Tulžis yra specialus skystis, kuris gaminamas kepenyse. Pagrindinės jos užduotys – pagerinti riebalų įsisavinimą ir suaktyvinti maisto judėjimą žarnynu.

Prieš patekdama į žarnyną, tulžis eina sudėtingu keliu per tulžies latakus. Pirma, iš kepenų jis patenka į kepenų latakus, iš ten į bendrą tulžies lataką, kuris cistiniu lataku jungiasi su tulžies pūsle. Vieta, kur bendras tulžies latakas patenka į dvylikapirštę žarną, vadinama Vaterio papilu. Jis turi savo raumenį (Oddi sfinkterį), kuris reguliuoja tulžies nutekėjimą į žarnyną.

Tulžies diskinezija- Tai liga, kai dėl tulžies pūslės ir jos latakų susitraukimų pažeidimo, taip pat Oddi sfinkterio darbo defektų kyla tulžies išsiskyrimo problemų.

Remiantis statistika, moterys dažniau kenčia nuo tulžies diskinezijos.

Priežastys

Ligos vystymąsi palengvina:

• neracionali mityba (daug riebios, aštrios, ilgos pertraukos tarp valgymų);
• organų ligos virškinimo trakto(gastritas, duodenitas, pepsinė opa, pankreatitas);
• hormoniniai sutrikimai;
• menopauzė;
• nerviniai išgyvenimai, stresas.

2 pagrindinės diskinezijos formos:

At hiperkinetinis forma, padidėja tulžies pūslės tonusas, jos susitraukimai vyksta per greitai ir stipriai. Sfinkteriai neatsidaro pakankamai. Tai sukelia aštrius skausmas dešinėje hipochondrijoje. Skausmo priepuoliai dažniausiai būna trumpalaikiai ir retai trunka ilgiau nei vieną valandą. Paprastai jie nekyla nuo nulio, o yra provokuojami neigiamos emocijos, nerimas, nervų perkrova. Hiperkinetinė diskinezijos forma dažniau pasireiškia jauname amžiuje.

Hipokinetinis diskinezijos forma, atvirkščiai, dažniau kamuoja vyresnio amžiaus žmones. Jo priežastis – nepakankamai intensyvus tulžies pūslės susitraukimas. Tai taip pat pasireiškia skausmu dešinėje hipochondrijoje. Tiesa, skausmas dažniausiai būna ne stiprus, o užsitęsęs, būna nuobodus, dažnai sprogstančio pobūdžio.

Tulžies diskinezija susideda iš daugybės paūmėjimų ir pagerėjimų. Po kurio laiko tulžies pūslė ir gali atsirasti kanalų uždegiminis procesas(cholecistitas, cholangitas) arba tulžies akmenligė (tulžies akmenligė).

Įspėjamieji ženklai: vidurių užkietėjimas ar viduriavimas Blogas sapnas ir apetitas, sumažėjęs lytinis potraukis ir sutrikęs mėnesinių ciklas(tarp moterų).

Diagnostika

1. Kraujo chemija. Sunkaus paūmėjimo metu kraujo tyrime nustatomas kepenų fermentų (šarminės fosfatazės ir kt.) kiekio padidėjimas.
2. Kepenų ir tulžies pūslės ultragarsas, leidžiantis įvertinti tulžies pūslės ir jos latakų būklę, nustatyti akmenis.
3. Dvylikapirštės žarnos zondavimas - tulžies surinkimas analizei naudojant skrandžio zondą. Procedūra taip pat naudojama gydymo tikslais tulžies takų plovimui tulžies sąstingio metu. Norėdami tai padaryti, surinkus tulžį, į zondą įpilamas pašildytas mineralinis vanduo. Procedūra atliekama tuščiu skrandžiu.
4. Bandymai naudojant specialius preparatus. Siekiant padidinti tulžies gamybą, skiriamas vaistas (pvz., sekretinas). Jei yra liga, tada tulžis neturi laiko išsiskirti žarnyne, bet kaupiasi tulžies pūslėje ir latakuose. Atsiranda kanalų išsiplėtimas ir šlapimo pūslės tūrio padidėjimas, kuris registruojamas ultragarsu.
5. Rentgeno metodai - cholecistografija.

Labai svarbu nepainioti tulžies diskinezijos su kitomis sunkiomis ligomis, kurios turi panašių simptomų!

Gydymas

Apžiūros metu svarbu nustatyti diskinezijos formą – nuo ​​to priklausys gydymo metodas. Būtina sąlyga diskinezijos gydymui yra dieta.

Dieta su hiperkinetine forma - tai dažnas dalinis valgymas (4-5 kartus per dieną), maisto produktų, sukeliančių šlapimo pūslės susitraukimus (riebalų, mėsos gaminių, augalinio aliejaus, pyragaičių ir kitų riebios tešlos gaminių, alaus, gazuotų gėrimų) apribojimas. Patiekalai dažniausiai turi būti trinti ir virti, ne per riebūs ar aštrūs. Daugiau vaisių ir uogų bet kokia forma!

Nuo vaistai daugiausia naudojami antispazminiai vaistai (no-shpa ir kt.). Taip pat nebus nereikalingi cholagogo preparatai (holosai, cholenzimas, flaminas) ir vaistiniai augaliniai preparatai (kukurūzų stigmos, erškėtuogės, pipirmėtės ir kt.).

Iki šiol plačiai taikomas senovinis gydymo metodas – geriamasis mineralinis vanduo. Sergant šia ligos forma rekomenduojami žemos ir vidutinės mineralizacijos vandenys: Narzan, Navtusya, Slavyanovskaya, Smirnovskaya, Essentuki Nr.4 ir Nr.20. Vandenį reikia gerti karštą (40-25 laipsnių), po ½ puodelio arba 1 stiklinę 3-4 kartus per dieną pusvalandį prieš valgį.

Dieta su hipokinetine forma turi apimti produktus, kurie turi choleretinis veiksmas: grietinė, sviestas ir augalinis aliejus, grietinėlė, minkštai virti kiaušiniai, juoda duona, daržovės. Jie skatina motorinę tulžies takų veiklą. Tam pačiam tikslui naudojamas alavijo ekstraktas, eleuterokokas, ženšenis. Na padėti daržovių choleretic mokesčiai. Paprastai tai yra nemirtingų gėlių žiedai, kraujažolės, mėtų lapai, kalendros vaisiai ir kt.

Naudojami choleretikai - tsikvalonas, 10% ksilitolio arba sorbitolio tirpalai, Karlovi Varų druska ir žolelės - petražolių nuoviras, kiaulpienių, ajerų, paprastosios kalmės, raugerškio nuovirai ir užpilai.

Čia taip pat naudojami mineraliniai vandenys, tačiau tik su dideliu mineralizacijos laipsniu. Pavyzdžiui, Batalinskaya, Arzni, Essentuki Nr.17. Juos reikia gerti šaltus, po ½–1 stiklinę 3–4 kartus per dieną 30–60 min. prieš valgį (per 3-4 savaites).

Tulžies diskinezija yra tulžies pūslės ir Oddi sfinkterio motorinės funkcijos pažeidimas dėl jų nekoordinuotų, nepakankamų ar pernelyg didelių susitraukimų, pasireiškiančių tulžies pašalinimo iš kepenų ir tulžies pūslės į dvylikapirštę žarną pažeidimu.

AT medicininė literatūra apibūdinami įvairiais pavadinimais: tulžies diskinezija, tulžies takų disfunkcija, disfunkciniais tulžies takų sutrikimais. Taigi terminai „disfunkcija“ ir „diskinezija“ vartojami pakaitomis.

Yra dviejų tipų tulžies takų disfunkcija:

• tulžies pūslės disfunkcija;
• Oddi sfinkterio (didžiosios dvylikapirštės žarnos papilės sfinkterio) disfunkcija.

Neatmetama galimybė sutrikdyti Lutkenso (tulžies pūslės kaklelio sfinkterio) ir Mirizzi (sfinkterio dešiniojo ir kairiojo kepenų latakų santakoje) sfinkterių funkcija, tačiau dažniausiai jie nelaikomi savarankiškais disfunkcijos variantais. .

Yra dvi diskinezijos formos:

• hipertoninis-hiperkinetinis, kuriam būdingas tulžies takų tonuso padidėjimas;
• hipotoninis-hipokinetinis, kuriam būdingas tonuso ir motorinio aktyvumo sumažėjimas tulžies latakai.

Diskinezijos, kaip savarankiškos ligos, sudaro apie 13% tulžies takų ligų ir dažniau pasitaiko 20–40 metų moterims.

