Dėl citatos: Vertkin A.L., Morozov S.N., Maikova N.Yu., Nikishov I.V., Morozova E.A., Donskaya A.A., Fedorov A.I. Trombolizė ikihospitalinėje stadijoje: tyrimas „Pacientų, sergančių ūminiu koronariniu sindromu, registras Tolimųjų Rytų federalinėje apygardoje (ROKS-VOSTOK): gydymas prieš hospitalizavimą“ // RMJ. 2014. Nr.12. S. 900

Ūminis koronarinis sindromas (ŪKS) – tai bet kuri klinikinių požymių ar simptomų grupė, rodanti ūminį miokardo infarktą (ŪMI) arba nestabilią krūtinės anginą (UA). Šis terminas apima miokardo infarktą su ST segmento pakilimu (STEMI) arba be ST segmento pakilimo (MI/NST); miokardo infarktas, diagnozuotas dėl fermentų, biožymenų pokyčių, vėlyvųjų EKG požymių INS. Jis atsirado dėl būtinybės pasirinkti gydymo taktiką galutinei išvardytų būklių diagnozei ir yra taikomas pirmą kartą susisiekus su pacientais, daugiausia ne ligoninėje. AKS diagnozė pagrįsta klinikiniais simptomais. koronarinė ligaširdis (ŠKL): krūtinės anginos priepuolių atsiradimas, padažnėjimas ir (arba) pasunkėjimas. AKS morfologinis pagrindas – aterosklerozinės plokštelės pažeidimas vainikinėje arterijoje susidarius trombui (1 pav.).

Tokiu atveju gali užsikimšti didelė vainikinė arterija (2 pav.), tada išsivysto plati transmuralinė miokardo nekrozė, kuri EKG atsispindi ST segmento pakilimo forma. Esant nepilnam arterijos okliuzijai, gali būti EKG pakitimų – ST segmento depresijos, T bangos inversijos arba EKG pokyčių nebūti.

AKS su ST segmento pakilimu arba be jo yra diagnozė, kurią nustato gydytojas pirmojo kontakto su pacientu metu. Be to, remiantis rezultatais, įskaitant pakartotinį kraujo tyrimą dėl miokardo nekrozės žymenų turinio, EKG dinamikos, aiškinamasi, ar išsivysto STEMI ar MI/nST, ar pacientui nėra miokardocitų nekrozės, ir mes. kalbu apie NS.

Šiuo metu STEMI sergančių pacientų priežiūros standartas apima skubią perkutaninę koronarinę intervenciją (PCI) su infarktu susijusios arterijos stentavimu per pirmąsias 120 minučių nuo krūtinės anginos priepuolio pradžios. Tai leidžia atkurti koronarinę kraujotaką daugiau nei 90% pacientų.

Kartu galiojančios rekomendacijos numato, kad pacientams, kurių hospitalizavimas specializuotame centre dėl kokių nors priežasčių atidedamas, galima taikyti farmakologinį miokardo revaskuliarizacijos metodą – trombolizinę terapiją (TLT) (3 pav.).

Dėl sisteminės trombolizės (į veną leidžiamo trombolizinio vaisto) trombas lizuojamas ir atstatomas užsikimšusios vainikinės arterijos praeinamumas. Atkūrus vainikinių arterijų kraujotaką, išsaugomas kardiomiocitų gyvybingumas ir elektrinis stabilumas, ribojama nekrozės zona, normalizuojasi miokardo funkcija, sumažėja pacientų, sergančių STEMI, mirtingumas. Trombolizė laikoma veiksminga, jei po 90 minučių žymiai sumažėja skausmo sindromo intensyvumas arba jis išnyksta, ST segmentas sumažėja daugiau nei 50%, atsiranda reperfuzinių aritmijų.

Trombolizės veiksmingumą riboja laiko parametrai ir jis smarkiai mažėja ilgėjant laikui nuo skausmo priepuolio pradžios (t. y. nuo vainikinių arterijų trombo susidarymo pradžios). Trombolizė veiksmingiausia per pirmas 2 valandas nuo simptomų atsiradimo, o po 12 valandų vyrauja komplikacijų rizika. galima nauda(4 pav.) . Trombolizė padidina hemoraginių komplikacijų riziką. Hemoraginių komplikacijų išsivystymo rizikos veiksniai pacientams, sergantiems AKS, yra: senyvas amžius, moteriška lytis, kraujavimas anamnezėje, inkstų nepakankamumas, atliekamos intrakoronarinės intervencijos, neseniai atlikta farmakologinė reperfuzija, taip pat gydymas inotropais, diuretikais ir glikoproteinu ΙΙ, B/ ΙΙΙ α receptorių blokatoriai. Viena iš sunkiausių hemoraginių komplikacijų yra intracerebrinis kraujavimas. Pacientams, kuriems yra hemoraginių komplikacijų rizikos veiksnių ir didelė kraujavimo rizika, TLT draudžiama.

Trombolizei naudojami fibrinoliziniai agentai (plazminogeno aktyvatoriai), kurių įtakoje kraujyje cirkuliuojantis neaktyvus plazminogeno baltymas paverčiamas aktyviu plazmino fragmentu, sukeliančiu fibrino lizę ir trombų sunaikinimą. Yra trys trombolizinių vaistų kartos (1 lentelė):

Ι - streptokinazė - labai išgrynintas baltyminis preparatas iš plazminogeno aktyvatoriaus, kurį gamina β - hemolizinis streptokokas grupė C. Streptokinazė sudaro kompleksą su plazminogenu, paverčiant plazminogeną į plazminą. Neturi fibrinospecifiškumo.

ΙΙ – alteplazė (Actilyse®) yra genetiškai modifikuotas rekombinantinis žmogaus audinių plazminogeno aktyvatoriaus preparatas. Sušvirkštas į veną, selektyviai aktyvuoja ant fibrino adsorbuotą plazminogeną. Jis pasižymi specifiniu fibrinui poveikiu be reikšmingo fibrinogeno kiekio sumažėjimo kraujo plazmoje. Palyginti su streptokinaze, alteplazė pasižymi greitesniu ir ryškesniu fibrinoliziniu poveikiu, yra atspari plazminogeno aktyvatoriaus inhibitoriui. Dėl fibrinospecifiškumo hemoraginės komplikacijos atsiranda rečiau jo vartojimo fone. Padidėjusio jautrumo reakcijos yra retos.

ΙΙΙ - tenekteplazė (Metalise®). Modifikavus alteplazės molekulę, buvo sukurtas naujas fibrinolitikas, pasižymintis dar ryškesniu fibrinospecifiškumu ir dideliu atsparumu endogeniniam plazminogeno aktyvatoriaus Ι (PAI) inhibitoriui. Vaisto pusinės eliminacijos laikas buvo padidintas iki 20 minučių, todėl jį galima suleisti kaip vieną boliusą.

Taigi, tiesioginiai plazminogeno aktyvatoriai pasižymi dideliu fibrino specifiškumu, kuris žymiai sumažina veiksmingos trombolizės laiką, ir aukštą saugumo lygį dėl labai mažo sisteminis veiksmas, dėl to sumažėja hemoraginių komplikacijų, hipotenzijos rizika. Kadangi šie vaistai nesukelia alergijos, jie, skirtingai nei streptokinazės, gali būti vartojami pakartotinai.

Papildomas tenekteplazės privalumas yra tai, kad ji turi didžiausią atsparumą PAI 1, todėl galima atlikti trombolizę viena boliuso injekcija. Skirtingai nuo alteplazės, tenekteplazė labai nedideliu mastu stiprina kolagenui jautrintą trombocitų agregaciją, todėl po veiksmingos trombolizės sumažėja pakartotinio vainikinės arterijos okliuzijos rizika.

Daugiacentris klinikinis tyrimas ASSENT-II, kuriame dalyvavo beveik 16 949 STEMI sergantys pacientai, įvertino TLT veiksmingumą ir saugumą dviejose pacientų grupėse. Vienoje alteplazė buvo vartojama ≤100 mg doze, suleidžiama į veną per 90 minučių, kitoje 30–50 mg tenekteplazės (atsižvelgiant į paciento kūno svorį) buvo vartojama kaip vienkartinis boliusas į veną per 5–10 s. Nustatyta, kad abiejų grupių pacientų mirtingumas per 30 dienų nesiskyrė (6,15 % alteplazės grupėje ir 6,18 % tenekteplazės grupėje), o vartojant tenekteplazę, nepageidaujamų šalutinių poveikių dažnis buvo reikšmingai mažesnis.

TLT perkėlimas į priešstacionarinę stadiją ne tik 17 proc. sumažino ligonių, sergančių ŪKS, mirtingumą ligoninėje, bet ir vidutiniškai 2,5-3 metais pailgino gyvenimo trukmę.

ASSENT-III PLUS tyrime buvo tiriamas ikihospitalinės trombolizės su tenekteplaze veiksmingumas ir saugumas. Buvo įrodyta, kad laikas nuo pirmųjų simptomų atsiradimo iki gydymo sutrumpėjo 47 minutėmis, palyginti su pacientais, gydomais ligoninėje. 53% pacientų buvo pastebėtas teigiamas klinikinis ligos vaizdas, išreiškiamas sumažėjusia krūtinės anginos priepuolio trukme ir pobūdžiu bei teigiama ST segmento dinamika EKG, o tai prisidėjo prie sumažėjimo. TLT vartojusių pacientų grupėje 30 dienų mirtingumo. Šis rodiklis didėjo mažėjant trombolizės laikui nuo to momento, kai atsirado klinikinis ligos vaizdas.

Mirtingumas per 12 mėnesių pacientų, kuriems dėl trombolizės priešstacionarinėje stadijoje buvo nutrauktas miokardo infarktas, yra 5,3 karto mažesnis, palyginti su pacientų, kuriems nustatytas miokardo infarktas, grupe.

Greitoji medicinos pagalba (EMC) yra pirmasis medicinos atvejis, kai kreipiasi pacientai, sergantys AKS. Kasmet Rusijoje SMP atlieka apie 50 milijonų apsilankymų, įskaitant daugiau nei 25 tūkstančius kasdien ACS. Greitosios medicinos pagalbos komanda, nepriklausomai nuo profilio, turėtų atlikti visas gydymo priemones, o pacientams, sergantiems STEMI, jei neįmanoma greitai hospitalizuoti specializuotame kraujagyslių centre, reikia atlikti reperfuzinę terapiją tromboliziniais vaistais. TLT šiuo metu yra labiausiai prieinama reperfuzijos strategija pacientams, gyvenantiems didelėse teritorijose, o specializuoti centrai teikia aukštųjų technologijų priežiūrą.

Dėl naudojimo paprastumo ir didesnio saugumo gali būti teikiama pirmenybė priešhospitalinei trombolizei, naudojant tenekteplazę, kurią atlieka SMP medikas.

Būsimos kohortos daugiacentrio tikslai klinikinis tyrimas ROKS-VOSTOK turėjo nustatyti ikihospitalinio TLT saugumą STEMI, taip pat mirtingumo priklausomybę nuo laiko intervalų, įvertinti jo įtaką 30 dienų mirtingumui ir pagrindinių komplikacijų dažnį vartojant STEMI. rekombinantiniai vaistaižmogaus audinių plazminogeno aktyvatorius.

Medžiagos ir metodai. Tyrimas buvo atliktas dideliuose Tolimųjų Rytų miestuose Federalinė apygarda(FEFD): Jakutskas, Blagoveščenskas, Komsomolskas prie Amūro, Južno-Sachalinskas, Petropavlovskas-Kamčiatskis nuo 2009 iki 2012 m. Ištyrėme dvi STEMI sergančių pacientų grupes, kurios buvo panašios lyties, amžiaus, klinikiniais ir anamneziniais parametrais. 1 grupę sudarė 460 pacientų, sergančių STEMI, kuriems buvo suteiktas TLT ikihospitalinėje stadijoje; 2 grupė – 553 STEMI sergantys pacientai, kuriems dėl kontraindikacijų nebuvo atlikta TLT. Trombolizei buvo naudojama alteplazė (15 mg IV boliuso, po to IV infuzija po 0,75 mg/kg, bet ne daugiau kaip 50 mg 30 min., po to infuzija 0,5 mg/kg, daugiausiai 35 mg 60 min.) ir tenekteplazė (iv. boliusas 5-10 s po 30 mg kūno svorio< 60 кг, 35 мг — при массе тела 60-69 кг, 40 мг — 70-79 кг, 45 мг — 80-89 кг и 50 мг — 90 и более кг). Пациенты включались в исследование при установлении диагноза ОКС с подъемом сегмента ST, при этом выбор препарата был обусловлен наличием последнего в укладке врача СМП. Проведение ТЛТ, согласно протоколу системного тромболизиса, включало применение acetilsalicilo rūgštis- 75 mg, klopidogrelis - 300 mg, į veną leidžiamas heparinas 5 tūkst.

Visiems pacientams, sergantiems ŪKS priešhospitalinėje stadijoje, be standartinio klinikinio tyrimo ir EKG įrašymo 12 standartinių laidų, buvo nustatyti miokardo nekrozės biomarkeriai (kraujo troponinas T I) kapiliariniame kraujyje, naudojant ACON express skydelį (PRC, Medilink).

Norėdami įvertinti reperfuzijos efektyvumą, naudojome neinvazinius EKG kriterijus. Standartinė EKG buvo pakartotinai registruojama praėjus 90 ir 180 minučių nuo trombolizinio vartojimo pradžios. ST segmento dinamika buvo vertinama pagal jo bendro poslinkio laipsnį informatyviuose EKG laiduose. Tuo pačiu metu ST sumažėjimas 50% ar daugiau, palyginti su pradiniu lygiu, buvo laikomas sėkmingo TLT (reperfuzijos buvimas) požymis; ST segmento dinamikos nebuvimas, jo sumažėjimas mažiau nei 50%, arba pakilimo padidėjimas – kaip TLT neveiksmingumo požymis.

Buvo įvertinti ir fiksuoti SMP darbą charakterizuojantys laiko parametrai: simptomo-adatos laikas (SI) - laikas nuo angininio priepuolio pradžios iki pirmosios pagalbos suteikimo pradžios, transportavimo laikas (BT) - laikas nuo transportavimo pradžios iki paciento perdavimas greitosios medicinos pagalbos gydytojui, suminis aptarnavimo laikas (OS) - laiko intervalų nuo greitosios medicinos pagalbos komandos išvykimo iki paciento perdavimo pas greitosios medicinos pagalbos gydytoją suma (2 lentelė).

Statistiniai duomenys buvo apdoroti naudojant IBM SPSS Statistics 19 taikomųjų programų paketą.

Rezultatai. Mažinant mirtingumą nuo širdies ir kraujagyslių ligos Rusijoje šiuo metu priklauso nuo trijų pagrindinių veiksnių: gyventojų sąmoningumo, pirminės sveikatos priežiūros gydytojų rengimo ir teisingo paciento nukreipimo.

Didžiuosiuose Tolimųjų Rytų federalinės apygardos miestuose laikas nuo AKS simptomų atsiradimo iki gydymo pradžios Medicininė priežiūra svyruoja nuo 25 minučių iki 3 valandų Didžiuosiuose Tolimųjų Rytų federalinės apygardos miestuose pacientus, sergančius STEMI ikihospitalinėje stadijoje, aptarnauja tiek specializuotos kardiologinės ir reanimacijos, tiek bendrosios linijos medikų ir paramedikų komandos. Nepaisant to, vieno etapo medicininės pagalbos teikimo schema pacientams, sergantiems STEMI, kai medicinos pagalbą teikia viena greitosios medicinos pagalbos brigada, buvo 76 proc., o tik visus pacientus pagal vieno etapo schemą aptarnavo specializuotos greitosios medicinos pagalbos komandos. Dviejų etapų STEMI sergančių pacientų aptarnavimo schema, mūsų duomenimis, sudarė 24 proc. Analizuojant dviejų etapų schemą, nustatyta, kad pirmoji medicinos pagalbą teikusi komanda 87% atvejų buvo medicinos linijinė komanda, 13% – paramedikų komanda. Skambučio perdavimas specializuotai komandai yra susijęs su TLT poreikiu arba su poreikiu koreguoti nestabilius paciento klinikinius ar hemodinaminius parametrus.

