RCHD (Republički centar za razvoj zdravlja Ministarstva zdravstva Republike Kazahstan)
Verzija: Klinički protokoli Ministarstva zdravstva Republike Kazahstan - 2016

Neurologija, Dječja neurologija, Pedijatrija

opće informacije

Kratki opis

Preporučeno
Stručno vijeće
RSE na REM "Republički centar za razvoj zdravstva"
Ministarstvo zdravstva i društveni razvoj Republika Kazahstan
od 26. svibnja 2015. godine
Protokol #5

Meningitis- upala ovojnica mozga i leđne moždine. Upala dure mater označava se kao "pahimeningitis", a upala pije i arahnoidnih membrana naziva se "leptomeningitis". Najčešća upala mekog moždane ovojnice, dok koristi termin "meningitis". Njegovi uzročnici mogu biti različiti patogeni mikroorganizmi: virusi, bakterije, protozoe.

Datum razvoja protokola: 2016

Korisnici protokola: liječnici opće prakse, liječnici opće prakse, infektolozi, neuropatolozi, reanimatologi, klinički farmakolozi, medicinski stručnjaci, liječnici hitne pomoći/medicinska pomoć medicinska pomoć.

Skala razine dokaza:
Korelacija između snage dokaza i vrste znanstveno istraživanje

ALI	Visokokvalitetna meta-analiza, sustavni pregled RCT-ova ili veliki RCT-ovi s vrlo malom vjerojatnošću (++) pristranosti, čiji se rezultati mogu generalizirati na odgovarajuću populaciju.
NA	Visokokvalitetni (++) sustavni pregled kohortnih studija ili studija slučaja-kontrole ili visokokvalitetnih (++) kohortnih studija ili studija slučaja-kontrole s vrlo niskim rizikom od pristranosti ili RCT-ovi s nevisokim (+) rizikom od pristranosti, rezultati od kojih se može proširiti na odgovarajuću populaciju.
IZ	Kohorta ili slučaj-kontrola ili kontrolirano ispitivanje bez randomizacije s niskim rizikom od pristranosti (+) čiji se rezultati mogu generalizirati na odgovarajuću populaciju ili RCT s vrlo niskim ili niskim rizikom od pristranosti (++ ili +) čiji se rezultati ne mogu izravno proširiti na relevantnu populaciju.
D	Opis serije slučajeva ili nekontrolirane studije ili stručnog mišljenja.

Klasifikacija

Klasifikacija :

1. Po etiologiji:
bakterijske (meningokokne, pneumokokne, stafilokokne, tuberkulozne i dr.),
virusni (akutni limfocitni koriomeningitis uzrokovan enterovirusima Coxsackie i ECHO, zaušnjaci i tako dalje.),
gljivične (kandidijaza, kriptokokoza, itd.),
Protozoalni (s toksoplazmozom, malarijom) i drugi meningitis.

2. Po prirodi upalnog procesa u membranama i promjenama u cerebrospinalnoj tekućini razlikuju serozni i gnojni meningitis. Uz serozni meningitis, limfociti prevladavaju u tekućini, s gnojnim meningitisom - neutrofili.

3. Po patogenezi meningitis se dijeli na primarni i sekundarni. Primarni meningitis se razvija bez prethodne sistemske infekcije ili zarazna bolest bilo koji organ, a sekundarni je komplikacija zarazne bolesti (opća i lokalna).

4. Po prevalenciji procesi u membranama mozga, izolirani su generalizirani i ograničeni meningitis (na primjer, na bazi mozga - bazalni meningitis, na konveksnoj površini hemisfere mozga – konveksilni meningitis).

5. Ovisno o brzini nastanka i tijeku bolesti:
· brz kao munja;
akutan;
subakutni (tromi);
kronični meningitis.

6. Po težini dodijeliti:
svjetlo;
umjerena ozbiljnost;
težak;
izuzetno težak oblik.

Dijagnostika (ambulanta)

DIJAGNOSTIKA NA AMBULANTNOJ RAZINI

Dijagnostički kriteriji

Pritužbe :
Povećanje tjelesne temperature do 38 ° C;
· glavobolja;
· slomljenost;
· vrtoglavica;
· mučnina i povračanje;
Slabost, smanjena sposobnost za rad;
konvulzije s gubitkom svijesti;
pospanost.

Anamneza:
Anamneza - posebnu pozornost treba obratiti na:
utvrđivanje odnosa između početka i razvoja simptoma bolesti sa znakovima prenesene ili prisutne zarazne bolesti u vrijeme pregleda;
prikupljanje epidemiološke anamneze, naime, uzimajući u obzir sezonalnost bolesti, geografsku rasprostranjenost uzročnika, putovanja, zanimanje bolesnika, kontakt sa zaraznim bolesnicima, životinjama i kukcima - nositeljima infekcija;
Imunizacija i imunološki status bolesnika, uključujući one uzrokovane kroničnim intoksikacijama (ovisnost o drogama, alkoholizam, zlouporaba opojnih sredstava) i sekundarnim stanjima imunodeficijencije.

Sistematski pregled:

Opći somatski pregled s naglaskom na kontrolu vitalnih funkcija važni organi i sustave (tjelesna temperatura, brzina disanja, arterijski tlak, frekvencija i ritam pulsa).

Neurološki status: procjena razine svijesti (stupor, stupor, koma) pomoću Glasgowske ljestvice kome od 15 točaka;

cerebralni sindrom:
Određivanje težine cerebralnog sindroma (blaga, umjerena, teška);
vrtoglavica, fotofobija, povraćanje, depresija svijesti, konvulzije.

Meningealni sindrom: prisutnost meningealnih znakova (ukočen vrat, simptomi Kerniga, Brudzinskog, Bekhtereva, Lessagea, Bogolepova);

Žarišno neurološki sindrom:
ozljeda lubanje moždani živci;
Prisutnost žarišnih neuroloških simptoma, odnosno povezanih s oštećenjem određenog područja mozga.

Opći infektivni sindrom: groznica, zimica.

Laboratorijska istraživanja:
Kompletna krvna slika - leukocitoza, moguća anemija;
Analiza urina - leukociturija, bakteriurija, proteinurija, mikrohematurija (u teškim slučajevima kao posljedica oštećenja bubrega).

· Kompjuterizirana tomografija mozga - znakovi cerebralnog edema, žarišne promjene u mozgu;
· Elektrokardiografija - neizravni znakovi miokarditisa, endokarditisa;
Rtg organa prsa- znakovi upale pluća;

Dijagnostički algoritam:

Dijagnostika (hitna pomoć)

DIJAGNOSTIKA U STADIJU HITNE POMOĆI

Dijagnostičke mjere: procjena podataka - razina svijesti, priroda i trajanje napada, kontrola krvnog tlaka, brzina disanja, puls, temperatura.

Dijagnostika (bolnica)

DIJAGNOSTIKA NA STACIONARNOJ RAZINI

Dijagnostički kriteriji na bolničkoj razini

Tegobe i anamneza:vidjeti ambulantnu razinu.
Sistematski pregled: vidjeti ambulantnu razinu.

Laboratorijska istraživanja:
Kompletna krvna slika - za razjašnjavanje upalnih promjena u krvi (moguća je leukocitoza neutrofilne prirode s ubodnim pomakom, povećanje ESR; moguća je anemija, trombocitopenija);
Analiza urina - za dijagnozu upalnih promjena (moguća proteinurija, leukociturija, hematurija u teškim slučajevima s oštećenjem bubrega);
Opća analiza cerebrospinalna tekućina- odrediti prirodu upalnih promjena i njihovu težinu (razina i priroda citoze, prozirnost, razina proteina);
· Biokemijska analiza krv - za pojašnjenje pokazatelja toksina, elektrolita, jetrenih testova, upalnih markera (određivanje glukoze, uree, kreatinina, alanin aminotransferaze (ALaT), aspartat aminotransferaze (ASaT), ukupnog bilirubina, kalija, natrija, kalcija, C-reaktivnog proteina , ukupni protein);

Instrumentalno istraživanje:
CT/MRI mozga bez i s kontrastom - za isključivanje lezija medula i otkrivanje cerebralnog edema;
X-ray pregled prsnog koša - isključiti patologiju pluća;
Elektrokardiografska studija (u 12 odvoda) - za procjenu aktivnosti srca);

Dijagnostički algoritam

Popis glavnih dijagnostičkih mjera:
· Kompletna krvna slika 6 parametara;
Opća klinička analiza urina (opća analiza urina);
Opći klinički pregled cerebrospinalne tekućine;
Određivanje glukoze u krvnom serumu;
· Pregled izmeta (coprogram) opći klinički;
Određivanje kreatinina u krvnom serumu;
Određivanje ALAT u krvnom serumu;

Određivanje ASAT u krvnom serumu;
· Elektrokardiografska studija (u 12 odvoda);
X-zraka prsnog koša (1 projekcija);
Kompjuterizirana tomografija mozga bez i s kontrastom;

Popis dodatnih dijagnostičkih mjera:
· Izjava Wassermannove reakcije u krvnom serumu;
Brojanje trombocita u krvi;
· Izračunavanje leukoformule u krvi;
Bakteriološka pretraga krvi na sterilnost (izolacija čiste kulture);
· Određivanje osjetljivosti izoliranih struktura na antimikrobne pripravke;
· Određivanje "C" reaktivnog proteina (CRP) polukvantitativno/kvalitativno u krvnom serumu;
Određivanje ukupnih proteina u krvnom serumu;
Određivanje ukupnog bilirubina u krvnom serumu;
Određivanje plinova u krvi (pCO2, pO2, CO2);
Određivanje kalija (K) u krvnom serumu;
Određivanje kalcija (Ca) u krvnom serumu;
Određivanje natrija (Na) u krvnom serumu;
Određivanje vremena zgrušavanja krvi;
· Određivanje protrombinskog vremena (PT) s naknadnim izračunom protrombinskog indeksa (PTI) i međunarodnog normaliziranog omjera (INR) u krvnoj plazmi (PT-PTI-INR);
· Određivanje Ig M na herpes simplex viruse 1 i 2 tipa (HSV-I, II) u krvnom serumu;
· Bakteriološka pretraga cerebrospinalne tekućine na Neisseria meningitis;
· Bakteriološka pretraga transudata, eksudata na sterilnost;
· Određivanje Ig M ranog antigena Epstein-Barr virusa (HSV-IV) u krvnom serumu imunokemiluminiscencijom;
· Određivanje Ig G na citomegalovirus (HSV-V) u krvnom serumu imunokemiluminiscencijom;
Određivanje laktata (mliječne kiseline) u krvnom serumu
Određivanje prokalcitonina u krvnom serumu
· Magnetna rezonanca mozga bez i sa kontrastom;
· Elektroencefalografija;
X-zraka paranazalnih sinusa (kako bi se isključila ENT patologija);
Kompjuterizirana tomografija piramida temporalnih kostiju.

Diferencijalna dijagnoza

Stol 1. Diferencijalna dijagnoza i razlog za dodatno istraživanje.

Dijagnoza	Obrazloženje za diferencijalna dijagnoza	Ankete	Kriteriji za isključenje dijagnoze
Hemoragijski moždani udar	hemoragijski moždani udar debitira s razvojem cerebralnih i meningealnih sindroma, a također može biti popraćen porastom tjelesne temperature.	CT skeniranje mozga, pregled fundusa, konzultacije liječnika opće prakse, specijalista zaraznih bolesti.	akutni početak zbog fizičkog i / ili emocionalnog prenaprezanja na pozadini visokog krvnog tlaka; prisutnost prethodne vaskularne anamneze; povijest paroksizama glavobolje; Prisutnost znakova krvarenja na CT snimkama; Angiopatija retinalnih žila, hiperemija; potvrdu terapeuta arterijska hipertenzija;
Moždani udar	ishemijski moždani udar debitira razvojem cerebralnog i meningealnog sindroma, nakon čega slijedi razvoj žarišnih simptoma	FAST algoritam, kompjutorizirana tomografija	Dominacija žarišnog neurološki simptomi na meningealni sindrom;
Volumetrijski proces mozga (apsces, krvarenje u tumoru mozga)	klinička slika volumetrijskog procesa mozga karakterizirana je prisutnošću cerebralnog sindroma i simptoma žarišna lezija mozak, kao i povećanje tjelesne temperature i prisutnost simptoma intoksikacije.	kompjuterizirana tomografija mozga, pregled fundusa, konzultacije neurokirurga, konzultacije liječnika opće prakse, specijalista zaraznih bolesti.	subakutni razvoj cerebralnog sindroma, odsutnost zarazne i epidemiološke povijesti; Na CT skeniranju, prisutnost volumetrijske formacije mozga; Na fundusu - znakovi intrakranijalne hipertenzije, fenomen kongestivnih optičkih diskova; isključivanje akutne zarazne bolesti od strane specijalista zarazne bolesti; odsutnost terapeutske bolesti koja ima uzročnu vezu sa stanjem pacijenta; Potvrda prisutnosti volumetrijske formacije mozga od strane neurokirurga;
Septička tromboza cerebralnih vena	septička cerebralna venska tromboza karakterizira prisutnost meningealnih, cerebralnih sindroma i simptoma žarišnog oštećenja mozga, kao i povećanje tjelesne temperature i prisutnost simptoma intoksikacije.	kompjutorizirana tomografija mozga s kontrastom, pregled fundusa, konzultacija neurokirurga, stručnjaka za zarazne bolesti, terapeuta.	akutni početak i razvoj cerebralnih i žarišnih neuroloških simptoma na pozadini općeg infektivnog sindroma / intoksikacije; Korespondencija žarišnih neuroloških simptoma s lokalizacijom venskog sinusa; odsutnost znakova žarišnih lezija supstance mozga na CT skeniranju; Na fundusu - znakovi intrakranijalne hipertenzije; isključivanje volumetrijske formacije mozga od strane neurokirurga; isključivanje akutne zarazne bolesti od strane specijalista zarazne bolesti; potvrda prisutnosti septičkog stanja od strane terapeuta;
Intoksikacija	intoksikacija živčani sustav karakteriziraju prisutnost cerebralnog sindroma, fenomena meningizma i simptoma žarišnog oštećenja mozga, kao i prisutnost simptoma opće intoksikacije.
Migrena	tipičan uzorak u klinička slika izražen cerebralni sindrom	CT skeniranje	odsutnost somatskih poremećaja, općih zaraznih i meningealnih sindroma.

Tablica 2. Diferencijalna dijagnoza gnojnog i seroznog meningitisa.

Glavne značajke	Gnojni meningitis					Serozni meningitis
	meningokokni	pneumokok van	uzrokovan H.influenzae	stafilokokni	kolibakterijski	enterovirusni	zaušnjaci		tuberkulozan
Premorbidna pozadina	Nije promijenjeno	Upala pluća, upala sinusa, otitis, prenijeti SARS	Oslabljena djeca (rahitis, pothranjenost, česti SARS, upala pluća i otitis media)	Gnojne lezije kože, kostiju, unutarnji organi, sepsa.	Često perinatalna patologija, sepsa	Nije promijenjeno	Nije promijenjeno		Primarni žarište tuberkuloze
Početak bolesti	najoštriji	U mlađe djece subakutno, u starije djece akutno, burno	Češće subakutno	Subakutan, rijetko nasilan	Subakutno	Akutna	Akutna		postupan, progresivan
Visina tjelesne temperature, trajanje	Visoka (39-40C), 3-7 dana	Visoka (39-40C), 7-25 dana	Prvo visoka (39-40C), zatim subfebrilna do 4-6 tjedana	Visoka (38-39C), rjeđe subfebrilna, valovita	Subfebrilnost, rijetko visoka, 15-40 dana	Srednje visine (37,5-38,5C), 2-5 dana	Srednje visoke ili visoke (37,5-39,5C), 3-7 dana		Febrilno, subfebrilno
meningealni sindrom	Oštro izraženo od prvih sati bolesti	Izraženo, ponekad nepotpuno	Izraženo, ponekad nepotpuno	Umjereno izražen	Slab ili odsutan	Blagi, disocirani, odsutni u 15-20%	Umjereno izražen, disociran,		U 2. tjednu, umjereno izražen, zatim stalno raste
Glavni klinički sindrom		Intoksikacija, encefalitis	Meningealni, intoksikacija	Septički	Intoksikacija, hidrocefalna	Hipertoničar	Hipertoničar		intoksikacija
Simptomi oštećenja CNS-a	U ranim danima oslabljena svijest, konvulzije. Oštećenje sluha, hemisindrom, ataksija	Slika meningoencefalitisa: od prvih dana poremećaj svijesti, žarišne konvulzije, paraliza, kraniocerebralna ozljeda. Hidrocefalus.	Ponekad lezije kraniocerebralne insuficijencije, pareza	Epileptiformni napadaji, kraniocerebralne lezije, pareza	Napadaji, strabizam, hemipareza, hidrocefalus	Ponekad prolazna anizorefleksija Lak poraz CHMN	Ponekad oštećenje facijalnog i slušnog živca, ataksija, hiperkineza		Od 2. tjedna konvergentni strabizam, konvulzije, paraliza, stupor
Mogući somatski poremećaji	Artritis, miokarditis, s mješovitim oblicima - hemoragijski osip	Pneumonija, otitis media, sinusitis	Traheitis, bronhitis, rinitis, upala pluća, artritis, konjuktivitis, bukalni celulitis, osteomijelitis	Gnojna žarišta kože, unutarnjih organa, sepse	Enteritis, enterokolitis, sepsa	Herpangina, mijalgija, egzantem, proljev	Parotitis, pankreatitis, orhitis		Tuberkuloza unutarnjih organa, kože, limfni čvorovi
Teći	Akutna, sanacija cerebrospinalne tekućine 8-12 dana	U starije djece, akutna, u mlađe djece - često dugotrajna, sanacija cerebrospinalne tekućine 14-30 dana	Valovita, sanacija cerebrospinalne tekućine 10-14 dana, ponekad 30-60 dana	Dugotrajno, sklonost blokiranju cerebrospinalne tekućine, stvaranje apscesa	Dugotrajna, valovita, sanacija cerebrospinalne tekućine 20-60.	Akutna, sanacija cerebrospinalne tekućine 7-14 dana	Akutna, sanacija cerebrospinalne tekućine 15-21 dan		Akutna, s liječenjem - subakutna, rekurentna
krvna slika		Leukocitoza, neutrofilija s pomakom leukocitarne formule ulijevo, povećan ESR	Anemija, leukocitoza, neutrofilija, povećan ESR	Leukocitoza, neutrofilija, povećan ESR	Visoka leukocitoza, (20-40*109) neutrofilija, visok ESR		Normalna, ponekad blaga leukocitoza ili leukopenija, umjerena povišen ESR		Umjerena leukocitoza, limfocitoza, umjereno povišen ESR
Priroda pića:
Transparentnost	Mutno, bjelkasto	Oblačno, zelenkasto	Oblačno, zelenkasto	Oblačno, žućkasto	Oblačno, zelenkasto	Transparentan		Transparentan	Prozirna, ksantokromna, stajanjem ispada nježan film
Citoza, *109 /l	Neutrofilni, 0,1-1,0	Neutrofilni, 0,01-10,0	Neutrofilni, 0,2-13,0	Neutrofilni, 1,2-1,5	Neutrofilni, 0,1-1,0	Prvo mješoviti, zatim limfocitni, 0,02-1,0		Prvo mješoviti, zatim limfocitni, 0,1-0,5, rijetko 2,0 i više	Limfocitni, mješoviti, 0,2-0,1
Sadržaj bjelančevina, g/l	0,6-4,0	0,9-8,0	0,3-1,5	0,6-8,0	0,5-20	0,066-0,33		0,33-1,0	1,0-9,0

Liječenje u inozemstvu

Liječite se u Koreji, Izraelu, Njemačkoj, SAD-u

Dobijte savjet o medicinskom turizmu

Liječenje

Lijekovi ( aktivni sastojci) koji se koristi u liječenju

Aztreonam

Amikacin (Amikacin)

ampicilin (ampicilin)

Amfotericin B (Amphotericin B)

Acetilsalicilna kiselina(acetilsalicilna kiselina)

Benzilpenicilin (Benzilpenicilin)

Vankomicin (Vancomycin)

Gentamicin (Gentamicin)

Hidroksietil škrob (Hydroxyethyl škrob)

deksametazon (Dexamethasone)

dekstroza (dekstroza)

Diazepam (Diazepam)

Ibuprofen (Ibuprofen)

Kalijev klorid (Kalijev klorid)

Kalcijev klorid (Kalcijev klorid)

ketoprofen (ketoprofen)

Klindamicin (Clindamycin)

Linezolid (Linezolid)

Lornoksikam (Lornoxicam)

Manitol (Manitol)

Meloksikam (Meloxicam)

Meropenem (Meropenem)

metoklopramid (metoklopramid)

metronidazol (metronidazol)

Natrijev bikarbonat (natrijev hidrogenkarbonat)

Natrijev klorid (Natrijev klorid)

oksacilin (oxacillin)

paracetamol (paracetamol)

Prednizolon (prednizolon)

Rifampicin (Rifampicin)

Sulfametoksazol (Sulphamethoxazole)

tobramicin (tobramicin)

trimetoprim (trimetoprim)

flukonazol (flukonazol)

fosfomicin (fosfomicin)

Furosemid (Furosemide)

kloramfenikol (kloramfenikol)

kloropiramin (kloropiramin)

Cefepim (Cefepime)

cefotaksim (cefotaksim)

ceftazidim (ceftazidim)

Ceftriakson (Ceftriaxone)

Ciprofloksacin (Ciprofloxacin)

Liječenje (ambulantno)

LIJEČENJE NA AMBULANTNOJ RAZINI

Taktika liječenja: određuje se prirodom infekcije, stupnjem prevalencije i ozbiljnosti patološki proces, prisutnost komplikacija i komorbiditeta.