Etiologija

Pagal etiologinį mechanizmą tulžies diskinezija skirstoma į pirminę ir antrinę.

Pirminė diskinezija gali būti konstitucinio pobūdžio ir išsivystyti pažeidžiant neurohumoralinis reguliavimas kepenų tulžies sistema dėl neurozės, diencefalinio sindromo, įvairių hormoninių sutrikimų, susijusių su sutrikusia hormonų, turinčių įtakos tulžies takų susitraukimo funkcijai (cholecistokinino, sekretino, somatostatino, kitų neuropeptidų) gamyba, ir kitų hormonų (lyties, hormonų) disbalanso. Skydliaukė, antinksčiai), taip pat su autonominės nervų sistemos distonija, simpatinių ir vagalinių impulsų susilpnėjimu ar sustiprėjimu. Nesubalansuota mityba ir mitybos klaidos prisideda prie neurohormoninio disbalanso pasireiškimo. Dažna priežastis diskinezija – alerginės būklės (ypač alergijos maistui), uždegiminės ligos virškinamojo trakto, kurie veikia tulžies pūslės ir tulžies takų neuromuskulinį aparatą. Diskinezija dažnai atsiranda po ūminio virusinio hepatito, kuris taip pat yra susijęs su viruso poveikiu nervų ir raumenų struktūroms.

Antrinė diskinezija išsivysto pagal viscero-visceralinio reflekso mechanizmą, esant organinei choledocho-dvylikapirštės žarnos-kasos zonos patologijai (tulžies pūslės ir tulžies takų vystymosi anomalijos, duodenitas, dvylikapirštės žarnos opa, lėtinis pankreatitas, ), taip pat nėštumo, priešmenstruacinės įtampos sindromo, gydymo somatostatino preparatais metu.

Atsižvelgiant į tulžies pūslės ir sfinkterių motorinės toninės funkcijos pažeidimo pobūdį, diskinezija skirstoma į hipertoninę-hiperkinetinę ir hipotoninę-hipokinetinę.

• Hipertoninė-hiperkinezinė diskinezija gali atsirasti dėl refleksinio diskinezijos išsivystymo esant skrandžio opai ir žarnyno pažeidimams, vartojant aštrius patiekalus su daug prieskonių ir prieskonių.
• Hipotoninės-hiperkinetinės diskinezijos atsiradimą skatina pacientų astenizacija po sunkių užkrečiamos ligos ir virusinis hepatitas, netinkama ir nereguliari mityba ir avitaminozė.

Patogenezė

Virškinimo metu tulžies pūslė daro ritmiškus tonizuojančius susitraukimus. Tuo pačiu metu atsipalaidavus Lutkens ir Oddi sfinkteriams, tulžis patenka į žarnyną. Šlapimo pūslės atsipalaidavimą lydi Oddi sfinkterio uždarymas ir tulžies sekrecijos nutraukimas. Vagalinis poveikis sukelia tulžies pūslės susitraukimą, o simpatinės nervų sistemos aktyvinimas atpalaiduoja tulžies pūslės raumenis, stimuliuoja ekstrahepatinių latakų motorinę funkciją per α-adrenerginius receptorius ir padidina jų spazmą, o per β-adrenerginius receptorius atpalaiduoja tulžies latakus. .

Dėl autonominės nervų sistemos distonijos sutrinka parasimpatinės ir simpatinės įtakos pusiausvyra ir atsiranda vienokios ar kitokios tulžies diskinezijos formos: hiperkinezinė, kai vyrauja spazminės reakcijos, arba hipokinetinė, kai vyrauja hipo- ir atoninės būsenos. Neuropeptidai atlieka ne mažiau svarbų vaidmenį: cholecistokininas-pankreoziminas, taip pat gastrinas, sukelia tulžies pūslės susitraukimą, išsiskiriantis valgio metu. Cholecistokininas atpalaiduoja Oddi sfinkterį. Sekretinas ir gliukagonas taip pat vaidina svarbų vaidmenį skatinant tulžies pūslės susitraukimą. Vazointestininis polipeptidas, enkefalinai, neurotenzinas, angiotenzinas slopina tulžies pūslės susitraukimus. Dėl šių neuropeptidų išsiskyrimo disbalanso sutrinka koordinuoti tulžies pūslės susitraukimai ir kartu atsipalaiduoja atitinkami sfinkteriai, o tai turi įtakos tulžies, taip pat kasos sulčių nutekėjimui į dvylikapirštę žarną.

Hiperkinetinė tulžies pūslės disfunkcija dažniausiai atsiranda, kai vyrauja parasimpatinės nervų sistemos tonusas ir per didelis cholecistokinino išsiskyrimas, o hipokinetinė tulžies pūslės disfunkcija - kai vyrauja simpatinės nervų sistemos tonusas ir cholecistokinino trūkumas arba perteklius. vazointestininio peptido. Hiperkinetinė disfunkcija dažnai pasireiškia kaip atsipalaidavimo-susitraukimo funkcijos koordinavimas.

Pirminės tulžies diskinezijos nėra lydimos matomų morfologinių pokyčių, antrinės diskinezijos atveju patomorfologinis vaizdas atitinka pirminės organinės ligos vaizdą.

klasifikacija

Yra pirminės tulžies diskinezijos kaip nepriklausoma ligų grupė ir antrinės diskinezijos su įvairios ligos tulžies pūslės, dvylikapirštės žarnos ir kasos. Diskinezijos gali būti hiperkinetinės (hipertoninės) ir hipokinetinės (hipotoninės).

Hipertenzinė-hiperkinezinė diskinezija turi tris variantus:

1. hipertenzinė tulžies pūslės diskinezija;
2. Oddi cistinio latako ir sfinkterio hipertoniškumas;
3. šių parinkčių derinys.

Hipotoninė-hipokinetinė diskinezija gali pasireikšti:

1. tulžies pūslės hipotenzija;
2. Oddi sfinkterio nepakankamumas;
3. šių parinkčių derinys.

Galima mišri tulžies diskinezija, kai kai kurių struktūrų hipertoniškumas derinamas su kitų tulžies takų dalių hipotenzija (hipertenzinė-hipokinezinė diskinezija).

Simptomai

Klinikinis vaizdas dėl sutrikusios tulžies takų motorinės funkcijos, sukeliančios lokalias ligos apraiškas, ir šiai pacientų grupei būdingų bendrų simptomų, dažniausiai neurotinio pobūdžio. Paciento, sergančio cholecistopatija (ne tik tulžies diskinezija, bet ir lėtinis cholecistitas ir tulžies akmenligė(GSD), apibrėžiamas kaip „pentad F“ (moteris, stora, vaisinga, keturiasdešimt), kuri gali būti išversta kaip „visiškai besikartojanti blondinė (vyresnė nei) 40 metų“. Vietinių simptomų pobūdis priklauso nuo vyraujančio judėjimo sutrikimų varianto.

Hiperkinetines diskinezijos formas lydi pasikartojanti aštrūs skausmai dešinėje hipochondrijoje apšvitinus dešinę mentę, petį, rečiau - į kairioji pusė krūtinė. Skausmo atsiradimą išprovokuoja valgymo klaidos, psichoemociniai veiksniai, gali būti derinamas su skrandžio ir žarnyno dispepsija (pykinimu, vėmimu, išmatų sutrikimais), vazomotoriniu sindromu (tachikardija, prakaitavimu, hipotenzija, galvos skausmas). Skausmo priepuoliai yra trumpalaikiai, gali kartotis kelis kartus per dieną ir niekada nelydi karščiavimas bei kiti apsinuodijimo simptomai. Palpuojant pilvą nustatomas skausmas Chauffard zonoje, Ortnerio simptomai gali būti teigiami (tapšnojimo plaštakos kraštu išilgai dešiniojo šonkaulių lanko), Kera ( gilus palpacija tulžies pūslėje).

Hipokinetinėms diskinezijos formoms būdingas nuolatinis, nuobodus, skausmingas dešinės hipochondrijos skausmas be aiškaus švitinimo, sunkumo ir pilnumo jausmas dešinėje hipochondrijoje. Paprastai ligonių apetitas blogas, gali atsirasti kartumas burnoje, pilvo pūtimas, polinkis užkietėti. Skausmas nustatomas tulžies pūslės srityje palpuojant.

Pacientams, sergantiems tulžies diskinezija, galimi motorikos sutrikimai virškinimo vamzdelis, pirmiausia – dirgliosios žarnos sindromas, taip pat vegetacinė-kraujagyslinė distonija, diencefaliniai sutrikimai, kardialgija.