Specializuotos ir bendrosios medicinos pagalbos brigados sutelpa į efektyviai trombolizei rekomenduojamas 90 minučių, tačiau dėl nesavalaikių ar pavėluotų iškvietimų pacientams, sergantiems GMP, šis laikas pailgėja 86 minutėmis.

SI ir OS yra pagrindiniai ligos baigties laiko prognozės pacientų, sergančių ST pakilimo AKS ir TLT, grupėje (3 lentelė).

Mirtino baigties tikimybė didėja ilgėjant laikui nuo ligos pradžios pacientų, sergančių AKS su ST segmento pakilimu ir TLT per 88 minutes, grupėje.

OF ribiniai taškai buvo paskirstyti taip (6 pav.):

Mirtinos baigties tikimybė žymiai padidėja, kai OS laikas STEMI + TLT grupėje viršija 85 min.

Į tyrimą įtraukti ŪKS sergantys pacientai sirgo arterine hipertenzija (AH), krūtinės angina, 10% sirgo 2 tipo cukriniu diabetu (DM), 81% buvo nutukę. Susijęs somatinės ligos buvo pastebėti daugiau nei pusei pacientų, o dažniausiai sergantys lėtine obstrukcine plaučių liga (LOPL) (4 lentelė). Pagrindiniai veiksniai, lemiantys klinikinį ligos vaizdą grupėse, buvo fizinis ir/ar emocinis stresas, angininis skausmas pasireiškė ir miegant. Alkoholis buvo provokuojantis veiksnys, 7,5% pacientų, kuriems yra ST pakilimo AKS su TLT ir 21,5% pacientų, kuriems yra ST pakilimo AKS be TLT (5 lentelė).

Sistolinio (SBP) ir diastolinio (DBP) kraujospūdžio lygiai pacientų, sergančių ST pakilimu AKS su TLT, grupėje buvo reikšmingai mažesni, palyginti su AKS su ST segmento pakilimu be TLT. Abiejų grupių pacientams EKG vyravo išplitusio kairiojo skilvelio priekinės sienelės pažeidimo požymiai, o pacientų grupėje, kurioms buvo atlikta TLT, buvo daugiau atvejų, kai ST segmento pakilimas buvo 5 mm ir didesnis.

Teigiamas rezultatas kokybės testas troponino T ir/ar I kiekiui TLT sergančių pacientų grupėje buvo gauta 92,4 proc., be TLT – 93,0 proc.

ST pakilimo AKS grupėje su TLT pacientai iš pradžių diskomfortą pastebėjo 16,5 proc., vidutinį skausmo intensyvumą – 25,2 proc. stiprus skausmas– 58,3 proc. 90-ąją minutę skausmas sumažėjo 27,6 proc., stiprus skausmas – 4,7 proc., vidutinio intensyvumo – 11 proc., diskomforto jausmas – 56,7 proc. pacientų. Pacientams, sergantiems AKS ir ST pakilimu be TLT stiprus charakteris nurodytas 45%, diskomfortas - 22%, vidutinis skausmo intensyvumas - 33%, praėjus 90 minučių nuo gydymo pradžios, skausmas buvo sustabdytas 13,2% pacientų, stiprus skausmas tęsėsi 23%, 17,6% vidutinio stiprumo. intensyvumo, o 46,2% – diskomforto jausmą.

Priešhospitalinėje stadijoje teigiami EKG požymių pokyčiai buvo pastebėti 63% pacientų, sergančių ST pakilimu AKS ir TLT, ir 38% pacientų, kurių ST pakilimo AKS grupė be TLT (p.<0,01). На 30-й день с момента заболевания прерванный ИМ зафиксирован у больных с ТЛТ в 12,9%, без ТЛТ — в 5,2% случаев (р<0,01), развитие Q-образующего ИМ в группе с ТЛТ — в 75,6%, в группе без ТЛТ — в 94,5% (р<0,01), рецидив нефатального ИМ в группе с ТЛТ нами отмечен в 1,5%, а в группе без ТЛТ — в 15,4% случаев (р<0,01).

Nesudėtingas klinikinė eiga MI (be mirtinų atvejų, atkryčių, kraujotakos nepakankamumo progresavimo, kompleksinių aritmijų ir laidumo sutrikimų): grupėje su TLT - 51,2%, grupėje be TLT - 19,8% pacientų (p<0,01). У 25,2% пациентов с ТЛТ зафиксированы реперфузионные аритмии, а у больных без ТЛТ они отмечены в 5,5% случаев (р<0,01).

Pacientų, kuriems nebuvo TLT, grupėje 30 dienų mirtingumas buvo 85,4%, palyginti su 50% pacientų, sergančių TLT (p<0,001). Общая летальность в группе больных с ТЛТ составила 13,5%, а в группе без ТЛТ — 27,4% (р=0,000). Это составляет 15 спасенных жизней на 100 пациентов, при этом шанс выжить при использовании ТЛТ повышается в 2,4 раза.

Apibendrinant, reikia pažymėti, kad mūsų atliktas tyrimas patvirtino pacientų, sergančių ŪKS, išgyvenamumo priklausomybę nuo kreipimosi į gydytoją laiko. Greitosios medicinos pagalbos gydytojų trombolizė per pirmąsias 90-120 minučių nuo simptomų atsiradimo su žmogaus audinių plazminogeno aktyvatoriaus rekombinantiniais preparatais yra saugi ir mažina mirtingumą nuo ST segmento pakilimo AKS: 13,5% TLT grupėje, palyginti su 27,4% grupėje be TLT. .

Literatūra

1. Ūminio miokardo infarkto su ST segmento pakilimu gydymas. Gairės (Nr. 22). Sudarė Shpektor A.V., Vasilyeva E.Yu. M., 2013 m.
2. ESC gairės. ESC ūminio miokardo infarkto gydymo gairės pacientams, kuriems nustatytas ST segmento pakilimas // Eur. Širdis J. 2012. T. 33. P. 2569-2619.
3. Sisteminė trombolizė: klinikinis ir funkcinis širdies elektrinio nestabilumo įvertinimas / I. P. Tatarchenko ir kt. // Kardiologija. 2005. V. 45, Nr. 2.
4. Mehran R., Pocock S. J., Nikolsky E. ir kt. Rizikos balas, skirtas numatyti kraujavimą pacientams, sergantiems ūmine vainikinių arterijų liga // J. Am. Coll. kortelę. 2010 t. 55. P. 2567-2569.
5. Yavelovas IS Tenekteplazės vartojimas sergant ūminiu miokardo infarktu // Kardiologija. 2007. Nr.1 ​​(47). 37-46 p.
6. Palshina A.M., Donskaya A.A., Morozov S.N., Morozova E.A. Ūminis koronarinis sindromas: diagnostikos ir gydymo taktika. Vadovėlis gydytojams. Jakutskas: „Rosblankizdat“ leidykla, 2012. 137 p.
7. Vyshlov E.V., Sevastyanova D.S., Filyushkina V.Yu. Lyginamasis streptokinazės ir tenekteplazės veiksmingumas ikihospitalinėje stadijoje pacientams, sergantiems miokardo infarktu // Sibiro med. žurnalas. 2013. V. 28, Nr. 2. S. 39-43.
8. Barbash G. L. Reinfarkto gydymas po trombolizinio ūminio miokardo infarkto terapijos: rezultatų ir gydymo pasirinkimų analizė visame pasaulyje naudojant streptokinazę ir audinių aktyvatorių užsikimšusioms vainikinėms arterijoms (GUSTO I) ir naujo trombolizinio vaisto saugumo įvertinimas (ASSENT 2) studijos // JAMA. 2007 t. 434. R. 488-498.
9. ASSENT-2 Tyrėjai. Vieno boliuso tenekteplazė, palyginti su iš priekio pakrauta alteplaze sergant ūminiu miokardo infarktu: dvigubai aklas atsitiktinių imčių tyrimas ASSENT-2 // Lancet. 1999 t. 354. P. 716-722.
10. Morrison L.J., Verbeek P.R., McDonald A.C. ir kt. Mirtingumas ir ūminio miokardo infarkto trombolizė prieš ligoninę: metaanalizė // JAMA. 2000 t. 283. P. 2686-2692.
11. Van Domburg R.T., Kappetein A.P., Bogers Ad J. J. Klinikinis rezultatas po vainikinių arterijų šuntavimo operacijos: 30 metų stebėjimo programos tyrimas // Eur. Širdis J. 2009. T. 30. Nr. 4. P. 453-458.
12. Wallentin L., Goldstein P., Armstrong P. ir kt. Tenekteplazės veiksmingumas ir saugumas derinant su mažos molekulinės masės heparinu Naujo trombolizinio režimo (ASSENT)-3 PLUS saugumas ir veiksmingumas atsitiktinių imčių enoksaparino arba nefrakcionuoto heparino tyrimo metu ikihospitalinėje aplinkoje: ūminio miokardo infarkto įvertinimas // tiražu. 2003 t. 108. P. 135-142.
13. Lamfers E., Hooghoudt T., Hertzberger D. ir kt. Ūminio ST segmento pakilimo miokardo infarkto abortas po reperfuzijos: dažnis, pacientų charakteristikos ir prognozė // Heart. 2003. T. 89(5). P. 496-501.
14. „Rosstat“ statistikos rinkinys. M.: Leidykla "NIITs Statistics of Russia", 2011. 86 p.
15. Yavelovas I. G. Trombolizės problemos XXI amžiaus pradžioje // Širdis. 2007. Nr.4 (36). 184-188 p.
16. Rusijos Federacijos gyventojų sveikatos būklės metinė valstybinė ataskaita 2009 m.// Rusijos Federacijos sveikatos priežiūra. 2012. Nr. 1. S. 3-8.

AKS gydymas ikihospitalinėje stadijoje: modernus pasirodymas Prof. Tereščenko S. N. Klinikinės kardiologijos institutas. A. L. Myasnikova. RKNPC Rusijos kardiologijos tyrimų ir gamybos kompleksas

Ūminis vainikinių arterijų sindromas Viena ligos priežastis, bet skirtingos klinikinės apraiškos ir kitos gydymo strategijos

Ūminio koronarinio sindromo patogenezė Pažeidžiamas aterosklerozinės plokštelės plyšimas Intrakoronarinė trombozė Plokštelės geometrijos pakitimas Distalinė embolizacija Vietinis vainikinės arterijos spazmas stenozės vietoje be matomos stenozės Miokardo deguonies poreikis su reikšminga deguonies tiekimo stenoze/mioragozė. Miokardo išemija: vainikinių arterijų ligos (ūminio koronarinio sindromo) paūmėjimo simptomai

Ūminio koronarinio sindromo gydymo tikslai Gerinti mirtingumo nuo MI komplikacijų prognozę Pašalinti ŠN aritmijos simptomus ir skausmo sindromus...

Pagrindinės užduotys, kurias reikia atlikti atliekant pirmąjį patikrinimą §Teikimas skubi pagalba§ Numanomos krūtinės skausmo priežasties (išeminio ar neišeminio) įvertinimas. § Neatidėliotinos gyvybei pavojingų būklių išsivystymo rizikos įvertinimas § Indikacijos ir hospitalizacijos vietos nustatymas.

AKS gydymas prieš ligoninę § Pradinis pacientų, kenčiančių nuo krūtinės skausmo, įvertinimas. diferencinė diagnostika.

Diferencinė krūtinės skausmo diagnostika – ne tik klinikinė, bet ir organizacinė problema, kuri sprendžiama krūtinės skausmų pacientų diagnostikos skyriuose.

GYDYTOJO VALDYMAS IŠLIGININĖS AKS §Pirminis pacientų, kenčiančių nuo krūtinės skausmo, įvertinimas. diferencinė diagnostika. §Indikacija hospitalizuoti ir transportuoti.

Mažiausias įtarimas (tikėtinas ŪKS) dėl krūtinės skausmo išeminės genezės, net ir nesant būdingų elektrokardiografinių pokyčių, turėtų būti priežastis nedelsiant vežti pacientą į ligoninę.

GYDYTOJO VALDYMAS IŠLIGININĖS AKS §Pirminis pacientų, kenčiančių nuo krūtinės skausmo, įvertinimas. diferencinė diagnostika. §Indikacija hospitalizuoti ir transportuoti. §Pacientų, kuriems nėra ST pakilimo AKS, mirties ir ŪMI išsivystymo rizikos lygio įvertinimas prieš ligoninę.

Rizikos stratifikacija sergant ne ST AKS Ūmi nepageidaujamų baigčių rizika sergant ne ST AKS (įvertinta stebėjimo metu) Dideli pasikartojantys krūtinės anginos dinaminiai ST segmento poslinkiai (kuo dažniau, tuo blogesnė prognozė) Maža išemija stebėjimo metu, nepasikartojanti ST segmento depresija ankstyva poinfarktinė krūtinės angina ne žymenys miokardo nekrozė širdies troponinai (kuo didesnis, tuo blogesnė prognozė) normalus širdies troponino kiekis, matuojamas du kartus ne mažiau kaip 6 valandų pertrauka cukrinis diabetas hemodinamikos nestabilumas sunkios aritmijos Eur Širdis J 2002; 23:1809-40

GYDYTOJO VALDYMAS IŠLIGININĖS AKS §Pirminis pacientų, kenčiančių nuo krūtinės skausmo, įvertinimas. diferencinė diagnostika. §Indikacija hospitalizuoti ir transportuoti. §Pacientų, sergančių ŪKS, mirties ir MI rizikos lygio įvertinimas prieš ligoninę. § OSC gydymas ikihospitalinėje stadijoje.

Neatidėliotinos pagalbos teikimas Anestezija Nitroglicerinas 0,4 mg p / i arba purškiamas su. BP >90 Jei neveiksmingas, po 5 minučių Nitroglicerinas 0,4 mg po arba purškiamas sek. BP>90 Neveiksmingumo atveju „03“ Morfinas (ypač esant susijaudinimui, ūminiam širdies nepakankamumui) In/in 2-4 mg + 2-8 mg kas 5-15 minučių arba 4-8 mg + 2 mg kas 5 minutes arba 3 - 5 mg iki skausmo malšinimo IV nitroglicerinas, kai AKS > 90 mm Hg, jei yra skausmas, ūminis plaučių perkrovimas, didelis AKS

Pagrindiniai pacientų, sergančių ŪKS be ST segmento pakilimo ikihospitalinėje stadijoje, gydymo principai §Pakankamas skausmo malšinimas §Antitrombozinis gydymas.

Aspirino ir heparino įtaka mirčių ir MI sumai ne ST AKS Tyrimų metaanalizė % p=0,0005 12,5 6,4 5,3 2,0 n=2488 Negydoma www. acc. org n=2629 Aspirinas 5 dienos-2 metai Heparinas 1 sav

Veiksniai, įtakojantys antitrombozinio ŪKS gydymo pasirinkimą be nuolatinio ST Miokardo išemijos pobūdis ir paskutinio epizodo laikas Nepageidaujamo rezultato (MI, mirties) rizika artimiausioje ateityje Valdymo metodas invazinis konservatyvus Kraujavimo rizika Inkstų funkcija Klinikinis sprendimas besitęsiančios intrakoronarinės trombozės buvimas

Aspirinas ACS be ST. Šiuolaikinės rekomendacijos Pradinė dozė Europos kardiologų draugija, ne ST ACS (2002 m.) Ilgalaikis naudojimas 75 -150 ≤ 100 su klopidogreliu I (A) klasės Amerikos kardiologijos ir širdies asociacijos koledžas, ACS be ST (2002) 162 -325 75 -160 I (A) Rusijos rekomendacijos, ACS be ST (2004) 250 - 500 75 - 325, po to 75 -160 (150) - Europos kardiologų draugija, antitrombocitinės medžiagos (2004 m.) 160 -300 75 -100 I (A) Amerikos krūtinės ląstos gydytojų koledžas (2004) 160 -325 75 -162 I ( A) Eur Širdis J 2002; 23:809-40. Tiražas 2002; 106:893-1900. Krūtinė 2004; 126: 513 S-548 S. Eur Širdis J 2004; 25:166-81. Kardiologija 2004, taikymas.