Liječenje bez lijekova:
Povišen položaj glave u odnosu na tijelo;
prevencija aspiracije povraćanog sadržaja Zračni putovi(okrenuti se u stranu).

Liječenje:
Simptomatska terapija :
Blaga težina - ambulantna terapija nije predviđena; liječenje započeti u fazi hospitalizacije.
Umjerena i teška težina:

S hipertermijom(38 - 39 stupnjeva C)
Paracetamol 0,2 i 0,5 g:
za odrasle 500 - 1000 mg oralno;
za djecu od 6 - 12 godina - 250 - 500 mg, 1 - 5 godina 120 - 250 mg, od 3 mjeseca do 1 godine 60 - 120 mg, do 3 mjeseca 10 mg / kg unutar;
ibuprofen 0,2 g za odrasle i djecu stariju od 12 godina 300-400 mg oralno.

Kod povraćanja
metoklopramid 2,0 (10 mg):
odrasli intramuskularno ili intravenozno polako (najmanje 3 minute) 10 mg.
djeca od 1 do 18 godina, intramuskularno ili intravenozno polako (tijekom najmanje 3 minute) 100 - 150 mcg/kg (maks. 10 mg).

U toksičnom šoku
prednizolon 30 mg ili deksametazon 4 mg
odrasli prednizolon 10 - 15 mg / kg tjelesne težine, moguće jednokratno
primjena do 120 mg prednizolona.
djeca prednizolon ili deksametazon 5 - 10 mg / kg (na temelju
prednizon).

Na epileptički napadaj i/ili psihomotorna agitacija
diazepam 10 mg
Odrasli: intravenozno ili intramuskularno 0,15 - 0,25 mg / kg (obično 10 - 20 mg); doza se može ponoviti nakon 30 do 60 minuta. Za prevenciju napadaja može se provesti spora intravenska infuzija (maksimalna doza od 3 mg / kg tjelesne težine tijekom 24 sata);
Starije osobe: doze ne smiju biti veće od polovice uobičajeno preporučenih doza;
djece 0,2 - 0,3 mg/kg tjelesne težine (ili 1 mg godišnje) intravenozno. Doza se može ponoviti ako je potrebno nakon 30 do 60 minuta.

Terapija detoksikacije
Infuzija fiziološke otopine natrijevog klorida 200 ml intravenozno.

Popis glavnih lijekovi

Pripreme	jednokratna doza	Višestrukost uvoda	UD
paracetamol	0,2 i 0,5 g svaki	za odrasle 500 - 1000 mg; za djecu od 6-12 godina 250-500 mg, 1-5 godina 120-250 mg, 3 mjeseca do 1 godine 60-120 mg, do 3 mjeseca 10 mg/kg oralno	ALI
metoklopramid	2,0 (10 mg)	odrasli: intramuskularno ili intravenozno polako (najmanje 3 minute) 10 mg. djeca 1 - 18 godina, intramuskularno ili intravenozno polako (tijekom najmanje 3 minute) 100 - 150 mcg/kg (maks. 10 mg).	IZ
prednizolon	30 mg	odrasli prednizolon 10 - 15 mg / kg tjelesne težine, moguće jednokratno primjena do 120 mg prednizolona. djeca prednizolon ili deksametazon 5 - 10 mg / kg (na temelju prednizon).	NA
diazepam	10 mg	Odrasli: intravenozno ili intramuskularno 0,15 - 0,25 mg / kg (obično 10-20 mg); doza se može ponoviti nakon 30 do 60 minuta. Za prevenciju napadaja može se provesti spora intravenska infuzija (maksimalna doza od 3 mg/kg tjelesne težine tijekom 24 sata); Starije osobe: doze ne smiju biti veće od polovine uobičajeno preporučenih doza; Djeca 0,2 - 0,3 mg/kg tjelesne težine (ili 1 mg godišnje) intravenski. Doza se može ponoviti ako je potrebno nakon 30 do 60 minuta.	IZ

Popis dodatnih lijekova

Algoritam djelovanja u hitnim situacijama:

Tablica - 3. Algoritam djelovanja u izvanrednim situacijama

Sindrom	Droga	Doza i učestalost za odrasle	Doza i učestalost za djecu
Grčevito	diazepam	10 - 20 mg 2,0 jednom.	Djeca od 30 dana do 5 godina - IV (polako) 0,2 - 0,5 mg svakih 2 - 5 minuta do maksimalna doza 5 mg, 5 godina i stariji 1 mg svakih 2 do 5 minuta do maksimalne doze od 10 mg; po potrebi tretman se može ponoviti nakon 2-4 sata.
psihomotorna agitacija	diazepam	10 - 20 mg - 2,0 jednom.	Djeca od 30 dana do 5 godina IV (sporo) 0,2-0,5 mg svakih 2-5 minuta do maksimalne doze od 5 mg, 5 godina i starija 1 mg svakih 2-5 minuta do maksimalne doze od 10 mg; po potrebi tretman se može ponoviti nakon 2-4 sata.
dispeptik	Metoklopramid 5,27 mg	Odrasli i tinejdžeri stariji od 14 godina: 3 - 4 puta dnevno 10 mg metoklopramida (1 ampula) intravenozno ili intramuskularno.	Djeca od 3-14 godina: najveća dnevna doza je 0,5 mg metoklopramida po 1 kg tjelesne težine, terapijska doza je 0,1 mg metoklopramida po 1 kg tjelesne težine.
cefalgičan	Ketoprofen Lornoksikam	100 mg, 2 puta dnevno
hipertermija	paracetamol Acetilsalicilna kiselina	500-1000 mg oralno	Kontraindicirana kod djece mlađe od 15 godina
Infektivno-toksični šok	Prednizolon/deksametazon	Doze - prednizolon 10 - 15 mg / kg tjelesne težine, moguća je istodobna primjena do 120 mg prednizolona.	Prednizolon ili deksametazon 5-10 mg/kg (na bazi prednizolona).

Ostali tretmani: br.

konzultacija otorinolaringologa - isključiti patologiju ENT organa;




konzultacija pedijatra - za procjenu somatskog statusa djece;
konzultacije s oftalmologom - pregled fundusa;
konzultacija neurokirurga - odlučiti o kirurškom liječenju.

Preventivne radnje:
Mjere primarnog i sekundarna prevencija su:
pravodobno liječenje premorbidne pozadine - somatskih poremećaja (otitis media, sinusitis, upala pluća, sepsa, itd.);
Sanacija kroničnih žarišta infekcije.

Praćenje pacijenata:
procjena funkcija održavanja života - disanje, hemodinamika;
procjena neurološkog statusa radi utvrđivanja i praćenja gore opisanih cerebralnih, meningealnih, općih infektivnih sindroma uz evidenciju liječnika sukladno pravilima vođenja medicinske dokumentacije ove ustanove (primarna zdravstvena zaštita, medicinski centri itd.).

održavanje funkcija za održavanje života stabilnim s prijenosom pacijenta na pozornicu hitne pomoći hitna pomoć za prijevoz u bolnicu.

Liječenje (hitna pomoć)

LIJEČENJE U HITNOM STANJU

Liječenje bez lijekova: položiti pacijenta na bok, spriječiti aspiraciju povraćanog sadržaja, zaštititi glavu od udaraca tijekom napada, otkopčati ovratnik, pristupiti svježi zrak opskrba kisikom.
Liječenje: vidjeti ambulantnu razinu.

Liječenje (bolnica)

LIJEČENJE NA STACIONARNOJ RAZINI

Taktika liječenja: Izbor taktike liječenja meningitisa ovisit će o njegovoj vrsti i patogenu.
− Liječenje bez lijekova:
· Način II, pijenje puno tekućine, postavljanje nazogastrične sonde i hranjenje sondom u opasnosti od aspiracije i depresije svijesti;
Povišen položaj glave u odnosu na tijelo;
Sprječavanje aspiracije povraćenog sadržaja u respiratorni trakt (okretanje na bok).

Liječenje gnojnog meningitisa u djece.

Hospitalizacija
Svi bolesnici s gnojnim meningitisom, bez obzira na klinički oblik i težini bolesti, podliježu obveznoj hospitalizaciji u specijaliziranom odjelu za zarazne bolesti. Dijete prvog dana hospitalizacije treba ležati na boku kako bi se spriječila aspiracija.
Djeca sa znakovima intrakranijalne hipertenzije (ICH) i cerebralnog edema (CSE) trebaju biti hospitalizirana u jedinici intenzivne njege ili jedinici intenzivnog liječenja. Ako kod pacijenta postoje znakovi ICH i / ili OMO, krevet na kojem se nalazi trebao bi biti s podignutim vrhom glave za 30 °. Kako bi se spriječile dekubituse potrebno je okretati dijete svaka 2 sata.
Provodi se praćenje stanja djeteta u bolnici medicinska sestra u prvom trenutku hospitalizacije svaka 3 sata, zatim svakih 6 sati.Liječnik procjenjuje stanje djeteta 2 puta dnevno, po potrebi i više.

Antibakterijska terapija

za meningitis se koristi u slučajevima kada se etiologija meningitisa nije mogla utvrditi prilikom prve hospitalizacije, lumbalna punkcija je odgođena ili je bojanje razmaza likvora po Gramu neinformativno.

Dob bolesnika	Najvjerojatnije patogen	Preporučeni antibiotik
0 do 4 tjedna	Str. agalacticae E.c oli K. pneumoniae Sv. aureus L.monocytogenes	Ampicilin + cefotaksim ± gentamicin ili amikacin
4 tjedna do 3 mjeseca	H. influenzae S. pneumoniae N. meningitidis	Ampicilin + cefalosporini 3. generacije (cefotaksim, ceftriakson)
Od 4 mjeseca do 18 godina	N. meningitidí s S.pneumoniae H. influenzae	Cefalosporini 3. generacije (cefotaksim, ceftriakson) ili benzilpenicilin
S traumom glave, nakon neurokirurških operacija, cerebrospinalnog ranžiranja, nozokomijalnog, otogenog meningitisa	Sv. a ureus Str. R neumoniae Enterococcus Pseudomonas aeruginosa	Vankomicin + ceftazidim

Etiotropna terapija gnojnog meningitisa, uzimajući u obzir izolirani patogen

Patogen	Antibiotik prve linije	Rezervni antibiotik
Str.pneumoniae*	Kod izolacije sojeva osjetljivih na penicilin: Benzylpenicillin; ampicilin U nedostatku podataka o osjetljivosti ili sumnji na rezistenciju na penicilin: Vankomicin + cefotaksim ili ceftriakson	Cefotaksim Ceftriakson Kloramfenikol (levomicetin sukcinat) cefepim meropenem linezolid
H. influenzae	Ceftriakson Cefotaksim	cefepim meropenem ampicilin
N. meningitidi	Benzilpenicilin Ceftriakson Cefotaksim	Kloramfenikol (levomicetin sukcinat) ampicilin
Sv. aureus	oksacilin	Vankomicin, Rifampicin linezolid
Sv. epidermidis	Vankomicin + Rifampicin	linezolid
L. monocytogenes		meropenem
Str. agalacticae	Ampicilin ili benzilpenicilin + amikacin	Ceftriakson Cefotaksim Vankomicin
Enterobacteriaceae (Salmonella, Proteus, Klebsiella).	ceftriakson ili cefotaksim + amikacin	ampicilin meropenem [sulfametoksazol, trimetoprim]
Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp.	Ceftazidim ili cefepim + gentamicin ili amikacin	Ciprofloksacin + gentamicin ili amikacin
candida albicans	flukonazol	Amfotericin B
Enterococcus (faecalis, faecium)	Ampicilin + gentamicin ili amikacin	Vankomicin + gentamicin ili amikacin Linezolid

Tablica - 6. Doze antibiotika za gnojni meningitis u djece*

Droga	Dnevne doze po kg tjelesne težine ovisno o dobi djeteta
	0 - 7 dana	8 - 28 dana	Starije od 1 mjeseca
Benzilpenicilin	100 tisuća jedinica	200 tisuća jedinica	250 - 300 tisuća jedinica
ampicilin	100 - 150 mg	150 - 200 mg	200 - 300 mg
oksacilin	40 - 80 mg	40 - 80 mg	120 - 160 mg
Cefotaksim	100 - 150 mg	150 - 200 mg	200 mg
Ceftriakson	-	-	100 mg
ceftazidim	50 mg	50-100 mg	100 mg
cefepim	-	-	150 mg
Amikacin	15 - 20 mg	20 - 30 mg	20 - 30 mg
Gentamicin	5 mg	7,5 mg	7,5 mg
Kloramfenikol (levomicetin sukcinat)	50 mg	50 mg	100 mg
Vankomicin	20 mg	30 mg	50 - 60 mg
meropenem	-	120 mg	120 mg
Netilmicin	6 mg	7,5 - 9 mg	7,5 mg
flukonazol	10 - 12 mg	10 - 12 mg	10 - 12 mg
Amfotericin B	Početna doza 0,25 - 0,5 mg doza održavanja 0,125 - 0,25 mg	Početna doza 0,25 - 0,5 mg doza održavanja 0,125 - 0,25 mg	1 mg
linezolid	-	-	30 mg
Rifampicin	10 mg	10 mg	20 mg
Ciprofloksacin	-	10 mg	15-20 mg
[sulfametoksazol, trimetoprim]	-	-	30 mg**

* Svi lijekovi se daju intravenski
**Dozirati u omjeru 1:5

Tablica - 7. Višestrukost primjene antibiotika dnevno

Droga	novorođenčadi	Djeca starija od 1 mjeseca
Benzilpenicilin	2 - 4	6
ampicilin	4	6
Cefotaksim	4	4 - 6
Ceftriakson	-	2
ceftazidim	2	2-3
cefepim	-	3
Amikacin	2	3
Gentamicin	2	3
Kloramfenikol (levomicetin sukcinat)	2	4
Vankomicin	2-3	2-3
meropenem	3	3
Netilmicin	2	3
flukonazol	1	1
Amfotericin B	1	1
linezolid	3	3
Rifampicin	2	2
Ciprofloksacin	2	3 - 4
[sulfametoksazol, trimetoprim]	-	2 - 4

Tablica - 8. Trajanje antimikrobna terapija gnojni meningitis kod djece

Patogen	Preporučeno trajanje antibiotske terapije u danima
N. meningitidi	7
H. influenzae	10
Str. pneumoniae	10 - 14
Str. agalacticae	14
L.monocytogenes	21
Enterobacteriaceae	21
Sv. aureus, sv. epidermidis Enterococcus	28
Pseudomonas aeruginosa	28

Nakon 24-48 sati od početka terapije kontrola lumbalna punkcija, kako bi se pratila učinkovitost započete terapije. Kriterij njegove učinkovitosti je smanjenje pleocitoze za najmanje 1/3.

Rezervni antibiotici koriste se u slučaju izostanka učinkovitosti početne antibiotske terapije unutar 48-72 sata ili kod određene rezistencije mikroorganizama na propisani antibiotik.
Kriterij za ukidanje antibiotske terapije za gnojni meningitis je sanacija cerebrospinalne tekućine. kontrolirati lumbalna punkcija provodi se nakon stabilne normalizacije tjelesne temperature, nestanka meningealni sindrom, normalizacija opća analiza krv. Terapija se prekida ako broj stanica u 1 µl likvora ne prelazi 50 zbog limfocita.

Komplementarna terapija

Indikacije za termin deksametazon
1. Meningitis u djece od 1 do 2 mjeseca. Deksametazon se ne propisuje novorođenčadi s meningitisom.
2. Djeca koja imaju gram-negativne bacile u razmazu likvora.
3. Bolesnici s visokim ICP-om.
4. Bolesnici s BT.
Deksametazon se daje u dozi od 0,15 mg/kg svakih 6 sati tijekom 2-4 dana. Lijek se primjenjuje 15-20 minuta prije prve doze antibiotika ili 1 sat nakon.

Terapija infuzijom
Infuzijska terapija gnojnog meningitisa zahtijeva određeni oprez zbog sklonosti hipervolemiji, koja je povezana sa sindromom neadekvatne proizvodnje antidiuretskog hormona, smanjenom propusnošću kapilara i rizikom od razvoja ICH i/ili AHM.

Kao početne otopine za gnojni meningitis preporučuje se 5-10% otopina glukoze (s otopinom kalijevog klorida - 20-40 mmol / l) i fiziološka otopina natrijevog klorida u omjeru 1: 1. Kod djece od 1 godine taj omjer je 3:1.

Uz pad krvnog tlaka, smanjenje diureze, kao početna otopina indiciran je hidroetil škrob (HES) III generacije (130/0,4) u dozi od 10-20 ml/kg. Uz stabilizaciju krvnog tlaka, nastavak diureze, infuzijska terapija se provodi otopinama glukoze i soli.

Volumen intravenskih infuzija prvog dana je ograničen zbog opasnosti od razvoja ICH i BT. Uz stabilnu hemodinamiku prvog dana, ne smije biti više od polovice fiziološke potrebe, pod uvjetom da je diureza normalna i da nema simptoma dehidracije. Volumen intravenskih infuzija dnevno iznosi približno 30-50 ml/kg tjelesne težine i ne smije prelaziti diurezu. Ukupni volumen tekućine (intravenozno i ​​kroz usta) prvog dana propisuje se na temelju fizioloških potreba. Uz pozitivnu dinamiku, jedna infuzija je prihvatljiva 6-8 sati.

Manitol (10-20%) kao početna otopina kod povišenog intrakranijalnog tlaka koristi se u slučaju prijetnje ili prisutnosti BT, kome ili konvulzija, hipoosmolarnosti plazme manje od 260 mOsmol/l Manitol se daje bolusno, po potrebi , 2-4 puta dnevno. Djeca mlađa od 2 godine - u jednoj dozi od 0,25-0,5 g / kg (tijekom 5-10 minuta), starija djeca - 0,5-1,0 g / kg (tijekom 15-30 minuta). Dnevna doza u djece mlađe od 2 godine ne smije prelaziti 0,5-1,0 g / kg, starija djeca - 1-2 g / kg. Ponovno uvođenje manitola treba provesti najranije nakon 4 sata, ali to je poželjno izbjegavati zbog njegove sposobnosti nakupljanja u intersticijskom prostoru mozga, što može dovesti do reverznog osmotskog gradijenta i povećanja OHM. .

4. Zatajenje bubrega.
5. Koma.
Nakon infuzije manitola i 2 sata nakon nje propisuje se furosemid u dozi od 1-3 mg/kg. Također, nakon završetka ove infuzije, deksametazon se primjenjuje u dozi od 1-2 mg/kg, nakon 2 sata - ponovno u dozi od 0,5-1 mg/kg.
Nakon manitola daju se koloidne otopine (preparati HES III generacije; 130/0,4) u dozi od 10-20 ml/kg. U djece od 1 godine - 5% otopina albumina u dozi od 10-20 ml / kg.

Standardna infuzija održavanja provodi se s 5 - 10% -tnom otopinom glukoze (s otopinom kalijevog klorida - 20 - 40 mmol / l) i fiziološkom otopinom natrijevog klorida u omjeru 1:1. Kod djece od 1 godine taj omjer je 3:1.

Brzina davanja tekućine u slučaju gnojnog meningitisa s ICH i OMO fenomenima je 10-15 ml / godišnje u djece prve 2 godine života i 60-80 ml / godišnje u starije djece, s izuzetkom manitola.

a) kontrola normovolemije - centralni venski tlak (CVP) 8-12 mm Hg. Umjetnost. odnosno klinasti tlak u plućnim kapilarama (DZLK) 8-16 mm Hg. Umjetnost.; srednji arterijski tlak (SAT) 65 mm Hg. Umjetnost. i više, zasićenje središnjeg venske krvi više od 70%, stabilizacija mikrocirkulacije.
b) kontrola izoosmolarnosti i izoonkotičnosti plazme - hematokrit na razini 35-40% u djece do 6 mjeseci, 30-35% u djece starije od 6 mjeseci, razina natrija u plazmi - 145-150 mmol/l, albumin u krvi razina - 48-52 g / l, Osmolarnost plazme - do 310-320 mosmol / kg, normoglikemija, normokalijemija.