Diagnostika

Fiziniai tyrimai. Abiejų diskinezijos formų atveju pagrindinis yra paroksizminis skausmas dešinėje hipochondrijoje. Esant hipertenzinei-hiperkinetinei skausmo formai, jie primena kepenų dieglius, bet yra ne tokie intensyvūs, lengvai stabdomi antispazminiais vaistais, lydi vegetacinės reakcijos (prakaitavimas, odos blyškumas, galvos skausmas, širdies plakimas ir kt.). Esant hipotoninei-hipokinetinei formai, skausmas dešinėje hipochondrijoje yra nuobodus, spaudžiančio pobūdžio, nėra labai intensyvus ir dažnai užsitęsęs. Apžiūros metu ligonių būklė patenkinama, palpuojant pastebimas nedidelis skausmas tulžies pūslės srityje. Kūno temperatūros padidėjimas, kraujo pokyčiai po skausmingo priepuolio nėra.

Laboratorinė diagnostika. Diskinezijos diagnozavimo kriterijai yra neaiškūs. Klinikinis kraujo tyrimas ir biocheminiai parametrai kepenų funkcija nepasikeitė. Sutrikus Oddi sfinkterio funkcijai, galimas trumpalaikis kraujo žymenų ir kasos fermentų padidėjimas. Svarbų vaidmenį diskinezijos diagnostikoje vaidina frakcinio dvylikapirštės žarnos zondavimo metodas, pageidautina chromatinis, kai likus 14 valandų iki zondavimo pradžios pacientas į želatinos kapsulę paima 0,15 g metileno mėlynojo, kuris suteikia skirtingą dažymą. tulžies dalis ir leidžia jas tiksliau atskirti.

Yra 5 tulžies susidarymo etapai:

• I stadija – „bazinės tulžies sekrecijos stadija“ – trunka 18-22 min., tulžies tūris: 26-34 ml, išsiskiria šviesiai geltona tulžis, susikaupusi tulžies latakuose už virškinimo ribų. Šios fazės pailgėjimas įvyksta esant Oddi sfinkterių atonijai, kai, atsivėrus veikiant mechaniniam dirginimui (zondo įdėjimu), sfinkteris ir toliau atsiskleidžia. Pasibaigus tulžies sekrecijai, per zondą į žarnyną įvedamas dirgiklis (40 ml šilto 33% magnio sulfato tirpalo).
• II stadija – „latentinio tulžies sekrecijos periodo stadija“, tulžis neišsiskiria 5-7 minutes, užsidaro Oddi sfinkteris. Jei stadijos trukmė ilgesnė, tai reiškia Oddi sfinkterio hipertoniškumą.
• III stadija – „Lutkenso sfinkterio ir bendrojo tulžies latako stadija“ – taip pat dažniausiai reiškia latentinį tulžies išsiskyrimo periodą, trunka 1–4 minutes, iš bendrojo tulžies latako išsiskiria 1–5 ml tulžies. Jei tulžies pūslės tulžis neatsiranda ilgiau nei 7 minutes, tai rodo Lutkenso sfinkterio hipertoniškumą arba tulžies pūslės hipotenziją. Šie trys žingsniai sudaro klasikinio dvylikapirštės žarnos skambėjimo „A dalį“.
• IV stadija – „tulžies pūslės stadija“, trunka 30–36 minutes, išsiskiria 50–70 ml melsvai žalios tulžies pūslės tulžies, iš pradžių išsiskyrimas yra labai intensyvus, iki 4 ml per minutę greičiu, vėliau srautas susilpnėja, bet turėtų būti pastovus. Protarpinis tulžies nutekėjimas rodo Lutkinso ir Oddi sfinkterių dissinergizmą. Tulžies kiekio padidėjimas iki 100 ml ir daugiau, pailginant išsiskyrimo laiką iki 60 minučių. ir labiau būdinga hipotoninei tulžies pūslės diskinezijai. Tulžies kiekio sumažėjimas ir fazės pagreitis mažiau nei 20 min. būdinga hiperkinetinei tulžies pūslės diskinezijai.
• V stadija – „išorinės tulžies sekrecijos stadija“ – prasideda nuo gelsvos kepenų tulžies atsiradimo, fazės trukmė paprastai yra 22–26 min., tulžies tūris – 29–39 ml, tulžis išsiskiria nuolat ir monotoniškai. , protarpinis tulžies išsiskyrimas rodo dissinergizmo sfinkterius Mirizzi ir Oddi.

Instrumentinis tyrimas. Diskinezijoms diagnozuoti naudojamas ultragarsas: esant hipomotorinei tulžies pūslės diskinezijai, po choleretinių pusryčių galima padidinti šlapimo pūslės dydį ir uždelsti jos ištuštinimą. Tikslesni duomenys gaunami atliekant cholecistografiją, įskaitant radionuklidus. detalus instrumentiniai tyrimai(paprasta pilvo ertmės rentgenografija, burnos cholecistografija, ultragarsas, radioizotopų nuskaitymas) leidžia pašalinti organinius tulžies pūslės ir kepenų latakų pažeidimus. Diskinezijų diagnozę ir tipą galima patvirtinti ERCP ir sfinkterio manometrija.

Diagnozė. Pirminės tulžies diskinezijos atveju ši diagnozė formuluojama kaip pagrindinė, nurodanti diskinezijos variantą.

Diagnozės formulavimo pavyzdys: Pirminė tulžies takų disfunkcija: Oddi sfinkterio disfunkcija.

Antrinės diskinezijos diagnozė turėtų būti atliekama diagnozuojant pirminę diskineziją sukeliančią ligą.

Diagnozės pavyzdys: tulžies akmenligė, daugybiniai rentgeno spindulių neigiami tulžies akmenys. Antrinė hipokinetinė tulžies diskinezija: tulžies pūslės hipotenzija.

Diferencinė tulžies diskinezijos diagnostika atliekama su tulžies pūslės uždegimu ir tulžies akmenlige, tulžies sistemos navikais, kurių klinikinis vaizdas ir duomenys labai skiriasi instrumentiniai metodai tyrimai.

Atsižvelgiant į neurozinių sutrikimų sunkumą, būtina sudaryti palankias darbo ir gyvenimo sąlygas, prireikus – psichoterapeuto priežiūrą, vartoti raminamuosius (dažniausiai sergant hiperkinetine diskinezija) arba stimuliuojančius vaistus: pantokriną, eleuterokoką (su hipokinetine diskinezija). ). Pacientams rekomenduojamas teisingas dienos režimas (darbo ir poilsio kaitaliojimas), saikingas fizinis aktyvumas, tausojanti mityba.

Hipokinetinės diskinezijos formos gydymas. Dieta turėtų būti naudojama pagal lentelę Nr. 5, esant hipokinetinei diskinezijai, maistas turi būti praturtintas vaisiais, daržovėmis, maisto produktais, kurių sudėtyje yra augalinių skaidulų ir magnio druskų (maisto sėlenos, grikiai, varškės, kopūstų, obuolių, morkų, mėsos, erškėtuogių sultinio). Tulžies pūslės ištuštinimas taip pat prisideda prie augalinio aliejaus, grietinės, grietinėlės, kiaušinių. Būtina nustatyti normalią žarnyno veiklą, kuri refleksiškai skatina tulžies pūslės susitraukimą.

Svarbu naudoti cholekinetiką, skatinančią tulžies išsiskyrimą iš tulžies pūslės į žarnyną: berberino sulfatą 5-10 mg 3 kartus per dieną prieš valgį, alkoholio tinktūra raugerškio lapai 25-30 lašų 3 kartus per dieną prieš valgį, bitkrėslės nuoviras (1:20) 1 valgomasis šaukštas 3 kartus per dieną prieš valgį, taip pat 10% ksilitolio arba sorbitolio tirpalas 50-100 ml 2-3 kartus per dieną per 30 min. prieš valgį.

Dauguma choleretikų, kurie padidina tulžies išsiskyrimą iš kepenų, taip pat palengvina tulžies nutekėjimą į žarnyną. Daugelyje choleretikų yra tulžies rūgštys: alocholis, cholenzimas, holagonas, kurie vartojami po 1-2 tabletes 3 kartus per dieną po valgio. Taip pat naudotas vaistažolių preparatai: immortelle nuoviras (6-12 g 200 ml vandens), kukurūzų stigmos nuoviras (10:200), pipirmėčių antpilas (5:200). Šių žolelių užtepama po 1/2 stiklinės 2-3 kartus per dieną prieš valgį.

