Kratki opis

Odobreno
Mješovito povjerenstvo za kvalitetu medicinskih usluga
Ministarstvo zdravstva Republike Kazahstan
od 15.09.2017
Protokol br. 27

Glaukom- skupina bolesti karakterizirana stalnim ili povremenim porastom intraokularnog tlaka (IOP) uzrokovanog kršenjem odljeva očne vodice iz oka, praćeno razvojem specifičnih defekata vidnog polja i atrofije (s ekskavacijom) optičkog živac.

UVOD

ICD-10 kod(ovi):

Datum razvoja/revidiranja protokola: 2013. (revidirano 2017.)

Kratice koje se koriste u protokolu:

IOP	–	intraokularni tlak
ONH	–	optički disk
ZUG	–	glaukom zatvorenog kuta
OUG	–	glaukom otvorenog kuta
organizirana kriminalna skupina	–	akutni napadaj glaukoma
HDPE	–	glaukom s pseudonormalnim (niskim) intraokularnim tlakom
Zakon o kaznenom postupku	–	kut prednje komore
NRP	–	neuroretinalni rub
MDG	–	središnja debljina rožnice
CAC	–	središnja arterija Mrežnica
CACA	–	stražnje kratke cilijarne arterije

Korisnici protokola: liječnici opće prakse, oftalmolozi.

Kategorija pacijenata: odrasle osobe.

Ljestvica razine dokaza:

ALI	Visokokvalitetna meta-analiza, sustavni pregled RCT-ova ili veliki RCT-ovi s vrlo malom vjerojatnošću (++) pristranosti čiji se rezultati mogu generalizirati na odgovarajuću populaciju.
NA	Visokokvalitetni (++) sustavni pregled kohortnih ili slučaj-kontrolnih studija ili visokokvalitetnih (++) kohortnih ili slučaj-kontrolnih studija s vrlo niskim rizikom od pristranosti ili RCT s niskim (+) rizikom od pristranosti, rezultati koji se može generalizirati na odgovarajuću populaciju .
IZ	Kohorta ili slučaj-kontrola ili kontrolirano ispitivanje bez randomizacije s niskim rizikom pristranosti (+). Rezultati kojih se mogu generalizirati na relevantnu populaciju ili RCT-ove s vrlo niskim ili niskim rizikom pristranosti (++ ili +), čiji se rezultati ne mogu izravno generalizirati na odgovarajuću populaciju.
D	Opis serije slučajeva ili nekontrolirane studije ili stručnog mišljenja.

Klasifikacija

Glaukomi se klasificiraju prema podrijetlu, dobi bolesnika, mehanizmu povećanja intraokularnog tlaka, razini IOP-a, stupnju promjena vidnog polja, oštećenju glave vidnog živca i vrsti tijeka (Nesterov A.P., 2008.)

1. Podrijetlo:
Primarni
sekundarni, u kombinaciji s nedostacima u razvoju oka i drugih struktura tijela.

2. Prema dobi pacijenta:
Kongenitalna
infantilan
maloljetnički
Glaukom odraslih

3. Prema mehanizmu povećanja IOP-a:
otvoreni kut,
zatvoreni kut

4. Prema razini IOP-a:
s normalnim
Umjereno povišen
visok IOP.

5. Prema stupnju promjene vidnih polja i oštećenja glave vidnog živca:
· Početno
razvijena
dalekosežan
terminal.

6. Nizvodno (dinamika vidnih funkcija):
· Stabilizirano
nestabiliziran.

Klasifikacija primarnog glaukoma prema obliku:
zatvoreni kut
otvorenog kuta
mješoviti
Dodatna klasifikacija primarnog glaukoma:
Zatvoreni kut:
s pupilarnim blokom
puzeći;
s ravnom šarenicom
s vitreokristalnim blokom (maligni).
Otvoreni kut:
jednostavan;
pseudoeksfolijativan;
pigment.

7. Posebno se ističu:
akutni napad glaukoma;
Sumnja na glaukom (dijagnoza nije klinička, postavlja se za vrijeme pregleda za glaukom).

Dijagnostika

METODE, PRISTUPI I DIJAGNOSTIČKI POSTUPCI

Dijagnostički kriteriji

Tegobe i anamneza:
· s glaukomom zatvorenog kuta: bol u oku, može doći do zračenja boli u odgovarajućem dijelu glave, zamućenja, smanjene oštrine vida, suženja vidnog polja.
· s akutnim napadom glaukoma, karakteristične tegobe: bol u oku, koja zrači u istu polovicu glave (čelo, sljepoočnica), mučnina, povraćanje, lupanje srca, grčevi u trbuhu, smanjena oštrina vida, zamućenje, prelijepi krugovi ispred izvora svjetlosti.
· s glaukomom otvorenog kuta: smanjena vidna oštrina, sužavanje vidnih polja, nelagoda u oku. Tijek je često asimptomatski. Opterećena nasljedna anamneza u odnosu na glaukom.
Fizikalni pregledi:
Razina krvnog tlaka je važna:
kada se dijagnosticira glaukom s normalnim IOP-om, karakteristična je arterijska hipotenzija
kod pregleda bolesnika s akutnim napadajem glaukoma

Laboratorijska istraživanja: Ne.

Instrumentalne metode istraživanja:
NAizometrija:
Moguće smanjenje vidne oštrine.
· biomikroskopija

Oprimarni glaukom otvorenog kuta:
karakteristična je prisutnost distrofičnih promjena u prednjem segmentu oka - atrofija pigmentne granice duž ruba zjenice, distrofija irisa, njihova izražena asimetrija u dva oka;
U slučaju pseudoeksfolijativnog glaukoma može doći do taloženja pseudoeksfolijacija duž pupilarnog ruba i prednje površine leće, fakodonez;
Pigmentni glaukom karakterizira duboka prednja komora, žarišna atrofija pigmentnog sloja irisa. Depigmentirane zone otkrivaju se tijekom transiluminacije šarenice u obliku radijalnih pruga na periferiji iu središnjim dijelovima. Znakovi prolapsa korijena šarenice - stražnja retrakcija periferne šarenice. Krukenbergovo vreteno – taloženje pigmenta na endotelu rožnice u obliku okomitog vretena;
U terminalnom primarnom glaukomu otvorenog kuta mogu postojati novoformirane žile šarenice;
U dugotrajnoj terapiji analozima prostaglandina može doći do pojačane pigmentacije šarenice;
Simptom Cobra - proširenje prednjih cilijarnih arterija u obliku ampule ispred ulaza u bjeloočnicu - ukazuje na trajno povećanje IOP-a.
Primarni glaukom zatvorenog kuta:
Može imati plitku prednju sobicu
u terminalnom primarnom glaukomu zatvorenog kuta, mogu postojati novoformirane žile šarenice
s produljenom terapijom analozima prostaglandina može doći do povećanja pigmentacije šarenice
Simptom Cobra - širenje prednjih cilijarnih arterija u obliku ampule prije ulaska u bjeloočnicu - ukazuje na trajno povećanje IOP-a
U akutnom napadu glaukoma - edem rožnice, "bombardiranje" šarenice kod glaukoma s pupilarnim blokom, prednja sobica je mala, do prorezna, zjenica je proširena, reakcija na svjetlo je smanjena ili izostala. "ustajala" injekcija očna jabučica- proširene, punokrvne prednje cilijarne i episkleralne vene.
NB! Biomikroskopijom se također provodi neizravna procjena širine kuta prednje komore prema metodi Van Herick.

Tonomemetrija:
· povećanje IOP-a iznad tolerantne razine, ili postoji asimetrija IOP-a na dva oka preko 3 mm Hg. Umjetnost.; dnevna tonometrija provedeno unutar 3 dana ili diskretno, potrebna su najmanje 3 jutarnja i 3 večernja mjerenja IOP-a. Dnevne fluktuacije IOP-a obično ne prelaze 3 mm Hg.

Perimetrija:
Sužavanje vidnog polja utvrđuje se kinetičkom perimetrijom, promjene u središnjem vidnom polju očituju se kao prisutnost specifičnih skotoma u Bjerrumovoj zoni, širenje slijepe pjege i promjene u pokazateljima perimetrijskih indeksa.
Sužavanje vidnog polja, promjene u središnjem vidnom polju, prisutnost specifičnih goveda u području Bjerruma, proširenje slijepe pjege; suženje vidnog polja javlja se uglavnom s nazalne strane (u gornjem nazalnom sektoru), kasnije faze karakteriziraju koncentrično suženje vidnog polja. U uznapredovalom stadiju bolesti vidna polja su sužena za najmanje 5 stupnjeva od unutarnjeg, s daleko odmaklim vidnim poljem, barem u jednom meridijanu, ono je suženo i ne prelazi 15 stupnjeva od točke fiksacije. . Potrebno je uzeti u obzir perimetrijske indekse - MD i PSD. MD je srednje odstupanje ili srednji defekt, mjera ukupnog gubitka vidnog polja. Što je niži pokazatelj, to je izraženija negativna dinamika. PSD - standardna devijacija (varijabilnost defekata) - uzimajući u obzir moguće rasipanje u vidljivosti uzorka (oznake) ovisno o starosti, lomu, prozirnosti medija. Odražava težinu žarišnih lezija vidnog polja.
· MD > -2 dB − norma;
MD = -2 - -6 dB - početni glaukom;
MD = -6 - -12 dB - uznapredovali glaukom;
doktor medicine< -12 дБ − далеко зашедшая глаукома.
· PSD - indikator neravnomjernog oblika brda vida.
PSD< 2 − норма.

Gonioskopija:
Procjenjuju se različiti stupnjevi otvaranja kuta prednje komore prema Van Beuningenovoj shemi (0-IV stupanj otvaranja), bilježi se prisutnost goniosinehije, intenzitet pigmentacije trabekula (prema klasifikaciji A.P. Nesterova). .

Oftalmoskopija:
S oftalmoskopijom se provodi kvalitativna i kvantitativna procjena optičkog diska.
Kvalitativna procjena ONH:
Proširenje i produbljivanje iskopa OD;
izloženost i pomak vaskularnog snopa na nosnu stranu;
obezbojenje i asimetrija optičkog diska u dva oka;
· kontura NRP-a, njegova odsutnost ili tendencija njenog proboja do ruba;
Peripapilarna atrofija žilnice u beta zoni;
Difuzna vazokonstrikcija retine;
U slučaju PND glaukoma, u 7% slučajeva mogu postojati trakasta krvarenja u sloju živčanih vlakana retine uz rub OD;
U slučaju akutnog napada OAG, OD može biti edematozan, vene su punokrvne, mala krvarenja u tkivu diska.
Kvantitativna procjena ONH:
veličina (površina) optičkog diska;
omjer iskopa i diska (E/D);
Omjer NRP-a i diska.

Morfometrijska analiza optičkog diska: znakovi glaukomatozne optičke neuropatije na temelju ažurirane kvantitativne procjene ONH.

pahimetrija omogućuje ispravniju procjenu podataka tonometrije oka. Tonometrijski podaci u očima s rožnicom čija je debljina u središtu veća od 570 µm moraju se ispraviti prema dolje. Pacijenti s CTR manjim od 520 mikrona trebaju korekciju tonometrijskih pokazatelja prema gore.

Tablica indikativnih korektivnih pokazatelja za tumačenje odnosa između CTR-a i razine oftalmotonusa

CTR, µm	Korektivni indikator, mm Hg. Umjetnost.
405	7
425	6
445	5
465	4
485	3
505	2
525	1
545	0
565	-1
585	-2
605	-3
625	-4
645	-5
665	-6
685	-7
705	-8

· ehobiometrija omogućuje procjenu stanja unutarnjih struktura oka s neprozirnošću refrakcijskih medija (topologija, dimenzije, gustoća membrana, leća, staklasto tijelo itd.);
· ultrazvučna biomikroskopija omogućuje detaljnu ehovizualizaciju, kvalitativnu i kvantitativnu procjenu prostornih odnosa strukturnih elemenata prednjeg segmenta oka (rožnice, prednje i stražnje očne sobice, cilijarnog tijela, šarenice i leće), kao i kirurški formiranih izlaznih putova nakon antiglaukomatozne operacije;
· OST prednjeg segmenta omogućuje mjerenje debljine rožnice duž cijele duljine, dubine prednje komore oka s maksimalnom točnošću, kao i određivanje profila kuta prednje komore i mjerenje njezine širine. Procijeniti otvorenost kuta prednje komore i rad drenažnih sustava u bolesnika s glaukomom.
· ultrazvučna dopplerografija omogućuje procjenu kvalitativnih i kvantitativnih pokazatelja protoka krvi u CAS i PCCA. Kod glaukoma dolazi do smanjenja brzine protoka krvi kroz te žile.

Indikacije za savjet stručnjaka:
U prisutnosti popratne patologije potreban je zaključak stručnjaka da nema kontraindikacija za kirurško liječenje.
konzultacija otorinolaringologa - zbog odsutnosti kroničnog žarišta infekcije
Stomatološke konzultacije - zbog odsutnosti kroničnih žarišta infekcije.
konzultacije neuropatologa - za odsutnost akutnih vaskularnih poremećaja središnjeg živčanog sustava ili njihovih posljedica, koje su kontraindikacija za kirurško liječenje
savjetovanje s endokrinologom - u prisutnosti dijabetes melitusa za kompenzaciju i stabilnost razine glikemije

Dijagnostički algoritam(vidi dodatak 1,2,3)

Diferencijalna dijagnoza

Diferencijalna dijagnoza i razlog za dodatne studije

Dijagnoza	Obrazloženje za diferencijalna dijagnoza	Ankete	Kriteriji za isključenje dijagnoze
Akutni iridociklitis (diferencijalna dijagnoza s akutnim napadom glaukoma)	Bol u očima, povećani oftalmotonus	intervju	- lokalna, neisijavajuća bol u iridociklitisu, jaka, koja se širi u odgovarajuću polovicu glave u akutnom napadu glaukoma, - šarenica krugovi na gledajući izvor svjetla u OPG
		biomikroskopija	- perikornealna injekcija za iridociklitis, kongestivna injekcija - za OPG, - prisutnost precipitata na endotelu rožnice, hipopion, hifema kod iridociklitisa, odsutnost ovih znakova kod OPG - suženje zjenice kod iridociklitisa, dilatacija kod OPG
		visometrija	Normalno ili blago smanjeno, nema duginih krugova s iridociklitisom. Smanjena vidna oštrina u OPG

Liječenje (ambulantno)

TAKTIKA LIJEČENJA NA AMBULANTNOJ RAZINI:
Principi liječenja:
Smanjenje IOP-a (postizanje "ciljanog tlaka");
Poboljšanje protoka krvi u oku.

Glavni smjer u liječenju glaukoma je antihipertenzivna terapija usmjerena na snižavanje IOP-a kako bi se spriječilo daljnje nepovratno napredovanje oštećenja vida.
Liječenje se započinje monoterapijom lijekom prvog izbora, a ako je neučinkovita, nepodnošljiva, postoje kontraindikacije, započinje se primjenom drugog lijeka ili se prelazi na kombiniranu terapiju.
Lijekovi prvog izbora uključuju neselektivne beta-blokatore i analoge prostaglandina. Ako su lijekovi prvog izbora neučinkoviti, kombinaciji se dodaju lijekovi druge linije: M-kolinomimetici, inhibitori karboanhidraze ili alfa-agonisti. Adekvatnost postignutog hipotenzivnog učinka redovito se provjerava dinamikom vidnih funkcija i stanjem glave vidnog živca. Uz neučinkovitost lokalne antihipertenzivne terapije, prelazi se na laserske metode za smanjenje intraokularnog tlaka ili kirurško liječenje, ovisno o dostupnosti indikacija.

Liječenje bez lijekova:
opći način rada;
tablica broj 15.

Liječenje: Na izvanbolničkoj razini medikamentozno liječenje uključuje lijekove za lokalnu antihipertenzivnu terapiju, kao i lijekove za farmakološku potporu kirurškog liječenja (protuupalni, antibakterijski, inhibitori karboanhidraze, antiseptici, antimetaboliti).

ljekovita skupina		Način primjene	Razina dokaza
beta blokatori neselektivan	timololamaleat kapi za oči		ALI
Analozi prostaglandina	Latanoprost kapi za oči		ALI
	Travoprost kapi za oči	ukapavanje u konjunktivalnu šupljinu 1 kap 1 puta dnevno	ALI
	Tafluprost kapi za oči	ukapavanje u konjunktivalnu šupljinu 1 kap 1 puta dnevno	ALI
Glukokortikoidi za topikalnu i sustavnu primjenu u oftalmologiji	deksametazon*	instilacije u konjunktivalnu šupljinu 2 kapi 6 puta dnevno nakon operacije, a zatim u silaznom obrascu	NA
Antimikrobni lijek iz skupine fluorokinolona za lokalnu primjenu u oftalmologija	Levofloksacin kapi za oči		NA
M-antiholinergici	Tropikamid kapi za oči	instilacije u konjunktivalnu šupljinu po 1 kap	IZ
Glukokortikoidi za sustavnu primjenu	deksametazon	Subkonjunktivalni Parabulbarni	NA
	Proksimetakain kapi za oči		NA
Inhibitori karboanhidraze	Acetazolamid	Unutar 1-2 kapsule dnevno	NA

ljekovita skupina	Međunarodni nezaštićeni naziv lijekova	Način primjene	Razina dokaza
	Betaksolol	ukapavanje u konjunktivalnu šupljinu 2 kapi 2 puta dnevno	NA
Inhibitori karboanhidraze	Dorzolamid	ukapavanje u konjunktivalnu šupljinu 2 kapi 2 puta dnevno	NA
Inhibitori karboanhidraze	Brinzolamid	ukapavanje u konjunktivalnu šupljinu 2 kapi 2 puta dnevno	NA
Alfa agonist (alfa agonisti)	Brimonidin	ukapavanje u konjunktivalnu šupljinu 2 kapi 2 puta dnevno	NA
M-kolinomimetik	pilokarpin	ukapavanje u konjunktivalnu šupljinu 2 kapi 2 puta dnevno	NA
beta blokatori	Timololamaleat + travoprost*	ukapavanje u konjunktivalnu šupljinu 1 kap 1 puta dnevno	NA
–	timololamaleat + latanoprost*	ukapavanje u konjunktivalnu šupljinu 1 kap 1 puta dnevno	NA
–	Timololamaleat + tafluprost*	ukapavanje u konjunktivalnu šupljinu 1 kap 1 puta dnevno	NA
beta blokatori neselektivno+ inhibitori karboanhidraze	Timololamaleat + brinzolamid	ukapavanje u konjunktivalnu šupljinu 2 kapi 2 puta dnevno	NA
beta blokatori neselektivno+ inhibitori karboanhidraze	Timololamaleat + dorzolamid*	ukapavanje u konjunktivalnu šupljinu 2 kapi 2 puta dnevno	NA
zaštitnik od suznog filma	Natrijev hijaluronat*	Ukapavanje u konjunktivalnu šupljinu 2 kapi 4 puta dnevno	IZ
	Bromfenak kapi za oči	Instilacije u konjunktivalnu šupljinu 1 kap 2 puta dnevno tijekom 14 dana	IZ
	Moxifloxacin kapi za oči	Instilacije u konjunktivalnu šupljinu 2 kapi 5 puta dnevno tijekom 14 dana.	NA
Antimikrobni lijek iz skupine fluorokinolona za topikalnu primjenu u oftalmologiji	Ofloxacin kapi za oči	instilacije u konjunktivalnu šupljinu, 2 kapi 5 puta dnevno, trajanje primjene ovisi o težini stanja	NA
	Proksimetakain kapi za oči		NA

* uporaba lijeka nakon registracije u Republici Kazahstan

Kirurška intervencija:
U primarnom glaukomu, s neučinkovitošću lokalne antihipertenzivne terapije, predlaže se laserska intervencija:
laserska trabekuloplastika;
laserska gonioplastika;
laserska iridotomija;
ciklofotokoagulacija.
Kod primarnog glaukoma, uz neučinkovitost lokalne antihipertenzivne terapije, uz neučinkovitost lokalne antihipertenzivne terapije i laserske intervencije, predlaže se kirurško liječenje:

trabekulektomija.