Respiratorna podrška
s gnojnim meningitisom kod djece:
1. Poremećaj svijesti: komplicirana koma I i dublji stupnjevi ugnjetavanja svijesti (manje od 8 bodova na Glasgowskoj ljestvici), visoki ICH, opasnost od razvoja dislokacijskih sindroma, ponovljenih konvulzija.
2. Jačanje znakova sindroma respiratornog distresa (visoka cijena disanja, pojačana psihomotorna agitacija, ovisnost o udisaju visokih koncentracija kisika - parcijalni tlak kisika (PaO2) 60 mm Hg ili cijanoza pri koncentraciji kisika (FiO2) 0,6, povećanje plućnog tlaka. ranžiranje preko 15-20% - PaO2/FiO2<200).
3. Očuvanje znakova TSS unatoč infuziji tekućine u volumenu od 60-90 ml/kg tjelesne težine.

Respiratornu potporu treba provoditi u skladu s načelima plućno-protektivne ventilacije:
1. Primjena usporavajućeg protoka.
2. Odabir optimalnog pozitivnog tlaka na kraju izdisaja (PEEP) - unutar 8-15 cm vode.
3. Tidalni volumen 6-8 ml/kg tjelesne težine, ali ne više od 12 ml/kg tjelesne težine.
4. Tlak platoa nije veći od 32 cm w.c.
5. Korištenje tehnika regrutiranja i kinetičke terapije u nedostatku kontraindikacija.
Liječenje djece s gnojnim meningitisom, koje prati TSS, provodi se kao kod meningokokemije.

Liječenje gnojnog meningitisa kod odraslih

Hospitalizacija

Svi pacijenti s gnojnim meningitisom, bez obzira na klinički oblik i težinu bolesti, podliježu obveznoj hospitalizaciji.
Bolesnike s cerebralnim edemom (CSE) treba hospitalizirati u jedinici intenzivne njege ili jedinici intenzivnog liječenja.

Antibakterijska terapija

Empirijska antibiotska terapija za meningitis, koristi se u slučajevima kada se etiologija meningitisa nije mogla utvrditi tijekom prve hospitalizacije, spinalna punkcija je odgođena.

Etiotropna terapija gnojnog meningitisa, uzimajući u obzir izolirani patogen
Pri ispitivanju kulture izolirane iz CSF-a propisuje se antibiotska terapija uzimajući u obzir specifičnost uzročnika, njegovu osjetljivost ili otpornost na antibiotike.

Patogen	Lijekovi prve linije	Lijekovi druge linije
Gram-pozitivne bakterije
st. upala pluća
osjetljiv na penicilin (MIC≤ 0,1 µg/ml)	Benzilpenicilin	Cefotaksim ili ceftriakson
penicilinski intermedijer (MIC=0,1-1,0 µg/ml)	Cefotaksim ili ceftriakson
otporan na penicilin (MIC≥ 0,5 µg/ml)	Cefotaksim ili ceftriakson	Cefepim ili meropenem, rifampicin
cefalorezistentan (MIC ≥ 0,5 µg/ml)	Cefotaksim ili ceftriakson + vankomicin	Meropenem, rifampicin
Listera monocytogenes	Ampicilin + gentamicin	Vankomicin + gentamicin
S. agalactiae	Benzilpenicilin + gentamicin	Ampicilin + gentamicin
Gram-negativne bakterije
N.meningitis
- osjetljiv na penicilin (MIC≤ 0,1 µg/ml)	Benzilpenicilin	Cefotaksim ili ceftriakson
penicilinski intermedijer (MIC=0,1-1,0 µg/ml)	Benzilpenicilin	Cefotaksim, ceftriakson, vankomicin
Pozitivan na β-laktamazu	Vankomicin
H.influenzae
osjetljiv na ampicilin	ampicilin	Cefotaksim, ceftriakson, kloramfenikol
otporan na ampicilin	Cefotaksim ili ceftriakson	kloramfenikol
Enterobacteriaceae	Cefotaksim ili ceftriakson	cefepim, meropenem
P.aeruginosa	Ceftadizim + gentamicin	cefepim, meropenem
Salmonella spp.	Kloramfenikol (levomicitin sukcinat) Gentamicin	ampicilin
C.albicans	flukonazol	Flukonazol + amfotericin B

MIC - minimalna inhibitorna koncentracija.

Praćenje učinkovitosti antibiotske terapije

Nakon 48 - 72 sata od početka terapije radi se kontrolna lumbalna punkcija radi praćenja učinkovitosti započete terapije. Kriterij njegove učinkovitosti je smanjenje pleocitoze za najmanje 1/3.
Kada se utvrdi etiološki uzrok bolesti, započeti antibiotici mogu se zamijeniti drugim, u skladu s osjetljivošću uzročnika. Međutim, u prisutnosti izražene pozitivne dinamike, naime smanjenja sindroma intoksikacije, normalizacije tjelesne temperature, nestanka meningealnih simptoma, značajnog smanjenja pleocitoze, smanjenja leukocitoze, pomaka neutrofila u krvnoj slici, preporučljivo je da ga nastavim.

Rezervni antibiotici koriste se u slučaju izostanka učinkovitosti početne antibiotske terapije 48-72 sata ili kod određene rezistencije mikroorganizama na propisani antibiotik.
Kriterij za ukidanje antibiotske terapije za gnojni meningitis je sanacija cerebrospinalne tekućine. Kontrolna spinalna punkcija provodi se nakon stabilne normalizacije tjelesne temperature, nestanka meningealnog sindroma i normalizacije općeg krvnog testa. Terapija se prekida ako broj stanica u 1 µl likvora ne prelazi 50.
S recidivom gnojnog meningitisa propisuju se rezervni antibiotici.

Komplementarna terapija
Indikacije za imenovanje deksametazona za gnojni meningitis kod odraslih:
1. Bolesnici s visokim ICP-om.
2. Bolesnici s BT.
Deksametazon se propisuje u dozi od 4-8 mg svakih 6 sati tijekom 4 dana. Lijek se primjenjuje 15-20 minuta prije prve doze antibiotika ili 1 sat nakon.

Terapija infuzijom
S padom krvnog tlaka, smanjenjem diureze, kao početna otopina indicirani su pripravci hidroetil škroba (HES) III generacije (130/0,4) u dozi od 10 - 20 ml / kg. Uz stabilizaciju krvnog tlaka, nastavak diureze, infuzijska terapija se provodi otopinama glukoze i soli.
U slučaju hipovolemije potrebno je intravensko davanje izotoničnih otopina (natrijev klorid, kompleksna otopina (kalijev klorid, kalcijev klorid, natrijev klorid). Za korekciju acidobaznog stanja u cilju suzbijanja acidoze 4-5% natrijev bikarbonat). otopine (do 800 ml) intravenski. U svrhu detoksikacije intravenski se ubrizgavaju plazma-supstituirajuće otopine koje na sebe vežu toksine koji cirkuliraju u krvi.
Volumen intravenskih infuzija prvog dana je ograničen zbog opasnosti od razvoja ICH i BT. Uz stabilnu hemodinamiku prvog dana, ne smije biti više od polovice fiziološke potrebe, pod uvjetom da je diureza normalna i da nema simptoma dehidracije. Volumen intravenskih infuzija dnevno iznosi približno 30 - 50 ml/kg tjelesne težine i ne smije prelaziti diurezu. Ukupni volumen tekućine (intravenozno i ​​kroz usta) prvog dana propisuje se na temelju fizioloških potreba. Uz pozitivnu dinamiku, jedna infuzija je prihvatljiva 6-8 sati.

Terapija dehidracije
Ako postoje znakovi povišenog intrakranijalnog tlaka ili HMO, infuzijska terapija je usmjerena na regulaciju volumena i optimizaciju cerebralne mikrocirkulacije podupiranjem izovolemije, izoosmolarnosti i izoonkotičnosti.
Za smanjenje intrakranijskog tlaka provodi se dehidracijska terapija.
· Podignite uzglavni kraj kreveta pod kutom od 30°C, pacijentovoj glavi se daje središnji položaj - time se postiže smanjenje intrakranijalnog tlaka za 5 - 10 mm Hg. Umjetnost.
Smanjenje intrakranijalnog tlaka u prvim danima bolesti može se postići ograničavanjem volumena ubrizgane tekućine na 75% fiziološke potrebe, sve dok se ne isključi sindrom neadekvatne sekrecije antidiuretskog hormona (može se javiti unutar 48-72 sata od početak bolesti). Ograničenja se postupno poništavaju kako se stanje poboljšava i intrakranijalni tlak smanjuje. Prednost se daje izotoničnoj otopini natrijevog klorida, na njoj se također primjenjuju svi lijekovi.
Možete primijeniti prisilnu diurezu tipa dehidracije. Početna otopina je manitol (20% otopina) u količini od 0,25 - 1,0 g / kg, primjenjuje se intravenski 10 - 30 minuta, zatim nakon 60 - 90 minuta preporuča se davanje furosemida u dozi od 1 - 2 mg/kg tjelesne težine. Postoje različiti obrasci dehidracije kada intrakranijalni tlak raste.

Kontraindikacije za uvođenje manitola:
1. Razina natrija u krvnoj plazmi je veća od 155 mmol / l.
2. Osmolarnost plazme je veća od 320 mOsmol/kg.
3. Zatajenje srca.
4. Zatajenje bubrega.
Nakon infuzije manitola i 2 sata nakon nje primjenjuje se furosemid u dozi od 1-3 mg/kg.
Koloidne otopine koriste se kao početne otopine za ICH, OMT u kombinaciji s hipovolemijom, arterijskom hipotenzijom.
Volumen infuzije prvog dana s gnojnim meningitisom iz ICH ili BT ne smije biti veći od 50% fiziološke potrebe, pod uvjetom da je diureza očuvana, geodinamika stabilna i ravnomjerno raspoređena tijekom dana. Ukupni volumen tekućine je 75% fizioloških potreba.

U prisutnosti subarahnoidnog krvarenja, spazma perifernih žila, uvođenje koloidnih otopina je kontraindicirano. Od kristaloidnih otopina primjenjuje se samo fiziološka otopina natrijeva klorida.
Od drugog dana, cilj infuzijske terapije je održavanje nulte ravnoteže vode, pri čemu količina izlučenog urina ne smije biti manja od intravenski primijenjenog volumena tekućine i ne manja od 75% ukupnog dnevnog volumena primijenjene tekućine. .

Praćenje infuzijske terapije u teškim oblicima gnojnog meningitisa:
1. Dinamika simptoma sa strane središnjeg živčanog sustava, kontrola veličine zjenica.
2. Kontrola tjelesne temperature i napadaja;
3. Kontrola hemodinamike, satna diureza (ne manje od 0,5 ml/kg/h).
4. Praćenje razine natrija, kalija, po mogućnosti - magnezija u krvnoj plazmi, razine glukoze u krvi, osmolarnosti krvne plazme, acidobazne ravnoteže krvi.
5. Održavanje normovolemije, izosmolarnosti i izoonkotičnosti plazme:
Indikacije za trahealnu intubaciju i početak umjetna ventilacija pluća (ALV) s gnojnim meningitisom kod odraslih:
1. Kršenje svijesti: komplicirana koma I i dublji stupnjevi depresije svijesti, prijetnja razvoja dislokacijskih sindroma, ponovljene konvulzije.
2. Jačanje znakova respiratornog zatajenja, sindroma respiratornog distresa (visoka cijena disanja, sve veća psihomotorna agitacija, ovisnost o udisaju visokih koncentracija kisika - parcijalni tlak kisika (PaO2) 60 mm Hg ili cijanoza pri koncentraciji kisika (FiO2) 0,6 , porast plućna premosnica preko 15 - 20% - PaO2/FiO2<200).
3. Očuvanje znakova TSS unatoč infuziji volumena tekućine od 60 - 90 ml/kg tjelesne težine.
4. Nedostatak lijeve klijetke, opasnost od plućnog edema.

Popis lijekova:

Pripreme	Razina dokaza
Benzilpenicilin	ALI
oksacilin	ALI
Amikacin	ALI
Tobramicin	ALI
ampicilin	ALI
Cefotaksim	ALI
cefepim
Ceftriakson	ALI
ceftazidim	ALI
Vankomicin	ALI
fosfomicin	NA
meropenem	ALI
linezolid	IZ
Klindamicin	NA
Ciprofloksacin	NA
Metronidazol	NA
Trimetoprim + sulfametoksazol	IZ
Rifampicin	IZ
Aztreonam	ALI
Amfoteracin B	IZ
Gentamicin	ALI
Tiloron	ALI
flukanazol	NA
Deksametozon	NA
Manitol	NA
Furosemid	NA
diazepam	IZ
kloramfenikol	IZ
paracetamol	ALI
Ibuprofen	ALI
natrijev klorid	IZ
metoklopramid	IZ
Meloksikam	IZ
kloropiramin	IZ

Kirurška intervencija: br.
- Ostale vrste liječenja: nisu predviđene.

Indikacije za savjet stručnjaka:
konzultacije s oftalmologom - potreba za vizualizacijom slike fundusa kako bi se isključio edem glave optičkog živca;
konzultacija ENT liječnika - za dijagnosticiranje patologije ENT organa;
Konzultacije s pulmologom - isključiti upalu pluća;
konzultacija stručnjaka za zarazne bolesti - kako bi se isključila zarazna priroda meningitisa;
konzultacije s resuscitatorom - kako bi se utvrdile indikacije za prijenos na JIL;
· konzultacija ftizijatra - za diferencijalnu dijagnozu s tuberkuloznim meningitisom (prema indikacijama);
konzultacija neurokirurga - za diferencijalnu dijagnozu s volumetrijskim procesima mozga (apsces, epiduritis, tumor, itd.), prisutnost znakova okluzije;
konzultacije s kardiologom - u prisutnosti kliničkih i elektrokardiografskih znakova ozbiljnog oštećenja srca (endokarditis, miokarditis, perikarditis);
konzultacija pedijatra - za procjenu somatskog statusa djece.

Indikacije za prijenos u jedinicu intenzivne njege i reanimacije:

Indikacije za prijenos u jedinicu intenzivne njege i reanimacije u djece:
Poremećaj svijesti: ošamućenost, stupor, koma I i dublji stupnjevi ugnjetavanja svijesti (manje od 8 bodova na Glasgowskoj ljestvici), visoki ICH, opasnost od razvoja dislokacijskih sindroma, ponovljenih konvulzija;
Pojačanje znakova sindroma respiratornog distresa (visoka cijena disanja, pojačana psihomotorna agitacija, ovisnost o udisaju visoke koncentracije kisika - parcijalni tlak kisika (PaO2) 60 mm Hg ili cijanoza pri koncentraciji kisika (FiO2) od 0,6, povećanje u plućnoj premosnici preko 15-20% - PaO2/FiO2<200);
Očuvanje znakova ITS-a (infektivno-toksični šok) unatoč infuziji tekućine s volumenom od 60-90 ml / kg tjelesne težine;

Indikacije za premještaj u jedinicu intenzivne njege i reanimacije kod odraslih:
Poremećaj svijesti: ošamućenost, stupor, koma;
Zatajenje disanja
znakovi infektivno-toksičnog šoka sa simptomima akutne adrenalne insuficijencije;
zatajenje lijeve klijetke, opasnost od plućnog edema.

Pokazatelji učinkovitosti liječenja:
Klinički kriteriji:
stalna normalna temperatura;
olakšanje cerebralnog sindroma;
olakšanje meningealnog sindroma;
ublažavanje simptoma ITS-a.
Laboratorijski kriteriji:
Sanacija cerebrospinalne tekućine, citoza manje od 50 stanica u 1 µl.

Daljnje upravljanje:

Dispanzersko promatranje djece u klinici u mjestu stanovanja

Tablica - 12. Dispanzersko promatranje djece

N p/p	Učestalost obveznih kontrolnih pregleda kod infektologa (pedijatra)	Trajanje promatranja	Indikacije i učestalost konzultacija liječnika specijalista
1	2	3	4
1	· Nakon otpusta iz bolnice. Dalje - prema indikacijama.	3-5 godina ovisno o težini i postojanosti neuroloških simptoma. U kroničnom tijeku - prije prijenosa u mrežu za odrasle.	·Neurolog 1. godina - nakon 1 mjeseca, zatim 1 put u 3 mjeseca; 2-3 godine - 1 put u 6 mjeseci, 4-5 godina - 1 put godišnje. Prema indikacijama - češće. Ortoped, oftalmolog - 1 mjesec nakon otpusta, zatim - prema indikacijama

N p/p	Popis i učestalost laboratorijskih, radioloških i drugih specijalnih studija	Terapeutske i preventivne mjere.	Klinički kriteriji učinkovitosti kliničkog pregleda	Postupak prijema bolesnih na rad u predškolske odgojne ustanove, internate, ljetne rekreacijske i zatvorene ustanove.
1	2	3	4	5
	MRI mozga i/ili leđne moždine 1,5-2 mjeseca nakon akutnog razdoblja (ako postoje promjene u akutnom razdoblju) · Evocirani potencijali mozga - nakon 3 mjeseca, 12 mjeseci. dalje - prema indikacijama. ENMG (samo za mijelitis i encefalomijelitis) - 60. dan, nakon 12 mjeseci, zatim - prema indikacijama. EEG, duplex skeniranje - nakon 3 mjeseca, 12 mjeseci, zatim - prema indikacijama.	Tečajevi terapije lijekovima 2-4 puta godišnje, ovisno o težini bolesti. · Tečajevi fizioterapije, masaže, terapije vježbanja 2-4 puta godišnje, ovisno o težini bolesti. Lječilišni tretman najmanje jednom godišnje (ali ne prije 3 mjeseca nakon akutnog razdoblja).	odsutnost kroničnog tijeka; odsutnost recidiva, au kroničnom tijeku egzacerbacija bolesti; poboljšanje (ili potpuni oporavak) motorički deficiti, kognitivni deficiti i drugi simptomi	Oni koji su bili bolesni smiju bez dodatnog laboratorijskog pregleda u slučaju sporadičnog encefalitisa. U slučaju epidemija i izbijanja pojedinih skupina, odluku o pregledu donosi liječnik infektolog.

Dispanzersko promatranje odraslih u klinici u mjestu stanovanja: koji je bio bolestan od meningitisa registriran je na dispanzeru, na bazi poliklinike uz nadzor neuropatologa u trajanju od 2 godine, pregledava rekonvalescenta jednom mjesečno 3 mjeseca nakon prijenosa bolesti, naknadno su posjete 1 put u 3 mjeseca tijekom godine, a tijekom sljedećeg - 1 jednom u 6 mjeseci. Trajanje dispanzerskog promatranja može biti 2 godine ili više.

medicinska rehabilitacija

Provodi se u skladu sa Standardom za organiziranje pružanja medicinske rehabilitacije stanovništvu Republike Kazahstan, odobrenom naredbom ministra zdravstva Republike Kazahstan od 27. prosinca 2013. br. 759.

Hospitalizacija

Indikacije za planiranu hospitalizaciju: nisu provedene.

Indikacije za hitnu hospitalizaciju:
akutni razvoj meningitisa;
Pojačanje cerebralnih i meningealnih simptoma u bolesnika (znakovi edema - oticanje mozga, dislokacija moždanih struktura, poremećaj svijesti, serija epileptičkih napadaja, status epilepticus).