Heparinas sergant AKS be nuolatinio ST EKG 48-72 val. nuo skausmo IV UFH infuzija SC LMWH injekcijos Stebėjimas 6-12 val. Didelė trombozinių komplikacijų rizika Nėra didelės trombozinių komplikacijų rizikos požymių ST troponinas … nėra ST normalus troponinas ( du kartus su intervalu > 6 val.) Įvadas nuo 2 iki 8 dienų (gydytojo nuožiūra) Heparino vartojimo nutraukimas

Klopidogrelio pridėjimas AKS be ST CURE tyrimo (n = 12 562) S-s mirtis, MI, insulto, sunkios išemijos rizika 34 % p=0,003 11,4 % 0,14 Įvykių rizika 0,12 Heparinas 92 %, iš jų LMWH 54 % Aspirinas 0,10 9,3 % 0,08 Aspirinas + klopidogrelis 0,06 0,06 po atsitiktinės atrankos 2 .0 004 107:966–72 3 6 9 12 mėn

Miokardo išemijos apraiškos Stiprus skausmas už krūtinkaulio, gniuždymas, spaudimas Prakaitavimas, lipnus šaltas prakaitas Pykinimas, vėmimas Dusulys Silpnumas, kolapsas

Klinikinės parinktys MI % 65, 6 anginosus statusas 89 astmos statusas 7 10, 5 gastralgicus 1 6, 7 aritmiškas 2 14, 3 smegenų 1 - besimptomis - 2, 9 616 žmonės 105 žmonės Syrkin A.L.

Būtini ir pakankami požymiai ŪMI diagnozuoti ŪMI diagnozuoti pakanka vieno iš šių kriterijų: - klinikinis ŪKS vaizdas; - patologinių Q bangų atsiradimas EKG; - EKG pokyčiai, rodantys miokardo išemijos atsiradimą: ST segmento pakilimas arba depresija, LBPH blokada;

50% mirčių nuo UTI. ST pasireiškia per pirmąsias 1,5–2 valandas nuo krūtinės anginos priepuolio pradžios ir dauguma šių pacientų miršta prieš atvykstant SMP komandai. Todėl reikėtų dėti didžiausias pastangas, kad pirmoji pagalba pacientui būtų suteikta kuo anksčiau, o šios pagalbos apimtis būtų optimali.

SMP darbo organizavimas sergant ŪMI Paciento, sergančio UTI, gydymas. ST yra vienas procesas, kuris prasideda ikihospitalinėje ir tęsiasi ligoninėje. Norėdami tai padaryti, greitosios medicinos pagalbos komandos ir ligoninės, į kurias patenka ŪKS sergantys pacientai, turėtų dirbti pagal vieną algoritmą, pagrįstą bendrais diagnozavimo, gydymo principais ir bendru taktinių klausimų supratimu, kuris iš tikrųjų pradeda gydymą ir nuveža pacientą į ligoninę, nepateisinamas laiko praradimas §Kiekviena greitosios medicinos pagalbos komanda (įskaitant paramedikus) turi būti pasirengusi aktyviai gydyti pacientą, sergantį UTI. ST

GMP darbo organizavimas ŪMI §Bet kuri GMP komanda, diagnozavusi ŪKS, nustačiusi indikacijas ir kontraindikacijas tinkamam gydymui, turi sustabdyti skausmo priepuolį, pradėti antitrombozinį gydymą, įskaitant trombolizinių vaistų skyrimą (jei invazinis vainikinės arterijos praeinamumo atstatymas neplanuojamas), o atsiradus komplikacijoms – širdies aritmijai ar ūminiam širdies nepakankamumui – būtinas gydymas, įskaitant priemones širdies ir plaučių gaivinimas§EMS komandos kiekvienoje vietovėje turėtų turėti aiškias instrukcijas, į kurias ligonines reikia vežti UTI sergančius pacientus. ST arba įtariama UTI. ST §Šių ligoninių gydytojai, jei reikia, teikia GMP atitinkamą konsultacinę pagalbą

Būtina kuo skubiau vežti pacientą į artimiausią specializuotą įstaigą, kur bus patikslinta diagnozė ir tęsiamas gydymas.

Greitosios medicinos pagalbos linijos komanda turi būti aprūpinta reikiama įranga 1. Savarankiškai maitinama nešiojama EKG; 2. Nešiojami EIT aparatai su autonominiu maitinimo šaltiniu su širdies ritmo kontrole; 3. Širdies ir plaučių gaivinimo komplektas, įskaitant rankinio vėdinimo prietaisą; 4. Infuzinės terapijos įranga, įskaitant infuzines pompas ir perfuzorius; 5. IV kateterio įrengimo rinkinys; 6. Kardioskopas; 7. Širdies stimuliatorius; 8. EKG nuotolinio perdavimo sistema; 9. Mobiliojo ryšio sistema; 10. Siurbimas; 11. Pagrindiniam ŪMI gydymui reikalingi vaistai

Nekomplikuotos UTI gydymas. ST ikihospitalinėje stadijoje Kiekviena greitosios medicinos pagalbos komanda (įskaitant paramedikus) turi būti pasirengusi aktyviai gydyti pacientą, sergantį UTI. ST Bazinė terapija. 1. Pašalinkite skausmo sindromą. 2. Kramtykite tabletę, kurioje yra 250 mg ASR. 3. Išgerkite 300 mg klopidogrelio. 4. Pradėti IV infuziją NG, visų pirma esant nuolatinei krūtinės anginai, hipertenzijai, AHF. 5. Pradėkite gydymą b-blokatoriais. Pageidautina pradinis IV skyrimas, ypač esant išemijai, kuri išlieka po intraveninio narkotinių analgetikų vartojimo arba pasikartoja, hipertenzija, tachikardija arba tachiaritmija, be ŠN. Jis turėtų atlikti pirminį TBA. Įsotinamoji klopidogrelio dozė yra 600 mg.

Deguonies terapija Visais atvejais 2 l/min per nosies kateterius per pirmąsias 6 val. § Kai arterinis kraujas yra prisotintas O § miokardo išemijos išsaugojimas § užsikimšimas plaučiuose 2-4 (4-8) l/min per nosies kateterius 2

Nitratai sergant ūminiu miokardo infarktu Nitratų vartojimo indikacijos § miokardo išemija § ūminis plaučių perkrovimas § kraujospūdžio kontrolės poreikis Kontraindikacijų nėra § c. AKS 30 mm Hg žemiau pradinio lygio § Širdies susitraukimų dažnis 100 § įtariamas dešiniojo skilvelio MI §

Trigubas antitrombocitinis gydymas On-TIME 2 Bandomieji duomenys Prieš ligoninę IG IIb/IIIa tirofibanas (25 mcg/kg boliusas, po to 0,15 mcg/kg/min infuzija per 18 valandų) arba placebas kartu su aspirinu (500 mg IV), klopidogreliu (600) mg per burną), ir IV boliusas (5000 TV) UFH p=0,043 p=0,051 p=0,581

Koronarinės perfuzijos atkūrimas Ūminio MI gydymo pagrindas yra vainikinės kraujotakos atstatymas – vainikinių arterijų reperfuzija. Trombo sunaikinimas ir miokardo perfuzijos atkūrimas sumažina jo pažeidimo dydį ir galiausiai pagerina greitą ir ilgalaikę prognozę. Todėl visi pacientai, sergantys UTI. ST turi būti nedelsiant ištirtas, kad būtų išaiškintos indikacijos ir kontraindikacijos koronarinės kraujotakos atstatymui. Rusijos rekomendacijos. Pacientų, sergančių ūminiu miokardo infarktu su ST pakilimo EKG, diagnostika ir gydymas. 2007 VNOK

ŪMI sergančių pacientų trombolizinė terapija 2008 m. pagal 12 regionų duomenis 2008 m.

Priešligoninė trombolizė: taupomas laikas = taupomas miokardas Sprendimas kviesti greitąją medicinos pagalbą Greitosios medicinos pagalbos atvykimas Atvykimas į ligoninę Skausmo pradžia Diagnozė Registracija skubios pagalbos skyriuje Actilyse SK šiandien PTCA Metalize rytoj intensyviosios terapijos skyriuje Skausmo pradžia Sprendimas kviesti greitąją pagalbą Metalise Metalise atvykus Diagnozė greitosios medicinos pagalbos iki ligoninės greitosios medicinos pagalbos "Ankstyvosios trombolizės" strategija

Priešhospitalinė trombolizė dėl MI su ST

USIC 2000 registras: ikihospitalinės trombolizės mirtingumas, mirtingumo mažinimas (%) 15 12. 2 10 5 8. 0 6. 7 3. 3 0 TL TL ligoninėje Be PCI reperfuzijos terapijos Danchin ir kt. Tiražas 2004; 110: 1909–1915.

VIENOS STEMI REGISTRAS: Reperfuzijos strategijos pasikeitimas Trombolizė Be reperfuzijos PCI 60 60 50 50 Pacientai (%) 40 34 26,7 30 20 16 13,4 10 0 VIENA 2002 VIENA 2003/2004 Kalla ir kt. Tiražas 2006; 113:2398–2405.

VIENOS STEMI REGISTRAS: Laikas nuo ligos pradžios iki gydymo pagal skirtingas strategijas 0 -2 val. 100 90 19,5 6 -12 val. 2 -6 val. 5,1 80 44,4 Pacientai (%) 70 60 50 65. 9 40 30 20 10 540 6 0 PCI TROMBOLIZĖ Kalla ir kt. Tiražas 2006; 113:2398–2405.

GRACE REGISTRY Reperfuzijos terapija Be repefuzijos PCI tik 50 48 pacientai (%) 43 40 40 41 36 32 30 35 33 33 31 30 25 20 10 TLT tik E 35 32 26 19 13 9020 2040 290 200 Pateikta 2007 m

Nekomplikuotos UTI gydymas. ST ikihospitalinėje stadijoje Trombolitinė terapija ikihospitalinėje stadijoje. Jis atliekamas esant indikacijoms ir nesant kontraindikacijų. Naudojant streptokinazę, gydytojo nuožiūra, kartu gali būti naudojami tiesioginio veikimo antikoaguliantai. Jei pageidaujama vartoti antikoaguliantus, galima pasirinkti UFH, enoksapariną arba fondaparinuksą. Naudojant fibrinui specifinius trombolizinius vaistus, reikia vartoti enoksapariną arba UFH. Reperfuzijos terapija nenumatoma. Sprendimas dėl tiesioginio veikimo antikoaguliantų vartojimo tikslingumo gali būti atidėtas iki patekimo į ligoninę. Rusijos rekomendacijos. Pacientų, sergančių ūminiu miokardo infarktu su ST pakilimo EKG, diagnostika ir gydymas. 2007 VNOK

TLT indikacijos Jei laikas nuo anginos priepuolio pradžios neviršija 12 valandų, o EKG rodo ST segmento pakilimą ≥ 0,1 m. V bent 2 iš eilės krūtinės ląstos arba 2 galūnių laiduose arba pasirodo LBBB. Trombolitinių vaistų įvedimas yra pateisinamas tuo pačiu metu, kai yra EKG tikrojo užpakalinio MI požymiai (aukštos R bangos dešiniajame priekinės širdies laidose ir ST segmento depresija V 1-V 4 laiduose su T banga į viršų). Rusijos rekomendacijos. Pacientų, sergančių ūminiu miokardo infarktu su ST pakilimo EKG, diagnostika ir gydymas. 2007 VNOK

Kontraindikacijos TLT Absoliučios kontraindikacijos TLT § Buvęs hemoraginis insultas arba nežinomos etiologijos CCI; § išeminis insultas per pastaruosius 3 mėnesius; § smegenų auglys, pirminis ir metastazavęs; § įtariama aortos disekacija; § kraujavimo ar hemoraginės diatezės požymių buvimas (išskyrus menstruacijas); § reikšmingas uždari sužalojimai galvos per pastaruosius 3 mėnesius; § smegenų kraujagyslių struktūros pakitimai, pavyzdžiui, arterioveninė malformacija, arterijų aneurizmos rusiškos rekomendacijos. Pacientų, sergančių ūminiu miokardo infarktu su ST pakilimo EKG, diagnostika ir gydymas. 2007 VNOK

Kontrolinis sąrašas GMP medicinos paramedicinos komandos sprendimui atlikti TLT pacientui, sergančiam ūminiu koronariniu sindromu (ŪKS) Patikrinkite ir pažymėkite kiekvieną lentelėje pateiktą rodiklį. Jei pažymėti visi langeliai stulpelyje „Taip“, o stulpelyje „Ne“ – nė vienas, pacientui skiriama trombolizinė terapija. Jei stulpelyje „Taip“ yra nors vienas nepažymėtas langelis, TLT terapija neturėtų būti atliekama ir kontrolinio sąrašo pildymas gali būti sustabdytas. „Taip“ Pacientas orientuotas, gali perteikti AKS būdingą skausmo sindromą ir/ar jo atitikmenį, trunkantį mažiausiai 15-20 min. , bet ne daugiau kaip 12 valandų Išnykus ŪKS ir/ar jo atitikmenims būdingam skausmo sindromui, nepraėjo daugiau kaip 3 val. Kokybinis EKG įrašymas atliktas 12 vedimų tik nesant specialisto nuotolinio EKG įvertinimo) Ten. yra ST segmento pakilimas 1 mm ar daugiau dviejuose ar daugiau gretimų EKG laidų arba kairiojo pluošto šakos blokada, kurios pacientas neturėjo iki ligoninės užtruks ilgiau nei 30 min. Galima gauti medicinines rekomendacijas iš ligoninės kardioreanimatologas realiu laiku

Vyrų amžius virš 35 metų, o moterims – vyresnis nei 40 metų Sistolinis kraujospūdis neviršija 180 mm Hg. Art. Diastolinis kraujospūdis neviršija 110 mm Hg. Art. Skirtumas tarp dešinės ir kairės rankos sistolinio kraujospūdžio lygių neviršija 15 mm Hg. Art. Anamnezėje nėra insulto ar kitų organinių (struktūrinių) smegenų patologijų požymių. Klinikinių kraujavimo požymių (įskaitant virškinamojo trakto ir urogenitalinį) ar hemoraginio sindromo apraiškų, širdies ir plaučių gaivinimo ar vidinių smegenų pažeidimų nėra. kraujavimas per paskutines 2 savaites; pacientas ir jo artimieji tai patvirtina Pateiktuose medicininiuose dokumentuose duomenų apie perduotą per pastaruosius 3 mėn. chirurginė operacija(įskaitant akis naudojant lazerį) arba rimtą sužalojimą su hematomomis ir (arba) kraujavimu, pacientas tai patvirtina.medicininiuose dokumentuose nėra duomenų apie gelta, hepatitą, inkstų nepakankamumas ir paciento apklausos bei apžiūros duomenys IŠVADA: TLT pacientui DRAUDŽIAMA patvirtinti tai _______________ (pilnas vardas) PARODYTA (jei reikia, perbraukti, nebūtina) Lapą užpildė: Gydytojas / felčeris (jei reikia, apbraukite ratą ) ______ (vardas ir pavardė) Data ______ Laikas __________ Parašas _______ Kontrolinis lapas perduodamas pacientui ligoninėje ir įrašomas į ligos istoriją

Tromboliziniai vaistai IV 1 mg/kg kūno svorio (bet ne daugiau 100 mg): 15 mg boliuso; vėliau 0,75 mg/kg kūno svorio infuzija per 30 minučių (bet ne daugiau kaip 50 mg), po to 0,5 mg/kg (bet ne daugiau kaip 35 mg) per 60 minučių (bendra infuzijos trukmė 1,5 val.). IV: 2 000 000 TV boliusas, po to 4 000 000 TV Purolase infuzija per 30–60 minučių. Streptokinazė Infuzija į veną 1500000 TV 30-60 min.). Tenekteplazė Intraveninis boliusas: 30 mg 90 kg svorio. EKG ST segmentas. 2007 VNOK Alleplaza

Trombolizės raida Pirmos kartos streptokinazė nealergiška fibrinui Antros kartos trečios kartos metalyse, atitinkanti Alteplase Actilyse Aukšto aukso standarto fibrino selektyvumas fibrino specifiškumas nealergiškas Nepertraukiama intraveninė infuzija Viena boliusas 5-10 sekundžių

Santykinės rizikos mažinimas Ankstyvųjų IV beta adrenoblokatorių MI tyrimų metaanalizė (n=52 411) 0 -5 -10 -15 -20 -13 proc.