Daljnje upravljanje:
Ambulantno praćenje nakon laserske intervencije:
· prvi mjesec - biomikroskopija jednom tjedno;
· prva 3 mjeseca - tonometrija 1 puta mjesečno.
Preventivne mjere:
· Zdrav stil života.
Ambulantni nadzor oftalmologa u mjestu stanovanja:
pregled kod oftalmologa najmanje jednom svaka 3 mjeseca;
kontrola IOP jednom mjesečno;
gonioskopija - jednom godišnje;

Oftalmoskopija 2 puta godišnje;

Pokazatelji učinkovitosti liječenja:
kompenzacija intraokularnog tlaka - kontrolna tonometrija;
stabilizacija vidnog polja - kontrolna perimetrija;
· Stabilizacija glaukomske ekskavacije optičkog diska - kontrolna oftalmoskopija i tomografija vidnog živca.

Liječenje (bolnica)

TAKTIKA LIJEČENJA NA STACIONARNOJ RAZINI:
dnevna bolnica: lasersko i kirurško liječenje;
· 24-satna bolnica: kirurško + kirurško liječenje prema VTMS.

Kartica praćenja pacijenata, usmjeravanje pacijenata: Ne.

Liječenje bez lijekova
opći način rada;
tablica broj 15.

Liječenje: stacionarno liječenje uključuje lijekove za lokalnu antihipertenzivnu terapiju, kao i lijekove za farmakološku potporu laserskog i kirurškog liječenja (protuupalni, antibakterijski, inhibitori karboanhidraze, antiseptici, antimetaboliti).

Popis esencijalnih lijekova(ima 100% šanse za bacanje):

ljekovita skupina	Međunarodni nezaštićeni naziv lijekova	Način primjene	Razina dokaza
beta blokatori neselektivan	Timololamaleat kapi za oči	ukapavanje u konjunktivalnu šupljinu, 2 kapi 2 puta dnevno	ALI
Analozi prostaglandina	Latanoprost kapi za oči	ukapavanje u konjunktivalnu šupljinu 1 kap 1 puta dnevno	ALI
	Travoprost kapi za oči	ukapavanje u konjunktivalnu šupljinu 1 kap 1 puta dnevno	ALI
	Tafluprost kapi za oči	ukapavanje u konjunktivalnu šupljinu 1 kap 1 puta dnevno	ALI
Antimikrobni lijek iz skupine fluorokinolona za topikalnu primjenu u oftalmologiji	Moxifloxacin kapi za oči	ukapavanje u konjunktivalnu vrećicu, 2 kapi 3 puta dnevno, nastaviti liječenje 2-3 dana ako se nakon infekcije stanje popravi; ako nema poboljšanja unutar 5 dana. odrasli: 2 kapi 3 puta dnevno nastaviti liječenje 2-3 dana ako se nakon infekcije stanje popravi; ako ne poboljšanja unutar 5 dana koristi se za sprječavanje infekcije kirurške rane 2 kapi 5 puta dnevno dnevno nakon operacije 14 dana	ALI
Glukokortikoidi za topikalnu primjenu u oftalmologiji	Deksametazon kapi za oči	instilacije u konjunktivalnu šupljinu 2 kapi 6 puta dnevno nakon operacije, a zatim u silaznom obrascu	NA
M-antiholinergici	Tropikamid kapi za oči	instilacije u konjunktivalnu šupljinu	IZ
Glukokortikoidi za sustavnu i lokalnu primjenu	deksametazon	Subkonjunktivalni Parabulbarni	NA
Lokalni anestetik	Proksimetakain kapi za oči	Instilacije u konjunktivalnu šupljinu neposredno prije operacije i tijekom operacije	NA
Inhibitori karboanhidraze	Acetazolamid	Unutar 1 tablete	NA
Lokalni anestetik	oksibuprokain + prokimetakain kapi za oči	Instilacije u konjunktivalnu vrećicu neposredno prije operacije i tijekom operacije	ALI
Nesteroidni protuupalni lijekovi	nepafenak + bromfenak + diklofenak natrij	Instilacije u konjunktivalnu vrećicu 2 kapi 1-2 puta dnevno tijekom 14 dana.	IZ

Popis dodatnih lijekova(manje od 100% šanse za bacanje):

ljekovita skupina	Međunarodni nezaštićeni naziv lijekova	Način primjene	Razina dokaza
selektivni beta-blokatori	Betaksolol kapi za oči	ukapavanje u konjunktivalnu šupljinu 2 kapi 2 puta dnevno	NA
Inhibitori karboanhidraze	Dorzolamid kapi za oči	ukapavanje u konjunktivalnu šupljinu 2 kapi 2 puta dnevno	NA
Inhibitori karboanhidraze	Brinzolamid kapi za oči	ukapavanje u konjunktivalnu šupljinu 2 kapi 2 puta dnevno	NA
Alfa agonist (alfa agonisti)	Brimonidin kapi za oči	ukapavanje u konjunktivalnu šupljinu 2 kapi 2 puta dnevno	NA
M-kolinomimetik	Pilokarpin kapi za oči	ukapavanje u konjunktivalnu šupljinu 2 kapi 2 puta dnevno	NA
beta blokatori neselektivni + analozi prostaglandina	Timololamaleat + travoprost kapi za oko	ukapavanje u konjunktivalnu šupljinu 1 kap 1 puta dnevno	NA
beta blokatori neselektivni + analozi prostaglandina	Timololamaleat + latanoprost kapi za oko	ukapavanje u konjunktivalnu šupljinu 1 kap 1 puta dnevno	NA
beta blokatori neselektivni + analozi prostaglandina	Timololamaleat + tafluprost kapi za oči	ukapavanje u konjunktivalnu šupljinu 1 kap 1 puta dnevno	NA
beta blokatori neselektivno+ inhibitori karboanhidraze	Timololamaleat + brinzolamid	ukapavanje u konjunktivalnu šupljinu 2 kapi 2 puta dnevno	NA
beta blokatori neselektivno+ inhibitori karboanhidraze	Timololamaleat + dorzolamid kapi za oko	ukapavanje u konjunktivalnu šupljinu 2 kapi 2 puta dnevno	NA
beta blokatori neselektivno+ M-kolinomimetici	Timololamaleat+ Pilokarpin kapi za oči	ukapavanje u konjunktivalnu šupljinu 2 kapi 2 puta dnevno	NA
zaštitnik od suznog filma	Natrijev hijaluronat* kapi za oči	Instilacije u konjunktivalnu šupljinu 2 kapi 3-5 puta dnevno 14-30 dana dana	NA
Nesteroidni protuupalni lijek za topikalnu primjenu u oftalmologiji	Bromfenak kapi za oči	Instilacije u konjunktivalnu šupljinu 2 kapi 3-4 puta dnevno tijekom 14 dana.	IZ
Antimikrobni lijek iz skupine fluorokinolona za topikalnu primjenu u oftalmologiji	Moxifloxacin kapi za oči		NA
Antimikrobni lijek iz skupine fluorokinolona za topikalnu primjenu u oftalmologiji	ofloksacin kapi za oči	Instilacije u konjunktivalnu šupljinu 2 kapi 5 puta dnevno, 14 dana	NA
sredstvo za topikalnu primjenu u oftalmologiji	Proksimetakain kapi za oči	Instilacije u konjunktivalnu šupljinu	NA
Inhibitori angiogeneze	aflibercept kapi za oči	2 mg se daje 1-2 dana prije kirurškog liječenja glaukoma.	ALI
Inhibitori angiogeneze	ranibizumab	Intravitrealna ili intrakameralna primjena	ALI
Alfa-agonisti	fenilefrin	Subkonjunktivna injekcija Treba ostaviti da zacijeli postoperativne komplikacije- sindrom plitke prednje komore ili odvajanje ciliohoroidee	IZ
	Levofloksacin kapi za oči	instilacije u konjunktivalnu šupljinu 2 kapi 5 puta dnevno tijekom 14 dana	ALI
Antimikrobno sredstvo iz skupine fluorokinolona za topikalnu primjenu, ako se doda bakterijska infekcija	Ciprofloksacin kapi za oči	instilacije u konjunktivalnu šupljinu, 2 kapi 5 puta dnevno, trajanje primjene ovisi o težini stanja	ALI
Antimikrobni lijek iz skupine aminoglikozida za topikalnu primjenu, s bakterijskom infekcijom	Tobramicin kapi za oči	Instilacije u konjunktivalnu vrećicu 2 kapi 5 puta dnevno tijekom 14 dana	ALI

Kirurška intervencija:
U primarnom glaukomu otvorenog kuta, uz neučinkovitost lokalne antihipertenzivne terapije, pretpostavlja se:
laserska trabekuloplastika:
laserska gonioplastika:
laserska iridotomija;
· ciklofotokoagulacija;
duboka sklerektomija bez prodora;
mikroinvazivna kirurgija glaukoma;
trabekulektomija;
· trabekulektomija + ugradnja glaukomskih drenaža.

Daljnje upravljanje
NB! Antibakterijska i protuupalna terapija za prevenciju postoperativnih upalnih komplikacija. Kako bi se spriječilo prekomjerno stvaranje ožiljaka u području novostvorenog izlaznog trakta, primjena kortikosteroidnih lijekova (deksametazon 2 mg 0,5 ml) i antimetabolita u obliku subkonjunktivalnih injekcija.
Unutar 1 mjeseca nakon operacije, ukapavanje protuupalnih i antibakterijski lijekovi;
kontrola intraokularnog tlaka jednom mjesečno;
kontrola perimetrije 2 puta godišnje;
Oftalmoskopija 2 puta godišnje.

POKAZATELJI UČINKOVITOSTI LIJEČENJA I SIGURNOSTI DIJAGNOZE I METODA LIJEČENJA
odsutnost postoperativnih komplikacija;
kompenzacija intraokularnog tlaka.

Hospitalizacija

INDIKACIJE ZA HOSPITALIZACIJU SA OZNAČAVANJEM VRSTE HOSPITALIZACIJE

Indikacije za planiranu hospitalizaciju u bolnicu s danonoćnim boravkom (regionalne očne bolnice, očni odjeli multidisciplinarnih gradskih ili regionalnih bolnica):
Nedostatak kompenzacije intraokularnog tlaka za kirurško liječenje.

Indikacije za hitna hospitalizacija :
akutni napadaj glaukoma.

Informacija

Izvori i literatura

Zapisnici sa sastanaka Zajedničke komisije za kvalitetu medicinskih usluga Ministarstva zdravstva Republike Kazahstan, 2017.
1. 1) Smjernice za dijagnozu i liječenje glaukoma u Republici Bjelorusiji, Minsk, 2012. 2) Nacionalno vodstvo o glaukomu (vodič) za poliklinike. Izdanje 1. Urednici Yegorov E.A., Astakhov Yu.S., Shchuko A.G. Moskva, 2009. 3) Oftalmoskopske karakteristike promjena u optičkom disku i sloju živčanih vlakana u glaukomu (priručnik za liječnike). A.V.Kuroedov, V.V.Gorodnichiy, V.Yu.Ogorodnikova, N.M.Solnov, Z.P.Kushim, A.S.Aleksandrov, K.V.Kuznjecov, A.Yu.Makarova. Moskva, 2011. 4) Terminologija i smjernice za glaukom. Europsko glaukomsko društvo, 4. izdanje, 2014. 5) Učinci fakoemulzifikacije na intraokularni tlak i topikalnu upotrebu lijekova kod pacijenata s glaukomom: sustavni pregled i meta-analiza trogodišnjih podataka Armstrong JJ, Wasiuta T, Kiatos E, Malvankar -Mehta M, Hutnik CML. J Glaukom. 2017. lipnja;26(6):511-522. 6) Sažetak točnosti dijagnostičkog testiranja glaukoma: Meta-analiza utemeljena na dokazima Ahmed S, Khan Z, Si F, Mao A, Pan I, Yazdi F, Tsertsvadze A, Hutnik C, Moher D, Tingey D, Trope GE, Damji KF, Tarride JE, Goeree R, Hodge W.J Clin Med Res. 2016 Rujan;8(9):641-9. doi: 10.14740/jocmr2643w. Epub 2016. 30. srpnja. Erratum u: J Clin Med Res. ožujak 2017;9(3):231. 7) Dugoročna procjena analoga prostaglandina i fiksnih kombinacija timolola u odnosu na monoterapiju analozima prostaglandina Liu AW, Gan LY, Yao X, Zhou J. Int J Ophthalmol. 18. svibnja 2016.;9(5):750-6. 8) Selektivna laserska trabekuloplastika u usporedbi s medicinskim tretmanom za početno liječenje glaukoma otvorenog kuta ili očne hipertenzije Pérez E, Rada G, Maul E. Medwave. 16. prosinca 2015.; 15. prosinca. 9) Prikaz glave optičkog živca i sloja vlakana za dijagnosticiranje glaukoma Michelessi M, Lucenteforte E, Oddone F, Brazzelli M, Parravano M, Franchi S, Ng SM, Virgili G. Cochrane Database Syst Rev. 30. studenog 2015.; (11). 10) Učinkovitost i sigurnost opcija kirurškog liječenja primarnog glaukoma zatvorenog kuta: meta-analiza randomiziranih kontroliranih ispitivanja Verma J, John D, Nair SR, Oomman S, Mishra R, Shah P, Jha D, Shaikh S. Vrijednost zdravlja . 2015. studeni;18(7):A415-6. 11) Komparativna učinkovitost lijekova prve linije za primarni glaukom otvorenog kuta: sustavni pregled i mrežna meta-analiza Li T, Lindsley K, Rouse B, Hong H, Shi Q, Friedman DS, Wormald R, Dickersin K. Oftalmologija . 2016. siječnja;123(1):129-40. 12) Kombinirano medicinsko liječenje primarnog glaukoma otvorenog kuta i očne hipertenzije: mrežna meta-analiza.Michelessi M, Lindsley K, Yu T, Li T. Cochrane Database Syst Rev. studeni 2014;2014(11). 13) Sustavni pregled i meta-analiza o učinkovitosti selektivne laserske trabekuloplastike u glaukomu otvorenog kuta. Wong MO, Lee JW, Choy BN, Chan JC, Lai JS. SurvOphthalmol. 2015. siječanj-veljača;60(1):36-50. 14) Neuroprotekcija za liječenje glaukoma u odraslih Sena DF, Lindsley K. Cochrane Database Syst Rev. 2013. 28. veljače; (2) 15) Učinci često korištenih fiksnih kombinacija lijekova s timololom na snižavanje intraokularnog tlaka: sustavni pregled i meta-analiza Cheng JW, Cheng SW, Gao LD, Lu GC, Wei RL.PLoS One. 2012;7(9). 16) 5-Fluorouracil u početnoj trabekulektomiji. Prospektivna, randomizirana, multicentrična studija. Goldenfeld M, Krupin T, Ruderman JM, Wong PC, Rosenberg LF, Ritch R, Liebmann JM, Gieser DK. Oftalmologija. 1994. lipanj;101. 17) Trabekulektomija s intraoperativnim mitomicinom C u odnosu na 5-fluorouracil. Prospektivna randomizirana klinička studija. Singh K, Mehta K, Shaikh NM, Tsai JC, Moster MR, Budenz DL, Greenfield DS, Chen PP, Cohen JS, Baerveldt GS, Shaikh S. Oftalmologija. 2000. prosinac;107(12):2305-9. 18) Učinci bevacizumaba u pojačanoj trabekulektomiji za glaukom: sustavni pregled i meta-analiza randomiziranih kontroliranih ispitivanja. Liu X, Du L, Li N. Medicina (Baltimore). Travanj 2016.;95(15). 19) Anti-VEGF lijekovi sa ili bez antimetabolita u trabekulektomiji za glaukom: meta-analiza. Xiong Q, Li Z, Li Z, Zhu Y, Abdulhalim S, Wang P, Cai X. PLoS One. 2014. 11. veljače; 9 (2).

Informacija

ORGANIZACIJSKI ASPEKTI PROTOKOLA

Popis programera protokola s podacima o kvalifikacijama:
1) Aldasheva Neylya Akhmetovna - liječnik medicinske znanosti, zamjenik predsjednika uprave JSC "Kazahstanski istraživački institut za očne bolesti";
2) Ageleuova Akmaral Kusainovna - liječnik najviše kategorije JSC Republički dijagnostički centar;
3) Tashtitova Lyailya Bolatovna - liječnik prve kategorije, voditelj odjela za organizaciju oftalmološke službe JSC "Kazahstanski istraživački institut za očne bolesti";
4) Sangilbaeva Zhamilya Ospanovna - liječnik druge kategorije, specijalizant dnevna bolnica JSC "Kazahstanski istraživački institut za očne bolesti";
5) Saptaeva Madina Sanatovna - liječnik odjela za funkcionalnu dijagnostiku JSC "Kazahstanski istraživački institut za očne bolesti";
6) Smagulova Gaziza Azhmagievna - kandidat medicinskih znanosti, izvanredni profesor, voditelj Odsjeka za propedeutiku internih bolesti i kliničku farmakologiju Republičkog državnog poduzeća na REM "Zapadnokazahstansko državno medicinsko sveučilište. M. Ospanova, klinički farmakolog.