Informacija

Izvori i literatura

1. Zapisnici sa sjednica Stručnog vijeća RCHD MHSD RK, 2015.
   1. 1. Skoromets A.A., Skoromets A.P., Skripchenko N.V., Kryukova I.A. Meningitis.// Neurologija. Nacionalno vodstvo, Moskva, 2009 2. Lobzin B.C. Meningitis i arahnoiditis.- L.: Medicina, 1983.-192 str. 3. Kramarev S.A. Pristupi antibiotskoj terapiji gnojnog meningitisa u djece.// Aktualne infekcije. 2000, str. 84-89. 4. Berlit.P., Neurologija // Moskva, 2010 p. 335 5. Karpov I.A., Ivanov A.S., Yurkevich I.V., Kishkurno E.P., Kachanko E.F. // Smjernice Američkog društva za infektivne bolesti za liječenje pacijenata s bakterijskim meningitisom Pregled 6. Fitch M.T., van de Beek D. Hitna dijagnoza i liječenje meningitisa odraslih Lancet Infect Dis 2007; 7 (3): 191-200. 7. Chaudhuri A, Martinez-Martin P, Kennedy PG, Andrew Seaton R, Portegies P, Bojar M, Steiner I, EFNS Task Force. Smjernice EFNS-a o liječenju bakterijskog meningitisa stečenog u zajednici: izvješće radne skupine EFNS-a o akutnom bakterijskom meningitisu u starije djece i odraslih. Eur J Neurol. 2008. srpanj;15(7):649-59. 8. Deisenhammer F., Bartos A., Egg R., Gilhus N. E., Giovannoni G., Rauer S., Sellebjerg F. Smjernice za rutinsku analizu cerebrospinalne tekućine. Izvješće radne skupine EFNS-a. Eur J Neurol. rujan 2006.; 13(9):913-22. 9. Brouwer M.C., McIntyre P., Prasad K., van de Beek D. Kortikosteroidi za akutni bakterijski meningitis. Cochrane Acute Respiratory Infections Group/ Cochrane Database of Systematic Reviews/ Objavljeno: 12. rujna 2015./ 10. Bhimraj A. Akutni bakterijski meningitis stečen u zajednici kod odraslih: pregled utemeljen na dokazima. Cleve Clin J Med. lipnja 2012.; 79(6):393-400. 11. Clark T., Duffell E., Stuart J.M., Heyderman R.S. Lumbalna punkcija u liječenju odraslih sa sumnjom na bakterijski meningitis – pregled prakse. J Zaraziti. svibnja 2006.; 52(5):315-9. 12. Schut E.S., de Gans J., van de Beek D. Bakterijski meningitis stečen u zajednici kod odraslih. Pract Neurol. 2008 Veljača;8(1):8-23. 13. Van de Beek D., de Gans J., Tunkel A.R., Wijdicks E.F. Vanbolnički bakterijski meningitis u odraslih. N Engl J Med. 5. siječnja 2006.; 354(1):44-53. 14. Flores-Cordero J.M., Amaya-Villar R., Rincón-Ferrari M.D., Leal-Noval S.R., Garnacho-Montero J., Llanos-Rodríguez A.C., Murillo-Cabezas F. Akutni bakterijski meningitis stečen u zajednici kod odraslih primljenih na jedinica intenzivnog liječenja: kliničke manifestacije, liječenje i prognostički čimbenici. Intenzivna njega Med. studeni 2003.; 29(11):1967-73. 15. Aronin S.I., Peduzzi P., Quagliarello V.J. Bakterijski meningitis stečen u zajednici: stratifikacija rizika za nepovoljan klinički ishod i učinak vremenskog rasporeda antibiotika. Ann Intern Med. 1. prosinca 1998.; 129(11):862-9. 16. Klein M., Pfister H.W., Leib S.L., Koedel U. Terapija akutnog bakterijskog meningitisa stečenog u zajednici: sat teče. Expert Opin Pharmacother. 2009. studeni; 10 (16): 2609-23.

Informacija

Kratice koje se koriste u protokolu

VCHG	-	intrakranijalna hipertenzija
OGM	-	cerebralni edem
EEG	-	elektroencefalografija
SARIT	-	odjel za anesteziologiju i reanimatologiju, intenzivno liječenje
ADG	-	antidiuretskog hormona
NSAIL	-	nesteroidni protuupalni lijekovi
IPC	-	minimalna inhibitorna koncentracija
PV	-	protrombinsko vrijeme
INR	-	međunarodni normalizirani omjer
CNS	-	središnji živčani sustav
ITSH	-	infektivno-toksični šok
BSF UD	- -	biosocijalne funkcije razina dokaza

Popis programera protokola s podacima o kvalifikacijama:

PUNO IME.	Naziv radnog mjesta	Potpis
Zhusupova Alma Seidualievna	doktor medicinskih znanosti, profesor, neuropatolog najviše kategorije, JSC "Astana Medical University" voditelj odjela za neuropatologiju s tečajem psihijatrije i narkologije, glavni slobodni neuropatolog Ministarstva zdravstva i socijalnog razvoja Republike Kazahstan, predsjednik ALE "Udruga neurologa Republike Kazahstan".
Dairbayeva Leyla Oralgazievna	izvršni direktor, NVO Kazahstanske nacionalne lige protiv epilepsije, asistent odjela za neurologiju, doktorand Visoke škole javnog zdravstva.
Elubaeva Altynai Mukashkyzy	Kandidat medicinskih znanosti, neuropatolog najviše kategorije, JSC "Astana Medical University" Izvanredni profesor Odjela za neuropatologiju s tečajem psihijatrije i narkologije, direktor "Centra za neurologiju i epileptologiju" LLP, "Udruga pedijatrijskih neurologa Republika Kazahstan".
Kaishibaeva Gulnaz Smagulovna	Kandidat medicinskih znanosti, JSC "Kazakh Medical University of Continuing Education", voditelj Odjela za neurologiju, certifikat "odrasli neurolog", član Svjetske udruge neurologa, član Udruge neurologa Republike Kazahstan, član Saveza neurologa Republike Kazahstan.
Žarkinbekova Nazira Asanovna	kandidat medicinskih znanosti, neuropatolog najviše kategorije Regionalna klinička bolnica Južnog Kazahstana, voditelj neurološkog odjela.
Dzhumakhaeva Aliya Serikovna	Kandidat medicinskih znanosti, voditelj neurološkog odjela Gradske bolnice br. 2 u Astani, neuropatolog najviše kategorije, član ALE "Udruga neurologa Republike Kazahstan".
Zhumagulova Kulparam Gabibulovna	Kandidat medicinskih znanosti, JSC "Kazahstan Medical University of Continuing Education", izvanredni profesor Odsjeka za neurologiju, član "Svjetske udruge neurologa", član "Udruge neurologa Republike Kazahstan", član Liga neurologa Republike Kazahstan.
Kenzhegulova Raushan Bazargalievna	Kandidat medicinskih znanosti, JSC "Nacionalni znanstveni centar za majčinstvo i djetinjstvo", neurolog - pedijatrijski neurofiziolog, liječnik najviše kategorije, član "Udruge pedijatrijskih neurologa Republike Kazahstan".
Lepesova Marzhan Makhmutovna	Doktor medicinskih znanosti, profesor, JSC "Kazakh Medical University of Continuing Education", voditelj Odsjeka za pedijatrijsku neurologiju, predsjednik Udruge pedijatrijskih neurologa Republike Kazahstan, punopravni član International, European, Asian-Ocean, Baltičko udruženje pedijatrijskih neurologa.
Ibatova Syrdankyz Sultankhanovna	Kandidat medicinskih znanosti, Nacionalni znanstveni centar za neurokirurgiju JSC, neurolog, član Udruge pedijatrijskih neurologa Republike Kazahstan, član Udruge neurofiziologa Republike Kazahstan, član Udruge neurokirurga Republike Kazahstan .
Tuleutaeva Raykhan Yesenzhanovna	Kandidat medicinskih znanosti, pročelnik Odjela za farmakologiju i medicinu utemeljenu na dokazima Državnog medicinskog sveučilišta. G. Semey, član "Udruge liječnika terapeutskog profila".

17. Naznaka nepostojanja sukoba interesa: Ne.

18. Popis recenzenata: Dushanova Gulsim Abdurakhmanovna - doktorica medicinskih znanosti, profesorica, voditeljica Odjela za neurologiju, psihijatriju i psihologiju Državne farmaceutske akademije Južnog Kazahstana.

19. Naznaka uvjeta za reviziju protokola: Revizija protokola 3 godine nakon objave i od datuma stupanja na snagu ili u prisustvu novih metoda s razinom dokaza.

Priložene datoteke

Pažnja!

• Samoliječenjem možete uzrokovati nepopravljivu štetu svom zdravlju.
• Informacije objavljene na stranicama MedElementa i mobilnim aplikacijama „MedElement (MedElement)“, „Lekar Pro“, „Dariger Pro“, „Bolesti: Priručnik za terapeuta“ ne mogu i ne smiju zamijeniti osobni pregled liječnika. Svakako se obratite zdravstvenim ustanovama ako imate bilo kakve bolesti ili simptome koji vas muče.
• O izboru lijekova i njihovoj dozi potrebno je razgovarati sa stručnjakom. Samo liječnik može propisati pravi lijek i njegovu dozu, uzimajući u obzir bolest i stanje pacijentovog tijela.
• Web stranica MedElementa i mobilne aplikacije „MedElement (MedElement)“, „Lekar Pro“, „Dariger Pro“, „Bolesti: Priručnik za terapeuta“ isključivo su informativno-referentni resursi. Informacije objavljene na ovoj stranici ne smiju se koristiti za proizvoljno mijenjanje liječničkih recepata.
• Urednici MedElementa ne snose odgovornost za bilo kakvu zdravstvenu ili materijalnu štetu nastalu korištenjem ove stranice.

Opći pristupi dijagnostici.
Dijagnoza meningokokne infekcije postavlja se prikupljanjem anamneze, detaljnim razjašnjavanjem tegoba, kliničkim pregledom, dodatnim (laboratorijskim i instrumentalnim) metodama ispitivanja i ima za cilj određivanje kliničkog oblika, ozbiljnosti stanja, utvrđivanja komplikacija i indikacija za liječenje, kao i kao identifikacijski čimbenici u anamnezi koji sprječavaju trenutni početak liječenja ili zahtijevaju korekciju liječenja. Ti čimbenici mogu biti:
prisutnost netolerancije na lijekove i materijale koji se koriste u ovoj fazi liječenja;
neadekvatno psiho-emocionalno stanje pacijenta prije liječenja;
akutno stanje/bolest opasno po život ili egzacerbacija kronične bolesti koja zahtijeva angažman stručnjaka profila stanja/bolesti radi propisivanja liječenja;
odbijanje liječenja.
2.1 Pritužbe i anamneza.
MI se može javiti u različitim oblicima s kombinacijom određenih sindroma.
(Dodatak D2). Prijetnju predstavljaju generalizirani oblici, zbog visokog rizika od komplikacija opasnih po život (Prilog D3-D6, D9).
Za pravovremenu identifikaciju djece s rizikom od razvoja GMI-a, preporuča se prilikom prikupljanja anamneze razjasniti činjenicu mogućeg kontakta s pacijentima s meningokoknom infekcijom (nositelji meningokoka).

Komentar. Mogući kontakti u obitelji, u bliskom okruženju oboljele osobe, činjenice boravka ili bliskog kontakta s osobama koje su posjećivale regije u regijama s visokom incidencijom MI (zemlje "meningitisnog pojasa" subekvatorijalne Afrike; Saudijska Arabija) su specificirano. .
Preporuča se usredotočiti se na pritužbe koje ukazuju na visok rizik od razvoja GMI-a, što uključuje:
trajna febrilna groznica;
glavobolja,.
fotofobija,.
hiperestezija.
povraćanje (profuzna regurgitacija kod djece mlađe od 1 godine).
vrtoglavica,.
ubrzano disanje.
kardiopalmus,.
pospanost,.
nemotivirano uzbuđenje.
odbijanje jesti.
smanjeni unos tekućine (više od 50% normalnog unosa unutar 24 sata - za djecu mlađu od 1 godine),.
monoton / reski plač (za djecu mlađu od godinu dana),.
promjena boje i temperature kože.
bol u nozi.
osip,.
smanjena diureza.
Razina uvjerljivosti preporuka B (razina dokaza - 2+).
Komentar. GMI karakterizira nagli porast temperature do visokih brojeva (38,5-40 ° C i više); često se primjećuje 2-grbi karakter krivulje temperature - pri prvom porastu temperature primjećuje se kratkotrajni učinak na korištene antipiretike, s drugim porastom (nakon 2-6 sati) - uvođenje antipiretika nema posljedica. Slična priroda temperaturne krivulje opažena je ne samo s HMI, već i s drugim teškim infekcijama koje se javljaju uz sindrom sepse, s virusnim i bakterijskim neuroinfekcijama (encefalitis, meningitis).
Prisutnost hiperestezije u male djece m. B. Sumnja se s takozvanim simptomom "majčinih ruku": kada se majka žali da se dijete počinje oštro brinuti kada ga pokušava uzeti u naručje.
U strukturi općeg infektivnog sindroma često se javljaju pritužbe na difuzne i lokalne bolove u mišićima i zglobovima, međutim, to su pritužbe na intenzivne bolove u nogama i trbuhu (u nedostatku manifestacija crijevne infekcije i prisutnosti kirurškog zahvata). patologija) koji se odnose na simptome takozvanih "crvenih zastava" s kliničkom dijagnozom sepse, m. B. Znakovi razvoja septičkog šoka. .
U prisutnosti osipa, preporuča se odrediti vrijeme pojavljivanja prvih elemenata, njihovu prirodu, lokalizaciju, dinamiku promjena. Prisutnost hemoragičnog osipa je patognomonična za HMI, međutim, u većini slučajeva, pojavi hemoragijskih elemenata prethodi rozeolozni ili rozeolozno-papulozni osip (tzv. Rash-rash), čiji se elementi mogu nalaziti na različitim mjestima. dijelovima tijela i često se smatraju alergijskim manifestacijama. Pojava raširenog hemoragičnog osipa bez prethodnog osipa unutar nekoliko sati od početka bolesti, u pravilu, ukazuje na ekstremnu težinu bolesti. .
Potrebno je razjasniti značajke diureze: vrijeme posljednjeg mokrenja (u dojenčadi - zadnja promjena pelena). Smanjenje / odsutnost diureze (više od 6 sati u djece prve godine života, više od 8 sati u bolesnika starijih od godinu dana) mogu biti znakovi razvoja septičkog šoka. .

2.2 Fizikalni pregled.

Preporučuje se objektivni fizički pregled kako bi se aktivno identificirali znakovi HMI-a i povezanih komplikacija. Prisutnost GMI treba pretpostaviti pri identificiranju:
hemoragični osip koji ne nestaje pritiskom.
hiper/hipotermija.
povećavajući vrijeme punjenja kapilara za 2 sekunde,.
promjene boje kože (mramoriranje, akrocijanoza, difuzna cijanoza).
hipotermija distalnih ekstremiteta.
promjene u razini svijesti.
meningealni simptomi.
hiperestezija.
tahipneja/dispneja.
tahikardija.
smanjenje krvnog tlaka.
smanjenje diureze.
povećanje Algoverovog indeksa šoka (normalno: broj otkucaja srca / sistolički krvni tlak = 0,54).
Snaga preporuke C (razina dokaza -3).
Komentar. U debiju GMI može se primijetiti ekscitacija, praćena depresijom od somnolencije do duboke kome. Stupanj oštećenja svijesti procjenjuje se na Glasgowskoj ljestvici kome, gdje 15 bodova odgovara jasnoj svijesti, razina od 3 boda ili manje odgovara transcendentalnoj komi (Dodatak D10).
Određena pomoć u procjeni težine stanja bolesnika je prisutnost / odsutnost kliničkih znakova sustavnog upalnog odgovora (SIVR) uz određivanje razine krvnog tlaka, učestalosti i kvalitete pulsa, disanja. Identifikacija 2 ili više znakova SIRS-a povezana je s visokim rizikom od ozbiljne bakterijske (ne samo meningokokne) infekcije. Dijagnostičke vrijednosti praga SSVR ovisno o dobi prikazane su u Dodatku D4. .
Prisutnost patoloških tipova disanja otkriva se u ekstremnoj težini tijeka HMI u slučajevima razvoja dislokacijskog sindroma na pozadini BT ili u terminalnoj fazi bolesti komplicirane vatrostalnim septičkim šokom.
Najtipičniji hemoragijski osip u obliku elemenata nepravilnog oblika, gustih na dodir, koji strše iznad razine kože. Broj elemenata osipa je vrlo različit - od pojedinačnih do pokrivanja cijele površine tijela. Najčešće je osip lokaliziran na stražnjici, stražnjoj strani bedara i nogu; rjeđe - na licu i bjeloočnici, a obično u teškim oblicima bolesti. Roseolous i roseolous-papularni elementi prethodnog osipa (primjećeni u 50-80% slučajeva GMI) brzo nestaju, ne ostavljajući tragove u roku od 1-2 dana od trenutka pojave. Znakovi poremećene mikrocirkulacije su bljedilo, cijanoza, mramorni uzorak kože, hipotermija distalnih ekstremiteta. .
U prvim satima od početka bolesti, meningealni simptomi mogu biti negativni čak i kod mješovitih oblika i izoliranog MM, maksimalna težina meningealnih simptoma opažena je 2-3 dana. Dojenčad karakterizira disocijacija meningealnih simptoma; za prvu godinu života, najinformativniji simptomi su trajno ispupčenje i pojačano pulsiranje velikog fontanela i ukočenog vrata. .

2.3 Laboratorijska dijagnostika.

Svim bolesnicima sa sumnjom na MI preporučuje se klinička pretraga krvi s određivanjem broja leukocita.
Razina snage preporuke C (razina dokaza - 3).
Komentari. Otkrivanje leukopenije ili leukocitoze u leukocitnoj formuli, koje su izvan dobnih referentnih vrijednosti prema tablici (Dodatak D4), može ukazivati ​​na prisutnost sustavne upalne reakcije karakteristične za HMI.
Svim pacijentima sa sumnjom na HMI preporučuje se proučavanje općeg testa urina; biokemijski parametri krvi: urea, kreatinin, alanin aminotransferaza (ALaT), aspartat aminotransferaza (ASaT), elektroliti u krvi (kalij, natrij), bilirubin, ukupni proteini, acidobazna ravnoteža, razine laktata.

Komentari. Promjene u biokemijskim parametrima krvi i urina omogućuju dijagnosticiranje disfunkcije određenog organa, procjenu stupnja oštećenja i učinkovitosti terapije. .
Preporuča se odrediti CRP i razinu prokalcitonina u krvi kod svih bolesnika sa sumnjom na HMI.
Razina uvjerljivosti preporuka B (razina dokaza - 2++).
Komentari. Otkrivanje u krvi porasta C-reaktivnog proteina2 standardna odstupanja od norme i prokalcitonina 2 ng/ml ukazuje na prisutnost sustavne upalne reakcije karakteristične za HMI. Procjena pokazatelja u dinamici omogućuje vam procjenu učinkovitosti tekuće antibiotske terapije. .
Preporuča se proučavanje parametara hemostaze u svih bolesnika sa sumnjom na HMI uz određivanje trajanja krvarenja, vremena zgrušavanja krvi, koagulograma.
Razina uvjerljivosti preporuka C (razina dokaza - 3).
Komentari. Za dijagnozu DIC-a. Parametri hemostaze mijenjaju se prema stadijima DIC-a, potrebno je proučavanje sustava hemostaze za procjenu učinkovitosti terapije i njezine korekcije. .
etiološka dijagnoza.
Bez obzira na oblik bolesti, svim bolesnicima sa sumnjom na MI preporučuje se bakteriološka pretraga nazofaringealne sluzi na meningokok.

Komentar. Inokulacija meningokoka iz sluznice nazofarinksa omogućuje provjeru etiološke dijagnoze nazofaringitisa i utvrđivanje nošenja N. Meningitidis Za generalizirane oblike GMI, u nedostatku detekcije N. Meningitidis u sterilnim tekućinama (krv / cerebrospinalna tekućina / sinovijalna tekućine) ne može biti temelj za postavljanje etiološke dijagnoze, ali je bitan čimbenik za izbor ABT-a, koji bi trebao pridonijeti kako liječenju sistemske bolesti tako i eradikaciji meningokoka sa sluznice nazofarinksa.
Svim bolesnicima sa sumnjom na GMI preporučuje se bakteriološka pretraga (kultura) krvi.