BETA BLOKERIAI: NAUDOJIMAS PACIENTAMS SU ACS 59 RUSIJOS CENTRUOSE GRACE registro duomenys (2000-1) 100% N=2806 C ST - 50. 3% Be ST - 49. 7% 1 Ankst. 7 dienos 3 hospitalizacijos metu 2 Pirmosios 24 val 4 Rekomenduojama iškrovimo metu 100 % Be ST C ST 55. 6 54. 3 50. 7 50 % 54 50 % 20. 2 0 % 4. 3 % 2. 9 IV 60. 3 54. 5 12. 2 0 % 1 2 3 4 I/O 1 2 3 4 www. kardiotas. lt

IV beta adrenoblokatorių įvedimas esant ūminiam miokardo infarktui Nuo pirmųjų valandų/dienų Simptomams pašalinti § išemijos išsaugojimas § tachikardija be širdies nepakankamumo § tachiaritmija § AKS Visi be kontraindikacijų § aptariamas IV tikslingumas § jei nėra kontraindikacijų

Beta blokatoriai UTI. ST Vaistų dozė Gydymas 1-ą ligos dieną Metoprolol IV 5 mg 2-3 kartus su ne trumpesne kaip 2 minučių pertrauka; Pirmą kartą per burną leidžiama vartoti praėjus 15 minučių po suleidimo į veną. Propronololis IV 0,1 mg/kg 2-3 dozėmis bent 2-3 minučių intervalais; Pirmą kartą peroralinis vaistas skiriamas praėjus 4 valandoms po suleidimo į veną. Esmololio IV infuzija pradine 0,05–0,1 mg/kg/min doze, po to palaipsniui didinant dozę 0,05 mg/kg/min kas 10–15 minučių, kol pasiekiamas poveikis arba 0,3 mg/kg/min dozė; Kad poveikis pasireikštų greičiau, iš pradžių galima suleisti 0,5 mg/kg dozę per 2–5 minutes. Emololio vartojimas paprastai nutraukiamas po antrosios geriamojo β adrenoblokatoriaus dozės, jei kartu vartojant palaikomas tinkamas širdies susitraukimų dažnis ir kraujospūdis.

ACS P ST duomenys patekus į ligoninę Šansų koeficientas (CI) GCH #29 (n=58) Kiti centrai (n=1917) Laikas nuo simptomų atsiradimo iki patekimo į ligoninę (valandos) 5, 48 2, 83 ST pakilimai pagal pradinę EKG (% ) 86,2 93,8 2,45 (1,13 ->5) Neigiamas T pagal pradinę EKG (%) 3,45 1,73 0,49 (0,12 -2,11) GRACE skalė: pacientų, kuriems gresia mirties rizika, dalis =10% 10,3 19,4 2,08 -4 I klasė (0.8) II (%) 93,193, 1 0,99 (0,35 -2,78 ) III (%) 5,17 3,86 0,74 (0,23 -2,41) IV (%) 0 2,74 1,81 (0,25 -13,3) RUSIJOS REGISTRATORIAS (0,35 -13,3)

ACS P ST Pirminė reperfuzijos terapija ir gydymas antikoaguliantais Šansų santykis (pasitikėjimo intervalas) GKB Nr. 29 (n=58) Kiti centrai (n=1917) 27, 6 75, 7 0 47, 9 Streptokinazė (%) 24, 1 5, 0 0,17 (0,09 -0,31) T-PA (%) 3,5 22,8 >5 81,0 94,0 3,69 (1,86 ->5) LMWH (%) 0 62 , 4 UFH (%) 100 50,5 Fondaparinuksas (%) Birudinuksas (%) 0 0 0,1 Pirminė reperfuzija (%) Pirminė PCI (%) TLT: Antikoaguliantai (%) RUSIJOS ŪMINIŲ KORONARINIŲ SINDROMŲ REGISTRAS (REKORDAS)

Praktiniai ŪMI gydymo metodai Per 10 - 15 minučių skubus gydymas§ morfino 2–4 mg IV iki poveikio § RR, ŠSD, AKS, O 2 prisotinimo EKG stebėjimas Paruoštas defibriliacijai ir CPR Suteikti IV prieigą prie 12 laidų EKG Trumpa tikslinė istorija, fizinė apžiūra §O 2 4–8 l/min. O2 įsotinimas >90 % § § § aspirinas (jei anksčiau nebuvo skiriamas): § § klopidogrelis 300 mg kramtomas 250 mg, žvakutės 300 mg arba IV 500 mg Amžius 90 m., jei yra skausmas, ūmus plaučių užgulimas, aukštas kraujospūdis § sprendimas dėl TLT! !!

Terminas ACS skirtas medicinos personalui, atliekančiam pirminę diagnostiką.

ACS yra darbinis terminas, vartojamas apibūdinti simptomų, atsirandančių esant ūminei miokardo išemijai, rinkinį. AKS dėl miokardo pažeidimo – MI. ACS apima NS, HMBriST ir HMIIST diagnozę. Sąvoką „AKS“ dažniausiai vartoja slaugytojai arba greitosios medicinos pagalbos skyriaus gydytojai pirminės paciento apžiūros metu. Toliau pateikiamos AKS diagnozės nustatymo gairės.

Ūminio koronarinio sindromo (ŪKS) apibrėžimas

Remiantis šiuolaikine terminologija, ACS pagal taikomą gydymo strategiją skirstoma į dvi dideles grupes:

1. AMI su ST segmento pakilimu-AKS, kai pacientui būdingas išeminis krūtinės skausmas ir stebimas ST segmento pakilimas. Šiai pacientų grupei iškart po hospitalizacijos reikalinga reperfuzija.
2. AMI be ST segmento pakilimo kartu su krūtinės angina. AKS, kai pacientai jaučia krūtinės skausmą, o tipiniai išeminiai ST pakilimo pokyčiai EKG yra laikini arba jų nėra. Jei nustatomi biocheminiai miokardo pažeidimo žymenys, būklė vertinama kaip miokardo infarktas be ST segmento pakilimo, o rezultatas yra neigiamas - nestabili krūtinės angina. Šiai pacientų grupei trombolizinis gydymas nereikalingas.

Pagal esamą klasifikaciją išskiriamos dvi pagrindinės grupės, kurios skiriasi atliekamu gydymu.

HMnST-ACS, kai pacientas jaučia krūtinės skausmą ir ST pakilimą EKG. Šiai pacientų grupei reikia pakartotinai perfuzuoti.

STEMI ir NS - ACS, lydimas išeminio diskomforto krūtinėje pacientui, turinčiam laikinus ar nuolatinius išeminius pokyčius. Esant biocheminiams miokardo pažeidimo požymiams, būklė vadinama HMBnST, o jų nesant – NS. Šiai pacientų grupei trombolizės nereikia.

Ūminio koronarinio sindromo (ŪKS) priežastys

Šie sindromai daugeliu atvejų atsiranda dėl trombo susidarymo aterosklerotiškai pakitusiose vainikinėse arterijose. Aterosklerozinė plokštelė tampa nestabili arba joje suaktyvėja uždegiminiai procesai, dėl kurių plyšta apnašų paviršius, atsiranda trombogeninių medžiagų, kurios aktyvina trombocitus ir plazmos krešėjimo faktorius. Dėl to šis procesas baigiasi trombų susidarymu. Trombocitų aktyvacija apima membranos glikoproteino llbllla receptorių konformacinius pokyčius, dėl kurių trombocitai įgyja gebėjimą jungtis vienas prie kito. AKS priežastis gali būti ateromatiniai arterijų pokyčiai, dėl kurių minimaliai susiaurėja kraujagyslės spindis. Daugiau nei 50% pacientų vainikinės arterijos susiaurėjimas yra mažesnis nei 40%. Susidaręs trombas staiga sukuria kliūtį kraujui patekti į miokardo vietą. Spontaniška trombolizė pasireiškia maždaug 2/3 pacientų, po 24 valandų trombozinis arterijos okliuzija fiksuojamas tik 30% pacientų. Tačiau visais atvejais trombozinis arterijos okliuzija tęsiasi pakankamai ilgai, kad susidarytų miokardo nekrozė.

Retesniais atvejais šie sindromai yra vainikinių arterijų embolijos pasekmė. Vartojant kokainą ir kitus vaistus, gali išsivystyti vainikinių arterijų spazmai ir MI.

Ūminio koronarinio sindromo (ŪKS) klasifikacija

Klasifikacija pagrįsta EKG pokyčiais ir širdies žymenų buvimu ar nebuvimu kraujyje. HMcST ir HM6ST atskyrimas yra praktinės svarbos, nes šios sąlygos labai skiriasi prognozės ir gydymo metodų pasirinkimo požiūriu.

Nestabili krūtinės angina apibrėžiama taip:

• Krūtinės angina ramybės būsenoje, kurios priepuolis trunka ilgai (dažniausiai ilgiau nei 20 minučių).
• Pirmą kartą didelė FC krūtinės angina.
• Progresuojanti krūtinės angina, kurios priepuoliai padažnėjo, padidėjo angininio skausmo intensyvumas, pailgėjo priepuolių trukmė, sumažėjo slenkstinės apkrovos lygis, provokuojantis priepuolio pradžią (padidėjimas daugiau nei 1 FC arba bent jau ZFK).

Ūminio koronarinio sindromo (ŪKS) simptomai ir požymiai

Klinikinės ŪKS apraiškos priklauso nuo vainikinės arterijos pakitimų lokalizacijos ir sunkumo ir yra gana įvairios.Išskyrus tuos atvejus, kai MI yra plačiai išplitęs, didelio židinio, sunku spręsti apie išeminio miokardo tūrį tik iš klinikinių duomenų.

Pasibaigus ūminėms koronarinės obstrukcijos apraiškoms, gali išsivystyti ligos komplikacijos. Paprastai tai yra elektros disfunkcija (laidumo sutrikimai, aritmijos), miokardo disfunkcija (širdies nepakankamumas, KS laisvosios sienelės arba IVS plyšimas, KS aneurizma, pseudoaneurizma, trombų susidarymas KS ertmėje, kardiogeninis šokas) arba vožtuvų disfunkcija (paprastai). mitralinis nepakankamumas). Miokardo elektrinių savybių pažeidimas galimas esant bet kokiai AKS formai, miokardo disfunkcijos atsiradimas dažniausiai rodo didelį išeminio miokardo tūrį. Kitos AKS komplikacijos yra miokardo išemijos pasikartojimas ir perikardito išsivystymas. Perikarditas paprastai išsivysto praėjus 2–10 savaičių nuo MI pradžios ir yra žinomas kaip poinfarktinis sindromas arba Drekslerio sindromas.

Nestabili krūtinės angina. Simptomai panašūs į sergant stabilia krūtinės angina, išskyrus keletą požymių: priepuoliai pasižymi didesniu intensyvumu, trunka ilgiau, yra provokuojami mažesnio streso, gali pasireikšti ramybės būsenoje (decubitus angina), progresuoti.

HM6ST ir HMcST. HMcST ir HM6ST simptomai yra panašūs. Likus kelioms dienoms ar savaitėms iki koronarinio įvykio, maždaug 2/3 pacientų praneša apie prodrominius simptomus, įskaitant nestabilią ar progresuojančią krūtinės anginą, dusulį ar nuovargį. Paprastai pirmasis MI išsivystymo simptomas yra stiprus skausmas giliai už krūtinkaulio, kurį pacientai apibūdina kaip (spaudimą ar skausmingą skausmą, dažnai spinduliuojantį į nugarą, apatinį žandikaulį, kairę ranką, dešinę ranką, pečius ar visas šias sritis). Skausmo ypatumai yra panašūs į krūtinės anginos ypatybes, tačiau dažniausiai būna intensyvesni ir užsitęsę, dažnai kartu su dusuliu, prakaitavimu, pykinimu ir vėmimu, nitroglicerino vartojimas ir poilsis turi tik dalinį ir laikiną poveikį. Tačiau skausmo sindromas gali būti ne toks ryškus, apie 20 % ūminio MI būna besimptomiai (klinikos nėra arba pasireiškia nespecifiniais simptomais, kurių pacientas nesuvokia kaip ligą), kuris dažniausiai pasireiškia cukriniu diabetu sergantiems pacientams. liga pasireiškia sąmonės netekimu, atsiradusį krūtinės skausmą pacientai dažnai interpretuoja kaip virškinimo sutrikimą, tai iš dalies lemia teigiamas poveikis po raugimo oro ir priimtas antacidiniai vaistai. moterų būdingas dažnas netipinės MI klinikos vystymasis. Vyresnio amžiaus pacientai dažniau skundžiasi dusuliu nei angininiu skausmo sindromu. Sunkiais atvejais pacientai jaučia stiprų krūtinės skausmą, kurį lydi nerimas ir mirties baimė. Galimas pykinimas ir vėmimas, oda dažniausiai būna blyški, šalta, drėgna dėl prakaitavimo. Galbūt periferinės ar centrinės cianozės atsiradimas.

Gali būti siūliškas pulsas, kraujospūdžio svyravimai, nors daugeliui pacientų skausmo priepuolio metu pasireiškia arterinė hipertenzija.

Išsivysčius RV MI, padidėja RV užpildymo slėgis, plečiasi jungo venos (dažnai su teigiamu Kussmaulo ženklu), nėra švokštimo plaučiuose ir hipotenzija.

Ūminio koronarinio sindromo (ŪKS) diagnozė

• EKG tyrimas dinamikoje.
• Širdies žymenų lygio tyrimas.
• Skubi koronarinė angiografija pacientams, sergantiems HMcST ar jo komplikacijomis.
• Uždelstas CG pacientams, sergantiems HM6ST arba nestabilia krūtinės angina.

AKS turėtų būti įtariama vyresniems nei 20 metų vyrams ir vyresnėms nei 40 metų moterims, jei jiems yra pagrindinis krūtinės skausmo simptomas. Būtina atskirti krūtinės angininį krūtinės skausmą nuo skausmo sindromo esant pneumonijai, šonkaulių lūžiui, kostochondriniam atsiskyrimui, stemplės spazmui, ūminiam aortos disekavimui, inkstų akmenligei, blužnies infarktui. Pacientams, sergantiems pepsine opa arba tulžies pūslės liga, reikia atsižvelgti į tai, kad AKS simptomai sutaps su šių ligų apraiškomis.

Požiūris į šią pacientų kategoriją nesiskiria nuo AKS gydymo ir diagnostikos bendruoju atveju: EKG registravimas ir įvertinimas dinamikoje, miokardo pažeidimo žymenų lygio tyrimas dinamikoje, leidžiantis diferencijuoti nestabilią krūtinės anginą. , HMcST ir HM6ST. Kiekviename skubios pagalbos skyriuje turi būti įdiegta pacientų suskirstymo sistema, leidžianti nedelsiant nustatyti ŪKS sergančius pacientus ir įrašyti EKG. Be EKG įrašymo, būtina atlikti pulsoksimetriją ir krūtinės ląstos organų rentgeno tyrimą.

EKG. EKG yra svarbiausias diagnostinis tyrimas, kurį reikia atlikti per pirmąsias 10 minučių nuo paciento atvykimo. Remiantis EKG analize, priimamas vienas iš svarbiausių sprendimų paciento gydymo taktikoje – trombolizinio vaisto įvedimas. HMcST atveju nurodomas trombolizinis gydymas, IM6T atveju trombolizinis gydymas gali padidinti komplikacijų riziką. Be to, pacientams, sergantiems HMcST, skiriama skubi CG, o pacientams, sergantiems HM6ST, CG gali būti atidėtas arba planuojamas.