Naznaka nepostojanja sukoba interesa: Ne.

Recenzenti:
Utelbayeva Zauresh Tursunovna - doktorica medicinskih znanosti, Odjel za oftalmologiju, RSE na REM "Kazahstansko nacionalno medicinsko sveučilište nazvano po KazNMU nazvano po. S. D. Asfendijarov.

Naznaka uvjeta za reviziju protokola: revizija protokola 5 godina nakon njegove objave i od datuma njegovog stupanja na snagu ili u prisustvu novih metoda s razinom dokaza.

Prilog 1
DIJAGNOSTIČKI ALGORITAM I LIJEČENJE U STADIJU HITNE POMOĆI(shema)

Dodatak 2

Prilog 3
Dijagnostički algoritam za pregled bolesnika s glaukomom(iznad 40 godina ili preko 35 godina ako postoji nasljedna predispozicija)

RCHD (Republički centar za razvoj zdravlja Ministarstva zdravstva Republike Kazahstan)
Verzija: Klinički protokoli Ministarstva zdravstva Republike Kazahstan - 2017

Glaukom, nespecificiran (H40.9), Drugi glaukom (H40.8), Primarni glaukom zatvorenog kuta (H40.2), Primarni glaukom otvorenog kuta (H40.1)

Oftalmologija

opće informacije

Kratki opis

Odobreno
Mješovito povjerenstvo za kvalitetu medicinskih usluga
Ministarstvo zdravstva Republike Kazahstan
od 15.09.2017
Protokol br. 27

UVOD

ICD-10 kod(ovi):

Datum razvoja/revidiranja protokola: 2013. (revidirano 2017.)

Kratice koje se koriste u protokolu:

IOP	-	intraokularni tlak
ONH	-	optički disk
ZUG	-	glaukom zatvorenog kuta
OUG	-	glaukom otvorenog kuta
organizirana kriminalna skupina	-	akutni napadaj glaukoma
HDPE	-	glaukom s pseudonormalnim (niskim) intraokularnim tlakom
Zakon o kaznenom postupku	-	kut prednje komore
NRP	-	neuroretinalni rub
MDG	-	središnja debljina rožnice
CAC	-	središnja retinalna arterija
CACA	-	stražnje kratke cilijarne arterije

Korisnici protokola: liječnici opće prakse, oftalmolozi.

Ljestvica razine dokaza:

ALI	Visokokvalitetna meta-analiza, sustavni pregled RCT-ova ili veliki RCT-ovi s vrlo malom vjerojatnošću (++) pristranosti čiji se rezultati mogu generalizirati na odgovarajuću populaciju.
NA	Visokokvalitetni (++) sustavni pregled kohortnih ili slučaj-kontrolnih studija ili visokokvalitetnih (++) kohortnih ili slučaj-kontrolnih studija s vrlo niskim rizikom od pristranosti ili RCT s niskim (+) rizikom od pristranosti, rezultati koji se može generalizirati na odgovarajuću populaciju .
IZ	Kohorta ili slučaj-kontrola ili kontrolirano ispitivanje bez randomizacije s niskim rizikom pristranosti (+). Rezultati kojih se mogu generalizirati na relevantnu populaciju ili RCT-ove s vrlo niskim ili niskim rizikom pristranosti (++ ili +), čiji se rezultati ne mogu izravno generalizirati na odgovarajuću populaciju.
D	Opis serije slučajeva ili nekontrolirane studije ili stručnog mišljenja.

Klasifikacija

1. Podrijetlo:
Primarni
sekundarni, u kombinaciji s nedostacima u razvoju oka i drugih struktura tijela.

2. Prema dobi pacijenta:
Kongenitalna
infantilan
maloljetnički
Glaukom odraslih

3. Prema mehanizmu povećanja IOP-a:
otvoreni kut,
zatvoreni kut

4. Prema razini IOP-a:
s normalnim
Umjereno povišen
visok IOP.

5. Prema stupnju promjene vidnih polja i oštećenja glave vidnog živca:
· Početno
razvijena
dalekosežan
terminal.

6. Nizvodno (dinamika vidnih funkcija):
· Stabilizirano
nestabiliziran.

Klasifikacija primarnog glaukoma prema obliku:
zatvoreni kut
otvorenog kuta
mješoviti
Dodatna klasifikacija primarnog glaukoma:
Zatvoreni kut:
s pupilarnim blokom
puzeći;
s ravnom šarenicom
s vitreokristalnim blokom (maligni).
Otvoreni kut:
jednostavan;
pseudoeksfolijativan;
pigment.

7. Posebno se ističu:
akutni napad glaukoma;
Sumnja na glaukom (dijagnoza nije klinička, postavlja se za vrijeme pregleda za glaukom).

Dijagnostika

METODE, PRISTUPI I DIJAGNOSTIČKI POSTUPCI

Dijagnostički kriteriji

Laboratorijska istraživanja: Ne.

Instrumentalne metode istraživanja:
NAizometrija:
Moguće smanjenje vidne oštrine.
· biomikroskopija

Oprimarni glaukom otvorenog kuta:
Karakteristična je prisutnost distrofičnih promjena u prednjem segmentu oka - atrofija pigmentne granice duž ruba zjenice, distrofija irisa, njihova izražena asimetrija u dva oka;
U slučaju pseudoeksfolijativnog glaukoma može doći do taloženja pseudoeksfolijacija duž pupilarnog ruba i prednje površine leće, fakodonez;
Pigmentni glaukom karakterizira duboka prednja komora, žarišna atrofija pigmentnog sloja irisa. Depigmentirane zone otkrivaju se tijekom transiluminacije šarenice u obliku radijalnih pruga na periferiji iu središnjim dijelovima. Znakovi prolapsa korijena šarenice - stražnja retrakcija periferne šarenice. Krukenbergovo vreteno – taloženje pigmenta na endotelu rožnice u obliku okomitog vretena;
U terminalnom primarnom glaukomu otvorenog kuta mogu postojati novoformirane žile šarenice;
U dugotrajnoj terapiji analozima prostaglandina može doći do pojačane pigmentacije šarenice;
Simptom Cobra - proširenje prednjih cilijarnih arterija u obliku ampule ispred ulaza u bjeloočnicu - ukazuje na trajno povećanje IOP-a.
Primarni glaukom zatvorenog kuta:
Može imati plitku prednju sobicu
u terminalnom primarnom glaukomu zatvorenog kuta, mogu postojati novoformirane žile šarenice
s produljenom terapijom analozima prostaglandina može doći do povećanja pigmentacije šarenice
Simptom Cobra - širenje prednjih cilijarnih arterija u obliku ampule prije ulaska u bjeloočnicu - ukazuje na trajno povećanje IOP-a
U akutnom napadu glaukoma - edem rožnice, "bombardiranje" šarenice kod glaukoma s pupilarnim blokom, prednja sobica je mala, do prorezna, zjenica je proširena, reakcija na svjetlo je smanjena ili izostala. "Kongestivna" injekcija očne jabučice - proširene, punokrvne prednje cilijarne i episkleralne vene.
NB! Biomikroskopijom se također provodi neizravna procjena širine kuta prednje komore prema metodi Van Herick.

Morfometrijska analiza optičkog diska: znakovi glaukomatozne optičke neuropatije na temelju ažurirane kvantitativne procjene ONH.

Tablica indikativnih korektivnih pokazatelja za tumačenje odnosa između CTR-a i razine oftalmotonusa

CTR, µm	Korektivni indikator, mm Hg. Umjetnost.
405	7
425	6
445	5
465	4
485	3
505	2
525	1
545	0
565	-1
585	-2
605	-3
625	-4
645	-5
665	-6
685	-7
705	-8

Indikacije za savjet stručnjaka:
U prisutnosti popratne patologije potreban je zaključak stručnjaka da nema kontraindikacija za kirurško liječenje.
konzultacija otorinolaringologa - zbog odsutnosti kroničnog žarišta infekcije
Konzultacije sa stomatologom - zbog odsutnosti kroničnih žarišta infekcije.
konzultacije s neurologom - zbog odsutnosti akutnih vaskularnih poremećaja središnjeg živčanog sustava ili njihovih posljedica, koje su kontraindikacija za kirurško liječenje
savjetovanje endokrinologa - u prisutnosti dijabetes melitusa za kompenzaciju i stabilnost razine glikemije

Dijagnostički algoritam(vidi dodatak 1,2,3)

Diferencijalna dijagnoza

Diferencijalna dijagnoza i razlog za dodatne studije

Dijagnoza	Obrazloženje za diferencijalnu dijagnozu	Ankete	Kriteriji za isključenje dijagnoze
Akutni iridociklitis (diferencijalna dijagnoza s akutnim napadom glaukoma)	Bol u očima, povećani oftalmotonus	intervju	- lokalna, neisijavajuća bol u iridociklitisu, jaka, koja se širi u odgovarajuću polovicu glave u akutnom napadu glaukoma, - šarenica krugovi na gledajući izvor svjetla u OPG
		biomikroskopija	- perikornealna injekcija za iridociklitis, kongestivna injekcija - za OPG, - prisutnost precipitata na endotelu rožnice, hipopion, hifema kod iridociklitisa, odsutnost ovih znakova kod OPG - suženje zjenice kod iridociklitisa, dilatacija kod OPG
		visometrija	Normalno ili blago smanjeno, nema duginih krugova s iridociklitisom. Smanjena vidna oštrina u OPG

Liječenje u inozemstvu

Liječite se u Koreji, Izraelu, Njemačkoj, SAD-u

Dobijte savjet o medicinskom turizmu

Liječenje

Lijekovi (djelatne tvari) koji se koriste u liječenju

Aflibercept (Aflibercept)
Acetazolamid (Acetazolamide)
Betaksolol (Betaxolol)
brimonidin (brimonidin)
Brinzolamid (Brinzolamid)
Bromfenak (bromfenak)
Natrijev hijaluronat (natrijev hijaluronat)
deksametazon (Dexamethasone)
diklofenak (diklofenak)
dorzolamid (dorzolamid)
Latanoprost (Latanoprost)
Levofloksacin (Levofloksacin)
Moksifloksacin (Moxifloxacin)
Nepafenak (Nepafenac)
Oksibuprokain (Oxybuprocaine)
Ofloksacin (Ofloxacin)
Pilokarpin (Pilocarpine)
Proksimetakain (Proxymetacaine)
Ranibizumab (Ranibizumab)
tafluprost (tafluprost)
Timolol (Timolol)
tobramicin (tobramycin)
Travoprost (Travoprost)
Tropikamid (Tropikamid)
Fenilefrin (Phenylephrine)
Ciprofloksacin (Ciprofloxacin)

Liječenje (ambulantno)

TAKTIKA LIJEČENJA NA AMBULANTNOJ RAZINI:
Principi liječenja:
Smanjenje IOP-a (postizanje "ciljanog tlaka");
Poboljšanje protoka krvi u oku.

Glavni smjer u liječenju glaukoma je antihipertenzivna terapija usmjerena na snižavanje IOP-a kako bi se spriječilo daljnje nepovratno napredovanje oštećenja vida.
Liječenje se započinje monoterapijom lijekom prvog izbora, a ako je neučinkovita, nepodnošljiva, postoje kontraindikacije, započinje se primjenom drugog lijeka ili se prelazi na kombiniranu terapiju.
Lijekovi prvog izbora uključuju neselektivne beta-blokatore i analoge prostaglandina. Ako su lijekovi prvog izbora neučinkoviti, kombinaciji se dodaju lijekovi druge linije: M-kolinomimetici, inhibitori karboanhidraze ili alfa-agonisti. Adekvatnost postignutog hipotenzivnog učinka redovito se provjerava dinamikom vidnih funkcija i stanjem glave vidnog živca. Uz neučinkovitost lokalne antihipertenzivne terapije, prelazi se na laserske metode za smanjenje intraokularnog tlaka ili kirurško liječenje, ovisno o dostupnosti indikacija.

Liječenje bez lijekova:
opći način rada;
tablica broj 15.

Liječenje: Na izvanbolničkoj razini medikamentozno liječenje uključuje lijekove za lokalnu antihipertenzivnu terapiju, kao i lijekove za farmakološku potporu kirurškog liječenja (protuupalni, antibakterijski, inhibitori karboanhidraze, antiseptici, antimetaboliti).

ljekovita skupina		Način primjene	Razina dokaza
beta blokatori neselektivan	Timolola maleat kapi za oči		ALI
Analozi prostaglandina	Latanoprost kapi za oči		ALI
	Travoprost kapi za oči	ukapavanje u konjunktivalnu šupljinu 1 kap 1 puta dnevno	ALI
	Tafluprost kapi za oči	ukapavanje u konjunktivalnu šupljinu 1 kap 1 puta dnevno	ALI
Glukokortikoidi za topikalnu i sustavnu primjenu u oftalmologiji	deksametazon*	instilacije u konjunktivalnu šupljinu 2 kapi 6 puta dnevno nakon operacije, a zatim u silaznom obrascu	NA
Antimikrobni lijek iz skupine fluorokinolona za lokalnu primjenu u Oftalmologija	Levofloksacin kapi za oči		NA
M-antiholinergici	Tropikamid kapi za oči	instilacije u konjunktivalnu šupljinu po 1 kap	IZ
Glukokortikoidi za sustavnu primjenu	deksametazon	Subkonjunktivalni Parabulbarni	NA
Lokalni anestetik	Proksimetakain kapi za oči		NA
Inhibitori karboanhidraze	Acetazolamid	Unutar 1-2 kapsule dnevno	NA

ljekovita skupina	Međunarodni nezaštićeni naziv lijekova	Način primjene	Razina dokaza
	Betaksolol	ukapavanje u konjunktivalnu šupljinu 2 kapi 2 puta dnevno	NA
Inhibitori karboanhidraze	Dorzolamid	ukapavanje u konjunktivalnu šupljinu 2 kapi 2 puta dnevno	NA
Inhibitori karboanhidraze	Brinzolamid	ukapavanje u konjunktivalnu šupljinu 2 kapi 2 puta dnevno	NA
Alfa agonist (alfa agonisti)	Brimonidin	ukapavanje u konjunktivalnu šupljinu 2 kapi 2 puta dnevno	NA
M-kolinomimetik	pilokarpin	ukapavanje u konjunktivalnu šupljinu 2 kapi 2 puta dnevno	NA
beta blokatori	Timololamaleat + travoprost*	ukapavanje u konjunktivalnu šupljinu 1 kap 1 puta dnevno	NA
-	timololamaleat + latanoprost*	ukapavanje u konjunktivalnu šupljinu 1 kap 1 puta dnevno	NA
-	Timololamaleat + tafluprost*	ukapavanje u konjunktivalnu šupljinu 1 kap 1 puta dnevno	NA
beta blokatori neselektivno+ inhibitori karboanhidraze	Timololamaleat + brinzolamid	ukapavanje u konjunktivalnu šupljinu 2 kapi 2 puta dnevno	NA
beta blokatori neselektivno+ inhibitori karboanhidraze	Timololamaleat + dorzolamid*	ukapavanje u konjunktivalnu šupljinu 2 kapi 2 puta dnevno	NA
zaštitnik od suznog filma	Natrijev hijaluronat*	Ukapavanje u konjunktivalnu šupljinu 2 kapi 4 puta dnevno	IZ
	Bromfenak kapi za oči	Instilacije u konjunktivalnu šupljinu 1 kap 2 puta dnevno tijekom 14 dana	IZ
	Moxifloxacin kapi za oči	Instilacije u konjunktivalnu šupljinu 2 kapi 5 puta dnevno tijekom 14 dana.	NA
Antimikrobni lijek iz skupine fluorokinolona za topikalnu primjenu u oftalmologiji	Ofloxacin kapi za oči	instilacije u konjunktivalnu šupljinu, 2 kapi 5 puta dnevno, trajanje primjene ovisi o težini stanja	NA
	Proksimetakain kapi za oči		NA

* uporaba lijeka nakon registracije u Republici Kazahstan

Kirurška intervencija:
U primarnom glaukomu, s neučinkovitošću lokalne antihipertenzivne terapije, predlaže se laserska intervencija:
laserska trabekuloplastika;
laserska gonioplastika;
laserska iridotomija;
ciklofotokoagulacija.
Kod primarnog glaukoma, uz neučinkovitost lokalne antihipertenzivne terapije, uz neučinkovitost lokalne antihipertenzivne terapije i laserske intervencije, predlaže se kirurško liječenje:

trabekulektomija.

Daljnje upravljanje:
Ambulantno praćenje nakon laserske intervencije:
· prvi mjesec - biomikroskopija jednom tjedno;
· prva 3 mjeseca - tonometrija 1 puta mjesečno.
Preventivne mjere:
· Zdrav stil života.
Ambulantni nadzor oftalmologa u mjestu stanovanja:
pregled kod oftalmologa najmanje jednom svaka 3 mjeseca;
kontrola IOP jednom mjesečno;
gonioskopija - jednom godišnje;

Oftalmoskopija 2 puta godišnje;

Pokazatelji učinkovitosti liječenja:
kompenzacija intraokularnog tlaka - kontrolna tonometrija;
stabilizacija vidnog polja - kontrolna perimetrija;
· Stabilizacija glaukomske ekskavacije optičkog diska - kontrolna oftalmoskopija i tomografija vidnog živca.

Liječenje (bolnica)

TAKTIKA LIJEČENJA NA STACIONARNOJ RAZINI:
dnevna bolnica: lasersko i kirurško liječenje;
· 24-satna bolnica: kirurško + kirurško liječenje prema VTMS.

Kartica praćenja pacijenata, usmjeravanje pacijenata: Ne.

Liječenje bez lijekova
opći način rada;
tablica broj 15.