Komentari. Izolacija i identifikacija kulture meningokoka iz sterilnih medija organizma (krv, likvor) je "zlatni standard" za etiološku provjeru bolesti. Uzorkovanje krvi treba provesti što je brže moguće od trenutka ulaska pacijenta u bolnicu do početka ABT-a. Krvni test je posebno važan u situacijama kada postoje kontraindikacije za CSP. Odsutnost rasta patogena ne isključuje meningokoknu etiologiju bolesti, osobito kada je antibiotska terapija započeta u prehospitalnoj fazi. .
Klinički pregled cerebrospinalne tekućine preporučuje se za sve bolesnike kod kojih se sumnja na mješoviti HMI ili MM.
Razina uvjerljivosti preporuka C (razina dokaza - 3).
Komentari. Cerebrospinalna punkcija je moguća samo ako nema kontraindikacija (Prilog D11). S obzirom na nepostojanje specifičnih meningealnih manifestacija u male djece, CSP je indiciran za sve bolesnike prve godine života s HMI. Procjenjuju se kvalitativne karakteristike likvora (boja, prozirnost), ispituje se pleocitoza uz određivanje staničnog sastava, biokemijski pokazatelji razine proteina, glukoze, natrija, klorida). MM karakterizira prisutnost neutrofilne pleocitoze, povećanje razine proteina i smanjenje razine glukoze. U prvim satima bolesti i tijekom SMP u kasnijim fazama, pleocitoza m. B. Mješoviti, smanjenje razine glukoze s povećanjem laktata svjedoči u korist bakterijske prirode menenitisa tijekom diferencijalne dijagnoze i virusnih neuroinfekcija. .
Svim bolesnicima sa sumnjom na mješoviti oblik GMI ili MM preporučuje se bakteriološka pretraga (kultura) likvora.
Snaga preporuke A (razina dokaza -1+).
Komentari. Proučavanje likvora moguće je samo u nedostatku kontraindikacija (Dodatak G11). Izolacija drugih patogena iz krvi i likvora kulturološkom metodom pomaže u postavljanju diferencijalne dijagnoze, provjeri etiologije bolesti i prilagodbi antimikrobne terapije.
Mikroskopski pregled krvnog razmaza (debela točka) s bojenjem po Gramu preporučuje se pacijentima sa sumnjom na GMI.
Razina uvjerljivosti preporuka C (razina dokaza - 3).
Komentari. Detekcija karakterističnih Gram-negativnih diplokoka u razmazu služi kao smjernica i može opravdati početak specifične terapije, ali dijagnoza MI ne temelji se samo na mikroskopiji.
Za ekspresnu dijagnostiku GMI preporuča se provesti test lateks aglutinacije (RAL) u krvnom serumu i CSF-u za određivanje antigena glavnih uzročnika bakterijskih neuroinfekcija.
Razina snage preporuke C (razina dokaza - 3).
Komentari. Test sustavi koji se koriste u praksi za RAL u dijagnostici bakterijskih neuroinfekcija omogućuju otkrivanje antigena meningokoka A, B, C, Y / W135, pneumokoka, Haemophilus influenzae. Detekcija AH bakterijskih uzročnika u sterilnim tekućinama u prisutnosti kliničke slike GMI ili BGM omogućuje provjeru etiologije bolesti s visokim stupnjem vjerojatnosti. Mogući su lažno pozitivni i lažno negativni rezultati, stoga je osim RAL-a potrebno uzeti u obzir rezultate kulturalne i molekularne metode. U slučajevima nepodudarnosti između RAL podataka i rezultata PCR-a ili kultura, prednost se daje potonjem za provjeru etiološke dijagnoze. .
Preporuča se provesti metode molekularnog istraživanja kako bi se identificirao uzročnik GMI.
Razina uvjerljivosti preporuka B (razina dokaza -2+).
Komentari. Amplifikacija nukleinskih kiselina uzročnika bakterijske neuroinfekcije provodi se metodom lančane reakcije polimerazom. Detekcija DNA fragmenata meningokoka PCR-om u sterilnim tekućinama (krv, cerebrospinalna tekućina, sinovijalna tekućina) dovoljna je za utvrđivanje etiologije bolesti. Komercijalni testni sustavi koji se koriste u praksi omogućuju vam da istovremeno provedete studiju o prisutnosti pneumokoknih, hemofilnih i meningokoknih infekcija, što omogućuje diferencijalnu dijagnozu s bolestima koje imaju sličnu kliničku sliku i odabir optimalne antibiotske terapije. .
Kriteriji za laboratorijsku potvrdu dijagnoze.
Preporuča se da se pouzdanom dijagnozom MI smatraju slučajevi tipičnih kliničkih manifestacija lokaliziranog ili generaliziranog oblika MI u kombinaciji s izolacijom kulture meningokoka tijekom bakteriološke kulture iz sterilnih tekućina (krv, cerebrospinalna tekućina, sinovijalna tekućina) ili kada se u krvi ili likvoru otkrije DNA (PCR) ili antigen (RAL) meningokoka.
Razina uvjerljivosti preporuka B (razina dokaza -2+).
Komentar. Inokulacija meningokoka iz nazofaringealne sluzi uzima se u obzir za dijagnozu lokaliziranih oblika MI (nosilac, nazofaringitis), ali nije temelj za etiološku potvrdu dijagnoze GMI u slučaju negativnih rezultata kultura, RAL, CSF PCR. i krvi. .
Preporuča se uzeti u obzir slučajeve bolesti s kliničkim i laboratorijskim manifestacijama karakterističnim za GMI s negativnim rezultatima bakteriološkog pregleda kao vjerojatnu dijagnozu GMI.
Razina uvjerljivosti preporuka C (razina dokaza - 3).

RCHD (Republički centar za razvoj zdravlja Ministarstva zdravstva Republike Kazahstan)
Verzija: Klinički protokoli Ministarstva zdravstva Republike Kazahstan - 2015

Meningokokna infekcija (A39)

Kratki opis

Preporuka Stručnog vijeća
RSE na REM "Republički centar za razvoj zdravstva"
Ministarstvo zdravstva i socijalnog razvoja Republike Kazahstan
od 15. rujna 2015. godine
Protokol #9

Meningokokna infekcija- akutna zarazna antroponozna bolest uzrokovana bakterijom Neisseria meningitidis, koja se prenosi kapljičnim putem i karakterizirana širokim rasponom kliničkih manifestacija od nazofaringitisa i meningokoknog nosioca do generaliziranih oblika u obliku gnojnog meningitisa, meningoencefalitisa i meningokokcemije s oštećenjem različitih organa i sustava.

I. UVOD

Naziv protokola: Meningokokna infekcija kod odraslih.

Šifra protokola:

ICD-10 kod(ovi):

A39 - Meningokokna bolest
A39.0 Meningokokni meningitis
A39.1 - Waterhouse-Friderichsenov sindrom (meningokokni adrenalni sindrom)
A39.2 - Akutna meningokokemija
A39.3 Kronična meningokokemija
A39.4 Meningokokemija, nespecificirana
A39.5 ​​​​- Meningokokna bolest srca
A39.8 - Ostale meningokokne infekcije
A39.9 Meningokokna infekcija, nespecificirana

Kratice koje se koriste u protokolu:

ABP - antibakterijski lijekovi

BP - krvni tlak

APTT - aktivirano parcijalno tromboplastinsko vrijeme

Liječnik opće prakse – liječnik opće prakse

VR - vrijeme rekalcifikacije

GHB - gama-hidroksimaslačna kiselina

DIC - diseminirana intravaskularna koagulacija

IVL - umjetna ventilacija pluća

ITSH - infektivno-toksični šok

KHF - Krimska hemoragijska groznica

CT - kompjutorizirana tomografija

KShchR - acidobazna ravnoteža

INR - međunarodni normalizirani omjer

MRI - magnetska rezonancija

ORL - laringootorinolog

OARIT - Zavod za anesteziologiju i reanimatologiju i intenzivno liječenje

In / in - intravenozno

V / m - intramuskularno

AKI - akutna ozljeda bubrega

BCC - volumen cirkulirajuće krvi

PZZ - primarna zdravstvena zaštita

PCR - lančana reakcija polimeraze

FFP - svježe smrznuta plazma

CSF - cerebrospinalna tekućina

ESR - brzina sedimentacije eritrocita

MODS - sindrom višestrukog zatajenja organa

CVP - središnji venski tlak

TBI - traumatska ozljeda mozga

EKG - elektrokardiografija

EEG - elektroencefalografija

Datum razvoja protokola: 2015

Korisnici protokola: liječnici opće medicine, liječnici opće medicine, infektolozi, neurolozi, liječnici hitne pomoći / bolničari, opstetričar-ginekolozi, anesteziolozi-reanimatologi.

Napomena: Sljedeće klase preporuka i razine dokaza koriste se u ovom protokolu:

Preporučene klase:
Klasa I - dobrobit i učinkovitost dijagnostičke metode ili terapijske intervencije je dokazana i/ili općepriznata
Klasa II - proturječni dokazi i/ili razlike u mišljenjima o dobrobiti/učinkovitosti liječenja
Klasa IIa - dostupni dokazi o dobrobiti/učinkovitosti liječenja
Klasa IIb - korist/učinkovitost manje uvjerljivo
Klasa III - dostupni dokazi ili opće mišljenje da liječenje nije korisno/učinkovito i da u nekim slučajevima može biti štetno

ALI	Visokokvalitetna meta-analiza, sustavni pregled RCT-ova ili veliki RCT-ovi s vrlo malom vjerojatnošću (++) pristranosti čiji se rezultati mogu generalizirati na odgovarajuću populaciju.
NA	Visokokvalitetni (++) sustavni pregled kohortnih ili slučaj-kontrolnih studija ili visokokvalitetnih (++) kohortnih ili slučaj-kontrolnih studija s vrlo niskim rizikom od pristranosti ili RCT s niskim (+) rizikom od pristranosti, rezultati koji se može generalizirati na odgovarajuću populaciju .
IZ	Kohorta ili slučaj-kontrola ili kontrolirano ispitivanje bez randomizacije s niskim rizikom pristranosti (+). Rezultati kojih se mogu generalizirati na relevantnu populaciju ili RCT-ove s vrlo niskim ili niskim rizikom pristranosti (++ ili +), čiji se rezultati ne mogu izravno generalizirati na odgovarajuću populaciju.
D	Opis serije slučajeva ili nekontrolirane studije ili stručnog mišljenja.
GPP	Najbolja farmaceutska praksa.

Klasifikacija

Klinička klasifikacija

I. Prema kliničkim manifestacijama(V.I. Pokrovski, 1965.):
Lokalizirani obrasci:

nositeljstvo meningokoka;

Akutni nazofaringitis.

Generalizirani oblici:

Meningokokemija (tipična, fulminantna ili "fulminantna" - 90% smrti, kronična);

Meningitis;

meningoencefalitis;

Mješoviti oblik (meningitis i meningokokemija).

Rijetki oblici meningokokne infekcije:

Endokarditis, pneumonija, iridociklitis, septički artritis, uretritis.

II. Prema težini kliničkih manifestacija:

Klinički izražen (tipičan);

Subklinički oblik; abortivni oblik (atipičan).

III. Po težini:

Svjetlo;

Srednji;

težak;

Izuzetno težak.

IV. Prema tijeku bolesti:

Munja;

Akutna;

dugotrajan;

Kronično.

V. Prisutnošću i odsutnošću komplikacija :

Jednostavan

komplicirano:

Infektivno-toksični šok;

DIC;

Akutni edem i oticanje mozga;

Akutno zatajenje bubrega.

Dijagnostika

II. METODE, PRISTUPI I POSTUPCI U DIJAGNOSTICIRANJU I LIJEČENJU

Popis osnovnih i dodatnih dijagnostičkih mjera

Osnovni (obavezni) dijagnostički pregledi koji se obavljaju ambulantno u bolesnika s meningokoknim nazofaringitisom, meningokoknim kliconoštvom i kontakt osobama:

Opća analiza krvi;

Bakteriološki pregled razmaza iz nazofarinksa na meningokok.

Dodatne dijagnostičke pretrage koje se provode na ambulantnoj razini: nisu rađene.

Minimalni popis pretraga koje je potrebno obaviti kod planirane hospitalizacije: nije provedeno.

Osnovni (obavezni) dijagnostički pregledi koji se provode na bolničkoj razini:

Opća analiza krvi;

Opća analiza urina;

Biokemijska analiza krvi (prema indikacijama: elektroliti u krvi - kalij, natrij, određivanje razine PO2, PCO2, glukoze, kreatinina, uree, rezidualnog dušika);

Koagulogram (prema indikacijama: vrijeme zgrušavanja krvi, aktivirano parcijalno tromboplastinsko vrijeme, protrombinski indeks ili omjer, fibrinogen A, B, etanolni test, trombinsko vrijeme, tolerancija na heparin u plazmi, antitrombin III);

Spinalna punkcija s analizom CSF (u prisutnosti općih cerebralnih simptoma i meningealnih simptoma);

Bakterioskopski pregled cerebrospinalne tekućine, krvi, razmaza iz nazofarinksa s mrljom po Gramu (ovisno o kliničkom obliku);

Serološki test krvi (RPHA) za određivanje dinamike povećanja titra specifičnih protutijela;

Bakteriološki pregled razmaza iz nazofarinksa, krvi, cerebrospinalne tekućine za meningokoke s određivanjem osjetljivosti na antibiotike (ovisno o kliničkom obliku);

Mjerenje dnevne diureze (prema indikacijama).

Dodatne dijagnostičke pretrage koje se provode na bolničkoj razini:

Hemokultura na sterilitet (prema indikacijama);

Određivanje krvne grupe (prema indikacijama);

Određivanje Rh-pripadnosti (prema indikacijama);

Analiza CSF-a za prisutnost arahnoidnih stanica (prema indikacijama);

X-zraka prsnog koša (ako postoji sumnja na upalu pluća);

X-ray paranazalnih sinusa (s sumnjom na ENT patologiju);

EKG (s patologijom kardiovaskularnog sustava);

MRI mozga (prema indikacijama: za diferencijalnu dijagnozu s volumetrijskim procesom u mozgu);

CT mozga (prema indikacijama: za diferencijalnu dijagnozu s vaskularnim bolestima mozga);

EEG (prema indikacijama).

Dijagnostičke mjere poduzete u fazi hitne medicinske pomoći:

Prikupljanje pritužbi i anamneze bolesti, uključujući epidemiološku;

Fizikalni pregled (obavezno - određivanje meningealnog sindroma, mjerenje temperature, krvnog tlaka, pulsa, pregled kože na prisutnost osipa s naglaskom na tipična mjesta osipa - stražnjica, distalni donji ekstremiteti, vrijeme zadnjeg mokrenja, stupanj poremećaja svijesti).

Dijagnostički kriteriji za postavljanje dijagnoze

Pritužbe:

Meningokokni nazofaringitis:

Nazalna kongestija;

Suhoća i bol u grlu;

Povećanje tjelesne temperature do 38,5 ° C;

Glavobolja;

Slomljenost;

Vrtoglavica.

meningokokni meningitis

Glavobolja (neopisiva, pritiskajuća ili pucajuća priroda, ne ublažava se konvencionalnim analgeticima);

Povećanje tjelesne temperature do 38-40 ° C, s zimicama;

Ponovljeno povraćanje, koje nije povezano s jelom, ne donosi olakšanje;

Hiperestezija (fotofobija, hiperakuzija, hiperosmija, taktilna hiperalgezija);

letargija;

Poremećaj spavanja.

Meningokokemija(početak je akutan, iznenadan ili u pozadini nazofaringitisa):

Naglo povećanje tjelesne temperature do 40 ° C s zimicama;

Glavobolja;

Bolovi u kostima, zglobovima;

Bol u mišićima;

Osjećaj slomljenosti;

Vrtoglavica;

Hemoragični osip na donjim ekstremitetima, glutealnim regijama, trupu (prvog dana bolesti).

Anamneza:

Akutni početak bolesti u pozadini potpunog zdravlja (s generaliziranim oblicima s naznakom točnog vremena).

Epidemiološka anamneza:

Kontakt s bolesnikom s temperaturom, osipom i katarom u posljednjih 10 dana;

Kontakt s meningokoknim kliconošom ili bolesnikom s potvrđenom dijagnozom meningokokne infekcije u zadnjih 10 dana;

Česti posjeti i dugotrajni boravak na javnim mjestima (prijevoz, trgovački centri, kina, itd.);

Rizične skupine (školska djeca, studenti, vojno osoblje; osobe koje žive u domovima, internatima, ustanovama zatvorenog tipa; osobe iz velikih obitelji; zaposlenici dječje predškolske odgojne ustanove, sirotišta, sirotišta, škole, internata, članovi obitelji bolesna osoba, sve osobe koje su u interakciji s bolesnikom

Sistematski pregled:

Meningokokni nazofaringitis:

Nazofaringitis - nazalna kongestija, prevladavanje upalnih promjena na stražnjoj strani ždrijela (sluznica je edematozna, jarko hiperemična, s oštro povećanim višestrukim limfoidnim folikulima, obilnim mukopurulentnim slojevima);

Ostali dijelovi ždrijela (tonzile, uvula, nepčani lukovi) mogu biti blago hiperemični ili nepromijenjeni;

Subfebrilna tjelesna temperatura

meningokokni meningitis:

Trijas simptoma: groznica, glavobolja, povraćanje;

Pozitivni meningealni simptomi (nakon 12-14 sati od početka bolesti pojavljuju se ukočenost vrata i/ili simptomi Kerniga, Brudzinskog (gornji, srednji, donji);

Poremećaj svijesti (s razvojem cerebralnog edema);

Moguće je smanjenje abdominalnih, periostalnih i tetivnih refleksa, njihova neujednačenost (anizorefleksija).

Meningokokni meningoencefalitis:

Groznica s zimicama;

Poremećaj svijesti (duboki stupor, psihomotorna agitacija, često vizualne ili slušne halucinacije);

konvulzije;

Pozitivni meningealni simptomi (ukočeni mišići vrata, simptomi Kerniga, Brudzinskog;

Oštećenje kranijalnih živaca, kortikalni poremećaji - mentalni poremećaji, djelomična ili potpuna amnezija, vidne i slušne halucinacije, euforija ili depresija;

Trajni fokalni cerebralni simptomi (pareza mišića lica u središnjem tipu, teška anizorefleksija tetivnih i periostalnih refleksa, teški patološki simptomi, spastična hemi- i parapareza, rjeđe - paraliza s hiper- ili hipoestezijom, poremećaji koordinacije).

Meningokokemija(akutna meninokokna sepsa):

Vrućica do 40 ° C i više (bez izraženih lokalnih žarišta infekcije) ILI normalna / subnormalna tjelesna temperatura (s razvojem infektivno-toksičnog šoka);

Teška intoksikacija (artralgija, mialgija, slabost, glavobolja,

Vrtoglavica);

Hemoragični osip (obično 1. dan bolesti, različite veličine, nepravilnog oblika ("zvjezdica"), strši iznad razine kože, gust na dodir, može biti s elementima nekroze) na donjim ekstremitetima, glutealnom regije, torzo, rjeđe na gornjim udovima, lice); može biti popraćeno teškim sindromom boli (simulacija "akutnog abdomena" itd.), proljevom;

Bljedoća kože, akrocijanoza;

Krvarenje u bjeloočnici, konjunktivi, sluznici nazofarinksa;

Druge hemoragijske manifestacije: krvarenje iz nosa, želuca, maternice, mikro- i makrohematurija, subarahnoidna krvarenja (rijetko);

Pospanost, poremećaj svijesti;

Snižen krvni tlak preko 50%, tahikardija

Kriteriji za težinu meningokokemije:

Progresivni hemodinamski poremećaji (hipotenzija, tahikardija);

Smanjenje tjelesne temperature na pozadini povećanja simptoma intoksikacije;

Povećanje trombo-hemoragijskog sindroma;

Širenje hemoragičnog osipa na licu, vratu, gornjoj polovici tijela;

Krvarenje sluznice;

dispneja;

anurija;

Zatajenje više organa;

dekompenzirana acidoza;

Leukopenija<4,0 х 109/л на фоне прогрессирования заболевания.

Standardna definicija slučaja meningokokne bolesti(WHO, 2015.)

Pretpostavljeni slučaj:
Sve bolesti karakterizirane naglim porastom temperature (više od 38,5 °C - rektalno i više od 38 °C - aksilalno) I jedan ili više sljedećih znakova:

Ukočenost vrata;

Promijenjena svijest;

Ostali meningealni simptomi;

Petehijalni ljubičasti osip.

Vjerojatan slučaj: sumnjivi slučaj I

Zamućenje cerebrospinalne tekućine s brojem leukocita u cerebrospinalnoj tekućini > 1000 stanica u 1 µl ili u prisutnosti gram-negativnih diplokoka u njoj)

Nepovoljna epidemiološka situacija i/ili epidemiološka povezanost s potvrđenim slučajem bolesti

Potvrđen slučaj: sumnja ili vjerojatan slučaj I izolacija kulture N. meningitides (ili otkrivanje DNA N. meningitides PCR-om).

Laboratorijska istraživanja :
Opća analiza krvi: leukocitoza neutrofilne prirode s ubodnim pomakom, povećanje ESR; moguća anemija, trombocitopenija.

Opća analiza urina: proteinurija, cilindrurija, mikrohematurija (u teškim generaliziranim oblicima kao posljedica toksičnog oštećenja bubrega).

Kemija krvi: povećane razine kreatinina i uree u krvi, hiponatrijemija, hipokalijemija (s razvojem AKI).

studija likvora:
. boja - prvog dana bolesti cerebrospinalna tekućina može biti prozirna ili blago opalescentna, ali do kraja dana postaje mutna, mliječno bijela ili žućkasto zelena;
. tlak - tekućina istječe u mlazu ili čestim padom, tlak doseže 300-500 mm vode. Umjetnost.;
. neutrofilna citoza do nekoliko tisuća u 1 µl ili više;
. povećanje proteina na 1-4,5 g / l (najviše - s razvojem meningoencefalitisa);
. umjereno smanjenje šećera i klorida.

Koagulogram: smanjenje protrombinskog indeksa, produljenje protrombinskog vremena, produljenje APTT, povećanje INR.

Bojenje cerebrospinalne tekućine po Gramu: Identifikacija Gram-negativnih diplokoka.