Kadangi netransmuralinės MI formos (neformuojančios O) daugeliu atvejų paveikia KS sienelės subendokardinį arba vidurinį miokardo sluoksnius, šios formos nesudaro patologinių O bangų ar didelio ST segmento pakilimo. Priešingai, šioms sąlygoms būdingi nenuolatiniai ir kintami ST segmento pokyčiai, kurie gali būti nespecifiniai ir gana sunkiai interpretuojami (MM6ST). Jei šie pokyčiai regresuoja (arba progresuoja) analizuojant EKG dinamikoje, labai tikėtina, kad bus miokardo išemija. Kita vertus, jei EKG vaizdas nėra reguliarus, o MI diagnozė nustatoma remiantis tik klinikiniais duomenimis, diagnozę būtina patvirtinti kitais metodais. Normalios EKG registracija pacientui, nepatyrusiam retrosterninio skausmo priepuolio, neatmeta nestabilios krūtinės anginos diagnozės, o paciento normalios EKG registravimas skausmo priepuolio įkarštyje neatmeta krūtinės anginos buvimo, bet rodo. neišeminės kilmės krūtinės skausmas.

Įtarus RV MI, būtina 15 laidų EKG: papildomi švino elektrodai dedami į V4R padėtį, o užpakalinio MI diagnozei – į V8-V9 padėtį.

Miokardo pažeidimo žymenys. Miokardo pažeidimo žymenys yra širdies fermentai (CPK-MB) arba kardiomiocitų sudėtyje esantys baltymai, kurie kardiomiocitų nekrozės metu patenka į sisteminę kraujotaką. Miokardo pažeidimo žymenys periferiniame kraujyje atsiranda skirtingu laiku nuo ligos pradžios ir grįžta į normalią būseną skirtingu metu.

Paprastai įvairūs miokardo pažeidimo žymenys tiriami reguliariais intervalais, dažniausiai kas 6-8 valandas pirmąją parą. Nauji metodai leidžia tyrimą atlikti tiesiai prie paciento lovos, turi pakankamą jautrumą tyrime trumpesniais intervalais.

Troponinai yra specifiškiausi MI pažeidimo žymenys, tačiau jų kiekis gali padidėti ir esant miokardo išemijai be MI. Kiekvienai konkrečiai laboratorijai tam tikram tyrimui nustatoma viršutinė riba, kurią viršijus nustatoma MI diagnozė. Troponino ribinės vertės pacientams, sergantiems nestabilia krūtinės angina, rodo didelę nepageidaujamų reiškinių riziką ir reikalauja intensyvesnio stebėjimo bei gydymo. Klaidingai teigiamos vertės galimos sergant širdies ir inkstų nepakankamumu. CPK-MB aktyvumo lygis yra mažiau specifinis. Klaidingai teigiamos vertės galimos esant inkstų nepakankamumui, hipotirozei ir skeleto raumenų pažeidimams. Mioglobino kiekio padidėjimas nėra būdingas MI, tačiau, kadangi jo lygis pirmiausia pakyla vystantis MI, tai leidžia orientuotis renkantis gydymo taktiką pacientui, turinčiam netipinius EKG pokyčius.

Koronarinė angiografija. Koronarinė angiografija dažniausiai atliekama kartu su 4KB. HMcST atveju CG atliekama pagal neatidėliotinas indikacijas, be to, CG skiriamas esant krūtinės angininio sindromo išlikimui maksimalios antiangininės terapijos fone, taip pat pacientams, kuriems išsivysto komplikacijos. Pacientams, sergantiems nekomplikuota HM6ST arba nestabilia krūtinės angina ir gerai reaguojantiems į medikamentinį gydymą, paprastai atliekama CG praėjus 24–48 valandoms po priėmimo, siekiant nustatyti už kliniką atsakingą vainikinę arteriją.

Pirmiškai įvertinus paciento būklę ir pradėjus gydymą medikamentais, KG atliekama, jei miokardo išemija išlieka arba kartojasi (tikrinama pagal EKG arba klinikinius duomenis), hemodinamikos nestabilumas, pasikartojančios skilvelių aritmijos ir kitos pasikartojančios AKS apraiškos. .

Kiti tyrimai. Įprasti laboratoriniai tyrimai nėra diagnostiniai, tačiau parodo nespecifinius audinių nekrozei būdingus pokyčius: pagreitėjęs AKS, padidėjęs leukocitų skaičius su galimu formulės poslinkiu į kairę. Kraujo plazmos lipidų profilis turi būti nustatomas tuščiu skrandžiu per pirmąsias 24 valandas nuo paciento hospitalizavimo momento.

Radionuklidų vaizdavimo metodai paprastai nenaudojami diagnozuojant, jei EKG arba žymenys yra teigiami. Tuo pačiu metu echokardiografija yra būtina norint nustatyti mechanines MI komplikacijas.

Neatidėliotinas tyrimas turėtų apimti šiuos metodus

• Greitai ištirkite, kad išvengtumėte hipotenzijos, nustatytumėte ūžesius ir gydytumėte ūminę plaučių edemą.
• Įdedamas intraveninis kateteris.
• 12 laidų EKG turi būti užregistruota ir interpretuota per 10 minučių.
• Pacientui skiriami šie vaistai:

• Deguonis (pradėti nuo 28%, jei istorija rodo lėtinę obstrukcinę plaučių ligą).
• Diamorfinas skausmui malšinti.
• Metokpopramidas nuo pykinimo.
• Nitroglicerino purškalas: 2 inhaliacijos, jei nėra hipotenzijos.

• Jie ima kraują ir atlieka tyrimus:

• Pilnas kraujo tyrimas ir karbamido bei elektrolitų koncentracija (jei reikia, į gydymą pridedami kalio preparatai, kad jo koncentracija būtų 4-5 mmol/l).
• Gliukozės koncentracija (gali labai padidėti poinfarkto laikotarpiu net ir nesergantiems cukriniu diabetu, atspindi katecholaminų išsiskyrimą reaguojant į stresą, mažėja negydant).
• Biocheminiai širdies pažeidimo žymenys.
• Lipidų apykaitos rodikliai: cholesterolio ir DTL serume išlieka iki dviejų dienų, bet vėliau sumažėja, o per 8 ar daugiau savaičių jų lygis atsistato.

• Paprasta krūtinės ląstos rentgenograma atliekama siekiant įvertinti širdies dydį, nustatyti plaučių edemą ir atmesti tarpuplaučio padidėjimą.
• Apžiūros metu reikia įvertinti periferinį pulsą, atlikti akių dugno tyrimą, ištirti vidaus organus dėl organų padidėjimo ir aortos aneurizmų.

Ūminio koronarinio sindromo (ŪKS) prognozė

Nestabili krūtinės angina. Ryškūs EKG pokyčiai kartu su krūtinės anginos sindromu yra didelės MI ir mirties rizikos rodiklis.

HM6ST ir HMcST. Bendras mirštamumas yra apie 30%, o 50–60% pacientų miršta ikihospitalinėje stadijoje (dažniausiai dėl išsivysčiusio skilvelių virpėjimo).

Daugumai pacientų, sergančių mirtinomis MI komplikacijomis, po miokardo infarkto kairiojo skilvelio rando fone išsivysto didelio židinio MI arba pasikartojantis MI. Kardiogeninio šoko išsivystymas yra susijęs su daugiau nei 50% veikiančio miokardo įtraukimu į infarkto zoną. Nustatyti penki prognostiniai požymiai, leidžiantys prognozuoti iki 90 % tikimybę sergančių pacientų, sergančių HMcST, mirtingumą: senyvas amžius (31 % bendro mirtingumo), sistolinio kraujospūdžio sumažėjimas (24 %), širdies nepakankamumas virš 1 Killip klasės. (15%), tachikardija (12%), priekinis MI (6%). Didėja mirtingumas sergant cukriniu diabetu, taip pat moterų.

KS sistolinės funkcijos išsaugojimas po miokardo infarkto priklauso nuo likusio funkcionuojančio miokardo kiekio. Randų buvimas kairiajame skilvelyje po miokardo infarkto pablogina paciento prognozę, o pažeidžiant daugiau nei 50% visos miokardo masės, prognozė yra itin nepalanki.

Pirminė skubi pagalba esant ūminiam koronariniam sindromui

• Įtarus AKS, būtina užtikrinti nuolatinį EKG stebėjimą ir galimybę nedelsiant atlikti defibriliaciją.
• Pacientą priimančiam gydytojui turi būti nurodyta, kad jis išrašytų pacientui acetilsalicilo rūgšties (300 mg per burną, jei nėra kontraindikacijų) ir vengti injekcijų į raumenis [dėl to gali padidėti kreatinfosfokinazės (KFK) koncentracija ir išprovokuoti kraujavimą trombolizinių ir. antikoaguliantų terapija].

Privalomos skubios ACS priemonės

Greitas tyrimas siekiant nustatyti hipotenziją, širdies ūžesius ir nustatyti bei gydyti ūminę plaučių edemą apima:

• Kraujagyslių prieigos užtikrinimas - per 10 minučių reikia atlikti elektrokardiografiją 12 laidų ir ją aprašyti.

Paskirti:

• Deguonies terapija (pradėkite nuo 28% deguonies ir oro mišinio, jei pacientas serga plaučių liga).
• Diamorfinis į veną skausmui pašalinti.
• Metoklopraminas 10 mg IV nuo pykinimo.
• Du kartus po liežuviu purškiama nitroglicerinu (nesant hipotenzijos).

Kraujas analizei:

• Karbamidas ir elektrolitai: palaikyti 4-5 mmol/l kalio jonų koncentraciją.
• Gliukozės kiekis kraujyje: hiperglikemija gali būti stebima nuo pirmųjų širdies priepuolio požymių, įskaitant ir nesergančius diabetu pacientus, yra streso sukeltos hiperkatecholaminemijos atspindys ir gali išnykti savaime be gydymo.

Biocheminiai miokardo pažeidimo žymenys:

• Lipidų profilis: bendrojo cholesterolio, ilgos grandinės riebalų rūgščių, trigliceridų kiekio nustatymas. Cholesterolio, taip pat didelio tankio lipoproteinų, kiekis kraujo plazmoje dieną ar dvi išlieka artimas normalioms vertėms, vėliau sumažėja ir normalizuojasi ilgiau nei 8 savaites.

Padarykite ląstelės rentgenogramą vietoje, kad nustatytumėte širdies dydį, plaučių edemą ir pašalintumėte tarpuplaučio padidėjimą.

Bendra apžiūra apima periferinio pulso įvertinimą, dugno apžiūrą, pilvo organų tyrimą dėl hepatosplenomegalija, taip pat ar nėra pilvo aortos aneurizmos.

Sąlygos, imituojančios skausmą ūminio koronarinio sindromo atveju

• Perikarditas.
• Aortos aneurizmos išpjaustymas.
• TELA.
• Stemplės refliuksas, spazmas arba stemplės plyšimas.
• Pepsinės opos perforacija.
• Pankreatitas.

Pradinis ūminio koronarinio sindromo gydymas

• Visi pacientai, kuriems įtariama AKS, turi būti nuolat stebimi EKG. Patalpoje, kurioje yra pacientas, turi būti visos sąlygos defibriliacijai atlikti.
• Siunčiantis gydytojas turi duoti pacientui aspirino (300 mg per burną, nebent tai yra kontraindikacija) ir niekada neturėtų švirkšti į raumenis [dėl to padidėja bendros kreatinfosfokinazės (CPK) kiekis ir padidėja kraujavimo rizika taikant trombolizę / antikoaguliaciją].

Ūminio koronarinio sindromo (ŪKS) gydymas

• Deguonies stebėjimas ir įkvėpimas.
• Lovos režimas pirmosiomis dienomis, tada ankstyvas paciento aktyvinimas.
• Dieta, kurioje mažai druskos ir riebalų.
• Pagal poreikį laisvinamųjų ir raminamųjų (anksiolitikų, trankviliantų).

Gydymas skirtas nerimui mažinti, trombų susidarymui stabdyti, išemijai pakeisti, miokardo infarkto dydžiui riboti, miokardo apkrovai mažinti, komplikacijų prevencijai ir gydymui.

Gydymas prasideda kartu su diagnoze. Būtina užtikrinti patikimą venų patekimą, deguonies įkvėpimą per nosies kaniulę su 2 litrų srautu, nuolatinį EKG stebėjimą. Greitosios medicinos pagalbos gydytojų atliekamos intervencijos ikihospitalinėje stadijoje (EKG registracija, aspirinas 325 mg – kramtyti, esant indikacijai ir galimybei ankstyva trombolizė, paciento hospitalizavimas specializuotoje ligoninėje) ženkliai sumažina mirtingumą. Ankstyva diagnozė ir gydymo efektyvumo įvertinimas leidžia analizuoti miokardo revaskuliarizacijos atlikimo poreikius ir terminus.

Nekrozės žymenų lygio tyrimas leidžia identifikuoti mažos ir vidutinės rizikos pacientų grupes su įtariamu AKS (pacientai, kuriems iš pradžių neigiami nekrozės žymenys ir nespecifiniai EKG pokyčiai). Tokie pacientai per artimiausias 24 valandas stebimi stebėjimo palatose. Didelės rizikos pacientai turi būti paguldyti į ŪKS intensyviosios terapijos skyrius, kuriuose įrengta EKG stebėjimo sistema. Plačiausiai naudojama TIMI rizikos vertinimo sistema.

Vidutinės ir didelės rizikos MI65T sergantys pacientai turi būti paguldyti į intensyviosios terapijos skyrius. Pacientai, sergantys MMcST, hospitalizuojami ACS intensyviosios terapijos skyriuose.

Daugeliu atvejų įprastiniam stebėjimui pakanka širdies susitraukimų dažnio ir širdies ritmo stebėjimo naudojant vieno kanalo EKG registravimo sistemą. Tačiau kai kurie gydytojai rekomenduoja naudoti sistemas su daugiakanaliu ST segmento poslinkių registravimu ir analize, kad nustatytų laikinus pasikartojančius ST pakilimo ar ST segmento depresijos epizodus. Tokių pakitimų aptikimas net ir besimptomiams pacientams rodo miokardo išemijos išlikimą ir rodo agresyvesnį gydymą.

Kvalifikuoti slaugytojai, išanalizavę EKG, gali diagnozuoti ritmo sutrikimų atsiradimą ir pradėti gydymą.

Visi palatos darbuotojai turi būti apmokyti širdies ir plaučių gaivinimo.

Sąlygoms, kurios apsunkina MI eigą, taikomas agresyvus gydymas.

Gydymas turi vykti ramioje, tylioje, atpalaiduojančioje atmosferoje. Pageidautina naudoti vienviečius kambarius, išlaikant privatumą pacientų lankymosi metu. Paprastai pirmosiomis dienomis lankytis pas gimines ir kalbėtis telefonu neleidžiama. Tokie atributai kaip sieninis laikrodis, kalendorius ir langas padeda pacientui orientuotis laike ir erdvėje ir išvengti izoliacijos jausmo. Tai taip pat palengvina radijo programų klausymas, televizijos ir laikraščių skaitymas.

Pirmas 24 valandas būtinas lovos režimas. Pirmą dieną po MI pacientai be komplikacijų (hemodinamikos nestabilumas, nuolatinė miokardo išemija), įskaitant ir po reperfuzinio gydymo (fibrinolizės arba 4KB), gali atsisėsti ant kėdės, pradėti pasyvius pratimus, naudotis naktiniu staleliu. Po kurio laiko galite eiti į tualetą ir dirbti su dokumentais ramiu režimu. Remiantis naujausiais tyrimais, pacientai, sergantys MI ir efektyviu pirminiu 4KB, gali būti anksti perkelti į ambulatorinį režimą ir išrašyti 3-4 dieną.

Nerimas, dažni nuotaikų svyravimai, neigiamos emocijos nustatomos daugumai pacientų. Tokiems reiškiniams sustabdyti galima naudoti lengvus trankviliantus (dažniausiai benzodiazepinus), tačiau, pasak specialistų, jų skirti reikia retai.

