlov, Sergey Vladimirovich

• Gerçek klinik uygulamada ST segment yükselmeli miyokard enfarktüsü için trombolitik tedavinin klinik ve farmakoekonomik etkinliği 2009, tıp bilimleri adayı Schetinkina, Irina Nikolaevna

• Akut ST segment yükselmeli miyokard enfarktüslü hastalarda trombolitik tedavinin etkinliğini tahmin etmek. 2013, tıp bilimleri adayı Anna Ilyinichna Kalinskaya

• Klopidogrelin trombolitik tedavinin etkinliği ve ST segment yükselmeli miyokard enfarktüsünün klinik seyri üzerine etkisi 2006, tıp bilimleri adayı Sereshcheva, Alevtina Khaydarovna

Teze giriş (özetin bir kısmı) "Hastane öncesi aşamada akut koroner sendrom: hastaları yönetmek ve etkinliğini değerlendirmek için bir algoritmanın geliştirilmesi" konulu

benzer tezler "Kardiyoloji" uzmanlığında, 14.00.06 VAK kodu

• Akut miyokard enfarktüslü hastaların tedavisinde hastane öncesi sistemik trombolitik tedavi ve endovasküler revaskülarizasyonun kombine kullanımı 2006, tıp bilimleri adayı Solovyov, Oleg Petrovich

• Trombolitik tedaviden sonra miyokard enfarktüsünün seyrini tahmin etmenin klinik, biyokimyasal ve araçsal yönleri 2009, Tıp Bilimleri Doktoru Lebedeva, Anastasia Yurievna

• Akut miyokard enfarktüslü ST segment yükselmesi olan hastalarda trombolitik tedavi ile kombinasyon halinde klopidogrel 2006, tıp bilimleri adayı Dyskin, Yuri Alexandrovich

• Akut miyokard enfarktüsü için antitrombotik tedavinin optimizasyonu 2009, tıp bilimleri doktoru Vyshlov, Evgeny Viktorovich

• Akut miyokard enfarktüsü olan hastalarda hastane öncesi trombolitik tedavi için teletıp teknolojileri, klinik etkinliği ve invaziv olmayan yöntemlerle reperfüzyon değerlendirmesi 2010, Tıp Bilimleri Doktoru Dovgalevsky, Yakov Pavlovich

tez sonuç "Kardiyoloji" konusunda, Malsagova, Makka Abdurashidovna

Tez araştırması için referans listesi Tıp Bilimleri Adayı Malsagova, Makka Abdurashidovna, 2005

Lütfen yukarıda sunulan bilimsel metinlerin inceleme için gönderildiğini ve orijinal tez metni tanıma (OCR) yoluyla elde edildiğini unutmayın. Bu bağlamda, tanıma algoritmalarının kusurlu olmasıyla ilgili hatalar içerebilirler. Teslim ettiğimiz tez ve özetlerin PDF dosyalarında böyle bir hata bulunmamaktadır.