Popis esencijalnih lijekova(ima 100% šanse za bacanje):

ljekovita skupina	Međunarodni nezaštićeni naziv lijekova	Način primjene	Razina dokaza
beta blokatori neselektivan	Timololamaleat kapi za oči	ukapavanje u konjunktivalnu šupljinu, 2 kapi 2 puta dnevno	ALI
Analozi prostaglandina	Latanoprost kapi za oči	ukapavanje u konjunktivalnu šupljinu 1 kap 1 puta dnevno	ALI
	Travoprost kapi za oči	ukapavanje u konjunktivalnu šupljinu 1 kap 1 puta dnevno	ALI
	Tafluprost kapi za oči	ukapavanje u konjunktivalnu šupljinu 1 kap 1 puta dnevno	ALI
Antimikrobni lijek iz skupine fluorokinolona za topikalnu primjenu u oftalmologiji	Moxifloxacin kapi za oči	ukapavanje u konjunktivalnu vrećicu, 2 kapi 3 puta dnevno, nastaviti liječenje 2-3 dana ako se nakon infekcije stanje popravi; ako nema poboljšanja unutar 5 dana. odrasli: 2 kapi 3 puta dnevno nastaviti liječenje 2-3 dana ako se nakon infekcije stanje popravi; ako ne poboljšanja unutar 5 dana koristi se za sprječavanje infekcije kirurške rane 2 kapi 5 puta dnevno dnevno nakon operacije 14 dana	ALI
Glukokortikoidi za topikalnu primjenu u oftalmologiji	Deksametazon kapi za oči	instilacije u konjunktivalnu šupljinu 2 kapi 6 puta dnevno nakon operacije, a zatim u silaznom obrascu	NA
M-antiholinergici	Tropikamid kapi za oči	instilacije u konjunktivalnu šupljinu	IZ
Glukokortikoidi za sustavnu i lokalnu primjenu	deksametazon	Subkonjunktivalni Parabulbarni	NA
Lokalni anestetik	Proksimetakain kapi za oči	Instilacije u konjunktivalnu šupljinu neposredno prije operacije i tijekom operacije	NA
Inhibitori karboanhidraze	Acetazolamid	Unutar 1 tablete	NA
Lokalni anestetik	oksibuprokain + prokimetakain kapi za oči	Instilacije u konjunktivalnu vrećicu neposredno prije operacije i tijekom operacije	ALI
Nesteroidni protuupalni lijekovi	nepafenak + bromfenak + diklofenak natrij	Instilacije u konjunktivalnu vrećicu 2 kapi 1-2 puta dnevno tijekom 14 dana.	IZ

Popis dodatnih lijekova(manje od 100% šanse za bacanje):

ljekovita skupina	Međunarodni nezaštićeni naziv lijekova	Način primjene	Razina dokaza
selektivni beta-blokatori	Betaksolol kapi za oči	ukapavanje u konjunktivalnu šupljinu 2 kapi 2 puta dnevno	NA
Inhibitori karboanhidraze	Dorzolamid kapi za oči	ukapavanje u konjunktivalnu šupljinu 2 kapi 2 puta dnevno	NA
Inhibitori karboanhidraze	Brinzolamid kapi za oči	ukapavanje u konjunktivalnu šupljinu 2 kapi 2 puta dnevno	NA
Alfa agonist (alfa agonisti)	Brimonidin kapi za oči	ukapavanje u konjunktivalnu šupljinu 2 kapi 2 puta dnevno	NA
M-kolinomimetik	Pilokarpin kapi za oči	ukapavanje u konjunktivalnu šupljinu 2 kapi 2 puta dnevno	NA
beta blokatori neselektivni + analozi prostaglandina	Timololamaleat + travoprost kapi za oko	ukapavanje u konjunktivalnu šupljinu 1 kap 1 puta dnevno	NA
beta blokatori neselektivni + analozi prostaglandina	Timololamaleat + latanoprost kapi za oko	ukapavanje u konjunktivalnu šupljinu 1 kap 1 puta dnevno	NA
beta blokatori neselektivni + analozi prostaglandina	Timololamaleat + tafluprost kapi za oči	ukapavanje u konjunktivalnu šupljinu 1 kap 1 puta dnevno	NA
beta blokatori neselektivno+ inhibitori karboanhidraze	Timololamaleat + brinzolamid	ukapavanje u konjunktivalnu šupljinu 2 kapi 2 puta dnevno	NA
beta blokatori neselektivno+ inhibitori karboanhidraze	Timololamaleat + dorzolamid kapi za oko	ukapavanje u konjunktivalnu šupljinu 2 kapi 2 puta dnevno	NA
beta blokatori neselektivno+ M-kolinomimetici	Timololamaleat+ Pilokarpin kapi za oči	ukapavanje u konjunktivalnu šupljinu 2 kapi 2 puta dnevno	NA
zaštitnik od suznog filma	Natrijev hijaluronat* kapi za oči	Instilacije u konjunktivalnu šupljinu 2 kapi 3-5 puta dnevno 14-30 dana dana	NA
Nesteroidni protuupalni lijek za topikalnu primjenu u oftalmologiji	Bromfenak kapi za oči	Instilacije u konjunktivalnu šupljinu 2 kapi 3-4 puta dnevno tijekom 14 dana.	IZ
Antimikrobni lijek iz skupine fluorokinolona za topikalnu primjenu u oftalmologiji	Moxifloxacin kapi za oči		NA
Antimikrobni lijek iz skupine fluorokinolona za topikalnu primjenu u oftalmologiji	ofloksacin kapi za oči	Instilacije u konjunktivalnu šupljinu 2 kapi 5 puta dnevno, 14 dana	NA
sredstvo za topikalnu primjenu u oftalmologiji	Proksimetakain kapi za oči	Instilacije u konjunktivalnu šupljinu	NA
Inhibitori angiogeneze	aflibercept kapi za oči	Intravitrealna ili intrakameralna primjena 2 mg se daje 1-2 dana prije kirurškog liječenja glaukoma.	ALI
Inhibitori angiogeneze	ranibizumab	Intravitrealna ili intrakameralna primjena	ALI
Alfa-agonisti	fenilefrin	Subkonjunktivna injekcija Treba ga ostaviti za liječenje postoperativnih komplikacija - sindroma male prednje komore ili odvajanja ciliohoroidee	IZ
	Levofloksacin kapi za oči	instilacije u konjunktivalnu šupljinu 2 kapi 5 puta dnevno tijekom 14 dana	ALI
Antimikrobni lijek iz skupine fluorokinolona za topikalnu primjenu, uz dodatak bakterijske infekcije	Ciprofloksacin kapi za oči	instilacije u konjunktivalnu šupljinu, 2 kapi 5 puta dnevno, trajanje primjene ovisi o težini stanja	ALI
Antimikrobni lijek iz skupine aminoglikozida za topikalnu primjenu, s bakterijskom infekcijom	Tobramicin kapi za oči	Instilacije u konjunktivalnu vrećicu 2 kapi 5 puta dnevno tijekom 14 dana	ALI

Daljnje upravljanje
NB! Antibakterijska i protuupalna terapija za prevenciju postoperativnih upalnih komplikacija. Kako bi se spriječilo prekomjerno stvaranje ožiljaka u području novostvorenog izlaznog trakta, primjena kortikosteroidnih lijekova (deksametazon 2 mg 0,5 ml) i antimetabolita u obliku subkonjunktivalnih injekcija.
unutar 1 mjeseca nakon operacije, ukapavanje protuupalnih i antibakterijskih lijekova;
kontrola intraokularnog tlaka jednom mjesečno;
kontrola perimetrije 2 puta godišnje;
Oftalmoskopija 2 puta godišnje.

POKAZATELJI UČINKOVITOSTI LIJEČENJA I SIGURNOSTI DIJAGNOZE I METODA LIJEČENJA
odsutnost postoperativnih komplikacija;
kompenzacija intraokularnog tlaka.

Hospitalizacija

INDIKACIJE ZA HOSPITALIZACIJU SA OZNAČAVANJEM VRSTE HOSPITALIZACIJE

Indikacije za hitnu hospitalizaciju:
akutni napadaj glaukoma.

Informacija

Izvori i literatura

Zapisnici sa sastanaka Zajedničke komisije za kvalitetu medicinskih usluga Ministarstva zdravstva Republike Kazahstan, 2017.
1. 1) Smjernice za dijagnozu i liječenje glaukoma u Republici Bjelorusiji, Minsk, 2012. 2) Nacionalni vodič za glaukom (vodič) za ambulantne bolesnike. Izdanje 1. Urednici Yegorov E.A., Astakhov Yu.S., Shchuko A.G. Moskva, 2009. 3) Oftalmoskopske karakteristike promjena u optičkom disku i sloju živčanih vlakana u glaukomu (priručnik za liječnike). A.V.Kuroedov, V.V.Gorodnichiy, V.Yu.Ogorodnikova, N.M.Solnov, Z.P.Kushim, A.S.Aleksandrov, K.V.Kuznjecov, A.Yu.Makarova. Moskva, 2011. 4) Terminologija i smjernice za glaukom. Europsko glaukomsko društvo, 4. izdanje, 2014. 5) Učinci fakoemulzifikacije na intraokularni tlak i topikalnu upotrebu lijekova kod pacijenata s glaukomom: sustavni pregled i meta-analiza trogodišnjih podataka Armstrong JJ, Wasiuta T, Kiatos E, Malvankar -Mehta M, Hutnik CML. J Glaukom. 2017. lipnja;26(6):511-522. 6) Sažetak točnosti dijagnostičkog testiranja glaukoma: Meta-analiza utemeljena na dokazima Ahmed S, Khan Z, Si F, Mao A, Pan I, Yazdi F, Tsertsvadze A, Hutnik C, Moher D, Tingey D, Trope GE, Damji KF, Tarride JE, Goeree R, Hodge W.J Clin Med Res. 2016 Rujan;8(9):641-9. doi: 10.14740/jocmr2643w. Epub 2016. 30. srpnja. Erratum u: J Clin Med Res. ožujak 2017;9(3):231. 7) Dugoročna procjena analoga prostaglandina i fiksnih kombinacija timolola u odnosu na monoterapiju analozima prostaglandina Liu AW, Gan LY, Yao X, Zhou J. Int J Ophthalmol. 18. svibnja 2016.;9(5):750-6. 8) Selektivna laserska trabekuloplastika u usporedbi s medicinskim tretmanom za početno liječenje glaukoma otvorenog kuta ili očne hipertenzije Pérez E, Rada G, Maul E. Medwave. 16. prosinca 2015.; 15. prosinca. 9) Snimanje glave optičkog živca i sloja vlakana za dijagnosticiranje glaukoma Michelessi M, Lucenteforte E, Oddone F, Brazzelli M, Parravano M, Franchi S, Ng SM, Virgili G. Cochrane Database Syst Rev. 30. studenog 2015.; (11). 10) Učinkovitost i sigurnost opcija kirurškog liječenja primarnog glaukoma zatvorenog kuta: meta-analiza randomiziranih kontroliranih ispitivanja Verma J, John D, Nair SR, Oomman S, Mishra R, Shah P, Jha D, Shaikh S. Vrijednost zdravlja . 2015. studeni;18(7):A415-6. 11) Komparativna učinkovitost lijekova prve linije za primarni glaukom otvorenog kuta: sustavni pregled i mrežna meta-analiza Li T, Lindsley K, Rouse B, Hong H, Shi Q, Friedman DS, Wormald R, Dickersin K. Oftalmologija . 2016. siječnja;123(1):129-40. 12) Kombinirano medicinsko liječenje primarnog glaukoma otvorenog kuta i očne hipertenzije: mrežna meta-analiza.Michelessi M, Lindsley K, Yu T, Li T. Cochrane Database Syst Rev. studeni 2014;2014(11). 13) Sustavni pregled i meta-analiza o učinkovitosti selektivne laserske trabekuloplastike u glaukomu otvorenog kuta Wong MO, Lee JW, Choy BN, Chan JC, Lai JS SurvOphthalmol. 2015. siječanj-veljača;60(1):36-50. 14) Neuroprotekcija za liječenje glaukoma u odraslih Sena DF, Lindsley K. Cochrane Database Syst Rev. 2013. 28. veljače; (2) 15) Učinci često korištenih fiksnih kombinacija lijekova s timololom na snižavanje intraokularnog tlaka: sustavni pregled i meta-analiza Cheng JW, Cheng SW, Gao LD, Lu GC, Wei RL.PLoS One. 2012;7(9). 16) 5-Fluorouracil u početnoj trabekulektomiji. Prospektivna, randomizirana, multicentrična studija. Goldenfeld M, Krupin T, Ruderman JM, Wong PC, Rosenberg LF, Ritch R, Liebmann JM, Gieser DK. Oftalmologija. 1994. lipanj;101. 17) Trabekulektomija s intraoperativnim mitomicinom C u odnosu na 5-fluorouracil. Prospektivna randomizirana klinička studija. Singh K, Mehta K, Shaikh NM, Tsai JC, Moster MR, Budenz DL, Greenfield DS, Chen PP, Cohen JS, Baerveldt GS, Shaikh S. Oftalmologija. 2000. prosinac;107(12):2305-9. 18) Učinci bevacizumaba u pojačanoj trabekulektomiji za glaukom: sustavni pregled i meta-analiza randomiziranih kontroliranih ispitivanja. Liu X, Du L, Li N. Medicina (Baltimore). Travanj 2016.;95(15). 19) Anti-VEGF lijekovi sa ili bez antimetabolita u trabekulektomiji za glaukom: meta-analiza. Xiong Q, Li Z, Li Z, Zhu Y, Abdulhalim S, Wang P, Cai X. PLoS One. 2014. 11. veljače; 9 (2).

Informacija

ORGANIZACIJSKI ASPEKTI PROTOKOLA

Popis programera protokola s podacima o kvalifikacijama:
1) Aldasheva Neylya Akhmetovna - doktorica medicinskih znanosti, zamjenica predsjednika uprave JSC "Kazahstanski istraživački institut za očne bolesti";
2) Ageleuova Akmaral Kusainovna - liječnik najviše kategorije JSC Republički dijagnostički centar;
3) Tashtitova Lyaylya Bolatovna - liječnik prve kategorije, voditelj organizacijskog odjela oftalmološke službe JSC "Kazahstanski istraživački institut za očne bolesti";
4) Sangilbayeva Zhamilya Ospanovna - liječnik druge kategorije, pripravnik u dnevnoj bolnici JSC "Kazahstanski istraživački institut za očne bolesti";
5) Saptayeva Madina Sanatovna - liječnik odjela za funkcionalnu dijagnostiku JSC "Kazahstanski istraživački institut za očne bolesti";
6) Smagulova Gaziza Azhmagievna - kandidat medicinskih znanosti, izvanredni profesor, voditelj Odsjeka za propedeutiku internih bolesti i kliničku farmakologiju Republičkog državnog poduzeća na REM "Zapadnokazahstansko državno medicinsko sveučilište. M. Ospanova "- klinički farmakolog.

Naznaka nepostojanja sukoba interesa: Ne.

Naznaka uvjeta za reviziju protokola: revizija protokola 5 godina nakon njegove objave i od datuma njegovog stupanja na snagu ili u prisustvu novih metoda s razinom dokaza.

Prilog 1
DIJAGNOSTIČKI ALGORITAM I LIJEČENJE U STADIJU HITNE POMOĆI(shema)

Dodatak 2

Prilog 3
Dijagnostički algoritam za pregled bolesnika s glaukomom(iznad 40 godina ili preko 35 godina ako postoji nasljedna predispozicija)

Priložene datoteke

Pažnja!

Samoliječenjem možete uzrokovati nepopravljivu štetu svom zdravlju.
Informacije objavljene na stranicama MedElementa i mobilnim aplikacijama "MedElement (MedElement)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Bolesti: vodič za terapeuta" ne mogu i ne smiju zamijeniti osobni pregled liječnika. Svakako se obratite zdravstvenim ustanovama ako imate bilo kakve bolesti ili simptome koji vas muče.
O izboru lijekova i njihovoj dozi potrebno je razgovarati sa stručnjakom. Samo liječnik može propisati pravi lijek i njegovu dozu, uzimajući u obzir bolest i stanje pacijentovog tijela.
Web stranica MedElementa i mobilne aplikacije „MedElement (MedElement)“, „Lekar Pro“, „Dariger Pro“, „Bolesti: Priručnik za terapeuta“ isključivo su informativno-referentni resursi. Informacije objavljene na ovoj stranici ne smiju se koristiti za proizvoljno mijenjanje liječničkih recepata.
Urednici MedElementa ne snose odgovornost za bilo kakvu zdravstvenu ili materijalnu štetu nastalu korištenjem ove stranice.

Međuregionalna javna organizacija

"Udruga oftalmologa"

DIJAGNOSTIKA I LIJEČENJE

PRIMARNI GLAUKOM OTVORENOG KUTA

Uvod………………………………………………………………………… …3
Metodologija…………………………………………………………………………3
Klasifikacija glaukoma…………………………….……………………...3
Čimbenici rizika za razvoj glaukoma……………………………………… .6
Dijagnostika glaukoma i dinamička kontrola.……………..….. ..7
Medikamentozno liječenje glaukoma ………………….……..………..21
Lasersko liječenje glaukoma………………………………………..…….26
Kirurško liječenje glaukoma ……………………….…………….27
Algoritam dinamičkog promatranja ……… …………………………28
Dispanzersko promatranje…………………………………………………..31

UVOD

Glaukom - skupina kronična bolest oči karakterizirane kršenjem hidrodinamike oka s povećanjem IOP-a i razvojem glaukomatozne optičke neuropatije (GON) i odgovarajućih ireverzibilnih promjena u optičkom živcu i vidnom polju.

Prema podacima Svjetske zdravstvene organizacije, broj oboljelih od glaukoma u svijetu kreće se od 60,5 do 105 milijuna ljudi, a predviđa se da će se broj slučajeva povećati za još 10 milijuna u sljedećih 10 godina.

U Rusiji je identificirano oko milijun pacijenata s glaukomom, ali se pretpostavlja da je pravi broj slučajeva dvostruko veći.

Progresivna glaukomska neurooptikopatija dovodi do invaliditeta i invaliditeta u 15-20% u strukturi oftalmopatologije.

Unatoč raznolikosti medicinskih, laserskih i kirurških metoda liječenja glaukoma, rano otkrivanje bolesti prepoznato je kao najučinkovitije, jer pravodobno liječenje i odgovarajuća kontrola tijeka glaukomskog procesa pridonose njegovoj stabilizaciji uz održavanje vidnih funkcija.
2. METODOLOGIJA

Metode korištene za prikupljanje/odabir dokaza: pretraživanje u elektroničkim bazama podataka; analiza suvremenih znanstvenih dostignuća o problemu glaukoma u Rusiji i inozemstvu, generalizacija praktičnog iskustva ruskih i stranih kolega.

Ove nacrte preporuka recenzirali su neovisni stručnjaci od kojih je zatraženo da komentiraju do koje je mjere razumljivo tumačenje dokaza na kojima se temelje preporuke. Također su analizirani komentari dobiveni od praktičnih oftalmologa.

Primjedbe stručnjaka pažljivo su sistematizirane i raspravljene od strane voditelja i članova radne skupine. O svakoj stavci se raspravljalo, a promjene koje su proizašle zabilježene su u preporukama.

Konzultacije i stručne procjene

Nacrti preporuka predstavljeni su za raspravu u preliminarnoj verziji na profilnoj komisiji koja je održana u sklopu VI ruskog nacionalnog oftalmološkog foruma (listopad 2013.). Također, nacrti preporuka objavljeni su na web stranici Međuregionalne javne organizacije Udruge oftalmologa, kako bi široki krug zainteresiranih osoba mogao sudjelovati u raspravi i poboljšanju preporuka.