Serološki test krvi(RPHA): povećanje titra specifičnih antitijela u dinamici za 4 puta ili više (dijagnostički titar 1:40);

Bakteriološki pregled razmaza iz nazofarinksa: otkrivanje Neisseria meningitidis i osjetljivost mikroba na antibiotike;

Bakteriološki test krvi: hemokultura Neisseria meningitidis i osjetljivost mikroba na antibiotike;

Bakteriološka pretraga cerebrospinalne tekućine: kultura Neisseria meningitidis i osjetljivost mikroba na antibiotike;

PCR razmaz iz nazofarinksa, krvi, cerebrospinalne tekućine: Detekcija DNA Neisseria meningitides.

stol 1- Kriteriji za procjenu težine bolesti na temelju rezultata laboratorijske dijagnostike:

znak	blage težine	Umjerena ozbiljnost	Teška ozbiljnost	Vrlo teška (fulminantna)
Razina leukocitoze	povećan na 12,0-18,0 x109/l	povećan na 18,0-25 x109/l	povećan više od 18-40,0 x109/l	5,0-15,0 x109/l
trombociti	150-180 tisuća	80-150 tisuća	25-80 tisuća	Manje od 25 tisuća
fibrinogen	6-10 g/l	8-12 g/l	3-12 g/l	Manje od 2 g/l
Kreatinin	Nema odstupanja od norme	Nema odstupanja od norme	Do 300 µmol/l	Preko 300 µmol/l
PaO2	80-100 mmHg Umjetnost.	Manje od 80 - 100 mmHg Umjetnost.	Manje od 60-80 mmHg Umjetnost.	Manje od 60 mmHg Umjetnost.
pH krvi	7,35-7,45	7,35-7,45	7,1-7,3	Manje od 7.1

Instrumentalna istraživanja:
. X-zraka organa prsnog koša: znakovi upale pluća, plućni edem (s razvojem nespecifičnih komplikacija);

Rtg paranazalnih sinusa: znakovi sinusitisa;

CT / MRI mozga: cerebralni edem, znakovi meningoencefalitisa, discirkulacijska encefalopatija;

EKG: znaci miokarditisa, endokarditisa;

EEG: procjena funkcionalne aktivnosti moždanih stanica (pri potvrđivanju dijagnoze moždane smrti).

Indikacije za konzultacije uskih stručnjaka:

Konzultacije neurologa: razjasniti prirodu topikalne lezije CNS-a, ako se sumnja na intrakranijalne komplikacije, razjasniti dijagnozu u sumnjivim slučajevima, odrediti indikacije za CT / MRI;

Konzultacije neurokirurga: za diferencijalnu dijagnozu s volumetrijskim procesima mozga (apsces, epiduritis, tumor, itd.);

Konzultacije oftalmologa: utvrđivanje edema papile, kraniocerebralne insuficijencije (pregled fundusa) (prema indikacijama);

Konzultacije otorinolaringologa: za diferencijalnu dijagnozu sa sekundarnim gnojnim meningitisom u prisutnosti patologije iz ENT organa, u slučaju oštećenja slušnog analizatora (neuritis VIII para kranijalnih živaca, labirintitis);

Konzultacije s kardiologom: u prisutnosti kliničkih i elektrokardiografskih znakova teškog oštećenja srca (endokarditis, miokarditis, perikarditis);

Konzultacije ftizijatra: za diferencijalnu dijagnozu s tuberkuloznim meningitisom (prema indikacijama);

Konzultacije s resuscitatorom: određivanje indikacija za prijenos u jedinicu intenzivne njege.

Diferencijalna dijagnoza

Diferencijalna dijagnoza

tablica 2- Diferencijalna dijagnoza meningokoknog nazofaringitisa

znakovi	Meningokokni nazofaringitis	ptičja gripa	Gripa	parainfluenca
Patogen	Neisseria meningitides	Virus influence A (H5 N1)	Virusi influence: 3 serotipa (A, B, C)	Virusi parainfluence: 5 serotipova (1-5)
Trajanje inkubacije	2-10 dana	1-7 dana, u prosjeku 3 dana	Od nekoliko sati do 1,5 dana	2-7 dana, obično 34 dana
Početak	Akutna	Akutna	Akutna	postupan
Teći	Akutna	Akutna	Akutna	Subakutno
Vodeći klinički sindrom	Intoksikacija	Intoksikacija	Intoksikacija	kataralni
Ozbiljnost intoksikacije	snažna	snažna	snažna	Slabo ili umjereno
Trajanje intoksikacije	1-3 dana	7-12 dana	2-5 dana	1-3 dana
Tjelesna temperatura	38 °S	38 °S i više	Češće od 39 ° C i više, ali može postojati subfebrilitet	37-38 ° C, može se čuvati dugo vremena
Kataralne manifestacije	Umjereno izražen	Nedostaje	Umjereno izražen, pridruži se kasnije	Izraženo od prvog dana tijeka bolesti. Promuklost glasa
Rinitis	Poteškoće u nosnom disanju, nazalna kongestija. Serozni, gnojni iscjedak u 50% slučajeva	Nedostaje	Poteškoće u nosnom disanju, nazalna kongestija. Serozni, mukozni ili sanni iscjedak u 50% slučajeva	Nazalna opstrukcija, nazalna kongestija
Kašalj	Nedostaje	Izrazio	Suha, bolna, promukla, s bolovima iza prsne kosti, mokra 3 dana, do 7-10 dana. tijek bolesti	Suha, lajava, može trajati dugo (ponekad i do 12-21 dan)
Promjene sluznice	hiperemija sluznice, suhoća, oticanje stražnjeg ždrijela s hiperplazijom limfoidnih folikula	Nedostaje	Sluznica ždrijela i tonzila je cijanotična, umjereno hiperemična; vaskularna injekcija	Slaba ili umjerena hiperemija ždrijela, mekog nepca, stražnje stijenke ždrijela
Fizički znakovi oštećenja pluća	Nedostaje	Od 2-3 dana tijeka bolesti	Odsutan, u prisutnosti bronhitisa - suhi raštrkani hropci	Nedostaje
Vodeći respiratorni sindrom	Nazofaringitis	sindrom donjeg respiratornog sustava	Traheitis	Laringitis, lažni krup je izuzetno rijedak
Povećani limfni čvorovi	Nedostaje	Nedostaje	Nedostaje	Stražnji cervikalni, rjeđe - aksilarni limfni čvorovi su povećani i umjereno bolni
Povećanje jetre i slezene	Nedostaje	može biti	Nedostaje	Nedostaje
UAC	Leukocitoza, neutrofilni pomak ulijevo, ubrzan ESR		Leukopenija ili normocitoza, relativna limfomonocitoza, spor ESR	Leukopenija ili normocitoza, relativna limfomonocitoza, spor ESR

Tablica 3- Diferencijalna dijagnoza meningokoknog meningitisa

Simptomi	meningokokni meningitis	Pneumokokni meningitis	Hib meningitis	Tuberkulozni meningitis
Dob	bilo koji	bilo koji	1-18 godina	bilo koji
Epidemiološka anamneza	iz središta ili bez obilježja	bez značajki		društveni čimbenici ili kontakt s bolesnikom, povijest plućne ili izvanplućne tuberkuloze, HIV infekcija
Premorbidna pozadina	nazofaringitis ili bez značajki	upala pluća	upala pluća, ENT patologija, TBI
Početak bolesti	oštar, olujan	akutan	akutna ili postupna	postupan, progresivan
Pritužbe	jaka glavobolja, ponovljeno povraćanje, temperatura do 39-40 C, zimica	glavobolja, ponovljeno povraćanje, temperatura do 39-40 C, zimica		glavobolja, groznica, zimica
Prisutnost egzantema	u kombinaciji s meningokemijom - hemoragijski osip	sa septikemijom - moguć je hemoragijski osip (petehije).	nije tipično	nije tipično
meningealni simptomi	izražen s porastom u prvim satima bolesti	postaju izraženi od 2-3 dana	postaju izraženi od 2-4 dana	umjereno izražen, u dinamici s porastom
Lezije organa	upala pluća, endokarditis, artritis, iridociklitis. U slučaju komplikacija	upala pluća, endokarditis	upala pluća, otitis media, sinusitis, artritis, konjunktivitis, epiglotitis	specifična oštećenja raznih organa, tuberkuloza limfnih čvorova s ​​hematogenom diseminacijom

Tablica 4- Diferencijalna dijagnoza meningitisa likvorom

Pokazatelji likvora	Norma	Gnojni meningitis	Virusni serozni meningitis	Tuberkulozni meningitis
Tlak, mm vode. Umjetnost.	120-180 (ili 40-60 kapi/min)	Nadograđeno	Nadograđeno	Umjereno povećana
Transparentnost	Transparentan	Mutno	Transparentan	Opalecentno
Boja	Bezbojan	bjelkast, žućkast, zelenkast	Bezbojan	Bezbojan, ponekad ksantokroman
Citoza, x106/l	2-10	Obično > 1000	Obično< 1000	< 800
Neutrofili, %	3-5	80-100	0-40	10-40
Limfociti, %	95-97	0-20	60-100	60-90
Eritrociti, x106/l	0-30	0-30	0-30	Može se nadograditi
Proteini, g/l	0,20-0,33	Često > 1,0	Obično< 1,0	0,5-3,3
Glukoza, mmol/l	2,50-3,85	Smanjena, ali obično od 1. tjedna bolesti	Norma ili povećana	Naglo se smanjio nakon 2-3 tjedna
fibrinski film	Ne	Često hrapav, vrećica fibrina	Ne	Kada odstoji 24 sata - delikatan "paučinast" film

Tablica 5- Diferencijalna dijagnoza meningokokemije

Obilježja osipa	Meningokokna infekcija (meningokokcemija)	CHF (hemoragični oblik)	Leptospiroza	Hemoragični vaskulitis
Učestalost pojavljivanja	100%	Često	30-50%	100%
Datum pojavljivanja	4-48 sati	3-6 dana	2-5 dana	U većini slučajeva, prva klinička manifestacija bolesti
Morfologija	Petehije, ekhimoze, nekroze	Petehije, purpura, ekhimoza, hematom	Točkasta, makulopapulozna, petehijalna	Hemoragični, češće petehije, purpura
obilje	nije obilan, obilan	nije obilan, obilan	nije obilan, obilan	obilno
Primarna lokalizacija	Distalni udovi, bedra, u teškim slučajevima - prsa, trbuh, lice, vrat	Trbuh, bočna površina prsa, udovi. Hemoragični enantemi na sluznicama.	Trup, udovi	Simetrično na ekstenzorskim površinama donjih ekstremiteta (na nogama ispod koljena, u području stopala), stražnjici. Nije tipično na licu, dlanovima, trupu, rukama.
Osipna metamorfoza	Hemoragija, nekroza, ulceracija, pigmentacija, ožiljci	Hemoragični, od petehija do purpure i ekhimoze, bez nekroze	Hemoragični, različite veličine, bez nekroze, pigmentacije	Od petehija do purpura i ekhimoza, pigmentacije, s čestim recidivima - ljuštenje
Monomorfizam osipa	Polimorfni	Polimorfni	Polimorfni	Polimorfni

Slika 1- Algoritam za dijagnosticiranje meningitisa

Liječenje u inozemstvu

Liječite se u Koreji, Izraelu, Njemačkoj, SAD-u

Dobijte savjet o medicinskom turizmu

Liječenje

Ciljevi liječenja:

Prevencija razvoja i ublažavanje komplikacija;

klinički oporavak;

Sanacija likvora (za meningitis/meningoencefalitis);

Eradikacija (eliminacija) uzročnika.

Taktika liječenja

Liječenje bez lijekova:

Ostatak u krevetu (generalizirani oblici);

Dijeta - potpuna, lako probavljiva hrana, hranjenje na sondu (u odsutnosti svijesti).

Liječenje

Ambulantno liječenje:

Liječenje meningokoknog nazofaringitisa i meningokoknog kliconoštva:
Antibakterijska terapija (tijek liječenja 5 dana):
Preporučuje se monoterapija jednim od sljedećih lijekova:

Hloramfenikol 0,5 g x 4 puta dnevno, na usta;

Amoksicilin - 0,5 g x 3 puta dnevno, iznutra;

Ciprofloksacin 500 mg x 2 puta dnevno peroralno (u nedostatku učinka kloramfenikola i amoksicilina);

paracetamol- tablete od 0,2 i 0,5 g, rektalni supozitoriji 0,25; 0,3 i 0,5 g (s hipertermijom iznad 38 ° C);

Ispiranje orofarinksa antiseptičkim otopinama.

Liječenje (profilaktika) kontakata (osoba koje su bile u kontaktu s oboljelima od meningokokne infekcije)(bez izolacije iz kolektiva)): Preporučuje se antibakterijska terapija, monoterapija jednim od sljedećih lijekova

Rifampicin* 600 mg/dan 12 sati tijekom 2 dana;

Ciprofloksacin** 500 mg IM jednokratno;

Ceftriakson 250 mg IM jednom.

Popis osnovnih lijekova:
Preporučuje se antibakterijska terapija, monoterapija jednim od sljedećih lijekova:

Amoksicilin - tablete, 250 mg;

Ciprofloksacin - tablete od 250 mg, 500 mg;

Rifampicin - kapsule 300 mg.

Popis dodatnih lijekova:

Paracetamol - tablete od 0,2 i 0,5 g, rektalni supozitoriji 0,25; 0,3 i 0,5 g.

Hloramfenikol 0,5 g x 4 puta dnevno, na usta

Amoksicilin - 0,5 g x 3 puta dnevno, na usta

Ciprofloksacin 500 mg x 2 puta dnevno peroralno (u nedostatku učinka kloramfenikola i amoksicilina).

Benzilpenicilin natrijeva sol 300-500 tisuća U / kg dnevno, primijenjena svaka 4 sata, intramuskularno, intravenski;

Ceftriakson 2,0-3,0 gr. 2 puta dnevno, primijenjeno svakih 12 sati, intramuskularno, intravenozno; (UD - A)

Cefotaksim 2,0 gr., svakih 6 sati. Najveća dnevna doza lijeka za odrasle je 12 g. Kod osoba s povišenim BMI dnevna doza je 18 grama. (UD - A)

S intolerancijom na β-laktamske antibiotike:

Ciprofloksacin 0,2% - 200 mg/100 ml dva puta dnevno IV (LE: A)

Rezervni lijekovi u nedostatku učinka:

Meropenem (za meningitis / meningoencefalitis, propisano je 40 mg / kg svakih 8 sati. Maksimalna dnevna doza je 6 g svakih 8 sati). (UD - V)

Kloramfenikol - 100 mg/kg dnevno IV (ne više od 4 g/dan) 1-2 dana

S naknadnim imenovanjem natrijeve soli benzilpenicilina - 300-500 tisuća U / kg dnevno, svakih 4 ili 6 sati, intramuskularno, intravenozno ili alternativnim lijekovima (vidi gore).

Kriteriji za prestanak uzimanja antibiotika:

Klinički oporavak (normalizacija temperature, odsutnost intoksikacije i cerebralnih simptoma);

Normalizacija pokazatelja općeg testa krvi;

Sanacija likvora (limfocitna citoza u 1 µl manje od 100 stanica ili ukupna citoza manje od 40 stanica).

Terapija detoksikacije u režimu dehidracije:
Infuzija fiziološke otopine, 10% otopine dekstroze IV u volumenu 30-40 ml/kg dnevno uz kontrolu glukoze i natrija u krvi (pri određivanju volumena infuzije uzeti u obzir fiziološke potrebe, patološke gubitke, CVP, diurezu. održavati negativnu ravnotežu u prva 2 dana terapije);
Manitol (15% otopina) s furosemidom i / ili L-lizin escinatom (5-10 ml). (UD - V)

hormonska terapija(kako bi se spriječile teške neurološke komplikacije, smanjio rizik od gubitka sluha):

Deksametazon 0,2-0,5 mg / kg (ovisno o težini) 2-4 puta dnevno ne dulje od 3 dana (zbog smanjenja upale mozga i smanjenja propusnosti BBB).

Uz naknadno imenovanje natrijeve soli benzilpenicilina - 300 - 500 tisuća U / kg dnevno, svaka 3-4 sata, intramuskularno, intravenozno ili alternativnim lijekovima (vidi gore).

Kriteriji za ukidanje antibiotika:
. klinički oporavak (normalizacija temperature, odsutnost intoksikacije i cerebralnih simptoma, regresija hemoragičnog osipa)
. normalizacija pokazatelja općeg testa krvi

TSS tretman:

Uspostavljanje prohodnosti dišnih putova, ako je potrebno - intubacija dušnika i prijenos na mehaničku ventilaciju;

Kontinuirana oksigenacija dovodom ovlaženog kisika kroz masku ili nosni kateter;

Osiguravanje venskog pristupa (kateterizacija središnjih/perifernih vena).

Uvođenje katetera u mokraćni mjehur za vrijeme do izvođenja bolesnika iz stanja šoka radi određivanja satne diureze radi korekcije terapije;

Praćenje stanja bolesnika - hemodinamika, disanje, razina svijesti, priroda i rast osipa.

Redoslijed primjene lijekova za TSS
. Volumen ubrizganih otopina (ml) = 30-40 ml * tjelesna težina bolesnika (kg);

Intenzivna infuzijska terapija: koriste se kristaloidne (fiziološka otopina, acesol, laktosol, di- i trisol i dr.) i koloidne (otopine hidroksietilškroba) otopine u omjeru 2:1.

(!) Svježe smrznuta plazma se ne primjenjuje kao početna otopina.

Primijeniti hormone u dozi:
s TSS 1 stupanj - prednizolon 2-5 mg / kg / dan ili hidrokortizon - 12,5 mg / kg / dan dnevno;
s ITSH 2. stupnja - prednizolon 10-15 mg / kg / dan ili hidrokortizon - 25 mg / kg / dan dnevno;
s TSS 3 stupnja - prednizolon 20 mg / kg / dan ili hidrokortizon - 25-50 mg / kg / dan dnevno;

Dajte antibiotik- kloramfenikol u dozi od 100 mg / kg dnevno (ne više od 2 g / dan), svakih 6-8 sati;

Terapija heparinom(svakih 6 sati):
ITSH 1 stupanj - 50-100 IU / kg / dan;
ITSH 2 stupnja - 25-50 IU / kg / dan;
ITSH 3 stupnja -10-15 jedinica / kg / dan.

U nedostatku učinka hormonske terapije, započeti uvođenje kateholamina prvog reda - Dopamina s 5-10 mcg / kg / min pod kontrolom krvnog tlaka;
. Korekcija metaboličke acidoze;
. U nedostatku hemodinamskog odgovora na dopamin (u dozi od 20 mcg / kg / min), započnite uvođenje epinefrina / norepinefrina u dozi od 0,05-2 mcg / kg / min;
. Ponovno uvođenje hormona u istoj dozi - nakon 30 minuta - s kompenziranim TSS; nakon 10 minuta - s dekompenziranim ITSH;
. Inhibitori proteaze - Aprotinin - od 500-1000 ATE (jedinice antitripsina) / kg (pojedinačna doza); (Gordox, Kontrykal, Trasilol);
. Uz stabilizaciju krvnog tlaka - furosemid 1% - 40-60 mg;
. U prisutnosti istodobnog cerebralnog edema - manitol 15% - 400 ml, intravenski; L-lizin escinat (5-10 ml u 15-50 ml otopine natrijevog klorida IV drip; maksimalna doza za odrasle 25 ml / dan); deksametazon prema shemi: početna doza 0,2 mg / kg, nakon 2 sata - 0,1 mg / kg, zatim svakih 6 sati tijekom dana - 0,2 mg / kg; dalje 0,1 mg/kg/dan uz održavanje znakova cerebralnog edema;
. Transfuzija FFP, eritrocitne mase. Transfuzija FFP 10-20 ml/kg, masa eritrocita, ako je indicirano, u skladu s nalogom Ministarstva zdravstva Republike Kazahstan br. 501 od 26. srpnja 2012. „O odobrenju Nomenklature, Pravila za nabavu , preradu, skladištenje, promet krvi i njezinih sastojaka, kao i Pravila za čuvanje, transfuziju krvi, njezinih sastojaka i pripravaka

Albumin - 10% otopina, 20% otopina za infuziju ako je indicirano prema nalogu Ministarstva zdravstva Republike Kazahstan br. 501 od 26. srpnja 2012. "O odobrenju nomenklature, pravila za pripremu, obradu, skladištenje , promet krvi i njezinih sastojaka, kao i Pravila čuvanja, transfuzije krvi, njezinih sastojaka i pripravaka.

Sistemski hemostatici: Etamzilat 12,5% otopina, 2 ml (250 mg) 3-4 puta dnevno. u / u, u / m

Prevencija steroidnih i stresnih lezija gastrointestinalnog trakta (famotidin (Kvamatel) 20 mg intravenozno x 2 puta dnevno; Controloc 40 mg intravenozno x 1 put dnevno).