Galima vartoti flamino tabletes (sausas nemirtingųjų žiedų koncentratas): po 0,05 g 3 kartus per dieną 30 minučių prieš valgį, taip pat sintetinius vaistus, kurie, be choleretinių ir cholekinetinių, turi ir priešuždegiminį poveikį (nikodinas, oksafenamidas, cikvalonas). ). Jie skiriami po 1 tabletę 3 kartus per dieną prieš valgį. Žolelių choleretic preparatai gali būti skiriami kartu su choleretic arbata po 1/2 puodelio 3 kartus per dieną prieš valgį. Norėdami normalizuoti tonusą, naudojami prokinetikai - cisapridas.

Naudinga naudoti "akluosius" vamzdelius su cholekinetikais (ksilitolis, sorbitolis, magnio sulfatas), 1 kartą per 2-3 savaites su gera tolerancija - zondo dvylikapirštės žarnos zondavimas. Rekomenduojami labai mineralizuoti mineraliniai vandenys („Essentuki Nr. 17“, „Arzni“, „Batalinskaya“) kambario temperatūroje 1 val. prieš valgį, 0,5 litro per dieną, tonizuojantys kineziterapijos pratimai ir tulžies takų tonusą aktyvinantys kineziterapijos metodai (diadinaminė terapija). , faradizavimas, galvanizavimas).

Hiperkinetinės diskinezijos formos gydymas. Dėl hiperkinetinių diskinezijos formų dietoje reikia apriboti mechaninius ir cheminius dirgiklius ir riebalus. Naudojama 5 lentelė, praturtinta produktais, kurių sudėtyje yra magnio druskų. Spazmui palengvinti lygiųjų raumenų nitratai, miotropiniai antispazminiai vaistai (no-shpa, papaverinas, mebeverinas, gimekromonas), anticholinerginiai vaistai (gastrocepinas), taip pat nifedipinas (korinfaras), mažinantis Oddi sfinkterio tonusą, vartojant 10-20 mg dozę 3 kartus per dieną. , yra naudojami.

Eglonilas normalizuoja motorinę funkciją, ypač sergant neuroziniais sutrikimais: po 50 mg kapsules 2 kartus per dieną. Visi vaistai vartojami 3-4 savaičių trukmės kursuose. Sergant hiperkinetinėmis diskinezijomis, mažos mineralizacijos mineraliniai vandenys (Essentuki Nr. 4, 20, Narzan, Smirnovskaya, Slavyanskaya) naudojami šiltu (karštu) pavidalu, be dujų 5-6 kartus per dieną, 100-150 ml.

Naudojamos terminės procedūros, fizioterapinės procedūros su raminamuoju poveikiu (elektroforezė su antispazminiais vaistais, novokainu, magnio sulfatu). Choleretinių preparatų naudojimas esant hiperkinezinėms diskinezijoms yra ribotas dėl gebėjimo stimuliuoti spazmines reakcijas, taip pat dėl ​​dažno dvylikapirštės žarnos zondavimo: vartojant antispazminius vaistus, rekomenduojama naudoti „akluosius“ vamzdelius. Esant visoms diskinezijos formoms, judrumui normalizuoti naudojamas debridatas (100 mg, 1-2 tabletės 3 kartus per dieną), kuris veikia žarnyno encefalinerginę sistemą. Esant tulžies latakų diskinezijai, priklausomai nuo diskinezijos tipo, nurodomas sanatorinis ir SPA gydymas mineraliniais vandenimis.

Gydymo taktika. Esant hipertenzijai-hiperkinetinei diskinezijos formai, skiriami antispazminiai ir anticholinerginiai vaistai (galidoras, no-shpa, papaverinas, atropinas, bellastezinas, platifilinas ir kt.), dopamino receptorių antagonistai (dromperidonas, raglanas, cerukalis ir kt.) ir nitratai ( nitromakas, nitrogranulongas, nitrogas ir kt.), terminės fizikinės procedūros. Jeigu konservatyvus gydymas pacientams, sergantiems šia diskinezijos forma, atliekama 3-4 savaites, yra neveiksminga, pacientams gali būti atlikta endoskopinė sfinkterotomija arba chirurginė sfinkteroplastika.

Esant hipotoninei-hipokinetinei diskinezijos formai, rekomenduojama skirti choleretinių medžiagų (chofitolio, gepabilo, cholagolio, tulžies preparatų); vaistai, didinantys virškinamojo trakto tonusą ir motoriką (cisapridas, koordinatas, peristylus); fizioterapinės tonizuojančios procedūros (faradizacija, galvanizacija, diadinaminė terapija). Pacientai, sergantys šia diskinezijos forma chirurginis gydymas kontraindikuotinas.

Kursas ir prognozė

Ligos eiga ilga. Paūmėjimus gali paskatinti emocinė įtampa, mitybos sutrikimai, fizinė perkrova.

Pirminės tulžies diskinezijos prognozės yra palankios, tačiau reikia atsižvelgti į tai, kad ilgalaikis tulžies stagnacija tulžies pūslėje su hipokinetine diskinezija prisideda prie uždegimo išsivystymo, taip pat tulžies diskrinijos ir akmenų susidarymo. Pacientų, sergančių antrine diskinezija, eiga, komplikacijų išsivystymas ir prognozė priklauso nuo pagrindinės ligos eigos.

Pirminės tulžies diskinezijos prevencijai reikia laikytis principų sveika mityba, savalaikis psichoemocinės sferos pažeidimų ištaisymas; antrinės diskinezijos prevencija – pagrindinės ligos pašalinimas.