3. KLASIFIKACIJA GLAUKOMA

Glaukom prati trijada znakova (“Nacionalni vodič kroz glaukom”, 2011.):

Periodično ili stalno povećanje razine intraokularnog tlaka (IOP);

Atrofija vidnog živca (s ekskavacijom);

karakteristične promjene u vidnom polju.

Prema podrijetlu, glaukom se razlikuje:

- primarni, u kojima se patološki procesi javljaju u APC, drenažnom sustavu oka i u glavi vidnog živca (OND) i predstavljaju sukcesivne patogenetske faze u razvoju glaukoma;

- sekundarni,što je sporedna i neobavezna posljedica niza drugih bolesti. Uzrok mogu biti i intra- i ekstraokularni poremećaji.

stol 1

Klasifikacija primarnog glaukoma (Nesterova-Bunina, 1977.)

Također se smatra legitimnom dijagnozom: sumnja na glaukom.

tablica 2

Klasifikacijska shema za razinu IOP-a u glaukomu

Tablica 3

Klasifikacijska shema glaukoma prema tijeku bolesti

Prema mehanizmu povećanja razine IOP-a, razlikuju se glaukomi:

O otvoreni kut - progresija patološke trijade u prisutnosti otvorenog kuta prednje komore (APC);

- zatvoreni kut -čija je glavna patogenetska poveznica unutarnja blokada drenažnog sustava oka, tj. blokada CPC-a korijenom šarenice.

U našoj zemlji široko se koristi klasifikacija glaukoma, koja uzima u obzir oblik i stadij bolesti, stanje razine IOP-a i dinamiku vizualnih funkcija. (Tablice 1-4).
Tablica 4

Klasifikacijska shema stadija glaukoma

faze	znakovi
	vidno polje	optički disk
ja početni	granice vidnog polja su normalne, ali postoje male promjene (skotomi) u paracentralnim regijama	ekskavacija optičkog diska je povećana, ali ne doseže njegov rub
II razvijena	izražene promjene u vidnom polju u paracentralnom području u kombinaciji s njegovim sužavanjem za više od 10 ° u gornjem i / ili donjem nosnom segmentu	ekskavacija optičkog diska je proširena, u nekim odjelima može dosegnuti rub, ima regionalni karakter
III daleko otišao	granica vidnog polja je koncentrično sužena i u jednom ili više segmenata je manja od 15° od točke fiksacije	rubna subtotalna ekskavacija optičkog diska je proširena, dosežući njegov rub
IV terminal	potpuni gubitak vidne oštrine i vidnog polja ili očuvanje percepcije svjetla s netočnom projekcijom. Ponekad postoji mali otok vidnog polja u temporalnom sektoru	ukupno iskopavanje

Napomena: podjela kontinuiranog glaukomskog procesa u 4 faze je uvjetna. U dijagnozi su stadiji označeni rimskim brojevima: od I - početnog do IV - terminalnog. Pri tome se uzima u obzir stanje vidnog polja i glave vidnog živca.

Postojeća klasifikacija proširena je varijantama primarnog glaukoma i približnom procjenom mjesta otpora istjecanju očne vodice iz oka. (Tablica 5).

Tablica 5

Dodatne značajke klasifikacije primarnog glaukoma

Oblik	Raznolikost	Postavite glavni dio otpora odljeva
otvorenog kuta	Primarni Uz normalan IOP	Trabekularna zona Intraskleralna zona (uključujući kolaps Schlemmovog kanala)
otvorenog kuta	Pseudoeksfolijativni Pigmentni
zatvoreni kut	S blokadom zjenice Cirkadijalna tonometrija - proučavanje IOP-a u skladu s kronobiološkim ritmovima, 9-11-16 puta u 4-5 dana (Tablica 7). Za kontrolu IOP-a preporuča se koristiti tonometar Maklakov (standard tonometrije u Ruskoj Federaciji), Goldmanov aplanacijski tonometar (standard tonometrije u svijetu) ili razne vrste beskontaktnih tonometara. Mnoge tehnike tonometrije povezane su s mogućim pogreškama metode (uključujući one povezane s promjenama na površini rožnice), koje ne omogućuju uvijek objektivnu procjenu dobivenih podataka. Nakon primitka proturječnih pokazatelja, preporuča se još jednom provjeriti IOP tonometrom Maklakov. Za integralnu procjenu oftalmotonusa treba razlikovati: statistička norma razine IOP-a; koncept tolerantne razine IOP-a; ciljni tlak. Statistička norma stvarna razina IOP (P 0) je od 10 do 21 mm Hg, tonometrijska razina IOP (Pt) je od 12 do 25 mm Hg.

"FEDERALNE KLINIČKE SMJERNICE DIJAGNOSTIKA I LIJEČENJE PRIMARNOG GLAUKOMA OTVORENOG KUTNJA Sadržaj 1. Uvod...3 2. Metodologija..3 3. Klasifikacija glaukoma..3 4. Čimbenici..."

Međuregionalna javna organizacija

"Udruga oftalmologa"

PRIMARNI GLAUKOM OTVORENOG KUTA

1. Uvod…………………………………………………………………………………3

2. Metodologija………………………………………………………………………………3

3. Klasifikacija glaukoma………………………….……………………...3

4. Čimbenici rizika za razvoj glaukoma…………………………………….6

5. Dijagnostika glaukoma i dinamička kontrola.……………..…..7

6. Medikamentozno liječenje glaukoma ………………….……..………..21

7. Lasersko liječenje glaukoma………………………………………..…….26

8. Kirurško liječenje glaukoma ………….

10. Dispanzersko promatranje…………………………………………………..31

1. UVOD Glaukom je skupina kroničnih očnih bolesti obilježenih poremećajem hidrodinamike oka s porastom IOP-a i razvojem glaukomske optičke neuropatije (GON) i pripadajućih ireverzibilnih promjena na vidnom živcu i vidnom polju.

U Rusiji je identificirano oko milijun pacijenata s glaukomom, ali se pretpostavlja da je pravi broj slučajeva dvostruko veći.

Progresivna glaukomska neurooptikopatija dovodi do invaliditeta i invaliditeta u 15-20% u strukturi oftalmopatologije.

2. METODOLOGIJA Metode korištene za prikupljanje/odabir dokaza: pretraživanje u elektroničkim bazama podataka; analiza suvremenih znanstvenih dostignuća o problemu glaukoma u Rusiji i inozemstvu, generalizacija praktičnog iskustva ruskih i stranih kolega.

Ove nacrte preporuka recenzirali su neovisni stručnjaci od kojih je zatraženo da komentiraju do koje je mjere razumljivo tumačenje dokaza na kojima se temelje preporuke.

Također su analizirani komentari dobiveni od praktičnih oftalmologa.

Konzultacije i recenzije Nacrti preporuka predstavljeni su za raspravu u preliminarnoj verziji na profilnoj komisiji koja je održana u okviru VI Ruskog nacionalnog oftalmološkog foruma (listopad 2013.). Također, nacrti preporuka objavljeni su na web stranici Međuregionalne javne organizacije Udruge oftalmologa, kako bi široki krug zainteresiranih osoba mogao sudjelovati u raspravi i poboljšanju preporuka.

3. KLASIFIKACIJA GLAUKOMA

Glaukom prati trijada znakova (“Nacionalni vodič kroz glaukom”, 2011.):

Periodično ili stalno povećanje razine intraokularnog tlaka (IOP);

Atrofija vidnog živca (s ekskavacijom);

karakteristične promjene u vidnom polju.

Prema podrijetlu, glaukom se razlikuje:

Primarni, u kojem se patološki procesi javljaju u APC, drenažnom sustavu oka i u glavi optičkog živca (OND) i predstavljaju uzastopne patogenetske faze u razvoju glaukoma;

Sekundarna, koja je sporedna i neobavezna posljedica niza drugih bolesti. Uzrok mogu biti i intra- i ekstraokularni poremećaji.

– – –

Prema mehanizmu povećanja razine IOP-a, razlikuju se glaukomi:

Otvoreni kut - progresija patološke trijade u prisutnosti otvorenog kuta prednje komore (ACC);

Zatvaranje kuta - čija je glavna patogenetska karika unutarnja blokada drenažnog sustava oka, tj. blokada CPC-a korijenom šarenice.

U našoj zemlji široko se koristi klasifikacija glaukoma koja uzima u obzir oblik i stadij bolesti, stanje razine IOP-a i dinamiku vidnih funkcija (tablice 1-4).

– – –

Postojeća klasifikacija proširena je varijantama primarnog glaukoma i približnom procjenom mjesta otpora na istjecanje očne vodice iz oka (Tablica 1).

– – –

4. ČIMBENICI RIZIKA ZA GLAUKOM

Intraokularni tlak

Povećanje IOP iznad individualno tolerantnog;

Fluktuacije IOP-a su više fiziološke (3 mm Hg);

Dobna skupina iznad 40 godina;

Najčešći početak bolesti je između 40. i 50. godine života;

Broj osoba s IOP iznad 21 mm Hg. značajno raste s godinama

Progresivni gubitak živčanih vlakana povezan sa starenjem.

Nasljedstvo:

genetska predispozicija.

Žene češće pate od glaukoma zatvorenog kuta;

U žena je optički disk osjetljiviji na povećan IOP;

Muškarci imaju veću vjerojatnost za razvoj pigmentnog glaukoma.

utrka:

ljudi afričkog podrijetla imaju viši IOP i nisku živčanu toleranciju;

U Europljana je pseudoeksfolijativni glaukom češći;

Azijati imaju veću vjerojatnost da će razviti glaukom zatvorenog kuta.

Refraktivne anomalije:

S hipermetropijom - rizik od razvoja glaukoma zatvorenog kuta;

Uz miopiju, češće se opaža pigmentni glaukom;

Uz miopiju, optička neuropatija se razvija brže.

Poremećaji cirkulacije:

Arterijska hipertenzija, osobito nekontrolirana;

arterijska hipotenzija;

Prisutnost ortostatskih kolapsa u povijesti;

Noćna hipotenzija;

vazospastični sindrom.

5. DIJAGNOSTIKA GLAUKOMA I DINAMIČKA KONTROLA

Dijagnostika i praćenje glaukoma Rana dijagnoza glaukoma otežana je zbog nepostojanja bilo kakvih karakterističnih simptoma, zamagljenosti i dugotrajnog stanja "zdravlje-bolest" u vremenu te mogućnosti prijelaza iz norme (granične) u bolest na neodređeno dugo vrijeme. vrijeme.

Rana dijagnoza usmjerena je na prepoznavanje minimalnih manifestacija atrofičnih procesa u optičkom disku, sloju retinalnih živčanih vlakana i otkrivanje tipičnih defekata u vidnom polju. Ranu dijagnozu treba temeljiti na sveobuhvatnoj analizi podataka, uzimajući u obzir asimetričnu prirodu kliničkih i morfofunkcionalnih karakteristika suoka i čimbenike rizika za razvoj bolesti (Tablica 6).

Tablica 6 Dijagnostički pribor za ambulantne liječnike, bolnice, sobe i centre za glaukom

– – –

Karakteristična je odsutnost tegoba u bolesnika s primarnim glaukomom otvorenog kuta.

U rijetkim slučajevima otkriva se:

zamagljen vid;

Pojava duginih krugova;

Slabljenje smještaja, česta promjena naočala u naočalama za prezbiopiju;

miopizacija;

osjećaj napetosti u oku;

bol u supercilijarnim lukovima i glavobolja.

Proučavanje razine intraokularnog tlaka i hidrodinamike oka Osnovne definicije Pri analizi tonometrijskih podataka uzimaju se u obzir apsolutne brojke razine IOP-a, dnevne fluktuacije i razlika u oftalmotonusu između očiju. Dnevne fluktuacije razine IOP-a, kao i njegova asimetrija između uparenih očiju kod zdravih osoba, u pravilu su unutar 2-3 mm Hg. a samo u rijetkim slučajevima dosežu 4-6 mm Hg. Što je viša početna prosječna razina IOP-a, to veće mogu biti dnevne fluktuacije oftalmotonusa.

RT - pokazatelji tonometrije pri mjerenju IOP Maklakov kontaktnim tonometrom, češće s opterećenjem težine 10 g.

P0 - pravi IOP - pokazatelji tonometrije pri mjerenju IOP-a najsuvremenijim metodama (Goldmanova tonometrija, pneumotonometrija, itd.).

Sheme tonometrije Dvosatna tonometrija - fiksiranje dnevnog profila oftalmotonusa nakon 2 sata.

Dnevno - mjerenje IOP-a ujutro i navečer s 12-satnim intervalom (07.00 - 19.00; 08.00 - 20.00) nekoliko dana. Istodobno se ujutro i navečer prije ukapavanja antihipertenziva mjeri razina IOP-a kako bi se odredila razina tlaka na kraju kapi. Ako se sumnja na glaukom, provodi se dnevna tonometrija bez upotrebe antiglaukomskih antihipertenziva. Ukupan broj mjerenja, u pravilu, trebao bi biti najmanje 3 ujutro i 3 navečer.

Mogu se provoditi diskretno, s pauzom tijekom tjedna ili 10 dana.

Cirkadijalna tonometrija - proučavanje IOP-a u skladu s kronobiološkim ritmovima, 9-11-16 puta u 4-5 dana (Tablica 7).

Za kontrolu IOP-a preporuča se koristiti tonometar Maklakov (standard tonometrije u Ruskoj Federaciji), Goldmanov aplanacijski tonometar (standard tonometrije u svijetu) ili razne vrste beskontaktnih tonometara. Mnoge tehnike tonometrije povezane su s mogućim pogreškama metode (uključujući one povezane s promjenama na površini rožnice), koje ne omogućuju uvijek objektivnu procjenu dobivenih podataka. Nakon primitka proturječnih pokazatelja, preporuča se još jednom provjeriti IOP tonometrom Maklakov.

Za integralnu procjenu oftalmotonusa treba razlikovati:

Statistička norma razine IOP-a;

Koncept tolerantne razine IOP-a;

Ciljani pritisak.

Statistička norma stvarne razine IOP (P0) je od 10 do 21 mm Hg, tonometrijska razina IOP (Pt) je od 12 do 25 mm Hg.

Zone razine IOP-a u zdravoj populaciji:

Niska stopa 15-18 mmHg - javlja se u 21,3%;

Prosječna norma je 19-22 mm Hg. – 72,2 %;

Visoka stopa 23 mm Hg. - 6,5 posto.

– – –

Tolerantna razina IOP-a (Vodovozov A.M., 1975.) - razina oftalmotonusa, koja nema štetni učinak na unutarnje strukture očne jabučice.

Tolerantni tlak ne odgovara prosječnoj vrijednosti oftalmotonusa, već gornjoj granici njegove individualne norme. Dakle, tolerantni tlak karakterizira otpornost vidnog živca na najveću dugotrajnu sigurnu razinu IOP-a. Tolerantna razina IOP-a utvrđuje se posebnim funkcionalnim testovima.

Pojam "ciljni pritisak" (target pressure) tek je nedavno uveden u praksu. Ciljni tlak se određuje empirijski, uzimajući u obzir sve rizične čimbenike prisutne kod ovog pacijenta, te, kao i tolerantna razina oftalmotonusa, ne bi trebao imati štetni učinak na očnu jabučicu.

„Ciljani tlak“ uvijek je ispod podnošljivog, a njegovo otkrivanje i kontrola rezultat je detaljnog pregleda pojedinog pacijenta.

Za određivanje ciljanog tlaka potrebno je uzeti u obzir faktore rizika koji utječu na tolerantni tlak: dob bolesnika, arterijski tlak u brahijalnoj arteriji, stadiju glaukoma, anteroposteriornoj veličini očne jabučice i središnjoj debljini rožnice. Važno je uzeti u obzir pokazatelje perfuzijskog tlaka oka. Za odgovarajući očni protok krvi, razlika između dijastoličkog krvnog tlaka i IOP-a trebala bi biti najmanje 50 mm Hg. st U svakodnevnoj praksi prihvaćeno je da za postizanje ciljnog tlaka u stadijima I-II glaukoma stupanj smanjenja IOP-a treba biti približno 20-30% od izvornog, u stadiju III - 40% (Tablica 8. ).

– – –

Dodatne informacije o hidrodinamici oka mogu se dobiti tonografskim studijama, a najvažnije su:

Podaci o razini IOP-a (normalni P0 - od 10 do 21 mm Hg);

Koeficijent lakoće odljeva (norma C=0,15-0,6 mm3/min mmHg; za pacijente starije od 50 godina - više od 0,13);

Minutni volumen očne vodice (norma F=2,0-4,5 mm3/min);

Beckerov koeficijent (norma KB100).

Proučavanje debljine rožnice omogućuje ispravnije tumačenje tonometrijskih podataka oka. NA zdrave oči debljina rožnice široko varira, češće 521-560 µm, prosječna vrijednost je 555 µm (Pt) 26-28 mmHg u takvim očima u mnogim slučajevima može se smatrati varijantom norme. Pacijenti s CTR manjim od 520 mikrona trebaju korekciju tonometrijskih pokazatelja prema gore (stvarni IOP je viši od dobivenih podataka, to se također može pripisati pacijentima s miopijom iznad 6 D).

Pacijenti s utvrđenim čimbenicima rizika zahtijevaju preglede najmanje jednom svaka 3 mjeseca.

Biomikroskopske studije

Konjunktiva Kod sumnje na primarni glaukom otvorenog kuta, u početnom i uznapredovalom stadiju s kompenziranim i subkompenziranim IOP-om, stanje konjunktive najčešće nije promijenjeno. U daleko uznapredovalom stadiju ili s perzistentnim povećanjem oftalmotonusa, moguće je provesti diferencijalnu dijagnozu kongestivne injekcije, koja je karakteristična za perzistentno povećanje oftalmotonusa u glaukomu, s cilijarnim, koji se javlja kod upale rožnice i žilnice ( kod cilijarne i mješovite injekcije prevladava perikornealna lokalizacija i plavičasta nijansa hiperemije).

U uznapredovalim i uznapredovalim stadijima POAG-a moguće je ljevkasto proširenje i zakrivljenost prednjih cilijarnih arterija neposredno ispred mjesta perforacije bjeloočnice (simptom Remizov-Armeeva, ili simptom kobre). Izražena injekcija prednjih cilijarnih arterija s razvojem naknadne kompenzacijske hiperemije cijelog vaskularnog bazena bulbarne konjunktive karakteristična je za oštro povećanje oftalmotonusa (akutni / subakutni napad glaukoma).