Reaktyvioji depresija dažniausiai išsivysto 3 ligos dieną, tuo tarpu beveik visi pacientai serga depresiniais sutrikimais sveikimo laikotarpiu. Įveikus ūmią ligos fazę, svarbiausi uždaviniai – depresijos gydymas, reabilitacija bei ilgalaikės profilaktinės programos pacientui sukūrimas. Per didelis lovos poilsis, fizinio aktyvumo stoka ir per didelis dėmesys ligos sunkumui prisideda prie padidėjusio nerimo ir depresijos tendencijų. Pacientai turėtų būti skatinami kuo anksčiau stengtis atsisėsti lovoje, keltis ir atlikti mankštos terapiją. Pacientui būtina išaiškinti ligos esmę, prognozę ir individualią reabilitacijos programą.

Normalios žarnyno funkcijos palaikymas naudojant vidurius laisvinančius vaistus (pvz., dokuzatą), siekiant išvengti vidurių užkietėjimo, yra svarbi gydymo dalis. Šlapimo susilaikymas taip pat yra rimta problema, dažnai pasitaikanti vyresnio amžiaus pacientams, ypač po kelių dienų lovos poilsio ir atropino vartojimo. Kai kuriems pacientams gali prireikti šlapimo pūslės kateterizavimo, o kateteris gali būti pašalintas, kai pacientas gali atsistoti arba atsisėsti lovoje ir pats ištuštinti šlapimo pūslę.

Kadangi ligoninėse rūkyti draudžiama, paciento buvimas klinikoje turėtų būti naudojamas mesti rūkyti. Visi su pacientu bendraujantys klinikos darbuotojai turėtų skatinti pacientą mesti rūkyti.

Paprastai ūminėje ligos fazėje sergančių pacientų apetitas gerokai sumažėja, todėl saikingai skanus maistas labiau tinka kaip moralinė parama ligoniui. Daugeliu atvejų pacientams skiriama apie 1500-1800 kcal/dieną dieta su sumažintu natrio kiekiu iki 2-3 g. 2-3 dieną, nesant širdies ligų simptomų, Na suvartojimo mažinti nereikia. nesėkmė. Be to, dietoje turi būti minimalus cholesterolio ir sočiųjų riebalų kiekis, o tai rodo paciento mokymą sveikos mitybos.

Vaistai

• Aspirinas, klopidogrelis arba jų derinys (prazugrelis yra alternatyva klopidogreliui, jei fibrinoliziniai vaistai neskiriami).
• Beta blokatoriai
• Trombocitų llb/llla receptorių blokatoriai skiriami esant 4KB ir kai kuriems didelės rizikos pacientams.
• Heparinas (nefrakcionuotas arba mažos molekulinės masės) arba bivalirudinas.
• IV nitroglicerino infuzija (nebūtina esant mažos rizikos, nekomplikuotam MI).
• Fibrinoliziniai vaistai kai kurioms pacientų, sergančių HMcST, grupėms.
• AKF inhibitoriai (kaip įmanoma greičiau) ir statinai.

Ūminio koronarinio sindromo (ŪKS) prevencija

• Trombozės profilaktika gulint ligoninėje: ankstyva mobilizacija (nesudėtingais atvejais arba po sėkmingo IPC, galima 1 dieną)
• Gyvenimo būdo pokyčiai: nikotino nutraukimas, reguliarus fizinis aktyvumas, svorio kritimas, kraujospūdžio kontrolė
• Mažos molekulinės masės heparinai po oda iki išrašymo iš ligoninės (enoksapariną geriausia tirti).
• Trombocitų agregacijos inhibitoriai:
  • acetilsalicilo rūgštis (ASA): 75-100 mg per parą nuolat
  • klopidogrelis: jei ASR yra kontraindikuotinas arba jis netoleruojamas, klopidogrelį reikia vartoti nuolat
  • Prazugrelis: 10 mg per parą nuolat
• Statinai – pradėti po 1-4 dienų, tikslas: lipoproteinai
• Beta receptorių blokatoriai pacientams, kurių kairiojo skilvelio funkcija yra ribota / sumažėjusi išstūmimo frakcija arba tachikardija
• AKF inhibitoriai – visi pacientai, kurių skilvelių funkcija susilpnėjusi (išstūmimo frakcija<40%), сахарным диабетом, гипертонией
• Aldosterono antagonistai, turintys didelį išstūmimo frakcijos sumažėjimą
• Angiotenzino receptorių antagonistas gali būti bandomas dėl netoleravimo AKF inhibitoriams ir (arba) širdies nepakankamumo požymių arba ribotos kairiojo skilvelio funkcijos.
• Staigios širdies mirties prevencija: pacientams, kuriems yra pasikartojančių (ir nuolatinių) hemodinamikai reikšmingų skilvelinių tachikardijų / tachiaritmijų ar poskilvelinio virpėjimo (išskyrus 48 valandas po koronarinio sindromo), ypač esant sumažėjusiam kairiojo skilvelio siurbimui, rekomenduojama implantuoti kardioverteris-defibriliatorius.

Ūminis koronarinis sindromas Retrosterninis skausmas Ūminis koronarinis sindromas Nėra ST pakilimo Nėra troponino Nestabili krūtinės angina krūtinės angina ST pakilimas MV MC MI su ST pakilimu Viena ligos priežastis, bet skirtingos klinikinės apraiškos ir kitos gydymo strategijos Troponino MI padėtis be ST pakilimo

Intrakoronarinė trombozė Apnašų geometrijos pasikeitimas Distalinė embolizacija Vietinis spazmas Ūminio koronarinio sindromo patogenezė Miokardo išemijos atsiradimas/pasunkėjimas Vainikinių arterijų ligos paūmėjimo simptomai (ūminis koronarinis sindromas) Vainikinės arterijos spazmas be deguonies tiekimo į steno vietą miokardas su reikšminga stenoze Pažeidžiamos aterosklerozinės plokštelės plyšimas Miokardo deguonies poreikis su reikšminga stenoze

Pagrindinės pirmos apžiūros užduotys Skubios pagalbos teikimas Įtariamos krūtinės skausmo priežasties (išeminio ar neišeminio) įvertinimas Tiesioginės gyvybei pavojingų būklių rizikos įvertinimas Nustatyti hospitalizacijos indikaciją ir vietą.

DAUGIAUCENTINIS KRŪTINĖS SKAUSMŲ TYRIMAS % Siuvinėjimo skausmas krūtinėje Skausmas su pleuros pažeidimu Jautrumas palpuojant ŪMĖ MIOKARDO IZEMIJA NUSTATYTA KAI .... Lee T., Cook E. ir kt. 1985 m

GYDYTOJO VALDYMAS IŠLIGININĖS AKS Pirminis pacientų, kenčiančių nuo krūtinės skausmo, įvertinimas. diferencinė diagnostika. Indikacijos hospitalizuoti ir transportuoti. Priešstacionarinis mirties ir ŪMI išsivystymo rizikos lygio įvertinimas pacientams, kuriems nėra ST pakilimo AKS.

Ūmi nepageidaujamų pasekmių rizika ne ST AKS (įvertinta stebėjimo metu) Didelis Žemas recidyvuojančios krūtinės anginos dinaminis ST segmento poslinkis (kuo dažnesnis, tuo blogesnė prognozė) ankstyvi poinfarktinė krūtinės anginos širdies troponinai (kuo didesnis, tuo blogesnė prognozė ) cukrinis diabetas hemodinamikos nestabilumas rimtos aritmijos stebėjimo metu išemijos nepasikartojimas nėra ST segmento depresija nėra miokardo nekrozės žymenų normalus širdies troponino kiekis, išmatuotas du kartus ne trumpesniu kaip 6 valandų intervalu Rizikos stratifikacija ne ST ACS Eur Heart J 2002; 23:

GYDYTOJO VALDYMAS IŠLIGININĖS AKS Pirminis pacientų, kenčiančių nuo krūtinės skausmo, įvertinimas. diferencinė diagnostika. Indikacijos hospitalizuoti ir transportuoti. Priešstacionarinis pacientų, sergančių ŪKS, mirties ir MI rizikos lygio įvertinimas. OSK gydymas ikihospitalinėje stadijoje.

90 Jei neveiksmingas, po 5 minučių Morfinas (ypač esant susijaudinimui, ūminiam širdies nepakankamumui) IV 2-4 mg + 2-8 mg kas 5-15 minučių arba 4-8 mg + 2 mg kas "title="(!LANG : Emergency priežiūra Skausmo malšinimas Nitroglicerinas 0,4 mg po arba purškiamas sistoliniam kraujospūdžiui >90 Jei neveiksmingas, po 5 min. Morfinas (ypač esant susijaudinimui, ūminiam širdies nepakankamumui) IV 2-4 mg + 2-8 mg kas 5-15 min arba 4-8 mg + 2 mg kas" class="link_thumb"> 18 !} Skubi pagalba Skausmo malšinimas Nitroglicerinas 0,4 mg po arba purškiamas sistoliniam kraujospūdžiui >90 Jei neveiksmingas, po 5 minučių Morfinas (ypač esant susijaudinimui, ūminiam širdies nepakankamumui) IV 2-4 mg mg kas 5-15 minučių arba 4-8 mg + 2 mg kas 5 minutes arba 3–5 mg iki skausmo malšinimo IV nitroglicerinas, kai AKS >90 mm Hg, jei yra skausmas, ūminis plaučių perkrovimas, didelis AKS Nitroglicerinas 0,4 mg po arba purškiamas, jei SKS >90 Su neveiksmingumu "03" 90 Jei neveiksmingas, po 5 min. Morfinas (ypač esant susijaudinimui, ūminiam širdies nepakankamumui) In/in 2-4 mg + 2-8 mg kas 5-15 minučių arba 4-8 mg + 2 mg kas "> 90 Jei neveiksmingas, po 5 min. Morfinas (ypač esant susijaudinimui, ūminiam širdies nepakankamumui) IV 2-4 mg + 2-8 mg kas 5-15 minučių arba 4-8 mg + 2 mg kas 5 minutes arba 3-5 mg, kol nuskausmins B \introglicerinas esant AKS >90 mm Hg, jei yra skausmas, ūmus plaučių kongestas, didelis AKS Nitroglicerinas 0,4 mg po arba purškalas nuo sistolinio kraujospūdžio >90 Jei "03" "> 90 Jei neveiksmingas, po 5 min Morfinas (ypač esant susijaudinimui, ūminis širdies nepakankamumas) IV 2-4 mg + 2-8 mg kas 5-15 minučių arba 4-8 mg + 2 mg kas 4 mg po arba purškiamas sistoliniam kraujospūdžiui >90 Jei neveiksmingas, po 5 minučių Morfinas (ypač sujaudinus, ūminis širdies nepakankamumas) IV 2-4 mg + 2-8 mg kas 5-15 minučių arba 4-8 mg + 2 mg kas"> title="Skubi pagalba Skausmo malšinimas Nitroglicerinas 0,4 mg po arba purškiamas sistoliniam kraujospūdžiui >90 Jei neveiksmingas, po 5 minučių Morfinas (ypač esant susijaudinimui, ūminiam širdies nepakankamumui) IV 2-4 mg + 2-8 mg kas 5-15 min arba 4- 8 mg + 2 mg kas"> !}

12,5 6,4 5,3 2,0 Aspirino ir heparino įtaka mirčių ir MI sumai ne ST AKS Tyrimų metaanalizė p=0,0005 Aspirinas 5 dienos-2 metai Heparinas 1 savaitė Negydoma % n= 2488 n=2629

Veiksniai, įtakojantys antitrombozinio AKS gydymo pasirinkimą be nuolatinio ST Miokardo išemijos pobūdis ir laikas nuo paskutinio epizodo Nepageidaujamo rezultato (MI, mirties) rizika artimiausiu metu Valdymo metodas invazinis konservatyvus Klinikinis tebesitęsiančios intrakoronarinės trombozės įvertinimas. kraujavimas Inkstų funkcija

Pradinė dozė Ilgalaikis vartojimas Laipsnio Europos širdies draugija, ne ST ACS (2002) su klopidogreliu I (A) I (A) Amerikos kardiologijos koledžas ir širdies asociacija, ne ST ACS (2002) I (A) I (A) ) Rusijos gairės, ACS be ST (2004), vėliau (150) - Europos kardiologų draugija, antitrombocitinės medžiagos (2004) I (A) I (A) Amerikos krūtinės ląstos gydytojų koledžas (2004) I (A) I (A) Eur Širdis J 2002; 23: Tiražas 2002; 106: Krūtinė 2004; 126:513S-548S. Eur Širdis J 2004; 25: Kardiologija 2004, priedas. Aspirinas ACS be ST. Šiuolaikinės rekomendacijos

Heparinas sergant AKS be nuolatinio ST EKG h nuo skausmo IV UFH infuzija SC injekcijos LMWH Didelė trombozinių komplikacijų rizika ST troponinas … Nėra didelės trombozinių komplikacijų rizikos įrodymų nėra ST normalus troponinas (du kartus > 6 valandų pertrauka) Stebėjimas 6-12 valandos Įvadas nuo 2 iki 8 dienų (kaip nusprendžia gydytojas) Heparino atšaukimas 6 valandos "> 6 valandos) Stebėjimas 6-12 valandų Įvadas nuo 2 iki 8 dienų (kaip nusprendė gydytojas) Heparino atšaukimas"> 6 valandos" title = "(!LANG: heparinas, skirtas AKS be nuolatinio ST EKG 48 -72 valandos nuo skausmo IV UFH SC injekcijos LMWH Didelė trombozinių komplikacijų rizika ST troponinas … Nėra didelės trombozinių komplikacijų rizikos įrodymų nėra ST normalus troponinas (du kartus > 6 val."> title="Heparinas sergant AKS be nuolatinio ST EKG 48-72 val. dėl skausmo IV UFH infuzija LMWH injekcija SC Didelė trombozinių komplikacijų rizika ST troponinas … Nėra didelės trombozinių komplikacijų rizikos įrodymų nėra ST normalus troponinas (du kartus su intervalu >6 h"> !}

Tiražas 2003; Valandos po atsitiktinės atrankos Aspirinas + klopidogrelis 34 % rizika p=0,003 Įvykio rizika Heparinas 92 %, iš kurių LMWH 54 % Klopidogrelio pridėjimas ne ST ACS CURE tyrime (n=12 562)

Klopidogrelis kartu su aspirinu ne ST ACS Esamos rekomendacijos TrukmėKlasė Europos kardiologų draugija (2002) mažiausiai 9 mėnesiai, galbūt 12 mėnesių I (B)I (B) Amerikos kardiologijos koledžas ir širdies asociacija (2002) mažiausiai 1 mėnuo – 9 mėnesiai I (A) I (B) I (A) I (B) Rusijos rekomendacijos (2004) maždaug 1 metai - Amerikos krūtinės ląstos gydytojų koledžas (2004) 9-12 mėnesių I (A) I (A) Europos kardiologijos draugija, PCI (2005) 9-12 mėn. I (B) I (B) Klopidogrelis (įsotinamoji dozė 300 mg, vėliau 75 mg/d.) kuo anksčiau Eur Heart J 2002; 23: Tiražas 2002; 106: Krūtinė 2004; 126:513S-548S. Kardiologija 2004, taikymas. Eur Širdis J 2005; 26:

MI klinikiniai variantai % status anginosus status asthmatinis status gastralgicus aritmiškas cerebrinis besimptomis,6 10,5 6,7 14,3 - 2,9 616 žmonės 105 žmonės Syrkin A.L.

Klinikinis AKS vaizdas; - patologinių Q bangų atsiradimas EKG; - EKG pokyčiai, rodantys miokardo išemijos atsiradimą: ST segmento pakilimas arba depresija, LBPH blokada; Būtini ir pakankami požymiai ŪMI diagnozei ŪMI diagnozuoti pakanka vieno iš šių kriterijų:

50% mirčių nuo STEMI įvyksta per pirmąsias 1,5–2 valandas nuo krūtinės anginos priepuolio pradžios, o dauguma šių pacientų miršta prieš atvykstant greitosios medicinos pagalbos komandai. Todėl reikėtų dėti didžiausias pastangas, kad pirmoji pagalba pacientui būtų suteikta kuo anksčiau, o šios pagalbos apimtis būtų optimali.