JWP - klinikinių simptomų kompleksas, kurį sukelia sutrikusi tulžies pūslės, tulžies latakų ir jų sfinkterių judrumas, dėl kurio kenčia hepatocitų ir tulžies gamyba. Etiologija: 1) pirminis JVP – sukeltas mitybos klaidų (suvalgius didelį kiekį riebaus, aštraus maisto), sėslaus gyvenimo būdo, traumų; 2) antriniai DZHVP - yra dažnesni ir yra kitų virškinimo trakto ligų (gastroduodenito, duodenito, opos, hepatito ir kt.) Ar endokrininių sutrikimų (nutukimo, diabeto) pasireiškimas. Patogenezė: 1) dėl neurozės su simpatinės ir para tono dominavimu simpatiškas skyrius CES pasireiškia nuolatinis tulžies takų sfinkterių spazmas arba hipotenzija. 2) Pamiršus 12 p. to-ki, sutrinka cholecistokinino išsiskyrimas, o sergant tulžies pūslės ir žarnyno ligomis - gastrinas, neurohormonai --> sutrinka reguliacija, fizinė veikla tulžies takai --> ilgalaikė diskinezija sukelia tulžies stagnaciją ir užsikrėtimą, žarnyno turinio refliuksą į tulžies pūslę (refliuksą). Klinika: 1) su hipomotoriniu JVP- skausmas dešinėje hipochondrijoje, "+" tulžies pūslės simptomai, bukas skausmas pavalgius, m.b. kartu, skrandyje, epigastriume, kartu su pykinimu, apetito praradimu, raugėjimu. M.b. dispepsinis žarnyno sutrikimai- viduriavimas, vidurių pūtimas. Bendrieji apsinuodijimo simptomai: nuovargis, galvos skausmai, prakaitavimas nuo CCC – padidėjęs spaudimas, padažnėjęs pulsas. 2) Su hipermotorine JVP- skausmas, paroksizminis, ūmus, atsiranda 30-40 minučių po valgio, trunka apie 30 minučių; dispepsiniai pasireiškimai; iš CCC pusės - pulso sulėtėjimas, kraujospūdžio sumažėjimas (hipotenzija). Diagnostika. 1) Inspekcija; 2) anamnezė; 3) UAC (d.b. N); 4) OAM (d.b.N); 5) b / cheminė kraujo analizė (gali būti keičiami baltymai ir frakcijos N, bilirubinas, fermentai, AlAt, AsAT, šarminė fosfatazė); 6) Ultragarsas (tulžies pūslės forma, dydis, kasa); 7) dvylikapirštės žarnos garsas: 1 etapas- tai bendrojo tulžies latako laikas, kai šviesiai geltona tulžis išteka iš bendrojo tulžies latako, reaguodama į 12-p sienelės dirginimą. to-ki alyvuogių zondą, surinkite 3 porcijas, po 5 minutes. N, A dalis išsiskiria 0,5-1 ml / min (jei greičiau - hipotenzija, jei lėčiau - bendrojo tulžies latako hipertenzija). Tada į zondą 3 minutes suleidžiama 33 proc sulfato tirpalas magnio --> uždaryti zondą 3 minutėms (atsiranda refleksinis Oddi sfinkterio užsidarymas --> tulžies nutekėjimas sustoja). 2 etapas- "Oddi sfinkterio uždarymo laikas" (pradeda nuo zondo atidarymo momento iki tulžies atsiradimo) - jei daugiau nei 7 minutes - sfinkterio spazmas, jei mažiau nei 4 minutes - hipotenzija. 3 etapas- A dalies tulžies išsiskyrimo laikas (nuo Oddi sfinkterio atsidarymo ir šviesios tulžies atsiradimo) - jei per 3-5 minutes išteka daugiau nei 8 ml tulžies - hipotenzija, jei išteka mažiau nei 5 ml po 3-5 minučių – hipertenzija. 4 etapas- B dalies tulžies išsiskyrimo laikas (prasideda nuo to momento, kai išsiskiria tamsi tulžies pūslės tulžis dėl Lutkenso sfinkterio atsipalaidavimo ir tulžies pūslės susitraukimo) - jei per 25 minutes yra mažiau nei 15 ml tulžies - hipotenzija. Lutkenso sfinkterio, jei tulžies išskiriama mažiau nei 50 ml mažiau nei 15 minučių, tai yra Lutkenso sfinkterio hipertenzija. 5 etapas- C dalies tulžies išsiskyrimo laikas (pasibaigus tamsiai tulžiai, išsiskiria šviesesnė tulžis nei A dalis) - 0,5-1 ml / min. Norint patikrinti ištuštinimo laipsnį, dirgiklis vėl įvedamas, o jei vėl atsiranda tamsi tulžis (B dalis), tai šlapimo pūslė nėra visiškai sumažinta, t.y. yra hipertoninė diskinezija. 8) ??? Koprograma (su hipermotorine II tipo steatorėja, t.y. daug nemokamų riebalų rūgštys nes tulžies rūgštys neemulsuoja riebalų). Gydymas. 1) Dieta Nr. 5 (taupus pobūdis - mechaniškai, fiziškai, chemiškai, t.y. maistas turi būti šiltas, mažomis porcijomis, trupmeniškai, riebus, sūrus, aštrus, keptas, šviežių daržovių ir vaisių negalima aštrinti); 2) choleretic pr-you: a) choleretikai(stimuliuoja tulžies gamybą) tikri choleretikai(tiesiogiai prisideda prie tulžies komponento gamybos) - cholenzim, allahol, kukurūzų stigmos); pr-you, padidinantis tulžies sekreciją dėl vandens komponento - hidrocholeritikai- mineraliniai vandenys (Smirnovskaya, Truskovets), gamina tubazhi (iš pradžių duodama šilto vandens be dujų nevalgius - 1 stiklinė, po to vaikas 30 minučių guli su šildomuoju pagalvėlėmis ant dešinio šono, po to atsistoja ir tupi. kol burnoje pasirodys kartumas). b) cholekinetika(stimuliuoja tulžies sekreciją): pr-you, todėl padidėja tonas tulžies pūslė ir tulžies takų tonuso sumažėjimas - magnio sulfatas, cholecistokininas; pr-you, sukeliantis tono atsipalaidavimą tulžies takų (antispazminiai vaistai) - atropinas, platifilinas, ūminiam priepuoliui palengvinti - duspatolinas (atpalaiduoja Oddi sfinkterį). 3) Vegetacinės būklės koregavimas (vaiką siunčiame pas neurologą). 4) Duodame vagotonikų ženšenį, eleuterokoką, rausvą radiolą, kordiaminą; simpatotonikai - valerijono, motininės žolės tinktūros.

Pagal lokalizaciją

1. Tulžies pūslės funkcijos sutrikimas

2. Oddi sfinkterio disfunkcija

Pagal etiologiją

1. Pirminis

2. Antrinis

Pagal funkcinę būklę (atsižvelgiant į tulžies pūslės, tulžies latakų ir sfinkterių motorikos pažeidimo pobūdį)

1. Hipertoninė-hiperkinetinė (hipertoninė) forma (hiperfunkcija)

Variantas su tulžies pūslės ir (arba) cistine latako hipertenzija

Oddi sfinkterio spazmas

2. Hipotoninė-hipokinetinė (hipotoninė) forma (hipofunkcija)

Tulžies pūslės hipotenzija

Oddi sfinkterio nepakankamumas

Etiologija

Disfunkciniai tulžies takų sutrikimai, priklausomai nuo juos sukėlusios priežasties, skirstomi į pirminius ir antrinius.

Pirminiai Oddi tulžies pūslės ir sfinkterio sutrikimai, atsirandantys nepriklausomai, yra gana reti ir vidutiniškai 10-15%. Tuo pačiu metu tulžies pūslės susitraukimo funkcijos sumažėjimas gali būti susijęs ir su raumenų masės sumažėjimu, ir su receptorių aparato jautrumo neurohumoralinei stimuliacijai sumažėjimu. Dažnai pasireiškia asmenims, sergantiems sunkia konstitucine vagotonija arba simpatikotonija; su mitybos klaidomis (valgymas nekokybiškas, riebus maistas, nereguliarus vartojimas), nejudrus gyvenimo būdas, nutukimas. Neracionali mityba su labai ilgais intervalais tarp valgymų prisideda prie hipotoninės diskinezijos atsiradimo, tačiau nereguliarus maistas, perdėta aistra aštriems maisto produktams, sistemingas maisto vartojimas. didelis skaičius prieskoniai ir prieskoniai, dirginantys virškinamojo trakto gleivinę, skatina hipertenzinės formos tulžies diskinezijos atsiradimą.

Antriniai disfunkciniai tulžies takų sutrikimai atsiranda sergant kitų organų ligomis, susijusiomis su tulžies takais refleksiniais ir humoraliniais takais. Pavyzdžiui, sergant skrandžio ir dvylikapirštės žarnos ligomis ( lėtinis gastritas, gastroduodenitas, pepsinė opa), plonoji žarna(enteritas), kepenys ir tulžies takai (hepatitas, cholecistitas, cholangitas). Disfunkciniai tulžies takų sutrikimai gali būti svarbi tulžies takų litogenezės patogenezės dalis. Jie gali būti stebimi gydant somatostatinu, esant priešmenstruacinės įtampos sindromui, nėštumui, kiaušidžių, skydliaukės ir antinksčių patologijoms, sisteminės ligos, diabetas, miotonija.

Pagrindinis vaidmuo atsirandant disfunkciniams tulžies takų sutrikimams priklauso psichogeniniams veiksniams - psichoemocinei perkrovai, stresinėms situacijoms. Oddi tulžies pūslės ir sfinkterio disfunkcija gali būti neurozės pasireiškimas.

Patogenezė

Tulžies takų disfunkcinių sutrikimų patogenezė yra įvairi įvairių formų diskinezija, bet visada nulemia neurohumoralinio tulžies takų judrumo reguliavimo pažeidimą.

Psichogeninių veiksnių įtaka tulžies pūslės ir tulžies takų funkcijai realizuojama dalyvaujant žievės ir subkortikinėms formoms su nervų centrai pailgosios smegenys, pagumburis ir endokrininė sistema.

Cholecistokinino, sekretino ir kitų neuropeptidų gamybos disbalansas turi tam tikrą poveikį susitraukiančiai tulžies pūslės ir sfinkterio aparato funkcijai. Be to, dėl autonominės nervų sistemos distonijos sutrinka cholecistokinino ir jo išsiskyrimą slopinančio anticholecistokinino gamyba, o tai sustiprina motorinius sutrikimus. Nepakankamas tiroidino, oksitocino, kortikosteroidų ir lytinių hormonų susidarymas taip pat lemia tulžies pūslės ir sfinkterio aparato sfinkterių raumenų tonuso sumažėjimą.

Po cholecistektomijos 70–80 proc. pastebimi įvairūs tulžies takų motoriniai sutrikimai. Daugumai pacientų, kuriems buvo atlikta cholecistektomija, būdingas Oddi sfinkterio nepakankamumas su nuolatiniu tulžies srautu į dvylikapirštės žarnos spindį, rečiau pastebimas jo spazmas.

Po vagotomijos per pirmuosius 6 mėn. yra ryški Oddi tulžies takų, tulžies pūslės ir sfinkterio hipotenzija. Skrandžio rezekcija, pašalinus dalį skrandžio ir dvylikapirštės žarnos nuo virškinimo, sukelia sekrecijos ir motorinės evakuacijos sutrikimus, nes sumažėja hormonų, įskaitant CCK-PZ, motiliną, gamyba.