U glaukomu je karakteristična neoplazma malih vaskularnih ogranaka koji okružuju limbus i rastu u avaskularnu zonu.

Kod prisutnosti filtracijskih jastuka (nakon kirurških intervencija) potrebno je obratiti pozornost na njihovu širinu, visinu, debljinu stjenke, stupanj vaskularizacije i cistične promjene.

Rožnica Kod sumnje na primarni glaukom otvorenog kuta iu početnom i uznapredovalom stadiju s kompenziranim i subkompenziranim IOP stanje rožnice najčešće nije promijenjeno.

Patološke promjene u endotelu rožnice, navedene u nastavku, mogu poslužiti kao znakovi različitih, uključujući sekundarne oblike glaukoma:

- Krukenbergovo vreteno (nakupljanje na endotelu rožnice, uglavnom u njenom središnjem dijelu, pigment iz šarenice u obliku okomito postavljenog stupca) javlja se kod sindroma disperzije pigmenta i pigmentnog glaukoma;

– naslage pseudoeksfolijacija (proteinskih kompleksa) kod pseudoeksfolijativnog sindroma i pseudoeksfolijativnog glaukoma nalaze se na endotelu rožnice, kao i na kapsuli i u ligamentarnom aparatu leće, u području pupilarnog ruba šarenice i kut prednje sobice.

- površinska epiteliopatija može biti manifestacija sindroma "suhog oka" koji se s godinama razvija u 30-91% (u muškaraca u 45,7%, u žena u 56,9%), povećava se s dobi, brojem korištenih lijekova, trajanjem od POAG-a.

Prednja sobica Normalno, u području zjenice, dubina prednje sobice je 2,75-3,5 mm. Ovisno o dubini, razlikuju se: duboka komora (s pseudofakijom, visokom miopijom), srednje duboka i plitka ili prorezna s glaukomom zatvorenog kuta;

može nedostajati i prednja sobica.

Obratite pažnju na ujednačenost njegove dubine. Duboka komorica u sredini i plitka na periferiji može biti znak pupilarnog bloka zbog stražnje sinehije. Također je potrebno provesti usporednu procjenu dubine komore u oba oka.

Neizravna procjena širine kuta prednje komore provodi se prema metodi Van Herick:

iza procjepne lampe uski svjetlosni prorez osvjetljava periferiju rožnice pod kutom od 60° što bliže limbusu. U pravilu, studija počinje osvjetljavanjem neprozirnog područja limbusa, glatko pomičući svjetlosni razmak do rožnice dok se traka svjetla ne pojavi na periferiji irisa. Vizualizira se svjetlosna traka optičkog presjeka rožnice, svjetlosna traka na površini šarenice i udaljenost od unutarnje površine rožnice do šarenice.

Širina kuta prednje sobice prosuđuje se omjerom debljine optičkog presjeka rožnice (CSR) i udaljenosti rožnica-šarenica (RRR). Ovaj test omogućuje neizravnu procjenu CAA i ne može poslužiti kao alternativa gonioskopiji (Tablica 9).

– – –

Inspekcija šarenice se provodi prije širenja zjenice. Obratite pozornost na heterokromiju, atrofiju strome i granice zjenice šarenice, defekte transiluminacije, sektorsku atrofiju, pigmentirane neoplazme i naslage pseudoeksfolijacije, prisutnost mreže malih novonastalih žila na površini šarenice ili uz rub šarenice. zjenica, prisutnost bazalnog koloboma, tragovi laserske iridektomije.

Stupanj pigmentacije.Karakteristične nakupine pigmenta razasute po površini šarenice kod glaukoma leže u dubini kripti šarenice, osobito bliže njenom korijenu. Kod sindroma disperzije pigmenta ove se promjene češće javljaju. ranoj dobi. Stupanj uništenja pigmentne granice pupilarnog ruba šarenice i raspršivanje pigmenta po površini šarenice može poslužiti kao neizravna procjena trajanja i stupnja povećanja oftalmotonusa. Znakovi atrofije strome irisa obično se utvrđuju samo u naprednijim stadijima bolesti.

Naslage pseudoeksfolijacije duž pupilarnog ruba šarenice i na prednjoj čahuri leće ukazuju na prisutnost pseudoeksfolijativnog sindroma ili pseudoeksfolijativnog glaukoma. Promjene u obliku zjenice moguće su kod sekundarnog glaukoma, kao i nakon akutnog napada glaukoma (u prisutnosti sektorske atrofije irisa).

Prilikom pregleda zjenice treba napomenuti da se njezina veličina može promijeniti pod utjecajem lokalne terapije. Dakle, mioza izazvana lijekovima ukazuje na upotrebu miotika.

Biomikroskopija leće je najinformativnija u stanju midrijaze.

Uz prozirnost, veličinu i oblik, bilježe se naslage pseudoeksfolijacije, nakupine pigmenta, fakodoneza, subluksacija i dislokacija leće.

Gonioskopija Postoje sljedeće identifikacijske zone CPC-a

1. Prednji granični prsten Schwalbeov kružni prsten je krajnja točka Descemetove membrane i odgovara području limbusa; razlikuje se od susjednog tkiva rožnice po bjeljoj boji i manjoj prozirnosti.

2. Urez je uski žlijeb, koji je granica između prednjeg graničnog prstena Schwalbea i sljedeće zone cornescleral trabeculae.

3. Korneoskleralna trabekula - prozirna trokutasta prizmatična traka promjenjive boje, uglavnom blijedosive, žućkaste do bijele. Stupanj zamućenja trabekula može varirati ovisno o dobi ili bolesti oka.

4. Schlemmov kanal (skleralni sinus) pojavljuje se kao siva sjena koja leži otprilike u sredini trabekule, te je istaknutiji s uskim otvorom. Kada krv prodre u SC, svijetli crveno. Ovaj fenomen je moguć s povećanjem tlaka u episkleralnim venama iznad razine oftalmotonusa, češće s kompresijom episkleralnih vena haptičkim dijelom gonioskopa. Također se opaža kod hipotenzije oka i patološkog povećanja tlaka u episkleralnim venama (karotidno-kavernozna anastomoza, Sturge-Weberov sindrom).

5. Skleralni izdanak ili stražnji granični Schwalbeov prsten ima izgled svijetle bijele pruge, služi kao točka pričvršćivanja na skleru cilijarnog tijela i ograničava Schlemmov kanal straga; Naziv skleralni trn ovo područje je dobilo zbog činjenice da na histološkim presjecima bjeloočnice u ovom području stvarno ima oblik trokuta koji svojim oblikom podsjeća na trn.

6. Traka (traka) cilijarnog tijela - sivo-smeđa, blago sjajna. S godinama, kao i kod glaukoma, postaje mutno siva, labavija i uža.

Osim toga, na njoj se mogu uočiti i patološke naslage u obliku pigmenta i ljuštenja.

7. Periferija korijena šarenice. U korijenu šarenice formiraju se dva ili tri kružno smještena nabora. Posljednji nabor (Fuchsova brazda) je periferni dio korijena šarenice. Obično su kružni nabori više ili manje izraženi, ponekad ih može i izostati. U normalnim uvjetima, periferija korijena šarenice zauzima drugačiji položaj u odnosu na korneoskleralni zid: može se nalaziti točno nasuprot ostruge, nasuprot SC i nasuprot prednjeg rubnog Schwalbeovog prstena.

U nekih se pojedinaca mogu vidjeti tanka vlakna pektinatnog ligamenta koja prolaze kroz cilijarno tijelo. Sastoji se od vlakana šarenice koja se protežu od njenog korijena do trabekule, otprilike u području skleralnog trna, i dopiru do regije SC.

Ako pektinatni ligament nije patološki znak, tada se u primarnom i sekundarnom glaukomu opaža stvaranje goniosinehije ili prednje sinehije u području ACL-a i može biti povezano s upalnim procesima. Može se uočiti kohezija korijena šarenice s vrpcom cilijarnog tijela, skleralnim trnom, trabekulom, Schwalbeovim prstenom i rožnicom. Ovisno o tome, goniosinehije se dijele na cilijarne, trabekularne i kornealne. U usporedbi s pektinatnim ligamentom, goniosinehije su gušće, šire i mogu djelomično pokrivati iridokornealni kut.

Oblici kuta prednje komore. Širina APC-a određena je udaljenošću između korijena šarenice i Schwalbeovog prednjeg graničnog prstena (ulaz u kutni zaljev), kao i relativnim položajem korijena šarenice i korneoskleralne stijenke.

Prilikom određivanja oblika APC-a potrebno je koristiti uski prorez, pokušavajući dobiti optički presjek tkiva koji tvore kut. U tom slučaju može se promatrati kako se upadni snop svjetlosti račva u području zareza s formiranjem tzv. vilice. Oblik kuta određen je stupnjem zatvorenosti identifikacijskih zona kuta šarenicom i stupnjem odvajanja korijena šarenice od vilice.

Preporučljivo je koristiti posljednji znak u slučajevima kada su identifikacijske zone nejasno izražene, zamagljene. Valja napomenuti da je točna procjena širine ACA tijekom gonioskopije moguća samo ako pacijent gleda ravno naprijed, a gonioskop se nalazi u središtu rožnice. Promjenom položaja oka ili nagiba gonioskopa sve zone identifikacije mogu se vidjeti i pod uskim kutom.

Da bi se procijenio stupanj širine CCA u domaćoj oftalmologiji, Van Beuningenova shema postala je raširena (tablica 10).

Tablica 10 Klasifikacija CPC-a prema Van Beuningenu Gradacija Širina CPC-a, Dostupnost kutnih zona pregledu CPC-a deg.

Širok Sve su zone vidljive, korijen šarenice nalazi se na najstražnijim granicama cilijarnog tijela Srednji Korijen šarenice u razini srednjeg ili prednjeg dijela 20–45 cilijarnog tijela Uski Cilijarno tijelo, a ponekad skleralni izdanak se ne vidi, korijen šarenice je u razini prednjih dijelova skleralnog izdanka, pregled Schlemmov kanal je začepljen Prorez 5-10 Korijen šarenice projicira se u razini prednjeg dijela trabekule. , Schlemmov kanal nije vidljiv. Zatvoreni korijen šarenice je uz granični Schwalbeov prsten ili rožnicu. Široki ili otvoreni kut u obliku utora ili tupog kljuna - vidljive su sve gore navedene zone identifikacije. Traka cilijarnog tijela obično se čini širokom. Široki APC je češći kod miopije i afakije.

Kut srednje širine u obliku tupog ili oštrog kljuna - gore navedene formacije vidljive su bez prednjeg dijela cilijarnog tijela, čija je traka gotovo potpuno prekrivena korijenom šarenice. Veći dio trabekularne zone je otvoren. Kut srednje širine mnogo je češći od drugih oblika.

Uzak kut. U prisutnosti uskog kuta, identifikacijske zone mogu se vidjeti samo do skleralnog trna. Traka cilijarnog tijela i skleralni trn prekriveni su korijenom šarenice. Ponekad je djelomično pokriveno i područje korneoskleralne trabekule. Uski kut se najčešće vidi u bolesnika s hipermetropnom refrakcijom.

zatvoreni kut. Zatvoreni kut karakterizira činjenica da šarenica pokriva sve svoje zone i nalazi se uz Schwalbeov prednji granični prsten. U ovom slučaju, korijen irisa dodiruje mjesto gdje se snop svjetlosti račva - vilica, potonja, kao da se naslanja na tkivo irisa. Zatvoreni oblik kuta je patološki i javlja se tijekom akutnog napadaja glaukoma, u slučaju blokade zona kuta tumorom šarenice i sl. Često je pri pregledu uskog ili zatvorenog APC potrebno odlučiti je li njegova blokada funkcionalna ili organska.

Važna dijagnostička značajka je stupanj pigmentacije Schlemmovog kanala i trabekula, koji se razvija kao rezultat taloženja pigmentnih granula koje ulaze u očnu vodicu iz pigmentnog epitela irisa i cilijarnog tijela.

Intenzitet pigmentacije raste s godinama i izraženiji je kod osoba s gusto pigmentiranom šarenicom. Često je taloženje pigmenta segmentalne prirode s pretežnom lokalizacijom u donjem sektoru.

S nakupljanjem pigmenta u samom Schlemmovu kanalu govore o endogenoj ili unutarnjoj prirodi pigmentacije. U ovom slučaju, pigment se vizualizira kao uniformna svijetlosmeđa traka koja se nalazi unutar kanala. Kada se pigment taloži na samoj trabekuli sa strane prednje sobice (egzogena ili vanjska pigmentacija), uočava se blago izbočeni tamnosmeđi ili crni pigmentni lanac (Sampoalesijeva linija). Kada se obje vrste pigmentacije kombiniraju, govore o njenom mješovitom karakteru.

A.P. Nesterov predlaže procjenu stupnja pigmentacije trabekularnog aparata u točkama od 0 do 4 (tablica 11).

Tablica 11. Obilježja trabekularne pigmentacije Gradacija (bodovi) Obilježje Odsutnost pigmenta u trabekuli Slaba pigmentacija u stražnjem dijelu trabekule Intenzivna pigmentacija u stražnjem dijelu trabekule Intenzivna pigmentacija cijele trabekularne zone Intenzivna pigmentacija svih struktura prednje zid APC-a U zdravih očiju pigmentacija se češće javlja u srednjoj i starijoj životnoj dobi, a njezina se izraženost prema danoj ljestvici procjenjuje na 1-2 boda.

Normalno, u APC se povremeno mogu naći krvne žile koje treba razlikovati od novonastalih žila koje su uvijek znak patologije.

Gonioskopski test s korneokompresijom (Forbesov test) omogućuje vam da odlučite u kojoj je mjeri korijen šarenice fiksiran za zonu filtriranja i u kojoj se mjeri može repozicionirati. Forbes test se može izvesti kao dio konvencionalne gonioskopije pomoću gonioskopa bez haptičkog dijela. Ako sinehija nije izražena, onda kada se korijen šarenice pomakne unatrag, otvara se veliki dio zone filtriranja; ako su sinehije opsežne, tada je ekskurzija korijena beznačajna ili je nema.

Ultrazvučni pregledi Ultrazvučni pregledi (ultrazvuk) oka (A-, B-skeniranje) omogućuju procjenu stanja unutarnjih struktura oka (topologija, veličina, gustoća ovojnica, staklasto tijelo, leća i dr.), što je posebno važno u neprozirnim lomnim medijima.

Metoda ultrazvučne biomikroskopije (UBM) omogućuje detaljnu ehovizualizaciju, kvalitativnu i kvantitativnu procjenu prostornih odnosa strukturnih elemenata prednjeg segmenta oka (rožnica, prednja i stražnja očna sobica, cilijarno tijelo, šarenica, leća), kao i kirurški formirani izlazni putevi nakon antiglaukomskih operacija.

Pregled fundusa Najoptimalnija metoda za određivanje promjena u strukturi ONH i RNFL je stereoskopija:

Indirektna oftalmoskopija na procjepnoj svjetiljci s lećama 60, 78 ili 90 D;

Izravna oftalmoskopija procjepnom svjetiljkom kroz središnji dio Goldmannove ili Van Beuningen leće.

Prije pregleda, radi povećanja učinkovitosti pregleda, potrebno je proširiti zjenice midrijaticima kratkog djelovanja (tropikamid, ciklopentolat, fenilefrin). Kontraindikacija za midrijazu je zatvoreni kut prednje očne komore, akutni napadaj glaukoma ili raniji napad na okom. U takvim slučajevima midrijaza je moguća nakon laserske iridektomije ili na pozadini primjene sistemskih diuretika.

Pri pregledu ONH sa sumnjom na glaukom i POAG potrebno je izvršiti kvantitativnu i kvalitativnu procjenu parametara.

Kvantitativna procjena ONH:

veličina optičkog diska;

omjer iskopa i diska (E/D);

Omjer RRP-a i diska.

Kvalitativna procjena ONH:

oblik, visina, boja neuroretinalnog ruba (NRP), njegov nedostatak (rubna ekskavacija) ili sklonost stanjivanju;

obezbojenje atrofičnih područja optičkog diska;

krvarenja na površini optičkog diska;

pomak i izloženost vaskularnog snopa;

karakteristike peripapilarne atrofije;

sloj živčanih vlakana retine (RNFL).

Kvantitativna procjena optičkog diska Jedna studija optičkog diska obično ne dopušta donošenje konačnih zaključaka o prisutnosti ili odsutnosti glaukomskih promjena zbog velike varijabilnosti njegove strukture i značajki povezanih s dobi.

Veličina optičkog diska. Prosječne dimenzije optičkog diska su u rasponu od 1,9 do 2,8 mm2. Diskovi površine manje od 1,5 mm2 nazivaju se malim optičkim diskovima, od 1,51 do 2,5 mm2 srednjim, a 2,51 mm2 velikim.

Kod kratkovidnosti se može blago (za 1,2 ± 0,15%) povećati za svaku dioptriju ametropije. Što je više diskova vidnog živca, to je više E/D i NRP. Velika ekskavacija na velikom optičkom disku može biti fiziološka, dok mala ekskavacija na vrlo malom optičkom disku može ukazivati na glaukomatozno oštećenje vidnog živca. U ovom slučaju oftalmoskopska dijagnoza predstavlja posebne poteškoće.

Omjer E/D. Obično fiziološka ekskavacija OD ima horizontalno-ovalni oblik: vodoravni promjer duži je od okomitog za oko 8%.

Povećana fiziološka ekskavacija s velikom veličinom diska često ima zaobljeni oblik. Normalna ekskavacija u oba oka je simetrična. U isto vrijeme, u 96% slučajeva, E/D omjer je unutar 0,2 DD. Glaukom karakteriziraju atrofične promjene u optičkom disku, koje se očituju u obezbojenosti (blijeđenju) atrofičnih područja diska, u širenju i deformaciji njegove ekskavacije. NA početno stanje glaukoma, nema jasnih razlika između fiziološke ekskavacije i ekskavacije glaukoma. Međutim, treba napomenuti da se veličina E/D od 0,0 do 0,3 treba pripisati normalne veličine, od 0,4 do 0,6 - u skupinu relativnog povećanja unutar promjena povezanih s dobi za osobe starije od 50 godina, a više od 0,6 - u skupinu povećanog rizika od razvoja glaukomske atrofije.

Proširenje ekskavacije kod glaukoma obično se događa u svim smjerovima, ali najčešće u vertikalnom smjeru zbog stanjenja RRP-a u gornjem i donjem sektoru optičkog diska, što je povezano s osobitostima kribriformne ploče.