Dviejų etapų sistema, kai, įtarus MI, linijinė greitosios medicinos pagalbos brigada iškviečia „specializuotą“, kuri faktiškai pradeda gydymą ir veža pacientą į ligoninę, sukelia nepateisinamą laiko praradimą.Kiekviena greitosios medicinos pagalbos komanda (įskaitant paramedikai) turėtų būti pasirengę aktyviai gydyti STEMI pacientas GMP darbo organizavimas sergant ŪMI STEMI paciento gydymas yra vientisas procesas, kuris prasideda ikihospitalinėje stadijoje ir tęsiasi ligoninėje. Šiuo tikslu greitosios medicinos pagalbos komandos ir ligoninės, į kurias patenka ŪKS sergantys pacientai, turėtų dirbti pagal vieną algoritmą, pagrįstą bendrais diagnozavimo, gydymo principais ir bendru taktinių klausimų supratimu.

Bet kuri greitosios medicinos pagalbos brigada, diagnozavusi ŪKS, nustačiusi indikacijas ir kontraindikacijas tinkamam gydymui, turi nutraukti skausmo priepuolį, pradėti antitrombozinį gydymą, įskaitant trombolizinių vaistų įvedimą (jei neplanuojamas invazinis vainikinės arterijos praeinamumo atstatymas) ir jei išsivysto komplikacijos, širdies aritmija ar ūminis širdies nepakankamumas – būtinas gydymas, įskaitant širdies ir plaučių gaivinimą, kiekvienoje vietovėje esančios greitosios medicinos pagalbos komandos turi turėti aiškias instrukcijas, į kurias ligonines vežti pacientus, sergančius STEMI ar įtariamais STEMI. Šių ligoninių gydytojai, jei reikia, teikia atitinkamą konsultaciją. pagalba GMP organizavimas AMI

1. Savarankiškai maitinamas nešiojamasis EKG; 2. Nešiojami EIT aparatai su autonominiu maitinimo šaltiniu su širdies ritmo kontrole; 3. Širdies ir plaučių gaivinimo komplektas, įskaitant rankinio vėdinimo prietaisą; 4. Infuzinės terapijos įranga, įskaitant infuzines pompas ir perfuzorius; 5. IV kateterio įrengimo rinkinys; 6. Kardioskopas; 7. Širdies stimuliatorius; 8. EKG nuotolinio perdavimo sistema; 9. Mobiliojo ryšio sistema; 10. Siurbimas; 11. Pagrindiniai ŪMI terapijai reikalingi vaistai GMP linijos komanda turi būti aprūpinta reikiama įranga

Kiekviena greitosios medicinos pagalbos komanda (įskaitant paramedikus) turi būti pasirengusi aktyviai gydyti pacientą, sergantį STEMI. Nekomplikuotos STEMI gydymas ikihospitalinėje stadijoje Bazinė terapija. 1. Pašalinkite skausmo sindromą. 2. Kramtykite tabletę, kurioje yra 250 mg ASR. 3. Išgerkite 300 mg klopidogrelio. 4. Pradėti IV infuziją NG, visų pirma esant nuolatinei krūtinės anginai, hipertenzijai, AHF. 5. Pradėkite gydymą b-blokatoriais. Pageidautina pradinis IV skyrimas, ypač esant išemijai, kuri išlieka po intraveninio narkotinių analgetikų vartojimo arba pasikartoja, hipertenzija, tachikardija arba tachiaritmija, be ŠN. Jis turėtų atlikti pirminį TBA. Įsotinamoji klopidogrelio mg dozė.

90 Jei neveiksmingas, po 5 minučių Morfinas (ypač esant susijaudinimui, ūminiam širdies nepakankamumui) IV 2-4 mg + 2-8 mg kas 5-15 minučių arba 4-8 mg + 2 mg kas "title="(!LANG : Emergency priežiūra Skausmo malšinimas Nitroglicerinas 0,4 mg po arba purškiamas sistoliniam kraujospūdžiui >90 Jei neveiksmingas, po 5 min. Morfinas (ypač esant susijaudinimui, ūminiam širdies nepakankamumui) IV 2-4 mg + 2-8 mg kas 5-15 min arba 4-8 mg + 2 mg kas" class="link_thumb"> 38 !} Skubi pagalba Skausmo malšinimas Nitroglicerinas 0,4 mg po arba purškiamas sistoliniam kraujospūdžiui >90 Jei neveiksmingas, po 5 minučių Morfinas (ypač esant susijaudinimui, ūminiam širdies nepakankamumui) IV 2-4 mg mg kas 5-15 minučių arba 4-8 mg + 2 mg kas 5 minutes arba 3–5 mg iki skausmo malšinimo IV nitroglicerinas, kai AKS >90 mm Hg, jei yra skausmas, ūminis plaučių perkrovimas, didelis AKS Nitroglicerinas 0,4 mg po arba purškiamas, jei SKS >90 Su neveiksmingumu "03" 90 Jei neveiksmingas, po 5 min. Morfinas (ypač esant susijaudinimui, ūminiam širdies nepakankamumui) In/in 2-4 mg + 2-8 mg kas 5-15 minučių arba 4-8 mg + 2 mg kas "> 90 Jei neveiksmingas, po 5 min. Morfinas (ypač esant susijaudinimui, ūminiam širdies nepakankamumui) IV 2-4 mg + 2-8 mg kas 5-15 minučių arba 4-8 mg + 2 mg kas 5 minutes arba 3-5 mg, kol nuskausmins B \introglicerinas esant AKS >90 mm Hg, jei yra skausmas, ūmus plaučių kongestas, didelis AKS Nitroglicerinas 0,4 mg po arba purškalas nuo sistolinio kraujospūdžio >90 Jei "03" "> 90 Jei neveiksmingas, po 5 min Morfinas (ypač esant susijaudinimui, ūminis širdies nepakankamumas) IV 2-4 mg + 2-8 mg kas 5-15 minučių arba 4-8 mg + 2 mg kas 4 mg po arba purškiamas sistoliniam kraujospūdžiui >90 Jei neveiksmingas, po 5 minučių Morfinas (ypač sujaudinus, ūminis širdies nepakankamumas) IV 2-4 mg + 2-8 mg kas 5-15 minučių arba 4-8 mg + 2 mg kas"> title="Skubi pagalba Skausmo malšinimas Nitroglicerinas 0,4 mg po arba purškiamas sistoliniam kraujospūdžiui >90 Jei neveiksmingas, po 5 minučių Morfinas (ypač esant susijaudinimui, ūminiam širdies nepakankamumui) IV 2-4 mg + 2-8 mg kas 5-15 min arba 4- 8 mg + 2 mg kas"> !}

Galimos komplikacijos vartojant morfiną Sunki hipotenzija. Horizontali padėtis kartu su kojų pakėlimu (jei nėra plaučių edemos). Esant neefektyvumui IV - 0,9% NaCl tirpalas arba kiti plazmos plėtikliai. Retais atvejais – spaudimą skatinantys vaistai. Sunki bradikardija kartu su hipotenzija; šalinamas atropinu (į veną 0,5-1,0 mg). Pykinimas Vėmimas; pašalinamas fenotiazino dariniais, ypač metoklopramidu (5-10 mg į veną). Sunkus kvėpavimo slopinimas; pašalinamas naloksonu (į veną 0,1-0,2 mg, jei reikia, vėl po 15 min.), tačiau tai taip pat sumažina analgezinį vaisto poveikį.

Nitratai sergant ūminiu miokardo infarktu Nitratų vartojimo indikacijos miokardo išemija ūminė plaučių perkrova būtinybė kontroliuoti kraujospūdį p/i (purškimas) 0,4 mg iki 3 kartų kas 5 minutes IV infuzija (5-200 mcg/min, vidutinis AKS 10 % pacientų, sergančių normotonija, iki 30 % sergančių hipertenzija) per burną, išemija išlaikant SBS 30 mm Hg žemiau pradinio širdies susitraukimų dažnio 100 įtariamo dešiniojo skilvelio MI

Lancet 1995; 345: Nitratai ankstyvoje MI Metaanalizė (n=81 908) 9 maži, žodžiu 11 maži, i.v. GISSI-3 ISIS-4 Visi tyrimai Nitratai Rizikos kontrolė 5,5 % p=0,03

Trigubas antitrombocitinis gydymas On-TIME 2 Bandomieji duomenys Prieš ligoninę IG IIb/IIIa tirofibanas (25 µg/kg boliusas, po to 0,15 µg/kg/min infuzija per 18 valandų) arba placebas, be aspirino (500 mg į veną), klopidogrelio (600) mg per burną) ir intraveninį boliusą (5000 TV) UFH p=0,043 p=0,051 p=0,581

Koronarinės perfuzijos atkūrimas Ūminio MI gydymo pagrindas yra vainikinės kraujotakos atstatymas – vainikinių arterijų reperfuzija. Trombo sunaikinimas ir miokardo perfuzijos atkūrimas sumažina jo pažeidimo dydį ir galiausiai pagerina greitą ir ilgalaikę prognozę. Todėl visi pacientai, sergantys STEMI, turi būti nedelsiant ištirti, siekiant išsiaiškinti indikacijas ir kontraindikacijas koronarinės kraujotakos atstatymui. Rusijos rekomendacijos. Pacientų, sergančių ūminiu miokardo infarktu, VNOK miesto EKG ST segmento pakilimu, diagnostika ir gydymas

TLT veiksmingumas sergant MI pagal gydymo pradžios laiką 65* Išsaugotos gyvybės 1000 gydytų 37* 29* 18* 0-1 val. 1-2 val. 2-3 val. 3-6 val. Lancet 1996 m.; 348: mirtis per pirmąsias 35 dienas 26 valandos nuo simptomų atsiradimo iki fibrinolitinių vaistų vartojimo n = * p

Skausmo atsiradimas Sprendimas kviesti greitąją Greitosios medicinos pagalbos atvykimas Atvykimas į ligoninę Susitarimas skubios pagalbos skyriuje SK PTCA Metalise diagnostika priešstacionarinėje stadijoje Priešstacionarinė trombolizė: laiko taupymas = miokardo taupymas Actilyse Metalise greitosios pagalbos skyriuje Strategija "Ankstyvosios trombolizės" " Metalizė į intensyviosios terapijos skyrių šiandien rytoj Skausmo atsiradimas Sprendimas kviesti greitąją Greitosios pagalbos atvykimas Diagnozė

USIC 2000 registras: sumažėjęs mirtingumas nuo ikihospitalinės trombozės Danchin ir kt. Tiražas 2004; 110: 1909– Mirtingumas (%) Rev. TLTL PCI ligoninėje Be reperfuzijos terapijos

Strategijos pasirinkimas WEST tyrimas, n=304% EHJ, 2006; 27,

VIENNA STEMI REGISTRAS: Reperfuzijos strategijos pokytis VIENA 2003/2004VIENA 2002 Kalla ir kt. Tiražas 2006; 113: 2398 Pacientai (%) PCI be reperfuzijos Trombolizės

Kalla ir kt. Tiražas 2006; 113:2398–2405. VIENNA STEMI REGISTRAS: Laikas nuo ligos pradžios iki gydymo pagal skirtingas TROMBOLIZĖS strategijas PCI 0-2 val.2-6 val. Pacientai (%) 6-12 val.

Eagle ir kt. 2007, Pateikta GRACE REGISTRY Reperfuzijos terapija Be reperfuzijos PCI tik TLT Pacientai (%)

Nekomplikuotos STEMI gydymas ikihospitalinėje stadijoje Trombolitinė terapija ikihospitalinėje stadijoje. Jis atliekamas esant indikacijoms ir nesant kontraindikacijų. Naudojant streptokinazę, gydytojo nuožiūra, kartu gali būti naudojami tiesioginio veikimo antikoaguliantai. Jei pageidaujama vartoti antikoaguliantus, galima pasirinkti UFH, enoksapariną arba fondaparinuksą. Naudojant fibrinui specifinius trombolizinius vaistus, reikia vartoti enoksapariną arba UFH. Reperfuzijos terapija nenumatoma. Sprendimas dėl tiesioginio veikimo antikoaguliantų vartojimo tikslingumo gali būti atidėtas iki patekimo į ligoninę. Rusijos rekomendacijos. Pacientų, sergančių ūminiu miokardo infarktu, VNOK miesto EKG ST segmento pakilimu, diagnostika ir gydymas

TLT indikacijos Jei laikas nuo krūtinės anginos priepuolio pradžios neviršija 12 valandų, o EKG rodo ST segmento pakilimą 0,1 mV, atsiranda ne mažiau kaip 2 iš eilės krūtinės ląstos laidai arba 2 laidai iš galūnių, arba atsiranda LBBB. Trombolitinių vaistų įvedimas pateisinamas kartu su tikrojo užpakalinio MI EKG požymiais (aukštos R bangos dešiniajame priekinės širdies laidose ir ST segmento depresija V1-V4 laiduose su T banga į viršų). Rusijos rekomendacijos. Pacientų, sergančių ūminiu miokardo infarktu, VNOK miesto EKG ST segmento pakilimu, diagnostika ir gydymas

Kontraindikacijos TLT Absoliučios kontraindikacijos TLT Buvęs hemoraginis insultas arba nežinomos etiologijos CCI; išeminis insultas per pastaruosius 3 mėnesius; smegenų auglys, pirminis ir metastazavęs; įtarimas dėl aortos disekacijos; kraujavimo ar hemoraginės diatezės požymių buvimas (išskyrus menstruacijas); reikšminga uždara galvos trauma per pastaruosius 3 mėnesius; smegenų kraujagyslių struktūros pokyčiai, pavyzdžiui, arterioveninė malformacija, arterijų aneurizmos Rusijos rekomendacijos. Pacientų, sergančių ūminiu miokardo infarktu, VNOK miesto EKG ST segmento pakilimu, diagnostika ir gydymas

Kontrolinis sąrašas GMP medicinos paramedicinos komandos sprendimui atlikti TLT pacientui, sergančiam ūminiu koronariniu sindromu (ŪKS) Patikrinkite ir pažymėkite kiekvieną lentelėje pateiktą rodiklį. Jei pažymėti visi langeliai stulpelyje „Taip“, o stulpelyje „Ne“ – nė vienas, pacientui skiriama trombolizinė terapija. Jei stulpelyje „Taip“ yra nors vienas nepažymėtas langelis, TLT terapija neturėtų būti atliekama ir kontrolinio sąrašo pildymas gali būti sustabdytas. „Taip“ „Ne“ Pacientas orientuotas, gali bendrauti Skausmo sindromas, būdingas ŪKS ir/ar jo atitikmenys, trunkantis ne trumpiau kaip min., bet ne ilgiau kaip 12 val. Išnykus ŪKS būdingam skausmo sindromui ir/ar jo atitikmenims , praėjo ne daugiau kaip 3 valandos Atliktas kokybiškas 12 laidų EKG įrašymas EKG gydytojas/felčeris turi patirties vertinant ST segmento pokyčius ir pluošto šakų blokadą EKG (testas tik nesant specialisto atlikto nuotolinio EKG vertinimo) Dviejuose ar daugiau gretimų EKG laidų yra 1 mm ar daugiau ST segmento pakilimas arba užregistruota kairiosios His pluošto šakos blokada, kurios pacientas anksčiau neturėjo. GMP gydytojas/felčeris turi patirties TLT Paciento transportavimas į ligoninę užtruks ilgiau nei 30 minučių Galima gauti medicinines rekomendacijas iš ligoninės kardiologo realiu laiku EKG monitoriaus kontrolė (bent viename laidoje), intraveninė infuzija (kubitalinėje venoje sumontuotas kateteris) ir skubus defibriliatoriaus naudojimas

IŠVADA: TLT pacientui __________________________________ (pilnas vardas) NURODYTA DRAUDŽIAMA (jei reikia, apibraukti, perbraukti) Lapą užpildė: Gydytojas / felčeris (jei reikia, apibraukite apskritimą) _________________________ (vardas ir pavardė) Data ____________ Laikas ______________ Parašas Kontrolė lapas perkeliamas kartu su pacientu į ligoninę ir įrašomas į ligos istoriją Amžius vyresniems nei 35 metų vyrams ir vyresniems nei 40 metų moterims Sistolinis kraujospūdis neviršija 180 mm Hg. Art. Diastolinis kraujospūdis neviršija 110 mm Hg. Art. Skirtumas tarp dešinės ir kairės rankos sistolinio kraujospūdžio lygių neviršija 15 mm Hg. Art. Anamnezėje nėra insulto ar kitų organinių (struktūrinių) smegenų patologijų požymių. Klinikinių kraujavimo požymių (įskaitant virškinamojo trakto ir urogenitalinį) ar hemoraginio sindromo apraiškų, širdies ir plaučių gaivinimo ar vidinių smegenų pažeidimų nėra. kraujavimas per paskutines 2 savaites; pacientas ir jo artimieji tai patvirtina Pateiktuose medicininiuose dokumentuose duomenų apie perduotą per pastaruosius 3 mėn. chirurginė operacija (įskaitant akis lazeriu) arba sunkus sužalojimas su hematomomis ir (arba) kraujavimu, pacientas tai patvirtina Pateiktuose medicininiuose dokumentuose nėra duomenų apie nėštumą ar galutinę kokios nors ligos stadiją ir duomenis. apklausos ir apžiūros duomenys tai patvirtina Pateiktuose medicininiuose dokumentuose nėra duomenų apie paciento buvimą gelta, hepatitu, inkstų nepakankamumu, tai patvirtina ir paciento apklausos bei apžiūros duomenys.