Diskinezijos išsivystymas sergant virškinimo trakto ligomis gali atsirasti dėl kelių mechanizmų, tokių kaip žarnyno neuropeptidų, kurie tiesiogiai ar netiesiogiai veikia tulžies takų judrumą, sekrecijos pažeidimas ir viscero-visceraliniai refleksai iš paveiktų organų. tulžies taką. Sergant hepatitu, cholangitu, cholecistitu, diskinezijos išsivystymas yra susijęs su uždegiminiais tulžies takų pokyčiais, kurie keičia reaktyvumą ir jautrumą neurohumoraliniam poveikiui.

Diskinezijos vystymasis su mitybos klaidomis ir valgymo sutrikimais daugiausia susijęs su pažeidimu normalus ritmasžarnyno neuropeptidų, reguliuojančių tulžies takų judrumą, sekreciją.

Tulžies pūslės ir sfinkterio aparato sinchroniškumo sutrikimai yra tulžies takų disfunkcinių sutrikimų priežastis ir yra klinikinių simptomų atsiradimo priežastis.

Klinika

Kliniką sukelia tulžies pūslės motorinės funkcijos ir sfinkterių tonuso pažeidimai ir priklauso nuo diskinezijos formos.

Sergant hipertenzine tulžies pūslės diskinezija dešinėje hipochondrijoje, periodiškai atsiranda paroksizminiai skausmai apšvitinant nugarą, dešinįjį petį, po dešiniąja pečių ašmene, rečiau epigastriniame regione, širdyje, kurie sustiprėja gilus įkvėpimas. Kartais skausmas spinduliuoja į kairę pilvo pusę (procese dalyvauja kasos latakų sistema). Skausmas atsiranda arba sustiprėja praėjus 1 valandai (ar daugiau) po valgio, trunka 20 minučių. (ir daugiau), dažniausiai atsiranda po mitybos klaidos, vartojant šaltus ir gazuotus gėrimus, fizinė veikla, stresinės situacijos, retai – naktimis. Pastebimas dirglumas nuovargis, prakaitavimas, galvos skausmai, tachikardija ir kiti neurotinio pobūdžio simptomai. Fizinės apžiūros metu kartais pastebimas skausmas tulžies pūslės projekcijoje.

Ne paūmėjimo laikotarpiu cholecistitui būdingų skausmo simptomų nėra arba jie yra lengvi, kartais gali išlikti sunkumo jausmas dešinėje hipochondrijoje. Palpuojant pilvą jaučiamas nedidelis tulžies pūslės ir epigastrinio regiono skausmas.

Esant hipotoninei tulžies pūslės diskinezijai, pastebimi užsitęsę, dažnai nuolatiniai, nuobodūs skausmai dešinėje hipochondrijoje be aiškaus švitinimo; taip pat spaudimo, pilnatvės pojūčiai. Skausmas gali sustiprėti pasilenkus ir padidėjus intraabdominaliniam slėgiui, dėl kurio keičiasi tulžies srauto slėgio gradientas. Stiprios emocijos ir valgymas padidina skausmą ir pilnumo jausmą dešinėje hipochondrijoje. Dažni simptomai yra apetito praradimas, raugėjimas oru, pykinimas, kartumas burnoje, pilvo pūtimas, vidurių užkietėjimas (rečiau viduriavimas). Tiriant normalios spalvos odą, dažnai pastebimas antsvoris. Palpuojant nustatomas vidutinio sunkumo skausmas tulžies pūslės srityje.

Bendra tulžies takų disfunkcinių sutrikimų būklė, kaip taisyklė, nenukenčia. Kartais jie gali pasireikšti su neryškiais simptomais, o antriniai tulžies pūslės arba Oddi sfinkterio sutrikimai dažnai turi pagrindinės ligos kliniką.

Eigai būdingas bangavimas – paūmėjimo ir remisijos periodai.

Komplikacijos

Laikui bėgant, tulžies pūslėje ir latakuose gali atsirasti uždegiminis procesas arba tulžies akmenligė.

Diagnostika

Diagnozė nustatoma remiantis skundų analize, tyrimo duomenimis ir papildomų tyrimo metodų rezultatais. Asmenų, kuriems vyrauja tulžies takų disfunkcinių sutrikimų klinikinių simptomų polimorfizmas neuroziniai simptomai Jis gali būti toks ryškus, kad šios ligos diagnozė gali būti gana sudėtinga ir nustatoma remiantis kitų tulžies pūslės ir tulžies takų ligų pašalinimu.

Laboratorinių tyrimų metodai. Bendrosios analizės kraujo ir šlapimo kiekis yra normos ribose. Pacientams, kuriems yra pirminis tulžies pūslės funkcijos sutrikimas funkciniai testai kepenyse, kasos fermentų kiekis kraujyje ir šlapime neturi reikšmingų nukrypimų nuo normos. Sutrikus Oddi sfinkterio funkcijai priepuolio metu arba po jo, pastebimas laikinas aminotransferazių ir kasos fermentų kiekio padidėjimas.

Frakcinis dvylikapirštės žarnos zondavimas leidžia atskirti tonuso ir tulžies pūslės susitraukimo-evakavimo funkcijos pažeidimus; nustatyti ekstrahepatinio tulžies takų sfinkterio aparato būklę. Atsižvelgiant į atitinkamo reflekso atsiradimo laiką, tulžies sekrecijos trukmę ir jos tūrį reaguojant į dirgiklį, galima daryti išvadą apie patologinių pokyčių sunkumą.

Hipertenzinės diskinezijos atveju magnio sulfato įvedimas atliekant dvylikapirštės žarnos zondavimą dažnai sukelia skausmo priepuolį. Cistinė tulžis (B dalis) išsiskiria greitai arba su pertrūkiais; II fazė (uždarytas Oddi sfinkteris) gali būti normalus arba užsitęsęs, IV fazė (tulžies pūslės susitraukimas) sutrumpėjusi, dažnai su vėlavimu. Esant hipotoninei diskinezijai, po to išsiskiria tulžies pūslės tulžis ilgas laikas po įžangos choleretinis vaistas; II fazės gali nebūti (Oddi sfinkteris nuolat yra atsipalaidavęs), IV fazė uždelsta ir pailgėja. Cheminės, fizikinės, bakteriologinės tulžies analizės rodo, kad uždegimo požymių nėra.

Tulžies diskinezija(tulžies takų disfunkciniai sutrikimai) yra tulžies pūslės, tulžies latakų ir jų sfinkterių tonuso pokyčiai, pasireiškiantys tulžies nutekėjimo į dvylikapirštę žarną pažeidimu, kartu su skausmu dešinėje hipochondrijoje.
Tulžies diskinezijos skirstomos į pirminę ir antrinę. Pagal pirminį supratimą, tulžies diskinezija be įrodytų organinių pakitimų ekstrahepatinėje tulžies sistemoje, jie sudaro tik 10-15%. Antriniai disfunkciniai tulžies takų sutrikimai atsiranda, kai akmeninis cholecistitas, tulžies akmenligė (GSD), hepatitas, kepenų cirozė, skrandžio ir dvylikapirštės žarnos ligos, po. chirurginis pašalinimas tulžies pūslės (cholecistektomija) ir skrandžio rezekcija, nėštumo metu, priešmenstruacinės įtampos sindromas, cukrinis diabetas, miotonija, gydant somatostatiną.
Šie veiksniai turi įtakos tulžies latakų diskinezijos vystymosi mechanizmams:

Autonominio nervų reguliavimo pažeidimai (padidėjęs parasimpatinės ar simpatinės dalies tonusas);

Centrinės nervų sistemos reguliavimo pažeidimas;

Patologiniai (interoreceptiniai) refleksai iš įvairių virškinamojo trakto dalių;

Hormoninio reguliavimo sutrikimai.