Obično dubina iskopa ovisi o području iskopa i, neizravno, o veličini diska. Kod glaukoma dubina ekskavacije ovisi o razini IOP-a i tipu glaukoma. Najdublje ekskavacije opažene su u očima s visokim IOP-om.

Plitke široke ekskavacije pojavljuju se u očima s POAG-om u kombinaciji s visokom kratkovidnošću i kod starosne (senilne) forme POAG-a. Na dnu duboke izdubine vide se sivkaste točkice - rupice na kribriformnoj ploči bjeloočnice. Obično je duboka ekskavacija rijetka i kribriformna ploča se može vidjeti samo u središnjem dijelu. Na glaukomatnu prirodu iskopa ukazuje eksponiranost kribriformne ploče u gornjoj i donjoj zoni iskopa. Prilikom pregleda bolesnika sa povećana razina IOP treba slijediti načelo: što je veća ekskavacija, veća je vjerojatnost da je glaukomatozan.

Kvalitativna procjena ONH Sl. 1. Ocjena ONH prema pravilu I.S.N.T.

Riža. 2. Skice diska vidnog živca za dinamičko promatranje Oblik neuroretinalnog ruba (NRP). Za procjenu stanja NRP-a potrebno je znati širinu neuroretinalnog ruba po segmentima u normi.

Prema međunarodnom pravilu I.S.N.T. (Sl. 1), što vam omogućuje određivanje relativne veličine pojasa u različitim područjima koja okružuju disk, najšira zona ONH je donja, zatim slijede u silaznom redoslijedu - gornja, nazalna i temporalna (donja (Inferiorno) gornje (Superiorno) nazalno (Nasal) temporalno (Temporalno, pravilo I.S.N.T.). Odstupanje od ovog pravila (“kosi” izlaz i refrakcijska greška od -6,0 do +6,0 dioptrija) podrazumijeva daljnje pretrage i ne mora nužno ukazivati na prisutnost glaukoma.

S razvojem POAG-a dolazi do postupnog smanjenja širine neuroretinalne vrpce, koja može biti ujednačena po cijelom opsegu, lokalno rubna ili kombinirana. Za dokumentiranje stanja ONH prikladno je koristiti shematske crteže - oftalmoskopiju sa skicom (slika 2).

Boja remena. Glaukom karakteriziraju atrofične promjene na optičkom disku.

Klinički se očituju u dekoloraciji (blijeđenju) NRP područja, češće u temporalnoj zoni. U početnoj fazi glaukoma nema jasne razlike između fiziološke i glaukomske ekskavacije. Bljedoća cijelog neuroretinalnog ruba može biti neurološka manifestacija bolesti.

Sloj retinalnih živčanih vlakana (RNFL) najbolje se vidi s filtrima bez crvene ili plave boje. Kod zdravih očiju, retinalne žile su uronjene u RNFL. Što je deblji (zdraviji) RNFL, to je svjetlija boja pozadine fundusa.

RNFL postaje manje vidljiv s godinama, pa se možda neće vidjeti kod svih pacijenata. U nekim slučajevima, stanje RNFL može se odrediti jasnoćom kontura krvnih žila, istaknutošću žila mrežnice - stijenke krvne žile izgledaju vrlo jasno na pozadini matirane mrežnice, što ukazuje na stanjenje RNFL-a. Lokalni nedostaci mogu se prepoznati po tamnim lučnim trakama koje počinju na optičkom disku, šire su od žila retine. Jednoliko stanjivanje RNFL-a izgleda kao smanjenje svjetline/gustoće pruga, fundus postaje tamniji, dolazi do gubitka nabora, krvne žile još više strše. S obzirom na činjenicu da zdravi ljudi u istoj dobnoj skupini takve su promjene rijetke, u pravilu to ukazuje na patologiju.

Peripapilarna atrofija - stanjivanje/destrukcija korioretinalnog tkiva oko glave vidnog živca. U glaukomu je prevalencija peripapilarne atrofije veća, osobito na nazalnoj strani peripapilarnog prostora. Najopsežnije područje atrofije odgovara mjestu najvećeg stanjivanja pojasa diska.

Atrofija se ne bi trebala smatrati dijagnostičkom značajkom, jer može biti prisutna u normi, međutim, opsežna ili okolna atrofija cijelog diska, koja ne odgovara očekivanoj dobi ili stupnju miopije, može ukazivati na patologiju.

Beta zona (zona atrofije koja se nalazi bliže optičkom disku) i njezina dinamika imaju veliki klinički i prognostički značaj u POAG-u.Krvarenje se nalazi u bolesnika s glaukomom s učestalošću do 0-40% slučajeva.

Prisutnost krvarenja je znak ishemije i reperfuzijskog oštećenja, što znači nepovoljan tijek patološki proces. Češći su kod glaukoma normalnog tlaka. Važno je zabilježiti mjesto krvarenja i provjeriti jesu li nestala tijekom sljedećih pregleda. Prisutnost krvarenja na optičkom disku može ukazivati na progresiju glaukoma. Krvarenja su nedosljedna, traju 2-35 tjedana (prosječno nestaju nakon 10,5 tjedana) i mogu izostati tijekom većine pregleda.

Treba imati na umu da većina gore navedenih simptoma sama po sebi nije dovoljna za postavljanje ispravne dijagnoze. Ispravna odluka može se dati samo sveobuhvatnom procjenom stanja optičkog diska i peripapilarne retine. Za dokumentiranje stanja ONH i RNFL prikladno je koristiti fotografije u boji, a u nedostatku fundus kamere mogu se koristiti shematski crteži (oftalmoskopija sa skicom).

Osim kliničke metode istraživanja optičkog diska i RNFL-a, danas se sve češće koriste metode koje omogućuju kvalitativnu i kvantitativnu procjenu njegove morfometrijske strukture.

To uključuje:

Konfokalna laserska skenirajuća oftalmoskopija (Heidelberg retinotomografija, HRT);

Laserska polarimetrija s funkcijom kompenzacije rožnice (GDx VCC);

Optička koherentna tomografija (OST).

Heidelberg retinotomografija je tehnika realističnog snimanja visoke rezolucije koja se temelji na skeniranju tkiva posebno fokusiranom laserskom zrakom. Retinotomografi su opremljeni računalnim programima koji olakšavaju dobivanje slika, formiranje i pohranu baze podataka, restauraciju i kvantitativnu analizu. Prednost HRT-a je mogućnost dinamičkog praćenja onoga što se događa degenerativne promjene u ONH i točno pozicioniranje defekata, što potvrđuju podaci vektorske analize i analize topografskih promjena.

Laserska polarimetrija provodi kvalitativnu i kvantitativnu procjenu stanja glaukomske neuropatije, volumena PPA, debljine RNFL u području ONH u dinamici.

Optička koherentna tomografija je tehnologija koja se koristi za proučavanje intravitalne morfologije prednjeg i stražnjeg segmenta oka. Omogućuje vam identificiranje, snimanje i kvantificiranje stanja mrežnice, vidnog živca, kao i mjerenje debljine i određivanje stanja slojeva rožnice, ispitivanje stanja šarenice i APC-a kod pacijenata s glaukomom.

Mora se naglasiti da se podaci dobiveni ovim uređajima ne smiju tumačiti kao konačna dijagnoza. Dijagnozu treba postaviti uzimajući u obzir sveukupne kliničke podatke, kao što su stanje diska, vidno polje, IOP, dob i obiteljska anamneza. Ali u isto vrijeme, potvrđeno pogoršanje stanja optičkog diska važan je prognostički znak progresije glaukoma.

Proučavanje vidnog polja Vidno polje je područje prostora koje oko percipira fiksiranim pogledom. Perimetrija je metoda proučavanja vidnog polja pomoću pokretnih (kinetička perimetrija) ili stacionarnih podražaja (statička perimetrija).

Kinetička perimetrija Glavna svrha joj je proučavanje perifernih granica vidnog polja, a donekle je moguće identificirati i velika područja potpunog ili djelomičnog gubitka fotoosjetljivosti (apsolutni i relativni skotomi), posebice odrediti granice vidnog polja. slijepa točka. Studija se provodi uzastopno u nekoliko, češće u 8 meridijana, glatkim pomicanjem testnog objekta duž perimetralne površine od periferije prema središtu do trenutka kada ga ispitanik primijeti (ili od središta prema periferiji dok ispitanik prestaje ga vidjeti, što se, međutim, smatra manje točnim).

Trenutno, u bolesnika s glaukomom, kinetička perimetrija ima ograničenu vrijednost, pružajući uglavnom kontrolu stanja granica vidnog polja. To je dovoljno za postavljanje dijagnoze i praćenje bolesnika u uznapredovalim i uznapredovalim stadijima POAG-a. Ako se sumnja na glaukom iu početnoj fazi bolesti, metoda nema dijagnostičku vrijednost i značajno je inferiorna statičkoj perimetriji, koja je informativnija.

Statička perimetrija Metoda kvantitativne statičke perimetrije je određivanje svjetlosne osjetljivosti u različitim dijelovima vidnog polja pomoću nepomičnih objekata promjenjive svjetline. Studija se provodi uz pomoć računalnih uređaja koji pružaju studiju u poluautomatskom načinu rada; takva modifikacija metode dobila je naziv računalna ili statička automatska perimetrija (SAP).

Za glaukom, programi probira i praga koriste se kao standard za ispitivanje središnje regije vidnog polja (slično 30-2 ili 24-2 na Humphrey perimetru ili programu 32 ili G1 na Octopus perimetru).

Procjena rezultata Sheme s ucrtanim brojevima prikazuju kvantitativne pokazatelje fotoosjetljivosti i njihova odstupanja od dobne norme: što je manja vjerojatnost odstupanja, to je intenzivnije sjenčanje odgovarajućeg znaka. Uz ispise sadrže i niz sumarnih pokazatelja (indeksa) koji daju opću kvantitativnu karakteristiku stanja središnjeg vidnog polja.

1. MD - srednje odstupanje (srednje odstupanje) - odražava prosječno smanjenje fotoosjetljivosti.

2. PSD - standardna devijacija uzorka (uzorak standardne devijacije) / LV - varijanca gubitka (disperzijski gubitak fotoosjetljivosti) - karakterizira ozbiljnost lokalnih nedostataka.

3. SF - kratkotrajna fluktuacija (kratkoročne fluktuacije, samo Humphrey) - označava stabilnost (ponovljivost) mjerenja fotoosjetljivosti na točkama koje su provjerene dva puta tijekom studije. SF7,0 dB smatra se znakom nepouzdanosti dobivenih rezultata.

4. CPSD - korigirani PSD / CLV - korigirani LV - PSD / LV vrijednosti statičke automatske perimetrije korigirane za veličinu kratkotrajnih fluktuacija.

Kako glaukom napreduje, karakteristični defekti se nalaze u području koje se nalazi 10-20° od točke fiksacije (tzv. Bjerrumova zona), u obliku žarišnih ili lučnih skotoma, koji se mogu spojiti sa slijepom pjegom.

Nešto rjeđe dolazi do izoliranog proširenja slijepe pjege ili malih skotoma unutar 10° od točke fiksacije. Može se uočiti takozvani nosni korak, koji se manifestira u obliku skotoma u gornjim nosnim (rjeđe donjim nosnim) dijelovima središnjeg vidnog polja, strogo ograničenog horizontalnim meridijanom.

Slična horizontalna granica često se primjećuje među lučnim skotomima u Bjerrum zoni.

Standardna automatska kratkovalna (plavo-na-žuto) perimetrija (SAPC) razlikuje se od konvencionalne perimetrije samo u upotrebi žute boje pozadine i podražaja plave boje, no to vam omogućuje izolaciju i procjenu funkcije tzv. plave čunjeve, kao i vidne putove u izolaciji. SAFC omogućuje najranije otkrivanje promjena vidnog polja kod glaukoma, ali je metoda vrlo osjetljiva kod refrakcijske patologije, zamućenja optičkih medija oka, pa ima nešto nižu specifičnost.

Perimetrija tehnologije udvostručavanja frekvencije (FDT) temelji se na optičkoj iluziji da crno-bijela rešetka koja mijenja boju crnih traka u bijele i bijelih traka u crnu na određenoj frekvenciji stvara iluziju dvostruko više traka. .

Koriste se strategije iznad praga i praga. Studija iznad praga traje samo 35 sekundi, a studija praga traje 3,5–4 minute. Brzina studije, kao i slaba ovisnost o defokusiranju i veličini zjenice, omogućuju korištenje metode i uređaja za studije probira za glaukom. Pokazana je visoka osjetljivost i specifičnost metode u dijagnostici glaukoma, dobro slaganje dobivenih rezultata s podacima konvencionalne statičke perimetrije.

Dovoljno razumna prosudba o prirodi promjena u vidnom polju daje usporedbu najmanje tri, a po mogućnosti 5-6 uzastopnih mjerenja, uzimajući u obzir subjektivnost studije, uključujući "učinak učenja". Kako bi se osigurala mogućnost usporedbe, sve studije treba provoditi strogo prema istom programu, po mogućnosti na istom aparatu. Preporučljivo je provoditi ponovljene studije 2 puta godišnje, au slučaju novodijagnosticiranog glaukoma (ili odabira terapije), preporuča se provesti studije tijekom prve dvije godine promatranja nakon 2-3 mjeseca.

6. MEDICINSKO LIJEČENJE GLAUKOMA

Nužan uvjet za uspješno liječenje glaukoma je smanjenje oftalmotonusa i njegova dugotrajna stabilizacija na ciljnoj razini tlaka. IOP se može smanjiti lijekovima, laserom i operacijom. U velikoj većini slučajeva liječenje započinje lokalnom primjenom antihipertenziva. lijekovi(Tablica 12). Međutim, kompleksna terapija glaukoma treba uključivati dva područja:

Normalizacija individualnog IOP-a;

Neuroprotektivna terapija s poboljšanim protokom krvi u oku.

Osim toga, s obzirom na prisutnost popratnog sindroma "suhog oka" u bolesnika s glaukomom koji su dugo primali lokalnu instilacijsku terapiju, indicirano je imenovanje nadomjesne terapije suzama.

Opća načela izbora lokalne antihipertenzivne terapije

1. Prije tretmana određuje se procijenjeni ciljni tlak, uzimajući u obzir sve čimbenike rizika koje ima ovaj pacijent.

2. Pri izboru lijeka potrebno je procijeniti učinak propisanog antihipertenzivnog režima na svako oko bolesnika posebno.

3. Liječenje započinje monoterapijom lijekom prvog izbora. Ako je neučinkovit ili ga bolesnik loše podnosi, ovaj lijek se zamjenjuje drugim lijekom iz drugog farmakološku skupinu ili prijeći na kombiniranu terapiju.

4. Kada provodite kombiniranu terapiju, ne smijete koristiti više od dva lijeka u isto vrijeme; po mogućnosti primjena lijekova u obliku fiksnih kombinacija.

5. Pri provođenju kombinirane terapije ne biste trebali koristiti lijekove koji pripadaju istoj farmakološkoj skupini (na primjer, ne možete kombinirati dva različita

Adrenoblokator ili dva različita prostaglandina).

6. Adekvatnost postignutog hipotenzivnog učinka redovito se provjerava ispitivanjem stanja optičkog diska i vidnih funkcija.

7. Pri procjeni izloženosti lijeku treba uzeti u obzir sljedeće:

Vrsta utjecaja na hidrodinamiku oka;

Stupanj mogućeg smanjenja razine IOP-a;

Prisutnost kontraindikacija za uporabu;

prenosivost;

Potrebna učestalost primjene.

Posljednja dva čimbenika mogu značajno narušiti kvalitetu života bolesnika i u konačnici dovesti do nepridržavanja preporučenog režima liječenja, što smanjuje učinkovitost terapije.

8. Pri izboru lijeka potrebno je sustavno uspoređivati dobiveni tonometrijski tlak (Pt) s tlakom cilja. Razina IOP-a ne smije biti viša od ciljanog tlaka.

9. Liječenje se provodi tijekom cijelog života bolesnika. Prilikom provođenja terapije lijekovima, kako bi se isključio razvoj tahifilaksije, preporučljivo je provesti planiranu zamjenu lijekova. U tu svrhu 2-3 puta godišnje 1-2 mjeseca. promijeniti terapiju, osim terapije prostaglandinima i inhibitorima karboanhidraze. Zamjenu treba provesti lijekom koji pripada drugoj farmakološkoj skupini.

– – –

Zahtjevi za optimalni lijek za liječenje glaukoma

1. Učinkovito smanjenje IOP-a.

2. Održavanje razine IOP-a s blagim fluktuacijama njegovih vrijednosti tijekom dana.

3. Očuvanje hipotenzivnog učinka dulje vrijeme (Tablica 13).

4. Minimalne nuspojave.

5. Prikladan i jednostavan režim doziranja.

– – –

Kombinirani lijekovi Kako bi se povećala učinkovitost medikamentoznog liječenja glaukoma i poboljšala kvaliteta života pacijenata, razvijen je niz fiksnih kombinacija lijekova koji sadrže tvari koje, imajući drugačiji mehanizam hipotenzivnog djelovanja, imaju aditivni učinak kada se kombiniraju.

Glavne odredbe kombinirane terapije U arsenalu lijekova za lokalnu terapiju razlikuju se kombinirani oblici, koji uključuju dva antihipertenzivna lijeka iz različite grupe. Posjedujući različite mehanizme regulacije oftalmotonusa, međusobno pojačavaju hipotenzivni učinak i indicirani su za bolesnike koji nemaju stabilnu normalizaciju IOP-a na monoterapiji.

1. Primjena lokalnih antihipertenzivnih lijekova moguća je u međusobnoj kombinaciji, kao iu kombinaciji s laserskim i kirurškim metodama liječenja.

2. Liječenje započinje monoterapijom lijekom prvog izbora. Ako je neučinkovit ili ga bolesnik loše podnosi, ovaj lijek se zamjenjuje drugim lijekom iz druge farmakološke skupine. Ako bolesnik prvi odabrani lijek dobro podnosi i općenito je učinkovit, ali još uvijek nije dovoljno za postizanje ciljnog tlaka i razina oftalmotonusa podliježe reviziji, tada se prelazi na kombiniranu terapiju.

– – –

*prema publikacijama.

3. Prilikom provođenja kombinirane terapije nemojte koristiti više od dva lijeka istodobno; po mogućnosti primjena lijekova u obliku fiksnih kombinacija.

4. Pri provođenju kombinirane terapije ne smiju se koristiti lijekovi koji pripadaju istoj farmakološkoj skupini.

5. Učinak kombinirane antihipertenzivne terapije procjenjuje se stupnjem smanjenja IOP-a.

Kombinacija prostaglandina s neselektivnim β-blokatorima je najučinkovitija, kombinacija s inhibitorima karboanhidraze ili β-agonistima je nešto inferiorna.