Liječenje cerebralnog edema:
Uzdignut vrh glave.
Adekvatna ventilacija pluća i izmjena plinova (terapija kisikom).
Terapija dehidracije:

Infuzijska terapija u količini od ½ - ¾ fizioloških potreba. Sastav: otopine glukoze i soli (uz kontrolu šećera u krvi i natrija u plazmi);

Osmodiuretici: manitol (10, 15 i 20%): - 400 ml 10-20 minuta.

Saluretici: furosemid u dozama od 40-60 mg (u teškim slučajevima do 100 mg) 1 puta dnevno; diakarb - tablete 250,0 mg

Angioprotektori i korektori mikrocirkulacije: L-lizin escinat (5-10 ml u 15-50 ml otopine natrijevog klorida IV drip; maksimalna doza za odrasle 25 ml / dan);

Kortikosteroidi:
Deksametazon prema shemi: početna doza 0,2 mg / kg, nakon 2 sata - 0,1 mg / kg, zatim svakih 6 sati tijekom dana - 0,2 mg / kg; dalje 0,1 mg/kg/dan uz održavanje znakova cerebralnog edema;

Barbiturati:
10% otopina natrijevog tiopentala intramuskularno u dozi od 10 mg/kg svaka 3 sata. Dnevna doza do 80 mg/kg.
Treba obratiti pozornost! Nemojte koristiti barbiturate za arterijsku hipotenziju i nenadopunjeni BCC.

Antihipoksanti - 20% otopina natrijevog oksibutirata u dozi od 50-120 mg / kg (pojedinačna doza); (UD - D)
Dopamin u dozi od 5-10 mcg/kg/min.

Popis esencijalnih lijekova:

Benzilpenicilin natrijeva sol - prašak za otopinu za intravensku i intramuskularnu primjenu u bočici od 1.000.000 IU;

Ceftriakson - prašak za otopinu za injekciju za intramuskularnu i intravensku primjenu u bočici od 1 g;

Cefotaksim - prašak za otopinu za injekciju za intramuskularnu i intravensku primjenu u bočici od 1 g;

Kloramfenikol - prašak za otopinu za intravensku i intramuskularnu primjenu - 0,5 g, 1,0 g;

Kloramfenikol - tablete 250 mg, 500 mg;

Ciprofloksacin - otopina za infuziju 0,2%, 200 mg / 100 ml; 1% otopina u ampulama od 10 ml (koncentrat za razrjeđivanje); obložene tablete 250 mg, 500 mg, 750 mg;

:
Prehospitalni stadij:
Bolesnici s meningokokcemijom s TSS klinikom podvrgavaju se infuzijskoj antišok terapiji sljedećim redoslijedom (sve mjere se poduzimaju tijekom prijevoza bolesnika u bolnicu):

Neposredna intravenska primjena 0,9% 800,0 ml otopine NaCl i 400,0 ml koloidne otopine.

Prednizolon - 90-120 mg intravenozno, 15 minuta prije primjene antibiotika.

Hloramfenikol - 1,0-2,0 g intramuskularno.

Omogućite dovod vlažnog kisika.

Ostali tretmani
Ostala ambulantna liječenja: Nema.
Ostale vrste liječenja koje se pružaju na bolničkoj razini: nisu dostupne.
Druge vrste liječenja pružene u fazi hitne medicinske pomoći: nisu provedene.

Kirurška intervencija
Kirurška intervencija pružena na ambulantnoj osnovi: nije izvedena.

Kirurška intervencija pružena u bolničkom okruženju:

U prisutnosti duboke nekroze s meningokokemijom, izvodi se nekrektomija;

U prisutnosti apscesa i empiema mozga izvodi se kraniotomija za uklanjanje apscesa (u uvjetima odjela za neurokirurgiju).

Preventivne radnje:

Izolacija bolesnika;

Često provjetravanje prostorije u kojoj se nalazi pacijent; . mokro čišćenje u zatvorenom prostoru;

Sve osobe koje su komunicirale s bolesnikom trebaju biti pod liječničkim nadzorom uz svakodnevni klinički pregled i termometriju, jednu bakteriološku pretragu (nazofaringealni bris);

Osobe koje su bile u kontaktu s bolesnicima dobivaju preventivni tretman (vidi gore);

U razdoblju sezonskog porasta incidencije zabranjeno je održavanje događaja s velikim brojem ljudi, produžuju se pauze između projekcija u kinima;

Cijepljenje meningokoknim cjepivom prema epidemiološkim indikacijama provodi se pri porastu incidencije i prekoračenju njezine razine (više od 20,0 na 100 tisuća stanovnika). Redoslijed i shema imunizacije predviđeni su uputama za cjepivo.

Daljnje upravljanje:

Nositelji meninokokoze primaju se u skupine s negativnim pojedinačnim rezultatom bakteriološkog pregleda, materijal za istraživanje uzima se iz nazofarinksa 3 dana nakon završetka antibiotske terapije;

Klinički pregled pacijenata koji su imali generalizirani oblik meningokokne infekcije (meningitis, meningoencefalitis) provodi se 2 godine uz pregled neurologa tijekom prve godine promatranja 1 put u kvartalu, zatim 1 put u 6 mjeseci.

Pokazatelji učinkovitosti liječenja:

Klinički pokazatelji:
. stalna normalna tjelesna temperatura;
. olakšanje meningealnog sindroma;
. ublažavanje simptoma ITS-a;
. regresija osipa

Laboratorijski pokazatelji:
. sanacija tekućine: citoza manje od 100 stanica u 1 μl, limfocitna priroda (najmanje 80% limfocita);
. s lokaliziranim oblikom: jedan negativan rezultat bakteriološkog pregleda sluzi iz nazofarinksa, izveden 3 dana nakon završetka antibakterijskog liječenja;
. u generaliziranom obliku - dvostruko negativan rezultat bakteriološkog pregleda sluzi iz nazofarinksa 3 dana nakon završetka antibakterijskog liječenja, s intervalom od 2 dana.

Lijekovi (djelatne tvari) koji se koriste u liječenju

L-lizin escinat (L-lizin escinat)

Ljudski albumin (albumin ljudski)

Amoksicilin (amoksicilin)

Aprotinin (Aprotinin)

Acetazolamid (Acetazolamide)

Benzilpenicilin (Benzilpenicilin)

Hidrokortizon (Hydrocortisone)

Hidroksietil škrob (Hydroxyethyl škrob)

deksametazon (Dexamethasone)

dekstran (dekstran)

dekstroza (dekstroza)

diklofenak (diklofenak)

dopamin (dopamin)

Kalijev klorid (Kalijev klorid)

Kalcijev klorid (Kalcijev klorid)

ketoprofen (ketoprofen)

Magnezijev klorid (Magnezijev klorid)

Manitol (Manitol)

Meropenem (Meropenem)

Natrijev acetat

Natrijev bikarbonat (Natrijev bikarbonat)

Natrijev laktat (Natrijev laktat)

Natrijev hidroksibutirat (Natrijev hidroksibutirat)

Natrijev klorid (Natrijev klorid)

norepinefrin (norepinefrin)

paracetamol (paracetamol)

Plazma, svježe smrznuta

Prednizolon (prednizolon)

Rifampicin (Rifampicin)

Tiopental-natrij (Thiopental sodium)

famotidin (famotidin)

Furosemid (Furosemide)

kloramfenikol (kloramfenikol)

cefotaksim (cefotaksim)

Ceftriakson (Ceftriaxone)

Ciprofloksacin (Ciprofloxacin)

Epinefrin (Epinefrin)

masa eritrocita

Etamzilat (etamzilat)

Skupine lijekova prema ATC-u koji se koriste u liječenju

Hospitalizacija

Indikacije za hospitalizaciju

Indikacije za planiranu hospitalizaciju: nisu provedene.

Indikacije za hitnu hospitalizaciju :

Prema kliničkim indikacijama: generalizirani oblici.

Prema epidemiološkim indikacijama: lokalizirani oblici.

Akutni nazofaringitis - osobe koje žive u spavaonicama, komunalnim stanovima, vojarnama, drugim zatvorenim ustanovama; osobe iz velikih obitelji; zaposlenici dječje predškolske odgojne organizacije, sirotišta, sirotišta, škole, internata, članovi obitelji bolesne osobe, sve osobe koje su komunicirale s bolesnom osobom;
- nositelji meningokoka - tijekom razdoblja epidemioloških problema. Zapisnici sa sjednica Stručnog vijeća RCHD MHSD RK, 2015.

1. 1. Yushchuk N.D.; izd. Vengerov Yu.Ya. Zarazne bolesti: Nac. predaja / ur. M.: GEOTAR-Media, 2009.-1056 str. 2. Vodič za zarazne bolesti / Ed. - dopisni član RAMS prof. Yu.V. Lobzin - St. Petersburg: Folio, 2000. - 936 str. 3. Zarazne bolesti / Uredio S.L. Gorbach, J.G. Barlett, N.R. blacklow. - Lippincott Williams Wilkins. Tvrtka Wolters Kluwer. - Philadelphia, Baltimore, N.Y., London, Buenos Aires, Hong Kong, Sydney, Tokyo. - 2004. - 1000 str. 4. Centri za kontrolu i prevenciju bolesti. Meningokokna bolest serogrupe Y - Illinois, Connecticut i odabrana područja, Sjedinjene Države, 1989.-1996. //MMWR. – 1996. Vol.45. – Str.1010-1013. 5. Naredba prvog zamjenika predsjednika Agencije Republike Kazahstan za zdravstvena pitanja od 12.06.2001. 566 "O mjerama za poboljšanje epidemiološkog nadzora, prevencije i dijagnostike meningokokne infekcije". 6. Amireev S.A., Bekshin Zh.M., Muminov T.A. Standardne definicije slučajeva i algoritmi mjera za zarazne bolesti. Praktični vodič, 2. revidirano izdanje. - Almaty, 2014. - 638 str. 7. Karpov I.A., Matveev V.A. Suvremene tehnologije za liječenje meningokokne infekcije u različitim fazama medicinske skrbi. Minsk, 2006. - 12 str. 8 Meningokokna bolest. /Ministarstvo zdravstva države Washington, siječanj 2015. – 14 sati 9. Upravljanje epidemijama meningitisa u Africi. Kratki referentni vodič za zdravstvene vlasti i zdravstvene radnike. WHO, Revidirano 2015. - 34 str. 10. Shopaeva G.A., Duisenova A.K., Utaganov B.K. Algoritam za dijagnozu meningitisa različite etiologije. Međunarodni stručni časopis "Medicina" br. 12/150 2014. 73-76 str.
nedostaje.

Recenzenti:
Kulzhanova Sholpan Adlgazievna - doktorica medicinskih znanosti, profesorica Odsjeka za zarazne bolesti i epidemiologiju JSC "Astana Medical University".

Naznaka uvjeta za reviziju protokola: revizija protokola 3 godine nakon njegove objave i od datuma njegovog stupanja na snagu ili u prisustvu novih metoda s razinom dokaza.




Priložene datoteke

Pažnja!

• Samoliječenjem možete uzrokovati nepopravljivu štetu svom zdravlju.
• Informacije objavljene na stranicama MedElementa i mobilnim aplikacijama „MedElement (MedElement)“, „Lekar Pro“, „Dariger Pro“, „Bolesti: Priručnik za terapeuta“ ne mogu i ne smiju zamijeniti osobni pregled liječnika. Svakako se obratite zdravstvenim ustanovama ako imate bilo kakve bolesti ili simptome koji vas muče.
• O izboru lijekova i njihovoj dozi potrebno je razgovarati sa stručnjakom. Samo liječnik može propisati pravi lijek i njegovu dozu, uzimajući u obzir bolest i stanje pacijentovog tijela.
• Web stranica MedElementa i mobilne aplikacije „MedElement (MedElement)“, „Lekar Pro“, „Dariger Pro“, „Bolesti: Priručnik za terapeuta“ isključivo su informativno-referentni resursi. Informacije objavljene na ovoj stranici ne smiju se koristiti za proizvoljno mijenjanje liječničkih recepata.
• Urednici MedElementa ne snose odgovornost za bilo kakvu zdravstvenu ili materijalnu štetu nastalu korištenjem ove stranice.

Sveruska javna organizacija

Udruga liječnika opće prakse (obiteljskih liječnika) Ruske Federacije
PROJEKT

DIJAGNOSTIKA I PRIMARNA ZAŠTITA

ZA VIRUSNI MENINGITIS

(MENINGOENCEFALITIS)

U OPĆOJ MEDICINSKOJ PRAKSI

2015

Predsjednik: Denisov Igor Nikolajevič - doktor medicinskih znanosti, akademik Ruske akademije medicinskih znanosti, profesor

Članovi radne skupine:

Zaika Galina Efimovna– kandidat medicinskih znanosti, izvanredni profesor, voditelj Odjela za opću medicinsku praksu (obiteljski liječnik) Državnog instituta za poslijediplomsko medicinsko obrazovanje u Novokuznjecku Ministarstva zdravstva Rusije, [e-mail zaštićen]

Postnikova Ekaterina Ivanovna – kandidat medicinskih znanosti, izvanredni profesor Odsjeka za opću medicinsku praksu (obiteljski liječnik) Državnog instituta za poslijediplomsko medicinsko obrazovanje u Novokuznjecku Ministarstva zdravstva Rusije, kafedraovpngiuv@ lutalica. hr

Drobinina Natalija Jurijevna – asistent odjela opće medicinske prakse (obiteljski liječnik) Državnog instituta za poslijediplomsko medicinsko obrazovanje u Novokuznjecku Ministarstva zdravstva Rusije

Tarasko Andrej Dmitrijevič – doktor medicinskih znanosti, profesor, profesor Odjela za opću medicinsku praksu (obiteljski liječnik) SBEE DPO "Novokuznetsk State Institute for Postgraduate Medical Education" Ministarstva zdravstva Rusije,

Stručno vijeće:

dr. med., prof. Abdullaev A.A. (Mahačkala); dr. sc., prof. Agafonov B.V. (Moskva); Aniskova I.V. (Murmansk); Doktor medicinskih znanosti, prof. Artemyeva E.G. (Čeboksari); dr. med., prof. Bayda A.P. (Stavropolj); dr. med., prof. Bolotnova T.V. (Tjumen); doktor medicine prof. Budnevsky A.V. (Voronjež); dr. med., prof. Burlachuk V.T. (Voronjež); dr. med., prof. Grigorovich M.S. (Kirov); dr. med., prof. Drobinina N.Yu. (Novokuznjeck); Kandidat medicinskih znanosti, izv. prof. Zaika G.E. (Novokuznjeck); dr.sc. Zaugolnikova T.V. (Moskva); dr. med., prof. Zolotarev Yu.V. (Moskva); dr. med., prof. Kalev O.F. (Čeljabinsk); dr. med., prof. Karapetyan T.A. (Petrozavodsk); dr. med., prof. Kolbasnikov S.V. (Tver); dr. med., prof. Kuznetsova O.Yu. (St. Petersburg); dr. med., prof. Kupaev V.I. (Krilati plod); dr. med., prof. Lesnyak O.M. (Jekaterinburg); dr.sc Malenkova V.Yu. (Čeboksari); dr. med., prof. Nechaeva G.I. (Omsk); dr. med., prof. Popov V.V. (Arkhangelsk); Reutsky A.A. (Kaliningrad); dr. med., prof. Sigitov O.N. (Kazan); dr. med., prof. Sineglazova A.V. (Čeljabinsk); dr. med., prof. Khovaeva Ya.B. (permski); dr. med., prof. Šavkuta G.V. (Rostov na Donu); dr.sc Shevtsova N.N. (Moskva).

Sadržaj

1. 
   Metodologija
2. 
   Definicija
3. 
   Kodovi o ICD-10
4. 
   Epidemiologija
5. 
   Etiologija
6. 
   Klasifikacija
7. 
   Principi dijagnoze bolesti kod odraslih i djece
8. 
   Kriteriji rane ambulantne dijagnoze
9. 
   Indikacije za hospitalizaciju
10. 
    Principi liječenja virusnog meningitisa
11. 
    Pomoć u fazi primarne zdravstvene zaštite
12. 
    Zbrinjavanje bolesnika nakon bolničkog liječenja
13. 
    Prevencija
14. 
    Prognoza
15. 
    Bibliografija
16. 
    Prijave

Popis kratica

HSV - herpes simplex virus

HSV-1 - herpes simplex virus tip 1

HSV-2 - herpes simplex virus tipa 2

EBV - Epstein-Barr virus

KME - encefalitis koji prenose krpelji

ME-meningoencefalitis

CMV - citomegalovirus

1. 
   Metodološka podloga

Metode korištene za formuliranje dokaza:

stručni konsenzus.

Sustavi ocjenjivanja za procjenu klasifikacije (kvalitete) dokaza i razine (snage) preporuka:
Tablica 2(a) Klasifikacijska shema dokaza za dijagnostička mjerenja. (b) Shema klasifikacije dokaza za ocjenjivanje preporuka za dijagnostička mjerenja

(a) Klasaja Prospektivna studija na širokom rasponu pojedinaca sa sumnjom na stanje korištenjem dobro standardiziranog pronalaženja slučajeva gdje je test primijenjen uz slijepu procjenu i proveden procjenom odgovarajućih dijagnostičkih preciznih testova

KlasaII Prospektivna studija uskog raspona pojedinaca sa sumnjom na stanja koja koristi retrospektivne studije dobrog dizajna širokog raspona pojedinaca s utvrđenim stanjima (dobar standard) naspram širokog raspona kontrola gdje su testovi slijepi i vođeni odgovarajućim dijagnostičkim rigoroznim testovima.

KlasaIII Dokazi dobiveni retrospektivnom studijom u kojoj su pojedinci s utvrđenim stanjima ili kontrole bili uskog spektra i gdje su testovi slijepi

KlasaIV Svaki dizajn u kojem testovi nisu korišteni u slijepoj evaluaciji ILI dokazi pruženi samo mišljenjem stručnjaka ili deskriptivnom serijom slučajeva (bez kontrola)

(b) Razina A ocjena (postavljena kao korisna/prediktivna ili prediktivna nije korisna) zahtijeva najmanje jednu uvjerljivu studiju klase I ili barem dvije podudarne zaključne studije klase II

Razina B ocjena (postavljena kao vjerojatno korisna/prediktivna ili nekorisna/prediktivna) zahtijeva najmanje jednu konačnu studiju klase II ili prevagu dokaza iz studija klase III

Razina C ocjena (postavljena kao moguće korisna/prediktivna ili nekorisna/prediktivna) zahtijevaju najmanje dvije studije klase III utemeljene na dokazima

Tablica 1(a) Klasifikacijska shema dokaza za terapijsku intervenciju. (b) Klasifikacijska shema dokaza za ocjenjivanje preporuka za terapijsku intervenciju

(a) Klasaja Odgovarajuće snažno prospektivno randomizirano kontrolirano kliničko ispitivanje s maskiranom procjenom ishoda u reprezentativnim populacijama. Potrebno je sljedeće:

(a) Skrivena randomizacija

(b) Primarni ishod(i) jasno definiran(i)

(c) Isključivanja/uključivanja su jasno definirana

(d) Adekvatan izračun ispadanja i preklapanja s brojevima koji su dovoljno niski da imaju minimalnu mogućnost pogreške

(e) prikazane su odgovarajuće osnovne karakteristike i općenito su ekvivalentne u cijeloj terapijskoj skupini ili postoji odgovarajuća statistička prilagodba za razlikovanje

KlasaII Prospektivne kohortne studije odabranih skupina s implicitnim mjerama ishoda koje zadovoljavaju Randomizirana kontrolirana ispitivanja kao što je gore navedeno u reprezentativnoj populaciji i kojima nedostaje jedan kriterij od a do e

KlasaIII Sva druga kontrolirana ispitivanja (uključujući dobro definirane kontrole sa zajedničkom anamnezom) u reprezentativnoj populaciji gdje su mjere ishoda neovisne o liječenju bolesnika

KlasaIV Dokazi iz nekontroliranih studija, serije slučajeva, izvješća o slučajevima ili mišljenja stručnjaka

(b) Razina A ocjena (postavljena kao učinkovita, neučinkovita ili štetna) zahtijeva najmanje jedan dokaz iz studije I. klase ili najmanje dva konsenzusna dokaza iz studije II.