Yra šie klinikinės formos tulžies diskinezija:
1. Pagal lokalizaciją: a) tulžies pūslės funkcijos sutrikimas; b) Oddi sfinkterio disfunkcija.
2. Pagal priežastinį ryšį: a) pirminis; b) antrinis.
3. Pagal funkcinę būseną: a) hipotoninė-hipokinetinė forma; b) hipertoninė-hiperkinetinė forma.
klinikinis vaizdas. Pagrindinis klinikiniai simptomai su disfunkciniais tulžies takų sutrikimais - tai skausmas, dispepsija ir neurotiniai sutrikimai. Esant hipotoninei-hipokinetinei formai, yra sunkumo jausmas pilvo ertmėje, nuobodus, užsitęsęs skausmas dešinėje hipochondrijoje be aiškaus švitinimo (išplitimo). Jie atslūgsta pavalgius, choleretic agentai, dvylikapirštės žarnos zondavimas. Taip pat būdingas pykinimas, kartumas burnoje, vėmimas, nestabilios išmatos (vidurių užkietėjimas, rečiau viduriavimas). Esant hipertenzinei-hiperkinetinei skausmo formai, mėšlungis, trumpalaikis, būdingas švitinimas. Gali atsirasti pykinimas, vėmimas, spazminis vidurių užkietėjimas, vagotonijos (padidėjusios parasimpatinės nervų sistemos funkcijos) požymių.
Klinikiniam Oddi sfinkterio disfunkcijos vaizdui būdingi pasikartojantys stipraus ar vidutinio stiprumo skausmo priepuoliai ilgiau nei 20 minučių, pasikartojantys ilgiau nei 3 mėnesius ir lokalizuoti:
epigastriume arba dešinėje hipochondrijoje, apšvitinant nugarą ir dešinę pečių ašmenis (tulžies tipo);
kairiajame hipochondrijoje su apšvitinimu į nugarą, mažėja pasilenkus į priekį (kasos tipas);
juosta (kombinuoto tipo).
Skausmas gali būti derinamas su šiais simptomais: atsiranda po valgio; išvaizda naktį; pykinimas ir (arba) vėmimas.
Pacientai, kuriems yra Oddi sfinkterio disfunkcija, skirstomi į:
I grupė- diagnozuota disfunkcija (manometrija nebūtina).
Kriterijai:
A. Klasikinis tulžies skausmų priepuolis.
B. 2 kartus padidėjęs ALT ir (arba) ALP aktyvumas, nustatytas mažiausiai du kartus.
B. Evakuacijos delsimas kontrastinė medžiaga su endoskopine retrogradine cholangiopankreatografija (ERCP) ilgiau nei 45 min.
G. Bendrojo tulžies latako išsiplėtimas daugiau nei 12 mm.
II grupė- Įtariamas funkcijos sutrikimas (būtina manometrija).
Būdingi skausmai ir vienas ar du pirmosios grupės kriterijai.
III grupė– galimas funkcijos sutrikimas (manometrija būtina, jei chirurginė intervencija).
Būdingas skausmas be kitų pakitimų.
Diagnozuojant disfunkcinius tulžies takų sutrikimus, naudojami šie:
1. Ne invaziniai metodai:
kepenų ir (arba) kasos fermentų lygio tyrimas skausmo priepuolio metu;
provokuojantys skausmo testai (pavyzdžiui, Nardi testas);
Ultragarsas su Oddi tulžies pūslės ir sfinkterio funkcijos įvertinimu;
kiekybinė kepenų ir tulžies takų scintigrafija.
dvylikapirštės žarnos zondavimas;
Rentgeno metodai (cholecistografija, intraveninė cholangiografija) šiuo metu taikomi retai, jie suteikia informacijos apie tulžies pūslės koncentraciją ir susitraukiančią funkciją;
fibrogastroduodenoskopija (FGDS): pagrindinės dvylikapirštės žarnos papilomos būklė, skrandžio ir dvylikapirštės žarnos ligų buvimas.
2. Invaziniai metodai:
ERCP;
Oddi sfinkterio endoskopinė manometrija.
Gydymas. Esant disfunkciniams tulžies takų sutrikimams, ypač pirminėms formoms, ypač svarbi psichoterapija, psichotropinių ir vegetostabilizuojančių vaistų vartojimas.

Medicininis gydymas priklauso nuo diskinezijos tipo. Su hipotonine-hipokinetine diskinezija skiriami:

dieta, kurioje gausu maistinių skaidulų ir augalinio aliejaus, didinant cholekinetinį poveikį turinčių produktų kiekį; tyubazhi („aklas tyubažas“); dvylikapirštės žarnos zondavimas į dvylikapirštę žarną įleidžiant mineralinio vandens 0,3-1 l (su sunkia hipotenzija - 1-2 kartus per savaitę); kineziterapijos pratimai; choleretikos ir cholekinetikos kursai 1 mėn.; judrumo reguliatoriai; geriamasis vaistas mineraliniai vandenys(vidutinės mineralizacijos vanduo, vėsus (30-350 C) po 1 stiklinę 3 kartus per dieną 15-30 min. prieš valgį).

Esant antrinei diskinezijai, būtina gydyti pagrindinę ligą. Daugeliu atvejų, atsižvelgiant į indikacijas, naudojami invaziniai Oddi sfinkterio disfunkcijos gydymo metodai: endoskopinis baliono išsiplėtimas; botulizmo toksino injekcija į sfinkterį; stento kateterio laiko nustatymas į tulžies lataką; tulžies latako iškirpimas. sfinkteris.

ŽARNŲ KLŪDINIMAS

28) žarnyno nepraeinamumas: samprata, klasifikacija, etiopatogenezė, diagnostika.
žarnyno nepraeinamumas- liga, kuriai būdingas dalinis ar visiškas turinio judėjimo virškinamuoju traktu pažeidimas.
klasifikacija: pagal įgimtą veiksnį: įgimtas ir įgytas.
pagal atsiradimo mechanizmą: a) dinaminis (funkcinis): 1) spazminis 2) paralyžinis b) mechaninis: 1) obstrukcinis, 2) smaugimas 3) mišrus.
pagal obstrukcijos lygį: a) plonoji žarna: 1) aukšta 2) žema, b) storoji žarna
pasroviui: ūmus, lėtinis
pagal stadiją: a) pradinis - 2-12 valandų (neurorefleksas), b) tarpinis (toksiškas) - 12-36 val., c) vėlyvas (peritonitas) - vėliau nei 36 val.

Etiologija: paskirstyti predisponuojančius ir gaminančius veiksnius. Įgimti predisponuojantys veiksniai yra: 1) malrotacijos sindromas, 2) bendroji aklosios žarnos ir klubinės žarnos mezenterija, 3) dolichosigma (sigmoidinės gaubtinės žarnos pailgėjimas), 4) ilgoji mezenterija, raiščiai, didelės kišenės (Treitz). Įgyti predisponuojantys veiksniai: 1) sąaugos, 2) randai, 3) uždegiminiai infiltratai, 4) svetimkūniai, 5) tulžies ir išmatų akmenys, 6) helmintozės, 7) chirurginiai defektai.
produkuojantys veiksniai: 1) staigus virškinamojo trakto motorinės veiklos pokytis (maisto apkrova, badavimas, stimuliavimas vaistais, diskinezija, infekcinės ligos, enterokolitas) 2) pilvo spaudimo padidėjimas fizinio krūvio metu.
Patogenezė: trys teorijos: 1) sterkoremijos teorija (toksiška) - vystantis žarnų nepraeinamumui, intoksikacija palaipsniui didėja dėl toksinų įsisavinimo iš sustingusio žarnyno turinio pirmaujančiame žarnyno segmente (virš obstrukcijos vietos)
2) teorija biocheminiai pokyčiai jis pagrįstas virškinimo sulčių diskrazija. Įprastas Virškinimo traktas išskiriama apie 10 litrų virškinimo sulčių. Jų praradimas su vėmimu kartu su absorbcijos ir virškinimo procesų pažeidimu padidina naudingų medžiagų praradimą iš organizmo. Visa tai sukelia gilius baltymų, angliavandenių, lipidų, vandens-elektrolitų ir vitaminų apykaitos sutrikimus, organizmo rūgščių-šarmų būklę.
3) Neuroreflekso teorija – galingi aferentiniai impulsai patenka į centrinę nervų sistemą iš aduktoriaus kilpos, kai žarnyno nepraeinamumas. Pirmiausia susidaro sužadinimo židinys, paskui – slopinimo židinys. Sutrinka žarnyno sienelių kraujotaka, trofizmas, gilėja parezė.
patogenezės stadijos: 1) mezenterinės ir organų hemocirkuliacijos pažeidimas (žarnyno sienelės išemija)
2) proksimalinės žarnyno mikrobinės hiperkolonizacijos vystymasis (intensyvus žarnyno mikrofloros dauginimasis)
3) enteralinio nepakankamumo sindromo išsivystymas, kai pažeidžiamos visos žarnyno funkcijos 4) pažeidimai Imuninė sistema virškinimo trakto
5) peritonito išsivystymas ir progresavimas 6) endogeninės intoksikacijos progresavimas
7) dauginio organų nepakankamumo išsivystymas
Diagnostika: apima paciento nusiskundimų ir anamnezės įvertinimą, apžiūrą, apčiuopa, pilvo perkusija. Svarbus tiesiosios žarnos tyrimas, pakitimų KLA, OAM įvertinimas, biocheminis kraujo tyrimas.Iš specialių metodų pilvo ertmės fluoroskopija (grafija), bario praėjimo įvertinimas arba irrigoskopija. Jie gali naudoti fibrogastroduodenoskopiją, kolonoskopiją, ultragarsą, KT ir BMR tomografiją, mezenterikografiją, virškinimo trakto scintigrafiją.