U tablici. Slika 14 prikazuje najčešće korištene kombinirane lijekove i njihovu procijenjenu antihipertenzivnu učinkovitost.

Neuroprotektivna terapija glaukomske optičke neuropatije Neuroprotekcija uključuje zaštitu mrežnice i optičkih živčanih vlakana od štetnih učinaka razni faktori prvenstveno od ishemije.

Neuroprotektivna terapija ima za cilj ispraviti metabolički poremećaji koji proizlaze iz glaukoma u glavi vidnog živca, poboljšanje lokalne mikrocirkulacije i trofizma tkiva, normalizacija reoloških svojstava krvi.

Trenutno je uobičajeno razlikovati dvije skupine neuroprotektivnih lijekova

- izravno i neizravno djelovanje.

Neuroprotektori izravnog djelovanja izravno štite retinalne neurone i optička živčana vlakna blokirajući izravne čimbenike oštećenja stanica koji uzrokuju povećanje koncentracije produkata lipidne peroksidacije (LPO) i slobodnih radikala, Ca ++ iona.

Neuroprotektori neizravnog djelovanja koji djeluju na različite patofiziološke poremećaje (smanjenje perfuzijskog tlaka, ateroskleroza, promjene reoloških svojstava krvi, angiospazam) i povećavaju otpornost raznih funkcionalni sustavi do smanjenja perfuzijskog tlaka u žilama oka i hipoksije, neizravno imaju zaštitni učinak. Sličan učinak imaju lijekovi koji poboljšavaju mikrocirkulaciju, reologiju krvi, snižavanje razine kolesterola u krvi, nootropici.

Neuroprotektivnu terapiju treba uvijek provoditi uz aktivno antihipertenzivno liječenje (medicinski, laserski ili kirurški) koje omogućuje postizanje ciljnog tlaka.

Lijekovi s izravnim djelovanjem Cortexin je kompleks peptida izoliranih iz cerebralnog korteksa velikog goveda i svinje. Korteksin djeluje tropno na moždanu koru te regulira metabolizam neurotransmitera i peroksidaciju lipida (LPO) u moždanoj kori, optičkom živcu i neuronima retine.

Retinalamin je kompleks peptida izoliranih iz mrežnice goveda. Odnosi se na citomedine koji utječu na staničnu i humoralnu imunost, stanje sustava homeostaze, peroksidaciju lipida i druge zaštitne reakcije organizma, bez obzira iz kojih organa i tkiva potječu.

Pentahidroksietilnaftokinon (Histokrom) - odnosi se na lijekove koji mogu neutralizirati ione željeza koji se nakupljaju u ishemijskoj zoni. U prisutnosti iona željeza i bakra nastaje jedan od aktivatora LPO, hidroksilni radikal (HO–) (Haber–Weissove reakcije). Djelujući kao presretač slobodnih radikala, histokrom poboljšava energetski metabolizam u tkivima i reološka svojstva krvi u pozadini ishemije.

Etilmetilhidroksipiridin (meksidol) - pripada skupini sintetskih fenolnih spojeva koji djeluju sinergistički askorbinska kiselina i formiraju puferski redoks sustav. Pozitivno djeluje na procese proizvodnje energije u stanici, aktivira unutarstaničnu sintezu proteina i nukleinskih kiselina. Aktivirajući enzimske procese Krebsovog ciklusa, lijek potiče korištenje glukoze i povećanje stvaranja ATP-a. Mexidol poboljšava protok krvi u ishemijskoj zoni, ograničava zonu ishemijskog oštećenja i potiče reparativni proces. Stabilizira membrane krvnih stanica i poboljšava reološka svojstva krvi.

Metiletipiridinol (emoksipin) - odnosi se na analoge vitamina B6. Kao i vitamin B6, njegovi analozi imaju antioksidativni učinak, učinkoviti su inhibitori hidroksilnih radikala, fosfodiesteraze neovisne o kalciju, što rezultira povećanjem koncentracije cAMP u tkivima, što dovodi do inhibicije glikolitičkih procesa. Također smanjuju agregaciju trombocita, imaju fibrinolitičku aktivnost, stabiliziraju membranu eritrocita, pozitivno utječu na mikrocirkulaciju i utječu na tonus krvožilnog zida.

Neizravna sredstva koja se koriste za neuroprotektivno liječenje u općoj praksi preporučuju se za neuroprotektivnu terapiju POAG-a na temelju ograničenih kliničkih ispitivanja provedenih u Ruskoj Federaciji.

Najčešće korišteni lijekovi koji se koriste za neuroprotektivno liječenje glaukoma su derivati gama-aminomaslačne kiseline (GABA). Koristi se Picamilon, koji je nikotinski ester gama-aminomaslačne kiseline, pa ima svojstva i GABA-e i nikotinske kiseline. Picamilon karakterizira nootropni (poboljšanje metabolizma i funkcije mozga) i kratkotrajni vazodilatacijski učinak.

Za liječenje lezija vidnog živca različitih etiologija, uključujući glaukomsku optičku neuropatiju, koristi se sintetski analog fragmenta kortikotropina, lijek Semax. Lijek poboljšava energetske procese i povećava sposobnost prilagodbe, povećava otpornost na oštećenja i hipoksiju, živčanog tkiva, uključujući mozak. Kada se ukapa u nos, lijek se dobro apsorbira u krvne žile sluznice. Oko 60-70% primijenjene doze ulazi u sistemsku cirkulaciju.

Pripravci ginka bilobe održavaju arterijski i venski tonus potičući otpuštanje kateholamina i inhibirajući njihovu aktivaciju, pospješujući sintezu prostaciklina i opuštajući endotelni faktor, smanjujući viskoznost krvi i poboljšavajući mikrocirkulaciju. Poboljšavaju reološka svojstva krvi, smanjuju agregaciju trombocita, a također mijenjaju viskoznost krvi, normaliziraju metabolizam živčanog tkiva u ishemijskim i degenerativnim stanjima, inaktiviraju slobodne radikale i sprječavaju oštećenje staničnih membrana.

7. LASERSKO LIJEČENJE GLAUKOMA

Opće indikacije za lasersko liječenje:

Nemogućnost pridržavanja terapije lijekovima;

Neučinkovitost terapije lijekovima;

Prisutnost kontraindikacija za kiruršku intervenciju;

Osnovni sustav postojećih metoda laserskih operacija, indikacija i kontraindikacija za njihovu upotrebu, predstavljen u nastavku, uvelike će olakšati izbor optimalne taktike za liječenje bolesnika s glaukomom.

Prednosti laserskih intervencija:

Niska invazivnost postupka;

Odsutnost ozbiljnih intra- i postoperativnih komplikacija;

Mogućnost ambulantnog liječenja;

Mogućnost ponovljenih laserskih intervencija sa smanjenjem hipotenzivnog učinka u kasnom postoperativnom razdoblju.

Laserske intervencije dijele se na:

Laserska trabekuloplastika;

Laserska iridektomija;

Laserska descemetogoniopunkcija itd.

2) smanjenje proizvodnje intraokularne tekućine -

Laserska transskleralna ciklofotokoagulacija (kontaktna i beskontaktna).

Laserska trabekuloplastika (LTP), selektivna laserska trabekuloplastika (SLT) Mehanizam terapijskog djelovanja laserske trabekuloplastike (LTP) - ožiljci nakon laserskih opeklina dovode do napetosti i pomicanja trabekule prema unutra. Zbog toga se postiže eliminacija bloka Schlemmovog kanala, kao i poboljšanje filtracije vlage kroz trabekulu zbog istezanja tkiva između ožiljaka i povećanja razmaka između trabekularnih vlakana.

Kod selektivne trabekuloplastike učinak na trabekulu znatno je slabiji, a hipotenzivni učinak postiže se drugim mehanizmima: selektivnom fototermolizom s obliteracijom samo melaninom opterećenih makrofaga trabekulalne zone (selektivnost). Koristi veliki promjer točke, ultrakratki prasak, nisku energiju i nema toplinskog oštećenja trabekularnog tkiva. Ostaje moguće ponoviti postupak.

Laserska trabekuloplastika nije učinkovita kod uznapredovalog glaukoma, jer će čak i uz pravilno izvedenu proceduru dodatna razina smanjenja IOP-a biti beznačajna. Osim toga, LTP je kontraindiciran u bolesnika s visokim razinama IOP-a zbog mogućnosti izraženog reaktivnog sindroma koji pogoršava oftalmohipertenziju.

Laserska iridektomija Mehanizam terapeutskog djelovanja je stvaranje prolazne rupe dovoljnog promjera za uklanjanje zjeničnog bloka. Perforacija se smatra potpunom u slučaju vizualizacije protoka tekućine pomiješane s pigmentom u prednju sobicu. U tom slučaju šarenica se obično pomiče unatrag, produbljujući periferiju prednje komore.

Laserska descemetogoniopunkcija (LDGP) Mehanizam terapijskog djelovanja je stvaranje mikrofistule u kirurški stanjenoj stražnjoj rubnoj ploči - trabekulodescemetnoj membrani.

Intervencija se izvodi u području prethodno izvedene nepenetrirajuće duboke sklerektomije (NPDS), odnosno projekcije postoperativne intraskleralne šupljine anteriorno na trabekulu i prednjeg graničnog Schwalbeovog prstena.

Laserska transskleralna ciklokoagulacija (LTCC) Mehanizam terapijskog djelovanja je supresija proizvodnje intraokularne tekućine.

U nedostatku kompenzacije procesa glaukoma na pozadini laserskih intervencija, donosi se odluka o kirurškom liječenju.

8. KIRURŠKO LIJEČENJE GLAUKOMA

– – –

Indikacije za kirurško liječenje:

Neučinkovitost drugih tretmana;

Nemogućnost primjene drugih metoda liječenja (uključujući nepridržavanje medicinski savjet, izrazio nuspojave) ili nedostupnost odgovarajuće terapije lijekovima;

Nemogućnost adekvatne medicinske kontrole tijeka glaukomskog procesa i suradljivosti bolesnika;

Prisutnost visoke razine IOP-a, koja se ne može normalizirati nijednom drugom metodom liječenja, osim operacije.

Zahtjevi za moderni AGO:

Visok hipotenzivni učinak;

Minimalni rizik od komplikacija;

Stabilizacija procesa glaukoma;

Poboljšanje kvalitete života bolesnika.

Unatoč očitom napretku u medicinskom i laserskom liječenju glaukoma, kirurška metoda Najviše je učinkovit način normalizacija razine IOP-a i očuvanje vizualnih funkcija.

Konvencionalno, sve kirurške intervencije mogu se podijeliti u nekoliko vrsta:

Penetrirajuće (trabekulektomija i njezine modifikacije) i nepenetrirajuće (sinusotomija s dijatermotrabekulospazom, nepenetrirajuća duboka sklerektomija), koje stvaraju nove ili stimuliraju postojeće staze odljev;

Ciklodestruktivno, pridonosi inhibiciji intraokularne tekućine (ciklokrioliza, ciklodijatermija, laserski kontakt i beskontaktna ciklokoagulacija).

Korištenje implantata (drenaža, ventila) različitih modifikacija omogućuje produljenje hipotenzivnog učinka operacije i uspostavljanje relativno kontrolirane razine IOP-a, što pomaže u usporavanju progresije GON-a.

Antiglaukomatozne drenaže, ovisno o materijalu, dijele se na auto-, alo- i eksplant-drenaže.

Autodrenaža - autoskleralni režnjevi za proširenje kuta prednje komore i supracilijarnog prostora. Nedostaci su im brzo stvaranje ožiljaka i postupna blokada izlaznih putova nastalih operacijom.

Alodrenaže - biomaterijali iz donorskih tkiva. Najčešći domaći drenovi su kolagenski drenovi, kao i spužvasti alogeni biomaterijal izrađen Alloplant tehnologijom.

Drenaža eksplantata - sintetička, od polimernih materijala. Najčešći i korišteni su hidrogelni i silikonski odvodi. Prema većini istraživača, glavni razlog ponovnog porasta IOP-a pri korištenju silikonskih drenova je stvaranje vezivnotkivne kapsule oko vanjskog kraja drena.

Sustavi drenaže Ahmeda, Moltena i drugih obično se koriste kod pacijenata kod kojih je trabekulektomija vjerojatno neučinkovita, kao iu slučajevima tehničkih poteškoća u izvođenju fistulizirajućih intervencija. To su bolesnici s prekomjernim ožiljcima na konjunktivi zbog prijašnje operacije, teškom patologijom konjunktive, aktivnom neovaskularizacijom, afakijom.

8. ALGORITAM ZA DIJAGNOSTIKU I DINAMIČKU KONTROLU

– – –

Periodičnost pregleda kod oftalmologa Učestalost ponavljanja Indikacije za upućivanje Kod prvih pregleda u ordinaciji za glaukom može biti glaukom (ili je odabir individualan i ovisi o svakoj terapiji razvijenoj) preporuča se uzroci hipertenzije, regija samostalno, provođenje pregleda u stupanj povećanja razine na temelju dijagnostike tijekom prve dvije godine IOP-a i prisutnosti ili opažanja nakon 2-3 mjeseca.

prilike.

odsutnost čimbenika rizika Ponovljene studije razvoja glaukoma. Bolesnici sa sumnjom na stabilnu simptomatsku i glaukom s utvrđenim tijekom glaukoma esencijalni čimbenici rizika zahtijevaju preporučljivo je provesti 2 hipertenzije s niskim pregledima više od jednom godišnje.

stabilna struja - 1 put godišnje. Pacijenti s utvrđenim čimbenicima rizika zahtijevaju preglede najmanje jednom svaka 3 mjeseca.

O potrebi liječenja odlučuje se pojedinačno, uzimajući u obzir čimbenike rizika.

– – –

9. DIPSPANTERSKI NADZOR BOLESNIKA OD GLAUKOMA

Dispanzersko promatranje ključ je dugoročne stabilizacije glaukomskog procesa i očuvanja vidnih funkcija.

Prilikom kontrolnog pregleda dijagnostički minimum uključuje visometriju, tonometriju, biomikroskopiju, oftalmoskopiju s fiksacijom utvrđenih promjena, po potrebi perimetriju (po mogućnosti statičku) i gonioskopiju.

Praćenje sa stabiliziranim tijekom glaukoma treba provoditi najmanje jednom svaka 3 mjeseca. (s kompleksom pregleda), perimetrija i gonioskopija izvode se 2 puta godišnje.

Negativna dinamika otkrivena u studiji vidnih polja ili oftalmoskopske procjene glave optičkog živca ili peripapilarne regije, dekompenzacija ili subkompenzacija oftalmotonusa zahtijevaju reviziju taktike liječenja bolesnika s glaukomom, prvenstveno korekciju antihipertenzivne terapije za postizanje ciljanog tlaka. . Bolesnici s nestabiliziranim glaukomom zahtijevaju individualna razdoblja praćenja ovisno o karakteristikama tijeka glaukomskog procesa, komorbiditeta i korištenih lijekova.

0504411 TschNSh Meditech a katalog medicinska oprema tvrtka Godina osnutka: 1998 Ekskluzivni zastupnik MEDITECH KFT, "NOVOSIBIRSK MEDICAL COLLEGE" RADNA KNJIŽICA za samostalan rad specijalista..." I.P. Pavlov" Ministarstva zdravlja Ruske Federacije ... "

“Sunčane bolesti. Spremni za sunce! Svi se volimo sunčati i upijati sunce. Pogotovo tijekom ljetnih praznika. Ali ne znaju svi kakve opasnosti za naše zdravlje mogu nositi sunčeve zrake. Bockalica Bockalica se ne može pojaviti samo kod male djece. Kada..."

«462 DERMATOVENEROLOGIJA S. I. Slesarenko, N. A. Klinička slika, imunopatogeneza i te12. Khaganova IV. Advantan (methylprednisolone rapium lichen planus) u kompleksnom liječenju lichen planusa. Vestnik blagajna 1998.; (6): 348-350). dermatologii i venerologii 2004; (3): 31–33. ruski...»

“Ministarstvo obrazovanja Republike Bjelorusije Osnivanje obrazovanja BJELORUSKO DRŽAVNO SVEUČILIŠTE INFORMACIJSKIH ZNANOSTI I RADIO ELEKTRONIKE Odjel za elektroničko inženjerstvo i tehnologiju LABORATORIJSKA RADIONICA na kolegiju “AUTOMATIZIRANI SUSTAVI...” Sveučilište” Ministarstva zdravstva Rusije O.E. Bar ... "Državno medicinsko sveučilište MEKIH TKIVA UDOVA nazvano po. akad. I.P. Pavlova V...»
Materijali ove stranice objavljeni su za pregled, sva prava pripadaju njihovim autorima.
Ako se ne slažete da se vaš materijal objavi na ovoj stranici, pišite nam, mi ćemo ga ukloniti u roku od 1-2 radna dana.

Protokol liječenja glaukoma. primarni glaukom. Zone razine IOP-a u zdravoj populaciji

Kratki opis

Klasifikacija

Dijagnostika

Diferencijalna dijagnoza

Liječenje (ambulantno)

Liječenje (bolnica)

Hospitalizacija

Informacija

Izvori i literatura

Informacija

opće informacije

Kratki opis

Klasifikacija

Dijagnostika

Diferencijalna dijagnoza

Liječite se u Koreji, Izraelu, Njemačkoj, SAD-u

Liječenje

Lijekovi (djelatne tvari) koji se koriste u liječenju

Liječenje (ambulantno)

Liječenje (bolnica)

Hospitalizacija

Informacija

Izvori i literatura

Informacija

Priložene datoteke

Pažnja!

"FEDERALNE KLINIČKE SMJERNICE DIJAGNOSTIKA I LIJEČENJE PRIMARNOG GLAUKOMA OTVORENOG KUTNJA Sadržaj 1. Uvod...3 2. Metodologija..3 3. Klasifikacija glaukoma..3 4. Čimbenici..."

PRIMARNI GLAUKOM OTVORENOG KUTA

3. KLASIFIKACIJA GLAUKOMA

4. ČIMBENICI RIZIKA ZA GLAUKOM

5. DIJAGNOSTIKA GLAUKOMA I DINAMIČKA KONTROLA

6. MEDICINSKO LIJEČENJE GLAUKOMA

7. LASERSKO LIJEČENJE GLAUKOMA

8. KIRURŠKO LIJEČENJE GLAUKOMA

8. ALGORITAM ZA DIJAGNOSTIKU I DINAMIČKU KONTROLU

9. DIPSPANTERSKI NADZOR BOLESNIKA OD GLAUKOMA

povezani članci