Tromboliziniai vaistai Alyeplaza IV 1 mg/kg kūno svorio (bet ne daugiau 100 mg): 15 mg boliuso; vėlesnė 0,75 mg / kg kūno svorio infuzija per 30 minučių (bet ne daugiau kaip 50 mg), tada 0,5 mg / kg (bet ne daugiau kaip 35 mg) per 60 minučių (bendra infuzijos trukmė 1,5 valandos). Purolazė IV: TV boliusas ir TV infuzija per min. Streptokinazė Intraveninė infuzija TV minutes.). Tenekteplazė Intraveninis boliusas: 30 mg 90 kg svorio. Rusijos rekomendacijos. Pacientų, sergančių ūminiu miokardo infarktu, VNOK miesto EKG ST segmento pakilimu, diagnostika ir gydymas

Trombolizės evoliucija Pirmoji kartaAntroji kartaTrečioji karta Streptokinazė alergizuoja neselektyvus fibrinui Nuolatinė Actilyse infuzija į veną "auksinis standartas" fibrino selektyvumas nealergiškas Metalyse atitikmuo Alteplazei Didelis fibrino specifiškumas Vienkartinis 5-10 sekundžių boliusas

Ankstyvųjų intraveninių beta adrenoblokatorių MI sergančių pacientų tyrimų metaanalizė (n=52 411) Lancet 2005; 366: % -22% -15% Mirtis Pasikartojantis VF MI ir kitos širdies sustojimo priežastys

IV % 50 % BETA BLOKERIAI: NAUDOJIMAS PACIENTAMS TURINČIAMS ACS 59 RUSIJOS CENTRUOSE GRACE registro duomenys (m.) N=2806 C ST –50,3 % Be ST – 49,7 % C ST Be ST 0 % IV 4,3 % 100 % 50 % 0 % Ankst. 7 dienos Pirmos 24 valandos Hospitalizacijos metu Rekomenduoti. iškrovimo metu

Beta adrenoblokatoriai STEMI DrugDose Gydymas 1-ą ligos dieną Metoprolol IV 5 mg 2-3 kartus su ne trumpesne kaip 2 minučių pertrauka; Pirmą kartą per burną leidžiama vartoti praėjus 15 minučių po suleidimo į veną. Propronololis V / v 0,1 mg / kg 2-3 dozėmis bent 2-3 minučių intervalais; Pirmą kartą peroralinis vaistas skiriamas praėjus 4 valandoms po suleidimo į veną. Esmololis V / infuzijoje pradine 0,05-0,1 mg / kg / min. doze, po to palaipsniui didinant dozę 0,05 mg / kg / min kas 10-15 minučių, kol poveikis arba dozė bus 0,3 mg / kg / min. pasiekiamas min; Kad poveikis pasireikštų greičiau, iš pradžių galima suleisti 0,5 mg/kg dozę per 2–5 minutes. Emololio vartojimas paprastai nutraukiamas po antrosios geriamojo β adrenoblokatoriaus dozės, jei kartu vartojant palaikomas tinkamas širdies susitraukimų dažnis ir kraujospūdis.

5) Neigiamas T pradinėje EKG (%) 3 451 730,49 (0,12-2,11) Skalė "title="(!LANG:GCH 29 (n=58) Kiti centrai (n = 1917) Šansų santykis (pasitikėjimo intervalas) Laikas nuo simptomų atsiradimo prieš hospitalizavimą (valandomis) 5 482 83 ST pakilimai pradinėje EKG (%)86 293 82,45 (1,13->5) Neigiamas T pradinėje EKG (%) 3 451 730,49 (0,12-2,11) skalė" class="link_thumb"> 68 !} GCH 29 (n=58) Kiti centrai (n=1917) Šansų santykis (CI) Laikas nuo simptomų atsiradimo iki hospitalizavimo (valandos) 5 482 83 ST padidėjimas pradinėje EKG (%) 86 293 82,45 (1,13->5) Neigiamas T pagal pradinę EKG (%) 3 451 730, 49 () GRACE skalė: pacientų, kuriems gresia mirties rizika, dalis = 10 % 10 319 42,08 () Killip I-II klasė (%)93 193 10,99 () III (%) () IV (%)02, () ACS P ST Duomenys apie patekimą į ligoninę RUSIJOS ŪMINIŲ KORONARINIŲ SINDROMŲ REGISTRAS (REKORDAS) 6 42,08 (0,89-4,88) Killip I-II klasė (%)93 193,10,99 (0,35-2,78) III (%) 5 173 860,74 (0,23-2,41) IV (%)02 741,81 (0,25-13.25-13.25 A.CS.S. KORONARINIAI SINDROMAI (ĮRAŠAS)"> 5) Neigiamas Т pagal pradinę EKG (%)3 451 730,49 (0,12-2,11) skalė" title="(!LANG: GKB 29 (n=58) Kiti centrai (n = 1917) Šansų santykis (CI) ) Laikas nuo simptomų atsiradimo iki hospitalizavimo (valandos) 5 482,83 ST padidėjimas pradinėje EKG (%)86 293 82,45 (1,13->5) Neigiamas T pradinėje EKG (%) 3 451 730 ,49 (0,12-2,11) Skalė"> title="GCH 29 (n=58) Kiti centrai (n=1917) Šansų santykis (CI) Laikas nuo simptomų atsiradimo iki hospitalizavimo (valandos) 5 482 83 ST padidėjimas pradinėje EKG (%) 86 293 82,45 (1,13->5) Neigiamas T pagal pradinę EKG (%) 3 451 730,49 (0,12-2,11) skalė"> !}

5 Antikoaguliantai (%) 81 094 03,69 (1,86->5) LMWH (%)062,4" title="(!LANG:GCH 29 (n=58) Kiti centrai (n = 1917) Šansų santykis (CI) Pirminė reperfuzija (%) )27 675,7 Pirminis PCI (%)047,9 TLT: Streptokinazė (%) 24,15,00,17 (0,09-0,31) T-PA (%)3,522,8>5 Antikoaguliantai (%) 81,094,03,69 (1,86->5) 062.4" class="link_thumb"> 69 !} GCH 29 (n=58) Kiti centrai (n=1917) Šansų santykis (pasitikėjimo intervalas) Pirminė reperfuzija (%)27.675.7 Pirminė PCI (%)047.9 TLT: Streptokinazė (%) 24.15.00.17 () T-PA (%) )3 522,8>5 Antikoaguliantai (%) 81 094,03,69 (1,86->5) LMWH (%)062,4 UFH (%)10050,5 Fondaparinuksas (%)00,1 Bivalirudinas (%)00 ,1 ACS P ST Pirminis antikofuzijos gydymas RISTERaguliatoriumi ŪMINIŲ KORONARINIŲ SINDROMŲ (REKORDAS) 5 Antikoaguliantai (%) 81.094.03.69 (1.86->5) LMWH (%)062.4"> 5 Antikoaguliantai (%) 81.094.03.69 (1.86->5) LMWH (%)062.4 UFH (%)10050,ux5 )00.1 Bivalirudinas (%)00.1 ACS R ST Pirminė reperfuzijos terapija ir gydymas antikoaguliantais RUSIJA ŪMINIŲ KORONARINIŲ SINDROMŲ REGISTRAS (ĮRAŠAS)"> 5 Antikoaguliantai (%) 81.094.03.69 (1.86->4.)"06LMW (.5 %) (!LANG:GCH 29 (n=58) Kiti centrai (n=1917) Šansų santykis (pasitikėjimo intervalas) Pirminė reperfuzija (%)27.675.7 Pirminė PCI (%)047.9 TLT: Streptokinazė (%) 24.15.00.17 (0.09- 0,31) T-PA (%)3.522.8>5 Antikoaguliantai (%) 81.094.03.69 (1.86->5) LMWH (%)062.4"> title="GCH 29 (n=58) Kiti centrai (n=1917) Šansų santykis (pasitikėjimo intervalas) Pirminė reperfuzija (%)27 675,7 Pirminė PCI (%)047,9 TLT: Streptokinazė (%) 24.15.00.17 (0,09 -0,31) T-PA ( %)3.522.8>5 Antikoaguliantai (%) 81.094.03.69 (1.86->5) LMWH (%)062.4"> !}

Praktiniai ŪMI gydymo metodai Per kelias minutes Kvėpavimo dažnio, širdies susitraukimų dažnio, kraujospūdžio, O 2 prisotinimo EKG stebėjimas Paruoštas defibriliacijai ir CPR Suteikimas intraveninei prieigai prie 12 laidų EKG Trumpa tikslinė istorija, fizinė apžiūra Skubi gydymas morfinu 2-4 mg į / į O l / min poveikį, norint prisotinti O 2 >90% aspirino (jei nebuvo suteikta anksčiau): kramtyti 250 mg, žvakutes 300 mg arba IV 500 mg klopidogrelio 300 mg, 90 metų amžiaus, jei yra skausmas, ūmus perkrovimas plaučiuose, aukštas kraujospūdis TLT klausimo sprendimas!!! 90% aspirino (jei nebuvo suteikta anksčiau): kramtyti 250 mg, žvakutės 300 mg arba IV 500 mg klopidogrelio 300 mg, amžius 90 m., jei yra skausmas, ūmus plaučių perkrovimas, aukštas kraujospūdis sprendimas dėl TLT!!!" >

TRUMPINIŲ SĄRAŠAS.

ĮVADAS

1 SKYRIUS. LITERATŪROS APŽVALGA.

1.1. OKS samprata.

1.2. Laboratorinė ūminio miokardo infarkto diagnostika.

1.3. Ūminio koronarinio sindromo gydymas: ikihospitalinė trombolizė.

1.4. Ūminio koronarinio sindromo gydymas: nitratai.

2 SKYRIUS. MEDŽIAGA IR TYRIMO METODAI.

2.1. Studiju dizainas.

2.2. Tyrimo medžiaga.

2.3. Tyrimo metodai.

3 SKYRIUS. GAUTI REZULTATAI.

3.1. Biocheminės diagnostikos rezultatai naudojant greituosius testus.

3.2. Laikinosios medicininės priežiūros ypatybės pacientams, sergantiems ūminiu koronariniu sindromu su BT segmento pakilimu.

3.3. Medicininės pagalbos teikimo pacientams, sergantiems ŪKS, su ST segmento kilimu, laiko charakteristikų priklausomybė nuo srities pobūdžio.

3.4. Medicininės pagalbos teikimo pacientams, sergantiems ŪKS, teikimo laiko charakteristikų priklausomybė nuo metų laiko, didėjant ST segmentui.

3.5. Medicininės priežiūros pacientams, sergantiems AKS, teikimo laiko charakteristikų priklausomybė, kai BT segmentas didėja paros metu.

3.6. EKG dinamika po trombolizinio gydymo.

3.7. Reperfuzijos aritmijos.

3.8 Klinikinės ūminio koronarinio sindromo pasekmės, priklausomai nuo trombolizinio gydymo sąlygų ir laiko.

3.9. Kraujospūdžio ir širdies susitraukimų dažnio stebėjimo rezultatai pacientų, gydytų nitratais į veną ir po liežuviu, grupėse.

3.10. Skausmo sindromo dinamika skirtingose ​​pacientų grupėse.

3.11. Narkotinių analgetikų vartojimo dažnumas skirtingose ​​pacientų grupėse.

3.12. Šalutiniai poveikiai nitratų.

3.13. Algoritmas pacientų, sergančių AKS, gydymo ikihospitalinėje stadijoje.

4 SKYRIUS. REZULTATŲ APTARIMAS.

Rekomenduojamas disertacijų sąrašas

• Ūminio koronarinio sindromo su ST segmento pakilimu ikihospitalinė terapija ir komplikacijų prevencija 2008 m., medicinos mokslų kandidatas Jurkinas, Jevgenijus Petrovičius

• Perkutaninių vainikinių arterijų intervencijų veiksmingumas ir saugumas po sėkmingos ikihospitalinės trombolizinės terapijos sergant miokardo infarktu su ST segmento pakilimu 2010 m., medicinos mokslų kandidatas Kozlovas, Sergejus Vladimirovičius

• Miokardo infarkto su ST segmento pakilimu trombolizinio gydymo klinikinis ir farmakoekonominis efektyvumas realioje klinikinėje praktikoje 2009 m., medicinos mokslų kandidatė Schetinkina, Irina Nikolaevna

• Trombolitinio gydymo veiksmingumo prognozavimas pacientams, sergantiems ūminiu miokardo infarktu su ST segmento pakilimu. 2013 m., medicinos mokslų kandidatė Anna Ilyinichna Kalinskaya

• Klopidogrelio poveikis trombolizinio gydymo veiksmingumui ir miokardo infarkto su ST segmento pakilimu klinikinei eigai 2006 m., medicinos mokslų kandidatė Sereščeva, Alevtina Khaydarovna

Įvadas į baigiamąjį darbą (santraukos dalis) tema „Ūminis koronarinis sindromas ikihospitalinėje stadijoje: pacientų valdymo algoritmo sukūrimas ir jo efektyvumo įvertinimas“

Panašios tezės specialybėje „Kardiologija“, 14.00.06 VAK kodas

• Kombinuotas ikihospitalinės sisteminės trombolizinės terapijos ir endovaskulinės revaskuliarizacijos taikymas gydant pacientus, sergančius ūminiu miokardo infarktu 2006 m. medicinos mokslų kandidatas Solovjovas Olegas Petrovičius

• Miokardo infarkto eigos prognozavimo po trombolizinės terapijos klinikiniai, biocheminiai ir instrumentiniai aspektai 2009 m., medicinos mokslų daktarė Lebedeva, Anastasija Jurievna

• Klopidogrelis kartu su tromboliziniu gydymu pacientams, sergantiems ūminiu miokardo infarktu su ST segmento pakilimu 2006 m., medicinos mokslų kandidatas Dyskinas, Jurijus Aleksandrovičius

• Ūminio miokardo infarkto antitrombozinio gydymo optimizavimas 2009 m., medicinos mokslų daktaras Vyšlovas, Jevgenijus Viktorovičius

• Telemedicinos technologijos ikihospitaliniam tromboliziniam gydymui pacientams, patyrusiems ūminį miokardo infarktą, jo klinikinis efektyvumas ir reperfuzijos įvertinimas neinvaziniais metodais 2010 m., medicinos mokslų daktaras Dovgalevskis, Jakovas Pavlovičius

Disertacijos išvada tema „Kardiologija“, Malsagova, Makka Abdurashidovna

Disertacinio tyrimo literatūros sąrašas Medicinos mokslų kandidatė Malsagova, Makka Abdurashidovna, 2005 m

Atkreipkite dėmesį, kad aukščiau pateikti moksliniai tekstai yra paskelbti peržiūrėti ir gauti naudojant originalų disertacijos teksto atpažinimą (OCR). Šiuo atžvilgiu juose gali būti klaidų, susijusių su atpažinimo algoritmų netobulumu. Mūsų pristatomuose disertacijų ir santraukų PDF failuose tokių klaidų nėra.