29) Bendrieji ūminio žarnyno nepraeinamumo gydymo principai, chirurginio gydymo indikacijos, operacijų rūšys.
Konservus reikia apdoroti, kad paveiktų žarnyno nepraeinamumo patogenezę. Principai: Pirma, proksimalinio virškinamojo trakto dekompresija turi būti užtikrinta aspiruojant turinį per nosies skrandžio arba nosies žarnyno zondą (nustatoma per chirurginė intervencija) zondas. Valymo ir sifoninės klizmos nustatymas, pasižymintis veiksmingumu („išplaunant“ tankias išmatas), leidžia ištuštinti virš kliūties esančią dvitaškį ir kai kuriais atvejais pašalinti kliūtį. Esant naviko gaubtinės žarnos nepraeinamumui, pageidautina intubuoti susiaurėjusią žarnos dalį, kad būtų iškrauta addukcinė dalis. Antra, būtina koreguoti vandens ir elektrolitų sutrikimus bei pašalinti hipovolemiją. Bendrosios taisyklės tokia terapija aprašyta III skyriuje, čia tik pažymime, kad infuzinės terapijos apimtis, atliekama kontroliuojant CVP ir diurezę (pageidautina kateterizuoti vieną iš centrinių venų ir turėti kateterį). šlapimo pūslė), turi būti bent 3–4 litrai. Būtina papildyti kalio trūkumą, nes tai prisideda prie žarnyno parezės paūmėjimo. Trečia, siekiant pašalinti hemodinamikos sutrikimus, be tinkamos rehidratacijos, reikia naudoti reologiškai aktyvius agentus - reopoligliuciną, pentoksifiliną ir kt. Ketvirta, labai pageidautina normalizuoti baltymų balansą perpilant baltymų hidrolizatus, aminorūgščių mišinį, albuminas, baltymai, o sunkiais atvejais – kraujo plazma. Penkta, būtina paveikti žarnyno peristaltiką: esant padidėjusiai peristaltikai ir mėšlungiams pilvo skausmams, skiriami antispazminiai vaistai (atropinas, platifilinas, no-shpu ir kt.), Esant parezei - priemonės, skatinančios motorinę evakuaciją. iš žarnyno vamzdelio: į veną leidžiamas hipertoninis natrio chlorido tirpalas (1 ml/kg paciento kūno svorio), ganglioblokatoriai, prozerinas, ubretidas, daugiahidroksiliai alkoholiai, pvz., sorbitolis, Bernardo srovės ant priekinės pilvo sienos ). Ir galiausiai (tvarkoje, bet ne mažiau svarbu) priemonės yra gyvybiškai svarbios siekiant užtikrinti detoksikaciją ir pūlingų-septinių komplikacijų prevenciją. Šiuo tikslu, be didelio kiekio skysčio perpylimo, būtina naudoti mažos molekulinės masės junginių (hemodeso, sorbitolio, manitolio ir kt.) ir antibakterinių medžiagų infuziją.
Chirurginio gydymo indikacijos:
1) jei yra peritonito požymių.
2) esant akivaizdiems požymiams arba įtariant smaugimą ar mišrų žarnyno nepraeinamumą.
Kitais atvejais: skiriamas diagnostikos ir gydymo paskyrimas, jei neigiamas – chirurginis gydymas, jei teigiamas – konservatyvus gydymas. Priėmimas apima: poodinį atropino skyrimą, pararenalinės novokaino blokados įgyvendinimą, skrandžio plovimą, sifoninės klizmos įvedimą. Vertinama taip: jei praėjo dujos, buvo kėdė, sumažėjo skrandis, išnyko skausmo sindromas - priėmimas laikomas teigiamu.

Operacijų tipai Dauguma autorių visas chirurgines intervencijas dėl žarnyno nepraeinamumo skirsto į tris grupes:
- mechaninio žarnyno nepraeinamumo priežasties pašalinimas (atsukimas volvulo metu, dezinvaginacija invaginacijos metu, smaugimo sąaugų išpjaustymas, žarnyno rezekcija ir kt.);
- įvairių rūšių anastomozių įvedimas siekiant apeiti kliūtį;
- žarnyno fistulės įvedimas virš kliūties vietos.
Kiekvienas chirurginės intervencijos metodas reikalauja individualaus požiūrio, atsižvelgiant į obstrukcijos tipą, žarnyno pokyčių pobūdį ir kt.
Norint gauti palankų chirurginės intervencijos dėl žarnyno nepraeinamumo rezultatą, reikia tinkamai gydyti pacientus pooperacinis laikotarpis. Čia, esant reikalui, tęsiama kova su hemodinamikos sutrikimais, vandens-druskos, baltymų ir angliavandenių apykaitos sutrikimais, imamasi priemonių kuo greičiau atkurti peristaltiką.

30) Dinaminis žarnyno nepraeinamumas: priežastys, klinika, diagnostika, gydymas.
Priežastys: paralyžinis žarnų nepraeinamumas išsivysto esant peritonitui, ūminiam pankreatitui, tuščiavidurio organo perforacijai, hipokalemijai po pilvo organų operacijų ir pilvo ertmės drenažo.Jis galimas išnykus spazminei obstrukcijai, esant dizenterijai, dispepsijai ir klajoklio nervo pažeidimui. .
priežastys spazminė obstrukcija, gali atsirasti refleksų iš kitų krūtinės ląstos organų ir pilvo ertmė, retroperitoninis tarpas, centrinės nervų sistemos pažeidimai (tapes dorsalis), žarnų žarnų kraujagyslių spazmai (pilvinė rupūžė), apsinuodijimas švinu, nikotinu, morfiju.
Klinika: Liga pasižymi staigiu pasireiškimu. Pagrindinis simptomas yra stiprus mėšlungis. Skausmai nėra lokalizuoti ir dažniausiai plinta po visą pilvą. Susitraukimų laikotarpiu ligonis veržiasi po lovą, rėkia.Dispepsiniai sutrikimai nebūdingi. Išmatų ir dujų susilaikymas stebimas ne visiems pacientams, jie niekada nėra patvarūs. Bendra paciento būklė šiek tiek sutrikusi. Apžiūros metu pilvas yra normalios konfigūracijos. Kartais pilvo siena pailgėja, o pilvas įgauna navikulinę formą.
diagnostika: apima paciento nusiskundimų ir anamnezės įvertinimą, apžiūrą, apčiuopa, perkusija į pilvą. Svarbus tiesiosios žarnos tyrimas, pakitimų KLA, OAM įvertinimas, biocheminis kraujo tyrimas.Iš specialių metodų pilvo ertmės fluoroskopija (grafija), bario praėjimo įvertinimas arba irrigoskopija. Jie gali naudoti fibrogastroduodenoskopiją, kolonoskopiją, ultragarsą, KT ir BMR tomografiją, mezenterikografiją, virškinimo trakto scintigrafiją.

Su apžvalga Rentgeno tyrimas pilvas atskleidžia spazminę-atoninę žarnyno būklę. Kartais plonosios žarnos eigoje matomi nedideli Kloiber dubenėliai, išsidėstę grandine iš viršaus į apačią ir į dešinę. Atliekant kontrastinį virškinimo trakto tyrimą su bariu, nustatomas lėtas bario suspensijos prasiskverbimas per plonąją žarną.
gydymas: konservatyvus. Pacientams skiriami antispazminiai vaistai, fizioterapinės procedūros, šiluma ant skrandžio, gydoma pagrindinė liga. Surengtas medicininis ir diagnostinis priėmimas pasak Višnevskio, leidžiant ankstyvos datos atskirti mechaninį CI nuo dinaminio, esant neigiamam rezultatui, atliekamas chirurginis gydymas, esant teigiamam rezultatui, konservatyvus gydymas. Priėmimas apima: poodinį atropino skyrimą, pararenalinės novokaino blokados įgyvendinimą, skrandžio plovimą, sifoninės klizmos įvedimą. Vertinama taip: jei praėjo dujos, buvo kėdė, sumažėjo skrandis, išnyko skausmo sindromas - priėmimas laikomas teigiamu.
2) Sušvirkšta 250 ml skysto bario sulfato.
3) atliekama infuzinė terapija.
4) atliekamas bario praeinamumo įvertinimas - jam praeinant (po 6 val. į storąją žarną, po 24 val. į tiesiąją), pašalinama žarnyno nepraeinamumo diagnozė, pacientui atliekamas išsamus tyrimas.