Razina B ocjena (vjerojatno učinkovito, neučinkovito, štetno) zahtijeva najmanje jedan dokaz iz studije klase II ili nadmoćan dokaz iz studije klase III

Razina C(moguće učinkovito, neučinkovito ili štetno) ocjena zahtijeva najmanje dva dokaza iz studije klase III

Pokazatelji dobre prakse ( Dobro praksa bodova – GPP-ovi)

2. Definicija

Virusni meningitis je akutni upalni proces moždanih ovojnica. Većina virusnih meningitisa može se javiti u obliku meningoencefalitisa (uz istodobnu upalu u moždanom parenhimu) ili meningoencefalomijelitisa. Struktura živčanog sustava uzrokuje pridruženu upalu moždanih ovojnica uključenih u encefalitis, pa stoga simptomi koji odražavaju meningitis uvijek prate encefalitis. Štoviše, u relevantnoj svjetskoj medicinskoj literaturi (prikazima, smjernicama, udžbenicima) pojam virusni meningoencefalitis (ME) često se koristi za označavanje virusnog infektivnog procesa kako za mozak i leđnu moždinu, tako i za moždane ovojnice. Zbog virusne prirode svaki od navedenih oblika je difuzan.

3. Šifre prema ICD-10

A87 Virusni meningitis

A87.0 Enterovirusni meningitis (G02.0)

A87.1 Adenovirusni meningitis (G02.0)

A87.2 Limfocitni koriomeningitis

A87.8 Drugi virusni meningitis

A87.9 Virusni meningitis, nespecificiran

Osim enterovirusnog i adenovirusnog meningitisa, G02.0 uključuje niz virusnih meningitisa – „Meningitis kod virusnih bolesti klasificiranih drugamo”. Ova skupina meningitisa je vrlo velika; neki od njih, najznačajniji u širokoj praksi, navedeni su u nastavku:

G00.0 Meningitis izazvan gripom

A80 Akutni poliomijelitis

A.84 Krpeljni encefalitis

B00.3 Herpesvirusni meningitis (B00.4 Herpesvirusni encefalitis)

B02.1 Herpes zoster meningitis (B02.0 Herpes zoster encefalitis)

B05.1 Meningitis uzrokovan ospicama (B05.0 Encefalitis izazvan virusom ospica)

B26.1 Mumps meningitis (B26.2 Mumps virus encefalitis)

No, uz rijetke iznimke (primarni virusni meningitis je limfocitni koriomeningitis), kod većine ovih bolesti može doći do oštećenja središnjeg živčanog sustava kako u obliku meningitisa, tako i u obliku meningoencefalitisa (i encefalitisa, o čemu se ovdje ne govori). kliničke smjernice). To jest, navedeno kodiranje virusnog meningitisa prikladno je samo za određeni sindrom oštećenja središnjeg živčanog sustava. U prisutnosti kombinirane lezije, obje šifre treba navesti kao konačnu dijagnozu: i za meningitis i za encefalitis (potonji je naveden u zagradama na gornjem popisu).

Osim toga, pri početnom pregledu bolesnika, nakon čega slijedi upućivanje u bolnicu ako se sumnja na meningitis, nije uvijek moguće razlikovati meningitis od meningoencefalitisa.

1. 
   Etiologija

Virusni meningitis (meningoencefalitis) je bolest s izraženom polietiologijom. Istodobno, u skupini patogena postoje virusi za koje je meningitis najtipičniji, na primjer:

• 
  Enterovirusi
• 
  Adenovirusi
• 
  Virus iz obitelji arenavirusa (Arenaviridae) koji uzrokuje limfocitni koriomeningitis

Osim toga, veliki broj virusa uzrokuje ne samo meningitis, već i encefalitis, kao i meningoencefalitis. Međutim, ove se neuroinfekcije često javljaju kao meningitis, a ne kao encefalitis. Glavni patogeni s gore navedenim svojstvima, uobičajeni u Ruskoj Federaciji su:

• 
  Polio virusi
• 
  Virus dalekoistočnog (tajga) encefalitisa
• 
  Herpes simplex virusi
• 
  Virus šindre (herpes zoster virus)
• 
  Ljudski herpes virus tipa 6
• 
  Epstein-Barrov virus
• 
  Citomegalovirus
• 
  virus zaušnjaka
• 
  virus ospica
• 
  virus rubeole
• 
  virus gripe
• 
  Virusi hemoragijske groznice
• 
  virus Zapadnog Nila
• 
  JC virus* koji uzrokuje PML (PML – progresivna multifokalna leukoencefalopatija).

*JC virus pripada obitelji poliomavirusa, koji se prije smatrao oportunističkim virusom koji inficira HIV-om zaražene osobe u stadiju AIDS-a, ali sada se pokazalo da utječe na pojedince s drugim oblicima imunosupresije, a također, očito povremeno, na imunokompetentne pojedince. Nedavno je prijavljen subakutni razvoj PML-a nakon liječenja monoklonskim protutijelima (rituksimab, natalizumab i efalizumab). Virus ima veliki broj tipova, a jedan od njih - JC-M uzrokuje meningitis, koji se teško razlikuje od drugih virusnih meningitisa.

1. 
   Epidemiologija

Osjetljivost

Herpes simplex virus tip I (HSV-1), virus varicella-zoster (VZV), Epstein-Barr virus (EBV), citomegalovirus, zaušnjaci, ospice, rubeola, adenovirusi, enterovirusi, virus zapadnog Nila uzrokuju većinu slučajeva virusnog ME u oba imunokompetentnih i imunokompromitiranih pacijenata. Nedavno je dokazana osjetljivost imunokompetentnih osoba na JC virus, koji se dosad smatrao isključivo uzročnikom jedne od oportunističkih infekcija kod HIV-inficiranih bolesnika u fazi teške imunodeficijencije.

Putevi prijenosa .

Izvori ili vektori infekcije kod virusnog meningitisa (meningoencefalitisa) su osobe oboljele od akutnih zaraznih bolesti (gripa, druge akutne respiratorne bolesti, ospice, rubeola, vodene kozice), nosioci perzistentnih virusa, razni insekti, divlje i domaće životinje, uključujući kućni miševi itd.

Veliki broj uzročnika virusnog meningitisa (ME) te različiti izvori i vektori infekcije uvjetuju raznolikost putova prijenosa uzročnika. Prevladava prijenos zrakom (prvenstveno za meningitis, koji komplicira zračne infekcije u djetinjstvu i respiratorne virusne infekcije, uključujući gripu), ali vodeni, alimentarni i transmisivni putovi prijenosa nisu neuobičajeni.

1. 
   Klasifikacija

Klasifikacija virusnog meningitisa (ili meningoencefalitisa) kao takva ne postoji. S obzirom na brojne klasifikacije meningitisa, treba samo spomenuti da virusni meningitis spada u kategoriju seroznih. Međutim, fraze "virusni meningitis" i "serozni meningitis" nisu sinonimi, budući da je, na primjer, tuberkulozni meningitis (primarni bakterijski meningitis) serozan po prirodi promjena u likvoru, a postoji i skupina seroznih meningitisa (ME) koji prati (ili komplicira) niz bolesti bakterijske prirode (na primjer, tifus, anikterična leptospiroza, bolesti iz skupine yersiniosis, itd.). Točniji sinonim za "virusni meningitis" može biti "aseptični meningitis" - izraz koji ukazuje na infektivnu, ali ne i bakterijsku prirodu bolesti.

Od svih predloženih klasifikacija za meningitis, za virusni meningitis najprikladnije je koristiti klasifikaciju prema težini bolesti:

1. 
   Lagani oblik
2. 
   Srednji
3. 
   težak

Međutim, u primarnoj, ambulantnoj fazi dijagnoze virusnog meningitisa (meningoencefalitisa), nije uputno konačno diferencirati bolest prema težini. Istodobno, ozbiljnost bolesti, utvrđena tijekom bolničkog liječenja, treba uzeti u obzir u fazi rehabilitacijskog liječenja nakon otpuštanja pacijenta iz bolnice.
7. Principi dijagnostike bolesti kod odraslih i djece

Dijagnoza virusnog meningoencefalitisa treba se postaviti na temelju pritužbi bolesnika, povijesti bolesti, kliničkog pregleda, naknadne lumbalne punkcije, testiranja proteina i glukoze u likvoru, citoze i identifikacije uzročnika povećanjem lančane reakcije polimeraze ( razina preporuke A) i serološke reakcije ( razina preporuke B). Poteškoće koje se povremeno javljaju pri postavljanju dijagnoze meningoencefalitisa i encefalitisa mogu se ublažiti neuroimagingom, po mogućnosti MRI, ( razina preporuke B). Dijagnostička lumbalna punkcija može uslijediti nakon neuroimaginga kada je dostupna odmah, ali ako se ne može učiniti odmah, lumbalna punkcija može se odgoditi samo u neuobičajenim okolnostima kada postoji kontraindikacija za lumbalnu punkciju, a MRI može potvrditi kontraindikacije i prepoznati njihov karakter. Biopsija mozga trebala bi biti rezervirana samo za neobične, iznimno teške, dijagnostički teške slučajeve.

7.1. Kliničke manifestacije, značajna stanja i osobni podaci

Na dijagnozu virusnog meningitisa (meningoencefalitis ili encefalitis) (u daljnjem tekstu kao nozološka specifikacija - meningoencefalitis - ME) posumnja se u kontekstu febrilne bolesti praćene intenzivnom glavoboljom. Ako se bolest javlja s istodobnim ili izoliranim oštećenjem supstance mozga (virusni meningoencefalitis ili virusni encefalitis), popraćena je takozvanim općim cerebralnim simptomima: različitim stupnjevima poremećaja svijesti i znakovima cerebralne disfunkcije (na primjer, kognitivne i poremećaji ponašanja, žarišni neurološki simptomi i konvulzije). Nakon sumnje na ME, klinički pristup trebao bi biti temeljito uzimanje anamneze te temeljit opći i neurološki pregled.

Anamneza

Anamneza je neophodna za procjenu bolesnika sa sumnjom na virusni ME. Ako je odrasli pacijent bez svijesti (agitiran ili dezorijentiran) ili se sumnja na ME kod novorođenčeta, dojenčeta ili djeteta, važno je dobiti značajne informacije od osoba u pratnji (roditelja, skrbnika, rođaka itd.). Kliničar koji procjenjuje pacijentovo okruženje treba uzeti u obzir važnost zemljopisnog prebivališta (može biti relevantno za identifikaciju mogućih patogena koji su endemični ili prevladavajući u određenim zemljopisnim regijama), nedavnog putovanja. Sezonsko širenje može biti važno za druge patogene kao što su enterovirusi, virus krpeljnog encefalitisa i za postavljanje diferencijalne dijagnoze (npr. s leptopiroznim meningitisom, meningoencefalitisom uzrokovanim bakterijama iz roda Yersinia), povijest cijepljenja kako bi se isključile varicela, zaušnjaci , ospice i rubeola ME. Kontakt sa životinjama, uzgojenim i divljim za određena zanimanja, ponekad ukazuje na specifičan uzrok, budući da životinje služe kao rezervoar za infekcije arbovirusom, ugrizi insekata ili povijest ugriza životinja mogu biti mogući uzrok krpeljnog encefalitisa, groznice Zapadnog Nila, odnosno bjesnoće. Važne su informacije o kontaktu s pacijentima koji boluju od bilo koje antroponoznih virusnih bolesti koje mogu biti popraćene ME.

Karakteristične značajke bolesti prije pojave neuroloških znakova mogu pomoći u procjeni etiologije, na primjer, dvofazni tijek je tipičan za enterovirusnu infekciju, krpeljni encefalitis, za limfocitni koriomeningitis; sklonost krvarenju - za hemoragijske groznice), prisutnost karakterističnih osipa - za ospice, rubeolu, vodene kozice ME. Dob bolesnika je od velike važnosti za etiologiju u smislu epidemioloških preduvjeta: dok su npr. odrasli skloniji krpeljnom (tajga) encefalitisu, djeca i adolescenti koji nisu cijepljeni ili su nakon cijepljenja izgubili imunitet su skloniji ME kod infekcija u djetinjstvu; za malu djecu, dojenčad i, posebno, novorođenčad, ME je tipičan, uzrokovan virusima iz obitelji herpesa: herpes simplex virus, citomegalovirus i Epstein-Barr virus.

Opći studij

Virusna infekcija živčanog sustava gotovo je uvijek dio generalizirane sistemske zarazne bolesti. Dakle, drugi organi mogu biti zahvaćeni prije ili istovremeno s manifestacijama središnjeg živčanog sustava, a odgovarajuće informacije moraju se dobiti i iz anamneze i iz fizikalnog pregleda. Obavezna je prisutnost općeg zaraznog sindroma: visoka temperatura (često - hipertermija), slabost, glavobolja; moguća je zimica, bolovi u mišićima i zglobovima i sl. Osip na koži često prati virusne infekcije, zaušnjaci mogu biti povezani s virusom zaušnjaka, gastrointestinalni simptomi - s enterovirusnom bolešću. Znakovi s gornjeg dišnog sustava mogu pratiti infekciju virusom influence, virusom ospica i rubeole, herpesvirus-1 encefalitisom, rjeđe drugim virusnim meningitisom (limfocitni koriomeningitis, meningitis uzrokovan virusom groznice Zapadnog Nila i dr.).

Neurološki pregled

Neurološki znakovi meningitisa uključuju:

• 
  znakovi iritacije moždanih ovojnica (na ambulantnoj osnovi dovoljno je identificirati ukočenost vrata, Kernigov simptom, gornji, srednji i donji Brudzinskijev simptom);
• 
  opći cerebralni simptomi: poremećaji spavanja i raspoloženja, razdražljivost ili letargija i adinamija, početni ili izraženi znakovi poremećaja svijesti, sve do kome.
• 
  znakovi povećanog intrakranijalnog tlaka: oštra glavobolja, opetovano povraćanje i bol u očnim jabučicama (osobito često kod limfocitnog koriomeningitisa zbog oštećenja vaskularnih pleksusa mozga i teške hiperprodukcije likvora).
• 
  žarišni simptomi oštećenja CNS-a: znakovi zahvaćenosti kranijalnih živaca, osobito prkosno oštećenje okulomotornih i facijalnih živaca; poremećaji koordinacijskih testova, asimetrija mišićnog tonusa, tetivnih i periostalnih refleksa, pareza itd.
• 
  bihevioralni, kognitivni poremećaji (u starije djece, adolescenata i odraslih), odražavaju oslabljenu funkciju mozga.

Žarišni poremećaji i poremećaji ponašanja mogu biti znakovi meningoencefalitisa ili teškog meningitisa, u kojem su slučaju obično prolazni. Međutim, u primarnoj studiji takva je diferencijacija teška. Kod meningitisa, napadaji su češći u dojenčadi i/ili mogu imati karakter febrilnih napadaja. Dodatne značajke mogu uključivati ​​autonomne i hipotalamičke poremećaje, dijabetes insipidus i sindrom neodgovarajućeg lučenja antidiuretskog hormona.

Navedeni simptomi i znakovi (uključujući njihovu dinamičku procjenu) relevantni su samo za dijagnozu i diferencijaciju meningitisa i meningoencefalitisa, ali su nepouzdan dijagnostički alat za identifikaciju uzročnika virusa. Slično tome, težina i dinamika kliničkih znakova meningitisa (ME) ovise o organizmu domaćina i drugim čimbenicima, kao što je, na primjer, imunološki status. Vrlo mladi i vrlo stari imaju najopsežnije i najozbiljnije znakove bolesti, obično u obliku meningoencefalitisa ili encefalitisa. Bolesti također imaju lošiju prognozu i teže posljedice u usporedbi s adolescentima i odraslima mlađe i odrasle dobi. Ali dob pacijenta može poslužiti samo kao ograničeni vodič za identifikaciju patogena.

PROTOKOL

dijagnoza i liječenje seroznog meningitisa

Šifra MKH-10

G 02.0 Meningitis kod virusnih bolesti

Meningitis (uzrokovan virusom):

Enterovirus (A 87,0 +)

Zaušnjaci (B 26.1+)

Herpes simplex (B00.3+)

Vodene kozice (V01.0+)

Herpes zoster (V 02.1+)

Adenovirus (A 87.1+)

Corey (V 05.1+)

Rubeola (u 06.0+)

Infektivna mononukleoza (B 27.-+)

G 03.0 Nepiogeni meningitis (nebakterijski)

DIJAGNOSTIČKI KRITERIJI

Klinički:

Opći infektivni sindrom:

njegove kliničke manifestacije uglavnom ovise o prirodi i svojstvima patogena

povećanje tjelesne temperature do 38-39,5 ° C

jaka glavobolja, vrtoglavica

• adinamija

Meningealni sindrom:

u 10-15% bolesnika može izostati u prisutnosti upalnih promjena u cerebrospinalnoj tekućini

često se otkriva disocijacija kompleksa meningealnih simptoma, neki simptomi mogu biti odsutni

meningealni simptomi - ukočen vrat i gornji simptom Brudzinskog. Često postoji vizualna i taktilna hiperestezija

hidrocefalno-hipertenzivni sindrom - glavobolja, opetovano, ponekad opetovano povraćanje, koje nije povezano s unosom hrane

Dodatni klinički kriteriji:

S enterovirusnim meningitisom: kataralni fenomeni u orofarinksu, herpangina, bol u skeletnim mišićima (pleurodinija); polimorfni egzantem; sindrom proljeva; proljetna i ljetna sezonalnost.

S adenovirusnim meningitisom: kataralni fenomeni u obliku nazalne kongestije, curenje iz nosa, kašalj, promjene u orofarinksu, oštećenje oka (konjunktivitis, skleritis); limfadenopatija, mesadenitis, proljev.

Kod meningitisa zaušnjaka: povećanje parotidne žlijezde slinovnice (submandibularne, brada) u sadašnje vrijeme ili prije nekoliko dana; hiperemičan, edematozan kanal žlijezde slinovnice na bukalnoj sluznici (Mursonov simptom); bol u trbuhu, pankreatitis; nedostatak cijepljenja protiv zaušnjaka.

Paraklinička istraživanja

Kompletna krvna slika - umjerena leukopenija, ponekad blaga limfocitoza, pomak formule ulijevo, ESR je normalan.

Analiza likvora - pleocitoza unutar nekoliko desetaka do stotina limfocita, sadržaj bjelančevina je normalan ili blago povećan (0,4-1 g/l), razina glukoze je normalna, s iznimkom tuberkuloznog meningitisa, kod kojeg je pad sadržaja glukoze značajan. patognomoničan znak.

PCR cerebrospinalne tekućine i krvi - prisutnost nukleinske kiseline patogena.

Virološka istraživanja krvi, cerebrospinalne tekućine - izolacija uzročnika iz krvi, cerebrospinalne tekućine metodom infekcije laboratorijskih životinja ili kulture tkiva.

Bakteriološke kulture cerebrospinalne tekućine, krvi, sluzi iz nazofarinksa, inokulacijom na hranjive selektivne podloge - za izolaciju uzročnika.

Serološke metode RNGA, RSK, RN u cilju otkrivanja specifičnih protutijela i povećanja njihovog titra za 4 ili više puta; RIF, ELISA za određivanje virusnog antigena.

Etiotropna terapija. Kod meningitisa uzrokovanog herpes simplex virusom, vodenim kozicama, herpes zosterom, indicirano je imenovanje aciklovira ili njegovih derivata u jednoj dozi od 10-15 mg / kg 3 puta dnevno, 5-7 dana intravenski.

Način rada. Strogi pastelni režim do poboljšanja općeg stanja, sniženja tjelesne temperature, poboljšanja djelovanja likvora, u prosjeku 7-10 dana. Nakon toga - odmor u polukrevetu 5-7 dana, nakon čega slijedi slobodni režim.

Hrana. Za djecu prve godine nakon stabilizacije hemodinamike - izdojeno mlijeko ili prilagođene mliječne smjese sa smanjenjem količine hrane prvog dana na 1/2-1/3 dobne norme, nakon čega slijedi povećanje na normu za 2-3 dana. U slučaju kršenja gutanja - hrana kroz cijev.

Za stariju djecu - dijeta uz korištenje hrane na pari 5-6 puta dnevno, frakcijsko, u malim obrocima - tablica broj 5 prema Pevzneru.

Režim pijenja zadovoljava dnevnu potrebu za tekućinom, uzimajući u obzir otopine koje se daju intravenozno - sokovi, voćni napici, mineralna voda.

patogene terapije.

Dehidracija (u prisutnosti hipertenzivno-hidrocefalnog sindroma): otopina magnezijevog sulfata 25% intramuskularno; furosemid 1% intravenozno ili intramuskularno 1-3 mg/kg, acetazolamid na usta.

Detoksikacija. Uz umjerenu težinu, enteralni unos tekućine u količini fizioloških dnevnih potreba može se izostaviti.

U teškim slučajevima, volumen intravenske infuzije prvog dana ne smije biti veći od 1/2 fiziološke potrebe. Ukupni dnevni volumen tekućine je 2/3 FP, uz normalnu diurezu i odsutnost dehidracije. Od drugog dana održavajte nultu ravnotežu vode, osigurajte diurezu u količini ne manjoj od 2/3 ukupnog volumena primljene tekućine.